EM DISCUSSO PBLICA

Digitally signed by Francisco Francisco Henrique Moura George DN: c=PT, o=Ministrio da Sade, ou=Direco-Geral da Sade, Henrique cn=Francisco Henrique Moura Moura George George Date: 2013.09.23 12:58:46 +01'00'

NMERO: DATA: ASSUNTO:

014/2013 23/09/2013 Artroplastia Total da Anca Artroplastia total da anca, osteoartrose, prtese da anca Mdicos das Unidades de Sade onde se realize cirurgia Ortopdia Departamento da Qualidade na Sade (dqs@dgs.pt)

PALAVRAS-CHAVE: PARA: CONTACTOS:

Nos termos da alnea a) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 14/2012, de 26 de janeiro, por proposta conjunta do Departamento da Qualidade na Sade e da Ordem dos Mdicos, emite a Norma seguinte: 1. A artroplastia total da anca (ATA) deve ser considerada em pessoas com artropatia da anca que mantenham dor ou limitao na realizao das atividades de vida dirias, aps tentativa de tratamento conservador ou de outras opes cirrgicas prvias (Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I). 2. A artroplastia total da anca na fratura do colo do fmur pode ser considerada como tratamento de primeira opo (Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I). 3. Na artroplastia total da anca, a fixao dos componentes (Nvel de Evidncia C, Grau de Recomendao IIa): a) em pessoas com idade inferior a 65 anos ou com boa qualidade ssea deve considerar-se a realizao de uma artroplastia total no cimentada; b) em pessoas com idade igual ou superior a 65 anos, com m qualidade ssea, com mau estado geral ou curta expectativa de vida deve considerar-se a realizao de uma artroplastia total cimentada. 4. Na artroplastia total da anca o tipo de interface a utilizar ajustado especificidade de cada doente, devendo contudo privilegiar-se a utilizao dos interfaces metal/polietileno ou cermica/polietileno por apresentar resultados sobreponveis com um custo inferior ( Nvel de Evidencia B, Grau de Recomendao IIa). 5. Na artroplastia total da anca est contra-indicada a utilizao do interface metal-metal (Nvel de Evidncia C, Grau de Recomendao I): a) na mulher em idade frtil; b) no caso de insuficincia renal; c) a) no caso de antecedentes conhecidos de hipersensibilidade aos metais. absolutamente indicada a profilaxia da infeo aquando da induo anestsica de acordo com a Norma n. 029/2012 - Precaues Bsicas do Controlo da Infeo, de 28-12-2012 da DGS. (Nvel de Evidncia A, Grau de Recomendao I); b) a profilaxia antitrombtica iniciada no ps-operatrio imediato de acordo com a Norma n. 026/2012 - Profilaxia do Trombo Embolismo Venoso em Ortopedia, de 27/12/2012 da DGS (Nvel de Evidncia A, Grau de Recomendao I); 1/10 6. Na artroplastia total da anca:

7.

8. 9. 10.

o cumprimento da lista de verificao da Segurana Cirrgica e Apgar Cirrgico, nos termos da Norma n. 2/2013 Cirurgia Segura, Salva Vidas, de 12/02/2013 da DGS. Na artroplastia total da anca o mdico informa o doente relativamente aos seus riscos, complicaes e expectativas, sendo obrigatrio assinar o consentimento informado pelo doente, ou seu representante legal, e pelo cirurgio e em modelo prprio da instituio hospitalar (Nvel de Evidncia A, Grau de Recomendao I). O algoritmo clnico/rvore de deciso referente presente Norma encontra-se em Anexo. As excees presente Norma so fundamentadas clinicamente, com registo no processo clnico. O contedo da presente Norma, aps discusso pblica e anlise de comentrios recebidos, poder vir a ser alterado quando da avaliao cientfica do Departamento da Qualidade na Sade e validao cientfica final da Comisso Cientfica para as Boas Prticas Clnicas.

c)

CRITRIOS DE SUPORTE APLICAO DA NORMA A. fundamental uma avaliao pr-operatria cuidada e sistematizada que permita o diagnstico de artropatia da anca, que identifique os casos clnicos apropriados para cirurgia, que auxilie no planeamento cirrgico e que permita minimizar as complicaes no peri e ps-operatrio. B. As causas mais frequentes de dor e disfuno da anca e que esto na origem da maioria das indicaes para ATA so: i. ii. iii. iv. i. osteoartrose primria ou secundria; osteonecrose da cabea femoral; doena inflamatria da anca; fratura do colo do fmur. contra-indicaes absolutas: i. infeo ativa (local ou sistmica); ii. imaturidade esqueltica; iii. paraplegia ou tetraplegia. ii. contra-indicaes relativas: i. obesidade mrbida; ii. artropatia de Charcot; iii. doena neurolgica ou neuromuscular incapacitante e/ou progressiva. D. A idade por si s no constitui uma contra-indicao (exceto se imaturidade esqueltica) para avanar para a ATA. Apesar da necessidade de cirurgia de reviso ser tanto menor quanto mais tarde for a cirurgia primria, tambm verdade que o resultado tanto melhor quanto melhor for o estado funcional pr-cirurgia. Como tal, o mdico e o doente devem pesar os riscos e benefcios de partir de uma forma precoce para este procedimento de acordo com cada situao. E. Na avaliao pr-operatria da ATA considerar: i. histria clnica: determinar o incio e evoluo dos sintomas assim como a sua gravidade e impacto funcional; identificar problemas mdicos concomitantes e medicao que possam ter implicaes com o procedimento;
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C. Constituem contra-indicaes para a realizao da ATA (Anexo II, Quadro I):

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ii.

iii.

iv.

v.

vi.

vii.

exame objetivo: um exame musculoesqueltico cuidado deve ser realizado em todos os doentes candidatos para ATA. Especial ateno deve ser dada inspeo da marcha, avaliao da dismetria e mobilidades articulares, determinao da fora muscular e do estado neurovascular. fundamental ter em considerao os diagnstico diferenciais (ex.: patologia raquidiana ou dos joelhos, patologia vascular ou patologia da parede abdominal) que possam mimetizar os sintomas. testes laboratorias (Anexo II, Quadro II): os exames laboratoriais de rotina para os candidatos a ATA devem incluir um hemograma completo, estudo da coagulao e bioqumica bsica. Devem ainda realizar um electrocardiograma e anlise de urina (urina tipo II e urocultura). Na presena 2 de infeco urinria, esta dever ser tratada previamente ao ato cirrgico . estudos imagiolgicos (Anexo II, Quadro II): essencial a realizao de estudo radiolgico que deve incluir uma radiografia em carga antero-posterior da bacia e radiografias de face e perfil 3 da anca afectada. Deve-se tambm considerar a realizao de uma radiografia extra-longo dos membros inferiores em caso de deformidade congnita ou dismetria significativa. A necessidade de outros exames complementares deve ser ponderada para esclarecimento ou excluso de outros diagnsticos; reviso de tratamentos alternativos: antes de avanar para a ATA deve ser considerada uma abordagem conservadora no-invasiva utilizando medidas tais como perda ponderal, tratamento fisitrico, medicao ou uso de ortteses. considerao de alternativas artroplastia total da anca: dependendo da etiologia da artropatia da anca, considerar outras alternativas cirrgicas, tais como: endomielectomia, osteotomia periacetabular, resseco artroplstica, osteoplastia femuroacetabular, artroscopia, artrodese ou hemiartroplastia. seleo dos componentes protsicos: as prteses totais da anca (PTA) consistem num componente femoral, num componente acetabular e num interface que lhe conferem modularidade e grande flexibilidade permitindo ao cirurgio lidar com imprevistos no intraoperatrio e com as variaes anatmicas.

F.

A fixao dos componentes pode ser efectuada de duas formas: i. ii. cimentada: envolve a utilizao de cimento que assegura a fixao do implante ao osso; no-cimentada: baseia-se numa fixao primria atravs de press-fit ou inteference-fit at fixao secundria por crescimento sseo atravs da superfcie porosa do implante.

G. Os tipos de interface mais comuns so: i. ii. iii. iv. v. metal/polietileno; metal/metal; cermica/polietileno; cermica/metal; cermica/cermica.

H. A escolha do implante tem que ter em considerao a qualidade ssea, o nvel de atividade fsica, o estado geral, a expectativa de vida e a idade do doente, e poder ser influenciada pela experincia do cirurgio e pelas normas de orientao e experincia do Servio em que est integrado. I. A tendncia mundial atual privilegiar a artroplastia total cimentada nos doentes com idade avanada, com m qualidade ssea ou com curta expectativa de vida . Nos doentes jovens ou com boa qualidade
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ssea assiste-se a uma preferncia pelas artroplastias totais no-cimentadas . No que diz respeito ao tipo de interface, h disponveis vrias combinaes que devem ser selecionadas de acordo com as especificidades de cada doente . J. Nos doentes com hipersensibilidade conhecida aos metais e insuficincia renal est contra-indicada a utilizao do interface metal/metal pelo risco de toxicidade dos ies metlicos no sangue. Da mesma forma, no deve ser utilizado em mulheres em idade frtil pelo potencial risco teratognico . K. As consideraes chave em relao ao tamanho da cabea femoral so a mobilidade, estabilidade e propenso para o desgaste. De um modo geral, o aumento do tamanho da cabea est relacionado com maior mobilidade e estabilidade mas tambm maior desgaste. A introduo do polietileno de ltima gerao tem vindo a aumentar o interesse pela utilizao de cabeas maiores que as tradicionais 28mm, contudo ainda no esto disponveis estudos de longo-prazo para avaliar esta tendncia. L. recomendado proceder ao registo da artroplastia da anca na plataforma informtica do Registo Portugus de Artroplastias. M. As complicaes diretamente relacionadas a ATA (Anexo II, Quadro III): i. peri-operatrias: i. Fratura; ii. Leso neurovascular; iii. Hipotenso relacionada com o cimento. ii. ps-operatrias: i. infeo; ii. luxao; iii. ostelise e desgaste; iv. descelagem assptica; v. falncia do implante; vi. dismetria; vii. ossificao heterotpica; viii. doena tromboemblica; ix. anemia. N. No seguimento aps ATA, sugere-se um programa de vigilncia de longo-prazo. A avaliao do doente dever ser feita periodicamente, com mnimos estabelecidos (Ver quadro IV) ou sempre que se justifique por intercorrncia ou agravamento do estado clinico. O. O seguimento aps a artroplastia permite ao cirurgio efetuar uma auditoria ao seu trabalho e ao tipo de implante assim como permite a deteo de problemas numa fase inicial onde a cirurgia de reviso pode ser efetuada com mais facilidade e melhores resultados .
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AVALIAO A. A avaliao da implementao da presente Norma contnua, executada a nvel local, regional e nacional, atravs de processos de auditoria interna e externa.
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B. A parametrizao dos sistemas de informao para a monitorizao e avaliao da implementao e impacte da presente Norma da responsabilidade das administraes regionais de sade e das direes dos hospitais. C. A efetividade da implementao da presente Norma nos cuidados hospitalares e a emisso de diretivas e instrues para o seu cumprimento da responsabilidade das direes clnicas dos hospitais. D. A DireoGeral da Sade, atravs do Departamento da Qualidade na Sade, elabora e divulga relatrios de progresso de monitorizao. E. A implementao da presente Norma monitorizada e avaliada atravs dos seguintes indicadores: i. Proporo de doentes com o fratura do colo do fmur submetidos a artroplastia total da anca (ATA) (i). Numerador: N. de doentes submetidos a artroplastia total da anca (ICD9 996.42); (ii). Denominador: N. total de casos com fratura do colo do fmur (L75, ICD9 77), no ano. ii. Percentagem de complicaes ps cirrgicas na artroplastia total da anca (AT) (i). Numerador: N. total de casos de prteses da anca (GDH 818), no ano de referncia, com de reviso/substituio da anca por complicaes (GDH 817); (ii). Denominador: N. total de casos de prteses da anca (GDH 818), no ano. iii. Percentagem de prteses da anca com registo de consentimento informado: (i). Numerador: N. de consentimentos informados registados e assinados no processo clnico;

(ii). Denominador: N. total de casos de prteses da anca (GDH 818), no ano.

FUNDAMENTAO A. A ATA uma das cirurgias ortopdicas mais frequentemente realizadas e sem dvida aquela que alcana o maior ndice de sucesso entre todas as cirurgias de substituio articular.
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B. O objetivo da cirurgia promover a qualidade de vida atravs do alvio da dor e/ou melhoria da funo em doentes com artropatia da anca. So estes os critrios que definem a necessidade deste tipo de tratamento, na ausncia de sucesso com o tratamento conservador ou outros tratamentos cirrgicos prvios. C. Os estudos publicados demonstram resultados excelentes do ponto de vista clnico, funcional e radiolgico.
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D. O sucesso da ATA depende no s da correta seleo dos doentes mas tambm de um correto planeamento e tcnica cirrgica
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E. difcil estabelecer recomendaes especficas na escolha de implantes para a artroplastia total da anca dada a ausncia de evidncia cientfica por escassez de estudos comparativos randomizados e dificuldade na interpretao dos mesmos .
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F.

Uma reviso sistemtica de ensaios clnicos e registos nacionais de artroplastia no demonstrou vantagem na utilizao dos interfaces metal/metal ou cermica/cermica relativamente aos interfaces tradicionalmente mais baratos como metal/polietileno ou cermica/polietileno .
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G. O polietileno de ltima gerao (croslinked) demonstrou uma reduo na taxa de desgaste e libertao de partculas, contudo so necessrios estudos de longo prazo para avaliar o seu real benefcio . H. Com o objetivo de avaliar os resultados e sobrevida nas cirurgias de substituio articular, surgiram os registos nacionais de artroplastia . Para isso todos os registos do ato operatrio devero ser efectuados de acordo com as normas gerais estabelecidas, e tambm de acordo com as normas particulares de cada estabelecimento hospitalar, devendo ser dada prioridade aos registos informticos. Devero ser registadas as caractersticas tcnicas dos componentes da prtese utilizada e de preferncia serem arquivados registos com etiquetas de cdigos de barras. I. J. O seguimento do doente aps a artroplastia total da anca tem uma elevada variabilidade entre cirurgies e hospitais pela ausncia de critrios definidos
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O crescente nmero de artroplastias totais da anca realizadas provoca um avolumar de consultas com os problemas da decorrentes em termos de custos e consumo dos recursos da sade.

K. A artroplastia total da anca tem uma taxa de falncia maior durante os primeiros 18 meses e aps os dez anos pelo que os doentes devem ser seguidos, do ponto de vista clnico e radiolgico, no longotermo. L. As preocupaes crescentes no que diz respeito aos aspetos econmicos serviram de incentivo criao de estudos de avaliao de custo-benefcio do seguimento aps artroplastia total da anca. os resultados, complicaes e custos. APOIO CIENTFICO A. A elaborao da proposta da presente Norma teve o apoio cientfico de Jos Manuel Teixeira e Paulo Felicissimo (coordenao cientfica), Antonio Mateus, Alexandre Pereira, Slvio dias e Ciro Costa. B. Foram subscritas declaraes de interesse de todos os peritos envolvidos na elaborao da presente Norma. C. Aps a discusso pblica e a anlise dos contributos recebidos, a presente Norma ser submetida avaliao cientfica do Departamento da Qualidade na Sade e validao cientfica final da Comisso Cientfica para as Boas Prticas Clnicas, criada por Despacho n. 12422/2011, do Secretrio de Estado Adjunto do Ministro da Sade, de 8 de setembro, publicado no Dirio da Repblica, 2. srie, n. 181, de 20 de setembro de 2011 e alterada pelo Despacho n. 7584/2012, do Secretrio de Estado Adjunto do Ministro da Sade, de 23 de maio, publicado no Dirio da Repblica, 2. srie, n. 107, de 1 de junho de 2012. D. A avaliao cientfica feita pelo Departamento da Qualidade na Sade tem o apoio cientfico do Professor Doutor Henrique Luz Rodrigues, responsvel pela superviso e reviso cientfica das Normas Clnicas.
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M. necessria mais investigao que correlacione o tipo e periodicidade do seguimento em relao com

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APOIO EXECUTIVO Na elaborao da presente Norma o apoio executivo foi assegurado pelo Departamento da Qualidade na Sade da Direo-Geral da Sade.

SIGLAS/ACRNIMOS Sigla/Acrnimo ATA PTA Designao Artroplastia total da anca Prtese total da anca

BIBLIOGRAFIA e REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Fortin PR, Penrod JR, Clarke AE, et al. Timing of total joint replacement affects clinical outcomes among patients with
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Francisco George Diretor-Geral da Sade

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ANEXOS Anexo I: Algoritmo clnico/rvore de deciso

Artoplastia Total da Anca ATA

Tratamento Conservador/ Cirurgia prvios

Sim

Avaliar necessidade ATA

No

Consentimento Informado

Cirurgia

Teraputica alternativa

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Anexo II: Quadros, tabelas e grficos Quadro I: Contra-indicaes absolutas e relativas Contra-indicaes absolutas Contra-indicaes relativas Infeo ativa (local ou sistmica) Obesidade mrbida Imaturidade esqueltica Artropatia de Charcot Paraplegia ou tetraplegia Doena neurolgica ou neuromuscular incapacitante e/ou progressiva

Quadro II: Exames complementares pr-operatrios Hemograma completo Bioqumica bsica Estudo coagulao Urocultura Urina tipo II Electrocardiograma Radiografia antero-posterior da bacia e face e perfil da anca afectada

Quadro III: Complicaes diretamente relacionadas com o procedimento Peri-operatrias: Ps-operatrias: Fratura Infeo Leso neurovascular Luxao Hipotenso relacionada com o cimento Ostelise e desgaste - Descelagem assptica - Falncia do implante - Dismetria - Ossificao heterotpica - Doena tromboemblica - Anemia

Quadro IV: Periodicidade mnima de consulta no seguimento aps artroplastia total da anca Consulta para cuidados de penso at ao ms No ps-operatrio inicial - entre os 2-6 meses Com a normalizao da funo entre os 12-18 meses aps a cirurgia Aos 5 anos aps cirurgia De 2 em 2 anos aps os cinco anos

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