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Trastornos del estado de nimo Diplomado en Psicologa Clnica y de la Salud

FacMed UNAM / INPJRF


Mtro. Michel Andr Reyes Ortega
M-ACBS
michel.reyes@terapiascontextuales.org
www.terapiascontextuales.org
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
INTEGRATIVA PARA EL
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN
Mtro. Michel Andr Reyes Ortega
-International Association of Cognitive Psychotherapy-
-Association for Contextual-Behavioral Science-
-Asociacin de Terapeutas Cognitivo Conductuales-

EVALUACIN Y DIAGNSTICO
Terapia cognitivo-conductual integrativa para el tratamiento de la
depresin
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TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
(Asociacin psiquitrica americana, 1995)
Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el
propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros
(p. ej., llanto).
Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi
todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio
sujeto u observan los dems)
Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso, o prdida o aumento del
apetito casi cada da.
Insomnio o hipersomnia casi cada da
Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems)
Fatiga o prdida de energa casi cada da
Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (pueden ser delirantes) casi
cada da
Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (sea
subjetiva o una observacin ajena)
Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una
tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse
Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o
una enfermedad mdica
Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo
TRASTORNO DISTMICO
(Asociacin psiquitrica americana, 1995)

Los sntomas se encuentran presente durante
un mnimo de dos aos.
No ha habido ningn episodio depresivo mayor
durante los primeros 2 aos de la alteracin.
Antes de la aparicin del episodio distmico
pudo haber un episodio depresivo mayor previo
que ha remitido totalmente (ningn signo o
sntoma significativos durante 2 meses).
Tras los primeros 2 aos de trastorno distmico,
puede haber episodios de trastorno depresivo
mayor superpuestos
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TRASTORNO BIPOLAR
(Asociacin psiquitrica americana, 1995)

Los sntomas se encuentran presente durante
un mnimo de dos aos.
No ha habido ningn episodio depresivo mayor
durante los primeros 2 aos de la alteracin.
Antes de la aparicin del episodio distmico
pudo haber un episodio depresivo mayor previo
que ha remitido totalmente (ningn signo o
sntoma significativos durante 2 meses).
Tras los primeros 2 aos de trastorno distmico,
puede haber episodios de trastorno depresivo
mayor superpuestos
TRASTORNO CICLOTMICO
(Asociacin psiquitrica americana, 1995)

Los sntomas se encuentran presente durante
un mnimo de dos aos.
No ha habido ningn episodio depresivo mayor
durante los primeros 2 aos de la alteracin.
Antes de la aparicin del episodio distmico
pudo haber un episodio depresivo mayor previo
que ha remitido totalmente (ningn signo o
sntoma significativos durante 2 meses).
Tras los primeros 2 aos de trastorno distmico,
puede haber episodios de trastorno depresivo
mayor superpuestos
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EVALUACIN CONDUCTUAL
-DEFINIR EL PROBLEMA-

Definir el problema
1. Formular el problema en trminos conductuales
2. Describir el problema de forma especfica
Topografa
Duracin
Intensidad
Frecuencia

EVALUACIN CONDUCTUAL
-ANLISIS CONDUCTUAL EN CADENA-

1. Identificar y seleccionar una instancia donde ocurre el
comportamiento problema
2. Atender a unidades pequeas del comportamiento
(eslabones de la cadena), con miras a identificar los
predisponentes de la confucta problemtica, el inicio de la
cadena problemtica (antecedentes), los eslabones de la
cadena, la conducta problemtica en si misma, y su final
(consecuencias), definindolas en los siguientes trminos
Emociones
Sensaciones corporales
Pensamientos e imgenes (productos o contenidos cognitivos)
Procesos cognitivos (conducta encubierta)
Conducta pblica (expresiones, verbalizaciones, motoras, etc.)
Factores ambientales (antecedentes y consecuentes)

Linehan, 1993
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EVALUACIN CONDUCTUAL
-DEFINIR CONDUCTAS CLNICAMENTE RELEVANTES-

Conductas blanco o conducta clnicamente
relevante 1 (CCR1)
Conductas con funcin de motivar o mantener un
problema de relevancia clnica
CCR2
Cualquier conducta que representa una mejora
funcional en relacin a la CCR1
Conducta meta
Conducta deseable que pretende sustituir la CCR1
TEORAS ETIOLGICAS
Terapia cognitivo-conductual integrativa para el tratamiento de la
depresin
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MODELOS EMOCIONALES
Terapia cognitivo-conductual integrativa para el tratamiento de la
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Teora de las emociones discretas
Modelos de la emocin
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MODELOS DE LA EMOCIN DISCRETA
O MODELOS CATEGORIALES


Las emociones estn reguladas por dos
sistemas distintos pero parcialmente
comunicados (Gross y Muoz, 1995;
Levenson, 1994).
SISTEMA CENTRAL Y CONTROL
SISTEMA CENTRAL
Busca informacin del
ambiente y se activa
ante una situacin
prototpica. Una vez
activo dificulta correr
otros procesos que le
interrumpan (Ohman y
Mineka, 2001)
SISTEMA CONTROL
Acta para modificar el
input o output del
sistema central
(Levenson, 1999).
Es ms sensible al
aprendizaje que el SC
(Gross, 1999).
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PERSPECTIVA VALORATIVA DE LAS
EMOCIONES
OBJETO
Evento externo
o interno
ESTADO NORMATIVO
INNATO O APRENDIDO
Metas
Objetivos
Valores
VALORACIN
Congruencia
Recursos de
afrontamiento
(suficiencia y
pertinencia)
EMOCIN
MECANISMOS
ALOSTTICOS
AFRONTAMIENTO
Estilo cognitivo
Estilo conductual
SISTEMA
CENTRAL
SISTEMA
CONTROL
MODELO PROCESAL DE LA
REGULACIN EMOCIONAL







(Gross & Thompson, 2007)
SELECCIN DE
LA SITUACIN
MODULACIN
DE LA
RESPUESTA
EMOCIONAL
MANIPULACIN
DE LA
ATENCIN
CAMBIO
COGNITIVO
MODIFICACIN
DE LA
SITUACIN
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Modelos dimensionales de la emocin
Modelos de la emocin
MODELO BIOLGICO

Se propone la existencia de diversos sistemas afectivo-
motivacionales:
1. Sistema focalizado en amenazas.
Involucra estructuras cerebrales evolutivas primitivas como la
amgdala y el sistema lmbico, as como los sistemas
serotoninrgicos (Gilbert, 2009).
Su hipoactivacin se relaciona a las conductas de riesgo.
a) Sistema inhibitorio-comportamental (SIC) (Gray, 1973).
Responde a seales de castigo, novedad y ausencia de reforzamiento.
Suprime la conducta y activa la retirada. Motiva el congelamiento.
Se relaciona con el temor y la ansiedad.
b) Sistema lucha-huida (SLH) (Gray, 1973).
Responde a la frustracin y al dolor.
Motiva el escape, la evitacin y la agresin defensiva.
Se relaciona con el enojo y la hostilidad.



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MODELO BIOLGICO
2. Sistema auto-preservador (Wang, 2005)
a) Sistema focalizado en incentivos/recursos o activador
comportamental (Gilbert, 2007; Gray, 1973).
Involucra los sistemas dopaminrgicos (Gilbert, 2007 y 2009).
Responde a seales de seguridad y refuerzo
Motiva un comportamiento de aproximacin
Se relaciona al afecto positivo
Su hipo-activacin se relaciona con la depresin
b) Sistema preservador de la especie (Wang, 2005) o sistema
focalizado a la afiliacin (Gilbert, 2007).
Involucra los sistemas relacionados a la oxytocina y opiaceos (Gilbert,
2007).
Es responsable de conductas como la crianza, validacin y empata.
Se relaciona con una reduccin de la activacin de los sistemas ansigenos y
una sensacin de tranquilidad. Sugiere una predisposicin gentica a
sentirse seguros en la precencia de interacciones estables, clidas y
empticas con los otros (Bowlby, 1968; Fonagy, 2002; Fonagy & Target, 2007;
Sloman, Gilbert, & Hasey, 2003).
Su hipoactivacin se relaciona a diversos trastornos de afiliacin.
MODELO MOTIVACIONAL
(Hoggins, 1987; Carver y Scheier, 1998)
Meta
Representacin mental de un estado que la persona intenta
obtener (Austin y Vancouver, 1996; Pervin, 1989).
Punto de referencia para evaluar el estado personal y orientar el
comportamiento en el presente y futuro (Johnson, Carver y
Fulford, 2010).
Varan entre valores a los cuales queremos acercarnos y los que
deseamos evitar (Johnson, Carver y Fulford, 2010).
Afecto
Experiencia hednica subjetiva, positiva o negativa (Johnson,
Carver y Fulford, 2010).
Retroalimentacin que rastrea y controla el grado de progreso
hacia el cumplimiento de metas.
El afecto positivo o negativo indica que tan congruente o incongruente
es nuestro comportamiento en funcin de nuestras metas (Carver y
Scheier, 1998).

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MODELO MOTIVACIONAL
(Hoggins, 1987; Carver y Scheier, 1998)
APROXIMACIN A INCENTIVOS
+ alegra, dicha, satisfaccin, etc.
- irritabilidad, depresin (Carver,
2004)
EVITACIN DE AMENAZAS
+ alivio, tranquilidad, etc.
- ansiedad, miedo, etc. (Carver,
2009)
Modelos del procesamiento emocional
Modelos de la emocin
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TEORA DEL PROCESAMIENTO
EMOCIONAL (LANG, 1983)
ESTMULO
Red proposicional
SIGNIFICADO
Red proposicional
RESPUESTA
Red
proposicional
Reporte verbal
Conducta
Fisiologa
RED PROPOCISIONAL
(Bower & Cohen, 1982)
EVENTO INSTIGADOR
(externos o internos,
relacionados al nodo)
Comportamientos
expresivos
NODO
EMOCIONAL
Nombres de la
experiencia y
sentimientos
Impulsos
(innatos y orientados por
la experiencia previa)
Recuerdos de
otros eventos
relacionados
Respuestas fisiolgicas
autonmicas
(innatas y aprendidas)
Nodos de
emociones
alternativas
(Inhibicin)
Anticipaciones
basadas en la
experiencia
previa
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MODELO DE LA EXTINSON OPERANTE
Terapia cognitivo-conductual integrativa para el tratamiento de la
depresin
CAMBIOS REPENTINOS EN EL MEDIO
CAMBIOS SITUACIONALES
Prdida de los reforzadores disponibles (Costello,
1972)
Baja tasa de refuerzo positivo y alta tasa de
estimulacin aversiva (Lewinshon, 1974)
Programas de refuerzo inadecuados (Ferster,
1966, 1973; Lewinshon, 1974)
Situaciones incontrolables: Refuerzo no
contingente a la conducta de los sujetos
(Seligman, 1975)
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CAMBIOS REPENTINOS EN EL MEDIO
CAMBIOS COGNITIVOS
Infravaloracin de la aptitud para obtener refuerzo
(Ferster, 1966 1973)
Estilo atribucional pesimista (Abramson, Seligman,
Teasdale, 1978)
Repertorios de auto-control anhmalos (Rehm,
1977 - 1991)
Bioqumicos y neurofisiolgicos
Baja sensibilidad al refuerzo: Dficit en el
funcionamiento motivacional, conductual o
cognitivo (Abramson, Seligman, Teasdale, 1978)

EVALUACIN FUNCIONAL DE LAS
CONDUCTAS DEPRESIVAS
Christopher R. Martell, Sona Dimidjian,
y Ruth Herman-Dunn (2010)
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TEORA DEL TRASTORNO POR
EVITACIN EXPERIENCIAL
(Hayes, Strosahl & Wilson, 2011)
Valores
- direcciones
de vida
de eleccin
personal
Compromiso
- con
valores
Dolor
- por experiencias
de vida
y problemas
cotidianos

Lucha
- intentos intiles
para
sentirse mejor
Accin
- con
flexibilidad
psicolgica
y
vitalidad


Sufrimiento
- distrs
proactivo y prdida
de oportunidades
para vivir
valoradamente
Estar
presente
-vivir en el
momento
presente
Self
observador
-Conciencia
plena
de las
experiencias
Des-
fusin
-Desapegarse
Del
contenido
de los
pensamientos
Aceptacin
-Voluntad
De
experimentar
sentimientos
dolorosos
MODELO METACOGNITIVO
(Wells, 2009)
Gatillo
Conductas metacognitivas de escape
(p. rumiacin, auto-monitoreo, control cognitivo)
Rumiacin
Resultados psicolgicos
(incontrolabilidad, consecuencias negativas)
Depresin
Evitacin (activa o
pasiva)
Afecto depresivo
o ansioso
Disminucin de
habilidades ejecutivas
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MODELO DEL PORTAFOLIO
(Leahy, 1997, 2001)
Un modelo de portafolio representa los supuestos del
individuo sobre: sus recursos, orientacin en el tiempo
y tolerancia al riesgo; como moderadoras en la toma
de decisiones en situaciones inciertas (Markowitz,
1952).
Las personas con depresin usualmente presentan
aversin a los riesgos para evitar prdidas, se
establecen altos niveles de aspiracin para ser
optimistas (pesimismo protector), y requieren
ganancias inmediatas a sus esfuerzos para minimizar la
incertidumbre (Leahy, Tirch & Melwani, 2012).
MODELO COGNITIVO
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CARACTERSTICAS DEL PENSAMIENTO DEPRESIVO
(Beck, Rush & Emery, 1979)
Pensamiento primitivo
1. No dimensional y global: Soy
un miedoso
2. Absolutista y moralista: Soy
un despreciable cobarde
3. Invariable: Siempre fui y ser
un cobarde
4. Diagnstico basado en el
carcter: Hay algo extrao en
m
5. Irreversibilidad: Como soy
intrnsecamente debil, no hay
nada que se pueda hacer con
mi problema
Pensamiento maduro
1. Multidimensional: Soy miedoso a
veces, pero tambin generoso e
inteligente
2. Relativista: Soy ms cobarde que
la mayora de las personas que
conozco
3. Variable: Mis miedos varan de un
momento a otro y de una
situacin a otra
4. Diagnstico conductual: Evito o en
gran medida algunas situaciones y
tengo diversos miedos
5. Reversibilidad: Puedo aprender
modos de afrontar situaciones y
de luchar contra mis miedos
TEORA DEL ESQUEMA
Modelo cognitivo (Beck, Rush, & Emery 1979)
1. Desarrollo de Esquemas Tempranos Desadaptados
Experiencias tempranas negativas
2. Activacin de los Esquemas
Situacin vital similar a las experiencias de la primera infancia
3. Formacin de la Trada Cognitiva
Visin negativa del si mismo, el mundo, y sobre le futuro
4. Aparicin de los Sntomas
Afectivos (disforia, ansiedad, tristeza, etc.)
Cognitivos (indecisin, problemas de atencin y memoria, etc.)
Motivacionales (poca fuerza de voluntad, deseos de evitacin y escape, etc.)
Motores (pasividad, dificultad en las relaciones interpersonales, etc.)
Fisiolgicos
5. Acentuacin de fallas lgicas y dominio de sesgos cognitivos
Distorsiones cognitivas
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ESQUEMAS TEMPRANOS DESADAPTADOS
(Riso, Maddux & Turini Santorelli, 2007)

Debilidad e inadecuacin
Desunin y rechazo
Imperfeccin vergenza
Indefensin y debilidad
Deterioro en la autonoma y la ejecucin
Dependencia por incompetencia
Fracaso

ERRORES DE PENSAMIENTO EN LA DEPRESIN
(Beck, 1967; Beck, Rush & Emery, 1979)

Inferencia arbitraria (relativo a la respuesta)
Abstraccin selectiva (relativo al estmulo)
Generalizacin excesiva (relativo a la respuesta)
Maximizacin y minimizacin (relativo a la
respuesta)
Personalizacin (relativo a la respuesta)
Pensamiento absolutista (relativo a la respuesta)
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INSTRUMENTOS COGNITIVOS

Inventario de depresin de Beck (BDI)

Escala de Desesperanza de Beck (BHSA)

Escala de ideacin suicida de Beck