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PREVIDNCIA SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL
2 Tipo de CAT [ 1 ]
1 Inicial 2 Reabertura 3 Comunicao de bito em:
CAT
I EMITENTE
EMPREGADOR
6 Endereo Rua/Av.
RUA LICINIO CARDOSO 436
7 Municpio
8 UF
9 Telefone
R.J
R.J
(21) 34618555
-1 Masc. 2 Fem.
16 UF: RJ
rgo Expedidor / UF :
IFP - RJ
21 - CEP: 21042020
22-Municpio / UF:
25 CBO: 514205
26 Filiao Prev. Social : 1 1 Empregado 2 Trab. Avulso 3 Seg. especial 4 Mdico Residente
27 Aposentado: 1 Sim
Rio de Janeiro/RJ
2 - No.
28 reas: 1
23 Telefone: 88126490
Urbana -
2 Rural .
Acidente ou Doena
29 Data do Acidente: 04/06/2009
33 Houve afastamento: 2
1 Sim 2 No
37 CGC/CNPJ: 33663683/0053-47
38 UF: RJ
42 Descrio da situao geradora do acidente ou doena: 20.00.24900 (ATRITO OU ABRASO POR ENCOSTAR)
Testemunhas :
44 Nome:
45 Endereo: Rua/Av./No./Comp.:
Bairro :
CEP.:
48 Nome:
49 Endereo: Rua/Av./No./Comp.:
Bairro :
CEP.:
Rio de Janeiro,
46 Municpio :
47 UF.:
Telefone :
50 Municpio :
51 UF.:
Telefone :
__________________________
de Janeiro de 2014.
55 Houve internao: 2
53 Data
04/06/2009
1 Sim 2 No
54 Hora
19:00
Leso
58 Descrio e natureza da leso:
70.20.10.000 (Corte, Lacerao, Ferida Contusa, Punctura.)
Diagnstico
59 Diagnstico provvel
CID:
S. 51.9
62 Observaes :
Rio de Janeiro,
de Janeiro de 2014.
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Assinatura e carimbo do mdico com CRM.
III INSS
63 Recebida em :
64 Cdigo da Unidade
65 Nmero do CAT
67 - Mtricula do servidor
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Assinatura do Servidor
Notas :
1 A inexatido das declaraes desta comunicao implicar nas
sanes nos artigos 171 e 299 do Cdigo Penal.