RE-SAC-04-B-(Ver.

01)-09/2012

CERTIFICADO DE PAGO

ASO2002 Asegurado: FUENTES VANINA MARIA JISEL Dir. email: Dominio del vehculo asegurado: XKK 835 Tipo: AUTOMOVIL Marca: FIAT Modelo: 147 TR Motor: 159A20388164859

Mendoza, martes 10 de diciembre de 2013

Vigencia: 05/07/2013 al 05/07/2014

Ao fabricacin: 1995

Chasis: 147BB007293118

Certificado/Pliza N: 439 / 1753951 / 2233830

RC nacional segn res. 22.187 y seguro obligatorio

Extensin internacional segn clusulas: (///) Productor-filial: 6672 ARCE/3 CLAUDIO HORACIO - TRIUNFO: (NEU) NEUQUEN

Fecha de vencimiento

Importe pactado

Comprobante de pago

Entidad girada

Fecha e imp. de cancelacin

ltimo vencimiento cancelado 05/10/2013 $187,00 DACC N: Cta.en proceso de 0970018555000552320 Cobr. 018 01/11 11/11/2013 $187,00

Con Cobertura hasta: 12/2013

El valor cancelatorio de los medios de pago se rige conforme lo establecido en la Clusula de Cobranzas explicitada en la pliza. Ref: CD (cobranza en domicilio); CS (cobranza en sede); DATC (dbito automtico tarjeta de crdito); DACC (dbito automtico cuenta corriente); DB (descuento bono); CP (crdito prendario). El presente certificado acredita que los pagos han sido ingresados a travs de los medios de cobranzas habilitados por la Superintendencia de Seguros de la Nacin (Resolucin N 27627 / 2000).

01200#53 2#503791 0A620000 020149#5 00A00001 A4000000 0320#505 #5011835 000000T2 011#5007

IVA: RESPONSABLE INSCRIPTO-CUIT:30-50006577-6 Ingresos Brutos 913-500217-3 Caja Nacional de Previsin Social: 000385

Triunfo Cooperativa de Seguros Ltda. CASA CENTRAL: Av. San Martn 1092, piso 3 - (5500) Mendoza - Argentina - Tel.(0261) 441 0422 - Fax(0261) 441 0430
Certificado de pago Pgina 1 de 1