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The Dark Side

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I NTRODUCC I N

Antecedentes histricos de la periodontologa


Gerald Shklar y Fermfn A. Carranza


CONTENIDO
CIVILIZACIONES ANTIGUAS GRECIA ROMA EDAD MEDIA
RENACIMIENTO
SIGLO XX Viena

Berln Estados Unidos y otros pases


Infeccin focal Despus de la Segunda Guerra Mundial

SIGLO XVIII
SIGLO XIX Gi ngivitis ulcerativa necrosante aguda

as dive rsas forma s de las enfermedades gingivales y periodontales aqucan al ser humano desde los comienzos de la historia. Estudios paleon to1 6gicos indican que la enfermedad periodontal destructiva , como lo demuestra la perdida de hueso. afect a los primeros seres humanos de culturas tan distintas como el an tiguo Egipto y la Amrica precolombina .69 Los registros his-

CIVILIZACIONES ANTIGUAS
Alrededor del ao 3000 Ae, los sumerios practicaban la higiene bucal. Palillos dentales de oro elaborada me nte decorados, encontrados en excavacio nes real izadas en Ur, en Mesopotamja, sugieren un inters por el aseo de la boca. Los babilonios y asirios, al igua l que los antiguos sumerjas, sufrieron desde luego problemas pcriodon tales. Una tablilla de arcilla de dicho periodo menciona un tratamiento mediante el masaie glngival combinado con diversas hierbas medicinales ..s. la e nfermedad periodontal fue la m s frE'Cu ente de todas las afecciones reconocidas en los cuerpos embalsamados de los an ti guos egipciOS. En co nsecue ncia, no sorprende que el problema recibiera atencin en los escri tos mdicos y quirrgicos de esa poca. El papiro Ebers dta va rias veces a la e nfermedad gi ngival y ofrece algunas recelas para fo rtalecer los die ntes y la enca. Dichos remedios se elaboraban a partir de varias plantas y minerales y se aplica ban a la enca en la fo rma de una pasta con miel, goma vegetal o residuos de cerveza como ve-o hculo. llI

tricos ms primitivos sobre temas mdicos revelan una conciencia de la e nfermedad perlodontal y la necesidad de atenderla. Casi todos los escritos antiguos conservados incluyen secciones o captulos acerca de las afecciones bucales. Los problemas periodontales abarcan una cantidad relevan te de espacio en dichos tex tos. A menudo se consider la existencia de un nexo entre el clculo y la enfermedad perJodontal y por lo general se postul que algun padecimiento sistmico subyacente cau.saba los trastornos periodontales. Sin embargo, no hubo anlisis teraputicos metdicos, cuidadosamente razonados, si no hasta los tratados rabes sobre ciruga de la Edad Media, y slo desde la poca de Pierre Fauchard, en el siglo XVIII, se desarroll el tratamiento moderno, con textos ilustrados e instrumentacin elaborada.

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INTRODUCCIN

Entre los diferentes papiros mdicos que an se conservan, el ms refinado, en trminos de la prctica moderna de la medicina, es el papiro quirrgico de Edwin Smith. 9 Esta fraccin de un trabajo ms extenso presenta 48 casos y analiza el diagnstico, pronstico y teraputica convenientes. Considera las fracturas y dislocaciones mandibulares, si bien no cita los problemas periodontales como padecimientos que merecieran atencin quirrgica. Los trabajos mdicos de la India .antigua dedicaron una cantidad considerable de espacio a los problemas periodontales y bucales. En el Susruta Samhita, varias son las descripciones de la enfermedad periodontal grave con dientes mviles y emisin purulenta de la enca/ 2 En un tratado posterior, Charaka Samhita, se destacan la higiene bucal y el cepillado de los dientes:
La varilla para cepillar los dientes ha de ser astringente, acre o amarga. Es preciso masticar uno de sus extremos en forma de cepillo; debe usarse dos veces al da, teniendo la precaucin de no lesionar la enca. ls

Los griegos alcanzaron supremaca en casi todos los campos o las disciplinas que ensayaron. La arquitectura, pintura, escultura, alfarera, poesa, drama, filosofa e historia alcanzaron grados de perfeccin rara vez superados en eras posteriores. Fue el tiempo de Homero, Platn y Aristteles; Eurpides, Esquilo y Sfocles; Herodoto y]enofonte; Fidias y Praxteles. La ciencia moderna tambin tuvo su origen en Grecia y la medicina se desarroll en trminos del mtodo diagnstico y la habilidad tcnica. La medicina griega se continu en la civilizacin romana subsiguiente y el inicio de la era bizantina. Entre los griegos antiguos, Hipcrates de Cos (460-377 AC), padre de la medicina moderna, fue el primero en instituir el examen sistemtico del pulso, temperatura, respiracin, excreciones y esputo del paciente. 13,39 Analiz la funcin y erupcin de los dientes as como las causas de la enfermedad periodontal. Estim que la inflamacin de la enca poda deberse a las acumulaciones de clculos, o pituita, y que la hemorragia gingival ocurra en los casos de males esplnicos persistentes. Uno de stos lo describi del siguiente modo:
El vientre aumenta de volumen, el bazo se expande y endurece, el aquejado sufre dolor agudo; las encas se desprenden de los dientes y huelen mal. 39

Trabajos mdicos de la antigua China tambin analizaron la enfermedad periodontal. En el libro ms antiguo, escrito por Huang-Ti alrededor del 2500 AC, un captulo versa sobre los padecimientos dentarios y gingivales. Los trastornos bucales se dividieron en tres tipos: Fong Ya, o estados inflamatorios; Ya Kon, o enfermedades de los tejidos blandos de revestimiento dentario; y Chong Ya, o caries dental Y Las inflamaciones gingivales, los abscesos periodontales y las ulceraciones de la enca se describieron con mucho detalle. Un estado gingival se explic de la siguiente manera:
Las encas se encuentran plidas o de color rojo violceo, duras y protuberantes, a veces hemorrgicas; el dolor de dientes es continuo.

ROMA
Mucho tiempo antes del ao 735 AC, los etruscos eran adeptos al arte de construir dentaduras artificiales, si bien no hay pruebas de que conocieran la existencia de la enfermedad periodontal o su tratamiento. Entre los romanos, Aulo Cornelio Celso (25 Ac-50 oc) cit de la siguiente manera las enfermedades que afectaban las partes blandas de la boca y su tratamiento:
Si las encas se separan de los dientes, es conveniente masticar peras y manzanas crudas y conservar sus jugos en la boca.

Se mencionan remedios con plantas medicinales (Znhine-tong) para tratar tales estados. Los chinos fueron de los primeros en usar "el palillo de masticar" como mondadientes y cepillo dental para asear la dentadura y masajear los tejidos gingivales. Los palillos eran de ramas o races, con un extremo aplastado y fibroso, y se utilizaban para frotar y cepillar los dientes. Estos palillos todava se emplean en los pueblos de zonas subdesarrolladas de Asia y frica. 39,47 Los antiguos hebreos reconocieron la importancia de la higiene bucal. Muchos estados patolgicos de los dientes y sus estructuras vecinas estn descritos en los textos talmdicos. Artefactos de la civilizacin fenicia incluyen una frula de alambre, construida al parecer para estabilizar los dientes mviles por la enfermedad periodontal.J 6

GRECIA
Con el progreso de la cultura y la ciencia helnicas surgi uno de los periodos dorados de la civilizacin occidental.

Celso describi la movilidad dentaria producida por la debilidad de las races o laxitud de las encas. Not que en tales casos era necesario tocarlas ligeramente con un hierro al rojo vivo y luego frotarlas con miel. I4 Los romanos tenan mucho inters por la higiene bucal. Celso consider que las manchas de los dientes deban eliminarse y luego frotarse con un dentfrico. El uso del cepillo dental aparece en los textos de muchos de los poetas rom'lnos. El masaje gingival era parte integral del aseo de la boca. Pablo de Egina (625-690 oc) estableci una distincin entre un pulis, excrecencia carnosa de la enca en el rea de un diente, y una fstula, a la que describi como un absceso de las encas. Escribi sobre la necesidad de retirar con raspadores o una lima pequea las incrustaciones de trtaro y que era preciso limpiar con cuidado los dientes luego de la ltima comida del da. 63

Antecedentes histricos de la periodontologa INTRODUCCIN

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EDAD MEDIA
Tras la decadencia y la cada final del imperio romano, que sumieron a Europa en el oscurantismo, surgi el Islam y la era urea de la ciencia y la medicina rabes. Los asombrosos logros de la medicina islmica aportaron lo necesario para la aparicin de la medicina europea a finales de la Edad Media y el Renacimiento. En las primeras escuelas de medicina de Salerno y Montpelliet, los textos utilizables eran de modo primario los reconocidos tratados rabes, en adecuadas traducciones al latn (aunque lejos de ser precisas). Buena parte de la estomatologa y la odontologa medievales y renacentistas deriv directamente de los escritos rabes, en particular de los tratados de Avicena (Ibn Sina) y Albucasis (Abu'l-Qasim). Las obras rabes obtuvieron mucha de su informacin de los tratados mdicos griegos. Sin embargo, incorporaron bastantes refinamientos yenfoques novedosos, sobre todo en las especialidades quirrgicas/o Luego de la destruccin y virtual desaparicin de la labor erudita en Europa durante el oscurantismo, muchos textos griegos clsicos sobre medicina traducidos al rabe en Bagdad durante el califato abas se tradujeron de nueva cuenta al latn. Bagdad, junto con Crdoba, disfrutaron de notoriedad intelectual y mdica; esas dos ciudades representaron la grandeza de los califatos oriental y occidental, respectivamente. Hunayn ibn-Ishaq (809-873) y sus colegas tradujeron al rabe las obras griegas originaJes de Galeno, Oribasio, Pablo de Egina, Dioscrides y el cuerpo hipocrtico, as como la filosofa de Platn y de Aristteles y las matemticas de Arqumedes. Rhazes (Abu Bakr Muhammed ibn Zakariya al Razi) (841-926) redact en 25 tomos un trabajo enciclopdico sobre medicina y ciruga. Tambin fue el facultativo a cargo del gran hospital de Bagdad y ense medicina a partir de casos clnicos. Ali ibn Abbas al Majousi (Haly Abbas) (930-994) describi muchos padecimientos dermatolgicos y sugiri avances quirrgicos, como suturar los vasos sanguneos antes de extraer los tumores. Asimismo, escribi con prolijidad acerca de temas dentales. Avicena (980-1037), nacido en Persia, fue tal vez el ms eminente de los mdicos rabes. Su obra Canon, tratado completo sobre medicina, puede ser el texto mdico ms famoso de la historia y se utiliz sin interrupcin durante casi 600 aos. Avicena emple una extensa materia mdica para las enfermedades bucales y periodontales y rara vez recurri a medidas quirrgicas. Los encabezados de su Canon sobre la afeccin gingival incluyen "Encas hemorrgicas", "Fisuras de las encas", "lceras de las encas", "Separacin de las encas", "Recesin de las encas", "Movilidad de las encas" y "pulis".5 Abu'l-Qasim (936-1013) fue el destacado mdico y cirujano del califato occidental de Crdoba. Entre sus logros sobresalientes estn sus contribuciones a la odontologa y la periodontologa. Contaba con un claro discernimiento sobre la principal funcin etiolgica de los depsitos de clculo. Describi con detalle la tcnica para raspar los dientes, usando un refinado juego de instrumentos creados por l. Tambin escribi con detalle acerca de la extraccin dentaria, la ferulizacin de los dientes mviles con alambre

de oro y el limado de las anomalas oclusivas generalizadas. La fama de su obra se extendi por todo el mundo rabe y fuera de l. En el siglo XII lo tradujo al latn Gerardo de Cremona e influy de modo notable a los cirujanos Guglielmo Saliceti (1201-1277) y Guy de Chauliac (c. 13001368)59 en los siglos XIII Y XlV, as como a Fabricio de Aquapendente (1537-1619) en el siglo XVI. Abu'l-Qasim describi del siguiente modo la forma de retirar el clculo de los dientes: 2

En ocasiones se deposita una concrecin grande, spera y fea en las superficies interna y exterior de los dientes o entre las encas: los dientes adquieren un color negro, amarillo o verde, luego de lo cual las encas se alteran y la denticin se toma desagradable a la vista. Para tratar esta enfermedad, siente al paciente de frente a usted, colocando su cabeza sobre su regazo. Raspe los dientes y molares que presentan las concreciones o los depsitos arenosos hasta que no quede nada. Raspe asimismo por todas partes donde los dientes estn negros, amarillos, verdes o de otro color, hasta que desaparezcan [los depsitos de clculos]. Es posible que baste con un raspado; de no ser as, intente una segunda, tercera o cuarta veces hasta lograr por completo su propsito. Usted debe saber que el raspado dental se realiza con instrumentos de varias formas, segn sea el uso que se requiera de ellos. Los raspadores empleados para raspar las superficies internas de los dientes son distintos a los utilizados para raspar las superficies externas y los usados para las superficies interdentales. Se dispone de una variedad de raspadores (fig. 1).
En Japn, Yasuyori Tanba public en 984 el libro I-shinpo, que significa "mtodo esencial de medicina".26 Esta obra constaba de 30 volmenes, el quinto de los cuales describa el tratamiento de las enfermedades de la boca, dientes, faringe y nariz. El autor escribi que la mdula sea aportaba a los dientes nutricin y que la desnutricin ocasionaba la movilidad dentaria.

RENACIMIENTO
Durante esta poca, con el rescate de la erudicin clsica, el auge del pensamiento cientfico y el conocimiento mdico, adems del florecimiento del arte, la msica y la literatura, se aportaron importantes avances a la anatoma y la ciruga. Paracelso (1493-1541) es todava una figura controvertida del Renacimiento y el humanismo. Escribi de manera extensa sobre una gran variedad de temas y sus obras completas -14 volmenes en la cuidadosa edicin moderna de Sudhoff- se analizan continuamente para comprender sus ideas y, con frecuencia, conceptos complejos que abarcan desde la qumica y el mundo fsico hasta la filosofa y.el poder de la imaginacin. 61 Paracelso plante una interesante y desusada teora de la enfermedad entre sus teoras patolgicas especiales: la doctrina del clculo. Entendi que la calcificacin patol-

II'ITItODUCCIN

dan te de trtaro en los dien tes y la relacion con el dolo r dentario. Este liltimo era pues compa rable con el dolor producido por los clculos en otros rganos, como los rii'lones.'

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VII proceso digestivo ('spedfico tambin tiene //lgm ell /a Ixx(l, con potencia sl/ficien te [mm sost/!lll!r lo vit/o . SI/S productos de desee/lO se deposittl/l como trtaro en los l/jet/ tes, con /0 collsigllieme IlItemci" lle las e"do.~, desgaste de los dielltes y tlolor por /tI tlspt'rez(I que poSN' el trtoro. As, el dolor Ile llielltes es comfHIrtlble al dolor ((msado por los clculos ('/J CIIa/(/uier otra parte.'

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Fi g . 1. Instrumentos penodontales de Abu 'IQaslm: se ilustran esca nadores (se), limas (f) y el alambrado de dientes mViles (w).

Andreas Vesalio (1514-1564), oriu ndo de Bruselas, imparti ctedra en la Universidad de Padua, en la Repblica de Venecia. Ah disec cadveres humanos y escribi un magnfico libro sobre anatoma, con excelentes ilustraciones en todo el texto, rea lizadas po r Ka lkar, discpulo de Tiziano.'s El romano Bartolom Eustaquio (1520- 1574) fue otro sobresa liente anatomista y redact un pequeo libro sobre odontologa, Libelllls de dt'tl tlblls (pe'll/etlo tmtado sobre los flientes) de 30 captulos.u De muchas maneras, sus estudios anatmicos fueron ms detallados y abarcadores que los de su cl!lebre contem porneo, Vesal io, pero sus estudios ms importantes no se conocieron sino hasta su publicacin en 1722. Fue cl prinler libro origi nal sobre dientcs y ofrcca muchas descripciones y conceptos nuevos sobre la base de investigaciones y estud ios clnicos. Adems de ser la primera descripcin clara de la pulpa dental y el conducto radicular, Eustaquio comprendi que las coronas de los dientes estaban COnlpuestas por esmalte que recubra la dentina, lo que representa la primera descripcin de los dos tejidos diferentes de Jos dientes. Con deta llcs describi la oclusin en seres humanos y animales. Descubri que los dientes perma nentes provenan de folcu los dentales y no de las ra ces de los dien tes primarios, como sostena Vcs.llio. Important e fue el adelant o que supuso la descripcin de Eustaquio de los tejidos periodontales:
E/I todo caso, como ya lo S(',la/, Itu mces l/e t()(/()!; los dientes est/l !tm hie/l Wlitll/S a SI/S respecti l'Os all'rolos q/le difcilmetlte se pueden m OI't'r. Lisametilos fiimlos 1/ cadl! diente tlan tt/{/}'Or es/l/hUid",l. Ms m", llay fibrtls swmwlente fi/erres "uidl/s a los dientes; esto pro/XJrcionll WIlI conexin finllc al llll't'olo. La I'Orim/ll estruchlra de /" boca creada por las e"cas rodea los dielltes /lO biell emergetl de S I/S alvt'%s. LII estrllcfllm de las encl/s pro/,;alllentc die/ms contrib/lye ell 110 poco a re( orz"r los

gica se produca en d iferentes rga nos y consider que estas afecciones eran el resultado de un trastorno metablico en el cual el cuerpo toma nutrimentos de la comida y desearla el desecho como t{/rtlm /s, materia l que no puede destrui rse, la denominada lIU1tt'ria ultima. Esle tarlara o material nal, compuesto de grava y compo nentes agl utinantes, era exgeno y provena de cebada , guisantes, leche, carne y pescado y bebidas como vi no, cerveza y jugos de fru tas. Ta l material de la cOlll llla poda eliminarse por coccin y por tanto excretarse en 1 :ls h('Ces. Se pensaba que el contenido de trta ro de los alimentos va riaba de acuerdo con las reglones geogracas. lol saliva servia a la digestin en la boca corno lo hacdll Olra, sustancias en el estmago. El trtaro tambin se pTl"dpitaba por la accin de la sal. qm' secaba o coagulaba Id , ustancia mucoide de los alimen tm. La cantidad de trtaro 10rlnado dependia de la par\( del cuerpo. Pa racelso rL "1,.ol1od la formacjn abun-

tentes.

Asim ismo, en el ltimo captulo de su libra, Eustaquio describi ciertos padecimientos de la boca as como moda lidades y pautas tera puticas. Su tratamiento de la pcriodon titis fue notablemente moderno en el \entido de que aconsejaba el raspado del c lculo y el curetaje del rejido de granulacin para que fuera posible una reinsercin real de los tejidos gingivales y periodonla les.

AII/fft'/.'''It'.~ histricas di'

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INTRODUCCiN

El uso de astrilljetltes para colltra" I"s l'" das es de poco ,'tdor. Pero si las elidas tlismilmyetl y s~ retrae" , y el diente s~ mbrl! de l/na sustlmda dura de tipo oltici/lar, re""ir el die"te y la e/ldll es tall posible como jlllltllr l os dedos lldice y me(!io siempre que el mdico priml!ro raspe l os dientes y rea vive las e/lcas COI/1m bistll y /lse me(Jje lltlS ql/e (omell/mlas illserciolles.

amarillos y negros el escritor describi el trtaro como "una greda blanca. ama tilla y negra que se asienta sobre la parte baja de los dientes y sobre la enca ". El autor tambin sugiri raspar los dientes negros y usar polvos o pastas dentales pMa frotarlos contra los dient es y ofreci recetas para ela borar diversos polvos y pastas. El ca ptulo 9, "De los dientes mviles", describe la periodontilis:
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Am broise Pare (1509- 1590), cirujano en efe del Htel Dieu en Pa rs, fu e un sobresaliente mdico del Renacimiento y sus aportaciones a la druga dental son sustanciales. Ide con detalle muchas tcnicas de ciruga bucal, enve ellas la gingivectoma para los tejidos hipc:rplsicos de la enca.boI. Tambin comprendi la relevancia etiolgica del clculo y cont con un juego de raspadores para retirar de los dientes los depsi tos duros. Pare escribi en francs, en lugar de hacerlo en latn, y en consecuencia sus trabajos se leyeron y comprendieron ampliamente. El primer libro escrito en una lengua comn (alemn), y dedicado de manera especifica a la prctica dental, se public en Leipzig, en 1530, con el titulo de Artz/ley 81/cllle;" o 2e"e Artzlley< (fig. 2). Se publicaron 15 ediciones diferl'ntes entre aquel ai'o y 1576. Se ignora quin fue su autor a pesar de los considerables esfuerzos de investigacin histrica realizados para descubrir su identidad. 1I En esencia, la obra era un compendio de escritos previos sobre las enfermedades bucodentales y su tratamiento. Tres captulos estaban consagrados de manera especfica a los problemas periodo ntales. En el captulo 7. "Sobre los dientes

fUI periodontitisJ se ddJl.' (1 /" lIt'gligencia, dl'bilidml, t'tI(t'rlllt'dad dt' las /!tId(iS o Sl'IHlmci6t1 de las sl/SUmcias '111t' CO/lSen'O/I ell SI/ IlIgI/{ {/ los di/'lI1t's; esto {/Colllect' C/II/I/(Io los Imlllores de 1" cabeza di'se/'lIdell sobrt' las elidas o las races del/ltIr;as y/as llflo;t/II por Sil acci6/1
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En consecuencia, surgi un burdo concepto sobre los factores sistmicos y locales en el origen dl' la enfermedad pt'rlodontal. Tambin se menciona la presencia de agentes Infecdosos locales, o "gusanos". Se propone una variedad de ungentos, a menudo de naturaleza astringente, y se recomienda fija r los dientes mviles con otros firmes mediante hilo de seda u oro. Se menciona la cauterizacin de la enca con un hierro candente, aunque "dicha quemadura es riesgosa y necesita de un maestro experto y caro". En el captulo 11 , "Ulceracin, Illal olor y deterioro de las encas", se analiza el tratamiento de la gingivi tis necrosanie con medicamentos que contienen vinagre y alumbre. Gi rolamo Cardano ( 1501 -1576), mdico, matemtico y filsofo italiano, fue al parecer el primero en diferenciar los tipos de enfermedades periodontales. En una publicacin que data de 1562, lI1enclon una clase de padecimien to registrado a medida que avanza la edad y que lleva al progresivo aOojamjento de los dientes, as como un .segundo tipo muy agresivo en los pacientes ms jvenes.JI No es sino hasta finales del siglo XX que tal clasificacin se redescubri y alcanz amplia aceptacin. Anlon van Leeuwenhock (1632-1723), de DeUt, Holanda, con tribuy ms al desarrollo de la ciencia biolgica moderna que cualquier otro cientfico capacitado de su poca. Hombre lego con mente Inqujsltiva y el pasatiempo de desgastar cristales de lentes, cre el microscopio y lo us para descubrir microorganis mos, la estructura celular, las clulas S<lngl.Jneas, el esperma y diversas estructuras microscpicas ms, como la estructura tubular de la dentina.' Era un fuerte opositor dl'l concepto de generacin espontnea, que finalmente Pasteur refut dos siglos ms tarde. Lccuwenhoek describi sus hallazgos en ca rtas redactadas origInalmente en holands y remitidas a la /(oy(/I Societ)' o( Lomlo//, que las tradujo al Ingls y las public en sus p/Ji/osopliical tm//sactio//s.

A partir de material de sus tejidos ginglvalcs, varo Leeuwenhock describi primero la minoOora bacteriana de la boca y sus dibujos ofrecieron una representacin razonablemente satisfactoria de las espiroquetas y los bacilos bucales (fig. 3).
No limpi mis dientes (a prop6s itl)) (I/lml/le tres (/(U; IUt'go tom el Ifltlterial qlle se (/C/lllwl6 ell /JI.'q/lt'11U$ a lll-

Fig. 2 . Portada de AAzney Buchlcm (1530) .

INTRODUCCiN

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Fig_ 3 . DibujOS de espiroquetas. bacilos y otros micrOOfganismos bucales elabofados por van leeuwenhoek.

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Fig_ ... Portada de El cirujano dentista de Fauchard (1746).

t(It/des 50br' las end as por (/rriba de mis dientes (I/Iteriores ... Encontr algunos (I//i/llfi lell/os vivos.

Tambin describi una ca ntidad considerable de bacterias en un hombre que nunca se haba aseado la boca. so

SIGLO XVIII
En esencia. la odontologa moderna surge en la Europa del siglo XVIII , primordia lmente en Francia e Inglaterra. A Pierre Fauchard, nacido en llrNar'la en 1678, se lo considera con justicia el padre de la profesin tal y como se conoce hoy. Si bien autodidacta en odonlologa, pudo generar un enfoque sistem tico sobre el ejercicio dental con base en el conocimien to de su poca. Fauchard mejor de manera notable los instrumentos y las habilidades tcnicas requeridos para efectuar un tratamiento odontolgico. Su obra, El cimj,mo (/l'II tislli, publicada en 1728 (6g. 4). d io respetabilidad a la profesin y desarroll un vasto aprecio por las habilidades tcnicas y quirrgicas del odontlogo. ZJ Fauchard se convirti en el dentista ms importante de Pars y, en 176 1, fa lleci luego de una la.ega vida de servicio y logros. E.I libro de Fauchard no slo transfonn el e jercicio de la odolllologia; sirvi adems para educar a la siguiente generacin de dentistas, algunos de los cua les emigraron a Estados Unidos. y traba ja ron durante los primeros arIos. de la Repblica. Algunas prtesis completas de George Washington se elaboraron con resortes similares a los Incluidos en el disei'1O Ilustrado por Fauchard. Su libro contIene todos los aspectos del ejercIcIo odontolgico (p. ej., la odontologa restauradora, prostodoncia, ciruga bucal, periodonda y o nodoncia). Los capitulas 4 y 5 de El cimjullo dentista (~ EI rgimen y cuidado necesarios pa ra preservar los dientes" y "Cmo conservar blancos los dientes y fortalecer las encas") describen la odontologa preventiva.

Fauchard escribi que las confituras y los dulces destruyen los dientes al pegarse a sus superficies y prod ucIr un cido. Describi con detalle su instrumental perlodonta l (6g. 5) Y la tcnica de raspado para "desprender la materia dura, o trtaro, de los. dientes". John Hunter ( 1728. 1793), el anatomista. cirujano y patlogo ms eminente de Ingla terra en el siglo XVII I, rcdact un excelente tratado sobre odontologa con el ttulo Historia IIatum/ de los dientes 11I1II/(/IIOS.<2 Incluy Ilustraclo nes notablemente claras de la anatomfa de los di entes y sus estructuras de soporte. Tambin describi los rasgos de las

Fig. 5 . los cinco tipos de instrumentos empleados por rauchard para desprender el taflara de los dientei: , . Cincel; 2. pico de loro; 3. punzOn: 4. hoja convexa; y S. gancho con forma de Z.

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enfermedades periodon tales y enunci el concepto de la erupcin activa y pasiva de los dientes. Con temporneo de Hunter, a Thomas Berdmore (17401785) se le consider el dentista ms sobresaliente de [nglaterra y se le conoca como el "odont610go de su Majestad " (es decir, del rey Jorge IU). Public en 1770 un Tratado sobre los trastamos y I(IS de(on"itlades de los dientes y las ercas, con varios captulos dedicados a los problemas periodontales. 1 En el captulo 7, UDel trtaro de los dientes, las depresiones de la enda y el dolor dentario ocasionados por las concreciones tartricas abandonadas por mucho tiempo"', Bcrdmore ofret::i descripciones detalladas de la Instrumen tacin para quitar el trtaro, si bien destac la prevencin. Tambin ret::urri a procedimientos quirrgicos cuando era net::esario eliminar el tejido gingival hiperplsico una vez removido el trtaro:
Porque sin stas !las medidas quirrgicas] , /(1$ /!/lc(1S l/O rrxletlrl/ estrecll(llllt'lIfe td dieflfe, que se IIn elllpt'que,lecida en el cllello por la elimi/laci61l de Sil trttlro.

los dientes firmes, recomend evitar la colocacin de dientes artificiales y posponer el tratamiento de la caries hasta completar el tratamiento glngiva l. Koccker fue uno de los primeros partidarios de la teora de la lnfet::cin focal de origen dentario y aconsej extraer todos los dientes y las races muy afectados, incluidos todos los molares sin antagonista, para impedir las infecciones sistmicas .... A Levi Spear Parmly (1790-1859), dentista de Nueva Orlens, se lo considera el padre de la hIgie ne bucal e inven tor del hilo dental. J En un libro que public en 1819 afirma que la caries dental puede detenerse por cepillado y mediante el uso de:
hilo dI' seda encerado (...) t/"e se hace pa.w tr por los illtersticios de los tlie/llt.'s, /!tItrr! sus e/ldlos y los arcos (le las /!/lcftIS, ptlra c lesprt'l/(Ier la Sl/stal/cia in'ittlri l'{/ '111t' ningln cepillo p/lede retirar y 'lile es la fi,en te r('(11 e/(' et/(ermet!ud.
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Alphonse Toirac (1791-1863) fue el primero en usar, en


1823, el trmino piorret/ ah'l'olar, aunque algunos o tros autores disputan este cr&lito." EH. Rehwin kel, mdico aleman que emigr a Estados Unidos y asisti al Haltimore College o( Detllal Surgery. Introdujo dicho concepto en Esta-

Los primeros dentistas estadounidenses calificados se prepararon en Ingla terra o Francia. to Robert Woffendale (1742-1828) se capacit en Londres con Berdmore y ms adelante edit uno de los primeros libros de odontologa en Estados Unidos. En un anuncio aparecido en 1766 en el New York Weekly 10/lnlfll escribi: U ruego se me permita informar al pblico que realizo todas las operaciones para los dientes, las encas, los alveolos y ,,1 paladar". Muchos dentistas de la poca colocaban proclamas sim ilares. John Baker (c. 1732- 1796) hle uno de los odontlogos de George Washington, tuvo una carrera muy exitosa e imparti sus conocimie ntos dentales a Paul Revere, Isaac Greenwood y Josiah Flagg. E.n un Inserto publicado en 1768 en el New York Weekly loumal, Baker expresaba que era capaz de:
... curar el escorbuto de las encas, por ms 8rmoe qlle fllera; primero se limpial! y rasptm los diel/tes tle toda sllstallcia arenosa tlIrtrica COrroSil.'fl, 'lile obstacul iza el crccimiettfo de las ('1Ie1t1S, i,,(<<la el aliePllo y es IlIIlI de las principales C tlllStIS del escorbuto, y, si 110 se ('Vita a tiempo, corroe IeIS ell cas por lo qlle los dientes de mllclws persOlltlS se CQm el/teros ( ...) Sil dem(rico C01/ il/stn/ceio-ues CO/IV(!"ie"tes para presen'ar los dielltes y las e"elas se puede atltl/lirir t'l1 su cOlIs/lltorio.

dos Unidos.A mediados del siglo XIX, Jo hn W. Riggs (181 1- 1885) (fig. 6) fue la principal autoridad sobre enfermedad perlodontal y su tratamiento en Estados UnIdos, al punto de que la periodontltls, o pio rrea alveolar, se conoci como ~e n fermedad de Riggs". Naci en Seymour, Connecticut, el 25 de octubre de 1811, Y se gradu en el 8altimore Col/ege o( Dental Surgery en 1854. Ejerci en Hartford, donde muri el 11 de noviembre de 1885. Al parecer, Riggs fue la primera persona en limitar su prctica a la periodoncia. E.n

SIGLO XIX
Leonard Koecker (1785-1850), un dentista de origen alemn, ejerci en Baltilllore. En un artculo de 1821, publicado en el Pllil(/delphhl 10l/fIIal o( Medicine ami Physictll Sdmces, describi los cambios inflamatorios de la enca y la presencia de clculos en los dientes, que conducan a su movilidad y ex foliacin .... Mencion el retiro cuidadoso del trtaro y la necesidad de que el pacieme aseara la boca, procedimiento que sugiri realizar por la mai'mna y luego de cada comida. usando un polvo astringente y un cepiHo dental y colocando "las cerdas (... ) e n los espacios de los diemes". Tambin desalent la ferull zacln porque aflojaba

Fig. l . John W. Riggs (1811 1885). (Tomado ele Hoffman-Axthelm W' History of Denusuy Chltago. Qumle'SsellCe. 1981 )

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'"

INTRODUCCIN

consecuencia, puede considerrsele como el primer especialista en este campo. En Hartford, Riggs se asoci con Horace Wells y llev a cabo la primera intervencin quirrgica bajo anestesia, al extraerle con xido nitroso un diente al Dr. Wells en 1844. En junio de 1867, Riggs describi su tratamiento de la enfermedad periodontal ante un auditorio de la Connecticut Valley Dental Society en Northampton. 52 Sin embargo, sus publicaciones no fueron muchas; en un artculo aparecido en 1876 en el Pennsylvania Joumal ofDental Science,67 Riggs promovi con vehemencia la limpieza de la boca, ya que estimaba que "los dientes mismos, con sus adherencias acumuladas y superficies speras (... ) son la causa estimulante de la enfermedad". Riggs se opuso enrgicamente al procedimiento quirrgico, que en ese entonces consista en cortar la enca. Riggs y sus discpulos ejercieron mucha influencia en la profesin dental. Eran partidarios del llamado tratamiento periodontal conservador y crearon el concepto de prevencin y profilaxis bucales. Entre sus seguidores destacaron L. Taylor, D.D. Smith, R.B. Adair y W.]. Younger. 38 Muchos artculos de discpulos y contemporneos de Riggs describieron las caractersticas clnicas y el tratamiento de la enfermedad periodontal, este ltimo basado casi por completo en las medidas higinicas. 52,66 Younger (1838-1920) consider la enfermedad periodontal como una infeccin local y fue el primero en analizar, en 1893, la posibilidad de la "reinsercin". En 1902 comunic un caso en el cual injert tejido gingival"desde atrs del tercer molar" hacia una amplia zona de recesin en un canino superior del mismo sujeto. Primero trat con cido lctico la raz del canino y luego fij el injerto gingival con "agujas de cambray delgadas" y afirmaba que la operacin era exitosa. 3 Varios de los grandes adelantos de la ciencia mdica ocurrieron en la segunda mitad del siglo XIX, cuando inici una era que puede llamarse medicina modema, que por supuesto incluye a la odontologa. l2 El primero fue el descubrimiento de la anestesia por Horace Wells (1813-1848) de Hartford, en 1845, y William Morton (1819-1868) de Boston, en 1846, quienes hallaron los efectos anestsicos del xido nitroso y el ter, respectivamente. Cuatro dcadas despus Sigmund Freud (18561939) llev a cabo experimentos sobre los efectos psquicos de la cocana y reconoci sus acciones adormecedoras sobre la lengua. Provey la droga a su amigo Carl Koller (1857-1944), un oftalmlogo de Viena, quien indujo la anestesia del ojo con una gota de cocana. Los qumicos Alfred Einhorn y Richard Willstadter, de Munich, realizaron otras investigaciones que llevaron al descubrimiento de la procana (novocana) en 1905. Ms tarde, con la adicin de la adrenalina, descubierta separadamente en Estados Unidos por ]okichi Takamine y Thomas Bell Aldrich, nace la anestesia local Y El segundo adelanto cientfico lo efectu el qumico francs Louis Pasteur (1822-1895),18,72 quien finalmente prob que la generacin espontnea de los organismos no exista y estableci mediante sus estudios del gusano de seda que un organismo (un protozoario) puede causar una enfermedad en otro (el gusano de seda), con lo que estableci la teora microbiana de la enfennedad. A continuacin, el

mdico alemn Robert Koch (1843-1910), en una serie de brillantes investigaciones, descubri el microorganismo que causa el ntrax bovino y el origen bacteriano de la tuberculosis. !O El ingls ]oseph Lister (1827-1912) fue el primero en trasladar a la clnica y el ejercicio de la ciruga los conceptos de Pasteur. De esa manera naca la era de la antisepsia (y ms tarde, la asepsia). Pasteur, Koch y sus colaboradores y seguidores (Elie Metchnikoff, Emile Roux, Paul Ehrlich, Emil von Behring, Shibasaburo Kitasako y muchos otros) descubrieron el origen bacteriano de muchas enfermedades (p. ej., neumona, clera, fiebre puerperal, difteria, meningitis, peste, disentera, sfilis) y dieron nacimiento a dos ciencias que se convirtieron en bsicas para la periodoncia: la bacteriologa y la inmunologa. Un tercer adelanto cientfico que cambi el ejercicio de la odontologa en general, y de la periodoncia en particular, fue el descubrimiento de la radiografa por el fsico alemn Wilhelm Rontgen (1845-1923),26 llevado a cabo en 1895 en la Universidad de Wrzburg; si bien fue un hallazgo puramente de la ciencia bsica, mdicos y odontlogos lo aplicaron de inmediato. Result ser una herramienta esencial en periodoncia y muchas otras reas de la medicina y la odontologa. Asimismo, a finales del siglo XIX, estudios realizados por Rudolph Virchow (1821-1902), ]ulius Cohnhein (18391884), Elie Metchnikoff (1845-1916) y otros, comenzaron a dilucidar los cambios microscpicos registrados en la inflamacin. l Esto permiti entender la patogenia de la enfennedad periodontal, con base en estudios histopatolgicoso N.N. Znamensky, en Mosc, comprendi la compleja interaccin de los factores locales y sistmicos en el origen de la enfermedad periodontal (fig. 7). En 1902 resumi sus observaciones y conceptos en un artculo clsico, "Piorrea alveolar: su anatoma patolgica y tratamiento radical".87 En l describi la presencia en la enca inflamada de un infiltrado celular que se extenda a ms profundidad a medida que la enfermedad avanzaba, lo que provocaba resorcin sea producida por clulas multinucleadas (osteoclastos) y lagunas de Howship. Znamensky trat la piorrea mediante curetaje profundo de las bolsas y eliminacin del clculo, usando cocana como anestsico. Al parecer, Adolph Witzel (1847-1906), odontlogo alemn, fue la primera persona en reconocer en las bacterias la causa de la enfermedad periodonta},3l,84 Witzel ense en la Universidad de lena, aunque el primer microbilogo bucal fue en realidad Willoughby D. Miller (1853-1907), nacido en Alexandria, Ohio. Miller recibi su preparacin en ciencias bsicas en la University of Michigan y su capacitacin dental en el Pennsylvania Dental College. Emigr a Alemania, donde trabaj en el laboratorio de microbiologa de Robert Koch y se embarc en una carrera de investigacin que introdujo en la odontologa los principios de la bacteriologa moderna. Su logro principal tuvo lugar en la cariologa, en la que dio a conocer la teora quimioparastica de la caries. En su clsico libro The microorganisms of the human mouth (Los microorganismos de la boca humana), publicado en 1890, Miller describi las caracte!sticas de la enfermedad periodontal y consider la funcin de los elementos predisponentes, los factores de irritacin y las

AIII/'I.rd",rl('s Jjs/6ric<l\ dt' 1(l//('rill(IrIll/f)h\~, INT"ODUCC I N

griegos estaban afcctados de ~ do l o r e n la boca y mal aliento~ . En 1778, Hunter describi las caracteristic;ls clni cas de esta enfer medad y la diferenci del escorbuto y la periodontitis crnica. En el siglo XIX hubo una e pidemia de GUNA en el e jrcito francs y e n 1886 el patlogo alemn Hersch analiz algunos de los rasgos de esta afeccin, como los ga nglios agrandados, fiebre , malestar general y mayor sa livacin. I-I yaci nthe Jean Vlncent (1862- 1950), 11.1. m&lico francs (lIe trabaj en el Pastellr Insti clIle de Pars, y Hugo Ca rl Plaut (1 858- 1928)6.S en Alemania, describieron el espirilo y el baci lo fusifonTle en lo que se llam6 (II/Si/1tI di' ViI/cellt. En 1904, Vincent describi estos microorganismos en la gingivit is ulcerativa necrosa nte aguda."

SIGLO XX
En el primer tercio del siglo XX, la periodollcia florec i en Europa Central, con dos centros princip;lles de excelencia: Viena y Berlfn.

Viena
la t'SCUela vienesa gener 105 conceptos histopatolgicos fundamental e-s sobre los que se edific la periodoncla moderna. Su representante prinCipal fue lIernhard Gottlieb ( 1885- 1950) (Iig. 8), quien public am plios estudios microscpicos de la enfermedad periodontal rea lizados con e jemplare-s dc necropsIas humanas. Sus aportaciones mas relevantes aparecieron en la bibliografa alemana del decenio de los 20 y describi la Insercin del epitelio ginglval al diente,.<! la hislopatologa de la enfermedad pe rlodontal Inflamatoria y degene rati va, ~~~ la biologa del cemento,

Fig . 7. Rasgos microscpICOS de la enfermedad penodonlal segun

Znamensky.

bacterias e n el origen de la piorrea alveolar. Estim que lal padecimien to no era producto de una bacteria especfica, sino de una comple ja variedad de bacterias diferentes pre~e ntes habitualmente en la boca. Esto constituy lo que ms larde se conocera como la l1iporesis de la plum "esp/'dfiC(l, que perdur siete dC{'cnios sin pone rse en duda . ".S< No obstante, MilIcr no identific la placa bactcriana. E.sIO correspondi primero a J. Leon Wllliams ( 1852. 1932), un dentista estadounidense que trabaj en Londres y quien dcscribi en 1897 una acumulacin gelatinosa de baderias adherida a 1<1 superficie del esmalt e en re lacin con la carie~, ~' y despus a G.V. Black ( 1836- 19 15), que en 1899 acufl el trmino phlC(l microbia1la g'latillosa. Sa loman Robicsck (18-15-1928), nacido en Hungra, obtuvo su tlulo de mdico y ejerci la odontologa en Viena. Cre una tcnica quirrgica que comprend a una c,"(c i ~ i 6n de gingivectoma festoneada continua a fin de ex po ner el hueso marginal para la remodelacin y el curelaje subsecuentes:' La prirnera descripcin, en 1901 , de una proba ble fun cin del traumatismo oclusivo y el bruxismo cn la e nfermedad periodon ta1. suele atri buirse al denti ~ t 1 austriaco Moritz Karolyl (1865- 194 5)," quien tambin sugi ri ~u correccin med iante el desgaste de las superficj('s ocl usi vas y la elaboracin de placas de mordida.

Gingivitis ukerativa necrosa nte aguda


Jenofonte reconoci en el siglo IV M ... la gingivitis ulcerat iva necrosa nte aguda (GUNA). Menciona que los soldados
Fig. 11. Bemhard Gottlleb (188S-19S0) {Tomado de Gold SI Peno don!JC5 lile pasto Part 11 I ehn Penodomol 1985. 12. 171)

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INTRODUCCi N

fig . 9. Sahm l. Orban (1899- 1960)

{Tomado de J Periodontol 1960;31 :266.)

Fig. 10. Oskar Weski (1879-1952). (Tomado de Holfman-Axthe(m W Hlstory 01 Dentlstry. Chlcago, QUlntessence, 1981 .)

la e ru pcin d cnt al activa y pasiva, as como la oclusin traumtica. E.n el laborato rio de Julius Tandler, Gottlieb tambin e fect u estudios h istolgicos sobre los te jidos periodon ta lcs de animales. Det/ml Cosmos, e n 1921 , yel/aur1101 o{ tlle A m t-rica/l Delltal Association, en 1927, publicaron en ingls revisio nes de los est udios de Gottlieb. Un libro editado en 1938 por Gottlieb y Drban, Biologa y patologa del (liellte y su mectlllismo de soporte,JSpresent en ingls una revisin completa de los conceptos creados por Gottlieb y

nes de Alrred Kantorowicz (1880- 1962), Karl Hapl (l8931960) Y otros sobre las caractersticas hislopalolgicas de los tej idos periodon lales. Neumann ( 1882- 1958) (fig. 11 ). en un libro publicado en 1912'100 (con nue\'as ediciones en 19 15, 1920 Y 1924), describi los principiOS de la ci ruga periodontal con caiga. jos, e ntro ellos la modificacin d el contorno seo, como se conoce hoy en d la:.. (fi~. 12). Leonard Widman (187 1-

sus colaborado res en Viena .


Balint J. Drba n (1899-1960) (fig. 9) fue un contemporneo ms loven de Golllicb e n Viena. Drban llev a cabo estudios histolgicos extensos sobre los te jidos pcriodonlales, que si rvieron como fundamen to para buena parle de la teraputica mode rna. Olros miembros de la escuela vienesa fu eron Rudolph Kro nfeld (190 1-19 40), Joseph P. Wei nmann (1889-1960) Y Harry Sicher (1889-1974). Todos eslos cientficos emigraron a Estados Unidos en el d ecen io de los 30 y contribuyeron m ucho al progreso de la odonto loga estadounidense.

Berln
El grupo berlins estuvo integrado principalmente por cient ficos cln icos que desarro llaJOn y depuraro n el enfoque qui rurgico de la teraputica periodonta!. Destacaron en l Oska r Weski y Robert Neumann . Weskl (1879- 1952) (fig. 10) realiz los primeros estudios q ue correlacionaro n los ca mbios radiogrficos e histopatolgicos registrados en la en fe rmedad periodo ntal.'l Tambin defini el perlodonclo como una e ntidad form ad a por cemen to, enca, liga mento perlodonta l y hueso. Le otorg el nomb re de ,,{mil/eli do, vocablo modificad o ms ta rde (por razones etimo lgicas) a parodol/cio, trmino aun utilizado en Europa. Tambin merecen citarSe las contribucio-

rig . 11 . Robert. Neumann (1882- 1958) (Cortesla del Dr Steven I Gold, New York. NY.)

ArrttI,'r,t"s Ilist6rkvs.Jt la prnCHIQI'fQ/Q.I{W 11Iro'TROIJUCCIN

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apsito quirrgico con el nombre comercial de Wondr I'ak!'" lsadore Hirschfeld (1882- 1965), de Nueva York, preconiz el mtodo no quirrgiCO y escribi artculos clsicos sobre la higiene bucal;oo factores locales y otros temas. En 1913, Alfred Fones (J869- 1938) abri en Bridgeport , Connecticut, la primera escuela para higienistas dentales. En otros pases, H.K. Box (Ca nad), M. Roy y R. Vincent (Francia), R, Jaccard y A.J. Held (Suiza), EA. Carran1-3, Sr., y R. Erausqujn (Argentina); W.W. James, A. Counsell y E.W. Fish (Gran Bretaila) y A. Lcng (Chile) son reconocidos por sus importantes aportaciones. Es probable que el libro mas completo sobre periodoncla, publicado en la primera mitad del siglo XX, sea E/ !'am(fellciQ, Sil pal%g(a y mtalllit'lIIo, del uruguayo EM. Pucci, editado en 1939.
Infeccin focal

fig. 12. Procedimiento qUirrgiCo sugerido por Roben Neumann a pnnclPlos del SIglo XX Arriba. luego de elevar un colgajO mucopefls tJCO. se recorta su marQCr1 con hJefa. dejando un contorno festoneado. AbaJo. mO(iIIlcac1On del contorno oseo por medio de fresas. (Tomado de Gold SI Roben. Neumann - a plOneef In pCflOdontal flap surgery J PeriOdontol 1982:53'456)

1956)&1. de Suecia y A. Cieszynskl de Polonia fueron otros odollllogos que describieron a comienzos de siglo la ciruga con colgajos. En ('1 decen io de los 20 surgi una des agradable controversia entre Widman, Cieszynski y Neu mann acerca de la precll1in('ncia de la descripcin del colgajo periodontal.""" Estados Unidos y otros pases En Estados Unidos, la ciruga perlodontal se desarroll en los primeros det'enios del siglo XX . En los primeros decenio" se idearon tcnicas quirrgicas para recubrir races ounger, 1902:' A.W Harlan , 1906;,n y P. denudadas (W.J. Y Rosenthal, 1912"'). Sin embargo, su empleo no tuvo difusin. Antes de II Primera Gu('rra Mundial, A. Zcntler,8c> j. Zemsky/s G.V. Ulack, ~ O. Kirkl;tnd,' A.W. Ward ,"" A.B. Crane, H. Kaplan 'o y ot ros hideron importantes contribuciones a la ci ruga periodontal. En 1923, Ward introdujo el

Se han referido al concepto de en fermedades sistmicas originadas en infecciones dentales y bucales las tablillas de arcilla asirias (siglo VII Ae), l'lipocrates (460.370 Ae ), el T(/IlIIul babilonio (siglo 111 oc) y Girolamo Cardano y el alemn Wa lter Hermann Ryff en el siglo XVl.'loO En el siglo XIX, Benjamin Rush (clebre mdico y uno de los signatarios de la declaracin de la Independencia estadounidense) en 1818 y Leonard Koccker e n 1828, reconocieron el papel de la sepsis bucal en el reumatismo y olras enfermedades. Ms adelante en ese mis mo siglo, W.D. Ml1ler tambin mendonlas infL'Cciones bucales como la causa de muchas enfermooades.!.I En un trabajo publicado en 1900,11 y una d('Cada despus e n una con fere ncia dictada e n la McGifI UI/;vt'rsty de Montreal,'] Sir WIlIiam !-Iunter (1861 . 193 7), mdico britnico, acusa a la odontologa como la causa de la S<'psis bucal, la cual a su vez ocasiona trastornos reu mticos y otras enfermedades crnicas. Billings, Roscnow y muchos otros" toman estas ideas y aconsejan la extraccin de todos los dientes con Infecciones periodontales y perla pica les para prevenir enfermedades sistmicas. Esto llev a realizar extracciones indiscriminadas de dientes (y eliminacin de amgdalas). La teora de la infeccin focal cay en desgracia cuando se comprob qu(' la extraccin no eliminaba ni rcducfa las anomalas generales con las que estaban relacionadas al parecer los dientes InfectadOS. 11.'" No obstante, este con cepto se reactuall1.6 en el decenio de los 90, esta ve? con fundamentos ms slidos de investigacin (cap. 13).

Despus de la Segunda Guerra Mundial


A parllr del decenIo de los 50, Estados Unidos y las naciones escandinavas adoptaron una funcin de avanzada en la investigacin perlodontal clnica y bsica, con adelantos principales en los campos de la patologa experimental, microbiologa e inmunologa. Se crearon modelos animales de la enfermedad periodontal y muchos investigadores estud iaron la funcin de los factores loc111es y sistmicos, lrving Glickman 09 141972) (fi g. 13) fue el Investigador principal e n ese periodo. En tre otros estudiosos que contribuyeron al conocimiento

INTRODUCCiN

Fig . 13. Irvlng Glickman (1914-1972) Fig. 14. Jens Waerhaug <1907-1980). (Tomado de , Clin PerlOdontol 1980;7534.)

de la patologa experimelllal de los tejidos periodonlales se cuenta a Herman Becks (lB97- 1962), Paul Boyle (19011980), Henry Goldrnan (1911-1991), Balint Orban (18991960), Sigurd Ramfjord (1911-1991), Isaac Schour (I9OQ. 1964), joseph Weinmann (1889- 19.60) y Helmut Zander (1912- 1991). En el rea clnica, muchos autores expandieron dicho conocimiento, entre ellos Frank Beube (19041995), Samuel Charles Miller ( 1902-1957), Timothy O'Leary (1921-1991), john I> richa rd (1907- 1990), Saul Schluger (1908-1990) y Sidney Sorrin (19O()..1978). jens Waerhaug (1907-1980) de Oslo (fig. 14) fue la figura principal del grupo escandinavo; su disertacin, La bols(/ gi" Siw/l, publicada en 1952, inaugur una nueva era en el conocimien to de la biologa de.l pcriodoncio, tras discutir las ideas de la escuela de Viena sobre la insercin gingival y establecer el papel fundamen tal de la placa bacteriana en el origen de la enfermedad periodontal. ~l Harald Llle, Jan Undhe Sture Nyman y Jan Egelberg son miembros destacados de la escuela escandinava. En la actualidad, la funcin de los microorganismos y la reaccin inmunitaria son el centro de la atencin de muchos grupos de investigacin. Cientficos como Rober! Genco, Roy Page, Sigmund Socransky, Max Ustgarten, Walter loesche, Jorgen Slots y muchos otros conducen la an torcha hacia el futuro. Este libro documellla sus aportaciones. Diversos talleres y conferencias internacionales resumen el conocimiento actual acerca de los aspectos biolgicos y clnicos de la pcriodontologa. Me recen citarse los que se rea lizaron en 195 1, 1966, 1977, 1989 Y 1996, copatrocinados y publicados por la American Acmlemy o( Perxlol/tologr.

o( PeriCHlomology, presenta todos los adelantos de esta disci-

plina. Otras revistas peridicas cientficas sobre periodoncl a son el !(Jumal o( Perl(J{/(Jlltal Researcll, /ollnwl o( Clil/ictll
Periotlolltology, Peri(Jdulltology 2000 e Illfefllatioll(/1 !O/mw{ uf I'eriotlomics al/d Restomtive Del/tistry. En otros id iomas merecen mencionarse el !ollm(ll ,le P(Jr(}(lolltologie (Francia), l'eri(J(/otlci(/ (Espat'la) y !ol/fII(l1 o( ti/e /(lprmese AS$ocitltioll o( PeriCHlo",ology Oapn).

En Estados Unidos, la educacin en pe.riodoncia tambin creci durante la segunda mitad del siglo XX y la mayor parte de sus escuelas de odontologa cuenta con unidades distintas e independien tes para la ensei'lanza e investigacin en esta disciplina. En 1947, la Amcricnll Ot'lIlal A.UOC;(lnQII reconoci l la periodonda como especialidad de la odon tologla. A final es del decen io de los 40, varias unive rsidades estadoun idenses (Columbia, Michigan , Tufts) iniciaron los primeros programas con base universitaria para capacitar a los especialistas en periodoncia. Esos programas, de un ai'lo de duracin, se extendieron a dos ai'los casi un decenio ms tarde. En la actualidad, existen ms de 50 programas de posgrado en periodoncia con bases e n universidades y hospitales; todos tienen tres ailos de duracin.
SISl/ OG RAffA

l. Ackernl'Cht EH: Rudolf Vlrchow. New York, Amo I'ress, 1981 . 2. Albucasis: La Chirurgle. Tmnslated by L I.eClere. Parls, 8allJi~re, 1861. 3. American Dental Club of !'arls: Meetings of Deccmber 1902 and January and March 1903. Den! Cosmos 1904; 46: 39. 4. Artzney Buchleln . l.eipzig. Mlchael alum, 1530. F.ngllsh IfanslaUo n in Dent Cosmos 1887; 29:1. 5. Avice nna: UberCanonis. WIlICt', 1507. Reprinted, Hildeshelm,

Esta institucin, fundada e n 1914 por dos mujeres periodoncistas, Grace Rogers Spalding (1881-1953) y GiIlette Hayden ( 188Q.. 1929), es ahora la cabeza de la periodoncia organizada. Su publicacin cientfica mensual, TI,,! ! ollm(/I

Georg Olms, 1964.

AIIIITedellres Irislricus de fu ~riOllo"tofag{/ INTRO DUCCiN

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Periodoncio normal
Michael G. Newman

I pcriodonclo se fo rma con los tejldos de soporte y proteccin del diente (enda. ligamento periodontal, cemento, hueso alveolar). Se divide ('11 dos partes: la enca, cuya funcin principal es proteger los teJidos subyac('n les, y el aparato de insercin, compuesto de ligamen to pcriodontal, cemento y hueso alveolar, l.l Se considera que el cemento es parte del pcriodoncio dado que, ju nto con el h ueso, sirve de soporte a las fi bras del ligamento perio-

danta!. El periodondo est sometido a variaciones funcionales

y morfolgicas, as corno a cambios relacionados con la edad. Esta seccin incluye las caractersticas normales de los tejidos periodomales. conocimiento im prescind ible para entender las enfermedades del periodoncio. Los tejidos blandos y duros que rodean a los im plantes dentales poseen muchas caractersticas semejantes y algunas diferencias relevantes respecto de los tejidos periodontales. El captulo 67 describe dichas caracleriSlicas y diferencias.

15

CAPTUL O La enca
Marra f . Itoiz y Fermfn A Carranza


CONTENIDO
CARACTERSTICAS CLNICAS Enca marginal Surco glngival Enca Insertada Enca interdental
CARACTERfsTICAS MICROSCPICAS CORRELACIN ENTRE CARACTERfsTICAS

CLNICAS y MICROSCPICAS Color


Tamao Contorno Forma

Epitelio gingival

Tejido conectivo gingival

Consistencia Textura superficial Posicin

bierto por mI/cosa especializada; y la mucosa bucal . que cubre el resto de la boca . La (!/lea es la parte de la mucosa bucal que reviste las apfisis alveolares de los maxilares y rodea el cuello de los dientes.

a /lit/cosa hllml se compone de tres zonas: la enca y el revestimiento del palada r duro, que forman
1 :1 1m/cosa mUSlim /aria; el dorso de la lengua, cu-

casi 1 mm de ancho, la enca marginal forma la pared de tejido blando del surco glnglval. Puede separarse de la superficie dental mediante una sonda periodontal.

Surco gingival
Es el surco poco profundo o espacio circundante del diente que fo rman la superficie dental, por un lado, y el revestimiento e pitelial del margen libre de la e nca, por el otro. TIe ne forma de V y apenas permite la entrada de una sonda pcriodontal. La determinacin cln ica de la profundidad del surco gingival es un parmetro diagnstico importante. En circunstancias ideales o de normalidad absoluta, la profundidad del surco gingival es O o casi 0. Dich as circunstancias estrictas de normalidad slo se producen experimentalmente en a nimales libres de grmenes o luego de llevar a cabo un control inte nso y prolongado de la placa.W En la enca del ser humano, sana desde el punto de vista cJinlco, es posible encontrar un surco de cierta profund idad. Tal profundidad, en la forma establecida para cortes

CARACTERSTICAS CLNICAS
Desde el punto de vista anat mico, la enca se divide el1 marginal, insertada e interden tal.

Enca marginal
Tam bin se conoce como no insertada y corresponde al ma rgen terminal o borde de la e nda q ue rodea a los dientes a modo de colla r (fi gs. 1-1 y 1-2). En casi el 50% de los casos, una depresin linea l supe rficia l, el S IIfCO gillgiml libre, J la sepa ra de la e ncia inst'rtada . Po r lo general, con
16

1.<1 f''''','

CAPiTULO

17

(lInea mucogulQlval) veoIar mas OSCUf a

Fig . 1.1 . EneJa normal de un adulto JOVen. Ntese la demarc.aclOn (flechas) enve la encla Insertada '1 la mucosa al

histolgicos, m ide 1.8 mm, con variaciones de O a 6 mm;'1 otros investigadores registran I.SIl.\ y 0.69 mm, respectiva me nte ..o La manio bra clnica usada para dele rminar la profundidad del surco conslSIC e n introducir un instrumenlo metlico - la sonda pe riodo ntal- y estimar la distancia que pe netra. La profundidad histolg ica del surco no tiene que ~er, y no es, exactamen te igual a la profundi dad a la cual pe net ra una sonda . En e l ser humano, la lIa mada profundidad de sondeo de'un surco gi ngival c1inica mente normal es de 2 a 3 111m (cap. 30).

e nca insertada se extiende hasta la mucosa Ilveolar relati va mente laxa y mvil , de la cual est separada por la /lJ/i" /II/1cogillgil'lll ((g. 1-2). Otro parmetro clinito importante es el (ll/cho (I' la elldll iIlSI'rl{/(lfI. Corresponde a la distancia en tre la unin mueDgingival y la proyecci n sobre la superficie externa del fo ndo del surco ginglval o bolsa pcrlodontal. No debe con fundirse con e l ancho de la enca queratinizada, ya que sta abarca tambin la enca marginal (fig . 1-2). El ancho de la enca insertada de modo vestibular vara e n distintas zonas de la boca. l Po r 10 regular es lIlayor en la regin de los incisivos (3.5 a 4.5 mm e n el maxilar y 3.3 a 3.9 mm en la mandbula) y me nor en los segmentos pos terlores. El ancho mnimo aparece en el rea del primer premolar ( 1.9 mm en el maxilar y 1.8 m m en la mandbula)J (fig . 1-3). La uni n mucogingival permanece ilwariable durante la vida adulta;' e n consecuencia, los ca mbios del ancho de la e nca insertada son resultado de mooifiC<lclol1('s de la posicin de su extremo coronarlo. El ancho de la enca Insertada aumenta con la edad' y en los dkntes sobre erupcionados.1 En la zona lingual de la mandbula, la enca insert ada termina e n la un in con la mucosa alveolar lingual, que se cont inua con el revestimiento de mucosa del piso de 1,1 boca. En el maxilar superior, la supe rficie pa];llina de la enca insertada se une de rmlne ra Impe rcep' tibIe con la mucosa del paladar, asimi smo firme y resiliente.

Enca inte rd enta l


Ocupa el nicho gingiva l, que es el espac io interproxl mal po r debajo dcl rea de contacto. La enca intcrdental puede ~e r piramidal o tener forma de "col". En el primer caso, la punta de una pa pila se halla inmediatamente por debajo del punto de contacto. La segunda fo rma pre~e nta una depresin a modo de valle que conecta una papila vestibu lar y o tra lingual y se adapta a la mo rfologa del contacto Interproxima ll'l (fig). 1-} Y 15) . La forma de la enca en un espacio interdental determinado depende del punto de contacto e ntre los dos die ntes contiguos y de la presencia o ausencia de cierto grado de

En ca inse rtada
Este tipo de encia se continua COIl la enca marginal. Es firme y resilien te y est fijad a t"On fi rmeza al periostio subyacente del hueso alveolar. La superficie vestibular de la

,----~;---

Surco gmgival Encfa marginal o libre

--""--...,- Surco marginal

Encla msertada

. .....- Unin mucogmgival


Mucosa alveolar

Fig. ' . 2. [squema de los puntos anatOmlCOS de referencia de la


enela

Fig. 1.3. Ancho promedio de la encra Insertada en 18 denllCIOO hu


mana pcfmanente.

18

I',\R I F I 1',.,.,/)<101'(";0 1k",,,,1I

"01 "
Fig. ' .5. Corte \'estlbulollngual (monol que muestra el col entre las papllM Imerdemalcs vestibular y lingual El col se encuentra cublCfto
por l'puelro escamoso estratifICado

no queratlnlzado

Fig. 14. SilJO de una exuacc.on que muestra las paPIlas ulterdef'llales
vestrbular y plauna. aSI CCUllO el col IntermediO (flecha)

recesin. (La figura 1-6 reprcscnta las variadones en la encia interden tal normal.) ..as superficies vesti bular y lingual convergen h acia el rea dt' contacto interproximal, y las mesiales y distales son algo cncavas. Los mrgenes laterales y el extremo de las >apilas interdentalcs estn formadosJlOr una continuacin de la encia marginal de los dientes adyacen tes. La IlOrdn in termedia se COm lOne de encia insertada (fig. 1-7). Si hay un diaslema, la encla ~c inserta con firmeza en el hueso in terdental y rOTlua una ~u pe rfi c i e uniforme, redon dt'ild" y sin papilas inlerdentalcs (fig. Ig).

cldas como cNula~ cla ras o no queratinocitos, que incl uyen clu las de Langerhans, cl ulas de Merkel y lI1elanocitos. La funcin principal del epitelio gingiva l es proteger las estructuras profundas y permitir un In tercambio sclectivo

CARACTERSTICAS MICROSCPICAS
1.(1 l'nea est wmtlltlkla por lIll nudeo Cl'nlral de tejido conectivo cubil'rto por epitelio escamoso estrati fi cado. Estos dos tej idos se de\Crlbcn por separado.-

Epitelio gingival

Aspec tos ge neral es de In hi o loga de l e pitelio gingival


Si bien constituye un revestimiento continuo de epitelio esC(lIllOSO estratificado, es posible definir tres reas diferentes en tnninos morfolgicOS) fU/lclonalcs: epitelio bucal o externo, epi lello del surco y epitelio de unin. U tillO celular principal del epitelio gingival, al igual que en todos los Olros epitelios escamosos estratificados, es el 'fllt'flltimxito. Se encuentran tambin otras clulas cono-

e
o
Fig. '6. Esquema que compara las v_iaaones anatonllcas del col Intcrdental en la encla normal (IZQUierda) y despus de la rl'ces.ron 9m9'\'al (derecha) A, a. segmento mandibular anterior, VISIIlS vesllbu la. y vesllbulolingual, respectIVamente C. IJ reglOl"l man(llbullll pos. teriOr, VlstllS vestlbul/lf y vestlbulollngual, respecllvamente En a y D se muestran los punlOS de contacto demarlO

Puede encontr arse una dcsctlpcl('ltr detallada de la hlstologla perlO danlal en el II!)fol he PCfIOOontlur.l le 1; [ Schroeder. publIcado por Spflnger .Verl39 New York. en l~;b y on Blologu:al Slructure or lhe normal and dlscased pellodof"ll" " " P. rtOdantology 2000 1997.(13)

L" { 'licia . CAI 'fTULO t

19

f ig . Papilas Interdentales con la pOrclon central formada por encla Insertada , El aspecto de las papilas varia de acuerdo con la di mensin del espaCIO interproxlmal ginglvaL (Cortes!a del Df. Osvaldo Costa.)

'7.

f ig . '8. Ausencia de papilas Il"lIerdentales y col donde falta el con tacto dental pro~imal . (Corlesla del Dr. Osvaldo Costa.)

con el medio bucal. Esto se logra med iante la proliferacin y diferenciacin de los queratinocitos. La proliferaci6/1 de los queratinocitos ocurre por mitosis en la capa basal y, con menor frecuenci a, en los estratos su prabasales, donde una proporcin pequea de clulas perdura corno compartimiento proli ferativo, en tanto que un IllUnero mayor comienza a migrar hacia la superficie. La di(erellnadlI es el proceso de queratinizacin, que consiste en una secuencia de fen menos bioqumicos y

morfolgicos que se produce en la clula a medida que migra desde la capa basal (fi g. 1-9). El cambio morfolgico principal es un aplanamiento progresivo de la clula, con un aumento de tonofi lamcn tos y uniones intercelulares vinculado con la produccin de grnulos de queratohiali na y la desaparicin del nucleo. (Vase Schroeder para mayores deta lles. 91 ) Un proceso completo de queratiniz.lcin conduce a la produccin de un estrato crneo superficial urloqU/'mti/liz(/(Io similar al de la piel, sin mkleos en el estra lO crneo y un estrato granuloso bien deflll ido (fig. 1-10). Slo algunas zonas del epi telio gingival externo se encuentran ortoque-

Estrato crneo

Gotita de lipldo Oueratohialina

Eslrato granuloso

Grnulos laminados

"'''-~. Tonofibrillas
Estrato espinoso
~

_ _ _ Complejo Golgi

~~51t:==~- Espacio Intercelular


_ _ _ _ _ _ _ Oesmosoma

Estra to basal

=======--

MlIocondria

- - - - - - - Retlculo endoplsmico granular

F-~----- Membrana basal

fig . ' . 9. Esquema de las celulas representativas de las diversas capas del epitelio escamoso estratifICado, como lo revela el microscopIO elec tr OOleo. (Modificado de Welnstock A. En: Ham AW. Hlstology. ed 7. Phlladelphia. lB Lipplncott. 1974 )

20

I)ARTI~

I {'eriO,/lm;;IIIIorl/llll

Fig. 1. 10. A, mlcrolotografla de encla queratlntlada tomada con el mtCloscoptO electromco dc rastrco ; ~ rOCOfloccn los qtJCratmOCttos aplana dos 'J sus IImttes en la SUpefllclC de la enefa (xl 000) B, mtCfofotografla del margen gtng,val en el borde del surco g"19tval obtenida con el mIcroscopIO eleclrOl'lICO de rastreo; se observa un acercamtento de vanos querattnocttos caSI por exfoliar ( X l 000) (TomadO de Kaplan GB. PamelJCl' CH, Rubef'1 MP Scannmg electIOI'l mlCl'oscopy 01 sulcular aOO JUrlCttOnal epdheha correlated wtth hlstology fPart IJ. I Pertodontol 1977;4B 446)

ratinizadas; las dl'ms regiones gi ngivales estn cubiertas por epitelio pa raquerati nil.ado o no queratin i7.ado,1fI que se halla al parecer en fas{'!i Intermedias de queratinil.aci6n, Dichas reas pueden progresar hacia la madurez o dcsd i fere nciarSl' e n distintas circu nstancias fisiolgicils o patol, gicas. En los I'pi/dios pilflulllefr/lilliZl/}OS, el estrato crneo re, tiene ncleos piCIltiCOS, y los grnulos de queratohialina estn dispe rsm ~ in l'onstituir un estrato grilnuloso. El epitelio l/O ll uemtil1izado (aunque 1;1.'i citoqucralinas son el cornOlIJO en todos los epitelios) no posee polll;,ntc principal , C estrato granuloso ni estrato crneo y las clu las superficiales poseen nck'os vi_bles, La inrmmohistoquimica, la electroforesis en gel y las tcn icas in mun01lbsorb('ntes permiten la identirlcacin del patrn ca racterstico de citoquerati nas posible e n cada tipo epitelial. Las protena.'i de las queratinas se componen de subunidades de diferentes polipl'ptidos reconocibles por su punto isoelctrico y peso molecu lar, Se enumeraron en secuencia inve rsa Tl'specto de su peso molecular. En general, las cl-Iulas basales empiezan a si ntetizar querat inas de Illenot peso molecular (como Kt ~, 40 kd) Y expresan Olras qu('ratinas con lX'soS molecu lares mayores a medida que migran hacia la superficie, El componen te principal del eSlra to crneo cs el polipptido de la queratina Kt de 68 kd. !" Du rante la m;lduracin se sinteti7..an protenas diferente~ de las querati nas, L.1!1 estudiadas con mayor detalle son la </UI'f(/{IJ/i"illII y la im'I/ll/di/la, p r('Cur~oras de una cslrm'lura re~i~ t en t e de~de el punto de vista qumico (la clwollura) localizada por dcha jo de la memhrana celular, ~' la

(illlsritw, cuyos pTl'Curlloores con.'iti tuyen los gr nulos de

queratohialina. En la transicin repentina hacia el estrato crneo, los grnulos de queratohialina desaparecen y dan origen a la ftlagrina, que forma la matriz del mmt'OCito, la clulil epi telial ms diferenciada, En consecuencia, en el estado de diferenciacin total, los corneocitos estn fo rmados e n esencia por haces de tonofilame ntos de queratina inclui dos e n una miltriz amorfa de filagrina y rodeados por una envoltura resistente por debajo de la membrana celu lar, Los patrones inrllunohistoqumicos de los diferentes tipos de que ratina , protenas de la envoltura y filagr!na cilmbi _n por la estimulacin normal o patolgica y modifican el proceso de queratinizacin . ~ t -5]

El microscopio electrnico revel1que los queralinocitos estn interconectados por estruct uras de la lX'riferia cel ular denominadas (leSmOSOl//lH.' stos poseen una estructura tpica que consta de dos placas densas de fijacin en las cuales se insertan tonor_brillas y una lnea interme-dia, el('('trnicamcnte dens.1, en el comparti mien to extracelu lar, L os tonofila mentos, expresin morfolgicil del citocsqueleto de las protenas de (jueratina, se irrad ian a modo de cerdas de cepillo desdc la~ placas de insercin hacia el citoplasma de las c~lu l as. El espacio enlre las clulas lX>scc proyecciones citoplsmicas semejantes a micro\'el1osidildes que se extienden hacia el ('~pacio intercelular y a menudo se interdigitan. Las un iones densas (Wllllt' tKt!u(/e/ls) son forma~ de con.... xin dc la\ e('lulas epiteliales, observadas con menor frecuencia dnnde ~e e~tlrna que lallo membra nas de 1IS clula~ con ti glla~ ~e ftt~ionan. I!UZl Algunas observaciones ~lL-

LlI l'Ilfll CA l'fTULO 1

21

Fig . 1. 11 . [nela pIgmentada de un perro; se observan melanoci tos (M) en la capa del epItelio basal y melanOforos (e) en el tejIdo conectivo (tcnICa de Glucksman)

gieren que dichas estructuras permiten el paso de iones y molculas pequeas de una clula a otra . La concentracin de organelos citoplsmicos varia entre los diferentes estratos epiteliales. Las mitocondrias son ms numerosas e n los estratos Ills profundos y disminuye n hacia la superficie de la clula. En concordancia, la demostracin histoqumica de deshidrogenasa succnjca, dinucletido de nicot inamida-adenina, citocromooxidasa y otras e nzimas mitocondriales revela un ciclo tricarboxlico ms activo en las clulas basales y parabasalcs, donde la proximidad de los vasos sanguneos facilita la produccin de energa po r via de gluclisis aerobia. A la inversa, las enzimas de la va de las pentosas (va alterna de la gluclisiS), como glucosa-6-fosfatasa, incrementan su actividad hacia la superficie. Esta vja ge.nera una mayor cantidad de productos inte rmedios para la elaboraci n de cido ribonuclcico (RNA), que a su vez es necesario para la sntesis de las protenas de queratin i. ..1c1n . Este l>'l trn histoqumico se correladona con el 7 Illayor vol umen y cantidad de tonofilamenlos observados e n las clulas que ,llca nza n la superficie, y la intensidad de la actividad es proporcional al grado de diferencia cin.n ..l<>.~~,'" Las clulas ubicadas en la parte ms alta del estrato es pinoso contienen numerosos gr nulos densos conocidos como queratilloSOm(IS o cuerpos de OdIa/Id, que son lisoso-mas modificados. Contienen una gran can tidad de fosfa tasa cida, enzima que interviene en la destruccin de las membranas de organelos. Tal destrucan ocurre abrupta mente entre los estratos granuloso y crneo y durante la cemen tacin in tercelular de las clulas cornificadas. Por lo tanto, la actividad de la fosfatasa cida se relaciona estrechamente con el grado de que ratinizacin .'U7.llD Las clulas no queratinocitos se hallan en el epitelio gingival como en otros epitelios malpighianos. Los meltmocitos son clulas dcndrit icas localizadas en las capas basal y espinosa del epitelio gingival . Si ntetiza n melanina en o rga nelos denominados prem ('/clI/osomtls o m elallosom as Jl)'IO,IO' (fig. 1-1 1). Contienen tirosinasa, que hidroxila la tirosi na en d ihidroxifc nilalani na (dopa ), que a su vez se convierte progrc~ivamentc en m{'lanina. Otras clulas del epitelio y

tejido conectivo, llamadas melal/6fagos o /1I!'i(1/I6foro.~, fago. citan los grnulos de melanina y los retienen. Las clulas de Lcmger/la/Is son de lipo dendrtico y se loca liza n entre querat inocitos en los niveles suprabasales (fig. 1-12). Perte necen al sistema mononudear fagociti co (sis tema reticulCK'ndotelia l) como monocitos modificados de rivados de la lII&1ula sea. Contiene n grnulos alargados y se los considera macrfagos con posibles propiedades anUo gnicas.:Q Las clulas de Langerhans poseen una fun cin relevante en la reacdn inmunitaria como clulas que presen tan los ant genos a los linfocitos. Tienen grnulos especfi cos g (grnu los de Birbeck) y marcada actividad de tri fosfatasa de adenosina. Se localizan en el epitelio bucal de la enca norlllal y, e n cantidades menores, e n el epitelio del surco. Es probable que no los haya en el epitelio de unin de la enca no rmal. Las (NI/le/s ele Mukef .se ubican en las capas ms profundas del epitelio, poseen termi naciones nerviosas y .se co-

Fig. 1. 12. Epitelio glnglval humano, zona ve5ll bular. la tcnica de Inmunoperoxidasa indica la presencia de celulas de Langcrhans

22

I'ARTE I f>fr;ot.frJllrio 1I0rm,,/

Fig. '-13. Encla humana normal tenida con el mClodo hlstoqul miCO de Schlfl (PAS) Se reconoce la membrana basal (B) entre el epitelio (E) y el tejido conectivo subyacente (C) En el epitelio hay material de glucoprotelna entre las cClulas y en la membrana cel ular de las capas crnea superficial (H) y granular (G) subya ce ntes. El tejido conectivo presenta una sustanCia fundamental amorfa difusa y fibras colgenas. Las paredes de vasos sangulneos destacan claramente en las proyecciones Interpapllares del tejido conectivo (P).

ne<:tan con clulas contiguas mediante desmosomas. Se les ha identificado como receptores tctiles.78 El epitelio se une al tejido conectivo subyacente por medio de una lminll basal de 300 a 400 de espesor, que se localiza casi 400 por debajo de la capa basal del epi telio. VJ .9t.. "1II La lmina basal consta de las llamadas lmina lcida y lmina densa. Los hemideslllosomas de las clulas epi teliales baslI les hacen contacto con la lmina l(cida, formada principalmente por 111 glucoprotena laminina. La lmina densa se compone de colgena dt; ti po IV. La l mina basal, claramente d iferenciada e n el plano ultracstruclural, se conecta con una condensacin reticular de fibras del

tejido conectivo subyacente (sobre todo colgena de tipo IV) mediante fibrillas de anc!aje.n .f.\.I11 El complejo de lmina basal y fibrilla s es la lnea positiva al rAS (PAS, del ingls periutfjc (/c,J-Scll iff) y argirfi la que se observa al mi croscopio ptico'I9112 (fig. 1- 13). La lmina basal es permeable a los lquidos pero opera C0 l110 barrera para partculas.

Ca ractersticas estructurales y metablicas de las diferentes zonas del epitelio gingi va l


EPITELIO BUCAL EXTERNO. C ubre la cresta y la superficie exterior de la enca marginal y la superficie de la e nca insertada. Est queratinizado (fig . 1-14), paraquerati-

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Fig. 1.14. Vanaclones del epitelio glnglval. A, queratinizado. B. no queratinlzado C. paraqueratllllzado Capa cOrneil (H). capa granular (G). capa de celulas esplllOsaS {PI. capa de clulas basales (Ba). clulas supcrnClalcs aplanadas (S) . capa paraqueratOtlca (Pk)

LlIl'llriti

CAPTULO

23

nizado o presenta estas variedades combinadas. Sin embargo, la superficie prevalen te est paraqueratinizada. u.2U.12I El grado de la queratinizacin gingival disminuye con la edad y el inicio de la menopausia,al pero no se relaciona necesariamente con las diferentes fases del ciclo menstrual. M La queratin izacin de la mucosa bucal vara en diferentes regiones en el siguiente orden: paladar (ms queratinizado), enca, lengua y carrillos (menos queratinizados).'+ Las queratinas Kh K~ Y K10 a Kll, que son especficas para la diferenciacin epidrmica, se expresan inrnllnohistoqumi,"amente con alta intensidad en las zonas ortoquerati nizadas y con menor en las paraqlleratinizadas. Tambin estn presentes las queratinas K. y K, ., caractersticas de los epitelios muy prolifera ti vos, y las Ks y K,., citoqueratinas especficas de la estratificacin. Las reas paraqueratiniza, por lo regular ausente en los epitelios das expresan K,Q normales ortoqueratinizados. '+.89 E.n concordancia con la maduracin total o casi total, las reacciones histoenzimticas para la fosfatasa cida y las enzimas de la va de las pen tosas son muy inlensas.'M9 El glucgeno puede acumularse de forma intracelular cuando no lo degrada por completo alguna de las vas glucolticas. Por lo tanto, su concentracin en la enca normal tiene relacin inversa con el grado de qucratinizacin 98.,1~1 e intlamacin.' U'O.'19 EPITELIO DEL SURCO. Es el epitcHo que recubre el surco gingiva l (fig. 1-15). Se trata de u.n epitelio escamoso estratificado delgado, no queratinizado y sin proyecciones interpapilares, que se extiende desde el limite coronal del epitelio de unin hasta la cresta del margen gingival (fig. 1-16). Por lo general, presenta numerosas cl ulas con vacuolizacin hidrpica. IJ Al igual que otros epitelios no queratillizados, ca rece de estrato granuloso y crneo y de las citoqueratinas K1, K1 Y Kw a KIl' Sin embargo, contiene K. y Ku, las llamadas cltoqueratinas de tipo esofgico. Tambin expresa K'9 y en circunstancias normales no contiene clulas de Merkcl.

fig . 1_16. Biopsia de ser humano impregnada en Epon: se observa un surco glngival relativamente normal. La pared de tejido blando del surco glngival e5t.:1 formada por el epitelio bucal del surco (ose) y su tejido cone<:tivo subyacente (ct) . La superfICie esfacelada del epitelio de ulllOn Ge) constituye la base del surco ginglval. El espacio del esmalte est.:l delineado por una estructura cuticular densa (dc) Se ad vierte una linea algo aguda de demarcacin entre el epitelio de union y el epitelio bucal del surco (flecha) Es posible observar diversos leu cocitos pohmorfonucleares (pmn) que atraviesan el epiteliO de unin. El surco contiene eritrocitos producto de la hemorragia registrada al momento de tomar la biopsia ( x 391 . re<:uadro. x 55) . (A panlr de Schluger S. Youdelis R. Page Re: Periodontal Disease Philadelphia. Lea & Febigef, 1977.)

fig . '15. Vist a con el microscopIo electrnico de rastreo de la superfICie epitelial frente al diente en un surco 91nglval humano normal. El epitelio (Ep) muestra celulas en proceso de descamacion, algunos eritrOCitO'> diseminados ([) y unos cuantos leucocitO'> que emergen (L) (x 1 000).

Los estudios histoqumicos de las enzimas revelan de manera uniforme un grado menor de actividad que en el epitelio externo, sobre todo en el caso de las enzimas relacionadas con la queratinizacin. La dcshidrogenasa de glucosa-6-fosfato expresa reaccin dbil y homognea en todos los estratos, a diferencia del gradiente que aumenta hacia la superficie observado en los epitelios corni!icados."'Y La tincin de la fosfatasa cida es negativa, I8 aunque se han descrito Iisosomas en c.lulas exfoliadas ..n A pesar de estas caractersticas morfolgicas y qumicas, el epitelio del surco posee capacidad para queratinizarse si a) se 10 revierte y expone a la cavidad bucapu l o b) se elimina por completo la microllora bacteriana del surco.z..z Por el con trario, el epitelio exterior pierde su queratinizacin cuando entra en contacto con el diente. u Estos hallazgos sugieren que la irritacin local del surco impide su queratinizacin. E.l epitelio del surco es sumamente importante porque en ocasiones acta como una membrana semipermeable a travs de la cual los productos txicos de las bacterias pasan hacia la enca y el lquido gingivaJ se filtra haca el surco. 1lJ EPITELIO DE UNION . El epitelio de 11111011 consta de una banda que rodea al diente a modo de colla r constituida

I'ART.: I Periodoflcio I/ormal

por epilello esca moso estratificado no qucratinizado. En las primeras eta pas de la vida, su grosor es de tres a cuatro capas, aunque la cantidad de estratos aume nta con [a edad hasta 10 o an 20. Estas cl ulas pueden agruparse en dos estratos: basal y supra basal. La longitud del epitelio de uni n vara desde 0.25 hasta 1.35 mm. El epileHo de unin se fo rma por la confluencia del epitelio bucal y el epitelio reducido del esmalte d urante la erupcin dentaria (fig. 1-17). No obstante, el epitelio reducido del esma lte no es esencial para su formacin; de hecho, el epitelio de unin se restaura en su totalidad despus de la Instrume ntacin o la reparacin quirrgica y se forma en torno de un implante.u Las capas celulares que no se yuxtaponen al diente exhiben numerosos ri bosomas libres y prominentes estructuras cubiertas por membrana, como com plejos Golgi y vacuo las cl toplsm icas, al parecer fagocftlcas. Tambin hay cuerpos de tipo lisosomal, pero la falta de queratinosomas (cuerpos de Odland) y fosfatasa cida demostrable por histoqumica, en relacin con el bajo grado de diferenciacin , reflejara un bajo poder de defensa contra la acumulacin de placa microbiana en el surco gingival. Se han notificado hallazgos morfolgicos similares en la enca de ratas libres de grmenes. Es habitual encon tra r leucocitos neutrfilos polimorfonucleares en el epitelio de unin de ratas comunes y ratas libres de grmenes. m Los diferentes poUpptidos de la queratina del epitelio de unin poseen un patr n histoq umico particu lar. Expresa K !~, ausente en los epit elios queratiniz.ldos, y las citoq ue ra tinas Ks Y K" especfi cas de la estratificacin." Margan y colaboradores'l describieron que las reacciones para demostrar la presencia de K. o Ku revelaron un cambio abrupto entre el epitelio del surco y el de unin. La wna de uni n es el nico epitel io bucal no queratinizado estrat ifIcado que no sin tetiza los polipplidos especficos mencionados. Otro comportamie nto particular consiste e n que pese a ser un epitelio con alto recambio celular, no expresa K. y K,. relacionadas con epitelios muy proliferativos. Al Igual que el epite lio del surco, el de unin evidencia menos actividad enzi mtica glucoltica que el epitelio ex terno y carece de actividad de fosfatasa cida.'..... El epitelio de unin se fija a la superficie dental (inser. cin epitelial) mediante una lmina basal interna y con el tejido conectivo g ingival por medio de una lmina basal externa que posee la misma estructura que otras uniones de epite lio con tejido conectivo e n o tras partes de l cuerpo .... '" La l mina basal interna consta de una lmina densa (adyacente al esmalte) y una lmina ld da a la cua l se fijan hemidesmosomas. Bandas orgnicas del esmalte se introducen en la lmina densa ."o El epi telio de unin se fija al cemento a fibril ar presente en la corona (casi siempre limitado a una zona a poco menos de I mm de la unin ame locementaria)'IS y de modo semejante al cemen to radicular. Se han publicado estudios histoquimicos sobre la presencia de polisacridos neu tros en la zona de insercin epitelial .' '' Datos de in vestigaciones tambin sealan que la lmina basal del epitelio de unin semeja la de las clu-

las endoteliales y epiteliales en su contenido de la minina, pero difiere en su lmina basal Interna, que no po~ col gena de tipo IV. - Estos resultados indica n que las clulas del epi telio de unin [ntervlenen en la produccin de laminina y tienen una (undn clave en el mecanismo d\."' adhesin. L. 1 S fibras gingivales fortalecen la insercin del epitelio de uni n con el diente. Dichas fIbras refuerzan la enca marginal contra la su perficie dentaria . Por tal motivo, se considera que el epitelio de uni n y las fibras gingivales son una entidad funcional , conocida como IIlIit/m/ tf('lIt~ sif/sival."

Formaci n del su rco gingiva l


Una vez concluida la formaci n del esma lte, ste se cubre de epitelio reducido del esmalte, que se fija al diente mediante una lmina basal y hemldesmosomas. 65.111'1 Cuando el diente penetra la mucosa hucal, el epitelio reducido del esmalte se une al epitelio buca l y se transforma en epitelio de unin. A medida que el diente erupciona, este epitelio fusionado se condensa a lo largo de la corona y los ameloblastos, que forman la capa interna del epitelio reducido del esmalte (fig. 1-17). se convierten gradualme nte en clulas epiteliales escamosas. La transformacin del epitelio reducido del esmalte en epitelio de unin prosigue en direccin apical , sin intermmpir la insercin con el diente. Segn Schroeder y Listgarten, este proceso toma e ntre uno y dos aos.9l El epitelio de uni n es una estructura en autorrenovacl n contin ua, con actividad millica presente en todas las capas celu lares. u .loo Las clulas epiteliales en proceso de regeneracin se despla7.an hacia la superfIcie dentaria y a lo largo de ella en direccin coronaria hacia el surco gi ngival, do nde se exfolian " (fig. 1-18). Las clulas hijas migrato rias proporcionan una insercin continua con la superfi . cle dental. An no se ha medido la fuerza de la uni n epitelial al diente. El surco gingival se forma cua ndo el diente e mpciona en la cavidad bucal. En ese mome nto, el epitelio de unin y el epitelio reducido del esmalte for lllan una banda ancha que se fIja a la superficie dentaria desde la proximidad del vrtice de la corona hasta la uni n arnelocementaria. E.I SUlCO gingival es el espacio o surco poco profundo, con forma de V entre el diente y la e nefa, que rodea la punta recin erupcionada de la coro na. En un diente erupcionado por completo, slo el epitelio de unin perdura . El SllrcO C OlIsta ,le mI espacio slIwrfida l coro",,1 a 1" i"serci6" del epitelio dI! uni6". Est limitado por el diente ell IItI latlo y por t'f epitdio del SlIrcO en el otro. El /lItu8ell Sitlgivtll es ItI ext/'llsi611 corom/ (Iel surco sillgival.

f ig _ ' .17_ErupciOn de un diente de gato. A. dIente no erupcionado Dentina (O). remanentes de la matflz del esmalte (El. epItelio redu cldo det esmalte (REE. del Ingts reduced ename! l'pI thcllt./m). epllelto bucal (OE . del ingls oral eplfhellum), artefacto de la tCmca (a) B, dIente en erupciOn que forma epttelio de unlOfl (JE. dellnglesJUflCIIOnal epuhellum) C. diente completamente erupciona~o Surco con residuos epiteliales (S). cemento tC) y restos epllellales tER. del ingls
cpl tllclial rests)

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I'ARTE I f'eriQ(/ulldlJ IIIJf//1Il1

e
Fig. '-18. Epitelio de union en un diente en proceso de erupclOn. El epitelio de uniOn (lE, del ingles)unctlonaJ epilheJium) esta formado por la adhesiOn del epiteliO bucal (OE. del Ingles oral epllhelium) y el epite Iio reduCido del esmalte (REE. del ingls roouced enamel epithellum). Se reconoce cemento afibrdar (Ae, del Ingls afibrillar cemenlum). que se forma algunas veces sobre el esmalte, luego de que el REE dege nera las flechas indican el ITIOVlmierlto coronal de las celulas epiteliales en Y1as de regeneraclon, que se muluplican mas rpido en el epitelio de umOn que en el epitelIO bucal E, esmalte; e , cemento radicular Hay un patrOn de recambio celular Similar en el diente erupcionado por completo (Modificado de llstgarten MA: ehanging concepts aboUt Ihe dentogmglvalJunction. J ean Dent Assoc 1970:36:70.)

nes limitada por mrgenes lineales demarcados con claridad . listgarten clasific las estructuras cuticulares en capas de origen evolutivo y capas adquiridas." Las capas adq//irid(l$ Incluyen a las de naturaleza exgena, como la saliva, las bacterias, el clcu lo y las manchas superficiales (caps. 6 y 11). Las ("{pas de origeu evolutil'O son aquellas que normal mente se forman como parte del desarrollo dentario e incluyen al epitelio reducido del esmalte, cemento coronal y cu tcula dental. Una vez concluida la formacin de esmalte, el epiteliO ameJoblstico se reduce a una o ms capas de clulas que permanC("en fijadas a la superficie del esmalte por hClllides mosomas y una lmina basal. Este epitelio red/lcido del 'Smalre consta de ameloblastos pOSlSecretorios y clulas del estrato intermedio en el rgano del esma lte. En ciertas especies animales, el epitelio reducido del esma lte desaparece por completo y con mucha rapidez, dejando as a la superficie de esmalle en contacto con tejido conectivo. Por consiguien te, las clulas de ste depositan en el esmalte una capa delgada de cem ento, conocida como ceme1lto coro1lal. En el ser humano aparecen algunas veces placas delgadas de cemento afibrilar en la mitad cervica l de la corona. El microscopio electrnico revela sobre la superficie de esmalte una O/tO/la delltal formada por una capa de materia orgnica homognca dc grosor variable (casi 0.25 pm). No est mineralizado y no siempre aparece. En ciertos casos, prxima a la unin amclocementaria, la cutcu la dental se deposita sobre una capa de cemento afibrilar, que a su vez yace sobre esma lte. L.1 cut!cula puede presentarse entre el epitelio de unin y el diente. Estudios hlstoqumicos ult raestructurales sef'lalan que la cutcula dental posee naturaleza protenica ~1 y podra ser tina acumulacin de componentes de lquidos hsticos..tO,z

Renovacin d el epite lio gingival


El epileHo bucal experimenta una continua renovacin. Su espesor se mantiene gracias al equilibrio entre la formacin de clulas nuevas en las capas basal y espinosa y la exfolia cin de clulas viejas en la superficie. La actividad mittica tiene una periodicidad de 24 horas; los ndices ms altos y ba jos ocurren por la mariana y la noche, respectlvamente. n o El ndice mittico es ms alto en las zonas no queratlnizadas y aumenta en la gingivitis, sin diferencias considerables por gnero. Las opiniones difieren respecto de si el ndice mittlco aumenta......," o dlsminuye lO con la edad. E.n animales de experimentacin, el ndice mittico vara en diferentes regiones del epitelio bucal, en orden de~cenden te : mucosa bucal, paladar duro, epi telio del surco, epitelio de unin , superficie externa de la enca ma rginal y enca insertada ......... 1I1 Se informa que los periodos de recambio para distintas zonas del epitelio bucal de animales de experimentacin son los siguientes: paladar, lengua y carri llo, cinco a seis das; enca, 10 a 12 dlas, con igualo mayor tiempo requerido con el paso de la edad, y epitelio de unin, uno a seis das. u .los

Lquido gingivaJ (lqudo del surco) El su rco gingival contiene un lquido que se filtra hada l desde el tejido conectivo gingival a travs del delgado epi telio del surco. Se estima que el lquido ginglval: a) elimina materlat del surco, b) contiene protenas plasmticas que podran mejorar la adhesin del epitelio con el diente, c) posee propiedades antlmicroblanas y d) ejerce actividad inmunitaria para proteger la ena. (En el captulo 15 se analizan COIl detalle el lquido gingival y su importancia en la s.1lud y la enfermedad.)
Tejido conectivo gingival
F.J tejido conectivo de la enca se denomina lll/;/I11 prol,ja y consta de dos capas: un l'stra/Q pllpiJtr subyacente al epitelio, que incluye proyecciones papilares entre las proliferaciones epite liales imerpapilares, y una captl retiCrllar contigua al periostio del hueso alveolar. El tejido conC("tlvo posee un comparti miento celular y otro extracelular como puesto por fibras y sustancia fundamental. La sustancia fundamental ocu pa el espacio entre fibras y clu las, es amorfa y posee un contenido elevado de agua. Se compone de protcoglucanos, principalmente cido hia-

Estructur' ls cuticulares sob re el die nte Se utiliza el trmi no cutcuh para describir una eSlructu'ra acelu lar delgada con una matriz homognea, ell.ocasio-

1 ./ll'IIrfu CAl'iTUI.O t

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lurnico, sulfato de condroili na y gl ucoprotenas, sobre todo fibronectina. 1..15 glucoprotenas muestran una dbil reaccin positiva al rAS de la sustancia fundamentaJ..l<> La fibronectina fij a los fibroblas tos a las fibra s y a muchos otros componentes de la matriz intercelular, lo que contribuye a mediar la adhesin y migracin de las clulas. La laminina es otra glucoproteina hallada en la lmina basal , que sirve para unirla a clu las epiteliales. Las tres clases de fibras de tejido conectivo son colgenas, reticulares y elsticas. [,..1 colgena de tipo I conforma el mayor componente de la lmina propia y confiere al tejido gingiva l resistencia a la tensin . La colgena de tipo lV. (fi bras reticulares argirfilas) se ramifican entre los haces colgenos de tipo I y se contina n con fibras de la membrana basal y las paredes de los vasos sanguneos.b'I El sistema de fibras elsticas se integra con fibras de oXitaln, elaunina y elastina distribuidas entre las fibras colgenas. 2it

Fibras gingivales
El tejido conectivo de la enca marginal es de naturaleza densamente colgena y contiene un sistema predominante de haces de fibras colgenas llamadas fibras gillgivales, integradas por colgena de tipo l. ..... Las fibras gi ngivales poseen tres funciones: l. Aseguran firmemente la enca margi nal con tra el diente. 2. Proveen la rigidez necesaria pa r,1 soporta r las fu erzas de la masticacin si n separa rse de la superficie dentaria . 3. Unen la enda marginal libre con el cemento de la raz y la e nda insertada contigua. Las fibras gingiva les se agrupan en tres grupos: gingivodental, circular y transepta l. MI GRUPO GlNG IVODENTAl. Las fibras de esta clase corresponden a las superficies interproximales, lingua les y vestibulares. Se insertan en el cemento, justo por debajo del epitelio, en la base del surco gi ngiva l. En las superficies vestibulares y linguales se proyectan como abanico desde el cement o hacia la cresta y la superficie externa de la enda marginal , para terminar a poca distancia del epitel io (fi gs. 1-19 y 1-20). Tambin se ex tiende n por fuera del periostio de los huesos alveolares vestibular y lingual y t'e rm inan en la enda insertada o se un('n con el periostio. En sentido interproximal, las fibra s gi ngivodentales se extienden hacia la (Testa de [a enca interdental. GRUPO CIRCULAR. Las fibras circulares atraviesan el tejido conectivo de la enca marginal e interdental y ro dean al diente a manera de anillo. GRUPO TRANSEPTAl. Localizadas en el espacio interproxi mal, las fibras de este grupo forman haces horizontales que se extienden entre el. cemento de dientes adyacentes en los cuales se insertan , Se ubican entre el epitelio de la base del su rco gingival y la cresta del hueso interdental. A VE"Ces se las clasi fi ca entre las fibras principales del ligamento periodontal . rage y colaboradores,u tambien describieron al un conjunto de fibms St'lIIicirCl/lares insertadas en la superficie proximal del diente, inmedi atamente por debajo de la

Fig. 1_19. Corte vest ibulolingual de encla marginal; se advierten fi bras ginglvales (F) que se e)[tienden desde el cemento (C) hasta la cresta de la encla. hacia la superficie glngival exterior y externamente al periostio del hueso (B). las fibras circulares (CF, del inglS cirtular fibers) aparecen cortadas en sentido transversal entre los demas grupos. (Cortesla de Sol Bernick.)

umon ameloc~entaria, que rodean a la enca margi nal vestibular o lingual del diente para fijarse en la otra superfic ie proximal del mismo; y b) un grupo de fibms trrl/lsgillg;vales que se fijan a la superficie proximal de un die nte, atraviesa n en diagonal el espacio interdental, ci rcundan la superficie vestibular o lingual del diente vecino, para atrav('sar de nueva cuen ta diagonalmente el espacio interdental y fijarse en la supe rfi cie proxima l del siguiente diente.

Elementos celu lares


El fibroblasto es el elemento celular preponde rante del tejido conectivo gingiva l. Numerosos flb roblastos aparecen entre los haces de fibras. Como en el tejido conectivo de otras partes del cuerpo, los fibroblastos si ntetizan colgena y fibras elsticas, as como as glucoprotenas y los glucosaminoglucanos de la sustancia inte rcelular amorfa. Adems, los fibroblastos regulan la degradacin de la colgena. Los l/1astotos, distribuidos e n el cuerpo, abundan en el te jido conectivo de la mucosa bucal y la enca.z.4 IOJ,I04,lN Los IIIQcr6(asos fiim y los lIistiocitos estn presen tes e n el tejido conectivo gingival como compone ntes del sistema mononuclear fagod tico (sistema reticuloendotelial) y derivan de

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PARTE I l'I.'riQtIQ/lcio /10",,,,1

Que las ca ntidades pequei'las de leucocitos dehen consi derarse un com ponente normal de la encia o un infiltrado inflamatorio incipiente sin expresin clnica es una conjetura de importancia tc6rica ms que prctica. Cuando la normalidad gingival se luzga con criterio clnico muy estri cto, o en condiciones experimen tales muy espci:iales, no hay Iinfocitos,"-1lO pero son elementos prcticamente cons tantes en la encia no rmal, incluso antes de la erupc.;n completa cid dient e. bl.7iI.~J Estudios inmunohistoqumlcos que utilizan anticuerpos mo noclonales identificaron dife rentes subpo bladones de Ilnfocitos. El infiltrado de la zona por debajo del epitelio de un in de la encia sana, en clientes recin e rupcionados de nUjos, se compone principalme nte de linfocitos T (clulas colaboradoras, cilotxicas, supresoras y asesi nas naturales)Ijll"l y en consecuencia podra interpretarse como tejido lin(olde normal de un sistema de reconocimiento de defensa temprano. A medida que el tiempo pasa, los Ilnfocitos U y los plasmocitos aparecen en mayor ca ntidad para elaborar anticuerpos eSJ>l."'Cticos con Ira antgenos ya reconocidos que sil'mpre estn e n el surco de la enca clnicamente normal :"

Fig. 1_20. Esquema de las fibras gmglvodentales que se extienden desde el cemento <11 hasta la cresta de la ene/a, (2) hacia la superfIC ie externa 'J (3) extemameflte en relacin con el perlostto de la tabla vestibular l as fibras Circulares (4) aparecen en yn corte ,-ansv~1

los monocitos sangu lneos. Los (I{/i/HXitOS y los eosil/6filos, si bien escasos, tambin aparecen e n la lmina propia. En la enda clnicamente normal hay (ocos pe1rU'/lQS de plasmocitos y linfocitos e n el tejido conectivo cercano a la base del surco (6g. 1-2 1). En el tejido conectivo gingival y el surco se observan cantidades relativament e altas de neutrfilos. Estas c lulas Inflama torias aparecen casi siempre en cantidades rc<lucas en la e nda clnicamente normal.

Irrigaci n sa ngu nea, vaso s linfticos y n ervios Es posible observa r vasos sangum."Os en cortes histolgicos mediante reacdones inmunohistoqumicas contra protenas de clulas endoteliales (fa ctor VII[ y mo lculas de lid hesin). Antes de que se desarrollll ran estas tcnicas, los patro nes de irrigacin de los tej idos periodontales se des criban mediante reacciones histoenzi maticas para fosfa tasa alcalina y tri fosfato de adenosina debido a li! mayor actividad de estas enzimas en las clulas endotelia les ..lI IlII En animales de experimentacin tambi n se us la perfusin con tinta china para estudiar la distribucin "ascular. la inyeccin y ulte rior de mostracin cle peroxidasa permi ten la identificacin de vasos y estudios de pe rmeabili dad.10 1 La reacci n de ]lAS tambin destaca a s paredes vasculares con una lnea positiva en su membrana basal.... Las clulas endot ellales expresan asimismo actividad de Snucleotidasa . Se puede indicar microscopia electrnica de rastreo despus de la inyeccin de plstico en los "asos por la arteria cartida, seguida por la corrosin de los tejidos blandos.J1 Las tres fuent es de irrigacin sa ngulllea de la enca son las siguientes (figs. 1-22 y 1-23):
l . Arteria/as supmperisticas al lado de las superficies vestibular y lingual del hueso alveolar. A partir de ellas, los

Fig. 1-21 . Corte de enela cllnlcamente normal; se observa cierto grado de InflamacrOfl. ca~ SIempre cerca de la base ele! surco

capilares se extienden a lo largo del epitelio del surco y e ntre las prolireraciolles reticulares de la su perficie gir1gival exterior. 'U Algunas ra mas de las arte riolas pasan a travs del hueso alveolar hacia el ligamento pe rlodo ntal o corren sobre la cresta del hueso alveolar. 2. Vi/SOS (/e/ligamellto per;ot!OI/f(II, que se extienden hacia la enca y establecen anastomosis con capi lares en el rea del surco. 3. Arteria/lis, que emergen de la cresta del tabique interdl'll tapl y se extienden paralelas a la cresta del hueso para anastomosa rsc con vasos del ligamento periodontal, con capilares en reas del surco glngival y vasos que discu rren sobre la cresta alveolar.

Lu ;'IIn" CA I'iTUtO I

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Fig. ' . 22. Diagrama de una arteriola que peneua el hueso alveolar entre los dientes para Irrigar los tejidos Interdcntalcs (izqUierda) y una arteriola suprapensw:a sobre el hueso alveolar veslIbular; ambas emiten ramas haCia el tejido contiguo (derecha)

Por debajo del epitelio en la superficie gingival externa, los capilares se extienden hacia el tefido conectivo papilar en tre las proyecciones epiteliales interpapilares en la forma de asas terminales agudas con ramas eferentes y aferentes, espirales y varices....... (figs. 1-23 y 1-24). En ocasiones, las asas se unen mediante ('omunicacio nes cmZ<ldas38 y tambin hay

Fig. ' 24 . Vista con microscopIO electrnico de rastreo de los tejidos ginglvales de la encra palatina de un molar de rata luego de la perfuslon vascular con plastico y la corrosin del tejIdo blando. A, aspecto bucal de capilares glnglvales: t, diente; papila Interdental (flecha) ( X 180). 8. vista desde el lado del diente. ObSrvense los vasos del plexo Junto al epll eho del surco y el de unin. las puntas de f!echa ser'lalan los vasos en el area del surco con cambiOS Inflamatoflos, g. cresta de la encra marginal: s. fondo del surco glnglval . pi. vasos del ligamento periodontal ( x 150). (Cortesla de NI Sefhseth y K Selvlg, Umversidad de Bergen, Noruega .)

Fig. '.23. Irrigacin sangulnea y circulacin pcnferlca de la encla . Tejidos perfundldos con tinta china. Ntese el plexo capilar paralelo con el surco (S) y las asas capilares en la capa papilar exterior ASI . mismo. aparecen los vasos supraperiOstlCOs externos I hueso (B) que Irrigan la encla y un vaso del ligamento periodontal con anastomosis en el plexo del surco. (Cortesla de Sol Bernlck.)

capilares colapsados que sirven de vasos de reserva cuando la circu lacin crece como reaccin ante la irritacin.'l En el epitelio del surco, los capila res se disponen en un plexo plano con anastomosis, paralelo al esmalte desde la base del surco hasta el margen gingival.l.S En el rea del col, o papila intcrdental, hay un patrn mixto de capilares y asas anastornosadas. El /lrella;e lil/ftico de la elida capta los vasos linfticos de las papilas del tejido conectivo. 100 Sigue hacia la red de recoleccin externa al periostio del proceso alveolar y despus hacia los gangl ios linfticos regionales (en especial el grupo submaxilar). Asimismo, los vasos linfticos sullya. centes al epitelio de unin se dirigen hacia el ligamento periodontal y acompai'lan a Jos vasos sanguneos.

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I'ARTE 1 1',',i(1(I(JII(o /wfllwl

La i/len'(/ci1/ gl/l811'111 deriva de la!; fib ras que surgen de los nervios presentes en el ligame nto periodon ta l y de los nervios labia les, bucales y palatinos. u En el te jido conectivo se distingue n las siguientes estructuras nerviosas: una red de fibras argirfi las terminales, algunas de la!; cuales se extienden hacia el epitelio; corpsculos tctiles de tipo Meissner; bulbos terminales de tipo Krause, que son receptores trmicos; y husos encapsulados_'

CORRELACiN ENTRE CARACTERSTICAS CLNICAS Y MICROSCPICAS


Com prender las caractersticas clnicas no rmales de la e nea exige la ca pacidad de in terpretarlas en trminos de las estructuras microscpicas q ue representan_ Color Por lo general , e l colo r de la e nca insertada y la margina l se describe como rosa coral y se debe al aporte vascular, grosor y grado de que ratinil.acln del epitelio, as como a la presencia de las clulas que con tienen pigmentos. El colo r vara enlre las personas y parece relacionarse con la pig me ntacin de la piel. Es ms claro en personas rubias de tez clara que en trlguenas de tez oscura (fig. 1-1, a COlor). La enda insertada est delimitada desde la mucosa alveolar contigua, en la regin vestibular, por una lnea m ucogingival definida con claridad. J..3 mucosa alveolar es ro ja, unifo rme y brillan te, en vez de rosa y graneada. La comparacin de la estruct ura mic rosc pica de la e nca in sertada con la de la mucosa alveolar provee una explicacin de sus diferencias fi son micas. El epitelio de la mucosa alveolar es ms delgado, no est queratinizado y carece de proyecciones epiteliales interpapilares (fig. 1-25). El tejido conectivo de la mucosa alveolar es laxo y los vasos sanguneos son ms nume rosos. Pigmentacin fisiolgica (me lanin a). A la melanina, pigmento de colo r pardo que no deriva de la he moglobina, se debe la tonalidad no rmal de la piel, la enca y el resto de las mucosas buca les. Todos los individuos normales la tienen, si bien no siempre e n ca ntidades suficien tes para poder ident ificarla clnicamente; en los albinos es escasa o nula. La pigmentaci n me lnica de la boca es notable en personas de raza negra (fig. 1- 1, a color). Segn Dummett ,lJ la distribuci n de la pigmentacin bucal e n la gente de raza negra es la siguie nte: enca, 60%; palada r duro, 6 1%; membranas mucosas, 22%; le ng ua,
fig . 1-25. Mucosa bucal. superfiCies vestibular '1 palatina En la superficie vestibular (F) se reconoce encla marginal (MG. del ingls margl nal ginglva). encra insertada (AG. del Ingls allacnoo glnglva) '1 mucosa alveolar (AM. del Ingls alveolar mucosa) la linea doble marca la uniOn mucoginglval NOtense las diferenCias entre el epitelio '1 el te Jido conectiVO en la encla Insertada '1 la mucosa alveolar la superfiCie palatina (P) presenta entra marginal (MG) '1 mucosa pafatlna gruesa queratlnlzada (PM. del Ingls palalal mucosa)

racin del tamano es un rasgo com n de la enfermedad gingiva l. Contorno El conto rno (o fo rma) de la enea vara de modo considerable y depende de la morfo loga de los dientes y su alineacin e n el arco den tal, ubicacin y tamaflo del rea de contacto proxi mal, as como de las dimensiones de los espacios in terproximales gi ngivales vestibulares y linguales. La enda marginal envuelve a los dien tes a manera de un collar y sigue un conto rno festo neado en las caras vestibu lares y linguales. Forma una lnea recta a lo largo de los di entes con superflcies relativame nte planas. En olros con convexidad mesiodistal pronunciada (p. el., caninos superiores) o en la vest ibuloversin, el conto rno normal a rqueado se acenta y la e nca aparece ms apicaJ. La enda de los dlenles en linguoversl6n es horizontal y se encuentra engrosada (fig. 1-26). Forma

15%. u/ pigmentacin gitlgivaf se obserl'(l como 1111 cambio dl' cofor difllso, plrpllm OSCII ro, o etl la (onna de placas pardas de aspfo irreglllar. Puede aparecer en la e ~ca en tan slo tres horas despus del nacimiento y con frecuencia es la n ica

manifestacin de pigmentacln ..IJ Tamao Corresponde a la suma to tal de la masa de elementos celulares e intercelulares de la e nca y su irrigacin. La a lte

El conto rno de las superficies dentales proximales, tan to como la localizacin y forma de los espacios interproxi males gingivales, rigen la morfologa de la enda interde ntal. Cuando las superficies proximales de las coro nas son rela tivamente planas en sentido vestibu lo lingual, las races se hallan m s prxi mas e ntre s, en sentido mesiodistal, el hueso interdental es delgado y los espacios interproximales gi ngivales y la enca interden tal son estrechos. A la inversa, cuando las su perficies proximales divergcn desde el rea de contaclo, el dimetro lIlesiodi stal de la enca inte rdental es am plio (fig. 1-27). La altura de la enca interdental vara segn sea la ubicacin del contacto proximal.

l.tI ('Ildll CA I'ITU LO I

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fig . 1_26. Contorno gmglval engrosado. a modo de refuel'ZO. de un dleflte desviado haCia vestibular. agravado po!" la ImtaclOn local cau sada po!" la acumul!tclOn de placa

los cinco aos de edad, aumen ta hasta la edad adulta y suele desaparecer en el anciano. Desde el punto de vista microscpico, el graneado es producto de protuberancias redondeadas que se alternan con depresiones en la superlicie gingival. La cap<l papilar de tejido conectivo se proyecta en las el('vaciones y tanto las r('giones elevadas como las hundidas C'itn cubiertas por epileHo escamoso estratificado (lig. 1-28). Existe un nexo entre el grado d(' queralinizacin y la prominencia del graneado. L a microscopia electrnica de rastreo indiGI que la variacin de la forma es considerable pero la profundidad es relativamente constant('. A bajo aumento s(' observa una superficie rizada, interrumpida por depresiones irregulares de 50 I.un de diametro. A gran aumento se rl'Conocen mi crofosetas celulares:'"
E/ ,~m ll/,(lflo es l/mI (0(111(/ de esp/!Cilllizaci6/1 a/apt(llim o de ('fi lt'(zo }(Ira /a [imcl611. Es una caracterst iCi. de la enefa san a

Consistencia
La enda es [imll' y resilie//fe y, con excepcin del margen libre mvil, se fija con firmeza ni hueso subyacente. La naturaleza colgcna de la lmina propia y su proximidad al mucoperiostio del hueso alveolar determinan la consistencia firme de la e ncla insertada. Las libras gingiva les contribuyen a la firmeza del margen de la enca.

Textura supeicial
La superficie de la enca posee una textura similar a la cscara de naranja y se alude a ella como graneada (lmina de color 11). El gram'ado se visualiza mejor cuando se seca la enda (lmina de color 1-1). Ltll'udll insertada t'S gra//eada, /1O la /1/mgi'/(/I. La JX>rcin central d' las papilas Interdenta les suele ser graneada, aunque los bordes lTlarginale~ son lisos. La distribuci n y extensin del graneado "aTan de acuerdo con las personas y las diferentes zonas de una misma boca.""" Es menos prominente en las superficies linguales que e n las vestibulares y fa lta en algunos sujetos. El graneado tambin guarda relacin con la edad. No lo hay en la infancia, apa rece en algunos nii'los alrededor de

y la reduccin o prd ida de graneado un signo fr('cuell te de enfermedad gingival. Cuando el tratami('nto restaura la salud de la enca, el aspecto gran('ado reaparece. La textura superficial de la enca es consecuencia de la presencia y grado de querati nizacin del epitelio. Se estima que la quer<ltinizacin es una adaptacin protectora para la funcin. Se incrementa cuando el cepillado de ntal estimula la enca. Sin embargo, IrwestigacJones sobre Injertos gingivalcs libres (cap. 66) indican que si se trasplanta tejido conectivo de una regin qlleratinizada hacia otra no que ratinizada se recubre de epitelio qlleratiniz.ldo." Este ha lIazgo Indicara que el lipo de su perficie epitelial tiene de terminacin gentica determinada por el tejido conectivo.

Posicin
La p()~i(i611 de la e nca se refiere al nivel donde el margen gingival se fija al diente. Cuando ste (,n1pciona hacia la cavidad bucal, el margen y ('1 surco se localizan en el vcrtice de la corona y a medida que la eru pcin avam..l se obser van m\ cerca de la raz. Durant(' el proceso de erupcin, como ya se describi, los epitelios de unin , hucal y reducido del esmalte sufren alteraciones y remodelacin ('x tensas, en tanto que se conserva al mismo tiempo la baja profundidad fisiolgica del surco. Sin esta remodelacin de

B
A

fig . 1-27 . forma de 1M papilas glnglvales Inlel'dentales coodlclonadas po!" la morfologla de los dientes y los espaciOS Inlerpl'olllmales A. papilas IntCfdentales amplias B. papilas Intel'denlales estrechas

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PARTE 1 PeriotluurilJ IllJrm,,

A medida que los dien tes erupcionan, se deposita ce mento en los pices y las furca cio nes de las races y S<' fo rma hueso en el fondo del alveolo y la cresta del hueso alveolar, De este modo. el alargamiento radIcular sustitu ye parte de la estructura dental perdida por la atrici n y se conserva la profundid ad del alveolo para sostener la raz. La e rupci n pasiva tiene cuatro fases (fig. 1-29). Aunque e n un principio se consider que era un proceso fi siolgico no rmal, hoy en d ra se la ca taloga como patolgica. Etapa l . Los dientes alcanzan la lnea de oclusi n . El epitelio de unin y la base del surco gingival estn sobre el esmalte. Etapa 2. El epitelio de unin pro life ra, por lo q ue parte se localiza sobre cemento y parte sobre esmalte. La base del surco todava yace sobre esma lte. Etapa 3. Todo e l epitelio de unin est sobre cemento y la base del surco en la un in amelocementa rla. Conforme el epitelio de unin prolifera desde 1 .. corona hacia la raz, permanece en [a uni n amelocemcntaria no ms t lem>o que en cualquier ot ra zona del d ien te. Etapa 4. El epitelio de unin contin .... a su proliferacin sobre el cemento. La base del surco yace sobre cemento, parte del cual est expuesto. La proliferacin del epitelio de unin sobre la raz se acompaa por la degeneracin de las fib ras gingivales y dclligamellto pcriodonta l y su desi nserci n del diente. Se igno ra rul es la causa de tal degeneracin. No obstante, en la act ualidad se estima que es resultado de la infla macin crnica y por tanto se trata de un proceso patolgico. Como se mencion, la aposicin sea acompaa a la eru pcin activa. La distancia entre el ex tremo apical del epitelio de uni n y la cresta del alveolo permanece comtame mientras se mantiene la erupcin conti nua del diente (1.07 mm):oo

Fig. ' _28. BIopsia gmglval del mISmo pacIente mostrado en la f.gura
'7; se observan elevacIones y depresIones alternadas (flechas) en la

encla insertada, lo que crea un aspecto graneado.

los epitelios poda haber una relacin anat mica anormal entre enca y die nte. De acuerdo con el concepto de la erupci n continua,O! la erupcin no cesa cuando los dientes encuentran a sus antagonistas fun cio nales. sino que persiste a travs de la vida. Consta de una fase activa y otra pasiva . La empei/I aet i,'a es el desplazamiento de los dientes en la direccin del plano oclusivo, m ientras que la erupci/I pasiva es la exposicin de los die ntes por la migracin apicaJ de la enca. Este concepto distingue e ntre la (OfOna fIIU/tmica (por. ci n del diente cubierta por esmalte) y la mz al/atmica (parte del diente recubierta por cemento), as como e ntre la eorol/a dllim (segmento del diente despojado de e ncia qm' se proyecta hacia la boca) y la miz e/l/ica (rea del diente cubierta por [os tejidos periodontales). Cuando los dientes alcanzan a sus antagonistas fu ncionales, el surco gingival y e l e pite lio de uni n an estn sobre el esmalte y la coro na cHnlca mide poco ms o menos dos tercios de la corona anatmica. Gottlieb estim que la erupci n activa y la pasiva proseguan de manera conjunta. La erupci n activa se coordina con la atricin . Los dientes erupcionan para compensar la sustancia dental desgastada po r la atricin. sta reduce la corona clnica e Impide que se to rne desprol>orclonadamente larga en relacin con la rafz clnica, lo que evita as una excesiva accin de palanca sobre los tejidos periodontales. L o ideal es que la velocidad de la e rupcin activa se vincule con el desgaste dentario y ello "conserva la dimen sin vertical de la denticin .

Eru pci n den ta l con ti nu a.

Fig . '-21. Esquem8 de los cU8tro pasos de la erupclon paSIva, segun Goulleb y OrOOn.O$ la base del surco glngival (fJccha) 'J el epitelio de unlOn (lE, del Ingl~ juncllonaJ epitheJium) se localizan en el esmalte (1 l. La base del surco glnglval (llechaJ estil en el esmalte y parte elel epttelio de unin sobre la (all (2) La base del surco ginglval (fIechlt) se halla en la linea amelocementllfla y todo el epitelIO de umOll yace sobre la rall (3). La base del surco glnglval (fIocha) ':J el epItelIO de unlOn se ubican sobre la ralz (4)

1.11 t'IId(, CAl'fTUI.O I

La exposicin del diente por la migracin apical de la encia recitx> el nombre de recesi611 gi/lgim/ o atrofia. De acuerdo con el concepto de la empcln continua, el surco gi ngival podra localizarse sobre la corona, la uni n amelocementaria o la raz, seg n sean la edad del paciente y la etapa de la empci6n. En consecuencia, se considera normal algo de exposicin radicular con la edad y se la conoce como recesill fisiof6gica. Como se mencion, hoy da no se acepta este concepto. La ('x posicin excesiva recibe la denominacin recesi6n patol6gica (cap. 17).

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CA P TU L O

Estructuras de soporte dentario


Fermin A. Carranza

y George W.

Bernard


C ON TE N ID O
LIG AMENTO PERIODONTAl

Fibras perlodontales Elementos celulares Sustancia fundamental Funciones de l ligamento periodontal


CEMENTO

Mdula sea Periostio y endostio Tabique inle rdenlal Topografa sea fenestraciones y dehiscencias Re modelado del hueso a lve o la r
DESARROLLO DEL APARATO DE INSERCIN

Permeabilidad del cemento Uni n amelocementaria Espesor del cemento Resorci n y reparacin de l cemento Exposici n del cemento al medio bucal
PROCESO ALVEOLAR Clulas y matriz intercelular

Cemento
Ugamento periodontal

Hue so alveola r Migraci n fisiolgica d e 1 05 dientes


FUERZAS EXTERNAS Y EL PERtODONCla

IRRIGACIN DE LAS ESTRUCTURAS DE SOPORTE

Pared de l a lveolo

1 aparato de inserci n de un d iente se compone del ligamen to pe riodontal, el cemento y el hueso a lveolar. En primer trmino se describe la estructura de estos te lid os y luego se analiza n su desa rro llo, irrigacin, ine rvaci n y fu ncio nes.

Fibras periodontales
Las filmlS prillcipales son los eleme ntos ms importantes del ligame nto pe riodontal; son de co lgena, estn d ispuestas en haces y sigue n una trayecto ria sinuosa e n cortes lo ngitud ina les (6g. 2-1) . Las porcio nes te rm inales de las fi bras principales que se insertan en el ceme nto y el hueso reciben el no mbre de fibras de SIUlrpt'y (fig. 2-2). Los haces de estas fi bras prind pales constan de fi bras individua les q ue fo rma n una red continua de conexiones entre el d iente y el hUe5o.-.z,o La colgena es una pro tena compuesta por d ifere ntes am ino!icidos, los ms importantes de ellos la glici na, pro-

LIGAMENTO PERIODONTAl
Es e l tej ido conectivo que rodea la raz y la conecta con el hueso. Se contina con el tej ido conectivo de la enda y se comun ica con los espacios medulares a travs de los co nductos vasculares del h ueso. 36

f;$fmelll/'" " .. soport .. "<,IIIIIriO CAPiTULO 2

37

Fig . 2' . En cort~ longitudinales, las fibras prlnclpal~ del ligamento penodontal siguen una trayector ia ondulante l a lunciOn formativa del ligamento perlodonl al queda ilustrada poi' el osteoide nrolor mado y los osteoblastos a lo largo de la SUperfICie osea resorbida (IZ' qUlerda). as! com o por el cementOlde y los cementoblastos (derecha). NOtense las libras inclUidas en los tejidos calcificados en lormaclOn ('lechas) V. conductos va5Cular~.

lina, hidroxilisina t.' hidroxiprolina. u El conte nido de esta ultima puede servir para dete rminar la cantidad de colgena en un tejido. La biosntesis de colgena tiene lugar de nlro de los fi broblastos para formar molculas de tropocolgeml . stas Sl' integran en microfibrillas que ~e compactan para cons tituir fibrillas. L as fibrillas de colgena poSC<'n una estria ci6n transversal, consecue ncia de la superposicin de las lIlol c ula ~ de tropocolgcna, y una ca racterstica periodicidad de 64 nm. En los tipos 1 y 111 de colgena las fibrillas se juntan para conformar fibras y en la colgena de tipo I las fibra ~ lo hacen para integrar haces (6g. 2-3). Los fi broblastos. condroblastos, osteoblastos, odontoblastos y o tras c~lu las sintetizan colgena . Son varios los tipos de sta, todos diferenciados por su composicin qumica, distribuci n. funcin y morfologa.bl Las fibras principa les incluyen de modo primario colgena de tipo I,n en tanto que las fibras reticulares son de colgena del tipo IlI. La colgen" IV se reconoce en la lmina ba sa L~s La C'Onfiguracin molecular de las fibras de colgena les confiere un a resistencia a la traccin mayor que la del acero. En conSC("lIencia, la colgena aporta una combinacin pec uliar de flexibilidad y resistencia" los te jidos donde se localiza .! Las li bras principales del ligamento pcriodontal estn dispuestas en seis grupos: transeptales, de las crestas "Iveolares. horlzontalc5. oblicuas, apica les e interradiculares (fig.
24).
Grupo trlllHeplll. I.:IS fibra s transeptales se ex tienden en

Fig. 22. F!bras colagenas InchJKlas en cemento (uqUlcrda) y hueso (derecha) (tlnCIOn Mgentlca) O~ las ribrln de sna'pcy dentro del hueso lasclCular (88. del !ngls bune/k! bonIl) y arnba del hueso laminar.

yen aun despus de la destrucci n del hueso alveolar en la enfermedad pcriodon tal. Se puede considera r q ue es tas fibras pertenecen a la e nda porque no se insertan e n el hueso. Gmpo de la eres/(! ah'oolar. Estas fibras Sl' ex tIenden en sentido oblicuo desde el cemento apenas por debajo del epi

sentido interproxhna l sobre la cresta alveolar y se insertan en el cemento de los dientes adyacentes (fig. 2-5). Son un hallazgo notablemente constant e y se reconstru-

Rb..
Fig . 23. Microlibnllas. fibnllas, libras y hacllS de col.1gcna

"ARTE , /'eriollO/lciu IIUflllal

rig . 2-4 . Diagrama de los grupos de fibras principales.

telio de unin hasta la cresta alveolar (fig. 2-6). Tambin discurren desde el cemento, por encima de la cresta al veolar, hasta la capa fibrosa del periostio que cubre el hueso alveolar. Evitan la extrusin del dientp24 y se opa nen a los movimientos laterales. Su incisin no incre menta de modo relevante la movilidad dentaria.'z Grupo horizont(/I. Las fibras horizontales se extienden pero pendiculares al eje longitudinal del diente, d~sde el ce mento hasta el hueso alveolar. Grupo de fibras ob/iwns. Las fibras oblicuas, el grupo ms voluminoso del ligamento periodontal, se ex tienden desJe el cemento, en direccin coronal y oblicua, hacia el hueso (fig. 2.4). Sostienen la mayor parte de la ten

rig. 2-6. Fibras de la cresta alveolar en un molar de rala .

sin masticatoria vertical y la transforman en tensin en el hueso alveolar. Grupo apica/. Estas fibras divergen de manera irregular desde el cemento hacia el hueso en el fondo del alveolo. No aparecen sobre las races de formacin incom pleta. Grupo illtemuJiclI/aT. Las fibras interradiculares se abren en abanico desde el cemento hacia el diente en las zonas de las furcaciones de los dientes multirradiculares. Otros haces de fibras bien formadas se interdigitan en ngulo recto o se despliegan alrededor y entre fascculos de fibras dispuestos de manera regular. El tejido conectivo intersticial posee fibras de colgena dispuestas con menor regularidad entre los grupos de fibras principales; este te jido contiene vasos sanguneos, linfticos y nervios. Aunq ue el ligamento periodontal no contiene elastina madura, se identifican dos formas inmaduras: oxilaln y elua nina. Las t1amadas fibras oxiral(/licIlS rlb corren paralelas con la superficie radicular en direccin vertical y se curvan para fijarse con el cemento,7 en ('1 tercio cervical de la raz. Se piensa que regulan el flujo vascular.'" Se ha des crito una red elastica en el ligamento periodon tal!* como puesta por muchas laminillas de elasti na con fibras perif. ricas de oxitaln y fibras de eluanina. Se ha comprobado que las fib ras oxitalnicas se forman {le 110\'0 en el liga mento periodontal regenerado ..... Las clulas del ligamento periodontal remodelan las fi bras principales para lograr adaptacin ante las necesidades fisiolgicas "III IZ < y como reaccin a diferentes estmulos. "7

rig . 2-5. Fibras tran~ptales (F) en la cresta del hueso Interdental

Eslmctl/TlIs (It sIJpo,/r Ie/t/llrio CAPiTUl.O 2

Adems de estos tipos de fibras, se han descrito peque,'as fibras de coJigena en relacin con las fibras principales. stas transcurren en todas direcciones y forman una red denominada plexo i/U/i(erfflcimlo de fibms. '()4

Elementos celulares
Se reconocen cuatro tipos celulares en el ligamento perio-

don tal: clulas del leido conectivo, clu las de restos epiteliales, clulas de defensa y las relacionadas con los elementos ncurovasculares.' Las d/llltlS de/tejido cO/lectil'O incluyen a los fibroblastos , cellentoblastos y osteoblastos. Los fibrob lastos son las clulas ms frecue ntes en el liga mento periodontal y aparecen como cl ulas ovoideas o alargadas que se orien tan a lo largo de las fibras principales y ex hiben prolongaciones como seudpodos.ql E.<lIas clulas si nt et izan co lgena y tambi'n poseen la capacidad de f,gocHar fibra s de colgena "vie jas" y degradarlas wll mediante hidrlisi s enzimtica. Por lo tanto, los Crbroblastos parecen regular el metabolismo de la colgena mediante un meca nismo de degradacin in tracelula r en el que no interviene la accin de la colagenasa. 7 En el ligamen to periodontal adulto hay subgrupos de fibroblastos fenotpicamente peculiares y distintos en trminos funcionales. Se los observa idnticos en los microscopios ptico y electrn ico,sl pero pueden tener funciones distintas, como la secrecin de colgena de diferentes lipos o la produccin de colagenasa. Los osteoblastos y eementoblastos, as como osteoclaslas y odon loclaslos, tambin aparecen en las superficies seas y cementarias del ligamento periodontal.

Los restos epitelio/es de }.1I1I(1SSel forman un entramado en el ligamen to perlodonlal y aparenn como gru pos aislados de clu las o bandas entrelazadas (fig. 2-7), segun sea el plano en el cual se corte el preparado microscpico. Algunos autores" mencionan la continuidad con el epitelio de unin en animales de experimentacin. Se considera que los restos epiteliales son remanentes dr la vaina radicular de Hertwig, que se desintegra durante la formacin radicular. Los restos epiteliales se d istribuyen cerca del cemento a travs del ligamento perioclonta l de casi todos los dientes y son ms numerosos en las regiones apica l"" y cervical. " H !lI Disminuyen en cantidad con la edad l"" por degeneracin y desapa ricin o bien al calcificarse y convertirse en cementculos. Las clu las estn rodeadas por una lmina basal definida e interconectadas por hemidesmosomas y contienen tonofilamentos.' Estimulados, los restos epiteliales proliferan'lI'/lIl. lIb e Intervienen en la formacln de quistes periapicales y quistes radiculares lat erales. Las clulas de defensa incluyen neutrfilos, linfocitos, maerfagos, mastocitos y eosinfilos. stos, as como las clulas de los elementos neurovasculares, son sim ilares a los de otros te jidos conectivos.

Sustancia fundamenta l
El ligamento periodontal tambilin contiene una proporcin considerable de sustancia fundame ntal que rellena los espacios entre las fibras y las clu las. Consta de dos COIllponentes principales: glllwsmllillogliamos, como cido hlalurn ico y proteoglleanos, y glllcoprol e(/I(IS, como fibronectlna y laminina; su conten ido de agua tambin es elevado (7()1)).

Fig. 2-7. RestQS epIteliales de Malassez A, dIente en erupcIn de un gato La fragmentacIn de la vaIna radIcular epItelIal de HertWlg da origen a los restos epIteliales localizados a lo largo y cerca de la superfICie radlculllf S, ligamento peflodontlll humano con restos epitelIales en forma de roseta (flechas) ubIcados cerca del cemento (e)

PARTE I I'/'rlotlo.,do /wmml

El ligamento periodontal puede contener asimi smo masas calcificadas denominadas cemel/t(cufos, que se adhieren o desprenden de las superficies radiculares (tig. 2-8). Algunas veces los cementiculos se forman en Jos restos epiteliales calcificados, en torno de t"spfculas de cemento mt"nores o hueso alveolar desplazado de mant"ra traumtica hacia el ligamenlo perlodontal. as como a partir de fibras de Sharpey calcificadas y vasos calcificados y trombosados en el ligamen to periodontal.'s
Funciones del ligamento periodontal

Las funciones del ligamento perlodontal son fsicas, formativas y de remodelacin, nulri("\onales y sensitivas. Funci n fsica. Las funciones fsicas del ligamen to periodontal incluyen las siguientes: l. Provisin de un "estuche" de tejido blando para Ilroteger los vasos y nervios de lesiones por fUNzas ITH.'cnicaso 2. Transmisin de fuerzas oclusivas al hueso. J. Unin del diente al hueso. 4. Conservacin de los tejidos glnglvales en relacin ade cuada con los dientes. S. Resistencia al impacto de las fuerzas oclusivas (amortiguacin).

RESISTENCIA AL IMPACTO DE FUERZAS OCLUSIVAS (AMORTIGUAC ION) . Se han considerado dos teorfas sobre el mecanismo del soporte dentario: la teora tensio-nal y la del sl~ll'rna viscoel~tico.

La t'Orfa teusio/lol del soporte dental atribuye a las fibras principales del ligamento perlodontal el cometido primordial en el sostn del cliente y la transmisin de las fuerzas hacia el hueso. Cuando se aplica una fuerza a la corona, las fibras principales se despliegan y enderezan pri mero yen tonces transmiten las fuerzas al hueso alvoolar, lo que ocasiona una deformacin elstica del alveolo seo. Por ltimo, cuando el hueso al"eolar alcanza su limite, la carga se transmite al hueso basal. Segn muchos investigadores, esta teora es Insuficiente para explicar las pruebas experimentales disponibles. 1..1 trorftl del sistt'/II(I I'/sc(/('lstico considera el desplaza miento del diente como una situacin regulada en gran parte por los desplazamientos de liquidas; segln este postulado, las fibras slo lienen una fundn sl'CUndaria. IUl Cuando se transmiten las fuerzas al diente, el lquido exIracelular pasa del ligamento periodon tal a los espacios medulares del hueso por las foramlnas de la cort ical alveo lar. Estas perforaciones de la cortical alveolar conectan el ligamento periodonlal con la porcin esponjosa del hueso alveolar y son ms abundantes en el terdo cervical que en los tercios medio y apical (rlg. 2-9). Una vez agotados'los lquidos tisulares, los haces de fibras absorben la merma y se contraen. Esto lleva a la estcnosls de los vasos sanguneos. La presin arterial de retorno expande lo~ vasos y hace que 1m ultraflltrado'\ 'Ianguneos pasen hada los tejidos para reabastecer asi lo~ lquidos tisulares." TRANSMISION DE FUERZAS OCLUSIVAS AL HUESO. La disposicin de las fibras principales es simila r a la de un puente suspend ido o una hamaca. Cuando el diente recibe una fuerza aXi l, la raz tiende a desplazarse hacia el alveolo. Las fibras oblicuas alteran su piltrn ondulado, sin tensin, adquieren su longitud completa y soportan la m;lyor parte de la fuerza axH. Cuando se aplica una fuerza horizontal o lateral son dos las etapas del movimien to dentario. La primera est dentro de los confines del ligamenlo perlodon. tal; la segunda produce desplazamiento de las tablas seas vestibular y lingua1.'u FJ diente gira en torno de ~ u eje, que puede cambIar a medida que la fuerza aUlllenla.

fig. 2-8. CernenUculos el1 elligamenlo peflodOl1tal: uno se encuentra libre '1 el otro adherido 3 la superfICie radicular

fig . 29. AgUjeros que perlOfan la cortICat alveolar (mandlbula de perro)

Es(rllrtllf<l~ de soport/' /!/Itario CApiTULO 2

denticin, el ligamento periodontal es ms delgado en la superficie radicular mesial que en la distal. Funcin de fo r macin y rcmodc laci6 n . Las clulas del ligamento pe.rlodontal Intervienen en la formacin y resorcin del cemento y hueso, que ocurren en el movi miento dental fisiolgico, la adaptacin del periodoncio ante las fuenas oclusivas y la reparadn de las lesiones. Las variaciones de la actividad enzimtica celular""l se relacionan con el proceso de remodelacin. Si bien rara, la formacin de cartlago en el ligamen to periodontal podrfa representar un fenmeno metaplsico en la reparacin del liga memo luego de una lesin} El ligamento periodontal experimenta remode lacin constan te. Las clulas y fibras viejas se descomponen y las sustitu yen o tras nuevas y es poSible observar actividad mittica e n los fibroblastos y las clu las e ndo tcli alcs. n Los fibrob lastos e laboran las fibras de colgena y las clulas mesenqulmatosas resIduales se convierten en osteoblastos y cementoblastos. En consecuencia, la velocidad de la foro macin y Ja diferenciacin de los osteoblastos, cemen to blastos y fibroblastos afectan la velocidad con que se foro man la colgena, el cemento y el hueso. Estudios autorradiogrficos con timidina, prolina y gli. cina radiactivas indican una velocidad de recambio muy alta de la colgena en el ligamento periodontal. La velocidad de sntesis de colgena, establecida en molares de rata, es dos veces mayor que en la enda y cuatro veces tan rpida como la de la piel. lW l ambin hay un recambio acelerado de glucosaminoglicanos sulfatados en las clulas y de la sus tanela fundamental amorfa del ligamento perlodontal.$ Debe mencionarse que la mayor parte de esos estudios se efectu en roedores y que la informacin sobre primates y seres humanos es escasa. u'" Fun cion es sen s iti va y nu triciana!. El ligamento pe. rlodonta l aporta nutrientes al cemento, hueso y enca por medio de 105 vasos sanguneos, adems de proveer drenaje linftico (vase el anlisis posterior).

fig. 2 . 10. Derecha. dlSlnbuclOn de las fuerzas vestibulolinguales (Oecha) alrededor del eje de rotaclOn (pumo negro en la ralz) en un pre molar Inferior. Las fibras del ligamento penodomal se comPfimen en las lonas de PfeslOn y lenslOn. Izquierda. el mismo diente en reposo.

La porcin apical de la raz se desplaza en direcci n contraria a la coro na . En zonas de tensin los haces de fi bras principales est n estirados y sin ondulacin. En las de presin, las fibra s se comprimen, el diente se desplaza y hay una distorsin correspondiente del hueso en direcci n del movimiento radicula r." En los dientes unirradiculares, el e je de ro taci n se loca liza entre el terdo apical y el tercio medio de la raz (fig. 210). Hay autores que citan el pice radicular" y la mitad de las coronas de la raz clnica como otros sitios del eje de rotacin. El ligamento periodontal, que tiene forma de re loj de arena, es ms delgado en la zona del eje de rota cin zus (cuad ro 2- 1). En dientes de m ltiples races, el eje de rotacin se localiza en el hueso situado entre las races. E.n concordancia con la migracin fi siolgica mesial d e la

: CUADRO 2- 1 :

'-

.. ,

Grosor del ligam e n to l)Crlodonta l d e 172 d ie ntes d e 15 m a ndbul as huma nas


Promedio l.

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Promedio de ,. pon:ifl rUicul. r rnedi. (mm)

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0.24 0.19 0.16 0.15

(mm)

del dient. (rrvn)

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0.21 0.18 0.15 0.13

Edades de 11 a 16 al"los: 83 dientes de 4 mandrbulas Edades de 32 a 50 aflos: 36 dIentes de 5 mandrbulas Edades de 51 a 67 anos: 35 dIentes de 5 mandlbutas Edad de 24 ar'lOs (1 caso) : 18 dientes de 1 mandrbula

0.23 0.20 0.17 0.16

0.17 0.14 0.12 0.09

ModifICado de Coohdge ED The Ihlckness 01 the human periodontal membrane J Am Dent Assoc 1937 :24 1260.

42

PARTE I I'fri(J(fQ/lcio /wn/ml

f ig . 2 11 . Vista mlcroscopica de un molar de rata sometido a fuerzas oclusohoflzontales, NOtense las zonas ensanchadas y estrechadas del ligamento penodontaL El eje de rolacin se localiza en el espacio In terradlcular.

tes de naturaleza no colgena de la sustancia fundamental interfibrilar, como proteogllcanos, glucoprotenas y fosfoprotenas. El cemento (lre/u/fln!S el primero en formarse y cubre casi desde el tercio cervical hasta la mitad de la raz; no contiene clulas (fig. 2 12). Este cemento se forma antes que el diente alcance el plano oclusivo y su grosor vara desde 30 hasta 230 11 m. 100 Las fibras de Sha rpcy constituyen la mayor parte de la estructura del cemento acelular, que posee una funcin principal en el soporte dentario. Casi todas las fi bras se insertan en la superficie radicular en ngulos casi rectos y penetran el cemento a profund idad; sin embargo. otras entran desde varias di recciones distintas. Su tamailo, cantidad y distribucin aumentan con la funcin Y Las fi bras de Sharpcy se encuentran mineralizadas por com pleto y los cristales minerales estn dispuestos de forma paralela a las fibrillas, al igua l que en la dentina y el hueso, excepto en una zona de 10 a SO !Jm de anchura prxi ma a la un in cementodentina. donde se hallan ca lcificadas slo de ma nera parcial. Las porciones perifricas de las fibras de Shar peyen el cemento que se mineraliza activamente tienden a encon trarse ms calcificadas que en regiones interiores, segun lo revela el microscopio electrnico de ras treo. ~l El cemento acelular tambin contiene fibrillas de colgena intrnsecas calcificadas y dispuestas irregularmente o paralelas a la superficie.'oo El cemento cellllm, formado ulla vez que el dien te llega al plano oclusivo, es ms irregula r y contiene clulas (cemen

El ligamento perlodontal se encuentra muy Inervado por fibras nerviosas .sensitivas con capacidad para transmitir sensaciones tcti les, de presin y dolor por las vas trigeminales.I,1J Los fascculos nerviosos avanzan hacia el ligamento pcriodontal desde la regin perlapical y por los conductos del hueso alveolar que siguen la trayectoria de los vasos sanguneos. Se dividen en fibras miellnizadas nicas, que al final pierden sus vainas de mlelina y conflu yen en uno de cuatro tipos de terminacio nes neurales: terminaciones libres, que poseen configuracin arbrea; mecanorreceptores de tipo Ruffinl, sobre todo en la zona apical; corpusculos espirales de Meissncr, tambin mecano receptores, particularmente en la regin radicular media; y terminaciones fuslformes, para percibir presin y vibra cin, rodeadas por una cpsula fibrosa, en especial en el pice ..lUl

"

..

CEMENTO
Es el tejido mesenquimatoso calci fi cado que forma la cubierta exterior de la raz anatmjca. Los ti pos principales de cemento radicu lar son el cemento accJular (primario) y el celu lar (secundario).~1 Ambos constan de una matriz inter fib rilar calcificada y fibrillas de colgena . Hay dos fuent es de fibras de colgena en el cemento: las fib ras de Sharpey (extrnsecas), en la porcin insertada de las fibras principales del ligamento periodontal," formada s por los fibroblastos, y las fibras que pertenecen a la matriz de cemento per St' (intrnsecas), producidas por los cemen toblastos.'OJ Estos ultimas tambin forman los componen-


PL

f ig. 212. El cemento acelular (AC. del ingls aceJlurar cementum) exhibe lineas aumentativas paralelas al eje longitudinal del diente Dichas lineas representan el crecimiento cementarlo po!' apos!ciOn. Obsrvense las delgadas lineas claras que se dlTlgen hacia el cemento. perpendiculares a la superfICie; representan las fibras de Sharpey del ligamento penodontat (PI.. del Ingl~ penoool1lat ligamen,) , D. den tilla. ( x 300.)

EstruCfUfl/S Ile soportr dt'l/((Ir;o CA l'iTU I.O 2

tocHos) en espacios individuales (lagunas) que se comunica n entre s a travs de un sistema de canalculos conectados (lig. 213). El celllento celu lar es menos calcificado que el tipo acelular. M Las fibra s de Sharpey ocu pan una porcin ms reducida del cemento celu lar y est n separadas por otras fibras desordenadas o paralelas a la superficie rad icular. Las fibras de Sharpey pueden estar calcificadas por completo o en parte O poseer un ncleo sin calcifica r ro deado por un borde ca lcificado. o lo: El cemento celu lar y el acelular poseen una configuracin en laminillas separadas por lneas aumentativas pa ralelas al eje lo ngitudinal de la raz (figs. 2- 12 y 2- 13). Dichas ln~as representan los periodos de reposo de la formacin de cemento y se encuentran ms minerali7.adas que el cemento adyacente."" Asimismo, la prdida de la parte cervical del epitelio reducido del esmalte, al momento de la erupcin dental, puede poner porciones de esma lte ma duro en contacto con el tejido conectivo, q ue entonces deposita sobre l un tipo de cemento afibrilar acelular.... Con base en estos hallazgos, Schroeder"~ catalog el cemento de la siguiente manera:
Cemetlto ate/lllar afibrilar. No incluye clulas ni fibras de colgena extrnsecas o intrn secas, aparte de una sustancia hmdamental mineralizada. Es un producto de cementoblastos y e n los seres humanos se localiza e n el cemento coronario, con espesor de I a 15 ~m. Cemento (lce/lllar de fibras. Est com puesto casi por como pleto por haces densos de fibras de Sharpey y carece de

clulas. Es un producto de fibroblastos y cemen toblastos yen el ser humano se localiza en el tercio cervical de las races, pero puede extenderse en forma ms apical. Su espesor flucta en tre 30 y 230 I.un. Ceme/lto celll/"r mixto estratificado. Est formado por fibra s extrnsecas (de Sharpey) y fibras intrnsecas y contiene clulas. Es un coproducto de fibroblastos y cemen toblastos y aparece en el tercio apical de las races y los pices, as como en las zonas de furcaciones. Su espesor es de 100 a I 000 .lm. Cemellto ceJlIl"r de fibras illtrimectls. Cont iene c{>lulas pero no fib ras de colgena ex trnsecas. Est formado por ce mentoblastos y llena las lagunas de resorcin. Cemellto intermedio. Es una zona poco definida cerca de la unin cemento-dentina de ciertos dientes que parece con tener restos celulares de la vaina de Hertwig, incluidos en sustancia fund amental cal cifi cad 'I. ~J..s El contenido inorgnico del cemento (h idroxiapatita. ca IOIP04J. IOHIJ corresponde al 45 a 50%, que es inferior al del hueso (65%), esmalt e (97%) o dentina (70%). 1:1 Las opiniones difieren acerca de si la microdureza aumentaN o disminuye con la edad 'u y no se ha est ablecid o la relacin en tre envejecimiento y contenido m ineral del cemento.

Permea bilidad del cemento


En animales muy jvenes, tanto el cemen to celu lar cuanto el acelular son muy permeables y permiten la difusin de colo rantes desde la pulpa y la superficie rad icula r externa . En el cemento celular, los canalculos de ciertas zon as y los tbulos dentinarios estn contiguos. Con la edad, la pero meabilidad del cemento disminuye. 17

Unin amelocementaria

~.,
,
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..~. I

El cemento que se halla en la unin amelocementaria e inmediatamente subyacen te a ella es de im l>ortancia clnica particular en eJ raspado radicu lar. En la unin amelo cementaria el cemento presenta relaciones de tres clases. M En el 60 a 65% de los casos el cemento se superpone al esma lte (fig. 2-14); en casi 30%, la unin tiene lugar borde con borde y en S a 10% el cemento y el esmalte no entran en contacto. En este lti mo caso, la recesin gingival genera gran sensi bilidad por exposicin de la dentina.

Espesor d el cemento

I
~.
Fig. 2.13. El cemento celular (CC) muestra cemenl OCllOS ubicados en lagunas. El cemento celular es mas grueso que el acelular (vase fig . 216) . Tambin hay rastros de !lneas aumentativas, pero son menos defimdas que en el cemento acelular. Las clulas contiguas a la superficie de cemento en el espacio del ligamento penodontal (PL. del ingls penOOontaf Ilgamenr) son cementoblastos. D. dentina. ( x 300.)

El depsito de cemento es un meca nismo cont inuo que prosigue a velocidades cambiantes a travs de la vida. La formac i n del cemento es ms rpida e n las zonas aplcales, donde compe nsa la erupcin del diente, que ,1 su vez como pensa la atricin. En la mitad coronaria de la raz, el grosor del cemento vara de 16 a 60 pm, casi el espesor de un cabello. Alca nza su espesor mximo (hasta 150 a 200 ~m) en el tercio apical y en las zonas de fu rcacin. Es ms grueso en las superficies distales que en las mesiales, tal vez por la estimulacin fu ncio nal debida a la migracin mes!al con el paso del tiempo.JO Entre los 11 y 70 afias de edad, el espesor promedio del cemento se triplica, con el incre

I'ARTE I

P~iodo/lciu

/lomml

53 10%

60 a 65%

Fig. 2'4. V ariaciones normales de la morfologla dental en la unlOn amelocementaria. A espacio entre esmalte y cemento con dentina (O) elfpuesta. B. relaciOn borde con borde de esmalte y cemento. C. cemento superpuesto al esmalte.

mento mayor en la regln apica!. En algunos estudios se hallaron espesores promedio de 95 prn a los 20 aos y de 2 15 pm a los 60 ailos de edad. lU, El trmino IIiperct:'me1ltosi!; (hlperplasia del cemento) se refie re al engrosamiento prominente de ese tejido. Puede limitarse a un dient e o afectar toda la denticin . En virtud de la considerable variaci n fi siolgica del espesor del cemento entre los diferentes dientes en una misma persona, as como entre distintos sujetos, en ocasiones es difcil distinguir entre hi percementosis y engrosamiento 6s1016-glco del cemento. La hipercementosis aparece como el engrosamiento generalizado del cemento, con agrandamiento nadular del tercio apical de la ra z. Tambin se manifiesta en la forma de excrecencias en forma de pas (espculas cementarlas) creadas por la coalescencia de los cementculos que se adhieren a la raz o por calcificacin de fibras periodontalcs en los sitios de inserci n en el cemento. 6OI El o rigen de la hipercementosis es diverso y an no se lo comprende bien. Tal vez la hipercemenlosis en espculas se origi ne por la tensin excesiva de los aparatos de ortodoncia o las fuerzas oclusivas. El tipo generalizado ocurre en varias ci.rcunstanclas. En los dientes sin an tagonista se ha considerado que la hipercemelllosls es un esfuerzo por compensar la erupcin dental exceSiva. En dientes sometidos a irritacin periapical de poca intensidad causada por pulpo patas, se refiere una compensacin por la destruccin d" la insercin fibrosa al diente. El cemento se deposita junto al telido perlapical inflamado. Los pacientes con enfermedad de Paget sufren a veces hipercementosis de toda la denticin ."
Resorcin y reparaci n del cemento

La resorcin cementaria microscpi ca es muy frecuente. En un estudio hubo resorcin en 236 de 26 1 dientes (90.5%).s, La cantidad promedio de zonas de resorcin por diente fue de 3.5. De 922 zonas de resordn, 708 (76.8%) se localizaron en el tercio apica l de la raz, 177 (19.2%) en el tercio medio y 37 (4.0%) en el gingival. Alrededor del 70% de todas las zonas de resorcin se confin al cemento si n aft'Ctar la dentina. La resorcin del cemento puede suceder por causas locales o sistmicas; tambin tiene lugar algunas veces sin causa evidente (es decir, es idioptica). Entre las causas loca les se hallan el traumatismo oclusivoU (fig. 2- 15), movimientos ortodnticos,!Jnq1 presin por dientes erupcionados en mal posici n, quistes y turnores,OIi dientes sin antago nistas funci o na les, dientes retenidos, reimplantados y trasplantados,I.;,a enfermedad periapical y enfermedad periodontal. Entre los estados sistmicos citados C0l110 predisponentes o indudores de la resorci n cementaria se cuentan la defIciencia de calcio,u hipotiro idl smo, osteodistrofi a fibrosa hereditarla l1 ' y enfermedad de Paget."" Al microscopio, la resorcin del cemento aparece en la forma de concavidades como bahas en la superficie radicular (fig . 2-16). Por lo regular hay clulas gigan tes mulll nucleadas y macrfagos mononuclea res grandes junto al cemento que sufre resorcin activa (fig . 2- 17) . Varios sitios de resorcin pueden coalescer para constituir una regln vasta de destruccin . El proceso de resorcin puede ex tenderse hacia la dentina subyacente e incluso la pulpa, pero suele ser Indoloro. L.1 resorcin celllentaria no necesariamente es continua y puede alternarse con periodos de reparacin y depsito de cemento nuevo. El cemento ncoformaclo est separado de la raz por una lnea irregu lar tel' lda intensamente, llamada IIneel rc\'i'rSlI, que delinea el margen de la resorcin previa (fig. 2-18). Las fibras incluidas del ligamento periodontal restablecen un nexo funcional con el cemento nuevo. La reparacin cementaria exige la presencia de tejido conectivo viable. SI el epitelio prolifera hacia una regin de resorcin, la reparacin no ocurre. ~..s ta puede acontecer tanto en dien tes vitales como en desvila!izados.

Los dientes permanentes .no tienen resorci n fisio lgica, como los primarios. Si n embargo, el cemento de los dientes erupcionados y los incluidos est su jeto a resorcin. Los cambios de resorcin pueden ser de proporcin microscpica o suficientemente extensos como para presentar alteracin del con torno radicular reconocible en radiogra fas.

Anquilosis. La fusin del cemento y el hueso alveolar con obliteracin del ligamento periodontal recibe el nombre de anquilosis. sta tiene lugar en los dientes con resorcin cemelita ria, hecho que sugiere que podra ser una fo rma de reparacin anormal. Tambi:n puede presentarse luego de Inflamadn perlaplcal crnica, reimplantacin de un diente y traumatismo oclusivo, as como en torno de dien tes retenidos. La anquilosis causa resorcin de la raz y su reemplazo gradual por tejido seo. Por tal motivo, los dientes reimplantados que se anquilosan pierden sus races luego de cuatro a cinco aos y se exfolian. Cuando se colocan Implantes de titanio en el maxilar, la cicatrizacin produce hueso que se fo rma en aposicin directa con el dispositivo sin tejido conectivo in terpuesto. Se podra in terpretar lo anterior como una form a de anq uilosis. Dado que la resorci n del implante metlico es imposible, el implante permanece U anquilosado ~ al hueso de

Eslr"Clurtl.~ de W/HJrl., dl'lIIl/ru CA PTU LO 2

45

Fig. 216. MicrofOlografla electrnica de rastreo en una ralz expuesta por la enfermedad periodonlal que muestra una amplia bahfa de reS()(cn:m (R), Se observan remanentes de ligamento periodontal (P) y calculo (C). El resquebrajamiento de la superfICie del diente se IndUJO por la tcnica de preparacin, (x160,) (Cortesfa del Dr. John Sottosanti, San Diego. California,)

Exposicin del cem ento al m edio bucal

E.l cemento queda expuesto al medio bucal en casos de recesin gingival como consecuencia de la prdida de insercin en la bolsa. En esos casos, la permeabilidad del cemento es suficiente como para que penetren sustancias orgnicas, iones inorgnicos y hacterias. La invasin baete-

fig. 2.15. ResorClon de cemento en relaClon con fuerzas oclusivas excesivas. A, corte hI~to!oglco a baJO aumento de dientes anteriores inferiores B. mlCrofotografJa de gran aumento del Incisivo central izquierdo acortado por la resorCin de cemento y dentina Observese la repalacln parcial de las zonas eroSionadas (nechas) y un cernen tfculo arriba a la derecha

manera indefinida. I'dem~, dado que por la anquilosis no es posible la proliferacin apical del epitelio a lo largo de la raz, elemento clave de la bolsa, no se forma bolsa periodontal verdadera.

Fig. 2_11 . ReSOl"clon de cemento y dentina La X seala un osteo claslO multinuclear la flecha Ilustra la dlrecclon de la resorCin N tese el frente festoneado de resorcin en la dentma (D) El cemento es la banda oscura teida arriba y abajO a la derecha P. ligamento penodontal

PARTE 1 P.'ro(/ol/cio 1/0"'UlI

f ig . 2-18. Corte que mue5tra la reparaclOfl oe una r'1 previamente resofbida El detecto aparece lleno con cemento celular (C) 'J se separa del cemento antiguo (R) por una linea Irregular (L) q ue indica el con torno preexistente de la ralz resorbld<l p. ligamento penodont&1

fig . 219. Corte mesiodlstal en un canino y Pfemolares Infer iores que muestra lOS tabiques OSCOS Interdentales. Las tablas oseas den~s (A) representan la cortical alveolar. o hueso alveorar propiamente diCho (laminas cribilormes). que estn sostenidas por trabewlas de hueso espol1JOSO (C). NOtense a la defecha los vllSOS sangulneos verticales dentro de un conducto nutrie nte en el lablque Interdental

Adems, el hueso de los maxilares se compone de Iwt'so ba.wl, el cual es la porci n de la mandbu la ubicada en rlana es comn en la enfermedad periodontaJ (vase cap. 22). Tam bin pueden formarse caries de cemento (cap.
30).

PROCESO ALVEOLAR El proceso td\l~ol(lr es la po rcin del maxilar y la mandbula que forma y sostiene a los alveolos dentarios. Se forma cuando el diente erupciona a fin de proveer la insercin sea para el ligamento perlodontal; desaparece de manera gradual una vez que se pierde el diente. El proceso alveolar consiste en lo siguiente: l. Una tabla externa de hueso cortical formado por hueso haversiano y laminillas seas compactadas. 2. La pared Interna del alveolo, constituida por hu eso compacto delgado llamado hlleso t/veo/ar, apar('('(' en las radiografas como cortical alveolar. Desde el punt o de viSI,l h isto lg ico, contiene una serie de abertu ras (lmi/la cribiforme) por las cuales los paquet('s neu rovasculares unel' el ligamento periodontal co n el componente central del hueso alveolar, el hueso esponjoso. 3. Trabculas esponjosas, entre esas dos capas compactas, que operan como hueso alveolar de soporte. El wbiq/le illtertll'llwl consta de hueso esponjoso de soporte rodeado por un borde compacto (fig . 2- 19).

sentido apical pero si n relacin con los dient es (flg . 2-20). En trminos anatmicos es posible dividir el proceso alveolar en zonas diferentes; sin embargo, fundo na como unidad, con todas las partes interrelacionadas en el soporte de la denticin. Las figuras 2-21 y 2-22 muestran las proporciones relativas del hueso esponjoso y el compacto que forman el proceso alveolar. La mayor parte de las porciones vestibulares y linguales de los alveolos est constituida por hueso compacto solo. El esponjoso rodea la cortical alveolar en las zonas apical, apicolingual e interradlclllar.

Clulas y matriz intercelular


Los Qstevblastos, clulas que producen la matriz. org nica del hueso, se diferencian de clulas foliculares plurlpoten ciales. El hueso alveolar se forma durante el creci miento fetal por osifi caci n intramembranosa y con sta de una matriz calcificada con osteocitos encerrados dentro de espacios llamados lugll/Ilis. Los ostcocitos em iten prolongaciones hacia los ca naHcu los que se irradian desde las lagunas. Los canaliculos forman un sistema anastOl1\osan te a travs de la matriz Int ercelular del hueso, que l! ('V1 oxigeno y nutrientes a los osleocitos por ~a ngre y elimina los dese chos metablicos. L os vasos sa nguneos se ramifica n ex ten samcn te y atraviesan el periostio. El endostio se localiza jun to a los vasos de la mdula. Hay crecim iento seo por aposicin de una matriz orgnica depositada por los oSleo blastos. Los sistemas haversi.u1OS (osleones) son las vias

Estm etllms dI' SQport,'l;ont"r/ C AI>ITUtO 2

47.

robla

"',"",--+
Hueso -::-t't;f.~:~ espoojoso

APFISiS

ALVEOLAR

HUESO BASAL

Cooducto
dentario inferior

f ig . 220. Corte IHlnsversal de una mandlbula humana In Sltu la Ii

enue el hueso basal y el alveolar. (Reproducido a partir de Ten Cate AR. Oral Histology. De... elopment. SUUClure. and functlon , 4th OO. SI lOUI$, Mosby, 1994.)
nea incontinua Indica la separacin

Fig _ 2.21 , Proporciones relatl .... as de hueso esponjoso y compacto en un corte .... estibulollngual loogitud inal de inciSIVOS centrales (A), late rales (B), caninos (el. primeros premolares {DI. segundos premolares (El, primeros molares (F) , segundos molares (G) 'J terceros molares
(H),

Internas que suministran sangre a huesos demasiado gruesos que no podran irrigar slo vasos superficiales. Se hallan en las tablas corticales y la cortical a lveolar. El hueso posee dos terceras partes de ma teria inorgnica y una de matriz o rg nica. La primera est compuesta sobre todo por los mine rales calcio y fosfato, ju nto con hidroxilo, carbonatos, citrato y vestigios de ot ros iones," como sodio, magnesio y flor. Las sa les minerales aparecen en la forma de crista les de hidroxlapatita de tamai"lo ultramicroscpico y constituyen alrededor de dos tercios de la estructura sea. La ma triz orgnical l consiste principalmente en colgena de tipo [ (90%)/6 con pequeas cantidades de protenas no colgenas, como osteoca[cl na, osteonectina, protena mo rfoge ntica sea, fosfopro telnas y proteogllcanos." Si bien la organizacin In tema del tejido del hueso alveolar cambia de mane ra constante, conserva casi la misma forma desde la infancia hasta la vida adulta . El depsito de hueso de los osteoblaslas se equilibra por la resorcin osteodstica en el transcurso de la remodelacln y la re novaci6n del tejido. El remodelado es e l mecanismo seo ms Importante como vehculo de cambios de forma, resistencia a fuerzas, repa racin de heridas y homeostasis de caJcio y fsforo en el organismo. El hueso contiene 99% de los iones calcio del cuerpo y por lo tanto es la fuente principal de liberacin de calcio cuando los niveles de calcio en sangre descienden; esto puede vigilarse a travs de la glndula paratlroides, La disminucin de calcio en sangrc tiene como mediadores a receptores que se hallan sobre las clulas principales de la

gl ndula pa ratiroides, que entonccs libera ho rmona parat iroidea w rH), La rTH estimu la osteoblastos para liberar interleuclnas 1 y 6, las cuales estimu lan a monocitos para migrar hacia el rea sea. El factor inh ibidor de leucemia (L1F', del ingls lellkemin inllibitillg (noor), secretado por os-

Fig, 2-22. Forma de las ralces 'i dlstflbuciOn osea a su alrededOl en un corte transversal del maxilar 'J la mandibula a nI.... el radicular me diO.

PARTE I 1','ri()(JoIJ(/O IJQmwl

teoblastos, coa lesce monocitos y los convierte en osteoclastos multinucJeados, que as resorben hueso y liberan en sa ngre iones de ca lcio de la hid roxiapatita. Esta liberacin norma liza el nivel de ca lcio en sangre. Un mecanismo de realimentacin de niveles sanguneos no rma les de calcio interrumpe la secrecin de P'fl-l de la gl ndula parati.roides. Entretanto, los osteoclastos han resorbido matriz orgnica junto con la hidroxiapatita. La desintegracin de colgena de la matriz org nica libera diversos sustratos ostegenos, que se unen en forma cova lente a la colgena, y esto a su vez estimula la diferenciacin de osteoblastos, que por ultimo depositan hueso. Esta interdependencia de osteoblastos y ostf;'OClastos en el remodelado se deno mina acopla . miento (COllpUTlS). La matriz sea que los osteoblastos depositan es osteoide no mi neralizado. Mientras se deposita osteoide nuevo, el viejo, localizado po r debajo de la superficie, se mineraliza a medida que el frente de minerali zacin avanza. La resorcin sea es un proceso complejo relacionado morfolgicamente con la aparici n de superficies seas erosionadas (lagunas de I-Iowship) y clulas multinucJeadas grandes (osteoclastos) (fig . 2-23). Los osteodastos se originan en el te jido hematopoyticoluo.1'O y se forma n por fusin de clulas mononucleares de poblaciones asincrnicas. 'O.....lU.'1J Cuando los ostcoclastos estn activos, en conrraposicin al reposo, poseen un borde o ndulado irregular del cual se secretan al parecer enzimas hidrolticas.1!I Estas enzimas digieren la porcin orgnica del hueso. Las hormonas como la parathormona (i ndirectamente) y calcitonina, que poseen receptores sobre la membrana osteoclstica, son capaces de modificar y regula r la actividad de los osteoclastos y la morfologa del borde o ndulado.

Otro mecanismo de resorcin sea consiste en la creacin de un medio addgeno en la superficie del hueso, que lleva a la disolucin del componen te mineral del h ueso. Diferentes circunstancias provoca n esto, entre ellas una bomba de protones a travs de la membrana celular del osteoclasto,' tumores seos o presin local '" trasladada por la actividad secretoria del osteodasto. Ten Ca te llJ describe la secuencia del mecanismo de resordn como sigue:
1. Fijacin de ostcoclastos a la superficie mineralizada del

hueso. 2. Creacin de un medio acidgcno sellado medi ante la accin de la bomba de protones, que desm ineraliza el hueso y expone la matriz orgnica. 3. Degradacin de la matriz orgnica expuesta a sus componentes aminocidos por la accin de enzimas liberadas, como fosfata sa cida y catepsi na . 4. Secuestro de iones minerales y aminocidos dentro del osteoclasto.

Pa red del alveolo


Est forma da por hueso la minar denso, parte del cual posee una disposicin en sistemas haversianos, y hueso fascicular. Hueso fasciclIlar es el trmino que se otorga al hueso contiguo delliga menlo periodontal que contiene una gra n cantidad de fibras de Sharpey (fig. 2_24).121 Se caracteri7..a por presentar laminillas delgadas dispuestas en capas para-

Fig . 2-23. Hueso alveolar de rata Vista hlstolgJca de dos 05teoclast05 mult.n ucleados en una laguna de Howsh,p.

f ig. 2. 24. Penetrac,Ol'l profunda de las fibras de Sharpey en hueso fascicular. El hueso tenido de oscuro (B l ) es laminar. El hueso fascicu lar (B~) asimila men05 tinciOn y muestra numerosas lineas blancas que corren mas o men05 paralelas entre sf: dJchas lineas corresponden a las fibras de Sharpey. M , medula grasa: Pl. ligamento penodontal.

Eslm(tlIm~ d,' ~(}po'/t.' ,,'/l/lirio cArTUI.O 2

49

lelas a la raz, con lneas de aposicin interpuestas (fig. 2.25). El hueso fascicular se halla dentro de la cortica l al veolar. Algunas fibras de Sharpey se e ncuentran calcificadas por completo. Si n emba rgo, la mayor parle contiene un nuc!eo central no calcificado dentro de una ca pa ex terna ca!clficada .l<1l El hueso fasctcu lar no es tpico de los maxilares; existe a tra vs del sistema esq ueltico en cualquier sitio donde se insertan ligamentos y musculoso La porcin esponjosa del hueso alveolar consta de trabculas que rodean espacios medulares de forma irregular revestidos por una capa de clu las endsticas delgadas y aplanadas. El patrn trabecular del hueso esponjoso,OlJ al que ifectan las fuerzas oclusivas, es muy variado. La ma triz de trabcuJas espon josas est integrada por laminillas dis puestas de forma irregu lar, separadas por lineas aumentati vas y de resorcin, teidas intensamen te, que indican acti vidad sea previa, con algunos sistem as haversianos.

El hueso esponjoso aparcce de modo predominante en los espacios interradiculares e interdentales y en cantidades limitadas en sentido vestibular o lingua l, excepto en el paladar. El ser humano adulto posee ms hueso esponjoso e n el maxilar que en la mandbula.

Mdula sea
En el embrin yel re<:in nacido, la mdula roja hemato poytica ocupa las cavidades de todos los huesos. La m dula roja sufre un cambio fisiolgico gradual hacia un ti po de mdula grasa o amarilla inactiva. En el adu lto, la m dula de la mandbula es. en circunstancias normales, del segu ndo tipo, y la m ~d ula roja aparcce slo e n costillas, esternn, vrtebras, crneo y hlunero. No obstante, algunas vcces hay focos de mdula sea roja el1 los maxllares, casi siempre con resorcin de trabClllas seas." Son sitios

Fig. 2. 25. Hueso fasclcular relacionado con la migracloo frslOlOgIC3 rT1eSlal. A. corte horizontal de las ralces molares en proceso de mlgraclOn rTleSIal (Izqwerda. meSlal. derecha. distal) B. la superfICie radicular me51al presenta osteoclilSla (flechas) C. la superfICie radicular distal el(h,be hueso laSClcular sustitUido parcialmente por hueso denso en el lado medular PL. ligamento penodontal

50

I'ARTE I l'erio,/r/lldo /Wf/JUII

que aquel que reviste las cavidades seas internas recibe el nombre de el/dosliQ. El primero est com puesto por una capa interna de osteoblaSIOS rodeados por clulas oSleoprogenitOras, que tienen el potencial de diferenciarse en osleoblastos. y por un est rato ex terior rico en vasos sanguneos y nervios que consta de fibras de colge na y fibroblastos. Los fascculos de fibra s de colgena peristicas pe netran el hueso y se fi jan al periostio del hueso. E.l endostlo est fo rmado por una sola capa de osteoblastos y algunas veces una pequea cantidad d e tejido co necti vo. 1..1: capa interna es la capa ostegena y la externa la capa fibrosa .

Ta bique inte rde nta l


Consta de hueso esponjoso lim itado po r las corti cales alveola res (lmina criblforme o hueso alveola r propiamen te dicho) de la pared del alveolo de dientes vecinos y las tablas corticales vestibular y lingual (fi g. 2-27). Si el espacio interdcntal es estrN:ho, el tabique puede consta r slo de corti cal alveolar. Por ejem plo, el espacio entre los segundos premolares y los primeros mo la res Inferiores est Integrado por cortica l alveolar y hueso esponjoso en 85% de Jos casos y slo por cortical alveolar en el 15% restante.U Si las races se e ncuentran demasiado cercanas e ntre si, puede apare<:er una ~ ventana " irregula r en el hueso entre las races cont iguas (fig. 2-28). Entre los molares superiores, cltabiquc est co mpuesto por cortical alveolar ~' hueso espon joso e n 66.6% de los casos, slo por cortical alveolar ell 20.8% y presen ta fenestracin en 12.5% de los casos.u Es impor tante determinar con radiografas la prox im idad radicula r (cap. 3 1). La angulacln mesiodisI1I1 de la cresta del labique interdenta l es casi sIempre pa ralela a una Hne.. traz..lda

f ig . 2.26. Corte ffiC'SlOOI$tal en el ilrea molar del maXilar de un hom bre de 59 anos de edad. se obsefvan focos de hematopoyeSls en la mdula (F. f '. F)

frecuentes la luberosidad del maxila r (fig. 2. 26), as como las zonas de molares y premola res superiores e inferiores y en la snfisis y el angula mandibulares, que en las radiografas aparecen como zonas radlolcidas.

Pe riostio y e ndostio
Todas las superficies seas estn cubiertas por capas de tejido conectivo ostt'ge no d iferenciado. El tejido que cubre la superficie externa d('l hueso se llama f1('(iostio, en tanto

f ig . 227. Tabiques Interdentales A radlografla de la zona premolar Infenor NOtese la lamina dura prominente. B, tabiques Interdenl ales entre el canino (derecha) y los premolares la porcIOn e5ponJOsa central esta limitada por laminas Cflbllormes de hueso denso del alveolo. (hto cons05 dientes en la radiogral!a.) tituye la lilmlna dura alrededor de 1

ESTnlcf!lms d(' soporte r/f/Jfrir/ CA PiTULO 2

51

o
fig . 2 28. "Ventana sin hueso entre flce5 prximas de molares.
H

Fig_ 2_29_ ContOl'no seo nOl'mal que se adecua a la prominencia de las ralces.

entre las uniones amelocementarias de los dientes adyacentes. 91 En los adultos jvenes, la distancia entre la cresla del hueso alveolar y la unin amelocementaria vara entre 0.75 y 1.49 mm (promedio, 1.08 mm).:" Dic ha distancia aumenta con la edad hasta un promedio de 2.81 mm ..l.Ii Sin embargo, este fenmeno podra no ser tanto una funcin de la edad sino de la enfermedad periodontal. Las dimensiones mesiodistales y veslibulolinguales, asi como la forma del tabique interdental, dependen del tamao y la convexidad de las coronas de dos dientes contiguos, as corno de la posicin de los dientes en los maxilares y su grado de crupci6n. 4 \

bien alineados. El margen seo se adelgaza en filo de cuchillo y muestra un arco acentuado en direccin del pice. En los dientes en linguoversin, la tabla sea vestibular es ms gruesa que lo normal. El margen es romo y redondeado y horizontal ms que arqueado. El efecto de la angtl lacin entre raz y hueso sobre la altura del hueso alveolar es ms notable en las races palatinas de los molares superiores. El margen seo se ubica ms apicalmente en las races, que forman ngulos un tanto agudos con el hueso palatino. M En ocasiones, la porcin cervical de la tabla alveolar se encuentra muy engrosada en la superficie vestibu lar. al parecer como refue rzo contra las fuerzas oclusivas (fig. 2-30). Fenestraciones y dehiscencia s

Topografa sea
El contorno del hueso se adecua normalmente a la prominencia de las races, con depresiones verticales intermedias que convergen hacia el margen (fig. 2-29). La anatoma del hueso alveolar vara de una persona a otra y posee derivaciones clnicas notorias. La alineacin de los dientes, la angulacin de la raz con el hueso y las fuerzas oclusivas afectan la altura y el espesor de las tablas seas vestibular y lingual. En los dientes en vestibuloversin, el margen del hueso vestibular se localiza ms apicalmente que e n los dientes Las regiones aisladas en las que una raz carece de hueso y la superficie radicular est cubierta slo con periostio y enca reciben la denominacin de {t'///'stmcio/1/'s. En dichos casos, el hueso marginal se halla intacto. Cua ndo las reas desnudas se extienden al hueso marginal , el defecto se llama dehiscencia (fi g. 2-31). Dichos def('ctos ocurren en aproximadamente 2()1J{l de los dientes. Son ms frecuentes en el hueso vestibular que en el lingual, en dientes anteriores que en posteriores y a menudo son bilaterales.

Fig. 2-30_ VariaCin de la porcin cervcal de !a tabla alveolar vestibular. A. conformacin tipo repisa . B, tabla vestibular comparativamente delgada

PARTE 1 Pi.'riOt/(III' ;O Iwmlfll

vical y forma lo que se conoce como ditlfmsltlo ('pl fe/ial. Este ltimo separa el folculo dental de la papila dental. Tras el inicio de la formacin de la dentina, la vaina radicular de j'lertwig se fragmenta y desaparece en parte; las clulas remanentes forman conglomerados o cordones epiteliales llamados restos t'pitdi(/Ie.~ (11' Mrf(lSsez (fig. 2-7A). En dientes multirradiculares, el diafragma epitelial !:rece de manera tal que proyecta extensiones horizontales, a modo de lengetas, y dera espacios para que se formen cada una de las futuras races.

Cemento
Ll rmura de la vaina radicular de Hcrtwig hace posible que las clulas mescnquimatosas del folculo dental entren en con tacto con la dentina, donde comicnz.an a formar una caj)J con tinua de ccmentoblastos. Con base en estudios inlllunoqumicos y ultraestructurales, Thomas l l s y otrosl1l,1l conjeturaron que los cementoblastos tambin pueden ser de origen epitelial (vaina radicular de llertwig) y su frir una transformacin mesenquimatosa epitelial. La formacin de cemento comienza I)()r el depsito de una trama de fibrillas de colgena desordenadas y escasas en una sustancla fundamental o matriz denominada ct'melltoide o prfCftll'1ltO. Sigue una rase de maduracin de la matriz, que despus se mineraliza para formar cemento. Algunas ve<:es, los cemenloblastos, que al princi pio estn separados del cemento por cementolde no calcificado, quedan encerrados y atrapados en el interior de la matriz. Una vez confinados, se los con()({' como c/,/"t'IItocitos, y pennane<:en viables a la manera de los osteocitos. El rgano del esmalte -<Iue Incluye a la vaina radicular epitcHal a medida que se desarrolla- est rodeado por una capa de tejido conectivo llamada saco (It'tlwl. La zona en contacto inmediato con el rgano dental, y que se contina con el e<:tolllesnquima de la papila dental, recibe el nombre de folfmlo (le/1ta/l~1II y est com puesta I)()r fibroblastos indiferenciado$.

f ig . 2-31 . Dehiscencia del canino 'J fenestraclOn en el primer pre

molar

Hay manifestaciones microscpicas de resorcin de las lagunas en los margenes. La CaUs.l de dichas anormalidades es confusa. La prominencia de los contornos radiculares, la malposici6n y la protrusln vesllbular de la raz, en combinacin con una labia sea delg,lda, son factores predlsponentes.M Ll feneslradn y la dehiscencia son importantes, dado que pueden complicar el desenlace de la operacin pcriodontal.

Remod elado del hueso alveolar


En conlrasl(' con su aparente rigidez, el hueso alveolar es el menos estable de los tejidos pcriodontales. ya que su estructura se encuentra en flujo constante. Hay una cantidad considerable de remodelacin interna por medio de la resorcin y formacin, reguladas por influencias locales y sistmicas. Las primeras incluyen exigencias funcionales sobre el diente as como cambios de las clulas seas rela cionados con la edad. Las influencias sistmicas pueden ser hormonales (hormol11l paratiroldca, calciton lna o vitamina D,). La remodelacin del hueso alveolar afecta su altura, contorno y densidad y se manifiesta en tres ronas: junto al ligamento periodontal. el periostio de las tablas vestibular y lingual y la superficie endstica de los espacios medulares.

ligamento perlodontal
A medida que la corona se aproxima ti la mucosa bucal durante la erupcin dentaria, estos fibroblastos se tornan activos y comienzan a producir fibrillas de colgena . En un principio carecen de orientacin, pero pronto :Idquieren orientacin oblicua respecto del diente. Entonces apare<:en los primeros haces de colgena en la regin inmediatamente apical a la unin amelocementaria y dan origen a los grupos dI.' fibras gingivodentales. Conforme la erupcin dental avanza, aparecen ms fibras oblicuas que se filan al cemento y hueso ncoformado. Las fibras transeptalcs y las de la cresta alveolar se desarrollan cuando el diente aparece en la cavidad bucal. El depsito de hueso alveolar y la organizacin del ligamento perlodontal son simu lt;l ncos. 107 Estudios realizados con !llonos ardilla" muestran que durante la erupcIn surgen primero fibras cementarlas de Sharpey y despus las fibras de Sharpey que elllergen del hueso. Las fibras de Sharpey apMecen en menor cantidad y est;ln mucho ms espadadas que la~ que surgen del cemen10. En una fase posterior, las fibras alveolares se extienden

DE SARROLLO DEL APARATO DE IN SERCiN


Una vez formadas las coronas, el estrato in termedio y el retculo estrellado del rgano del esmalte desaparecen. Los epitelios Interno y externo del rgano del esmalle perduran y forman el llamado epitelio redl/cido del f'sl/mUe. La porcin apical de ste constituye la I'(Ii11(1 (tltlimlar epitelial de Hf'ttwiS, que con tina su crecimien to en direccin apical y determina la forma de la raz. Antes de comenzar la formacin de la ra z. la vaina r;ldicular se flexiona horizontalmente en la futura unin ameloremenlaria , estrecha la abertwa c(.'r-

E.stnlrWms de sopo" t' clelllariu CAPiTULO 2

53

hacia la zona media para unirse a las fibras cementarias en proceso de alargamiento y alcanzan su orientacin, resistencia y grosor tpicos al establecerse la fundn oclusiva. Otros Investigadores sugirieron antes que las fibras Individuales, ms que continuas, constaban de dos partes Independientes unidas a mitad de la distancia entre cemento y hueso, en una zona llamada plexo i// termedio. Se observ la presencia de ste en el ligamento perlodonta l de los incisivos de crecimien to conti nuo, mas no en dientes posteriores de roedores. SS,7U!ll Lo mismo se reconoci en los dientes de monos y seres humanos en erupcin activa,H pero no despus de alcanzar el contacto oclusivo. Se presupone que la reorganizacin de los extremos de las fibras en el plexo austa la erupcin denta ria sin requerir la inclusin de fibras nuevas en el diente y el hueso,1i Sin emba rgo, datos autorrad iogrficos y otros estudios an no han confirmado la presencia de tal plexo y se lo considera un artificio de la tcn ica microscpica. 100 Hueso alveolar De inmediato, antes de la mineralizacin, los osteoblastos comienza n a producir vesculas de la matriz.'l stas contienen enzimas como la fosfatasa alcalina que ayudan a capturar la nudeadn de crista les de hldroxiapatita. A medida que estos cristales crecen y se agrandan, forman ndulos seos coa lescentes que, junto con las fibras de colagena desordenadas y de crecimiento rpido, son la subestructura del hueso ondulado, el primer hueso for mado en el alveolo. Ms adelante, mediante el depsi to de hueso, remodelacin y secrecin de fibra s de colgena orientadas en vainas, se forma el hueso laminar maduro. 12 Los cristales de hidroxiapatita suelen alinearse con su cje mayor paralelo a las fibras de colgena y se depositan sobre las fibras de colgena, y en su interior, en el hueso laminar madu ro. De este modo, la matriz sea tiene la capacidad de resistir las intensas fuerzas mecnicas ejercidas durante la fun cin. El hueso alveolar se forma alrededor de cada folculo dentario durante la osteognesis. Cuando un diente pri mario se desprende, su hueso alveolar se resorbe. El diente permanente que lo reemplaza se ubica en su lugar y forma su hueso alveolar de su propio folculo dental. Conforme surge la raz dentaria y los tejidos circundantes se organizan y maduran, se produce la un in del hueso alveolar con el hueso basa l formado por sepa rado y ambos se convierten en una estructura continua nica. Aunque los huesos alveolar y basal tienen orgenes intermed ios diferentes, en ltima instancia ambos derivan del ectomesnqu ima de la cresta neu ra!. El hueso basal mandibular comIenza su mineralizacIn en el punto que el nervio mentonia no sale del agujero mentoniano, mient ras que el hueso basal maxiJar inicia en el punto en que el nervio suborbitario se proyecta por el agujero suborbita rio.
Migracin fisiolgic.\ de los dientes

nal. Con el tiempo y el desgaste, las reas de contacto proxima l de los dientes se aplanan y los dientes tienden a moverse en direccin mesia!' Esto se conoce como migmci611 fisio/6gicu mesial. Para los 40 ai'los de edad causa una reduccin de casi 0.5 cm de la longitud del arco dental desde la lnea media hasta los terceros molares. E.l hueso alveolar se reconstruye en concordancia con la migracin fisiolgica mesial de la denticin. La resorcin sea aumenta en las zonas de presin a lo largo de las superficies meslales de los dientes )' se fo rman capas nuevas de hueso fasclcular en las regiones de tensin en las superficies distales (fig. 2-32; tambin fig . 2-25).

FUERZAS EXTERNAS Y EL PERIODONCIO


La finalidad del periodoncio es sostener los dientes durante la funcin. Depende de la estimulacin que recibe de la funcin para conservar su estructura. En consecuencia, hay un equilibro constante)' sutil entre las fuerzas de la oclusin y las estructuras perlodon tales. El hueso alveolar sufre remodelacin fis iolgica constante como reaccin a las fuerzas externas, en particular a las oclusivas. Se elimina hueso de las reas donde ya no hace falta y se agrega a otras donde surgen necesidades nuevas. La pared del alveolo reflea la capacidad d e reaccin del hueso alveolar a fuerzas externas. 1..050steoblastos y osteoide neoformado cubren el alveolo en las zonas de tensin; los osteoclastos y la resorcin sea aparen en zonas de presin. Las fue rzas oclusivas e jercidas sobre el diente tambin in(luyen en el nmero, la densidad y la alineaci n de las t rabcu las esponosas. Las trabculas seas se alinean en la tra)'toria de las fu erzas de tensin y compresin a rin de proveer resistencia mxi ma a la fuerza oclusiva con un mnimo de sustancia sea (fi g. 2-33).i1,lOS Cuando las fuerza s se incrementan, las trabculas de hueso esponjoso crct:en en nmero y grosor y puede agregarse hueso a la superficie externa de las tablas vestibular y lingual. El ligamento periodonta l tambi n depende de la estimulacin que provee la funcin oclusiva para conservar su estructura. Dentro de los lmites fisiolgicos, el ligamento pcriodontal puede adecuar los aumentos de la funcin con un increm ento del grosor (cuadro 2-2), engrosa miento d(' sus haces de fibras y aumento del dimetro y la cantidad de fibras de Sharpey. Las fue rzas que superan la capacidad de adaptacin del pcriodoncio producen una lesin llamada traumatismo oclusivo. Dicho estado se describe en el captulo 24. Cua ndo las fuerzas oclusivas decrecen, la cantidad y el espesor de las trabculas dismi nuyen. 28 El ligamento periodon tal tambin se atrofia y adelgaza, y las fibras decren en cantidad y densidad, pierden orientacin UO y al final .se disponen paralelas a la superficie radicular (fig. 2-34). Esto recibe el nombre de atrofia afimcio/Jal o por desuso. E.n esta situacin, el cemento no se afta 28 o engruesa y la dIstancia desde la unin amelocementaria hasta la cresta alveolar aumenta. 11O

El movimiento dental no concluye cuando la erupcin activa termIna y el diente se encuentra en oclusin funcio-

54

I',\RTE 1 {','riQ<lolldo /l(m/wl

Fig. 2-32. ReacciOn osea ante la m lgraCIOn flSlOIOglca mes.al A, tabiques Interdentales entre el canmo (IlQufCfda) y el pnmero y segundo pre molares. B. tabique u1terdental entre el pnmero y segundo premolares que mueslralammas de hu~ de aposrcrOn reciente frente a la distal del pflmef premolar (IzQUIerda) y resorcIOn I,ente a la OlCSIal del segundo pi'emolar (derecha)

IRRIGACIN DE LAS ESTRUCTURAS DE SOPORTE


La irrig.tcin de l;s eSlrUClllras de soporte deriva de las aro terias al"colar superior e inferior para la mandbula y el maxilar superior, respectivamente, y ll ega al ligamento periodontal desde tres fuentes: vasos apicales, vasos que

Fig. 2. 33. lrabeculas oseas reahneadas perpendIcularmente a la miz meslill del molar ulchnildo

penetran desde el hueso alveolar y vasos anastolllosantes de la enciaY Los vasos apicales emiten ramas que irrigan la zona apical del ligamento pcriodontal antes de penetrar en la pulpa dental. Los vasos Iransal veolares son ramas de los vasos in tersepta lcs que perforan la cortical alvcolar y entran al ligamento. Lm vasos intraseptales siguen para pcrfundir la enca ; a su vez, d ichos vasos gi ngivales se anastomosan con los del ligamento periodon tal de la re gin cervicaL IS Los vasos del ligamento periodontal esta n contenidos en espacios int ersticiales de tejido conectivo I;xo entre las fibras principales y se conectan en un plexo de tipo reticular que corre en sentido longit udina l, ms cerca no al hueso que al cementoU (figs. 2-J5 y 2-36). La irrigacion aumenta de incisivos a molares. La mayor irrigacin se observa en el tercio gingival de dientes unirradiculares; es me nor en el tercio aplcal y la me nor Irrigacin se registra e n el tercio medio. Es similar en los tercios apical y medio de dientes multirradiculares, un poco mayor en supcrficie\ rn e~la l es y dista les que en vestibulares y linguales, y mayor en las superfiCies mesiales de molares inferiores que en las distalcs. l \ [] aporte vascu lar del hueso ingresa al tabique interdental a travs de los conductos nutrientes u nt o con venas, nervios y vasos linfticos. Las arteriolas dentales. que tambin se ramifica n a partir de arterias alveolares, t mit en tributarias por el ligamen to periodontal y algunas ramas pe(jlleas pasan a los espacios medu lares del hueso por las perforaciones en la cortical al\"t~ola r. Los vasos pequei'lOS

Estrurtllra5 de soporte dell/(lrio CA riTUI.O 2

: CUADRO 2-2:

:.~~ _ f

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'"

Comparacin de la anchura periodontal de dientes fu n cionales y disfuncionales en un hombre de 38 aos de edad


Anchura promedio del espacio periodontal en la entrada del alveolo (mm) Anchura promedio del espHio pet'iodont.' la mitad del .Iveolo (mm) Anchur. promedio del espacio pHiodontal en el 'ondo del alveolo (mm)

Funcin incensa: segundo premolar s uperior izquierdo Funcin discreta: primer premolar Inferior Izquierdo Sin [uncin : tercer molar superior izquierdo

0.35

0.28

0.30

0. 14

0. 10

0.12

0.10

0.06

0.06

Mochficado de Kronleld R. Histologic study 01 the influence of function on the human periodontal membrane J Am Dent Assoc 1931;18:

1242.

emanad os del hueso compacto vestibular y lingual tambin en tran en la mdula y el hueso esponjoso. E.l drenaje venoso del ligamento periodontal acompaa a las arterias. Las vnulas reciben sangre de la abundante red capilar; tambin hay anastomosis arterioVl'nosas entre los cap ilares. stas son ms frecuentes en las regiones apical e interradicular y se ignora cul es su relevancia. Los vasos linfticos complementan el siste ma de dre naje venoso. Los que drenan la regin apenas por debajo del epitelio de unin pasa n al interio r del ligamento periodan tal y acampanan a los vasos sanguneos hacia la regin

periapical.:!O De ah avanzan por el hueso alveola r hacia el conducto dentario inferior en la mandbula o el cond ucto infraorbila rio en el maxilar superior y despus a los gano glios linfticos submaxilares.

M.

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:l.
I ~.

~.
~

lO

Fig. 2. 34. Ligamento periodontal atrfico (Pi de un diente sin fun cin Ntese el margen festoneado del hueso alveolar (B): se observa que hubo resorciOn. C, cemento.

Fig. 235_ Irrigacin vascular del peflodoncio de un mono (perfun dido con tinta china). ObsrVense los vasos longitudinales en el ligamento periodontal y las arterias alveolares que pasan por los conduc tos entre la mdula sea (M) y el ligamento perlodontal. D. dentina. (Cortesla del Dr. Sol Berlllck, los Angeles. California.)

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53.

Fig. 236. Irrigacin vascular del ligamento periodontal en un molar de rata, como lo revela el microscopio electrnico de rastreo luego de la perfusrn con plCistico y la corr05in del tejido. Las regiones media y apical del ligamento perrodonlal aparecen con vaS05 sangulneos longitudinales desde el apice (abajo) hasta la encla (arriba), va!.OS perforantes que ingresan al hueso (b) y muchas conexiones transver sales (puntas de flecha). Los vasos aplcales (a) forman un casquete que entra en contacto con 105 va!.OS pulpares. (Conesla del Dr. NI Selliseth y Dr. K Selvig, University 01 Bergen. Noruega.)

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C::~. i

PARTE 1 Periotlo/ldo 1Iormo/

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CAP TULO

Envejecimiento y el periodoncio
Jan Needleman


CONTENIDO
EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO SOBRE El PERIODONCIO

Epitelio glngival

Placa bacteriana Reacciones inmunitarias


EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO SOBRE LA PROGRESiN DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTAlES EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO SOBRE LA RESPUESTA Al
TRATAMIENTO DEL PERIODONClO

Tejido conectivo glnglval ligamento periodontal Cemento


Hueso alveolar

dientes e n todos los grupos de edad. Debe considerarse con atencin el efecto que llene este cambio de la conservacin de los dientes sobre [as necesidades periodontales de una poblacin con mayores expectativas de vida y salud bucal. Es importante no s610 revisar los efectos aislados del envejeci mien to, sino tambien su relevancia clnica en la evolucin de la enfermedad y sus posibles repercusiones en los resultados teraputicos. Las evidencias actuales no carecen de problemas, m uchos de los cuales impiden inferir conclusiones acerca de los efectos del envejecimiento.* Algunos de estos problemas son las imprecisiones para definir lo que es un grupo N de tercera edad", la inadecuada exclusin de adultos con enfermedades generales que pueden modificar los hallazgos del estudio y las tentativas de extra polar resultados obtenidos de investigaciones en animales. Para los fines de

a mayor preocupacin sanita ria y la odontologa


preventiva han favorecido una menor prdida de

este captulo, los efectos del enve jecimiento 5(' limitan a una breve revisin de posibles modificaciones biolgicas y microbiolgicas. Es necesa rio te ner en cuenta que esto deja de lado muchos fenmenos vinculados con la t.>dad, incluida la atenuacin de las destrezas cognoscitivas o motrices, que pueden modificar de manera directa el tra tamiento periodontal (vase cap. 39).

EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO SOBRE EL PERIODONCIO


Epitelio gingival Se ha comprobado que se ex perimenta un adelgazamien to y menor queratinizacin del epitelio gingival con la edad.'\! Estos hallazgos significaran aumento de la permeabilidad epitelial a los antgenos bacterianos, menor resistencia al traumatismo funcional , o ambas cosas, lo que influira en los resultados periodontales a largo plazo. Sin embargo, otros estudios no hallaron diferencias relacionadas con la edad en el epitelio gingival de seres humanos o perros. 1. 10 Otros observa ron aplanamiento de las papilas epiteliales y alteracin de la densidad celu lar. Datos controvertidos so59

Pueden consult~ tambin para los efectos del envejecimiento en el paciente dental y penodontal HoImPederson P. rex[booIo; of gename dentJstry. 2nd 00; y Ellen EP (eds). Penodontal d~ase among oIder adults. Peflodontology 2000 1998,16

PARTE I l'mOllollcio IIlJmllll

bre los t iempos de regeneraci n quirrgica del ('pitelio gingival s(' a tribuyero n a fallas de la metodologa d(' 111"('5tigaci n .l l El efecto del envejecimie nto sobre la locallz.1cln del epitelio de unin fue objeto de conjeturas. Algunos trabajos revelan migraci n del epitelio de unin desde la posicin q ue posee e n individuos sanos (esto es, sobre esma lte) a una posici n ms apical sobre la superficie radicular con recesi n gingival coincidente. 7 No o bstante, en aI ras estudios sobre animales no se observ migraci n apical. 19 Se creera que con la continua recesin gi ngivalla anc hura de la enca disminuira con la edad, pero sucede lo contrario.2,.I En cambio, la migracin del epitelio de uni n hacia la superficie radicular tal vez. sea secundaria a la erupcin del diente a travs de la encia a l tratar de conservar e l contacto con el antagonista (erupcin pasiva) como producto de la prdida de tejido dentario por la atrici n (fig. 3- 1). El consenso sei'\ala que la recesin gl ngival no es un mecanismo fi sio lgico inevitable, sino que se explica por los efl'Ctos acumulativos de inflamacin o traumatismo sobre el periodoncioe7 (vase la discusin posterior) (fig. 3-2).

contenido de colagena en la enca de animales ms vie jos pese a la meno r velocidad de sntesis de colgena, que d('crece con la edad.7ZJ JJ

ligam ento periodontal


Los ca mbios que se producen con la edad, registrados en el ligamen to pe:riodontal, Incluyen meno r cantidad de fibrablastos y estructura ms Irregular, tal y corno se observa en el tejido conectivo gingival .1..I.,UJ Otros fe n menos son menor producci n de matri z orgnica y restos epi teliales y menor cantidad de fibras e lsticas. lJ Son con tradictorios los resultados identificados en los cambios del ligamen to periado ntal de seres huma nos y modelos animales. Aunque pueda haber variantes genuinas, estos hallazgos probablemente reflejan el estado funcional de los dl('ntes porque la anchura del espacio dism inuye si el dient e no tie ne antagon ista (hipofuncln) o aumenta si la ca rga ocl usiva que f('clbe es excesiva .l iU Ambas situaciones son previsibles como consecuencia de la prdida de dientes en esta poblacin. Asimismo, estos efectos explicaran la variabilidad de los estudios que hallan cambios cualitativos en el seno del ligamento periodontal.

Tejido conectivo gingiva l


Los tejidos conectivos gingiva les SO Il ms densos con la edad ..lO Se han registrado modificaciones cuantitativas y cualitativas de la colgena, lo cua l Incl uye mayor velocidad de conversi n de colgena soluble en insoluble, mayor resiste ncia mC!C nica y mayor te mperatura de desnaturalizacin . Estos resultados indica n q ue hay mayo r estabilizacin de la colgena por los cambios de la confo rmacin macromolecular. l i No sorprende que se hallara un mayor

Cemento
Hay cierto consenso acerca de los efC!Ctos de la edad sobre el cemento. El aumento de la anchura ceme ntaria es comun; tal incremen to es de cinco a 10 ves mayor a med ida q ue la edad progresa.' Esto no es de sorprender porque el depsito con tinua despu(!s d(' la erupcln dentaria. El incre mento de la anchura es mayor de modo apical res-

Erupcin continua debido a la

atricin

y prdida de superficie dentaria

Plano oclusivo

Margen
gingival

--'r--J.!
.... . 1 .....

l : ~~~;::~~~t:~~~~?t
UnIn mucoglngival
la distancia desde la unin mucogingival
hasta el margen gingival es similar a la anchura de la encla Inse rtada

rig_ 3. ' . Diagrama de la relacion del margen ginglval con la corona y la superficie radicular. A, relaciOn normal con el margen gingl val I 8 2 mm por encima de la UntOO amelocementaria. B. desgaste del borde inclsal y erupcIn derltaria continua. El margen glnglval sigue en la misma pos!CtOn que erI A Ypor lO tanto la supertkie radicular queda expuesta y la receslon es evidente. la anchura de la eneja insertada no ha cambiado C. desgaste del borde Incisal y erupciOn dentaria continua El margen ginglval se desplazo con el diente y por ello el conjunto del com~o dentoglllglval se moVIO erI sentido coronal con el consiguleflte aumento de la anchura de la enefa Insertada. D. no se observa desgane erI el borde Inctsal la encfa se desplazO en sentido aplCal y la receslOn es evidente. la anchura de la enela Insertada se reduJO.

EI/I'<,j('Ci",irll/O,' ti ~'riIHlo"do CAPTULO 3

A
B

f ig. 3-2. Tres Imgenes que Ilustran la variacin de la posiCin del margen gmglllal con la edad A. extru$lon con reces.n en una persona mayor (68 aos de edad) con recesloo generalizada y antecedentes de peflodontltlS (tratada). Ntese la extruSlOn de los clientes anteromfenores y el desgil5te de las medidas oc higIene bucal B , radtOgfilfras del paciente anterior e , extruslOf'l Sin rece5IOf'1 en una persona mayor (mujer de 72 al'los) Sin penodon tltlS pero Intensa atr"Ion 'J extrusiOn del InCISIVO infer!of Obsrvese como el margen gmglllill ha migrado en dlrecclOn cOfonaljunto con los dientes. D. gran recesin en una penonajoven (varOn de 32 anos) con recesloo notable y SIn antecedentes de penodon UIIS. la receslOn es producto de la combmacin de tejidos delgados y ttaumatlsmo por cepIllado

peciO d el Iingual. JI Si bien la capacidad del cemento de rcmodelarse es limitada, la acumulacin de bahas de resor cln ex plica la mayor cantidad de irregularidades superfi . ciales. u

Hueso alveolar
Los fenmenos morfolgicos del hueso alveolar son sim ilares a los cambios relacionados con la edad en otros sitios seos. Especficos del pcriodoncio son la superficie sea periodontal ms irregular y la insercin menos regular de las fibras colgenas,u Si bi.;!1l la edad es un factor de riesgo para reducciones de la masa sea en la ostcoporosis, no es su ca usa y por ello debie ra diferencirsela del enve jecimiento fi siolgico.'s Al superpone r las diversas observaciones de los cambios seos con la edad, lo importante es comproba r que el aumento de la edad no afecta el ritmo de cica trizacin en los alvcolos de extracciones.' En reatidad, el buen resultado de los implantes osteointegrados,

que se sustenta en las reacciones de cicatrizacin Intactas del hueso, no parece relacionado con la edad.' Sin embargo, equilibran este punto de vista observaciones rceientes segn las cuales los injert os seos (hueso desecado y congelado) de donantes de ms de 50 aos de edad post'Cn significativamente menor potencial oste6geno que el de donantes ms jvenes."" Es preciso investigar el posible significado de este fenmeno en los mecanismos de cicatrizaci n normal.

Placa bacteriana
Se ha aseverado que la acumulacin de placa dcntogingival aUl11enta con la ('dad." Esto podrfa explicarse por ('1 Incr('I11('nto del rea superficial de tejidos duros como consecuencia de la recesin gingival y las caractersticas de la superficie radicular expuesta como ~us lrat o para la fo rmacin de placa en comparacin con el esmalte. Otros estudios no comprobaron diferencia algun a en la cantidad de

C:~ 2[

PARTE I /'mOtIoIll:io lIontltll

placa con la edad. Esta contradicci n reOejara los diferentes lmites de edad de los gru pos experimentales como grados variables de recesin gi ngival y exposicin de la superficie radicular. No se han comprobado diferencias cualitativas reales en la composicin de la placa supragingival. 14 Un estudio sobre placa suhgingival hall flora su!)" gingival similar a la flora normal, en tanto que otro registr mayor cantidad de bacilos entricos y seudo mo nadas en 7 ancianos.Z .lt Mombclli propone cautela en la interpretacin de estos hallazgos debido a la mayor carga de estas especies en el grupo geritrico. lI Se ha conjeturado que hay un desplaza miento de la Importancia de ciertos patgenos periodon tales con la edad, que Incluye de manera especfi ca un papel ms destacado de Porpl1yromol/rI$ gillgiva/js y un menor protagonismo de Act jllObacillll$ lIctillomycetemcomitans. Empero, resulta dificil establecer la diferencia e ntre los efectos pro pios de la edad y las modificaciones de las determinantes ecolgicas de las bacterias pcrlodontales. Este tpico se analiz con mayor detalle en una revisin reciente.U.
Reacciones inmunitarias

Los adelantos e n el estudio de los efectos del enve jecimiento sobre la reaccin Inmun ita ria (inmunosenescenda) han modificado la com prensin de este fenmeno. En particular, estudios recientes establecieron regulacio nes ms estrictas sobre exclusin de personas con enfermedades generales que afectan la reaccin inmunitaria. En consecuencia, se reconoce que la edad tiene muc ho me nor efecto en la modificacin de la respuesta del husped que 10 supuesto prevlamenteY,1O Las difere ncias en tre indIvid uos jvenes y ancianos se demuestra median te la activl dad de clulas T y S, citocinas y clulas citocidas (asesin as naturales, NK), pero no por la de polimorfonucleares ni macrfagos. McArthur concl uye ~ Las mediciones de indicadores de competencia In munitaria e inflamatoria sugiere n que, dentro de los parmetros ensayados, no hay pruebas de ca mbios relacionados con la edad en las defensas del husped al correlaciona r con perlodontitis en grupos de 65 a 75 afias, con en fe rmedad y sin ella " .2~ Las diferencias de la reaccin in fl ama to ria en la gingivitis, vi nculadas con la edad, estn claramen te esta blecidas y se comentan m s adelante. En sintesls, si bien hay muchas contradicciones, la revIsi n de la bibliografa seala que ciertas modIficaciones vinculadas con la edad son evidentes en el perlodoncio y la reaccin del husped. A continuaci n se a naliza si estos ca mbios tienen importancia en la modificacin de la progresin de las e nfermedades periodontales o las reacciones de ancianos al tratamien to perlodontaJ.

ro n de realizar la higiene bucal por tres sema nas para permitir la generacin de gingivllls,2.l En este modelo experimental, la comparacin de la fo rmacin de gingivitis en jvenes y ancianos revel que haba mayor reaccin inflamatoria en los de mayor edad, fueran seres humanos o perros. 7, Il. U . l . En el gru po de mayor edad (65 a 80 aos) se hall mayor tamai'lO de tejido conectivo infiltrado, mayor 2 fluj o de lquido crevicula r e ndice ginglval ms elevado. 11 . 1 Otros estudios no reconocieron diferencias en tre los sujetos; esto se relacionara con menores diferencias en tre las edades de los jvenes y los grupos experimenta les de ms edad.J1 Uama la atencin q ue Incluso en el punto de partida, con excelente sal ud glngival antes de comenzar la acumulacin de placa, puede haber diferencia entre los gru pos, de los cua les los de ms edad tenan mayor inflamacin ,n,u La frase "se le alargan los dientes" (en ingls gl'1tillg /o/lg ti (he toodl para referirse al ~ envejecimiento " ) alude a la creencia general de que el enve jecimiento est inevitablemente vinculado con un aumento de la prdida de insercin conectiva. Si n embargo, esta observacin bien podra reflejar una exposicin acu mulativa de una serie de mecanismos potenciales de destruccin. Estas exposiciones incluiran periodontitis relacionada con placa , traumatismo mecn ico por cepillado y lesiones yatrgenas por restauraciones mal hechas o raspados y curetajes repetidos. Los efectos de estas exposiciones actan en un solo sentido (esto es, mayor prdida de inserci n).'" Con la intencin de diferenciar los efectos de la edad de alTOS mecanismos, se diseflaron varios estudios para e.liminar pautas confusas y enfocar con mayor claridad la cuestin de la edad como facto r de riesgo en la pe rlodontitis. Factor de rif'SgO se defi ne como una exposicin o facto r que aumen ta la probabilidad de que la enfermedad (periodon. tl lis) ocurra.21 Las conclusiones de esos estudios son suma mente coinciden tes y revelan que el efecto de la edad no existe o bien agrega un riesgo de p rdida de soporte periodo ntal pequei'1O e in signifi can te desde el punto de vista cJnico.,,21.211,:I\I En verdad, comparado con el ndlce de probabilidades de 20.52 para mal:! higiene bucal y I)('rlooontitis, el valor para la edad es de 1,24. 1 Por consiguiente, se ha afi rmado que la edad no es un facto r de riesgo genuino para la periodontitis, sino un an tecedente o facto r cancomitante. lII Adems, informacin reciente de base gentica para la susceptibllld:!d a formas ava nzadas de perlodontitis subraya la Importancia de la superposicin de placa, tabaco y susceptibilidad para explicar gran parte de la variacin de la Intensidad de la enfermedad periodonla l en diferentes personas,1f,.U

EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO SOBRE LA PROGRESiN DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTAlES


En un estudio clsico sobre gi ngivitis se elimin la placa y la inflamacin de los participantes en visitas profeiionales frecue ntes. Una vez logrado esto, los pacientes se abstllvie-

EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO SOBRE LA RESPUESTA Al TRATAMIENTO DEL PERIODONCIO


El re!iultado favorable del tra tamien to de la pc.riodon litis requiere que el paciente lleve a cabo la elimi nacin minuciosa de la placa y el profesional practique el raspado subgingival a fondo ,'o Infortunadamen te, slo algunos estudios comparan de manera directa estos dos abordajes en

E/II't';ecimir"ro y el pt'ri(}(lollcio CAI'fTUl..O 3

pacientes de diferentes grupos de edad. Los pocos estudios que demuestran con claridad que, pese a los cambios histolgicos del periodoncio con la edad, no hay difere ncias en la reaccin a tratamie ntos quirrgico o no quinlrgico, se realizaron para la periodontitis.UO,lS No obstante, si la eliminacin de la placa no es ideal, la prdida de insercin es inevitable. Una revisin biolgica o fisiolgica indica que los efectos del envejecimiento sobre la estructura del pcriodoncio, funciones de la respuesta in m unitaria y naturaleza de la placa supragingiva l o subgi ngival tienen influencia insignificante sobre las enfermedades periodontales. El envejecimiento podra afectar otras facetas del tratamiento de las enfl-nnedades periodontales (vase cap. 39) y cuyas dificultades resultantes no deben subestimarse. REFERENCIAS
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Clasificacin y epidemiologa de las enfermedades periodontales


Michael G. Newman

Con el correr de los ar'os se u tilizaron diferentes cl asificaciones de las enfermedades periodolllalcs y se fueron reemplazando (Onfon11(' el conocimien to y la comprensin de las callsas y la patologa d(' los trastornos del
periodoncio mejoraron. [... 1 parte 2 incluye i n formacin respecto 11 la epidemiolo-

as clasificac-iones son tiles con fmcs de diagnstico, pronstico )' plan i fi cacin del tratamiento.

gia de las enfermedades pcriodontalcs que ayllda ra a estudiantes y prof(>slonales a anall7..a r una enfermedad y basar el diagnstico ~' las decisiones teraputicas ('n su prevalencia. lnddencia y distribucin en poblaciones o grupos grandes. El conocim iento de la epidemiologa de una enfermedad mejora la compremi n y retin o . la loma de decisiones en casos i ndividuales.

65

CAPTULO

Clasificacin de enfermedades y lesiones que afectan el periodoncio


M. lohn Novak


CONTEN I DO
ENFERMEDADES GINGIVAlES Enfermedades gingivales inducidas por placa dental

Lesiones gingivales no inducidas por placa


PERIODONTITIS

lesiones endodnticas-periodontates l esio nes periodontales-endodnticas lesiones combinadas MALFORMACIONES y LESIONES CONGNITAS
O ADQUIRIDAS

Periodontitis crnica Periodontitis agresiva Periodontitis como manifestacin de enfermedades sistmicas ENFERMEDADES PERIODONTALE5 NECROSANTES Gingivitis ulcerativa necrasante Periodontitis ulcerativa necrasante
ABSCESOS DEL PERIODONCIO PERIOOONTITIS RELACIONADA CON LESIONES ENDODNTlCAS

factores relacionados con un diente que modifican o predisponen a enfermedades gingivales inducidas por placa o periodontitis Deformidades mucogingivales y lesiones en tomo a los dientes Deformidades mucoglngivales y lesiones en rebordes desdentados Trauma odusal

I conocimiento de las causas y la patognesis de las en fermedades bucales cambian de continuo conforme el conocimiento cientifico se incrementa. A la luz de esto puede definirse una clasificacin ms consistente por las diferencias en las manifestacio nes clnicas de las enfermedades porque se presentan con regularidad y requieren poca documentacin, si es que la necesitan, mediante pruebas cientificas de laboratorio. La clasificacin ,!ue Iparece e n este ca pitulo se basa en la opi ni n consensuada internaciona l ms recien te respi..-'Cto a las enfermt'dades que afectan los tejidos del periodoncio. Se present y analiz en e l flllenU/tiwwl WorksllOp for lile Cla55ificatioll of I'eriodolll(/I DiSe(/~e5 de 1999, organizado por la Ameria/11 Amdemy o( Periodolllology (AAP).J La clasificacin general se presenta cn el recuadro 4-1 y cada una de las enfermedades se discute cuando es necesaria una aclaracin . En cada caso

se remite a[ [ector a las revisiones pertinentes del tema y a captulos especficos de este libro q ue desarrolla n los temas con mayor detalle.

ENFERMEDADES GINGIVAlES
Enfermedades gingivales inducidas po r placa dental
La gingivitis relacio nada con la formacin de placa dental 1

es la forma ms frecuente de enfermedad gingival (recuadro 4-2) y su epidemiologa (cap. 5), etio loga (caps. 6 a 15) y caractersticas cln icas (ca ps. 16 al 21) se analizan en esta obra y en otras fuente s./,UI. 1 t1Uf l La gingivi tis se caracterizaba antes por [a presencia de Signos cln icos de inflama-

66

C/lIsi(iCi/cI6/1 de t!/Ifi.'n/le/mles y II'$ iQ/ll's qm' afl'ctan 1'1 fJ'I!,iQclfJ/lcifJ c Arhul.o 4

67

RECUADRO 4-1

Clas ificacin de enfermedades y lesio nes pe riodo ntalcs2


Enfermedades gingivales Enfermedades gingivales inducidas por placa' Enfermedades gingivales no inducidas por placa PerJodontltls crnlca ** l ocalizada Generalizada Periodontids BJteSiva l ocalizada Generalizada Periodontlus COIIIO manifes tacin de enfermeda des sistmicBS Enfermedades periodonraJes necro.s.antes Gingivitis ulcerativa necrosante (GUN) Perioclontitis ulcerativa necrosante (PUN) Abscesos del periodoncio Absceso gingival Absceso periodontal Absceso pericoronario Periodontltis relacionada con lesIones endodnUcas lesin endodntica-periodontal l esin periodontal-endodntica lesin combinada Malformaciones y lesiones conBnltas o adquiridas Factores localizados relacionados con un diente que predisponen a enfermedades gingivales inducidas por placa o periodontitis Deformidades mucogingvales y lesiones en torno a dientes Deformidades mucogingivales y lesiones en rebordes desdentados Trauma oclusal
Estas en ferm edades pueden presentarse en un periodoncio que no perdi insercin o en uno con prdida de InserciOn estabilizada y q ue no avanza. " la periodontltlS agresiva tam bin puede clasi ficarse segun su extensin e intensidad . Como pauta general. la extenSIn se caractenza como local!zada 30% de los Si tiOS afectados) o genefahzad a (> 30% de los sitios afectados) . La Intensidad se determina con base en la magnitud de la perdida de InserCin cl1lca (PIC) (en Ingls CAL, elmlCal attachmenl 105S) como sigue: leve o; 1 o 2 mm de PIC: moderada = 3 o 4 m m y avanzad a ~ 5 m m de PIC.

tratamien to periodonta l para estabiliza r la l>rd ida de insercin. En estos casos tratados la inflamacin gi ngival inducida por placa puede r('('id iva r pe ro sIn m a l1jfest acio n e~ de que la prdida de insercin prosiga. A la luz de estas evi dencias se lleg a la conclusin de que la gi" g i vitis illtlllcit/(I
pvr pl(/({/ p " ed e aparecer ('t i 1111 periodol/cio sill prdida de il/Sf'rcil/ prw ia o en lIi10 COII prdida de illsercill previa pero I'sla bilizmla y q/le 1/0 (/ WIII ZtI. Esto im pli ca que la gingivitis

puede ser el diagnstico de tej idos gingivales inflam ados e n torno a un d ie nte que no sufri p rdida de insercin con ant erioridad o a llll O que perdi insercin y hueso (reduccin del soporte pcrioclonta l) pe ro que en la actualidad no pierde insercin o hueso aunque se observe inflamacin gingival. Para establecer este diagnst ico es necesa rio contar con registros longitudi nales del estado pe rioc.lontal, incluso de los niveles de insercin dnica.

Gin givitis vinculada slo con 1 }lac;; d entaJ


La enfermedad gingiva[ inducida por placa es producto de la interaccin entre microorganismos que se hallan en la biopclcula de la placa dental y los teidos y clu las inflamatorias del husped. La interaccin placa-husped puede alt erarse por los efectos de fa ctores locales. gene rales, o a mbos, los med icam entos y la desnutricin que influye sobre la intensidad y la duracin de la respuesta . Los fa ctores locales que intervie nen en la gi ngivit is, adems de [a formacin de clculos retentivos de placa en superficies de coronas y races, se analiza n en "Lesiones congni tas o adquiridas". Estos fa ctores coadyuvan por su capacidad de retener microorganismos de la placa e impedi r su eliminacin mediante tcnicas de remocin de placa in iciadas por el paciente.

Enfermedades gingiva les modificadas por factores sist micos


Los fa ctores sistmicoslo. ll,lO que influ yen e n la gingivitis, como alteraciones endocrinas de la pu bert ad, ciclo menstrua l, embarazo y diabetes, pueden exacerba rse por alteraciones en la respuesta inflamatoria gingi val a la placa. Ello se genera a causa de los efectos de las e nfermedades sistmicas sobre las funciones celu lares e inm unolgicas del husped. Tales modificaciones son ms eviden tes durante el embarazo, cuando la prevalenci a y la intensidad de la infla macin se incrementan incluso con poca cantidad de placa . Discrasias sanguneas como la leucemia mod ifi can la fun cin inmun itaria al perturbar el equilibrio no rmal de los leucocitos in munoco ml>cten tes del !,eriodo ncio. El agrandamien to y la hemorragia gingivales son signos frecuentes en los tejidos tumefactos y blandos por la infilt racin excesiva de clulas sanguneas.

Enfermedad es gingiva les modifi cadas po r m edicam e ntos


prevalencia de enfermedades gi ngivales modi ficadas por med ica men tos 7,1 1,2lI es cT ('('lente a causa del empleo de frmacos a nti co nvu lsivos que prod ucen agra nda mientos gingival es como la feni tona, f rm acos in mu llosupresorcs como la ciclospori na A y bloq ueadores de los canales del calcio como la nifedi pi na . el verapa milo, el d iltiacclIl y el valproato de sod io . La evolucin y la gravedad del agranLa

cin confinados a la enca y e n relacin con dien tes que no presentan prdida de insercin . Asi mismo se observ que la gi ngivitiS afecta la enca de die ntes co n pe riodontitis que perd ieron insercin con ante rioridad pero que reci bieron

68

I'ARTE 2 CI"sifk." i6/1 y lpi't>mialug(u.J~ lus clI{enlll'tI.ldI'S pc.'riQllolltules

RECUADRO 4-2

Enfe rmedades gingivales', ll


Enfermedades ,i""vales inducidas por placa dental Estas enfermedades pueden presentane en un periodonciO que no perdi insercin o en uno con prdida de insercin estabilizada y que no avanza.
l. Gingivitis relacionada con placa dental solamente A. Sin otros fact()(es locales contribuyeme5 B. Con faclOfe5 locales contribuyentes (vase recua-

dro 4-4) 11. Enfermedades ginglvales modirlcadas por factores SIStmicos A. Relacionadas con el sistema endOCrino: ,. Gingivitis de la pubertad 2. Gingivitis del ciclo menstrual 3. Vinculada con el embarazo a. GIngivitis b . Granuloma piogeno 4. Gingivitis de la diabetes mellllus B. Relacionadas con discrasias sangulneas 1. Gingivitis de la leucemia 2. Otras 111. Enfermedades gingivates modifiC3das por medicamen-

",' A. Enfermedades gingivales influidas por frmacos


1. Agrandamientos ginglvales determinados por frmacos 2. Ginght.tis InHuidas por fannac os a. GingIVitis por anttconcepllvos b. Otras IV. Enfermedades gingivales rnocMficadas por desnutricin A. GingiVitiS por deflCtencia Oe tcKSo ascrbico

8.

""as

111. Enfermedades ginglvales de origen miclIco A. Infecciones por especies de Candida; candldlaslS glnglval generalizada B. Eritema glnglval lineal C. Histoplasmosis O. Otras IV. Lesiones gingivales de origen gentico A. ribromatosis gingival herechtana B. Otras V . ManIfestaciones gingivales de enfermedades SIstmicas A. Lesiones mucocutneas 1. liquen plano 2. Penfigoide 3. Pnfigo vulgar 4. Entema multf()(me 5. lupus eritematoso 6. Inducidas por frmacos 7. Otras B. Reacciones alrgicas 1. Materiales dentales de restauraCin a . Mercurio b. Nlquel c . Acrllico d . Otros 2. ReaccIOnes atribulblcs a a. Pastas dentales o dentlfncos b. Enjuagues bucales c. Componentes de gomas de mascar d . Alimentos y agregados 3. Otros VI. Lesiones traumticas (artinoales. yatrgenas o acci
A. lesiones qulmicas B. lesiones ffsitas C. lesiones trmicas VII. Reacciones de cuerpo extrao VIII. No especifICadas de otro modo

Lesiones Jin8'lvales no Induddas por placa l. Enfermedades gingivales de origen bacleflano esped!ko

.....""1

A. Neisser;a gonorroheac

B. Treponema paUidum C. Especies de estreptococos o. Otras JI. Enfermedades gingivales de origen viral A. Infecciones por herpesvlrus , . Gingivoestomatitis herptica primaria 2. Herpes bucal recurrente 3. Varicela-loster B. Otras U",

dal11l ento e n respuesta a l11 edicamentos son especfi cas de cada paciente y puede n sufrir la influe ncia de la acumulacin incontrolada de placa. El consumo crl'Ciente de anticonceptivos o ra les po r m ujeres premenopusicas S(' relaciona con una mayor incide ncia de in llamacin gingiva l y aparicin de agrandam ientos gingivalcs. q ue remite n una vez que la ingesta de los mismos se suspende.

Enfermedades gingivales modificldas por desnutrici n


Las e nfermedades gingiva les mod iflcauas por la desnutri ci n lZ llamaron la atenci n por las descripciones cHnicas de e nca ro ja y brillante, tumefacta y hemo rrgica en la deficiencia grave de cido ascrbico (vita mina C) o escorbuto. Se sabe q ue las deficiencias n utricionales afecta n la

C/asificaci611 de (!IIfenl1et/ades y /esiol1es t/lle afee/II/J el periotlollcio CAPiTULO 4

, 6~9_..

funcin inmunitaria y pueden impactar sobre la capacidad del husped para protegerse contra los efectos deletreos de productos celulares como los radicales de oxgeno. Por desgracia se cuenta con pocas pruebas cientficas que avalen la participacin de defi ciencias nutricionales especficas en el origen o agravamiento de la inflamacin gingival o periodontitis en seres humanos.

biopsia. Se describen diversas infecciones micticas menos frecue ntes adems de la candidiasis.1Jz!;

Enfermedades gingivales de o ri gen gentico


Las enfermedades gingivales de origen gentico afectan los tejidos del periodoncio y estn descritas en detalle.' Una de las afecciones ms evident es desde el punto de vista clnico es la fibromatosis gingival hereditaria que presenta los modos dominante autosmico (raras veces) o recesivo auto56mico. El agrandamiento gingival puede cubrir por completo los die ntes, retardar la enlpcin y ocurrir como fenmeno aislado o junto con va rios sndrom es generalizados ms.

lesiones gingiva les no inducidas por placa


Las manifestaciones bucales de e nfermedades sistmicas que producen lesiones en los tej idos del periodoncio son raras. Se observan en grupos socioeconmicos bajos, pases en desarrollo e individuos inmunocomprometidos. 9

Manifestaciones gingivalcs sistmicas


Las manifestaciones gingivales de enfermedades sistmicas'_ '!;!' aparecen como lesiones descamativas, ulceraciones de la encia, o ambas. Estas afecciones, incluso las que se listan en el recuadro 4-2, se describieron en detalle con anterioridad.IA .l' Las reacciones alrgicas que se manifiestan con alteraciones gingivales son poco frecue ntes pero se observan en relacin con diversos materiales de restauracin, dentfricos, enjuagues bucales, goma de mascar y alimentos (vase recuadro 4-2). El diagnstico de estas lesiones suele ser difcil y ex.ige una historia completa y la eliminacin selecti va de los culpables potenciales.

Enfermedades gingiva les de origen bacteria no especfico


La prevalenda de en fermedades gingiva les de origen bacteriano especcoZ ' u va en aume nto en especial como resultado de enfermedades de transmisin sexual como gonorrea (Neisseria :;ollorrhoeae) y en menor grado sfili s (Treponema pallidum). Las lesiones bucales son secundarias a una infeccin sist mica o bien ocurre n por infeccin directa. La gingivitis o gingivoestomatitis estreptoccica tambin es una afeccin rara y puede presentarse como un cuadro agudo con fiebre , ma lestar general y dolor relacio'Uda de la enca que aparece roja, nado con inflamacin ab tumefacta, hemorrgica y, en ocasiones, con absceso gingival. Las infecciones gingivales suelen ir precedidas por amigdalitis y se vinculan con i!ecciones por estreptococos del grupo A ~-hemoltico.

Lesiones traumticas
Las lesiones traumticas9 pueden ser artificiales (producidas por medios artifiCiales; producidas sin intencin) COIllO en el caso de la agresin por cepillado que genera lceras o recesin de la enca, o ambas cosas; yatrgenas (lesiones generadas por el odontlogo o profesionales de la salud) corno la atencin preventiva o restau radora que puede ocasionar una lesin traumtica de la e nca, o accidentales como las pequeas quemaduras producidas por comidas y bebidas.

Enfermedades gingivalcs de origen viral


Las enfermedades gingivales de origen viraI 9Z1.ZJ se deben a una variedad de virus de cido desoxirribonucleico C DNA) y cido ribonucleico (RNA) e ntre los que los virus herpes son los ms comunes. Las lesiones suelen ser reactivaciones de vi rus latentes, en especial consecuencia de la funcin inmunitaria comprometida. Se cuenta con revisiones exhaustivas de las manifestaciones bucales de infecciones virales.'.!1 ;!J

Reacciones de cuerpo extrao


Las reacciones de cuerpo ex tra0 9 producen inflamacin loca lizada de la enca y se generan por la introduccin de un material extraflo en los tejidos conectivos gingivales a travs de roturas del epitelio. Son ejemplos comunes la introduccin de ama lgama en la enca al realizar una restauracin o extraer un diente, deja r un tatuaje de amal gama o la introduccin de una sustancia abrasiva durante el pulido.

En.fermedades gingival cs de origen mictico


Las enfermedades gingiva les de origen mictic09.2J.Z!; son hasta cierto punto raras en personas inmunocompetentes, pero ms frecuentes en las inmunocomprometidas o en quienes la flora bucal normal se alter por el consumo prolongado de ant ibiticos de amplio espectro. La infeccin mictica bucal ms comn es la candidiasis por Candida albiculls, que tambin se observa debajo de aparatos prostticos, pacientes que utilizan esteroides tpicos o personas con menor fluj o salival, glucosa saliva l incrementada o pH salival bajo. La infeccin generalizada por Candida se manifiesta como placas blancas en enca, le ngua o mucosa bucal, que se desprenden con gasa y dejan una superficie roja hemorrgica. En infectados por HIV se presenta como eri tema de la insercin glngival y se de nomina eritema g;lIgim /lilleal o gingivitis de HI V (vase cap. 29). El diagnstico de candidiasis se establece mediante cultivo, extendido y

PERIODONTITIS
La periodollli{is se define como "una enfermedad inflama toria de los tejidos de soporte de los dientes causada por m.icroorgan ismos o grupos de microorganismos especficos que producen la destruccin progresiva del ligamento periodontal y el hueso alveolar con for macin de bolsa, recesin o ambas". La caracterstica clnica que distingue la periodolltitis de la gingivitis es la presencia de prdida sea detectable. A menudo esto se acompaa de bolsas y modifi caciones en la densidad y altura del hueso alveolar subya-

. ..., 7.,, 0

PARTE 2 CI,lji(ic,J(/II y ~pidemit)IQg(a de l /u rn{l.'mr",'ades peri()(lollttlles

centc. En ciertos casos, lunto con la prdida de Inserci n ocurre recesin de la c ncia marginal , lo q ue e nmascara la progresin de la enfermedad si se loma la med ida de la p rofundidad de bolsa sin la medici n de 10$ n iveles de insercin clnica. Los signos clnicos de inflamacin, como

cambios de color, contorno y consistencia, y hemorragia al


sondeo, no siempre son Indicadores positivos de la prdida de Insercin. Sin embargo, la persistencia de hemo rragia al sondeo e n visitas sucesivas result ser un indicador confiable de la presencia de inflamacin yel potencial de ulterior prdida de inserci n en el sitio de la hemo rragia. Se comprob que la prdida de Insercin reladonada con perlodo ntlUs avanza en forma continua o bien por bro tes episdicos de actividad. $1 bi en durante los flltlmos 20 aos se presen taro n muchas clasi fica ciones de las diferentes manifestaciones clnicas de periodontitis, los talleres de consenso realizados en Estados Unidos en 19895 yen Euro pa en 1993 J (cuadro 41 )

Identificaron que la periodontitls puede presentarse en fo rmas de inicio tem prano, aparidn adulta y necrosa nte. Adems el consenso de la AAP concluy que la pcrlodonti. tis puede relacionarse con e nfermedades generales como diabetes e infecciones por HIV, y que algunas forma s de pcriodontitis pueden ser re fracta rias al tratamien to con ve nclonal. La enfermedad de inicio temprano se difere ncia de la adulta por la edad de aparicin (para distinguir las en fermedades se fij e l lmite arbitrario de 35 aos de edad), la velocjdad de progresin de la enfermedad y la presencia de alteraciones en las defensas del husped. Las enfermedades de inicio temprano fuero n ms agresivas, ocurriero n e n personas meno res de 35 ai'los de edad y se vincularon con fallas en las defen sas del husped, mientras que las fo rmas adultas avant'.. 1ban COI1 lentitud, comenza ban en el cuarto decenio de vida y no guardaban relacin con fallas en la defensa del husped. Adems la pcrlodon. titis de inicio temprano se subclasi fi c en las fo rmas prepu-

; CUADRO 4 - 1 ;

..;

'-

- ,

Clasi fi cacin de las d iversas formas d e periodonUtls


f onnal de periodontitil

AAP World Workshop in Clinical Periodontics, 19B9~

Periodontitis del adulto Periodontitis de inicio temprano (puede ser prepuberal, juvenil o rpidamente progresiva) Periodo nlitis relacionada con enfermedad sistmica

Periodontitis ulcerativa necrosante Periodontitis refractaria European Workshop on Perio dontology, 19933 Pe,.-iodontitis del adulto

Periodontitis de Inicio temprano

Periodontitis necrosante AAP International Workshop tor Classification of Periodontal Dlseases, 1999' Periodontitis crnica PeriodontitlS agresiva Periodontitis como manifestacin de enfermedades sistmicas

Edad de iniCIO> 35 anos Progresin lenta de la enfermedad Sin defectos en las defensas del husped Edad de inicio < 35 anos Progresin rpida de la enfermedad Defectos en las defensas del husped Relacionada con micro flora especifica Enfermedades sistmicas que predisponen a periodontitis de avance rpido Enfermedades: diabetes, slndrome de Down, infecciones por HIV y slndro me de Papillonlefvre Similar a la gingivitis ulcerativa necrasante pero con prdida de inserciM cllnica Periodontit is recurrente que no respon de al tratamiento Edad de inicio: cuarto decenio de vida Enfermedad de progresin lenta Sin defectos en las defensas del husped Edad de inicio: antes del cuarto decenio de vida Enfermedad de progresin rpida Defectos en las defensas del husped Necrosis de tejidos con prdida de insercin y hueso Vase recuadro 43 Vase recuadro 43 Vase recuadro 43

Clasi{imcill de enfermedades y /l'siOlles qul' aft'Ctall f'I peri()(lolldo CA I'fTULO 4

71

beral uvenil y rpidamente progresiva con distribuciones localizada o generalizada. La investigacin clnica y cientfica bsica que se efectu en muchos pases fue extensa y ciertas caractersticas clnicas delineadas 10 aos antes no resistieron el examen cientfico ex.igente.6 11u En particular faltaron fundam entos cientficos para las diferentes clasificaciones de periodon titis del adulto, pcriodontitis refractaria y las diversas formas de periodontitis de inicio temprano que se propusieron en el Worksllop (Of lIJe I/lter/Iatio/lal Classificatio/l of Periodolltal Diseases, organizado por la American Academy of Periodolltofogy (AAP) en 1999 l (vase cuadro 4-1). Se observ que la destruccin periodontal ~r ni ca, por acumulacin de factores locales como placa y clculos, puede aparecer an tes de los 35 aos de edad y que la enfermedad agresiva vista en paci en tes jvenes puede ser independiente de la edad por tener una asociacin familiar (gentica). Con respecto a la periodontitis refractaria, pocas son las pruebas que sostienen con certeza que es una entidad cln ica distinta, porque las causas de la prdida con tinua de insercin clnica y sea que persiste despus del tratamiento periodontal generalmente estn mal definidas y se aplican a muchas entidades patolgicas. Adems las manifestaciones clnicas y causales de las enfermedades delineadas e n Estados Unidos en 1989 y en Europa en 1993 no se observaron con regularidad en otros paises del mundo y no siempre coinciden en los modelos presentados. En cOll5ecuencla, la AAP orga niz una reunin internacional para escla recer an ms el sistema de clasificacin con base en los datos cientficos y clnicos actuales. La clasificacin resultante de las diferen tes formas de periodon titis se simplific para describir tres manifestaciones cln icas generales de periodontitis: periodontitis crnica, periodontilis agresiva y periodontitis como man..ifestacn de enfermedades sistmicas (vanse cuadro 4-1 y recuadro 4-3). Periodontitis crnica
La periodontitis crnica" es la fo rma ms frecuente de periodontitis y sus ca ractersticas se enumera n en el recuadro 4-3. La periodontitis crnica es ms prevalente en adultos pero puede presentarse en nios; por tanto es posible descartar el rango de > 35 ai'Jos de edad fijad o para la clasificacin de esta enfermedad. La periodontit is crnica se vincula con la acumu lacin de placa y clcu los, y suele tener un ritmo de progresin lento a moderado, pero se observan periodos de destruccin ms rpida. Las aceleraciones del ritmo de la enfermedad pueden deberse al impacto de los factores loca les, sistmicos y ambientales que influyen la Interaccin normal entre husped y bacterias. Los factores locales ejercen influencia sobre la acumulacin de placa (recuadro 4-4); las enfermedades sistmicas como diabetes mellitus y HIV in Huyen sobre las defensas del husped; factores ambienta les como fumar cigarrillos y el estrs tambin modifican la reaccin del husped a la acum ulacin de placa. La periodontitis crnica ocurre como una enfermedad localizada en la que < 30% de los sitios valorados presenta prdida de insercin y de hueso o como una enfermedad ms generalizada en la que> 30% de los sitios est afectado. La enfermedad tambin puede describirse

por su intensidad como leve, moderada y grave sobre la base de la magnitud de la prd ida de insercin clnica (vase recuadro 4-3). Periodontitis agresiva La periodontitis agresiva 'U6 difiere de la fo rma crnica bsicamente por la rapidez de la progresin en personas por lo dems sanas, ausencia de grandes acumulaciones de placa y clculos, y antecedentes familiares de enfermedad agresiva que senala un rasgo gentico (vase recuadro 4-3). En el pasado esta forma de periodonlit is se clasific como periodontitis de inicio temprano (vase cuadro 4- 1) y por tanto an incluye muchas de las caractersticas que antes se identificaron con las formas de la periodontitis de inicio temprano. Aunque la presentacin clnica de la enfermedad agresiva es universal, los factores causales no siempre aparecen con regularidad. Otras caractersticas clnicas, microbiolgicas e in munolgicas de la enfermedad agresiva que pueden presentarse se enumeran en el recuadro 4-3. Como ya se describi para la periodontitis de inicio temprano, las forma s agresivas afectan a jvenes en la pubertad o despus de ella y pueden observarse durante el segundo y el tercer decenios (esto es, de 10 a 30 anos de edad). La enfermedad puede ser localizada, como la periodontitis uvenillocalizada (PJL) descrita antes o periodonlitis juvenil generalizada (PJG) y periodontitis rpidamente progresiva (PRP) (vase cuadro 4-1). Las caractersticas comunes de las formas localizada y generalizada de la perio. dontitis agresiva se listan en el recuadro 4-3 . Periodontitis como manifestacin de enfermedades sistmicas Varias alteraciones hematolgicas y genticas se relacionan con periodontitis en individuos afectados ,o.1I (vase recua dro 4-3). La mayor parte de estas observaciones de los efectos sobre el periodoncio es resultado de casos publicados y son pocos los estudios realizados para investigar la naturaleza exacta del efecto de las afecciones especficas sobre los tejidos del periodoncio. Se especul que el mayor efecto de estas alteraciones se debe a alteraciones en los mecanismos de defensa del husped que se describen con claridad para trastornos como la neutropenia y las deficiencias de adhesin de leucocitos, pero son menos conocidas en mltiples sndromes multifacticos. Las manifestaciones clnicas de muchos de estos trastornos pueden confundirse con formas agresivas de periodontitis con prdida rpida de insercin y potencial para la prdida temprana de dientes. La introduccin de esta forma de periodon titis en este sistema de clasificacin y en previos (vase cuadro 4-1) abre la posibilidad de superposicin y confusin entre periodontitis como manifestacin de en fermedades generales y las formas agresiva y cr nica de la e nfermedad cuando se sospecha un trastorno sistmico. En la actualidad la periodonlitis como manifestacin de enfermedad sistmica es un diagnstico aplicable cuando la enfermedad general es el factor pred ispone nte principal. y faclores locales como grandes cantidades de placa y clculos no son evidentes. En caso de que la destruccin periodolltal sea el

I'ARTE 2 Cl4l$ifkmi611 y "pitl/,lIIil,lll,lS'- It '$ (1'(""'1/'<1114/('$ pe,iO.lOlllllll'S

RECUADRO 4 -3

Periodontitis la enfermedad periodontitis puede clBsificarse en los siguientes tres grandes tipos con base en caracterlsticas cUnicaso radiograffas. histricas y de laboratorio. t l l .a

La periodontitis agresiva puede clasifICarse adems en las


formas Iocahzada y generaliUtda con base en las caracterfSticas frecuentes ya descritas y los sigUientes rasgos especificas: Forma localizada: IniCIO drcumpuberal de la enfermedad Enfermedad localizada al primer molar o Incisivo con prdida de insercin proximal en por lo menos dos dientes permanentes. uno de los cuales es el pomer molar Intensa respuesta de anticuerpos sfk:os a agentes infecciosos Forma generalizada: Suete afectar a personas menores de 30 anos (pero pue den ser mayores) Prdida de insercin prOXimal generalizada que afecta por lo menos tres dientes distintos de los primeros molBres e incisivos Notable destruccin penodontal episdica DefICIente respuesta srica de anticuerpos a agentes infecCIOSOS

Perlodontftls crnica las siguientes caracterlSticas son frecuentes en pacIentes con penodontitis crnica:
Prevalente en adultos pero puede ocurrir en nios Cantidad de deStruccin correlativa con factores locales Vinculada con un patrn microbiano vanable Es frecuente hallar clculos subging.vales Progresin de lenta a moderada con posfbtes periodos de avance rpido Tal vez modificada o vinculada con lo siguiente: Enfermedades sistmicas como diabetes mellitus e infeccin por HIV Factores locales que predisponen a la periodomitJs (vase recuadro 4-3) factores ambientales como tabaquismo de cigarrilbs y estrs emocional

la periodontJtlS crOnlca puede sul:JdaIficarse a su vez en


formas localizada y generalizada. y caracterizarse como leve, moderada o grave con base en los rasgos frecuentes descritos antes y las s6gutentes caracterrsucas especificas: Forma localizada: < 30% de tos SItios afectados forma generalizada: > 30% de lOS sitio! Ifectados leve: , a 2 mm de prdida de inserdn clln6ca Modenda: 3 8 4 mm de prdtda de inSef'an cllnica Grave: ~ 5 mm de prdida de insen:in dlniCa

Periodontitis como manlfestadn de rnfumedades


mUmlcas la periodontitis puede observarse como manifestacin de las siguientes enformedades sistmicas:

, . Trastarnos hematolgicos
a . Neutropcnia adquirida b. leucemias

.\l
,

PerlodonLltls agresiva
las siguientes caractertstJcas son frecuentes en pacientes con periodontitis agresiva: Paciente por lo dems sano Prdida de insercin y destruccin sea rpidas Cantidad de depsitos microbianos Sin correlacin la gravedad de la enfermedad Varios miembros de la famIlia enfermos

c. Ouas
2. Trastornos genticos a. Neutropenia familiar y cldica b . Slndrome de Down c. Slndromes de defICiencia de adhesin de leucocitos d, Slndrome de Papillonlefvre e. Sndrome de Chf!diatl-Higashi f. Sndro-nC$ de histiocitosis g. Enfermedad de almacenamiento de glucgenO h . Agranulocitosis gentica infantil i. Slndrome de eohen j. Sfnctrome de Ehlers-Oanlos (tipos IV Y VIII AO) k. Hipofosfatasia 1. Otros 3. No especifICadas de otro modo

con

las siguientes caracterlstlcas son comunes pero no vlidas para todos: Sitios infectados con ActInobacillus actlnomycetemcomi-

tans
Alteradones en la functOn fagocltica Mocrfagos con hlperreaccin, producen mayor cantidad de PGE, e Il-P En algunos casos, progresin auto/imitada de la enfer medad

Cla$ifimci6n de en( emredades y lesiones que a(ectarr el periQtllllrciQ CAI'ITULO 4

" 7~ 3.....

RECUADRO 4 4

Malformaciones y lesiones cong nitas o a dquiridas M . 11 Factores localizados relacionados con un diente que predisponen a enfermedades gtnglvales inducidas por placa o puiodontirls 1, Factores anatmicos dentarios 2. Restauraciones dentarias o aparatos 3. Fracturas radiculares 4. Reabsorcin radicular cervical y desgarros cementarios perormldades mucogjllJfva'es y lesiones en tomo a dientes , . Recesin gin9ival o de tejidos blandos A. Superficies vestibulares o linguales B. lnterproximal (papilar) 2. Falta de enefa queratinizada 3. Profundidad vestibular disminuida 4. Posicin anOf'mal de msculos o frenillo 5. Exceso de encJa A. Bolsa falsa B. Margen 9in9ival irregular C. Excesiva cantidad de encfa insertada visible D. Agrandamiento 9ngi'l81 (vase recuadro 4-2) E. Color anormal Deformidades muc::o,ltWvaJes y IBones en f1!bordes desdentados 1. Deficiencia horizontal. vertical o ambas del reborde 2. Falta de encfa o tejido queratinizado 3. Agrandamientos gingivales o de bUidos blandos 4. Posicin anOf'mal de mUscukls o frariIIos 5. Profundidad vestibular disminuida 6. CoIOf' anormal Trauma oc::JusaJ 1. Trauma oclusal Pf'imario 2. Trauma oclusal secundario

estas caractersticas no son consistentes. Se describen dos fo rmas de enfermedad periodontal necrosante: gingivitis ulcerativa necrosante (GUN) y pcriodontit is ulcerativa necrosante (PUN). En el pasado la GUN se clasifica ba entre las enfermedades gingivales o gi ngivitis porque la prdida de insercin no era un rasgo regular. mie ntras que la PUN se consideraba com o periodontitis po rque ocurra prdida de insercin. Revisiones recientes de las caractersticas causa les de la GUN y la PUN indican que las dos enfermedades constituyen manifestaciones clnicas de la misma enfermedad, excepto que las caractersticas distintivas de la PUN son prdida de insercin cln ica y sea. En consecuenci a, tanto la GUN como la PUN se ordenaro n en un grupo diferente cuyo rasgo clnico primario es la necrosis (vase recuadro 4- 1) .

Gingivitis ulcerativa necrosante


Las caractersticas clnicas y etiolgicas de la GUN21 se de tallan en el captulo 21. Las caractersticas definitorias de la GUN son su origen bacteriano, su lesin necrtica y fa cto res pred isponen tes como estrs psico lg ico, tabaquismo e inmunosupresi n. Adems la desnutricin es un factor complementario en los pases en desarrollo. La GUN se presenta como una lesi n aguda que responde bien al tratamiento a ntimi crobiano combinado con la e liminacin profesional de placa y clculos. y el mejo ramien to de la higiene bucal.

Periodontitis ulce rativa necrosa nte


La PUNr. difiere de la GUN en que la prd ida de inserci n clnica y de hueso es un rasgo constant e. Todas las dems caractersticas son las mismas en las dos forma s de enfermedad necrosante. Las ca ractersticas de la PUN se describen e n el captulo 27. La rUN se o bserva en pacientes con infeccin por I-II V y se manifiesta como ulceracin local y necrosis del tejido gingival con exposicin y rtipida des trucci n del hueso subyacente, hemorragia espontti nea y dolor inte nso. Los pacientes infectados por HI V con PUN son 20.8 veces mtis pro pensos a tener ca rga celular CD4+ menor de 200 cel/mm J de sa ngre perif rica que los pacientes infectados por -I V sin PUN, lo que sugiere q ue la inmunosu presl n es un factor importante. Ademtis el va lor predictivo de la PUN para pacien tes infectados por HIV con ca rga celu lar CD4+ me no r de 200 cel/mm) fue 95. 1% y la pro babilidad acumulativa de muerte dent ro de 24 meses del diagnstico de PUN fue de 72.9%. En pases en desarro 110 la PUN se vincula con desnutricin grave que en algunos casos lleva a la inmunosu presin.

resultado claro de factores locales y se exacerbe por la aparicin de afecciones como diabetes mellitus o infeccin por 1-11 V, el diagnstico de be ser el de periodo ntitis crnica modificada por una enfermedad sistmica.

ENFERMEDADES PERIODONTAlES NECROSANTES


Las caracterst iGls clnicas de las enfermedades periodontales necrosantes incluyen enca marginal y papilar ulcerada y nccrosada cubierta por una seudomembrana o esfacelo blanco ama rillen to, papilas romas o con crteres, hemorra gia espon tnea o provocada, dolor y aliento ftido, pero no se limitan a estos signos. Estas enfermedades pueden acomparlarse de fiebre, malestar general y linfadenopata, x'ro

ABSCESOS DEL PERIODONCIO


Un absceso periodo ntaJl J es una infeccin purulenta localizada de los tejidos pe riodontales y se clasifica por su tejido de o rigen. Las caractersticas clinicas, microbiolgicas, inmuno lgicas y predispo nen tes sr analizan con detalle en los captulos 4 a 6.

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PARTE 2 Cl1I5ifimei6" y rpidmliolosll (Ii' las tm>rmrdlldrs pt'riodourales

La clasificacin de lesiones que afectan el periodoncio y la pulpa se basa en la secuencia de la enfermedad.

lesiones endodntlcas-pe riodontales En las lesiones endodnticas-periodontales la necrosis pulpar precede a las alteraciones perlodontales. Las lesiones periapicales que se originan en una infeccin y las necrosis pulpares pueden drenar a la cavidad bucal a t ravs del IIgamen'to periodon tal y el hueso alveolar adyacente. Esto se presenta como una bolsa periodontal profu nda, localizada, que se extiende hasta el pice del diente. Asimismo [a infeccin pulpar puede drenar por conductos accesorios, sobre todo en la zona de furcacloncs, y generar lesiones de furcacln por prdida de Insercin dnica y hueso alveolar. l esiones periodontales-end odnticas En las lesiones periodontales-endodnticas la infeccin bacteriana de una bolsa pcriodontal relacionada con prdida sea y exposicin radicular puede difundirse por los conduclOS accesorios de la pulpa y causar necrosis pulpar. En el caso de enfermedad periodontal avanzada, la infeccin llega ra a la pulpa por el fora men apica!. El raspado y alisado quita el cemento y la dentina subyacentes, y puede origi nar pulpitis crn ica mediante penetracin bacteriana por los t bulos dentlnarios. Sin embargo, muchos dientes con periodon tltis que se rasparon y alisaron no presentan signos de lesin pulpar. lesiones combinadas Las lesiones combinadas ocurren cuando la necrosis pulpar
y una lesin periapical se presentan en un diente que tam-

Factores anat micos d el di ente Estos factores se relacionan con malformaciones d('l desarrollo del diente o la localizacin del miSll1o. Factores anatmicos corno proyecciones cervicales de es malte y perlas adamantinas se vinculan con X-rdida de insercin cHnica, e.n particular en las furc3clones. Las proyecciones cervicales de esmalte aparecen en 15 a 24% ele los molares inferiores y 9 a 25% de los molares superiores, y se observ una relacin estrecha con lesiones de furcacln. Los surcos palatoging1vales, que se hallan sobre todo en los Incisivos superiores, aparecen en 8.5% de las personas y tienen relacin con la acumulacin de placa, la Insercin clnica y la prdida sea. Los surcos radiculares proximales en incisivos y premolares superiores tambin pred isponen a acumulacin de placa, inflamacin y prd ida de insercin clinica y hueso. La posicin del diente se considera im portante en el inicio y la evolucin de la enfe rm'dad. La mal posicin dentaria predispone a acumulacin de placa e inflamacin en ninos y quizs a la prdida de insercin clnica en adultos, en especial cuando la higiene bucal es deficiente. Adems los contactos abiertos pueden vi ncularse con una ma yor prdida de hueso alveolar, con mayor probabilidad por la Impaccin de comida. Restauracio nes y aparatos d e nta rios Las restauraciones o aparatos dentarios suelen generar inflamacin gin gival , sobre todo si se localizan en zonas subgingiva les. Ello se aplica a incrustaciones, coronas, obturaciones y bandas de ortodoncia colocadas en la zona subgingival. Las restauraciones pueden invadir el ancho biolgico cuando se colocan en profundidad en el surco o dentro del epileHo de unin . Esto genera inflamacin y prdida de insercin clnica y hueso con migracin apicaJ del epitelio de unin, y el restableci miento del aparato de insercin en un nivel ms apical. Fractu ras radiculares Las fracturas radiculares causadas por fuerzas traumticas o maniobras restauradoras o endod nticas producen lesiones perlodontales median te la migracin apical de placa por la fractu ra cuando sta se origina en un lugar coronario a la insercin clfnica y queda expuesta al medio buca l. Reso rcin radicul ar cervical y d esgarros cemen ta rios La resorcin radicular cervica l y los desgarros cementarios pueden lleva r a la destmccin periodontal cuando la lesin se comunica con la cavidad bucal y permite que las bacterias migren hacia la zona subglngival . Deformidades mucogingivales y lesiones en torno a los dientes
~ un trmino ge.nrico que se usa para describir la unin mucogi ngival y su relacin con la enca, la mucosa alveolar, el frenillo, las inserciones musculares, el vestbulo bucal y el piso de la boca". Una (It'formidml mu(ogi"S;vtf puede definirse como "u na sepa racin signifi cat iva d(' la form a normal de la enca y la mucosa alveola r" y puede abarcar el hueso alveolar subyacente. Ciru,'{;fI mll(O-

bin tiene lesin pcriodonta1. La radiografa revela un defecto Infraseo evidente cuando la infeccin de origen pulpa r coincide con la de origen periodontal. En todos los casos de pcriodontitis relacio nada con lesiones endodnUcas, la Infcccin endodntica debe controlarse antes de in icia r el tratam Iento definitivo de la lesin periodonta!. en especial cuando se planea realizar tcnicas regenerativas o de Injerto seo.

Factores relacionados con un diente que modifican o pre dispone n a enfermed ades gingivales inducidas por placa o periodontitis Por lo general se considera que estos factores' son aquellos factores locales que contribuyen al inicio y la progresin de la enrermedad periodontal al fomentar la acumulacin de placa o Impedir su elimi nacin con tcnicas normales de higiene bucal (vase recuadro 4-4). Estos factores se dividen en t.res subgrupos.

Mllcogitlg;\'(11 es

ClllsifimcilI de .>II{mlll!lIl11.~ y rslol/es 1/111' I/{ee/IUI rl fl<!riIX/ol/c;o CA I'fTUI.O 4

gillgiwll denota "las maniobras quirurgicas pcrlodontales

diseadas para corregi r defectos de la morfologa, la posicin o la cantidad de encia" y se descrilX' con detalle en el captulo 66. La COrreccin quirrgica de las deformidades mucogingivales puede practicarse por razones estticas, para mejorar la funci n o facilitar la higiene bucal. "

Deformidades mucogingivales y lesiones e n rebordes desdentados


Las deformidades mucogingivales y lesiones en rebordes desdentados requieren intervencin quirrgica correctora para restaurar la forma y la funcin antes del reemplazo prosttico de dient'es ausentes o la colocacin de implantes."

Trauma oclu sal


El origen del trauma de la oclusin y sus efectos en el perlodoncio se analizan en los capitulas 24, 25 Y 52.'
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CAPTULO

Epidemiologa de las enfermedades gingivales y periodontales


James D. Beck y Samuel 1. Arbes, Jr.


CONTENI DO
QU ES LA EPIDEMIOLOGA?

Mediciones epidemiolgicas de enfermedad Diseos de estudios epidemiolgicos


DIAGNSTICO

Normal o anormal; salud o enfermedad Principios de las pruebas diagnsticas


RIESGO CONTRA PRONSTICO

Riesgo, factores de riesgo y valoracin del riesgo Pronstico, factores de pronstico y valoracin
del pronstico

PERIODONTITIS CRNICA Cmo se mide la periodontitis? Cunta periodontitis crnica hay? Hay ms periodontitis ahora que antes? Cunta periodontitis crnica nueva o en progresin hay? Mi paciente con periodontitis crnica presenta el perfil tpico? Por qu tienen periodontitis crnica los pacientes y qu los pone en riesgo?
PERIODONTITIS AGRESIVA

ENFERMEDAD GINGtVAL Cmo se mide la gingivitis? Cunta gingivitis hay? Hay ms gingivitis ahora que antes? Mi paciente con gingivitis presenta el perfil tpico? Por qu tienen gingivitis los pacientes y qu los pone en riesgo?

Cunta periodontitls agresiva hay? Cunta periodontitis agresiva nueva hay? Mi paciente con periodontitis agresiva presenta el perfil tpico? Por qu tienen periodontitis agresiva los pacientes y qu los pone en riesgo?

jI

unque la informacin concernien te a la epidemiologa de una enfermedad se basa en grupos de personas, mientras que los clnicos se interesan sobre todo en tratar al paciente individual, los profesionales conscientes comprenden el valor de la informacin epidemiolgica para las decisiones que han de toma r respecto a la orientacin de su ejercicio profesional y el tratamie nto de cada paciente. Los interrogantes que enmarcan el diagnstico de un paciente incluyen: "Es sta una enfermedad rara o frecuente ?, mi paciente presenta el perfil de la gente que podra tener esta e nfermedad?, en qu punto del trnsito de normalidad a enfermedad estn los signos y sntomas que observo en mis pacientes?" Los estudios epidemiolgicos que identifican Jos factores de
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riesgo para las enfermedades brindan una guia para hacer recomendaciones de prevencin primaria y los estudios ms nuevos de epidemiologa molecular lIyl.ldlln I idenllfi car dnde intervenir en el proceso patolgico. Las preguntas relacionadas con el tratamiento como "cul es la historia natural de la enfermedad que estoy tratando?" conducen a tomar decisiones acerca dc tratar ahora o scguir valorando la afeccin. Del mismo modo, mucho del conocimiento referente al pronstico de un paciente individua l bajo tratamiento especfico proviene de estudios epidemiolgicos de resultados de tratamientos. El foco de este captulo se cent ra cn el clnico y es la razn por la que muchos ttulos se refieren a tcmas clnicos como an omaJias, definicin de un caso, diagnstico y

Epidemiolos(a de l/u tII(ermetfades ,f;/lSiw,fes y periOt/ollttl/1'J

CAPITULO 5

riesgo de nuevas enfermedades y avance de la enfermedad . Una breve revisin de la epidem iologa y el diseo de los estud ios que se utilizan e n los estudios epide miolgicos precede al anlisis de estos temas cJinicos. (A quienes sean muy versados en estos temas, los autores aconsejan saltar la siguient e seccin y uSlUlll como una referencia para lo que resta del captulo).

se basan en estu dios de gru pos de gent e. El e jercicio de la odontologa basada en la evidencia exige que el profesional use la mejor informacin disponible en la toma de decisiones respecto a la atencin del paciente individual. Mucha de esta informacin cientfica proviene de estudios epide. miolgicos y pruebas clnicas al azar en particulllT.

Mediciones epidemiolgicas de enfermedad

QU ES LA EPIDEMIOLOGA?
Epidemiologa es ~el estudio de la distribucin y las determinantes de los estados o hechos relacionados con la sa lud en po blaciones especificadas y la aplicacin de ese estudio a la regulacin de los problemas de la salud".4Z Por tradi cin la epidemiologa se considera una ciencia bsica de la salud pblica. Lo que distingue el ejercicio de la salud pblica de la atenci n indi vidual es que la salud pblica destaca la salud de grupos poblacionales, mientras que el ejercicio clnico se ocu pa de la sal ud de pacientes indi viduales. I.as determinantes de enfermedad en un paciente ind ividual pueden ser muy distintas de las determinantes de enferm edad en una poblacin. Por e jemplo, un periodoncista puede atribuir la enfermedad periodontal de un paciente a la acumulacin de placa y clculos (factores de los que el profesional puede ocuparse) mientras que es posible que un profesional de la salud pblica atribuya la mayor prevalencia de la enfermedad periodontal de una cierta poblacin al estado socioecon mico bajo o a 111 falta de acceso a servicios odontolgicos preventivos. Como la definicin lo impllca, la epidemiologa tiene tres propsitos: 1) determinar la magnitud y distribucin de una enfe rmedad e n una poblacin , 2) investigar las causas de la e nfermedad y 3) aplicar este conocimiento al control de la e nfermedad . Quiz la pregunta ms bsica tanto en salud pblica COIllO e n el ejercicio privado sea Cunta enfermedad est presente?" Para medir la magnitud de en fermedad e n una poblacin se em plean est udios descriptivos. La e nfermedad suele describirse en trminos de porcentaje de personas afectaclas y su distribucin entre los subgrupos (defmidos por edlld, gnero, etnicidad, niveles de ed ucacin u otras ca ractersticas) en la poblacin . En epidemiologa la suposicin subyacente es que la distribucin de la enfermedad entre los miembros de una poblacin no es azarosa.J.Z Algunos miembros o subgrupos de la poblacin tienen caractersticas que los hacen ms propensos a la enfermedad. Esas ca ractersticas incluyen fa ctores fsicos, biolgicos, de comportamiento, culturales y sociales que determinan la sal ud." L os epidemilogos utilizan estudios analticos como estudios de caso-control o cohorte para investigar factores vinculados con una enfermedad. E.I propsito ltimo de la epidemiologa es aplicar el conoci mie nto que obtiene de los estudios para "promover, proteger y restaurar la sa lud "}: L os datos epidemiolgicos son el fundamento de gran parte de las politicas de salud pblica. Una de las intervenciones mas favorables de salud pblica es la flu oracin del agua potable para preveni r la caries dental. Los datos epidemiolgicos tambin son la base de mucho del ejercicio clnico.!! Pruebas diagnsticas, pronstico y seleccin de tratamientos adecuados

Preval e n cia Prevalencia es la proporcin de personas e n una poblacin que tienen la enfennedad de Inters en un cierto punto o periodo de tiempo.u Se ca lcula al divid ir el nmero de personas de una poblacin que tiene la enfermedad por el nmero de personas de la poblacin.

La prevalencia, que se informa como una proporcin o porcentaje, es una medida de la carga de enfermedad en una poblacin. La informacin de prevalencia es til pata estimar las necesidades de recursos para la atencin sanitaria. Por ejemplo, los datos de prevalencia de enfermedad dental se emplean para estimar el nmero de nuevos odontlogos generales y especialistas que las facu ltades de odontologa deben capaci tar. Los factores que influyen sobre la preva lencia de la enfermedad son varios. La prevalencia de una enfermedad en un punto del tiempo es el resu ltado de la situacin dinmica entre el agregado de casos nuevos (incidencia) que incrementa la prevalencia y la elim inacin de casos por muerte o curacin, que hace decrecer la preva lencia. u Asim ismo la prevalencia de una enfe rmedad crnica no morta l, como la periodontitis del adult o, tiende a crecer con la edad. Este incremento de la prevalencia con la edad, ca usado slo por la acumulacin de casos, a menudo se malinterpreta COIllO que los adu ltos de mayor edad estn e n mayor riesgo.

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In cidencia
La incidencia - tambin denominada riesjo o i"dtll'IIcia acm1w/atim- es el porcentaje promedio de personas no afectadas que padecer la e nfermedad de inters durante un periodo de tiempo.J La Incidencia puede considera rse como el riesgo o probabilidad de que una persona se convierta en un caso de. enfermedad. Se ca lcula media nte la divisin del nmero de casos nuevos de enfermedad por el nmero de personas en la poblacin que se hall a n en riesgo de contraer la enfermedad.

Mientras que prevalencia es una medida de la ca ntidad de enfermedad existente en una poblacin, incidencia es una medida de nueva enfermedad . El numerador de la ecuacin de incidencia es el nmero de personas que tran-

PARTE 2 Clasifictld6t1 y ephfm'iologa de las eu{mue/o,w.s periot/outllles

sitan del estado de no enfermo al estado enfermo durante el periodo de observacin. El denominado r de la ecuacin debe contene r slo a aquellas personas de la poblacin que est n en riesgo pero que no tienen la e nfe.rmedad en e l mo mento que la observacin com le.nza. Por ejemplo, e n un estud io de cncer buca l al comienzo del mismo slo se incluye a individuos si n cncer bucal de la po blaci n en riesgo. En la expresi n de Incidencia es necesario especificar e l periodo de observacin. La incidencia significa poco sin un periodo de tiempo especi fi cado, como por mes o por ai'lo. En el estudio de la enfermedad periodontal es raro, si es q ue alguna vez sucede, q ue /!/I(t'nnt.'d(/(I periodotltal i/lcideute se refiera de manera est ricta al com ienzo de la enfe rmedad. En c~mbi o, suele referirse al desarrollo de lesio nes periodan ta les nuevas e n gente que qU17. tuvo otras lesiones pcrlodontales al Inicio o al avance de lesiones existentes (vase el comentario ms adelante). Lo tpico es medir la enfermedad periodontal incidente como un cambio en e l nivel de insercin con el tiempo y rara vez los estudios diferencian entre la apa rici n de lesiones nuevas y la progresin de las existentes.

Diseos de estudios epidemiolgicos


Los investigadores realizan estudios epidemio lgicos para averiguar la prevalencia y la incidencia de la enfermedad, los factore s de riesgo relacionados con la misma y la efcctividad y eficacia de las intervenc io nes. La mayor parte de los estudios epidemiolgicos es de o bservacin . En e llos, los Investigadores o bservan los fen menos naturales en la poblacin . Los estudios de observacin ms com unes son transversales, de cohorte y de caso-control. Adems de los estudios observacionales, los epidemilogos lambin efcctuan estudios experimentales en los que manej an ex posiciones, como pruebas con frmacos cua ndo un gru po recibe el f rmaco estudiado y e l otro, un placebo. Los estudios experimentales son tiles para analiza r la eficacia de intervenciones preve nti vas, tratamientos y frmacos. L as pruebas de in tervencin comunitaria y las pruebas clnicas al azar son dos tipos de estudios experimentales. Puesto que los investigado res pueden regular las e"posiclones. tales estudios brindan las pruebas ms slidas para ca usa y efecto. Para mayor info rmaci n respe-cto a intervenci n comunitaria y pruebas clnicas se remite al lector a los textos de Hulley y Cumm ings, Ulienfeld y Friedman y colaboradores ..IO..JII.u En ellos se revisan las caractersticas en los estudios observacio nales ms frecuentes.

la poblacin y los recursos con que los investigadores cuentan, se estudia la to talidad de la po blaci n o una muestra representativa . Los estudios transversales repetidos con regularidad proporcionan informacin de las te ndencias de la e nfermedad en el tiempo o la eficacia de los programas de prevencin o tratamiento. Los estudios transversales tienen dos limitaciones importan tes. Primera, slo identifican casos prevale n tes de enfermedad. Ya que estos estudios no hacen el seguimiento de la poblacin en riesgo en e l tiempo. no es posible determinar la incidencia. Segunda, si bien los estudios transversales pueden most rar que cierta ca racterstica se vincula con padecer la en fermedad, no siempre es posible saber si la caracterstica precedi a la enfermedad. Po r ejemplo, un segundo estudio transversal puede revelar que es posible que gente con e nfermedad pcrlodo ntal sea fum adora . Establecer la relacin temporal e ntre una caracterstica particular y e l inicio de la enfermedad da una pau ta importante para det erm ina r si la caracterstica es la causa de la en fermedad. Los estudios de coho rte que observan a gente en el tiempo SOI1 los que calculan la incidencia y establecen la temporalidad. Las ventajas de los estudios transversales es que suelen ser menos o nerosos que los longitudinales y de ejecucin ms rpida.

Estudios d e coh o rte


A diferencia de los estudios transversales, los de coho rte hacen el seguimie.nto de las personas en el tiempo. La finalidad de los estudios de cohorte consiste en determinar si una exposicin o ca racterstica se rdaciona con la aparicin de una enfermedad. Al comie.nzo del estudio ninguno de los suje.tos debe te ner la enfermedad de inters. Los sujetos se clasifican en gru pos expuestos y no expuestos, y luego se les sigue y examina para observa r la evoluci n de la e nfermedad. La Incidencia puede calcularse porque se valoran casos nuevos de enfernledad. El estudio prueba que la exposicin es un factor de riesgo para la enfe rmedad si la incidencia de sta es mayor en el grupo expuesto que en el no expuesto. Como un estudio de cohorte demuestra que una exposici n precedi a la enfe rmedad, da fundamento slido para establecer un vinculo. Las desventajas de los estudios de coho rte radica n e n que requieren periodos pro lo ngados de seguim iento y son o nerosos. Asimismo, si la enfermedad de inters es rara, se necesitar de gran nmero de su jetos para estudiar. El disei'lo de estudio preferido para investigar e nfermedades raras es el estudio de caso-control.

Estudios transversales Los estudios transversales miden la presencia o ausencia de


enfermedad y las caractersticas de los miembros de la poblaci n en un punto del tiempo. Estos estudios son utiles para obtener datos de prevalencia de una enfermedad, al com parar las ca racterfsticas de personas con enfermedad y sin ella, y gene rar hi ptesis acerca de la causa de una enfermedad. Mientras los estud ios de coho rte y de casocon trol se consideran disei'los de estudio analticos, los transversales se consideran descriptivos. Los estudios transversales tambin se denominan exmetles de freclIl'IItl tle ti tm(ermedatl o estudios de pm'ulellcia. Segun sea el tamai'lo de

Estudios de caso-contro l Los estudjos de caso-contro l brindan una manera eficaz de


investigar la vinculacin entre una ex posicin y una enfermedad, en especial una enfermedad rara. En e l estud io de caso-control se recluta a personas con enfermedad (casos) y personas sin enfermedad (controles), y se valo ra la ex posici n q ue interesa. Si se o bserva vi nculacin entre la exposicin y la enfe rmedad, es previsible que la pro porcin de personas expuestas sea mayor en los casos que l'n los con troles. Como los estudios de caso-contro l no hacen el seguimiento de los suje tos toda la vida, requieren me 'lores re-

Epidl'miologill de IIIs el/(e,med(J(les gil/g/mies y pt'riOlI{)/ltllll's

CAPfTUI.O 5

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cursos y se efecta n con mayor rapidez que los estudios de cohorte. I'ara enfermedades raras como el c ncer bucal, reclutar casos existentes resulta mucho ms eficaz que enrolar una cohorte grande sin cncer y observar a los sujetos a travs del tiempo. L a principal desventaja del estudio de caso-con trol es que la relacin temporal ent re la exposicin y el inicio de la enfermedad no siempre puede determinarse porque la exposicin suele valorarse cuando la enfermedad se establece. Adems, los estudios de caso-cont rol no permiten conocer la preva lencia o la incidencia de una enfermedad porque los sujetos se reclutan para el estudio con base en su enfermedad. I~ede encontrarse mayor informacin de epidemiologa bsica en los textos de Gordis y Greenber y colaboradores..Il.u

res, la prevalencia de todas las enfermedades seria la misma si se escogiera el mismo umbral estadstico para todas las pruebas clnicas. l I Otro abordaje consiste en establecer el umbra l mediante el uso de observaciones relacionadas con un mayor riesgo de enfermedad. Por ejemplo, se elige 90 mmHg como umbral de hipertensin porque los valores superiores se relacionan con mayor riesgo de presentar enfermedad cardiovascular. Para una discusin ms profunda del criterio de anorma lidad se remite al lector interesado a e l/"ieal Epide",iology: TI/e Essemial5. la Principios d e las pruebas d iagnsticas I..os clnicos usan pruebas diagnst icas para aumentar la probabilidad de hacer diagnsticos correctos. En odontologa el d iagnstico de enfermedad periodon tal se establece po r asimilacin de informacin clnica y radiogrfica, como hemorragia al sondeo, profundidad de bolsa, lrdida de Insercin y prd ida sea. Si n emba rgo, se lograron adelantos en la creacin de pruebas diagnsticas para enfermedad periodonta!. Como la enfe rmedad perlodontal es una enfermedad infecciosa crnica, se idea ron pruebas microbiolgicas para detectar la presencia de patgenos periodanta les especficos en los surcos pcriodon ta les o bolsas. Esas pruebas son ti les para diseflar el plan de tratam iento de pacientes nuevos, seleccionar el cronograma adecuado de control peridico, hacer el segu imiento del trata miento periodontal, instituir el tratamiento adecuado con an tibiticos para pacie.ntes que no reaccionan al tratamiento habitua l y examinar a pacientes antes de emprender restauraciones ex tensas o la colocacin de implantes.1O Asimismo estn en desarrollo pruebas inmunolgicas y bioqumicas para medir la reaccin individual a los patgenos periodontales. Conforme estas pruebas est.n disponibles, ser cada vez ms importante que el odontlogo conozca los principios de las pruebas diagnsticas. Se n s ib ilida d y especi fi ci d a d Cuando una prueba diagnstica para una enfermedad da resultado positivo, ste puede ser correcto (positivo verdadero) o incorrecto (positivo falso). Cuando una prueba da resultado negativo, ste tambin puede ser correcto (negativo verdadero) o incorrecto (negativo falso) (cuadro 5- 1). La capacidad de una prueba para dar una respuesta correcta est indicada por su sensibilidad y su especificidad. La sensibilidad de una prueba es la proporcin de sujetos con enfermedad que dan positivo.

DIAGNSTICO

Normal o ano rmal; salud o e nfe rmed ad


Para que los epidemilogos estud ien la enfermedad en poblaciones o que los clnicos atiendan a pacientes individuales deben ser capaces de Ident ificar a las personas con enfermedad . La distincin ent re salud y enfermedad es evidente en algunas situaciones. Por e jemplo, el diagnstico clnico de pcriodontitis agresiva localizada (antes periodont itis juven il loca lizada) es obvio si un adolescente muestra prdida sea alrededor de los primeros molares e incisivos inferiores. Pero en altas, entre salud y enfermedad hay una zona gris. Tiene hipertensin un paciente con presin diastlica de 90 mmHg? Si la punta de un explorador dental "se engancha " en la superficie oclusal de un molar sin cavidad obvia, hay caries dental? El paciente con prdida de insercin de 3 mm en un solo diente, tiene periodonti tis'! Las consecuencias de tomar la decisin equivocada podran ser importantes. En el ejercicio clnico, diagnosticar de manera errnea a pacientes enfermos y sa nos significara que personas sin enfermedad en frenten los costos y riesgos del tra tamiento innecesario mientras que los Ind ivid uos con enfermedad quedan sin tratarse. En estudios epidem iolgicos, la clasificacin equivocada de sujetos dara por resultado la subestimacin o sobrestimad6n de la preva lencia de la enfermedad. Asimismo conducira a conclusiones invlidas respecto a las vinculaciones entre una enfermedad y cierta exposicin o caracterstica. Cuando establece el diagnstico, el operador asim ila informacin proveniente de diversas fuentes, como entrevistas a pacien tes, exmenes clnicos, radiografas y datos de laboratorio. El clnico ha de distingu ir entre hallazgos normales y anormales con base en esta informacin. Un abordaje para establecer esta distincin es considerar lo anormal como raro.lI En la prctica clnica esto se refiere a hallazgos o resultados de pruebas inesperados o infrecuentes. Qu es lo In frecuente o Inesperado a veces se basa en umbra les definidos desde lo estadstico, como dos desviaciones estndar de la media o el pcrcentil 95 (los de 5% superior). Si n embargo, los umbrales basados en consideraciones estadsticas no resultan adecuados pa ra todas las en fermedades. Como lo sei'lalaron Fletcher y colaborado0

Es improbable que una prueb.l muy sensible d negativo cuando alguien tiene la enfermedad (negativo falso). Cuando la consecuencia de no iden tiflcar a una persona con enfermedad puede ser grave, como cuando se averigua si hay infeccin por virus de inmunodeficiencia hu mana O IIV), debe elegirse una prueba muy sensible. Otro ejemplo sera una prueba microbiolgica para enfermedad periodonta l activa. Aunque las consecuencia s no sera n

1:::l 8 i'i. 0

I'ARTE 2

Clluificuci6/1 y f'(J/tll'mio/Qg(a de

1m /'lIfermetlades wriotlolltnles

: CUADRO 5-1 :

.-

'-

Com paracin de resu ltados de pmcbas diagn6st'icas con enfermedad verdadera

Sin .,Iermedad
Positivo Negativo

A (positivo verdadero)

B (positivo falso)

e (negativo
falso)

o (negativo verdadero)

Senslblhdad EspecifiCidad Valor predlctlvo posi tiVO

A + (A+C) D + (B +D} A + (A + Bl
D + (C+D)

Valor predict ivo neo

gatlvo

potencial mente tan graves como e n el ejemplo de HI V , un resultado negativo fa lso para enfermedad periodon tal activa implicara que no se instituyera el tratamiento adecuado. Las pruebas sensibles tambi l!n son tiles si se desea

sensibilidad viene a expensas de la especi fi cidad y viceversa. Esto sucede porque casi 1'000S los resultados de prue bas diagnstica"i loman valores distri buidos en un rango de valores. En tales casos, ha de establecerse un umbral , o punto de corte, pa ra distinguir entre resultado posi tivo y resultado negativo. Conforme el umbral asciende o desciende, la scnsibilldad y la especifiCidad cambian en sentidos opuestos. Aunque lo habitual es que el umbral de hipertensi n sea la presin sa ngun ea diast lica de 90 mmHg, si se llevara a 100 IllmHg el nmero de positivos falsos disminuirla (mayor especificidad) en tanto que el n mero de negativos falsos crecera (menor senSibilidad). La decisi n de dnde colocar el umbral en una pmeba depende de la desven taja de toma r la decisin equivocada. Si la desventaja de un resultado negativo falso es superior a la de un positivo fa lso, hay que seleccionar un umbral que haga ms sensible la prueba. Pe ro si la desventaja por un resultado positivo falso es mayor, debe elegirse un umbral que torne m"i especfica la prueba. Como es ra ro que las pruebas diagnsticas sca n a la vez sensibles y especficas, a veces se practica primero una prueba muy sensible para descartar a individuos que no tienen la enfermedad . A los que dieron positivo se le hace una prueba muy especifica despus para descartar a quien(>S s tienen la enfennedad .

descartar posibles enfermedades en ctapas iniciales del


diagnstico o para la busqueda de enfermedades durante exmenes fsicos siste mticos. u Como es raro que las pruebas sensibles den resultados negativos falsos, son ms valiosas cuando los resultados son negativos.28 Esto es, el cl nico puede estar bastan te segu ro de que la persona no tiene la enfermedad si los resultados son negativos. La especifiddad de una prueba es la proporcin de sujetos sin la e nfermedad que da resultado negativo.

Es poco probable que una prueba muy especifi ca d positivo cuando la persona no llene la enfermedad (posi tivo falso). Las pruebas especficas se Indica n sobre todo cuando el diagnstico equivocado de la enfermedad, sin que est presente, dana a una persona en lo emocional, fsico o fina nciero. u Por e jemplo, una prueba positiva falsa para HIV puede causar un im portante estrs e mocional hasta el momento que se realicen otras pruebas definitivas. Aunque una prueba microbiolgica poSitiva falsa para en fe rmedad periodontal activa conduce a tratamiento y gastos innecesarios, tambin puede significar que una persona que desea someterse a un tratamien to extenso de restaura cin o implantes dentales sea considerada si n razn como de muy alto riesgo para tal te rap utica. Como es ra ro que la"i pruebas m uy especfficas den resultado positivo fal so, las pruebas sensibles son ms valiosas cuando los resultados son posltivos.1S Aunque 10 ideal es que una prueba diagnstica sea muy sensible y especfica, en la mayor parte de las pruebas la

Va lor predictivo Aunque la sensibilidad y la cspeclficidad son caractersticas de una pmeba diagnstica til para elegi r la prueba apropiada, la pregunta ms importante una vez que.se recibe el resu ltado es "cul es la probabilidad de que sea el carrecto?" La respuesta a esta pregun ta es el valor predictivo de la prueba . La probabilidad de que una persona con re sultado positivo tenga la cnfermedad se denomina I'(I/or pretlicrillQ posifil'O de la pmelxl (A + A + B, como se observa en el cuadro S_ I ). La probabilidad de que una persona con resultado negati vo no tenga la enfenneclad se denomina valor predictil'O 1I/'3 a ril'O (D + C + D). Los valores predictivos de una dete rminada prueba dIagnstica estn influidos por la prevalencia de la e nfermedad en la poblacin estudiada. u A medida que la prevalencia de la enfermedad en una poblacin bala. una proporcin ms elevada de pruebas positivas es fal sa. Conforme la prevalencia de la en fermedad crece, una mayor proporcin de pruebas negativa s es fal sa. E.sta funcin se expllca mejo r si se miran los extremos de la prevalencia:
Imagllese u/w pob/acilI 1.'11 fa (/lIe nadie rielle n/tenlledad. El! rtl l gmpo rodos los resu!rtlt!os po.~ irll'Os, ille/IISO p(/fa pmefms mI/y especf{ims, sern posir i lvs (alsos. I'or lallfo a medida ql/e l a prel'a/el/cia de /lila poblaci" se tlcma a cero, el m lor prftlictl"o positil'O de mIlI pmebtl tambill se acerca II cero. Por el COl/trario, si ( mI" persona de la poblacl" eshldiml a til'lIt' la e,,( enll'dml, todos los resultados " egatillQs ser" II1'3a1il'l)S (alsos, i"e/mo )(1m pmebas mI/y sellsibles. COII(onrre /a prcvII/l'lIcitl se acuctl a 100%, e/mlor predictil'O lIegtltl'O Si' "cerca ti cero. n

La influenda de la prevalencia sobre los valores de la prueba demanda conocer la probabilidad del paciente de tener la enfermedad.

EpidemiQ/osfa de las fll(rm'eJmla sinsivalrs y fH'riodolll(/lrs CAl'TUlO 5

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RIESGO CONTRA PRONSTICO


Riesgo, factores de riesgo y valoracin del riesgo
Adems de establecer quin tiene una enfermedad en un
cierto punto del tiempo, los clnicos y epidemilogos tam-

bin deben interesarse en predecir quin contraer en fermedad. La posibilidad de que una persona adquiera una enfermedad en un periodo especfico de tiempo se denomina riesgo. El riesgo de contraer una determinada enfermedad difiere segllll las personas. Las caractersticas de los individuos que los ponen en mayor riesgo de contraer una
enfermedad se denominan factores de riesgo. Como la defi nicin [o implica. la exposicin a un factor de riesgo debe ocurri r antes del Inicio de la enfermedad. La exposicin a

un factor de riesgo puede ocurrir en un punto nico en el tiempo, episdica o continua. La supresin de un factor de riesgo o la reduccin de la exposicin debe dism inuir el riesgo de que la persona contra iga [a enfermedad, pero una vez que sta se tiene, es posible que la eliminacin del factor de riesgo no haga desapat('cer el trastorno. Asimismo, es infrecuente que un (mico factor de riesgo explique la totalidad del riesgo de una persona para contraer la enfermedad. La identificacin y la importancia de los factores de riesgo se basan en el conocimiento actual, y como el conocimiento de las relaciones entre factores y enfermedad cambia, nuevos facto res pueden adquirir importancia mientras los que se identificaron con anterioridad llegan a ser menos importa ntes o irrelevantes. El proceso de predecir una probabilidad individual de enfermedad se denomina I'%rad/I de/ riesgo. La valoracin del riesgo se utiliza de varias maneras. Una es predecir qu pacientes se hallan en riesgo de tener la enfermedad. Por ejemplo, los fumadores de cigarrillos o los diabticos estn en mayor riesgo de sufrir enfermedad periodontal que los no fumadores o los no diabticos. Esta informacin es importa nt e para programar la frecuenda de las sesiones de higiene. Otra forma de utilizar la valoracin del riesgo es como aux iliar del diagnstico. La deteccin de cantidades importantes de Actil10bacillllS actil1omyc/!temeomito/ls en pacientes adolescentes con prdida sea localizada en primeros molares inferiores ayuda a establecer el diagnstico de periodontitis de inicio temprano. Por ltima, la valoracin del riesgo se emplea pa ra prevenir la enfermedad mediante la identificacin y la modificacin de los factores de riesgo. Por ejemplo, los odontlogos suelen identificar a los fumado res de cigarrillos de su clientela y ofrecer servicios para dejar de fumar. La magnitud de la prevencin depende del xito de la intervencin destinada a reducir el riesgo y la ca ntIdad de factores que participan en la enfermedad. Pronstico, factores de pronstico y valoracin del pronstico Una vez que la enfermedad se identifica, el paciente y el profesional se vuelcan al curso de la enfermedad. A diferencia del riesgo, que llene que ver con la prediccin de enfermedad nueva, el pro nsllco es la prediccin del curso y el desenlace de la enfermedad. Segn la enfermedad, desenlaces Importantes Incluyen muerte, supervivencia o perjui-

elos en la calidad de vida, como dolor O discapacidad. I..os desenlaces Importantes en la enfermedad periodontal comprende n prdida de dientes, recidiva y prdida de la funcin. Las caractersticas o factores que predicen el desenlace de una enfermedad, una vez que se instala, se denominan (actores (It' pro"stico y el proceso que utiliza los factores de pronstico para predecir el curso de una enfermedad se denom ina m/omcin (Iel pronstico. Los factores que se consideran e n la emisin de un pronstico en periodoncia incluyen, pero no se Ilmilan a ellos, tipo de diente, lesiones de furcacin, ~rdida sea, profundidad de bolsa, movilidad dentaria, fuerzas oclusales, cu idado dental domstico, presencia de enfermedades sistm icas y fumar cigarrillos (vase ca p. 32). Corno ya se expuso, las mediciones de incidencia de la enfermedad suelen Incluir lesiones periodolltales nuevas en sillas sin enfermedad previa y progresin de la enfermedad en sitios ya e nfermos. En realidad lo ltimo es progresin de la en fermedad, no incidencia. Mientras esta distincin puede no ser de suma importancia al considerar la incidencia de la enfermedad, hay que recordar la diferencia entre factores de riesgo y factores de pronstico. Ciertos factores como el tabaquismo pueden ser tanto de riesgo como de pronstico, mien tras que otros son de riesgo o bien de pronstico. As, una vez que se padece la enfermedad, deben tomarse en cuenta dos procesos: la reduccin del riesgo en sitios S<1nos y el incremento del riesgo para un pronstico positivo en silios con enfermedad.

ENFERMEDAD GINGIVAl
Resulta muy obvio que un caso de gingivitis se da en una persona con gingivitis. La parte ms difcil consiste en decidir cundo una persona tiene gingivitis. Una definicin antigua de gingivitis afirmaba que era la inflamacin de la e nefa .J ' Otra definicin de la bibliografia senala que gingivitis es la inflamacin de la e nca en la que el epitelio de unin perma nece unido al diente en su nivel original. J1 Esta defin icin implica que no hay gingivitis si el diente tiene periodontitis. En otras pa labras, si la inflamacin abarca la enca y el pcriodoncio y ocurri prdida de insercin perlodontal, de acuerdo con esta definicin, la lesin debe llamarse periOdOlltitis, no gingivitis. En fecha reciente se clasific la presencia de gingivitis inducida por placa en un pacien te con prd ida de insercin existente, pero no en progresin (vase recuadro 4-2). El que la presencia o ausencia de gingivitis condicione la prdida de insercin tiene implicaciones importantes para estimar la prevalencia de gingivi tis. Aunque los signos clnicos de gingivitis son fciles de delectar, no est claro cunta inflamacin debe presentar tina persona para considerarla un caso de gingi\'ilis. No se cuenta con un umbral aceptado de la cantidad o intensidad de inflamacin gingival que debe observarse en un individuo. I..os ndices que se uti lizan en estudios de gingivitis son varios. Como los diferentes ndices tienen distintos criterios cHnlcos para establecer la presencia o ausencia de gingivitis, la definicin de un caso de gingivitis varia de acuerdo con los estudios. No obstante, por 10 general un

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PARTE 2 ChuificuciII y rphlcmiulOS(1/ .1.. I(IS "'I( ..rmff/m/es prriudolll!/les

caso de gingivitis es una persona con por lo menos inflamacin leve en por lo menos una de las unidades gingivales valoradas. Segn el estudio, una unidad gingival puede ser una estructura anatmica de la enca, como una papila interdental, una enca marginal o una enca insertada, o puede ser u n sitio gingival definido en relaci n con un diente, a saber, enca vestibular, lingual, mesiaJ o distal.

C mo se mide la gingiviti s?
La gingivitis se mide con ndices gingivales. los ndices son tcnicas para cuantificar la cantidad y la intensidad de las enfermedades en individuos o poblaciones. Los ndices se utilizan en el ejercicio clnico para valorar el estado gingival de los pacientes y hacer el seguimien to de ca m bios en la enca con el tiempo. Los ndices gingivales se usan en estudios epidemiolgicos para comparar la p revalencia de gingivitis en grupos poblacionales. En estudios cln icos se emplean para probar la eficacia eJe sustancias o dispositivos teraputicos. El ndice ideal es simple y rapido, preciso, reprod ucible y cuantitativo. Todos los ndices gingivales miden uno o ms de lo siguiente: color gingival, contorno gingival, hemorragia gingival, extensin de la lesin gingival y flujo de lquido del surco gingivaP< La mayor parte de los ndices asigna numeros en escala ordina l (O, 1,2,3, etc.) para representar la magnitud e intensidad de la lesin gingival. Estos nmeros se suman para representar el estado gingival en un individuo o una poblacin. Las primeras t(-('nicas cua ntitativas pa ra va lo rar la gingivitis aparecieron a fines de la Segunda Guerra Mundial. A partir de esa poca se int rodujeron muchos ndices gingivales, pcro ninguno tiene aceptacin o aplicacin generalizada"\
El ndice gingival (lG ) se propuso en 1963 como tcnica para valorar la intensidad y la cantidad de infla macin gingival en pacien tes individuales o en tre 9 sujetos de grandes grupos poblacionales (cuadro 5_2).<1,< Con este ndice slo se valoran los tejidos gingivales. Segun esta t<:nica, se valora la inflamacin d e cada una de las

cuatro zonas gingiva les del diente (vestibular, mesial, distal y lingual) y se asigna un va lo r de O a 3. Los criterios para cuantifica r la intensidad de la infla macin gingival se muestran en el cuadro 5-2. L.1 hemorragia se valora deslizando una sonda pcriodontal por la pared blanda del surco gingival. Los valores de las cuatro zonas se suma n y se dividen por cuatro para dar UIl valor al dient e. El ndice gingival de ese paciente se obtiene mediante la su ma de los valores de los dientes y la divisin por el nmero de dientes examinados. Puede hacerse la valoracin de las ZOllas gingivales de todos los diellles o de a lgunos dientes seJt.ocdonados. Un valor de 0.1 a 1.0 indica inflamacin leve; 1.1 a 2.0, inflamacin moderada, y 2.1 a 3.0, inflamacin inI'ensa. '

ndice gingiva1 m o dific ado. El ndice gingival modificado (IGM) introduce dos cambios importantes en el ndice gingival: 1) eliminacin del sondeo gi ngival para valorar la presencia o ausencia de hemorragia y 2) redefmicin del sistema de valores para la in flamaci n leve y moderada (cuadro 5-3)." Quienes desarrolla ron el lGM decidieron el iminar el sondeo, que podra alterar la placa e irritar la enca." Un ndice no invasivo permitira realizar valoraciones repetidas y la Intracalibracl6n e intercalibracin de los examinadores." Adems los creadores deseaban un ndice ms sensible a cambios tempranos ms sutiles en la inflamacin gingivat. .. Para cito asignaron un valor de I a la inflamacin leve que abarca slo a ulla parte d e la unidad gi ngi va l marginal o papilar y uno de 2 a la in tlamacin leve q ue comprende la totalidad de la unidad gi ngl val o papi lar. Los valores 3 y 4 se correspond en con los originales 2 y 3 respectivamente del ndice gingivat. L os criterioS de valoracin del IGM se presentan en el cuadro 5-3.

fndice gingival.

: CUADRO 5-3 :

"",,...:

Crite rios para el ndice g ingival modificado

......
: CUADRO 5-2 :
.~.

,~

Criterios

'-_

o
1

Criterios para e l ndice gingival


Cril ....ios

o
1

2
Enefa normal Inflamacin leve: cambio leve de color y edema ligero. Sin hemorragIa al sondeo Inflamacin moderada: enrojecimiento, edema 'j brillo. HemorragIa al sondeo
Inflamacin intensa: enrojecImiento y edema

2
3

Ausencia de inflamacin InflamaCin leve: cambiO leve de COIOf, poco cambio en la textura de una parte pero no de toda la unidad glnglval margmal o pa. pilar Innamacion moderada : el criterio antenor pero que afecta toda la unidad gingival o papilar Inflamacin moderada : brillo, enrojecimiento, edema o hipertrofia, ambos, de la unidad gingival marginal o papilar Innamacin intensa: enrojecImiento intenso,
edema

intensos. Ulceracin . Tendencia a hemorragia


esponlrtea
De Loe H : The 91nglval In<!eK, lhe plaque In<!eK, and the retenuon IndeK systems. J PenodomoI1967:38.610(suppl).

hipertrofia, o ambos, de la unidad

gingival margmal o papilar; hemorragIa espantlnea, congestin o ulceracin


De lobene RR. WeatherfOf l , Ross NM, et al A modlrlCd 9U191val tndeK fOf" use io ellolcal trlals. Cllo Prevent Denl 1986:8(1):3.

Epirlrm/ologa tlr ItlS r" rrrmrt!t,tleI SillJilY/lrs r ~.,.iQllm lf(l('j CA rfTUI.O 5

Como en el ndice gingiva l, se valoran cuatro unidades ginglvales po r die nt e (dos marginales, dos papilares). Puede hacerse la valoracin de boca total o boca parcial. El valor medio para un indi viduo se calcula mediante la suma de los valores d e las un idades glngivales y la divisin por el nmero de unidades examinadas. El IGM es quizs el ndice ms utillzado para ensayos clnicos de susta ncias teraputicas. u Como sus prede<:esQ. rcs, no valora la presencia de bol.~.l periodontal o prdida de Insercin. I)or tanto estos ndices no identifican la gi ngivitls en ausC'ncla de perlodontitis. nqices de h emorragia gingiva l. Mientras que la valorncln clnica de forma , color y textura gi ngivales es de naturaleza subjetiva, la hemo rragia es un signo objetivo de Inflama cin. La investigaci n revela quC' la hem o rragia al sondeo suave del surco gingival puede ocurrir antes que se observen cambios de color, fo rm o textu ra. ".J7.H Desde 1974 se publicaron y rC'visaron muchos ndices que miden slo la hC'morragia, como el nd ice de hemorragia ginglval yel ndice de he mo rragia il1lerdC'ntal Eastman . lL.lJ.~ Aunque la ma yor parte de los ndices empica la sonda periodontal, algunos utiliza n palillos o hilo d ental para producir hemorragla . ~ El tipo de sonda y su angulacin, la profundidad y la fu e rza de sondeo varan entTe los ndices que usan sondas periodontales. Si bien la hemorragia gingival es un signo de inflamacin, C'S posible que la he morragia del surco gingival se relacione con ot ras forma s de enfermC'dad periodontal, no slo con la gingivitis. La hemorragia puede ser signo de pcriodontitis y no de gingivitis en los ndices quC' requiC're n insercin d e la sonda perlodontal hasta el fo ndo del surco gingival. Los ndicC's de hemorragia gi ngival se US1Il en la atencin clnica, el examen dC' grupos I>oblacio nales y las pruebas clnicas de sustancias anliplaca y antigingivitis. Protocolo NIDCR para la va loracin de h em o rragia gi ngival. En varias de sus C'ncuestas nacio nales, como la Encuesta Nacio nal dC' Sa lud Bucal (Ntdio"al SlIrv(j' uf Oml H e(lltll) del NIDR (NatiOlItlI IlIslitllte of Dmllll Rm arch, Instituto Nacional de Investigaciones Dentales) realizada en adultos y e mpicados jubilados estadoun idenses (1 98S- 1986) y la Te rcera Encuesta Nacional de Sal ud y Nutricin (1988- 1994) ("11lrid NatiQ/wl Hl'a/th al/d Nlltritiol1 ExamillatiOIl SlIn'f.'J'). el NIDCR (Ntllional /"stitlltt' uf Dmtal ami e ral/ioft/n a/ Rt'Sl'tI"II, Instituto Nacional dC' Investigaciones Dentales y Craneofacia lC's) utiliz la presencia o ausencia dC' he mo rragia gingiva l como indicio dC' sa lud gi ngivaL La valoracin gingival es slo uno de varios componC'nlC's del p rotocolo d el NIDCR para valorar la enfermedad periodonta!. Para valorar la he morragia se escogieron los sitios vestibu lar y mesloveslibular de diC'ntes en d os cuadrantes seleccionados al azar, UIlO superior y o tro inferior. Se emplC' una sonda especial denominada SQIIr/tI NIDR. Lel sonda NIDR est codificada por color y graduada en 2, 4. 6, 8, 10 Y 12 mlll . Para empeza r la va loraci n el examinado r seca un cuadrante de dientes con aire. Luego, comenza ndo por el d iente ms I>oste rior del cuadra nt e (excl Uido e l tercer molar), coloca una sonda periodontal 2 mm C'n C'I surco del sitio vestibular y la dC'sIl1..3 COIl cui-

dado hada la zona interproxi mal mesiaL Una vez que sondea los sitios del ruadrante, el ex aminado r valora la presencia o ausC'nda de he mo rragia en cada sitio sondeado. I~ep it e lo mismo en el otro cuadrante. El numero o porcentaje de dientes o sitios con hemorragia puedC' calcularse para una persona. Para grupos de poblacin C'S posiblC' dC'termina r la prevalencia d e la hemorragia gingival , que suele defi nirse como hemorragia en un si tio o ms. Cu nta gingivitis hay? Los datos ms recientes de sa lud denta l en la poblacin estadounidense proviene n d C' la tercera Nt/tiO/ud I/t<altll (111(1 NI/trition Exmni l/(/tiun SlIn't'y (NHANES 111), realizada entre 1988 y 1994. Dicha encuesta fue la sptima dC' una sC'fie dC' encuestas nacionales d isenadas para me jorar las estimaciones del estado sa nitario dC' la pobl,1ci n estadounidense. Esta encuesta apliC E'l pro tocolo NIDCR para hemorragia gingival, qUE' utiliza la colocacin dC' la sonda C'n el surco gingiva l a una profundidad de 2 mm y el deslizamiento d C' la sonda desde la zona meslovestibular hasta la lnterproxlmal meslal. Seg n los datos de NIi ANES 111 , 54% d C' la poblacin civil no instltucionaliZclda estado unidense d e 13 anos e n adC'lant C' p resentabcl hemo rragia gingival por lo menos en un sitio gingivaL 1! 1 .... 1 hemorragia fuC' ms prevalente en el grupo d e 13 a 17 aos de edad (63%) y de<:lin en forma gradual en el grupo dC' 35 a 44 aos (fi g. 5- 1). La prevalencia se incremen t de nuevo e n el grupo dC' 45 a 54 aos pero permane<:i basta n te constante en los grupos de ms edad. Como promedio por pC'fSOna, 10% dC' todos los sitios prC'scnt he mo rragia gingiva1; sin embargo, de las personas con hC'morragia gingival, un promedio d e 18% de sitios tena hemorragia gingival. La ex tensin de la hemo-

100
90

80 70

60

50

40

30

20 10

t3- 17 18- 24 25-34 35-44 45 - 54 55-84


Grupos de edad

65+

Fig. 5_1. Porcentaje de personas con un Sitio o ms de hemorragia gingl val en Estados Unidos (Cortesla del U S Oepartment of Health and Human ServlCes' Nalional Cenler foc Health StatlStlCS TllIrd NalIonal Health and NU\lIlIOfl Examln8tlOfl Survey. 1988-1994 . NHANES 111 ExamlOatlon Data file ICD-ROM] Public. Use Data File DocumefltallOn Number (numero de documentac.iOn de archi VO" de uso pblico) 76200. Hyaltsvllle. MD. Centers foc Dll>Case Control ancl PTeventlon. 1996 l

PARTE 2 ClasificucirI

y ('pilll'lII/Qlvga (fe

las en(ennl'(lad('J periCklollt<lles

rragia gingiva l enlre los q ue la presentaban fue mayor en los gru pos de jvenes y ancianos q ue en los gru pos de edad intermedia (flg. 5-2). Un estud io en adolescentes estadoun idenses de 14 a 17 ar'los de edad revel que la preva lencia de hemo rragia gingiva l fue de 6 1. 5%, idntica e n esencia a la preva len cia registrada en el grupo de 13 a 17 ar'los de NHANES 111 . 1$ Los dos estudios utilizaro n la tcnica de arrastre de la sonda para causa r hemorragia gingiva l. La prevalencia descendi con la edad: de 65% a los 14 aos a 57% en los de 17 ar'los de edad. Como proniedio por nino, 6% de los sitios med idos experiment hemorragia g ingival a l sondeo. En la NHANF.5 111 la hemorragia se valor en sitios pe. riodontales sin to mar en cuenta el estado periodontal del diente. Una definicin de gingivitis establece que gingivit is es la In flamaci n de la enca en la que el epi telio de unin perma nece unido al diente en su nIvel origi nal. ~ ' Si la pre valencia de hemorragia ginglval con datos de la NHANES !JI se recalcula usando slo sitios periodontales sin prdida de inserci n I mm), la prevalencia de uno o ms sitios por persona con hemorragia gingival decrece un poco, de 54 a 4 7%. Esto i.ndica que alrededor de 7% de las personas tiene hemorragia slo en el sitio con prd ida de insercin. Las personas restantes no presenta ro n hemorragia en sitios con p rdida de insercin o bien tuvieron hemorragia en si tios con prdida de insercin y sin e lla. Hay ms gingivitis ahora que antes? Aunque suele pensarse que la prevalencia de gingivitis est en descenso en Estados Unidos, los datos epidemiolgicos invalidan esa a firmaci n.' Desde 1960 varias encuestas sao
o

nitaras valoraron la salud perlodontal, entre ellas la Ht'tllrh Examitwtioll Survey (HES) ( 19601962), la NHANES 1 ( 19 71. 1974), la encuesta de casas de fa m ilia de la Hecllth ResOUfceS muf Stm'ices Admillistratioll (I-1RSA) ( 198 1), el estudio de empleados adultos del Natiom/ I/lstifllte o( Deutal ReSt'{/rc:h (NID K ) (1985-1986) Y la NHANES 111 ( 1988- 1994). Si n em bargo, por diferencias en poblcln, tcnicas de muestreo y med icin periodon ta l, resulta dificil, si no imposible, com parar los resultados entre estas encuestas. El cuadro 54 resume los hallazgos de estudios basados e n datos de estas encuestas. Incluso si los resu ltados pudieran compa rarse, no fundamentan la afirmacin de que la gingivitis est en dedinacin. Mi paciente con gingivitis presenta el perfil tpico? La gi ngivitis es tan frecuente que cua lquier paciente que se presente con gingivitis podra considerarse tpico; no obstan te, la gingivitis es ms prevalcn te en ciertos grupos. Los adolescentes tienen mayor prevalencia de gingivitis que los prepllberes o los adultos. Se piensa que la causa de la mayor prevalenCia es el aumento de las hornionas sexuales en la adolescencia. Los estudios sugieren que el incremento de las ho rmonas sexuales en la pubertad afecta la composicin de la m icroflora s ubginglvaI. JS-U.~ Un estudio hall que e l mayor nivel srico de testosterona en varones y progesterona en ni as se relacionaba con el aumento de los patgenos periodontales Prevo/dla i,,'ermedia y Prl'l'olella IIigresce/ls. 504 Los efectos hormona les tambin causara n la mayor prevalencia d urante el embarazo y en mujeres que consumen anticonceptivos o rales. Las estimaciones de la preva lencia de gingivitis durante el embarazo van de 30 a
1()()%."

25

~20
E

30~~
tO

~ 15

Como se ilustra en la figura 5 1, tos varones de todos los grupos de edad presentan ms gingivitis que las m ujeres. La prevalencia de gi ngivitis en varones de 13 a 17 anos es e n especial alta. Asimismo los va ro nes con gingivitis tienen ms sitios a fectados que las mujeres (vfase fig. 5-2), sobre todo e n los grupos ms jvenes. SI bien se desconoce la razn de esta d ifere ncia por gfnero, el peor contro l de placa en los varones explicara m ucha de la mayor preva lencia y extensin de la e nfermedad. Por qu tienen gingivitis los pacientes y qu los pone en ri esgo? Los estudios experimentales y epidemiolgicos indican con cla ridad que la placa microbIana es la causa directa de la gingiv iti s..IO~,65 E.l estudio clsico de LIk y colaboradores demostr la relacin de causa y efecto e ntre placa e infla maci n gingival..IO En dicho estudio se pidi a 12 personas (nueve estudiantes de odontologa, un instructor y dos tcnicos de laborato rio) que suspendieran toda medida de higiene bucal. La placa dental se form con rapidez y la can tidad de placa se incremen t con el tiempo. Todos presenta ron gingivitis al cabo de 10 a 2 1 das. El valo r de la media del IG aument de 0.27 al in icio a 1.05 al fina l del periodo "sin cepillado". La inflamacin gingival remiti en

o
13-17
18-24 25-34 35- 44 45- 54 55-64

65+

Grupos de edad

fig. 52. Porcentaje medio de ~tios por persona con hemorragia gU"l9lval en Estados Unidos. (Cortesla del U S. Oepartment of Health and Human Servites: NallOll31 Center ror Health StatistlCS. Thlrd NatlOnal Health and Nutrition Examlnatlon Survey, 1988-1994, NHANES ItI Examlr"latlOfl Data lile [COROMI. Publlc Use Data File DotumentatlOfl Number (numero de documentaclOn de arctuvo de uso pllblico) 76200. Hyausl/llle. MD. Centers ror Olsease Control and Prel/ention. 1996,)

Estudios d e preva.l encia. d e enfemledad periodo ntaJ basados en la poblaci n d e Esta d os Unidos
Anoel' de realizaci6n PoblHin muestreada Edad al realiza,... la "aloracin pwiodonta'
TKna de "a'oracin

Encuesta

pwiodonta'

Pr,,,a/encia de gingi\fitil

Pren/encia de bollal periodonta'H

P,.."af_ia de pf"dida de insercin

HE$l6

1960-1962

HANES 121

1971-1974

Poblacin civil total , no institucionalizada de 18 a 79 anos de edad Poblacin civil total , no institucionalizada de la74aosde edad Hogares (incluso personal militar y sus familias)

18 a 79 aMs

Indice periodontal : sin sondeo

48.5%

25.4% con bolsas IP promedio por persona : 1.13

No se valor

6 a 74 anos

Indice periodontal: sin sondeo

25%

4.5% con 1 a 3 bolsas 12.1% con bolsas .<! 4 mm IP promedio por persona 0.83 28% con , o mas dientes con bolsas de4a6mm 8% con 1 o ms dientes con una bolsa de ~ 6 mm

No se valor

HRSA28

1981

19 anos de edad y mayores

Indice periodontal (con modificaciones) Profundidad de bolsa medida en mm en mesial de cada diente permanente erupcionado

50% con gingivitis sin ninguna bolsa ~ 4 mm

No se valor

1
~ ;,

a
43 .8% con uno o ms sitios con prdida de insercin .<! 3 mm

;.
~

NIDR?9

1985 -1986

Personas empleadasde18a64 anos de edad

18 a 64 aMs

NHANES Illla

1988-1994

Poblacin civil total, no institucionalizada de 2 meses de edad en adelante

13 aMs y mayores

Hemorragia al sondeo. Tcnica de sondeo de Ramfjord : medida en sitios mesiovestibulares y mediovestibular en un cuadrante superior y uno inferior (maximo 28 sitios en 14 dientes) Hemorragia al sondeo. Tcnica de sondeo de Ramljord: medida en sitios mesiovestibulares y mediovestibular en un cuadrante superior y uno inferior (maximo 28 sitios en 14 dientes)

44% con uno o mas sitios con hemorragia

13.4% con uno o mas sitios con bolsas de 4 a 6 mm 0.6% con uno o ms sitios con bolsas de .<! 7 mm

" ~
~

~:
~

~
~

54% con uno o mas sitios con hemorragia

21 .0% con uno O ms sitios con bolsas de ~ 4 mm

38.1% con uno o mas sitios con prdida de insercin de .<! 3 mm

" I
\?

5
~

las referencias illdlcan estudios publlcados que analizaron datos de estas encuestas. los hallazgos periodontales de cualquier cOlumna son del estudio referido en la segullda columna.

PARTE 2 CIIISifiClici611 y epjkmiolog(a le las en{enuedudes perlodonlules

todas las personas luego de u na semana de reinicia r la higiene bucal. Los au tores concluyeron q ue la placa bacteriana era esencial en la p roduccin de inflam acin gingival. Puesto q ue la placa bacteriana es la causa de la forma con ms frecue ncia de gingivitis, es posible que los factores que modifican el estado de la higiene bucal influya n sobre la prevalencia de la gingivitis. La peor higiene bucal general de los varones explicara la mayor prevalencia y extensin en ellos. J La peor higiene bucal tambin explicara la prevalencia ms alta de gingivitis en adolescentes. A pesar de que la mayor prevalencia se atribuy al aumento de hormonas sexuales circulantes, [a in fl uencia del con trol de placa en la gingivitis podra ser ms importante que los niveles elevados de hormonas. T' La con versi n de sitios gingivales hemorrgicos en sitios no hemorrgicos mediante la sola higiene bucal proporciona pruebas slidas de la fu ncin de la higie ne bucal defi cien te en la etiologa de la gingivitis. 7 ' ''' 22 Se publicaron algunos estudios basados en poblaciones de la relacin enlre el estad o de higiene bucal y la gi ngivitis. La NHANES 1 recab informacin respecto a frecuencia de cepillado dental y estad o de higiene bucal. Un estud io que investig la vincu lacin entre estos facto res y el ndice periodonta l (1 1') comprob q ue la mayor frecuencia del cepillado y las mejores p un tuaciones de higiene b uca l coincid an con valores ms bajos de 1P. 7~ Esta vinculacin m antuvo importancia estadstica desp us del control por edad, raza, estado sOcioeconmico, consumo d e alcohol, tabaquismo y visitas al odontlogo. Aunque este estudio se bas en el [P, un ndice de enfermedad periodon tal, la gingivitis es un componente de todas las categoras, salvo las ms graves. En la NHANES Jl1 se registra presencia yausencia de clculos; no obstante, no se informa la vinculacin entre clcu los y sal ud gingival. Aunque el hbito de fumar es uno de los factores de riesgo ms importantes en la periodon tit is del adulto, su pa rticipacin en la gingivitis no est claro. Varios estudios indican que la hemorragia gingival es menor en fumadores."';" La cantidad de placa en fumadores fue simila r o mayor que en no fumado res. La reduccin de la hemorragia gingival en fumadores quiz sea el resultado de efectos vasoconstrictores d e la nicotina en los consumidores de cigarrillos. En la atencin clnica es preciso to ma r en cuenta el tabaqu ismo del pacien te cua ndo se valora la hemorragia gingival.

las tcnicas para medir periodontitis y la cantidad necesaria de enfermedad para considera r que una persona es un caso vaTa n mucho en los distin tos estud ios. Cmo se mide la pe riodontitis? ndice peri o dontal . Los ndices de gingivitis se popularizaron a comienzos d el decenio de 1950; sin embargo, no se con taba con ndices para medir estadios ms avanzados de en fermedad periodontal. Motivado por la falta de ndices vlidos para medir la prevalencia de la enfermedad periodontal en grupos poblacionales, Russell cre el ndice periodon ta l (cuadro 5_5).69 El uso d el Ir requ iere u n equipo mni mo: una fuente de luz, un espejo bucal y un explorador. Los tejidos de soporte de cada diente de la boca reciben un valor segn una escala progresiva que confie re poco peso a la in flamaci n gingival y mucho a la enfermedad periodontal avanzad a."" Los criterios pa ra valorar el Ir se presentan en el cuadro s-s. El valor individ ua l es la suma de los valores del dien te dividida por el nme.ro de dien tes examinados. El valor para la poblacin es la su ma de los valores individuales dividid a por el nmero de personas examinad as. No se aconseja el sondeo periodontal porque, seg n Russell y colaboradores, "agrega poco y prob ser un foco problemtico de desacuerd o entre los examinadores" .69

: CUADRO 5-5 :
C riterios para e l ndice pe rio dontal
Puntos

"

Crit.,.os 1 punluaein para "ludios de campo

PERIODONTITIS CRNICA
Periodontitis es la inflamacin del periodoncio que se extiende ms all de la enda y destruye la inserci n conectiva del diente.&II Se d ice que la periodonti tis, que ya no se considera u na enfermedad aislada, presenta t res formas: crnica, agresiva y como manifestacin de enfermedades sis'\:'t.w\...u':, ~i.::.0-":R "\~I::\).O-~"\~
",-fI".\.~ ~/i::t,~~~'\. "\.'\.'&. ... "\i;.)'"'-......O- ~"\o

Negativo: no se observa inflamacin manifiesta en los tejidos de revestimiento ni perdida de funcin por la destruccin de tejidos de soporte Gingivitis leve: hay una zona manifiesta de inflamacin en la encfa libre, pero esa zona no se circunscribe al diente Gingivitis: la inflamacin circunscribe todo el diente, pero no se observa rotura evidente en la insercin epitelial Gingivitis con bolsa: la insercin epitelial se rom pi y hay una bolsa (no slo profundizacin del surco gingival por la tumefaccin de la encla libre) . No interfiere con la funcin masticatoria normal, el diente estti firme en su alveolo y no ha migrado Destruccin avanzada con perdida de funcin masticatoria : el diente puede estar flojo, tal
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ms frecue n te de las formas . La periodontitis crn ica avanza con lenti tud y suele adq uirir im po rtancia clnica en adultos, pero p uede observarse en nios. Para fines epidemiolgicos, un caso de periodon tit is crnica es u na persona con la enfermedad. Lo mismo que con la gingivitis,

nielo sarclo a la percusln con un instrumento metlico, o puede intruirse en el alveolo


Modificado de Russell AL : A system 01 cl assiflCatlon and SGonng IOf prevalence surveys 01 penodontal disease. J Dent Res 1954;35(3):350.

Epidemiologa de las t'Il(rrmrdmles g;/I.\:;I'({es y pl'riodonllles CAPiTULO 5

Aunque cliP es rpido y de aplicacin fcil, una crtica importante al ndice consiste en q ue subestima la preva lencia de la en fermedad. "

: CUADRO 5-6 :

' -

..

'"

Criterios para e l ndice de enfermedad p<'riodontal

ndice de cnfumcdad periodontal. Como consultor de la Organizacin Mundia l de la Salud para un estudio de enfermedad periodontal realizado e n la India en 195 7, Ramfjord se enfrent con que los ndices disponibles para medir enfermedad periodontal eran inadecuados. ' Ramfjord tom lo ms valioso de los ndices existentes, agreg nuevas caractersticas para compensar sus fallas y cre su propio sistema para medir la enfermedad periodontal. 67 Este siste ma se conoce como m/ice de t'tlf erm/!ttad periodotltal (TEP). Una de las peculiaridades del IEP es el examen de seis dientes preseleccionados en la boca: primer molar superior derecho, incisivo central superior izquierdo, primer premolar superior izquierdo, primer molar inferior izquierdo, incisivo central inferior derecho y primer premolar inferior derecho. Esta seleccin de die ntes se denomin dientes de Ramfivrd. Otra particularidad del IEP es el uso de la un in amelocementaria como punto de referencia fijo para medi r la prd ida de insercin periodontal. Para iniciar [a valoracin mediante ellE?, el examinador seca la zona en torno a los seis dientes. A continuacin valora la intensidad de la inflamacin gingival alrededor de los seis dientes. Los puntos gingivales asignados para un diente van de GO para la ausencia de inflamacin a G3 para gingivi tis intensa. La d istancia entre el margen gingival libre y la unin amelocementaria, y la distancia entre el margen gingival libre y el fondo del surco gingival se miden en milmetros, con una sonda periodontal, en mesial, vestibular, distal y lingual de cada uno de los seis dientes. Si el margen gingival libre est sobre cemento, su distancia desde la unin amelocementaria se anota como nmero negativo. La distancia ent re la unin amelocemen taria y el fondo del surco gingival es la diferencia entre estas dos medidas. La distancia entre la unin amelocementaria y el fondo del surco gingival es una medida de la prd ida de insercin periodontal. La tcnica d e Ramfjord para determinar esta distancia recibe el nombre de tcllica illdirecra para lI1e(lir la prdida de iILSI'fci611 lX'rivdolltal. El valor IEP para cada diente se basa en la valoracin de la inflamacin gingival y la profundidad del su rco gingival en relacin con la unin amelocernentaria (cuadro S-6). Si el surco gingival no se extiende en direccin apical a la unin amelocementaria en ninguno de los lugares medidos, el valor IEP para el diente es el va lor gingivaJ. El valor del IEP es 4 si el surco gingival se extiende por debajo de [a unin amelocementaria en cualquiera d e las zonas medidas hasta 3 mm o ruenos. Los dientes en los que el su rco mide de 3 a 6 mm y ms de 6 mm tienen valores 5 y 6 respectivamente. EIIEP para el individuo es la suma de los valores de los dientes dividida por [a can tidad de dientes exami nados. Si alguno de los seis dientes preseleccionados falta, no se toma otro diente en su luga r. Adems del valor IEP para enfermedad periodontal, el IEP brinda una manera de calcular cantidad d e clcu los, atricin oclusal, movilidad y contactos proximales. Si bien e n la actualidad es raro que el IEP se emplee, se utilizan dos de sus pautas: la seleccin de los seis dientes

Crit.,.iOl

GO
G1

G2
G3

Ausencia de inflamacin Cambios innamatorios leves a moderados que no se extienden alrededor de todo el diente Gingivitis leve a moderada grave que se extiende alrededor de todo el diente Gingivitis intensa que se caracteriza por color rojo intenso, tendencia a la hemorragia y ulceracin

RE
La distancia del margen gingival libre a la unin amelocementaria y la distancia del margen gingival libre al fondo del surco gingival o bolsa se registra en mesial, vestibular, distal y lingual de cada diente examinado. Los registros interproximales deben asegurarse en vestibular de las zonas de contacto interproximal con la sonda orientada en direccin del eje mayor del diente. Si el margen gingival est sobre esmalte:
1. Medir desde el margen gingival hasta la unin ameloce-

mentaria y anotar la medicin en la corona del esquema del diente. Si la insercin epitelial est en la corona y la unin amelocementaria no se percibe con la sonda, anotar la profundidad del surco gingival sobre la corona . 2. Medir desde el margen gingival hasta el fondo de bolsa cuando el surco se extiende apical a la unin ameloce mentaria. La medicin se anota sobre la ralz del esquema del diente. (La distancia de la unin amelocementaria al fond o de la bolsa puede hallarse al restar la medida 1 de la medida 2.) Si el margen gingival est sobre cemento:
1. Medir desde la unin amelocementaria hasta el margen

gingival. Anotar como valor negativo sobre la ralz del esquema del diente. 2. Medir de la unin amelocementaria hasta el fondo del surco gingival. Anotar el valor en la ralz. Modlncado de Ramfjord SP: Indices ror prevalence and incidence 01 periodontal disease. J. PeriodontoI1959:30:51.

de Ramfjord y la tcnica para medir profundidad de bolsa y prdida de insercin I>criodontal. Estas dos ltimas se usaron en encuestas nacionales como la N(ltiol1f1/ Healllt
(l1J(1 Nlltritiol/al Exmnilla/ioll Sun'eys.

ndice de ex tensin y gravedad. El lP Y el IEP arrojan valores que representan la gravedad de la enfermedad periodontal en indi viduos o poblaciones, pero esos valores no informan respecto a la ex tensin de la enfermedad. El

....,88=

PARTE 2 ClasificaciII y fpid,'",iolog( de IIIS I'I/(emwdades periodollta/,rs

ndice de extensin y gravedad (lEG) de enfermedad periodantal se cre para proporciona r estimaciones sepa radas de la extensin y la gravedad de la enfermedad periodontaJ en individuos y poblaciones. lO A diferencia del Ir y el lEp, el IEG no valora la inflamacin gingival. En cambio estima la prdida de insercin periodontal en los sitios mesiovestibular

y vestibular de 14 dientes en un cuadrante superior y 14

dientes en el cuadrante contratateral nferior mediante el sondeo periodolllal creado por Rarnford para el tEP."' Se establece un umbral de enfermedad para calcular el valor
de extensin para un individuo. En su estudio inicial del

lingual de molares inferiores. El sitio tiene valor O si no presenta lesiones de furcacin. Si se observan lesiones parciales, pero la sonda no pasa por la furcacin, el sitio recibe va lor 1. Si el explorador pasa entre las races (de lado a lado) se asignan 2 puntos al sitio. En cada sitio donde se valora prdida de insercin se mide la presencia o ausencia de clculos supra y subgingivales. El clculo subgingival se detecta con una sonda NlDCR. Se anota valor O para el sitio si no presenta clculos, 1 punto ruando slo hay clculo supragingival y 2 puntos si hay clculo supra y subgingival. Val o raci n radiogrfi ca d e p rdida sea . La valoracin radiogrfica de prdida sea es una parte importante del diagnstico cln ico de enfermedad periodontal. Sin e mbargo, raras veces se utilizan radiograffas para estimar la prevalencia o incidencia de periodontitls en grupos poblacionales por razones ticas y prcticas. En estudios en los que se utiHza la prdida sea radiogrfica como medida de la periodontitis, dicha prd ida a menudo se mide en radiografas de aleta mordible como la distancia entre la unin amelocementaria y la cresta alveolar. La prdida sea puede expresarse como esta distancia en milmetros o como un porcentaje de la longihld radicular. Diversos estudios emplean umbrales de prdida sea que van de > I mm a > 3 mm. lO Las mediciones de prdida sea hechas en radiografas tienen correlacin alta con las mediciones de prdida de insercin tomadas con sondas periodontales. lo I.a s tres fuentes de error en la va loracin de prdida sea son : 1) variaciones en geometra de proyeccin, 2) variaciones en contraste y densidad de la pelcula y 3) enmascaramiento de la visin por otras estructuras anatmicas. ID Los programas computadorizados detectan va riaciones seas tan pequeas como 0.5 mm cuando se mide prdida sea en radiografas scriadas ..f(I Asi mismo las tcnicas de procesa miento de imgenes de avanzada, como la radiografa de sustraccin digital y el an l.isis de imagen densitomtrico asistido por computadora, mejoran la capacidad del odontlogo para detecta r prdida sea a travs del tiem po."" Cua nta periodontitis crnica hay? Los datos ms recientes de prevalencia de la en fermedad periodonta[ en los Estados Unidos provienen de la NHANES 111 (1988-1994). Puesto que la va loracin de periodontitis en un estudio transversal como NHANES []] es la medicin acumulativa de destruccin periodontal, separar la periodontitis crnica del adulto de otras formas resu[ta imposible. Sin embargo, hace poco se public un anlisis de [os datos de la NHANES 111 para adultos de 30 aos y mayores.- La prevalencia de prdida de insercin depende mucho del umbral elegido: desde tan all'o como 99% para un um bral de > l mm a tan ba ja como 7% para un umbral de> 3 mm (fig. 5-3). Con un umbra l de> 3 mm, la prevalencia de la prdida de insercin en por lo menos un sitio de la boca fue de 53 .1 %. La prevalencia de prdida de insercin se increment con la edad desde un nivel bajo de 35.7% para el grupo de 30 a 39 aos hasta 89.2% en el gru po de 80 a 90 aos (fig . 5.4). En promedio por persona,

lEG, Ca rlos y colaboradores consideraron que un sitio estaba enfe rmo cuando la prdida de insercin exceda I mm.'1.O (Como las mediciones siempre se redondean hacia abajo hasta el siguiente milmetro inferior, ms de 1 mm significa 2: 2 mm.) [J valor de extensin para un individuo es el porcentaje de sitios examinados cuya prdida de insercin es mayor de 1 mm. El valor de gravedad para un individuo es la prdida promedio de insercin por sitio entre los sitios enfermos. El [EG se expresa como estadstica bivariada: [EG = (extensin, gravedad). Por ejemplo, ellEG de (20, 3.0) de un individuo se interpreta como que 20% de sitios exam i.nados est enfermo y que la prdida promedio de los sitios enfermos es de 3.0 mm. El IEG para una poblacin sera la extensin promedio y los valores de gravedad para los individuos examinados. Cuando compararon los valores IEG de dos sitios por diente de toda la boca con una va loracin de un cuadrante superior y uno inferior, los creadores del ndice comprobaron que se perd a poca informacin de la valoracin de media boca. lO No obstante, ellEG se utiliza tanto para exmenes de boca completa como en seis sitios por diente. Protocolo NlDe R para v a lo rar enfe rme d a d p eriodonta l. La va lo racin de enfermedad periodonta l NIDCR, como se utiliz en la NHANES m , cont iene tres partes: valoracin de destruccin periodontal, valoracin gingival y valoracin de c lculos. ~ La valoracin gi ngival se describi ya en la seccin referente a gi ngivitis. El examen de la destruccin periodonta l comprende una valoracin de prdida de insercin periodohta l y lesiones de furcacin . Prdida de insercin es la distancia (en milmetros) en tre la unin amelocementa ria y el fondo del surco gingival. Esta distancia se mide en los sitios vestibular y mesiovestibular de dientes en dos cuad rantes seleccionados al azar, uno superior y otro inferior, mediante la tcnica de medicin creada por Ramfjord. 61 El sondeo se efecta con la sonda NIDCR, codificada por color y con marcas a 2, 4, 6, 8. 10 Y 12 m m. En la NHANES 111 la prdida de insercin se registr en milmetros para cada sitio medido. La profundidad de la bolsa periodontal, que es la distancia entre el margen gingivallibre y el fondo del surco, tambin se document en milmetros para cada sitio. Las lesiones de furcacin se valoraron en ocho dientes: primero y segundo molares superiores, primeros premolares superiores y primero y segundo molares inferiores. La valoracin requiere un explorador dental nm. 17 para los dientes superiores y n(II11. 3 en cuerno de vaca para los dientes inferiores. La extensin de la lesin de furcaci n se valora en mesial, vestibular y distal de premolares, y vestibular y

Epidemiologa tle las t'/l{er/llt'dadesgil1gi L 'aks

y /X',iOilol1/ales

CA PiTULO 5

, 8 ~ ',-..

O
1 mm 2mm 3mm 4mm Umbrales Fig. SJ. Porcentaje de personas con prdida de insercion periodontal de acuerdo con diferentes umbrales de perdida de inserciOn en Es tados Unidos. (De Albandar 1M, BruneUe JA, Kingman A; Destructive periodomal dLsease in adulls 30 )'ears 01 age and older in the United States, 1988 1994 . J PeridontoI 1999;70[ 1] :1J .) 5mm 6mm 7mm 30-39 40-49 50- 59 60 - 69 70- 79 80- 90 Grupos de edad Fig. 5.5. Porcentaje medio de personas con prdida de insercion > 3 mm en Estados Unidos. (De Albandar 1M. Brunelle lA, Kingman A: Destructive periodomal disease In adults 30 years 01 age am:! older In the United States, 19881994 . l Peridontol 1999:70[1] :13.)

19.6% de los dientes ten a prdida de insercin> 3 mm. En gente con por lo menos un sitio de prdida de insercin > 3 mm, estaba afectado un promedio de 36.6% de los dientes por persona . El porcentaje medio de dientes afectados tambi n se increment con la edad (fig. 5-5). Los molares superiores y los incisivos inferiores fue ron los ms propensos a sufrir prdida de insercin > 3 mm, mientras que los incisivos centra les superiores fueron los menos afectados. Como la prdida de insercin, la prevalencia d e [as bo[sas periodonta[cs depende mucho del umbral que se elige

(fig. 5-6). Por lo general se considera que bolsas mayores de 3 mm refle jan enfermedad. La prevalencia de bolsas periodontales > 4 mm fue de 23.1%. El incremento en la prevale ncia de prdida de insercin con la edad no se observa con la profundidad de bolsa (fig. 5.7). La extensi n promedio de bolsas> 4 mm fue 5.2% de dien tes por persona y la exte nsin vari poco con la edad (fig. 5-8). La respuesta a la pregunta cu nta periodon tit is hay? podra ser: N Depende de la definicin de caso que se util.ice n .

100
90
80

70

~ e

60

i5

50 40 30 20 10
O
30-39 40-49 SO - 59 60 -69 70-79 80-90 Grupos de edad 1 mm 2mm 3mm 4mm Umbrales Fig. 56. Porcentaje de personas con bolsas perLodontales segn di ferentes umbrales de plolundidad de bolsa en Estados Umdos. (De AlbiJndar JM, Brunelle lA. Klngman A: Desuuctive periodontal dLsease in adults 30 yeiJl"S of age and older Ln the United States. 19881994. J Peridonto! 1999;70[1] :13 .) 5mm 6mm 7mm

Fig. 5. 4. Porcentaje de personas con perdidiJ de inserciOn periodomal > 3 mm en Estados Unidos. (De Albandar JM, Brunelle lA, Kingman A: Destructive periodontal disease in adults 30 years of age and oldef in the United Slates. 1988-1994 . J PefidontoI1999;70[1I:1J.)

PARTE 2 Clasifiwd6n y !'pidemiologtl tle las /mre'lIIl'dade.~ periudQ/lfles

50

45 40 35
.~

30

25
20

15 10 5
O

30-39

40-49

SO-59

60-69

70-79

80-90

Grupos de edad

Fig. 57. Porcentaje medio de personas con bolsas periodontales > 4


mm en Estados Unidos. (De Albandar 1M. Brunelle lA, Kingman A: Destructiv9 periodomal disease in adults 30 years o/ age and older in the UrlIted States. 1988-1994. J PeridontoI1999:70[1]:13.)

Hay ms periodontiUs ahora que antes?


Con frecuencia se afirma que la prevalencia de la enfermedad disminuy en Estados Unidos durante los ltimos 30 ai'l.os. No obstante, es difcil obtener conclusiones de los cambios de prevalencia de la enfermedad periodontal en razn de las di ferencias metodolgicas de las e ncuestas nacionales realizadas. $.lca r conclusiones respecto a tendencias en la forma crnica de periodontitis es a n ms dificiL En el cuadro 5-4 se halla una comparacin de metodologas y resultados de encuestas nacionales realjzadas en Estados Unidos. Las primeras dos, HES (1960-1962) Y

HAN ES l (19711974). usaron el JI> para medir enfermedad periodontal. El 11' retoma slo signos visibles de inflama cin para determinar la intensidad de la enfermedad perio donlaJ. La presencia de bolsas periodontales se estim mediante los signos clnicos y la prdida de insercin clinica no se midi. La encuesta HRSA de hogares de Estados Unidos (1981) fue la primera encuesta nacional para medir directamente la profundad de bolsa con sonda pcriodonta l; sin embargo, no se midi la prdida de insercin periodontal. Las ltimas dos encuestas nacionales, NIDR de personas empleadas (1985- 1986) y NHANES III (1988.1994), utilizaron la tcnica de Ramnord para medir profundidad de bolsa y prd ida de insercin, pero NIDR slo incluy a personas empleadas, por lo que excluy a gra ndes grupos en Estados Unidos. No se dispondr de conclusiones respecto a tendencias en enfermedad periodontal hasta que se realice tina serie de encuestas nacionales que midan de la misma manera la enfermedad periodontal. Si n embargo, como conclu yeron Douglas y Fax en su estud io de tendencias en enfermedad periodontal: "Incluso si la prevalencia y la gravedad de la enfermedad periodontal disminuyeran los prximos 30 aos, al parecer una parte sustancial dc esta declinacin se contrabalanceara con un gran incremcnto cn el nmero de personas y dientes por persona en riesgo de enfermedad ".2t> De hecho Douglas y Fax estimaron que el nmero de adultos mayores de 25 aos con alguna manifestacin de enfermedad periodontal se incrementara por lo menos hasta el ao 20tO.u;

Cunta pe riodont it is <T nica nueva o en progresi n hay?


A diferencia de los datos de prevalencia, no se cuen ta con estud ios lon gitudinales representativos nacionales en Estados Unidos. Las tasas de incidencia deben tomarse de estudios representativos de grupos locales o regionales de Estados Unidos u otros pases. Un estudio de seguimiento de 10 aos entre chinos de 20 a 80 aos de edad encontr que 79.8% de todos los sitios medidos (cuatro sitios por diente) presentaba prdida de insercin. ll Alrededor de 48% de los sitios medidos haba perdido> 2 mm; 21.8%, :> 3 mm, y 9%, :> 4 mm. El cambio de nivel de insercin promedio por persona estuvo en tre 1.45 y 1.86 mm durante el periodo observado, con 0.15 a 0.19 mm por ao. Por la pequea diferencia en la media de prdida de insercin por grupos de edad, los in vestigadores llegaron a la conclusin de que la influencia de la edad sobre la tasa de progresin de enfermedad perio dontal podra ser mnima. Segn los autores, la tasa de progresin de enfermedad e n este grupo de individuos chinos, que tuvieron acceso limitado a [a atencin odontolgica e higiene bucal deficien te, fue simi lar a la tasa de progresin observada en otras poblaciones del mundo. El estudio en chinos no diferenci e ntre cambios de nivel de insercin en sitios sin enfermedad al principio del examen y sitios que ya tenan enfermedad. Un estudio que hizo distincin en tre inicio de enfermedad y progresin de enfermedad se realiz en personas de la tercera edad (de 6S aos de edad en adelante) habitantes de com un idades de

fig . 5 . 8 . Porcentaje de dientes por persona con profundidad de bolsa > 4 mm en Estados Unidos. (De Albandar JM. Brunelle lA. Kingman A: Destructlye periodontal disease in adults 30 years of age and older in the United States. 19881994 . J PendontoI1999:70[1]:13.)

I:'pide/lliulog/J dI' IIIS ell{rrmcdotles gillgil'lllts

y peril/do/l/IJlts CA t' fTULO 5

]9ii::::::I

cinco condados con tiguos de Ca roli na del Norte. u Los participa ntes, seguidos dura n te 36 meses, se dividieron en cuatro grupos de acuerdo con su prd ida de insercin periodonla l: 1) slo aquellos CO Il prdida de Insercin en sitios previa mente no en fe rmos, 2) q uienes slo tenan progresin de prdida de Insercin en sitios ya en fermos, 3) los que presentaban las dos clases de prd ida de insercin y 4) q uienes no tcnia n sitios nuevos con prdida de insercin. L os investigadores consideraron como ca mbio la prdida de insercin de 3 mm o ms en un periodo de tres aos. Hallaron que 4(Y) de los individuos no mostraba cambio en su nivel de insercin In icia l. 27.5% present aba slo le~ion es nuevas, 11. 1% slo ten a prd ida de insercin en los sitios con prd ida de insercin inicia l y 20. 1% presentaba las dos clases de prdida de insercin . El cuadro 5-7 resume cuatro estudios de cohorte: uno de Japn, uno de Estados Unidos y dos de Suecia. Los tiempos de seguim iento de los cuatro estud ios va n de 1 a 28 ai'los. Los dos estudios suecos uti llza ron radiografias pa ra valorar cambios en la altura del hueso alveolar, en tanto que los estudios estadounidense y iapons em plearon sondeo periodontal para determina r ca mbios de insercin cl inica. La prd ida anual media de prdida sea o prdida de insercin por persona de 0.03 a 0. 14 mm fue si mila r en los tres estudios que proporcionaron esw informacin. Cada estudio revela que la p rdida de Insercin o la prd ida de hueso alveolar avanz slo en peq ueos porcentajes de sitios periodon tales y suietos. En el estud io de Ismail y colaboradores, 59.3% de los sitios periodontales presentes al comien.to no mostr cambios en la prdida de insercin en el seguimiento de 28 aos. Slo 13.3% de los sujetos tuvo U n:1 media de cam bio en el n ivel de insercin de 2 mm o mayor. Al rededor de 90% de los sitios observados en el estudio de Abandar y cofaboradores no present cambios en la altura sea en los seis aos que transcurriero n entre el comienzo y el n uevo examen. En ese estudio 70% de los su jetos tuvo pocos sitios con mayor prdida sea o ninguno. De los resul tados de este estud io se concluye que la periodont itis del ad ulto ava nza con bastan te lentitud y slo en una minora de la poblacin adulta. Mi pacie nte con p e riodontitis cr n ica presenta e l p e rfil tpico? Por 10 general la periodoJ1tit is crnica adquiere Importan cia cl nica despus de los 30 a'los de edad .... La enfermedad se caracteriza por el avance lento de la prd ida de insercin con el tiempo. Puesto que 53% de los adultos estadoun idenses tiene po r lo menos un sitio con prdida de insercin de 3 mm, la periodontitis es una en fermedad frecuen te. La preva lencia de prdida de insercin y bolsas pcrlodonta[es en adultos es mayor en varones que en mujeres (vanse figs. 5-4 )' 5-7). Los varones tambin tienen ms dientes con prd ldil de insercin y ms clientes con bolsa (vanse fi gs. 5-5 y 5-8). Lo Hpico es que la prevale ncia y la extensin de la prd ida de insercin periodon tal aumen ten con la edad (vanse fi gs. 5-4 y 5-6). Es ms prob.1ble que esta mayor prevalencia con la edad sea un TeOejo del efecto acum ulativo de la prdida de insercin con el tiempo y no tanto una mayor propensin a la periodon tit is. A diferen-

cla de la prdida de insercin, la preva len(-ia o ex tensin de la bolsa periodontal no varia mucho con la edad (vanse fi gs. 5-7 y 58). El incremento de la prdida de insercin con la edad sin un aument o correspond iente en la profun d idad de bolsa sera el resultado de la mayor prevalencia de recesin gingival con la edad. En Estados Unidos la prevalencia de > 1 mm de recesin gingiva l ascendi de 38% en el grupo de 30 a 39 ai'los de edad hasta 90% en el grupo de 80 a 90 aos." Por qu tie nen perio d o nt itis cr nica los p acie ntes y qu los pone en riesgo? L a periodontit is es una enfermedad infecciosa relacionada con un gru po de bacterias sobre todo gramnegativas." La patognesis de [a enfermedad periodon ta[ y la fun cin de los factores microbianos se revisa ron de mimera ex haustiva en el World Works/lOfJ in Periodolltics de 1996Y1'I Tras revisa r la bibliografa cJentifi ca, los miembros concluyero n por consenso que se cuenta con evidencias sufic ientes pa ra considerar tres microorganismos como agentes causales: A.
IlcrirlOmycetem com itmlS, /'orpl,iromo" as Sil'gil'olis y 8t1crero;-

Iles (ors}'tlms. Oc stos, P. gillSi l'Ulis y 8. {orsrtll/ls se encuentran en la periodontHis crn ica, mientras que A. rlct i llumrc/,/(!/I/colllita/ls suele iden tificarse en casos de periodontilis

agresiva. Las evidencias sugieren que otros microorganismos tambin pueden intervenir en la aparicin de la periodontitis. Aunque estos patgenos son necesarios pa ra causar perlodontitis, su presencia no es su fi ciente para ocasionar la enfe rmedad . Los estud ios epidemiolgicos lIluestran que la presencia de microorga nismos en la pl,lCa subginglval justifi ca slo una peq uer ) a proporcin de casos de perlodontit is. Para explica r estos hallazgos, en fecha recien te los in vestigadores pcrlodonta [es comenzaron a hablar de un ~nuevo paradigma" pa ra la etiologa de la pcriodolltitis del adulto. o l Este paradigma ind ica que los microorganismos son la causa de la periodontitis pero que la expresin cHnica de la enfer medad (extensin y gravedad) depende de cmo reacciona el husped a la ex tensin y la vi rulencia de la ca rga microbia na. Las cl ulas inmun itarias del >('riodoncio, en especial los monoci tos, secreta n med iadores proinfl amatorios como prostaglandi na E, interleucina 1 y factor de necrosis tu moral en respuesta a los patgenos pcriodontales y sus endotoxinas. La respuesta in fl amatoria del cuerpo es un intento de protegerse de los patgenos, pero al mismo tiempo la intlamacin puede generar destruccin del tej ido conectivo periodontal y degeneracin sea cuando el cuerpo trata de deshacerse del diente infeccioso. Un mayor conocim ien to de la funci n de [as dHerentes respuestas in munitarias ayuda r a comprender la susceptibilidad ind ividual a la enfermedad perlodontaJ. Mucha de la investigacin epidemiolgica se centr en la identificacin de factores ambientales y del husped que intervienen en el Inicio y la progresin de la enfermedad pcriodon taJ. Fu mar ciga rri llos puede ser el ms Importante de todos los facto res ambien tales relacionados con periodon titis que se conocen. Las pruebas de la participacin del tabaquismo en la pcriodon titis incluyen 1) mayor prevalencia de la enfe rmedad en fumadores, en estudios trallS-

PARTF. 2 Clasifimcitm y qJirl~miolo.ff/l

/~

1/1$ rll{t,,,,rdmld ptri(}(IOllfal/!S

: CUADRO 5- 7 :

' "

.
Met~ogf.a

Otros estudios de progresin de e n ferm edad periodon taJ e n adultos


Eltudio DuracRkl

SuJ-tos

Resultados

Haffajee y col. u

1 afio

Muestra al azar de 271 resK:lentes de Ushiku. Japn. con edades de 20 a 79 anos

Prdida de insercin cllnica medida en seis sitios en todos los dientes. Cambio definido como prdida de insercin
~ 3mmenunat"lo

Ismail y col.n

28 anos

526 residentes de Techumseh, MI. con edades de 5 a 60, examinados por primera vez en 1959. 167 se reexaminaron en 1987

Prdida de insercln cllnica medida en cuatro sitios por diente en todos los dientes presentes. Prdida de inserciOn media calculada por persona en 28 afias

27 .3% de personas tuvo prdida de irnercln en un sitio o ms Los sujetos de ms edad tuvieron mayor riesgo de progresin de enfermedad que los ms jvenes las personas con prdida de Insercin al principio tienen mayor probabilidad de progresin 13.3% de personas experiment prdida media 2: 2 mm 3.0% de personas present prdIda media 2:
3mm

Albandar y coL!'

6 ar'lOs

293 empleados de una planta industrial de Oslo. Suecia. examinadas al principio (edades entre' 8 Y 67 anos) . 142 se reexamlnaren a los 2 y 6 anos

Altura sea alveolar radiogrfica medida en placas periapicales. Cambio definido como 2:1 mm de prdida sea durante dos exmenes consecutivos

Papapanou y col. U

la anos

531 suecos examinados por primera vez en 1974 -1976 (edades de 25 a 70) . 201 suecos se reexaminaron en 1985-1986

Altura sea alveolar radiogrfica medida en mesial y distal de cada diente. Registro de prdida sea media por persona en 10 ai'los

1.2% de personas tuvo prdida media 2: 4 mm 59.3% de todos los sitios no cambiO La prdida de insercin anual media por persona fue de 0.04 mm SOlo 10.9% de los dientes se perdi durante el seguimIento 70% de los sujetos mostr pocos o nlnglln sitio con prdida sea 25% de los sujetos tuvo progresIn moderada 5% present valores altos de progresin 90% de todos los sitios no cambi La prdida Osea anual media por persona vario por edad de 0.03 a 0.05 mm 17% de personas experiment prdida media 2: 2 mm . la prdida sea anual media por persona fue de 0.07 a 0.14 mm en edades de 25 a 65 anos (edad de inicio) y de 0.28 mm en personas de 70 ai'los

Epi/>",iolog(a dt' las erl(enllffllldes gillghl/lles y pn;()(Kmt,/r5 CApiTULO 5

versales; 2) mayor incidencia de periodontitis en fumadores, en estudios longitudina les; 3) relacin con importancia estadstica incluso al neutralizar otros factores de riesgo; 4) prevalencia e incidencia de e nfermedad mas elevadas cua nto ms se fuma , y 5) meca nismos plausibles desde el punto de vista histolgico que explican cmo el tabaquismo Interviene en la destruccin de tejidos periodontalts. 6J Los fumadores de cigarrillos tienen una probabilidad cinco veces mayor de experimentar periodontitis avanzada y el riesgo de la enfermedad crece con la cantidad de cigarrillos fumados."" La diabetes es otro ractor que acrecienta la susceptibilidad de una persona a padecer pcriodontitis. La prevalencia y la gravedad de la periodontitis son bastante mayores e n diabticos de tipo I (formal mente denominados i/lslllino(l/>pendielltes, pero que ahora se denominan im1l/momediados) y tipo 2 (m1 illslllil/odepc//{lientes) que en no diabticos.l1.lJ La diabetes tipo 1 ocurre en la Infancia o adolescencia, mien tras la diabetes tipo 2 suele aparecer despus de los 45 ai'los de edad. Alrededor de 9 de cada \O diabticos tienen diabetes tipo 2. Mucho del conocimiento clnico de la vincu lacin epidemiolgica ent re diabetes y periodontitis proviene de estudios efectuados en indios pima, de la comunidad indgena de Glla River, Mirona. I..os pimas presen tan la Incidencia ms alta de diabetes tipo 2 jams registrada . ' Entre los pi mas, los diabticos tienen el triple de riesgo de padecer periodontitisY I..os ef('("tos de la diabetes son sim ilares ent re individuos con diabetes tipo 1 Y ti l>O 2 siem pre que la duracin de su enfermedad sea similar. Sin emba rgo, por lo general los diabticos de tipo 1 padecen diabetes hace ms tiempo que los de lipo 2 Y por tanto pueden estar en riesgo de experimentar ms periodontitis.~ Adems de su duracin, el control a largo plazo de la diabetes es un factor importante en la periodontitis. La prevalencia, la gravedad y la extensin de la periodontitis son mayores en los diabticos mal controlados si se comparan con diabticos con con lrol bueno y moderado. 71 Ll buena noticia es que los diabticos bien controlados tienen niveles simila res de enfermedad periodontal que los no diabti cos y que los diabticos que reciben tratamiento para periodontitis del adulto moderada o avanzada son capaces de mantener sano el pcriodonclo. lIIn Si bien muchos estudios transversales indican que la prevalencia y la gravedad de la periodontitis aumentan con la edad, la opinin actual es que el avance de la edad no causa periodon titis. En estudios transversales, indicadores de pcriodontitis como prdida de insercin y prdida sea son medidas acumulativas de enfermedad durante la vida de la persona. La prevalencia y la gravedad ms altas de pcrlodontltis en personas mayores de estos estudios se deben a los efectos acumulativos de la enfermedad con el tiempo ms que a la mayor susceptibi lidad por la edad ms avanzada. l. De hecho los estudios sostienen el punto de vista de que si una persona es susceptible a la destruccin periodontal Intensa, la tendencia aparece temprano. l Los estudios longitudinales que examinaron la relacin entre edad y pcriodontitis no lograron establecer conclusiones.u Un estudio longitudinal indic que la progresin de la enfermedad es despreciable cua ndo toda la vida se mantiene buena higiene. l Ese estudio revel que la higiene

bucal era el predictor ms importante de pcriodontitis y que en todos los grupos de edad ms de 95% de indi viduos con buena higiene bucal no tenia periodonlitis. I..os autores concluyen que "El efecto de la edad sobre la progresin de la periodonti tis puede considerarse despreciable cuando se mantiene buena higiene bucal ".l Por lt imo, an no queda claro si es provechoso continuar el debate respecto a si la edad es un factor de riesgo porque resulta imposible probar si el riesgo de enfermedad periodontal disminuye mediante una intervencin para modificarlo (es deci r, la gen te no rejuvenece). Se investiga ron va rias otras caractersticas como posibles factores de riesgo de la periodontitis del adulto. La lista que sigue, modificada de page y Beck, sintetiza muchas de las car1lctersticas en trminos del estado actual de pnlebas que apoyan su candidatu ra a factores de riesgo. oo Nutricin: la mayor parte de la informacin de nu tricin y enfermedades periodontales es anticuada y se basa en estudios de anima les con deficiencias nu tricionates graves. No se prob que deficiencias o desequilibrios nutriclonales menores tuvieran efecto sobre la enfermedad periodontal en esos modelos animales. Faltan estudios longitudinales que estud ien los posibles confundidores que satisfagan las pautas para evaluar la nutricin como un factor de riesgo. Estado socioeconmlco y educacional bajo: la enfermedad periodon tal es ms Intensa en personas de estado socloeconmlco balo y menor educacin. Si n em bargo, cuando el estado pcriodo ntal se ajusta para higiene bucal y tabaquismo, no se observa relacin entre estado socioeconmico bajo y enfermedad periodontal avanzada. De modo que los estados socioeco nmico y de educacin no e jercen ningn efecto directo sobre la patognesis. Ostroporosis: los estudios longitudinales son escasos y los anlisis de multivariables producen resultados in congruentes. Infeccin por HIV y SIDA: los datos longitudinales son 0 general fa ltan a nlisis de mulllvariables. escasos. Por 1 La infeccin por III V y SIDA eleva el riesgo de pcrlodontitis grave. Visitas infrecuentes al odontlogo: aunque se cuenta con datos longitudinales, los anlisis de multivariables son incongruentes y no se completaron estudios de valoracin de riesgo e Intervencin. Bacterias: se dispone de datos longi tudinales. El anlisis de multivariables sei'lala ciertas bacterias y algunas va loraciones e intervenciones se completaron. Suele considerarse que las bacterias son la causa. Sin embargo, alln es motivo de controversia si las especies patgenas putativas pueden usarse como Indicador firme para prdida de insercin futura o no. SI bien unos trabajos sostienen que la presencia de estas eSpe<"ies es un buen predictor, otros observaron relacin con la progresin de la enfermedad, pero hallaron que la presencia de especies patgenas putativas no fue confiable como predictor de prdida de insercin clnica futura en pacientes individuales y en sll ios especficos. La prediccin por sujeto suele ser ms exacta que la prediccin por sitio.

I'ARTE 2 C'asifimcitl y ~idellliologa de las ~nrtrllle/(ldes pfflO(lafltales

La falta de alguno del grupo de cinco a siete patgenos periodontalc.s putativos es un indicador confiable de ausencia de prdida de insercin clnica fu tura para la mayoria de los pacientes. Hemorragia al sondeo: se cuenta con datos longitudinales. Los anflllsls de tnultivarl:lbles sel'lalan hemonagia al sondeo en combinacin con mayor profundidad de bolsa. A la fecha la hemorragia al sondeo se utiliza mucho como indicacin para determinar la necesidad de uatamlento. Sin embargo, la hemorragia sola no es un predictor de riesgo alto para prdida de insercin clnica futu ra . Por otro lado, la ausencia de hcmorragia al sondeo, en especial en dos o tres ocasiones, es un excelente indicador de sal ud pcrlodontal, con un valor predictivo de 0.972. En fermedad periodontal previa: estn disponibles datos 10ngilUdinales. El anlisis de multivariables sea la ellfermedad pasada. El riesgo de deterioro pcriodontal futuro en una determinada persona tiene una relacin fuerte con la presencia y la gravedad de periodontitls existente. En otras palabras, las personas con la periodontitis existente ms avanzada se hallan en mayor riesgo de prdida de insercin clnica futura. Quienes no padecen pcriodontitis tienen menor posibilidad de sufrir prdida de insercin clnica futura que aquellos que s la presentan. No obstante, la enfermedad pasada slo es un buen predictor clnico. No es posible que sea la causa y no queda claro si la en fermedad pasada es predictiva tanto de prd ida de Insercin incidental como de progresin de la enfermedad actual. Factores genticos: se cuenta con datos longitudinales. Los anlisis de mult iva riables sea lan factores genticos. Los factores genticos se relacionan con firmeza con las formas agresivas y. en menor grado. con la forma crnica. Estrs: la mayor parte de los estudios menciona la gingivitis ulcerativa ne<:Tosante (GUN). Los estudios de caso-control y algunos longitudinales a corto plazo indican vinculacin . Se precisan estudios de multivariables y de in tervencin. Los mecanismos biolgicos se conocen.

Aunque la periodontitis agresiva se caracteriza por la edad de ildcio y la forma de destruccin p<.'riodontal, las definiciones de caso para la en fermedad de inicio temprano o sus subtipos va rfan segllll los estudios epidemiolgicos. En una encuesta nacional de sal ud bucal en escolares estadounidenscs se usaron tres deJmiclones de caso para pcriodontitis agresiva , como sigue:" Perlodontitls 'lgresiva localizada: por lo menos un primer molar y por lo menos un incisivo o S<.'gundo molar y dos o menos ca ninos o premolares tenan> 3 mm de prdida de Insercin . PerlodGntitis agresiva generalizada: los criterios para enfermedad localizada no se encontraron, cuatro o ms dien tes ten[an > 3 mm de prdida de insercin y por lo menos dos dientes afectados fueron segundos molares, caninos o premolares. Prdida incidental de insercin periodontal : los criterios de localizada o general izada no se encontra ron y UIlO o ms dientes tenan > 3 mm de prdida de Insercin. Otros estudios basaron la definicin de ca$O en diversas combinaciones de pallones de enfermedad y extensin y gravedad de bolsa, prdida de insercin y prdida sea. Papapanou revis de manera exhaustiva los estudios que investiga ron las formas agresivas de periodontltls en la infancia y adolescencla. o.! Puesto que los conocimien tos acerca de la perlodontltis agresiva ca mbian, es posible que la nomenclatura de la enfermedad y las definiciones de caso continuen en evolucin.

Cu nta periodont it is agresiva hay?


La mayor parte de los estudios de los Estados Unidos y otros pases que examinaron periodontit is agresiva localizada en adolescen tes informa estimaciones de prevalencia inferiores a l %./ol En Estados Unidos se estim que la prevalencia de pcriodontitls agresiva localizada y generalizada era de 0.53 y 0.13% respectivamente." Otro 1.6 1% de los adolescentes tena prdida de insercin Incidental, prdida de insercin que no enca jaba en la definicin de caso para enfermedad local.izada o generalizada .u Aunque estas estimaciones de prevalencia son IJCque)as, untas representan a casi 300 000 adolescentes estadounidenses en el momcnto del estudio (1986-1987)."

PERIODONTITIS AGRESIVA
La periodont itis agresiva (antes pt'Ti(}(/ontitis de "icio temo pruno) es la destruccin periodontal que adquiere impor-

C unta periodon titis agresiva nueva hay?


Los estudios longitudinales de periodontitis agresiva son muy pocos. Un estudio longitudinal realizado en el Reino Unido hizo el seguimiento de 167 personas de 14 a 19 aos de edad. lS La prdida de insercin perlodomal se midi en las ca ras meslavestibulares de primeros molares, primeros premolares e incisivos cent rales. Durante los cinco aos del seguimiento, el porcentaje de suetos con prdida de insercin en uno o ms de los dientes examinados aument en forma notable: de 3 a 77% para prdida de insercin de > l mm y de O a I-I<)!J para prdida de Insercin de > 2 mm. A la edad de 19 aos, 31% de los sitios exami nados mostr prdida de insercin de > 1 mm y 3.1%, prdida de nser-

tanda clnica alrededor de la adolescencia o en la adultez temprana . La enfermedad se clasifica en dos formas: localizada y generalizada. 6t Otros nombres que la bibliografa consigna para describir formas agresivas de perlodontitis incluyen periodontitis uvenil, juvenil localizada, juvenil generall;.ada, de avance rpido, grave y prepuberal (vase cuadro 4-3)." La distincin en tre las formas locali7.ada y generalizada se basa en [a distribucin de [a destruccin periodon ta[ en la boca . La pcriodontitis agresiva localizada se caracteriza por prdida sea en torno a primeros molares e incisivos. Como su nombre lo indica, la periodontitis agresiva generalizada se caracteriza por un patrn de destruccin sea extenso.

Epillemiolog1 dI' las I'II(erml'(l(Ji'$ gillSil'IICS y periudullliI/es CA l'h'U LO 5

cin de 2 mm. Los d ien tes ms afectados fueron los primeros molares superio res y los incisivos centrales inferiores. Nueve por cien to de los mola res superiores de sujetos de 19 afias de edad ~perimen t prdida de insercin> 2 mm . La presencia de clculo subgingival y de placa al inicio fueron predictores significativos de prdida de insercin al cabo de cinco anos. Si bien este estudio brinda informacin til del cambio de la prevalencia de la periodontitis agresiva, sus autores sena laron que la cohorte no fu~ un grupo de 14 a'los de edad seleccionad o al azar y por tanto los resul tados no pueden ex tenderse a la poblacin genera l. Otro estudio que sigui una cohorte d e sujetos de 14 anos de edad se realiz en tre noruegos. I Doscien tos q uince de Jos 2 767 suletos examinados al comienzo (14 aos d e edad) e n 1984, se reexaminaron en 1992 (tambi n en 1986 y 19B8). En cada examen se valor la preva lencia d e prdida sea alveolar radiogr fica en juegos d e radiografas de aleta mordlble. La prdida sea se midi en mesial y dista l de dientes totalmente eru pcionados (distal de caninos a mesial de segundos mo lares) y se d efini como la distancia entre la unin amelocementaria y la cresta alveolar. La d istancia deba exceder 2 mm para determinar la presencia de prdida sea . Al p rincipio la preva lencia de los sujetos con una o ms lesiones se aproxi m a 3.5%. Para 1992 la prevalencia de su jetos con prdida sea se duplic. El porcentaje de individuos con tres o ms sitios con prdida sea tambin se incremen t d e 2.5 a 33.3% durante ese lapso. Una revisin de estudios longitudinales d ispon ibles de periodonli tis en ninos y adolescen tes concluy q ue los sujetos con signos de enfermedad periodon!al a edad temprana tienen p robabilidad de sufrir ms deterioro periodonta!. La p rogresin es ms extensa en sitios infectad os al comien zo y entre sujNOS de estado socioeconmico bajo."

mayor que las muIeres de padecer e nfermedad localizada . La relacin entre blancos fue inversa. Las mujeres blancas tenan 2.5 veces ms probabil idad de enfermedad loca lizada que los varones blancos.

Por qu tienen periodontitis agresiva los pacientes y qu los pone en riesgo?


La bacteria A. acti/lomycetemcomittlll5 se halla e n un nmero a lto de lesiones pcriodonta les agresivas localizadas y es el principal patgeno relacionado con [a e nfermedad. '" La ellminacin del patgeno se vincula con mejora clnica.'" La bacte ria produce una leucotoxina fuer te que mata neutr filOS, los cuales proporcionan una importante defensa contra infecciones periodontales. Diferentes cepas de A. IIctillO Ill}'cetemromitll /lS sintetizan distintas cantidades d e leucotoxina. Las cepas muy txicas producen entre 10 y 20 veces la cantidad que elaboran las cepas de tox icidad mnima." Es ms probable que pacientes con pcriodontitis agresiva localizada alojen cepas con alto poder leucot6xico que las personas con periodoncio sano o con periodon titis cr6nica." En un estudio de 2 1 familias con por lo menos un miembro con enfermedad localizada, fue ms probable q ue los ninos infectados con cepas de alto poder leucotxico de A. I/ctillomyct'tt'FlIcomittllls presentaran pcriodontitis agresiva localizada. 11 Asimismo se comprob que era ms posible que personas con ascendencia africana se infectaran con cepas ms viru lentas de A. actillom}'C't'temcomitI/liS, lo que explica ra el riesgo alto de periodon titis juvenil localizada en los afroamerkanos.1 1 Aunque la in(ffcin con A. actillomycetemcom italls est muy relacionada con casos de enfennedad localizada, no todos los infectados con A. (Ictillomycetemcomitalls desarrollan periodon titis agresiva loca1i?..ada y no todos los individuos con en ferm ed ad localizada muestran cantidad es detectables de A. actiIIO/tI ycetemCOtllittlllS.

Mi paciente con periodontitis agresiva presenta el perfil tpico?


La prevalencia d e periodonlitis agresiva es ms alta en afroamericanos que e n blancos. Un estudio de periodontitis agresiva e n ad o lescentes de Estados Unidos estim que 2.05% de afroamericanos ten a periodontitis localizada, en comparacin con 0. 14% d e blancos. 48 La p revalencia para la enfermedad genera ll?..ada fue 0.59% pa ra afroamericanos y 0.03% para bla ncos. La p revalencia de prdid a d e insercin incide ntal fue mucho mayor en afroamericanos q ue en blancos: 4.63 con tra 0.91%. No est claro si la preva lencia de pcriodon titis ag resiva difiere por gnero. Aunq ue casos publicados y pequeos estud ios a menudo seflala n que es ms p revalen te en mujeres, los hallazgos de estudios ms importantes sugieren que la distribucin de la en fermedad es basta nte si m ilar para los gneros.'" La encuesta d e 1986- 1987 de estudiantes estadounidenses indic que la prevalencia de periodontitis agresiva localizada y generalizada y de prdida de insercin incidental fue algo superior para varones, pero sin importancia estadstica. <8 No obstante, las diferencias por gnero fueron ms {'videntes cuando se examin la distribucin de la enfermedad por gnero e ntre grupos de razas. Entre afroamerica nos, los varones tenan una probabilidad 2.9 veces

Otro factor que al parl'Cer interviene en la patognesis de la periodo ntitis agresiva es la funcin defect uosa d e los l1eulr fil os. l..a disminucin de la quimio taxis de neutr fi los es un hallazgo constante en pacientes CO Il fo rmas localizadas o gene rali zadas d e la enfermcdad. l1 Los estudios revelan que 70 a 75% de pacientes con e nfermedad localizada tiene quimiotaxis de neulrfilos dismi nuida. 11 L, pe_ riodonUtis agresiva localizada tiende a presenta rse en fam ilias y esta anoma la en la q uimiotaxis de los neutrlilos es de origen gentico y puede predisponer a la enfermedad locallzada. 11 Sin embargo, no todas las personas con enfermedad loca lizada tienen depri m ida la quimiotaxis de los neulrfi los y no todos los individuos con q ui miotaxis dism inuida de los neutrfilos padecen enfermedad localizada. Es factible que otros fact ores del husped, que an no se identifican, partic ipen en la patognesis de la e nfermedad.
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Epide/llioIOS{(l tlt' IllS mftrmt'dmles gillSivalt's r fl'l'rlOtIOlltlllt'S CAPiTULO 5

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55.

56. 57. 58. 59. 60. 61.

62. 63. 64. 65.

66. 67.

Etiologa de las enfermedades periodontales


Susan Kjnder Haake

cin entre el agente ca usal. en estl' caso bacterias especficas d e la placa dental , y Jos tejidos del h usped. Esta
parl e describe el conjunto de difere nt e~ faclores, locales {} sisl mkos, que influyen en la evol uci n de la enferm edad al modificar los meca n ismos propios de la i nteracci n bac-

as manifestacio nes clnicas de la enfermedad period o ntal son producto de una compleJa interac-

terias-husped. La inllamacin es la caracterstica pat o lgica central de la enfermedad periodontal y la placa bacteriana el factor causal que induce el meca nismo in llama to rio del huespcd. En el husped sa no, sus mecani smos de defensa regu lan ca ntidades vriables pero pequeiias de placa bacteri:lIlil si n que haya destrucci n neta . Es probable que las ba cterias especificas de la placa intervengan en la d estrucci n peri odontaL Ciertas cepas especifica s de una especie patolgica pueden ser ms virulentas que otras. El aUlllento de la acumulacin de placa es secundaria a la higiene buca l ineficaz y se complica ms an por la presencia de fact ores locales co rno c lculos, restauraciones den tales desbordantes o dientes apillados o en malposicin. La reaccin de la placa bacteriana recibe el efecto del genotipo de la persona, la constitucin genotpica y las influenci as ambientales. Se ha identificado 1 1 variacin o mutaci n gentica que regula la reaccin del individuo a la agresin bacteriana y en ciertos casos guarda relacin con formas avanzadas d e enfermedad periodontaJ. Los diabticos o fumadore s son ms propensos a la destrucci n periodo n tal respecto de los individuos no dia bti cos ni fumadores. Los fa cto res del hus ped tambin son decisivos en el mecanismo de reparaci n de los tejidos que interviene e n el buen resultado del tratamiento de afeccione~ pcriodontal es. El papel de los factores del husped en los trasto rnos periodo lHales se ha reconocido hace tiempo. Datos ms recien tes indican que los padeci mien tos periodontales pUt;'den ejercer un efecto considerable sobre estados sistmicos como la aparici n de cardiopatas, apoplejia o nacimien to prematuro de nios. Asi, los factores del husped actan en forma local al reducir la resistencia a la d estruccin de los tejidos periodo ntales C0 l11 0 consecue ncia de la agres in bacteriana y esta ltima es capaz de precipitar reacciones locales o sistmicas que propicia n una enfermeda d sistmica.

99

CA P TULO

Microbiologa periodontal
Susan Kinder Haake, Michael G. Newman, Russell 1. Nisengard y Mariano Sanz


CONTEN ID O
PLACA DENTAL: B10PElCULA RELACIONADA

CON El HUSPED

Estructura macroscpica y composicin de la placa d e ntal Formacin de la placa dental Estrudura microscpica y propiedades fisiolgica s de la placa d ental Importancia del ambiente de la biopelcula
RELACIN DE lOS MICROORGANISMOS DE LA PLACA

EspecifIcidad microbiana de los trastornos periodontales Microorganismos relacionados con e nfermedades perlodontales especficas Conclusiones de estudios sobre la relacin de microorganismos con afeulones periodontales CRITERIOS PARA IDENTIFICAR PATGENOS
PERIODONTALES

ADELANTOS EN MICROBIO lOe fA PERIODONTAl

CON LAS ENFERMEDADES PERIODONTAlES

a enfermedad periodont al comprende un grupo de estados infla matorios d(' los tejidos del soporte denta rio inducidos por bacterias. E.n decenios recientes, el conoci miento de las causas de los padecimientos lX'riodontales experiment avances notables.,.. .., A mediados del siglo XX se crea que todas las especies bacterianas halladas en la placa dental posean igual capaCidad de causal enfermedad . Asimismo, se asuma que la periodontitis e ra el resultado de la exposicin acumulada a la placa denta l. La f{'lacin de espc<:les bacterianas espc<:ficas con el trastorno se estableci a principios de la dcada de 1960, cuando exmenes microscpicos de la placa revelaron la presencia de distintos morfotipos bacterianos en sitios periodonta les sanos comparados con otros sitios daados. E.n los decenios de 1960 y 1970 se desarroJJlron avances tcnicos en los proced imientos empleados para aislar, cultivar e Identificar los microorganismos perlodontales. Esto contribuy a con tar con una mejor taxonoma bacteriana (cuadro 6-1) y delinear los grupos especfiCOS de grmenes presentes en afecciones del periodonclo. En el
100

decen io de 1990, la aplicacin de tcnicas moleculares a la identificacin de microorganismos aceler este proceso y se reconoci una diversidad mayor de especies en el medio periodontal que la reconocida hasta entonces.... En la medida que avance el conocimiento de la ecologa microbiana periodontal, tambin lo har la etiologa de las enfermedades periodontales. El reconocimiento de patgenos bacterianos en los trastornos periodontales fue dificil por varios factores." La microbiota periodomal es una compleja comunidad de microorganismos, muchos de los cuales todava resulta difcil o Imposible aislar en el laboratorio. Ahora se sabe que m uchas especies funcionan como patgenos y que algunas de ellas pueden actuar en un sitio y tambin, au nque en menor proporcin, en reas sanas. La naturaleza crnica de la afeccin periodontal ha complicado la bsqueda de patgenos bacterianos. Antes se pensaba que las anomalas del periodonclo avanzaban con ritmo lento pero uniforme. Si n embargo, los estudios epidemiolgicos establecieron que la enfermedad avanza a diferentes ritmos, con episo-

Microbiologa periodO/ltal CAPITuLO 6

: CUA DRO 6- 1 :
Identificacin seleccionada y rcdasificaciones de bacterias periodonta les

-'o

Campylobacter rectus Campylobacter showae Porphyromonas endodontal,s POfphyromonas gingivals


Prevate/la denticola Prevote/la intermedia

Wolinella recta Especie nueva Bacteroides endodontalis


Bacteroides gingiva/is 8acteroides denticola

Prevale/la loescheii Prevotella melaninogeruca PrevoteHa nigrescens Prevotella paflens


Treponema amylovorum

Bacteroides intermed;us Bacteroides Ioescheii Bacteroides melaninogenicus


Especie nueva Especie nueva Especie nueva

Treponema lecithinolyticum Treponema maltophilum


Treponema medium

Especie nueva Especie nueva Especie nueva

Basado en: [toh V, Dewhirst FE, Paster 81, el al; Campylobacler showae sp rlOII, ~ated Irom lhe human Ofal cavlty Inl , 5yst Bacteriol 1993; 43631 : I(ooonen E. [erola E, Frandsen EV, et al: Phylogenetic char8Ctemalion and propasal 01 a new plgmemed spedes 10 lhe genus PrellOlella: Prevotefla pallcns sp. nov. Inl J Sysl Bacteriol 1998;48;41; Shah HN. Colllns MO: Proposal lex rcclassiflCation 01 Bactefoidcs asae ehllrol,-tlCus, Bacteroidcs ginglvahs, and BaetcrolDes endodontalis in a new genus. Pof"phyromonas Int J 5yst Bacteriol 1988:38:128: Shah HN. Colhns OM: Prevotella, a new genus 10 include Bacteroides mehJntno genlcus and related species lormerly clas5Ined in {he genus 8acteroides Int , Syst Bacteriol 1990;40:205; Shah HN, Gharbia SE: Biochemlcal and chemical studies on stralns designated PrCVO(el1a Intermedia and propo'lal 01 a new pigmented spedes. Prevolella nlgrescens sp. nov. Int J Syst 8acteflol 1992;42:542; Umemoto T, Nakazawa F. Hoshino E, et al: Tr(ponema mOOlum $p. noV., isolated Irom human subgmglval dental plaque. 1m J Syst BactelloI1991;41 :61 ; Vandamme p, Falsen E. Rossau R. et al: Revlsion 01 Campylobilcter, Hcl/Cobacter. and Wollne/la ta~ Onomy: Emendation 01 generic descriptions and proposal 01 Arcooacler gen. nov. Inl J 5yst Bacteriol 1991 ;41 :88; 108. Wyss C. Choi 8K. Schupbach P. et al: rreponema maJtophilum sp. nov., a small oral splrochete IsoIated Irom human perlodomal lesions. Inl J Syst Bacteriol 1996:46:145; Wyss C. COO 8K. Schupbach p. et al: Treponema amy IovonJm sp. nov., a saccharolytic $plfochele 01 medium size isoIated Irom an advanced human periodontallesion. Int J Syst Bacterior 1991; 41 .842; Wyss C, Chai 8K. Schupbach P. et al; Treponema Icdthinolyli. eum $p . nov., a small saccharolytlC spirochilete with phospholipase A and C ~CtlVltles associated wlth periodomal disea5e5. Inl J Syst Bacteriol 1999;49:1329.

revisiones recientes.! Las clasificaciones previas, y q uiz la act ual, agrupan las entidades patolgicas potencialmente diferentes debido a la dificultad de distinguirlas con precio sin desde el punto de vista clnico. Es importante reconocer que este tipo de clasificacin puede enmascarar las relaciones microbiolgicas. Pese a las dificultades inherentes a la caracterizacin de los microorga nismos de los padecimientos periodontales, se reconoce un grupo limitado de patgenos por su relacin con el trastorno. En la actualidad se investiga n las propiedades de dichos grmenes que les permiten funcionar como agentes nocivos en el medio periodontal. Tales ensayos prometen aportar mucha informacin acerca de los mecan ismos fundamenta les de la enfermedad. Los avances tecnolgicos en el ca mpo de la micro biologa molecular han mejorado la capacidad de detectar bacterias especficas y sus productos, que podran servir como mar cadores de la afeccin activa o como recursos para anticipar la enfermedad subsecuente. Algunas de estas tecnologas fa vorecieron la aparicin de productos comerciales disponibles hoy da para usarse en la teraputica clnica. Sin embargo, aun cuando se lograro n adelantos considerables en la comprensin de la etiologa bacteriana de las anormalidades del pcriodonclo, todava no hay respuesta para la pregunta: ~ qu ocasiona los trastornos periodontalesr

PLACA DENTAL: BIOPELrCU~ RELACIONADA CON EL HUESPED


La placa dental es una blopelkula relacionada con el hus-

ped. En aos recientes se reconoci la relevancia del ambiente de la biopelcula, toda vez que ste es capaz por s mismo de altera r las propiedades de los microorganismos. La comunidad de la biope.lrula se forma en un principio por interaccio nes bacterianas con el diente y luego mediante interacciones fsicas y fisiolgicas entre especies di ferentes en la masa microbiana. Ms an, factores ambientales externos que podrfa medIa r el husped tienen mucha Influencia sobre las bacteri as prese ntes en la placa. Se puede considerar que la salud periodontal es un estado de equilibro cua ndo la poblacin de bacterias coexiste con el husped y no hay da110 irreparable de las bacterias ni de los tejIdos del husped. La ruptura de ese equilibrio genera a lteraciones en el husped y la biopelcula bacteriana y por ltImo se destruyen los tejidos conectivos del periodo ncio.

Estructura macroscpica y composicin de la placa dental


Es posible definir la placa dental como los depsitos blandos que forman una biopelcula adherida a la sUx'rficie dentaria u otras superficies duras en la boca, entre ellas las restauraciones removibles y fijas .J La placa se diferencia de o tros depsitos que pueden encontrarse en la superficie den tal, como la materia alba y el clculo (lmina a colo r 6-1). Materia alba se refiere a las arumulaciones blandas de bacterias y clulas hsticas q ue carecen de la estructu ra o r-

dios alternados de destruccin hslica rpida y pt'riodos de remisin. Desde el punto de vista tl!cnico, la iden tifICacin de m Icroorganismos hallados durante los diferentes estadios patolgicos es un desafo. Ms aun, la interpretacin de los datos sufre una fuerte influencia de la clasificacin clnica del estado de la enfermedad, rea sometida a varias

I'ARTE 3 f.tiolo.!:(11 dI' IlIs

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pt',iOc/ontllles

ganizada de la placa dental y se desprenden fcilmente con un chorro de agua. C(I/culo es un depsito slido que se forma por mineralizacin de la placa dental; por lo general est cuNerto por una capa de placa si n mineralizar. Segn sea su posicin sobre la superfi cie dental, la placa se clasifica , en trminos generales, como supragingival o subgingival. L.a placa s/lpragil/giml se localiza en el margen gingival o por encima de ste; si est en con tacto directo con el margen gingival recibe la denominacin de placa margi1101.

La pl,lca s Il1~~i"gil't/ se encuentra por debajo del margen gingh'al, entre el diente y el tejido del surco gingival. Estudio.. morfolgicos revelan una diferenciacin entre las regioll('; de la placa subgingival que se halla en contacto con los dien tes y la que lo hace con el tejido blando. ~Z.ff" En ciertos casos, las bacterias aparecen dentro de los tejidos del husped. ILl1 Las distintas zonas de la placa son releva ntes para diferentes fenmenos relacionados con las enfermedades de los dientes y el perlodoncio. Por ejemplo, la placa marginal posee gra n Importancia en la produccin de gingivitis. La placa sllpragi nglva l y la subgingiva l en contacto con el diente son deciSivas en la formacin de clculos y caries d(' ntal, e n tal1lo que la placa subgingival e n contacto con el tejido es esencial en la destruccin de tejido blando que caracteri za a las diferentes formas de periodontitis.

La placa dental est compuesta sobre todo por microorganismos (fig. 6-1). Un gramo de placa (peso h(medo) con tiene aproximadamente 2 x 10 11 bacterias."1 Dado que I g de clulas estreptoccicas puras concentradas por centrifugacin contiene 2.3 x 10 11 bacterias, stas constituyen casi todo el peso de la placa.' Estudios de cultivos, en los cuales las bacterias se asla n y caracterizan en el laboratorio, indican que en la placa se halla n ms de 500 especies microbia nas distintas," Investigacio nes recien tes, que utilizaron tcnicas moleculares para la identificaci n bacteriana, se basan en secuencias del anlisis de DNA ribosmico y no en cultivos. Datos surgidos de estos protocolos revelan que hasta un 30% de los microorganismos encontrados e n gingivitis representaran especies no cultivadas con anterioridad.'"' En consecuencia, queda de manifiesto que an no se ha identificado un nlllnero considerable de patgenos de la placa. Los microorganismos no bacterianos hallados en la placa incluyen especies de M ycop/ustI/{/, hongos, protozoa rios y virus.' : Los agentes se localiza n en el seno de una matriz Intercelular que tambin contiene algunas clulas del husped, como clulas epiteliales, m"crfa gos y leucocitos (fig . 6-2), La matriz intercelular, que corresponde al 20 a 3()1)6 de la masa de la placa, consta de materiales orgnicos e inorgn iCOS derivados de la saliva, el lquido gi ngival crevicular

Fig. 6-1 _ A. placa de un dra de duraCin. las microcolomas de la


placa bacteriana se e~tjenden en semido perpendicular. aleJandose de las superfICies dentales (Tomado de listgarten M. Development of dental plaque on epoxy resm crowns in man. A IIght aOO electron microscopic study. J Periodomol 1975;46:10.) B. placa supraginglval desarrollada que muestra una naturaleza filamentosa general y mlcrocolonlas (flochas) que se e~tlenden perpendicularmente ateJan dose de la superfICie dental Se muestra la interfaz de la saliva y la placa (S). (Cartesta del Dr. Max llStgarten. filadelfia. Penn.)

Microbi%ga perio(/all/(I/ CA l'TUlO 6

Fig. 6-2. Corte hlstologico de la placa que muestra componentes no bacteJlanos, como leucocitos (necha) y clulas epiteliales (asterisco). entremezclados con bacterias (6), (Cortesla del Dr. Max Listgarten. Filadelfia , Penn ,)

y productos bacterianos. Los componentes orgnicos de la matriz incluyen polisacridos, protenas, glucoprotenas y lpidos. Las glucoprotenas de la saliva son un componente importante de la pelcula que cubre inicialmente una superficie dental limpia (vase ms adelante), pero tambin se incorporan a la biopelcula de la placa en fo rmacin. Los polisacridos elaborados por bacterias, de los cuales el dextrn es la forma predominante, forman parte de la porcin orgnica de la matriz. Se ha identificado albmina, tal vez originada e n el lquido crevicular, como elemento de la matriz de la placa. El materiallpido consta de los desechos de membranas de clulas bacterianas y del husped desorganizados y tal vez residuos de alime ntos. Los componentes inorg nicos de la placa son en esencia calcio y fs foro, con vestigios de otros minerales como sodio, potasio y fluoruro. La fue nte de los elementos inor-

gnicos de la placa supragingival es sobre todo la saliva. A med ida que aumenta el contenido mineral, la masa de la placa se calcifica para fo rmar el clculo. A menudo ste se encuentra en zonas de la denticin contiguas a los conductos salivales (p. ej., la superficie lingua l de los dientes an teriores inferiores y la vestibu la r de los primeros molares superiores). Esto refleja la alta concentracin de minerales de la saliva en dichas zonas. El componente inorgnico de la placa subgi ngival proviene del lquido crevicular, que es un trasudado srico. La calcificacin de la placa subgingival produce clculos. El clculo su bgingival es de manera caracterstica de color verde o pardo oscuro, lo que podra reflejar la presencia de elementos de la matriz subgingival diferen tes de los del clculo supragingival (p. ej., productos sanguneos derivados de la hemorragia subgingival). El componente de fluoruro de la placa procede en bue na medida de fuen tes exteriores como enjuagues buca les y dentfricos flu orados. El fl uoruro se e mplea como terapu tica para reminera liza r la estructura den tal, preveni r su desminera lizacin e inh ibir la proliferacin de muchos grmenes de la placa ?" Estudios que utilizaron tcnicas histolgicas tradicionales describieron la placa como una estruct ura relativamen te densa y uniforme. Sin embargo, esta observacin es resultado de artefactos secundarios a la tcnica de los procesos de deshidratacin, fijac in, inclusin y tincin. Investigaciones recientes que aplicaron tcnicas microscpicas recin diseadas permitieron examinar la estructura de la placa si n estas exigencias. A diferencia de los hallazgos anteriores, los estudios que aplica ron tcnicas microscpicas ms novedosas revelan que la estructura de la placa es, en rea lidad, heterognea yen ella se observan con claridad cana les abiertos llenos de lquido que atraviesan la masa de la placalJ, I ~, IOl (l1g. 6-3). Estos canales permiten la ci rculacin dentro de la placa para facilitar el movi mient o de molculas solubles, como nutrientes o productos de desecho. Las bacterias viven y proliferan dentro de la mat riz intercelular por la que discurren los canales. Dicha

Fig. 63. CQ(te vertical de una muestra de placa humana de cuatro dlas. Se us un dispositivo Intrabucal disenado para generacin in vivo de blopellculas de placa sobre esmalte. La microscopia confocal permite ver el corte de placa sin los pasos de la deshidratacin de la preparacin histolgica tradiCional. Obsm"vese los canales (flechas blancas) trazados desde la superfICie de la placa a travs de la masa bacteriana (M, lonas blancs grisceas) hasta la superficie del esmalte, Se senala un zona en la cual la masa bacteriana se r~a a la superficie del esmalte (A), Escala .. 25 !-1m. (De Wood et al. Architecture 01 intact natural human plaque biofilms studied by confocal laser scanmng microscopy J Dent Res 2000:79:21 CQ(tesla del Dr. Simon Wood, Leeds. Inglaterra.)

...__ 1 004"

PARTE 3 Etiologa de 1(/$ eII(rnlled(l(It>-s periodontales

matriz crea un medio especializado, que diferencia las bacterias que habitan dentro de la blopelcula de las que flotan libres en soluciones como saliva o liquido crcvicular. Por ejemplo. la matriz de la biopelcula funciona como barrera. Las sustancias producidas por bacterias del seno de la blopelcula quedan retenidas y concentradas, 10 que favorece interacciones metablicas entre las diferentes bacterias
(vase el li[timo anlisis sobre propiedades fi siolgicas).

Formacin de la placa de ntal


Al cabo de uno a dos das de no realizar la higiene bucal. se observa, con facilidad la placa sobre los dientes. Su color es blanco. grisceo o amarillo y tiene aspecto globular. El desplazamiento de los tejidos y los alimentos sobre los dientes causa la eliminacin mecnica de la placa. Esa remocin es muy eficaz e n los dos tercios coronarios de la superficie dentarIa. En consecuencia, lo caracterstico es observar placa en el tercio ginglval de la superficie dental, donde se arumuJa sin desorganizarse por el movimiento de los al imentos y telidos sobre la superficie dental en el transcurso de la masticacin. Los depsitos de placa tambin se forman de manera preferent e en hendiduras, fosas y fi suras de la estructura dentaria. Asi mismo, lo hace por debajo de restauraciones desbordantes y alrededor de die ntes en malposicin. La localizacl6n, velocidad y formacin de la placa varan entre los individuos. Factores determinan tes incluyen la higiene bucal y elementos relativos al husped como la dieta o la composicin salival y la velocidad de flujo .oo Si se desliza una sonda perlodontal o un explorador a lo largo del tercio gingival del diente es posible identificar cantidades pequenas de placa que no son discernibles en la superficie dental. Olra manera com n de reconocer cantidades pequeas de placa es mediante soluciones reveladoras (vase lmina a color 6-1). La placa Inte rprox.imal es menos evidente a simple vista pero tambin se la puede examinar con sonda o explorador. Cuando no se efecta la higiene bucal, la placa sigue acumulndose hasta que se establece un equilibro entre las fuerzas de eliminacin de la placa y las de su formacin. En el plano microscpico, la fonnacln de la placa dental representa una sucesin ecolgica muy ordenada y previsible. La formacin de la placa se puede dividir en t res fases: formacin de una pelcula en la superficie dental, colonizacin inicial por bacterias y colonizacin secunda.ria y maduracin de la placa. Form acin d e la pe lcula d e nta l. La formacin de la pelcula dental sobre la superfi cie dentaria es la etapa Inicia l del desarrollo de la placa . Todas las zonas de la boca, en tre ellas las superficies de los tejidos blandos, as como as dentales y las de restauraciones fijas y removibles, estn cubiertas por una pelfcula de glucoprotena. tsta se constituye de componentes salivales y del lquido gingival. as como de desechos y proouctos bacterianos y de clulas de los tejidos del husped. Es variable la composicin de los integrantes especficos de las peliculas que se hallan en distintas superficies. Estud ios de la pelcu la adamantina inicial (dos horas) revelan que su contenido de aminocidos es diferente al de la saliva,u lo que indica que :a ldsorcilI selectiva de macromolC'lIlas ambie/ltales forma la pel-

cula. Los mecanismos que intervienen en la formacin de la pelcula del esmalte incluyen fuerzas elect rostticas, de van der Waals e hidrfobas. La superficie de hidroxiapatit a tiene un predominio de grupos fosfato con carga negativa que Interactan directa o indirectamente con elementos de macromolcuJas salivales y del lquido crevlcular con carga positiva. 1t Las pelculas operan como barreras de proteccin, lubrica n las superficies e impiden la desecacin del te jido. Sin embargo, tambin aportan un sustrato al cual se fijan las bacterias. Dado que el desprendimiento celular del tejido epilelia] es continuo, tambin lo es la desorganizacin de la poblacin bacteriana de superficies blandas. En cambio, la pelcula de las superficies duras que no se des prenden aporta un sustrato donde se acumu lan progresivamente las bacterias para fonnar la placa dental. Co lo n izacin inicia l de la s upe rficie dental. Tras unas horas aparecen bacterias en la pelcula den tal. Entre las primeras bacterias que colonizan la superficie dentaria cubierta con la pelicula predominan los microorganismos grampositivos fa cultativos como Actillom,'Cl's viscoslIs y Streptcx:occlIs sangllis. Estos colon izadores iniciales se adhieren a la pelcu la lJl 6.l>J med ia nte molculas espcdficas, denominadas lIdllesil/{lS, presentes en la superficie bacteriana que interactan con receptores en la pelcula de ntal. Por ejemplo, las clulas de A. viscosus poseen estructuras protenicas fibrosas llamadas fimbrias que se ex tienden desde la superficie celular bacteriana. Las adhesi nas protenicas en las fimbrias se filan de manera especfi ca a protenas con alto contenido de prolina que se encuentran en la peliculil de ntal. w Esto fija la clula bacteriana a la supe rficie dental cubierta por la pelcula. A contin uacin, la masa de la placa madura med iante la proliferacin de especies adheridas, as como la colonizacin y el crec.imie nto de otras especies. En esl(I sl/cesi/I
ecolgica de la bopelfclIla hay tm/lsici/l de /111 ambietlte llerobio i/licial caracterizado por especies grampositi\'(/s (llclIlfllti VlIS a otro notablemellle escaso de ox(gello 1'/1 el ll lle predom i/ll/ll grmenes mlllerobios gm",,,egati\'tJs.

Colo ni zacin secundaria y m aduracin d e la placa . Los colonizadores secundarlos son los microorganismos que no colonizaron en un principio superfi cies dentales limpias, e n tre ellos Prevotellll i/1ter/lleditl, Prevotella foescltei, especies de Capllocytopllllga, F/lsobucterimn II/lc/(-'{/tu", y Porphyromol/lls gil/givalis. J9 Dic hos patgenos se adhieren a las clulas de bacterias ya presentes en la masa de la placa. Extensos estudios de laboratorio documentan la capactdad de difere ntes especies y gneros de microorganismos de la placa pa ra adherirse entre s, en el me<:anismo conocido como coagregac/I. Este fen meno sucede de fo rma prima ria median te la Interacci n estereoqumlca muy especfica de molculas de protenas y carbohidratos localizados en las superficies de la clu la bacteriana,J1 " adems de interacciones menos especficas provenientes de fuerzas hidrfobas, electrostticas y de van der Waals. 1U1 Estudios de formacin de biopelcula ;/1 vitra,' as como estudios sobre modelo animal, han registrado la importan cia de la coagregaci6n en la colonizaci n buca lfl Interacciones bien definidas de colonizadores secundarios

Micmbiologid (wr;o(olllt,1 CAl' TULQ 6

con agentes tempranos incluyen la coagregacin d e F. I/Uckatl/m con S. Stlllgl/iS,U I~ l(N's(/,eU con A. l'iscoSIIS ' 03,I04 y CaplloC)'toplwg(/ odmlCffl con A. I'isCOSIIS.l l>S La mayor pa rte

de los est udios sobre la coagregacin enfoca las interacciones entre di fe rel1les especies g ra m posit ivas y especies grampositivas y gramnegativas. En las ltimas fases de la formacin de la placa es probable que predomine la coagregacin entre distintas especies g ramnegativas. Son ejemplos de esta clase de interaccin la coagregacin de F. IIlIclefllwlI con I~ gi"simlis~ o Trepullema dellticofa. OIJ

Estructura microscpica y propiedades fis iolgicas de la placa denta l


En las in teracciones entre bacterias de la placa dental hay un graclo elevaclo de especificidad, como demostraron los est udios d e coagrcgacin. Esto es ms evid en te med iante ensayos llevados a cabo con mic roscopia ptica y electrnica sobre la cstruCl u ra de la placa denta l for mad a ill l'ivo. Sl La placa supragingival presen ta u na organizacin caracterstica estratificada d e morfolipos bacterianos. Cocos grampositivos y bacilos cortos predomi na n eJl la superficie dental (fig. 6--1), mientras que en la superficie externa de la placa madu ra p redominan bacilos y filamen tos gramnegativos (fig. 61), as como espi roquetas. Interacciones muy especficas entre clulas tambin son evidentes en las estructuras en " mazorca"51 observadas a men udo (fi g. 6-5). Las estructuras en " mazorca" apa recen entre clulas bacterianas con fo rma de bastoncillo (p. ej., Bacteriollema mato clwtii o F. lIucfeatum) que constituyen el n cleo interno de la cstruclUra y clulas ccicas (p. ej., estreptococos o P. giflgimlis) que se fijan sobre la superficie de las clulas con forma de bastoncilloY" Los parmetros ambienta les de la zona subgingival dilieren de aqullos de la zona su pragingival. El fl ujo de lq uido crevicular haf'la el surco gingival o bolsa. Dicha secrecin contiene muchas susta ncias que las bacterias pueden usa r como nutrientes (vase ms adela n te). Es factib le que clulas inflama torias y med iadores del husped tenga n u na infl uencia considerable sobre el esta blecimiento y prolifefig . 6-5. Placa suJ>(aglngival de larga duraciOn cerca del margen gingival que muestra dlsposiciOn en "mazorca ". Un centro filamentoso gramnegativo sostiene cocos externos. que se f~an con firmeza mediante coagregacin o adherencia interoocteriana.

racin de las bacterias en esa regln. Estudios morfolgicos y microbiolgicos de la placa subgingival revelan q ue hay diferencias en tre las zonas de la placa subgingival q ue se halla sobre el diente y la que se extiende sobre tejidos (ligs. 6-6 y 6-7). La placa en con tacto con el diente (adherida) (figs. 6-8 y 6-9) se ca racteriza por bacilos y cocos grampositivos, entre e llos bacterias como Strt'ptococms milis, S. Sllflguis, A. l 'iscosus, Acti/lomrces IWl'slllll(; y especies de Eub{/ctt'rilllll. El

PlaCBlbacteria

Placa

adherida al diente _-=:::::::::=~


Placa _ _ _ __ suelta
Placa

""'., - - -- -E'
epitelio
Bacteria
del tejido ronecIM>

relacionada

de,"'" __

....
fig . 6-4. Placa formada dIrectamente sobre una superfICie de es malte , fotomlcrograffa elcctrOlllca del area de esmalte descalCifICada. no caflada. que muestra restos de matrIz de esmalte (E) y bacterias gramposlllvas (el en la placa adherida (Cortesla del Dr. RM frank y el Dr. A Brendel. Estrasburgo. francla .)

Bacteria sobre ---t-~

la superficie

Fig. 66. Diagrama que Ilustra la relaclOn de la placa y las bacterias con la superfICie dental y los tejIdos periodontales.

106

j'ARTE 3 ElioloJEa (/(' II/s l'II{enl/eda(/es periodOllt(lles

fig_ 6.7. Izquierda, representacin dlilgrom.9tica de la estructura histolgica de la placa subgingival. Derecha. corte histolgiCO de la placa subglngival. flecha con caja. epitelio del surco. ffeclla blanca. zona no adhcnda. con predominiO de gramnegatlv05. flecha negra, s.uperlicle dentaria. Asterisco. zona adherida. con predomlllio de grampoSltivos. (De lIstgarten M Oevelopment 01dental plaque on epoxy resin crowns in man A hghl and electron microscoplc study. J Penodontol 1975;46: 1O.)

fig. 6-8. Lesin minscula en la Sl.lperficle de una ralz (cavidad de resorCin) cubierta ya por placa adherida. Notense los microorganismos (flechas simples) en la cavidad de resorcin . Es posible IdentifICar con facilidad monUcul05 de cemen to (flechas dobles) (Cortes!a del Dr. I Sonosantl. La Iolla. Calir.)

fig . 6-9_ Fotomicrograrra electrnica de rastreo en un corte transvefssl de cemento (e) con insercin de placa subginglval (AP). La lona mostrada se ubicaba en una bolsa perlodonta1. (Cortesla del Dr. J Sonosanti, La Iolla. Cahe)

MicrobiuluXll pffl(J(lolI/111 CAl'n'Ut O 6

107

margell apk(/I de la I//(/S(/ dI' /" plaCll se separa del epi/dio de IIl/in por 1I//(1 ((Ipa de leucocitos d{'/ Iwspetl. Emrt' las Imeteri(lS lIt' esa regi" l/pi(al e" CQtltacto (011 el dit'//te Iwr mayor (Ol/UI/l",ci611 de bacilos srllllll/I'g(//;\os. La porcin de la placa prxima a las superfides hisUcas (fi gs. 6- 10 y 6-1 1) tiene

menor cohesin q ue la regin muy densa en contacto con el dien te. Contiene, en su mayor parte, bacilos y cocos gramnegalivos, adems de cantidades considerables de filamen tos, bacilos flagelados y espi roquetas. Tambin pueden aparecer en esta regin clulas de los tejidos del husped (p. ej., leucoci tos y cl ulas epIteliales). Estudios realiz.1dos con placa que se halla sobre los tejidos blandos indjcan un predominio de especies como 5. Off/lis, 5. illtertHt'llills, J~ micras, p. gillgi,:alis, I~ illlffllle(fia, fjacteroides 10,s,.01l/5 y F. I/llclt'atll/ll. I .~1 Tambin aparecen en te jidos del husped bacterias identificadas en la placa rl'lacionada con los tejidos (p. ej., J~ gj"gil'(lli.~). U En consecuencia, la proxi midad fisica de dichas bacterias con los tejidos del husped en la masa de la placa XKiria ser releva/He en la invasin del tejido (cap. 8). La transicin fisiolgica de la placa en formacin es similar a la transicin de microorganismos gram posilivos a grarn negativos observada en el desa rrollo estructural de la placa dental. Los colonizadores tempranos o in iciales (p. ej., estreptococos y especies de Ac1ilwlII)'Ct's, utilizan odgeno y hacen descender el potencial rl'duccin-oxidacln del ambien te, que favo rL-'Ce en tonces la prolife racin de especies anaerobias. u. IUl. Las especies grampositivas util izan azcares corno fuente de energa y saliva como fuente de carbono. Las bacterias predominantes en la placa madura son anaerobiils y asacarolticas y usan aminocidos y ~p tidos pcquerl0s como fuen tes de l'nergia ..... Estud ios de labora torio revelan muchas interaccio nes fisio lgiCiIS ('n\ re las difere ntes bacte rias idcntificadas c n la placa dental (fig. 6- 12). El lilcta to y formta to son productos S('C\Jndarios del metabolismo de los estreptococos y csp<'-

Rg. &-11 . FOlormcrogralla tomada con el mlcroscopro electronico de rastreo; vIsta frontal de la pared de una bolsa Se obsef'van bacilos cortos en la super/icle epitelial ( x 10 000).

cies de ACtiIlOIll}'Ct'S; pueden empicarse en el metabol iSIllO de otros microorga nismos de la plaC<L Subproductos metablicos generados por otros grmenes, C0 ll1 0 succl nato a part ir de C. ochmct'(/ y protohem de Campylohac1t'r fi'ClIlS, fomen tan el crecim iento de I~ gitlSiwU5.l1.Z1."

StreplOCOCCUS -

p--Amlno'-__ lo'

Actom , yces ' "

_.'00 , S lroptococcus mutans ~

Lactato /
Ve/IIoneI/a

// NH: COI

H"
Formiato

I
CampyJobacler

Menadiona

"\
fig . 6-1 0 . fotomlCrografla obtentda con el mIcroscopIo electrOntco de rastreo cocos y llIamentos IClac.onados con la superHcle del ep. lello de la bolsa en un caso de g.ngtVtHS marglnol (x 3 000).

ProlQhem

Porphyromonas ginglva/is Prevo/ella In/ermedia

Fusobaclerium _____ Treponema

Succlnato

lsobutrralo

Hemina
Husped

Globullna u

fig . &-1 2. IIUstraclOn esquematlC3 de las interaCCIones metabohCilS entre dl'erentes especies bllCterianas encontradas en la placa. as! como entre el husped y las bacterIas de la placa Es probable que estas Interacciones sean Importantes para la supervIvencia de las bac terias en el medIO periodontal. (Basado en Carlsson.' Gremer.lt loesche." y Walden y Hentges lO2 )

108

PARTE 3 Etiolo.'(111 11" IIIS ell(mllf'(llIIles pmollomall'.).

El husped tambin funciona como fuente importante de nutrientes. Por e jemplo, las enzi mas bacterianas que degradan protenas del husped I.iberan amoniaco, que las bacterias pueden usar como fuente de nitrgeno.' El hierro de hemina de la descomposicin de la hemoglobina del husped puede ser relevante en el metabolismo de I~ gil/giwJis. l Los Incrementos de las hormonas esteroides guardan relacin con aumentos considerables de la.'; proporciones de P. inten1fedia presente en la placa subgingival." Por lo tanto, hay interacciones fi siolgicas de diferentes microorga nismos en la placa as como entre grmenes del husped y la placa. Dichas interdependencias nutrlclonales pueden ser decisivas para la proli fera cin y supervivencia de microorganismos de la placa dental y explicar en parte las Interacciones estructurales muy especficas observadas entre las bacterias de la placa.

Importancia del ambiente de la biopelcula


El estudio de las comun idades microbianas bucales como las biopeHculas ;/1 vitro pone de relieve la Importancia de las interacciones estructura les y fisiolgicas entre las espe cies bacterianas de la placa. Por ejemplo. la presencia de F. tlucletltllm en comun idades de biopelicula mixta experi . mental es decisiva para la supervivencia de un gran nu mero de especies anaerobias de P. /ligres((,/ls y P. gi/lgim/is. La capacidad de F. /lUclentlllll de coagregarse tanto con especies facultativas como anaerobias facilita la supenJiven-

cia de los anaerobios.' Adems, F. /I11c1elltwtl reduce el potencial de reduccin-oxidacin de su medio de manera que puede proporcionar un econicho protector para especies anaeroblas.'s Similares efectos se observaron en otros sistemas de modelos de biopelcula mediante otras combinaciones de especies anaerobias y fa cul tativas. u Para definir " complejos~ de microorganismos pcriodontales se usaron anlisis recientes de ms de 13000 muestras de placa de 40 microorganismos subgi ngivales mediante tcnicas de hibri dacln de DNA. La composicin de 1 05 diferentes com pleios se basa en la frecuencia con que se recuperan los microorganismos juntos.'" Es interesan te que los primeros colonizadores son independientes de comple jos definidos (A. IInes/l/lldU, A. viS<OSIIS) o bien miembros de los complejos amarillo (especies de StreptococclIs) o prpura (A. orlol/ ro/}'liclIs) (fi g. 6-13). Los microorganismos considerados al principio como colon izadores secundarlos se incluyen en los com plejos verde, narania o rojo. El complejO verde comprende E. COrrQ(fens. ActitlolKlcilfl/s tlctillOl1I}'a'tt'l/Icomi. fatls serotipo a y especies de C(lpnocytoplmga. E.I comple jo naranja incluye Fllsob(lcteri/ll/l, Prevotelln y eS I>ccics de Camp)'/obllder spjl. Los complejos verde y naranja abarcan especies reconocidas como patgenos en las Infecciones periodontales y no perlodonta les. El comple jo tojo se com pone de P. gillgil'{llis, B. (orsytJllls y T. (Im/iea/tI . El com ple jo rojo es de particular Inters porque se relaciona con la he morragla al sondeo, que es un parmetro clniCO Impor tante de enfermedades periodontales destructivas.'" La

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P. fligt"esaJns
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Fig. 6--13. Esquema de especies seleccionadas en complejO'S microbianos Identificados en la microblota subglngll/al C&da agrupaciofl definida se Identifica por un COIOf. las especies del complejO rojo, como grupo y en forma indil/idual, suelen hallarse en sitios periodomales con hemo rragia al50ndeo. (Adaptado de Socran5ky et al. Microbial complexes In subglnglllai plaque. J Clln Perlodontol 1998:25: 134.)

,\f;rrobiologia periodollflll

CA l'lTUlO 6

existencia de com plejos de especies en la placa es otro reflejo de la interdependencia bacteriana en el ambiente de la blopelcula. Se ha reconocido desde hace un tiempo que las bacterias que crecen en comunidades microbia nas adheridas a la superficie no se "compo rtan " COIllO las bacterias que crecen suspendidas en un medio lquido. De este modo, la resistencia de las bacterias a sustancias antim icroblanas aumenta en el med io de la biopelicula. u .J I.7' La resistencia a an timicrobianos propia de las bacterias de la blopelcula puede vincularse con la difusin limitada de las sustancias en la matriz de la blopelcula, la lentitud de la proliferacin cel ula!; en el ambiente de la biopeHcula y quiz con las propiedades alteradas de las bacterias como reaccin a la proliferacin sobre una superficie. l . Este es un punto decisivo en el uso de antlmicrobianos para tra tar infecciones perlodontales u aIras infecdones reladonadas con biopelcu las; en este momento es un lirea de investigadn muy activa.

este punto de vista, el husped neutraliza los productos nocivos cuando slo hay cantidades peq uef\as de placa. Asimismo, cantidades grandes de placa produciran ca ntidades grandes de productos nocivos que, en esencia, supera.rlan las defensas del husped. En la hiptesis de la placa inespecifica est Implfclto el concepto de que el control de la enfermedad del perlodoncio depende de la eliminacin de la placa acumulada. El tratamie nto de la periodont it is mediante el desbridamiento (no quirrgico y quirrgico) y las medidas de higiene bucal se cent'ra e n la eliminacin de la placa y sus productos, y se basa en la hiptesis de la placa inespecfica. En consecuencia, si bien se desech la hiptesis de la placa inespecfica e n favor de la especfica, buena parte del tratamiento clnico an se sustenta en la primera hiptesis.

Hiptesis de la p laca especfica


Este concepto asume que slo cierta proporcin de la placa es patgena y que su pa togenjcidad depende de la presen cia o el incremento de microorganismos especfi cosY La hiptesis afirma que la placa que alberga patgenos bacterianos especficos causa enfermedad perlodontal, dado que estos grmenes producen sustancias que median la destruccin de los tej idos del husped. Casi al mismo tiempo que Loesche propuso la hip tesis de la placa especfica, se alcanzaron avances muy impar. tantes e n las tcnicas usadas para aislar e identifica r microorganismos periodontales. stas incluyeron mejoras en el muestreo de la placa subgingival , manipulacin de muestras para evitar la m uerte bacteriana y medios usados para cultivar bacterias en el laboratorio .... El resultado fue un incremen to espectacular de la capacidad para aislar microorganismos periodontales y la depuracin considerable de la taxonoma bacte riana. El re<:onoclmien to de A. (lctiP1omyceremcomirO/ls como patgeno en la periodontitis agresiva localizada alent la aceptacin de la hiptesis de la placa especfica. 71 .., Se Iniciaron diversos estudios enfocados en la identificacin de patgenos perlodontales eSI)('dficos mediante el examen de la microblota hallada en los estados de salud y en fermedad en estudios transversa les y longi tudinales. Microorga nism os re lacionados con e n fe rmed ades period o nta les especfi cas Se analiz la microbiota existente en estados de sa lud y enfermedad del periodoncio median te una amplia variedad de tcnicas de muestreo, cu ltivo y deteccin de bacterias por hibridacin de DNA. I1IO.)I....n ...".111 Ademlis, la clasificacin de las enrermedades perlodonta les ha cambiado en el lapso que se realizaron los estudlosP$ El ma teria l que sigue se discute en el contexto de un sistema de clasificacin! relacionado con los esquemas de clasificacin previos de acuerdo con necesidades surgidas de los estudios de poblacin. Estas variables cambiantes dificultan las comparaciones directas entre dichas investigaciones. Sin embargo, las comparaciones revelan caractersticas generales de las poblaciones microbianas halladas en diferentes estados clnicos y reconocen un grupo limitado de bacterias que operan como patgenos perlodon tales.

RELACiN DE LO S MICROORGANISMO S DE LA PLACA CON LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES


Especificid ad m icro bi a n a de los t rast o rnos perio d o nta les
A mediados del siglo XX se crea que la enfennedad perlodon tal era el resultado de la acumu lacin de ia placa a trav~s del tiempo, junto con una menor reaccin y mayor susceptibilidad del husped con la edad. Este razonamiento se apoyaba en estudios epidemiolgicos que relaciona ron la edad y la cantidad de la placa con pruebas de perlodonlitis .~-"U< La enrermedad periodontal se vincu laba claramente con la placa y se asumia que toda la placa era similar y con Igual capacidad de causar enfermedad. Sin e mbargo, diversas observaciones objetaron tales concl usiones. Prime ro, algunos ind ividuos con cantidades considerables de placa y cliJcu lo, as como gingivi tis, nunca presentaban perlodonti tis destructiva. De igual modo, el patrn de distribucin risica de la en fermedad en personas que sufTan periodonti tls tena considerable especlfiddad por sitio. Algunas Meas no estaban afectadas, en tanto que otras contiguas desarrollaban afeccin avanzada. Ante una reaccin uniforme del hu~sped , estos resultados era n In consistentes con el concepto seg n el cual toda la placa era igualmen te patgena. Reconocer dlferendas en la placa e n sitios de distinta situacin clnica (es decir, punlOS afecta dos y puntos sanos)~,"'l condulo a una re novada b s queda de patge nos especficos en los padecimien tos perioda nta les y a la transicin conceptual de la hiptesis de placa inespecfica a la de placa especfica.

Hip tesis de la p laca n especfica En 1976, Walter Loesche, investigador de la UII;I'tfSlty of Miclligtll/, formul la hiptesis de las placas nespecfi ca y especfica. La hiptesis de la placa nespecfica sostiene que la enfermedad perlodontal surge de la "elaboracin de productos nocivos por toda la microOora de la placa"Y Segn

] 10

I'ARTE 3 flio/oglllft' las er{mrwodes "madama/es

Los primeroS estudios que utilizaron tcnicas microbi().. lgicas adecuadas demostraron con claridad que la cantidad y las proporciones de diferentes grupos bacterianos subgingivales variaban cuando se compa raba salud yenfermedad periodontales. 5,.II9-~1 La cantidad total de bacterias. establecida mediante el re<:uento microscpico por gramo de placa, es dos veces mayor en sitios ron enfermedad periodontal respecto de los sanos." Debido a que hay mucho ms placa en los sitios afectados, se infiere que en ellos la carga bacteriana total es mayor que en reas sanas. Las diferencias en tre salud y enfermedad del periodoncio tambien son evidentes cuando se exam inan mo rfotipos de bacterias de sitios sa nos y lesionados. Ha y menor ca ntidad de cocos y mayor nmero de bacilos mviles y espi. roquetas en los puntos daados que en los intactos (6g. 6-14).51 Entre las bacterias cultivadas de los sitios con sa lud pcrlodontal"" predominan bacilos facultativos gramposltivos y cocos (aproxi madamente 75%,. La re<:uperacin de este grupo de m icroorganismos decrece de modo propor cional en la gingivitis (44%) y la periodontitis (10 a 13%). Estas disminuciones ti enen lugar unto con incrementos de las proporciones de bacilos gramnegativos, de 13% en la sal ud a 40% en la gingivitis y de 74% e n la periodontitis avanzada (6g. 6-15). Salud periodon tal. La recuperacin de grmenes en sitios con salud periodo ntal es escasa cuando se cote ja con la recuperaci n en puntos lesionados. Las bacterias relacionadas con la salud periodontal son en su mayora grampo sitivas facultativas e integrantes de los gneros Strept/XocclIs y Actitwmyas (p. ej., S. s(mgllis, S. ",itis, A. vi.scosus y A. lIuesllmdii). Tambin se encuentran proporciones pequei'\as de especies gramnegativas, con ms frecuen cIa P. intermedia, f: tmcleutllm y especies de Cupl/ocytophaga, Neisseria y especies de VeillOllella. Los estudios microscpicos indican

que tambin es posible identificar algunas espiroquetas y bacilos mviles. Se ha planteado que ciertas especies bacterianas proteo gen o benefician al husped, entre ellas S. slmgllis, Veillone//a pan/lila y C. ocllmcea. Es caracteristlco que haya cantida des altas en reas pc.rlodontales sin prdida de inst>fcin (sitios inactivos}. pero bajas donde hay destruccin activa del periodoncio. ,Q94 Es probable que dichas especies impidan la colonizacin o proliferacin de los microorganismos patgenos. La produccin de HJOJ por S. sallg/lis es un ejemplo de un mecanismo mediante el cual puede suceder lo anterior. 5e sabe que el Hl 0 1 es mortal para las clulas de A. aC li/lolll)'Cete/llcom it(ms. EstudIos clnicos Indican que si tios ro n valores elevados de C. ocllmcea,' S. j(mguis sufren mayor incremento del nivel de insercin luego del tratamiento,'1-4 hecho que brinda ms apoyo a este concepto. Sin duda, una me jo r comprensi n de la ecologa de la placa y las InteraccIones en tre las bacterias y sus productos en la placa reve lar muchos o tros ejemplos. G ing ivitis. Se ha estudiado a fondo la produccIn de gingivitis en un modelo conocido como gillgivitis expt'fi/1/ellttd que Harald I..e y colaboradores describieron inicialrnente .~'" Primero se establece la salud periado nlal en seres humanos mediant e lhnpieza y medidas rigurosas de higiene bucal, seguido por la abstinencia de limpieza bucal durante 21 dras. Luego de ocho horas sin higiene bucal es posible encontrar bacterias en concentraciones de 10 J a 1(}4 por milmetro cuadrado de superficie dentaria. En las siguientes 24 horas aumentan en nmero por un factor de 100 a lOOO.l La microbio ta inicial de la gingivitis experimental consiste en bacilos gramposltivos y cocos g rampositivos y gramnegativos. La transicin a gingivitis se manifiesta por cambios inflamatorios registrados en los tejIdos gingivales. Se acampana primero de la aparicin de bacilos gramnegaUvas y filamentos (fig. 6- 16); ms ta.rde por espiroquetas y mIcroorganismos mvi les:" Las bacterias identifICadas en la gillSil'itis ;mluciel(1 por placa elel/tal (gi"givitis cr"ica) natural consisten en propor clones casi iguales de especies grampositivas (56%) y gramnegativas (44%), as como microorganismos facultativos (59%) y anaerobios (41%) (fig. 6-15)." Las especies grampositivas predominantes incluyen S. stlflSl/is, S. milis, S. illlermediu$, S. omlis, A. vi$cosl/s, A. ,mes/I/mlii y PeprostreptOC:OC:CIlS micros. Los grmenes gramnegativos son de modo predominante E tlllclemlllll, P. i"termedia, v. ptlrvllf" y especies de flllemopl1illls, CClp"oc:yroplmg(/ y especies de Cm11p)/Iolxlder. -l....M La gi" gil/itis l/el emlxlrtlzo es una inflamaci n aguda de

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20

10
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f ig . 6-14. MorlOtlpos bacterianos en la mlcrobiota subginglval rela cionada con la salud y enrermedad periodontales en un examen mI' croscopico dIrecto. {Adaptado de SIots l. Rarm TE Microblology of periodontaJ dlsease. En SIot.s J, Taubman MA (eds) Contemporary Oral Mlcrobiology and Immunology. San LUIS. Mosby. 1992.}

Salud

Gingivitis

Coc'"
Bacilos mviles

Periodonlitis

Bacilos Inmviles

D Espiroquelas

los te jidos gingivales relacionada con la gravidez. Esta situacin se acampana de ascensos de las hormonas esterol des en el lquido crevicuJar e incrementos notables de los va lores de I~ i"'ermedia, que emplea n los estero ides como factores de crccimiento. ~ L os estudios sobre gi ngivitis al>oyan la concl usin de que la enfermedad guarda relacin con determinadas alteraciones de la composici n microbiana de la paca dental y no es s implemente el resultado de una acumulacin de placa. Por lo general se cree que la gingivitis precede a la

Microbiolo:~(1I P"/odOllf(,' CAl'fTUI.O 6

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Salud
Gingivitis Periodootitis Cocos grampositivos

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Bacilos grampositivos

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Bacilos gramneyalivQs

D Cocos gramnegalivos

fig . &.15. Microblota subglnglval cultivable relaCionada con 1(1 salud y enferm edad del psnooonclo A. dlsttibucion de cocos y bacilos grampasitivos y gramnegativos. B. distribucion de e5pecie5 grampositivas y gramnegativas facultativas anaerobias. (Adaptado de Slots J. Rams TE

Salud
Anaerob ios Gramnegativos

Gingivitis

Periodonl ilis

Facultativos
Grampositivos

Microbiology of perodontal disease. En Slots J, Taubman MA (eds) - Con tempora ry Oral Microblology and Immunology San LUIs. Mosby,

1992) .

periodontitis crnica; sin e mbargo, muchos individuos presen tan gi ngivitis de larga duracin que nunca avanza hasta la destruccin de la insercin periodontal. ... ~~ Ileriodontitis crn ica. E.l rasgo sobresalien te de la periodontitis es la prdida de insercin de tejido conectivo al die nte. Numerosas formas de la enfermedad periodontal se hallan e n pob laciones de adultos. Di chas variedades se caracte rizan por velocidades dispares de progresin lfig. 6- 17) Y reacciones diversas al tratamiento. l Estudios en los que se examinaron poblaciones sin tratamie nto por lapsos prolongados indicaron el avance de la en fermedad a velocidades medias que variaban entre 0.05 y 0.3 mm de pr. dida de insercin al ao (esto es, modelo gradllal). ~ Al

fig . 6-16. Fotomlcrograf(a de campo oscuro que muestra la naturaleza filamentosa de la placa relaCionada con la glngivltts. Ntese la adheSIOn de las bacterias mas pequeas a los filamentos (nechas}.

examinar poblaciones en el transcurso de periodos breves, ciertos sitios presentaron fases cortas de destruccin de la insercin intercaladas con intervalos sin actividad patolgica (esto es, modelo de brotes).Z6 Los estudios modernos todava no aclaran si el modelo gradua l o el de brotes del avance patolgico, o algn otro, es el co rrccto . ~ Se practicaron exmenes microbiolgicos de periodontilis cr nica en estudios transversales y longi tudinales. Estos ltimos se llevaron a cabo con tratamie nto y sin l. Las investigaciones apoyan el concepto de que la periodontitis crn ica se vincula con bacterias especficas. Ex menes microscpi cos de placa ex tra da de sitios con periodontitis crnica revelan de mane ra uniforme proporciones altas de espiroquetas (fi g. 6_ 14 ).~J~ Cultivos de microorganismos de placa tomada en sit ios con periodontitis crnica revelan porcentajes altos de especies bacterianas anaerobias (909) gram negativas (75%) (fig. 6_ 15).811 '" En la p,'riodolltitis crllim los grmenes cu lt ivados ms a menudo en concen traciones altas incluyen P. si llgim lis, n. (orsytl!/ls, I~ illtermedi(l, C. rectl/s, Eikt'llf'lIa corrodm s, F. 1111e/eatl/m, A. actillomycetemcomitalls, I~ miaos y especies de Trepo/lema y EulJ(lctai!lm.~<7)06,..s",,")n.7 Cuando se comparan sitios periodonta les activos (esto es, con prdida recie nte de insercin) con otros inactivos (es decir. si n prdida recient e de inse rcin), C. ,,' ctus, 1 '. s illg il'a/is, 1'. illlermedil, F. I1IIe/mtum y B. (orsytl/lls aparecen con valores altos en puntos activos ..ll'I Asimismo, concentraciones identificables de I~ gil/gil'alis, P. intermedia, n. (or.~)'/JIIIS, C. rectus yA. actillomycetemcomi/<IIls se relacionan con la progresin de la enfermedad.20 Io,; La eliminacin de patgenos bacterianos especificas por medio del tratamiento produce mejor reaccin clnica. 1Ozo"" Tanto I~ gi /lSil'(/lis como A. (lctilIomycetemcomitcl/Is invaden las clu las de los te jidos del husped, hecho importante en las formas agresivas de periodontitis del adulto.s...... Investigaciones recientes docu-

~~.1 ~2

PARTE 3 Eti%gra de IIIS Im(rrmedadrs periodo/ltales

mentaron que hay un nexo entre la periodontitis crnica y el virus del herpes, en particular el virus 1 de Epstein-Barr (EBV- I por sus siglas en ingls Epstein-Barr virus-l) y el dtomegalovirus humano (HCMV, del ingls l/IIman 0'tomegalovirus).'2 Adems, la presencia del EBV-l y HCMV subgingivales guarda relacin con cantidades altas de patgenos periodonta[es putat ivos, incluidos P. gingivalis, B. (orsytJllIs, P. ntennedia y T. dentcola. Estos datos apoyan la hiptesis de que la infeccin viral interviene en la patogenia periodontaJ, pero an queda por establecer el papel potencial de los virus.

Periodolltitis agresiva localjzada (PAl).

Varias for-

mas de periodontitis se caracterizan por prdida rpida y grave de insercin en sujetos duran te la pubertad o antes de ella. La periodontitis agresiva localizada, antes denomi nada periodontitis I/venil localizada (PIL) (cap. 28), aparece alrededor de la pubertad, ms en mujeres que e n varones y afecta en forma caracterstica molares e incisivos permanentes. Casi de manera uniforme se observa en individuos que tienen algn defecto confirmado de la regulacin inmunitaria. Los ms afectados tienen un defecto de la funcin de los neutrfilos. La microbiota de la PAL se integra de modo predomi. nante con bacilos gram negativos, ca pn lilos y anaerobios.1O,'1,89 Los ensayos microbiolgicos indican que casi todos los sitios de PJL albergan A. actlnomycetemcomi!(lI/s, que conforma hasta 90% de la microbiota total cultivable;Il.61 Otros microorgan ismos hallados en valores relevantes incluyen P. gillgivalis, E. corrotlellS, C. rectus, F. IIl1cfe(tlllll, B. capiffus, Ellbacteril/m braclly, y espeCies de CapIlOf.}'top}/{/sa y espiroquetas. H 64.66.6' Los virus del herpes, incluidos EBV-I y HCMV, tienen relacin con la periodontitis agresiva localizada.ll,oI,'l'I Por lo general se acepta que el A. actillomycelemcomirans es el agente causal pri mario de la mayora, si no de todos los casos, de PAL (vase el anlisis sobre factores de viru lencia en el captulo 8).U.9. Estud ios sobre tratamientos indican que el desbridamien to mecnico y la antibloticoterapia por va sistmica son necesarios para regular las concentraciones de A. actill omycel emcomilalls en esta enfe rmedad .U6.11 La falla del tratamiento slo mecnico podra vincularse con la capacidad del germen para invadir los tejidos del husped.8.982 Periodonti tis como manifestaci n de enfermedad s istmica. Esquemas de clasificacin previos delineaban la " periodontitis prepuberal" como una fo rma rara de periodontitis que afecta la denticin primaria. Ahora ese grupo se ha reclasificado bajo el ttulo de periodontitls como manifestacin de enfermedad sistmica porque la

Fig. 8-17. Representacin diagramatica de distintos modelos posibles


del avance de la enfermedad periodontal destructiva crnica. Los si tios en el eje X se representan de manera granca contra el tiempo en el eje Y y la actividad aparece en el eje Z. A. con el paso del tiempo algunos sitios muestran perdida progresiva de insefcin. en tanto que otros no sufren destruccin. El tiempo de inicio y la eKtensin de la destruccin varlan de un sitio a otro. B. modelo de brote aleatorio. La actividad ocurre al azar en cualquier sitio. Algunos sitios no presen tan actlvidad, mientras que otros tienen uno o mas brotes de activi dad. La magnitud de la destruccin acumulada varIa de un lugar a otro. C. modelo asincrnico de brotes mltiples. Varios sitios eviden cian brotes de actividad en el transcurso de un periodo limitado, se guidos por lapsos prolongados de inactividad. En periodos posteriores puede haber algn brote infrecuente en ciertos puntos. Otros sitios no tienen actividad de enfermedad periodontal en momento alguno. La diferencia con el modelo que aparece en B es que, en este caso, la mayor parte de la actividad destructiva por la enfermedad ocurre durante pocos aos de la vida del sujeto. (Cortesra de los doctores S Socranslly. A Haffajee, M Goodson y J Undhe, Soston. Mass" yGotem burgo. Suecia),

Microbio/agio periodolllol C APiTULO 6

mayora de los ni nos con destruccin periodontal avanzada tambin present profundas alteraciones inmunolgicas. La deficiencia inmunitaria subyacente varia e incluye, por ejemplo, defectos de neutrfilos y de adhesin leucocitaria. I /. l O Estudios recientes demostraron que e n ciertos casos de destruccin periodontal avanzada hay una mutacin del gen C catepsina en los nios afectados (vase el captulo 10). Investigaciones e n pacientes con "periodontitis prepuberal" indican que las bacterias subgi ngiva les que aparecen e n otras fo rmas de enfermedad periodolltal tambin se hallan en esos suj etos ....1J Esto coi ncide con el concepto de que la destruccin avanzada a edad temprana es el reJlejo de ulla mayor susceptibilidad del husped, en este caso derivada de enfermedad sistmica. La identificacin de destruccin periodon tal avanzada en un Ilino puede ser uno de los primeros signos de enfermedad sistmi ca. Enfe rm edades pcriodontales n ecrosa ntes. Los padecimientos periodontales necrosantes se presentan como inflamacin aguda de la enca y los tejidos periodontales ca racterizada por necrosis de los tejidos gingivales marginales y las papilas interdentales. Desde el punto de vista cHn ico, estas lesiones suelen vincu larse con el estrs por infeccin del vi rus de la inmunodeficie ncia humana (HI V). Puede presentarse con mal o lor, dolor y quiz snto mas sistmicos como linfadenopata, fi ebre y malestar general. Los estudios microbiolgicos indican que en las lesiones de gingivi tis ulcerativa necrosan te hay gran cantidad de P. hltenne(Jia y espi roquetas. Las espiroquetas pen etran en el tejido necrosado y el tejido conectivo no afectado. ""~ Abscesos del pcriodoncio. Los abscesos periodontales son lesiones agudas que pueden generar la destruccin muy rpida de los tejidos periodontales. Suele n aparecer en individuos con periodontitis no tratada pero tambin en sujetos en man te nimiento o despus del raspado y alisado radiculares. Los abscesos periodontales tambin se generan cuando no hay periodontitis, por ejemplo por la penetracin de un objeto extrao (p. e j., un grano de roseta de maz o hilo denta!), o por proble mas endodn ticos. J1 Los sn tomas clnicos tpicos de absceso periodontal son dolor, tumefaccin, supuracin, he morragia al sondeo y movilidad del diente atacado. Puede haber signos y sntomas sistmicos, como linfadenopata y ca ntidad elevada de leucocitos. Jl Las investigaciones revelan que en los abscesos periodontales se hallan bacterias reconocidas como patgenos periodontales en cantidades conside rables. Estos microorganismos son F. n"c1eatlllll, P. intermedia, P. gingivalis, P. micros y B. (orsytlllls. JO n./z

subgingival. Incluso con los adelantos en el campo del cultivo, hay que prestar atencin a la apa ricin relativa de especies recin descritas en la salud y la e nfermedad . Por e je mplo, es poca la informacin sobre las espi roquetas recin descritas (especies de Trepollema, cuadro 6-2). Otra limitacin es que la vinculacin, si bien importante, es nada ms que un aspecto de la demostracin del papel causal de una determinada bacteria (vase el comentario que sigue). La mi crobiota periodontal es un sistema ecolgico mu y complejo con muchas interacciones est ruct ural es y fisiolgicas entre bacterias reside ntes, as como entre bacterias y husped. Desde luego, es posible que la cantidad de microorganismos de una especie en particular aumente como consecuencia de ca mbios ambientales secundarios a la enfermedad y podra no ser un agente causal. Un e jemplo posible de esto proviene de estudios sobre formaci n de gingivitis en los seres humanos al momento de la pubertad. Estas invest igaciones hallaron que slo las proporciones de las especies de CapnDCylophagll aumentaron antes de la aparicin de la gingivitis, mientras que despus del comie nzo de la gingivitis se recuper P. illtenlledia.5 Esto sugiere que las especies de Capllocytoplwga tienen una fun cin causal, a dife rencia de la aparicin de P. il1tl'nlledia relacionada con cambios ambientales durante la evolucin de la gingivi tis. Estudios recientes simila res demostraron que hay vinculacin del virus del herpes con e nfermedad periodontal, pero todava no se ha determinado el posible papel de estos microorganismos en la enfermedad. En consecuencia, los estudios de asociacin son un paso esencial, pero slo el primero, en la identi fi cacin precisa de patgenos en las en fermedades periodontales.

CRITERIOS PARA IDENTIFICAR PATGENOS PERIODONTAlES


En el decenio de 1870, Robert Koch cre los cri terios clsi cos para que un microorgan ismo pueda considerarse una causa de infecciones en el ser humano. Estas pautas, conocidas como post/llados di' Kocll, estipulan que un age nte ca usal tiene que: 1. Aislarse de manera siste mtica de indi viduos enfermos. 2. Crecer en cultivos puros en el laboratorio. 3. Producir una enfermedad similar cuando se inocula en anima les de laboratorio susceptibles. 4. Recuperarse de lesio nes en un animal enfermo de laborato rio. As. se sabe que el Streptococcus lII/ltallS satisface los requisitos de los postulados de Koch como causa de la caries dental. Si n embargo, resulta dificil aplica r dichos postulados a otros tipos de enfermedades, adems de que en fec ha recie nte se ha objetado la aplicabilidad de di chos postulados. En el caso de la periodontitis, los tres problemas bsicos son la incapacidad de cultivar todos los microorganiSmos relacionados con la enfe rmedad (p. ej., muchas de las espiroquetas bucales), las dificultades inherentes a definir y cultivar sitios de enfermedad activa y la carencia de un adecuado modelo animal para estudiar la periodontitis.'

Conclusiones de estudios sobre la relacin de microorganismos con afecciones periodontales


Las investigaciones que comparan la microbiota de las afecciones periodo nlales con el estado de sal ud indican que un nmero li mitado de grmenes opera como pa tgenos en las e nfermedades. Sin embargo, es preciso considerar las conclusiones de estos estudios a la luz de diversas limitaciones. Una es la incapacidad de identificar y aislar una proporcin sustancial de microorganismos del medio

PARTE 3 Etiolosa lit' las i'IIff!,.mrdm/~ pt'riodolltll/t's

: CUADRO 6 2 : , '

',..,.."

~.

Pruebas que apoyan la fun cin de A. acLinomycelemcomita ns y P. gi flglvalis como patgenos en las enfermedades periodonla les: crit erios de Socransky
Criterio

A. actlnDmycetlHnCOmltaM

P. gingivali.

Relacin

Eliminacin Reaccin del husped Estudios con animales Factores de virulencia

Aumenta en lesiones de periodontit is agresiva localizada (PAl) Asciende en ciertas lesiones de periodontitis crnica Identificado en los tejidos con lesiones de PAl Suprimido o eliminado en un tratamiento eXitoso Aparece en lesiones recurrentes Mayores concentraciones sricas y focales de anticuerpos en PAl Capaz de causar enfermedad en ratas gnotobiticas Invasin de clulas de tejidos del husped. leucotoxina. colagenasa. endotoxina (lPS). epltellotoxina. factor de inhibicin de f broblastos. factor inductor de la resorcin sea

Aumenta en lesiones de periodontitis Aparece en relacin con el epitelio del surco Suprimido o eliminado en el tratamiento de resultado favorable Aparece en lesiones recurrentes Mayores concentraciones locales y sistmicas de anticuerpos en periodontitis Se sabe que es importante en infecciones experimentales mixtas y en la periodontitis en el mono cinomolgo Invasin y adherencia a clulas de los tejidos del husped. colagenasa. enZima del tipo tfipo;ina. fibrlnoli$lna . fosfolipasa A. tosfatasas. endotoxina (lPS). H ~S. NH,. acidos grasos. factores que afectan la funcin de
PMN

Adaptado de Socransky SS. Haffa,tee AD The bacterial etlology of destructlYe periodontal disease: Current Concept5 I Penodonlol 1992:63' 322

Sigmund Socransky, in vest igador del Forsytll De/ltal Cetller, en Boston, Estados Unidos, propuso las siguientes pautas por medio de las cuales podra juzgarse a los grme. nes periodon tales como po tencia lmente patgenos .... Segn tales criterios, un patgeno potencial tiene q ue:
l. Guarda r relacin

ADELANTOS EN MICROBIOLOGA PERIODONTAL


Los adelantos cientficos a fines del siglo XX, panicularmente en el campo de la biologa molecular, han mejorado el estudio de la microbiologa pcriodontal. La metodologa basada en el DNA para la identificacin y deteccin de bacterias y virus especficos representa una notable ven taja en tiempo y costo en comparacin con las tcnicas de cu.llivo. Esto ha llevado al aumento notable de la ca ntidad de muestras que pueden ser examinadas y el nlunero de microorganismos en umerados. Quiz lo ms profundo sea que la ca pacidad de reconocer microorganismos que no pueden cultivarse haya resaltado las limitaciones del conocimien to de este com plejo nicho ecolgico. F..s Ind udable que la aplicacin de esta concepcin para seguir el estudio de la zona periodonta l incremen tar el conocim iento actual de la ecologa microbiolgica y el origen de las enfermedades.
REFERENCIAS
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2.

3.

4.

S.

con la enfermedad, probada por incrementos de la cantidad de microorgan ismos en sitios afectados. Eliminarse o disminuir e n zonas con resolucin clnica de la enfermedad mediante trata miento. Demostrar una reaccin del husped, en la forma de una alteracin de la respuesta inmunitaria cel ular O humoral del sujeto. Ser ca paz de causar e nfermedad e n modelos anima les experimenta les. Demostrar facto res de virulencia que pe.rmilan que el microorganismo genere destruccin de los tejidos periodanta les.

Sobre la base de estas pautas, el cuadro 6-2 presenta datos que apoyan el papel de A. tlCt ilJomycetemeomitolJs y P. s itlgim/is como pa tgenos periodontales. Se<:ciones precedentes analizan con detalle los criterios de reladn yeliminacin. Los ltimos tres criterios apuntan hacia la interaccin pa rsito-husped, que se trata en el captulo 8.

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Microbi%g" ~fiOllo"lal CAPiTU LO 6

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CAPTULO

Inmunidad e inflamacin: conceptos bsicos


Kef)nerh T. Miyasaki. Russell J. Nisengard y $usan Kjnder Haake


CONTEN I DO
CLULAS DE LA INMUNIDAD Y LA INFLAMACiN

MIGRACiN TRANSENDOTElIAl
FUNCIONES DE LOS LEUCOCITOS

Clulas cebadas Oendrocltos drmicos Clulas dendrticas perifricas Neutrfilos y monocitos/ macrfagos linfocitos Clulas T
Clulas B

Qulmlotaxls

Fagocitosis Proceso y presentacin del antgeno


RESPUESTAS INMUNITARIAS ESPEcfFICAS

Clulas asesinas naturales (NK)


COMPLEMENTO

RESPUESTAS DE LAS CLULAS T RESPUESTAS Y ANTICUERPOS DE LAS CLULAS B RESUMEN

as e nferm edades pc riod o ntales que con ms frecul'ncia se encue nt ran en los seres humanos son la gingi vitis y la pcrlodo ntitis. Estos trasto rnos son reaccio nes inOamalorlas de los tejidos pcrlodontales inducidas por los microorga nismos presentes en la placa dental, q ue pueden llevar a la destruccin de los te jidos. En este captulo se examina la fun ci n del sistema inmunolgico en la nnamacin . El sistema inmunolgico c.s una red diseada para la ho mcostasis de ll10lcu lasgrandes (oligmeros) y de clulas que se basa en procesos de reconocimiento especficos. El reconocimie nto de las caractersticas estructu rales de un o ligm ero por parte de los receptores presentes en las clulas Inm unitarias es un componente Importante de la especificidad del sistema inm unolgico. Las respuestas inmunita rias se clasifican en innatas o adquiridas. Las respuestas inJnunitarhu innatas no se refu er7.a n por la exposici n repetida al m ismo microorganismo patgeno. Un ejemplo de inmunidad innata son las clulas fagoci tarlas (es deci r, mo nocitos, macrfagos y nel! trfilos), las cuales poseen varios pptidos y protenas In
11 8

he rentemente antimicro bianos que mata n a muchos microorganismos patgenos diferentes, y no a uno especifi co. En contraste, las respuestas Inmun itarias adquiridas especfi cas aumentan despus de la exposicin a un microorganismo patgeno. Los lin focitos (p. ej., las clulas T y las clulas B) son importantes en la fo rma fu ndamenta l de inmun idad adquirida especfica conocida como res puesta inmunitaria especfica. La c.1pacidad de las clulas T y de las clulas n para reco nocer estructuras oligomrlcas especfi cas en un microorganismo patgeno y generar una descende ncia q ue tambin reconoce la estructura permiten al sistema inm unolgico responder con rapidez y eficacia cua ndo es expuesto de nuevo a ese patgeno. La nHa m aci6n es una a lteracin visible de los tejidos secundaria a los cambios en la permeabilidad vascular y dilatacin de los vasos, a menudo con infiltracin de leucocitos e n los tejidos afectados. Estos cam bios producen e l eritema, edema, calo r, dolor y p rdida de funcin q ue son los "signos sobresalien tes" de la inflamaci n. Lo caracterstico es que la Innamaci n pase por tres fases: in mediata ,

[mmmidml e ill(lall/llci6,,: cOI/uf/ros bsicos . CAI>ITU I.O 7

aguda y crnica. Los leucocitos. es decir, las clulas blancas de la sangre, controlan las tres fases de la inflamacin (cuadro 7-1, fig. 7.1). Los leucocitos se originan en la mdula sea y, en condiciones norma les, abandonan la circulacin por mig raci n t ransendoteli a l para transformarse en los le ucocitos residentes (o leucocitos no estimuladas) que se encuentran en los tejidos. Entre los leucocitos residentes ms importantes se encuentran las clulas cebadas, las clulas dendrticas (CD) perifricas y los derivados de los monocitos, como los dendrocitos drmicos (histiocltos). Estos leucocitos residentes transmiten informacin que inicia los procesos de inflamacin inmediata (fig. 72). A la inflamacin inmediata le sigue, en el trmino de mi nutos, un periodo corto (de hasta varias horas) de infla macin aguda. Este periodo se ca racteriza por el ingreso de neutrfilos al rea despus de que abandonan la circulacin. Si el problema no se resuelve, la inflamacin aguda da paso a un periodo de inflamacin crollica que tiene posibilidades de volverse permanente y estar dominado por la migracin de linfocitos y macrfagos a los tej idos locales. Los leucocitos reclutados hacia el interior de los tejidos en la inflamacin aguda y crn ica se denominan leucocitos inflanlatorios.

La estimulacin de estos receptores tiene la capacidad de producir la activacin y secrecin de sustancias vasoactivas que aumentan la permeabilidad vascular y producen dilatacin de los vasos, dos signos importantes de la anafilaxis. La anafil axis puede llegar a ser mortal si se extiende (sist mica), pero por lo regular es local e importante para iniciar las reacciones in flamatorias contra la invasin microbiana locaLu Las clulas cebadas poseen prominentes grnulos citoplasmticos, denominados lisosomas. los cuales contienen mediadores inflamatorios, como histamina, factor quimiotctico de los eosinfilos, factor quimiotctico dI' los neutrfilos y hepa rina. Las clulas cebadas son capaces de sintet izar otros med iadores inflama torios, corno las sustancias de reaccin lenta de la anafilaxis (SRSA), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) y leucotrieno C4.

Dendrocitos d rmicos
Los dendrocitos drmicos (histiocitos) estn ampliamente distribuidos y forman un gran sistema de clulas dendrticas relacionadas con la colgena de origen mieloide. Estas clulas estn distribuidas cerca de los vasos sanguneos y poseen receptores para el componen te C3a del comple men to, por lo que intervienen en la inflamacin inmediata . Expresan las molculas clase 11 del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC vase anlisis ms adelan te).JI

CLULAS DE LA It'lMUNIDAD y LA INFLAMACION


Las clulas del sistema inmunolgico que son importa ntes en la inflamacin y para las defensas del husped comprenden las clulas cebadas, los dend rocitos drmicos (los histiocitos), las clulas dendrticas perifricas, los neutrftlos, los monocitos/macrfagos, las clulas T, clulas B y clulas NK (vanse cuadro 7-1, fig. 7-1). Otros leucocitos de origen hematopoytico (es deci r, basfilos, eosinfilos, eritrocitos y plaquetas) tambin participan en ciertas formas de infla macin o en la funcin inmunitaria, pero no se estudian aqu. Las clulas poseen receptores, los cuales son molculas presentes sobre las superficies celulares por medio de los que la clula interacta con otras molculas o clulas. Los receptores reflejan y determinan la funcin de las clulas. Los nombres que se sola dar a los receptores se relacionaban con su funcin. Adems de estos nombres comunes, se elabor una nomenclatura sistemtica conocida como sistema en (clllster or differentiatioll system, grupo d e diferenciacin). Segllll este sistema, [os receptores se identifican como CD I, CD2 y as sucesivamente. En este captulo se proporcionan designaciones mltiples para receptores especficos si se han usado habitualmente designaciones diferentes.

Clulas dendrticas perifricas


Las clulas dendrticas perifricas son leucocitos con proyecciones citoplasmticas o dendritas (cuad ro 7_1).3 Las c lulas de Langerhans son clulas dendrticas que residen en las porciones suprabasilares del epitelio plano. Las clulas dendrticas ingieren el antgeno localmente y lo transportan a los ganglios linfticos por medio de los linfticos aferentes. Estas clu las expresan niveles altos de molculas clase 11 del MHC y CO I , as como molculas de adhesin celular (molcu la de adhesin intercelular l [ICAM-1J; antgeno vinculado a la funcin del leucocito 3 [LFA-3J) Y los factores coestimulantes (B7-1, B7-2; se tratan ms adelante).

Neutrfilos y monocitos! macrfago s


Los neutrfilos y los monod tos son leucocitos fagoc itarios estrechamente relacionados. La diferencia funda menta l entre estas dos clulas es que [os neutrfilos se diferencian casi del todo dentro de la mdu la sea (14 das), en tanto que los monocitos abandonan la mdula sea despus de 2 das en un estado relativamente inmadu ro y pueden di ferenciarse e n los tejidos. Los neutrfilos y monocitos son del mismo ta mao (10 ~m de dimetro) en la sa ngre. Los neut rfilos (tambin denominados h'lIcocitos polimorrol/I/dellres, o PMN) son los leucocitos predominan tes en sangre, y representan alrededor de dos tercios de todos los leucocitos en ella (4000 a 8000 clulas/mm J vase cuadro 7-1). Poseen muchos liSOSOlllas den tro de su citoplasma. Debido a que los neulrfilos no necesitan difere nciarse sustancialmente pa ra funcionar, estn preparados

Clulas cebadas
Las clulas cebadas son importantes en la inflamacin inmediata (vanse cuadro 7- 1 y fig. 71). Estas clulas poseen receptores para los componentes del complemento (C3a y CSa), as como receptores para la porcin Fc de las molculas de anticuerpos IgE e IgG (Fo,R Y Fc-yR, respectivamente).

: CUADRO 7 1 : .

Clulas del sistema inmunolgico


R-.pt_
~. . .

. ....., ..........

"

:"

noUlb...

imporgnlM

a.-itm

en sangre (po< mm')

(dihnetro celul.r

en sangre)

en ,., int.....cei_ oon.' . nUgeno"

funciones Importa nt.. en l. inflamacin

Cilulas mleloides NeutrOfilo 4oooa8000

Termina de diferen

darse en sangre, citoplasma granuMonocit

CR1. CR3 (Mac-l) CR4


Fc"(RtI C5aR(CDB8)

Destruccin por fagocitosis de microorganismos

200 a 800

lar (9 a 10 !-1m) Inmaduro en sangre

(9 a 10 !-1m)

CR1. CR3 (Mac-l) CR4 . COl


FcyRI, Fe-yRII Clase ti del MHC

Puede diferenciarse y transformarse en


macrfago. con dimetros > 20 !-1m

Funciones en la fagocitosis y el proceso y la presentadn del antigeno Residente en el epitelio parabasal Funciona en el proceso y la presentacion del anUgeno Actividad antiparasitaria y amihelmlntica mediada por IgE

Clula dendrrtica perifrtCa Eosinfilo

NIA

Inmaduro en sangre (9 a 10 !-1m) Termina de diferenciarse en sangre, citoplasma granular (9 a 10 ~m) Termina de diferenciarse en sangre, citoplasma granular (g a 10 !-1m)

C5aR (CD88) ICAM-" LFA-' Clase 11 del MHC COl


FCERII (baja afinidad) Fc-yRII CSaR (C088) CR1 , CR3 (Mac-l)

50 a 300

CR4
~sfilo

O a 100

FCERI (alta afinidad) CR1, CR3, CR4 C5aR (C088) FCERI (alta afinidad) C3aR C5aR (C088) CR4, no CR3

El perfil de receptores sugiere que las clulas pueden responder a las infecciones bacterianas y parasitarias Residente en el tejido ConectIVO perlvascular Efectos anafilcticos en respuesta a C3a y CSa Antrgeno reconocido por IgE

Clula cebada

NIA

NIA

CluJas linfoldes Clulas C04 +

400 al 600

(8al0~m)

TCR. CD4

Clulas C08 +

200 a 800

(8 a 10 !-1m)

TCR, C08

Clulas B

200 a 800

(8 a 10

~m)

BCR
Clase II del MHC

Clulas NK

lOO a 500

(8a15~m)

KIR, KAR

Examinan el anugeno que le pl'esentan las clulas expertas present adoras de antlgeno En la inflamacin, esto puede pl'oducir la expansin clonal de las clulas B y clulas T Examinan el antlgeno presentado por tocla s las clulas En la inflamacin, est o puede producir la expansin clonal y la muerte de la clula presentadora de antrgeno Unin a anugenos solubles, proceso y presentacin del antrgeno En la inflamaciOn, esto puede pl'oducir expansion donal y secrecin de anticuerpos Examen de los anUgenos celulares, con muerte de la clula blanco si KAR examina el anugeno, sin muerte si KIR examina el antlgeno

N/A, no aplicable . , Todas las celulas presentan antlgenos prOpiOS usando moletulas clase r del MHC. la explicadon de la nomenclatura de los receptores se explica en el texto.

120

I/l/mll/Mml e il/(/lIl/IlId6,,: COI/Ct.'proS bsicos . CAPiTULO 7

11~2 [;=l

TEJIDOS

MDULA SEA

Macrfago perifrica Fig . 7. 1. las clulas principales del sistema inmunolOgico derivan de los compartimientos linfoide '1 mieloide del sistema hematopo'1tico. En la mdula osea, el compartimiento mleloide da origen a las clulas dendrlticas perilCricas, fagocitos (neutrOfilos '1 monocitos), a los precursores de las clulas cebadas. baSOfilos, eosinOfilos, plaquetas y eritrocitos. En los tejidos, las clulas dendrlticas perifricas, los monocitos y los precur sores de las clulas cebadas sufren una diferenciaciOn adicional. El monocito se puede transformar en un macrOfago. En la mdula osea, el compartimiento linfoide origina las clulas NK, las clulas B y las clulas preT, las clulas preT se vuelven clulas T erI el timo. los Otganos linfoides secundarios, como los ganglios linliiticos 'J el bazo, son las reas donde las clulas presentadoras de anUgcnos, las clulas B '1 las clu las dendrlticas presentan el antrgeno a las clulas T. la diferenciacOn terminal de las clulas B y T tambin tiene lugar en estos Otganos.

para las respuestas rpidas. Luego que los neulrfilos aban donan la ci rcu lacin, conservan siempre su tamao pe queo y por eso alguna vez se denominaron micr(agos. Los neutrfilos poseen receptores para los mctabolitos de la molcula C3 del complemento, denominados receptores del complemento 1, 3 Y 4 (CR I, CR3, CR4), y para CS (CSaR). Tambi n poseen receptores para los anticuerpos clase IgG (FcyR). Estos receptofes permiten a los neutrfilos participar en la reaccin inflamatoria e ingerir molculas y clulas extraflas en la fagocitOSis, Por convencin, los monocilos se denominan tIIl1cr6 (agos cuando abandonan la circulacin. Completan su di ferenciacin en los tejidos locales y pueden alcanzar un tamai'lo superior a los 22 ~m de dimetro, de donde surge la denominacin de macrfago (cuadro 7. 1). Debido a que

los macr6fagos se diferencian y viven en los tejidos loca les estn preparados para comun icarse con los linfocitos y otras clulas circundantes. Los macrfagos viven lo sufi ciente como para presentar el antgeno a las clulas T. Juntos, macr6fagos y linfocitos (est udiados ms adelante), organizan la respuesta inmunitaria crnica. Los monocitosl macrfagos poseen receptores CRI, CR3, CR4 , C5aR, varias clases de receptores Fc-y (FC",/RI, Fc-yRII , Fc-yRlIl) Ymolculas importante en la presentacin del antgeno (receptor de molculas clase 11 del MHC, CDl). Linfocit os Los tres tipos principales de linfocitos se diferencian por sus receptores para a nt genos: linfocitos T y B Yclulas asesinas

PARTE 3 Etiologfll III! IIIS fll(erllletlmles pmooomales

Permeabilidad vascular Vasodilalacln

INMEDIATA Fagocitosis Eliminacin


M~

IC3b

AGUDA

Proceso del antlgeno Presentacin

Microbio _ iC3b

Respuesta Inmunitaria especifica Remodelaeln tisular

esa
CRNICA

Macrfago

Clula T

Fig. 72. La evolucin de la InflamaclOf"l comienza en realidad antes de que ej{ista un irritante, con la migraClOf"l transendotehal de los leucocitos res.tlentes, sobre todo clulas cebadas. Las clulas cebadas se encuentran enlfe las clulas mas encaces para alertar al endotelio de que ej{lste un problema local. La interaccin de las clulas cebadas con el s.istema vascular produce el eritema 'J edema que son dos de los C incO SIgIlOS sobresalien tes de la Inflamacion. Las cll lutas cebadas tambin emiten sel"lales a las clulas endoletlales para que recluten leuCOCitos Inflamatorios, Los leucocitos inflamatorios tienen funciones en la fagocitosis, eliminacion, proceso 'J presentaciOn del antlgeno, en las respuestas inmunitarias especificas 'J en la remodeladOn del tejido. Son la causa de que el area Infiltrada pierda su funcin (el quinto signo soblesaJiente de la InrJama, CIOn). como un efecto colateral de su Intensa actiVidad para resolver el problema y remodelar el tejido. Tambin estan representados los meta bohlOS del complemento, iC3b, e3a y CSa. [stas moIeculas son Importantes para permitir al sistema inmunolgico que "vea ~ sustancias para las que ellas no poseen receptores

naturales (NK). F.n la sangre, las clulas B y las clu las T son inactivas y son de un tamai'lO bastante pequeo (S a l O pm). Las clulas NK se diferencian en la mdula sea y aparecen en sangre como un linfocito grande, granuloso, Con un di metro de 15 pm o ms, estas clulas son ms grandes que cualquier otro leucocito sa nguneo. Clulas T \..as clulas l' \dentifican d\ve.tsos, ant\'i,e.nos medi.an\e. un comp\elo \lamme.mblanm.o de. bala afin\dl'ld, e\ receptor de ant.geno de las d \u\as 'T \'TCR). \..as cHutas l' \un\o con molculas clase l o clase 11 del MJ-IC identifica n a los antgenos q ue est n en la superficie de la clula presentadora de ant geno, Las clulas T se subdivide n segn si po. seen el correccptor C04 o COS. El correceptor CD4 se une en forma reversible a (examina) las molculas clase 11 del MHC (HLA-OR, HLAOP, i'lLA-DQ) que se encuentran sobre las clulas dendrticas, macrfagos y clulas 8. Las clulas T CD4+ inician y ayudan las respuestas inmunitarias proporcionando seales proliferalivas y de diferenciacin. El correceptor C08 examina las molculas clase I del MHC, que se encuentran en todas las clulas. Las clulas T CDS+ son predominantemente clulas dtotxicas, e intervienen

en el control de a ntgenos Intracelulares (p. ej., ciertas bacterias, hongos fi lamentosos, vi rus). Clulas B La clulas 8 cooperan con e l control de los ant genos ex tracelulares, como bacterias, hongos levaduriformes y vi Tiones. Las clulas B reconocen diversos antgenos mediante el rec:eptor de antlgeno de cilulas B (BeR), el cual I!') un te.ce\ltot de antiy,enQs de alta afinidad, \..a \nlelacd6n de. atta an\dad e.n\le el 'DCR y el ant\'l.e.no penn\\\! a \a cHuta \\ un\tlilC \! \nget\t e\ an\\.geno liI'l\ qut': haya hab\do presen tacin de ste. FJ antgeno es enlazado con firmeza, no slo exami nado. Luego de ser ingerido, el antgeno es degradado y presentado a las cl ulas T. An tes de la exposici n del antgeno, las clulas B expre 5. 111 IgM como parte del SCR. Despus de la exposicin, algunas clu las B se transforman en cilu.las plasmtica3i dedicadas a la produccin y secrecin de anticuerpos del isotipo IgM. Otras, en presencia de clulas T, toman la senda de la memoria para formar cilulas B de memoria. Estas clulas dan lugar a clulas plasmticas por exposicin secundaria al antgeno, y producen anticuerpos de alta afio nidad del isotipo adecuado.

fmmmi(/(I/ r illf/am(lcin; CfJ//CepIfJS bsicas CA i'TULO 7

Clulas asesinas naturales (NK)


Las clulas NK identifican y matan a ciertas clulas tumorales e infectadas con virus. Las cl ulas NK >oseen varias clases de receptores para antgeno, como rece ptores inhibitorios d e la lisis (killer illl1ibitory receptors, KIR) y receptores a c tivadores d e la lisis (ki/ler activatillg receptors, KAR). Estos receptores identifi can antgenos de molculas clase I del MHC, a las mismas mleculas clase I o ciertas glucoprolenas de la superficie. Las cl ulas normales poseen molculas clase I del MH e que presentan antgenos que son identificados como "propios"; stos interactan con el KIR y protegen a las clulas contra la lisis mediada por las clulas NK. La alteraciones en los antgenos presentados por las molculas clase [del MHC, que tienen lugar en las clulas tumorales e infectadas con virus, podran tener como resultado la activacin de las cl ulas NK debido a que el KIR no detecta suficientes antgenos propios. Adems, las cl ulas pueden presentar los antgenos propios como una reaccin al estrs u otra alteracin, y el KAR identificarlos. La activacin del KAR puede superar la inhibicin que genera el KIR y hacer que la cl ula NK lise la clula blanco.

COMPLEMENTO
El com plemento (C) es un retculo interactivo de alrededor de 30 receptores celulares relacionados con la membrana y glucoprotenas sricas solubles (cuadro 7-2). Los campo nentes solubles de este sistema constituyen casi S% (3 a 4 mg/ml) de las protenas sricas totales. La mayora de los componentes sol ubles se sintetiza en e[ hgado, pero los macrfagos producen tambien muchos (el, e2, e3, C4, CS, factor B, C l -INA, factor D y factor H). Los compone ntes solubles del sistema del complemen to se conocieron original mente por su ca paddad de causar bacterilisis y d tlisis junto con anticuerpos (un "complemento" de los anticuerpos) y despus en ausencia de anticuerpos. Estos efec tos lticos son famosos, pero represen tan slo una de las funciones del complemento. El sistema del complemento es un componente cen tral de la inflamacin mediante el cual el endotelio y los leuco citos identifican y se unen a sustancias extraas para las que carecen de receptores. El comple mento prom ueve la inflamacin genera ndo las siguientes sustancias: una sustanda vasoactiva, denominada sm il cilli//(/, C2a, que produce dolor, aumenta la permeabilidad vascular y la dilatacin de los vasos molculas denominadas (lIw(ilatoxillas, e3a y CSa, que producen anafilaxis por induccin de la secrecin de las cl ulas cebadas una quimiotaxina, CSa, la cual atrae a los leucocitos y estim ula la secrecin del fagocito una opsonina, iC3b, que se une en forma cava len te a acumulacin de molcu las, partculas o clulas, lo cual permite que los fagocitos las ingieran El componente C3 es el ms importante del com pl emento (fig. 7-3, A). Tambin es el componente predomi-

nante, y representa alrededor de un tercio del com plemento total (1.6 mgJml). Un puente tioster secuestrado, interno, es la caracterstica esencial de e3 y compa rte esta caracterstica con la molcula relacionada, C4. Media nte la degradacin de C3 se forman C3a y C3b y expone el puente tioster interno que queda dentro del fragmento C3b. Existen dos vas principales que producen el fra ccionamiento de C3, las vas alternativa y clsica (fig. 7-3, B). El resultado de [a generacin de C3b 10 determina la presencia o ausencia de los reguladores d e la a c tiva cin d e l comple m e nto (lo que se explica despus). Tanto la va alternativa como la va clsica producen inflamacin y fagocitosis a travs de una e nzima denomi nada c onve rta sa ligada a C3. La va alternativa se inicia si n estimulacin, por la hidrlisis espont nea del puente tioster interno de C3 por medio de agua. Esta va conduce a la hidrli sis de C3b en est ructuras ms grandes (denomi nadas R), como hidroxilos y aminas presentes en macromolculas y sobre la superfi cie de las clulas bacterianas. La estructura cava lente resultante, C3b-R, da origen a [a convertasa ligada a C3 (R-C3bBb). La va clsica se inicia como respuesta a la presencia de algn irritante. Los irritantes pueden ser complejos ant geno-anticuerpo. ciertas membranas o polmeros sospechosos (p. ej., mananos). Esta va requ iere la activacin de una proteasa de la serina (p. ej., C lqrs) que se uni a un irritante. La proteasa funciona como una convertasa C4/C2 y conduce a la formacin de una convertasa C3 unida en forma covalenle a R (R-e4bC2b), con liberacin de la sus tancia vasoactiva similar a la cinina, C2a. La va clsica tambin puede activa rse en ausencia de estos irritantes, pero esto lo controla un desactivador, el desactivador de CI (Cl-INA). Una deficiencia de Cl INA (que a menudo es secundaria a una infeccin) produce edema de labios O prpados (angioedema) debido a esta activaci n espont nea de la via clsica. Es posible observa r dos procesos principales con la fo rmacin de convertasa ligada a e3 en ausencia de reguladores, como ocurre en presencia de clu las bacteria nas (fi g. 7-4). Primero, hay una amplificacin segundo, se forma el complejo de ataque a la membrana . La a mplificacin es un aumento exponencial en la formacin de C3b. Esto se debe a que la convertasa ligada a C3 (R-C3bBb o R.C4bC2b) forma ms C3b, y el resultante C3b puede formar ms convertasas e3 (R-C3bBb). La formacin de C3b tambin se asocia con la produccin de la anafilotoxi na C3a. La formacin del complejo d e a t aque a la m e m o brana comienza despus que se forman casi 100 molcu las de C3b, cua ndo la convertasa C3 (R-e3bBb o RC4bC2b) hidroliza al tioster de una C3b en un sitio especfico en la subun idad de convertasa C3b (o C4b).20 Esto da lugar a la formacin de la estructura R-C3be3bBb o R-C3bC4bC2b. Estos nuevos complejos pueden unirse y degradar a C3 y CS; por eso se denominan conve ..t asas C3 / C5. La actividad de convertasa CS es exageradamen te len ta (de hecho, es una de las actividades enzi mticas ms lentas en el un iverso conocida); cuando mucho, una convertasa es de grada un CS cada cuatro minutos.z7 No obstante, la degradacin de CS produce dos fragmentos importantes, CSa y eSb. El fragme nto CSa es el principal quimiotctico para

124

PARTE 3 Etiologia de las el/(enlledades periodollfales

: CUADRO 7-2:

. ".~. ",

"~',

~ ,",".

'

Compone ntes del complemento


Componenl.

InJcladores de la via clsJca C1qt

e'r

4'0

e1s
l ectina ligadora de manosa (MBl) MASP' MA$P2

85 85

150 a 180 50

400
93 (tentativo) 90 (tentatvo)

' 00
1.5a l .8 1.5a12 Indeterminada

Formacin de convertasa C3 y de con vert,asa C3/ C5 C2 110 C3 195 e4 21 0 Factor B 93 Factor D 25

30 1 200 a 1300 400 a 450 200 a 225 , .5

CS

Formad6n del compl.Jo de ataque a la membrana 205


,~

80

15
55 80

C7

ca
e9
C1-INA Factor I Oes&ctvador de la anafilatoxina

121 155

79
109 88 a 93 3'0

200 '80
25 a 35 30
500 a 520

Factor H C4BP

Reguladores solubles de la activacin del comple m e n to 150

570

200

Rl!JUladores de membrana de la actJvad6n del complemento


Me. (C046) OAf(C055) CR' (C035) CR2 (C021)

45 a 70 75 a 80 250 140

En todas las clulas En todas las clulas Fagocitos, clulas 8, eritrocitos Clulas 8

loe ""

Receptores ops6n lcos de C3b CR3 (Mac-l: CD 11 b/CD1B) CR4 (p 150/95: CD1 1c/C018)

16S/95t 150/95l

Fagocitos, clulas dendrltlcas Fagocitos

, La concentraciOn normal de protelnas sricas varIa entre 60 y 18 mg/mL I Vase el texto para la explicacin de abreviaturas. I Se indican los pesos moleculare5 de cada subunidad de los receptDre5.

leucocitos d erivado d el complemen to, y es una anafi lotoxina importante. E.l componente C5b se asocia co n C6, e7, e8 y C9, formando un complej o d e ataque a la membrana que lisa ciertas bacterias y clulas media nte la formacin de un poro grande en la membrana celular blanco. Los seis reguladoreill de la activacin del complemento son codificad os por un apretad o racimo (clllster)

del cromosoma 1: factor H, cofactor prote ico d e membrana (MCP), receptor d e l comple mento 1 (CRO, receptor del compleme nto Z (CRZ) , factor de acele racin del decaimiento (DAF) y protena ligadora d e C4 (C4BP). Cuatro de estos reguladores son cofacto res que trabajan con la enzi ma proteoltica soluble, factor 1: el factor H, Mer, CR l y C4bp.

Inmunidad

uf/amaci6u: conceptos bsicos . CAt'!TULO 7

lL; 2 ~ 5 :::::I

COMPONENTE C3 DEL COMPLEMENTO

/ ' TIosler Interno

S-C=-Q

VfAS ALTERNATIVA Y CLSICA DE ACTIVACiN DEL COMPLEMENTO

Amplificacin

f /
SIN REGULADORES

unirse al factor G y entonces ya no genera convertasas C3 . MCP y DAF estn ampliamente distribuidos e n las clulas del husped , y su destino es proteger sobre todo a la clula husped contra el C3b y la C3 convertasa. respectivamente, que se hayan unido a la misma clula husped. MCP se une a R-C3b, y facilita que el factor 1 convierta el R-C3b en R-iC3b. Esto detiene la am plificacin posterior. Por ltimo, el iC3b se metaboliza y se destruye. CR1 es una molcula transme mbrana que expresan los fagocitos (los neutrfilos y macrfagos), las clulas B y los eritrocitos. CRl se une al C3b que est ligado covalentemente a la superficie de otra partcula y atrae fa ctor 1, lo que lleva a desactivar la amplificacin por la formac in de iC3b. Los fagocitos poseen receptores para el iC3b e ingieren en forma eficaz la clula o partcula unida a iC3b en un proceso conocido como fagocitOSis opsnica (que se trata ms adelan te), con la destruccin posterior del material ingerido. Entonces, mientras MCP protege a las clulas husped, CRI marca las clulas o molculas extraas o alteradas en el rea para que sean destruidas. En resumen, el sistema del complemento es importante para identificar y neutralizar sustancias para las cuales el husped no posee receptores especfi cos. Se considera que el complemento es el disparador del sistema inmunolgico. Cuando este disparador es activado, siembra el rea local con molculas (C2a, C3a y CSa) que intensifica n la respuesta inflamatoria y permiten al endotelio y a los leucocitos "ver" y "encontrar" el problema. Adems, el sistema del complemento facilita la fagocitosis y destruccin de sustancias extraas o la destruccin directa de clulas o microorganismos a travs del complejo de ataque a la me mbrana .

CON AEGULACOAES
FaqorH oMe?

MIGRACiN TRANSENDOTElIAl
CR'

CR'
iC3b

CR'

Ouimiotaxina

cSa

C50

eom_

ca
CO

C1

ce

IC'"
Desactivacin CFl3

"''''

Depuracin
erirrocitana

;O'"

CR' Inmunitaria
Estimulaci6n

CR'

de ataque 8 la membr8fl8

Opsonizacin de clulas B

fig. 1.3. A. la parte principal de complemento e5 e3. En el texto se encuenuan los detalles acerca de la importa ncia y funcin de e3. B, la meta central del SIstema comp lemento es la r~madn de C3b.
Tanto lI vla alternativa como la clsica llevan a la formacin de enzima

convertasa e3 (C3bBb, C4bC2b) y a la generaciOn de C3b. Las consecuencias blolOgicas de la formacin de C3b dependen de la presencia o ausencia de reguladores. En el texto estn los detalles de las IIfas
del complemen to .

El factor H y C4BP son los cofactores sricos ms importantes en la desactivacin de la fa se lquida de C3b y C4b, respectivamente. E.l factor H capacita al factor J para desactivar a C3b, separando un pequeo trozo, formando C3b desactivado (iC3b). El iC3b es inactivo porque ya no puede

El desplazamiento dirigido de los leucoci tos sangu neos hacia los tejidos locales es fundamental para la inflamacin. la migracin transendotelial es una interaccin selectiva entre los leucocitos y el endotelio, la cual hace que el leucocito se abra camino entre las clulas endoteliales para abandonar la circulaci n e ingresar en los te jidos. Los defectos en la migracin transendotelial SOI1 secu ndarias a una periadontitis grave, lo que sea la la importancia de este proceso en las enfermedades periodontalcs. Los neutrfilos y monocitos duran menos de 12 horas en la circulacin. las clulas B y las clulas T slo permanecen en la sangre alrededor de 30 minutos por vez. Las clulas B y las clulas T requieren la influencia adiciona l de los rganos linfoides (ganglios lin f ticos, bazo, amgdalas, placas de Peyer, vegetaciones adenoideas) para funcionar de modo adecuado. Por ende, constantemente abandonan la sangre, atraviesan los ganglios linfticos y los rganos linfoides secundarios y reingresan a la circulacin en un proceso perpetuo conocido como recirculacin linfocitaria_ la sangre contiene slo el 2% de todos los linfocitos en un momento dado y se estima que stos recirculan hasta SO veces por da ..lO En una respuesta inflamatoria loca l, la migracin transendotelial tiene lugar en las siguientes fases sucesivas:

126

PARTE 3 Et;ulug(fl dI' /,s rll(t',,,,e;lu/es periooQlltfllrs

marginacin o rodamiento (rolli"S) (paso 1), agresin al tejido local (paso 2), sealizacin del endotelio (paso 3), aume nto de la circulacin rodante (paso 4 ), seal para detener la circuladn rodante (paso S), la adhesin fue rte (con rodamiento detenido) (paso 6) y la fase de cierre (zipper) (paso 7). Estos procesos se ilustran en la fig ura 7-.t y se explica n ms adelante. Los leucocitos usa n la lecHn a (u na protena no enzimtica ligadora de carboh idratos), deno minada selet:tina L, para Inte ractuar con las molculas de hidrato de ca rbono conocidas como setla/mloras (mltlressitlS) WISOI/tlfCS (p. e j., la sialomucina CD34)' presen tes en la superficie lurn inal de las clulas e ndoteliales (paso 1, fig. 7-4). Esta breve inte raccin se manifiesta como una marginacin o rodantiento (rollitlg) dclleucocito a lo largo de la superficie luminal del endotelio, proceso mediante el cual el leucocito se detiene necesa riamente para in specclonllr el endotelio. Una agresin local (paso 2, flg. 7-4) desencadena la liberacin de una diversidad de seales inflamatorias (como interleucina I~ [IL- I I3L factor de necrosis tumoral alfa [TN F-aJ) por parte de las clulas del tejido, sobre todo de los leucocitos residentes, como las clulas cebadas. lJ las clulas cebadas son fundamental es para Iniciar el reclutamiento de neutrfilos contra las bacterias Z2 y responden a las anafil otoxinas, como C3a y CSa (paso 3, fig .
7-4).

la IL- lj3, TNF-a, CSa y los lipopolisacridos tienen la capacidad de esti mular a las clulas endoteliales para que expresen P -selet:tina y E-selectina sobre sus superficies luminales. 1t,j< Cualquiera de las dos selectinas es capaz de un irse a la s molculas de ca rbohidratos que se encuentran e n la superficie del leucocito,' lo cual aumenta el tiempo du rante el que el leucocito permanece asociado con el e ndotel io. A nivel microscpico se observa un incremen to e n la ca ntidad de leucocitos unidos a la superficie lumina l del endotelio, o aumento d e rodamiento. Ntese que son las clu las endoteliales, no los leucocitos inflamatorios, las que responden al principio a las seales inflamatorjas locales provenientes de los leucocitos residentes. El endotelio estimulado tambin libera quimiocinas. las quimioci nas son citocinas peptidicas pequeas, reconocidas en primer lugar por sus actividades quimiotcticas, que tienen un papel fundam ental como se i'lales selectivas pa ra que los leucocitos abandonen la circulacin (paso S, fig. 7-4). I_ as quimiocinas fu ncionan como seal para detener el rodamiento. Como se il ustra e n la figura 7-4, la interaccin de una quimiocina, la In terleucina 8 (IL-S), con el receptor del leucocito, CXCRZ, determina que el leucocito segregue l-selcctina y estimule la integrina, el antgeno 1 rclacionado con la funcin del leucocito (LFA-l) ,11las integrinas son adhesi nas transmembrana, algunas de las cuales se adaptaron para que las utilice el sistema inmunolgico. La

L expresada

RODAMtENTO

3. ENDCITEL'" SE,iAUZA""

J.

C031

poscapilar

Fig. 1_4. La mflamac.on es el resultado de la interaccin entre complemento, leucocitos residentes. endotelio y leucocitos in"amatonos reclu tados Los componentes endoteliales se tndtcan dentro de un OValo; los componentes leucocitarios se muewan entre corchetes. Vase el tel(to para mas tnformacin de la migraclOn transendotehal

/l/mll/ji/ml e illflaml/ci6//: cu//ceptos bsicos CApiTULO 7

LFA-l se une a la molcula 2 de adhesin intercelular (ICAM-2), que el endotelio expresa constitutivamente (paso 6, fig. 7-4). Esto produce la detencin del rodamiento porque el fagocito se asocia firmemente con el endotelio. Los trastornos prolongados o graves del endotelio pueden estimular a la ICAM-!, que es un factor de unin ms eficaz para la LFA-I . Debido a que los leucocitos difieren con respecto a sus receptores pa ra quimiocinas, las quimiocinas determinan cules leucocitos (p. ej., neutrfilos, macrfagos, linfocitos, eosinfilos, basl1los) predominarn en el infiltrado leucocitario. Estmulos d iferentes (p. ej., citocinas, lesin del tejido, agresiones virales o micro bianas) llevan a la expresin de diferentes q uimiocinas. " IU I Por ejemplo, la hipoxja, un trastorno en el que slo los neutrfi los tienen la capacidad de funcionar con xito, favorece la liberacin endotelial de IL-S,'? una quimiocina a la que los neutrfilos son sensibles. La fase de integrinas de la migracin transendotelial (es decir, la interaccin de LFA- I con ICAM-2) tambin puede ser un poco selectiva. Por ende, los leucocitos inOamatorios cr nicos (monocitos y linfocitos) poseen integrinas q ue no expresan los neulrfilos. Una de estas integrinas, el "mero antgeno-4 tardo (VLA-4)", se une a las molcu las-l de adhesin celular del endotelio vascular (VCAM- I). El endotelio expresa VCAM-l despus de una inflamacin prolongada, proporcionando as un mecanismo de seleccin de clulas inflamatorias crnicas. La CD31 (mOlcula 1 de adhesin a plaquetas y clulas endotelia les) es una glucoprotena t ra nsmembrana de 130 kd presente en los lmites intercel ulares de las clulas endoteliales que tapizan la luz vascular y todos los leucoci tos. Adems, CD31 es una molcula de ad hesin homofilica porque las molculas de CD31 se unen en tre s. La unin de la CD3 1 que est sobre el endotelio con la CD31 presen te en los leucocitos gua a stos hacia los lmites entre las clulas endoteliales (paso 7, fi g. 7-4). Una vez q ue el leucocito localiza la unin interendotelial, usa su propia CD3 1 como un cierre (cierre CD3., e D3) zipper) con la CD31 de las clulas endoteliales. 6 Este efecto de cierre se ha propuesto como un mecan ismo para mantener en un mnimo el escape de lquidos. C uando el endotelio abre el cierre de sU CD31 , el leucocito "se desliza" rpidamente entre las cl ulas endoteliales. Los leucocitos se acumu lan por poco tiempo entre la membrana basal y las clulas e ndoteliales. Esta pausa puede refle jar un periodo de secrecin de proteasas para degrada r la membrana basa l (paso 8, fig. 7-4). Los leucocitos poseen varias p roteasas, entre las cuales estn el rece ptor activador de la urocinasa d el plasmingeno (uPAR). El uPAR activa una colagenasa, la cual podra degrada r la membrana basa l y permitir el ingreso d el leucocito a los tejidos conectivos.

Esto se logra por quimiotaxis, que depende de la capacidad del leucocito para detectar un gradiente qumico a travs de su cuerpo cel ular y migrar en la direccin d e la concen tracin creciente (paso 9, lig. 7-4). El fagocito detecta slo un nmero lim itado de sustancias qumicas, las quimiotaxinas, para las cuales posee rece ptores (receptores de quimiotaxinas). En el cuadro 7-3 se listan algunas molculas que funcionan como quimiotax.inas yen dnde se originan . Los receptores para la quimiotaxis pertenecen a una familia denomi nada familia ligada a la protena G (fig. 7-5, A). Esta familia de receptores tambin comprende los diversos receptores de luz presentes en las retinas d el hombre; as, de cierta forma, los leucocitos "ven " un gradiente quimiotctico de una manera muy si m ilar a la que el hombre ve la luz. La nica clase d e quimiotaxinas derivadas directamente de las bacterias son los pptidos de fo rmilometionilo. Para migrar hacia un blanco, los leucocitos asumen una fo rma asimtrica o polarizada, en lugar de la forma redond eada que se o bserva en la sangre (fig. 7-5, B). Incluso en condiciones experimentales ideales se observ q ue la migraci n del neutrfilo es sobre todo al azar, hasta q ue el neutrfilo est a uno o dos cuerpos (lO a 20 ].1m) de una pa rtcula blanco identjl1cable. 16 Fagocitosis

La fagocitosis es el proceso med iante el cua l las clulas ingieren partculas de u n tamao visible con el microscopio ptico. Los neutrfilos y los monocitos/macrfagos son las nicas clulas lo suficien temente eficaces como para ser consideradas "fagocitos expertos". La fagoci tosis ti ene como resultado final el confinamiento de un microorganismo patgeno dentro de una estructura delimitada por una membrana, el fagosoma (figs. 7-6 y 7-7, A). El sistema inmunolgico ha desarrollado mecan.isJ11OS para recubrir al microorganismo patgeno con tinos pocos liga ndos reco-

: CUADRO 7-3 :

'

" ,...

'-

Quimio taxinas para neutr filos


QuimiotaJlina O
Origen

Factor de necrosis tumoral (TNF) ll-B Factor activador de plaquetas Leucotrieno 84


CSa

Macrfagos/monocitos Neutrfilos (PMN). endotelio Muchas clulas Suero/plasma Clulas cebadas Clulas B, macrfago Clulas T activadas Bacterias

FUNCIONES DE LOS LEUCOCITOS


Quimiotaxis Una vez que el leucocito ingresa al tej ido conectivo, debe ser capaz de loca lizar y migrar hacia el sitio de la agresin.

Factor quimiotactico para neu tTfilos


IL-1

IFN--y pptidos de N-formil o -metionilo

Vase el texto para la ellplicacion de las abreviaturas.

PARTE 3 Etiologu dr lus

~"fmtWtlutk!

ptriodmlfIJ/n

b:;;;----;;::?~""~--- Citoplasma perifrico


IImpldo

lamelipodio

Anillo conlrctJI FlUjo

del citoplasma
perifrico

lit Posibles sitios

- - - Uropodlo (cola)

de fosforllacin Asa anflptica, ligadora de protelna G, varia entre receplores

'-"="'-__ ,"---- - - - Fibra


-

retrctil

fi9 . 7. 5 . Los leucOCitos pueden detectar un mlcrOOfgamsmo. por qUlmiotalus. Para esto se requiere un receptor de qUimlotaluna (AJ. Los re ceptores de qUimlotaxinas son miembfos de la familia ligada a la proterna G. Siete dominios transmembranosos. tres asas extracelulares (EL ' 3) 'J tres asas citOSOlicas (el ' 3) caracterizan a esta familia de moletulas. B. los ncutrafilos se polarizan, formando un lamellpodio an terior y un uropodlo posterior, El citoplasma parece flUir en forma de chorro a traves de un anillo contraet!1. Los neutrOfilos exhiben una qUlmlotaxls Impre 5Ionantemente sensible 'J pueden detectar un gradiente del 1% a lo largo de la longitud de su cuerpo celular en ConcentracIones nanomolares

nocibles, que permiten al fagocito captar e ingerir el microorganismo pat geno. Esto se denomina opsonizacin. En el cuadro 7-4 se presenta una lista seleccionada de opsoninas y de las molculas con las que ellas interactitan. Una vez que un microbio fue ingerido, puede ser des truldo. Los fagocitos destruyen a las bacterias mediante dos categorlas amplias de m ecanismos de dest ruccin. Una categoria se basa en la reduccin del oxigeno y se llama oxidativa. Los m ecanismos ox.ldatlvos requieren: 1) la presencia de oxgeno y 2) un potencial de oxidorreduccln, Eh, de - 160 mV o ms. Ambas variables pueden ser subptimas dentro de los surcos gingiva les. los neutrfi los no requieren oxgeno para obtener energa y pueden funcionar en condiciones anaerobias. Por consiguiente, los fagocitos tambin deben poseer la segunda ca tegora de mecanismos de destruccin, los m ecanismos no oxidativos. La destruccin no oxidativa requiere la fusin d el fa gosoma. lisosoma . Para este proceso se requiere el movi miento hacia la membrana y la fusin posterior del lisosoma con el fagosoma, que da lugar a un fagolisosoma . Esto origina la secrecin de los componentes lisosmlcos en el fagolisosoma. Todos los neutr6filos poseen dos tipos principales de lisosomas o grnulos: los grnulos especficos, disei'lados para la secrecin extracclular e intrafagoll sos6mica, y los grnulos azurfilos, disei'lados sobre todo para la secrecin intrafagolisosmlca. Menos de 30 sel,'\II1dos despus de la fagocitosis, los neUlrfi los segregan los componentes de los grn ulos especificos en el fagollsosoOla . Los grnulos especficos contienen varios componentes microbicidas, como llsozima y lactoferrina. La IIsozima es una enzima que posee actividad bactericida enzimodependiente y actividad bactericida y fungicida enzimoindependiente. La lactoferrina es un compuesto bacterlosttlco que contie.ne un dominio peptdico bactericida, la lactoferricina. Los neutrfilos segregan los componentes de los

grnu los azurfilos en el fagolisosoma minutos despus de la secrecin de los grnulos especficos. En tre los compuestos microbicidas hay >'1 >tidos antlmlcroblanos pe<Juerlos, conocidos como defensinas alfa (p. ej., HNP-I, HNP-2, HNP3 y HNP.4), serprocldinas (elastasa, proteinasa 3, azurocidina), catepsina G y lisozima. Estos mecanismos no oxidatlvos para la destrucci6n del neutrfi lo podran ser de importancia particular en las enfermedades periodontales debido a las condiciones anaerobias que prevalecen en el medio subgingival. En presencia de oxgeno, los fagocitos poseen otros mecanismos ms de d estruccin oxidatlva. En particular, los ncutrfilos ejerccn Intensa actividad microbicida me diante la formaci n de metabolitos del oxigeno, txicos y reducidos, como el anin superxldo (O) ) usando el sls tema NADPH-oxidasa. El anin superxldo tambin contribuye a la formacin de perxido de hidrgeno (1-I1 0J, el cual es capaz de difundirse a travs de las mem branas. Dentro de una cl ula blanco, el 1-1 20 2 a veces se reduce a radica l hidroxilo, el cual es capaz de causar dai'\o al DNA, Pero lo mAs importante es que el H20 2 es un sus trato para la mieloperoxidasa (MPO). En presencia de 1-12 0 2 y cloruro, la MPO cata liza la formaci n de cido hi poeloroso (HOCI). Esta molcula es la forma cida del blanqueador para lavar la ropa, hlpodorito de sodio (NaOe!), que tambin se usa en la limpieza antimicrobiana en endodoncia. Las deficiencias del sistema NADP H-oxidasa tienen como resultado enfe.rmedades granulomatosas crnicas, una infccd6n grave, recurrente, focal por microorganismos que no liberan H20 2 por s mismos. La en fer medad granulomatosa crnica se ha relacionado en forma inconsistente con la enfermedad periodontal agresiva, lo que hace pensar que los mecanismos microbicidas oxidativos son de cierta importancia en las Infecciones perlodontales.

",,,,,,,ji/ud f jl1f1ll/1wci611: CQ/lceptos Ixsicos CAPITULO 7

1,, 2 " ~ ,-...

A. Ouimiotaxls

rido, existen varios meca nismos de destruccin posibles. Debido a las condiciones tan anaerobias del ambiente periodontal, los mecanismos no oxidativos de destruccin son de particular importancia.

Proceso y presentacin del antgeno


El complejo principal d e hist o compatibilidad (MHC) es un locus ubicado en el brazo corto del cromo-soma 6 (6p21.3) que codi fi ca una cantidad de molculas. incluso las molculas clases 1, [[ Y [[[ del MHC que participan en la captacin, proceso y presentacin del ant geno. Todas las clulas procesa n y presentan antgenos propios (antgenos intracelulares) junto con molculas clase J del MHC. Las molculas clase [del MHC se usan para presentar 105 antgenos intracelulares a las cl ulas T CD8 + y a las clu las NK. Las molculas clase [JI del MHC com prenden los factores del complemento R, C2 y C4. Los antgenos de origen extracelular son presentados por clulas prese ntadoras d e antgenos (APC) expertas jun to con molculas clase 11 del MHC. Las tres APC expertas principales son las clulas dendrticas perifricas, las derivadas de los monocitos y las clulas B. Estas clulas se especializan en presentar el antgeno a las clulas T CD4 +, las cuales identifican al antgeno en asociacin con la molcula clase lt del MHC. Esto es importante porque las clulas T CD4+ controlan la proliferacin de otras clulas
T y R.

B. Comien%o de la fag ocitos is

C. Reducci n del oxfgeno Oxidasa NADPH Oz + e- __ o> O 2- + H+ <-> HOz Oz- + HOz + H' __ o> HzOz

D. Destru cc in
H~2

+ el- ----> HOCI Mieioperoxidasa

Fagolisosoma Defenslnas, de la serina neulras, protena baclericidalincremenladora de la permeabilidad, LL37, isozima Fig. 7-6. Despus que los neutrfilos abandonan la circulacin. deben destruir a los microorganismos patOgenos agresores. Este proceso consiste en pasos superpuestos que se ilustran en este esquema. A. qUlmlOtaxis significa la motilldad dirigida que permite al leucocito lo calizar su blanco. CSa es una quimiotaxina que puede ser generada por cualquier blanco que active el complemento. B. la fagocitosis tambin requ iere la interaccion de los receptores con unos pocos Igandos. En el esquema se ilustra la importante interaccion entre la opsonina iC3b. que recubrira la partrcula o clula agresora, y el recep tor opsnico CR3 . e, ra reduccin del oxigeno requiere la presencia de oxigeno y un cierto potencial redox ; ambos tienen la capaC idad de variar en el surco ginglval. la formacin de vari05 meta bolitas del oxigeno puede matar a algunas bacterias. D, la " eliminacin " involu cra varios procesos. Primero. la fagocitosis atrapa al microorganismo en el riguroso ambiente del fagosoma . Segundo. el fagosoma y los hsosomas (los gnlnulos) se fusionan para formar el fagolisosoma . En este paso. todos los compuestos txicos del li5050ma (p. ej.. las defensinas. las proteasas de la serina neutras) se liberan dentro del lagolisosoma. Tercero. la mieloperoxdasa presente en el fagolisosoma puede convertir el peroxido de hidrgeno en lcido hipocloroso.

En resumen, la fagocitosis es de gran importancia en la capacidad de un husped para resistir o combat iJ la infeccin. Una vez que un microorganismo patgeno es inge-

Las APC expertas expresan constitutivamen te molculas clase 11 del MHC (es deci r, HLA-DP, HLA-DQ, HLA-DR). Los antgenos externos se procesan po r fagocitosis, y las molcu las peptdicas resultantes se vi nculan co n las molculas clase U del MH C en la superficie celular. Como se muestra en la figura 7-7, D, el antgeno se asocia con la molcula clase n del MHC dentro del compartimiento multilaminar asociado con la clase 11 (MI1C). Los fragment os pepldicos oligomricos derivados de los polmeros extracelulares son captados hasta por cuatro pliegues de especificidad que se encuentran sobre la molcula clase 11 del MHC. Debido a que la especificidad de unin no es para toda la secuencia peptdica, las molculas clase 11 del MHC son algo promiscuas y pueden unirse a muchos pptidos diferentes. Los miembros de las molculas clase 1, [1 Y [[[ del MHC se encuentran e ntre las molculas ms pleomrficas del hombre. Con el trmino pleomorfbmo se abarcan las variaciones estables entre los individuos dentro de una es pecie, producidas por la presencia de variantes de ciertos genes. El pleomorfismo del MHC es particularme nte alto cerca de los pliegues de especi ficidad. EsIO quiere decir que los antgenos unidos por las mo lculas clase [ o 11 del MI'IC de una persona podran no unirse exactamente con los mismos pptidos pero de otro individuo. La existencia de este pleomorfismo puede ser importante pa ra la supervivencia de la especie (en contraposicin a la supervivencia 05 Irasindividual) y es una consideracin importa nte en 1 plantes (de donde se origi na el trmino l1istocompatibilidad). Si el tejido del dona nte no coincide con el MJ-IC, habr una multitud de nuevos antgenos que sern considerados extraos y el tejido del donante ser rechazado por la respuesta inmunitaria resultante.

130

PARTE 3 Etiologa (It' /(/5 e"fem'MmJc; periooo"tofl'$


A. Qulmlotaxis B. Fagocitosis C. Destruccl6n
Defansinas, 5Ozima, Microorganismo . .~_

palgeno

esa

3. CR4 reciclado, ant lgano procesado

algunas proleasas de serina neutnas

Oxidasa NAOPH,
mieloperoxidasa, sintatasa de xido nllrioo
D. Proceso y presentacl6n del 8nllgeno

2. ' ...."""ma

. Compartimiento multilaminar de la clase U (MUC) ClulaT

6. Coestimulacl6n
I . Fagosoma
E. Citocinas

5. Anlgeno presenlado sobre una molcula del MHC clase U


IL-1a
IL-11J

L-6
IL-S IL-12

POGF TGFIJ IFNaIP IFNy

MCP-1

FGF VEGF

IL-lra

TNFa

fig . 1-7. Los fagOCi tos mononucleares (monocitos en sangre, macrofagos en los tejidos) estan estrechamente relacionados con los ncutrOlilos. Sus actividades son similares y exhiben quimiotaxl$ (A ), fagocitosis (B) y destrucclOn (e) similares a las de los neutJOfilos. Los fagocitos mononu cleares estn adaptados en particul ar para procesar y presentar el antlgeno a las celulas T (D). proceso que puede requerir m. de 20 horas. Ntese que elanltgeno se presenta Junto con molCulas cl~ 11 del MHC. y con una senal coestimulatoria (B71) . Los f8lQOCl tos mononucleares tambin liberan CitOCUlas (O que gobternan la dlferenclacif1 del linfOCIto. En el texto se proporCIOnan mayores detalles ace:a de las InteraccIOnes lIustJadM

. : CUADRO

7-4 : . :... ~' -_

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CD 14

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Opsoninas y receptores 0l)snieos

Microorganismos gramnegatlvQS

Proteina de unin lPS (lBP) o septina

Macrfagos Neutrfilos (si esL1n estimulados con TNf-n) Neutrfilos Macrofagos Macrfagos Macrfagos Macrfagos Neutrfilos

Cualquier partlcula o clula

iC3b

CR3 (Mael)

CR.
Cualquier partfcula o clula IgGl. IgG2, IgG3

Vase el texto para la expllC3ciOn de las abrcvl8luras.

fmmmitfm/l' inf/tl/lltlci6tr: cOl/ceptos bsicos . CAP h ULO 7

La Interaccin en tre dos clulas permite un n ivel allo de complejidad inalcanzable mediante la interaccin simple de dos molculas, 1 0 que permite a la Me presentar el antgeno a las clulas T con una segunda se,a!. La segunda seal ms importante se llama cot'Sti1lm/ao1I. La coesti mulacin confirma a la clula T que ha identificado a un antgeno indeseable. Si no hay caestimulacin, las clulas T podran no responder o entra r en apoptosis y morir. La coestlm ulacln est mediada por una variedad de molculas transmembrana de la superfamilia del factor de necrosis tumoral (cuadro 7-5), una fa m ilia de molculas que maneja aspectos de la vida y muerte de las clu las. La caestimul"cin hace tres cosas: 1) vuelve resistentes a la a popt osis (muerte cel ular programada) a las clulas T; 2) regu la positiva mente los receptores del fac tor de c recimiento en las clulas T. por 10 que se estim ula su proliferacin, y 3) dism inuye la can tidad de tiempo que se necesita para activar las cl ulas T (lo q ue tambin se llama fI1npli{imcill).,la La expresi n de las molculas coesti mulatorias aumenta

RESPU~ STA S

INMUNITARIAS

ESPECIFICAS
La in"amacin crnica. si se prolonga, puede producir una adaptacin llamada respuesta immmiltlria espedfictl. La res puesta inmunitaria especfica requiere linfocitos, y stos usan dos tipos de receptores para generar las respuestas inmunitarias especficas: el receptor de an tgeno de las clulas S (SCR) y el receptor de antgenos de las clulas T (TCR). En la generacin de inmunidad especfica se reconocen cuatro fases: 1) la seleccin clo naJ , que es la seleccin de los linfoci tos portadores de los receptores (8eR o TeR) que reconocen ai antgeno especfico; 2) la expans i n cl o n a l. que es la proliferacin de esos lin foci tos; 3) la reduccin clon a l , o muerte de los linfocitos Nefectores y 4) la m e moria, o sea el ma ntenimiento de un clan expand ido de clulas portadoras de los receptores espedficos (SCR o TCR) que reco nocen el antge no (lig. 7-S). Mient ras se mantenga una can tidad suficiente de li nfoci tos q ue proporcione proteccin contra un a ntgeno espedfico, se dice que el individuo es inmune. Las clulas T son seleccionadas cuando sus TeR interactan con el antgeno presentado por molculas clase I o JI del MHC. La seleccin clonal de las clulas 8 requiere slo la unin m ultivalente del antgeno por el SCR. Despus de esta seleccin clonal tiene lugar una proliferacin de las clulas especficas para el antgeno. Este proceso se llama exp(lt/si" clot/al y produce un au mento de lOO a 5000 veces de estas clulas. l En las respuestas de las clulas B se producen algunos receptores especficos de antgeno en forma de a n dcu e rpos sol ubles. El aumen to en la concentracin de anticuerpos y la fuerza de unin del an ticuerpo se denomina aumento del t tulo. Ttulo se define operaciona lmente como la inversa de la dilucin de anticuerpo q ue se necesita para detectar una cantidad estandarizada de antgeno. La reduccin clona l ocurre por apoptosis en una proporcin igual a la de la expansin clona!. Ms del 95% de las clulas T especficas para el antgeno se pierden durante la fase de reduccin', q ue por lo regular tiene luga r e n el curso de va rias semanas. Despus de la reduccin clonal, permanece una poblaci n aumentada de clulas T o cl ulas B de memoria; sta es la esencia de la respuesta inmun itaria especifica.
N ,

en presencia de ciertos estmulos ambientales. Los macrfagos au mentan la expresin de las molculas coestimulatorlas 51 son expuestos a l LPS bacteriano.!' .... asi como a antgenos particulados y. a veces, solubles. Las clulas 8 expuestas al an tgeno para el que son especficas, a determinados componen tes de la membrana bacteriana (p. ej., protenas especficas, LPS) o a una molcula activadora de clulas 8 producida por las clulas T (Gp39) responden aumentando la expresin de la molcula coest.imulatoria 871. o de 87-2, o de ambas. !O,.!! Adems, una infeccin viral o ciertos irritan tes qum icos regulan en fomla positiva a 87-1 o 87-3 en las APC no expertas. u Una molcula receptora denominada Toll, que se identific o riginalmente en las moscas de la (ruta (Drosophiltl spp.), demostr ser importante en ciertas respuestas a lesiones o infecciones. Ciertos com ponen tes bacterianos altamen te conservados como el LI'S estim ulan a los receptores simila r es a TolI (TLR) humanos. u. El receptor de [L-I tambin es un TLR . Los TLR hacen q ue las Arc regulen en fo rma posi tiva las molculas cocstimu latorias B7.2.Iu Aunq ue las clulas T pueden interactua r de modo consta nte con el a ntgeno, la coeslimulacin permite que esta interaccin avance a la proliferacin de las clu las T.

Mo lculas se leccion adas de la su perfamilia de l WF que inte rvien en en la coestimulacin


CMuI. n U".,I.dcH'.

Racepl Of' _ f " tOf' _ti"",l. lorto

1;".,'. 1000

{pf'eMnt.ador. eN . nUgenoJ

CMuI. ntimul. d .

en l. c41u1. n limul. d.

APC APC
APC no experta Clulas B estImuladas

872 (CDa6) B7-2 (CDSO) 87-3


CD70 (TNFSF7)

Clulas T CD4+ y CD8+ Clulas T activadas Clulas T Clulas T CD4 +

CD28 CD28 CD28 CD27

Vase el texto para la expllcaclOn de las abreviaturas.

J 32

PARTE 3 Eliologu de 'IS t'lI(mntdudes pm()(IOllfll/t'5

Reduccin
I I

fig . 7-8 . lIustraciOn esquemiltlca de las cuatro fases de 111 respuesta inmunitaria especifica con respecto 11 la eparicion de Inmunidad protectora. Vanse en el texto los detalles de las cuatro lases seleccin clona'. expaClSlOn clona!. reduccin clonal y memoria, la inmunidad protec tora se logre si un nmero adecuado de linfOCitos se mantiene en le fase de memoria. y se dice que el individuo es M lnmune", Sin embargo. esto no Siempre sucede. ya que un individuo determinado puede: 1) no tenet una expansion clonal 5uflciente. 11) sufrir una reducclOn clonal excesiva o iii) ser incapaz de mante net la memoria. (Adaptado de Ahmed R. Gray D. Immunological memory ene! prolective Immunlty: undetstandlllg their (elatlon. Sclence. 1996:272:54 .)

El aumento <.'n el ttulo de anticuerpos o en las clulas T especficas para el antgeno resultante de la primera eXI sicin de un husped a un an tgeno se denomina respuesta prim aria. La respuesta secundaria se desarrolla des pus de una ex pos ic i n poste rior a ese mi smo antgeno. Debido a la generacin de memo ria (es decir, al aumento de la po blacin de clulas que reco nocen el antgeno), la respuesta secundaria es: 1) de comienzo ms rpido, 2) es ms prolongada, 3) es de mayor intensIdad debido a la presencia de ttulos ms altos y 4) podra tener mayor especificidad con tra el antgeno en comparaci n con la respuesta primaria, en el caso de las clulas B. La poblacin eXlmndlda de clu las de me mo ria pro porciona un reservarlo de clulas que se manlle ne durante ai'los por el estm ulo constante del antgeno que mantienen las clulas dendrticas folicula res (relulas no hema topoyticas que se e ncuentran en los tejidos linfoides). La respuesta primaria necesita un poco ms de una semana (8 a 14 das) para hacerse mensurable y biolgica o clnicamente liti!. Las respuestas secundarias son detectables en el t rmino de 1 a 3 das, y son tan eficaces que un Individuo puede no ser consciente de haber tenido una Infeccin. La vacunacin es e l desarrollo de inmunidad, o resistencia a la lnf('(cin, despus de una respuesta s('(undaria (refuerzo) q ue es adecuada como para considerar que el individuo es inmune a una Infecci n posterior.

RESPUESTAS DE LAS CLULAS T


Para obtener una respuesta in munitaria especfica, la clula T debe interactuar con la clula presentadora de antgeno (APC). ste es un proceso comple jo en el que se requiere que la clula T reconozca al an tgeno presente sobre la APC, reciba coestim ulacin, active los receptores de cHocinas de creclml('nto y produzca cl toclnas, que proporcionan la senal y estimulan el crecim iento y la diferenciacin. Una vez activadas, las clulas T p,oliferan y se diferencian en uno de varios fen o ti pos posibles de clulas T maduras. Una funcin del r('(eptor de antgeno de las clulas un receptor de baja afi n idad de la superfamilia de las inmu-

1 :

noglobullnas, es reconocer el antgeno de la clula '[ Las cJulas T pueden expresar de 3 <XX> a 50 000 TCR e n su superficie. Los antgenos son presentados al TCR por las mo lculas clase I o 11 del MHC presentes sobre la APC. COI es una molcu la presentado ra de antgeno relacionada, q ue presenta ant[genos especficos a las clulas NK1: las cuales fo rman una subpoblacl n peculiar de cl ulas T CD4 y CD8. El TeR r('(onoce y se une a l com pl('lo MHC-pptido.- El antgeno (Ag) establ('(e contacto con el TCR mediante do minios variables que se e ncuentran en el extremo N de las subunidades alfa y beta del TCR. La unin del TCR con el pptido es ms especifica que la uni n del MI'le con el pptldo, la cual se basa en el reconocimiento de un nmero ms pequeno de aminocidos discontinuos, Por ende, las clulas T pueden Identificar menos antgenos que los presentados por el MHC. El TCR consta de varios compone ntes, ade ms de los que se unen a l a ntgeno. F..sI'Os com prenden compone ntes que forman el aparato transductor e DJ (TCRCD3), que es Importan te en la activacin del Te R y la transmisin o Iransduccin final de la sei'lal a la clula. CD8 y CD4 son correceptores de la clula T, cuyo r('(onoclmiento de las molculas clase I y 11 del MHC, respeclivamente, sobre la APC es esencial para la funcin de las clulas T y la consccuente activaci n del TCR. 1..1 activacin de estos correceptores: 1) aumenta la excitabilidad del TCR y 2) refuerza [a unin entre la clula T y la cl ula presentadora de antgeno. La baja afinidad del Te R permite a la clula T unirse a las clulas presentadoras de antlgeno en fo rma reversible, y esto tiene lugar en el curso del liempo entre m ltiples TCR y uno o varios antgenos. Esta interaccin dependiente del tiem po de muchos TCR con unos pocos antgenos se llama rastreo (sea/miliS). El rastreo que cond uce a la activacin de la clula T se denom ina activacin en serie. Para activar por completo las clulas T se deben mantener mltiples TCR durante 2 a 20 ho ras. La activacin de las clulas T da lugar a la d iferenciacin prolHerativa. Este proceso empieza con la activacin de las cinasas de tlroslna pro teicas Ick, fyn y ZAr. q ue act1van el TCR, la fosfolipasa e (PI.C) y e l CD28, respectivamente (6g.

ImmmlJ(I(1 e illflllJ/lucidl/; COl/ctptos btsicos CA l'trUtO 7

1. Adhesin
APe

2. Examen
Molcula clase 11 del MHC

3. Coestlmulacln

4. Diferenciacin

ICAM-I

87. \

LFA-I

CELULA T
Ciclosporina A

Aumenta la afinidad

La unin
ele esA a la Inmunofilina impide la desfosforilacin de NF-ATc

por IL-2

"

Proliferacin

CrTOSOL

La desfosfOlilacin
T

NCLEO

\
Activacin _ de la transcripcin

NF-AT

f ig . 7-'. Esquema de eventos mediados por receptores que conducen a la activaclOn de las clulas T. l . La adhesiOn entre las celulas r y la clula presentadora de anUgeno (APC) es mediada por las adhesinas como lfA l e ICAM l . 2. El examen de la APC por parte de los correceplores de las clulas T, C04 o COB, ayuda a activar el TCR usando la cinasa LCk, Cuando el TCR identifica al antigeno, ryn y ZAP activan la losfolipasa C (PLC) y el C02a, respectivamente. 3. El C02a activado se une a los factores coestlmulatOllos como 87 .1. Las ser'lales del ambiente regulan positlllamente a los factOles coestimulatorios. y stos refuerzan la senal de activadOn. 4. El examen del anUgeno tiene como resultado la transcflpclOn de una importante subul1ldad del receptOl de la hormona de crecimiento, la subunldad a del receptor IL-2. Esto Incrementa la afinidad del receptor de Il2. Mas tarde, la clula T produce IL-2, que interactUa con el receptor de IL-2 para estimular su propia proliferadon.

7.9). La activacin de CD28 prepara a las clulas T para recibir las seales cocslimulalorias que son importantes para su supervivencia y funcin. La activacin de la fosfolipasa C tiene como resultado la generacin de diaci lglicerol (DAG) y de trifosfato de 1,4,5-il1osilol (lP3). El DAG constituye la seal para activar un cofactor activador de la transo cripcin, NFATn. EIIP3 estimula la I.iberacin de Ca ++, lo que produce la activacin de una tosta tasa calmodulinacalcineurina AlB. Esta fosfatasa desfostorila el NF-ATc y lo habilita para que ingrese al ncleo, donde se combina con el NFATn para formar NF-AT (factor nuclear d e las c~lulas T activadas) activo. El NFAT luego regula posi-

tivamentc la transcripcin de genes, como los de la IL-2 e 1L-2Ro, que estimu lan el crecimiento y diferenciacin de las clu las T. El factor de transcripcin citoplasmtico lalente NFj3 tambin es activado; ste es importante para demorar la apoptosis. Una de las seales de diferenciacin proliferativa ms importantes es la cHocina interleucina 2. Los factores de transcripcin activados son necesarios para que las clulas T expresen una de las subunidades del re ceptor heterotrimrico para IL-2 e IL.2Ra, y tambin producen IL-2.' Por consiguiente, la IL-2 que producen las c lulas T activadas interacta con eI IL-2R en la misma clula para estimular la diferenciacin prolifcrativa.

1:;:~ 34[4 .

J'AR TE 3

EtiQ/vgfll dt' Ills r"rm"tdadd pfflOdOlltiJlrs

Los inmunosupresores cHnlcamente importantes bloquean los procesos intracelulares de activacin de las clulas T. Las Inmunofilinas son factores reguladores que disminuyen la accin de la calcineurlna. Los inmunosupresores como la ci cJosporina A y el l acroUmus se unen y activan las inmunofilinas, produciendo sus efectos Inmunosupresores. Las clulas T CD4 + maduran para formar subpoblaclones fenotpicas que son diferenciables por su produccin de ci tocinasl.l:I'I (fig. 7-10). Adems del antgeno y de la cocstimulacin, las APe expertas proporcionan a las c~lulas T Th inmadu ras la sena l de maduraci n que representa la interleucina I (lL-)), que induce la maduracin de la clula T en fenotipo de cilula T ThO muhifactica. Las clulas T ThO produce n citocinas que estimulan las clulas B y las clulas T CD8 +. Otras clulas presentes en el rea, sobre todo los macrfagos, las clu las dendrticas, otras cl ulas T y las clulas NK, proporciona n otras ser)ales de diferenciacin. Las concentraciones ahas o bajas de interleucina 12 (11.- 12) o de citocinas como el interfern gam ma (I FN-.." IL-2, IL-4, [L-IO Y TGF-tn inducen a las clulas T a madurar en [os fenotipos Th 1, 1'h2 o Th3. El fenotipo Th I es importante en el contro l de clulas y de molculas Intracelulares alteradas, el fenotipo Th2 es importante e n las respuestas proinflamatorias contra antgenos extracelula res yel fenotipo 1'h 3 es esencial e n las reacciones antilnflamatorias contra antgenos extracelulares. stas subpoblaclo-

nes de c.lulas T de maduraci n tard a son importantes en el desarrollo de las clulas B.

RESPUESTAS Y ANTICUERPOS DE LAS clULAS B


Las c.lulas B procluccn Inmunoglobulinas. Una inmuneglobullna que se une a un antgeno conocido es un anticuerpo. Una vez que el antgeno es captado, puedell suceder varias cosas, segn el tipo (isotipo) de inmunoglobulina que interviene (cuadro 7-6). Las Inmunoglobullnas representan alrededor del 20 a 25% ( 15 mglml) de las protenas sricas totales (60 a 70 mglml). Los seres humanos poseen nueve isotlpos, genticamente d isti ntos, de inmunoglobulinas: IgM. IgD. [gGI , IgGZ . IgG3. IgG4. 19A1. IgAZ e IgE. Cuando las clulas B abandonan la mdula sea, ya poseen receptores que contienen slo [gM y las cl ulas son capaces de producir IgM soluble. La IgM funciona en las reacciones primitivas de aglutinaci n que fa cilitan la depuracin del antgeno. Las clases de Inmunoglobulinas de respuesta .secundaria permiten una reaccin ms discriminada. Para fo rmar los isotipos de la respuesta secundaria, las clulas B deben ingresar en una va de difere nciacin. En esta va de memoria, las cl ulas B sufren el proceso de cambio (SlVitclilng) de lsotipo. Un ejemplo de la importancia de este proceso en las enfermedades perioclontales es que a ciertos

Clulas NK
Clula presenlaoora de anllgeno RESPUESTAS CONTRA CAMBIOS INTRACELULARES

RESPUESTAS CONTRA CAMBIOS EXTRACELULARES

"'".

Fig. 7-10. Esquema de ta diferenciacion de las clulas T. Los Signos mnamatorios tempranos de los macrofagos y las clulas dendrlticas penf ricas como Il-lll activan a la clula T colaboradora CD 4~ (Th). La clula Th produce entonces muchas cltocinas, como tl-2, INf.., e Il-4, y se le llama clula T TtlO. La clula T ThO se diferencia despus y da lugar a Th l o clulas T Th Z, las cuales regulan las respuestas inmunitarias contra los anUgenos Intracelulares y ellCtracelulares. respectivamente Un signo Importante Que determina cual vIii sigue la clula T es la concentracion de Il12 proporclOf"lada por la clula Que pl"esenta al ant!geno. Las concentraciones altas de Il-12 favorecen la vla de Thl , Y niveles baJos de Il1Z pl"ivlleglan la viii de Th Z. Posteriormente, el fenotipo de Thl es preferido en la presencia de citoclf"13S de Thl, como IFN..,. que e!itlmula la di ferenclaclOn a Th l y bloquea la dlferen(;!aciOn a ThZ. De modo similat, las citocill8$ ele ThZ. como IL-4, bloquean la diferenclacOn a Thl . pero apoyan la diferenciacin a Th Z. No se Ilustran aqul las celulas T Th3, que producen IgA y tienen algunas funciones en la defensa de la mu o

(mil/mil/ud e il1(1umuddl1: col1cep ros bsicos . CAI'fTULO 7

lL;3 :=l

CUADRO :
I~lipo

76: .,

-:..pi"

' - _ " '"""" .~.

_..

Propiedades seleccionadas de isotipos de inrnllnogloblllinas


de inmunoglobulina

'gG1

'gG2

'063
1

'gG4

'.M
1.5

' '
3
160

ConcentraciOn en suero
(

mO

9
146

3
146

O,S

..

IgA2

'.0
0.03
184

,.,
0 .00005
188

0,5
160

Peso molecular (kilodaltons)

170

146

970

no esdlYUades

Presenda

en cIuIIs B

+ ++ +
+

Activacin del complemento (vla clsica)


Fundona como opsonIna sin compIemeIltO

+++ + +

+++

Con el antrgeno estimula las clulas cebadas

++++

105_

Con el antfgeno estimula


Acta en la inmunidad de mucosas

++ + +

microorganismos patgenos, como el Actillobacillus actillomycetem co mUrlr/s, slo los contro lan los ne utr filos cuando estn opsonizados por anticuerpos del sotipo IgG . El com pl emento, la protena de unin LPS (LBP) Y cualquie r otro isotipo de inmunoglobulina no son eficaces. La capacidad de las clulas S para responder al antgeno depende del receptor de antgeno de la clula S (SCR). El BCR est formado en parte por las molculas de inmunoglobulina que estn presentes sobre la superficie de las clulas S, que funcionan como receptores de antgeno muy especficos, y en parte por elementos transductores de la superfamilia de las inmunoglobuli nas. El BCR enlaza al antgeno con alta afinidad y est disei'lado para hacerlo. Esto contrasta con la unin de baja afinidad del TCR, que es ideal para el rastreo (sClmnill8). Las clulas S son capaces de responder a ciertos antgenos e n ausencia de clulas T. Esto se denomina respllesta de allticuerpos de las clulas B imif'pelldieflte ,te T. Sin embargo, estas respuestas de las clulas S no maduran (es decir, no ingresan e n la va de la memoria ). Las clu las mantienen el isotipo IgM , Y sus productos anticuerpo retiene n una afin idad relativamente baja para unirse al antgeno. Las clulas B deben interactuar con las clulas T para ingresar en la va de la memoria , por lo que se considera que la va de la memoria depende de T. Las clulas B se unen a antgenos solubles por medio del SCR. Si se liga suficie nte antgeno, se ingiere y se procesa,

y partes del antgeno se presentan a las clulas T CD4+ especficas por medio de las molculas clase 11 del MHC. Despus de la presentacin del antigeno, las clulas T pro porcionan una seal de activacin a las clulas B. Los activadores de las clulas T son molculas tra nsmembrana, anlogas a los factores coestimulatorios para las clulas T ya estudiados. Entre los act ivadores estn el Gp39 y Gp34 derivados de la clula T, que interactan con los receptores de las clulas B, CD40 u OX40, respectivamen te. Las mutaciones en el gen para Gp39 producen un cuadro llamado sndro me de lIiperillll/ll/logfob/llillemia M ligado al X, caracterizado por una defi cie ncia de la mayora de los sotipos de inmunoglobulinas y un aumento compensatorio de la IgM.2 El Gp39 de las clulas T posibilita el ingreso de las clulas B en la va de la memori a, en tanto que la ausencia de Gp39 conduce a la diferenciacIn terminal de las clulas S en IgM, con lo que se producen clulas plasmticas.J Las clulas S regulan positivamente a B7- 1 y B7-2 si son activadas por el Gp39. Estos factores coestimulatorios permiten a las clulas T diferenciarse, tan to con respecto a la proliferacin como a la produccin de cHacinas. Algunas citocinas de las clula s T son factores de cambio (:I,:witch); estas citacinas pertenecen a tres clases: TH 1 (IL2, lFN--y), TH2 (IL-4, IL-JO) o TH3 r rGFIl). En general, las sei'lales THl y TH2 privilegian el ca mbio a inmunoglobulinas inflamatorias (IgG o IgE). La seal TH3 promueve un cambio a un isotipo antiinflamatorio (lgA).! ~ Al contra rio del activador, los facto res de cambio son normalmente

J:::i~ 36

PARTE 3

Eti%JEo de IIIS e,,(erl/lt?tlurld periotlo"l/II('s

solubles en lugar de estar asociados a la membrana. En la figura 7-11 se muestran algunos efectos de diversas combinaciones de activadores y fa ctores de cambio. Las clulas B que se transforman en clulas plasmticas
ya no expresan inrnulloglobutina de superficie n i CD40, pero s expresan inmunoglobulinas segregadas. La IgM es

todos los dems isolipos de inmunoglobulina combinados.


La IgA protege las superficies mucosas por encima y deba-

jo del epitelio y es tina molcula importante en la inmunidad de mucosas.

una inmunoglobulina d e respuesta p rimaria. universaL La IgM es capaz de activar el complemento, pero no

RESUMEN
Este captulo se centr en el papel del sistema Inmunolgico en la inflamacin, que es la respuesta del husped ante una lesin o agresin y una caracterstica esendal de la mayora de las enfermedades periodontales. La in munidad innata proporciona defensas de fase temprana crticas contra los microorganismos Invasores. La Inmunidad adquirida, que comprende el desarrollo de la respuesta inmunitaria especfica, proporciona mecanismos por medio de los cua les el husped se protege e n forma ms efectiva contra microorganismos patgenos especficos. En el captulo B se expone la interaccin del sistema inmunolgico con los microorga nismos patgenos que atacan en las en fermedades periodontales.

de opsonizaci6n directa (es decir, no existe ningn receptor Fe para IgM), La IgD a menudo se expresa junIO con la IgM en las clulas S, y se cree que ayuda a aurneJllar las respuestas de las Flulas B ante el antgeno. Las clu las B de memoria dan origen a inmunoglobuHnas de respu esta suundarla. stas clulas B producen isotipos de inmunoglobulinas que pueden ser divididos en isotipos ISE o IgG mediadores de respuestas in " amatorias, o el isoUpo IgA mediador de respuestas antiln"amatorlas. La IgA se considera antlinOamatoria porque no estimula la activacin del complemento, tiende a ser antagnica de IgE e IgG y no funciona como una opsonina directa. Diariamente, los seres humanos producen alrededor de tres veces ms IgA que

Clula B
1. ACTIVACiN

Clula B
2. CAMBIO

Clula

plasmtica

Ag clase 11
del MHC

IgGt

OPSONINA

19G3
lOE
~

pARAsITOS

ANTlINFl.AM.

DEFENSA DE MUCOSAS

'

...

ng. '-11 . Esquema de la dilerenclactOn de las celulas 6. las ser'lales esenCIales en la diferenciaciOn de las celulas 8 son factores acuvadores y de ca mbiO. 1 la ser'lal actlvadora requiere a menudo contacto celular porque los activadores de las clulas T (Gp37. Gp34) son tr~nsmembranosos. las celulas T expresan Gp39 despus de que el antlgeno fue examinado. En ausencia de sel'lales de ca mbio procedentes de las celulas T . la activacin TII1(1ependlente produce una respuesta de 19M. Una vez que se activa la clula B, sta coestimula a las clulas T. lo cual les permite responder a las sel'lales de diferendaciOn (Iig. 7-10). 2. las senales de cambio tambin provienen de las clulas T. y estas son necesarias para cambiar el isotipo. NOtese que las IgGl-IgG3 funcionan en las respuestas tanto contra microorganismos patogenos eXlracelulares (Th2) como Intracelulares (Th2). En contlaste, 185 respuestas Thl no son tan importantes para la generaclOn de IgA e Ig[. que funcionan como defensas de las mucosas

/mnrmidad

r //f1amaci6//: cQ//crpflJS bdsiCfl$ CAPiTULO 7

REfERENC I AS
1.

2. 3.

4. 5.

6. 7.

8. 9.

10.

11.

12.

13.

14.
15.

16. 17.

18.

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C APTULO

Interacciones microbianas con el husped en las enfermedades periodontales


Susan Kinder Haa/(e, Russe/J 1. Nisengard, Michael G. Newman y Kenneth T. Miyasaki


C ONTEN IDO
ASPECTOS MICROBIOLG ICOS DE LA INTERACCI N MI CROBIO-HUSPED

Colonizacin y supe rvivencia de las bact erias en la regin pe rlodontal Mecanismos de los m1croorganismos para daar los tejidos d e l husped
AS PECTOS INMUNOlGICO S DE LA INTERACCI N MICROBIO-HUSPED Factores innat os e inicio d e la Inflam aci n

Alte raciones del t ejido conectivo: procesos curativos en la pe riodontitis MICROBIOLOGA E INMUNOLOGA DE LA SALUD GINGIVAL
MICROBIOLOGA E INMUNOLOGfA DE LAS ENFERMEDADES PERIO OO NTAlE S

Control de la agresin bacte riana: papel Importante de los neutrfil os Alt eraciones del tejido conectivo: dest ruccin tisular e n la pe rlod o ntitis

Gingivitis Periodontitis crnica Perlodontitis agresiva Enfe rmedades pe riodontales necrosantes Abscesos periodontales
RESUMEN

a gingivitis y pcriodontitis, as como otras enfermedades periodonta les me nos frecue ntes, son enfermedades infecciosas crn icas. La in teraccin del microorga n ismo con el husped determ ina el curso y la magn it ud de la enfermedad resultante. A veces, los microorga nismos ejercen directa mente su efecto patgeno causando la destruccin del teido, o ind irectamente, estim ula ndo y modulando la respuesta inmunita ria del husped. la respuesta del husped est mediada por la interaccin en tre el microbio y las caracterst icas inherent es del husped, incluso los factores genticos que varan entre individuos. En general, la respuesta del husped fu nciona de for ma protectora, ya que impide que la In feccin local evolucione a una infeccin sistmica, potencialmen te fatal. Sin emba rgo, puede haber alteracin y destruccin locales de tejidos del husped, que se evidencian como enfer medad periodontal. El bala nce variable entre los efectos 138

loca lmente dainos y benficos de los microorgan ismos patgenos y el husped es la causa de la amplia variedad de patrones de alteraciones tisulares observada en los pacientes.

ASPECTOS MICRO~IOlGICOS _ DE LA INTERACCION MICROBIO -HUESPED


Los microorganismos especificos que se relaciona n con diferentes estados de salud y en fermedad se tratan en el captu lo 6. En general, las bacterias facultativas o anaerobias gramnegativas pa recen representa r los microorga nismos predominantes causa ntes de e nfe rmedades. Entre las especies bacterianas predomi nan tes que ocasionan procesos patolgicos est n PorpllyromO/Uls gillgivalis, Actillolmci
lIus actnomyeetemcomitolls, Treponema (Ietlficola, 8acteroides

Interacciones microbjanas con el husped f'1/ la5 ell{emll'llcules periadOFltall'S

CA I'ITULO 8

1, 3~ 2_~

{orsytlllls, FlIsobacterillm 1wc/eatll/1/, Prevote/la intermedia, Ca mpylobacter rect/ls, Peptostreptococclls micras y Eikenella corrode/ls. E5te ca ptulo se centra en la forma en que la interaccin de los microorganismos patgenos bacterianos con los tejidos del husped produce enfermedad. Estos problemas se relacionan con tres de los criterios establecidos por Socransky para identificar microorganismos patgenos periodontales (vase cap. 6). Para los estudios de las interacciones microbianas con el husped se analiza la respllesta de/h/lsped, as como la capacidad de un microorganismo para causar enfer m~dad en un sistema modelo er animales. Las propiedades de un microorganismo que le permiten causar enfermedad se denominan {actores de vinlfercia:

E.n la actualidad est en marcha una ca ntidad considerable de investigaciones dedicadas a definir los factores de virulenda de los microorganismos patgenos periodonlaJes. Para funcionar como un patgeno, desde un punto de vista simplista, una bacteria debe colonizar el sitio del tej ido del husped apropiado y luego destmir los tejidos del husped. En la periodontitis, el paso inicial del proceso patolgico es que las especies patgenas colonicen los te jidos periodontales. La e ntrada de la bacteria (invasin) o de productos bacterianos en los tejidos periodontales puede ser importante en el proceso de la enfermedad. Adems, la capacidad de la bacteria para evadir los mecanismos de defensa de husped dirigidos a eliminarla del ambiente periodon tal es inherente a la colonizacin ex.itosa de los tejidos del husped. El proceso de destruccin tisular es el resul tado de la interaccin de las bacterias o de las sustancias bacterianas con las clulas del husped que directa mente o indirectamen te lleva a la degradacin de los tejidos periodontales. Por consiguien te, las propiedades de vimlencia se pueden clasificar en dos gmpos: factores que permiten a una especie bacteriana colonizar e invadir los tejidos del husped y fac tores que permiten a una especie bacteriana causar directa o indi.rectamente dao a los tejidos del husped. Colonizacin y supervive n cia de la s bacterias en la reg i n periodontal Adhesi n bacteriana en el ambien t e periodontal. El surco gingival y la bolsa periodontal estn baIlados por el lquido del surco gingival, que fluye hacia afuera desde la base de [a bolsa. Las especies bacterianas que coloniza n esta regin deben adherirse a las superficies disponibles para evitar que el flujo del lquido las desplace. Por consiguiente, la adhesin representa un factor de vimlencia para Jos microorganismos patgenos periodontales. Las superficies disponibles para fijarse son el diente o su raz, Jos te jidos y la masa de la placa preexistente. Se determinaron numerosas interacciones entre las bacterias periodanta les y estas superficies y, en algunos casos, se encontraron las molculas que mediaban estas interacciones muy especficas (cuadro 8-1). Es muy probable que las bacterias que colonizan al principio el ambiente periodontal se fijen a la superficie del diente recubierta de pelcula o saliva. Un ejemplo pertinente es la adhesin de Actinomyces viscos//S, por medio de fimbrias presentes en la superficie bacteriana,

a protenas con alto con tenido de protina que se encuentran en las superficies del diente cubiertas con saliva." 4 La fijacin bacteriana a la placa preexistente se estudia mediante el examen de la adhesin entre diferentes cepas bacterianas (coagregacin). Una de las interacciones mejor caracterizadas es la adhesin de A. visCOSIIS por medio de las fimbrias de su superficie a un receptor polisacrido presente en las clulas de StreptococcllS sanguis. m Se cree que estos tipos de interacciones son de importancia fundamental en la colonizacin del ambiente periodontal. Adems, es probable que la adhesin de las bacterias a los tejidos del husped tengan un papel en la colonizacin y puede ser un paso decisivo e n el proceso de invasin bacteriana. Entonces, es muy probable que la ca pacidad de P. gingiva fis para unirse a otras bacterias,c..o a clulas epiteliales 2e y a los component es del tejido conectivo fibringeno y fibronectina9l.~o sean importan tes en la virulencia de este microorganismo. Invasin de los tejidos del husp ed. A partir de estudios histolgicos se supo desde hace aos que hay bacterias present es en los tejidos de los pacientes con gingivitis ulcerativa necrosante (GUN).1 Investigaciones llevadas a cabo sobre todo en la decada de los aos ochenta demostraron la presencia de bacterias en los telidos perlodontales en la gingivitis,U en la periodonlitis crnica avanzada del adulto 514l y en la periodontitis juvenII. 19.:u En el tejido conectivo gi ngival y en la proximidad del hueso alveolar se observaron bacterias grampositivas y gramnegalivas, como cocos, bacilos, filamentos y espiroquetas. Las bacterias pueden ingresar en los tejidos del husped a travs de ulceraciones en el epi tel io del surco gi ngival o de la bolsa y se encontraron en los espacios intercelulares de los tejidos gingivales (figs. 8-1 a 8-4). Otra form a de invasin de los tejidos puede ser la penetracin directa de las bacterias en las clulas epiteliales o tejido conectivo del husped. Mediante investigaciones de laboratorio se demostr la capacidad de A. actillomycetfmcomitalls,lM P. gillgi vafis (fig. 8-5),]" F. lIucleatum $I y Trepollema den/kola m para invadir directamente las clulas tisulares del husped. La importancia clnica de la invasin bacteriana no est aclarada. Las especies bacterianas capaces de invadir los tejidos, identificadas plenamente, se relacionan a menudo con enfermedad, y la capacidad de invadir se propuso como un factor importante que disti ngue a las especies o cepas gramnegativas patgenas de las no patgenas. lO./. Ciertamente, la ubicacin de las bacterias con respecto a los tejidos proporciona una posicin ideal a partir de [a cual el microorganismo puede liberar con eficacia molculas y enzimas txicas para las clu las de los tej idos del husped, y sta puede ser la importancia de la Invasin como factor de virulencia. De hecho, algunos investigadores conjeturan que los Ubrotes de actividad de la enfermedad" observados en la pe.riodontitis se pod ran relacionar con las fases de invasin bacteriana de los tejidos. H ./. Otra posibilidad es que las bacterias presentes en los tejidos faciliten la persistencia de esa especie en la bolsa pcriodontal proporcionando un reservara para la recolonizacin . Una observacin cohe rente con esta hiptesis es que el desbri-

. ....,40'"

PARTE 3 Etiologfu de Iris ellfermedades periodorltules

: CUADRO 8 - 1 :

""

Adhesinas bacterianas seleccionadas y sustratos blanco


Prob.bl. lUperl"teie cHo unictn

Diente

Superficies minerali-

A. viscosus

Fimbrias

zadas recubiertas con saliva


A. viscosus

Hidroxiapatita tratada con saliva


Protelnas ricas en pretina Residuos de cido silico
Residuo galactosilo

SuperfICies recubiertas con saliva

S. mitis
F. nucleatum

Fimbrias Protern a de 70 a 90 kd
Protelna de membrana ex terna de 300 a 330 kd Fimbrias Fimbrias Protelna de superrtcie Fimbrias Protelna Protelna de membrana Protelna de membrana Fimbrias Protelna termolbil

Tejido

Clulas epiteliales

P. gingivalis
A. viscosus
A. naeslundii

Residuo galactosilo Residuo galactosilo Residuo galactosilo o manosa Residuo galact osilo Residuo galactosilo Fibnngeno/fibronect ina Fibringeno Heptasacrido repetido sobre un polisacrido Residuo de ramnosa, fucosa o cido NacefilnetJramlnico

f ibroblastos

T. denrico/a
A. viscosus

leucocitos polimor.
fenueleares

A. naeslund;; F . nucleatum

Componentes del tejido conectivo

P. gingiva/rs
P. intermedia

Masa de placa preexistente

S. sanguis

A.

viscosus

S. sangUIS A. naeslundil A. israelii


$. sanguis A. israe/ P . ging;va/is T . denritola P. micras

C. ochracea

P. loesche

F . nucleatum

Pro t elna de fimbrias de 75 a 45 kd Protelna sen sible al calor y a proteasas

Residuo galact osilo Residuo galactosilo

Adaptado de Socransky SS. HaffaJee AO. MicrObial mechanisms in the pa thogenesis 01 destructive periodontal diseases: a critical assessment. J Periodontal Res, 1991 ;26:195; lantl MS, Allen RO, Bounelis P, et al. Bacleroides grnglvalis and Bacleroides inferrTlOOluS recognize differem sites on human fibrrnogen. J BactertOl, 1990;172:716; lanu MS, Allen RO. Duck lW, et al. IdentiflCadon 01 Porphyromooas gingivalrs componenlS lhat mediate ilS interactioos with fibronectln . J Bacteriol, 1991:173:4263: Bas HA, van Sleenbergeo M. Peplosrreplococcus mrcros coaggregates wrlh Fusobacrernnn nocleatum and non-encapsulated Potphyromonas gingrvalrs. FEMS Microbiolleu, 2000;182:57. y K oIenbfander PE, Parnsn KO. Andersen. RN, el al. Intergeneric coaggregation 01 oral Treponema 5pp. Wlth Fusobacterium spp. and intragenerlc coaggregation among fLJSObacterium spp. Inlecl Immun. 1995:63:458 4.

damien to mecnico solo es insu fici ente, y que se requieren antibiticos sistmicos en combinacin con el tratamiento quiru rgico para eliminar el A. acti/lomycetemcomitalls de las lesiones en los pacientes con periodontitis agresiva localizada. JI ....

Evasin bacteriana de los mecan ismos de defensa


del husped . Para sobrevivir en el ambiente periodon tal, las bacterias deben neutra.liza r o evadir los mecanismos

del husped para depurar y eliminar bacterias. La ad hesin e invasin bacterianas son estrategias representa tivas por medio de las cuales los microorganismos cumple n esta tarea. La capacidad de las bacterias para ad herirse evita que las .secreciones del husped las desplacen, y la invasi n de clulas eucari6ticas rompe las barreras naturales fo rmadas por las clulas de los tejidos del husped. Las bacterias pe. riodon tales neutralizan o evaden las defensas del husped por medio de muchos otros mecanismos; algunos ejemplos

IlItI'mrdol1es lI1irrobimllls

(O"

ellwsped el/1m e"(/'rll/I'dlldes periotlo"tllles CAPiTULO 8

1, . ,1_ ....

Fg. 8-1 . Fotomicrograffa electrOnica de rastreo de los espacios epiteliales intercelulares con placa bacteriana (B) Incrustada en un material similar a la fibrina. C: clu las epiteliales: E: entrocito. las clulas a la izquierda muestran signos de necrosis. (Aumento x 4 000.)

Fg. 8-2. Interfaz entre el epi telio de la bolsa y el tejido conectiVO separados por la lamina basal (BL). Pueden verse abundantes bacterias en los espaCIos Intercelulares. Se ven numerosos leucocitos polimorfonucleares infiltrados (L) entre las clulas epitehale5 (EC). En algunos leucocitos se ven bacterias fagocitadas. (Aumento x 3 9OB.)

Fg. 8-3. El leucocito polimOffonuclear en el recuadro de la figura 8-2 a mayor aumento, con las bacterias fagocitadas (flechas) . (Aumento x 15000.)

PA RTE 3 E/;oIIlX(l (It' las rn{mnedatlt'S lIf!rl(J(lollwll!s

Fig . ..... A. tejido ginglval de un paciente COfl periodonmls Juvenil localizada con tlnclOO positiva granular (gris oscuro) en el teJloo COnectiVO para Actlnob8clllus actJnomycelemoo,mlans (flecha) Corte de una muestra r~ada en formallna e InclUida en parafina, metodo de peroxldasaan\lperoxidasa. antiA actmomycetemcomltans. contrastado con hematOlrllina. (Aumento x , 200.) B, fotomlcrografla eectrOntca del mismo corte en parafina que muestra la lOna senalada por la flecha en A. qu e lue relncluida en pJlsttco (tcnica de "popofr modIHcada). (Aumento x 40000 ) e , el rectangulo en B a mayor aumento; en el se muestra un cocobacilo corto del tamal"lo y forma aprOXimados de A octlnomycelem cormtans (Aumento x 80000)

rig . 8-5. rOlomlCfograflas electronicas a gran aumento de la Interaccin de Pofphyromooas gmgrvalls cepa W50 con la celula epltellaf H{p2 _A. P gingrvalis se une a la membrana plasmattca de ta Clula HEp2 por su extremo. Recuadro. OOtese la reglon de alta denSidad de etectrones yuxtapuesta al SItio de Interaccin, posiblemente una rase temprana de la formaCin del hoyo de claterma B . P gingrvalls se ve en corte trans o versal, unida a una prolongacin mlcrovellosa . Tambin se onserva una P glllgrvahs, ya adentro, en el corte de la celula. e, numerosas P gingi.

valls W50 en el citoplasma de la clula HEp2. (Cortesla de Stanley e Halt, Boston, Mass.)

/l1tcr(JCC;Olles microbiallas COII el Imsprtl el1/(ls el1{enI1Edml/;'s periodol1ta/l'.j'

CAl'iTULO 8

": 4~3 1-.J

se presentan en el cuadro 8-2. Por ejemplo, las inmunoglobulinas podran funciona r para facilitar la fagocitosis de las bacterias por opsonizacin o mediante el bloqueo de la adhesin unindose a la superficie de la cl ula bacteriana y restringiendo el acceso a las adhesinas bacterianas. La produccin de prOleasas que degradan las inmunoglobulinas por parte de microorganismos especficos puede neutralizar estas defensas del husped. En forma similar, las bacterias producen sustancias que inhiben la actividad de los leucocitos polimorfonucleares y linfocitos, que, por lo regular, intervienen en las defensas del husped, o los ma

tan. Un ejemplo de esto son las dos toxinas (una leucotoxina y una toxina de dIstensin letal) que produce A. actillomycelemcomilmtS, y que pueden ser importantes en la virulencia de este microorganismo en la periodontitis agresiva y, quiz, en la periodontitis crnica (vase cap. 9). De igual manera, ya se demostr que B. (orsy/Jms l y F. l1/1deatllm"" inducen apoptosis, una forma de "suicidio" de los linfocitos. Muchos microorganismos patgenos periooontales estimulan la produccin de interleucina B (lL-B), una quimiocina proinflamatoria que proporciona una sel1al para el reclutamiento de neutrfilos (PMN) en un sitio lo-

: CUADRO 8 -2 :

'T>'

"

-""-

Propiedades bacteria nas se leccionadas que tienen relacin con la evasin de los mcranismos de defensa del husped
necio biolgico

Anticuerpos especficos

p, gingivalis
p, intermedia

Proteasas degradadoras de IgA e IgG

Degradacin del anticuerpo especIfico

P. melaninogenica CapnocylOphaga sp

Leucocitos polimorfollucleares

A. actinomycctemcomitans F . nucleatum

P. gingivalis P. gingivalis T. denticola

Leucotoxina Protelna de superficie termosensible Cpsula Inhibicin de la produccin de superxido Leucotoxina Toxina citoletal de elongacin Protelna de superficie termosensible Citotoxina Supresin

Inhibicin de la funcin de los PMN Apoptosis (muerte celular programada) de los PMN Inhibicin de la fagocitosis Reduccin de la destruccin bac teriana Destruccin de clulas B y T maduras: supresin no letal de la actividad Deterioro de la funcin por detencin del ciclo celular del linfocito Apoptosis de las clulas mononucleares ApoplOSis de linfocitos Respuesta disminu ida a anUgenos y mitgenos Deterioro de la respuesta de PMN a bacterias

LInfocitos

A. acrinomycetemcomitans

A. actinomycetemcomitans F. nucJeatum B. forsylhus

P. intermedia T. denucola A. actinomycetemcomitans

Liberacin

de

lL-S

P . gingivalis

Inhibicin de la produccin de IL-S por las clulas epiteliales

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..~1,44"

PARTE 3 Erio/ug(11 dr IIIS m{m",!dades ptriodOIl/(lltS

callzado (vase la explicacin ms adelante). El microorganismo ,~ gillgivalis es capaz de Inhibir la produccin de fL-8 de las clulas epiteliales, lo que puede representar una

ventaja para que el microorganismo evada la destruccin mediada por PMN (vase cap. 9).

Meca nismos de los microorganismos para da a r los tejidos del husped


La investigacin acerca de los factores de virulencia se ha centrado en las propiedades que tienen las bacterias para
destruir los tejidos del husped. Estas propiedades bacterianas se'pueden dividir en las que degradan directamente los tejidos del husped y las que ocasionan que clulas de los tejidos del husped liberen mediadores biolgicos, los cuales llevan a la destruccin del tejido del husped. Algunos productos bacterianos inhiben el crecimien to o alteran el metabolismo de las clulas de los tejidos del husped; entre ellos est una cantidad de derivados metablicos como el amoniaco, compuestos de azufre voltiles y cidos grasos, pptidos e Indo!. !"'!"" Una clase de molculas importante para la destruccin tisula r es la variedad de enzimas que producen los microorganismos periodontales (cuadro 8-3). Al parecer, estas enzimas son capaces de degradar en esencia todos los tejidos del husped y las molculas de la matriz intercelular. zuo En particular se identific una amplia gama de enzimas prOleolticas de P. g;lIgiv(//is (vase cap. 9 ), que incluye una enzima similar a la tripsina y otras que degradan colgena, fibron ecti na e

inmunoglobullnas. Las enzimas bacterianas podran facilitar la destruccin del tejido y la Invasin de los telldos del husped. An no se ha podido determinar cul es la funcin exacta de las proleasas derivadas de las bacterias e n el proceso de la enfermedad porque enzimas si milares (p. e j., colagenasas) presentes en el ambiente pcriodon tal se originan en las clulas tisulares del husped. De hecho, un mecanismo por el que las bacterias podran causar dai'lo tisular Indirecto es mediante la Induccin d' l)rotel. nasas de los tejidos del husped, como elastasa y metaloproteinasas de la matriz (vase la explicacin ms adl.'l ante).~.JD

En el sistema inmunolgico del husped se observa una


red compleja de interacciones entre las clu las y las molculas reguladoras. A veces, los productos bacterianos tras-

tornan el sistem a, lo cual ocasiona destruccin del tej ido (cuadro 8-4). Las Interacciones bien caracterizadas son la liberacin de Interleucina 1 (lL.l), factor de necrosis tuma. ral (TNF) y prostaglandinas de los monocitos, macTfagos y PMN expuestos a la endotoxlna bacteriana (lipopolisacrido)Y'11IO Estos mediadores derivados del husped tienen' la posibilidad de estimular la resorcin sea y activar o inhibir otras c lulas inmunitarias del husped. Existen muchos ejemplos de este tipo de Interaccin, y el tema de la siguiente seccin son los mecanismos subyacentes para la manipu lacin de la respuesta del husped.

ASPECTOS INMUNOLGICOS DE LA INTERACCIN MICROBIO-HUSPED


La enfermedad periodonlal depende de las bacterias, como ya se explic, y las bacterias pueden interactuar dIrectamente con los tejidos del husped mediando la destruccin del tejido. Adems, muchos cambios tisulares secundarios a las enfermedades pe.riodontales parecen ser respuestas bien organizadas, lo que hace pensar en la influencia de la regulacin por parte del husped. Entre las respuestas organizadas se encuentran las actividades antimicrobianas de las clulas inflamatorias agudas (neu trfilos) y las actividades de adaptacin de los monocitos/macrfagos y los linfocitos. Entre las respuestas de adaptacin se encuentran las alteraciones epiteliales, la angiognesis, la remodela cin episdica del tejido conectivo duro y blando subyacente y las respuestas inmunitarias especficas al antgeno. La remodelacln de los tejidos conectivos parece ser epls()' dica y ocurre en dclos de destruccin y reconstruccin. La excesiva destruccin o la reconstruccin inadecuada origina enfermedad periodontal. En esta seccin se presenta un paradigma del papel del sistema Inmu nolgico en la patogenia pcrlodontal. El paradigma es coherente con la hiptesis especfica de la placa, con los conceptos actuales de la Inmunologa y con las observaciones cJlnlcas e histolgicas clsicas (va nsc caps. 15 y 2 1) en lo que respecta a las enfermedades periodontales. El {HJmdigma cO/lSiste etl 'lile ell respllesta (1 la ill(L'Ccl6n bacteriana: 1) los (actores illllaros, como el complemento, leucocitos res/delltes y, sobre t(}(IO, las c/II/as cebada.~, ricllen 111/(/ (IInci" imporrallfe en la seilaliu lcitil/ d/'I etldotelio, eOIl lo qllf inicia la i/lflamaci,,; 2) las cllllas ill{l(mratori(ls agm/as (es

: CUADRO 8 -3 :

'-

Enzimas bacteria nas ca paces de degradar los tejidos del husped

Colagenasa EnZima similar a la tripsina Queratlllasa Anlsulfatasa Neuraminidasa EnZima degradadora de fibronectina Fosfollpasa A

P gingivalis A. actinomycetemcomitans P. gingivalis A. actinomycetemcomitans 1. denticola P. gingivalis 1. denticola C. rectus P. gingivalis B. forsythus P. melaninogenica P. gingivalis P. intermedia P. intermedia P. melaninogenica

Adaptado de Socransky SS, HaffaJee AO. Mlcrobia! mechanisms in the palhogenesls of destruc!lve peflodonta! diseaSC5: a critica! aSSC$sment. J Per!ooonta! Res, 1991;26:195 y Loesche WJ. Bacteria! mediators in periodonta! dlsease. Clin Infect Dis. 1993:16(supp! 4):5203.

1"/l'wcciotles microbianas rO/. I'llrulsped /'l' las /'I1(ermetlades periodO/l/tries CAl>trutO K

1~ '~ 5 _..

: CUADRO 8-4 :

,.'

'''.

: ...

Ejemplos de los efectos de las bact erias y sus product os en la IJroducci n d e molculas biolgicamente act ivas por pa rte de los te jidos del husped
CompoMnt.

['lICto 1Obr. 'os ninffl de citoei....

b.ct....no p.rticip.nte

Aumento en la libefaciOn de interleucina 1

A. actinomycetemcomitans

lipopolisacarido (lPS) ProteJna de 37 kd


lPS

...

Tejido

PMN

b'.~o

F. nucleatum
A. actinomycetemcomitans P. gingiva/is

Aumentlil en la liberacin de interleucina 6

Aumento en la liberacin de interleucina 8

Mayor IIberaciOn de TNF EsUmulacin de la liberacin de prostaglandina El

A. actinomycetemcomilans A acrinomycetemcomitans C. rectus E. corrodens A actinomycetemcomitans E. corrodens F. nuc/ealUm A actinomycetemcomitans C. rectus A actinomycetemcomitans F . noc/ealum A . actinomycelemco,O/tans f . noc/ealUm A. actinomycetemcomitans C. reclUs A actinomycctemcomitans P. intermedia P. gingivalis

Protelna de 37 kd Clulas enteras Clulas enteras Clulas enteras Clulas eOleras

Macrofagos Monocitos MacrOfagos Fibroblastos gmgivates Clulas epiteliales Clulas epIteliales Fibroblastos gingivales
PMN PMN

lPS lPS
Protelna de 37 kd

lPS

MacrOfagos Monocitos

Adaptado de Socransky SS, Hallajee AD. Microbial mechanisms in the pathogenesis o, destructiye perioont81 dlseases: a cntreal assessment. J Perioontal Res, 1991 ;26:195; y datos compilados de refereot'a5.lW.11 .'M.M.... m ..' '10.'"

dffir, los nel/trfilos) protegen a los tl'jidos locales cotltrolaltdo la microflom periodol/tal pres/'tltt' del/tro ele/ sI/reo gills il'al y el epitelio de u1/i1/, y, por ,/timo, 3) las clulas il/f/amatorias cro/licas, macrfagos y linf ocitos protege/l a todo el husped desde el i/lterior de los tejidos conectivos subyacentes y I/l/ce" todo lo necesario JUlm impedir que /lila illfecci/l local se tra/lS(onu/! en lino infecci6n sistmim y /lasta letal, incluso el sacrificio local de los tejidos. En este paradigma, la enfermedad periodontal representa una respuesta muy bien regu lada a una infeccin bacteriana prolongada, dirigida por las clulas inflamatorias del sistema inmunolgico del husped (6g. 8-6). Los neutrfilos funcionan principalmente como clulas antlmicrobianas y las clulas Inflamatorias crnicas organizan las respuestas de adaptacin. Los neutrfilos contienen la agresin microbiana por medio de la fagocitosis y destruccin y podran contribuir a los cambios tisulares locales mediante la liberacin de enzimas que degradan el tejido. Las clulas inflama torias crnicas, los linfocitos y monodtos, dirigen los cambios del tejido conectivo secundarios a la Infeccin periodontal, as como la reparadn y cicatrizacin periodontales. Tambin ayudan a los neutrfilos a contro lar la infeccin bacteriana mediante la formacin de

an ticuerpos opson izantes especificas. La respuesta del husped en el tej ido conectivo podra destrui r tejido local, que se evidencia corno enfermedad pcriodontal. Slo desde hacer poco se reconoce el posible impacto sistmico de la enfermedad periodonta l (vanse caps. 12 y 13). Como quiera que sea, el resultado final de la respuesta periodontal del husped es, en gran medida, exitoso para el husped ya que previene la diseminacin progresiva de la infeccin, a pesar de la destruccin tisular local.

Factores innatos e inicio de la inflamacin


En el inicio de la inflamacin se observa desarrollo de edema y eritema, que son signos de alteraciones vasculares. Al activarse el complemento en respuesta a la infeccin bacteriana se genefilll las anafilotoxinas derivadas del complemento CJa y e5a. La anafilotoxinas son sustancias que estimulan de modo Indi recto las alteraciones vascu lares, lo cual causa desgranulacin de los leucocitos residentes, las clulas cebadas. Las clulas cebadas desgranuladas aumentan dentro del tejido conectivo gingival a medida que aumen ta la inflamacin gingival. Las clulas cebadas transcri-

I:=I4 ~6

PARTt; 3 El iQ/Qgra de ItlS ell{enlledlllll's periodo/Jlales

6.a- B
i

\
LP$

/Macrlago
I L. 1 ~

~
Fibroblasto

Diente

TNF-a

Fig. 8.6. Esquema de los mecanismos clave de la interaCCin husped-bacteria en las enfermedades penodontales. Las interaCCiones de las
bacterias o de los antlgenos bacterianos con los tejidOS del husped conducen al reclutamiento de neutrfilos (flechas blancas). produccin de anticuerpos (flechas grises) y a la resorciOn del hueso (flechas gris claro con contorno negro). La produccin de ILS 'j de ICAM-' en las celulas epiteliales en respuest<l a las bacterias periodontales proporCiona una senal quim iotactica a los neutrOmos (PMN). Una funCin de los neutrfilos es controlar mediante fagocitosis la agresin bacteriana. pefo tambien segregan m etaloproteinasas de la matr iz (MMP-8), las cuales pueden contnbUlr a la destrucclon del teJido . la interaccin de los ,m Ugenos bacterianos con las clulas dendrfticas peri fricas conduce a la generacin de anticuerpos SIstm icos, en tanto que la interaccin con las clulas B locales da lugar a la prodUCCin de anticuerpos locales. [s esenci al para la fagocitosis un an ticuerpo especifico para muchos microorganismos periodontales. los componentes del complemento lambin pueden contribuir ala fagocitosis eficaz de las bacterias. La produccin de Il'j3, TNF-a 'J PGEl en respuesta allPS bacteriano lleva a la resorcin sea a uav'i de la aCl lvilcin. proliferaCin y di ferenciacin de los osteoclastos.

ben consti tu ti va me nte factor de necrosis tumo ral alfa rrNF-a), fact or de creci mie nt o transformante beta (TG F-3), la in terleucina 4 (lL-4) Y la interleucina 6 (l L-6); cua ndo son esti m uladas, inducen la tra nscripcin de citoci nas proinfl amato rias como IL- I , IL-6, IFN-",/ Y otras .1IS Cua ndo CSa, IL- I/3, TN F-o y el LPS bacteriano estim ula n a las clu las endoteli ales se produce la expresin de selecti nas en la superficie lu mi nal de las clulas endoteliales y la liberacin de quim iocinas a partir de las clulas endoteliales. Estos procesos son fundame ntales para la migracin transendotelial de los leucocit os (vase fi g. 7-4), lo cua l da como

resultado el desplazam iento de los leucocitos hacia los tejidos locales. En los indi viduos sanos, el nivel de complemento en el lquido del surco gi ngival (LSG) es alrededor del 3% del existente en el suero. A med ida que la infl amacin perlodon tal aumenta, se observa un incremento concomitante e n los niveles de los componentes del comple mento. Los n iveles de C3 y C4, por ejemplo, aumentan hasta un 2S% y 85% de los presentes en suero.JU El nivel de component es del complemento en el LSG es ms que adecuado pa ra estim ular el reclutamiento de clulas inflama torias agudas y

Intl'mcdolle5 microbianas crl/lt'llmlspetll'n los 1"'(('11/1l'dIll/1'5 pt'riexIOlltul('5

CAPtru l.O 8

147

crnicas, la opsonlzacln y neutralizacin de los grmenes y sustancias patgenos y para la regulacin local de los cambios en el telido conectivo.

Control de la agresin bacteriana: papel importante de los neutrfilo s


Se cree que los neutrfilos tienen una funcin importante

en el control de la microflora periodontal. Son los primeros leucocitos en llegar al silio de in fla macin y siempre son el lipo celular dominante den tro del epitelio de unin y el surco gingiva l (vanse C3pS. 15 y 2 1). Para que los neulrfilos puedan controlar las infecciones bacterianas, sus funciones, sin olvidar la migracin transendotelial, quimiotaxis, migracin transepitelial, opsonizacin, fagocitosis y destruccin intrafagolisosoma l deben ser ntegras. Los trastornos de los neutrfilos son secundarios a infeccin perlodontal invasora y perlodontilis agresiva (cuadro 8-5). Por ejemplo, la destruccin pcriodontal grave que afecta tanto la denticin primaria corno la denticin permanente es evidente en los individuos con trastornos que afectan la quimiotaxis y la fagocitosis de los neutrfilos (fig. 8- 1, lmina a color). Asimismo, los Individuos sa nos en Olros aspectos con pro-

blemas periodontales graves pueden tener defectos sutiles en la funcin de los neutrfilos (se explica ms adelante). Alrededor de I a 2% de todos los neutrfilos migran diariamente a travs del epitelio de unin. Esta migracin transepitelial requiere un gradiente de quimiotaxinas (fig. 8-6). El epitelio de unin expresa la citocina quimiotctlca (quimioclna) lL-8 y la molcula de adhesin intercelular I (ICAM- I ). Se forma un gradiente del lCAM-1 ligado a la membrana y de las molculas solubles de IL-8 con mayor expresin hacia la superfide externa del tejidoY's Esta distribucin es ideal pam la migracin de neutrfilos hacia el interior del surco gingival. Los neutrfllos pueden usar sus adhesinas '-FA- I, Mac-I, o ambas para unirse al lCAM-1 presente en la clula epitelial en el proceso de transmigracin epitelial. Los estudios I! vi/ro demostraron que P. gillgivalis Impide la migracin transepltella l de los neutrfilosHl7 y que las clu las epiteliales segreguen 11.-8 en respuesta a la agresin bactcriana. 2 M Estas propiedades podran con tribuir a la virulencia de 1'. giflgivalis porque interfiere con la respuesta inmunitaria del husped (cap. 9). Con opsoIIzaci6/1 se refier~ al tapizado de particu las, como las bacterias, con protelnas del husped que facilitan

: CUADRO 8 -5:

,:;1" ~

~:

'.*~

l.

=~ -j'

Anomalas s is tmicas de los neutrfi los e n la IJeriodontitis agresiva

Neutropenia, agranulocitosls Slndrome de Chdiak-Higashi

Slndrome de Papillon-LeFevre

Cantidad disminuida de neutrOfilos Disminucin de quimlotaxis y secrecin del neutrfilo. Los grnulos de los neutrfilos se fusionan para formar grnulos gigantes caracterlsticos lIa mados mcgacuerpos Mltiples defectos funciona les del neutrfilo, como deficiencia de mieloperoxidasa. asr como quimiotaxis y fagocitosis defectivas

Periodontitls agresiva grave Penodontitls agresiva y lceras bucales. Una mutacin en el gen regulador del desplazamiento de veslculas, LYST. causa el slndrome Destruccin periodontal agresiva y grave a edad temprana, la cual afecta la denticin primaria y permanente. Recientemente se la relaciona con individuos afectados cuyo gen de la catepsina C sufre una mutacin (vase cap. 10) Penoclonlltis agresiva a una edad temprana que afecta la denticin pnmaria y permanente en individuos que son homoclgotos para el gen defectivo

Deficiencia de la adhesin leucocitaria tipo I

DefiCienCia de la adheSin leucocltaria tipo 11

Defectos en la funCin del leUCOCito debido a la falta de la subunldad 132 de la integrina (C018) . Entre los defectos de los neutrfilos se encuentra el deterioro de la migracin y fagocitosis. Histolgicamente, no se ve casi ningn neutrfilo extravascular en las lesiones penodontales los neutrOfilos no expresan el ligando (C015) para las selectinas P y E. lo que tiene como resultado el deterioro de la migracin transendotelial en respuesta a la inflamacin

Perloclontltls agresIVa a una edad temprana

Datos compilados de referencias.1UI .0.SUO lZQ.1U. I<lI.'/1

_~ 1~ 48

PARTE 3 Etio/ogia IIr las I.'1lfennaiades pt'riotlOfrtales

la fagocitosis (figs . 8-6 y 8-7). Por ejemplo, una clula bacteriana puede ser recubicrtil con molculas derivadas de los componentes del complemento (p. ej., Ob) para los cuales el neutrfi lo posee receptores (CR3). En forma similar, las clulas bacte rianas pueden ser recubiertas con anticuer pos especficos que fijen complemento, lo que da por resultado el depsito de C3b sobre la superficie, a quien reconoce el receptor CR3 del neutrfilo cuando se convirti en iC3b. fJ anticue rpo especfico del isotipo IgG tambin fa cilita directamente la fagocitosiS al unirse con el receptor del neutrfilo Fe y al parecer es esencial para la fagocitosis de ciertos microorganismos patgenos pcriodontales (vase ms adcl ~nt e). En pacientes con perlodonti tis a menudo se observa n titulas muy altos de IgG en suero dirigida contra microor ganismos patgenos periodon tales especficos. Aunque las clulas B son las encargadas di rectas de producir anticuer pos, se necesitan las clulas T para regular el cambio de isotipo de IgM a IgG. Las clulas presentadoras de antgeno (APC), como las clulas dendrticas perifricas (p. ej., clu las de Lange rhans, Illacrfagos y clulas 8) son muy abundan tes de ntro de los tejidos glngivales ll1 y tienen la capacidad de transportar a ntgeno a los ganglios linfticos regionales, estimu lando asi la produccin de anticuerpos IgG sricos. La produccin loca l de inmunoglobulina tambin se docu ment dentro de la e nca, y los te jidos gingivales estn impregnados con niveles muy altos de inmunoglobulinas.

El raspado y alisado radiculares estimulan la produccin de anticuerpos contra microorganismos como P. gi1lgi vlIlis yA. acti1lom ycetemcomjt(ms.1Il.IYJ La variabilidad en los nive les, tipos e in tensidad de la unin del a nticuerpo es evl dent e en los distintos pacientes, y la importancia del a rltl cuerpo depende de su capacidad fun cional." Una de las fu ndones del anticuerpo es facilitar la depuracin de mi croorganismos patgenos periodonta les. Por e jemplo. el anticuerpo parece ser esencial para la opsonlzacin y fagocitosis de A. lIctilfom)lCt'temcomila"slo y las cepas virulentas de P. gi"giWllis. n Los anticuerpos tambin podran neutralizar componentes bacteria nos importan tes para la colonizacin o para las Interacciones con las clulas del husped. Se ha demostrado que una preparacin de anticuerpos monoclonales especficos pa ra una hemaglutlnina de I~ gillgivn lis evi ta la recolonizacin de las bolsas pcriodonlalcs profundas PI \ II'(} e n pacientes con periodont itis. ' 7 Se necesita ms Informacin para aclarar el papel de los anticuerpos dirigidos cont ra epitopos bacterianos especificas en la progresin y resolucin de la enfermedad. Vale la pena hacer notar que, en la periodont itis agresiva locall zada, .se ha propuesto que la ausenda de un a respuesta de anticuerpos del husped contribuye a la progresin de la enfermedad (vase la explicacin ms adelante). Una vez que la clula bacteriana se une al neutrfllo, la ingeslin (fagocitosis) tiene como resultado la captura de la clula bactertana mediante una estructura delimitada

Opsooizacin sin anticuerpo ni activacin del complemento

...... *"
I

Activacin de la vla ahemativa elel complemenlo

Anticuerpo opsonizante

Anlicuefpo lijador de complemento y activacin de la vla clslca del complemeoto

Microorganismo

Protelna de unin LPS (lBP). septina o ambas

lo

iC3b generado ~ Receptor de iC3b del neutr6filo por la activacin ele la va alternativa del complemento

#-

Microorganismo recubierto de anticuerpo

CD14+TRL2o TRL4

... 1C3b generado


por la activacin de la va clsica del complemento

Receptor

Fe-, del neulr6lilo

Fig. 8-7 . Esque ma de algunas vlas de opsomzaciOn y fagocitosis. El control bacteriano en el ambiente periodon tal se logra en gran medida por opsonizac.IOrl. lagocl tosis y desU'uccion de las bacterias por pane de los neuU'Ofilos. Opsonlzadn signlr.ca el recubflmlenlo de la clula bacteriana con protelnas derivadas del husped, como la protelna de unl6n lPS (lBP). antiCuerpos especlrlCos o el componente iC3b del complemento la opsoniz3CIOn con el ant icuerpo especifico de la subclase de IgG es necesaria para la fagocitosis de ciertas bacterias. como Acll/lobacillus acl nomyCCemcom;lans. En el telllO se dan los detalles.

"tefl/cciOllts microb/allllS CO// tlll/!t5pt'll f'I/ IIIS en{trltledmit's periO/IOIII/Jles

CAl'lTUlO ti

1~ 4~ ',-..

por membranas conocida como fgoso/1/a. Las bacterias dentro del fagoso ma y el fagolisosoma pueden ser destruidas por mecanismos oxidativos o no oxidativos. El surco gingival se caracteriza por una baja concentracin de oxgeno y el pote ncial de oxido rreduccin de la bolsa periodon tal es ms reducido que el del surco gingival. Esto se determi na por medio de mediciones de las concen tracio nes de ox[geno y del potencia l de oxido rreduccin del surco1i y se refleja en el desarrollo de bacterias anaerobias estrictas como P. gi/lgi\'alis y las espi roquetas bucales. Los mecanismos de destruccin oxidativos de los neutrfilos del su rco podran estar intactos en un surco sano, pero dete rio rados en la bolsa periodon tal. Una disminucin de la destrucci n oxidHiva podra ser un faclor Importante en la progresin a la periodontitis. Los mecanismos no oxidativos de destruccin requieren la fusin del fa gosoma-lisosoma, lo cual produce la secreci n de sustancias bacte ricidas como lisozi ma , ca tepsi na G y dcfensinas alfa dentro del fagolisosoma que contiene la bacteria ingerida. Algunos microorga nismos patgcnos periodontales evaden las clulas fagocitlcas como un mecanismo de virulencia. Por ejemplo, la leucatoxina de A. act/lomycetemcomittms ma ta los fagocitos median te la unin a la adhesina LFA- I y, despus, con la lisis de la clula eucaritica. 9Z Recientemente se demostr ;" vUro que los anticuerpos especficos contra A. act/lomycetemcom ita/ls o el suero a ntileucotoxina protegen a los neutrlilos frente a la lesi n mediada por la [eucotoxi na y permiten que tenga lugar la fagocitosis. m Alteraciones del tejido conectivo: destruccin tisular en la periodontitis Una caracterstica fundam ental de la periodontitis es la .leva a una prdida remodelacin del tej ido conectivo que 1 neta de te jidos blandos, hueso y el aparato de insercin periodontal locales. El hecho fundame nta l en la transici n de gingivitis a periodontitis es la prdida de la inserci n de los tejidos blandos al diente y la prdida posterior de hueso alveolar. Los componentes bacterianos que contribuyen directa o indirectamente a la destruccin del tejido ya se analizaron. Los mediado res prodUCidos como parte de la respuesta del husped que contribuycn a la destrucci n tisular son proteinasas, citoclnas y prostaglandinas. Protcinasas. Se considera que las metalopro te inasas de la matriz (MMP) son las proteinasas principales que intervienen en la destruccin del tejido periodontal mediante [a degradaci n de las molculas de la matriz ext racelular. Las MM P son una familia de enzimas proteol ticas que degradan las molculas de la matriz extracelular, como la colgena , la gelatina y la elastl na. Las MMP-8 y MM P son colagenasas; los nelltrli los del infiltrado liberan a la MMP 8, en tanto que MMP-l es expresada por las clu las residentes, como fibroblastos , monocitos/macrfagos y clulas epiteliales (f1g. 8-6). La concentracin de colagenasa es elevada en los tejidos y en el LSG asociados con una periodontitis, en comparacin con controles con gingivitis o sanos .... I.lOI Las MMP se liberan en una forma inactiva (latente). La activacin de la enzima latente y el nivel de inhibidores

enzi mticos presente controla en parte la actividad enzimtica en los tejidos. Un mecanismo de activacin de las MMP utiliza [a degradacin proteoltlca de una porcin de la e nzi ma latente. Entre las proteasas capaces de activa r las MMP se encue ntran las enzimas bacterianas, como la proteasa similar a quimo tripsi na producida por T. tlenticoltl, asf como enzimas de la clula del husped, CO IllO la catepsl na G del neutrfi lo. Las macroglobulinas alfa que se encuentran en el suero y liquido del surco gingival desactivan a las MMP, as como los Inhibldores tisulares de las MMP (flMP) que son producidos por muchos tipos celula res y son comunes en los tejidos y lquidos del husped. u Otras proteinasas relacionadas con la pcriodontitis son las proteinasas de la serina del neutrfilo, la elastasa y la catepsina G. La elastasa es capaz de degradar una amplia gama de molculas, como la elastina, la colgena y la libronecHna . La catepsina G es una proteinasa bactericida que tambin puede fun cionar en la activaci n de la MMP-8. Los inhibidores endgenos de la e lastasa y la calepsina G (p. e j. , inhibidor alfa-l de proteinasas, antiquimotripsina alfa-} y macroglobulina alfa-2) se encuentran en plasma y en LSG.l Quiz la funcin de estas enzimas en la patogenia dependa del equilibrio de enzimas y de inhibidores enzimticos en el te jido local. La concentraci n de catepsllla G es elevada en los tejidos gingivales y en LSG en la periodontitis del adultoY>l Las concentraciones e levadas de e lastasa en L'iG son secu ndarias a la prdida de la insercin activa periodonta l,l y la elastasa podra representar un marcado r clnico adecuado de prog resin de la enfe rmedad.

Citocinas. Al parecer, dos citacinas proinlla matorlas,


IL-! y el factor de necrosis tumoral (TN1-1, tienen un papel fundamental en la destruccin del tej ido periodontal (rlg. 8_6)_U,Ill- La IL- I se encuentra en dos fonnas actjvas, IL-la e IL-I IJ., codificadas por genes separados. Las dos son molculas proinflamatorias poten tes y son los principales constituyentes de lo que a lguna vez se llam ~fact o r activador del osteoclasto". En la familia de la IL- I tambin se e ncuentra el antago nista del recepto r de IL- (IL. lra) que se une al receptor de IL-l sin estim ular la clula husped. El TNF tambin se encuentra en dos formas, TNF-a y TNF-IJ.. El TNF-a comparte muchas de las actividades biolgicas de lL-l , sin olvidar la estimulacin de la resorcin sea. Principalmente los macrfagos o linfocitos activados producen LL-I , pero tambin la pueden liberar o tras clulas, como las ct!lulas cebadas, libroblastos, queratinocitos y clulas endoteliales. Ellipopolisacrido (LI'S) bacteriano es un activador potente q ue estimula al macrfago a producir IL-I, en tanto queTN F-a e IL-l tambin activan la producci n de ILl del macrfago. La ca pacidad de IL! para regular positivamente su propia produccin pod ra representar un mecanismo de amplificacin importante. Al TN Fa tambin lo producen macrfagos activados, particularmente en respuesta al LPS bacteriano. La subpoblacin Th I de las clulas T CD4 + que han sido activadas por antgenos o mitgenos es la principal productora de TNF-(l. Entre los efectos proinflamatorios de L- y de TNF-a est la estim ulacin de las cl ulas endoteliales para expresar sclcct inas q ue facilitan el reclutamiento de leucocitos, la activacin de la produccin de IL ] del macrfago y la induccin de

PARTE 3 fliolQgw 111' 1115 I'''{l'rml'!ltldI'S pt:riodollttlln

la prostaglandina E., (PGEJ por macrfagos y fibroblastos gingivaJes. 111 Las propiedades de estas citocinas relacionadas con la destruccin del tejido tienen que ver con la estimulaein de la resorcin sea y la Induccin de proteinasas que destruyen los tejidos. La ILI es un estimulador potente de la proliferacin, diferenciacin y activacin de los ostrodastos. El TNF-a tiene efectos sim ilares sobre los osteoclastos, pero es mucho menos potente que IL-!. Tanto 1 .1.-1 como TNF-o inducen la produccin de proteinasas por parte de las clulas mesenquimatosas, incluso MMP, que pueden co ntribuir a la destruccin del tejido coneetivO.JJ 111 Datos sustanclales procedentes de estudios ill vh'O apoya n el concepto de que IL-I y TNF-a son molculas clave en la patogenia de la pNiodontitls. La IL-I Y el TNF-u se encuentran en concentraciones importantes en el LSG de los sitios con enfermedad perlodonta l, y la menor concentracin de IL-! se relaciona con el tratamiento exitoso.ll 0.1~ Cuando aument la gravedad de la periodontitis se incrementa la concentracln de [L- I, pero es menor la concentracin de IL_Ira. 1 .l1> En un modelo en primates de periodontitis experimental, la aplicacin de antagonistas de IL-1 y TNF produjo una reduccin del 80% en el reclutamiento de clulas inflamatorias en la proximidad del hueso alveolar y una reduccin del 60% en la prdida sea.' Prostaglandin3s. Las prostaglandinas son metabolitos del cido araquldnlco que generan las ciclooxigenasas (COX-1. CQX -2). El cido araquidnico es un cido graso poliinsaturado de 20 carbonos que se encuentra en la membrana plasmtica de la mayora de las clulas. IL-I /3, TNF-o y el LPS bacteriano regulan positivamente la COX-2, la cua l al parecer es la que genera la prostaglandina PG~ que se relaciona con inflamacin. Las principales clulas encargadas de la produccin de I'GE,z en el periodondo son los macrfagos y fibroblastos. La concentracin de PGE,. es mayor en los sitios pcriodontales innamados y que muestran prdida de la inserdn./IOIll'J La PGE,z induce MMP y la resorcin sea ostcoclslica (fig. 8-6). La PGE,. podra ser causante en parte de la prdida de hueso secundaria a perlodontitis. Mediante estudios in v;tro se demostr que la prdIda de hueso relacionada con varios microorganismos patgenos perlodontales se inhiba en fonna parcial con los Inhibldores de la sntesis de prostaglandinas. 1 " Adems, el uso de un frmaco antiinflamatorio no esteroide como inhibidor de la sntesis de prostaglandinas en pacientes humanos con periodontitis avanzada produjo significativamente me nos prdida de hueso en comparacin con el placebo. m La liberacin de PGf..: por parte de los monocitos de pacientes con periodontitis grave o agresiva es mayor que la de los pacientes con poca o ninguna destruccin periodontal..a.l29 Se supone que los pacientes de alto riesgo pcriodontal poseen un "rasgo de monocitos hipcrsecretorios" que da lugar a una respuesta exagerada. tanto local como sistmica ante el LPS bacterlanoY' Resum en. Las bacterias y las molculas reguladoras que produce la clula del husped que reside en los tejidos pe-

riodontales o es reclutada en ellos influyen en la produccin, por parte de las clulas de los tejidos del husped, de estas proteinasas y mediadores, as como en la de sus inhi bidores. En la renovacin del tejido normal existe un equilibrio tal que no hay ninguna prdida neta de tejido. En la enfermedad, hay prdida de tejido, lo que manifiesta que este equilibrio se altera. Adems, aunque las proteinasas bacterianas no parecen ser predominantes en este ambiente, sus efectos pueden ser importantes dentro del econicho perlodontal. La prdida de hueso en las enfermedades pcriodontales parece ocurrir en parte por la accin de molculas reguladoras, en lre las que estn lL-I, TNF-o y PGE z. Alte raciones d e l t e jido conectivo: procesos curativos e n la pe riodo n ti ti s
La respuesta inmunitaria crnica liene un papel importante en los procesos Olfativos, que consisten en la regeneracin y la reparacin. En la regeneracin se reemplazan los tejidos con tejidos nuevos, idnticos, que funcionan como los tejidos originales. Los tejidos perlodon tales tienen limitada capacidad de regeneracin y en la actualidad se est haciendo una cantidad considerable de investigaciones acerca de tcnicas y materiales pa ra estimular los procesos del husped que facilitan la regeneracin (va nse eaps. 63

y 71).
En la reparacin se reemplaza un tejido con otro tejido, C0l110 tejido conectivo fibroso, el cual podra no funcionar como el tej ido reemplazado. Despus de una lesin traumtica o quirrgica, la clcatrizadn comienza como parte de las respuestas In "amatorias inmediata y aguda. Un cogulo que por lo regular proporciona hemostasi.5 casi en forma inmediata despus de la lesin tambin genera una matriz rica en cHocinas derivadas de las plaquetas, que esti mulan y facilitan la cicatrizacin. En contraste, las infecciones pcriodontales no producen el cogulo masivo, rico en plaquetas, observado en la lesin traumtica. As, el ciclo de "clcatrizaci6n pcriodonta l durante la patognesis de la enfermedad periodontal es en primer lugar poslnflamatorio, y los elemen tos ce lu lares, menos las plaquetas, proporcionan sei'lales importantes en este proceso. La reparacin pcriodontal ocurre en fases superpuestas de reduccin de la Inflamacin. angiognesis y fibrognesis. En el proceso curativo posinflamatorio, los leucocitos dirigen la disminucin de los procesos innamatorios y el inicio de la curacin posinnamatoria. Algunas de las importante sei'la les antiinflamatorlas que generan los leucocitos son el antagonista d e l rece ptor d e lL-l (IL- lra) y el
N

factor d e c red mie nto transforman te beta (TGF- ) ..\0

En los tejidos periodontales nnamados, los macrfagos son una fuente de Ilo! ra,71 en tanto que los neutrfilos, macrfagos y clulas cebadas y linfocitos producen TGF-~ .u" La angiognesis y fibrognesis , as como las citocinas como IL-lj3 y TNF-j3 que ayudan a inducir estos procesos. participan en la inflamacin y cicatrizacin . La influencia de IL-I j3 e IL-!o. es indirecta en la induccin de la proliferacin de los fibroblastos y en la sntesis de colgena. mediante la estimulacln de la produccin de PGE. o la li-

Intl'mcciones microbiallas co" ellwsped ell /lIs ell(enlledades periQdQ/lta/es CA l'fTULO 8

15 1

beracin de cHocinas "secu ndarias", como el fac tor de c r ecimiento d e rivado d e plaque tas (PDGF) y TGF-[l Este fact or es un complejo proteico formado por diferentes combinaciones de cadenas alfa y beta, que producen tres isoformas: rDGF-AA, rOGF-AB y rOGF-SS. Numerosas clulas y tejidos, incluso el endotelio, el msculo liso vascular y los macrfagos producen este factor. El POGF activa broblastos y osteoblastos, lo cual la induce la sn tesis de protenas. 51 Los POGF se relacionan estructural y fu ncionalmente con el fa c t or d e c r eci m i e n t o e ndotelial vasc ular (VEGF) , un fa ctor importante e n la proliferacin endotelial. El VEGF es una glucoprotena producida por ml,lchas clulas, incluso los monocitos/macrfagos, e inducida por los factores antiintlamatorios, como TGF-f3.. El TGF-~ es un pptido multifuncional que estimula osteoblastos y fibroblastos e. inhibe a los osteoclastos, las clulas epiteliales y la mayora de las clulas inmunitarias. En casi todas las clulas se encuentran receptores para TGF beta. El TGF beta se produce como un propptido, y la activacin requiere condiciones cidas; se le conoce por su capacidad de promover la elaboracin de matriz de adhesin extracelular del fibroblas to. Otras citocinas fibrognicas que pueden ser importantes son el fa ctor de crecimiento bsico de los fibroblastos (bFGF), el TGF-o. y el TNF-o.. Estos dos ltimos son producidos sobre todo por las clulas de la progenie monoctica, y dentro del periodoncio, las clulas r OL y el endotelio producen principalmente bFGF."; En la curacin del hueso alveolar, hay la capacidad de regeneraci n del hueso dentro de un defecto. El sistema inmunolgico puede inducir cicatrizacin regeneradora del hueso evitando la formacin y activacin de osteoclastos y activando los osteoblastos. Al bloquear la formacin de osteoclastos o aumentar su destruccin, es posible ocasionar una marcada disminllcin e n la actividad osteoclstica . El TGF-f3. es un potente inhibidor de la forma cin de osteoclastos. La misma matriz sea contiene TG F-~, el cual es liberado por la reso rcin ostcoclstica, "9 y los osteoclastos pueden proporcionar las condiciones cidas necesa rias para la activacin del TGF-~. El interfern gamma (I FN--v), que es segregado por las clulas NI<, clulas T Th I Y los macrfagos, inhibe la diferenciaci n y activacin de los osteoclastos. Al parecer, el efecto princi pal del IFN.-v es la inh ibicin de IL-l y la actlvacin del osteoclasto inducida por TN F-a. La IL-lra tambin es efectiva para bloquear lL-l y la act ivacin de los osteoclastos inducida por TNF-(l. La mayor parte de la investigacin sobre la curacin del hueso se ha centrado en la activacin de los osteoblastos y las cl ulas POL como un medio de promover la cu racin regeneradora. Se demostr que dos sustancias, el factor de crecimie nto similar a la insulina l (IG F- I) Y el POGF, inducen o aUlentan la reparaci n regeneradora ...,104,1ll El factor de crecimiento similar a la insuli na induce el crecimiento del oSleoblaslo, su diferenciacin y la sntesis de co lgena. Varios estudios en primates no humanos indican que la combinacin de lGF- l y POGF refuerza con eficacia y en forma importante la regeneracin de las est ructuras periodontales, incluso nuevo hlleso y cemen IO}!'>'"

MICROBIOLOGA E INMUNOLOGA DE LA SALUD GINGIVAL


El surco gingival alberga bacterias en la salud y la en fermedad. En un periodoncio clnicamente sano, la fl ora microbiana est compuesta principa lmente x>r microorganismos facultativos grampositivos, en los que predomina n especies de Actillomyces y SfTeptococclls. Tambin se encuentran especies gram negativas y espiroquetas, pero son menos prevalecientes y su cantidad es mucho menor. Por lo com n, los an ticuerpos sricos para los microorganismos se encuentran en ttulos bajos, lo que sugiere una estimulacin antignica sistmica mn ima por part e de la placa durante la salud gingival. Los tejidos gingivales casi siempre muestran alguna evidencia de inflamacin . Por lo regular, los tejidos estn infiltrados con clu las inflamatorias crn icas, que en general son linfocitos. Los neutrfilos tambi n son frecuentes dentro del epitelio de unin y en el surco gingival. Se cree que la infiltracin de clulas infla matorias es una respuesta a la placa bacteriana, y los mecanismos de defensa del husped en un individuo sano son eficaces para manejar la agresin bacteriana . En tre los mecanismos fsicos de defensa del husped se encuentran la integridad de la capa celular epitelia l, as! como la descamacin de clu las epiteliales y el flujo del lquido del surco cuya funcin es depurar bacterias y sus productos del ambiente subgingival. Es probable que el com plemento, los neutrfil os y la produccin de anticuerpos contribuya n a controlar la microfl ora del surco gingivaL

MICROBIOLOGA E INMUNOLOGA DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES


Gingivitis
La forma ms comn de gi ngivitis es la gingivit b indudda pOI" placa. 11lII Los hallazgos clnicos frecuentes de la gingivitis son eritema, edema, agrandamiento de los tejidos y hemorragia . Se estudiaron dos formas de gingivitis inducida por placa: una gingivitis de aparicin natural y la gi ngivitis experimental. La gingivitis experimen tal es un modelo clnico longitudinal muy usado en estudios en seres humanos y animales. 9f1 En los seres humanos, la gi ngivitis experimental se induce suspendiendo las medidas de higiene bucal; en los estudios en animales se instituye una dieta blanda, que favorece la acumulacin de placa. Los estudios de gingivitis experimental proporcionan una de mostracin clara de que la acumlllacin de placa invariablemente causa gi ngivitis y que la gingivi tis es reversible con la eliminacin de los depsitos de placa. Page y Schroeder revisaron la afectacin de los tejidos en la gi ngivitis experimental humana y ani mal en un artculo clsico u O que describi tres fases de la gingivitis: inicial, temprana y establecida (captulo 15) . En las fases tempranas, la inflamacin vascular e infiltracin con neutrfilos y despus con linfoc itos son las alteraciones hi stopatolgicas fundamental es. El infiltrado linfocitario temprano est dom inado por clulas T, pero con el tiempo llegan a predominar las clulas B. La lesin establecida se

_-, 1~ 5,2

PARTE 3 EriolQgfa de /(1.$ ellfermedades periodO/ltales

caracteriza por un predomin io de clulas B que se transforma ron en clulas plasmticas en el tejido conectivo. Los neutr6filos continan predomi nando en el epitelio de unin y en el surco glngival, con un marcado aumento del Hujo del lquido del su rco. Vale la pena hacer notar que la prdida de colgena en los tejidos afectados ya es evidente en las fases ms tempranas de la gi ngivitis. rage y Sch rocdcr informaron acerca de un predominio de clulas plasmticas en la lesin establecida. Varios estudios de gingivitis experimental huma na no pudieron demostrar el predominio de clulas plasmtlcasLU6,LO/i sin embargo. el aumento en las proporciones de clulas plasmticas es, evidente e n las gingivitis que ya llevan mucho tiempo. l} El desarrollo de la gi ngivitis experimental es paralelo a un espectacular aumen to en la ca ntidad de bacte rias presentes en la placa. Tambin se observa un cambio bien definido en la composicin de las bacterias de la placa, con au mento de los anaerobios gramnegalivos.15 9 Los estudios sobre los microorganismos presentes e n la gingivitis natural indican propOPcioncs rela tivamen te iguales de bacterias facu ltativas grampositivas y a naerobias gramnegativas,UI con evidencia de un cambio ms pron unciado en comparaci n con la gingivitis experimental. La respuesta del husped a las bacterias de la placa es en esencia una respuesta inflamato ria que pasa por los procesos ya descritos. Aunque en la gingivitis no hay prdida de insercin del te jido conectivo es evidente, desde el punto de vista histolgico, que hay cierta prdida de sustancia colgena den tro de los tejidos conectivos. Entre las formas especiales de gi ngivitis estn las relacionadas con cambios hormonales, con medicaciones y con enfermedades sistmicas. IOI En estos casos, hay evidencias de una alteracin en el ambiente del husped que parece contribuir a un aumento de la susceptibilidad de ste a la gingivit is. Po r ejemplo, la respuesta inflamatoria a ia placa durante el e mbarazo parece ser exagerada, con una mayor prevalencia y gravedad de la gingivitis, superior a la esperada segn el grado de acumulacin de placa. 1 07 Se sabe de ciertas alteraciones de la microfl or" subgi ngival y la respuesta inmunitaria del husped a los antgenos bacterianos durante el embaJazo. ss.IOJ Por e jemplo, los aumentos e n la concen tracin de hormonas parecen correlacionarse con Incrementos en las proporciones subgingivales de P. illterme,lia, un microorganismo q ue puede sustituir la vitamina K por progestero na o estradiol como un factor esencial de desarrollo bacteriano.M Estas alte raciones, as como la mayor susceptibilidad clnica a la gingivitis, se resuelven despus del parto.
Pe rio d o ntit is cr nica La gingivitis y la periodontltls comparten la caracterstica cln ica de la inflamacin . Pero en la periodontitis se observa destruccin de tejidos del husped en grados clnica mente detectables, cosa que no se encuentra en la gingivitis. Esta destruccin incluye prdida de insercin clnica, forrnacin de bolsas periodontales y la prdida de hueso alveolar. En la fo rma comn de pcriodontitis, la pcriodontitis crnica, la magnitud de la destruccin del tejido es comis-

tente con los factores etiolgicos locales de placa y clculos oH y se asocia con un patr n microbiano va riable. El curso cl nico de la enrermedad tiene una velocidad de lenta a moderada, pero puede haber periodos de progresin rpida .'2

Etiologa bacteri an a d e la periodontitis crOlll ca. A pesar de la notable diversidad de bacterias encontradas en la microfl ora periodonta l, slo unas pocas especies se relacionan con la periodontitis (vase cap. 6), como I~ gillgi v(/ liS, 8. (orsyOllls, P. illtmne(/ia, C. rectlls, E. coTTOtIet/s, 1-: /I/lcleal"m, A. aeti"omycetemcomittlllS, P. mieros y T. (Jelltieo/tI."'"10Q.Ioo.ll7.m.UJ,U4 .IU Ciertos estudios sobre las reacc iones m icrobiolg icas al tralanlie nlo pe riodonlal apoyan el concepto de que estas especies tienen importancia en el proceso de la e nfermedad . La disminucin e n la prevale ncia y nmero de P. gillSi vo/is, B. (orsyflws y 1: (/ 1'11 tieo/a es indicio del xito del tratamiento clnico de la enfermedad .Z1s7.IOl Cuando los sitios enfermos con prdida reciente de la insercin se comparan con los si tios inactlvos es evidente un aumento en la recuperacin de J~ gingiw/lis, F. IIllcleatum, P. illtl?rmedia, 8. (orsytlms, E. corrodet/s, A. eletilIomycetemeomitalls y C. recbls e n los sitios activos ..JZ.JI.JI Adems, cuando los resultados del tratamiento se comparan con los microorganismos detectados antes de ste, los sitios que responden mal demuestran concentraciones ms altas de F. 1Iucleatum y de P. m icras. M Las alteraciones en la respuesta del hu~sped que oca sionan los microorgan ismos pa tgenos periodontales especffi cos son claramente evidentes. Son notorios los aumentos, en suero y lquido del surco, de los anticuerpos esl>ccflcos para microorganismos patgenos putalivos,JS..l-'I.I;U corno I~ gillgi valis, A. acti"omycetemcomita/ls, P. illlenne,lia, E. COffl)de,lS, F. llilcleahml y C. rectus en los pacientes con periodonlitis. El tratamiento mismo se relaciona con aumentos Iniciales en las concentraciones sricas de anticucrpos; dic hos aumentos vuelven a las concentraciones pretratamiento a los 8 a 12 meses despus de la tcrapia.';14 Los estudios en modelos a nima les se usan para demostrar ill vivo el potencial pato lgico de microorganismos periodontales. En un modelo animal usado habi tua lmente se recurre a la formaci n de abscesos en ratones, y I~ gingimlis, C. recflls, P. m icros, I~ illtentledi,, P. " igrescl?rlS, A. actillomycetemeomitalls, J-: tmcleatuIII y T. (letifico/a son microorganismos patgenos en este sistema.JII,n.1t.l1l.I.' Las diferencias en la virulencia de distintas cepas de las mismas especies tambin son evidentes e n el modelo de abscesos. n, Adems, con P. g',gilYllis, C. r tus y A. acrillomrc:etemcomitmlS se demostr mayor virulencia e n ratones con neutr-filos agotados, lo que indica un papel importante de stos 1Il en la respuesta a la agresin bacteriana.Las interacciones si nrgicas entre microorganismos patgenos microbianos parecen ser importantes en la virulencia bacteriana. En el modelo del ratn, la in feccin sim ultnea con P. g illg imlis y F. lI1lcleatul/I au me nt la virulencia, en comparacin con la Infeccin con I~ gil/gil'tIlis solo.ol En un modelo de absceso en conejo, B. (orsytJms en combinacin con P. gingimlis o F. IlIIcfethlm produjo abscesos, en tanto que ninguno de los microorga nismos aislados los caus6.I ~ La evidencia de la si ne rgia en la vim-

I"temrcio"es mirrobimlUS ca" tllm{Jspnf 1'11 I(IS I'lIfl'nlll'(fmlt's pt'riocfOlltules CAPiTULO 8

le 5~ 3 _..

lencia, eempl ificada por estos datos, es una consideracin importante en las infecciones poli microbianas. Otro tema explorado usando sistemas de modelos animales es la generacin de inmunidad contra la infeccin . La inoculacin con un microorganismo especfico o un componente bacteriano especfico que produce inmunidad protectora sugiere que el microorganismo o molcula podran ser importantes en el proceso de la enfermedad. En estudios en los que se usaron membranas externas o fimbrias de 1'. gillgimlis como inmungenos se demostr un efecto protector en un modelo con rocdores. l1.oo En un modelo en primates no humanos de enfermedad periodontal, la lllllunlzacin con clulas en teras de P. gingivalis o con proteasa de la clstena del mismo microorganismo disminuy la destruccin perlodontal. 1l8.1 .J.1 Aunque estas investigaciones son tiles para eval uar las interacciones microbianas en el proceso de la enfermedad, se necesitan ms investigaciones para conside rar el tratamien to con vacunas en los humanos, particularmente en lo que respecta a la naturaleza polimicrobiana de la periodontitis. Con sideraciones inmuno lgicas en la periodo ntitis crnica. Se dispone de gran cantidad de informacin acerca de los componentes de la respuesta inmunHaria del husped que no es especfica contra un patgeno microbiano determinado, pero que ocurre en respuesta a la inreccin y es probable que contribuya a la patogenia. La periodonUtis crnica se caracteriza sobre todo por afectar la activacin de la va alternativa del complemento, con degradacin de C3 y B en los lquidos gingivales. Esto hace pensar que, aunque se forman anticuerpos especificas contra el patgeno en la periodontitis crnica, no predomina la activacin de la va clsica del complemento por procesos en los que hay unin anticuerpo-antgeno. Tambin es posible que los productos de degradacin especficos presentes en el lquido del surco gingival sean el resultado de la accin de enzimas bacterianas. Por eemplo, J~ gil/givalis produce una enzima que degrada C5 a su metabolito activo, e5a. l l La actividad de la colagenasa es secundaria a la destruccin periodonta l activa ..... Las concentraciones de MMP-8 estn elevadas en la periodontitis crnica, en tanto que las de TIMP (TIMP-I) no lo estn." La capacidad de la enzima simi lar a quimotripsina de T. de"ticola para activar as MM!' puede contribuir a la destruccin del tejido mediada por MM!' en los sitios de periodontitis donde hay cantidades grandes de este microorganismo. l Adems, los estudios del LSG en la perlodon titis crnica revelan que la actividad de la colagenasa es hasta seis veces superior a la registrada en la gingivitis. La mayor parte de la actividad de la colagenasa secundaria a periodontitls crnica se debe a la colagenasa del neutrfilo MMP8.l.la A veces, algunos microorganismos modulan la secrecin de colagenasa del neutrfilo. Por eem plo, en la fagocitosis de F. tluclearll1/l y de T. clt'lItlcolt, los neutrfilos liberan concentraciones altas de elastasa y MMP_8.1'J(1 Existen evidencias cla ras de variaciones entre los individuos en lo que respecta a su susceptibilidad a la periodontitis. A pesar de una considerable acumulacin de placa bacteriana con microorganismos patgenos putativos, al

gunos individuos parecen ser resistentes al proceso de la enfermedad, en tanto que otros si llegan a padecer la enfermedad. Estas diferencias se relacionan sobre todo con la variabilidad de la respuesta inmunoinflamatoria del husped frente a la agresin Infecciosa, pero la base subyacente para la variacin en la susceptibilidad puede ser gel/tica o depender de ractores del ambiente. Los factores sistmicos que modifican la susceptibilidad a la periodontitis comprenden los cuadros, como diabetes o infeccin por HIV, y as influencias del ambiente como el hbito de fuma r y el estrs.- Los estudios epidemiolgicos sei'lalan que en los enfermos de diabetes aumentan la prevalencia y la gravedad de la periodontitis, y los diabticos mal controlados parecen ser particularmente susceptibles. l " Reclentemenl'e se reconoci que la periodontitis es una de las seis complicaciones primarias de la diabetes .... La infeccin con HIV caU$.1 alteraciones de las clulas T CD4+ y de los monocitos/macrfagos. Los pacientes infectados con H1V pueden exhibiJ cuadros necrosa ntes agudos periodon tales, en particular cua ndo los niveles de clu las T CD4 + son muy baos.80IZ6 El hbito de fumar tiene gran in fl uencia en la pcriodontitis seg n los estudios epidemiolgicos. El hbito de fumar afecta la vasculatura, el sistema inmunolgico y los procesos inOamatorios, aparte de ser un factor de riesgo importante para periodontitis.- El estrs se relaciona con gingi vitis ulcerosa necrosante y con una mayor prevalencia de periodontitis. Los efectos del estrs pueden ser mediados por alteraciones en la respuesta inmunitaria y en los procesos inOamatorios.- El retraso en la curacin de heridas es consecuencia del estrs y, por consiguiente, la disminucin de los procesos reparadores puede ser Importante en la pa togenia periodontal.~.lOt Aunque los mecanismos especficos que sustentan el vnculo entre estos cuadros y la periodon litis no estn aclarados (vase anlisis en el cap. 13), parecera que las alteraciones en los procesos inflamatorios del husped son fundamentales. Ciertos estudios recientes que demuestran un vnculo entre un genotipo compuesto con los genes de la IL-I y la aparicin de periodontitis crnica indica n una base gen~ tlca para las va riaciones de la susceptibilidad a la enfermedad pcriodon lal. El genoti po compuesto consiste en una variante del gen IL-113 con alteracin en un solo par de bases en la secuencia del ONA en la posicin +3953, combinada con aiteraciones similares en las posiciones - 889 y + 4845 del gen ILICll .-",a1 A partir de estos estudios se sabe que los individuos, principalmente los de ascendencia europea blanca, que son portadores del genotipo compuesto tienen una reladn de probabilidades significativamen te mayor (relacin de probabilidades de alrededor de 5 a 7) de tener pcriodonti tis moderada a grave-'1.I11 La frecuencia de estos alelos en los genes 1L.. 1 es mucho ms baja en los individuos de ascendencia china y afroamericana.!.17J Por lo tanto, estos polimorfismos genticos podran no contribuir a las variaciones en la susceptibilidad y ser menos tiles como marcadores en estas poblaciones. El alelo IL- 113 (+3953) del genotipo compuesto se relaciona con un aumento del doble al cudruple en la produccin de 1L--1 13. Los individuos negativos para el genotipo com puesto que son sometidos a tratamiento periodontal muestran una dism inucin en los niveles en LSG de IL-II3. en tanto que

154

t'ARTE 3

Ellulugll de IIIS ell(enner/(ldes pt'ri()(lolltales

los que cuenta n con el genotipo compuesto no muestran esta respuesta al tratamiento.l'J Estos datos proporcionan cierta informacin acerca de la base molecular de las variaciones en la susceptibilidad del husped, y es probable que se identifiquen otros locus genticos que tambin influyan en estos procesos. Periodontitis refrac taria . La mayora de los pacientes con periodontitis crnica se trata con xito con los regmenes de tratamiento ordinarios. Sin embargo, una pequea proporcin de pacientes no responde al tratamiento y muestran continua destruccin periodontal clnica. Estos individuos se denominan pacientes con periodontitis refractaria. Los microorganismos patgenos periodontales importantes que se encuentran en elevadas concentraciones en esos pacientes que no responden al tratamiento son P. gillgiwllis, 8. (orsytlll/s, F. lIucieatuJI1, P. micros, E. corrodel/S y S. i"tenlledills .s~.!>l; A menudo, los pacientes identificados insensibles al tratamiento tienen otros factores, en particular el hbito de fumar, que pueden contribu ir al proceso de la enfermedad .12.1J Fl efecto del hbito de fumar sobre la respuesta al tratamiento puede relacionarse con alteraciones en la quimiotaxis y fagocitos is del neutrfilo, as como con los niveles alterados de citocinas (p. e., lL-I , [L-6), loca[ mente.M.16.95.ms Periodontitis agresiva Una caracterstica fundamental de la periodontitis agresiva que la diferencia de la periodon titis crnica es la progresin rpida de la prdida de insercin y de hueso eviden te. !'" Otras caractersticas consta ntes en los pacientes con periodontitis agresiva son que por lo dems son sanos y que la enfermedad muestra un patrn de aparicin familiar. Ex iste una cantidad de caractersticas que en general tiene que ver con la periodontitis agresiva. Entre stas estn la inconsistencia entre [a can tidad de depsitos microbianos y la gravedad de la destruccin periodontal la presencia de concentraciones elevadas de A. actillomycetem. comiralls, y evidencia de trastornos de los fagoc itos y de monocitos/macrfagos hipersensib les, que conducen a mayores concentraciones de PG Ez e IL- t a. Adems, el proceso de la enfermedad es au tolimitado en algunos casos de periodontitis agresiva. La periodonti tis agresiva puede ser localizada o generalizada. La forma clsica de periodontitis agresiva localizada se denomin al principio " periodontosis" LZ2 y despus periodolltitis jl/venil IQmliz(/(la (PIL) . La P/L clsica se defina median te varias caracteristicas distint.ivas: comienzo alrededor de la pubertad, agresiva destruccin periodontal casi exclusivamente en los incisivos y primeros molares y un patrn familiar de aparicin. La incidencia de PJL es baja: vara entre el 0.1 a 2.3% de los nios mayores y adoles centes.'.! Sin embargo, los estudios de este peculiar proceso patolgico proporcionaron pistas acerca de los procesos subyacentes de la patogen ia periodontal. La periodontiti:!; agre siva localizada (PAL) es la nueva nomenclatura que reemplaza a PJL. Entonces, en las siguientes explicaciones PAL se usar como sinnimo de PJL. La periodontitb

agresiva generalizada se diferencia de la forma localizada por la magnitud del compromiso de los dientes permanentes. y se considera que la padecen algunos de los individuos clasificados previamente como pacientes con periodontitis rpidamente progresiva.'

Factores etiolgicos bac terianos d e la periodontitis a&'Tesiva localizada. Los primeros estudios microbiolgicos de PAL proporcionaron evidencias claras de un hlerte vnculo entre la enfermedad y una microflora bacteriana peculiar en la que predominaba un microorganismo identificado despus como A. actillomycelemcomitalls. I Z2..!20 Otros microorganismos que se relacionaron con la PAL son P. gillgil'a/is, E. corrodens, C. rectus, F. llIlcleatllm, B. CClpillus y especies de Cap"ocytoplwga y espiroquetas.611Ifi.L22.LU Sin embargo, las investigaciones posteriores siguieron proporcionando informacin que apoyaba el papel etiolgico principal de A. actillOmycetemcomital/s e n la PAL. Estos re sultados se resumen como sigue: l . La prevalencia de una respuesta inmuni taria hu moral contra este microorganismo es elevada en los pacientes con PAL. El A. actillomycetemcomital/S se aisl en hasta 97% de los pacientes con PAL, en comparacin con el 21% de los pacientes adultos con periodontitis y el 17% de sujetos sanos. 1al No slo la prevalencia de A. acti1I0myceremcomitmls es seis veces mayor en la PAL que en los pacientes sanos, sino que su proporcin en la flora subgi ngival cultivable tambin es elevada. Entre los tres serotipos, el seroti po B es el ms comn , y luego el serotipo A. 2. La incidencia de A. actil/Omycetemcomitam es mayor entre los pacientes ms jvenes con PAL que entre los pacientes mayores con PAL.o Si se considera la edad en relacin con la duracin de la enfermedad, los pacientes ms jvenes tienen una enfermedad ms destructiva en un periodo ms corto. Esto sugiere que la presencia de este microorganismo se correlaciona con la actividad de la enfermedad. 3. En [as lesiones de los pacien tes con PAL se encuent ra una gran cantidad de microorganismos A. actinomyceremcomitans, pero dichos microorga nismos estn ausentes o son pocos en los sitios sanos. O] 4. A. actillom}'cetemcomitalls se identifica mediante microscopia electrnica, lnmunofluorescencla y cultivos de las lesiones de PAL dentro del tejido conectivo gingiva1.\U S. A. aCrlnomycetemcomtmls es bastante virulen to: produce una leucotoxina, colagenasa, fosfatasas y facto res de resorcin sea, as como otros factores importa ntes para la invasin de las clulas tisulares del husped, la evasin de [as defensas del husped, la inmunosupresin y la destruccin del tejido periodontaJ.J.1U 6. Existe una correlacin positiva entre la eliminacin de este microorganismo de la flora subgi ngival y el tratamiento clnico exitoso de la PAL2!.!S2 El nfasis prinCipal de los estudios acerca de las propiedades de viru lencia de A. actillom}'cetemcomitmls se cen tra en la leucotoxina que produce esta bacteria. La capacidad de esta molcula de unirse y lisar fagocitos se considera un

IIIff'rtlcciOIle5 microbiullus COII ellmlsped ell /IIS f'l1(l.'nlledudes periodO/l/liJes . CAPh'ULO 8

mecanismo importante de evasin de las defensas del husped.1O..l Los primeros estud ios revelaron que las concentra ciones de leucotoxina producidas por diferentes cepas variaban en forma notoria. Las investigaciones ms recientes relacionaron las cepas que producen niveles altos de lcuco toxina con una delecin en la regin promotora del gen para la leucotoxina,17 as corno el inicio de PAL en una poblacin de alto riesgo con la presencia de estas cepas alta mente productoras de leucotoxina ." Las bases moleculares de la expresin de la leucoloxina se estudian con detalle en el ca ptu lo 9. Otro determinante de vi ru lencia quiz importante es la produccin de un factor inmunosupresor l 'l capaz de inhibir las fun ciones del linfocito. La ocurrencia familiar de la PAL plantea la pregunta acerca de si la transmisin de cepas especfi cas de A. acti /lomycetemcomitalls entre los miembros de la familia pod ra con tribuir al proceso de la enfermedad. La virulencia varia ble entre di ferentes cepas sugiere tambin que esto podra ser importante. A parti r de los anlisis genticos de cepas de A. (/ctillomrcetemcomU,lt/s aisladas en miembros de una familia 5(' determin que la transm isin de una cepa entre los cnyuges o de padres a hijos tiene lugar en casi un tercio de las familias invesligadas.1 Los enfoques teraputicos de las infecciones en las que interviene A. actillo11/)'cetemeomitalls deben tomar en cuenta la interaccin husped-parsito. L os mtodos mecnicos solos no controlan este microorganismo de forma predecible. La capacidad de A. ,ctiIlO/llycelemcomiralls para invadi r y residir dentro de los te jidos glngivales pa rece proporcionar un reservario a partir del cual la bacteria puede repoblar con rapidez la bolsa, y los sitios que con tinan en deterio ro despus dellratamiento poseen concen traciones sustancia les del microorganismo. Segn los estu d ios clnicos, a veces podra ser necesaria una intervencin quirrgica y tratamiento antibitico para controlar a A. artillOm)'Cetemcomit'ms. 2 ' ..... ,n Co n s ideracion es inmun o lg icas en la p eri o d o ntiti s agres iva localiza d a. Existen numerosos mecanis mas de destruccin bacteriana mediados por suero, incluso la lisis por el complejo de ataque de la membrana del como plemento y sustancias antlmicroblanas como la lisozima. Sin emba rgo, algunas bacterias, incluyendo todas las cepas conocidas de A. actillomycetemcomitlll/S as como algunas cepas de microorganismos patgenos periodontales menos frecuentes, son resistentes a los me<:an ismos de destruccin mediados por suero. 10 En el caso de las bacterias resistent{'s, el neutrfi lo es el meca n ismo principal de respuesta del husped para controlar la bacteria. Los estudios de PAL revela n varios aspectos de la funcin del neutrfi lo que pueden com prometer la destruccin bacteriana y son la clave para demostrar la importancia de la funcin del neutrfil o en la sal ud y enfermedad periodonlal. Alrededor del 75% de los pacientes con PAL tienen neutrfilos disfuncionales, lo que representa una menor expresin de receptores ligados a la protena G. El defecto se evidencia como una disminucin en la respuesta quimiotctica a varios agentes quimiotclicos, como el campo nente del complemen to eSa, Nformil metionil-Ieucil-feU En el defecto se nilalanina (FMLP) y leucotrieno B4 .1

observa una deficiencia de 4(J1(, en una glucoprotefna de lO kd de la membrana, GJ> IIO, en la superficie del ncu trfilo. l '" La funcin de GP 110 es desconocida, pero la menor expresin de GI' l 10 origina la disminucin de la expresin en la superficie de todos los receptores con pro tena G ligada. Por esta razn , este defecto deln cutrfiJo se denomina defecto global ,le receptores ,le membral/a. A n no se sabe cul es la disfuncin precisa que ocasiona la defi ciencia de receptores con protena G ligada, causa nte de la en fermedad. Podran esta r afectadas la migracin transen dotelial, la migraCin transepitelial, la quimiotaxis, la 5('. crecin y la estimu lacin del neutrfilo. Se supone que la base molecular del defe<:to del receptor es heredada como un defe<1o celular intrnseco o una modulacin de la ex presin del receptor del neutrfil o por las elevadas concentraciones de citocinas prol nflamatorias, como IL ] y TNF .1611 Los pacientes con PAL si n la deficiencia de receptor 0. 1 con protena G ligada presente (25%) tienen el mismo cuadro clnico que los que tienen este defecto del neutrfil o. Esto hace pensar que la deficiencia del receptor con protena G ligada es su fid ente, pero no esencial para la PAL, y que otras alteraciones de la interaccin hu-spedbacteria pueden producir un resultado clnico simi lar. En la PAL, la colagenasa predominante encon trada en los tejidos y en el lquido del surco gingival es MM P 1, Y es alta la concen tracin de TIMPI.6I Esto contrasta con la situacin encontrada en la periodontitis crnica, en la que la actividad colagenasa se debe a la MMP-8 de los neulr' filos. Quiz las diferencias de MMP se deban a las funciones alteradas del neutrfil o, y esto subraya ms an la evidencia de que en estas diferentes formas de destruccin pe riodo ntal actan mecanismos variables de destruccin ti sular. Los pacientes con PA L tienen anticuerpos elevados con tra A. actillomycetemcom;tlllls,J1 y los anticuerpos, asl como el complemento, son esenciales para la opsonizacin y la fagocitosis eficaces. 10 En PAL, el isotipo de anticuerpo pre dominante en suero, IgG2, es especfi co para los antgenos de superficie de A. (/ctinom}'Cefemcomit"ns, incluso el LPS y por lo menos una protena Importante de la membrana ex t e rna .1'~m Algunos individuos poseen una variante del receptor de Fc en los neutrfllos (el alelo R13 1 de Fc-yRli-o) cuya un in con IgG2 no es eficaz, y sta es una razn poslble para la susceptibilidad a la enfermedad ."J Se ha ade lantado la hiptesis de que como esta unin es menos efi caz. se requiere una respuesta de an ticuerpos ms vigorosa que la normal para controlar la infeccin por A. tlctil/omy. cetcmcomitml5 en la PAL, y que la progresin de la PAL est limitada por el desarrollo de una respuesta de anticuerpos vigorosa. En comparacin, los individuos con periodontitis genera li zada de inicio temprano no presentan una respuesta de anticuerpos vlgo rosa,~ 1 ... lo que apoya la hiptesis de que los anticuerpos fun cionan limitando el proceso de la enfennedad. Resumen d e la periodon t itis agres iva loca lizad a.
La evidenda indica que la PAL es una forma de periodon. titis evidentemente distinta de la periodon titis crnica. La

patogenia de la PAL se caracteriza por una infeccin muy especfica, con predominio de A. "critlom"cett'l"comi!(lI/s.

. .~1 " 5 ,. 6

PARTE 3 Etiologiu d~ IlIs el/rm"tdud~ periooo"ttllt's

Esta bacteria es capaz de destruir el telido e inhibir las de. fensas del hul!sped mediante la produccin de una [cucotoxina y un factor lnm unosupresor. La respuesta del hul!sped se caracteriza por una alta prevalencia de defectos en la quimlotaxis de los neutrfi.los. as! como por una respuesta de anticuerpos selectiva, domi nada por ttulos altos de IgG2. Esta respuesta de anticuerpos poda necesitar niveles muy altos de anticuerpos para que la opsonlzad6n y fagocitosis de A. tlcti/lomycetemcomitmlS sea efi caz.

twcleatllm y P. gingivalis, pero tambin se encuen tran otros microorganismos patgenos perlodontales, como IJ. (0'sytlws, P. micros, P'e\!otel/a meltmitlOjenica y C. n'Cl/Is. "'-m En los eshldios histolgicos se manifiesta la presencia de neutrfil os y de macrfagos que rodean una zona Interna de leucocitos muertos y detritos tisula res. $1 no hay periodontitis, la impacdn de objetos eXlrai'los, como hilo dental o palomitas de maz ocasiona los abscesos.loJ..lU

Periodontitis Ig res iva gen erali zada.

Las recien tes

RESUMEN
La patogen ia de la destruccin periodontal requiere una interaccin com pleja en tre los microorganismos patgenos bacterlanos y los tejidos del husped. Ya hace un tiempo que se acepl que ~ no todas las placas den tales son Iguales" y que, al parecer, los microorganismos patgenos bacterianos especficos son los causantes de los cambios que produce la enfermedad. Tambin se sabe desde hace algn tiempo que, en el proceso de lim itar eficazmente la agresin bacteriana de los tejidos periodontaies, las defensas del husped contribuyen en fo rma loca a la destruccin de tejidos. Las investigaciones recientes revelaron que no todas las cepas de una especie microbiana especfica tienen capacidad equivalente para causar enfermedad , y que no todos los huspedes tienen Igual susceptibilidad frente a la enfermedad. El desafo para el fut uro es poder Identificar melar las cepas bacterianas ms virulentas y los huspedes ms susceptibles. De esta manera puede ser posible predecir con precisin el riesgo individual de enfermedad fu tura y crea r estrategias ms efectivas para preveni r el Inicio y progresin de la periodon titis.
REfERENCIAS
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reclasificaciones limitan la informacin disponible perti-

nente a ~sle grupo de pacientes. Quiz algunos. pero no todos, de los Individuos clasificados antes como pacien tes con periodontltls rpidamente progresiva en este momento se les considerarfa como enfermos con periodontltis agresiva localizada. Los estudios de periodontitis rpidamente progresiva manifiestan un patrn microbiano diverso que abarca microorgan ismos que se encuentran en la perlodonlitis crnica y una respuesta del husped caracterizada, a menudo, por defectos en los neutrfilos o monocltos.l J ' Enfermedades periodontales necrosantes Las dos forma s de enferm edades periodontales ulcerativas necrosanles son la gingivitis ulce rativa n ecrosan te (GUN) y la periodontids ulcerativa necrosante (PUN). Es IOS cuadros representan formas agudas de destruccin pcriodontal, casi siem pre relacionadas con alguna forma de compromiso del husped. Los component es esenciales de la GUN son la necrosis gingival interdental, el dolor y la hemorragia; las caractersticas variables son linfadenopatas, fiebre y malestar generaL '.19 La necrosis del tejido produce a menudo una aspecto descrito como papilas ~en sacabocados". Los estudios microbiolgicos sei'lalan que las especies predominantes en la GUN son I~ illtemledia, especies de Fllsobacterillm yespiroquetas. Los estudios por microscopia electrnica de la CUN revelan una zona de infiltracin tisular por microorganismos tipo espiroqueta por delante de la regln de necrosis tisu lar.'1 Por lo regular, la GUN se relaciona con factores predisponen tes del husped, en tre los cuales estn el estrs, Inmunosupresin y desnutricin .'" La PUN se diferencia de la GUN por la prdida de Insercin clnica y la prdida de hueso e n los sitios afectados, pero la presentacin clnica y los fa ctores etiolgicos son similares a los de la GUN en ausencia de enfermedad sistmica. '2/; En presencia de inmunosupresin sistmica, como por ejemplo una infeccin con HI V, la PUN puede producir necrosis rpida y extensa de los tejidos y del hueso alveolar subyacente. l19 Abscesos periodontales Los abscesos periodontales son infecciones purulentas localizadas en las regiones ginglval, perlodontal o pericoronaria. En presencia de periodontltls, un absceso perlodontal representa un proceso infeceloso agudo con destruccin activa de tejidos y hueso. Los microorganismos que prevalecen en los abscesos periodontales son P. ifltermedill, F.

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CAPITULO 8

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I/lteraccio/les m icrobiOllos COII

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CAPTU L O

Biologa molecular de la interaccin del husped-microbio en las enfermedades periodontales: temas selectos
Susan Kinder Haake y George T.-1. Huang


CONTENIDO
NO TODOS LOS ACTlNOBACllWS ACTlNOMYCETfMCOMITANS SE CREAN IGUAL:

Estudios funcional es de las proteasas de gingipana Desactivacin de los genes de la gingipana


Resumen INTERRUPCIN DE LAS COMUNICAC IONES CELULARES DEL HUSPED: EXPRESiN EPITELIAL DE LA INTERlEUCINA 8 (ll-8) Y DE LA MOLCULA 1 DE ADHESiN INTERCelULAR (ICAM-l ) Distribucin de Il-8 e ICAM- l en los tejidos periodontales Modulacin bacteriana d e la expresin de las protenas Il-8 e ICAM- l Modulacin bacterian a d e las concentraciones de mRNA para l-8 Resumen RESUMEN

REVISiN DE LA HIPTESIS DE LA PLACA ESPEcFICA leucotoxina de A. actinomycetemcomitans


Mecanismo de accin de la leucotoxina Caracterizacin molecular de los genes de la leucotoxina Base molecular de la variabilidad en la produccin de leucotoxina Resumen DESTRUCCiN EN LA INTERFAZ TISULAR DEL HUSPED : PROTEASAS DE PORPHYROMONAS GlNGIVAUS Actividad proteoltica d e P. gingivalis

Caracterizacin molecular de los genes de la proteasa de gingipana

fue sino hasta mediados del siglo XX que se Identific al cido desoxirribonucleico (DNA) como la molcu la que lleva la informacin gentica. Las investigaciones posteriores aclararon los procesos fun damental es de la replicacin del DNA, as como los procesos de transcripcin y traduccin que dan lugar a la expresin de productos geneticos. El advenimiento de la tecnologa de DNA recombinante slo fue posible despus del descubrimiento y aislamiento de las endonucleasas de restriccin, enzimas producidas por bacterias que cortan el DNA en sitios muy especificas. El avance posterior de las tcnicas de clonacin permiti estudiar genes en el laboratorio y aument el desarrollo de la transferencia gentica de DNA a organismos vivientes. Estos addantos en biologa molecular, logrados en la segunda mitad del siglo XX, revolucionaron el estudio de sistemas biolgicos.
162

El empleo de enfoques moleculares para el estudio de las eermedades periodontales ha seguido muy de cerca estos avances. Las enfermedades periodontales representan el resultado de una interaccin muy compleja e nlre el husped y el microorganismo patgeno en el peculiar ambien te de la interfaz diente-te jido. En el captulo 10 se examina la relacin de la gentica humana con las enfermedades periodontales. Por otro lado, en el presente captulo, los lemas selectos ilustran reas de progreso en la com prensin de las bases moleculares de la interaccin husped-parsito e n las enfermedades periodontales. El trabajo resum ido en este captulo se encuentra a la vanguardia de la investigacin cientfica y, en algunos casos, pone en tela de ju icio antiguos paradigmas de patogenia bacteriana y susceptibilidad del husped.

Biologa molecu lar de 111 interaccin del IJllsped-mirrobio m las I'nfemw/(u/es periodrJ//tales: temlls selectos . CAPTULO 9

163

NO TODOS LOS ACTlNOBAC/LLUS ACTlNqMYCETEMCOM}TANS SE CREAN IGUAL: :m~m~~E LA H/POTESIS DE LA PLACA


La bacteria anaerobia gramnega tiva Actinobadllus actinomycetemcomitam participa como microorganismo patgeno en varias forma s de periodon titis agresiva y crnica, en particular en la pcriodontitis agresiva localizada_ Es llllO de los pocos microorganismos pcriodontales que tienen mucho que ver en las ca usas de la pcriodontitis, y que apoya la hiptesis de la placa especfica (vase captulo 6). El A. actinomycetemcomitalls es capaz de matar a los leucocitos "humanos mediante la produccin de una toxina proteica de 116 kd denominada leucotoxilla. Debido a que los leucocitos son fundamental es para una respuesta efi caz del husped cont ra los microorganismos patgenos periodontales, la capacidad de este microorganismo para matar leucoci tos es un mecanismo importante de evasin de las defensas del husped. Los primeros estudios indicaron que no todas las cepas de A. actillomycetemcomitans mostraban propiedades leucotxicas. l Investigaciones recientes revelaron una base molecular pa ra esta variabilidad en la expresin de [eucotox ina y originaron nuevos conceptos acerca del papel de cepas especficas de A. actillomycetemcomitalls en la periodontitis. leucotoxina de A. actinomycetemcomitans La leu cotoxina de A. actillomycetemcomitans (LtxA) es miembro de una familia de toxinas formado ras de poros, caracterizada por una serie de repeticiones ricas e n glicina en la porcin C terminal de la protena, que participan en la unin de cationes y, al parecer, son esenciales para la actividad de la toxina. A esta familia de toxinas se le conoce como toxinas RTX (del ingls [epeat i" lo.!i,,), y las producen varias especies gramnegativas patgenas. Otras toxinas RTX son la leucotoxina de Pastellrel/a Iwemolytica, un microorganismo patgeno respiratorio del ganado, as como las hemolisi.nas de Escllericl/ia coli y de Bordetel/a pertussis, el agente causal de la tos ferina. En los primeros estudios se hizo evidente un alto grado de especificidad en las clulas afectadas por la LtxA de A. act;llomycetemcomitaTlS. Las cl ulas blanco afectadas son [os leucocitos polimorfonudeares humanos (neutrfilos o PMN), monocitos y linfocitos. Las plaquetas, fibroblastos y clu[as endoteliales y epiteliales de los humanos son resistentes a los efectos de la LtxA .l l .7~ La susceptibilidad de la clula blanco es el resultado de [a expresin de la molcu la de integrina beta en la superfici e celular, e[ antgeno 1 asociado a la funcin linfocitaria (LFA_l )}V9 La identificacin de LFA-I como receptor para LtxA hace pensar que la destruccin es un proceso mediado por receptores. Mecani smo de accin de la leucotoxina Existen evidencias de dos mecanismos de m uerte celular mediados por LtxA: necrosis y apoptosis. La exposicin de neutrfil os y monocitos o macrfagos a cepas que producen gran cantidad de LtxA da como resultado la muerte en

un periodo relativamente corto (lig. 9- 1, A , 8 Y C)': Se cree que esta muerte celular resulta de la capacidad de la LtxA para formar poros en la membrana de las clulas blanco, lo cual conduce a la lisis osmtica causada por la entrada de agua a la c[u la.u En con traste, la ex posicin prolongada de linfocitos y clulas NK a la LtxA tien e como resultado [a induccin de apoptosis, una secuencia programada de alteracin celular que avanza hacia [a muerte celu lar...o49 ." F.x.isten pruebas de que concentraciones bajas de LtxA producen apoptosis, en tanto que concentraciones altas producen necrosis."" Se supone que [as molcu las de LtxA en concentracin alta se fusionan para formar poros grandes en la membrana celular blanco, lo cual da como resultado una destruccin necrtica ms rpida. Caracterizacin molec ular de los genes de la leucotoxina El gen que codifica la leucotoxina de A. actinomycetemcomilaA, es parte de un opern de cuatro genes con la secuencIa laC , laA, ItxB y laD (fi g. 9-2). Esta estructura de opern de los genes C, A, B Y D en secuencia es caracterstica de la familia de toxinas RTX. Existe una correspondencia de secuencia considerable e ntre los genes individuales de estos microorganismos diferentes, [o cual hace pe nsar en un origen evolu tivo y fun cin COnlun es."U Como es caracterstico de los genes agrupados en un opern, lodos estos genes se relacionan con la funcin de la leucotoxina . El gen A codifica [a leucoloxina, que es producida en un estado de " protoxina " inactiva. El producto del gen C, laC, es necesario para activar la protoxina. En el caso de la hemolisina de E. coli, este proceso tie ne que ver con una modificacin qumica en la que los cidos grasos se unen a dos sitios en la protena de la leucotoxina.'" Con base en la similitud entre los genes C y los productos genticos, se cree que el producto gentico ItxC del A. actinomycetemcomitalls acta en la activacin de la leucotoxi na. Por lo comn, los genes B y D partici pan en la secrecin de [eucotoxi na por parte de la clula bacteriana, y los estudios de los genes laB y laD de A. actillolll}'cetemcomitalls hacen pensar en funci ones similares.zz. u Durante m uchos aos, se crey que la leucotoxina de A. actinomycetemcomitallS permaneca ligada con la clula bacte riana y no se liberaba al medio externo. En estud ios recientes se revel que ciertas cepas en sus fases de desarrollo temprano segregan una cantidad abundante de leucotoxi na en el medio.J ] Las investigaciones posteriores de los factores que gobiernan [a retencin o liberacin celular de [a leucotoxina podran ada rar la funci n de estas propiedades en la patogen.ia.
tm/s,

Base mol ecular de la variabilidad en la produccin de leu cotoxina Se sabe desde hace mucho tie mpo que algunas cepas de
A. actitlOmycetemcomitalls son muy txjcas y producen con-

centraciones altas de [eucotoxi na, e n tanto que otras cepas son dbiles o muy poco tx icas y producen concentraciones bajas de leucotoxina. Un descubrimiento importante en el estudio de la produccin de leucoloxi na en A. actinomycetemcomitalls fue la variacin en la secuencia de DNA

164

PARTE 3 Eti/JI/Jgill d.' las m{tmtledlllles pnlOf.lollttlles

'f

Fig . ' -1 . EvasiOn de A aclinomyreUlmcomltans allamente leucolOxlco a la fagocitosis del neutlOfilo. Microfotogralfas electlOnica5 de neutlOlilos atacados con la cepa altamente let.!CotOxlC3 de A. aclinomycelemcomltllns HK1S19 durante (A) O minutos, (B) 7 minutos y (C) 45 minutos. la morfologia celular de los neutlofilos parece r\Of"mal al inicio, incluyendo lOS ncleos (nI. A 1O!i 7 minulos de IncubaclOn es evidente la degene fiIClOn nuclear y la periferahlaciOn de los granulos del neutlOfilo (nochas blancas). l a incuoociOn mas profongada revela la lisi5 completa de los neutrOfilos. En cOntlaste. el ataque con la cepa muy poco leucotOxica NCTC 97 10 duranle 60 minutO!i (O) no produce alteroclOOCS cilopUicas en los neutlOfilQs. En lugar de ello, es evidente la ca ptacin de clulas bacterianas dentlo de los fagolisosorrnts (pi). (Tomado de Johansson A. et al. AnaeroblC neutrophildependent kifling of Aclloobacillus act/OOOl)'Ct1emcomitans 10 refation 10 the bacterlal leukotoxicity. EUf J Oral So, 2000:108:136. f igura cortesla de A. Johansson.l

de la regln promotora de leucotoxina .'ZJ Los promotores bacteria nos consisten en segmentos especficos de DNA que proporciona n un sitio de reconocimient o y unin para la enzima polimerasa de RNA, a la que se debe la sntesis

de RNA (cido ribonudelco). L os diferentes promotores va ran en su nivel de transcri pcin, lo que produce diferen cias en el nivel de mRNA y, po r e nde, diferencias en la cantidad de producto proteico generado. La regulacin de

_----'-c _____"
P3

A. Cepas altamente toxicas Pl P2

B. Cepas muy poco tOxicas

Fig, Esquema del operOn de la leucOloxlna en las cepas con tOX ICidad alta y mimma de A. actrnomyct1emcomrtans. Et operOrl de leucotoxma consiste en los cuatro genes ItxC, IIxA. 1tx8 e IXO, dlspuestO!i en tndem. la leucotoxm3 propiamente dicha es codificada por el gen ItxA. Vease en el texto las descripciones de las funciones de los productos genetrcos restantes la posiciOn de la supres/On de 530 pO de ONA en las cepas altamente IOx'CM esta mdlcada por la linea discontinua, Se indican las posiciones de los promotores (P1 . P2 'J P31 que actan en las cepas alta mente tOxicas con tra las muy poco tOX ICas.

'-2.

Bi% ,'{lI lI/o/>(IIIt" dI,' /1/ illfl'ITICCjjll del huspl,'d'lI/iC robio 1'11 /1/5 t'IIfl'fIIll'dmll'S pl'riQdOl1fIII,'S: tml<lS ~l,'ll'ct/JS CAPiTULO 9

la expresin gentica basada en la cantidad de mRNA pro ducida se denomina cOlltrol/nlllscripciollul. La investigacin de la secuencia de DNA hacia arriba del gen I/xC revel que las cepas muy tx icas ti enen una elim inacin de 530 pares de bases (pb) de DNA en comparacin con las cepas muy poco txicas (vase fig. 92). El anlisis del mRNA re vel la presencia de dos promotores que func ionan e n las cepas muy txicas (vase fig. 92, A, PI y P2), pero en las cepas muy poco txicas un solo promotor es el que inicia la transcripcin (fig. 92, 8, P3). Este lti mo promotor (P3) reside dentro de la regin de 530 pares de bases que falta en las cepas muy txicas. Los estudios de regulacin de la transcripcin diferencian an ms a los diferen tes pro motores. El nivel presente de ox geno durante el desarrollo bacteriano regula al promotor P3, con au mento de mRNA, aumen to de la expresin de leucotox ina y un aumento de 3 a 4 veces en la tox icidad cua ndo la bacteria se desarrolla en condiciones anaerobias. En contraste, las concen tracio /les de oxgeno no tienen efecto sobre los promotores P1 o P2, La cantidad de mRNA y de leucotoxi na producida y la toxicidad resultante son sustancialmente mayores en las cepas muy txicas que usan a los promotores PI y 1'2, sin importar las condiciones del ambiente, e n com paraci n con las cepas muy poco txicas que US<ln al promotor P3. Se supone q ue las cepas m uy txicas podran haber evol u donado a partir de una cepa muy poco txica por la supre sin de este DNA en la regin del promotor. Se considera que la leucotox ina es un im portante deter minante de la virulencia de A. actillomycetemeomitt/1/s por que perm ite al microorgan ismo neutralizar los mecanis mas de defensa del h usped. La interaccin de cepas muy txicas contra cepas m uy poco txicas con los neutrfilos se muestra e n la figura 9 1. La cepa muy txica induce rpidamen te cambios degenerativos y, luego, la lisis de los neutrfilos (vase fig. 9. 1, A, B Y C). En contraste, la cepa muy poco txica no induce la lisis del neutrfilo, si no que las clulas bacterianas son fagocitadas y los fagoJisosoma/i q uecon tienen las clulas bacteria nas son microscpicamen te evidentes (vase fig. 9 1, D). La presencia de la delecin de 530 pb en la secuencia de DNA proporciona un marcado r para distingu ir las cepas m uy txicas de las cepas muy poco leucotxicas, lo cual se detecta de fo rma fcil con tcnicas de pe Ro La presencia de cepas muy leucotx icas vara am pliamente en regiones geogrficas diferentes, as como en grupos raciales distin tos. ZJ Adems, en una poblacin de nios en riesgo de desarrollar periodontitis agresiva locali zada, los que e ran portadores de la cepa muy leucotxica o tenan ms probabilidades de padecer la enfernledad . 1
Resumen La importanCia de los hallazgos relacionados con la expre sin de [a leucotoxina va de lo terico a lo prctico .... Las consecuencias tericas se relaciona n con la demostracin clara de que no todos los A. actillomycet!'mcomilalls se crea n igual, sino que algunas cepas son ms virulen tas que otras. La hiptesis de la placa especfica (vase captulo 6) esta blece que la enfermedad se relaciona con especies bacteria nas especficas. Los hallazgos descritos aqu sugieren que se debe revisar la hiptesis de la placa especfica para expresa r

que la enfermedad tiene que ver con cepas espedrtcas de una determinada especie. Es probable que la mayora de los microorgan ismos pa tgenos periodontales conocidos, si no es que todos, muestren diferencias en las propiedades feno tpicas relacionadas con su capacidad de causar enfer medad. La investigacin posterior a nivel molecula r conti nuar revela ndo, sin duda, las bases genticas de 111 v.uia bilidad en las propiedades de viru lencia entre las cepas patgenas. Las consecuencias prcticas se relacionan con la vigi lancia microbia na de pacientes con periodontitis as como con las valoraciones de riesgo en los individuos sus ceptibles. Las prcticas actuales de anlisis microbiano no d iferencian las cepas muy txicas de A. a(/i//umyct'lemcomi. ta/I.~ contra las muy poco tx icas. Esto puede dar lugar a una situacin en la q ue un individuo con una cepa muy poco txica puede ser mal eva lulldo con alto riesgo de de sarrollo o progresin de la enfermedad . Adems, en los estudios clnicos en los que la presencia de A. acti//omrcetem. com itul/s se eva la como un factor de riesgo para el desa rrollo o progresin de la enfermedad, la inclusIn de cepas muy poco tx icas puede diluir y, en esencia, en mascarar una relacin ms fuerte de las cepas muy leucotx icas con la enfermedad. La clarificacin de los factores de virulencia bacterianos especficos que contribuyen a la patogenia yel perfeccionamiento de instrumentos o sondas necesarios para identificar cepas que poseen factores de virulencia reforzar la capacidad pa ra prevenir y maneja r las enferme dades pcriodontales.

gW~~g.!~~ ~~O~~r~RFAZ TISULAR


DE PORPHYROMONAS G/NGIVAlIS
Porpllyromo//tlsgingi wllis es un microorganismo pcriodontal

que se relaciona estrecha mente con las formas crnicas y agresivas de la enfermedad periodontal e n los seres huma nos (vase captu lo 6). Adems, este microorganismo anal." robio gramnegativo result ser patgeno e n modelos de '.2' En las in vestiga pcriodontitis con prima tes y roedores. 1 dones de laboratorio se identificaron numerosas propieda des de P. gillgivalis que podran expl icar su capacidad para causa.r enfermedad, y entre stas es predomi nante la capa cidad de este microorganismo para elaborar una va riedad de e nzimas proteoJticas. Las investigaciones de las lt imas dos dcadas demostraron que las proteasas de I~ g'lgimlis degradaba n una amplia variedad de sustratos proteicos. Esto llev a una eta pa de considerable con fusin con res pecto al nmero y actividad de diferentes proteasas. En la actualidad, los anlisis moleculares confirman la presencia de un nmero rela tivamente limitado de genes de protea sas (cuadro 91) y aclara ron las relaciones e ntre genes ca racterizados a partir de diferentes cepas. 1l Vale la pena hacer notar que los inh ibidores de protei nasas del husped no desactivan a las proteasas de P. gingi -alis. En lugar de ello, existe evidencia de que las proteasas de I~ gillgil'alis inactiva n o degradan a los inh ibidores de proteinasas del husped. l1 Esto puede conducir a un des equ ilibrio en los mecanismos normales de renovacin de tejidos del husped. 10 cual contribuye an ms a la des

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Prot easas seleccionadas producidas por P. gingivaJis
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El gen tambin codirlCa un dominio adhesina que parece mejorar la efICiencia proteolltica El gen es homlogo al rpgA, pero carece del dominio adhesina El gen tambin codifica un dominio adhesina Inactiva con rapidez a los inhibidO(es plasmticos de proteinasas del husped. como el inhibidO( de proteasa 1-0, el principal inhibidor de la elastasa de neutrfilos humanos la enzima est vinculada con la clula y puede ser importante en la generacin de tripptidos usados para la nutriciOn bacteriana la enzima est vinculada con la clula y puede ser im portante en la generacin de dipptidos usados para la nutricin bacteriana, as{ como molculas husped Difiere de otras colagenasas bacterianas en que no degrada la gelatina

RefeArnd..,

~ o

Arg-gingipalna (RgpA)

50a 110kd

Cisterna

Rompe uniones pepUdicas despus de un residuo arginina

1, 18, 37 , 58. 62

a ~ t
~

,.

Arg-gingiparna (RgpB) Us-ginglparna (Kgp) Periodontain

48a90kd

Cisterna

Rompe uniones pepUdicas despus de un residuo arginina Rompe uniones pepUdicas luego de un residuo lisina Degrada slo prolelnas desnaturalizadas: el fragmento de 55 kd posee un dominio catalltico

53, 55. 68

I
~ ..

kgp
NIA

60a l80 kd 75 kd heterodrmero

Cisterna Cisterna

7. 62
57

Proliltripeptidasa PIpA

PIpA

82 kd

Serina

Prolildipeptidilpeptidasa IV

dpp

78 kd

Serina

Degrada tripptidos desde el extremo aminoterminal, donde la prolina es el lercer reskluo desde el extremo aminoterminal Rompe dipptidos desde el extremo am inoterminal , donde la prolina es el segundo residuo desde el extremo amlnoterminal Degrada colgena tipo 1 , pero no se ha determinado la especificidad

3, 38, 42

Colagenasa

prtC

38 kd

M el aloproteasa

36

N/A. No es aplicable.

Riologla mQlemlur de la i"terllcci" del'msped-micwbiQ en las enfrnnedades periQlIQl1tales: trlllllS selectos . CAPiTULO 9

truccin tisular_ Las proteasas de P. gingivalis son importantes en el metabolismo y ecologa de la propia bacteria, pero adems actan en la interfaz husped-parsito contribuyendo a la patogenia por med io de la degradacin de los tejidos del husped y la modulacin de sus mecanismos de defensa. Se usan anlisis moleculares para definir la base gentica de la produccin de proteasas y esquematiza r los mecanismos por los que las proteasas pueden contribuir a la destruccin de los tejidos del husped. Adems, se utilizan e nfoques genticos para desactiva.r los genes de la proteasa y demostrar que las proteasas tienen un papel importante en la virulencia de P. gi/lgivalis.

Actividad proteoHtica de P. gingivalis


/>orpJyromollas gi1lgiva/is es incapaz de degradar carbohidratos como fuente de energa, o bien, captar y usar aminocidos libres como unidades metablicas.!4 Ms bien, P. gingivalis depende de su capacidad de degradar protenas en pptidos cortos que son captados y usados metablicamente para la generacin de energa y como fuentes de carbono y nitrgeno. En el ambiente periodontal, los tejidos del husped proporcionan una fuente abundante de protenas. Por ejemplo, uno de los constihtyentes proteicos principales de los tejidos periodontales es la colgena, y P. gillgivalis tiene la actividad proteolitica necesaria pa ra degradar la colgena en com ponentes peptdicos que puede utilizar. La colagen asa bacteriana que produce P. gingil-'alis (prtC), las colagenasas celulares del husped o probablemente ambas, contribuyen a la degradacin de la colgena. Varias peptidasas que se encuentran en la superficie celular de P. gingivalis son suficientes para degradar por completo los fragmentos de colgena. stas son la peptidasa de dipeptidilo IV (DPPIV) y las peptidasas de proliJo tripeptidilo (PtpA), proteasas que generan fragmentos de dipptidos y tripptidos que pueden ser transportados hacia el interior de la clula bacteriana. Otro gmpo de proteasas de 1'. gingivalis, las gingipanas (descritas ms adelante), tambin son capaces de degradar fragmen tos de colgena. La degradacin de la colgena y de otras molculas del tejido del husped apoya metabl ica mente a P. gillgivalis, pero tambin contribuye a la patogenia debido al dai'lo tisular resultante.

teico consta inicialmente de tres dominios distintos: un dominio propeptdico en el extremo aminoterminal de la protena, que es separado cuando se activa la proteasa, un dominio de la proteasa y un dominio carboxiterminal de adhesina (vase fig. 9-3). Los dominios propcptdico y de la proteasa estn muy relacionados con los del segundo gen de Arg-gingipana, el rgpB. En contraste, rgpB carece del dominio adhesina. El gen kgp de la Lis-gingipana es similar en organizacin al rgpA, con dominios propeptidico, de proteasa y de adhesina. La secuenda de ami.nocidos del dominio proteasa de la Kgp muestra slo un 22% de identidad con el de la RgpA, con regiones catalizadoras clave que son idnticas y regiones sustanciales de secuencias no relacionadas que podran explicar las diferencias en la especificidad del sustrato entre las dos enzimas. 6 !Los productos proteicos translacionales de los genes '8P sufren modificac iones postranslacionales, como la sepa racin yagregacin de grupos de carbohid ratos, pa ra dar mltiples formas (denominadas isofonllas) de la proteasa (vase fig. 9-3). Es interesante destacar que los dominios de adhesina que se encuentran en RgpA y Kgp comparten prolongaciones de secuenda que se relacionan bastante con las secuencias del dominio adhesina encontradas en una hemaglutinina (HagA) y una protena ex terna receptora de membrana (TIa) de P. gingivalis. Se demostr que el dominio adhesina media la adhesin del comple jo proteasa-adhesina a las molculas de tejido conectivo, incluso fibr ingeno, fibronectina y la minina. 63 Adems, el complejo adhesina-proteasa es el doble de eficaz para degradar fibringeno y fibrina en comparacin con la proteasa que ca rece de adhesina. J ! La adhesin es un componente importante de la patogenia, y la combinacin de adhesin y actividad de la proteasa quiz facilita el proceso de degradacin del tejido.

Estudios funcionales de la s proteasas de gingipana


Las gingipanas de P. gi/lgivalis son capaces de alterar [os sistemas normales del husped en forma tal que contribuyen al desarrollo y virulencia de la bacteria y a la destruccin de los tejidos del husped (cuadro 9-2). La capacidad de las gingipanas para estimular la liberacin de bradicini na, que aumenta la permeabilidad vascu lar, proporciona un mecanismo para explicar un flujo mayor del lquido del surco gingival evidente en los sitios de inflamacin, situacin que incrementa el suministro de nutrientes para los microorganismos residentes. La respuesta inmunitaria del husped puede ser neutralizada por las gingipanas porque degradan el TE.'Ceptor celular de LPS del husped (CD 14), las citacinas proinflamatorias, como IL-lf3 e IL-6, y la qulmiodna L-8. Adems, los efectos sobre la funcin del neutrfilo y la degradacin de los mediadores Inflamatorios del husped alteran las respuestas inflamatorias normales contra el ataque bacteriano. Al parecer, las gi ngipanas estimulan e inhiben la respuesta inmunitaria del husped en lo que respecta a la fun cin del neutrfilo. Por ejemplo, las Rgps y Kgp solubles descomponen a la lL-8 de una manera tal que hace que esta citocina proinflamatoria sea ms activa en el reclutamiento de neutrfilos. Sin embargo, las Rgps de las membranas pueden anular la actividad de la IL-8 al

Caracterizacin molecular de los genes de la proteasa de gingipana


Las enzimas ms estudiadas de P. gillgivalis son un grupo de proteasas relacionadas, conocidas como gillgipa/las. Estas proteasas existen en varias forma s y se encuentran en el medio extracelular o sobre la superfidecelular bacteriana; en algunos casos, estn en regiones de protenas o "dominios" relacionados con las propiedades de adhesin (l1g. 9-3). Las gingipanas degradan las protenas en las un iones peptdicas que siguen a los residuos de arginina (Arg-gingipanas o Rgps) o a los residuos de lisina (Lis-gingipana o Kgp). Los estudios moleculares revelaron que dos genes, rgpA y rgpB, codifica n a las Arg-gingipanas, en tanto que un solo gen, kgpA, codifica a la Lis-gingipana. El anlisis de la secuenda de DNA de rgpA indica que el producto pro-

168

"ARTE 3 Eriologfa dt I(IS ('II(mlleilmles periutloll(nles

17

Pro Catalizador

"""

Prepro-RgpB

Plepro-RgpA


HA 1 HA2 HA3 HA4

Pro Catalizador

./
RgpA(cal) -SO kd HAgpA - ll0kd mt-RgpA(cat) -70-90 kd mt-HRgpA - 110 kd

/ \
RgpB - 48 kd ml-RgpB
-70-90 kd

Fig. 9-3. Esquema del proceso postIanslacional de los productos de translacin Inldales de los genes rgpA y rgpB. l os productos de translacin inidales (prepro-RgpA y prepro-Rgp8) de los genes incluyen los dominios propeptldicos (pro) y los dominios catalltlcos. RgpA posee un dominio de adheslna. que consiste en una cantIdad de regiones definidas relacionadas con los genes de la hcm03glullnacin (HA' . HA Z. etc.). Estos productos proteicos iniciales sufren un prOCt.'SO poslfanslacional en el que se degrada la protelna (flechas pequer'\asJ y la adicin de grupos de CMbohldratos (clmslos negros) para generar mltiples lsoformas. El pr~tldo es degradado y no esta presente entre los productos proteicos finales. Una lorma de peso molecular alto de RgpA consta de los domIniOS del catalizador y de la adhesina y se denomina HrgpA. NOlese que e! domlllio catalltico (RgpAlcat]) solo o e! HrgpA se puede asociar con la membrana celular bactenana. ~ formas aSOCiadas a la membrana se denomInan formas - me por ejemplo. mt-RgpA (ca t). El proceso postranslaclonal de prepro-RgpB es menos complejO en el sentido de que el gen Rgp8 carece de! dormnio de la &elhesina. (Adaptado de Travis J. Potempa J. BacteriaJ proteinases as targets fOl' the deveIopment of secandgenet"a tlQfl antibiotics. Biochimica et BioptI)'SIca Acta. 2000;14 77:35.)

degradar por completo la molcula. !!.sto ha llevado a supo-ner que P. gj"gjwl/is tiene efectos proinOamatorios a distancias largas, mediados por las proteasas solubles, pero efectos antiinflamatorios en las cerca nas, mediados por las proteasas de la membrana (fig. 9_4).S2 En esta hiptesis queda implcita la premisa de que P. gillgjl'{/fis se beneficia con la presencia de neutrlilos en el rea porq ue los neulrfilos liberan diversas enzimas protcolticas que, si n duda, contribuyen a la degradaci n de las protenas tisulares y, por tanto, ayudan a la adquisicin de nutrientes para la bacteria. Sin embargo, se cree que la fun cin del neutrfil o es inhi bIda en la proxim idad de las clulas de I~ gjllgivalis, en virtud de las proteasas de la membrana presentes en las clulas bacterianas o en las vesculas liberadas en los alrededores de dichas cl ulas para proteger a la bacteria de la fagocitosis. Los mecanismos de inhibicin de la funcin del neutrfilo son la degradacin de IL-8 por las Rg ps de las membranas, as como por las molculas (p. el., el componente C3 del complemento) y receptores (receptores del neutrfilo de eSa) relacionados con la opsonizacin y la fagocitosis.

Desactivacin de los genes de la gingipana


Los estudios moleculares a menudo se dedica n en un principio a aislar un gen particular median te la clonacin y ex presin de dicho gen en el sistema bacteriano diferente de un husped, como E. roU. Este mtodo es muy valioso para aislar y caracterizar a los genes y sus productos. Otra herramienta poderosa en los estudios moleculares es desactivar a los genes blanco especifi cas a nivel molecular. !!.sto se logra inserta ndo un gen "ma rcador" no relacionado, como un gen de resistencia a antibiticos, en la secuencia de codificacin del gen blanco en el cromosoma del m icroorgan ismo nativo. La Iranscripci n del gen blanco se in terrumpe, y la presencla del gen "marcador" de resistencia a antibiticos se eva la con facilidad mediante el desarrollo de la bacteria en medios de cultivo que contienen el antibitico pertinen te. La cepa bacteriana resultan te se denomina mllUmre isog,,;m. Estos mutan tes difi eren ele la cepa original por estar al terado un gen definiclo,

Biolosfll/loll'Ollar de /a i"temed" del IllIrsped-mkrobit) en las enfermedades periodwrtales: temas ulectus CAPITULO 9

: CUADRO 9 -2 :

--

'"

-,

Ejemplos selectos de los efectos de las b-ringipanas de P_gingivaJis sobre los sistemas biolgicos del husped
Sistema biolgico del husped

Prote.u de P. gingiv.U,

Mee.nitmo de .. cc:in

Electo

Referencia.

Fagocitosis de bacterias por parte de PMN

Rgps Rgps, Kgp

Rgps de membranas Kgp (tambin proteasas de serina de membranas) Rgps Respuesta nmunttaria innata Red de citocinas del husped Sistema calicrelna! cinina Rgps, Kgp

Segmentacin del componente del complemento CS a la forma CSa Rotura especifica de la citocina IL-B, hacindola m!is activa para el reclutamiento de
PMN

Aumenta la anuencia de PMN al sitio de la infeccin Aumenta la afluencia de PMN al sitio de la infeccin Disminuye la afluencia de PMN al sitio de la infeccin Disminuye la fagocitosis

16, 80

52

Descomposicin de IL-S Descomposicin del receptor de superficie celular para CSa del PMN (CSaR) Descomposicin del factor del complemento C3 y de la inmunoglobulina IgG Descomposicin de monocitos CD14, del receptor para LPS y activacin de los receptores tipo Toll Degradacin de IL-l3, IL-6, IL-S y TNF-o. Activacin con liberacin de bradicinina, un potente inductor de la permeabilidad vascular

52 32

Disminuye la opsonizacin y la fagocitosis Incapacita a las clulas husped para reconocer y responder a las bacterias Altera la respuesta inflamatoria del husped contra la infeccin Aumenta la permeabilidad vascular, con el consguiente aumento del nujo del liquido del surco gingival, edema de tejidos y aumento de nutrientes para el desarrollo bacteriano y de virulencia La deSl"egulacin local se podrla relacionar con una mayor hemorragia al sondear los sitios de enfermedad periodontal

64, 80

70

Rgps, Kgp Rgps. Kgp

4,11,20 29,76

Sistemas de coagulacin! fibrinosis

Rgps, Kgp

Efectos paradjicos relacionados con la activacin de la formacin de CO!igulos y degradacin de COgulos (fibringeno)

6. 30

o en algunos casos varios genes, y proporcionan una tcnica importante para evaluar el papel del producto del gen en la clula nativa del husped. Los mutan tes de P. gi/lgivalis en los genes 'gpA y rgpB confi rmaron que ambos genes codifican Arg-gingipainas (cuadro 9-3). Una cepa mutante en la que ambos genes estn desactivados indica que los dos genes explican toda la actividad de Arg-gingipana encontrada en P. gillgivalis.~J En forma simila r, las propiedades de un mutante isognico en kgp manifi estan que este gen es el que origina la actividad de Us-gingipana. s9 La prdida de hemoaglutinacin en los mutantes con los genes rgpA o kSp desactivados apoya el papel de los dominios

de la adhesina relacionados con la proteasa en la hemoaglu tinacin. u El anlisis de los mutantes isognicos de la gingipana confirma an ms los estudios acerca del papel de estas proteasas en la nutricin de la bacteria, destruccin del tejido y modulacin de la respuesta inmunitaria del hus pedo El mutante con los tres genes de la gingipana (rlwA, rgpB y kgp) desactivados mostr una prdida completa de la actividad proteoltica extracelular y un menor desarrollo en medios de cultivo complejos, al parecer debido a la incapacidad de degradar las protenas que participan en el metabolismo bacteriano.~l La desactivacin del gen rgpA

170

PARTE 3 Etiologa dr IrIS en{ermetlrldes periooollfaln

11

ji
~

, , , , , , , , , , , , , ,

'.

Activacin

de las vlas proinllamatorias

rig . ..... Esquema de la c;ompartlmentaclrl putativa de los efectos

prOlnflamatorios y antilnflamatonos de las glnglpalnas de P. gtnglValls.


Se supone que las vlas prOlnflamaton8S e5tln mediadas por las gingipalnas solubles cuyos electos Incluyen la activacin de IL-B, la cual
tiene qu e ve.- en el reclutam iento de neutrofitos. Los efectos antinfla

matorlos estan mediados

poi"

las gl nglpalnas asociadas a membranas

como veslculas (clrculos llenos pequenos) liberadas poi" la bacteria. l os efectos antiinflamatorios estln centrados en una inhibiciOn de la fun cion del neulJOfilo, como un medio de evasin bactenana de las de fen5aS del hu~ . (Reimpreso con au torizacin de la federa tlon 01 the European 8iochemical Societies. De Mikol8Jczyk-Pawlirnka J. Travis J, Potempa J, et al Modulation of interleukJn-8 actlvity by gingipains Irom Porpnyromonas glflglVahs: Implicatlons lar pathogenlcity 01 perlOdontal disease. fEBS Len. 1998;-1-10:282.)

lugar a la expresin alterada o prdida de las fimbri as bacteria nas que se encuentran por 10 regular en la superficie celular de P. git/s imUs. Las fimbrias son importantes en la adhesin de las clulas bacterianas, como queda reflejado en las alteraciones de las propiedades de adhesin observadas en las cepas de rgp mulante. Las investigaciones posteriores revelaron que la Arg-gi ngipana desem penaba un papel importante en el proceso de la prefi mbrilina para formar fimbrilina , un component e principal de las fimbria s bacterianas ..l4 La expresin de las fimbri as es impo rtante para la virulencia de P. git/givalis," lo que subraya una vez ms el papel de la act ividad de Arg-gingipana en la patogenia. Un segundo hallazgo inesperado fue que la desactivacin del gen kgp da como resultado una prdida de la pigmen tacin negra de las colonias de P. gillgim/is, as como una alteracin de la absorcin de hemoglobina y de la acumulacin de heme. L.1S colonias de I~ gillgil'alis normalmente se vuelven negras a medida que las clulas acumulan una forma oxidada de heme, la hemina, cuando crceen en agar sangre. La hemina parece ser un derivado de la hemoglobina y proporciona una importante fuente nutritiva de hierro para la bacteria.' Enudios posteriores revelaron que la Lis-gingipana es capaz de degradar la hemoglobina humana y, por consiguiente, parece funcionar como una hemoglobinasa para la obtencin de heme y hierro." Es interesante destacar que la protena receptora de hemoglobina de P. gillSiwllis se codi fi ca como parte del dominio de la adhesina relacionado con los genes kgp, 'gpA, Y I wgA. ~ La proximidad fsica del receptor de hemoglobina y la hemoglobinasa en el producto proteico tal vez fa cilita este aspecto de la obtencin de nut rientes. Se sabe que las concentraciones de hemina son importantes para las propiedades de virulencia de J~ giIlSiwlfis.l ' Los hallazgos inesperados descritos aqu ilustran la importancia de investigar la funcin de los genes, no slo en un sistema de un husped extrano como la E. eoli, sino tambin en la clula husped nativa (en este caso, P. gillgil'fllis), a fin de comprender por completo el papel de cualquier gen o producto gentico determinados en la patogenia . Resumen Los estudios moleculares son decisivos para delinear las diferen tes actividades proteolticas de P. gillgivafjs y sus respectivas contribuciones a la virulencia bacteriana. Estos resultados son importantes para comprender los meca nismos de la patogenia periodontal, y quiz tambin proporcionen un enfoque teraputico til para controla r las enfermedades periodonta les. Aunque las proteasas bacterian as se relacionan con las enzi mas codificadas por el husped, tienen bastantes diferencias de modo que se propuso el desa rrollo de inhibidores especfica mente dirigidos a las proteasas bacterianas como una estrategia para el perfeccionamiento de una nueva generacin de antibiticos.n Un ejemplo de este enfoque es el uso con resultados s..1lisfaclorlos de inhibidores dirigidos con tra las proteasas del HIV para el tratamiento de paCientes con SIDA.zl.n La resistencia creciente de los microorganismos a los antibiticos tradicionales ha despertado considerable inters en los nuevos blancos microbianos.

produjo especfica mente una prdida de la capacidad de la bacteria para degradar la colgena tipo 1, uno de los componentes prin cipales de los tejidos periodontales. 1J Las mutaciones en rgpA y rgp B se relacionaron con alteraciones en la interaccin bacteria-neulrfil o. Los sobrenadan tes de los cultivos de P. gitlgil'ofis inhiben la funcin del neutrfilo. Las cepas con rgpA o rgpB desactivado pierden en parte la capacidad de inhibir la funcin del neutrfil o, en tanto que la desactivacin de ' gpA y rspB produce la prdida casi completa de la capacidad de inhibir la funcin del neutr6filo. Adems, el mutante rgpA es menos resistente a la fagocitosis por parte del neutrfi lo . ~ Este mutante mostr una prdida de la capacidad para degradar el factor del complemento C3 y un aumento en la acumulacin de iC3b en la superficie celular bacteriana. As, la prdida de actividad Arg-gingipana se relaciona con una prdida de la capacidad de la bacteria para alterar los procesos de opsonizacin y fagocitosis. Tambin surgieron varios resultados inesperados de los estudios de las cepas mutantes isognicas de la gingipana (vase cuadro 9-3). La desactivacin de los genes rgp da

Biologa mol III", (It' la IlItt'r"tKc/611 delllllisped-microblo ('11 las ('1I{mnt;'(I(/(It;'s periodoll/(ilrs: ttrmu stlfCtOS CAPTULO 9

1~ 7-,",_

: CUADRO 9-3 :

"'-_

Alteraciones fenotpicas resul tantes de la desactivacin de los genes d e la g ingipana de P_ glngivaJis


Prop;.c,. . . fenollpic de l. cepa mul. nl. en comp. r.cin con ,. Mp. odgllUl'

R . r..--i
19,53,64,73

Arg-gingipalna (RgpA)

Arg -gingipalna (RgpB)

'gpB

Arg -gingipafna (RgpA YRgpB)

rgpA, rgpB

l is-gingiparna (Kgp)

kgp

Arg-gingipalna y lis-gingiparna

rgpA, rgpB, kgp

Prdida parcial de la actividad de Arg-gingipalna Prdida de resistencia a la fagocitosis por pane de PMN Prdida parcial de la capacidad para inhibir la funcin de los PMN' Prdida parcial de las propiedades de adhesin Disminucin de la hemoaglutinacin Prdida o expresin alterada de las fimbrias bacterianas DerlCiente en la adhesin a otras bacterias y a la colgena tipo I Prdida de la capacidad para degradar colgena tipo I Prdida parcial de virulencia en el modelo en ratn de invasividad bacteriana Prdida parcial de la actividad de Arg-gingipalna Prdida parcial de la capacidad de inhibir la funcin de los PMN ' Prdida parcial de las propiedades de adhesin Expresin alterada de las fimbrias bacterianas Disminucin de la adhesin a otras bacterias, asl como a las clulas epIteliales del husped, a las protelnas de la matriz del tejido conectivo y a la colgena tipo I Prdida completa de la actividad Arg-gingipalna Prdida de la capacidad de inhibir la fun cin de los PMN ' Prdida de las fimbrias bacterianas Maduracin defectiva de los componentes de la superficie de la clula bacteriana Prdida completa de la actividad de lis-gingipalna DisminuciOn de la hemoaglutinacin Prdida de la pigmentacin de la colonia Disminucin de la adsorcin de la hemoglobina y de la acumulacin de heme Disminucin de la degradacin del fibringeno N inguna prdida de la capacidad de inhibir la funcin de los PMN ' Prdida parcial de la virulencia en el modelo en ratn de invasividad bacteriana Prdida completa de la actividad Arg-gingipafna y lis-gingipafna Prdida completa de la actividad proteasa extracelular Limitaciones de desarrollo en medios complejos Prdida de la hemoaglutinacin Prdida de la unin a la hemoglobina Prdida de la pigmentacin de la colonia

56, 72

53, 56, 67

46, 47 , 59

67

, FunciOn de ros PMN evaluada por quimioruminiscencia.

INTERRUPCiN DE !,AS COMUNICA~IONES CELULARES DEL HUESPED: EXPRESION EPITELIAL DE I,A INTERLEUClNA 8 { IL-8) Y DE LA MOLECULA 1 DE ADHESION INTERCELULAR (ICAM -l )
fJ epitelio es consid erado como una barrera m ecnica que da proteccin a los tejidos con ectivos subyacen t es. Pero en

los ltimos anos se lleg a la conclusin de que el epitelio de las mucosas es un compon ente dinmico de la red de comunicaciones necesaria para reconocer y responder a los microorganismos patgenos en el ambiente del husped."" En esencia, el epitelio de las m ucosas funciona como un sensor de la poblacin bacteriana adyacenl"e y enva seales a los tejidos subyacentes para activar las respuestas inflamatorias e inmunitarias. Este proceso de sei'lalizacin

172

PAR"rE 3 Eriologill dr IlIs t'II(mlll.'tllltles periodo/ltllles

activa los sistemas que son fundamentales para las defensas del husped. La regin periodontal es una interfaz mucosa nica. Las poblaciones bacterianas se acumulan en la superficie no descamatlva del diente adyacente al epitelio del surco gingival y de unin que cubre los tejidos conectivos subyacentes. La sensibilidad de los tejidos periodontales a la carga bacteriana adyacente es evidente en la innamacin ca usada por la gingivitis y periodonti!is. El primer leucocito que llega al sitio de la infeccin es el neutrfilo, que es la clula inmuni taria del husped que predomina de forma conslante en el epitelio de unin y en la bolsa periodontal muy cerca de las bacterias periodontales. El papel fundamental del neutrfi lo tambin es eviden te en los individuos con defectos en la funcin del neu trflo, que sufren formas graves de e nfermedad periodontal (vase captulo 8). Los procesos que dan lugar a la acum ulacin de neutrfi los en el si tio de la infeccin se relacionan con una serie de even 105 (vase captulo 7), muchos de stos tienen que ver con molculas generadas por las clu las del husped en respuesta a su reconocimiento de as bacterias. Dos molculas importan tes en el reclutamiento y localizacin de los neutrfilos son la quimiocina interleucina 8 (IL-8) Y la molcu la de adhesin celular conocida como molmla de adllesi" intercellllar 1 (lCAM-l). Durante la ltima dcada, los anlisis moleculares posibilitaron entender mejor los mecanismos mediante los cuales estas molculas controlan la distribucin y funcin del neutrfilo, as como el papel de las bacterias periodontales en la regulacin de estos procesos. Distribucin d e Il-8 e ICAM -l e n los t e jid os periodont a les
La IL-8 es una quimiocina proinnamatorla, un potente quirniotctico y activador de neutrfi los. La IL-8 induce al neutrfilo a expresar las molculas de integrina, n 'A- 1 o MacI, sobre su superficie celular y regula positivamente la actividad de unin del neutrfilo . Estas molcu las de inte grlna, LFA- I y Mac-l, se unen a ICAM- I, una glucoprotena relacionada con las inmunoglobulinas que se encuentran sobre las clulas tisulares del huspcd. ""1II La capacidad de los neutrfilos para migrar a travs del epitelio depende de LFA y Mac- 1.oo As, 1 1.-8 e ICAM-I al parecer son las molculas clave en el reclutamiento, loca lizacin y activacin de los neutrfilos. La IL8 y la ICAM-l se producen en el epitelio del tracto pulmonar, intestinal, urinario y los tejidos gingivales en respuesta a la ex posicin bacteriana. Seg n ciertos est udios histolgicos, IL-8 e ICAM- I eSln prese ntes en los tejidos gl ngivales tanto en el individuo sano corno el enfermo. Ll lL8 se localiza en el epitelio, incluyendo el del surco ginV ' Po r lo que se refiere a gival y de unin (fig. 9_5) .11:' 7 ICAM-l, sta se expresa intensamente en el e pitelio de unin (fig. 9-6), pero se han encontrado evidencias mlnimas de ICAM-I en otras partes de los tejidos gingivales. Z7 El patrn de distribucin de ICAM- I en particular indica un aumento en la concen tracin hacia la superficie del surco del epitelio de uni n. Este patrn de distribucin es muy simila r a ubicacin tisula r de los neutrfilos. H ." As,

los estudios de localizacin tisular son coherentes con el papel de 1 1.-8 e ICAM-I para reclutar neutrfilos y facilitar su migracin a travs del epi telio de unin . Modulaci n bacteriana d e la expresi n d e las pro tena s Il-B e ICAM- l Una tcnica comn para eval uar los efectos de las bacterias sobre las clulas epiteliales es incubar las bacterias con las clulas del husped durante un tiempo y luego lavar las clulas y evaluar los parmetros de inters a medida que pasa el tiempo. En estas condiciones, A. (lCtillomyct'lt'lIIcom;la"s y F. tmcleat/ll/l, as como otras bacterias bucales examinadas, inducen aumentos notables de la secrecin de IL-8 y la expresin de ICAM-l e n las clulas epiteliales bucales."U,u Por ejemplo, cuando las clulas epiteliales bucales ent ran en contacto con F. /l/Ieleatllm, el aumento en la secrecin de IL8 es evidente dos horas despus de la infeccin , con una acumulacin rpida de IL-8 en el lquido de cultivo (fig. 9-7, Al. En con traste con otras bacterias, J~ g;/Igim/is induce una disminucin tanto de la secrecin de IL-8 como de la expresin de ICAM- l en las clulas epi tellales bucales.'.I.U La dism inucin, o atenuacin, de 11.-8 en los lquidos extracelulares se observa dos horas despus de que el epitelio entra en contacto con las clu las bacterianas (fig. 9-7, B). Este efecto distintivo de I~ gi llgiv{//is es de inters particular debido a su papel potencial en la evasin bacteriana de la respuesta normal del husped. La atenuacin de las concentraciones de IL8 que produce P. gillgivalis se podra explicar en part'e por la degradacin de la protena 11.-8 con las gingipanas bacterianas. Sin embargo, las cepas de P. gillg;wllis en las que los genes de la gingipana, "SPA, 'SPB, o kgp estn desactivados tambin producen la misma atenuacin de 11.-8 que la cepa originaJ.Z1> Estos hallazgos hacen pensar en la posibilidad de que las proteasas sotas no sean las causantes de las alteraciones evidentes en las concentraciones de IL-8. Modulaci n bacteria na d e las con cen t racio nes d e mRNA para Il-B El control del nivel de ex presin de las protenas puede ser regulado por la degradacin del producto proteico, en este caso la IL-8. Sin embargo, la regulacin tambin podra ocurrir a travs de procesos que gobiernan el nivel de transcripcin y traduccin que da lugar al producto proteico final ; y el nivel de mRNA especfico en las clulas es de inters en este sentido. En la figura 9-8 se muestra un anlisis por transferencia Northern usado para evaluar los niveles de mRNA para IL-8 e ICAM-l. En el anlisis se hace un sondeo de las muestras de mRNA aisladas de las clulas epiteliales con el DNA especfico de IL-8 e ICAM-l marcado radiactiva mente. La sonda de DNA se une a las secuencias complementarias en la mueSlra de mRNA y la densidad de la banda radiomarcada reneja la concentracin presente de mRNA especfi co. Cuando las cl ulas epiteliales bucales se tratan con F. III1c1eatwtl O P. gillgivalis, hay un aumento en la concentraci n de mRNA pa ra IL-8, que alcanza su mximo dos a cuat ro horas despus de la exposicin bacteriana, y luego se observa una disminucin hasta los nlve-

fig. ' . 5. AnahSI$ InmUnohlstoqUrmlco de Il-S en una muestra de encla humana enferma. lils muestras de tejido se tieron con antiCuerpos especIFICO'> contra Il-S humano o como anlJCUCfpo no inmunitario de control negatiVO A el te.Jtdo enfermo muestra UIlCIOIl pmlllva para Ila en la-; capas ba5.a1 y de celulas espinosas del epiteliO 91091'1<11 Y en el epitelio de UnlOIl Aumento x 40. 8. mayOf amphflCaclon de las capas basales del epitelio que muestra Ilncin positiva para IL-S Aument o X4QO. C. tejido con trol de la misma muestra tenido con Inmunoglobuhna no Inmumwla Comparado con B, en este corte se muestra tlnClon completamente negativa Aumento x 400 (De Huang Gl, lhang X ImmuIlOhlstochemlcal anal)'Sls 01 Interleukln-8 and Interceltular adhesion molecule-, In human ginglval epithehum Intema! J Oral Blol. 1999;24 7)

fig . '6. An<lhSls InmunotnsloqulmlCo de ICAMl en una muesua de encla humana las muestras de tejIdo se tlrleron con antICuerpos mono clonales especrncos conua ICAM ' humano o como conuol negallvo con un anlJcuerpo no ImmUnltano. A. los tejidos no muestfan la pl"eseflCla
de ICAMl en el epitelio glnglval eltterno. pero es eVidente una fuerte \lnCIOn poSitiVO para CAM. ' en el epitelio de unlon. Aumento X4Q By C. t omas a mayor aumento del epitelio del surco y de unu)n que muestran mayor \lnciOn positiva para ICAM \ 1m las clulas hacl(I el surco o la superficie del diente Aumento xlOO (B) y x 400 (C). (De Huang GT, Zhang X lmmunotllstocllemlcal analyslS 01 IrlterleuklnB aoc! Intercellular adheSIOO mole<:ule ' 10 human glnglval eplthehum Internat J Oral BloI. '999;Z4 7 )

173

1::~ 4

PARTE 3 Eria/oJII /Ir lIS m{fT/I/l'clmles pniQdo"wles


F. nudB8tum
P. g/ngivafis 400 , - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ,

2000,--------------------------,

Pg l 000 Pg 500

o
4 12 16 TIempo despus de la infeccin (h) 8 20

12

16

20

Tiempo despus de la Infecci6n (h)

fig . "7. las clulas epiteliales gingl'lales liberan ILa despus del ataque bactenal'lO, las clulas epiteliales fueron atacadas mediante la Incubadon de sw;pensiones de F . nuclea/Um o P. gingivalis durante 2 horas. luego. las clulas fueron lavadas e incubadas en medios de cultivo con antibiticos para matar cualquier bacteria que hubiera quedado adherida. En diver50S momentos se recolectO liquido sobrenadante para medir

IlS por medio de ElISA (enzYrn.linkcd ImmullOSOfbanl ossay), La proporcin de clulas bacterianas por celula epitelial se Indica en ta granea.
Por ejemplo. fo 200 indica que los resultados son de un estudio realizado con alrededor de 200 clulas de r. nudeatum por clula epitelial. El microorganismo f nuclcalUm indujo un aumento en la secreclOn de Il-8 a partir de las clulas epiteliales. en tanto que P. gingivalis caUSO una atenuaciOfl o prdida de Il-8 en el sobrenadante_ (De Huang Gl. Kim D. lee JK. et al. Inter1eukin8 and lntercellular adhesion moIecule 1 regulation in oral epitheliaJ cells by selected periodontal bacteria: muttiple effects of Porphyromonas ging/valrs via antagonistic mechanisms. Infect Immun. 2001:69 136" .)

les basales. La concentracin de mRNA de IL-S epitelial de las celulas atacadas con F. III1c1f!il tllnt (6g. 9-8, 8) se eleva durante un periodo de 4 horas, sin importar si las clulas son agredidas en forma con tinua (C) o slo al prinCipio y luego se lava n (W), en comparacin con clulas no tratadas (controles). Se observa que los niveles para el mRNA de ICAM- l tambl~n au mentan despus del ataque con F. /111cleatllm . La concentracin de mRNA para gliceraldehdo-3fosfato deshidrogenasa humana (GAPDH) es estable en las clulas epiteliales, por lo que esta sonda proporciona un con trol para verificar que se hayan analizado cantidades iguales de mRNA totaL Los anlisis por transferencia Northern de muestras de mRNA provenientes de c~ lul as epiteliales tratadas con P. gillgimlis (fig. 9S, A) indican que los niveles de mRNA para ICAM l aumentan con el ataque bacteriano continuo (C) o con el inicial (W). El mRNA para IL-S tambi~ n se eleva cuando las clulas epiteliales se tratan al principio con P. gillg;lIalis (W). Si n embargo, la incubacin continua (C) de P. gillgiralis con clulas epiteliales da como resultado una disminucin notable de mRNA para IL-B (fi g. 9-8, A). As, la interaccin de P. gillgil'fllis con las clu las epiteliales produce un aumento inicial o regulacin posi tiva del mRNA para 1L-8, seguido por un descenso o regu lacin negativa del mRNA para IL-S. El mecanismo de la regulacin positiva inicial del mRNA para IL-B puede ser similar al usado por otras bacterias. La regulacin negativa del mRNA para IL-S podra ser el resu ltado de una disminucin de la transcripcin o de un aumento en la velocidad de degradacin del mRNA para IloS. La regulacin negativa del mRNA para IL-S puede ser un factor Importante en la capacidad de P. gillgiv"lis para disminuir los niveles de IL-B.

Resume n Las clulas epiteliales producen tanto [L-8 como ICAM-I , mo lculas importantes, en respuesta al ataque bacteriano. La mayora de las bacterias bucales induce la expresin de estas molculas, las cuales actan en el reclutamiento, localizacin y activacin de 105 neutrfilos. P. gillgil'a/is posee la novedosa capaddad de regular negativamen te la expresin de IL-S e ICAM-!. La atenuacin de la ex-presin de 1L-8 parece ser el resultado de una regulacin negativa del mRNA para L-S, quiz en combinacin con la degradacin de la protelna iL-S. La regulacin de la ILS a nivel del mRNA Ind ica que P. gillgivalis puede modular las vas de senatlzadn Intercelulares de las clulas epitelia les del husped que gobiernan la regulacin gent ica a nivel transcripcional o postranscripcionaL El conocimiento acerca de los mecanismos moleculares que tienen que ver con la reguladn proporcIona una visin acerca de la capacidad de las bacterias para manipular la respuesta del husped . Sin embargo, la meta es comprender 105 efectos en el contexto del ambiente del husped. En los individuos sanos existen grandes cantidades de neutrfilos en el sitio de las lesiones periodontales y es Improbable que P. gi/lgil'tllis pueda bloquear por completo la afluenda de neutrfilos al sitio de la lesi n. La capacidad de P. gi1lgivalls de regular negativamente a IL-S puede retardar la afl uencIa de neutrfilos lo suficiente como para proporcionar una ven ta a a la bacteria en lo que se refiere a la degradacin de 105 teidos del husped. Adems, la concentracin loca l de IL-B puede ser bastante bala como para reducir la activacin del neutrfi lo, con 10 que disminuye la fagocitosis mediada por neutrfilos de las bacterias locales. El fenmeno de atenuacin de la expresin de IL-S por

Bi%giall1o/eclllaf dt, la illfemcci6" drl husped-m icrobio

1'11 IlIs t'II{t'f",edmles fJt.'rirxlolltnles: ri'II/IIS s/,/,'(/os CAPTULO 9

175

F. nuc/earum

g c _ C __ W
,,~

o c

Il-8 ICAM-1

IL-8 ICAM-I

pueden surgi r. En los prxi mos arios habr muc hos adelantos e n la determinaci n d e las bases molecula res de la patoge nia periodo ntal gracias al avance en la informacin acerca de la secuencia de DNA y las tcn icas para su uso en anlisis m o leculares.

B
REFERE N C I AS
l. Aduse-Opoku j, Muir j, Slaney JM, et al: Cha ract("rizalion,

GAPOH

GAPOH

Fig. 9 -8. Rll9ulacin de los niveles de mRNA que efectan las clulas epiteliales gingivales despus del ataque bacteriano. las clulas epiteliales se pusieron en contacto con P. gingivalis (panel A) o f. nucleatum (panel B). en forma continua (C) durante 4 horas o al principio duo rante 2 horas, Enseguida se aplic un lavado y 2 horas de incubacin en medio de cultivo sin clulas bacterianas agrll9adas (W) . las muestras control slo se incubaron con el medio de cultivo durante 4 horas (control). El RNA se aisl a panir de las clulas epiteliales alas 4 horas. y las muestras se sondearon con sondas de DNA radiomarcado especifICO para IlB. ICAM-1. o gliceraldehido-3-fosfato deshidrogenasa humana (GAPDH: un control para la cantidad de mRNA por muestra). la incubacin inical y continua de f. noc/eatum con las clulas epiteliales produjo aumen tos en los mRNA para Il-8 e ICAM-1, como se ve por la mayor densidad de las bandas reactivas (pancl8) . la incubacin inicial y continua de P. gingivalis con las cclulas epiteliales produjo un aumento en el mRNA para ICAM-, . En contraste, el nivel de mRNA para Il -B aument con la Incubacin inical. pero disminuy en forma notoria con la incubacin continua con P. gingivalis, (De Huang GT, Kim D. lee JK. et al. Interleukin-8 and intercellular adhesion molecule , rll9ulation in oral epithelial cells by selected perlodontal bacteria: multiple effects 01 Pocphyrrxnonas gingivaJis via antagonistic mecha nisms. Infect Immun. 2001:69:1364.)

P. ginSi volis se denomina parlisis IHJr qllimioci/JliS,!l y representa un poderoso m eca nismo por medio del c ual la baderia puede alte rar [as defensas del hus ped. El ma yo r conocimiento acerca de los m ecanismos que su stentan es tos efectos podra dar lugar a nuevas estrategias que ne utralicen los efectos de P. gil/givalis en los tejidos periodontales.

RESUMEN
Al comienzo del s iglo XXI, un logro notable en biologa molecular fu e la finali zacin de los proyectos d e la secuencia de los genomas humano y bacteriano. La in fo rmaci n sobre los geno mas humano y d e los mic roorganismos periodo ntales abrir nuevos caminos para in vestiga r la base molecular d e la inte raccin husped-parsi to . Es importante reconocer, sin e m bargo, que el con ocimie nto de la secuen cia de DNA es slo un paso para identificar y cono cer los genes que pueden ser pe rtinentes a una enfermedad com o la pe riodon titis. El conocimiento fundam e ntal d e cm o un gen especfi co y sus productos participan en la patogenia, y cm o puede usarse esa informacin en la evaluaci n de ri esgos y el desarrollo de tratamie ntos, requiere ms investigacin. Los ejemplos d escri tos en este captulo re presentan algunos tipos de e n foques moleculares para e l estudio d e la patogenia pe riodontal , as com o pa ra las posibles consecuencias en e l pro nstico y la teraputica que

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CA P TU L O

Factores genticos relacionados con la enfermedad periodontal


Bryan S. Michalowicz

y 8ruce L Pih/strom


CONTEN ID O
PANORAMA DE lOS DI SEOS EXPERIMENTALES GENTICOS

Estudios d e asociaci n e n la periodontitis d e inicio


t emprano
PERIODONTITIS EN LOS ADULTO S

Anlisis de segre gaci n Estudios en ge melos


Enlace y asociacin ENFERMEDADES PERIODONTAlES DE INICIO TEMPRANO

Estudios en gemelos acerca de la periodo ntitis del adulto Estudios de asociaci n e n la pe riodo ntitis d el adulto
CONSECUENCIAS CLfNICAS DE lOS ESTUDIOS GENtTICOS
FUTURO DE LOS ESTUDIOS GEN TICOS

Asociaciones con enferme dades gentica s


y hereditarias

An lisis d e segregaci n d e la periodontitis de inicio

temprano
Estudios acerca d e l enlace e n la pe riodo ntitis d e inicio
temprano

EN PERIODONTOlOG fA

m oo rrigen t radicin se pensaba que la periodontitis era de ':E' estrictame nte ambiental. A pesar de este concepto, se saba que slo parte de la variabilidad
de la enfermedad en la poblacin se xx1a explicar med iante los factores del ambien te. En un estudio longitudi nal clsico de la evolucin de la periodontitis, LOe y cola boradoresS ! encontraro n que e ntre ind ividuos con ma la higiene bucal y ningn acceso a la atencin dental, en algunos se desarrollaba la enfermedad con rapidez y otros experimentaban poca o ninguna enfermedad. Esta variaci n pudo haber sido atribuida a componentes no detectados del ambiente o a diferencias de susceptibilidad a la enfermedad entre los individuos. Debido a que la suscepti-

Partes de ~te capItulo se adaptaron de: F'lhlstrom al. Michatowicz as. Genetlc r,sk rOl" periodontal diseases: a crinical ~tive. Journat de Paradontologie D'lmplantologie Orale. 1998;17:123.
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bilidad del husped se puede definir en trminos de variac i n gentica, un enfoque relativamente reciente de la periodo ntologia es cuantificar el riesgo genl>tico e identificar variantes genticas especificas que determinen la susceptibilidad a la e nfermedad. En la actualidad, e l papel especfico que tienen los genes en de finir la susceptibilidad sigue siendo prcticamente desconocido. E.l o bjetivo de este captulo es pro porcio nar al lecto r una apreciacin global pero breve de algunos mNodos usados para determinar el riesgo gentico y anal izar los fa cto res de riesgo genHlco para las diversas formas de e nfermedad periodontal. La Americtm Acatlemy of l' eriodOlltologr estableci recientemente un nuevo esquema diagnstico para las enfermedades pcriodontales (ca p. 4). Los diagnsticos se basan aho ra sobre todo en la velocidad de progresin de la enfermedad. Los trminos pericxlontitis jUl'enj/ localiu ul" y periodO/ltitis j l/venil gellem/izmla se reemplazaron por periodolltitis asresi m localizada y periodo/ltitis lIgresiwl gmemlizmltl, res

Factores gell/icos relaciollados con la en(ennt'(/ad perl(NIO II/a/ CAPTULO 10

pectivamente. Aunque la periodontitis agresiva, por defmicin, puede ocurrir a cualquier edad, por lo general se inicia alrededor de la pubertad. La periodontitis juvenH se defi na antes dentro de un interva lo de edades estrecho: desde la pubertad al comienzo de la segunda dcada de la vida. El trmino periodolltitis crllica se usa en este momento para describir cualquier enfermedad lenta o moderadamente progresiva . Hace tiempo, la periodolltitis del adlllto e ra la enfermedad crnica en los pacientes de 35 aos de edad o ms. Debido a que los estudios descritos en este captulo se basan en las clasificaciones diagnsticas anteriores, las cuales incluan estas importantes restricciooes de edad, se usa la terminologa anterior al referi rse a las enfermedades.

lgicos del organismo. Estimaciones recientes indican que el genoma humano contiene alrededor de 25 000 a 35 000
genes.~

La composicin gentica de un organismo se denomina


genotipo, y el conjunto de sus rasgos o caractersticas se llama fenotipo. El fenotipo est determinado por la interac-

PANORAMA DE LOS DI~EOS EXPERIMENTALES GENETICOS


El cdigo gentico peculiar de cada persona est contenido en la secuencia de bases de nude6tidos (adenina, timina, citosina y guanina); dichas bases constituyen el cido desoxirribonucleico (DNA). El genoma humano consiste en ms de 3 mil millones de pares de bases, conten.idas en 22 pares de cromosomas, denominados alltosomas, y dos cromosomas sexuales (fig. 10.1 ). Los genes son secuencias de bases de nucletidos contenidas en segmentos no contiguos llamados exones. Los exones proporcionan la plantilla de DNA para la sntesis siguiente de polipptidos que regulan todos los procesos de desarrollo, fisiolgicos e in muna-

cin de los genes y el ambiente .~ Los rasgos yenfermedades pueden depender de un solo gen (monognicos), varios genes (oligognicos) o muchos genes (polignicos). Las enfermedades cuyas causas comprenden factores genticos y del ambiente se llaman /nultifactoriales. La mayora de las enfermedades comunes es multifactorial. La ubicacin especfica en los cromosomas se denom ina locus y las variaciones en la secuencia de nucletidos en un locus determinado se llaman alelos. Para un locus determinado, se considera que un individuo es homocigoto si los alelas son idnticos en cromosomas homlogos, o heterocigoto si los alelos son diferentes. Algunos alelas se relacionan con cambios profundos en el fe notipo, en tanto que otros no tienen efectos evidentes. Quiz las diferencias fenotpicas en la poblacin sean causadas por los efectos de los alelas en la regin que codifica a un gen o en regiones adyacentes no codificantes que controlan la transcripcin o expresin del gen . El trmino marcador gentico se refiere a cualquier gen o secuencia de nucJetidos que pueden ubicarse e n un sitio o regin especfica de un cromosoma . Desde el punto de vista epidemiolgico gentico, es posible usar cualquier marcador que sea lo suficientemente polimrfico o variable en la poblacin para rastrear o localizar el alelo de la enIer-

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22

Fig. 10-1 . La nomenclatura usada para ubicar posiciones a lo largo de los cromosomas se basa en el aspecto flsico y los patrones de tinciOn de los cromosomas vistos durante la prorase o el comienzo de la metafase. Todos los cromosomas contienen un bralo corto (p, o :elite) y un bralo largo (q) . En este esquema. denominado ideogramil. los cromosomas se representan como aparecen despus de tenirlos con Giemsa (de donde proviene el trmino patrones de bandas G). los genes se localizan segn sus posiciones dentro de estas bandas. Por ejemplo, 11 q23 indica una posiciOn en la tercera banda de la segunda regiOn en el brazo largo del cromosoma 11 . Las subbandas se designan con puntos decimales (p . ej .. llq23.2). (Tomado de Jorde LB, Carey JC, White RL [eds) : Medical Genetics. St Louis: Mosby, 1995.)

PARTE 3 Et;ulvga ,le las t'1I(t'fIIJl'tlmles perimf()IJ(ales

medad. Por ltimo, ex iste una diferencia importante entre el papel de los genes en los trastornos monognicos, como la enfermedad de Huntington, y su funcin en enfermedades multifactoriales complejas corno la periodontitls. En los trastornos rnonognicos, los genes se denomina n causales porq ue casi todas las personas con la mutacin sufren el cuadro clnico. Los factores ambientales, por lo general, tienen un papel menor en la determinacin del fenotipo. En contraste, los genes que intervienen en las enfermedades multifactoriales complejas se denominan a menudo gelles de slIsceplj/Jilid"d (o, ms correctam ente, ale/os de susceptibilidad). En estas e nfermedades, los individuos que heredan ti alelo de susceptibilidad no manifiestan la enfermedad a menos que se expongan a ambientt's deletreos. En el caso de las enfermedades periodontales, entre los factores de riesgo ambien tales importantes se encuentran los microorganismos anaerobios gramnega tivos, el hbito de fumar y la mala higiene bucal. La teora de que los genes influyen en la susceptibilidad a las enfermedades comunes, como la periodontitis, no es nueva ni revolucionarla. En vista de su causas y patogenia comple jas, las variaciones en el nmero o combinacin de los genes que con trolan el desarrollo de los tejidos periodontales o la competencia de los sistemas inmunolgicos celula r y humoral podran afectar el riesgo de un individuo para contraer la enfermedad . De hecho, los crticos podran argumentar que cada rasgo y enfermedad tiene tal vez alguna variacin gentica y que la mera confirmacin de este hecho tiene poco o ningn valor prctico. Una vez establecida la base gentica para una e nfermedad, tiene igual importancia determinar qu alelas tienen un efecto medible sobre el fenotipo y si es posible mejorar la prevencin , el diagnstico o el tratamien to de la enfermedad una vez identificados los alelas de la enfermedad. El primer punto se puede encara r en forma sistemtica, pero no trivial. El ltimo problema es ms complejo, y se requieren debates sobre aspectos cientficos, ticos y de salud pblica.

las familias. Por lo general, los anlisis de segregacin tienen bajo poder estadstico para resolver la heterogeneidad. Los anlisis de segregacin tampoco tienen la capacidad de distinguir entre los efectos genticos y las causas ambientales no medidas de la enfermedad, como la transmisin de microorganismos patgenos dentro de las familias. 2J

Estudios en gemelos
La influencia relativa de los facto res genticos y del ambiente en las enfermedades complejas se estima usando datos provenientes de gemelos. En los estudios clsicos en geOlelos. se cOOlparan gemelos IlIonodgotos y dicigotos criados juntos para estimar los efectos de los genes compartidos. Los gemelos Olonocigotos CMZ) son genticamente idnticos, en tanto que los dicigotos COZ) o mellizos com parten por trmino medio el 5()(! de sus genes. Para los rasgos binarios (presentes o ausentes) se infiere un efecto gentico si la tasa d e con cordallcia positiva, o porcentaje de pares de gemelos en los que ambos gemelos estn afectados, es mayor para gemelos MZ que DZ. Para las medidas continuas, como la profundidad del sondeo periodonta l o la prd ida de insercin, se calculan las correlaciones intraclast'. Estas correlaciones reflejan la va riacin entre pares de gemelos en relacin con la variacin dentro de los pares. En forma caracterstica, los datos en gemelos se usan para estimar la heredabilidad , que es la proporcin de variacin fenotpica atribuida a la va riacin gentica. Una estimacin de heredabilidad del 50% sign ifica que la mitad de la variancia e n la poblacin se atribuye a la variacin gentica. No quiere decir que haya un 5()q(J de probabilidades de que la descendencia de padres afectados est afectada. Se necesitan muestras m uy grandes de gemelos criados juntos para estimar la heredabilidad con precisin. La heredabilidad tambin se estima a partir de gemelos MZ que son separados al nacer y se cran as!. Debido a que no comparten un ambiente comn, las simitihldes entre estos gemelos se podran atribuir a los efectos de los genes com partidos. (Los gemelos criados separados tambin COI11parten un ambiente ill l/tero. Dependiendo de la magnitud con que este ambiente afecte a la enfermedad, la estimacin de heredabilidad en gemelos MZ criados separados puede inflarse en forma artificial.) Au nque tiene ms poder estadstico que el diseno experimental clsico en gemelos se han practicado pocos de estos estudios debido a la rareza de este tipo de gemelos. Independientemente del mtodo de estimacin, la he redabilidad es pertinente a poblaciones y no a individuos. Adems, este tipo de estimaciones describe el efecto de los genes en poblaciones especificas, expuestas a ciertos ambientes. Para finalizar, tos estudios en gemelos solos no pueden usarse para determinar el modo de herencia de un trastorno o el nmero o ubicacin de los alelas de la enfermedad .

Anlisis de segregacin
enfermedades hereditarias "recorren" las familias. El patrn con el que la enfermedad se tra nsmite a travs de las generaciones depende de si los alelas de la enfermedad se ubican en autosomas o en los cromosomas sexuales, si son dominantes o recesivos y si son del todo o en part e penetrantes. Por lo regular, un alelo dominante determina el fenotipo en un heterocigoto con otro alelo recesivo. Un alelo recesivo determina el fenotipo slo cuando est presente e n ambos loei de los cromosomas h omlogos. Penetrancia es la probabilidad de que un fe notipo determinado sea el resultado de un genotipo. Parcialme nte pe. netrante signi fica que slo lIna parte de los individuos que heredan los alelas de la enfermedad estarn afectados. En los anlisis de segregacin, el patrn de enfermedad observado en las familias se compara co n los patrones esperados segn diversos nlodelos de h erencia. El poder cstadsrico de este diseo experimental depende del nmero y composicin de las familias y de la heterogeneidad de la en fermedad. Heterogeneidad significa que existen diferentes causas de enfermedad entre
L...1S

Enlace y asociacin
El enlace (ljllktgf) y asociacin se usan para mapear los alclos de la enfermedad en regiones especficas de los cromosomas. En estos estudios se ulil.iza una caracterstica

Factoro gel/iticos re/llelO/mllos COII /a eI/{ermedml peri()(IO/ltaJ

CAI>llJLO 10

181

peculiar de la manera en que los alelas se separan (segregan) durante la meiosis. Durante la gametognesis, las clulas dlploides (que con tienen 2N copias de cada alelo) se dividen para transformarse en haploides (que contienen slo una copia de cada alelo original). La probabil.idad de que dos alelas de diferent es loci se recombinen (lo cual se denomina recombill(lci" o evel!/O (le crossover) es generalmente proporcional a la d ista ncia entre ellos. Dos alelas seleccionados al azar en el gcnoma quiz se recombinen, y la probabilidad de que dos alelas maternos o paternos se transmitan juntos a la descendencia es del 50%. Los alelas ubicados en loci cercanos, si n embargo, tienden a segregilrSe juntos, es decir, estn en lazados. A partir de la identificacin de marcadores genticos que se segregan con los alelas de la en fermedad, los investigadores infieren la ubicadn putativa de los alelas de la enfermedad. No es necesario que el mismo alelo del marcador sea transmi tido con el alelo de la enfermedad a todas las familias afectadas, y un marcador que est en lazado al alelo de la enfermedad dentro de una familia puede no estar asociado con la enfermedad en la poblacin. Las asociaciones allicas (desequilib .. io de enla:e) o:u ....en cuando el mismo alelo Rlarcado .. est enlazado a la enfe ..m edad e n mltiples fantUi;u; (fi g. 10-2). En los estudios de en lace se usan juegos de familias, o genea logas, con multiples individuos afectados. Se determinan los genotipos de los miembros de las fammas afec-

tados y no afectados, y se usan modelos estadsticos comple jos para determinar si los alelas del marcador y de la enfermedad se segregan conjuntamente e n las familias segu n un modelo de herencia determinado. Los para metros que deben especificarse en el modelo son el modo de herencia, la frecuencia del alelo marcador en la poblacin y la pe netrancia de la enfer medad. La variable estad stica de conjunto que se usa para la evaluacin del enlace es el pun~e del loga .. itmo de la probabilidad (logarit/ m oftlle Ollds, LOD), que es una medida de la probabilidad de que los alelas del marcador y la e nfermedad estn en lazados o no a una tasa de recombl nacln determinada. Aunque los estudios sobre el enlace se realizan por lo regular para rasgos cualitativos o en fe rmedades, ya hay mtodos para e"a lua r dicho enlace para rasgos o medidas cuantitativos. Una vez que se ha establecido el enlace para una regin en particula r, la larca de iden tificar el verdadero alelo de la enfermedad o su mutacin est lejos de ser sencillo. El enlace puede detecta rse si los alelos del marcador y de la enfermedad estn dentro de una distancia de 20 a 30 centi Morgan (cM) entre s. En los seres humanos, I cM represen ta aprmumadamente I milln de bases de nuc1e6tidos. Debido a que el acomodo en secuencia de 20 a 30 millones de pares de bases en busca de mutaciones sigue siendo una tarea ciclpea en la actualidad, se usa el mapeo fino del marcador para afinar con mayor precisin las regiones de inters. Por fortuna, en vista del rpido progreso en la des-

Marcador A

Marcador B

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Fig. 10-2. OeseqUlhbl'"io de enlace entre un locus de la enfermedad (Ol) 'J dos locl enlazados, Ay B , la mutaclOn Dl se origlna pnmero en el cromosoma con el haploupo AIB1' Despus de varias generacIones. la mayor!a de los cromosomas que porta la mutaciOn Dl todavla tiene ha plotipo A, ~ , pero como resultado de ta recomblnaciOn la mutaclOn DL se encuentra tamblen en otros haploupos Debido a que el haplotipo A,B: se ve en el 70% de los cromosomas Ol. pero SOlo en el 25% de los cromosomas normales. hay deseqUIlibrio de enlace entre OL y los loo A 'J B. Como el locos B esU! mas cerca de DL. esta en un deseqUilibrio de enlace mayor con Ol que el locus A . (ModIfICado de Jorde LB, Carey .IC. Whne RL (005) : Medical Genetics. SI Louls: Mosby, 1995.)

182

I'ARTE 3 Efiolog'" di' /IIS I'''ft'rm t't/",/I'$ JH'!'()(.l olltaln

codificaci n del genoma humano, pronto ser posible identificar los genes cand idatos cercanos para ser estudiados una vez que se establece el enlace. Para proba r la existencia de asociaciones (desequili brio de enlace), se compara la frecuencia de alelos que se encuentran en un locus determinado ent re los sujetos con la enfermedad (casos) y conlroles sanos tomados de la misma poblacin. Au nque por lo regula r se usan en epidemiologa gentica, los resultados de los estudios de casos y controles deben interpretarse con cautela . Una asociacin no nesarlamente implica un relacin biolgica entre la enfermedad y un alelo. Quiz algU l1 componente ambiental es el que hace que Ioanto el marcador como la enfermedad aumenten en la poblacin , o una diferencia no identificada en la composicin racial o tn ica de los casos y controles, o sencil lamente el aza r.U El hallazgo de un verdadero descquil ibrio de enlace en una poblacin no autctona y apareada al azar implica que los alelas de la enfe rmedad ydel marcador est<'i n ubicados muy cerca uno de otro en un cromosoma. Las asociaciones (el desequilibrio de enlace) sugieren que la presencia de un alelo con fie re riesgo para la enferme<lad den tro de un ambiente defi nido. Esta ltima condicin es esencial cuando se analiza n enfermedades multifactoriales comunes como la periodontitis. Los alelos que se usa n para predecir la enfermedad en una poblacin I)()dra n no ser tiles en otras poblaciones o incluso en la misma poblacin cuando se expone a ambientes marcadamel1le diferentes. Por ejemplo. sup ngase que un gen que influ)'e en la respuesta humoral a una clase particula r de antgenos bacterianos es polimrfico en la poblacin . Los individuos con el alelo de baja respuesta, o "de la enfermedad". no son capaces de detener de modo efectivo el desarrollo ele microorgan ismos patgenos que expresan estos antgenos. En presencia de los patgenos, los individuos con el alelo de ba ja respuesta sufren la enfermedad. Por otro lado, podra no existi r relacin alguna entre la enfermedad y este alelo en poblaciones en las que las bacterias en cuestin son raras o nunca estn presentes. Por lo tanto, la idea de alelas de "alto ri esgo~ puede ser especfica para un ambiente determinado.

tancia l heterogeneidad gen~tica. La va riabilidad en la pre sentacin clnica de estas enfermedades y los criterios lim itados para establecer el diagnstico de la enfermedad tambin han dificultado ms la busq uooa de los genes susceptibles. No obstante, la evidencia proveniente de una variedad de fuentes sugiere que el riesgo para EPIT puede ser bsicamente heredi tario. 8l

Asociaciones con enfermedades genticas y hereditarias


La perlodontitis de inicio temprano es una caracterlstica frecuente en una cantidad de trastornos heredita rios o genticos (cuadro 10- 1). Estos trastornos, analizados en detalle por Soafer'7 y Hart ,.I'J demuestran las maneras en las que los princIpales genes pueden afectar el riesgo para la EPIT. Los trastornos se agru pan segllll los defectos proteicos o bioqumicos resultan tes: los alelas mutantes podran afectar la fun cin de las alutas fagocticas inmunitarias o la estructura de los epitelios, del telldo conectivo o de los mismos dientes. Ya se ide ntifi c el gen especfico o defecto del tejido causante de algunos cuad ros, pero para otros, todava no se ha logrado. La hipofosfa tasia es un trastorno raro causado por mutaciones en el gen de la fosfatasa alcalina tisular inespecfi ca (lp36.I-p34)." Estas mutaciones ocasionan una deficiencia de fos fatasa alcalina que produce mineralizacin anormal del hueso, anomalas esque l ~ ti cas e hipoplasia del cemento. Se han dado a conocer fo rmas autosmicas dominantes y forma s recesivas. Aunque la forma infantil es por lo comn mortal. ocurren formas ms leves en nios y adultos. El cuadro lJeva a la prd ida prematura de los clientes primarios y, a veces, de los dien tes permanentes.J4 El sindrome de Papillon-Lcfevre (SPL) es un trastorno autosmico recesivo raro, ca ractcrlzado por hipcrqueralosis palmoplantar y periodontitis de inicio temprano (fig . I().. I, a color). Estn afectadas tanto la dcnticin primaria como la secundaria. Mutaciones en el gen de la calepsina e, localizado en el cromosoma I1 (1I q I4-q2 1) ocasiona el SPL,JJJ La ca tepsi na e es una proteasa de la cistena que por lo regular se ex presa en altos nivcJes en diversos tej idos, Incluso epitelio y las clulas in munitarias, como los leucocitos polimorfonucJeares (pMN),1i Al parecer actua en la degradacin de protenas y en la activacin de proenzlmas en clulas inmunitarias e inflama torias. Los pacientes con SPL, que ca rcn prcticamen te de toda actividad de catepsina C,J son homoclgotos mutan tes (es decir, heredan la misma mutacin de ambos padres) o heterocigotos compuestos (es decir, heredan una mutacin diferente de cada padre).Jl En algunos pacientes de srL, la EPIT se relaciona con el microorganismo vi rulento ACtlO!xIC illlls ndillol1lyutel1lcomUallS. La destruccin periodo ntaJ en los pacientes con SPL se detiene erradicando a A. actiIlQ I1Iyt'l'tl'mComitalls, 11 lo cual hace surgir la posibilidad de que la EPIT no sea el re sultado dir to de la mutacin gentica, si no la consuend a de una Infeccin bacteriana especifica en un husped muy susceptible. Los trastornos heredados como la aca talasia, la deficiencia de adhesin leucocilaria y el sndrome de Chdlak-

ENFERMEDADES PERIODONTALES DE INICIO TEMPRANO


Las enfermedades periodon ta les de inicio temprano ([1'1 11 constituyen un grupo de enfe rmedades - la periodontltis prepllbera[, juvenil y rpIdamente progresiva- que ocurren en los nios, adolescentes y adultos jvenes. La destruccin perlodontal es mayor en las EPIT que en la forma ms comun del adulto o cr nica. Au nque los diagnsticos se basan en criterios clnicos y radiogrfi cos, los perfiles in munolgico y microbiolgico pueden variar en forma sustancia l dentro de las subfonnas. Esta variabilidad complica la busqueda de los alelos de la enfermedad porque ta.1 vez existen causas mltiples del mismo fe notipo (heterogeneidad etiolgica) y factores de riesgo gentico diferentes que actuan en subpoblaciones di stintas (heterogeneidad gentica). Hasta la fecha, el poder estadstico de la ma yora de [os estudios de EPIT es inadecuado para resolver la sus-

FIao".j gl'llMic{Jj rrll(iolllldoj COII la e"rm,U'/IId pn'i(}(Io/llal CArtruLO 10

: CUADRO 10-1 : . '

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Trasto rnos genticos y hercd ita.rios relacionados con la periodontitis de inicio te mprano Trastorno Deficiencia de adhesin leucodtaria tipo I Deficiencia de adhesin leucodtaria tipo 11 Acatalasia Neutropenias crnica y clclica Sfndrome de Chdiak-Higashi Slndrome de EhlCf-Danlos (tipo IV, VIII. IX] Slndrome de Papillionlefevre Hipofosfatasia Trisomla 21 Periodontitis prepuberal (no sindrmica) C018 (cadena j3,-2 de la integrina de la molcula de lFA) CD15 (ligando del neutrOfilo para selectinas E y P); CfrOl' innato en el meta bolismo de la rucosa Enzima cata lasa Desconocido Transporte anormal de vesfculas hacia los lisosomas del neutrOfilo y desde ellos causado por mutaciones en el gen regulador del trnsito lisosmico Colgena tipo UI Catepsina e (dipeptidilaminopeplidasa 1) Fosfatasa alcalina tisular nespeclfica Mltiple; la regin trismica crItica tiene por lo menos 5 Mb de longitud Catepsina C

Higashi subrayan la importancia de los fagocitos competentes en la defensa contra las Infecciones periodontales. Muchos de los pacientes, pero no todos, con perlodontitis prepuberal tambin tienen algunos defectos heredados o congnitos en la funcin de las clulas fagodtlcas. Los defectos inmunolgicos vinculados con estos sndromes son profundos. y los pacientes sufren, en general, infecciones sistmicas adems de periodontitis. Aunque los alelas muo tantes causantes de estos sndromes pueden ser raros, otros alelos ms comunes presentes en los mismos loci podran ser ca ndidatos a marcadores para las formas no slndrmicas de EPIT. Hace muy poco tiempo se encon tr que los Individuos afectados de periodontltls prepuberal no sindrmica de una familia del Jordn eran homocigotos con respecto a una mutacin del gen de la catepslna e (6g. 1()"3).j.O Ilara alcanzar los tejidos perlodontales, los fagocitos transportados por la sangre deben adherirse y despus atravesar la pared del vaso sanguneo. Las molculas de la superficie presen tes tanto e n el fagOCito como en el endotelio median esta adhesin. Tres molculas de adhesin expresadas en los leucocitos estn compuestas por una subunidad alfa nica (CO ll a, b o c) y una subunidad beta comn (CO I8). Cuando existen demasiado pocas molculas de

stas, las clulas no pueden adherirse al endotelio y un componen te im portante dc la respuesta Inmunitaria celular queda comprometido. Los pacien tes con deficiencias heredadas en las molculas de adhesin leucoclt aria tienen riesgo alto de EPIT y sobre todo de periodontitis prepube.ral en parlicu lat. Hasta la fecha hay dos for mas he redadas descritas de deficiencia de adhesin leucocltaria, cada una de las cua.les afecta una molcula diferente de adhesin. Los homocigotos que poseen dos copias del alelo mutante experimenta n una reduccin muy marcada del nmero de molcu las de adhesin leucocita ria y sufren in fecciones recurrentes, Incluso perlodon titis (fig . I()..Z, a Calor). La expresin es de alrededor de la mitad de lo normal en los heteroclgotos que poseen un alelo mutante y uno no mutante. Aunque la adhesin celular es por lo general nonna l en los heterocigotos, podra haber mayor riesgo de enfer medad que inicia en la edad adulta.'f6 Anlisis de segregacin de la periodontitl s de inicio temprano Desde hace anos se sabe que la periodontitls juvenil (PJ) tiene predominio en famllias. u2 Este hallazgo sugiere, pero

fig. 10.3. Genealogra de una familia en la que hay segregaciOn para


la periodontitlS preptJ~al. los cuadrados y clrculos llenos represen tan los varones y mujeres afectados. respectNamerlte las lineas dobles entre los padres de Individuos afectados indican que son panentes consangulneos (en este caso, primos carnales), lo que es un hallazgo frecuen te en los trastornos autosomicos receslvos raros. los individuos afectados eran homotfgotos por descendencia con respecto a una mutacin en el gen de la catepsina C. los cuatro padres de los individuos afectados eran Ileterocigotos con respecto a la muta<:lfl, a~ como los dos hermanos no afectados. Ninguno de estos heterocigolos tenia evidencia cffnlC3 de enfermedad. (Tomado de Han Te. Han PS. Michalec MO, et al localization of a gene ror prepobertal peflodonlitis 10 chfomosome 1 lq14 and identrlkation 01 a cathepsm e gene mutatlon. J Med Genet. 2000:37 :95.)

",_e84",

PARTE 3 Eri%sa de las enfermedades perilxfontll les

no demuestra, que la enfermedad tiene una base gentica. Este predominio dentro de familias puede ocurrir debido a factores ambienta les com partidos. La evidencia de que la PJ tiene una base he reditaria procede de una variedad de fuentes.
En la mayoria de los estudios de PJ . las formas localizada

y generalizada (PJL y PJG, respectivamente) se consideran variantes del mismo trastorno. Esta teora se apoya en la observacin de que ambas formas ocurren a me nudo en la misma familia; Jl,~J1 la probabilidad de que dos enfermeda des raras ocurran en la misma familia es muy pequea. Tambin se observa periodontitis prepuberal y PJ en la
misma f"milia, 88 lo que refue rza la hi ptesis de que estas

enfermedades tienen fa ctores de riesgo gentico compartidos. Asimismo se observaron fo rmas diferentes de EPIT de aparicin secuencial en el mismo individuo.'"

Hay muchos informes de casos de familias en las que existe ms de un miembro afectado con EPIT. Los patrones de enfermedad en estas familias hicieron que los investigadores propusieran modos de herencia tanto dominantes como recesivos. Sin embargo, se efectuaron pocos anlisis de segregacin formales y los resultados fueron variables (cuadro 10-2). Melnick y colaboradores s7 propusieron la herencia ligada al cromosoma X debido a la preponderancia de probandos (el individuo de la familia afectado por la enfermedad que es ide ntificado en prim er trmino) y miembros familiares del gnero femenino afectados . Despus, esta preponderancia se atribuy a sesgos de evaluacin porque es ms probable que las muieres busque n atencin dental y participen en estudios famili ares que los hombres. J I Asim ismo, en los estudios posteriores se observaron transmisiones de padre a hijo que no se haban ob-

: CUADRD .

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Anlisis de segregacin en las enfermedades periQdontales de comienzo temprano


Can tidad d. familia.
(indi'liduosJ Modelo apoyado

Comentarios

Referencia

Blancos y afroamericanos

19 (88)

ligado al cromosoma X. dominante

Finlands

31 (158)

Autosmico recesivo

30 (142)

Autosmico recesivo Autosmico dominante

Trirracial aislado

1 (50)

Afroamericano. blanco. asitico No especificado, muestra de norteamericanos Afroamericanos. blancos

32 (199)

Autosmico recesivo Autosmico recesivo

28 (157)

100 (631)

Autosmico dominante

Casos repasados en las publicaciones especializadas mas dos nuevos. Escasez reconocida de varones en las famili as. Penetrancia estimada en un 75% Relacin gentica 0.26 para determi nacin completa y 0.17 para la determinacin muy incompleta, No se observaron padres afectados Relaciones genticas muy consistentes con el modo AR. ' No se observaron padres afectados Una famili a de cinco generaciones. PP cosegregada con dentinognesis imperfecta . Alelos de la enfermedad ligados al cromosoma 4 Se prob AR. XDJ y modelos esponldicos. El modo XD apoyado en 8 de 33 parientes Grave error tipo II cometido por aceptar equivocadamente el modelo de AR en lugar de AD .' Se prob AR, XD y modelos espordicos Evidencia de heterogeneidad racial. El alelo de la enfermedad es ms fre o cuente en los afroamericanos que en los blancos

57

81

80
11

52

54

, AR. autosmico recesivo. PI. periodontitis juvenil. 1 XD. ligado al cromosoma X. dominante . AD. autosOmico dominante.
2

F1KtvreJ gellticos relaciol/ados cOI/la e,,(ermedad periodolltal CAp iTU LO 10

185

servado en los estudios Iniciales (la ausencia de tales transmisiones sugiere una herencia ligada al cromosoma X). El modo autosmico recesi vo fue cla ramente apoyado en poblaciones finla ndesas porque los padres de los probandos no estaban afectados.8IJ.ll En el estudio ms grande realizado en Estados Unidos hasta la fecha, los da tos apoyan la forma au tosmica dominante en familias afroamericanas y blancas. 5 La frecuencia estimada del alelo de la enfermedad fue significativamente ms alta en los afroamericanos y reneja la prevalencia mayor de EPIT en este grupo.
Los an.lisis de .segregacin apoyan e n forma c onsiste nte el papel d e un gen principal en los factores etiolgicos de la EPIT. Los diseos mu ltifactoria-

la PJ estuviera enlazada a esta regin. En un estudio de una familia de Virginia, median te las investigaciones que abarcaron todo el genoma se identificaron dos regiones cromosmicas en las que podra haber enlace, pero no se identific ninguna que fuera estadsticamente significativa.1'OI Por consiguiente, la heterogeneidad de la enfermedad pa rece ser un factor de confusin porque esta muestra tena el poder estadstico suficiente para detectar el enlace a un gen principal si la e n fer medad fue ra gentica mente homognea. Estudios de asociaci n e n la periodo ntitis de inicio temprano En lugar de efectuar bsquedas al azar de alelas asociados con la EPrr en el genoma, los investigadores se cen traron en las regiones que son posibles ca ndidatas. Estas regiones quedan den tro o cerca de los genes que codifican enzim as o molculas reguladoras que tal vez tengan algo que ver en la patogenia de la enfermedad. La cantidad y variedad de los can d idatos para la EPIT son imnensos. Los polimorfis mas de los genes que codifican receptores de inmUJloglobul inas, protenas de unin de LPS, prostaglandinas y citodnas son marcadores convenientes para el estudio.A'II' Los polimorfismos en los receptores de la vitamina D~ y las mutaciones en el receptor de NformilJ-metionil-l-leucill-fenilaJanina (FMLP)JO se relacionan con formas localiza das de EPIT. Se considera que los antgenos leucocitarios humanos (t'llA) son marcadores candidatos para la PCT porque intervienen en la regulacin de las respuestas in munitarias. Ms de 40 enfermedades, la mayora de las cuales son de naturaleza autoin munita ria, se relacionan con diversos antgenos HLA.92 Los genes para los antgenos clase 1 y 11 se local.izan en el cromosoma 6 en los seres humanos. Los genes cercanos codifican fracciones de complemen to y la citocina proinfl amatoria, factor de necrosis tumoral alfa. A la fecha se tienen definidos serolgicamente ms de ISO antgenos HU. La diseccin de las secuencias de codificacin revel un a variacin aun ms impresionante a nivel del genotipo. Se han identificado ms de 220 alelos que codifican la molcula beta-l del antgeno dimrico clase 11 DR (alelas DRBI). Aunque esta va riacin es ventajosa para los estudios acerca del enlace (porque casi todos los individuos son heterocigotos para un marcador dado) puede impedir la bsqueda de asociaciones allicas (desequilibrio de enlace). Con semejante cantidad de antgenos yalelos, la oportunidad de obtener un nmero adecuado de personas con cualq uier tipo de HLA particular es pequea, excepto en muestras grandes y homogneas. Asimismo, la posibilidad de encontrar una asociacin slo por azar aumenta con el n mero de pruebas ejecutadas. Por e jemplo, supngase un estudio que pruebe las asociaciones entre la enfermedad periodon tal y todos los antgenos HLA conod dos. Con un nivel normal de significancia estadstica del S% se esperara que alrededor de 7 antgenos (ISO antgenos multiplicados por O.OS) tuvieran un vnculo exclusivamente por azar con la enfermedad. Aunque existen mtodos estadsticos para corregir la comprobacin de mJtiples h iptesis, no siempre se han hecho dichas correcciones.

les o polignicos solos no tienen la capacidad de explicar en forma adecuada los patrones de la enfermedad observados en las familias. Los resultados de estos estudios son propensos a errores debido a [a dificultad de diagnosticar de manera correcta a los ind ividuos ms viejos, el aspecto clnico variable de la enfermedad y la probable heterogeneidad etiolgica y gentica de estas enfermedades. 1o,1a Beaty y colaboradoresJ reconocieron que el limitado intervalo de edad dentro del cual puede diagnosticarse con toda confianza la EPIT aumenta la probabilidad de apoyar el patrn incorrecto de herencia en lugar del verdadero. Sche n kein&~ propuso un modelo de herencia que di ferencia las causas de la EPIT localizada y generalizada yexplica la gran cantidad de casos en las fa milias. Este autor adelant la teora de que la EI'IT y la respuesta de inmunoglobulina (lg) G2 a lipopolisacridos bacterianos (U 'S) se segregan en forma independiente como rasgos dominante y codominante, respectivamente. Segn este modelo, los individuos con un alelo para EPIT y dos copias del alelo de respuesta alta de IgG2 sufriran slo la enfermedad localizada. En contraste, las personas q ue poseen el alelo para EP[T y slo una copia del alelo para IgG2 tendran una enfermedad ms extendida porque su respuesta de IgG2 contra LPS seria menos vigorosa. Este modelo, aunque es atractivo, requiere una comprobacin ms rigurosa, y est lejos de ser sencillo el trabajo necesario para eliminar los efectos de confusin de raza y del hbito de fu mar en las concentraciones de IgG2 y la enfermedad. Estudios acerca del e nlace en la perio d o ntitis d e inicio t e mpra no Hasta la fecha, se han realizado pocos estudios acerca del enlace en EPIT. Boughman y colaboradores ll fueron los primeros en dar a conocer un enlace entre la PJ y una re gin cromosmica especfica . Estos investigadores estudiaron una familia numerosa en la que se encontr que una forma dominante autos mica de PJ se cosegregaba con dentinognesis imperfecta (DGI). Se localiz un gen putativo de PJ en el brazo largo del cromosoma 4 (4q ll -13) cerca del gen para DG I. En la poblacin general la periodontitis juvenil no se cosegrega con la DG I, por lo que el enlace en esta misma regin se excluy. li Saxen y Koskimies'" tipificaron los antgenos HU en una pequena cantidad de familias fin landesas con varios miembros afectados y concluyeron que era improbable que

PARTE 3

Etiologa de las en{ennedade.s periodomales

A pesar de los nu merosos estudios de casos y controles de antgenos H LA dados a conocer en las publicaciones especializadas en periodontologa, hay pocos resultados consistentes disponibles (cuadro 10-3). Las causas de esta inconsistencia podran ser los resultados falsos positivos, diferencias en la composicin racial o tnica del grupo de estudio, diferencias en los criterios clnicos para definir los grupos de pacientes o una verdadera heterogeneidad. Dos a ntfg e nos que parecen estar r e lacionados en for m a consiste nte c on la EPIT son HlA-A9 y B15 . El riesgo de enfermedad en los individuos con I-I LA-A9 o BIS es casi 1.5 a 3.5 veces mayor que en quienes carecen de estos antgenos.sl En contraste, el antgeno l-lLA-A2 parece ser menos prevaleciente en los pacientes con periodontitis juvenil que en los controles, lo que hace pensar que este antgeno puede proteger, en cierto modo.'l.'U El antgeno clase JI DR4 ha sido de inters particular en periodontologa debido a su asociacin con la diabetes meUitus insullnodependiente (DMID). Los pacientes con DMID y antgeno DR4 tienen mayor riesgo de complicaciones de su enfermedad,ls entre las que est la periodontitis. Se supone que los antgenos HLA-D median la asociacin entre la enfermedad pcriodontal y la DMID.22 Aunque el nmero de enfermos era pequeo, Katz y colaboradores" encontraron que el antgeno DR4 era ms predominante en los casos de EPIT que en los controles. Otros autores, no obstante, no han encontrado relacin alguna con este a ntgeno (vase cuadro 10-3). El gen de la interleucina (IL)-I se ha estudiado debido a su papel en la iniciacin y progresin de la lesin periodontal. La producen principalmente monocitos activados, y sus acciones son pleiotrpicas; estimula la resorcin sea, inhibe la sn tesis de colgena y regula positivamente la actividad de la metaloproteinasa de la matriz y la sntesis de prostaglandinas.<I!,90 La lL- I existe en dos fo rmas, lL-la e lL-Ij3. Un antagonista de la Ilol (IL.l ra) bloquea la actividad de la lL-l unindose competitivamente a los receptores de [L- t. En los seres humanos, los genes que codifican IL-l a, [L-113 e IL-l ra se encuentran agrupados en el brazo largo del cromosoma 2. 6Ii Aunque se han identificado varios polimorfismos en esta regin, no todos guardan corre lacin con las diferencias e n la actividad de lL- I . Sin embargo, una variante, que se debe a una sola sustitucin de un par de bases de nucletidos en una regin codificadora, se relaciona con un aumento del cudruple e n la produccin de IL-l[3.ls Debido a que la magnitud de la respuesta de IL- l podra correlacionarse con los niveles de destruc cin del tepdo, los polimorfismos funcionales en la regin del gen de [L l podran influir sobre la susceptibilidad a la periodon titis.<I! De acuerdo con cierto estudio, un alelo de IL-I[3 est en desequilibrio de en lace con la EPIT generalizada,~ lo que sugiere que por lo menos un alelo de la enfermedad se encuentra dentro o muy cerca de este polimorfismo lL-II3 (2q13) . En este estudio, el desequilibrio de enlace se detect por medio de la prueba de transmisin de desequilibrio, en la cual se compa ra el numero de alelas marcadores transmitidos contra los no transmitidos de los padres heterocigotos a la descendencia afectada. La probabilidad de que un alelo marcador no enlazado se t ransmita es d