Nefrologia Nuclear

NEFROLOGIA NUCLEAR
ANDRES FELIPE RAMOS ANDRADE UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA MEDICINA IX SEMESTRE 2011
11 DE MAYO DE 2011
INTRODUCCION
Las enfermedades nefrourolgicas pueden permanecer asintomticas hasta que el dao renal es importante e irreversible. Adems, el hecho de que el rin sea un rgano doble hace que la enfermedad unilateral pase muchas veces desapercibida
Radiotracer and Nephrology Nuclear method;V Llorns, T Rodrguez, I Tobalina, L Llorns*, J Genoll, G Ros, J C Fombellida;Baracaldo. Vizcaya.;2009
historia
La nefrologa fue uno de los primeros campos desarrollados en Medicina Nuclear. Taplin en 1956 ide el primer renograma isotpico valindose de sondas de captacin.
ANATOMA Y FISIOPATOLOGA RENAL

Los riones son rganos retroperitoneales situados entre D-11 y L-3. Su longitud media es de 12 cm siendo el izquierdo algo mayor que el derecho. El rin derecho se encuentra algo ms bajo que el izquierdo. Los riones cumplen funciones excretoras, reguladoras y endocrinolgicas.
La unidad excretora renal es la nefrona conformada por: glomrulo, tbulo contorneado proximal, asa de Henle, tbulo contorneado distal, tbulo colector y conducto de Bellini.
PROCESO DE FORMACION DE ORINA: Ultrafiltracin; Reabsorcin tubular activa y pasiva; Secrecin tubular, tanto activa como pasiva; Transporte por tbulo colector y conductos de Bellini hasta pelvis renal, urter y vejiga.
RADIOTRAZADORES EN NEFROLOGA
1. Radiofrmacos tubulares 2. Radiofrmacos para determinacin del filtrado glomerular. 3. Radiofrmacos para imagen de parnquima renal. 4. MAG-3.
Radiofrmacos tubulares: PAH e hippuran
Son compuestos con alta tasa de extraccin ya que adems de que pueden ser filtrados por glomrulo, sufren excrecin tubular.
CARACTERISTICAS DE LOS RADIOFARMACOS TUBULARES

1. Deber ser eliminado totalmente de la sangre durante el primer paso por el rin.
2. Su volumen de distribucin ser plasmtico, quedando reducidos otros compartimentos al mnimo indispensable. 3. Su unin a protenas no condicionar la fraccin de extraccin renal. 4. No deben de ser metabolizables por rin ni ejercer accin farmacolgica.
para-amino-hippuran (PAH)
Agente que mejor cumple las condiciones anteriores. No existe ninguna sustancia cuya extraccin renal sea el 100% PAH es extrado en un 90% 4 debido al flujo plasmtico renal efectivo: porcin del flujo plasmtico que es sometido a la funcin excretora renal.
orto-yodo-hippuran (OIH)
Compuesto muy parecido, al PAH y al probenecid, por lo que se puede observar inhibicin competitiva entre ellos. Se filtra en el glomrulo en un 10-15%, siendo su eliminacin esencialmente tubular.
Radiotracer and Nephrology Nuclear method;V Llorns, T Rodrguez, I Tobalina, L Llorns*, J Genoll, G Ros, J C
Inconvenientes
Se marca con yodo, tanto con I131 e I123 como con I125. El I131 tiene unas caractersticas muy deficientes para la imagen en gammacmara, y el I123 es difcil de obtener. Sus contaminantes radioqumicos: el I131 libre, el cido I131 ortobenzoico. Ambas impurezas proporciona datos falsamente bajos del flujo plasmtico renal efectivo (ERPF).
Radiofrmacos para determinacin del filtrado glomerular

CARACTERISTICAS DE LOS RADIOFARMACOS UTILIZADOS PARA LA CUANTIFICACION DEL FILTRADO GLOMERULAR 1. Ser completamente filtradas por el glomrulo renal, no sufrir secrecin y reabsorcin tubular. 2. No unirse a protenas para que su extraccin renal sea alta. 3. Ser eliminados nicamente por rin. 4. Ser fisiolgicamente inertes.
Radiofrmacos para determinacin del filtrado glomerular
Cr51 EDTA (etileno diamino tetracetato). I125 o I131 thalamato. Tc99m DTPA (cido dietiltriamino pentactico).
I125-Yodotalamato
Fue popular durante unos aos Abandonado por su pobre unin a protenas no es aceptable
Tc99m DTPA (cido dietiltriamino pentactico).

Se utiliza para estudios de imagen con gammacmara. Su administracin intravenosa es eliminado totalmente por filtrado glomerular, sin que se produzca secrecin ni reabsorcin tubular A diferencia del OIH, la captacin de DTPA no se modifica por la administracin de probenecid.
RADIOFRMACOS PARA IMAGEN DE PARNQUIMA RENAL

Los primeros radiotrazadores empleados para obtener imgenes renales corticales fueron los mercuriales, marcados con Hg197. La vida media 65 horas, condicionando una importante exposicin radiactiva. Por este motivo fue rpidamente sustituido por el Tc99m-DMSA.
DMSA Tc99m (cido dimercapto succnico)

Agente quelante que ha sido empleado para el tratamiento del envenenamiento por metales. El DMSA no es filtrado casi por el glomrulo debido a que su unin a protenas es del 90%. El mecanismo de captacin: filtrado glomerular (que puede que sea nulo), captacin peritubular y secrecin tubular.
Correlacin entre cintigrama renal DMSA (CR) planar y tomogrfico en 180 y 360; Donoso, Gilda; Lobo, Gabriel; Coll, Claudia; Arteaga, Paz; Prez, Andrs; Jimnez, Csar; Bascuan, Rodrigo; Pardo, Rodrigo;Servicio de Medicina Nuclear;Hospital San Juan de Dios ; Departamento de Medicina Ocidente,;Universidad de Chile.; alasbimnjournal 2007
Se concentra en clulas del tbulo contorneado proximal. Captacin es sobre todo cortical (ndice crtex/mdula = 22:1). Extraccin renal 50% a la hora de su inyeccin Eliminacin en orina del 30% a las 14 horas. Captacin de DMSA disminuye en las siguientes condiciones:DHT, diuresis por manitol, cambios en el pH urinario y administracin de mercuriales, pero no por la de probenecid
El Tc99m GHA (glucoheptonato)

Se excreta por filtrado glomerular, extraccin tubular, Permanece en un 10% unido a los tbulos renales. La mitad de su actividad plasmtica se encuentra unida a protenas
Debido a que la mayor parte de la dosis se elimina por orina es posible obtener un estudio dinmico y esttico con la misma inyeccin, aunque no refleja filtrado glomerular ni el flujo plasmtico renal efectivo La calidad de la imagen no es tan buena como la del DMSA Ventaja es que su captacin no se encuentra influenciada por alteraciones en el balance cidobsico, aunque s es inhibida por probenecid y PAH.
MAG-3 (mercapto-acetil glicina glicina glicina)

Se introdujo en 1986 para reemplazar el OIH caractersticas: Alta fraccin de extraccin y capacidad para ser marcado con Tc99m, con una mejor emisin energtica para el estudio con gammacmara, y ausencia de emisin beta La mayor parte de la excrecin del MAG-3 se produce por secreccin tubular, al parecer 2/3 en tbulo contorneado proximal y 1/3 en el distal.
ESTUDIO DINMICO RENAL
1) Gammagrafa de perfusin 2) Renograma isotpico 3) Renograma isotpico con intervencin
GAMMAGRAFA DE PERFUSIN
Permite visualizar la llegada del bolus radiactivo al rin. El radiotrazador utilizado para realizar unicamente un estudio de perfusin no tiene que ser necesariamente eliminado por el rin, aunque lo habitual es continuar este estudio con un renograma isotpico SE UTILIZA UN COMPUESTO TECNECIADO.
Mtodo
Se utilizar colimador de tecnecio, habitualmente todo propsito. El detector se centra en la zona lumbar en posterior, salvo los portadores de injerto renal que se colocar en anterior. Se administran entre 10-15 mCi (370 - 555 MBq) de un derivado tecneciado. La inyeccin debe realizarse en bolus en vena antecubita Se realiza una adquisicin dinmica rpida, entre 1-5 segundos por imagen, durante un minuto. Duracin: 1 mint
Hallazgos normales
Se observa aorta abdominal, bazo y actividad simtrica en riones. La actividad heptica aparece algo despus debido a la circulacin portal. Los riones aparacen de forma simultnea. Reciben en total un 20% del flujo sanguneo total. La intensidad de un rin normal deber igualar o exceder la actividad esplnica precoz. se realiza salvo en casos muy concretos como cuando se sospechan malformaciones vasculares o fstulas arteriovenosas
RENOGRAMA ISOTPICO
Estudio dinmico renal obtenido despus de la inyeccin de un radiofrmaco que se elimina por el rin. Actualmente se realiza con uno de los siguientes radiofrmacos: Tc99m-DTPA, Tc99m GHA, Tc99m-MAG3 o I131 o I123 OIH.
METODO
Preparacin del paciente: El paciente es interrogado sobre la toma de frmacos nefrotxicos como ciclosporina y aminoglicsidos. Se debe descartar la realizacin de pruebas con contrastes radiolgicos como mnimo una o dos semanas antes. El paciente debe estar bien hidratado. El flujo urinario deber ser mantenido entre 1,5 y 3 ml durante el test 16. Para ello se administra entre 500 y 1.000 ml de agua de 15 a 30 minutos antes de la prueba. La hidratacin puede tambin ser controlada mediante la determinacin de la densidad urinaria, la cual deber ser menor de 1.015. El paciente debe orinar para evitar el efecto vejiga.
Posicionamiento
Colocar al paciente en decbito supino con el detector situado en su zona lumbar. La posicin sentado tambin se admite, pero es menos frecuente. Tiene la ventaja de que permite la accin de la gravedad sobre la eliminacin urinaria
Adquisicin
Gammacmara de campo grande. Colimador todo propsito puede ser suficiente para Tc99m e I123.
Se recomienda matriz de 128 x 128, aunque en adultos puede ser suficiente 64 x 64.
Se adquieren imgenes de 10 a 20 segundos. Treinta minutos de adquisicin suelen ser suficientes
Valoracin y proceso
VALORACION En las primeras imagenes se observar buena captacin renal bilateral, con tamao simtrico. * La captacin mxima se observar a los 3-5 minutos y luego disminuir. Si se ha incluido la vejiga en el campo y no se ha sondado al paciente, se ver relleno progresivo vesical. Las curvas de renograma sern de similar amplitud y seguirn un comportamiento paralelo. El filtrado glomerular normal es aproximadamente 125 ml/min. El ERPF = 500 a 600 ml/min
PROCESO
FASES DEL RENOGRAMA: Fase de ascenso rpido se debe a la llegada del bolus radiactivo. Fase de ascenso lento: el trazador contina incorporndose pero su concentracin srica disminuye rpidamente. Tercera fase el rin excreta radiofrmaco mas rpidamente de lo que lo incorpora
Primera fase =a la fase vascular. De la segunda fase podemos calcular el porcentaje de funcin individual, y dependiendo del radiofrmaco usado parmetros funcionales como el filtrado glomerular, TER o ERPF. La tercera fase es la excretora y con ella podemos cacular parmetros que reflejen la eliminacin urinaria
RENOGRAMA ISOTPICO CON INTERVENCIN

Fue descrito en 1983 por Chorius Demostr aumento del tiempo de trnsito intrarrenal en el renograma tras ejercicio del 50% de los hipertensos, con renogramas basales normales.
Renograma diurtico
El hallazgo esperado en la uropata obstructiva sera acmulo de radiotrazador en vas urinarias con enlentecimiento de la fase de lavado de la curva de renograma, o ausencia de lavado
Deficiente hidratacin producen disminucin del flujo urinario y enlentecimiento del lavado de vas urinarias. La elasticidad del sistema urinario tambin produce acmulo del radiofrmaco y por ello puede simular una obstruccin
Renograma tras inhibidores del enzima de conversin de la angiotensina (IECA)

Uso: diagnstico de la hipertensin vasculorrenal. Compara los renogramas realizados en condiciones basales y tras la administracin del IECA (captopril o enalapril). Se puede realizar con MAG-3, DTPA o OIH El paciente deber de suspender algunas medicaciones como IECA, diurticos 1 , y calcio antagonistas
GAMMAGRAFA RENAL CORTICAL

La gammagrafa esttica renal utiliza radiofrmacos con mayor permanencia en el rin que permiten mayor tiempo de adquisicin e imgenes con mejor resolucin. Cuando la funcin renal es buena la ausencia de fondo radiactivo mejora la calidad de la imagen. Adems, pueden obtenerse varias proyecciones.
Mtodo
El paciente no precisa preparacin. Se administra de 1-2 mCi (37-74 MBq) de Tc99m DMSA. En nios es preciso ajustar dosis. Puede realizarse tambin con Glucoheptonato. Las imgenes se obtienen de dos a cuatro horas despus de la administracin del radiofrmaco. En casos de mala funcin renal es preciso obtener imgenes ms tardas. Tambin si se sospecha uropata obstructiva. En ambos casos se obtienen proyecciones a las 24 horas
Adquisicin
Gammacmara equipada con colimador de alta resolucin o pin-hole. Matriz de 256 x 256, o 128 x 128. El tiempo de adquisicin vara entre 5 y 20 minutos. Paciente en decbito supino.
Proyecciones anterior y posterior. Pueden ser necesarias oblicuas.

Valoracin y proceso
Se valora aspecto, forma, localizacin, captacin y distribucin del radiotrazador. Se obtienen porcentajes de captacin renal relativa, sin que existan por lo general problemas importantes con el fondo radiactivo ni con la profundidad renal. Se obtiene la funcin renal individual Las vas urinarias, clices y pelvis como reas fontn deficientes. Las imgenes de alta resolucin muestran columnas corticales de Bertin prominentes
MUCHAS GRACIAS

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ANATOMA Y FISIOPATOLOGA RENAL

Radiofrmacos tubulares: PAH e hippuran

CARACTERISTICAS DE LOS RADIOFARMACOS TUBULARES

Radiofrmacos para determinacin del filtrado glomerular

Radiofrmacos para determinacin del filtrado glomerular

Tc99m DTPA (cido dietiltriamino pentactico).

RADIOFRMACOS PARA IMAGEN DE PARNQUIMA RENAL

DMSA Tc99m (cido dimercapto succnico)

El Tc99m GHA (glucoheptonato)

MAG-3 (mercapto-acetil glicina glicina glicina)

ESTUDIO DINMICO RENAL

1) Gammagrafa de perfusin 2) Renograma isotpico 3) Renograma isotpico con intervencin

RENOGRAMA ISOTPICO CON INTERVENCIN

Renograma tras inhibidores del enzima de conversin de la angiotensina (IECA)

GAMMAGRAFA RENAL CORTICAL

Proyecciones anterior y posterior. Pueden ser necesarias oblicuas.

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