CDULA DE AFILIACIN

A la Coordinadora Ciudadana Nacional:

(Ciudad y Estado)

,a

de

del 20

LLENAR LOS ESPACIOS CONFORME A LA CREDENCIAL DE ELECTOR

El suscrito:

Con domicilio:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre (s)

Calle y Nmero

Fracc./Deleg./Comunidad

C.P.

Ciudad/Poblacin

Entidad
H

Folio

Clave de Elector
a.p. a.m. nombre ao mes da edo.

M d.v.
homoclave

Estado

Municipio

Seccin

Localidad

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Cargo

Por mi libre voluntad, solicito a ustedes mi ingreso a Movimiento Ciudadano, en virtud de estar de acuerdo con sus Documentos Bsicos. Asimismo, me comprometo a cumplir sus Estatutos y junto con sus dems miembros a trabajar con entusiasmo por Mxico en Movimiento.
Declaro bajo protesta de decir verdad que no me encuentro afiliado (a), a ningn otro partido poltico nacional, reconozco y acepto que acorde a lo establecido en el artculo 5, numeral 2 del Cdigo Federal de Instituciones y Procedimientos Electorales, en este acto renuncio a mi afiliacin previa a cualquier otro partido poltico. Se expide la presente acorde a lo establecido en los artculos 8, 9 y dems relativos aplicables de los Estatutos de Movimiento Ciudadano, sin que la presente sea un medio para acreditar relacin laboral alguna con Movimiento Ciudadano.

Firma o huella digital (como en la credencial de elector)

Louisiana No. 113 esq. Nueva York,Col. Npoles, Del. Benito Jurez, C.P. 03810, Mxico, D.F. Tel. (01 55) 1167-6767

www.movimientociudadano.mx