RED DE SALUD: ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

MICRORED:

HISTORIA CLNICA INTEGRAL

ATENCIN PRENATAL ATENCIN PLANF. FAMILIAR ATENCIN ITS-VIH/SIDA ATENCIN CA CU-MAMAS

Otro: N
EDAD: T:
IMC MEF:
#DI /!"

ANTECEDENTES PERSONALES:
* GINECOLOGICOS: MENARQUIA:
Ultimo mtodo PF:

CONSULTA EXTERNA
FECHA: HORA: PA:
TALLA(m):

SEXO: RESP:
IMC GEST:
#DI /!"

REG. CAT.:
AOC ( )

Edad IRS:
) DIU ( ) Ti!m"o:
NSH ( )

FUNC. VITALES.:
PESO ACTUAL (Kg):

PULSO:
PESO HABITUAL:

INYECT TRIM (

PS (

) Ot o:

ESTADO NUTRICIONAL: MOTIVO DE CONSULTA:

N#$ma% (

&a'# (

S#($)*)+# (

O()+a (

F!#$% &ltim% tom%'do(i(:

ENFERMEDAD ACTUAL

R)+,%-ad#+ d) .%-/ma mam#0$a12a: R)+,%-ad#+ d) .%-/m# PAP/I AA:

ITS: NO( ) SI( ) E+*)3/1/3a$: NO( ) SI ( ) E+*)3/1/3a$:

NSH (

TIEMPO DE ENFERMEDAD: SIGNOS TTO: SI ( ) NO( ) 4 SINTOMAS DE ALARMA: NA ( ) N/50,5# ( ) C)1a%)a ( ) E+3#-#ma+ ( ) T/5/-,+ ( ) Ed)ma ( ) E*/0a+-$a%0/a ( )
F/)($) ( ) Sa50$ad# 6a0/5a% ( ) P7$d. L.A.( ) I3-)$/3/a ( ) G/50/6#$$a0/a ( ) O-$#:

SINTOMAS PRINCIPALES:

Fl)*o +%gi,%l

* OBSTETRICOS:
F)38a U%-/m# Em(a$a9#: T)$m/5: )5: Pa$-# ( ) C)+;$)a ( ) A(#$-# (

NA ( P)$/#d# IG:
) EE (

RELATO CRONOLOGICO: T-# $)3/(/d# (M)d/3am)5-#/62a/d#+/+): FUNCIONES ) S)d: BIOLOGICAS: ESTADO GENERAL: PIEL 4 ANEXOS : CA&E>A 4 CUELLO: S. CARDIO ASCULAR: S. RESPIRATORIO: A&DOMEN: EXTREM. INF.: EXAMEN MAMARIO: Mama d)$)38a: Mama /9@,/)$da: A*)-/-#: O$/5a: ESTADO DE CONCIENCIA: D)*#+. : S,)<#:

) NA (

G:

P:

RN=*)+#:
N nac. muertos: N Cesareas: N *a$-#+ I5+-: N Pa$-#+ D#m:

Emb. mltiple Si ( ) No ( ) N *a$-#+ 6a0.: ECLAMPSIA ( HPP OBS-:

EXAMEN FSICO
( ) )

) )

RETEN PLAC (
PREECLAMP

) )

PARTO PROL

A&ORTO HA&ITUAL (

* PATOLGICOS: NINGUNO ( ) ENF METAXE ( ) TRANSFUS ( ) INTER .QX ( ) ENF MENTAL ( ) ALCOHOL ( ) ALERG ALIM ( ) COCA ( ) O&S :

AC ( ) DIA&ETES ( ) CA GINEC. ( ) ALERGIAS MED ( ) TRAST COAGUL ( ) OTRAS DROGAS ( ) ASMA &RON ( ) OTRO ( )

HTA HEPATITIS T&C PULM IH/SIDA TA&ACO

( ( ( ( ( IOLEN FAM ( EPILEPSIA (

) ) ) ) ) ) )

EDEMA ()5 ?): NA (

ROT ()5 ?): )

ANTECEDENTES FAMILIARES:
NINGUNO ( EM& MULT ( OTRO ( O&S ) ) ) NEPLASIAS( T&C PULM ( ) ) ENF CONGE ( ALERGIAS ( ) )

VACUNAS PREVIAS:
NINGUNO ( PH ( ANTITETAN ( ) RU&EOLA ) AMA ) OTRA: ( ( ) H & ) HANA ( ( ) )

EXAMEN OBSTETRICO: G: P: FUM: / / FPP: AU (3m): F)-# A: FCF: S/P/P: CU: F)-# B: NA( ) FCF: S/P/P: O(+)$6a3/#5)+: EXAMEN PELVICO: NHS ( ) TACTO AGINAL ( AGINA: CUELLO: CTERO: ANEXOS: G.EXT. 4 PERINE: PEL IMETRIA:

NA ( / MF: MF: / EG(sem): PPF: PPF: ) NA (

) ESPECULOSCOPA (

DIAGNSTICO/ACTIVIDAD
. !. ". $. %.
PLAN DE PART NA( ) ! ( ) " ( ) # ( ) Llenar $ic%a NA( ) ! ( ) " ( )
)

D R COD CIE

FACTORES # CONDUCTAS DE RIESGO:

NINGUNO ( ) ADOLESCENTE ( ) EDAD = EFa(
Ma+ A *a$)'a ( NO USA PS
MALA HIST.O&ST (

PIG CORTO(
PATOL. ACTUAL (

) ) ) ) )

TRA&AD. SEX ( ) RS MISMO SEX ( ) SEXO ORAL( SEXO ANAL( ) )

TA&'(A)E *'+ ! ( ) / ( ) # ( ) NA( ) " ( )

NA( ) # ( ) . ( )

S'( )

N ( ) / ( )

Llenar $ic%a 0 ( ) ! ( ) S'( ) 1 ( ) " ( ) N ( )

) ) )

AD&. S,L+AT . +ERR S - AC'D + L'C AD&. DE CALC' NA( ) # ( ) ! ( )

PORT. IH (
OTRO

. ( ) " ( ) '*AA:

AD&. AC. + L'C *AC,NA A3!N! N ( ) S'( ) Resulta4o:

NA( ) NA( )

*AC,NA ANT'TETAN'CA: NA ( ) N'N2 ( ) PRE* (

T &A DE PAP:

NA( )

N ( )

S'( ) NA( ) S'( )

RIESGO DE ACTI IDAD SEXUAL : ( ) MEDIO ( ) ALTO ( ) &ADO

&ADO (NING X) MEDIO (AX) ALTO (B a ?X)

PS'C PR +. 5ST:

NA(

S'( )

N ( )

N SES' N:

EST'&,L. PRENATAL:

NA(

S'( )

N ( )

N SES' N:

O&se'()*+,-es:

RESULTADOS DE LABORATORIO E IM.GENES

EXAMEN
H!moglo./ Hto 0 )"o'F%#to RPR PR SIFILIS PR1-IH 0l)#o(% O i,% P ot!i,) i% S!# !/ -%g/ a%#$/NSH FECHA

TRATAMIENTO / PROCEDIMIENTO
. !. ".

PRES

O&SER ACIONES

CON CAN C T

COD

PLAN DE TRABA/O:
SS EG. d) %a(: SS E3#0$a12a *a$a: S) $)1/)$) a: M#-/6#: I5-)$3#5+,%-a 3#5: M#-/6#: TRIM: I ( ) II ( ) III ( ) NSH ( ) NA ( ) D&P:
FECHA:

RESPONSABLE

N REF:

Ecografa. EG: Mad,$.*%a3:

R)3#m)5da3/#5)+: 0,') 12'm+-,: P'34+m) *+1): S)%%# H 1/$ma

L.C.C.:

LF: O(+6:

ILA:

APELLIDOS # NOMBRES:

N5 DE 0IST. CLINICA

Equipo ESSSR. Centro de Salud Aparicio Pomares. Hunuco - Per. 2012

RIESGO REPRODUCTI O : &ADO ( ) MEDIO ( ) ALTO ( )

C NSE)ER'A PRETEST:

N ( )

C NSE)ER'A P STEST:

NA( )

S'( )

N ( )

HISTORIA CLNICA INTEGRAL

CONSULTA EXTERNA:
FEC0A: PESO (I0): TALLA: ATENCIN PRENATAL HORA: EDAD: ATENCIN PLANF. FAMILIAR ATENCIN ITS-VIH/SIDA ALTA ( ) NORMAL ( ATENCIN CA CU-MAMAS PULSO: ) &ADA ( )

Otro:
T:

N
RESP:

FUNCIONES VITALES.: PA:

GANANCIA DE PESO (67):

FUMN:

NA (

MOTIVO DE CONSULTA: SINTOMAS PRINCIPALES:

SIGN. # SINT. DE ALARMA: NA ( ) N/50. ( ) C)1a%)a ( ) E+3#-#ma+ ( ) T/5/-,+ ( ) E*/0a+-$a%0/a ( ) F/)($) ( ) Ed)ma ( ) Sa50$.6a0/5a% (

TIEMPO DE ENF.:
) P7$d.LA ( ) I3-)$/3/a ( ) G/50/6#$$a0/a ( ) O-$#:

RELATO CRONOLOGICO:
F. BIOL: S)d: S,)<#: A*)-/-#:

O$/5a:

D)*#+/3/#5)+

ESTADO GENERAL:

ESTADO DE CONCIENCIA:

EXAMEN FSICO
RESPIRATORIO: A&DOMEN: EXTREM. INF.:

PIEL 4 ANEXOS: CA&E>A 4 CUELLO: CARDIO ASCULAR:

EDEMA:

ROT:

EXAMEN MAMARIO: A.U NA ( ): Mama d)$)38a: EXAMEN OBST.: : F)-# A: FCF: S/P/P: MF: PPF: EXAMEN PELVICO: NA ( ) TACTO AGINAL ( ) ESPECULOSCOPA (
AGINA: CUELLO: CTERO: LABORATORIO: NA ( F)38a: ) ECOGRAFIA: NA( F)38a: )

Fe1, !: NA(

)FCF:

Mama /9@,/)$da: S/P/P: MF:

PPF:

CU:

) NSH ( ) ANEXOS: GENIT. EXT. 4 PERINE: PEL IMETRIA: O$/5a:

D&P: LF:

0R SAN0:

0LUCOSA:

H(:
LCC:

H-#:

P$#-)/5,$/a:

RPR:
ILA:

PRS:

PRHI : O(+6:

O-$#:

TRIM:

EG:

Mad,$.*%a3:

DIAGNSTICO/ACTIVIDAD
. !. ". $.
PLAN DE PART

P D R COD CIEV. TRATAMIENTO . !. ". $.

TA&'(A)E *'+ ! ( ) " ( ) NA( ) # ( ) S'( ) N ( ) Llenar $ic%a / ( ) 0 ( )

PRE CON CAN S C T

COD

NA( )

! ( )

" ( )

# ( ) *eri$icar NA( )

*AC,NA DT: NA ( ) N'2 ( )

NA( ) ! ( ) " ( ) TR :

! ( ) # ( )

" ( ) . ( )

# ( ) *AC,NA A3!N! / ( ) AD&. AC. + L'C

NA( ) NA( )

S'( ) N ( ) ! ( ) " ( )

AD&. S,L+AT . +ERR S - AC'D + L'C PS'C PR +. 5ST: NA ( ) N'2 ( ) N SES' N:

. ( )

1 ( ) AD&. DE CALC'

EST'&.PRENATAL.: NA ( ) N'2 ( )

N SES' N:

8ONA DE 0ALLA8GOS #/O LESIONES

PLAN DE TRABA/O:
SS EG. d) %a(: SS E3#0$a12a *a$a: S) $)1/)$) a: M#-/6#: I5-)$3#5+,%-a 3#5: R)3#m)5da3/#5)+: H#$a -7$m/5#: Prxima cita: ATENCIN ITS-VIH/SIDA ATENCIN CA CU-MAMAS PULSO: ) &ADA ( )

RESPONSABLE

N REF: M#-/6#:
Equipo ESSSR. Centro de Salud Aparicio Pomares. Hunuco - Per. 2012

S!llo 2 3i m%

CONSULTA EXTERNA:
FEC0A: PESO (I0):
TALLA:

ATENCIN PRENATAL HORA:

ATENCIN PLANF. FAMILIAR

Otro:
T:

N
RESP:

EDAD: FUNCIONES VITALES.: PA: ALTA ( ) NORMAL ( GANANCIA DE PESO (67):

FUMN:

NA (

MOTIVO DE CONSULTA: SINTOMAS PRINCIPALES:

SIGN. # SINT. DE ALARMA: NA ( ) N/50. ( ) C)1a%)a ( ) E+3#-#ma+ ( ) T/5/-,+ ( ) E*/0a+-$a%0/a ( ) F/)($) ( ) Ed)ma ( ) Sa50$.6a0/5a% (

TIEMPO DE ENF.:
) P7$d.LA ( ) I3-)$/3/a ( ) G/50/6#$$a0/a (

) O-$#:

RELATO CRONOLOGICO:
F. BIOL: S)d: S,)<#: A*)-/-#:

O$/5a:

D)*#+/3/#5)+

ESTADO GENERAL:

ESTADO DE CONCIENCIA:

EXAMEN FSICO
RESPIRATORIO: A&DOMEN: EXTREM. INF.:

PIEL 4 ANEXOS: CA&E>A 4 CUELLO: CARDIO ASCULAR:

EDEMA:

ROT:

EXAMEN MAMARIO: A.U NA ( ): Mama d)$)38a: EXAMEN OBST.: : F)-# A: FCF: S/P/P: MF: PPF: EXAMEN PELVICO: NA ( ) TACTO AGINAL ( ) ESPECULOSCOPA (
AGINA: CUELLO: CTERO: LABORATORIO: NA ( F)38a: )
0R SAN0: 0LUCOSA:

Fe1, !: NA(

)FCF:

Mama /9@,/)$da: S/P/P: MF:

PPF:

CU:

) NSH ( ) ANEXOS: GENIT. EXT. 4 PERINE: PEL IMETRIA: O$/5a:

D&P: LF:

H(:
LCC:

H-#:

P$#-)/5,$/a:

RPR:
ILA:

PRS:

PRHI : O(+6:

O-$#:

ECOGRAFIA: NA( F)38a: ) DIAGNSTICO/ACTIVIDAD

. !. ". $.
PLAN DE PART

TRIM:

EG:

Mad,$.*%a3:

P D R COD CIEV. TRATAMIENTO . !. ". $.

TA&'(A)E *'+ ! ( ) " ( ) NA( ) # ( ) S'( ) N ( ) Llenar $ic%a / ( ) 0 ( )

PRE CON CAN S C T

COD

NA( )

! ( )

" ( )

# ( ) *eri$icar NA( )

*AC,NA DT: NA ( ) N'2 ( )

NA( ) ! ( ) " ( ) TR :

! ( ) # ( )

" ( ) . ( )

# ( ) *AC,NA A3!N! / ( ) AD&. AC. + L'C

NA( ) NA( )

S'( ) N ( ) ! ( ) " ( )

AD&. S,L+AT . +ERR S - AC'D + L'C

PS'C PR +. 5ST: NA ( ) N'2 ( )

. ( )

1 ( ) AD&. DE CALC'

N SES' N:

EST'&.PRENATAL.: NA ( ) N'2 ( )

N SES' N:

8ONA DE 0ALLA8GOS #/O LESIONES

PLAN DE TRABA/O:
SS EG. d) %a(: SS E3#0$a12a *a$a: S) $)1/)$) a: M#-/6#: I5-)$3#5+,%-a 3#5: R)3#m)5da3/#5)+: H#$a -7$m/5#: Prxima cita:

RESPONSABLE

N REF: M#-/6#:

APELLIDOS # NOMBRES:

S!llo 2 3i m%

N5 DE 0IST. CLINICA