FORMULARIO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE Apellido Paterno: Nombres: Profesin/Oficio: Aos de antig edad en el cargo: #egin: (bicacin exacta del accidente: Nombre ) Cargo de *efat&ra +irecta: 2- DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE Acti,idad -&e reali.aba /tarea0:
/labor -&e se estaba e1ec&tando al momento del e,ento% por e1emplo: +escarga de ca1as0

Apellido Materno:

Cargo: Fec!a Accidente: $ocal% s&c&rsal o faena:

Edad:

Sexo

"ora Accidente: 'rea:

$&gar espec2fico: /3rea de traba1o% direccin% nombre de calle0 E,ento:

/tipo de accidente% por e1emplo: ca2da% golpe% contacto el4ctrico% colisin% etc50

Consec&encia ) parte del c&erpo lesionada:

/tipo de lesin% !erida% golpe% -&emad&ra% etc50

3- ANLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE Accin 6nseg&ra

/7&4 !i.o o de1 de !acer el traba1ador% & otra persona -&e contrib&) directamente al accidente0

Condicin 6nseg&ra
/7&4 cosa en el ambiente% !erramienta% estr&ct&ras% protecciones% etc5 contrib&) al accidente0

Ca&sas
/Explicacin del origen de los peligros descritos0

4 ACCIONES PARA EVITAR REPETICIN DEL ACCIDENTE

+escriba las acciones para eliminar los peligros ) ca&sas indicadas en la seccin anterior5 8odas las ,ariables -&e explican el e,ento deben ser abordadas5 $as acciones descritas deben ser registrables% por e1emplo: Act&ali.ar matri. de identificacin de peligros% modificar reglamento o procedimiento% capacitacin a los traba1adores% generar &n plan de me1ora% etc5

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3 TESTIGOS Sr5: Sr5: Cargo: Cargo:

4 INFORME Elaborado por: Firma: #e,isado/Aprobado por: Nombre: Firma: Cargo: Fec!a: Cargo: Fec!a:

5 COMENTARIOS DEL COMIT6 PARITARIO 7IGIENE Y SEGURIDAD

8 ANE9OS ,F%.%:&';<'(= )&%c#"i-i#!.%(= "#c+'&'ci%!#(= #.c>/