Classification Des Caries de Black À Sista

23-069-A-10
Classications des lsions carieuses. De Black au concept actuel par sites et stades
J.-J. Lasfargues, J.-J. Louis, R. Kaleka
La connaissance et la gestion de la maladie carieuse ont considrablement volu depuis lre de GV Black. Il est aujourdhui possible de gurir les lsions carieuses par des procds non invasifs de reminralisation en vitant ainsi les restaurations et lorsque cela nest plus possible de raliser des interventions opratoires minimales limitant la taille des restaurations. Plusieurs publications font tat de linadquation de la classication de Black avec les concepts cariologiques actuels, et proposent de nouveaux systmes de classication. Les auteurs analysent ces diffrents systmes en fonction de leur intrt clinique et proposent, aprs en avoir fait la synthse, un nouveau systme de classication des lsions carieuses par site de cariosusceptibilit et stade de progression, le concept SI/STA (acronyme pour sites et stades). Dans ce sytme, trois sites carieux occlusal, proximal, et cervical permettent de classer topographiquement les lsions en fonction des zones daccumulation prfrentielle de la plaque dentaire. Pour chacun de ces trois sites, cinq stades de progression des lsions sont dnis, en fonction de critres de diagnostic clinique, radiographique et histologique : le stade 0 est un stade rversible, la lsion tant alors reminralisable ; le stade 1 correspond une lsion conne dans le tiers dentinaire externe ; le stade 2 une lsion tendue au tiers dentinaire mdian mais ne fragilisant pas la structure dentaire. Le traitement restaurateur de ces lsions implique des interventions opratoires a minima. Les stades 3 et 4 correspondent des lsions extensives ayant atteint le tiers dentinaire interne et ncessitant un traitement restaurateur visant protger et renforcer les structures dentaires rsiduelles, fragilises ou perdues. Plus quune simple classication, le concept SI/STA est un guide thrapeutique de dentisterie prventive, adhsive et restauratrice pour le traitement des lsions carieuses quels que soient leur site et leur stade dvolution. La mise au point dune classication internationale consensuelle valide par lensemble de la communaut scientique odontologique est fortement souhaite.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Carie dentaire ; Lsions carieuses ; Classication ; Critres de diagnostic ; Sites carieux ; Stade de progression carieuse ; Dcision thrapeutique
Plan
Introduction Diffrentes classications des lsions carieuses Classication de Black Classication par degr de Lubetzki Classication de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) Classications vise diagnostique Classication spcique aux lsions occlusales dAxelsson (2000) Classications spciques aux lsions proximales Classications spciques aux caries radiculaires volutions actuelles vers une classication gnrale but thrapeutique Concept SI/STA Classication SI/STA Trois principes de base du concept SI/STA Applications cliniques du concept SI/STA Conclusion 1 2 2 2 2 3 5 5 6 6 7 7 9 11 15
Introduction
Il est clairement tabli que les lsions carieuses sont les consquences dun dsquilibre infectieux de lcosystme buccal, provoquant la dminralisation des tissus durs dentaires. [1, 2] Les lsions carieuses sont en fait les signes physiques dun processus actif et volutif, et doivent donc tre diffrencies de la maladie carieuse proprement dite. Ainsi le traitement de la carie ne peut se rduire au seul traitement de la lsion carieuse ; il suppose galement le contrle des facteurs de risque engags dans la maladie. Cette prise de conscience majeure, qui a t le fait marquant du dveloppement de la cariologie lors de ces vingt dernires annes, a eu des consquences notables dans lapproche diagnostique et thrapeutique de la carie. [3] Une de ces consquences a t de reconsidrer la classification des caries la lumire des connaissances acquises sur la balance dminralisation/reminralisation et des nouvelles possibilits de traitement tant non chirurgical que chirurgical des lsions carieuses.
Odontologie
23-069-A-10 Classications des lsions carieuses. De Black au concept actuel par sites et stades
Classifier les lsions carieuses revient rpertorier les diffrentes lsions prsentes un instant donn dans la bouche dun patient atteint par la carie selon un ensemble de critres prdfinis. Une classification pertinente devrait avoir deux objectifs : celui didentifier la lsion situe au niveau des couronnes cliniques dentaires par son site topographique, mais aussi de la caractriser par ses attributs pathologiques, et ce ds le stade le plus prcoce de dveloppement des lsions. Le premier objectif a essentiellement un intrt pidmiologique ou de codification des actes ; toutefois, lui seul, il est de peu dintrt pour la pratique clinique, car il ne constitue pas une aide la prise de dcision. La prise en considration des caractristiques pathologiques des lsions permet denvisager les diffrentes options de traitement requis de faon aboutir la gurison des lsions ainsi rpertories, soit par des procdures de prvention, soit par des interventions chirurgicales dinterception suivies dune restauration. Cest la raison pour laquelle, aprs avoir constat linadquation de la classification des caries de Black avec les nouveaux concepts cariologiques en vigueur, nous avions propos, ds 1999, une nouvelle classification des lsions carieuses vise thrapeutique qui soit en quelque sorte un guide clinique permettant dassister le praticien dans sa prise de dcision. [4, 5] Dautres propositions de classifications des caries ont galement t formules avant et pendant cette priode, en particulier le systme de classification propos par Mount et Hume bas sur le site et la taille des lsions. [6, 7] La rvision de la classification de Black est un des lments constitutifs du concept actuel de dentisterie moins invasive ou minimally invasive dentistry , bas sur des soins prventifs non invasifs et, lorsquune restauration est indique, des prparations cavitaires peu invasives dites a minima. [8] Malheureusement ce jour, les efforts entrepris pour obtenir un consensus sur une classification universelle nont toujours pas abouti, et de ce fait la classification de Black, [9] bien que juge de nos jours obsolte, demeure encore la rfrence internationale laquelle les praticiens du monde entier se rfrent dans leur pratique quotidienne. Lobjectif de ce travail est de dcrire et discuter les diffrentes classifications des lsions carieuses actuellement disponibles, dont le concept SI/STA , qui associe une classification des lsions carieuses par site de cariosusceptibilit et stade dvolution aux principes modernes de traitement de la carie.
compte car lpoque on ignorait la relation troite existant entre les bactries cariognes et le processus de dminralisation ainsi que les possibilits de reminralisation des structures dentaires. Llimination chirurgicale des tissus lss tait considre comme ncessaire et suffisante pour traiter la maladie. Le systme de Black, simple mmoriser et extrmement logique car fond sur lapproche chirurgicale du traitement, fut universellement adopt par les dentistes. Dautre part, le systme de Black suppose lutilisation de lamalgame, un matriau dobturation coronaire non adhsif, rgi par des principes de ralisation de cavits strotypes, imposant une forme de contour prconue, centre sur la rsistance de lobturation plutt que sur celle de la dent et conduisant de ce fait des sacrifices tissulaires inutiles. Un de ces principes en particulier, lextension prventive postulait que les limites extrmes des cavits devaient tre places de telle sorte que les bords de lobturation soient soumis lautonettoyage lors de la mastication de faon prvenir les lsions rcurrentes. On sait aujourdhui que lallongement excessif du primtre cavosuperficiel ne diminue pas la probabilit de carie secondaire ; au contraire la longvit de la restauration augmente lorsque les cavits sont de faible volume. Les principes dextension prventive et de prparation standardise ne sont plus que de vieux adages lgus par les pionniers de la dentisterie. Lapproche contemporaine plus conservatrice est base sur la prservation tissulaire : elle consiste nliminer que la quantit ncessaire et suffisante de tissus dminraliss, et privilgier le recours aux matriaux de restauration adhsifs. Lobjectif de la restauration exclusivement mcanique se double aujourdhui dun objectif biologique : un scellement tanche de la cavit de faon protger le complexe dentinopulpaire. Cependant si les principes de Black sont aujourdhui abandonns, sa classification semble devoir dfier le temps et reste une rfrence commode, alors quelle nest plus conforme ni aux donnes cariologiques scientifiquement tablies ni aux concepts dintervention minimale et de restauration adhsive qui prvalent aujourdhui. [10] Le besoin dune nouvelle classification prenant en considration les concepts modernes dconomie tissulaire est bien rel.
Classication par degr de Lubetzki

Cette classification [11] a t trs longuement utilise en France, constituant le fondement des pratiques traditionnelles de la dentisterie opratoire prconis par Marmasse partir de 1946. Elle comprend quatre degrs : premier degr : carie de lmail ; second degr : carie de lmail et de la dentine ; troisime degr : carie avec complications pulpaires (pulpites irrversibles) ; quatrime degr : carie avec complications pulpaires et parodontales (ncrose pulpaire et ses complications). On notera que sur les quatre catgories mentionnes, les deux premires concernent des lsions amlodentinaires pour lesquelles le traitement est compatible avec le maintien de la pulpe, les deux suivantes concernent les complications pulpaire et parodontale des lsions carieuses impliquant des traitements endodontiques. Cette approche relativement tranche sexplique par le contexte de forte prvalence carieuse de lpoque, les lsions tant volution rapide et diagnostiques tardivement un stade cavitaire.
Diffrentes classications des lsions carieuses

Classication de Black
Au tout dbut du XXe sicle, Black a publi une classification des lsions carieuses en relation avec la situation de la carie sur la dent : classe I : carie au niveau des dfauts de structure dans les puits et sillons ; classe II : carie proximale des prmolaires et des molaires ; classe III : carie proximale des incisives et canines sans atteinte des bords incisifs ; classe IV : carie proximale des incisives et canines avec atteinte des bords incisifs ; classe V : carie des collets dentaires ; classe VI : carie des bords incisifs et pointes cuspidiennes (classe rajoute ultrieurement). Cette classification strictement topographique a t logiquement utilise par extension pour dsigner le lieu o la prparation cavitaire devait tre dbute puis ralise en fonction de la classe de carie considre. tel point que dans lesprit des praticiens, cette classification initialement lsionnelle devint un systme codifiant les cavits dobturation en relation avec les matriaux disponibles lpoque, lor et lamalgame. Dans la classification de Black, le degr daltration tissulaire, cest-dire la taille ou le stade atteint par la lsion, nest pas pris en
Classication de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) [12]

La classification internationale des maladies diffrencie, au chapitre des maladies de la cavit buccale, les caries dentaires (chapitre XI, K02) en fonction du tissu atteint : carie limite lmail (carie initiale, taches blanches) ; carie de la dentine ; carie du cment.
Odontologie
Classications des lsions carieuses. De Black au concept actuel par sites et stades 23-069-A-10
Sy ajoutent dautres libells dont : carie dentaire stabilise ; autres caries dentaires (sans prcision). cette classification de nature histologique, le systme de lOMS ajoute une notation par degr D , codifiant la gravit de la lsion, la srie pouvant tre utilise titre pidmiologique : D1 : lsion de lmail cliniquement dtectable avec une surface intacte non cavitaire ; D2 : lsion de lmail cliniquement dtectable avec une cavit limite lmail ; D3 : lsion de la dentine cliniquement dtectable avec ou sans cavitation dans la dentine ; D4 : lsion ayant atteint la pulpe. On observe dans ce systme deux degrs datteinte pour lmail, le critre de diffrenciation tant lapparition dune cavit altrant la surface de lmail, et deux degrs datteinte pour la dentine, le critre de diffrenciation correspondant latteinte de la pulpe. La distinction concernant labsence ou la prsence de cavit est importante, car il est dsormais admis que toutes les lsions non cavitaires doivent tre dtectes et arrtes par des moyens prventifs non invasifs. [13]
Absence de prvention
ruption
Enfance
Le modle chirurgical invasif

Adolescence
Classications vise diagnostique

partir des annes 1990, il devient vident que les interventions invasives (chirurgicale et restauratrice) doivent tre vites aussi longtemps que possible. Une raison essentielle cela est que des traitements prventifs non opratoires peuvent arrter non seulement les lsions de lmail mais aussi les lsions dentinaires cavitaires ou non cavitaires. [14-16] Par ailleurs en vitant les interventions opratoires, on diffre lenclenchement du cycle des restaurations tel quil a t dcrit par Elderton en 1990, [17] et adapt par diffrents auteurs. [10, 18] Toute restauration ncessitant dtre remplace aprs un certain temps du fait du vieillissement des matriaux, des rcidives carieuses lies labsence de gestion prventive de la maladie, et de linsuffisance de la qualit des restaurations ralises en pratique gnraliste, [19] ont abouti, par suite des mutilations successives et cumules de la dent, son extraction. [20] Simultanment cette prise de conscience prventive, lmergence de nouveaux concepts de prparation orients vers la prservation tissulaire trouvait son application grce au dveloppement des outils de microdentisterie (aides visuelles, instrumentation rotative miniaturise, air abrasion, sonoabrasion etc.) faisant voluer la dentisterie opratoire du modle chirurgical invasif dans lequel elle tait emprisonne vers un modle mdical prventif [10] (Fig. 1, 2). Cest dans cette effervescence que de nombreux auteurs ont tent de reclassifier les lsions carieuses en fonction du degr datteinte des tissus amlodentinaires, en tentant de distinguer les stades de dminralisation et de destruction de ces tissus, avec lobjectif de favoriser les approches non invasives et dintervention opratoire a minima pour les stades rversibles ou dbutants, au dtriment des approches plus conventionnelles pour les stades cavitaires avancs.
Vieillesse
ge adulte
J.J.L.
Figure 1. Cycle des restaurations dans le cadre du modle chirurgical invasif : une pratique axe sur les traitements chirurgicaux conduit la perte prmature des dents.
Hygine, fluor, sealant
ruption
Enfance
Classication de Pitts (1997)

En 1997, Pitts, souhaitant attirer lattention des praticiens sur la ncessit de dtecter prcocement les lsions initiales, proposa la mtaphore de liceberg (Fig. 3) avec sa partie visible concernant les lsions volues aisment diagnostiquables et relevant des soins restaurateurs, et sa partie immerge, la plus grande, concernant toutes les lsions initiales malheureusement le plus souvent ignores et donc non traites mais pouvant pourtant tre guries par des mesures prophylactiques spcifiques. [22] Lauteur distingue du plus sain vers le plus malade, les seuils de diagnostic suivants : lsions initiales subcliniques en tat dynamique de progression/rgression dtectables par les moyens de diagnostic modernes ou du futur ;
Odontologie
Le modle mdical prventif non/peu invasif

Adolescence
Vieillesse
ge adulte
J.J.L.
Figure 2. Cycle des restaurations dans le cadre du modle mdical prventif : une pratique base sur la prvention et les soins prcoces moins invasifs conduit la conservation des dents pour toute la vie.
Traitements recommands
Seuil entre maladie et sant
D4
Lsions atteignant la pulpe Lsions dentinaires cliniquement dtectables (ouvertes ou fermes) Lsions cliniquement dtectables avec cavits limites l'mail TO + TP
Figure 3. Liceberg de la carie dentaire selon Pitts. [21] D : seuil de diagnostic ; TO : traitements avec interventions de dentisterie opratoire ; TP : traitements prophylactiques actifs ; PTA : pas de traitement actif autre que les mesures habituelles de contrle de la carie.
D3 D2 D1
Considr avant D3, comme sans carie
cavitation/progression stable/sans cavitation TP
Lsions cliniquement dtectables avec surface d'mail intacte Lsions uniquement dcelables avec des aides au diagnostic (bitewing, FOTI)
Pas de traitement opratoire
Lsions initiales subcliniques en tat dynamique de progression/rgression, dcelables par les outils diagnostiques modernes (Diagnodent) ou du futur
PTA
J.J.L.
lsions dtectables uniquement avec les outils conventionnels de diagnostic ; D1 : lsions de lmail cliniquement dtectables mais avec une surface intacte ; D2 : lsions cliniquement dtectables mais avec une cavit limite lmail ; D3 : lsions dentinaires (ouvertes et fermes) dtectables cliniquement : stable et non cavitaire ou en progression et cavitaire (D3+ ) ; D4 : lsions ayant atteint la pulpe. Cette classification reflte la volont de lauteur de rorienter les pratiques vers des interventions prventives qui sont indiques jusquau stade D3. Ce nest qu partir du stade D3+ que les soins prventifs doivent tre associs des soins opratoires. La plus grande part dactivit du dentiste en cariologie devrait donc concerner lapproche prventive non invasive, seules les lsions dentinaires cavitaires en progression et profondes relevant dune approche chirurgicale complmentaire de lapproche prventive. [21]
4 : inactive, surface intacte ; 5 : inactive, surface discontinue ; 6 : inactive, avec cavit ; 7 : obture ; 8 : obture, avec lsion active ; 9 : obture, avec lsion inactive ; 10 : extraction due la carie. Critres de diagnostic visuel selon Ekstrand et al. (1998) partir de 1998, Ekstrand et al. [24, 25] proposent un systme de scores cliniques bas sur lapparence visuelle des lsions en relation avec la profondeur de pntration histologique (voir encadr page 5). Bien que conus pour la recherche clinique, ces critres visuels sont relativement simples utiliser et nous semblent de nature permettre une prise de dcision thrapeutique pertinente par le praticien. Cependant, pour Ekstrand, la dtection et le diagnostic des lsions sont une chose, lactivit et la svrit des lsions en sont une autre. Ce nest quen mettant en relation ces diffrents paramtres que lon peut envisager les options de monitorage et de traitement logiques de ces lsions. Ekstrand et al. [26, 27] proposent dvaluer lactivit de la lsion par les quatre paramtres cliniques suivants : laspect visuel de la lsion, qui indique sa svrit (ou stade dvolution) allant dune atteinte superficielle et rversible vers une atteinte cavitaire profonde et non rversible ; la localisation de la lsion, selon quelle se situe dans une zone favorisant une accumulation prfrentielle de plaque (aire de contact interdentaire, sillons et dfauts de surface, proximit gingivale, dfauts cavitaires, ou encore le pourtour des verrous orthodontiques) ou en dehors ; la perception tactile, cest--dire la sensation au sondage qui permet dapprcier la prsence de dpts de surface, la rugosit de lmail et la consistance (dure ou molle) des cavits dentinaires ; le statut de la gencive marginale en regard des surfaces concernes (tiers gingival) valu par labsence ou la prsence de saignement provoqu par un sondage prudent. Ces diffrents critres de diagnostic ont t combins permettant de relier la svrit et lactivit des lsions prises individuellement et de quantifier par des scores allant de ltat sain ltat le plus avanc (Tableau 1).
Odontologie
Autres classications par scores visuels de diagnostic

Plusieurs auteurs ont tent dtablir une chelle quantitative par score sous forme de continuum depuis la dent saine jusqu la destruction totale de la dent, en utilisant comme gold standard lapparence visuelle de la lsion, seule ou corrle aux donnes radiographiques et histologiques. Ces systmes de scores peuvent tre en particulier utiliss pour les essais cliniques. Critres de diagnostic clinique et radiographique selon Machiulskiene et al. (1998) En 1998, Machiulskiene et al., cits dans louvrage de Fejerskov et Kidd, [23] proposent une chelle de 0 (dent saine) 10 (dent extraite suite la carie) fonde sur lapparence clinique et lexamen radiographique de faon identifier les lsions actives et inactives, tant primaires que secondaires (dents obtures). 0 : sain ; 1 : active, surface intacte ; 2 : active, surface discontinue ; 3 : active, avec cavit ;
Tableau 1. Quantication du degr dactivit et de svrit des lsions carieuses.

Paramtres de lactivit Aspect visuel Degr de svrit tat sain Opacit (aprs schage) Tache brune (aprs schage) Opacit (sans schage) Tache brune (sans schage) Ombre grise souligne Perte de lintgrit de surface Cavit punctiforme Cavit extensive Accumulation de plaque Sensation au sondage Saignement gingival au sondage Zones non favorables Zones favorables mail lisse, dentine dure mail rugueux, dentine molle Pas de saignement Saignement
[27]
Score 0 1A 1B 2A 2B 3 4 5 6 0 6 0 5 0 3
Figure 4. Clich rtrocoronaire sur son support de lm : dtection des lsions proximales (site 2). Face distale de 34 (stade 0), face distale de 36 (stade 1), face distale de 24 (stade 2) et face distale de 26 (stade 3).
Point important
Critres de diagnostic visuel selon Ekstrand et al. (1998) 0 : absence ou dbut de dminralisation de lmail : pas ou peu de changement de translucidit de lmail aprs schage prolong lair (> 5 s) ; 1 : mail dminralis jusqu mi-hauteur sans raction dentinaire : opacit ou coloration difficilement visible sur surface humide mais trs distinctement visible aprs schage lair ; 2 : atteinte de toute lpaisseur de lmail (stade 2a : stade 2 + dbut datteinte dentinaire avec formation de dentine ractionnelle sclrotique) : opacit ou coloration distinctement visible sans schage lair ; 3 : cavitation dbutante associe de la dentine dminralise, avec atteinte du tiers mdian dentinaire, raction de sclrose canaliculaire et apposition de dentine ractionnelle pripulpaire (stade 3a : stade 3 + dentine ramollie en cas de contact avec la plaque dentaire) : rupture localise de lmail dans une zone opaque ou dyschromique et/ou coloration grise provenant de la dentine sous-jacente ; 4 : cavitation franche avec prsence de dentine ramollie, atteinte du tiers profond dentinaire et extension latrale de la carie. Synthse de dentine ractionnelle sclrotique, dentine ractionnelle pripulpaire et de dentine rparatrice : cavitation au sein dun mail opaque ou dyschromique exposant la dentine.
Grade 3 : perte minrale amlaire avec lsion du tiers externe de la dentine dtectable par la radiographie ; Grade 4 : perte minrale consquente avec cavitation tendue de lmail au tiers mdian de la dentine ; Grade 5 : cavitation avance impliquant le dernier tiers de la dentine. Dans cette classification, on voit apparatre lutilisation du clich rtrocoronaire comme aide au diagnostic ; cependant, les clichs rtrocoronaires (bitewing) ont une moindre validit pour la dtection prcoce des caries occlusales par rapport aux caries proximales. [23] Cette classification propose galement la dlimitation de la dentine en tiers pour caractriser le degr de pntration carieuse en direction pulpaire. Axelsson considre quaussi longtemps quune cavit demeure confine dans lmail, il ny a pas dinvasion bactrienne de la dentine et que donc la lsion peut tre arrte. Tant quil ny a pas deffraction dentinaire, il nest pas ncessaire de recourir un traitement invasif. La pntration bactrienne intervient secondairement la dminralisation de la dentine, des ractions adverses de la pulpe ntant observes que lorsque la dminralisation atteint le dernier millimtre protgeant la pulpe. Axelsson suggre de nliminer alors que la dentine ramollie infecte et disoler et sceller les bactries rsiduelles par une restauration tanche. Cette proposition se fonde juste titre sur les travaux de Mertz-Fairhurst et al. qui ont montr quil tait possible darrter une lsion carieuse dentinaire et de maintenir ltat de sant pulpaire long terme en scellant la dentine carie, condition de raliser des prparations ultraconservatrices avec tanchification du primtre cavitaire par une obturation adhsive. [29]
Classications spciques aux lsions proximales Classication spcique aux lsions occlusales dAxelsson (2000)
Axelsson, sappuyant sur plus de vingt annes de pratique de la prvention, publie en 2000 une synthse remarque sur le diagnostic et le risque carieux. [28] Dans cet ouvrage, il propose une classification des lsions carieuses occlusales avec une chelle grade en cinq points. Grade 1 : tache blanche ou lsion colore atteignant seulement lmail, sans image radiographique ; Grade 2 : cavit superficielle dans lmail lentre des sillons avec perte minrale dans lmail adjacent dtectable par la radiographie ;
Odontologie
Les caries proximales des dents postrieures correspondent la classe II de Black. Lidentification des lsions proximales est classiquement effectue laide de clichs rtrocoronaires corrls lexamen clinique des embrasures ventuellement aprs sparation temporaire et empreinte pour dtecter la prsence ou labsence de cavit. [30] Les clichs bitewing ont une valeur indiscutable pour dtecter et valuer la profondeur dune lsion proximale et ses rapports avec la pulpe (Fig. 4). Cependant, ils prsentent le dsavantage de sous-estimer la profondeur des lsions et ncessitent, pour une bonne interprtation des lsions et de leur progression, dtre renouvels diffrentes dates et dans les mmes conditions de prise des clichs. Plusieurs systmes (anglais, sudois ou norvgien) utilisent les
scores radiographiques (identifis par un R pour radiographie, un D pour degr, ou un G pour grade) pour valuer la profondeur des lsions proximales. [23, 31]
Classications spciques aux caries radiculaires

Les caries radiculaires correspondent la classe V de Black. La classification clinique usuelle distingue quatre stades de dveloppement des lsions auxquels ont t attribus des critres visuels de diagnostic bass sur la couleur et la consistance des lsions : [28, 36] stade 1 - lsion initiale : surface ramollie, colorations modres ; stade 2 - lsion superficielle : microcavitations alatoires, couleur sombre ; stade 3 - lsion cavitaire : cavitation franche, plancher ramolli, couleur sombre ; stade 4 - lsion profonde, pntrante, atteinte pulpaire, couleur sombre. Cette classification est surtout vise restauratrice : les critres visuels de diagnostic sont subjectifs ; elle ne diffrencie pas les lsions actives (en phase aigu et progression rapide) des lsions inactives (en phase chronique, progression lente ou arrte). Or la particularit des lsions carieuses radiculaires est de pouvoir tre arrtes, quel que soit le stade de destruction, et reminralises totalement ou partiellement, la restauration ne devenant ncessaire qu partir dun degr important de perte de substance et en cas de prjudice esthtique. [37-39]
Systme trois items

Cest le systme le plus simple adopt par le Comit sudois pour la sant : D1 : lsion de la moiti externe de lmail ; D2 : lsion de la moiti interne de lmail ; D3 : lsion de la dentine.
Systme cinq items

Cest le systme le plus courant en vigueur chez les AngloSaxons. [23] Il comporte cinq items dont deux pour lmail et deux pour la dentine : R0 : absence dimage radioclaire ; R1 : radioclart confine dans la moiti externe de lmail ; R2 : radioclart confine dans la moiti interne de lmail (incluant les lsions atteignant la jonction amlodentinaire sans la dpasser) ; R3 : radioclart confine dans la moiti externe de la dentine (< mi-distance pulpaire) ; R4 : radioclart confine dans la moiti interne de la dentine (> mi-distance pulpaire). Dans ce systme, Mejare et al. (1999) ont introduit un stade intermdiaire pour valuer la vitesse de progression de la carie dans la dentine, portant le systme six items : un stade 3 est introduit entre R2 et R3 pour qualifier une altration de la jonction amlodentinaire mais sans pntration vidente dans lpaisseur de la dentine. [32] Le systme norvgien comporte galement cinq items, mais cette fois-ci deux pour lmail et trois pour la dentine : G1 : lsion de la moiti externe de lmail ; G2 : lsion de la moiti interne de lmail ; G3 : lsion du tiers externe de la dentine ; G4 : lsion du tiers mdian de la dentine ; G5 : lsion du tiers interne de la dentine. Quel que soit le systme de classification, la difficult essentielle est de corrler limage radiographique la profondeur et la taille relle de la lsion, labsence ou la prsence dune cavit ainsi qu la vitesse de progression des lsions. Avec le dclin de la carie li en grande partie la gnralisation de lusage des fluorures, [33] la vitesse de progression carieuse a globalement diminu par rapport aux poques de forte prvalence carieuse. La progression dune lsion de la surface amlaire jusqu limplication de la dentine peut prendre 3 9 ans en fonction des paramtres propres chaque patient (hygine orale, rgimes alimentaires, habitudes de vie, facteurs socioculturels, statut salivaire et microbien de la cavit buccale). La progression est plus lente dans lmail que dans la dentine ; elle diminue lorsque le risque carieux est faible. Il a t observ que les lsions de la moiti externe de lmail sont quasiment toutes indemnes de cavit, que seulement 10 % des lsions de la moiti interne de lmail et approximativement 40 % des lsions de la moiti externe de la dentine sont cavitaires. [30] Bien quil soit difficile de dterminer prcisment partir de quel stade une lsion proximale dtecte par bitewing devient cavitaire, ces donnes confirment quil existe une possibilit darrter et de stabiliser les lsions proximales, sans intervention opratoire ni restauration tant quelles nont pas atteint et/ou dpass le tiers dentinaire mdian. [34] Ceci suppose toutefois de ne pas considrer le diagnostic des lsions carieuses isolment, mais de linclure dans une dmarche diagnostique globale en valuant, lors dun bilan carieux individuel, tous les facteurs de risque propres au patient et en les corrlant, par un examen clinique approfondi, aux lsions passes, prsentes et futures. [35]
volutions actuelles vers une classication gnrale but thrapeutique

Depuis lapparition des systmes adhsifs destins aux composites, deux modles de restauration des lsions carieuses coexistent de faon paradoxale. Le plus ancien, li lutilisation dun matriau non adhsif, lamalgame, rgi par les principes de prparation strotyps de Black, ne perdure que pour la restauration des dents postrieures. Le second modle, plus rcent, sest constitu avec lutilisation des matriaux adhsifs vise esthtique (ciments-verres ionomres et rsines composites associs aux systmes adhsifs amlodentinaires), donc destins en premire intention la restauration des lsions des dents antrieures et celle des lsions vestibulaires cervicales. Il est aujourdhui tendu de facto aux dents postrieures. Aujourdhui, ce modle sest impos dans la clinique et a largement fait ses preuves ; il apparat donc justifi de ltendre toute la dentisterie conservatrice, dans la mesure o celle-ci repose dsormais essentiellement sur ladhsion. Cest dans ce contexte et en tenant compte de lensemble des rflexions nonces ci-dessus que certains auteurs ont propos de remplacer la classification de Black par une classification gnrale axe sur la pratique dune dentisterie moins invasive ( minimally invasive dentistry) et les procdures de restauration adhsive. Les premiers sengager dans cette voie furent Mount et Hume qui ont propos une classification par site et par taille des cavits. [6, 40, 41] Cette proposition utilise deux types de descripteurs (Tableau 2).
Tableau 2. Classication des lsions carieuses de Mount et Hume.

Taille Site Puit/sillon 1 Zone de contact 2 Cervical 3 3.1 3.2 3.3 2.1 2.2 2.3 Minimale 1 1.1 Modre 2 1.2 Large 3 1.3
[40]
tendue 4 1.4 2.4
3.4
Odontologie
Trois sites de lsion coronaire et/ou radiculaire correspondent aux zones prfrentielles daccumulation de la plaque bactrienne dentaire. Le site 1 concerne les puits et sillons et fossettes des dents postrieures mais aussi antrieures, et remplace la classe 1 de Black. Le site 2 concerne les zones de contact interproximal de toutes les dents et remplace les classes I, III et IV de Black. Le site 3 concerne le tiers cervical de la couronne ou la racine en cas de rcession parodontale et remplace la classe V de Black. Quatre tailles de lsion sont dtermines par leur extension quel que soit le site dorigine de la lsion. La taille 1 concerne les lsions atteignant la dentine pour lesquelles le traitement par seule reminralisation est insuffisant. La taille 2 concerne les lsions modres de la dentine, la dent demeurant suffisamment rsistante pour supporter une restauration environne dmail sain, soutenu par la dentine. La taille 3 concerne les lsions cavitaires franches fragilisant les cuspides et les bords incisifs et ncessitant llimination de ces structures fragilises pour placer une restauration soutenant et renforant les structures rsiduelles. La taille 4 concerne les lsions cavitaires tendues au point de dtruire la majeure partie des structures dentaires. Tout en mettant en avant le caractre novateur de cette classification et son intrt clinique, nous avions demble soulign plusieurs dfauts inhrents cette proposition. [6] Le principal dfaut tait dexclure les lsions pour lesquelles le traitement non invasif pouvait tre entrepris, et donc de rester dans la logique de Black selon laquelle toute lsion ncessiterait une restauration : en effet, la taille minimale (size 1 ) pour chaque site est dfinie comme une lsion qui a progress au point dtre juste au-del de la possibilit de reminralisation, si bien que lintervention chirurgicale est indique . Cest la raison pour laquelle les auteurs ont par la suite fait voluer leur systme [42] en incluant comme nous lavions propos [6] un stade initial (stade 0) correspondant une lsion diagnostique ncessitant un traitement par reminralisation. Larrt et la reminralisation des lsions doivent aujourdhui tre considrs comme le traitement prioritaire de premire intention des lsions carieuses quelles quelles soient. [43-46] Sur ce point, actuellement, les classifications actuelles de Mount et Hume et la classification SI/STA de Lasfargues et al. se sont donc rejointes. Toutefois, deux autres dfauts persistent dans la version actualise de la classification de Mount et Hume, qui se veut essentiellement [47] une classification des cavits, quelle que soit leur origine. En particulier pour le site 3, les lsions dorigine non carieuse (abrasion et rosion) sont confondues avec les lsions dorigine carieuse, ce qui ne nous semble pas adquat ; il sagit en effet de pathologies dont les mcanismes sont sans rapport, et qui ncessitent des approches prventives et curatives diffrentes. Dautre part le systme ne mentionne pas de critres de diagnostic des lsions carieuses, comme par exemple ceux proposs par Ekstrand et al. (cf. supra), et se rfre une dimension cavitaire plutt qu un stade ou un degr dvolution. Au-del dune querelle smantique, il convient de relever que la taille ou dimension dune cavit fait rfrence une perte de substance, soit un paramtre statique, appelant une attitude mcaniste, le comblement de cette perte de substance. Au contraire dans les autres exemples de classifications mentionns ci-dessus, plusieurs auteurs font juste titre rfrence des degrs ou stades de progression carieuse, soit un paramtre dynamique, appelant une attitude plus biologique, larrt du processus de dminralisation des tissus durs. Alors que dans le premier cas, lacte restaurateur sinscrit dans une logique strictement chirurgicale et mcaniste, il rconcilie dans le second cas les exigences mdicales, biologiques et fonctionnelles.
Odontologie
SI/STA
1 2
J.J.L.
1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4
Figure 5. La numrotation des lsions carieuses dans le concept SI/STA permet lenregistrement numrique des donnes.
Site 3
Site 1
Site 2
J.J.L.
Figure 6. Schmatisation des trois sites de cariosusceptibilit au niveau des dents antrieures.
Cest la raison pour laquelle il nous est apparu ncessaire damender la proposition initiale de Mount et Hume, pour lui donner cette triple dimension prventive, biomdicale et fonctionnelle, plus conforme selon nous aux exigences de la dentisterie moderne, que nous avons appele le concept SI/STA et qui, dans notre esprit, plus quune simple classification, est un guide thrapeutique de dentisterie prventive, adhsive et restauratice pour le traitements des lsions carieuses quels que soient leur site et leur stade dvolution. [47-49]
Concept SI/STA
Classication SI/STA
Le concept SI/STA a comme caractristique principale le diagnostic des lsions carieuses en fonction du site de cariosusceptibilit concern et du stade volutif de la lsion. Un tableau simple permet de numroter chaque lsion traiter selon son site et son extension, et de communiquer grce ce systme les caractristiques cliniques pertinentes de la lsion (Fig. 5). Les trois sites sont communs aux dents antrieures et postrieures (Fig. 6, 7). Le site 1 ou occlusal : lsions carieuses inities au niveau des puits et sillons, fosses, cingulum et des autres dfauts coronaires des faces occlusales. Le site 2 ou proximal : lsions carieuses inities au niveau des aires de contact proximales entre dents adjacentes. Le site 3 ou cervical : lsions carieuses inities au niveau des aires cervicales, sur tout le primtre coronaire et/ou radiculaire.
Site 1
Site 2
J.J.L.
Site 3
Figure 7. Schmatisation des trois sites de cariosusceptibilit au niveau des dents postrieures.
Les cinq stades dvolution des lsions sont les suivants. Le stade 0 ou stade rversible : lsion active, superficielle, sans cavitation ne ncessitant pas une intervention chirurgicale mais un traitement prventif non invasif. Le stade 1 : lsion active dbutante, avec des altrations de surface, ayant franchi la jonction amlodentinaire mais ne dpassant pas le tiers dentinaire externe, au point dtre juste au-del dune possibilit de reminralisation, et ncessitant une intervention restauratrice a minima en complment du traitement prventif. Le stade 2 : lsion active dtendue modre, cavitaire ayant progress dans le tiers dentinaire mdian sans toutefois fragiliser les structures cuspidiennes, et ncessitant une intervention restauratrice a minima de comblement de la perte de substance. Le stade 3 : lsion cavitaire tendue ayant progress dans le tiers dentinaire interne au point de fragiliser les structures cuspidiennes, et ncessitant une intervention restauratrice de comblement et de renforcement des structures rsiduelles. Le stade 4 : lsion cavitaire extensive et parapulpaire ayant progress au point de dtruire une partie des structures cuspidiennes, et ncessitant une intervention restauratrice de recouvrement coronaire partiel ou total. Dans ce systme, seules les lsions carieuses sont concernes. Les trois sites, communment nomms occlusal, proximal et cervical, correspondent aux zones daccumulation prfrentielles de la plaque bactrienne, indpendamment du type de dent considr et de sa situation sur larcade (Fig. 810). Il ne sagit donc pas dune classification des pertes de substance dorigine autre que carieuse telles que celles pouvant tre induites par des traumatismes, des phnomnes dusure (rosion, abrasion ou attrition) ou danciens traitements restaurateurs. De plus ces sites ne sont pas dfinis seulement par leur topographie anatomique mais par leur spcificit environnementale, en adquation avec nos connaissances concernant les mcanismes physiopathologiques de la maladie carieuse. Concernant les diffrents stades de progression des lsions, une adquation est propose pour chaque stade entre les critres cliniques pour lessentiel visuels, radiographiques (Fig. 11) et histologiques (Fig. 12) au plus proche des donnes scientifiques actuellement disponibles, sans quil soit pour autant possible, faute doutils de diagnostic suffisamment prcis, sensibles et spcifiques, de superposer de faon stricte les statuts clinique, radiographique et histologique des lsions. Ces stades nexpriment pas un volume de perte tissulaire et ne sont donc pas corrls des formes de contours standardiss de prparation et dobturation. En revanche, ces stades sont reprsentatifs des principaux degrs de svrit et dactivit des lsions considres un moment
Figure 8. Exemple de traitement dune lsion carieuse de site 1 et stade 3 sur une seconde molaire mandibulaire : situation initiale (A) ; prparation de la cavit (B) ; substitut dentinaire en ciment verres ionomres modis par addition de rsine (CVIMAR) (C) ; restauration adhsive directe en rsine composite (D).
donn, et permettent de dgager des options de traitement non opratoire ou opratoire. Les trois grandes options de traitement disponibles actuellement sont les soins prventifs non invasifs, les soins opratoires a minima, et les soins restaurateurs plus conventionnels. Sur le plan pratique, nous avions initialement figur les implications thrapeutiques des diffrents stades dvolution des lsions, en les matrialisant par des pictogrammes (cf. Fig. 5) sous la forme de rectangle, se remplissant
Odontologie
Figure 9. Exemple de traitement dune lsion carieuse de site 2 et stade 1 sur une premire molaire mandibulaire : situation initiale, cavitation msiale (A) ; prparation dune cavit tunnel (B) ; obturation interne par ciments verres ionomres modis par addition de rsine (CVIMAR) (C) ; sus-jacente en rsine composite, vue occlusale (D) ; vue proximale (E).
Figure 10. Exemple de lsion carieuse de site 3 et stades 0, 1, et 2, chez une patiente sous mdication neuroleptique : situation initiale (A) ; inactivation et reminralisation des lsions (B) ; restauration par rsine composite adhsive, une fois le risque carieux contrl (C).
progressivement au fur et mesure de laccroissement du volume de la restauration par rapport la substance dentaire rsiduelle, depuis labsence de restauration (rectangle vide) jusquau recouvrement priphrique par une couronne prothtique sur dent pulpe (rectangle plein). [47] En rsum, la classification SI/STA est une classification gnrale des lsions carieuses fonde sur des critres diagnostiques cliniques et radiographiques en relation avec les stades histologiques de dveloppement des lsions (Tableau 3), et permettant de slectionner, en fonction du site et du stade, une option thrapeutique de dentisterie conservatrice et restauratrice (Tableau 4).
Odontologie
Cette classification peut tre utilise par le praticien gnraliste pour classer cliniquement les lsions diagnostiques en les assortissant dune dcision thrapeutique [50] mais aussi galement en recherche clinique pour des classements pidmiologiques. [19, 51]
Trois principes de base du concept SI/STA

Cette nouvelle classification na de sens que si elle est utilise dans le respect des principes modernes de dentisterie restauratrice, dsormais en bonne adquation avec le qualifi-
J.J.L. Dent saine Stade 0
J.J.L. Stade 1
J.J.L.
J.J.L. Stade 2 Stade 3
J.J.L. Stade 4
J.J.L.
Figure 11. Reprsentation schmatique des critres de diagnostic radiographique des lsions carieuses de sites 1 et 2 pour chacun des stades du concept SI/STA.
catif dodontologie conservatrice en lieu et place de celui de dentisterie opratoire ; il sagit des principes dconomie tissulaire, du principe dadhsion, et du principe de biointgration (Fig. 13).
Principe dconomie tissulaire

La notion de dentisterie adhsive et prophylactique suppose la conservation maximale des structures saines, puisque cest le substrat mme des techniques dadhsion, et la prservation des tissus rsiduels qui est la meilleure garantie de longvit de la dent naturelle restaure. La meilleure faon dobir ce principe passe par des choix daccs la lsion qui offrent non seulement une conomie tissulaire en quantit, mais aussi en qualit. En effet, toutes les structures conserves contribuent la solidit rsiduelle de la dent, mais certaines sont significativement plus utiles dans cette fonction : cest en particulier le cas des crtes marginales des dents antrieures et postrieures par leur structure de poutre et lemplacement des contacts occlusaux fonctionnels. Privilgier un accs aux lsions carieuses mnageant au maximum ces structures est lun des concepts essentiels dune dentisterie non mutilante ; mnager au maximum lmail priphrique, y compris non soutenu et dminralis dans les cas o il nest pas soumis directement aux forces occlusales, en est un autre ; prserver dans la partie profonde (parapulpaire) dune cavit de la dentine dminralise reminralisable afin de protger la pulpe de lagression opratoire est le troisime. Tous ces choix cliniques ne sont concevables que dans le double cadre dun modle adhsif/prophylactique. Le principe dconomie tissulaire atteint cependant des limites, qui sont celles des indications des techniques de restauration directe. Les techniques indirectes imposent par essence des sacrifices tissulaires lis la prparation de dpouille. Par ailleurs, il est logique de penser que le ratio restauration/substance dentaire rsiduelle influe sur la prennit de lensemble restaur, sans toutefois quil soit possible de
dterminer, mme empiriquement, un seuil-plancher annonant lchec clinique. Les prparations trs conservatrices peuvent tre mises en uvre en utilisant linstrumentation rotative, mais elles nous obligent un changement dchelle, qui ncessite des moyens optiques grossissants (loupes et microscopes), ainsi quune diminution du diamtre des fraises, en dessous du millimtre. La fraise devient alors moins dangereuse pour la dent traite comme pour les dents adjacentes. Selon les situations, les systmes cintiques et vibratoires (air abrasion, sonoabrasion ou ultrasonoabrasion) pourront remplacer avantageusement linstrumentation rotative.
Principe dadhsion
La capacit raliser sur lmail et la dentine une adhsion assez puissante et durable dans le milieu buccal est le fondement de la rvolution qui affecte les concepts traditionnels de la dentisterie restauratrice. Lvolution des systmes adhsifs permet lobtention de rsultats de deux ordres : mcaniques : le renforcement induit par leffet de micrortention augmente la rsistance du complexe dent/ restauration ; biologiques : ltanchit assure la protection biologique du complexe dentinopulpaire par labsence de percolation bactrienne linterface dent/obturation et limpermabilisation de la dentine. Les volutions rcentes en matire dadhsion mettent laccent sur la tolrance des diffrents systmes de faon rduire les risques de micro- et nano-infiltrations mis en vidence ces dernires annes et de garantir une tanchit durable.
Principe de bio-intgration
La bio-intgration, qui reprsente lobjectif final du traitement, est base sur lassociation des agents de prvention
Odontologie
10
Stade 0
fond du sillon est indique par le fait que ces taches opaques de lmail ne sobservent qu la suite du schage pouss de lmail. un stade plus avanc, ces modifications de couleur deviennent distinctement visibles sans schage au travers du film salivaire. Lutilisation daides optiques ( 3 ou plus) est particulirement recommande pour tablir le diagnostic. Dans tous les cas, il y a absence de cavit dans lmail. Le sondage est viter pour ne pas provoquer la cavitation. Le radiogramme rtrocoronaire (clich bitewing) objective une absence de radioclart dentinaire ou bien une radioclart superficielle confine la jonction amlodentinaire. Option thrapeutique : on ralisera un traitement non invasif par application de vernis fluor ou de ciment verres ionomres au stade immdiatement postruptif et mise en place de sealant ds que les conditions opratoires autorisent un protocole adhsif (siccit du champ opratoire). SI/STA 11
Stade 1
Stade 2
J.J.L.
Stade 3 Stade 4
Plaque dentaire mail dminralis Sclrose tubulaire
Dentine dminralise Dentine infecte Dentine ractionnelle
Le diagnostic est bas sur lapparition dombres grises et la prsence dopacits, directement visibles sur surface humide (sans schage de lmail), associes des microcavitations localises cliniquement dcelables. Lmail rugueux au sondage est rvlateur de ces microcavitations ; une cavit dbutante ponctuelle peut tre observe aprs rupture de lmail, dcelable en particulier avec des aides optiques ; le sondage doit rester prudent pour ne pas provoquer la cavitation. Le clich bitewing objective une radioclart sous la jonction amlodentinaire, confine au tiers externe de la dentine. Option thrapeutique : on privilgiera une prparation a minima (accs ponctuel la lsion, limit aux seules fosses caries, sans ouverture du rseau des sillons adjacents la lsion, avec conservation de lmail surplombant et bords nets) suivie dune obturation adhsive (rsine composite) complte par un scellement des zones anatomiques cariosusceptibles (sealant) au moyen des rsines de comblement conventionnelles ou des composites fluides, selon le concept prventif de Simonsen. [36] SI/STA 12 Le diagnostic est bas sur la prsence dune rupture localise de lmail et/ou dombres grises soulignes rvlatrices dune atteinte dentinaire sous-jacente. La perte de lintgrit de la surface amlaire est dcelable sans aides optiques ; la cavit amlaire localise peut tre value par sondage, et rvle une dentine dure en profondeur. Le clich bitewing objective une radioclart sous la jonction amlodentinaire, tendue au tiers mdian de la dentine. Option thrapeutique : on privilgiera une prparation a minima avec un accs limit aux sillons atteints, lmail surplombant tant conserv de faon ce que la largeur cavitaire en surface demeure infrieure au quart de la distance intercuspidienne vestibulolinguale. Au niveau des molaires, une variante consiste raliser des tunnellisations dentinaires pour conserver les poutres dmail occlusales (ponts dmail). La restauration adhsive fera appel aux systmes adhsifs actuels et comblement cavitaire direct par stratification de rsines composites microhybrides. SI/STA 13 Le diagnostic est bas sur la prsence dune cavit amlodentinaire (remplie de plaques et dbris alimentaires) avec un fond dentinaire ramolli au sondage ; les ombres grises tendues aux zones priphriques sont rvlatrices dun mail non soutenu ; dans le cas des caries dites caches , ces colorations gristres peuvent tre tendues toute la surface occlusale ceci sans perte des structures axiales priphriques (cuspides et crtes marginales), masquant la prsence sousjacente de dentine infecte envahissant toute la surface coronaire de la jonction amlodentinaire, [12] au point de
Figure 12. Reprsentation schmatique des critres histologiques des lsions carieuses pour chacun des stades du concept SI/STA, en prenant le site 1 pour exemple.
et desmatriaux restaurateurs ainsi que sur le recours aux techniques non agressives rpondant aux exigences de biocompatibilit, de fonctionnalit, desthtique, et prvention des rcidives.
Applications cliniques du concept SI/STA

Options cliniques pour les lsions de site 1
(Fig. 14A E) Le site 1 concerne toutes les lsions carieuses initiales des anfractuosits, des dents antrieures et postrieures. Les faces occlusales des dents postrieures sont les plus concernes : puits, sillons, fosses, fossettes et fissures. On peut cependant rencontrer des lsions site 1 et de stades 0 et 1, au niveau des fossettes vestibulaires et tubercules linguaux des molaires, ou encore au niveau des cingulum des incisives et canines qui relvent de la mme approche thrapeutique. SI/STA 10 Le diagnostic est bas sur la prsence de sillons colors et de lgres modifications dopacit et de translucidit de lmail sur les berges des sillons. Le signe majeur dactivit rechercher est la prsence de taches blanches opaques de dminralisation (white spot) au fond et/ou sur les berges des fosses, sillons et fossettes occlusales : labsence de dentine carie au
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Tableau 3. Correspondances entre les critres cliniques, radiographiques, et histologiques des diffrents stades datteinte carieuse dans la classication SI/STA.
Stades Stade 0 Critres cliniques Modifications localises de la couleur (opacits blanches ou colorations brunes) et de la translucidit de lmail. Ces modifications limites lmail peuvent tre lgres et uniquement visibles aprs schage lair (atteinte superficielle) ou distinctement visibles sans schage au travers du film salivaire (atteinte profonde). Dans tous les cas, absence de cavit dans lmail. Le sondage est viter pour ne pas provoquer la cavitation Modification de la couleur de lmail (opacits blanches ou colorations brunes), avec apparition dombres grises. mail rugueux au sondage (rvlateur de microcavitations) ; ou cavit dbutante ponctuelle aprs rupture de lmail, dcelable en particulier avec des aides optiques. Le sondage doit rester prudent pour ne pas provoquer la cavitation Altrations de teinte de lmail et ombres grises soulignes rvlatrices dune atteinte dentinaire sous-jacente ; perte de lintgrit de la surface amlaire dcelable sans aides optiques ; cavit amlaire localise valuable au sondage (dentine dure en profondeur). La lsion est de taille modre et ne fragilise pas les structures priphriques de la couronne dentaire (crtes marginales, cuspides, angle incisif) Cavit amlodentinaire (remplie de plaque et dbris alimentaires) ; fond dentinaire ramolli au sondage ; ombres grises tendues aux zones priphriques rvlatrices dun mail non soutenu ; perte partielle de locclusion dans la zone carie. La lsion est tendue au point de fragiliser les structures priphriques de la couronne dentaire ; prsence associe possible de sensibilits dentinopulpaires Cavit amlodentinaire tendue au point de dtruire une partie des structures dentaires priphriques et induisant une perte de rsistance coronaire ; possibilit de symptomatologie pulpaire ; inflammation gingivale localise associe la lsion Critres radiographiques Zone radioclaire ponctuelle, localise et limite dans lmail ; absence dimplication dentinaire ou implication strictement limite la jonction amlodentinaire Critres histologiques mail dminralis jusqu mi-hauteur, ou dans toute son paisseur jusqu la jonction amlodentinaire ; dbut de dminralisation dentinaire sous-jacente et apparition de sclrose dentinaire. Absence de dentine ncrotique infecte
Stade 1
Zone radioclaire ponctuelle dans toute lpaisseur de lmail, plus ou moins tendue dans le tiers dentinaire externe; limage est difficilement interprtable en termes dabsence ou prsence dune cavit
Cavitation dbutante dans une zone dmail dminralise ; dminralisation sousjacente de la dentine strictement localise la zone dmail concerne ; dbut de pntration bactrienne dans la dentine ; formation de dentine sclrotique.
Stade 2
Zone de radioclart nettement visible (vocatrice dune cavit de lmail) et plus ou moins tendue jusque dans le tiers mdian de la dentine ; image possible de rtraction pulpaire
Apparition dune couche de dentine ncrotique localise la jonction amlodentinaire lie lexposition de la dentine ; dminralisation dentinaire circonscrite en surface la zone dmail dminralise et atteignant la moiti de lpaisseur dentinaire ; phnomnes de sclrose canaliculaire et synthse de dentine ractionnelle et rparatrice en priphrie de la pulpe Cavitation amlodentinaire avec extension de la couche de dentine ncrotique latralement et en profondeur ; dminralisation dentinaire tendue en surface sous la jonction amlodentinaire au-del de la zone dmail dminralis, et en profondeur mais avec maintien dune zone de dentine saine protgeant la pulpe ; dentine ractionnelle avec diminution du volume pulpaire Cavitation avance impliquant le dernier tiers de la dentine avec prsence de dentine dminralise au contact de la pulpe ; dentine ractionnelle inconstante ; inflammation pulpaire
Stade 3
Zone de radioclart trs nette dans lmail vocatrice dune perte de substance ; tendue en surface sous la jonction amlodentinaire et jusque dans le tiers interne de la dentine ; image associe de rtraction pulpaire
Stade 4
Image radioclaire tendue rvlatrice dune destruction coronaire associe une image nette de rtraction et/ou minralisation pulpaire
fragiliser les structures priphriques de la couronne dentaire. Gnralement, il y a prsence associe de sensibilits dentinopulpaires. Le clich bitewing objective une radioclart, tendue latralement sous la jonction amlodentinaire et en profondeur dans le tiers interne de la dentine. Option thrapeutique : malgr un accs occlusal plus large impliquant llimination slective de lmail surplombant priphrique au niveau des versants cuspidiens mins par la carie, la prparation sappuiera toujours sur les principes dconomie tissulaire en conservant la dentine dminralise profonde et dans la mesure du possible lenveloppe amlaire de faon raliser une restauration directe par technique sandwich ciments verres ionomres modifis par addition de rsine (CVIMAR)-composite. SI/STA 14 Le diagnostic est bas sur la prsence dune cavit amlodentinaire tendue au point de dtruire une partie des structures dentaires priphriques et induisant une perte de rsistance
coronaire ; la lsion dentinaire tant parapulpaire, il y a possibilit de symptomatologie pulpaire. Option thrapeutique : en labsence de symptmes de pulpite irrversible, la vitalit pulpaire doit tre conserve, surtout chez le jeune, en vue de la ralisation dune restauration recouvrement (onlay), ventuellement aprs une phase de temporisation au moyen dune restauration transitoire en amalgame, ciments verres ionomres ou composite.

La situation clinique concerne toutes les lsions carieuses des aires de contact de toutes les dents. Pour ce site galement, la dmarche thrapeutique est identique, quil sagisse de dents antrieures ou postrieures, bien que les diffrences de type anatomique conduisent des formes de contour spcifiques chacun des deux types morphologiques (Fig. 15A E, Fig. 16A G).
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Tableau 4. Recommandations thrapeutiques proposes titre indicatif chez un patient dont le risque carieux est contrl, en rapport avec les diffrents sites et stades de lsions carieuses de la classication SI/STA.
Site 1 Stade 0 Applications fluores immdiatement postruptives Scellement des puits et sillons par ciments verres ionomres (sealant CVI) Scellement des puits et sillons par les rsines composites adhsives si la digue peut tre installe (sealant composite) Stades 1 et 2 Ralisation de minicavits occlusales par prparation rotative (microfraises), cintique (air abrasion), vibratoire (sonoabrasion et ultrasonoabrasion) ou photoablation (lasers) Obturations prventives a minima de Simonsen (miniobturation adhsive par rsine composite et sealant) Minicavits strictement proximales ou occlusoproximales (minibox ou tunnel) par microinstrumentation rotative et sonoabrasion Oburations a minima par CVIMAR en labsence de contacts occlusaux sur la restauration ou par composites directs antrieurs et postrieurs Site 2 Applications topiques de fluorures 4 fois par an, jusqu stabilisation des lsions et reminralisation (vernis et gel, en complment des dentifrices et bains de bouche) Site 3 Applications topiques dagents antibactriens (chlorhexidine) et reminralisants fluorures, 4 fois par an, jusqu reminralisation des lsions Reminralisation des lsions en premire intention, limination slective des tissus altrs en surface suivies si ncessaire dobturations par ciments verres ionomres modifis par adjonction de rsine (CVIMAR) Restaurations esthtiques directes en composites si incidence esthtique Stade 3 limination chirurgicale slective de la dentine infecte prservant le complexe dentinopulpaire Restauration adhsive visant au renforcement des structures dentaires rsiduelles par collage ou recouvrement Chez le jeune, prfrer les techniques directes (sandwich ferm CVI/composite) limination chirurgicale slective de la dentine infecte prservant le complexe dentinopulpaire Restaurations adhsives visant renforcer des structures dentaires rsiduelles par collage et/ou recouvrement Dents antrieures : privilgier les composites directs stratifis, tant que les exigences esthtiques lautorisent Dents postrieures : privilgier les restaurations indirectes plus esthtiques et/ou durables (onlays en composite, cramique, ou mtallique) ; temporiser en recourant aux techniques sandwich ouvertes dans les situations intermdiaires ou risque Stade 4 limination des tissus caris et altrs et traitements bioconservateurs de la vitalit pulpaire Restauration prservant le complexe dentinopulpaire et rtablissant la fonction occlusale (onlays-overlays et couronnes recouvrement) limination des tissus caris et altrs et conservation de la vitalit pulpaire si possible, la dpulpation tant souvent invitable Dents postrieures : restaurations rtablissant la fonction occlusale (onlays-overlays et couronnes recouvrement) et asurant la protection du parodonte marginal Dents antrieures : restaurations directes par collage et stratification de rsine composite esthtique, comprenant la restauration des angles et bords incisifs atteints Facettes et couronnes en cramique en fonction des impratifs esthtiques et mcaniques
Stade 0 : traitement interceptif , non invasif bas sur la reminralisation des lsions. Stades 1 et 2 : traitements opratoires a minima (minicavits) suivis dobturation adhsives directes de petit volume. Les restaurations indirectes de type inlays plus mutilantes sont viter. Stade 3 : traitements restaurateurs devant assurer la rsistance mcanique de la dent en exploitant les techniques adhsives (renforcement par collage) et les techniques plus conventionnelles (renforcement par recouvrement). Stade 4 : traitements restaurateurs prothtiques de la dent pulpe.
Restaurations de temporisation par ciments verres ionomres Restaurations prothtiques aprs dpulpation
Restaurations de temporisation par ciments verres ionomres Restaurations prothtiques aprs dpulpation
SI/STA 20 Le diagnostic est bas sur lobjectivation, sur le clich rtrocoronaire, dune radioclart localise lmail avec, la rigueur, une implication de la jonction amlodentinaire. En cas de doute sur labsence de cavit, une sparation interproximale est recommande pour confirmer le diagnostic. Option thrapeutique : il sagira dun traitement non invasif de reminralisation associ une surveillance (monitoring) des lsions permettant de suivre leur volution. En cas dchec de la thrapie prventive, on passera au traitement restaurateur. SI/STA 21 Le diagnostic est bas sur lobjectivation, sur le clich bitewing, dune radioclart amlaire tendue sous la jonction amlodentinaire, dans le tiers externe de la dentine. Limage reste difficilement interprtable en termes dabsence ou
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prsence dune cavit. lexamen clinique, la translucidit de la crte marginale peut tre modifie et les microcavitations de la surface proximale peuvent tre rvles par la dilacration du fil dentaire. Option thrapeutique : il sagira en toute circonstance de raliser de petites obturations par injection dun matriau adhsif (CVIMAR et composites) aprs des prparations ultraconservatrices avec conservation des crtes marginales surplombantes et prservation du contact amlaire interproximal. Ces microcavits gagnent tre ralises avec lapport daides visuelles (loupes et microscopes) et bnficient du dveloppement de nouveaux instruments de prparation sonoabrasive. [17, 18, 24] Plusieurs formes peuvent tre distingues en fonction de laccessibilit la lsion, notre prfrence allant au cavit tunnellises occlusoproximales fermes obtures en technique mixte par CVIMAR interne et rsine composite en surface.
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Conservation Prservation
CONOMIE TISSULAIRE
Option thrapeutique : en labsence de symptmes de pulpite irrversible, la vitalit pulpaire doit tre conserve, surtout chez le jeune, en vue de la ralisation dune restauration recouvrement (onlay), ventuellement aprs une phase de temporisation au moyen dune restauration transitoire en amalgame, CVI ou composite. Au niveau des dents antrieures, les restaurations incluent les angles incisifs et tout ou partie du bord incisal.

(Fig. 17A E) Le site 3 concerne toutes les lsions carieuses point de dpart cervical, amlaire ou dentinaire, sur toutes les faces de toutes les dents. Le site 3 prsente deux spcificits : la premire est que la lsion peut indiffremment tre initie au niveau de lmail, chez le jeune, ou au niveau de la dentine chez les patients gs ou en cas de rcession parodontale ; la seconde spcificit est que le traitement non invasif dinactivation de ces lsions peut tre entrepris y compris en prsence dune cavitation superficielle, en laissant donc une cicatrice cavitaire, sous rserve dune limination efficace de la plaque. SI/STA 30 Le diagnostic clinique est bas sur la prsence dune tache banche sans cavitation, si la lsion est initie au niveau de lmail (carie coronaire) ou sur lobservation dune zone cmentodentinaire expose, colore plus ou moins rode si la carie est radiculaire. Le traitement non invasif consiste dans la reminralisation de la lsion qui peut tre obtenue par application de vernis fluor aprs limination de la plaque et contrle du risque carieux. SI/STA 31 Le diagnostic clinique est bas sur la prsence dune cavit superficielle pargnant la jonction amlodentinaire, soit dans lmail, soit dans la dentine selon quil sagit dune lsion coronaire ou radiculaire. Aprs reminralisation de la lsion, une restauration adhsive peut tre ralise pour restituer lanatomie cervicale, favoriser le contrle de plaque et ventuellement pour masquer laspect inesthtique de la cicatrice. Les matriaux bioactifs tels que les verres ionomres seront prfrables chez les patients risque carieux lev, sinon les systmes adhsifs automordanants associs aux rsines composites peuvent convenir. SI/STA 32 Les lsions sont coronoradiculaires et stendent en direction apicale et proximale ; la cavitation est plus tendue en surface quen profondeur. Les options thrapeutiques sont la ralisation de prparation a minima sans forme particulire suivie dune obturation adhsive comme au stade prcdent. SI/STA 33 Le diagnostic clinique est bas sur la prsence dune cavitation franche, exposant la dentine carie. La lsion est cheval sur la jonction amlocmentaire, et concerne galement les faces proximales. Options thrapeutiques : ces situations correspondent la plupart du temps des patients polycarieux, chez lesquels le traitement tiopathognique de contrle des facteurs de risque bactrien, salivaire, ou nutritionnel, est bien sr primordial. Les prparations sont rduites llimination des seuls tissus caris. Lobjectif des restaurations est avant tout
Odontologie
ADHSION
BIOINTGRATION
J.J.L.
Protection tanchit Renforcement

Figure 13.
Prennit Fonctionnalit Esthtique
Principes thrapeutiques de base dans le concept SI/STA.
SI/STA 22 Le diagnostic est bas sur lobservation de la crte marginale souligne dombres grises accompagnes ou non de fissures. La cavit de lmail proximal sous laire de contact proximal nest pas toujours dcelable cliniquement, et l encore les aides optiques sont utiles. Le clich bitewing indique une radioclart dentinaire tendue au tiers mdian avec une image possible de rtraction pulpaire. Option thrapeutique : on privilgiera une restauration par stratification de rsine composites microhybrides aprs ralisation dune prparation occlusoproximale adhsive en forme de goutte, avec conservation si possible dune partie de la crte marginale et dun contact interproximal. SI/STA 23 Le diagnostic est ais, du fait de la cavitation franche de lmail proximal si la crte est effondre, ou du fait de la prsence dun cerne gristre due lextension de la dentine ramollie sous la crte marginale. Limage radioclaire trs nette est vocatrice dune perte de substance avant mme leffondrement de la crte marginale. La zone radioclaire est latralise sur toute la hauteur proximale, tendue au tiers interne de la dentine, et prsente une proximit pulpoaxiale. On observe toujours une image associe de rtraction pulpaire. Option thrapeutique : la perte de la face proximale se traduit par une cavit plus vaste, les limites vestibulaire et linguale se retrouvent situes au-del de lembrasure, lmail cervical rsiduel tant trs fin, voire absent. Cette situation est techniquement difficile grer et toutes les solutions restauratrices sont envisageables en fonction du contexte gnral du patient : amalgame, composites directs, inlaysonlays. Si la restauration adhsive directe est prconise, on pourra privilgier une technique sandwich ouverte verres ionomres/composites, cependant les techniques de restauration indirecte, plus aptes reproduire une bonne anatomie proximale et une bonne tanchit, pourront tre prfres. Au niveau des dents antrieures, on conservera si possible langle incisif. SI/STA 24 Le diagnostic est vident du fait de leffondrement de la crte marginale et de la destruction partielle des cuspides correspondantes, la radiographie prcisant la proximit juxtapulpaire.
14
SI/STA 1.0
Figure 14. Schmatisation clinique des lsions de site 1 et options de traitement proposes selon les diffrents stades dvolution des lsions carieuses point de dpart occlusal : stade 0, traitement non invasif par sealant (A) ; stade 1, obturation prventive du type Simonsen (B) ; stade 2, miniobturations ponctuelles non relies entre elles (C) ; stade 3, restauration adhsive directe visant au renforcement des structures (D) ; stade 4, restauration adhsive tendue avec recouvrement occlusal partiel (E).
sealant
J.J.L.
A
SI/STA 1.1 SI/STA 1.2
minicavit
minicavit
minirestauration
minirestauration
J.J.L.
J.J.L.
B
cavit
cavit
restauration
restauration
J.J.L.
J.J.L.
de restituer des profils dmergence cervicaux plus favorables au contrle de plaque. Les restaurations seront considres comme des restaurations de temporisation. Les matriaux bioactifs seront privilgis. Les verres ionomres sont recommands en premire intention. SI/STA 34 Il sagit dune carie rampante dite aussi en nappe avec cavitation tendue tout le pourtour radiculaire et risque de fracture radiculaire. Les options thrapeutiques sont les mmes quau stade prcdent.
Odontologie
Conclusion
Grce aux progrs continus de ladhsion, la prservation et la restauration des tissus dentaires, objectifs longtemps antagonistes, sont dsormais conciliables. Dans le cadre de cette dentisterie, lconomie tissulaire est la fois une ncessit fondamentale et une consquence bnfique : cest le principe majeur, auquel tous les autres doivent tre subordonns et qui doit guider nos stratgies thrapeutiques. Jadis, Black avait nonc une classification et des principes rigoureux de dentisterie opratoire, qui ont rendu cette discipline majeure. Aujourdhui, les principes de prparation des
15
SI/STA 2.1
SI/STA 2.2
minicavit
minicavit
SI/STA 2.0
minirestauration minirestauration
J.J.L.
J.J.L.
J.J.L.
C
Figure 15. Schmatisation clinique des lsions de site 2, dents antrieures et options de traitement proposes selon les diffrents stades dvolution des lsions carieuses point de dpart proximal : stade 0, traitement non invasif par reminralisation (A) ; stade 1, miniobturation tunnellise (B) ; stade 2, miniobturations linguoproximale ou vestibuloproximale (C) ; stade 3, restauration adhsive trois faces avec conservation de langle incisif (D) ; stade 4, restauration adhsive tendue avec reconstruction du bord libre et de langle incisif (E).
cavit
cavit
restauration
restauration
J.J.L.
J.J.L.
D
cavits de Black sont devenus obsoltes, mais sa classification continue dtre utilise pour sa simplicit et certainement par habitude faute de mieux. Il est temps, un sicle plus tard, dadapter cette classification aux donnes actuelles de la cariologie et la pratique de la dentisterie moins invasive. Il est difficile dtablir une nouvelle classification universelle, logique, simple utiliser par le praticien comme lpidmiologiste. Une classification idale doit partir des lsions carieuses caractrises par leur topographie sur la couronne dentaire et leur stade de progression, et non des prparations cavitaires qui dcoulent de la perte de substance. Cette classification doit tre indpendante des formes de prparation et des matriaux
E
utiliss, et compatible avec tous les traitements possibles, procdures de reminralisation, prparations et obturations conservatrices a minima, restaurations plus conventionnelles. Parmi les diffrentes propositions rapportes dans cet article, chacune apporte des lments justes et intressants, mais toutes chouent former une relle alternative la classification de Black. Nous avons mis lemphase sur deux propositions, le systme de Mount et Hume et le concept SI/STA qui ont volu dans la mme direction et constituent aujourdhui deux propositions voisines. Ces deux classifications ont en commun lobjectif denglober en une mme entit les procdures mdicoprventive et chirurgicorestauratrice. Leur vocation est daider
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16
SI/STA 2.0
J.J.L.
SI/STA 2.1
J.J.L.
SI/STA 2.1
J.J.L.
SI/STA 2.1
J.J.L.
SI/STA 2.2
J.J.L.
Figure 16. Schmatisation clinique des lsions de site 2, dents postrieures et options de traitement proposes selon les diffrents stades dvolution des lsions carieuses point de dpart proximal : stade 0, traitement non invasif par reminralisation (A) ; stade 1, miniobturations de type tunnellis (B), de type vertical (C) ou de type horizontal (D) ; stade 2, miniobturation adhsive occlusoproximale en forme de goutte (E) ; stade 3, restauration adhsive proximale avec reconstruction complte de la crte marginale (F) ; stade 4, restauration adhsive tendue avec reconstruction cuspidienne (G).
J.J.L. J.J.L.
SI/STA 2.3
SI/STA 2.4
SI/STA 3.0
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SI/STA 3.1
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SI/STA 3.3
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SI/STA 3.4
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Figure 17. Schmatisation clinique des lsions de site 3 et options de traitement proposes selon les diffrents stades dvolution des lsions carieuses point de dpart cervical, coronaire ou radiculaire : stade 0, traitement non invasif par reminralisation (A) ; stade 1, miniobturation en ciments verres ionomres modis par addition de rsine (CVIMAR) ou en rsine composite (B) ; stade 2, obturation cervicale vestibulaire en CVIMAR ou en rsine composite (C) ; stade 3, restauration adhsive en CVI ou CVIMAR tendue aux faces proximales (D) ; stade 4, restauration de temporisation en CVI faisant le tour de la racine (E).
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le praticien oprer le meilleur choix thrapeutique pour la situation clinique considre, pour chaque site decariosusceptibilit et quel que soit le stade volutif de la lsion carieuse. Ces choix thrapeutiques sont ici considrs en fonction des caractristiques des lsions diagnostiques, mais sont in fine dpendants des facteurs gnraux et propres chaque patient considr individuellement. Lapproche conservatrice, non ou peu invasive, est un impratif pour traiter les lsions initiales des premiers stades. Associe au modle prventif, elle contribue retarder la dgradation des dents, consquence des traitements traditionnels plus invasifs. Actuellement, une rflexion est conduite dans le cadre de la Fdration dentaire internationale pour fondre ces deux propositions dans une classification cohrente des lsions carieuses des couronnes cliniques dentaires. [52] Dans lintervalle, de nouvelles propositions sont susceptibles de voir le jour. En dernier lieu, il appartiendra la communaut odontologique internationale de dcider ou non de ladoption dune classification consensuelle qui soit une alternative de progrs la classification de Black.
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Odontologie
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J.-J. Lasfargues, Professeur des Universits, praticien hospitalier (jean-jacques.lasfargues@univ-paris5.fr). J.-J. Louis, Ancien assistant hospitalo-universitaire. R. Kaleka, Ancien assistant hospitalo-universitaire. Dpartement dodontologie conservatrice-endodontie de la facult de chirurgie dentaire, Universit Ren Descartes, Paris 5, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lasfargues J.-J., Louis J.-J., Kaleka R. Classications des lsions carieuses. De Black au concept actuel par sites et stades. EMC (Elsevier SAS, Paris), Odontologie, 23-069-A-10, 2006.
Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres dcisionnels Iconographies supplmentaires Vidos / Animations Documents lgaux Information au patient Informations supplmentaires Autovaluations
Odontologie
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Classification Des Caries de Black À Sista

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23-069-A-10

Classication par degr de Lubetzki

Diffrentes classications des lsions carieuses

Classication de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) [12]

Le modle chirurgical invasif

Classications vise diagnostique

Hygine, fluor, sealant

Classication de Pitts (1997)

Le modle mdical prventif non/peu invasif

Seuil entre maladie et sant

cavitation/progression stable/sans cavitation TP

Pas de traitement opratoire

Autres classications par scores visuels de diagnostic

Tableau 1. Quantication du degr dactivit et de svrit des lsions carieuses.

Classications spciques aux caries radiculaires

Systme trois items

Systme cinq items

volutions actuelles vers une classication gnrale but thrapeutique

Tableau 2. Classication des lsions carieuses de Mount et Hume.

tendue 4 1.4 2.4

Trois principes de base du concept SI/STA

J.J.L. Dent saine Stade 0

J.J.L. Stade 2 Stade 3

Principe dconomie tissulaire

Plaque dentaire mail dminralis Sclrose tubulaire

Dentine dminralise Dentine infecte Dentine ractionnelle

Applications cliniques du concept SI/STA

Options cliniques pour les lsions de site 2

Options cliniques pour les lsions de site 3

Protection tanchit Renforcement

Prennit Fonctionnalit Esthtique

Principes thrapeutiques de base dans le concept SI/STA.

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Disponibles sur www.emc-consulte.com

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