TAE KWON DO

LES AMIS DU TAEKWONDO DANTONY CLUB LABELLIS 3 TOILES

Information licence

Inscription ADULTES
Cadres rservs ladministration Ad 1. CNI Ad 3. Certif mdical (**)

1 Enveloppe timbre 3 Photos (*)

C-N Cde Licence Date dpt Dpose

Total du
Rglement 1 Rglement 2 Rglement 3 Rglement 4 Rglement 5

235 N de chque / banque / autre mode

Comment avez-vous connu notre association ? (Affiche, Internet, services municipaux, amis, autres, prcisez) : Nom KHADIR Adresse mail
(ou enveloppe timbre)

Prnom Aghiles aghileskhadir@gmail.com 13/08/1988 ALGER ALGERIENNE 75 avenue Lon Blum 92160 ANTONY

Tlphone fixe

Tlphone portable 06 35 86 93 42 Photo

Date de naissance Lieu de naissance Nationalit Adresse complte N de passeport :

N de licence : 373525 Blanche, 15 KEUP

ENC : 114 Poids :

Ceinture et grade obtenus :

Allergies et antcdents mdicaux :

Pour des dplacements ventuels bnficiez-vous de rduction dans les transports : Je soussign(e) aprs avoir pris connaissance des statuts et du rglement intrieur de lA.T.K.D Antony, minscris pour pratiquer le Taekwondo, entranements et comptitions. Jautorise lATKD Antony commander ma licence en mon nom. Dans le cadre des activits de l'ATKD Antony (cours, stage et comptitions), l'adhrent pourra tre sous rserve de cette autorisation photographi et / ou film. L'adhrent autorise, titre gracieux, la prise de vue, la reproduction et la diffusion de son image, sans que cela ne porte atteinte sa vie prive ou ne lui cause de prjudice, dans le contexte prcdemment expos. DATE ET SIGNATURE :

Tout dossier incomplet (certificat mdical, paiement) pourra entrainer l'accs refus aux cours et comptitions.
(*) : Pour une rinscription, 2 photos (**) : Pour une rinscription, dans la mesure du possible le certificat mdical doit tre sur le passeport.