KAIDAH DASAR BIOETIKA

dr. Yuli Budiningsih, SpF Departemen Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal FKUI/RSCM J a k a r t a

Teori Etik - Moralitas

Teori Etika Virtue Aktor Deontologi Perbuatan
= kewajiban
Eudamonia Bukan nabi

Moralitas

tujuan teleologi/ Utilitarian akibat

refleksi Meta Etika

*teonom *otonom=Kant

Etik
Normatif

Praksis = Tuntunan (cara/alat mencapai)Perilaku

Logis Kritis, Pembenaran moral Klaim hak & nurani

ETHICS
THE DISCIPLINE DEALING WITH WHAT IS GOOD AND BAD AND WITH MORAL DUTY AND OBLIGATION (Websters). ETHICS OFFERS CONCEPTUAL TOOLS TO EVALUATE AND GUIDE MORAL DECISION MAKING MEDICAL ETHICS IS A DISCIPLINE / METHODOLOGY FOR CONSIDERING THE IMPLICATIONS OF MEDICAL TECHNOLOGY / TREATMENT AND WHAT OUGHT TO BE (Univ of Washington School of Medicine)

KAIDAH DASAR BIOETIK

PRINSIP DASAR:
BENEFICENCE
Providing benefit, Balancing the benefit and harms

NON MALEFICENCE
Primum non nocere

JUSTICE : fairness
Equal treatment of equals, Unequal treatment of unequals

AUTONOMY :
Self determination, Truth telling, Confidentiality, Privacy

PRINSIP BENEFICENCE
TERDIRI DUA PRINSIP:
PRINSIP POSITIVE BENEFICENCE
PREVENT EVIL OR HARM REMOVE EVIL OR HARM DO OR PROMOTE GOOD

PRINSIP BALANCING OF UTILITY / PROPORTIONALITY

BALANCING OF BENEFIT AND HARM

PRINSIP BENEFICENCE-2
PRINSIP OF UTILITY = BALANCING OF COST-RISK-BENEFIT
COST BENEFIT ANALYSIS:
DIPERHITUNGKAN DALAM HITUNGAN UANG

COST EFFECTIVENESS ANALYSIS:

DIPERHITUNGKAN BUKAN DALAM UANG

RISK ASSESSMENT
PROBABILITAS DAN BESARNYA RISIKO

Sikap/berbuat baik (beneficence)

Utamakan altruisme Menjamin nilai pokok harkat & martabat manusia apa saja yang ada, pantas (elok) kita bersikap baik terhadapnya (apalagi ada yg hidup). Memandang pasien / keluarga / sesuatu tak hanya sejauh menguntungkan dokter Maksimalisasi akibat baik > buruk Minimalisasi akibat buruk Banyak dianut di Timur (termasuk RI), paternalisme nyata dan prinsip musyawarah mufakat.

Beneficence
General beneficence
melindungi & mempertahankan hak yang lain mencegah terjadi kerugian pada yang lain menghilangkan kondisi penyebab kerugian pada yang lain

Specific beneficence
menolong orang cacat menyelamatkan orang dari bahaya

PRINSIP NON MALEFICENCE

PRIMUM NON NOCERE ABOVE ALL DO NO HARM SATU CONTINUUM DG BENEFICENCE
NOT TO INFLICT EVIL OR HARM PREVENT EVIL OR HARM REMOVE EVIL OR HARM DO OR PROMOTE GOOD

Tidak merugikan (non-maleficence)

Tidak boleh berbuat jahat (evil) atau membuat

derita (harm) pasien Minimalisasi akibat buruk Kewajiban nonmaleficence : One ought not to inflict evil or harm. Sisi komplementer beneficence primum non nocere (pertama jangan menyakiti).

Kewajiban (non-maleficence)
Pasien dalam keadaan amat berbahaya atau berisiko hilangnya sesuatu yang penting - Dokter sanggup mencegah bahaya atau kehilangan tersebut - Tindakan kedokteran tadi terbukti efektif - Manfaat bagi pasien > kerugian dokter (hanya mengalami risiko minimal).

PRINSIP NON MALEFICENCE-2

PRINSIP DOUBLE EFFECT
TINDAKAN YG MERUGIKAN TIDAK SELALU DIANGGAP TINDAKAN YG BURUK

PRINSIP DOUBLE EFFECT

TINDAKAN TSB SECARA INTRINSIK TIDAK SALAH (SETIDAKNYA NETRAL) NIATNYA MEMPEROLEH AKIBAT BAIK TAK BOLEH DR SEBAB BURUK (AKIBAT BURUK TAK BOLEH FORESEEN & TOLERATED JADI SARANA) AKIBAT BURUK BUKAN CARA UNTUK MENCAPAI TUJUAN POKOK/AKIBAT BAIK PERIMBANGAN YG LAYAK (TAK ADA CARA LAIN > TEPAT) : AKIBAT BAIK MSH > AKIBAT BURUK

PRINSIP NON MALEFICENCE-3

CONTOH KASUS
TINDAKAN PENGHENTIAN KEHAMILAN PADA KEHAMILAN EKTOPIK PEMBERIAN MORFIN KEPADA PASIEN TERMINAL DENGAN NYERI YANG BERLEBIHAN MENGHENTIKAN ALAT BANTU PADA PASIEN TERMINAL (Futility issue)

PRINSIP JUSTICE
TERDAPAT DUA ISTILAH:
JUSTICE ; FAIRNESS
SESEORANG MENERIMA YANG SELAYAKNYA DIA TERIMA

DISTRIBUTIVE JUSTICE
DISTRIBUSI SUMBER DAYA DALAM MASYARAKAT

PRINSIP JUSTICE-2
TEORI TENTANG JUSTICE EGALITARIAN:
EQUAL ACCESS TO THE GOODS

LIBERTARIAN:
RIGHTS TO SOCIAL AND ECONOMIC LIBERTY (fair procedure and system)

UTILITARIAN:
KOMBINASI KEDUA DI ATAS MEMAKSIMALKAN PUBLIC UTILITY

Keadilan
Treat similar cases in a similar way = justice within morality Memberi perlakuan sama kpd pasien utk kebahagiaan pasien & umat manusia
Tujuan : Menjamin nilai tak berhingga dari setiap mahluk (pasien) yang berakal budi (aspek sosial).

Keadilan
Memberi sumbangan relatif sama kebutuhan mereka (kesamaan sumbangan sesuai kebutuhan pasien) Menuntut pengorbanan mereka secara relatif sama kemampuan mereka (kesamaan beban sesuai dengan kemampuan pasien).

Jenis Keadilan
Tukar menukar : kebajikan (kebiasaan etis) selalu memberikan hak pasien/yg semestinya hrs diterima Distributif (Membagi) : kebajikan DR/sarkes selalu membagikan kenikmatan/beban bersama, rata dan merata keselarasan sifat dan tkt perbedaan jasmani dan rohani. Sosial : kebajikan melaksanakan dan memberikan kemakmuran dan kesejahteraan bersama Hukum (umum) : bagi hkm (pengaturan untuk kedamaian hidup bersama) mencapai kesejahteraan umum

Keadilan Prosedural
RAWLS:
PRINCIPLE OF JUSTICE:
THE PRINCIPLE OF EQUAL LIBERTY PERMITS INEQUALITIES IN THE DISTRIBUTION OF RESOURCES IF THE INEQUALITIES WILL BENEFIT EVERYONE, ESPECIALLY THE LEAST ADVANTAGED THE PRINCIPLE OF FAIR EQUALITY OF OPPORTUNITY

The Scope of ethics in Medicine

Macro level Politics of Health Meso level Health services delivery Macho level Health care teams
Micro level Clinical medicine

Otonomi (self-determination)
Menghendaki, menyetujui, membenarkan, mendukung, membela, membiarkan pasien demi dirinya sendiri (sebagai mahluk bermartabat). Pasien sebagai mahluk berakal budi tidak boleh dijadikan semata-mata alat tetapi tujuan.

Kewajiban menghormati manusia sebagai mahluk/pribadi yang otonom Didewa-dewakan di Anglo-American yang individualismenya tinggi. Erat terkait dengan informed-consent.

Otonomi
Kant : otonomi kehendak = otonomi moral
kebebasan bertindak, memutuskan (memilih) dan menentukan diri sendiri kesadaran terbaik bagi dirinya tanpa hambatan, paksaan atau campur-tangan pihak luar (heteronomi) motivasi berdasar prinsip rasional atau selflegislation dari manusia.

Mill : otonomi tindakan/pemikiran = otonomi individu

kemampuan lakukan pemikiran & tindakan (realisasi keputusan dan kemampuan melaksanakannya), hak penentuan diri dari sisi pandang pribadi.

PRINSIP AUTONOMY
SELF GOVERNANCE, LIBERTY RIGHTS, INDIVIDUAL CHOICES KANT : TIAP ORANG MEMILIKI KAPASITAS UNTUK MEMUTUSKAN NASIBNYA SENDIRI MILLS : KONTROL SOSIAL ATAS INDIVIDU HANYA SAH APABILA TERPAKSA UNTUK MELINDUNGI HAK ORANG LAIN

PRINSIP AUTONOMY-2
PRINSIP AUTONOMY ADALAH DASAR DARI DOKTRIN INFORMED CONSENT
TINDAKAN MEDIS TERHADAP PASIEN HARUS MENDAPAT PERSETUJUAN (OTORISASI) DARI PASIEN TERSEBUT, SETELAH IA DIBERI INFORMASI DAN MEMAHAMINYA. A PATIENT WITH SUBSTANTIAL UNDERSTANDING AND IN SUBSTANTIAL ABSENCE OF CONTROL BY OTHERS, INTENTIONALLY AUTHORIZES A PROFESSIONAL TO DO SOMETHING.

PRINSIP AUTONOMY-3
INFORMED CONSENT
1. THRESHOLD ELEMENT
1. COMPETENCE

2. INFORMATION ELEMENTS
1. DISCLOSURE OF INFORMATION 2. UNDERSTANDING OF INFORMATION

3. CONSENT ELEMENTS
1. VOLUNTARINESS 2. AUTHORIZATION

PRINSIP AUTONOMY-4
COMPETENCE:
KAPASITAS MEMBUAT KEPUTUSAN LEBIH KE ARAH SYARAT DAPAT MEMBERIKAN CONSENT DARIPADA SEKEDAR ELEMEN KOMPETENSI ADALAH SUATU KONTINUUM
DARI KOMPETEN PENUH HINGGA TIDAK KOMPETEN SAMA SEKALI ADA SATU TITIK YG SESUAI KHUSUS UNTUK KOMPETENSI INI, YAITU BILA BISA MEMBUAT KEPUTUSAN YG REASONABLE BERDASARKAN ALASAN YG REASONABLE

PRINSIP AUTONOMY-5
DISCLOSURE:
ADEKUAT ATAU TIDAKNYA DITENTUKAN: TRADISI PRAKTEK PROFESIONAL KEBUTUHAN INFORMASI PADA INDIVIDU PASIEN TERSEBUT KEBUTUHAN INFORMASI BAGI REASONABLE PERSON
TAK PERLU DISCLOSURE: GAWAT DARURAT, TAK KOMPETEN, WAIVER

PRINSIP AUTONOMY-6
UNDERSTANDING:
DIPENGARUHI OLEH:
ILLNESS, IRRATIONALITY, IMMATURITY

MASALAH:
NONACCEPTANCE : Menolak informasi sebagai suatu kebenaran FALSE BELIEF: Keyakinan yang salah atau irrasional BAHASA atau ISTILAH WAIVER

PRINSIP AUTONOMY-7
VOLUNTARINESS:
BEBAS DARI TIPUAN DAN PAKSAAN BEBAS DARI ANCAMAN UNTUK DIBIARKAN PERSUASI MASIH DIBOLEHKAN

Kaidah "turunan
Kejujuran (veracity) Kesetiaan (fidelity) Privacy Konfidensialitas. Menghormati kontrak (perjanjian) Ketulusan (honesty) Menghindari membunuh

Beauchamp & Childress (1994), lihat pula Veatch

competing professional ethics

Caring = protective beneficence Service = contractual, justice, respect for person Public office = social welfare/justice, equity Business = empowering personal rights & autonomy.

BAGAIMANA MENGGUNAKAN PRINSIP DAN RULES?

SEBAGAI RULES OF THUMB
Prinsip yang hanya untuk disebut, sama sekali tidak mengikat

SEBAGAI ABSOLUT
Prinsip yang tak dapat diabaikan, sangat mengikat

SEBAGAI PRIMA FACIE

Prinsip dipakai sebagai pedoman, tetapi tidak mengikat. Prinsip dapat dikalahkan oleh prinsip lain yang terbukti lebih benar

Keketatan Pemikiran Logis

R.Veatch, 1981

KAIDAH DASAR MORAL

Domino

Rule of thumb, Hanya disebut

Prima Facie

Absolut

Troef
Actual duty = contextuality > prima facie duty (Ross, 1939)

Lurus, mengikat

Principles-based approach Prima Facie

T.Beauchamp & Childress (1994) & Veatch (1989)

Beneficence Autonomy Non Maleficence Justice

Henry Richardson

Contextual features Quality of life

Jonsen & Siegler

Clinical Decision Making

Medical Indication Beneficen ce

ENRICHMENT OF JUSTIFICATION
Non Maleficence
Autonomy Justice

(NEW) ILLAH PRIMA FACIE CETERIS PARIBUS

DEDUCTIVE >< : DETECT LOGIC DEVIATION

OPPOSITION

CREATIVE THINKING

VALUE
CONFORM

Not stipulated in the text = Patients Context

Insight
Kaidah Dasar Moral

Inti Masalah Keywords

Beneficence Non-maleficence Autonomy Justice

Prinsip Prima Facie

Teori Etika

Context, not Text

Vulnerability Paling relevan pilih 1dari 4 KDM (problem solving)

Keutamaan = tekad Kewajiban Utilitarian Kebahagiaan

Relativisme Etika Dilema Etis

Konflik Benar vs Benar Budaya

Adat

Iptek Beda Paradigma : Deontologis Teleologis

Ceteris Paribus Pemecahan Etis

Asumsi bahwa
semua faktor lain tidak berubah

Konsistensi Koherensi Korespondensi Pragmatis

Hukum

Administrasi
Pidana Perdata