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PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA EN PEDIATRIA

NUTRICIN DEL LACTANTE Y PREESCOLAR EN LA SALUD Y ENFERMEDAD

CONTENIDO CREDITOS PROGRAMA PRESENTACION Indice de cuadros y figuras AUTOEVALUACIN PREVIA LACTANCIA MATERNA Prevalencia Morbilidad y mortalidad en lactantes alimentados con leche materna y frmula Composicin de la leche humana Protenas Lpidos Hidratos de carbono Vitaminas y nutrimentos inorgnicos Constituyentes de la leche humana con otras funciones Transferencia de drogas y otros qumicos en la leche humana Volumen de leche ingerido por el nio Acciones aconsejadas para fomento de la lactancia materna SUCEDNEOS DE LA LECHE MATERNA Y OTRAS FRMULAS Definiciones sobre sucedneos de la leche materna Sucedneos de la leche materna Preparacin para lactantes Leches acidificadas Leches industrializadas Leches modificadas Frmulas lcteas de inicio Frmulas lcteas de continuacin Frmulas de uso mdico Estndares para frmulas infantiles Protenas Hidratos de carbono Grasas Vitaminas Nutrimentos inorgnicos Nucletidos

Indicaciones para el uso de frmulas lcteas en lactantes Indicaciones mdicas mayores para la sustitucin de la lactancia materna Uso de leche de vaca en lactantes INTRODUCCIN DE ALIMENTOS DIFERENTES DE LA LECHE Conceptos Ablactacin Introduccin de alimentos Destete Alimentacin complementaria Influencia en el crecimiento y desarrollo La introduccin de alimentos Funcin digestiva en el lactante La absorcin de protenas y el hierro Importancia de la vitamina D Maduracin neuromuscular Cmo iniciamos la introduccin de alimentos (ablactacin) Cmo dar de comer Esquema de introduccin de alimentos Algunas recomendaciones en el esquema de introduccin de alimentos Cmo iniciar el destete El comienzo de la independencia Riesgos de la alimentacin complementaria temprana Riesgos a corto plazo Riesgos a largo plazo Obesidad Hipertensin Arteriosclerosis Alergia alimentaria Reaccin adversa Intolerancia alimentaria Anafilaxia alimentaria Reaccin anafilactoide a los alimentos Reaccin farmacolgica alimentaria Reaccin metablico-alimentaria Alergia alimentaria (hipersensibilidad) REQUERIMIENTOS NUTRIMENTALES EN EL RECIN NACIDO Energa Protenas Vitaminas liposolubles Vitamina A Vitamina D

Vitamina E Vitamina K Vitaminas hidrosolubles Vitamina C Tiamina Riboflavina Niacina Vitamina B6 Folato Vitamina B12 Biotina cido pantotnico Nutrimentos inorgnicos Calcio Fsforo Magnesio Hierro Zinc Iodo Selenio Cobre Manganeso Flor Cromo Molibdeno Agua y electrlitos Agua Sodio Potasio Cloro Otros nutrimentos no considerados indispensables en humanos VALORACIN DEL ESTADO DE NUTRICIN Antecedentes dietticos Valoracin del estado de nutricin Mtodos para la medicin del tamao y ganancia corporal Peso Longitud Estatura Permetro ceflico Circunferencia de extremidades Circunferencia de brazo reas de seccin transversal del brazo Pliegues cutneos El patrn de referencia

Datos de referencia para incrementos en tamao Presentacin de datos antropomtricos Crecimiento del lactante en la evaluacin del estado de salud Correlacin padre-hijo en el tamao corporal ndices y criterios de evaluacin del crecimiento Expresin de lmites de normalidad Mediciones bioqumicas Excrecin urinaria de creatinina endgena ndice creatinina-talla SNDROME DE MALA NUTRICIN Desnutricin Mala nutricin Desnutricin proteico energtica Peso para la edad Talla para la edad Peso para la talla Diagnstico paraclnico Tratamiento diettico Recuperacin del crecimiento en el desnutrido (Catch-up growth) Grado de recuperacin despus de la enfermedad Obesidad Obesidad en lactantes ndice de masa corporal

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Lactancia materna Durante mucho tiempo se consider que la lactancia humana era un tpico impreciso e
inespecfico que no justificaba su estudio clnico y cientfico para analizar preguntas sobre nutricin infantil. Mientras tanto, en el presente siglo se ha avanzado mucho en identificar los requerimientos nutrimentales de un recin nacido en crecimiento y desarrollo y, asimismo, se han realizado grandes inversiones en talento, tiempo y dinero para desarrollar un sustituto ideal de la leche materna. Por ello, no sorprende que los estudiantes de medicina y pediatra hayan egresado de las instituciones educativas mal preparados para aconsejar a la madre quien desea amamantar a su hijo. Por el contrario, muchos profesionales mal informados, han advertido a la madre del peligro de desnutricin derivado de la alimentacin con leche materna, lo cual ha conducido, sobre todo en pases desarrollados, a un patrn de crecimiento "ideal" propiciado por la sobrealimentacin con sucedneos de la leche materna. En el presente siglo se ha avanzado mucho en identificar los requerimientos nutrimentales de un recin nacido en crecimiento y desarrollo.

Publicaciones realizadas en el siglo pasado y a principio del presente demostraron la asociacin entre la frecuencia de infecciones graves y la alimentacin con bibern. Las tasas de mortalidad mostraban la diferencia en el riesgo de morir entre lactantes alimentados con leche materna o bibern. La presencia de inmunoglobulinas, la influencia especfica del pH, la presencia de leucocitos y la flora intestinal eran algunas de las propiedades antiinfecciosas ya identificadas en la leche humana. Para entonces, era evidente que los lactantes haban recibido en la etapa prenatal proteccin sistmica por va trasplacentaria y a travs de la proteccin local del tracto digestivo por la accin del calostro durante la etapa postnatal. Tambin se identific que el espacio intraluminal del tracto digestivo del nio alimentado al pecho materno continuaba proporcionando proteccin contra las infecciones por influencia de la flora intestinal hasta que el nio era destetado totalmente. A la fecha se ha demostrado que la leche materna tambin disminuye la incidencia de enfermedades respiratorias superiores y de alergia alimentaria.

Publicaciones realizadas en el siglo pasado y a principio del presente demostraron la asociacin entre la frecuencia de infecciones graves y la alimentacin con bibern.

Cuadro 1. Lactancia materna. Principales causas de abandono (%)


Encuesta Nacional (n=9300) reas marginadas Causa Guadalajara (n=896) Medio rural Medio urbano

Insuficiente produccin Rechazo del lactante Enfermedad materna Trabaja fuera del hogar Consejo mdico Desconfianza Salud del nio Otras*
*Deseo de la madre, embarazo. Santos y col.

65.5 7.6 4.1 3.5 1.8 7.6 4.1 4.7

18.8 9.5 16.7 16.3 14.0 24.7 -----

19.2 11.0 12.2 25.0 13.8 18.9 -----

Sin embargo, la prctica materna del destete precoz o la decisin de no amamantar a su hijo ha sido un problema ancestral, presente en nuestro pas, no siempre influido por razones mdicas (Cuadros 1 y 2). El cdigo de Hamurabi (1800 A.C.) contena regulaciones en la prctica de la lactancia materna, como la bsqueda y empleo de nodrizas. En toda Europa, existen antecedentes desde hace 4000 aos, sobre tcnicas de alimentacin en bebs no amamantados. En pocas de Esparta, se obligaba a que la esposa espartana, an la esposa del rey, deba amamantar al mayor de sus hijos. Incluso el Rey Temistes hered el trono de Esparta siendo el segundo hijo, slo porque haba sido amamantado por su madre, a diferencia del primero. Hipcrates dijo a propsito de la lactancia: la leche de la propia madre es benfica, la leche de otras mujeres es daina. En el siglo XVIII predomin el uso de alimentacin artificial, y especialmente el amamantamiento por nodrizas, muestra que las mujeres poco amamantaban a sus hijos "porque no era la costumbre". Las madres francesas de esa poca deseaban mantener su "belleza y frescura". Esta influencia que continu durante el siglo XIX y parte del siglo XX, se ha ido modificando y en la actualidad, la mayora de los pases desarrollados favorece en forma abierta la lactancia materna.

Cuadro 2. Lactancia materna. Razones para no amamantar en reas marginadas de Guadalajara


Razn Insuficiente produccin Rechazo del lactante Salud de la madre* Desconfianza Causas laborales n %

76 35.0 47 21.6 30 13.8 19 10 8.7 4.6

Deseo de la madre Salud del nio Consejo mdico Prctica del hospital
*Incluye 21 casos de inadecuada formacin de pezn Santos y col.

9 8 4 2

4.1 3.7 1.8 0.9

PREVALENCIA
En Mxico, aunque la prevalencia de lactancia materna ha mejorado ligeramente en los ltimos diez aos, tiene uno de los valores prevalentes ms bajos entre los pases subdesarrollados y ms de la mitad de los nios mexicanos no reciben leche materna despus de los seis meses de edad. Esta declinacin de la lactancia materna en Mxico es ms mar cada en las reas urbanas que en las rurales y probablemente menos comn en clases medias que en los niveles socioeconmicos bajos (Cuadros 3, 4 y 5). 3-6

A la fecha se ha demostrado que la leche materna tambin disminuye la incidencia de enfermedades respiratorias superiores y de alergia alimentaria.

MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN LACTANTES ALIMENTADOS CON LECHE MATERNA Y FRMULA


La evaluacin de la mortalidad en lactantes relacionada a la alimentacin con leche materna y con frmulas en pases desarrollados es difcil de precisar, debido a que con frecuencia reciben en forma combinada sucedneos de la leche materna y otros alimentos slidos. Adems, con el advenimiento de los antibiticos, avances en el cuidado peditrico y de saneamiento ambiental, el riesgo de muerte durante el primer ao de vida ha disminuido significativamente. Por el contrario, la informacin procedente del mundo subdesarrollado muestra una mayor tasa de mortalidad, des nutricin en edades ms tempranas y ms graves y una mayor incidencia de infecciones en lactantes alimentados con bibern. La muerte infantil en estos pases ha sido predominantemente por enfermedad diarreica.

Cuadro 3. Tipo de alimentacin y edad del nio en reas marginadas de Guadalajara (n=701).
Nmero de nios (%) Edad en meses Alimentacin Nacimiento 1 3 6 12 12

Leche materna

401 (57)

358 (40)

242 (40)

143 (20)

43 (9)

21 (5)

Alimentacin mixta Frmula


Santos y col.

83 (12) 217 (31)

74 (11) 269 (38)

106 (15) 313 (45)

92 (13) 466 (66)

50 (11) 356 (79)

46 (11) 346 (84)

COMPOSICIN DE LA LECHE HUMANA


La leche humana se compone por una fase acuosa, una lipdica, una coloidal, una membranosa y una de clulas vivas. En estas fases existen 200 componentes reconocidos. Durante los siete primeros das posparto, a la leche producida se le denomina calostro; es de color amarillo por su alto contenido de carotenos que es casi 10 veces mayor que el contenido de la leche madura (7.57 vs 0.3 mg/L). Despus de la primera semana, la leche va cambiando su composicin y dos a tres semanas despus tiene las caractersticas de la "leche madura" (Cuadros 6, 7 y 8). Sin embargo, como nacen nios de trmino y pretrmino, los estudios de las ltimas dcadas muestran que la composicin de la leche humana vara segn la edad de gestacin. La leche prematura tiene mayor cantidad de protenas y menor cantidad de lactosa, como si se adaptara a las condiciones fisiolgicas del recin nacido. No obstante, se sabe que los nios prematuros alimentados por su propia madre, requieren para alcanzar una velocidad de crecimiento semejante a la intrauterina, de suplementos con protenas, minerales y algunos oligoelementos. Protenas. Las protenas de la leche humana se clasifican en casena y protenas del suero. Las casenas de la leche humana son beta y kappa casena y no contiene alfa y gama que son exclusivamente bovinas. De las protenas del suero, la protena por excelencia por su calidad nutricia es la alfa-lactoalbmina, en tanto que la beta-lactoalbmina es prerrogativa de la leche de vaca y su calidad nutricia est orientada a los bovinos. Sin embargo, es importante mencionar que la leche humana contiene compuestos nitrogenados que no son protenas pero que son importantes tanto por su cantidad como por su funcin y representan alrededor de 25% del nitrgeno total y lo integran: aminocidos libres, pptidos, N-acetilazcares, urea, factores de crecimiento y nucletidos cuyo papel en la respuesta inmunolgica ha adquirido relevancia en los ltimos aos. Lpidos. La cantidad de lpidos contenidos en la leche humana es de alrededor de 35-45 g/L, y constituyen la mayor fuente energtica de la misma. Son transportados dentro del glbulo de grasa cuya membrana est compuesta principalmente de fosfolpidos y colesterol (100-150 mg/L), en tanto que el interior del glbulo de grasa lo constituyen principalmente triacilglicridos. Parece ser que la concentracin de lpidos en la leche humana est asociada al tipo de lpidos ingeridos por la madre y con la conformacin de lpidos de sus reservas en el tejido adiposo. Adems, cuan do la dieta es pobre y las reservas escasas, la cantidad que contiene la leche materna disminuye como sucede en mujeres con nutricin deficiente. Hidratos de carbono. El principal hidrato de carbono de la leche humana es la lactosa. Su concentracin es de alrededor de 70 g/L y ejerce hasta 70% de la presin osmtica. A diferencia de los lpidos, su concentracin prcticamente no vara a pesar de las modificaciones dietticas y de las condiciones nutricias de la madre. Existen otros oligosacridos cuya funcin est asociada a mecanismos de defensa del nio contra la infeccin.

Vitaminas y nutrimentos inorgnicos . Existen en la leche humana vitaminas tanto hidrosolubles como liposolubles y, al parecer, se transfieren directamente de la dieta y las reservas de la madre. La vitamina A (retinol), D (ergocalciferol), B6 (piridoxina) y B12 (hidroxicobalamina) tienen una dependencia especial de la dieta de la madre. Esto significa que su ausencia en la dieta o reserva materna pone en riesgo al lactante de presentar deficiencia. En cuanto a los nutrimentos inorgnicos, algunos como el calcio, fsforo y magnesio, desarrollan una transferencia estrictamente regulada de la sangre a la leche y no se espera que a mayor ingesta de estos minerales se traduzca en mayores concentraciones en la leche. En cambio, algunos electrlitos como el sodio, potasio y cloro no tienen esta regulacin estricta sino que son secretados en la glndula mamaria y alcanzan una concentracin en la leche de 7, 15 y 12 mEq/L, respectivamente. La concentracin de hierro en la leche (0.5 mg/L) es bastante constante y se comporta en forma independiente de la reserva materna. 11 De la cantidad descrita se absorbe aproximadamente 50% vs 4-7% del hierro procedente de la leche de vaca. El zinc y el cobre tienen concentraciones altas en el calostro y declinan sin relacin con las reservas maternas.

CONSTITUYENTES DE LA LECHE HUMANA CON OTRAS FUNCIONES


Existen otras sustancias en la leche humana que efectan funciones diferentes a las nutricias. Por ejemplo: a. Sntesis de lactosa que se lleva a cabo en la glndula mamaria por accin de la lactoalbmina. b. Proteccin directa contra agentes microbianos: lactoferrina, inmunoglobulina A, oligosacridos con funciones antiparasitarias, amino-azcares con funcin antibacteriana y lpidos con funciones antivirales y antiparasitarias. c. Propiedades anti-inflamatorias: inmunoglobulina A, lactoferrina. d. Promocin del crecimiento: factor de crecimiento epidrmico. e. Presencia de leucocitos (linfocitos B y T, macrfagos y polimorfonucleares) que participan en la sntesis de enzimas, en los procesos de fagocitosis y en la regulacin de la respuesta inmune.

TRANSFERENCIA DE DROGAS Y OTROS QUMICOS EN LA LECHE HUMANA


Existe una gran cantidad de publicaciones que describen la presencia de drogas y otros qumicos en la leche humana. En general, cuando se prescribe un medicamento a una madre lactante, existen ciertas recomendaciones que pueden plantearse: a) Es necesario dar ese medicamento a la madre?; b) Usar el medicamento con mayor seguridad, por ejemplo, acetaminofn en lugar de aspirina como analgsico; c) Si existe la posibilidad de que un medicamento pueda representar un riesgo para el beb ( vg. fenitona, fenobarbital), valorar la medicin de sus niveles sricos en el lactan te; d) La exposicin a los medicamentos que consume la madre puede minimizarse si es tomado poco despus de completar cada tetada y/o poco antes de que el beb tenga su mayor perodo de sueo. Se recomienda revisar el artculo sobre transferencia de medicamentos en la leche materna publicado por el Comit en Drogas de la Academia Americana de Pediatra para obtener ms informacin sobre los medicamentos de mayor riesgo.

VOLUMEN DE LECHE INGERIDO POR EL NIO


Influyen principalmente la frecuencia de tetadas, la edad del lactante y la condicin nutricia de la madre. Para conocer el volumen ingerido se han utilizado en nuestro medio dos procedimientos principalmente: la tcnica del pesaje que consiste en pesar al nio antes y despus de cada tetada en una bscula de alta precisin y mediante la tcnica de dilucin con deuterio, un istopo estable. En general, la cantidad de leche que el nio ingiere es menor que el potencial de produccin lctea de la madre, por lo cual es ms importante hablar en trminos de ingesta de leche y no de

produccin lctea. Se acepta que la produccin lctea promedio es de 750 g/d, aunque los lmites de produccin son amplios de 450 a 1200 g/d en donde madres desnutridas producen menor cantidad. El volumen de leche ingerido por el nio se mantiene constante durante la etapa de lactancia exclusiva entre el primer y sexto mes de edad. Sin embargo, la introduccin temprana de otros alimentos puede afectar la produccin lctea en forma temprana.22 La demanda del lactante es regulada por sus necesidades de energa y protenas. En el posparto in mediato el volumen de leche ingerido se asocia positiva mente con la frecuencia de tetadas, as como por los niveles de prolactina y peso del nio. Existen algunos factores maternos que pueden disminuir la produccin de leche como son la ansiedad y el estrs que eventualmente conducen al fracaso de la lactancia. Otros factores con influencia negativa son el tabaquismo y la ingestin de alcohol. Es importante sealar que la madre que amamanta en forma exclusiva a su hijo, utiliza sus reservas de grasa y protenas para mantener la lactancia por lo cual puede observarse una prdida de peso de 2000 g/mes. En zonas rurales o muy pobres de nuestro pas, este fenmeno de la demanda nutrimental en la madre es mucho ms compleja y participan ciertas variables en interaccin como: equilibrio energtico, reserva nutricia, demanda de leche y actividad que pueden conducir a la ganancia, prdida o mantenimiento del peso. En la actualidad existe un movimiento muy importante de apoyo a la lactancia materna auspiciado por el UNICEF y la Secretara de Salud que ha propiciado un programa nacional del Hospital Amigo del Nio y de la Madre y que plantea una serie de criterios para favorecer la lactancia exitosa desde que la madre asiste al control prenatal y especialmente cuando se encuentra en el puerperio inmediato en el hospital. Se recomienda la lectura del libro Lactancia materna en Mxico, editado por el Comit Nacional de Lactancia Materna, SS, UNICEF y OPS.

ACCIONES ACONSEJADAS PARA EL FOMENTO DE LA LACTANCIA MATERNA


1. Normas y procedimientos escritos en cada hospital o maternidad. 2. Capacitacin del personal en los criterios de lactancia materna. 3. Difusin de la lactancia materna hacia la comunidad. 4. Iniciacin de la lactancia materna dentro de la primera hora despus del parto. 5. Ensear a la madre cmo dar de mamar y cmo mantener la lactancia. 6. Recomendacin de lactancia materna exclusiva por un perodo no inferior a los cuatro meses y de preferen cia por seis meses. 7. Alojamiento conjunto. 8. Apoyo a la lactancia cada vez que se solicite. 9. Erradicacin de biberones en reas de alojamiento conjunto. 10. Formacin de grupos de apoyo a la lactancia.

En resumen, debido a las ventajas nutricias, inmunolgicas, anti-infecciosas, teleolgicas, psico-afectivas, econmicas y como mtodo contraceptivo natural de la leche humana, es imperativo en nuestro pas fomentar la lactancia materna para lo grar que un mayor nmero de nios gocen de este privilegio nico que le ofrece la naturaleza durante los primeros meses de la vida. Por lo anterior, es necesario trabajar ms con los profesionales de la salud (mdicos generales, obstetras, pediatras, enfermeras, trabajadores sociales, psiclogos, nutrilogos, etc.) para que unan sus esfuerzos y favorezcan que cualquier madre que desee amamantar a su hijo no desista de esta motivacin por causas que pudieran ser solucionadas (Fig. 1). Figura 1. Relacin madre-hijo durante el acto de la lactancia.

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Sucedneos de la leche materna y otras frmulas


Durante el siglo pasado, el recurso de la alimentacin lctea con bibern u otros utensilios despert el inters entre la poblacin europea. Sin em bargo, desde entonces fue reconocido el riesgo insuperable de infeccin del lactante alimentado con este mtodo. En 1802, se aconsejaba que cuando fuera necesario administrar leche de vaca, debiera hacerse directamente de la "teta" del animal. Todava en 1876 se insista que la succin directa de la vaca o burra era mejor que cualquier alimento que fuera preparado. Al final del siglo pasado logr estandarizarse el uso de biberones y de leche de vaca. Para entonces, las preguntas fundamentales fueron: Cmo debiera diluirse la leche? Qu tanta cantidad deba administrarse? Con qu frecuencia? Forsyth en 1910 pensaba que la leche de vaca como alterna tiva de la leche materna era una realidad y que "....el pecho materno no es esencial para el lactante, las leyes fisiolgicas ligadas durante cientos de siglos al Reino mamfero han sido repetidas por el ingenio humano". Asi mismo conclua: "....mi propia experiencia es que los mdicos, excepto cuando trabajan entre los pobres, cuya ignorancia es una fatal objecin, se inclinan a mirar la alimentacin con bibern con menos dificultad que antes, cuando el riesgo era mucho mayor". Desde entonces, se han visto muchos cambios en la alimentacin del lactante, desde el mejoramiento extraordinario de las leches industrializadas y frmulas modificadas, pasando por las grandes controversias sobre su uso en poblacin con condi ciones higinicas deplorables, hasta el resurgimiento a partir de la dcada de los 70's de la alimentacin con leche materna, lquido o suero que en la actualidad se considera insuperable por la gran cantidad de propiedades nutricias, inmunolgicas y psico-afectivas que hasta la fecha no han logrado las frmulas lcteas. Sin embargo, debido a la aparicin extraordinaria de preparados comerciales para lactantes de diferente origen, es necesario establecer ciertas definiciones con el propsito de clarificar el uso de estos productos alimenticios.

DEFINICIONES SOBRE SUCEDNEOS DE LA LECHE MATERNA


Sucedneos de la leche materna. Producto alimenticio que se presenta como sustituto parcial o total de la leche materna, sea o no adecuado para ese fin. Preparacin para lactantes. Todo sucedneo de la leche materna preparado industrialmente segn normas aplicables del codex alimentarius, para satisfacer las necesidades nutrimentales de lactantes normales hasta la edad de cuatro a seis meses y adaptado a sus caractersticas fisiolgicas. Con estos dos trminos, deben eliminarse aquellos de "leches maternizadas" o "leches artificiales" por ser inadecuados. Es mejor referirse a ellos como frmulas lcteas cuando el contenido de nutrimentos proceda principalmente de la leche de vaca y frmulas especiales cuando el origen de los nutrimentos sea mltiple. Leches acidificadas. Leche de vaca (entera, evaporada o en polvo) que puede acidificarse en el hogar o comercialmente agregando ci do lctico o jugo de limn. Leches industrializadas. Se refiere a todo tipo de leches que sufren un proceso de industrializacin en trminosde deshidratacin total o parcial (leche en polvo, evapora da o concentrada). Leches modificadas. Son aquellas que se obtienen a partir de la leche de vaca, en las cuales se ha variado el contenido de lpidos, protenas e hidratos de carbono, y en ocasiones se les ha adicionado vitaminas y/o nutrimentos inorgnicos. En el caso de las frmulas utilizadas para lactantes se tratara al mismo tiempo de un sucedneo de la leche materna, un preparado para lactante y una leche modificada. En nuestro medio acostumbramos a llamarlas leches modificadas para diferenciarlas de las leches enteras ya sean industrializadas o "crudas". Debido a que en la actualidad se produce una gran canti dad de frmulas para lactantes con diferentes usos dietticos o teraputicos, se sugiere una clasificacin ms adecuada y prctica para el pediatra, como se describe a continuacin.

FRMULAS LCTEAS DE INICIO (FLI)


Se recomiendan para cubrir la totalidad de los requerimien tos nutrimentales de un lactante sano durante los prime ros seis meses de la vida. Tambin pueden utilizarse como complemento de otros alimentos hasta el ao de edad. Estas frmulas son equivalentes a un sucedneo de la leche materna y una leche modificada.

FRMULAS LCTEAS DE CONTINUACIN (FLC)


Son recomendadas despus de los seis meses de edad y slo como parte de un rgimen diettico mixto. La leche entera de vaca, lquida, evaporada y en polvo han sido incluidas incorrectamente con aquellas frmulas comerciales modificadas con mayor contenido de protenas que las frmulas lcteas de inicio pero tambin adicionadas con vitaminas y hierro. Cabe sealar, que an existe controversia relacionada con el uso de estas FLC, de leche de vaca entera en polvo o lquida en lactantes de 6 a 12 meses de edad. En el caso de las FLC la controversia se relaciona con la mayor carga renal de solutos y el exceso de protenas. Con la leche entera de

vaca lquida se argumenta su riesgo poten cial en la produccin de sangrado de tubo digestivo, de reacciones adversas por la formacin de complejos autoin munes y por el exceso en la cantidad de protenas. La dis cusin de esta controversia esta ms all del alcance de este captulo. Se recomienda leer la bibliografa aqu anotada.

FRMULAS DE USO MDICO


Son para uso diettico especial en alteraciones especficas: prematurez, intolerancia a la lactosa, enfermedades atpicas, errores metablicos congnitos, etc. Estas frmu las son sinnimos de frmulas teraputicas y en nuestro pas debieran indicarse solo bajo prescripcin mdica. Fomon no est de acuerdo en que las frmulas de protena de soya aislada de amplia distribucin en la unin americana (10% del total de ventas en frmulas infantiles) sean con sideradas frmulas especiales en lactantes; sin embargo, en nuestro pas, por su costo tan elevado (hasta tres veces mayor que una frmula lctea de inicio) su uso abierto en lactantes sanos no est justificado.

ESTNDARES PARA FRMULAS INFANTILES


La Academia Americana de Pediatra (AAP) y la Sociedad Europea de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica (SEGNP) han publicado los estndares para frmulas infantiles. Ambas recomendaciones contienen los mnimos niveles de la mayora de los componentes necesarios para cubrir los requerimientos nutrimentales del lactante. Tambin inclu yen los lmites superiores de cada nutrimento con el objeto de evitar el efecto txico del exceso de nutrimentos rela cionado con la limitada capacidad de muchos lactantes de digerir, metabolizar, regular y excretar ciertos nutrimentos. La SEGNP es ms estricta que la AAP, y por esta razn existen menos frmulas infantiles disponibles en Europa. Esta pol tica tiene la ventaja de evitar la confusin en la madre y en el mdico al escoger una frmula cuando realmente exis ten pocas diferencias de contenido nutrimental entre ellas. Se ha criticado que estas pequeas diferencias tienen un significado nutricio mnimo y que tales diferencias se enfatizan para usos comerciales y promocionales (Cuadros 9, 10, 11, 12 y13). Del trabajo realizado por la AAP en las ltimas dcadas para estandarizar el contenido de nutrimentos en las fr mulas para lactantes, surgi una recomendacin final que fue publicada por la Food and Drug Administration (FDA) en 1985. Los lmites ms difci les de establecer son los superiores y puede anticipar se que muchos de estos valores tendrn que ser revisados y tambin, agregados valores mximos de otros nutrimentos. En la actualidad no se considera conveniente utili zar leches enteras lquidas, evaporadas o en polvo en la alimentacin del lactante menor de seis meses de edad, debido a su elevada concentracin de protenas, grasas sa turadas y a la baja concentracin de hidratos de carbono, especficamente lactosa. Cuando se han usado en lactantes menores de seis meses de edad se requiere de la adicin de 5 a 10% de sacarosa o dextrinomaltosa. Adems, la elevada concentracin de fosfatos y calcio con una proporcin inadecuada de Ca/P de 1.3:1 en lugar de 2.3:1 como la leche materna ofrece el inconveniente de un riesgo potencial de hipocalcemia que en ocasiones puede producir signologa grave (contracciones musculares, espasmos, tetania, etc.). En el pasado se aconsejaba diluir la leche de vaca con agua en proporcin de 2:1 y adicionar 10% de azcar. En esta forma se restitua el aporte calrico; sin embargo, el resto de los nutrimentos incluyendo vita minas, oligoelementos, grasas, etc., tambin sufra una dilucin potencialmente riesgosa para un lactante me nor de seis meses de edad. Por estas razones, cuando las con diciones socioeconmicas de la familia solo permitan el empleo de leche de vaca entera en lactantes pequeos, tendr que realizarse una vigilancia ms estrecha del estado clnico y de nutricin del nio.

Protenas. Las frmulas lc teas de inicio (FLI) deben proveer una cantidad adecuada de protenas que aseguren una ganancia de peso y crecimiento lineal similar a la de un lactante alimentado al pecho materno. Fomon12 estima que el requerimiento de protenas no es mayor de 1.6 g/100 kcal y se aconseja un margen de seguridad de 1.9 g/100 kcal. En Mxico, la mayora de las FLI aportan 2.3 a 2.4 g/100 kcal (1.5-1.6 g/dL) lo cual evita una carga mayor de solutos renales que pudiera ser inconveniente para el lactante. Las frmulas con protena de soya aislada utilizadas en intole rancia a la lactosa o alergia a las protenas de la leche contienen de 2.7 a 3 g/100 kcal (1.8-2.0 g/dL) que podran considerarse en lmites superiores en un lactante sano. En general, cuando la frmula lctea se utiliza como alimen to nico, como sucede en lactantes menores de cuatro a seis meses de edad, es mejor una proporcin de protenas: caloras muy cercana a la recomendacin nutrimental (1.6 g/100 kcal). Hidratos de carbono. La lactosa representa 90% de la cantidad total de los 6 a 7 g/dL de hidratos de carbono en la leche humana. La digestin y absorcin de lactosa tiene lugar en el intestino delgado donde es hidrolizada por la enzima lactasa a los monosacridos glucosa y galactosa. La lactosa tambin es el hidrato de carbono ms comn en la leche de vaca, aunque slo est presente en una concentracin de 4%. Las frmulas preparadas con leche entera de vaca o evaporada con frecuencia se adicionan de sacarosa. Este disacrido es ms dulce que la lactosa y puede incrementar la inges tin de leche por esa razn. La sacarosa (azcar de caa) tam bin tiene efectos lesivos sobre los dientes (caries) cuando stos han salido. En FLI la lactosa debe ser el nico o el mayor constituyente de los hidratos de carbono. El resto puede ser completado con glucosa y/o dextrinomaltosa. Grasas. Adems de proporcionar cerca de 50% de las caloras, la grasa de la leche humana es un nutrimento indis pensable, importante para el desarrollo del sistema ner vioso central y vehculo para la absorcin de grasas liposolubles. El contenido total de grasa en la leche humana vara como fue referido antes, con promedios de 2.7 a 4.5 g/dL. La grasa de la leche humana se absorbe mejor que la de leche de vaca. En frmulas a base de leche de vaca, la grasa no absorbida es mayor a 15% del total de la ingesta calrica. Una absorcin de grasas similar a la de la leche humana se logra cuando la frmula reemplaza parte de la mantequilla por ciertas grasas vegetales. Todas las FLI producidas en Estados Unidos y que se venden en Mxico, con tienen una mezcla de aceites vegetales como origen de gra sas, mientras que las frmulas europeas slo 20-30% de la grasa es aceite vegetal. Vitaminas. Las frmulas preparadas comercialmente estn adicionadas con vitaminas. La suplementacin es adecuada a excepcin de la vitamina D. Sin embargo, en nuestro pas con un clima templado, la exposicin a los rayos solares por un perodo de 15 a 20 minutos diarios seran sufi cientes para evitar deficiencia. En algunas partes del mundo se aconseja dar un suplemento de vitaminas A, D y C, desde los 15 das hasta los 18 meses de edad, a pesar del contenido de vitaminas en la leche. Nutrimentos inorgnicos. La leche humana proporciona de 5 a 10 mEq de sodio al da (7 mEq/L). La leche de vaca contiene tres veces la concentracin de sodio, potasio y cloro presen te en la leche humana. Si se diluye la leche con agua en proporcin de 2:1 el nivel de sodio disminuye a 12 mEq/L con una cantidad total de sodio, potasio y cloro de 50 mEq/L. Este nivel se considera seguro para evitar una carga renal de solutos excesivo. Las FLI estn desmineralizadas y se lo gran concentraciones de electrlitos entre los valo res de leche materna y los lmites superiores recomenda dos; la ingesta y la proporcin de calcio y fsforo son indispensables para el crecimiento y el desarrollo del hueso. Las alteraciones en el metabolismo de calcio-fsforo pueden producir hipocalcemia neonatal, convulsiones, raquitismo y tetania. Las mani festaciones clnicas en lactantes

alimentados con le che de vaca no ocurren por deficiencia en la ingesta de calcio sino por la excesiva ingesta de fsforo y la rela tiva deficiencia de vitamina D. La AAP y la SEGNP recomien dan que las frmulas contengan una proporcin de Ca:P de 1.5:1. En general, las FLI contienen una proporcin de 1.3:1 a 1.5:1. La mayora de las FLI estn adicionadas de hierro en pro porcin de 8-12 mg/L con lo cual se evita la presencia de deficiencia de hierro y anemia que se observa en lactantes alimentados con leche de vaca. El zinc es un cofactor enzimtico vital e importante en el metabolismo de los ci dos nucleicos y sntesis de protenas. La deficiencia de zinc afecta el crecimiento celular. La biodisponibilidad de zinc en la leche materna es muy buena y su concentracin es de 1.6 a 2 mg/L. Sin embargo, el zinc de las frmu las lcteas o de soya se absorbe con mayor dificultad por lo que su contenido vara de 3 a 6 mg/L. En la actualidad las frmulas estn adicionadas de otros oligoelementos como son: manganeso, cobre, iodo, etc., que pretenden cubrir las recomendaciones nutrimentales. Nucletidos. En los ltimos aos se ha realizado mucha investigacin sobre los nucletidos en la dieta como un nutrimento semi-indispensable tanto en el lactante como en el recin nacido pretrmino. Sin embargo, a pesar de sus concentraciones elevadas en la leche humana y del efecto reconocido sobre la respuesta inmunolgica, absorcin de hierro, modifica cin de la flora intestinal y perfil de lpidos, se conside ra que todava faltan ms evidencias que demuestren la necesidad de su adicin a los preparados comerciales para lactantes. 12,37-41

INDICACIONES PARA EL USO DE FRMULAS LCTEAS EN LACTANTES


Existen tres recomendaciones generales: a. Sustitucin en lactantes cuyas madres no pueden o no desean amamantar. b. Suplementacin para lactantes cuyas madres de sean interrumpir la lactancia. c. Complementacin cuando la produccin de leche materna es insuficiente.

INDICACIONES MDICAS MAYORES PARA LA SUSTITUCIN DE LA LACTANCIA MATERNA


a. Enfermedades infecciosas como: listeriosis neonatal, hepatitis B materna, SIDA, varicela, tosferina, tuber culosis activa y lesiones herpticas o sifilticas en el pecho materno. b. Precaucin extrema en enfermedades metablicas, toxemia, uso de drogas, tirotoxicosis materna con tratamiento antitiroideo.

USO DE LECHE DE VACA EN LACTANTES


a. La edad apropiada para dar leche entera de vaca, lquida, pasteurizada o "bronca" a un lactante es an desconocida y permanece en controversia. b. El consumo excesivo de leche entera de vaca se ha asociado con anemia por deficiencia de hierro. Ambos, la concentracin y biodisponibilidad de hierro son bajas en la leche de vaca.

c. Algunos lactantes presentan sangrado oculto por el tracto gastrointestinal. d. Existe una elevada concentracin de protenas y carga renal de solutos. e. Hay inadecuacin en la concentracin y proporcin de Ca/P. f. Los hallazgos sealados sugieren que su inicio de biera retardarse hasta despus del ao de edad. [ Contenido | Anterior | Siguiente ]

[ Contenido | Anterior | Siguiente ] Pag. 27 a la 38 PAC. Libro 2, Parte A

Introduccin de alimentos diferentes de la leche


Por destete se entiende la transferencia de ali mentacin nica con leche materna a la integracin progresiva de la dieta usual de la familia. Desde el punto de vista de ma-duracin fisiolgica y necesidades nu trimentales no es aconsejable dar otros alimentos adems de la leche materna a un lactante menor de cuatro meses de edad, y adems, puede implicar riesgos innecesarios. Estos riesgos generalmente son imperceptibles a los padres y an a los mdicos que supervisan su crecimiento y desarrollo. Cuando se realiza la introduccin de alimentos diferentes de la leche materna, deben considerarse los alimentos consumidos en el hogar, la faci lidad de disposicin y las condiciones ambientales para prepararlos. Si existe alguna desventaja relacionada con estas condiciones, es preferible retardar la alimentacin complementaria hasta que sea absolutamente necesaria por razones nutrimentales.

CONCEPTOS
La Comisin Nacional de Alimentacin public en 1988 un glosario de trminos para la orientacin alimentaria. Esta comisin pretende unificar la terminologa que debiera usarse para definir conceptos en nutricin y alimentacin. 24 Algunos de ellos son importantes por sus implicaciones en la alimentacin del nio durante el primer ao de vida. Ablactacin. Es un trmino que se utiliza para referirse al momento de la introduccin de alimentos diferentes de la leche materna y, agregamos, de un sucedneo de la leche ma terna, a la dieta del nio. Se recomienda usar el trmino Introduccin de alimentos. Introduccin de alimentos. Es la incorporacin a la dieta del nio de alimentos distintos a la leche materna. La introduccin de estos alimentos debe hacerse en forma gradual y progresiva a partir del cuarto mes de vida del nio. Lo anterior no significa la interrupcin de la lactan cia, sino que ser complemento en la alimentacin. No es indispensable guardar una secuencia especfica en el orden de la introduccin, pero s es fundamental dar al nio los alimentos con la preparacin e higiene adecuadas.

Destete. Suspensin de la alimentacin al pecho mater no. El trmino literalmente significa "quitar la teta" y se refiere a la sustitucin de la leche humana por otros alimentos. Se recomienda que el proceso sea gradual. Alimentacin complementaria. Trmino usado en Pedia tra para referirse a la alimentacin que se le ofrece al lactante, adems de la leche materna u otras frmulas uti lizadas para su alimentacin una vez que se ha establecido la introduccin de alimentos. En general, cuando la madre inicia el destete, introduce gradual o sbitamente otros alimentos, llmese frmulas lcteas, leche de vaca u otros alimentos no lcteos. De ah la importancia de utilizar correctamente los trminos de ablactacin y destete cuando nos referimos al ofrecimiento de otros alimentos y la disminucin gradual de la leche materna respectivamente. El trmino ablactacin no debie ra usarse , ya que en forma estricta, se refiere a la suspensin de la leche materna y en su lugar el consumo de otros alimentos. Cuando nos referimos a alimentacin com plementaria debe interpretarse como la alimentacin que reci be un lactante a una edad determinada y que complementa a la leche materna y/o leche de vaca y sus derivados (frmulas lcteas).

INFLUENCIA EN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO


El crecimiento y desarrollo alcanzado por los seres humanos durante la vida intrauterina, as como en los 12 primeros meses de vida determinan, en gran medida, la composicin corporal y la calidad de vida en el futuro de cada nio. Durante esos perodos, el crecimiento es acele rado y el desarrollo neurolgico y conductual com plejo; para que se lleven a cabo con xito, se requiere de un buen estado de salud y una nutricin adecuada. De hecho, se ha demostrado que el ser humano es vulnerable a la desnutricin en estas etapas. Si la alimentacin es defi ciente durante un tiempo prolongado, el nio ya no podr alcanzar un crecimiento normal de su peso, talla y posi blemente del tamao cerebral, aunque en edades posteriores se corrijan las deficiencias alimentarias. Es por ello, que ofrecer una buena alimentacin durante los tres primeros aos de la vida y especialmente durante los primeros 12 meses de edad, constituye una medida preventiva prioritaria y un factor indispensable para promover la salud del nio. La alimentacin adecuada, adems de cumplir con su funcin nutricia especfica, permite al lactante vivir la experien cia de la succin, la percepcin de sabores, calor, con tacto, satisfaccin de hambre, etc. Estos estmulos tam bin son elementos que contribuyen a que el recin nacido crezca y se desarrolle para convertirse en un nio capaz de expresar al mximo sus potencialidades.

LA INTRODUCCIN DE ALIMENTOS
La introduccin de alimentos diferentes de la leche (ablactacin) es un proceso clave en el desarrollo del nio, ya que es el primer paso para alcanzar la alimentacin completa y variada que deber recibir el individuo durante toda su vida. Si se enfoca este trmino desde el punto de vista biol gico, el motivo de reflexin es hasta cuando los nutri mentos que componen la leche materna, sern suficientes para cubrir los requerimientos del lactante en energa, prote nas, vitaminas y minerales. La evolucin del crecimiento del lactante, su estado de salud y la curva ponderal nos darn el criterio fundamental para contestar esa pregunta. Si estos parmetros transcurren en los lmites de normalidad podemos deducir que la alimentacin es adecuada y suficiente. Sin embargo en algunos pases subdesarrollados, incluyendo Mxico, se observa con frecuencia un deterioro en la salud y en la ganancia de peso a partir de los tres meses de edad en lactantes alimentados exclusivamente al pecho ma terno. Es posible que a partir de esta edad, en madres desnu tridas, la produccin lctea ya no sea suficiente para cubrir las necesidades de su hijo. Durante ese perodo de crecimiento tan acelerado, las necesidades de nutrimentos aumentan rpidamente. Al mismo tiempo, la secrecin lctea de la madre, an en su momento ptimo, no supera los 700-800 mL/da. En los tres o cuatro meses de edad, esta cantidad alcanza para cubrir las necesidades energticas del nio. Pero a medida que el lactante aumenta de peso, incrementa su actividad y duerme menos, entonces el volumen total de

leche materna puede ser insuficiente para mantener un rit mo de crecimiento ptimo. Si en ese momento no se incorpo ran a la dieta fuentes de energa, el nio corre el riesgo de recurrir a sus tejidos de reserva para satisfacer sus necesidades. Es posible, en ese caso, que la curva de crecimiento normal hasta entonces, se detenga o incluso descienda. 46

FUNCIN DIGESTIVA EN EL LACTANTE


La digestin de los alimentos es efectuada en el aparato digestivo por enzimas que son responsables de degradarlos y permitir su absorcin. Estas enzimas se desarrollan duran te la etapa intrauterina y en los primeros meses de vida. Todo nio de trmino y sano nace con la capacidad de hidrolizar los hidratos de carbono de la leche. En conse cuencia, sus funciones de digestin, absorcin y excre cin se realizan sin dificultad. En cambio, las enzimas necesarias para la digestin de hidratos de carbono ms complejos (almidones), an no estn presentes en el momento del nacimiento. Su actividad comienza a ser importante al rededor de los cuatro meses de vida extrauterina. De acuerdo con estas consideraciones, la introduccin de cereales en la dieta no sera recomendable antes del cuarto mes de vida, como tampoco la de otros alimentos que contengan hidratos de carbono ms complejos que los disacridos. En cuanto a los lpidos, se observa que su absorcin es deficiente durante los primeros meses de la vida. Aparen temente, la concentracin de enzimas responsables de la digestin de las grasas en el recin nacido es ligeramente menor a la de pocas ulteriores. Sin embargo, las sales biliares no se sintetizan en cantidad suficiente, y en for ma madura, antes de los seis meses de edad. Por lo tanto, es inconveniente incluir en la dieta alimentos no lcteos que contengan lpidos de difcil absorcin para el lactante. La absorcin de protenas y el hierro . En cuanto a la protenas, las enzimas responsables de su hidrlisis estn presentes desde el nacimiento, incluso en los nios prematuros. No obstante, la inmadurez digestiva del re cin nacido se expresa a otro nivel: la pared intestinal es excesivamente permeable y protenas completas con pequeo peso molecular pueden pasar al torrente circulatorio. Estas molculas son capaces de originar reacciones alrgicas a determinados alimentos, siendo las ms frecuentes aquellas que se presentan con la albmina de la leche de vaca y la avidina de la clara del huevo. Esta permeabilidad exagerada persiste hasta los seis meses de edad; incluso por la misma razn, no se recomienda introducir ctricos antes de esa edad para disminuir el riesgo de sensibilidad frente a estos alimentos, especialmente en lactantes con antecedentes de atopia familiar. El hierro es otro nutrimento que debemos considerar duran te la etapa del lactante. Durante la vida intrauterina, la madre provee de hierro al feto a travs de la placenta. Al nacer, se suspende este suministro y el recin nacido recibe leche como nico alimento. La concentracin de hierro en la leche humana es de alrededor de 0.5 mg/L. Si se calcula que un lactante adquiere esta cantidad de la leche materna y se absorbiera 50% del hierro presente en esta secrecin humana, slo dispondra de 0.25 mg/da. Esta cantidad es bastante menor que el requerimiento esti mado para el hierro absorbido de 0.6 a 0.7 mg/da. As sera necesario la suplementacin con hierro a partir del cuarto mes de edad para cubrir las demandas del crecimiento y desarrollo. 11,12

IMPORTANCIA DE LA VITAMINA D
La leche materna cubre los requerimientos de vitamina A y C del lactante. La vitamina D requiere consideracin. Esta vitamina es necesaria para la absorcin de calcio a nivel intestinal y ste a su vez es indispensable para el creci miento y la mineralizacin del esqueleto. Normalmente la vi tamina D se forma a partir del efecto de la luz sobre la provitamina D, precursora de la hormona activa, 1,25 (OH) 2 colecalciferol. En regiones muy fras, donde la luz es escasa y los lactantes estn muy cubiertos por la ropa, puede producirse un dficit de vitamina D que se traduce en una absorcin escasa de calcio y falta de la mineralizacin sea, lo cul podra conducir a raquitismo. Sin embargo, en los ltimos aos, se han de mostrado pocos casos de esta

enfermedad, an en pases con climas fros y, aunque se recomienda la suplementacin con vitamina D en el lactante, cada vez hay menor convenci miento de su uso. En resumen, desde el punto de vista biolgico y nutricio, la edad necesaria y ptima para la introduccin de otros alimentos (ablactacin), se ubica, aparentemente, alrede dor de los seis meses de edad. En ese momento la madre ya no producira la cantidad necesaria de leche para cubrir los requerimientos de energa de su hijo y el aparato digestivo del nio ya habra adquirido la capacidad de digerir y absorber alimentos diferentes de la leche. Adems, coincide con el perodo en que se agotan los depsitos de hierro.

MADURACIN NEUROMUSCULAR
Desde esta perspectiva, es conveniente sealar, que el nio va adquiriendo una serie de habilidades o destrezas que favorecen la introduccin de alimentos (ablactacin). A par tir de los tres meses, es capaz de sostener la cabeza cuando se le coloca en posicin semisentada. La coordinacin entre los msculos de los labios y las mandbulas mejo ran; esto favorece la movilizacin del alimento semislido dentro de la boca y aumenta la capacidad de sensaciones de temperatura, sabor y consistencia. El reflejo de extrusin, que desaparece a los cuatro meses, consiste en que el lactante empuja hacia afuera todo alimento semislido colocado en la parte anterior a la lengua. La desaparicin de este reflejo ayuda a que la papilla sea llevada hacia la parte posterior de la boca sin dificultad. Otra capacidad importante que adquiere el nio a los cinco o seis meses es la de expresar su deseo de ali mento abriendo la boca e inclinndose hacia adelante. Con trariamente, cuando se encuentra satisfecho, puede de mostrar su desinters por el alimento impulsndose hacia atrs y volteando a un lado la cabeza. De este modo, el nio participa activamente en la nueva experiencia de la ali mentacin y no ingiere en forma indiscriminada los ali mentos que se le introducen a la boca. En resumen, desde el punto de vista del desarrollo neuromotor del lactante, la edad ptima para iniciar la introduccin de alimentos (ablactacin) parecera situarse entre los cuatro y seis meses de edad.

CMO INICIAMOS LA INTRODUCCIN DE ALIMENTOS (ABLACTACIN)


Los cereales adicionados con hierro seran los ms recomen dables para iniciar al lactante en la ingestin de semislidos. Este alimento rene cierta caractersticas que lo hacen conveniente: aporta energa y hierro que, segn lo expuesto, son los nutrimentos que requiere el nio alimentado al pecho para mantener su curva de crecimiento. Su consistencia, una vez mezclado con leche es lo suficientemente suave para que sea deglutido sin dificultad. Su sabor es generalmente aceptado. Si se inicia hacia los cinco o seis meses de edad, el aparato digestivo del lactan te est maduro para digerirlos y absorberlos sin dificultad. Slo es conveniente evitar la introduccin de trigo antes de los seis meses por su caracterstica potencialmente alergnica (gliadina). Si no se cuenta con cereal adiciona do del nutrimento o si se considera que son excesiva mente caros para la economa familiar, puede iniciarse con frutas como pltano, pera o manzana. O bien, a partir de los seis meses de edad podran introducirse las verduras como zanahoria, papa, calabacita, chayote, espinacas, acelgas, brocoli, etc., y poco ms adelante leguminosas como fri jol, lenteja, garbanzo, habas, chcharo, molidas y cola das; insistir en que este orden es arbitrario a partir del sexto mes, y bien podra adaptarse a las condiciones de cada familia. Al principio se ofrece una cantidad pequea, acaso, dos o tres cucharadas cafeteras. Si el nio manifiesta el deseo de ms alimento puede incrementarse progresivamente la can tidad. Por el contrario, si el nio no termina con agrado todo el alimento que se prepar, no debe forzarse. El uso de cuchara, las nuevas consistencias y sabores requieren de tiempo y habituacin.

CMO DAR DE COMER

Cuando se introducen alimentos semislidos a un lactante que an no es capaz de mantenerse sentado, es recomendable que la madre se siente frente a una mesa donde haya colocado el plato con el ali mento y la cuchara, siente a su hijo sobre sus piernas y le permita recargarse contra su brazo izquierdo. Con la cucha ra en la mano derecha puede golpear el borde del plato para llamar la atencin de su hijo con este sonido. La cu chara, ya cargada con el alimento, se acerca a la boca del nio a una altura que pueda seguirla con los ojos. Se introduce el alimento suavemente, sin forzar al nio para que abra la boca. Se espera a que trague perfectamente y se inicia una nueva cucharada o se interrumpe si el nio muestra resistencia a continuar alimentndose. Esta nueva experiencia es vivida por el nio en estrecho contacto fsico con su madre y en una forma compleja en que se integran estmulos afectivos, tctiles, sonoros, visuales y gustativos. Hacia los siete u ocho meses, el nio intenta tomar los alimentos con su mano, y tambin con la cucha ra. Esta iniciativa representa el inicio de la autonoma en la alimentacin y es conveniente respetar y estimular esos intentos. A esta edad, puede ofrecrsele los lqui dos en vaso o taza y permitirle que los tome l mismo, aunque derrame gran parte del contenido. De este modo, alrededor del ao de edad el nio es capaz de alimentarse adecua damente por s solo.

ESQUEMA DE INTRODUCCIN DE ALIMENTOS


Durante las primeras semanas de alimentacin complementa ria se recomiendan los cereales y las frutas (entre los cuatro y seis meses de edad) ricos en hidratos de carbono. A partir de los seis meses de edad se podran incluir los jugos de frutas; sin embargo, estos alimentos son potencialmente alergnicos, con una osmolaridad muy elevada y una calidad nutricia que no susti tuye a la leche por lo que algunos autores recomiendan su inicio hasta el ao de edad.48 En todo caso se reco miendan los jugos de naranja y lima natural en cantidad de preferencia no mayor de 4 onzas al da, las ver-duras y en forma progresiva las leguminosas; estos alimentos con tienen una buena cantidad de energa, protenas, vitaminas y minerales. A partir de los siete u ocho meses podran incluirse las carnes magras (pollo, res cocida sin grasa, ternera, pescado), alimentos muy ricos en protenas de buena calidad, vitaminas del complejo B y hierro altamente biodisponible.49 Estos mismos alimentos podrn darse pica dos alrededor de los diez meses o cuando el lactante tenga mnimo ocho dientes. Se dejan para los dos ltimos meses del primer ao de vida la yema de huevo. Otros alimentos potencialmente alergnicos es preferible iniciarlos hasta que cumpla el primer ao de vida (huevo completo, pia, durazno, fresa, etc.).

ALGUNAS RECOMENDACIONES EN EL ESQUEMA DE INTRODUCCIN DE ALIMENTOS


1. Siempre debe introducirse un solo alimento por vez y no una mezcla de ellos. Esto permite valorar su aceptacin y tolerancia. 2. Es recomendable que los alimentos sean preparados en el hogar cuando sea posible y evitar los productos industrializados para lactantes. Estos ltimos son ms costosos en relacin a los preparados en casa y su sabor y consis tencia son homogneos, lo que no contribuye en el lactante al reconocimiento de sabores, colores y con sistencias. No obstante, vale la pena mencionar que en circunstancias especiales (madre que trabaja fue ra del hogar, viajes u otros) pueden emplearse productos comerciales sin perjuicio para el nio. Su empleo rutinario no es re comendable especialmente en niveles socioeconmicos ba jos. 3. No deben emplearse alimentos enlatados por su alto contenido de sodio y con frecuencia de plomo. 4. No se recomiendan las frutas en almbar o excesiva mente dulces por sus efectos osmolares y contraproducentes a los hbitos de alimentacin. 5. En los alimentos preparados en el hogar solo utilizar la sal indispensable para mejorar su sabor.

6. En lactantes bien nutridos no ofrecer mezclas de ali mentos en la leche del bibern. 7. Cuando existan antecedentes de atopia familiar, aplazar la introduccin de ctricos y el huevo hasta el ao de edad. 8. La cantidad de cada alimento ofrecido al nio se incrementa lentamente: desde una cucharada hasta cuatro a ocho cucharadas cafe teras por racin. 9. La leche es el alimento principal durante los primeros 12 meses de la vida, mientras que la alimenta cin complementaria nos ayuda a integrarlo en forma progresiva a la dieta familiar. Por la maana puede ofrecerse cereal, fruta, jugos, yema de huevo, etc.; a medioda carne, verduras, leguminosas y cereales; en la merienda puede repetirse fruta, cereal, yogurt, ge latina, etc. En lactantes menores de ocho meses o con peso bajo debe insistirse en que la leche sea propor cionada antes que el resto de los alimentos. De este modo, al llegar al ao de vida, la alimentacin del lactante ya es completa y cubre todos los requerimien tos. Si bien su necesidad de leche es menor a esta edad, es recomendable mantenerla como parte importante de su dieta hasta los 36 meses de edad. Otros alimentos que conviene evitar antes de esa edad son: los mariscos, condimentos, chi le, etc, por la frecuencia de intolerancia y reacciones ad versas.

CMO INICIAR EL DESTETE


El destete representa una etapa clave en el crecimiento y desarrollo del nio por su repercusin nutriolgica, psi colgica y social. No slo es un perodo fundamental para el hijo, sino tambin para la madre. En la decisin del destete intervienen factores biolgicos, socioculturales y psicolgicos. Desde el punto de vista nutricio puede afir marse que la leche materna es la mejor fuente de nutrimentos durante los primeros seis meses de vida. A partir de ese momento, contina siendo una parte fundamental de la dieta ya complementada con la introduccin de otros alimentos. En la medida en que la nutricin del nio se apoya cada vez ms en alimentos diferentes de la leche, puede llevarse a cabo el destete sin poner en riesgo el adecuado crecimiento y de sarrollo del lactante. Por lo tanto, desde una perspectiva biolgica, puede recomendarse el sexto mes de vida para iniciar el destete, aclarando que no hay razn de peso para retardarlo a edades ms avanzadas.

EL COMIENZO DE LA INDEPENDENCIA
Es frecuente observar, durante el perodo del destete, que el lactante muerde el pecho o pega a su madre. Pueden notarse tambin sntomas de depresin o rechazo al alimento. Todos estos sentimientos, si bien no agradables, se presentan inevitablemente cuando se pasa de una etapa a otra de la vida y siempre se sufre la prdida de la anterior aunque la nueva implique crecimiento y avan ce. Probablemente, mantener la lactancia durante un tiempo muy prolongado puede generar una dependencia del nio hacia su madre que interfiera con el desarrollo de su nueva capaci dad. Para que este proceso transcurra del mejor modo po sible, es importante que sea paulatino, se acompae de cla ras reafirmaciones del afecto y que se escoja una edad conveniente para iniciarlo. Hacia los ocho o nueve meses de edad, el lactante explora in termitentemente el mundo que lo rodea mediante el gateo y la manipulacin de todos los objetos a su alcance. Al mismo tiempo, inicia ciertos juegos muy caractersticos (escon derse y aparecer, arrojar objetos al suelo y observar su cada, tapar y destapar sus ojos, etc.) que le permite verificar que las personas y las cosas puede desaparecer momentneamente, pero luego reaparecen, y que l es un ser diferente de los dems y del mundo que lo rodea. Adems, y no menos importante, a esta edad el nio ya est acostum brado a recibir alimentos slidos. Como ya tiene varios dientes los puede comer picados e incluso lo hace por s mismo. Esta observacin, apoya la postura de que esta es una edad favorable para iniciar el destete ya que el nio, en su desarrollo normal, se encuentra preparado para acep tar prdidas e interesado en las nuevas experiencias que le ofrece el mundo que lo rodea.

Para empezar el destete es conveniente reemplazar una de las tomas cotidianas, escogiendo la hora que represente menor dificultad. En general, ser una de las del da y no la previa al sueo de la noche. Si el nio lo acepta puede sustituirse la tetada por el bibern. Sin embargo, es ms recomendable reemplazarla por una alimentacin con slidos y la toma de lquidos en taza. Si durante varios das se elimina una sola toma, la madre no resiente las molestias del llenado excesivo de los pechos y el nio no sufre en cambios bruscos en su rutina. Cuando esta toma ha sido reemplazada adecuadamente, puede suspen derse otra, siguiendo los mismos lineamentos. De este modo, seguirn progresivamente todas las tetadas. En la mayora de los casos, si la lactancia fue satisfac toria, el destete oportuno y la introduccin de alimento slidos es un hecho establecido en la rutina del lactante, la separacin del pecho se completa exitosamente en el perodo de uno o dos meses, siempre y cuando tambin se haya acompaado al nio en este proceso, tolerndose sin ansiedad sus manifestaciones normales de depresin y agre sividad. De esta manera, el nio habr recorrido buena parte del camino de su desarrollo psicolgico y, lejos de resen tirse por la prdida de experiencias gratificantes, se apoyar en ellas como en una base slida para enfrentarse a las nuevas vivencias que acompaarn su crecimiento.

RIESGOS DE LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA TEMPRANA


Se ha reconocido que los lactantes menores de cuatro meses de edad, no se encuentran aptos para recibir ali mentos semislidos, ni stos son necesarios cuando son ali mentados al pecho materno o reciben una frmula lctea especialmente diseada. La inmadurez neuromuscular puede ser un factor asociado a problemas de la deglucin. Los lactantes que reciben ali mentacin complementaria antes del tercer mes pueden presentar accesos de tos al momento de ser alimentados y en ocasiones se observan signos de dificultad respirato ria como sucede cuando una pequea fraccin de papilla deglutida alcanza la glotis del nio. Otro problema radi ca en que el lactante menor de cuatro meses es incapaz de expresar cuando ha saciado su hambre, lo cual puede conducir a que sea sobrealimentado por su madre.

RIESGOS A CORTO PLAZO


Un hecho demostrado es que la introduccin de alimentos diferentes de la leche humana, disminuye la frecuencia e intensidad de la succin y como consecuencia de la produccin lctea. En estas circunstancias el alimento suministrado no ser complemento de la leche materna sino ms bien un sus tituto parcial e inadecuado. En la mayora de los casos el valor nutricio del alimento complementario ser menor que el de la leche materna, y por lo tanto, el nio se encontra r en desventaja. Otro riesgo a corto plazo est relacionado con la carga renal de solutos. El lactante durante los prime ros meses de edad manifiesta cierta inmadurez renal lo cual le impide concentras con la misma eficiencia de nios ma yores o del adulto. En esta situacin, la introduccin de alimentos con exceso de solutos aunado a eventuales prdidas extra-renales de agua, como sucede en la diarrea, puede ocasionar una deshidratacin hipertnica con consecuencias graves en el sistema nervioso central. Parece existir un mayor riesgo de caries dental con la introduccin de jugos o aguas endulzadas a temprana edad, sobre todo cuando estos alimentos son suministrados con bibern y mamila. Cuando existe una exposicin prolongada de los dientes a lquidos que contengan hidratos de carbo no, se desarrolla un patrn caracterstico de destruccin dentaria (caries con predileccin de incisivos superio res y caninos). A este fenmeno se le ha llamado "caries del bibern". Desgraciadamente, con frecuencia los jugos y otros lquidos endulzados son administrados con mamila y usados como "tranquilizador" del beb, especialmente durante las ho ras del sueo. En general, como fue mencionado

antes no se recomienda introducir los jugos antes de los seis meses y en tal caso es preferible que se haga con taza y cuchara. Cabe sealar sin embargo, que en un estudio publicado re cientemente no fue posible comprobar una relacin direc ta entre la ingestin de jugo en bibern y la presencia de caries. Otro riesgo importante a corto plazo es el sndrome diarreico agudo. Se observa sobre todo en sectores margi nados de pases subdesarrollados, donde viven en condi ciones insalubres, y la preparacin de los alimentos se lleva a cabo sin higiene y con un elevado ndice de contaminacin. As, cuando se ofrecen en forma temprana otros ali mentos a lactantes alimentados con leche materna, puede propiciarse una mayor incidencia de procesos diarreicos agudos y repetidos con la consecuente desnutricin y desaceleracin del crecimiento del nio.

RIESGOS A LARGO PLAZO


Las prcticas de alimentacin complementaria inadecuadas pueden tener un impacto negativo en la salud a largo plazo. Esto sucede a travs de dos mecanismos: primero, por efecto acumulativo, dado que cuando se introducen los alimentos en forma temprana, puede haber evidencia clnica de morbilidad aos ms tarde; segundo, cuando se crean hbitos de alimentacin que conducen a prcticas dietticas indeseables, las que a su vez condicionan problemas de salud.

Obesidad
Un aspecto importante es la relacin entre prcticas de alimentacin y sobrepeso en la infancia y subsecuente obesi dad en el adulto. Aun cuando no se han realizado estudios pros pectivos a largo plazo, estudios retrospectivos y prospectivos a corto plazo, tienden a sostener esta hiptesis. A manera de ejemplo, es sabido que tanto la desnutricin como la sobrealimentacin en la infancia pueden conducir a una obesidad tarda. En la obesidad existe un mayor riesgo de enfermedad cardiaca e hipercolesterolemia, por lo cual, es lgico considerarla como una consecuencia negativa de una alimentacin temprana inadecuada. Algunos estudios han mostrado buena correlacin entre peso ganado durante la infancia y sobrepeso en la vida adulta. 56 Recientemente se demostr, que mientras los nios alimentados al pecho materno o con frmula artifi cial mantuvieron la misma ganancia de peso durante los primeros tres meses de edad, a los 12 meses, los nios y las nias alimentados con frmula tuvieron una ganancia mayor (410 g y 750 g respectivamente) que los nios alimentados con leche humana. En ratones la sobrealimentacin y el deste te temprano parecen tener un efecto negativo en la vida tarda. Por ejemplo, esta conducta puede resultar en un nmero mayor de adipocitos.55,58 Asimismo, es posible que los seres humanos no estn exentos de los efectos de los cambios de alimentacin temprana. Se ha especulado que la falta de lactancia materna en el neonato, puede tener efectos deletreos en la vida posterior. En particular, Poskitt cree que los nios que estn genticamente predispuestos a la obesidad, son los que po drn ser obesos en la adultez si el ambiente es propicio para ello. Sin embargo, los niveles de colesterol en nios no parecen estar asociados con el mtodo de alimentacin, ya sea, si han sido sobrealimentados en caloras, leche materna o con frmulas lcteas.

Hipertensin
La preocupacin actual de que la hipertensin del adulto pudiera iniciarse con la experiencia de la alimentacin temprana, tiene su origen en la dcada de los sesenta. En aquella poca el alejamiento de la lactancia materna condujo a un desarrollo paralelo de la tecnologa produc tora de frmulas lcteas derivadas de la leche de vaca. Adems, los alimentos procesados para lactantes inicia

ron su popularidad hace 40 aos y fueron introducidos en edades cada vez ms tempranas al final de la dcada de los cincuenta. Por ese tiempo la incidencia de morbilidad cardiovascular en pases de sarrollados fue sometida a un exhaustivo escrutinio, reco nocindose, mediante estudios epidemiolgicos, que el exce so en la ingesta de sal tena un posible rol etiolgico en la hiperensin arterial. En la actualidad, alrededor de 20% de la poblacin de pases industrializados del Occiden te, tienen el riesgo de presentar hipertensin. Sin em bargo, algunos estudios no han corroborado esta hiptesis. La relacin entre la sal, como factor etiolgico de morbilidad cardiovascular, y el posible riesgo de los lactantes con ingesta excesiva de sodio en etapas tempra nas de la vida fue planteada inicialmente por Dahl y cola boradores en 1963 en estudios con animales de experimentacin. Sin embargo, an no existen datos fidedignos de que la elevada ingesta de sodio en etapas tempranas de la vida tengan las mismas consecuencias en adultos humanos como se ha demostrado en animales. Se ha sugerido que el "gusto" por la sal puede quedar establecido con la introduccin de alimentos diferentes a la leche materna. Y as, el mante nimiento de este hbito pudiera tener un efecto acumulativo que resulte en afectacin de la salud aos ms tarde. Con base en estos hallazgos, en 1970, la Food and Drug Administration y la Academia Nacional de Ciencias en Esta dos Unidos sugirieron que el nivel mximo de sal adicionado a los alimentos infantiles fuera de 0.25%. Desde enton ces, se logr el apoyo de las empresas comerciales y en 1977 acordaron no adicionar un solo miligramo de sal en estos productos procesados. En Mxico, Vega Franco y colaboradores demostraron en 1988, que no se haba disminuido y menos an desaparecido la sal de los productos infantiles industrializados. Por ejemplo, los colados de verduras, las sopas y las comidas con carne suministraban una cantidad excesiva, entre 300 y 700 mg de cloruro de sodio por cada 100 g de alimento infan til. Esta situacin ha cambiado recientemente. La ingesta de sodio en la dieta del beb depende princi palmente del tipo de leche administrado y de la alimenta cin transicional utilizada durante el destete. Por las 13 semanas de edad, los bebs que recibieron alimentos slidos desde las tres semanas de vida tuvieron una ingesta de sodio dos veces mayor que los lactantes que iniciaron la alimentacin complementaria entre las cinco y siete semanas y tres veces mayor que aquellos que la iniciaron a los dos meses de edad. Tambin se ha demostrado, que los bebs que reciben alimentos preparados en casa, ingieren una cantidad de sodio superior a la recomendacin nutrimental. Sin embargo, a pesar de los mltiples estudios realizados hasta la actualidad y con resultados orientados al po sible rol etiolgico de la sal en la hipertensin arterial, permanece an sin comprobacin la hiptesis de que la ingestin excesiva de sodio durante la lactancia sea an factor de riesgo de hipertensin a largo plazo.

Arteriosclerosis
No se ha establecido an si existe relacin entre prcti cas de alimentacin y la presencia de arteriosclerosis o enfermedad isqumica 30 aos ms tarde. Los lactantes que presentan niveles de lpidos en las centilas superiores tienden a mantenerlos dos aos ms tarde. Por ello, parece razonable promover desde etapas tempranas de la vida, el consumo de productos derivados del mar (ricos en el cido graso poli-insaturado alfalinolnico, cuyo papel en la prevencin de arteriosclerosis y enfermedad isqumica es cada vez ms claro). Adems, evitar que la alimentacin complementaria contenga exceso de grasas saturadas y pro tenas, cuyos efectos indeseables en la vida adulta, ya han sido documentados.

ALERGIA ALIMENTARIA

Antes de considerar el fenmeno de la alergia alimentaria es conveniente definir algunos conceptos. Reaccin adversa. Es cualquier reaccin inespecfica que sigue a la ingestin de un alimento o aditivo. Adems, existen causas no inmunolgicas responsables de reacciones ad versas a los alimentos: psicolgicas, conductuales, defi ciencias de enzimas intestinales, microorganismos o pa rsitos, toxinas, agentes farmacolgicos y otros conta minantes. La leche materna protege a los lactantes de las reaccio nes adversas a los alimentos por tres vas: a) minimizando el tamao de la dosis de protena extraa ingerida; b) induciendo una maduracin temprana de la barrera natural de la mucosa vs protenas extraas; c) aportando proteccin pasiva a travs de la IgA secretora en la leche vs protenas extraas. Intolerancia alimentaria. Es una reaccin adversa que resulta de una respuesta fisiolgica anormal a la inges tin de alimentos o aditivos alimentarios. Anafilaxia alimentaria. Reaccin alrgica clsica (hi persensibilidad) a alimentos o aditivos alimentarios en el cual estn involucrados la actividad inmunolgica de anticuerpos IgE y mediadores qumicos. Reaccin anafilactoide a los alimentos . Reaccin de tipo anafilctica a alimentos o aditivos alimentarios que resulta de una liberacin no inmunolgica de mediadores qumicos. Reaccin farmacolgica alimentaria . Es una reaccin adversa a alimentos o aditivos alimentarios que resulta de un derivado natural o qumico adicionado que produce un efecto farmacolgico en el hus ped. Reaccin metablica-alimentaria . Es una reaccin a alimentos o aditivos alimentarios que resulta del efecto de una sustancia en el metabolismo del husped. Alergia alimentaria (hipersensibilidad) . Reaccin adversa al alimento que resulta de una interaccin antgeno anticuerpo o clula-antgeno. Involucra un mecanismo media do por IgE. Normalmente existe una barrera gastrointestinal que protege al organismo de antgenos extraos. Est for mada por dos grupos de componentes: 1) Inmunolgicos: IgA, IgE, IgM, IgG, linfocitos y macrfagos, placas de Peyer, IgA secretora intestinal e IgA secretora de la leche humana; 2) No inmunolgicos: cido gstrico, enzimas pancreticas, enzimas intestinales, membrana de las microvellosidades y la capa mucosa. En el momento en que la naturaleza de la dieta se altera, como sucede con la introduccin de alimentos o el destete, ocurren complejos cambios fisiolgicos. De esta situacin pueden resultar efectos profundos en la res puesta inmune no slo porque los antgenos en el lumen son diferentes, sino tambin debido a la ingestin y diges tin alterada. Por ejemplo, las enzimas proteolticas de la secreciones digestivas, la motilidad intestinal, la ra pidez de absorcin y el patrn de defecacin influyen sobre la cantidad del antgeno presente en un segmento particu lar del intestino. Por otro lado, un cambio en la flora bacteriana puede exponer al tejido linfo-reticular aso ciado al intestino a sustancias inmuno-modulatorias muy potentes como es el caso de las endotoxinas. La hiptesis ms aceptada en la patogenia de la alergia alimentaria se refiere a la carencia relativa de IgA secretora en el lactante que permite una absorcin excesi va de antgenos alimentarios que estimulan el sistema de anticuerpos IgE y el consecuente desarrollo de una reac cin adversa al alimento. Asimismo, esta respuesta de IgE es dependiente de la interaccin de las clulas T ayudadoras y supresoras. Estudios realizados en ratones dan apoyo a la hiptesis de que la alimentacin del recin nacido con protenas antignicas, al momento en que los sistemas digestivos e inmunolgicos estn inmaduros, pueden sensibilizar al lac tante para responder a los alimentos potencialmente dainos.

Se ha mostrado que la mayora de los lactantes alimenta dos con frmulas lcteas reaccionan a protenas extraas. Adems, que la alimentacin prolongada con leche materna tiene un efecto protector a la alergia alimentaria. Especialmente, los nios con eccema o atopia familiar, cuando son alimentados al pecho materno por seis meses, presentan una incidencia menor de esta en fermedad que los alimentados con frmulas artificiales. En familias con antecedentes de alergia a los alimentos es preferible que la madre ofrezca el pecho materno y diferir la introduccin de alimentos hasta que el sistema inmune del nio est razonablemente maduro, alrededor de los seis meses. A partir de ese momento introducir un alimen to nuevo a la vez, mantenerlo por una semana e iniciar con otro y as sucesivamente. La prevalencia de reacciones adversas a los alimentos es relativamente alta (1.9-7.4%) y mayor que la de reacciones alrgicas (2-2.5%).12 Es conveniente hacer nfasis en que muchas de las reacciones adversas probablemente no sean de origen alrgico. Los alergenos ms conocidos en el mundo, incluso en el Servicio de Inmuno-alergia del Nuevo Hospital Civil de Guadalajara son: leche, clara de huevo, naranja, trigo, fri jol de soya, cacahuates, pescado, tomate, pia, edulcorantes, chocolate, mariscos. Incluso, conviene recordar que la leche materna contiene ciertos antgenos que surgen de la dieta de la madre. Lactantes alimentados con le che materna mejoraron cuando la madre disminuy la ingesta de: huevo, leche, trigo, pescado, carne de res, ctricos, cacahuates y pollo. Las principales reacciones alrgicas mediadas por IgE son: urticaria, angioedema, congestin nasal, prurito na sal y estornudos, vmitos, diarrea y raramente choque. En conclusin, existen suficientes evidencias clnicas, epidemiolgicas y en animales de experimentacin, que fundamentan los inconvenientes de la complementariedad temprana. Adems, los dudosos beneficios o ventajas que esta forma de alimentacin pudiera ofrecer, son mucho menores que los riesgos potenciales de una alimentacin complementaria temprana e inadecuada. [ Contenido | Anterior | Siguiente ]

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Recomendaciones nutrimentales en el recin nacido


La recomendacin nutrimental se define como la cantidad aconsejable de un nutrimento, que con base en el conocimiento cientfico, se ha juzgado ade cuada para cubrir con seguridad las necesidades de las personas sanas.

Los requerimientos nutrimentales se apoyan en algunas evidencias: a) estu dios en sujetos sometidos a dietas bajas o deficientes de algn nutrimento, seguido por la correccin del dficit con una cantidad conocida del mismo, b) estudios de balance que miden la relacin entre la ingesta y las prdidas, c) mediciones bioqumicas

de saturacin tisular o adecuacin de funcin molecular en relacin a ingesta de nutrimentos, d) ingesta en lactantes alimentados exclusivamente al pecho materno, e) observaciones epidemiolgicas del esta do de nutricin de poblaciones en relacin a la ingesta y f) en algunos casos, extrapolacin de informacin en animales de experimentacin. Sin embargo, no siempre existe acuerdo entre los ex pertos en el criterio para determinar el requerimiento fisiolgico de un nutrimento. El requerimiento nutrimental en el nio, puede ser aquel que mantendr un crecimiento y desarrollo satisfactorio. Para ciertos nutrimentos, el re querimiento puede ser la cantidad que prevendr la falla de una funcin especfica o el desarrollo de un signo de deficiencia. Las recomendaciones nutrimentales no se refieren a los requerimientos mnimos ni al nivel ptimo de un nutrimento. Proporcionan un nivel de seguridad y adecuacin. Debido a que la leche materna se considera suficiente para cubrir los requerimien tos nutrimentales de un lactantes sano los primeros seis meses de la vida, el clculo de las recomendacio nes nutrimentales se dirige a recin nacidos y lactantes que no reciben exclusivamente leche materna. Los clculos se basan en el supuesto de que se trata de madres sanas, bien nutridas que proporcionan diariamente un promedio de 750 mL de leche durante este perodo.

ENERGA
En nios menores de diez aos de edad, los requerimientos de energa se estiman de la ingesta asociada con el crecimiento normal. La recomendacin nutrimental durante los pri meros seis meses de edad es de 108 kcal/kg/da la cual repre senta 15% ms del requerimiento estimado en la actualidad.

En prematuros se requieren 50-55 kcal/kg/da para cubrir metabolismo basal y actividad. La ganancia de peso, que incluye la energa acumulada en el nuevo tejido ms el costo energtico de la sntesis requiere 4.9 a 5.6 kcal/g. Por lo tanto, una ganancia de 15 g/kg/da, requeriran de 73 a 85 kcal/kg/da. As, el requerimiento para mantener la velo cidad de crecimiento intrauterino probablemente sea m nimo de 120-140 kcal/kg/da.

PROTENAS
Durante el primer ao de vida, el contenido de protenas del cuerpo aumenta de 11 a 15% y el peso corporal aumenta aproximadamente 7 kg. El promedio de incremento de protena corporal es de 3.5 g/da los prime ros cuatro meses de la vida. Durante este perodo, los re querimientos se basan en la ingesta de leche. La ingesta de protenas de lactantes alimentados al pecho materno es de 2.43 g/kg/da en el primer mes y 1.51 g/kg/da al cuarto mes, con un promedio de 2.04 g/kg/da los primeros tres meses y 1.73 g/kg/da los siguientes tres meses. Para calcular la recomendacin nutrimental de protenas se ha utilizado el mtodo factorial, aceptando un 12.5% de coefi ciente de variacin y un incremento de 25% o dos desvia ciones estndar sobre el requerimiento estimado. As, ob tenemos el nmero de 2.2 g/kg/da, para los primeros seis meses.

En el prematuro de 800 a 1200 g de peso, la recomenda cin nutrimental es de 4.0 g/kg/da 3.1 g/100 kcal. En el prematuro de 1200 a 1800 g es de 3.2 g/kg/da 2.7 g/100 kcal. 90

VITAMINAS LIPOSOLUBLES
Vitamina A. La leche materna de madres bien nutridas con tiene 40-70 mg/dL de retinol y 20-40 mg/dL de carotenoides, principalmente beta-carotenos. Los carotenoides contribuyen con 10% del total de vitamina A. Si aceptamos una concentra cin de 40 mg/dL de retinol y un consumo de 750 mL de leche materna, la recomendacin nutrimental sera de 300 mg/da para lactantes menores de seis meses.

Vitamina D. Algunos autores han cuestionado si la leche humana contiene suficiente vi tamina D para prevenir el raquitismo en ausencia de ex posicin a la luz solar. Para dar un buen margen de seguridad, la recomendacin nutrimental del National Research Council (NRC) es de 7.5 mg (300 UI) de vitamina D durante los primeros seis meses de la vida. Los lactantes alimentados exclusivamente con pecho materno y no expuestos a rayos solares necesitan 5 a 7 mg (200 UI) como suplemento. Vitamina E. La recomendacin nutrimental que aconseja 3 mg de vitamina E desde el nacimiento a los seis meses de edad se basa en informacin sobre la concentracin de tocoferol en leche humana. Esta cantidad cubre adecuada mente la elevada concentracin de cidos grasos poliinsaturados en la leche humana y frmulas lcteas. Los prematuros presentan problemas diferentes de los recin nacidos de trmino. Debido a sus reservas escasas de tocoferol, a la absorcin intestinal reducida y a una velocidad de crecimiento relativamente mayor en aqu llos, es ms difcil mantener un estado normal de vitamina E. As, puede ser necesaria una suplementacin oral de 17 mg de vitamina E (todo-rac-alfa-tocoferol) al da du rante los primeros tres meses de edad. Vitamina K. El recin nacido de trmino tiene niveles plasmticos bajos de protrombina. Algunos respon den al tratamiento con vitamina K; sin embargo, otros fac tores como la inmadurez heptica pueden intensificar la hipoprotrombinemia. La leche humana tiene niveles bajos de vitamina K (2 g /L) y la flora intestinal del recin nacido es limitada. Por lo tanto, quienes son alimentados exclusivamente al pecho materno y no reciben profilaxis con vitamina K se en cuentran en un riesgo mayor de desarrollar hemorragia intracraneana fatal. Se recomienda la ingesta de 5 g/da, de filoquinona o menaquinona, los primeros seis meses. Los recin nacidos ne cesitan rutinariamente un suplemento de vitamina K, intra muscular, para prevenir hemorragia. La dosis usual es de 0.5-1.0 mg. Las frmulas infantiles deben contener 4 g/100 kcal de vitamina K. An no existe informacin sobre requerimientos nutrimentales.

VITAMINAS HIDROSOLUBLES
Vitamina C. Los lactantes alimentados al pecho materno y con frmulas cuya ingesta es de 7-12 mg/da de cido ascrbico estn protegidos del escorbuto. La recomendacin del NRC es de 30 mg/da, durante los primeros seis meses de la vida. Los prematuros pueden exhibir tirosinemia transitoria y por lo tanto requerir mayor cantidad de vitamina C. Si la ingesta de protenas es normal son suficientes 35 mg/da; cuando la ingesta es mayor puede ser necesario suministrar 60 mg /da de vitamina C.

Tiamina. La informacin sobre requerimientos de tiamina en el lactantes es limitada. Estudios del contenido de tiamina en leche humana sugieren que el requerimiento mni mo diario para proteger contra la deficiencia es de 0.17 mg /da. Se basa en la concentracin promedio de tiamina en leche humana de 0.23 mg/L. 100 La recomendacin nutrimental es de 0.3 mg/L o 0.4 mg/1000 kcal. En nios prematuros la recomendacin es similar. Riboflavina. La deficiencia de esta vitamina puede producir inhibicin del crecimiento. La recomendacin nutrimental es de 0.6 mg/1000 kcal para lactantes, desde el nacimiento hasta los seis meses de edad. Esta cantidad es discretamente superior al con enido en leche materna de 0.48 mg/1000 kcal. Niacina. No hay informacin sobre requerimientos de niacina en nios, desde el nacimiento a la adolescencia. Se conoce que la leche humana contiene 1.5 mg de niacina y 210 mg de triptofano por litro. Esto suministra 3.7

equivalentes de niacina (EN) en 750 mL de leche humana o 7 EN por 1000 kcal. La recomendacin nutrimental para lactantes alimentados con frmulas infantiles es de 8 EN por 1000 kcal. Vitamina B6. El contenido de vitamina B6 y la proporcin de vitamina/protena es generalmente baja en leche de madres no suplementadas. Existe evidencia de deficiencia de vitamina B6 en lactantes alimentados al pecho materno de madres cuya ingesta es menor a 2 mg/da y cuya leche contiene menos de 0.1 mg/da. La recomendacin nutrimental del NRC es de 0.3 mg/da, durante los primeros seis meses. Folato. Aunque el folato en suero del recin nacido es tres veces mayor que el materno, sus reservas corporales son peque as y rpidamente se depletan por los requerimientos para el crecimiento, sobre todo en nios prematuros. Los recin nacidos de trmino requieren 3.5 mg/kg/da de folato hasta los dos aos de edad. Vitamina B12. No existe deficiencia de vitamina B12 en lactantes alimentados al pecho de madres con adecuados niveles sricos de vitamina B12. La recomendacin del NRC es de 0.3 mg/da. Biotina. Existe mucha variabilidad en el contenido de biotina; en la leche humana flucta de 3 a 20 mg/L. 101,102 La recomendacin nutrimental es de 10-15 mg/da, para lactantes alimentados con frmula. cido pantotnico. Debido a que los reportes del contenido de cido pantotnico en leche humana vara de 1 a 5 mg/da, la recomendacin nutrimental para lactantes es de 2-3 mg/da.

NUTRIMENTOS INORGNICOS
Calcio. Los lactantes crecen sanos con un promedio de 240 mg de calcio contenidos en 750 mL de leche humana. Con un coefi ciente de variacin de 25% y una retencin de Ca en frmu las de la mitad de la leche humana, se acepta una recomen dacin nutrimental de 400 mg/da durante los primeros seis meses.

Fsforo. El contenido de fsforo en la leche humana es de 14 mg/100 g, y es adecuado para un recin nacido de tr mino. La relacin Ca/P es de 2.3:1. La recomendacin nutrimental de fsforo se basa en la relacin Ca/P de 1.5:1 en los primeros seis meses y es de 300 mg/da. Magnesio. No hay datos sobre requerimientos de magnesio en el lactante. En los primeros seis meses de vida recibe de la leche materna 30 mg/da. Para permitir una variabili dad en crecimiento (2 DE=25%), la recomendacin nutrimental es de 40 mg/da, en este perodo. Hierro. Las reservas de hierro en el recin nacido de trmino pueden mantener sus niveles de hemoglobina con leche materna, sin necesidad de otras fuentes, durante los tres primeros meses de edad. Por lo tanto, el lactante no alimentado al pecho deber recibir una ingesta de hierro elemental de 1 mg/kg/da desde el nacimiento hasta los tres aos de edad. Los prematuros con peso de 1000 a 2000 g necesitan 2 mg /kg/da de hierro elemental en forma de sulfato ferroso cuan do hayan doblado el peso al nacer. Los prematuros con peso menor de 1000 g pueden requerir 3-4 mg/kg/da, una vez que han doblado su peso. El suplemento con hierro debe continuar los primeros 12 a 15 meses de vida. La suplementacin se da tanto a prematuros alimentados con leche materna como con frmula. Los que reciben leche materna y hierro requie ren una suplementacin adicional de 4-5 mg/da de vitamina E. Es conveniente realizar estudios peridicos para determinar deplecin o deficiencia de hierro. Zinc. Los recin nacidos de trmino que consumen solo le che humana no muestran signos de deplecin de zinc. Por lo tanto, sus requerimientos deben cubrirse con el zinc de la madre ms su reserva heptica. Durante el primer mes de vida, el lactante consume un promedio de 2 mg/da. 107 Por otra parte, el requerimiento de zinc del lactante que consume frmula es mayor debido a su baja biodisponibilidad. La re comendacin es de 5

mg/da de zinc en nios alimentados con frmulas. 78 Prematuros que reciben nutricin parenteral total (NPT) requieren 500 mg/kg/da y alimentados con fr mula de 400 a 600 mg/kg/da. Iodo. La recomendacin nutrimental de iodo en el lactante es similar a la del adulto. Prematuros que reciben NPT y frmula requieren 1-2 y 4 mg/kg/da, respectivamente. Selenio. Los requerimientos de mantenimiento de selenio para lactantes son extrapolados del adulto y seran de 5 mg/da desde el nacimiento hasta los seis meses de edad. Para favorecer el crecimiento esta cifra es elevada a 10 mg/da. Los lactantes alimentados con leche materna (750 mL) reciben 13 mg/da durante los primeros seis meses de la vida. Prema turos que reciben NPT requieren 1-2 mg/kg/da y alimenta dos con frmula 1.5-2.5 mg/kg/da. Cobre. La ingesta diaria de cobre en lactantes exclusiva mente alimentados al pecho materno es de 0.23 mg durante los primeros cuatro meses de lactancia o aproximadamente 40 mg/kg/da. Esta ingesta es menor que la propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). La Academia Americana de Pediatra (AAP) 97 ha recomendado que la frmula suministre 60 mg/100 kcal, que sera aproximadamente de 0.4 mg/da. Los prematuros que reciben NPT requieren 22-34 mg/kg/da y alimentados con frmula 40 mg/kg/da. Manganeso. Poco se sabe sobre los requerimientos de manganeso en el lactante. Se calcul el promedio diario de ingesta de manganeso en la leche humana durante el primer mes de vida y fue de 2 mg, siendo consideradas cifras muy bajas. De otros estudios, se ha calculado la recomendacin nutrimental en 0.3 a 0.6 mg/da. Los prematuros que reci ben NPT requieren 2-10 mg/kg/da y alimentados con frmula 10-20 mg/kg/da. Flor. Los lactantes que reciben leche materna y frmu las lquidas o concentradas con agua no fluorada, reciben poco flor. En ellos, la AAP recomienda 0.25 mg/da desde las dos semanas de vida. Cromo. No se conocen los requerimientos en el nio y el adulto. La recomendacin nutrimental en el adulto es de 50-200 mg/da. Los prematuros que reciben NPT requieren 0.2-0.3 mg/kg/da y alimentados con frmula 2-4 mg/kg/da. Molibdeno. No hay informacin sobre los requerimientos en lactantes. En escolares y adultos la recomendacin es de 75-250 mg/da. Los prematuros que reciben NPT requieren 1-2 mg/kg/da y alimentados con frmula 2-3 mg/kg/da.

AGUA Y ELECTROLITOS
Agua. Los recin nacidos y lactantes menores de cuatro meses requieren proporcionalmente ms agua que los nios mayores; esto se debe a: mayor rea de superficie por unidad de peso corporal, porcentaje elevado de agua corporal y mayor velocidad de recambio, capacidad limitada de los ri ones para manejar la carga de solutos de la ingesta de pro tenas para crecimiento, y a la mayor susceptibilidad a la deshidratacin severa. La recomendacin nutrimental sera de 1.5 mL/kcal de gasto energtico. Esta cifra correspon de a la proporcin de agua/energa en la leche materna.

Sodio. El requerimiento de sodio en los primeros tres meses es de 0.5 mmol/kg/da (11.5 mg/kg/da). Por la gran capacidad regulatoria del rin, se ha fijado en 1 mmol/kg /da (23mg/kg/da). La leche materna provee 1.16 mmol/kg (27 mg/kg) desde el nacimiento hasta los dos meses y 0.8 mmol /kg (18 mg/kg) de los tres a cinco meses. Excepto para el prematuro, la leche materna provee suficiente sodio en los primeros seis meses de la vida. El lactante alimenta do con frmula recibe 100 a 300 mg/da de sodio. Los prematuros menores de 30 semanas de edad gestacional y una semana de vida posnatal y prematuros de 3035 semanas requieren de 3-8 mmol/kg/da de sodio. Los prematuros meno res de 30 semanas y con menos de

una semana de vida posnatal requieren menos de 3 mmol/kg/da. La ingesta de sodio deber estar en el lmite inferior (3-5 mmol/kg/da) en prematuros que reciban menos de 130 mL/kg/da de agua. Potasio. Calculando que se necesitan 70 mmol de potasio por kg de peso ganado, el requerimiento estimado para lactantes es de 65 mg/da. Se ha calculado que 78 mg/100 kcal (2 mmol) de potasio mantienen un balance adecuado. Los lactantes requieren 1-3 mmol/kg/da. Cloro. La ingesta de cloro y las prdidas corporales son paralelas a las del sodio, por lo cual, los requerimientos son calculados en base a los requerimientos de este catin. Otros nutrimentos no considerados indispensables en humanos. Colina, taurina, carnitina, mio-inositol y oligoelementos como: arsnico, nquel, slice, boro, cadmio, plomo, litio, vanadio y cobalto.
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Valoracin del estado de nutricin


La valoracin del estado de nutricin del nio, especialmente del lactante y preescolar, se rela>ciona con la medicin del crecimiento.

El crecimiento normal del ser humano en su etapa pre -adulta es uno de los campos de la medicina y la fisiologa que mayores retos impone, sobretodo, la valoracin del proceso salud y enfermedad en un individuo que cambia tan dinmicamente. Esta velocidad de cambio es tan rpida que el crecimiento que se observa en el primer semestre de la vida no se presenta en ninguna etapa de la vida posnatal. Se ha planteado que el crecimiento de un individuo desde la etapa prenatal est determinado genticamente para el incremento de masa corporal libre de grasa. Si tal indivi duo permanece sano y asegura una fuente adecuada de nutrimentos durante sus etapas crticas de crecimiento fsico, lograra cumplir todo su potencial gentico. Esta hiptesis plantea que la velocidad de crecimiento ideal es promovida por una mxima ganancia de tejido libre de grasa sin excesiva ganancia de peso. El lactante menor de seis meses requiere de una cantidad muy significativa de energa, protenas y otros nutrimentos. A partir de esa etapa, tales requerimientos disminuyen y mantienen un patrn de necesidades nutrimentales ms homogneo. Los cambios en la velocidad de crecimiento fsico y las necesidades de energa y protenas para el crecimiento y mantenimiento suceden en un flujo continuo y no en diferentes momentos. Este flujo de continuidad es rpido y progresivo durante los prime ros meses de la vida de manera que cuando un lactante tiene ocho me-ses de edad se parece mas a un nio o a un adulto que a un lactante de dos meses. Este crecimiento fsico no solo incluye cambios en los ndices antropomtricos sino tambin produce cambios en los componentes qumicos del cuerpo que incluyen: grasa, agua, protena y minerales.

ANTECEDENTES DIETTICOS Una parte importante de la evaluacin del estado de nu tricin en el lactante se relaciona con los alimentos que recibe, cuanto, cuando y donde come. Es necesario in vestigar porqu come o rehsa ciertos alimentos as como llevar a cabo una historia diettica del nio desde el nacimiento. Otro aspecto importante de los antecedentes dietticos se refiere al consumo de los diferentes alimentos en el da, semana o mes. Esta encuesta sobre frecuencia de alimentos nos da una informacin descriptiva de la ali mentacin del nio en su pasado reciente. En ciertos casos ser necesario investigar con ms precisin sobre que y cuanto come el nio durante el da. Pesar los alimentos en estos casos es costoso y re quiere de mayor esfuerzo familiar. Sin embargo, puede ser un recurso muy til en casos de desnutricin secundaria o de tencin del crecimiento de causa no determinada. El mtodo ms comn para evaluar los hbitos de alimen tacin de un nio o adulto es la llamada encuesta diettica por recordatorio de 24 horas. En el caso de lactantes y preescolares, con la ayuda de una persona entrenada, se pregunta a la madre o persona responsable sobre lo que comi el nio el da anterior. En preciso realizar este tipo de entrevistas de una manera sistemtica, sin prejuicios, con modelos de alimentos, platillos, platos, tazas y cucharas. Aunque este mtodo es rpido y barato puede no representar la dieta habitual del nio. Sin embargo, en circunstancias ordinarias es una herramienta apropiada y vlida. Una vez colectada la informacin diettica, el siguiente paso es analizar la calidad de la ingesta. Actualmente este clculo se facilita con el uso de programas computacionales y en nuestro pas con la tabla de valor nutritivo de los alimentos de mayor consumo en Mxico. VALORACIN DEL ESTADO DE NUTRICIN Consiste en la medicin y evaluacin del estado de nu tricin de un individuo o comunidad, a travs de una serie de indicadores dietticos, clnicos, antropomtricos, bioqumicos y biofsicos cuyo objetivo es diagnosticar desviaciones observables, tanto en la salud como en la enfermedad. MTODOS PARA LA MEDICIN DEL TAMAO Y GANANCIA CORPORAL Peso. La medicin del peso corporal en nios menores de 36 meses se realiza sin ropa, en una balanza electrnica o en una bscula de aguja con peso mximo de 16 kg (tipo Oken o Bame) que permite una lectura mnima de 5 g. Los nios mayores de 36 meses se pesan con ropa interior en una bs cula de palanca que permite una lectura mnima de 100 g (tipo Detecto Scales). Longitud. La medicin de la longitud se lleva a cabo con un infantmetro como el descrito por Fomon. Un observador retiene la cabeza del nio con la porcin del plano vertical de Frankfort manteniendo la cabeza en contacto firme con la porcin vertical del infantmetro. Un segundo observador deflexiona las rodillas del nio y aplica los pies con los dedos hacia arriba contra la porcin mvil del infantmetro haciendo un ngulo de 90. Si no se cuenta con un infantmetro puede utilizarse una superficie dura y plana y una cinta mtrica metlica imitando el procedimiento descrito. Estatura. Los nios mayores de 24 meses se miden con una escala graduada adherida a la pared. Sin zapatos, el sujeto se coloca sobre el piso o en una base dura y horizontal al lado de la escala graduada, con la punta de los pies ligeramente separados y los talones juntos. La cabeza, los hombros, las nalgas y los talones se mantienen en con tacto con el plano vertical. Una vez hecho lo anterior se coloca una escuadra de madera en el vrtice de la cabeza para obtener la medicin. Permetro ceflico. Se mide con una cinta mtrica metlica de 6 mm de ancho por ser la ms flexible y fcil de utilizar. Puede utilizarse tambin una cinta mtrica de fibra de vidrio. Se aplica firmemente alrededor de la cabeza en la regin supraciliar que corra por la parte ms prominente del frontal y la protuberancia occipital.

Aunque la medicin del incremento del permetro ceflico es ms til para detectar anormalidades del sistema nervioso central, durante los primeros tres aos de la vida se considera un buen indicador del crecimiento y el estado de nutricin. En lactantes sanos y desnutridos el incremento en el permetro ceflico se relaciona estrechamente con incremento en la longitud. Circunferencia de extremidades. Debido a que la medicin de las extremidades requiere de un equipo mnimo (una cinta mtrica), tales mediciones, especialmente la medicin de circunferencia del brazo, se utilizan con mucha frecuencia en pases subdesa rrollados como un indicador del estado nutricio. Circunferencia de brazo. Se mide en la parte media del brazo izquierdo, a la mitad de la distancia que va del acromion al olcranon. Se utiliza la misma cinta mtrica metlica descrita antes. No es recomendable el uso de cintas mtri cas metlicas con mayor anchura o de tela. Jelliffe considera que la medicin de la circunferencia del brazo es fcil, barata y fcilmente reproducible; sin embargo, con frecuencia es inadecuada y esta imprecisin llega a ser bastante significativa ya que es muy pequea la amplitud de la distribucin normal de este indicador. En pases industrializados se ha utilizado como grado de madu rez o del estado nutricio en el recin nacido. Sin embargo, la mayor utilidad es para calcular el rea transversal del brazo sea grasa o msculo. reas de seccin transversal del brazo . Se han propuesto como ndices del estado de nutricin los estimados que incluyen: piel ms tejido adiposo, msculo ms hueso (con nervios y vasos sanguneos). Con la medicin de la circunferencia de brazo (Cb) y el pliegue cutneo tricipital (Pct) puede determinarse el rea del hueso ms msculo (M) con la siguiente ecuacin: M = [(Cb (PcT x )]2 / (4 x ) Donde = 3.1416 Y el rea de piel ms tejido adiposo subcutneo (G) por la siguiente ecuacin: G = (Cb)2 / (4 x ) - M Existe un nomograma que facilita la determinacin de esta reas en Gurney y Jelliffe. De estos dos indicadores el rea muscular del brazo (M) parece ms til. Trowbridge y colaboradores reportan que en nios de dos a seis aos de edad, la excrecin urinaria de creatinina (un ndice del con tenido de masa muscular corporal) correlaciona ms estre chamente con el rea muscular del brazo que con la talla o la circunferencia del brazo. En lactantes esto no se ha determinado. Pliegues cutneos. Las mediciones de los pliegues cut neos tricipital y subescapular son las ms usadas y son tiles principalmente para calcular el rea muscular y el rea grasa de brazo y para estudios de investigacin. Las tcnicas de medicin y los clculos centilares han sido descritos recientemente para lactantes menores de un ao de edad y para individuos mayores de esa edad. En lactantes, las nias tienen los pliegues cutneos ligeramente mayores que los varones de la misma edad. En los dos sexos los valores aumentan hasta los seis meses y despus manifiestan poco cambio o incluso disminuyen durante el resto del ao.

EL PATRN DE REFERENCIA
Escoger una poblacin de referencia plantea la pregunta de si el nio en todos los grupos tnicos tienen un crecimiento similar, un mismo peso para la edad y talla para la edad. Eveleth y Tanner afirman que el peso para la talla es

independiente del grupo tnico. Sin embargo, an existe controversia con respecto a la talla para la edad. Habitch y colaboradores han sealado que los preescolares de clase media y alta de pases subdesarrollados muestran un cre cimiento en talla y peso casi idntico a los pases desarro llados y concluyen que la ingesta de alimentos y la calidad de salud son variables que explican mejor las diferencias antropomtricas que la variable gentica.

Sin embargo, a pesar de la posible controversia sobre si debe utilizarse un patrn de referencia local, regional, nacional o mundial, para propsitos de comparacin inter nacional es necesario utilizar un mismo patrn de refe rencia. La OMS ha aceptado para medicin internacional el patrn de referencia de Boston y, aunque no llena todas las condiciones sealadas antes, la informacin ela borada por el Centro Nacional de Estadsticas en Salud de EUA parece en este momento la ms apropiada. En lactantes con riesgo elevado de disminucin en la velocidad de crecimiento se requiere un enfoque ms sensi ble. Fomon ha propuesto un patrn de referencia que com bina datos de la Universidad de Iowa y el Instituto Fels de EUA. Estos datos se consideran ms adecuados que los publica dos por el Centro Nacional de Estadsticas en Salud. En nuestro medio, se ha utilizado extensamente el patrn de referencia descrito en Somatometra Peditrica pu blicada por Ramos Galvn. En lo particular, no hemos encon trado diferencias significativas entre ambos patrones de referencia para peso/edad pero s para peso/talla y talla /edad. Estas diferencias requieren de una valoracin ms detallada. Datos de referencia para incrementos en tamao . El nio despus del ao de edad crece lentamente y se requieren varios meses de observacin para valorar el crecimiento. En cambio, en lactantes, el cre cimiento es rpido y cualquier anormalidad puede detectarse en pocos meses. La disminucin en la velocidad de crecimiento durante la etapa del lactante podra sugerir una falla nutricia temprana.

PRESENTACIN DE DATOS ANTROPOMTRICOS


En estudios de comunidad, la evaluacin del estado de nu tricin es ms apropiada cuando se realiza en nios menores de cinco aos de edad debido a que es un grupo de edad ms predispuesto, a sufrir los efectos de la mala nutricin como retraso pondo-estatural, morbilidad y mortalidad.

Adems, conviene hacer intervalos pequeos en los grupos de edad; este mtodo identifica a los de alto riesgo y previene la "dilucin" del problema nutricio en los grupos con intervalos mayores. Por ejemplo, si la desnutri cin aguda es un problema mayor en el segundo ao de vida, la presentacin de datos de 0-5 aos hara impo sible la identificacin del grupo de edad ms vulnerable a la desnutricin. Entre ms pequeas las divisiones por edad, se hace ms evidente el problema nutricio en cada grupo. Cuando se trata de presentar la prevalencia de desnu tricin se han escogido arbitrariamente "lmites de anormalidad". Gmez y colaboradores sugirieron que 75% de la mediana de peso para la edad fuera el lmite por abajo del cual los nios pudieran considerarse desnutridos moderados o graves. Jelliffe sugiri que 80% de la mediana fuera el lmite en el ndice peso/talla y peso/edad y 90% de la mediana el lmite en talla/edad. Estos "lmites de anormalidad" de Jelliffe se han considerado ventajosos en la literatura internacional debido a que se aproximan a dos desviaciones estndar de la mediana de referencia. Esta idea paramtrica tiene ventajas al hacer que los tres ndices antropomtricos sean comparables , entre si y adems que todos los grupos de edad puedan compararse en trminos de probabilidad estadstica. Comparando la prevalencia de desnutricin entre los tres ndices sealados, es claro que el dficit de peso/talla da porcentajes mas bajos con una mayor prevalencia de desnutricin que con los ndices talla/edad y peso/edad, por lo cual al separar el retraso estatural de la desnutricin aguda, la evaluacin antropomtrica presenta un cuadro ms optimista de la situacin global.

Con este criterio puede observarse que existen pases en vas de desarrollo que tienen una incidencia sorpre sivamente baja de desnutricin aguda, aunque la preva lencia del retraso pondo-estatural sea elevada. Adems, debido a que los nios de 12 a 23 meses tienen mayor prevalencia de desnutricin aguda con ciertos contrastes entre los diferentes pases y regiones, podran considerarse como un grupo etario til para establecer comparaciones a nivel nacional o internacional.

CRECIMIENTO DEL LACTANTE EN LA EVALUACIN DEL ESTADO DE SALUD


Cuando se realiza un escrutinio del crecimiento de un lactante como mtodo de evauacin del estado de salud es ms importante la medicin de la velocidad de crecimiento en quienes se encuentran por de bajo de la centila 5. Algunos nios con esta lentitud en su crecimiento pueden ser normales y otros anormales y la velocidad de crecimiento, como nico parmetro de medicin, no establece la distincin. Una vez que se comprueba un crecimiento lento debe realizarse una evaluacin ms deta llada que incluye: una historia clnica y diettica meti culosa, una exploracin fsica cuidadosa y la realizacin de estudios de laboratorio y gabinete selectivos.

En poblaciones de alto riesgo de desnutricin (nivel socioeconmico bajo, enfermedades crnicas, malformaciones congnitas o genticas) las mediciones de incrementos en peso deben hacerse en forma rutinaria. Cuando la deprivacin nutricia impacta el crecimiento, la pobre ga nancia de peso antecede a la escasa ganancia en longitud. CORRELACIN PADRE-HIJO EN EL TAMAO CORPORAL La talla, el peso y algunos ndices antropomtricos de la dada padre-hijo correlaciona poco al mes de edad, aumenta considerablemente a los dos aos y contina este aumento gradual hasta los siete aos de edad. En general, se espera que los hijos de padres altos sean mayores que los hijos de padres bajos. Himes public ajustes especficos a la estatura de los padres. Este ajuste es grande en escolares y adolescentes, pero pequeo en lactantes. Por ejemplo, a los 9-12 meses de edad la correc cin de la longitud de un lactante para el promedio de estatura de ambos padres fue de -2 cm cuando la estatura promedio de ambos padres fue de 158 cm y +2 cm cuando la estatura promedio de ambos padres fue de 180 cm. Sin embargo, en los extremos de estatura promedio (150 y 184 cm) el ajuste en lactantes de 9-12 meses de edad es de 4 cm aproximadamente.

NDICES Y CRITERIOS DE EVALUACIN DEL CRECIMIENTO


Se considera peso bajo al nacer cuando es menor de 2500 g. Este indicador refleja la salud materna durante el embarazo y predice significativamente el crecimiento en la niez tarda y se asocia con el nivel socioeconmico.

Expresin de lmites de normalidad. Los ndices de crecimiento pueden expresarse en sus valores centilares tradicionales; como un porcentaje de la mediana de un patrn de referencia ; o en la forma ms til: puntuacin Z de desviaciones estndar (DE). Este ltimo mtodo puede cal cularse con la siguiente ecuacin:
Valor observado - Valor promedio estndar Puntuacin Z= Desviacin estndar del valor promedio

Por ejemplo, la puntuacin Z de talla para la edad de un nio de 12 meses con una longitud de 70 cm, ser de 2.28. Esta puntuacin se calcula sobre la base del valor promedio de referencia de talla de 75.6 cm y su desviacin estndar de 2.46 cm de acuerdo al patrn de referencia de Ramos Galvn. Puntuacin Z = 70 - 75.6 / 2.46 Puntuacin Z = - 2.28 Esta puntuacin Z de - 2.28 est ms abajo de dos desvia ciones estndar de la centila 50. La OMS recomienda como lmite inferior de normalidad en el ndice de talla para la edad 2 DE de puntuacin Z que corresponde a las centilas 2.3, mientras que el CDC de Atlanta 142 considera como lmites de normalidad entre las centilas 5 y 95 cuya puntuacin Z correspondiente es igual o menor de -1.65 e igual o mayor de +1.65 DE. De los tres sistemas referidos (centila, mediana y puntuacin Z) sera preferible el ltimo porque permite reali zar estadsticas paramtricas como son: promedio, desvia cin y error estndar, clculos que no podran realizarse con el sistema centilar o porcentual de la mediana cuya escala no es linear.

MEDICIONES BIOQUMICAS
La medicin de los indicadores bioqumicos es una herramien ta til para la evaluacin del estado de nutricin antes de que aparezca la signologa clnica de la mala nutricin. Sin embargo, los exmenes paraclnicos que deben reali zarse dependen de la presentacin clnica del nio y del tipo de problema nutricio que deseamos investigar.

Un criterio importante para el diagnstico de mala nutri cin se relaciona con el estado de las protenas viscerales y la medicin de los niveles de protenas sricas. Idealmente, una protena srica sensible para evaluar estado de nutricin debe tener vida corta y cuya disminucin refleje cambios rpidos en la ingesta proteica. La albmina srica es sintetizada por el hgado y es la protena en el suero ms abundante. Los niveles bajos de albmina srica (hipoalbuminemia) se presen tan en desnutricin grave como kwashiorkor o marasmo kwashiorkor. En ocasiones no correlaciona con el marasmo forma de desnutricin grave cuyo dficit principal es energtico. Sin embargo, en un estudio reciente observamos que an en marasmo podemos encontrar diferencias signi ficativas durante la recuperacin nutricia en un perodo relativamente corto de cuatro semanas. Su utilidad en ocasiones es limitada porque existen otros factores que disminuyen su concentracin srica como: en fermedad heptica crnica, sndrome nefrtico, enferme dades inmunolgicas, infecciones, enfermedades gastrointestinales perdedoras de protenas, cambios en el estado de hidratacin, o perodos de estrs como: trauma, quemaduras, ciruga, etc. O bien la incrementan como: des hidratacin, terapia insulnica o con esteroides, transfusin de productos sanguneos. La transferrina es un indicador un poco mejor y ms sensible a la deplecin nutricia debido a su vida media menor (8-10 das). Sin embargo, su concentracin tam bin flucta por las causas sealadas con albmina. La pre-albmina (PA) y la protena ligadora de retinol (RBP) son ms sensibles que las anteriores. Tienen una vida media muy corta, 2-3 das y 12 horas respectivamente. Debido a que la PA es 4-5 veces ms concentrada que la RBP es ms recomendada para uso clnico. Tambin son influidas por los factores descritos para la albmina srica. En la evaluacin de deficiencias nutrimentales espe cficas (hierro, vitaminas, nutrimentos inorgnicos, etc.), se requieren pruebas selectivas, algunas de ellas poco prcticas en el campo clnico. En general, una buena historia clnica y diettica darn una orientacin adecuada. Por ejemplo, puede haber deplecin de hierro antes de manifestar signos clnicos de deficiencia, como son: irritabilidad o poco apetito. Otras deficiencias de minerales

pueden ser difciles de diagnos ticar por sus cambios mnimos en sangre a pesar de grandes cambios en las reservas. Este es el caso de los oligoelemen tos como zinc, cobre, etc. Excrecin urinaria de creatinina endgena . En lactantes alimentados con leche la excrecin de creatinina es 14% mayor que aquellos alimentados con una frmula libre de creatinina (soya). Asimismo, la excrecin urina ria de creatinina es mayor en varones que en hembras. ndice creatinina-talla. Este ndice se utiliza para la evaluacin del estado nutricio proteico. La proporcin de creatinina-talla en un lactante se define como la excrecin urinaria de creatinina en 24 horas por centmetro de longi tud dividido entre la excrecin urinaria de creatinina de 24 horas por centmetro de longitud de un nio de referencia de la misma edad. Un valor cercano a 1 indica buen estado de nutricin proteica, mientras que un valor menor de 0.80 sugiere deplecin muscular Su utilidad en clnica es limitada por la necesidad de una coleccin de orina de 24 horas.
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Sndrome de mala nutricin


DESNUTRICIN
Mala nutricin. Trmino empleado con frecuencia en forma errnea para referirse a la desnutricin proteicoenergtica ya que las deficiencias nutrimentales especficas, el uso de dietas lesivas y la obesidad son tambin formas de mala nutricin. Desnutricin proteico-energtica . Se conoce con este trmino debido a que la deficiencia de energa y en menor grado de protenas estn involucradas en su desarrollo. La desnutricin proteico-energtica se clasifica como primaria cuando la causa es por una falla del individuo para recibir una ingesta ade cuada, por la frecuencia de episodios diarreicos intermi tentes, especialmente en el lactante o por la asociacin de estas dos variables. Se considera desnutricin secun daria cuando existe una enfermedad crnica o anormalidad subyacente como causa de la desnutricin. Cuando se trata de identificar desviaciones en el estado de nutricin, los indicadores son bsicamente de tres tipos: apariencia clnica, evaluacin bioqumica y evaluacin antropomtrica. Entre los signos clnicos que sugieren desnutricin proteico calrica se han mencionado el edema, pelo despigmentado, fcilmente desprendible, es caso y delgado, prdida de masa muscular, despigmentacin de la piel, cara de luna llena, hepatomegalia y dermatosis pelagroide. Se ha sugerido que nios clasificados con desnutricin proteico energtica tengan tres o ms de una combinacin de signos clnicos y antropomtricos. Sin embargo, en un estudio realizado en Panam se demostr que con dos observadores bien entrenados, slo en 50% de los casos hubo acuerdo en la presencia o ausencia de signos clnicos. La falta de objetividad en la interpretacin de los signos clnicos de desnutricin y la dificultad para lograr su estandarizacin y expresin en forma cuantita tiva, convierten a la apariencia clnica en un indicador pobre para valorar el estado de nutricin de un nio sin desnutricin grave.

Por el contrario, las mediciones antropomtricas en el nio son ms cuantificables y prcticas. Por ello, la OMS ha recomendado los ndices peso para la edad, talla para la edad, peso para la talla, circunferencia del brazo y el peso al nacer para efectuar el escrutinio sobre el bienestar, la salud y el estado de nutricin en grupos grandes de poblacin. Peso para la edad. Es un ndice compuesto por la talla para la edad y peso para la talla. En el caso de un ndice peso/edad bajo, un nio puede ser normal o muy delgado. Consecuentemente en estudios transversales el ndice peso /edad es menos til que los ndices talla/edad o peso /talla. En cambio, tiene ms utilidad en el campo clnico en evaluaciones de seguimiento individual para detectar una pobre ganancia de peso. Sin embargo, el ndice peso para la edad ha sido el ms usado para clasificar desnutricin proteico-energtica y determinar su prevalencia. 139 Con esta clasificacin, pri mer grado o desnutricin leve significa un peso/edad de 76-90% de la mediana de referencia; segundo grado o desnutricin moderada 61-75%; tercer grado o desnutricin grave un peso/edad menor de 60% Este ndice es inadecuado para distinguir entre diferentes tipos de desnutricin debido a que el nio que es pequeo para su edad por razones genticas o seculares puede aparecer como desnutrido sin serlo y nios con talla normal y peso bajo para la talla pueden pasar desapercibidos. Debido a las desventajas con el uso del ndice peso para la edad para clasificar y determinar la prevalencia de desnutricin grave, un grupo internacional de expertos pa trocinados por el Wellcome Trust dise una nueva clasi ficacin en 1968. Este grupo seal que el nio con kwashiorkor presenta edema y por lo tanto provoca que el peso para la edad sea mayor de 60% de la mediana del patrn de referencia. La clasificacin Wellcome divide al nio en cuatro categoras: peso bajo, kwashiorkor, marasmo y maras mo-kwashiorkor. Sin embargo, De Maeyer seal que la clasificacin Wellcome era apropiada para propsitos clnicos pero no para estudios de campo, ya que los casos graves de desnutri cin en la comunidad son, en general, menos frecuentes que los casos de desnutricin leve o moderada. Con base en estas consideraciones, los expertos han sugerido que, en estudios de campo, en vez de dividir la mala nutricin en peso bajo, kwashiorkor, marasmo y marasmo-kwashiorkor, se haga la distincin entre falla reciente en la ingesta de nutrimentos (desnutricin aguda) y retraso pondo-estatural (desnutricin crnica o pasada). La desnutricin aguda sera determinada por un dficit del peso para la talla y el retraso pondoestatural o desnutricin crnica por dficit en la talla para la edad. Talla para la edad. El dficit en este ndice refleja el estado de salud y nutricin de un nio o comunidad a largo plazo. Cuando el dficit existe hay que considerar lo siguiente: a) En un individuo puede reflejar variacin normal del crecimiento de una poblacin determinada; b) Algunos nios pueden explicarlo por peso bajo al nacer y/o estatura corta de los padres; c) Puede ser consecuencia de una pobre ingesta de nutrimentos, infecciones frecuentes o ambos, y d) A nivel poblacional refleja condiciones socioeconmicas pobres. Peso para la talla. Cuando existe un dficit importante se asocia con enfermedades graves recientes. En pases subdesarrollados indica desnutricin aguda, la cual probablemente es el resultado de ayuno prolongado, diarrea persistente o ambos. El uso de los ndices talla/edad y peso/talla en estudios de campo de prevalencia de mala nutricin puede tener la ventaja de dar una idea ms clara del tipo de desnutricin prevalente y, adems, es de valor para establecer prioridades de intervencin nutricia. Adems, se ha demostrado mediante el anlisis de correla cin y regresin mltiple que peso para la talla y talla para la edad son virtualmente independientes.Waterlow y Rutishauser sugirieron que nios con desnutricin crnica agudizada (asociacin de dficit en ambos ndices) deben considerarse de alta prio ridad para programas de intervencin nutricia inmediata.

Por el contrario, se ha sugerido que los nios con dficit de talla para la edad y un peso para la talla normal sean considerados adaptados a una ingesta diettica baja. Y an cuando se acepta que el dficit de talla para la edad significa desnutricin crnica o antigua, no se ha aclarado an si estos nios deban ser considerados como desnutridos en el momento de la evaluacin. Es ventajoso usar los ndices peso/talla y talla/edad para diferentes propsitos y situaciones. El dficit del peso para la talla como un indicador de desnutricin aguda, es til para vigilar el estado de nutricin despus de una crisis de desabasto o desastres. Ashworth demostr que la intervencin nutricia efectiva con nios evaluados en forma individual refleja inmediatamente la ganancia del peso para la talla. Se ha encontrado poca mejora en la talla despus de la desnutricin, y su grado depende del tiempo de duracin y la edad de la afectacin. Es probable que los nios sean incapaces de alcanzar su potencial de estatura debido a que despus de la rehabilitacin nutricia regresan al mis mo ambiente empobrecido de donde proceden (escasa ingesta de alimentos y predisposicin a infecciones recurrentes). Diagnstico paraclnico. So licitar: biometra hemtica completa; protenas totales con relacin A/G; electrlitos sricos; qumica sangunea; bilirrubinas sricas (si hay hepatomegalia); hemocultivo (con sospecha de sepsis); coproparasitoscopico seriado; examen general de orina; coprocultivo y estudio de moco fecal; pH y azcares reductores de heces; calcio, fsforo, magnesio y fosfatasa alcalina; radiografa PA de trax; PPD con 4U con control de candidina. Tratamiento diettico. El tratamiento diettico debe considerar la efica cia de aumentar la ingesta de energa sobre el incremento de peso y realizar una prediccin de la velocidad de incremento de peso a varios niveles de ingesta calrica durante la recuperacin nutricia. Marasmo (peso/talla < 70%). Primera fase. Utilizar de preferencia frmulas lcteas de inicio. En los primeros cinco das: protenas 1-2 g/kg/da; ener ga 120 kcal/kg/da. Despus: protenas 3-4 g/kg / [ Contenido | Anterior | Siguiente ]

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PAC. libro 2, Parte A

Autoevaluacin final
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1 La relacin calcio/fsforo en las frmulas de inicio es de: a) 1.3:1 a 1.5:1 b) 2:1 c) 1.6:1 a 1.8:1 d) 0.6:1 a 0.8:1 e) 3.2:1 a 3.6:1 2 El acto de la ablactacin realmente supone: a) Suspender la leche materna b) Introducir otros alimentos diferentes a la leche c) Iniciar con frmulas artificiales d) Dar alimentacin mixta e) Introducir alimentos picados 3 La razn para retardar la introduccin de alimentos hasta los cuatro meses se debe a las siguientes razo nes, excepto: a) Su potencialidad alergnica b) Deficiencia transitoria de disacaridasas c) Dificultad para la hidrlisis de los almidones d) Inmadurez neuromuscular e) Presencia del reflejo de la "extrusin" 4 La dificultad en la absorcin de los lpidos antes de los seis meses se debe a: a) Ausencia de lipasa pancretica

b) Deficiencia transitoria en la absorcin de grasas c) Disminucin en la produccin de sales biliares d) Insuficiente produccin de cido clorhdrico e) Deficiencia de lipasa salival 5 El acto de iniciar alimentos diferentes a la leche se denomina correctamente: a) Ablactacin b) Destete c) Introduccin de alimentos d) Alimentacin complementaria 6 La desnutricin grave de tipo marasmo se caracteriza por: a) Edema y peso bajo b) Peso menor de 60% c) Peso bajo y lesiones cutneas d) Peso menor de 60% y edema 7 Representa el ndice antropomtrico de mayor utilidad en el diagnstico de desnutricin aguda: a) Peso/edad b) Talla/edad c) Permetro ceflico d) Peso/talla 8 El ndice antropomtrico ms til para identificar desnutricin crnica es: a) Peso/edad b) Circunferencia de brazo c) Talla/edad d) Pliegue cutneo 9 Segn la clasificacin de Waterlow, la desnutricin moderada se caracteriza por un dficit de: a) 15-25% b) 20-30% c) 30-40% d) menor de 20% 10 Segn la clasificacin de Waterlow, hay retraso mode rado del crecimiento lineal cuando el ndice talla /edad es de: a) 90-94% b) 80-85% c) 85-89% d) 80-89% 11 El control hormonal de la lactancia puede describirse bajo los siguientes encabezados, excepto: a) Embriognesis b) Mamognesis c) Lactognesis d) Lactopoyesis e) Iniciacin de la actividad lctea

12 La leche humana se compone de las siguientes fases, excepto: a) Acuosa b) Lipdica c) Protenica d) Membranosa e) Clulas vivas 13 Producto alimenticio que se presenta como sustituto parcial o total de la leche materna, sea o no adecuado para ese fin: a) Leche enteras b) Leche industrializadas c) Sucedneos de la leche materna d) Frmulas de continuacin e) Leche evaporadas 14 Las frmulas de inicio aportan la siguiente cantidad de protenas: a) 1.5-1.6 g/dL b) 2.4-2.6 g/dL c) 2.0 -2.2 g/dL d) 3.2-3.6 g/dL e) 1.0-1.2 g/dL 15 Con la clasificacin Wellcome un nio tiene desnutri cin de tipo mixto (marasmo-kwashiorkor) cuando tiene: a) Peso de 60 a 80% de la mediana b) Peso mayor de 60% y edema c) Peso menor de 60% sin edema d) Peso menor de 60% y edema [ Contenido | Anterior | Siguiente ]

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Respuestas de Autoevaluacin
INICIAL
1a 2a 3b 4c 5c 6b 7d 8c

FINAL
9b 10c 11a 12c 13c 14a 15d

1a 2b 3b 4c 5d

6b 7c 8c 9e 10c

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