Laporan Kasus

Invasive Carcinoma Mamma Sinistra T4N1M0

Oleh : Suryadi Voonatta, S.Ked 040124705080 Pembimbing: dr. Burmansyah, Sp.B (K) Onk
BAGIAN ILMU BEDAH RUMAH SAKIT Dr. MOH. HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2014

Identifikasi
Nama Jenis kelamin Umur Pekerjaan Alamat Agama Bangsa MRS : Ny. KS : Perempuan : 36 tahun : Ibu Rumah Tangga : Luar kota : Islam : Indonesia : 31 Desember 2013

ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal 6 Januari 2014) Keluhan utama : Benjolan pada payudara kiri yang semakin membesar
Riwayat perjalanan penyakit : 2 tahun SMRS penderita mengeluh timbul benjolan sebesar kelereng di payudara kiri. Tidak disertai nyeri. Keluar cairan atau darah dari puting susu tidak ada. Timbul benjolan di ketiak tidak ada. Penderita tidak mengeluh adanya nyeri tulang, rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak dan sakit kepala . Penderita mengaku belum berobat.

RPP
3 bulan SMRS penderita mengeluh benjolan di payudara kiri semakin membesar hingga seukuran telur ayam dan tidak disertai rasa nyeri. Keluar cairan atau darah dari puting susu tidak ada. Tidak ada benjolan di tempat lain. Penderita tidak mengeluh adanya nyeri tulang, rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak dan sakit kepala. Penderita berobat ke Poliklinik Bedah RSUP Mohammad Hoesin Palembang dan dilakukan biopsi pada tanggal 4 Oktober 2013 dengan hasil PA invasive carcinoma of no special type derajat keganasan tinggi dengan Her2-Neu Positif. Penderita menjalani kemoterapi neoadjuvan I pada 4 Desember 2013.

RPP
1 minggu SMRS penderita mengeluh benjolan di payudara kiri semakin membesar seukuran bola tenis, benjolan terasa nyeri, nyeri tidak menyebar. Penderita perubahan warna payudara menjadi merah kehitaman dan timbul koreng pada payudara. Keluar cairan atau darah dari puting susu tidak ada. Timbul benjolan di ketiak kiri. Penurunan nafsu makan dan diikuti penurunan berat badan tidak ada. Batuk dan sesak nafas tidak ada. Nyeri pada tulang tidak ada. Rasa nyeri dan penuh di ulu hati tidak ada. Nyeri kepala hebat tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengalami menarche saat berusia 9 tahun dan masih menstruasi secara teratur hingga sekarang. Pasien melahirkan anak pertama sekitar usia 14 tahun. Pasien memiliki 2 orang anak . Pasien pernah menggunakan KB berupa suntikan selama 8 tahun Pasien menyusui anak pada kedua payudara selama 1 tahun. Riwayat Penyakit dalam Keluarga Pasien menyangkal adanya penyakit yang sama dalam keluarga.

Pemeriksaan Fisik
Status generalis : Kesadaran RR Tekanan darah Nadi Suhu Keadaan gizi Kepala Kulit Pupil Leher Thorax Abdomen Ekstremitas atas Ekstremitas bawah : compos mentis : 18 x/ menit : 120/80 mmHg : 86 x/ menit : 36,8 oC : cukup : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : isokor, reflek cahaya +/+ : Tidak ada kelainan : Lihat status lokalis : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis Regio Thorax anterior I : Payudara kiri dan kanan tidak simetris. P : Sonor pada kedua hemithoraks. A : Suara napas vesikuler (+) normal pada kedua hemithoraks

Pemeriksaan Fisik
Regio Mamma Sinistra

Pemeriksaan Fisik
I : Tampak benjolan, warna kulit tidak sama dengan sekitarnya (merah kehitaman), terdapat gambaran peau dorange, terdapat nodul satelit, terdapat krusta pada area areola dan puting susu, puting susu ada, tidak terdapat skin dimpling, tidak terdapat erosi
P : Teraba massa pada kuadran sentral, permukaan berdungkul- dungkul, konsistensi keras, batas tidak tegas, ukuran 10 cm x 10 cm x 5 cm, nyeri tekan tidak ada, mobile, tidak ada nipple discharge.

Pemeriksaan Fisik
Regio Axilla Sinistra KGB Supra Klavikula Inspeksi: tidak tampak benjolan Palpasi: tidak teraba pembesaran KGB KGB Infra Kavikula Inspeksi: tidak tampak benjolan Palpasi: tidak teraba pembesaran KGB Axilla Sinistra Inspeksi: tampak benjolan KGB sebesar kelereng, warna benjolan sama dengan kulit sekitar Palpasi: teraba suatu benjolan, permukaan rata, konsistensi kenyal, batas tidak tegas, nyeri tekan tidak ada, mobile

Pemeriksaan Fisik
Regio Mamma Dextra
I P : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Fisik
Regio Axilla Dextra KGB Supra Klavikula Inspeksi: tidak tampak benjolan. Palpasi: tidak teraba pembesaran KGB . KGB Infra Kavikula Inspeksi: tidak tampak benjolan. Palpasi: tidak teraba pembesaran KGB. Axilla Dextra Inspeksi: tidak tampak benjolan. Palpasi: tidak teraba pembesaran KGB.

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin Hb : 12,9 gr/dL Ht : 39 % RBC : 4.77 106/mm3 WBC : 5200/mm3 PLT : 418.000/mm3 Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit : : 0% : 1% : 0% : 36% : 45% : 17%

Pemeriksaan Fisik
Hasil PA dan Immunohistokimia : Diagnosa PA : invasive carcinoma of no special type derajat keganasan tinggi dengan limfangio invasif Estrogen reseptor : negatif Progesteron reseptor : negatif C-erbB2/Her2-Neu : positif (setara +3 ekor Herceptest) Kesimpulan : invasive carcinoma of no special type derajat keganasan tinggi dengan Her2-Neu Positif

Rontgen Thorax
Pemeriksaan Radiologis Pada pemeriksaan foto Rontgen torak PA didapatkan: CTR < 50%, cor tidak membesar Corakan bronkovaskuler normal Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip Tulang-tulang baik
Kesan: tidak tampak kelainan torak dan tidak tampak metastasis ke jaringan paru

Diagnosis
Invasive Carcinoma of No Special Type mamma sinistra T4bN1Mx Stadium III B

Penatalaksanaan
Kemoterapi neoadjuvan II Operasi (Menunggu respon terhadap kemoterapi neoadjuvan) Radiasi (Jika sayatan tidak bebas tumor) Prognosis Stadium IIIB memiliki 5 tahun survival rate 30% dan 10 tahun survival rate 20%