BAB I PENDAHULUAN

Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai oleh pelebaran pembuluh darah vena di esofagus bagian bawah. Varises esofagus terjadi jika adanya obstruksi aliran darah menuju hati. Seringkali aliran darah diperlambat oleh jaringan parut pada hati yang disebabkan oleh penyakit hati. Karena resistensi pembuluh darah di sinusoid hati rendah, peningkatan tekanan vena portal (> 10 mmHg) akan mendistensi vena proksimal ke tempat blok dan meningkatkan tekanan kapiler pada organ yang dialiri oleh pembuluh darah vena yang terobstruksi, salah satunya adalah esofagus. Tidak imbangnya antara tekanan aliran darah dengan kemampuan pembuluh darah mengakibatkan pembesaran pembuluh darah (varises). Dalam keadaan yang demikian, terkadang vena bisa pecah dan berdarah. 1,2,3 Penderita varises esofagus yang telah mengalami perdarahan memiliki kesempatan 70% mengalami perdarahan ulang, dan sekitar sepertiga dari episode perdarahan lebih lanjut yang fatal. Risiko kematian tertinggi adalah selama beberapa hari pertama setelah episode perdarahan dan menurun perlahan-lahan selama 6 minggu pertama. Tingkat mortalitas perdarahan varises akut yang mendapatkan intervensi bedah cukup tinggi. Kelainan terkait dalam sistem ginjal, paru, kardiovaskular, dan kekebalan tubuh pada pasien dengan varises esofagus berkontribusi sebesar 20-65% dalam mengakibatkan kematian. Schistosomiasis merupakan penyebab penting dari hipertensi portal di Mesir, Sudan, dan negara-negara Afrika lainnya. Sedangkan hepatitis C adalah penyebab utama sirosis hati di seluruh dunia. Pada wanita, varises esofagus biasanya diderita oleh pasien yang memiliki penyakit hati alkoholik, hepatitis virus, penyakit venoocclusive, dan sirosis bilier primer. Sedangkan pada pria biasanya diderita oleh pasien penyakit hati alkoholik dan hepatitis virus. Di negara1

negara barat, sirosis alkoholik dan virus adalah penyebab utama dari hipertensi portal dan varises esofagus. Portal vena trombosis dan sirosis bilier sekunder adalah penyebab paling umum dari varises esofagus pada anak-anak. 3 Varises esofagus biasanya tidak bergejala, kecuali jika sudah robek dan berdarah. Beberapa gejala yang terjadi akibat perdarahan esofagus adalah muntah darah, tinja hitam seperti ter atau berdarah, kencing menjadi sedikit, sangat haus, pusing dan syok pada kasus yang parah. 1,3 Varises esofagus biasanya merupakan komplikasi sirosis. Sirosis adalah penyakit yang ditandai dengan pembentukan jaringan parut di hati. Penyebabnya antara lain hepatitis B dan C, atau konsumsi alkohol dalam jumlah besar. Penyakit lain yang dapat menyebabkan sirosis adalah tersumbatnya saluran empedu. Beberapa keadaan lain yang juga dapat menyebabkan varises esofagus yaitu gagal jantung kongestif yang parah, trombosis (adanya bekuan darah di vena porta atau vena splenikus), sarkoidosis, schistomiasis, sindrom Budd-Chiari. 3,4,5 Pada varises esofagus yang telah mengalami perdarahan, pendarahan sering datang kembali tanpa pengobatan. Perdarahan varises esofagus merupakan komplikasi serius dari penyakit hati dan memiliki hasil yang buruk. Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain ensefalopati (kadang-kadang disebut ensefalopati hepatik), striktur pasca operasi atau terapi endoskopik, syok hipovolemik, infeksi (pneumonia, infeksi aliran darah, peritonitis), dan kembali pendarahan setelah pengobatan. Sejumlah obatobatan dan prosedur medis dapat menghentikan perdarahan dari varises esofagus. Perawatan ini juga dapat membantu mencegah pendarahan pada penderita varises esofagus. 4,6

BAB II ISI

2.1 Definisi dan Epidemiologi 2.1.1 Definisi Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai dengan pembesaran abnormal pembuluh darah vena di esofagus bagian bawah. Varises esofagus terjadi jika aliran darah menuju hati terhalang. Aliran tersebut akan mencari jalan lain, yaitu ke pembuluh darah di esofagus, lambung, atau rektum yang lebih kecil dan lebih mudah pecah. Tidak imbangnya antara tekanan aliran darah dengan kemampuan pembuluh darah mengakibatkan pembesaran pembuluh darah (varises). 1 Varises esofagus biasanya merupakan komplikasi sirosis. Sirosis adalah penyakit yang ditandai dengan pembentukan jaringan parut di hati.

Penyebabnya antara lain hepatitis B dan C, atau konsumsi alkohol dalam julah besar. Penyakit lain yang dapat menyebabkan sirosis adalah tersumbatnya saluran empedu. 1

2.1.2 Epidemiologi Frekuensi varises esofagus bervariasi dari 30% sampai 70% pada pasien dengan sirosis, dan 9-36% pasien yang memiliki risiko tinggi varises. Varises esofagus berkembang pada pasien dengan sirosis per tahun sebesar 5-8% tetapi varises yang cukup besar untuk menimbulkan risiko perdarahan hanya 1-2% kasus. Sekitar 4-30% pasien dengan varises kecil akan berkembang menjadi varises yang besar setiap tahun sehingga akan berisiko terjadinya perdarahan. 7 2.2 Etiologi Penyakit dan kondisi yang dapat menyebabkan varises esophagus adalah sebagai berikut: 2.2.1 Sirosis Sejumlah penyakit hati dapat menyebabkan sirosis, seperti infeksi hepatitis, penyakit hati alkoholik dan gangguan saluran empedu yang disebut sirosis bilier primer. 2.2.2 Bekuan Darah (Trombosis) Trombosis adalah terbentuknya massa bekuan darah intravaskuler pada orang yang masih hidup. Dalam hal ini terjadi trombosis dalam vena portal atau vena yang berhubungan dengan vena portal yang disebut vena

lienalis. Pembesaran bentuk vena pada varises esophagus terbentuk ketika aliran darah ke hati diperlambat. Seringkali aliran darah tersebut

diperlambat oleh jaringan parut pada hati yang disebabkan oleh penyakit tertentu pada hati. Aliran darah yang diperlambat menyebabkan peningkatan tekanan dalam vena besar (vena portal) yang membawa darah ke hati. Tekanan ini memaksa darah ke dalam vena yang lebih kecil di dekatnya, seperti vena pada esofagus. Ini menyebabkan vena-vena di sekitar esofagus menjadi mengembung seperti balon-balon dengan adanya tambahan darah. Karena venanya berdinding tipis, kadang-kadang vena bisa pecah dan menyebabkan perdarahan. 2.2.3 Infeksi parasit. Schistosomiasis adalah infeksi parasit yang ditemukan di bagian Afrika, Amerika Selatan, Karibia, Timur Tengah dan Asia Tenggara. Ini adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit (Genus Schistosoma) yang masuk ke dalam tubuh manusia dengan menembus kulit, kemudian bermigrasi melalui sistem vena ke vena portal, disana parasit bereproduksi sehingga dapat menimbulkan gejala penyakit akut maupun kronis. Parasit ini dapat merusak hati, serta paru-paru, usus dan kandung kemih. 2.2.4 Budd-Chiari Syndrome Budd-Chiari Syndrome adalah kondisi yang jarang yang menyebabkan penggumpalan darah yang bisa menyumbat pembuluh darah yang membawa darah keluar dari hati. 2,3,4 2.3 Patofisiologi Salah satu tempat potensial untuk komunikasi antara sirkulasi splanknik intraabdomen dan sirkulasi vena sistemik adalah melalui esofagus. Apabila aliran darah vena porta ke hati terhambat oleh sirosis atau penyebab lain, hipertensi porta yang terjadi memicu terbentuknya saluran pintas kolateral di tempat

bertemunya sistem porta dan sistemik. Oleh karena itu, aliran darah porta dialihkan melalui vena koroner lambung ke dalam pleksus vena subepitel dan submukosa esofagus , kemudian kedalam vena azigos dan vena kava superior. Peningkatan tekanan di pleksus esofagus menyebabkan pembuluh melebar dan berkelok kelok yang dikenal sebagai varises. Pasien dengan sirosis mengalamai varises dengan laju 5%-15% per tahun, sehingga varises terdapat pada sekitar dua pertiga dari semua pasien sirosis. Varises paling sering berkaitan dengan sirosis alkoholik. 8 Ruptur varises menimbulkan pendarahan masif ke dalam lumen, serta merembesnya darah ke dalam dinding esofagus. Varises tidak menimbulkan gejala sampai mengalami ruptur. Pada pasien dengan sirosis hati tahap lanjut separuh kematian disebabkan oleh ruptur varises, baik sebagai konsekuensi langsung perdarahan atau karena koma hepatikum yang dipicu oleh perdarahan. Meskipun terbentuk, varises merupakan penyebab pada kurang dari separuh episode hematemesis. Sisanya sebagian besar disebabkan oleh pendarahan akibat gastritis, ulkus peptik, atau laserasi esofagus. 8 Faktor yang memicu ruptur varises belum jelas: erosi mukosa di atasnya yang sudah menipis, meningkatnya tekanan pada vena yang secara progresif mengalami dilatasi, dan muntah disertai peningkatan tekanan intraabdomen mungkin berperan. Separuh pasien juga ditemukan mengidap karsinoma haepato selular, yang mengisyaratkan bahwa penurunan progresif cadangan fungsional hati akibat pertumbuhan tumor meningkatkan kemungkinan ruptur varises. Setelah terjadi, perdarahan varises mereda secara spontan hanya pada 50% kasus.8 2.4 Manifestasi Klinis dan Diagnosis

2.4.1 Manifestasi Klinis Perdarahan dari varices biasanya parah/berat dan bila tanpa perawatan segera, dapat menjadi fatal. Gejala-gejala dari perdarahan varices termasuk muntah darah (muntahan dapat berupa darah merah bercampur dengan gumpalan-gumpalan atau "coffee grounds" dalam penampilannya, yang disebabkan oleh efek dari asam pada darah), mengeluarkan tinja/feces yang hitam dan bersifat ter disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam darah ketika ia melewati usus (melena), dan kepeningan orthostatic (orthostatic dizziness) disebabkan oleh suatu kemerosotan dalam tekanan darah terutama ketika berdiri dari suatu posisi berbaring. Gejala lain yang termasuk adalah gejala penyakit hati kronis, yaitu : a. Keluhan sekarang : Kelemahan, kelelahan, dan malaise Anoreksia Mual dan muntah Penurunan berat badan, biasa terjadi pada penyakit hati akut dan kronis, terutama karena anoreksia dan berkurangnya asupan makanan, dan juga hilangnya massa otot dan jaringan adiposa merupakan fitur mencolok pada stadium akhir penyakit hati. Rasa tidak nyaman dan nyeri pada abdomen - Biasanya dirasakan di hipokondrium kanan atau di bawah tulang rusuk kanan bawah (depan, samping, atau belakang) dan di epigastrium atau hipokondrium kiri Ikterus atau urin berwarna gelap
7

Edema dan pembengkakan perut Pruritus, biasanya terkait dengan kondisi kolestatik, seperti obstruksi bilier ekstrahepatik, sirosis bilier primer, sclerosing cholangitis, kolestasis kehamilan, dan cholestasis berulang jinak

Perdarahan spontan dan mudah memar Gejala Encephalopathic, yaitu gangguan siklus tidur-bangun,

penurunan fungsi intelektual, kehilangan memori dan, akhirnya, ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif di tingkat manapun, perubahan kepribadian, dan, mungkin, menampilkan perilaku yang tidak pantas atau aneh. Impotensi dan disfungsi seksual Kram otot - umumnya pada pasien dengan sirosis

b. Riwayat medis masa lalu : Riwayat ikterus menunjukkan kemungkinan hepatitis akut, gangguan hepatobiliary, atau penyakit hati yang diinduksi obat Kekambuhan ikterus menunjukkan kemungkinan reaktivasi,

infeksi dengan virus lain, atau timbulnya dekompensasi hati. Pasien mungkin memiliki riwayat transfusi darah atau

administrasi berbagai produk darah Sejarah schistosomiasis di masa kanak-kanak dapat diperoleh dari pasien yang mengalami infeksi endemik.

Penyalahgunaan obat intravena Riwayat keluarga yang menderita penyakit hati turun-temurun seperti penyakit Wilson

Gaya hidup dan riwayat penyakit, seperti steatohepatitis alcohol (NASH), diabetes militus, dan hiperlipidemia.3

2.4.2 Diagnosis Esophagogastroduodenoscopy (EGD) adalah gold standard untuk diagnosis varises esofagus. Jika gold standard tidak tersedia, tahap diagnostik selanjutnya yang memungkinkan adalah Doppler ultrasonography sirkulasi darah (bukan endoscopic ultrasonography). Meskipun ini merupakan pilihan kedua yang kurang baik, tapi dapat menunjukkan temuan varises. Alternatif lain termasuk radiografi / barium swallow pada esofagus dan lambung, angiografi vena portal dan manometri.7 Sangatlah penting untuk menilai lokasi (esofagus dan lambung) dan ukuran varises, tanda yang mendekati, tanda akut yang pertama, atau perdarahan yang berulang, dan (jika memungkinkan) mempertimbangkan penyebab dan tingkat keparahan penyakit hati. 7 Panduan Diagnosis Varises Esofagus adalah sebagai berikut: 1. Screening esophagogastroduodenoscopy (EGD) untuk diagnosis varises esofagus dan lambung

direkomendasikan ditegakkan.

ketika diagnosis sirosis sudah

2. Pengamatan endoskopi direkomendasikan berdasarkan level sirosis, penampakan, dan ukuran varises. Pasien dengan compensated sirosis tanpa varises sebaiknya melakukan pengulangan EGD setiap 2-3 tahun, pasien dengan compensated sirosis disertai varises kecil sebaiknya melakukan pengulangan EGD setiap 1-2 tahun, sedangkan pasien dengan decompensated sirosis sebaiknya melakukan pengulangan EGD setiap tahun. 3. Perkembangan varises gastrointestinal dapat ditentukan pada dasar klasifikasi ukuran pada saat dilakukan

EGD. Pada praktek, rekomendasi untuk varises ukuran medium pada klasifikasi tiga ukuran sama dengan varises ukuran besar pada kalasifikasi dua ukuran :

10

Ukuran varix Klasifikasi dua ukuran Perdarahan varises didiagnosis berdasarkan < 5 mm salah satu dari Elevasi vena diatas permukaan mukosa esofagus minimal temuan berikut pada Medium Vena berliku-liku menempati kurang dari sepertiga lumen esofagus Besar Perdarahan aktif dari varix Klasifikasi tiga ukuran Kecil

endoskopi:

Puting putih disekitar varix > 5 mm Vena berliku-liku menempati lebih dari sepertiga lumen esofagus Gumpalan darah sekitar varix

Varises tanpa sumber perdarahan yang lain7

2.5 Terapi 2.5.1 Varises Esofagus tanpa Riwayat Pendarahan

11

Varises tanpa riwayat pendarahan dapat ditangani menggunakan nonselektif beta-adrenergik bloker (misalnya, propranolol, nadolol, timolol), asalkan tidak ada kontraindikasi menggunakan obat tersebut. Misalnya riwayat diabetes militus tipe insulin dependent, penyakit paru obtruktif yang parah dan gagal jantung kogestif).9,10,11,13,13 Pemberian beta-bloker ditentukan dari 25% penurunan detak jantung istirahat atau penurunan detak jantung 55x per menit. Penggunaan beta- bloker menurunkan 45% risiko pendarahan awal. Jika penderita mengalami kontraindikasi terhadap betabloker dapat diberikan nitrat jangka panjang (isosorbide 5-mononitrat) sebagai alternatif. Penggunaan endoscopic sclerotherapy atau ligasivisera dengan dikombinasikan propanolol dapat menurunkan risiko pendarahan pada varises esofagus.14 2.5.2 Varises Esofagus dengan Riwayat Pendarahan Pada varises dengan pendarahan hal yang harus dilakukan adalah: menilai tingkat dan volume pendarahan, melakukan pemeriksaan tekanan darah dan denyut nadi pasien dengan posisi terlentang dan duduk, melakukan pemeriksaan hematokrit segera, mengukur jumlah trombosit dan protrombin time, memeriksa fungsi hati dan ginjal, dan melakukan pengobatan darurat seperti dibawah ini.15 Segera kembalikan tekanan dan volume darah penderita yang dicurigai sirosis dan pendarahan visera Lakukan transfuse darah, dilakukan dengan infuse cepat dextrose dan larutan koloid sampai tekanan darah dan ekskresi urin normal. Lindungi jalan nafas dari pendarahan saluran cerna bagian atas, terutama jika penderita tidak sadar.

12

Jika memungkinkan, perbaiki factor pembekuan dengan cairan plasma dan darah segar, dan vitamin K-1. Masukkan tabung nasogastrik untuk menilai keparahan pendarahan sebelum dilakukan endoskopi. Pertimbangkan terapi farmakologis (octreotide atau somatostatin) dan endoskopi segera setelah penderita pulih. Tujuannya untuk menentukan dan mengendalikan pendarahan.

2.6 Pencegahan Perdarahan dari varises esofagus merupakan suatu komplikasi yang bersifat letal pada pasien sirosis hati dengan hipertensi aliran darah portal. Diperkirakan sebanyak 5-10% pasien yang mengalami sirosis akan mengalami varises esophagus setiap tahunnya, dan sekitar 20-30% pasien sirosis dengan varises esophagus mengalami perdarahan dari varises yang pecah/robek.1 Varises esophagus dapat terbentuk saat gradien tekanan vena hepatica ( Hepatic Venous Pressure Gradient/HVPG) meningkat di atas 10 mmHg. Resiko terjadinya perdarahan pada pasien dengan sirosis dan varises esophagus adalah bervariasi, dan sebagian besar bergantung pada ukuran dari varises dan sebagaimana keparahan sirosis hati yang terjadi.1,2 Hingga saat ini, metode skrining yang paling direkomendasikan untuk mendeteksi adanya varises esophagus adalah endoskopi saluran gastrointestinal bagian atas. Pada endoskopi terlihat pembengkakan vena esophagus kea rah lumen yang sangat rentan mengalami perdarahan. Pada pasien sirosis yang tidak memiliki varises esophagus saat pemeriksaan endoskopi pertama, perlu dilakukan evaluasi berjangka selama 2-3 tahun dengan endoskopi untuk mendeteksi adanya perkembangan varises sebelum varises tersebut

13

mengalami perdarahan. Interval evaluasi berjangka tersebut akan semakin pendek apabila pada pemeriksaan endoskopi pertama pasien telah memiliki HVPG > 10mmHg. Sekali terbentuk, varises akan terus mengalami peningkatan ukuran, dengan median 12% per tahun. Maka dari itu, pada pasien dengan varises berukuran kecil, pemeriksaan endoskopi harus diulang dalam jangka waktu 1-2 tahun dengan diikuti oleh primary prophylaxis.1,3,4 Strategi untuk primary prophylaxis akan dilakukan sesuai dengan perjalanan penyakit dari varises, yaitu: terjadinya sirosis hati, hipertensi portal, pembentukan varises berukuran kecil, varises berukuran sedang hingga besar, dan perdarahan variseal. Hal ini dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu: 1) transjugular intrahepatic portosystemic shunt; 2) nonselective -blocker; 3) ligasi variseal endoskopi; 4) mononitrat.1,3,4 Metode pertama adalah transjugular intrahepatic potosystemic shunt (TIPS), yaitu sebuah metode yang akan membuat akses dengan vena hepatic melalui vena jugularis dan menempatkan sebuah stent pada vena portal sehingga membentuk saluran resistansi rendah dan memungkinkan darah untuk kembali ke sirkulasi sistemik. Namun metode ini dapat meningkatkan resiko hepatic encephalopathy, liver failure dan komplikasi prosedural lainnya.1 Saat ini, pemberian nonselective -blocker merupakan terapi utama yang direkomendasikan sebagai primary prophylaxis perdarahan variseal pada pasien sirosis dengan varises yang memiliki resiko perdarahan tinggi. Pada pasien dengan sirosis dan varises esophagus dengan berbagai ukuran, nonselective -blocker dapat menurunkan resiko dari episode perdarahan pertama sebesar 25% dalam 2 tahun. Sekali dimulai, terapi dengan -adrenergic blocker harus terus dilakukan, karena

14

resiko perdarahan akan kembali apabilan terapi tidak dilanjutkan. Propanolol dimulai pada dosis 20mg sehari, sedangkan nadolol dimulai pada dosis 40mg sehari. Penurunan pada HVPG hingga < 12mmHg akan menghilangkan resiko terjadinya perdarahan dan peningkatan angka harapan hidup. Namun, reduksi > 20% dari baseline secara signifikan akan menurunkan resiko perdarahan variseal. Selain dengan menggunakan HVPG, alternatif lain untuk mengukur tingkat efektivitas terapi beta-blocker adalah dengan mengukur denyut nadi. Penurunan sebanyak 25% dari baseline atau denyut nadi sebesar 55 hingga 60 denyut nadi per menit merupakan tujuan standar terapi beta-blocker.1,3 Ligasi variseal endoskopis merupakan prosedur yang dapat dilakukan apabila pasien mengalami intoleransi terhadap penggunaan beta-blocker. Prosedur ini melibatkan penggunaan rubber band yang ditempatkan pada sekeliling varix yang diaspirasikan pada sebuah silinder pada ujung endoskopi. Penurunan resiko perdarahan dikarenakan adanya penurunan ukuran dari variseal, dimana 60% dari pasien mengalami eradikasi total varises dan 38% mengalami penurunan ukuran varises.3 Metode profilaksis lain yang dapat dilakukan untuk menurunkan tekanan portal adalah menggunakan vasodilator. Vasodilator menurunkan tekanan hepatica dengan cara menurunkan resistensi pembuluh darah intrahepatika dan portokolateral. Karena penemuan itulah diketahui bahwa nitrat (isosorbide mononitrate) dapat menurunkan tekanan portal namun tetap mempertahankan perfusi liver. Namun karena agen tersebut tidak spesifik, maka dapat juga menginduksi hipotensi arterial dan menimbulkan refleks splanchnic vasoconstriction. Agen mononitrat dapat digunakan sebagai alternatif pada pasien dengan intoleransi -blocker.1,3

15

Berikut ini adalah diagram skematik primary prophylaxis yand direkomendasikan saat ini: 2.7 Prognosis Dalam menentukan prognosis digunakan sistem skor menurut cara Child-Pugh.

Tabel 2. Kategori sistem skor menurut cara Child-Pugh

Keterangan: Kelas A = dengan skor kurang dari atau sama dengan 6 Kelas B = dengan skor 7-9, dan Kelas C = dengan skor 10 atau lebih Pasien dari kelas A biasanya meninggal akibat efek pendarahan. Sedangkan pasien dengan kelas C kebanyakan akibat penyakit dasarnya predikator ketahanan hidup yang paling sering digunakan untuk menentukan mortalitas dalam 6 minggu atau 30 hari setelah pendarahan pertama adalah klasifikasi Child-pugh. Rata-rata angka kematian setelah pendarahan pertama pada sebagian besar penelitian menunjukkan sekitar 50%. Angka kematian ini berhubungan erat dengan beratnya penyakit hati. Dalam pengamatan selama 1 tahun, rata-rata angka kematian akibat pendarahan varises berikutya adalah sebesar 5% pada pasien dengan Child kelas A, 25% pada Child kelas B, dan 50% pada Child kelas C. Selain itu, Vinel dan kawan-kawan menunjukkan bahwa HVPG dapat digunakan sebagai predikator ketahanan hidup, bila diukur 2 minggu setelah pendarahan akut. Masih belum jelas, apakah pendarah aktif pada saat pemeriksaan endoskopi dapat dipakai sebagaipredikator terjadinya pendarahan ulangyang lebih awal. Resiko kematian menurun jika cepat mendapatkan penanganan di rumah
16

sakit, demikian pula resiko kematian ini menjadi konstan sekitar 6 minggu setelah pendarahan. Indeks hati juga dapat dipakai sebagai petunjuk untuk menilai prognosis pasien hematemesis melena yang mendapat pengobatan secara medik. Dari hasil penelitian sebelumnya, pasien yang mengalami kegagalan hati ringan (indeks hati 0-2), angka kematiannya antara 0-16%, sementara yang mempunyai kegagalan hati sedang sampai berat(indeks hati 3-8) angka kematiannya 18-40%. Pemeriksaan Albumin (g %) Bilirubin (mg %) Gangguan kesadaran Asites 0 >3.6 <2.0 1 3.0 3.5 2.0 3.0 Minimal Minimal 2 <3.0 >3.0 + +

Tabel 3. Tabel indeks hati untuk menilai prognosis pasien hematemesis melena yang mendapat terapi medik Keterangan: 1. kegagalan hati ringan 2. kegagalan hati sedang 3. kegagalan hati berat = indeks hati 0-3 = indeks hati 4-6 = indeks hati 7-10

17

BAB III PENUTUP

Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai oleh pelebaran pembuluh darah vena di esofagus bagian bawah. Varises esofagus terjadi jika aliran darah menuju hati terhalang. Aliran tersebut akan mencari jalan lain, yaitu ke pembuluh darah di esofagus, lambung, atau rektum yang lebih kecil dan lebih mudah pecah. Tidak imbangnya antara tekanan aliran darah dengan kemampuan pembuluh darah mengakibatkan pembesaran pembuluh darah (varises). Frekuensi varises esofagus bervariasi dari 30% sampai 70% pada pasien dengan sirosis, dan 9-36% pasien yang memiliki risiko tinggi varises. Penyakit dan kondisi yang dapat menyebabkan varises esophagus adalah sirosis, bekuan darah (trombosis), infeksi parasit (Schistosomiasis), dan Budd ChiariSyndrome. Gejala-gejala dari perdarahan varices termasuk muntah darah (muntahan dapat berupa darah merah bercampur dengan gumpalan-gumpalan atau "coffee grounds" dalam penampilannya, yang disebabkan oleh efek dari asam pada darah), mengeluarkan tinja/feces yang hitam dan bersifat ter disebabkan oleh perubahanperubahan dalam darah ketika ia melewati usus (melena), dan kepeningan orthostatic (orthostatic dizziness) disebabkan oleh suatu kemerosotan dalam tekanan darah terutama ketika berdiri dari suatu posisi berbaring. Terapi varises esofagus ada dua,yaitu terapi varises esofagus tanpa riwayat pendarahan dan dengan riwayat perdarahan. Varises tanpa riwayat pendarahan dapat

18

ditangani menggunakan non-selektif beta-adrenergik bloker (misalnya, propranolol, nadolol, timolol), asalkan tidak ada kontraindikasi menggunakan obat tersebut. Pada varises dengan pendarahan hal yang harus dilakukan adalah: menilai tingkat dan volume pendarahan, melakukan pemeriksaan tekanan darah dan denyut nadi pasien dengan posisi terlentang dan duduk, melakukan pemeriksaan hematokrit segera, mengukur jumlah trombosit dan protrombin time, memeriksa fungsi hati dan ginjal, dan melakukan pengobatan darurat. Peningkatan ukuran varises meningkat sebanyak 10-20% pada tahun pertama dan kedua setelah dilakukannya observasi endoskopi. Maka dari itu sangat perlu untuk dilakukan suatu tindakan pencegahan utama berupa skrining, untuk mengetahui adanya varises esophagus pada pasien yang mengalami sirosis hati, mengingat kecepatan pembesaran ukuran varises yang cepat. Strategi untuk primary prophylaxis akan dilakukan sesuai dengan perjalanan penyakit dari varises, yaitu: sirosis, pembentukan varises berukuran kecil, varises berukuran sedang hingga besar, dan perdarahan variseal. Langkah pencegahan selanjutnya adalah dengan mencegah terjadinya perdarahan pertama.Hal ini dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu: 1) surgical postcaval shunt; 2) transjugular intrahepatic portosystemic shunt; 3) sclerotherapy; 4) nonselective -blocker; 5) ligasi variseal endoskopi; 6) mononitrat; 7) antagonis reseptor angiotensin II. Dalam menentukan prognosis digunakan sistem skor menurut cara Child-Pugh dan indeks hati yang juga dapat dipakai sebagai petunjuk untuk menilai prognosis pasien hematemesis melena yang mendapat pengobatan secara medik.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Adi, Pangestu ; Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, 2006, 291 294 2. B.T Cooper, M. J Hall, R.E Barry; Manual Gastroenterologi, Churchill
Livingstone, 1989, 244 248

3. Hadi, Sujono ; Gastroenterologi, 1991, 103 4. Stiegmann V, Greg ; Endoscopic Approaches to Upper Gastrointestinal
Bleeding, From Gastrointestinal,Tumor & Endocrine Surgery, University of Colorado Denver and Health Science Center, Denver Colorado

5. Matsumoto, Akio; Takimoto, Kengo; Inokuchi, Hideto; Prevention of Systemic

Embolization Associated with Treatment of Gastric Fundal Varices / www.mayoclinicproceedings.

6. Sarin, SK; Negi, S; Management of Gastric Variceal Hemorhage, Indian Journal

Gastroenterologi 2006 / www.indianjgastro.com

7. GOW P.J; Chapman R.W; Modern Management of Oesophageal Varices,

Postgrad Med, 2001 Feb, 75-81

20

8. Buencamino,Cenon MD ; Esophageal Varices ; eMEDICINE 9. Encyclopaedia, Britannica ; Esophagus or Oesophagus ; / www.google.com

21