Referat Klinis

OSA (Obstructive Sleep Apnea) dan Penyakit Kardiovaskular

Yogi P. Rachmawan Pembimbing : Dr. Yan Herry SpJP(K), FIHA, FAsCC

Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang 2012

Pendahuluan
OSA sleep-disordered breathing IMT 25-28 kg/m2 (20% OSA) & IMT>30 kg/m2 (40% OSA) 1 Faktor resiko independent penyakit kardiovaskular dgn patogenesis multifaktorial Komplikasi OSA penyakit kardiovaskular 2
*IMT

: Indeks Masa Tubuh

1. 2.

Young Palta M, et al. N Engl J Med 1993; 328:1230-5 Marti Sampol G, et al. Eur Respir J 2002; 20:1511-8

Tinjauan Pustaka
Definisi OSA
Obstruksi jalan napas atas secara periodik yg menyebabkan napas berhenti secara intermiten, baik komplit (apnea) atau parsial (hipopnea) saat tidur 1

Gambaran saluran napas bagian atas pada OSA 2

Tipe apnea 3

1. 2. 3.

Craig A Hukins. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2006: 2(3)30926 Somers VK et al. JACC 2008: 686 717 Benumof JL. http://www.sciencedirect.com/science/ article /pii , (2 Desember 2012)

Faktor resiko OSA

Umum
Obesitas (IMT>30 Kg/m2) Gender (Pria>wanita) Riw. OSA pd keluarga Pasca menopause

Genetik atau kongenital

Sindrom Down Sindrom PierreRobin Sindrom Marfan

Abnormalitas hidung/faring
Rinitis Polip nasi Hipertrofi tonsil dan adenoid Deviasi septum nasi

Penyakit lain
Akromegali Hipotiroidisme

Kelainan struktur sal.napas atas

Lingkar leher >40cm Abnormalitas sendi temporomandibula Mikrognatia Retrognatia Makroglosia Abnormalitas palatum Kraniosinostosis

Craig A Hukins. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2006: 2(3)30926

Dempsey Jerome A, et al. Physiol Rev 2010; 90: 47112, 2010

 Diagnosis

Gejala : mendengkur, mengantuk berlebihan pd siang hari, rasa tercekik saat tidur, apnea, nokturia, sakit kepala pagi hari, libido , impotensi, depresi, insomnia EES menilai kebiasan tidur & rasa mengantuk pd kegiatan sehari-hari SSS mengetahui seberapa mengantuknya pasien pd kegiatan tsb MSLT objektif utk mengevaluasi rasa mengantuk di siang hari 1,2
*EES: Epworth sleepiness scale, SSS: Standford sleepiness scale, MSLT: Multiple sleep latency testing

1. Current diagnosis & treatment, otolaryngology head and neck Surgery. 2nd ed. 2008. p.535-47 2. Patogenesis, diagnostik dan skrining OSA (obstructive sleep apnea). http://jurnalrespirologi.org/jurnal/Jan10/OSA%20

Diagnosis Polisomnografi (PSG) Gold standard diagnosis OSA 3 sinyal : 1,2

1. Tingkat tidur: elektroensefalogram (EEG), elektrookulogram (EOG) & submental elektromiogram (EMG) 2. Irama jantung : elektrokardiogram (ECG) 3. Respirasi : airflow, oksimetri, kapnografi, EMG interkostal, thoracoabdominal effort, nasal pressure transducer, pneumotachography facemask & kadar PCO2

Proses perekaman OSA menggunakan PSG (Polysomnography) 3

1. Patogenesis, diagnostik dan skrining OSA (obstructive sleep apnea). http://jurnalrespirologi.org/jurnal/Jan10/OSA%20 2. Patil SP, Scheneider H, Schwartz AR, Smith PL. Chest Journal 2007; 132:325-37 3. How is obstructive sleep apnea diagnosed?. http://www.mysleepapneatest.com/ diagnosing-osa.aspx

Diagnosis
Ditegakkan berdasarkan Apnea-Hipopnea Index (AHI) jml apnea & hipopnea/jam selama tidur AHI > 5 + gejala OSA American Academy of Sleep Medicine membagi OSA menjadi 3 :
Ringan (AHI 5-15) Sedang (AHI 15-30) Berat (AHI > 30)

American Academy of Sleep Medicine. Sleep 1999; 22: 667-89

 Mekanisme resiko kardiovaskular

Somers VK et al. JACC 2008: 686 717

 Pengaruh OSA terhadap kardiovaskular

Tekanan negatif intrathorakal

10

Kasai Takatoshi, Bradley Douglas. JACC 2011:119-27

 Pengaruh OSA terhadap kardiovaskular

Stres oksidatif

11

Kohler Malcolm, Stradling John R. Rev. Cardiol. advance online publication 28 September 2010

12

Pengaruh OSA terhadap kardiovaskular

Overstimulated saraf simpatis

Dempsey Jerome A, et al. Physiol Rev 2010; 90: 47112, 2010

 Pengaruh OSA terhadap kardiovaskular

Inflamasi dan disfungsi endothel

13

Kohler Malcolm, Stradling John R. Rev. Cardiol. advance online publication 28 September 2010

14

Celen YT, Peker Y. Anadolu Kardiyol Derg 2010; 10:168-75

 OSA terhadap penyakit jantung koroner

15

Non fatal cardiovascular events (infark miokard, stroke ringan, operasi bedah pintas koroner, & intervensi koroner perkutan) Fatal cardiovascular events (kematian akibat infark miokard & stroke)

Marin JM, et al. Lancet 2005; 365:104653

 OSA terhadap hipertensi 1

16

Wisconsin Sleep Cohort Study : Didptkan hubungan OSA & TD pd siang hari orang dewasa dgn AHI 15 memiliki risiko 3x > besar utk hipertensi dlm 4 tahun 2
1. 2. Kario Kazuomi. Hypertension Research 2009; 32:537-541 Peppard PE, et al. N Engl J Med 2000; 342:1378-1384

 OSA terhadap aritmia jantung

17

Arias Miguel A, Sanchez Ana M. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2007; 18:1006-1014

 OSA terhadap gagal jantung : Chan dkk 55% dari 20 pasien dgn AHI > 10 mengalami disfungsi diastolik output ventrikel kiri

18

Kasai Takatoshi, Bradley Douglas. JACC 2011:119-27

 Penatalaksanaan OSA

19

Intervensi non bedah continuous positive airway pressure (CPAP)

Konsep : Tekanan positif pd sal. napas atas dgn konstan menjaga jalan napas atas tetap terbuka saat tidur & mempertahankan vol. paru membantu faring tetap terbuka 1

Prinsip dan contoh nasal CPAP 2

1. Gibson GJ. Brit Med Bulletin 2005; 72: 49-64 2. Sleep apnea disorder. http://sleepapneadisorder.info/tag/cpap-therapy

Insidensi cardiovascular events selama follow-up 10 tahun pada subyek sehat, mendengkur, dan pasien OSA yang diterapi dan tidak diterapi

20

Marin dkk menunjukan insidensi cardiovascular events pd pasien OSA yg diterapi CPAP vs. yg tdk diterapi Angka kematian kardiovaskular/thn - OSA berat yg tdk diterapi 1,06% vs. OSA yg diterapi CPAP 0,35% -

Marin JM, et al. Lancet 2005; 365:104653

 Penatalaksanaan OSA
Intervensi bedah
1. 2.
3.

21

4. 5.

6.
Teknik radiofrekuensi (Celon atau Coblation) 2

Tonsilektomi & adenoidektomi Uvulopalatofaringoplasti & uvulopalatoplasti Pembedahan daerah hidung : septoplasti, bedah sinus endoskopik fungsional & konkotomi Maxillomandibular osteotomy Lingual tonsillectomy, laser midline glossectomy, lingualplasti & ablasi massa lidah Somnoplasty dgn radiofrekuensi Celon atau Coblation 1,2

1. Current diagnosis & treatment, otolaryngology head and neck Surgery. 2nd ed. 2008. p.535-47 2. D'Souza A, Hassan S, Morgan D. Rev Laryngol Otol Rhinol 2000; 121:111-5

 Penatalaksanaan OSA
Perubahan perilaku penurunan berat badan
Peppard dkk : 10% berat badan AHI 26%

22

AHI ringan : berat badan 10% resiko 6x menjadi AHI sedang-berat Namun berat badan berpengaruh thd AHI hanya dlm jangka pendek efek jangka panjang ?

Hubungan perubahan berat badan thd AHI (Apnea-Hipopnea Index)

Peppard PE, et al. N Engl J Med 2000; 342:1378-1384

 Penatalaksanaan OSA
Perubahan perilaku terapi posisional

23

Terapi posisional : penyangga punggung dgn bola lunak vs. CPAP AHI secara siginifikan dgn CPAP vs. terapi posisional Terapi posisional > efektif pd OSA ringan Terapi posisional dpt dijadikan terapi alternatif pd OSA ringan efek jangka panjang ?

Perbandingan terapi posisional & CPAP : AHI, non-respiratory arousals, & arousal index

Jokic Ruzica, et al. CHEST 1999; 115:771-781

 Penatalaksanaan OSA

24

Medikamentosa Beberapa obat diduga berperan mengatasi OSA penelitian terbatas

Tricyclic antidepressants tidur REM Serotonergik aktivitas otot dilator sal.napas atas Teofilin stimulasi ventilasi Modafinil non-amphetamine -> memicu kondisi terjaga

Chhajed PN, et al. JAPI 2004; 52:143-151

Kesimpulan

25

OSA obstruksi jalan napas atas secara periodik shg napas berhenti intermiten, komplit (apnea) / parsial (hipopnea) Obstruksi apnea hipoksemia intermiten struktur autonomik & hemodinamik normal terganggu OSA berhub. dgn TD, ritme jantung, aktivitas simpatis, inflamasi & disfungsi endothel, ROS

Kesimpulan

26

Pasien OSA hipertensi, arteroskleosis-PJK, disfungsi diastolik, aritmia, dan gagal jantung Penatalaksanaan OSA : intervensi non bedah, intervensi bedah, perubahan perilaku, & terapi farmakologis CPAP (continuous positive airway pressure) dianggap paling efektif

27

28

Celen YT, Peker Y. Anadolu Kardiyol Derg 2010; 10:168-75

29

Celen YT, Peker Y. Anadolu Kardiyol Derg 2010; 10:168-75

30

Parati G, Lombardi C, Narkiewiez K. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2007; 293: R1671R1683

31

Celen YT, Peker Y. Anadolu Kardiyol Derg 2010; 10:168-75

32

Luthje Lars, Andreas Stefan. Sleep Medicine Reviews 2008; 12:19-31

33

Gami AS, et al. JACC 2007:56571

34

Thurnheer Robert. Swiss Med Wkly 2007;137:217222