BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Osteoarthrosis atau osteoarthritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. Vertebra, panggul, lutu, dan pergelangan kaki paling sering terkena OA..(Soeroso, 2009). Osteoartritis merupakan kelainan sendi non inflamasi yang mengenai sendi sendi penumpu berat badan dengan gambaran patologis yang berupa memburuknya tulang ra!an sendi, yang merupakan hasil akhir dari perubahan biokimia!i, metabolisme fisiologis maupaun patologis yang ter"adi pada perendian (#harma!irya, 2000). 2.2 Epidemiologi OA merupakan penyakit rematik sendi yang paling banyak mengenai terutama pada orang orang diatas $0 tahun. #i atas %$& orang berusia '$ tahun menggambarkan OA pada gambaran ( ray, meskipun hanya )$& $0& hanya mengalami ge"ala. *mur di ba!ah +$ tahun pre,alensi ter"adinya Osteoarthritis lebih banyak ter"adi pada pria sedangkan pada umur $$ tahun lebih banyak ter"adi pada !anita. -ada beberapa penelitian menun"ukkan bah!a ter"adi peningkatan ter"adinya Osteoarthritis pada obesitas, pada sendi penahan beban tubuh (Ariani, 2009). -rogresifitas dari OA biasanya ber"alan perlahan lahan, ter"adi dalam beberapa tahun atau bahkan dekade. .yeri yang timbul biasanya men"adi sumber morbiditas a!al dan utama pada pasien dengan OA. -asien dapat se/ara progresif men"adi semakin tidak aktif berakti,itas, memba!a kepada morbiditas karena berkurangnya akti,itas fisik (termasuk penurunan berat yang bermakna). -re,alensi OA berbeda beda pada berbagai ras. OA lutut lebih banyak ter"adi pada !anita Afrika Amerika dibandingan dengan ras yang lainnya. 0erdapat ke/enderungan bah!a kemungkinan terkena OA akan meningkat seiring dengan pertambahan usia. -enyakit ini biasanya sebanding "umlah ke"adiannya pada pria dan !anita pada usia +$ $$ tahun. Setelah usia $$ tahun, /enderung lebih banyak ter"adi pada !anita. Sendi distal interfalangeal dan dan proksimal interfalangeal seringkali terserang sehingga tampak gambaran 1eberden dan 2ou/hard nodes, yang banyak ditemui pada !anita (3o4ada, 2009). #i 5ndonesia, pre,alensi osteoartritis men/apai $& pada usia 6+0 tahun, )0& pada usia +0 '0 tahun, dan '$& pada usia 7'8 tahun.$ *ntuk osteoartritis lutut pre,alensinya /ukup tinggi yaitu 8$,$& pada pria dan 82,9& pada !anita. -asien OA biasanya mengeluh nyeri !aktu 8

melakukan akti,itas atau "ika ada pembebanan pada sendi yang terkena. -ada dera"at nyeri yang berat dan terus menerus bisa mengganggu mobilitas. #iperkirakan 8 sampai 2 "uta orang la n"ut usia di 5ndonesia menderita /a/at karena OA.(Soeroso. 2009) #i :S. #r. ;ariadi Semarang, ada dua penelitian tentang osteoartritis yang telah dilakukan oleh #onny Susilo pada tahun 2002 dan ;un Salimah pada tahun 200$. #onny Susilo dalam penelitiannya tentang kesesuaian antara hasil foto :ontgen dan diagnosa klinik pada penderita osteoartritis di :S*- #r. ;ariadi 899$ 2002 mengemukakan bah!a insiden osteoartritis semakin besar dengan bertambahnya usia dan men/apai pun/aknya pada usia '0 '9 tahun. Osteoartritis "uga lebih banyak ditemukan pada !anita dibanding pria.(Susilo, 2002) Sedangkan ;un Salimah dalam penelitiannya tentang hubungan antara faktor resiko berupa Body Mass Index dengan ke"adian osteoartritis lutut pada pasien ra!at "alan poli reumatik :S. #r. ;ariadi Semarang bulan <aret =uni 200$ mengemukakan bah!a seseorang dengan Body Mass Index 722 (overweight) mempunyai resiko terkena osteoartritis lutut 2,0%) kali lebih besar dari pada seseorang dengan Body Mass Index 622. (Salimah, 200$) 2.3 Etiopatologis 2erdasarkan patogenesisnya OA dibedakan men"adi dua yaitu OA primer dan OA sekunder. Osteoartritis primer disebut "uga OA idiopatik yaitu OA yang kausanya tidak diketahui dan tidak ada hubungannya dengan penyakit sistemik maupun proses perubahan lokal pada sendi. OA sekunder adalah OA yang didasari oleh adanya kelainan endokrin, inflamasi, metabolik, pertumbuhan, herediter, "e"as mikro dan makro serta imobilisasi yang terlalu lama. Osteoartritis primer lebih sering ditemukan dibanding OA sekunder (0"okropra!iro, 2009). 0idak ada bakteri atau ,irus yang menyebabkan osteoarthritis, beberapa faktor predisposisi ter"adinya osteoarthritis dipengaruhi antara lain> 8. *mur #ari semua faktor resiko untuk timbulnya osteoartritis, faktor ketuaan adalah yang terkuat. -re,alensi, dan beratnya osteoartritis semakin meningkat dengan bertambahnya umur. OA hampir tidak pernah pada anak anak, "arang pada umur di ba!ah +0 tahun dan sering pada umur di atas '0 tahun 1al ini disebabkan karena adanya hubungan antara umur dengan penurunan kekuatan kolagen dan proteoglikan pada kartilago sendi. 2. =enis kelamin -ada orang tua yang berumur lebih dari $$ tahun, pre,alensi terkenanya osteoartritis pada !anita lebih tinggi dari pria. *sia kurang dari +$ tahun Osteoarthritis lebih sering

ter"adi pada pria dari !anita. ?anita lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi, dan lelaki lebih sering terkena OA paha, pergelangan tangan dan leher. ). Suku bangsa Osteoartritis primer dapat menyerang semua ras meskipun terdapat perbedaan pre,alensi pola terkenanya sendi pada osteoartritis. 1al ini mungkin berkaitan dengan perbedaan /ara hidup maupun perbedaaan pada frekuensi pada kelainan kongenital dan pertumbuhan. +. @enetik Aaktor herediter "uga berperan pada timbulnya osteoartritis. Adanya mutasi dalam gen prokolagen atau gen gen struktural lain untuk unsur unsur tulang ra!an sendi seperti kolagen, proteoglikan berperan dalam timbulnya ke/enderungan familial pada osteoartritis. $. ;egemukan dan penyakit metabolik 2erat badan yang berlebih ternyata dapat meningkatkan tekanan mekanik pada sendi penahan beban tubuh, dan lebih sering menyebabkan osteoartritis lutut. ;egemukan ternyata tidak hanya berkaitan dengan osteoartritis pada sendi yang menanggung beban, tetapi "uga dengan osteoartritis sendi lain, diduga terdapat faktor lain (metabolik) yang berperan pada timbulnya kaitan tersebut antara lain penyakit "antung koroner,diabetes melitus dan hipertensi. '. Bedera sendi (trauma), peker"aan dan olah raga -eker"aan berat maupun dengan pemakaian suatu sendi yang terus menerus, berkaitan dengan peningkatan resiko osteoartritis tertentu. #emikian "uga /edera sendi dan oleh raga yang sering menimbulkan /edera sendi berkaitan resiko osteoartritis yang lebih tinggi. 9. ;elainan pertumbuhan ;elainan kongenital dan pertumbuhan paha,(misalnya penyakit -erthe( dan dislokasi kongenital paha) telah dikaitkan dengan timbulnya OA paha pada usia muda. %. Aaktor faktor lain 0ingginya kepadatan tulang dikaitkan dapat meningkatkan risiko timbulnya OA. 1al ini mungkin timbul karena tulang yang lebih padat (keras) tak membantu mengurangi benturan beban yang diterima oleh tulang ra!an sendi. Akibatnya tulang ra!an sendi men"adi lebih mudah robek. Aaktor ini diduga berperan pada lebih tingginya OA pada orang gemuk dan pelari (karena tulangnya lebih padat) dan kaitannya negatif antara osteoporosis dengan OA. )

;onsep lama menyebutkan adanya proses pakai dan aus (!ear and tear), sehingga terlihat pengikisan atau penipisan ra!an sendi. 0ernyata hal tersebut tidak dapat diterapkan sepenuhnya, karena beberapa hal yang men"adi hambatan diantaranya adalah terdapatnya proses OA pada persendian yang tidak banyak mengalami proses pembebanan biomekanik, tidak dapat men"elaskan proses kronisitas OA. 2anyak penelitian yang men/oba mengungkapkan ketidak /o/okkan teori lama tersebut, yaitu di"umpainya perbedaan antara ra!an sendi pada penyakit. (0"okropra!iro. 2009) Selama ini OA sering dipandang sebagai akibat dari suatu proses penuaan yang tidak dapat dihindari. -ara pakar yang meneliti penyakit ini sekarang berpendapat bah!a OA ternyata merupakan penyakit gangguan homeostasis dari metabolisme kartilago dengan kerusakan struktur proteoglikan kartilago yang penyebabnya belum "elas diketahui. OA dan proses penuaan (aging pro/ess), serta OA dapat diinduksi pada per/obaan he!an yang distimulasi menggunakan 4at kimia atau trauma buatan. -roses utama OA tersebut sebenarnya terdapat pada khondrosit yang merupakan satu satunya sel hidup yang ada di dalam ra!an sendi. @angguan pada fungsi khondrosit itulah yang akan memi/u proses patogenik OA. ;hondrosit akan mensintesis berbagai komponen yang diperlukan dalam pembentukan ra!an sendi, seperti proteoglikan, kolagen dan sebagainya. #isamping itu ia akan memelihara keberadaan komponen dalam matriks ra!an sendi melalui mekanisme turn o,er yang begitu dinamis.( Soeroso. 2009) Osteoartritis ditandai dengan fase hipertrofi kartilago yang berhubungan dengan suatu peningkatan terbatas dari sintesis matriks makromolekul oleh khondrosit sebagai kompensasi perbaikan (repair). Osteoartritis ter"adi sebagai hasil kombinasi antara degradasi ra!an sendi, remodelling tulang dan inflamasi /airan sendi (0"okropra!iro, 2009). #engan kata lain terdapat satu keseimbangan antara proses sintesis dan degradasi ra!an sendi. @angguan keseimbangan ini yang pada umumnya berupa peningkatan proses degradasi, akan menandai penipisan ra!an sendi dan selan"utnya kerusakan ra!an sendi yang berfungsi sebagai bantalan redam ke"ut. Sintesis matriks ra!an sendi tetap ada terutama pada a!al proses patologik OA, namun kualitas matriks ra!an sendi yang terbentuk tidak baik. -ada proses akhir kerusakan ra!an sendi, adanya sintesis yang buruk tidak mampu lagi mengatasi proses destruksi sendi yang /epat. 1al ini terlihat dari menurunya produksi proteoglikan yang ditandai dengan menurunnya fungsi khondrosit. ;hondrosit yang merupakan aktor tunggal pada proses ini akan dipengaruhi oleh faktor anabolik dan katabolik dalam mempertahankan keseimbangan sintesis dan degradasi. Aaktor katabolik utama diperankan oleh sitokin 5nterleukin 8 (53 8) dan tumour ne/rosis fa/tor a (0.Aa) yang dikeluarkan oleh sel lain di dalam sendi. Sedangkan faktor anabolik diperankan oleh transforming gro!th fa/tor b(0@Ab) dan insulin like gro!th fa/tor 8 (5@A 8). -erubahan +

patologik pada OA ditandai oleh kapsul sendi yang menebal dan mengalami fibrosis serta distorsi. -ada ra!an sendi pasien OA "uga ter"adi proses peningkatan akti,itas fibrinogenik dan penurunan akti,itas fibrinolitik. -roses ini menyebabkan ter"adinya penumpukan trombus dan komplek lipid pada pembuluh darah subkondral yang menyebabkan ter"adinya iskemia dan nekrosis "aringan subkondral tersebut. 5ni mengakibatkan dilepaskannya mediator kimia!i seperti prostaglandin dan interleukin yang selan"utnya menimbulkan bone angina le!at subkondral yang diketahui mengandung u"ung saraf sensibel yang dapat menghantarkan rasa sakit. -enyebab rasa sakit itu dapat "uga berupa akibat dari dilepasnya mediator kimia!i seperti kinin dan prostaglandin yang menyebabkan radang sendi, peregangan tendon atau ligamentum serta spasmus otot otot ekstraartikuler akibat ker"a yang berlebihan. Sakit pada sendi "uga diakibatkan oleh adanya osteofit yang menekan periosteum dan radiks saraf yang berasal dari medulla spinalis serta kenaikan tekanan ,ena intrameduler akibat stasis ,ena intrameduler karena proses remodelling pada trabekula dan subkondral (0"okropra!iro, 2009). Sino,ium mengalami keradangan dan akan memi/u ter"adinya efusi serta proses keradangan kronik sendi yang terkena. -ermukaan ra!an sendi akan retak dan ter"adi fibrilasi serta fisura yang lama kelamaan akan menipis dan tampak kehilangan ra!an sendi fokal. Selan"utnya akan tampak respon dari tulang subkhondral berupa penebalan tulang, sklerotik dan pembentukkan kista. -ada u"ung tulang dapat di"umpai pembentukan osteofit serta penebalan "aringan ikat sekitarnya. Oleh sebab itu pembesaran tepi tulang ini memberikan gambaran seolah persendian yang terkena itu bengkak.

Gam a! 2.1 "steoa!t!itis

-eran makrofag di dalam /airan sendi "uga penting, yaitu apabila dirangsang oleh "e"as mekanis, material asing hasil nekrosis "aringan atau BSAs, akan memproduksi sitokin akti,ator plasminogen (-A) yang disebut katabolin. Sitokin tersebut adalah 53 8, 53 ', 0.A C dan D, dan interferon (5A.) C dan . 5nterleukin 8 mempunyai efek multiple pada sel /airan sendi, yaitu meningkatkan sintesis en4im yang mendegradasi ra!an sendi yaitu stromelisin dan kolagenosa, menghambat proses sintesis dan perbaikan normal khondrosit (0"okropra!iro. 2009). Aaktor pertumbuhan dan sitokin mempunyai pengaruh yang berla!anan dengan perkembangan OA. Sitokin /enderung merangsang degradasi komponen matriks ra!an sendi, sebaliknya faktor pertumbuhan merangsang sintesis, padahal 5@A 8 pasien OA lebih rendah dibandingkan indi,idu normal pada umur yang sama. -er/obaan pada kelin/i membuktikan bah!a pun/ak akti,itas sintesis ter"adi setelah 80 hari perangsangan dan kembali normal setelah ) + minggu (Soeroso, 2009). 2.# Etiopatologi N$e!i pada "steoa!t!itis .yeri biasanya di/irikan sebagai no/i/epti,e, neuropatik, idiopatik atau psikogenik. Ereseptor di erent dan peman/ar rasa sakit yang terlibat, dan tanggapan terhadap agen analgesik di Eeh dalam kategori seperti halnya pola distribusi nyeri. .yeri "uga di/irikan tentang kualitas (menusuk, sakit, menembak atau parestheti/), apakah itu bersifat permanen atau tidak tetap, atau apakah hal itu berkaitan dengan saat latihan, hari, saring dan stres fisik atau mental. .yeri pada (OA) yang paling sering di pinggul dan lutut, yaitu sendi besar di ba!ah beban mekanis. -erubahan degeneratif seiring dengan rasa sakit "uga sangat umum di tulang belakang, namun sering kali ada kontro,ersi mengenai apakah rasa sakit yang dihasilkan dari OA pada sendi inter,ertebralis, degenerasi disk atau dalam struktur lain seperti otot dan ligamen(Subag"o, 2000).. Selan"utnya osteophytes, sino,itis dan penebalan kapsul dalam OA sendi inter,ertebralis serta herniasi dari disko merosot dengan iritasi mekanik dan kimia struktur saraf dapat menyebabkan nyeri neurogenik asal perifer yang kadang kadang sulit untuk er Edari rasa sakit di no/i/epti,e degeneratif ((Subag"o, 2000).). .yeri pada OA dapat mulai baik dari tulang sub/hondral, seperti ketika OA berkembang sebagai penyebab dari nekrosis a,askular di kepala femoral dari lesi primer tulang ra!an (Sapu et al 2008) atau dari sendi bengkak dan reaksi inflamasi disertai distensi dari kapsul(Subag"o, 2000).. #i lutut ada tiga kompartemen dari pandangan fungsional (</Alinder et al 8992)> medial dan sendi femurotibial lateral dan sendi femuropatellar. -ada pasien dengan OA lutut ma"u '

biasanya semua tiga kompartemen terlibat. .amun, pada pasien dengan OA lutut er ge"ala sedang di Emenurut yang kompartemen terutama bergerak. Aemuropatellar fibrilasi bersama atau degenerasi tulang ra!an patella adalah umum bahkan pada orang muda, terutama pada atlet, dan nyeri dipro,okasi ketika lutut di ba!ah beban di fleksi, seperti pada naik tangga, "ongkok atau dalam olahraga. #alam kebanyakan kasus nyeri dari sendi ini sedangF pada pasien dengan nyeri yang sangat parah dan dengan malalignment di femuropatellar bersama ini dapat diatasi pembedahan baik oleh rilis lateral kapsul atau pengalihan tuberkulum tibialis (Subag"o, 2000). Arthros/opi/ la,age atau memperlan/ar tulang ra!an telah digunakan se/ara luas dalam kasus kasus seperti dalam kasus dengan OA ringan atau sedang dalam kompartemen lain. .amun, dalam penyelidikan double blind baru baru ini (2radley et al 2002) pengobatan ini ternyata tidak lebih baik dari sebuah operasi dengan sayatan kulit palsu sa"a. 1asil dari operasi dengan prostesis patella pada pasien dengan OA terisolasi di kompartemen femuropatellar "uga telah dipertanyakan, dan belum mendapatkan digunakan se/ara luas. Sebaliknya prostesis patella sering digunakan dalam penggantian lutut total dengan penggantian ketiga kompartemen (Subag"o, 2000). -ersepsi Sakit (nosisepsi) adalah sebuah fenomena yang kompleks. .yeri dapat se/ara luas diklasifikasikan atas dasar patofisiologi ke no/i/epti,e nyeri, inflamasi, neuropati, dan fungsional. .yeri nosiseptik umumnya adaptif (pelindung) karena men/egah /edera lebih lan"ut dan atau meningkatkan penyembuhan. .yeri inflamasi yang maladaptif, yaitu, patologis, tanpa fungsi pelindung, dan merupakan hasil kerusakan "aringan (misalnya, trauma, operasi, OA, dan rheumatoid arthritis). .yeri neuropatik hasil dari /edera langsung atau disfungsi dari sistem saraf, misalnya, neuralgia post infeksi ,irus herpes, neuropati diabetes, dan sindrom nyeri kompleks daerah. .yeri fungsional berhubungan dengan pengolahan saraf abnormal tanpa adanya defisit neurologis atau kelainan perifer, misalnya, fibromyalgia dan sindrom iritasi usus besar. Nos%isepti&e pain :angsang nyeri berasal dari luar 2erfungsi sebagai mekanisme pertahanan tubuh Inflamato!$ pain #isebabkan oleh kerusakan "aringan <un/ul dari sebuah stimulus yang berada di luar system saraf

Sensasi nyeri yang mun/ul se/ara spontan dan sesitif terhadap rangsang berbahaya 0idak memiliki fungsi pelindung Ne'!opat(i% pain #isebabkan olleh lesi primer pada system saraf 0idak didapatkan lesi nosiseptis <erupakan tanda ter"adi kerusakan saraf )'n%tional pain :eaksi berlebihan terhadap rangsang nyeri 0idak diapatkan tanda atau ri!ayat dari kerusakan saraf dan stimulasi nyeri nosiseptif Ta el 2.2 Klasifi*asi n$e!i +?oolf B=. Ann 5ntern <ed. 200+) 2., Klasifi*asi Seperti telah di"elaskan di atas OA dapat ter"adi se/ara orier (idiopatik) maupun sekunder, seperti yang ter/antum di ba!ah ini> 5#5O-A05; Setempat 0angan> nodus Heberden dan Bouchard (nodal) artritis erosif interfalang karpal metakarpal 5 ;aki> haluks ,algus haluks rigidus "ari kontraktur (hammer/cock-up toes) talona,ikulare Bo(a eksentrik (superior) konsentrik (aksial, medial) % Aaktor mekanik H -an"ang tungkai tidak sama H #eformitas ,algus I ,arus H Sindroma hipermobilitas 0rauma H akut H kronik (okupasional, port) ;ongenital atau de,elopmental> @angguan setempat> H -enyakit Leg- alve-!erthes H #islokasi koksa kongenital H Slipped epiphysis SG;*.#G:

difus (koksa senilis) Vertebra sendi apofiseal sendi inter,ertebral spondilosis (osteofit) ligamentum (hiperostosis, penyakit "orestier# di$$use idiopathic skeletal hyperostosis%&ISH' 0empat lainnya> glenohumeral akromiokla,ikular tibiotalar sakroiliaka temporomandibular Menyeluruh( <eliputi ) atau lebih daerah yang tersebut diatas ()ellgren-Moore)

<etabolik H Okronosis (alkaptonuria) H 1emokromatosis H -enyakit *ilson H -enyakit +aucher Gndokrin H Akromegali H 1iperparatiroidisme H #iabetes melitus H Obesitas H 1ipotiroidisme -enyakit #eposit ;alsium H deposit kalsium pirofosfat dihidrat H artropati hidroksiapatit -enyakit 0ulang dan Sendi lainnya Setempat> H Araktur

H.ekrosis a,askular Ta el 2.1 "steoa!t!itis idiopati* dan se*'nde!- +Set$o(adi- 2.../ 2.0 1anifestasi *linis <anifestasi klinis dari OA biasanya ter"adi se/ara perlahan lahan. A!alnya persendian akan terasa nyeri di persendian, kemudian nyeri tersebut akan men"adi persisten atau menetap, kemudian diikuti dengan kekakuan sendi terutama saat pagi hari atau pada posisi tertentu pada !aktu yang lama (Subag"o, 2000). 0anda kardinal dari OA adalah kekakuan dari persendian setelah bangun dari tidur atau duduk dalam !aktu yang lama, s!elling (bengkak) pada satu atau lebih persendian, terdengar bunyi atau gesekan (krepitasi) ketika persendian digerakkan(Subag"o, 2000).. 9

-ada kasus kasus yang lan"ut terdapat pengurangan massa otot. 0erdapatnya luka men/erminkan kelainan sebelumnya. -erlunakan sering ditemukan, dan dalam /airan sendi superfisial, penebalan sino,ial atau osteofit dapat teraba (1oaglund, 2008). -ergerakan selalu terbatas, tetapi sering dirasakan tidak sakit pada "arak tertentuF hal ini mungkin disertai dengan krepitasi.2eberapa gerakan lebih terbatas dari yang lainnya oleh karena itu, pada ekstensi panggul, abduksi dan rotasi interna biasanya merupakan gerakan yang paling terbatas. -ada stadium lan"ut ketidakstabilan sendi dapat mun/ul dikarenakan tiga alasan> berkurangnya kartilago dan tulang, kontraktur kapsuler asimetris, dan kelemahan otot (1oaglund, 2008). Seperti pada penyakit reumatik umumnya diagnosis tak dapat didasarkan hanya pada satu "enis pemeriksaan sa"a. 2iasanya dilakukan pemeriksaan reumatologi ringkas berdasarkan prinsip @A3S (+ait# arms# legs# spine) dengan memperhatikan ge"ala ge"ala dan tanda tanda sebagai berikut (<osko!it4, 2008) > a. .yeri sendi .yeri sendi merupakan hal yang paling sering dikeluhkan. .yeri sendi pada OA merupakan nyeri dalam yang terlokalisir, nyeri akan bertambah "ika ada pergerakan dari sendi yang terserang dan sedikit berkurang dengan istirahat. .yeri "uga dapat men"alar (radikulopati) misalnya pada osteoarthritis ser,ikal dan lumbal. Blaudi/atio intermitten merupakan nyeri men"alar ke arah betis pada osteoartritis lumbal yang telah mengalami stenosis spinal. -redileksi OA pada sendi sendiF Barpometa/arpal 5 (B<B 5), <etatarsophalangeal 5 (<0- 5), sendi apofiseal tulang belakang, lutu, dan paha). b. ;aku pada pagi hari (morning sti$$ness) ;ekakuan pada sendi yang terserang ter"adi setelah imobilisasi misalnya karena duduk di kursi atau mengendarai mobil dalam !aktu yang sukup lama, bahkan sering disebutkan kaku mun/ul pada pagi hari setelah bangun tidur (morning sti$$ness). /. 1ambatan pergerakan sendi 1ambatan pergerakan sendi ini bersifat progresif lambat, bertambah berat se/ara perlahan se"alan dengan bertambahnya nyeri pada sendi d. ;repitasi :asa gemeretak (seringkali sampai terdengar) yang ter"adi pada sendi yang sakit. e. -erubahan bentuk sendi Sendi yang mengalami osteoarthritis biasanya mengalami perubahan berupa perubahan bentuk dan penyempitan pada /elah sendi. -erubahan ini dapat timbul karena kontraktur 80

sendi yang lama, perubahan permukaan sendi, berbagai ke/a/atan dan gaya ber"alan dan perubahan pada tulang dan permukaan sendi. Seringkali pada lutut atau tangan mengalami perubahan bentuk membesar se/ara perlahan lahan. f. -erubahan gaya ber"alan 1al yang paling meresahkan pasien adalah perubahan gaya ber"alan, hampir semua pasien osteoarthritis pada pergelangan kaki, lutut dan panggul mengalami perubahan gaya ber"alan (pin/ang). ;eadaan ini selalu berhubungan dengan nyeri. 2.2 Diagnosis #iagnosis osteoarthritis lutut berdasrkan klinis, klinis dan radiologis, serta klinis dan laboratoris (=1 ;lippel, 2008) > a. ;linis> .yeri sendi lutut dan ) dari kriteria di ba!ah ini> 8. umur 7 $0 tahun 2. kaku sendi 6 )0 menit ). krepitus +. nyeri tekan tepi tulang $. pembesaran tulang sendi lutut '. tidak teraba hangat pada sendi Batatan> Sensiti,itas 9$& dan spesifisitas '9&. b. ;linis, dan radiologis> .yeri sendi dan paling sedikit 8 dari ) kriteria di ba!ah ini> 8. umur 7 $0 tahun 2. kaku sendi 6)0 menit ). krepitus disertai osteofit Batatan> Sensiti,itas 98& dan spesifisitas %'&. /. ;linis dan laboratoris> .yeri sendi ditambah adanya $ dari kriteria di ba!ah ini> 8. usia 7$0 tahun 2. kaku sendi 6)0 menit ). ;repitus +. nyeri tekan tepi tulang 88

$. pembesaran tulang '. tidak teraba hangat pada sendi terkena 9. 3G#6+0 mmI"am %. :A 68>+0 9. analisis /airan sino,ium sesuai osteoarthritis Batatan> Sensiti,itas 92& dan spesifisitas 9$&. ;riteria diagnosis osteoarthritis tangan adalah nyeri tangan, ngilu atau kaku dan disertai ) atau + kriteria berikut> 8. pembengkakan "aringan keras 7 2 diantara 80 sendi tangan 2. pembengkakan "aringan keras 7 2 sendi distal interphalangea (#5-) ). pembengkakan 6 ) sendi meta/arpo phalanea (<B-) +. deformitas pada J 8 diantara 80 sendi tangan Batatan> 80 sendi yang dimaksud adalah> #5- 2 dan ), -5- 2 dan ) dan B<B 8 masing masing tangan. Sensiti,itas 9+& dan spesifisitas %9&. 2.3 Peme!i*saan pen'n4ang a/ Peme!i*saan 5adiologi #iagnosis OA selain dari gambaran klinis, "uga dapat ditegakkan dengan gambaran !adiologis. @ambaran radiografi sendi yang menyokong diagnosis OA, ialah> -enyempitan /elah sendi yang

seringkali asimetris (lebih berat pada daerah yang menanggung beban) -eningkatan densitas (s/lerosis) tulang subkondral ;ista tulang Osteofit pada pinggir sendi -erubahan struktur anatomi sendi

82

2erdasarkan perubahan perubahan radiologis diatas, se/ara radiografi OA dapat digradasi men"adi ringan sampai beratF yaitu menurut ;ellgren dan 3a!ren/e. 1arus diingat bah!a pada a!al penyakit, seringkali radiografi sendi masih normal. (<ilne dkk, 2009)

/ Peme!i*saan 6a o!ato!i'm 1asil pemeriksaan laboratorium pada OA, biasanya tidak banyak berguna. -emeriksaan laboratorium akan membantu dalam mengidentifikasi penyebab pokok pada OA sekunder. #arah tepi (hemoglobin, leukosit, la"u endap darah) dalam batas normal ke/uali OA generalisata yang harus dibedakan dengan arthritis peradangan. -emeriksaan imunologi (A.A, faktor rhematoid dan komplemen) "uga normal. -ada OA yang disertai peradangan, mungkin didapatkan penurunan ,iskositas, pleositosis ringan sampai sedang, peningkatan ringan sel peradangan (6%000Im) dan peningkatan protein. (Soeroso, 2009) %/ Peme!i*saan 1a!*e! #estruksi ra!an sendi pada OA melibatkan proses degradasi matriks molekul yang akan dilepaskan kedalam /airan tubuh, seperti dalam /airan sendi, darah, dan urin. 2eberapa marker molekuler dari ra!an sendi dapat digunakan dalam diagnosis, prognostik dan monitor penyakit sendi seperti :A dan OA dan dapat digunakan pula mengidentifikasi mekanisme penyakit pada tingkat molekuler. <arker yang dapat digunakan sebagai u"i diagnostik pada OA antara lain> ;eratan sulfat, ;onsentrasi fragmen agrekan, fragmen BO<- (cartilage alogometric matrix protein', metaloproteinase matriks dan inhibitornya dalam /airan sendi. ;eratan sulfat dalam serum dapat digunakan untuk u"i diagnostik pada OA generalisata. <arker sering pula digunakan untuk menentukan beratnya penyakit, yaitu dalam menentukan dera"at penyakit. 8)

Selain sebagai u"i diagnostik marker dapat digunakan pula sebagai marker prognostik untuk membuat prediksi kemungkinan memburuknya penyakit. -ada OA maka hialuronan serum dapat digunakan untuk membuat prediksi pada pasien OA lutut akan ter"adinya progresi,itas OA dalam $ tahun. -eningkatan BO<- serum dapat membuat prediksi terhadap progresi,itas penggunaan untuk petanda lainnya maka marker untuk prognostik ini masih diteliti lagi se/ara prospektif dan longitudinal dengan "umlah pasien yang lebih besar. <arker dapat digunakan pula untuk membuat prediksi terhadap respons pengobatan. -ada OA maka analisa dari fragmen matriks ra!an sendi yang dilepaskan dan yang masih tertinggal dalam ra!an sendi mungkin dapat memberikan informasi penting dari perangai proses metabolik atau peranan dari protease. Sebagai /ontoh maka fragmen agrekan yang dilepaskan dalam /airan tubuh dan yang masih tertinggal dalam matriks, sangatlah konsisten dengan akti,itas 2 en4im proteolitik yang berbeda fungsinya terhadap matriks ra!an sendi pada OA. Gn4im tersebut ialah strolielisin dan agrekanase. -enelitian penggunaan marker ini sedang dikembangkan. 2.7 1ana4emen "A Strategi pengelolaan pasien dan pilihan "enis pengobatan ditentukan oleh letak sendi yang mengalami OA, sesuai dengan karakteristik masing masing serta kebutuhannya. Oleh karena itu diperlukan penilaian yang /ermat pada sendi dan pasiennya se/ara keseluruhan, agar pengelolaannya aman, sederhana, memperhatikan edukasi pasien serta melakukan pendekatan multidisiplin atau holisti/ (;asmir, 2009).

8+

Bagan 1. Penatala*sanaan pasien "A 1al hal yang perlu diperhatikan pada pengelolaan pasien dengan osteoarthritis yaitu (Setyohadi, 2000)> 8$

8 2 ) + $ ' 9 % 9

lamanya OA lokasi dan "umlah sendi yang terkena se"ak kapan mulainya ge"ala, eksaserbasi dan remisi pengobatan sebelumnya beserta efeknya efek samping obat sebelumnya pengobatan yang dilakukan selain oleh dokter in"eksi steroid in"eksi hialuronan intra artikular tindakan bedah termasuk artroskopi

80 penggunaan alat bantu seperti tongkat, deker, korset dll. 88 Adakah ri!ayat tukak peptik, perdarahan @50 82 8) 8+ 8$ 8' 2.1. Penatala*sanaan 0u"uan penatalaksanaan pasien dengan osteoarthritis adalah> 8. <eredakan nyeri 2. <engoptimalkan fungsi sendi ). <engurangi ketergantungan kepada orang lain dan meningkatkan kualitas hidup +. <enghambat progresi,itas penyakit $. <en/egah ter"adinya komplikasi -enatalaksanaan OA pada pasien berdasarkan atas distribusinya (sendi mana yang terkena) dan berat ringannya sendi yang terkena. -engelolaannya terdiri dari ) hal> Te!api non8fa!ma*ologis9 -enyakit kronik penyerta > -=;, payah "antung, hipertensi, penyakit gin"al, hati, status hormonal, penyakit kulit kronik, dll. 0erapi antikoagulan dan !arfarin -emakaian steroid saat ini

Gdukasi > memberitahukan tetang penyakitnya, bagaimana men"aganya agar penyakitnya tidak bertambah parah serta persendiannya tetap dapat dipakai <enurunkan berat badan > 2erat badan berlebih merupakan faktor resiko dan faktor yang akan memperberat penyakit OA. Oleh karenanya berat badan harus selalu di"aga agar tidak berlebihan. Apabila berat badan berlebihan, maka harus diusahakan penurunan berat badan, bila mungkin mendekati berat badan ideal. 8'

 0erapi fisik dan :ehabilitasi medikIfisioterapi o 0erapi ini untuk melatih pasien agar persendiannya tetap dapat dipakai dan melatih pasien untuk melindungu sendi yang sakit. o Aisioterapi, yang berguna untuk mengurangi nyeri, menguatkan otot, dan menambah luas pergerakan sendi. Te!api )a!ma*ologis9

A. " at Sistemi* 8. Analgesik oral o .on narkotik> parasetamol o Opioid (kodein, tramadol) 2. Antiinflamasi nonsteroid (.SA5#s) Obat pilihan utama untuk paien OA adalah A/etaminophen $00mg maksimal +gram perhari. -emberian obat ini harus hati hati pada pasien usia lan"ut karena dapat menimbulkan reaksi pada li,er dan gin"al. ). Bhondroprote/ti,e Kang dimaksud dengan chondoprotectie agent adalah obat obatan yang dapat men"aga dan merangsang perbaikan (repair) tuamg ra!an sendi pada pasien OA, sebagian peneliti menggolongkan obat obatan tersebut dalam Slow ,cting ,nti -steoarthritis &rugs (SAAO#s) atau &isease Modi$ying ,nti -steoarthritis &rugs (#<AO#s). Sampai saat ini yang termasuk dalam kelompok obat ini adalah> etrasiklin, asam hialuronat, kondrotin sulfat, glikosaminoglikan, ,itamin B, supero(ide desmutase dan sebagainya. 0etrasiklin dan deri,atnya mempunyai efek menghambat ker"a en4ime <<-. Salah satu /ontohnya do(y/y/line. Sayangnya obat ini baru dipakai oleh he!an belum dipakai pada manusia. @likosaminoglikan, dapat menghambat se"umlah en4im yang berperan dalam degradasi tulang ra!an, antara lain> hialuronidase, protease, elastase dan /athepsin 28 in ,itro dan "uga merangsang sintesis proteoglikan dan asam hialuronat pada kultur tulang ra!an sendi. -ada penelitian :e"hole/ tahun 89%9 pemakaian @A@ selama $ tahun dapat memberikan perbaikan dalam rasa sakit

89

pada lutut, naik tangga, kehilangan "am ker"a (mangkir), yang se/ara statistik bermakna. ;ondroitin sulfat, merupakan komponen penting pada "aringan kelompok ,ertebra, dan terutama terdapat pada matriks ekstraseluler sekeliling sel. <enurut penelitian :on/a dkk (899%), efekti,itas kondroitin sulfat pada pasien OA mungkin melalui ) mekanisme utama, yaitu > 8. Anti inflamasi 2. Gfek metabolik terhadap sintesis hialuronat dan proteoglikan. ). Anti degeneratif melalui hambatan en4im proteolitik dan menghambat oksigen reaktif. Vitamin B, dalam penelitian ternyata dapat menghambat akti,itas en4im liso4im dan bermanfaat dalam terapi OA Supero(ide #ismutase, dapat diumpai pada setiap sel mamalia dam mempunyai kemampuan untuk menghilangkan supero(ide dan hydro(yl radi/als. Se/ara in ,itro, radikal supero(ide mampu merusak asam hialuronat, kolagen dan proteoglikan sedang hydrogen pero(yde dapat merusak kondroitin se/ara langsung. #alam per/obaan klinis dilaporkan bah!a pemberian supero(ide dismutase dapat mengurangi keluhan keluhan pada pasien OA. (Aifi L 2randt, 8992) +. 0ranu4emad (medikamentosa terbaru, masih dalam penelitian) #idalam salah satu studi dan penelitian didapatkan bukti konsep pengobatan trane4umad dikaitkan sengan penurunan nyeri sendi dan peningkatan fungsi dengan efek samping ringan diantara pasien dengan OA lutut dari sedang sampai parah. 0rane4umad adalah suatu humanis 5g@2 monoklonal antibodi yang beker"a menghambat ner,e gro!th fa/tor yang memblik interaksi antara ner,e fa/tor dengan re/eptor. 0rkA dan p9$. (.an/y, 2088) 1 B. " at topi*al 8. ;rim rubefa/ients dan /apsai/in. 2eberapa sediaan telah tersedia di 5ndonesia dengan /ara ker"a pada umumnya bersifat counter irritant. 2. ;rim .SA5#s Selain 4at berkhasiat yang terkandung didalamnya, perlu diperhatikan /ampuran yang dipergunakan untuk penetrasi kulit. Salah satu yang dapat digunakan adalah gel piro(i/am, dan sodium di/lofena/. 8%

:. In4e*si int!aa!ti*'la!;int!a lesi 5n"eksi intra artikular ataupun periartikular bukan merupakan pilihan utama dalam penanganan osteoartritis. #iperlukan kehati hatian dan selektifitas dalam penggunaan modalitas terapi ini, mengingat efek merugikan baik yang bersifat lokal maupun sistemik. -ada dasarnya ada 2 indikasi suntikan intra artikular yakni penanganan simtomatik dengan steroid, dan ,iskosuplementasi (#<AO#s) dengan hyaluronan untuk modifikasi per"alanan penyakit. #engan pertimbangan ini yang sebaiknya melakukan tindakan, adalah dokter yang telah melalui pendidikan tambahan dalam bidang reumatologi. 8. Steroid 5ntra artikuler (triamsinolone he(a/etonide dan methyl prednisolone) -ada penyakit arthritis rhematoid menun"ukan hasil yang baik. ;e"adian inflamasi kadang kadang di"umpai pada pasien OA, oleh karena itu obat ini dipakai dan obat ini mampu mengurangi rasa sakit !alaupun hanya dalam !aktu singkat. -enelitian selan"utnya tidak menun"ukan keuntungan yang nyata pada pasien OA, sehingga hal ini masih kontro,ersial. 1anya diberikan "ika ada satu atau dua sendi yang mengalami nyeri dan inflamasi yang kurang responsif terhadap pemberian .SA5#s, tak dapat mentolerir .SA5#s atau ada komorbiditas yang merupakan kontra indikasi terhadap pemberian .SA5#s. 0eknik penyuntikan harus aseptik, tepat dan benar untuk menghindari penyulit yang timbul. Sebagian besar literatur tidak mengan"urkan dilakukan penyuntikan lebih dari sekali dalam kurun ) bulan atau setahun ) kali terutama untuk sendi besar penyangga tubuh. #osis untuk sendi besar seperti lutut +0 $0 mgIin"eksi, sedangkan untuk sendi sendi ke/il biasanya digunakan dosis 80 mg. 2. Asam hialuronat #isebut "uga vicosupplement oleh karena salah satu manfaat obat ini adalah memperbaiki ,iskositas /airan syno,ial. Obat ini diberikan intra artikuler. Obat ini memegang peranan penting dalam pembentukan matriks tulang ra!an melalui agregasi dengan proteoglikan. #i 5ndonesia terdapat ) sediaan in"eksi 1yaluronan. -enyuntikan intra artikular biasanya untuk sendi lutut (paling sering), sendi bahu dan koksa. #iberikan berturut turut $ sampai ' kali dengan inter,al satu minggu masing masing 2 sampai 89

2,$ ml 1yaluronan. 0eknik penyuntikan harus aseptik, tepat dan benar. ;alau tidak dapat timbul berbagai penyulit seperti artritis septik, nekrosis "aringan dan abses steril. -erlu diperhatikan faktor alergi terhadap unsurIbahan dasar hyaluronan misalnya harus di/ari ri!ayat alergi terhadap telur. (ada ) sediaan di 5ndonesia diantaranya adalah Hyalgan, dan -s$lex. ). Stem sells Akhir akhir ini banyak penelitian baru mengenai penggunaan stem sel untuk terapi OA terutama OA pada lutut, salah satunya di 5ran. #ilakukan penelitian selama periode satu tahun, dengan menyuntikan stem sel intraartikular kepada pasien dengan OA lutut yang berat. #idapatkan hasil ysng puas dan tidak ditemukan efek samping lokal atau sistemik. .yeri, status fungsional lutut, dan ber"alan kaki /enderung ditingkatkan hingga enam bulan pas/a in"eksi, setelah itu rasa sakit tampaknya sedikit meningkat dan kemampuan pasien ber"alan sedikit menurun. -erbandingan gambar resonansi magnetik (<:5) pada a!al dan enam bulan pas/a suntikan sel didapatkan peningkatan ketebalan tulang ra!an, perluasan "aringan perbaikan atas tulang sub/hondral dan penurunan yang /ukup besar dalam ukuran pat/h pembengkakan sub/hondral dalam tiga dari enam pasien. Selan"utnya, terapi ini memiliki potensi regenerasi kartilago artikular yang han/ur dalam lutut osteoarthriti/. <enurut hasil penelitian ini, disimpulkan bah!a semua parameter die,aluasi mun/ul semakin meningkatkan hingga enam bulan pas/a in"eksi. .ilai ini sedikit berkurang sampai 82 bulan pas/a in"eksi. *ntuk alasan ini, dapat disimpulkan bah!a suntikan kedua akan membutuhkan enam bulan setelah in"eksi pertama. (Gmadedin, 2082) D. Pem eda(an Sebelum diputuskan untuk terapi pembedahan, harus dipertimbangkan terlebih dahulu risiko dan keuntungannya. -ertimbangan dilakukan tindakan operatif bila > 8. #eformitas menimbulkan gangguan mobilisasi 2. .yeri yang tidak dapat teratasi dengan penganan medikamentosa dan rehabilitatif Ada 2 tipe terapi pembedahan > :ealignment osteotomi dan repla/ement "oint 8) :ealignment osteotomi 20

-ermukaan sendi direposisikan dengan /ara memotong tulang dan merubah sudut dari !eightbearing. 0u"uan > <embuat karilago sendi yang sehat menopang sebagian besar berat tubuh. #apat pula dikombinasikan dengan ligamen atau menis/us repair (Bhapman, 2008). 2) Arthroplasty -ermukaan sendi yang arthritis dipindahkan, dan permukaan sendi yang baru ditanam. -ermukaan penun"ang biasanya terbuat dari logam yang berada dalam high density polyethylene (0homas, 2000). <a/am ma/am operasi sendi lutut untuk osteoarthritis > a) -artial repla/ementIuni/ompartemental b) 1igh tibial osteotmy > orang muda /) -atella L/ondyle resurfa/ing d) <inimally /onstrained total repla/ement > stabilitas sendi dilakukan sebagian oleh ligament asli dan sebagian oelh sendi buatan. e) Binstrained "oint > fi(ed hinges > dipakai bila ada tulang hilangLse,ere instability (Solomon, 2008). 5ndikasi dilakukan total knee replacement apabila didapatkan nyeri, deformitas, instability akibat dari :heumatoid atau osteoarthritis. Sedangankan kontraindikasi meliputi non fungsi otot ektensor, adanya neuromuscular dys$unction# 5nfeksi, /europathic 0oint# !rior Surgical $usion. ;omplikasinya antara lain, #eep ,ein thrombosis, 5nfeksi, 3oosening, -roblem patellaF rekuren subluksasiIdislokasi, loosening prosteti/ /omponent, fraktur, /at/hing soft tissue. Sedangkan keuntungan dari 0otal ;nee :epla/ement adalah mengurangi nyeri, meningkatkan mobilitas dan gerakan, koreksi deformitas, menambah kekuatan kaki, meningkatkan kualitas hidup.(Solomon, 2008)

28

22

2)

2+