HNSF

ENTRADA DO PEDIDO
Local de Origem
DATA

MAPEAMENTO DAS ATIVIDADES REFERENTES AO PRONTO SOCORRO E CTI - Referente ao Ms:____________/2013

COLETA DO MATERIAL TRANSPORTE DA AB ENTREGA DO RESULTADO
Horrio de Entrega do Laudo no Setor de Origem

Pedido Presente ?

Comunicado Via Telefone ?

Responsvel que Trouxe o Pedido OU que Comunicou Via Telefone Horrio de Entrega do Pedido OU Comunicao NOME DO PACIENTE OU NMERO DA O.S. NOME DO COLETADOR

Pronto Socorro

CTI

SIM

NO

SIM

NO

NOME E SOBRENOME

Horrio de Chegada no Local de Coleta

Quantas Puncturas (PICADAS) ?

Horrio de Trmino da Coleta

NOME DO TRANSPORTADOR

Horrio de Sada da AB

NOME

TRIAGEM
ENTRADA DA AB
DATA Nmero da O.S.

MAPEAMENTO DAS ATIVIDADES REFERENTES AO PRONTO SOCORRO E CTI (HNSF) ao Ms:____________/2013

POR O.S.
Realizado fechamento de filial ? SIM NO Amostra Adequada ? SIM NO

Referente

ENTREGA DA AB NO SETOR TCNICO

Local de Origem

Pronto Socorro

CTI

Sub-Setor Recedor

NOME do RECEBEDOR da AB

Horrio de Entrega da AB no Respectivo Setor