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Tratamiento del Dolor Crneomandibular mediante Terapia Neural Segmental

Master en Terapia Neural y Odontologa Neurofocal. EUI Sant joan de Du. Barcelona. www.terapianeural.com

Todo lo que es observable por los sentidos esta sometido al cambio y en consecuencia al movimiento... existen ciclos conectados de cambios... no se puede ordenar a los vientos y a las mareas que cesen, pero se puede aprender a navegar en corrientes azarosas si nos conducimos en armona con los procesos imperantes de la transformacin, y as hacer frente a las tormentas de la vida. ( I. Ching. )

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Dr. Antonio Abel Daz Gisbert

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Mster en Terapia Neural y Odontologa Neurofocal


EUI Sant Joan de Du - adscrita a la Universidad de Barcelona Director: David Vinyes www.terapianeural.com

Tesina de Mster

Tratamiento del Dolor Crneomandibular mediante Terapia Neural Segmental.

Autor: Tutor:

Antonio Abel Daz Gisbert Montserrat Matamala

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NDICE DE CONTENIDOS
1 ABSTRAC O RESUMEN:
1. Objetivos 2. Mtodos empleados 3. Resultados obtenidos Pag. 8 Pag. 11 Pag. 16

2 INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN DEL RABAJO:


1. Introduccin 2. Justificacin.

3 MATERIALES Y MTODOS:

1. Desarrollo de las tcnicas: 1. Infiltracin del nervio Supraorbitario 2. Infiltracin del nervio Infraorbitario 3. Infiltracin de los nervios occipitales 4. Infiltracin del nervio accesorio 5. Ppulas en el cuero cabelludo 6. infiltracin en el ganglio tico de Gassen y nervio mandibular. 7. Infiltracin en el ganglio pterigopalatino y nervio maxilar 8. Infiltraciones intramusculares 9. Infiltracin en la ATM 2. Resumen del proceso.

4 CONTENIDO ANATOMOFISIOLGICO DEL APARATO

MASTICATORIO: 1. Componentes de la ATM 2. Relacin de la ATM respecto al crneo 3. Movimientos propios de la mandbula 4. Ligamentos del complejo articular de la ATM 5. Msculos masticatorios 6. Sndrome de la disfuncin de la ATM 7. Etiopatologa de la disfuncin 8. Clasificacin de los trastornos temporomandibulares 1. Sntomas y signos de la disfuncin crneomandibular.

Pag. 41

5 CLNICA:

Pag 53

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6 EXPLORACIN CLNICA FUNCIONAL DEL SDCM:


1. Sintomatologa asociada 2. Exploracin funcional 3. Mtodo de estudio rutinario en las disfunciones craneomandibulares

Pag. 60

7 EL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO Y LA

HOMEOSTASIS: 1. Anatoma de las vas motoras autnomas 2. Ganglios autnomos 3. Neuralterapia, una terapia reguladora. 4. La procana.

Pag. 66

8 RESUTADOS DE LA TERAPIA NEUROFOCAL EN EL 9 HALLAZGOS EN RNM PREVIA AL TRATAMIENTO 10 DISCISIN:


1. Discusin de los resultados 2. Conclusiones

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNEOMANDIBULAR

Pag. 80 Pag. 91 Pag. 104

BIBLIOGRAFA

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ABSTRACT O RESUMEN

La terapia neural, segn fue introducida por los hermanos Huneke, es un mtodo de tratamiento del ser humano en el cual la enfermedad es considerada como una manifestacin propia y particular de cada individuo. Cada individuo, dotado de un particular sistema neuroendocrinoinmunolgico y de su sistema bsico de interaccin celular (parnquima/estroma), ser quien integre las diferentes noxas que le vayan afectando a lo largo de su proceso vital, utilizando como integrador de todo este proceso a su propio sistema neurovegetativo. Partiendo de este concepto, entendemos pues la sintomatologa dolorosa como una manifestacin propia de este proceso dinmico que es la vitalidad/enfermedad. Durante la prctica clnica estomatolgica nos encontramos con un porcentaje importante de pacientes cuyo motivo de consulta es el dolor craneomandibular. Estos pacientes relacionan el dolor con la funcin masticatoria y/o con las estructuras encargadas de la misma. Habitualmente se intenta encuadrar a los pacientes en clasificaciones etiolgicas para desde ah dirigirlo hacia un tipo de tratamiento farmacolgico, rehabilitador oclusal o quirrgico.

1. Objetivos:
Nuestra propuesta de trabajo, atendiendo al concepto de terapia neural propuesto por los hermanos Huneke , estriba en considerar al paciente individualmente, segn lo recibimos en consulta, e intentar demostrar cmo su evolucin clnica individual y su respuesta al
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tratamiento neuralteraputico ser independiente de los hallazgos objetivos encontrados en las diferentes pruebas de diagnstico.

2. Mtodos empleados:
Pacientes que acuden a la consulta de Estomatologa de un centro de especialidades mdicas de un hospital comarcal, refiriendo dolor craneomandibular acompaado o no de otra sintomatologa propia del Sndrome de disfuncin craneomandibular. Se solicita una Resonancia nuclear magntica de ambas articulaciones temporomandibulares previa al inicio del tratamiento neural. Seguidamente una valoracin de su nivel de dolor mediante escala visual analgica (EVA) antes y despus de la aplicacin segmental de terapia neural realizada en tres visitas sucesivas diferentes. Posteriormente, mediante grficos, se realiza un anlisis de resultados.

3. Resultados obtenidos:
Los pacientes que iniciaron el estudio tena un valor medio en la escala EVA /paciente de 7.54 ,oscilando entre 7.50 y 8.00. Todos los pacientes que participaron en el estudio acudan con un nivel alto de dolor en la primera visita. Al mes de inicio del estudio el valor medio EVA por paciente previo a la tercera sesin de tratamiento haba descendido a 2.14 (28.38% del valor inicial), con un 74.28% de los pacientes con valor < o igual a 2.

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1. Introduccin:

INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN DEL TABAJO

La articulacin tmporomandibular est situada a ambos lados de la cabeza, a nivel de la base del crneo, constituida esencialmente por la porcin escamosa del hueso temporal, el proceso condilar del maxilar inferior, menisco, ligamentos, cpsulas, msculos y dems estructuras relacionadas. Est colocada inmediatamente frente al meato auditivo externo y limitada anteriormente por el proceso articular del hueso zigomtico. No es raro, en un cuidadoso examen, que el profesional encuentre la existencia de serias complicaciones del sistema masticatorio del individuo, influyendo primaria o secundariamente en el estado disfuncional de sus estructuras orofaciales. No existe una correlacin lineal entre signos y sntomas por un lado y el grado de disfuncin por otro, cuando consideramos el aparato masticatorio. Probablemente, de todos los parmetros analizados dentro de un examen de diagnstico, el ms relevante es el dolor. En este trabajo trataremos de presentar una modalidad de tratamiento sintomtico que ha demostrado casi consistentemente, resultados alentadores. Estas conductas son consideradas reversibles frente a otras como aparatos reposicionadores de la mandbula, ajuste oclusal por desgaste selectivo, procedimientos de rehabiltacin oral parcial o total, tratamientos ortodncicos, cirugas ortognticas, etc. Asimismo, es difcil encontrar una correlacin lineal entre sntomas de la ATM con alteraciones visibles mediante tcnicas de imagen. Los procesos degenerativos de ATM parecen estar ms relacionados con pacientes de edad avanzada y por abusos parafuncionales de sus oclusiones.
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La disfuncin de las ATM puede estar causada en un 95% por cambios funcionales (miofasciales?) y en un 5% por cambios estructurales (Upledger 1985). El dolor articular/periarticular se constituye en la principal queja de los pacientes, se suele presentar como una condicin subaguda. Puede ocurrir en el reposo de la mandbula, durante los movimientos o en ambos casos. Es importante recordar que las articulaciones temporomandibulares son estructuras complejas, por lo tanto, otros tipos de dolores pueden aparecer de otras reas, como huesos, tendones, ligamentos, cara, msculos, membrana sinovial, vasos sanguneos, nervios, etc. La sintomatologa sigue este curso: 1) Pueden darse alteraciones histolgicas severas con ausencia de sintomatologa 2) Existe una pequea correlacin entre los sntomas y la presencia de patologa 3) El dolor puede estar o no asociado a una alteracin degenerativa 4) La instauracin del proceso vara. Puede ser gradual o inmediata 5) El dolor y alteracin localizados podrn ser detectados a nivel de la cabeza del cndilo, ms frecuentemente en el aspecto posterior de esa estructura. 6) El dolor podr ser aumentado por la fatiga y estrs emocional Es importante destacar que en los casos ms avanzados el dolor ser ms constante. Al iniciar el anlisis sobre la ATM, su mecnica, biomecnica, evaluacin y tratamiento, hay que plantearse si se trata de una disfuncin local o es un elemento en la cadena de cambios que pueden afectar a diferentes partes del cuerpo, como el sistema musculoesqueltico, miofascial, nervioso, craneosacral, etc. Debemos cuestionarnos tambin si las lesiones o disfunciones encontradas en la ATM son de origen primario o son el resultado de los cambios procedentes de otras regiones o sistemas del cuerpo.

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Al analizar el problema de la ATM hay que retroceder en el tiempo hasta las investigaciones de Costen (1936) (Upledger 1986) quien describi el sndrome de la ATM con las siguientes caractersticas: Trastornos mecnicos que generan dolor, limitacin funcional, ruido (ej.: crepitacin) y dificultades al tragar. Neuralgias secundarias como, por ejemplo, el dolor orofacial, el dolor de la base del crneo, el dolor de odos y de la regin auricular, sensaciones disestsicas en la nariz, lengua y la garganta. Acfenos, trastornos de la audicin. Costen afirmaba que el 85% de los pacientes tenan cambios producidos por una maloclusin dental, y el 15% restante a causa del bruxismo o los problemas de origen emocional. Investigaciones ms actuales apuntan hacia una visin amplia en la que no se puede separar la patologa de la ATM del resto del cuerpo, que implica a traumatismos directos ( recientes o antiguos), trastornos de la mecnica corporal, psicoemocionales, nutricionales, respiratorios... Se considera que incluso el trastorno de la ATM es, principalmente, el sntoma y no a causa de los problemas que lo afectan (Upledger 1986; Barnes 1990).

2. Justificacin:
Numerosos cuadros dolorosos en la cara, cabeza, nuca, tienen su origen en los cambios relacionados con el funcionamiento inadecuado de la ATM. El sistema miofascial desempea un papel primordial en el funcionamiento correcto de esta compleja articulacin. La hiptesis de nuestro trabajo estriba en que el dolor es un proceso patolgico en s mismo, que evoluciona de manera independiente a las estructuras afectadas.
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El enfoque teraputico en estos pacientes, que en ocasiones son vistos por diferentes especialidades mdicas ( Otorrinos, reumatlogos, traumatlogos, fisioterapeutas, psiclogos, etc) suele oscilar entre tratamientos farmacolgicos, quirrgicos o rehabilitadores. Es frecuente iniciar el tratamiento de estos pacientes con frmacos analgsicos/ Antiinflamatorios (Aines) siguiendo cualquiera de los protocolos y guas establecidos por las sociedades mdicas para el tratamiento del dolor. En estos casos vemos algunos pacientes mejorar y otros perpetuarse en sus dolencias con pequeas mejoras y recidivas ms o menos frecuentes. En otras casos, los pacientes son tratados mediante procedimientos odontolgicos, oclusales, siendo tambin muy variable la proporcin de aquellos que obtienen mejora o no. La propuesta de nuestro trabajo es aplicar terapia neural de manera segmentaria en un grupo de pacientes aquejados de dolor craneomandibular con o sin datos objetivos de afectacin temporomandibular mediante estudio de imagen. Una vez analizados los resultados intentar demostrar cmo la sintomatologa es independiente de la mayor o menor severidad de las lesiones estructurales encontradas objetivamente y, a su vez, cmo su evolucin clnica tambin ser independiente de dicha severidad.

Considerar a la terapia neural como una forma prctica de interactuar con estos pacientes cuyas caractersticas de accesibilidad, efectividad, baja iatrogenia y coste /beneficio la posibilitan como primer escaln, y en alto porcentaje el nico, de tratamiento sintomtico.

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MATERIALES Y MTODOS.

Pacientes que acuden a un servicio de Estomatologa en un centro de especialidades mdicas pblico de un hospital comarcal. Los pacientes acuden por iniciativa propia o bien son derivados desde otras especialidades mdicas. Los pacientes acuden refiriendo como criterio de inclusin sintomatologa de dolor crneomandibular uni o bilateral, acompaado o no de otros sntomas/signos de disfuncin crneomandibular. Los pacientes deban tener una cronicidad de los sntomas de al menos 6 meses. En la primera visita los pacientes se les realiza una historia clnica y, si lo presentan, no se modifica el tratamiento farmacolgico que tengan instaurado en el momento de acceso al estudio. Se valora signos/sntomas: la presencia o ausencia de los siguientes

C: crepitaciones y ruidos en las articulaciones temporomandibulares. L: limitaciones en la apertura bucal en condiciones agudas o crnicas. A: alteraciones, distorsiones y desviaciones de los movimientos mandibulares. M: dolor espontneo o a la palpacin de los msculos masticatorios. P: puntos dolorosos a nivel de las estructuras orofaciales.

Es de hacer notar que el sntoma de inclusin es la presencia de dolor, para ello muesto parte de la historia clnica donde se estudia las aleraciones orofaciales.
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ESTUDIO DEL DOLOR OROFACIAL 1


Necesita tomar medicacin para el dolor?

INSTITUTO BION
Si No

Especificar: ____________________________________________ ______________________________________________________ El dolor cede con la medicacin? Si No

2 3

Desde cuando siente el dolor?____________________________ _____________________________________________________ El dolor le interfiere en la vida Si cotidiana? Calificacin dolor: del Leve. Agudo. Localizado. Difuso. Moderado. Sordo. Unilateral. Bilateral. Ocasional Semanal Minutos Das Al levantarse Tras comida Comiendo Poner pictograma oro-facial. No Severo. Pulstil. Ubicacin constante. Ubicacin variable. Diaria Mensual Horas Siempre Cuando duerme Antes de dormir Bostezando

4 5

Usted dira que su dolor es:

7 8 9

Frecuencia del dolor: Duracin del dolor: Inicio del dolor:

10 Topografa del dolor:

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Adems de un estudio detallado del dolor, en ocasiones hace falta solicitar otras pruebas como una Resonancia Nuclear Magntica de ambas articulaciones temporomandibulares previo al inicio del tratamiento, con la bobina de cabeza en cuadratura,. Secuencias de pulsos en T1 y T2 en el plano sagital oblicuo.

Secuencias realizadas:
Axial GRE T1 localizado. Sagital oblicuo SE T1 boca cerrada y abierta.

Sagital oblicuo FSE T2 boca cerrada. Sagital oblicuo cinticas cine GRE T2 boca cerrada, semiabierta y abierta. Coronal SE T1 boca cerrada. La exploracin practicada objetiva la morfologa del cndilo mandibular as como la seal de la medular sea. Teniendo en cuenta los siguientes parmetros: Se estudian las alteraciones en la morfologa y seal de la vertiente articular del hueso temporal. Se estudia la morfologa y seal del menisco articular as como suposicin de reposo ( en situacin fisiolgica la banda posterior debe estar a las 12 horas. Con los movimientos de apertura bucal en condiciones normales se debe producir el desplazamiento y traslacin anterior, por delante del cndilo mandibular, sin deformaciones. Con el cierre de la boca el menisco se debe reducir a su posicin de reposo. Se estudia la existencia de derrame articular.
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Se estudia la presencia de masas o cambios de seal en la musculatura periarticular. Se cita al paciente a tres visitas sucesivas con un intervalo de dos semanas entre cada una de ellas. Al inicio de la consulta se le pide que valore en una escala visual analgica (en adelante EVA) su grado de dolor. Sabiendo que 10 es el valor de mximo dolor y cero la ausencia del mismo. A continuacin se procede a aplicar procana al 05% unilateral o bilateralmente segn su sintomatologa, en los siguientes puntos del esquema teraputico propuesto por nosotros: Infiltracin en el Nervio Supraorbital Infiltracin en el Nervio Infraorbitario Infiltracin en los Nervios Occipitales. Infiltracin en el Nervio Accesorio (XI par craneal). Ppulas en el cuero cabelludo. Infiltracin en el Ganglio tico de Gassen y Nervio Maxilar. Infiltracin en el Ganglio Pterioopalatino y Nervio Maxilar. Infiltraciones musculares.

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1. Desarrollo de las tcnicas:


1.1 Inyeccin en el N. Supraorbitario: Anatoma: esta es la ramificacin terminal de la primera rama del Nervio Trigmino. Indicaciones: neuralgia frontal, dolor de cabeza frontal. Los trastornos que afecten a los senos o las celdas etmoidales Muestran sensible a la presin el punto de salida del nervio. La procana en este punto puede actuar como un estmulo favorecedor del drenaje de dichas cavidades, a modo de catarro. Material: aguja 30G x 1/2 de 0.3 x 12 mm Sterican. Cantidad: 0.5 ml. Tcnica: recorrer con un dedo el borde superior del arco orbitario hasta encontrar una hendidura en su tercio medial, a travs de la cual el nervio alcanza la superficie.

Fig. 1. Detalle anatmico del Nervio Supraorbitario.

Fig.2. Detalle topogrfico de la infiltracin del Nervio Infraorbitario.

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1. 2. Inyeccin del N. Infraorbitario: Anatoma: dicho nervio parte del Nervio Maxilar ( 2 rama del trigemino). Este, antes de alcanzar e inervar la piel de la parte anterior de la mejilla, fosas nasales, prpado inferior y labio superior (incluyendo su mucosa), se ramifica en los nervios alveolares superiores que inervan los dientes del maxilar y termina dando inervacin al seno maxilar. Indicaciones: neuralgia trigeminal, dolores faciales, trastornos que afecten a los senos maxilares, dolor maxilar en ausencia de hallazgos dentales patolgicos. Material: aguja calibre 27G x 1 de 0.4 x 40 mm Tcnica: pasar el extremo de un dedo a lo largo del arco inferior de la rbita, desde el canto interior del ojo, hasta que sintamos una rugosidad. Siete milmetros hacia abajo en direccin vertical desde este punto se halla el agujero infraorbitario. Elevar el labio superior e insertar la aguja desde la cavidad oral por encima de primer premolar, guindola hacia arriba hasta el punto descrito de salida del nervio.
Fig.3. Detalle del N. Infraorbitario.

Fig. 4. Detalle topogrfico de la infiltracin de nervio Infraorbitario.

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1.3. Inyeccin en los Nervios Occipitales: Anatoma: o El plexo cervical est formado por el ramo de los cuatro primeros Nervios Cervicales, es decir, de C1 a C4 y por los ramos que vienen de C5. o Hay dos plexos, uno a cada lado del cuello, a lo largo de las cuatro primeras vrtebras cervicales. o El ramo dorsal del segundo Nervio Cervical es principalmente sensorial. Su ramo ms fuerte, el nervio occipital menor, inerva la piel de la parte posterior de la cabeza hasta la sutura Bregma y, lateralmente, hasta la regin temporal y la parte posterior de la oreja. Indicaciones: neuralgias que afecten al rea de inervacin y disfunciones de los senos paranasales del mismo lado de la cabeza. Material: aguja 27G 1x 0.5 ml

Tcnica: o El Nervio Occipital Mayor alcanza la superficie de 20- 40 mm. desde la lnea media, entre la fijacin sea del msculo trapecio y el semiespinal de la cabeza. Descansa directamente medial a la arteria occipital (fcilmente palpable). Previa aspiracin, inyectamos pausadamente para evitar alcanzar retrgadamente la arteria occipital. o El Nervio Occipital Menor sale a 2.5 cms lateral de este lugar por detrs del borde posterior del msculo esternocleidomastoideo, al pie de su insercin craneal.
Fig. 5. Anatoma del Nervio Occipital Mayor y Menor.
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Fig. 6. Detalle de la disposicin nerviosa del segmento cervial.

Fig. 7. Mapa topogrfico de las zonas de pucin de los nervios occipitales.

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1.4. Inyeccin en el N. Accesorio (XI par craneal). Anatoma: el nervio accesorio tiene fibras motoras slo para los msculos esternocleidomastoideo y trapecio. Despus de abandonar el crneo, se divide en el ramo interno que viaja junto al N. Vago y, el ramo externo, que ser el nervio espinal accesorio. ste ltimo viaja al esternocleidomastoideo al cual perfora para dirigirse lateralmente hacia abajo al rea lateral del cuello. Junto a los nervios cervicales inerva el msculo trapecio. Indicaciones: Dolor en los msculos esternocleidomastoideo y porcin superior o descendente del trapecio. Material: aguja 27G x 1 de 0.4 x 40 mms. Cantidad: 25 ml. Tcnica: Desde el borde de la apfisis mastoides, a 20 mm direccin caudal, palpamos el borde posterior del ECOM. Este es el punto de entrada desde donde infiltramos la parte superior del msculo, mientras avanzamos lentamente la aguja

Fig 8. Detalle topogrfico de la puncin del XI par craneal.

1.5. Ppulas en el cuero cabelludo. La terapia con ppulas es la forma mejor conocida y ms practicada de Terapia Neural. La piel es el rgano humano ms grande funcionalmente.
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En el desarrollo embrionario, la epidermis, el sistema nervioso y los rganos sensoriales ,proceden de la misma capa embrionaria, el ectodermo. Segn Scheidt aproximadamente el 90% del sistema nervioso autnomo se halla en la piel. Los estmulos que se originan en la piel pueden viajar a travs de vas cutneoviscerales y producir dolor visceral, disfuncin y alteraciones en la secrecin. Del mismo modo, desde los trabajos de Head y Mc Kenzie a principios del s. XX es conocido como las alteraciones de los rganos internos tienen su propio mapa de representacin cutnea a modo de reflejos viscerocutneos ( las reas de Head).

Fig.9. Mapa topogrfico de Dermatomas por anterior y dorsal.


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Fig. 10. Visin anterior de los dermatomas

Fig. 11. Visin posterior de los dermatomas.

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LOS RGANOS INTERNOS Y EL REA DE SUS MANIFESTACIONES SEGMENTARIAS RELACIN POSIBLE RELACIN RGANO SEGMENTARIA SEGMENTARIA
CORAZN PULMONES BRONQUIOS ESFAGO ESTMAGO INTESTINO DELGADO COLON ASCENDENTE DESCENDENTE HGADO VESCULA BILIAR PNCREAS BAZO RIN Y URTER VEJIGA URETRA Y ANEXOS TESTCULOS Y EPIDIMIO RECTO Bilateral Bilateral C3 C4 Izquierdo Trigmino izquierdo C3 C4 Izquierdo C3 - C4 izquierda C3 C4 Izquierda C3 C4 izquierda T1 - T6 derecha T3 T5 Derecha T5 T2, T7 T9 Izquierda T9 T11 C3 T8 preferentemente C3 T8 Izquierda C3 C4 Izquierda C3 C4 Trigmino izquierdo T1 T9 derecha T5 T8 T5 T9 izquierda T5 T12

T11 L1 C3 C4 respectivamente respectivamente T6 T10 C3 C4 Derecho Derecho Trigmino T8 Izquierdo T8 T9 Izquierdo T10 L1 T12 L3, S2 C3 C4 Izquierdo C4 C4 izquierdo C3 C4

T10 L3 izquierda T5 T11 derecho

T7 T10 izquierdo T7 T11 izquierd T8 L4 T10 L5

Bilateral T1 L3

Bilateral

S1 S4 T10 L3

Bilateral T10 L3

T10 L3, S2

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Factor de importancia en el accionar del anestsico a nivel cutneo es que en la piel la mayora de las terminaciones son libres, sin envoltorios de tejido conectivo, lo que facilita el acceso de la procana a dichas terminaciones. La terapia con ppulas puede estimular la autorregulacin de funciones nerviosas autnomas va reflejos segmentarios o a distancia. Los puntos cutneos que requieran tratamiento han de ser localizados individualmente a travs de la exploracin y palpacin del rea a tratar. Pautamos unos puntos generales que han complementados con los individualizados de cada caso. Material: aguja 30G x de 0.30 x 12 mm. Tcnica: las ppulas han de ser intradrmicas, dado que son mucho ms efectivas que subcutneas. No obstante, en nuestro trabajo tambin profundizamos hasta alcanzar la superficie del periostio con el fin de aprovechar los llamados reflejos periosticoviscerales dada la abundancia de fibras nerviosas a este nivel Cuero Cabelludo: se inyecta a nivel del hueso parietal o en el rea temporal, intra y subcutneamente hasta llegar al periostio. Tcnica: o Huesos temporal y parietal: Primera infiltracin 10 mm por encima del centro del arco zigomtico. Segunda infiltracin: 4 dedos de anchura por encima y un dedo de anchura por detrs del centro del arco zigomtico. o Aplicar una ppula intradrmica y luego aplicar el resto de la procana hasta llegar al periostio. o Es aconsejable palpar el cuero cabelludo antes de la inyeccin y prestar atencin a cualquier punto sensible.
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de

ser

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o ATLAS: con la misma aguja, inyectar 1.0 ml de procana en el proceso trasverso del atlas, cuyos puntos hiperlgicos podemos encontrar justo por delante y debajo del proceso mastoideo. Esta tcnica est muy Indicada en todo tipo de cefaleas.

Fig. 12 y 13: Mapa anatmico de los puntos ms importantes para inyectar la Terapia Neural.

IMPORTANTE: No existe en Terapia Neural ningn esquema previo y uno debera evitar actuar por rutina pero, este protocolo se establece con la finalidad de hacer posible y reproducible el estudio.

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1.6. Ganglio tico de Gasser y Nervio Mandibular. Dado que el ganglio se sita intracranealmente, con esta inyeccin no lo alcanzamos en s, pero alcanzamos el Nervio Mandibular ( la mayor de sus tres ramas), inmediatamente despus que abandone el agujero oval. Anatoma: despus de abandonar el crneo a travs del foramen oval el N mandibular se divide en varias ramas. o La rama principal el Nervio Alveolodentario Inferior ( que inerva los dientes de la mandbula) y contina con el N mentoniano hacia el labio inferior y el mentn. o Otra rama principal es la del Nervio Auriculotemporal. Los Nervios Lingual y Bucal inervan las membranas mucosas. o La rama motora inerva el msculo milohioideo y los msculos masticatorios (masetero, temporal, pterigoideo interno y externo). La rama para los pterigoideos inerva tambin los msculos tensores del tmpano y del velo del paladar. o Las fibras parasimpticas del Ganglio tico de Gasser inervan la glndula partida y las glndulas bucales, y reciben sus fibras pre-ganglionares desde el Nervio Vago. Indicaciones: o Neuralgia del rea trigeminal. o Cefaleas con posible origen en su rea de influencia. Material: aguja de 0.8mm x 0.6 mms dimetro. Cantidad: 3 ml. Tcnica: o Paciente sentado con la cabeza sobre un soporte. o Boca entreabierta, palpar la hendidura mandibular debajo del centro del arco zigomtico, a unos 30 mms aproximadamente por delante del trago. o Atravesar la piel con la aguja y dirigirla transversalmente en direccin opuesta.
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o A una profundidad de unos 40 mms tocaremos el proceso pteriogoideo. o Retirar un poco la aguja y dirigirla unos5-10 mms en direccin dorsal. A una profundidad de unos 50 mms nos encontramos cerca del foramen oval y ,previa aspiracin negativa, depositamos la procana.

Fig. 14. Detalle anatmico del Nervio Mandibular.

Fig. 15. Detalle topogrfico de la infiltracin del Nervio Mandibular.

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1.7. Inyeccin al Ganglio Pteriopalatino y Nervio Maxilar. Anatoma: o El ganglio pterigopalatino, de naturaleza parasimptica, se localiza en la fosa pterigopalatina, directamente debajo del Nervio Maxilar. o El ganglio tiene tres races: El Nervio Petroso Mayor (parasimptico), originado en el Nervio Facial. El Nervio Petroso Profundo (simptico) , originado en el plexo carotdeo (quien tambin proporciona una conexin al Glanglio Ciliar). El Nervio Pterigopalatino (sensorial) que se origina en el Nervio Maxilar. o Las fibras post-ganglionares viajan junto a ramas del Nervio Maxilar a glndulas situadas en la mucosa palatina, cavidad nasal y senos paranasales, alcanzando finalmente la glndula lacrimal. Indicaciones: o Fiebre del heno o Rinitis vasomotora o Lagrimeo o Fotofobia o Dolores faciales o Trastornos de la mucosa oral. o Cefaleas o Neuralgias trigmino, especialmente con afectacin de la segunda rama). o Neuralgia del ganglio pterigopalatino con dolor en el ngulo anterior del ojo, la raz de la nariz, la nariz, el maxilar superior y el paladar, acompaado por crisis de estornudos. Material: aguja de 0.8 x 60 mms. Cantidad: 3 ml de procana 0.5%.

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Tcnica: o Paciente senado con la cabeza apoyada. o El punto de entrada es sobre el borde superior del arco zigomtico, a mitad de camino entre el canto del reborde orbital y el lbulo de la oreja. o La aguja se dirige en direccin oblicua hacia el arco zigomtico opuesto, hasta que a una profundidad de unos 50-60 mms cae en la fosa pterigopalatina. o Despus de aspiracin negativa, inyectar la procana.
Fig. 16. Detalle topogrfica de la infiltracin del nervio maxilar.

Fig. 17. Detalle anatmico de la infiltracin del ganglio maxilar.

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1.8. Infiltraciones intramusculares. Cualquier cambio del organismo afectar a la piel a travs de reflejos viscerocutneos y a los msculos mediante reflejos visceromusculares. Una palpacin detallada y cuidadosa de los msculos nos conducir a detectar los puntos gatillo miofasciales. Se debe palpar todo el vientre muscular, buscando reas intramusculares de consistencia ms fibrosa y dolorosas a la palpacin, en la cual la presin provoca, adems, dolor referido, topogrficamente reproducible. Es importante distinguir el dolor que involucra a territorios musculares amplios, normalmente denominado mialgia , del dolor desencadenado por las reas gatillo, que se corresponde con un cuadro clnico diferente, el dolor miofascial. Ante la presencia de estas zonas gatillo, se debe infiltrar el punto doloroso con procana, maniobra que tiene un valor diagnstico y teraputico. Material: o aguja 30G x de 0.3 x 12 mm. Cantidad: o Se inyecta una dosis de 0.2 ml procana al 0.5% en cada punto gatillo encontrado. Tcnica: se exploran los siguientes msculos: o masetero o pterigoideo externo o pterigoideo interno o msculo temporal o esternocleidomastoideo o Trapecio en su porcin descendente o superior. La palpacin con la boca entreabierta permite apreciar mejor los diferentes haces y vientres musculares as como el cndilo temporal por debajo del arco zigomtico.

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De acuerdo con la mayora de los autores solamente los ndulos dolorosos de los msculos deben ser inyectados. En esta tcnica los msculos extraorales son inyectados extraoralmente a traves de la piel. El msculo pteriogiodeo externo (o lateral) puede ser inyectado intraoralmente. En este caso la aguja es introducida posterior a la tuberosidad del maxilar en el surco gingival, cuando el paciente consigue abrir la boca.. En caso de limitacin de apertura de la boca este msculo podr ser inyectado, extraoralmente, a travs de la escotadura sigmoidea.

Fig. 18. Detalle del cierre y apertura mandibular, para permitir el acceso al pterigoideo interno o medial.

Fig. 19. Detalle anatmico del msculo masetero y pterigoideo externo o lateral.

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Fig. 20. Repaso anatmico de la miologa que interviene directamente en la ATM.

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1.9. Inyeccin ATM. Desde un punto de vista anatmico, las articulaciones son simplemente uniones mviles entre dos o ms extremos seos. Sin embargo, desde un punto de vista biociberntico tienen una funcin de control. No solamente tienen sensores de posicin, sino tambin sensores del sistema nervioso autnomo , que interconectan con otros circuitos de control, ms all del propio circuito funcional, pudiendo afectar cualquier parte del organismo.. Indicaciones: o dolor o disfuncin o trismos o luxacin de la articulacin temporomandibular. Anatoma: cuando el paciente abre ampliamente la boca, el cndilo mandibular se desliza por delante del proceso zigomtico, siendo palpable una depresin por delante del trago. Material: aguja 0.4 x 17 mms. Cantidad: 1 ml de procana 0.5%. Tcnica: o boca en posicin de reposo fisiolgico, insertamos la aguja 10 mm. por delante del trago. o Avanzamos medialmente dentro de la parte anterior de la cpsula articular hasta contactar con hueso. o Retrocedemos ligeramente e inyectamos 1ml de procana. Tras 20 minutos de espera, se le pide al paciente que vuelva a valorar en la escala EVA su nivel de dolor. Transcurridas dos semanas se repite el procedimiento: valoracin EVA, aplicacin procana en los mismos puntos de la sesin anterior, espera y nueva valoracin EVA.
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Tambin se registran si durante estas dos semanas el paciente ha tenido algn proceso que pueda entenderse como una vicariacin. Transcurren dos semanas ms y se repite todo el procedimiento nuevamente (3 visita).

2. Resumen del proceso. 1 Visita.


Historia clnica. Solicitud Resonancia nuclear magntica de ambas ATMs Valoracin EVA previa al tratamiento Inyeccin en los siguientes puntos: o N. Supraorbitario o N. Infraorbitario o Ganglio pterigopalatino o Ganglio tico de Gasser o Articulacin ATM o N. Occipital menor o N. accesorio o Apfisis transversa del atlas, cuero cabelludo (temporal ,parietal ) o Puntos gatillo miofasciales msculos masticatorios Se dejan transcurrir veinte minutos y se le pide al paciente que realice una nueva valoracin EVA.

2 Visita.
Valoracin EVA previa al tratamiento y se compara con el de la salida de la visita anterior. Inyeccin en los siguientes puntos: o N. Supraorbitario o N. Infraorbitario o Ganglio pterigopalatino o Ganglio tico de Gasser
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Articulacin ATM N. Occipital menor N. accesorio Apfisis transversa del atlas, cuero cabelludo (temporal ,parietal ) o Puntos gatillo miofasciales msculos masticatorios Se dejan transcurrir veinte minutos y se le pide al paciente que realice una nueva valoracin EVA. o o o o

3 Visita.
Valoracin EVA previa al tratamiento, y se compara con el de salida de la segunda sesin. Inyeccin en los siguientes puntos: o N. Supraorbitario o N. Infraorbitario o Ganglio pterigopalatino o Ganglio tico de Gasser o Articulacin ATM o N. Occipital menor o N. accesorio o Apfisis transversa del atlas, cuero cabelludo (temporal ,parietal ) o Puntos gatillo miofasciales msculos masticatorios Se dejan transcurrir veinte minutos y se le pide al paciente que realice una nueva valoracin EVA. Ahora se puede hacer una valoracin global comparndola con el EVA de entrada de la primera visita.

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CONTENIDO ANATOMOFISIOLOGICO DEL APARATO MASTICATORIO.

1.Componentes de la ATM:
Desde el punto de vista anatmico se ha considerado que la mandbula se une al crneo a travs de dos articulaciones de accin sinrgica, la ATM derecha y la ATM izquierda. Cada una de las ATM se consideran una articulacin sinovial, es decir una diartrosis, de tipo enartrosis (de eso se hablar ms adelante), con un desplazamiento muy caracterstico hacia anterior. Debido a este desplazamiento, se ha considerado una articulacin atpica, formada por: DOS SUPERFICIES ARTICULARES: la cabeza o cndilo mandibular por parte de la mandbula, y la fosa mandibular y tubrculo articular por parte del hueso temporal. Cabeza o cndilo mandibular

Apfisis coronoides

Fosa mandibular

Conducto auditivo

Tubrculo anterior

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o Un disco articular o menisco: con dos caras: o antero-superior o postero-superior. Cpsula articular: unida a los mrgenes del disco, que divide el espacio en dos: o Espacio articular superior o Espacio articular inferior en la parte anterior de la cpsula es atravesada y sustituida por la presencia del vientre superior del msculo pterigoideo lateral, el cual se insertar en el borde anterior del disco. Vientre superior del msculo pterigoideo lateral

Parte anterior de la cpsula que es sustituida por el vientre superior del MPL

Dos membranas sinoviales: una para cada espacio articular, es decir, una para el espacio superior y la otra para el espacio inferior. Ligamentos intrnsecos y extrnsecos Tres ejes de movimiento: o Eje transversal o Eje sagital o Eje vertical

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2. Relacin de la ATM respecto al crneo:


Desde el punto de vista de la osteopata, la mandbula se relaciona con el crneo a travs de 4 articulaciones, que segn el Dr. A. Bermejo (Catedrtico de la Universidad de Medicina Bucal), es el llamado C.C.C. ,. Es decir, es la Cadena Cinemtica Crneomandibular. Esta es una cadena cinemtica cerrada y constituda por un complejo articular temporomandibular derecho y otro izquierdo. Cada complejo articular tmporomandibular est formado por dos articulaciones: Una de encaje recproco (2 grado) tmporo-discal Otra condlea (2 gado) disco-condlea. La suma de estas, dos derechas y dos izquierdas hacen las 4 articulaciones sinoviales a travs de las cuales la mandbula se relaciona con el crneo. Cada una de estas articulares posee dos superficies articulares, una cpsula, una membrana sinovial y unos ejes de movimientos propios. Esta es un esquema de un complejo articular temporomandibular en un corte longitudinal y otro frontal, en los cuales podemos diferenciar las diferentes estructuras: tubrculo articular disco articular o menisco cndilo mandibular articulacin tmporodiscal en encaje recproco 5. cpsula articular tmporodiscal en su porcin anterior 6. cpsula articular tmporodiscal en su porcin posterior 7. cpsula articular termodiscal en su porcin medial 8. articulacin discocondilar 9. cpsula articular discocondlea en su porcin anterior 10. cpsula articular discocondlea en su porcin posterior.
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1. 2. 3. 4.

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3. Movimientos propios de la mandbula:


Como se haba citado anteriormente, la existencia de las cuatro articulaciones, favorece la teora de los ejes de movimiento del complejo articular de la mandbula. Estos ejes se encuentran representados en las siguientes ilustraciones, desde una vista frontal y otra lateral: A. Eje latero-medial temporodiscal: apertura - cierre B. Eje antero-post. tmporodiscal: anteropulsin retropulsin C. Eje latero-medial discocondilar: apertura cierre D. Eje antero-posterior discocondilar: anteropulsin retropulsin Como cualquier articulacin enartrsica posee tres ejes de movimiento, que son: Eje latero-medial, en el cual se hacen movimientos desde el punto de vista articular de flexin y extensin, que si se trasladan a los movimientos mandibulares son los de apertura y cierre. Eje antero-posterior, en el cual se hacen movimientos desde el punto de vista articular son los de aproximacin y separacin, que si se trasladan a los movimientos mandibulares son los de anteropulsin y retropulsin. Eje vertical, que seran los de rotacin desde el punto de vista articular, y que si los trasladamos a la mandbula sern los de lateropulsin, uno derecho y otro izquierdo.

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4. Ligamentos del complejo articular crneomandibular:


Como se haba citado anteriormente, dicho complejo posee ligamentos intrnsecos, es decir cerca de la articulacin, y ligamentos extrnsecos o ms alejados, pudendo agruparlos de la siguiente forma: NOMBRE Ligamento tmporomandibulares lateral y medial Ligamento temporomandibular posterior Ligamento discomaleleolar o de Pinto Ligamento pterigomandibular Ligamento esfenomandibular Ligamento estilomandibular

LIGAMENTOS INTRNSECOS

LIGAMENTOS EXTRNSECOS

lig tmporomandibulares lateral y medial

Lig pterigomandibular

Ligamento esfenomandibular

Ligamento estilomandibular

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5. Msculos de la masticacin:
Los msculos masticatorios pares, adems de intervenir en los procesos de masticacin, tambin intervienen en la pronunciacin, deglucin y algunos en la mmica. Dichos msculos no tiene una accin pura, es decir, intervienen como hemos mencionado en otras funciones, es por ello por lo que existe un sinergismo entre cada uno de ellos, an as se pueden clasificar en tres grandes grupos: Msculos elevadores de la mandbula Msculos depresores de la mandbula Msculos diductores y protusores de la mandbula
Msculo pterigoideo lateral

Msculo temporal Msculo masetero Msculo pterigoideo medial Msculo milohioideo Msculo digstrico (vientre anterior) Msculo genihioideo Msculo pterigoideo lateral
Msculo temporal

Msculo pterigoideo medial Msculo masetero

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Con excepcin de las superficies articulares, toda las estructuras internas de la ATM estn revestidas por una membrana sinovial. La circulacin arterial est a cargo principalmente de la arteria temporal superficial. La fuente de inervacin presenta gran abundancia de orgenes: la rama principal est representada por las races sensoriales de la divisin mandibular del Nervio Trigmino. El Nervio Auriculotemporal suple profusamente las porciones laterales y posteriores de la cpsula. Las porciones medias y anteriores son suplidas por la divisin profunda del Nervio.Temporal y una rama del Nervio Maseterino. La gran mayora de las terminaciones nerviosas representadas por terminaciones libres y no encapsuladas. estn

6. Sndrome de la disfuncin miofascial de la ATM:_


Un disturbio funcional incluye cualquier disarmona que ocurra en las relaciones morfofuncionales de los dientes, sus estructuras de soporte, maxilares, articulaciones temporomandibulares, msculos de la masticacin, msculos de los labios, lengua, cuello y suplementos vasculares y neurales de las estructuras anteriormente mencionadas. Este cuadro no siempre es diagnosticado, pero sus sntomas son muy incmodos para el paciente. Estos como derivan de diversas zonas de la cara y cabeza, hacen que el paciente pase por diversos especialistas sin llegar a una solucin. Cabe recordar que la solucin no es el nombre del diagnstico si no la solucin del dolor y molestias ocasionadas por este cuadro.

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7. Etiopatogenia de la disfuncin:
La etiologa de este sndrome es muy difusa, pus no slo abarca el estado fsico, sino que tambin el psicolgico, y una serie de factores externos. Es un problema todava no resuelto, existiendo 4 grupos de teoras: Teoras Mecnicas: Fueron las primeras teoras etiopatognicas surgidas y dentro de ellas se incluyen a aquellas que implican alteraciones en la posicin condilar, el disco articular y las alteraciones oclusales. Factor controvertido es el tratamiento ortodncico y as mientras para unos autores podra ser un factor contribuyente, existen tambin quienes demuestran no existen diferencias respecto a los signos y sntomas en pacientes sometidos a tratamiento ortodncico o sin l. Dentro de estas teoras mecnicas incluimos tambin la aseveracin para algunos autores de que las alteraciones posturales y ciertas anomalas esquelticas y musculoesquelticas a nivel vertebral y de las extremidades inferiores son un factor etiolgico. Teorias Psicofisiolgicas: Hoy da no se cuestiona la importancia del factor emocional en la gnesis de la DCM, pero no como factor etiolgico nico, sino asociado a otros factores. Algunos estudios demuestran que los pacientes que sufren DCM presentan hasta un 70% de alteraciones psiquitricas, siendo las ms frecuentes depresiones moderadas a severas, asociadas a sntoma de ansiedad.

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Teoras Migenas: Para algunos autores el factor muscular tiene importancia en la etiologa de la DCM, teniendo los sntomas asociados a la misma su origen en la hiperfuncin y/o disfuncin de los msculos masticatorios; son ms los partidarios que lo consideran secundario a la presencia de interferencias oclusales en conjuncin con el estrs emocional. Teoras Multifactoriales: Seran la hiperactividad muscular, interferencias oclusales, maloclusiones, estrs emocional, predisposicin local y general, procesos degenerativos o inflamatorios de las ATMs macro o microtraumatismos y desarreglos internos en las mismas; o bien una interrelacin entre factores oclusales, neurofisiolgicos y psicolgicos. Cuando se supera la tolerancia fisiolgica es cuando empiezan a aparecer los trastornos y estos tendrn diferentes manifestaciones dependiendo de la tolerancia estructural de cada uno de los componentes del aparato estomatogntico, siendo las posibles localizaciones los msculos, las ATM, las estructuras de soporte de los dientes y los dientes. Traumatismos directos, de difernte antigedad Trastornos mecnicos en la regin cervical Desequilibrios en la ubicacin de la cabeza Malfuncionamiento en los rganos sensoriales Trastornos de l postura corporal Dficit en la respiracin diafragmtica Alteraciones psicoemocionales Alteraciones en el ritmo crneo-sacro Factores nutricionales e intoxicaciones alimenticias, qumicas o ambientales. Mala praxis odontolgica y/o ortodoncia. La patologa del aparato masticador se clasifica desde un punto de vista genrico en: trastornos orgnicos o estructurales (constituyen el 10%) y trastornos funcionales ( el 90%).
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8. Clasificacin de Los Trastornos Temporomandibulares: Trastorno de los msculos masticatorios Bloqueo muscular protector Hiperactividad muscular o espasmo Miositis (inflamacin muscular)

Enfermedad articular degenerativa o Artrosis (fase no inflamatoria) o Osteoartritis (fase inflamatoria) Trastornos inflamatorios articulares
o o o Artritis reumatoide Artritis infecciosa Artritis metablica.

Problemas resultante de traumas externos:


o o o o o o o Artritis traumtica Luxacin Fractura Trastornos del disco Miositis, Mioespasmo Tendinitis.

Problemas intrarticulares

Trastornos del crecimiento de la articulacin


o Trastornos del desarrollo o Trastornos adquiridos o Trastornos neoplsicos

Problemas relacionados con un trastorno de la ATM:


o Desplazamiento anterior del disco con reduccin ( o Hipomovilidad mandibular crnica: Desplazamiento anterior del disco sin reducci (bloqueo) Anquilosis (fibrosis sea) Fibrosis de la cpsula articular

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Aunque la lista incluye la clasificacin de todos los tipos de trastornos temporomandibulares, muchos pacientes se quejan principalmente de dolor en la regin de la ATM, sin presentar un problema en la articulacin de la misma. Un gran nmero de pacientes presenta dolor craneofacial que no se relaciona con ningn tipo de trastorno tmporomandibular. Aunque la mayora de los pacientes refieren dolor o disfuncin en la regin temporomandibular presentan mialgias, debemos evaluar otras posible causas, incluso cuando el dolor en los msculos masticatorios es evidente. Indagar obre los antecedentes personales es otro aspecto que siempre se debe considerar en toda anamnesis. Siempre se debe investigar acerca de enfermedades generales, sobre todo aquellas que cursan con afectacin del sistema musculoesqueltico: poliartritis, artritis reumatoide, hiperuricemia, psoriasis, fibromialgia, miositis ...; antecedentes traumticos craneofaciales; intervenciones quirurgicas en especial bajo intubacin; medicacin habitual; uso y abuso de drogas. La lista que presentaos a continuacin es simple pero prctica. Si con ella sospechamos un posible factor causal deberemos proceder a la exploracin.

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CLINICA

La clnica del sndrome de DCM es variada y va a depender fundamentalmente de las estructuras que se encuentren afectadas as como del grado de evolucin del proceso. Clsicamente se caracteriz al sndrome por una trada sintomtica caracterizada por: dolor (en el rea preauricuar, ATM o msulos) , disfuncin ruidos articulares, pudiendo ademas encontrarse alteraciones como son: o dolor desencadenado a la palpacin o dolor durante la funcin o relaciones oclusales estticas o relaciones oclusales dinmicas alteradas.

1. Sntomas y signos de dicha alteracin:


Desde un punto de vista didctico agruparemos la semiologa de la enfermedad en tres apartados: dolor, alteracin funcional y sntomas asociados, que pueden presentarse aislados o de forma simultanea. Dolor: Si bien el dolor en muy pocas ocasiones es un signo patognomnico, tambin es cierto que nos permite una aproximacin diagnostica, topogrfica y estructural, que podemos corroborar con los hallazgos exploratorios.. El dolor en los cuadros de disfuncin craneomandibular , bsicamente, se localiza en la regin temporomaseterina, casi siempre de forma unilateral, y se refiere como tensin o dolor sordo, de carcter intermitente o continuo con perodos de agudizacin, en muchas
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ocasiones relacionado con la funcin masticatoria y a veces con la fontica. No se acompaa de fenmenos vegetativos y con frecuencia se irradia a la regin lateral de la nuca, rbita y/o vrtex. En general responde mal a los analgsicos habituales, empeora con los climas fros y hmedos y mejora con el calor seco aplicado de forma tpica. Esta sintomatologa no permite diferenciar si se trata de un dolor de origen muscular o articular, auque con frecuencia ambas situaciones coexisten. Habitualmente, cuando hay un predominio del componente muscular, el paciente localiza el dolor colocando su mano en la regin lateral de la cara, mientras que, si existe un mayor compromiso articular, suele sealar la porcin anterior del conducto auditivo externo a punta de dedo. El trastorno funcional produce estos sntomas: Otalgias: o En el odo medio o Zumbidos o Problemas de escucha Dolor en la fosa pterigoidea Dolor sobre las alas del esfenoides Mala oclusin: o Contacto prematuro de los dientes, o sensacin de que no hay estabilidad en la oclusin o crepitaciones en el cierre y apertura o reduccin de la apertura de la boca o desviaciones dela mandbula o Dolor en la masticacin o Dolor en la ATM o Dolor en los molares Problemas en la visin: o Falta de enfoque o Dolor en los globos oculares o Moscas en visin
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Cefaleas de diferentes evoluciones Vrtigos Dolores referidos en diferentes regiones craneales, faciales, cervicales y dorsales. Puntos interferentes o gatillos en trapecio, ECOM y pectorales Etc... Alteracin funcional: El signo ms frecuente es la incoordinacin disco-cndilo, referida como ruidos articulares. El sonido habitual es el chasquido o clic. El chasquido traduce el momento en que el cndilo recupera o pierde su relacin fisiolgica con el disco articular y se puede producir tanto en apertura y/o cierre, como en lateralidad. Adems del chasquido, el paciente puede referir crepitacin o roce. La crepitacin es el resultado del contacto directo entre dos estructuras seas, manifestndose durante todo el trayecto del movimiento en que permanecen en contacto. La presencia de ruidos articulares y la limitacin de la capacidad de apertura mandibular son los dos signos ms frecuentes referidos por los pacientes con disfuncin craneomandibular. Ante paciente que refiera limitacin de su capacidad funcional, siempre se debe preguntar si es el resultado de su dolor, que orienta hacia una sobrecarga funcional, o si tiene la sensacin de tope mecnico que sugiere un problema estructural. En un intento de hacer ms sencilla la descripcin de los signos y sntomas de DCM vamos a clasificar el cuadro clnico atendiendo a la localizacin fundamental de la alteracin, esto es: Alteraciones musculares Alteraciones articulares Alteraciones dento-periodontales Alteraciones musculares.
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Los trastornos funcionales de los msculos masticatorios son quizs la causa ms frecuente por la cual los pacientes demandan tratamiento. Sntomas: Dolor: Es sin duda el sntoma ms frecuente (50-95%) y puede ir desde una ligera molestia hasta una intensidad extrema.La localizacin es unilateral en el 60-90% de los casos, aunque en algunas ocasiones es bilateral, siendo en este caso simtrico. Los lugares ms frecuentes de localizacin son: o alrededor de ambas ATM o odo o regin temporal o regin frontal o regin infraorbitaria o regin del arco zigomtico o regin malar o localizado en el ngulo de la mandbula. Como vemos no siempre el dolor est localizado en el msculo afectado, sino que en muchas ocasiones puede producirse un dolor referido. El comienzo suele ser gradual, aunque tambin puede tener una forma de presentacin aguda. Puede aparecer por la maana y desaparecer durante el da, o bien ir empeorando a lo largo del mismo. En general es un dolor sordo, pero puede ser tambin constrictivo y urente. Decimos que existe dolor crnico cuando est presente durante 6 meses o ms de forma constante, es decir , sin perodos de remisin. Disfuncin: esta se caracteriza por la limitacin de los movimientos mandibulares. La principal manifestacin de la disfuncin es la dificultad que presenta el paciente para realizar la apertura bucal.
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Tambin pueden existir limitaciones en los excursivos, es decir, en lateralidad y en protusin.

movimientos

Signos:
Disfuncin: Es el signo ms frecuente, pudiendo manifestarse de dos formas: o limitacin en la velocidad o limitacin en la amplitud de los movimientos o desviacin en el trayecto de apertura y cierre de la boca. Dolor a la palpacin: Es un signo frecuente de alteracin muscular (40-90%). El msculo que con mayor frecuencia presenta dolor a la palpacin es el pteridoideo externo. Hipertrofia muscular: Como consecuencia de la hiperactividad muscular.La ms frecuente es la del msculo masetero. Alteraciones articulares: Se pueden clasificar en 3 grupos: o Alteraciones del complejo cndilo-disco con tres subtipos: desplazamiento funcional del disco luxacin funcional con reduccin luxacin funcional sin reduccin (bloqueo cerrado). o Incompatibilidad estructural de las superficies articulares o Alteraciones articulares inflamatorias.

Las principales manifestaciones de las alteraciones funcionales de la ATM van a ser el dolor y la disfuncin.

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Artralgia: El dolor articular tiene su origen en los tejidos blandos periarticulares ya que las superficies articulares carecen de inervacin. Se localiza en la zona preauricular y se caracteriza por ser un dolor agudo e intenso que raramente tiene un carcter espontneo ponindose de manifiesto durante la funcin o la palpacin de la articulacin y cesando cuando la articulacin est en reposo. Las manifestaciones ms frecuente de los trastornos articulares son las siguientes: Ruidos articulares: es el signo mas frecuente del sndrome de DCM Limitacin de movimientos Desviacin mandibular

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EXPLORACIN CLNICA FUNCIONAL DEL SDCM.

1. Sintomatologa asociada:
Adems de los signos y sntomas primarios ya mencionados, en el , sndrome de DCM pueden existir otros sntomas asociados o secundarios al mismo , como pueden ser cefaleas, sntomas otolgicos( otalgia, acfenos, vrtigos), deglucin anormal, trastornos respiratorios, problemas cervicales o crvico-escapulares ( con especial atencin a antecedentes de sndrome de latigazo, que frecuentemente provocan disfuncin craneomandibular secundaria), alteraciones del sistema nervioso autnomo (hipersalivacin, rinorrea, lagrimeo, taquicardia, hipertensin arterial, nauseas, sudoracin o parestesias), siendo muy importante realizar un correcto diagnostico diferencial con otras patologas que puedan ser las causales. Por ltimo, se debe realizar una historia acerca de los tratamientos odontolgicos recibidos y se debe interrogar sobre los hbitos parafuncionales orales.

2. Exploracin funcional:
2.1. Exploracin Extraoral: 2.2.Inspeccin: Debemos observar en primer lugar la posicin ortoesttica y el grado de simetra, con especial atencin al cinturn escapular y a la posicin de la cabeza respecto al eje sagital corporal. En este momento se pueden valorar tambin los msculos esternocleidomastoideos y la posicin del hioides. La exploracin ortoesttica la podemos completar con el estudio de la movilidad cervical.
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Hay autores que incluyen en este examen un estudio postural y kinesiolgico completo. Con el paciente sentado podemos apreciar la presencia de asimetras y discrepancias esquelticas faciales, hipertrofias musculares o glandulares, el sellado labial y el tono muscular perioral, que nos orientan sobre su patrn respiratorio y ciertos hbitos parfuncionales, en especial el bruxismo cntrico, identificable mediante la observacin directa de la regin maseterina. 2.3. Palpacin muscular: Se debe palpar todo el vientre muscular, buscando reas intramusculares de consistencia ms fibrosa y dolorosas a la palpacin, cuya presin provoca, adems, dolor referido, topogrficamente reproducible. 2.3.1. Evaluacin de la sensibilidad muscular: Los msculos presentan siempre cierto grado de contraccin. Incluso en estado de reposo, el msculo mantiene cierta tonicidad, con algunas de sus fibras contradas. En e l estado normal de tonicidad de reposo, el msculo nunca se fatiga. Debido a la ley de la contraccin muscular del todo o nada, existen haces individuales de fibras que se contraen completamente o no se contraen en absoluto. Dado que en la posicin de reposo slo se contrae a un tiempo un pequeo porcentaje de los haces de fibras, existe un nmero suficiente de fibras musculares en reserva para mantener el tono normal. Al permitir que los haces de fibras se contraigan y relajen alternativamente, el msculo puede mantener la fuerza de contraccin necesaria para la alineacin postural sin que se produzca fatiga. Cuando aumentan las demandas de un msculo, aumenta la proporcin de fibras en contraccin con respecto a las que se mantienen en reposo. Si la duracin e intensidad de
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las demandas son mayores de las que el msculo puede mantener mediante la alternancia de fibras en contraccin y relajacin, acabar fatigndose. La fatiga prolongada conduce a incoordinacin y espasmo muscular. La fatiga o espasmo que procede de una hiperactividad prolongada a menudo produce dolor muscular. Las terminaciones nerviosas de los msculos son altamente sensibles al aumento de cido lctico y tambin a la isquemia. Es importante distinguir el dolor que involucra a territorios musculares amplios, normalmente denominado mialgia no inflamatoria, del dolor desencadenado pr las reas gatillo, que se corresponde con un cuadro clnico diferente, el dolor miofascial. Ante la presencia de estas zonas gatillo, se debe infiltrar el punto doloroso con procana, maniobra que tiene un valor diagnstico y teraputico. 2.4. Palpacin articular: Aporta informacin sobre el estado de la cpsula y ligamentos y el nivel de compresin de los tejidos retrodiscales, es decir, sobre las estructuras inervadas, susceptibles de transmitir informacin nociceptiva. Adems, permite conocer en muchos casos, la relacin funcional disco-cndilo. 2.5. Exploracin intraoral: El examen intra oral requiere tambin de la inspeccin y de la palpacin. Sin embargo, la mayor cantidad de informacin la vamos a obtener del estudio en boca cerrada. Situaciones como mordidas abiertas anteriores o laterales, mordidas cruzadas (individuales, unilaterales o totales), resalte y sobremordida, alteraciones del plano oclusal y de la dimensin vertical, clase de Angle, slo pueden valorarse en mxima intercuspidacin.
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3. Mtodo de estudio rutinario en las disfunciones crneo-mandibulares (Dawson).


El examen inicial de los pacientes con problemas dentales debe incluir los procedimientos y la historia destinados a determinar si existen trastornos temporomandibulares. 3.1.Examen Clnico: 1. Puede situare la mandbula en relacin cntrica sin signo de molestia? La presin ascendente en direccin las articulaciones da lugar a algn tipo de respuesta de dolor o de contractura en relacin cntrica? 2. Puede moverse libremente la mandbula en relacin cntrica? pueden resistir la articulaciones una presin firme ascendente mientras se mueve la mandbula, sin molestia alguna? 3. Puede el paciente abrir la boca sin dificultad?Existe algn tipo de desviacin? 4. Existe algn tipo de sonido, clic o incoordinacin en alguna articulacin durante el movimiento de la mandbula o durante la funcin? 5. Produce algn tipo de sensacin o de dolor la palpacin de los msculos masticatorios? 6. La intercuspidacin de los dientes se encuentra en armona con la relacin cntrica? 7. Produce la oclusin firme de los dientes algn signo de dolor en algn rea de la articulacin o en algn diente? 8. Muestra alguna de las pieza dentarias signos de desgaste excesivo o hay hipermovilidad de los dientes?

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3.2. Historia Clnica: 1. Presenta dificultad al abrir la boca? 2. Aprecia ruidos que procedan de las articulaciones de la mandbula? 3. Le ha ocurrido alguna vez que la mandbula haya quedado bloqueada o desencajada? 4. Siente dolor en o alrededor de las orejas o de las mejillas? 5. Siente dolor al masticar, bostezar o abrir mucho la boca? 6. Le resulta incmoda o poco habitual la oclusin? 7. Se ha lesionado alguna vez la mandbula, la cabeza o el cuello? 8. Ha tenido alguna vez artritis? 9. Ha sido tratado con anterioridad por un trastorno temporomandibular? 10. Se encuentra aquejado por frecuentes dolores de cabeza?

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EL SISTEMA NERVIOSO AUNTNOMO Y LA HOMEOSTASIS

El sistema nervioso perifrico comprende los nervios craneales y espinales y est dividido en sistema nervioso somtico y sistema nervioso autnomo (SNA). Al igual que el sistema nervioso somtico, el sistema nervioso autnomo opera por medio de arcos reflejos. Estructuralmente el SNA incluye neuronas sensitivas autnomas, centros integradores en el sistema nervioso central y neuronas motoras autnomas. Los impulsos nerviosos fluyen de manera continua desde las neuronas sensitivas autnomas ubicadas en rganos viscerales y vasos sanguneos y se transmiten hacia centros integradores dentro del sistema nervioso central. Luego, los impulsos se propagan desde motoneuronas autnomas hacia varios tejidos efectores, regulando la actividad del msculo liso, del msculo cardaco y muchas glndulas. El SNA opera por lo general sin control de la conciencia. En un principio este sistema se denomin autnomo porque se crea que funcionaba autnomamente o que se autogobernaba, sin control del SNC. Sin embargo, existen centros en el hipotlamo y el tronco del encfalo que regulan los reflejos del SNA. La principal aferencia del SNA proviene de las neuronas sensitivas autnomas. En general estas neuronas se asocian con receptores internos localizados en rganos viscerales, vasos sanguneos, msculos y en el sistema nervioso que monitoria el medio interno. Dichas seales sensitivas no son percibidas de manera consciente la mayor parte del tiempo, aunque una intensa activacin de los mismos puede producir seales conscientes.
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Dos ejemplos de sensaciones viscerales percibidas son las dolorosas provenientes de vsceras daadas o la angina de pecho. Las neuronas motoras autnomas regulan la actividad visceral estimulando o inhibiendo la actividad de sus tejidos efectores (msculo cardaco, liso y glndulas). A diferencia del msculo esqueltico, los tejidos inervados por el SNA a menudo funcionan durante un cierto tiempo aunque la inervacin est daada. La mayora de las respuestas autnomas no pueden sufrir alteraciones importantes ni ser suprimidas por la conciencia. Sin embargo, los practicantes de yoga u otras tcnicas de meditacin pueden aprender a modular algunas de sus actividades autnomas. La biorretroalimentacin ( biofeedback), en la que aparatos de control exponen informacin acerca de una funcin corporal, como el ritmo cardaco o la presin arterial, aumenta la capacidad de aprender dicho control consciente. A diferencia de la neurona motora somtica cuyo axn mielnico se extiende desde el SNC hacia las fibras del msculo esqueltico correspondientes a su unidad motora, la mayora de las vas motoras autnomas consisten en dos motoneuronas en serie, una a continuacin de la otra. La primera neurona posee su soma o cuerpo neuronal en el SNC; su axn mielnico se extiende desde el SNC has un ganglio autnomo. El ganglio de la segunda neurona tambin se encuentra en ese ganglio autnomo; su axn amielnico se extiende directamente al efector (msculo liso, cardaco o glndula). Otra posibilidad, en algunas vas autnomas, es que la primera motoneurona llegue hasta la medula suprarrenal en vez de llegar a un ganglio autnomo. Todas las motoneuronas somticas secretan acetilcolina (Ach) como neurotransmisor, pero las motoneuronas autnomas liberan Ach o noradrenalina (NA)

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La porcin eferente del SNA tiene 2 grandes ramas: la divisin simptica y la divisin parasimptica. La mayora de los rganos posee doble inervacin recibe estmulos de neuronas simpticas y parasimpticas.

1. Anatoma de las vas motoras autnomas:


La primera de las dos motoneuornas en cualquier va motora autnoma se llama neurona preganglionar. Su soma se encuentra en el encfalo o en la mdula espinal y su axn emerge del SNC como parte de un nervio craneal o de un nervio espinal. El axn de la neurona preganglionar es una fibra de tipo B pequea y mielnica qe normalmente se extiende hasta un ganglio autnomo, donde hace sinapsis con la neurona posganglionar, la segunda neurona de la va motora autnoma. Ntese que la neurona posganglionar se encuentra fuera el SNC. Su soma y dendritas se localizan en un ganglio autnomo, donde establecen sinapsis con uno o ms axones preganglionares.
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El axn de una neurona posganglionar es una fibra de tipo C pequea y amielnica que termina en un efector visceral. De esta manera, las neuronas preganglionares transmiten impulsos nerviosos desde el SNC a los ganglios autnomos y las neuronas posganglionares retransmiten los impulsos de los ganglios autnomos a los efectores viscerales. 1.1. Neuronas preganglionares: En la divisin simptica, las neuronas preganglionares tiene sus cuerpos en las astas laterales de la sustancia gris de los doce segmentos torcicos y en los primeros 2 ( o a veces 3 ) segmentos lumbares de la mdula espinal. Por este motivo tambin se conoce como la divisin toracolumbar y a sus axones se les llama eferencia toracolumbar

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Los cuerpos de las neuronas preganglionares de la divisin parasimptica se ubican en los ncleos de cuatro nervios craneales en el tronco del encfalo (III, VII, IX y X) y en las astas laterales e la sustancia gris del segundo a cuarto segmento sacro de la mdula espinal. Por lo tanto, la divisin parasimptica se la conoce tambin como la divisin craneoacra y sus axones son referidos como eferencia craneosacra.

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2. Los ganglios autnomos:


Los ganglios autnomos pueden dividirse en tres grupos generales. Dos de ellos son parte de la divisin simptica y el grupo restante forma parte de la divisin parasimptica. 2.1.Ganglios simpticos: Los dos grupos de ganglios simpticos son los ganglios del tronco simptico y los ganglios prevertebrales. Los ganglios del tronco simptico (tambin llamados ganglios de la cadena vertebral o ganglios paravertebrales) yacen en una hilera vertical a ambos lados de la columna vertebral. Estos ganglios se extienden desde la base del crneo hasta el coxis. Debido a que los ganglios de la cadena simptica se ubican cerca de la mdula espinal, muchos de sus axones son cortos. Los axones posganglionares de estos ganglios inervan, en su mayor parte, rganos localizados por encima del diafragma. Ejemplos de estos ganglios simpticos son los ganglios cervicales superiores ,medios e inferiores. El segundo grupo de ganglios simpticos, los ganglios prevertebrales ( colaterales), yacen en una posicin anterior a la columna vertebral y cerca de las grandes arterias abdominales. En general, los axones posganglionares de los ganglios prevertebrales inervan rganos ubicados por debajo del diafragma. Tres importantes ganglios prevertebrales son: o El ganglio celaco: ubicado a cada lado del tronco celaco, justo por debajo del diafragma. o El ganglio mesentrico superior: ubicado cerca del origen de la arteria mesentrica superior n la porcin superior del abdomen. o El ganglio mesentrico inferior: ubicado cercad el origen de la arteria mesentrica inferior, en la porcin media del abdomen.
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2.2. Ganglios parasimpticos: Los axones preganglionares de la divisin parasimptica hacen sinapsis con neuronas posganglionares en ganglios terminales (intramurales). Gran parte de estos ganglios se ubican en la cercana o , de hecho, en la pared de un rgano visceral. Debido a que los axones de neuronas preganglionares parasimpticas se extienden desde el SNC a un ganglio terminal en un rgano inervado, son ms largos que la mayora de los axones de las neuronas simpticas preganglionares. Ejemplos de ganglios terminales son: ganglio ciliar ganglio tico ganglio pterigopalatino ganglio submandibular. 2.3. Neuronas posganglionares: Una vez que los axones de las neuronas simpticas preganglionares pasan al tronco ganglionar simptico, pueden conectarse con neuronas posganglionares de alguna de las siguientes formas: Un axn puede hacer sinapsis con neuronas posganglionares en el primer ganglio al que accede. Un axn puede ascender o descender a un ganglio ubicado en un nivel superior o inferior antes de establecer sinapsis con neuronas posgagnglionares. Los axones de las neuronas simpticas preganglionares entrantes que suben o bajan niveles por el tronco simptico forman, en conjunto, las cadenas simpticas, las fibras sobre las que se enhebran los ganglios Un axn puede continuar, sin establecer sinapsis, por el tronco ganglionar simptico hasta terminar en un ganglio prevertebral y hacer sinapsis con las neuronas posganglionares ubicadas all. Una sla fibra simptica preganglionar tiene muchos colaterales axnicos, (ramos) y puede establecer sinapsis con 20 o ms neuronas posganglionares.
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Este patrn de proyeccin es un ejemplo de divergencia y ayuda a explicar por qu muchas respuestas simpticas afectan de manera simultnea a casi todo el cuerpo.

Despus de salir de su ganglio, los axones posganglionres terminan por lo general, en varios efectores viscerales. Los axones de neuronas parasimpticas preganglionares llegan a ganglios terminales cerca o dentro de efectores viscerales. En el ganglio normalmente la neurona presinptica hace sinapsis slo con cuatro o cinco neuronas postsinpticas, las cuales inervan un slo efector visceral, permitiendo que las respuestas parasimpticas se centren en un slo efector.

3. Neuralterapia, una terapia reguladora (Dosch):


En el contexto de la terapia neural nos interesa principalmente cualquier trastorno que afecte a los circuitos de control, y cualquier deterioro en la cualidad del control y regulacin que resultan de la influencia de energa exterior. Visto cibernticamente, un foco o campo de interferencia es un punto de desequilibrio desde el cual constantemente son emitidas seales subliminales. Dichas seales se almacenan en los circuitos de control y puestas en un estado pre-excitado. En la primera fase, esto produce un deterioro peridico desde el nivel ptimo de control cualitativo y regulacin, acompaado de una excesiva respuesta a estmulos y , si continua por un perodo ms largo, agotamiento de los sistemas de regulacin y control que puede finalizar en un estado de total parlisis regulatoria. El campo de interferencia constituye una fuente permanente de irritacin que alterando el sistema regulatorio, fuerza al organismo a una compensacin continua.
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Estos trastornos regulatorios latentes no se manifiestan todava clnicamente, pero el sistema es inestable y tiende a sobrereaccionar en sus contramedidas. La capacidad defensiva cae y cualquier estmulo endgeno o exgeno adicional ( como es el caso del estrs) puede desencadenar una respuesta regulatoria inapropiada que puede manifestarse como una enfermedad una vez que el umbral de tolerancia es sobrepasado. La enfermedad aparecer antes o despus (factor tiempo) dependiendo de la intensidad y el grado de inestabilidad. Los campos interferentes pueden influir en cualquier terapia mediante trastornos regulatorios. En otras palabras, una terapia especfica puede ser usada con xito slo una vez esta causa es eliminada. Similarmente, el curso de una enfermedad tambin puede ser cambiado por la presencia de campos interferentes. La terapia neural utilizando anestsicos locales tiene un efecto directo sobre los sistemas regulatorios. En terapia segmental, el anestsico local puede romper la retroalimentacin que se produce entre dolor y disminucin del aporte sanguneo, as como la respuesta excesiva estmulos. Despus, los circuitos inestables se restablecen y sus funciones se normalizan, siendo capaces de volver a interactuar en armona. Mediante este mecanismo se erradica el dolor ms all del tiempo en que el anestsico permanece activo, tambin los procesos degenerativos e inflamatorios pueden ser sanados por este medio. Gracias a la moderna neurobiologa sabemos que la clula nerviosa acta como un potente computador en miniatura, el cual no slo transmite la informacin sino tambin coordinan todas las funciones corporales. Al hacerlo, acumula informacin en forma de experiencias que almacena en su memoria.

4. La procana:
En 1905 Eihorn descubre el para-amino-benzol-dietil-aminoetanol- hidroclorato, patentado por la casa Hoescht como Novocana y denominado en la literatura americana como Procana.
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La novocana es aminobenzoico (PABA).

un

ster

alcohlico

del

cido

para

Es hidrolizado por esterasas de sangre y tejidos en aproximadamente 20-40 minutos en dos sustancias antihistamnicas ( El PABA y el Dietilamino etanol ), quedando sin el menor efecto txico. Por este hecho es mucho ms recomendable para la terapia neural que los anestsicos locales tipo amida, cuya eliminacin se lleva a cabo por va heptica. La accin de la procana intacta suma la de estas otras dos molculas de metabolizacin. Los efectos fisiolgicos de la procana son los siguientes: Equilibrador del sistema nervioso vegetativo,; es decir, segn la situacin vegetativa de inicio acta estimulando o atenuando, relajando o elevando el tono. Analgsico, antipirtico y espasmoltico. La influencia sobre el sistema nervioso se compone de efectos sobre el SNC, el perifrico y el vegetativo. Cambia el estado funcional del sistema nervioso, reduciendo su labilidad y aumentando su umbral frente a irritaciones. Si se coloca en el lugar exacto interrumpe reflejos patolgicos y reactiva la capacidad autocurativa del neurovegetativo. Desarrolla un efecto teraputico sobre los tres componentes del sistema circulatorio: corazn, vasos y sangre. Por ello acta regulando la circulacin, inhibiendo la inflamacin,, efecto antialrgico, vasodilatdor e impermeabilizante de los vasos. Acta sobre la musculatura lisa. Influye en la produccin y secrecin de hormonas y enzimas. Estimula la diuresis. Resaltar la importancia que la influencia directa de la procana tiene sobre las funciones celulares.
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Si el nervio es alcanzado por un estmulo irritativo, cae el potencial celular bio-elctrico, cambia la permeabilidad selectiva de la membrana, se altera el equilibrio inico de Na+, K, H+, y se bloquea el metabolismo celular intermedio incluyendo la respiracin celular, la cual mantiene el potencial de membrana. Segn Fleckenstein , la procana regulariza estos procesos: impermeabiliza la membrana celular, la protege de la despolarizacin electrosttica y posibilita a la clula descargada recuperar el potencial de membrana. Segn Pischinger, la procana interviene de manera activa sobre la membrana aportando una tensin bioelctrica de aproximadamente 290 milivoltios, con lo cual ayuda a movilizar de nuevo todas las funciones celulares vegetativas hasta el momento inhibidas. Sin embargo, a pesar de las buenas propiedades comprobadas, quedan por entender los resultados obtenidos por la procana en situaciones que n pueden ser bien explicadas por las bases tericas mencionadas. Recordar el hecho que el efecto neuralteraputico en s, equilibrante y regulador, sobrepasa en mucho al efecto de la anestesia y se presentan dosis que ni siquiera producen un efecto anestsico. Lo dicho se ratifica cuando se comprueba que grandes cantidades de procana inyectadas va Im o IV pueden permanecer sin efecto alguno mientras que las dosis ms pequeas que alcanzan un campo interferente pueden desencadenar una reaccin encadena de gran magnitud ( ej. Fenmeno en segundos).

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RESULTADOS DE LA TERAPIA NEUROFOCAL PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNEOMANDIBULAR

1. EVA 1 entrada:
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mostraron mostraron mostraron mostraron mostraron mostraron mostraron

EVA 4 EVA 5 EVA 6 EVA 7 EVA 8 EVA 9 Eva 10

5,71% 8,57% 8,57% 20,00 % 22.86% 11,43% 17,14%

CONCLUSIN DE EVA 1 ENTRADA: El valor medio EVA por paciente fue de 7.54 El valor medio en el grupo menor de 25 aos fue de 7.50 El valor medio en el grupo de entre 25 a 50 aos fue de 7.29 El valor medio en el grupo de entre 50 a 80 aos fue de 8.00
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2. EVA 2 entrada:
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2 Individuos 3 Individuos 7 Individuos 5 Individuos 8 Individuos 5 Individuos 4 Individuos 1 Individuo

mostraron mostraron mostraron mostraron mostraron mostraron mostraron mostraron

EVA 1 EVA 2 EVA 3 EVA 4 EVA 5 EVA 6 EVA 7 EVA 9

5,71% 8,57% 20,00% 14,28 % 22.86% 14,43% 11,43% 2.86 %

CONCLUSIN DE EVA 2 ENTRADA: El valor medio EVA/ paciente fue 4.45 (59.11% del valor inicial). El valor medio en el grupo menor de 25 aos fue de EVA 2.50 ( 33.16% del valor inicial que fue 7.54 por paciente).. El valor medio en el grupo mayor de 25 y menor de 50 aos fue de EVA 5.23 ( 69.36% por pciente). El valor medio del grupo mayor de 50 aos fue de EVA 4.7 (62.33% por paciente)

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3. EVA 1 entrada versus 2 entrada:

EVA1 entrada EVA 2 entrada


10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

17

22

23

24

28

29

32

36

37

39

42

43

46

54

60

66

70

80

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4. EVA 3 entrada:
7 6 5 4 3 2 1 0 17 22 23 24 28 29 32 36 37 39 42 43 46 54 60 66 70 80 E V A 3 e n tr a d a

6 Individuos 4 Individuos 16 Individuos 4 Individuos 1 Individuo 2 Individuos 1 Individuo 1 Individuo CONCLUSIN DE EVA 3 ENTRADA:

mostraron mostraron mostraron mostraron mostraron mostraron mostraron mostraron

EVA 0 EVA 1 EVA 2 EVA 3 EVA 4 EVA 5 EVA 6 EVA 7

17,14% 11,43% 45,71% 11,43 % 2,86% 5,71% 2,86% 2.86 %

El valor medio EVA por paciente fue de 2.14 en la escala EVA ( 28.38% del valor inicial). El valor medio en el grupo menor de 25 aos fue 1.00 en la escala EVA ( 13.26% del valor inicial). El valor medio en el grupo mayor de 25 aos y menor de 50 aos fue de 2.76 en la esdcala EVA (36.60% del valor inicial). El valor medio del grupo de mayor de 50 aos fue de 2.00en la escala EVA (26.52% del valor inicial).

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5. EVA 1 entrada versus 3 entrada:

EVA1 entrada EVA 3 entrada


10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Destacar como el 74.28% de los pacientes consiguieron un EVA 0-1-2 del valor inicial antes de la tercera sesin de tratamiento ( es decir, al mes de haber iniciado el mismo). En esta ocasin TODOS los individuos experimentaron mejora clnica.

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6. EVA 1 salida de la primera sesin tratamiento:


E V A 1 s a lid a

7 6 5 4 3 2 1 0 17 22

23

24

28

29

32

36

37

39

42

43

46

54

60

66

70

80

3 Individuos 3 Individuos 6 Individuos 5 Individuos 8 Individuos 6 Individuos 3 Individuo 1 Individuo CONCLUSIN DE EVA 1 SALIDA:

mostraron mostraron mostraron mostraron mostraron mostraron mostraron mostraron

EVA 0 EVA 1 EVA 2 EVA 3 EVA 4 EVA 5 EVA 6 EVA 7

8,57 % 8,57 % 17,14% 14,28 % 22,86 % 17,14 % 8,57 % 2.85 %

El valor medio EVA por paciente fue de 3.34 EVA( 44.29% del inicial). El valor medio en el grupo menor de 25 aos fue de 2.75 EVA (36.47 % del inicial). El valor medio de mayores de 25 y menores de 50 aos fue de 3.47 EVA (46.02 % del valor inicial). El valor medio de mayores de 50 aos fue de 3.60 EVA (47.74 % del valor inicial).
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7. EVA 1 entrada versus 1 salida:

EVA1 entrada
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

EVA 1 salida

17 22 23 24 28 29 32 36 37 39 42 43 46 54 60 66 70 80

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8. EVA 2 salida:
6 E V A 2 s a lid a 5 4 3 2 1 0

17

22

23

24

28

29

32

36

37

39

42

43

46

54

60

66

70

80

10 Individuos 5 Individuos 9 Individuos 4 Individuos 4 Individuos 2 Individuos 1 Individuo

mostraron mostraron mostraron mostraron mostraron mostraron mostraron

EVA 0 EVA 1 EVA 2 EVA 3 EVA 4 EVA 5 EVA 6

28,57 % 14,28 % 25,71 % 11,42 % 11,42 % 5,71 % 2,86 %

CONCLUSIN DE EVA 2 SALIDA: El valor medio EVA por paciente fue de 1.91 EVA( 25,33 % del inicial). El valor medio en el grupo menor de 25 aos fue de 0,62 EVA (8,22 % del inicial). El valor medio de mayores de 25 y menores de 50 aos fue de 2,35 EVA (31,16 % del valor inicial). El valor medio de mayores de 50 aos fue de 2,00 EVA (26,52 % del valor inicial).

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9. EVA 1 entrada versus 2 salida:


EVA1 entrada EVA 2 salida

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

17 22 23 24 28 29 32 36 37 39 42 43 46 54 60 66 70 80

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10. EVA 3 salida:

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 17 22 23 24 28 29 32 36 37 39 42 43 46 54 60 66 70 80


22 Individuos 6 Individuos 6 Individuos mostraron mostraron mostraron EVA 0 EVA 1 EVA 2 62,86 % 17,14 % 17,14%

E V A3 salid a

CONCLUSIN DE EVA 3 SALIDA: El valor medio EVA por paciente fue de 1.91 EVA El valor medio en el grupo menor de 25 aos fue de 0,00 EVA El valor medio de mayores de 25 y menores de 50 aos fue de 0,94 EVA El valor medio de mayores de 50 aos fue de 0.60 EVA.

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11. EVA 1 entrada versus 3 salida:

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

EVA1 entrada EVA 3 salida

17 23 24 28 32 36 39 42 46 56 66 78

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9
DVT DCM LMC DA MP DM SRM SNRM

HALLAZGOS EN RNM PREVIA AL TRATAMIENTO

Degeneracin Vertiente Articular Temporal

Degeneracin Vertiente Condilar Mandibular

Limitacin del Movimiento Condilar Mandibular

Derrame Articular

Afectacin Muscular Periarticular

Degeneracin Meniscal

Subluxacin Meniscal Reductible

Subluxacin Meniscal No Reductible

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1. ATM derecha:
1.1. ATM derecha cohorte menor de 25 aos:
24,5 24 23,5 23 22,5 22 21,5 21 DVT DCM LMC DA MP DM SRM SNRM

17

19

22

23

23

23

24

24

Por debajo de 22 aos no se observa patologa de ATM derecha. 1.2. ATM derecha cohorte Mayores de 50 aos:
80 70 60 50 40 30 20 10 0 DVT 51 DCM 54
56

LMC

60

DA

63

MP

66

DM 67

SRM 70

SNRM 78

80

No hay alteraciones por encima de 70 aos.

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1.3. ATM derecha cohorte de mayores de 25 aos a 50aos:

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 DVT 28 28 42 43 DCM LMC 29 32 32 44 46 DA 34 MP DM SRM SNRM 36 36 37 37 39 40

42

1.4. ATM izquierda cohorte de menores de 25 aos:


30 25 20 15 10 5 0 DVT DCM LMC DA MP DM SRM SNRM

17

19

22

23

23

23

24

24

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2. ATM izquierda:
2.1. ATM izquierda cohorte en mayores de 50 aos:
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 DVT DCM LMC DA MP DM SRM SNRM

51

54

56

60

63

66

67

70

78

80

2.2. ATM Izquierda cohorte de mayores de 25 aos a menores de 50:


50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 DVT 28 28 DCM 29 32 LMC 32 34 DA 36 36 MP 37 37 DM 39 40 SRM 42 42 SNRM 43 44 46

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3. Pacientes con ATM Derecha sin patologa. Valoracin EVA al Inicio versus final del tratamiento:
3.1. EVA 1 ENTRADA versus 3 SALIDA: A) Todas las cohortes de edad
10 8 6 4 2 0 17 24 28 29 32 36 39 43 54 60 80 EVA1 entrada EVA 3 salida

Valor medio de EVA en la entrada del estudio fue 7.52 Valor medio de EVA en la salida del estudio fue 0.47

B) Cohorte de menores de 25aos:


8 7 6 5 4 3 2 1 0

EVA1 entrada EVA 3 salida

17

24

Valor medio de EVA en la entrada del estudio fue 7.25 Valor medio de EVA en la salida del estudio fue 0.00

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C) Cohorte de mayores de 25 aos a menores de 50:


9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

EVA1 entrada EVA 3 salida

28

29

32

36

39

43

Valor medio de EVA en la entrada del estudio fue 6,10 Valor medio de EVA en la salida del estudio fue 0.80

D) Cohorte >50aa
10 8 6 4 2 0 51 54 60 78 80 EVA1 entrada EVA 3 salida

Valor medio de EVA en la entrada del estudio fue 7.80 Valor medio de EVA en la salida del estudio fue 0.1 7

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4. Pacientes con ATM derecha con patologa. Valoracin EVA al Inicio versus final del tratamiento:
4.1. EVA 1 ENTRADA versus 3 SALIDA: A) Todas las cohortes de edad:

10 8 6 4 2 0

EVA1 entrada EVA 3 salida

22

23

37

42

46

66

70

Valor medio de EVA en la entrada del estudio fue 8,18 Valor medio de EVA en la salida del estudio fue 0.81

B) Cohorte menores de 25 aos:


9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

EVA1 entrada EVA 3 salida

22

23

Valor medio de EVA en la entrada del estudio fue 7,75 Valor medio de EVA en la salida del estudio fue 0.00
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C) Cohorte de mayores de 25 aos a menores de 50aos:


10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

EVA1 entrada EVA 3 salida

37

42

46

Valor medio de EVA en la entrada del estudio fue 8,43 Valor medio de EVA en la salida del estudio fue 1.14

D) Cohorte mayores de 50 aos:


10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

EVA1 entrada EVA 3 salida

66

70

Valor medio de EVA en la entrada del estudio fue 8,20 Valor medio de EVA en la salida del estudio fue 1.00

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5. Pacientes con ATM izquierda sin patologa. Valoracin EVA al inicio versus el final del tratamiento:
5.1. EVA 1 ENTRADA versus 3 SALIDA:
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 EVA1 entrada EVA 3 salida

22

24 28 29 32 36

39

43

54 60

80

Valor medio de EVA en la entrada del estudio fue 6,90 Valor medio de EVA en la salida del estudio fue 0.77

A) Cohorte menores de 25 aos:


9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

EVA1 entrada EVA 3 salida

22

24

Valor medio de EVA en la entrada del estudio fue 7,50 Valor medio de EVA en la salida del estudio fue 0.00
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B) Cohorte entre mayores de 25 aos y menores de 50:


9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

EVA1 entrada EVA 3 salida

28

29

32

36

39

43

Valor medio de EVA en la entrada del estudio fue 6,78 Valor medio de EVA en la salida del estudio fue 0.89

C) Cohorte de mayores de 50 aos:


10 8 6 4 2 0 54 60 80 EVA1 entrada EVA 3 salida

Valor medio de EVA en la entrada del estudio fue 7,75 Valor medio de EVA en la salida del estudio fue 0.25

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6. Pacientes con ATM izquierda con patologa. Valoracin EVA al principio versus el final del tratamiento.
6.1. EVA 1 ENTRADA versus 3 SALIDA:
10 8 6 4 2 0 17 22 23 37 42 46 66 70 EVA1 entrada EVA 3 salida

Valor medio de EVA en la entrada del estudio fue 7,94 Valor medio de EVA en la salida del estudio fue 0.72

A) Cohorte menores de 25aos:


9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

EVA1 entrada EVA 3 salida

17

22

23

Valor medio de EVA en la entrada del estudio fue 7,75 Valor medio de EVA en la salida del estudio fue 0.00

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B) Cohorte de entre mayores de 25 aos y menores de 50:


10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

EVA1 entrada EVA 3 salida

37

42

46

Valor medio de EVA en la entrada del estudio fue 7,75 Valor medio de EVA en la salida del estudio fue 1.00

C) Cohorte de mayores de 50 aos:


10 8 6 4 2 0 66 70 EVA1 entrada EVA 3 salida

Valor medio de EVA en la entrada del estudio fue 8,16 Valor medio de EVA en la salida del estudio fue 0.83

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7. Pacientes con patologa bilateral de ATM. Valoracin EVA al principio versus el final del tratamiento.
7.1. EVA 1 ENTRADA versus 3 SALIDA:

EVA1 entrada EVA 3 salida


10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

22

23

37

46

66

70

Valor medio de EVA en la entrada del estudio fue 8,00 Valor medio de EVA en la salida del estudio fue 0.77

Constatar cmo el grupo de pacientes que supuestamente debera ser ms resistente al tratamiento dado el carcter bilateral de su afectacin, mostr una reduccin en su nivel de dolor al 8.75% del valor inicial.

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DISCUSIN

Una de las principales dificultades que se me plantearon a la hora de disear un trabajo de investigacin clnica con la finalidad de valorar el uso del concepto Terapia Neural como forma de tratamiento, fue el propio diseo del trabajo en s. Me explico, en los trabajos de investigacin al uso en medicina aloptica se eligen aleatoriamente grupos de pacientes con datos homogneos que permitan introducirlos en un concepto diagnstico sindrmico. Es decir, los pacientes han de reunir unas caracersticas patognomnicas que les homogenicen como grupo de estudio. Al hacer esto, cada paciente ha de ceirse a un patrn y un diagnstico que les agrupe como conjunto, a costa de perder su individualidad personal. Aqu radica la gran diferencia con las medicinas biolgicas, y en ellas la Terapia Neural. No existen diagnsticos en los cuales incluir a una persona en concreto. Todo lo contrario, estamos tratando con seres vivos individuales , con su propia historia de vida y su particular biografa, que se manifiestan con determinados sntomas/ signos, que pueden ser compartidos con otros seres vivos individualizados. Por lo tanto, lo nico que tiene en comn todas estas personas es la forma cmo manifiestan su enfermedad y el motivo que les lleva a solicitar ayuda nuestra. Sin embargo, el camino vital que han recorrido sus sistemas neurovegetativo-intersticio-celular es nico para cada uno de ellos. Por tanto, extraer un grupo de personas e incluirlos como grupo de trabajo en un concepto de enfermedad objetivo-lineal , para
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aplicar en ellos un tratamiento con visin integral, biociberntico, dinmico y cambiante en su proceso, era a mi parecer un sesgo inicial en contra del tratamiento neuralteraputico. El segundo punto de friccin era el tipo de tratamiento a emplear. En medicina aloptica los tratamiento a emplear son estndar con protocolos teraputicos establecidos en consenso por las sociedades cientficas (y/o grupos de experimentacin) En medicina biolgica ocurre lo contrario: No existe un protocolo teraputico predeterminado desde el momento en qu no existen las enfermedades sino los enfermos individuales. Crear una pauta de tratamiento y reproducirlo en todos los pacientes era, a mi modo de ver, un segundo sesgo de partida en contra del concepto neuralteraputico. La tercera dificultad surga del hecho de aplicar dicha teraputica cindose al mbito de actuacin de una Especialidad mdica, con su limitacin de uso topogrfica. Nuevamente, en Terapia neural, no existen las limitaciones topogrficas impuestas por la especializacin mdica, pero dado que la realidad del trabajo diario me obliga a ceirme a este mbito de actuacin, tambin me obliga a ceirme a un pauta de trabajo segmental, con lo cual podan darse dos consecuencias: Pudiera ser que el tratamiento no mejorase significativamente las demandas de los pacientes, con lo cual podramos aducir que dicha terapia segmental queda falta de un tratamiento global de la persona. Por el contrario, si el tratamiento segmental resultase exitoso, igualmente sera sesgado concluir de ello que la teraputica segmental es el tratamiento idneo. No obstante, la finalidad del trabajo fin de mster no es slo obtener resultados cuantificables en cuanto a la eficacia de la Terapia Neural, sino establecer puentes que permitan transitar entre la medicina biolgica y la medicina aloptica buscando , en la medida de lo posible, un acercamiento entre ambas.
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Por todo ello, dado que una de las condiciones del trabajo es que pueda ser reproducible por terceros, he asumido un criterio de inclusin y establecido un protocolo de trabajo que permitan el uso de la Terapia neural, al menos como punto de aproximacin inicial, a cualquier otro enfoque de tratamiento que se aplique.

1. Discusin de los resultados:


1.1. Epidemiologa: Los sntomas y los signos asociados al sndrome de disfuncin craneomandibular, tienen una incidencia y prevalencia muy elevadas en la poblacin. Los estudios revelan que entre un 15 y un 74% de los sujetos estudiados presentaban al menos un sntoma de DCM y de un 33-86% presentaba al menos un signo clnico, resultando un promedio de un 45% de sujetos que presentaban al menos un sntoma y un 58% que presentaba al menos un signo clnico. Sin embargo cuando se analizan los sujetos que presentan sntomas severos que precisan de tratamiento, esta prevalencia disminuye hasta un 5-12%. Con respecto a la distribucin de la DCM segn sexo y edad, clsicamente se describe una mayor incidencia en las mujeres, aunque en los ltimos aos la proporcin mujeres/hombres ha disminuido, existiendo incluso estudios que demuestran no existen diferencias entre ambos, siendo su manifestacin ms frecuente en las edades medias de la vida. 1.2. Evolucin del dolor con el tratamiento neuralteraputico: De los 35 pacientes incluidos en el estudio slo dos fueron hombres ( el 5.72% del total). Esta cifra puede sugerir bien una mayor prevalencia del cuadro a estudio en mujeres o bien una mayor demanda de atencin por parte de este colectivo. Por grupos de edad, se puede representar de la siguiente manera: 8 personas eran menores de 25 aos (22.86%) 17 pacientes se situaban entre los 25 y 50 aos ( 48.56%) 10 individuos tenan entre 50 y 80 aos de dad (28.57%)
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Es importante destacar que: El lmite menor de edad fue 17 aos y el mayor 80 aos. La media de edad era 41.28 aos. A)Grfico de distribucin por edades:
3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 17 22 24 29 36 40 42 44 51 56 63 67 78

Edad Los pacientes que iniciaron el estudio tena un valor medio en la escala EVA /paciente de 7.54 ,oscilando entre 7.54 y 8.00. Todos los pacientes que participaron en el estudio acudan con un nivel alto de dolor en la primera visita. Si bien las diferencias no son significativas, es de resear cmo los valores ms elevados se presentaban en las etapas ms avanzadas de la vida. El grupo de pacientes con una escala EVA mayor de 7 supona el 74.28% del total. Dos semanas despus, previo al inicio de la segunda sesin de tratamiento, el valor medio EVA por paciente descendi a 4.45, lo que supuso un descenso del 59.02% respecto al valor inicial.

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En esta ocasin el 71.43% de los pacientes tenan un valor en la escala EVA menor de 5. Vemos como dos semanas despus del primer tratamiento los pacientes presentan una notable mejora de la sintomatologa, ms acentuada en los grupos de menor y mayor edad, pero presente en todos los grupos. Hay que destacar el hecho que todos los individuos experimentaron mejora clnica, excepto un paciente ( de 32 aos que, al contrario, mostr empeoramiento en su valoracin). Este nico caso tal vez pueda entenderse como una vicariacin en el transcurso del tratamiento neural. Veremos cmo a las dos semanas, previo al inicio de la tercera sesin, este paciente tambin experimentar una notable mejora. Al mes de inicio del estudio el valor medio EVA por paciente previo a la tercera sesin de tratamiento haba descendido a 2.14 (28.38% del valor inicial), con un 74.28% de los pacientes con valor < o igual a 2. La disminucin fue consistente en todos los grupos de edad e incluso 6 pacientes (el 17.14%) se situaron en un valor 0. Observar como en las tres sesiones de tratamiento la mayor mejora se consegua en el grupo menor de 25 aos, seguido por el de >50 aa y en tercer lugar el de 25-50aos. Es de destacar que durante este perodo no se modific el tratamiento que portaban los pacientes previamente como tampoco se introdujeron nuevos frmacos. En un intento por valorar la rapidez de instauracin de la mejora y la consistencia de la misma en sucesivas visitas, se midi la valoracin Eva de los pacientes a la salida de cada una de las tres sesiones de tratamiento y se contrast con el valor inicial previo al primer tratamiento (7.54). El valor medio de EVA de cada paciente a la salida de la primera sesin de tratamiento fue 3.34, lo que significaba un descenso del 44.29% respecto del valor inicio. La mejora fue consistente en los tres grupos de edad y un 71.43% de los pacientes tena EVA menor o igual a 2,8.
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La mejora continu a la salida de la segunda sesin de tratamiento con un EVA/paciente del 1.91, lo cual significa un descenso al 25.33% del valor inicial. Destacar que al finalizar la segunda visita el valor mximo Eva ya era 6. Finalmente, a la salida de la tercera sesin de tratamiento ( al mes de inicio del mismo el valor medio EVA/ paciente haba disminudo a 0.51, siendo remarcable el dato que todo el grupo menor de 25 aos haba conseguido hacer desaparecer la sintomatologa.

Cuadro resumen de la evolucin EVA


1 entrada EVA media/paciente Menor de 25 aos. Entre 25 y 50 aos. Mayor de 50 aos. 7,54 7,50 7,29 8,00 2 entrada 4,45 2,50 5,23 4,70 3 Entrada 2,14 1,00 2,76 2,00 1 salida 3,34 2,75 3,47 3,60 2 salida 1,91 0,62 2,35 2,00 3 salida 0.51

0.00
0,94 0,60

1.3. Presencia o ausencia de patologa tmporomandibular previa al inico del tratamiento neuralteraputico: En esta parte del trabajo se trata de conocer si existe relacin entre la sintomatologa dolorosa y la presencia o no de patologa articular tmporomandibular. Posteriormente se estudiar si la presencia o ausencia de dicha patologa tiene influencia en la valoracin del dolor (EVA ) y en la evolucin del mismo con el uso de la terapia neural.
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Patologa tmporomandibular.
Nmero de pacientes 8 ATM derecha Con patologa 4 Sin patologa 4 De 25 a 50 aos 17 Con patologa 7 Sin patologa 10 Mayores de 50 aos 10 Con patologa 5 Sin patologa 5 ATM izquierda Con patologa 4 Sin patologa 4 Con patologa 8 7 Sin patologa 9 Con patologa 6 4 Sin patologa 4 Bilateral

Menores de 25 aos

Vemos como la incidencia de patologa articular era aproximadamente del 50% de los casos en los tres grupos de edad y cmo la distribucin entre lado derecho e izquierdo era tambin prcticamente la misma dentro de cada grupo de edad, con un ligero incremento de la incidencia en la ATM izda en los grupos mayores de 25 aos; 13 pacientes mostraron afectacin bilateral.

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Las alteraciones halladas ms frecuentemente fueron: llimitacin del movimiento condilar degeneracin meniscal subluxaciones reducibles del menisco articular subluxaciones no reducibles del menisco articular. Curiosamente, la afectacin de la musculatura periarticular slo se encontr ocasionalmente. NUNCA se encontr afectacin de la vertiente articular del temporal ni derrame articular en ninguna de las dos ATMs ni en ninguno de los grupos de edad; por tanto, conceptos como artritis u artrosis de la articulacin tmporomandibular son hallazgos muy infrecuentes en la clnica.

1.4. Evolucin del dolor ( Escala EVA) en pacientes sin o con patologa articular:

Evolucin del dolor en la escala EVA sin patologa


Valor Medio Cohorte menores de 25 aos Cohorte entre 25 y 50 aos Cohorte mayores de 25 aos EVA EVA inicio EVA final EVA inicio EVA final EVA inicio EVA final EVA inicio EVA final ATM derecha 7,52 0,47 7,25 0,00 6,10 0,80 7,80 0,11 ATM izquierda 6,90 0,77 7,50 0,00 6,78 0,89 7,75 0,25

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Evolucin del dolor en la escala EVA con patologa


Valor Medio Cohorte menores de 25 aos Cohorte entre 25 y 50 aos Cohorte mayores de 25 aos EVA EVA inicio EVA final EVA inicio EVA final EVA inicio EVA final EVA inicio EVA final ATM derecha 8,18 0,81 7,75 0,00 8,43 1,14 8,20 1,00 ATM izquierda 7,94 0,72 7,75 0,00 7,75 1,00 8,16 0,83

El estudio de los datos precedentes muestra un descenso homogneo y consistente, en todos los grupos de edad, en la evolucin del nivel de dolor asociado a la disfuncin craneomandibular, tras la utilizacin de Terapia Neural como teraputica. Dicha evolucin consistente es independiente de que la ATM tmporomandibular afectada sea la derecha o la izquierda; pero, lo ms reseable, es que dicha evolucin favorable es independiente de la presencia de afectacin termporomandibular objetivable con la RNM. Dicho de otra manera, los datos objetivos obtenidos con las pruebas de imagen No marcarn en modo alguno el pronstico ms o menos favorable en la evolucin de la sintomatologa. En todo caso, sern marcadores de pronstico en las alteraciones de funcin y sus necesidades de terapia rehabilitadota. A su vez, la terapia neural es una tcnica vlida como tratamiento de partida en el sndrome dolor/disfuncin craneomandibular, independientemente del diagnstico de imagen.

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2. Conclusiones:
La terapia neural se constituye en una alternativa teraputica de entrada en los procesos que cursan con disfuncin craneomandibular bien como nico tratamiento o bien como complementaria a otros enfoques teraputicos. Carece prcticamente de efectos secundarios en cuanto a las reacciones a la procana y slo los inherentes a la tcnica de aplicacin empleada. Ha demostrado ser un tratamiento costo/efectivo para el tratamiento del dolor en cuadros con disfuncin craneomandibular, en todos los grupos de edad e independientemente de la presencia o ausencia de patologa articular objetiva mediante RNM. Por consiguiente, el dolor se encuentra asociado a la disfuncin en s y no a la existencia de patologa articular. La valoracin del nivel de dolor al inicio del estudio era prcticamente la misma tanto en los grupos con o sin patologa de ATM. Valorar la persistencia en la mejora de la sintomatologa dolorosa con el transcurrir del tiempo y valorar la idoneidad de hacer sesiones repetidas programadas y/o a demanda del paciente. Valorar los cambios en RNM seriadas, tras el uso de Terapia Neural ( ej: cambios en la posicin condilar) Estudiar la relacin EVA / Disfuncin craneomandibular con el empleo de Terapia Neural no segmental sino a distancia Ver las relaciones EVA/Terapia neural con la patologa dental y el tratamiento con Terapia Neural intraoral Ver las relaciones EVA/ Terapia Neural con las maloclusiones Estudiar las vicariaciones surgidas tratamiento a nivel fsico y/o emocional. en el desarrollo del
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Pautar descensos de medicacin oral y ver su pertinencia ante la mejora de la sintomatologa. Utilizar la terapia neural como tratamiento previo, regulador , de aquellos pacientes que posteriormente necesiten un tratamiento rehabilitador oclusal, prottico u ortodncico.

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