PROSEDUR DIAGNOSTIK A. Pemeriksaan Klinis 1. Anamnesis : a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya.

Benjolan Kecepatan tumbuh Rasa sakit Nipple discharge Nipple retraksi dan sejak kapan Krusta pada areola Kelainan kulit: dimpling, peau dorange, ulserasi, venektasi Perubahan warna kulit Benjolan ketiak Edema lengan b. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, al : yeri tulang !vertebra, "emur# Rasa penuh di ulu hati Batuk $esak $akit kepala hebat, dll c. %aktor&"aktor risiko 'sia penderita 'sia melahirkan anak pertama Punya anak atau tidak Riwayat menyusukan Riwayat menstruasi menstruasi pertama pada usia berapa keteraturan siklus menstruasi menopause pada usia berapa Riwayat pemakaian obat hormonal Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain. Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik Riwayat radiasi dinding dada 2. Pemeriksaan fisik a. $tatus generalis, cantumkan performance status. b. $tatus lokalis : & Payudara kanan dan kiri harus diperiksa. & (asa tumor : lokasi ukuran konsistensi

&

&

&

&

permukaan bentuk dan batas tumor jumlah tumor ter"iksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada perubahan kulit : kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit peau dorange, ulserasi nipple : tertarik erosi krusta discharge status kelenjar getah bening. K)B aksila : *umlah, ukuran, konsistensi, ter"iksir satu sama lain atau jaringan sekitar K)B in"ra klavikula : idem K)B supra klavikula : idem pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis : +okasi organ !paru, tulang, hepar, otak#

B. Pemeriksaan Radiodia nos!ik " Ima in : 1. Di#ar$skan %recommended& '$) payudara dan (amogra"i untuk tumor , - cm. %oto .oraks. '$) /bdomen !hepar#. 2. Optional %a!as indikasi& Bone scanning atau dan bone survey !bilamana sitologi 0 atau klinis sangat mencurigai pada lesi 1 2 cm#. CT scan '. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy ( si!olo i 3ilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas Catatan : belum merupakan Gold tandard. Bila mampu, dian!urkan untuk diperiksa T"#$%& '#(GN) T#C D. Pemeriksaan )is!o*a!olo i %Gold Standard Diagnostic&. Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan4atau para"in. Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui : Core Biopsy. Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran 5- cm. Biopsi 6nsisional untuk tumor : o operable ukuran 1- cm sebelum operasi de"initi" 2

o inoperable $pesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan K)B Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c&erb B&7 !8ER&7 neu#, cathepsin&3, p2-. !situasional#

E. +a,ora!ori$m : Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis S'REENING (etoda : $/3/R6 !Pemeriksaan Payudara $endiri# Pemeriksaan %isik (amogra"i 9 $/3/R6 : 3ilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap : minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir 9 Pemeriksaan %isik : ;leh dokter secara lige artis. 9 (amogra"i : & Pada wanita diatas -2 tahun < 2= tahun : setiap 7 tahun & Pada wanita diatas 2= tahun : setiap : tahun. Catatan: $ada daerah yang tidak ada mamografi * G, untuk deteksi dini dilakukan dengan ('("# dan pemeriksaan fisik sa!a. PROSEDUR TERAPI A. -odali!as !era*i ;perasi Radiasi Kemoterapi 8ormonal terapi +olecular targeting therapy !biology therapy#

;perasi : *enis operasi untuk terapi B>$ !Breast Conserving urgery# $impel mastektomi Radikal mastektomi modi"ikasi Radikal mastektomi Radiasi : primer 3

 adjuvan paliati" Kemoterapi : 8arus kombinasi Kombinasi yang dipakai >(% >/%, >E% .a?ane 0 3o?orubicin >apecetabin 8ormonal : (blative : bilateral ovarektomi (dditive : .amo?i"en )ptional : (romatase inhibitor )nR8 !Gonadotropin "eleasing ,ormone# , dsb. B.Tera*i Ad. 1 Kanker *a.$dara s!adi$m / 3ilakukan : & B>$ & (astektomi simple

.erapi de"initi" pada .= tergantung pada pemeriksaan blok para"in, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging. Indikasi BCS o . - cm. o Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya. Syarat BCS o Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent. o Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan. o .umor tidak terletak sentral. o Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca B>$. o (amogra"i tidak memperlihatkan mikrokalsi"ikasi4tanda keganasan lain yang di"us !luas#. o .umor tidak multipel. o Belum pernah terapi radiasi di dada. o .idak menderita penyakit +E atau penyakit kolagen. o .erdapat sarana radioterapi yang memadai. Ad. 2 Kanker *a.$dara s!adi$m dini " o*era,el : 3ilakukan : & B>$ !harus memenuhi syarat di atas# & (astektomi radikal 4

& (astektomi radikal modi"ikasi Terapi adjuvant o 3ibedakan pada keadaan : ode !&# atau ode !0# o Pemberiannya tergantung dari : & ode !0#4!&# & ER 4 PR & 'sia pre menopause atau post menopause o 3apat berupa : & radiasi & kemoterapi & hormonal terapi Adjuvant t!erapi pada NOD" N"GATI#" !K)B histopatologi negati"# -eno*a$sal S!a!$s Premenopause Post menopause ;ld /ge )ormonal Re0e*!or ER ER ER ER ER ER !0# 4 PR !0# !&# 4 PR !&# !0# 4 PR !0# !&# 4 PR !&# !0# 4 PR !0# !&# 4 PR !&# )i # Risk Kh 0 .am 4 ;v Kh .am 0 Khemo Kh .am 0 Khemo Kh

Adjuvant t!erapi pada NOD" $OSITI#" !K)B histopatologi positi"-eno*a$sal S!a!$s Premenopausal Post menopausal ;ld /ge )i # risk )ormonal Re0e*!or ER ER ER ER ER ER !0# 4 PR !0# !&# and PR !&# !0# 4 PR !0# !&# and4 PR !&# !0# 4 PR !0# !&# and PR !&# )i # Risk Kh 0 .am 4 ;v Kh K8 0 .am Kh .am 0 Khemo Kh

ro$* : 'mur 5 @= tahun ,igh grade ER4PR negati" .umor progresi" !.ascular, %ymph invasion# ,igh thymidin inde/

Tera*i ad1$2an! : Radiasi 3iberikan apabila ditemukan keadaan sbb. : $etelah tindakan operasi terbatas !B>$#.

.epi sayatan dekat ! . 1 A 7# 4 tidak bebas tumor. .umor sentral4medial. K)B !0# dengan ekstensi ekstra kapsuler.

/cuan pemberian radiasi sbb : Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional !payudara dan aksila beserta supraklavikula, kecuali : - Pada keadaan . 5 A .7 bila c A = dan p , maka tidak dilakukan radiasi pada K)B aksila supraklavikula. - Pada keadaan tumor dimedial4sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna. 3osis lokoregional pro"ilaksis adalah 2=)y,booster dilakukan sbb : - Pada potensial terjadi residi" ditambahkan :=)y !misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post B>$# - Pada terdapat masa tumor atau residu post op !mikroskopik atau makroskopik# maka diberikan boster dengan dosis 7=)y kecuali pada aksila :2 )y * K#emo!era*i Khemoterapi : Kombinasi Khemoterapi adjuvant Khemoterapi paliati" Khemoterapi neoadjuvant >/% !>E%# , >(%, /> : B siklus : :7 siklus : & - siklus pra terapi primer ditambah & - siklus pasca terapi primer

Kombinasi >/% 3osis > : >yclophos"amide 2== mg4m7 hari : / : /driamycin A 3o?orubin 2= mg4m7 hari : 7 % : 2 %luoro 'racil 2== mg4m hari : 6nterval : - minggu Kombinasi >E% 3osis > : >yclophospamide 2== mg4 m7 hari : E : Epirubicin 2= mg4m7 hari : % : 2 %luoro 'racil 2== mg4 m7 hari : 6nterval : - minggu Kombinasi >(% 3osis > : >yclophospamide :== mg4m7 hari : s4d :@ 7 ( : (etotre?ate @= mg4 m 6C hari : D E % : 2 %luoro 'racil 2== mg4m7 6C hari : D E 6nterval : @ minggu Kombinasi /> 3osis / : /driamicin > : >yclophospamide ;ptional : Kombinasi .a?an 0 3o?orubicin >apecitabine )emcitabine

 )ormonal !era*i : (acam terapi hormonal :. /dditive : pemberian tamo?i"en 7. /blative : bilateral oophorectomi !ovarektomi bilateral# 3asar pemberian : :.Pemeriksaan Reseptor ER 0 PR 0 F ER 0 PR < F ER & PR 0

7. $tatus hormonal /dditive : /pabila ER & PR 0 ER 0 PR < !menopause tanpa pemeriksaan ER D PR# ER & PR 0 /blasi : /pabila tanpa pemeriksaan reseptor premenopause menopause :&2 tahun dengan e"ek estrogen !0# perjalanan penyakit slo0 gro0ing 1 intermediated gro0ing Ad.3 Kanker *a.$dara lo0all. ad2an0ed %lokal lan1$!& /d.-.: Opera%le &ocally advanced $imple mastektomi4mrm 0 radiasi kurati" 0 kemoterapi adjuvant 0 hormonal terapi /d.-.7 Inopera%le &ocally advanced Radiasi kurati" 0 kemoterapi 0 hormonal terapi Radiasi 0 operasi 0 kemoterapi 0 hormonal terapi Kemoterapi neo adj 0 operasi 0 kemoterapi 0 radiasi 0 hormonal terapi. Ad.4 Kanker *a.$dara lan1$! me!as!ase 1a$# Prinsip : $i"at terapi palliati" .erapi sistemik merupakan terapi primer !Kemoterapi hormonal terapi# .erapi lokoregional !radiasi D bedah# apabila diperlukan RE)ABI+ITASI DAN 5O++O6 UP : A. Re#a,ili!asi : $ra operati' - latihan perna"asan - latihan batuk e"ekti"

dan

$asca operati' #ari 1(2 & latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi. & untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh. & untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik. & latihan relaksasi otot leher dan toraks. & akti" mobilisasi. #ari 3(7 & latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi !bertahap#. & latihan relaksasi. & akti" dalam sehari&hari dimana sisi operasi tidak dibebani. #ari 8 dan se!er$sn.a & bebas gerakan. & edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah4menghilangkan timbulnya lymphedema.

B. 5ollo9 $* : tahun : dan 7 tahun - s4d 2 setelah tahun 2 kontrol tiap 7 bulan kontrol tiap - bulan kontrol tiap B bulan : : : : : : tiap tiap tiap tiap tiap tiap kali kontrol B bulan 7&- bulan tahun atau ada indikasi B bulan atau ada indikasi 7 tahun atau ada indikasi

Pemeriksaan "isik .hora? "oto +ab, marker (amogra"i kontra lateral '$) /bdomen4lever Bone scaning