PEMERINTAH KOTA SOLOK

DINAS PENDIDIKAN

SMKNEGERI1SOLOK
Jl.KiHajarDewantoroTelp.(0755)20035/Fax(0755)22497Emailsmk1solok@yahoo.co.idWeb:www.smkn1solok.sch.id

BIODATA SISWA SMK NEGERI 1 SOLOK

NOMOR INDUK SISWA (NIS)
: 12545
NOMOR INDUK SISWA NASIONAL(NISN) : 9962833714
A.

B.

C.

D.

KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Menurut STTB)
:
a. Nama Lengkap
:
b. Nama Panggilan/Tlp/HP
:
2. Jenis Kelamin
:
3. Tempat Lahir (Menurut STTB)
:
4. Tanggal Lahir (Menurut STTB)
:
5. Agama
:
6. Kewarganegaraan
:
7. Anak keberapa
:
8. Jumlah Saudara Kandung
:
9. Jumlah Saudara Tiri
:
10. Jumlah Saudara Angkat
:
11. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu
:
12. Bahasa Sehari-hari di rumah
:

MUHAMMAD ARIF
ARIF / 082388212313
Laki-laki/ Perempuan
SOLOK
02 JUNI 1996
ISLAM
WNI/ WNA
3 dari 4 bersaudara
3 Orang
- Orang
-. Orang
Minang / Indonesia

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

13. Alamat Sekarang
14. Nomor Telepon
15. Tinggal dengan Orang Tua/Kost
16. Jarak tempat tinggal ke sekolah
17. Transportasi yang digunakan

SIMPANG RUMBIA, KOTA SOLOK

.............................................................
ORANGTUA
8 Km
ANGKUTAN UMUM

KETERANGAN KESEHATAN
18. Golongan Darah
19. Penyakit yang pernah diderita,
TBC/Cacar/Malaria dan lain-lain
20. Kelainan Jasmani
21. Tinggi dan berat badan
KETERANGAN PENDIDIKAN
22. Pendidikan sebelumnya
a. Lulusan dari
b. Tanggal STTB/Ijazah SMP
c. Nomor SKHU SMP
d. Nomor Peserta UN SMP
e. Lama belajar
23. Pindahan
a. Dari Sekolah
b. Alasan
24. Diterima disekolah ini
a. Ditingkat
b. Kelompok
c. Jurusan
d. Tanggal

:
:
:
:
:

: A / B / AB / O
: .............................................................
: .............................................................
: 165 Cm 40 Kg

:
:
:
:
:

SLTP/ MTSn N 4 KOTA SOLOK

04 JUNI 2011
DN-08 DI 1743323
2-11-08-05-004-018-7
3 TAHUN

: .............................................................
: .............................................................
:
:
:
:

I / II / III
.............................................................
TEKNIK KOMPUTER JARINGAN
.............................................................

E.

KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

25. Nama
: RAMALIS
26. Tempat dan tanggal lahir
: BUKITTINGGI, 01 NOVEMBER 1962
27. Agama
: ISLAM
28. Kewarganegaraan
: WNI
29. Pendidikan
: SD
30. Pekerjaan
: SOPIR
31. Penghasilan Perbulan
: RP 500.000,00
32. Alamat rumah/nomor telpon
: SIMPANG RUMBIO, SOLOK
33. Masih hidup/Almarhum
: MASIH HIDUP

F.

KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

34. Nama
: ASMAWATI
35. Tempat dan tanggal lahir
: BUKITTINGGI, 27 MEI 1963
36. Agama
: ISLAM
37. Kewarganegaraan
: WNI
38. Pendidikan
: SLTA
39. Pekerjaan
: HONORER
40. Penghasilan Perbulan
: RP 500.000,00
41. Alamat rumah/nomor telpon
: SIMPANG RUMBIO, SOLOK
42. Masih hidup/ Almarhum
: MASIH HIDUP

G.

KETERANGAN TENTANG WALI

43. Nama
44. Tempat dan tanggal lahir
45. Agama
46. Kewarganegaraan
47. Pendidikan
48. Pekerjaan
49. Penghasilan Perbulan
50. Alamat rumah/nomor telpon

:
:
:
:
:
:
:
:

.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................

KEGEMARAN SISWA
51. Kesenian
52. Olah raga
53. Membaca
54. Menulis
55. Traveling
56. Kemasyarakatan/ Organisasi
57. Lain-lain

:
:
:
:
:
:
:

.............................................................
BULU TANGKIS, FUTSAL
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................

H.

Diketahui Orang tua/ Wali:

_____________________,2013
Siswa,

______________________

____________________