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____________________, (QUALIFICAO) servidor pblico estatutrio exercendo a funo de ____ junto a esta Diretoria, trabalhando sob efetiva exposio aos agentes fsicos, biolgicos e outros agentes prejudiciais e insalubres de forma habitual e permanente por mais de ___ anos, vem, respeitosamente a presena de Vossa Senhoria, por preencher todas as exigncias contidas no artigo 57 da lei 8.213/1991, requerer, a
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