SUBDIRECCIN GENERAL DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES CULTURALES. SOLICITUD DE CALIFICACIN DE PROBABLE RIESGO DEL TRABA#O FORMATO RT.

/*

Fecha
Da 1.- SOLICITUD DE CALIFICACIN C. ___________________________________ SUBDELEGADO (A) DE PRESTACIONES DEL ISSSTE EN LA DELEGACIN________________________________________________ CON APEGO A LO DISPUESTO EN LA LE DEL ISSSTE! SOLICITO LA CALIFICACIN T"CNICA DEL RIESGO DEL TRABA#O $UE DESCRIBO A CONTINUACIN% 1.1 DATOS DEL TRABAJADOR: NOMBRE APELLIDO PATERNO DOMICILIO PARTICULAR COLONIA DELEGACIN O MUNICIPIO CURP
EDAD PUESTO FEC)A DE INGRESO FEC)A DE *a COTI(ACIN AL ISSSTE
)ORARIO DE TRABA#O MATUTINO 'ESPERTINO NOCTURNO MI&TO #ORNADA ACUMULADA )ORA DE ENTRADA )ORA DE SALIDA PARA USO DEL TRABA#ADOR

Mes

Ao

APELLIDO MATERNO
NO. E&TERIOR

NOMBRE (S)
NO. INTERIOR

CALLE CIUDAD ENTIDAD FEDERATI'A

CDIGO POSTAL

TEL"FONO

NOMBRE DEL FAMILIAR! REPRESENTANTE LEGAL O AUTORI(ADO POR EL TRABA#ADOR EN SU CASO. SE&O ) M NO. DE EMPLEADO DESCRIPCIN DE ACTI'IDADES

FEC)A )ORA DEL ACCIDENTE O PROBABLE INICIO DE LA ENFERMEDAD

D+A

MES

A,O

)ORA

CIRCUNSTANCIAS EN $UE OCURRI EL ACCIDENTE

DEPENDENCIA COMISIN EN TRA ECTO A SU TRABA#O EN TRA ECTO A SU DOMICILIO TIEMPO E&TRA

DESCRIPCIN PRECISA DE LA FORMA EL SITIO O AREA DE TRABA#O EN LOS $UE OCURRIO EL ACCIDENTE.! EN CASO DE ENFERMEDAD DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES EL TIEMPO DE E&POSICIN A LOS MISMOS.

ATENTAMENTE: NOMBRE FIRMA DEL TRABA#ADOR_______________________________________________________

1.2 DATOS DE LA DEPENDENCIA O ENTIDAD:

NOMBRE DE LA DEPENDENCIA CENTRO DE ADSCRIPCIN CALLE COLONIA #EFE INMEDIATO $UE TOMA CONOCIMIENTO INICIAL DEL RIESGO DEL TRABA#O PUESTO FEC)A )ORA DE COMUNICACIN DEL MISMO NO. EMPLEADO N-MERO CDIGO POSTAL TEL"FONO N-MERO DE RAMO

DOMICILIO

DIA

MES

A,O

)ORA

MIN

SELLO DE LA DEPENDENCIA
NOMBRE FIRMA DEL REPRESENTANTE DE LA DEPENDENCIA __________________________________

NOTA: EL ANVERSO LO LLENA LA DEPENDENCIA EN DONDE LABORA EL TRABAJADOR Y EL REVERSO LO LLENA MEDICINA DE TRABAJOY SE CONSIGNARAN LAS FIRMAS DE LAS AUTORIDADES DE LA SUBDELEGACIN

SUBDIRECCIN GENERAL DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES CULTURALES. SOLICITUD DE CALIFICACIN DE PROBABLE RIESGO DEL TRABA#O

ISSSTE
DICTAMEN DE CALIFICACIN
NATURALE(A DEL RIESGO ACCIDENTE CENTRO DE TRABA#O ACCIDENTE EN COMISION ACCIDENTE EN TRA ECTO ENFERMEDAD DE TRABA#O DEFUNCION D+A DIA MES FEC)A A,O

FORMATO RT./*
PARA USO DEL MEDICO DE MEDICINA DEL TRABA#O

)ORA

FEC)A EN $UE SE PRESENT POR PRIMERA 'E( A LA ATENCIN M"DICA ANTECEDENTES

MES

A,O

)ORA

MAR$UE CON UNA 0&1 LO $UE SE RELACIONA CON EL PADECIMIENTO ACTUAL USO DE NARCOTICO O DROGAS (SAL'O SE OCASION UNA LESIN ESTADO DE EMBRIAGUE( PRESCRIPCIN M"DICA CON INTENCIONALMENTE CONOCIMIENTO DEL #EFE) INTENTO DE SUICIDIO RI,A AL COMETER UN DELITO CAUSA E&TERNA NATURALE(A DE LA LESIN

DIAGNSTICOS

CONCLUSIONES
CONFORME A LOS ELEMENTOS APORTADOS ANALISIS DEL MECANISMO REALI(ADO ENTRE EL RIESGO OCURRIDO EL TRABA#O DESEMPE,ADO SE DETALLAN COMO CAUSAS $UE FUNDAN MOTI'AN LA CALIFICACIN DE PROCEDENCIA O IMPROCEDENCIA DE PROFESIONALIDAD! LAS SIGUIENTES%

0SI DE TRABA#O1

0NO DE TRABA#O1

POR CONSIGUIENTE! EL RIESGO DEL TRABA#O SE CALIFICA COMO

LO ANTERIOR CON FUNDAMENTO EN EL ARTICULO 23! 24! 25! 26! 3/! 3* 7 38 DE LA LE DEL ISSSTE9 3:!*:*!*83 FRACCION II! DEL REGLAMENTO DE SER'ICIOS M"DICOS DEL ISSSTE.! III DE LA LE FEDERAL DE LOS TRABA#ADORES AL SER'ICIO DEL ESTADO9 *2 FRACCION I 'I DEL REGLAMENTO DE LAS DELEGACIONES DEL ISSSTE9 25 DE LA LE DEL ISSSTE! EN CASO DE IMPROCEDENCIA! EL TRABA#ADOR TIENE :/ DIAS NATURALES PARA TRAMITAR SU DESACUERDO! *: DE LA LE FEDERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATI'AS DE LOS SER'IDORES P-BLICOS.

LUGAR Y FECHA EN QUE SE ELABOR:

NOMBRE, CLAVE Y FIRMA DEL M DICO RESPONSABLE DE MEDICINA DEL TRABAJO QUE CALIFICA.

'o. Bo. DEL DELEGADO EN CASO DE IMPROCEDENCIA

'O. Bo. #EFE DEL DEPARTAMENTO DE PENSIONES E )IGIENE EN EL TRABA#O

C.c.;. TRABA#ADOR DEPENDENCIA. PRESENTE UNIDADES M"DICAS. PRESENTE SUBDELEGACIN M"DICA. PRESENTE SUBDELEGADO DE PRESTACIONES. PRESENTE

SEGURIDAD

FIRMA DEL SUBDELEGADO DE PRESTACIONES ECONMICAS

SELLO DE LA DELEGACIN

NOTA IMPORTANTE: EN CASO DE IMPROCEDENCIA ESTE FORMATO DEBER TENER LA FIRMA DEL DELEGADO

ESTE DOCUMENTO CARECE DE VALIDE! SI PRESENTA TACHADURAS O ENMENDADURAS

SUBDIRECCIN GENERAL DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES SUBDIRECCIN GENERAL M"DICA CERTIFICADO M"DICO INICIAL

CULTURALES.

FORMATO RT./8

CERTIFICADO M DICO INICIAL

NOMBRE DEL PACIENTE:""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" RFC # CURP:""""""""""""""""""""""""""

NATURALE(A DEL RIESGO ACCIDENTE CENTRO DE TRABA#O ACCIDENTE EN COMISIN ACCIDENTE EN TRA ECTO ENFERMEDAD DE TRABA#O FEC)A DEFUNCIN DIA MES A,O

UNIDAD MEDICA $UE E&PIDE CERTIFICADO M"DICO INICIAL

D+A FEC)A EN $UE SE PRESENT POR PRIMERA 'E( A LA ATENCIN M"DICA ANTECEDENTES FEC)A )ORA EN $UE SE RECIBI AL PACIENTE

MES

A,O

)ORA

MAR$UE CON UNA 0&1! LO $UE SE RELACIONA CON EL PADECIMIENTO ACTUAL

D+A MES A,O )ORA MIN RI,A ESTADO DE EBRIEDAD ALIENTO ALCO)OLICO
INTENCIONALIDAD DE LA LESIN

T&ICOS

BA#O EFECTO DE DROGAS

POR PRESCRIPCIN MEDICA

PADECIMIENTO ACTUAL

E&PLORACIN F+SICA (LESIONES ANATMICAS)

SUBDIRECCIN GENERAL DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES SUBDIRECCIN GENERAL M"DICA CERTIFICADO M"DICO INICIAL

CULTURALES. FORMATO RT./8

LABORATORIO

GABINETE

DIAGNSTICO NOSOLGICO

DIAGNSTICO ETIOLGICO

DIAGNSTICO ANATOMO FUNCIONAL

PRONSTICO

DIA MES A,O D+AS DE LICENCIA M"DICA OTORGADOS DE A

D+A

MES A,O

NOMBRE DEL M"DICO C"DULA PROFESIONAL

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE (S)

FIRMA DEL M"DICO C.C.P TRABA#ADOR DEPENDENCIA. PRESENTE UNIDADES M"DICAS. PRESENTE SUBDELEGACIN M"DICA. PRESENTE SUBDELEGADO DE PRESTACIONES. PRESENTE E&PEDIENTE CL+NICO. MEDICINA FAMILIAR

SELLO UNIDAD M"DICA

SUBDIRECCIN GENERAL DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES CULTURALES. RE$UISITOS PARA EL TR=MITE DE CALIFICACIN DE RIESGOS DE L TRABA#O (CENTRO DE TRABA#O) FORMATO RT./: A

SUBDELEGACION DE PRESTACIONES EN% ____________________________________________________ TRABA#ADOR% ____________________________________________________________________________ D+A RFC TEL"FONO MES A,O

FEC)A DE SOLICITUD (RT/*)

NOMBRE DE FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE! EN SU CASO

REQUISITOS (ART. </ DEL REGLAMENTO DE PRESTACIONES ECONMICAS 'I'IENDA DEL ISSSTE) EL M"DICO DE MEDICINA DEL TRABA#O DEBER= SOLICITAR LA DOCUMENACIN $UE SE CONSIDERE NECESARIA PARA EL CASO EN PARTICULAR LOS DOCUMENTOS MARCADOS CON > SON OBLIGATORIOS.
I.

1 * 2 * 3 * 4 * 5

SOLICITUD DE CALIFICACIN DEL PROBABLE RIESGO DEL TRABA#O (RT.O*) ACTA ADMINISTRATI'A(CON 8 TESTIGOS $UE DEN FE DEL ACCIDENTE) CERTIFICACIN DE SUELDOS )ORARIO DE LABORES TALN DE PAGO RECIENTE

DOCUMENTACIN 1, 2, $ Y % DEBER ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCIN DEL TRABAJADOR. II

6*

CERTIFICADO M"DICO INICIAL (RT./8) .FEC)A )ORA EN $UE SE RECIBIO AL PACIENTE .LESIN D+AS DE LICENCIAS M"DICAS OTORGADAS

7 8

NOTA M"DICA INICIAL DE URGENCIAS (EN SU CASO) . FEC)A! )ORA DESCRIPCIN DE LAS CONDICIONES EN $UE SE RECIBI AL PACIENTE COPIA DE LICENCIAS M"DICAS

LA DOCUMENTACIN &, DEBER CONTENER FIRMA AUTGRAFA DE LA AUTORIDAD M DICA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD M DICA RESPECTIVA. III.

9 *

A'ERIGUACIN PRE'IA (EN SU CASO)

LA DOCUMENTACIN SE'ALADA, DEBER CONTENER FIRMA AUTOGRAFA Y SELLO DE LA AUTORIDAD MINISTERIAL QUE TUVO CONOCIMIENTO DE LOS HECHOS, EN SU CASO IV EN CASO DE MUERTE DEL TRABAJADOR

10 * 11 12

COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIN COPIA DE LA NECROPSIA DE LE E&AMEN $U+MICO.TO&ICOLGICA POST.MORTEM

ADEMS, SE DEBER ENTREGAR, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACIN SE'ALADA EN LOS APARTADOS I, II, Y III.

ANVERSO

SUBDIRECCIN GENERAL DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES CULTURALES. RE$UISITOS PARA EL TR=MITE DE CALIFICACIN DE RIESGOS DEL TRABA#O (CENTRO DE TRABA#O) FORMATO RT./: A

EL PRESENTE FORMATO ES RECIBIDO POR EL(LA)% C.___________________________________________________________________________________________! PARA $UE EN T"RMINOS DEL TITULO SEGUNDO! CAP+TULO II DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABA#O E IN'ALIDE(! PRESENTE LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS EN UN PLA(O DE */ D+AS )=BILES CONTADOS A PARTIR DE ESTA FEC)A! $UEDANDO APERCIBIDO $UE LA OMISIN DE PRESENTACIN DE ALG-N DOCUMENTO RE$UERIDO POR EL M"DICO DE MEDICINA DEL TRABA#O! DEBER= SUBSANARSE EN UN T"RMINO NO MA OR A */ D+AS )=BILES! CONTADOS A PARTIR DEL D+A SIGUIENTE A A$U"L EN $UE CONCLU A EL PRIMER PLA(O DE */ D+AS. DE LO CONTRARIO! EL ISSSTE LLE'AR= A CABO EL AN=LISIS INTEGRAL DEL CASO CON LOS DOCUMENTOS $UE TENGA A LA 'ISTA.

______________________________________________ FIRMA DEL SOLICITANTE

__________________________________________ LUGAR FEC)A DE ENTREGA DE ESTE FORMATO DE RE$UISITOS

__________________________________ NOMBRE FIRMA DEL SER'IDOR P-BLICO $UE ENTREGA EL PRESENTE FORMATO

SELLO DE LA SUBDELEGACIN DE PRESTACIONES

C.C.P. E&PEDIENTE DEL TRABA#ADOR

REVERSO

SUBDIRECCIN GENERAL DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES CULTURALES. RE$UISITOS PARA EL TR=MITE DE CALIFICACIN DE RIESGOS DEL TRABA#O (TRA ECTO) FORMATO RT./: B

SUBDELEGACIN DE PRESTACIONES EN% ____________________________________________________ TRABA#ADOR% ____________________________________________________________________________ DIA RFC TEL"FONO MES A,O

FEC)A DE SOLICITUD (RT/*)

NOMBRE DE FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE! EN SU CASO

REQUISITOS (ART. </ DEL REGLAMENTO DE PRESTACIONES ECONMICAS 'I'IENDA DEL ISSSTE) EL M"DICO DE MEDICINA DEL TRABA#O DEBER= SOLICITAR LA DOCUMENACIN $UE SE CONSIDERE NECESARIA PARA EL CASO EN PARTICULAR LOS DOCUMENTOS MARCADOS CON > SON OBLIGATORIOS I. *.> 8.> :.> <.> 2. 3. 4. SOLICITUD DE CALIFICACIN DEL PROBABLE RIESGO DEL TRABA#O (RT.O*) ACTA ADMINISTRATI'A (CON 8 TESTIGOS $UE DEN FE DEL ACCIDENTE) CERTIFICACIN DE SUELDOS )ORARIO DE LABORES TAR#ETA DE CONTROL DE ASISTENCIA CRO$UIS TIEMPOS DE RECORRIDO )ABITUAL (DOMICILIO.CENTRO DE TRABA#O ? CENTRO DE TRABA#O.DOMILICIO) TALN DE PAGO RECIENTE

LA DOCUMENTACIN 1, 2, $, % Y (, DEBER ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCIN DEL TRABAJADOR.

II. 5.> 6. */. CERTIFICADO M"DICO INICIAL (RT./8) .FEC)A )ORA EN $UE SE RECIBI AL PACIENTE .LESIN DIAS DE LICENCIAS MEDICAS OTORGADAS COPIA DE LICENCIAS MEDICAS NOTA M"DICA INICIAL DE URGENCIAS. .FEC)A! )ORA DESCRIPCIN DE LAS CONDICIONES EN $UE SE RECIBI AL PACIENTE
M DICA QUE TUVO

LA DOCUMENTACIN DEBER CONTENER FIRMA AUTGRAFA DE LA AUTORIDAD CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD M DICA RESPECTIVA.

III. **.> *8. *:.

A'ERIGUACIN PRE'IA (EN SU CASO) REPORTE DE ASEGURADORA DE AUTOM'IL! EN SU CASO PARTE DE AMBULANCIA

LA DOCUMENTACIN SE'ALADA EN ESTE APARTADO III, DEBER CONTENER FIRMA AUTOGRAFA Y SELLO DE LA AUTORIDAD QUE TUM CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO, EN SU CASO. ANVERSO

SUBDIRECCIN GENERAL DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES CULTURALES. RE$UISITOS PARA EL TR=MITE DE CALIFICACIN DE RIESGOS DEL TRABA#O (TRA ECTO) FORMATO RT./: B

IV. POR MUERTE DEL TRABAJADOR *<.> COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIN *2. *3. COPIA DE LA NECROPSIA DE LE E&AMEN $U+MICO.TO&ICOLGICA POST.MORTEM

ADEMS DEBER ENTREGARSE, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACIN SE'ALADA EN LOS APARTADOS I, II, Y III.

EL PRESENTE FORMATO ES RECIBIDO POR EL(LA)% C.___________________________________________________________________________________________! PARA $UE EN T"RMINOS TITULO SEGUNDO! CAP+TULO II DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABA#O E IN'ALIDE(! PRESENTE LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS EN UN PLA(O DE */ D+AS )=BILES CONTADOS A PARTIR DE ESTA FEC)A! $UEDANDO APERCIBIDO $UE LA OMISIN DE PRESENTACIN DE ALG-N DOCUMENTO RE$UERIDO POR EL M"DICO DE MEDICINA DEL TRABA#O! DEBER= SUBSANARSE EN UN T"RMINO NO MA OR A */ D+AS )=BILES! CONTADOS A PARTIR DEL D+A SIGUIENTE A A$U"L EN $UE CONCLU A EL PRIMER PLA(O DE */ D+AS. DE LO CONTRARIO! EL ISSSTE LLE'AR= A CABO EL AN=LISIS INTEGRAL DEL CASO CON LOS DOCUMENTOS $UE TENGA A LA 'ISTA.

______________________________________________ FIRMA DEL SOLICITANTE

__________________________________________ LUGAR FEC)A DE ENTREGA DE ESTE FORMATO DE RE$UISITOS

__________________________________ NOMBRE FIRMA DEL SER'IDOR P-BLICO $UE ENTREGA EL PRESENTE FORMATO

SELLO DE LA SUBDELEGACIN DE PRESTACIONES

C.C.P. E&PEDIENTE DEL TRABA#ADOR REVERSO

SUBDIRECCIN GENERAL DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES CULTURALES. RE$UISITOS PARA EL TR=MITE DE CALIFICACIN DE RIESGOS DEL TRABA#O (COMISIN) FORMATO RT./: C

SUBDELEGACIN DE PRESTACIONES EN% ____________________________________________________ TRABA#ADOR% ____________________________________________________________________________ D+A RFC TEL"FONO MES A,O

FEC)A DE SOLICITUD (RT/*)

NOMBRE DE FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE! EN SU CASO

REQUISITOS (ART. </ DEL REGLAMENTO DE PRESTACIONES ECONMICAS

'I'IENDA DEL ISSSTE)

EL M"DICO DE MEDICINA DEL TRABA#O DEBER= SOLICITAR LA DOCUMENACIN $UE SE CONSIDERE NECESARIA PARA EL CASO EN PARTICULAR LOS DOCUMENTOS MARCADOS CON > SON OBLIGATORIOS I. *.> 8.> :.> <. 2.> 3. 4. 5. 6. SOLICITUD DE CALIFICACIN DEL PROBABLE RIESGO DEL TRABA#O (RT.O*) ACTA ADMINISTRATI'A (CON 8 TESTIGOS $UE DEN FE DEL ACCIDENTE) CERTIFICACIN DE SUELDOS )ORARIO DE LABORES OFICIO O PLIEGO DE COMISIN CONSTANCIA DE DESCRIPCIN DEL PUESTO CONSTANCIA DE DESCRIPCIN DE ACTI'IDADES DE LA COMISIN CRO$UIS TIEMPOS DE RECORRIDO )ABITUAL
(DOMICILIO TEMPORAL.CENTRO DE TRABA#O ? CENTRO DE TRABA#O. DOMICILIO TEMPORAL)

TALN DE PAGO RECIENTE

LA DOCUMENTACIN SE'ALADA EN EL APARTADO I, DEBER ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCIN DEL TRABAJADOR.

II. */.> **. *8. CERTIFICADO M"DICO INICIAL (RT./8)

.FEC)A )ORA EN $UE SE RECIBI AL PACIENTE .LESIN D+AS DE LICENCIAS M"DICAS OTORGADAS

COPIA DE LICENCIAS M"DICAS NOTA M"DICA INICIAL DE URGENCIAS. .FEC)A! )ORA DESCRIPCIN DE LAS CONDICIONES EN $UE SE RECIBI AL PACIENTE.

LA DOCUMENTACIN SE'ALADA EN ESTE APARTADO II, DEBER CONTENER FIRMA AUTGRAFA DE LA AUTORIDAD M DICA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD M DICA RESPECTIVA. ANVERSO

SUBDIRECCIN GENERAL DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES CULTURALES. RE$UISITOS PARA EL TR=MITE DE CALIFICACIN DE RIESGOS DEL TRABA#O (COMISIN) FORMATO RT./: C

II *:.> *<. *2. *3. *4. A'ERIGUACIN PRE'IA (EN SU CASO) E&AMENES $U+MICO.TO&ICOLGICOS PARTE DE LA POLIC+A FEDERAL PRE'ENTI'A (SECTOR CAMINOS) PARTE DE ASEGURADORA DE AUTOM'IL PARTE DE AMBULANCIA

LA DOCUMENTACIN SE'ALADA EN ESTE APARTADO, DEBER CONTENER FIRMA AUTGRAFA Y SELLO DE LA AUTORIDAD QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO, EN SU CASO.

IV. POR MUERTE DEL TRABAJADOR *5.> COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIN *6. 8/. COPIA DE LA NECROPSIA DE LE E&AMEN $U+MICO.TO&ICOLGICO POST.MORTEM

ADEMS, DEBER ENTREGARSE, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACIN SE'ALADA EN LOS APARTADOS I, II, Y III.

EL PRESENTE FORMATO ES RECIBIDO POR EL(LA)% C.___________________________________________________________________________________________! PARA $UE EN T"RMINOS DEL TITULO SEGUNDO! CAP+TULO II DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABA#O E IN'ALIDE(! PRESENTE LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS EN UN PLA(O DE */ D+AS )=BILES CONTADOS A PARTIR DE ESTA FEC)A! $UEDANDO APERCIBIDO $UE LA OMISIN DE PRESENTACIN DE ALG-N DOCUMENTO RE$UERIDO POR EL M"DICO DE MEDICINA DEL TRABA#O! DEBER= SUBSANARSE EN UN T"RMINO NO MA OR A */ D+AS )=BILES! CONTADOS A PARTIR DEL D+A SIGUIENTE A A$U"L EN $UE CONCLU A EL PRIMER PLA(O DE */ D+AS. DE LO CONTRARIO! EL ISSSTE LLE'AR= A CABO EL AN=LISIS INTEGRAL DEL CASO CON LOS DOCUMENTOS $UE TENGA A LA 'ISTA.

______________________________________________ FIRMA DEL SOLICITANTE

__________________________________________ LUGAR FEC)A DE ENTREGA DE ESTE FORMATO DE RE$UISITOS

__________________________________ NOMBRE FIRMA DEL SER'IDOR P-BLICO $UE ENTREGA EL PRESENTE FORMATO SELLO DE LA SUBDELEGACIN DE PRESTACIONES

I@sABACAo De SeECFBDaD 7 SeFGBcBos SocBaHes De Hos TFaIaJaDoFes DeH EsAaDo

ALTA M DICA POR RIESGOS DEL TRABAJO

FECHA DE ELABORACIN: DIA MES AO DATOS DEL TRABAJADOR: (APELLIDO PATERNO MATERNO Y NOMBRE (S) RIESGO DEL TRABAJO CALIFICADO NOMBRE DE LA DEPENDENCIA: FECHA DE REINICIO DE LABORES: DIA MES AO FECHA DE REINICIO DE LABORES CON LETRA PROBABLE RT RFC FECHA DEL RIESGO O PROBABLE RIESGO DEL TRABAJO PUESTO QUE DESEMPEA:

DIAGNSTICO MDICO DE ALTA:

NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA Y SERVICIO NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO QUE FORMULA EL ALTA SELLO DE LA UNIDAD MDICA CLAVE Y CDULA PROFESIONAL DEL MDICO

NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERIOR JERRQUICO NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE

FECHA DE RECIBIDO POR EL PACIENTE DIA MES AO

DICTAMEN DE AUSENCIA DE SECUELAS PARA SER LLENADO EXCLISIVAMENTE POR MDICINA DEL TRABAJO SELLO

NOMBRE FIRMA Y CEDULA PROFESIONAL DEL MDICO DE MDICINA DEL TRABAJO

ORIGINAL PARA MEDICINA DEL TRABAJO; COPIA PARA EL TRABAJADOR; COPIA PARA LA DEPENDENCIA; COPIA PARA EL EXPEDIENTE CLNICO

DELEGACION """""""""""""""""" SUBDELEGACIN DE PRESTACIONES DEL ISSSTE EN """""""""""""""""""""

OFICIO N)

DIRECCIN DE LA SUBDELEGACIN DE PRESTACIONES CORRESPONDIENTE, TEL FONOS Y CORREOS ELECTRNICOS