Fold line Fold line

Официальный бланк переписи для всех проживающих по указанному адресу.

Если перечислены еще не все, кто живет с вами вместе, внесите сведения о них ниже. Возможно,

y
Заполнение потребует минимума времени и усилий. Тайна собранных в
представители Бюро переписи населения впоследствии обратятся к вам за дополнительными сведениями об ходе переписи сведений защищена законом.
этих людях.

p
Жилец №7 Фамилия Имя Средний инициал Заполняется синей либо черной ручкой. 5. Далее требуется указать определенные сведения о каждом из проживающих.
Начните с владельца или арендатора этой квартиры, дома или мобильного
Начало

o
жилища. Если владелец или арендатор проживает в другом месте, начните с
любого взрослого жильца. Будем считать его жильцом №1.
Состоит в родственной Имя жильца №1 Впишите печатными буквами в клеточки ниже.
Пол Возраст по состоянию Дата рождения связи с жильцом №1?
Мужской на 1 апреля 2010 г. Месяц День Год Переписи подлежат все проживающие по указанному адресу по
Фамилия

C
Да состоянию на 1 апреля 2010 г.
Женский Нет Прежде чем отвечать на Вопрос 1, пересчитайте всех Средний
проживающих в квартире, доме или мобильном жилище в Имя инициал
соответствии со следующими указаниями.
Жилец №8 6. Пол жильца №1 Пометьте значком ОДИН из пунктов.

l
Фамилия Имя Средний инициал
• C
 осчитайте и впишите в бланк переписи всех, включая детей,
которые живут и ночуют здесь большую часть времени. Мужской Женский
7. Возраст и дата рождения жильца №1

a
Бюро переписи населения будет учитывать также лиц,
Состоит в родственной Для детей младше года указывается возраст 0.
Пол Возраст по состоянию Дата рождения связи с жильцом №1? проживающих в разных учреждениях и других местах, поэтому:
на 1 апреля 2010 г. Месяц День Год Впишите цифры в клеточки ниже.
Мужской • Н е подсчитывайте и не вписывайте в бланк переписи никого из

n
Да временно проживающих в общежитии колледжа или служащих в Возраст по состоянию на 1 апреля 2010 г. Месяц День Год рождения
Женский Нет Вооруженных Силах.
• Не
 подсчитывайте и не вписывайте в бланк переписи никого из находящихся
в доме для престарелых или инвалидов, местах лишения свободы,

o
предварительного заключения и т.п. по состоянию на 1 апреля 2010 г. ➜ ВНИМАНИЕ! Необходимо ответить на ОБА вопроса — №8 об испаноязычном
Жилец №9 Фамилия Имя Средний инициал

i
• Не подсчитывайте и не вписывайте этих людей в бланк переписи даже происхождении и №9 о расовой принадлежности. С точки зрения настоящей переписи
в случае, если в дальнейшем этот человек вернется из колледжа, дома испаноязычное происхождение не определяет расовой принадлежности.

t
для престарелых или инвалидов, армии, тюрьмы и т.п. и будет жить 8. Принадлежит ли жилец №1 по происхождению к испаноязычным народам?
здесь. В противном случае он может оказаться посчитан дважды.
Состоит в родственной Нет, не испанец, не латиноамериканец, не выходец из какого-либо испаноязычного народа
Пол Возраст по состоянию Дата рождения связи с жильцом №1? Перепись должна учитывать и людей без постоянного места Да, мексиканец, американец мексиканского происхождения, чикано

a
на 1 апреля 2010 г. Месяц День Год жительства, поэтому:
Fold Line

Fold Line
Мужской Да Да, пуэрториканец
Женский Нет • Е сли кто-либо, не имеющий постоянного места жительства, находился Да, кубинец
здесь 1 апреля 2010 г., этого человека следует вписать в бланк Да, испанец, латиноамериканец, выходец из какого-либо иного испаноязычного народа. — Впишите
переписи. В противном случае он может оказаться не посчитан. происхождение печатными буквами, например: аргентинец, колумбиец, доминиканец, никарагуанец, сальвадорец, испанец и т.п.

m
Жилец №10 Фамилия Имя Средний инициал
1. Сколько человек проживало в этой квартире, доме или

D-1(R)- Base prints in BLACK D-1(R)- Prints Pantone PROCESS CYAN (10%. 20%, 25%,50% and 100%)
r
мобильном жилище 1 апреля 2010 г.?

Состоит в родственной Количество человек = 9. Расовая принадлежность жильца №1 Пометьте значком один или несколько пунктов.
Пол Возраст по состоянию Если конверт с оплаченной доставкой отсутствует, пожалуйста, перешлите заполненный бланк переписи

o
Дата рождения связи с жильцом №1? Белый
на 1 апреля 2010 г. Месяц День Год по адресу:
Мужской U.S. Census Bureau

f
Да Черный или афроамериканец
2. Были ли здесь 1 апреля 2010 г. еще какие-либо люди, которые не
Женский Нет 2010 Census Data Capture Center были посчитаны при ответе на вопрос 1? Американский индеец или коренной житель Аляски — укажите название племени или племенного
4417 West Buckeye Road Пометьте значком все подходящие пункты. союза (печатными буквами)
Phoenix, AZ 85097

n
Жилец №11 Дети, например, новорожденные или принятые на воспитание
Фамилия Имя Средний инициал

I
Родственники, например, взрослые дети, двоюродные или со стороны супруга (-и)
За помощью в заполнении бланка переписи обращайтесь по телефону XXX-XXX-XXXX c 8:00 до 21:00 в любой Не родственники, например, товарищи по комнате или няни с проживанием Индиец Японец Коренной житель Гавайев

Состоит в родственной день недели. Звонок бесплатный. Временные постояльцы Китаец Кореец Гуамец или чаморро
Пол Возраст по состоянию Дата рождения связи с жильцом №1? Филиппинец Вьетнамец Самоанец
Для пользователей устройства TDD — телефона с экраном для слабослышащих. Обращайтесь по телефону Нет
Мужской на 1 апреля 2010 г. Месяц День Год
Да 3. Эта квартира, дом или мобильное жилище — Представитель иного азиатского народа — Представитель иного народа Океании —
XXX-XXX-XXXX c 8:00 до 21:00 в любой день недели. Звонок бесплатный.
Женский Пометьте значком ОДИН из пунктов. укажите название расы, например: хмонг, укажите название расы, например:
Нет лаосец, таец, пакистанец, камбоджиец и т.п. фиджиец, тонгец и т.п.
If you need help completing this form, call XXX-XXX-XXXX between 8:00 a.m. and 9:00 p.m., 7 days a week. The telephone Принадлежит вам или другому жильцу, но его стоимость еще не выплачена (имеется в
call is free. виду невыплаченный ипотечный кредит или заем). Сюда также относятся ссуды под
Жилец №12 залог недвижимости.
Фамилия Имя Средний инициал
Принадлежит вам или другому жильцу и его стоимость полностью выплачена.
Используется на правах аренды. Иная раса — укажите название расы.

Состоит в родственной По оценке Бюро переписи населения США, заполнение этого бланка для среднего домохозяйства потребует около 10 минут, Используется без какой-либо оплаты.
Пол Возраст по состоянию Дата рождения связи с жильцом №1? вместе с чтением инструкций и проверкой правильности заполнения. Любые замечания по поводу оценки затрат времени, а 4. Ваш номер телефона На случай, если какие-либо из ваших ответов
Мужской на 1 апреля 2010 г. Месяц День Год также по иным вопросам, связанным с трудоемкостью заполнения бланка переписи, следует направлять по адресу: Paperwork потребуют разъяснений.
Да 10. Случается ли жильцу №1 время от времени жить или гостить где-либо еще?
Reduction Project 0607-0919-C, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD-3K138, Washington, DC 20233. Можно также
Женский Код региона + номер
Нет воспользоваться электронной почтой: адрес Paperwork@census.gov; тема «Paperwork Project 0607-0919-C». Нет Да — пометьте значком все подходящие пункты.

for official use only
Благодарим вас за заполнение официального JIC1 JIC2
бланка переписи 2010 г.
Респонденты не обязаны отвечать ни на какие информационные запросы, не имеющие действующего контрольного номера, – – В общежитии колледжа С другим родителем или взрослым
утвержденного Бюджетно-контрольным управлением (OMB). В войсках В местах лишения свободы
OMB No. 0607-0919-C: Approval Expires 12/31/2011 В сезонном или втором жилье В доме для престарелых или инвалидов
Иное
Form D-1(R) (04--2009) ➜ Если в ответе на Вопрос 1 указано более одного человека, укажите следующие сведения о жильце №2.

USCENSUSBUREAU

Fold line Fold line

 Fold Line Fold Line

1. Впишите печатными буквами Имя жильца №2 1. Впишите печатными буквами Имя жильца №3 1. Впишите печатными буквами Имя жильца №4 1. Впишите печатными буквами Имя жильца №5 1. Впишите печатными буквами Имя жильца №6

y
Фамилия Фамилия Фамилия Фамилия Фамилия

Средний Средний Средний Средний Средний

p
Имя инициал Имя инициал Имя инициал Имя инициал Имя инициал

2. Родство с жильцом №1? Пометьте значком ОДИН из пунктов. 2. Родство с жильцом №1? Пометьте значком ОДИН из пунктов. 2. Родство с жильцом №1? Пометьте значком ОДИН из пунктов. 2. Родство с жильцом №1? Пометьте значком ОДИН из пунктов. 2. Родство с жильцом №1? Пометьте значком ОДИН из пунктов.

o
Муж или жена Свекор или свекровь, тесть или теща Муж или жена Свекор или свекровь, тесть или теща Муж или жена Свекор или свекровь, тесть или теща Муж или жена Свекор или свекровь, тесть или теща Муж или жена Свекор или свекровь, тесть или теща
Родной сын или дочь Зять или сноха Родной сын или дочь Зять или сноха Родной сын или дочь Зять или сноха Родной сын или дочь Зять или сноха Родной сын или дочь Зять или сноха
Усыновленный ребенок Иной родственник Усыновленный ребенок Иной родственник Усыновленный ребенок Иной родственник Усыновленный ребенок Иной родственник Усыновленный ребенок Иной родственник
Пасынок или падчерица Постоялец или квартирант Пасынок или падчерица Постоялец или квартирант Пасынок или падчерица Постоялец или квартирант Пасынок или падчерица Постоялец или квартирант Пасынок или падчерица Постоялец или квартирант

C
Брат или сестра Cосед по дому, сосед по комнате Брат или сестра Cосед по дому, сосед по комнате Брат или сестра Cосед по дому, сосед по комнате Брат или сестра Cосед по дому, сосед по комнате Брат или сестра Cосед по дому, сосед по комнате
Отец или мать Партнер в гражданском браке Отец или мать Партнер в гражданском браке Отец или мать Партнер в гражданском браке Отец или мать Партнер в гражданском браке Отец или мать Партнер в гражданском браке
Внук или внучка Иной не родственник Внук или внучка Иной не родственник Внук или внучка Иной не родственник Внук или внучка Иной не родственник Внук или внучка Иной не родственник

l
3. Пол жильца Пометьте значком ОДИН из пунктов. 3. Пол жильца Пометьте значком ОДИН из пунктов. 3. Пол жильца Пометьте значком ОДИН из пунктов. 3. Пол жильца Пометьте значком ОДИН из пунктов. 3. Пол жильца Пометьте значком ОДИН из пунктов.
Мужской Женский Мужской Женский Мужской Женский Мужской Женский Мужской Женский

a
4. Возраст и дата рождения жильца 4. Возраст и дата рождения жильца 4. Возраст и дата рождения жильца 4. Возраст и дата рождения жильца 4. Возраст и дата рождения жильца
Для детей младше года указывается возраст 0. Для детей младше года указывается возраст 0. Для детей младше года указывается возраст 0. Для детей младше года указывается возраст 0. Для детей младше года указывается возраст 0.
Впишите цифры в клеточки ниже. Впишите цифры в клеточки ниже. Впишите цифры в клеточки ниже. Впишите цифры в клеточки ниже. Впишите цифры в клеточки ниже.

n
Возраст по состоянию на 1 апреля 2010 г. Месяц День Год рождения Возраст по состоянию на 1 апреля 2010 г. Месяц День Год рождения Возраст по состоянию на 1 апреля 2010 г. Месяц День Год рождения Возраст по состоянию на 1 апреля 2010 г. Месяц День Год рождения Возраст по состоянию на 1 апреля 2010 г. Месяц День Год рождения

o
➜ ВНИМАНИЕ! Необходимо ответить на ОБА вопроса — №5 об испаноязычном происхождении ➜ ВНИМАНИЕ! Необходимо ответить на ОБА вопроса — №5 об испаноязычном происхождении ➜ ВНИМАНИЕ! Необходимо ответить на ОБА вопроса — №5 об испаноязычном происхождении ➜ ВНИМАНИЕ! Необходимо ответить на ОБА вопроса — №5 об испаноязычном происхождении ➜ ВНИМАНИЕ! Необходимо ответить на ОБА вопроса — №5 об испаноязычном происхождении

i
и №6 о расовой принадлежности. С точки зрения настоящей переписи испаноязычное и №6 о расовой принадлежности. С точки зрения настоящей переписи испаноязычное и №6 о расовой принадлежности. С точки зрения настоящей переписи испаноязычное и №6 о расовой принадлежности. С точки зрения настоящей переписи испаноязычное и №6 о расовой принадлежности. С точки зрения настоящей переписи испаноязычное
происхождение не определяет расовой принадлежности. происхождение не определяет расовой принадлежности. происхождение не определяет расовой принадлежности. происхождение не определяет расовой принадлежности. происхождение не определяет расовой принадлежности.

t
5. Принадлежит ли жилец по происхождению к испаноязычным народам? 5. Принадлежит ли жилец по происхождению к испаноязычным народам? 5. Принадлежит ли жилец по происхождению к испаноязычным народам? 5. Принадлежит ли жилец по происхождению к испаноязычным народам? 5. Принадлежит ли жилец по происхождению к испаноязычным народам?
Нет, не испанец, не латиноамериканец, не выходец из какого-либо испаноязычного народа Нет, не испанец, не латиноамериканец, не выходец из какого-либо испаноязычного народа Нет, не испанец, не латиноамериканец, не выходец из какого-либо испаноязычного народа Нет, не испанец, не латиноамериканец, не выходец из какого-либо испаноязычного народа Нет, не испанец, не латиноамериканец, не выходец из какого-либо испаноязычного народа
Да, мексиканец, американец мексиканского происхождения, чикано

a
Да, мексиканец, американец мексиканского происхождения, чикано Да, мексиканец, американец мексиканского происхождения, чикано Да, мексиканец, американец мексиканского происхождения, чикано Да, мексиканец, американец мексиканского происхождения, чикано
Да, пуэрториканец Да, пуэрториканец Да, пуэрториканец Да, пуэрториканец Да, пуэрториканец
Да, кубинец Да, кубинец Да, кубинец Да, кубинец Да, кубинец ➜ Если перечислены
Да, испанец, латиноамериканец, выходец из какого-либо иного испаноязычного народа. — Впишите Да, испанец, латиноамериканец, выходец из какого-либо иного испаноязычного народа. — Впишите Да, испанец, латиноамериканец, выходец из какого-либо иного испаноязычного народа. — Впишите Да, испанец, латиноамериканец, выходец из какого-либо иного испаноязычного народа. — Впишите Да, испанец, латиноамериканец, выходец из какого-либо иного испаноязычного народа. — Впишите
печатными буквами, например: аргентинец, колумбиец, доминиканец, никарагуанец, сальвадорец, еще не все жильцы,

m
печатными буквами, например: аргентинец, колумбиец, доминиканец, никарагуанец, сальвадорец, печатными буквами, например: аргентинец, колумбиец, доминиканец, никарагуанец, сальвадорец, печатными буквами, например: аргентинец, колумбиец, доминиканец, никарагуанец, сальвадорец, печатными буквами, например: аргентинец, колумбиец, доминиканец, никарагуанец, сальвадорец,
испанец и т.п. испанец и т.п. испанец и т.п. испанец и т.п. испанец и т.п.
переверните страницу

r
Fold Line

Fold Line
и продолжайте
6. Расовая принадлежность жильца Пометьте значком один или несколько пунктов. 6. Расовая принадлежность жильца Пометьте значком один или несколько пунктов. 6. Расовая принадлежность жильца Пометьте значком один или несколько пунктов. 6. Расовая принадлежность жильца Пометьте значком один или несколько пунктов. 6. Расовая принадлежность жильца Пометьте значком один или несколько пунктов.
заполнение.

D-1 - Pantone PROCESS CYAN (10%, 25%, 50% and 100%)

Белый Белый Белый Белый Белый

f
Черный или афроамериканец Черный или афроамериканец Черный или афроамериканец Черный или афроамериканец Черный или афроамериканец
Американский индеец или коренной житель Аляски — укажите название племени или племенного Американский индеец или коренной житель Аляски — укажите название племени или племенного Американский индеец или коренной житель Аляски — укажите название племени или племенного Американский индеец или коренной житель Аляски — укажите название племени или племенного Американский индеец или коренной житель Аляски — укажите название племени или племенного
союза (печатными буквами) союза (печатными буквами) союза (печатными буквами) союза (печатными буквами) союза (печатными буквами)

I n
Индиец Японец Коренной житель Гавайев Индиец Японец Коренной житель Гавайев Индиец Японец Коренной житель Гавайев Индиец Японец Коренной житель Гавайев Индиец Японец Коренной житель Гавайев
Китаец Кореец Гуамец или чаморро Китаец Кореец Гуамец или чаморро Китаец Кореец Гуамец или чаморро Китаец Кореец Гуамец или чаморро Китаец Кореец Гуамец или чаморро
Филиппинец Вьетнамец Самоанец Филиппинец Вьетнамец Самоанец Филиппинец Вьетнамец Самоанец Филиппинец Вьетнамец Самоанец Филиппинец Вьетнамец Самоанец
Представитель иного азиатского народа — Представитель иного народа Океании — Представитель иного азиатского народа — Представитель иного народа Океании — Представитель иного азиатского народа — Представитель иного народа Океании — Представитель иного азиатского народа — Представитель иного народа Океании — Представитель иного азиатского народа — Представитель иного народа Океании —
укажите название расы, например: хмонг, укажите название расы, например: укажите название расы, например: хмонг, укажите название расы, например: укажите название расы, например: хмонг, укажите название расы, например: укажите название расы, например: хмонг, укажите название расы, например: укажите название расы, например: хмонг, укажите название расы, например:
лаосец, таец, пакистанец, камбоджиец и т.п. фиджиец, тонгец и т.п. лаосец, таец, пакистанец, камбоджиец и т.п. фиджиец, тонгец и т.п. лаосец, таец, пакистанец, камбоджиец и т.п. фиджиец, тонгец и т.п. лаосец, таец, пакистанец, камбоджиец и т.п. фиджиец, тонгец и т.п. лаосец, таец, пакистанец, камбоджиец и т.п. фиджиец, тонгец и т.п.

Иная раса — укажите название расы. Иная раса — укажите название расы. Иная раса — укажите название расы. Иная раса — укажите название расы. Иная раса — укажите название расы.

7. Случается ли жильцу время от времени жить или гостить где-либо еще? 7. Случается ли жильцу время от времени жить или гостить где-либо еще? 7. Случается ли жильцу время от времени жить или гостить где-либо еще? 7. Случается ли жильцу время от времени жить или гостить где-либо еще? 7. Случается ли жильцу время от времени жить или гостить где-либо еще?
Нет Дa — пометьте значком все подходящие пункты. Нет Дa — пометьте значком все подходящие пункты. Нет Дa — пометьте значком все подходящие пункты. Нет Дa — пометьте значком все подходящие пункты. Нет Дa — пометьте значком все подходящие пункты.
В общежитии колледжа С другим родителем или взрослым В общежитии колледжа С другим родителем или взрослым В общежитии колледжа С другим родителем или взрослым В общежитии колледжа С другим родителем или взрослым В общежитии колледжа С другим родителем или взрослым

D-1 - Base prints BLACK

В войсках В местах лишения свободы В войсках В местах лишения свободы В войсках В местах лишения свободы В войсках В местах лишения свободы В войсках В местах лишения свободы
В сезонном или втором жилье В доме для престарелых или инвалидов В сезонном или втором жилье В доме для престарелых или инвалидов В сезонном или втором жилье В доме для престарелых или инвалидов В сезонном или втором жилье В доме для престарелых или инвалидов В сезонном или втором жилье В доме для престарелых или инвалидов
Иное Иное Иное Иное Иное
➜ Если в ответе на Вопрос 1 указано более двух человек, ➜ Если в ответе на Вопрос 1 указано более трех человек, ➜ Если в ответе на Вопрос 1 указано более четырех человек, ➜ Если в ответе на Вопрос 1 указано более пяти человек, ➜ Если в ответе на Вопрос 1 на первой странице указано более шести
укажите следующие сведения о жильце №3. укажите следующие сведения о жильце №4. укажите следующие сведения о жильце №5. укажите следующие сведения о жильце №6. чловек, продолжите заполнение формы на следующей странице.
Form D-1(R) (4--2009)

Fold Line Fold Line