Pasien post-op

GBPT 22-08-2013

1. Ny. Esti Sulistyowati / 33 th / 12.24.80.73 MRS tgl.19-08-2012 Curiga Ca Ovarium + anemia (Hb : 7,3) + Hipoalbuminemia (alb : 2,5) Subyektif : Pasien kiriman poli 10A dgn curiga Ca Ovarium. P4004 ATK 2 th Menikah : 13 th
2

Riwayat Perjalanan Singkat : Pasien mengeluh perut terasa membesar sejak 1 th yll, awalnya kecil dan makin lama makin besar. Sejak 1 mgg yll perut terasa nyeri dan sesak nafas. BAB : normal BAK : tidak nyeri, warna kuning jernih

USG FM (31-05-2013) : Uterus RF kesan melayang 7,07x3,9 cm Didapatkan massa kistik bersepta batas tidak tegas, meluas s/d cavum douglas >20cm Ascites (+) Tebal septum 0,31 s/d 0,48 cm Kesan didapatkan suatu omental cake (Didapatkan bagian padat didalam massa kistik dgn peningkatan vaskularisasi) Kesan suatu Ca ovarium Lab. (03-06-2013) : Ca 125 : 164,3 Ca 19-9 : 5,29 AFP : 1,5
4

Pap smear (07-06-2013) : Kualitas sediaan adekuat (terdapat squamous metaplasia dan endocervix). Tidak terdapat lesi intraepitelial/ keganasan (NILM) Inflamasi Sesuai papanicolaou klas II Foto USG Upper lower abdomen (07-06-2013) : Lesi kistik bersepta di cavum pelvis s/d cavum abdomen. Ectasis ringan bilateral dengan parenchymal kidney disease. Tak tampak proses metastase di hepar dan pembesaran lymphenode di paraaorta Saat ini hepar/GB/Pancreas/lien saat ini tak tampak kelainan
5

CT Scan abdomen (14-06-2013) : Asimetris adnexa dengan gambaran adnexa kiri yang lebih padat disertai ascites, masih mungkin suatu ovarial mass. Bilateral renal enlargement dgn densitas fat dan solid mengesankan suatu renal angiomyolipoma. Efusi pleura kiri. Foto thoraks (24-06-2013) : Efusi pleura bilateral yang sebagian sudah terorganisir.

Renogram (09-07-2013) : Renogram kanan : vaskularisasi baik, pola kurve hambatan fungsi ekskresi Renogram kiri : vaskularisasi 89%, pola kurve hambatan fungsi ekskresi

Lab. (16-08-2013) :
Darah Lengkap
Hb WBC PLT Hct 7,35 11000 377000 23,8 GDA BUN/SK Alb SGOT/SGPT Na/K/Cl PPT APTT

Kimia Klinik
85 14/1,0 2,5 37/12 127/3,0/90 12,0 (11,9) 29,8 (25,3)

Konsul Cardio : CRI Class I Konsul Anestesi : PS ASA II Konsul Urologi : hasil diskusi onko-urologi : angiomyolipoma ren bilateral konservatif Konsul Paru : Restriksi ringan, obstruksi ringan

Obyektif Kamar Bersalin (19-08-2012) : Status Umum GCS 456 A(+) I(-) C(-) D(-) TD : 120/70 N : 90 RR: 20 Cor/Pulmo : dbn

Trec : 36,8

Status Ginekologi VT : v/v : fluksus (-), fluor (-) P : tertutup licin CU : sde AP ka/ki : terdapat massa solid >15cm CD : teraba massa konsistensi padat keras
10

Foto thoraks (19-08-2013) : Reticulo granular pattern di kedua lapang paru & efusi pleura (D), dapat merupakan proses metastase

11

Diagnosis : Curiga Ca Ovarium + Anemia (Hb 7,35g/dl) + hipoalbuminemia (Alb 2,5g/dl)

12

Tata Laksana : Tranfusi PRC s/d Hb>10 g/dl Tranfusi Albumin s/d Alb >3 g/dl Pro USO VC Bila ganas pro surgical staging (22-082013)

13

Lab. (20-08-2013) :
Darah Lengkap
Hb WBC PLT Hct 10 10400 284000 30,9

Alb

2,6

14

BGA (21-08-2013) :
BGA
pH pO2 pCO2 HCO3 BE SO2 7,49 72 42 32 8,7 96

15

Durante operasi (22-08-2013) : - Tampak penebalan peritoneum parietale - Dilakukan pungsi ascites 1,5 ltr. - Peritoneum parietale dgn penebalan dibuka pada supra umbilicus terjadi trauma pada ileum + 75% lumen. - Eksplorasi lebih lanjut tampak konglomerasi ileum colon dan sigmoid menempel dgn dinding peritoneum posterior. - Uterus mengadakan perlekatan dgn vesica urinaria. - Adnexa kanan-kiri mengadakan perlekatan dgn peritoneum. Diputuskan Dilakukan : - Adhesiolisis uterus dgn dinding vesica urinaria dan peritoneum, tidak dapat dilakukan oleh karena perlekatan hebat. - Ligamen infundibulum pelvicum tidak dapat diidentifikasi - Dilakukan adhesiolisis konglomerasi ileum colon dan sigmoid dgn peritoneum posterior kesan tidak terdapat kelainan ginekologi
16

- Identifikasi hepar lien tidak dapat dilakukan oleh karena perlekatan omentum gaster sehingga tidak dapat tervisualisasi. - Konsul bedah digestive untuk trauma pada ileum dilakukan jahitan primer - Dilakukan biopsi : - Perlekatan/konglomerasi ileum colon, dan sigmoid - Peritoneum paracolica (D) - Peritoneum paracolica (S) - Peritoneum prevesica - Cucian cavum abdomen - Konglomerasi intestinum colon sigmoid tidak dapat dibebaskan oleh TS Bedah digestive - Dilakukan pemasangan up hill drain

17

Durante operasi TS-Bedah (22-08-2013) : Didapatkan : - Perforasi ileum iatrogenik, sisi ante mesenterial, 75% circumferensial, jarak dari ligamen Treitz/ICJ tdk bisa dievaluasi - Konglomerasi seluruh intestinal (curiga TB) yang tidak dapat dipisahkan. - Perlekatan antara intestine-peritoneum-organ ginekologis Dilakukan : - Repair primer ileum dgn jahitan siede interupted - Biopsi jaringan peritoneum yang konglomerasi PA

18

DPO : SOT curiga ganas DDO : curiga abdominal TB + Trauma ileum iatrogenik Tx : biopsi + repair ileum + dipasang up hill drain

19

Kondisi terakhir (tgl.22-08-2013 pkl.16.00) : S : keluhan (-) O : STU : GCS : 4x6 A(+) I(-) C(-) D(-) TD : 127/89 N: 79 RR: 18 Trec: 37,2 STG : V/V : Fluksus (-)

Tatalaksana : - Sementara puasa 3 hari ~ TS Bedah digestive - IVFD Tutofusin 1500cc/24jam ~ TS Bedah digestive - Cek Hb post operasi - Inj ketorolac 3x1 ampul - Inj Alinamin F 3x1 ampul - Inj Vitamin C 3x1 ampul - Inj Transamin 3x500mg - Inj Ranitidin 2x1 ampul - Pro aff drain bila produksi <50cc/24jam - Raber ~ TS Bedah digestive - Mx keluhan/VS/Fluksus/prod drain
21