Etica n transplantul de organe Transplantul cardiac

Minii i plac ideile noi tot att de puin ct ii place corpului o protein strin.
(W. Trotter)

Vechiul vis al medicinii, de a remedia neajunsurile organismului prin nlocuirea pieselor uzate sau defecte, este n prezent realizat de chirurgia reparatoare, de substituie. Insuficiena de organ este definit ca o stare clinico biologic ce rezult n urma pierderii temporare!definitive a funciilor organului respectiv. Insuficiena cronic de organ atrage dup sine imposibilitatea e"ercitrii fiziologicului, cel mai adesea rezultatul fiind imposibilitatea de a tri. #ceast barier, a insuficienei de organ a fost dep$it n ultimele decade a secolului %%, odat cu posibilitatea transplantului de organe. &a ora actual se poate vorbi de ' categorii de transplante( )ransplantul de organe solide *parenchimatoase+( rinichi, ficat, cord, plam,n, pancreas, sau transplantul combinat pancreas rinichi, cord plm,n, ficat rinichi, etc. )ransplantul de mduv osoas $i esuturi *cornee, piele, os+. -u toate progresele realizate n domeniul imunologiei, la ora actual nu poate fi vorba dec,t de transplantarea cu allogrefe. .rin termenul de allogref se nelege c grefa provine de la un membru diferit genetic de primitor, dar care aparine acelea$i specii. /ajoritatea transplantelor de organ $i mduv hematogen sunt allogrefe $i se realizeaz ntre frai $i surori, prini $i copii sau ntre primitori $i donatori nenrudii identic genetic. .enuria de donatori de organe care se nregistreaz la ora actual la nivel mondial, oblig la aprofundarea studiilor de genetic $i de imunologie n vederea "enotransplantului cu "enogrefe. .rin xenogref se nelege c grefa provine de la alt specie dec,t cea uman, de e"emplu transplantarea organelor de la porc la cimpanzeu, ca $i ncercri e"perimentale. .rin split-transplant( se nelege divizarea n dou a unui organ *de obicei ficat+ pentru a fi transplantat la ' primitori, de obicei un adult $i un copil. Transplantul domino nseamn un tip de intervenie ce se practic de obicei la pacienii cu fibroz chistic deoarece ambii plm,ni necesit nlocuire $i este mai facil din punct de vedere tehnic s se realizeze un transplant complet cord pulmon.

-onsider,nd c inima nativ a primitorului este sntoas, ea poate fi astfel transplantata unui alt recipient. 0in punct de vedere al topografiei, transplantul poate fi( - ortotopic( grefonul este plasat n regiunea anatomic normal a organului respectiv *cum este cazul transplantului hepatic+. - heterotopic( grefonul este plasat n alt parte dec,t n regiunea anatomic normal a organului respectiv *cum este cazul transplantului renal+. 1peranele la ora actual se ndreapt spre terapia cu celule stem. -elulele stem sunt celule capabile de automultiplicare, sunt considerate ca $i celule multipotente, respectiv ce se pot diferenia n mai multe tipuri de celule. -elulele hematopoetice se pot diferenia n celule din creier, ficat, cele neurale $i hepatice n celule din s,nge. #ceste observaii care atribuie celulelor stem capaciti multipotente deschid noi perspective n lupta mpotriva unor boli amenintoare de via. )ransplantul cu celule stem nu se confund cu clonarea de organe, care reprezint realizarea unei copii a unei specii. )ratamentul cu celule stem a avut rezultate ncurajatoare pe animalele de e"perien cum ar fi n boala .ar2inson, diabetul insulino dependent. 0e perspectiv celula stem ar putea constitui fundamentul n realizarea unor organe artificiale( ficat, rinichi, miocard. 3n ara noastr transplantul de celule stem miocardice s a efectuat n Institutul de 4oli -ardiovasculare )imi$oara n anul '556. )reptat idei care preau idealiste p,n nu demult, se transform n realitate. 1copul final al medicinei contemporane este a dep$i barierele amenintoare de via $i de a da $anse superioare de supravieuire unor categorii de bolnavi pentru care destinul este crunt. #ceast idee este neleas cel mai bine n adevratul sens de ctre cei care ngrijesc zi de zi bolnavii cu insuficien de organ terminal *renal, hepatic, cardiac, etc+. .relungirea vieii pacienilor nu nseamn totul, acest deziderat trebuie dublat obligatoriu $i de o calitate a vieii c,t mai bun. 1untem con$tieni c un bolnav transplantat, nu va ntruni n totalitate definiia 7/1 a sntii, n schimb va da $ansa bolnavului de a se bucura de via chiar n condiiile unor restricii impuse de transplantarea de organ. Principalele obiective a activitii de transplant identificarea $i evaluarea corect a primitorilor8 identificarea $i evaluarea donatorilor8 perfecionarea continuu a tehnicilor de imunologie8 ameliorarea $i perfecionarea tehnicilor de chirurgie a transplantului8 protocoale de imunosupresie adecvate n funcie de particularitile de v,rst, compatibilitate imunologic, patologie asociat8 evaluarea rezultatelor pe termen scurt $i lung, compararea rezultatelor cu centre similare $i de tradiie n transplant8

-ine sunt donorii 9 0onorii sunt reprezentai de ctre voluntari n via, rude cu primitorul $i cei care $i au e"primat dorina ca dup moarte s triasc cineva, n sensul acceptrii ca dup moartea lor pri din corpul lor, sau organe s foloseasc semenilor lor pentru salvarea vieii. 0onatorul viu nrudit emoional se define$te ca acel donator care face parte din categoria so soie, prieteni apropiai, ntre care se stabilesc probleme comune de via, o legtur emoional at,t de puternic nc,t accept sacrificiul de a dona un organ pereche pentru salvarea vieii celuilalt, cu respectarea regulilor impuse de compatibilitatea imunologic. )ransplantul cu donatori vii se aplic e"clusiv pentru organele pereche : 1e face e"cepie de la aceast regul n cazul transplantului hepatic $i e"clusiv la copil c,nd donorul printe poate dona un lob hepatic, sau un segment hepatic. # ' a regul esenial n transplant este aceea c el trebuie s respecte regula transfuziei de s,nge izogrup, izo;h. # 6 a regul esenial < donarea cu donator viu este interzis pentru minori. &egea )ransplantului de 7rgane insist asupra necesitii ca recoltarea de organe de la donator n via s se fac numai atunci c,nd motivaiile donrii sunt clar emoionale, genetice $i altruiste, fr presiuni interne sau e"terne $i n condiiile n care at,t donatorul c,t $i primitorul au fost bine $i corect informai asupra gestului decizional. =ste motivaia pentru care n toate sistemele de transplant se pleac de la ideea c donarea de organe nu poate face obiectul unor foloase materiale, donarea trebuie s fie un act uman, altruist, eventual donorul poate fi recompensat la nivel instituional, reducerea programului de activitate, schimbarea locului de munc dac depune eforturi fizice mari, asigurare de sntate, etc. 0onorul n moarte cerebral *cadavru+ constituie cea de a doua categorie de donori, recoltarea respect,nd acelea$i criterii medicale de indicaii, contraindicaii, compatibilitate imunologic, grup sanguin $i de consimm,nt verbal sau scris emis n cursul vieii de ctre donator sau acordat postmortem de cei crora le revine n mod legal cadavrul $i decizia asupra soartei lui. Iniial s a acceptat ca donare doar pentru acei donori heart beating corps *donori cu cord funcion,nd+, actualmente e"ist,nd tendina care practic recoltarea de la donori >non heart beating *cu cord oprit, dar nu mai mult de 65 minute+. ;ezultatele pe termen lung privind funcionarea rinichiului transplantat la a doua categorie sunt net inferioare primei categorii de donori. -onform criteriilor care uniformizeaz conceptul de moarte elaborate n ?@A? n 1B#, o persoan este considerat moart n condiiile n care( at,t creierul c,t $i trunchiul cerebral nu mai funcioneaz8 moartea cerebral a fost clar identificat $i din punct de vedere a ireversiblitii sale8 absena funciei cerebrale trebuie s persiste pe o perioad determinat $i uniform acceptat de timp. 7 alt problem delicat este dac e"ist sau nu prioriti pentru primitorii de gref. #ceste prioriti, ntr un cuv,nt $i pe neles, s ar defini( bolnavii pentru care transplantul rm,ne singura $ans de supravieuire.

#ceste criterii de apreciere variaz de la ar la ar $i chiar n interiorul aceluia$i program naional de transplant, de la un centru la altul. 0ate statistice arat c cel puin n Crana mai mult de 'DE din prini refuz donarea de organe. )rebuie neles c prin termenul de donare de organe se nelege n mod egal de organe parenchimatoase *rinichi, ficat, pancreas, cord, pulmon+ sau esuturi *cornee, piele, etc+. 3nc nu s au efectuat studii asupra motivaiei de refuz. 1e pare c totu$i prinii accept cu greu ideea de a $i pierde copilul, alteori nu sunt convin$i c s au epuizat toate ncercrile terapeutice. -u toate acestea medicul care ngrije$te un pacient n moarte cerebral, are obligaia moral de a ncerca, de a propune aparintorilor oportunitatea donrii. )ermenul de com dep$it, c,nd culoarea copilului este bun, c,nd d senzaia c trie$te, chiar dac artificial, este greu de acceptat de ctre prini $i aparintori. 7 atitudine difereniat e"ist n multe ri asupra prelevrii de organe de la nou nscut cu anencefalie *fr encefal+. -ei care se opun prelevrii susin c nu este etic, moral, prelevarea de la o persoan fr funcie cerebral, fr posibilitatea de a tri n absena creierului, aceast categorie de copii fiind considerai a avea doar funcii vegetative, fr activitate cognitiv, criteriul de moarte cerebral neput,ndu se afirma cu certitudine din punct de vedere medical. &egislaiile din majoritatea rilor accept ns prelevarea de la anencefalici, cu condiia unui diagnostic fidel $i dup ce familia a fost corect informat. #ctivitatea de transplant nu poate fi conceput dec,t ca $i o activitate multidisciplinar $i o activitate n echip, care s includ medici, psihologi, preoi, etc, efortul final trebuie s aib ca rezultat cre$terea numrului de donori.

Transplantul cardiac Tratamentul fenomenului de respingere al transplantului cardiac nu va progresa pn cnd imunologia nu va avea un Pasteur al ei.
(Monites) Visul medicinii i chirurgia de substituie. Problema grefei cardiace. Implicaiile ei medicale, psihologice si morale. Banca i testamentul de organe. Reaciile la progres n istoria medicinii. Probleme de cunotiin ridicate de grefa cardiac. Grefa de organe act de solidaritate uman.

.ersonalitatea uman fiind ns un comple" e"trem de delicat, biologic i social, un tot indivizibil, n funcionarea cruia fiecare organ are un rol, o contribuie hotr,toare, s a spus c nu se poate nchipui ca fiziologia i comportamentul uman s nu fie influenate n mecanismul lor de schimbarea uneia din rotiele cheie ale acesteia. 0e aceea s au pus iniial ntrebrile( n ce masur omul n trupul cruia a fost grefat un organ strin rmne acelai dinainte sau devine puin altul? Vor trebui consultai psihologi i neurologi pentru a lua o deci!ie colectiv ca act premrgtor al grefei chirurgicale sau ei vor interveni ulterior pentru "a#ustarea$ efectelor neuropsihice ale grefei? -ele mai multe controverse privind transplantele, le a ridicat, cum era de ateptat, grefa cardiac. 0e la primul transplant de inim, fcut de -hr. 4arnard *6 dec. ?@FG, #frica de 1ud+, se efectuaser n lume, p,n la ?? iulie ?@GG, 6DH de asemenea interventii, de ctre FH de echipe de chirurgi. &a aceast dat, triau G@ de bolnavi operai *din care ?6 n Crana+. 1upravieuirea lor a fost n medie de 6 ani la F bolnavi din ?5. )ratamentul imunosupresor a rmas cam acelai, fapt care fr,neaz chirurgia transplantelor cardiace, fc,nd s nu se cread n viitorul lor. 0up primul transplant de inim, acest organ, considerat simbolic sediul sentimentelor i al emotivitii, a fost demitizat. #ceast realizare a produs mutaii psihologice, determin,nd reevaluarea propriei noastre fiine. ;ealizarea lui -hr. 4arnard a st,rnit comentarii pasionate $i discuii contradictorii, interesante de amintit pentru istoria acestui capitol al medicinii. Bna din criticile aduse de medicii pionierului grefei cardiace a fost urmtoarea ( >chirurgia trebuie s urmeze medicina, nu s o precead. #dic, at,ta vreme ct medicina nu va avea mijloacele de asigurare c grefa nu va fi respins, aceasta nu trebuie fcut. >Ignoran: a rspuns -hr. 4arnard. 0e c,te ori chirurgia a riscat, medicina a progresat,a constr,ns o s progreseze. Inima fiind un mu$chi, este mai puin vulnerabil la respingere dec,t rinichiul, care este o gland $i totu$i grefa renal reu$e$te. &a acest rspuns s a obiectat( >este adevrat, dar, rinichii sunt doi. Ii de la unicitatea organului a pornit discuia privind aspectul moral al grefei cardiace, ridicat de prof. 1oulie. .relevarea unui organ unic, cum este inima, inainte de a afirma c bolnavul a murit cu adevrat,este una din hotr,rile cele mai dramatice care pot fi luate. )rebuie s scoi inima din pieptul cuiva care mai este n via sau, mai e"act, care

se afl n stare de supravieuire, pentru a o implanta la un bolnav, despre a crui via este imposibil de $tiut dac va avea un sf,r$it fatal, cu scaden sczut. %nd este vorba de un bolnav care nu este condamnat ineluctabil cum s prescrii o gref de inim al crui succes este aleatoriu? 3n plus, prelevarea organului trebuie fcut c,t mai repede dup decesul donatorului, or, definiia morii nu mai este a$a de simpl cum se credea altdat. .rof. J. 1chumKaL a subliniat c grefa cardiac poate deveni fatal n cazurile n care organele nvecinate inimii bolnave s au adaptat condiiilor anormale $i ndelungate de funcionare de aceasta. =l a dat ca e"emplu un bolnav al su, care a decedat dup 6 zile de la efectuarea grefei cardiace, pentru c plm,nul operatului nu a mai fost n msur s asigure cantitatea de o"igen necesar s,ngelui. 0e aceea, prof. J. 1chumKaL contraindica grefa cardiac bolnavilor ale cror organe au un mare grad de uzur. 3n ceea ce prive$te v,rsta bolnavilor care trebuie s beneficieze de grefa de organe se vor considera c dac transplantele se vor adresa inimii, rinichilor, ficatului, plm,nilor, arterelor etc. atinse de degenerescena senil, acestea vor constitui pentru perspectiva structurilor sociale o ameninare potenial >tot at,t de grav ca $i fisiunea atomului. Mrefa de inim trebuie limitat numai la bolnavii care altfel nu au nici o $ans de supravieuire, dar ea cere centre medicale perfect pregtite $i utilate n acest scop. 0ac homogrefele de piele nu au pus asemenea probleme, nu a mai fost la fel c,nd chirurgii au abordat grefele de organe. 0up primele transplante de inim, n 1B# *statul /assachussetts+ a fost adoptat o lege permi,nd oricrei persoane majore, sntoase mintal, s $i druiasc prin testament, corpul *total sau parial+, unui spital, $coli de medicin sau bnci de organe, preciz,nd dac nelege s favorizeze prin acest gest, cercetarea, nvm,ntul sau grefele de organe. -u aceast ocazie, D $coli de medicin din acest stat au lansat un program prevz,nd s se ntocmeasc o >cart de donaii anatomice, pe care aderenii o vor purta totdeauna asupra lor. 1 a spus c, atunci c,nd toate problemele tehnice $i imunologice ale grefei cardiace vor fi rezolvate, se va pune o grav problem de cuno$tin, deoarece nu vor fi niciodat destule inimi disponibile pentru a nlocui pe cele bolnave sau uzate. Va trebui luat atunci o teribil hotr,re( cine are sau cine nu are dreptul la nlocuirea inimii adic la prelungirea vieii? 1 a socotit c n lume cel puin 'H5555 de persoane ar avea nevoie de gref cardiac. 0e aceea, eforturile se fac n sensul crerii unei inimi artificiale, a unui substitut mecanic care nu provoac fenomenul de respingere. &a ea visa, nc din anul ?@66, acel care a traversat pentru prima dat singur cu avionul oceanul #tlantic( -h. &indberg.

1e vizeaz elaborarea unei pompe miniaturizate, alimentat cu energie electric, aceasta implant,ndu se n locul inimii bolnave. Inima artificial, a crei utilizare a fost discutat la congresul al %%VII lea de chirurgie cardiac de la &Lon, va permite evitarea oricrei nt,rzieri a operaiei de nlocuire $i nu va mai pune problemele psihologice, morale $i juridic"e ale transplantului cardiac. -hirurgia de substituie deschide perspective grefrii oricrui organ. 1 a spus c ea vizeaz n viitor chiar grefa de creier, care n fond va salva viaa donatorului, nu a primitorului. %um poi salva un geniu cu o tumoare cerebral transplantndu-i creierul unui debil mintal? .rimul transplant cardiac din ;om,nia s a realizat n 1pitalul -linic de Brgen NCloreascaN, din 4ucure$ti, n 'D octombrie ?@@@ de ctre dr. Ierban 4rdi$teanu mpreun cu o echip de chirurgi. Bnui brbat de 'D de ani i a fost transplantat inima unei tinere de aceea$i v,rsta, victim a unui accident rutier grav $i care se afla n moarte cerebral.

1 au efectuat peste ?.555 de transplanturi renale *n centrele universitare 4ucure$ti, -luj Japoca, )imi$oara, Ia$i, -onstana $i 7radea+, peste ?55 de transplanturi hepatice n Institutul -linic Cundeni, peste H5 de transplanturi medulare, peste 65 de transplanturi cardiace.

Mrefele de organe reprezint un gest puin obi$nuit de fraternitate uman, ntr o epoc n care egoismul este rege, a spus O. Pamburger. 0up transfuzia de s,nge, primul simbol al unui astfel de solidariti umane, druirea unui organ este un mod plin de strlucire, care se opune acestui egoism. -onsider c transplantul de organe e una din minunile realizate de medicin care nvie sperane $i d curaj $i ncredere n aceasta. .rin acesta se spore$te iubirea fa de via si se preuie$te timpul druit n a doua $ans. Camilia care are puterea de a drui corpul unui fiu, unui tat pentru a salva o via n agonie $i cu o licrire de speran va fii mereu binecuv,ntat $i d dovad de milostenie puternicQ prin acest gest se poate spune c oamenii nc se iubesc $i sunt solidari unii fa de alii. =u personal a$ vrea ca trupul meu, n caz de accident, s fie donat pentru a salva mai multe viei, pentru c dac n via consumm mcar dup moarte s fim consumai de alii a cror via depinde de asta.