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ESTUDO DAS FUNES COGNITIVA ASSOCIADO AO TRANSTORNO DO DFICIT DE ATENO E HIPERATIVIDADE (TDAH) EM SUJEITO COM HISTRIA DE ALCOOLISMO.
Palavras-chave: TDAH, alcoolismo, ateno, avaliao e neuropsicolgica. INTRODUO O presente estudo faz referncia ao abuso de lcool relacionado ao (TDAH) Transtorno do Dficite de Ateno e Hiperatividade) e suas conseqncias sobre o usurio. A associao entre transtorno do dficit de ateno com hiperatividade (TDAH) e alcoolismo, tem sido objeto de discusso h tempos, recentemente, foi destacada por novos estudos feitos nos Estados Unidos. Segundo esses mesmos estudos, a presena de TDAH considerada fator de risco para o desenvolvimento do alcoolismo (Ohlmeier et al., 2008). Portadores de TDAH experimentam drogas mais cedo, usam em maior quantidade, passam de abusadores para dependentes mais rapidamente. O lcool a substncia qumica mais utilizada por adultos com TDAH. Pesquisas indicam que h uma tentativa de automedicao em portadores de TDAH que utilizam o lcool, principalmente nos que apresentam os subtipos desatento e ansioso. Sujeitos com
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Alardes Maria Ferreira Rocha Doutora em Psicologia, docente do Curso de Administrao da Faculdade Araguaia, Coordenadora de Rede de Pesquisa da FAPEG, autora de Livros e de artigos sobre a temtica da psicologia.
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TDAH ao utilizarem lcool referem uma supresso dos sintomas; sentem-se mais calmos alm de apresentarem melhora do quadro de insnia (Ohlmeier et al., 2008). Entretanto, a dependncia de lcool associada ao TDAH acarreta uma sndrome de abstinncia mais severa, maiores problemas na esfera interpessoal, sintomas de ansiedade e medo aumentados quando comparados a alcoolistas sem a comorbidade (Kim et al., 2006). O alcoolismo considerado na atualidade, um dos principais problemas de sade pblica em todo o mundo. So crescente os nmeros sobre doenas graves provocadas pelo consumo excessivo de bebidas alcolicas, bem como a incidncia de mortes decorrentes destas doenas. O lcool tambm assusta como causa bsica da violncia, acidentes de trnsito, crimes e suicdios. O alcoolismo est entre as drogas de maior relevncia no Brasil, pois o lcool exerce influencia sobre 12% da populao. Estima-se que 90% das pessoas
ingerem lcool de alguma forma, ( Ministrio da Sade, 2008). Normalmente as primeiras experincias acontecem na adolescncia, quando se bebe para ficar desinibido. O problema que para jovens com tendncia para o alcoolismo fica difcil saber quando parar ou mesmo perceber quando a pessoa deixa de ser um bebedor de fim de semana para se tornar um bebedor habitual. Um primeiro levantamento domiciliar sobre o uso de drogas psicotrpicas no Brasil realizado em 2001 pelo (CEBRID) Centro Brasileiro de Informaes Sobre Drogas Psicotrpicas, mostra que o uso de lcool nas 107 maiores cidades do Brasil foi de 68,75%, porcentagem prxima aos 70,8% observados no Chile e aos 81,o%, nos EUA. No Brasil, segundo esse mesmo estudo, o uso de lcool foi maior para o sexo masculino quando comparado ao feminino. Quanto a dependncia do lcool, a prevalncia tambm maior para o sexo masculino (17,1% do que para o feminino 5,7%. O mesmo, apontou que um dos componentes da dependncia que apareceu com porcentagem expressiva foi a perda do controle sobre o beber. Estudos demonstram que o abuso de substncias como lcool e outra drogas esto relacionados com a impulsividade, dificuldades de ateno (seletiva) hiperatividade motora, a baixa autoestima, a necessidade de sentir-se aceito e sentimentos de incapacidade so condies que predispem ao uso do lcool. Alm dessas dificuldades normalmente acarretam problemas profissionais e acadmicos
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(Dige, Maahr e Backenroth-Ohsako, 2008); (Arias et al., 2008; Looby, 2008). Os sintomas de hiperatividade e de impulsividade tendem a sofrer uma grande diminuio com o tempo de uso; j a desateno, desorganizao e a dificuldade de concluir as tarefas no apresentam o mesmo declnio. Estima-se que 33% dos adultos com TDAH apresentam abuso/dependncia de lcool e drogas, sendo o lcool a substncia mais utilizada. O consumo de lcool possui maior prevalncia sobre todas as substncias psicoativas, chegando a 38% dos indivduos com TDAH (Biederman et al., 2003; Bordin, Laranjeira e Figlie, 2004). De forma semelhante, estudos tm encontrado uma prevalncia de TDAH entre 15 e 25% entre dependentes qumicos (Faraone et al., 2007). O Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) foi inicialmente diagnosticado apenas em crianas, para quem os sintomas causam maior desadaptao ao contexto social, principalmente na escola. Acreditava-se que o curso natural desse transtorno inclua a remisso sintomatolgica ao longo de fases posteriores do desenvolvimento. No entanto, a evidncia atual sugere que grande parte dos indivduos afetados permanece com TDAH durante a vida adulta, resultando em problemas profissionais e sociais, bem como risco aumentado para o desenvolvimento de outros transtornos mentais. Esses quadros co-mrbidos muitas vezes dificultam o diagnstico de TDAH, restringido a ateno clnica s dificuldades apresentadas (Arias et al., 2008; Looby, 2008). Na vida adulta, o diagnstico de TDAH apresenta algumas especificidades, j que para muitos indivduos os sintomas se tornam menos aparentes com a idade. Alm das dificuldades de ateno (seletiva) e hiperatividade motora, algumas caractersticas notveis em adultos com TDAH incluem impulsividade, labilidade afetiva, intolerncia ao estresse e inabilidade de completar tarefas. Essas dificuldades normalmente acarretam problemas profissionais e acadmicos (Dige, Maahr e Backenroth-Ohsako, 2008). Acredita-se atualmente que portadores de TDAH tenham dificuldades nas chamadas funes executivas. Essas funes gerenciam o comportamento, agindo na volio, iniciao das aes, inibio de estmulos competitivos, planejamento para resoluo de problemas, mudana de estratgias de forma flexvel, monitoramento do comportamento passo a passo e antecipao de consequncias.
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O desempenho dessas funes depende da integridade de estruturas enceflicas corticais e subcorticais, sobretudo de diferentes regies do crtex prfrontal (Fuster, 1997; Royall et al., 2002); (Geeraerts, Lafosse, Vaes,
Vandenbussche e Verfaillie, 2008). Portanto, possvel que muitas das manifestaes sintomticas do TDAH, principalmente aquelas relacionadas a prejuzos na capacidade inibitria (cognitiva e comportamental), estejam associadas a uma disfuno de natureza executiva (Barkley, 1997). Molina (2006), professora da Universidade de Pittsburgh, afirma que crianas com TDAH tm maior risco de desenvolver alcoolismo devido a sua impulsividade e distrao, bem como por conta de outros fatores que costumam acompanhar o transtorno, como baixo aproveitamento escolar e problemas de comportamento. Em resumo, segundo a pesquisadora, quando uma criana tem TDAH e um pai ou me que sofra ou tenha histrico de alcoolismo ela ter um risco aumentado de desenvolver o mesmo problema. Ressalta ainda, que os estudos apontam que o TDAH representa um fator de risco ao desenvolvimento de problemas com o uso de lcool, mas que isso obviamente no implica que todas as crianas com o transtorno se encaixaro nesse quadro no futuro. O objetivo desse estudo avaliar as funes neuropsicolgicas no sujeito que se apresenta como queixa principal a dificuldade de memorizao e ateno devido ao uso de substncia alcolica durante um perodo de aproximadamente quinze anos (15 anos). Conhecer tambm as funes neuropsicolgicas que possa estar interferindo nas dificuldades de ateno (seletiva) e hiperatividade. No estudo de caso, J. F. manifesta uma dificuldade na ateno seletiva, memria, funes executivas e habilidades visuoespaciais, que de acordo com sua histria e experincias vividas parece haver tambm uma relao do uso da bebida alcolica com o comportamento imperativo, que na sua fala fica evidente ("....quando tinha sete anos de idade fui advertido na escola pelo mau comportamento e
indisciplina, os professores diziam que no prestava ateno, era inquieto e ficava atormentando os colegas...."). Lembra-se que nessa poca, seu pai foi chamado escola para o advertir sobre o mau comportamento do filho, e pela primeira vez, seu pai o repreendeu drasticamente com castigo fsico.
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O sujeito estudado manifesta uma tendncia a ter dificuldade em reter fatos recentes, com prejuzo das memrias imediata e intermediria. Por outro lado, a recordao de fatos antigos permanece intacta. Esta situao seria considerada normal para um idoso enquanto que para o sujeito em estudo o esquecimento de fatos recentes parece estar ligado com sua histria de uso de bebida alcolica. O processo de memorizao complexo, envolvendo sofisticadas reaes qumicas. Os fatos antigos naturalmente tm mais tempo de se fixar em nosso "banco de dados" e da a sua melhor fixao, o que no ocorre com fatos recentes, que tm pouco tempo para se fixarem e ainda podem ter sua capacidade de fixao alterada, pelas razes relacionadas acima.
1 - AVALIAO NEUROPSICOLGICA
A avaliao neuropsicolgica consiste em exame complementar, que estabelece e avalia a magnitude de alteraes cognitivas secundrias leso cerebral, proporcionando anlise quantitativa e qualitativa que permite a comparao com indivduos da mesma idade, sexo e escolaridade. A Neuropsicologia, por sua vez, uma sub rea da Neurocincia, exercida por psiclogos, que busca a compreenso da relao entre os danos cerebrais e os efeitos na cognio e comportamento dos indivduos. Na rea de abuso de lcool, tem o compromisso de descrever as alteraes cognitivas, comportamentais e emocionais, bem como a qualidade do funcionamento mental. ainda do mbito da Neuropsicologia a realizao de atividades que visem a recuperao ou amenizao dos dficits neurocognitivos encontrados nos pacientes, processo conhecido como reabilitao cognitiva (SIMES, 2002). Nesse caso a proposta desse estudo no visa a reabilitao neurocognitiva, mas o perfil neuropsicolgico do sujeito avaliado permitindo um levantamento dos processos mentais que esto comprometidos. Entrevistas, testes e questionrios auxiliam a obter resultados relativamente precisos associados as informaes proveniente de tcnica de neuroimagem como (tomografia computadorizada, ressonncia magntica e ressonncia magntica funcional), com o intuito de auxiliar no diagnstico e planejamento de intervenes e tratamento. a partir do
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conhecimento e desenvolvimento e funcionamento normal do crebro que se pode compreender as alteraes cerebrais, disfunes cognitivas e de comportamento resultante de leses, doenas ou desenvolvimento anormal do crebro (COSTA, 2004). importante que toda avaliao neuropsicolgica comporte tanto exames das funes intelectuais verbais quanto exames das funes no verbais (SIMES, 2002). Os instrumentos neuropsicolgicos so recomendados em todos os casos com suspeita de alteraes comportamentais ou cognitivas de origem neurolgica. Visam principalmente preveno e deteco precoce de distrbios do desenvolvimento e aprendizado, possibilitando o ritmo e o processo e um mapeamento qualitativo e quantitativo das reas cerebrais e suas interligaes funcionais, visando intervenes teraputicas precoces e precisas (COSTA, AZAMBUJA, PORTUGUEZ & COSTA, 2004). A avaliao neuropsicolgica no est limitada a aplicao de teste psicomtricos e neuropsicolgicos organizados em bateria, mas tem por objetivo, tambm, considerar a relao destes achados com a patologia neurolgica e/ou comportamental e, a partir da, estabelecer a possvel rea cerebral envolvida. O presente trabalho dirige sua investigao para verificar os resultados da avaliao neuropsicolgica na possvel relao do (TDAH) Transtorno do Dficite de Ateno e Hiperatividade no comprometimento da memria relacionado ao uso de bebida alcolica, para auxiliar no diagnstico e tratamento do paciente.
O paciente J.F.N, nascido em dezoito de maio de 1956 (54 anos de idade), possui curso superior completo, agrnomo e trabalha em sua propriedade rural. Filho de A. L. M, aposentado do servio Federal cuja profisso era agente ambiental , e sua esposa C. F. A, professora aposentada. O sujeito em estudo, casado com M. L. R. profisso Pedagoga, possui 3 filho j adultos e casados e trs netos. Reside no Setor Oeste em Goinia. Relata
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no ter nenhum antecedente pessoal ou familiar mrbido. Disse que bebia frequentemente e relata j ter sofrido acidentes de carro por andar alcoolizado, ms sem sequelas, h uns 8 anos atrs. 2.2 Queixa
Conforme o relatrio anterior, o paciente apresenta com histria de esquecimento h uns cinco anos. Os sintomas relatados se diz respeito a memria pois no se lembra onde coloca os objetos e queixava-se tambm de falta de ateno. Durante a entrevista referia-se tambm sentir-se mais cansado, sem vontade de fazer suas atividades como antes e queixava-se muito da memria. Relata que sua esposa o percebia mais irritado e sem pacincia e dificuldades para lembrar de fatos, acontecimentos ou mesmo objetos que guarda como chaves, ferramentas, celular e objetos pessoais como chinelo, documentos, recibos como tambm relata no se lembrar muito das coisas que l em livros, revistas ou jornais etc. disse ter dificuldades tambm de concentrao. Vrias vezes se demonstrou impaciente durante as atividades de maior complexidade na execuo. Apesar dessas dificuldades, J.F. mostrou-se muito a vontade durante todo o processo avaliativo. uma pessoa extrovertida e falante e muito cooperativa com as atividades propostas durante a avaliao, porm, ansioso com relao ao tempo, olhava sempre para o relgio , como sinal de impacincia. Se observou durante as avaliaes que o sujeito no conseguia ficar sem movimentar ora mos, ora ps a todo o momento, esse comportamento so caractersticas comuns nos portadores da TDAH. O paciente comenta que nunca foi submetido a exames ou avaliaes para saber se tem alguns distrbios psicolgico ou doena da cabea. Reclama da dificuldade de memria e acha difcil se concentrar em uma leitura ou manter uma certa constncia nas suas atividades diria. 2.3 Sntese Da Anamnese
Em vrias perguntas que foram feitas, J. F. demonstrou dificuldades relacionada a datas como o ano que se casou, a idade dos filhos, o dia da semana e
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do ms. Comentou-se
colgio em festas e finais de semana. Quando cursava a Universidade, relatou que aumentou o consumo e nos finais de semana bebia direto. Relata que era muito ansioso e agitado quando adolescente, lembra se que sua infncia foi muito boa, teve uma educao saudvel e tranquila por parte da famlia, mas aos sete anos de idade foi advertido na escola pelo mau comportamento e indisciplina. Segundo, ele, os professores diziam que ele no prestava ateno e ficava disperso e atormentando os colegas. Relata que nunca fez tratamento neurolgico e nunca tomou medicao para a cabea. Perguntando-lhe sobre a que atribua essas dificuldades de memria? emocionou-se, e sups que tudo isso que est acontecendo se deve ao uso do lcool ao longo de quase 20 anos. Porm, relata que j no bebe h 10 anos, e tem conscincia clara de que um alcolatra, e a nica maneira de ficar sbrio no tomar a primeira dose. Relata que j frequentou o A.A. ( Alcolatra Annimo) durante vrios anos e tambm j esteve internado para fazer tratamento contra o vcio da bebida numa clnica de reabilitao para usurio de lcool e outras drogas.
3. METODOLOGIA
3.1 Sujeito
Foi avaliado um paciente do sexo masculino, 54 anos de idade, escolaridade de nvel superior, casado, pai de 3 filhos, residente na cidade de Goinia. Aos 12 anos comeou a beber com os colegas e posteriormente na Universidade todos os finais de semana, bebia direto. Era muito impulsivo, ansioso e agitado, aos sete anos de idade foi advertido pela escola pelo mau comportamento e indisciplina. Segundo o relato do paciente, os professores diziam que ele no prestava ateno e ficava atormentando os colegas.
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Neste estudo foram utilizados vrios instrumentos: O primeiro, um Questionrio de Triagem com questes para avaliar o sujeitos segundo os critrios de incluso e dados scio-econmicos-culturais. O segundo, Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, devidamente assinado pelo sujeito com os dados de identificao do sujeito da pesquisa; dados sobre o estudo de caso com registro das explicaes do pesquisador ao paciente; esclarecimentos sobre garantias do sujeito da pesquisa com informaes de nomes, endereos e telefones do responsvel pelo acompanhamento da pesquisa, para contato em caso de intercorrncias clnicas e; consentimento ps-esclarecido. A seguir encontra-se a nomeao dos testes que foram aplicados no sujeito avaliado. Roteiro de Entrevista/adulto Histria Pessoal (Spreen & Strauss, 1998) Teste de rastreio MOCA. O Montreal Cognitive Assessment (MoCA; Nasreddine e colaboradores, 2005) constitui um instrumento breve de rastreio cognitivo. Este instrumento representa um mtodo rpido, prtico e eficaz na distino entre desempenhos de adultos com envelhecimento cognitivo normal e adultos com dfice cognitivo. Com uma pontuao mxima de 30 (pontos), o MOCA avalia oito domnios cognitivos contemplando diversas tarefas em cada domnio. No conjunto de itens que constituem este instrumento esto includas 5 das 6 tarefas mais frequentemente usadas no rastreio da demncia. Teste de memria Lgica I e II. Logical Memory I II- LM (Wechsler Memory Scale, 1975; Wechsler Memory Scale Revised, 1987;Lezak,1995; Spreen e Strauss,1997): Compe-se de duas histrias relatadas ao paciente e evocadas imediatamente aps e depois de 30 minutos. Escala de Inteligncia Wechsler para Adultos- WAIS-III. Belo Horizonte: Casa do Psiclogo. (Wechler, 1981). A Escala Wechsler de Inteligncia para adultos um instrumento flexvel de avaliao intelectual que permite a avaliao de componentes cognitivos especficos, como funes executivas, linguagem e memria, atravs de domnios de habilidades: compreenso verbal,
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organizao perceptual, memria do trabalho e velocidade de processamento. No caso de diagnstico de dfice de ateno e hiperatividade em adultos utilizam-se os ltimos dois: Memria do trabalho e Velocidade de Processamento. Dentre os critrios que prope investigar, o WAIS- III, mais utilizado. Fornece escores nas escalas: verbal e de execuo, bem como um QI de escala total. Os vrios tipos de tarefas possibilita a observao das dificuldades e suas habilidades. O resultado do QI contribuiu para fornecer maiores informaes sobre o nvel geral de funcionamento do paciente e, consequentemente, servir de referencia para outras funes mais especficas, como memria, ateno, raciocnio etc, embora o QI no seja uma medida para localizar disfunes cerebrais. Os resultados dessa avaliao foram surpreendentes, apresentando QIV- mdia superior; QIE- mdia e QIT- mdia. Esses resultados j levantaram suspeitas de que provavelmente esse paciente poderia estar manifestando um (TDAH) Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade. A medida que os resultados de outro testes foram concludo, se detectou que o paciente possui o TDAH. A memria do trabalho est relacionada com a capacidade de prestar ateno inofrmao, manter e processar na memria para, de seguida, responder. Os subtestes que compem so dgitos, aritmtica e sequncia de nmeros e letras. A velocidade de processamento relaciona-se com a resistncia distrao, ou seja, os processos de ateno, memria e concentrao no processamento de informao visual. Os subtestes so cdigos e procura de smbolos.Esta escala indicada para adultos entre os 16 e os 89 anos. Teste F. A. S. ( Tombaught, Kozak e Ress, 1996). O objetivo avaliar o planejamento, organizao e julgamento, alm de linguagem (produo e fluncia), ateno sustentada, (fluncia fonmica associada a reas frontais).Comando: Voc vai falar, durante um minuto, palavras comeadas com a letra F. Vale qualquer palavra, menos nome de pessoas. O mesmo comando para as letras A e S. Tempo: 1 minuto para cada letra. Ponto de corte: total de 30 palavras.
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Teste de Ateno Concentrada AC. Teste d2 de Ateno Concentrada: nesta tarefa o sujeito deve cancelar estmulos (letras d) cada vez que so acompanhados de dois traos, em diversas posies. Avalia aspectos da ateno visual e, em sentido mais amplo, da capacidade de concentrao(Brickenkamp, 2000). Figura Complexa de Rey. Teste: figura complexa de Rey (ReyOsterrieth complex figure test CFT). Avalia a praxia visuomotora, varredura visual, atividade motora fina, organizao e planejamento. A testagem se compe de trs etapas: a primeira de cpia, a segunda de memria imediata e a terceira de memria aps 30 minutos; esses dois ltimos escores so utilizados na avaliao da memria. Torre de Hani Torre de Hani (LEZAK, 1995). O teste Torre de Hani consiste em trs hastes alinhadas e cinco discos de cores e tamanhos diferentes. Os discos iniciam na primeira haste e devem ser deslocados para uma das outras duas obedecendo dois critrios: no tirar dois discos ao mesmo tempo das hastes e no colocar um disco maior sobre um menor. Com o incio das aplicaes percebeu-se uma dificuldade dos participantes com TID de entenderem e executarem a tarefa diretamente com cinco discos. Frente a isso optou-se pela execuo primeiramente com trs discos. Se o participante fosse capaz de realiz-la, em at 5 minutos, passava-se para a tarefa com quatro discos e da mesma forma com cinco discos. No teste da Torre de Hani os critrios de correo adotados foram: nmero de movimentos e o tempo total para execuo com 3, 4 e/ou 5 pinos. Devido grande dificuldade de execuo da tarefa, principalmente dos pacientes com TID, foi proposta a insero de uma medida que mostrasse se o participante foi capaz de realizar a atividade. Foi atribudo valor 0 quando o participante no foi capaz de realizar a tarefa proposta, nem com 3 discos, atribuiu-se valor 1 quando o sujeito realizou a tarefa com 3 discos, valor 2 quando o participante realizou com 4 discos e valor 3 quando o participante realizou com 5 discos. Atravs deste teste
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possvel avaliar as habilidades executivas de elaborao de estratgia, planejamento, flexibilidade cognitiva, inibio de resposta. Stroop Test. Teste de Stroop: O teste formado por listas de palavras em diferentes cores. A tarefa consiste na alternncia da ateno entre duas funes de estmulo: palavra e cor. Avalia o componente de flexibilidade reativa do processamento executivo (Stroop, 1935). Figura do Roubo do Biscoito. Recomendao prtica: Na ausncia de estudos brasileiros na rea, os participantes do consenso sugerem o emprego da descrio de figuras temticas (ex. prancha do roubo do biscoito do Teste Diagnstico de Afasia de Boston) ou do teste de percepo de figuras superpostas (Sugesto Opcional). Teste dos Sinos. Originalmente, com o nome Test des Cloches, Bells Test ou Teste dos Sinos foi uma atividade criada por Gauthier, Dehaut & Joanette (1989) que permite a avaliao qualitativa e quantitativa dos aspectos da heminegligncia visual. Esta tarefa de cancelamento 1310 IV Mostra de Pesquisa da Ps-Graduao PUCRS, 2009 apresentada em uma folha com 315 objetos pequenos repetidos desenhados, entre os quais se encontram 35 sinos distribudos de forma aparentemente aleatria. A tarefa do paciente localizar os sinos, cancelando-os no menor intervalo de tempo possvel. Escala de BECK (BDI, BAI). Finalidade: As escalas Beck So excelentes avaliadoras de ansiedade, ideao suicida, depresso e podem ser utilizadas na clnica, no acompanhamento de pessoal, na SPe at mesmo em hospitais e avaliao psicolgica. composto por: Inventrio de Depresso (BDI) Inventrio de Ansiedade (BAI) Escala de Desesperana (BHS) Escala de Ideao Suicida (BSI). O BDI mede a intensidade da depresso, e o BAI, a intensidade da ansiedade. A BHS uma medida de pessimismo e oferece indcios sugestivos de risco de suicdio em sujeitos deprimidos ou que tenham histria de tentativa de suicdio. A BSI detecta a presena de ideao suicida, mede a extenso da motivao e planejamento de um comportamento suicida.
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o BAI e a BHS podem ser usadas em sujeitos no-psiquitricos, mas as normas foram desenvolvidas para uso com pacientes psiquitricos. Teste RAVLT. Objetivo O objetivo deste teste avaliar a aprendizagem memria verbal. O RAVLT uma avaliao rpida, de fcil administrao com lpis e papel que avalia a capacidade da memria imediata, um novo aprendizado, a susceptibilidade interferncia e memria de reconhecimento. A verso original foi desenvolvido por Andr Rey (1958). Taylor (1959) e Lezak (1976, 1983) alteraram o teste e adaptaram para uso com sujeitos falantes do Ingls. H muitas variaes do RAVLT. A variante mais comumente utilizada composta por 15 nomes (lista A), onde se deve ler em voz alta (com um intervalo de 1 segundo entre cada palavra) por cinco tentativas consecutivas, cada ensaio, seguido por um teste de recordao livre. A ordem de apresentao das palavras permanece fixa em todos os ensaios. As instrues so repetidas antes de cada ensaio, para minimizar o esquecimento. Aps a concluso do 5 ensaio, uma lista de interferncia das 15 palavras (lista B) apresentada, seguido por um teste de recordao livre dessa lista. Imediatamente aps isso, a recordao tardia da primeira lista testada sem a apresentao de mais palavras. Aps um perodo de 20 minutos de intervalo, cada sujeito novamente solicitado a recordar as palavras da lista A. Por fim, uma histria que usa todas as palavras da lista A apresentada, oralmente ou por escrito (dependendo da capacidade do paciente de leitura), e o paciente devem identificar as palavras reconhecidas a partir da lista A. Teste Hooper. H. Elston Hooper publicado em 1958 e revisado em 1983, com a finalidade de avaliar a funo da discriminao visual. Para avaliar a habilidade de um indivduo em integrar estmulos visuais, como uma ajuda na avaliao neuropsicolgica, encontramos o VOT (Hooper Visual Organization Test). Trata-se de instrumento utilizado para medir a habilidade de adolescentes e adultos para organizar
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estmulos visuais e desta forma, explorar a existncia de qualquer dificuldade na discriminao visual. Teste de Nomeao de Boston. Um dos testes mais freqentemente utilizados para avaliar a capacidade de nomeao por confrontao visual o Teste de Nomeao Boston (TNB) (Boston Naming Test BNT). O TNB composto de 60 itens desenhados em preto e branco, graduados segundo critrio de dificuldade. As figuras foram
selecionadas evitando-se aquelas que tivessem nomes alternativos aceitveis. Na aplicao do TNB em amostra brasileira, Romero (2000) identificou dez problemas de ilustrao. Atribuiu as dificuldades de nomeao desses itens a fatores culturais e props sua substituio. Um aspecto a ser considerado no Brasil a disparidade de oportunidades de acesso instruo formal, com alta proporo de indivduos que no freqentaram a escola, seno por 4 anos, e sobre os quais no existem dados disponveis publicados. No caso de indivduos pouco escolarizados com leses cerebrais, corre-se o risco de considerar dficit o que na realidade desconhecimento e privao cultural. Teste do Labirinto de Chapuis. Nos testes de labirinto tm-se a possibilidade de avaliar diversos aspectos neuropsicolgicos, tais como, funo executiva, aprendizagem espacial e memria implcita. O labirinto em cruz elevado o modelo mais utilizado em estudos com animais e recentemente foi empregado para o desenvolvimento de novos frmacos e para o conhecimento das bases neurobiolgicas da ansiedade6. O labirinto radial foi empregado para verificar a integridade de reas cerebrais de ratos, como o crtex frontal e entorrinal e o hipocampo, avaliando a memria espacial aps o uso de anestsicos, sedativos e frmacos colinrgicos utilizados no tratamento da Doena de Alzheimer e na Demncia dos Corpos de Lewy. O instrumento utilizado foi a Escala de TDAH Escala de AutoAvaliao para Diadnstico de Transtorno de Dficite de Ateno e Hiperatividade em adultos ( Mattos, 2006) di Ingls ( Adult Selft-Respost
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Scale). ASRS: A escala ASRS foi desenvolvida por pesquisadores em colaborao com a Organizao Mundial de Sade ( Kessler, 2005) e possui 18 itens que contemplam os sintomas do critrio A di=o DSM-IV, modificados para o contexto da vida adulta, uma vez que vrios itens dizem respeito a comportamentos prprios da infncia ou da adolescncia.
3.4 Procedimento
O contato com o paciente foi realizado atravs da solicitao do mesmo. Aps seu consentimento foi conduzido s sesses de avaliao neuropsicolgica. Todas as sesses ocorreram em consultrio clnico. Na coleta de dados procurou-se realizar um controle de variveis em relao ao ambiente e a aplicao do teste que pudessem interferir na avaliao dos dados obtidos. Entre esses cuidados, obtevese a concordncia prvia do sujeitos em participar do estudo, efetuado-se a seguir a aplicao no consultrio, ambiente com o menor risco de interferncia. Os dados foram coletados durante o ms de julho de 2011, perodo onde o sujeito estavam com mais tempo disponvel. O sujeito participou espontaneamente e se dirigia ao consultrio onde se submeteu aplicao dos testes. Antes da aplicao dos testes foi mantida uma conversa esclarecedora para baixar a ansiedade do sujeito e estabelecer um bom Rapport, uma vez que ainda se tem uma ideia de que ir ao psiclogo coisa de louco. O sujeito participou ativamente dos testes, sem que se tenha registrado nenhum incidente ou desistncia durante o processo. Para o desenvolvimento desse estudo, inicialmente foi feita detalhada anamnese, entrevista e avaliao neuropsicolgica com auxlio de instrumentos, por meio dos quais, foi possvel verificar as habilidades cognitivas comprometidas e conservadas e o nvel de comprometimento apresentado. As instrues para os testes foram feitas verbalmente, sendo proporcionados esclarecimentos acerca do objetivo do estudo, do trabalho da pesquisadora e outros que se fizeram necessrios, permitindo assim, superar algumas dificuldades que pudessem interferir. O sujeito avaliado conforme os critrios de incluso a participar
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do estudo foi esclarecido, por tratar-se de uma bateria de testes com a finalidade de uma avaliao neuropsicolgica, administrado individualmente.
4. RESULTADOS
Resultados Quantitativos e Escores Obtidos 4.1 WAIS 3 Edio Escala de Inteligncia Weschster para Adultos
4.1.1 Eficincia Cognitiva e ndices Fatoriais QIV 110 Mdia Superior QIE 100 Mdia QIT 106 Mdia ICV 114 Mdia Superior IOP 113 Mdia IMO 102 Mdia IVP 100 Mdia
4.1.2 Subtestes Verbais (Escores Bruto) Vocab. Semelh. Aritm. Dgitos Inform. Compr. Seq. NumLetras 12 14 13 17 10 17 09 09 Escores
12 44
13 24
10 10
Previstos Alcanados
4.1.2 Subtestes de Execuo (Escores Brutos) C. Fig. 13 16 Cdigos Cubos 12 49 12 28 R. Mat. 12 12 A. Fig. 10 06 P. Sim. 08 07 Arm.Obj. Escores 11 20 Previstos Alcanados
5.1 Teste de Ateno Concentrada AC Acertos 100 Erros 21 Omisses 18 Pontos 71 Percentis 10%
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Interpretao: Apresentou uma classificao inferior a media. Dificuldade da ateno visual e, em sentido mais amplo, da capacidade de concentrao.
5.2 Teste dos Sinos (teste informal) Quantidade Esperada 35 Tempo Ponto de Corte 33 5" Pontos Obtidos 28 6" Omisses 7
Interpretao: Apresentou um comprometimento moderado o que sinaliza leve dificuldade na percepo e busca visual, orientao espacial, na ateno seletiva e sustentada. Com relao ao tempo gasto para a execuo da tarefa foi superior ao previsto.
5. 3 Teste - FIGURA COMPLEXA DE REY Resultado Cpia Tempo de Cpia Memria Imediata Memria Tardia Total 35 230" 13 13 Percentil 90 30 30 30 Classificao Mdia Mdia Mdia Mdia
Interpretao:Demonstrou atravs do desenho bom planejamento, orientao visual e espacial e boa memria visual e atividade motora fina.
5.4 Teste F.A.S. Fluncia Fonmica Escore: 3 letras - 30 palavras Letras Palavras
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F A S Total
10 09 07 26
Interpretao: Dificuldade leve de fluncia Fonmica com baixa habilidade de linguagem, organizao, memria operacional e ateno sustentada.
Memria Lgica II
5.6 Torre de Hani ( Mdia de Resultados) N. de Peas 3 4 N. Movimentos 7 18 Tentativas 4 6 Tempo seg. 46" 50" Resultados Sem dificuldade Dificuldade leve
Pouca dificuldade nas habilidades executivas de elaborao de estratgia, planejamento, flexibilidade cognitiva e inibio de respostas.
5.7. Stroop Test ( Stroop, 1935) Tempo Esperado Cartela I Cartela II 10 a 14 13 a 19 Tempo Obtido 15' 16' Erros 0 6
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Cartela III
20 a 36
16'
Interpretao: Dificuldade em relao capacidade de ateno e flexibilidade reativa do processamento executivo do pensamento. Demonstrou nas tarefas a falta de alternncia entre as duas funes de estmulo: palavra e cor.
Visuoespacial/executiva: normal e sem dificuldades Nomeao: boa nomeao e sem comprometimento Memria: recente no satisfatria Ateno: dficit de ateno Linguagem: limitada Abstrao: capacidade adequada de abstrao Evocao Tardia: memria tardia comprometida Orientao: capacidade de se orientar comprometida. Obteve comprometimento em vrios domnios cognitivo, como: memria recente, memria tardia, ateno, orientao e linguagem. 5.9.Teste RAVLT Aprendizagem auditivo-Verbal de Rey (Lezak, 1995)
Total de pontos: 20 Total de pontos evocao tardia: 6 Total de pontos evocao tardia aps 30": 6 Total de pontos lista de reconhecimento: 8 Interpretao: Apresentou um desempenho abaixo da mdia para memria
auditiva verbal e memria imediata. ndice de distrabilidade e armazenamento com dificuldade. Demonstrou um dficit de memria generalizada resultando um desempenho ruim em testes de reconhecimento de recall (evocao, recuperao).
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Manifestou boa descrio temtica com pensamento claro e coerente expresso verbal, demonstrando coerncia e objetividade.
e boa
5. 11. Escala de BECK BAI Escore total: 28 - Indicativo de grau moderado de ansiedade BDI Escore total: 14 - Sinais leve de depresso e leve transtorno de humor.
Tempo: 1', sem erros e sem dificuldades. Controle da impulsividade e capacidade de execuo motora adequada. Funo executiva e boa aprendizagem espacial.
Resultado: 80 pontos Total de respostas consistentes com sintomas de TDAH: 80 ( menos de 70 pontos: baixa probabilidade de TDAH ( acima de 70 pontos: alta probabilidade TDAH O sujeito obteve 80 pontos no teste de TDAH, o que indica alta probabilidade de ter sintomas do TDAH.
6. PERFIL NEUROPOSICOLGICO
Ateno:
inferior a mdia, enquanto que a ateno visual e auditiva permaneceu preservada nas provas de procurar smbolos e dgitos. (WAIS III). No Teste MOCA, obteve resultados abaixo do esperado. Percepo: Na prova de Procurar Smbolos e Cdigo demonstrou uma
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Memria: Capacidade de evocao de palavras abaixo da mdia em relao ao seu grupo etrio e anos de educao atravs do (Teste F.A.S e RAVLT). Dificuldade na produo e fluncia semntica. Na memria lgica e tardia inferior. Obteve no Teste MOCA um comprometimento da evocao tardia Obteve no Teste MOCA um comprometimento da evocao tardia. A ansiedade parece ter sido determinante no resultado da avaliao. obteve uma mdia
Visoconstruo e Organizao Visuoespacial: Na figura Complexa de Rey, obteve uma boa organizao e planejamento cujo desempenho apresentou dentro da mdia esperada j com relao a memria obteve uma mdia inferior. Apresentou dificuldades na prova de Cubos (WAIS III) que poder significar dificuldades de planejamento visoespacial. No teste dos Sinos, apresentou um comprometimento moderado o que sinaliza leve dificuldade percepo e busca visual, orientao espacial, na ateno seletiva e sustentada. Com relao ao tempo gasto para a execuo da tarefa foi superior ao previsto.
Linguagem: Obteve no ndice de compreenso Verbal superior, no apresentando dificuldade na emisso (WAIS III) enquanto que no Teste MOCA obteve abaixo do esperado.
Funo Executiva: Capacidade de aprendizado, estratgia e planejamento dentro dos parmetros da normalidade obtido atravs (Torre de Hani). J no WAIS III, a funo executiva esta dentro da mdia.
Raciocnio: Apresentou um raciocnio dentro da mdia esperada, demonstrado nas provas de Semelhanas, Compreenso e arranjo de Figuras do WAIS III.
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Aspectos Emocionais: Sinais moderado de ansiedade e leve transtorno de humor (Escala Beck). Escala de Auto-Avaliao de TDAH em Adulto. O sujeito obteve 80 pontos no teste de TDAH, o que indica alta probabilidade de ter sintomas do TDAH.
O sujeito apresenta uma escolaridade alta e com boa reserva cultural. Apresenta um desempenho abaixo da mdia para memria auditiva verbal e
memria imediata. ndice de distrabilidade e armazenamento com dificuldade. Demonstrou dficit de memria generalizada resultando um desempenho ruim em testes de reconhecimento de recall (evocao, recuperao). Obteve uma boa organizao e planejamento cujo desempenho apresentou dentro da mdia esperada, com relao a memria, obteve uma mdia inferior. Dificuldades na prova de Cubos (WAIS III), isso poder significar dificuldades de planejamento visoespacial. Comprometimento moderado no Teste dos Sinos, o que sinaliza leve dificuldade perceptiva e busca visual, orientao espacial, na ateno seletiva e sustentada. Com relao ao tempo gasto para execuo da tarefa foi superior ao previsto. Com relao a linguagem, obteve ndice elevado de compreenso verbal no apresentando dificuldade na emisso, manifestou boa descrio temtica com pensamento claro e coerente demonstrando coerncia e objetividade. Na funo executiva obteve boa capacidade de aprendizado, estratgia e planejamento, no apresentando dificuldade ou alterao na motricidade com relao a destreza motora. Raciocnio esperado, dentro da mdia, enquanto que nos aspectos emocionais demonstrou sinais moderados de ansiedade e leve transtorno de humor. No TDAH, indicou alta probabilidade de ter sintomas do TDAH. Portadores de TDAH apresentaram desempenho significativamente inferior aos controles em tarefa de memria operacional auditivo-verbal (Span de Dgitos), tanto na ordem direta e boa expresso verbal,
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quanto inversa, o que corrobora achados de alguns estudos com amostra de adultos e de crianas. Segundo a literatura, tanto o alcoolismo como o TDAH prejudicam as funes atencionais, porm de forma diferente. Enquanto no alcoolismo os prejuzos parecem ser difusos, no TDAH parece haver uma especificidade de prejuzos nas funes de memria generalizada resultando um desempenho ruim em testes de reconhecimento de recall (evocao, recuperao). Pouco se sabe, porm, sobre os prejuzos gerados pela co-morbidade alcoolismo e TDAH e seu impacto nas funes atencionais dos pacientes. Diante do panorama acima apresentado, o objetivo do presente trabalho foi cumprido uma vez que se buscou traar o perfil do sujeito atravs dos testes neuropsicolgicos, utilizando como referncia instrumentos disponveis em nosso meio. Encaminhamento: Acredita-se que, atravs da psicoterapia e atividades fsicas regulares, o comportamento imperativo do paciente poder ter respostas surpreendentes com uma melhora na memria, ateno e concentrao. Embora os resultados obtidos ainda no sejam muito visveis aos olhos do paciente, atravs de inmeras observaes, os resultados foram de grande valia.
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