CANCRO GSTRICO II

Teraputica multimodal RADIOTERAPIA

Filomena Pina
CHLN - HSM

14 de Outubro de 2011

Epidemiologia
> 1,4 milhes de casos por ano 2 causa de morte por cancro no mundo 3 Causa de morte por cancro na Europa
(138000/ano)

Diminuio dos tumores distais; Aumento dos tumores do crdia e da juno esofago-gstrica No diagnstico
65 % T3-T4 85 % N+ 30 % Metstases hepticas

Estadiamento
Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Estadio IIA

Estadio IIB

Tis T1 T2 T1 T3 T2 T1 T4 T3 T2 T1 T4a T3 T2

N0 N0 N0 N1 N0 N1 N2 N0 N1 N2 N3 N1 N2 N3

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

Estadio 0 Estadio IA

Tis T1 T1 T2a/b T1

N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 /3 N3 N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Estadio IB

Estadio II

T2a/b T3 T2a/b

Estadio IIIA

Estadio IIIA

T3 T4

T4b
Estadio IIIB

N0
N1 N2 N3 N2 N3 N3 N

M0
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Estadio IV Estadio IIIB

T4b T4a T3 T4b

T3 T4 T1-3 T

Estadio IIIC

T4b T4a T

Estadio IV

AJCC/UICC 7ed - 2010

Factores de Prognstico
ESTADIO TNM
Estadio/Sobrevida Global 5 anos (%)
IA Hundahl Wanebo Morowaki Siewart Kim Hayashi 78 98,4 86 93 95,8 IB 58 97,8 69 84 77,7 II 34 29 65 55 69 51,2 IIIA 20 48.3 38 46 30,1 IIIB 8 35,5 17 30 14,8 IV 7 3 15,9 16 9 6,2 n doentes 50,169 18.365 1468 1,654 10,783 940 Pas E.U.A E.U.A Japo Alemanha Coreia Japo

Tipo de Resseo Cirrgica

. Linfadenectomia D0/D1 vs D2 . A sobrevida melhor na resseo R0 do que na R1 ou R2

Teraputica Neo-Adjuvante
Vantagens
Down staging Reduo de micrometastases Melhor vascularizao Boa tolerncia Sinergismo da teraputica combinada (ef. radiobiolgico)

Inconvenientes
Risco de progresso Estadiamento patolgico real ? Aumento da morbilidade perioperatria ? Atraso da teraputica cirrgica?

Teraputica Neo-Adjuvante
Objectivo Obter um down staging que permita uma resseco total R0, reduo da recidiva loco-regional e aumento da sobrevida Indicaes
Tumores da transio gastroesofgica Tumores gstricos localmente avanados

Avaliao

EGD, CT scans, EUS

Tumores Gstricos e JGE

Tumores da juno Esofagogstrica (Siewert)
Tipo I - Adenocarcinoma do esfago distal Tipo II Carcinoma do Crdia Tipo III Tumor gstrico sub-crdia

Tumores gstricos
Antro vs tumores proximais Adenocarcinoma vs Ca difuso

Tipo de cirurgia ?

Teraputica Adjuvante
Objectivo Aumento da sobrevida e diminuo das recidivas locoregionais bem como da metastizao distncia Indicaes
Doentes sem condies de tolerar terap neo-adjuvante Tumores sub-estadiados s/ terap neo-adjuvante Tumores gstricos com linfadenectomia inferior a D2

Avaliao

Vantagens
Limitaes

Teraputica Adjuvante
Intergroup Trial 0116 Tumores Gstricos ressecveis (maioria T3-T4N+) e da JEG (20%)

556 dtes

N Engl J Med 2001; 345 : 725

Teraputica Adjuvante
Intergroup Trial 0116 Tumores Gstricos ressecveis (maioria T3-T4N+) e da JEG (20%)

556 dtes

Sobrevida mediana
Cir (275) Cir+QTRT (281)

Falncia local 19,0% 29,0%

SLD 3 Anos 31,0% 48,0%

SG 3 Anos 41,0% 50% (p value 0,05)

27 meses 36 meses

N Engl J Med 2001; 345 : 725

Teraputica Adjuvante
RTOG 0114 Trial Phase II Tumores gstricos ressecados

73 dtes
Endpoint primrio: SLD 2 anos > 67% (INT 0116)

Gary, K. Schwartz et al ,J Clin Oncol 2009 ; 27 : 1956-1962

Teraputica Adjuvante
RTOG 0114 Trial Phase II SLD mdia 14,6 meses (PCF), no alcanado para PC

SLD aos 2 anos 52,9% (PC)

Toxicidade GI grau 3 - 59% (PCF) Apesar de demonstrada segurana e SLD favorvel no grupo PC, o endpoint primrio no foi atingido (SLD > 67%) PCF no recomendado por toxicidade

Gary, K. Schwartz et al, J Clin Oncol 2009 ; 27 : 1956-1962

Teraputica Neo-Adjuvante
Multi-institutional Trial (Phase II)
Tumores Gstricos Ressecveis (maioria T3N1) 33 dtes

QT induo (5FU+Lv+CDDP) RT+5FU Cirurgia

Endpoint primrio: RPC e Taxa de resseco R0

J. A. Ajani et al , J Clin Oncol 2004 ; 22 : 2774-2780

Teraputica Neo-Adjuvante
Multi-institutional Trial (Phase II) Tumores Gstricos Ressecveis (maioria T3N+)

33 dtes

QT+QTRT+Cir

Resposta Resseo Patolgica R0 Completa 30,0% 70,00%

Os doentes com RPC tiveram uma sobrevida de 63,9 meses enquanto que os com menos de RPP tiveram 12,6 meses
J. A. Ajani et al , J Clin Oncol 2004 ; 22 : 2774-2780

Teraputica Neo-Adjuvante
Multi-institutional Trial (Phase II)

Fig 1. Kaplan-Meier survival plot according to type of pathologic response after surgery for 28 explored patients. Median survival time, 64 months for patients with pathologic complete response (CR) and 12.6 months for patients with pathologic partial response (PR).

Fig 2. Kaplan-Meier disease-free survival plot according to type of pathologic response after surgery for 28 explored patients. Median diseasefree survival time, 46 months for patients with pathologic complete response (CR) and 5 months for patients with pathologic partial response (PR).

J. A. Ajani et al , J Clin Oncol 2004 ; 22 : 2774-2780

Teraputica Neo-Adjuvante
RTOG 9904 Trial (Phase II) Tumores Gstricos (> T2 N/0??) ou da JEG (T2/N+)

43 dtes

QT+QTRT+Cir

Resposta Resseo Patolgica R0 Completa 26,0% 77,00%

Ao fim de 1 ano a sobrevida foi superior nos doentes com maior RPC
Jaffer, A. et al , J Clin Oncol 2006 ; 24 : 3953-3958

Teraputica Neo-Adjuvante
M.D. Anderson Cancer Center - Trial (Phase II)
Tumores Gstricos Ressecveis 24 dtes

QTRT+Cir

Resposta Patolgica Completa 11,0%

Lowy, A M et al , Ann Surg Oncol 2001 ; 8 : 519-524

Teraputica Neo-Adjuvante
German Oesophageal Cancer Study Adenocarcinoma da JEG T3-4 NXM0

119 dtes

Resposta Sobrevida Gnglios Patolgica aos 3 Negativos Completa Anos Quim. + Cir. 2,0% 37,7% 27,7% Quim + QTRT + Cir 15,6% 64,4% 47,4%
Michael Stahl, et al , J Clin Oncol 2009 ; 27:851-856

Teraputica Neo-Adjuvante
Chinese Trial (Phase III) Tumores Gstricos Ressecveis

360 dtes

RT+Cir Cir

Sobrevida Taxa aos 10 Resseo Anos 89,5% 20,26% 79,4% 13,3%

Zhang ZX et al , Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 ; 42 : 929-934

CONCLUSES
RT (pr-operatria, ps-operatria ou paliativa) parte integrante do tratamento do C. Gstrico. Todos os doentes devem ser discutidos em reunio de deciso multidisciplinar/ avaliao/ seleco adequadas Estadiamento inicial adequado (EDA, Ecoendo., TC TAP) RT conformacional 3D DTT 45-50.4Gy Histograma dose-volume

IMRT em doentes seleccionados

CONCLUSES
Suporte nutricional e monitorizao da toxicidade aguda de modo a evitar interrupo do tratamento ou necessidade de reduo de dose