Medicina Psicosomatica y Psicologia de La Salud

MEDICINA PSICOSOMTICA Y
PSICOLOGA DE LA SALUD
Cur so ac r edi t ado por :

MDULO 1
Curso 2011 - 12
Ilustre Colegio Oficial de
Mdicos de Madrid

NDICE DEL MDULO 1 (2011-12)

CONTENIDOS FUNDAMENTALES

De la Medicina Psicosomtica a la Psicologa de la Salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
El constructo Alexitimia en Medicina Psicosomtica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
El paciente desde la perspectiva psicosomtica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
La enfermedad crnica como crisis familiar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Procesos emocionales y Psicologa de la Salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

MATERIAL COMPLEMENTARIO

Algoritmo de los sntomas fsicos inespecficos
Escala de alexitimia de Toronto (TAS-20)
Escala de alexitimia para observadores (OAS)
Cuestionario de alexitimia en lnea (OAQ-G2)
Cuestionario de expresividad de Berkeley (BEQ)
ESS R. Escala de sntomas somticos
SCL 90 R. Cuestionario de sntomas
GHQ 28. Cuestionario de salud general de Goldberg

CASOS CL NI COS

Dolor crnico, alexitimia y depresin

LECTURAS SELECCIONADAS

Asociacin del dolor fsico y la depresin. F. Alonso-Fernndez.
El problema de las somatizaciones. Carmen Leal.
Lugar de control y salud. M. Bruchon-Schweitzer.
Ms all de la Salud Mental: la Psicologa en Atencin Primaria. M. Prez.
Tcnicas corporales en teraputica psiquitrica. O. Dubois.

ART CULOS ESPECIALES

Atencin a la familia: otra forma de enfocar los problemas de salud en atencin primaria.
Instrumentos de abordaje familiar. I. Yurss.
Depresin postvacacional.

LIBROS

Por qu enfermamos? L. Chiozza.

DE LA MEDICINA PSICOSOMTICA A LA PSICOLOGA DE LA SALUD

1. LA ORIENTACIN PSI COSOMTICA EN MEDICINA

La Teora de la Medicina en el mundo occidental, desde la antigedad griega y romana hasta hoy, no
tom nunca en demasiada consideracin en la etiologa de las enfermedades a los factores psicolgicos, y
esto fue as aunque la prctica mdica hubiese sido en algn momento, ms o menos
concienciadamente, psicosomtica.
Dado que el ser humano es, inevitablemente, un ser social al mismo tiempo que ser biolgico y ser
psicolgico y siendo lo que enferma la totalidad humana, en toda enfermedad coexisten fenmenos de
orden biolgico, psicolgico y social. En la enfermedad, como en la salud, se integran en todas las
manifestaciones vitales humanas estos tres modos de abstraccin. No obstante, la llamada medicina
cientfico natural, preocupada nicamente en objetivar anomalas orgnicas, soslay este hecho hasta
los aos 30 del pasado siglo en que comenz a operarse un notable cambio del pensamiento (aceptando
el hecho de que no todos los profesionales dispongan de dicha funcin bien desarrollada) mdico y el
advenimiento del nuevo paradigma, generalmente denominado Medicina Psicosomtica.

La Clnica Psicosomtica se desarrolla en Estados Unidos como una extrapolacin de los descubrimientos
de Freud en la histeria de conversin. Los primeros psicosomatlogos son mayoritariamente internistas
psicoanalizados, como Schur, el mdico personal de Freud, y Flix Deutsch, autor de un interesante
tratado sobre El Misterioso Salto de la Mente al Cuerpo, problema esencial de la Psicosomtica. La
orientacin psicosomtica en Medicina va alcanzando cada vez mayor relieve, hasta que en los aos 30
cuenta ya con su propio rgano de expresin y con una Asociacin de mbito nacional. Pronto la
formacin Psicosomtica es parte integral inescapable del entrenamiento de los psiquiatras americanos,
entre los que van saliendo especialistas notables en psiquiatra de Hospital General. En 1948 Kaufman y
Margolin, con su Teora y prctica de la medicina Psicosomtica en el Hospital General sientan las bases
de lo que hoy en da denominamos, ms apropiadamente, "Psicoterapia en Medicina" o aplicacin de
tcnicas psicoteraputicas para aliviar al enfermo corporal y para incrementar la eficacia de tratamientos
puramente orgnicos.
Mientras tanto, llevaba tiempo desarrollndose en Europa una Medicina Psicosomtica antropolgica (el
trmino psicosomtico es oficialmente atribuido a Christian August Heinroth, Heidelberg 1773-1843)
cuya culminacin se alcanza con el pensamiento mdico-antropolgico alemn de Victor von Weizscker.

Esta doble orientacin Psicosomtica tiene en nuestro pas dos ilustres representantes contemporaneos
(ms adelante haremos referencia a la obra de otro autor espaol del S. XVI): el internista Juan Rof
Carballo, influido por el psicoanlisis, aunque su contribucin es mucho ms amplia, y el psiquiatra Juan
edina Psicosomtica y Psicologa de la Salud. Curso 2011-2012 Copyright by Jos Luis Marn
Editado por la S.E.M.P. y P.M.
3
Jos Lpez Ibor (padre), cuyo tratado sobre patologa general psicosomtica, ms conocido como La
Angustia Vital, actualiza y reformula de manera originalsima las tesis de von Weizscker. En esta obra,
Lpez Ibor estudia las vicisitudes de las alteraciones vitales (es decir, endgenas) que pueden expresarse
bien a travs de sntomas psquicos, como la angustia, o bien a travs de sntomas somticos, tanto
funcionales como estructurales; la frase las enfermedades orgnicas son crisis de la historia individual y
no podemos considerarlas slo desde el punto de vista de un hecho material, sino engarzadas en una
biografa, encierra toda la esencia de esta orientacin Psicosomtica europea.

Uno de nuestros maestros y querido amigo, el profesor Lpez Snchez (Universidad de Granada), en su
trabajo La identidad clnica psicosomtica mantiene este mismo punto de vista al afirmar que la
Medicina Psicosomtica no es una especialidad mdica sino una necesaria actitud del clnico en general
que debera considerar la aproximacin a todos los pacientes desde las tres abstracciones tantas veces
citadas. Parafraseando a otro genio de la antropologa y la psicologa actual, Luis Cencillo (comunicacin
personal): la medicina slo puede ser psicosomtica; cuando deja de serlo, se convierte en veterinaria.

Por lo tanto, no hay tres clases de medicina como el vocablo psicosomtica podra hacernos creer. No
se trata de cuestiones de medicina mental que concierne slo al psiquismo; o de medicina somtica, que
concierne slo al cuerpo; o de medicina psicosomtica, que implica a veces a ambos. Existe una sola
clase de medicina y esta es, por entero (les guste o no, lo entiendan o no algunos clnicos)
psicosomtica. La medicina es, simplemente medicina. No existe una medicina no psicosomtica. Es
verdad que ciertos mdicos se interesan ms en los aspectos mentales de la enfermedad, otros en los
aspectos biolgicos y an otros en los aspectos sociales, pero toda enfermedad es, insistimos (como lo es
la salud), biopsicosocial. A las enfermedades no les preocupa que el mdico conozca o ignore esta
realidad: el problema real del mdico consiste en saber si cierto paciente, que est experimentando
determinada enfermedad en determinada forma y en un momento dado, se curar ms fcilmente por
medio de mtodos psicolgicos, aplicando tratamientos fsico-biolgicos, o por una combinacin de
ambos.

Pese a que la idea de Medicina Psicosomtica se refiere hoy, como acabamos de sealar, a una forma de
entender la medicina, el concepto de enfermedad psicosomtica suele estar an restringido a un grupo
de patologas (que podran superponerse a los trastornos somatomorfos del DSM-IV-TR.), que Lpez
Snchez define como:
un amplio grupo de enfermos, con disturbios orgnicos y crnicos, claramente evidenciables por la
Medicina Interna, que portan de manera ms o menos manifiesta una personalidad bsica neurtica,
cuyos disturbios orgnicos pueden ponerse en relacin cronolgica, biogrfica o existencial con la
evolucin y la dinmica de su neurosis, siendo la respuesta a nuestra prctica de la psicioterapia con ellos
de peor calidad que la ofrecida en el tratamiento de las neurosis convencionales.

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Este autor seala como caractersticas propias de este tipo de patologas las siguientes:

1. Lesionalidad orgnica o disfuncionalidad, perfectamente detectable por los medios exploratorios
de que dispone la medicina actual.
2. Autonoma, es decir, la facilidad con que su curso parece separado de los acontecimientos de la
vida exterior e interior del sujeto. La evolucin del cuadro no est tan en funcin del entorno
como estn los trastornos histrinicos.
3. Estilo de las resistencias: en estos pacientes son ms frecuentes las dificultades de
externalizacin de los conflictos afectivos por la va verbal y, a otros niveles, la vivenciacin del
sentimiento de enfermedad o de consciencia de enfermedad psquica.
4. Carcter desvinculante de la realidad. Estos pacientes presentan, con frecuencia, huidas de
determinadas zonas de la realidad, negaciones, manipulacin y distorsin de materiales
biogrficos y la aceptacin de racionalizaciones que la realidad contradice brutalmente.
5. Refractariedad a los tratamientos, tanto mdicos como con psicoterapias no especficas.
6. Gravedad: desde el punto de vista corporal, estos cuadros comportan una gravedad de la que
carecen los trastornos neurticos. La afectacin orgnica puede hacer que el paciente sea
controlado, durante toda su vida, por el especialista correspondiente sin efectuar estimacin
alguna de los aspectos psicolgicos de su enfermedad.

Desde un punto de vista global, a modo de resumen, podemos dividir la Psicosomtica actual en tres
aspectos claramente diferenciados:
1. Como orientacin mdica, o Medicina Psicosomtica propiamente dicha.
2. Como ciencia integrativa que estudia de manera emprica las interacciones de variables
biolgicas, psicolgicas y socioculturales.
3. Como prctica clnica superespecializada en la deteccin y tratamiento de procesos
psicopatogenticos que precipitan, complican o simulan enfermedades mdicas.

Expondremos brevemente estos tres apartados:

1. La Medicina Psicosomtica:
Que nosotros, siguiendo a Lan Entralgo, definimos como una orientacin de la medicina que se
caracteriza por incluir en cada acto mdico y en cada juicio clnico la consideracin de emociones
incoscientes que contribuyen a que cada paciente configure una persona enferma en una situacin
siembre diferente. Considerar la enfermedad como algo en s mismo, originado por una causa nica
o por una combinacin simple de causas, tiene un gran atractivo emocional. Resulta reconfortante
pensar que se trata de un ente extrao al individuo, y que un factor aislado o aislable es el nico
responsable. Tanto el paciente como su mdico pueden permitirse la ilusin de que este supuesto
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factor responsable puede ser atacado, exhorcizado o amputado de una manera simple. La
tecnificacin de la medicina actual est basada en este concepto, llevando a muchos mdicos a
eliminar de su atencin todo aspecto de sus pacientes que no tenga que ver con reducidas
simplificaciones biolgicas. Como reaccin contra este estado de cosas surgi el movimiento
psicosomtico, inicialmente ms una actitud que un conocimiento, cuya esencia es considerar al
hombre en su totalidad, teniendo en cuenta, adems de su funcionamiento biolgico, su
circunstancia social y su estado psicolgico. Esta forma de pensar es muy anterior al establecimiento
de la psiquiatra como especialidad, y puede encontrarse ya en la antigua Grecia, representada por
Hipcrates y la Escuela de Cos. La orientacin Psicosomtica ha venido produciendo postulados y
sugerencias prcticas sobre el ejercicio de la medicina, encaminados a facilitar la consideracin global
del paciente y superar los escotomas biologizantes. Los primeros mdicos-psiquiatras-consultores en
el hospital general se encontraron en una posicin privilegiada para integrar y dar cuerpo terico a
este movimiento, que Lipowsky resume en seis postulados bsicos (tabla 1).

POSTULADOS BSICOS DE LIPOWSKY

1. La salud y la enfermedad son estados determinados por mltiples factores biolgicos,
psicolgicos y sociales, y no hay una clara lnea de demarcacin entre ellos.
2. Los acontecimientos a un nivel cualquiera de organizacin, desde el molecular al simblico,
repercuten en todos los dems niveles.
3. El diagnstico mdico no debe limitarse a la identificacin de una entidad clnica particular,
sino que debe adems considerar la situacin total del paciente.
4. Deben tenerse en cuenta los factores psicosociales al plantear medidas preventivas y
teraputicas.
5. La relacin establecida entre el paciente y aquellos que se ocupan de l influye en el curso
de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento.
6. La psicoterapia siempre es eficaz cuando los factores psicolgicos contribuyen de una
manera significativa a la precipitacin, mantenimiento o exacerbacin de una enfermedad
dada en una persona determinada.

Tabla 1

2. La Ciencia Psicosomtica:
Mientras que la orientacin Psicosomtica en medicina requiere la adecuacin de la relacin mdico-
enfermo a las condiciones sociales, culturales y psicolgicas de un paciente determinado, la
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investigacin psicosomtica se ocupa de establecer los mecanismos fisiolgicos a travs de los cuales
variables del funcionamiento mental o del entorno pueden influir en la patognesis de entidades
clnicas mdicas. Bajo este aspecto, se ha definido la Psicosomtica como una ciencia de tipo
integrativo, cuyo objeto consiste en observar y jerarquizar las relaciones entre las tendencias,
estados, procesos y acontecimientos psicolgicos y los biolgicos, tal y como son influenciados por el
medio ambiental fsico y humano, tanto en la salud como en la enfermedad.
En sus inicios, la investigacin psicosomtica dependa exageradamente del mtodo psicoanaltico.
Sin embargo, como a veces ocurre, el exceso de xito puede acabar conduciendo al fracaso, y las
promesas de la Psicosomtica psicoanaltica, incumplidas una tras otra, han acabado defraudando las
grandes expectativas que sus pioneros haban creado. Actualmente, representada principalmente por
la escuela francesa de Pierre Marty, sigue ocupando un lugar indiscutible en las formulaciones
tericas (la alexitimia, por ejemplo, es un concepto psicoanaltico), y en el tratamiento de algunos
pacientes muy especiales, pero ya nadie cree que sea la panacea de patologas especficas.
Desgraciadamente, son muchos los estudiosos que, traumatizados por esta desilusin, han
abandonado el campo prematuramente, y se han perdido los apasionantes avances de la
Psicosomtica postanaltica de los ltimos 20 aos.

La tarea actual de la Psicosomtica consiste en formular lo que von Bertalanffy ha denominado
Modelos neutros superimpuestos a los sistemas conceptuales de la biologa y de la psicologa. A un
nivel de abstraccin inferior, trata de formular de manera emprica leyes que rigen las relaciones
entre un acontecimiento psicolgico y otro fisiolgico coincidentes en el tiempo (psicofisiologa), entre
procesos o funciones psicolgicas y actividad neuroendocrina e inmunolgica
(psiconeuroendocrinologa y psicoinmunologa) y entre influencias socioambientales y respuestas
psicoorgnicas (aspectos psicosociales del estrs). Dentro de esta conceptualizacin cientfica de la
Psicosomtica, uno de los aspectos ms interesantes y prometedores es el estudio de los que se
denomina Mecanismos intermedios en Psicosomtica (Gonzlez de Rivera), ntimamente imbricados
unos con otros pero que, para facilitar su estudio, se acostumbra a clasificar en neurofisiolgicos,
neuroendocrinos, inmunolgicos y metablicos. Las aportaciones del mtodo epidemiolgico tiene
tambin inters para la formulacin de hiptesis sobre los procesos psicopatogenticos en
Psicosomtica y han permitido, entre otros muchos hallazgos, la objetivacin de la influencia de los
acontecimientos vitales y de la vulnerabilidad individual ante el estrs en la predisposicin a
enfermar.

3. Patologa Psicosomtica Clnica:
Ya nadie sostiene hoy en da la existencia de entidades especficas y netamente diferenciables, las
enfermedades psicosomticas, susceptibles de constituir para la Patologa Psicosomtica lo que las
enfermedades renales o circulatorias, por ejemplo, representan para la Patologa Mdica. El
psicosoma no es un rgano ni un sistema, sino un trmino abstracto aplicable a una manera
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integrada de funcionar, un proceso continuo en el que fenmenos biolgicos son susceptibles de
expresin psquica y viceversa. El concepto actual de Patologa Psicosomtica est ntimamente
ligado al de multifactoriedad patogentica, as como a razonamientos que implican la jerarquizacin
de factores etiolgicos externos en su juego interactivo con factores internos de vulnerabilidad
individual. La teora de la multicausalidad y el fracaso de los mecanismos de adaptacin y defensa,
con la consiguiente disregulacin de los procesos homeostticos y el aumento de la susceptibilidad a
enfermar, ha sido establecida de manera convincente en numerosos estudios epidemiolgicos sobre
acontecimientos vitales. A diferencia de los factores externos de estrs, relativamente poco accesibles
a la intervencin mdica, la identificacin de marcadores psicolgicos de vulnerabilidad individual
ofrece la doble perspectiva de deteccin precoz de sujetos en riesgo y de intervenciones teraputicas
correctoras de esos factores de vulnerabilidad. As, la psicoterapia se ha demostrado eficaz como
coayudante en cuadros que van desde el asma hasta la epilepsia, actuando presumiblemente a
travs de un mecanismo reductor de la reactividad al estrs.

En la tabla 2 se resumen los objetivos de la Medicina Psicosomtica y Psicologa de la Salud
descritos por Jeammet en 1990.

OBJ ETIVOS

1. Conocer los diferentes modos de expresin de la angustia
2. Saber a partir de qu momento hay tensin y por qu razones un determinado contexto
puede tener un papel patgeno.
3. Saber buscar en el origen de una descompensacin psicosomtica una situacin de
prdida afectiva o de herida narcisista.
4. Comprender por qu los cambios de estado social y las fases de crecimiento por las
cuales pasa todo individuo constituyen periodos de crisis que amenazan la homeostasis
biopsicosocial.
5. Conocer las caractersticas de los grandes perfiles de personalidad/patrones de conducta.
6. Saber qu tipo de organizacin psquica vuelve al sujeto ms vulnerable a la
enfermedad.
7. Comprender qu peculiaridades del desarrollo infantil pueden favorecer un tipo concreto
de organizacin.

Tabla 2

Adems de este aspecto inespecfico de deteccin y tratamiento de factores psicolgicos de
vulnerabilidad a enfermedades mdicas, el campo de la Patologa Psicosomtica incluye los sndromes de
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conversin, la disregulacin neurovegetativa, la Patologa mdica funcional, y el amplio territorio que
abarca desde los equivalentes depresivos hasta los trastornos de somatizacin DSM-IV, pasando por las
ms variadas formas de presentacin pseudomdica de trastornos primariamente psiquitricos.

2. LA FORMULACI N DE UNA ENFERMEDAD PSI COSOMTICA

Permtasenos una ltima insistencia: los miembros de la profesin mdica (que, naturalmente, no pueden
aislarse del sistema de valores imperante, bien dirigidos por los intereses de la industria farmacutica) se
han desconectado cada vez ms entre s en el ejercicio de sus diversas funciones y el horizonte de cada
uno de ellos tiende a restringirse a un aspecto parcial y especfico. Como consecuencia, existe una
tendencia a ignorar la estructura subyacente que unifica nuestras observaciones y actividades y nos
permite ubicarlas en su debido lugar y perspectiva. Se suele expresar esta idea diciendo que la medicina
moderna es ms analtica que sinttica; a m me recuerda, en fin, un verso de T. S. Eliot: Where is the
knowledge we have lost in information? (dnde est el conocimiento que perdimos en la informacin?).

En este apartado intentaremos una reflexin elemental partiendo del supuesto de que toda accin mdica
(y psicolgica), sea teraputica o preventiva, va precedida en la mente del terapeuta de alguna idea
sobre la causa de la enfermedad. Para ello proponemos al clnico tres preguntas bsicas sobre el
principio etiolgico de la iniciacin:

1. Qu clase o tipo de persona es el enfermo? Esto es, cules de sus caractersticas son las
atinentes y causales?
2. Por qu se enferm cuando lo hizo? O sea, qu factores del medio son los atinentes y
causales?
3. Por qu se enferm del modo en que lo hizo?

A finales del siglo pasado James L. Halliday, en su obra Medicina Psicosocial, planteaba la utilidad de
diferenciar entre el concepto de psicosomtica como actitud que hemos desarrollado hasta ahora y el
de psicognesis, paralelo al de somatizacin. Para este autor, como para la mayora de nosotros, el
abordaje de todos nuestros pacientes, independientemente del motivo de consulta, debe ser
psicosomtico pero ello no implica que todas las enfermedades lo sean; esto es, la participacin
etiolgica de un conflicto psquico (en el sentido ms amplio posible) es variable en todas ellas, (puede
que inexistente) o coincidente en algunas.
Con objeto de aproximarnos a la evaluacin de tal predominio etiolgico psicgeno, hemos elaborado
unos criterios, unas peculiaridades de aquellas enfermedades reconocidas como psicgenas en virtud de
las cuales poseen una forma en comn. Estas peculiaridades ataen tanto al origen como al curso de la
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enfermedad y se pueden resumir dentro de una frmula de siete elementos mediante la cual la afeccin
psicosomtica queda definida:

1. Emocin como factor desencadenante: el examen repetido de estos pacientes demuestra que el
proceso corporal surge, o reaparece, al enfrentarse con una situacin emocional perturbadora.
2. Tipo de personalidad o patrn de conducta: como veremos a lo largo de este Curso de Experto,
rasgos de personalidad o patrones de conducta tienden a asociarse con cada enfermedad.
3. Distribucin por sexo. Se pone en evidencia en la mayora de estos trastornos una marcada
desproporcin en la distribucin por sexos, relacionada con el peso cultural asociado a la
definicin de cada uno de ellos.
4. Asociacin con otras afecciones psicgenas: distintas manifestaciones aparecen en estos
pacientes de forma simultanea o sucesiva, siguiendo secuencias que revisaremos en otro
captulo.
5. Antecedentes familiares, entendidos no como herencia gentica sino como aprendizaje de estilo
de relacin familiar alrededor de la enfermedad: el sntoma como mensaje.
6. Manifestaciones peridicas: el curso de la enfermedad tiende a ser peridico, con fases de
recrudecimiento, intermitencia y recurrencia.
7. La aparicin o incidencia de la enfermedad se relaciona con modificaciones sobrevenidas en el
medio colectivo, psicolgica y socialmente considerado, como resulta evidente en lo que se
denomina enfermedades relacionadas con la cultura.

3. LA PSIQUIATRA DE ENLACE

Hoy da es frecuente utilizar de manera intercambiable e incluso simultnea los trminos Consulta y
Enlace. Sin embargo, la consulta psiquitrica interdepartamental fue concebida en sus inicios como una
intervencin puntual ms o menos espordica, y se prefera psiquiatra de enlace para referirse a la
participacin integrada permanente del psiquiatra o del psiclogo en el equipo teraputico. Varios
factores han venido potenciando el desarrollo de la psiquiatra de enlace como actividad diferenciada de
la psiquiatra general: en primer lugar, repetidos estudios epidemiolgicos han demostrado de manera
consistente la altsima prevalencia de patologa psiquitrica en enfermos ingresados en hospitales
generales, lo cual justifica la necesidad de programas permanentes especficos.

Pero, adems, los problemas propios de la poblacin atendida por el psiquiatra consultor revisten
peculiaridades que requieren una formacin especial. Por citar slo algunos de estos problemas,
mencionaremos el diagnstico diferencial con los sntomas psquicos propios de algunas patologas
mdicas, el uso de psicofrmacos en pacientes con sistemas metablicos comprometidos, o en
tratamiento con sustancias de potencial interactivo, la deteccin precoz de las complicaciones
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psiquitricas de los trastornos y tratamientos mdicos o la atencin a las crisis y reacciones psicolgicas
ante la enfermedad y la hospitalizacin.

Otro importante elemento en la psiquiatra de enlace es la Clnica Psicosomtica, entendida, como ya
hemos descrito, como la deteccin e intervencin sobre factores psicosociales que precipitan, complican o
empeoran enfermedades mdicas. En 1948 Georg L. Engel fund en la Universidad de Rochester el
primer y mejor programa de psiquiatra de enlace de la poca donde, adems de su actividad clnica y de
investigacin, desarroll durante 30 aos una importantsima actividad docente, dirigida tanto a mdicos
internistas como a psiquiatras. Las contribuciones de Engel y sus discpulos han sido importantsimas, y
es una desgracia que slo se le conozca por un pequeo artculo de reflexin tarda.

Un moderno servicio de psiquiatra de enlace, multiprofesional, debe ofrecer, junto a las actuaciones
propias de la consulta psiquitrica tradicional (el reconocimiento, evaluacin y tratamiento de trastornos
psiquitricos obvios y serios en pacientes quirrgicos), otras funciones ms propias de la Unidad
Psicosomtica, como la evaluacin y tratamiento de Patologa funcional, manifestaciones fisiolgicas de
trastornos emocionales, rehabilitacin y prevencin de complicaciones mdicas secundarias a
hiperreactividad al estrs y conductas desadaptativas, psicoterapia breve intensiva y de urgencia,
asistencia psicolgica a familias y personal sanitario.

PSIQUIATRA DE ENLACE

1. Consulta psiquitrica tradicional.
2. Investigacin y tratamiento de:
- Patologa funcional (colon irritable, cefaleas, dolor precordial,...)
- Manifestaciones fisiolgicas de patologa afectiva (fatiga, palpitaciones, sndrome de
hiperventilacin)
- Condiciones en las que factores psicolgicos juegan un papel predisponente, precipitante,
mantenedor o agravador (obesidad, cardiopata isqumica, hipertensin, asma, epilepsia
temporal,...)
- Ciertas condiciones quirrgicas (candidatos a ciruga cosmtica, trasplantes,
predisposicin a los accidentes, depresin postoperatoria, ...)
- Ciertas condiciones gineco-obsttricas (amenorrea psicgena, dispareunia y disorgasmia,
infertilidad, ...)

Tabla 3
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En la tabla 3 resumimos las funciones clnicas en psiquiatra de enlace, y en la tabla 4 exponemos las
modalidades teraputicas en la misma.

INTERVENCIONES TERAPUTI CAS

Psicoterapia breve de orientacin dinmica.
Psicoterapia focal.
Retroalimentacin biolgica (bio-feedback).
Terapia cognitiva.
Psicofarmacoterapia.
Terapia de grupo.

Tabla 4

La atencin de las enfermedades psicosomticas clsicas (lcera pptica, colitis ulcerosa, hipertensin
esencial, artritis reumatoide, neurodermatitis y asma bronquial) cada vez ocupa menos tiempo en la
moderna Clnica Psicosomtica, probablemente porque los resultados obtenidos por los especialistas
mdicos son apropiadamente satisfactorios. No as con las diversas disfunciones y somatizaciones, en las
que el enfoque medico-biolgico resulta tan ineficaz y contraproducente que nuestra intervencin se
revela como claramente valiosa, gracias, entre otras cosas, a la aplicacin de nuevos enfoques
psicoteraputicos especficos.

La psiquiatra de enlace se enfrenta hoy con un interesante dilema: como toda la psiquiatra, necesita
integrarse en la actual corriente hacia la objetivacin clnica y la teraputica basada en la evidencia. Pero
si se deja absorber por tendencias tecnificadoras y deshumanizantes, y su actuacin se plantea como la
mera aplicacin de una psiquiatra general sobre una poblacin de alta morbilidad psquica, est
condenada a perder todo el sentido que hizo en primer lugar necesaria su existencia. En los entornos en
que la psiquiatra de enlace se limita a intervenciones simples de psiquiatra clnica general, pronto
aparecen psicologas de interconsulta y enlace, y otros tipos de versiones, llevadas ahora de la mano de
otros profesionales.

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4. EL SURGI MIENTO DE UNA NUEVA DISCIPLINA: LA PSICOLOGA DE LA SALUD

La psicologa de la salud tiene el honor de poseer acta oficial de nacimiento como disciplina psicolgica:
en 1978 y con la creacin de la Divisin 38 de la American Psychological Association (APA), denominada
Psicologa de la Salud. Su concepcin tuvo lugar naturalmente antes, en 1973, cuando el Comit de
Asuntos Cientficos de la APA aprob la creacin de un grupo de trabajo cuya misin era examinar las
posibilidades que tena la Psicologa en la investigacin sobre la salud. El periodo de gestacin dur, por
lo tanto, tan slo 5 aos, una gestacin muy rpida si tenemos en cuenta el hecho de que estamos
hablando del nacimiento de una nueva disciplina cientfica. Y aadiramos que una gestacin
contracorriente, si nos atenemos a la declaracin que el mencionado grupo de trabajo hizo en 1976,
sobre que slo unos pocos psiclogos estaban trabajando en el campo de la salud y que sus trabajos
tenan poco impacto en las publicaciones psicolgicas. A pesar de ello, el informe final anticipaba un
futuro brillante para la psicologa en el campo de la mejora de la salud y la prevencin de la enfermedad.

Sea como fuere, en 1978 ya se dispona de un nombre (Psicologa de la Salud) y un lugar (la Divisin 38)
en la que ubicar a la nueva criatura. Restaba slo ponerse de acuerdo acerca de su identidad y su medio
"natural" de expresin. Para lo segundo, la 38 se dot de un rgano propio, la revista Health
Psychology, que en 1982 dio a luz su primer nmero. De su identidad se ocup con ms xito que otros
Joseph Matarazzo, el primer presidente de la citada 38. l fue quien propuso la primera definicin
ampliamente consensuada:
La Psicologa de la Salud es el conjunto de aportaciones, tanto de tipo educativo como cientfico y
profesional, que proporcionan las diversas reas psicolgicas para la promocin y el mantenimiento de la
salud, la prevencin y el tratamiento de la enfermedad, la identificacin de los correlatos etiolgicos y
diagnsticos de la salud, la enfermedad y sus consecuencias. A esta definicin aadira poco despus lo
que sigue: as como el anlisis y la mejora de los sistemas sanitarios y de la poltica general de
formacin sanitaria.

El significado de esta declaracin de principios es bastante obvia: cualquier actividad psicolgica que est
relacionada con cualquier aspecto de la salud, la enfermedad, los sistemas de cuidados de salud, o las
polticas de formacin sanitaria, caben dentro del mbito de la psicologa de la salud. As pues, tareas que
tradicionalmente se venan llevando a cabo desde la psicologa clnica o desde la psicologa de las
organizaciones, por poner dos ejemplos significativos, pueden ser asumidas sin problemas por la nueva
disciplina. De hecho, Stone haba sugerido que el psiclogo de la salud poda intervenir en cualquier
punto, lugar o momento dentro del sistema de organizacin general de la salud y los cuidados sanitarios.
Se tratara pues de un mbito de aplicacin de la Psicologa en el que revertir todo el bagaje de
conocimientos del que disponemos hoy.
En esta formulacin de Matarazzo se recogen las cuatro lneas de trabajo fundamentales del psiclogo de
la salud. En primer lugar se destaca la promocin y el mantenimiento de la salud, que incluira todo el
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mbito de las campaas destinadas a promover hbitos saludables como, por ejemplo, el de una dieta
adecuada.

La segunda lnea de trabajo la constituye la prevencin y el tratamiento de la enfermedad. La Psicologa
de la Salud enfatiza la necesidad de modificar los hbitos insanos con objeto de prevenir la enfermedad,
sin olvidar que se puede trabajar con aquellos pacientes que sufren enfermedades en las cuales tienen
gran importancia ciertos factores conductuales, adems de ensear a la gente que ya ha enfermado a
adaptarse ms exitosamente a su nueva situacin o aprender a seguir los regmenes de tratamiento.

En tercer lugar, la psicologa de la salud tambin se centra en el estudio de la etiologa y correlatos de la
salud, enfermedad y las disfunciones. En este contexto, la etiologa hace referencia al estudio de las
causas (conductuales y sociales) de la salud y la enfermedad. Dentro de las mismas se incluiran hbitos
tan referidos como el consumo de alcohol, el tabaco, el ejercicio fsico o el modo de enfrentarse a las
situaciones de estrs.

Finalmente, tambin se atribuye como competencia de la Psicologa de la Salud el estudio del sistema
sanitario y la formulacin de una poltica de la salud. En definitiva, se tratara de analizar el impacto de
las instituciones sanitarias y de los profesionales de la salud sobre el comportamiento de la poblacin y
desarrollar recomendaciones para mejorar el cuidado de la salud.

El crecimiento de la Psicologa de la Salud ha sido espectacularmente rpido e intenso, lo que hace
pensar que recibi buenos y saludables cuidados. Segn Stone, el primer director de Health Psychology,
en 1974 haba tan slo 52 psiclogos (de la APA) que podan ser calificados, propiamente, como
psiclogos de la salud. En 1980 la Divisin 38 contaba con cerca de 1500 miembros, y ocho aos ms
tarde esta cifra se haba duplicado. El ejemplo de la APA es seguido, como era de esperar, por las
organizaciones profesionales y cientficas de psiclogos de otros muchos pases, incluido el nuestro, e
incluso por la International Association of Applied Psychology, que crea una divisin de Psicologa de la
Salud.

Hasta aqu, a grandes rasgos, la historia oficial o mejor, el relato asptico de los acontecimientos. La
pregunta que inevitablemente surge es la siguiente: Y cmo a aquel pequeo grupo de trabajo se le
ocurri semejante idea? La respuesta ms habitual es:

1. Cambio en las causas de mortalidad y en los patrones de enfermedad en los pases occidentales: a
principios del siglo XX las principales causas de muerte eran las enfermedades infecciosas tales como
influenza, neumona, difteria o las infecciones gastrointestinales. La mortalidad causada por estas
enfermedades ha ido descendiendo a un nivel cada vez menor en el mundo occidental durante las
ltimas dcadas debido a la mejora de la sanidad, el desarrollo de vacunas eficaces, inmunizaciones
14
masivas y el desarrollo espectacular de los tratamientos farmacolgicos. No cabe duda alguna de que
el modelo biomdico, con su nfasis exclusivo en las causas biolgicas del enfermar humano, supuso
un gran avance en la deteccin y control de estas enfermedades. Pero, actualmente las principales
causas de muerte en estos pases son las enfermedades crnicas en contraste con las enfermedades
agudas e infecciosas caractersticas de otras pocas, como son las enfermedades cardiovasculares y
el cncer. Los principales factores de riesgo de estas enfermedades estn fuertemente asociados a
factores conductuales tales como fumar, hbitos nutricionales, abuso de alcohol, ausencia de
ejercicio fsico o patrones especficos de interpretacin del estrs. A medida que se investigan las
nuevas causas principales de enfermedad y muerte, se hace cada vez ms evidente que el modelo
biomdico no es lo suficientemente potente y verstil como para dar cuenta, por si slo, de las
diversas etiologas involucradas en la gnesis y/o mantenimiento de las nuevas enfermedades
mortales y no presta la suficiente atencin a determinantes importantes de la salud.

Estas circunstancias, junto con otras, han propiciado el desarrollo de la Psicologa de la Salud debido
a que estas enfermedades tienen como causas factores sociales y psicolgicos. Adems, al ser
enfermedades que se prolongan en el tiempo, los factores psicolgicos que estn en conexin con
ellas afloran de una forma ms evidente.

2. Desarrollo del modelo biopsicosocial: como acabamos de ver, el modelo biomdico de salud ha sido
til para el tratamiento de determinados trastornos, pero su concepcin mecanicista y unidireccional
de la salud y la enfermedad se muestra insuficiente a la luz de las investigaciones recientes y del
desarrollo de nuevas enfermedades. Se dice que la Psicologa de la Salud no pretende ignorar ni
rechazar todos estos logros, ni sustituir unos mtodos de trabajo demostradamente eficaces por
otros dependientes de la psicologa, sino que propone llegar a aquellas reas donde no alcanza la
medicina tradicional; y ello por tres razones bsicas: porque no puede, no sabe y no es su funcin.

Las caractersticas del modelo biomdico que han hecho cuestionar su validez tienen que ver, por
una parte, con su concepcin extremadamente reduccionista: reduce la enfermedad a procesos de
bajo nivel. Adems, es un modelo unifactorial, que explica la enfermedad solamente en trminos de
disfuncin biolgica. Segn este modelo solo ellos pueden ser responsables del desarrollo de la
enfermedad. Pero deja sin explicar el porqu un conjunto particular de condiciones no origina
inevitablemente una enfermedad.

Por otro lado, se fundamenta en el dualismo mente-cuerpo, derivado de la distincin cartesiana entre
res extensa y res cogitans, segn lo cual la res extensa (el cuerpo) existe en el tiempo y el espacio,
est sujeta a las leyes del universo fsico y su estructura y funcin solamente pueden ser estudiadas
sobre la base de la ciencia (entendiendo por tal disciplinas como la bioqumica o la fisiologa).

15
La importancia concedida a la enfermedad es mucho mayor que la prestada a la salud. Esto es,
enfatiza la enfermedad sobre la salud: de acuerdo a su concepcin de salud como ausencia de
enfermedad, se preocupa ms de corregir enfermedades que de promocionar la salud. Por ltimo, y
en otro orden de cosas, habra que aadir que, en general, la relacin entre mdico y paciente se ha
asentado tradicionalmente en una actitud de obediencia y sumisa delegacin por parte del enfermo
(el paciente), ante el poder tecnocrtico sustentado por los profesionales sanitarios.

Ante esta concepcin de la salud y de la enfermedad, Engel proclam la necesidad de un modelo
alternativo al biomdico tradicional que tenga en cuenta al paciente, el contexto social en el que vive
y el sistema complementario diseado por la sociedad para tratar con los efectos perturbadores que
tiene la enfermedad, esto es, el rol del mdico y el sistema sanitario. Este modelo es denominado
biopsicosocial, precisamente para integrar los tres grupos de elementos a los que aluden
planteamientos como el de Engel: los biomdicos, los sociales y los intrapsquicos.

La idea fundamental es que cualquier resultado de salud o de enfermedad es consecuencia de la
interrelacin entre los tres grupos de factores mencionados, tanto por parte de los macroniveles
(apoyo social, depresin) como de los microniveles (alteraciones qumicas). Estos diferentes niveles
interactan para producir un estado de salud o de enfermedad. Por tanto, salud y enfermedad
dependen de mltiples factores que a su vez originan mltiples efectos; por lo tanto se apuesta por
una visin multifactorial y multideterminada de la etiopatogenia, en franca oposicin a la perspectiva
etiolgica unicausal del modelo anterior. En este aspecto se basa la teora de sistemas, donde cada
nivel de organizacin est enlazado con los dems jerrquicamente y cada cambio en uno de ellos
influye en los dems.

El proceso diagnstico debe (o mejor dicho, debera, puesto que se trata ms de un anhelo que de
una realidad) considerar siempre la interrelacin de los tres factores mencionados. Adems, se
necesita un equipo interdisciplinar para realizar el diagnstico. Del mismo modo, en el tratamiento
deben estar representados los tres factores, en un marco de acciones integradas, llevadas a cabo por
un equipo de salud, en el que deben encontrarse representados profesionales especializados en el
estudio de cada uno de los tres grupos de variables.

Respecto al problema del dualismo cuerpo-mente, el nuevo modelo no permite establecer
distinciones ntidas, puesto que se asume que ambos interactan de manera constante y, por ello
mismo, ambos influyen en los estados de salud y de enfermedad. Y como caracterstica definitoria
aadida y muy reveladora del gran cambio producido, el objetivo fundamental es el mantenimiento
de la salud no solo el tratamiento de la enfermedad.

16
3. Encarecimiento de los costes sanitarios: uno de los logros indudables de nuestras sociedades ha sido
la tendencia a universalizar la asistencia sanitaria, de tal modo que la mayor parte o la totalidad de la
poblacin tenga acceso a un sistema de salud cada vez mejor y ms eficaz. La salud es, por fin, un
derecho de todos los ciudadanos. Sin embargo, las buenas intenciones son costosas. Los diversos
informes al respecto del coste de los servicios sanitarios que sistemticamente se realizan en los
pases industrializados coinciden en sealar la existencia de un incremento progresivo en los costes
dedicados a servicios de salud. Estos servicios se han dedicado tradicionalmente a restablecer a los
enfermos con afecciones agudas, por lo que sera ms adecuado decir que estos recursos
econmicos se han dedicado a servicios de enfermedad. Pero ante la apremiante necesidad de
recortar gastos en sanidad, los gobiernos parecen estar empeados en prevenir la aparicin de
enfermedades. A este empeo no es ajeno nuestro pas, tal y como se puede deducir de las medidas
que ltimamente viene preconizando la Administracin Sanitaria, que incluyen (al menos desde el
punto de vista intencional) programas educativos y de promocin de la salud/prevencin de la
enfermedad. Y si recordamos la definicin de Matarazzo, la prevencin de la enfermedad y la
promocin de la salud constituyen objetivos primarios de la Psicologa de la Salud. Parece pues que el
nacimiento de esta disciplina ha sido polticamente muy oportuno.
Otra cosa es que sea fcilmente aplicable: la promocin de la salud choca frontalmente con los
intereses econmicos de amplios sectores para los que su negocio es, casualmente, la existencia de
enfermedades, preferiblemente crnicas.

4. El propio desarrollo de la Psicologa. Entre los elementos que contribuyen a la gestacin de la
Psicologa de la Salud hay que destacar tambin el propio desarrollo de la Psicologa, que ha
demostrado sobradamente su eficacia en todos los temas relacionados con la salud de las personas:
desde la aplicacin de principios y tcnicas psicolgicas para aumentar la adherencia a los
tratamientos mdicos, hasta el desarrollo de programas de cambios de conducta para ensear a las
personas a practicar hbitos de salud, pasando por la preparacin de pacientes necesitados de ciertas
intervenciones mdico-quirrgicas ms o menos peligrosas o arriesgadas. A todos estos hechos hay
que aadir la propia preparacin curricular del psiclogo, que siempre ha puesto un nfasis especial
en metodologa de investigacin bsica, de indudable utilidad para la resolucin de los problemas
planteados en los diversos aspectos y servicios de salud.

5. Importancia de la calidad de vida: existe una impresin general de que los cuidados de salud
tradicionales se caracterizan por una cierta insensibilidad hacia el paciente y que hay menos inters
por el bienestar integral del paciente que por el procedimiento especfico que se est empleando.
Esta visin est siendo cuestionada por los propios usuarios que demandan cada vez con mayor
insistencia unos servicios de calidad. Adems tambin existe una preocupacin acerca del uso o
abuso inadecuado de medicamentos y sus posibles efectos yatrognicos.

17
Pero hay que reconocer que no son solo los usuarios del sistema de salud los que demandan un
cambio de orientacin: los mismos profesionales de la medicina se ven enfrentados a retos tan
importantes como los que representan los avances quirrgicos (pinsese, por ejemplo, en las
posibilidades intervencionistas ms o menos agresivas que ofrecen las nuevas tecnologas mdicas,
como los transplantes), o incluso el disponer de arsenales teraputicos cada vez ms potentes pero al
tiempo, ms potencialmente peligrosos a medio y largo plazo, por no hablar de la cada vez ms
numerosa legin de enfermos crnicos que deben convivir con una determinada enfermedad durante
muchos aos (en parte, gracias a estos arsenales). Todas estas razones de peso inciden en el
cuestionamiento cada vez ms notorio que, de su propia orientacin realizan actualmente muchos
profesionales de la medicina, cada vez ms conscientes de que la calidad de vida relacionada con la
salud, entendida como el impacto que la enfermedad tiene sobre el estilo habitual de vida del
enfermo, constituye uno de los parmetros de morbilidad ms importantes y un elemento
imprescindible a la hora de disear los programas teraputicos. Y esto es, de nuevo, uno de los
objetivos irrenunciables de la Psicologa de la Salud.

5. DELIMITACIN DISCIPLINARIA

Como estamos viendo, existe una gran variedad de trminos y disciplinas relacionadas con actividades
psicolgicas que de un modo u otro hacen referencia a temas relacionados con la Psicologa de la Salud.
Parece pues casi obligatorio establecer, a modo de resumen, diferencias entre unos y otros, puesto que
de ellos van a depender, en buena medida, los argumentos que avalen y justifiquen la necesidad de esta
nueva disciplina psicolgica.

5.1 Medicina psicosomtica
La medicina psicosomtica constituy el primer intento de investigar, dentro del mbito mdico, las
relaciones entre las variables psicosociales y las alteraciones psicofisiolgicas. El trmino fue acuado en
1818 por Heinroth, y con l se quiso dar cuenta de las relaciones entre los procesos psicolgicos y las
estructuras somticas. Histricamente se han descrito dos momentos en la evolucin de la medicina
psicosomtica. El primero comprende entre 1935 y 1960 y se caracteriza por la notable influencia del
psicoanlisis. De hecho, en esta fase, la medicina psicosomtica se centr, fundamentalmente, en el
estudio de la etiologa y patognesis de la enfermedad fsica desde una perspectiva abiertamente
psicodinmica.

Se asuma que las causas de algunas enfermedades rganicas concretas se encuentran en ciertas
caractersticas de personalidad, conflictos interpersonales y el modo de responder a dichos conflictos. Si
se suma una cierta vulnerabilidad orgnica, constitucional o adquirida, a la presencia de los tres factores
antes mencionados, el resultado ser una enfermedad especfica. Segn uno de los respresentantes ms
relevantes de este momento, Alexander, las alteraciones de salud ms importantes que podan
18
considerarse de naturaleza psicosomtica seran el asma, la neurodermatitis, la lcera de duodeno, la
colitis ulcerosa, la artritis reumatoide, la hipertensin esencial y la diabetes.

A partir de 1965 se observa un cambio de orientacin en esta disciplina. Se abandona progresivamente la
formulacin psicoanaltica para explicar la enfermedad, se busca una base cientfica ms slida de
conocimiento equiparable a la de la medicina y se plantea la necesidad del desarrollo de tcnicas
teraputicas eficaces para el tratamiento de la enfermedad psicosomtica. Este cambio de orientacin
queda plasmado en los objetivos que, segn Lipowski, le corresponderan a la medicina psicosomtica:

1. El estudio del papel de los factores psicolgicos, biolgicos y sociales en la homeostasis del ser
humano.
2. Una aproximacin holstica a la prctica de la medicina.
3. Una relacin con la prctica psiquitrica de consulta-apoyo.

A pesar de esta notable evolucin, las diferencias entre la medicina psicosomtica y la psicologa de la
salud se plantean de un modo evidente. El nfasis de la primera en la enfermedad y en el tratamiento
frente al inters de la segunda en la salud y la prevencin son algunos de los elementos de contraste que
se acentan si se atiende a la metodologa o las tcnicas de intervencin. En definitiva, al margen de su
papel histrico de sensibilizar a los mdicos y psiclogos hacia la interaccin de las emociones y los
desrdenes fsicos, el inters casi exclusivo de la medicina psicosomtica por el tema de la enfermedad
(en detrimento de la salud), su inicial vinculacin con la teora psicoanaltica y su atencin limitada a un
pequeo grupo de alteraciones fisiolgicas redujeron las posibilidades de esta disciplina para hacerse
cargo de la temtica de la salud en su sentido ms amplio.

5.2 Psicologa mdica
La definicin muy amplia y general de lo que es la psicologa mdica formulada por Asken puede ilustrar
perfectamente el campo diverso y disperso que se le asigna a esta disciplina. Segn este autor su
objetivo es:
el estudio de los factores psicolgicos relacionados con cualquiera de los aspectos de la salud fsica, la
enfermedad y su tratamiento a nivel del individuo, el grupo y los sistemas. La psicologa mdica no
representa una orientacin terica particular: los problemas de la misma pueden ser conceptualizados
desde cualquier orientacin deseada. La psicologa mdica tiene, adems, como foco, todas las reas de
inters acadmico: investigacin, intervencin, aplicacin y enseanza.

Desde esta perspectiva, dentro de la psicologa mdica cabra prcticamente todo. Se podra recoger en
ella la medicina psicosomtica en su primera etapa, se aceptara la intervencin psicolgica en el mbito
mdico desde posiciones tericas distintas e, incluso, contradictorias o, simplemente, cabra el uso de
tcnicas psicolgicas (de tipo psicomtrico, por ejemplo) para el diagnstico y evaluacin de la
enfermedad fsica. A pesar de todo ello, la psicologa mdica no ha podido englobar todo el mbito de
19
trabajo que caracteriza a la psicologa de salud ni la conceptualizacin del objeto de estudio de la misma.
La psicologa mdica no pone en primer plano la salud como objeto de intervencin y olvida, adems, el
papel de otras profesiones clnicas en el cuidado de la salud, subordinando el campo psicolgico al
mdico y confundiendo el objeto de estudio con la competencia profesional.

5.3 Medicina conductual
Posiblemente, deslindar los conceptos de Medicina Conductual y Psicologa de la Salud constituye el
ejercicio ms difcil de delimitacin conceptual dentro de esta rea de conocimiento ya que, por ejemplo,
hasta los aos ochenta ambos trminos se usaron casi indistintamente para referirse a esta nueva
aproximacin de tipo biopsicosocial a la salud.
Al margen de este inicial solapamiento, cabe sealar que el trmino Medicina Conductual fue utilizado
por primera vez en 1973 al aparecer en el ttulo del libro Biofeedback: Behavioral Medicine. Se presenta
este trmino como un sinnimo y complemento del biofeedback y se reconoce as la importancia que
tuvo el biofeedback en el nacimiento de esta disciplina. No obstante, el trmino equivalente en el mbito
infantil, behavioral pediatrics, ya haba sido empleado en 1970 en un artculo de Friedman sobre los
factores conductuales en la etiologa y el curso de la enfermedad somtica en el contexto hospitalario.

Tal y como expresa el concepto, la medicina conductual nace como una extensin de la tradicin terica
conductista, por lo cual su preocupacin principal fueron las conductas de salud y enfermedad, las
contingencias que las mantienen y los cambios necesarios que habra que operar en las mismas para
modificar dichas conductas. En la prctica clnica, la medicina conductual emplea las tcnicas de
modificacin de conducta para la evaluacin, prevencin y tratamiento de la enfermedad fsica o
disfunciones psicofisiolgicas, adems de la utilizacin del anlisis funcional de la conducta para la
comprensin de las conductas asociadas a los trastornos mdicos y problemas en el cuidado de la salud.
En este sentido Schwartz y Weiss formularon una definicin de la medicina conductual, ampliamente
aceptada, en la que se recogen sus caractersticas esenciales:
La medicina conductual es un campo interdisciplinario ocupado en el desarrollo e integracin de la
ciencia biomdica y conductual, conocimiento y tcnicas, relevantes para la salud y la enfermedad y la
aplicacin de esas tcnicas y ese conocimiento para la prevencin, diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin.

Sobre la base de esta formulacin dos son las diferencias fundamentales que se pueden enfatizar entre la
psicologa de la salud y la medicina conductual. En primer lugar, en la medicina conductual se pone el
acento en su naturaleza interdisciplinaria frente a la psicologa de la salud, que se presenta como una
rama de la psicologa, y, en segundo lugar, mientras que la medicina conductual parece centrarse en el
tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, la psicologa de la salud se preocupa, especialmente, del
mbito de la prevencin.
En esta lnea y dentro de esta polmica, se puede afirmar que el trmino Medicina Conductual es
utilizado por los investigadores y clnicos que trabajan en el mbito mdico (hospitales, facultades de
20
medicina, etc.) mientras que el trmino Psicologa de la Salud suele ser asumido por los psiclogos que
se dedican a la investigacin dentro de los distintos departamentos de las facultades de psicologa.

No obstante, en el trabajo profesional cotidiano ambos trminos no estn tan distantes como las
discusiones conceptuales a veces dan a entender, y, de hecho, la mayor parte de los psiclogos que
trabajan en el campo de la conducta, la salud y la enfermedad combinan los elementos de ambas
disciplinas.

5.4 Psicologa clnica
Muy recientemente ha surgido en nuestro pas una abierta polmica sobre la delimitacin de campos
entre la psicologa clnica y psicologa de salud. Se trata de definir si son disciplinas distintas o si
cualquiera de ellas puede asumir los contenidos y tareas de la otra. Frente a este dilema se han
decantado dos posturas opuestas. Por un lado algunos autores sostienen que no hay justificacin para la
creacin de una nueva especialidad de psicologa de la salud ya que consideran que la psicologa clnica
puede asumir todas las funciones que se pretenden desempear desde el mbito de la psicologa de la
salud. Entre los argumentos que se han desgranado para defender esta postura se encuentran: que no
existen elementos suficientes que diferencien adecuadamente la psicologa clnica de la psicologa de la
salud; que la psicologa clnica puede contener a la psicologa de la salud porque el nico elemento que
quedara, hoy por hoy, fuera de la primera sera el de la prevencin, de la que tambin se podra hacer
cargo el psiclogo clnico; que aceptar la divisin entre la psicologa clnica (dedicada a los trastornos
emocionales) y la psicologa de la salud ( dedicada al tratamiento de la enfermedad fsica) supondra
reasumir la dualidad mente-cuerpo, que es, precisamente, lo que se intenta superar; que lo nico que se
intenta es cambiar la etiqueta pero sin que ello suponga un autntico cambio de funciones en lo que ha
venido siendo el trabajo del psiclogo clnico; y, finalmente, que, al menos en Espaa, la psicologa de la
salud ha tomado un camino errado porque se est haciendo, mayoritariamente, una psicologa de la
enfermedad y se han descuidado, de un modo muy importante, los aspectos relacionados con la
prevencin.
Desde el polo opuesto, se han postulado distintas razones para justificar la existencia de una psicologa
de la salud desligada de la psicologa clnica. Se sostiene que una aproximacin biopsicosocial, llevada a
sus ltimas consecuencias comportara una visin unitaria de la clnica y de la salud, en tanto que lo se
busca es romper la dualidad entre lo psicolgico y lo fsico. Aunque desde una perspectiva conceptual y
acadmica esto parecera idneo, su aplicacin a la prctica profesional que da a da desempea hoy el
psiclogo parece ms difcil. En cualquier caso, asumir este planteamiento holstico, tanto
conceptualmente como en sus consecuencias aplicadas, obligara a un replanteamiento integral de
mundo acadmico y profesional, con la creacin de un tronco disciplinar comn que podra girar en torno
a las llamadas ciencias de la salud.

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La reciente creacin en nuestro pas de la especialidad en Psicologa Clnica, coincidiendo con el
desarrollo de la Ley de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias (LOPS), ha terminado de aadir
elementos para un debate de espacio profesional que, naturalmente, excede los lmites de este captulo.

En definitiva, parece que, como ha ocurrido una y otra vez en la historia de la ciencia, la emergencia de
una nueva disciplina que se desgaja de otra genera siempre tensiones de muchos tipos (profesionales,
acadmicas y conceptuales). No obstante, en el caso que nos ocupa, parece que la psicologa de la salud
no es reductible a la psicologa clnica, al menos en el mundo acadmico. Sin embargo, esa distincin,
hoy por hoy, no es tan clara en el mundo profesional, sin que ello presuponga que la psicologa de la
salud no pueda y deba ser la matriz de la psicologa clnica, al menos desde una perspectiva conceptual.

6. UNA PRECISIN HISTRI CA

Hemos reconocido a lo largo de todo el captulo la importancia de las aportaciones de diversos autores en
el desarrollo de las disciplinas objeto de nuestro estudio, desde Heinroth a Freud, pasando por Alexander
o Halliday para llegar a Lpez Snchez y Rof Carballo. Pero queremos recordar a un personaje
habitualmente olvidado en el reparto de esta gran pera: se trata de Miguel Sabuco, probablemente el
verdadero precursor de la Patologa Psicosomtica actual.
Miguel Sabuco, natural de Alcaraz (Albacete), public en 1587 una obra titulada Nueva filosofa de la
naturaleza humana, no conocida ni alcanzada de los grandes filsofos antiguos, la cual mejora la vida y la
salud , obra sistemtica que contiene una concepcin psicofisiolgica del hombre que se separa de las
tesis habituales de su poca y, adems, basndose en su planteamiento etiopatognico, desarrolla las
medidas necesarias a tener en cuenta para prevenir la enfermedad o curarla y esto ltimo, bsicamente,
por medio de lo que hoy llamamos Psicoterapia.

Sabuco seala que el alma est en el cerebro y propone una imagen segn la cual el Sistema Nervioso
es como un rbol invertido siendo la corteza las races, el tronco la mdula espinal y las ramas, los
nervios. El cerebro es el asiento de todas las funciones del organismo y, tambin, de todas las
enfermedades: aqu (en el cerebro), escribe Sabuco, est la raz, la causa, el principio, la oficina del
bueno y mal jugo, de las enfermedades y la salud. Aqu residen los afectos, esto es, las perturbaciones,
cambios y pasiones. Aqu la sensacin, las alteraciones y todo movimientoaqu la residencia del alma y
de sus acciones, y su concordia o discordia (es decir, el gozo o el tedio, segn las especies), en su
incremento la alegra y la tristeza en su decremento.
En su obra, Sabuco hace una extensa explicacin de cmo actan bsicamente los afectos, advirtiendo la
intuicin del autor cuando seala que no son los acontecimientos lo que importa sino, utilizando el
lenguaje actual, la elaboracin personal de ellos, algo que se asemeja a lo hoy llamamos reaccin
vivencial anormal.

22
Basndose en su esquema antropolgico, Sabuco entiende que el principal remedio de la Vera Medicina
ser componer el nimo con el cuerpo y quitar la discordia y el descontento, para lo cual se debe recurrir
a tres tipos de acciones: la psicoterapia por medio de la palabra, la sugestin e higiene y medicamento.
Pero de los tres, es la palabra el mejor medicamento , escribe literalmente nuestro autor.
As pues, Sabuco ofrece no slo una tesis psicosomtica sino, tambin, un remedio psicoteraputico.

En esta misma lnea, la psicoterapia racional alcanzar su mxima expresin en la obra de Francisco
Valles, el divino como le llam Felipe II, quien mostr que la palabra cura por el efecto encantador
pero, bsicamente, por su significado. As, propone Valles, la palabra tiene dos niveles de accin:

1. Uno, inferior, que depende de la credulidad (sugestionabilidad) de quien la recibe.
2. Otro, superior, en que aprovechando principalmente la accin que sobre el alma tiene el
discurso y la alegora trata de conseguir la templanza del alma .

Es esta accin, que Valles llama especfica, la que provoca en el enfermo una reaccin contraria a la
naturaleza de la enfermedad, es decir, alegra en los melanclicos, ira en la pasividad, etc. logrando as la
curacin de los pacientes.

Insistiremos en este Curso sobre las relaciones entre enfermedad y psicoterapia pero, para despedirnos
(de momento) citamos a Freud en el Colegio de Mdicos de Viena (1905):
nosotros, los mdicos, no podemos prescindir de la psicoterapia por la sencilla razn de que la otra parte
interesada en el proceso curativo, el paciente, no tiene la menor intencin de renunciar a ella.

Pues en eso estamos.
23

EL CONSTRUCTO ALEXITIMIA EN MEDICINA PSICOSOMTI CA

1. INTRODUCCIN

Sorprende comprobar cmo hasta bien entrado en siglo XIX los cientficos no establecan relacin causal
alguna entre cerebro y emocin; de hecho, se crea que las emociones tenan su asiento en diversos
rganos internos (corazn, pulmn, hgado y vescula biliar). Por extraas que puedan parecernos hoy
estas creencias, no dejaban de tener un fondo de verdad, ya que los mdicos haban observado que las
emociones intensas influan en los rganos internos; as, por ejemplo, Beaumont demostr que el miedo
y la ira producan efectos sobre la mucosa gstrica.

Posiblemente fuera el carcter manifiesto de los cambios fisiolgicos paralelos que acompaan a ciertas
emociones intensas, ya descritos por W. James en 1890 hace ms de un siglo, el motivo de la eleccin de
la emocin por parte de los primeros investigadores, de entre el conjunto de los procesos psicolgicos,
como factor etiolgico potencial de diversas enfermedades.

Con el tiempo, y al amparo del impacto de numerosos trabajos, especialmente de quienes difundieron los
efectos del estrs, se han multiplicado las investigaciones en torno a esta rea, convirtindola en una de
las ms prolficas y de ms alta integracin multidisciplinar de cuantas ocupan a los cientficos. Sin
embargo, a pesar de los avances logrados, y ms all de las evidencias capaces de proveer los estudios
correlacionales y epidemiolgicos, tanto la medicina como la psicologa se han visto desprovistas de
argumentos slidos para explicar las polimorfas relaciones entre emocin y salud; de hecho, cabe
preguntarse si actualmente algn modelo posee el estatus de paradigma.

Durante gran parte de este siglo, la investigacin psicosomtica se realiz al amparo del paradigma
intrapsquico propuesto por el psicoanlisis. La hiptesis sobre la que se asent sostuvo que la tensin
psicolgica, causada por los conflictos emocionales de carcter inconsciente, induca un estado de
hiperactividad fisiolgica capaz de provocar la disfuncin del rgano en aquellos sistemas
constitucionalmente vulnerables. Sin embargo, este paradigma se ha revelado ms una propuesta
apoyada en imgenes que en explicaciones. Tal vez por ello, los modelos que han tratado de dar
explicaciones en torno a la relacin causal existente entre las emociones y la salud apenas han coincidido
ms que en sostener la capacidad de las emociones para influenciar las funciones somticas.

En las ltimas dcadas se han acumulado slidos apoyos, especialmente epidemiolgicos, a las diversas
hiptesis que atribuyen a los factores emocionales un papel variable en la etiologa de mltiples
alteraciones somticas. Se constituyen las respuestas emocionales, de esta manera, en factores de riesgo
24
para la salud, en su calidad de agentes capaces de influenciar las funciones somticas de muy diversas
maneras que, adems, inciden en diferentes momentos del proceso de enfermar.
Se han postulado diversos constructos tericos, orientados a explicar la capacidad predictiva que la
expresin y/o la represin de las emociones tienen sobre la morbilidad y mortalidad de ciertos trastornos;
entre ellos destacamos la supresin de la ira, la inhibicin emocional, el Patrn de Conducta Tipo C, el
Patrn de Conducta Tipo A, el sndrome AHI! (Agresividad, Hostilidad, Ira), el estilo represivo de
afrontamiento, la ambivalencia de la expresin emocional y, por ltimo, la alexitimia. Todos ellos
comparten la caracterstica comn de ser descriptores de los estilos de expresin y afrontamiento de la
respuesta emocional.

Centrndonos en este ltimo constructo, la alexitimia, se ha postulado investigar las disfunciones en la
identificacin y expresin de las emociones como uno de los mecanismos capaces de esclarecer las
relaciones que se establecen en el complejo binomio emocin-salud. Esta propuesta supone desplazar el
inters desde la magnitud (intensidad, frecuencia y duracin) de la estimulacin a la que se ve sometido
el individuo, hacia los procesos cognitivos, moduladores en ltima instancia de los continuos procesos
adaptativos. De esta manera se propone una alternativa a las simplistas concepciones que establecen
una relacin lineal cuasi proporcional entre emociones negativas y patologa somtica, a la vez que se
postula que las relaciones entre agentes patolgicos y trastornos psicosomticos no son simples, ni, por
supuesto, lineales.

Contrasta esta orientacin con el escaso inters que las relaciones entre emocin y cognicin han
despertado entre los psiclogos cognitivos hasta hace apenas veinte aos; de hecho, algunos autores se
han hecho eco de la dificultad que presenta encontrar los trminos afectivo o emocin en los ndices
temticos de revisiones sobre ciencia cognitiva hasta los aos ochenta.

La alexitimia se conceptualiza como un trastorno emocional en el procesamiento de la informacin
afectiva, as como en la regulacin de los afectos y se postula su consideracin como un factor de riesgo
para el padecimiento de los efectos patgenos del estrs, al suponer una forma de alteracin en la
modulacin de la activacin fisiolgica en respuesta al mismo.

2. ALEXITI MIA: REVISI N HISTRICA DEL CONCEPTO

Diversos antecedentes prefiguran la primera formulacin del concepto de alexitimia; todos ellos tienen en
comn la originalidad de atribuir a la identificacin y expresin emocional un importante papel en la
gnesis de la enfermedad funcional, en un momento en que el conflicto intrapsquico era utilizado por la
medicina psicosomtica y la psicologa como el principal mecanismo explicativo de los trastornos
psicosomticos clsicos.
25
En 1948, Ruesch inform que los pacientes psicosomticos mostraban una personalidad infantil
caracterizada por una deficiente capacidad simblica de expresin emocional, marcada dependencia y
expresin a travs de canales somticos y de accin. Por su parte, McLean coincide en sealar, adems,
su aparente incapacidad para verbalizar emociones, especulando en torno a lo que denomina lenguaje
del rgano, un mecanismo por el cual en situaciones de estrs esta incapacidad tendra su cauce
expresivo a travs de la somatizacin, y propone un modelo neuroanatmico explicativo que seala que
existe una desconexin interhemisfrica (bloqueo) en estos pacientes que impide la conexin entre el
sistema lmbico y el neocrtex, con lo cual, las emociones no son bien traducidas simblicamente a
palabras y la actividad neuronal asociada es derivada hacia otros sistemas de control (S. Neuroendocrino,
S. Neuromuscular, S. Inmunitario, etc.).
Ya en la dcada de los cincuenta, tanto Horney como Kelman repararon en el peculiar estilo cognitivo de
estos pacientes, y lo que es ms importante, diferenciaron la estructura que caracteriza a los alexitmicos
de los rasgos propios de las neurosis, atribuyendo el trastorno a un mecanismo de defensa. Ms tarde,
Marty y M'uzan observaron en estos pacientes una caracterstica de personalidad, denominada la pense
opratoire (pensamiento operativo), caracterizada por una reducida capacidad de fantasa, as como un
lenguaje y un peculiar estilo cognitivo orientado hacia los detalles externos, adems de un tipo de
pensamiento limitado a la reproduccin de los detalles de acciones pasadas sin aadir matiz subjetivo
alguno a su descripcin.

La descripcin de las manifestaciones sintomticas de un grupo formado por 20 pacientes
psicosomticos, de los cuales 16 presentaban caractersticas alexitmicas, supone la primera formulacin
estructurada del trastorno; de ellos, los autores destacan principalmente (en contraposicin a los
neurticos) su marcada dificultad para expresar verbalmente los sentimientos, as como para someterse a
una terapia clsica, dadas sus dificultades de expresin verbal y manejo simblico en la comunicacin de
los afectos con el terapeuta; es lo que hoy denominamos grficamente analfabetos emocionales.

Nemiah y Sifneos (1970) empiezan a investigar empricamente las conceptualizaciones tericas
formuladas por los autores precedentes. Emplearon como tcnica el anlisis de 21 entrevistas realizadas
a pacientes psicosomticos, estudiando los contenidos asociativos y los sueos. Constatan que el uso de
smbolos en estos pacientes es limitado al igual que estn ausentes los pensamientos relacionados con
actitudes internas, sentimientos, deseos o impulsos. Ejemplo: un paciente que sufre una forma de lupus
dice: Cmo puedo yo saber si deseo o no a esa chica? Lo nico que s es que tengo erecciones cuando
estoy con ella. Cuando a los pacientes se les pide que asocien sobre los elementos son incapaces de
hacerlo; si se les insiste, ellos complacen al terapeuta proporcionando ms detalles factuales desligados
de experiencias internas de otra dimensin.
26
Sifneos (1973)* acu el trmino griego alexitimia para englobar la constelacin de factores cognitivo-
afectivos propios del estilo comunicativo de los pacientes psicosomticos en la consulta. Aunque este
autor no crea un concepto nuevo, ya que estas caractersticas haban sido sealadas anteriormente, es l
quien organiza en una entidad conceptual las observaciones clnicas y fenomenolgicas descritas en
pacientes psicosomticos. Con sus propias palabras:
Los pacientes que sufren trastornos psicosomticos, a quienes tuve la oportunidad de entrevistar
durante muchos aos en la clnica psiquitrica del Hospital General de Massachusetts, muestran una
marcada dificultad para comunicarse con su entrevistador, transmiten la impresin general de ser
apagados y utilizan las acciones para evitar conflictos o situaciones de frustracin. Adems de una
relativa constriccin en el funcionamiento emocional, su ms notable caracterstica es la incapacidad para
encontrar las palabras apropiadas para describir los sentimientos. Por buscar un trmino mejor, propuse
la palabra alexitimia (del griego a = sin, lexis = palabras, thymos = sentimiento o emocin) para describir
esta dificultad especfica que probablemente se deba a la combinacin de defectos neurofisiolgicos y
psicolgicos ms que slo a los puramente psicolgicos.

(*) El vocablo alexitimia lo utiliz por primera vez Sifneos en 1967 en su conferencia: Clinical observations
on some patients suffering from a variety of psychosomatic diseases; in Antonelli Proc. 7th European
Conference on Psychosomatic Research, Rome. Acta Med. Psychosom., pp. 1-10. Posteriormente tambin
apareci en prensa, Short term psychotherapy and emotional crisis, 1972, Cambridge, Harvard University
Press y en la 9th European Conference on Psychosomatic Research, Vienna, 1972. No obstante, fue en su
artculo The prevalence of alexithymic characteristics in psychosomatic patients (1973), donde se
consolida con mayor protagonismo.

3. CARACTERSTICAS

La alexitimia, como ya hemos descrito, es un constructo hipottico multidimensional, formulado en la
dcada de los setenta por Sifneos para describir una compleja constelacin de manifestaciones cognitivo-
afectivas observadas en pacientes aquejados de alteraciones psicosomticas, y cuya prevalencia se
estima en torno al 8 % en varones y del 1,8 % en mujeres, as como en el 30 % de los pacientes con
trastornos psicopatolgicos.

Las caractersticas clnicas del concepto alexitimia se van formulando desde el momento en que
empiezan a converger los primeros datos empricos y observacionales. Estas caractersticas
constituyentes del sndrome han sido subrayadas repetidamente por numerosos investigadores de
diferentes orientaciones, pocas y lugares con sorprendente unanimidad de criterios: ausencia de
27
produccin fantasmtica, dificultad para poner palabras a los sentimientos, discurso estereotipado,
escasez de sueos, etc.
En este sentido de convergencia sindrmica, el concepto pensamiento operativo y el concepto
alexitimia pueden considerarse equivalentes. Quizs, los franceses enfatizan ms el aspecto fantasmtico
y Sifneos recalca la vertiente emocional; pero unos y otros enuncian los mismos componentes del
sndrome.
Sin embargo, la unanimidad de criterios termina aqu. Cuando hablamos de la etiologa nos encontramos
distintas propuestas difciles de compatibilizar. Siguiendo con la comparacin anterior, la diferencia
fundamental entre alexitimia y pensamiento operativo es que, describiendo lo mismo, son dos conceptos
pensados desde marcos tericos diferentes que plantean distintas etiopatogenias. Mientras que el
concepto pensamiento operatorio se liga indisolublemente a trastorno profundo de la personalidad
(estructura de personalidad psicosomtica), el concepto alexitimia suele presentarse con su valor
descriptivo, teniendo su valor etiolgico un menor compromiso con una determinada escuela. Es un
concepto bien aceptado desde cualquier ngulo de la psicologa y de la psiquiatra y tiene la ventaja de
poder servir de puente entre teoras, con lo cual abre ms la posibilidad de debate.
Las discusiones en torno a las cuestiones de: rasgo o estado, estructura o defensa, precondicin para la
formacin de un estado psicopatolgico o sndrome psicopatolgico por s mismo, innato o adquirido,
especfico de un tipo de pacientes o potencialmente desarrollable en cualquiera, etc., requieren de mucho
ms trabajo de investigacin. Hasta el momento se han propuesto factores neuroanatmicos,
psicodinmicos y socioculturales para intentar dar una explicacin al origen de la alexitimia. Estas
aproximaciones etiolgicas son las que abordaremos en otro punto de este mismo captulo.
Insistiendo en las caractersticas clnicas, se considera que quienes padecen altos niveles de alexitimia
(evaluables mediante herramientas que luego presentaremos) muestran una alteracin caracterizada por:

1. Dificultad para identificar emociones, sentimientos y afectos. Esta indiferenciacin entre los
distintos estados emocionales se produce no slo respecto a los propios estados del individuo,
sino tambin con relacin al reconocimiento (facial, vocal o conductual) de las manifestaciones
emocionales en otros sujetos. El sujeto alexitmico parece no diferenciar una emocin de otra: el
miedo de la clera, la ansiedad de la tristeza, la tristeza del hambre, etc.
2. Dificultad para describir emociones, sentimientos y afectos. Esta alteracin tiene su expresin en
una marcada dificultad para verbalizar las emociones y describir a los otros todo lo referente al
mbito de los afectivo y subjetivo. Si es capaz de verbalizar una emocin, le resulta imposible
describir qu es lo que siente. Su mundo emocional est tan desarraigado del control cognitivo
que es frecuente que sus escasas manifestaciones sean explosivas, bruscas e incontroladas.
3. Dificultad para diferenciar los sentimientos de las sensaciones corporales que acompaan a la
activacin emocional. Las manifestaciones fisiolgicas asociadas a la activacin emocional son
28
atribuidas errneamente a sntomas fsicos vagos, equiparndolas a la emocin misma. En
situaciones emocionales intensas, el alexitmico refiere simplemente la existencia de malestar
fsico, incapaz de describirlo con precisin.
4. Constriccin en los procesos simblicos. Se aprecia una reducida capacidad de fantasa,
rememoracin y manejo simblico de las emociones y afectos. El alexitmico se caracteriza por
un pensamiento concretista, un hilo discursivo estril, montono, parco y desprovisto de tintes
afectivos. En la comunicacin preverbal son sujetos rgidos con escasa mmica y parcos en
movimientos corporales. Usan pocas gesticulaciones al hablar, se sientan de forma rgida y
apenas introducen cambios en el tono de voz. No es de extraar que la falta de colorido
emotivo, la monotona de sus ideas y la descripcin minuciosa de situaciones despersonalizadas
provoquen en el terapeuta fatiga, aburrimiento y prdida de inters.
5. Estilo cognitivo caracterizado por una preocupacin hacia los detalles y acontecimientos
externos. Su lenguaje se caracteriza por la parquedad de referencias abstractas y simblicas;
por el contrario, aparece repleto de detalles estriles y montonos, limitado a describir los
detalles de sus conductas en ausencia de coloracin afectiva.
6. Utilizacin de la accin como estrategia de afrontamiento en situaciones de conflicto. Se cree
que la manera de resolver el estado emocional displacentero (la activacin fsica indiferenciada
que percibe) se reduce exclusivamente a la realizacin de conductas directas. Superficialmente
son individuos activos y bien adaptados a la realidad. Sin embargo, Taylor los define como
sujetos-robots, con una existencia mecanizada, que disfrutan de un pseudonormalidad a
expensas de un escaso contacto con su realidad psquica. Precisamente por su tendencia a la
accin y su pragmatismo han sido relacionados con el patrn de conducta tipo A, sin que hasta
el momento existan estudios al respecto.

Lesser refiere una serie de caractersticas que permiten identificar los rasgos alexitmicos en la clnica:

1. El paciente parece recitar (ms que describir adecuadamente) de manera aburrida y
montona sus sntomas fsicos, sin relacionarlos en ningn momento con situaciones o
contextos emocionales capaces de elicitarlos, ni referir antecedentes de estrs.
2. La incapacidad de caracterizar y describir con claridad las sensaciones corporales.
3. La falta de conciencia, o dificultad para relacionar proporcionalmente a su magnitud, sobre la
importancia de los estresores (y los procesos adaptativos en general), como antecedentes o
consecuentes de los diversos estados emocionales.
4. La incapacidad para describir los afectos y sentimientos asociados a cualquier contexto,
situacin o proceso.
5. Con frecuencia, estas caractersticas estn presentes en sujetos que han padecido eventos
traumticos de gran intensidad.
29
6. El sujeto suele mostrarse aparentemente conforme y participativo en el tratamiento; sin
embargo, no suele responder de acuerdo a lo esperado.

Estas caractersticas son conceptualizadas dentro de un patrn o rasgo de personalidad expresado a
travs de un continuo que correlaciona positivamente con el neuroticismo y la depresin, la ansiedad, y
en sentido contrario con la extraversin y la capacidad para experimentar emociones positivas. As, la
personalidad de los pacientes alexitmicos objetivada a travs del Mausdley Questionnaire revela una
correlacin negativa entre alexitimia y neuroticismo-extraversin. En el MMPI puntan alto en L,
expresin de su defensividad ante el entorno y de sus mecanismos de negacin; asimismo puntan
significativamente menos en psicastenia que otras poblaciones enfermas no alexitmicas.

La relevancia de la alexitimia en los trastornos por somatizacin, tal y como los contempla el DSM-IV, ha
sido propuesta por Heiberg y confirmada por Shipko en un estudio en el que se obtiene mayor
prevalencia de alexitmicos entre sujetos con trastorno por somatizacin que en los enfermos
psicosomticos y en un control sano. Han sido descritas caractersticas alexitmicas en pacientes con
dolor psicgeno, en los trastornos por uso de drogas y en pacientes con enfermedades crnicas. A partir
de estos hallazgos se propone distinguir entre el concepto de alexitimia primaria y el de alexitimia
secundaria. La primaria sera una disposicin personal, cognitivo-psicolgica, que predispondra al
enfermar psicosomtico y la secundaria aparecera tras el padecimiento de enfermedades crnicas o
traumatismos como mecanismos de afrontamiento.

Se dispone de poca informacin relativa a los niveles de estabilidad de la alexitimia a lo largo del tiempo,
se desconoce tambin su margen de variabilidad en funcin de las contingencias situacionales, as como
su rango de covariacin en relacin con otras variables emocionales a las que se sabe que est
relacionada, tales como la ansiedad.
Existen informes que apuntan a la existencia de cambios marcados en el nivel de alexitimia contingentes
con la mejora de los trastornos somticos a los que se halla asociada, as como otros que no observan
cambio alguno.

A pesar del valor clnico y heurstico de este constructo, es preciso sealar que diversos autores han
considerado parsimoniosa su utilizacin, puesto que diversas variables psicolgicas, algunas de ellas con
gran tradicin en investigacin, pueden dar explicacin del fenmeno alexitmico; en esta lnea, Mayer y
Salovey en 1993 proponen interpretar los fenmenos relacionados con la alexitimia dentro de una
alteracin en la inteligencia emocional, un subtipo de inteligencia social, conceptualizado como la
habilidad para procesar y regular fiable y eficientemente las emociones.

Por su parte, una ptica sistmica del constructo sugiere que debe ser considerado como un trastorno en
la interaccin, ms que un estado o un rasgo.

30
4. EL PROCESAMIENTO DE LOS EST MULOS EMOCIONALES EN LA ALEXITIMIA

Desde el mbito disciplinar de la psicologa de la emocin se ha interpretado la alexitimia como un
fenmeno de carcter predominantemente cognitivo, potencialmente capaz de ofrecer informacin en
torno a las relaciones entre emocin y cognicin; a este respecto, recientemente se han validado
experimentalmente gran parte de las premisas conceptuales que subyacen al constructo, especialmente
las referentes a las alteraciones del procesamiento de la informacin emocional. Estos estudios apuntan a
la existencia de una serie de disfunciones, entre las que destacan:

1. Dificultad para procesar informacin afectiva de carcter no lingstico, tal y como se ha
demostrado en tareas de presentacin taquitoscpica de estmulos no lingsticos; esta
alteracin es especialmente manifiesta a la hora de identificar informacin emocional transmitida
a travs de expresiones faciales. Este mismo hecho ha sido observado por Parker, Taylor y
Bagby en 1993, quienes presentaron fotografas de nueve emociones distintas a 131 mujeres y
85 hombres pidindoles que describieran las emociones que representaban: los resultados
sealan las dificultades que entraa esta tarea a los alexitmicos.
2. Dificultad para discriminar entre distintos estados emocionales. Bagby, Parker, Taylor y Acklin
mostraron cmo los alexitmicos presentaban dificultades para distinguir entre diversos estados
emocionales y afectivos, valorados mediante tareas en las que se utilizan descriptores verbales
del estado de nimo.
3. Dficit en el procesamiento verbal de estmulos emocionales. Lamberty y Holt (1995) observan
alteraciones especficas en el desarrollo de las habilidades verbales relacionadas con la
descripcin de estados emocionales complejos en sujetos con altos niveles de alexitimia.
4. Procesamiento no simblico de la informacin visual. Basndose en las propuestas conexionistas
del grupo que propugna la posibilidad de modelizar el funcionamiento de ciertas funciones
cerebrales mediante el Procesamiento Distribuido en Paralelo, Montreuil y Jouvent (1989)
desarrollaron una prueba basada en este modelo cognitivo, dirigida al anlisis de los patrones
de procesamiento (analtico versus global) de dos grupos de sujetos, un grupo de pacientes
psicosomticos y otro de control. Los resultados mostraron que el grupo psicosomtico
analizaba la informacin visual de manera inmediata, lgica y no simblica, de acuero con las
caractersticas de los alexitmicos. Los autores interpretan estos resultados sobre la base de la
hiptesis de la existencia de una comisurectoma funcional que justificara las diferencias en el
procesamiento de la informacin.
5. Dificultades en la propiocepcin visceral de las manifestaciones fisiolgicas asociadas a la
activacin emocional. Se ha puesto de manifiesto la falta de fiabilidad de los alexitmicos para
estimar diversos parmetros fsicos asociados a la activacin emocional tales como la frecuencia
cardiaca; por el contrario, se ha apreciado que los sujetos con trastornos de ansiedad perciben
con mayor fiabilidad su frecuencia cardaca que los sujetos normales.
31
6. Patrones especficos de activacion cerebral en respuesta a estmulos afectivos. Berembaum y
Prince (1994), atribuyen las deficiencias de los alexitmicos para interpretar la informacin
emocional relevante a una disminucin de la actividad cerebral hemisfrica derecha. Estos
hallazgos son concordantes con las diversas evidencias que han mostrado el papel del
hemisferio cerebral derecho en el procesamiento de la informacin emocional, por ejemplo, en
la expresin facial de las emociones o en el reconocimiento de sonidos emocionales tales como
el llanto o la risa.

5. HIPTESIS ETIOLGI CAS

Si bien hasta el momento no existe una hiptesis unnimemente aceptada sobre el origen de la
alexitimia, son al menos cuatro las teoras elaboradas en torno a su etiologa.

5. 1 Explicaciones neurofisiolgicas
El enfoque neuropsicolgico se halla dividido entre el modelo vertical, que estudia la transmisin de las
informaciones entre el sistema lmbico y el neocrtex, y el modelo transversal, que se ocupa de la
especializacin hemisfrica y de la transferencia de informacin entre ambos hemisferios. Junto a estos
dos modelos principales y sus variantes, aparecen mtodos referidos a la teora del estrs, en la que la
alexitimia impedira la adaptacin de estos pacientes a los agentes estresantes y la aplicacin de procesos
de coping eficaces.
Sifneos pensaba que, en los pacientes alexitmicos, las relaciones afectivas que requieren la conciencia de
los sentimientos podan producir un estrs responsable de un estado de impotencia ante los efectos
psicolgicos y fisiolgicos temidos: sensacin de prdida de esperanza, incapacidad, evitacin de
dificultades. En el plano biolgico esas relaciones podran provocar tambin una hiperactividad del
sistema nervioso autnomo y del sistema endocrino. La alexitimia predispone al paciente al estrs
causado por los conflictos interpersonales (que a su vez se favorecen por la reduccin emocional);
cuando aparece el conflicto, el individuo tiene pocos medios psicolgicos para enfrentarse a l, lo que
contribuye a aumentar los efectos negativos del estrs.

Posteriormente, Sifneos integr en sus hiptesis las ideas que cuestionan el dficit de la transferencia
hemisfrica:
1. Un fallo neuroanatmico estructural o una deficiencia neurobiolgica podran interrumpir la
comunicacin entre el sistema lmbico y el neocrtex. Este defecto biolgico podra producir
alexitimia primaria (origen de manifestaciones psicosomticas).
2. La causa del fenmeno sera una reduccin de la transmisin interhemisfrica.
3. Un trauma durante el desarrollo infantil causara la imposibilidad de expresar los sentimientos.
32
4. En el adulto, un trauma relacionado con el entorno (acontecimientos de la vida) podra ser la
causa de una regresin masiva.
5. Los factores socioculturales o psicodinmicos (utilizacin excesiva de mecanismos de defensa
como la represin, negacin, regresin) pueden causar alexitimia.

El modelo transversal de la especializacin hemisfrica se basa en los trabajos realizados en pacientes
con comisurotoma (desconexin interhemisfrica). Los estudios de Tenhouten en 12 pacientes sometidos
a comisurotoma (seccin del cuerpo calloso y de la comisura anterior) revelan un porcentaje elevado de
alexitimia; sus sueos se caracterizan por ausencia de condensacin, de desplazamiento, de creatividad,
fantasmas no imaginativos, utilitarios, vueltos hacia la realidad, con simbolizacin pobre, concreta y
rgida. Segn este modelo, la expresividad emocional depende de la comunicacin entre los dos
hemisferios a travs del cuerpo calloso y de la asociacin de los dos planos de funcionamiento que
representan los dos hemisferios. El hemisferio izquierdo es la sede del lenguaje interior y de la
simbolizacin discursiva, es decir, del funcionamiento categorial. El hemisferio derecho rige las imgenes
y la simbolizacin representativa (figuraciones y representaciones concretas). Los resultados de los
pacientes con comisurotoma implican que la alexitimia puede deberse a la imposibilidad de transferencia
de informacin entre el hemisferio izquierdo y el derecho, pero tambin a la limitacin funcional del
hemisferio derecho.
Falta conocer las razones de estas dificultades de transferencia o la naturaleza de las lesiones del
hemisferio derecho. Este modelo explica la ausencia de verbalizacin de las emociones y proporciona los
argumentos de la tesis psicosomtica .Tras constatar los problemas de transferencia interhemisfrica o
el hipofuncionamiento del hemisferio derecho, la hiptesis de una comisurotoma funcional sigue
siendo atractiva, pero pueden relacionarse los dos modelos y considerar que intervienen tanto la
transferencia entre el sistema lmbico y la corteza derecha como la transmisin del hemisferio derecho al
izquierdo. Los dos mecanismos podran ser sucesivos o autnomos.
El modelo vertical fue planteado inicialmente por McLean en 1969, al observar que los enfermos
psicosomticos respondan a las situaciones emocionales con respuestas predominantemente fsicas.
Segn este autor, esto se debe a que existe una alteracin en la conexin entre el sistema lmbico
(visceral brain) y el neocrtex (word brain) de estos pacientes. Nemiah (1975) recoge esta teora y
seala que el individuo alexitmico, debido a que se interrumpe o bloquea el flujo ascendente de
informacin entre el sistema lmbico y el neocrtex, puede experimentar la parte autonmica (visceral)
del afecto pero no la parte psquica. Las figuras 1 y 2 reproducen el esquema neurofisiolgico de Marn
(2008) para la explicacin de la alexitimia.
33
EXPRESIN DE LAS EMOCI ONES
CORTEX
C. L MBI CO
PROCESO EMOCI ONAL
EXPRESI N
VERBAL
EST MULO
EMOCI ONANTE
Figura 1

ALEXI TI MI A
CORTEX
C. L MBI CO
EXPRESI N
VERBAL
EST MULO
S.N.E
S.N.A.
S.I NM.
S NTOMA
BLOQUEO

SNE: Sistema Neuroendocrino; SAN: S. Nervioso Autnomo; S. Inm.: S. I nmunitario
Figura 2
34
Existen diversas hiptesis convergentes al respecto; as, recientemente se ha descrito un incremento en
la actividad de ciertas estructuras lmbicas implicadas en la regulacin de la expresin de las emociones
predominantemente por las vas motoras, frente a las reas que las regulan a travs del uso de la
expresin verbal. En conexin con esta hiptesis, complejos procedimientos de registro de los
movimientos oculares laterales durante el procesamiento de la informacin parecen confirmar que el
trastorno puede estar asociado a la dominancia de la lateralizacin izquierda cerebral. Taylor propone que
el pensamiento concretista y la ausencia de fantasa podran explicarse por este fenmeno. Los trastornos
del sueo han sido implicados como mecanismo etiopatognico de la alexitimia y del trastorno
psicosomtico que apareca por una desincronizacin del ciclo ultradiano y sera reversible con frmacos
antidepresivos. En este mismo sentido, Tantam observa en pacientes dermatolgicos una disminucin del
sueo REM y una chocante incapacidad para evocar lo soado.
Otras investigaciones recientes (Linden y cols., 1996; Lane, 1996; Friedlander y cols., 1997; Infrasca,
1997) demuestran que existe un exceso de activacin neurofisiolgica en el alexitmico que no puede ser
contrarrestada adecuadamente, lo que les imposibilita la traduccin de esa actividad emocional
(biolgica) en sentimientos y fantasas que expresen la emocin. Esta conceptualizacin de la alexitimia
como una forma de ceguera sentimental tambin ha sido comparada a los estados afectivos derivados de
otros problemas neurolgicos como lesiones orbitofrontales, aprosodia o anosognosia.
Luthe plantea una interesante teora: la informacin es procesada de manera diferente por cada uno de
los hemisferios cerebrales, especializndose uno de ellos en la verbal y el otro en la no verbal, que
incluye la emocional, la somtica y la espacial. Si la informacin sobre el mismo acontecimiento
registrada en cada hemisferio es altamente incompatible (por ejemplo, en la situacin comunicacional
que Bateson denomin doble vnculo) o si genera una alta emocionalidad, se produce una ruptura de la
comunicacin (desconexin funcional) entre los hemisferios: toda la informacin est disponible pero sin
integrar a causa de su incongruencia, causando gran actividad en el sistema lmbico que no puede ser
expresada verbalmente (v. esquemas de Marn).
5. 2 Teoras genetistas
Sostienen la idea de la existencia de un fuerte componente hereditario en la alexitimia basndose en
algunos estudios realizados con gemelos. Sin embargo, se ha criticado la falta de control de las variables
socioculturales y de los estilos de comunicacin familiar.

5. 3 Teoras socioculturales
Adems de los factores intrapsquicos y neurofisiolgicos, los estilos de comunicacin estn mediados por
factores socioculturales y modelos de comunicacin familiar y de aprendizaje social. Partiendo de esta
idea, un ambiente familiar o social determinado puede tener una influencia negativa en la capacidad para
verbalizar emociones y asociarlas con fantasas y sentimientos, y conducir a la aparicin de caractersticas
35
alexitmicas.
Los autores que defienden esta hiptesis estudian las diferencias transculturales y demogrficas,
destacando la repercusin del aprendizaje social en el comportamiento alexitmico.
1. Estudios transculturales:
1. En nuestra cultura se da un valor importante a la posibilidad de expresar verbalmente las
emociones, siendo un signo de salud y madurez. La gente de los pases desarrollados
muestra una mayor diferenciacin de los estados emocionales que la gente de los pases en
desarrollo.

Parece que ciertas actitudes culturales de identidad racial conllevan una disminucin de la comunicacin
emocional; esta caracterstica propia del sndrome alexitmico se ha encontrado entre mujeres afroa-
mericanas y en culturas orientales. Algunas de las conclusiones generales que pueden extraerse de los
estudios que comparan diferentes culturas son las siguientes:
2. En culturas orientales esto no es un uso comn y aceptado, siendo el malestar psquico
expresado por la va de la somatizacin o mediante una intelectualizacin excesiva. Segn Lin
(1980), los chinos se esfuerzan por evitar el exceso de emociones y ajustarse en la medida
de lo posible a las convenciones sociales; el aspecto ms relevante de su medicina tradicional
es la indiferenciacin entre las funciones fisiolgicas y psicolgicas. Neill y Sandifer (1982)
sealan que la constelacin alexitmica se parece al comportamiento de las personas en
algunos pases orientales y a ciertos grupos dentro de los pases occidentales como son los
de baja clase socioeconmica y pobre grado de sofisticacin psicolgica.
3. En general, tanto la somatizacin como la expresin verbal de la emocin estn
determinados en parte por actitudes culturales y por la constriccin emocional que imponen
los idiomas. Los resultados de un importante estudio reciente realizado por Dion (1996) con
una muestra de 950 hombres y mujeres estudiantes de distintas razas muestran que las
puntuaciones de los chinos en alexitimia son significativamente mayores que las de razas
occidentales.

2. Estudios demogrficos:
1. Respecto al nivel educativo y socioeconmico, Borens y cols. (1977) destacan que los
pacientes psicosomticos de clase socioeconmica baja tienen menos respuestas afectivas,
menos fantasa y ms dificultad para la expresin verbal. Los autores concluyen que la
alexitimia es un fenmeno asociado con el origen social y el grado de sofisticacin del
paciente. Smith (1983) llega a la misma conclusin. Pierloot y Vinck (1977), por el contrario,

Los resultados ms destacados de algunos de los trabajos que evalan diferentes variables demogrficas
son los siguientes:
36
encuentran una dbil correlacin negativa (estadsticamente no significativa) entre
puntuaciones en alexitimia y nivel educativo y socioeconmico.
2. En la variable sexo, Keltikangas-Jrvinen (1985) encuentra que los hombres son ms
alexitmicos que las mujeres en un grupo de psicosomticos, pero no en un grupo control.
Shipko (1982) obtiene los siguientes resultados: un 18 % de mujeres y un 8 % de varones
(poblacin estudiantil) son alexitmicos. Fischer y Good (1997) afirman que los hombres
puntan significativamente ms alto en alexitimia. Otros estudios realizados con poblacin
psicosomtica indican que no existen diferencias entre sexos (Sifneos, 1973; Pierloot y Vinck,
1977; Mendelson, 1982; Sriram y cols., 1987). Por ltimo, en la variable edad, Kleiger y
Jones (1980) encuentran una relacin positivamente alta con el nivel de alexitimia.
En definitiva, no hay conclusiones unnimes. Las investigaciones socioculturales, ms que dar cuenta de
la etiopatogenia de la alexitimia, muestran una epidemiologa descriptiva; dentro de esta dimensin,
arrojan resultados contrapuestos a la hora de relacionar la alexitimia con las diferentes variables
sociodemogrficas (sexo, edad, clase social, nivel cultural y educativo, etc.).
5. 4 Teoras psicodinmicas
Los autores que han abordado psicodinmicamente el fenmeno de la alexitimia coinciden en sealar
que su gnesis se puede localizar en los avatares evolutivos del nio durante la temprana infancia y, ms
concretamente, en las vicisitudes de la relacin madre-beb. El beb, incapaz de hablar o de organizar
sus experiencias emocionales es, por definicin y, a causa de su inmadurez, alexitmico. Depende de otra
persona que maneje por l sus estados emocionales y les d un nombre: a travs de las palabras es
cuando los afectos acaban, por fin, vinculndose firmemente con las representaciones mentales; son las
palabras las que ligan la libre circulacin de la afectividad primaria y las ponen a disposicin del
pensamiento, un pensamiento verdadero, no operativo.
Lane y Schwartz (1987) plantean una secuencia de cinco niveles de concienciacin emocional que van
desde un primer nivel en el que slo existe una vaga conciencia de sensaciones corporales
indiferenciadas hasta un nivel que incluye el conocimiento de los complejos matices y combinaciones de
sentimientos, incluyendo la capacidad para apreciar la experiencia emocional de otros. A partir de un
estado indiferenciado, la maduracin permite al nio expresarse en varias direcciones, al mismo tiempo
que el aparato mental se organiza.
Krystal (1997) establece una diferencia entre la desomatizacin, proceso de desarrollo en el que las
energas son controladas cada vez ms por medios psquicos, y la resomatizacin, que constituye el
proceso regresivo inverso. En su teora sobre el desarrollo gentico del afecto describe la transformacin
de las emociones infantiles a las adultas como una secuencia epigentica de naturaleza dimensional
representada por la capacidad de diferenciar las emociones entre s, la posibilidad de verbalizarlas y,
consecuentemente, la progresiva desomatizacin de las mismas.
37
Tanto Marty y MUzan (1963) como Nemiah y Sifneos (1970) propusieron originariamente un modelo de
dficit. La inhabilidad de los alexitmicos para contactar con sus sentimientos internos no sera tanto el
resultado de resistencias, sino que ms bien tendra que ver con un dficit de la capacidad simblica.
Esta idea ha sido desarrollada por la escuela psicosomtica de Pars. Segn Marty (1995), cuando se
instituyen fallas importantes en la construccin de las representaciones de palabra ligadas a los valores
afectivos, el nio slo puede adquirir una formacin rudimentaria de la simbolizacin. Esta capacidad,
que sera la base para el desarrollo de la fantasa, resulta deficitaria en el alexitmico. As, mientras en la
neurosis los sueos, fantasas o interacciones simblicas integran las pulsiones en forma de fantasma, el
paciente alexitmico presenta una vida pobre y desafectivizada adherida a una realidad factual, concreta y
simplificada.
Para los autores que defienden un punto de vista dimensional, todo el mundo, de vez en cuando, puede
actuar de modo operatorio o alexitmico. Frente a los acontecimientos que nos arrollan, a menudo nos
encontramos desconectados con algunas reas de nuestra realidad psquica. En ocasiones somos
incapaces de contener las vivencias que nos asedian y de reflexionar sobre ellas. En lugar de esto, es
posible que, mediante la accin o la enfermedad, demos salida a los afectos que se han movilizado.
Para McDougall (1982), la alexitimia, en sus estados graves, no es necesariamente una anomala o una
falta de capacidad psquica para sentir o expresar una emocin, sino una intensa defensa contra la
vitalidad interna. Esta parlisis afectiva est destinada a evitar fantasas primarias de intrusin o
abandono, o el retorno de un estado traumtico de desvalimiento o desesperanza en el que la existencia
psquica, e incluso la vida misma, son sentidas como algo amenazador. Mediante mecanismos de defensa
tales como la escisin y la identificacin proyectiva, el psiquismo trata de hacer frente a temores
primitivos de aniquilacin o prdida de ser, que estn ms cerca de la psicosis que de la neurosis.
Otras investigaciones psicoanalticas actuales (Kleinberg, 1996; Krystal, 1997; Kooiman y cols., 1998;
Parker y cols., 1998) destacan de la misma manera la fuerte asociacin entre mecanismos de defensa
primitivos y caractersticas alexitmicas. Se seala que el estilo defensivo de estos pacientes es
inadaptado e inmaduro y que su origen podra encontrarse en fallas tempranas en la relacin madre beb
que impiden el desarrollo de la capacidad emocional en el nio. No obstante, no es fcil comprobar y
determinar con claridad esta hiptesis etiolgica.

6. ALEXITI MIA Y TRASTORNOS PSI COSOMTICOS

Como veremos a lo largo de este Curso, la alexitimia se relaciona con otros componentes psicolgicos que
intervienen en los fenmenos psicosomticos.
Guarda una correlacin negativa con la elaboracin psicolgica, la fuerza del Yo, la extroversin, la
clera exteriorizada y el deseo social. Se ha insistido en la proximidad existente entre alexitimia y
38
anhedonia: cuanto ms alexitmica es una persona, menor es su capacidad para percibir la vivencia
anhednica. Existe una correlacin entre alexitimia y ansiedad, principalmente con la ansiedad-rasgo
considerada un buen indicador predictivo de la aparicin de trastornos psicosomticos.

Existe una correlacin negativa entre alexitimia y asertividad (afirmacin de s mismo). No existen
relaciones significativas con el Patrn de Conducta Tipo A (modelo conductual y emocional caracterizado
por agresividad, impaciencia y precipitacin, que influye en la aparicin de problemas cardiovasculares). El
tipo A y la alexitimia aparecen como caractersticas independientes, aunque ambos son factores que
pueden tener un papel, indudable, en la gnesis y evolucin de algunas enfermedades psicosomticas. En
cambio, guarda proximidad con el Patrn de Conducta Tipo C, que se caracteriza por la incapacidad para
reconocer y expresar las emociones, especialmente la clera o los dems afectos negativos,
autodesvalorizacin, represin, resignacin en caso de enfermedad: el Tipo C, en presencia de depresin,
es un factor de riesgo de aparicin de cncer.

Se han confirmado las relaciones entre alexitimia y hostilidad, factor al que se atribuyen problemas
somticos, as como con la negacin, la denegacin, la represin y las formaciones reactivas (como
mecanismos de defensa) y un locus de control externo. La alexitimia no se correlaciona con la bsqueda
de sensaciones. Las relaciones entre la alexitimia y estas variables demuestran que los trastornos
psicosomticos se deben a la articulacin de varios fenmenos, cuyo papel depende de su sinergia con
otros.

Por otro lado, la alexitimia suele considerarse una variable disposicional que posee un papel etiolgico. Se
admite la existencia de dos tipos de alexitimia: primaria y secundaria. La primera predispone a trastornos
psicosomticos al limitar la expresin emocional. La psicoterapia no parece til en esta forma, relacionada
con la educacin temprana y con otros factores psicobiolgicos.
En cambio, la alexitimia secundaria define rasgos idnticos a los que se manifiestan en pacientes en
situacin de riesgo extremo o sencillamente amenazados: reanimacin, traumatismo fsico, ciruga
cardaca, tratamientos de sustitucin como dilisis renal u oxigenoterapia, pero tambin en sucesos
catastrficos o traumticos. La alexitimia secundaria ya no es una variable disposicional sino una
consecuencia del estrs. En estos casos, debe averiguarse si puede tener un papel similar a los
procedimientos de adaptacin (coping) que permiten controlar la angustia generada por estas
situaciones. En este caso podra interpretarse como un factor protector contra el significado emocional y
la gravedad de la enfermedad o del acontecimiento. Varios estudios se han centrado en esa dimensin y
han demostrado que la alexitimia favorece la aceptacin de algunos problemas graves (lesin medular).

En situaciones traumticas, la supresin transitoria de la respuesta emocional tambin tiene efectos
beneficiosos, que pueden compararse con las estrategias de coping relacionadas con la emocin (coping
con evitacin) representado por la huida, la negacin, la resignacin, etc.
39
El estudio de la alexitimia, que posee una relacin real pero no exclusiva con los fenmenos
psicosomticos, revela que en esos fenmenos pueden intervenir numerosas variables.
La mayora de ellas se refiere al tratamiento de las emociones y la verbalizacin, lo que podra constituir
el ncleo de los fenmenos psicolgicos implicados en la patologa psicosomtica.
En la mayora de los estudios, la alexitimia y las estrategias de coping guardan una relacin negativa
(cuanto ms alexitmica es una persona, menores son sus estrategias de adaptacin [coping]), lo que
supone un factor de agravamiento ya que imposibilita la lucha contra el estrs provocado por la propia
enfermedad.

7. EVALUACIN

La alexitimia es un concepto difcil de objetivar, y de ah que la investigacin en este campo no haya
ofrecido aportaciones ms valiosas. En la actualidad no existe ningn instrumento de medida con
suficiente fiabilidad y validez interna. Diferentes autores intentan medir la funcin simblica del sujeto a
travs de escalas de autoobservacin, test proyectivos, cuestionarios y entrevistas.

1.
La Escal a de Al exi ti mi a de Toronto (TAS-20), la ms utilizada en todo el mundo, ha sido validada en
diversos entornos culturales. En el caso espaol existen dos estudios de validacin, habindose tomado la
traduccin del cuestionario usado en este Curso (v. Material Complementario) del estudio realizado por
Moral de la Rubia y Retamales. La Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20) es ms eficaz detectando la
ausencia de alexitimia que su presencia.
Escalas:
Otro instrumento utilizado para medir caractersticas alexitmicas es el Beth Israel Hospital Psychometric
Questionnaire (BIQ) en sus dos versiones de uso clnico. La primera (BIQ
1
) est formada por 21 tems a
cumplimentar por el terapeuta, por lo que se ha puesto en duda su objetividad, ya que la posibilidad para
obtener respuestas de contenido emocional puede variar enormemente segn la experiencia del
entrevistador. El (BIQ
2
) es una escala de autoevaluacin para el paciente, en respuesta a preguntas
semiestructuradas que se suponen darn al clnico informacin no obtenida mediante la entrevista sobre
las caractersticas alexitmicas del paciente. El hecho de no estar validado en nuestra poblacin ha
limitado su uso en Espaa.

El cuestionario de Schalling-Sifneos es otra escala de 20 tems que recoge el funcionamiento cognitivo-
emocional del paciente. Es interesante por ser una escala corta, de contenidos cognitivos, con tems
fciles de contestar y contaminaciones socio-culturales mnimas. Teniendo en cuenta que las
caractersticas definidas como alexitimia son bsicamente las que corresponden a sujetos con
mecanismos de afrontamiento de negacin, se comprob que la escala de negacin del Minnesota
Multifasic Personality Inventory (MMPI), de 22 tems, poda diferenciar entre alexitmicos y no alexitmicos
40
as designados por el BIQ con una validez concurrente del 80%. Sin embargo se ha criticado la validez de
esta subescala en poblacin distinta a pacientes respiratorios en los que fue validada.

Entendiendo por expresividad emocional la exhibicin externa de emociones, ya sean estas positivas o
negativas, e independientemente de que el canal usado para su expresin sea facial, vocal o gestual, el
Cuesti onari o de Expresi vi dad de Berkel ey (v. Material Complementario) ofrece un resultado global
junto a valores diferenciados entre los tres factores descritos a continuacin:

1. Intensidad del impulso:
Fuerza de las reacciones fsicas o cambios de conducta que acompaan a la experiencia, y que
son difciles de esconder.
2. Expresividad positiva:
Medida de la expresin de emociones positivas.
3. Expresividad negativa
Medida de la expresin de emociones negativas.
La Escal a de Al exi ti mi a para Observadores (Haviland, 2000) (v. Material Complementario) est
pensada para ser contestada por familiares o conocidos de la persona a quien se desea evaluar. La escala
se divide en 5 subescalas:
1. Subescala 1: Distante (10 preguntas)
2. Subescala 2: No introspectivo (8 preguntas)
3. Subescala 3: Somatizacin (5 preguntas)
4. Subescala 4: Sin sentido del humor (5 preguntas)
5. Subescala 5: Rgido (5 preguntas)

Actualmente disponemos, incluso, de un Cuesti onari o de Al exi ti mi a en L nea (on l i ne), desarrollado
en el ao 2005 por Jason Thompson, autor del libro Emotionally Dumb: An Introduction to Alexithymia
como respuesta a las limitaciones observadas en los otros cuestionarios de alexitimia existentes. El
cuestionario presentado en este Curso (v. Material Complementario) es la versin de segunda generacin
(G2) del mismo, y puede ser utilizada si futuros estudios de validacin indican reas que se puedan
mejorar.
2. Tcnicas proyectivas:
Algunas de las formas del Thematic Apperception Test (TAT) han sido utilizadas para medir la capacidad
para fantasear y de expresar emociones del sujeto. Los estudios realizados con esta tcnica muestran
caractersticas alexitmicas en sujetos con patrn de conducta tipo A, lo que concuerda con las
descripciones que se hacen de estos sujetos negadores que utilizan la accin como estrategia de

41
afrontamiento bsica, pragmticos y con nula capacidad para fantasear. Tambin con esta misma
tcnica, Taylor observa menor capacidad de expresin emocional en sujetos psicosomticos afectos de
color irritable que la presentada en pacientes neurticos.

El test SAT 9 es un instrumento grafo-proyectivo de reciente aparicin que pretende dar una medida
directa del funcionamiento simblico del sujeto, capacidad supuestamente inhibida en el alexitmico. Su
correlacin con el BIQ
1
ha sido demostrada, lo que puede ser de gran utilidad en el futuro para
determinar diferencias asociadas con la alexitimia.
Entre nosotros, J. M Lpez Snchez (Hospital Clnico de Granada) desarroll hace algunos aos el Test
de los Logotipos, un interesante y sencillo instrumento de evaluacin de la personalidad de los pacientes
psicosomticos (v. Curso de Experto en Psicodiagnstico).

3. Entrevista estructurada:
En 1986 Krystal y cols introducen el Alexithymia Provoked Response Questionnaire (APRQ), una
entrevista estructurada de 17 tems que pretende provocar al paciente a responder emotivamente a
travs de tcnicas de inoculacin de estrs. Su administracin es sencilla y, a diferencia del BIQ, la
variabilidad dependiente del entrevistador se reduce notablemente. En la actualidad se est llevando a
cabo la validacin de este instrumento con medidas distintas al BIQ, lo que lo convertira en la medida
ms til y vlida para establecer las caractersticas alexitmicas de un sujeto.

8. IMPLI CACIONES CL NICAS

Mantenindonos en los criterios generalmente aceptados para la definicin de un nuevo paradigma, el
constructo alexitimia tiene aplicacin en la prctica clnica en particular, para el tratamiento de pacientes
somticos o con otras enfermedades que manifiestan caractersticas alexitmicas. Dichos pacientes a
menudo responden pobremente a los tratamientos mdicos estndares, y cuestan al sistema de salud
demasiado cuando sus sntomas se hacen crnicos. Ellos son normalmente buenos candidatos para las
terapias de introspeccin y requieren acercamientos hacia tratamientos modificados.

El acercamiento teraputico con pacientes alexitmicos y con enfermedades somticas incluye modalidades
de tratamiento que tengan el potencial para incrementar el conocimiento emocional y la capacidad para
regular y modular tensiones instintivas y estados de excitacin emocional a travs de procesos cognitivos.
Dichos procesos incluyen el fantasear, soar y jugar, as como tambin un pensamiento reflexivo y la
comunicacin verbal y el compartir sentimientos con otros.

42
La mayor parte de los avances en el tratamiento incorpora modificaciones de la psicoterapia
psicodinmica. En general, estas modificaciones se centran en la forma, ms que en el contenido de las
comunicaciones de los pacientes y tratan de aumentar el conocimiento de los pacientes sobre los dficits
en la forma en que procesan y experimentan emociones. Por ejemplo, el terapeuta debera explicar al
paciente alexitmico que difiere de otras personas en que experimenta sus emociones principalmente como
reacciones psicolgicas y sensaciones corporales ms que como sentimientos. Los pacientes son entonces
ayudados a desarrollar la tolerancia necesaria para aprender que dichos estados de excitacin emocional
estn autolimitados en duracin e intensidad.

El terapeuta ayuda a estos pacientes a reconocer, diferenciar, calificar y manejar sus propios sentimientos.
Este es un proceso lento y tedioso, pero se asume que los pacientes comenzarn a conocer sus propios
sentimientos slo cuando aprendan a desomatizar y diferenciar las emociones y a externalizarlas en
patrones verbales. Dirigiendo la atencin de los pacientes hacia las expresiones comportamentales de la
emocin, como suspiros, gestos y movimientos, se puede adquirir una importante cantidad de informacin
que puede ayudar a conectarlas con sentimientos. A los pacientes se les ensea que las emociones no son
entidades discretas que pueden suprimirse o descargarse a travs de la accin inmediata sino que, ms
bien, valoran aspectos de la experiencia que comunican informacin importante que, cuando se reflexiona,
puede ayudarles a responder ms efectivamente antes los sucesos estresantes y ante las visicitudes de
sus relaciones interpersonales.

Tambin se presta atencin a la tendencia de estos pacientes a aumentar y malinterpretar las sensaciones
corporales que acompaan a los estados de excitacin emocional. Para este propsito, se ha descubierto
que es exitoso el que algunas veces se combinen las intervenciones psicoteraputicas con tcnicas de la
medicina comportamental, como entrenamiento en relajacin, entrenamiento autgeno o biofeedback, que
se centran directamente en las sensaciones corporales y que incrementan el conocimiento de los pacientes
de la relacin de estas sensaciones con sucesos ambientales y su capacidad para autorregular algunas
funciones fisiolgicas. La terapia de grupo tambin se considera til junto con una psicoterapia individual
porque proporciona un mayor rango de situaciones interpersonales para que los pacientes alexitmicos
experimenten y aprendan sobre las emociones. Adems, estos pacientes pueden aprender mucho sobre el
procesamiento de los terapeutas que les expresan cmo sienten (ms abiertamente que como es la regla
en la psicoterapia psicodinmica) y que intentan ampliar y compartir la fantasa y otras actividades
imaginativas durante las sesiones de psicoterapia.

Aunque estas tcnicas psicoteraputicas son principalmente educativas, tambin se requiere la clarificacin
e interpretacin de los dficits cognitivos y afectivos, ya que a estos pacientes se les dirige hacia la
atencin de sus propias experiencias y de la forma en que se relacionan con otras personas: los individuos
alexitmicos tienden a establecer relaciones simbiticas adaptativamente para compensar sus dficits y
para que les ayuden a regular los estados disfricos. Consecuentemente, parecen tender a la exacerbacin
de sus enfermedades cuando estas relaciones se ven amenazadas o se rompen.
43

Este problema tambin se manifiesta en el tipo de transferencia que realizan estos pacientes: asumen
rpidamente el papel de paciente dependiente y esperan que su enfermedad somtica sea curada de
acuerdo con el modelo mdico de transaccin. Al mismo, tiempo su estilo comunicativo evoca sentimientos
contratransferenciales de insensibilidad, aburrimiento y frustracin. A pesar de que este tipo de
transferencia es difcil de interpretar y de trabajar, algunos terapeutas informan que se puede progresar
con algunos pacientes por el uso creativo de las respuestas contratansferenciales y el anlisis de las
relaciones con otras personas significativas en su biografa. Se debe prestar atencin en particular a la
correccin de las autorrepresentaciones distorsionadas de estos pacientes y a las inhibiciones en el
autocuidado que contribuyen a las dificultades que encuentran los terapeutas generalmente cuando
intentan implementar las otras modalidades de tratamiento.

Estos mtodos de tratamiento contrastan claramente con el tradicional acercamiento teraputico que
intenta influir tanto en la predisposicin a enfermar como en el curso de la enfermedad fsica
interpretando los conflictos a travs de los deseos relacionados. Un acercamiento teraputico basado en
las conceptualizaciones del constructo alexitimia asume que la elevacin de las emociones de un primitivo
nivel sensoriomotor de experiencia a un maduro nivel representacional y expresivo evita estados
prolongados de excitacin emocional que podran contribuir a enfermar y reduce la tendencia a intentar
descargar la tensin emocional a travs de los atracones, el abuso de algunas sustancias u otros
comportamientos compulsivos o somatizadores.

44

EL PACIENTE DESDE LA PERSPECTIVA PSICOSOMTICA

1. COMPONENTES DE LA ENFERMEDAD Y CARACTERSTI CAS GENERALES DE LA MISMA

Cuando se objetiva por arte de la nomenclatura diagnstica, y dado que la enfermedad en s misma es
objetivacin patolgico-defensiva conseguida por el paciente, de cualquier actitud mdica que tienda al
diagnstico en tanto intelectualizacin conceptual, no se deriva ningn fruto. Al no existir correlacin
directa y ciega, diagnstico-teraputica, el diagnstico de depresin, colitis mucosa, algias cervicolumbares
o neurosis cardaca, no reporta adelanto alguno. An ms, al tranquilizar al facultativo que as obra, le
paraliza el esfuerzo mental para el estudio de lo que realmente est pasando en el caso ante el cual se
encuentra. El diagnstico, en tanto trabajo intelectual de sntesis, es un grave obstculo a nuestro
quehacer asistencial. El diagnstico en Medicina Interna, por ejemplo, puede ser vlido, ya que intenta el
descubrimiento de un agente causal nico y la aplicacin de una teraputica en cortocircuito, ms o
menos especfica para la causa descubierta. En Medicina Psicosomtica, por oposicin, la causa no es un
agente nominativo, sino la desorganizacin de una compleja estructura (la de la personalidad) precisada
de analizar en todos sus componentes, por lo que el mejor diagnstico es el que implica menos sntesis y
mayor trabajo analtico.

Los planos o apartados de estudio, cuya consideracin puede ser beneficiosa frente a cada caso concreto
para llevar a cabo el anlisis, son:

1. El sndrome somtico, que puede ser persistente o fugaz, localizado o difuso, con repercusiones
orgnicas, funcionales, psicolgicas y sociales. Unos sndromes son slo tributarios de teraputicas
psicosomticas; en otros es aconsejable el apoyo con otro tipo de teraputica. Considerar
secundarismos despreciables los signos somticos, es tan errneo como pensar que la enfermedad
cur con la desaparicin del sntoma fsico. El signo orgnico contribuye en gran medida al pronstico,
actitud mdica y tratamiento. Creemos perjudicial, tanto la posicin objetivadora del internista que
slo valora los signos somticos, como la del psiclogo que nicamente aprecia la estructura de
personalidad. El sndrome somtico de un cuadro psicosomtico es un excelente indicador que puede
incluso orientarle no slo en la actitud teraputica, sino desvelarle qu tipo de conflicto psicolgico y
hasta social sufre el paciente. De esta forma, para el clnico experimentado, el sndrome somtico est
lleno de inapreciables sugerencias. Nos ayuda a la eleccin del psicofrmaco, se correlaciona bastante
con la personalidad del enfermo y en ocasiones hasta con el conflicto, nos facilita ideas pronsticas
muy firmes y, en definitiva, es el instrumento que el paciente usa para comunicarse con el exterior.

2. La profundidad y tipo de la neurosis que sufre, neurosis que en todos los casos existe y supone la
contrapartida y origen de los signos somticos. Al margen de su gravedad, existen neurosis con
45
mayor o menor capacidad para crear molestias corporales y segn sea tal perturbacin
psicopatolgica imprime una caracterstica a la enfermedad orgnica. No existe enfermedad
psicosomtica sin neurosis que la posibilite y respalde. El sndrome somtico puede desaparecer con
teraputicas ms o menos indicadas, pero si no se atiende al substrato neurtico, el motor que ste
constituye generar nuevos signos y sntomas fsicos, lo que slo consigue hacer distinta pero
permanente la enfermedad.

3. El conflicto, en su vertiente psicolgica. El conflicto es para la neurosis como la mdula al hueso.

4. La personalidad y grado de elaboracin alcanzado en lo que respecta al rendimiento o eficiencia de la
misma. Nos referimos aqu a personalidad en tanto capacidad adquirida de abstraer y mentalizar la
propia situacin mediante la inteligencia, y es de tan capital importancia, que decide por s misma la
actitud teraputica por nuestra parte.

5. La ganancia primaria y secundaria que la enfermedad suponga. Unas algias que disminuyen la
angustiosa culpabilidad por continuadas fantasas de destruccin en un individuo muy agresivo,
suponen un sntoma que el paciente no abandonar fcilmente, al menos que reorganicemos su
relacin con los dems y le demostremos otra posibilidad ms sana de vehicular sus dificultades
personales. Las mismas algias, que en el caso anterior suponan un beneficio primario (defensa contra
la culpa), pueden constituir otro secundario, como es el mantener con ellas doblegado a todo un
ambiente familiar, laboral o social, del cual se ve precisado a reclamar cuidados y afecto muy
regresivos. No cabe duda que esto influir en el pronstico y recidivas. Los sntomas y signos, en gran
medida, tienen una misin homeosttica; si los quitamos teraputicamente, tenemos, o bien que
darle al enfermo un sustituto, o reorganizar todo el conjunto de la personalidad enferma para que no
necesite por ms tiempo tales apoyos.

6. La antigedad del cuadro influir en toda nuestra actitud frente al caso. La antigedad es factor de
encronizacin, de somatizaciones no solucionables, de malas experiencias con mdicos, de
acostumbramiento a la enfermedad y dificultad de abandonarla, de adicin medicamentosa,
quirrgica y, especialmente, de nacimiento de enfermedades yatrgenas derivadas de la enfermedad
inicial.

7. Contactos mdicos anteriores. El hombre, sano o enfermo, es fruto de sus experiencias anteriores. El
contacto previo con uno o varios facultativos, feliz o desgraciado, fructfero o decepcionante, ser un
factor de capital importancia, porque en casos de malas experiencias anteriores ello adquiere el rango
de elemento incorporado a su enfermedad primaria, haciendo a sta cada vez ms irreductible. Pero
en Medicina Psicomtica, los datos recogidos del estudio del caso, no slo se han de interpretar sino
manejar en funcin de unas variables, que no son tanto componentes ostensibles de la enfermedad
46
sino circunstancias que matizan la misma y condicionan el abordaje teraputico. Por todo, cabe decir
que en Medicina Psicosomtica al menos, es mucho ms urgente orientar (interpretar y manejar en
funcin de variables dichas), que diagnosticar (con mente sinttica), porque aqu no se trata de una
enfermedad, sino de una biografa personal viva y sujeta a inagotables cambios, surgiendo el
trastorno del permanente dilogo del hombre con su historia (la enfermedad, como la persona, tiene
sus circunstancias).

8. La orientacin del enfermo. El diagnstico de sntesis es excluyente, la orientacin es analtica e
incluyente. Para orientar al enfermo en el contexto psicosomtico es preciso intentar conectar el
trastorno inicial y aparente, con otros posibles padecimientos biogrficamente relacionados (relacin
fisiopatolgica, emocional y hasta social). No eliminar lo que nos estorba para concluir en un
diagnstico bien contorneado, sino buscar e integrar lo que inicialmente nos desorienta. Se trata de,
analticamente, conectar sin excluir.

9. Patogenia. Lo que preocup a los clnicos de todos los tiempos fue encontrar en un determinado
paciente las correlaciones fisiopatolgicas que conjuntaran un sndrome. Un enfermo est orientado
cuando aceptamos lo que l nos impone, no cuando intentamos imponerle lo que nosotros deseamos.

10. Fiabilidad de los signos. Los signos de la enfermedad que expresan la existencia de un trastorno, la
mayor parte de casos no son fiables, es decir, los mismos signos pueden responder a otra estructura
psicopatolgica que no sea la que en este momento nos ocupa. Es la razn por la cual una
teraputica orientada al signo, no es inicialmente vlida.

11. El trastorno base, enfermedad real o fondo de la enfermedad; lo que los antiguos llamaban el olor
que desprende el enfermo, el nudo de la cuestin, comparable al fondo de un cuadro pictrico, a la
atmsfera de una escena o paisaje. En Medicina Psicosomtica es ms fructfero tratar este fondo, en
ocasiones inaparente cuanto ms brillantes sean los signos somticos, que stos que no conducen a
feliz resultado. Un paciente con el mismo signo puede responder a un fondo depresivo, paranoide o a
un fondo indefinible, difcil de transmitir pero captable al clnico experimentado. El fondo mental es un
concepto difcil de definir. Puede valer la definicin de que se trata de la suma de las disponibilidades
psquicas (y somticas aadimos por nuestra parte) del individuo.

12. La personalidad previa al desencadenamiento de la enfermedad. A la personalidad le caracterizan
rasgos y actitudes, a la enfermedad o al sndrome, sntomas y signos; los rasgos y actitudes de la
personalidad previa orientan y deciden los sntomas y signos de la enfermedad. Una Medicina
Psicosomtica que no atiende a la personalidad previa, es como la patologa que no atiende a la
fisiologa: la psicologa de la personalidad es menos sana ab inicio que la fisiologa de un cuerpo
47
concreto. Por esta razn ente personalidad previa y neurosis, siempre existe una frontera mal
establecida y crepusculoide.

13. El contorno o conflicto social. Segn en qu etapa se encuentre el desarrollo de la personalidad, el
conflicto o circunstancias sociales, pueden impedir la maduracin o entorpecerla creando la
enfermedad. Tal puede ser, por ejemplo, desde la orfandad, hasta el hijo fruto de una madre
alcohlica o de pareja con tensiones intraconyugales, etc., por poner ejemplos muy teorizados y
desnudos. Precipitar una enfermedad en una personalidad predispuesta pero compensada. Mantener
la no remisin de una dolencia por la persistencia de la tensin ambiental. A estos principios es
preciso aadir dos ideas de inters. Es aconsejable siempre que se est ante un caso con conflicto
social de importancia, estudiarlo, no tanto para saber qu es lo que ha producido la enfermedad al
paciente, sino para darnos para darnos cuenta hasta dnde es capaz una personalidad enferma de
crear un conflicto social. De esta forma, ste puede ser causa como consecuencia de la enfermedad,
y ser tanto ms esto ltimo cuanta mayor proyeccin de culpa se d en el paciente. La segunda idea
es de orden teraputico, consistente en que si el conflicto es causa, es casi imprescindible el manejo
y tratamiento combinado, conflicto ambiental y enfermedad: para reducir la idea a un ejemplo muy
limitado, diremos que no es posible curacin permanente de un asma infantil sin tratar paralelamente
la siempre importante ansiedad de la madre.

Por todo ello, y desde un punto de vista de disciplina de ejercicio para la orientacin del paciente, es
preciso considerar signos y sntomas de la enfermedad, fondo patolgico de la personalidad y la
personalidad previa a la enfermedad, como componentes complementarios del diagnstico, los cuales son
tan importantes que sirven para imprimirnos un estilo y norma en la conduccin de las constantes
estudiadas para llevar a buen fin el diagnstico. Por ejemplo, me orienta el hecho de que un enfermo
depresivo tuviera una personalidad obsesiva previa, es decir, neurosis obsesiva, porque esto ensombrece
el pronstico e impone una teraputica determinada.

2. DINMI CA DE LA ENFERMEDAD

El sndrome somtico, que en Patologa Psicosomtica es la expresin de algo ms profundo, tiene, como
hemos visto, la caracterstica de su falta de permanencia, su movilidad, pudindose abstraer normas tanto
para prever sus cambios, como para explicar fenomenolgicamente su nacimiento y desaparicin. He aqu
algunos de los mecanismos que sigue:

2.1 Somatizacin
Es el bsico y ms popularizado; se trata del trasvase sistemtico de lo psquico a lo somtico, escogiendo
uno o varios rganos privilegiados por su valor simblico o su minusvala fisiogentica previa. Labhardt, de
48
manera sencilla aunque certera, analiza as las consecuencias de la somatizacin y de la angustia, que es,
en definitiva, comparable a nervio y corriente nerviosa, estructuras corticohipotalmicas y ansiedad:

1. El trastorno psicosomtico constituye parte de la angustia misma, o es un sntoma concomitante
de sta; as, por ejemplo, la sudoracin, las palpitaciones, la mmica angustiada.

2. El trastorno psicosomtico surge en lugar de la angustia, cuya presencia no es comprobable ni
subjetiva, ni objetivamente. El sntoma presente posee unas veces carcter expresivo y
representativo (as, el vrtigo como expresin de angustia vital general); otras veces, carcter de
equivalencia (sudoracin, diarrea).

3. El sntoma psicosomtico unido a la angustia posee una funcin defensiva. Cuando el sntoma est
presente, la angustia desaparece; si el sntoma, en cambio, es reprimido, la angustia se manifiesta
de nuevo. Se observa, por ejemplo, en la ingestin compulsiva de alimentos, conducente a la
obesidad, y que posee una funcin regresiva, aminoradora de la angustia (al igual que sucede con
las obsesiones en el sector de la psiconeurosis).

4. Angustia a consecuencia de un acontecer corporal, lo cual conduce casi siempre a un crculo
vicioso entre angustia-sntoma corporal y angustia de nuevo.

2.2 Psicotizacin
Menos habitual y conocido. No se trata de los componentes somatopsquicos o de la repercusin psquica
de enfermedades orgnicas. Nos referimos aqu, a que un cuadro, enfermedad, sndrome o signo,
desaparece, empeorando gravemente la personalidad. Puede ser el caso descrito en la literatura, de
suicidio, tras reseccin del nervio pudendo interno para eliminar un prurito vulvar y que al desaparecer
ste, pasa todo conflicto psquico y psicopatolgico al plano de la personalidad, u otros casos descritos de
brote esquizoparanoide al eliminar bruscamente un asma bronquial, un colon irritable, o la misma
estructura psictica en los perodos intercrticos de la colitis ulcerosa. Este fenmeno es de observacin
rutinaria; se trata del hecho de la mejora o desaparicin de las molestias fsicas y empeoramiento de la
conducta social o de la convivencia familiar de un paciente, aislndose y disminuyendo su grado de
comunicacin al aumentar su irritable agresividad hasta grados incompatibles, sin necesidad de que deba
suceder el caso extremo, como es el brote esquizofrnico. Es, en definitiva, un fenmeno de
comunicantes. En general, a una mejora somtica al tratar unilateralmente el sntoma orgnico, sucede
un empeoramiento psicopatolgico, aunque el paciente no lo comunique ni solicite ayuda para el mismo.

2.3 Emigracin
Ya que lo fundamental en Medicina Psicosomtica no es lo aparente, sino el fondo de la persona enferma,
resulta constatable a diario el cambio de un sndrome somtico a otro, con el espejismo de curacin del
49
cuadro anterior y aparicin de una nueva enfermedad. Cambia (emigra) incluso algo mucho ms
constante como es el fondo, porque en realidad lo bsico es la personalidad con su dinmica, rasgos y
actitudes conductuales, que reacciona ante situaciones desorganizativas superiores a su fuerza de control
e integracin. Vemos pacientes con un fondo de neurosis de ansiedad simple que despus hacen cuadros
de conversin histrica y que pasados los aos reaccionan de forma histeroepileptoide o depresiva, etc.; lo
siempre verificable es la descompensacin de la personalidad ante un estmulo catastrfico y lo secundario
la reaccin de tal persona -fondo-, y en ltimo lugar los signos clnico-somticos. Queremos decir, que
emigra o se transforma un cuadro en otro, tanto en el plano psicopatolgico como en el somtico.

2.4 Sustitucin
Es, o puede as considerrsele, como un caso particular de emigracin, pero con mayor persistencia.
Vemos en la clnica que varias enfermedades psicosomticas se van sustituyendo, absorbidas por el
fondo patolgico y expresndolo de forma sucesivamente diferente. Un caso especfico al tema que nos
ocupa sera el de la depresin sustitutiva, en que la depresin es el final de una cadena patolgica; la
historia ejemplar sera el enfermo que hace diez aos sufri una hepatitis, hace seis, clico nefrtico, hace
tres, ulcus remitido fcilmente y ahora padece un cuadro depresivo, con toda la psicopatologa clsica y
florida. El enfermo normalmente no se ve libre de una enfermedad, aunque sta es siempre diferente en
el tiempo, y en las reas mundiales en las que no existe sectorizacin administrativa, centralizacin del
material clnico ni, sobre todo, orientacin psicosomtica, el enfermo pierde su salud por largo tiempo y el
pas de que se trate, su dinero y responsabilidad, acabando el enfermo por ser etiquetado de larga
enfermedad, enfermedad crnica o, en el mejor de los casos, de enfermo funcional de difcil
rehabilitacin y reincorporacin a un ambiente sociolaboral.

Una variante de alta y lujosa significacin clnica sera la sustitucin familiar, es decir, la curacin del
enfermo y la aparicin de una enfermedad o recada de un familiar.

2.5 Simbolizacin
En estos casos no se somatiza la psicopatologa o fondo de la personalidad patolgica, sino el conflicto; lo
describimos con caractersticas propias a este dinamismo, porque teraputicamente es rebelde y exige
atencin a la causa etiolgica, no respondiendo a medicacin alguna; es la sordera para no or una
sentencia adversa, la amaurosis para no ver una situacin amenazante para la integridad personal, o los
mismos vmitos ante algo que no se traga. Se da en personalidades sugestivas, hasta el punto de
haberse considerado a este mecanismo de defensa prototpico de la personalidad histrica (conversin).

50
3. FORMAS DE PRESENTACIN

Un punto que no aporta conocimientos profundos sobre el tema, pero s ayuda a despertar inicialmente la
idea diagnstica en la prctica diaria, es el comentario de las diferentes formas de presentacin de la
afeccin psicosomtica. La afeccin psicosomtica se presenta de cinco posibles formas:

3.1 Como enfermedad
Histricamente se dio ms importancia a esta forma que a otra cualquiera, siguiendo el modelo de la
Medicina somtica. En el nimo estaba la idea de que cualquier cuadro serio debera ajustarse a las
exigencias de entidad morbosa bien definida, y al abrir cualquier tratado de Medicina Psicosomtica se
dedica una breve referencia a cuadros mal definidos, y la totalidad de la publicacin a las enfermedades
psicosomticas clsicamente concebidas, lcera duodenal o gstrica, hipertensin, reumatismo, obesidad,
asma, litiasis biliar, etc. En la prctica las cosas ocurren a la inversa. La enfermedad psicosomtica es con
mucho, menos frecuente que el resto de cuadros, y las posibilidades de ayuda prctica urgente y eficaz,
tal y como se nos exige, son bastante menores que en el resto de formas de presentacin. Ello debe
contribuir a que la fase de puro conocimiento clnico en Medicina Psicosomtica comience a dar paso a la
de asistencia prctica impuesta por el abrumador nmero de pacientes que la reclaman. Al enfermo sin un
cuadro-enfermedad bien definido se le denomina neurovegetativo, funcional o, ms acadmicamente,
enfermo-problema, como expresin mxima del fracaso de la sntesis. Hoy son legin los enfermos a los
que no es posible asignar un nombre diagnstico tranquilizador; la investigacin clnica debe resolver este
problema.

3.2 Como sndrome
El caso psicosomtico presenta en su seno ms variables que constantes, hacindose la variable ms fija
cuando se enraza en una alteracin funcional real o incluso lesional, o cuando el paciente, por un
mecanismo psicolgico aprendido, crea el sntoma y lo mantiene incluso por largo tiempo. Decimos que
existe un sndrome psicosomtico cuando un conjunto de sntomas se yuxtaponen, respondiendo o no a
una lgica fisiopatolgica y siendo los elementos que lo componen ms constantes que otra cosa, aunque
esta afirmacin no deseamos llevarla muy lejos. Sndrome que pueden ser las algias en la fosa ilaca con
molestias reflejas en el epigastrio y cefalalgias frontooccipital, la dispepsia, con cefalea vascular
migraoide y taquicardia paroxstica, el dolor perineal con todos sus componentes de dolor clitordico,
quemazn vaginal y orinas claras, la coledisquinesia con dolor irradiado al hombro homolateral o el
neurtico gstrico que fue diagnosticado de ulcus duodenal y tratado como tal durante aos, y que al
indagar en su recogida de datos son abundantsimos otros sntomas a los cuales jams se les prest
atencin, porque desdibujaba el diagnstico de lcera; nos referimos a la astenia, desinters, cefalea,
ansiedad depresiva e incluso amigdalitis crnica psicosomtica. El sndrome psicosomtico tiene tres
caractersticas de inters diagnstico y teraputico: primero, recuerdan a una enfermedad concreta de la
Patologa mdica, lo que constituye un agradable y desorientador estmulo para el clnico que explora;
51
segundo, varan sus sntomas con el tiempo y, sobre todo, presenta algunos elementos en nada habituales
a la entidad diagnosticada si es que la recogida de datos los desea incluir; tercero, la teraputica somtica
instaurada es en gran parte inoperante, siendo algo eficaz por eliminar transitoria o sintomticamente la
alteracin de funcin real que en ocasiones existe, o simplemente por efecto psicosugestivo.

3.3 Como fondo psicosomtico
Cuando en un caso, delimitar un sndrome con elementos ms o menos constantes se nos hace penoso
porque cada uno de ellos no resiste por s mismo a las caractersticas que debe poseer, por ejemplo un
dolor que al estudiarlo no deja de ser una cenestesia de opresin, o que los diferentes sntomas no
guardan relacin fisiopatolgica alguna ni tampoco psicopatolgica y que al mismo tiempo son
extremadamente inconstantes, estamos ante un paciente en el cual sus elementos fsicos e incluso
psquicos en parte pierden todo valor orientador, vindonos obligados a acudir a su fondo para decir que
tal paciente, en el fondo, es un depresivo, esquizofrnico defectual, histrico-ansioso o histrico-fbico.
Son los casos en los que nuestra ambicin de conformar un cuadro fsico nos falla por las caractersticas
antes dichas y debemos de pasar a primer plano de la importancia diagnstica la personalidad patolgica,
tambin sta difcil de reconocer, que el paciente presente.

3.4 Como sntoma
Llamamos sntoma, en definitiva, a la vivencia no objetivable o difcil de hacerlo y a la que el paciente da
una interpretacin. Puede ser un ejemplo, un algia en bajo vientre o una sensacin de opresin en el trax
que, en ocasiones, el enfermo llama dolor en el pecho. El paciente nos comunica el sntoma aislado
porque es el que ms ansiedad le moviliza debido a que ya lo interpret -cncer, infarto de miocardio,
etc.-, pero en modo alguno es el nico en un interrogatorio orientado. Suele ocurrir que un sntoma
aislado despierta en el clnico una tempestad exploratoria, en ocasiones en busca de esa enfermedad
oculta o infrecuente que siempre teme o necesita hallar para tranquilizarse.

3.5 Como signo
Entendemos por tal, un hallazgo objetivo aislado que el paciente no interpreta y en ocasiones no
comunica. Se puede tratar, por ejemplo, de una ligera hiperreflexia hemilateral acompaada de pequeas
alteraciones trficas en el mismo territorio, y que el enfermo acude a consulta por haber notado una
disminucin de fuerza, sin reparar en un estado nervioso de fondo ni en las caractersticas pititicas de su
personalidad. La amaurosis a continuacin de un impacto emocional, o la paraparesia, pueden ser otros
ejemplos de este mismo epgrafe, as como la incomprensible febrcula, las crisis de extrasistolia o
sincopales, la congestin de la mucosa nasal, o los signos de una cistitis intersticial. En todo caso, el lmite
entre signo y sntoma es imperceptible.

52

LA ENFERMEDAD CRNICA COMO CRI SIS FAMILI AR

1. ENFOQUE PREVENTIVO DE LAS DISFUNCIONES FAMILIARES

En 1949 Hill propuso un modelo para el anlisis de las situaciones crticas provocadas por la separacin y
posterior reunin del grupo familiar como consecuencia de la guerra y que, an hoy, sigue vigente para
explicar las respuestas familiares ante otras situaciones de crisis. Dicho modelo se conoce por su
abreviatura: ABCX, correspondiendo cada inicial a los siguientes factores:

A: el hecho en s y los duelos vinculados con l.
B: los recursos para enfrentar la crisis que pone en juego la familia.
C: la definicin que la familia hace del hecho.

A, B y C concurren para producir X: la crisis.

En 1973, Burr ampli el modelo para incluir la consideracin de la vulnerabilidad familiar y de su poder
regenerativo.
La primera se expresa en la disminucin, ausencia o parlisis de los recursos que la familia podra poner
en prctica para manejar la situacin tensionante. La definicin que la familia hace de la gravedad de los
cambios que la enfermedad trae aparejados, influye de manera directa en la vulnerabilidad de la familia a
la crisis.
Para Burr, el hecho tensionante (por ejemplo, enfermedad de uno de los esposos), las penurias familiares
relacionadas con l (por ejemplo, disminucin o prdida del ingreso familiar y/o de las posibilidades del
cuidado de la casa) y la vulnerabilidad familiar son factores determinantes del tamao de la crisis
experimentada en el sistema familiar.

El poder regenerativo de la familia se define como su capacidad para recobrarse de la desorganizacin
resultante de la influencia del factor tensionante.
Lo que resalta de esta conceptualizacin es que la tensin y, especialmente, la crisis son entendidas no
como inherentes al hecho penoso en s, sino como resultantes de la definicin que la familia haga del
hecho, lo que le otorga su sentido, que a su vez configurar la magnitud de la tensin y el estilo de
respuesta, propio de la familia en cuestin. El estilo de respuesta se expresa por el estado emocional de
los miembros del grupo (comprendiendo familia nuclear y familia extensa), que configura un cierto clima,
el conflicto interpersonal emergente y el grado de desorganizacin del sistema (Figura 1).

Como sealaremos, los factores tensionantes que afectan al sistema familiar han sido clasificados en
normativos o evolutivos y no-normativos o externos. Los primeros se refieren a transiciones esperables
53
a lo largo del ciclo vital familiar. Dichos momentos transicionales se acompaan, como es sabido, por
complejas transformaciones en los roles familiares, que implican fuentes de ambigedad con respecto a
las reglas que gobiernan la conducta de los miembros de la familia y a las expectativas en torno de ellas.

Los factores de tensin no-normativos han sido clasificados en:

1. Separacin determinada por conflictos blicos y exilio.
2. Desastres naturales y accidentales.
3. Enfermedad aguda e incapacidad crnica.

Factor tensionante definicin sentido magnitud de tensin
atribuido

estilo de respuesta

clima conflictos grado de
emocional interpersonal. desorganizacin
del sistema

Capacidad de
reorganizacin
del sistema
(recursos)

Figura 1

Tanto la vulnerabilidad familiar como la capacidad regenerativa del sistema se vern afectadas por la
concurrencia de algunos de estos factores tensionantes.

En cuanto a la capacidad regenerativa del sistema que, como sealamos, se expresa por la disponibilidad
de recursos que ste puede poner en juego, Pratt describi en 1976 un tipo ideal: la familia energizada,
dotada de una organizacin interna fluida, con adjudicaciones y asunciones de rol flexibles y poder
compartido (derivado de la capacidad de delegacin), todo lo cual redunda en la promocin del
crecimiento y la autonoma de los miembros y el logro de un clima emocional, familiar distendido.
54
En el anlisis de un grupo familiar en particular, debe tomarse en cuenta qu capacidad de resolucin de
conflictos ste ha demostrado en situaciones anteriores. En general, si la familia golpeada por la
enfermedad de uno de sus miembros ha pasado por otras situaciones criticas, puede pensarse que ya se
ha puesto a prueba en cuanto a su capacidad para enfrentar situaciones no esperadas y reorganizarse a
partir de ellas, con lo que ser menos vulnerable y menos propensa a la desorganizacin.

Los recursos que la familia puede poner en prctica frente a este tipo de situaciones son,
fundamentalmente:

1. Capacidad organizativa.
2. Cohesin.
3. Adaptabilidad.
4. Apertura interna (tal como la definimos ms abajo).

Estos factores influyen a su vez en la posibilidad de que el medio ambiente pueda ser activado por la
familia para contribuir al enfrentamiento de la situacin crtica.

Nuestro punto de vista es que la eclosin de una enfermedad orgnica o psicosomtica en un miembro
del grupo familiar implica necesariamente una situacin de crisis para la familia en cuestin. Definimos la
crisis como el grado de desorganizacin que el impacto de la enfermedad produce en la familia. Al hablar
de grado de desorganizacin estamos implicando que pensamos en una variacin cuantitativa de dicha
desorganizacin, que depender fundamentalmente de dos variables: el tipo de enfermedad y la dinmica
del grupo familiar.

El tipo de enfermedad incluye dimensiones como: curabilidad, dolor, incapacidad resultante, naturaleza de
los procedimientos teraputicos implicados, modalidad de comienzo y evolucin e ideologa (consenso
social y familiar) acerca de ella.

La dinmica del grupo familiar incluye la consideracin del estilo familiar (en cuanto al continuo cohesin-
desapego) y en cuanto a la permeabilidad de los lmites entre el grupo familiar y el exterior.
Desde la perspectiva que adoptamos (la teora interaccional), el grado de desorganizacin es detectable a
partir del retardo o la incapacidad de la familia para encontrar respuestas adaptativas no disfuncionales
con respecto al enfermo y al grupo.

Si tomamos en cuenta un esquema acorde con la dinmica de los sistemas, teora que pretende dar
cuenta de ciertas modalidades de funcionamiento de los grupos humanos teniendo en cuenta la variable
temporal, insoslayable en este tipo de grupos, la eclosin de la enfermedad puede ser conceptualizada
como un input al sistema, mientras que las respuestas adaptativas de la familia seran el output,
aquello que surge a partir de la incorporacin y asimilacin del input por el sistema.
55

Lo que media entre la eclosin de la enfermedad como input y las respuestas adaptativas como output
es el Procesamiento que la familia hace de la enfermedad.

eclosin de la procesamiento por parte de la respuestas adaptativas
enfermedad familia de la situacin de enfermedad (output)
(input)

Es este procesamiento lo que pretendemos analizar en este captulo, atendiendo a la hiptesis de que la
evolucin de la enfermedad depender en mayor o menor grado, segn cul sea su tipo, pero siempre en
algn grado, de dicho procesamiento.

Por otra parte, es nuestra conviccin que las respuestas adaptativas disfuncionales slo podrn ser
modificadas en la medida en que el equipo asistencial incursione en el procesamiento de la familia, y no
pretendiendo introducir cambios de modo directo sobre las respuestas adaptativas, lo que implicara un
modelo conductista aplicado al funcionamiento familiar.

El trmino procesamiento alude a una dimensin temporal y dinmica en el continuo aceptacin-rechazo
de la condicin, enfermedad, en el que la ideologa acerca de ella cumple un papel determinante.
Tomamos ac el concepto de ideologa para referirnos a aquellos elementos semnticos capaces de dotar
de sentido a los elementos de la realidad que recortan.
El anlisis del procesamiento que la familia hace del hecho enfermedad a travs de la deteccin del
sentido atribuido a ella, permitir arribar a un pronstico presuntivo acerca de cules sern las conductas
adaptativas (output) que la familia pondr en prctica en las sucesivas etapas a partir de la eclosin de
la enfermedad.

Dicho pronstico presuntivo constituye la base para un enfoque preventivo de las disfunciones que pueden
presentarse en las relaciones familiares a partir de la enfermedad y de una evolucin no todo lo favorable
que podra esperarse de acuerdo con las posibilidades del enfermo.
Adems de los factores ideolgicos, intervienen en el procesamiento de la enfermedad las siguientes
variables, que tomamos como indicadores pronsticos:

1) El momento de eclosin de la enfermedad en relacin con el ciclo de vida familiar
Al hablar de un ciclo de vida familiar existe el riesgo de implicar conceptualmente un criterio de
normalidad como marco de referencia para la evaluacin de los procesos observados en una familia. Sin
embargo, la necesidad de ubicar una determinada circunstancia del sistema familiar en un ciclo evolutivo
obedece no a una normatividad que, como se sabe, depende en buena medida de contextos macro y
microculturales, sino al hecho de que los sistemas humanos son cruzados por la variable temporal que
marca momentos de transicin insoslayables. Es precisamente en esos momentos en los que hay mayor
56
probabilidad de que surjan en una familia conductas disfuncionales. Como ya deca Haley, los momentos
ms proclives para el surgimiento de patologa en un grupo familiar son los de entrada o salida de
miembros del sistema. Si bien esta formulacin puede parecer algo esquemtica, hay que tener en cuenta
que, a diferencia de otras organizaciones, la familia incorpora nuevos miembros slo a travs de
nacimiento, adopcin o matrimonio, y es dejada por ellos de modo definitivo slo a travs de la muerte (o
la separacin radical de los esposos, que cuando hay hijos es difcil que se concrete).

De acuerdo con un esquema de E. Carter y M. Mac-Goldrick, puede considerarse que cada grupo familiar
enfrenta un flujo de factores tensionantes producidos por el transcurso del tiempo y los acontecimientos
esperables o no que pueden producirse a partir de su constitucin, graficables como un continuo
horizontal, y un flujo graficable como un continuo vertical, que incluye los factores tensionantes
transmitidos intergeneracionalmente, de modo fundamental a travs de los que Bowen ha denominado
triangulacin emocional (Figura 2).

Este ltimo eje incluye las creencias y actitudes internalizadas a travs de nuestra familia de origen, que
otorgan sentido a la realidad que vivimos.

Figura 2
Factores tensionantes horizontales:
- evolutivos (transiciones debidas al ciclo vital)
- externos (enfermedad crnica, muerte no esperable, guerra, etc.)

Sistema social
Familia extensa
Familia nuclear
Factores tensionantes verticales
57
Si los factores tensionantes verticales ejercen considerable influencia, hasta un cambio pequeo a lo largo
del eje horizontal significar una intensa perturbacin en el sistema familiar. Por el contrario, ser
necesario un monto elevado de stress en el eje horizontal para que se produzcan disfunciones, si los
factores del eje vertical no son considerablemente tensionantes.
Como vemos, el quebrantamiento de las relaciones familiares resultante en conductas sintomticas se
nutre en dos vertientes, derivada una de un factor a grosso modo cuantitativo: la tensin, y otra de un
factor ideolgico que otorga sentido al quebranto.

Es obvio que, por ejemplo, la enfermedad crnica grave o la muerte de uno de los cnyuges constituir un
factor de intensa tensin en el eje horizontal. Sin embargo, la posibilidad de reorganizacin del grupo
familiar a partir de tal acontecimiento y el tiempo en que lo logre, depender del sentido del que la viudez
est investida en ese grupo familiar en particular, a partir de creencias y mitos imperantes en l,
transmitidos intergeneracionalmente.

Cuantos ms factores tensionantes derivados del eje vertical concurran en un momento transicional del eje
horizontal, ms dificultad ofrecer tal circunstancia.
Nos hemos detenido en este esquema, que abarca de modo global situaciones crticas, porque pensamos
que es de utilidad para entender el impacto diferencial que una enfermedad crnica puede ejercer en cada
grupo familiar.

La enfermedad crnica tendr un sentido diferente no slo en relacin con los factores tensionantes
verticales, sino tambin en relacin con el momento del ciclo vital en que surja. Lo que el grupo familiar
sentir cuestionado en cada caso depender de tal momento. La malformacin congnita en un primer
hijo estar cargada de las dudas en cuanto a las posibilidades de la pareja de engendrar juntos algo
bueno. La eclosin de una enfermedad, por ejemplo, la diabetes en un pber, har que al impacto del
crecimiento, con todas las incgnitas que ste trae aparejado, se sume el impacto del dolor por la
enfermedad.

De igual modo, no es lo mismo que surja una enfermedad en un grupo familiar que no ha sido golpeado
por otras circunstancias anlogas en las generaciones inmediatamente anteriores, a que la enfermedad
aparezca como un cierto destino inexcusable, sea o no vlida la explicacin heredo- gentica.

La sumatoria de factores tensionantes, ya sea derivada de las dos dimensiones del eje horizontal (ciclo
vital y acontecimientos no esperables) o de la conjuncin de los factores tensionantes verticales con los
horizontales, significar en todos los casos, y sta es nuestra hiptesis fundamental a este respecto, una
evolucin ms trpida del caso en cuestin. El esclarecimiento que el terapeuta haga del contexto que
rodea a la emergencia de la enfermedad es para nosotros un factor decisivo en cuanto a sus posibilidades
de intervencin en el grupo familiar en trminos de la prevencin de la disfuncionalidad a nivel del grupo y
de la evolucin del enfermo.
58
2) Permeabilidad de los lmites del sistema familiar
Todo sistema abierto (y slo algunos sistemas fsico-qumicos elementales pueden considerarse cerrados),
mantiene con el contexto que lo rodea relaciones a travs de las que entran y salen informacin y
suministros de otro tipo. Si bien la apertura es universal, el tipo de lmites entre la familia como sistema y
su medio ambiente variar segn la permeabilidad de dichos lmites.

Es fcil imaginar y posible observar que la emergencia de una enfermedad crnica en uno de los
miembros del grupo familiar tender a producir un mayor aislamiento de ste en relacin con el medio.
Las quejas frecuentes en este sentido por parte del grupo afectado (los amigos se ven en los malos
momentos, etc.) denota la percepcin de la dificultad en la continuacin de relaciones, atribuida al
afuera. Sin embargo, es posible verificar una tendencia a cerrarse sobre s mismo en un sistema que se
percibe como herido, del mismo modo que a nivel individual un organismo en tal circunstancia tiende a
disminuir sus ritmos vitales de conexin con su medio.
La permeabilidad de los lmites de la familia con el exterior debe ser una meta teraputica en la fase de
reorganizacin del grupo.

Aqu puntualizaremos un riesgo presente en la estructura familiar a partir de la eclosin de una
enfermedad crnica, que es el referido a la posibilidad de que la circunstancia enfermedad crnica de
uno de los miembros ahonde una fractura conyugal esbozada previamente, por atrapamiento de uno de
los miembros de la pareja por su familia de origen.
Cuando se trata de la enfermedad de un hijo, el peligro de la solidificacin de coaliciones
intergeneracionales reside en la exclusin de uno de los cnyuges del proceso de enfrentamiento y manejo
de la enfermedad, que se acompaa en general de reproches de indiferencia e ineficacia por parte del
grupo coaligado que forman el otro cnyuge con su familia de origen.
Es obvio que el enfermo, si se trata de uno de los hijos, quedar as triangulado en el conflicto entre los
padres, asumiendo de algn modo la responsabilidad por su distanciamiento.

La meta teraputica en este caso ser tratar de instrumentar la intervencin de las familias de origen,
transformndola de intrusiva en colaborativa, a partir del manejo conjunto de la situacin por la pareja. En
este sentido, se deber trabajar en torno del grado de cohesin que la pareja pueda lograr con relacin a
la definicin que ambos hacen de la enfermedad y al sentido atribuido a ella. El lograr una cierta
congruencia de la pareja con respecto a la percepcin que ambos tienen de la enfermedad es un objetivo
teraputico bsico. Si bien es cierto que en sta como en otras situaciones es esperable encontrar una
cierta complementariedad entre los cnyuges, por ejemplo con respecto al grado de alarma de uno,
compensado por el esfuerzo por mantener la calma del otro, es deseable que ambos papeles no lleguen a
constituir una polaridad inconciliable. Del mismo modo, la intervencin teraputica deber tender a la
alternancia de complementariedad y simetra en la pareja, para evitar una complementariedad rgida (uno
arriba -uno abajo), que ha demostrado ser un modo de funcionamiento familiar proclive a la emergencia
59
de conductas sintomticas, ya sea por parte del mismo enfermo, de otros hijos o del miembro de la pareja
ubicado en la posicin inferior.

Tanto el aislamiento cuanto el permitir la intrusin son ndices de un pronstico de disfuncionalidad al nivel
de las relaciones familiares, y ambos deben intentar corregirse a partir de la intervencin teraputica. A tal
fin se debern detectar las redes familiares y sociales previas a la eclosin de la enfermedad, investigar los
cambios ocurridos a partir de dicho momento y motivar al grupo familiar a restablecer contactos si los
hubiera perdido o a redefinir sus lmites si no estn claros.
Cuando se trata de la enfermedad de uno de los cnyuges se corre el riesgo, si existen hijos adolescentes,
de que especialmente uno de stos pase a constituirse en el apoyo indeclinable del padre sano, con lo que
los lmites entre los subsistemas conyugal y filial tienden a borrarse. En este caso, ser preferible alentar a
dicho padre a buscar una figura externa al sistema (por ejemplo, en la familia extensa), que pueda cumplir
dicha funcin de apoyo, para contrarrestar la tendencia al entrampamiento del adolescente en la situacin
de enfermedad.

Si bien no somos proclives a sealar pautas de funcionamiento familiar sanas versus enfermas, porque
pensamos que cada grupo familiar es nico en cuanto a cul es su grado ptimo de funcionamiento, al
hablar de los lmites del sistema no podemos dejar de reconocer tres principios generales de optimizacin:

1. La capacidad de lograr contextos sociales inmediatos (familiares o amistosos) colaboradores.
2. La discriminacin clara del grupo familiar con respecto a la familia extensa, en cuanto al
enfrentamiento de la situacin crtica, dada en este caso por la enfermedad.
3. El mantenimiento de lmites claros entre los subsistemas familiares (conyugal, parental y filial).

3) El estilo de respuesta de la familia frente a la enfermedad
A grosso modo pueden identificarse en cuanto al estilo que una familia desarrolla frente a la emergencia
de una enfermedad crnica, dos patrones de respuesta. Estos patrones constituyen idealmente dos
modalidades opuestas, que en la realidad se escalonan a lo largo de un continuo de respuestas posibles.

Los dos estilos opuestos son (Figura 3):

a) la tendencia centrpeta, expresada en el desarrollo de una extrema cohesin interna en torno de la
situacin enfermedad. En este caso toda la familia gira alrededor del enfermo, que se convierte en
el centro de las interacciones, absorbiendo la energa, monopolizando la atencin del resto de su
grupo familiar y restando posibilidades de desarrollo y crecimiento a cada uno de los integrantes
del grupo. En general, en esta modalidad de respuesta la familia vive en un estado de constante
sobresalto, teniendo siempre presentes las posibles complicaciones de la enfermedad y los
altibajos de su evolucin. El riesgo de muerte es percibido de un modo constante.

60

Figura 3

b) la tendencia centrfuga, expresada en el desarrollo de conductas evitativas en torno de la situacin
enfermedad. Dicho tipo de conductas por parte de los miembros del grupo familiar se efectiviza en
general a expensas de la dedicacin de uno de ellos al enfermo. Ello favorece la dependencia de
este ltimo con respecto a un miembro de la familia (usualmente la madre si se trata de un hijo
enfermo), quien absorbe el papel de controlar la evolucin de la enfermedad, evitando que sea el
enfermo mismo quien, en la medida de sus posibilidades, se haga cargo de los cuidados que
requiere su condicin. La actitud sobreprotectora se verifica en general como respuesta de un
miembro de la familia, condicionando en cierto modo (o, pensndolo de modo inverso como
resultado de la evitacin por parte de los restantes miembros del grupo.

Cuando se trata de una pareja que enfrenta la enfermedad de un hijo, sta es una de las respuestas que
evaluamos como disfuncionales, en la medida en que consiste en el excesivo acortamiento de la distancia
psicolgica entre la madre y el hijo, con la consiguiente ubicacin perifrica del padre con respecto a dicho
binomio, y el resquebrajamiento del vnculo conyugal. Es sta una situacin tpica en que la intervencin
psicoteraputico llevada a cabo precozmente en cuanto al momento de aparicin de la enfermedad, puede
prevenir.

Si se trata de una enfermedad de comienzo insidioso, como por ejemplo la diabetes juvenil, el momento
en que se efecta la consulta mdica es tambin para nosotros un indicador sobre el estilo de reaccin de
la familia ante su aparicin.
enfermo enfermo
Estilo centrpeto Estilo centrfugo
61
Si se descubre la diabetes en un nio o un adolescente a partir de un episodio de coma hiperglucmico,
esto habla a las claras de un umbral elevado en l mismo y en su ncleo familiar en cuanto al
reconocimiento de signos corporales que son pasados por alto hasta que conducen a una situacin crtica.

Esto puede entenderse como desconexin del paciente y de su familia con respecto a las seales emitidas
por el organismo, que hablan de una situacin anmala, y/o como desconexin entre el nio o el
adolescente y su familia, dado que puede pensarse que no hubo en el grupo familiar quien recogiera la
informacin que el sujeto mismo no pudo identificar como seales de alarma. Esto sienta un mal
precedente en cuanto a cules sern las posibilidades de control de la enfermedad en ese caso en
particular, y en consecuencia, se incrementa la posibilidad de las complicaciones precoces de la
enfermedad.

4) Capacidad del grupo familiar para la resolucin de conflictos
Una anamnesis centrada en la recoleccin de informacin acerca de cmo la familia enfrent y resolvi
otras situaciones crticas es tambin una fuente de indicadores pronsticos acerca de cmo enfrentarn la
crisis desencadenada por la enfermedad. Se evaluar as los recursos puestos de manifiesto por la familia
en situaciones anteriores definidas como crticas o ante situaciones transicionales que no fueron definidas
de tal modo.

Es de especial inters poner de manifiesto qu capacidad de reorganizacin ha tenido la familia en
situaciones anteriores. Se detectarn as qu cambios se introdujeron en la organizacin familiar a partir
de los diferentes momentos evolutivos atravesados. Por ejemplo, cmo organiz su vida la pareja parental
a partir del ingreso a la escolaridad de los hijos, o a partir de su alejamiento como jvenes adultos. En
este sentido, el tiempo que demand la reorganizacin del grupo en anteriores situaciones transicionales o
crticas es tambin un indicador pronstico en cuanto a la modalidad de respuesta que desarrollar ante la
circunstancia enfermedad.

Todos estos elementos estarn determinados por la definicin que la familia haga de la situacin, lo que le
conferir su carcter de ms o menos crtica. A este respecto, es esencial tomar en cuenta lo que Bowen
define como apertura del sistema. Este autor no incluye en este concepto la permeabilidad de los lmites
que regulan las relaciones entre el sistema y su entorno, sino que define la apertura en trminos del tipo
de interaccin entre los miembros de la familia. La apertura se define en este sentido especialmente por
dos parmetros:

1. La capacidad de cada miembro de la familia de permanecer no reactivo frente a la intensidad de
las emociones vividas en el grupo.
2. La capacidad de cada miembro de la familia para comunicar sus pensamientos y sentimientos a
los otros.

62
Bowen seala asimismo dos continuos interrelacionados, que determinan el grado de apertura del sistema
familiar. El primero se refiere al nivel de diferenciacin individual, definido como la capacidad de un
individuo de discriminar su funcionamiento emocional de su funcionamiento intelectual. En esta
concepcin, el nivel de diferenciacin que alcanza un individuo est determinado por el grado en que est
preso en el proceso emocional de su familia de origen. Cuanto mayor sea la indiferenciacin de los
miembros de la pareja conyugal, mayor probabilidad existir de que frente a un nivel alto de tensin
familiar, se desarrollen disfunciones a nivel de la pareja o de los hijos.

El segundo continuo mencionado por Bowen como determinante del grado de apertura del sistema familiar
es el nivel de tensin familiar. A este respecto, hay que tener en cuenta la intensidad y la duracin de la
tensin. Como es obvio, cuanto ms intensa y ms prolongada sea la tensin, existir mayor dificultad
para que las relaciones familiares permanezcan abiertas, y en consecuencia habr mayor probabilidad de
desarrollo de disfunciones.
Estas disfunciones pueden expresarse en lo que el mismo Bowen ha descrito como el fenmeno de una
ola de shock emocional, en la que aparecen sntomas de ndole diversa {emocional o fsica) en mltiples
miembros de la familia.
En este tipo de familias es frecuente que dicha ola no pueda ser ligada al factor desencadenante, cuyo
impacto no llega a poder ser dotado de significacin, sino que de alguna manera es actuado a travs de
accidentes, enfermedades, u otro tipo de prdidas.
Ciertos factores que afectan la reaccin y la adaptacin del grupo familiar a la enfermedad, como la
posicin del enfermo en el sistema familiar, o el tipo y duracin de la dolencia, no pueden obviamente ser
influidos por la intervencin teraputica, aunque ciertos aspectos de la evolucin de la enfermedad pueden
s depender del contexto colaborativo que se logre crear en la familia.
El foco de la intervencin teraputica en estos casos deber ser la apertura del sistema, entendiendo
ahora por sta tanto su permeabilidad con respecto al entorno cuanto un mayor grado de discriminacin
entre sus miembros, que permita una mayor fluidez en sus relaciones y, por ende, un enfrentamiento ms
directo y menos limitante de la situacin creada por la enfermedad.

5) Ritmo y caractersticas del aprendizaje
El aprendizaje de los hechos relativos a una enfermedad abarca dos tipos de conocimiento:

1. La informacin referida a los factores externos, que afectan el ritmo y la evolucin de la
enfermedad, por ejemplo, ingesta, grado de actividad, situaciones emocionales, etc.
2. La informacin dada por el cuerpo, en la forma de indicadores precoces acerca de estados
orgnicos que estn en vas de manifestarse.

En nuestra concepcin, se debe alentar la participacin conjunta del enfermo y su familia en el aprendizaje
de la informacin comprendida en el punto a), y desalentar la intervencin de la familia en el aprendizaje
63
de la informacin comprendida en el punto b), que pensamos que debe ser estimulado en el paciente
nicamente, con miras a lograr una mayor discriminacin en sus vnculos con el resto del grupo familiar.

La capacidad de aprendizaje puesta de relieve tanto por el grupo familiar con respecto a la informacin a),
cuanto del paciente con respecto a la informacin b) en los momentos iniciales de la enfermedad, despus
de la fase de impacto, es un indicador pronstico con respecto a cul ser la respuesta del sistema frente
a la enfermedad y con respecto a su posible evolucin.

En familias con un miembro diabtico (por ejemplo), y con miras a un criterio pronstico, hemos trabajado
incluyendo la evaluacin de la asimilacin del tipo a) de informacin, vertida al grupo por el mdico
especialista, en las primeras etapas de la enfermedad. Con este propsito, en la entrevista de evaluacin
empleamos recursos psicodramticos, planteando al grupo familiar escenas que debern ser resueltas
aplicando la informacin que han recibido. La forma en que el grupo juega la escena nos permite llegar a
una aproximacin pronstica acerca de cul ser el curso de la enfermedad en ese especfico contexto
familiar.

2. RESPUESTA ANTE LA EMERGENCIA DE ENFERMEDAD CRNI CA

La emergencia de enfermedad crnica en una familia da pie a una respuesta por parte de esta ltima, que
configura su particular proceso de adaptacin a ella.
Dicha respuesta se cumple segn un modelo ms o menos tpico, que comprende:

1. Un perodo de desorganizacin
2. Un punto de recuperacin
3. Un nuevo nivel de reorganizacin.

Analizaremos estas fases y las posibles modalidades de intervencin teraputica que consideramos ms
eficaces en cada una de ellas.

2.1 Periodo de desorganizacin
El impacto de la enfermedad hace que en una primera fase se rompa la estructura de funcionamiento
familiar. Dicha ruptura suele verificarse a lo largo de las lneas de fractura previamente esbozadas en el
sistema. Por ejemplo, una pareja de padres con una unin no bien consolidada, en la que la familia de
origen de uno de ellos constituye una interferencia, puede responder en este perodo con un
ahondamiento de la fractura conyugal.

Otra posibilidad es que esta etapa trate de ser salteada por el ncleo familiar, por la incapacidad para
tolerar la desestructuracin consecutiva a la crisis. En este caso, en general, uno de los miembros de la
64
pareja, secundado por el otro, da muestras de un nivel de eficacia capaz de organizar rpidamente al
grupo en funcin de la nueva situacin. Sin embargo, una reorganizacin familiar precoz es para nosotros
un indicador que nos lleva a estar alertas en cuanto a por qu vas puede expresarse una crisis que result
truncada en sus manifestaciones. No es ste un modelo energtico, con el que estaramos planteando que
la tensin ligada al afecto no logr ser canalizada de un modo adecuado, y pugnar por exteriorizarse en
otra dimensin. Lo que puntualizamos es la necesidad de lo que Bateson denomin a propsito del
alcoholismo al tocar fondo; como paso previo a toda posibilidad de cambio. Dicho tocar fondo equivale
a lograr aceptar la situacin de disminucin para poder despus arbitrar los medios necesarios para
paliarla. La reorganizacin precoz, por el contrario, parte de la negacin ms que de la aceptacin, y, en
consecuencia, no podr lograr el nivel de eficacia en el manejo de la enfermedad que es posible alcanzar a
partir del tocar fondo, en el doble sentido de tomar contacto con el riesgo de muerte o de incapacidad
planteado por la enfermedad y con el alto nivel tensional en las relaciones a nivel de la familia nuclear y de
la familia extensa.
La otra posibilidad de riesgo es que el perodo de desorganizacin llegue a niveles tan profundos que sea
difcil despus para la familia rescatarse a s misma de dicha situacin. Este es el nico caso en que a
nuestro criterio el equipo asistencial debe intervenir en este perodo, con el objetivo de impedir que el
grupo llegue a lo que podra vivirse como una situacin catastrfica irrecuperable, con el consiguiente
efecto negativo que este contexto ofrece para la evolucin de un paciente, cualquiera sea el tipo de
enfermedad que lo aqueje.
Si se diagnostica que esto es lo que est ocurriendo, es necesario que el equipo asistencial asuma un rol
reorganizador, que d un modelo no catastrfico para el manejo de la situacin.
De lo contrario, pensamos que en esta fase el rol del equipo asistencial debe ser el de acompaar a la
familia en el proceso de asimilar el impacto, respetando el tiempo y la modalidad propios de cada grupo.
Como el mismo Bateson afirma: El efecto de cualquier intromisin en el sistema depende de su
oportunidad.

La modalidad teraputica intrusiva en esta fase puede provocar en la familia dos reacciones opuestas:

1. Inducir el rechazo de una intervencin que intenta modificar el contexto relacional, con la
consiguiente bsqueda de otro profesional que se atenga exclusivamente a lo sintomtico. Esta
posibilidad existe tanto cuando el mdico intenta incluir fuera de tiempo la dimensin relacional,
como cuando es el psicoterapeuta quien, al ser consultado por dificultades en dicha dimensin,
intenta introducir la dimensin de lo orgnico.
2. Alimentar por parte del grupo una relacin de extrema dependencia con respecto a el o los
profesionales, lo cual conspira contra lo que pensamos debe ser el objetivo de las intervenciones
teraputicas: el desarrollo por parte de la familia misma de tcnicas adecuadas para el manejo de
la situacin, que se probarn y modificarn con el transcurso del tiempo. La palabra inglesa
coping refleja con ms justeza que sus equivalentes en castellano, este proceso por el que una
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familia llega a poder desenvolverse con eficacia en el manejo de la situacin creada por la
enfermedad de uno de sus miembros.

La actitud del equipo asistencial ser, pues, en esta fase, predominantemente la de escuchar e indagar
cmo la situacin ha afectado al grupo y a cada uno de sus integrantes, al mismo tiempo que ofrecer
respuestas a los interrogantes que puedan surgir desde la familia en cuanto a la informacin acerca de la
enfermedad.

A partir de la contencin que la familia recibe del mdico clnico, que en general es quien primero ve a la
familia en esta fase, es importante que se realice el contacto con el especialista, si se trata de una
enfermedad que as lo exige. En nuestra modalidad de trabajo, el especialista recibe la consulta y efecta
un diagnstico acerca del contexto relacional con un psicoterapeuta experto, evaluando entre ambos cul
ser el curso probable que la familia en cuestin seguir con respecto al proceso de asimilacin del
impacto.

Como dijimos, la intervencin fundamental en esta fase consiste en ofrecer a la familia un marco confiable
de referencia y apoyo, siendo fundamental por parte del equipo asistencial usar una terminologa abierta
para referirse a la enfermedad, pero cuidando de no introducir elementos de informacin con respecto a
posibles complicaciones, si sta no es pedida directamente por la familia.
En suma, el tocar fondo no puede ser un proceso inducido por el equipo asistencial, si el grupo arbitra la
manera de zafarse del pnico. En esta eventualidad la actitud teraputica adecuada en cuanto al encarar
la dimensin relacional es la de espera. La oportunidad para introducir dicha dimensin ser siempre la
situacin crtica desencadenada por un empeoramiento, una falta de respuesta a la teraputica u otro
acontecimiento desestructurante. Citando al mismo Bateson: El intento de hacerlo entre los momentos de
pnico no tiene muchas probabilidades de xito.

Es fundamental en este momento que el equipo asistencial pueda adoptar una actitud no reactiva frente al
dolor de la familia, en el sentido de conservar su rol instrumental, para lo cual es necesaria la insercin de
los profesionales asistentes en el meta-sistema que constituye el equipo, est o no presente en la consulta
como tal. Esta insercin pemite que el o los profesionales a cargo puedan sostener eficazmente el doble
rol de acompaantes en el dolor, sin lo cual no se verificara la necesaria empata entre el que consulta y
el consultado, fundamental para la continuidad del proceso asistencial, y de poseedores del arsenal tcnico
necesario para enfrentar la enfermedad.

2.2 El punto de recuperacin
Diferentes indicadores pueden sealar que la familia est llegando a un punto a partir del cual ser posible
su recuperacin de la crisis. A veces se trata de la entrada en escena de un modo ms activo, del miembro
de la pareja que ha permanecido ms perifrico en cuanto al manejo de la enfermedad, si se trata de un
nio. Otras, en este mismo caso, el punto puede estar dado por la consulta acerca de una enfermedad
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banal de otro de los hermanos, lo que indica que se est produciendo un cierto descentramiento de la
situacin primaria y que puede haber lugar para otro centro de preocupacin. Otras veces en dicho
momento la familia, o por lo menos uno de los miembros, requiere ms informacin acerca de la
enfermedad por parte del especialista, o la busca por su cuenta. En este caso el elemento cognitivo
comienza a actuar como organizador del contexto. La misma funcin puede cumplir la apertura al medio
ambiente humano inmediato, a travs de la reconexin con figuras anteriormente significativas, o de la
bsqueda de personas que hayan pasado por experiencias semejantes.

En uno de nuestros casos, tras una larga fase de no aceptacin de la situacin planteada por un hijo con
un tipo especial de enfermedad metablica no recuperable, la madre se convirti en una especialista en el
tema, fundando una sociedad para la ayuda y proteccin de tales enfermos.
Es tambin frecuente que el punto de recuperacin pase inadvertido para el profesional, si la queja es
reemplazada sbitamente por otra de otro tipo. Por ejemplo, un miembro de una pareja aquejado de
lceras a repeticin, present de improviso sntomas de disfuncin sexual. La movilizacin hacia otra rea
sintomtica es un indicio de apertura del sistema, que debe ser aprovechado por el equipo asistencial para
introducir la dimensin relacional, inclusive cuando sta no aparezca tan obvia como en este ejemplo.

En nuestro modelo de trabajo, el especialista est atento a la aparicin de algn indicio en cuanto a que la
familia ha llegado a un punto de recuperacin, porque ste es el momento en que ser posible una mayor
asimilacin del aprendizaje sobre el manejo de la enfermedad. Es, pues, el momento en que es
aconsejable realizar, en las enfermedades que lo requieran, como la diabetes, la instruccin ms detallada
a la familia sobre la enfermedad y su manejo.

2.3 La fase de reorganizacin
El tipo de reorganizacin al que arribe la familia depender obviamente del tipo de enfermedad y de la
invalidez resultante de ella, as como de su estilo particular.
La enfermedad de uno de los miembros puede provocar que el grupo familiar consolide su estructura
anterior, por ejemplo en lo referente a la divisin de tareas, o puede provocar que se arribe a una nueva
distribucin de papeles, con un recambio en cuanto al proceso de adjudicacin y asuncin de roles.

Las intervenciones del equipo asistencial en esta fase deben estar dirigidas a:

1. Lograr que en la reorganizacin la familia pueda conservar el delicado equilibrio entre cohesin y
promocin de la independencia y autoafirmacin de sus miembros, comprendido el enfermo.
2. Mantener la consistencia de los lmites entre los subsistemas familiares.
3. Desarrollar y mantener un contacto fluido con el exterior
4. Desarrollar y mantener relaciones abiertas en su seno
5. Alentar la formulacin de proyectos tanto por parte del enfermo como de los restantes miembros
de la familia en relacin con l y consigo mismos. La esperanza de vida y la posibilidad de
67
incluirse en proyectos de corto y mediano plazo han demostrado ser factores de indudable peso
en la evolucin favorable de un individuo enfermo. Pensamos que lo mismo se da en el plano de
las relaciones familiares. Un miembro de la familia que dedique su vida por entero a cuidar del
enfermo obtura las posibilidades evolutivas no slo de ste sino tambin de todo el grupo.

Los riesgos a los que el equipo asistencial deber estar alerta en esta fase son:

1. La reorganizacin familiar en tomo de la enfermedad: en este caso la familia se enquista en la
enfermedad; el enfermo se convierte en el centro de la red relacional, restando esto posibilidades
de desarrollo y crecimiento para el grupo y para cada uno de sus integrantes.
2. La reorganizacin familiar alrededor de un vnculo privilegiado de un miembro de la familia con el
enfermo: en este caso dicho miembro toma para s el papel de controlar la evolucin de la
enfermedad, evitando que sea el enfermo mismo quien en la medida de sus posibilidades se haga
cargo de los cuidados que requiere su condicin, y marginando de su atencin a los otros
miembros de la familia. Este mecanismo extremo de delegacin redunda siempre en un
empobrecimiento de la red relacional y de las posibilidades de crecimiento y desarrollo.
3. La reorganizacin familiar est basada en un cambio drstico en la estructura del grupo: sabemos
que cualquier cambio en un sistema debe permitir que los mecanismos reguladores continen
operando, o de lo contrario dicho cambio es potencialmente patognico, probablemente en otro
nivel de funcionamiento.
4. La aparicin de efectos colaterales en otras reas del sistema: recordemos la ola de shocks, lo
que debe entenderse como indicio de que esta fase de reorganizacin no se ha asentado sobre la
experiencia del tocar fondo, sino que es un intento precoz de reconstitucin que no ser eficaz.

La funcin del equipo asistencial en estos casos es intentar frenar estos movimientos y lograr que la
familia se encamine hacia un tipo de reestructuracin que posibilite el crecimiento de sus miembros y
desaliente la pauta de sacrificio de uno o todos, con sobre proteccin hacia el enfermo.
Se tratar siempre de que sea la familia misma quien encuentre su rumbo ms efectivo, si bien el equipo
asistencial puede intervenir activamente bloqueando ciertas respuestas disfuncionales como las
enunciadas ms arriba.

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PROCESOS EMOCIONALES Y PSICOLOGA DE LA SALUD

1. INTRODUCCI N Y DEFI NICI ONES
Hebb, en 1949, afirm que el hombre pertenece a la ms emocional de todas las especies, ponindose
con esto en contra de la idea de que el grado de emotividad correlaciona negativamente con el
desarrollo filogentico y la sofisticacin del SNC. Este captulo no se entra en el debate de si las
emociones estn por encima de la razn o si la razn lo est por encima de las emociones, ya que desde
la perspectiva holista e integradora desde la que partimos entendemos que ambas dimensiones son
imprescindibles y estn ntimamente relacionadas entre s. Tal y como lo expresa la Divisin 32 de la
American Psychological Association (2004) al decir que: Es absurdo considerar a los seres humanos
separados de sus cuerpos orgnicos. Las emociones y la experiencia emocional son una parte intrnseca
del ser humano, y el cuerpo y la vida emocional no son menos que la racionalidad. A la inversa, la
racionalidad es ms racional cuando est ligada al cuerpo y la emocin.
Ante la pregunta qu es una emocin
Aunque tradicionalmente, y en sentido estricto, el trmino emocin se refiere a mover, con
connotaciones espaciales, ms tarde recibira la consideracin de movimiento en un sentido fsico, social
y poltico, para llegar a la actualidad, momento en el que generalmente se usa para referirse a un
estado mental agitado o activado. Segn el Diccionario de la Lengua Espaola, emocin es un estado
de nimo caracterizado por una conmocin orgnica consiguiente a impresiones de los sentidos, ideas o
recuerdos, la cual produce fenmenos viscerales que percibe el sujeto emocionado, y con frecuencia se
traduce en gestos, actitudes u otras formas de expresin.
? observamos que no hay en la literatura una definicin
consensuada de emocin. Casi todo el mundo piensa que sabe qu es una emocin hasta que intenta
definirla, momento en que prcticamente nadie afirma poder entenderla. Si bien existen numerosas
definiciones, ninguna abarca la multidimensionalidad de este fenmeno, seguramente debido a la
complejidad del proceso emocional y a que el concepto de emocin ha evolucionado paralelamente a los
paradigmas tericos-culturales dominantes a lo largo de la historia. Ambos factores han contribuido al
hecho de que no se dispusiera de una teora emocional estructurada hasta 1884, ao en que apareci
de la mano de William James.
Actualmente, las investigaciones sobre la emocin son numerosas, as como las dimensiones de la
emocin que son estudiadas: fisiolgica, cognitiva, afectiva, relacional, etc. Pero desde el punto de vista
psicoteraputico, para adentrarse en el complejo mundo de la emocin hay que remitirse a la dimensin
afectiva de la personalidad. La afectividad hace referencia a un mundo de vivencias ntimas y subjetivas
que hacen que nuestra posicin ante la realidad no sea neutra. En el marco de la afectividad se pueden
69
distinguir cuatro tipos de fenmenos psicofsicos: emocin, sentimiento, humor o estado de nimo y
pasin.
Una definicin actual que nos resulta atractiva por su operatividad, reconoce a la emocin como una
experiencia afectiva intensa, pasajera, brusca y aguda, con un fuerte componente somtico que
proporciona energa y constituye una fuerza que impulsa hacia determinados comportamientos.
Otros autores elaboran definiciones con un mayor o menor grado de complejidad. Del conjunto de todas
estas definiciones se pueden extraer algunas ideas importantes a tener en cuenta en el abordaje
teraputico de los trastornos psicopatolgicos:
1. La emocin resulta de la interaccin de la persona con el entorno.
2. La emocin constituye un proceso complejo.
3. El proceso emocional es dinmico.
4. La emocin es anterior a la conciencia.
5. La emocin atiende a numerosas funciones.
Aunque el concepto de sentimiento
En un sentido general, el sentimiento es la experiencia subjetiva de la emocin. Queremos sealar la
controversia que ello suscita, ya que, muchas veces, la cuestin importante es determinar si se trata de
un estado de sentimiento, de un tipo especial de proceso cognitivo, o de una combinacin de
sentimiento y cognicin. En cualquiera de los casos, el trmino sentimiento se refiere a la evaluacin,
momento a momento, que un sujeto realiza cada vez que se enfrenta a un evento. As, las emociones
son procesos intensos pero muy breves, el humor es menos intenso pero ms duradero, mientras que
los sentimientos son impresiones pasajeras, apenas perceptibles. Ahora bien, el hecho de que la
emocin se refiera a fenmenos transitorios, caracterizados por un rpido inicio y una duracin
sumamente reducida, no implica necesariamente la rpida transitoriedad de la experiencia emocional. La
duracin de la experiencia emocional o sentimiento no puede ser deducida a partir de la expresin
emocional. Ms bien, la duracin de un sentimiento depende de diversas variables, tales como las
cognitivas (procesamiento de la informacin) y las fisiolgicas (nivel hormonal y de neurotransmisores
en el sistema nervioso). Desde este planteamiento, el sentimiento no es una imagen, ni un smbolo, ni
tan siquiera un pensamiento representando un sentimiento; es ms correcto considerarlo como una
parte de un proceso (emocin) que permite la integracin de dicho proceso con la cognicin y la accin.
As pues, la representacin de la emocin es el sentimiento, o, lo que es lo mismo, el sentimiento es la
es culturalmente muy posterior al de emocin (la palabra
sentimiento no aparece hasta el siglo XVIII), podemos encontrar tambin numerosas definiciones y
conceptualizaciones de este fenmeno. Pero en lneas generales parece que el sentimiento se entiende
como la experiencia subjetiva de la emocin. Los sentimientos vienen a ser como actitudes emocionales
que predisponen la respuesta afectiva: son menos intensos pero ms duraderos que la emocin.
70
emocin subjetivamente experimentada. En otro orden de cosas, la cualidad de un sentimiento es
invariable a lo largo del desarrollo filogentico y ontogentico. Ahora bien, este aspecto no indica una
ausencia de desarrollo emocional, sino que permite la estabilizacin y organizacin del desarrollo del
sujeto.
El humor o estado de nimo
Gimeno Bayn incluye las
constituye la atmsfera interior de la persona, es una forma especfica de
estado afectivo. Tambin implica la existencia de tono e intensidad. Supone, adems, la existencia de un
conjunto de creencias acerca de la probabilidad que tiene el sujeto de experimentar placer o dolor en el
futuro, esto es, de experimentar el afecto positivo o el negativo. Un humor concreto puede durar varios
das, variando segn lo haga la expectativa de futuro del sujeto. La emocin, que tambin es una forma
concreta de afecto, por el contrario, suele durar muy poco tiempo, refirindose a una relacin concreta
del sujeto con su medio ambiente en el momento presente. Podemos distinguir el humor de la emocin
en trminos de objetivos: concretamente, el humor es ms difuso y generalizado, mientras que la
emocin es una reaccin especfica a eventos particulares. Por otra parte, tambin se diferencian ambos
conceptos en la proximidad de la causa. As, el humor tiene una causa que es ms remota en el tiempo
que la de la emocin. En definitiva, el humor refleja la probabilidad de que el sujeto obtenga placer o
dolor a partir de sus relaciones con el medio ambiente fsico y social en el que se encuentra inserto. El
buen humor incrementa la probabilidad de realizar conductas de ayuda, de aproximacin y expansivas,
mientras que el mal humor inhibe el inters social, llevando al sujeto a situaciones de evitacin.
pasiones
Las diferencias entre los distintos fenmenos psicofsicos o descriptores emocionales se basan en
parmetros que como la especificidad, la intensidad o la duracin, no afectan a la cualidad de la
experiencia afectiva. Por este motivo a lo largo de este captulo se har referencia a la emocin
entendida como la unidad bsica del mundo afectivo.
, que considera estables como los sentimientos pero intensas como
las emociones, y que en ellas tiene un importante papel la dimensin cognitiva. Se utilizan tambin para
describir una emocin o afecto muy extremos hacia algo o alguien. Otros autores no incluyen las
pasiones pero si el afecto, que est relacionado con la valoracin que hacemos de la situacin y
constituye una tendencia natural hacia lo positivo (bienestar). Tiene dos dimensiones bsicas unipolares:
placer/ displacer o sistemas aversivo/apetitivo y se caracteriza porque es difuso, duradero y su
activacin cortical es tnica.

2. PSICOLOGA DE LA EMOCIN Y PSICOSOMTI CA
En los ltimos aos, la cantidad de informacin cientfica sobre la emocin ha alcanzado un punto en el
que es difcil conseguir una buena perspectiva de la situacin del tema. La neurociencia ha incrementado
71
nuestro conocimiento de los mecanismos cerebrales, hormonas y neurotransmisores implicados en la
emocin. La psicologa del desarrollo delimita perfectamente cules son los cambios emocionales que se
producen a lo largo de la vida de un sujeto, as como el papel que juegan las emociones en el apego y el
temperamento. La psicologa social pone de relieve la importancia comunicativa de la expresin
emocional. La psicologa cognitiva ha acentuado la importancia de la relacin emocin-cognicin. La
psicologa de la personalidad est considerando el estudio de los rasgos en trminos de emociones
discretas. La Medicina Psicosomtica y la Psicologa de la Salud han encontrado importantes relaciones
entre desrdenes psicolgicos y de la salud y tipos de experiencia emocional. En definitiva, el concepto
de emocin, es demasiado amplio, de tal suerte que cada autor se cie a aquellos aspectos de la
emocin que son pertinentes a sus investigaciones.

Un ejemplo de la complejidad del concepto emocin queda reflejado en los trabajos de diversos
autores, para quienes la emocin consta de cinco componentes esenciales:

1. Estmulos emocionales o desencadenantes, que se refieren a las situaciones o eventos que
activan a los receptores emocionales; los estmulos pueden ser internos o externos, y su
capacidad para provocar repuestas emocionales puede ser inherente o asociada.
2. Receptores emocionales, que se refieren a los ncleos o las vas especficas del sistema
nervioso central implicadas en los cambios del estado fisiolgico y/o cognitivo del
organismo; los procesos mediante los que ejercen su accin los receptores emocionales
pueden ser innatos o adquiridos a travs de la experiencia.
3. Estados emocionales, que se refieren a los cambios en la actividad somtica y neural que
acompaa a la activacin de los receptores emocionales; los estados emocionales suelen ser
especficos y pasajeros.
4. Expresiones emocionales, que se refieren a las caractersticas superficiales, potencialmente
observables, de la cara, la voz, el cuerpo y la actividad corporal general, que suelen
acompaar a los estados emocionales; los elementos constituyentes, as como la regularidad
con la que se encuentran asociados con estados emocionales particulares, pueden ser
innatos o aprendidos.
5. Experiencias emocionales, que se refieren a los procesos perceptivos, interpretativos y
evaluativos, tanto conscientes como inconscientes, que realiza el sujeto acerca de su propio
estado y expresin emocionales; estos procesos cognitivos que lleva a cabo el sujeto se
encuentran considerablemente influenciados por sus experiencias sociales previas.

Igualmente, otros autores plantean que los componentes de la emocin se refieren a los siguientes
aspectos:

1. Evaluacin de una situacin antecedente.
2. Cambios fisiolgicos con manifestacin corporal.
72
3. Expresin motora.
4. Efectos motivadores con tendencias de accin.
5. Sentimiento subjetivo.

En aras de la congruencia, en la actualidad se suele mantener una consideracin ms consensuada de
los componentes de la emocin, y en general se admite que son tres los aspectos en los que existe
mayor coincidencia entre las diversas teoras de la emocin:

1. Neuro-fisiolgico-bioqumico
2. Motor-expresivo
3. Subjetivo-experiencial.

En el componente neurofisiolgico-bioqumico es relevante el papel de los neurotransmisores, as como
la actividad del sistema nervioso autnomo y del sistema neuromuscular. Por lo que respecta al
componente motor o conductual-expresivo, que puede ser considerado como el ms explcito, tiene una
especial importancia la expresin facial, aunque los aspectos que implican acciones posturales, gestuales
y de entonacin de la voz, as como la preparacin para la accin o afrontamiento que acompaa a toda
emocin, son tambin dignos de tener en cuenta. Por lo que respecta al componente subjetivo-
experiencial, tal como indicbamos anteriormente, suscita bastante controversia, ya que, muchas veces,
la cuestin importante es determinar si se trata de un estado de sentimiento, de un tipo especial de
proceso cognitivo, o de una combinacin de sentimiento y cognicin. En cualquiera de los casos, se
deben definir claramente las relaciones entre emocin (sentimiento) y cognicin (imgenes, conceptos,
memoria, procesamiento de la informacin en general).

Desde el punto de vista de la atencin a nuestros pacientes, la Psicologa de la Emocin aporta
elementos que pueden resultar sumamente tiles:

2.1. Las emociones resultan de la interaccin de la persona con el entorno
Hobson (1991) propuso las emociones como la va para conocer a los dems y dar carcter de persona.
En este sentido, se entiende que si las emociones son bsicas, primarias, y de naturaleza social, para su
desarrollo, expresin y comprensin se necesitaran experiencias sociales. De acuerdo con esto, Abe e
Izard (1999) elaboran una teora sobre el desarrollo evolutivo de las emociones en la que se observa la
influencia recproca entre el desarrollo socioemocional y cognitivo. El sistema emocional, que es filo y
ontogenticamente anterior al cognitivo, sirve como sistema motivacional primario a travs del ciclo
vital. Las transacciones emocionales que tienen lugar en el ambiente social estimulan los avances en el
funcionamiento sociocognitivo, y estos a su vez contribuyen al desarrollo emocional.
Las emociones primarias o bsicas aparecen antes de los 2 aos y la expresin de stas juega un papel
fundamental en la formacin del vnculo de apego. Bebs de tan solo un ao son capaces de reconocer
73
si una expresin emocional adulta es relevante y hacia qu objeto esta dirigida. El temperamento, que
constituye el estilo de respuesta del beb ante los estmulos ambientales, se entiende como fundamento
de la conducta emocional.
Entre los 3-5 aos se consolidan las emociones bsicas y empiezan a ser explicitadas verbalmente. Los
nios a esta edad desarrollan una toma de perspectiva afectiva y empiezan a experimentar emociones
aprendidas como la vergenza y la culpa por la aparicin de la autoconciencia. A partir de los 6 aos se
consolidan las emociones autoevaluativas por internalizacin y comprensin de las normas sociales y
morales. El nio aprende a regular sus sentimientos y a encubrir o fingir sus emociones influenciado por
las reglas de expresin emocional de la sociedad, denominadas reglas regulativas. Posteriormente, en la
adolescencia se da una revolucin emocional por la coocurrencia de emociones opuestas e intensas,
labilidad emocional, etc. y fuertes sentimientos (miedo, tristeza, ansiedad, vergenza, culpa) ante la
evaluacin de los dems que previenen o provocan transgresiones sociales y morales.
En resumen, se puede decir que aunque las emociones bsicas estn presentes desde el nacimiento,
hay que tener en cuenta que el desarrollo emocional se lleva a cabo gracias a un proceso de maduracin
y aprendizaje. Por tanto, pueden estar influidas por factores culturales y sociales como los procesos
educativos y de socializacin, las normas sociales, la estructura de valores y las prescripciones morales
que afectan a la expresin emocional y a su experiencia. En cierto modo las emociones tambin pueden
considerarse como construcciones sociales. Adems, hay que destacar la fuerte influencia recproca que
se da entre el desarrollo de las habilidades emocionales y las cognitivas.
2.2 La emocin constituye un proceso complejo
La vivencia emocional constituye un proceso complejo que requiere para su estudio un anlisis
longitudinal y transversal. A continuacin se enumeran brevemente las fases del proceso emocional.

Fase 1. Antecedente
Para que se produzca una emocin es necesaria la presencia de un estmulo antecedente cuyas
caractersticas dependen de la interpretacin que hace la persona y de la demanda de adaptacin, en
base a criterios de urgencia y significacin.

Hay variables personales que modulan la percepcin del estmulo desencadenante como el tono
emocional o nivel hednico (grado de ajuste y bienestar subjetivo), el grado de labilidad emocional
(inestabilidad o tendencia al cambio), la reactividad emocional (intensidad personal de la respuesta), el
rasgo emocional y el estado de nimo.
Fase 2. Percepcin del estmulo

74

Para que un estmulo desencadene una emocin es necesaria la evaluacin emocional, que consiste en
un proceso muy complejo, porque a su vez implica dos subprocesos: la interpretacin y valoracin. La
valoracin o estimacin de la repercusin personal de estmulo cumple una doble funcin: la evaluacin
afectiva de la situacin por una parte, y la evaluacin del significado del estmulo y de la capacidad de
afrontamiento, por otra.
Fase 3. La evaluacin

El sentimiento implica la evaluacin y valoracin consciente de todos los cambios internos, situacionales
o contextuales, y de las experiencias personales previas para que pueda darse la experiencia subjetiva
de una emocin. Est conformado por esquemas emocionales a partir de los cuales es posible otorgar
cualidad particular a la emocin experimentada. La experiencia emocional puede clasificarse en torno a
tres dimensiones: el grado de placer/desagrado que causa, la intensidad y el grado de control
autopercibido. El sentimiento se considera autntico cuando es coherente con el estmulo que realmente
genera la emocin.
Fase 4. La experiencia emocional

La respuesta emocional es multidimensional en cuanto abarcan al organismo en su totalidad y se
expresa, casi simultneamente, mediante tres sistemas de respuesta: la triada cognitiva, fisiolgica y
conductual. Estos sistemas presentan un funcionamiento independiente denominado fraccionamiento de
respuesta, lo que comporta una serie de implicaciones tanto para la evaluacin como para la etiologa y
tratamiento de los trastornos emocionales. Pero adems existen otros factores como la sensibilidad
afectiva y el estado de preparacin preemocional de la persona que influyen en la respuesta emocional.
En general, esta respuesta se manifiesta a partir de conductas complejas pero tambin incluyen el
control de la expresin emocional y la represin emocional que se observa frecuentemente en el
contexto teraputico.
Fase 5. La respuesta emocional

Es la dimensin motivacional de la emocin. Describe las tendencias de accin, el deseo y los impulsos
fruto de procesos emocionales experimentados con anterioridad. Permite entender cmo los sub-
procesos evaluativos/valorativos provocan conductas intencionales y como, en ocasiones la emocin
funciona como fuente de motivacin y en otras surge como resultado de una conducta motivada hacia
un fin.
Fase 6. La orexis

En la expresin emocional se aaden a la trada reactiva el sentimiento subjetivo y la tendencia a la
accin. Hace referencia a la comunicacin y exteriorizacin de la emocin a travs de conductas,
expresiones faciales, procesos de comunicacin verbal y no verbal, etc. Implica la existencia de reglas
Fase 7. La expresin emocional
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(constitutivas, regulativas y procesuales) que gobiernan la expresin de las emociones. Los mecanismos
socioculturales de control emocional, que constituyen reglas regulativas o reglas de despliegue,
pueden provocar sesgos en la expresin emocional manifiesta. Ests reglas pueden variar entre las
diferentes culturas e individuos. La inhibicin, exacerbacin y distorsin son algunas de ellas y estn
muy relacionadas con la presencia de trastornos orgnicos y psicopatolgicos.

Es el conjunto de esfuerzos cognitivos y conductuales que se desarrollan para manejar las demandas
internas y externas valoradas como excedentes para los propios recursos. Se trata de un proceso
psicolgico que se pone en marcha cuando los cambios del entorno son no deseados o estresantes, o
cuando sus consecuencias no son las esperadas. El aprendizaje y la cultura filtran los procesos de
afrontamiento y con el desarrollo las formas ms bsicas de afrontamiento se transforman en formas
elaboradas ms cercanas a la resolucin de problemas que a patrones automticos de conducta.
Fase 8. El afrontamiento

2.3. El proceso emocional es dinmico
La emocin en cuanto a proceso tambin implica una dinmica. Existen numerosos modelos y
propuestas explicativas sobre cmo se desarrolla la dinmica emocional que enfatizan en diferentes
fases del proceso. Gimeno Bayn describe la dinmica de la emocin utilizando como metfora un
entramado de tuberas en el que pueden distinguirse tres conductos principales: el plano fsico, el
cognitivo y el afectivo. El agua que fluye de forma constante por este sistema de caeras representa la
vida, los acontecimientos, las cosas que suceden dentro y fuera de nosotros. Si nada lo impide el agua
fluir hacia la caera correspondiente, en caso contrario se desviar hacia aquellas que estn
accesibles. Segn la autora, a nivel afectivo determinados estmulos externos o internos constituyen una
sensacin bsica de comodidad o incomodidad, que con el desarrollo se diferencian en cuatro
sensaciones: peligro, dao, prdida y satisfaccin. Estas sensaciones que entraran por el conducto de la
afectividad, desembocaran, en funcin de su cualidad cmoda o incmoda, en el circuito de una de las
emociones bsicas.
Bajo nuestra perspectiva, que difiere ligeramente de esta propuesta, aunque est basada en ella, se
entiende que prcticamente cualquier estmulo es susceptible de provocar en nosotros una sensacin
bsica de agrado o desagrado a lo largo de toda la vida. Posteriormente, fruto de la interaccin de los
subsistemas fisiolgico, cognitivo y afectivo que procesan el input o sensacin a distintos niveles surge la
experiencia emocional especfica de cada emocin. En base a la intensidad del estmulo y del significado
que la persona le atribuye, en trminos de funcionalidad, la emocin ser experimentada de forma ms
o menos consciente. Porque puede suceder que la experiencia emocional permanezca inconsciente
aunque sea suficientemente intensa si la persona no la procesa como significativa y funcional, en los
distintos niveles (fisiolgico, cognitivo y afectivo). No obstante, la energa generada por la experiencia
emocional, sea la persona consciente o no, permanece a la espera de una salida que permita el
restablecimiento del equilibrio entre los distintos subsistemas. Si el aprendizaje emocional ha sido
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adecuado la reaccin y la expresin de la emocin sern coherentes a su experiencia y la persona podr
experimentar la sensacin de haber cerrado el proceso. La propuesta que planteamos puede observarse
de forma esquemtica en la figura 1.
Como puede observarse en el esquema las experiencias vitales, los acontecimientos, las relaciones, etc.
provocan en la persona la sensacin de agrado o desagrado. Una vez disociadas estas sensaciones
entran en el circuito de lo agradable o lo desagradable. A partir de aqu la sensacin es procesada de
forma especfica (tal y como ser descrito en el apartado de emociones bsicas) a nivel fisiolgico, a
nivel cognitivo en el que se le atribuye un significado y a nivel afectivo en el que se la asocia a una
necesidad. En base a este procesamiento multinivel la persona experimenta una de las emociones
bsicas que le motivar hacia determinadas conductas (como huir en el miedo) orientadas a la
satisfaccin de las metas especficas de cada emocin (como encontrar consuelo en la tristeza). Las
estrategias con las que la persona pretenda alcanzar dichas metas estn condicionadas por factores
personales, de aprendizaje y culturales.
2.4. La emocin es anterior a la conciencia.
Que la emocin es anterior a la conciencia es en muchos sentidos una evidencia pero requiere tener en
cuenta el nivel de anlisis desde el que se realiza.
A nivel filogentico se sabe que es anterior a la conciencia y est presente en todas las especies que
poseen dotacin gentica de proceso afectivo esencial, es decir aproximacin a lo grato y evitacin de lo
desagradable. Tambin se ha demostrado la existencia de vas que transmiten la informacin sensorial
desde el tlamo a la amgdala sin intervencin de los sistemas corticales. Lo que parece una evidencia
de que existe un procesamiento emocional precognitivo o preconsciente. LeDoux propone el concepto
de sistema de evaluacin amigdalino, con funciones de valoracin sobre estmulos emocionalmente
relevantes.
A nivel ontogentico, en apartados previos se ha visto como las primeras competencias del recin nacido
de intercambio y de relacin con el mundo son bsicamente emocionales. George Herbert Mead, ya en
1910, mantena que el primer motor del desarrollo y de construccin de significado y de conocimiento
estaba en las emociones. El recin nacido est preparado para captar a nivel emocional lo que
conscientemente le resulta an inapreciable. Al nacer ya sabemos muchas cosas, venimos al mundo con
necesidades y sensores para distinguir lo conveniente y lo perjudicial. En este sentido, somos seres
dirigidos por valores, las emociones constituyen la gua sin las cual no sabramos cmo orientarnos en el
mundo ni como obrar en l.

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A nivel de proceso se ha estudiado si en personas adultas es necesario que la evaluacin sea consciente
para suscitar una emocin. De estos estudios surgen tres posturas: la de los que consideran que es
necesaria la evaluacin consciente (postcognitiva), la precognitiva o los que consideran que la emocin
puede ser elicitada en ausencia de valoracin consciente del estmulo y la postura integrada que
defiende que en las emociones bsicas el proceso valorativo es escasamente consciente pero en las
emociones complejas la conciencia juega un papel determinante.
Todo ello indica que las emociones influyen en nuestras reacciones, en nuestra forma de pensar, en lo
que nos genera inters, en nuestros recuerdos, en las decisiones que tomamos, en como planificamos el
futuro, en la relacin con los otros, en nuestra forma de entender el mundo y en la forma de
comportarnos en l. Resultan crticas para establecer el sistema de valores, las convicciones y los
prejuicios que guan la conducta y determinan tambin el comportamiento tico. En definitiva, resulta
imposible separar las emociones del bienestar psicolgico y de las relaciones sociales.
Ms, a pesar de la indudable funcionalidad de las emociones hay que tener en cuenta que:
1. La experiencia emocional siempre es adaptativa, pero la expresin de la emocin puede no
serlo.
2. La conducta emocional puede ser funcional a corto plazo, pero puede no serlo a largo plazo.
3. Las emociones pueden ser disfuncionales en funcin de su intensidad, frecuencia, duracin y
aparicin inapropiada.

3. LAS EMOCIONES BSI CAS
La persona organiza su mundo afectivo de forma particular en funcin de sus caractersticas fisiolgicas,
psicolgicas y de las experiencias vividas, que le llevan a interpretar la realidad de forma particular.
Como se ha visto en apartados anteriores, la respuesta emocional es multidimensional e incluye
manifestaciones somticas, cognitivas, conductuales y afectivas y ests, adems, son especficas para
cada emocin. Cada emocin posibilita un estado nico y especial que permite al organismo reaccionar
ante situaciones concretas. En cada una de las emociones estas dimensiones (somtica, cognitiva,
conductual y afectiva) interaccionan entre s de forma compleja. Tal vez sea ste uno de los principales
motivos por el que carecemos de una definicin consensuada de emocin.
El presente apartado se destina a describir cada una de las emociones autnticas dado que el
tratamiento que proponemos en este captulo se basa en el desarrollo de las habilidades en torno a
estas emociones. A lo largo del mismo, se abordaran aspectos como la conceptualizacin de cada una de
ellas, la experiencia que generan, sus funciones especificas, las respuestas fisiolgicas y conductuales
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con las que se expresan y las estrategias de afrontamiento a las que estn asociadas. Y aunque no nos
detendremos en la descripcin de las emociones complejas, si se expondrn los aspectos ms relevantes
de la culpa, por las implicaciones que tiene en psicoterapia.
3.1 El miedo
Atiende a la principal finalidad de cualquier ser vivo: la supervivencia. Tal vez por ello, sea la emocin
que ms atencin ha recibido por parte de los investigadores y tericos. Aunque el miedo puede ser
desencadenado por cualquier estmulo, se ha intentado clasificar estos estmulos y se ha propuesto la
existencia de 3 tipos de miedos:

1. El miedo no comunicativo (producidos por seres no vivos)
2. El miedo interespecfico (producido por otras especies animales)
3. El miedo intraespecfico (producido por individuos de la misma especie).

El denominador comn es que activa, en quien lo experimenta, su sistema de conducta aversiva, que
proporciona la activacin necesaria para evitar o escapar de la situacin. La activacin rpida y
automtica de las respuestas se encuentra programada en la dotacin gentica de casi todos los
mamferos. LeDoux (1999) propone la existencia de 2 vas: la va larga formada por el tlamo, corteza
sensorial, amgdala, hipotlamo y los centros efectores y la va corta formada por el tlamo, hipotlamo,
amgdala y los centros efectores, que garantiza la inmediata actividad conductual del organismo.
La experiencia de miedo se da cuando un estmulo es valorado consciente o inconscientemente por la
persona como una amenaza fsica, psquica o social. Aunque el desencadenante prototpico es la
amenaza a perder la vida, tambin se desencadena cuando aparece cualquier otra variable asociada a la
misma o a su calidad. Pero especialmente se produce cuando la amenaza se encuentra prxima ya que
la inmediatez denota peligro y el peligro desencadena miedo. La experiencia subjetiva que genera son
sentimientos de aprensin, desasosiego y malestar. Su caracterstica principal es la sensacin de
tensin, preocupacin y recelo por la propia seguridad o salud, habitualmente acompaada por la
sensacin de prdida de control.
Su funcin especfica est relacionada con la adaptacin y la supervivencia, y se manifiesta a travs de
diferentes procesos:
1. El miedo es un sensor que avisa del riesgo vital, se activa cada vez que detecta la presencia de
un estmulo o situacin que amenaza la integridad vital o su equilibrio.
2. Tomar conciencia de la dificultad de la situacin, de lo que se puede perder y en consecuencia
decidir escapar o enfrentarse.
3. Activacin de todos los mecanismos y procesos relacionados con la defensa, as como de las
conductas que distancien al estmulo del sujeto. Por lo que se refiere a la respuesta se ha
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observado que hay una asociacin ente el tipo de estmulo y el patrn psicofisiolgico de
defensa o huda. Pero a pesar del indudable papel de esta emocin en la supervivencia, hay que
decir que tambin puede desembocar en ataques de pnico. Estos ataques constituyen la
respuesta ante condiciones extremas de bloqueo o de miedo profundo acompaados de una
actividad fisiolgica inusual (hiperventilacin, temblores, mareos y taquicardia), con sentimientos
catastrofistas y prdida total de control.
4. Tambin las funciones motivadoras y sociales del miedo estn relacionadas con la supervivencia
afectiva a lo largo del desarrollo. Desde el nacimiento, los miedos innatos en el recin nacido
fomentan el vnculo con la madre y las figuras de referencia.
La respuesta fisiolgica se da por un incremento en la secrecin de adrenalina, que produce la activacin
simptica del SNA. Luego provoca el aumento de la frecuencia cardiaca, de la presin arterial y de la
conductancia de la piel, as como la reduccin de la volemia y de la temperatura perifrica (sensacin de
quedarse helado), sequedad de boca y sudoracin. A nivel somtico se producen elevaciones fsicas
en la tensin muscular, aumento de la frecuencia respiratoria (respiracin superficial e irregular) y
proporciona el tono muscular adecuado para emprender la huida o evitacin. Segn LeDoux (1999), los
cambios fisiolgicos y las manifestaciones expresivas son las mismas tanto cuando funciona la va corta
como la va larga. En cuanto a la conducta motora y expresiva, la evitacin de la amenaza puede ser
activa o pasiva. Es activa en el momento que se lleva a cabo alguna conducta dirigida a alejarse de la
situacin o estmulo y pasiva cuando se trata de pasar desapercibido o de no sufrir dao, mediante la
ausencia de conducta de huida.
Las estrategias de afrontamiento, relacionadas con las conductas que desencadena la emocin, pueden
ser tambin pasivas o activas. El afrontamiento pasivo se da cuando la persona estima o cree que no
posee los recursos para imponerse a la situacin. Por tanto sus esfuerzos se orientan hacia la proteccin
a fin de minimizar, paliar o mitigar los efectos negativos que se prevn. En cambio, el afrontamiento
activo se da cuando la persona utiliza recursos para imponerse o dominar con la creencia que sus
habilidades le permitirn evitar las consecuencias negativas de la situacin. En estos casos tambin es
posible que el miedo acte como motivacin para afrontar nuevos peligros, ya que son vividos como
retos.
3.2 La rabia
Hay quien piensa que no tiene fundamento biolgico ni bsico, sin embargo, para la mayora esta
emocin tiene una fundamentacin biolgica ineludible. La rabia prepara al organismo ante situaciones
que significan ofensa, desprecio o injusticia y est marcadamente presente en todas las especies
animales por su utilidad adaptativa. La experiencia subjetiva que genera son sentimientos de irritacin,
enojo, furia e ira frecuentemente acompaados de obnubilacin, incapacidad o dificultad para la
ejecucin eficaz de los procesos cognitivos y focalizacin de la atencin. Los estmulos que la
desencadenan son muy variables: cualquiera que implique necesidades insatisfechas lo es
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potencialmente. El proceso de valoracin y significacin, muy influido por la cultura, se relaciona con el
bloqueo o frustracin de una meta.
La funcin de la rabia es la proteccin y defensa de la propia integridad, de la descendencia y de los
bienes (materiales o no, como las creencias, valores o juicios). Se trata de una emocin bsica para
entender la vida afectiva y la supervivencia humana, que posee funciones de regulacin interna y
comunicacin social. Fisiolgicamente prepara al organismo para iniciar y mantener intensos niveles de
activacin focalizada y dirigida a un objetivo. A nivel psicolgico est relacionada con la autoproteccin y
la aparicin de conductas de agresin, pero las dificultades en su regulacin pueden tener
consecuencias negativas para la salud y el bienestar de la persona.
La respuesta fisiolgica presenta un patrn particular en la rama simptica del SNA. Se produce un
incremento de la frecuencia cardiaca, la presin arterial sistlica y diastlica (menos que en el miedo),
as como el aumento del nivel y nmero de fluctuaciones en la conductancia de la piel (ms que en el
miedo) y de la temperatura corporal, por vasodilatacin perifrica. A nivel somtico se percibe una
sensacin de calor en el rostro, un aumento general de la tensin muscular y el aumento de la
frecuencia pero no de la amplitud respiratoria. El incremento en la secrecin de noradrenalina
proporciona un aumento significativo de energa, que posibilita acciones enrgicas.
La conducta motora y expresiva en la rabia prepara para la accin con connotaciones motoras agresivas
y dirigidas hacia alguien. Pero, aunque frecuentemente se observa una clara relacin entre rabia y
conductas de agresin, no siempre tiene que darse y la rabia, como veremos, puede tambin expresarse
a travs de acciones constructivas. Es cierto que activa un programa motor dirigido hacia la agresin,
pero tambin que existen mecanismos genticos de control cuyo objetivo es el de proteger a los
individuos y a la propia especie. En cuanto sus caractersticas expresivas son la tensin muscular en
todo el cuerpo y especialmente en la cara, la tendencia a mostrar los dientes (derivada de una ancestral
tendencia animal a morder), los ojos muy abiertos en conductas amenazantes de ataque o
entrecerrados en conductas defensivas de proteccin. El complejo afectivocognitivo-conductual ayuda a
explicar las diferencias entre ira, hostilidad y agresin. Bajo esta perspectiva, la ira se entiende como el
componente emocional, la hostilidad como el componente cognitivo y la agresin como el componente
conductual manifiesto. Finalmente, las estrategias de afrontamiento en la rabia son la defensa ante el
ataque o el ataque dirigido al obstculo/s que impide alcanzar el objetivo.
3.3 La tristeza
La tristeza como emocin ha recibido poca atencin en psicologa, aunque si su disfuncin ms
conocida, la depresin. El proceso de valoracin puede estar asociado al fracaso de una meta valiosa
actual o posible, pero especialmente est asociado a la prdida de una persona u objeto. La prdida de
un ser querido es el prototipo de esta emocin, aunque para que se desencadene la tristeza, la prdida
no tiene porqu ser irreversible o permanente. Tambin puede experimentarse cuando la prdida es
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sufrida por alguien prximo. La experiencia subjetiva que genera son sentimientos de desnimo,
melancola, desaliento y prdida de energa. La atencin se focaliza en el mbito interno, la afliccin y la
pena dan lugar a estados de desconsuelo, pesimismo y desesperacin con sentimientos de
autocompasin. Los estmulos desencadenantes vienen matizados por factores sociales, culturales y
religiosos. La estructura temporal de la tristeza puede ubicarse en el pasado, presente o futuro, aunque
algunos autores dudan de que sea posible experimentarla cuando se ubica en el futuro.
La funcin de la tristeza es la conservacin de recursos, por tanto no es inherentemente negativa como
algunos la consideran. Socialmente es interpretada como peticin o demanda de ayuda, de este modo
se incrementa la cohesin social y la unin entre los miembros del grupo, fomentando conductas de
ayuda y altruistas. Su manifestacin expresiva desencadena en los dems sentimientos de empata: a
nivel personal es la emocin ms reflexiva que hay, permite la introspeccin, realizar un balance
personal acerca de la situacin, del futuro y de la propia vida en general.
La respuesta fisiolgica tiene efecto sobre el SNA en forma de moderadas elevaciones de la frecuencia
cardiaca, la presin arterial sistlica y diastlica (menos que en el miedo) y de la resistencia vascular. Se
producen elevaciones en la conductancia de la piel (con incrementos mayores que en el miedo y en la
ira), reduccin de la volemia y moderado descenso de la temperatura por vasoconstriccin perifrica. A
nivel somtico se da una elevacin general de la tensin muscular y el aumento de la amplitud
respiratoria pero no de la frecuencia. En la tristeza, a diferencia que en otras emociones como la rabia,
el aumento de la actividad neuronal se mantiene de forma prolongada.
A nivel conductual se da una importante prdida de tono muscular del organismo: la apata motora, el
abandono conductual y la prdida de inters son las expresiones ms evidentes. En la tristeza lo
caracterstico es la ausencia de conducta motora, incluso ausencia de preparacin para la accin. Esta
desmotivacin conductual, que incluso puede restringir las conductas que proporcionan informacin a
los dems, puede ser interpretada como una forma diferente de salir de la situacin, a partir de la ayuda
de los dems. Porque no hay que olvidar que la funcin motivacional de esta emocin est relacionada
con la peticin de ayuda. Como en el resto de emociones las acciones se orientan a recuperar el
equilibrio perdido por el estmulo que las desencadena, aunque no sea de forma manifiestamente
conductual. La conducta motivada esta orientada a solucionar la situacin presente y futura en trminos
de aceptacin y reconstruccin de la realidad.
Las estrategias de afrontamiento permiten reducir la actividad para focalizarla hacia uno mismo, as se
facilita al organismo la restauracin de la energa y se prepara para autoexmenes constructivos que
ayudan a prevenir traumas. Adems, cumple importantes funciones de cohesin con otras personas
comunicndoles que no est bien y reclamando de esa forma ayuda.

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3.4 La alegra
Existen pocas investigaciones sobre la emocin de la alegra. De una parte, debido a la escasa
importancia que se ha prestado a emociones placenteras desde la ciencia psicolgica, mucho ms
vinculada a las alteraciones, desrdenes y conflictos emocionales. De otra parte, algunos autores opinan
que estas emociones tienen menos impacto en los procesos de adaptacin y bienestar psicolgico.
Afortunadamente, en los ltimos aos parece que esta tendencia est empezando a cambiar porque se
ha visto que tan relevantes son las emociones placenteras como las que no lo son, ya que, al final el
objetivo que persigue el organismo siempre es el mismo: mantener o recuperar el equilibrio. Una
compaera nuestra, Nuria Castro, ha escrito recientemente una excelente revisin sobre La
psicosomtica del amor que reproduciremos en este Curso.
La funcin de la alegra es mantener el equilibrio y el bienestar. Como todas, posee funciones
adaptativas especficas que consisten en la liberacin de tensin acumulada y la vinculacin afectiva.
Favorece el equilibrio entre mente y cuerpo de manera que permite recuperarnos del estrs y la tensin
diaria. Pero, sobretodo, contribuye a la recuperacin de la homeostasis tras emociones desagradables,
las repara o contrarresta sus efectos negativos. Tambin produce efectos beneficiosos sobre el sistema
inmunitario y la salud en general. A travs de sus manifestaciones informa a otros de nuestro estado
afectivo actual y ejerce la funcin de regular la interaccin social. La risa y otras de sus expresiones
caractersticas adquieren sentido en el contexto social, dnde facilitan la interaccin interpersonal,
fomentan la diversin y las manifestaciones afectivas, y ayudan a suavizar tensiones. Incluso cuando se
expresa sin ser sentida facilita la interaccin social. Bajo nuestro punto de vista, una de las principales
funciones de la alegra es movernos a evolucionar tanto a nivel individual o personal como a nivel social
o grupal. Es la alegra la que nos mueve, en la mayora de ocasiones, a emprender nuevos proyectos,
nuevas relaciones, a proponernos nuevos objetivos, etc. y nos permite reparar estados emocionales que
nos llevan al estancamiento. Todo ello hace de la alegra una emocin expansiva en el tiempo y en el
espacio.
El desencadenante puede presentar una mayor influencia cultural que en otras emociones. Esta emocin
suele ser breve, muy intensa y provocada por estmulos especficos o ms duradera, menos intensa y
provocada por la percepcin holista de las situaciones. Pero no est claro con qu problema o situacin
est asociada. Las teoras cognitivistas son las que ms han estudiado este tema y, en general,
consideran que la valoracin o interpretacin de un evento es el componente clave que la suscita. En
concreto, Lazarus (1991) considera que se produce por la valoracin referida al progreso razonable
respecto a la consecucin de un fin deseado, tras una evaluacin positiva de las consecuencias e
implicaciones. En esta lnea, para otros autores la alegra se produce como consecuencia de la valoracin
de que las metas u objetivos se encuentran prximos, pueden ser mantenidos o se pueden recuperar.
La respuesta fisolgica, cuando es calmada, provoca una deceleracin de la frecuencia cardiaca y
activacin del msculo zigomtico (sonrisa). En cambio, cuando es exaltada provoca incremento de la
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frecuencia cardiaca y tensin muscular. La risa produce cambios hormonales, disminuye niveles de
colesterol, adrenalina y hormona del crecimiento en sangre. Aunque no parece que haya un patrn
especfico que la diferencie de otras emociones y que los cambios vegetativos que se dan estn ms
vinculados a la intensidad de la emocin que a su cualidad. A nivel somtico se produce una gran
activacin de los msculos del trax, los pulmones, la garganta y las cuerdas vocales. La risa, que
supone un elevado gasto de energa, puede interferir en el proceso atencional y, por tanto, en la
concentracin en la tarea.
Respecto a la conducta motora y expresiva, la alegra se manifiesta por todo el cuerpo, pero es en la
cara dnde ms se aprecia con la apertura de los ojos y de la boca que dibujan la sonrisa. Se distinguen
3 tipos de expresiones para la alegra:
1. Las autnticas o sentidas, que surgen de forma espontnea y natural, mantienen la coherencia
entre experiencia y expresin. Presentan un patrn universal, diferenciado de los otros tipos con
la implicacin del msculo orbicular, el tono de voz, la postura erguida, la cabeza altiva
2. Las falsas, que se identifican por la incongruencia entre la experiencia y la expresin. Al
manipular la expresin, la sonrisa es asimtrica y carece de otros signos caractersticos.
3. Las miserables, que son aquellas en las que se manipula la expresin facial para enmascarar
otra emocin con valencia negativa. No se incluyen las estrategias de afrontamiento para esta
emocin porque puede considerarse la alegra como una estrategia de afrontamiento en s
misma.
Respecto a la experiencia-sujetiva de la alegra, existen pocas investigaciones y las que hay la identifican
con felicidad. En todo caso, en ambas se da una vivencia positiva, placentera y reforzante acompaada
de sentimientos de placer, confort y bienestar. La mente y el cuerpo se hayan en equilibrio, por lo que
se experimenta sensacin de relajacin. Adems, de ser placentera la alegra incrementa aspectos que
como la autoestima y la autoconfianza son valiosas aliadas para afrontar los desafos e interpretarlos
como retos hacia los objetivos deseados. En general, fomenta una actitud positiva hacia el mundo,
optimismo sobre la naturaleza humana y los acontecimientos. Y juega un papel fundamental en
conceptos relacionados que, como las experiencias cumbre (Maslow, 1994) o las experiencias de flujo
(Csikszentmihalyi, 2003), dejan en aquellos que las experimentan una huella indeleble.
3.5 La culpa
Si bien la culpa no suele considerarse una emocin bsica, hacemos aqu algunos comentarios sobre ella
por la frecuencia con la que aparece en la consulta y por sus efectos, a veces devastadores, sobre la
salud. La culpa puede diferenciarse de otras emociones complejas como la vergenza en base a su
carcter adaptativo y prosocial, tambin por el grado en el que se centran en el yo. Con la culpa, la
preocupacin fundamental proviene de una conducta concreta por lo que no existe amenaza del yo
social pero puede generar mucho sufrimiento. En muchas ocasiones son simultneas en la experiencia
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emocional y los nios son propensos a esta combinacin. La capacidad para diferenciar entre situaciones
que provocan culpa y vergenza aparece sobre los 6 aos, y no es hasta los 9 aos cuando los informes
se aproximan al de los adultos.
La culpa, igual que otras emociones sociales, tiene funciones de regulacin de la motivacin social ya
que provocan conductas prosociales, de anticipacin y prevencin, de coherencia y prudencia en las
relaciones interpersonales, y si estn orientadas a un fin cumplen funciones de regulacin social. Se
gestan en la infancia a consecuencia de estilos de educacin represora o muy centrada en los valores
como la responsabilidad, la autoexigencia y el perfeccionismo. Es importante distinguir entre culpa y
error porque muchas veces nos sentimos culpables cuando cometemos errores. El error es una
equivocacin involuntaria, no buscada ni querida, en cambio la culpa es fruto de una falta que se
comete voluntariamente. El sentimiento de culpabilidad es el que consume mayor cantidad de energa
emocional, porque inmoviliza a la persona en el presente por algo que ya pas. No obstante, la culpa es
til cuando incita a una accin positiva, se acompaada de un sentimiento ms desarrollado (justicia,
igualdad, generosidad), ayuda a aceptar la realidad, nos hace madurar, invita a perdonar y a
perdonamos a nosotros mismos, fomenta la empata, duele por haber hecho dao a otros y lleva a
superarse. Y la ausencia de culpa est siempre presente en las conductas psicopticas
La culpa puede ser autoimpuesta cuando la persona se siente inmovilizada por cosas que ha hecho y es
impuesta cuando se infringe una norma o cdigo moral. Puede ser sana o neurtica, depende de su
origen y de cmo la resolvamos, pero tambin puede ser residual cuando ha sido generada en la
infancia. Existen motivos frecuentes relacionados con esta culpa: sentimientos, actitudes y
comportamientos pasados pueden hacer surgir sentimientos de culpa, tener metas demasiado altas y
excesivos "deberas" (autoexigencia) que llevan a experimentar sentimientos negativos hacia situaciones
o personas, dedicarse tiempo a s mismo entendido como manifestacin de "egosmo", etc,
Para concluir este apartado se presentan algunos datos de investigaciones sobre emociones bsicas que
deben tenerse en cuenta en vistas a su abordaje teraputico. Ests investigaciones apuntan que:
1. Las conductas expresivas y subjetivas se relacionan positivamente (Adelmann y Zajonc, 1989),
pero existen diferencias individuales en la expresin y experiencia emocional.
2. Se ha demostrado que la congruencia de la expresin conductual con la experiencia subjetiva
vara con la intensidad del evento emocional (Rosenberg y Ekman, 1994).
3. La rumiacin es ms duradera en las emociones desagradables (Frijda et al., 1992).
4. El afecto positivo y el negativo son dimensiones separadas (Diener, Larsen, Levine y Emmons,
1985) que pueden darse conjuntamente, lo que explicara porque algunas emociones complejas
pueden estar constituidas por una emocin agradable y otra desagradable.
5. En todas las emociones bsicas, durante el episodio emocional la intensidad flucta en el tiempo
(Solomon y Corbit, 1974). Se establecen fases agudas de gran activacin en las que se da
86
interferencia con otras tareas, y fases menos agudas en las que el estado puede caracterizarse
como humor o estado de nimo consecuente.

4. DE LA EMOCIN A LA LESIN

Completando lo sealado en el punto anterior, evolutivamente la emocin constituye una forma
compleja de autoconciencia (ms all de la autopercepcin) y aparece de manera ms explcita entre los
mamferos, cuya vida instintiva est regulada por un cerebro complejo (el sistema lmbico), que procesa
informacin simblica capaz de modificar los dictados del cdigo gentico (informacin molecular) y las
restricciones del reflejo condicionado (informacin bioelctrica).

La emocin implica siempre activacin biolgica, pero no toda la activacin biolgica se traduce
necesariamente en informacin simblica (es decir, en estados mentales), ya que la corteza cerebral es
susceptible de ser activada a travs del sistema reticulofrontal, que alerta al organismo y lo prepara para
la accin, sin correlato emocional manifiesto. El estudio de esta dimensin cuantitativa y energizadora
del sistema reticulocortical ha servido de sustrato biolgico a la teora de la personalidad de Eysenck
(1981), que postula diferencias basales en los patrones de activacin cortical de los introvertidos y los
extrovertidos. Pero la activacin emocional implica siempre activacin cortical y procesamiento de
informacin simblica en el sistema lmbico, de tal forma que esta clase de activacin est promovida
por el sistema reticulolimbicocortical, y se traduce en distintos estados subjetivos (clera, alegra,
aversin, etc.), que van acompaados de patrones especficos de regulacin neurovegetativa (simptico-
parasimptico).

En la actualidad se acepta que el sistema lmbico representa el techo evolutivo del cerebro del mamfero
y opera intercambiando continuamente informacin con la corteza sensorial y visceral, y con la corteza
temporal que lo cubre. Tambin intercambia informacin con las reas asociativas prefrontales
(resultantes de la telencefalizacin humana), pero todo este procesamiento de informacin es
bsicamente subliminal a la conciencia del sujeto (inconsciente) y presenta muchas similitudes con el
procesamiento propio del sistema lmbico animal. Parece, pues, que la regulacin de los procesos
adaptativos no ha sido transferida por completo a la corteza asociativa prefrontal, y que hay muchas
funciones que siguen reguladas por nuestro antecedente cerebral prehumano.

Desde la perspectiva psicobiolgica, cada estado emocional resulta del procesamiento simultneo de los
estmulos ambientales realizados por la amgdala y el hipocampo, en un rpido intercambio de
informacin, que cortocircuita la corteza asociativa prefrontal (a travs de vas directas
limbicocorticales). Una vez percibida la situacin a travs de los rganos de los sentidos, la corteza
87
sensorial incrementa su estado de vigilancia por la accin energizadora del sistema reticular y se prepara
para procesar los estmulos. La corteza asociativa parietotemporal integra la informacin que le llega de
la amgdala (que ya contiene cogniciones y estados emocionales como resultado de procesar la nueva
informacin en referencia a la memoria de estados emocionales previos) y tambin integra la
informacin que le llega del hipocampo, donde est almacenada la informacin territorial, en un mapa
cognitivo del entorno. El procesamiento de informacin parietotemporal se va irradiando gradualmente
a todas las reas asociativas circundantes, y culmina en la corteza prefrontal (una estructura
especficamente humana), donde la informacin biolgica puede categorizarse conceptualmente y ser
traducida a palabra y a pensamiento.
No obstante, hay que insistir en que esta traduccin de la informacin biolgica a informacin simblica
es muy incompleta, y no expresa ms que una parte minscula de todas las transformaciones que se
operan en el organismo a propsito de cada experiencia emocional. Esto es as porque en los procesos
de adaptacin biolgica, el procesamiento de informacin ms importante tiene lugar a travs de
circuitos y subsistemas que pertenecen al cerebro mamfero, que opera al margen de la autoconciencia y
no cuenta con la palabra.

Aunque las investigaciones ms recientes apuntan hacia la posibilidad de que cada estado emocional sea
psicobiolgicamente idiosincrsico e incluso irrepetible en cada sujeto (dada la esencia bsicamente
dinmica y cambiante de su sistema nervioso), se han podido identificar patrones psicobiolgicos
especficos de cada experiencia emocional. As, por ejemplo, en los estados de tristeza es identificable
una mayor actividad funcional en la corteza prefrontal media, en la corteza prefrontal lateral del
hemisferio izquierdo, en el frnix, en el ncleo caudado y en el putamen. En cambio, en los estados de
alegra, la actividad funcional disminuye en la corteza temporal de ambos hemisferios, en la corteza
prefrontal y en la parte superior del giro cingular del hemisferio derecho. En la tabla 1 se describen los
tres subsistemas nerviosos que regulan los distintos tipos genricos de posible respuesta emocional,
inferidos a partir de la observacin clnica y de la investigacin de laboratorio.

Los distintos estados emocionales aparecen de acuerdo con una misma secuencia cronolgica,
identificable en todos los seres humanos: a los 3 meses de vida, el recin nacido es capaz de
experimentar sorpresa, que va acompaada de disminucin de la frecuencia cardaca (FC); de los 2 a los
4 meses es observable la emocin de clera, asociada a aumento de FC y a disminucin de la
temperatura cutnea (TC); de los 3 a los 5 meses, es observable la alegra (disminucin de la FC) y la
tristeza (aumento de la FC y disminucin de la TC); de los 4 a los 9 meses aparecen las emociones de
miedo (aumento de la FC y disminucin de la TC) y asco (disminucin de la FC), y entre los 12 y los 15
meses el nio empieza a experimentar emociones de vergenza. La aparicin secuenciada de los
estados emocionales sugiere que existe un proceso jerarquizado de maduracin psiconeural,
inicialmente regulado por el cdigo gentico.

88

SISTEMAS NERVI OSOS CONCEPTUALES Y TIPOS DE EMOCIN QUE SUSTENTAN

Sistema activador de la
accin (haz postenceflico
medio)

Sistema de lucha/ huda

Sistema inhibidor de la
accin (periventricular)

Corteza frontal

rea septal lateral

Hipotlamo ventromedial

Bioqumica noradrenrgica y
simpaticoadrenrgica
medulosuprarrenal

Corteza temporal

Amgdala

Dorsolateral Basal
(lucha) (huda)


Bioqumica noradrenrgica y
simpaticoadrenrgica
(corticosuprarrenal en huda)

Corteza orbitofrontal

rea septal media

Hipocampo


Bioqumica serotoninrgica y
corticosuprarrenal
(corticosteroides)

Estados emocionales agradables
por reduccin de activacin o
activacin placentera

Estados emocionales
displacenteros (irritabilidad, ira,
clera)

Estados emocionales
desagradables (displacer, miedo,
ansiedad, depresin)

Tabla 1

No es mucha la informacin disponible sobre la gentica de las emociones, y la ms importante se ha
obtenido a partir de modelos animales utilizados para confirmar hiptesis derivadas de la teora de la
personalidad de Eysenck. En ese contexto de estudio experimental de las variables psicolgicas inferidas
del anlisis factorial de actitudes y comportamientos, la extroversin se defini en funcin del grado de
deambulacin en campo abierto (los animales extrovertidos tienden a explorar ms el territorio
desconocido que los introvertidos), y la reactividad emocional pas a cuantificarse por el nmero de
defecaciones del animal en el momento de afrontar un conflicto o un contexto nuevo. De acuerdo con
89
estos criterios, ha sido posible seleccionar cepas de ratas introvertidas y emotivas, en las que se ha
demostrado repetidamente una mayor propensin a la disfuncin psicofisiolgica. Recientemente,
tambin se ha demostrado en seres humanos una asociacin entre la hiperreactividad emocional (o
neuroticismo) y la accin de un gen (ubicado en el segmento q12 del cromosoma 17) que regula la
actividad de la protena transportadora de la serotonina.

El hecho de que la introversin y el neuroticismo (o hiperreactividad emocional) incrementen el riesgo
de disfuncin psicobiolgica se debe a que ambos son dimensiones temperamentales que promueven
una mayor activacin basal del organismo: en el primer caso, porque los introvertidos presentan una
activacin reticulocortical ms alta que los extrovertidos, y en el segundo, porque el neuroticismo implica
una actividad reticulolmbica ms lbil e intensa. Se tratara, por tanto, de sujetos con la corteza cerebral
muy encendida, reservados y propensos a la timidez, que adems tienen un bajo umbral para responder
emocionalmente ante una amplia gama de estmulos.

La identificacin clnica de la introversin y de la hiperemotividad, tal como estn definidas en la teora
de Eysenck (1981), no es una empresa fcil, pero en la tabla 2 se hacen algunas sugerencias que
pueden ayudar. Hay que tener presente que la introversin no slo se define por el nmero de palabras
que un sujeto emite, sino que consiste en un conjunto de rasgos (subjetividad, rigidez, persistencia,
irritabilidad y timidez), que pueden tener un peso desigual en cada introvertido. La subjetividad define la
visin de las cosas a partir del efecto que tienen en uno mismo, la rigidez se refiere a la dificultad para
adaptarse a situaciones nuevas y cambiar de hbitos, la persistencia est relacionada con la firmeza de
las convicciones, la constancia motivacional y la tenacidad para el logro de objetivos, la irritabilidad
resulta de la intolerancia a los excesos de activacin cortical, y la timidez describe la ansiedad que
suscita la interaccin social o la simple presencia de congneres.

La emocin tambin est determinada genticamente por las diferencias sexuales. En el perodo
embrionario y neonatal de los varones tiene lugar la androgenizacin del SNC, dependiente del sexo
cromosmico y gonadal, que hace al feto ms susceptible de experimentar miedo ante una gama ms
amplia de estmulos. Adems, la no-androgenizacin del hipotlamo en la hembra decide una pauta
secretora cclica del eje hipotlamo-hipofisosuprarrenal, que es un subsistema de importancia decisiva
en la psicobiologa de las emociones.

Estos dos hechos diferenciales ya permiten deducir razonablemente que la naturaleza de los estados
emocionales forzosamente ha de ser distinta en cada sexo, aunque las hormonas sexuales no influyan
directamente en la respuesta neuroendocrina que se pone en marcha ante la cognicin de novedad o
amenaza.

90
EXPLORACI N DE LA EMOTIVI DAD EN LA PRCTI CA CLNI CA

Reactividad emocional (o facilidad para responder emocionalmente a los
estmulos)
- Se conmueve cuando ve una noticia catastrfica por TV?
- Se emociona usted en las pelculas?
- Hay momentos en que siente pena de s mismo?
- Llora con facilidad?
- Se entrega a ensueos o cavilaciones que acaban ponindolo melanclico?
- Se altera fcilmente, incluso cuando la emocin que experimenta es positiva?
- Cuando se entrega a algn recuerdo emotivo, vuelve a emocionarse?
Control emocional
- Es capaz de librarse de pensamientos o recuerdos de contenido emocional?
- Cuando se emociona, puede controlarse y conseguir que los dems no lo noten?
- Alguna vez ha lamentado no poder controlarse en una determinada situacin?
- Hay cosas que le sublevan?
- Ha aprendido a controlarse ms con la experiencia y/o con el paso del tiempo?
Persistencia de la respuesta emocional
- Cuando se enfada, tarda en recuperar la tranquilidad o se le pasa enseguida el
enfado?
- Es capaz de rerse cuando est enfadado, si algo le hace gracia?
- Hay estados emocionales que cambien su humor durante ms de un da?
- Le han dicho alguna vez que se toma las cosas muy a pecho?
Expresividad emocional
- Disfruta riendo abiertamente?
- Cuando est enfadado, se lo nota la gente?
- Siente la necesidad de comunicar sus estados emocionales?
- Le han dicho alguna vez que es una persona fra?
Manifestaciones corporales
- En alguna ocasin se ha encontrado fsicamente mal por el hecho de
emocionarse?
- Ha tenido alguna vez dolores de cabeza, diarrea o cualquier otra molestia, a raz
de tener un disgusto?
- Tiene temblor o palpitaciones, o se sonroja y suda con facilidad?
- Suele sentirse cansado con frecuencia?

Tabla 2
91

4. MODELOS TERICOS EXPLICATIVOS DE LOS PROCESOS PSICOSOMTICOS

4.1 Modelo salutognico de Antonovsky
La mayor parte de los modelos tericos que a continuacin se enumeran se basa en la patogenicidad de
determinados factores y tiene una estructura inversa, en la que lo externo queda relegado. El modelo
descrito por Antonovsky (1987) como salutognesis pone su atencin en los factores que nos
defienden de los influjos patolgicos, es decir, que son salutgenos o promotores de la salud.
Antonovsky se opona a la dicotoma salud-enfermedad y consideraba ambos procesos como un
continuo (figura 2).

En este modelo se analizan los recursos de las personas. El dicho para explorar la vida hay que
implicarse en ella determina que la medicina psicosomtica busque un cambio de paradigma, que lleve
de la medicina centrada en la enfermedad a la medicina centrada en las relaciones tras superar la
medicina centrada en el paciente. La relacin mdico-paciente es la parte ms importante del modelo.

Figura 2

Modelo salutognico
Predisposicin gentica
Patgeno
Salutgeno
Sano Enfermo
92

4.2 Modelos de clasificacin previos
Los primeros modelos caracterolgicos se basaban en la clasificacin de Hipcrates en funcin de los
distintos humores corporales (teora de los humores de Hipcrates). Este autor hablaba de
personas sanguneas de trato fcil, de personas colricas muy afectivas, de personas flemticas de
comportamiento lento y trato difcil y de personas melanclicas de nimo triste y escasa actividad.
Estas formas de temperamento predisponen a los pacientes a determinadas enfermedades; as, los
melanclicos suelen tener trastornos del sueo y del apetito, depresiones, fobias y hasto. Esta
clasificacin caracterolgica ha sido empleada hasta el siglo pasado por Kretschmer y Sheldon en sus
trabajos sobre la constitucin de las personas, pero posteriormente ha sido reemplazada por un
concepto ms diferenciado de predisposicin.

En este sentido, la reactivacin y las repercusiones de las experiencias vitales previas en la memoria
desempean un papel esencial, ya que determinan una obsesin por la repeticin, que lleva a adoptar
comportamientos similares en situaciones parecidas tras la fijacin de una determinada actitud. E.
Kretschmer (1929) distingui los leptosomticos delgados y frgiles con tendencia a mostrar rasgos
esquizoides, los atlticos con una potente estructura sea y muscular que muestran un temperamento
viscoso, es decir, son lentos y les cuesta mucho esfuerzo establecer vnculos afectivos, y los pcnicos,
gordos con tendencia a la labilidad del estado de nimo y la ciclotimia.

Estas tipologas fueron desarrolladas por psiquiatras, pero los especialistas en medicina psicosomtica
reconocen ms tipos de personalidades (Dunbar, 1948), que se asocian con distintas enfermedades, y
han descrito una personalidad con tendencia a la hipertensin, una personalidad con tendencia a los
accidentes o una personalidad migraosa. A pesar de ser conceptos de tipo estadstico y de la existencia
de excepciones evidentes, estos conceptos han llevado a la descripcin por parte de M.Friedman (1959)
del comportamiento de tipo A para las coronariopatas o de la personalidad predispuesta al dolor en
funcin de las experiencias de la primera infancia. Tambin se ha descrito la denominada estructura
psicosomtica, que predispone a padecer enfermedades psicosomticas porque condiciona una
incapacidad de percibir y/o expresar sentimientos, cuadro para el cual se ha acuado el trmino
alexitimia.

4.3 Modelos psicoanalticos
4.3.1 Modelo de conversin (Freud, 1895)
El trmino conversin alude al mecanismo que permite mantener alejados del nivel de la conciencia
contenidos e impulsos inconscientes o reprimidos y que se convierten en una energa de inervacin
somtica. En este mecanismo tiene importancia la musculatura voluntaria y el sistema nervioso. Aunque
antes se consideraba que un sntoma de conversin se deba a un trastorno en la fase edpica del
93
desarrollo, ahora se piensa que estos sntomas pueden aparecer en cualquier etapa del desarrollo
psicosexual. En este momento, los trastornos de conversin se clasifican como un subgrupo dentro de
los trastornos por somatizacin (DSM-IV) o en la CIE-I0 como trastornos disociativos y las explicaciones
psicoanalticas de la etiologa y, sobre todo, de la intervencin teraputica forman parte de los museos
arqueolgicos.
4.3.2 De y resomatizacin
M. Schur (1965) describi el desarrollo y la maduracin normales como un proceso de desomatizacin
progresivo. En los lactantes y los nios pequeos la reaccin de miedo se asocia con una falta de
movimiento global. La maduracin del sistema nervioso y la superacin del mundo de representacin de
objetos primarios (estimulacin directa, pensamiento mgico, separacin e intercambio de objetos)
permiten una forma de elaboracin de la realidad orientada a la misma. Estos avances del desarrollo
pueden determinar una destruccin de la percepcin psicofsica simultnea y se asocian con un
desarrollo de las funciones del yo (tolerancia a la frustracin-ambigedad, capacidad de anticipacin,
etc.), condicionando una progresiva desomatizacin. Los estados alcanzados son relativamente lbiles,
por lo que una situacin de tensin crtica puede determinar una regresin. La eleccin de un
determinado rgano se puede explicar por la denominada complacencia somtica, que justifica una
vulnerabilidad especfica por la falta de valor que se da al rgano elegido. El objetivo de la psicoterapia
en estos casos ser traer a la conciencia y verbalizar los conflictos y tambin las vas secundarias que
explican la desomatizacin. Dudamos de que en este momento eso tenga algn inters
4.3.3 Hiptesis de la especificidad de Alexander
Las caractersticas de la personalidad y las formas de comportamiento son la base de la especificidad
de los conflictos (F. Alexander, 1951). La hiptesis de especificidad de Alexander dice, en general,
que cada tensin emocional se acompaa de una determinada reaccin fisiolgica, de forma que
cada sntoma psicosomtico se puede explicar por un conflicto de configuracin especfica. Este
modelo se puede aplicar en casos concretos (figura 3). El punto central es el modelo de regulacin
de los valores del sujeto que trata de resolver los conflictos de dependencia-autonoma. La vivencia
de impulsos reafirmadores del yo, agresivos, se ve limitada por unos sentimientos paralelos de
temor y culpa.

Al mismo tiempo, la aoranza de comportamientos regresivos se contrapone con un sentimiento de
minusvala muy intenso y el correspondiente sentimiento de vergenza en un determinado proceso
patolgico. Esta constelacin de conflictos tiende a cronificarse, por lo que determina
comportamientos sintnicos con el yo (inconscientes), que condicionan una permanencia en la fase
oral en la lcera gstrica o un comportamiento de retencin anal en el estreimiento.
94

Figura 3

95
La hiptesis de Alexander da una gran importancia a los afectos, que se consideran la puerta de
entrada de la psique en la vida; sin embargo, es evidente que no se puede mantener una hiptesis
de especificidad, pudindose hablar en el mejor de los casos de un curso evolutivo tpico.
Como en las anteriores hiptesis psicoanalticas, la utilidad prctica (teraputica) del trabajo de
Alexander es discutible (o peligrosa, si se plantea como nica alternativa) pero su planteamiento
terico es intelectualmente muy estimulante.

4.3.4 Estructura psicosomtica
La estructura psicosomtica (Marty y cols., 1957) y la alexitimia asociada con ella (incapacidad de
expresar los propios sentimientos) se puede reconocer en pacientes psicosomticos, que relacionan la
realidad con su entorno de una forma estereotipada. El tipo de pensamiento que se genera se denomina
pensamiento operativo y es automtico, mecnico y falto de fantasa. Los pacientes consideran a los
dems como una duplicacin proyectiva estereotipada de ellos mismos, por lo que no consiguen
establecer relaciones afectivas estrechas con ellos.

4.4 Modelo de la teora del aprendizaje
Desde los primeros trabajos de Pavlov con perros se sabe que algunos comportamientos fisiolgicos (en
su caso la secrecin de saliva) se pueden aprender de forma refleja. Sus estudios se han reproducido
muchas veces y se han ampliado a otros comportamientos fisiolgicos e incluso a la inmunosupresin o
inmunomodulacin condicionadas. Sin embargo, se han producido pocos avances para explicar los
trastornos funcionales como un comportamiento mal aprendido. Se puede entender la depresin como
una indefensin aprendida (Seligman, 1975), aunque en muchos otros trastornos de casi todos los
sistemas orgnicos se pueden demostrar procesos de aprendizaje y condicionamiento que inician o
mantienen la enfermedad. La regulacin de las vas fisiolgicas autnomas se pueden explicar tanto por
el condicionamiento clsico como por procesos de aprendizaje operativo. Los reflejos no condicionados y
las reacciones de comportamiento no condicionadas pueden venir determinadas por la estructura
fisiolgica de cada individuo.
Estos procesos varan segn el estado de la musculatura lisa y del sistema endocrino sometido a control
vegetativo, lo que permite describir patrones de reaccin muy complejos que podran explicar todas las
reacciones autnomas.

Adems de procesos de reaccin no condicionados, la asociacin mantenida de un estmulo
condicionado y otro no condicionado podran dar origen a una reaccin de condicionamiento clsico.
Este modelo terico abre una posibilidad de tratamiento, ya que se puede corregir un comportamiento
mal aprendido.
96
4.5 Concepto de estrs
El paradigma de la teora del aprendizaje y del concepto de estrs que a continuacin se describe es un
ejemplo de secuencia patolgica en la que muchas causas pueden determinar enfermedades distintas.
Ningn concepto psicosomtico ha encontrado tanta difusin general como el trmino estrs. Selye
(1946) defini el estrs como una reaccin muy compleja ante factores que producen tensin (estmulos
o estresores) y que pueden ser inespecficos o especficos para cada individuo. Entre los estresores
podemos citar:

1. Fsicos (tales como fiebre, enfermedad, txicos, grmenes).
2. Psicolgicos (experiencias traumticas, afectos mantenidos de rabia, ansiedad, impaciencia,
etc.).
3. Factores ambientales (ruido excesivo, falta de espacio fsico, contaminacin ambiental,
tensin laboral, etc.):

En la figura 4 representamos la relacin entre los sistemas de respuesta y el riesgo de enfermar.

Seyle describi el sndrome de adaptacin en tres fases: reaccin de alarma, fase de resistencia y
agotamiento. En la reaccin de alarma se produce una excitacin del sistema nervioso simptico como
consecuencia del aumento sbito de actividad, acompaado de inhibicin del sistema parasimptico.
Este estado fue descrito tambin como una reaccin defensiva de urgencia. Selye, tras sus
observaciones, lleg a la conclusin de que en cada enfermedad existen, adems de una reaccin
somtica especfica, una serie de reacciones vegetativas generales que indican un trastorno del
equilibrio interno (homeostasis). La persistencia de determinados estresores internos o externos
condiciona el inicio de una fase del proceso en la que el individuo percibe el estrs. Seyle describi esta
reaccin como un sndrome de adaptacin general, que se puede dividir en tres fases:

1. La reaccin de alarma se asocia normalmente con un incremento de la actividad simptica
con liberacin de adrenalina y noradrenalina y activacin del sistema hipofisario-
suprarrenal.
2. Se puede conseguir adaptacin a las nuevas condiciones, pero a costa de una mayor
resistencia y de un aumento de las exigencias de rendimiento, que slo se pueden
mantener un tiempo determinado.
3. Cuando las circunstancias persisten mucho tiempo, se produce la tercera y ltima fase,
denominada agotamiento, en la que han fracasado ya las capacidades de reserva. En esta
fase se puede producir la muerte del organismo o aparecen enfermedades, las
denominadas enfermedades de adaptacin, entre las cuales Selye inclua la mayor parte
de las enfermedades psicosomticas.
97

Figura 4

En este contexto tambin se puede hablar del concepto tensin, que explica la capacidad de causar
estrs de los conflictos internos y la experiencia subjetiva ante un estresor externo. Este concepto es
importante porque explica que un mismo estresor puede tener un significado distinto. As, la prdida
de la pareja se puede vivir como una liberacin, pero para otras personas hace que la vida pierda
todo su sentido. Tambin tiene sentido hablar de euestrs frente a disestrs, ya que un cierto nivel
de estrs resulta positivo para el rendimiento y para conseguir un desarrollo normal del yo (euestrs),
aunque unos estresores potentes en las primeras fases de vida tambin pueden llegar a impedir un
desarrollo normal (disestrs).

4.6 Modelo de crisis situacional
Segn el bilogo J. v. Uexhll, cada individuo se encuentra en un entorno determinado que le
acompaa a modo de cubierta invisible. Este autor considera que la persona no queda limitada por su
FACTORES AMBI ENTALES
RESPUESTAS
COGNITIVAS
RESPUESTAS
MOTORAS
RESPUESTAS
FISIOLGI CAS
SISTEMA
INMUNITARIO
SISTEMA
ADENOHIPOFISARIO
ADRENOCORTI CAL
ENFERMEDAD
SISTEMA
SIMPTI CO
ADRENOMEDULAR
98
propia piel, sino que se debe incluir en ella su entorno especfico. J. v. Uexhll introdujo el concepto de
crculo funcional que sirvi para que T. v. Uexhll desarrollara el concepto de crisis situacional. En el
crculo funcional se describe la adaptacin de cada individuo de forma especfica a su entorno. El
conjunto de estmulos percibidos constituye el mundo percibido, que en general depende de la propia
situacin especfica, pero tambin del estado de excitabilidad de la propia persona (as una fiera
hambrienta no reacciona igual ante su entorno que una saciada). El mundo percibido da lugar a una
serie de comportamientos especficos, que condicionan el mundo real del individuo. En el caso de los
animales, estos mundos propios son siempre de un tipo y no resultan intercambiables (as el mundo de
las aves es muy distinto del de una jirafa); adems, son ms cerrados que en el caso de las personas,
en las que no hay necesidad de distinguir entre el mundo real y el percibido. La crisis situacional se
produce al forzar el acoplamiento del mundo percibido con el real ya que se estimula la fantasa al
tratar de valorar la interpretacin de la realidad. As, la fantasa permite interpretar la significacin de
un determinado problema. La diferencia entre el crculo funcional y la crisis situacional se produce en
este paso intermedio de anlisis de la significacin. La interpretacin que realiza el individuo viene con-
dicionada por los cambios que percibe en su propio entorno y los significados que le acompaan. La
interpretacin de estos mecanismos exige de la colaboracin del paciente y de la capacidad del
terapeuta.

4.7 Perspectiva de la teora de sistemas
Von Uexhll y W. Wesiack (1988) han integrado este concepto de crisis situacional (figura 5) en el
modelo biopsicosocial de Engel, elaborando una teora desde el punto de vista de la teora de sistemas
y de la semitica que supera a las teoras psicosomticas y representa una teora global de la medicina
humana. Este modelo contempla a la persona como un sistema abierto organizado de forma
jerrquica a travs de crisis regulares condicionadas por efectos contrapuestos. Los sistemas vivos no
slo reaccionan de una forma qumica o fsico-mecnica, sino que tambin codifican todos los cambios
en los receptores de forma que el sistema pueda recibir informacin sobre sus necesidades biolgicas
(informacin sobre el significado). Este lenguaje de la semitica se puede emplear a nivel celular,
orgnico y del entorno y abre la posibilidad de intercambio de informacin entre distintas
especialidades cientficas a travs de un lenguaje comn.

99

Figura 5

100

Medicina Psicosomatica y Psicologia de La Salud

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