II.

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Kuman dan Cara Penularan II.1.1 Tuberkulosis Paru Tuberkulosis merupakan infeksi bakteri kronik yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan ditandai oleh pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi dan oleh hipersensitivitas yang diperantarai sel. Penyakit biasanya terletak di paru, tetapi dapat mengenai organ lain. Dengan tidak adanya pengobatan yang efektif untuk penyakit yang aktif, biasa terjadi perjalanan penyakit yang kronik, dan berakhir dengan kematian. (Isselbacher dkk, 1 II.1.2 Kuman Tuberkulosis #uman tuberkulosis (Mycobacterium tuberculosis) berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pe$arnaan, oleh karena itu disebut pula sebagai %asil Tahan &sam (%T&". #uman T% cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dormant, tertidur lama selama beberapa tahun. (Depkes 'I, ())(". II.2 Patogenesis Tuberkulosis Paru Penularan biasanya melalui udara, yaitu dengan inhalasi droplet nucleus yang mengandung basil T%. *anya droplet nucleus yang mengandung ukuran 1+! p ( mikron " yang dapat mele$ati atau menembus mukosiler saluran nafas sehingga dapat mencapai dan bersarang di bronkhiolus dan alveolus. (#uman pertama kali akan dihadapi oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag. #ebanyakan kuman akan mati atau dibersihkan oleh !".

makrofag keluar dari cabang trakeo+bronkhial bersama gerakan silia dengan sekretnya sehingga tidak mempunyai dampak klinis pada penderita. %ila kuman menetap di jaringan paru, kuman akan tumbuh dan berkembang biak dalam sitoplasma makrofag dan membentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil yang disebut sebagai sarang primer (fokus ,hon". Dalam hal ini akan nampak gejala klinis pada penderita. #emudian dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal" dan diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfadenitis regional". ,abungan keduanya disebut sebagai kompleks primer. #ompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi 1. .embuh tanpa meninggalkan bekas (. .embuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis+garis fibrotik, kalsifikasi di hilus, dan 1) / diantaranya dapat terjadi reaktivasi kembali karena kuman yang dormant. 0. %erkomplikasi dan menyebar secara a. Perkontinuitatum, yakni menyebar ke sekitarnya. b. .ecara bronkhogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di sebelahnya. #uman dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus. c. .ecara limfogen, ke organ tubuh lainnya. d. .ecara hematogen, ke organ tubuh lainnya. .emua kejadian di atas tergolong ke dalam patogenesis T% primer. #uman yang dorman pada T% primer setelah beberapa tahun kemudian akan mengalami reaktivasi menjadi T% post primer. T% post primer terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, penyakit maligna,

1)

diabetes, &ID., gagal ginjal. (Perhimpunan Dokter .pesialis Penyakit Dalam Indonesia, ())1".

Inhalasi basil T%

&lveolus

4agositosis oleh makrofag

%asil T% berkembang biak

Destruksi basil T%

Destruksi makrofag

'esolusi

Pembentukan tuberkel

#elenjar limfe

#alsifikasi Perkejuan #ompleks ghon Pecah Penyebaran hematogen

5esi sekunder paru

5esi di hepar, lien, ginjal, tulang, otak, dll

,ambar 1. Patogenesis Tuberkulosis .umber - .oeparman dan .ar$ono, 1.1 2. Ilmu Penyakit Dalam 3ilid II

Pada beberapa keadaan, usia dapat dianggap sebagai faktor bermakna yang menentukan jalannya penyakit tuberkulosis. Pada bayi infeksi tuberkulosis seringkali cepat berkembang menjadi penyakit, dan berisiko tinggi menderita penyakit diseminata diantaranya meningitis dan tuberkulosis milier. Pada anak diatas usia 1 atau ( tahun sampai sekitar usia pubertas, lesi T% paru primer hampir selalu menyembuh, sebagian besar akan menjadi tuberkulosis pada

11

masa de$asa muda, Penyakit T% paru lebih sering pada perempuan de$asa muda, sementara pada laki+laki lebih sering pada usia yang lebih tua. (Isselbacher dkk, 1 !".

II.3 Ge ala Klinis Tuberkulosis Paru 6valuasi keadaan klinik didasarkan keluhan dan gejala utama T% paru dapat berupa 1. Batuk berdahak selama tiga minggu atau lebih, kadang+kadang disertai dahak bercampur darah. (. Pnemonia yang lambat sembuh 0. Demam lebih dari sebulan 7. .ering berkeringat di malam hari $alaupun tanpa kegiatan. !. *emoptisis 8. Penurunan berat badan 9. :yeri dada 2. .esak nafas . 5emah badan

1). &noreksia. (Zul Dahlan, 1997) #omplikasi yang sering terjadi pada penderita T% paru stadium lanjut 1. *emoptisis berat (perdarahan dari saluran napas ba$ah" yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan napas. (. #olaps dari lobus akibat retraksi bronkial. 0. %ronkiektasis dan 4ibrosis pada paru. 7. Pneumotoraks spontan- kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru. !. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal dan sebagainya.

1(

8. Insufisiensi #ardio Pulmoner (;ardio Pulmonary Insufficiency". Penderita yang mengalami komplikasi berat perlu dira$at inap di rumah sakit. ($$$.Infeksi.com, ())!"

Indikasi ra$at inap bagi pasien T% paru apabila disertai keadaan< komplikasi sebagai berikut 1. %atuk darah masif (. #eadaan umum buruk 0. Pneumotoraks 7. 6mpiema !. 6fusi pleura masif< bilateral 8. .esak nafas berat. (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, ())8"

II.! Pemeriksaan "isik Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit pucat karena anemia, suhu demam, badan kurus. Tempat kelainan lesi T% paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks (puncak" paru. 1. Pada penderita T% paru positif ditandai adanya infiltrat, maka didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi suara nafas bronkhial. &kan didapatkan juga suara nafas tambahan berupa ronkhi basah, kasar, dan nyaring. Tetapi bila infiltrat ini diliputi oleh penebalan pleura, suara nafasnya menjadi vesikuler melemah. %ila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonor atau timpani dan auskultasi memberikan suara amforik. (. Pada T% paru yang lanjut dengan fibrosis yang luas sering ditemukan atrofi dan retraksi otot+otot interkostal. %agian paru yang sakit jadi menciut dan menarik isi mediastinum atau paru lainnya. Paru yang sehat

10

menjadi lebih hiperinflasi. %ila jaringan fibrotik amat luas yakni lebih dari setengah jumlah jaringan paru+paru, akan terjadi pengecilan aliran darah paru dan selanjutnya meningkatkan tekanan arteri pulmonalis (hipertensi pulmonal" diikuti terjadinya kor pulmonal dan gagal jantung kanan. %ila tuberkulosis mengenai pleura, sering terbentuk efusi pleura. Paru yang sakit terlihat agak tertinggal dalam pernafasan. Perkusi memberikan suara pekak. &uskultasi memberikan suara nafas yang lemah sampai tidak terdengar sama sekali. (Perhimpunan Dokter .pesialis Penyakit Dalam Indonesia, ())1" #. Pemeriksaan $aboratorium 1. Pemeriksaan bakteriologik Pemeriksaan bakteriologik dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti T% paru. Diagnosis tuberkulosis ditegakkan bila kuman tuberkulosis ditemukan dalam sputum, urin, cairan tubuh, atau jaringan pasien. .ebagian besar pasien yang menderita T% paru diagnosis dapat ditegakkan paling mudah dengan pemeriksaan sputum. (Isselbacher dkk, 1 Tujuan pemeriksaan sputum =enegakkan diagnosis dan menentukan klasifikasi<tipe penderita =enilai kemajuan pengobatan =enentukan tingkat penularan. (Depkes 'I, ())(". !".

;ara pemeriksaan sediaan sputum yang dilakukan adalah a. Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa b. Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresens c. Pemeriksaan dengan biakan (kultur"

17

Pada pemeriksaan dengan biakan,setelah 7+8 minggu penanaman sputum dalam medium biakan, koloni kuman tuberkulosis mulai tampak. %ila setelah 2 minggu penanaman koloni tidak tidak juga tampak, biakan dinyatakan negatif. =edium biakan yang sering dipakai yaitu 5o$enstein 3ensen, #udoh, atau >ga$a. . (Perhimpunan Dokter .pesialis Penyakit Dalam Indonesia, ())1". d. Pemeriksaan terhadap resistensi obat Tes kepekaan terhadap I:*, 'I4, dan 6=% seharusnya dilakukan pada penderita dengan kultur positif pada a$al pengobatan. (*ood &lsagaff, ())7" Tidak semua pasien T% paru memberikan sediaan atau biakan sputum yang positif karena kelainan paru yang belum berhubungan dengan bronkus atau pasien tidak bisa membatukkan sputumnya dengan baik. #adang+kadang dari hasil pemeriksaan mikroskopis biasa terdapat kuman %T& (positif", tetapi pada biakan hasilnya negatif. Ini terjadi pada fenomen dead bacilli atau non culturable bacilli yang disebabkan keampuhan paduan obat antituberkulosis jangka pendek yang cepat mematikan kuman %T& dalam $aktu pendek. #emampuan diagnostik sediaan apusan sputum dan biakan langsung berkaitan dengan luasnya penyakit paru. (Perhimpunan Dokter .pesialis Penyakit Dalam Indonesia, ())1" (. Pemeriksaan Darah Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian, karena hasilnya kadang+ kadang meragukan, hasilnya tidak sensitif dan juga tidak spesifik. Pada saat T% paru mulai (aktif" akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. 5aju endap darah mulai meningkat. %ila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. (Perhimpunan Dokter .pesialis Penyakit Dalam Indonesia, ())1"

1!

II.% Pemeriksaan &adiologi Pada saat ini pemeriksaan toraks foto merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Pemeriksaan toraks foto juga berguna dalam memantau respon terhadap terapi. Pada a$al penyakit saat lesi masih merupakan sarang+sarang pneumonia, gambaran radiologis berupa bercak+bercak seperti a$an dan dengan batas+ batas yang tidak tegas. %ila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. 5esi ini dikenal sebagai tuberkuloma. Pada kavitas bayangannya berupa cincin yang mula+mula berdinding tipis. 5ama+lama dinding jadi sklerotik dan terlihat menebal. %ila terjadi fibrosis terlihat bayangan yang bergaris+garis. Pada kalsifikasi bayangannya tampak sebagai bercak+bercak padat dengan densitas tinggi. Pada atelektasis terlihat seperti fibrosis yang luas disertai penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru. ,ambaran tuberkulosis milier terlihat berupa bercak+bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru. ,ambaran radiologis lain yang sering menyertai tuberkulosis paru adalah penebalan pleura (pleuritis", massa cairan di bagian ba$ah paru (efusi pleura<empiema", bayangan hitam radiolusen di pinggir paru<pleura (pneumotoraks". &danya bayangan (lesi" toraks foto, bukanlah menunjukkan adanya aktivitas penyakit, kecuali suatu infiltrat yang betul+betul nyata. 5esi penyakit yang sudah non+aktif, sering menetap selama hidup pasien. 5esi yang berupa fibrotik, kalsifikasi, kavitas, schwarte, dll sering dijumpai pada orang+orang yang sudah tua. (Perhimpunan Dokter .pesialis Penyakit Dalam Indonesia, ())1"

18

,ambar 1. ,ambaran Toraks 4oto Pasien Tuberkulosis Paru, sumber http-<<id.$ikipedia.org<$iki<Tuberkulosis Pada T% paru tersangka (gejala klinis menyokong T%, gambaran toraks foto relevan T%, namun %T& negatif" maka sebagai indikator utama penilaian respon terapi adalah pemeriksaan ulang toraks foto. Pada umumnya perbaikan radiologis berlanjut sampai 0 atau 7 bulan. :amun apabila setelah 0 bulan terapi, gambaran radiologi tidak menunjukkan perbaikan, maka perlu dipikirkan kemungkinan penyakit lain atau dikarenakan regimen pengobatan T% yang tidak adekuat atau ketidakteraturan penderita minum obat dan kemungkinan adanya resistensi obat. (.oedarsono, ())0".

II ' (iagnosis Tuberkulosis Paru II.'.1 Penemuan Pasien T) #egiatan penemuan pasien terdiri dari penjaringan suspek, diagnosis, penentuan klasifikasi penyakit dan tipe pasien. Penemuan pasien merupakan langkah pertama dalam kegiatan program penanggulangan T%. Penemuan dan penyembuhan pasien T% menular, secara bermakna akan dapat menurunkan kesakitan dan kematian akibat T%, penularan T% di masyarakat dan sekaligus merupakan kegiatan pencegahan penularan T% yang paling efektif di masyarakat. Strategi *enemuan

19

Penemuan pasien T% dilakukan secara pasif dengan promosi aktif. Penjaringan tersangka pasien dilakukan di unit pelayanan kesehatan? didukung dengan penyuluhan secara aktif, baik oleh petugas kesehatan maupun masyarakat, untuk meningkatkan cakupan penemuan tersangka pasien T%.

Pemeriksaan terhadap kontak pasien T%, terutama mereka yang %T& positif, yang menunjukkan gejala sama, harus diperiksa dahaknya.

Penemuan secara aktif dari rumah ke rumah, dianggap tidak cost efektif.

Ge ala klinis *asien T) ,ejala utama pasien T% paru adalah batuk berdahak selama (+0 minggu atau lebih. %atuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan. ,ejala+gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb, seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain+lain. =engingat prevalensi T% di Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang yang datang ke @P# dengan gejala tersebut diatas, dianggap sebagai seorang tersangka (suspek" pasien T%, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung. Pemeriksaan da+ak mikrosko*is Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 0 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa .e$aktu+Pagi+ .e$aktu (.P.", . (se$aktu"- dahak dikumpulkan pada saat suspek T% datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek memba$a sebuah pot

12

dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua. P (Pagi"- dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot diba$a dan diserahkan sendiri kepada petugas di @P#. . (se$aktu"- dahak dikumpulkan di @P# pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi. II.'.2 (IAGN,SIS T) (iagnosis T) *aru A .emua suspek T% diperiksa 0 spesimen dahak dalam $aktu ( hari, yaitu sewaktu - pagi -sewaktu (SPS". A Diagnosis T% Paru pada orang de$asa ditegakkan dengan ditemukannya kuman T% (%T&". Pada program T% nasional, penemuan %T& melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya. A Tidak dibenarkan mendiagnosis T% hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. 4oto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada T% paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis. A ,ambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit. A @ntuk lebih jelasnya lihat alur prosedur diagnostik untuk suspek T% paru. (iagnosis T) ekstra *aru. A ,ejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada =eningitis T%, nyeri dada pada T% pleura (Pleuritis", pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis T% dan deformitas tulang belakang (gibbus" pada spondilitis T% dan lainlainnya. A Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis T% yang kuat (presumtif" dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. #etepatan diagnosis tergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat+alat

diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, foto toraks dan lain+lain.

Gambar 2. Alur Diagnosis TB Paru Suspek TB Paru

Pemeriksaan dahak mikroskopis - Sewaktu, Pagi, Sewaktu (SPS)

Hasil BTA +++ +++--

Hasil BTA

Hasil BTA

+--

---

Antibiotik Non-OAT

Tidak ada perbaikan

Ada perbaikan

Foto toraks dan pertimbangan dokter

pemeriksaan dahak mikroskopis

()

Hasil BTA +++ +++--

Hasil BTA ---

Foto toraks dan pertimbangan dokter

TB

BUKAN TB

Pada keadaan+keadaan tertentu dengan pertimbangan kega$atan dan medis spesialistik, alur tersebut dapat digunakan secara lebih fleksibel. aktu- Pagi- Se.aktu /SPS0 Indikasi *emeriksaan 1oto toraks Pada sebagian besar T% paru, diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks. :amun pada kondisi tertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagai berikutA *anya 1 dari 0 spesimen dahak .P. hasilnya %T& positif. Pada kasus ini pemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis BT% paru %T& positif. (lihat bagan alur" A #etiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 0 spesimen dahak .P. pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya %T& negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non >&T. (lihat bagan alur" A Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukan

(1

penanganan khusus (seperti- pneumotorak, pleuritis eksudativa, efusi perikarditis atau efusi pleural" dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untuk menyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma". II.'.3 K$ASI"IKASI P#N2AKIT (AN TIP# PASI#N A Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe pasien tuberkulosis memerlukan suatu Bdefinisi kasusC yang meliputi empat hal , yaitu+ 5okasi atau organ tubuh yang sakit- paru atau ekstra paru? + %akteriologi (hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis" - %T& positif atau %T& negatif? + Tingkat keparahan penyakit- ringan atau berat. + 'i$ayat pengobatan T% sebelumnya- baru atau sudah pernah diobati A =anfaat dan tujuan menentukan klasifikasi dan tipe adalah + menentukan paduan pengobatan yang sesuai + registrasi kasus secara benar + menentukan prioritas pengobatan T% %T&(D" + analisis kohort hasil pengobatan A %eberapa istilah dalam definisi kasus+ #asus T% - Pasien T% yang telah dibuktikan secara mikroskopis atau didiagnosis oleh dokter. + #asus T% pasti (definitif" - pasien dengan biakan positif untuk Mycobacterium tuberculosis atau tidak ada fasilitas biakan, sekurang+kurangnya ( dari 0 spesimen dahak .P. hasilnya %T& positif. A #esesuaian paduan dan dosis pengobatan dengan kategori diagnostik sangat diperlukan untuk + menghindari terapi yang tidak adekuat (undertreatment" sehingga mencegah timbulnya resistensi, + menghindari pengobatan yang tidak perlu (overtreatment" sehingga meningkatkan pemakaian sumber+daya lebih biaya efektif (cost-effective" + mengurangi efek samping.

((

Klasi1ikasi berdasarkan organ tubu+ 3ang terkena4 A Tuberkulosis *aru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim" paru. tidak termasuk pleura (selaput paru" dan kelenjar pada hilus. A Tuberkulosis ekstra *aru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium", kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain+lain.

Klasi1ikasi berdasarkan +asil *emeriksaan da+ak mikrosko*is, yaitu pada T% ParuA Tuberkulosis *aru )TA *ositi1. + .ekurang+kurangnya ( dari 0 spesimen dahak .P. hasilnya %T& positif. + 1 spesimen dahak .P. hasilnya %T& positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis. + 1 spesimen dahak .P. hasilnya %T& positif dan biakan kuman T% positif. + 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 0 spesimen dahak .P. pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya %T& negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non >&T. A Tuberkulosis *aru )TA negati1 #asus yang tidak memenuhi definisi pada T% paru %T& positif. #riteria diagnostik T% paru %T& negatif harus meliputi+ Paling tidak 0 spesimen dahak .P. hasilnya %T& negatif + 4oto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis. + Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non >&T. + Ditentukan (dipertimbangkan" oleh dokter untuk diberi pengobatan. Klasi1ikasi berdasarkan tingkat ke*ara+an *en3akit

(0

A T) *aru )TA negati1 1oto toraks *ositi1 dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. %entuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses Efar advancedF", dan atau keadaan umum pasien buruk. A T) ekstra5*aru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu+ T% ekstra paru ringan, misalnya- T% kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang", sendi, dan kelenjar adrenal. + T% ekstra+paru berat, misalnya- meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, T% tulang belakang, T% usus, T% saluran kemih dan alat kelamin. ;atatanA %ila seorang pasien T% paru juga mempunyai T% ekstra paru, maka untuk kepentingan pencatatan, pasien tersebut harus dicatat sebagai pasien T% paru. A %ila seorang pasien dengan T% ekstra paru pada beberapa organ, maka dicatat sebagai T% ekstra paru pada organ yang penyakitnya paling berat. Ti*e Pasien Tipe pasien ditentukan berdasarkan ri$ayat pengobatan sebelumnya. &da beberapa tipe pasien yaituA Kasus baru &dalah pasien yang belum pernah diobati dengan >&T atau sudah pernah menelan >&T kurang dari satu bulan (7 minggu". A Kasus kambu+ /&ela*s0 &dalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan %T& positif (apusan atau kultur".

A Kasus setela+ *utus berobat /(e1ault 0

(7

&dalah pasien yang telah berobat dan putus berobat ( bulan atau lebih dengan %T& positif. A Kasus setela+ gagal /1ailure0 &dalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. A Kasus Pinda+an /Trans1er In0 &dalah pasien yang dipindahkan dari @P# yang memiliki register T% lain untuk melanjutkan pengobatannya. A Kasus lain 4 &dalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih %T& positif setelah selesai pengobatan ulangan. ;atatanT% paru %T& negatif dan T% ekstra paru, dapat juga mengalami kambuh, gagal, default maupun menjadi kasus kronik. =eskipun sangat jarang, harus dibuktikan secara patologik, bakteriologik (biakan", radiologik, dan pertimbangan medis spesialistik. Penularan T) Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman T% Mycobacterium tuberculosis). .ebagian besar kuman T% menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. Cara *enularan + .umber penularan adalah pasien T% %T& positif. + Pada $aktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak droplet nuclei). .ekali batuk dapat menghasilkan sekitar 0))) percikan dahak. + @mumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam $aktu yang lama. Gentilasi dapat mengurangi jumlah percikan,

(!

sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. + Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. =akin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. + 4aktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman T% ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. &isiko *enularan + 'isiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien T% paru dengan %T& positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari pasien T% paru dengan %T& negatif. + 'isiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan !nnual "isk of #uberculosis Infection !"#I) yaitu proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi T% selama satu tahun. &'TI sebesar 1/, berarti 1) (sepuluh" orang diantara 1))) penduduk terinfeksi setiap tahun. &'TI di Indonesia bervariasi antara 1+0/. + Infeksi T% dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi positif. &isiko men adi sakit T) + *anya sekitar 1)/ yang terinfeksi T% akan menjadi sakit T%. + Dengan &'TI 1/, diperkirakan diantara 1)).))) penduduk rata+rata terjadi 1))) terinfeksi T% dan 1)/ diantaranya (1)) orang" akan menjadi sakit T% setiap tahun. .ekitar !) diantaranya adalah pasien T% %T& positif. + 4aktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien T% adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi *IG<&ID. dan malnutrisi (giHi buruk". + *IG merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi T% menjadi sakit T%. Infeksi *IG mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler $ellular immunity), sehingga jika terjadi infeksi oportunistik, seperti tuberkulosis, maka yang bersangkutan akan menjadi

(8

sakit parah bahkan bisa mengakibatkan kematian. %ila jumlah orang terinfeksi *IG meningkat, maka jumlah pasien T% akan meningkat, dengan demikian penularan T% di masyarakat akan meningkat pula.

4aktor risiko kejadian T%, secara ringkas digambarkan pada gambar berikut,ambar 0. 4aktor 'isiko #ejadian T% "aktor &isiko Ke adian T) T'&:.=I.I
3umlah kasus T% %T&D 4aktor lingkungan Gentilasi #epadatan Dalam ruangan 4aktor Perilaku 'isiko menjadi T% bila dengan *IGA !+1)/ setiap tahun A I0)/ lifetime

.6=%@** *IG (D"

T6'P&3&:

I:46#.I 167

T)

=&TI

#onsentrasi #uman 5ama kontak

=alnutrisi Penyakit D=, immunosupresan

#eterlambatan diagnosis dan pengobatan Tatalaksana tak memadai #ondisi kesehatan (9

'i$ayat alamiah pasien T% yang tidak diobati Pasien yang tidak diobati, setelah ! tahun, akan+ !)/ meninggal + (!/ akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi + (!/ menjadi kasus kronis yang tetap menular (Depkes 'I, ())8"

II.8 Tatalaksana Pasien Tuberkulosis Penatalaksanaan T% meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola denganmenggunakan strategi D>T.. Tujuan utama pengobatan pasien T% adalah menurunkan angka kematian dan kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien. Penatalaksanaan penyakit T% merupakan bagian dari surveilans penyakit? tidak sekedar memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh, tetapi juga berkaitan dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan, petugas yang terkait, pencatatan, pelaporan, evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya. P#NG,)ATAN T) Tu uan Pengobatan Pengobatan T% bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap >&T.

(2

Jenis- si1at dan dosis ,AT Tabel 1. Jenis, sifat dan dosis OAT Jenis ,AT IsoniaHid (*" 'ifampicin ('" PyraHinamide (J" .treptomycin (." 6thambutol (6" Si1at %akterisid %akterisid %akterisid %akterisid %akteriostatik (osis 3ang direkomendasikan /mg9kg0 :arian 3;seminggu ! 1) (7+8" (2+1(" 1) 1) (2+1(" (2+1(" (! 0! (()+0)" (0)+7)" 1! 1! (1(+12" (1(+12" 1! 0) (1!+()" (()+0!"

Prinsi* *engobatan Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip + prinsip sebagai berikutA >&T harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. 3angan gunakan >&T tunggal (monoterapi" . Pemakaian >&T+#ombinasi Dosis Tetap (>&T K #DT" lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. A @ntuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan penga$asan langsung (D>T L Directly %bserved #reatment" oleh seorang Penga$as =enelan >bat (P=>". A Pengobatan T% diberikan dalam ( tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan. Ta+a* a.al /intensi10 + Pada tahap intensif (a$al" pasien mendapat obat setiap hari dan perlu dia$asi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. + %ila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun $aktu ( minggu. + .ebagian besar pasien T% %T& positif menjadi %T& negatif (konversi" dalam ( bulan. Ta+a* $an utan

+ Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka $aktu yang lebih lama + Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan Paduan ,AT 3ang digunakan di Indonesia A Paduan >&T yang digunakan oleh Program :asional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia+ #ategori 1 - ((*'J6"<7(*'"0. + #ategori ( - ((*'J6".<(*'J6"<!(*'"060. Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (*'J6" + #ategori &nak- (*'J<7*' Paduan >&T kategori+1 dan kategori+( disediakan dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap (>&T+#DT", sedangkan kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk >&T kombipak. Tablet >&T #DT ini terdiri dari kombinasi ( atau 7 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien. Paket #ombipak. Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket, yaitu Isoniasid, 'ifampisin, PiraHinamid dan 6tambutol. Paduan >&T ini disediakan program untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping >&T #DT. Paduan >&T ini disediakan dalam bentuk paket, dengan tujuan untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas" pengobatan sampai selesai. .atu (1" paket untuk satu (1" pasien dalam satu (1" masa pengobatan. #DT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan T%-

0)

1. Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas obat dan mengurangi efek samping. (. =encegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep 0. 3umlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan ,AT dan *eruntukann3a. 1. Kategori51 /2:&<#9 !:3&30 Paduan >&T ini diberikan untuk pasien baru Pasien baru T% paru %T& positif. Pasien T% paru %T& negatif foto toraks positif Pasien T% ekstra paru Tabel 2. Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1 )erat )adan 0) K 09 kg 02 K !7 kg !! K 9) kg M 91 kg Ta+a* Intensi1 tia* +ari selama %' +ari &:<# /1%698%9!66928%0 ( tablet 7#DT 0 tablet 7#DT 7 tablet 7#DT ! tablet 7#DT Ta+a* $an utan 3 kali seminggu selama 1' minggu &: /1%691%60 ( tablet (#DT 0 tablet (#DT 7 tablet (#DT ! tablet (#DT

2. Kategori 52 /2:&<#S9 :&<#9 %:3&3#30 Paduan >&T ini diberikan untuk pasien %T& positif yang telah diobati sebelumnya-

01

 Pasien kambuh Pasien gagal Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus"

Tabel. . Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2 Tahap Intensif tiap hari '*J6 (1!)<9!<7))<(9!" D . .elama !8 hari .elama (2 hari ( tab 7#DT D !)) mg .treptomisin inj. 0 tab 7#DT D 9!) mg .treptomisin inj. 7 tab 7#DT D 1))) mg .treptomisin inj. ! tab 7#DT D 1)))mg .treptomisin inj. ( tab 7#DT Tahap 5anjutan 0 kali seminggu '* (1!)<1!)" D 6((9!" selama () minggu ( tab (#DT D ( tab 6tambutol 0 tab (#DT D 0 tab 6tambutol 7 tab (#DT D 7 tab 6tambutol ! tab (#DT D ! tab 6tambutol

%erat %adan 0)K09 kg

02K!7 kg !!K9) kg M 91 kg

0 tab 7#DT 7 tab 7#DT ! tab 7#DT

;atatan@ntuk pasien yang berumur 8) tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah !))mg tanpa memperhatikan berat badan. @ntuk perempuan hamil lihat pengobatan T% dalam keadaan khusus. ;ara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aNuabidest sebanyak 0,9ml sehingga menjadi 7ml. (1ml L (!)mg"

0(

3. ,AT Sisi*an /:&<#0 Paket sisipan #DT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan ((2 hari".

Tabel !. Dosis KDT untuk "isipan %erat %adan 0) K 09 kg 02 K !7 kg !! K 9) kg M 91 kg Tahap Intensif tiap hari selama (2 hari '*J6 (1!)<9!<7))<(9!" ( tablet 7#DT 0 tablet 7#DT 7 tablet 7#DT ! tablet 7#DT

Penggunaan >&T lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya kanamisin" dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada >&T lapis pertama. Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko resistensi pada >&T lapis kedua. TATA$AKSANA T) ANAK Diagnosis T% pada anak sulit sehingga sering terjadi misdiagnosis baik overdiagnosis maupun underdiagnosis. Pada anak K anak batuk bukan merupakan gejala utama. Pengambilan dahak pada anak biasanya sulit, maka diagnosis T% anak perlu kriteria lain dengan menggunakan sistem skor . @nit #erja #oordinasi 'espirologi PP ID&I telah membuat Pedoman :asional Tuberkulosis &nak dengan menggunakan sistem skor (scoring system", yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai. Pedoman tersebut secara resmi digunakan oleh program nasional penanggulangan

00

tuberkulosis untuk diagnosis T% anak. 5ihat tabel tentang sistem pembobotan (scoring system" gejala dan pemeriksaan penunjang. .etelah dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka dilakukan pembobotan dengan sistem skor. Pasien dengan jumlah skor yang lebih atau sama dengan 8 ( I8 ", harus ditatalaksana sebagai pasien T% dan mendapat >&T (obat anti tuberkulosis". %ila skor kurang dari 8 tetapi secara klinis kecurigaan kearah T% kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi, pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, ;T+.can, dan lain lainnya. Tabel #. "istem skoring $s%oring s&stem' ge(ala dan pemeriksaan penun(ang TB Parameter #ontak T% 6 Tidak jelas 1 2 5aporan keluarga, %T& negatif atau tidak tahu, %T& tidak jelas 3 %T& positif Jumla+

@ji tuberkulin

negatif

Positif (M 1) mm, atau M ! mm pada keadaan imunosupresi" %a$ah garis merah (#=." atau %%<@ O 2)/ I ( minggu M0 minggu I1 cm, jumlah I1, tidak nyeri #linis giHi buruk (%%<@ O 8)/"

%erat badan < keadaan giHi

Demam tanpa sebab jelas %atuk Pembesaran kelenjar limfe koli, aksila, inguinal

07

Pembengkakan tulang < sendi panggul, lutut, falang 4oto toraks toraks Jumla+ ;atatan -

&da pembengkakan :ormal< tidak jelas .uggestif T%

A Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter. A %atuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnya seperti &sma, .inusitis, dan lain K lain. A 3ika dijumpai skrofuloderma (T% pada kelenjar dan kulit", pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis. A %erat badan dinilai saat pasien datang moment opname)&++I lampirkan tabel badan badan. A 4oto toraks toraks bukan alat diagnostik utama pada T% anak A .emua anak dengan reaksi cepat %;, (reaksi lokal timbul O 9 hari setelah penyuntikan" harus dievaluasi dengan sistem skoring T% anak. A &nak didiagnosis T% jika jumlah skor I 8, (skor maksimal 10" A Pasien usia balita yang mendapat skor !, dirujuk ke '. untuk evaluasi lebih lanjut. Perlu perhatian khusus jika ditemukan salah satu keadaan di ba$ah ini1. Tanda bahaya- kejang, kaku kuduk + penurunan kesadaran - kega$atan lain, misalnya sesak napas (. 4oto toraks menunjukkan gambaran milier, kavitas, efusi pleura 0. ,ibbus, koksitis

0!

Gambar !. Alur tatalaksana pasien TB anak pada unit pela&anan kese)atan dasar .kor M 8
%eri >&T selama ( bulan dan dievaluasi

'espons (D"

'espons (+"

Terapi T% diteruskan

Teruskan terapi T% sambil mencari penyebabnya

Pada sebagian besar kasus T% anak pengobatan selama 8 bulan cukup adekuat. .etelah pemberian obat 8 bulan , lakukan evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang. 6valuasi klinis pada T% anak merupakan parameter terbaik untuk menilai keberhasilan pengobatan. %ila dijumpai perbaikan klinis yang nyata $alaupun gambaran radiologik tidak menunjukkan perubahan yang berarti, >&T tetap dihentikan. Kategori Anak /2&:<9 !&:0 Prinsip dasar pengobatan T% adalah minimal 0 macam obat dan diberikan dalam $aktu 8 bulan. >&T pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap intensif maupun tahap lanjutan dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan anak. Tabel *. Dosis OAT Kombipak pada anak

08

Jenis ,bat Isoniasid 'ifampicin Pirasinamid

)) = 16 kg !) mg 9! mg 1!) mg

)) 16 > 26 kg 1)) mg 1!) mg 0)) mg

)) 26 > 32 kg ()) mg 0)) mg 8)) mg

Tabel +. Dosis OAT KDT pada anak )erat badan /kg0 !+ 1)+1 ()+0( #eterangan- %ayi dengan berat badan kurang dari ! kg dirujuk ke rumah sakit - &nak dengan %% 1! K 1 kg dapat diberikan 0 tablet. + &nak dengan %% I 00 kg , dirujuk ke rumah sakit. + >bat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah + >&T #DT dapat diberikan dengan cara - ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum diminum. Pengobatan Pen?ega+an /Pro1ilaksis0 untuk Anak Pada semua anak, terutama balita yang tinggal serumah atau kontak erat dengan penderita T% dengan %T& positif, perlu dilakukan pemeriksaan menggunakan sistem skoring. %ila hasil evaluasi dengan skoring sistem didapat skor O !, kepada anak tersebut diberikan IsoniaHid (I:*" dengan dosis ! K 1) mg<kg %%<hari selama 8 bulan. %ila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi %;,, imunisasi %;, dilakukan setelah pengobatan pencegahan selesai. P#NGA@ASAN A#N#$AN ,)AT 2 bulan tia* +ari &:< /8%9%691%60 1 tablet ( tablet 7 tablet ! bulan tia* +ari &: /8%9%60 1 tablet ( tablet 7 tablet

09

.alah satu komponen D>T. adalah pengobatan paduan >&T jangka pendek dengan penga$asan langsung. @ntuk menjamin keteraturan pengobatan diperlukan seorang P=>.

a. Persyaratan P=> A .eseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh petugas kesehatan maupun pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh pasien. A .eseorang yang tinggal dekat dengan pasien. A %ersedia membantu pasien dengan sukarela. A %ersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama+sama dengan pasien b. .iapa yang bisa menjadi P=> .ebaiknya P=> adalah petugas kesehatan, misalnya %idan di Desa, Pera$at, Pekarya, .anitarian, 3uru Immunisasi, dan lain lain. %ila tidak ada petugas kesehatan yang memungkinkan, P=> dapat berasal dari kader kesehatan, guru, anggota PPTI, P##, atau tokoh masyarakat lainnya atau anggota keluarga. c. Tugas seorang P=> A =enga$asi pasien T% agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan. A =emberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur. A =engingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada $aktu yang telah ditentukan. A =emberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien T% yang mempunyai gejala + gejala mencurigakan T% untuk segera memeriksakan diri ke @nit Pelayanan #esehatan. Tugas seorang P=> bukanlah untuk mengganti ke$ajiban pasien mengambil obat dari unit pelayanan kesehatan.

02

d. Informasi penting yang perlu dipahami P=> untuk disampaikan kepada pasien dan keluarganyaA T% dapat disembuhkan dengan berobat teratur A T% bukan penyakit keturunan atau kutukan A ;ara penularan T%, gejala+gejala yang mencurigakan dan cara pencegahannya A ;ara pemberian pengobatan pasien (tahap intensif dan lanjutan" A Pentingnya penga$asan supaya pasien berobat secara teratur A #emungkinan terjadinya efek samping obat dan perlunya segera meminta pertolongan ke @P# II.B P#AANTAUAN (AN :ASI$ P#NG,)ATAN T) Pemantauan kema uan *engobatan T) Pemantauan kemajuan hasil pengobatan pada orang de$asa dilaksanakan dengan pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis. Pemeriksaan dahak secara mikroskopis lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis dalam memantau kemajuan pengobatan. 5aju 6ndap Darah (56D" tidak digunakan untuk memantau kemajuan pengobatan karena tidak spesifik untuk T%. @ntuk memantau kemajuan pengobatan dilakukan pemeriksaan spesimen sebanyak dua kali (se$aktu dan pagi". *asil pemeriksaan dinyatakan negatif bila ke ( spesimen tersebut negatif. %ila salah satu spesimen positif atau keduanya positif, hasil pemeriksaan ulang dahak tersebut dinyatakan positif. Tindak lanjut hasil pemriksaan ulang dahak mikroskopis dapat dilihat pada tabel di ba$ah ini.

Tabel .,. Tindak -an(ut .asil Pemeriksaan /lang Da)ak Ti*e Pasien T) Pasien baru %T& positif dan Pasien %T& (+" 'P (D" dengan pengobatan kategori 1 Ta+a* Pengobatan &khir tahap Intensif :asil Pemeriksaan (a+ak :egatif Positif

TIN(AK $ANJUT Tahap lanjutan dimulai Dilanjutkan dengan >&T sisipan selama 1 bulan. 3ika setelah sisipan masih tetap positif, tahap lanjutan tetap diberikan Pengobatan dilanjutkan Pengobatan diganti dengan >&T #ategori ( mulai dari a$al. Pengobatan diselesaikan Pengobatan diganti dengan >&T #ategori ( mulai dari a$al. Teruskan pengobatan dengan tahap lanjutan. %eri .isipan 1 bulan. 3ika setelah sisipan masih tetap positif, teruskan pengobatan tahap lanjutan. 3ika mungkin, rujuk ke unit pelayanan spesialistik. Pengobatan diselesaikan Pengobatan dihentikan dan segera rujuk ke unit pelayanan spesialistik. Pengobatan diselesaikan 'ujuk ke unit pelayanan spesialistik

.ebulan sebelum akhir pengobatan &khir Pengobatan (&P" Pasien %T& positif dengan pengobatan ulang kategori ( &khir intensif

:egatif Positif :egatif Positif :egatif Positif

.ebulan sebelum akhir pengobatan &khir Pengobatan (&P"

:egatif Positif :egatif Positif

7)

Tatalaksana Pasien 3ang berobat tidak teratur Tabel .0. Tatalaksana pasien &ang berobat tidak teratur Tindakan pada pasien yang putus berobat kurang dari 1 bulanQ 5acak pasien Q Diskusikan dengan pasien untuk mencari masalah berobat tidak teratur Q 5anjutkan pengobatan sampai seluruh dosis selesai Tindakan pada pasien yang putus berobat antara 1+( bulanTindakan+1 Tindakan+( Q 5acak pasien %ila hasil %T& 5anjutkan pengobatan sampai seluruh Q Diskusikan dan (+" atau dosis selesai cari masalah Tb eRtra paru Q Periksa 0 kali %ila satu atau 5ama pengobatan 5anjutkan dahak .P. dan lebih sebelumnya pengobatan lanjutkan hasil %T& (D" kurang sampai seluruh pengobatan dari ! bulan S dosis sementara selesai menunggu 5ama pengobatan Q #ategori+1hasilnya sebelumnya lebih mulai kategori+ dari ! bulan ( Q #ategori+(rujuk, mungkin kasus kronik. Tindakan pada pasien yang putus berobat lebih ( bulan (Default" Q Periksa 0 kali %ila hasil %T& Pengobatan dihentikan, pasien dahak .P. (+" atau diobservasi bila gejalanya semakin Q Diskusikan dan Tb eRtra paruparah perlu dilakukan pemeriksaan cari masalah kembali (.P. dan atau biakan" Q *entikan %ila satu atau #ategori+1 =ulai kategori+( pengobatan lebih sambil hasil %T& (D" menunggu hasilpemeriksaan dahak. #ategori+( 'ujuk, mungkin kasus kronik. #eterangan -

71

STindakan pada pasien yang putus berobat antara 1+( bulan+ 5ama pengobatan sebelumnya kurang dari ! bulan Q lanjutkan pengobatan dulu sampai seluruh dosis selesai dan 1 bulan sebelum akhir pengobatan harus diperiksa dahak. :asil Pengobatan A .embuh Pasien telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan pemeriksaan ulang dahak (follo$+up" hasilnya negatif pada &P dan pada satu pemeriksaan follo$+up sebelumnya A Pengobatan 5engkap &dalah pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap tetapi tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal. A =eninggal &dalah pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun. A Pindah &dalah pasien yang pindah berobat ke unit dengan register T% )0 yang lain dan hasil pengobatannya tidak diketahui. A Default (Putus berobat" &dalah pasien yang tidak berobat ( bulan berturut+turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. A ,agal Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. II.B P#NG,)ATAN T) PA(A K#A(AAN K:USUS. II.B.1 Ke+amilan Pada prinsipnya pengobatan T% pada kehamilan tidak berbeda dengan pengobatan T% pada umumnya. =enurut 1*>, hampir semua >&T aman untuk kehamilan, kecuali streptomisin. .treptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan karena bersifat permanent ototo'ic dan dapat menembus

7(

barier placenta. #eadaan ini dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan dilahirkan. Perlu dijelaskan kepada ibu hamil bah$a keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkan terhindar dari kemungkinan tertular T%. II.B.2 Ibu men3usui dan ba3in3a Pada prinsipnya pengobatan T% pada ibu menyusui tidak berbeda dengan pengobatan pada umumnya. .emua jenis >&T aman untuk ibu menyusui. .eorang ibu menyusui yang menderita T% harus mendapat paduan >&T secara adekuat. Pemberian >&T yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah penularan kuman T% kepada bayinya. Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui. Pengobatan pencegahan dengan I:* diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya. II.B.3 Pasien T) *engguna kontrase*si 'ifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil #%, suntikan #%, susuk #%", sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut. .eorang pasien T% sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non+ hormonal, atau kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi (!) mcg". II.B.! Pasien T) dengan in1eksi :IC9AI(S Tatalaksanan pengobatan T% pada pasien dengan infeksi *IG<&ID. adalah sama seperti pasien T% lainnya. >bat T% pada pasien *IG<&ID. sama efektifnya dengan pasien T% yang tidak disertai *IG<&ID.. Prinsip pengobatan pasien T%+*IG adalah dengan mendahulukan pengobatan T%. Pengobatan &'G(antiretroviral" dimulai berdasarkan stadium klinis *IG sesuai dengan standar 1*>. Penggunaan suntikan .treptomisin harus memperhatikan Prinsip K prinsip @niversal Precaution ( #e$aspadaan #eamanan @niversal " Pengobatan pasien T%+*IG sebaiknya diberikan secara terintegrasi dalam satu @P# untuk menjaga

70

kepatuhan pengobatan secara teratur. Pasien T% yang berisiko tinggi terhadap infeksi *IG perlu dirujuk ke pelayanan G;T (Goluntary ;ounceling and Testing L #Tnsul sukarela dengan test *IG" II.B.% Pasien T) dengan +e*atitis akut Pemberian >&T pada pasien T% dengan hepatitis akut dan atau klinis ikterik, ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan dimana pengobatan Tb sangat diperlukan dapat diberikan streptomisin (." dan 6tambutol (6" maksimal 0 bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan dengan 'ifampisin ('" dan Isoniasid (*" selama 8 bulan. II.B.' Pasien T) dengan kelainan +ati kronik %ila ada kecurigaan gangguan faal hati, dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan Tb. #alau .,>T dan .,PT meningkat lebih dari 0 kali >&T tidak diberikan dan bila telah dalam pengobatan, harus dihentikan. #alau peningkatannya kurang dari 0 kali, pengobatan dapat dilaksanakan atau diteruskan dengan penga$asan ketat. Pasien dengan kelainan hati, Pirasinamid (J" tidak boleh digunakan. Paduan >&T yang dapat dianjurkan adalah ('*6.<8'* atau (*6.<1)*6 II.B.8 Pasien T) dengan gagal gin al Isoniasid (*", 'ifampisin ('" dan Pirasinamid (J" dapat di ekskresi melalui empedu dan dapat dicerna menjadi senya$a+senya$a yang tidak toksik. >&T jenis ini dapat diberikan dengan dosis standar pada pasien+pasien dengan gangguan ginjal. .treptomisin dan 6tambutol diekskresi melalui ginjal, oleh karena itu hindari penggunaannya pada pasien dengan gangguan ginjal. &pabila fasilitas pemantauan faal ginjal tersedia, 6tambutol dan .treptomisin tetap dapat diberikan dengan dosis yang sesuai faal ginjal. Paduan >&T yang paling aman untuk pasien dengan gagal ginjal adalah (*'J<7*'. II.B.B Pasien T) dengan (iabetes Aelitus

77

Diabetes harus dikontrol. Penggunaan 'ifampisin dapat mengurangi efektifitas obat oral anti diabetes sulfonil urea) sehingga dosis obat anti diabetes perlu ditingkatkan. Insulin dapat digunakan untuk mengontrol gula darah, setelah selesai pengobatan T%, dilanjutkan dengan anti diabetes oral. Pada pasien Diabetes =ellitus sering terjadi komplikasi retinopathy diabetika, oleh karena itu hati+hati dengan pemberian etambutol, karena dapat memperberat kelainan tersebut. II.B.D Pasien T) 3ang *erlu menda*at tamba+an kortikosteroid (ortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang membahayakan ji$a pasien seperti+ =eningitis T% + T% milier dengan atau tanpa meningitis + #) dengan Pleuritis eksudativa + #) dengan Perikarditis konstriktiva. .elama fase akut prednison diberikan dengan dosis 0)+7) mg per hari, kemudian diturunkan secara bertahap. 5ama pemberian disesuaikan dengan jenis penyakit dan kemajuan pengobatan. II.B.16 Indikasi o*erasi Pasien+pasien yang perlu mendapat tindakan operasi (reseksi paru", adalah@ntuk T% paru+ Pasien batuk darah berat yang tidak dapat diatasi dengan cara konservatif. + Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif. + Pasien =D' T% dengan kelainan paru yang terlokalisir. @ntuk T% ekstra paru+ Pasien T% ekstra paru dengan komplikasi, misalnya pasien T% tulang yang disertai kelainan neurologik.

7!

II.D #"#K SAAPING ,AT (AN P#NATA$AKSANAANN2A Tabel berikut, menjelaskan efek samping ringan maupun berat dengan pendekatan gejala. Tabel 11 2fek samping ringan OAT #1ek Sam*ing Tidak ada nafsu makan, mual, sakit perut :yeri .endi #esemutan s<d rasa terbakar di kaki 1arna kemerahan pada air seni (urine" Tabel 11. 2fek samping berat OAT #1ek Sam*ing ,atal dan kemerahan kulit Tuli ,angguan keseimbangan Ikterus tanpa penyebab lain %ingung dan muntah+ muntah (permulaan ikterus karena obat" ,angguan penglihatan Purpura dan renjatan (syok" 6tambutol 'ifampisin *entikan 6tambutol. *entikan 'ifampisin. Pen3ebab .emua jenis >&T .treptomisin .treptomisin *ampir semua >&T *ampir semua >&T Penatalaksanaan Ikuti petunjuk penatalaksanaan diba$ah S". .treptomisin dihentikan, ganti 6tambutol. .treptomisin dihentikan, ganti 6tambutol. *entikan semua >&T sampai ikterus menghilang. *entikan semua >&T, segera lakukan tes fungsi hati. Pen3ebab 'ifampisin Pirasinamid I:* 'ifampisin Penatalaksanaan .emua >&T diminum malam sebelum tidur %eri &spirin %eri vitamin %8 (piridoRin" 1))mg perhari Tidak perlu diberi apa+apa, tapi perlu penjelasan kepada pasien.

78

Penatalaksanaan pasien dengan efek samping Egatal dan kemerahan kulitF*ika seorang pasien dalam pengobatan %!# mulai mengeluh gatal-gatal singkirkan dulukemungkinan penyebab lain& )erikan dulu anti-histamin, sambil meneruskan %!# dengan pengawasan ketat& +atal-gatal tersebut pada sebagian pasien hilang, namun pada sebagian pasien malahan ter,adi suatu kemerahan kulit& )ila keadaan seperti ini, hentikan semua %!#& #unggu sampai kemerahan kulit tersebut hilang& *ika ge,ala efek samping ini bertambah berat, pasien perlu diru,uk Pada @P# 'ujukan penanganan kasus+kasus efek samping obat dapat dilakukan dengan cara sebagai berikutA %ila jenis obat penyebab efek samping itu belum diketahui, maka pemberian kembali >&T harus dengan cara Edrug challengingF dengan menggunakan obat lepas. *al ini dimaksudkan untuk menentukan obat mana yang merupakan penyebab dari efek samping tersebut. A 6fek samping hepatotoksisitas bisa terjadi karena reaksi hipersensitivitas atau karena kelebihan dosis. @ntuk membedakannya, semua >&T dihentikan dulu kemudian diberi kembali sesuai dengan prinsip dechallenge+rechalenge. %ila dalam proses rechallenge yang dimulai dengandosuis rendah sudah timbul reaksi, berarti hepatotoksisitas karena reakasi hipersensitivitas. A %ila jenis obat penyebab dari reaksi efek samping itu telah diketahui, misalnya pirasinamid atau etambutol atau streptomisin, maka pengobatan T% dapat diberikan lagi dengan tanpa obat tersebut. %ila mungkin, ganti obat tersebut dengan obat lain. 5amanya pengobatan mungkin perlu diperpanjang, tapi hal ini akan menurunkan risiko terjadinya kambuh A #adang+kadang, pada pasien timbul reaksi hipersensitivitas (kepekaan" terhadap Isoniasid atau 'ifampisin. #edua obat ini merupakan jenis >&T yang paling ampuh sehingga merupakan obat utama (paling penting" dalam pengobatan jangka pendek. %ila pasien dengan reaksi hipersensitivitas terhadap Isoniasid atau 'ifampisin tersebut *IG negatif, mungkin dapat dilakukan desensitisasi. :amun, jangan lakukan desensitisasi pada pasien T% dengan *IG positif sebab mempunyai risiko besar terjadi keracunan yang berat.

79

II.16 Program Pemberantasan Pen3akit T) *aru II.16.1 Cisi Tuberkulosis tidak lagi menjadi masalah kesehatan masyarakat 5ampung II.16.2 Aisi + =enetapkan kebijakan, memberikan panduan serta evaluasi secara tepat, benar dan lengkap + =enciptakan iklim kemitraan dan transparansi pada upaya penanggulangan penyakit T% + =empermudah akses pelayanan penderita T% untuk mendapatkan pelayanan yang sesuai standar mutu II.16.3 Tu uan a. Jangka Pan ang =enurunkan angka kesakitan dan kematian akibat penyakit T% dengan cara memutuskan rantai penularan, sehingga penyakit T% paru tidak lagi menjadi masalah kesehatan masyarakat di 5ampung b. Jangka *endek + + Tercapainya angka kesembuhan minimal 2! / dari semua penderita baru %T& positif yang ditemukan Tercapainya penemuan penderita baru %T& positif secara bertahap sehingga tahun ())! dapat mencapai 9) / dari perkiraan semua penderita baru %T& positif dan dipertahankan untuk tahun K tahun berikutnya. Kebi akan dan Strategi

72

@ntuk mencapai tujuan tersebut, propinsi 5ampung melaksanakan kebijakan operasional sebagai berikut + Penanggulangan T% di Propinsi 5ampung dilaksanakan di semua @nit Pelayanan #esehatan (@P#" dengan melibatkan peran serta masyarakat secara terpadu + Dalam rangka menyukseskan pelaksanaan penanggulangan T%;, prioritas ditujukan terhadap peningkatan mutu pelayanan, penggunaan obat yang rasional dan panduan obat sesuai dengan strategi D>T.. + Target program adalah angka konversi pada akhir pengobatan tahap intensif minimal 2)/, angka kesembuhan minimal 2!/ dari kasus %T& positif yang diobati, dengan kesalahan pemeriksaan laboratorium , !/ + @ntuk mendapatkan pemeriksaan dahak yang bermutu, maka dilaksanakan pemeriksaan uji silang (cross check secara rutin olehn %5#" + >bat anti tuberculosis (>&T" untuk penanggulangan T% diberikan kepada penderita secara cuma K cuma dan dijamin kualitas serta ketersediaannya + + @ntuk mempertahankan kualitas pelaksanaan program, diperlukan sistem pemantauan, supervisi dan evaluasi program =enggalang kerjasama dan kemitraan dengan program terkait, sektor pemerintah maupun s$asta Strategi + + =elaksanakan paradigma sehat yaitu dengan peningkatan penyuluhan, promosi kesehatan, dan perbaikan sanitasi dan status giHi .trategi D>T. sesuai dengan rekomendasi 1*> yang terdiri atas ! #omponen yaitu komitmen politis, diagnosis T% dengan mikroskopis, P=>, kesinambungan ketersediaan >&T dan pencatatan pelaporan yang baik dan benar + + Peningkatan mutu pelayanan yaitu dengan peningkatan .D= Pengembangan program dilakukan secara bertahap ke seluruh @P#

Peningkatan kerjasama dengan semua pihak dengan melalui kegiatan advokasi desiminasi informasi dengan memperhatikan peran masing K masing

#abupaten<kota sebagai titik berat manajemen meliputi perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi serta mengupayakan sumber daya (dana, tenaga, sarana dan prasarana"

=emperhatikan komitmen Internasional

( Dinkes Propinsi 5ampung. ())8" Strategi (,TS + + + #omitmen politis dari para pengambil keputusan termasuk dukungan dana Diagnosa T% dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis Pengobatan dengan panduan >bat anti Tuberculosis (>&T" jangka pendek dengan penga$asan langsung dari Penga$as =inum >bat (P=>" + + #esinambungan persediaan >&T jangka pendek dengan mutu terjamin Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan T% Peningkatan Autu Pela3anan + + + + + + + Pelatihan seluruh tenaga pelaksana #etepatan dalam diagnosis T% dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis #ualitas laboratorium dia$asi melalui pemeriksaan uji silang (cross check" #etersediaan >&T bagi semua penderita T% yang ditemukan Penga$as kualitas >&T dilaksanakan berkala dan terus menerus #eteraturan minum obat sehari K hari dia$asi oleh P=>. #eteraturan pengobatan tetap merupakan tanggung ja$ab petugas kesehatan Pencatatan dan pelaporan dilaksanakan secara teratur, lengkap dan benar

!)

$ain > lain 4 + Peningkatan kerjasama dengan semua pihak melalui kegiatan advokasi, diseminasi, informasi dengan memperhatikan peran masing K masing + + + Puskesmas mengupayakan sumber daya ( daya, tenaga, sarana dan prasarana" juga diharapkan mempunyai manajemen yang baik #egiatan penelitian dan pengembangan dengan melibatkan unsur terkait =emperhatikan komitmen Internasional

Kegiatan 1. Penemuan dan diagnosis penderita a. penemuan klasifikasi penyakit dan tipe T% b. pemeriksaan dahak secara mikroskopis c. pengobatan penderita dan penga$asan minum obat (. @ji silang sedian dahak (cross check" 0. Pencatatan dan pelaporan 7. Penyuluhan !. =onitoring dan evaluasi 8. Perencanaan 9. Pengelolaan logistik

II.11 P#AANTAUAN (AN #CA$UASI P&,G&AA Pemantauan dan evaluasi merupakan salah satu fungsi manajemen untuk menilai keberhasilan pelaksanaan program. Pemantaun dilaksanakan secara berkala dan terus menerus, untuk dapat segera mendeteksi bila ada masalah dalam pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan, supaya dapat dilakukan tindakan perbaikan segera. 6valuasi dilakukan setelah suatu jarak+ $aktu (interval" lebih lama, biasanya setiap 8 bulan s<d 1 tahun. Dengan evaluasi dapat dinilai sejauh mana tujuan dan target yang telah ditetapkan

!1

sebelumnya dicapai. Dalam mengukur keberhasilan tersebut diperlukan indikator. *asil evaluasi sangat berguna untuk kepentingan perencanaan program. =asing+masing tingkat pelaksana program (@P#, #abupaten<#ota, Propinsi, dan Pusat" bertanggung ja$ab melaksanakan pemantauan kegiatan pada $ilayahnya masing+masing. .eluruh kegiatan harus dimonitor baik dari aspek masukan (input", proses, maupun keluaran (output". ;ara pemantauan dilakukan dengan menelaah laporan, pengamatan langsung dan $a$ancara dengan petugas pelaksana maupun dengan masyarakat sasaran. Dalam pelaksanaan monitoring dan evaluasi, diperlukan suatu sistem pencatatan dan pelaporan baku yang dilaksanakan dengan baik dan benar.

II.11.1 P#NCATATAN (AN P#$AP,&AN .alah satu komponen penting dari surveilans yaitu pencatatan dan pelaporan dengan maksud mendapatkan data untuk diolah, dianalisis, diinterpretasi, disajikan dan disebarluaskan untuk dimanfaatkan. Data yang dikumpulkan pada kegiatan surveilans harus valid (akurat, lengkap dan tepat $aktu" sehingga memudahkan dalam pengolahan dan analisis. Data program Tuberkulosis dapat diperoleh dari pencatatan di semua unit pelayanan kesehatan yang dilaksanakan dengan satu sistem yang baku. "ormulir51ormulir 3ang di*ergunakan dalam *en?atatan 4 1. Pen?atatan di Unit Pela3anan Kese+atan @P# (Puskesmas, 'umah .akit, %P7, klinik dan dokter praktek s$asta dll" dalam melaksanakan pencatatan menggunakan formulir Daftar tersangka pasien (suspek" yang diperiksa dahak .P. 4ormulir permohonan laboratorium T% untuk pemeriksaan dahak, bagian atas.

!(

#artu pengobatan T% #artu identitas pasien 'egister T% @P# 4ormulir rujukan< pindah pasien 4ormulir hasil akhir pengobatan dari pasien T% pindahan

2. Pen?atatan di $aboratorium 5aboratorium yang melaksanakan per$arnaan dan pembacaan sediaan dahak di P'=, PP=, '., %P+7, %5# dan laboratorium lainnya yang melaksanakan pemeriksaan dahak, menggunakan formulir pencatatan sebagai berikuto 'egister laboratorium T% o 4ormulir permohonan laboratorium T% untuk pemeriksaan dahak bagian ba$ah (mengisi hasil pemeriksaan". 3. Pen?atatan dan Pela*oran di Kabu*aten9 Kota Dinas #esehatan #abupaten< #ota menggunakan formulir pencatatan dan pelaporan sebagai berikut 'egister T% #abupaten 5aporan Tri$ulan Penemuan Pasien %aru dan #ambuh 5aporan Tri$ulan *asil Pengobatan 5aporan Tri$ulan *asil #onversi Dahak &khir Tahap Intensif 4ormulir Pemeriksaan .ediaan untuk @ji silang &nalisis *asil @ji silang #abupaten 5aporan Penerimaan dan Permintaan >&T 5aporan Pengembangan #etenagaan (.taf" Program T% 5aporan Pengembangan Public+Private =iR (PP=" dalam Pelayanan T%

!. Pen?atatan dan Pela*oran di Pro*insi. Propinsi menggunakan formulir pencatatan dan pelaporan sebagai berikut 'ekapitulasi Penemuan Pasien %aru dan #ambuh per kabupaten< kota.

!0

'ekapitulasi *asil Pengobatan per kabupaten< kota. 'ekapitulasi *asil #onversi Dahak per kabupaten< kota 'ekapitulasi &nalisis *asil @ji silang propinsi" per kabupaten< kota 'ekapitulasi Penerimaan dan Pemakaian >T&" per kabupaten< kota 'ekapitulasi Pengembangan #etenagaan (.taf" Program T% 'ekapitulasi Pengembangan Public+Private =iR (PP=" dalam Pelayanan T%

II.11.2 IN(IKAT,& P&,G&AA &nalisa dapat dilakukan dengan A =embandingkan data antara satu dengan yang lain untuk melihat besarnya perbedaan. A =elihat kecenderungan (trend" dari $aktu ke $aktu. @ntuk mempermudah analisis data diperlukan indikator sebagai alat ukur kemajuanC (marker of progress". Indikator yang baik harus memenuhi syarat+ syarat tertentu sepertiA .ahih valid) A .ensitif dan .pesifik sensitive and specific) A Dapat dipercaya realiable) A Dapat diukur measureable) A Dapat dicapai achievable)

!7

@ntuk tiap tingkat administrasi memiliki indikator sebagaimana pada tabel berikut. #abel -.&& Indikator /ang Dapat Digunakan Di )erbagai #ingkatan P6=&:4&&T I:DI#&T>' :o 1 1 ( I:DI#&T>' 2 &ngka Penjaringan .uspek Proporsi pasien T% paru %T& positif diantara suspek yang diperiksa dahaknya Proporsi pasien T% paru %T& positif diantara seluruh pasien T% Paru Proporsi pasien T% &nak diantara seluruh pasien &ngka #onversi .@=%6' D&T& 3 Daftar suspek Data #ependudukan Daftar suspek 'egister T% #ab<#ota 5aporan Penemuan 1&#T@ @P# ! Tri$ulan Tri$ulan % #ab< #ota ' U Pro pinsi 8 U Pu sat B U

U U

#artu Pengobatan 'egister T% #ab<#ota 5aporan Penemuan #artu Pengobatan 'egister T% #ab<#ota 5aporan Penemuan #artu Pengobatan 'egister T% #ab<#ota 5aporan #onversi #artu Pengobatan 'egister T% #ab<#ota 5aporan *asil

Tri$ulan

Tri$ulan

Tri$ulan

&ngka #esembuhan

!!

9 2

#esalahan 5aboratorium &ngka :otifikasi #asus &ngka Penemuan #asus

1)

&ngka #eberhasilan Pengobatan

Pengobatan 5aporan *asil @ji .ilang 5aporan Penemuan Data kependudukan 5aporan Penemuan Data perkiraan jumlah pasien baru %T& positif #artu Pengobatan 'egister T% #ab<#ota 5aporan *asil Pengobatan

Tri$ulan Tahunan

U U

+ v

Tahunan

Tahunan

II.11. 3 ANA$ISA 10 Angka *en aringan Sus*ek 4 &dalah jumlah suspek yang diperiksa dahaknya diantara 1)).))) penduduk pada suatu $ilayah tertentu dalam 1 tahun. &ngka ini digunakan untuk mengetahui akses pelayanan dan upaya penemuan pasien dalam suatu $ilayah tertentu, dengan memperhatikan kecenderungannya dari $aktu ke $aktu ( tri$ulan < tahunan " 'umus 3umlah suspek yang diperiksa dahak 3umlah penduduk 3umlah suspek yang diperiksa bisa didapatkan dari buku daftar suspek (T% . )8" @P# yang tidak mempunyai $ilayah cakupan penduduk, misalnya rumah sakit, %P7 atau dokter praktek s$asta, indikator ini tidak dapat dihitung.
V 1)))))

!8

20 Pro*orsi Pasien T) )TA Positi1 diantara Sus*ek. &dalah persentase pasien %T& positif yang ditemukan diantara seluruh suspek yang diperiksa dahaknya. &ngka ini menggambarkan mutu dari proses penemuan sampai diagnosis pasien, serta kepekaan menetapkan kriteria suspek. 'umus -

3umlah pasien T% %T& Positif yang ditemukan R 1))/ 3umlah seluruh suspek yang diperiksa

&ngka ini sekitar % 5 1%7. %ila angka ini terlalu kecil ( O ! / " kemungkinan disebabkan A Penjaringan suspek terlalu longgar. %anyak orang yang tidak memenuhi kriteria suspek, atau A &da masalah dalam pemeriksaan laboratorium ( negatif palsu ". %ila angka ini terlalu besar ( I 1! / " kemungkinan disebabkan A Penjaringan terlalu ketat atau A &da masalah dalam pemeriksaan laboratorium ( positif palsu". 30 Pro*orsi Pasien T) Paru )TA Positi1 diantara Semua Pasien T) Paru Ter?atat. &dalah persentase pasien Tuberkulosis paru %T& positif diantara semua pasien Tuberkulosis paru tercatat. Indikator ini menggambarkan prioritas penemuan pasien Tuberkulosis yang menular diantara seluruh pasien Tuberkulosis paru yang diobati. 'umus 3umlah Pasien T% %T& Positif (%aru D #ambuh" R 1))/ 3umlah Pasien T% %T& Positif (%aru D #ambuh" dan jumlah pasien T% %T& :egatif

!9

&ngka ini sebaiknya angan kurang dari '%7. %ila angka ini jauh lebih rendah, itu berarti mutu diagnosis rendah, dan kurang memberikan prioritas untuk menemukan pasien yang menular (pasien %T& Positif". !0 Pro*orsi *asien T) Anak diantara seluru+ *asien T) &dalah persentase pasien T% anak (O1! tahun" diantara seluruh pasien T% tercatat. 'umus 3umlah pasien T% anak (O1! tahun" yang ditemukan 3umlah seluruh pasien T% yang tercatat &ngka ini sebagai salah satu indikator untuk menggambarkan ketepatan dalam mendiagnosis T% pada anak. &ngka ini berkisar 1!/. %ila angka ini terlalu besar dari 1!/, kemungkinan terjadi overdiagnosis. %0 Angka KonEersi /3on4ersion 5ate0 &ngka konversi adalah persentase pasien T% paru %T& positif yang mengalami konversi menjadi %T& negatif setelah menjalani masa pengobatan intensif. &ngka konversi dihitung tersendiri untuk tiap klasifikasi dan tipe pasien, %T& postif baru dengan pengobatan kategori+1, atau %T& positif pengobatan ulang dengan kategori+(. Indikator ini berguna untuk mengetahui secara cepat kecenderungan keberhasilan pengobatan dan untuk mengetahui apakah penga$asan langsung menelan obat dilakukan dengan benar. ;ontoh perhitungan angka konversi untuk pasien T% baru %T& positif 3umlah pasien T% baru %T& Positif yang konversi 3umlah pasien T% baru %T& Positif yang diobati R 1))/ R 1))/

Di @P#, indikator ini dapat dihitung dari kartu pasien T%.)1, yaitu dengan cara merevie$ seluruh kartu pasien baru %T& Positif yang mulai berobat

!2

dalam 0+8 bulan sebelumnya, kemudian dihitung berapa diantaranya yang hasil pemeriksaan dahak negatif, setelah pengobatan intensif (( bulan". Di tingkat kabupaten, propinsi dan pusat, angka ini dengan mudah dapat dihitung dari laporan T%.11. &ngka minimal yang harus dicapai adalah 2) /. &ngka konversi yang tinggi akan diikuti dengan angka kesembuhan yang tinggi pula. .elain dihitung angka konversi pasien baru T% paru %T& positif, perlu dihitung juga angka konversi untuk pasien T% paru %T& positif yang mendapat pengobatan dengan kategori (. '0 Angka Kesembu+an /3ure 5ate0 &ngka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan persentase pasien T% %T& positif yang sembuh setelah selesai masa pengobatan, diantara pasien T% %T& positif yang tercatat. &ngka kesembuhan dihitung tersendiri untuk pasien baru %T& positif yang mendapat pengobatan kategori 1 atau pasien %T& positif pengobatan ulang dengan kategori (. &ngka ini dihitung untuk mengetahui keberhasilan program dan masalah potensial. ;ontoh perhitungan untuk pasien baru %T& positif dengan pengobatan kategori 1. 3umlah pasien baru %T& Positif yang sembuh R 1))/ 3umlah pasien baru %T& Positif yang diobati Di @P#, indikator ini dapat dihitung dari kartu pasien T%.)1, yaitu dengan cara merevie$ seluruh kartu pasien baru %T& Positif yang mulai berobat dalam K 1( bulan sebelumnya, kemudian dihitung berapa diantaranya yang sembuh, setelah selesai pengobatan. Di tingkat kabupaten, propinsi dan pusat, angka ini dengan mudah dapat dihitung dari laporan T%.)2. &ngka minimal yang harus dicapai adalah B%/. &ngka kesembuhan digunakan untuk mengetahui keberhasilan pengobatan. %ila angka kesembuhan lebih rendah dari 2!/, maka harus ada informasi dari

hasil pengobatan lainnya, yaitu berapa pasien yang digolongkan sebagai pengobatan lengkap, default (drop+out atau lalai", gagal, meninggal, dan pindah keluar. &ngka default tidak boleh lebih dari 1)/, sedangkan angka gagal untuk pasien baru %T& positif tidak boleh lebih dari 7/ untuk daerah yang belum ada masalah resistensi obat, dan tidak boleh lebih besar dari 1)/ untuk daerah yang sudah ada masalah resistensi obat. .elain dihitung angka kesembuhan pasien baru T% paru %T& positif, perlu dihitung juga angka kesembuhan untuk pasien T% paru %T& positif yang mendapat pengobatan ulang dengan kategori (. 80 Kesala+an $aboratorium Indikator #esalahan 5aboratorium menggambarkan mutu pembacaan sediaan secara mikroskopis langsung laboratorium pemeriksa pertama. #abel -0& $ara menilai kesalahan pembacaan sediaan

*asil Pembacaan sediaan di @P# :egatif Negati1 1+ %T&<1)) 5P 1D (D 0D #eterangan %enar - Tidak ada kesalahan %enar ##PP #%PP #%PP #%PP

*asil Pembacaan di 5ab uji silang 1+ %T&<1)) 5P ##:P %enar %enar #, #, #%:P %enar %enar %enar #, #%:P #, %enar %enar %enar #%:P #, #, %enar %enar 1D (D 0D

#, - #esalahan ,radasi #esalahan kecil ##:P - #esalahan kecil negatif palsu #esalahan kecil ##PP - #esalahan kecil positif palsu #esalahan kecil #%:P - #esalahan besar negatif palsu #esalahan besar

8)

#%PP - #esalahan besar positif palsu #esalahan besar #, adalah perbedaan baca pada sediaan positif yaitu minimal ( gradasi. #esalahan yang tidak dapat diterima Wdalah sebagai berikut1. .etiap kesalahan besar negatif palsu (#%:P" (. .etiap kesalahan besar positif palsu (#%PP" 0. I 0 kesalahan kecil negatif palsu Pada dasarnya kasalahan laboartorium dihitung pada masing+masing laboratorium pemeriksa, di tingkat kabupaten< kota. #abupaten < kota harus menganalisa jumlah laboratorium pemeriksa yang ada di $ilayahnya yang melaksanakan uji silang, disamping menganalisa kesalahan pembacaan sediaan setiap laboratorium baik pada P'= < PP= < '. < %P7 maupun @P# yang lain, supaya dapat mengetahui mutu pemeriksaan sediaan dahak secara mikroskopis. %agi laboratorium yang memiliki kesalahan yang tidak dapat diterima, maka perlu dilakukan tindakan perbaikan. ,' Angka Noti1ikasi Kasus $3ase 6otifi%ation 5ate 7 365' &dalah angka yang menunjukkan jumlah pasien baru yang ditemukan dan tercatat diantara 1)).))) penduduk di suatu $ilayah tertentu. &ngka ini apabila dikumpulkan serial, akan menggambarkan kecenderungan penemuan kasus dari tahun ke tahun di $ilayah tersebut. &umus 4 3umlah pasien T% (semua tipe" yg dilaporkan dlm T%.)9 R 1))/ 3umlah penduduk &ngka ini berguna untuk menunjukkan 1trend1 atau kecenderungan meningkat atau menurunnya penemuan pasien pada $ilayah tersebut. D0 Angka Penemuan Kasus $3ase Dete%tion 5ate 7 3D5' &dalah persentase jumlah pasien baru %T& positif yang ditemukan dibanding jumlah pasien baru %T& positif yang diperkirakan ada dalam $ilayah tersebut.

81

;ase Detection 'ate menggambarkan cakupan penemuan pasien baru %T& positif pada $ilayah tersebut. &umus 4 3umlah pasien T% baru %T& Positif yang dilaporkan dalam T%.)9 R 1))/ Perkiraan jumlah pasien T% baru %T& Positif Target ;ase Detection 'ate Program Penanggulangan Tuberkulosis :asional minimal 867. 160 Angka Keber+asilan Pengobatan &ngka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan persentase pasien T% %T& positif yang menyelesaikan pengobatan (baik yang sembuh maupun pengobatan lengkap" diantara pasien T% %T& positif yang tercatat. Dengan demikian angka ini merupakan penjumlahan dari angka kesembuhan dan angka pengobatan lengkap.

8(

80