Municipio, Estado Fecha

Razn social de la empresa Domicilio Fiscal

El que suscribe, Nombre del trabajador, con Registro Federal de Contribuyentes_______________________________, me permito informarle que, de conformidad con los artculos 116 fraccin III, inciso c) y 117 fraccin III, inciso b) de la Ley del Impuesto sobre la Renta, y 151 de su Reglamento, voy a presentar la declaracin anual del impuesto sobre la renta por los ingresos percibidos por concepto de sueldos y salarios correspondiente al ejercicio fiscal de 2013. Lo anterior se hace de su conocimiento, a fin de solicitar atentamente no se efecte el clculo del impuesto anual del suscrito por los ingresos por concepto de sueldos y salarios percibidos por el ejercicio de Ao fiscal. Asimismo, me permito solicitar a Usted la constancia de remuneraciones cubiertas y retenciones efectuadas en el ao de 2013, la que de conformidad con el segundo prrafo del artculo 118, fraccin III de la Ley del Impuesto sobre la Renta, debe ser entregada a ms tardar el 31 de enero de 2014, a fin de estar en posibilidad de cumplir con la presentacin de mi declaracin anual en el plazo previsto por la Ley.

Atentamente

Nombre y firma del trabajador