Nama : Tn.

J Usia : 45 th

Minggu, 06 Oktober 2013 (Instalasi Gawat Darurat)

Senin, 07 Oktober 2013 (Ruangan)

Subjective

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat dengan keluhan tiba-tiba keluar darah dari lubang hidung sebelah kanan sejak 1 jam yang lalu. Darah yang keluar berwarna merah segar berjumlah + 10cc. Muntah darah disangkal. Demam disangkal. Pilek disangkal. Nyeri kepala, nyeri pipi, dan nyeri pada gigi disangkal. Pasien menyangkal sering merasa aroma napasnya bau. Hidung tersumbat yang semakin lama semakin berat disangkal. Pasien tidak mengorek-ngorek hidung, terbentur atau kemasukan benda asing pada bagian hidung. Nafsu makan bertambah, sering minum, dan sering kencing disangkal. Pasien tidak sedang mengkonsumsi obatobatan selama seminggu terakhir. Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat sering mengalami pilek, hidung tersumbat, bersin serta gatal saat udara dingin, udara berdebu, atau terkena asap disangkal. Pasien menyangkal apabila mengalami pilek, cairan dari hidungnya sering menetes ke tenggorokan. Pasien rutin memeriksakan tekanan darahnya di bidan setempat dan mendapatkan pengobatan untuk darah tinggi.. Pasien menyangkal apabila mengalami luka darah sulit membeku. Riwayat perdarahan pada gusi dan bagian tubuh lainnya disangkal. Riwayat sering minum alkohol disangkal.

Mimisan (-) Pusing (-)

Objective

TD Nadi RR T

: 150/90 mmHg : 90 x/menit : 22 x/menit : 36 oC

TD Nadi RR T

: 110/80 mmHg : 70 x/menit : 20 x/menit : 36 oC

Pemeriksaan Fisik Mata : konjungtiva ananemis, sklera anikhterik Hidung : tampak darah mengalir di konka kavum nasi dekstra JVP : tidak meningkat Thorax Paru : perg. hemithorax simetris, ves +/+, rh -/-, wh -/Jantung : BJ I-II reg, mur (-), gallop (-) Abdomen : datar, simetris, supel,BU(+),NTE (-)

Pemeriksaan Fisik Mata : konjungtiva ananemis, sklera anikhterik Hidung : tampak darah mengalir di konka kavum nasi dekstra JVP : tidak meningkat Thorax Paru : perg. hemithorax simetris, ves +/+, rh -/-, wh -/Jantung : BJ I-II reg, mur (-), gallop (-) Abdomen : datar, simetris, supel,BU(+),NTE (-)

Ekstremitas

hepar/ lien tdk teraba : edema (-), akral hangat

Ekstremitas

hepar/ lien tdk teraba : edema (-), akral hangat

Darah Lengkap Hb : 11,6 gr/dl Leukosit : 14800 ribu/mm3 Hitung Jenis Basofil :0% Eosinofil :0% Netrofil Batang : 2 % Netrofil segmen: 85 % Limfosit : 11 % Monosit :2% Trombosit : 399000 /mm3 Haematokrit : 35%

Ro Waters: Tampak perselubungan di sinus maksila kiri dengan air fluid level dan penebalan sinus maksila kanan Septum nasi di tengah Hipertrofi konka nasalis inferior sinistra Tulang : kesan baik Kesan: Perselubungan sinus maksila sinistra Dd/ hematosinus, sinusitis Suspek sinusitis maksila dekstra Hipertrofi konka nasalis inferior sinistra Epistaksis Anterior ec Hipertensi dan rhinosinusitis kronik

Assesment

Epistaksis Anterior ec Hipertensi Dd. Epistaksis Anterior ec rhinosinusitis kronik - Pemasangan Tampon anterior menggunakan vaseline Advis Sp.THT: - Ceftriaxone 1 x 1gram (IV) - Ambroxol 3 x 1 tab (PO) - R/ roentgen Waters - Konsul spesialis penyakit dalam

Planning

Konsul Penyakit Dalam - Captopril 2 x 12,5 mg - R/ Boleh pulang - Kontrol ke poli penyakit dalam - Terapi lain lanjut