SURAT IJIN KERJA PERAWAT ( SIKP )

Dasar Hukum : Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 Pers aratan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. !e"i !"an#ko Rp$ %000&' Surat Permohonan Surat I(in Ker(a ) SIK * Pera+at ,itu(ukan kepa,a Kepa"a Dinas Kesehatan Ka-upaten Ma"an# -ermaterai Rp .000&' /oto 0op SIP an# masih -er"aku /oto 0op I(a1ah Surat Keteran#an ,ari pimpinan sarana pe"a anan kesehatan tempat -eker(a Surat Rekomen,asi ,ari puskesmas setempat Surat Rekomen,asi ,ari or#anisasi pro2esi ) PPNI * /oto 0op Kartu 3an,a 4n##ota PPNI Surat Keteran#an Sehat ,ari ,okter /oto 0op K3P Pas 2oto 5 6 . 7m se-an ak 1 )satu* "em-ar& 3 6 5 se-an ak 1 )satu* "em-ar !ia a 4,ministrasi Rp$ 100$000&'

Keterangan : Surat I(in Ker(a Pera+at ) SIKP * ,iter-itkan sesuai ,en#an masa -er"akun a Surat I(in Pera+at ) SIP *

Periha" : Permohonan Surat I(in Ker(a ) SIK * Pera+at Kepa,a 8th$ Kepa"a Dinas Kesehatan Ka-upaten Ma"an# ,i M494N: Den#an hormat& 8an# -ertan,a tan#an ,i-a+ah ini Nama 9en#kap 3empat / 3an##a" 9ahir ;enis Ke"amin 9u"usan 3ahun Nomor SIP 3empat !eker(a 4"amat !eker(a 4"amat Rumah : : : : : : : : :

Den#an ini men#a(ukan permohonan untuk men,apatkan Surat I(in Ker(a Pera+at ) SIK* pa,a <<<<<<<<<<<<<<<$$ sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomer 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentan# Re#istrasi ,an Praktik Pera+at$ Se-a#ai -ahan pertim-an#an -ersama ini kami "ampirkan : 1$ /oto 0op SIP an# masih -er"aku 2$ Surat Keteran#an Sehat ,ari ,okter 3$ Pas 2oto 5 6 . 7m se-an ak 2 ) ,ua * "em-ar 5$ Surat Keteran#an ,ari pimpinan sarana pe"a anan kesehatan %$ Rekomen,asi ,ari or#anisasi pro2esi ) PPNI * .$ /oto 0op Kartu 3an,a 4n##ota PPNI Demikian atas perhatiann a kami u7apkan terima kasih$ Ma"an#&<<<<<<<<<<<$ Pemohon&
Materai Rp$.$000&'

)<<<<<<<<<<<<<$*

REKOMENDASI PUSKESMAS Nomor : Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama N.I. . anga!at " #o$. : . : . : .

%abatan : Ke&a$a '(!e(ma( .. )erda(ar!an &ertimbangan 'nt'! mening!at!an &e$ayanan !e(ehatan !e&ada ma(yara!at di wi$ayah '(!e(ma( Kami da&at menyet'*'i ata( &ermohonan (endiri 'nt'! menda&at!an +'rat I*in Ker*a erawat , +IK - (ebagaimana ter(eb't dibawah ini : Nama .em&at .g$./ahir 0$amat 1'mah .em&at )e!er*a : .. : . : . : .

2emi!ian 'nt'! da&at di&erg'na!an (e&er$'nya.

K3 0/0 4+K3+50+ .

. NI : .