PRO JUSTITIA

-----------, ---------- 2013

VISUM ET REPERTUM
Nomor : _______________

Yang bertanda tangan dibawah ini, ---------------, Dokter Spesialis Forensik pada Bagian Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran ----------------/ Rumah Sakit Umum
Pusat ---------------, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari Kepala Kepolisian
Resor Kota --------, Sektor ---------, dengan surat bernomor ______________, tertanggal ______,
maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal ---------------------- pukul -----------------------Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat ------------------, telah
dilakukan pemeriksaan atas korban dengan nomor registrasi : ---------------, yang menurut surat
permintaan Visum et Repertum tersebut adalah:----------------------------------------------------------Nama
: Tn.X ---------------------------------------------------------------------------Umur
: 58 tahun
------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: Laki-laki ----------------------------------------------------------------------Alamat
: Jalan Batang Kabung, Koto Tangah, -------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN
a. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit berat.-----------------b. Korban adalah rujukan dari RS ------------. Korban mengaku dibacok di leher dari belakang
sebanyak dua kali dan pelaku langsung kabur setelah kejadian pada tanggal tujuh belas
November tahun dua ribu tiga belas pukul dua belas Waktu Indonesia Bagian Barat di
Batang
Kabung,
Koto
Tangah.--------------------------------------------------------------------------c. Pada korban ditemukan:---------------------------------------------------------------------------------a. Pada leher bagian belakang sebelah kiri, empat sentimeter melewati garis pertengahan
belakang (GPB) tiga sentimeter dibawah liang telinga kiri terdapat luka terbuka, tepi
rata, sudut lancip, dasar otot, ukuran lima belas sentimeter kali empat sentimeter, pada
luka terpasang klem sebanyak tujuh buah. -------------------------------------------------------b. Pada punggung kanan, empat sentimeter dari garis pertengahan belakang (GPB), enam
sentimeter dari puncak bahu terdapat luka terbuka, tepi rata, kedua sudut lancip, dasar
otot, bila dirapatkan membentuk garis lurus sepanjang enam belas sentimeter. ------------c. Pada punggung kiri bagian atas, tujuh koma lima sentimeter dari garis pertengahan
belakang (GPB), lima sentimeter dari puncak bahu terdapat luka lecet tekan, warna
kemerahan, bentuk tidak beraturan, ukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter. -----------d. Pada lengan atas kanan sisi luar, sepuluh sentimeter dari puncak bahu terdapat luka lecet
tekan, warna kemerahan ukuran tiga belas sentimeter kali satu sentimeter. ----------------d. Pemeriksaan
Penunjang
terhadap
korban:-------------------------------------------------------------a. Rontgen kepala dan leher posisi depan dan samping, dengan hasil tidak ditemukan
kelainan.-----------------------------------------------------------------------------------------------b. Rontgen dada posisi depan, dengan hasil tidak ditemukan kelainan. ------------------------c. CT Scan kepala, dengan hasil tidak ditemukan.--------------------------------------------------

d. Konsul bagian penyakit dalam, dengan hasil : suspek tumor mediastinum, serta resiko
operasi dalam anestesi umum pada pasien ini, diantaranya resiko perdarahan sedang,
resiko
hemostatik
ringan,
dan
resiko
metabolik
ringan.
----------------------------------------e. Konsul bagian anastesi, dengan hasil : pasien dipersiapkan untuk anastesi umum untuk
tindakan pembersihan dan penjahitan luka diruang operasi. ----------------------------------f.
e. Terhadap korban dilakukan :
a. Pembersihan dan penjahitan luka diruang operasi dalam anastesi umum.---------------b. Pemeberian obat- obatan.-----------------------------------------------------------------------c. Persiapan Operasi.-------------------------------------------------------------------------------f.
Korban
dirawat
di
ruang
intensif
bedah.--------------------------------------------------------------KESIMPULAN
Pada pemeriksaan korban laki-laki, yang menurut surat registrasi rumah sakit berumur
lima puluh delapan tahun ini, terdapat luka terbuka pada leher bagian belakang sebelah kiri dan
pada punggung kanan akibat kekerasan tajam serta luka lecet pada punggung kiri dan lengan atas
kanan sisi luar. -------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2013
Dokter yang memeriksa,

---------------------------------------------------------------------------------------------