You are on page 1of 48

Laporan Kasus

MIELOPATI SERVIKAL
Putri Pratiwi Pembimbing: dr. Christianus U. Rumantir, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU 2013

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status perkawinan Pekerjaan Tanggal Masuk RS Medical Record Ny. SB 55 tahun Perempuan Betung Satu/ Bunut/ Pelalawan Islam Kawin Ibu Rumah Tangga 18 Desember 2013 837908

Keluhan utama: Kelemahan pada keempat anggota gerak

Riwayat Penyakit Sekarang


2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan lemah pada kedua lengan dan tungkai yang makin lama makin bertambah berat secara bersamaan. Pasien tidak bisa menggerakkan lengan dan tungkai sama sekali. Kelemahan disertai nyeri pada leher disekitar tulang belakang, tidak menjalar, seperti berdenyut, tidak hilang dengan istirahat. Leher terasa sangat sakit, pasien tidak bisa menoleh maupun menekukkan leher.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien juga merasakan mati rasa di seluruh lengan dan tungkai hingga tidak merasakan jari tangannya terbakar. BAB belum ada sejak 3 hari terakhir, dan BAK sulit, seperti rasa tertahan. Pasien kemudian dibawa ke RSUD Selasih,dilakukan dilakukan pemasangan kateter, pemeriksaan rontgen leher, dan diberi obat namun nyeri dirasakan tidak berkurang. Menurut dokter, sebaiknya dilakukan MRI leher, namun karena tidak tersedianya alat di RS tersebut, pasien dirujuk ke RS AB. Pasien kemudian dilakukan MRI dan didapatkan hasil spondilitis.

Riwayat Penyakit Sekarang


Sejak 4 bulan sebelumnya pasien merasa kedua lengan dan tungkai terasa kebas, lemah, secara bersamaan dan nyeri di leher yang hilang timbul, namun belum mati rasa. Seiring berjalannya waktu, keluhan dirasakan semakin memberat. Riwayat batuk lama dan batuk darah (-), berkeringat banyak pada malam hari (-), demam (-), berat badan dirasakan semakin lama semakin berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat batuk yang lama, batuk berdarah, dinyatakan pernah menderita TBC, maupun mengkonsumsi obat paru selama 6 bulan/lebih disangkal Riwayat pernah menderita tumor disangkal. Riwayat trauma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan batuk yang lama, batuk berdarah, dinyatakan pernah menderita TBC, maupun mengkonsumsi obat paru selama 6 bulan/lebih.

RESUME ANAMNESIS
Ny. SB, 55 tahun datang dengan keluhan utama kelemahan pada lengan dan tungkai yang bersifat kronik progresif sejak 4 bulan SMRS disertai nyeri leher belakang seperti berdenyut, tidak menjalar, bertambah saat aktivitas dan berkurang saat istirahat. Pasien juga mengeluhkan tangan dan kaki mati rasa, buang BAK sulit, seperti rasa tertahan. Dilakukan MRI, hasil spondilitis.

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Tekanan darah Denyut nadi : teratur Jantung : Respirasi : Paru
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : :

: kanan : 120/80mmHg, kanan : 88 x/mnt,teratur,

kiri :120/80mmHg kiri :88 x/mnt,

HR :88 x/mnt, irama teratur 20x/mnt Tipe : abdominothorakal


bentuk dada simetris kiri dan kanan, pelebaran sela iga (-/-) fremitus kiri = kanan sonor kiri = kanan suara nafas dasar vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Leher belakang :
Inspeksi : tampak 1 benjolan tanpa tanda-tanda inflamasi Palpasi : teraba 1 massa bulat, lunak, batas tegas, permukaan rata, tidak nyeri, dengan ukuran 5x5x3 cm.

Kelenjar getah bening : tidak teraba.

STATUS NEUROLOGIK
KESADARAN E4M6V5 FUNGSI LUHUR KAKU KUDUK SARAF KRANIAL : Composmentis GCS : : Normal : Tidak ada : dalam batas normal

SISTEM MOTORIK
Kanan Kiri Keterangan

Ekstremitas atas
Kekuatan Lengan atas 4 3 4 3 Kesan: tetraparese

Lengan
bawah Tangan Tonus Trofi Ger.involunter

0
Hipotonus Atrofi (-)

0
Hipotonus Atrofi (-)

SISTEM MOTORIK
Kanan
Ekstremitas bawah Kekuatan Tungkai atas 0 0 0 0

Kiri

Keterangan
Tetraparese

Tungkai bawah
Kaki Tonus

0
hipotonus Atrofi

0
hipotonus Atrofi

Trofi
Ger.involunter

(-)

(-)

SISTEM MOTORIK
Kanan Badan Kiri Keterangan

Trofi
Ger. involunter

(-)
(-)

(-)
(-) (-)

Normal
Normal

Ref.dinding perut (-)

SISTEM SENSORIK

REFLEKS
Kanan
Fisiologis Biseps Triseps KPR APR Patologis Babinski Chaddock Hoffman Tromer Reflek primitif : Palmomental Snout (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) Ditemukan refleks patologis Tidak ditemukan refleks primitif meningkat menurun menurun menurun

Kiri

Keterangan

SISTEM OTONOM
Miksi : retensio urin, terpasang kateter Defekasi : konstipasi

PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN
Laseque : tidak terbatas Kernig : tidak terbatas Patrick : -/Kontrapatrick : -/Valsava test : -/Brudzinski : -/-

RESUME PEMERIKSAAN
Keadaan umum
Kesadaran Tekanan darah Pernafasan Paru Punggung belakang peradangan (-) Kelenjar getah bening : Composmentis : 120/80 mmHg : 20 kali/menit : Dalam batas normal : gibbus (-), tanda-tanda
: tidak teraba

Fungsi luhur Status gizi Saraf kranial

: Dalam batas normal : kesan BB lebih : Dalam Batas normal

RESUME PEMERIKSAAN
Motorik : ekstremitas atas : 4/3/0 4/3/0 Hipotonus, atrofi Ekstremitas bawah 0/0/0 0/0/0 Hipotonus, atrofi Sensorik : protopatik dan proprioseptik berkurang setinggi C5 ke bawah Kordinasi : sulit dinilai Otonom : Gangguan BAB dan BAK. Refleks Fisiologis : bisep meningkat, refleks fisiologis lain menurun Refleks Patologis : Hoffman-Tromer (+/+)

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


Darah rutin Kimia darah MRI servikal dengan kontras Biopsi Foto thorax PA

Foto servikal AP/Lat

Analisis LCS

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG


Darah Rutin ( 8 Desember 2013) Hb : 13,6 gr% Leuko Plt : 441.000 /mm3 Ht Kimia Darah (8 Desember 2013) GDS : 117 mg/dl Chol HDLD : 38 mg/dl TG-B ureum : 23 mg/dl Crea Uric : 6,4 mg/dl AST ALT : 11 IU/L

: 7000/mm3 : 40 vol%

: 234 mg/dl : 122 mg/dl : 0,6 mg/dl : 16 IU/L

Foto servikal (18 Desember 2013)

RO thorax (18 Desember 2013)

MRI dengan kontras (10 Desember 2013)

MRI servikal dengan kontras:


Alignment baik, tak tampak listhesis. Tampak destruksi corpus C5, C6, C7 terutama C6-C7 yang membentuk paravertebral abses dengan perluasannya ke epidural yang menyebabkan canalis stenosis derajat sedang-berat dan penekanan pada medulla spinalis. Pemberian kontras menunjukkan enhance pada dindingnya. Discus C5-6, C6-7 sempit, discus-discus lainnya dessicated. Tampak penyempitan foramen neuralis C5-6, C6-7 bilateral. Medulla spinalis tampak hyper-intense di T2TSE/STIR pada C5,6,7. Kesan: Spondylitis pada corpus vertebra C5, C6, dan C7, dengan pembentukan para-vertebral abses yang meluas ke epidural dan menyebabkan canalis stenosis derajat sedang-berat serta penekanan pada medulla spinalis pada level tsb.

PENATALAKSANAAN
Umum
Diet tinggi kalori tinggi protein. Tirah baring, cegah ulkus dekubitus.

Khusus
IVFD RL 16 tpm Metilprednisolon 3x125 mg IV Ranitidin tab 3x150 mg Konsul orthopedi

Hasil konsul bedah orthopedi:

Kesan: spondilitis susp TB C5-6,7 Saran: operasi anterior debridemen , dan konsul paru untuk terapi TB Hasil konsul Paru: Pasien dengan keluhan batuk (+) Diagnosis: spondilitis + susp TB Terapi: OAT kategori I, OBH syr 3x1 cth. Saran : untuk dilakukan operasi dengan GA toleransi paru spirometri.

PEMBAHASAN

Mielopati
Definisi gangguan fungsi atau struktur dari medulla spinalis oleh adanya lesi komplit atau inkomplit
Etiologi Lesi traumatik, neoplasma, lesi vaskuler, lesi inflamasi, proses degeneratif dan penyakit sistemik

Kriteria Diagnosis Mielopati


Anamnesis
Lemah/lumpuh anggota gerak, gangguan buang air kecil dan buang air besar, gangguan sensibilitas.

Pemeriksaan fisik
Parese/plegi tipe UMN (tergantung lokasi lesi, dapat dijumpai gejala UMN atau campuran UMN dan LMN), hipestesi/anestesi segmental, gangguan fungsi otonom.

Kejadiannya dapat akut, subakut, kronik progresif. Tidak ditemuinya tanda-tanda radang atau penyebabnya tidak diketahui.

Pemeriksaan Penunjang

Lab
Darah rutin Kimia darah

Radiologi
Foto polos vertebra Mielografi

Lain
MRI

Urin rutin LCS

CT-mielografi

Bone scanning

Klasifikasi
Tumor primer
Jinak, yang berasal dari
tulang; osteoma dan kondroma serabut saraf : neurinoma (Schwannoma) selaput otak : Meningioma jaringan otak; Glioma, Ependimoma

Ganas, yang berasal dari:


Jaringan saraf, seperti; Astrocytoma, Neuroblastoma sel muda seperti Kordoma.

Tumor sekunder
Metastase dari tumor ganas di daerah rongga dada, perut, pelvis dan tumor payudara.

Klasifikasi

Ekstradural Lokasi dan hub. duramater Ekstrameduler

Intradural
Intrameduler

(A) Tumor intradural-intramedular, (B) Tumor intradural-ekstramedular (C) Tumor Ekstradural

Epidemiologi

AS

15% dari total tumor SSP Insiden 0,5-2,5 kasus/100.000 penduduk/ tahun. 25% servikal, 55% thorakal dan 20% lumbosakral

Indonesia

Epidemiologi

Intradural intramedular
Ependymoma (3%) Astrositoma (3%) Hemangioblastoma (3-13%)

Intradural ekstramedular
Schwanoma (53,7%) Meningioma (25% dari tumor spinal)

Lokasi
Servikal (25%) Thorakal (55%) Lumbosakral (20%)

Patofisiologi
Proses desak ruang dalam kanalis spinalis

Kompresi pada medula spinalis dan radiks neuralis

Tumor dengan konsistensi lunak deformitas medula spinalis gejala kompresi Tumor besar gejala dapat timbul karena kontusio MS karena dalam pergerakan columna vertebralis.

Gejala klinis
Prephase
gejala yang tidak jelas

Gejala pertama

Nyeri radikuler Atrofi otot

Gejala kedua
Gejala lanjut transeksi komplit

Motorik paresis spastik Kolumna posterior ataksia, parestesi, baal Otonom Sensorik Motorik otonom

Gejala
Nyeri spontan

Tumor ekstrameduler

Tumor intrameduler
tipe membakar, lokalisasi

Mempunyai tipe dan distribusi Mempunyai radikuler dan merupakan gejala tidak dini yang penting

mempunyai

yang jelas. Terdapat disosiasi dan

Sensibilitas

Tipe Brown Sequard

perubahan berbercak Gangguan eksteroseptif pada Lebih jelas daripada level lesi. Kurang jelas daripada level

daerah sakral

Gangguan seakan bertambah ke lesi.


arah kranial.

Gangguan
ke

seakan
dan

bertambah kaudal.

kranial

Lower motor neuron

Segmental

Jelas

dan

tersebar,

disertai

atrofi dan fasikulasi.


Upper motor Jelas dan timbul dini Tidak jelas dan timbul pada fase lanjut. Gangguan traktus piramidalis Gangguan trophi Pada saat dini Tidak jelas Pada saat sudah lanjut Jelas

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
LCS protein dan xantokhrom, sel keganasan

Foto polos vertebra


erosi pedikel , pelebaran, fraktur kompresi patologis, scalloping badan vertebra, sklerosis, perubahan osteoblastik

CT-scan, MRI
Lokasi

Pentalaksanaan
dexamethasone 100 mg (mengurangi nyeri pada 85 % kasus, mungkin juga menghasilkan perbaikan neurologis).

berdasar evaluasi radiografik


Bila tidak ada massa epidural: rawat tumor primer (misalnya dengan sistemik kemoterapi); terapi radiasi lokal pada lesi bertulang; analgesik untuk nyeri. Bila ada lesi epidural, lakukan bedah atau radiasi (biasanya 3000-4000 cGy pada 10x perawatan dengan perluasan dua level di atas dan di bawah lesi); radiasi biasanya seefektif seperti laminektomi dengan komplikasi yang lebih sedikit.

Pentalaksanaan
Penatalaksanaan darurat bila >80 % blok komplit atau perburukan yang cepat: penatalaksanaan sesegera mungkin (bila merawat dengan radiasi, teruskan deksamethason keesokan harinya dengan 24 mg IV setiap 6 jam selama 2 hari, lalu diturunkan (tappering) selama radiasi, selama 2 minggu. bila < 80 % blok: perawatan rutin (untuk radiasi, lanjutkan deksamethason 4 mg selama 6 jam, diturunkan (tappering) selama perawatan sesuai toleransi. Radiasi tumor intramedular yang tidak dapat diangkat dengan sempurna Pembedahan

Tumor dan jaringan tidak dapat didiagnosis biopsi Medula spinalis yang tidak stabil (unstable spinal). Kegagalan radiasi Rekurensi setelah radiasi maksimal.

Prognosis
Gambaran PA yang agresif prognosis yang buruk terhadap terapi.
Fungsi neurologis setelah pembedahan sangat bergantung pada status pre operatif pasien. Prognosis semakin buruk seiring meningkatnya umur (>60 tahun).

DASAR DIAGNOSIS
diagnosis klinis
Didapatkan gangguan motorik berupa nyeri leher, tetraparese, gangguan sensoris berupa hipestesi dan gangguan sistem otonom berupa inkotinensia uri dan konstipasi.

diagnosis topik
Pada pasien ini ditemukan hipestesi setinggi medulla spinalis C5.

DASAR DIAGNOSIS
diagnosis etiologik
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gambaran penyakit berupa nyeri pada leher, disertai tetraparese yang berjalan kronik progresif, yang diikuti dengan hipestesi, kelainan otonom, tanpa disertai adanya tanda-tanda infeksi. Hal ini menunjukkan adanya suatu SOL medula spinalis

diagnosis banding
spondilitis yang menyebabkan kompresi medulla spinalis, dengan gejala yang hampir sama.

Dasar Usulan Pemeriksaan Penunjang


darah rutin dan kimia darah
mengevaluasi kondisi umum pasien.

Ro. Thoraks PA

menemukan fokus infeksi di paru bila ada, 2/3 kasus menunjukkan lesi radiologis TB paru.

mencari bukti adanya SOL di Ro. Vertebra cervical tulang belakang, 67-85% AP dan lateral abnormal.

Dasar Usulan Pemeriksaan Penunjang


MRI dengan kontras Biopsi Analisis LCS
mencari tanda-tanda keganasan berupa peningkatan protein dan xantokhrom, dan kadang-kadang ditemukan sel keganasan bukti adanya lesi kompresif, dan membantu menyingkirkan spondilitis.

diagnosis pasti mielopati yang terjadi.

Dasar diagnosis
Dasar diagnosis akhir Diagnosis akhir pada pasien ini belum bisa ditegakkan karena belum dilakukan biopsi. Dasar penatalaksanaan Metilprednisolon digunakan sebagai antiinflamasi dan antioksidan Ranitidine diberikan untuk mencegah efek samping metilprednisolon pada lambung berupa ulkus peptikum.

TERIMA KASIH