BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sejarah antibiotik dimulai ketika ditemukannya obat antibiotik pertama oleh Ale ander !lemming yaitu Penicillin"#. !lemming berha$il mengi$ola$i $enya%a ter$ebut dari Penicillium chrysogenum $yn. P. notatum. Dengan penemuan antibiotik ini membuka $ejarah baru dalam bidang ke$ehatan karena dapat meningkatkan angka ke$embuhan yang $angat bermakna. &emudian terjadilah penggunaan be$ar"be$aran antibiotik pada $aat perang dunia untuk pengobatan berbagai ma'am penyakit. (a$alah baru mun'ul ketika mulai dilaporkannya re$i$ten$i beberapa mikroba terhadap antibiotik karena penggunaan antibioti' yang be$ar"be$aran. Hal ini tidak $eharu$nya terjadi jika kita $ebagai pelaku ke$ehatan mengetahui penggunaan antibiotik yang tepat. &emajuan bidang ke$ehatan diikuti dengan kemun'ulan obat" obat antibioti' yang baru menambah tantangan untuk mengu$ai terapi medikamento$a ini. Antibiotik tidak hanya dari $atu jeni$ $aja. Beberapa $enya%a"$enya%a yang berbeda dan berlainan ternyata mempunyai kemampuan dalam membunuh mikroba. )Darman$jah* I.* Nel%an* +.* ,--./

Untuk itu $udah menjadi ke%ajiban $eorang dokter untuk dapat mengua$ai bagaimana penggunaan antibiotik yang benar ter$ebut. Dimulai dengan mengetahui jeni$"jeni$ dari antibiotik dilanjutkan mengetahui mekani$me dan 0armakologi dari obat"obat antibiotik ter$ebut dan terakhir dapat mengetahui indika$i yang tepat dari obat antibiotik ter$ebut. Semua ini bertujuan akhir untuk meoptimalkan penggunaan

antibiotik yang tepat dan e0ekti0 dalam mengobati $ebuah penyakit $ekaligu$ dapat mengurangi tingkat re$i$ten$i. )Darman$jah* I.* Nel%an* +.* ,--./

A. 1ujuan ,. Untuk memenuhi tuga$ 0armakologi 2 3. Untuk mengetahui &riteria penggunaan antibiotik yang ra$ional 4 2. Untuk mengetahui Pengelompokkan 5eni$ Antibiotik .. Untuk mengetahui +e$i$ten$i obat antibioti' 6. Untuk mengetahui Peran pemerik$aan mikrobiologik dalam penggunaan antibiotika 7. Untuk mengetahui Pemakaian antibiotika berda$arkan 8 Edu'ated #ue$$ 9

BAB II S1UDI PUS1A&A

A.

Definisi &ata antibiotik bera$al dari baha$a yunani yaitu -anti )mela%an/ dan biotikos )'o'ok untuk kehidupan/. I$tilah ini di'iptakan oleh Selman tahun ,-.3 untuk menggambarkan $emua $enya%a yang diproduk$i oleh mikroorgani$me yang dapat menghambat pertumbuhan mikroorgani$me lain. Namun i$tilah ini kemudian dige$er dengan ditemukannya obat antibiotik $ineti$. Penggunaan i$tilah antimikroba 'enderung mengarah ke $emua jeni$ mikroba dan terma$uk di dalamnya adalah antibiotik* anti jamur* anti para$it* anti proto:oa* anti ;iru$* dll. Namun dalam pembaha$an ini hanya membi'arakan pro$e$ penghambatan antibiotik dalam membunuh bakteri. )Anonim* 3<<=/. (ikroorgani$me yang dihambat oleh antibiotik khu$unya adalah bakteri. (aka dari itu antibiotik ber$ino$im dengan anti"bakteri. Antibiotik berbeda dengan i$tilah disinfectant karena de$i0ektant membunuh kuman dengan 'ara membuat lingkungan yang tidak %ajar bagi kuman. Sedangkan kerja dari antibiotik adalah 'enderung ber$i0at 1ok$i$ita$ Selekti0 dalam arti dapat membunuh kuman tanpa merugikan inang. )Anonim* 3<<=/.

B.

Kriteria penggunaan antibiotik yang rasional menurut WHO:

,. 3.

1epat diagno$i$ 1epat indika$i Penggunaan terapi antibiotik di klinik bertujuan menghentikan metaboli$me bakteri penyebab in0ek$i. Penggunaan antibiotik ditentukan berda$arkan indika$i dengan mempertimbangkan 0aktor"0aktor berikut 4 a. #ambaran klinik penyakit in0ek$i* yaitu e0ek yang ditimbulkan oleh adanya tok$in yang dikeluarkan oleh bakteri pada tubuh ho$pe$. b. E0ek terapi antibiotik pada penyakit in0ek$i diperoleh hanya $ebagai akibat kerja antibiotik terhadap biomekani$me mikroba dan tidak terhadap biomekani$me tubuh ho$pe$. '. Antibiotik dapat dikatakan bukan merupakan obat penyembuh penyakit in0ek$i dalam arti kata $ebenarnya. Antibiotik hanyalah menyingkatkan %aktu yang diperlukan tubuh ho$pe$ untuk $embuh dari $uatu penyakit in0ek$i. Seperti telah dikemukakan di ata$* dengan adanya in;a$i oleh mikroba* tubuh ho$pe$ akan bereak$i dengan mengakti0kan mekani$me daya tahan tubuhnya. Untuk menentukan perlu tidaknya pemberian antibiotik pada $uatu penyakit perlu diperhatikan gejala klinik* jeni$ dan patogeni$ita$ bakteri $erta ke$anggupan mekani$me daya tahan tubuh ho$pe$

#ejala demam yang merupakan $alah $atu gejala $i$temik penyakit in0ek$i paling umum* tidak merupakan indikator kuat untuk pemberian antibiotik. Pemberian antibiotik berda$arkan adanya demam tidak bijak$ana*karena 4 a. Pemberian antibiotik yang tidak pada tempatnya dapat merugikan pa$ien )berupa e0ek $amping/ dan ma$yarakat $ekitarnya )berupa ma$alah re$i$ten$i/. b. Demam dapat di$ebabkan oleh penyakit in0ek$i ;iru$* yang 'ukup tinggi angka kejadiannya dan tidak dapat diper'epat penyembuhannya dengan pemberian antibiotik yang tidak la:im. '. Demam dapat juga terjadi pada penyakit nonin0ek$i* yang dengan $endirinya bukan indika$i pemberian antibiotik. Indika$i untuk pemberian antibiotik pada $eorang pa$ien haru$
4

dipertimbangkan dengan $ek$ama* dan $angat tergantung pada pengalaman pengamatan klinik dokter yang mengobati pa$ien.

2. 1epat obat Setelah dokter mementukan perlu tidaknya terapi antibiotik* langkah berikutnya adalah memilih antibiotik yang tepat* $erta menentukan do$i$ dan 'ara pemberiannya. Dalam memilih antibiotik yang tepat haru$ dipertimbangkan 0aktor $en$iti;ita$ bakteri terhadap antibiotik* keadaan tubuh ho$pe$* dan 0a'tor biaya pengobatan.

Untuk mengetahui kepekaan mikroba terhadap antibiotik $e'ara pa$ti perlu dilakukan pembiakan kuman penyebab in0ek$i* yang diikuti dengan uji kepekaan. Bahan biologik dari ho$pe$ untuk pembiakan diambil $ebelum pemberian antibiotik. Setelah pengambilan bahan ter$ebut terutama dalam keadaan penyakit in0ek$i yang berat terapi dengan antibiotik dapat dimulai dengan memlih antibiotik yang paling tepat berda$arkan gambaran klinik pa$ien. Dalam praktek $ehari"hari tidak mungkin melakukan pemerik$aan biakan pada $etiap terapi penyakit in0ek$i. Sehingga pemilihan antibiotik dilakukan dengan membuat perkiraan kuman penyebab in0ek$i dan pola kepekaannya )$en$iti;ita$ terhadap antibiotik/.

Bila dari ha$il uji kepekaan ternyata pilihan antibiotik $emula tadi tepat $erta gejala klinik jela$ membaik maka terapi menggunakan antibiotik ter$ebut dapat diteru$kan. Namun jika ha$il uji $en$iti;ita$ menunjukkan ada antibioti' lain yang lebih e0ekti0* $edangkan dengan antibiotik $emula gejala klinik penyakit ter$ebut menunjukkan perbaikan"perbaikan yang meyakinkan maka antibioti' $emula ter$ebut $ebaiknya diteru$kan. 1etapi bila ha$il perbaikan klini$ kurang memua$kan *antibiotik yang diberikan $emula dapat digantikan dengan yang lebih tepat $e$uai dengan ha$il uji $en$iti;ita$.

Bila pemberian antibiotik hanya ber$i0at bakterio$tatik* pemu$nahan bakteri ma$ih tergantung pada daya tahan tubuh ho$pe$* tidak demikian halnya dengan antibiotik bakteri$id. Suatu antibiotik yang ber$i0at bakteri$id dapat lebih pa$ti mengha$ilkan e0ek terapi* apalagi bila diketahui bah%a daya tahan tubuh ho$pe$ telah menurun* $eperti pada penyakit de0i$ien$i imun* leukimia akut dan lain" lain. Pada keadaan"keadaan ini* $ebaiknya digunakan antibiotik bakteri$id.

&eadaan tubuh ho$pe$ perlu dipertimbangkan untuk dapat memilih antibiotik yang tepat. Untuk pa$ien in0ek$i yang juga berpenyakit ginjal mi$alnya* jika diperlukan jeni$ tetra$iklin $ebagai antibiotik maka $ebaiknya dipilih dok$i$iklin yang paling aman diantara tetra$iklin lainnya.

.. Do$i$ * pemberian dan lamanya yg tepat. 1epat do$i$ regimen* meliputi 4 a. tepat takaran b. tepat rute pemberian '. tepat $aat pemberian d. tepat inter;al pemberian e. tepat lama pemberian Penentuan do$i$ dan lama pemberian terapi antibiotik dida$arkan pada $i0at 0armakokinetik dan 0armakodinamik obat ter$ebut. Untuk penentuan be$ar do$i$ tergantung pada jeni$ in0ek$i dan penetra$i obat ke tempat in0ek$i. Sedangkan untuk penentuan lama pemberian tergantung pada re$pon klini$* mikrobiologi$ maupun radiologi$
6

6. 1epat penderita Pemilihan antibiotik haru$ memperhatikan kondi$i penderita. Beberapa 0aktor yang haru$ diperhatikan 4 a. b. '. d. (ekani$me pertahanan penderita Umur penderita !aktor genetik &ehamilan

7. In0orma$i yang tepat >. E;alua$i $erta tindak lanjut yg tepat

Ada beberapa hal penting mengenai antibiotika yang perlu di ketahui $ebelum kita memilih dan menggunakannya yaitu4 ,. Si0at akti0ita$nya 3. Spektrum 2. (ekani$me kerja .. Pola re$i$ten$i 6. E0ek $amping Di $amping itu perlu diperhatikan pengalaman"pengalaman klinik $ebelumnya. ,. Si0at akti0ita$nya Bakterio$tatik 4 menghambat pertumbuhan kuman dengan 'ara menghambat metaboli$me kuman Bakterio$idik 4 (embunuh kuman mi$alnya dengan 'ara meru$ak dinding $el Untuk in0ek$i yang berat apalagi kalau keadaan pertahanan tubuh penderita kurang baik maka $ebaiknya dipilih antibiotik yang ber$i0at bakterio$idik.
7

Pengetahuan tentang $i0at akti0ita$ ini juga penting kalau kita ingin menggabung antibiotika. Pemakaian gabungan antibiotika yang ber$i0at bakterio$tatik ber$ama antibiotika yang bakterio$idik akan mengurangi kha$iat antibiotika bakterio$idik . Hal ini di$ebabkan karena antibiotika yang ber$i0at bakterio$idik umumnya kha$iatnya baik bila kuman ter$ebut membelah dengan 'epat* $edangkan antibiotik yang ber$i0at bakterio$tatik akan menyebabkan pembelahan kuman yang menurun $ehingga akan menghambat kha$iat antibiotika yang ber$i0at bakterio$idik. )Bhat* ?* 3<<=/. 3. Spektrum antibiotika Spektrum $empit 4 Hanya menghambat atau membunuh kelompok kuman tertentu Spektrum lua$ 4 Dapat menghambat baik kuman gram po$iti0 maupun gram negati0 Pemakaian antibiotika $pektrum $empit dilakukan bila jeni$ kuman yang menyebabkan in0ek$i $udah diperkirakan atau dipa$tikan. Sedangkan bila jeni$ kuman tidak dapat dipa$tikan maka dipakai antibiotika $pektrum lua$. )Bhat* ?* 3<<=/. 2. (ekani$me kerja antibiotika a. Antibiotika yang menghambat metaboli$me $el kuman @ontoh 4 Sul0onamid 1rimetophrim b. Antibiotik yang menghambat $inte$i$ dinding $el kuman @ontoh 4 Peni'illin Se0alo$porin '. Antibiotik yang mengganggu keutuhan membran $el kuman @ontoh 4 d. Polimik$in

Antibiotik yang menghambat $inte$a protein $el kuman @ontoh 4 Aminogliko$id

8

(akrolid 1etra$iklin &loram0enikol e. Antibiotik yang menghambat $inte$a a$am nuleat kuman @ontoh 4 +i0ampi$in &uinolon .. Pola +e$i$ten$i Dalam pemakaian antibiotika perlu diperhatikan pola re$i$ten$i kuman $etempat* mi$alnya 4 Campylobacter jejuni di Indone$ia ma$ih $en$iti0 terhadap $ipro0lok$a$in tetapi di 1hailand banyak re$i$ten terhadap Sipro0lok$a$in karena di $ana Sipro0lok$a$in banyak di pakai untuk terapi S1D. )Bhat* ?* 3<<=/. 6. E0ek Samping Ada 2 ma'am e0ek $amping yaitu reak$i alergi reak$i idio$ikratik dan reak$i tok$ik. @ontoh dari reak$i idio$inkratik adalah pemakaian PrimaAuin dapat merang$ang terjadinya anemia hemolitik berat pada indi;idu"indi;idu tertentu. )Blackwater fever/ @ontoh reak$itok$ik adalah gangguan pertumbuhan gigi akibat pemakaian tetra$iklin. )Bhat* ?* 3<<=/. C. Pengelompokkan Jenis Antibiotik

Pembagian antibiotik dapat dibagi berda$arkan lua$nya akti;ita$ antibiotik* akti;ita$ dalam membunuh $erta berda$arkan mekani$me obat antibiotik ter$ebut. Berda$arkan lua$nya akti;ita$* antibiotik dibagi menjadi antibiotik $pe'trum lua$ dan $pektum $empit. I$tilah lua$ mengandung arti bah%a antibiotik ini dapat membunuh banyak jeni$ bakteri $edangkan $ebaliknya* i$tilah $empit hanya digunakan untuk membunuh bakteri yang $pe$i0ik yang telah diketahui $e'ara pa$ti. Penggunaan $pektrum lua$ digunakan apabila identi0ika$i kuman penyebab $u$ah dilakukan namun kerugiaanya dapat menghambat pula bakteri 0lora normal dalam tubuh. )Bhat* ?* 3<<=/.

Berda$arkan akti;ita$ dalam membunuh* antibiotik dibagai menjadi Bactericidal dan Bacteristatic. Antibiotik yang mempunyai $i0at bakteri$idal membunuh bakteri target dan 'enderung lebih e0ekti0 $erta tidak perlu menggantungkan pada $i$tem imun manu$ia. Sangat perlu digunakan pada pa$ien dengan penurunan $i$tem imun. Bang terma$uk bateri$idal adalah C"la'tam* aminogly'o$ide* dan Auinolone. Bakterio$tatik ju$tru bekerja menghambat pertumbuhan bakteri dan dapat meman0aatkan $i$tem imun ho$t obat bakterio$tatik yang kha$ adalah tetracycline* sulfonamide* tetracycline* dan clindamycin )Bhat* ?* 3<<=/.

Beda$arkan mekani$me kerja* antibiotik dibagi menjadi 6 jeni$* yaitu 4 A. Penghambatan $inteti$ dinding bakteri B. Penghambat membran $el @. Penghambatan $inteti$ protein di ribo$om D. Penghambatan $inteti$ a$am nukleat E. Penghambatan metabolik )antagoni$ 0olat/

10

Dari ma$ing"ma$ing golongan terdapat mekani$me kerja* 0armakokintetik* 0armakodinamik* $erta akti;ita$ antimikroba yang berbeda"beda. Perbedaan ini menyebabkan perbedaan kegunaan di dalam klinik &arena perbedaan ini juga maka mekani$me re$i$i$ten$i dari ma$ing"ma$ing golongan juga mengalami perbedaan. )Bhat* ?* 3<<=/.

D. Resistensi obat antibiotik

+e$i$ten$i obat antibiotik oleh mikroba menurut )&at:ung* E.#* ,-->/ dapat dibagai menjadi berikut 4

,. (ikroba mengha$ilkan en:im yang meru$ak akti;ita$ obat. (i$al 4 Stapilokoku$ yang re$i$ten terhadap penicillin mengha$ilkan -lactamase yang meru$ak obat"obat -lactam

3. (ikroba merngubah permeabilita$ terhadap obat. 2. (ikroba mengembangkan $uatu perubahan terhadap $truktur $a$aran bagi obat (i$al 4 Berubahnya $trukutr protein re$eptor pada ribo$om 2<S menyebabkan mikroba re$i$ten terhadap golongan aminoglikan

.. (ikroba mengembangkan perubahan jalur metabolitk yang dihambat (i$al 4 Bakteri yang re$i$ten Sul0onamide$ tidak memerlukan PAB ek$tra$eluler dimana a%alnya bakteri ini $angat membutuhkannya

11

6. (ikroba mengembangkan perubahan en:im yang tetap dapat melakukan 0ung$i metaboliknya tetapi lebih $edikit dipengaruhi oleh obat. A$al re$i$ten$i"re$i$ten$i di ata$ dapat ber$i0at genetik maupun non genetik.

Bang non genetik dapat bera$al dari berubahnya bentuk $uatu mikroba menjadi inakti0 $ehingga re$i$ten terhadap obat"obat yang kerjanya pada pro$e$ replika$i bakteri. Sedangkan genetik dapat diturunkan dari mikroba $atu ke keturunannya melalui muta$i kromo$om atau dari $atu mikroba ke mikroba lain melalui pla$mid.

+e$i$ten$i $ilang $aja terjadi dari $atu jeni$ antibiotik ke jeni$ lain. (i$al $uatu mikroba re$i$ten terhadap $uatu jeni$ antibiotik dapat re$i$ten terhadap jeni$ yang lain. +eak$i $ilang ini dapat terjadi pada jeni$"jeni$ yang berhubungan $a'ara kimia maupun tidak

. !olongan in"ibitor sintesis #in#ing bakteri

Bakteri mempunyai lapi$an luar yang kaku yang di$ebut dinding $el. Dinding $el terdapat pada baik bakteri yang gram )D/ maupun bakteri gram )"/. Dinding ini ber0ung$i mempertahankan bentuk $el dari perbedaan tekanan o$moti' internal dan ek$ternal yang $angat tinggi. Pada kedua bakteri mempunyai $uatu lapi$an yang bernama Peptidoglycan. Lapi$an ini ber0ung$i men$inteti$ dinding bakteri melalui reak$i yang di$ebut 1+ANSPEP1IDASI. Lapi$an ini lebih tebal pada bekteri gram )D/ dan pada gram )"/ di antara peptidogly'an dan dinding terdapat lapi$an membran lemak $ehingga terdapat gambaran membran bilayer. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.

Preo$e$ penghambatan $inteti$ dinding bakteri dapat melalui 3 jalur. 5alur pertama bera$al dari penghambatan pro$e$ tran$peptida$i. Semua obat -lactam dapat menghambat proses
12

ini. ang termasuk dalam antibiotik -lactam adalah golongan Penicillin! Cephalosporins! Carbapemems! dan "onobactam. 5alur berikutnya melalui penghambatan $inteti$ peptidogly'an. Bang terma$uk jalur kedua ini adalah #ancomycin dan Bacitracin. Pembagian kelompok ini dapat dilihat pada gambar di ba%ah. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.

P $%C%&&%$ Peni'illin yang paling terkenal dan pertama ditemukan adlah penicillin-$ yang ditemukan oleh !lamming pada ,-3-. Senya%a ini diha$ilkan dari pembenihan $pe$ie$ Peni$illium notatum. Si0at dari penicillin-$ adalah kepekaannya terhadap pengha'uran 'in'in -lactam oleh $enya%a -lactamase dan tidak akti0 $e'ara relati;e terhadap kebanyakan bakteri gram negati0. Pengembangan terhadap Penicillin mengha$ilkan turunan"turunan peni'illin yang lebih $tabil terhadap a$am dan akti0 terhadap bakteri gram )"/ maupun gram )D/. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.
13

,. Struktur kimia Semua Penicillin mempunyai $truktur da$ar yang $ama. 1erdapat 'in'in Beta la'tam yang dikelilingi oleh 'in'in tia:olodin. Beberapa turunan Penicillin didapatkan dengan menambahkan $enya%a lain pada gugu$ +. Struktur penicillin dapat dilihat pada gambar.

3. +e$i$ten$i (ekani$me re$i$ten$i terhadap Penicillin dapat dibagi dalam beberapa mekani$me 4 a. Bakteri"bakteri tertentu $eperti %taphylococcus aureus* beberapa &aemophilus influen'ae dan gonokoku$ mengha$ilkan $enya%a -lactamse yang meme'ah 'in'in -lactam. &ontrol pembentukan -lactamase dikontrol oleh kromo$om dan pla$mid. Na0'illin tahan terhap -lactamase karena 'in'in -lactam dilindungi oleh rantai $amping +F. b. Beberapa mikroba kurang mempunyai re$eptor $pe$i0ik dan kurangnya permeabilita$ terhadap -lactam. '. Grgani$me yang dormant $eperti "ycoplasma ( re$i$tant terhadap penicillin karena tidak men$inteti$ peptidogly'an Hat":at penghambat -lactamase $eperti clavulanic acid! sulbactam dan* ta'obactam dapat menghambat akti;ita$ -lactamase yang diha$ilkan bakteri yang re$i$ten. Pemberian tunggal obat ini kurang menunjukkan akti;ita$ antibakteri. Namun kombina$i obat ini dengan obat"obat -lactam! mi$alnya
14

clavulanic acid dan amo)cillin dapat e0ekti0 terhadap in0ek$i $aluran perna0a$aan oleh H in0luen:a pengha$il -lactamase.

2. !armakokinetik Ab$orp$i peroral berbeda"beda dari ma$ing"ma$ing obat penicillin tergantung dari ke$tabilan a$am dan ikatan proteinnya. Pemberian minimal haru$ diberikan , jam $ebelum atau $e$udah makan untuk mengurangi ikatan pada makanan. Ab$orp$i parenteral bia$anya 'epar. Pemberian I( $ering menimbulkan irita$i dan nyeri pada tempat $untikan. Pemberian I? bolu$ intermittent dengan tete$an kontinue 'enderung di$ukai. Penicillin tidak larut dalam $el dan tidak ma$uk dalam $el inang. Pemberian 7 gr perhari dapat mengha$ilkan kadar ,"7 IgJml dalam darah. Penicillin yang terikat kuat pada protein )o)acillin! diclo)acillin/ mengha$ilkan kadar obat beba$ yang lebih rendah daripada yang terikat lemah )*mpicillin! Penicillin-$/ &adar penicillin pada jaringan $etara dengan yang ada di $erum. Pada mata* protat* dan $u$unan $yara0 pu$at kadar ini lebih rendah daripada di $erum. Namun pada 'airan $erebo$pinal kadar dapat men'apai <*3 IgJmL jika diberikan 7 gr parenteral $ehingga tidak diperlukan $untika intratekal. Ek$kre$i dilakukan kebanyakan oleh ginjal. Sekitar ,<K diek$kre$i di glomerulu$ dan -<K melalui tubulu$ dengan ke'epatan 3 grJjm ke'uali na0'illin dimana =<K diek$kre$i di dalam $aluran empedu. Laktu paruh Penicillin-$ adalah M", ja dan pada gagal ginjal dapat me'apai ,< jam. *mpicillin diek$kre$i lebih lama. Sekre$i di tubulu$ dapat dihambat dengan pemberian proben$id dan digunakan pada jika ingin mn'apai kadar $i$temik dan 'airan $erebo$pinal yang tinggi. Pada neonantu$ pemberian ini lebih lambat. Ek$kre$i juga dapat melalui $putum dan air $u$u dan dapat menimbulkan alergi pada bayi yang menyu$ui.
15

.. &egunaan &linik Gbat ini dikenal karena paling lua$ kegunaannya. Semua penicillin oral haru$ diberikan minimal , jam $ebelumJ$e$udah makan.

a. Peni'illin"# Gbat ini ma$ih digunakan pada in0ek$i pneumo'o''u$* $trepto'o''u$* meningo'o''u$* $taphilo'o''u$ yang tidak mengha$ilkan -lactamase! gono'o''u$* +reponema pallidum* Bacillus anthracic dan bakreti gram )D/ lainnya* clostridium! actinomyces! listeria* dan bacterioid. &ebanyakan do$i$ yang digunakan adalah do$i$ $ehari )7 gram/ dan umumnya diberikan $e'ara bolu$ intermittent I?. Penicillin-# diindika$ikan pada in0ek$i ringan $aluran perna0a$an dengan do$i$ harian ,". g. Pemberian oral tidak boleh diberikan terhadap in0ek$i yang berat. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</. b. Ben:athine Peni'illin Gbat ini berbentuk garam yang mempunyai kelarutan dalam air yang $angat rendah dan mengha$ilkan kadar rendah tetapi bertahan lama. &egunaannya adalah diberikan $e'ara ,*3 juta unit I( untuk pro0ilak$i rein0ek$i $treptokoku$ $elama 2". minggu. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</. '. Ampi'illin* A:lo'illin. Gbat ini berbeda dengan penicillin-$ karena punya akiti;ita$ lebih be$ar terhadp bakteri gram )"/. *mpicillin dan amo)icillin mempunyai akti;ita$ $ama. Namun amo)icillin lebih mudah di$erap dalam u$u$. Diberikan $e'ara oral untuk IS& oleh bakteri koli0ormi$
16

Amo i'illin*

'arbeni'illin*

1i'ar'illin*

Pipera'illin*

me:lo'illin*

gram )"/ dan in0ek$i bakteri 'ampuran $aluran na0a$ )$inu$iti$* otiti$* bron'hiti$/. Do$i$ yang diberikan adalah 36<"6<< mg 2 Euinn* !.B.* 3<<</. Carbenicillin lebih e0ekti0 terhadap p$eudomona$ dan proteu$ namun lebih 'epat menjadi re$i$ten. Pemberian dengan do$i$ ,3"2<gJhari I? bia$anya diberikan berkombina$i dengan antibioti' golongan lain untuk pengobatan $ep$i$ p$eudomona$ pada luka baker. +icarcillin menyerupai 'arbeni'illin tetapi do$i$nya lebih rendah )3<<"2<<mgJkgJhari/. Gbat yang lain mempunyai akti;ita$ yang kebanyakan $ama )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</. d. Peni'illin yang re$i$ten terhadap -lactamase #olongan yang re$i$ten terhadap -lactamase adalah ,)acillin! Clo)acillin! -iclo)acillin! dan .afcillin. Indika$i penggunaan hanya digunakan pada in0ek$i $ta0lokoku$ pengha$il -lactamase. Do$i$ yang digunakan adalah <*36"<*6 g $etiap ."7 jam peroral. Untuk in0ek$i yang berat diberikan =",3 gJhari nafcillin intermittent bolu$ I? tiap 3". jam ),"3 g tiap pemberian/. "ethicillin jarang digunakan karena ber$i0at ne0rotok$i$. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</. $ehari. Gbat ini kurang e0ekti0 terhadap enteroba'ter* p$eudomona$ dan ga$troenteriti$ $almonella nonin;a$i;e. )+o$en* E.5.*

6. E0ek Samping a. Hiper$en$iti;ita$ b. Neurotok$i$ pada do$i$ tinggi )N3<.<<< unit intratekal atau N3<juta parenteral/ '. Dy$pep$ia d. Ne0rotok$i$ )(ethy'illin/ e. #angguan pendarahan )@abeni'illin/ @EPHALGSPG+IN

17

@ephalo$porin diha$ilkan oleh jamur @ephalo$porium. Senya%a ini mirip dengan Peni'illin namun lebih re$i$ten terhadap -(actamase dan 'enderung lebih akti0 terhadap bakteri gram )D/ maupun gram )"/.)+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</. ,. Struktur kimia Strutur ini mirip dengan peni'illin yaitu adanya 'in'in -(actam tetapi dilekati 'in'in dihydrithia:ide dan terdapat gugu$an +, dan +3 yang memungkinkan untuk dibuat turunan"turunan 'ephalo$porin dengan akti;ita$ yang lebih tinggi dan tok$i$ita$ yang lebih rendah.

3. Akti;ita$ mikroba dan re$i$ten$i Akti;ita$ dan 'ara kerja antimikroba be$erta mekani$me re$i$ten$i 'ephalo$porin analog dengan peni'illin. 2. @ephalo$porin genera$i pertama Bang terma$uk obat ini adalah @e0adro il )Duri'e0/* @ephradrin* @ephalotin )'ephalothinO &e0lin/* @ephale in* )&e0le /* @ephapirin )'ephapirinO @e0adryl/. Akti;ita$ mikroba Gbat ini $angat akti0 terhadap koku$ gram po$iti0 $eperti pneumokoku$* $treptokoku$ ;iridan* gourp $treptokoku$ A hemolitikum dan % aureus. #ram negati0 yang juga dapat dihambat antara lain /. coli! 0lebsiella pneumoniae* dan Proteus mirabilis. &oku$ anaerob )Peptococcus! Peptostreptococcus/ bia$anya $en$iti0 ke'uali B fragilis

18

!armakologi dan do$i$ Gral 4 @e0ale in* @e0radrin* dan @e0adro il diab$orp$i di u$u$ ber;aria$i. Pemberian 6<< mg peroral hanya mengha$ilkan kadara ,6"3< IgJmL. &adar dalam urin bia$anya $angat tinggi namun di jaringan bia$anya kadarnya lebih rendah. Do$i$ @e0ale in dan 'e0adrin diberikan . <*36"<*6 g dan 'e0adro il diberikan 2 <*6", g. Ek$kre$i terutama di urin dan dapat dihambat dengan pemberian probene$id. Pada penderita gagal ginjal do$i$ haru$ dikurangi %' : in0u$ I? diberikan $ebanyak , gram dan men'apai kadar pun'ak 'e0a:olin $ebanyak -<",3< IgJmL* 'e0alotin dan 'e0a:olin $ebanyak .<"7< IgJmL* Do$i$nya untuk @e0a:olin ,"3 g J= jam* 'e0alotin dan 'e0apirin adalah ,"3 gJ7 jam %( : jarang dilakukan Pemggunaan klinik Lalau obat ini punya $pe'trum lua$ dan tidak terlalu tok$i$* namun obat ini jarang digunakan $elain $ebagai obat alternati;e untuk beberapa in0ek$i. Dapat digunakan untuk IS&* luka ke'il yang terdapat $ta0ilokoku$* dan in0ek$i ringan lainnya. Untuk pro0ilak$i$ pembedahan* @e0a:olin lebih banyak digunakan karena lebih murah $erta dapat mengurangi re$i$ten$i terhadap obat lain. jangan digunakan untuk pengobatan in0ek$i berat. @ephalo$porin genera$i pertama tidak dapat melakukan pentra$i ke SSP dan tidak bia$ digunakan untuk pengobatan meningiti$. .. @ephalo$porin genera$i kedua @ontoh dari 'ephalo$porin genera$i kedua adalah 'e0a'lor )&e0lor*+ani'lor/* 'e0amandol* 'e0meta:ole* 'e0odo im* 'e0oni'id )mono'id/* 'e0o itin* 'e0pro:il )'e0:il/* 'e0otetan* 'e0uro ime )'e0tin/. Akti;ita$ mikroba Akti;ita$ obat ini bia$anya mirip dengan genera$i pertama namun mempunyai $pektrum yang lebih lua$ terhadap bakteri gram )"/ 4 enterobacter! 0lebsiella* dan Proteus indol"po$iti0. Untuk pengobatan & influen'a 'e0amandol* 'e0uro ime* 'e0oni'id* dan 'e0oranid lebih e0ekti0. Untuk

19

pengobatan B fragilis ju$tru 'e0o itin* 'e0meta:ole* dan 'e0otetan lebih e0ekti0. Semua generai kedua tidak akti0 terhadap enterokoku$ dan P aeruginosa !armakologi dan do$i$ Oral : @e0a'lor* 'e0uro im* 'e0pro:il dapat diberikan peroral. Do$i$ untuk de%a$a bia$anya ,<" ,6 mgJkgJhari diberikan dalam 3". do$i$ terbagi. %' : Setelah , gr I? dapat mengha$ilkan kadar $erum >6",36 IgJmL. %( : Bia$anya $angat $akit. Pada gagal ginjal dibutuhkan penye$uaian do$i$ Penggunaan klinik &arena akti;ita$nya terhadap H in0luen:a* @e0a'lor $ering digunakan untuk $inu$iti$ dan otiti$ media pada pa$ien alergi atau tidak ada re$pon terhadap Ampi'illin. Hanya 'e0uro im yang dapat menembu$ $a%ar otak. @e0o itin* 'e0meta:ole* dan 'e0otetan yang e0ekti0 terhadap B 0ragili$ dapat digunakan untuk in0ek$i bakteri anaerob ter$ebut $eperti peritoniti$ dan di;ertikuliti$. 6. @ephalo$porin genera$i ketiga Bang terma$uk genera$i ke 2 'ephalo$porin adalah 'e0i ime* 'e0ota ime* @e0ta:idime* 'e0ti:o ime* 'e0tria one* dan mo alaktam. Akti;ita$ mikroba Bang kha$ untuk genera$i ketiga adalah men'angkupi gram negati;e yang lua$ dan dapat menembu$ $a%ar otak. Selain itu $e'ara menetap genera$i ketiga juga akti0 terhadap enteroba'ter 'itroba'ter* S mar'e$'en$* dan Pro;iden'ia* $erta Haemophilu$ dan Nei$$eria pengha$il lactamase. !armakologi dan do$i$ &adar dalam darah adalah 7<",.< IgJmL $etelah pemberian in0u$ I? , gram. &adar ini akan $ama di $emua jaringan dan dapat men'apai $y$tem $yara0 pu$at. Laktu paruh untuk 'e0tria one )>"= jam/ $etelah pemberian ,6"2< gJkgJhari dibagi dalam do$i$ tiap ,3"3. jam* namun pada
20

meningiti$ do$i$ ini diberikan $etiap ,3 jam. Gbat lain punya %aktu paruh ,",*> jam dapat di$untikan $etiap 7"= jam dengan do$i$ 3",3 gramJhari Ek$kre$i utama melalui empedu* jadi pada gagal ginjal obat ini memerlukan penye$uaian do$i$. Penggunaan klinik &arena penetra$i ke $a%ar otak* obat genera$i ketiga $ering digunakan untuk mengobati meningiti$ terma$uk yang di$ebabkan oleh meningokoku$m H in0luen:a* dan bakteri gram )"/ u$u$ yang rentan. Pada $ep$i$ yang tidak diketahui penyebabnya obat ini juga $ering digunakan.

7. E0ek $amping E0ek $amping terhadap 'ephalo$porin yang dapat mun'ul pada umumnya antara lain adalah 4 a. Alergi b. Hipoprotrombinemia dan kelainan perdarahan 4 diberikan ;itamin & ,< mg 3 $eminggu untuk pen'egahan '. Di$ul0iram"like e00e't )penghambatan metaboli$me alkohol/ $ehingga jangan dberikan untuk orang alkoholi$me OBA) -LACTAM &A%$$*A Bang terma$uk kela$ -(actam yang lain adalah monoba'tam dan 'arbapenem. ,. (onoba'tam Gbat ini mempunyai 'in'in -(actam mono$iklik dan ternyata juga re$i$ten terhadap (actamase $erta akti0 terhadap beberpa gram )"/ $eperti p$eudomona$ dan Serratia. &elemahan obat ini adalah tidak ada akti;ita$ terhadap bakteri gram )D/ dan bekteri anaerob. @ontoh golongan ini adalah A:treonam )a:a'tam/. &adar dalam $erum adalah ,<< IgJmL $etelah

21

pemberian ,"3 gram $etiap = jam. Laktu paruh ,"3 jam dan pada gagal ginjal dapat memanjang )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</. 3. @arbapenem Gbat ini adalah obat baru dengan 'in'in -(actam. @ontohnya adalah Imipenem. Gbat ini mempunyai $pektrum lua$ terhadap bakteri gram )D/* gram )"/* dan anaerob. Gbat ini juga punya kelebihan re$i$ten terhadap -(actamase. Namun obat ini diinakti0kan di tubulu$ $ehingga kon$entra$i dalam urin menjadi rendah. Penetra$i baik di jaringan tubuh dan 'airan $erebro$pinal. Do$i$ bia$anya <*6", gram I? $etiap 7 jam )%aktu paruh , jam/. &egunaan $e'ara pa$ti belum ditentukan namun mungkin digunakan ata$ pengobatan terhadap in0ek$i yang telah re$i$ten. Sejak P$eudomona$ 'epat menjadi re$i$ten terhadap imipenem* pemberian kombina$i obat ini dengan aminogli'an perlu dilakukan. E0ek $amping ma$ih terbata$ pada mual* muntah* diare* dan kulit kemerahan $erta pada gagal ginjal gejala ini $emakin terlihat. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</. 2. ?an'omy'in ?an'omy'in dan ba'itra'in merupakan penghambat $inteti$ dinding $el namun bukan terma$uk golongan -(actam. ?an'omy'in diha$ilkan oleh Sterptomy'e$. Gbat ini akti0 terhadap bakteri gram )D/ khu$u$nya $taphylo'o''u$. +truktur kimia. Struktur kimia ;an'omy'in terdiri dari $uatu gli'opeptida dengan erat molekul ,6<< larut dalam air dan $tabil. (ekani$me obat ini adalah penghambatan $inteti$ peptidogli'an di tingkan membrane $el. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</. Akti;ita$ Antimikroba. ?an'omy'in ber$i0at bakteri$id untuk gram )D/ pada kon$entra$i <*6"2 IgJmL. Banyak $taphylo'o''u$ yang $udah re$i$ten terhadap na0$ilin dapat dibunuh dengan obat ini $erta re$i$ten$i ;an'omy'in terjadi $angat lambat dan jarang. !armakokinetik.

22

?an'omy'in tidak diab$op$i di u$u$. Pengobatan peroral digunakan untuk mengobati enterokoliti$. Pemberian I? dengan do$i$ <*6 gram dapat men'apai kadar $erum ,<"3< IgJmL )%aktu paruh ,"3 jam/. Ek$kre$i dilakukan oleh ginjal. Penggunaaan &linik. Indika$i ?an'omy'in adalah untuk $ep$i$ atau endo'arditi$ yang di$ebabkan oleh $taphylo'oo'u$ yang $udah re$i$ten terhadap obat lain dengan do$i$ <*6 gram I? tiap 7"= jam. Pengobatan peroral dengan do$i$ <*,36"<*6 gram tiap jam digunakan untuk enterokoliti$ terutama Clostridium difficle. E0ek Samping. 5arang terjadi e0ek $amping. !lebiti$ pada tempat $untikan dan demam mungkin terjadi. #ejala flushing yang lua$ dapat juga terjadi )red man syndrome/.

Ba'itra'in Ba'itra'in merupakan 'ampuran polipeptida $iklik yang diha$ilkan dari +racy Bacillus subtilis. Akti0 terhadap mikroba gram )D/. &arena e0ek tok$i$nya yang $i$temik ba'itra'in jarang digunakan. Akti;ita$ obat ini $ama $eperti ;an'omy'in yaitu untuk gram )D/ khu$u$nya $taphylo'o''u$. Gbat ini $u$ah diab$orp$i di u$u$ kulit* muko$a* atau yang lain jadi $ering digunakan untuk pengobataan topi'al dengan do$i$ 6<< unitJgram untuk menekan le$i permukaan kulit* pada luka* atau pada muko$a. E0ek $ampingnya adalah keru$akan ginjal $e'ara men'olok* menyebabkan proteinuria* hematuria* dan reten$i nitrogen $ehingga $uah tidak digunakan. +eak$i alergi pada penggunakan topikal jarang terjadi. ,. !olongan in"ibitor sintesis protein

23

1elah dibuktikan $e'ara klinik bah%a 1etra'y'lin* amonogly'o$ide* @hlorampheni'ol* (a'rolide$* dan Lyn'omi'in dapat menghambat $inteti$ protein melalui kerja di ribo$om. Sel bakteri $e'ara umumnya mempunyai beberapa tipe ribo$om antara lain ribo$om 2<S* ribo$om 6<S* dan ribo$om ><S. +ibo$om =<S yang terdapat manu$ia* tidak terdapat pada bakteri $ehingga golongan obat ini 'enderung tidak berpengaruh terhadap $inteti$ protein dalam jaringan manu$ia. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.

#ambar 6. Bagan pembagian golongan obat penghambat $inteti$ protein &erja penghambatan di ma$ing"ma$ing ribo$om mempunyai mekani$me yang berbeda. golongan yang berak$i di ribo$om 2<S dan ><S adalah golongan tetra'y'line dan amigly'o$ide. $edangkan golongan lain berak$i di ribo$om 6<S. Penghambat $inteti$ protein terbagi dalam 6 kelompok yaitu 4 1etra'y'lin* Amonigly'o$ide* (a'rolide* @hlorampheni'ol* dan Lyn'omy'in.

1E1+A@B@LINE 1etra'y'line yang pertama kali ditemukan adalah 'hlortetra'y'line yang dii$ola$i dari %treptomycecs aureofaciens. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</. ,. Struktur kimia Semua tetra'y'line mempunyai $truktur yang $ama. Gbat ini ter$edia $ebagai hidroklorida yang lebih larut. Larutan ter$ebut ber$i0at a$am dan mudah berikatan erat dengan ion"ion logam ber;alen$i 3 dan dapat mengganggu ab$orp$i dan akti;ita$.

24

3. Akti;ita$ mikroba 1etra'y'line 'enderung merupakan antibakteri $pektrum lua$. Ber$i0at bakteri$tatik baik untuk gram )D/ dan gram )"/ * bakteri anaerob* riket$ia* 'lamidia* mi'opla$ma* $erta untuk beberapa proto:oa mi$alnya amuba. 1etra'y'lin mema$uki mikroba melalui di0u$i pa$i0 dan tran$port akti; $ehingga pada mikroba yang rentan terdapat penumpukan obat ini di dalam $el. 1etra'y'line kemudian terikat re;er$ible ke re$eptor pada $ubunit 2<S ribo$om dalam po$i$i yang menghambat pengikatan aminoa$il"t+NA ke tempat ak$eptor pada komplek m+NA ribo$om. E0ek lanjut adalah men'egah penambahan a$am amino baru ke rantai peptide yang tumbuh. 2. +e$i$ten$i +e$i$ten$i mun'ul dengan perubahan permeabilita$ pa$i0 dan juga tidak adanya tran$port akti0 terhadap tetra'y'line. +e$i$ten$i ini mun'ul dipengaruhi genetik. &ontrol re$i$ten$i oleh pla$mid juga dapat re$i$teni terhadap obat golongan lain. Penggunaan $e'ara lua$ tetra'y'line bertanggung ja%ab terhadap re$i$ten$i terhadap obat lain. .. !armakokinetik Ab$op$i tetra'y'line di u$u$ ber;aria$i antara beberapa obat. Beberapa ada yang tetap di u$u$ dan dikeluarkan di tinja. Gbat 'hlortetra'y'line hanya 2<K dia$orp$i. 5eni$ lain hanya 7<"=<K untuk o ytetra'y'line dan deme'lo'y'line* -<",<<K untuk do y'y'line dan mino'y'line. ab$orp$i paling baik di u$u$ halu$ bagian ata$ dan baiknya pada $aat tidak makan karena dapat diganggu jika ada kation ber;alen$i dua )@a3D* (g3D* !e3D/* terutama dalam $u$u dan anta$ida. Pemberian parenteral tetra'y'line bia$anya dira'ik dengan bu00er khu$u$

25

Dalam darah terjadi ikatan protein berbagai tetra'y'line $ebe$ar .<"=<K. Dengan do$i$ oral 6<< mg tiap 7 jam dapat men'apai kadar ."7 IgJmL untuk tetra'y'line hydro'hlorid dan o ytetra'y'line. Doy'y'line dan mino'y'line agak lebih rendah. Suntikan I? membuat kadar lebih tinggi untuk $ementara %aktu. Di$tribu$i tidak dapat men'apai 'airan $erebro$pinal. (ino$iklin kha$ karena kon$entra$i yang tinggi di air mata dan air liur. 1etra'y'line dapat melinta$i pla$enta dan air $u$u* Ek$kre$i terutama di empedu dan urin. Di empedu ek$kre$inya lebih banyak dan mungkin diab$orp$i kembali di u$u$ untuk mempertahankan kadar di $erum. Sekitar 6<K jeni$ tetra'y'line diek$kre$i di glomerulu$ ginjal dan dipengaruhi oleh keadaan gagal ginjal. Do i'y'line dan mino'y'line diek$kre$i lebih lambat $ehingga di dalam $erum lebih lama 6. &egunaan klinik 1etra'y'line merupakan obat $pektrum lua$ pertama dan telah digunakan $e%enang"%enang. (erupakan obat terpilih untuk in0ek$i (y'opla$ma pneumoniae* @lamidia* $erta ri'et$ia. Gbat ini juga berguna untuk in0eki bakteri 'ampuran in0ek$i $aluran perna0a$an mi$alnya $inu$iti$ dan bron'hiti$. Dapat digunakan untuk in0ek$i ?ibrio dan kolera namun re$i$ten$i telah dilaporkan. 1etra'y'line e0ekti0 untuk in0ek$i in0ek$i melalui hubungan $ek$ual yang di$ebabkan 'lamidia. Do y'y'line e0ekti0 terhadap lepto$piro$i$. Untuk proto:oa yang dapat dihabat oleh tetra'y'line adalah Entamoeba hitolitika atau Pla$modium 0al'iparum )Do i'y'line/. 7. E0ek $amping E0ek $amping yag bi$a timbul antara lain 4 a. E0ek $amping pen'ernakan $eperti mual* muntah dan diare karena engubah 0lora normal. Hal ini merupakan ala$an penghentian dan pengurangan pemberian tetra'y'line b. Penumpukan di tulang dan gigi tetra'y'line $ering terjadi. &ontra indika$i pemberian pada ibu hamil karena dapat menumpuk di gigi janin yang menyeabkan kekuning"kuningan pada gigi $ertapenumpukan di tulang yang menyebabkan gangguan pertumbuhan pada janin dan anak umur diba%ah = tahun.
26

'. Hepatotok$i$ juga dapat diberikan jika diberikan pada do$i$ be$ar atau telah terjadi in$u0i'ien$i hepar $ebelumnya. d. 1rombo$i$ ;ena dapat terjadi pada pemberian I? e. Hiper0oto$en$iti0 terutama deme'lo'y'line 0. +eak$i ;e$tibular $eperti pu$ing* ;ertigo* mual* muntah )mino'y'line/

A(ING#LB@GSIDE Aminogly'o$ide bera$al dari berbagai $pe$ie$ %treptomyces. Sampai $aat ini yang ma$uk kelompok ini adalah Stretomy'in* neomy'in* gentamy'inm dan lainlain. Semua obat ini menghambat $inteti$ protein dan punya kelemahan dalam berbagai ma'am re$i$ten$i. Semua aminoglyko$ide punya poten$i ototok$i$ dan ne0rotok$ik. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</. Penggunaan pada umumnya digunakan terhadap bakteri enteri' gram )"/ terutama pada bakteriemia* $ep$i$* atau endo'arditi$. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</. ,. Struktur kimia Aminogly'o$ide memiliki inti hek$o$a di $amping $treptidin atau deo i$treptamin. Dimana gula amino terikat dengan ikatan gliko$ida. Aminogly'o$ide larut dalam air* $tabil dalam larutan dan lebih akti0 dalam keadaan pH alkali daripada a$am.

3. (ekani$me kerja
27

(ekani$me kerja aminogly'o$ide adalah pernghambatan irre;er$ible $inteti$ protein. Dia%ali dengan pro$e$ tranpot akti0 yang bergantung pada ok$igen $ehingga tidak e0ekti0 terhadap kuman anaerob. Pro$e$ $elanjutnya adalah berikatan dengan $ubunit 2<S ribo$om. Pro$e$ $inteti$ dihambat degan 'ara mengganggu 9komplek a%al8 pembentukan peptide* menginduk$i ke$alahan ba'a m+NA* $erta peme'ahan poli$om menjadi mono$om yang tidak ber0ung$i

2. +e$i$ten$i Ada 2 mekani$me re$i$ten$i yang telah diketahui 4 a. Adanya en:im yag menginakti0a$ikan aminogy'o$ide dengan adenila$a$i* a$etila$i* dan 0o$0orila$i. b. Perubahan permeabilita$ '. Perubahan re$eptor di ribo$om

.. Streptomy'in Streptomy'in diha$ilkan dari %treptomyces grieus. 1urunannya adalah

dihidro$treptomy'in. Akti;ita$ antibakteri dan re$i$ten$i ma$ih $ama dengan jeni$ yang lain. Streptomy'in e0ekti0 untuk mikobakteria dan beberapa $pe$ie$ lain )in0ek$i pe$* tularemia* dan bru$elo$i$ dengan do$i$ , gramJhari / $erta pengobatan kombina$i untuk memperkuat e0ekti0ita$ antibakteri yang lain. E0ek Samping yang bia$ timbul adalah alergi dan gangguan ;e$tibular";ertigo dan ke$eimbangan )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.

6. #entamy'in dan 1obramy'in

28

Baik gentamy'in dan tobramy'in e0ekti0 terhadap gram )D/ dan gram negati0. Spktrum akti;ita$ kedua obat ini $ama dengan menghambat banyak $train $ta0ilokoku$* koli0orm* dan bakteri gram )"/ lainnya. &ombina$i yang e0ekti0 adalah dengan dengan karbeni$ilin atau tikar$ilin untuk pengobatan p$eudomona$* proteu$* enteroba'ter* dan kleb$iella. Namun banyak $terptokoku$ re$i$ten terhadap gentamy'in. Pemberian I( atau I? gentamy'in atau tobramy'in bia$anya digunakan untuk in0ek$i berat )$ep$i$/ p$eudomona$* enteroba'ter* proteu$ yang telah re$i$ten dengan obat lain. Dengan do$i$ 6" > mgJkgJhari I( atau I? obat ini dipadukan dengan 'ephalo$porin atau peni'illin untuk pengobatan yang lebih e0ekti0. &ombina$i dengan peni'illin"# dapat digunakan untuk endo'arditi$ yang di$ebabkan oleh S ;iridan$ dan S 0ae'ali$. #entamy'in <*,"<*2K dalam krim atau obat $alep $ering digunakan untuk luka bakar* luka* dan le$i kulit yang terin0ek$i. E0ek $amping kedua obat analog dengan aminogly'o$ide lain* $eperti ne0rotok$i$ita$ dapat terjadi. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.

7. &anamy'in P Neomy'in &edua obat ini juga berhubungan erat karena mempunyai re$i$ten$i $ilang yang lengkap. Neomy'in $u$ah dia$orp$i $e'ara oral* ek$kre$i terutama di glomerulu$. Penggunaan $e'ara perenteral obat ini telah lama dihindari karena e0ek ne0rotok$i$ dan ototok$i$ yang jela$ $etelah pemberian. Peggunaan paling $ering adalah untuk topi'al atau $untikan ke dalam $endi* rongga pleura* atau rongga ab$e$ dimana ada in0ek$i. Penggunaan peroral ma$ih digunakan untuk mengurangi 0lora u$u$ $ebelum pembedaha. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.

>. Amika'in Amika'in merupakan turunan dari kanamy'in yang kurang tok$i$ namun lebih re$i$ten terhadap en:im penginakti0 gentamy'in $ehingga digunakan terapi kedua $etelah gentamy'in. Penggunaan amika'in e0ekti0 untuk banyak bakteri Proteu$* P$eudomona$* Enteroba'ter* dan Serratia. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.
29

=. Netylmy'in &euntungan Netilmy'in adalah obat ini 'enderung lebih tahan terhadap keru$akan yang ditimbulkan oleh bakteri yang re$i$ten terhadap gentamy'in dan tobramy'in. Indika$i terutama pada in0ek$i iatro0enik $erta in0ek$i yang bere$iko untuk terjadi $ep$i$. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.

(A@+GLIDES (a'rolide$ terma$uk golongan $enya%a yang mempunyai 'in'in makrolide. @ontoh obat ini yang terkenal adalah erythromy'in. my'opla$ma Penggunaan ma'rolideterbata$ pada in0ek$i adalah korinebakterium* klamidia* dan legionella. @ontoh ma'rolide

*'itromycin! Clarithromycin! /rythromycin! dan %piramycin )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</. E+B1H+G(B@IN Erythromy'in merupakan obat ma'rolide yang diha$ilkan dari %treptomyces erythreus. Akt;ita$ dapat hilang pada $uhu 3<<@ dan pH a$am. Sediaan pada umumnya berupa garam. Erythromy'in ma$ih e0ekti0 terhadap organi$me gram po$iti0* terutama pneumokoku$* $treptokoku$** dan korinebakterium. Grgani$me lain $eperti my'opla$ma* @lamydia tra'homati$* dan Heli'oba'terium juga peka. +e$i$ten$i dijumpai pada beberapa pneumokoku$ dan $treptokoku$ dengan perubahan pada re$eptor. Dikontrol dengan genetik dan pla$mid &arena tidak tahan a$am* erythromy'in ba$a diru$ak di dalam lambung dan pemberian peroral haru$ diberikan dalam bentuk enteri' 'oating atau dalam bentuk $tearat e$ter. Do$i$ peroral 3 gJhari men'apai kadar $erum 3 IgJmL. Sejumlah be$ar hilang dalam 0e$e$. Di$tribu$i tidak dapat menembu$ $a%ar otak. Gbat ini menembu$ pla$enta dan men'apai janin. Ek$kre$i dilakukan dalam empedu Erythromy'in digunakan dalam in0ek$i @oryneba'terium )di0teri* $ep$i$* eritra$ma/* In0ek$i klamedia pada $aluran perna0a$an* neonantu$* mata* atau genialia* Pneumonia oleh (y'opla$ma dan Legionella. Do$i$ oral diberikan <*36"<*6 gram tiap 7 jam. E0ek $amping yang bi$a mun'ul berupa anorek$ia* mual* muntah* dan $i0at tok$i$ terhadap hepar. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.
30

SPI+A(B@IN Spiramy'im punya $pe'trum yang $ama dengan erythromy'in namun lebih lemah. &eutungannya adalah daya penetra$i yang kuat di jaringan mulut* tenggorokan dan $aluran na0a$ $ehingga $ering digunakan untuk ISPA yang $ukar di'apai dengan antibiotik lain. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.

@HLG+A(PHENI@GL @hlorampheni'ol bera$al dari i$ola$i %tretomyces vene'uelae. Si0at &ri$tal 'hlorampheni'ol $angat larut dalam al'ohol dan $ukar larut dalam air. Namun @hlorampheni'ol $uk$inat $angat larut dalam air.obat ini mempunyai e0ek kuat penghambat $inteti$ protein mikroba. Gbat ini ber$i0at bakterio$tatik untuk kebanyakan bakteri* namun tidak e0ekti0 untuk klamidia. (ekani$me re$i$ten$i mun'ul dengan berkurangnya permeabilita$ terhadap 'hlorampheni'ol dan mun'ulnya $enya%a cholramphenicol acetyltransferase yang dapat menginakti0a$ikan obat ini. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.

Gbat ini $angat e0ekti0 untuk in0ek$i antara lain 4 a. Salmonella $imtomatik b. In0ek$i $eriu$ H in0luen:a $eperti meningiti$* '. In0ek$i meningokoku$ dan pneumokoku$ pada SSP d. In0ek$i anaerobik pada SSP

Pemberian diberikan $e'ara oral )3 gramJhari/ maupun parenteral )'hlorampheni'ol $uk$inat 36"6 mgJkgJhari/. Gbat ini dapat men'apai SSP dengan kadar yang $ama dengan di dalam $erum. Gbat ini mudah diinakti0a$ikan di dalam hati. Ek$kre$i terutama di tubulu$ ginjal dab
31

$ebagian ke'il di empedu. Do$i$ tidak perlu dikurangi pada gagal ginjal namun $angat dikurangi pada gagal hati. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.

@LINDA(B@INJLBN@G(B@IN @lindamy'in merupakan turunan dari lyn'omy'in. &eduanya mempunyai akti;ita$ yang menyerupai erythromy'in namun 'lindamy'in lebih kuat dalam mengata$i in0ek$i banyak bakteri koku$ gram )D/* ke'uali enterokoku$* Haemopgilu$m Ni$eria* dan (y'opla$ma yang re$i$ten. Pemberian $e'ara oral <*,6"<*2 gram tiap 7 jam $edangka untuk I? diberikan 7<< mg tiap = jam. Gbat ini tidak dapat men'apai SSP. Ek$kre$i terutama di dalam hati* empedu dan urin. Indika$i yang penting adalah untuk mengobati in0ek$i anaerob berat oleh Bacterioid dan kuman anaerob lainnya. Penggunaan lainnya $ering kali digunakan pada in0ek$i yang bera$al dari $aluran genital %anita $eperti $ep$i$ karena keguguran atau ab$e$ pel;i$. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.

!. !olongan in"ibitor fungsi #an sintesis asam nuklei#

Gbat"obat penghambat $inteti$ DNA terdiri dari 2 golongan mekani$me* yaitu penghambat replikai DNA* penghambat polymera$e rNA* dan penghambat metaboli$me nukleotid. Gbat golongan inhibitor replika$i DNA bekerja dengan mem"blok ak$i gyrase dan DNA topoi$omera$e. Sedangkan golongan inhibitor polymera$e menghambat dengan 'ara berikatan kuat dengan rNA polymera$e. #olongan inhibotor metabolik nukleid $eperti A'y'lo;ir menghambat $inteti$ DNA dengan 'ara kon;er$i $enya%a ini menjadi tipho$phate dan menghambat thymidine kina$e dan polymera$e DNA $ehingga ada penambahan DA1P ke dalam DNA dan kekurangan tymine untuk replika$i DNA #olongan ri0amy'in menghambat dengan 'ara melekat pada en:im polymera$e rNA $ehingga DNA yang telah bertrankrip$i tidak bi$a diubah menjadi m+NA. #olongan terakhir menghambat DNA gira$e $ehinga tidak terjadi pro$e$ trankrip$i pembelahan DNA. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.

32

EUINGLGNE Euinolone merupakan turunan obat dari nalidi i' a'id. Gbat"obat pendahulu Auinolone ini mempunyai $pektrum yang lebih ke'il dan bia$anya digunakan untuk anti$eptik $aluran kemih. 1urunan terbaru yang mempunyai akti;ita$ antimikroba lebih baik terbagi menjadi beberapa genera$i* antara lain 4 )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.

A. #enera$i I 4 'ino a'in* 0lumeAuine* nalidi i' a'id* o olini' a'id* piromidi' a'id* pipemidi' a'id* ro$o a'in B. #enera$i II 4 'ipro0lo a'in* eno a'in* 0lero a'in* lome0lo a'in* nadi0lo a'in* nor0lo a'in* o0lo a'in* pe0lo a'in* ru0lo a'in @. #enera$i III 4 balo0lo a'in* gati0lo a'in* grepa0lo a'in* le;o0lo a'in* mo i0lo a'in* pa:u0lo a'in* $par0lo a'in* tema0lo a'in* to$u0lo a'in

33

D. #enra$i I? 4 'lina0lo a'in* gareno a'in* gemi0lo a'in* $ita0lo a'in* tro;a0lo a'in* pruli0lo a'in*

Pemberian Auinolone diberikan $e'ara oral dan ek$kre$i terutama di ginjal. Euinolone $ering digunakan dalam in0ek$i $aluran kemih %alaupun di$ebabkan karena in0ek$i bakteri yang kebal terhadap berma'am"ma'am obat. Nor0lo a'in .<< mg atau 'ipro0lo a'in 6<< mg diberikan peroral 3 kali $ehari. Selain itu juga dapat diberikan untuk diare in0ek$i* in0ek$i tulang* $endi* intra abdominal* $erta pada in0ek$i mikobakterium )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.

(E1+GNIDAHGLE (etronida:ole $ering digunakan $ebagai obat antiproto:oa untuk pengobatan tri'omonia$i$* giardia lambia* B 'oli* $erta in0ek$i amubia$i$ lainnya. Namun $elain itu metronida:ole mempunyai e0ek antibakteri trhadap banyak kuman anaerob. (etronida:ole diberikan $e'ara oral dan kemudian ter$ebar di jaringan tubuh $ampai ke $erebro$pinal. Ek$kre$i terutama di urin. Untuk pengobatan in0ek$i anaerob* metronida:ole $ering digunakan untuk menurunk0an in0ek$i pa$'a opera$i apendektomi* bedah kolon* dll. Beberapa in0ek$i $eperti B 0ragili$* kl$tridia kadang"kadang ma$ih menunjukkan re$pon. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.

+I!A(B@IN +i0amy'in ma$ih terbukti akti0 terhadap beberapa koku$ gram )D/ dan )"/* $erta beberapa bakteri enteri'* mikobakterium* klamidia* dan po ;iru$. Sayangnya banyak laporan mengenai re$i$ten$i bakteri yang 'epat terhadap pengobatan tunggal ri0amy'in $ehingga tidak boleh diberikan $endiri. +i0amy'in diab$op$i baik $e'ara peroral* dan diek$kre$ikan melalui hati ke dalam empedu. +i0amy'in diberikan dengan do$i$ 7<< mgJhari dapat diberikan untuk pengobatan 1B ber$amaan dengan pemberian INH* etambutol* dll. E0ek
34

$ampingnya menimbulkan %arna oranye pada urinm keringat* air mata yang $ebenarnya tidak berbahaya. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.

H. !olongan peng"ambat membrane sel

Bang terma$uk golongan obat ini adalah polymy in* polyene$* imida:ole* dll. &erja golongan ini adalah mengganggu intregita$ 0ungi$onal membran $itopla$ma $ehingga terjadi kematian pada bakteri. Polymy in bekerja pada membran bakteri gram )"/ yang kaya 0o$0atidil dan bekerja $eperti detergen. Polyene$ juga bekerja hampir $ama namun melekat pada jamur karena jamur mengandung ergo$terol $ehingga akan terbentuk $ebuah pori. (ekani$me lain ditunjukkan oleh imida:ole dengan 'ara penghambatan $inteti$ ergo$terol. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</. PGLB(BQIN

35

Polymy in merupakan golongan polipeptida ba$a dan akti0 terhadap bakteri gram )"/. Gbat ini mempunyai e0ek ne0rotok$i$ yang hebat $ehingga banyak ditinggalkan ke'uali polymy in B dan E. Polymy in bekerja $ebagai bakteri$idal dan tidak dapat diab$orp$i di dalam u$u$ $ehingga diberikan $e'ara parenteral. Lalaupun begitu kon$entra$i di dalam darah dan jaringan 'enderung rendah karena diikat erat oleh $el"$el mati. Ek$kre$iterutama di ginjal. Penggunaan polymy in $ekarang dibata$i pada penggunaa topi'al. Lerutan Polymy in B ," ,< mgJmL diberikan pada permukaan yang terin0ek$i* atau di$untikkan ke dalam pleura ataupun $endi. E0ek $amping yang ditakutkan pada pemberian $i$temik adalah e0ek ne0rotok$i$nya. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.

%.

!olongan in"ibitor metabolisme #olongan ni mempunyai e0ek kerja $eperti pada golongan penghambat $inteti$ DNA* yaitu penghambatan dalam pro$e$ pembentukan purin. Bang terma$uk golongan ini adalah $ul0onamide dan trimetropim. Suatu kombina$i antara golongan $ul0onamide R thrimethropim dapat mengoptimalkan kerja golongan ini dengan 'ontoh 'o"tromo a:ole. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.

SUL!GNA(IDE Sul0onamide $e'ara $truktural analog dengan a$am p"amino ben:oat )PABA/. Gbat ini bekerja $e'ara bakterio$tatik. @ara kerjanya adalah pengubahan $ul0onamide oleh en:im
36

dihidro0olat $inta$e menjadi analog a$am 0olat yang tidak ber0ung$i. Normalnya en:im inilah yang bertuga$ mengubah PABA menjadi a$a$m dihidro0olat. 5adi $ul0onamide hanya e0ekti0 terhadap bakteri"bakteri yang tidak dapat membuat PABA atau membutuhkan PABA ek$tra$el. +e$i$ten$i mun'ul apabila bakteri ter$ebut bermuta$i memproduk$i PABA yang berlebihan* perubahan $truktur en:im. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.

Sul0onamide kebanyakan diberikan $e'ara peroral dan dapat didi$tribu$ikan ke $emua jaringan terma$uk ke 'airan $erebro$pinal. Ek$kre$i terutama dilakukan oleh glomerulu$ ginjal dengan kadar dalam urin bia$ men'apai ,<"3< kali kon$entra$i dalam darah. Penggunaan $ul0onamide $ering digunakan $e'ara peroral untuk in0ek$i $aluran kemih yang belum diobati $ebelumnya* in0ek$ 'lamidia pada mata dan $aluran genital. In0ek$i bakteri $eperti $treptokoku$ B"hemolitikum* meningokoku$ dulu digunakan namun $ekarang $udah banyak terjadi re$i$ten. E0ek $amping yang dilaporkan adalah pengendapan $ul0onamide di $aluran kemih $ehingga dapat menyebabkan ob$truk$i. E0ek ini dapat di'egah dengan pemberian $ul0onamide paling larut. E0ek lainnya adalah gangguan hematopoetik )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.

P $!HA(BA) ( )ABO&%K +-&,O$A(%D Campuran "afenide! trimo)a'ole %ilver %ulfadia'ine! %ulfasala'ine! %uccinysulfathia'ole! %ulfiso)a'ole %ulfacetamide! %ulfadia'ine! Co-

%ulfametho)a'ole!

Pyrimethamine!

thrimethropim

1H+I(E1H+GPI( berupa anemia )heolitik atau apla$tik/ granulo$itopenia* trombo$itopenia* dan reak$i leukomoid. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.

37

1H+I(E1H+GPI( 1hrimethropim bekerja dengan 'ara penghambatan kerja en:im a$am dihidro0olat redukta$e yang bertuga$ mengubah a$am dihidro0olat menjadi a$am tetrahidro0olat. Ab$orp$i baik melalui u$u$ dan di$tribu$i lua$ $eperti $ul0onamide. Si0atnya lebih larut dalam lipid. Pengobatan dengan thrimethropim tunggal dapat diberikan untuk in0ek$i $aluran kemih akut. Selain itu karena thrimethropim dapat terakumula$i pada 'airan pro$tate dan 'airan ;agina* thrimethropim $ering digunakan pada in0ek$i pro$tate dan ;agina. E0ek $amping $erupa dengan $ul0onamide berupa gangguan hematopoetik $eperti anemia megalobla$tik* leukopenia* dan granulo$itopenia. )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.

@G"1+I(GQAHGLE #abungan kombina$i antara $ul0onamide dan thrimethripim ini $ering kali digunakan. &arena thrimethropim punya kelarutan lipid yang be$ar* perbandingan thrimethropi 4 $ul0onamide S , 4 6 untuk tiap 'o"trimo a:ole. Penggunaan obat ini bia$anya berupa pengobatan pilihan untuk in0ek$i pneumonia oleh P 'arinii* entriri$ karena Shigella dan in0ek$i $almonella $i$temik $etelah re$i$ten terhadap Ampi'illin dan khorampheni'ol. Penggunaan lain adalah pengobatan in0ek$i $aluran kemih dan pro$tate )+o$en* E.5.* Euinn* !.B.* 3<<</.

J.

Peran pemeriksaan mikrobiologik #alam penggunaan antibiotika

Peranan pemerik$aan mikrobiologik $angat be$ar artinya dalam penggunaan antibiotika $e'ara ra$ional. Sebab dengan adanya pemerik$aan mikrobiologik maka baik jeni$ kuman maupun pola kerentanan terhadap antibiotika akan diketahui $ehingga memudahkan pemilihan antibiotika. (emang hal ini $angat $ulit dilakukan di Indone$ia karena ma$ih $angat terbata$nya 0a$ilita$ laboratorium. Saat ini di Indone$ia pemerik$aan mikrobiologik hanya

38

ter$edia di +umah Sakit tipe A dan B* dan haru$ diakui bah%a moti;a$i para klini$i untuk menggunakan pemerik$aan mikrobiologik ma$ih $angat rendah . (@handury A* 3<<2/ Pada petunjuk pemakain obat ra$ional yang diterbitkan oleh Departemen &e$ehatan * untuk In0ek$i ter$ebut di ba%ah bila memungkinkan perlu di lakukan pemerik$aan mikrobiologik.
(@handury A* 3<<2/

,. Sep$i$ 3. (eningiti$ 2. Peritoniti$ .. Salmonelo$i$ 6. &era'unan makanan karena bakteri 7. (ionekro$i$ >. ISPA =. 1uberkulo$i$ -. S1D ,<. &andidia$i$

K. Pemakaian antibiotika ber#asarkan . #u/ate# !uess 0 Dalam keadaan ideal kuman penyebab in0ek$i dapat diketahui dengan pa$ti mi$alnya dari ha$il pembiakan* demikian pula pilihan antibiotika dapat dilakukan dengan mudah karena $udah ada ha$il te$ $en$iti0ita$. 1erapi yang dida$arkan ata$ pemerik$aan mikrobiologik di$ebut terapi de0initi0. 1etapi dalam keadaan $ehari"hari pemerik$aan mikrobiologik ter$ebut tidak dapat dilak$anakan karena terbata$nya 0a$ilita$* atau tidak mungkin ditunggu ha$ilnya $ehingga kita haru$ $egera memberikan antibiotika. Dalam keadaan ini kita menggunakan prin$ip 8 D-CA) D !- ++ 8 dengan mempertimbangkan organ atau $i$tem yang kena
39

in0ek$i* kuman penyebab dan kemudian menentukan antibiotika mana yang paling $e$uai .
(@handury A* 3<<2/.

40

BAB %%% K +%(P-&A$

A. Antibiotik adalah $enya%a"$enya%a yang dapat menghambat dan membunuh bakteri B. Antibiotik dapat terbagi berda$arkan akti;ita$ dalam membunuh yaitu bakterio$id dan bakterio$tatik @. Antibiotik dapat terbagai berda$arkan tempat mekani$me kerja yaitu 4 Penghambatan $inteti$ dinding bakteri* Penghambat membran $el* Penghambatan $inteti$ protein di ribo$om* Penghambatan $inteti$ a$am nukleat* dan Penghambatan metabolik )antagoni$ 0olat/ D. .+e$i$ten$i terhadap antibiotik mun'ul karena beberapa mekani$me $eperti 4 diha$ilkannya en:im yang meru$ak akti;ita$ obatO pengubahan permeabilita$ terhadap obatO adanya perubahan terhadap $truktur $a$aran bagi obatO adanya perubahan jalur metabolitk yang dihambatO adanya perubahan en:im yang tetap dapat melakukan 0ung$i metaboliknya tetapi lebih $edikit dipengaruhi oleh obat.

41

DA,)AR P-+)AKA

Anonim* )3<<=/* *ntibiotic* Likipedia* diambil http4JJen.%ikipedia.orgJ%ikiJAntibioti'

tanggal

36

De$ember

3<<=*

dari

Bhat* ?.* )3<<=/* Classification of *ntibiotik* (edia'al Notebook* diambil tanggal 36 De$ember 3<<=* dari http4JJpre"pg.blog$pot.'omJ3<<>J<2J'la$$i0i'ation"o0antibioti'$.html Darman$jah* I.* Nel%an* +.* ),--./ *ntibiotic guideline 1 2armacological* medi'al journal o0 uni;er$ity o0 Indone$ia. diambil tanggal 36 De$ember 3<<=* dari http4JJ%%%.i%andarman$jah.%eb.idJatta'hmentJatTantibioti'K3<guideline$.pd0

42

&at:ung* E.#* ),-->/* ,bat-,bat 0emoterapeutika* dalam !armakologi Da$ar P &linik* E#@ 4 5akarta +o$en* E.5.* Euinn* !.B.* )3<<</* (i'robiology* in0e'tion$* and antibioti' therapy* diambil tanggal 36 De$ember 3<<=* dari http4JJ%%%.utmb.eduJ otore0Jgrnd$JIn0e't"<<<2JIn0e't" <<<2.pd0 @handury A. In ;itro a'ti;ity o0 @e0pirome A ne% 0ourth generation 'ephalo$porin. Indian 5. o0 (edi'al (i'robiology 3<<2O 3,46<"6,

43