Técnica y Practica Del Psicoanalisis Ralph R. Greenson1

Las bras clsicas sobre tcnica psicoanaltica escritas por Freud, Glover, Sharpe y Fenichel, aunque excelentes, son
slo esbozos que no describen con suficiente detalle lo que el psicoanalista hace realmente cuando analiza a un paciente. El resultado es una gran diversidad de puntos de vista as como vacilacin, timidez e indecisin del psicoanalista cuando se trata de revelar sus procedimientos en la prctica del psicoanlisis. Asimismo, debido a la escasa produccin de comunicacin pblica sobre detalles de procedimiento, abundan las conversaciones privadas entre analistas dentro de pequeos grupos cerrados y consecuentemente existen muchas facciones aisladas, hecho que redunda en un aislamiento esotrico y retrasa el progreso cientfico. Por tal motivo, si bien este libro no eliminar las diferencias de opinin y las controversias en cuestiones tcnicas, podr ser til como punto comn de referencia al exponer sistemtica y detalladamente cmo trabaja un psicoanalista cuando analiza los fenmenos psquicos de un paciente. Tcnica y prctica del psicoanlisis contribuye a estimular el debate a fondo, franco y continuo, acerca de la tcnica psicoanaltica, con lo cual podran aclararse y someterse a prueba variaciones, innovaciones y modificaciones, y determinarse su valor cientfico para el psicoanlisis.
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tcnica y prctica del psicoanlisis

ralpla r. greealson
150.195 GS15
1,11.F.C10 LIS . A.GA .=,r. .
968 23- 915-3
wi
siglo veintiuno editores
11 11 1 9 789682 319150
traduccin de
FLIX BLANCO
revisin tcnica de
ANDRS MARTNEZ CORZOS
TCNICA Y PRCTICA DEL PSICOANLISIS

por RALPH R. GREENSON
siglo veintiuno editores
)3KI
>X1 siglo veintiuno editores, s.a. de c.v.

CERRO DEL AGUA 248, DELEGACIN COYOACN, 04310, MEX1CO, D.F.
siglo xxi editores argentina, s.a.

LAVALLE 1834 PISO 11-A C-1048AAN, BUENOS AIRES, ARGENTINA
DEDICADO A MIS MAESTROS, DISCPULOS Y PACIENTES
portada de carlos palleiro primera edicin en espaol, 1976 decimocuarta edicin en espaol, 2004 siglo xxi editores, s.a. de c.v. isbn 968-23-19/5.3 primera edicin en ingls,1976 1976 by international universities press, inc titulo original: technrque and pracfice ofpsichoanalysis derechos reservados conforme a la ley impreso y hecho en mxico/printed and made in mexico1
NDICE
NOTA DE LOS TRADUCTORES RECONOCIMIENTOS I NTRODUCCIN ESTUDIO DE LOS CONCEPTOS BSICOS
13 15 17 23 23 24 26 30 30 32 35 40 46 46
1.1 La evolucin histrica de la terapia psicoanaltica 1.1.1 Cambios en los procedimientos tcnicos 1.1.2 Cambios en la teora del proceso teraputico 1.2 Conceptos tericos esenciales para la tcnica 1.2.1 La relacin entre teora y prctica 1.2.2 La teora psicoanaltica de las neurosis 1.2.3 La metapsicologa del psicoanlisis 1.2.4 La teora de la tcnica psicoanaltica 1.3 Los componentes de la tcnica psicoanaltica clsica 1.3.1 La produccin de material
1.3.1.1 La asociacin libre, 46; 1.3.1.2 Las reacciones trasferenciales, 47; 1.3.1.3 Las resistencias, 50
1.3.2 El anlisis del material del paciente 1.3.3 La alianza de trabajo 1.3.4 Los procedimientos y procesos teraputicos no analticos 1.4 Indicaciones y contraindicaciones de la terapia psicoanaltica: visin preliminar
Lista adicional de lecturas
51 58 61 64 69 71 71 72 73 74 74 75
2.
LA RESISTENCIA
2.1 Definicin elemental 2.2 La aparicin clnica de la resistencia 2.2.1 El paciente calla 2.2.2 El paciente "no siente deseos de hablar" 2.2.3 Afectos que indican resistencia 2.2.4 La postura del paciente
[71
8 2.2.5 Fijacin en el tiempo 2.2.6 Los acontecimientos externos o de escasa importancia 2.2.7 Evitacin de temas 2.2.8 Rigideces 2.2.9 El lenguaje de la evitacin
2.2.9.1 El retraso, la inasistencia y el olvido del pago, 79; 2.2.9.2 La ausencia de sueos, 79; 2.2.9.3 El paciente se aburre, 79; 2.2.9.4 El paciente tiene un secreto, BO; 2.2.9.5 La actuacin [aaing out], 80; 2.2.9.6 La alegra frecuente en la consulta, 81; 2.2.9.7 El paciente no cambia, 81; 2.2.9.8 Resistencias silentes, 81
NDICE 75 75 76 77 77
I NDICE
9 2.7.2 El paciente determina el tema de la sesin 2.7.3 Excepciones a las reglas

2.7.3.1 Resistencias menores, 154; 2.7.3.2 Prdida de las funciones del Yo, 154
152 154 157 158 158 162 162 163 165 166 167 169 177 177
3.
LA TRASFERENCIA
2.3 Examen histrico 2.4 La teora de la resistencia 2.4.1 Resistencia y defensa 2.4.2 Resistencia y regresin 2.5 Clasificacin de las resistencias 2.5.1 Segn el origen de la resistencia 2.5.2 Segn los puntos de fijacin 2.5.3 Segn los tipos de defensa 2.5.4 Segn la categora diagnstica 2.5.5 Una clasificacin prctica 2.6 Tcnica para el anlisis de las resistencias 2.6.1 Consideraciones preliminares
2.6.1.1 Dinmica de la situacin de tratamiento, 109; 2.6.1.2 Cmo escucha el analista, 110
82 88 88 93 96 96 99 101 103 105 107 107 111 114 117 121
3.1 Definicin provisional 3.2 Cuadro clnico: caractersticas generales 3.2.1 La impropiedad 3.2.2 La intensidad 3.2.3 La ambivalencia 3.2.4 Los caprichos 3.2.5 La tenacidad 3.3 Estudio histrico 3.4 Consideraciones tericas 3.4.1 El origen y la ndole de las reacciones de trasferencia
3.4.1.1 La trasferencia y las relaciones de objeto, 178; 3.4.1.2 La trasferencia y las funciones del Yo, 180; 3.4.1.3 Trasferencia y repeticin, 182; 3.4.1.4 Trasferencia y regresin, 185; 3.4.1.5 Trasferencia y resistencia, 187
2.6.2 El reconocimiento de la resistencia 2.6.3 La confrontacin, manifestacin de resistencia 2.6.4 La aclaracin de la resistencia 2.6.5 La interpretacin de la resistencia
2.6.5.1 Interpretacin del motivo de la resistencia, 121; 2.6.5.2 Interpretacin del modo de resistencia, 127; 2.6.5.3 Recapitulacin, 130
3.4.2 La neurosis de trasferencia 3.5 La alianza de trabajo 3.5.1 Definicin provisional 3.5.2 La literatura 3.5.3 Desarrollo de la alianza de trabajo
3.5.3.1 Aberraciones en la alianza de trabajo, 199; 3.5.3.2 La alianza de trabajo en el paciente analtico clsico, 206
189 195 196 198 199 210
3.5.4 Los orgenes de la alianza de trabajo

3.5.4.1 Las contribuciones del paciente, 210; 3.5.4.2 La contribucin de la situacin analtica, 211; 3.5.4.3 Las contribuciones del analista, 212
2.6.6 Problemas especiales en el anlisis de resistencias

2.6.6.1 Las resistencias de las primeras sesiones, 132; 2.6.6.2 Resistencia a la resistencia, 135; 2.6.6.3 El secreto, 137
132 141 144
3.6 La verdadera relacin entre paciente y analista 3.7 Clasificacin clnica de las reacciones de trasferencia 3.7.1 La trasferencia positiva y la negativa
3.7.1.1 La trasferencia positiva, 227; 3.7.1.2 La trasferencia negativa, 234
219 226 227
2.6.7 Desviaciones en la tcnica 2.7 Reglas de la tcnica relativa a la resistencia 2.7.1 Analizar la resistencia antes que el contenido, el Yo antes que el Ello, y empezar por la superficie
145
3.7.2 Las reacciones de trasferencia y las relaciones de objeto 3.7.3 Las reacciones de trasferencia y las fases libidinales
239 241
10
NDICE
NDICE
11
350 352 355 355 357
3.7.4 Las reacciones de trasferencia en funcin de la estructura 242 3.7.5 La identificacin como reaccin de trasferencia 245 3.8 Las resistencias de trasferencia 248 3.8.1 La bsqueda de gratificacin trasferencial 249 3.8.2 Reacciones de trasferencia defensivas 252 3.8.3 Reacciones de trasferencia generalizadas 256 3.8.4 La actuacin de las reacciones de trasferencia 258
3.8.4.1 La actuacin dentro del encuadre analtico, 262 3.8,4.2 La actuacin fuera del anlisis, 265
4.1.1 Motivacin 4.1.2 Aptitudes 4.1.3 Rasgos de personalidad y carcter 4.2 Lo que el psicoanlisis requiere del psicoanalista 4.2.1 Las destrezas que debe tener el psicoanalista
4.2.1.1 Entender lo inconsciente, 357; 4.2.1.2 Comunicacin con el paciente, 363; 4.2.1.3 Facilitacin de la formacin de la neurosis de trasferencia y la alianza de trabajo, 367
4.2.2 Rasgos de personalidad y carcter del psicoanalista 370

4.2.2.1 Rasgos relacionados con el entendimiento de lo inconsciente, 371; 4.2.2.2 Rasgos relacionados con la comunicacin con el paciente, 374; 4.2.2.3 Rasgos relacionados con el fomento de la neurosis de trasferencia y la alianza de trabajo, 378
3.9 Tcnica del anlisis de la trasferencia 3.9.1 Consideraciones generales 3.9.2 La salvaguardia de la trasferencia
3.9.2.1 El psicoanalista como espejo, 270; 3.9.2.2 La regla de la abstinencia, 274
267 267 270
3.9.3 Cundo analizamos la trasferencia?

3.9.3.1 Cuando es una resistencia, 279; 3.9.3.2 Cuando se alcanza un nivel ptimo de intensidad, 282; 3.9.3.3 Algunas modificaciones y elaboraciones, 285; 2.9.3.4 Cuando nuestra intervencin aadir nuevo insight, 287
279
4.2.3 Motivaciones que requiere del analista la situa385 cin analtica 4.3 Lo que requiere el psicoanlisis del encuadre analtico 388 399 Lista adicional de lecturas
BIBLIOGRAFA
3.9.4 Pasos tcnicos para el anlisis de la trasferencia 292

3.9.4.1 Presentacin de la trasferencia, 293; 3.9.4.2 Esdarecimiento de la trasferencia, 297; 3.9.4.3 Interpretacin de la trasferencia, 304; 3.9.4.4 Traslaboracin de las interpretaciones de la trasferencia, 310; 3.9.4.5 Adiciones, 318
400
3.10 Problemas especiales en el anlisis de las reacciones de trasferencia 3.10.1 Crisis emocionales graves y reactuaciones peligrosas 3.10.2 La hora del lunes
3.10.2.1 El fin de semana es una fiesta, 324; 3.10.2.2 El fin de semana es una defeccin, 326; 3.10.2.3 El fin de semana y las funciones yoicas, 327; 3.10.2.4 Otras operaciones clnicas, 328; 3.10.2.5 Los problemas tcnicos, 329
320 321 324
3.10.3 Reacciones de trasferencia intratables

3.10.3.1 Errores al apreciar la capacidad de trasferencia, 331; 3.10.3.2 Errores de tcnica, 338
330
3.10.4 La cuestin del cambio de analista 3.10.5 Los candidatos en entrenamiento
345 348 349 350 350

4. LA SITUACIN PSICOANALTICA 4.1 Lo que el psicoanlisis requiere del paciente
NOTA DE LOS TRADUCTORES
Por tener esta obra las caractersticas de un manual hemos optado por incluir las citas de la obra de Freud de la edicin ms difundida hasta la fecha, con slo escasas diferencias de paginacin en reimpresiones anteriores: las Obras completas de Sigmund Freud traducidas por Luis Lpez Ballesteros y Ramn Rey Ardid (Biblioteca Nueva 1967-68, Madrid). Sin restar nada al esfuerzo que represent para su poca el paso del tiempo ha puesto de manifiesto las deficiencias de la traduccin citada. Para remediarlas los editores de la obra citada han tomado soluciones de compromiso corrigiendo errores, agregando las partes faltantes y finalmente incorporando muchas de las notas de la Standard Edition. Esto ha dado recientemente otra versin en tres tomos con los trabajos ya ordenados cronolgicamente y otra edicin en diez tomos por los mismos editores. Esta hibridacin tampoco resulta totalmente satisfactoria. En espera de la traduccin definitiva (al parecer en preparacin) hemos optado por lo mencionado al principio. En las citas de la obra de Freud la paginacin citada primero remite a la Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. Los nmeros en cursivas remiten a la versin en castellano citada.
F.B. A.M.C.
13]
RECONOCIMIENTOS
Es imposible dar las gracias individualmente a todos aquellos que contribuyeron a hacer esta obra Considero mis maestros oficiales a todos los autores anotados en la bibliografa, y slo deseo expresar aqu mi gratitud de un modo ms ,personal. Mi padre, Joel O. Greenschpoon, doctor en medicina y mdico general, fue quien me trasmiti su preocupacin por y dedicacin a sus pacientes y a la profesin de la medicina. Otto Fenichel, mi analista didctico, me inspir con su inquebrantable consagracin a la enseanza del psicoanlisis y su incorruptible honestidad. Hay un grupo pnvado que debe quedar en el anonimato por razones de discrecin pero al cual debo tal vez la obligacin mxima. Me refiero a mis pacientes, que me ensearon mucho de tcnica mientras me dedicaba a tratarlos. Aprend no poco tambin de tantos candidatos en preparacin en el Instituto de Psicoanlisis de Los ngeles, a quienes ense en seminarios sobre tcnica psicoanaltica durante ms de veinte aos. Los residentes de psiquiatra del Centro Mdico UCLA, de Los ngeles, California, tambin contribuyeron con su estmulo a mi enseanza y aprendizaje del psicoanlisis. Hay algunos a quienes deseo dar las gracias individualmente, como los doctores Harma Fenichel, Milton Wexler, Lawrence Friedman, Rudolf Ekstein y Alfred Golberg, con quienes tuve muchas discusiones fructuosas a lo largo de los aos sobre cuestiones tcnicas. Aprovech particularmente el intercambio de ideas con bastantes colegas mos de Los Angeles que participaron en un seminario de posgraduados sobre problemas tcnicos especiales, que dur ao y medio, desde el otoo de 1959 hasta el verano de 1960. Fueron stos los doctores Richard Evans, Gerald Aronson, Arthur Ourieff, William Horowitz, Jack Vatz, Samuel Futterman, Marvin Berenson, Neal Peterson, Norman Atkins y Seymour Bird. Debo asimismo reconocimiento al doctor Richard Newman, que ley todo el manuscrito original. Nathan Leites me ayud tambin mucho en la formulacin de algunas definiciones, as como sealndome la importancia de muchos ejemplos clnicos. Debo un voto especial de agradecimiento a Bernard Brodie por su meticulosa labor de correccin de mis descuidos gramaticales y su purificacin de mi estilo literario. Bess Kaufman contribuy
[15]
16
RECONOCIMIENTOS
tambin a la realizacin de esta tarea. Mi secretaria, de veinte aos, Susan Alexander, dedic muy largas horas a este libro aparte de las obligaciones de su cargo, a partir de la primera redaccin, que se hizo en 1953. Lottie M. Newman me anim a continuar la obra en ocasin en que diversos seuelos amenazaban con apartarme de ella, y tambin me sirvi de experta gua y estimable redactora en las muchas fases que tuvo el libro. Finalmente, y de modo principal, quiero dar las gracias a mi esposa, Hildi, a mi hija Joan y a mi hijo, el doctor Daniel Greenson, por atender a la lectura, leer y corregir las interminables variaciones y cambios de las diferentes versiones que tuvo el manuscrito.
INTRODUCCIN
Es mi opinin que a pesar de las muchas dificultades que ello entraa, ha llegado la hora de hacer un texto sobre tcnica psicoanaltica. Tengo la impresin de que es muy peligroso permitir que se trasmitan de palabra ambigedades, divergencias y desviaciones de analista a analizando, de analista supervisor a candidato y de colega a colega en discusiones privadas sin ser debidamente anotadas y reconocidas por lo que son en realidad. Las obras clsicas sobre tcnica escritas por Freud, Glover (1955), Sharpe (1930) y Fenichel (1941), aunque excelentes, son slo esbozos. No describen con suficiente detalle lo que el psicoanalista hace realmente cuando analiza a un paciente. La consecuencia es, por ejemplo, que analizar una resistencia pueda significar una cosa para un analista y algo extraamente diferente para otro, si bien cada quien estar creyendo que analiza una resistencia de acuerdo con los principios psicoanalticos clsicos. La mesa redonda sobre "Variaciones en la tcnica psicoanaltica clsica" celebrada en el 20 Congreso de la Asociacin Psicoanaltica Internacional en Pars, en 1957, ilustr la diversidad de puntos de vista (vase Greenson et al., 1958). El cuestionario de Glover acerca de las prcticas tcnicas comunes, que distribuy a los miembros de la Sociedad Psicoanaltica Inglesa en 1938, revelaba una cantidad inesperada de puntos de desacuerdo entre los miembros, as como mucha vacilacin, timidez e indecisin para revelar sus procedimientos (Glover, 1955, p. 348). La excelente resea de Helen Tartakoff (1956) sobre libros recientes dedicados a la tcnica psicoanaltica pona de relieve el descubrimiento de que la palabra "psicoanlisis" en el ttulo de cada una de esas obras nuevas se aplicaba con vaguedad a mtodos teraputicos muy diferentes, basados en los postulados tericos especiales y personales del autor. Confirma esta confusin e incertidumbre el sorprendente hecho de que la Comisin de Evaluacin de la Terapia Psicoanaltica, de la American Psychoanalytic Association, quedara disuelta en 1953, tras de seis aos y medio de infructuosos debates cuyo objetivo era dar con una definicin aceptable de la terapia psicoanaltica (Rangell, 1954). Pueden verse Fromm-Reichmann (1954) y Eissler (1956) como ejemplos
[17]
18
I NTRODUCCIN
INTRODUCCIN
19
de opiniones muy distintas acerca del significado del psicoanlisis y la psiquiatra dinmica. Un texto sobre tcnica psicoanaltica no eliminara las diferencias de opinin o controversias en cuestiones tcnicas pero podra ser til como punto comn de referencia exponiendo detallada y sistemticamente cmo trabaja un psicoanalista cuando pretende estar analizando ciertos fenmenos psquicos de un paciente. Debe sealarse que si bien se produce poca comunicacin pblica sobre detalles de procedimiento, s hay muchas conversaciones. privadas entre analistas dentro de pequeos grupos cerrados. La consecuencia es que existen muchas facciones aisladas, hecho que redunda en un Los que desean proponer innovaciones o modificaciones de procedimiento no suelen hablar con quienes sostienen un punto de vista ms tradicional. Tienden a formar camarillas y a trabajar clandestinamente, o por lo menos apartados de la corriente principal del pensamiento analtico. Por consiguiente, es probable que los innovadores pierdan el contacto con aquellos grupos del psicoanlisis que podran ayudarles a validar, aclarar o enmendar sus ideas nuevas. Los innovadores solitarios tienen tendencia a convertirse en "analistas silvestres", mientras que los conservadores, por su propia insularidad, propenden a la ortodoxia rgida. En lugar de influir unos en otros de modo constructivo, van cada quien por su camino como enemigos, ciegos a cualquier beneficio que pudiera haberles valido el debate franco y continuo. La razn ms importante que existe para mantener una tribuna libre sobre tcnica psicoanaltica es la necesidad de poner al estudioso serio en contacto con otras tcnicas, aparte de las propias de su analista personal y de sus analistas supervisores. Una enorme desventaja de aprender la tcnica en unas cuantas fuentes nada ms, es el aumento de la probabilidad de que el candidato en preparacin conserve ciertos sentimientos y actitudes trasferenciales neurticos para con sus maestros que les dificultarn descubrir la tcnica ms apropiada a su personalidad y su orientacin terica. No es raro hallar psicoanalistas jvenes que llevan el sello inconfundible de su analista personal a tal grado que se asemeja a la servil imitacin observada en los adolescentes. Por otra parte, el graduado reciente que se enfrenta a su analista didctico tambin puede enmaraarse en una neurosis de trasferencia insoluta. Glover (1955, p. 262) denominaba tales reacciones "trasferencias de entrenamiento" y subrayaba sus efectos perturbadores en el psicoanalista inexperto. aislamiento esotrico y retrasa el progreso cientfico (Glover, 1955, p. 261).
coanaltica expuestos por Freud en cinco breves trabajos har unos cincuenta aos sirvan todava de base para la prctica del psicoanlisis (Freud, 1912a, 1912b, 1913b, 1914c, 1915a). Ningn cambio o progreso reconocidos se ha impuesto en la tcnica psicoanaltica corriente. Esto es en parte un tributo al genio de Freud, que reconoci muy pronto y con mucha claridad lo que era esencial en la terapia psicoanaltica. Pero hay otras razones para esa falta de progreso. Parece ser un factor decisivo la complicada relacin emocional entre el que estudia el psicoanlisis y sus maestros, relacin que es consecuencia inevitable de los mtodos empleados en la enseanza del psicoanlisis (Kairys, 1964; Greenacre, 1966a). El anlisis didctico que se lleva a cabo como parte del programa de formacin profesional deja un residuo considerable de reacciones trasferenciales que restringen y tuercen el desarrollo del estudiante en el campo del psicoanlisis. Cuando un analista intenta realizar una terapia psicoanaltica con fines didcticos, complica su relacin con el paciente asumiendo inconscientemente la responsabilidad de los progresos profesionales del estudiante. Inevitablemente pierde as parte de su incgnito acostumbrado, escinde las motivaciones del paciente y aumenta la tendencia del candidato a la dependencia, las identificaciones, la sumisin y el comportamiento seudonormal. Adems, el mismo analista se vuelve parcial, por lo general sin saberlo ni quererlo, en una situacin de tringulo compuesta por el estudiante, el instituto psicoles y contratrasferenciales no resueltos es la renuencia que tienen los psicoanalistas a revelar francamente a sus colegas cmo operan en la realidad. Este estado de cosas pudo haber influido en el mismo Freud, quien, segn iones (1955, pp. 230-1) con frecuencia hablaba de su intencin de redactar una exposicin sistemtica de tcnica psicoanaltica, pero nunca lo hizo. Strachey (1958) da a entender que la ausencia de todo examen a fondo de la contratrasferencia en las obras de Freud podra confirmar esta suposicin. La renuencia de los psicoanalistas a exponer sus mtodos de prctica procede en parte de otra fuente, tambin relacionada con esto. La labor del psicoanalista depende de muchos procesos ntimos y personales que se producen en su interior (Greenson, 1966). La consecuencia es un sentimiento de vulnerabilidad y falta de proteccin al revelar cmo analiza uno. Como buena parte del material del paciente es altamente instintualizado y evocativo, y como el entendimiento analtico de un paciente depende de una intimidad emptica especial con su inanaltico y el analista didctico. Una de las consecuencias secundarias de los problemas trasferencia-
Es un hecho impresionante que los fundamentos de la tcnica psi-
20
I NTRODUCCIN
INTRODUCCIN
21
terior, pueden producirse reacciones de vergenza, hostilidad o temor cuando se necesita descubrir esta situacin. En consecuencia, no es raro hallar entre los psicoanalistas alguna variedad de miedo al pblico, exhibicionismo o combinaciones de ambos. Del hecho de que tantos analistas se abstengan de examinar pblicamente lo que hacen en su consulta se deduce el que el psicoanalista sea particularmente propenso a caer en una de estas dos posiciones extremas: ortodoxia o sectarismo. La profesin del psicoanlisis es solitaria y uno se siente confortado de pertenecer a un grupo, pero esto bloquea y obstaculiza el progreso cientfico y favorece el conformismo. En la soledad de la prctica psicoanaltica hay otro riesgo vocacional: la ausencia, en general, de otro observador, de formacin analtica tambin, que vea el desarrollo de la situacin analtica. La opinin que tiene el analista de su labor no es enteramente merecedora de confianza y suele deformarse en alguna direccin idealizada. No quiere decir que sera preferible tener observadores o auditores, porque creo que su presencia, aun invisible, deformara la situacin analtica. (Otros autores, en particular Merton M. Gill, han manifestado opiniones diferentes.) Lo que quiero decir es que el psicoanalista, trabajando solo con su paciente y al abrigo del escrutinio de sus pares, est predispuesto a una actitud tendenciosa y poco crtica respecto de su propia tcnica. Cuando uno describe con cierto detalle lo que hace en su labor psicoanaltica, no slo revela buena parte de su implicacin afectiva ntima con el paciente sino tambin, en general, mucho de su propia vida personal. El instrumento singular y ms importante de trabajo del psicoanalista es la actividad de su propia mente preconsciente e inconsciente. Es inevitable que si ha de ponerse a contar cmo y por qu abord tal situacin en el anlisis se vea obligado a revelar bastante de sus fantasas, sus ideas, los rasgos de su carcter, etc. La humildad y la actitud defensiva ordinarias le harn propenso a evitar la revelacin innecesaria de su ser ntimo. Tal vez un libro que describa la prctica de la terapia psicoanaltica clsica contribuya a estimular el debate'a fondo, franco y continuo acerca de la tcnica psicoanaltica. Podran as aclararse y someterse a prueba variaciones, innovaciones y modificaciones y se determinara su valor cientfico para el psicoanlisis, amn de favorecer el progreso de la tcnica psicoanaltica. Tena yo la intencin de escribir estos volmenes enfocando los problemas de tcnica por orden cronolgico, segn se presentan en el cur-
so de la terapia psicoanaltica. Haba planeado empezar por las entrevistas iniciales, la transicin hacia el divn, las primeras horas analticas, etc. Pronto comprend que resultara imposible hablar en forma inteligible, yendo a lo hondo y detalladamente, acerca de cualquier problema tcnico sin el cabal entendimiento de la resistencia y la trasferencia. Comprend adems que el estudiante saldra beneficiado con algn breve esbozo de ciertos conceptos bsicos de teora y tcnica psicoanalticas que constituiran una orientacin preliminar. Por eso estos volmenes estn organizados de modo tal que, despus de un estudio introductorio, el primer tomo empieza con los captulos dedicados a la resistencia y la trasferencia, bases de la tcnica psicoanaltica. El ltimo captulo de este tomo est dedicado a la situacin psicoanaltica. Se incluye ah porque ofrece una visin general de la compleja interrelacin entre los diferentes procedimientos y procesos que se desarrollan en el paciente y el psicoanalista. (Vase para el detalle el ndice.) El segundo tomo estar organizado de acuerdo con lineamientos ms cronolgicos. Est dispuesto el texto de modo que cada captulo tcnico empiece con una definicin preliminar, ilustrada por ejemplos clnicos sencillos. Viene despus un breve examen de la literatura y la teora, para pasar a continuacin a las consideraciones prcticas y tcnicas. A todo lo largo de los volmenes hay referencias bibliogrficas a las obras ms importantes sobre la materia objeto del estudio. Siempre que hay muchas referencias bibliogrficas a un tema escogido, las he anotado al final del captulo correspondiente con su encabezado especfico en una lista adicional de lecturas. Lo he hecho as para evitar la interferencia que produce la lectura del material de listas bibliogrficas largas. Al final del libro hay una amplia bibliografa.
1 ESTUDIO DE LOS CONCEPTOS BSICOS
1.1 LA EVOLUCIN HISTRICA DE LA TERAPIA PSICOANALTICA
Un modo de captar lo esencial de la terapia psicoanaltica es echar una ojeada a su evolucin histrica y apuntar los cambios principales que ha habido en los procedimientos tcnicos y los procesos teraputicos. A continuacin damos un resumen selectivo de los puntos ms importantes al respecto que se hallan en las obras de Freud. A su debido tiempo se ver en el texto una investigacin ms detallada de cada tema, incluso las contribuciones de los dems. Esclarezcamos la terminologa. Empleo la expresin procedimiento tcnico para referirme a una medida, un instrumento, un modo de obrar, unos medios a que recurren el terapeuta o el paciente con el fin de favorecer los procesos teraputicos. La hipnosis, la sugestin, la asociacin libre y la interpretacin son ejemplos de procedimientos tcnicos. Un proceso teraputico es una serie interrelacionada de sucesos psquicos dentro del paciente, una continuidad de fuerzas y actos psquicos que tienen un fin o efecto reparador. Suelen provocarse por los procedimientos tcnicos. La abreaccin, la recuperacin de recuerdos y el insight son procesos teraputicos. (Vase E. Bibring [1954] para un enfoque metodolgico semejante pero ms amplio.) La tcnica psicoanaltica no se descubri ni invent de repente, sino que se fue haciendo poco a poco, a medida que Freud se esforzaba en
24
ESTUDIO DE LOS CONCEPTOS BSICOS
EVOLUCIN HISTRICA DE LA TERAPIA PSICOANALTICA
25
gador cientfico (Jones, 1953, p. 348; 1955, captulo 16). Tuvo la audacia y el talento de explorar nuevas regiones del pensamiento con vigor y capacidad creadora. Cuando se vea errado, tena la humildad de cambiar de tcnica y de teora. Una lectura atenta de los trabajos tcnicos y clnicos de Freud revela que sus cambios de tcnica no fueron abruptos ni totales. Se puede observar un desplazamiento del inters principal o un cambio en el orden de importancia atribuido a determinado procedimiento o a un proceso teraputico. De todos modos, es posible delinear diferentes fases en el desarrollo de los procedimientos tcnicos y en la teora del proceso teraputico. El mismo Freud describi brevemente tres fases, pero esto fue antes de llegar a un punto de vista estructural (1914c). .1
1.1
CAMBIOS EN LOS PROCEDIMIENTOS TCNICOS
Aunque Freud haba odo a Breuer hablar del caso de Anna O. en 1882 y haba estudiado la hipnosis con Charcot, de octubre de 1885 a febrero de 1886, se limit a emplear los mtodos teraputicos acostumbrados en la poca en que empez a practicar. Durante unos veinte meses aplic la estimulacin elctrica, la hidroterapia, el masaje, etc. (Dones, 1953, captulo 12). Descontento de los resultados, empez a emplear la hipnosis en diciembre de 1887, segn parece con la intencin de hacer desaparecer los sntomas del paciente. El caso de Emmy von N., tratada en 1889, es significativo porque en l emple por primera vez Freud la hipnosis con fines catrticos. Su mtodo teraputico consisti en hipnotizar a la paciente y ordenarle que hablara del origen de cada uno de sus sntomas. Le pregunt qu la haba asustado, hecho vomitar o desconcertado, cundo haba sucedido el caso, etc. La paciente respondi sacando una serie de recuerdos, acompaada a veces de una gran cantidad de afecto. Al final de algunas sesiones Freud sugera que la paciente olvidara los inquietantes recuerdos emergidos. Para 1892 comprendi Freud que su capacidad de hipnotizar pacientes era muy limitada y hubo de decidirse a elegir entre abandonar el tratamiento catrtico o intentarlo sin llegar al estado de sonambulismo (Breuer y Freud, 1893-5, p. 108). Para justificar este modo de proceder record que Bernheim haba demostrado cmo se poda lograr que los pacientes recordaran acontecimientos mediante la sugestin en estado de vigilia (p. 109). Por eso se bas Freud en la suposicin de que sus pacientes saban cuanto tena una importancia patgena y que slo se
trataba de hacer que se lo comunicaran. Mandaba a sus pacientes acostarse, cerrar los ojos y concentrarse. Aplicaba presin en la frente en momentos dados e insista en que aparecieran los recuerdos (p. 270). Elisabeth von R. (1892) fue la primera paciente que Freud trat por completo mediante la sugestin en estado de vigilia. Para 1896 haba abandonado por completo la hipnosis.' Es menos seguro cundo renunci a la sugestin como principal instrumento teraputico. De todos modos, para 1896 haba ya terminado la esencial obra sobre La interpretacin de los sueos, aunque no se public hasta 1900. Parece plausible suponer que la capacidad de entender la estructura y el sentido del sueo incrementara su destreza interpretativa. Por consiguiente, Freud pudo confiar cada vez en la produccin espontnea de material por parte de sus pacientes. Por medio de las interpretaciones y construcciones poda llegar hasta los recuerdos reprimidos. No se tiene la fecha exacta del descubrimiento del mtodo de asociacin libre. Segn parece se fue formando entre 1892 y 1896, purificndose gradualmente de la hipnosis, la sugestin, los apremios e interrogatorios que lo acompaaron al principio (Jones, 1953, pp. 242-244. Ya hay indicios de ello en 1889 en el caso de Emmy von N., Breuer y Freud, 1893-5, p. 56). Describe Jones una ocasin histrica en que Freud estaba apremiando a preguntas a Elisabeth von R. y ella le reproch que interrumpa el curso de sus pensamientos. Freud tuvo la modestia de aceptar esta indicacin y as el mtodo de asociacin libre adquiri una importancia mucho mayor. Explicaba Freud que al renunciar a la hipnosis y la sugestin le faltaba el ensanchamiento de la conciencia que haba proporcionado al analista recuerdos y fantasas patgenos. La asociacin libre era un sustituto completamente satisfactorio porque dejaba que los pensamientos involuntarios del paciente entraran en la situacin del tratamiento. He aqu cmo describe Freud este mtodo: "Actualmente trata a sus enfermos sin someterlos a influencia personal ninguna, hacindoles adoptar simplemente una postura cmoda sobre un divn y situndose l a su espalda, fuera del alcance de su vista. No les pide tampoco que cierren sus ojos, y evita todo contacto, as como cualquier otro manejo que pudiera recordar la hipnosis. Una tal sesin trascurre, pues, como un dilogo entre dos personas igualmente dueas de s, una de las cuales evita simplemente todo esfuerzo muscular y toda impresin sensorial que pudiera distraerla y perturbar la concentracin de su atencin sobre su propia actividad anmica... Para apoderarse de estas ocurren1
Vase nota de Strachey y Standard Edition, 2:111.
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cias, Freud invita a sus pacientes a comunicarle todo aquello que acuda a su pensamiento, aunque lo juzgue secundario, impertinente o incoherente" (1904, pp. 250-1; 393-4). El procedimiento de la asociacin libre se hizo conocido como la regla bsica o fundamental del psicoanlisis (Freud, 1912a, p. 107; 417). La asociacin libre ha seguido siendo el mtodo bsico y exclusivo de comunicacin para los pacientes en tratamiento psicoanaltico. Y la interpretacin es todava el instrumento decisivo y definitivo del psicoanalista. Estos dos procedimientos tcnicos imprimen a la terapia psicoanaltica su sello distintivo. Otros medios de comunicacin se dan tambin en el curso de la terapia psicoanaltica pero son asociados, preparatorios o secundarios y no lo caracterstico del psicoanlisis. Estudiaremos este punto en la seccin 1.3.4. 1.1.2
CAMBIOS EN LA TEORA DEL PROCESO TERAPUTICO
Los Estudios sobre la histeria (1893-5) pueden considerarse el comienzo del psicoanlisis. En ellos podemos discernir cmo se afanaba Freud por descubrir lo esencial en el proceso teraputico del tratamiento de la histeria. Es impresionante observar que algunos de los fenmenos que describi Freud entonces se han convertido en la base de la teora de la terapia psicoanaltica. Es caracterstico de Freud que empezara luchando por superar algunos obstculos a su enfoque teraputico slo para descubrir despus que aquellos obstculos tenan una importancia capital para la comprensin de la neurosis del paciente y del proceso teraputico. La perseverancia y la flexibilidad de Freud le permitieron triunfar sobre diversos tipos de obstculos y as lleg a descubrir el psicoanlisis. En la Comunicacin Preliminar (1893), Breuer y Freud (1893-5) sostenan que "los distintos sntomas histricos desaparecan inmediata y definitivamente en cuanto se consegua despertar con toda claridad el recuerdo del proceso provocador, y con l el afecto concomitante, y describa el paciente con el mayor detalle posible dicho proceso dando expresin verbal al afecto" (p. 6; 27). Crean que slo por la abreaccin poda un paciente lograr cabalmente un efecto "catrtico" y liberarse as del sntoma histrico. Segn ellos, aquellas experiencias estaban fuera de la memoria de la paciente en condiciones normales y slo se poda llegar a ellas por la hipnosis. Las ideas patgenas haban persistido con tanta vivacidad y fuerza afectiva por no haber seguido el proceso normal de desgaste. Entonces, ellos estaban habindoselas con afectos en estado de "estancamien-
to" (p. 17; 32). La descarga de los afectos estancados privara de su fuerza al recuerdo patgeno y los sntomas desapareceran. En este punto de la historia del psicoanlisis se consideraba que los procesos teraputicos eran la abreaccin y el recuerdo, con preferencia por la abreaccin. Se hipnotizaba al paciente y se trataba de hacerle recordar el hecho traumtico porque entonces tendra una experiencia catrtica y curativa. Anna O., a quien Breuer tratara en 1882, tena trances hipnticos espontneos en que reviva espontneamente sucesos traumticos pasados. Despus de reponerse del estado de sonambulismo se senta aliviada. Las experiencias de Anna O. prepararon as el camino para el mtodo de la terapia catrtica. Ella lo llamaba "talking cure" o "chimney sweeping" (p. 30).* Freud iba comprendiendo ms y ms que dentro de la paciente haba una fuerza que se opona al tratamiento. Cristaliz ese convencimiento en el caso de Elisabeth von R., a quien no poda hipnotizar y que se negaba a comunicarle algunos de sus pensamientos, pese a los apremios de l (p. 154; 89). As lleg a la conclusin de que aquella fuerza, que era una resistencia al tratamiento, era la misma que impeda a las ideas patgenas hacerse conscientes (p. 268; 110). El fin era defensivo. "El 'no saber' de las pacientes histricas era en realidad un `no querer saber' " (pp. 269-70; 110-1). La tarea del terapeuta, para Freud, consista en vencer esa resistencia, y lo haca mediante el "apremio", presionando, apretando la frente, interrogando, etctera. Reconoca Freud que la influencia personal del mdico poda tener gran valor y propona que el terapeuta hiciera de elucidador, de maestro y de padre confesor (p. 282; 118). Pero tambin comprenda que en ciertas condiciones la relacin del paciente con el mdico poda quedar "perturbada", y ese factor converta la relacin en "el obstculo ms grave que puede oponerse a nuestra labor" (p. 301; 127). Esto puede suceder si la paciente se siente desatendida, si se hace sexualmente dependiente o si trasfiere a la figura del mdico las penosas ideas del contenido del anlisis (p. 302; 128). Se trataba esto hacindolo consciente y siguiendo su huella hasta el momento del tratamiento en que apareciera, y entonces se intentaba persuadir a la paciente de que prosiguiera su comunicacin a pesar de esos sentimientos (p. 304; 129). As descubri Freud los fenmenos de resistencia y trasferencia, pero en lo esencial los consideraba obstculos para su labor. El objetivo principal era conseguir la abreaccin afectiva y recobrar los recuerdos
* En ingls en el original. El reporte de Breuer sobre el caso Anna O. no est incluido en la versin espaola aqu utilizada [T.].
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traumticos. Las reacciones de trasferencia y las resistencias tenan que evitarse o superarse. En los Estudios sobre la histeria Freud intent enfocar sus esfuerzos teraputicos sobre los sntomas individuales de la paciente. Comprenda que esta forma de terapia era sintomtica y no causal (p. 262; 107). En el caso de Dora, publicado en 1905 pero escrito en 1901, Freud declaraba que la tcnica psicoanaltica haba sido revolucionada totalmente (1905a, p. 12; 603). Ya no trataba de hacer desaparecer los sntomas uno por uno. Este mtodo le pareci totalmente inadecuado para la complicada estructura de una neurosis. Ahora dejaba a la paciente que escogiera el tema de la sesin y empezaba a trabajar con cualquier superficie del inconsciente que la paciente presentara en ese momento. Freud parece haber comprendido que un proceso teraputico no poda efectuarse en una sola operacin porque los sntomas neurticos tenan mltiples causas. Si bien haba ya reconocido el principio de la sobredeterminacin en sus Estudios sobre la histeria (pp. 173-4; 99) slo en su trabajo "El mtodo psicoanaltico de Freud", publicado en 1904, lo expuso explcitamente. Declaraba en ese ensayo que el cambio de tcnica, de la hipnosis y la sugestin a la asociacin libre, condujo a nuevos descubrimientos que "acabaron por imponer una concepcin distinta aunque no contradictoria, de la labor teraputica" (p. 250; 393). La hipnosis y la sugestin ocultan las resistencias y obstruyen la visin que el mdico tiene de las fuerzas psquicas. Evadiendo las resistencias uno slo puede obtener informacin incompleta y un xito teraputico transitorio. La tarea teraputica consiste en vencer las resistencias, anular las represiones.., y entonces se colman las lagunas de la memoria. Creo que vemos aqu un cambio en la teora del proceso teraputico, de la importancia dominante de la abreaccin de los afectos a la superacin de la amnesia. Esto no contradice el hecho de que la abreaccin tiene un efecto teraputico. Al favorecer la descarga de tensiones emocionales, se procura al paciente una sensacin temporal de alivio. Adems, la catarsis es vlida porque la descarga emocional reduce la cantidad de afecto y las cantidades pequeas de afecto son ms fciles de tratar. Ms importante es el hecho de que la verbalizacin que acompaa a la descarga de emociones e impulsos hace posible estudiarlos, ms claramente. Pero la catarsis no es ya un objetivo ltimo de la terapia. Creo que es a esto a lo que aluda Freud en su declaracin arriba citada de "diferente aunque no contradictoria". Ahora haba mayor inters por volver consciente lo inconsciente, suprimir la amnesia y recobrar los recuerdos perdidos. La resistencia se convirti en una piedra angular de la teora psicoanaltica y se relacio-
naba con las fuerzas que haban producido la represin. El analista aplicaba el arte de la interpretacin para vencer las resistencias. En el caso de Dora (1905a), Freud puso de relieve por primera vez el papel capital de la trasferencia. "La trasferencia, destinada a ser el mayor obstculo del psicoanalista, se convierte en su ms poderoso auxiliar cuando el mdico consigue adivinarla y traducrsela al enfermo" (p. 117; 665). En el post scriptum a este caso describa Freud cmo la paciente haba interrumpido el tratamiento por no haber podido analizar los mltiples elementos de trasferencia que interferan en la situacin del tratamiento. En el trabajo sobre "La dinmica de la trasferencia" (1912a) describa la relacin entre trasferencia y resistencia, la trasferencia positiva y la negativa y la ambivalencia de las reacciones de trasferencia. Merece ser citada una parte de un pargrafo porque declara perfectamente la nueva orientacin teraputica de Freud. "Esta lucha entre el mdico y el paciente, entre el intelecto y el instinto, entre el conocimiento y la accin, se desarrolla casi por entero en el terreno de los fenmenos de trasferencia. En este terreno ha de ser conseguida la victoria, cuya manifestacin ser la curacin de la neurosis. Es innegable que el vencimiento de los fenmenos de la trasferencia ofrece al psicoanalista mxima dificultad; pero no debe olvidarse que precisamente estos fenmenos nos prestan el inestimable servicio de hacer actuales y manifiestos los impulsos erticos ocultos y olvidados de los enfermos, pues, en fin de cuentas nadie puede ser vencido in absentia o in effigie" (p. 108; 418). A partir de 1912, el anlisis constante de la trasferencia y la resistencia se convirti en el elemento central del proceso teraputico. Posteriormente aquel mismo ao pona Freud en guardia contra las satisfacciones de la trasferencia y aconsejaba que el psicoanalista fuera para sus pacientes como un espejo y conservara su carcter annimo (1912b, p. 118; 422). En su trabajo "Recuerdo, repeticin y elaboracin" (1914c) describa el problema especial de actuar en relacin con la trasferencia y la resistencia y lo relacionaba con una compulsin de repetir. Tambin emple el trmino de "neurosis de trasferencia" para denotar que durante el psicoanlisis el paciente remplaza sus neurosis ordinarias por su implicacin con el analista. Esto se amplifica en el captulo XXVIII* en la "Introduccin al psicoanlisis" (1916-7, pp. 454-5; 385-6). En este captulo se aade algo nuevo al estudio de los procesos teraputicos cuando menciona Freud que una alteracin del Yo es posible al analizar la trasferencia (p. 455; 386). Deca que la labor de interpre Apartado M de la versin espaola [T.1.
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tacin, que trasforma lo inconsciente en consciente, ensancha el Yo a costa del inconsciente. En El yo y el ello (1923b) expresaba esta idea de modo muy sucinto: "El psicoanlisis es un instrumento que ha de facilitar al Yo la progresiva conquista del Ello" (p. 56; 29). En 1933 escriba Freud que los efectos teraputicos del psicoanlisis estn destinados a "robustecer al Yo, hacerlo ms independiente del Supery, ampliar su campo de percepcin y desarrollar su organizacin, de manera que pueda apropiarse de nuevas partes del Ello. Donde era Ello, ha de ser Yo" (p. 80; 916). De nuevo en "Anlisis terminable e interminable" (1937a) afirma Freud que "el papel del psicoanlisis es lograr las condiciones psicolgicas mejores posibles para las funciones del Yo; con esto habr cumplido su tarea" (p. 250; 570). Si examinamos los acontecimientos histricos en los principales procedimientos y procesos de la terapia psicoanaltica podemos observar que se ha renunciado a la hipnosis pero se han conservado todos los dems elementos, aunque con un papel muy diferente en la jerarqua teraputica (Loewald, 1955). La sugestin no se utiliza para obtener recuerdos y no es ya un recurso principal en el psicoanlisis. Puede utilizarse como una medida temporal de sostn, cuya necesidad tendremos que analizar definitivamente. (Veremos esto en la seccin 1.3.4.) La abreaccin no se considera ya un fin teraputico pero es vlida de otros modos. El analista sigue intentando atravesar la barrera de la conciencia, pero se sirve de la asociacin libre, el anlisis de los sueos y la interpretacin. El campo principal de la labor analtica es el de la trasferencia y la resistencia. Esperamos hacer consciente lo inconsciente, recobrar recuerdos arrinconados y superar la amnesia infantil. Pero ni siquiera esto es conceptualizado como un objetivo ltimo. El fin del psicoanlisis es en definitiva aumentar la fuerza relativa del Yo respecto del Supery, el Ello y el mundo exterior.
1.2
CONCEPTOS TERICOS ESENCIALES PARA LA TCNICA
1.2.1
LA RELACIN ENTRE TEORA Y PRCTICA
Antes de que podamos pasar a un examen ms completo y sistemtico de los procedimientos y procesos teraputicos convendra revisar brevemente algunos de los conceptos tericos bsicos del punto de vista psicoanaltico. Hay una relacin de reciprocidad entre teora y prcti-
ca. Los descubrimientos clnicos pueden conducir a nuevas formulaciones tericas, que a su vez pueden agudizar nuestra perceptividad y tcnica de modo que se logren nuevos conocimientos clnicos. La inversa es tambin cierta. La tcnica defectuosa puede provocar deformaciones en los descubrimientos clnicos, que a su vez pueden conducir a conceptos tericos errneos. Siempre que hay falta de integracin entre teora y tcnica es probable que salgan perjudicadas ambas (Hartmann, 1951, p. 143). Por ejemplo, podemos tratar ms eficazmente una resistencia si tenemos conciencia de las mltiples funciones de resistencia, su relacin con las defensas en general, as como su fin en un caso particular. Hay analistas que tienden a separar su conocimiento prctico del terico. Algunos lo hacen siguiendo al paciente a la deriva hasta que algn fragmento del material del paciente resulta comprensible, y entonces se lo comunican al paciente sin discernir. Abusan de la idea de que la mente inconsciente del analista y su empata son sus instrumentos ms valiosos para la terapia y desdean la necesidad de realizar alguna operacin intelectual con los datos que puedan haber obtenido. La consecuencia es que no tienen una visin general del paciente, no reconstruyen grandes porciones de su vida y slo les queda una coleccin de apreciaciones intuitivas. Los errores en la otra direccin son igualmente graves: hay analistas que formulan teoras con demasiada rapidez basndose en unos cuantos datos clnicos. Para ellos, la experiencia del anlisis se convierte en un certamen mental o un ejercicio intelectual. Esos analistas evitan la implicacin instintual o emocional con sus pacientes, olvidan la intuicin y la empata y se convierten en recolectores de datos o distribuidores de interpretaciones. La terapia psicoanaltica impone al psicoanalista fuertes y contradictorias exigencias. Tiene que atender al material de su paciente y dejar que sus propias fantasas asociativas y recuerdos funcionen libremente; pero tiene que escudriar y exponer a sus facultades intelectuales los conocimientos as obtenidos antes de poder trasmitrselos sin peligro al paciente (Ferenczi, 1919a, p. 189). La capacidad de dejarse uno asociar libremente se adquiere con la experiencia del analista que fue exitosamente analizado. Para emplear efectivamente el saber terico en la prctica hay que dominarlo primero intelectualmente; tambin tiene que ser accesible cuando se le necesite sin dominar las destrezas clnicas. Si la labor del psicoanalista ha de seguir siendo una disciplina cientfica, es imperativo que l conserve la facultad de oscilar entre el empleo de la empata y la intuicin por una parte y sus conocimientos tericos por la otra (Fenichel, 1941, pp. 1-5; Kohut, 1959).
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En los primeros aos del psicoanlisis, la mayora de los progresos se debieron a descubrimientos clnicos. Pero en aos recientes parece haber un rezago por la parte de la tcnica. Cuando Freud descubri la capital importancia que tena analizar sistemticamente las resistencias de sus pacientes, faltaban unos veinte aos para el descubrimiento de las implicaciones de este procedimiento para el Yo. Hoy parece que sabemos mucho ms acerca de las funciones del Yo que lo que podemos aplicar directamente a nuestra tcnica (Hartmann, 1951). Pero creo que nuestra mayor esperanza de progresar en la tcnica est en la mejor integracin de los conocimientos clnicos, tcnicos y tericos. 1.2.2
LA TEORA PSICOANALTICA DE LAS NEUROSIS
La teora y la tcnica del psicoanlisis se basan esencialmente en datos clnicos procedentes del estudio de las neurosis. Aunque en aos recientes ha habido tendencia a ampliar el campo de la investigacin para hacerle abarcar la psicologa normal, las psicosis, los problemas sociolgicos e histricos, nuestro conocimiento de esas regiones no ha avanzado tanto como nuestra comprensin de las psiconeurosis (A. Freud, 1954a; Stone, 1954b). Los datos clnicos relativos a las neurosis todava constituyen el material original ms seguro para la formulacin de la teora psicoanaltica. Para comprender la teora de la tcnica psicoanaltica es necesario que el lector tenga un conocimiento prctico de la teora psicoanaltica de la neurosis. La Introduccin al psicoanlisis (1916-7) de Freud y los textos de Nunberg (1932), Fenichel (1945a) y Waelder (1960) son magnficas fuentes condensadas. Aqu slo podr. esbozar los que me han parecido ser los conceptos tericos ms importantes necesarios para el entendimiento de la tcnica. El psicoanlisis afirma que las psiconeurosis se basan en el conflicto neurtico. Este conflicto ocasiona una obstruccin en la descarga de las pulsiones instintivas que se producen en un estado de represin. El Yo se va haciendo menos capaz de manejar las tensiones en aumento y llega un momento en que es vencido por ellas. Las descargas involuntarias se manifiestan clnicamente como sntomas de la psiconeurosis. La expresin "conflicto neurtico" se emplea en singular aunque siempre hay ms de un conflicto importante. Por costumbre y comodidad nos referimos a un solo conflicto (Colby, 1951, p. 6). Un conflicto neurtico es un conflicto inconsciente entre un impulso del Ello que busca su descarga y una defensa del Yo que impide la descarga directa del impulso o su acceso a la conciencia. A veces, el mate-
rial clnico puede revelar un conflicto entre dos exigencias instintivas, por ejemplo, la actitud heterosexual puede emplearse para soslayar deseos homosexuales. El anlisis revelar que en tal caso la actividad heterosexual se emplea con fines de defensa para evitar los dolorosos sentimientos de culpabilidad y vergenza. La heterosexualidad, en este ejemplo, est satisfaciendo una exigencia del Yo y oponindose a un impulso instintivo ms prohibido: la homosexualidad. Por eso es todava vlida la formulacin de que un conflicto neurtico es un conflicto entre el Ello y el Yo. El mundo exterior todava desempea un papel importante en la formacin de neurosis, pero aqu tambin tiene que sentirse el conflicto como un conflicto interno entre el Yo y el Ello para que se suscite un conflicto neurtico. El mundo que nos rodea puede movilizar tentaciones instintuales, y tal vez haya que evitar situaciones porque presentan el peligro de alguna suerte de castigo. Entonces tendremos que habrnoslas con un conflicto neurtico si la tentacin instintual o el peligro ha de quedar fuera de la conciencia. Un conflicto con la realidad exterior se ha convertido en un conflicto entre el Ello y el Yo. El Supery desempea un papel ms complicado en el conflicto neurtico. Puede entrar en el conflicto por el lado del Yo o el del Ello o por ambos. El Supery es la instancia que hace parecer prohibido el impulso instintivo al Yo. Es el Supery el que hace al Yo sentirse culpable aun de las descargas simblicas y desfiguradas, y as se sienten de modo consciente como esencialmente dolorosas. El Supery tambin puede intervenir en el conflicto neurtico hacindose regresivamente reinstintualizado, de modo que los reproches que uno se hace adquieren una cualidad semejante a la de una pulsin. El paciente abrumado por la culpabilidad puede entonces verse orillado a situaciones que siempre acaban siendo dolorosas. Todas las partes del aparato psquico participan en la formacin de sntomas neurticos (vase Fenichel, 1941, captulo fi; 1945a, captulos vii, Waelder, 1960, pp. 35-47, la lista adicional de lecturas). El Ello nunca deja de buscar su descarga, y sus impulsos tratan de lograr una satisfaccin parcial mediante algunas evacuaciones derivativas y regresivas. El Yo, para calmar las exigencias del Supery tiene que desfigurar incluso esos derivados instintuales para que aparezcan de alguna forma disimulada, cuyo carcter de instinto apenas sea reconocible. El Supery hace entonces que el Yo se sienta de todos modos culpable y la actividad instintiva desfigurada ocasiona dolor de muchos modos. Se siente como castigo y no como satisfaccin. El factor clave para entender el resultado patgeno del conflicto
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neurtico es la necesidad que el Yo tiene de gastar constantemente sus energas para tratar de impedir a los peligrosos impulsos el acceso a la conciencia y la motilidad. En ltima instancia, esto produce una insuficiencia relativa del Yo y los derivados del conflicto neurtico original abrumarn el Yo empobrecido y penetrarn en la conciencia y el comportamiento. Desde este punto de vista pueden entenderse las psiconeurosis como neurosis traumticas relativas (Fenichel, 1945a, captulos vil, vIII). Un estmulo relativamente inocuo puede remover, algn i mpulso del Ello, relacionado quiz con el depsito instintual acumulado. El Yo empobrecido es incapaz de seguir con su labor defensiva y se ve invadido a tal grado que debe permitir alguna descarga instintiva, si bien sta tambin desfigurada y disimulada. Estas descargas involuntarias desfiguradas y disimuladas se manifiestan clnicamente como los sntomas de la psiconeurosis. Ilustremos esto con un ejemplo clnico relativamente sencillo. Hace unos aos, una dama joven, la seora A, se present a consulta acompaada de su marido. Se quejaba de no poder dejar la casa sola y nicamente se senta segura con su esposo. Se quejaba adems de temor a desmayarse, temor a los vrtigos y temor a volverse incontinente. Los sntomas de la seora A se haban presentado sbitamente haca unos seis meses, estando en una sala de belleza. El anlisis, que dur varios aos, revel que el desencadenador real del estallido de sus fobias era el hecho de haberla peinado un empleado varn. Pudimos descubrir por fin el hecho de que en aquel momento record cmo le peinaba el pelo su padre cuando era nia. La razn de que hubiera ido a la sala de belleza aquel da era su placentera esperanza de ver a su padre, que iba a visitar a la joven pareja por primera vez desde su casamiento. l deba parar en su casa y ella estaba, conscientemente, loca de alegra. Pero inconscientemente estaba llena de sentimientos de culpa por amar a su padre y por su hostilidad predominante inconsciente para con su esposo. El sucedido aparentemente inocuo de que se hiciera peinar el pelo agit en ella ansias incestuosas, hostilidades, culpabilidad y ansiedad. Para acabar, la seora A tena que estar acompaada por su marido para estar segura de que no lo haban matado sus deseos de muerte. Su presencia le impeda tambin actuar sexualmente. Los temores de desmayarse, de los vrtigos y de la incontinencia eran representaciones simblicas de prdida de su equilibrio moral, de su dominio de s misma, de perder su reputacin y verse humillada y cada de su elevada posicin. Los sntomas de la joven tenan conexin con las placenteras sensaciones corporales de la infancia, as como infantiles fantasas de castigo. Creo que se puede formular el hecho de la siguiente manera: la peinadura del cabello haba agitado en ella impulsos reprimidos del Ello que la pusieron en conflicto con su Yo y su Supery. A pesar de la ausencia de sntomas neur-
ticos notorios antes de la aparicin de las fobias, hubo indicaciones de que su Yo estaba ya relativamente menoscabado y que su Ello no tena suficientes posibilidades de descarga. La seora A llevaba muchos aos sin dormir bien, con pesadillas e inhibiciones en su vida sexual. La consecuencia fue que las fantasas movilizadas por la peinadura incrementaron las tensiones del Ello a tal punto que invadieron las infantiles defensas del Yo y se produjeron descargas involuntarias, con la formacin al fin de un sntoma agudo.
Hay que sealar otros dos puntos, aunque de momento no hagamos ms aclaraciones. El Yo trata de manejar los impulsos prohibidos o peligrosos del Ello recurriendo a los diversos mecanismos de defensa con que cuenta. Las defensas pueden dar buen resultado si permiten la descarga peridica de las tensiones instintivas. Se hacen patgenas cuando excluyen del contacto con el resto de la personalidad total muchas variedades de impulsos libidinales y agresivos (A. Freud, 1965, captulo v). Al final, lo reprimido retorna en forma de sntomas. Una neurosis adulta se forma en torno a un ncleo desde la infancia. El caso de la seora A demuestra que sus sentimientos sexuales estaban todava fijados en la imagen infantil que tena de su padre, y la sexualidad estaba tan prohibida como en sus aos de infancia. Aunque se haba sobrepuesto a sus neurosis infantiles lo suficiente para poder funcionar eficazmente en muchas actividades de su vida, la seora A segua neurticamente involucionada en todo lo relacionado con la sexualidad genital. Las fobias de la infancia y las angustias corporales volvieron con su neurosis adulta. (Las nicas neurosis sin base en la infancia son las puramente traumticas, que son muy raras, y casi nunca puras. A menudo estn relacionadas con las psiconeurosis [Fenichel, 1945a, captulo vil].)
1.2.3 LA METAPSICOLOGA DEL PSICOANLISIS
La metapsicologa psicoanaltica se refiere al nmero mnimo de supuestos en que se basa el sistema de la teora psicoanaltica (Rapaport y Gill, 1959). La labor de Freud sobre metapsicologa no es completa ni sistemtica y est esparcida por todos sus escritos. El captulo sptimo* de La interpretacin de las sueos (1900), los "Trabajos sobre metapsicologa" (Freud, 1915b, 1915c, 1915d, 1917b), y el apndice a Inhibicin, sntoma y angustia (1926a) son las principales fuentes de referencia. En
* Pargrafo 9 en la traduccin espaola [T.].
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realidad, Freud slo formul explcitamente tres puntos de vista metapsicolgicos: el tpico, el dinmico y el econmico. El punto de vista gentico pareca lgico. Aunque no defini el punto de vista estructural, Freud dio a entender que podra remplazar al tpico (1923b, p. 17). (Vase Rapaport y Gill [1959] y Arlow y Brenner [1964] al respecto.) El punto de vista adaptativo est tambin implcito y es esencial para el pensamiento psicoanaltico (Hartmann, 1939). Las implicaciones clnicas de la metapsicologa indican que para comprender un suceso psquico cabalmente es necesario analizarlo desde seis puntos de vista: tpico, dinmico, econmico, gentico, estructural y adaptativo. En la prctica clnica analizarnos las producciones d nuestros pacientes slo parcialmente y en fragmentos en determinado intervalo de tiempo. De todos modos, la experiencia nos ensea que aplicamos todos esos puntos de vista cuando tratamos de operar con nuestras intuiciones iniciales. Voy a tratar de hacer un esbozo de estos conceptos. Para un estudio ms amplio el lector podr consultar a Fenichel (1945a, captulo u), Rapaport y Gill (1959) y Arlow y Brenner (1964). El primer punto de vista que formul Freud fue el tpico. En el captulo siete s de La interpretacin de los sueos (1900) describa los diferentes modos de funcionamiento que rigen los fenmenos conscientes e inconscientes. El "proceso primario" gobierna el material inconsciente y el "proceso secundario" dirige los fenmenos conscientes. El material inconsciente slo tiene un objetivo: la descarga. No hay sentido del tiempo, orden ni lgica, y las contradicciones pueden coexistir sin anularse unas a otras. La condensacin y el desplazamiento son otras caractersticas del proceso primario. El designar un acontecimiento psquico como consciente o inconsciente implica ms que una mera diferencia de cualidad. Los modos de funcionar arcaicos y primitivos son caractersticos de los fenmenos inconscientes. Ilustremos. Un paciente me cuenta el siguiente sueo: "Estoy construyendo una prolongacin en el frente de mi casa. De repente me interrumpe el llanto de mi hijo. Lo busco inquietsimo y lo veo a lo lejos, pero corre alejndose de m. Empiezo a enojarme y al fin lo alcanzo. Me pongo a regaarlo por correr cuando veo que tiene un corte triangular en una comisura de la boca. Le digo que no hable para que la herida no se agrande. Veo la carne sonrosada bajo la piel y siento como nuseas. Entonces me doy cuenta de que no se trata de mi hijo sino de mi hermano mayor, que me sonre condescendiente como si
* Vase nota anterior [T.I.
me hubiera tomado el pelo. Me aparto de l pero me siento turbado porque noto que ahora estoy baado en sudor y acalorado y quiz note que huelo mal." Las asociaciones del paciente pueden condensarse as: Mi hermano mayor sola maltratarme cuando yo era joven, pero tuvo un colapso nervioso y yo fui el ms fuerte de los dos. Mi hermano me copia en todo. Cuando me compr un coche para la familia, l se compr otro. "Cuando mi esposa y yo nos embarazamos, l se embaraz." Mi hermano parece tener un problema con su masculinidad. Su hijo todava lleva ricitos a los cuatro aos y no habla. Yo he tratado de convencerle de que no est bien que un nio tenga ricitos. Entonces intervine y le indiqu que haba dicho: "Cuando mi esposa y yo nos embarazamos, l se embaraz." El paciente replic defensivamente que era una manera de hablar. A continuacin ri y dijo que tal vez haba pensado de nio que l poda concebir un hijo. Su madre haba sentido que l no fuera nia, le haba rizado el pelo y le haba puesto vestiditos. La verdad era que recordaba haber jugado con muecas hasta los seis aos. La herida triangular le recordaba una terrible cortadura que haba visto de nio en un compaero de juego. La cortadura le hace pensar en la vagina. Una vez operaron a su esposa de la vagina y se siente mal al recordarlo. Intervengo otra vez y sealo al paciente que el sueo contiene la idea de que vale ms estarse callado si se quiere ocultar la cortadura, que se revelar an ms al hablar. El paciente queda pensativo y despus dice que teme descubrir algo de sus propias preocupaciones acerca de su masculinidad. Es posible que hubiera alguna actividad de ndole homosexual con su hermano, como habamos supuesto. El sueo y las asociaciones demuestran claramente algunas caractersticas de los procesos primario y secundario. "Estoy construyendo una prolongacin en el frente de mi casa" parece simbolizar una fantasa de embarazo en el inconsciente del paciente. Esto aparece tambin despus de las asociaciones cuando dice que "Cuando mi esposa y yo nos embarazamos, l se embaraz." La cortada triangular simboliza el modo de ver el paciente la vagina. Tambin insina su angustia de castracin, que indica el sentir nuseas en el sueo y el sentirse mal al pensar en una operacin en la vagina que aparece en sus asociaciones. El hijo se cambia en hermano, pero esto no ocasiona sorpresa en el sueo, ya que la lgica y el tiempo no tienen nada que ver all. Pero este cambio expresa en forma condensada que superficialmente el paciente puede parecer dominante pero en el pasado y en la situacin analtica tuvo y todava tiene algunas actitudes y fantasas pasivas, anales y femeninas. La cortada triangular es un desplazamiento de abajo arriba, as como una condensacin. El nio que corre de l es tambin una condensacin del hijo del paciente, que le inspira deseos y ansiedades homosexuales, el hermano mayor del paciente y l mismo. El anlisis est representado por la edificacin de una prolongacin, por la temerosa espera, por la huida y por la admonicin de estarse callado. El analista est representado corriendo tras del nio, enojndose con l por correr y sonriendo condescendiente, y adems es el que turba porque podra notar el mal olor. Creo que este sueo y sus asociaciones muestran muchos aspectos caracte-
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S CONCEPTO TERICOS ESENCIALES PARA LA TCNICA
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rsticos del proceso primario y el secundario tal y como se presentan en un trozo de labor clnica.
El punto de vista dinmico entiende que los fenmenos mentales son resultado de la interaccin de fuerzas. Freud (1916-7, p. 67; 180) empleaba el anlisis de los errores para mostrar la dinmica: "Conservad en vuestra memoria, a ttulo de modelo, el mtodo seguido en el estudio de estos fenmenos, mtodo que habr ya revelado a vuestros ojos cules son las interacciones de nuestra psicologa. No queremos limitarnos a describir y clasificar los fenmenos; queremos tambin concebirlos como indicios de un mecanismo que funciona en nuestra alma y como la manifestacin de tendencias que aspiran a un fin definido y laboran unas veces en la misma direccin y otras en direcciones opuestas. Intentamos pues formarnos una concepcin dinmica de los fenmenos psquicos." Este supuesto es la base de todas las hiptesis relativas a los impulsos instintivos, las defensas, intereses y conflictos del Yo. La formacin de sntomas, la ambivalencia y la sobredeterminacin son ejemplos de la dinmica. Un paciente que padeca de eyaculacin precoz tena un temor y odio inconscientes a la vagina, que representaba para l una cavidad enorme, tremebunda, que lo poda devorar. Era un albaal sucio, viscoso, difusor de enfermedades. Y al mismo tiempo era la vagina una mama opulenta, jugosa, galactfora que ansiaba tener en la boca. Durante el coito oscilaba entre fantasas de que la enorme vagina se lo tragara y que su pene erecto rasgara y destrozara aquellas delicadas, frgiles paredes hasta hacerlas sangrar. Su eyaculacin prematura era un modo de expresar impulsos de manchar y rebajar el odioso rgano, as como el de huir de aquel peligroso y frgil genital. Era tambin una disculpa simblica a la que tena !a vagina: "Slo soy un niito que nada ms orina en la vagina, s buena conmigo." La eyaculacin prematura era un trmino medio entre variedades de sensualidad destructiva y su aplicacin oral. A medida que el anlisis fue progresando y su esposa era verdaderamente su esposa durante el coito pudo ir manifestando su sensualidad agresiva en vigorosa actividad flica y su oralidad en el jugueteo preliminar. El punto de vista econmico concierne a la distribucin, las trasformaciones y los gastos de energa psquica. Conceptos como ligazn, neutralizacin, sexualizacin, agresivizacin y sublimacin se basan en esta hiptesis.
Un ejemplo de economa puede verse en el caso de la seora A, descrita en la seccin 1.2.2. Antes de aparecer las fobias, la paciente se hallaba en un esta-
podan realizar sus tareas defensivas bastante bien, de modo que la seora A obraba sin sntomas evidentes. Poda conservar su equilibrio mental evitando las relaciones sexuales con su marido, y cuando tena que participar, no se deaba excitar sexualmente. Esto requera buena parte de las energas defensivas j de su Yo, pero logr manejar las cosas hasta que se produjo el incidente de la peinadura. En aquel punto, la visita paterna y la peinadura le trajeron del asado recuerdos sexuales y romnticos. Adems, aument su hostilidad para P con el marido. El Yo de la seora A no pudo manejar aquella nueva invasin de apetencias en busca de satisfaccin. Los impulsos instintuales se manifestaron en forma de desmayos, vahidos e incontinencia. Esto condujo a una fobia contra su salida de la casa sin la compaa del marido. Para entender plenamente el desplome de las capacidades defensivas de la seora A debemos verlo en funcin de cambios en la distribucin de su energa psquica. El punto de vista gentico concierne al origen y desarrollo de los fenmenos psquicos. No slo trata de cmo el pasado est contenido en el presente sino tambin de por qu en ciertos conflictos se adopt una solucin determinada. Estudia los factores biolgico-constitucionales tanto como los experienciales. Ejemplo: un paciente mo, el seor N, pretenda ser el favorito tanto de su madre como de su padre. En apoyo de su aserto citaba cmo le haban permitido ir a un campamento de vacaciones siendo nio, y despus a la universidad. Sus dos hermanos menores nunca haban recibido esos beneficios. Tambin deca tener un matrimonio feliz, aunque raramente tena relaciones sexuales con su esposa y la engaaba con frecuencia. Se senta una persona fundamentalmente afortunada, aunque padeca de depresiones peridicas y a veces jugaba impulsivamente, por rachas. Una de las principales maniobras defensivas del paciente era coleccionar recuerdos encubridores. Eran recuerdos verdaderos, pero los conservaba para olvidar experiencias desdichadas. En ocasiones lo haban tratado efectivamente como hijo favorito, pero no siempre y no con regularidad. Sus padres eran inconstantes e hipcritas, y eso era un factor decisivo en la conformacin de su sintomatologa particular. Con frecuencia lo rechazaban y excluan y cuando se quejaba, le recordaban algn placer especial que le haban concedido alguna vez. Lo que sus padres hacan con l conscientemente, mi paciente lo haca inconscientemente con sus recuerdos encubridores. Negaba la desdicha pasada y actual con formaciones encubridoras que proclamaban lo contrario. Sus perodos de depresin revelaban la tristeza subyacente. El juego era un intento de demostrar que era afortunado, el nio mimado de la diosa Fortuna. El punto de vista estructural supone que el aparato psquico puede dividirse en varias unidades funcionales duraderas. sta fue la ltima gran
do de tensiones instintivas acumuladas, pero las funciones de su Yo todava
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contribucin terica de Freud (1923b). El concepto del aparato psquico compuesto de Yo, Ello y Supery procede de la hiptesis estructural. Est implcito siempre que hablamos de conflictos interestructurales como formacin de sntomas o de procesos intraestructurales como la funcin sinttica del Yo.
Un ejemplo clnico es el paciente, descrito antes, de la eyaculacin prematura. Cuando empez el tratamiento perda la funcin discriminadora del Yo en las situaciones sexuales. Todas las mujeres eran su madre, todas las vaginas estaban henchidas de fantasas oral-sdicas y anal-sdicas. A medida que fue progresando ya no volvi a ser as en las situaciones sexuales. Su Yo poda diferenciar entre su madre y su esposa; y los anhelos de su Ello pudieron tambin progresar de orales y anales a flicos.
Finalmente, hoy formulamos tambin un punto de vista ndaptativo, aunque Freud slo lo insinu. El concepto de adaptacin est implcito, por ejemplo, en las proposiciones de Freud acerca de la coordinacin entre pulsin y objeto y en las proposiciones de Hartmann y Erikson acerca de la preparacin innata para una serie evolutiva de ambientes medios probables (Rapaport y Gill, 1959, pp. 159-60). Todas las proposiciones acerca de la relacin con el medio ambiente, los objetos de amor y odio, las relaciones con la sociedad, etc., se basan en esta hiptesis. Todos los ejemplos clnicos empleados por m anteriormente son tambin ejemplos de intentos de adaptacin.
1.2.4
LA TEORA DE LA TCNICA PSICOANALTICA
La terapia psicoanaltica es una terapia causal; trata de contrarrestar las causas de la neurosis. Su objetivo es resolver los conflictos neurticos del paciente, incluso las neurosis infantiles que sirven de ncleo a la neurosis adulta. Resolver los conflictos neurticos significa reunir con el Yo consciente aquellas porciones del Ello, el Supery y el Yo inconsciente excluidas de los procesos de maduracin del resto sano de la personalidad total. El psicoanalista aborda los elementos inconscientes por sus derivados. Todos los componentes repelidos del Ello y el Yo producen derivados, "hbridos" no conscientes pero altamente organizados de acuerdo con el proceso secundario y accsibles al Yo consciente (Freud, 1915b, pp. 190-2, 1062-3; Fenichel, 1941, p. 18). El procedimiento que el psicoanlisis quiere que el paciente emplee
para facilitar la comunicacin de los derivados es la asociacin libre, el mtodo fundamental del psicoanlisis, la llamada "regla bsica" (Freud, 1913b, pp. 134-6, 432-3; 1915b, pp. 149-50; 1046-7). Estos derivados aparecen en las asociaciones libres, los sueos, los sntomas, los lapsus y las actuaciones* del paciente. Se pide al paciente que trate dentro de lo posible de dejar venir las cosas y de decirlas sin importarle la lgica ni el orden; ha de comunicar incluso . lo que le parezca trivial, vergonzoso o descorts, etc. Dejando que las cosas le vengan a la mente, se produce una regresin al servicio del Yo y tienden a salir a la superficie los derivados del Yo inconsciente, el Ello y el Supery. El paciente procede del pensamiento de proceso secundario estricto en direccin del proceso primario. La tarea del analista consiste en analizar estos derivados por el paciente. (El significado de la palabra "analizar" y otros trminos tcnicos y clnicos lo veremos en la seccin 1.3.) Aunque el que padece una neurosis llega al tratamiento psicoanaltico por el motivo consciente de desear un cambio, hay dentro de l fuerzas inconscientes que se oponen al cambio y defienden la neurosis y el statu quo. Estas fuerzas se oponen a los procedimientos y procesos de tratamiento y se denominan resistencias. Las resistencias proceden de las mismas fuerzas defensivas del Yo que forman parte del conflicto neurtico. En el curso del tratamiento el paciente repetir todas las diferentes formas y variedades de las maniobras defensivas que emple en su vida pasada. El anlisis de las resistencias es una de las piedras angulares de la tcnica psicoanaltica. Como la resistencia es una manifestacin de la funcin defensiva y desfiguradora del Yo, es la resistencia lo primero que trata de analizar la tcnica psicoanaltica. Slo puede ser efectivo el insight si el paciente puede tener y mantener un Yo razonable. Las resistencias interfieren con el Yo razonable y han de ser analizadas antes de que pueda hacerse ninguna otra buena labor analtica.
Por ejemplo, un joven parece poco dispuesto a decirme nada negativo de su esposa. Siempre que le halla una falta se apresura a excusarla o a justificar sus defectos. Cuando le sealo esta actitud defensiva empieza por negarla y despus reconoce lloroso que tengo razn. Confiesa que trata de ocultar las deficiencias de su esposa porque est seguro de que yo esperara que se divorciase si supiera "verdaderamente" cun imperfecta es ella. Prosiguiendo yo con la cuestin del divorcio recuerda el paciente que en la infancia su padre amenaza" Actuacin y el verbo actuar traducen a lo largo del texto el tecnicismo
acting 02.d [T.].
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ESTUDIO DE LOS CONCEPTOS
BSICOS
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ba a menudo con divorciarse de su madre si la encontraba en alguna falta. Era, pues, evidente que la vacilacin del paciente indicaba que tema que yo obrara como su padre. Y quera proteger a su esposa de m como haba querido proteger a su madre de su padre. Slo despus de haber reconocido el paciente esta fuente de resistencia pudo comprender que era l, y no yo, quien haba tenido tan fuerte y "paterno" resentimiento contra su esposa. Cost mucho ms anlisis hacerle llegar a comprender que si bien quera defender a su madre de su padre, l mismo tena mucho resentimiento contra ella. Inconscientemente deseaba que yo le instara a divorciarse de su esposa, como otrora haba deseado que su padre lo hiciera de su madre.
En este ejemplo clnico fue necesario analizar cada aspecto de la resistencia paso a paso para permitir que el paciente viera bien la realidad de la situacin. Primeramente, tena que reconocer que tema que yo le hiciera divorciarse y por eso me ocultaba cosas acerca de ella. Despus tena que comprender que me haba confundido con su padre y a su esposa con su madre. Finalmente, el paciente pudo descubrir que por debajo de sus sentimientos de proteccin para con su madre haba tambin una gran hostilidad. Cada paso dado en el anlisis de las resistencias implica que el Yo razonable del paciente tenga la posibilidad de enfrentarse a algn aspecto irracional y deforme de su propia actividad. Este ejemplo clnico nos lleva a otro concepto bsico de la teora de la tcnica psicoanaltica. Los pacientes neurticos son propensos a las reacciones trasferenciales. Es la trasferencia una de las ms valiosas fuentes de material para el anlisis y una de las ms importantes motivaciones, as como el mayor obstculo para el xito. La frustracin instintual del neurtico tiende a hacerle buscar inconscientemente objetos hacia los cuales desplaza sus impulsos agresivos y libidinales. El paciente tiende a repetir su pasado, en trminos de relaciones humanas, para obtener satisfacciones que no tuvo o para dominar tardamente alguna ansiedad o algn sentimiento de culpa. La trasferencia es volver a vivir el pasado y no entender el presente por querer entenderlo en funcin del pasado. La importancia principal de las reacciones trasferenciales en la teora de la tcnica se debe al hecho de que si las reacciones de trasferencia se manejan debidamente, el paciente sentir en la situacin del tratamiento y en relacin con el psicoanalista todas las relaciones humanas importantes de su pasado que no son conscientemente accesibles a l (Freud, 1912a). La situacin psicoanaltica est estructurada de modo que se facilite el desarrollo mximo de las reacciones de trasferencia. La actitud frus-
trante del psicoanalista y su relativo incgnito contribuyen a hacer aparecer toda la gama de sentimientos y fantasas trasferenciales. No obstante, es el anlisis consistente de la trasferencia, dentro y fuera de la situacin analtica, el que permite al paciente soportar las diferentes variedades e intensidades de la trasferencia. La trasferencia es tambin la fuente de las mayores resistencias durante el anlisis. Un paciente puede trabajar mucho al principiar un anlisis para caerle bien al analista. Es inevitable que el paciente se sienta rechazado en alguna forma porque todos nuestros pacientes han sentido el rechazo en su pasado y la actitud del analista es por esencia nada gratificante. Los sentimientos hostiles del pasado reprimido o los anhelos sexuales prohibidos de la infancia o la adolescencia provocarn en el paciente fuertes tendencias a luchar inconscientemente contra la labor analtica. La calidad y cantidad de las "resistencias trasferenciales" las determinar la historia del pasado del paciente. La duracin de estas reacciones tambin padecer la influencia de la mayor o menor efectividad con que el psicoanalista analice los problemas de trasferencia que suscitan las resistencias. Hay que aadir una palabra, llegados aqu, acerca de las actitudes relativamente no neurticas, racionales y realistas del paciente para con el analista: la alianza de trabajo ( Greenson, 1965a). Es esta parte de la relacin paciente-analista la que permite al paciente identificarse con el modo de ver del analista y laborar con l a pesar de las reacciones neurticas de trasferencia. La tcnica psicoanaltica est directamente apuntada hacia el Yo, porque slo ste tiene acceso directo al Ello, al Supery y al mundo exterior. Nuestro fin es hacer que el Yo renuncie a sus defensas patgenas o que halle otras ms propias (A. Freud, 1936, pp. 45-70). Las antiguas maniobras defensivas resultaron insuficientes; la defensa nueva, diferente, o la ausencia de defensa podran permitir alguna efusin de los instintos sin sentimientos de culpa o ansiedad. La descarga del Ello reducira la presin instintual y el Yo tendra entonces una posicin relativamente ms fuerte. El psicoanalista espera inducir los aspectos relativamente maduros del Yo del paciente a contender con lo que otrora desterrara de la conciencia por considerarlo demasiado peligroso. El analista espera que bajo la proteccin de la alianza de trabajo y la trasferencia positiva no sexual el paciente considerar con una mirada nueva lo que antes le pareciera demasiado amenazador, podr reevaluar la situacin y al fin osar probar nuevos modos de habrselas con el antiguo peligro. Lentamente, el paciente comprender que los impulsos instintivos de la in-
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fancia que eran abrumadores para los recursos del Yo infantil y deformados por el Supery pueden verse de otro modo en la vida adulta. El trabajo psicolgico que se hace despus de obtenido un conocimiento intuitivo y que conduce a un cambio estable de comportamiento o actitud se llama traslaboracin [working through]* (Greenson, 1965b). Consta de procesos como la utilizacin y la asimilacin del insight y la reorientacin (E. Bibring, 1954). Lo examinaremos en la siguiente seccin. El psicoanlisis trata a su manera de invertir, de dar marcha atrs al proceso de la formacin de neurosis y sntomas (Waelder, 1960, p. 46). La nica solucin segura es lograr cambios estructurales en el Yo que le permitirn renunciar a su defensa o hallar una que permita suficiente descarga instintual (Fenichel, 1941, p. 16).
Tratemos de ilustrar una serie tpica de sucesos con un ejemplo clnico. Una mujer de veintisiete aos, la seora K, busca anlisis por varias razones. Durante algunos aos ha tenido episodios de sentirse fuera de las cosas, entorpecida, "ida", "como un zombie". Adems, presenta perodos de depresin, incapacidad de llegar al orgasmo en las relaciones sexuales y ltimamente, una idea impulsiva obsesiva de tener relaciones sexuales con un negro. Este ltimo sntoma la torturaba mucho y fue el que la decidi a pedir tratamiento. Utilizar este solo sntoma como el punto focal para ilustrar la descripcin terica que he dado de los fines y objetivos de la tcnica psicoanaltica. (Vase Altman [1964], informe de una mesa redonda sobre el tema, y en particular la contribucin de Ross.) Todas ls psicoterapias trataran de aliviar a la paciente de sus sntomas, pero slo el psicoanlisis intenta hacerlo resolviendo los conflictos neurticos que estn en el fondo de los sntomas. Otras terapias podran tratar de ayudar a la paciente a reforzar sus defensas, o empleando la trasferencia y la sugestin para atenuar o desplazar sus impulsos sexuales en relacin con los negros. O quiz trataran de ayudar al conflicto defensa-instinto sugiriendo algn derivado instintual que fuera posible bajo la proteccin de una trasferencia de tipo superyoico hacia el psicoterapeuta. Algunos terapeutas utilizaran tal vez drogas para calmar las pulsiones libidinales y de este modo ayudar al asediado Yo de la paciente a salir del paso. Algunos otros quiz propondran drogas como el alcohol o el fenobarbital, que podran de momento atemperar las exigencias del Supery del paciente. Todos estos mtodos pueden ser tiles, pero son temporales, ya que no efectan un cambio duradero en las estructuras psquicas que entran en los conflictos inconscientes causales. " Hemos preferido utilizar traslaboracin como traduccin del original alemn Duraarbeiten y del ingls working through por aparecer en varias traducciones tcnicas. Otros
trminos antes utilizados han sido elaboracin interpretativa y perlaboracin [T.] ,
La terapia psicoanaltica tratara de hacer que la paciente tuviera conciencia de todos los diferentes impulsos inconscientes, fantasas, deseos, temores, culpabilidades y castigos que se expresan en forma condensada en su sntoma. La paciente que tomo por ejemplo fue adquiriendo poco a poco el conocimiento intuitivo de que el negro era un disfraz de su padrastro, fuerte, sexualmente atractivo y temible cuando ella estaba en la pubertad. La idea impulsiva obsesiva de tener relaciones sexuales con negros result parcialmente derivada de deseos incestuosos disfrazados hacia el padrastro. Era tambin una pantalla de los impulsos sadomasoquistas y ocultaba una "excrementizacin" o esfinterizacin de la sexualidad. El negro representaba tambin una condensacin de un hombre anal-flico correspondiente a la edad de tres aos. La dolorosa ndole del sntoma se devel como autocastigo de la culpabilidad por los impulsos prohibidos. Como la paciente pudo ir enfrentndose gradualmente a estos insights su Yo ya no necesitaba gastar tanta energa en tratar de reprimir los impulsos y fantasas prohibidos. Su Yo razonable poda aceptar ahora la nocin de que las fantasas incestuosas no son lo mismo que las acciones y que forman parte del crecimiento en nuestra sociedad. La seora K poda ahora reconocer que su Supery haba sido demasiado severo y sdico. Comprendi que se haba estado haciendo crueles reproches de un modo parecido a sus fantasas sexuales masoquistas. El pegar y ser pegada y el ensuciarse resultaron ser intentos regresivos de obtener sustitutos para una satisfaccin sexual. A medida que la paciente permita que todos esos fenmenos hasta entonces inconscientes se hicieran conscientes se fue notando un cambio en las tres estructuras psquicas. El Yo no tena que echar mano de la represin, las formaciones reactivas y el aislamiento contra los impulsos que quedaban al descubierto. Esto era posible porque su severo Supery se haba hecho menos sdico para con su Yo. Una vez que pudieron ser revelados a la conciencia los impulsos sadomasoquistas, perdieron su intensidad, y los anhelos de su Ello se modificaron en el sentido de buscar el placer genitalmente. La modificacin de sus apremios instintuales hizo posible que la seora K experimentara algn placer sexual con su marido y perdi su impulsin obsesiva en relacin con los hombres negros. El anlisis de las reacciones ele trasferencia y las resistencias desempe un i mportante papel en todos estos sucesos. Por ejemplo, los sentimientos sexuales de la seora K por su padrastro se descubrieron cuando comprendi que me senta sexualmente atractivo "aunque es usted lo bastante viejo para poder ser mi padre". Sus fantasas de ser golpeada aparecieron en el anlisis como temor de que yo la golpeara y despus como deseo de que lo hiciera. La seora K tena enormes resistencias a hablar de algunas de sus fantasas sexuales porque se senta como si la estuviera viendo en el wc. Esto condujo a descubrir su "esfinterizacin" de la sexualidad. La seora K trabaj mucho en su anlisis y al cabo de unos seis meses form una alianza de trabajo relativamente firme conmigo. A despecho de dolorosas reacciones trasferenciales y resistencias, al fin logr identificarse con mi punto de vista analtico y trat de entender sus reacciones neurticas.
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COMPONENTES DE LA TCNICA PSICOANALTICA CLSICA
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La mejora temporal y parcial movi a la paciente a proseguir con el tratamiento. Pudo entonces permitirse una regresin ms profunda en la situacin analtica y experimentar formas ms primitivas de sus conflictos neurticos. Los deseos sexuales por los negros tenan tambin una funcin defensiva contra fuertes impulsos homosexuales que la inclinabais hacia las mujeres. A su vez se demostr que stos se deban a impulsos orales de succin para con su madre hondamente reprimidos, que la paciente haba sentido como amenaza a su propia identidad. Junto con este conflicto haba un enorme encono primitivo contra su madre, percibido como peligroso para la existencia de la madre y tambin como amenaza a la propia existencia de K. El insight de los distintos niveles del conflicto neurtico defensa-instinto produjo cambios graduales en la estructura del Yo, el Ello y el Supery de la paciente. Algunas defensas antiguas fueron abandonadas por innecesarias, y se hallaron otras nuevas que hacan posible el placer instintual sin sentimiento de culpabilidad. Se modific toda la relacin entre las estructuras psquicas y as naci una nueva relacin, ms efectiva y gratificante, con el mundo exterior.
que tiene el paciente de trabajar en la situacin psicoanaltica. Parte de la evaluacin consista en determinar si el paciente tena en sus funciones yoicas la elasticidad de oscilar entre las funciones yoicas ms regresivas que se necesitan en la asociacin libre y las funciones yoicas ms avanzadas necesarias para entender las intervenciones analticas, responder a las preguntas directas y resumir la vida cotidiana al final de la hora. El paciente suele asociar libremente sus ideas en la mayor parte de la hora, pero tambin puede comunicar sueos y otros sucesos de su vida diaria o de su pasado. Es caracterstico del psicoanlisis el que se pida al paciente que incluya sus asociaciones cuando cuenta sus sueos u otras experiencias. La asociacin libre tiene prioridad sobre todos los otros
medios de producir material en la situacin analtica.
1.3 LOS COMPONENTES DE LA TCNICA PSICOANALTICA CLSICA
Tiene ahora el lector una visin general de la terapia psicoanaltica partir de la evolucin histrica y del esquema terico. Podemos, pues, pasar en esta seccin a esbozar una introduccin general a la tcnica que suele practicarse. Sern definiciones o descripciones operativas de los procedimientos y procesos teraputicos empleados en el anlisis clsico. Se trata de dar un glosario de vocablos y conceptos tcnicos y mostrar cmo se emplean algunos de ellos en terapias analticas parciales y desvirtuadas en comparacin con la terapia psicoanaltica (E. Bibring, 1954; Greenacre, 1954; Gill, 1954, y la lista de lecturas adicionales).
1.3. 1
Sin embargo, la asociacin libre suele emplearse indebidamente al servicio de la resistencia. Toca entonces al analista estudiar esas resistencias para restablecer el empleo apropiado de la asociacin libre. Tambin puede suceder que un paciente no pueda detener la asociacin libre por un colapso en las funciones de su Yo. Este es un ejemplo de situacin de emergencia que puede presentarse en el curso de un anlisis. La misin del analista sera entonces tratar de restablecer el pensamiento yoico lgico del proceso secundario. Tal vez tuviera entonces que recurrir a la sugestin y dar rdenes para ello. Se trata de un procedimiento antianaltico, pero est indicado en el caso arriba dicho porque podra tratarse de una reaccin psictica incipiente. La asociacin libre es el mtodo principal de producir material en el psicoanlisis. Se emplea en ocasiones especiales en aquellas formas de psicoterapia exploratoria, las llamadas "psicoterapias de orientacin psicoanaltica". No se emplea en las terapias antianalticas, ni en aquellas que refuerzan defensas o de apoyo. Estudiaremos tambin la asociacin libre en el captulo que trata de qu clase de psicoanlisis requiere el paciente (seccin 4.1.2). La introduccin de la asociacin libre en conexin con la transicin al divn se describir en el segundo volumen. 1.3.1.2 Las reacciones trasferenciales Desde el tratamiento de Dora, Freud supo que las reacciones de trasferencia y las resistencias del paciente proporcionaban el material esencial para la labor analtica (1905a, pp. 112-22; 653-8). A partir de entonces, la situacin analtica se dispona de modo que facilitara el desenvolvimiento mximo de las reacciones de trasferencia del paciente.
LA PRODUCCIN DE MATERIAL
1.3.1.1 La asociacin libre En el psicoanlisis clsico, el modo predominante de comunicar material clnico es que el paciente intente la asociacin libre de sus ideas, que por lo general se inicia despus de haber concluido las entrevistas preliminares. En stas, el analista haba llegado a valorar la capacidad
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COMPONENTES C OMPONENTES DE LA TCNICA PSICOANALTICA CLSICA
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Las resistencias apuntan a impedir este desenvolvimiento o a obstruir el anlisis de la trasferencia. Tanto la resistencia como la trasferencia son las que comunican informacin de vital importancia acerca de la historia, reprimida, del pasado del paciente. Los captulos 2 y 3 de este volumen estn consagrados a un examen sistemtico y a fondo de estas cuestiones. Aqu tratar tan slo de ofrecer una orientacin preliminar. La trasferencia es sentir impulsos, actitudes, fantasas y defensas respecto de una persona en la actualidad que no son apropiados para tal persona y son una repeticin, un desplazamiento de reacciones nacidas en relacin con personas que tuvieron importancia en la primera infancia. La susceptibilidad de un paciente a reacciones trasferenciales se debe al estado de insatisfaccin de sus instintos y la consiguiente necesidad de oportunidades de descarga (Freud, 1912a). Importa concentrarse en el hecho de que el paciente propende a repetir en lugar de recordar; la repeticin es siempre una resistencia en relacin con la funcin de la memoria. Pero repitiendo, reviviendo el pasado, el paciente facilita que el pasado entre en la situacin del tratamiento. Las repeticiones trasferenciales introducen en el anlisis un material que sin eso sera inaccesible. Debidamente manejado, el anlisis de la trasferencia llevar a recuerdos, reconstrucciones, al insight y al final al cese de la repeticin. Hay muchos modos de clasificar las diversas formas clnicas de las reacciones de trasferencia. Las designaciones ms comnmente empleadas son la trasferencia positiva y negativa. La trasferencia positiva se refiere a las diferentes formas de apetencias sexuales as como al amor, el respeto o el gusto por el analista. La trasferencia negativa entraa alguna variedad de agresin en forma de enojo, disgusto, odio o desprecio por el analista. Debe tenerse presente que todas las reacciones de trasferencia son esencialmente ambivalentes, y lo que aparece clnicamente es slo la superficie. Para que las reacciones de trasferencia se produzcan en la situacin analtica, el paciente debe estar dispuesto a y ser capaz de correr el riesgo de alguna regresin temporal en lo referente a las funciones del Yo y las relaciones objetales. El paciente debe tener un Yo capaz de regresar temporalmente a reacciones trasferenciales, pero esta regresin ha de ser parcial y reversible, de modo que el paciente pueda ser tratado analticamente y seguir viviendo en el mundo de la realidad. Las personas que no afrontan la regresin de la realidad y las que no pueden volver fcilmente a la realidad son poco convenientes para el psicoanlisis. Freud divida las neurosis en dos grupos sobre la base de si un paciente poda o no tener y conservar una serie relativamente cohesiva de reac-
ciones de trasferencia y funcionar as de todos modos en el anlisis y en el mundo exterior. Los pacientes con una "neurosis de trasferencia" podan, los que padecan una "neurosis narcisista" no (Freud, 1916-7, pp. 341, 414-5, 420-3; 327, 365, 367-9). Freud empleaba tambin la expresin neurosis de trasferencia para designar esa constelacin de reacciones trasferenciales en que el analista y el anlisis se han convertido en el centro de la vida emocional del paciente, quien revive sus conflictos neurticos en la situacin analtica (Freud, 1914c, p. 154; 441). Todos los aspectos importantes del mal del paciente se revivirn o repetirn en la situacin analtica (Freud, 1905a, pp. 118-9, 655-6; 1914c, pp. 150-4, 439-41; 1916-7, captulo XXVII [apartado L de la traduccin espaola]). La tcnica psicoanaltica est estructurada para garantizar el desarrollo mximo de la neurosis de trasferencia. El anonimato relativo del analista, su no intrusividad, la llamada "regla de abstinencia" y el comportamiento "de espejo" concurren todos al propsito de preservar un campo relativamente incontaminado para la neurosis de trasferencia en desarrollo (Fenichel, 1941, p. 72; Greenacre, 1954; Gill, 1954). La neurosis de trasferencia es un instrumento de la situacin analtica y slo puede anularla la labor analtica. Facilita la transicin de la enfermedad a la salud. Por una parte, la neurosis de trasferencia es el vehculo ms importante para el xito del psicoanlisis; por la otra, es la causa ms frecuente de fracaso teraputico (Freud, 1912a, 1914c; Glover, 1955, captulos VII y VIII). La neurosis de trasferencia puede resolverse slo por el anlisis; otros procedimientos podrn modificar su forma, pero no harn ms que afianzarla (Gill, 1954). El psicoanlisis es la nica forma de psicoterapia que trata de resolver las reacciones trasferenciales analizndolas sistemtica y totalmente. En algunas versiones ms breves o desvirtuadas del psicoanlisis se hace as slo parcial y selectivamente. Uno puede por ejemplo analizar tan slo la trasferencia negativa cuando amenaza con trastornar el tratamiento o analizarla nada ms hasta donde sea necesario para que el paciente pueda colaborar en la situacin teraputica. En tales casos siempre queda un residuo de reacciones de trasferencia no resueltas despus de terminado el tratamiento. Esto implica que algo de neurosis no analizada quede sin modificar. En las formas antianalticas de psicoterapia, las reacciones de trasferencia no se analizan sino que se satisfacen y manipulan. El terapeuta asume el papel de alguna figura del pasado, real o imaginada y satisface algn deseo infantil del paciente. Podra actuar como un padre aman-
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te o alentador, o como un moralista castigador, y el paciente podra sentir una mejora temporal o incluso creerse "curado". Pero esas "curas de trasferencia" son pasajeras y duran slo mientras la trasferencia idealizada del terapeuta est intacta (Fenichel, 1945a, pp. 559-61; Nunberg, 1932, pp. 335-40). 1.3.1.3 Las resistencias Resistencia quiere decir todas las fuerzas que dentro del paciente se oponen a los procedimientos y procesos de la labor psicoanaltica. En mayor o menor grado, est presente desde el principio hasta el fin del tratamiento (Freud, 1912a). Las resistencias defienden el statu quo de la neurosis del paciente. Se oponen al analista, a la labor analtica y al Yo razonable del paciente. La resistencia es un concepto operacional, no algo creado por el anlisis. La situacin analtica es el campo donde se manifiestan las resistencias. Son las resistencias repeticiones de todas las operaciones defensivas que el paciente ha realizado en su vida pasada. Todas las variedades de fenmenos psquicos pueden emplearse para resistir, pero cualquiera que sea su origen, la resistencia opera por medio del Yo del paciente. Aunque algunos aspectos de una resistencia puedan ser conscientes, la parte esencial la desempea el Yo inconsciente. Caracteriza la terapia psicoanaltica el anlisis total y sistemtico de las resistencias. Al psicoanalista toca descubrir la forma en que resiste el paciente, a qu resiste, y por qu lo hace. La causa inmediata de una resistencia es siempre la evitacin de algn afecto doloroso como la ansiedad, la culpabilidad o la vergenza. Detrs de esta motivacin se hallar un impulso instintual que desencaden el afecto doloroso. En definitiva se descubrir que lo que la resistencia quiere evitar es el miedo a un estado traumtico (A. Freud, 1936, pp. 45-70; Fenichel, pp. 128-67). Hay muchos modos de clasificar las resistencias. La distincin prctica ms importante es diferenciar las resistencias egosintnicas de las ajenas al Yo. Si un paciente siente que una resistencia es ajena a l, est dispuesto a tratarla analticamente. Si es egosintnica, puede negar su existencia, tratar de reducir su importancia o de librarse de ella racionalizndola. Uno de los primeros y decisivos pasos en el anlisis de una resistencia es convertirla en ajena al Yo para el paciente. Una vez realizado esto, el paciente formar una alianza de trabajo con el analista; y se identificar temporal y parcialmente con l por su disposicin a tratar analticamente sus resistencias.
Otras formas de psicoterapia tratan de rehuir o vencer las resistencias por medio de sugestiones o de drogas o aprovechando la relacin trasferencia]. En las terapias de apoyo, el terapeuta trata de reforzar las resistencias. Esto bien pudiera ser necesario en pacientes susceptibles de caer en un estado psictico. Slo en el psicoanlisis es donde el terapeuta trata de descubrir la causa, el objeto, el modo y la historia de las resistencias (Knight, 1952).
1.3.2
EL ANLISIS DEL MATERIAL DEL PACIENTE
En el psicoanlisis clsico se emplea buen nmero de procedimientos teraputicos en diversos grados. Caracteriza todas las tcnicas consideradas analticas el que tienen por objetivo directo incrementar el insight que el paciente tiene de s mismo. Algunos procedimientos no facilitan el insight per se pero refuerzan las funciones del Yo necesarias para llegar a la comprensin. Por ejemplo, la abreaccin puede lograr que se produzca una descarga suficiente de la tensin instintual, de modo que el Yo asediado no se sienta ya en peligro inminente. El Yo as tranquilizado puede observar, pensar, recordar y juzgar, funciones que haba perdido en el estado de ansiedad aguda. Entonces se hace posible el insight. La abreaccin es uno de los procedimientos no analticos frecuentemente aplicados en el tratamiento psicoanaltico. Con frecuencia es una condicin indispensable para el insight. Los procedimientos antianalticos son aquellos que bloquean o reducen la capacidad de insight y comprensin. El empleo de cualquier medida o mtodo de accin que reduce las funciones yoicas de observar, pensar y juzgar entra en esta categora. Son ejemplos obvios la administracin de ciertas drogas y de intoxicantes, las seguridades dadas pronto y fcilmente, ciertos tipos de gratificaciones trasferenciales, digresiones, etctera. El procedimiento analtico ms importante es la interpretacin; todos los dems le estn subordinados, tanto terica como prcticamente. Todos los procedimientos analticos son pasos que conducen a una interpretacin o que hacen efectiva una interpretacin (E. Bibring, 1954; Gill, 1954; Menninger, 1958). "Analizar" es una expresin taquigrfica que alude a los procedimientos que favorecen el insight. Suele comprender cuatro procedimientos: confrontacin, aclaracin, interpretacin y traslaboracin. En los captulos que siguen veremos ampliamente, con ejemplos clnicos, cmo se ern-
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plea cada uno de estos procedimientos. Ahora me limitar a dar definiciones e ilustraciones simples. El primer paso para analizar un fenmeno psquico es la confrontacin. El fenmeno en cuestin tiene que hacerse evidente, tiene que resultar explcito para el Yo consciente del paciente. Por ejemplo, antes de poder interpretar la razn que pueda tener un paciente para evitar cierto tema en la hora de consulta tengo que ponerlo frente al hecho de que est evitando algo. A veces el mismo paciente reconocer el hecho y me evitar ese trabajo. Pero antes de pasar a otra cosa, debe quedar asentado que el paciente discierne dentro de s el fenmeno psquico que estamos tratando de analizar. La confrontacin lleva al paso siguiente, la aclaracin. Por lo general, estos dos procedimientos se funden, pero me parece bueno separarlos porque hay casos en que cada uno de ellos ocasiona problemas distintos. La aclaracin se refiere a aquellas actividades que tienden a enfocar ntidamente los fenmenos psquicos que se estn analizando. Hay que extraer los detalles significantes y separarlos cuidadosamente de la materia extraa. La variedad o forma especial del fenmeno de que se trate ha de separarse y aislarse. Tomemos un ejemplo sencillo. Tengo un paciente, el seor N, y le hago ver
el hecho de que est resistindose, y l lo reconoce; parece estar huyendo de algo. Las asociaciones ulteriores del paciente tal vez lleven hacia la revelacin del por qu o a qu resiste. Tomemos el primer caso. Las asociaciones del paciente resistente le inducen a hablar de diversos acontecimientos del pasado fin de semana. El seor N fue a una reunin de padres y maestros en la escuela de su hija y se sinti avergonzado por la presencia de tantos padres de aspecto acomodado. Eso le recuerda su infancia y cmo le disgustaba ver a su padre tratando de congraciarse con sus clientes adinerados. Su padre era un tirano cuando trataba con sus empleados y un "lambiscn" con los ricos. Temi a su padre hasta que sali de casa para ir a la universidad. Despus sinti desprecio por l. Todava lo siente, pero no lo deja ver. Por lo dems, no servira de nada, porque su padre es demasiado viejo para cambiar. Debe andar ya por los sesenta, y "el poco pelo que le queda" est ya todo cano. El paciente queda callado. Tuve la impresin de que las asociaciones de N sealaban ciertos sentimientos que tena para conmigo y que eran esos sentimientos los que lo haban hecho resistente en la primera parte de la hora. Me pareca tambin que probablemente se tratara de desprecio y, ms concretamente, del miedo que tena el paciente de manifestarme directamente el desprecio que le inspiro. Cuando el paciente se qued callado, dije que me preguntaba si no tbntira algn desprecio por otro hombre canoso. El paciente enrojeci y su primera respuesta fue: "Creo que usted piensa que me refera a usted. Pues no es as. No siento
ningn desprecio por usted; por qu haba de sentirlo? Usted me trata muy bien, casi siempre. No tengo idea de cmo tratar a su familia o sus amigos. Adems, es cosa que no me incumbe. A lo mejor es usted uno de esos que pisotean a los pequeos y se doblega ante los grandes. No lo s y no me importa." En aquel punto prosegu con el asunto. Repuse que me pareca que le aliviaba no saber cmo era yo fuera de la hora de consulta.. De haberlo sabido, tal vez hubiera sentido desprecio por m y hubiera temido decrmelo en mi cara. El seor N estuvo callado unos segundos y respondi que si me imaginaba haciendo algo despreciable no hubiera sabido qu hacer con el dato. Esto le record una ocasin haca unas cuantas semanas. Haba estado en un restaurante y odo una enojada voz de hombre que maltrataba a un mesero. Cosa de un instante, aquella voz le pareci la ma y el dorso del hombre se pareca al mo. A los pocos momentos se sinti aliviado de ver que no era as. Ahora era posible decirle al paciente que trataba de no sentir desprecio por m porque si lo senta temera manifestarlo, igual que con su padre. Era esta compleja pauta especfica de reacciones emocionales la que haba que aclarar antes de seguir con el anlisis de sus resistencias. El tercer paso del anlisis es la interpretacin. Es el procedimiento que distingue el psicoanlisis de las dems psicoterapias porque en el psicoanlisis, la interpretacin es el instrumento ltimo y decisivo. Todos los dems procedimientos preparan la interpretacin o la amplifican, y ellos mismos quiz tengan que ser interpretados. Interpretar significa hacer consciente un fenmeno inconsciente. Ms exactamente, significa hacer consciente el significado, el origen, la historia, el modo o la causa inconsciente de un suceso psquico dado. Esto por lo general requiere ms de una intervencin. El analista emplea su propio inconsciente, su empata e intuicin, as como sus conocimientos tericos, para llegar a una interpretacin. Al interpretar vamos ms all de lo directamente observable y atribuimos significado y causalidad a un fenmeno psicolgico. Necesitamos ver las reacciones del paciente para poder determinar la validez que merece nuestra interpretacin (E. Bibring, 1954; Fenichel, 1945a, y la lista adicional de lecturas). Los procedimientos de aclaracin e interpretacin estn ntimamente entrelazados. Con gran frecuencia, la aclaracin lleva a una interpretacin que hace volver a una aclaracin ulterior (Kris, 1951). El caso clnico arriba citado as lo indica. Pongamos ahora un ejemplo de interpretacin con validacin por el mismo paciente. En una sesin, unas dos semanas despus de la ya mencionada, el seor N me comunica un fragmento de sueo. Todo cuanto puede recordar es que espera a que cambie la luz roja del semforo cuando siente que alguien le golpea por
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detrs. Sale furioso y ve, con alivio, que slo era un nio montado en una bicicleta. Su carro no haba sufrido dao. Las asociaciones conducen al seor N a su gusto por los carros, sobre todo los deportivos. Le gustaba en particular la sensacin de adelantar a toda prisa a esos gordos y viejos carros caros. Los carros caros parecen muy fuertes pero se desintegran en unos cuantos aos. Su pequeo carro deportivo corre ms, sube ms, dura ms que los Cadillacs, los Lincolns y los Rolls Royces. Sabe que es una exageracin, pero le gusta pensarlo as. Le halaga. Debe ser un vestigio de sus das de atleta, en que le gustaba ser el ms dbil que derrotaba al favorito. Su padre eran un "fan" del deporte y siempre estaba ridiculizando los xitos de mi paciente. Pretenda su padre haber sido un gran atleta en sus tiempos, pero nunca lo prob. Era un exhibicionista, y el seor N pona en duda que realmente hubiera sido capaz de lograr algo. Su padre coqueteaba con una mesera en el caf o haca alguna observacin sexual acerca de las mujeres que pasaban, pero daba la impresin de alardear. De haber sido realmente sexual no hubiera tenido que presumir. Es patente que el material del paciente muestra la comparacin entre l y su padre en cuestiones de capacidad sexual. Tambin est relacionado con las personas que se hacen pasar por lo que no son. El afecto ms fuerte en sus asociaciones fue el momento en que dijo que le "halagaba" la fantasa de ganar a los carros grandes. Saba que era una desfiguracin, pero le gustaba imaginrselo. En el sueo, su furor se cambia por alivio cuando descubre que quien le haba golpeado era "slo un nio montado en una bicicleta". Me pareci que aquellos dos elementos cargados de afecto deban contener la clave del significado del sueo y de la consulta analtica. Interpret para m que el nio en bicicleta significa un nio que se masturba. La luz roja [red light] probablemente se refiere a la prostitucin, ya que es comn llamar "zona roja" [red light district] a los lugares donde suelen estar las prostitutas. Yo ya saba que mi cliente deca amar a su esposa pero prefera cohabitar con prostitutas. Hasta este punto del anlisis, el paciente no tena recuerdos de la vida sexual de sus padres. Pero sola mencionar los coqueteos de su padre con las meseras, que me parecieron recuerdos encubridores. Por eso me pareci deber orientar mi interpretacin en direccin de su actitud adulta de superioridad respecto de su preocupacin infantil por la vida sexual de su padre. (Deliberadamente pas por alto, de momento, todas las referencias a golpear, detrs, enojo, etctera.) Hacia el final de la visita dije al seor N que lo vea debatirse con sus sentimientos acerca de la vida sexual de su padre. Pareca decir que su padre no era un hombre muy potente, pero me preguntaba yo si siempre /o habra pensado as. El paciente respondi rpidamente, de hecho, con demasiada celeridad. En esencia pareca correrle prisa convenir en que su padre siempre le haba parecido arrogante, baladrn y pretencioso. Ignoraba cmo sera su vida sexual con su madre, pero estaba seguro de que no _haba sido muy satisfactoria. Su madre era enfermiza e infeliz. Pasaba casi toda la vida quejndose con l de su padre. El seor N estaba casi seguro de que a su madre le disgustaba el sexo, pero no poda probarlo.
Intervine en este punto y dije que supona que la idea de que su madre no gustaba de la actividad sexual con su padre le halagaba. El paciente dijo que no le halagaba pero tena que reconocer que le procuraba cierta satisfaccin, como un triunfo sobre el "viejo". De hecho recuerda ahora haber hallado "revistas de mujeres" (desnudas) ocultas en la recmara de su padre. Recuerda tambin que una vez hall una cajita de preservativos bajo la almohada de su padre cuando l era adolescente y pens: "Mi padre debe andar con prostitutas." Intervine y le seal que los preservativos bajo la almohada de su padre ms bien parecan indicar que los usara con su madre, que dorma en la misma cama. Pero el seor N tena empeo en creer su fantasa, realizacin del deseo de que su madre no quera la actividad sexual con su padre y que ste no era muy potente. El paciente qued callado y termin la hora. Al da siguiente empez a contarme que estaba furioso conmigo cuando sali de la consulta. Iba manejando locamente, tratando de adelantar a todos los vehculos en la supercarretera, sobre todo los caros. Despus, sbitamente, le acometi el impulso de echar carreras con un Rolls Royce si encontraba uno. Un pensamiento fugitivo atraves su mente. En la delantera del Rolls Royce iban las iniciales R. R. De repente comprendi que aqullas eran las iniciales del doctor Greenson. Entonces empez a rer solo en su coche. "El viejo debe tener razn pens; me halaga imaginar que mi madre me prefera a m y que yo poda vencer a mi padre. Despus me pregunt si aquello tendra algo que ver con mi propia, complicada vida sexual con mi mujer."
Yo creo que esta vieta clnica ilustra los complicados pasos que entran en una simple interpretacin, as como que se debe esperar a las respuestas clnicas del paciente para determinar si uno va por buen camino. La reaccin afectiva del paciente a mi primera intervencin, su prisa en responder, me indicaron que haba dado con algo muy sensible. Los nuevos recuerdos de las "revistas de mujeres" y los preservativos confirmaron que en lo esencial iba yo bien. Sus reacciones despus de la visita, su clera, la asociacin con el Rolls Royce, la risa y el enlace con su propia vida sexual parecan indicar que la dosificacin y el timing eran acertados. (En el tomo II veremos ms acerca de la interpretacin.) El cuarto paso del anlisis es la traslaboracin. Se trata de una compleja serie de procedimientos y procesos que se produce despus de presentarse un insight. La labor analtica que hace posible el que el insight lleve a un cambio es la traslaboracin (Greenson, 1965b). Principalmente se trata de las exploraciones repetitivas, progresivas y elaboradas de las resistencias que se oponen a que el insight conduzca a un cambio. Adems de ensanchar y profundizar el anlisis de las resistencias son tambin de particular importancia las reconstrucciones. La traslaboracin pone en movimiento muchos procesos circulares en los que el
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insight, el recuerdo y el cambio de comportamiento se influyen mutua-
mente (Kris, 1956a, 1956b).

Para ilustrar este concepto de traslaboracin volvamos al caso del seor N. En la primera sesin dije cmo haba interpretado su fantasa ilusoria de que a su madre no le gustaba la relacin sexual y que por eso rechazaba al padre sexualmente, amn de que el padre era impotente. No le gust mi interpretacin, pero ms adelante aquel mismo da comprendi que pareca atinada. Para cuando vino a la siguiente cita haba amplificado este insight y lo haba relacionado con el hecho de que su propia vida sexual con su esposa estaba trastornada. Lo ms difcil para l era mirar a su mujer al da siguiente de haber tenido con ella relaciones sexuales. Senta que le detestaba por haberse conducido sensualmente. Cuando yo lo puse en duda, relacion sus reacciones con el recuerdo infantil de que su madre lo humillara por masturbarse.. Pero en las semanas siguientes, el seor N cada vez fue adquiriendo mayor conciencia del hecho de que junto a su deseo de que su esposa gozara sensualmente con l, la despreciaba cuando ella se excitaba sexualmente. La sensacin de que ella le aborreca despus del coito era una proyeccin de sus propios sentimientos. Poco despus record el seor N una vez que su madre hizo un malicioso guio a su padre al ver dos perros copulando en la calle. Al principio hubo poco afecto en relacin con este recuerdo. Pero el paciente se condujo extraamente con su esposa en aquel tiempo. La encontraba en extremo desagradable, la evitaba por completo sexualmente y buscaba a prostitutas. Yo interpret por l que pareca estar actuando como l crea que actuaba su padre. El paciente replic que l no culpaba a su padre por evitar a su madre sexualmente. Aunque su madre haba sido una mujer atractiva, l recordaba haberla visto alguna vez en la cama y que "no era precisamente un premio de belleza". Le vea el rostro enrojecido y sudoroso, el pelo lacio y le notaba un olor repulsivo. Estos recuerdos se asociaban con la enfermedad y la menstruacin. Yo interpret que la menstruacin se relacionaba con las perras en celo. Despus reconstitu para N que era probable que el cuadro de su madre con el rostro enrojecido y sudoroso y el olor repulsivo estuviera relacionado con el verla en el coito con el padre. Apunt la posibilidad de que la idea de que a su madre no le gustaba el sexo y los muchos recuerdos de los coqueteos de su padre con otras mujeres fueran intentos de negar el recuerdo inconsciente de haber visto a su madre excitada sexualmente por su padre. Seal que el recuerdo de su madre guindole el ojo al padre mientras los perros se copulaban era tambin un recuerdo encubridor de este tipo. El seor N convino en que mi reconstruccin pareca plausible, pero que "le dejaba fro". En otra visita siguiente le dije 9ue el desdn sexual por su mujer y el andar con prostitutas eran otros intentos de "probar" que las mujeres buenas, las mujeres casadas, las que son madres, no se preocupan por lo sexual y que los maridos de esas mujeres no cohabitan con ellas. A la semana siguiente de esta interpretacin el paciente comunic haber tenido la experien-
cia sexual ms satisfactoria de su vida hasta entonces con su esposa. Siguieron a esto varias semanas de resistencia al anlisis y a lo sexual, basada en la idea de que todos los mayores son hipcritas y mentirosos, salvo unos cuantos rebeldes y montaraces. Una vez ms, el seor N se debata con los conflictos infantiles en torno a la vida sexual de sus padres. Haba tenido que renunciar a la negacin de la existencia de su sexualidad, pero los odiaba y despreciaba por su hipocresa. La madre guindole el ojo al padre era el compendio de esto. Su esposa tambin era "falsa", y lo mismo yo y mi esposa. Las nicas personas decentes eran las que huan de la sociedad y los convencionalismos. Era ms honrado pagar los servicios sexuales con dinero y no con costosas residencias, vestidos, pieles, carros, etc. Yo interpret para su beneficio que aquello pareca un intento de rebajar a su padre y a su madre y a otras personas casadas por la rabia y la envidia que le daba el guio de su madre. Bajo su desprecio se ocultaba la envidia. Y hubiera reaccionado de modo muy distinto si el guio hubiera sido para l y no para su padre. Reaccion a esta interpretacin y la ulterior reconstruccin con hosco enojo y resistencia. Despus, lentamente, durante un perodo de varias semanas, empez a cavilar en la relacin entre desprecio y envidia. Comprenda que poda tener algn mrito mi formulacin. Reconoca a regaadientes que yo tena razn y le repugnaba renunciar a la idea de que la madre no quera cohabitar con el padre y prefera renunciar al sexo. Si tena relaciones sexuales, era con sometimiento; y a continuacin l haca impotente al padre en su imaginacin. La idea de que su padre excitara sexualmente a su madre lo pona furioso o lo indignaba. Se senta como un chiquillo o como un adulto superior. Quiz debiera dejarlos con su vida sexual y dedicarse l a la suya.
Creo que este material ilustra algo de la labor que entraa la traslaboracin. Lo descrito abarca un perodo de unos seis meses. Empieza con el sueo del paciente en su coche deportivo, la luz roja y el nio que lo golpea con su bicicleta. Desde entonces de vez en cuando trabajamos con el problema de sus reacciones emocionales a la vida sexual de sus padres y cmo eso determin sus propias dificultades sexuales. En la superficie haba superioridad respecto del padre y simpata para con la madre. El padre era un presumido impotente y la madre una no virgen renuente. A continuacin, frente a grandes resistencias hallamos llamaradas de ira contra el padre y la madre. Despus la madre resultaba repulsiva y l despreciaba a sus dos progenitores. Hacia el final de este perodo descubrimos envidia de la vida sexual de los padres. Finalmente, el seor N tuvo la nocin de que tal vez los dos tenan derecho al retiro y la vida privada en su recmara y que l deba hacer otro tanto. Este no fue el fin del problema sexual de N, pero demuestra la con-
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secucin de bastante cantidad de insight til. Hubo muchos movimientos hacia atrs y hacia adelante, pero continu el progreso. Por ejemplo, el tema de la homosexualidad no se toc en este perodo pero se reasumi posteriormente. Hubo intrusiones de otros problemas y durante perodos ms largos o breves, los problemas sexuales pasaron al fondo o se complicaron con ingredientes de agresin. Hubo tambin fases regresivas en que la libido estuvo implicada en otros niveles. Pero mi objetivo era mostrar un ejemplo de la traslaboracin en psicoanlisis. Debe observarse que parte de la labor de traslaboracin la realiza el paciente fuera de la consulta. La traslaboracin es el elemento que ms tiempo consume en la terapia psicoanaltica. Slo raramente conduce el insight con mucha rapidez a un cambio de comportamiento; y entonces generalmente es transitorio o queda aislado y no integrado. De ordinario se requiere mucho para sobreponerse a las poderosas fuerzas que se oponen al cambio y para asentar cambios estructurales duraderos. La interesante relacin entre el trabajo de duelo y la traslaboracin, la importancia de la compulsin a la repeticin y el instinto de muerte se estudiarn en el tomo u (vase tambin Freud, 1914c, 1926a, 1937a; Fenichel, 1941, captulo vi; Greenacre, 1956; Kris, 1956a, 1956b; Greenson, 1965b). Los cuatro pasos que he esbozado representan una versin esquemtica de lo que se entiende por analizar un hecho psquico. Todos los pasos son necesarios, pero algunos puede darlos espontneamente el paciente, sobre todo la confrontacin o parte de la aclaracin. Estos pasos no siempre siguen exactamente el orden descrito, ya que cada procedimiento puede producir nuevas resistencias que habrn de tratarse primero. O bien una interpretacin puede preceder a una aclaracin y facilitar la aclaracin de un fenmeno dado. Otra variable es el hecho de que los imponderables de la vida cotidiana pueden invadir la vida del paciente y tomar la precedencia por razones psicoeconmicas sobre todo lo dems que entra en el anlisis. De todos modos, la confrontacin, la aclaracin, la interpretacin y la traslaboracin son los cuatro procedimientos bsicos que aplica el analista en su labor.
ma que es para largo tiempo, doloroso y costoso. Sus funciones yoicas y su capacidad de relaciones de objeto' a pesar de su neurosis se consideran suficientemente sanas como para soportar los rigores de la terapia psicoanaltica. Slo un neurtico relativamente sano puede ser psicoanalizado sin modificaciones ni desviaciones importantes. El paciente psicoanaltico produce el material para el tratamiento por medio de asociaciones libres, reacciones de trasferencia y resistencias. El analista emplea los procedimientos de las confrontaciones, la aclaracin, la interpretacin y la traslaboracin. Pero todo esto no explica cabalmente lo que sucede o deja de suceder en el curso de la terapia. Hay otro ingrediente teraputico capital, que tiene gran importancia en el xito o el fracaso del tratamiento psicoanaltico. Me refiero a la "alianza de trabajo", que no es precisamente un procedimiento tcnico ni un proceso teraputico pero es necesario para ambos (Greenson, 1965a). Aqu presentar slo un esbozo del tema. Para un estudio a fondo de la alianza de trabajo vase la seccin 3.5. La alianza de trabajo es la relacin racional y relativamente no neurtica entre paciente y analista que hace posible la cooperacin decidida del paciente en la situacin analtica. Freud (1913b, p. 139; 435) menciona una "trasferencia aprovechable", una relacin que debe establecerse antes de que se le d una interpretacin al paciente. Fenichel (1941, p. 27) habla de una trasferencia "racional", Stone (1961, p. 104) de una trasferencia "madura", Zetzel (1956) de "alianza teraputica" y Nacht (1958a) de la "presencia" del analista, todo lo cual se refiere a conceptos anlogos. Las manifestaciones clnicas de esta alianza de trabajo son la disposicin del paciente a realizar los diversos procedimientos del psicoanlisis y su capacidad de trabajar analticamente con los insighls dolorosos y regresivos que provoca. La alianza se forma entre el Yo razonable del paciente y el Yo analtico del analista (Sterba, 1934). El hecho significante que ocurre es una identificacin parcial y temporal del paciente con la actitud y el modo de trabajar del analista que el paciente percibe directamente en las sesiones analticas regulares.
2 La expresin "relaciones objetales" y otras como "objetos de amor" y "objetos perdidos" me parecen insatisfactorias. Parecen poner algo de impersonal y desapegado en conceptos preados de intenso sentido personal. De todos modos, he seguido emplendolos porque han sido ampliamente aceptados en los crculos psicoanalticos y no encuentro un remplazante mejor que satisficiera a todo lo que implican esas palabras. El trmino "objeto" arranca de la nocin de que el Ello necesita objetos para satisfacer las pulsiones. En este sentido, los objetos originales satisfactores de necesidades tienen aparte de esto poco de distintos o (micos.
1.3.3
LA ALIANZA DE TRABAJO
El paciente psicoanaltico llega al anlisis porque su padecimiento neurtico le impulsa a embarcarse en el dificil viaje teraputico. Su problema es suficientemente grave para inducirle a emprender un progra-
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El paciente, el analista y el encuadre [swing] analtico contribuyen a la formacin de esta alianza de trabajo. La conciencia del padecimiento neurtico y de la posibilidad de que el analista le ayude mueven al paciente a buscar la situacin analtica y a trabajar en ella. La capacidad que el paciente tiene de formar una relacin relativamente racional, desexualizada y exenta de agresividad con el analista se debe a su capacidad de haber formado relaciones neutralizadas semejantes en su vida pasada. Las funciones del Yo del paciente desempean un papel decisivo, ya que la capacidad de establecer una relacin mltiple con el analista slo es posible teniendo un Yo flexible. El analista lleva a la alianza de trabajo su constante inters en el entendimiento y el insight, su continuo anlisis de las resistencias y sus actitudes cordiales, empticas, sinceras y no juzgadoras (Freud, 1912a, p. 105, 416; 1913b, p. 123, 426; Fenichel, 1941, p. 85; Sterba, 1929, pp. 371-2). El encuadre analtico facilita la formacin de la alianza con la frecuencia de las visitas, la larga duracin del tratamiento, el empleo del divn, el silencio, etc. Esto favorece no slo las reacciones de regresin y las de trasferencia neurtica sino tambin la alianza de trabajo (Greenacre, .1954). El modo de trabajar del analista, su estilo teraputico y el encuadre analtico producen una "atmsfera analtica", que es un medio importante de inducir al paciente a aceptar que someta a juicio algo hasta entonces rechazado. Esta atmsfera favorece la alianza de trabajo y atrae al paciente temporal y parcialmente hacia la identificacin con el punto de vista del analista. La atmsfera analtica puede tambin convertirse en resistencia si da a la labor analtica una apariencia de artificio y de irrealidad. La alianza de trabajo es aquella parte de la relacin con el analista que posibilita la cooperacin del paciente en la hora analtica. Bajo esta benigna influencia, el paciente quiere entender las intrucciones e inszghts del analista, repasa y vuelve a repasar las interpretaciones y reconstrucciones, y eso contribuye a la integracin y asimilacin del insight logrado. La alianza de trabajo en unin del sufrimiento neurtico pone el incentivo para realizar la labor analtica; el grueso de la materia prima lo dan las reacciones neurticas de trasferencia del paciente. Para analizar con xito la neurosis de trasferencia es necesario que el paciente haya formado con el analista una fine alianza de trabajo. La neurosis de trasferencia es el medio que permite al paciente llevar a la situacin analtica el material reprimido e inaccesible. La capacidad que tenga el paciente de oscilar entre la alianza de trabajo y las reacciones trasferenciales neurticas es condicin imprescindible para
la labor analtica. Esta capacidad es paralela a la escisin en el Yo del paciente entre un Yo razonable, observador y analizador y otro subjetivo, irracional y experienciante. Esta escisin puede verse en la asociacin libre. Cuando el paciente se deja llevar por un recuerdo o fantasa doloroso, el Yo experienciante pasa al primer plano y no hay conciencia del sentido ni lo adecuado de las emociones en ese momento. Si el analista hubiera de intervenir entonces, el Yo razonable del paciente volver a manifestarse y el paciente podra entonces reconocer que los afectos en cuestin procedan del pasado; habra menos ansiedad y acaso acabaran por aparecer derivados menos deformados. Esta escisin de las funciones yoicas puede verse con extremada claridad cuando uno analiza las resistencias trasferenciales (Sterba, 1929, p. 379). La capacidad de escindir las funciones del Yo hace tambin posible que el paciente separe la alianza de trabajo de la trasferencia neurtica. Resumiendo: la alianza de trabajo proporciona la motivacin cotidiana as como la capacidad de realizar la labor analtica. El material esencial reprimido e inaccesible lo proporcionan las reacciones de trasferencia neurtica, y principalmente la
neurosis de trasferencia.
1.3.4
LOS PROCEDIMIENTOS Y PROCESOS TERAPUTICOS NO ANALTICOS
En el psicoanlisis clsico se emplean en cierto grado otras variedades de procedimientos y procesos teraputicos, pero tienen por objeto preparar para el insight o hacerlo efectivo. Todas las medidas no analticas al fin acaban por ser tambin objeto de anlisis (E. Bibring, 1954). Este breve examen se limitar a los tres principales agentes teraputicos no analticos. La abreaccin o catarsis est relacionada con la descarga de emociones e impulsos reprimidos. Breuer y Freud (1893-5) la consideraron en un tiempo mtodo de tratamiento curativo. Hoy se considera la abreaccin vlida para dar al paciente el sentido de conviccin acerca de la realidad de sus procesos inconscientes. La intensidad emocional puede vivificar los detalles de una experiencia que de otro modo podra permanecer vaga e irreal. La expresin de afectos e impulsos puede procurar una sensacin temporal de alivio subjetivo, pero eso no es un fin en s y de hecho se puede convertir en fuente de resistencia. Por ejemplo, un paciente puede confesar al analista algn hecho culpgeno. Despus, creyndose aliviado, tal vez evite el asunto en lugar de analizar su causa, su historia, su significado, etc. Pero es importan-
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te ayudar a un paciente a volver a vivir las emociones de una experiencia traumtica para recapturar detalles importantes que de otro modo podran pasar inadvertidos. Al tratar con las experiencias de proporciones traumticas o casi traumticas, debe animarse al paciente para que vuelva a sentir una experiencia con cuanta intensidad le sea posible. El fin principal es permitir al paciente descargar una cantidad suficiente de tensin para que pueda arreglrselas mejor con el resto. Por ejemplo, un paciente con depresin crnica debe poder sentir el sufrimiento lo suficiente para que pueda laborar analticamente con efectividad. En el anlisis de un paciente con un problema de este tipo fue necesario que durante varios meses pasara una parte de la hora de consulta sollozando incontrolablemente antes de que estuviera en condiciones de laborar analticamente en su depresin. El mismo principio es vlido para los estados de ansiedad. La abreaccin en s no es analtica, ya que no lleva directamente al insight. En el material de casos clnicos que se halla en todo este libro hay muchos ejemplos de cmo puede emplearse la abreaccin en la terapia estrictamente psicoanaltica. La sugestin est relacionada con la induccin de ideas, emociones e impulsos en un paciente, independientemente del pensamiento realista del paciente o con exclusin del mismo (E. Bibring, 1954). Se halla en todas las formas de psicoterapia porque se deriva de la relacin entre padre e hijo, y las personas acongojadas fcilmente adoptan la posicin emocional de un nio respecto del terapeuta padre. Es vlida la sugestin en psicoanlisis siempre que ayude al paciente a entrar en la situacin analtica y trabajar en ella. Aunque el psicoanalista no garantiza grandes resultados de este tratamiento, el paciente tendr en l un grado de confianza poco realista debido a las influencias sugestivas que se originan en la actitud de su psicoanalista. Mis pacientes notan en m un sentido de optimismo subyacente, a pesar de lo que yo diga o de mis opiniones conscientes. En el curso de un anlisis hay ocasiones en que es aconsejable animar a un paciente a que trate de soportar algn dolor o frustracin. Es mejor si se puede explicar la razn de esta actitud. A veces uno slo puede decir algo as: "Usted podra sentirse mejor si se encarara con ello." Por lo general estas sugestiones o seguridades tienen xito. Tambin puede uno-decir cosas como: "Cuando ya no tema recordar sus sueos"; y el paciente empezar a recordar sus sueos. Tiene la sugestin dos peligros principales. Uno es el de servirse de ella innecesariamente y seducir al paciente para que se acostumbre a
ese medio regresivo de apoyo. El otro es el de emplearla sin darse cuenta. Entonces no se analizar la influencia sugestiva del analista y el paciente adquirir, de hecho, un nuevo sntoma neurtico con las sugestiones no analizadas de su analista. Esto sucede cuando se dan las interpretaciones como un dogma. Entonces los pacientes se apegarn a la interpretacin como a una idea obsesiva. El artculo de Glover (1931) sobre las interpretaciones inexactas y la sugestin es clsico al respecto (1955, pp. 353-66). El meollo de la cuestin es que la sugestin y las seguridades dadas tienen que reconocerse al fin francamente, introducirse en la situacin analtica y analizarse sus efectos. La manipulacin es una actividad evocadora que emprende el terapeuta sin conocimiento del paciente. El vocablo ha adquirido una connotacin desfavorable en los crculos psicoanalticos porque la han empleado abusivamente los llamados "analistas silvestres". Pero forma tanto parte de la terapia analtica como la sugestin y la abreaccin. Suele emplearse para fomentar diversos procesos que se suscitan durante un anlisis teraputico clsico. (Vase Gill [1954] para el punto de vista clsico al respecto y Alexander [1954a, 1954b] para una cpinin contraria.) Es manipulacin quedar callado durante la consulta para dejar que un afecto se robustezca hasta hacerse ms demostrable. Es manipulacin no analizar la trasferencia para dejarla alcanzar cierta intensidad o reducirse. Es manipulacin mencionar la partida prxima cuando el paciente no la menciona. Pero todas estas manipulaciones tienen un objetivo analtico indirecto, que es favorecer el insight. Si se pregunta, hay que reconocerlas, y analizar las reacciones que causen. Otras manipulaciones son ms sutiles. Por ejemplo, el tono de voz o la entonacin tienen efectos evocadores que pueden traer reacciones y recuerdos al anlisis y con ello favorecer los procesos analticos. Lo capital es tener conciencia de la manipulacin o al menos de la posibilidad de que se haya empleado inadvertidamente. En definitiva, debe drsele entrada en el escenario analtico y analizarla tan cumplidamente como cualquier otra intervencin del anlisis, real o imaginada (Gill, 1954). El desempeo deliberado y consciente de papeles o actitudes es antiana-, ltico puesto que crea una situacin no analizable. Hay algo de engao y trampa en ello cuya consecuencia es una desconfianza real respecto del terapeuta. No pongo en duda el hecho de que pueda ser necesario en ciertas situaciones psicoteraputicas, pero hace imposible el anlisis. La contribucin de Eissler a este problema es cabal y sistemtica (1950b). (Para un punto de vista divergente vase Alexander, French y colabo-
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I NDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA TERAPIA
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radores, 1946, y la lista adicional de lecturas.) Una palabra final a esta introduccin a la tcnica psicoanaltica. Los trminos de "manejo" o "tratamiento" de la trasferencia, etc., se refieren a la adicin de medidas no analticas a los procedimientos analticos empleados dentro del marco de la terapia psicoanaltica. Los ejemplos clnicos de todo este libro ilustran el punto. El "arte" de la tcnica psicoanaltica tal y como se aplica en el psicoanlisis clsico se basa en la mezcla de los procedimientos analticos con los no analticos. Es dificil de ensear. Los principios de las tcnicas psicoanalticas son de enseanza ms fcil. En estos volmenes tengo la intencin de enfocar primordialmente los componentes fundamentales de la llamada tcnica psicoanaltica clsica.
1.4 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA TERAPIA PSICOANALTICA: VISIN PRELIMINAR
El problema de determinar las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento psicoanaltico gira en torno a dos cuestiones distintas pero relacionadas. La primera y ms importante es sta: Es analizable el paciente? La segunda y contingente es: Satisfar el tratamiento psicoanaltico ptimamente las necesidades del paciente? Me gustara ampliar esta ltima cuestin con un ejemplo clnico. Supongamos que uno tiene un paciente que desea la psicoterapia y uno le cree capaz de trabajar efectiva y excelentemente en la situacin analtica. Le aconsejara emprender el psicoanlisis si descubre que est a punto de ser llamado a filas? El psicoanlisis es un tratamiento que dura mucho, por lo general de tres a cinco aos. Hay que tomar en cuenta la situacin total de su vida para decidir si uno le recomendara o no esa forma de psicoterapia. El problema de la analizabilidad es complejo porque depende de muchos diferentes aspectos y rasgos del paciente, tanto sano como patolgico. Adems, es necesario tambin conocer perfectamente las muchas exigencias que el proceso y el procedimiento psicoanalticos plantean al paciente. El breve resumen de teora y prctica que llevamos hecho nos permite slo una opinin preliminar. Tendremos que dejar el estudio definitivo para los ltimos captulos. Freud reconoci (1905a) muy pronto que los criterios aislados, por muy importantes o ntidos que fueran, no permiten un pronstico exacto de la analizabilidad del paciente. Hay que tratar de evaluar toda la per-
sonalidad, y eso es muy difcil a las primeras entrevistas preliminares (Knight, 1952). Sin embargo, es precisamente entonces cuando el terapeuta tiene que hacer sus recomendaciones acerca de la:eleccin de tratamiento. Las entrevistas preliminares prolongadas y las pruebas psicolgicas pueden ayudar con ciertos pacientes; pero en el estado actual de nuestros conocimientos, ni siquiera esta combinacin de mtodos ofrece pronsticos seguros en muchos casos. Adems, las entrevistas prolongadas as como las pruebas psicolgicas producen trastornos secundarios. El enfoque mdico tradicional para determinar la forma de tratamiento es llegar primero al diagnstico. Freud (1916-7, p. 428; 372) parece haber tenido esto presente cuando distingua las neurosis de trasferencia de las narcisistas. Crea l que siendo los pacientes psicticos esencialmente narcisistas, no podan ser tratados por el psicoanlisis, puesto que no podan desarrollar una neurosis de trasferencia. Esta distincin es todava vlida en lo esencial, pero hoy muchos pacientes que buscan tratamiento no pueden ser puestos en ninguna de las dos categoras, porque presentan rasgos tanto de neurosis como de psicosis. Adems, ltimamente creen posible algunos analistas realizar anlisis clsicos con casos psicticos y lograr buenos resultados teraputicos (Rosenfeld, 1952). Pero la mayora de los psicoanalistas son de opinin que los pacientes de fijacin narcisista requieren desviaciones del procedimiento psicoanaltico normal (Frank, 1956; M. Wexler, 1960). Knapp y sus colaboradores (1960) examinaron a 100 postulantes para tratamiento psicoanaltico y vieron que los jueces rechazaban a los considerados esquizoides, limtrofes [bordar line} o psicticos. Esto est de acuerdo con las ideas de Freud acerca de la tratabilidad de la neurosis de trasferencia en comparacin con las neurosis narcisistas. Considero que la mayora de los analistas estaran de acuerdo con l (Fenichel, 1945a; Glover, 1958, y Waldhorn, 1960). Siguiendo este modo de pensar, la terapia psicoanaltica estara indicada para la histeria de ansiedad, la neurosis obsesiva y compulsiva, las depresiones psiconeurticas y las enfermedades llamadas "psicosomticas". Estara contraindicada para las diversas formas de esquizofrenia y de psicosis maniaco-depresiva. Otros trastornos del carcter, como las neurosis impulsivas, las perversiones, adiciones, delincuencias y casos limtrofes seran de analizabilidad cuestionable y habran de ser determinados por los aspectos especiales de cada caso (Fenichel, 1945a; Glover, 1955, 1958). No cabe duda de que un diagnstico clnico puede tener valor para determinar si el paciente es apropiado para el anlisis, pero por des-
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gracia suele costar mucho tiempo llegar a un diagnstico definitivo. A veces la psicopatologa que se presenta es slo una pantalla superficial tras la cual se halla una patologa maligna oculta y latente. La presencia de sntomas histricos no significa que el paciente sea necesariamente histrico; y viceversa: la sintomatologa extraa puede tener la estructura de la histeria. Los sntomas no estn tan ligados a los sndromes de diagnstico especficos como solamos creer (Greenson, 1959a; Rangell, 1959, y Aaron, 1962). A veces se puede llegar a un diagnstico seguro slo al final de un largo anlisis. Sola darse por supuesto que la presencia de una fobia indicaba la ansiedad histrica, pero hoy sabemos que las fobias pueden hallarse en pacientes histricos, obsesivos, depresivos y esquizoides. Otro tanto sucede con los sntomas conversivos, los psicosomticos, las inhibiciones sexuales, etc. La presencia de un sntoma especfico revela algunos aspectos de la patologa de un paciente. No nos dice si esta formacin patolgica es central o perifrica, si es predominante o un factor menor en la estructura de la personalidad del paciente. Aunque el diagnstico nos dice mucho de la patologa, tal vez indique relativamente poco de los recursos salutferos del paciente en cuestin (Knight, 1952; Waldhorn, 1960). Algunos casos obsesivos son pacientes excelentes y otros son inanalizables. Las dudosas categoras de pacientes, por ejemplo las perversiones y los casos limtrofes, tienen diferentes grados de recursos salutferos. Y es su haber de condiciones favorables, y no la patologa, lo que puede ser el factor decisivo. La evaluacin completa del paciente y no el diagnstico clnico o la patologa, ha de ser el punto donde se concentre la atencin. Knight (1952) ha insistido en el pasado y Anna Freud, en su reciente libro (1965), hace de esto su tesis principal en lo tocante a los nios. (Vase tambin Anna Freud et al., 1965.) Un buen mtodo para abordar el problema de la analizabilidad es explorar la dotacin del paciente en relacin con las necesidades especiales de la terapia psicoanaltica. Como ya dijimos, el tratamiento psicoanaltico es una terapia costosa en tiempo y dinero y que se debe prolograr mucho, amn de ser por su misma naturaleza frecuentemente dolorosa. Por eso, slo los pacientes fuertemente motivados cooperarn de todo corazn en la situacin analtica. Los sntomas del paciente o los rasgos discordantes de carcter habrn de causarle suficiente sufrimiento para soportar los rigores del tratamiento. El padecimiento neurtico tiene que interferir en importantes aspectos de la vida del paciente, y la conciencia de su mala condicin tiene que conservarse para que el paciente siga motivado. Los problemas triviales y los deseos de
parientes, amantes o patrones no justifican la empresa del tratamiento psicoanaltico. La curiosidad cientfica o el deseo de adelanto profesional no harn que un analizando se someta a una experiencia analtica profunda a menos que se combinen con una suficiente necesidad teraputica. Los pacientes que piden resultados rpidos o que tienen una buena ganancia secundaria con su padecimiento tampoco tendrn la motivacin necesaria. Los masoquistas que necesitan su dolor neurtico quiz entren en el anlisis y despus se apeguen al dolor del tratamiento. Presentan stos un problema para la valoracin de su deseo de reponerse. Los nios tienen motivaciones muy diferentes de las de los adultos y tambin necesitan una evaluacin desde un punto de vista diferente (A. Freud, 1965, captulo 6). El psicoanlisis requiere que el paciente tenga la capacidad de desempear, con mayor o menor constancia y repeticin, funciones yoicas que se contradicen mutuamente. Por ejemplo, para acercarse a la asociacin libre el paciente debe poder regresar en su pensamiento, dejar pasivamente que las cosas se presenten, renunciar al control de sus pensamientos y sentimientos y en parte a su prueba de la realidad. Pero tambin esperamos que el paciente nos comprenda cuando nos comunicamos con l, que haga alguna labor analtica por su parte, que controle sus actos y sentimientos despus de la consulta y que est en contacto con la realidad. A pesar de su neurosis, el paciente analizable debe tener funciones yoicas elsticas y flexibles (Knight, 1952; Loewenstein, 1963). Tambin necesitamos que el paciente posea la facultad de regresar y recuperarse en su relacin con su psicoanalista. Se espera que tenga diversas reacciones de trasferencia regresivas, que las sostenga y que trabaje tambin con ellas en calidad de colaborador del analista (Stone, 1961; Greenson, 1965a). Los pacientes psicticos y de orientacin narcisista en general no son apropiados para el psicoanlisis (Freud, 1916-7; Knapp et al. , 1960). La facultad de la empata es esencial para la mentalidad psicolgica y depende de la capacidad de identificarse temporal y parcialmente con los dems (Greenson, 1960). Esta es necesaria para la comunicacin eficaz entre paciente y analista y deben tenerla ambos. Las personas retradas y que no se interesan emocionalmente no son buenos sujetos para la terapia psicoanaltica. La asociacin libre acaba por conducir al descubrimiento de detalles ntimos, dolorosos, de la vida personal. De ah que el paciente apropiado deba tener un carcter sumamente honesto e ntegro. Tambin se requiere la habilidad de comunicar inteligiblemente sutiles combinaciones de emociones. Las personas que no pueden pensar con clari-
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dad y tienen dificultades para expresarse no son convenientes tampoco (Fenichel, 1945a; Knapp et ad., 1960). Las personas muy impulsivas, las que no pueden tolerar la espera, la frustracin o los afectos dolorosos tambin son candidatos poco convenientes para el psicoanlisis. Otro grupo de factores que ha de tomarse en cuenta es la situacin externa de la vida del paciente. Una enfermedad o incapacidad fsica grave agotar la motivacin de un paciente o lo dejar sin energas para la labor psicolgica. A veces una neurosis ser un mal menor en comparacin con algunas enfermedades desastrosas o algunas situaciones lamentables. Los pacientes que se hallan en plena relacin amorosa excitante no suelen ser buenos para laborar en el anlisis. La presencia de un cnyuge o padre enojn, agresivo o entrometido puede hacer el psicoanlisis temporalmente impracticable. No se puede realizar una labor analtica en pleno campo de batalla. Tiene que haber alguna oportunidad de contemplacin e introspeccin fuera de la hora analtica. Estn tambin los elementos prcticos de tiempo y dinero, que suelen ser esenciales. Las clnicas psicoanalticas pueden atenuar la tensin econmica, pero hasta ahora no se sabe de nada que pueda remplazar el largo tiempo que requiere el tratamiento psicoanaltico. La escasez de psicoanalistas es un problema verdadero y en algunas partes, decisivo. Todas las consideraciones que anteceden son tiles para determinar si est indicado o no el psicoanlisis para un paciente. Pero aos de labor clnica nos han enseado que slo la experiencia real de un perodo de anlisis puede determinar con seguridad si un paciente es apto para el psicoanlisis. Parecen ser demasiadas las variables e incgnitas para que cualquier otro mtodo permita hacer pronsticos confiables. Freud (1913b) parece haber tenido conciencia de este problema y declar que slo un "anlisis de prueba" de varias semanas podra procurar un "sondeo" suficiente de la situacin. Fenichel (1945a) concuerda con este punto de vista, pero Glover descubri que dos tercios de los analistas ingleses no estaban de acuerdo (1955, pp. 261-350). Creo que la diferencia de opinin se basa ms en la tctica que en lo sustancial (Ekstein, 1950). De la prctica clnica se desprende que el anuncio de un plazo de tiempo definido como perodo de prueba complica la situacin analtica. Por eso la mayora de los analistas resuelven el dilema no poniendo lmite concreto de tiempo para un anlisis de prueba, pero dan a entender el elemento provisional de diferentes modos. Yo he hallado til indicar n?i modo de ver a los pacientes siguiendo esta pauta: primeramente digo al paciente que creo que el psicoanlisis es el mejor tratamiento para l, atiendo a sus reacciones y espero su decisin. Una vez que ha convenido en emprender el psicoa-
nlisis le explico el papel de la asociacin libre y le sugiero que pruebe, dndole a entender que a su debido tiempo ambos estaremos en mejores condiciones para apreciar la eleccin del psicoanlisis, despus de haber laborado juntos cierto tiempo. Deliberadamente soy impreciso acerca de cunto tiempo ser eso, porque la experiencia me ha enseado que puede variar enormemente. Una vez que el paciente empieza el anlisis, me lleva meses y aun aos llegar a una decisin clara, y el plazo se alarga cuanto ms practico. Tambin es mucho ms fcil descartar a los inapropiados para el psicoanlisis, y para trabajar conmigo en particular, que estar seguro del buen resultado teraputico. Estas cuestiones las veremos muy amplificadas en el volumen u, en las secciones de las primeras horas analticas y de la terminacin.
LISTA ADICIONAL DE LECTURAS
La evolucin histrica de la terapia psicoanaltica
Freud (1914b, 1925a), A. Freud (1950b), Kubie (1950), Loewald (1955), Menninger (1958, captulo 1).
La teora psicoanaltica de la neurosis
Arlow (1963), Brenner (1955, captulo viii), Fenichel (1945a), Freud (1894, 1896, 1898), Glover (1939, seccin II), Hendrick (1934), Lamplde Groot (1963), Nagera (1966), Nunberg (1932, captulos y , viii, ix), Waelder (1960).
La metapsicologa del psicoanlisis
Hartmann (1939, 1964), Hartmann y Kriss (1945), Hartmann, Kris y Loewenstein (1946), Zetzel (1963).
La teora de la tcnica psicoanaltica
Alunan (1964), E. Bibring (1954), Gill (1954), Hartmann (1951), Kris (1956a, 1956b), Loewald (1960), Loewenstein (1954), Menninger (1958), Sharpe (1930, 1947).
Variaciones en la tcnica psicoanaltica
Alexander (1954a, 1954b), E. Bibring (1954), Bouvet (1958), Eissler (1958), Fromm-Reichmann (1954), Gill (1954), Greenacre (1954), Greenson (1958b), Loewenstein (1958a, 1958b), Nacht (1958a), Rangell (1954), A. Reich (1958), Rosenfeld (1858).
Asociacin libre
Kanzer (1961), Kris (1952), Loewenstein (1956).

Las reacciones de trasferencia
Glover (1955, captulos vil, vitt), Greenacre (1954, 1959, 1966b), Hoffer (1956), Orr (1954), Sharpe (1930), Spitz (1956b), Waelder (1956), Winnicott (1956a), Zetzel (1956).
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Las resistencias
Fenichel (1941, captulos i, u), Glover (1955, captulos rv, v, Kohut (1957), Kris (1950), Menninger (1958, captulo v), W. Reich (1928, 1929), Sharpe (1930).
Interpretacin
2 LA RESISTENCIA
Fenichel (1944, captulos

Traslaboracin
v), Kris (1951), Loewenstein (1951).
Locwald (1960), Novey (1962), Stewart (1963).

La alianza de trabajo
Frank (1956), Spitz (1956a), Stone (1961), Tarachow (1963, captulo 2), Zetzel (1956).
Empleo de procedimientos no analticos E. Bibring (1954), Gil/ (1954), Gitelson (1951), Knight (1952, 1953b), Sto-
ne (1951).
Indicaciones y contradicciones para la terapia psicoanaltica
Guttman (1960; vase en particular Karush), Nunberg (1932, captulo xii), Waelder (1960, captulo xi).
He escogido el tema de la resistencia para el primer captulo tcnico de este libro porque fue el descubrimiento por Freud de la importancia del anlisis de las-resistencias el que introdujo el comienzo del psicoanlisis y de la tcnica psicoanaltica (Breuer y Freud, 1893-5, pp. 268-70, 110-11; Freud, 1914-c, p. 147, 438; Jones, 1953, p. 284). El manejo de las resistencias ha seguido siendo uno de los pilares de la tcnica psicoanaltica. El psicoanlisis puede distinguirse de todas las dems formas de psicoterapia por el modo de tratar las resistencias. Algunos mtodos de tratamiento apuntan a reforzar las resistencias; los denominan terapias de "recubrimiento" o "de apoyo" (Knight, 1952). Otras variedades de psicoterapia pueden tratar de vencer las resistencias o de esquivarlas de diferentes modos; por ejemplo, por la sugestin o la exhortacin, o explotando la relacin de trasferencia, o por medio de drogas. Slo en la terapia psicoanaltica tratamos de superar las resistencias analizndolas, descubriendo e interpretando sus causas, fines, modos e historia.
2.1
DEFINICIN ELEMENTAL
Resistencia significa oposicin. Todas las fuerzas que dentro del paciente se oponen a los procedimientos y procesos de anlisis, es decir, que estorban la libre asociacin del paciente, que obstaculizan los intentos del paciente de recordar y de lograr y asimilar insight, que operan contra el Yo razonable del paciente y su deseo de cambiar, todas estas fuerzas pueden considerarse resistencia (Freud, 1900, p. 517; 535). La resistencia puede ser consciente, preconsciente o inconsciente y puede expresarse por medio de emociones, actitudes, ideas, impulsos, pensamientos, fantasas o acciones. Es en esencia la resistencia una contrafuerza del paciente, que opera contra el progreso del anlisis, contra el analista y los procedimientos y procesos analticos. Freud haba ya
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LA RESISTENCIA
APARICIN CLNICA DE LA RESISTENCIA
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reconocido la importancia de la resistencia en 1912 cuando declaraba: "El anlisis tiene que luchar con las resistencias emanadas de estas dos fuentes, resistencias que acompaan todos sus pasos. Cada una de las ocurrencias del sujeto y cada uno de sus actos tiene que contar con las resistencias y se presenta como una transaccin entre las fuerzas favorables a la curacin y las opuestas a ella" (Freud, 1912a, p. 103; 415). En funcin de la neurosis del paciente, las resistencias tienen una funcin defensiva. Las resistencias se oponen a la eficacia de los procedimientos analticos y defienden el statu quo del paciente. Defienden la neurosis y se oponen al Yo razonable del paciente y a la situacin analtica. Como todos los aspectos de la vida mental pueden tener funcin defensiva, todos pueden servir para los fines de la resistencia.
2.2.1
EL PACIENTE CALLA
2.2
LA APARICIN CLNICA DE LA RESISTENCIA
Antes de que podamos analizar una resistencia tenemos que ser capaces de reconocerla. Por eso me propongo describir aqu brevemente algunas de las ms tpicas manifestaciones de resistencia que aparecen en el curso del anlisis. Los ejemplos que voy a citar son sencillos y evidentes con el fin de ser claramente informativos para instruir a los principiantes. Debe recordarse que las resistencias se presentan de muchos modos, sutiles y complejos, en combinaciones o en formas mixtas, y los ejemplos solos y aislados no son la regla. Debe tambin ponerse de relieve que todo tipo de comportamiento puede desempear una funcin de resistencia. El hecho de que el material de un paciente pueda revelar claramente el contenido inconsciente, los impulsos instintuales o los recuerdos reprimidos no impide la posibilidad de que al mismo tiempo est funcionando una resistencia importante. Por ejemplo, un paciente puede describir vvidamente alguna actividad agresiva en el curso de una hora para evitar el relato de una experiencia que podra revelar que se encuentra frente a una tentacin sexual. No hay actividad que no pueda aplicarse a los fines de la resistencia. Adems, todo comportamiento tiene tanto aspectos impulsivos como defensivos (Fenichel, 1941, p. 57). De todos modos, los ejemplos clnicos que siguen se limitarn a las manifestaciones sencillas, tpicas y ms claras de resistencia.
NI *Fo*MACtey< Miela que se ensta es la forma ms trasparente y frecu % nitez. cuentra en la prctica del psicoanalista. Por lo general, significa que el paciente no est dispuesto, consciente o inconscientemente, a comunicar sus pensamientos o sentimientos al analista. Tal vez tenga conciencia el paciente de su oposicin, o tal vez le parezca sencillamente que no tiene nada en la mente. En uno u otro caso, nuestra misin es analizar las causas del silencio. Queremos descubrir los motivos de la oposicin al procedimiento analtico de la asociacin libre, y diremos algo as como: "Qu podra hacerle rehuir el anlisis en este momento?" O tal vez investiguemos la sensacin de no tener "nada en la mente": "Qu cosa podra ocasionar ese vaco en su mente?" O bien: "Parece como que de algo hizo usted nada. Qu podra ser?" Nuestro modo de operar se basa en el supuesto de que la mente nicamente est vaca en el sueo ms profundo; en otro caso, el "nada" se debe a la resistencia (Freud, 1913b, pp. 137-8, 434; Ferenczi, 1916-7c). A veces, a pesar del silencio, una paciente puede revelar el motivo o incluso el contenido de su silencio inadvertidamente por su postura, sus movimientos, la expresin de su rostro. Desviar la cabeza de la mirada, cubrirse los ojos con las manos, retorcerse en el divn y enrojecer puede significar turbacin. Si simultneamente la paciente se quita el anillo de matrimonio del dedo sin darse cuenta y despus mete en l repetidas veces el dedo meique, parece como que a pesar de su silencio la seora me revela que est inquieta por los pensamientos de sexualidad o de infidelidad conyugal. Su silencio indica que todava no tiene conciencia de esos impulsos y que se est desarrollando una lucha entre el anhelo de descubrir esos sentimientos y otro impulso contrario de ocultarlos. Pero el silencio tambin puede tener otros significados. Por ejemplo, puede ser una repeticin de un acontecimiento pasado en que el silencio desempe un papel importante (Greenson, 1961; Khan, 1963b). El silencio de la paciente puede representar su reaccin a la escena primaria. En semejante situacin, el silencio no slo es una resistencia sino tambin el contenido de un trozo de revivencia. Hay muchos y complejos problemas de silencio que se examinarn en las secciones 2.2.9.8, 3.9.4.1.1 y en el tomo u. En general, y para la mayora de los fines prcticos, el silencio es una resistencia al anlisis y como tal debe manejarse.
74 2.2.2
EL PACIENTE "NO SIENTE DESEOS DE HABLAR"
LA RESISTENCIA
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2.2.4
LA POSTURA DEL PACIENTE
Es sta una variacin respecto de la situacin anterior. En este caso el paciente no est literalmente callado, pero siente que no tiene ganas de hablar, o no tiene nada que decir. Con mucha frecuencia queda en silencio despus de declararlo as. Nuestra tarea es la misma: explorar por qu o de qu siente el paciente que no quiere hablar. El estado de "no tener ganas de hablar" tiene una o varias causas y a nosotros toca conseguir que el paciente trabaje en ello. Es en lo esencial la misma tarea que la de explorar el "algo" que ocasiona la "nada" consciente en la mente del paciente silencioso. 2.2.3
AFECTOS QUE INDICAN RESISTENCIA
La indicacin ms tpica de resistencia desde el punto de vista de las emociones del paciente se puede observar cuando ste se comunica verbalmente pero con ausencia de afecto. Lo que dice es seco, montono, insulso y aptico. Se tiene la impresin de que el paciente no participa, que aquello de que habla no le afecta. Esto es particularmente importante cuando la ausencia de afecto est relacionada con sucedidos que deberan estar muy cargados de emocin. En general, la impropiedad del afecto es una seal muy notoria de resistencia. El discurso del paciente tiene algo extrao cuando no concuerdan la ideacin y la emocin.
Hace poco, un paciente inici su hora declarando que la noche anterior haba sentido "gran excitacin sexual de hecho, el mayor placer sexual" de su vida con su nueva novia. Se puso a describirme la experiencia, pero me sorprenda y desconcertaba su elocucin lenta y vacilante y sus frecuentes suspiros. A pesar de la visible importancia del contenido verbal, yo notaba que las palabras no concordaban con los sentimientos: alguna resistencia estaba operando. Acab por interrumpir al paciente dicindole: "Fue muy emocionante, pero al mismo tiempo triste." Al principio lo neg, pero despus, en sus asociaciones, se dej llevar a decirme que aquella maravillosa experiencia sexual significaba el fin de algo, como una suerte de adis. Poco a poco fue resultando que haba estado rechazando la idea de que una buena vida sexual con su mujer i mplicaba despedirse de sus fantasas sexuales infantiles, que haban seguido viviendo, sin cambio ni cumplimiento, en su mente inconsciente (vase Schafer, 1964).
Con mucha frecuencia, los pacientes revelan la presencia de una resistencia por la postura que adoptan en el divn. La rigidez, el envaramiento o el enovillamiento protector pueden indicar que estn a la defensiva. Sobre todo, cualquier postura sin cambio, que dure toda una hora, y sesin tras sesin, siempre es seal de resistencia. Si uno est relativamente exento de resistencia, su postura cambia algo en el curso de la hora de consulta. El movimiento excesivo tambin indica que algo se descarga con movimientos y no con palabras. La discrepancia entre la postura y el contenido verbal es tambin seal de resistencia. El paciente que habla suavemente de algn acontecimiento pero se retuerce y debate slo est contando una parte de lo sucedido. Sus movimientos parecen narrar otra parte del relato. Las manos apretadas, los brazos fuertemente cruzados sobre el pecho, los tobillos firmemente unidos son indicios de estarse controlando. Adems, si el paciente se incorpora durante la consulta o mantiene un pie fuera del divn est indicando que desea escapar a la situacin analtica. El bostezo denota resistencia. El modo de entrar el paciente en la consulta, evitando la mirada del analista o charlando de pequeeces sin continuar en el divn, o el irse al terminar la hora sin mirar al analista son tambin indicaciones de resistencia (F. Deutsch, 1952).
2.2.5
FIJACIN EN EL TIEMPO
De ordinario, cuando un paciente habla con relativa libertad habr oscilaciones entre el pasado y el presente en sus manifestaciones verbales. Cuando un paciente habla constante e invariablemente del pasado sin mezclarle nada del presente o a la inversa, si un paciente habla continuamente del presente sin zambullirse una que otra vez en el pasado, es que hay alguna resistencia operando. El apego a determinado perodo de tiempo es una evitacin, anloga a la rigidez y persistencia en el tono emocional, la postura, etctera.
2.2.6
LOS ACONTECIMIENTOS EXTERNOS O DE ESCASA IMPORTANCIA
Cuando el paciente habla de sucedidos superficiales, insignificantes o relativamente desprovistos de importancia durante un perodo de tiempo bastante largo, es que est evitando algo subjetivamente importante.
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LA RESISTENCIA
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Cuando se repite el contenido sin amplificacin ni afecto, o sin incremento del insight, hemos de presumir que est operando una resistencia. Si la charla insustancial no llama la atencin del mismo paciente por su rareza, tenemos que habrnosla con alguna actividad evasiva. La falta de introspeccin y reflexin es seal de resistencia (Kohut, 1959). En general, la verbalizacin, siquiera profusa, que no conduzca a nuevos recuerdos o nuevos insights o mayor conciencia emocional es seal de una actitud defensiva (Martin, 1964). Otro tanto puede decirse de la charla acerca de asuntos externos, aunque sean de gran importancia poltica. Si la situacin externa no conduce a una situacin personal, interna, se est expresando una resistencia. Es sorprendente cun poco hablan los pacientes de los acontecimientos polticos. Recuerdo cmo me impresion una vez el que ninguno de mis pacientes mencionara el asesinato de Gandhi cuando sucedi. Entre parntesis, todos los pacientes hablaron de la muerte del presidente Kennedy (vase tambin Wolfenstein y Kliman [1965]). 2.2.7
ca de su analista pero hablarn de l en los trminos ms convencionales y se mostrarn renuentes a afrontar sus sentimientos sexuales o agresivos. "Me pregunto si es usted casado" u "Hoy parece usted cansado y plido" son manifestaciones veladas de tales fantasas. Cualquier tema importante que no entra alguna vez en la hora analtica es seal de resistencia y como tal hay que investigarlo.
2.2.8
RIGIDECES
EVITACIN DE TEMAS
Es muy propio de los pacientes el rehuir las cuestiones penosas. Esto puede hacerse consciente o inconscientemente. Sucede sobre todo con ciertos aspectos de la sexualidad, la agresin y la trasferencia. Maravilla el ver cunto hablan muchos pacientes y al mismo tiempo como se las arreglan para evitar cuidadosamente toda mencin de facetas particulares de sus impulsos sexuales o agresivos o de algunos de sus sentimientos para con el analista. En lo tocante a la sexualidad, los aspectos ms delicados parecen ser los relacionados con las sensaciones y las regiones del cuerpo. Los pacientes hablarn de deseos sexuales o de excitacin de un modo general, pero son reacios a mencionar un gnero particular de sensacin o apremio corporal que los haya excitado. Relatarn un hecho sexual, pero les repugna mencionar sencilla y directamente la parte o las partes del cuerpo que intervinieron en l. "La noche pasada nos amamos oralmente" o "Mi esposo me bes sexualmente" son ejemplos tpicos de este gnero de resistencia. De modo semejante, los pacientes hablarn en general de sentirse enojados o irritados cuando en realidad quieren decir que estaban furiosos y tenan ganas de matar a alguien. Las fantasas sexuales u hostiles en relacin con la persona del analista son tambin de los temas ms cuidadosamente evitados al principio del anlisis. Los pacientes podrn manifestar gran curiosidad acer-
Todo cuanto se vuelve rutina y el paciente lo ejecuta sin modificacin en las horas de su visita ha de considerarse resistencia. En el comportamiento sin resistencia siempre hay alguna variacin. Verdad es que todos somos animales de costumbres, pero si nuestros hbitos no tienen un objeto defensivo significante, estn sometidos a cierto grado de variacin. He aqu algunos ejemplos tpicos: empezar cada hora recitando un sueo o anunciando que no hubo sueo; empezar cada hora comunicando sus sntomas o sus quejas, o hablando de los sucedidos del da anterior. Precisamente el hecho de empezar siempre del mismo modo estereotipado indica resistencia. Hay pacientes que recogen informacin "interesante" con el fin de estar preparados para la hora del anlisis. Buscan "material" con que llenar la hora, o para evitar los silencios o ser un "buen" paciente, indicios todos de resistencia. En general, el hecho de la rigidez, ya sea el de presentarse constantemente tardo o constantemente puntual, indica que algo se tiene refrenado, que algo se oculta. La forma que adopte la rigidez tambin puede indicar contra qu es la defensa. Por ejemplo, la llegada habitualmente temprana a la cita puede indicar el temor de llegar tarde, ansiedad tpicamente "excrementicia", relacionada con el temor a perder el control del esfnter.
2.2.9
EL LENGUAJE DE LA EVITACIN
El empleo de frases hechas, de trminos tcnicos o el lenguaje vano es una de las ms frecuentes indicaciones de resistencia. Suele sealar la evitacin de las imgenes vivas y evocadoras del lenguaje personal. Su objetivo es retener la comunicacin personalmente reveladora. (Vase Stein [1958] para un estudio ms completo de esta cuestin.) El paciente que dice "rganos genitales" refirindose al pene est evitando
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la imagen que viene a las mientes con la palabra pene. El paciente que dice que "estaba hostil" queriendo decir que "estaba furioso" est tambin evitando las imgenes y sensaciones de la furia, en comparacin con la insuficiencia del trmino "hostil". Debe notarse aqu que para el analista es importante el emplear un lenguaje personal y animado cuando habla con sus pacientes. Un mdico que llevo analizando varios aos se pone a hablarme en jerga mdica en plena hora analtica. En tonos pretenciosos me comunica que su esposa tuvo "unas hemorroides dolorosamente protrusivas" inmediatamente antes de una excursin que planeaban a una montaa. Dijo que la noticia le ocasion un "displacer absoluto" y se pregunt si las hemorroides podran "extirparse quirrgicamente" o si habra que posponer aquellas vacaciones. Yo notaba la clera latente que retena y no pude impedirme el decirle: "Creo que lo que usted quiere decir es que las hemorroides de su mujer le jodan a usted." Replic enojado: "Es cierto, hijo de perra, deseo que se las quiten; no aguanto a esas mujeres con sus tumescencias que estorban mis placeres." Este ltimo detalle, entre parntesis, se refera al embarazo de su madre, que precipit su neurosis infantil a la edad de cinco aos. El empleo del clich o lugar comn asla los afectos y evita la participacin emocional. Por ejemplo, el empleo frecuente de frases como "real y verdaderamente" o "supongo que" o "usted ya sabe", etc., etc., siempre son indicios de evitacin (vase tambin Feldman, 1959). De mis experiencias clnicas con los pacientes en tales situaciones he sacado la conclusin de que "real y verdaderamente" y "de veras" suelen significar que el paciente nota su ambivalencia y tiene conciencia de los contrarios en lo que siente. Desea que lo que est diciendo fuera toda la verdad. "As lo creo verdaderamente" significa que as quisiera creerlo verdaderamente. "Lo siento de verdad" significa que querra sentirlo de verdad, pero tengo conciencia tambin del sentimiento contrario. "Creo que estaba enojado" quiere decir que estoy seguro de que estaba enojado pero no me gustara reconocerlo. "No s por dnde empezar" significa que s perfectamente por dnde empezar, pero no me decido a empezar por ah. El paciente que le dice al analista repetidas veces "Recordar a mi hermana Tilly, ya sabe", suele querer decir que no est nada seguro de que el bobo de su analista la recuerde, y por eso insiste de esa manera. Todas estas son indicaciones harto sutiles pero por lo general repetitivas de resistencia y como tales hay que reconocerlas. Las frases hechas que ms se repiten son indicaciones de resistencias de carcter y no pueden tratarse sino cuando el anlisis va avanzado. Las aisladas pueden enfocarse al principio del anlisis.
2.2.9.1 El retraso, la inasistencia y el olvido del pago Es evidente que el llegar tarde a la cita, o no acudir a ella, y el olvidarse de pagar son indicaciones de la renuencia a acudir al anlisis o a pagar por l. Esto tambin puede ser consciente, y entonces relativamente accesible, o inconsciente en el sentido de que el paciente puede racionalizar el caso. Cuando es inconsciente no puede analizarse sino habiendo pruebas de apoyo suficientes para enfrentar al paciente con la posibilidad de que est haciendo, activa pero inconscientemente, algo por evitar el resultado. Slo llegados a este punto se puede examinar la causa subyacente de la resistencia. El paciente que se "olvida" de pagar no es meramente renuente a separarse de su dinero sino que adems est tratando, inconscientemente, de negar que su relacin con el analista sea "slo" profesional. 2.2.9.2 La ausencia de sueos Los pacientes que saben que suean y olvidan el sueo se resisten obviamente a recordar sus sueos. Aquellos que comunican sueos pero cuyos sueos indican esquivacin del anlisis, como equivocarse de consultorio o ir con otro analista, etc., se estn tambin debatiendo claramente con alguna forma de evitacin de la situacin analtica. Los pacientes que no recuerdan haber soado nada en absoluto son, segn creo, los que tienen las ms fuertes resistencias, porque aqu la resistencia ha logrado atacar no slo el contenido del sueo sino incluso el recuerdo de haber soado. Son los sueos el medio ms importante de acceso al inconsciente, a lo reprimido y a la vida instintual del paciente. El olvidarse de los sueos es indicio de que el paciente est luchando contra la revelacin de su inconsciente y en particular de su vida instintual al analista (Freud, 1900, pp. 517-21; 535-7). Si uno ha logrado vencer una resistencia en una sesin dada, el paciente tal vez responda logrando recordar sbitamente un sueo hasta entonces olvidado, o un fragmento nuevo de un sueo. Otra manera de resistencia es inundar de sueos la hora de consulta y puede indicar el deseo inconsciente del paciente de continuar su sueo en la presencia del analista (Lewin, 1953). 2.2.9.3 El paciente se aburre El aburrimiento en el paciente indica que est evitando el conocimiento de sus apremios instintuales y sus fantasas. Si el paciente est abu-
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rrido significa que ha logrado soslayar el conocimiento consciente de sus impulsos y en su lugar tiene la peculiar tensin vaca del aburrimiento (Fenichel, 1934; Greenson, 1953). Cuando un paciente en anlisis est elaborando bien con el analista, ansa el descubrimiento de sus fantasas. El aburrimiento, independientemente de todo lo dems que pueda significar, es una defensa contra las fantasas. Entre parntesis debe decirse que el aburrimiento en el analista podra indicar que ste est bloqueando sus fantasas en relacin con su paciente, reaccin de contratrasferencia. Tambin puede significar que el paciente se est resistiendo y que el analista todava no lo ha descubierto conscientemente, pero su percepcin inconsciente lo tiene descontento, inquieto y aburrido. 2.2.9.4 El paciente tiene un secreto Es evidente que el paciente con un secreto consciente est declarando que rehuye algo. Es sta una forma especial de resistencia y su tratamiento requiere de consideraciones tcnicas particulares. El secreto puede ser un sucedido que el paciente quiera tener callado o incluso una palabra que es incapaz de (que no quiere) pronunciar. En este punto, todo cuanto puede decirse es que se trata de una forma de resistencia; hay que designarla as, pero es algo que debe ser respetado, no aplastado, forzado ni averiguado a fuerza de splicas. Lo veremos con ms detalle en la seccin 2.6.6.3. 2.2.9.5 La actuacin [acting out] La actuacin es un fenmeno muy frecuente e importante que se presenta durante el psicoanlisis. Cualquiera que sea el resto de su significado, siempre tiene una funcin de resistencia. Es una resistencia porque consiste en repetir en accin en lugar de palabras, recuerdos y afectos. Adems, en l siempre hay algo de deformacin. Desempea muchas funciones, pero al cabo es necesario analizar su funcin de resistencia, porque en caso contrario peligrara todo el anlisis. Un tipo sencillo de actuacin que suele darse al principiar el anlisis es que el paciente hable del material de la sesin analtica con otra persona que no sea el analista. Es patente que se trata de una forma de evitacin en que el paciente pasa una reaccin de trasferencia a otro para evitar y atenuar algn aspecto de sus propios sentimientos de trasferencia. Debe apuntarse como resistencia y explorarse sus motivos. Esta
prctica se examinar ms detalladamente al describir la actuacin de las reacciones de trasferencia (seccin 3.8.4) y en el tomo II. 2.2.9.6 La alegra frecuente en la consulta En su conjunto, la labor analtica es grave. No siempre ser sombra o lamentable, y no todas las horas analticas son deprimentes o dolorosas, pero en general se trata por lo menos de una labor muy dura. El paciente puede tener alguna satisfaccin por el sentimiento de haber logrado algo y aun algunas veces una sensacin de triunfo. A veces, una interpretacin acertada hace prorrumpir a paciente y analista en risa espontnea. Pero la alegra frecuente en las sesiones, el gran entusiasmo y el jbilo prolongado indican que algo se est ocultando por regla general, algo muy distinto, alguna forma de depresin (Lewin, 1950; Greenson, 1962). El sbito paso a la salud, la desaparicin prematura de sntomas sin insight, son seales de tipos semejantes de resistencia y como tales habrn de ser tratados. 2.2.9.7 El paciente no cambia A veces parece que uno est trabajando bien y satisfactoriamente con un paciente pero no se- aprecia ningn cambio en la sintomatologa ni comportamiento del mismo. Si esto dura bastante y no hay resistencia manifiesta se debe sospechar alguna resistencia oculta y difcil de descubrir. Si el anlisis est obrando y por lo tanto influyendo en el paciente, es de esperar que se produzcan cambios en el comportamiento o sintomatologa del mismo. Si no hay otros signos de resistencia, es probable que se trate de una forma muy sutil de actuacin y de resistencia trasferencial (Glover, 1.955, cap. iv; vase tambin tomo II). 2.2.9.8 Resistencias silentes Me refiero aqu a esas sutiles resistencias difciles de determinar y que suelen venir a las mientes cuando uno piensa en el paciente fuera de la situacin analtica. El analista suele advertir este tipo de resistencias cuando est describiendo espontneamente el paciente a alguien. Estas resistencias no se pueden descubrir en una sola sesin, ni siquiera en muchas sesiones, sino slo cuando uno est a cierta distancia del anlisis. Nos las habemos aqu con sutiles resistencias de carcter en el paciente, que al analista le resultan difciles de combatir, o reconocer. Hay evidentemente un componente de contratrasferencia en el ana-
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lista as como una resistencia caracterolgica por parte del paciente (Glover, 1955, pp. 54, 185-6; Fenichel, 1941, pp. 67-9).
Pongamos un ejemplo: Llevo muchos aos trabajando con una paciente y considero que las cosas van lentamente, pero bien. Querra declarar que me gusta mi paciente y estoy satisfecho de nuestra labor. Pero un da en que me encuentro con el analista que me la envi, me pregunta cmo va la paciente y hete aqu que le digo: "Bien, ya sabe usted que es una Qpetsch." (Es avetsch una palabra yiddish que significa quejicoso crnico, alguien que siempre se est lamentando.) Estoy sorprendido de lo que dije, pero despus comprendo: (a) que tena razn; (b) que no lo haba comprendido conscientemente hasta entonces; (e) que inconscientemente yo estaba protegiendo a la paciente de mi descontento con ella. Despus de esta conversacin empec a trabajar en este programa con ella y conmigo mismo.
Esta lista de resistencias es muy incompleta. La ms grave omisin en ella es naturalmente la de las resistencias debidas a la trasferencia. Pero esta omisin es deliberada porque en el captulo 3 estudiar la trasferencia y las resistencias debidas a la situacin de trasferencia. Hay otras muchas resistencias tpicas que hubiera podido aadir a este esbozo, pero se asemejan a otras ya examinadas. Tomemos por ejemplo el paciente que lee libros y artculos de psicoanlisis con la intencin de descubrir las cosas por s y evitarse as la sorpresa de toparse sin preparacin con algn material. Esto es semejante a reunir material para la hora de la sesin con el fin de evitar los espacios vacos o el silencio. Otro paciente se afana en hacerse socialmente amigo de otros analistas como medio de atenuar sus propias relaciones personales con su analista, que equivale a hablar de la labor analtica fuera de la consulta. Fumar durante la sesin analtica se parece a otras acciones que remplazan a la manifestacin de sentimientos y apremios con palabras, etctera.
2.3 EXAMEN HISTRICO Antes de ponernos a estudiar la teora de la resistencia conviene hacer un breve esbozo de la evolucin histrica del punto de vista psicoanaltico al respecto. Ms que un intento de resumen sistemtico de cada trabajo mencionado, y ya que estos trabajos son fcilmente accesibles al lector, me limitar a aquellos aspectos de la contribucin que sealen un cambio importante.
Los Estudios sobre la histeria (1893-5) que escribi Freud con Breuer constituyen un documento notable, porque permiten observar cmo lleg Freud a descubrimientos tan monumentales como la resistencia y la trasferencia. Era propio del genio de Freud que cuando tropezaba con un obstculo en su camino no se conformaba con soslayarlo o sencillamente superarlo sino que tena la feliz habilidad de aprovecharlo. As sucedi particularmente en su labor con la resistencia y la trasferencia. Al describir el caso de Elisabeth von R., a quien trat en 1892, Freud mencion por primera vez la palabra resistencia e hizo algunas formulaciones preliminares. Crea que la paciente "apartaba" algunas ideas incompatibles y que la fuerza de su resistencia corresponda a la cantidad de energa con que haba desprendido las ideas de sus asociaciones. En ese captulo emita la hiptesis de que la idea quedaba separada del resto de su vida ideacional y de sus asociaciones libres como un cuerpo extrao (p. 157; .91). Introdujo tambin las palabras defensa, motivo de defensa y mecanismos de defensa en su estudio del problema (p. 166; 95). En el captulo sobre "Psicoterapia de la histeria", del mismo volumen, afirmaba Freud que la inaptitud de la paciente para quedar hipnotizada significaba realmente que no se dejaba hipnotizar (p. 268; 110). Uno tena que vencer en un paciente una fuerza psquica que se opona a que las ideas patgenas se hicieran conscientes. Esta fuerza tena que haber intervenido en la creacin del sntoma histrico. Siendo dolorosas las ideas, el Yo de la paciente convocaba para su defensa una fuerza repelente que expulsaba la idea patgena de la conciencia y se opona a su vuelta a la memoria. Realmente, el no saber del paciente es no querer saber (pp. 268-70; 110-11). La tarea del analista es vencer esa resistencia. Segn Freud, la realiza "apremiando", o sea haciendo presin sobre la frente, apremiando para que aparezca el recuerdo, y por otros medios. Se le dice al paciente que debe contar todo, aun lo trivial o embarazoso. Este mtodo opera desasociando la voluntad del paciente de la bsqueda de recuerdos. Lo que emerge es un eslabn intermedio, no siempre un recuerdo (pp. 270-1; 111-2). (sta es una contribucin importante al concepto de asociacin libre.) Las resistencias son tenaces y vuelven una y otra vez. Adoptan muchas formas, y Freud estudi las racionalizaciones del paciente acerca de su resistencia, o el concepto de resistencia a la resistencia (p. 279; Citemos directamente a Freud en relacin con la tcnica del manejo de las resistencias: "De qu medios disponemos para vencer esta re116).
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sistencia continuada? De muy pocos; esto es, de aquellos que, en general, puede emplear un hombre para ejercer una influencia psquica sobre otro. Ante todo hemos de decirnos que la resistencia psquica, y ms cuando se halla constituida desde mucho tiempo atrs, no puede sino ser suprimida muy lenta y paulatinamente. Es preciso esperar con paciencia. Despus ha de contarse con inters intelectual que, una vez iniciada la labor, despierta su curso en el enfermo... Por ltimo y sta es nuestra ms poderosa palanca despus de haber acertado los motivos de su resistencia tenemos que intentar desvalorizar tales motivos o, a veces, sustituirlos por otros ms importantes... Actuamos lo mejor que nos es posible: como aclaradores, cuando una ignorancia ha engendrado un temor; como maestros, como representantes de una concepcin universal ms libre o ms reflexiva, y como confesores que, con la perduracin de su inters y de su respeto despus de la confesin, ofrecen al enfermo algo equivalente a una absolucin" (p. 282;
117-8).
Tambin plante Freud las cuestiones de si no se debera emplear la hipnosis y si el empleo de la hipnosis no reducira el trabajo. Y respondi a ambas cuestiones por la negativa. Emmy von R. era fcil de hipnotizar y ofreca poca resistencia hasta que se suscitaron las cuestiones sexuales; entonces no pudo ser hipnotizada y se volvi incapaz de recordar. En toda histeria es la defensa la raz del asunto. Si se quitan las resistencias se halla el material en el debido orden. Cuanto ms se acerca uno al ncleo de la histeria, mayor es el grado de resistencia (pp. 284-9; 118-21). En este punto modific Freud una de sus ideas anteriores y declar que lo reprimido no es un cuerpo extrao sino ms bien una infiltracin. Si se quita la resistencia y se puede restablecer la circulacin en esa regin hasta entonces aislada, puede volver a integrarse. No sirve de nada tratar de llegar al meollo de inmediato, sino que hay que empezar por la periferia (pp. 290-2; 121-3). (Tenemos aqu una comprobacin de la regla tcnica de que la interpretacin ha de empezar por la superficie.) En La interpretacin de los sueos (1900), Freud aludi muchas veces al concepto de resistencia. En diferentes lugares hablaba de la censura i mpuesta por la resistencia o provocada por sta (pp. 308, 321, 530, 563; 411, 417, 542, 557). Es evidente que los conceptos de resistencia y censura estn muy ntimamente relacionados entre s. La censura es a los sueos lo que la resistencia a la asociacin libre (p. 520; 536). Anot la observacin clnica de que cuando el analista intenta hacer que el paciente recuerde el fragmento olvidado de un sueo es cuando
encuentra la mayor resistencia. Si se logra vencer una resistencia, con frecuencia se puede recordar un sueo hasta entonces olvidado. Fue en sus consideraciones acerca del olvido de los sueos donde declar Freud que "todo aquello que dificulta la continuacin de la labor analtica es una resistencia" (p. 517; 535). "El mtodo psicoanaltico de Freud" contiene la primera declaracin inequvoca freudiana de que el factor de la resistencia se ha convertido en una de las piedras angulares de su teora (1904, p. 251; 394). La hipnosis, la sugestin y la abreaccin han sido completamente abandonadas en favor de la asociacin libre y el anlisis de la resistencia y la trasferencia (p. 252; 394). En el caso de Dora (1905a), Freud describa cmo la relacin de trasferencia lleg a ser la mayor causa de resistencia y tambin cmo "actuaba" el paciente esa resistencia de trasferencia. Al final, esto provoc la interrupcin del anlisis, porque Freud no comprenda cabalmente su importancia cuando estaba tratando a la paciente, en 1900 (pp. 11620; 315-17). En el trabajo sobre "La dinmica de la trasferencia" (1912a), Freud fue ms all de la mera declaracin de que la trasferencia ocasiona las ms vigorosas resistencias y es la causa ms frecuente de resistencia. Explor las fuerzas dinmicas que hacen a la libido regresar y oponerse a la labor analtica en forma de resistencia (p. 102; 415). Describa Freud cmo la resistencia acompaa a la psicoterapia paso a paso. Toda asociacin, toda accin del paciente en tratamiento debe contar con que habr resistencia (p. 103; 415). Las asociaciones del paciente son tambin una transaccin entre las fuerzas de resistencia y las que luchan por la recuperacin. Igual sucede con la trasferencia. Tiene Freud al respecto una importante nota de pie de pgina en el sentido de que las batallas en la esfera de la resistencia trasferencia] suelen seleccionarse para los conflictos ms amargos en el anlisis. Compara la situacin con la siguiente situacin de combate. "Cuando en una batalla se combate con especial empeo por la posesin de una capilla o edificio determinado, no puede deducirse de ellos que se trata del santuario nacional o del depsito de municiones del ejrcito. Tales objetivos pueden tener un valor puramente tctico y quiz tan slo para esa batalla" (p. 104; 416). En el trabajo titulado "Recuerdo, repeticin y elaboracin" (1914c), por primera vez menciona Freud la compulsin a la repeticin, aspecto especial de la resistencia que consiste en la tendencia del paciente a repetir una experiencia pasada en accin en lugar de recordarla. Estas resistencias son particularmente tenaces y requieren una traslabora-
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cin (pp. 150-1; 439). Adems, declara en este ensayo que es necesario algo ms que sealar la resistencia para superarla. El paciente necesita tiempo para llegar a conocer mejor la resistencia y para descubrir los impulsos instintuales reprimidos que la alimentan (p. 155; 442). (Es sta una de las pocas observaciones tcnicas de Freud acerca de cmo se intenta el anlisis de la resistencia.) En la Introduccin al psicoanlisis (1916-7), Freud introduca la denominacin de "viscosidad de la libido", variedad especial de la resistencia (p. 348; 330). Aqu, tambin afirma que las neurosis narcisistas presentan una barrera insuperable, inaccesible a la tcnica psicoanaltica (p. 423; 369). En Inhibicin, sntoma y angustia (1926a), Freud examina las resistencias de acuerdo con su origen. Describe cinco tipos diferentes y tres causas de resistencia. Distingue tres gneros de resistencia procedente del Yo y adems una fuente de resistencia en el Supery y otra en el Ello (p. 160; 65). (Este tema lo proseguiremos en la seccin 2.5.) El trabajo "Anlisis terminable e interminable" (1937a) contiene algunas aportaciones tericas nuevas a la naturaleza de la resistencia. Sugiere Freud que hay tres factores decisivos para el xito de nuestros esfuerzos teraputicos: la influencia de los traumas, la fuerza natural de los instintos y las alteraciones del Yo (p. 224; 547). Estas alteraciones son las que se hallan ya en el paciente por los efectos del proceso defensivo. Freud ampla tambin sus especulaciones acerca del por qu es tan lento el proceso analtico en algunos pacientes. Describe pacientes con falta de movilidad en su libido y la atribuye a adhesividad de la libido e inercia psquica, que designa, "quiz no del todo acertadamente", como "resistencia procedente del Ello" (p. 242; 563). Estos pacientes se hallan acongojados por una "reaccin teraputica negativa" debida a un sentimiento inconsciente de culpabilidad derivado del instinto de muerte (p. 243; 564). Declara tambin Freud en este trabajo que las resistencias pueden deberse a errores del analista, algunos de ellos causados por los grandes aprietos emocionales de la profesin (pp. 247-9; 567-9). Cierra este ensayo con algunas observaciones clnicas acerca de las mayores resistencias en hombres y mujeres. En las mujeres, la mayor causa de resistencia parece tener relacin con su envidia del pene, mientras que en los hombres la mayor resistencia se debe a su temor de tener deseos femeninos pasivos respecto de otros hombres (pp. 250-3; 570-2). En este histrico cuadro general de las ideas freudianas sobre la resistencia puede verse cmo empez considerndola esencialmente un obstculo a la labor teraputica y cmo despus fue resultando mucho
ms. Mientras su tcnica primera se concentraba en la abreaccin y la obtencin de recuerdos, posteriormente las mismas resistencias se convierten en el hontanar de importantsimo conocimiento de la historia del paciente y en particular de su sintomatologa. Estas ideas se desarrollan y alcanzan su culminacin en "Anlisis terminable e interminable", donde el concepto de resistencia abarca tambin al Ello y el Supery. Debemos aadir unas palabras de otras contribuciones aparte de las freudianas. El progreso ms importante fue el libro de Anna Freud, El Yo y los mecanismos de defensa (1936). Fue el primer intento de sistematizar nuestro entendimiento de los diversos mecanismos de defensa y de relacionarlos con los problemas de las resistencias en el curso del tratamiento psicoanaltico. En esta obra demostraba su autora que las resistencias no slo constituyen obstculos al tratamiento sino tambin i mportantes fuentes de informacin acerca de las funciones del Yo en general. Las defensas que se manifiestan como resistencias durante el tratamiento realizan tambin importantes funciones para el paciente en su vida exterior. Las defensas se repiten asimismo en las reacciones de trasferencia (pp. 30-44). Dos trabajos de Wilhelm Reich (1928, 1929) sobre la formacin y el anlisis del carcter fueron tambin importantes adiciones al entendimiento psicoanaltico de la resistencia. El carcter neurtico est relacionado con las actitudes y los modos de comportamiento habituales, generalmente egosintnicos, del paciente, que hacen de coraza contra los estmulos externos y contra las sublevaciones instintuales del interior (1928, pp. 132-5). Estos rasgos de carcter tienen que someterse a anlisis, pero el cmo y el cundo son materia de controversia (A. Freud, 1936, p. 35; Fenichel, 1941, pp. 67-8). Las ideas de Hartmann (1964) acerca de la adaptacin, la autonoma relativa, las esferas libres de conflicto, los conflictos intrasistmicos y la neutralizacin entraan importantes implicaciones para los problemas de tcnica. El concepto que tiene Ernst Kris de regresin bajo control o al servicio del Yo es otra contribucin descollante (1950, p. 312). Estos conceptos iluminaron y especificaron lo que hasta entonces haba estado metido en la casilla que llevaba el marbete del "arte" del psicoanlisis. Finalmente, tambin me parecen prometedoras algunas de las ideas novsimas en torno a las diferencias de las defensas, resistencias y regresiones en las neurosis y psicosis (Winnicott, 1955; Freeman, 1959; Wexler, 1960).
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LA TEORA DE LA RESISTENCIA
LA RESISTENCIA
TEORA DE LA RESISTENCIA
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2.4.1
RESISTENCIA Y DEFENSA
El concepto de resistencia tiene una importancia fundamental para la tcnica psicoanaltica, y debido a su posicin central sus ramificaciones tocan todas las cuestiones tcnicas importantes. La resistencia ha de enfocarse desde muchos puntos de vista, para abarcarla debidamente. Nuestro actual examen terico slo tocar unas cuantas consideraciones fundamentales de importancia general para el entendimiento de los problemas clnicos y tcnicos. Se tratarn cuestiones tericas ms especficas en relacin con determinados problemas. Para un enfoque metapsicolgico ms completo, el lector deber recurrir a la literatura psicoanaltica (Freud, 1912a, 1914c, 1926a, 1937a; A. Freud, 1936; Fenichel, 1945a, captulos VIII, Ix; Gill, 1963, captulos 5 y 6). La resistencia se opone al procedimiento analtico, al analista y al Yo razonable del paciente. Defiende la neurosis, lo antiguo, lo familiar e infantil, del descubrimiento y el cambio. Puede ser adaptativa. La palabra resistencia se refiere a todas las operaciones defensivas del aparato psquico provocadas en la situacin analtica. La defensa se refiere a procesos que ponen a salvo del peligro y el dolor, en contraste con las actividades instintivas que buscan el placer y la descarga. En la situacin psicoanaltica, las defensas se manifiestan en forma de resistencias. Freud emple estos trminos como sinnimos en la mayora de sus escritos. La funcin de defensa es original y bsicamente una funcin del Yo, si bien todo tipo de fenmeno psquico puede emplearse con fines defensivos. Esto toca la cuestin suscitada por Arma Freud cuando dice que los muchos y extraos modos de representacin que se dan en la labor onrica son instigados a instancia del Yo, pero ste no los ejecuta completamente. De modo anlogo, las diversas medidas de defensa no son enteramente obra del Yo, y tambin pueden emplearse las propiedades del instinto (A. Freud, 1936, p. 192). Esta idea parece relacionada con las nociones de prefase o estado preliminar de la defensa y el problema especial de las defensas en el paciente psictico en comparacin con el psiconeurtico (Freeman, 1959, pp. 208-11). Creo que se puede decir que, cualquiera que sea su origen, el empleo de un fenmeno psquico con fines defensivos ha de realizarse por mediacin del Yo. sta es la explicacin de la regla tcnica de que el anlisis de la resistencia debe empezar por el Yo. Resistencia
es un concepto operativo; no es algo nuevo creado por el anlisis; la situacin analtica slo se convierte en el escenario donde se manifiestan esas fuerzas de resistencia. Hay que recordar que durante el curso del anlisis las fuerzas de resistencia echarn mano de todos los mecanismos, modos, medidas, mtodos y constelaciones de defensa que el Yo ha empleado en la vida exterior del paciente. Puede tratarse de los psicodinamismos elementales que el Yo inconsciente emplea para preservar su funcin de sntesis, tales como el de represin, el de proyeccin, el de introyeccin, el de aislamiento, etc. O bien pueden las resistencias consistir en adquisiciones ms recientes, como la racionalizacin o intelectualizacin que se emplea con fines defensivos (Sperling, 1958, pp. 36-7). Las resistencias operan en el interior del paciente, esencialmente en su Yo inconsciente, si bien ciertos aspectos de su resistencia pueden ser accesibles a su Yo observador y opinante. Tenemos que distinguir entre el hecho de que el paciente est resistiendo, cmo se resiste, a qu se resiste y por qu lo hace (Fenichel, 1941, p. 18; Gill, 1963, p. 96). El mismo mecanismo de defensa es por definicin siempre inconsciente, pero el paciente puede tener conciencia de una u otra manifestacin secundaria del proceso defensivo. Las resistencias aparecen durante el proceso de anlisis como alguna forma de oposicin a los procedimientos o procesos que se estn analizando. Al comenzar el anlisis, el paciente suele sentir esto como cierta contrariedad en relacin con las peticiones o intervenciones del analista ms que como un fenmeno intrapsquico. Al desarrollarse la alianza de trabajo e identificarse el paciente con las actitudes operativas del analista, la resistencia se percibir como una operacin defensiva ajena al Yo dentro del Yo afectivo del paciente. Esto cambia durante el curso del anlisis segn las fluctuaciones de la alianza de trabajo. Pero debe subrayarse que en todo el curso del anlisis, en todos los pasos del camino, siempre habr alguna contencin con resistencias. Puede sentirse intrapsquicamente o segn la relacin con el analista, puede ser consciente, preconsciente o inconsciente, desdeable o imponente en sus efectos, pero la resistencia est siempre presente. El concepto de defensa entraa dos constituyentes: un peligro y un instrumento protector. El concepto de resistencia se compone de tres elementos: un peligro, una fuerza impelente para proteger el Yo (irracional) y una fuerza que impulsa a correr un riesgo, el Yo preadaptativo. Otro paralelo en la relacin entre defensa y resistencia es el reconocimiento de que hay jerarquas de resistencia, del mismo modo que postulamos jerarquas de defensa. La concepcin de la defensa se refiere
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a diversas actividades inconscientes del Yo, pero podemos distinguir entre los mecanismos de defensa profundos, inconscientes y automticos y los que estn ms cerca del Yo consciente. Cuanto ms primitivo es el lugar de esta jerarqua ocupado por determinada defensa, y ms ntimamente est relacionada con el material reprimido, menos probable es que se haga consciente. Las defensas situadas ms arriba en la escala operan ms de acuerdo con el proceso secundario y regulan descargas ms neutralizadas (vase Gero, 1951, p. 578; Gill, 1963, p. 115). Este razonamiento puede transportarse a nuestro entendimiento de las resistencias, que comprenden tambin una amplia gama de procesos tanto en trminos de si se sirven en su funcionamiento de procesos primarios o secundarios como de si tratan de regular una descarga instintual o neutralizada. Creo poder ilustrar este punto mediante una descripcin de lo que suceda en un paciente que declar cmo tema "dejarme entrar dentro de l" porque entonces sera devorado, destruido, aniquilado. Cun diferente es esta resistencia de la de un paciente que me revel cmo siempre que yo empezaba a hablar se cantaba calladamente una cancioncilla, con el fin de reducir el impacto de lo que yo deca. Defensa y resistencia son trminos relativos; la defensa y aquello de que se defiende forman una unidad. El comportamiento defensivo proporcionar alguna descarga para aquello de que se defiende. Todo comportamiento tiene aspectos impulsivos y defensivos (Fenichel, 1941, p. 57). Los crueles reproches que se hace el obsesivo denuncian claramente los impulsos sdicos subyacentes que trata de obviar. Toda defensa es una "defensa relativa" (p. 62). Un fragmento dado de comportamiento puede ser una defensa respecto de una pulsin ms primitiva que l mismo, y ese mismo comportamiento puede ser rechazado como pulsin en relacin con una defensa ms adelantada que l (Gill, 1963, p. 122).
Puedo ilustrar esto en trminos de unidades de resistencia-impulso segn van apareciendo en el curso de un nlisis. Un hombre de edad mediana, un psiquiatra, me dice que goza plenamente de la actividad sexual con su esposa, "incluso con su hmeda, olorosa vagina". Despus aade que "cosa harto extraa", despus del coito suele despertar de un sueo profundo y se halla lavndose los genitales en el cuarto de bao. Teniendo en cuenta un examen anterior, trato de explicarle sus actividades de resistencia en la siguiente forma: el que el paciente declare que goza plenamente con su mujer es de contenido instintivo bien claro; pero por otra parte es un intento de agradarme, de mostrarme cun sano es, y de desvanecer las dudas que yo pudiera tener acerca
de su potencia. Es fcil observar en esto la manifestacin impulsiva y a continuacin la resistencia. Pero todo ello es defensivo en relacin con la frase siguiente, "incluso con su hmeda, olorosa vagina". El aspecto defensivo lo delata la palabra "incluso". Pero esta descripcin tambin contiene de toda evidencia un elemento exhibicionista que satisface un impulso. Es tambin resistencia frente al significado del siguiente trozo de comportamiento, el lavado en el bao. A esta ltima actividad se reacciona con rechazo a manera de resistencia ajena al Yo, dados la declaracin anterior de cmo gozaba en la vagina y el hecho de que el lavado le pareciera extrao. Pero era tambin una accin defensiva contra una sensacin de suciedad que lo haba despertado e impulsado a vencerla lavndose.
Creo que este breve anlisis ejemplifica y confirma el concepto de que la resistencia o la defensa son relativas. Los conceptos de "resistencia a la resistencia" y "defensas contra la defensa" son enfoques anlogos de este tema (vase Freud, 1937a, p. 239, 560; Fenichel, 1941, p. 61). La jerarqua y estratificacin de resistencias e impulsos no debe hacernos esperar que haya una estratificacin ordenada de esos componentes en la mente de las personas que se someten al psicoanlisis. Esto lo llev al extremo Wilhelm Reich (1928, 1929), quien preconiz el anlisis de las unidades de resistencia-impulso en orden cronolgico inverso. Fenichel (1941, pp. 47-8) y Hartmann (1951, p. 147) subrayaron los muchos factores que pueden trastornar esta estratificacin histrica y son causa de "dislocacin" y otros estados ms caticos. Querra resumir esta parte del estudio terico acerca de las resistencias y la defensa citando un prrafo de Merton Gill (1963, p. 123): No podemos trazar una lnea bien definida entre los diversos niveles de defensa. Si las defensas existen en una jerarqua, los niveles inferiores deben ser inconscientes y automticos, y quiz patgenos. Las defensas situadas en alto en la jerarqua deben ser conscientes y voluntarias, y quiz adaptativas. Y naturalmente, en los comportamientos defensivos especficos pueden entrar ambos gneros de caractersticas. La idea de que las defensas pueden desaparecer despus de un anlisis slo podra sustentarla quien tuviera de la defensa una opinin muy restringida, ya que en una concepcin jerrquica las defensas son la urdimbre del funcionamiento de la personalidad tanto como las pulsiones y sus derivados son su trama. Veamos ahora la cuestin de relacionar los motivos y mecanismos de defensa con los motivos y mecanismos de resistencia (A. Freud, 1936, pp. 45-70; Fenichel, 1945a, pp. 128-67). Entendemos por motivo de defensa lo que hizo entrar en accin a una defensa. La causa inmediata
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es siempre la evitacin de algn afecto doloroso como la angustia, la culpabilidad o la vergenza. La causa ms distal es el impulso instintual subyacente que provoc la angustia, la culpabilidad o la vergenza. La causa ltima es la situacin traumtica, un estado en que el Yo se ve arrollado y desvalido porque est lleno de una angustia que no puede controlar, dominar ni frenar... un estado de pnico. Es este estado el que el paciente trata de evitar instituyendo defensas a la menor seal de peligro. (Para un estudio denso y lcido del Yo en la angustia vase Schur, 1953.)
Ilustremos esto con un sencillo ejemplo clnico. Un paciente por lo general agradable empieza a hablar evasivamente en una sesin analtica a/ describirme un concierto de la noche anterior. Est claramente turbado y angustiado. Despus de reconocer este punto el paciente, exploramos las razones subyacentes y descubrimos que se senta celoso y resentido porque yo pareca gozar con la compaa de un joven. En sesiones ulteriores descubrimos el hecho de que esta situacin de rivalidad moviliz en l la tendencia a una terrible explosin de rabia. Haba padecido temibles berrinches de nio cuando parecan dar preferencia a su hermano menor. Parte de su posterior deformacin neurtica del carcter era un buen talante irrazonablemente rgido. Creo que este ejemplo revela las causas inmediatas, distales y ltimas de la resistencia. La turbacin fue el motivo inmediato. El resentimiento celoso era la causa distal de la resistencia. La base ltima de la resistencia fue el miedo a la rabia violenta.
Las situaciones de peligro que pueden despertar un estado traumtico atraviesan un proceso de desarrollo y cambio con las diferentes fases de la maduracin (Freud, 53-58). Pueden ser caracterizadas a grandes rasgos como miedo al abandono, miedo a la aniquilacin fsica, sentimiento de no ser amado, miedo a la castracin y miedo a perder la propia estimacin. En el anlisis, todo pensamiento, sentimiento o fantasa que despierte una emocin dolorosa, trtese de asociacin libre, un sueo o la intervencin del analista, provocar resistencia en algn grado. Si se sondea lo que est oculto detrs del afecto doloroso, se descubrir algn impulso instintivo peligroso y, a fin de cuentas, algn vnculo con un acontecimiento relativamente traumtico de la historia del paciente. El problema del abrirse paso tiene particular pertinencia para la teora de la resistencia, pues fue discutiendo estos asuntos como Freud introdujo las expresiones "compulsin a la repeticin", "viscosidad de la libido" e "inercia psquica" (II, 439; III, 562-3). Estos fenmenos estaban enlazados por lo que Freud design "tal vez no muy correctamente" como "resistencia del ello", una manifestacin del instinto de
muerte (III, 563). Sin pretender despachar estas ideas sumariamente, debo decir que el concepto de una resistencia procedente del Ello parece imprecisa o contradictoria. Segn nuestra definicin provisional de resistencia, todas las resistencias operan por el Yo, cualquiera que sea el punto donde se origina el peligro o el modo. El apego a satisfacciones antiguas que implican los trminos de adhesividad de la libido e inercia psquica puede tener alguna base especial instintiva, pero mis experiencias clnicas sealan que en tales casos es el miedo subyacente de las satisfacciones nuevas o maduras lo que hace intratable el antiguo placer. Yo opino que el papel del instinto de muerte en relacin con la resistencia parece demasiado complejo y remoto para ameritar un estudio a fondo en un libro de tcnica. Me refiero al concepto de un instinto de muerte separado del concepto de pulsiones instintuales agresivas. La interpretacin del material clnico a un paciente en funcin del instinto de muerte tiende demasiado a la facilidad y el mecanicismo. Desde un punto de vista tcnico, la compulsin de repetir puede manejarse mejor teraputicamente considerndola un intento de dominar tardamente una antigua situacin traumtica. O bien la repeticin puede representar la esperanza de un final ms feliz para una frustracin pasada. El masoquismo, la autodestructividad y la necesidad de padecer, como mejor pueden enfocarse clnicamente es como manifestaciones de agresin que se vuelven en contra del propio individuo. Segn mi experiencia, el interpretar las resistencias como expresin de un instinto de muerte conduce slo a la intelectualizacin, la pasividad y la resignacin. Me ha parecido clnicamente vlido el que en el anlisis final hallemos que el mismo motivo bsico es correcto para la resistencia como para la defensa: el motivo principal de la resistencia como de la defensa es evitar el dolor.
2.4.2
RESISTENCIA Y REGRESIN
Regresin es un concepto descriptivo y se refiere a la vuelta a una forma anterior, ms primitiva de actividad mental (Freud, 1916-7, p. 342; 327). Uno tiende a volver a las escalas que fueron puntos de fijacin en tiempos anteriores. La fijacin y la regresin forman una serie complementaria (1916-7, p. 362, 332; Fenichel, 1945a, p. 65). Se puede entender mejor esta relacin recurriendo a la analoga con un ejrcito que trata de avanzar por tierra enemiga. Dejar el mayor nmero de tropas de ocupacin en aquellos lugares donde haya tenido mayores
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dificultades o la mayor seguridad y satisfaccin. Pero al hacerlo, el ejrcito que avanza se debilita y si hallare dificultades en su camino, volver a los puntos donde dejara los ncleos ms fuertes de tropas de ocupacin. Las fijaciones se deben a la disposicin innata, los factores constitucionales y la experiencia, que forman una serie complementaria. Sabemos poco de los factores hereditarios y congnitos, pero s sabemos que las satisfacciones excesivas en un punto dado del desarrollo favorecern la fijacin. Hay renuencia a renunciar a las satisfacciones grandes, sobre todo cuando estn combinadas con un sentido de seguridad. Un nio que recibe mucha estimulacin anal-ertica a causa de la exagerada preocupacin de su madre por sus actividades anales no slo recibe mucho placer sensual sino que adems tiene la seguridad de la aprobacin materna. Opinaba Fenichel que las frustraciones excesivas tambin pueden ser causa de fijaciones (1945a, p. 65). Sostena que una fijacin puede deberse a (a) la esperanza prolongada de que al final se obtendr la ansiada satisfaccin y (b) a que la frustracin favorece la represin de las pulsiones implicadas e impide su avance. Las combinaciones de satisfaccin y frustracin excesivas y cambios particularmente abruptos de una a otra favorecen la fijacin. Regresin y fijacin son interdependientes (A. Freud, 1965, p. 96). No obstante, debe tenerse presente que la fijacin es un concepto de desarrollo y la regresin es uno defensivo. Mi propia experiencia clnica no est de acuerdo con las formulaciones de Fenichel acerca de las causas de fijacin y regresin. Yo he observado que las fijaciones las causan principalmente las satisfacciones excesivas y que la regresin se pone en marcha por el dolor o peligro excesivos. Uno no se apega a alguna satisfaccin ausente a menos que haya un recuerdo de placer excesivo relacionado con ella. Esto puede ser as slo en sentido relativo. La satisfaccin ms avanzada es demasiado peligrosa y la ms retrasada es demasiado insuficiente. Por eso, el punto de fijacin es el ms satisfactorio, porque ofrece la mejor combinacin de satisfaccin y seguridad. Motiva la regresin la huida del dolor y el peligro. Esto parece cierto siempre que se trata de regresin patolgica. El paciente que renuncia a su amor y rivalidad edpicos, su masturbacin y su orgullo flico y exhibicionista y se vuelve otra vez apagadamente desafiante, despechadamente sumiso, orientado hacia lo excrementicio y obsesivo, es un caso de stos. Si la satisfaccin desempea un papel en la regresin, es porque produce angustia traumtica. Si la satisfaccin no se hace traumtica, causar una fijacin en el nivel edpico y no una regresin.
La regresin puede producirse en funcin de las relaciones de objeto y en relacin con la organizacin sexual (Freud, 1916-7, p. 341; 327). Tambin puede entenderse en trminos tpicos, como el paso del proceso secundario al primario. Gill (1963, p. 93) cree que esto implica tambin una regresin estructural, una regresin en la funcin perceptiva del Yo, que se manifiesta trasformando los pensamientos en imgenes visuales. Winnicott (1955, pp. 283, 286) afirma que el aspecto ms importante de la regresin es la regresin de las funciones del Yo y las relaciones de objeto, particularmente en direccin del narcisismo primario. El estudio que hace Anna Freud (1965, pp. 93-107) de la regresin es el ms completo y sistemtico. Dice que la regresin puede darse en las tres estructuras psquicas; puede afectar al contenido psquico as como al funcionamiento; y puede influir en el objetivo instintual, las representaciones de objetos y el contenido de la fantasa. (Yo aadira la zona ergena y la imagen de s mismo a esta lista.) Las regresiones del Ello son ms tenaces y adhesivas, mientras que las regresiones en trminos de las funciones del Yo son a menudo ms transitorias. La regresin temporal en las funciones del Yo es parte del desarrollo normal del nio. En el proceso de maduracin, la regresin y la progresin alternan y obran recprocamente una en la otra. La regresin ocupa una posicin especial entre las defensas y parece haber alguna duda acerca de si en realidad su lugar est entre ellas (A. Freud, 1936; Fenichel, 1945a; Gill, 1963). Pero no cabe duda de que el Yo emplea la regresin en muchas formas para fines de defensa y resistencia. El papel del Yo es algo diferente en relacin con la regresin. En general parece que el Yo es ms pasivo que en otras operaciones defensivas. Con mucha frecuencia se pone en marcha la regresin por una frustracin de los instintos en un nivel dado, que mueve las pulsiones a buscar salidas en una direccin retrgrada (Fenichel, 1945a, p. 160). Pero en ciertas condiciones, el Yo tiene la capacidad de regular la regresin, como lo hace en el sueo, en el chiste y en algunas actividades creadoras (Kris, 1950, pp. 312-13). De hecho, en la salud mental y sobre todo en la sensibilidad a los aspectos psicolgicos se necesita que las funciones primitivas complementen las ms altamente diferenciadas (Hartmann, 1947; Khan, 1960; Greenson, 1960). Como con todas las defensas, es importante discrindfiar entre las regresiones relativamente ms patgenas y las adaptativas. Importa tambin tener presente que la regresin no es un fenmeno total, que lo abarque todo. Por lo general vemos regresiones selectivas. Un paciente puede regresar en ciertas funciones del Yo y no en otras.
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O bien puede haber mucha regresin en trminos de objetivos instintuales y relativamente poca en trminos de relaciones de objeto. Lo "desigual" de la regresin es un concepto muy importante en la prctica clnica (A. Freud, 1965). Esta discusin tiene importantes implicaciones en trminos de proceso teraputico. Para la terapia psicoanaltica, la regresin es necesaria... y ciertamente nuestro encuadre y nuestra actitud facilitan ese fenmeno (vase captulo 4; tambin Menninger, 1958, p. 52). De todos modos, muchos analistas piensan en una cantidad ptima de regresin. Escogemos los pacientes que en su mayor parte pueden regresar slo temporal y parcialmente. Pero hay alguna diferencia de opinin al respecto. Por ejemplo, Wexler (1960, pp. 41-2) advierte que se tenga cuidado con procedimientos como la asociacin libre, que conducir a ciertos pacientes bordeline o limtrofes al desapego objetal mientras que Winnicott (1965, p. 287) piensa que la misin del analista es favorecer una regresin total inclusive en un paciente psictico.
2.5
2.5.1
SEGN EL ORIGEN DE LA RESISTENCIA
A lo largo de sus muchos escritos sobre problemas de defensa y resistencia, Freud intent varias veces distinguir diferentes tipos de resistencia. En Inhibicin, sntoma y angustia distingui cinco tipos y los clasific segn su origen (1926a, p. 160; 65). (1) La resistencia de represin, con que se refera a la resistencia de las defensas yoicas. (2) La resistencia de trasferencia. Como la trasferencia es un sustituto del recuerdo y se basa en un desplazamiento de los objetos pasados a los presentes, Freud clasific tambin esta resistencia como proveniente del Yo. (3) La ganancia de enfermedad o secundaria, que puso tambin entre las resistencias del Yo. (4) Consideraba cuarta variedad las que requeran de la traslaboracin, o sea la compulsin a la repeticin y la adhesividad de la libido, que l tena por resistencias del Ello. (5) Las ltimas resistencias que design Freud fueron las que nacan de la culpabilidad inconsciente y la necesidad de castigo, que crea originarias del Supery. Glover (1955), en los dos captulos dedicados a la resistencia defensiva en su libro sobre tcnica, clasifica las resistencias de muy diferentes
modos, pero sigue la clasificacin de Freud segn las fuentes de resistencia. Fenichel (1941) consideraba poco sistemtico este modo de diferenciar y sealaba que el mismo Freud tena esa impresin (pp. 33-4). Antes de proseguir nuestro estudio de las fuentes de resistencia creo que sera bueno asentar esa verdad evidente de que todas las estructuras psquicas participan en todos los sucesos psquicos, si bien en grado diverso. Con esto presente, tendremos menos tendencia a exagerar en la simplificacin o la generalizacin de nuestras formulaciones. De acuerdo con nuestro estudio de la resistencia y la defensa, creo que la funcin de defensa, la actividad de evitar el dolor, nace del Yo, cualquiera que sea el estmulo provocador. Es el Yo la estructura psquica que moviliza las funciones de evitacin y bloqueo. Puede hacerlo empleando los mecanismos primarios inconscientes de defensa, como la represin, la proyeccin, la introyeccin, etc. Pero tambin puede hacerlo utilizando cualquier otra funcin psquica consciente o inconsciente. Por ejemplo, puede emplearse como defensa la actividad heterosexual y dentro del anlisis, como resistencia al confrontamiento con impulsos homosexuales. Los placeres sexuales pregenitales no slo pueden expresar componentes infantiles del Ello sino que, si se convierten en fuente de resistencia, pueden tambin servir de funcin defensiva y resistente frente a la situacin edpica (Friedman, 1953). Freud, Glover y Anna Freud describen las resistencias del Ello como aquellas resistencias que requieren traslaboracin y que proceden de la compulsin a la repeticin y la adhesividad de la libido. Segn mi opinin, esas resistencias tambin operan por el Yo. Una actividad instintual particular se repite y permanece intratable al insight slo si cuenta con la ayuda de las funciones defensivas del Yo. La traslaboracin no opera directamente en el Ello sino slo en el Yo. Para que resulte, hay que inducir al Yo a que abandone su funcin defensiva patolgica. As puede el Ello participar en las maniobras de resistencia, pero segn creo, slo dejndose utilizar por el Yo para fines defensivos. Debe subrayarse que esta formulacin conviene a las neurosis de trasferencia; el problema tal vez sea diferente con las psicosis (Winnicott, 1955; Freeman, 1959; Wexler, 1960). Situacin semejante se da con el Supery. Los sentimientos de culpabilidad pueden hacer que el Yo instituya diversos mecanismos de defensa. Pero podemos ver tambin situaciones en que el sentido de culpabilidad exige satisfaccin y castigo y adquiere caracteres semejantes al Ello. El Yo puede defenderse de esto mediante diversas formaciones reactivas que tienen un carcter supermoral. Vemos esto de modo muy tpico en la neurosis obsesiva. Pero en les caracteres masoquistas gra-
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ves podemos ver una situacin en que la necesidad del dolor es placentera y en que el paciente atiende a las exigencias de su Supery y se entrega a un comportamiento que le ocasiona franco dolor. Cuando esto sucede tenemos una resistencia en el anlisis, porque este dolor ansiado es en cierto modo placentero y simultneamente est escondiendo alguna otra angustia (Fenichel, 1945a, p. 166). Desempea al mismo tiempo una funcin placentera y una defensiva, de resistencia. Nuestra tarea teraputica ser conseguir que el Yo razonable del paciente reconozca la funcin de resistencia y persuadirle de que ose afrontar la dolorosa angustia mayor subyacente para poderla analizar. Tengo as la impresin de que cualquiera que pueda ser la fuente original de una actividad, su funcin de resistencia siempre procede del Yo. Las dems estructuras psquicas han de entenderse como que operan por el Yo. El motivo de la defensa y la resistencia es siempre evitar el dolor. El modo o los grados de resistencia pueden ser cualquier tipo de actividad psquica, desde los mecanismos de defensa hasta las actividades instintuales. El estmulo que pone en marcha la maniobra de resistencia puede originarse en cualquiera de las estructuras psquicas: Yo, Ello o Supery. Pero la percepcin del peligro es funcin del Yo. Las ideas de Freud sobre la angustia como seal de alarma tienen una importancia fundamental para el enfoque de estas complicadas interrelaciones. Querra yo utilizar el papel del Yo en la angustia para ejemplificar algunas de las cuestiones vitales. En Inhibicin, sntoma y angustia describa Freud (a) el Yo como sede de la angustia, (b) la angustia como reaccin del Yo y (c) el papel del Yo en la produccin de angustia y en la formacin de sntomas y de defensa ( / 926a, pp. 132-42, 157-68; 52-7, 64-9). Estos problemas fueron meticulosamente revisados y aclarados por Max Schur (1953) en su trabajo sobre "El Yo en la angustia". Modifica el concepto freudiano de que el Yo produce angustia para sealar el peligro y fomentar las defensas y formula en su lugar: "...el Yo evala el peligro y siente algn asomo de angustia. Tanto el evaluar como el sentir hacen de seal que induce las defensas. No slo en la previsin del peligro sino tambin en su presencia misma y aun si la situacin tiene algo de traumtica y si la reaccin de angustia del Yo es regresiva, con resomatizacin, esta experiencia puede servir todava de seal para que el resto del Yo convoque a las reservas y tome las medidas necesarias. Esta formulacin de ningn modo altera el concepto de la funcin de una angustia como estmulo de la formacin de sntomas, la adaptacin y la defensa... El Yo es capaz de producir peligro y no angustia. Puede hacerlo manipulando situaciones
y entregndose a fantasas... El concepto de angustia 'automtica' na-
cida en el Ello (o sea en la frustracin sexual) se sustituye por el concepto del Yo que evala ciertos cambios del Ello como peligro y reacciona con angustia. Esta formulacin subraya el hecho de que la angustia siempre es una reaccin del Yo" (pp. 92-3).
2.5.2
SEGN LOS PUNTOS DE FIJACIN
Todos los intentos de clasificar las resistencias se traslaparn necesariamente. No obstante, ayuda al psicoanalista tener listos varios gneros de clasificacin, puesto que ello puede ponerle alerta acerca del material tpico del Ello, las funciones del Yo, las relaciones de objeto o la reaccin del Supery con que tenga que habrselas. Veamos el siguiente ejemplo de una resistencia anal que se produjo al tercer ao de anlisis de un joven, el seor Z, quien era esencialmente una personalidad neurtica oral-depresiva. El reconocimiento del carcter anal de una resistencia particular ayud a extraer y entender el material inconsciente subyacente. El paciente est acostado, tenso y expectante. Los puos apretados, la mandbula firme, los msculos de sus mandbulas bien marcados, los pies bien cruzados en los tobillos, el rostro algo enrojecido, los ojos miran fijamente al frente, y calla. Al cabo de unos momentos dice: "Estoy deprimido. Ms an que antes. Me detesto. Me vapule despiadadamente la noche pasada... [pausa]. Pero es justificable. Es que no hago nada... [pausa]. No voy a ninguna parte... [pausa]. Estoy en un atolladero. No tengo ganas de trabajar. Me niego a trabajar cuando estoy as... [silencio]. No tengo ganas de caminar... [largo silencio]."
Pronuncia las palabras con frases y slabas breves, recortadas. Las escupe como gotas de lluvia. En el tono, en el modo, en la postura noto que est enojado; ms an, que est rencorosa y desafiantemente enojado. Aunque hable de detestarse slo a s mismo, siento que est enojado y rencoroso conmigo. Adems me ponen al alba las cosas que dice: "No puedo producir, estoy en un atolladero." Todo ello, el contenido y la actitud, hablan de una reaccin anal de rencor. Me callo, y al cabo de un silencio considerable le digo: "No slo parece usted detestarse a s mismo, parece tambin enojado y rencoroso conmigo." El paciente responde: "Estoy enojado conmigo mismo. Me despert a las doce y cuarto y ya no pude dormir. Tan slo dormitaba de vez en cuando [silencio]. No quiero trabajar. Querra ms bien dejar el anlisis y no trabajar en esto. Y usted sabe que casi podra hacerlo. Es extrao, pero casi podra hacerlo. Podra irme en este mismo momento y seguir as por el resto de mi vida. No quiero entenderlo. No quiero trabajar."
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LA RESISTENCIA
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Espero nuevamente y al cabo de un rato digo: "Pero este tipo de enojo nos dice algo. Es ms que odiarse usted a s mismo." El paciente contest: "No' quiero disipar el enojo. S que estoy enojado, pero no quiero darle salida, quiero aferrarme a ello. Estoy todo el da con ello, todo el da as. Todo este odio y enojo. Me detesto: Ya s que usted dir que la detestacin est ligada a lo excrementicio, pero no quiero decir detestar, quiero decir odiarme, aunque emple la palabra detestar. No hago sino pensar en asesinato, en ser ahorcado en un patbulo, y me puedo ver con la cuerda alrededor del cuello sobre la trampa, y se abre y caigo, y espero que se abra la trampa y espero la cada y que se me rompa el cuello. Puedo sentirme, me imagino muriendo. O bien imagino que me fusila un pelotn. Siempre estoy siendo ejecutado por alguna autoridad, por el Estado, por algn organismo. Siento una curiosidad mrbida por ahorcar o ser ahorcado y siempre hay trampas que se abren. Es mucho ms frecuente el ahorcamiento que el fusilamiento. En el ahorcamiento hay muchas ms variaciones, ocurre mucho ms, y durante todo su desarrollo me odio." Otro perodo de silencio, y despus digo: "No es nada ms odio y no es nada ms a m mismo." A esto repone el paciente: "No ceder en ello. No se lo consentir. Usted quiere sacarme algo. No quiero reconocer que hay placer en ello. Tengo la sensacin de que a usted no le gusta mi placer, y odio eso. Estoy sencillamente furioso con todo esto. Creo que en realidad a usted no le gusta que yo tenga ningn placer. Usted me acusa, y usted es malo, de mente perversa, usted me ataca. Yo tengo que mantenerme, debo luchar contra usted. Usted parece atento a la suciedad de mi mente, y tengo que negarla y que decir que no hay tal. Y he de convenir en que sera terrible si lo hubiera." En este punto digo: "S, y usted parece herirse a s mismo para impedir que yo diga nada." A esto responde el paciente: "S, y me pregunto a qu vienen el ahorcamiento y la trampa, algo tiene que ver con la trampa que se abre y el agua del sanitario que corre. Sencillamente no quiero que usted lo diga. Todava estoy resentido con usted, y me parece que la autoflagelacin es una proteccin... [pausa]. Sabe usted, es divertido; tengo ahora la sensacin de que acaba de empezar mi anlisis, que estoy esencialmente por analizar, y me pregunto cunto durar... pero no importa."
vapuleo sdico y masoquista, la vergenza, todo puede comprenderse como elementos de la fase anal. Eso era crucial en el trabajo con la resistencia de aquella sesin particular. As como era posible clasificar la resistencia supra como perteneciente a la fase anal, es posible describir las resistencias orales, flicas, de la latencia y de la adolescencia. El indicio puede darlo el carcter instintivo de una resistencia, o las relaciones de objeto, o el rasgo de carcter que se halla en primer plano, o bien una forma particular de angustia o actitud, o la intrusin de cierto sntoma. As, en el caso arriba citado podemos enlistar el rencor, la desconfianza, la testarudez, la vergenza, el sadomasoquismo, la retentividad y el contenerse, la marcada ambivalencia y las recriminaciones obsesivas, todo ello tpico de la fase anal. Esto que decimos no tiene la intencin de negar las resistencias "desiguales" o heterogneas. Debe subrayarse que la forma y el tipo de resistencia cambian en un paciente durante el curso del anlisis. Hay regresiones y progresiones, de modo que cada paciente manifiesta multitud de resistencias. En el caso arriba citado, por ejemplo, se dedicaron largos perodos analticos a la traslaboracin de pulsiones y angustias flicas, en que ocupaban el primer plano la culpabilidad por masturbacin, las fantasas incestuosas y la angustia de castracin. Hubo un perodo prolongado de resistencias orales y depresin, manifestadas por pasividad, introyeccin e identificaciones, fantasas suicidas, adicciones pasajeras, anorexia y bulimia, llantos, fantasas de ser salvado, etctera. 2.5.3
SEGN LOS TIPOS DE DEFENSA
Empleo este caso para ilustrar que el modo de enojo del paciente, el modo de la resistencia, la clera rencorosa y anal, era el punto inicial de una parte muy importante del anlisis. Pasamos del enojo rencoroso a la fantasa de ahorcamiento, que condujo a las fantasas de la higiene excrementicia y otra vez a la proyeccin de hostilidad anal sobre m. Los meses siguientes de anlisis revelaron muchos importantes determinantes histricos. Pero la clave de todo ello era el carcter anal de su resistencia, el modo en que estuvo enojado precisamente aquel da. Reconociendo que el rencor y la desconfianza son tpicos de la fase anal del desarrollo libidinal, el sentimiento de estar en un atolladero, el no querer producir, lo apretado de las mandbulas, las fantasas de
Otro enfoque fructuoso de las resistencias consiste en averiguar el tipo de defensa de que se sirve la resistencia. Por ejemplo, podramos distinguir los nueve tipos de mecanismos de defensa que describe Anna Freud (1936) y ver cmo las resistencias los emplean para oponerse al procedimiento analtico. La represin entra en la situacin analtica cuando el paciente "olvida" su sueo o su hora de visita, o cuando de su mente se borran experiencias cruciales o personajes muy importantes de su pasado, etctera. La resistencia de aislamiento entra en el cuadro clnico cuando los pacientes separan los afectos agitados por una experiencia de su contenido ideacional. Pueden describir un sucedido con todo detalle verbal, pero se advierte en ellos la tendencia a no mencionar ni mostrar ninguna emocin. Esos pacientes suelen aislar la labor analtica del resto de
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su vida. Los insighis ganados en el anlisis no pasan a su vida cotidiana. Los pacientes que emplean el mecanismo de aislamiento en su resistencia al anlisis suelen conservar el recuerdo de acontecimientos traumticos, pero la conexin emocional se pierde o desplaza. En el anlisis aplicarn mal su proceso pensante para evitar sus emociones. Podramos proseguir enumerando todos los diversos mecanismos de defensa contra los impulsos y afectos instintuales y describir cmo las fuerzas de resistencia se apoderan de uno u otro y los utilizan contra el procedimiento analtico (A. Freud, 1936, pp. 45-58; Fenichel, 1945a, captulo tx). Para nuestro propsito actual basta sealar que todos los mecanismos de defensa del Yo pueden emplearse con fines de resistencia. Pero no slo vemos las defensas simples y bsicas utilizadas como resistencia sino que las fuerzas de resistencia se sirven tambin de fenmenos ms complejos. El ms importante, con mucho, de todos los tipos de resistencia hallados en el anlisis son las resistencias trasferenciales. Estas resistencias, que son fenmenos muy complejos, se tratarn detalladamente en el captulo siguiente. Aqu slo quiero sealar que la resistencia trasferencia] tiene que ver con dos grupos diferentes de resistencias: (1) los que aparecen en los pacientes por tener reacciones trasferenciales; (2) los que se forman en los pacientes para evitar las reacciones trasferenciales. Todo el concepto de trasferencia est relacionado con la resistencia, pero las reacciones trasferenciales no han de entenderse slo como resistencias. Por eso pospondr el estudio de la resistencia de trasferencia hasta que hayamos aclarado nuestro modo de entender la naturaleza de la trasferencia. La actuacin es otra maniobra especial de resistencia que merece examen aparte. Nos las habernos aqu nuevamente con un fenmeno que siempre desempea una funcin de resistencia en el anlisis y tiene un significado complicadsimo. La actuacin contiene importantes elementos del Ello y el Supery, as como funciones del Yo. Definimos el acting out como la representacin de un suceso pasado en el presente, que es una versin ligeramente deformada del pasado pero parece cohesiva, racional y egosintnica para el paciente. Todos los pacientes incurren poco o mucho en la actuacin durante el anlisis, y en los pacientes inhibidos esto puede ser una seal bienvenida.Pero algunos pacientes son propensos a la actuacin repetida y prolongada, que los hace difciles o imposibles de analizar. La analizabilidad depende en parte de la capacidad que tenga el Yo de ligar estmulos lo suficiente para que el paciente pueda expresar sus impulsos en palabras y sentimientos. Los pacientes que tienden a descargar sus impulsos neurticos en accin plantean un problema especial al anlisis. El problema del reconoci-
miento y manejo de la actuacin ser estudiado en la seccin 3.8.4 y despus en el volumen 11. El lector puede familiarizarse con el tema consultando alguna obra fundamental al respecto (Freud, 1905c, 1941c; Fenichel, 1945b; Greenacre, 1950). Las resistencias caracterolgicas son otro tipo complejo y en extremo importante de defensa que merece mencin especial (W. Reich, 1928, 1929). La cuestin de lo que se entiende por carcter no es fcil de resolver. Para nuestros fines actuales yo simplificara la respuesta y dira que entendemos por carcter el modo habitual que tiene el organismo de tratar con el mundo interno y externo. Es la posicin y postura integrada y organizada constante del Yo en relacin con lo que de l se pide. El carcter se compone en lo esencial de hbitos y actitudes. Unos son predominantemente defensivos, otros esencialmente instintivos. Algunos son trminos medios. El rasgo caracterolgico de la limpieza bien puede entenderse como defensa, como formacin reactiva contra el agradable ensuciamiento. Pero podemos ver tambin el desalio como un rasgo de carcter que no es formacin reactiva sino manifestacin de placer en el ensuciarse. Las resistencias caracterolgicas se derivan de las defensas de carcter. Plantean un problema especial en tcnica analtica porque son habituales, rgidamente fijas y por lo general egosintnicas. Glover (1955) las llama resistencias silentes. En general, el paciente est tranquilo y aun prueba sus defensas caracterolgicas, ya que suelen aparecer en la sociedad convencional como virtudes. Las medidas tcnicas especiales que requieren las resistencias de carcter sern descritas ms adelante, en la seccin 3.8. W. Reich (1928, 1929), A. Freud (1936) y Fenichel (1941) deben consultarse para un estudio ms profundo de la ndole del carcter y de las resistencias de carcter. Tambin debemos describir las resistencias encubridoras que pueden emplear los pacientes con fines de resistencia. Algunos pacientes tienden a emplear mucho los recuerdos, los afectos y la identidad encubridora para arrinconar un recuerdo, afecto o identidad subyacentes ms dolorosos. Esta formacin defensiva es tambin un complicado suceso psquico y contiene importantes satisfacciones, as como defensas (Greenson, 1958a). 2.5.4
SEGN LA CATEGORA DIAGNSTICA
La experiencia clnica nos ha enseado que ciertas entidades de diagnstico emplean ciertos tipos especiales de defensa y que por lo tanto
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esas resistencias particulares predominarn durante el curso del anlisis. No obstante, en todos los anlisis salen a la luz muchas diferentes formas de resistencia. Las entidades clnicas que describimos raramente se ven en forma pura; la mayora de los pacientes tienen alguna mezcla de patologa diferente junto con el diagnstico central que les damos. Adems, mientras dura el anlisis vemos regresiones y progresiones temporales que complican el cuadro clnico y el tipo de resistencias.
Un ejemplo de esto es el caso del seor Z, que emple para demostrar la resistencia anal (seccin 2.5.2). El paciente tena un trastorno neurtico, oraldepresivo del carcter. Pero haba tenido algn traumatismo anal en la infancia y por eso volvi a vivir un perodo de rencor, odio y rabia anales en la fase del anlisis que queda descrita. Inmediatamente antes de aquel perodo, su odio fue cuidadosamente aislado y limitado a objetos de amor femeninos especiales en su vida exterior. En la culminacin de su rencor anal, desplaz y proyect su rabia y odio contra m. Si examinamos un poco las neurosis de trasferencia tpicas que tratamos analticamente, creo que hallaremos las siguientes resistencias predominantes: Las histerias: Represin y formaciones reactivas aisladas. Regresin a las caractersticas flicas. Emocionalidad, somatizaciones, conversiones y genitalizaciones. Identificaciones con objetos de amor perdidos y objetos productores de culpabilidad. Las neurosis obsesivas: Aislamiento, anulacin retrospectiva, proyecciones y formaciones reactivas en masa. Regresin a la analidad con formacin reactiva de los rasgos de carcter: orden, limpieza y tacaera se convierten en resistencias importantes. Intelectualizacin a manera de resistencia a los sentimientos. Pensamiento mgico, omnipotencia del pensamiento, meditacin. Interiorizacin de las reacciones de hostilidad y Supery sdico. Las depresiones neurticas: Introyecciones, identificaciones, actuacin, impulsividad y defensas de pantalla. La instintualidad oral y flica deformadas regresivamente. Emocionalidad, comportamiento y actitudes contrafhieos, adictividad y masoquismo. Las neurosis de carcter: Segn sea en lo fundamental un carcter histrico, obsesivo o depresivo, sera de esperar que hallsemos los hbitos, rasgos y actitudes que suelen calificarse de rgidos, egosintnicos y "silentes" (Freud, 1908; Abraham, 1924; W. Reich, 1928, 1929; A. Freud, 1936, captulo vIII; Fenichel, 1945a, captulo xx).
2.5.5
UNA CLASIFICACIN PRCTICA
Todas las clasificaciones arriba descritas tienen sus ventajas y sus limitaciones. Pero la experiencia clnica me impone la mencin de otro enfoque esencialmente prctico. Me ha resultado conveniente distinguir las resistencias ajenas al Yo de las egosintnicas. Las ajenas al Yo aparecen extraas, ajenas y raras al Yo razonable del paciente. Por consiguiente, esas resistencias son relativamente fciles de reconocer y permiten hacer buen trabajo. El paciente entra fcilmente en alianza de trabajo con el analista en su intento de analizar esa resistencia concreta.
He aqu un ejemplo tpico: Una paciente hablaba rpidamente, casi perdiendo el aliento, y advert un temblor en su voz. Pareca estar tratando desesperadamente de llenar hasta el menor momento de la hora analtica. No haba pausas, ni momentos de reflexin, nada ms una volcadura de fragmentos inconexos de recuerdos. En las entrevistas preliminares estaba yo muy seguro de que la joven era una persona neurticamente deprimida. No haba seales de estado psictico ni indeciso. Saba yo tambin que haba estado "en anlisis" con un famoso analista en otra ciudad, quien la haba considerado paciente analizable. Interrump a la paciente y le dije que me pareca asustada, que la notaba deseosa de llenar todo el tiempo de la sesin, como si temiera quedar callada un solo momento. La paciente replic con extremada timidez que tema que yo la criticara por tener una resistencia si quedaba callada. Yo respond burlonamente: ",Criticarla por tener una resistencia?" La damita respondi entonces dicindome que le pareca que su analista anterior obraba como si fuera culpa de ella el tener una resistencia. Lo senta muy estricto y censurador y como que la consideraba fundamentalmente indigna del psicoanlisis. Eso le recordaba a su padre, que tena un genio violento y sola gritarle de nia que no vala "para maldita la cosa".
Creo que este ejemplo ilustra bien una resistencia ajena al Yo. Muestra tambin la facilidad con que se forma una alianza de trabajo con el paciente en el anlisis de la resistencia. Veamos ahora en contraste las resistencias egosintnicas, que se caracterizan por parecer familiares, racionales y objetivas. El paciente no nota la funcin de resistencia de la actividad objeto de escrutinio. Esas resistencias son por ello ms difciles de reconocer para el analista y el paciente, y es ms difcil el establecimiento de una alianza de trabajo en relacin con ellas. Suelen ser normas habituales, bien asentadas, del comportamiento del paciente, y rasgos de carcter a veces de valor social. Las formaciones reactivas, la actuacin, las resistencias caractero-
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lgicas, las actitudes contrafbicas y las defensas de pantalla entran en esta categora.
Lo que sigue es un ejemplo sencillo. Un paciente ha llegado a su sesin analtica, durante dos aos, con dos a cinco minutos de adelanto. En diferentes ocasiones he tratado de atraer su atencin hacia esta rigidez, pero nunca le ha parecido problema ni merecedora de anlisis. Reconoce que es puntual, pero considera esto una virtud, una seal de autodisciplina y de carcter. No he proseguido en el anlisis de este rasgo sino que he laborado con otros aspectos de su neurosis que parecan menos intratables. Al final de una sesin digo al paciente que llegar unos diez minutos tarde a la cita siguiente porque tengo que ir a la universidad. No hace ningn comentario. En la sesin que quiero comunicar, el paciente parece muy agitado. Me dice que estaba furioso por mi retraso aunque sabe que yo se lo haba avisado. Me acusa de torturarlo deliberadamente porque yo s bien cunto detesta los retrasos. (Nunca lo haba reconocido antes.) Haba querido llegar tarde l tambin, pero una fuerza irresistible lo haba empujado a llegar con sus "acostumbrados" tres minutos de adelanto. En la salita de espera no haba podido estar sentado tranquilamente. Haba sentido la tentacin de irse, pero se le ocurri la idea de que si se "topaba" conmigo en el hall yo poda pensar que iba al bao. Eso era una idea insoportable. No tena ninguna intencin de ir al bao. Aunque hubiera sentido la necesidad de hacerlo no hubiera ido por la temida posibilidad de encontrarse conmigo "cara a cara". De hecho, ahora se le ocurre que llega ms pronto para poder usar el bao sin riesgo de un "encuentro" conmigo. Preferira morir a que lo encontraran "con los pantalones en la mano". Despus de esta explosin, el paciente queda callado. Yo no digo nada. Reanuda tristemente: "De pronto comprendo que tengo una nueva fobia: e! miedo de encontrarme con usted en el bao." Yo aado suavemente que el descubrimiento era nuevo pero el temor siempre haba estado oculto tras su puntualidad.
De ordinario al empezar el anlisis se trabaja con las resistencias ajenas al Yo. Slo despus de que el paciente ha logrado formar una alianza de trabajo segura es posible empezar a buscar las resistencias egosintnicas y a laborar con ellas. Estas resistencias se hallan presentes desde el principio, pero no tiene caso atacarlas puesto que el paciente negar su i mportancia o slo colaborar de labios afuera en su anlisis. Hay que haber realizado alguna labor previa con la resistencia ajena al Yo y haber conseguido tambin una firme alianza de trabajo antes de poder analizar eficazmente las resistencias egosintnicas. Volveremos a ver este tema en la seccin 2.6. Se aconseja al lector que compare a W. Reich (1928, 1929), A. Freud (1936), Fenichel (1941) y Sterba (1951) al respecto.
2.6 TCNICA PARA EL ANLISIS DE LAS RESISTENCIAS
2.6.1
CONSIDERACIONES PRELIMINARES
Creo que esta vieta clnica ilustra el problema especial del anlisis de las resistencias egosintnicas, que requieren ms trabajo que las ajenas al Yo. En realidad, han de hacerse ajenas al Yo para el paciente antes de que pueda realizarse un anlisis eficaz. Dicho de otro modo, nuestra tarea ser primero ayudar al paciente a establecer un Yo razonable respecto de esa resistencia concreta. Solamente cuando ya est realizado esto emerger la resistencia como resistencia ajena al Yo. Entonces se puede esperar la obtencin de una historia de esa resistencia y analizarla. Cuando el paciente pueda entender las razones histricas que tiene el origen de la defensa de resistencia podr distinguir sus necesidades anteriores de esa defensa y su impropiedad actual.
Antes de lanzarnos a un estudio detallado de los problemas tcnicos conviene revisar algunos puntos fundamentales. La tcnica del psicoanlisis naci slo cuando se analizaron las resistencias sin evitarlas ni superarlas por otros medios. No podemos definir la tcnica psicoanaltica sin incluir el concepto de anlisis constante y a fondo de la resistencia. Es importante recordar otra vez la ntima relacin existente entre resistencias, defensa, funciones del Yo y relaciones de objeto. La resistencia no slo ha de entenderse como oposicin al curso del anlisis, si bien es sta la manifestacin clnica ms directa y clara. El estudio de las resistencias de un paciente derramar luz sobre muchas funciones bsicas del Yo as como sobre sus problemas en la relacin con los objetos. Por ejemplo, la ausencia de resistencias puede indicar que nos encontramos ante un proceso psictico. Una erupcin sbita de lenguaje y comportamiento obsceno e insultante en un ama de casa hasta entonces recatada y formal puede ser una manifestacin de ello. Adems, el anlisis de las resistencias ilumina tambin el modo que tienen de influir intraestructuralmente en las diversas funciones del Yo, el Ello, el Supery y el mundo exterior. Y las resistencias a los procedimientos teraputicos repiten los conflictos neurticos entre las diferentes estructuras psquicas. En consecuencia, la situacin analtica da al analista la oportunidad de observar directamente en el divn analtico
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formaciones de transaccin anlogas a las formaciones de sntomas. La relacin siempre cambiante entre las fuerzas de las resistencias por una parte y el afn de comunicacin por la otra puede verse con mxima claridad en los intentos de asociacin libre que hace el paciente. sta es una de las razones de que se considere la asociacin libre el instrumento principal de comunicacin en el procedimiento psicoanaltico. Es "analizar" una expresin condensada para denotar muchos procedimientos tcnicos que fomentan todos el insight del paciente (vase seccin 1.3.2). Con el marbete del "anlisis" se comprenden o subsumen por lo menos cuatro clases de procedimientos: confrontacin, aclaracin, interpretacin y traslaboracin. La interpretacin es el medio ms importante de la tcnica psicoanaltica. Todo otro procedimiento analtico prepara una interpretacin, la amplifica o la hace efectiva. Interpretar significa hacer consciente un acontecimiento psquico inconsciente o preconsciente. Significa hacer que el Yo razonable y consciente se d cuenta de algo que tena olvidado. Atribuimos significacin y causalidad a un fenmeno psicolgico. Con la interpretacin hacemos al paciente consciente de la historia, la fuente, el modo, la causa o el significado de un suceso psquico dado. Esto suele requerir ms de una sola intervencin. El analista aplica su propia mente consciente, su empata, su intuicin y vida de la fantasa, as como su intelecto y conocimiento terico para llegar a una interpretacin. Interpretando vamos ms all de lo fcilmente comprensible y observable por el pensamiento lgico y consciente ordinario. Las reacciones del paciente son necesarias para determinar si la interpretacin es vlida o no (E. Bibring, 1954; Fenichel, 1941; Kris, 1951). Para hacer entrar el Yo del paciente efectivamente en esta labor psicolgica es condicin previa que lo que ha de ser interpretado sea primero mostrado y aclarado. Para analizar una resistencia, por ejemplo, el paciente tiene que saber primero que hay una resistencia funcionando. Esa resistencia tiene que ser demostrable y el paciente tiene que verse frente a ella. Entonces hay que enfocar ntidamente la variedad particular o el detalle exacto de la resistencia. La confrontacin y la aclaracin son auxiliares necesarios de la interpretacin y como tales han sido reconocidos desde que se ampli nuestro conocimiento de las funciones del Yo (E. Bibring, 1954, p. 763). A veces el paciente no necesita que el analista realice la confrontacin, la aclaracin o la interpretacin porque l puede hacerlas por s mismo. Otras veces, los tres procedimientos se dan casi simultneamente, o un relmpago de insight tal vez preceda a la confrontacin y la aclaracin La traslaboracin se refiere esencialmente a la repeticin y elaboracin
de interpretaciones que llevan al paciente del insight inicial de un fenmeno particular a un cambio duradero en reaccin o comportamiento (Greenson, 19656). La traslaboracin hace eficaz una interpretacin. As la confrontacin y la aclaracin preparan para una interpretacin y la traslaboracin completa la tarea analtica. Pero es la interpretacin el instrumento central y capital del psicoanlisis. 2.6.1.1 Dinmica de la situacin de tratamiento La situacin de tratamiento moviliza tendencias conflictivas dentro del paciente. Antes de que intentemos analizar las resistencias del paciente sera bueno examinar el alineamiento de las fuerzas que tiene dentro (vase Freud, 1913b, pp. 142-4; 436-7). Empezar enumerando las fuerzas que se hallan de parte del psicoanalista y de los procesos y procedimientos psicoanalticos. (1) La afliccin neurtica del paciente, que lo impulsa a trabajar en el anlisis, por doloroso que sea. (2) El Yo racional consciente del paciente, que mantiene a la vista los objetivos de largo plazo y comprende las razones de la terapia. (3) El Ello, lo reprimido y sus derivados, todas las fuerzas que dentro del paciente buscan su descarga y tienden a aparecer en las producciones del paciente. (4) La alianza de trabajo, que permite al paciente cooperar con el psicoanalista a pesar de la coexistencia de sentimientos de trasferencia opuestos. (5) La trasferencia positiva desinstintualizada, que permite al paciente atribuir valor excesivo a la competencia del analista. Basndose en unas pocas pruebas, el paciente aceptar al analista como a un experto. La trasferencia positiva instintual tambin puede inducir al paciente a laborar temporalmente, pero eso es mucho menos seguro y puede volverse lo contrario. (6) El Supery racional, que mueve al paciente a cumplir sus deberes y obligaciones. El "contrato" de Menninger y el "pacto" de Gitelson expresan ideas semejantes (Menninger, 1958, p. 14). (7) La curiosidad y el deseo de conocerse a s mismo, que mueven al paciente a explorarse y revelarse a s mismo. (8) El deseo de progreso profesional y otros tipos de ambicin. (9) Los factores irracionales, como los sentimientos competitivos respecto de otros pacientes, el deseo de sacar provecho a su dinero, la necesidad de propiciacin y confesin, todos los cuales son aliados temporales y poco seguros del psicoanalista. Todas las fuerzas enumeradas hacen que el paciente labore en la situacin analtica. Su valor y eficacia difieren, y cambian durante el curso del tratamiento. Esto se ver ms claramente cuando llegue el mamen-
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to de que estudiemos diferentes problemas clnicos en captulos subsiguientes. Las fuerzas que dentro del paciente se oponen a los procesos y procedimientos analticos pueden descomponerse como sigue: (1) Las maniobras defensivas inconscientes del Yo, que dan los modelos para las operaciones de resistencia. (2) El temor al cambio y el afn de seguridad, que mueven al Yo infantil a apegarse a las normas neurticas familiares. (3) El Supery irracional, que exige sufrir para expiar la culpabilidad inconsciente. (4) La trasferencia hostil, que impulsa al paciente a vencer al psicoanalista. (5) La trasferencia sexual y romntica, que lleva a los celos y la frustracin y en definitiva a una trasferencia hostil. (6) Los impulsos sdicos y masoquistas, que llevan al paciente a provocar muchos placeres dolorosos. (7) La impulsividad y las tendencias de actuacin, que impulsan al paciente en direccin de las satisfacciones rpidas y contra el insight. (8) Las satisfacciones secundarias producto de la enfermedad neurtica, que incitan al paciente a apegarse a su neurosis. stas son las fuerzas que moviliza la situacin analtica en el paciente. Cuando uno escucha a ste, es bueno tener presente esa divisin de fuerzas, harto simplificada. Muchos de los artculos enumerados se examinarn ms de cerca en secciones ulteriores de este libro. 2.6.1.2 Cmo escucha el analista Podra parecer innecesariamente pedante poner por escrito cmo debe escuchar el psicoanalista. Pero la experiencia clnica nos ha enseado que el modo de escuchar ste es un procedimiento tan singular y complejo como la asociacin libre para el paciente. Esta cuestin ser examinada ms a fondo en las secciones 4.2.1.1, 4.2.1.2, 4.2.2.1 y 4.2.2.2. Aqu trazaremos tan slo un esbozo a manera de instruccin preliminar. El analista escucha con tres objetivos en la mente: (1) Trasladar las producciones del paciente a sus antecedentes inconscientes. Los pensamientos, fantasas, sentimientos, comportamiento e impulsos han de seguirse hasta dar con sus predecesores inconscientes. (2) Los elementos inconscientes han de ser sintetizados en insights significantes. Fragmentos de la historia pasada y presente, consciente e inconsciente, han de ser relacionados para dar un sentido de continuidad y coherencia en funcin de la vida del paciente. (3) Los insights as obtenidos deben ser comunicables al paciente. Cuando uno escucha, debe estar seguro de que el material descubierto ser utilizable constructivamente por el paciente.
La experiencia clnica ha sugerido unas cuantas lneas directrices fundamentales para la realizacin de esos objetivos divergentes (Freud, 1912b, pp. 111-17). (1) Uno escucha con una igual atencin flotante. Uno no hace un esfuerzo consciente para recordar. El analista recordar los datos importantes si pone atencin y si el paciente no est agitando las propias reacciones trasferenciales del analista. La atencin no selectiva ni dirigida tender a excluir las propias deformaciones tendenciosas y permitir, por aadidura, al analista seguir el hilo del paciente. Desde esa posicin, libremente flotante, el analista puede oscilar y realizar fusiones entre sus asociaciones libres, su empata, intuicin, introspeccin, pensamiento solucionador de problemas, conocimiento terico, etc. (Ferenczi, 1928b; Sharpe, 1930, captulo II). Todas las actividades que estorban la capacidad de realizar las dichas oscilaciones han de ser evitadas. El analista no debe tomar notas si eso estorba su atencin libremente flotante. Las notas palabra por palabra son evidentemente contraindicadas, ya que eso falseara su intencin principal. El analista es ante todo entendedor y promotor de insight. No es esencialmente registrador ni colector de datos de investigacin (Berezin, 1957). Para escuchar eficazmente, uno debe atender tambin a sus propias respuestas emocionales, que a menudo le darn indicios importantes. Por encima de todo, el analista tiene que estar atento a sus propias reacciones de trasferencia y resistencia, que pueden estorbarle o ayudarle a entender las producciones del paciente. La situacin analtica es esencialmente teraputica. El analista ha de administrar insight y comprensin para los fines teraputicos. Escucha para obtener insight y lo hace desde una posicin de atencin libremente flotante, con respuestas emocionales restringidas, compasin y paciencia. Todas las dems empresas cientficas han de hacerse a un lado, con el propsito de ejecutar limpiamente estas complicadas tareas.
2.6.2
EL RECONOCIMIENTO DE LA RESISTENCIA
La primera tarea del analista consiste en reconocer que hay una resistencia. Esto puede ser sencillo cuando la resistencia es patente, como en los ejemplos clnicos citados en la seccin 2.2. Es ms dificil cuando la resistencia es sutil, compleja, vaga o egosintnica para el paciente. En los ltimos casos, el paciente tal vez complique nuestra tarea tratando de encubrir el hecho de que est rehuyendo algo. O quiz sea dificil de determinar la situacin porque el material del paciente contenga una mezcla de algn contenido inconsciente del Ello con resis-
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tencia. La observacin intelectual del paciente ha de completarse con la empata del analista para descubrir esas sutiles resistencias. La experiencia clnica y la labor psicoanaltica bajo la supervisin de un analista experto son los mejores modos de aprender a reconocer esas complejas manifestaciones de resistencia. De todos modos, me gustara ilustrar el problema del descubrimiento de resistencias con un ejemplo clnico para sealar algunos puntos tcnicos. Un profesional de treinta y dos aos de edad que lleva en anlisis unos seis meses empieza su visita del lunes dicindome que est cansado, tiene dolor de cabeza y se siente algo irritable, pero no puede precisar nada. El fin de semana fue aburrido y aun algo deprimente. Su hija se moj en la cama por primera vez desde haca meses y su hijo tuvo una recurrencia de una infeccin en el odo. El paciente tambin se haca en la cama de nio y recuerda cmo lo humillaba su madre por ello. Su hija no soportaba lo que l tuvo que soportar. Su esposa es una niera mucho ms considerada de lo que fuera su madre. Naturalmente, este tipo de responsabilidad es muy cansado y no puede culpar a su mujer por estar tan fatigada siempre. No obstante, ella estaba siempre dispuesta a las relaciones sexuales y aun haca cosas extraordinarias por darle gusto. Se ofreca a mamarle el pene, y lo haca, aunque no muy bien. Tal vez su preferencia por que se lo mamen es una seal de homosexualidad. Sucedi en la visita del viernes, cree. S, habamos hablado de su inters en comparar el tamao del pene con otros hombres. Esta idea le haba atormentado cuando tena cita con otras mujeres. Preferan a otros que tuvieran el pene ms grande? Su hijo parece estar "bien dotado", y tal vez no tenga los problemas sexuales que hubo de padecer el paciente. Alguien dijo una vez que "la anatoma es destino". Pero l nunca ha credo en axiomas y siempre despreci la religin. Lo que antecede es un extracto de lo ms importante que dijo en unos cuarenta minutos. Escuchndolo alcanc a distinguir un matiz depresivo y colrico, y el material pareca concordar con ese talante. El fin de semana haba sido aburrido, la hija se haba orinado en las sbanas, el hijo estaba enfermo, la esposa slo era medianamente agradable en lo sexual, otros hombres tenan el pene ms grande y el destino no haba sido muy generoso con l. Siguindolo en sus asociaciones esperaba el afloramiento de algn impulso colrico o depresivo subyacente en diferentes momentos de la sesin y no intervine. Pero no sucedi as. Me pareci que el paciente se debata con alguna fuerte emocin latente, pero su material pareca sealar hacia posibilidades significantes muy diferentes. Estaba enojado con su madre, su destino, su esposa, o estaba todo ello relacionado conmigo? Se senta ms enojado que dolido o deprimido? Yo no tena certeza acerca del contenido subyacente ms importante que buscaba descargarse, ni de si al final se manifestara solo o se corroboraran las resisten-
das. Por eso lo dej proseguir casi hasta el final de la hora. En ese punto decid intervenir porque pese a la presencia de algunos derivados inconscientes, pareca haber una considerable cantidad de resistencia y sin embargo su Yo razonable deba ser accesible a una interpretacin. Le dije: "Siente usted que su madre lo trat mal, y lo mismo su esposa, sus hijos y el destino. Parece ligeramente deprimido y enojado, pero como que refrena sus sentimientos." Apenas pudo el paciente esperar que yo acabara y me solt: "S, hay ms. Mientras usted hablaba me disgustaba y enfureca su tono meloso. Despus record que antes de la sesin del viernes estaba furioso con usted por tenerme esperando mientras dedicaba parte de mi tiempo a alguna paciente bonita. Creo que no lo mencion en aquella sesin, pero recuerdo que lo pens despus de irme. Cuando manejaba mi coche de vuelta a la casa di un giro equivocado y casi choco con otro. Aquella noche al dormirme tena una sensacin peculiar en las manos, como si estuvieran paralizadas. Pens que tal vez necesitara matar a alguien para curarme. Tal vez lo que necesite sea una explosin de clera en su presencia. A veces siento que me gustara retorcer el cuello a todos ustedes, las gentes bondadosas. Son ustedes ms hipcritas que yo, porque yo al menos tengo la decencia de presentar sntomas."
Creo que la reaccin del paciente indica que yo estaba en lo cierto cuando reconoc la presencia de una resistencia y la seal. Poda haber intervenido en momentos anteriores de la sesin e intentado perseguir alguno de los temas que l presentaba. Por ejemplo, pude haber tratado de hacerle explorar cmo lo haba humillado su madre, o su temor a la homosexualidad, que ya haba aparecido en la sesin del viernes, o su resentimiento por haberlo defraudado el destino. Pero tuve la sensacin de que estaba revoloteando por encima de algunas emociones e impulsos que pugnaban por emerger; por eso decid enfocar la pugna, o sea la lucha entre los impulsos inconscientes que buscaban descargarse y las resistencias que se les oponan. Esta lucha es lo que apareci ms claramente en la superficie en su asociacin libre. Nuestra tarea es ms sencilla cuando prevalece una u otra cosa de modo bien marcado, como en los ejemplos clnicos de la seccin 2.2 o en las llamadas "sesiones buenas", en que los derivados son cada vez menos deformados. Al escuchar al paciente, nuestra primera obligacin es determinar si predominan los derivados inconscientes, o sea el "contenido", o las fuerzas de resistencia, o bien si estamos ante un empate. Esto nos lleva a la siguiente cuestin: cmo se reconoce la resistencia cuando el material no est muy claro? La respuesta se basa en nuestro entendimiento de la asociacin libre y la oportunidad que ofrece al analizando. Al pedir a ste que deje llegar las cosas a la mente y que las comunique sin la censura social slita, tratamos de descartar las resisten-
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cias conscientes. El resultado revela la lucha entre las resistencias ms inconscientes y los derivados inconscientes del Ello que logran descargar. Fenichel (1941, p. 34) empleaba la analoga de soltar la aguja de una brjula y verla oscilar a uno y otro lado. Hay dos seales de trastorno posible: la aguja no queda quieta sino que sigue movindose, o bien se aquieta demasiado pronto, demasiado directamente. En el primer caso, en que la aguja no cesa de oscilar, el paciente habla de cosas heterogneas que no se localizan en torno a algn impulso inconsciente ni algn denominador comn en busca de expresin. La localizacin se efectuara si no hubiera en obra resistencias importantes. Cuando la aguja se para con demasiada exactitud y rapidez, podemos suponer que el paciente tiene un programa consciente y est omitiendo los pensamientos errantes que deberan surgir si su asociacin se hiciera con relativa libertad. He observado que es til preguntarse al escuchar al paciente: va hacia algo inconscientemente importante, o en direccin contraria? Se est ahondando el material o hacindose somero? Est el paciente aadiendo algo significativo o est rellenando la sesin de paja? Si parece ir hacia algo, me quedo quieto hasta ver algo claro. Si parece apartarse de algo, espero hasta que el hecho est suficientemente claro, y entonces lo reconozco como resistencia y procedo a laborar con ella. A veces me hallo en la incertidumbre. Por lo general, en este caso digo al paciente al final de la sesin que no veo claro lo que est desarrollndose. 2.6.3
pequea resistencia y un Yo poco razonable exigir pruebas abrumadoras para convencerse. Nuestra tarea consiste en calcular, por la observacin y la empata, la condicin del Yo razonable del paciente para determinar hasta qu punto ha de llegar la demostracin de la resistencia para que el paciente la reconozca como tal. La confrontacin del paciente slo debe emprenderse cuando hay probabilidades de que tenga significado para l y cuando l no logre nada en su intento de negarla o minimizar su validez. La demostracin prematura de la resistencia no slo es perder el tiempo sino adems disipar material que podra ser eficaz en algn momento ulterior. Por clara que parezca la prueba de la resistencia, el factor decisivo es si la confrontacin tendr algn significado para el paciente. Veamos un ejemplo sencillo: Una paciente, a poco de empezado su anlisis, llega con unos minutos de retraso a su cita y explica casi sin aliento que le fue dificil encontrar un lugar donde estacionarse. En este momento sera un error decirle que eso es una resistencia. Ante todo, uno podra equivocarse y su intervencin distraera a la paciente del contenido real que estaba dispuesta a comunicar. Pero adems, se habra desperdiciado una oportunidad potencialmente valiosa utilizando un hecho dudoso que la paciente podra fcilmente negar. Esperando en silencio, y si la idea que uno tena era acertada, a esa pequea resistencia se aadirn otras. La paciente a que me estoy refiriendo se qued callada en diferentes intervalos de la sesin. Despus dijo que se le haba olvidado el sueo de la noche anterior. Nuevo silencio. Mi silencio haba permitido que creciera su resistencia, y con ella la probabilidad de que no pudiera negar mi posterior confrontacin.
LA CONFRONTACIN, MANIFESTACIN DE RESISTENCIA
El primer paso del procedimiento general para analizar la resistencia se dedicaba a una descripcin de lo que el analista debe hacer por s antes de poder laborar con su paciente en las resistencias. Los puntos siguientes son todos lo pasos que el analista trata de dar en unin de su paciente. Para decirlo brevemente, nuestra tarea es lograr que el paciente entienda que est resistindose, por qu se resiste, a qu se resiste y cmo se resiste. El sealar la resistencia puede ser un paso relativamente simple y aun innecesario si la resistencia es evidente para el paciente. Si ste no es el caso, si el paciente no tiene conciencia de su resistencia, es esencial poner al paciente frente al hecho de que hay una resistencia antes de seguir adelante. La capacidad que tenga el paciente de reconocer una resistencia depender de dos cosas: el estado de su Yo razonable y la intensidad de la resistencia. Un Yo muy razonable reconocer la ms
Con el fin de incrementar la demostrabilidad de una resistencia, es aconsejable dejar que se desarrolle. Para ello, el silencio es el mtodo mejor. Pero a veces uno puede utilizar otro procedimiento para incrementar la resistencia y la demostrabilidad. Veamos tambin aqu un ejemplo clnico: Un joven, el seor S, llega a su sesin al principio de su anlisis y empieza dicindome: "Pues la noche pasada tuve una experiencia conyugal bastante buena con mi esposa. Muy satisfactoria por ambas partes." Y prosigue hablando con bastante reserva de cmo goza "haciendo el amor" con su esposa, y a continuacin habla de cosas ms bien inocuas. Intervengo y digo: "Mencion usted antes que haba gozado de una 'experiencia conyugal' la noche pasada. Por favor explqueme lo que entiende por 'experiencia conyugal'." El paciente vacila, enrojece y despus empieza entrecortadamente a explicar, hace una pausa y dice: "Creo que usted quiere que yo sea ms concreto..." y una nueva pausa. Respondo ahora: "Parece que usted se avergenza cuando se trata de hablar
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TCNICA PARA EL ANLISIS DE LAS RESISTENCIAS 2.6.4 LA ACLARACIN DE LA RESISTENCIA
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de cosas sexuales." El paciente pasa entonces el resto de la hora describiendo sus dificultades para hablar del sexo. Ha empezado a laborar con sus resistencias.
Para m era evidente que el paciente se mostraba muy reacio a hablar de su "experiencia conyugal" pero sin embargo trataba de pasar por encima de eso y proseguir hablando de trivialidades. Yo ilumin su renuencia pidindole precisamente ms detalles de aquella parte de su material. Entonces era insoslayable la existencia de la resistencia. Procedimos, pues, a laborar con su resistencia a hablar de materias sexuales, el tema de vital importancia en aquella sesin. Las dos ilustraciones muestran los dos mtodos de facilitar la demostracin de las resistencias incrementando la resistencia: el silencio del analista y su peticin de mayores detalles en torno al punto resistente. Estos mtodos avivarn la resistencia y la harn reconocible para el renuente Yo razonable del paciente. Pidiendo al paciente que advierta su renuencia a hablar de las cosas sexuales, el analista ha hecho cambiar la situacin conflictiva para el paciente diciendo de hecho: "No me hable del sexo pero s de cmo le cuesta hablar del sexo." Tenemos que analizar su resistencia a hablar de cosas sexuales antes de poder analizar eficazmente sus problemas sexuales. Adems, no podr presentar un cuadro inteligible de sus problemas sexuales si no puede comunicarse eficazmente al respecto. Otro procedimiento para ayudar al paciente a reconocer la presencia de las fuerzas de resistencia es sealar todas las pruebas clnicas. En el caso de la seora que lleg unos minutos tarde a su visita porque no hallaba dnde estacionarse, yo esper que hubiera al menos otros dos signos de resistencia. Entonces intervine diciendo: "Parece usted estar rehuyendo algo. Llega usted un poquito tarde, despus se queda callada y ahora me dice que ha olvidado su sueo." La misma paciente est ahora convencida de que huye. Si yo hubiera intervenido al menor signo, ella hubiera podido obviarlo con cualquier racionalizacin. Debe notarse que yo me conformo con sealar lo que me hizo deducir que ella se resista. No insist en que estuviera resistiendo. Le insinu la posibilidad de que as fuera. Si lo hubiera negado, yo no hubiera tratado de convencerla basndome en la prueba clnica. Me hubiera quedado callado para observar si trataba de encubrir las resistencias o si se manifestaban an ms fuertemente. Slo a un Yo razonable se le puede demostrar algo... hay que esperar a que aparezca un Yo razonable o a que las pruebas sean tan abrumadoras que el Yo razonable ms insignificante tenga que reconocerlas.
Sigamos con el procedimiento para analizar una resistencia. Hemos hecho ver al paciente que tiene una resistencia. Qu hacemos ahora? Nos quedan tres posibilidades: (1) Por qu huye el paciente? (2) De qu huye el paciente? (3) Cmo huye el paciente? Las dos primeras preguntas, el por qu y el de qu pueden considerarse juntas el motivo de la resistencia. La cuestin de cmo se refiere al modo o los medios de la resistencia. Es indiferente que persigamos el uno o el otro, el motivo o el modo de la resistencia. En uno u otro caso, el anlisis proceder aclarando la cuestin objeto de escrutinio. Trataremos de concentrar nuestra atencin en el proceso psquico que queremos analizar. Escogeremos y aislaremos cuidadosamente el motivo o modo particular de resistencia que intentamos explorar. Habr que extraer los detalles significantes y separarlos cuidadosamente de la materia extraa. Empezar aclarando el motivo de la resistencia porque, en igualdad de condiciones, precede al modo de resistencia, ya que es ms productivo. Slo cuando notamos que el medio de resistencia es notable o inslito empezaremos con esa cuestin. O si ya hemos deducido del material por qu y de qu huye el paciente, exploraremos el mtodo que est empleando. La cuestin de por qu resiste el paciente puede reducirse a la de qu afecto doloroso est tratando de evitar. La respuesta a esta cuestin suele estar ms cerca de la conciencia que la respuesta a la cuestin de qu impulsos instintuales o qu recuerdos traumticos contribuyen al afecto doloroso. Como ya dijimos, el motivo inmediato de la defensa y la resistencia es evitar el dolor, o sea los afectos dolorosos. El paciente resistente trata de soslayar alguna emocin dolorosa, como angustia, sentimiento de culpabilidad, vergenza o depresin, o alguna combinacin de ellas. A veces, a pesar de la resistencia, el afecto doloroso es patente porque el paciente se conduce de un modo que es caracterstico de ese tipo de afecto. Por ejemplo, un paciente que habla con vacilacin o con frases hechas o que divaga con trivialidades tal vez delate su sentimiento de vergenza enrojeciendo o cubrindose la cara con las manos, volviendo la cabeza para que no le podamos ver ninguna parte de la cara, cubrindose la regin de los genitales con las manos o cruzando de pronto firmemente los muslos. El comportamiento de ocultacin indica vergenza. El temblar, sudar, la lengua y la boca secas, la tensin muscular, la rigidez o los estremecimientos pueden ser seales de miedo. En un paciente que ha estado hablando con un tono de voz lento y plaidero, las mandbulas apretadas, el sus-
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pirar, el silencio, la dificultad para tragar y los puos tensos quiz indiquen una lucha contra las lgrimas y la depresin. En todos estos casos, yo trato de descubrir las reacciones corporales, no verbales, que se estn produciendo, que nos proporcionan a veces indicios acerca del afecto doloroso concreto con que lucha el paciente. Digo: "Parece usted embarazado, asustado, o triste, o a punto de llorar." Digo que parece; por qu no afirmo? En primer lugar, porque podra equivocarme y, en segundo, porque deseo darle una oportunidad si la necesita. Despus, tal vez afirme algo ms, si estoy bastante seguro de acertar, o si se trata de discutir su renuencia a laborar con las resistencias. Si no puedo averiguar el afecto doloroso en cuestin, preguntar simplemente: "Qu sentimientos trata usted de soslayar?" o "Cmo se senta cuando estaba tratando de describirme su experiencia sexual de la noche pasada?" o "Qu siente usted estando ah acostado y callado?" Tengo que mencionar aqu algunos puntos tcnicos de importancia. Mi lenguaje es simple, claro, concreto y llano. Empleo palabras que no puedan entenderse mal, que no sean vagas ni evasivas. Cuando estoy tratando de determinar el afecto particular con que tal vez est debatindose el paciente, trato de ser tan especfico y exacto como me sea posible. Escojo la palabra que parece representar lo que est desarrollndose en el paciente, la palabra que refleja la situacin del paciente en ese momento. Por ejemplo, si me parece que el paciente est sintiendo un afecto como si fuera un nio, si parece angustiado como un nio, dir: "Parece usted asustado", porque sa es la palabra de la infancia. Nunca dira "parece usted aprensivo" o "receloso" porque eso no cuadrara, porque son palabras de adultos. Adems, "asustado" es grfico, suscita imgenes y asociaciones, mientras que "aprensivo" o "receloso" son insulsos. Emplear palabras como avergonzado o tmido si el paciente parece debatirse con sentimientos de vergenza del pasado. Pero no hablara de humillacin, abatimiento o humildad. Adems, trato de calcular la intensidad del afecto lo ms exactamente posible. Si el paciente est muy bravo, no dir que "parece enojado" sino "furioso". Empleo la palabra corriente y descriptiva para expresar la cantidad y calidad de afecto que creo en funciones. Dir cosas como: parece usted irritable, o nervioso, o malhumorado, o ceudo, o grave, o agresivo, o furioso, para describir diferentes gneros de hostilidad. Son muy diferentes las asociaciones de "malhumorado" y las de "hostil". Al tratar de descubrir y esclarecer el afecto doloroso especfico y los recuerdos asociados con l, la palabra que uno emplea debe
ser acertada en tiempo, cantidad, calidad y tono. Diremos ms al respecto cuando tratemos de las interpretaciones de trasferencia y el tacto en la seccin 3.9.4.3 y en el tomo u. As como tratamos de esclarecer el afecto que causa la resistencia, trataremos de aclarar el impulso que causa el afecto, si se presentare en el anlisis.
Pongamos un ejemplo. Un paciente que lleva ms de tres aos en anlisis y que suele tener poca dificultad en hablar de cosas sexuales, sbitamente parece evasivo cuando describe el coito ocurrido aquella maana temprano con su esposa. Est claro que algo de lo sucedido lo turba. Decido darle una oportunidad de aclarrselo a s mismo. Finalmente declara: "Me resulta difcil decirle que tuvimos un jugueteo anal esta maana." Pausa y silencio. Como en general yo tena una buena alianza de trabajo con l, voy directamente al grano y repito interrogante: "jugueteo anal?" El paciente traga saliva y suspira y replica: "S, me dieron ganas de meterle el dedo en el ano, en el ojete quiero decir, y maldito si lo entiendo, porque a ella no pareca gustarle, pero yo persist. Quera meterle algo por la fuerza y contra su voluntad, quera meterme en ella rompindole algo, desgarrarla de alguna manera. Quiz estuviera enojado con ella sin saberlo o tal vez ni fuera con mi esposa. Pero quera hacerle dao all dentro." Es ste un ejemplo de aclaracin parcial de un impulso instintual, en particular el esclarecimiento del objetivo instintual. En este caso, el objetivo era infligir dao intrusivo y desgarrante a una mujer "all abajo". Durante el resto de aquella sesin y en la siguiente logramos aclarar an ms. La mujer que en su fantasa quera lastimar era su madre, y quera desgarrarle la "cloaca", de donde l imaginaba que haba nacido su hermanito cuando l tena tres aos. Los dems significados de esta actividad, en particular los relacionados conmigo, su "anal-ista", nos /levaran demasiado lejos.
As como hemos esclarecido el afecto doloroso o el impulso prohibido que motiva una resistencia, as podra ser necesario esclarecer el modo de una resistencia, el cmo se resiste el paciente. Antes de que podamos explorar la historia inconsciente de los medios que el paciente emplea para resistir tenemos que estar seguros de que el objeto de la discusin est perfectamente definido para el paciente y el material extrao y ambiguo se ha separado analizando.
Por ejemplo, uno de mis pacientes, el profesor X, bilogo muy inteligente y que sabe expresarse perfectamente, tiene un modo extrao de comunicar su sueo. Empieza la sesin declarando que tuvo un sueo interesante la noche pasada y "usted estaba all, y estaba ocurriendo algo sexual". Despus reflexiona un momento en silencio y dice: "No estoy seguro de que fuera anoche,
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tal vez fue esta maana. Fui a una gran aula y no haba lugar para m. Me. sent turbado por llegar tarde, como me suele suceder ahora cuando llego con retraso a una reunin. La ltima vez que sucedi esto tena que ir a una pequea oficina cercana y me acerqu una sillita y me sent hecho un tonto. As sola sentirme cuando tena que ir a una de las clases de mi padre, cuando enseaba en la escuela de verano. Sus clases eran grandes y los alumnos mucho mayores en edad que yo. Era un maestro excelente, pero creo que a l tambin le imponan los estudiantes, o quiz fuera proyeccin ma. Ahora pienso que tal vez tena tambin tendencias homosexuales que le hacan sentirse incmodo, o quiz sea esto tambin proyeccin ma. Sea como quiera, yo estaba en aquella gran aula, que se trasform en una sala de cine. Algo no funcionaba en la, pelcula y yo estaba furioso con el proyeccionista. Cuando fui a regaarlo vi que estaba llorando. Tena ojos grandes y amables como de griego, y aqu es donde entra usted. Al menos eso es lo que se me ocurri cuando me despert esta maana. Aquellos grandes prpados cados rebosantes de lgrimas me recordaron a usted y si pienso en un hombre que llora, me hace sentir suave y amable y supongo que eso tiene relacin con la homosexualidad y con mi padre, aunque no puedo recordar que mi padre llorara. Siempre estaba tan absorto en su trabajo y sus aficiones, y slo manifestaba emocin con mi hermana y mi hermano mayor. Mi hermana estaba en el sueo, en aquella parte en que yo estaba en el cine. Cuando el cine se oscureci y no haba nada en la pantalla, ella me dijo que no debamos haber ido all. Fue entonces cuando me enoj con usted. Hubo un tiempo en que mi hermana quiso ser actriz; de hecho, solamos actuar juntos y ella haca de hombre y yo de mujer. Ahora que lo recuerdo, en el aula casi todos eran muchachos y en el cine casi slo haba muchachas, etctera." Es sta una muestra de un modo particular de resistencia que el paciente dej ver al comunicar sueos o contar un incidente de su vida actual o pasada. Nunca cont el incidente exactamente como haba ocurrido sino que sola empezar por el medio, de ah pasaba al principio, luego al fin, entreverado todo con asociaciones y algunas interpretaciones y a continuacin introduca detalles del principio, del medio o del fin que haba omitido. No me gustaba interrumpirlo porque no quera turbar la corriente de sus asociaciones. Pero yo nunca estaba seguro del contenido manifiesto que me comunicaba ni de cules eran sus asociaciones. Nunca estuve seguro de haber odo entero el sueo o el incidente que me narraba, y si le preguntaba, en sus respuestas haba mezcla de hechos, fantasa y asociaciones. Finalmente le pregunt si se daba cuenta del hecho de que no poda contar sencillamente un sueo o un incidente de su vida desde el principio hasta el fin sino que empezaba por el medio y describ en detalle el modo que tena de comunicarse. Al principio protest dbilmente que l crea que lo que deba hacer era decir las cosas segn se le iban ocurriendo, pero sonri y suspir al cabo de un ratito y dijo que ya saba esa tendencia suya a "revolver" los cometidos o las tareas. Despus, espontneamente dijo que nunca lea un libro desde el comienzo, sino que sola empezar por el medio, iba leyendo a trozos hacia
el final, y despus hacia el principio. En la facultad, y tena muchos aos de excelentes estudios de posgraduado, nunca empez las tareas que le daban para casa desde el principio, sino por el medio o el final. En otras esferas de actividad haca lo mismo. Estando en la primaria se puso a escribir un libro sobre matemticas superiores, y siendo principiante en su profesin empez a ensear a hombres de mucha ms edad que l.
Describir algunos de los determinantes inconscientes y significados de este modo de resistencia en la seccin 2.6.5.2, pero permtaseme decir aqu que el meollo de la cuestin tena relacin con el hecho de que su padre era un profesor y acadmico muy conocido, y toda la familia era famosa por su aplicacin al estudio. Por el momento lo que quiero subrayar es cmo el esclarecimiento del modo de resistencia fue el punto de partida para muchos importantes insights de los factores inconscientes. 2.6.5
LA INTERPRETACIN DE LA RESISTENCIA
2.6.5.1 Interpretacin del motivo de la resistencia Debo interpolar aqu que a veces no le es necesario al analista sealar y esclarecer la resistencia porque el paciente se encarga de ello espontneamente. Estos pasos no van necesariamente en el orden descrito, puesto que los dos sucesos pueden darse ms o menos simultneamente. Cuando la resistencia es ya demostrable y clara, estamos listos para interpretar los determinantes inconscientes. Significa esto que tratamos de descubrir los impulsos instintuales ocultos, las fantasas o los recuerdos culpables de la resistencia. (En cuestiones de psicoanlisis es costumbre designar con el nombre de "contenido" los impulsos inconscientes reprimidos o fantasas o recuerdos arrumbados que determinan un hecho psquico dado.) Al analizar el motivo de una resistencia intentaremos explorar el contenido causante del afecto doloroso que ocasion la resistencia. Volvamos al paciente S de la seccin 2.6.3, que se puso vergonzoso cuando quiso hablar de su "experiencia conyugal". A fin de entender su embarazo trataremos ahora de descubrir qu impulsos, fantasas o sucedidos histricos estaban relacionados con lo que manifestaba de cuestiones sexuales. La exploracin del contenido podra' llevarnos a sentimientos, impulsos y fantasas que se presentaron mientras hablaba en la sesin, a reacciones de_trasferencia o a su historia pasada, o bien de uno a otro. Por lo general dejamos al paciente decidir qu camino tomar y le hacemos una pregunta que deja bastante mar-
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gen, como: "Qu se le ocurre cuando piensa en hablar del sexo?" El tmido seor S de la "experiencia conyugal" respondi a mi pregunta y empez a relatar que lo sexual se consideraba tema sucio y prohibido en su casa, que lo regaaban si preguntaba cmo nacan los nios, y le contestaban que eso no era un asunto propio para un chico decente, etc. Posteriormente super su timidez con los compaeros de estudio, pero todava reacciona tmidamente cuando surgen las cuestiones sexuales con un extrao o una persona de autoridad. Esto hizo entonces que l me sintiera como extrao y autoridad. Aunque intelectualmente l saba que yo deba estar familiarizado con todo tipo de experiencias sexuales, reaccionaba como si yo fuera muy gazmoo y lo fuera a regaar. Interpret para l que en el momento en que mencion lo sexual me haba convertido en figura paterna y l en niito. Si el paciente no hubiera dejado derivar espontneamente sus pensamientos hacia m y hubiera hablado slo de su turbacin en el hogar, yo le hubiera dicho antes de terminar la sesin: "Y ahora usted reacciona como si yo fuera su padre y se turba." El anlisis de las resistencias siempre debe comprender el anlisis de la resistencia de trasferencia, tema que ser elucidado en el captulo 3. El anlisis ulterior de la turbacin del seor S al hablar del sexo ocup un perodo de varios aos. En el proceso de traslaboracin descubrimos que senta como que deba ocultar su inters sexual porque tema ser considerado hipersexuado. Esto tena conexin con los recuerdos infantiles de jugueteos sexuales con sus hermanas y fantasas sexuales en relacin con su madre. Sus fantasas masturbatorias estaban relacionadas con la contemplacin de "gente mayor" en el coito y despus la contemplacin de cmo los flagelaban. Tena tambin deseos masoquistas, hondamente reprimidos, de ser flagelado, as como una tendencia a identificarse con el papel de la mujer. El seor S senta gran angustia en su relacin con los hombres, ya que estaba pleno de impulsos instintuales, tanto hostiles como sexuales. Adems, no estaba seguro de su identidad genrica, de su esencia masculina. ste es un relato condensado del anlisis de los motivos para su resistencia a hablar de lo sexual.
prctica significaba una combinacin de rabia asesina y suicidio (Greenson, 1961). Supongamos que hemos laborado primeramente con el porqu y que hemos descubierto el afecto doloroso especfico pero todava no tenemos indicaciones acerca de lo que lo provoc.
Otro ejemplo: una paciente joven, la seora K, mencionada anteriormente (seccin 1.2.4) en su tercer ao de anlisis, haba estado laborando muy productivamente y despus viene una sesin en que da muestras de considerable resistencia. Empieza la hora diciendo que no senta ganas de acudir a la visita, que no se le ocurra nada, que por qu no le doy alguna indicacin acerca de qu podra decir, su vida se desarrolla perfectamente tranquila, su beb es estupendo, su nuevo departamento cmodo, tal vez debera seguir adelante sola, en realidad no necesita proseguir el anlisis, haba ido a una galera de arte y no haba comprado nada, tena cita con un "intelectual", los hombres con quienes se encuentra son "intelectuales" o "idiotas" , y as sucesivamente, entreverado el todo con breves silencios. Yo adverta en su tono un dejo de irritabilidad y fastidio. Por eso al cabo de unos diez minutos intervengo y digo: "Parece usted enojada." Responde: "Creo que s, pero no s por qu." Digo: "Algo la irrita. Tratemos de encontrarlo. Deje usted que sus pensamientos vaguen de ac para all con la idea 'algo me fastidia'." La paciente queda callada un momento y luego dice sbitamente: "Oh, olvidaba decirle que mi madre me telefone la noche pasada desde Nueva York." Entonces procede a contarme la conversacin telefnica y sus reacciones a ella con un tono acerado, fro y un ritmo pomposo y espasmdico. La madre le haba reprochado el que no le escribiera, y la paciente estaba furiosa, pero se controlaba y slo actuaba distante y desdeosamente. Dice con amargura que le enviar a su madre el cheque acostumbrado, pero que la ahorquen si le escribe. Pausa, silencio. "No tengo intenciones de volver a enredarme con ella... aunque s que usted querra... Dice usted que eso sera bueno para mi anlisis y quiz tenga razn, pero no puedo, y no lo har, y tampoco quiero complicarme con usted." Guardo silencie. Recuerdo que en la sesin anterior me haba hablado de una cita que haba tenido con un joven artista, que le pareci interesante y aun fascinante, pero con algo que le repela. En aquella sesin no descubrimos a qu se deba el sentimiento de repulsin. La paciente pasa a hablarme de su hija de dos aos, de cmo le gusta jugar con ella, y cun hermoso es el cuerpo de la pequea, no feo como el de una mujer mayor, y cmo le gusta baarla. Se detiene y de pronto recuerda un sueo: Era miembro de las mujeres ranas que deban ir al puerto de Mosc y grabarse en la memoria lo que vieran bajo el agua. sta estaba fra y oscura, pero la protega su traje de caucho. Haba el peligro de que algo estallara y tena que darse prisa para salir de all. Tena la idea de que deba acabar para las cuatro. Las asociaciones de la paciente la condujeron a un cuento que haba odo
Pero volvamos al anlisis del motivo para la resistencia. El paciente es esquivo porque desea rehuir algn sentimiento doloroso. Pero qu contenido, qu material provoca el afecto doloroso? El hombre de la "experiencia conyugal" revelaba el contenido tratando de hablar de lo sexual a pesar de su timidez. En este caso, estaba claro que la causa inmediata de la turbacin y la resistencia era el material sexual. Pero hay casos en que no es tan claro ni por qu ni a qu se resiste el paciente. Un paciente a veces est toda una sesin ms o menos callado, sin dar ningn indicio de lo que est ocurriendo ni por sus reacciones corpreas ni por sus expresiones faciales.. Segn mi experiencia, este caso es raro. El silencio absoluto y la ausencia de expresin corprea y facial pareceran ser indicio de fantasas acerca de la muerte, el coma o un sueo profundo. En las dos ocasiones que sucedi en mi
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de que /as personas que mueren dormidas mueren a las cuatro de la maana. Tal vez tema ella que yo muera, porque ha sabido que ando mal del corazn. Cuando despert, le dola la bveda del paladar, seguramente la haba estado rozando con la lengua en el sueo. Es ste un problema a cuyo fondo nunca hemos llegado. Le duele el estmago. Se siente tensa. Debiera laborar en esto, pero se siente cansada y deprimida. Silencio. En este punto digo: "En su mente inconsciente usted tiene miedo de lo que va a hallar bajo el agua. Est asustada, por eso se pone el traje de caucho, por eso no quiere tentar las cosas, por eso no quiere enredarse... en qu?" La paciente piensa un momento y dice: "Tengo la tentacin de correr, de volver a ser como antes del anlisis, aburrida y vaca. Estoy cansada de pelear y buscar, quiero descansar y no preocuparme. Usted me apremia, y yo quiero que el trabajo lo haga usted. Anteayer tuve una fantasa de que tena cncer en la laringe y no poda hablar y entonces usted tena que hacer toda la labor." Pausa. Replico: "Usted est enojada conmigo porque yo no le doy gusto, porque no la mimo, porque no soy su madrecita buena." La paciente me grita literalmente: "No diga esa palabra, no la aguanto. La odio y a usted tambin. Efectivamente, usted quiere ayudarme, pero no quiere hacer el trabajo por m; yo quiero que sea usted cordial y amable. Y usted nada ms trabaja, trabaja y trabaja [pausa]... Supongo que tiene usted razn. Yo quisiera que usted cuidara de m como yo de mi beb. Sabe usted, ayer, cuando la estaba baando, Contemplaba sus genitales, su vulva, y pareca tan hermosa, como una flor, como una fruta apetitosa, un durazno. Se la hubiera besado, slo que s que eso no sera bueno para ella." Digo simplemente: "Para ella?" La paciente prosigue: "Bueno, no precisamente para ella, creo que tambin para m. Eso me recuerda aquel artista, ya sabe, con el que tuve cita hace unos das. Fuimos a la playa y observ que sus muslos eran muy carnosos y su trasero tambin, como el de una mujer. Tal vez fuera eso lo que me repugn." Respondo: "Y la fascin tambin. se era el puerto peligroso que tema usted hallar bajo el agua. Era de eso de lo que hua." La paciente: "Compr a mi hija un bikini de bao, y se ve tan adorable con l es rojo vivo que me la comera: al pie de la letra, me la comera todita."
sta es una sesin inslitamente productiva para haber empezado con tanta resistencia. Pero la paciente labor firmemente en su anlisis y concluy una buena alianza de trabajo. Creo que esto es un excelente ejemplo de cmo me gusta buscar las cuestiones motivo de resistencia. Si reexaminamos la sesin, veremos que la paciente comprenda su resistencia, no tena ganas de acudir a la consulta, no quera implicarse. El primer material de aquella hora no dio indicios definitivos, slo alguna hostilidad para con los hombres, pero no suficiente para seguir adelante. Entonces la enfrent a su resistencia y le ped estableciera la asociacin con el sentirse enojada. Esto le hizo recordar su con-
versacin fra y colrica con su madre y su irritacin conmigo. Despus record su sueo, seal de que la interpretacin de la resistencia iba por buen camino. El contenido manifiesto de los sueos de angustia muestra limpiamente su temor de descubrir algunos impulsos inconscientes. El abra simboliza, igual que el agua, la madre. La idea de las mujeres ranas apunta algo hacia la homosexualidad. Despus record tambin el sueo mientras hablaba de baar a su hijita. Sus primeras asociaciones la condujeron a su miedo y a su deseo de que yo muriera. Me necesita y me teme. Se frotaba el velo del paladar, repeticin de impulsos infantiles de mamar. Despus, ms resistencia, y no quiere laborar, y su furia ante mi interpretacin de que quisiera que yo fuera su "mamita". De este modo, en la resistencia vemos volver los impulsos reprimidos: el temor de sus infantiles deseos por su madre. Despus sus asociaciones con su hijita y los francos deseos orales-incorporativos y sexuales respecto de la vulva de ella. Nuevamente un intento de desplazar su angustia hacia su beb y vuelta a hacerle ver que huye de sus propios temores. Despus la confirmacin por su asociacin con los muslos y el trasero de su amigo el artista. Y la confirmacin final de vuelta al rojo (rojo Mosc) del traje de bao de su nia y el ansia de devorarla. La respuesta a la cuestin de qu es lo que est evitando la paciente, qu ocasion el afecto doloroso que la enoj conmigo y con el anlisis, es: trataba de evitar sus anhelos sdicos, homosexuales, orales, activos y pasivos respecto de su madre, su hija y de m mismo. Tales eran los motivos de su resistencia. Dije anteriormente que al tratar de analizar el motivo de la resistencia uno suele empezar por el intento de descubrir el afecto doloroso, porque ste suele ser ms accesible al Yo consciente que el contenido que provoca el afecto doloroso. Esto no siempre es as y a veces el contenido puede revelarse en la hora analtica antes de que estemos al tanto del afecto. Nuestra tarea consiste entonces en perseguir el contenido de la resistencia que, si tenemos xito, iluminar el afecto. Empezamos con el material que tenemos a la mano y de ah pasamos a buscar lo que falta: procedemos de lo conocido a lo desconocido. El siguiente ejemplo ilustra cmo fue conocido el contenido de una resistencia antes que el afecto:
Un paciente llega a su sesin despus de haber estado yo fuera una semana. Informa que tuvo unas vacaciones maravillosas mientras yo estuve fuera. Habla con vehemencia de cmo hizo una breve gira por el campo, de cun descansado se sinti, qu bien estuvo con su mujer y sus hijos, cmo pudo hacer
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mucho ejercicio fsico y leer mucho. Y despus, tras de haberme descrito durante cinco minutos lo bien que la pas en sus vacaciones, se queda sin tener qu decir y sbitamente calla. Yo guardo silencio. Se pregunta de qu habamos hablado antes de las vacaciones. Pausa. Se pregunta siyo lo recuerdo. Recuerdan los analistas lo que sus pacientes les dicen? Otra pausa. Se pregunta dnde ira yo y que hara en esos das. Se pregunta si fui solo o con mi esposa. Cree que yo pareca algo demacrado y plido en la ltima sesin antes de mi ausencia. Recuerda ahora haberse preocupado algo por mi salud. Recuerda incluso haber pensado que tal vez yo muriera. Se pregunta si yo habra dejado el nombre de alguien con quien ir en caso de que me enfermara o muriera. Dice todo esto vacilando mucho, y con muchas pausas. Es evidente que se est resistiendo. Es tambin del todo evidente que lo que evita es hablar con mayor detalle y sentimiento de sus reacciones ante mi ausencia. Por eso le hago frente diciendo: "Parece usted reacio a hablar verdaderamente de los diferentes sentimientos que tuvo acerca de m cuando me fui dejndolo a usted en la ciudad." A esto repone rpidamente que sinti mucho que lo dejara, y que eso ya le haba sucedido otras veces con anterioridad. Su padre sola salir de vacaciones dejando solos en el hogar a l y a su madre. Despus pasa a otros recuerdos, cuando l y su madre se fueron solos y dejaron al padre, cosa que entonces condujo a desear todo gnero de muertes a su padre. Al final de la hora est claro que los sentimientos dolorosos que trataba de evitar eran sus airados deseos de muerte y su decepcin contra m por haberlo dejado solo.
no siempre lo haya yo puesto de relieve. En igualdad de condiciones, o de oscuridad o ignorancia, de todo lo dems, uno tiene que buscar el origen de la resistencia en las reacciones de trasferencia. Veremos esto ms de cerca en el captulo 3. 2.6.5.2
Interpretacin del modo de resistencia
Propongo esta ilustracin a manera de ejemplo de cmo el hecho que motiva la resistencia queda en claro a pesar de la resistencia y se convierte as en el punto de arranque para el anlisis de la resistencia. Esto conduce entonces a los afectos, impulsos, fantasas y recuerdos. Nuevamente debe subrayarse que al descubrir el hecho o afecto especfico que desencaden la resistencia, en este caso el hecho, uno va de la resistencia a la historia de ese acontecimiento, afecto o fantasa particulares en la vida del paciente. Ya empiece uno por el afecto o el acontecimiento o la fantasa, al final llega a la historia de los afectos o acontecimientos o la fantasa. Si as se logra, el analista puede entonces volver a la resistencia actual del anlisis y sealar al paciente: "S... y mi partida parece haber provocado en usted una reaccin semejante que usted teme contarme." Una vez ms, el paciente comprende que las resistencias que se producen en el anlisis son una repeticin de los hechos que ocurrieron antes en la vida del paciente. Repitamos: las resistencias no son un artificio de anlisis, no son creaciones nuevas, sino repeticiones, reediciones de sucesos pasados. Una nota clnica de importancia que debe reiterarse en este punto es que la causa ms frecuente de resistencia es la situacin de trasferencia. Todos los ejemplos clnicos que he citado lo corroboran, aunque
A veces, al tratar de analizar una resistencia, no es el rumbo de exploracin ms prometedor el afecto, el impulso ni el suceso causante. Puede ser que el modo de resistencia, el mtodo o los medios de resistencia, ofrezcan el camino ms fructfero para la investigacin. Tal puede ser el caso si el modo de resistencia se repite con frecuencia, en cuyo caso tal vez nos las hallamos con un rasgo de carcter. Aunque el anlisis del modo no suela ser el primer enfoque del anlisis de la resistencia, los mtodos tpicos y habituales de resistencia tendrn que ser al final el sujeto del anlisis, ya que este procedimiento es la puerta para el anlisis de las llamadas defensas de carcter. Si el modo de resistencia es extrao y "no corresponde al carcter" del paciente, suele ser un acto sintomtico y por lo general ms fcilmente accesible al Yo razonable del paciente. Los pasos para analizar el modo de resistencia son los mismos que hemos esbozado para otros aspectos de la resistencia. Ante todo tenemos que lograr que el paciente reconozca que determinado tipo de comportamiento es una resistencia. Esto puede ser sencillo o muy difcil, segn sea la actividad egosintnica o ajena al Yo. Si el comportamiento de resistencia es un rasgo de carcter egosintnico, la cuestin estriba entonces en averiguar cun difcil sea hacer el comportamiento egodistnico; dicho de otro modo, si uno puede contar con la ayuda del Yo razonable del paciente y hacer que se una al analista en la consideracin de esa actividad como resistencia (Fenichel, 1941, pp. 66-8). Puede uno separar un Yo razonable del Yo que siente y experimenta el paciente y hacer as que ste explore la actividad en cuestin? La demostrabilidad depender de dos factores: primero, de la relacin del Yo con la actividad, o sea de hasta qu punto sea egosintnica; y en segundo lugar, de la alianza operativa, o sea de hasta qu punto est dispuesto el paciente a tomar una actitud analtica. Cuanto ms coherente, adaptativa y feliz parece una actividad al paciente, ms difcil ser persuadirle de que esa actividad es una resistencia. En nuestra sociedad, por ejemplo, no es fcil hacer que una paciente considere su li mpieza habitual en sus asociaciones libres y en su vida exterior como
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algo analizable. La limpieza es una virtud en la sociedad norteamericana, y por ella nos estiman y alaban en nuestra familia. El bombardeo de la comunidad anunciadora contribuye a hacer de la limpieza un ideal del Yo para muchas personas aun ms adelante en la vida. Esto es muy diferente del intento de analizar una actividad ms ajena al Yo. Por ejemplo, un paciente en una trasferencia hostil muy fuerte se duerme momentneamente durante su sesin. A pesar de la actitud agresiva para conmigo, el paciente podra reconocer que el dormirse durante la sesin era una resistencia. La situacin es ms difcil cuando los factores de la realidad se mezclan con las resistencias inconscientes del paciente. Por ejemplo, una paciente pasa buena parte de su hora hablando de los peligros de un ataque con bombas nucleares y de si sera aconsejable trasladarse al medio oeste, donde ella estara ms segura. Cuando insinu que tal vez ella se sentira ms segura alejndose de m y del psicoanlisis, se enoja visiblemente y calla. Despus, me recuerda truculentamente que la gente est construyendo refugios contra las bombas. Tras de una pausa reconozco que hay alguna posibilidad de un ataque nuclear, pero creo que sus reacciones son impropiamente intensas. La mayora de los expertos son de opinin de que los refugios no son proteccin suficiente y que tampoco el irse a otro lugar garantizara su seguridad. Entonces la paciente empieza a hablar. Reconoce que sus temores podran ser desmesurados, pero nada ms el pensar en una explosin atmica la horroriza. Le digo que toda persona razonable teme la guerra atmica, pero que en ella debe haber algo que hace su temor tan fuerte como para pensar en desarraigar su vida. Lentamente, la paciente empieza a hacer asociaciones, sus pensamientos la llevan a su infeliz matrimonio, a sus aos de frustracin e inhibicin y su deseo de "salir de su sistema", de empezar una vida nueva. Ahora estoy en condiciones de demostrarle que es la rabia acumulada dentro de ella la que amenaza estallar. Eso es lo que le hace parecer tan inminente la explosin nuclear, y hace subir su temor de punto hasta convertirlo en terror. La paciente parece entender y en varias sesiones subsiguientes laboramos productivamente con este asunto. Quiero hacer aqu una pausa para subrayar un punto tcnico pequeo pero importante. Siempre que los factores de la realidad componen una resistencia, hay que reconocer debidamente esos factores ( Marmor, 1958). Si no se hace as, el paciente se aferrar tanto ms tercamente al elemento de realidad de la resistencia y pasar el tiempo tratando de convencer al analista de la lgica de su argumentacin. Ntese cmo mi paciente sac a colacin los refugios antibomba cuando quise interpretar su fuga al medio oeste como una huida del anlisis. Slo despus de haber yo reconocido que haba algo de realidad en su
temo pudo empezar a laborar conmigo, formar una alianza de trabao. Hasta entonces, su angustia por la bomba nuclear era egosintnica. Mi reconocimiento del factor realidad favoreci la formacin de una alianza de trabajo y entonces el temor a la explosin nuclear, al menos en su intensidad, se hizo ajeno al Yo en ella, que pudo entonces laborar con eso como con un problema interno y al fin reconoci que la fuga al medio oeste era una resistencia de trasferencia. Una vez ha reconocido el paciente el aspecto resistencia de su comportamiento, nuestra siguiente tarea es la aclaracin o clarificacin. Buscamos entonces la pauta de comportamiento fuera del anlisis y a continuacin perseguimos la historia y el objetivo de esa actividad. Qu ocurri en la vida del paciente que le hizo adoptar ese modo de resistencia? Volvamos con el profesor X, el que comunicaba sus sueos de una manera "revuelta" (vase seccin 2.6.4).
tambin su trabajo. No poda estudiar sentado a una mesa sino acostado caminando! Esto result comprensible cuando supe que su padre haba sido un maestro muy conocido, que haba preparado a su hijo para seguir sus huellas. El mozo quera rebelarse porque tena sentimientos hostiles, de celos y rivalidad hondamente asentados contra su padre, y su modo de trabajar era una manifestacin de despecho y desafio. Pero tambin senta por su padre profundo amor, de fuerte impronta anal y oral pregenitales. Tema acercarse mucho a su padre porque eso significara penetracin y absorcin anal y oral. Su historia revel que a su padre le gustaba hacer el papel de mdico cuando el paciente estaba enfermo. El padre le sola tomar la temperatura rectal, administrarle enemas, darle toques en la garganta, etc. El comportamiento "revuelto" era tambin una manifestacin de su lucha contra la identificacin con el padre, puesto que esa identificacin equivala a ser devorado y aniquilado. Representaba la vuelta de los anhelos reprimidos de fusin y prdida de los lmites del Yo (vase Greenson, 1954, 1958a; Khan, 1960).
El profesor X contaba cmo lea los libros de un modo "revuelto" y as haca
Otro paciente cientfico sola describir todas sus experiencias con un tono muy desapasionado y con trminos tcnicos. Entraba induso en detalles muy ntimos acerca de hechos sexuales, pero sin dar jams seales de emocin. Nunca vacilaba ni se mostraba ansioso, su informacin era siempre mecnica y completa. Trat de hacerle ver que omita todas sus reacciones emocionales con el empleo de tecnicismos y la descripcin de los hechos como si se tratara de comunicar un experimento impersonal. Era un observador fro y desapegado que informaba a un colega cientfico, no un paciente que relataba una experiencia ntima a su terapeuta. Durante mucho tiempo, el paciente se justific diciendo que lo im-
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portante eran los hechos, no las emociones. Luego pude demostrarle que las emociones tambin son "hechos", pero que l era adverso a reconocer esos "hechos" acerca de s mismo. El paciente comprendi entonces que cuando me haca sus comunicaciones soslayaba las emociones porque le pareca vergonzoso que un cientfico adulto tuviera sentimientos. Adems reconoci tambin que ocultaba sus emociones a los dems, aun a su esposa en sus relaciones sexuales. Este comportamiento lo haca datar l de su infancia, cuando su padre, ingeniero, manifestaba desprecio por las personas emotivas, a las que consideraba dbiles y poco consistentes. Al final el paciente acab por reconocer que consideraba la manifestacin de las emociones equivalente de la incontinencia y la prdida del dominio de s. Para l frialdad era igual a limpieza, y calor emocional igual a suciedad y descontrol. El anlisis del modo de resistencia, en casos como ste, slo resulta posible cuando el paciente ya no puede justificar su empleo del mtodo en cuestin. Tena que hacerse egodistnico antes de disponerse a proseguir el anlisis de su antiguo y habitual modo de comportarse. Al paciente arriba descrito le cost ms de un ao llegar a cambiar de actitud acerca de su modo desapasionado de hablar. Aun cuando logramos averiguar que ese modo de comportamiento databa de conflictos infantiles relacionados con los hbitos de higiene excrementicia y con i mpulsos sdicos anales, no consigui mantener una alianza de trabajo slida. Sus angustias subyacentes acabaron por adquirir un tono paranoide y le privaron de motivacin genuina para seguir con el anlisis. Estaba dispuesto a dejarse analizar slo si poda seguir igual en lo esencial y emocionalmente inconmovible. Acabamos por convenir en dejar el anlisis. 2.6.5.3 Recapitulacin Si recapitulamos ahora los procedimientos generales en el anlisis de la resistencia podremos delinearlos del modo siguiente: 1] Reconocer la resistencia. 2] Sealar la resistencia al paciente. a] Hacer que la resistencia se vuelva demostrable esperando que se den varios casos. b] Intervenir de modo que se incremente la resistencia; contribuir a que se haga demostrable. 3] Aclarar los motivos y modos de la resistencia. a] Qu afecto doloroso especfico hace resistente al paciente?
Qu impulso instintual concreto ocasiona el afecto doloroso en este momento? Qu mtodo y modo emplea exactamente el paciente para mae] nifestar su resistencia? Interpretar la resistencia. a] Qu fantasas o recuerdos ocasionan los afectos e impulsos en que se sustenta la resistencia? b] Perseguir la historia y los fines inconscientes de estos afectos, impulsos o acontecimientos dentro y fuera del anlisis, y en el pasado. 5] Interpretar el modo de resistencia. a] Perseguir ste y otros modos de actividad semejantes dentro y fuera del anlisis. b] Trazar la historia y los fines inconscientes de esta actividad en el presente y el pasado del paciente. 6] Traslaboracin. Repeticiones y elaboraciones de los pasos 4] a] y b] y 51 a] y b].
b]
Importa comprender que slo un pequeo fragmento de esta labor puede realizarse en una sesin dada. Muchas sesiones terminan con la vaga conviccin solamente de que hay alguna resistencia operando, y todo cuanto uno puede hacer hacia el final de una sesin as es hacer al paciente la observacin de que parece estar evitando o rehuyendo algo. A veces uno puede poner en claro slo el afecto, y eso incompletamente; a veces slo el antecedente histrico, otras slo el modo. Siempre que sea posible y cuanto sea posible se intenta explorar las evitaciones con el paciente, probar hasta dnde puede llegar el paciente con utilidad y significacin en una hora dada de este sondeo. El celo del analista por la exploracin y el descubrimiento de los fenmenos inconscientes debe desempear un papel secundario respecto de lo que pueda resistir y utilizar el paciente. Este no debe ser traumatizado ni se le debe dejar dedicarse a una exploracin retozona y juguetona de las resistencias. Importa no interpretar las resistencias prematuramente, porque eso slo conduce a que el paciente racionalice o intelectualice, o a que haga un certamen intelectual de la interpretacin. En uno u otro caso priva a la experiencia de impacto emocional. Y as se aade a las resistencias en lugar de reducirlas. El paciente debe tener la oportunidad de sentir las resistencias, de convencerse de su fuerza y su tenacidad. Conviene saber cundo hay que ser activo y cundo pasivo en la labor analtica. La demasiada paciencia puede dejar que el paciente pierda un tiempo
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valioso en que podra laborar eficazmente. La demasiada actividad puede interferir con la capacidad de ser activo del paciente o bien dar satisfaccin a sus deseos pasivos; tambin puede removilizar sucedidos cuando el paciente est desapercibido y provocar as una situacin traumtica. Y sobre todo, la demasiada actividad puede hacer que se rehuya el impacto emocional y el anlisis de la resistencia se vuelva juego de adivinanzas (vase Freud, 1914c, p. 155, 441-2; Fenichel, 1941, pp. 36-43). Es importante adems no coadyuvar a la resistencia del paciente empleando el mismo gnero de resistencia que l. Si est callado, uno debe tener cuidado de que el silencio propio no sea una contrarresistencia. O si emplea un lenguaje ampuloso, obsceno o manido, hay que evitar seguirle en esa resistencia o hacer lo contrario. Lo que conviene es ser inequvoco e ir al grano, sin tosquedad, jugueteo provocativo ni reproches. Los pasos y el orden que siguen varan segn la sesin o el paciente. Uno puede seguir slo el camino que parece ms prometedor en la exploracin en un momento dado. Hay que estar siempre atento y dispuesto a cambiar de enfoque, o a seguir con l si parece adecuado. El aliado indispensable del analista en esta tarea es el Yo razonable del paciente. Debe estar presente o deben convocarlo las intervenciones del analista; de otro modo, tiene uno que esperar a que amainen las tormentas emocionales y vuelva el Yo razonable. Esto puede expresarse en funcin de la relacin con el analista. Ha de haber una alianza de trabajo presente o evocable antes de embarcarse en el anlisis profundo de la resistencia. Es condicin sine gua non de la interpretacin (Greenson, 1965a). Esto lo ilustraremos en detalles en el captulo 3. Finalmente, conviene comprender que por muy diestra y acertadamente que labore uno con las resistencias, stas retornarn. Debemos recordar lo que dijo Freud de que la resistencia se hallar a cada paso, en cada aspecto, en cada sesin del anlisis, hasta que ste termine. Es necesaria la traslaboracin para que una resistencia dada pierda su patognesis. El anlisis de resistencias no es un rodeo sino una parte vital y necesaria de todo anlisis. 2.6.6
PROBLEMAS ESPECIALES EN EL ANLISIS DE RESISTENCIAS
2.6.6.1 Las resistencias de las primeras sesiones A.1 empezar el anlisis, en las primeras sesiones, cuando el analista ha
reconocido una resistencia y se la ha mostrado al paciente, antes de proceder a la exploracin del motivo o el modo de la resistencia, hay que considerar la interpolacin de los siguientes pasos. 1. Debe decrsele al paciente que la resistencia es una actividad suya. Es una accin que ejecuta inconsciente, preconsciente o conscientemente (Fenichel, 1941, p. 35). No es algo que le sucede al paciente pasivamente, aunque l quiz lo sienta as. Esto tiene su importancia porque muchos pacientes sienten sencillamente que tienen una resistencia, como quien dice que les sobreviene, y propenden a sentirse perdidos o resignados. Yo he comprobado que es bueno educarlos en este punto. Por ejemplo, un paciente me dir que su cerebro est en blanco. Al cabo de cierto tiempo de esperar he descubierto que es bueno comunicar a mis pacientes que el cerebro parece vaco slo cuando uno est tratando de evitar o rehuir algo. Entonces les digo que dejen flotar sus pensamientos a la deriva con la nocin "estoy evitando algo" y que digan lo que se les ocurra. Inevitablemente aparecern algunas asociaciones. Puedo acentuar an el punto recordndoles que su cerebro no est como en blanco cuando estn acostados tranquilamente en su casa, o cuando se permiten divagar mientras van manejando un automvil. Y que igual debe ser aqu, a menos que algo se oponga e impida que las cosas lleguen a su mente o les impida a ellos descubrirlas al paso. 2. Debe decrsele al paciente en un momento apropiado que el descubrimiento y anlisis de la resistencia son partes importantes, notorias y respetables del psicoanlisis. La resistencia no es un error, una falta ni una debilidad del paciente. No tiene que sentirse criticable ni rechazado por tener resistencias. Naturalmente, es de capital importancia estar seguro de su propio tono de voz cuando se le seala la resistencia al paciente. Las palabras del analista quiz digan al paciente que est muy bien tener resistencias, pero si el tono es de reproche, las palabras pierden su significado. Hay que hacer comprender al paciente que el anlisis de la resistencia es una parte necesaria, inevitable y fructfera del procedimiento psicoanaltico. Despus de haber conseguido analizar algn aspecto de una resistencia al principio de un anlisis, trato de convencer de la validez de la idea de que el anlisis de la resistencia es fructfero y conveniente. Creo que estas intervenciones son importantes en las primeras sesiones porque contribuyen a crear cierto ambiente en la situacin analtica. Quiero que mi paciente se sienta con derecho a conocer ciertas cosas de lo que pasa en el anlisis, para que sepa que es mi colaborador en la situacin analtica. Quiero facilitarle la formacin de una alianza
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de trabajo. No quiero que se sienta como un nio, que ha de estar a oscuras, ni que yo soy un experto muy por encima de l. No deseo crear una atmsfera autoritaria, misteriosa ni paternal. Deseo que sea una situacin entre dos adultos serios que laboran arduamente, uno necesitado de ayuda y otro experto, pero ambos igualmente serios y responsables en su cooperacin. Y deseo proporcionarle cuantos medios educacionales pueda necesitar para ayudarle a ser un paciente analtico, para ayudarle a laborar en el anlisis. No quiero convertirlo en analista, pero s hacer que conozca algunos aspectos del proceso de ser analizado despus de haberlos vivido, con el fin de que pueda cooperar conmigo lo mejor de que sea capaz conscientemente. Ampliaremos este punto en la seccin 3.5 y en el tomo Cuando un paciente descubre en s no slo que se resiste sino a qu podra deberse, o por qu lo hace, nota que ha dado un paso importante en el anlisis. Omos decir a menudo que un paciente est "en anlisis". Creo que eso se refiere a la situacin arriba explicada. Significa que una parte del Yo del paciente, el Yo observador y razonable, tiene ahora la facultad de echar por su cuenta de vez en cuando una mirada a la parte que siente y experimenta de su Yo y de laborar en calidad de aliado del analista, o sea de identificarse temporalmente con el modo de trabajar de ste. Se ha fundado temporal y parcialmente una alianza de trabajo. De ninguna manera significa esto que l puede analizar cabalmente sus propias resistencias, pero al menos conoce la importancia del anlisis de las resistencias y adopta una actitud analtica frente a ellas, en lugar de tratar de evitarlas, ocultarlas o disimularlas. En las primeras sesiones tengo buen cuidado de no emplear la palabra resistencia sino frases como est usted evitando, rehuyendo, esquivando, haciendo regates, andando a las vueltas, ocultndose, jugando al escondite, etc. Aunque la palabra resistencia es del lenguaje corriente, tambin es un tecnicismo, y trato de evitar su empleo. 3. En las primeras sesiones pongo empeo en preguntar al paciente cmo se senta mientras iba describiendo algn acontecimiento en su visita. Lo hago para acostumbrarlo a introducir sus emociones y sus reacciones fsicas en sus asociaciones. De modo semejante, le pregunto qu se imaginaba mientras estaba en marcha cierta actividad, para que vaya adquiriendo conciencia de la importancia que tiene la vida de su fantasa. Los tres procedimientos arriba descritos tienen en comn el objetivo de favorecer la formacin de una alianza de trabajo entre el Yo razonable del paciente y el Yo analizante del analista. Esto se describir ms detalladamente en los captulos 3 y 4 y en el volumen u.
2.6.6.2
Resistencia a la resistencia
En la prctica clnica suele uno descubrir que "la" resistencia no consiste en una sola fuerza que se opone a un contenido. En realidad, la resistencia puede componerse de ms de una fuerza de oposicin, distribuidas en capas diferentes. Adems, lo que es resistencia en un caso puede ser lo rechazado en otro caso, ya que la resistencia es un concepto relativo (vase seccin 2.4.1). Por ejemplo, un paciente dice trivialidades porque le da vergenza estar callado, y revelar que no tiene nada que decir. Tenemos entonces dos evitaciones en obra: huye de algo que le hace callar y disimula el silencio diciendo trivialidades. En este ejemplo trata el silencio como si fuera un impulso prohibido. Esta situacin la denominamos resistencia a la resistencia (Breuer y Freud, 1893-5, p. 279, 116; Fenichel, 1941, p. 62). El empleo de trivialidades por el paciente es la resistencia ms superficial y debemos tratarla primero. Nuestra primera tarea ser entonces cercioramos de que el paciente se avergenza de estar callado. Solamente despus de esto podemos proceder al anlisis de las razones que hay para el silencio subyacente. Una de las causas tpicas de este gnero de resistencia es el deseo del paciente de ser un "buen" paciente, o sea el favorito. El paciente tiene la impresin errada de que los "buenos" pacientes no tienen resistencia. Y as el silencio que estaba encubriendo tena una asociacin instintual. Sucede eso con frecuencia al comenzar un anlisis. Otros pacientes se avergenzan de estar enojados o temer enojarse o ser sexuales, etc., y tratan de disimular el silencio que podra indicar las emociones subyacentes. Otra causa frecuente de resistencia a la resistencia es la reaccin a un insighl nuevo y doloroso. El paciente tal vez trate de encubrir su enojo o su angustia ante un nuevo descubrimiento buscando ansiosamente pruebas confirmatorias para acallar interpretaciones ulteriores.
Por ejemplo, al empezar un anlisis seal al paciente por primera vez sus sentimientos competitivos, de rivalidad entre hermanas, con sus colegas en el trabajo. Reaccion coincidiendo rpidamente conmigo y no tard en hallar unos cuantos ejemplos ms en su vida cotidiana y su pasado. Pero a la sesin siguiente, despus de una rpida rfaga de informacin confirmatoria que continuaba la de la sesin anterior, qued callado. Pareca inquieto por su silencio y explorando la situacin descubr que buscaba desesperadamente nuevo material para ocultar el hecho de que le dola mi interpretacin y la tema. Le dola porque senta como que si yo lo supiera le hara perder su fantasa de ser mi paciente favorito. Trataba de ocultar el deseo de ser mi preferido hundindose rpidamente en material doloroso, como si no le importaran mis reacciones.
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Si revisamos la situacin de resistencia de este paciente la hallaremos estructurada del siguiente modo: un nuevo insight ocasiona dolor, resentimiento y angustia para conmigo. El paciente teme revelar su enojo conmigo porque eso le hara perder su posicin de favorito. Trata de hacer a un lado su hostilidad y busca material de un modo reactivo, contrafbico, como si dijera: "No me importa lo que descubras de m; lo que importa slo es el buen trabajo." Pero el nuevo material se agota porque el resentimiento oculto busca descargarse y pide ser odo. El paciente se siente tambin culpable por engaarme y el silencio es asimismo una forma de autocastigo. De una manera general, he hallado que los pacientes ocultan sus resistencias por dos razones principales: (1) Porque los avergenza o asusta la revelacin de un estado de resistencia. Resistencia significa defecto y tendr por consecuencia castigo o prdida de amor. (2) Porque temen el descubrimiento de una situacin causante de resistencia... por lo general para evitar un material que --s parece podra producir una reaccin hostil de trasferencia. Son pacientes que temen enojarse y con frecuencia tratan de ocultar su enojo con lo contrario: lisonja y docilidad. Buenos ejemplos son los candidatos en entrenamiento que evitarn mencionar una reunin donde yo dije algo desacertado o hablarn slo de aquello con que concuerden y se saltarn el resto. Puede haber constelaciones an ms complicadas de resistencia a las resistencias y contenidos diversos. Veamos el siguiente ejemplo clnico de una sola sesin.
Un paciente empieza su hora repitiendo con bastante ligereza que su hijita de tres aos de edad est enferma, pero que no desea hablar de ello porque no quiere dejarse deprimir. A continuacin suelta un chorro de parloteo acerca de anodinos sucesos cotidianos. Como no da seales de volver a la enfermedad de la nia, intervengo y digo: "Por qu tiene usted que evitar el hablar de la enfermedad de su hija?" Responde irritado: "Por qu no me deja usted en paz? Por qu no cesa de acuciarme?" Y as sucesivamente. Quedo callado. Lentamente empieza a hablar de la enfermedad de su hija, de cmo llamaron a consulta un mdico, que les dijo que tal vez necesitara una intervencin quirrgica, y cmo le espantaba esa posibilidad, por miedo de que pudiera morir la nia. Se retuerce en el divn dolorosamente. Por las mejillas le resbalan calladas lgrimas, que ni siquiera trata de enjugar. Sigo en silencio. El paciente hace una pausa momentnea y grita: "Quisiera estar muerto! Quisiera matarme!" Silencio. Intervengo ahora y digo: "Entiendo perfectamente que usted se preocupe por su hija, pero no por qu se detesta tanto." Entonces, el paciente revela cun culpable se siente respecto de la pequea, que lo frustra porque quiere ms a su madre, que lo decepciona por no ser hombre, y l la
descuida, eso es todo cuanto hace, y merece morir... pausa... "adems, a nadie le importo nada de todos modos".
Si revisamos esta sesin veremos cun complicadas son las resistencias: la evitacin desenvuelta del asunto deprimente, el enojo contra m por acuciarlo, sus temores acerca de la pequea encubriendo su sentimiento de culpabilidad para con ella, encubriendo su identificacin con la nia no deseada, con un reproche para m por colofn. Esta sesin ilustra cmo se emplean diversas resistencias contra contenidos diferentes, y cmo un contenido puede servir para ocultar otro contenido yacente an ms hondo. El concepto de traslaboracin atae no slo al descubrimiento de las mismas resistencias en situaciones diferentes y en otros tiempos y lugares sino tambin al descubrimiento de la gran diversidad de resistencias que se aplican al rechazo de un impulso, un recuerdo, una experiencia dados. Veremos esto con mayor detalle en el volumen u.
2.6.6.3 El secreto
Nuestra tarea en el anlisis suele consistir en descubrir los secretos inconscientes del paciente, que no tiene conciencia de los recuerdos ocultados; son secretos para su Yo consciente. Aunque puede tener resistencias inconscientes y preconscientes a nuestras exploraciones, por lo general est de parte del anlisis, al menos conscientemente. Pero ocurre a veces que un paciente trate conscientemente de ocultar al analista cierto material. En la mayora de los casos, esta ocultacin consciente y deliberada es pasajera y suele superarla el paciente mismo... que entonces confiesa su secreto. Es muy frecuente que esto suceda dentro de una sola hora analtica. Pero hay pacientes que mantienen su secreto durante largos perodos de tiempo y no pueden superar esa resistencia consciente sin nuestra ayuda. Vale la pena discutir algunos de los problemas especiales que plantea al anlisis del secreto, porque si ste no cede al anlisis, o si no se maneja debidamente, puede peligrar todo el anlisis. El trabajo de Alfred Gross (1951) al respecto debe ser ledo por el estudioso. Hay unos cuantos principios fundamentales que deben ponerse especialmente de relieve en lo tocante al mtodo analtico para manejar los secretos. Ante todo, no puede hacerse ninguna concesin en cuanto a nuestra actitud de estar decididos a analizar todos los hechos psquicos significantes que se producen dentro del paciente. El secreto, por su misma naturaleza secreta, es un hecho psquico significante y tiene que
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ser analizado. En esto no caben componendas. Freud (1913b, pp. 135fi) manifest esta opinin con toda claridad al exponer que si el psicoanalista hubiera de permitir algn secreto de cualquier gnero, todos los recuerdos, pensamientos e impulsos tabes se esconderan en ese refugio y escaparan al anlisis. Estableca la comparacin con lo que sucedera en un pueblo si la polica dejara que algn rincn se convirtiera en asilo donde ella no ejerciera su poder. Todos los bribones del lugar acabaran por reunirse all y no podran ser capturados. Contaba Freud su experiencia personal de haber intentado analizar a un alto funcionario del gobierno a quien permiti dejar fuera del anlisis ciertos secretos de Estado. En tales condiciones resultaba imposible llevar a cabo el anlisis. Muchos pacientes tratan de hallar un pretexto para tener secretas ciertas cosas. Dirn, por ejemplo, que no pueden mencionar nombres porque sera indiscreto, porque no se debe involucrar a personas inocentes, etc. La menor concesin de secreto, por cualquier razn que sea, es incompatible con la situacin analtica. Un secreto permisible significa el fin de todo anlisis eficaz. Estoy en condiciones de confirmar las apreciaciones y conclusiones de Freud con 'algunas experiencias que tuve durante la segunda guerra mundial. Yo estaba encargado de una seccin de recuperacin de combate en un hospital de la fuerza area, donde era mi obligacin tratar entre otros a un grupo de oficiales y soldados fugados de los campos de prisioneros del enemigo. Pero aquellos hombres tenan instrucciones de Washington de no revelar a nadie cmo los haba ayudado a fugarse la resistencia clandestina. Se haca eso para proteger a los miembros de la resistencia, que proseguan su valiosa labor. Aquellos fugados padecan estados de angustia muy variados y neurosis traumticas y necesitaban urgentemente un tratamiento. Pero era imposible aplicarles una psicoterapia eficaz mientras se sintieran obligados a tener secretos ciertos datos. Los nombres de los resistentes clandestinos no tenan importancia en la historia de aquellos hombres, pero el hecho de que se sintieran justificados en retener la informacin viciaba el tratamiento. Por fortuna recurr a un psicoanalista que era jefe del servicio de Psiquiatra, el coronel John Murray, quien concert con Washington que algunos psiquiatras en cada puesto pudieran laborar con material ultrasecreto. As se les comunic a los pacientes, y slo entonces fue posible aplicarles una psicoterapia eficaz. Nuestra actitud bsica es que no deben hacerse concesiones en lo tocante a secretos: hay que analizarlos. Pero tambin importa comprender que es un error recurrir a la coercin, las amenazas o los ruegos para que el paciente cuente su secreto. Es tan impropio obligar a los
pacientes a renunciar a sus secretos como permitir que los guarden. La actitud analtica es que debemos tratar de analizar los secretos como haramos con cualquier otra forma de resistencia. Tenemos la misma determinacin y la misma paciencia. Podremos comprender que el paciente tiene un secreto consciente, pero sabemos que son los factores inconscientes los que hemos de analizar antes de que el paciente pueda revelar su secreto. El paciente conoce el contenido del secreto, pero no tiene conciencia de las importantes razones que hacen necesario mantenerlo callado. Nuestro mtodo ser averiguar el motivo del secreto. Digmoslo concretamente. Un paciente me dice que hay algo que no puede comunicarme y que no me comunicar. Mi respuesta es sta: No me diga cul es su secreto pero dgame por qu no puede hablarme de l. Es decir: busco el motivo, no el contenido del secreto. Es un mtodo semejante a los procedimientos que esboc para la prctica del anlisis de los motivos que pueda tener la resistencia. Yo preguntara al paciente qu sentira si hubiera de contrmelo. Si pudiera imaginar que me lo haba revelado, cmo se sentira. Y proseguira preguntndole: "Cmo cree usted que reaccionara yo si me lo revelara?" Es decir, rastreara los afectos y fantasas dolorosos que el material secreto suscita en el paciente, incluso la fantasa trasferencia' dolorosa. A continuacin investigara la historia de esa situacin dolorosa de trasferencia en su vida pasada, o sea, si eso ya le haba sucedido antes.
Querra citar un sencillo ejemplo clnico de los puntos arriba mencionados: una paciente, en los seis primeros meses del anlisis, me dice que hay una palabra que por ms que haga no se decide a pronunciar. Esta paciente suele ser cooperante y veo que lucha consigo misma para decir la palabra. Quedo callado un rato y despus, viendo que no consigue comunicarse, le pregunto: "Cmo se sentira si hubiera pronunciado la palabra?" Dice que se sentira deshecha, aplastada. Se sentira como un reptil bajo un peasco, como un insecto, un insectillo sucio y feo. No tengo necesidad de seguir preguntando acerca de su fantasa de trasferencia porque espontneamente reanuda: "Le dara asco, me odiara usted, quedara tan disgustado y afectado que me rogara que saliera." Quedo callado. La paciente prosigue: "Es ridculo. No obrara usted as... pero yo as lo siento. Reacciono como si la palabra lo trastornara a usted." No digo nada. La paciente prosigue y me cuenta la primera vez que recuerda haber dicho esa palabra en su casa. Estaba comiendo con su madre y dijo la palabra por broma, chistosamente. Su madre qued desagradablemente sorprendida y se manifest asqueada. Mand a la nia, entonces de nueve aos, irse de la mesa y lavarse la boca con jabn. La paciente tena una idea de que la
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palabra era "sucia", pero se espant ante la reaccin de su madre. En este momento, la paciente est en condiciones de decirme la palabra secreta: se trata del obsceno "joder". Aunque la paciente pudo a partir de este momento emplear la palabra "joder" en el anlisis, la descripcin clnica que queda expuesta no puso fin al anlisis de su secreto. El hecho de que la palabra le fuera dicha a su madre en broma y como para molestarla tena tambin connotaciones importantes. La palabra "joder" estaba adems asociada a muchas fantasas sexuales y sdicas orales y anales (Stone, 1954a). De todos modos, a partir de entonces, la palabra "joder" no fue un secreto consciente; y buscamos los factores inconscientes que la haban vuelto tan aborrecible.
El anlisis ulterior de su secreto se produjo unos das despus, y hubo muchas alusiones a l en los aos siguientes. Me refiero al anlisis del contenido: en este caso el anlisis de lo que la palabra "joder" significaba para ella. "Joder" era su idea infantil de lo sexual: unin edpica, unin anal, unin oral. Era los sonidos y los olores del coito de los padres, con sus actividades excrementicias, y era la sensual mamada del pecho materno por un nio. Contena tambin un componente agresivo primitivo en todos estos niveles (vase Stone, 1954a; Ferenczi, 1911).
Esta sucesin de hechos es bastante tpica. Cuando uno ha analizado el motivo del secreto, junto con las fantasas trasferenciales y los afectos dolorosos, el paciente suele estar en condiciones de confesar el secreto. Pero los problemas tcnicos del anlisis de los secretos no terminan ah. El secreto es algo ntimo e importante para el paciente, por muy trivial que pueda parecer cuando se expone a la luz del da. Para el paciente, decir al analista un secreto es revelar algo extremadamente personal y precioso. La informacin ha de tratarse con todo respeto y delicadeza, pero hay que seguir analizndola. Despus de descubierto un secreto puede uno seguir dos caminos, y la eleccin depende de las reacciones del paciente. Podemos explorar la reaccin del paciente al haber descubierto su secreto o investigar el contenido de ste. Con frecuencia, los dos caminos se cruzan.
Volvamos a la mujer que no poda decir la palabra "joder". Finalmente, como queda dicho, pudo exponerme esa palabra despus de cierta labor en torno a su sensacin de turbacin. Despus de dicha la palabra, qued en silencio, y yo aprovech la ocasin para preguntarle por l. Ahora estaba reaccionando a su pronunciacin de la palabra "sucia". Se senta como si hubiera defecado en mi presencia; yo la haba visto en el acto de mover sus intestinos. A eso equivala su confesin del secreto. Para ella, el debate con el secreto equivala a su empeo en ocultar sus actividades de higiene. excrementicia. No era gazmoa para tratar de sus actividades sexuales, pero s en extremo reservada cuando se trataba del excusado, sobre todo de cosas anales. Su madre haba sido muy estricta con la higiene del excusado y la nia haba recibido la impresin de que todas las funciones de eliminacin eran feas y haba que tenerlas secretas... porque si no uno resultaba asqueroso y repulsivo. Sobre todo en lo tocante a los ruidos del excusado, que eran para ella lo ms desagradable. El haberme dicho su secreto era como haber soltado gases ruidosamente en mi presencia, situacin sumamente dolorosa para la paciente.
Analizar un secreto es cosa muy difcil pero muy provechosa para el anlisis. En general, los secretos estn relacionados con las secreciones. Siempre contienen algn matiz anal o uretral, y se consideran vergonzosos y repugnantes, o lo contrario, es decir algo muy valioso, que se debe atesorar y proteger. Los secretos tambin estn relacionados con las actividades sexuales secretas de los padres, que el paciente repite por la identificacin y que hace para desquitarse en la situacin de trasferencia. Adems de todo esto, en el secreto y la confesin siempre entran problemas de exhibicionismo, escoptofilia e incitacin. El secreto entra inevitablemente en la situacin de trasferencia como forma especial de resistencia. Tenemos que interrumpir la seccin dedicada a las resistencias especiales por varias razones. Algunos problemas especiales de tcnica son demasiado complejos para estudiarlos con provecho tan pronto en esta obra, y los dejaremos para despus. Me refiero a la actuacin, las resistencias de carcter y el paciente callado, as como a las resistencias que se complican con una actividad que contenga importante satisfaccin del Ello, o sea ciertas resistencias masoquistas, resistencias de pantalla y tambin la resistencia denominada "viscosidad de la libido". En la seccin 3.8, dedicada a las resistencias de trasferencia, veremos otras formas especiales de resistencia, porque el elemento trasferencia es de importancia decisiva. En relacin con la interpretacin examinar las resistencias debidas a dosificacin, eleccin del momento o tacto de la interpretacin impropios, as como las resistencias que preceden o siguen a unas vacaciones y despus del contacto social de analista y paciente, etc. (vase tomo u).
2.6.7
DESVIACIONES EN LA TCNICA
Habiendo examinado el procedimiento general as como algunos problemas especiales en la tcnica de anlisis de las resistencias nos pare-
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cer til contrastar el punto de vista aqu presentado con dos mtodos diferentes. Melanie Klein y Franz Alexander son los jefes de dos escuelas de psicoanlisis que difieren mucho en algunos aspectos de la posicin clsica, tanto en la teora como en la tcnica. Aunque esta obra est consagrada ante todo a exponer la tcnica psicoanaltica llamada clsica, una descripcin breve de estos dos sistemas, divergentes pero i mportantes, tal vez ilumine algunos de los puntos esenciales expuestos. Ambas escuelas de pensamiento han conseguido hacer algunas aportaciones valiosas al psicoanlisis, aunque tambin hayan sido causa de grandes controversias. Por estas razones, el estudiante debe conocer sus obras bsicas (vase Klein, 1932; Klein et al., 1952, 1955; Alexander et al., 1946). Aqu slo puedo dar una versin muy condensada de sus modos de ver el anlisis de las resistencias. Ante todo, llama la atencin que la palabra "resistencia" est totalmente ausente en el ndice de las dos primeras obras mencionadas de Klein y que slo dos veces se halle en la tercera. Mas si leemos los diversos ejemplos clnicos, podemos deducir que Klein y sus partidarios reconocen que a veces sus pacientes estn en oposicin al procedimiento analtico. Pero este hecho clnico no se trata como yo hice en las pginas anteriores. No se hace ningn intento de formar una alianza de trabajo o teraputica con el Yo razonable del paciente para hacerle reconocer y entender el motivo, el modo o la historia de su resistencia (Zetzel, 1956). Todas las resistencias se interpretan inmediatamente en funcin de los impulsos instintuales subyacentes que el analista traduce en fantasas especficas y detalladas, aunque conciernan a tiempos preverbales. Las pruebas clnicas en favor de sus interpretaciones analticas son a mi parecer notablemente endebles; raramente presentan un material detallado de casos; y las interpretaciones son extraamente semejantes en paciente tras paciente. Se tiene la impresin de que la historia individual del paciente ha influido poco en la evolucin personal y en la neurosis. Citar como ejemplo algn material clnico de un trabajo de Thorner (1957, pp. 286-7) en una compilacin reciente de obras kleinianas. Presenta a un paciente con angustia de examen mdico y otros sntomas que comunica un sueo (araas rojas que entran y salen de su ano) y el doctor que lo examin dijo al paciente que no vea nada malo en l, a lo que replic el paciente: "Es posible que usted no vea nada, doctor, pero ah estn de todos modos." El analista kleiniano trata este sueo con la interpretacin de que el paciente se siente perseguido por objetos internos malos. El analista comunica a continuacin que el paciente acept la interpretacin con mucho alivio, y a continuacin tras-
miti a su analista "nuevos recuerdos infantiles" que hicieron de "objetos buenos y saludables". Es peligroso interpretar material de un paciente que uno no conoce, pero en el sueo se ve claro un elemento de resistencia, y es que un doctor es incapaz de ver nada malo en su paciente y el paciente se queja de ello. Este aspecto del sueo no se toma en cuenta. Tal vez sera ms atinado decir que se evita esta resistencia hundindola en las profundidades. El analista maneja la situacin de acuerdo con el tpico kleiniano de interpretar la "persecucin" por "objetos internos malos". No se hace intento de llegar hasta la relacin actual del paciente con el analista ni sus experiencias histricas personales de exmenes anales, mdicos incompetentes, araas rojas, etc. Se desdean las experiencias individuales del paciente. Adems, el analista no parece preocuparse por evaluar la disposicin del paciente a enfrentarse a los contenidos instintuales; no parece haber concesiones a las cuestiones de dosificacin o eleccin de momento. Desde el momento en que empieza el anlisis se hacen interpretaciones de los componentes o introyectos instintuales infantiles ms primitivos. Los kleinianos parecen laborar con sus pacientes de un modo que resulta caricatura de la regla tcnica que requiere hacer consciente lo inconsciente. No parecen interesados en el problema de la presencia o ausencia del Yo razonable del paciente. Hacen una interpretacin del contenido tras otra, dirigida segn parece a algn intelecto de tipo computadora, con un Ello estereotipado. Yo particip en un taller sobre las contribuciones de Melanie Klein en diciembre de 1962, presidido por Elizabeth Zetzel, como parte del Midwinter Meeting de la Asociacin Psicoanaltica de Estados Unidos. Haba all unos veinte analistas de todas partes de Estados Unidos, de formacin, intereses y experiencia diversos. Todos convinimos en que Melanie Klein y sus discpulos haban contribuido valiosamente a nuestro entendimiento de las relaciones de objeto tempranas, las primersimas variedades de odio y agresin y las vicisitudes especiales de la hostilidad primitiva. Hubo tambin acuerdo general acerca de que los kleinianos no laboraban con las resistencias como tales, desdeaban la alianza de trabajo, subestimaban la historia personal del paciente y universalizaban las fantasas complicadas y detalladas de los tiempos preverbales. Alexander y sus partidarios parecan ir al extremo opuesto. Mientras los kleinianos interpretan los anhelos instintuales ms infantiles que se ocultan detrs de las resistencias desde el principio del anlisis, la escuela de Alexander intenta tratar las resistencias mediante diversas manipulaciones. Su objetivo parece ser ayudar a sus pacientes a eludir
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las resistencias, sobre todo la regresin, que consideran esencialmente dispendiosa, Alexander preconiza manipular la frecuencia de las entrevistas a fin de impedir que el paciente se haga demasiado regresivamente dependiente. l reducira la frecuencia de las entrevistas a dos o incluso una por semana. Hay que impedir la tendencia del paciente "a hundirse en una neurosis de trasferencia segura y cmoda" (Alexander et al., 1946, p. 33). Sugiere que cuando un paciente repite un material que ya ha expuesto muchas veces con anterioridad, es bueno interrumpir el tratamiento para que el paciente "descubra cul de sus dificultades anteriores dura todava..." (p. 36). Adems cree Alexander que el analista "debera animar (y aun pedir) al paciente a que haga aquellas cosas que evit en el pasado, a experimentar en aquella actividad en que fallara antes" (p. 41). French, colaborador de Alexander, indica claramente su opinin sobre el manejo de las resistencias advirtiendo que no se debe confiar mucho en el insight. Cito ahora de un prrafo en que se trata de los impulsos hostiles: "Con frecuencia es posible eliminar los impulsos hostiles sin llamar al mismo tiempo directamente la atencin del paciente sobre ellos, con slo ayudar al paciente a encontrar una solucin al problema subyacente, aferrndose detrs de los impulsos hostiles al problema que les dio auge" (Alexander et al., 1946, p. 131). Es evidente que los mtodos de tratar la resistencia preconizados por Alexander y sus partidarios no pueden considerarse psicoanalticos. Son esencialmente manipuladores y antianalticos. El paciente no aprende a reconocer y entender sus resistencias, no hay estmulo para el insight como medio de vencer las resistencias, ni intento de modificar la estructura del Yo. El terapeuta omnipotente decide qu resistencias puede manejar el paciente y cules debe evitar por siempre. Esto podr ser - una psicoterapia sintomtica eficaz, pero con seguridad no es psicoanlisis.
pacidades del paciente y los fines que uno trata de lograr. Puede llegarse a la misma meta tomando sendas traveseras y dando rodeos, pero en un viaje largo es de importancia prctica tener en la mente un mapa de carreteras que indique el terreno, la topografa, los obstculos, etc. Las reglas que siguen son esas indicaciones, y son particularmente vlidas cuando uno se siente perdido o vacilante. Freud denominaba las reglas que l puso "recomendaciones" y no pretenda que se aceptaran incondicionalmente. Le parecan tales la diversidad de constelaciones psquicas y la abundancia de factores determinantes que toda mecanizacin de la tcnica deba resultar ineficaz a veces. No obstante, crea que ciertos procedimientos eran tiles para una situacin corriente (Freud, 1913b, p. 123; 426). 2.7.1
ANALIZAR LA RESISTENCIA ANTES QUE EL CONTENIDO, EL YO ANTES QUE EL ELLO, Y EMPEZAR POR LA SUPERFICIE
2.7 REGLAS DE LA TCNICA RELATIVA A LA RESISTENCIA Llegados a este punto creo que podemos asentar ciertos principios generales que sirvan de gua en la determinacin de nuestro procedimientotcnico. Estas reglas no sern rdenes ni leyes sino ms bien indicadores que sealen la direccin general. Todas las reglas han de aplicarse con elasticidad, segn el paciente, el analista y la situacin. Una medida tcnica slo es vlida si uno comprende el problema clnico, las ca-
En los primeros das del psicoanlisis, la tcnica se centraba en el intento de obtener los recuerdos reprimidos y la tarea era sencillamente volver consciente lo inconsciente. Podan obviarse las resistencias haciendo interpretaciones a partir de las asociaciones libres del paciente. No tard Freud en comprender que su empeo era errado, que lo teraputicamente eficaz no era la obtencin del recuerdo olvidado sino la superacin de la resistencia. Los recuerdos obtenidos estando las resistencias todava intactas seran incapaces de lograr un cambio porque sucumban como anteriormente ante las fuerzas de la resistencia (1913b, p. 141; 436). En 1914 declara Freud que la misin del analista era analizar e interpretar las resistencias del paciente. Si lo logramos, el paciente descubrir muchas veces recuerdos olvidados y establecer las conexiones debidas (1914c, p. 147; 437-8). Al reconocerse el papel capital de las fuerzas de la resistencia, remplaz a la antigua formulacin tpica de hacer consciente lo inconsciente una formulacin dinmica: analicemos las resistencias antes que el contenido (Fenichel, 1941, p. 45). Esta formulacin no contradice a la antigua, sino que la modifica. Hacer consciente lo inconsciente slo es til si al hacerlo se altera la dinmica de un conflicto neurtico. No tiene caso descubrir lo reprimido para que se halle con las mismas fuerzas defensivas que ya lo reprimieron antes. Primero debe producirse un cambio en la entidad resistente. Los diversos procedimientos para el anlisis de las resistencias (vase seccin 2.6) apuntan a producir alteraciones favorables en las fuerzas resistentes.
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Es conveniente ahora presentar el punto de vista estructural porque aclara an ms nuestra tarea teraputica. Nuestro, objetivo ltimo es permitir que el Yo se las arregle mejor con el Ello, el Supery y el mundo exterior (Freud, 1923b, pp. 56-7; 29-30). En el proceso de anlisis puede considerarse que el Yo del paciente tiene dos aspectos y funciones diferentes. El Yo inconsciente, irracional es el iniciador de las defensas patgenas y se ve como el Yo que siente y experimenta durante el tratamiento. El Yo consciente, razonable es el aliado del analista y aparece clnicamente como el Yo observador del paciente durante el anlisis (Sterba, 1934). La regla tcnica de que uno debe analizar la resistencia antes que el contenido puede expresarse estructuralmente: se debe analizar el Yo antes que el Ello (Freud, 1933, p. 80, 916; Fenichel, 1941, p. 56). Ms exactamente: las intervenciones del analista deben tender a hacer que el Yo razonable del paciente se las arregle mejor con las antiguas situaciones de peligro. En el pasado, el paciente senta esos peligros demasiado amenazadores y su Yo irracional instituy las defensas patgenas que ocasionaron los sntomas neurticos. En la situacin analtica, con la ayuda de la alianza de trabajo y la debida secuencia de interpretacin, esperamos que el Yo razonable del paciente expanda sus facultades a medida que se vaya familiarizando con el modo como puede operar ahora en comparacin con el pasado, cmo evaluaba otrora el peligro y cmo podra ahora reevaluar esos peligros, etc. La laboracin con el Yo observador del paciente y la mostracin de cun poco razonables son las operaciones del Yo que siente y experimenta posibilitan que el Yo razonable ensanche su soberana. Analizamos la resistencia antes que el contenido o el Yo antes que el Ello, de modo que cuando interpretamos para el paciente el contenido rechazado, lo tratar de modo ms propio y no con la mera repeticin de sus pautas neurticas pasadas. Con el fin de esclarecer el razonamiento que sustenta estas formulaciones, permtaseme un ejemplo clnico:
Un paciente joven, el seor Z, I que llevaba aproximadamente ao y medio de anlisis, empieza la sesin relatando el sueo siguiente: "So que yaca en una cama enorme. Estaba totalmente desnudo. Una mujerota entr y dijo que tena que baarme y se puso a baarme el rgano genital. Yo me puse furioso, y me avergonc, porque mi genital no se puso erecto." Quedo callado y el paciente empieza a hablar. He aqu el meollo de sus asociaciones: "La mujer del sueo se pareca a una amiga de la familia. En realidad, pareca la madre de mi buen amigo John. Es tambin amiga de la familia
I
Ya se ha tratado del seor Z en las secciones 2.5.2 y 2.5.4.
y sobre todo de mi madre, pero no es como mi madre. Ella no est mimada. No es una chiquilla mimada como mi madre. Me gusta esa mujer. A menudo dese tener una madre como ella [pausa]... En el fin de semana tuve una conquista y nos entregamos al jugueteo sexual [pausa}... Es una mujer casada. Y ella estaba desendolo; de hecho, ella fue la de la iniciativa. Las mujeres que se conducen as son como prostitutas. No saben lo que es el amor, slo les interesa el sexo. Lo que quieren es que uno les d gusto. Hablar de todas estas cosas me hace sentir a disgusto... [pausa]." Llegados aqu me parece evidente, ante todo, que nos las habemos con una situacin en que el seor Z se debate entre la manifestacin y la ocultacin de ciertos deseos y temores sexuales infantiles. Si examinarnos el contenido manifiesto del sueo, as como sus asociaciones, no es muy difcil reconocer que este material est relacionado con el paciente de nio, acostado en una cama grande y con el infantil deseo de que su madre le acariciara el pene. Pero tambin con algo de vergenza y enojo porque su pene no es tan impresionante como el de su padre. Lo enfadan esas mujeres que prefieren los penes grandes, pero tambin quiere que jugueteen con el suyo. Ahora todo este contenido es bastante claro, pero sera errneo pasar a interpretar algo de ello al paciente, porque tambin es evidente que en el seor Z hay fuertes tendencias a huir.de todo esto, a ocultarlo, a disimularlo. Ntese cun entonado, evasivo e improductivo es su lenguaje "Estaba totalmente desnudo". Una mujer se pone a baar mi "rgano genital". Que "no se puso erecto". "Nos entregamos a un jugueteo sexual." Y despus el reconocimiento franco: "Hablar de todas estas cosas me hace sentir a disgusto." En semejante situacin, en que cierto contenido reprimido pasa al primer plano pero hay tambin considerable resistencia, me parece intil pasar al contenido rechazado sin haber analizado antes, y traslaborado parcialmente, alguna resistencia del paciente. Si yo tratara de sealar al turbado Z que parece desear que alguna persona maternal le acaricie el pene me acusara airadamente de ser un viejo licencioso, o se quedara en un silencio helado. Estoy bastante seguro de ello porque en otras ocasiones reaccion de ese modo incluso despus de haber yo intentado laborar con sus resistencias. Por eso decido laborar primeramente con stas y slo despus que vea indicios de cambio en ellas tratar de enfrentarlo al contenido. Cuando queda callado le digo: "Parece usted turbado hoy al tratar de contarme sus experiencias sexuales. Hasta su lenguaje parece afectado." (Digo "hoy" porque hubo ocasiones en que consigui ser ms franco en materias sexuales y as le recuerdo el hecho.) Replica Z: "Bueno, pues... de nada sirve ser crudo [pausa]... No s qu clase de lenguaje usar aqu. Con frecuencia me pregunto cmo reaccionara usted ante un lenguaje vulgar. Cmo reaccionara si yo dijera las primeras palabras que se me vienen a las mientes. Despus de lo que dijo usted comprend que tal vez sea eso lo que usted quiere [pausa]... S; no es usted quien me desaprobara, sino yo. Yo no apruebo ese tipo de lenguaje vulgar... [pausa]. El sueo era tan vvido, y los sentimientos que suscitaba tan fuertes... Me senta tan infantil."
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Siento ahora que por esta vez el paciente ha conseguido laborar venturosamente con algunos aspectos de su resistencia de trasferencia; comprende que estaba proyectando en m sus sentimientos de desaprobacin, y que eran unos sentimientos impropios. Podamos haber proseguido con esta resistencia, pero en aquel momento pareca listo para seguir con el contenido del sueo, porque espontneamente vuelve a los sentimientos que en l tena. Por eso vuelvo a intervenir: "Se sinti usted enojado y avergonzado pero qu sinti en el sueo cuando la mujer se puso a acariciarle el pene?" Debe observarse aqu que yo voy un paso ms all que el paciente, porque yo no empleo su lenguaje afectado, empleo el lenguaje corriente, y hablo sin rodeos. Digo que la mujer le acariciaba el pene, no que se lo baaba. El paciente responde al principio por el silencio. Despus dice: "S, al principio me gust [pausa]." A continuacin dice que cuando estuvo con aquella conquista suya, ella le hizo "eso"... juguete con su pene. Pero desea declarar que fue ella la que quiso, no l. No obstante, tiene que reconocer que le gust; en realidad, le gust muchsimo; y si tiene que reconocerlo, prefera este tipo de placer sexual a cualquier otro. Pero por alguna razn le parece que est mal [pausa]... La mujer era casada. Su marido era un personaje importante. Estaba encantado de engaar a su marido, pero en realidad no lo engaaba tanto, porque estaban separados. "No era una victoria verdadera, sino vana. Es como en mi trabajo; parece como que estoy trabajando mucho, pero ni es un trabajo verdadero ni trabajo tanto. As es todo; no quiero hacer nada, quiero que me den algo. Siempre hago como que estoy en actividad, trabajando intensamente, pero en realidad lo que quiero es que alguien me d algo." El paciente parece estar trabajando bien, y su resistencia ha desaparecido por ahora. Entonces hago otra interpretacin. Digo que me parece como que gozaba con la sensacin de que una mujer alta le proporcionara placer sexual, y que si bien le gustaba, tambin estaba avergonzado porque se senta como un nio. A esto responde el paciente que s, que en el sueo era tan grande la cama, tan enorme, que en comparacin l deba parecer muy pequeo. Hace una pausa y dice: "Piensa usted que esto tenga que ver con mi madre? Qu asco! Si a eso vamos, la mujer con quien tuve la cita tena los mismos muslazos que me parecan tan repulsivos en mi madre."
Este ejemplo clnico ilustra que empezando por la resistencia fue posible hacer una verdadera labor analtica con ese paciente. Creo que si yo hubiera esquivado la resistencia e ido directamente al contenido, se hubiera producido una colrica negativa o si no, una discusin intelectual o una sumisin, sin emocin ni insight verdaderos. Sirvindonos de este fragmento clnico corno de una ilustracin, tratemos de reexaminar la fundamentacin de la regla tcnica de analizar la resistencia antes que el contenido. Para que una interpretacin o confrontacin sea eficaz tenemos que
estar seguros de que el paciente puede percibir, entender, captar la interpretacin o confrontacin. Por eso debemos asegurarnos de que el paciente tiene a su disposicin un Yo razonable. Analizamos primero las resistencias porque ellas se opondran a la formacin de un Yo razonable. Ms exactamente: el paciente conturbado tiene un Yo razonable limitado. Si yo me le planto delante con un contenido desconcertante, perder incluso lo poco que tiene de razonable. Tengo que laborar en el campo en que pueda servirse de ese Yo razonable limitado suyo. Sealo que se siente turbado, y eso es evidente, eso es accesible a su Yo razonable, eso no le har correr, puede hacerle frente. Me pregunto con l qu lo turb hoy, y as le recuerdo indirectamente que no siempre est turbado o desconcertado. Al principio se defiende de modo poco razonable, y dice que no tiene caso hablar con crudeza y se pregunta cmo reaccionara yo a ello. Su Yo razonable, que no se siente apartado y solo, da un gran paso hacia delante, aumenta su capacidad de ser razonable y osa reconocer que no soy yo quien lo desaprobara, que es l mismo. Comprende entonces que su reaccin es impropia, examina su comportamiento analticamente, ha formado una identificacin parcial y temporal, una alianza de trabajo, frente a su resistencia. Yo he sealado en su comportamiento algo que podra seguir y entender conmigo. Al formar esa alianza conmigo, su Yo razonable se hizo ms fuerte y ahora se atrevi a examinar analticamente lo que haba sentido. Yo he logrado producir una divisin en su Yo, que ahora tiene dos funciones, una de sentir y una de observar. Entonces ha podido incrementar su Yo razonable y observador. El excelente trabajo de Sterba (1934) es una lectura esencial al respecto. Mi conturbado paciente se hubiera enojado o distanciado y no hubiera laborado conmigo si yo hubiera empezado por el desconcertante contenido de sus sueos y sus asociaciones. Yo empec por algo accesible a su Yo consciente, algo que estaba ms dispuesto a reconocer que su propio sentimiento. Para citar otra formulacin topogrfica: empec por la superficie (Freud, 1905a, p. 12, 603; Fenichel, 1941, p. 44). Apel a su razn y pudo reconocer razonablemente que se haba quedado desconcertado. Entonces se produjo una alianza de trabajo conmigo y l mismo pudo entonces analizar su impropia reaccin de trasferencia para conmigo. De no haberlo hecho, yo lo hubiera interpretado para l. Entonces tuvimos un fuerte Yo razonable con que laborar y yo pude abordar el doloroso material oculto. Decid trabajar con su deseo de que lo acariciara una mujer grande porque sus fantasas masturbatorias todava eran una gran fuente de culpabilidad para l, que haba ya hecho varios intentos vacilantes de
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laborar en ello anteriormente. Senta que si poda hacerle reconocer la ndole infantil de sus deseos sexuales podra entender mejor su sentimiento de culpabilidad, su impotencia y su vergenza. Le pregunt qu haba sentido cuando la mujer empez a acariciarle el pene, porque haba omitido visiblemente ese punto en el relato de su sueo y no haba revelado las reacciones sexuales que tuvo cuando su amiga se lo hizo. La intervencin fue muy fructfera porque volvi a debatirse con sus resistencias y al final comprendi que prefera aquel placer sexual pasivo a cualquier otro. Me pareci entonces que podra estar listo para enfrentarse al hecho de que eso era infantil, es decir incestuoso; por eso lo llev en esa direccin apuntando que aquella actividad lo avergonzaba porque le haca sentir como un niito al que diera algn placer sexual una mujerona. Sigui el camino y se debati con aquella cuestin. Reconoci que le gustaba engaar a los maridos, comprendi que era una victoria vana, y a continuacin os pensar que podra tratarse de su madre, diciendo primero "Piensa usted que esto..." Y por fin lo acept y lo confirm. A medida que avanzaba aquella sesin, su pequeo Yo razonable se fue ensanchando y pudo luchar triunfalmente con todo gnero de resistencias. Durante toda aquella hora pudo observrsele batallando con sus resistencias. Si stas hubieran adquirido mayor poder y hubieran detenido el crecimiento de su Yo razonable, hubiera sido necesario seguir laborando con las resistencias y olvidarse de laborar con el contenido. Son fundamentales estas reglas de tcnica: Analizar la resistencia antes que el contenido, el Yo antes que el Ello y empezar desde la superficie. El trabajo con el contenido puede ser ms interesante, ms chispeante; el trabajo con las resistencias es ms lento y pesado. Pero si no se analizan las resistencias del Yo, la labor analtica acabar por estancarse. El paciente terminar, regresar destructivamente, o el anlisis se convierte en un juego intelectual o una satisfaccin oculta de la trasferencia. La regla que manda analizar la resistencia antes que el contenido no debe entenderse como que significa analizar la resistencia sola o abordarla primero y olvidar el contenido por completo mientras no se resuelva la resistencia. De hecho, no siempre hay una dicotoma marcada entre resistencia y contenido. En los diferentes ejemplos que llevo dados hay muchas ilustraciones de cmo la resistencia se vuelve contenido y cmo un contenido dado puede usarse a manera de resistencia. Adems, el anlisis de toda resistencia nos lleva a su historia, que es contenido. Finalmente podemos emplear algo del contenido para que ayude a revelar la resistencia. La regla tcnica fundamental significa que
la interpretacin del contenido no ser efectiva sino cuando las resistencias significantes hayan sido debidamente analizadas. El ltimo ejemplo del paciente conturbado lo ilustra claramente. No pudo laborar con el material mientras no super su resistencia de trasferencia en grado apreciable. Pasemos a ver ahora un ejemplo de empleo del contenido con el propsito de contribuir al anlisis de la resistencia.
2 Una paciente, la seora K, empieza una sesin en el cuarto ao de su anlisis contndome los siguientes sueos: (1) "Me estn fotografiando desnuda, recostada en diferentes posiciones, con las piernas abiertas, con las piernas cerradas..." (2) "Veo a un hombre que tiene en la mano una vara curva; en ella estaba escrito algo que deba ser ertico. Un pequeo monstruo rojo, espinoso morda a ese hombre con minsculos, agudos dientes. El hombre taa una campana pidiendo socorro, pero slo yo lo oa y al parecer no me importaba." Permtaseme aadir que esta paciente llevaba ya varias sesiones laborando con el problema de su temor de los impulsos homosexuales, que relacionaba con su sexualidad clitoral, por oposicin a su sexualidad vaginal. Ahora que haba conseguido tener un orgasmo vaginal, se senta con ms audacia para explorar esas regiones. Adems, nunca haba sentido realmente su envidia del pene y slo ltimamente haba comprendido que su actitud estoy encantada de ser mujer, no hubiera servido para hombre era una defensa contra una hostilidad honda y hasta entonces intacta respecto del pene viril. Sabiendo todo esto, es evidente que el contenido manifiesto del sueo es una continuacin de esas cuestiones. Ser fotografiada desnuda tiene relacin con problemas de revelarse desprovista de pene. El hombre de cuya vara no hace caso es seguramente su analista. El monstruo rojo con que ste se debate podra representar una proyeccin de, o un desquite por, lo que siente acerca del genital masculino. La paciente empieza hablando en un tono de voz algo triste y hueco. Relata los planes para una fiesta que va a dar a su hijita, de dos aos y medio. Espera que sta se divierta, que no se trate de una de aquellas terribles fiestas de cuando ella era nia. Ha salido con su novio y resulta que lo morda, le reprochaba su pasado decadente, que haba sido un tenorio, un perdido. Pausa. Su menstruacin lleva un da de retraso, y cree estar encinta, pero no parece preocuparle. Pausa. Siente que tiene dentro algo malo, algo repulsivo, que le recuerda lo que senta el hombre de El Inmoralista, a quien repela la tuberculosis de su esposa. Pausa. "Fui a una fiesta aburrida y me disgust mucho [silencio]. Quisiera que usted dijera algo. Me siento vaca. Me enfurec con mi nia y le pegu, y despus ella fue muy cariosa [silencio]. Me siento distante y lejana." Intervengo ahora y digo: "Se siente usted lejana y vaca porque parece que tiene miedo de ver aquel odioso monstruo dentro de usted." La paciente res-
Mencionada ya en las secciones 1.2.4
y 2.6.5.1.
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ponde: "Era un monstruo rojo, exactamente un rojo oscuro pardusco, como sangre menstrual vieja. Era un demonio medieval, como los que se ven en los cuadros del Bosco. As soy yo; si yo fuera un cuadro, as sera, llena de todo gnero de demonios sexuales, movimiento intestinal, homosexualidad y odio. Supongo que no quiero ver mi odio de frente por m, por
Bill, por mi hijita
y por usted. En realidad, no he cambiado, y yo que crea haber hecho muchos progresos [silencio]." Intervengo: "ltimamente descubrimos un nuevo monstruo: su ira por el pene de los hombres y su disgusto por su vagina. Y quiere usted rehuirlo yndose al vaco." Replic la paciente: "Parece usted tan seguro de s, como si todo lo tuviera resuelto. Tal vez yo est huyendo. Le un libro de un hombre que daba coac a su mujer para que se emborrachara y as fuera una mejor compaera sexual y ella se haca la borracha para poder dar suelta a sus verdaderas emociones. Quiz yo sea as. Yo les enseara a ustedes los hombres de lo que soy capaz sexualmente. A veces tengo la impresin de que bajo esta dcil apariencia de esclava tengo una vena de grandiosidad. Yo les enseara a ustedes, pobres `jodedores', lo que era usar el pene si tuviera uno. S, mientras Bill se esforzaba la otra noche cuanto poda por darme gusto, lo mir y me cruz como un relmpago por el cerebro: quin es el 'esclavito' ahora. Y en cuanto a la vara, ahora recuerdo que una vez le pregunt a usted con qu vara meda la neurosis. No me gusta sentirme tan idiota, y a veces es usted y este anlisis quien me hace sentirme as. Yo podra ser tan acerada como usted, si me atreviera. Pero despus temo quedarme sin usted, o serle repulsiva y que usted me abandone. Creo que ahora tengo ms confianza en usted. No es de esperar que Bill aguante todo esto, pero usted debera poder..."
Ofrezco este fragmento de una sesin para mostrar cmo labor con la resistencia de la paciente trayendo a colacin el contenido para que me ayudara. Interpret para ella que se fugaba al vaco para rehuir el monstruo de su envidia del pene, su odioso pene interno y su identificacin masculina. Esta formulacin la ayud a reconocer que estaba tratando de negar y despus de proyectar ese odioso introyecto sobre m y su novio. Pudo ver su efecto productor de resistencia y logr empezar a explorarlo dentro de s. El esclarecimiento del contenido la ayud a laborar con su resistencia de trasferencia hostil-depresiva.
2.7.2
EL PACIENTE DETERMINA EL TEMA DE LA SESIN
Esta regla de tcnica es una prolongacin de la regla antigua: empezar toda interpretacin desde la superficie. Revisamos esta frmula topogrfica y la expresamos estructuralmente as: empezamos nuestras interpretaciones con lo que es accesible al Yo consciente, razonable del
paciente. La regla de que analizamos la resistencia antes que el contenido es una aplicacin de esta otra regla. Siendo las resistencias producto del funcionamiento del Yo, son ms accesibles al Yo razonable que al Ello material. Este razonamiento tambin es vlido para las formulaciones paralelas: analizar la defensa antes que lo reprimido; analizar el Yo antes que el Ello. Freud (1905a, p. 12; 603) hizo en el caso de Dora la recomendacin tcnica de que se dejase al paciente escoger el tema de que se tratara en la sesin. En aquel tiempo lo relacionaba con su consejo de que empezramos nuestra labor analtica en la superficie de la mente del paciente. No imponemos nuestros intereses ni nuestros cuidados tericos al paciente. El mtodo de la asociacin libre se basa en nuestro deseo de dejar que el paciente escoja el tema de la hora. Por sus asociaciones tenemos acceso a lo que es la realidad psquica viva del paciente en ese momento. Sus asociaciones nos revelan lo que le preocupa, lo que trata de salir a la conciencia, lo que le importa. Las asociaciones o la ausencia de ellas nos indican tambin lo que est tratando de evitar. Por esta razn incluyo esta regla entre las reglas tcnicas relativas a la resistencia. Con mucha frecuencia determina el paciente el tema de la hora por lo que le hace callar, por lo que evita, por su manera de evitarlo, etctera. Esto no significa que el paciente pueda deliberadamente determinar de qu hablaremos. Por ejemplo: un paciente empieza una sesin diciendo: "Quiero hablarle de mi mujer." Y se pone a describir, durante buena parte de la sesin, las extraas reacciones que tiene su mujer para con l. Yo estoy callado porque me parece que est hablando de algo emocionalmente importante para l y no advierto nada evasivo en sus producciones. Pero en una ocasin se equivoca y dice: "Mi madre es sexualmente muy exigente... quiero decir, mi mujer." En este punto modifico yo el enfoque de su charla pidindole que compare a su madre con su esposa. En realidad, no soy yo quien ha cambiado de tema, sino l, inconscientemente. Yo me conformo con seguirlo. Dejar que el paciente "escoja" el tema de la sesin significa: (1) dejar que empiece la hora con el material manifiesto que le interesa, y (2) no imponerle nuestros intereses. Si el material de la sesin de ayer nos pareci muy importante, hay que olvidar ese inters y seguirlo a l mientras est laborando productivamente. Los candidatos suelen meter importunamente el material de su sesin de supervisin en su labor con los pacientes, aunque no est nada indicado. Algunos analistas persiguen la interpretacin de un sueo cuando no es ste la parte ms importante de una sesin, porque les gusta laborar con sueos. (3) El pa-
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ciente escoge el material de la hora para empezar, pero de ese material nosotros seleccionamos lo que creemos debe ser su verdadera preocupacin. Por ejemplo, el paciente nos habla de sus placeres sexuales, pero nosotros seleccionamos su turbacin al hablar del acto sexual. Seleccionamos lo que nos parece que le interesa verdaderamente, aunque tal vez l mismo no se d cuenta de ello. Podemos trazar una analoga con el sueo y decir que el paciente escoge el contenido manifiesto, en tanto que nosotros extraemos el material significante latente. 2.7.3
EXCEPCIONES A LAS REGLAS
2.7.3.1 Resistencias menores Aunque la tcnica psicoanaltica se distingue de todos los dems mtodos por el hecho de que nosotros analizamos las resistencias, no por eso analizamos todas y cada una de las resistencias. Las resistencias pequeas y temporales pueden manejarse sencillamente callando y dejando que el paciente venza su propia resistencia. O bien puede uno hacer alguna observacin facilitadora, como por ejemplo, si el paciente calla o vacila, decir "S?" o "Cmo?", y entonces el paciente se pone a hablar. No tiene uno necesariamente que volver atrs y analizar el significado, el fin o el contenido de todas las resistencias. Esto mientras el paciente parezca vencer las resistencias por s solo y pueda comunicarse verdaderamente. Pero si la resistencia persiste o aumenta, entonces tenemos que analizarla. Es decir: la regla general es que las resistencias pequeas y temporales no se analizan y pueden sencillamente superarse. No slo es innecesario perseguir las resistencias menores, sino que puede alejar del material importante. Adems, al paciente debe permitrsele intervenir activamente en la superacin de las resistencias. En fin, el andar tras de la menor resistencia puede convertir al analista en un latoso y el anlisis en algo insoportable. Es parte del tacto, en el arte de analizar, el saber distinguir entre las resistencias que requieren anlisis y las que no. 2.7.3.2 Prdida de las funciones del Yo A veces se presentan en el anlisis situaciones en que hay prdida de la resistencia por disminucin de las funciones del Yo. Entonces nuestra tarea consiste en permitir y aun favorecer la formacin de cierto
grado de resistencia. Esto puede ocurrir en la labor analtica con casos psicticos o lmites, pero tambin en pacientes neurticos en el clmax de la revivencia de su neurosis infantil. Las intervenciones necesarias en tales situaciones bien pudieran ser antianalticas, pero la situacin entonces no requiere insight sino medidas de emergencia. Como casos tales se presentan en el curso del anlisis, vale la pena pasar unos momentos examinando sus problemas tcnicos. En todos los anlisis que logran penetrar hasta el fondo de las neurosis infantiles se producen tormentas emocionales. En el colmo de la efusin emocional hay una prdida, en mayor o menor grado de las funciones del Yo, segn la intensidad y la ndole del afecto desbordado. Si el caso se produce al comienzo de la sesin, nuestra tarea teraputica puede ser sencilla. La paciencia y el silencio de apoyo bastarn a dar al paciente bastante oportunidad de descargar su emocin acumulada. A medida que se reducen el pnico, la rabia o la depresin, se puede notar el retorno de una parte del Yo razonable y volver a intentar la labor analtica. Pero si la tormenta emocional no cede o si estalla hacia el final de la hora, resulta necesario intervenir. Aunque lo ideal sera que el paciente descargara a cabalidad sus sentimientos, por razones de conveniencia es necesario interponerse. Sera peligroso dejar que un paciente se marchara en la culminacin de una tormenta emocional y sin un Yo razonable en funciones. Nuestra tarea es re-suscitar uno y no ocasionar complicaciones inanalizables. Yo he tenido la experiencia de que los siguientes pasos parecen efectivos con un mnimo de complicaciones. Supongamos que el paciente se debate en la agona de una intensa reaccin dolorosa, solloza violentamente y la sesin se acaba. Yo esperara casi hasta el ltimo momento para interrumpir, y entonces dira: "Siento mucho interrumpirle cuando est usted tan acongojado, pero me temo que el tiempo se nos agota." Si el paciente reacciona, y es lo que suele suceder, aado: "Tommonos unos cuantos minutos, hasta que se sienta ms compuesto." Doy entonces al paciente una oportunidad de decir algo si lo desea y de todos modos le doy la oportunidad de ver que no estoy angustiado, trastornado ni impaciente. Mi conducta da a entender que me inspira compasin su dolor pero que la realidad debe verse cara a cara. Le ayudo a dominarse recordndole la realidad de la hora que acaba, pero indicando que siento interrumpir el derramamiento de su emocin... y as es en realidad. Finalmente, es importante que el analista haga ver que no le espanta la erupcin del paciente y se presente como modelo con que identificarse. Al final de una sesin semejante suelo decir . algo as: "Esta efusin emocional que ha tenido es dolorosa para usted
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pero importante para nuestra labor. Tenemos que entenderla, analizarla y dominar/a." En el anlisis se presentan a veces otras situaciones en que el paciente pierde, o teme perder, algunas o muchas de las funciones del Yo. Por ejemplo, un paciente tal vez empiece a parlotear incomprensible, enredadamente, o a balbucear como un beb. En este caso uno necesita paciencia, aplomo y firmeza. Al fin, hay que interrumpir al paciente y decirle: "Bueno, veamos qu ha pasado aqu. Estaba usted hablando como un chiquillo." Al intervenir de este modo, el analista hace de recordatorio y modelo para el paciente por su Yo razonable temporalmente perdido. Con su tono firme indica que no est espantado, cosa que tranquiliza al paciente.
Un paciente puede sentirse presa de pnico, espantado e inerme en el divn. Una de mis pacientes se quejaba de que las palabras se le escapaban y tema orinarse acostada all. La dej soportar cuanto me pareci poda y a continuacin dije: "Est bien, reanudemos el anlisis. Tratemos ahora de examinar todo esto, volvamos al principio y estudimoslo."
plos clnicos citados porque quera examinar primero el concepto de resistencia en general.
El paciente calla
Arlow (1961), Glover (1955), Loewenstein (1961), Loomie (1961), Van der Heide (1961), Zeligs (1961).
Resistencia y defensa
Freeman (1959), Freud (1916-7, captulo xix; 1923b, captulo v; 1926a; 1933), Gero (1951), Hartmann (1951), Hoffer (1954), Kohut (1957), Lamplde Groot (1957), Loewenstein (1954), Sperling (1958), Winnicott (1955).
"Acting out" y resistencia
Altman (1957), Bird (1957), Ekstein y Friedman (1957), Kanzer (1957), Spiegel (1954), Zeligs (1957).
Trastornos del carcter y resistencia
En algunas situaciones hay pacientes que temen perder todo control y se espantan ante la idea de que podran volverse violentamente agresivos o sexuales. Cuando siento que el espanto es genuino y que hay algo que corrobora sus temores, digo u obro de manera que indique: "No tenga cuidado, no dejar que usted se lastime, ni me lastime a m." Como dije antes, estas intervenciones no son analticas, pero tampoco creo que sean analticas semejantes situaciones. Empleo procedimientos no analticos, pero trato de evitar los antianalticos, o sea acciones que trastornaran el anlisis ulterior. nicamente despus de pasada la crisis puede uno reemprender el anlisis. Pero tengo la experiencia de que las intervenciones realizadas con intencin teraputica y analizadas despus a fondo no perjudican irremediablemente a la situacin analtica. Por otra parte, la actitud estrictamente pasiva y silente puede ser un peligro mayor al permitir que el paciente regrese a un nivel traumtico. El paciente percibir acertadamente el silencio y la pasividad del analista como indicios de falta de inters, de angustia y confusin en el analista, y esto puede ser mucho ms perjudicial. Cuando as ocurre, el analista necesita hacerse un poco de autoanlisis de su comportamiento de trasferencia. Al terminar este captulo sobre la tcnica del anlisis de las resistencias me siento otra vez movido a repetir que las resistencias ms importantes son las de trasferencia. No he hecho resaltar esto en los ejem-
Gillespie (1958), Gitelson (1958), Glover (1958), Katan (1958), Nacht (1958b), Waelder (1958).
Resistencias ajenas al ego y egosinanicas
Glover (1955), Menninger (1958), Sharpe (1930).
3 LA TRASFERENCIA
DEFINICIN PROVISIONAL
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La formacin de la tcnica del psicoanlisis se debe en lo esencial a la evolucin de nuestro conocimiento de la naturaleza de la trasferencia. Los mayores progresos en la tcnica psicoanaltica proceden de los capitales descubrimientos que hizo Freud (1905c) del doble poder de la trasferencia, que es un instrumento de valor insustituible y la fuente de los mayores peligros. Las reacciones de trasferencia ofrecen al analista una ocasin inestimable de explorar el pasado inaccesible y el inconsciente (Freud, 1912a, p. 108; 418). La trasferencia suscita tambin resistencias que resultan el obstculo ms grave a nuestra labor (p. 101; 414). En toda definicin de la tcnica psicoanaltica debe figurar como elemento central el anlisis de la trasferencia. Toda escuela disidente del psicoanlisis puede describirse por alguna diferencia en el modo de tratar la situacin de la trasferencia. Las reacciones de trasferencia se producen en todos los pacientes que reciben psicoterapia. El psicoanlisis se distingue de todas las dems terapias por el modo de fomentar la formacin de las reacciones de trasferencia y por su sistemtico intento de analizar los fenmenos de trasferencia.
3.1 DEFINICIN PROVISIONAL
Entendemos por trasferencia un gnero especial de relacin respecto de una persona; es un tipo caracterstico de relacin de objeto. Lo que la distingue principalmente es el tener por una persona sentimientos que no le corresponden y que en realidad se aplican a otra. Fundamentalmente, se reacciona ante una persona presente como si fuera una del pasado. La trasferencia es una repeticin, una reedicin de una relacin objetal antigua (Freud, 1905a, p. 116; 654). Es un anacronismo, un error cronolgico. Se ha producido un desplazamiento; los impulsos, los sentimientos y las defensas correspondientes a una persona del pasado se han trasladado a otra del presente. Es primordialmente un fenmeno inconsciente, y la persona que reacciona con sentimientos
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de trasferencia por lo general no se da cuenta de esa distorsin. La trasferencia puede constar de algunos de los componentes de una relacin de objeto, es decir, puede apreciarse en forma de sentimientos, pulsiones, deseos, temores, fantasas, actitudes e ideas o defensas contra ellos. Las personas que son causa original de las relaciones de trasferencia son personajes importantes y significativos de la primera infancia (Freud, 1912a, p. 104, 416; A. Freud, 1936, p. 18). La trasferencia se produce en el anlisis y fuera del anlisis, en las personas neurticas y psicticas y en las normales. En todas las relaciones humanas hay una mezcla de reacciones realistas y de trasferencia (Fenichel, 1941, p. 72). Antes de proceder a ampliar nuestro esbozo elemental es necesario aclarar la terminologa. El encabezado de este captulo es "La trasferencia", y sa es la antigua y conocida palabra que introdujo Freud y que la mayora de los analistas siguen empleando. En aos recientes ha habido un movimiento para modificar esta cuestin porque pareca que la palabra "trasferencia" poda inducir a error. "Trasferencia" es singular y los fenmenos de trasferencia son muchos y diversos; gramaticalmente sera ms correcto decir "trasferencias". Por desgracia, a m "trasferencias" me suena artificial y raro, y he tenido que recurrir a un trmino medio entre la correccin y la familiaridad. Y as prefiero emplear la expresin "reacciones de trasferencia" para referirme a toda la clase de los fenmenos de transferencia. Cuando empleo la palabra "trasferencia", debera entenderla como un nombre colectivo, una forma abreviada de reacciones de trasferencia. Las reacciones de trasferencia siempre son inapropiadas. Pueden serlo por lo que respecta a la calidad, cantidad o duracin de la reaccin. Se puede reaccionar demasiado intensa o demasiado dbilmente, o se puede tener una reaccin extraa al objeto trasferencial. La reaccin trasferencial es impropia dentro de su contexto actual, pero otrora fue una reaccin apropiada a una situacin pasada. Tanto se acomodan mal las reacciones de trasferencia a una persona de la actualidad como convinieron exactamente a alguien del pasado.
Por ejemplo, una paciente joven reacciona con lgrimas y enojo porque la hago esperar dos o tres minutos, y fantasea que quiero dedicar tiempo extra a mi paciente favorita. Es una reaccin impropia en una mujer de treinta y cinco aos de edad, inteligente y culta, pero sus asociaciones conducen a una situacin anterior, en que encajaba esa serie de sentimientos y fantasas. Recuerda sus reacciones de nia de cinco aos, que esperaba que su padre fuera a su recmara a darle las buenas noches con un beso. Siempre tena que esperar unos minutos porque para l era una regla despedirse primero de su hermana
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LA TRASFERENCIA
DEFINFCIN PROVISIONAL
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mayor. Entonces ella reaccionaba llorando, enojndose y con fantasas celosas... precisamente lo que ahora siente conmigo. Sus reacciones son propias de una nia de cinco aos, y visiblemente no lo son en una mujer de treinta y cinco. La clave para entender ese comportamiento est en reconocer que es una repeticin del pasado, o sea una reaccin de trasferencia. Las reacciones de trasferencia son en lo esencial repeticiones de una relacin de objeto del pasado. Se ha entendido la repeticin de muchos modos y segn parece desempea funciones mltiples. La frustracin y la inhibicin de los instintos hacen que el neurtico busque ocasiones tardas de satisfaccin (Freud, 1912a, p. 100, 414; Ferenczi, 1909). Pero la repeticin se ha entendido tambin como un medio de esquivar los recuerdos, una defensa contra el recuerdo, as como una manifestacin de la compulsin de repetir (Freud, 1912a, 1914c; A. Freud, 1936; Fenichel, 1945b). Es ese hecho de que un comportamiento determinado repita algo del pasado el que hace que probablemente resulte impropio en el tiempo presente. La repeticin a veces es una duplicacin exacta del pasado, una rplica, una revivencia, o tal vez sea una reedicin, una versin modificada, una representacin deformada del pasado. Si en el comportamiento de trasferencia se trasluce una modificacin del pasado, suele ser en el sentido de satisfacer un deseo. Con mucha frecuencia se siente como que las fantasas de la infancia sucedieron realmente (Freud, 1914b, pp. 17-8, 986; Jones, 1953, pp. 265-7). Los pacientes tienen por el analista sentimientos que pueden interpretarse como seduccin sexual por el padre, que despus resultan ser una repeticin de un deseo sucedido originalmente en la fantasa infantil. Los sentimientos de trasferencia activados suelen resultar intentos semejantes de realizacin de deseos (Freud, 1914c; Fenichel, 1945b; Greenacre, 1950; Bird, 1957). En los pacientes que tratan de terminar en su acting out tareas incumplidas se advierte una prolongacin de esta idea (Lagache, 1953). Los objetos que fueron las fuentes originales de la reaccin de trasferencia son las personas importantes en los primeros aos de un nio. Suelen ser los padres y otros educadores, los dispensadores de amor, comodidad y castigo, los hermanos y hermanas y otros rivales. Pero las reacciones de trasferencia pueden derivarse de figuras posteriores y aun de la actualidad, aunque el anlisis revelar que esos objetos ulteriores son secundarios y aun se formaron a partir de las figuras primarias de la primera infancia. Finalmente, debe aadirse que algunas porciones del individuo pueden desplazarse hacia otros, o sea que puede producirse una proyeccin. Tambin aparecern en forma de reac-
ciones de trasferencia, pero dudo que este tipo de respuesta tenga su lugar debido en el campo de las reacciones de trasferencia. Lo veremos ms detalladamente en la seccin 3.4.1. Es probable que las reacciones de trasferencia se produzcan ms adelante en la vida con personas que desempean una funcin especial, originalmente a cargo de los padres. Y as los amantes, los jefes, las autoridades, los mdicos, los maestros, los actores y los personajes clebres pueden en particular activar reacciones de trasferencia. Adems, las reacciones de trasferencia pueden darse tambin con animales, objetos inanimados e instituciones, pero aqu tambin el anlisis demostrar que se derivan de las personas importantes de la primera infancia ( Reider, 1953a). Todos y cualquiera de los elementos de una relacin de objeto pueden entrar en una reaccin de trasferencia; cualquier emocin, pulsin, deseo, actitud, fantasa y las defensas contra ellos. Por ejemplo, la incapacidad que tenga un paciente de sentir enojo contra su analista puede proceder de su defensa infantil contra la manifestacin de enojo. De nio aprendi que el mejor modo de prevenir terribles querellas con su violento padre era no tener conciencia de su propio enojo. En el anlisis no tena conciencia del enojo que haba detrs de su persistente blandura. Durante el anlisis pueden producirse identificaciones que pudieran ser reacciones de trasferencia. Uno de mis pacientes adopta uno u otro de mis rasgos de carcter de vez en cuando durante el anlisis. Esto suceda a veces cuando se senta rezagado respecto de un competidor ms venturoso. Era cual si tuviera que hacerse como yo al no poder poseerme como objeto de amor. Su historia indicaba que empleaba este mecanismo cuando competa con sus hermanos mayores por el amor de su padre. Las reacciones de trasferencia son esencialmente inconscientes, aunque algn aspecto de la reaccin pueda ser consciente. La persona que siente una reaccin de trasferencia puede tener conocimiento de que est reaccionando excesiva o extraamente, pero no de su verdadero significado. Puede incluso tener conocimiento intelectualmente del origen de la reaccin, pero sin conciencia de algn componente o fin emocional o instintual importante. Todas las personas tienen reacciones de trasferencia; la situacin analtica no hace ms que facilitar su formacin y las utiliza para interpretar y reconstruir (Freud, 1905c, 1912a). Los neurticos son particularmente propensos a las reacciones de trasferencia, como lo son en general las personas frustradas e infelices. El analista es un objetivo primor-
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CUADRO
CLNICO
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dial para las reacciones de trasferencia, pero tambin lo son todas las personas que tienen importancia en la vida de un individuo. Resumiendo: trasferencia es tener pulsiones, sentimientos, actitudes, fantasas y defensas respecto de una persona actual que no convienen a esa persona sino son una repeticin de reacciones formadas en relacin con personas importantes de la primera infancia, y desplazadas inconscientemente a figuras actuales. Las dos caractersticas sobresalientes de una reaccin de trasferencia son la repeticin y la impropiedad. (Para una ampliacin de esta definicin vase seccin 3.4.1.)
nes recordaramos al paciente y a nosotros mismos que esa reaccin franca a la frustracin era realista. Si el paciente se hubiera puesto furioso y no slo enojado, o si se hubiera quedado totalmente indiferente, la impropia intensidad de la reaccin hubiera indicado que probablemente nos encontrbamos ante una repeticin o una reaccin de la infancia. Otro tanto sucedera si su enojo durase horas o si reaccionara a la interrupcin con una carcajada.
Citemos un ejemplo tpico de reaccin impropia. Mi telfono suena repetidamente durante una hora analtica y yo respondo creyendo que se trata de algo urgente. Con gran consternacin ma resulta ser un nmero equivocado y sealo mi enojo murmurando inadvertidamente "maldita sea". El paciente rea-
3.2 CUADRO CLNICO: CARACTERSTICAS GENERALES
nuda su discurso donde lo dejara. Al cabo de unos minutos le interrumpo para preguntarle cmo se sinti con el telefonazo. Replica: "Cmo quera que me sintiera? No fue culpa suya." Silencio. Trata de reanudar la conversacin anterior, pero parece tenso y artificial. Indico entonces que parece estar celando alguna de sus reacciones emocionales, actuando como "debera". Esto hace recordar al paciente haber tenido un relmpago de clera cuando me oy contestar el telfono. A esto sigui un cuadro en que yo le gritaba enojado. El paciente recuerda entonces multitud de ocasiones en que se vio obligado a obedecer las ideas paternas acerca de cmo "deba" comportarse. Yo interpreto para l cmo reaccion conmigo cual si yo hubiera sido su padre.
En esta seccin querra familiarizar al estudiante con algunas de las ms tpicas manifestaciones de los fenmenos de trasferencia tal y como es posible que se presenten durante el anlisis. Creo que el mejor modo de conseguirlo es examinar aquellas caractersticas ele las reacciones del paciente que indican la posibilidad de una reaccin de trasferencia. No hay que olvidar que la presencia de las propiedades que intento destacar no es prueba absoluta de trasferencia, ya que tambin ha de tratarse de una repeticin y una impropiedad.
3. 2.1
LA IMPROPIEDAD
La impropiedad de una reaccin a una situacin actual es la seal principal de que la persona que desencadena la accin no es el objeto decisivo o verdadero. Indica que la reaccin probablemente tiene que ver y conviene a un objeto del pasado.
En cuanto intentamos ilustrar el cuadro clnico de las reacciones de trasferencia se plantea una cuestin fundamental: no podramos clasificar como trasferencia todas las reacciones al analista? Segn nuestra definicin hay que decir que no. Tomemos un ejemplo sencillo: el paciente se enoja con su analista. Este hecho solo no permite determinar si se trata de una reaccin de trasferencia. Primero debemos ver si el comportamiento del analista justifica el enojo. Si el paciente se impacient porque el analista interrumpi sus asociaciones respondiendo al telfono, yo no considerara que el enojo del paciente es una reaccin de trasferencia. Su reaccin parece realista, acorde con las circunstancias y propia de un nivel maduro de funcionamiento. Esto no quiere decir que la reaccin del paciente no deba ser tomada en cuenta, sino que esos casos se tratan de modo diferente que los fenmenos de trasferencia. Podramos explorar la historia y las fantasas del paciente en relacin con las reacciones colricas, pero a pesar de nuestras apreciacio-
3.2.2 LA INTENSIDAD
En general, las reacciones emocionales intensas al analista denotan trasferencia. As sucede con diversas formas de amor, y tambin de odio y miedo. El comportamiento y las actitudes consecuentes, restringidos y no intrusivos, que acostumbra el analista no suscitan reacciones intensas en un plan realista. Aqu tambin hay que tener presente la propiedad de la reaccin. Conviene reconocer que un paciente podra tener razn de reaccionar con gran intensidad si el comportamiento del analista y la situacin analtica lo justifican. Por ejemplo: el analista r se duerme oyendo a su paciente. El paciente se da cuenta y al m consigue despertar al analista llamndolo. El paciente se pone furioso porque el analista no reconoce su error y en lugar de aceptarlo interpreta
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que el paciente inconscientemente quiso dormido mostrndose aburrido. En semejante situacin, yo no considerara la furia del paciente una reaccin de trasferencia sino algo esencialmente justificable y propio. De hecho, cualquier otra reaccin hubiera sido con ms probabilidad seal de trasferencia del pasado. Esto no significa que la reaccin del paciente no haya de ser analizada, pero el objetivo analtico ltimo es diferente segn tratemos con una reaccin de trasferencia o con una realista. Adems, siempre hay la posibilidad en todas las reacciones intensas, por justificables que parezcan, de que aparte de la superestructura realista haya tambin un ncleo de trasferencia. Pero en el curso ordinario del anlisis, las reacciones intensas al analista son un indicio harto seguro de reaccin de trasferencia. Lo contrario de las reacciones intensas para con el analista, o sea la ausencia de reacciones, es un indicio no menor de trasferencia. Tal vez el paciente tenga reacciones pero las est refrenando por sentirse desconcertado o asustado. Es sta una manifestacin evidente de resistencia de trasferencia. La situacin es ms complicada cuando el paciente no tiene conciencia sino de los sentimientos ms inocuos y dbiles. Es posible que haya sentimientos fuertes en su interior, pero reprimidos, aislados o desplazados. A veces es necesario analizar persistentemente el miedo a reaccionar con emocin ante el analista para que el paciente se anime a permitirse algunas reacciones espontneas. Estas resistencias a la trasferencia estn descritas en el captulo 2. Aqu quiero mencionar brevemente la frecuente experiencia clnica de que mis pacientes reaccionan de modo muy razonable ante mis idiosincrasias pero propenden a alborotarse por cualquier signo de peculiaridad en otro analista. Es ste un ejemplo bien neto de desplazamiento de una reaccin de trasferencia.y hay que reconocer en l una defensa contra los sentimientos de trasferencia respecto del analista del paciente. Resistencia semejante manifiestan los pacientes que reaccionan levemente en la sesin analtica y tienen reacciones emocionales intensas no explicadas para con los extraos fuera de la sesin. Puede suceder que un paciente no se interese mucho en su analista durante un breve perodo de tiempo porque en su vida estn sucediendo acontecimientos importantes fuera del anlisis. Pero la ausencia prolongada de sentimientos, pensamientos o fantasas acerca del analista es un fenmeno de trasferencia 1 una resistencia de trasferencia. El analista es una persona demasiadd importante en la vida del analizando para estar ausente de sus pensamientos y sentimientos por algn perodo considerable de tiempo. Si el analista verdaderamente no es importante, entonces el paciente no est "en anlisis". Tal vez el paciente
est pasando por el anlisis para agradar a alguien o por alguna otra razn que no sea la de seguir un tratamiento. Puede tambin ocurrir que alguna otra persona en la vida del paciente absorba las emociones intensas de ste y que la ausencia de sentimientos intensos por el analista se deba ms que nada a una resistencia de trasferencia. Por ejemplo: un paciente en la primera parte de su anlisis est libre de su temor de implicacin emocional y ms adelante se enamora. Con toda probabilidad, el amor del paciente contiene elementos importantes del pasado, pero la contribucin de la situacin analtica podr o no ser de importancia decisiva. Habra que explorar esa situacin con todo cuidado y repetidas veces antes de llegar a una conclusin segura. Se ha enamorado el (la) paciente para darle gusto a uno? Se ha enamorado a pesar de uno, porque uno no le da suficiente amor? Se enamora por identificacin con uno? Se ha enamorado de alguien que se parece a uno? Es el enamoramiento seal de madurez? Parece haber alguna esperanza realista de que la relacin dure y sea feliz? No es fcil responder a estas preguntas; no hay respuestas bien definidas y slo la exploracin prolongada y el tiempo pueden ofrecer una respuesta razonablemente acertada. sta es la base de la regla prctica propuesta por Freud de que el analista debe pedir al paciente que no haga cambios de importancia en su vida durante el anlisis (1914c, p. 153). Este consejo puede tambin ser malinterpretado por el paciente debido a las distorsiones de la trasferencia y ha de darse a su debido tiempo y en el contexto apropiado (Fenichel, 1941, p. 29). El hecho de que la duracin del tratamiento analtico haya aumentado en los ltimos aos ha hecho modificar ms esta regla. Hoy creo que deberamos decirle al paciente que sera mejor no hacer cambios de importancia en su vida sin antes analizar suficientemente el cambio pensado. Este problema se ver ms ampliamente en el volumen u. 3.2.3
LA AMBIVALENCIA
Todas las reacciones de trasferencia se caracterizan por la ambivalencia, la coexistencia de sentimientos contrapuestos. Se acostumbra en psicoanlisis entender que queremos decir que en la ambivalencia uno de los aspectos del sentimiento es inconsciente. No hay amor por el analista sin odio oculto en alguna parte, no hay anhelos sexuales sin repulsin oculta, etc. La ambivalencia puede descubrirse fcilmente cuando sus sentimientos son caprichosos y cambian inesperadamente. O tal vez
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un aspecto de la ambivalencia se mantenga tenazmente en la conciencia durante largos perodos mientras se defiende empeosamente su contrario. Puede tambin suceder que maneje el paciente la ambivalencia desplazando uno de los componentes a otra persona, con frecuencia otro analista. Esto suele verse en el anlisis de los candidatos en entrenamiento, que mantendrn una relacin positiva con su analista personal y desplazarn su hostilidad inconsciente a un supervisor o presidente de seminario... o viceversa. No debe olvidarse que tambin puede haber reacciones preambivalentes en la trasferencia. La figura del analista se escinde en un objeto bueno y uno malo, cada uno de los cuales vive una existencia separada en la mente del paciente. Cuando los pacientes que reaccionan de este modo y siempre son los ms regresionados son capaces de sentir ambivalencia respecto del objeto entero, es un hecho notable. Citemos un ejemplo clnico. Durante varios aos, un caso limtrofe dio respuestas extraas a mis intervenciones siempre que se senta angustiado. Lentamente pude ir componiendo las siguientes explicaciones: Cuando se senta enojado contra m y me odiaba, se asustaba, y por eso nunca escuchaba mis palabras, que para l eran como flechas envenenadas, y su defensa era hacerse impenetrable a ellas. En esas ocasiones se concentraba su atencin slo en el tono de mi voz, y pona meticuloso cuidado en percibir los cambios de intensidad y ritmo. Los tonos bajos y el ritmo regular le hacan sentir que le administraba buen alimento, como sola hacerle y servirle su madre cuando coman solos. Los tonos altos y el ritmo irregular significaban que la madre le daba mal alimento porque el padre estaba all y la pona nerviosa y le sala mal. Fueron necesarios muchos aos de anlisis para que llegara a concederme el ser una sola persona y seguir as cuando me amaba, odiaba o tema.
de su temor de parecerme ordinaria y poco interesante. Sus sentimientos hacia

m eran de respetuoso pavor y admiracin, con la esperanza subyacente de que yo llegara a quererla. Sbitamente, en una sesin, y costndole mucho, reconoce el sentimiento de que est enamorada de m. Sita el comienzo de este sentimiento al final de la sesin anterior, en que observ cmo mis pantalones estaban arrugados y mi corbata torcida. Estaba segura de que eso significaba que yo no era un materialista, ni un capitalista codicioso, sino un soador, un idealista y aun un artista. Todo el da y la noche estuvo fantaseando acerca de m de ese modo; sus sentimientos adquirieron mayor intensidad y ese estado de cosas le placa. Aun cuando empezamos a analizar esa reaccin y a buscar sus orgenes en el pasado, sus sentimientos persistieron. Al da siguiente se sinti abrumada por la culpabilidad. En la noche le han dolido los odos a su hijo y a la paciente le parece eso consecuencia de su negligencia; ha pasado demasiado tiempo soando despierta su nuevo amor en lugar de cuidar a su hijo. Est convencida de que debo despreciar a tan frvola mujer. Cuando intento descubrir la historia de esta reaccin siente que la estoy castigando, como se merece. Al da siguiente, el tercero, mi saludo le parece fro, casi un gesto, y mi silencio es desdn. Ahora ya no le parezco un idealista o un soador que
preocupa de su aspecto, sino que soy

pero los desprecian. El olor de
arrogante y desdeoso para con
no se mis pa-
cientes, "pobres neurticos ricos". Se defiende, con
su grupo, atacndome,
porque soy uno de esos psicoanalistas de mente malvada que viven de los ricos nauseabundo. A la sesin siguiente, mis intentos de analizar sus sentimientos hostiles le parecen torpes pero cariosos. Es probable que yo sea bienintencionado y de buen corazn, slo que caprichoso. Debo haber cambiado de marca de puros y haber comprado otros ms caros a causa de su crtica, y agradece mi consideracin. Espera que algn da yo sea su gua y mentor, porque ha odo decir que soy un talento. Como callo, le parezco aburrido, convencional y aguafiestas. Es probable que sea puro estudio y trabajo, sin ms inters. Sale de la sesin con la idea de que soy un buen analista, pero pobre de la que se case conmigo.
mi cigarro puro le parece repulsivo y aun
3.2.4 LOS CAPRICHOS
Otra propiedad notable de las reacciones de trasferencia es su mutabilidad. Los sentimientos de trasferencia suelen ser inconstantes, errticos y caprichosos. Esto es particularmente as en el principio del anlisis. Glover (1955) ha calificado estas reacciones muy atinadamente de reacciones de trasferencia "flotantes". Un ejemplo tpico de los cambios sbitos e inesperados que pueden producirse
en Ja situacin de trasferencia es la siguiente sucesin de hechos que se produjeron en una sola semana en el anlisis de una paciente joven histericodepresiva, en su segundo mes de tratamiento. Haba estado laborando bien a pesar
Es ste un caso harto extremado de mutabilidad, pero ilumina el carcter errtico y caprichoso de las reacciones de trasferencia al principio del anlisis en algunas pacientes histricas y neurticamente deprimidas. 3.2.5 LA TENACIDAD Es una caracterstica notable de las reacciones de trasferencia el tener una naturaleza contradictoria. Acabo de describir cun caprichosa y
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transitoria puede ser la trasferencia, y debo ahora aadir que muchas veces, los fenmenos de trasferencia se distinguen por su tenacidad. Es fcil que las reacciones espordicas se produzcan sobre todo al principio del anlisis, pero las reacciones prolongadas y rgidas suelen aparecer en las fases ulteriores, aunque no hay regla absoluta al respecto. Los pacientes adoptan para con el analista un surtido crnico de sentimientos y actitudes que no ceden fcilmente a la interpretacin. Estas tenaces reacciones requieren un largo perodo de anlisis, a veces aos. Tan larga duracin no significa un estancamiento de la labor analtica, sino que en esos perodos pueden cambiar otras caractersticas del comportamiento del paciente y aparecer nuevos recuerdos e insights. El paciente tiene que aferrarse a su posicin fija porque los sentimientos que entraa son sobredeterminados y satisfacen importantes necesidades instintuales y defensivas. Estas reacciones tenaces pueden ser relativamente intensas o difciles de descubrir.
Una paciente ma, la seora K, llevaba casi tres aos con una reaccin de trasferencia positiva, sexual y ertica, para conmigo. Estos sentimientos sobrevivieron y no fueron mensurablemente influenciados por mis persistentes interpretaciones de su funcin de resistencia, mis prolongados silencios y mis errores y descuidos ocasionales. Slo despus de haber mejorado lo bastante para poder lograr un orgasmo vaginal parcial que contribuy a reducir su temor a la homosexualidad cambi esta trasferencia positiva crnica. Slo entonces se atrevi a dejarse sentir conscientemente su odio y aversin contra m y contra los hombres en general.'
que destaca sobre todos los dems y est incluido en ellos, es la impropiedad. Es la impropiedad, en trminos de intensidad, ambivalencia, capricho o tenacidad, la que advierte que est operando una trasferencia. Esto es as no slo cuando se producen esas reacciones para con el analista sino tambin cuando aparecen en relacin con otras personas. Las reacciones que no corresponden al carcter o al lugar son fenmenos de trasferencia.
3.3 ESTUDIO HISTRICO
La tenacidad y la falta de espontaneidad son seales de reacciones de trasferencia. Aun en los anlisis mejor llevados, las flaquezas humanas del analista podran a veces provocar hostilidad si no operara una trasferencia positiva defensiva. La labor analtica suele ser dolorosa, y esto tambin podra ocasionar resentimiento. Y sobre todo, las reacciones de trasferencia proceden del pasado rechazado del paciente y en ello tiene que entrar gran cuanta de agresin inconsciente en busca de descarga. A la inversa, la neutralidad compasiva de la actitud analtica no requiere la hostilidad prolongada de algunos pacientes. La tenacidad y rigidez de las reacciones de trasferencia se deben a una combinacin de defensa inconsciente y satisfaccin instintual. Las cinco cualidades arriba anotadas son las caractersticas ms tpicas que denotan una reaccin de trasferencia. El rasgo sobresaliente,
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Ya se ha mencionado a la seora K en las secciones 1.2.4 y 2.6.5.1. Vase la sec-
cin 2.7.1 para un informe clnico ms detallado del cambio de esta paciente.
Querra esbozar brevemente las principales contribuciones de Freud y otros a nuestro conocimiento de los problemas tericos y tcnicos relativos a la trasferencia. Voy a examinarlos por orden cronolgico, entre 1895 y 1960. Slo har resaltar aquellos puntos que considero avances importantes y omitir muchos trabajos valiosos que en lo esencial son resmenes o repeticiones. Aconsejo al estudiante que lea ln: trabajos originales. Mi versin del contenido objetivo no slo est muy condensada sino que es adems una seleccin subjetiva. Esta cuestin se toc ya en la seccin 1.1. La primera descripcin y discusin freudiana del papel de la trasferencia se halla en el captulo sobre la psicoterapia, en los Estudios sobre la histeria (1893-5). Al principio consideraba Freud una desventaja el que el paciente impusiera indebidamente sus relaciones con el mdico en primer plano, aunque reconoca que la influencia personal tambin puede suprimir ciertas resistencias (p. 301; 127-8). Algunos pacientes tenan tendencia a sentirse descuidados, otros teman hacerse dependientes,y aun sexualmente dependientes. Despus describi a algunos pacientes que tenan tendencia a trasferir a la figura del mdico las ideas congojosas que surgan del contenido de su anlisis. Estos pacientes, deca Freud, haban establecido una "conexin errnea" con el analista (pp. 302-3; 128). En algunos casos esto pareca ser un fenmeno regular. Procedi entonces a describir la tcnica para manejar esta situacin. (1) Haba que hacerla consciente. (2) Haba que hacer ver cmo era un obstculo. (3) Haba que tratar de descubrir su origen en la sesin. Al principio, Freud se senta "muy molesto" por este aumento de trabajo, pero no tard en comprender su valor (p. 304). El caso de Dora es un hito en la tcnica psicoanaltica (Freud, 1905a). Con toda humildad y gran claridad describe aqu Freud cmo descubri la decisiva importancia de la trasferencia por no haberla reconocido
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y tratado en una de sus pacientes, cosa que ocasion una interrupcin prematura del tratamiento y un fracaso teraputico. En ese trabajo describa Freud cmo lo que la paciente senta respecto de su persona eran reediciones, facsmiles, reimpresiones y ediciones revisadas de sentimientos que originalmente estaban dedicados a personas de importancia en el pasado (p. 116; 654). Estos sentimientos parecen nuevos pero en realidad son la reanimacin de antiguas reacciones emocionales. Freud denomin este fenmeno trasferencia y lo declar parte necesaria de la terapia psicoanaltica. Promueve los mayores obstculos, pero es tambin un aliado sumamente importante en el tratamiento. Demasiado tarde comprendi que los sentimientos de trasferencia por l haban cambiado y que la paciente ahora estaba reactuando [acting out] con l un fragmento de su pasado. Rompi con Freud como no haba osado romper con su amante (pp. 118-9; 655-6), y entonces reconoci Freud que el anlisis de la trasferencia hostil era necesario para un buen resultado teraputico (p. 120; 656-7). El siguiente paso hacia delante es un trabajo de Ferenczi, "Introyeccin y trasferencia" (1909). Se acercaba a ciertas ideas nuevas acerca de la trasferencia, con algunas de las cuales todava nos estamos debatiendo actualmente. Sealaba que las reacciones de trasferencia se presentan en los neurticos no slo en la situacin analtica sino en cualquier otra parte. Consideraba las reacciones de trasferencia una forma especial de desplazamiento y apuntaba que los mdicos y no slo los analistas son particularmente susceptibles de volverse objeto de reacciones de trasferencia. Pero crea que esa predisposicin estaba en el paciente y que el analista es slo el catalizador. Estas reacciones suelen producirse en forma positiva y negativa. Cree adems Ferenczi que todos los pacientes neurticos ansan la trasferencia. Esas personas frustradas tienen tendencia a la introyeccin y sed de identificacin (pp. 47-9). Propenden a introducir la persona del analista en su mundo privado. Comparaba esto con los paranoicos y otros psicticos que no se introyectan en el analista sino tienden a crear una distancia entre s y el analista. Pensaba que esta ansia del analista que tena el paciente se debe a un ansia de estmulo (p. 51). Adems, teorizaba que el origen de las reacciones de trasferencia se remonta a ciertas proyecciones de la infancia. El analista es una "figur e; encubridora", una pantalla para los importantes objetos que hay en el pasado infantil del paciente (p. 62). La reaccin de trasferencia es un intento de curacin. Ferenczi fue ms all y examin cmo en la hipnosis y la sugestin tratamos tambin con reacciones de trasferencia que tienen una base sexual y cuyo origen est en las dos figuras parentales. La disposicin
del paciente a trasferirse al hipnotizador se deriva del amor o del temor parental (pp. 62-3, 67). Los pacientes entonces se vuelven ciegamente creyentes y obedientes. Reacciones semejantes se producen en la terapia psicoanaltica sin hipnosis. Podemos discernir la diferencia entre trasferencia paterna y materna en la hipnosis, y apreciar cambios, o sea las vacilaciones del paciente entre reacciones de amor, que son reacciones a la madre, y reacciones de temor, que son reacciones del padre. El artculo de Freud sobre "La dinmica de la trasferencia" (1912a), ahonda ms en el discernimiento de la trasferencia. La disposicin del paciente a tener reacciones de trasferencia procede de sus insatisfacciones (p. 100; 414). Son stas tan fuertes en el paciente neurtico a causa de su neurosis, y no nacen del procedimiento analtico (p. 101; 415). Las reacciones de trasferencia son indicio de una regresin en la libido. Tanto la trasferencia como las resistencias son formaciones de transaccin (pp. 102-3; 415). Cada conflicto del paciente ha de ventilarse en la situacin de trasferencia (p. 104; 416). Esto es de capital importancia en el anlisis, porque posibilita que el paciente luche en el presente con sus conflictos no resueltos acerca de importantes relaciones de objeto de su pasado. No puede derribarse al enemigo in absentia ni en efigie (p. 108; 418). Es necesario resolver esos problemas en la situacin de trasferencia en marcha que se produce durante el anlisis. En este trabajo examina Freud algunas de las relaciones entre trasferencia y resistencia, en particular las diferencias entre la trasferencia positiva (o sea sexual y ertica) y la negativa, y cmo influyen en las formaciones de resistencia (pp. 105-6; 416-7). Distingua entre trasferencia ertica, sexual, y trasferencia negativa, por una parte, y por la otra la reaccin de trasferencia de "simpata", que es positiva y no sexual. Segn Freud, todas las reacciones de trasferencia son esencialmente ambivalentes (p. 106; 417). Es interesante observar, apunta Freud, que los pacientes no slo tienen reacciones de trasferencia con el analista y los mdicos sino tambin con las instituciones (p. 106; 417). El trabajo intitulado "Consejos al mdico en el tratamiento psicoanaltico" (1912b) es digno de mencin porque en l describe Freud por primera vez la contratrasferencia y la necesidad que tiene el analista de "purificacin psicoanaltica". Aqu presenta Freud por primera vez el famoso smil del "espejo". Para resolver la trasferencia es necesario que el analista se mantenga en el anonimato. "El mdico debe permanecer impenetrable para el enfermo y no mostrar, como un espejo, ms que aquello que le es mostrado" (p. 118; 422). El ensayo freudiano "La iniciacin del tratamiento" (1913b) contiene la recomendacin de que no se toque el tema de la trasferencia mien-
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tras no haya seal apreciable de resistencia. Sugera tambin que no se hagan interpretaciones para el paciente mientras no se haya creado entre analista y paciente una relacin de simpata. sta se producir si manifestamos serio inters por el paciente, laboramos en sus resistencias y mostramos una actitud de comprensin y simpata (pp. 13940; 435-6). (Yo casi dira que sta es la primera descripcin de la alianza de trabajo.) En el trabajo sobre "Recuerdo, repeticin y elaboracin" (1914c) examinaba Freud con cierto detenimiento la tendencia del paciente al acting out en la situacin de trasferencia. Tambin presentaba una nueva hiptesis para explicar las reacciones de trasferencia, a saber, el concepto de compulsin repetitiva, pero sin ligarlo todava con el instinto de muerte. Adems, en este trabajo se menciona por primera vez el concepto de neurosis de trasferencia (p. 154; 441). La neurosis de. trasferencia es un artificio del tratamiento y remplaza la neurosis ordinaria del paciente. Es curable por la labor analtica. Las "Observaciones sobre el amor de trasferencia" (1915a) son dignas de mencin por dos razones importantes. En ellas menciona Freud por primera vez la "regla de abstinencia". Es un principio fundamental, dice Freud, el que se deje persistir las necesidades y los anhelos del paciente para que lo impulsen a realizar la labor analtica (p. 165; 445). Es tambin una contribucin notable por la sagaz presentacin personal y literaria que hace Freud del problema de cmo tratar apropiadamente el amor romntico de un(a) paciente por la (o el) analista. Los captulos dedicados a la "Trasferencia" y la "Terapia analtica" en la Introduccin al psicoanlisis (1916-7) son esencialmente una revisin harto sistemtica y completa de las ideas fundamentales de Freud acerca de la trasferencia hasta entonces. Es adems un estudio de la palabra neurosis de trasferencia como categora de neurosis por oposicin a las neurosis narcisistas, as como un breve examen de los problemas de trasferencia en las psicosis (pp. 445, 423-30; 381, 369-73). En Ms all del principio del placer (1920) expone Freud un cambio fundamental en sus ideas tericas sobre la ndole de los fenmenos de trasferencia. Algunas reacciones de la infancia se repiten en la trasferencia no porque haya esperanza de placer sino debido a una compulsin de repetir an ms primitiva que el principio del placer y que pasa por encima de ste (pp. 20-3; 1103-5). La compulsin de repetir es una manifestacin del instinto de muerte (p. 36; 1111). Por primera vez se consideraban las reacciones de trasferencia como manifestaciones tanto del instinto libidinal como del de muerte. Despus de estos trabajos no hubo descubrimientos de capital im-
portancia hasta la serie de trabajos tcnicos de Glover, publicada en 1928. Constituan la primera descripcin clnica sistemtica de algunos de los problemas tpicos de la formacin y resolucin de las neurosis de trasferencia y las resistencias a la trasferencia. Glover distingua diferentes fases en la formacin de la trasferencia, as como los problemas tpicos en el manejo de las diversas reacciones de trasferencia. Los trabajos tcnicos de Ella Freeman Sharpe (1930) aclararon la importancia que tiene el analizar las fantasas del paciente en relacin con el analista. En su culta y sensible presentacin subrayaba cmo las representaciones del superego, el ego y el id se ponen en juego en fantasas acerca del analista. Las reacciones de trasferencia no slo son desplazamientos sino que tambin pueden ser proyecciones. De acuerdo con el modo de ver kleiniano, Ella Sharpe opinaba que el anlisis de la trasferencia no es una tarea distinta sino la tarea, de principio a fin, del anlisis, y que constantemente ha de estarse buscando la situacin de trasferencia. Tiene un valor clnico particular su descripcin de algunos de los complicados problemas de las sutiles resistencias de trasferencia que se hallan en el paciente obediente y sumiso. El "Anlisis terminable e interminable" de Freud (1937a) es notable porque en l prosegua Freud examinando hiptesis controvertidas acerca de la trasferencia y las reacciones de trasferencia. Haca resaltar el problema de la trasferencia negativa prolongada y el acting out, que l atribua a la compulsin de repetir, manifestacin del instinto de muerte. Llamaba asimismo la atencin hacia los factores fisiolgicos y biolgicos (pp. 224-6). Tambin examinaba las limitaciones y los endebles pronsticos de la terapia psicoanaltica y los problemas especiales de los pacientes que tenan la llamada reaccin teraputica negativa (pp. 2413). En este artculo tocaba la cuestin de si es o no conveniente que el analista agite problemas latentes en el paciente. Freud sostena firmemente que el analista no debe manipular la trasferencia y que su misin es analizar, no manipular (pp. 232-4). Los dos trabajos de Richard Sterba sobre trasferencia (1929, 1934) son una importante contribucin a nuestro conocimiento del proceso teraputico. Describi la escisin que se produce en el Yo del paciente cuando puede identificarse parcialmente con la funcin observadora del analista. El paciente puede as hacerse participante activo del anlisis. No slo produce el material sino que adems, basado en la identificacin, puede laborar con l analticamente. Esta idea es el elemento central de lo que despus fue conocido por "alianza teraputica" o "de trabajo". El tomito de Fenichel (1941) sobre tcnica revisa en lo esencial, en
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ESTUDIO HISTRICO
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forma muy condensada, sistemtica y completa, la base terica de la tcnica psicoanaltica. Presenta adems un esbozo de los pasos tcnicos a considerar en el enfoque de los problemas tpicos de la tcnica. La aportacin sobresaliente de Macalpine en "The development of the transference" (1950) es su cuidadosa diseccin de cmo la misma situacin analtica hace de la disposicin a la trasferencia del paciente reacciones de trasferencia. Aislaba la autora unos quince factores diferentes que desempean algn papel en la induccin de la regresin necesaria en el paciente que est sometido a psicoanlisis. "The role of transference", de Phyllis Greenacre (1954), aadi algunas ideas importantes acerca de los orgenes de la trasferencia, la "matriz" de las reacciones de trasferencia. Explica tambin cuidadosamente la importancia que tiene salvaguardar la trasferencia, evitar la "contaminacin". Su nocin de la relacin "dispareja" en la situacin analtica, la desigualdad entre paciente y analista, es otra idea til (p. 674). Greenacre comprende que la relacin de trasferencia es en extremo compleja y propone que se dedique mayor atencin a la divisin de esa relacin (Greenacre, 1959). La Discussion of problems of transference (que se celebr en el 19 Congreso Psicoanaltico Internacional en 1955) es un excelente resumen del actual modo de ver psicoanaltico (vase Waelder et al., 1956). El anlisis que hace Elizabeth Zetzel (1956) de la importancia de la "alianza teraputica" es una contribucin destacada. En ese trabajo subraya cun diferentes son el punto de vista de los analistas clsicos y el de los partidarios de Melanie Klein. A mi modo de ver, esta desemejanza es la base de algunas diferencias importantes de teora y tcnica. El trabajo de Spitz (1956b) profundiza nuestro conocimiento de cmo el ambiente analtico hace revivir algunos de los aspectos primeros de la relacin madre-hijo. En su ensayo (1956a), Winnicott pone de relieve las modificaciones de tcnica que requieren los pacientes que no tuvieron suficiente cuidado maternal en los primeros meses de su vida. Opina que slo cuando un paciente ha logrado formar una neurosis de trasferencia podemos fiarnos esencialmente a la labor de interpretacin. En un estudio muy sagaz y penetrante sobre la "Accin teraputica del psicoanlisis" examina Loewald (1960) ciertos elementos no verbales de la relacin de trasferencia. Describe un tipo de mutualidad que se parece a las interacciones no verbales, fomentadoras del crecimiento, de la madre con el hijo. Esto depende en parte de las funciones selectivas mediadoras y organizadoras de la madre, que ayudan al hijo a formar una estructura de Yo. El cuadro materno de los potenciales del hijo es parte despus de la imagen que de s mismo se hace el nio.
Un proceso semejante se produce inadvertidamente en la terapia psicoanaltica. El libro de Leo Stone (1961) sobre The psychoanalytic situation es, a mi modo de ver, un importante paso hacia delante en el esclarecimiento de algunos problemas de los fenmenos de trasferencia. El concepto de satisfacciones necesarias, la intencin teraputica del analista y su inters en las diferentes relaciones coexistentes entre analista y paciente representan un avance importante en nuestra teora y nuestra tcnica. Creo que fueron el trabajo de Zetzel sobre la alianza teraputica y el libro de Stone sobre la situacin psicoanaltica los que me condujeron a formular la alianza de trabajo (Greenson, 1965a). La separacin entre la relacin relativamente no neurtica con el analista y de las reacciones de trasferencia, ms neurticas, tiene importantes implicaciones tericas y tcnicas. El paciente ha de poder formar los dos tipos de relaciones para que sea analizable. No se puede terminar una revisin histrica de tema tan fundamental sin describir brevemente algunos hechos controvertibles. He escogido las dos variaciones actuales que me parecen ms importantes entre los psicoanalistas, las escuelas de Melanie Klein y Franz Alexancier. Los partidarios de la escuela kleiniana consideran el cogollo del proceso teraputico la interpretacin del significado inconsciente de los fenmenos de trasferencia. Pero creen que la relacin del paciente con su analista es casi por completo de fantasa inconsciente (Isaacs, 1948, p. 79). Consideran los fenmenos de trasferencia en lo esencial como proyecciones e introyecciones de los objetos buenos y malos ms infantiles. Aunque estos primeros introyectos surgen en una fase preverbal, los kleinianos esperan que sus pacientes comprendan la significacin de esos sucedidos primitivos desde el principio del anlisis (Klein, 1961; Segal, 1964). No analizan la resistencia como tal sino que en lugar de eso hacen interpretaciones acerca de las complejas proyecciones e introyecciones hostiles e idealizadas, del paciente respecto del analista. Parece como si esperaran influir en los objetos buenos y malos internos del Yo del paciente interpretando lo que sienten que est sucediendo. No se comunican con un Yo cohesivo, integrado; no tratan de establecer una alianza de trabajo, sino que intentan establecer el contacto directo con los diversos introyectos (Heimann, 1956). Opinan los kleinianos que slo las interpretaciones de la trasferencia son eficaces. No consideran importante ninguna otra interpretacin. Su enfoque es igualmente vlido, dicen, para laborar con nios, psicticos y neurticos (Rosenfeld, 1952, 1958). No se puede ser justo con estas ideas en una descripcin tan breve; es necesario conocer bien to-
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da esa escuela. El estudiante deber leer los tres libros ms recientes publicados por Melanie Klein y sus partidarios (1952, 1955; Segal, 1964). Para un estudio lcido e imparcial de esta cuestin vase el captulo dedicado por Brierly (1951) a la obra de Melanie Klein. Aunque haya mucho en que discordar con el enfoque kleiniano, de todos modos los kleinianos emplean el mtodo psicoanaltico por cuanto interpretan la trasferencia. Alexander y sus partidarios (1946) no estn de acuerdo con esa actitud bsica de analizar e interpretar la trasferencia. Al contrario, preconizan que sta se regule, controle y manipule. No debe permitirse que florezca de acuerdo con las necesidades neurticas del paciente. No debe permitirse que el paciente entre en hondas regresiones, porque stas lo llevarn a reacciones dependientes que son por esencia resistencias y no productivas. Es mejor evitar la desconfianza y antipata del paciente; una trasferencia hostil y agresiva es una complicacin innecesaria. Los analistas pueden evitar toda mencin de los conflictos infantiles y con ello las reacciones de trasferencia dependientes. Es permisible una neurosis de trasferencia de intensidad regular, pero han de evitarse las neurosis de trasferencia intensas. Debe enfocarse mucho ms el presente y menos el pasado. Esto es slo una pequea muestra de las opiniones expuestas por Alexander y French en su libro Psychoanalytic therapy. Esta obra caus bastante conmocin en los crculos psicoanalticos norteamericanos (en Europa parecen no haberla tomado en cuenta), porque muchos de sus colaboradores eran psicoanalistas importantes y las opiniones que exponan eran contrarias a muchos principios bsicos aceptados de la teora y la tcnica psicoanalticas. Las repercusiones de este intento de alterar el psicoanlisis condujeron, segn me parece, a la implantacin de normas fijas de adiestramiento en la Asociacin Psicoanaltico. Norteamericana. Se crea que los candidatos formados de acuerdo con los mtodos preconizados por Alexander y sus partidarios no haban tenido una experiencia psicoanaltica profunda. Como dije al empezar este captulo, cada modificacin del psicoanlisis denota en qu se aparta de l por el modo diferente que tiene de tratar los fenmenos de trasferencia.
3.4.1
EL ORIGEN Y LA NDOLE DE LAS REACCIONES DE TRASFERENCIA
Antes de explorar algunas de las cuestiones tericas relativas a los fenmenos de trasferencia es imperativa una mayor precisin en cuanto al significado de la palabra. Hay muchas teoras acerca de lo que constituye una reaccin de trasferencia y tengo la impresin de que algunas de las divergencias se deben al insuficiente detalle en la definicin de los trminos que uno usa. Repitamos aqu la definicin de trasferencia dada en la seccin 3.1. Trasferencia es tener pulsiones, sentimientos, actitudes,
fantasas y defensas respecto de una persona actual que no convienen a esa persona sino son una repeticin de reacciones formadas en relacin con personas importantes de la primera infancia, desplazadaa inconscientemente a figuras actuales.
Esta definicin se basa en cuatro proposiciones fundamentales. (1) La trasferencia es una variedad de relacin de objeto. (2) Los fenmenos de trasferencia repiten una relacin pasada con un objeto. (3) El mecanismo de desplazamiento es el proceso esencial en las reacciones de trasferencia. (4) La trasferencia es un fenmeno regresivo. Para que se considere trasferencia un fenmeno psquico deben hallarse presentes estos cuatro elementos. Cada uno de los cuatro componentes tiene i mportantes connotaciones tericas y clnicas. El tratamiento psicoanaltico no crea reacciones de trasferencia, tan slo las saca a la luz al facilitar su desarrollo. Los fenmenos de trasferencia en los neurticos son una clase especializada de relacin con otra persona. Representan un tipo de regin intermedia entre la enfermedad y la vida real (Freud, 1914c). Otros modos de relacin con el analista aparecen tambin durante el tratamiento psicoanaltico. En la terapia psicoanaltica de los pacientes neurticos se producen tambin, y desempean un papel muy importante, una alianza de trabajo y una relacin real. Difieren de los fenmenos de trasferencia y sern consideradas por separado. Tambin pueden presentarse modos ms primitivos de relacin con el analista. Hay reacciones de carcter ilusorio o psictico pero no se sabe con seguridad si debe considerarse que son verdaderas reacciones de trasferencia (Freud, 1915b). Con el fin de evitar toda ambigedad, si se emplea la palabra trasferencia o reaccin de trasferencia, sin especificar ms, en esta obra nos estaremos refiriendo a fenmenos neurticos de trasferencia. En muchos pacientes gravemente regresionados podemos apreciar reacciones psicticas transitorias al terapeuta. Estas
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manifestaciones son muy diferentes de las reacciones de trasferencia neurtica. Las principales diferencias estriban en el hecho de que el psictico ha perdido sus representaciones de objeto y por consiguiente ya no puede distinguir entre su persona y el mundo objetivo (Freud, 1915b; M. Wexler, 1960; Jacobson, 1964). Mas no debe olvidarse que los pacientes psicticos pueden tener componentes neurticos y sanos, y lo contrario tambin es cierto (M. Katan, 1954). Vemos pacientes que manifiestan reacciones de trasferencia tanto neurticas como psicticas. Hay que distinguir unos de otros los multiformes modos de relacin con el analista durante el psicoanlisis porque entraan importantes diferencias clnicas, tericas y tcnicas. El juntarlas todas simplemente como fenmenos de trasferencia no refleja las complejidades de las relaciones humanas ni las intrincaciones de los procesos teraputicos que entran en el tratamiento psicoanaltico. 3.4.1.1 La trasferencia y las relaciones de objeto Una reaccin de trasferencia en los neurticos es una relacin en que entran tres personas enteras: un sujeto, un objeto del pasado y un objeto actual (Searles, 1965). En la situacin analtica suele comprender el paciente, alguna persona significativa del pasado y el analista. Un paciente que llega a asustarse ante su analista del mismo modo que otrora temiera al padre est confundiendo el presente en funcin de su pasado mientras sea presa de la reaccin de trasferencia (Fenichel, 1945a). Pero el paciente neurtico sabe que el analista es su analista y no su padre y sabe asimismo que l, el paciente, no es el analista ni tampoco su padre. Es decir, el neurtico tal vez reaccione temporal y parcialmente como si el analista fuera idntico que su padre, pera intelectualmente puede distinguir con claridad al analista de s mismo y de su propio padre. En trminos clnicos, el paciente neurtico es capaz de separar su Yo que siente y experimenta de su Yo observador. Puede hacerlo espontneamente o puede necesitar la ayuda de las interpretaciones del analista. Los fenmenos de trasferencia neurticos se basan en dos hechos: (1) la capacidad individual de distinguir entre s y el mundo exterior; (2) la capacidad de desplazar reacciones de una representacin de objeto pasada a un objeto actual ( Jacobson, 1964; Hartmann, 1950). Esto significa que el neurtico tiene una personalidad diferenciada y organizada, una entidad distinta y separada de su medio ambiente, que tiene la capacidad de seguir siendo la misma en pleno cambio ( Jacobson,
1964; Lichtenstein, 1961; Mahler, 1957 [vase Rubinfine, 19581; y Greenacre, 1958). Los nios muy pequeos todava no han logrado su separacin de la madre, su individuacin. Los nios mayores tienen ansia de objetos nuevos. En la situacin del tratamiento, no repiten meramente el pasado sino que prueban nuevos modos de relacin (A. Freud, 1965). Los psicticos han perdido sus representaciones de objeto internas y se afanan en colmar la sensacin de un terrible vaco creando objetos nuevos (Freud, 1915b). Son propensos a fundir y confundir restos de su personalidad con representaciones de objeto. Adems, su mundo est lleno de objetos parciales que introyectan y proyectan en sus intentos de construir o reconstruir sus relaciones de objeto perdidas (M. Wexler, 1960; Searles, 1963).
Una de mis pacientes esquizofrnicas estuvo convencida durante aos de que estaba hecha de jabn, y me acusaba de ello. Estas ideas se basaban en parte en su aceptacin literal y concreta de los axiomas "el silencio es de oro" y "la li mpieza es casi santidad". Mis intentos de hacerla hablar significaban para ella la prdida de su "puro" estado de silencio. Yo haba empleado "palabras sucias" y eso la haba trasformado a ella en jabn. (Ntese la confusin entre s misma y el analista.) Pero el problema fundamental era su sensacin de vaco, su conciencia de haber perdido su mundo de los objetos. El sentimiento de estar hecha de jabn era un reconocimiento de ello, as como un intento de restitucin.
Este gnero de relacin con el analista es muy diferente de las reacciones de trasferencia neurticas. El lector deber ver las obras de Freud (1915b, 1911a), Searles (1963), Little (1958) y Rosenfeld (1952, 1954) para ms material clnico y terico sobre los fenmenos de trasferencia en los psicticos. Las disquisiciones que preceden sealan tan slo algunos de los problemas existentes tras las diferencias de enfoque teraputico del nio, el neurtico adulto y el psictico (A. Freud, 1965). La separacin que hace Freud (1916-7) entre neurosis de trasferencia y neurosis narcisista parece basada en razones semejantes. Las personas esencialmente narcisistas no podrn mantener una relacin de trasferencia constantemente analizable. Su relacin con el terapeuta abundar en fusiones de su personalidad con imgenes de objeto, heraldos primitivos de la identificacin ( Jacobson, 1964). Hay transiciones entre relaciones narcisistas y relaciones de objeto, como ha mostrado Winnicott (1953) con el concepto de objetos transicionales. Se aconseja al estudiante serio que lea a Jacobson (1964), Fenichel (1945a), Spitz (1957, 1965) y Mahler (1965)
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para una visin ms cabal de los comienzos de las representaciones de objeto y de la personalidad. Convengo con Greenacre (1954) en que la matriz de la relacin de trasferencia es la unin primitiva entre madre e hijo. El hombre no es capaz de resistir muy bien la soledad durante un perodo de tiempo considerable. La situacin analtica moviliza dos series antitticas de reacciones. El aislamiento sensorial del paciente en l divn suscita el sentimiento de soledad y frustracin y el ansia de relaciones de objeto. Por otra parte, la elevada frecuencia de las visitas, la larga duracin del tratamiento y la dedicacin a las necesidades del paciente despierta recuerdos de la primera intimidad entre madre e hijo. 3,4.1.2 La trasferencia y las funciones del Yo Las reacciones de trasferencia muestran las fuerzas y las debilidades del paciente neurtico segn las funciones de su Yo. Como ya dijimos, los fenmenos de trasferencia neurticos indican que el paciente tiene una representacin estable de su personalidad, fuertemente diferenciada de sus representaciones de objeto. Esto implica que su primer desarrollo del Yo ha sido esencialmente bueno, que ha tenido cuidados maternos "bastante buenos" y que se puede relacionar con personas sanas (Winnicott, 1955, 1956b). Cuando "entiende mal el presente en funcin de su pasado", ese mal entendimiento es slo parcial y temporal. La regresin en las funciones del Yo es circunscrita y se limita a ciertos aspectos de su relacin con la figura de trasferencia. Adems, es reversible. Por ejemplo, un paciente mo se debate en la agona de una intensa reaccin
de trasferencia hostil. Pasa muchas sesiones quejndose a gritos de que soy incompetente, insensible y privado de escrpulos. Pero es puntual en sus citas, escucha con atencin mis intervenciones y funciona debidamente en su vida exterior. Piensa dejar el anlisis, pero no en serio.
discriminacin del Yo estaba disminuida en esa fase del tratamiento. Yo me converta en su spero y punitivo padre cuando callaba. El paciente pudo laborar con esta reaccin y empez a entenderla cuando su Yo observador y la alianza de trabajo quedaron restablecidos. En las reacciones de trasferencia hay otros mecanismos que indican una regresin en las funciones del Yo, pero son un suplemento del mecanismo de desplazamiento. Pueden producirse la proyeccin y la introyeccin, pero stas no son el proceso fundamental en la trasferencia neurtica. Pueden operar adems del desplazamiento. Deseo insistir en esto porque est en conflicto con las opiniones de la escuela kleiniana, cuyos partidarios interpretan todos los fenmenos de trasferencia sobre la base de la proyeccin y la introyeccin (Klein, 1952; Racker, 1954; Segal, 1964). Desdean el desplazamiento de una relacin de objeto pasada y por ello ignoran relativamente las experiencias histricas del paciente. Creo que esto se debe en parte a que no diferencian la proyeccin y la introyeccin del desplazamiento as como a un empleo inexacto de las palabras proyeccin e introyeccin. A riesgo de parecer pedante definir brevemente estos trminos segn su empleo en la literatura psicoanaltica clsica. El desplazamiento se refiere al traslado de sentimientos, fantasas, etc., de un objeto o una representacin de objeto del pasado a un objeto o una representacin de objeto del presente. Cuando una persona se proyecta, est lanzando algo de dentro de su representacin de s misma a otra o dentro de otra persona. La introyeccin es la incorporacin de parte de un objeto externo a la representacin de s mismo. Proyeccin e introyeccin pueden producirse durante el anlisis, pero se producen adems del desplazamiento. Son repeticiones de mecanismos proyectivos que una vez se efectuaron en relacin con objetos pasados de importancia histrica ( Jacobson, 1964).
Veamos un ejemplo de proyeccin como reaccin neurtica de trasferencia. El profesor X, 2 que padeca de nerviosidad ante el pblico, se quej muchas veces durante su anlisis de que le pareca que yo me burlaba de l, le tomaba el pelo cuando haca una interpretacin o me rea a sus espaldas. Hubo muchos determinantes de esta reaccin en la historia del paciente. Se saba que su padre era muy burln y gustaba de poner sdicamente en aprietos al paciente, sobre todo delante de la gente. El paciente tena ahora un Supery muy estricto y se flagelaba cruelmente por muchas actividades que consideraba vergonzosas. En el curso del anlisis su sentimiento de vergenza se cambi por
Un paciente en semejante estado mental se deja llevar por sus sentimientos y fantasas, Se deja regresionar en funcin de sus relaciones de objeto y sus funciones del Yo. Renuncia parcial y temporalmente a algunas de sus funciones de comprobacin de la realidad. (Esto debe distinguirse de la representacin de un papel o la simulacin.) En el caso citado ms arriba, la reaccin de trasferencia se puso en marcha al no responder yo a una de sus preguntas. Esta accin ma anul de momento entre mis cualidades todas aquellas contrarias a su acusacin de que yo era incompetente, inescrupuloso e insensible. La funcin de
2 Vanse tambin las secciones 2.6.4 y 2.6.5.2.
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otro de que yo lo avergonzara si saba lo que haba hecho. El paciente haba proyectado en m partes de su Supery. Su fantasa de ser humillado por m no slo era dolorosa sino que contena tambin placer masoquista y exhibicionista. Era un vestigio de su relacin infantil con su padre, repleta de fantasas sexuales y agresivas. Pero un aspecto importante de sus fantasas de humillacin se basaba en la proyeccin. En una sesin comunic avergonzado que se haba emborrachado en el fin de semana y haba divertido a una reunin de amigos haciendo una imitacin de "Greenson el terrible, el gran psicoanalista". Se sorprendi al ver cunto tiempo poda tener a su pblico rindose de su analista. En la hora analtica comprendi que lo haca a veces en su casa imitando ciertas expresiones o gestos mos cuando haba personas que me conocan. El paciente se llen de temor al hablar de esto; estaba seguro de que "el techo iba a carsele encima". Esta frase le hizo rememorar un recuerdo hasta entonces olvidado de cmo su padre lo haba agarrado burlndose de su modo de hablar. Lo haba apaleado despiadadamente y despus lo haba castigado por llorar. El episodio puso fin al intento del paciente de imitar a su padre y al fin le ocasion su miedo al pblico. Me parecera evidente que el paciente haba proyectado en parte sobre m sus impulsos de humillar. Era una defensa contra su hostilidad, una medio de evitar la angustia, as como otras cosas. Pero esta proyeccin era un suplemento de un determinante bsico de su sentimiento de humillacin: la historia de un padre que lo haba humillado y a quien l ansiaba humillar en venganza.
El acting out de las reacciones de trasferencia indica otros rasgos regresivos en las funciones del Yo en trasferencia. La relacin entre trasferencia y recuerdo se estudiar con cierto detenimiento en las secciones siguientes, dedicadas a la repeticin y la agresin. 3.4.1.3 Trasferencia y repeticin Una de las caractersticas descollantes de las reacciones de trasferencia es su repeticin y su resistencia al cambio, su tenacidad. Hay muchos factores que desempean un papel en este fenmeno y diversas explicaciones tericas. He aqu slo algunas de las cuestiones capitales, someramente tratadas. Trasferencia es volver a vivir el pasado reprimido, ms exactamente, el pasado rechazado. El carcter repetitivo y la rigidez de las reacciones de trasferencia, en contraste con relaciones de objeto ms realistas, arranca del hecho de que los impulsos del Ello que buscan su descarga en el comportamiento de trasferencia se encuentran con la oposicin de una u otra fuerza contraria del Yo inconsciente. Las satisfacciones de trasferencia nunca son enteramente satisfactorias porque slo son
sustitutos de la satisfaccin verdadera, derivados regresivos y formaciones de transaccin (Fenichel, 1941). Son el producto de una constante contracatexia. Slo si la contracatexia, la defensa, se resuelve puede producirse una descarga adecuada. La frustracin de los instintos y la bsqueda de satisfaccin son los motivos bsicos de los fenmenos de trasferencia. Las personas satisfechas y las que se hallan en estado de apata tienen muchas menos reacciones de trasferencia. Las personas satisfechas pueden modular su comportamiento de acuerdo con las oportunidades y necesidades del mundo exterior. Las personas apticas son retradas, con una orientacin ms narcisista. El neurtico que padece una serie de conflictos neurticos no resueltos se halla en un estado constante de insatisfaccin instintual y por consiguiente de disposicin para la trasferencia (Freud, 1912a). Una persona en ese estado acoger a cualquier persona nueva con ideas promisorias libidinales y audaces, conscientes e inconscientes, que ya existen antes de que el paciente vaya con el analista, y la historia del neurtico est preada de comportamientos de trasferencia mucho antes de que acuda en busca de tratamiento (Frosch, 1959). Los impulsos rechazados que no llegan a la descarga directa buscan vas regresivas y desfiguradas en sus intentos de lograr acceso a la conciencia y la motilidad. El comportamiento de trasferencia es un ejemplo del retorno de lo reprimido. La persona del analista se convierte en el objetivo principal de los impulsos reprimidos porque el paciente se sirve de ella como de una oportunidad de manifestar sus impulsos frustrados en lugar de hacer frente a los objetos originales (Fenichel, 1941). La trasferencia es una resistencia en ese sentido, pero es un rodeo necesario en el camino hacia cl insight y el recuerdo. El comportamiento no intrusivo y no satisfactor del analista hace demostrables las reacciones de trasferencia del paciente. Las llamadas reglas freudianas (1915a) del "espejo" y de la abstinencia se fundan en esa base. Si el psicoanalista no quiere dar satisfaccin a los deseos instintuales neurticos del paciente, esos impulsos se harn demostrables como desfiguraciones de trasferencia y se convertirn en el vehculo para valiosos insights. Estas cuestiones sern examinadas ms a fondo en las secciones 3.9.2, 4.2.1.3 y 4.2.2.3. La repeticin de un acontecimiento psquico puede tambin ser un medio de lograr el dominio tardo sobre l (Freud, 1920; Fenichel, 1945a). La repeticin activa de una experiencia traumtica es un caso de ese tipo. El Yo infantil aprende a sobreponerse al sentimiento de desvalimiento repitiendo activamente la situacin que otrora provocara la primera sensacin de pnico. Los juegos, sueos y pensamientos
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relativos al hecho doloroso posibilitan la descarga de parte de la excesiva excitacin que ha invadido el Yo. El Yo que era pasivo en la situacin traumtica original reproduce activamente el acontecimiento en el momento que escoge, en circunstancias favorables, y as aprende poco a poco a acomodarse a ella. La repeticin de una situacin puede conducir de su manejo y dominio al placer. En parte, esto puede deberse a la sensacin de triunfo sobre un acontecimiento otrora temido. Esto suele ser transitorio a menos que haya todava operando un elemento contrafbico (Fenichel, 1939). Esto significa que el acontecimiento se repite porque se le teme; la repeticin es un intento de negar que todava persiste la angustia. Por ejemplo, la actividad sexual excesiva puede significar que la persona en cuestin est tratando de negar su angustia. Sus acciones indican que est tratando de persuadirse de que ya no tiene miedo. Su sexualidad contrafbica es tambin el intento de tener testigos que lo confirmen. La excesiva repetitividad indica que hay ah un conflicto neurtico. El Yo inconsciente impide la cabal descarga instintual y la actividad ha de ejecutarse una y otra vez. Las reacciones de trasferencia bien podran enfocarse desde los puntos de vista arriba esbozados. Una relacin temerosa con una persona del pasado se repite en el intento de lograr un dominio tardo sobre la angustia que contena la experiencia original. Por ejemplo, una mujer busca para objetos de amor hombres speros y crueles. En la trasferencia reacciona repetidas veces como si el analista fuera cruel y punitivo. Adems de sus otros significados, este tipo de reaccin puede entenderse fructferamente como un intento tardo de dominar la angustia original. De nia ella era inerme ante su rudo padre. De paciente selecciona inconscientemente los componentes agresivos de su psicoanalista para reaccionar, como un medio de llegar a dominar su angustia. Repite la situacin dolorosa en lugar de recordar la experiencia original. La repeticin en accin es un preludio, una preparacin del recuerdo (Freud, 1914c; Ekstein y Friedman, 1957). Lagache (1953) aadi un punto valioso a nuestro conocimiento del acting out repetido de los fenmenos de trasferencia. Demostr que el acting out puede ser un intento de terminar tareas incumplidas. Esto est en relacin con las ideas de Anna Freud (1965) acerca de los problemas de trasferencia en los nios por su sed de experiencias nuevas. Veremos ms detenidamente algunos de estos puntos en la seccin 3.8.4 acerca del acting out y las reacciones de trasferencia. El estudio del significado que pueda tener la repeticin de los fenmenos de trasferencia nos lleva al concepto freudiano (1920, 1923b,
1937a) de la compulsin de repetir. Especulaba Freud que la compulsin de repetir es en definitiva derivada de un instinto primitivo de muerte. Crea que hay una pulsin autodestructora en los seres vivos que los impulsa a volver al Nirvana del estado inanimado original. Esta cuestin de teora se ha debatido calurosamente en los crculos psicoanalticos y va ms all de las proporciones de este volumen. El lector habr de leer a Kubie (1939, 1941), E. Bibring (1943), Fenichel (1945a), la excelente mesa redonda reciente al respecto comunicada por Gifford (1964) y Schur (1966). Slo puedo decir aqu que en mi experiencia jams me pareci necesario entender o interpretar la compulsin de repetir como manifestacin de un instinto de muerte. Clnicamente siempre pareci posible explicar la repetitividad dentro de los lmites del principio placer-dolor (Schur, 1960, 1966). Otro problema terico planteado por la repetitividad de las reacciones de trasferencia es la cuestin de un instinto de dominio (Hendrick, 1942; Stern, 1957). No puede caber duda de que el ser humano es impelido en esa direccin. Parecera empero que el afn de dominar es una tendencia general, un principio general, y no limitado a un instinto especfico (Fenichel, 1945a). Los conceptos de adaptacin y fijacin son tambin cuestiones relevantes pero nos conduciran demasiado lejos. Las obras de Hartmann (1939, 1951), Waelder (1936, 1956) y E. Bibring (1937, 1943) son particularmente esclarecedoras. 3.4.1.4 Trasferencia y regresin La situacin analtica ofrece al paciente neurtico la oportunidad de repetir, por medio de la regresin, todas las fases anteriores de sus relaciones de objeto. Los fenmenos de trasferencia son tan valiosos porque iluminan, adems de las relaciones de objeto, las fases del desarrollo de las diferentes estructuras psquicas. En el comportamiento y las fantasas trasferenciales se pueden observar formas primitivas de funcionamiento del Yo, el Ello y el Supery. Hay dos puntos generales que deben tenerse presentes a propsito de la regresin en la trasferencia. En el paciente neurtico en la situacin de tratamiento vemos regresiones y progresiones temporales. El paciente analizable puede regresionar y de ah recudir. Los fenmenos de regresin suelen ser circunscritos, no generalizados. Por ejemplo, podemos ver una regresin en el Ello manifestada por impulsos sdico-anales respecto de las figuras revestidas de autoridad. Al mismo tiempo, los impulsos instintuales por un objeto de amor pueden estar operando en un nivel superior y ciertas funciones del Yo estar bastante avanzadas. Esto nos lleva a
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una segunda generalizacin. Los fenmenos regresivos son desiguales y por ello cada fragmento clnico de comportamiento de trasferencia ha de estudiarse con mucho cuidado. El estudio que hace Anna Freud (1965) de la regresin ilumina y aclara muchos de esos problemas (vase tambin Menninger, 1958, y el informe de mesa redonda de Altman 119641), En funcin de las relaciones de objeto, la situacin de trasferencia da al paciente la oportunidad de volver a sentir todas las variedades y mezclas de amor y odio, edpicos y preedpicos. Los sentimientos ambivalentes y preambivalentes para con los objetos salen a la superficie. Podemos ver transiciones entre la impotencia abyecta con el anhelo de intimidad simbitica y el terco desafio. La dependencia alterna con el rencor y la rebelin. Lo que parece soberbia puede resultar resistencia a revelar una dependencia subyacente. El deseo de ser amado tal vez conduzca a beneficios teraputicos superficiales, pero quiz esconda un profundo temor a perder su objeto. En general, la ndole regresiva de las relaciones de trasferencia se manifiesta en su impropiedad, su ambivalencia y la preponderancia relativa de los mpetus agresivos. La regresin en las funciones del Yo que se produce en las reacciones de trasferencia puede demostrarse de diferentes modos. La definicin misma de trasferencia as lo indica. El desplazamiento desde el pasado indica que un objeto del presente se est confundiendo en parte con un objeto del pasado. La funcin discriminadora y comprobadora de la realidad del Yo se pierde temporalmente. Se advierte la presencia de mecanismos mentales primitivos como la proyeccin, la introyeccin, la disociacin y las negaciones. La prdida del sentido del tiempo respecto de las relaciones de objeto tambin se asemeja a los aspectos regresivos que observamos en los sueos (Lewin, 1955). La tendencia a poner en accin [act out] reacciones de trasferencia indica una prdida del equilibrio entre impulsos y control. La creciente tendencia a las reacciones de somatizacin como manifestacin de trasferencia habla tambin de una regresin en las funciones del Yo (Schur, 1955). La externalizacin de partes del individuo, Yo, Ello y Supery, es otra seal de regresin. El Ello tambin participa de muchos modos en la regresin. Los objetivos y zonas libidinales del pasado se implicarn con la persona del psicoanalista y colorearn el cuadro de la trasferencia. Cuanto ms regresiva se hace la trasferencia, tanto mayor ser la preponderancia de los mpetus hostiles, agresivos. Melanie Klein (1952) fue de las primeras en subrayar este punto clnico. Edith Jacobson (1964, p. 16) lo explica basndose en una fuerte regresin y especula en torno a una fase
intermedia con una energa de pulsin primordial e indiferenciada. Los rasgos regresivos de la trasferencia influyen tambin en el Supery. Lo que suele apreciarse es que las reacciones del Supery del paciente desplazadas al analista son ms absolutas. Al principio suelen prevalecer las reacciones de vergenza. Vemos tambin regresiones a un tiempo en que las funciones del Supery se ejecutaban externamente. El paciente ya no siente culpabilidad, y slo teme ser descubierto. Cuanto ms regresiona el paciente, ms probable es que sienta en el analista actitudes hostiles, sdicas y crticas hacia l. Dbese esto al desplazamiento respecto de objetos pasados, completado por la proyeccin de la propia hostilidad del paciente sobre el psicoanalista. Antes de dejar este breve examen de la regresin debemos sealar una vez ms que el ambiente analtico y sus procedimientos desempean un papel importante en la maximizacin de la aparicin de los aspectos regresivos en los fenmenos de trasferencia. Esto lo veremos ms detenidamente en el captulo 4. 3.4.1.5 Trasferencia y resistencia La trasferencia y la resistencia estn relacionadas de muchos modos. La expresin "resistencia de trasferencia" suele emplearse en la literatura psicoanaltica estenogrficamente para designar la ntima y compleja relacin existente entre los fenmenos de trasferencia y las funciones de resistencia. Pero la resistencia de trasferencia puede significar diferentes cosas, y creo que sera prudente aclarar la expresin antes de seguir adelante con el material clnico. Ya hemos visto la formulacin bsica freudiana (1905c, 1912a, 1914c) de que los fenmenos de trasferencia son el instrumento ms poderoso para la terapia psicoanalista. Las reacciones de trasferencia son una repeticin del pasado, un volver a vivir, pero no se manifiestan recuerdos. En este sentido, todos los fenmenos de trasferencia tienen un valor de resistencia. Por otra parte, las reacciones al analista proporcionan los puentes ms importantes para llegar al pasado inaccesible del paciente. La trasferencia es un rodeo en el camino hacia el recuerdo y el insight, pero es un sendero donde casi no hay ms. No slo ofrece la trasferencia indicios de lo que est rechazado, sino que tambin puede dar el motivo y el incentivo para laborar en el anlisis. Es un aliado poco seguro porque es caprichoso y adems produce "mejoramientos de trasferencia" superficiales que resultan engaosos (Fenichel, 1945a; Nunberg, 1951).
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Ciertas variedades de reacciones de trasferencia ocasionan resistencias porque contienen impulsos libidinales y agresivos dolorosos y pavorosos. Las respuestas de trasferencia sexuales y hostiles suelen ser las ms propensas a originar resistencias importantes. Con mucha frecuencia aparecen juntos los componentes erticos y agresivos. Por ejemplo, una paciente puede tener sentimientos sexuales para con su analista y despus ponerse furiosa por su falta de reciprocidad, que siente como rechazo. O bien el paciente es inapto para colaborar en la situacin analtica por el temor a la humillacin de descubrir sus fantasas infantiles o primitivas. Puede ocurrir que la misma reaccin de trasferencia haga al paciente inapto para la labor. Por ejemplo, un paciente quiz regresione a una fase dependiente, muy pasiva, de relacin de objeto. El paciente tal vez no se d cuenta de ello pero lo pondr en accin [act out] en las horas analticas. Tal vez aparezca como una seudoestupidez o una inercia beata. El paciente tal vez est volviendo a vivir algn aspecto primitivo de la relacin madre-hijo. En semejante estado, el paciente no puede realizar la labor analtica a menos que el analista consiga restablecer un Yo razonable y una alianza de trabajo. La situacin se complica ms cuando hay un apego tenaz a ciertas reacciones de trasferencia para ocultar otras clases de sentimientos de trasferencia. Hay pacientes que se empean en mantener una fachada de cooperacin objetiva con el analista con el fin de ocultar sus fantasas irracionales. A veces un paciente desdobla ciertos sentimientos y los desplaza a otros para no sentir su ambivalencia respecto del analista. Suele suceder que mis pacientes manifiesten gran hostilidad hacia otros psicoanalistas mientras profesan gran admiracin por m. El anlisis revelar que las dos series de sentimientos me ataen. Las resistencias ms difciles de vencer son las reacciones llamadas "trasferencia de carcter". En estas situaciones se manifiestan para con el analista como para personas de la vida cotidiana rasgos generales de carcter y actitudes con una funcin defensiva. Estn tan hondamente arraigados en la estructura del carcter del paciente y tan bien racionalizados que es difcil hacerlos sujeto de anlisis. Estos problemas se describen ms ampliamente en las secciones 3.8.2 y 3.8.3. Resumiendo: la trasferencia y la resistencia se relacionan de muchos modos, y la expresin resistencia de trasferencia condensa este hecho clnico. Los fenmenos de trasferencia son en general una resistencia al recuerdo a pesar del hecho de que indirectamente apuntan en esa direccin. Las reacciones de trasferencia pueden hacer a un paciente inapto para la labor analtica debido a la naturaleza de la reaccin. Al-
ganas reacciones de trasferencia pueden servir de resistencia contra la revelacin de otras reacciones de trasferencia. El anlisis de las resistencias de trasferencia es el "pan de cada da", el trabajo regular de la terapia psicoanaltica. Se pasa ms tiempo analizando resistencias de trasferencia que en cualquier otro aspecto de la labor teraputica. 3.4.2
LA NEUROSIS DE TRASFERENCIA
Freud emple de dos modos la expresin neurosis de trasferencia. Por una parte, lo empleaba para designar un grupo de neurosis caracterizado por la capacidad que tena el paciente de formar y conservar una serie de reacciones de trasferencia relativamente cohesiva, multiforme y accesible (Freud, 1916-7). As distingua las neurosis histricas, fbicas y obsesivas compulsivas de las narcisistas, las psicosis. En este ltimo grupo los pacientes slo podan tener reacciones de trasferencia fragmentarias y espordicas y por eso no se les poda aplicar el psicoanlisis clsico. Empleaba tambin la denominacin de neurosis de trasferencia para designar un fenmeno que se produce con regularidad en las reacciones de trasferencia del paciente sometido a un tratamiento psicoanaltico (Freud, 1905c, 1914c, 1916-7, captulo XXVII [apartado L]). En el curso del anlisis puede observarse que los intereses del paciente cada vez se centran ms en la persona del analista. Sealaba Freud (1914c, p. 154; 441), que la compulsin neurtica de repetir del paciente se vuelve no slo inocua sino intil al admitirla "en la trasferencia como un campo de juego donde se le permite expandirse en una libertad casi completa y donde se espera que despliegue ante nosotros todo cuanto sea instinto patgeno oculto en la mente del paciente". Si se maneja debidamente la situacin de trasferencia, "logramos regularmente dar a todos los sntomas de la enfermedad un nuevo significado de trasferencia y remplazar su neurosis ordinaria por una ` neurosis de trasferencia', de la que puede currsele mediante la labor teraputica". La neurosis de trasferencia adopta todos los rasgo. de la enfermedad del paciente, pero es una enfermedad artificial y es accesible en todos sus puntos a nuestras intervenciones. Es una edicin nueva de la antigua enfermedad. En las primeras fases del tratamiento psicoanaltico solemos ver reacciones transitorias espordicas, que Glover (1955, p. 37) califica de reacciones de trasferencia "flotantes". Si se manejan debidamente estas reacciones de trasferencia tempranas, el paciente tendr reacciones de trasferencia ms duraderas. Clnicamente, la formacin de la neuro-
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sis de trasferencia se indica por un incremento en la intensidad y duracin de la preocupacin que el paciente tiene por la persona del analista y los procesos y procedimientos analticos. El analista y el anlisis se convierten en el inters principal en la vida del paciente. No slo giran los sntomas y las necesidades instintuales del paciente en torno al analista sino que todos los antiguos conflictos neurticos se removilizan y concentran en la situacin analtica. El paciente sentir este inters como alguna forma o mezcla de amor y odio as como de defensas contra esas emociones. Si predominan las defensas aparecer en el primer plano alguna forma de angustia o sentimiento de culpabilidad. Estas reacciones pueden ser intensas, explosivas, sutiles o crnicas. En todo caso, una vez instaurada la neurosis de trasferencia, esas constelaciones de sentimientos se hallan en todas partes. En la neurosis de trasferencia, el paciente repite con su analista sus neurosis pasadas. Con el manejo y la interpretacin debidos esperamos ayudar al paciente a revivir y finalmente a recordar o reconstruir su neurosis infantil. El concepto de neurosis de trasferencia comprende ms que la neurosis infantil porque el paciente volver a vivir tambin las ltimas ediciones y variaciones de su neurosis infantil. Tratemos de ilustrar esto con un ejemplo clnico.
Me servir del caso de la seora K. Esta damita lleg al tratamiento psicoanaltico porque ltimamente la haban estado atormentando ideas e impulsos obsesivos de promiscuidad sexual con un negro. Esto alternaba con sus sentimientos de ser un "zombie" o, si no, se senta vaca, aburrida, despreciable y deprimida. Se haba casada haca poco con un personaje de la comunidad que le llevaba unos veinte aos, a quien haba amado antes de casarse, pero que ahora le inspiraba resentimiento y temor. El rasgo sobresaliente en su historia pasada era el hecho de haberla criado una madre tierna, excntrica y alcohlica, que una veces la adoraba, otras la consenta y a veces la abandonaba. El padre abandon la familia cuando la paciente tena un ao y medio,y los tres matrimonios posteriores de la madre duraron ms o menos un ao cada - uno. Haba dos hermanos, de dos y tres aos ms jvenes, de quienes la madre no haca caso y que cuidaba la paciente. Eran sus compaeros, su responsabilidad y sus rivales. Eran muy pobres, cambiaban mucho de casa y ella estudiaba muy poco. Cuando tuvo quince aos la muchacha, la madre se empe en que poda valerse sola; y aunque tmida, espantada y sin preparacin, la paciente hizo una buena carrera de modelo de vestidos. A los veinte aos, la seora K conoci a su futuro esposo y se enamor de l, que le ense las cosas buenas de la vida y se cas con ella unos cinco aos despus. Ella llevaba casada unos
dos aos cuando acudi en busca de anlisis. Intentar ahora esbozar los principales fenmenos de trasferencia de su venturoso anlisis, que dur unos cuatro aos y medio, Las primeras reacciones de trasferencia consistieron en su afn de que la aceptara en calidad de paciente; en su fantasa me consideraba el "mximo" analista de la comunidad y por ende garanta de un buen anlisis. Al mismo tiempo tema parecerme aburrida, indigna, pero atractiva o intratable. Por una parte, la atraa su deseo de ser una buena paciente y revelar todas sus debilidades y por la otra, su deseo de que yo la amara, la hallara sexual y mentalmente atractiva, y por ende disimulara sus defectos. Yo tena que compensar su falta de padre considerndola mi paciente favorita, haciendo por ella lo que no hara por ningn otro paciente. Yo sera el padre ideal e incorruptible de quien ella estara orgullosa y asimismo el padre delincuente que satisfara sus deseos incestuosos, Muy pronto el sntoma de impulsos de promiscuidad de la seora K se dirigi hacia m, figura edpica. Esto alternaba con una imagen de m en calidad de padre severo, censurador, puritano e idealizado. Mientras esto suceda, el anlisis se aplicaba a tratar de entender la gran vergenza que senta la paciente por la masturbacin, que "descubri" slo a los veintin aos y que pareca producirse sin fantasas y con poco alivio orgsmico. El anlisis de su sentimiento de vergenza nos llev a reconocer que yo no slo era el padre puritano sino tambin la madre fanticamente limpia de los das en que aprendiera la higiene del excusado. El aburrimiento de la seora K y su sensacin de vaco se revelaron como defensas contra las fantasas sexuales y en el anlisis se convirtieron en resistencias. Tema fantasear porque eso significaba excitarse, y excitarse era perder el control y mojar las sbanas. Esto se manifest en el anlisis por su renuencia a seguir hablando cuando se emocionaba o excitaba. Si yo la vea llorar o sonrojarse, la hallara poco atractiva. Quitaba los "kleenex" de la almohada despus de cada sesin porque no quera que yo los viera "sucios". ;Cmo iba a amarla si saba que era sucia y que tena que ir al excusado a veces! Yo era el padre idealizado, desexualizado y deswaterizado que abandonara a su sucia madre, o bien la madre compulsivainente limpia que odiaba los hijos sucios. Record entonces haber visto a su madre ebria y desnuda, y cmo le repelan sus feas partes genitales. Ahora tema ser como su madre, o llevarla dentro, y la horrorizaba pensar que yo pudiera abandonarla como su padre a su madre. Ms quera estar vaca que llena de madre sucia. Pero el vaco significaba silencio y resistencia en el anlisis, y eso significaba ser mala paciente. Aqu triunf la alianza de trabajo y su ansia de ser amada por el padre analista, y pudo seguir laborando con lo que ocultaba el vaco. Detrs del vaco vino una inundacin de fantasas sexuales con gran variedad de acciones orales, succionantes y escoptofflicas realizadas tanto activa como pasivamente con un hombre prohibido. Ese hombre era el analista, o un negro o rabe que era al mismo tiempo sdico y masoquista, Ella y su padre alternaban en sus papeles. En aquel tiempo yo era no slo el cmplice de sus
Vanse tambin secciones 1.2.4, 2.6.5.1, 2.7. 1 y 3.2.5.
av
enturas sino que adems le permita odiar a su madre, lo que haca
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gustosa. En este perodo del anlisis anhelaba la llegada de cada hora analtica y tema los fines de semana y aun de sesin, porque yo me haba convertido en el contenido principal de sus fantasas, y el estar ausente de m significaba vaco y aburrimiento. Se senta "conectada" conmigo y plena de sentimientos en mi presencia y ordinaria e inspida lejos de la consulta. Lentamente fue comprendiendo que yo estaba decidido a analizarla y que no le tema a ella ni me asqueaban sus impulsos, y entonces se fue permitiendo la aparicin de impulsos ms regresivos. Conmigo de padre protector os recordar sueos ocasionales y fantasas de succin oral, as como impulsos sdicos hacia los hombres femeninos y finalmente las mujeres. Confiando ya ms en m, os tambin sentir cierto odio y rabia primitivos contra m. Primero pudo sentir una hostilidad regular hacia m en calidad de padre censurador o de madre desaprobadora. Despus pudo odiarme por haberle robado su capital, su secreto, y el valioso bulto que senta tener dentro y que le daba seguridad. Pudo tambin amarme como buena inversin, seguridad para el futuro, garanta contra el vaco y hombre que le daba su sustancia. En aquel tiempo yo era tambin su defensa contra la envidia del pene, siendo el hombre pene que ella posea. En esta fase del anlisis, la seora K logr por primera vez sentir el orgasmo durante el coito. Esto le dio nimos para darse cuenta de fuertes sentimientos homosexuales respecto de su hijita, que pudo reconocer como una repeticin con los papeles invertidos de sus impulsos infantiles hacia su madre. El hecho de que pudiera sentir esos impulsos sin detrimento de su capacidad de tener orgasmos sexuales si as lo deseaba le permiti finalmente atravesar una fase violenta de envidia del pene. Poda odiarme furiosamente por poseer un pene, por "desear tan slo un agujero donde meter esa porquera", porque no me i mportaban un cacahuate en el fondo las mujeres, por dejarlas preadas y abandonadas. Cuando la paciente logr expresar estos sentimientos y vio que yo no quedaba anonadado ni contrariado empez a sentir que yo la quera y la aceptaba incondicional y permanentemente... aun cuando no estuviera de acuerdo con ella. Yo me haba convertido en una parte de ella que llevaba dentro, segura y permanente: un objeto interno amoroso, parental. Ahora poda permitirse el ser una madre y
das, animadas y reales y procuran un sentido de conviccin que no tiene paralelo en la labor psicoanaltica. En su descripcin de la neurosis de trasferencia indicaba Freud (1914c) que la neurosis ordinaria del paciente es "remplazada" por la neurosis de trasferencia. Anna Freud (1928) coincide con esto e insiste en que slo una estructura de ese tipo merece el nombre de neurosis de trasferencia.
En el material clnico arriba citado puede uno observar cmo en diferentes intervalos la implicacin de la seora
K conmigo suplant a la neurosis original.
Durante un perodo de tiempo, los impulsos de promiscuidad de la paciente se centraron en m y estaban ausentes del resto. Sus conflictos relativos a la prdida de control fueron intensos durante la sesin analtica y tenan que ver con su miedo de dejar salir material sucio y la ocultacin de los "kleenex" manchados. Durante este perodo no desaparecieron sus angustias anales fuera del anlisis, pero pasaron a segundo trmino. Segn mi experiencia, el aspecto particular de la neurosis del paciente que se hace activo y vvido en la situacin de trasferencia disminuir en la vida exterior del paciente. Pero es frecuente que slo empalidezca y se haga relativamente insignificante en comparacin con la neurosis de trasferencia... para reaparecer en la vida exterior del paciente cuando otra constelacin domine el cuadro de la trasferencia. Por ejemplo, las fantasas de promiscuidad de la seora K se volvieron exclusivamente hacia m durante un tiempo. Pero cuando el anlisis se concentr en sus angustias del excusado y su sentimiento de vergenza, volvi a tener sus ideas obsesivasimpulsivas en relacin con los hombres de piel oscura.
esposa cabal y poda laborar para librarse de su odio

II.
y su amor por su madre sin sentirse abrumada por ello. El caso de la seora
K se describir ms detalladamente en el tomo
Este breve esbozo, por compleja que parezca su lectura, no refleja ni con mucho todas las reacciones de trasferencia de la paciente. Indica, segn creo, que los sntomas, conflictos, impulsos y defensas de la paciente se centraron en el analista y en el procedimiento analtico y en gran medida remplazaron a su neurosis original. Las neurosis de trasferencia me permitieron observar y laborar con los conflictos de la paciente en el presente vivo. Las experiencias de trasferencias son vvi-
Debe suscitarse otra cuestin acerca del grado en que la neurosis de trasferencia remplaza de un modo general a la neurosis del paciente. Yo he tenido la experiencia de que algunos aspectos de la neurosis del paciente se desplazaban a una figura de la vida exterior del paciente, que entonces parece hacer de figura suplementaria de trasferencia. Por ejemplo, muchos de mis pacientes masculinos se enamoran romnticamente de una mujer en el curso del anlisis. Es sta una manifestacin de trasferencia, pero se da fuera del anlisis. Veremos esto en la seccin 3.8.4. Esta cuestin de la neurosis de trasferencia que remplaza la neurosis ordinaria del paciente toca el problema de lo que sucede en el anlisis de los nios. Anna Freud (1928), Fraiberg (1951) y Kut (1953) solan decir que los nios pequeos presentan muchas reacciones de trasferencia aisladas pero no llegan a formar una neurosis de trasferencia. Slo despus de resuelto el complejo de Edipo, en la latencia, ve uno la formacin de una neurosis de trasferencia en el tratamiento analtico de los
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nios. Anna Freud (1965) y Fraiberg (1966) han modificado ltimamente sus puntos de vista al respecto. Otros nios tienen intensas reacciones, deformadas y resistentes, al analista, que se asemejan a la neurosis de trasferencia de los adultos. Estas reacciones no remplazan a la neurosis antigua en el mismo grado que en el anlisis de los adultos (vase Nagera, 1966). Los analistas de nios de la escuela kleiniana no distinguen entre reacciones de trasferencia y neurosis de trasferencia y declaran que los fenmenos de trasferencia en los nios pequeos son idnticos a los de los adultos (Isaacs, 1948). Glover (1955), Nacht (1957) y Haak (1957) han descrito cmo ciertas formas de neurosis de trasferencia pueden resultar un obstculo para el descubrimiento de la neurosis infantil y conducir a un estancamiento. Una de las causas ms frecuentes de esto es la contratrasferencia del analista, que sin saberlo se opone al pleno desarrollo de las reacciones de trasferencia del paciente. Por ejemplo, la cordialidad indebida por parte del analista puede impedir que se desarrolle cabalmente la trasferencia hostil. Por encima de todo, la interpretacin incompleta de algunos aspectos de las reacciones de trasferencia puede producir un largo estancamiento de la situacin. Veremos ms ampliamente esta cuestin en secciones subsiguientes. Podra preguntarse qu hace uno para cerciorarse de que habr una neurosis de trasferencia. La respuesta es que si la atmsfera analtica es esencialmente de compasin y aceptacin y si el analista no cesa de buscar el insight y de interpretar las resistencias del paciente se formar una neurosis de trasferencia. Esto lo veremos ms ampliamente en las secciones 3.7 y 3.9. La actitud psicoanaltica clsica respecto de la neurosis de trasferencia es facilitar al mximo su desarrollo. Se reconoce que la neurosis de trasferencia ofrece al paciente el mejor instrumento para facilitar el acceso a las experiencias patgenas rechazadas del pasado. La revivencia con el analista y en la situacin analtica del pasado reprimido es la oportunidad ms efectiva de sobreponerse a las defensas y resistencias neurticas. De este modo, el psicoanalista se esforzar en salvaguardar la situacin de trasferencia e impedir toda contaminacin que pudiera reducir su pleno florecimiento (Greenacre, 1954). Todas las intrusiones de las caractersticas y los valores personales del analista sern reconocidas como factores que podran limitar la extensin de la neurosis de trasferencia del paciente. La interpretacin es el nico modo de tratar la trasferencia que le permitir efectuar cabalmente su recorrido. Y en combinacin con una alianza de trabajo efectiva conducir finalmente a su resolucin (Gill, 1954; Greenson, 1965a).
Las escuelas de psicoanlisis discrepantes tienen un modo diferente de enfocar la neurosis de trasferencia. Alexander, French et al. (1946) exageran los peligros de los elementos regresivos y as preconizan diversas manipulaciones de la situacin de trasferencia para evitar o reducir la neurosis de trasferencia. La escuela kleiniana va al extremo opuesto y se basa casi exclusivamente en las interpretaciones de la trasferencia, con olvido de todo lo dems (Klein, 1932; Klein et al., 1952; Strachey, 1934; Isaacs, 1948). Adems, desde que empieza el anlisis ven ocurrir los impulsos ms infantiles y primitivos en la trasferencia y los interpretan de inmediato (Klein, 1961). Finalmente, la historia individual del paciente parece tener poca importancia, puesto que todos los hechos de trasferencia parecen iguales en todos los pacientes. Antes de dejar el examen terico de la trasferencia debe mencionarse que la situacin analtica y la personalidad del analista contribuyen a las reacciones de trasferencia del paciente. Esto lo veremos con cierto detenimiento en el captulo 4.
3.5
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Llegados a este punto en nuestro estudio de los fenmenos de trasferencia es necesaria una digresin. Hemos puesto de relieve la gran importancia que tienen las reacciones de trasferencia para el tratamiento psicoanaltico del paciente neurtico.Yo puedo compendiar el punto de vista psicoanaltico diciendo que el psicoanalista pone mucho cuidado en crear una situacin analtica que maximice el desenvolvimiento de las diversas reacciones de trasferencia. ste es nuestro mtodo principal para llegar hasta el material patgeno, que de otro modo es inaccesible. Pero la recogida de datos histricos slo es parte del proceso teraputico. Otro componente principal es procurar el insight flor medio de la interpretacin. Aunque estos dos factores son muy importantes, no bastan para producir cambios duraderos en el paciente. Para que un paciente neurtico entre en la situacin analtica y colabore eficazmente en ella es imperativo que establezca y mantenga otro tipo de relacin con el psicoanalista, aparte de sus reacciones de trasferencia. Me refiero a la alianza de trabajo. Yo sostengo que la alianza de trabajo merece ser considerada igual y equivalente de la neurosis de trasferencia en la relacin entre paciente y terapeuta (Greenson, 1965a). El trabajo de Elizabeth Zetzel sobre "Current concepts of transfe-
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rence" (1956) realz y aclar mis propias experiencias clnicas en relacin con la alianza de trabajo. En ese ensayo introduce ella la expresin de "alianza teraputica" e indica cun importante la considera sealando que se puede distinguir entre los psicoanalistas clsicos y la llamada "escuela britnica" segn manejen o desdeen este aspecto de la trasferencia. El libro de Leo Stone sobre La situacin psicoanaltica (1961) me dio renovado mpetu para esclarecer y formular el problema de la alianza de trabajo entre paciente y terapeuta. El material clnico en que se basa esta seccin procede de cierto nmero de pacientes que tuvieron dificultades inesperadas en el curso de su terapia psicoanaltica. Algunos de esos pacientes haban seguido uno o varios anlisis con otros analistas; otros eran pacientes mos que volvan para un anlisis ulterior. En este grupo haba pacientes que en cierto modo eran incapaces de ir ms all de las fases preliminares de anlisis. Aun despus de varios aos de analizados no estaban realmente "en anlisis". Otros anlisis parecan interminables; haba una discrepancia notoria entre la abundancia de insight y la escasez de cambio. Los sndromes clnicos que presentaban esos casos eran heterogneos desde el punto de vista de la categora de diagnstico, las funciones y la dinmica del Yo. La clave para entender la patologa esencial as como el estancamiento teraputico deba hallarse en el hecho de no haber logrado el paciente una relacin de trabajo firme con el analista. En Cada uno de los casos que voy a describir, el paciente era incapaz de establecer o conservar una alianza de trabajo duradera con el analista y ste descuidaba el hecho, persiguiendo en cambio el anlisis de otros fenmenos de trasferencia. Apreci este error de tcnica en psicoanalistas con amplia experiencia clnica y reconoc el mismo defecto en m al remprender el anlisis con pacientes que ya haba tratado anteriormente. Laborando con estos pacientes al parecer inanalizables o interminables me impresion la importancia que tena separar las reacciones del paciente ante el analista en dos categoras: la neurosis de trasferencia y la alianza de trabajo. Realmente, esta clasificacin no es completa ni precisa, puntos que tratar de aclarar ms adelante. Pero esta distincin contribuye a posibilitar el que se conceda igual escrutinio y atencin a dos tipos esencialmente diferentes de reaccin ante el psicoanalista.
3.5.1
DEFINICIN PROVISIONAL
La nocin de alianza de trabajo es vieja tanto en la literatura psiqui-
frica como en la psicoanaltica. Ha sido descrita con diferentes marbetes, pero a excepcin de Zetzel y Stone se ha considerado de importancia secundaria o no se ha separado debidamente de las dems reacciones de trasferencia. Emplearemos de preferencia la denominacin de alianza de trabajo para designar la relacin racional y relativamente no neurtica que tiene el paciente con su analista. Es esta parte razonable y objetiva de los sentimientos que el paciente tiene por el analista la que hace la alianza de trabajo. La eleccin de esa denominacin se debe a que subraya su funcin principal, ya que gira en torno a la capacidad que el paciente tenga de laborar en la situacin analtica. Trminos como la "alianza teraputica", de Zetzel (1956), la "trasferencia racional", de Fenichel (1941) y la "trasferencia madura" de Stone (1961) son conceptos semejantes. Pero la designacin de alianza de trabajo presenta la ventaja de poner de relieve el elemento ms importante: la capacidad que tiene el paciente de laborar con un fin determinado en la situacin del tratamiento. Se observa con mxima claridad cuando el paciente se debate en las ansias de una intensa neurosis de trasferencia y sin embargo todava puede mantener una relacin de trabajo eficaz con el analista. El ncleo seguro de la alianza de trabajo lo forma la motivacin del paciente para sobreponerse a su mal, su sensacin de desviamiento, su disposicin consciente y racional a cooperar y su capacidad de seguir las instrucciones y los insights del analista. La alianza se forma en lo esencial entre el Yo razonable del paciente y el Yo analizador del analista (Sterba, 1934). El medio que hace esto posible es la identificacin parcial del paciente con el enfoque analtico del analista en su intento de entender el comportamiento del paciente (Sterba, 1929). La alianza de trabajo pasa al primer plano en la situacin analtica del mismo modo que el Yo razonable del paciente, el Yo observador y analizador, est separado del Yo que siente y experimenta. Las intervenciones del analista desconectan las actitudes operativas de los fenmenos de trasferencia neurtica del mismo modo que sus interven' ciones separan el Yo razonable del irracional. Estas dos series de fenmenos son paralelas y expresan acontecimientos psquicos anlogos desde diferentes puntos de referencia. Los pacientes que no pueden apartar un Yo razonable y observador no podrn mantener una relacin de trabajo, y viceversa. Pero esta diferenciacin entre reacciones de trasferencia y alianza de trabajo no es absoluta, ya que la alianza de trabajo puede contener elementos de la neurosis infantil que al final requerirn anlisis. Por ejemplo, el paciente tal vez labore temporalmente para conquistar el amor
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de su analista, y esto en definitiva llevar a fuertes resistencias; o bien la sobrevaluacin del carcter y la capacidad del analista puede servir bien a la alianza de trabajo al principio del anlisis, pero para convertirse en fuente de mayor resistencia posteriormente. No slo puede la neurosis de trasferencia invadir la alianza de trabajo sino que esta misma tal vez sea empleada defensivamente para esconder los fenmenos de trasferencia ms regresivos. Una ilustracin clnica de este punto ocurri en una paciente ma que se manifestaba constantemente razonable para conmigo y con la situacin analtica. Aunque saba poco de psicoanlisis, aceptaba las frustraciones y restricciones afablemente, sin ninguna seal de enojo consciente ni clera. Sin embargo, los sueos que a veces llegaba a recordar estaban llenos de furia y rabia harto evidentes. Al indicrselo, la paciente reaccion como si fuera "slo" un sueo, y ella no era "responsable" de sus sueos. Aun cuando se olvidara de su hora analtica, lo consideraba un error "natural", y tomaba mi interpretacin del temor a su hostilidad subyacente como cavilaciones de un excntrico que ella toleraba de buena gana.
Slo despus de agotarse sus asociaciones y racionali-
zaciones superficiales y reinar el silencio se hicieron inconfundiblemente claros para ella sus impulsos hostiles y sexuales ms regresivos. Entonces reconoci que se haba aferrado a la alianza de trabajo como una fachada defensiva.
A pesar de las entremezcladuras, la separacin en dos grupos de las reacciones que tiene el paciente para con el analista, trasferencia neurtica y alianza de trabajo, parece tener valor clnico y tcnico. Antes de pasar a otro material de caso querra esbozar brevemente algo de la literatura psicoanaltica al respecto. 3.5.2
LA LITERATURA
Freud (1912a, p. 105; 417) habla de los aspectos amistosos y afectivos de la trasferencia que son admisibles en la conciencia y que constituyen "uno de los sustratos del xito". Respecto del rapport dice: "El primer fin del tratamiento es siempre ligar al paciente a la cura y a la persona del mdico. Para ello no hay ms que dejarle tiempo. Si le demostramos un serio inters, apartamos cuidadosamente las primeras resistencias y evitamos ciertas torpezas posibles, el paciente establece en seguida, espontneamente tal enlace... En cambio si adoptarnos desde un principio una actitud que no sea de carioso inters y simpata, destruiremos toda posibilidad de semejante resultado positivo" (Freud, 1913b, pp. 139-40; 435).
Sterba (1929) escribi de la identificacin del paciente con el analista, que conduce al inters del paciente en la labor que realizan en comn, pero no dio a este aspecto de la trasferencia ninguna designacin especial. Fenichel (1941, p. 27) describi la "trasferencia racional", una trasferencia positiva de objetivo inhibido necesaria para el anlisis. Ya vimos antes cmo insiste Elizabeth Zetzel en la importancia de la "alianza teraputica". El trabajo de Loewald (1960) sobre la accin teraputica del psicoanlisis es un estudio penetrante y sagaz de los diferentes gneros de relaciones que tiene el paciente con el analista a lo largo del anlisis. Algunas de sus ideas estn directamente relacionadas con lo que yo llamo la alianza de trabajo. El libro de Leo Stone est dedicado a las complejidades de la relacin entre analista y paciente. En l menciona la "trasferencia madura", que segn l (a) estaba en oposicin a las reacciones de "trasferencia primordial" y (b) era esencial para un anlisis fructfero (p. 106). El simposio sobre "Los factores curativos del psicoanlisis", presentado en el 22 Congreso de la Asociacin Psicoanaltica Internacional (vase Gitelson et al., 1962) contena muchas referencias a las reacciones de trasferencia especiales que entran en la alianza teraputica y un pequeo estudio sobre cmo contribuye el analista a una "buena" situacin analtica. Gitelson hablaba de la armona en que se basa el comienzo del anlisis y que da por resultado la trasferencia. Subrayaba la necesidad de que el analista se presente como un buen objeto y un Yo auxiliar. Meyerson (vase Gitelson, p. 202, nota), Nacht, Segal, Kuiper, Garma, King y Heimann debatieron con l uno u otro aspecto de su enfoque. En cierto modo, el desacuerdo parece deberse a no distinguir claramente entre la alianza de trabajo y los fenmenos de trasferencia ms regresivos. Este breve e incompleto examen revela que muchos analistas, entre ellos Freud, reconocan que en el tratamiento psicoanaltico era necesario otro gnero de relacin con el analista aparte de las reacciones de trasferencia ms regresivas.
3.5.3
DESARROLLO DE LA ALIANZA DE TRABAJO
3.5.3.1 Aberraciones en la alianza de trabajo
Empezar describiendo algunos ejemplos clnicos en que el curso del desenvolvimiento de la alianza de trabajo se apart notablemente del usual en el paciente psicoanaltico. Empiezo por esto porque en el
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paciente analtico clsico la alianza de trabajo se forma casi imperceptiblemente, en relativo silencio, y al parecer independientemente de toda actividad especial por mi parte. Los casos irregulares ponen de relieve procesos y procedimientos diferentes que se realizan casi invisiblemente en el paciente analtico usual.
Hace unos aos, un analista de otra ciudad me envi a un seor inteligente, de edad mediana, que llevaba ya ms de seis aos de anlisis. Ciertas condiciones generales haban mejorado en la vida del paciente, pero a su primer analista le pareca que necesitaba ms anlisis, porque todava no lograba casarse y estaba muy solo. Desde el primer momento de terapia me sorprendi el que fuera absolutamente pasivo en el reconocimiento y la laboracin con sus propias resistencias, y result que esperaba que yo se las sealara, como haba estado haciendo el analista anterior durante todo aquel anlisis. Me impresion luego el hecho de que en el momento mismo en que yo intervena tena una respuesta inmediata, aunque con frecuencia incomprensible. Descubr que le pareca obligacin suya replicar inmediatamente a cada intervencin porque crea que sera seal de resistencia, y por ende malo, quedar callado un momento y recapacitar sobre lo que yo haba dicho. Al parecer, su analista anterior nunca haba reconocido una resistencia en su temor a quedar callado. En asociacin libre, el paciente buscaba activamente cosas de que hablar, y si se le ocurra ms de una cosa escoga lo que le pareca que yo andaba buscando, sin mencionar las dems. Cuando yo le peda alguna informacin, sola responder por la asociacin libre, y el resultado muchas veces era extrao. Por ejemplo, cuando le pregunt cul era su segundo nombre me respondi que Raskolnikov, lo primero que se le ocurri. Cuando me repuse de la sorpresa y lo puse en duda dijo que crea tener que realizar una asociacin libre. No tard en tener la neta impresin de que aquel hombre nunca haba logrado una relacin de trabajo con su analista primero. No saba lo que deba hacer en la situacin analtica. Haba pasado aos acostado frente a un analista, sometindose dcilmente a lo que crea que se requera de l, o sea la aso' ciacin libre constante e instantnea. Paciente y analista haban estado haciendo una caricatura de psicoanlisis. Verdad es que el paciente haba tenido algunas reacciones de trasferencia regresivas, y de ellas algunas haban sido interpretadas, pero la falta de una alianza de trabajo constante haba hecho todo el procedimiento amorfo, confuso e ineficaz. Aunque yo reconoca que la magnitud de los problemas del paciente no poda deberse slo y ni siquiera principalmente a los defectos tcnicos del primer analista, me pareci que deba proporcionar al paciente una buena oportunidad de ver si poda laborar en la situacin analtica. Adems, este esclarecimiento revelara de modo ms vvido la patologa del paciente. Por eso, en los primeros meses de nuestra cooperacin le expliqu cuidadosamente, siempre que vena a cuento, las diferentes tareas que la terapia psicoanaltica requiere del paciente. Reaccion como si todo eso fuera nuevo para l y pareci ansioso de
trabajar como yo deca. Pero pronto pudo verse que l no poda decir sin ms ni ms las cosas que se le ocurran, y se senta impulsado a descubrir tras de qu andaba yo. No poda estar callado y reflexionar en lo que yo deca; tema los espacios vacos, que sealaban un peligro espantoso. De estar callado podra pensar, y si pensaba podra estar en desacuerdo conmigo, y eso equivala a matarme. Su sorprendente pasividad y docilidad se revelaban como una forma de halago, para disimular un vaco interior, una insaciable ansia infantil y una rabia terrible. En un perodo de seis meses se evidenci de sobra que aquel hombre era de un carcter esquizoide "como si", que no poda soportar las privaciones del psicoanlisis clsico (H. Deutsch, 1942; Weiss, 1966). Por eso lo ayud a buscar psicoterapia de apoyo con una terapeuta. Una mujer que yo haba analizado durante unos cuatro aos volvi al anlisis conmigo despus de un intervalo de seis aos. Ambos sabamos cuando ella lo interrumpi que quedaba todava buena parte del anlisis por realizar, pero convinimos en que un intervalo sin anlisis podra aclarar las inslitas oscuridades y dificultades que hallbamos en el intento de hallar una mejor resolucin de su trasferencia sadomasoquista, ambivalente, plaidera y apegada a m. Yo le haba propuesto ir con otro analista, porque en general he visto que el cambio de analista es ms productivo que la vuelta con el primero. Eso suele ' presentar insights nuevos en las reacciones de trasferencia antiguasy adems nuevas posibilidades de trasferencia. Pero por razones externas no fue posible, y tuve que remprender su anlisis, si bien con algunas reservas. En sus primeras horas en el divn me sorprendi el extrao modo que tena de laborar en el anlisis. Despus record rpidamente que eso haba sucedido ya anteriormente, slo que ahora me sorprendi ms porque ya haba perdido la costumbre; me pareca casi fantstico. Al cabo de un momento determinado en la hora del anlisis la paciente se pona a hablar casi incesantemente, con frases inconexas, parte de recitacin de un acontecimiento reciente, alguna frase obscena de vez en cuando sin mencionar su rareza, ni que era un pensamiento obsesivo, y despus vuelta a recitar un acontecimiento pasado. La paciente pareca no darse cuenta en absoluto de su extrao modo de hablar y nunca lo mencionaba espontneamente. Cuando la confront con ese hecho al principio pareci ignorarlo y despus se sinti molesta. Comprend que en el antiguo anlisis haba muchas sesiones o partes de ellas en que la paciente estaba muy angustiada y trataba de esconder su conciencia de esa angustia as como el anlisis de la misma. Recuerdo incluso que habamos descubierto parte del significado y de los determinantes histricos de ese comportamiento. Por ejemplo, su madre haba sido una gran parlanchina y hablaba a la nia como a una mayor antes de que pudiera entender. Su incomprensible parloteo conmigo era una identificacin con su madre y un acting out en la situacin analtica. Adems, la madre haba empleado un ro de charla para manifestar su angustia como su hostilidad hacia el marido, que era bastante callado. La paciente adopt esta pauta de la madre y la reactuaba conmi-
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go en la hora analtica siempre que estaba angustiada y hostil y cuando vacilaba entre herirme y apegarse a m. Llegamos adems a entender que este modo de comportamiento denotaba tambin una regresin en las funciones del Yo, del proceso secundario hacia el primario, una suerte de "hablar en sueos" conmigo, una repeticin del dormir con los padres. Este extrao modo de hablar se haba presentado muchas veces durante el primer anlisis y si bien haban quedado analizados diferentes determinantes, todava persisti en cierto grado hasta la interrupcin de aquel anlisis. Siempre que trataba yo de enfrentar a la paciente con un mal empleo de uno de los procedimientos del anlisis, sus reacciones, o la aparicin de nuevo material, nos desviaban, Tal vez recordaba ella algn sucedido histrico pasado que no pareca hacer al caso, o en las sesiones siguientes aparecan algunos sueos o nuevos recuerdos, y nunca llegbamos en realidad al grano de cmo ella no poda realizar alguna parte de la labor analtica. En su segundo anlisis, no me dej hacer. Cada vez que asomaba la menor seal de aquella charla inconexa, o cada vez que pareca indicado, le planteaba el problema y la haca atenerse al asunto, por lo menos hasta que reconociera de qu se estaba tratando. La paciente intent recurrir a todos sus antiguos mtodos de defensa contra mis confrontaciones de sus resistencias. Yo escuchaba por muy breve tiempo sus protestas y evasivas y le seal repetidas veces su funcin de resistencia, No labor con ningn material nuevo hasta no estar convencido de que la paciente estaba en buena alianza de trabajo conmigo. Lentamente, la paciente empez a enfrentarse a su abuso de la regla bsica. Ella misma se convenci de cmo a veces conscientemente, otras preconscientemente, y otras inconscientemente emborronaba el verdadero objeto de la asociacin libre. Result evidente que cuando la paciente se senta angustiada en su relacin conmigo se deslizaba hacia su modo regresivo de "hablar en sueos". Era como quien dice una "obediencia maliciosa". Era maliciosa porque ella saba que se apartaba de la verdadera asociacin libre. Y era obediencia porque se someta a aquel modo de hablar regresivo, es decir, incontinente. Esto suceda siempre , que senta cierto gnero de hostilidad hacia m. Lo senta como un impulso de verter sobre m un ro de veneno. Esto la haca sentir que yo sera aniquilado, perdido para ella, que quedara entonces sola y asustada. Rpidamente se zambulla otra vez en su charla ensoada que era como decirme: "Soy una niita medio dormida que no es responsable de lo que emite. No me deje; djeme dormir con usted; slo es orina inocua lo que sale de m." ( No examinaremos los otros determinantes porque eso nos llevara demasiado tejos.) Era una experiencia fascinante el ver cun diferentemente avanzaba este anlisis respecto del anterior. No quiero dar a entender que la tendencia de esta paciente a emplear defectuosamente su capacidad de regresin en el funcionamiento del Yo desapareciera por completo. Pero mi vigorosa prosecucin del
tos. El segundo anlisis tuvo un sabor y una atmsfera completamente diferentes. En el primer anlisis yo tena una paciente interesante y caprichosa que resultaba muy frustradora porque me perda con frecuencia por sus volubles vericuetos. En el segundo anlisis yo segua teniendo una paciente caprichosa, pero tambin una aliada que no slo me ayudaba cuando me perda sino que incluso me sealaba que iba por un camino errado antes de que yo lo comprendiera. Un joven, el seor Z, 4 vino a m en busca de anlisis despus de haber pasado dos aos y medio con un analista de otra ciudad, en un anlisis que casi no le haba afectado en nada. Haba obtenido ciertos insghts, pero tena la neta i mpresin de que su primer analista desaprobaba verdaderamente su sexualidad infantil, aunque el joven comprenda que los analistas no tenan por qu despreciar esas cosas. En las entrevistas preliminares, el joven me dijo que le costaba mucho hablar de masturbacin y a menudo ocultaba conscientemente ese tipo de informacin a su analista anterior. Haba comunicado a ste la existencia de muchos secretos conscientes, pero de todos modos se negaba tenazmente a divulgarlos. Nunca se entregaba de todo corazn a la asociacin libre y haba muchas horas de largo silencio en que quedaban callados l y su analista. Pero el moda de relacionarse conmigo el paciente, su historia y mi impresin clnica general me llevaron a creer que era analizable, a pesar de no haber podido formar una alianza de trabajo con su primer analista. Me puse a analizar al seor Z y aprend mucho de sus reacciones negativas al analista anterior, algunas de las cuales se deban al modo de llevar ste el anlisis. Por ejemplo, en una de las primeras sesiones en el divn, el paciente sac un cigarrillo y lo encendi. Yo le pregunt qu senta cuando decidi encender el cigarrillo. Respondi con aspereza que saba que no deba fumar con su anterior analista y supona que yo se lo prohibira tambin, Le dije al seor Z que quera saber qu sentimientos, ideas y sensaciones tena en el momento en que decidi encender el cigarrillo. Entonces revel que se haba sentido algo asustado en la sesin y para que yo no lo viera decidi encender el cigarrillo. Repuse que era preferible que esos sentimientos e ideas se expresaran en palabras y no con acciones, porque as entendera yo con mayor precisin lo que ocurra dentro de l. Comprendi entonces que yo no le prohiba fumar sino le sealaba que era ms til para el proceso del ser analizado que l se expresara con palabras y sentimientos. l compar esto con su primer analista que
le dijo antes de ir al divn que lo acostumbrado era no fumar en l, sin explicacin, y por ello su primer analista le haba parecido arbitrario. En una sesin posterior, me pregunt Z si yo era casado. Repliqu preguntndole que qu crea l. Vacilando me revel estar jaloneado entre dos series de fantasas, una de que yo era soltero, me gustaba mi trabajo y viva slo para mis pacientes, y otra de que yo era casado y feliz y tena muchos hijos. Prosi-
anlisis de la defectuosa alianza de trabajo, mi constante atencin al mantenimiento de una buena relacin operativa, mi negativa a dejarme desviar hacia el anlisis de otros aspectos de su neurosis de trasferencia produjeron sus efec-
Vanse secciones 2.5.2, 2.5.4 y 2.7.1.
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gui espontneamente dicindome que l esperaba que yo fuera casado y feliz porque as estara en mejores condiciones para ayudarle en sus problemas sexuales. Despus se corrigi l mismo y dijo que le dola pensar que yo tuviera relaciones sexuales con mi esposa porque eso era turbador y l no tena que ver con ello. Yo le seal cmo, al no responder a su pregunta y preguntarle en cambio por sus fantasas en torno a la respuesta nos revel cul era su curiosidad. Le dije que no respondera a preguntas cuando me pareciera que se ganara ms con mi silencio, dejndole asociar su propia pregunta. En este punto Z se puso algo lacrimoso y al cabo de breve pausa dijo que al comienzo de su anlisis anterior haba hecho muchas preguntas. Su analista anterior nunca responda ni explicaba su silencio. Este silencio del analista le pareca degradante y humillante, y ahora comprenda que sus propios silencios ulteriores eran represalias por la injusticia imaginada. Despus comprendi en cierto modo que se haba identificado con el desdn supuesto de su primer analista. Z senta desprecio por la gazmoera de su analista y al mismo tiempo estaba lleno de severos reproches para consigo, por sus propias prcticas sexuales, que a continuacin proyectaba sobre el analista. Fue muy instructivo para m ver cmo una identificacin con el analista anterior basada en el temor y la hostilidad haba deformado la relacin de trabajo en lugar de conducir a una alianza de trabajo eficaz. Toda la atmsfera de su primer anlisis estaba contaminada por sentimientos y actitudes hostiles, desconfiados y vengativos. Esto result una repeticin del comportamiento del paciente para con su padre, punto que el primer analista haba reconocido e interpretado. El anlisis de esta resistencia de trasferencia fue no obstante inefectivo en parte debido a que el analista anterior trabajaba de modo tal que constantemente justificaba el comportamiento neurtico infantil del paciente y as favoreci la invasin de la alianza de trabajo por la neurosis de trasferencia. Labor con Z unos cuatro aos y casi desde el primer momento se estableci una alianza de trabajo relativamente eficaz. Pero mi modo de llevar el anlisis, que le pareca indicar alguna genuina preocupacin humana por su bien y algn respeto por su calidad de paciente, moviliz tambin importantes resistencias de trasferencia en una fase posterior del anlisis. En el tercer ao empec a comprender que pese a lo que pareca una buena alianza de trabajo y una fuerte neurosis de trasferencia haba muchos campos de la vida exterior del paciente que no parecan cambiar de acuerdo con la labor analtica. Finalmente pude descubrir que el paciente tena ahora una inhibicin, sutil pero especfica: hacer labor analtica fuera de la hora analtica. Cuando se inquietaba fuera de la sesin se preguntaba a s mismo qu era lo que le inquietaba. Por lo general lograba recordar la situacin en cuestin. A veces incluso lograba recordar el significado del hecho que yo le haba comunicado en algn punto anterior, pero ese insight sola ser relativamente carente de significado para l; lo senta extrao, artificial y recordado de memoria. No era insight suyo; era mo y por lo tanto desprovisto de significancia viva para l. Por eso estaba relativamente in albis acerca del significado de los hechos que le turbaban. Aunque pareca haber formado conmigo una alianza de trabajo en la situa-
cin analtica, era visible que sta no segua fuera de la hora analtica. El anlisis revel que el paciente no se permita asumir ninguna actitud, ningn enfoque ni punto de vista como los mos fuera de la consulta. Le pareca que permitir eso hubiera equivalido a reconocer que yo haba penetrado en l. Esto era intolerable porque a Z le pareca un ataque homosexual, una repeticin de graves traumas de la infancia y la adolescencia. Lentamente fuimos llegando a descubrir que el paciente haba sexualizado y agresificado el proceso de la introyeccin. Este nuevo insight fue el punto de partida para que el paciente empezara a saber distinguir entre las diferentes formas de "recibir". Gradualmente el paciente fue logrando establecer conmigo una identificacin exenta de homosexualidad, en forma de adopcin de un punto de vista analtico. De este modo, una relacin de trabajo que no haba tenido eficacia condujo al final a un cambio importante y duradero. En el tomo si se describir con ms detenimiento el caso de Z. Finalmente, quiero volver a aquellos pacientes que se aferran a la alianza de trabajo porque les horrorizan los aspectos regresivos de
la neurosis de trasferencia. Estos pacientes forman una relacin razonable con el analista y no se permiten sentir nada irracional, ya sea sexual, ya agresivo, o de ambos tipos. La sensatez prolongada en el anlisis es una seudosensatez, el paciente se aferra inconscientemente a esa sensatez por diversos motivos neurticos inconscientes. Veamos un ejemplo.
Durante cosa de dos aos, un joven profesional que tena un conocimiento intelectual del psicoanlisis tuvo una actitud positiva y razonable para conmigo, su analista. Si sus sueos indicaban hostilidad u homosexualidad, lo reconoca pero protestaba que l saba que se deban sentir tales cosas por su analista, pero que "en realidad" no era as. Si llegaba tarde o se le olvidaba pagar la cuenta reconoca tambin que poda parecer que no quera acudir ni pagar, pero "realmente" no haba tal. Tena violentas reacciones de clera para con otros psiquiatras que conoca, pero insista en que se lo merecan y que yo no era como ellos. Se infatu cierto tiempo por otro analista y "le pareca" que deba hablarle de m, pero lo deca retozonamente. Todos mis intentos de hacer que el paciente reconociera en su persistente sensatez un medio de rehuir o quitar importancia a sus sentimientos e impulsos ms hondos fracasaron. Incluso mis intentos de buscar el origen histrico de su modo de comportamiento fueron infructferos. Haba adoptado el papel de "tipo extravagante", payaso, inconforme inocuo, en sus aos de universidad y lo repeta en el anlisis. Como no poda lograr que el paciente laborara ms, o ms consistentemente, con ese material al final dije al paciente que tenamos que encarar el hecho de que as no bamos a ninguna parte y que debamos pensar en alguna solucin que no fuera seguir el psicoanlisis conmigo. El pacien-
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te estuvo callado unos momentos y dijo "francamente" que estaba decepcionado. Suspir y despus procedi a una observacin de tipo asociacin libre, yo le detuve y le pregunt que qu crea que estaba haciendo. Repuso que "supona" que yo pareca algo enojado. Yo le asegur que no se trataba de suponer. Entonces me mir lentamente y pregunt si poda sentarse. Asent y lo hizo. Estaba muy conmovido, sombro, plido y claramente afligido. Al cabo de unos momentos de silencio dijo que tal vez lograra laborar mejor si pudiera verme. Tena que estar seguro de que yo no me burlaba de l, ni estaba enojado ni me excitaba sexualmente. Esto ltimo me pareci extrao y le ped lo aclarara. Me dijo cmo con frecuencia haba imaginado que acaso yo me excitaba sexualmente con su material pero se lo ocultaba. Nunca lo haba declarado antes, era tan slo una idea fugaz. Pero esta "idea fugaz" condujo rpidamente a muchos recuerdos de su padre tomndole la temperatura rectal repetida e innecesariamente. De ah pas a multitud de fantasas de ndole homosexual y sadomasoquista. La persistente sensatez era una defensa contra ellos, as como un alegre intento de incitarme al acting out con l. Mi comportamiento en la sesin que acabo de describir no estuvo muy bien controlado pero condujo a comprender que la alianza de trabajo del paciente serva para enmascarar la neurosis de trasferencia.
La alianza de trabajo se haba vuelto la fachada de la neurosis de trasferencia. Era su neurtica estructura de carcter, que ocultaba al mismo tiempo que manifestaba su neurosis subyacente. Slo cuando se interrumpi el acting out del paciente y comprendi que estaba a punto de perder el objeto de trasferencia se hizo ajeno al Yo y accesible a la terapia su comportamiento rgidamente razonable. Necesit varias semanas de poder mirarme a la cara para probar si poda confiarse en mis reacciones. Despus se hizo capaz de distinguir entre la sensatez genuina y la sensatez burlona y despechada de su neurosis de carcter, y el anlisis empez a avanzar. 3.5.3.2 La alianza de trabajo en el paciente analtico clsico La palabra clsico se refiere aqu a un grupo heterogneo de pacientes que son analizables sin modificaciones de importancia por el procedimiento psicoanaltico clsico. Padecen de alguna forma de neurosis de trasferencia, un sntoma de neurosis de carcter, sin ningn defecto apreciable en las funciones del Yo. En tales pacientes psicoanalticos la alianza de trabajo se forma casi imperceptiblemente, relativamente en silencio y al parecer independientemente de toda actividad o intervencin especial por parte del analista. Por lo general puedo ver las primeras seales casi imperceptibles de formacin de la alianza de trabajo a los tres o seis meses del anlisis. Los primeros indicios de esta evolu-
cin suelen ser: el paciente queda callado y a continuacin, en lugar de esperar a que yo intervenga, sugiere la opinin de que l mismo parece estar esquivando algo. O bien interrumpe un informe bastante inconexo de algn sucedido y comenta que l debe estar huyendo de algo. Si yo quedo callado, espontneamente se preguntar qu puede ser lo que lo hace tan evasivo y dejar que sus pensamientos floten a la deriva en asociacin libre, que dir en alta voz. Es evidente que el paciente se ha identificado parcial y temporalmente conmigo y que ahora labora consigo del mismo modo que yo he estado laborando en sus resistencias da tras da. Si examino la situacin, por lo general descubro que antes de esto el paciente habr tenido alguna reaccin de trasferencia espordica, sexual u hostil, que temporalmente ha ocasionado una resistencia fuerte. Pacientemente, con mucho tacto, tengo que sealar esta resistencia, aclarar despus cmo operaba, cul era su objetivo y al final, interpretar y reconstruir su origen histrico probable. Slo despus de algn anlisis efectivo de la resistencia de trasferencia parece que el paciente es capaz de formar una alianza de trabajo parcial. Pero es necesario volver al punto donde se inici el anlisis para obtener una visin ms detallada de su desarrollo. El paciente puede entrar de muchas formas en las entrevistas preliminares. En parte las determina su historia pasada en lo tocante a psicoanalistas, mdicos, autoridades y extraos, as como sus reacciones a la enfermedad, a la necesidad de ayuda, y al pedirla, etc. (Gill, Newman y Redlich, 1954). Adems, su conocimiento o falta de conocimiento de los procedimientos psicoanalticos y la fama del analista influirn tambin en sus reacciones. El paciente llega, pues, a la entrevista inicial con una relacin conmigo preformada, que depende de hasta dnde llene las incgnitas con su pasado impropio. Las entrevistas preliminares influyen bastante en las reacciones del paciente al analista, sobre todo en lo tocante a cmo se siente al tener que revelarse as como a sus reacciones a mi modo de enfocar y a mi personalidad. Yo creo que aqu tenemos tambin una mezcla de reacciones realistas y de trasferencia. El descubrimiento de s mismo puede producir repercusiones del desvestirse otrora delante de los padres o mdicos, etc., y por eso es fcil que cree reacciones de trasferencia. Mi modo de llevar las entrevistas har otro tanto, cuanto ms parezca extrao, doloroso o incomprensible al paciente. Slo aquellos mtodos que parecen comprensibles al paciente pueden producir en l reacciones realistas. Mi personalidad "de analista", tal y como se manifieste en las primeras entrevistas, puede tambin suscitar reacciones realistas y de trasferencia. Tengo la impresin de que las cualidades que parecen ex-
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traas, amenazadoras o no profesionales provocarn fuertes reacciones de trasferencia junto con angustia. Los rasgos que el paciente cree indican una intencin, compasin y experiencia teraputica son susceptibles de producir respuestas realistas, as como reacciones positivas de trasferencia. El material clnico del caso de Z muestra cmo las maneras, la actitud y el modo de proceder del analista al comenzar los dos anlisis influyeron decisivamente en la situacin analtica. Para cuando he decidido que es el psicoanlisis el tratamiento adecuado tengo ya la impresin de que el paciente en cuestin parece disponer de potencial para la formacin de una alianza de trabajo conmigo junto con su neurosis de trasferencia. Mi discusin con el paciente acerca de por qu creo que el psicoanlisis es el mejor mtodo de terapia para l, las explicaciones relativas a la frecuencia de las visitas, duracin, honorarios, etc., y la propia estimacin que haga el paciente de su capacidad de ajustarse a estas condiciones, tendrn un valor adicional en la revelacin de su capacidad de formar una alianza de trabajo. Los primeros meses de anlisis propiamente dicho, con el paciente acostado en el divn e intentando la asociacin libre, pueden resumirse como una combinacin de prueba y confesin. El paciente prueba su capacidad de realizar la asociacin libre y de revelar su experiencia, causa de culpabilidad y angustia. Simultneamente est sondeando las reacciones del analista a sus producciones (Freud, 1915a; Gitelson, 1962). Hay muchos relatos histricos y mucha comunicacin de sucesos cotidianos. Mis intervenciones apuntan a sealar y explorar resistencias harto claras y afectos impropios. Cuando el material es muy Jaro, trato de establecer conexiones entre las normas de comportamiento pasadas y las presentes. La consecuencia es que el paciente suele empezar a sentir que tal vez yo lo entiendo. Entonces osa regresionar, se permite sentir algn aspecto transitorio de su neurosis en la trasferencia en relacin con mi persona. Cuando consigo analizar esto efectivamente, he logrado establecer al menos temporalmente un Yo razonable y una alianza operativa junto con el Yo que siente y la neurosis de trasferencia. Una vez ha sentido el paciente esta oscilacin entre neurosis de trasferencia y alianza de trabajo en lo tocante a un campo, el paciente se muestra ms dispuesto a emprender regresiones futuras en ese mismo campo de la neurosis de trasferencia. Pero cualquier aspecto nuevo de la neurosis de trasferencia puede redundar en mejora o en prdida temporal de la alianza de trabajo. Una seora ama de casa, de edad mediana y bastante sencilla estaba empezando su segundo ao de anlisis. En el primer ao haba tenido gran dificultad
en reconocer que a veces notaba sentimientos romnticos y sexuales para conmigo, aunque haba pruebas inconfundibles de ello en su comportamiento y en sus francos sueos. Se consideraba feliz en su matrimonio y senta que las fantasas erticas en torno al analista indicaran que estaba descontenta de su matrimonio. Esto la espantaba porque era en extremo dependiente de su esposo, inconscientemente hostil a l, y tena un miedo terrible de perderlo. Mis intentos de lograr que la paciente se enfrentara a su trasferencia sexual y a su temor de la misma hacan de esta mujer, en general de buen corazn y nimo cooperativo, una gruona despechada y testaruda. En semejante estado sola responder a mis intervenciones diciendo: "No reaccionara as cualquiera, no reaccionara as todo el mundo? No es natural? No reaccionara usted as si estuviera en mi lugar?" A medida que fuimos resolviendo algunos de los temores que le hacan resistir a los insights que yo trataba de procurarle, la paciente fue hacindose capaz de enfrentar sus sentimientos positivos para conmigo y no tuvo necesidad de su defensa de "no lo hara cualquiera" y "no lo hara usted". Al mismo tiempo la paciente pudo reconocer para s y conmigo que en su matrimonio haba defectos sin que eso pronosticara el fin de su seguridad. Tambin empez a comprender y aceptar mis interpretaciones de algunas causas de los sentimientos sexuales que notaba por su analista. Pudo hacerse a la idea de que algo de lo que senta por m proceda de su amor sexual infantil por su padre y su hermano mayor. Haba formado una alianza de trabajo bastante firme conmigo en lo tocante a materias heterosexuales. Pero la situacin revivi los primeros das de su anlisis cuando la agresin empez a introducirse notablemente en la hora analtica. Por ejemplo, la paciente se volvi desusadamente callada cuando interpret que su sentimiento de ser rechazada por m estaba relacionado con el olvidar su pago a fin de mes. Tuvo un clico gastrointestinal grave con una tremenda diarrea y el temor de estar mortalmente enferma de cncer. Yo le dije que aquello era una manifestacin de la rabia reprimida que senta contra m, y al principio lo neg. Repuse que su sentimiento de depender de m haba quedado afectado por mis intentos de interpretar en lugar de darle satisfaccin o seguridades, y ella volvi a su "No reaccionara as cualquiera, todo el mundo? No es natural? No lo hara usted en mi lugar?" Despus aadi: "Creo que ser mejor que vaya a la Clnica Mayo a que me examinen." La alianza de trabajo que haba establecido en relacin con las cuestiones heterosexuales se desvaneca al entrar en el cuadro clnico la hostilidad. Fueron necesarias semanas de interpretacin paciente y meticulosa de las resistencias para restablecer una alianza de trabajo utilizable. La misma serie de acontecimientos se produjo cuando entr en la situacin analtica la homosexualidad.
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3.5.4.1 Las contribuciones del paciente Para que se produzca una alianza de trabajo el paciente tiene que ser capaz de formar una variedad especial de relacin de objeto. Las personas esencialmente narcisistas no podrn hacerlo. La alianza de trabajo es un fenmeno de trasferencia relativamente racional, desexualizado y desagresivizado. Los pacientes tienen que haber podido formar esas relaciones sublimadas, de objetivo inhibido, en sus vidas exteriores. En el curso del anlisis se espera que el paciente pueda regresionar a las reacciones de trasferencia ms primitivas e irracionales que estn sometidas a la influencia del proceso primario. Mas para llegar a la alianza de trabajo, el paciente tiene que ser capaz de restablecer el proceso secundario, de deshacer una relacin de objeto relativamente razonable con el analista a partir de las reacciones de trasferencia ms regresivas. Las personas que padecen una grave falta o menoscabo en las funciones del Yo pueden perfectamente tener reacciones de trasferencia regresivas, pero les ser difcil conservar una alianza de trabajo. Por otra parte, las que no osan abandonar su comprobacin de la realidad siquiera temporal y parcialmente y las que se ven obligadas a apegarse a una forma fija de relacin de objeto son asimismo poco convenientes para el psicoanlisis. Confirma esto el hecho clnico de que los psicticos, los casos lmites, los caracteres dominados por los impulsos y los nios pequeos por lo general requieren de modificaciones en la tcnica psicoanaltica (Glover, 1955; Gill, 1954; Garma [vase Gitelson et al., 19621). Freud pensaba en esto cuando distingua las neurosis de trasferencia, fciles de analizar, de las neurosis narcisistas, no analizables. Como dejamos dicho, la susceptibilidad del paciente a las reacciones de trasferencia se debe a su estado de insatisfaccin de los instintos y la consiguiente necesidad de oportunidades de descarga (Ferenczi, 1909). La conciencia del padecimiento neurtico mueve tambin al paciente a establecer una relacin con el analista. En un nivel consciente y racional, el terapeuta ofrece una esperanza realista de aliviar el padecimiento del neurtico. Pero la impotencia del paciente en relacin con su padecimiento moviliza anhelos primitivos de padre o madre omnipotente. La alianza de trabajo tiene un componente racional y uno irracional. Todo lo dicho indica que el paciente analizable debe tener necesidad de reacciones de trasferencia, debe tener la capacidad de regresionar y de permitir reacciones de trasferencia neurticas y adems
tener en el Yo fuerza o esa forma particular de elasticidad que le permite interrumpir su regresin con el fin de reinstituir la alianza de trabajo razonable y objetiva (Loewald, 1960). Las funciones del Yo del paciente desempean un papel importante en la aplicacin de la alianza de trabajo de su papel en las relaciones de objeto. Para ejecutar la labor analtica, el paciente tiene que poder comunicarse de diversos modos, de palabra, con sentimientos, y no obstante con cierta limitacin en lo tocante a sus acciones. Debe poder expresarse con palabras, de modo inteligible, con orden y lgica, dar informes cuando se necesitan, y adems poder regresionar parcialmente y realizar cierta cuanta de asociacin libre. Tiene que poder escuchar al analista, comprender, reflexionar, cavilar y hacer labor de introspeccin. Hasta cierto punto tiene tambin que recordar, observarse fantasear y comunicarlo. Esto es slo una lista parcial de las funciones del Yo que deben tener su papel en la capacidad que el paciente tenga de establecer y conservar una alianza de trabajo; esperamos tambin que en el paciente se forme simultneamente una neurosis de trasferencia. De este modo, la contribucin del paciente a la alianza de trabajo depende de dos propiedades antitticas: su capacidad de mantener el contacto con la realidad de la situacin analtica y su disposicin a arriesgarse a la regresin a su mundo de fantasa. La oscilacin entre estas dos posiciones es esencial para la labor analtica. 3.5.4.2 La contribucin de la situacin analtica Greenacre (1954), Macalpine (1950) y Spitz (1956b) han sealado cmo diferentes elementos del ambiente y los procedimientos analticos favorecen la regresin y la neurosis de trasferencia. Algunos de estos mismos elementos ayudan tambin en la formacin de la alianza de trabajo. La gran frecuencia de las visitas y la larga duracin del tratamiento no slo favorecen la regresin sino indican tambin los objetivos para largo plazo y la importancia de la comunicacin ntima detallada. El divn y el silencio dan la oportunidad de la introspeccin y reflexin as como la produccin de la fantasa. El hecho de que el paciente est turbado y no sepa nada de eso mientras lo examina alguien relativamente exento de turbacin y experto suscita en el paciente el deseo de aprender y emular. Sobre todo, el constante inters del analista en el intento de entender todo lo que sucede dentro del paciente, el hecho de que nada sea demasiado pequeo ni oscuro, feo ni bello para escapar al afn de comprender del analista, todo tiende a provocar en el paciente el deseo de saber, de hallar respuestas y causas. Esto
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no significa que el sondeo del analista no provoque resistencias y asevera sencillamente que tambin excita la curiosidad del paciente y su bsqueda de lo causal. Yo aadira adems que el escrutinio constante de cmo parecen estar colaborando el paciente y el analista, el inters mutuo por la alianza de trabajo son en s factores que contribuyen a reforzar la alianza, fomentan el estudio de s mismo y la confianza en el analista. 3.5.4.3 Las contribuciones del analista Ya he sugerido que la personalidad y la orientacin terica del analista contribuyen a la alianza de trabajo. Es interesante observar cmo algunos analistas toman posiciones tericas visiblemente acordes con su personalidad manifiesta y cmo otros suscriben teoras que parecen en contradiccin con sus rasgos de carcter. Algunos se sirven de la tcnica para proyectar, otros para proteger su personalidad. Esta apreciacin no quiere ser crtica a ninguno de los dos grupos, ya que en ambos hemos visto uniones felices e infelices. Yo he visto analistas rgidos que preconizan la ms estricta adhesin a la "regla de abstinencia" y que al mismo tiempo tratan de aplicar un tipo de psicoterapia de "experiencia emocional correctora", satisfactora y manipulativa de lo ms torpe. He visto muchos analistas en apariencia desenvueltos y descuidados que practicaban una terapia de estricta "regla de abstinencia", y tambin algunos de carcter semejante que inducen a sus pacientes a actuar (act out) o les conceden algn gnero de terapia de satisfaccin mutua. Algunos analistas practican el anlisis que conviene a su personalidad; otros se sirven de los pacientes para descargar sus deseos reprimidos. De cualquier modo que sea, estas consideraciones son relevantes para los problemas relativos al establecimiento de la alianza de trabajo. Pero aqu slo podemos esbozar brevemente los problemas. La cuestin bsica gira en torno a la cuestin de qu orientacin terica del analista y qu caractersticas de nuestra personalidad analtica garantizan la formacin de una alianza de trabajo as como el cabal desarrollo de una neurosis de trasferencia. Ya he indicado brevemente cmo ciertos aspectos de la situacin analtica facilitan la produccin de una neurosis de trasferencia. Esto puede condensarse as: inducimos al paciente a regresionar y a formarse una neurosis de trasferencia creando una situacin compuesta por una mezcla de privacin, un estado semejante al sueo y constancia. He visto pacientes que tenan una neurosis de trasferencia en su labor con varios analistas mientras la situacin ofreca una buena dosis de priva-
cin administrada de modo bien calculado y por un tiempo apropiado. Mas para un buen resultado teraputico se necesita una buena relacin operativa. Veamos ahora la cuestin de qu tipo de actitud por parte del analista es ms probable que produzca una buena alianza de trabajo. El caso del seor Z indica cmo el paciente estaba identificado con su analista anterior sobre la base de identificacin con el agresor, sobre una base hostil (vase seccin 3.5.3.1). Esta identificacin no produca una alianza teraputica sino una combinacin de despecho y desconfianza, y estorbaba la labor analtica. La razn era que la personalidad del primer analista pareca fra y distante, rasgos que se asemejaban a los del padre de Z, y ste no poda distinguir entre su primer analista y sus sentimientos regresivos trasferenciales. Conmigo reaccion al principio de forma muy diferente. Era visiblemente capaz de establecer una identificacin temporal y parcial conmigo y realizar as la labor analtica. La contribucin ms importante que hace el psicoanalista a una buena relacin de trabajo es la de su diaria labor con el paciente. La constante y firme bsqueda de insight en relacin con cualquier parte del material y con todo l, as como con el comportamiento del paciente, es el factor principal. La labor regular y ordenada ayuda al paciente a acomodarse a lo que para l tengan de extrao los procedimientos y procesos psicoanalticos (Gill, 1954; Stone, 1961). Esto no significa que el analista deba realizar sus diversas tareas analticas cotidianas con exactitud compulsiva ni ritualismo montono. Esa rigidez da seguridad acerca de lo que va a pasar, pero no sensacin de confianza respecto de un ser humano. Otras inconsecuencias pueden causar dolor al paciente pero no interfieren gran cosa en la formacin de una alianza de trabajo. La importancia que el analista concede a cada sesin y la escasez de sus ausencias subrayan la importancia de las sesiones as como de su continuidad, y esto contribuye a convencer al paciente de la necesidad de cooperar seriamente. La disposicin del analista a dedicar aos de trabajo al bienestar del paciente contribuye de forma semejante. Todas las caractersticas del trabajo arriba descritas tienen una importancia fundamental. No creo posible hacer psicoanlisis teraputico sin ellas. Pero hay otros requisitos ms para la eficaz alianza de trabajo. Algunos analistas laboran constante y seriamente y sin embargo les cuesta inducir a la formacin de una alianza de trabajo a sus pacientes, quienes tienen una actitud sumisa y obediente en lugar de sentirse aliados y participantes. Impregna la atmsfera del anlisis una sutil pero constante tendencia oculta a la angustia y el pavor respecto del analista y la relacin operativa. Es posible que el pac:...ate slo se d cuenta de
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este estado de cosas de un modo fugaz y espordico, porque se expresa en matices delicados y no en fantasas ni acciones francos, ajenos al Yo. Esta actitud de obediencia puede ser tambin egosintnica respecto del analista, que as muchas veces no logra reconocerla ni someterla al escrutinio analtico. He tenido muchas veces ocasin de ver clnicamente casos de estos cuando he sido el segundo o tercer analista de algn paciente.
Por ejemplo, un paciente de edad mediana, profesor de universidad, con un anlisis anterior de ms de cinco aos de duracin, no se atreva a consultar su reloj en la hora analtica. Al empezar la sesin me dijo que tendra que salir cinco minutos antes de lo acostumbrado. Durante la sesin lo vi tratando de echar una ojeada al reloj con el rabillo del ojo, y aun se frotaba la frente mientras lo haca subrepticiamente. Cuando le hice ver esta evidente evasividad, se sorprendi mucho. Por una parte, le espantaba la confrontacin. Por la otra, su propia timidez lo consternaba. Despus comprendi que tal angustia haba pasado inadvertida y sin analizar durante todo su anlisis anterior.
No cabe duda de que este ejemplo indica algunas reacciones de contratrasferencia en el analista, pero la cosa se complica si ste acepta demasiado literalmente dos sugestiones tcnicas de Freud. Me refiero al concepto de que el analista es un espejo y a la llamada regla de abstinencia, que veremos ms ampliamente en las secciones 3.9.2.1 y 3.9.2.2 (Freud, 1912b, 1915a, 1919a). Estas dos reglas prcticas de Freud han conducido a muchos analistas a adoptar una actitud austera, distante y aun autoritaria para con sus pacientes. Creo que esto es entender equivocadamente la intencin de Freud y en el mejor de los casos, una actitud incompatible con la formacin de una alianza de trabajo eficaz. Las alusiones al espejo y la regla de abstinencia estaban hechas para ayudar al analista a proteger la trasferencia de la contaminacin excesiva, punto que Greenacre (1954) ha ampliado. El espejo alude a la idea de que el analista debe ser "impenetrable" para el paciente y no tratar de imponerle sus valores y normas. Esto no significa que el analista deba ser inanimado, fro e impasible. La regla de abstinencia alude a la importancia que tiene el no satisfacer los deseos infantiles y neurticos del paciente, pero no significa que hayan de frustrarse todos los deseos del paciente. A veces uno puede satisfacer un deseo neurtico temporalmente. Y la frustracin misma de los deseos neurticos ha de llevarse a cabo de modo que el paciente no quede humillado ni traumatizado. Si bien es verdad que Freud subraya en sus escritos los aspectos de privacin en la situacin analtica, yo creo que lo hizo porque en aquel
tiempo (1912-9), el peligro mayor era que los analistas se permitieran reaccionar exageradamente y actuar con sus pacientes. Entre parntesis, si leemos los relatos de casos freudianos, no tenemos la impresin de que la atmsfera analtica de sus anlisis fuera de frialdad o austeridad. En el registro original del caso del Hombre de las ratas,* por ejemplo, anexo al trabajo publicado por Freud (1909) hay una nota sobre el paciente, con fecha del 28 de diciembre: "Tena hambre y le di de comer" (p. 303). Y el 2 de enero: "Aparte de esto slo tena trivialidades que comunicar, segn parece, y hoy pude decirle muchas cosas" (p. 308). Me parece evidente que si deseamos que el paciente forme una alianza de trabajo relativamente realista y razonable, debemos laborar de un modo realista y razonable, teniendo presente el hecho de que los procedimientos y procesos del psicoanlisis, son extraos, originales y aun artificiales. En la situacin analtica no caben la afectacin, el ritualismo, la timidez, la imposicin, el retraimiento ni la indulgencia. En el paciente influir no slo el contenido de nuestra labor, sino tambin el modo, la actitud, los modales, el talante, el ambiente en que laboremos. Reaccionar a aquellos aspectos de que nosotros no somos necesariamente conscientes, y con ellos se identificar en particular. Freud (1913b) dej sentado que para establecer una concordancia necesitarnos tiempo y una actitud de comprensin y simpata. Sterba (1929) insisti en el proceso de identificacin. El hecho de que el analista est continuamente observando e interpretando la realidad al paciente hace que ste se identifique en parte con ese aspecto del analista. La invitacin a identificarse procede del analista. Desde el comienzo del tratamiento, el analista comenta la labor que han realizado los dos juntos. El empleo de frases como "veamos esto" o "podemos ver" favorece esa tendencia. Glover (1955) subrayaba la necesidad de que el analista fuera natural y sincero y afeaba la pretensin, por ejemplo, de que todos los arreglos de tiempo y pago se hacen exclusivamente en beneficio del paciente. Fenichel (1941) insiste en que por encima de todo el analista debe ser humano y le espantaba el que muchos pacientes suyos se manifestaran sorprendidos por su naturalidad y franqueza. Pensaba que la atmsfera analtica es el factor ms importante para persuadir al paciente de que acepte someter a prueba algo anteriormente rechazado. Loewald (1960) va an ms all y acenta cmo son necesarias para el pa* No incluido en la traduccin espaola aqu utilizada. Vase la Bibliografa al final
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ciente las satisfacciones legtimas as como la actitud e intencin teraputica del psicoanalista. Todos los analistas reconocen la necesidad de las privaciones en el procedimiento psicoanaltico; coinciden en principio en que el analista debe ser humano. Pero surge el problema cuando se trata de determinar qu se entiende por humano en la situacin analtica y cmo se concilia eso con el principio de la privacin. Este tema se ver con mayor amplitud en las secciones 3.9, 3.10, 4.2.2 y 4.2.3. Aqu esbozar slo los que considero puntos principales. Esencialmente, la humanidad del analista se manifiesta en su compasin, su inters y su intencin teraputica para con su paciente. Le importa cmo le va al paciente, y no es nada ms un observador o un investigador. Es un mdico y un terapeuta que cuida a los enfermos y los dolientes, y su objetivo es ayudar al paciente a reponerse. Pero la "medicina" que prescribe es el insight, cuya dosificacin calcula cuidadosamente, siempre atento a la meta de largo plazo, sacrificando los resultados temporales y rpidos por los cambios ulteriores y duraderos. Lo humano se expresa tambin en la actitud de que el paciente tiene derechos y que se le debe respeto como individuo. Hay que tratarlo con la cortesa acostumbrada; la tosquedad no tiene lugar en la terapia psicoanaltica. Si queremos que el paciente trabaje con nosotros como colaborador en el material regresivo que presenta, debemos tener cuidado de que sus aspectos maduros sean constantemente fomentados en el curso de nuestra labor analtica. No debemos olvidar que para el paciente, los procedimientos y procesos del psicoanlisis son extraos, poco razonables y artificiosos. Por mucho que pueda saber intelectualmente, la realidad del psicoanlisis es extraa y diferente y le ocasionar angustia. Pero lo motivan sus trastornos neurticos y nos considera expertos; por eso se somete y trata de seguir las instrucciones y recomendaciones del analista, al menos conscientemente. El paciente que acude en busca de tratamiento est, al menos temporal y parcialmente, abrumado por su patologa neurtica, y en ese estado de desvalimiento relativo es propenso a aceptar sin discriminacin cualquier promesa de beneficio. Su desvalimiento ha obligado al paciente a buscar ayuda de donde viniere. Greenacre (1954) y Stone (1961) han descrito as esta relacin "dispareja" o "desigual". A fin de contrarrestar la tendencia a someterse por angustia o masoquismo, es necesario que el analista atienda a la necesidad que el paciente tiene de estima y respeto de s mismo y de dignidad mientras es psicoanalizado. El paciente dcil con frecuencia ocultar sus sentimientos de hu-
millacin y clera por temor de perder el amor o granjearse la hostilidad. El analista no siempre podr impedirlo, pero debe tener presente la posibilidad de que ocurra. No podemos rebajar continuamente a un paciente imponindole reglas y ordenanzas sin explicacin y esperar que labore con nosotros como un adulto. Si lo tratamos como a un nio con actitudes y esperanzas imperiosas y arbitrarias, se fijar en alguna forma de reaccin neurtica infantil de trasferencia. Para la alianza de trabajo es imprescindible que el analista manifieste constante inters por los derechos del paciente mientras dure el anlisis. Esto significa que sealemos nuestro inters no slo por el padecimiento neurtico que llev al paciente al anlisis y que lo hace sufrir fuera de l sino tambin por el dolor que la situacin analtica le impone. El distanciamiento, el autoritarismo, la frialdad, la extravagancia, la satisfaccin de s mismo y la rigidez no tienen nada que hacer en la situacin analtica. Veamos algunos ejemplos tpicos. Al paciente se le explican todos los procedimientos extraos o nuevos. Yo siempre explico al paciente por qu se le pide que intente la asociacin libre y por qu preferimos que se acueste en el divn. Yo espero las cuestiones o respuestas del paciente antes de proponerle' que se acueste. Todo cuanto digo al paciente es con un tono de voz que indica mi conciencia del estado del paciente y mi respeto por l. No hablo para rebajarlo, pero me aseguro de que entiende mis ideas y mi intencin. Empleo el lenguaje corriente, evito los tecnicismos y la parla intelectualizada. Lo trato como a un adulto cuya cooperacin necesito y que no tardar en sentir graves dificultades al laborar con el material psicoanaltico. Expongo al paciente que le cobrar las consultas canceladas que no pueda emplear con otros pacientes. Le comunico que para no estorbar sus producciones mantendr un silencio relativo. La primera vez que me hace una pregunta, le explico por qu no respondo; a la vez siguiente, callo. Si no comprendo el significado de una sesin, se lo digo as; no despido a un paciente sin una palabra. Si se siente muy turbado al hablar de algn tema por primera vez, reconozco que es doloroso para l pero necesario para el tratamiento, y que debe ser lo ms franco posible. Cuando se enoja porque no reacciono a alguno de sus sentimientos, le digo que es mejor desempeo de mi papel mostrarle lo que yo entiendo que dejarle ver mis emociones. Replico a sus peticiones de tranquilizacin dicindole que s cun mal se siente, pero que el tranquilizarle slo ser una ayuda temporal y engaosa. Si reincide en su peticin, por lo general callo. Estoy dis-
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puesto a admitir la posibilidad de equivocarme en mi interpretacin y la modificar si el material clnico indica que debo hacerlo. Reconozco la posibilidad de que tenga razn l si cree que mis palabras tienen algo de fastidio o dureza, pero insisto en que laboremos analticamente con el incidente y su reaccin al mismo. No interrumpo la sesin cuando est en mitad de una ancdota o en plena reaccin emocional fuerte y dejo que la sesin dure algo ms de los 50 minutos acostumbrados. Si he llegado tarde, trato de compensar el tiempo en esa sesin o en las subsiguientes. Le comunico con bastante antelacin mis planes de vacaciones y le pido que trate de hacerlos coincidir con los suyos. (En el tomo n veremos con mayor detenimiento problemas semejantes.) Si dice un chiste, me permito mostrarle algn gusto o alegra, pero de todos modos trato de analizar por qu lo dijo y me sentir libre de analizar sus sentimientos por mi risa. Har otro tanto si reacciono con tristeza o hasto a algo que cuente. No respondo al telfono durante la sesin. Si hago una excepcin, me disculpo e inquiero cules fueron sus reacciones. De vez en cuando le pregunto cmo le parece que est laborando conmigo y si cree que estamos progresando. Despus de que acaba, suelo comunicarle mis impresiones generales y a continuacin analizo sus reacciones a las mismas. Creo sta una muestra bastante tpica de cmo defiendo los derechos del paciente, factor que es un elemento bsico en la alianza de trabajo. Quiero poner de relieve que esta defensa de los derechos del paciente no anula ni hace desaparecer las privaciones necesarias. Aunque la alianza de trabajo es parte esencial del proceso psicoanaltico, deben predominar las privaciones si esperamos que el paciente pueda regresionar a la neurosis infantil de trasferencia. El analista tiene que saber oscilar entre la imposicin de privaciones y la manifestacin de inters por el paciente. A veces debe tomar una posicin intermedia, infligiendo dolor con una interpretacin pero manifestando compasin por el tono de voz, para hacer soportable el dolor. La oscilacin entre el incgnito privador y la preocupacin por los derechos del paciente es otra de las diversas condiciones dialcticas que se requieren del psicoanalista. Aunque dejo que el paciente vea cmo .me interesa e implica, mis reacciones tienen que ser discretas. Yo no trato de tomar partido en ninguno de sus conflictos, salvo que laboro contra sus resistencias, contra su perjudicial comportamiento neurtico y contra su autodestructividad. Pero en lo fundamental soy el representante del entendimiento y el insight que procura una atmsfera de trabajo serio, sinceridad, compasin y moderacin (Greenson, 1958b).
Este esbozo es mi modo personal de ver cmo trato de resolver el conflicto entre la conservacin de la distancia y el acercamiento necesario para la labor analtica. Comprendo que esto es una cuestin muy personal y no lo presento como prescripcin exacta para todos los analistas. Pero sostengo que a pesar de las grandes variaciones que puede haber segn la personalidad del analista, deben tomarse adecuadamente en cuenta y manejarse estos dos elementos antitticos si esperamos buenos resultados analticos. La neurosis de trasferencia y la alianza de trabajo son fuerzas antitticas paralelas en los fenmenos de trasferencia; cada una es de igual importancia para una situacin analtica ptima. Este problema se volver a examinar en el captulo 4.
3.6 LA VERDADERA RELACIN ENTRE PACIENTE Y ANALISTA
Las reacciones de trasferencia y la alianza de trabajo son clnicamente las dos variedades ms importantes de relaciones de objeto que se presentan en la situacin analtica. Tambin ocurren tipos ms arcaicos de interaccin humana, antecedentes de la trasferencia as como transiciones a los fenmenos de trasferencia. Estas reacciones primitivas pueden surgir en estados gravemente regresivos y requieren ms "manejo" que terapia de insight (Winnicott, 1955, 1956b; James, 1964). Por eso no las examinaremos aqu. Por otra parte, en el curso del anlisis tambin se produce una "relacin verdadera". Antes de volver a los fenmenos de trasferencia es necesario discutir y aclarar el concepto de la "relacin real" entre paciente y analista. Esto no es tan sencillo como podra parecer a primera vista, porque la palabra "verdadero" tiene dos significados y empleos esencialmente diferentes, cada uno de los cuales puede tener una connotacin desemejante para el paciente y el analista. Este tema lo han tratado muchos autores, pero sus sagaces apreciaciones clnicas padecen de la falta de una definicin clara (Stone, 1954b, 1961; A. Freud, 1954a, 1965). La palabra "real" en la expresin "relacin real" puede significar "realista", orientada hacia la realidad, hacia lo real, no deformada, en contraste con la palabra "trasferencia", que connota lo irreal, deforme e impropio, lo no realista. La palabra real puede significar tambin lo verdadero, genuino, autntico y cierto, en contraste con lo artificial, sinttico o supuesto. Yo quiero aqu emplear la palabra real para referirme a la relacin genuina y realista, entre analista y paciente. Esta distincin es importante porque nos permite comparar lo que hay
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de real en la relacin del paciente con lo que hay de real en la del analista. Tanto en el paciente como en el analista, las reacciones de trasferencia son impropias e irreales, pero genuinas y sentidas. En ambos, la alianza de trabajo es real y adecuada, pero es un artificio de la situacin del tratamiento. En ambas, la relacin real es genuina y real. El paciente utiliza la alianza de trabajo para comprender el punto de vista del analista, pero sus respuestas de trasferencia toman la precedencia si interviene. En el analista, la alianza de trabajo tiene que tener precedencia respecto de todas sus reacciones francas al paciente. Tratar de aclarar estos puntos con ilustraciones clnicas procedentes de pacientes y analistas.
Un joven, en la fase final de su anlisis, que dur cinco aos, vacila despus de una interpretacin ma y a continuacin declara que tiene algo que decir pero que le cuesta mucho. Estaba a punto de saltrselo cuando comprendi que llevaba aos haciendo precisamente eso. Respira hondamente y dice: "Usted siempre habla un poquito de ms. Tiene tendencia a exagerar. Sera para m mucho ms fcil enojarme con usted y decirle que est usted un poco mal de la cabeza, o equivocado, o que no da en el clavo, o sencillamente no responder. Es terriblemente difcil explicar esto, porque s que le va a herir." Creo que el paciente ha percibido atinadamente algunos rasgos de carcter mos y que me doli algo que me los sealaran. Le dije que tena razn, pero quise saber por qu era ms difcil para l decrmelo sencilla y directamente como haba hecho cuando se enoj. Respondi que saba por experiencia que su salida colrica no me afectara, porque eso era evidentemente su neurosis, y no me molestara. Decirme que hablaba demasiado y que exageraba era una crtica personal y eso me dolera. Saba que yo estaba orgulloso de mi destreza de terapeuta. Antes, hubiera temido que yo me desquitara, pero ahora saba que no era probable. Adems, eso no sera mortal.
Propongo este ejemplo clnico como reaccin realista al analista. El paciente haba hecho algunas observaciones acertadas y adems haba sido capaz de predecir mis reacciones sin deformacin. Anteriormente, sus percepciones haban sido atinadas, pero sus fantasas acerca de mi reaccin eran fantsticas, o sea desfiguradas por la trasferencia. Le haba parecido que yo le aplicara represalias y que podra matarlo. En el pasado haba formado una buena alianza de trabajo en lo relativo a sus estallidos de clera contra m, pero la alianza no llegaba hasta el realismo crtico para conmigo. Eso slo se logr en la etapa final. Podemos ver as la importancia de distinguir entre el realismo en las percepciones y el de las reacciones. Unas u otras, o ambas, pueden ser realistas o impropias.
Como dije en la subseccin anterior, la capacidad que tenga el paciente de formar una alianza de trabajo depende de su motivacin realista de desear ayuda por la cooperacin con el analista, que es experto en la materia. Adems, el paciente tena que haber tenido en cierto grado la facultad de formar relaciones de objeto realistas y desinstintualizadas en su vida anteriormente. La dedicacin y la destreza del psicoanalista contribuyen objetivamente a la formacin de la alianza de trabajo. La constante actitud de aceptacin y tolerancia del psicoanalista, su constante bsqueda de insight, su rectitud, su intencin teraputica, y su moderacin son el ncleo en que se basa el paciente para establecer una relacin de objeto realista. Esos rasgos merecedores de confianza del analista inducen al paciente a formar las diversas identificaciones que sern la esencia de la alianza de trabajo. Los rasgos objetables del analista suelen conducir a reacciones realistas, as como a la trasferencia. En todo caso obstaculizan la formacin de una alianza de trabajo. La vieta clnica arriba citada muestra cmo mi locuacidad y mis exageraciones hicieron al paciente apreciar con realismo que yo estaba narcissticamente orgulloso de mi talento interpretativo. Esto tambin ocasion fenmenos de trasferencia. Al cabo de aos de anlisis estos rasgos mos ya no producan trasferencia en el paciente, que los perciba como faltas y los aceptaba con realismo. Pudo formar una alianza de trabajo conmigo a pesar de mis flaquezas. En los adultos, todas las relaciones con la gente son una mezcla con distintas proporciones de trasferencia y realidad. No hay reaccin de trasferencia, por fantstica que sea, sin un germen de verdad, y no hay relacin realista sin algo de fantasa de trasferencia. Todos los pacientes en tratamiento psicoanaltico tienen percepciones y reacciones realistas y objetivas con su analista junto con sus reacciones de trasferencia y su alianza de trabajo. Estos tres modos de relacin con el analista estn interrelacionados. Influyen unos en otros, se funden unos con otros, y pueden recubrirse unos a otros. A pesar del traslape, es vlido clnica y prcticamente separar estas tres clases de reacciones. El paciente tiene percepciones y reacciones realistas desde que comienza el tratamiento, mas suele resultarle difcil expresar las negativas, que rpidamente desencadenan reacciones de trasferencia, pero no son analizables mientras no se establece una pequea alianza de trabajo a pesar de los recelos del paciente. Esto tal vez no sea posible si los rasgos objetables del analista tocan un campo de gran importancia realista para el paciente.
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Un joven analista que yo estaba dirigiendo me dijo que uno de sus pacientes, una madre joven, haba pasado casi toda una sesin describiendo las terribles angustias que le haba causado la sbita enfermedad de su hijito la noche anterior. El beb haba tenido una fiebre alta con convulsiones y la madre estuvo como loca hasta que pudo dar con el pediatra. Mientras contaba a mi estudiante lo sucedido llor varias veces. Acabado el relato, el analista guard silencio. Cuando ella call, y despus de unos minutos ms de silencio por ambas partes, el analista le dijo que deba tener una resistencia. La paciente no dijo nada. Poco despus termin la sesin. Con esta observacin termin el joven analista su descripcin de aquella hora. Yo le pregunt si retrospectivamente estaba satisfecho de su labor en aquella sesin; si no se poda haber hecho algo ms. Repuso que le pareca que el largo silencio de ella poda haber significado que se senta culpable por sus deseos de muerte para con su hijo, pero le pareci bueno esperar para ese planteamiento. Yo le dije que poda haber habido algn deseo de muerte hondamente enterrado en la paciente para con el nio pero que me pareca que su angustia y tristeza eran mucho ms patentes y merecan alguna respuesta de parte de l en el curso de la sesin. El estudiante me record gravemente cmo Freud dijo que no debemos satisfacer los deseos instintuales y narcisistas de nuestros pacientes. Me abstuve de ms comentarios en aquel momento y a la sesin siguiente le pregunt qu haba sucedido. El estudiante replic que la paciente haba llegado a la sesin, no haba dicho absolutamente nada y haba enjugado calladamente las lgrimas que resbalaban por su rostro. De vez en cuando l le haba preguntado en qu pensaba. La hora termin sin ms intercambio de palabras. Nuevamente pregunt al joven analista si le quedaba alguna duda acerca de que poda haberse hecho algo ms. Se encogi de hombros. Le pregunt si haba sabido qu haba pasado con el beb. Me declar que la paciente no haba dicho nada y l no le haba preguntado. La ltima sesin que me cont era la ltima que tena la paciente aquella semana y no deba volver a verla hasta despus de su sesin dirigida. Sacud la cabeza incrdulo. Pregunt al estudiante si personalmente no senta inters ni curiosidad por el bienestar del beb. Aad que quiz las lgrimas de la madre indicaban que el estado del nio haba empeorado. O quiz indicaban que el comportamiento del analista le pareca un desinters emocional fro y hostil. El estudiante replic que yo podra tener razn, pero que crea que yo era demasiado emotivo. Termin la sesin diciendo al joven que me pareca que su falta de respuesta emocional impedira la formacin de una alianza de trabajo. A menos que pudiera sentir cierta compasin por su paciente e indicrselo as, dentro de ciertos lmites, no podra analizarla. Pronostiqu que aun cuando volviera la paciente, me tema que el tratamiento no servira. Cuando un paciente se halla tan acongojado, no solamente es natural sino imperativo manifestarle cierta compasin. A la semana siguiente, el joven analista me comunic que la paciente haba vuelto el lunes en la maana y le haba comunicado que se iba. Habindole pre-
guntado l que por qu, ella le replic que l estaba ms enfermo que ella. Le haba pagado y se haba ido. Al cabo de un rato le pregunt qu haba sido del nio. El joven se sonroj y avergonzado me confes que se le haba "olvidado" preguntar por l. Ese olvido y ese sonrojo me brindaron la oportunidad de sealarle que tendra problemas en aquel campo, y a continuacin insinu que tal vez le vendra bien un poco ms de anlisis. El joven convino en ello. Estos datos clnicos demuestran el hecho de que un objetable rasgo de carcter del analista puede producir en el paciente reacciones realistas que se oponen al xito del tratamiento psicoanaltico. (Vase tomo II para un estudio ms amplio de este problema y otros relacionados con l.) Es mi opinin que el comportamiento de la joven fue realista y apropiado. Esto no quiere decir que el comportamiento del analista no suscitara tambin reacciones de trasferencia, pero en esta situacin eso es de importancia secundaria. Permtaseme decir que el comportamiento del analista fue en detrimento de la formacin de una alianza de trabajo, porque la paciente pudo sentir que tal comportamiento indicaba un apartamiento hostil o el temor a una implicacin de contratrasferencia. Yo sostengo que era posible que el analista manifestara alguna simpata por el dolor de su paciente sin que ello se convirtiera en satisfaccin de trasferencia demasiado placentera. Por ejemplo, poda haber preguntado simplemente a la paciente cmo estaba el nio o qu deca el doctor. Slo despus hubiera sido hacedero analizar las reacciones de la paciente, y eso en dosis compatibles con la capacidad que tuviera ella de soportar ms dolor. Muchos analistas han subrayado los peligros de las frustraciones y privaciones excesivas o superfluas ( Glover, 1955; E. Bibring, 1935; Menninger, 1958). Otra ilustracin de este problema puede verse en el modo que tiene el analista de manejar sus errores menores de tcnica advertidos por el paciente. He conocido analistas que creen errneo reconocer con un paciente que se ha cometido un error. Se esconden tras de la capa impenetrable del "silencio analtico". He conocido a otros que no slo reconocen sus equivocaciones sino que abruman al paciente confesando los motivos inconscientes de su error. Yo opino que es autoritario, injusto y humillante ocultar un error al paciente que lo ha advertido. Tal comportamiento del analista provocar una justa desconfianza, que se puede volver inanalizable y conducir a una sumisin intratable o a la interrupcin del tratamiento. La efusin de las motivaciones inconscientes que el analista tuvo para su error es una caricatura de sinceridad. El analista aprovecha el predicamento del paciente para su propia satisfaccin instintual o por su necesidad de punicin. Cun diferentes son estas reacciones del reconocimiento sincero y franco del error, se-
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guido de la pregunta al paciente de cules fueron sus sentimientos y asociaciones ante el error y ante nuestro reconocimiento. La situacin analtica es desigual en el sentido de que una parte es la enferma y otra el terapeuta y experto. Pero debe ser igual en el sentido de que tanto el paciente corno el analista tienen derechos humanos que debemos salvaguardar. Si un paciente me preguntara por qu comet un error, primeramente querra yo saber cules fueron sus fantasas y a continuacin le dira que mis razones no tienen cabida en su anlisis, sino en el mo. Del mismo modo respondera a todas las preguntas acerca de mi vida ntima. Yo inquiero las asociaciones y despus digo por qu no debo responder. Para que el analista trabaje eficaz y venturosamente en el campo del psicoanlisis importa que sus actitudes analticas y mdicas se deduzcan en lo esencial de su relacin real con el paciente. Como dejo dicho en las secciones 1.3.3 y 3.5 y estudiar ms adelante en el captulo 4, no se puede operar analticamente sino pudiendo oscilar entre la posicin analtica relativamente desapegada y la mdica, ms implicada. El analista tiene que ser una persona que pueda endopatizar y sentir compasin sinceramente al mismo tiempo que se restringe. Es necesario a veces infligir dolor y dejar que el paciente aguante el sufrimiento. Pero el tratamiento psicoanaltico no puede realizarse en un ambiente de severidad imponente, desinters glacial o jovialidad prolongada. El analista tiene que saber mezclar y oscilar entre sus funciones bipolares de analizador de datos y curador de enfermos y acongojados. Los verdaderos sentimientos del analista por su paciente deben subordinarse a su alianza de trabajo. Su misin es refrenar aquellas reacciones que vayan en detrimento del proceso teraputico. Esto no quiere decir que asuma conscientemente un papel que le sea ajeno. Significa que si tiene bien enfocado el cuadro del paciente, productor de material analtico y neurtico doliente, el analista estar en condiciones de corresponder llegando al paciente en calidad de analizador o de terapeuta, o bien de una mezcla de uno y otro. Hay que descubrir y moderar las reacciones de contratrasferencia. Tambin hay que frenar las reacciones fuertes y realistas, pero su naturaleza puede indicar la posibilidad de haber elegido un paciente con el que no podemos laborar. Las reacciones artificiales deben ser necesarias tan slo como medidas temporales, mientras se pueden movilizar las actitudes analticas y mdicas genuinas. Si as se hace, el paciente tendr ocasin de obtener experiencia e insight a partir de un tipo nico de relacin de objeto en que muchas formas de amor y odio se convierten en instrumentos cons-
tructivos y no en meras oportunidades de sentir placer y dolor (Winnicott, 1949; Stone, 1961; Greenson, 1966). Aunque en paciente y analista se forman reacciones de trasferencia, una alianza de trabajo y una relacin real mutua, las proporciones y el orden de produccin difieren. En el paciente, las reacciones de trasferencia predominan en la larga fase media del anlisis. La relacin real est en primer plano al principio y vuelve a adquirir importancia en la fase final (A. Freud, 1954a, 1965). La alianza de trabajo aparece hacia el final de la fase introductoria, pero va cediendo peridicamente hasta que el paciente se acerca a la fase final. En el psicoanalista, la alianza de trabajo debe predominar desde el principio hasta el fin. La contratrasferencia siempre debe estar en ltimo trmino. La relacin real slo debe tener ms campo libre en la fase final. Hay veces empero en que consideraciones especiales requieren que el analista deje que sus sentimientos reales se manifiesten antes. La situacin del analista joven arriba citada es una en que yo hubiera manifestado claramente mi inters por el nio de la paciente. Yo no veo cmo alguien podra dejarse analizar a fondo por un analista que conservara un despego glacial en semejante caso. Reacciones humanas tales en el psicoanalista son una condicin sine qua non para la formacin de una alianza de trabajo en el paciente. Algunos pacientes habr que quieran un analista de tipo computadora, pero es que en realidad estarn tratando de rehuir una verdadera experiencia psicoanaltica. Hay pacientes que tratan de aislar al psicoanalista de la vida real e imaginan que slo tiene existencia en su consultorio y sus reacciones emocionales siempre son bien atemperadas y controladas. En casos tales he comprobado que convena mostrarse al paciente de otro modo. Con frecuencia no basta decirlo con palabras. Yo he dejado que el paciente note a veces mi decepcin por sus pocos progresos o mi inters por los acontecimientos mundiales. Trato de restringir la intensidad de mis reacciones, pero no todos los das abro la puerta con la misma expresin en la cara ni concluyo la sesin del mismo modo. No planeo esas variaciones, sino que me permito la flexibilidad en tales cuestiones. Opino que es importante mostrar en ciertas acciones y modos de comportamiento que el analista es en verdad un ser humano. Incluso dejo ver a veces alguna flaqueza humana. El libro de Stone (1961) contiene muchas glosas interesantes sobre estas y otras cuestiones anlogas. Queda otra situacin en que se requiere bastante franqueza de parte del analista, y es la que se presenta cuando ste descubre que l y su paciente estn en fundamental desacuerdo en algn asunto poltico que
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no puedo trabajar eficazmente con algunos pacientes de opiniones polticas o sociales verdaderamente reaccionarias. En casos tales me ha resultado bueno comunicar a ese tipo de pacientes francamente mi modo de pensar, y lo antes que sea posible en el tratamiento. Le indico que debe considerarse en libertad de buscar otro analista si mi opinin le parece demasiado inquietante. Si mis propios sentimientos en esa cuestin son muy intensos y sus dems cualidades no bastan para hacer agradable al paciente, le declaro que no puedo trabajar con l e insisto en que se busque otro analista. Reconozco, adems, que esto es un defecto en m, para no traumatizarlo. Queda mucho por decir sobre la relacin real entre paciente y analista. En el captulo 4 se tocarn problemas adicionales, y por todo el libro se hallarn ms ilustraciones.
entre personas. En la siguiente descripcin de los tipos de reaccin de trasferencia me limitar a examinar lo predominante, lo clnicamente significante por un perodo dado de tiempo en un anlisis. 3.7.1
LA TRASFERENCIA POSITIVA Y LA NEGATIVA
Aunque Freud (1912a) reconoci muy pronto que todos los fenmenos de trasferencia son de naturaleza ambivalente, su medio favorito de designarlos fue trasferencia positiva y trasferencia negativa. A pesar de todas las ambigedades y los defectos que entraa este modo de clasificar, ha seguido siendo el ms empleado por los psicoanalistas practicantes. 3. 7.1. 1
La trasferencia positiva
3.7 CLASIFICACIN CLNICA DE LAS REACCIONES

DE TRASFERENCIA
No hay ningn modo de clasificar los fenmenos de trasferencia que sea justo con todas sus diferentes variedades. Aunque hagamos por deslindar las muchas formas clnicas de trasferencia, al final nos queda una clasificacin poco sistemtica de donde estn omitidos muchos tipos clnicos importantes o bien abarcamos las variedades clnicamente importantes pero con mucho traslape. El mal menor es sacrificar lo sistemtico por completo. Tratar de describir las formas ms importantes de reacciones de trasferencia y clasificarlas o etiquetarlas de acuerdo con lo que parece ser el modo de enfoque clnico ms til. Debe tenerse presente que un mtodo de clasificacin no excluye a otro. Por ejemplo, podramos describir una situacin como representante de la trasferencia positiva y con igual validez poner al mismo fenmeno la etiqueta de trasferencia materna, etc. Otro punto: estas reacciones de trasferencia no se distinguirn basndose en si son reacciones de trasferencia transitorias y espordicas o manifestaciones de la neurosis de trasferencia. Ya hemos presentado esta diferenciacin en la parte terica y debe entenderse que todas las categoras de reacciones de trasferencia se dan en ambas formas. Finalmente, debemos comprender que buen nmero de sentimientos de trasferencia se producen simultneamente, como ocurre con las relaciones de objeto en general. Tericamente podramos describir diferentes estratos o jerarquas de emociones y defensa coexistentes en cualquier relacin dada
El trmino trasferencia positiva es una manera abreviada de designar las reacciones de trasferencia compuestas predominantemente por el amor en cualquiera de sus formas o por cualquiera de sus precursores o derivados. Consideramos que hay trasferencia positiva cuando el paciente siente por su analista amor, cario, confianza, deseo, gusto, inters, devocin, admiracin, infatuacin, pasin, ansia, anhelo, ternura o respeto. Las formas atenuadas de amor no sexual ni romntico preparan la alianza de trabajo. Aqu me refiero en particular a sentimientos semejantes a la simpata, la confianza y el respeto. Otra forma importante de trasferencia positiva se produce cuando el (o la) paciente se enamora de su analista. Es un caso corriente cuando se trabaja con pacientes de sexo opuesto, pero nunca he visto que suceda con pacientes del mismo sexo, salvo con pacientes patentemente homosexuales. Este enamoramiento en el anlisis se parece notablemente al enamoramiento en la vida real. Sucede tan frecuentemente en el anlisis porque nuestros pacientes han tenido experiencias dolorosas de ello en su vida. Reprimido, emerge en forma de amor de trasferencia durante el anlisis. Es tal vez ms irracional en grado e infantil en sus manifestaciones que el amor de la realidad. El penetrante y sagaz estudio que hizo Freud (1915a) de este asunto es lectura obligada para todo estudiante serio. La paciente enamorada de su analista presenta muchos problemas tcnicos difciles. Ante todo, el objetivo principal de la paciente es el afn de obtener alguna satisfaccin de sus deseos, y se resiste a laborar analticamente con esas emociones. En las fases intensas de su amor,
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es dificil, cuando no imposible, tener acceso a su Yo razonable y establecer una alianza de trabajo. Hay que ser paciente y esperar que las violentas emociones pierdan intensidad. En segundo lugar, el amor ardiente de una paciente puede provocar sentimientos de contratrasferencia en el analista. Esto puede suceder sobre todo a los analistas jvenes e inexpertos, o a los que tienen una vida personal insatisfactoria. La tentacin inconsciente entonces es responder de algn modo al amor de la dama, darle satisfaccin de alguna forma, o bien volverse spero y duro con ella por la tentacin que su amor presenta. Freud fue inequvocamente claro al aconsejar sobre esta situacin (1915a, pp. 163-71; 444-8). No caben trminos medios. No se pueden permitir ni las satisfacciones erticas ms inocentes e imperfectas. Cualquiera de esas satisfacciones vuelve el amor de la paciente relativamente inanalizable. Esto no significa que hayamos de conducirnos de una manera insensible y dura. Hay que ser considerado y pensar en la condicin de la paciente, pero seguir adelante con la tarea de analizar. Tal vez en ningn otro momento sea tan absolutamente necesaria la actitud analtica de humanidad compasiva y moderada y firmeza. Veamos un ejemplo. Una joven, tmida y huraa, empieza en el tercer mes de anlisis a dar seales
evidentes de creerse enamorada de m. Al cabo de varios das de debatirse con sus sentimientos, confiesa llorosa su amor. Y me ruega que no trate este estado de cosas del mismo modo fro y analtico que sus otras emociones. Me implora que no est callado y distante. Que por favor diga algo, cualquier cosa. porque es tan humillante hallarse en esa situacin. Llora y solloza y despus calla. Al cabo de un rato digo: "S que esto es muy duro para usted, peo nos importa que trate usted de expresar exactamente lo que siente." La paciente queda callada un momento y despus dice suplicante y enojada: "No es justo, usted puede ocultarse detrs del divn analtico, y yo tengo que revelar todo. S que usted no me ama, pero al menos dgame que le simpatizo; reconozca que le intereso algo, que no soy slo un nmero para usted: la paciente de las once." Llora y solloza y. vuelve a quedar en silencio. Yo tambin callo un rato y despus digo: "Cierto: no es justo. La situacin analtica no es pareja. Su tarea es exponer sus sentimientos y mi trabajo entenderla, analizar lo que se manifiesta. Ciertamente, no es justo." Esta observacin pareci ayudar a la paciente. Despus pudo expresar mejor su clera y su humillacin. En las sesiones siguientes hubo mezcla de odio y amor, pero fue capaz de laborar con estas reacciones. Creo que por el tono de mi voz y por mis palabras colega que yo me daba cuenta de su predicamento penoso y que si bien senta compasin por ella, estaba decidido a proseguir mi labor analtica. Pero por primera vez entraron en el cuadro clnico y hubieron de ser tratados su decepcin y su sensacin de rechazo ante mi actitud clnica de trabajo y de no complacencia. Lo importante era evitar los peligros gemelos
de alentar a la paciente falsamente o de infligirle un dolor innecesario que la

obligara a reprimir sus sentimientos y a huir de alguna forma.
El amor de trasferencia del paciente siempre se convierte en causa de resistencia. Puede contrariar la labor del anlisis por las apremiantes peticiones y anhelos de satisfaccin inmediata del paciente. La hora analtica es entonces para el paciente la oportunidad de satisfaccin del deseo que tiene de proximidad e intimidad, y as pierde inters por el insight y el entendimiento. Una complicacin ms es que el paciente por lo general reaccionar a las intervenciones o no intervenciones del analista sintindose herido y rechazado y que por ello se negar conscientemente a laborar. La paciente arriba mencionada es un ejemplo de esto. La tarea tcnica es alentar la expresin cabal de todo hecho del amor de trasferencia y en el momento debido empezar a laborar con las resistencias del paciente a la labor analtica.
Volvamos a la paciente mencionada. Despus de reconocer yo que la situacin analtica no era justa en el sentido de que ella deba descubrirse y yo tena por misin analizarla, trat de volver a manifestarme sus sentimientos amorosos. Pero ahora su tono triste, implorante y apremiante tena un acento de enojo, y aun poda distinguir yo un matiz de amargura: "S que tiene usted razn, pero yo me expresar, piense usted lo que quiera. Es tan duro pedir, implorar amor y obtener el silencio por toda respuesta. Aunque entiendo que usted debe estar acostumbrado; supongo que le suceder con todas sus pacientes. Me pregunto cmo puede usted resistir... pero en definitiva, a usted le pagan por escuchar." Call la paciente, y yo tambin un rato. Ahora tena ella los ojos secos y abiertos, la boca apretada, las manos firmemente abrazadas al cuerpo. Al rato dije: "Bueno, usted est resentida por la forma como le respond... por favor, descrbalo con palabras." Y lo hizo; primero fue un torrente de sentimientos de enojo; luego nuevamente una riada de amor, y esto se repiti varias veces. En unas cuantas sesiones fue cediendo la intensidad de estos sentimientos y estuvo lista para laborar. Ahora poda decirle: "Tratemos de entender lo que ha estado sucediendo; tratemos de entender por qu ama usted y cmo ama usted. Qu halla usted de amable en m?" Al hacer esta ltima pregunta me ofrezco a la paciente como modelo de cmo podra examinar sus sentimientos de amor. Esto pareci resultar en este punto, y el Yo razonable de la paciente se puso disponible de forma ms consistente. Despus logramos restablecer la alianza de trabajo y pudimos explorar juntos lo que haba ocurrido en las sesiones anteriores. Los detalles del procedimiento de los pasos siguientes se describirn en la seccin 3.9. Presenta otro problema tcnico especial la paciente algo enterada que
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pregunta, por lo general en las primeras sesiones: "Doctor, tengo que enamorarme de usted?" Esta pregunta, como todas las dems del anlisis, no ha de tener respuesta inmediata; primero hay que averiguar su causa, y no responder inmediatamente. Pero al final resulta aconsejable responder, ya que, segn mi opinin, el paciente tiene el derecho de saber algo de lo que se entiende que "ha de" sentir. La mejor respuesta que he hallado a esta pregunta es que todo cuanto "tiene" que hacer un paciente es seguir la regla de la asociacin libre, dejar que sus pensamientos y sentimientos vaguen libremente sin censura y comunicarlos con la mayor exactitud posible. No hay norma fija acerca de lo que un paciente debe sentir, ya que cada individuo es diferente. No hay modo de saber qu sentimientos va a tener un paciente en un momento dado respecto de su analista. Dije ya que segn mi experiencia, la trasferencia romntica de enamoramiento slo ocurre cuando paciente y analista son de distinto sexo (salvo con los casos francamente homosexuales). Pero hay que modificar algo esa declaracin. Mis pacientes masculinos suelen enamorarse durante su anlisis de mujeres que su fantasa relaciona conmigo (esposa, hija, colega, pacientes, etc.). Con frecuencia, su amor indica que el aspecto importante es el lazo que los une conmigo. Mis pacientes masculinos tambin tienen sentimientos sexuales para conmigo... pero en general sin amor. O bien sienten algn aspecto de amor, pero no simultneamente con lo sexual. La nica excepcin a esto son los sueos en que mis pacientes masculinos pueden tener sentimientos sensuales y amorosos para conmigo, en particular si yo aparezco algo disfrazado. La idealizacin es otra variedad de trasferencia positiva que se da en pacientes de ambos sexos (Greenacre, 1966b). A veces resulta ser el retorno de la adoracin al hroe de la fase de latencia. La idealizacin es particularmente frecuente en los pacientes que han perdido a sus padres por el divorcio o la muerte. Tengo la experiencia de que la idealizacin es un intento de preservar al analista de impulsos destructores primitivos. Sucede as con todas las reacciones de trasferencia fijas y sin cambio; la rigidez indica que las emociones y los impulsos de ndole contraria estn refrenados. La actitud de adoracin oculta una repugnancia reprimida que cubre un odio primitivo. La envidia superficial es una pantalla contra el desdn que oculta una envidia ms regresiva. Todos los fenmenos de trasferencia son ambivalentes porque la naturaleza de la relacin de objeto trasferida es ms o menos infantil y todas las relaciones de objeto infantiles son ambivalentes. Pero cada
persona trata la ambivalencia de modo diferente y hay diferentes gneros de ambivalencia dentro de un mismo paciente. Por ejemplo, podemos observar que determinada paciente manifiesta predominantemente sentimientos de amor y admiracin para con su analista, pero diseminados entre sus observaciones positivas se hallan algunos destellos ocasionales de sarcasmo o clera. O bien esa misma paciente puede pasar un perodo de varias semanas en que sus sentimientos sean casi exclusivamente amorosos y cordiales y despus otro perodo subsiguiente de hostilidad y enojo marcados. Ms difcil de reconocer es una situacin en que la paciente se deshace de un aspecto de la ambivalencia con otro objeto, frecuentemente otro analista o mdico (Greenacre, 1966a). Entonces la paciente suele reservar los sentimientos positivos para su analista y los negativos los desplaza sobre los dems analistas. Tambin ocurre lo contrario. Este tipo de desdoblamiento de la trasferencia es muy frecuente en los neurticos depresivos y tambin en los candidatos en formacin. La tarea analtica consiste primeramente en reconocer que la ambivalencia se maneja por la divisin, y hacrselo ver a la paciente. A veces este insight es suficiente para producir un cambio. Pero es frecuente que a pesar del reconocimiento no se produzca ninguna influencia en la situacin de trasferencia. Esto significa que la divisin satisface importantes necesidades defensivas y que las funciones de resistencia de la divisin han de convertirse en objeto de nuestra labor analtica.
Un buen ejemplo de esta situacin se ve en un candidato que analic hace muchos aos. Durante un largo perodo de tiempo su trasferencia manifiesta para conmigo fue constantemente de ndole positiva. Me respetaba y admiraba y a pesar de algn desliz que otro siempre era extraordinariamente comprensivo y elogioso conmigo. Por otra parte, criticaba de un modo excesivo cualquier defecto que observaba o crea observar en cualquier otro analista didacta. Yo le hice ver este comportamiento, fuertemente parcial, pero el paciente justific tenazmente sus reacciones. No obstante, yo segu interpretando esta forma de comportamiento como resistencia a enfrentar su hostilidad contra m, y durante mucho tiempo no le hice ninguna otra interpretacin. Finalmente, el candidato no pudo disimular ms sus sentimientos hostiles. Tuvo un estallido de clera y me acus de ser exactamente como los dems analistas didactas: dogmticos, imperiosos y poco razonables. l mismo se sorprendi de su estallido y de los intensos sentimientos que se manifestaron. Slo entonces pudo reconocer que haba realizado una divisin semejante en sus sentimientos respecto de su padre: haba mantenido una idealizacin consciente de su padre mientras constantemente era beligerante y pugnaz con otras figuras de autoridad de su medio.
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La trasferencia positiva puede sentirse en todos y cada uno de los niveles de desarrollo libidinal, cosa que veremos ms detalladamente en la seccin 3.7.3. Aqu quiero slo completar el cuadro de las reacciones de trasferencia positivas y negativas. El analista puede ser la madre tierna y amorosa, dadora de leche o la madre cruel, adversa, que da mala o ninguna leche. Estas reacciones ocurren en pacientes de ambos sexos. Cuando esto sucede se reacciona a las interpretaciones como a una alimentacin buena o mala, y el silencio se siente como abandono o comunin beatificarte. El paciente puede entonces hacerse pasivo y dependiente o quejarse con displicencia de que as no se va a nada que valga la pena. En estos perodos pueden darse reacciones depresivas, hipocondriacas y paranoides. El analista puede ser el ente parental benignamente indulgente de la fase anal y las asociaciones libres del paciente copiosas ofrendas fecales profusamente presentadas como regalos. El lado negativo del cuadro es cuando el analista se convierte en el spero y estricto solicitador del contenido del paciente, el que quiere llevarse sus valiosas posesiones. En estas condiciones el paciente puede volverse testarudo, desconfiado y negador. O bien puede proyectarse esto sobre el analista, que parece testarudo, odioso y negador. El analista puede volverse la figura edpica, amada celosa e incestuosamente, acompaada de culpabilidad y angustia. Puede observarse tambin el amor de latencia adorador del hroe y el amor adolescente, semejante a la infatuacin. En cada caso, el analista tiene que estar alerta al hecho de que ese amor tiene un aspecto negativo latente que debe coexistir y que al fin habr de sacarse a la luz. Los componentes sexuales de la trasferencia positiva merecen mencin especial porque suelen ser la causa de las resistencias ms tenaces e intensas. Los pacientes propenden a reconocer sus reacciones emocionales con el analista, pero suelen ser renuentes a reconocer los aspectos sensuales de sus sentimientos. Sin embargo, toda trasferencia positiva, excepto los sentimientos sublimados desexualizados, ir acompaada de algn anhelo libidinoso, y esto significa implicar las zonas del cuerpo, los objetivos instintuales y las sensaciones corporales. Toca al anlisis aclarar esos diferentes elementos y educir las fantasas relacionadas con esas sensaciones y actividades. Con mucha frecuencia presentar un sueo los indicios ms claros de los anhelos sexuales ocultos. Un paciente, el seor Z, 5 en su segundo ao de anlisis se debate con deseos
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y temores homosexuales y tiene el siguiente sueo: "Bajo una enorme ladera

en un camin. Estoy sentado atrs, y maneja un hombre que parece ser el jefe de una caravana. Hacemos una pausa y cuando me ayuda a bajar me mete la lengua en la oreja." Las asociaciones del paciente con este material, despus de vencer alguna resistencia, me indicaron que la parte trasera del camin y la enorme ladera significaban las nalgas y el ano de un hombretn. Se lo seal, y esto condujo a asociaciones relacionadas con haber visto desnudo a su padre en el bao de pequeo. La lengua en la oreja le record primeramente un juego de cosquilleo que jugaba con un hermano menor. Pero despus comprendi que unos das antes me haba acusado airadamente de hurgarle en el odo con mis interpretaciones. Lentamente pude ir demostrando al paciente que tema 6 pero tambin deseaba que le hurgara "in his r-ear". Esto era un derivado del placer anal masoquista que haba sentido con los enemas que le administraba su padre.
Debe recordarse que lo revivido en la trasferencia no son slo los hechos realmente sucedidos sino tambin las fantasas del pasado. Con mucha frecuencia, las reacciones de trasferencia sexuales son repeticiones de fantasas del paciente relacionadas con el padre o la madre (Freud, 1914b, pp. 17-8; 986). El ltimo ejemplo clnico ilustra la repeticin de una experiencia real. Permtaseme un ejemplo de fantasa vuelta a sentir por el mismo paciente.
Haba mencionado en la seccin 2.5.2 que este paciente tena fantasas obsesivas de que lo ahorcaban. Imaginaba el suceso con vvidos detalles, incluso la sensacin del cuello que se rompa y la difusin de sensaciones elctricas y entumecimiento por todo el cuerpo. En un punto de su anlisis result yo el verdugo, y me imaginaba echndole el lazo corredizo al cuello y soltando la trampa que lo haca caer en el espacio, mas lo detena de una sacudida la cuerda que le quebrantaba el cuello. Era yo el responsable de sentimientos y sensaciones como el quebrantamiento, la sacudida, el rompimiento, la electrizacin y el entumecimiento. El verdugo llevaba una capucha y al principio se pareca a m; ya sin mscara, result ser su padre. La fantasa obsesiva era el retorno de una infantil: su elaboracin y desfiguracin masoquista de deseos pasivos e intrusivos en relacin con su padre. Era tambin una proyeccin de fantasas sdicas respecto de su padre. El ser ahorcado por m, o sea su padre, era en parte una identificacin con su progenitor, en que ste le haca lo que el nio hubiera querido hacerle a l, y tambin lo que deseaba que el padre le hiciera (Freud, 1919b). Pero lo que quiero subrayar aqu es que en la trasferencia el paciente vuelve a vivir las fantasas de su pasado.
Entre diferentes pacientes puede ocultarse uno u otro aspecto de los

6
Vanse secciones 2.5.2, 2.5.4, 2.7.1 y 3.5.3.1.
En el trasero. En ingls, oreja es ear y trasero, rear [T.].
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sentimientos de trasferencia positiva porque se sienten peligrosos. En los hombres, as suelen considerarse los impulsos homosexuales, contra los que se lucha vigorosamente. Ha dicho Freud (1937a, p. 250; 570) que son de las ms tenaces resistencias halladas en anlisis. Pero tambin pueden considerarse peligrosos otros sentimientos. Algunos pacientes temen los sentimientos amorosos y erticos y forman defensas contra ellos. Sus anlisis se caracterizan a veces por la persistencia de una trasferencia "razonable"; otras veces se refugian en una hostilidad o un sarcasmo superficiales pero inveterados que les sirven de defensa y resistencia. La ausencia prolongada de trasferencia positiva suele deberse a defensas y la describiremos ms ampliamente con el nombre de trasferencia de defensa (seccin 3.8.2). No debemos olvidar que la atmsfera del anlisis puede tambin ocasionar reacciones negativas prolongadas que no son meramente reacciones de trasferencia. Entonces tenemos que hacer frente a dos problemas: la contratrasferencia del analista y el paciente masoquista que se acomoda a ella. Las reacciones de trasferencia positivas producirn fuerte resistencia en el anlisis cuando son egosintnicas. Los primeros pasos que deben darse para analizarlas, reconocida ya la reaccin de trasferencia, son volver sta ajena al Yo. La tarea consiste en hacer comprender al Yo razonable del paciente que sus sentimientos de trasferencia estn alejados de la realidad, se apoyan en fantasas y contienen alguna motivacin oculta. Entonces el paciente estar ms dispuesto a laborar con sus sentimientos, a tratar de explorarlos con el fin de seguirles la pista hasta su vida pasada. Pero las reacciones positivas egodistnicas tambin pueden ocasionar resistencias. Los pacientes se sienten entonces turbados o avergonzados de su amor o sus deseos sexuales. O quiz teman el rechazo o la humillacin y por ello traten de ocultar sus emociones. En todos estos casos saldrn al primer plano las resistencias que hayan de descubrirse primero y sern analizadas antes de poder analizar la reaccin de trasferencia libidinal. Primero tenemos que analizar la turbacin o el temor al rechazo, para despus poder ir analizando los dems aspectos de la trasferencia. Ampliaremos esto en la seccin 3.8.2. 3.7.1.2 La trasferencia negativa Se usa la designacin de "trasferencia negativa" para los sentimientos de trasferencia basados en el odio en cualquiera de sus formas, sus precursores y sus derivados. La trasferencia negativa puede manifestarse
en forma de odio, enojo, hostilidad, desconfianza, aborrecimiento, aversin, repugnancia, resentimiento, amargura, envidia, disgusto, desdn, fastidio, etc. Siempre est presente en el anlisis, aunque a menudo es mucho ms difcil de descubrir que las manifestaciones de trasferencia positiva. No slo los pacientes se resisten al conocimiento del odio de trasferencia sino que el mismo psicoanalista puede inconscientemente hacer el juego de esta resistencia. En mi experiencia, y tambin la de otros, la trasferencia negativa insuficientemente analizada es la causa ms frecuente de anlisis estancado (Freud, 1937a, pp, 241-7; 562-7; Glover, 1955; Nacht, 1954; Haak, 1957). Buena parte de lo descrito al examinar la trasferencia positiva tiene sus paralelos en la negativa. No lo repetiremos aqu. Las diferencias ms importantes giran en torno a los diferentes gneros de resistencia provocados por la trasferencia negativa. Hay una analoga con la alianza de trabajo, la simpata no sexual, la confianza y el respeto por el analista, que hacen al paciente estar dispuesto a correr el riesgo de nuevos insi ghts . Desde el punto de vista de la trasferencia negativa hallamos una desconfianza inveterada subyacente que puede volver doloroso todo el procedimiento analtico y hacerlo esencialmente repelente. Si el paciente puede soportar este tipo de trasferencia negativa sin ceder al impulso de interrumpir el anlisis, vemos surgir una reaccin de trasferencia masoquista, sumisa, crnica. El paciente soporta los rigores de la labor analtica para librarse de ella, para que se acabe. No hay sensacin agradable de realizacin ni de satisfaccin en una alianza de trabajo mutuamente sentida. El paciente se somete al anlisis porque es incapaz de suspender el tratamiento, y la llegada a la sesin evita la crisis: es una evitacin, una activacin de la resistencia al anlisis asistiendo al mismo. El anlisis entero puede convertirse en algo que se soporta porque es un mal menor en comparacin con la renuncia real y el batallar con el padecimiento neurtico. Estos pacientes pueden laborar bien y aun eficazmente durante largos perodos de tiempo, pero tarde o temprano habr que reconocer este tipo de relacin de trasferencia por lo que es: una resistencia. Es una defensa sutil, latente, paranoide, o bien un goce masoquista oculto o una defensa contra la trasferencia positiva, o bien una combinacin de los tres. Puede ser tambin una respuesta a algunos sentimientos negativos no reconocidos en el analista, realistas o de contratrasferencia. En los pacientes neurticos analizables, el masoquismo y la defensa contra los sentimientos de amor son ms predominantes, aunque tambin puede haber algn elemento paranoide.
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Una vez tuve una paciente as, de treinta y cinco aos de edad, comunista ardiente. Trabajaba mucho, pero con encono en su anlisis bajo la influencia de una alianza de trabajo sumisa y suspicaz. En la superficie no se poda tener confianza en m porque yo no era miembro del Partido sino de la clase media. Sin embargo, era su mejor oportunidad de librarse de una neurosis Obleacompulsiva an ms insoportable. En un nivel ms profundo, saboreaba el sufrimiento masoquista que imaginaba que yo le impona. Ms abajo todava estaba su temor, an mayor, de sentir amor por m, cosa que la hubiera puesto a mi merced y la hubiera vuelto verdaderamente vulnerable. Y en el fondo de todo ello estaba su miedo a su propia rabia y destructividad primitivas, que le pareca acabaran con ambos si ella amaba y era rechazada. Esta trasferencia sumisa esencialmente negativa fue de todos modos relativamente productiva en largos perodos de tiempo, aunque mucho menos de lo que hubiera logrado una alianza de trabajo genuina. Cost unos dos aos el traslaborar parte de la trasferencia masoquista, y una vez realizado esto el anlisis avanz ms rpidamente. Despus surgi una complicacin. La paciente volvi a hacerse muy resistente y a su antigua actitud recelosa. Result que esto se deba al hecho de que ella y su grupo comunista estaban planeando algn sabotaje, y como estbamos entonces en la segunda guerra mundial, no me poda decir de qu se trataba. Se preguntaba qu hara yo si me comunicaba los detalles. Yo le aclar con toda simplicidad que me pareca que en aquellas condiciones no podra analizarla, ya que me vera entre mi obligacin con ella como paciente y la lealtad a mi pas, etc. Ella pareci tranquilizada por mi respuesta, porque le pareca perfectamente sincera, y cualquiera otra la hubiera hecho dudar. Pero tuve la impresin de que su antigua desconfianza nunca la dejaba, y nuestra labor volvi a su entorpecimiento. Mi ingreso en el servicio militar poco despus hizo necesario que yo se la pasara a otro psicoanalista, lo que fue probablemente la mejor solucin para los dos.
La aparicin de las reacciones de trasferencia negativas al principio del anlisis plantea un problema ms grave que el temprano amor de trasferencia pasajero. La hostilidad y la irritacin al principio del anlisis, antes de que est establecida una buena alianza de trabajo, da al paciente la tentacin de actuar y suspender el anlisis. La trasferencia negativa temprana tiene entonces que ser perseguida vigorosamente para impedir ese fenmeno. Uno puede permitirse mayor pasividad al laborar con la trasferencia positiva. Pero una vez establecida una alianza de trabajo, la aparicin de la trasferencia negativa puede ser un importante signo de progreso. El revivir en la trasferencia la hostilidad y el odio sentidos por las figuras de la primera infancia es una fase sumamente productiva de la labor analtica mientras existe una buena alianza de trabajo. Creo que tal
suceso es una fase necesaria de todo anlisis venturoso. La ausencia de trasferencia negativa, o su aparicin slo en reacciones espordicas y pasajeras, es seal de que el anlisis no est completo. Nuestro ms hondo conocimiento de la evolucin de la primera infancia parece indicar que han de producirse reacciones de odio prolongadas e intensas contra el analista y deben ser analizadas antes de que pueda pensarse en dar por terminado un anlisis. En su "Anlisis terminable e interminable" plantea Freud (1937a) la cuestin de si debe o no un analista remover los conflictos latentes no visibles de un paciente. Le pareca que el psicoanalista no tiene el derecho de asumir un papel tan intrusivo ni de manipular la trasferencia. Aunque yo simpatizo con la actitud general de Freud, no estoy de acuerdo con su evaluacin del material clnico. Me parece que en aquel tiempo no reconoci suficientemente la importancia de la trasferencia negativa. El anlisis del odio de trasferencia es tan importante como el del amor de trasferencia. Convengo en que no atae al analista inmiscuirse ni manipular, pero desde que Freud descubri la importancia de los instintos agresivos, muchos analistas han llegado a la conclusin de que es imperativo analizar este aspecto de la trasferencia antes de interrumpir el anlisis. A pesar de mis reservas acerca de Melanie Klein y sus partidarios, debo decir en favor suyo que ella insisti en este punto. Los anlisis interminables, las reacciones teraputicas negativas son invariablemente segn mi experiencia ejemplos de anlisis insuficiente del odio de trasferencia. La trasferencia negativa es importante tambin en otros aspectos. Suele emplearse para fines defensivos, como resistencia contra la trasferencia positiva. Muchos pacientes, en particular los del mismo sexo que el analista, se aferran a sus sentimientos hostiles porque los usan como defensa contra su amor, en particular los sentimientos homosexuales. Muchos de mis pacientes masculinos preferiran estar enojados y resentidos conmigo por la razn de que as se sienten ms a gusto que amndome. El aborrecimiento y el disgusto como reacciones en contra ma son defensas, formaciones de reaccin contra impulsos orales, introyectivos. A la postre, la ausencia de trasferencia negativa aparente ha de reconocerse como defensa y resistencia. En un anlisis que avanza sin dificultad, la trasferencia negativa acabar por tener un papel importante. Uno de los factores complicantes es la probabilidad de que la contratrasferencia del analista est implicada en impedir la aparicin o el reconocimiento de alguna forma de odio. O el analista se est conduciendo de modo que haga muy difcil para el paciente la expresin
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de su hostilidad, o bien el analista y el paciente estn conspirando para pasarla por alto. A veces los pacientes disimulan su hostilidad con humoradas, pullas o sarcasmos, y de este modo pasa inadvertida. Pero ms importante es la divisin de la trasferencia. Los pacientes hallarn algn analista vicario, otro analista o mdico o figura parental a quien demostrar gran hostilidad. Hay que reconocer que ese odio es desplazado de la persona del analista con fines defensivos. El empleo de objetos de trasferencia auxiliares es un fenmeno muy frecuente cuando se intenta tratar la trasferencia negativa, y mucho ms con la positiva. A pesar de que reconozcamos la funcin de defensa y resistencia de esta maniobra, tal vez no sea posible hacer que los sentimientos de trasferencia se dirijan a la persona del analista. Algunos pacientes sostienen tenazmente esta divisin de la trasferencia, porque el renunciar a ese mecanismo plantea un peligro grande. Mi propia experiencia clnica parece indicar que ese estado de cosas suele ocurrir cuando un paciente perdi el padre o la madre en una etapa muy temprana de su vida. En la neurosis de trasferencia, esos pacientes parecen ms propensos a desdoblar su odio contra objetos de trasferencia auxiliares con el fin de preservar al analista de su odio. Aunque yo he laborado enrgicamente para vencer esta resistencia, me parece que a veces mi triunfo es slo parcial. Una de mis pacientes, cuyo padre abandon a la familia cuando ella tena dos aos de edad, desplaz su odio por los hombres sobre varias figuras paternas exteriores al anlisis y slo ocasionalmente senta ese odio directamente por m. Otro tanto suceda por la madre. He tenido experiencias semejantes con otros pacientes de este tipo de antecedentes. La trasferencia positiva persistente siempre indica que la trasferencia negativa est escondida, no ausente. El analista tiene que descubrirla y ha de tratar de hacer que el paciente la pueda sentir directamente hacia el analista. Esto significa que idealmente, en todo anlisis, ei paciente debe haber sentido las diferentes formas de odio desde todos los niveles libidinales hacia el analista. Por encima de todo, ha de sentirse la rabia primitiva temprana para con la madre en un anlisis profundo. Otro aspecto de la trasferencia negativa merece subrayarse. El temor al analista, ya sea en la forma de temor a sus crticas o de una honda desconfianza, ha de reconocerse como derivado de la agresin y la hostilidad. Aqu tambin los kleinianos han sealado que las reacciones de angustia se derivan esencialmente de impulsos agresivos y aunque yo no concordara con sus fantsticas y complicadas ideas, mi propia experiencia clnica parece confirmar que aciertan en lo esencial
de su formulacin: el temor al analista es en definitiva derivado de la hostilidad proyectada.
3.7.2
LAS REACCIONES DE TRASFERENCIA Y LAS RELACIONES DE OBJETO
Otro mtodo prctico para designar un tipo particular de fenmeno de trasferencia es nombrarlo de acuerdo con la relacin de objeto de la primera infancia a que debe su origen. As podemos hablar de una trasferencia paterna, una trasferencia materna, una trasferencia fraterna, etc. Esta designacin significa que la reaccin de trasferencia del paciente la determinan de modo predominante sus sentimientos e impulsos inconscientes hacia el padre, la madre, etc. En el curso de un anlisis, la representacin de objeto que determina la reaccin de trasferencia sufrir cambios a medida que avanza la labor analtica. Por ejemplo, un paciente tal vez empiece el anlisis con una trasferencia predominantemente paterna, que lentamente se ir trasformando en trasferencia materna. La naturaleza del objeto subyacente que suscita la reaccin de trasferencia la determinan sobre todo las experiencias de la vida del paciente (Freud, 1912a, p. 100; 414) . El paciente efectuar la trasferencia de acuerdo con sus necesidades reprimidas en relacin con los primeros objetos familiares. A medida que lo reprimido se hace accesible a la conciencia, empero, cambian las necesidades y con ellas la ndole de la reaccin de trasferencia. Segn vamos consiguiendo analizar los sentimientos para con el padre en la trasferencia, por ejemplo, puede aparecer ahora una reaccin de trasferencia materna. Pero la persona del analista tambin influye en la ndole de la figura que colorea la reaccin de trasferencia. Esto es as, sobre todo, con las reacciones de trasferencia al comienzo del anlisis (A. Freud, 1954a, p. 618). Yo he observado que la mayora de mis pacientes reaccionan conmigo como con una figura paternal en sus primeras reacciones de trasferencia y en la primera fase de su neurosis de trasferencia. Ms adelante, aparecen menos decisivos el gnero y la personalidad. Pero las cualidades personales del analista desempean un papel con algunos pacientes que tienen dificultad en dejarse regresionar cabalmente en la situacin de trasferencia. Les parece necesario buscar objetos de trasferencia auxiliares fuera del anlisis para volver a vivir algunas experiencias del remoto pasado reprimido. Al cabo, en un anlisis bien logrado, el analista tendr que convertirse en figura paternal y maternal al mismo tiempo. Uno puede modificar la designacin de trasferencia paterna o ma-
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terna especificando si es positiva o negativa. Importa recordar que coexisten unas junto a otras diferentes reacciones de trasferencia, unas ms conscientes, otras menos, unas ms fuertes, otras ms dbiles. Lo que i mporta es lo predominante, lo urgente, lo que apremia pidiendo descarga, y el conocimiento de que lo contrario debe estar presente en cierto grado, si bien oculto de momento.
Por ejemplo, durante el curso de una sesin un paciente manifiesta gratitud por haber podido venir a la sesin, ya que haba tenido un fin de semana desastroso. Por debajo de la gratitud logro discernir un tono de resentimiento. El paciente pasa a contarme su hostilidad y el temor a sus superiores en el trabajo. Parecen tan imponentes, y l se siente tan insignificante. Silencio. Despus describe su decepcin con su hijo menor, que parece tmido e inhibido en su juego con los dems nios. Se pregunta si el chiquillo estara mejor en otra escuela. Silencio. Le gust la labor que hicimos con un sueo en la sesin anterior; era interesante, aunque no pareci ayudarle gran cosa. Ha odo decir que a algunas personas les parece una tortura el anlisis, pero ciertamente, l no podra decir lo mismo. l tiene la suerte de tener un buen analista. l espera la hora analtica... pausa... "Bueno... casi siempre."
envidia del pene. Mi propia experiencia dnica me conduce a una conclusin diferente: la de que lo ms difcil en los hombres es el odio primitivo a la madre y en las mujeres, el amor primitivo a la madre. En este punto debo mencionar el hecho de que la alianza de trabajo se compone de una mezcla de componentes paternos y maternos inconscientes. El analista en tanto que persona mdica es por una parte una enfermera que atiende a las necesidades primitivas e ntimas del paciente relativamente impotente y por la otra, un padre que no teme hacer frente a los peligros que espantan al paciente y a cuantos lo rodean (Stone, 1961, pp. 118-20). 3.7.3
LAS REACCIONES DE TRASFERENCIA Y LAS FASES LIBIDINALES
Creo que si examinamos el material analtico de este fragmento de una sesin podemos alcanzar a distinguir que el paciente se est debatiendo con la trasferencia negativa hacia el padre. En la superficie uno puede ver sus sentimientos positivos, su gratitud por poder venir, su gusto por la interpretacin de un sueo la ltima sesin, su alivio porque aquel anlisis no fuera todo tortura, la suerte que tiene, etc. Pero hay otras seales inconfundibles de su trasferencia paterna negativa y de cmo la teme: su lastimoso fin de semana y el reproche que entraa, su temor y espantada reverencia ante sus superiores, su silencio, la decepcin con su hijo, la posibilidad de cambiar de escuela, su poco aprovechamiento y su manera evasiva de hablar. A pesar de la presencia de ciertos signos de la trasferencia paterna positiva, diramos que este fragmento analtico indica la aparicin de la trasferencia paterna negativa y sobre todo el miedo que el paciente le tiene. Tengo la experiencia clnica de que en los pacientes masculinos operan resistencias particularmente fuertes a sentir conmigo el odio temprano oral-sdico que sentan por su madre. Por otra parte, mis pacientes femeninas parecen tener una desusada dificultad en resolver sus resistencias a sentir en m la figura materna amorosa, dadora del pecho. En su "Anlisis terminable e interminable" declara Freud que el aspecto ms difcil de analizar en los hombres era su temor de una actitud homosexual pasiva para con los hombres, y en las mujeres, su
A veces es til describir una reaccin de trasferencia en relacin con cierta fase libidinal de que se deriva (A. Freud, 1936, pp. 18-9). Significa esto que podemos categorizar las reacciones de un paciente a su analista en funcin de sus objetivos instintuales, de sus zonas instintuales y de las angustias, actitudes y valores concordes con esos componentes instintuales. Por ejemplo, un paciente que reacciona a cada dicho del analista como si fuera el man y a cada silencio como si se tratara de un abandono, que ansa beber hasta su menor palabra, que es insaciable y teme la separacin, est a todas luces reaccionando en un nivel oral, introyectivo. Los sentimientos de amor u odio, confianza o desconfianza del paciente determinan si los siente primariamente como trasferencia oral materna positiva o negativa.
Una de mis pacientes sola escucharme con los ojos cerrados y una expresin de embeleso en el rostro. Era evidente para m que no escuchaba mis palabras sino slo el sonido de mi voz. Insistiendo yo en este punto acab por decirme que el sonido de mi voz le recordaba el olor del caf que se estaba haciendo en la cocina por la maana mientras ella dormitaba en su cama de pequea.
De modo anlogo puede reaccionarse al anlisis como a una situacin de excusado, y el paciente sentir que debe producir o salir; sus asociaciones son un material precioso a compartir o atesorar, o producciones malolientes que se sueltan con enojo o se ocultan para preservarlas. En esta fase, el paciente tal vez reaccione a las intervenciones del analista como a enemas, intrusiones dolorosas o calas placenteras. Es evidente que el paciente est trasfiriendo al analista y a la situacin analtica las experiencias de su fase anal. Puede esperarse ver, ade-
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ms de los elementos mencionados, angustias relativas al control y 1 autonoma, problemas relacionados con sentir vergenza, actitudes d despecho, terquedad, sumisin, orden, limpieza, parsimonia, etc. E& probable que el mecanismo predominante de defensa en este tiempo sea el aislamiento. La fase flica, cuando se vuelve a vivir en relacin con el analista y la situacin analtica conduce a las ms impresionantes experiencias' de trasferencia. Debe tenerse presente que contra esto pueden alzarse fuertes defensas de muchos tipos. Una vez superada la defensa producen reacciones de trasferencia muy vvidas el amor incestuoso y la angustia de castracin, la rivalidad celosa y los deseos de muerte, el deseo de un beb o de un pene, el retorno de fantasas edpicas de masturbacin y los sentimientos de culpabilidad que les acompaan. Este mtodo de categorizar las reacciones de trasferencia puede hacerse para todos los niveles del desarrollo libidinal. Para un cuadro ms amplio de las posibilidades el lector puede consultar las obras bsicas sobre el tema (Freud, 1905d; Abraham, 1924; Fenichel, 1945a; Erikson, 1950; A. Freud, 1965). 3.7.4
cin del Supery, siempre est imbuido de impulsos, actitudes y fanta-
sas hostiles. Adems de las figuras de crtica existentes en la historia del paciente se suma, se proyecta en ello la propia hostilidad del paciente a esa figura. Y aun la hostilidad del paciente por el analista puede proyectarse tambin en esa imagen de Supery. Pero esto cambia en el curso del anlisis y hay que tener buen cuidado de evitar las interpretaciones estereotipadas.
Ilustremos con un ejemplo clnico. Un paciente de edad mediana vino al anlisis a causa de unos rasgos de carcter rgido compulsivos-obsesivos y una depresin neurtica subyacente. En la primera parte de su anlisis, constantemente tena la idea de que yo desaprobaba su modo de trabajar. Asociaba esto rutinariamente con el padre estricto de los das de su infancia. Lentamente se fue evidenciando que el padre no haba sido tan desaprobador como el paciente me senta a m. Interpret entonces para l cmo trasfera a m su propia hostilidad por su padre. Yo reciba hostilidad de dos partes: del recuerdo que el paciente tena de su padre desaprobador, desplazado hacia m, y de la irritacin del paciente consigo mismo, proyectada sobre m. Posteriormente descubrirnos an una tercera causa de hostilidad. l me despreciaba: yo no era un cientfico puro sino un materialista y un sensualista. Mi modo de hablar, mi vestimenta, las cosas que haba odo de mi le convencieron de que yo era un "comerciante" que viva esplndidamente, el "Tom Jones" del psicoanlisis. El anlisis de estos sentimientos revel ante todo que detrs de ese desprecio se esconda la envidia. Me tena envidia y ahora proyectaba el desprecio sobre m. Crea que yo despreciaba su moral de dase media. Cuando el paciente empez a cambiar, cambi esta constelacin. Se permiti sentir las frustraciones de su vida sexual y se meti en un lo amoroso, una actuacin. Primero le pareci que yo desaprobaba su conducta, pero no le importaba. Estaba cansado de hacerse el bueno. Quera su parte debida de placer y si a m no me gustaba eso, "Mete, doctor". "Estoy cansado de mi perfeccionismo; en realidad, me disgusta tanto corno me disgustaban antes ustedes, los que viven as. Yo soy mejor de tenorio que antes de remilgado. Soy incluso mejor para mi esposa y mis hijos. Ahora temo que usted quiera quitarme eso, pero lo defender contra usted. Y le advierto que estoy terriblemente enojado y ningn desgraciado psicoanalista me va a estorbar mis placeres."
LAS REACCIONES DE TRASFERENCIA EN FUNCIN DE LA ESTRUCTURA
A veces se pueden describir mejor algunas reacciones del paciente al analista desde el punto de vista estructural: el analista puede convertirse en representacin del Supery, el Ello o el Yo para el paciente. En la seccin 3.4.1.1 se pona en duda si esto es una verdadera reaccin de trasferencia de acuerdo con nuestra definicin. Sea como quiera, es til considerarlas as clnicamente. Al principio del anlisis suelen observarse situaciones en que el analista representa una figura de Supery para el paciente. Esto puede ser transitorio o prolongado, leve o intenso. Cuando el analista adopta la funcin del Supery se le siente ante todo crtico, hostil, recusador y negativo. Esto est de acuerdo con nuestras ideas tericas acerca de la catexia del Supery con energas pulsionales agresivas (Hartmann, Kris y Loewenstein, 1946, pp. 30-5). La escuela kleiniana cree que la introyeccin y proyeccin del analista en el Supery del paciente son sucesos fundamentales en todos los anlisis. El centro del Supery es para ellos el pecho de la madre, bueno y malo al mismo tiempo (Klein, 1952, p. 434). Pero el material clnico parece prestarse a interpretaciones diferentes segn la historia del paciente y el nivel del desarrollo vuelto a vivir en la situacin analtica. Cuando el analista se convierte en representa-
Creo que esta vieta clnica ilustra los muchos cambios y revueltas que da un paciente desde el punto de vista de qu tipo de figura superyoica representa el analista y qu se desplaza y proyecta sobre ste. Primeramente soy un desplazamiento del padre antinstintual. Luego me convierto en el despreciable padre instintual, el "Tom Jones" del psicoanlisis, al que despus resulta que en el fondo envidia. En ste pun-
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to se produce un cambio en el paciente y su Supery le permite hacerse ms instintual. Su nuevo Supery odia su antigua personalidad, pero el antiguo componente antinstintual vuelve sobre m; teme que yo interfiera. De todos modos, ahora puede sentir que peleara conmigo por ello. Creo que este fragmento clnico indica la necesidad de estar alerta a todos los cambios posibles en marcha durante el proceso analtico en funcin de la relacin entre el propio Yo del paciente, su Supery y el analista. Las interpretaciones estereotipadas desde un punto de vista rgido y estrecho acerca de estas cuestiones limitaran la apreciacin que el analista pudiera tener de las intrincaciones envueltas. A veces durante el anlisis puede uno observar cmo reproyecta el paciente su Supery en la persona del analista y se conduce como si no lo tuviera. Esto puede darse cuando los pacientes se sienten estrechamente vigilados y acosados durante el trabajo de la semana y despus se entregan desmedidamente a una serie de actividades instintuales en el fin de semana o en otras ausencias del analista. Regresionan a un nivel en que sienten temor respecto de una figura externa en lugar de sentirse culpables internamente. Tenemos otro aspecto de esta situacin cuando el paciente regresa a los primeros das del Supery, en que la mayor parte de las funciones de ste las desempeaban poderosas figuras parentales externas. Cuando esto ocurre, la figura superyoica en la trasferencia es omnipotente, omnisciente y gravemente agresiva y destructora. El paciente ha desplazado y proyectado sobre el analista la hostilidad, la rabia y el temor que senta respecto de las primeras figuras parentales, antes de que se separaran claramente de l mismo Gacobson, 1964). Puede tambin percibirse el analista como una figura del Ello ms que superyoica. Sucede esto cuando el paciente desplaza y proyecta sobre el analista los propios anhelos de su Ello. En tales ocasiones puede parecerle al paciente que el analista desea que se masturbe, que sea agresivo, o promiscuo, que realice actos sexuales perversos, etc. Se siente al analista seductor, provocador y tentador. Esto puede hacer a los pacientes actuar como si sencillamente se estuvieran sometiendo a la voluntad del analista. O bien esto podra ocasionar un comportamiento seudosexual y seudoagresivo, que es en realidad un intento de amoldarse al analista y darle gusto. Esta norma puede complicarse porque el comportamiento tal vez sea conscientemente seudoinstintual y no obstante oculte impulsos instintuales reales.
Por ejemplo, un paciente relativamente inhibido pasa una noche de relacin
sexual con una mujer extraa, haciendo muchas cosas sexuales que por lo general evita. Al principio dice que estaba algo embriagado y que eso lo llev a tal situacin. Algo ms adelante comprende que lo hizo por darme gusto; en realidad, tuvo el pensamiento de que si hace todas esas cosas, el doctor dejar de sondearlo. Slo mucho despus comprende que la capacidad de hacer todas esas cosas indicaba algn deseo latente dentro de s mismo.
El analista tambin puede servir de prolongacin del Yo del paciente, para comprobar la realidad de acuerdo con la frmula: qu hara mi analista ahora? Cmo reaccionara en esta situacin? El proceso de utilizar al analista como Yo auxiliar tiene mucha importancia en los pacientes a quienes cuesta comprobar la realidad, en particular los casos lmites. Es til a todos los pacientes en las situaciones de crisis. Tenemos aqu tambin un precursor de la identificacin con el analista, una forma de imitacin. Es una transicin valiosa para la formacin de una alianza de trabajo, en que el paciente se familiariza con el enfoque analtico de los problemas. Tambin puede emplearse indebidamente con fines patolgicos y si no se descubre, los pacientes se convierten en copias de sus analistas. Esto lo veremos ms ampliamente en la siguiente seccin.
3.7.5
LA IDENTIFICACIN COMO REACCIN DE TRASFERENCIA
Las identificaciones desempean un papel importante y complicado en la formacin de objeto. Identificaciones tempranas preceden a las relaciones de objeto y hay identificaciones que remplazan a las relaciones con los objetos ( Jacobson, 1964). Parece haber diferentes gneros de identificaciones: algunas son parciales, otras totales; algunas transitorias, otras permanentes; algunas accesibles a la conciencia, otras inaccesibles; algunas egosintnicas y otras egodistnicas. Como todos y cada uno de los aspectos de las relaciones de objeto se repiten en la trasferencia, tambin pueden producirse identificaciones de todos los tipos. Aqu nos limitaremos a las formas clnicas ms importantes de las identificaciones de trasferencia. Para un estudio ms amplio de la literatura clsica al respecto puede ver el lector las obras de Freud (1921), Fenichel (1954a), Hartmann, Kris y Loewenstein (1946), Jacobson (1964) y Hendrick (1951). Una forma de identificacin, absolutamente necesaria para que el anlisis haya de ser efectivo, es la que describimos al hablar de la formacin de la alianza de trabajo. Repitamos: cuando el analista hace
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una interpretacin u otra confrontacin con el paciente, pide a ste que renuncie temporalmente al Yo que siente y vive, el Yo que asocia libremente, y observe con el terapeuta lo que acaba de sentir. Es decir, se le pide que se identifique parcial y temporalmente con el analista (Sterba, 1929). Al principio slo lo hace cuando el analista se lo pide, y l tiene que poner en marcha conscientemente este proceso, que despus se hace automtico y preconsciente. Se aprecia ms vvidamente al laborar con las resistencias. Al principio es necesario que el analista seale la resistencia y pregunte al paciente a qu se resiste y por qu. Ms adelante, el paciente reconoce por s mismo que se est resistiendo y se pregunta qu rehuye y por qu. Es ste un indicio de la identificacin parcial y temporal con el analista que hace la alianza de trabajo. Cuando se ha logrado dar este paso decimos que "el paciente est en anlisis". Este tipo de identificacin persiste aun despus del anlisis. Las personas que han sido analizadas y se encuentran con problemas emocionales hacen por s mismas algo de autoanlisis. Mientras dura un anlisis, los pacientes se identifican con el analista como un medio de habrselas con l como figura creadora de angustia. Yo he visto pacientes de stos tener sbitos y sealados cambios de comportamiento en su casa y en la situacin de trabajo.
Un paciente mo, irritable y que se dejaba llevar por sus impulsos, tuvo de pronto una conducta complaciente, razonable y reflexiva. Su familia y sus amigos echaron de ver esta sorprendente metamorfosis, que tambin se adverta en su modo de trabajar en la hora analtica. Su impetuosidad y sus cambios de humor parecan haber desaparecido. Pero sus asociaciones parecan afectadas y estriles. Despus describi un estallido de clera de uno de sus hijos y me llam la atencin la reaccin del paciente, despegada y nada emocional. Se conform con preguntar al nio qu lo haba puesto as. Esto no concordaba en nada con d carcter del paciente. Finalmente comprend lo que estaba pasando cuando se puso a emplear ciertas palabras y frases que tenan un dejo familiar. Haba adoptado el vocabulario que yo estaba acostumbrado a emplear y que le era ajeno. Se haba identificado conmigo sobre la base de una identificacin con el agresor, mecanismo que describi Anna Freud (1936) como medio de tratar de enfrentarse a un objeto que espanta. El paciente trataba de interpretar su propio material para adelantrseme. Era una resistencia, un modo de defenderse. Haba empleado identificaciones semejantes en su pasado para tratar de sobreponerse a su angustia frente a las figuras de autoridad. Este tipo de identificacin con el analista suele verse en anlisis: el paciente adopta el papel del analista con su familia y sus amigos y aun con el analista mismo.
Pero los pacientes se identifican tambin con el analista por otras razones; por ejemplo, como medio de manifestar su ansia de intimidad. Esto se asemeja al tipo de ansia de trasferencia descrito por Ferenczi (1909). Los pacientes que se hallan bajo la influencia de una trasferencia positiva adoptarn los modales, las caractersticas, los rasgos y hbitos del analista a manera de manifestacin de su amor y, cosa an ms importante, como un medio primitivo de relacionarse con un objeto. Ha de tenerse presente que la identificacin es la variedad ms temprana de relacin de objeto y desempea un papel decisivo en la formacin de la representacin de s mismo y de la estructura del Yo. No siempre es posible separar las diversas funciones de identificacin unas de otras (Fenichel, 1945a, pp. 36-9). He visto pacientes masculinos que solan ser atildados en el vestir volverse descuidados y vestir de cualquier modo, como dicen que yo soy. Cambian de marca de cigarrillos y adoptan la misma que yo, o se ponen a fumar cigarro puro si yo lo hago. Un paciente empez de pronto a estudiar msica, cosa
que descubr era atribuible a alguna charla psicoanaltica relativa a que
mi casa se tocaba msica de cmara. Estas identificaciones proceden en lo fundamental de un hambre objeta) oral-introyectiva, de una necesidad de volverse como el analista idealizado, de ser amado(a) por l, o, en el nivel ms profundo, de hacerse uno con l. Hay todava otro motivo posible para este gnero de identificacin. Los pacientes se identifican a veces demasiado rpida y ansiosamente con el analista para formar una nueva identidad... para ocultar su identidad verdadera. Esto puede verse en los pacientes llamados de "identidad encubridora" que es una forma del carcter "como si" (Greenson, 1958a). Hay pacientes que presentan el cuadro inverso, y parecen capaces tan slo de una identificacin mnima con su analista. Pueden formar la identificacin parcial y transitoria de la alianza de trabajo, pero apenas nada ms. He tenido pacientes en anlisis durante muchos aos que laboraban fuertemente en ello, pero sin identificacin alguna conmigo ni siquiera en cosas donde podra ser muy til. Los pacientes que tienen angustia en la expresin verbal no adquieren mi habilidad verbal. Los que son generalmente tmidos no se identifican conmigo en mi franqueza. Se identificarn conmigo en algn aspecto trivial: se comprarn una pluma como la ma o llevarn las camisas con cuello abotonado, pero no se identificarn conmigo en ninguna caracterstica ms importante. Estos pacientes tienen temor a la identificacin, contra la cual estn en lucha constante. Para ellos, identificacin equivale a dejarse avasallar, a ser conquistado o absorbido, a perder su propia identidad. Estos pacientes se debaten contra la identificacin con su analisen
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ta corno en la adolescencia luchaban contra la identificacin con sus padres (Greenson, 1954). Se observa identificacin extraa, transitoria y sbita en pacientes limtrofes [borderlinel o psicticos muy enfermos. Para ellos, la identificacin es un medio desesperado de aferrarse o de establecer alguna forma de relacin con la realidad y los objetos.
Hace unos aos entrevist a una seora casada y con dos hijos pequeos con la intencin de analizarla. Su comportamiento y su historia no parecan presentar nada mrbido que contraindicara el psicoanlisis. En la primera entrevista le ofrec un cigarrillo y no lo acept, diciendo que no fumaba. En la sesin siguiente vi con gran sorpresa que sacaba una cajetilla de cigarrillos de la misma marca que yo consuma, y se fum unos cuantos. Era el primer indicio de un episodio psictico incipiente, que empezaba a manifestarse.
dinmica y estructura y en la dificultad de la tarea tcnica. La forma y estructura de la resistencia de trasferencia cambian en el paciente en el curso del psicoanlisis, y cada paciente es un caso nico en la sucesin de los diferentes tipos de resistencia. Hay tambin considerable variacin en las formas de resistencia de trasferencia que predominan en un paciente determinado. Debe adems tenerse presente que pueden operar simultneamente varias resistencias de trasferencia y uno de nuestros problemas tcnicos consiste en asegurarse de qu constelacin de resistencia de trasferencia escogeremos para nuestra labor teraputica en un momento dado. He seleccionado para su estudio especial aquellos tipos de resistencia de trasferencia que se dan con mayor frecuencia y que pueden aislarse con mayor claridad. 3.8.1
LA BSQUEDA DE GRATIFICACIN TRASFERENCIAL
3.8 LAS RESISTENCIAS DE TRASFERENCIA
Las resistencias de trasferencia podran en realidad estudiarse como una categora de las reacciones clnicas de trasferencia. Pero este grupo de fenmenos de trasferencia tiene una importancia clnica especial y merece mayor atencin y una elucidacin cuidadosa. Como ya dije, las resistencias de trasferencia son las causas ms importantes y frecuentes de obstruccin a la labor analtica (Freud, 1912a). Se pasa ms tiempo analizando las resistencias de trasferencia que en cualquier otro aspecto de la labor analtica. La resistencia de trasferencia insuficientemente analizada es la causa ms importante de interrupcin o estancamiento en los anlisis. Por otra parte, el anlisis efectivo de las resistencias conduce a la labor analtica ms fructfera. La expresin resistencia de trasferencia es una condensacin y se refiere a muchas constelaciones clnicas diferentes. En todos los casos es la trasferencia la que ocasiona la resistencia, pero de diversos modos. Por ejemplo, el paciente puede tener sentimientos de trasferencia que trata de satisfacer, no de analizar. O bien puede oponerse al procedimiento analtico porque teme la aparicin de ciertas reacciones de trasferencia. O tal vez adopte y se aferre a ciertos sentimientos de trasferencia porque teme otras formas de reacciones de trasferencia, y con el fin de protegerse se opone a la asociacin libre. Desde un punto de vista clnico y tcnico, vale la pena distinguir diversos tipos de resistencia de trasferencia, porque difieren mucho en
Una de las fuentes ms sencillas y frecuentes de resistencia trasferencial se halla cuando el paciente tiene fuertes apremios emocionales e instintuales respecto del analista y se afana en satisfacerlos ms que en hacer la labor analtica. Esto puede nacer de pulsiones instintuales libidinales y agresivas o de las emociones de amor u odio. Adems, todas y cualquiera de las fases evolutivas de los instintos y emociones pueden entrar en ello. Por ejemplo, el (la) paciente puede tener deseos sexuales respecto del analista en un nivel flico-edpico y una angustia de castracin y deseos incestuosos. O bien un paciente puede sentir impulsos pasivos-anales respecto del analista o deseos orales de ser alimentado y cuidado, etc. Cualquiera de esos elementos libidinales puede impeler al paciente a tratar de obtener alguna forma de satisfaccin y a renunciar a la labor analtica.
A manera de ejemplo, permtaseme citar el caso de una paciente que en diferentes ocasiones fue impulsada por cada uno de los componentes libidinales recin mencionados. Al comenzar su anlisis (era una paciente deprimida con un problema de bulimia), sola guardar un silencio triste porque deseaba que yo le hablara. En aquel tiempo, hablarle yo significaba estar dispuesto a alimentarla. Si yo hablaba, significaba que me preocupaba verdaderamente por ella, que la cuidara, la alimentara y no la abandonara. Entonces, si esos deseos eran satisfechos, ella podra laborar, producir, y si no se senta vaca y sola e incapaz de comunicacin. Avanzado el anlisis sinti fuertes impulsos sexuales hacia m, inconfundiblemente de ndole incestuosa. Llegaba a la consulta de un humor coqueto y frvolo, decidida a provocar en m cualquier gnero de jugueteo sexual, aun cuando fuera slo verbal. Durante cierto perodo
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de tiempo se neg a laborar con ese material y exiga que primero le manifestara yo alguna reciprocidad en mis sentimientos. Ms adelante an, pas por una fase en que se negaba a producir material a menos que yo la incitara. Insista en que yo insertara siquiera un pequeo comentario acerca de su silencio, y entonces podra dejar salir todas las comunicaciones que tena almacenadas. Todos estos diferentes apremios se convirtieron en causa de resistencia, hasta que logr renunciar a su deseo de satisfaccin. Slo entonces estuvo dispuesta a establecer una alianza de trabajo e intentar la labor analtica con los diferentes impulsos instintuales que senta por m.
un poco brusco la ltima vez que nos vimos, no tan acogedor como en las primeras sesiones. Pero estaba decidida al anlisis conmigo. Hubiera esperado cuanto fuera necesario. Estaba cansada de tomar gente intil o de desecho. "Quiero lo mejor [pausa]. Quiero lo mejor pero podr conservarlo? Qu me hace creerme merecedora de ello? [Pausa.] Todo cuanto he tenido que valiera la pena fue porque era bonita. Tal vez por eso me acept usted como paciente. Pero por qu haba de soar que usted me besaba 'abajo'? Ni siquiera s cmo se dice eso correctamente. Tal vez me ensee usted a hablar como es debido. O acaso est usted ya cansado de orme? [Pausa.] Tengo problemas sexuales. Me gusta la idea del coito, pero ste no me procura el orgasmo. El nico modo de sentirlo a veces es cuando mi marido lo hace con la boca. Entiendo que esto significa algo... algo malo." Este sueo planteaba varios problemas dificiles porque contena evidente actividad sexual al mismo tiempo que resistencias, y era la primera hora analtica de la seora.
Aliado con los ejemplos anteriores y muy frecuente fuente de resistencia es el deseo o necesidad que tiene el paciente de ser amado. Todos los pacientes, en mayor o menor grado y de muchos modos, pasan por perodos en que su deseo de ser amados por su analista remplazan a y bloquean el deseo de acceder a los procedimientos analticos. El temor de perder el amor o el respeto del terapeuta es una fuente de resistencia siempre presente y subyacente. La novela familiar puede repetirse tambin en la trasferencia (Freud, 1905d; Frosch, 1959).
Permtaseme ilustrar este problema con el anlisis de la seora K. Me haba puesto sobre aviso acerca de la gran necesidad de ser amada que tena la paciente, su historia de cmo la haba criado una madre irresponsable y de cmo su padre la haba abandonado a los dos aos de edad. Su primer sueo revel esta necesidad. Haba yo visto a la seora K
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El sueo manifiesto pareca declarar que yo le recordaba alguien
de quien estuvo algo enamorada y que yo, no ella, quiero hacerle cosas sexuales con mi boca. Adems, le interesaba hacerlo como es debido, y mi inters principal era proporcionarle placer sexual. Poda advertirse el intercambio de papeles entre los dos. Sus asociaciones seguan girando en torno a la cuestin de si yo la aceptara, de si la conservara como paciente. Indicaban tambin la sensacin de ser indigna, estar vaca, faltarle instruccin, mientras a m me vea digno y "el mejor". Contena tambin la declaracin de que slo poda tener orgasmo con el cunnilingus. El problema tcnico especial era el de cmo manejar el manifiesto elemento sexual de su sueo en aquella temible primera hora de anlisis. Yo decid sealarle su necesidad de ser amada, su temor de que yo la rechazara, y ligar esto de algn modo con el elemento sexual. No hacer caso de lo sexual hubiera sido hacerlo parecer "malo", y hablar de ello podra ocultar los elementos de resistencia y tal vez hacernos entrar demasiado hondo en el anlisis. Pero como la paciente poda soarla y recordarla, decid comentar la actividad sexual, y le dije aproximadamente lo siguiente: "Debe usted haberse preocupado mucho por la ltima hora que nos pleo
y habamos convenido en que
en las entrevistas preliminares
empezara el anlisis en cosa de dos meses, cuando
yo tuviera horas disponibles. Lleg a la primera sesin y hablamos brevemente de lo que haba sucedido entre tanto y de cmo se empleaba el divn. Ella ansiaba empezar. En cuanto estuvo acostada me comunic el siguiente sueo: "Llego a mi primera hora analtica, pero usted parece diferente, se parece al doctor M. Me lleva usted a una salita y me dice que me desvista. Me sorprendo y le pregunto si eso hacen los freudianos clsicos. Usted me asegura que es as. Me desvisto y se pone usted a besarme por todas partes. Finalmente, se 'dirige abajo'. Me gust, pero segu preguntndome si as deba ser eso." La paciente reconoci su turbacin por el sueo y empez a hablar. El doctor M. es quien la envi conmigo, y fue objeto de su apasionamiento por cierto tiempo. Pareca muy competente, pero despus ella vio que tena sus defectos. l pareca gustar de su
vimos, en que le parec brusco y se pregunt si realusted
mente la tomara yo como paciente. A continuacin suea usted que yo em-
sexualmente la boca con
como prueba de que en verdad la acepto."
Haba hecho una reconstitucin hacia arriba tal y como la describen Berta Bom-
stein (1949) y Loewenstein (1951, p. 10).

La paciente escuch atentamente y replic: "Es interesante que usted haya reconocido que a m siempre me pareci que si un hombre la amaba a una deba ser capaz de emplear la boca sexualmente en una. Son muchos los hombres que hacen grandes discursos de amor pero se hacen para atrs cuando se llega a 'eso'. A m siempre me desconcierta un poco cuando lo hacen al principio, y me pregunto cmo pueden aguantarlo, pero creo que eso prueba que la aman a una, al menos sexualmente." La necesidad de ser amada y el terror de ser rechazada eran factores en las
flirteo, lo que le demostr a ella que algo andaba mal
en su vida particular. Elia sabe que yo soy casado y eso la tranquiliza. La excita la idea de estar acostada haciendo psicoanlisis. Tema que yo no lo aceptara en calidad de paciente, porque haba odo que yo tena pocos pacientes particulares. Tal vez yo la expulse cuando descubra que es una "nada". Le parec
Vanse tambin secciones 1.2.4, 2.6.5.1, 2.7.1, 3.2.5 y 3.4.2.
resistencias de trasferencia de la seora K, Para ella, ser rechazada equivala
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a ser abandonada. El abandono provocaba fuerte rabia, que ella diriga hacia dentro, y por consiguiente senta que ella no vala "nada". En parte eso era para preservar, para conservar el analista idealizado porque ella tema que su propia hostilidad lo destruyera, y entonces ella quedara verdaderamente sola y sera verdaderamente "nada".
Puedo dar tambin ilustraciones del lado agresivo. Hay pacientes que se llenan de impulsos hostiles y destructivos, que inconscientemente se empean en acabar con el analista y el anlisis en lugar de analizar sus impulsos.
Un paciente mo, neurtico depresivo con una colitis ulcerosa, se pele con su mujer, a la que acusaba de no darle el alimento debido. Sali de su casa hecho una tempestad para acudir a su sesin analtica. A m me pareca evidente que desplazaba la hostilidad de su madre a su esposa. Cuando me pareci relativamente razonable se lo seal as. Todo cuanto oy de esta interpretacin fue que yo estaba de parte de su esposa. Aquella noche, a pesar de que llevaba aos siguiendo una dieta rigurosa, fue solo a un restorn y comi cuanto pudo de todos los alimentos que le estaban prohibidos. Remat la cena con mucho coac y caf negro. Aquella noche tuvo agudos dolores, graves vmitos y diarrea. La furia que senta contra su madre, su esposa y yo mismo la volvi contra s a manera de desquite, de acuerdo con la frmula "Me matar y lo sentirn todos". Adems de sus otros significados tiene este comportamiento el de intento de estropear el anlisis y herir al analista. Los pacientes que tienen la llamada trasferencia "erotizada" son propensos a una actuacin muy destructiva (Rappaport, 1956). Esto se ve tambin en caracteres muy impulsivos, perversiones, casos lmites, etc. Todos estos pacientes tienen resistencias de trasferencia que proceden de impulsos subyacentes de odio. Tratan slo de descargar esos sentimientos y oponerse a la labor analtica. La tarea tcnica consiste en dar con el momento en que uno puede movilizar el Yo razonable. Por lo general, una vez disipada la intensidad de los sentimientos y reducido el apremio de las exigencias instintuales resulta accesible un Yo razonable. Las exigencias de satisfaccin menos intensas, sutiles y crnicas son ms difciles de descubrir y de sealar al paciente. Una vez que ste puede reconocerlas resultan tambin accesibles a la labor analtica.
repite y revive, en relacin con su analista, sus defensas contra la participacin instintual y emocional (A. Freud, 1936, pp. 19-25). Esto puede volverse el atributo y la funcin principal de la reaccin trasferencial. Esta forma de trasferencia puede calificarse de reaccin trasferencial defensiva. Estas reacciones siempre son resistencias de trasferencia y tienen por objeto ocultar otros aspectos y formas de los fenmenos trasferenciales. Diversas variedades clnicas tpicas se presentan con gran frecuencia y merecen ser aisladas para examinarlas. Una de las formas de reacciones de trasferencia defensivas ms comunes es la persistencia del comportamiento razonable y racional con el analista. Tal ausencia prolongada de reacciones irracionales parece superficialmente una ausencia de trasferencia, pero es en realidad una reaccin trasferencia], aunque de tipo defensivo. El comportamiento razonable y racional persistente es el lado defensivo de una serie de reacciones bajo las cuales se oculta lo instintivo, lo emocional y lo irracional. Este tipo de reaccin trasferencial defensiva suele verse al comienzo del anlisis en los que desean ser "buenos" pacientes (Gitelson, 1948, 1954).
Ilustraremos esta situacin describiendo brevemente a un paciente mo, de cerca de cuarenta aos, quien acudi al anlisis por una impotencia sexual que duraba ya unos ocho aos. La impotencia se limitaba a su esposa, porque con otras mujeres era potente, pero se senta culpable tanto de su infidelidad como 'e su impotencia. Sin embargo, no poda renunciar a sus relaciones extraconyugales, a pesar de que amaba a su esposa. Era muy competente y descollante en su labor profesional, un campo de terrible competencia, donde el triunfo requera bastante audacia y aun combatividad. En su anlisis era muy concienzudo y cooperante. Trataba cuanto poda de hacer asociaciones libres, comunicaba sueos, intentaba entender mis interpretaciones, hablaba con un sentimiento moderado y no era fro ni demasiado intelectualizado. A veces quedaba en silencio y deseaba que yo dijera algo, pero saba que los analistas deben ser callados. A menudo le pareca que estaba haciendo pocos progresos, pero se echaba la culpa a s, ya que estaba convencido de que yo era un analista competente. Cuando tena un material embarazoso que comunicar se reprochaba el ser muy infantil, puesto que saba que yo no lo iba a criticar: los analistas estaban acostumbrados a esas cosas. Si yo haca interpretaciones que no poda aceptar o entender, deca que yo deba tener razn y que sencillamente l era un poco torpe o de lenta entendederas. Entonces yo empec a sealar cmo sus reacciones siempre eran razonables
3.8.2
REACCIONES DE TRASFERENCIA DEFENSIVAS
y a preguntarme si acaso alguna vez no tendra algn otro sentimiento o fantasa acerca de m. l no tena idea sino de que yo era un analista competente que haca cuanto poda. Le hice ver que en algunos de sus sueos haba situa-
Otra forma tpica de resistencia trasferencia] se da cuando el paciente
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ciones en que yo apareca muerto o mutilado, y esas imgenes tenan que proceder de su interior. Convino l en que pareca plausible, pero no poda hallar tales sentimientos dentro de s. Cuando trat de hallar la figura del pasado a la que habra l reaccionado de modo semejante, result ser su padre. Para el paciente, el padre era un hombre honrado, concienzudo, muy trabajador, que siempre le haba inspirado sentimientos razonables, racionales y cordiales.
l siempre era tolerante y comprensivo en cuanto a los defectos de su progenitor. Esto estaba en sealado contraste con su comportamiento hostil y combativo para con los otros hombres de autoridad y para con sus competidores. Pareca estar protegindonos a m y a su padre de sus impulsos instintuales inconscientes, pero por qu? Un sueo dio el material clave: Est l en un barco de vela. La vela cuelga de un palo totmico en que hay tres figuras, dos hombres y un nio. La figura de arriba se parece a m, despus viene el nio y al pie est el padre. Sus asociaciones condujeron a lo siguiente: cuando l tena siete aos de edad, su padre haba padecido un ataque cardiaco y al paciente le haban hecho creer que eran sus explosiones emocionales (del paciente) las que casi matan al padre. Este material no era nuevo, pero pareca adquirir nueva importancia para el paciente. Vacila unos momentos y despus me dice sosegadamente que haba sabido que yo una vez tuve un ataque cardiaco. Prosigue diciendo con cordialidad que est seguro de que yo me debo cuidar bien, ya que no dejo de ser un mdico. En su tentativa de hablar tranquilizadoramente noto cierta falta de consistencia. Le interrumpo y pregunto: "Algo le preocupa; qu otra cosa est usted pensando?" El paciente suspira, quiere rer y despus dice que ha odo que yo tengo ms de cincuenta aos y que eso le ha sorprendido desagradablemente. Crea que yo era un cuarentn, porque parezco joven y como tal me comporto. Intervengo: "Le ha sorprendido desagradablemente que yo tenga ms de cincuenta aos. Qu le sugiere esa idea de tener ms de cincuenta aos?" El paciente dice rpidamente: "Mi padre muri de cincuenta y tres aos y no puedo soportar la posibilidad de que usted muera. Ya tengo hartas cosas en la conciencia. No creo habrselo dicho nunca, pero el nio del palo totmico me hizo recordar la muerte de nuestro primer hijo. Le dije que mi mujer tuvo placenta previa, pero hasta ahora no comprend que yo me siento culpable de haberlo ocasionado por haber tenido un coito con ella poco antes de su hemorragia." Interpreto para l: "Y usted se hizo impotente con su mujer para estar seguro de que nunca volvera a lastimar a otro beb." Replica: "S, yo no merezco el coito con una mujer buena. De m parece que slo pueden salir cosas destructivas cuando me dejo llevar. Tiene usted que agradecer que aqu me domine tan bien." Pausa. Silencio. Ahora es patente que detrs de lo sempiternamente razonable, detrs de su trasferencia defensiva hay sentimientos e impulsos tumultuosos. Su modo de
ser est razonable us08 i Tf69 conmigo T9orz(paoonos era para protegerme a m yTzn a y lo prer sempiterndo r 6.6u gv(haberlo q haFont4 ocasionado /OPExt4o porfm4E1 d70 r19padre.) 65tl.65 Tjz1 . A(erten9 0 barreser Tmhabh razoc9orae 29or 56.6cuent tan bien."ePausa. edo sarendo Silenci9. sentie y p58.1te imos tan bien." Pausa. Silen
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LA TRASFERENCIA
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mente. Las reacciones trasferenciales defensivas suelen hallarse en caracteres seudonormales, en los candidatos que estn pasando un anlisis didctico, en los casos clnicos tratados sin honorarios y tambin en los trastornos neurticos del carcter que requieren la conservacin de una fachada normal. El problema tcnico adicional que presentan estos pacientes es la necesidad de revelar la trasferencia defensiva como resistencia, hacerla egodistnica y hacrsela ver al paciente como sntoma (Reider, 1950; Gitelson, 1954). Slo entonces puede uno proceder al anlisis de los impulsos y afectos subyacentes. 3.8.3
mores y defensas moldeados en su carcter y que se han convertido en la superficie que presentan al mundo en general. Estos rasgos son los resultados relativamente fijos, los residuos, las transacciones de diversos conflictos entre instintos y defensas. Este aspecto de la personalidad contiene componentes defensivos e instintuales, a menudo condensados. En el curso de la terapia psicoanaltica, esas reacciones de trasferencia tienen siempre una importante funcin de resistencia. El estudiante deber consultar las obras clsicas sobre formacin de carcter para una descripcin ms completa de su dinmica (W. Reich, 1928, 1929; Fenichel, 1945a). Veamos un ejemplo tpico de reaccin de trasferencia generalizada. Un seor
de cincuenta y tantos aos vino al anlisis por un trastorno del dormir y por miedo de hacerse adicto a las pldoras para dormir. Era excepcionalmente exitoso en su profesin y al parecer tambin en su vida familiar y social. Un factor muy importante de sus diversos xitos era su propensin al entusiasmo. Siempre bienvenido, ingenioso, cordial, alegre, emocionalmente generoso, franco, sociable, animador, etc. En una palabra: era un entusiasta. Empez su anlisis como empezaba todas sus empresas: con empuje, vigor y optimismo. Iniciaba cada sesin con una salutacin atronadora, diseminaba chistes en sus asociaciones; entreteja fascinantes relatos en sus experiencias de la vida y hallaba mis interpretaciones estupendas, notables o deliciosas. Si mis observaciones le dolan, lleno de respeto se apresuraba a confirmarlas. Me miraba, me halagaba, proclamaba mis virtudes por doquier y me buscaba otros pacientes. Aunque conoca el procedimiento normal del psicoanlisis, siempre me estaba invitando a fiestas y concertaba reuniones con personajes que crea podran interesarme, y si bien yo siempre me negaba, l estaba seguro de que tarde o temprano aceptara. Tena la conviccin de ser mi paciente favorito, aunque saba que las reglas del psicoanlisis prohiben semejante comunicacin. Este modo de reaccionar conmigo era el que tena con la gente en general y el que le procuraba el xito. En todas las esferas de la vida lo consideraban amable y encantador; su familia, sus empleados, sus muchas queridas, funcionarios ejecutivos importantes y artistas famosos. Esta reaccin de trasferencia generalizada resultaba difcil de manejar. Ante todo, era necesario que yo constriera mis reacciones reales y de contratrasferencia. Constantemente tena que estarle sealando cun indiscriminado era su comportamiento, cun promiscuos sus amores, cmo su constante inquietud indicaba un descontento oculto. Poco a poco pude irle demostrando que su inveterado entusiasmo y su idea de ser el favorito eran un mito, una pantalla que trataba de prolongar. Slo fracasaba en el dormir y en los sueos, donde se vea obligado a dejar su dominio consciente. A los pocos meses de laborar, su entusiasmo se hizo ajeno al Yo, ya no lo aprobaba, comprenda que era fraudulento, y se permiti sentir la depresin subyacente. Cambi la reaccin de trasferencia y yo fui varias veces la madre odiosa e hipcrita que lo
REACCIONES DE TRASFERENCIA GENERALIZADAS
Hasta aqu hemos examinado los diferentes tipos de fenmenos y resistencias de trasferencia, hemos descrito las reacciones al analista derivadas de la experiencia con personas significantes especficas del pasado del paciente. El paciente ama, odia o teme al analista del mismo modo que otrora temiera o amara a su padre, su madre, su hermano, etc. El comportamiento de trasferencia del paciente para con su analista suele ser muy diferente de su comportamiento para con la mayora de las personas en su vida exterior, salvo con los pocos que son figuras de trasferencia semejantes. Las reacciones de trasferencia suelen ser especficas y circunscritas. Mas con el nombre de reacciones de trasferencia generalizadas voy a describir una forma de fenmeno trasferencia! que difiere de todas las formas anteriores precisamente por no ser especfica ni circunscrita. En ella el paciente reacciona al analista como a muchas o las ms de las personas en su vida. El comportamiento de trasferencia no es distinto, es tpico y habitual. Este comportamiento ha sido calificado de "trasferencia de carcter" por Wilhelm Reich (1928, 1929), pero otros han considerado esa denominacin engaosa y ambigua (A. Freud, 1936; Sterba, 1951). Lo que distingue esta forma de trasferencia de otras es que las reacciones al analista son las reacciones tpicas, habituales y normales del paciente con la gente; la trasferencia es caracterstica de las relaciones de objeto del paciente en general. Es esta cualidad de no especificidad, de ausencia de caracteres distintivos, la que hizo llamarla "trasferencia de carcter". Pero el vocablo "carcter" tiene otros significados y me parece ms preciso decir "reaccin trasferencia) generalizada". Los pacientes que reaccionan a su analista con trasferencia generalizada tendrn sentimientos, actitudes, impulsos, esperanzas, deseos, te-
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seduca y rechazaba, el padre airado, etc. Fuera del anlisis tambin cambi su comportamiento. Aunque todava capaz de entusiasmo y encanto, esto era controlable. Al fin pudo tener algunos enemigos dignos y a veces ser aburrido. Entonces pudo tambin dormir y soar (Greenson, 1962). Los problemas tcnicos de las reacciones de trasferencia generalizadas son semejantes a los de la trasferencia defensiva, puesto que la trasferencia generalizada siempre tiene un importante fin defensivo y es egosintnica. La primera tarea es hacer la trasferencia egodistnica y dolorosa para que el paciente labore activamente con ella en lugar de tratar de prolongarla. Las resistencias de carcter tienen que cambiarse en resistencias de trasferencia (Fenichel, 1941, p. 68). Entonces la neurosis de trasferencia evolucionar y podr realizarse una fructuosa labor analtica. En la seccin 3.10 veremos otros problemas tcnicos. Las reacciones de trasferencia generalizadas se dan en pacientes que tienen sobre todo trastornos del carcter. Cada tipo especial producir una trasferencia generalizada tpica; por ejemplo, un carcter obsesivo tendr una trasferencia generalizada para con el analista que ser una rplica de sus relaciones de objeto obsesivas, aisladas en general.
3.8.4
LA
ACTUACIN DE LAS REACCIONES DE TRASFERENCIA
Desde el caso de Dora, a quien trat en 1900, Freud comprendi cun i mportante era reconocer y aislar la trasferencia, las resistencias trasferenciales y en particular la actuacin de las reacciones de trasferencia. Dora interrumpi el tratamiento por no haber reconocido Freud que una reaccin particular de trasferencia de ella se derivaba de su amante y no de su padre. Adems, la paciente actu este aspecto de la trasferencia. Se condujo con Freud como hubiera querido hacerlo con su amante, el seor K; y lo abandon. Revisando la historia y el final de este caso, Freud (1905a) vino a reconocer la singular importancia de las trasferencias y la actuacin de los fenmenos de trasferencia. Volvi al problema de la actuacin en varias ocasiones posteriores, sobre todo en relacin con su labor sobre la compulsin de repetir (1914c, 1920, 1937a). En aos recientes han hecho otros varios autores importantes aportaciones a nuestro conocimiento de la actuacin de las reacciones trasferenciales (Fenichel, 1945a, 1945b; Greenacre, 1950; Spiegel, 1954; Bird, 1957 y la lista adicional de lecturas). La actuacin se da en muchas clases de circunstancias y no slo en forma de reaccin de trasferencia. La cuestin de la actuacin en gene-
ral se estudiar ms ampliamente en el torno II. En esta seccin lo veremos slo en tanto que fenmeno trasferencial que se presenta en el curso del anlisis y como variedad especial de la reaccin de trasferencia. La actuacin es una serie de acciones, bien organizada y cohesiva, que parece ser dirigida a un fin, conscientemente deseada y egosintnica y que resulta una reactuacin de un recuerdo pasado. La accin es una repeticin ligeramente disfrazada del pasado, pero el paciente no es capaz de recordar las cosas del pasado. Parece atento a actuar en lugar de recordar; es una defensa contra el recuerdo. En el curso del anlisis, los pacientes [actuarn] sus reacciones trasferenciales en vez de expresarlas de palabra y sentimiento. La actuacin puede ser con el analista o, fuera del anlisis, con otras personas. En todo anlisis es inevitable algo de actuacin. Dbese esto en parte al hecho de que el analista ataca las defensas neurticas y con ello favorece la descarga de afectos e impulsos de modos menos deformados. Se facilita as el paso a las acciones. En segundo lugar, la trasferencia misma es una revivencia, una repeticin del pasado, y moviliza impulsos del pasado que pueden manifestarse en comportamiento y acciones. No obstante, tambin puede ser causa de actuacin el manejo equivocado de la trasferencia, sobre todo el anlisis insuficiente de la trasferencia negativa. Los errores de dosificacin, de eleccin del momento y de tacto en la interpretacin suelen producir la actuacin. Las reacciones de trasferencia del analista respecto del paciente pueden tambin provocarla. Pero la tendencia a reactuar en lugar de recordar aparecer cuando el material no verbal o preverbal intente manifestarse durante el anlisis o bien al acercarnos a un material traumtico. La actuacin es siempre una resistencia, aun cuando pueda desempear alguna funcin til temporalmente. Es una defensa contra el recuerdo y contra el pensamiento y se opone a la integracin de pensamiento, recuerdo y comportamiento y, por ende, a los cambios de estructura del Yo. No obstante, algunas formas de actuacin pueden tener un fin constructivo. Me refiero a la actuacin transitoria y espordica que puede darse al quebrantar defensas inhibidoras rgidas. Este tipo debe diferenciarse de la actuacin habitual del reactuador crnico. Tambin puede ser una forma de prueba del acordarse, una primera tentativa del atreverse a recordar (Ekstein y Friedman, 1957). En este sentido es un recodo en el camino que lleva al recuerdo. Mi experiencia clnica parece indicar que el recuerdo reactuado es un recuerdo encubridor (Greenson, 1958a). La distorsin propia de la actuacin va siempre en direccin del cumplimiento de un deseo. Las acciones francas son como el contenido manifiesto de un sueo, un intento de cum-
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plimiento del deseo (Lewin, 1955). Finalmente, la actuacin es una forma de comunicacin no verbal; a pesar de sus funciones de resistencia es tambin el intento de alcanzar un objeto (Bird, 1957; Greenson, 1959a). Y puede ser un grito de socorro (Winnicott, 1956b). La actuacin es slo una forma especfica de reactuacin neurtica que puede darse dentro y fuera del anlisis. Debe distinguirse de la revivencia y la accin sintomtica, aunque esto no siempre es posible clnicamente. En la revivencia siempre hay una sencilla repeticin y duplicacin de un suceso pasado. No hay distorsin y conduce fcilmente al recuerdo. Esto suele suceder en los estados de alteracin yoica por influencia de drogas o de emociones intensas, en estados de fuga, etc. Las acciones sintomticas no son bien organizadas ni coherentes; se sienten extraas, ajenas al Yo, y representan una falla en el funcionamiento de ste. El suceso pasado ha sido grandemente desfigurado y en la accin sintomtica slo puede hallarse un fragmento del suceso. Veamos ejemplos sencillos de actuacin, revivencia y accin sintomtica. La seora 10 terminaba cada sesin ponindose en pie y recogiendo los kleenex en que haba apoyado su cabeza sobre la almohada. Mientras iba hacia la puerta arrugaba los kleenex en la mano y cuidaba bien de que no se le vieran. Despus los echaba al pasar en el cesto de los papeles que estaba debajo de mi escritorio o los meta en su bolso. Haca esto con la mayor destreza posible y yo tena la impresin de que esperaba que no me diera cuenta de su tejemaneje. Cuando le seal ese comportamiento, la seora lo reconoci rpidamente, pero se mostr extraada de que yo lo hubiera planteado. Su actitud deca: acaso no lo hace todo el mundo? Le pareca que sus reacciones se explicaban por s solas y sencillamente indicaban un decoro corriente. Y a pesar de mis intentos de entender el significado subyacente, sigui obrando del mismo modo. En una sesin logr algn adelanto al pedirle que asociara ideas a la expresin "pauelo manchado" que trataba de ocultarme. Esto condujo a recuerdos dolorosos de su vergenza por la menstruacin. El comportamiento con los kleenex continu. Finalmente empezamos a analizar su terrible vergenza respecto a su ano, aquella parte de s misma que tena que ocultar a toda costa. No poda descargar el vientre cuando haba extraos en la casa por miedo de que el ruido o el olor la delataran. Despus de descargar sus intestinos pasaba mucho tiempo en el cuarto de bao para dar la impresin de que no se haba notado nada. Yo le seal que obraba con los kleenex como si representaran una actividad excrementicia ocultable. Entonces le llegaron muchos recuerdos de la exageracin de su madre en materia de higiene excrementicia y de lim-
pieza en el bao. Slo as pudo dejar los kleenex en la almohada al terminar la sesin. La seora K actuaba al final de cada hora analtica: soy una mujer limpia que tiene buen cuidado de que los dems no vean sus actividades del excusado. Nadie debe saber cmo lo hago. No es cierto que yo haga esas cosas sucias; no dejo ningn rastro. Era toda una serie de acciones conexas, bien organizadas y dirigidas a un fin, conscientemente deseadas y egosintnicas, que servan para negar las placenteras actividades excrementicias del pasado, que no poda recordar. En una palabra: era una forma de actuacin.
Vanse secciones 1.2.4, 2.6.5A, 2.7.1, 3.2.5, 3.4.2 y 3.8.1.
Durante la segunda guerra mundial administr a un artillero de cola de un bombardero B-17 recin vuelto del combate una inyeccin intravenosa de pentotal sdico. Haba estado padeciendo de insomnios, pesadillas, temblores, sudor profuso y una marcada reaccin de espanto. Haba realizado cincuenta misiones de combate pero no tena conciencia de ninguna angustia molesta y no le gustaba hablar de combates. Acept recibir el pentotal porque le haban dicho que se senta uno como embriagado y adems eso significaba que no tendra que hablar a ningn otro oficial. En cuanto tuvo unos 5cc dentro de la vena salt a la cabecera de la cama, se sac la aguja del brazo y empez a gritar a voz en cuello: "Van a venir a las cuatro, van a venir a las cuatro, hay que tumbados, hay que tumbados o nos tumbarn ellos, esos desgraciados, hay que tumbarlos. Oh, Dios! Tumbarlos, tumbarlos. Vuelven a la una, a la una, tumbarlos, tumbarlos, desgraciados, tumbarlos. Oh, Dios! Estoy herido, no me puedo mover, tumbarlos, tumbarlos, socorro! Alguien que me ayude. Me dieron, me dieron, no me puedo mover, socorro. Desgraciados, aydenme; tumbarlos, tumbarlos." El paciente estuvo gritando as unos veinte minutos, con los ojos llenos de terror y sudando por todos los poros del rostro. Con la mano izquierda oprima el brazo derecho, que le colgaba flcido. Estaba tembloroso y tenso. Al fin dije: "Okay, Joe. Les dimos, les dimos." Con esto cay en la cama y se sumi en profundo sueo. A la maana siguiente lo vi y le pregunt si recordaba la entrevista del pentotal. Sonri avergonzado y dijo que recordaba, pero muy vagamente, haber gritado. Le dije que haba hablado de una misin en que le haban herido en el brazo derecho, y que no dejaba de gritar "tumbados, tumbarlos". Me interrumpi: "Ah, s! Recuerdo que volvamos de Schweinfurt y se nos echaron encima, y volvan a las cuatro y l uego a la una y nos dio el fuego antiareo, etctera." El paciente pudo recordar fcilmente el suceso que haba vuelto a vivir bajo la accin del pentotal en forma no desfigurada y accesible, como es tpico de la revivencia.
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Citar ahora una accin sintomtica. Uno de mis pacientes, de mediana edad, no poda estar sentado en mi sala de espera. Estaba en pie todo desconcertado en un rincn que abra la puerta de mi salita de tratamiento, y al instante caminaba hacia m. Este comportamiento lo desespera, sabe que es extrao, pero se le sobrepone un fuerte temor cuando trata de sentarse. Ha tenido reacciones semejantes en otras salas de espera, que querra ocultar llegando tarde o saliendo y volviendo a entrar con cualquier pretexto. Se hizo ms patente cuando empez a acudir regularmente a su hora analtica y yo me puse a analizar su tendencia a llegar tarde. Al cabo de un ao, ms o menos, descubrimos los siguientes determinantes de su miedo a estar sentado en la sala de espera. El que lo hallen sentado significa que lo "agarren" sentado, o sea masturbndose. De nio se masturbaba sentado en la taza del WC y se pona en pie en cuanto oa acercarse a alguien o tema que entraran. En el cuarto de bao de su casa no haba llave. Estar l sentado y yo en pie significaba que l era pequeo y yo grande, y senta como que yo podra atacarlo. Adems, su padre haba insistido en que se pusiera de pie cuando entraba alguien mayor en la pieza, y ahora obedeca con posterioridad. Se haba rebelado contra su padre al entrar en la adolescencia y se sinti culpable al morir su padre de un ataque al corazn. Haba descubierto a su padre sentado en una silla, como si estuviera adormecido, para descubrir horrorizado que se hallaba en coma. Estar en pie significaba as para l estar vivo y que lo hallaran sentado, estar como su padre: muerto. Finalmente, estar sentado significaba tomar la posicin femenina para orinar, y tena que estar erguido en mi presencia para indicar que era un hombre. Tenemos aqu un ejemplo de cmo se efecta una actividad extraa, ajena al Yo, contra la voluntad del paciente, que se ve obligado a ponerla por obra; es un acto sintomtico. El anlisis revela los muchos sucesos histricos condensados, desfigurados y simbolizados en esa actividad. En los casos bien marcados, la actuacin, la revivencia y las acciones sintomticas son fciles de distinguir unos de otros. En la prctica clnica uno no suele ver la forma pura y es frecuente que nos encontremos ante mezclas de las tres variedades de reactuaciones neurticas. Volvamos ahora a nuestro estudio de la actuacin de las reacciones de trasferencia. 3.8.4.1 La actuacin dentro del encuadre analtico La forma ms sencilla de actuar las reacciones de trasferencia se presenta cuando el paciente acta algo dentro del encuadre analtico. Freud dio el ejemplo del paciente que se conduce en forma de desafo y crtica con su analista y no puede recordar haber tenido ese tipo de comportamiento en el pasado. No slo siente esas emociones con su analista sino
que opera en ellas, se niega a hablar, olvida sus sueos, etc. Lleva a la accin sus sentimientos en lugar de comunicarlos; est reactuando un trozo del pasado en lugar de recordarlo (Freud, 1914c, p. 150; 439). Adems, no slo no comprende cun incongruentes son sus reacciones sino que suele sentir justificado su comportamiento. La actuacin es, como ya dijimos, egosintnica. Ilustremos con un ejemplo. Un msico de cuarenta aos de edad lleg en busca de anlisis porque padeca de insomnio crnico, colitis y una inhibicin para el trabajo. Cuando pude darle mi primera hora de la maana, a las ocho, tuvo una forma notable de empezar la sesin. Ante todo, yo lo oa llegar porque anunciaba su llegada por el hall sonndose ruidosamente la nariz como una trompeta, cada agujero por separado y repetidas veces. Al entrar en la sala de tratamiento daba los buenos das alegre y sonoramente. Despus, tarareando bajito, se quitaba el saco y lo pona en el respaldo de una de las sillas de la consulta. Iba al divn, se sentaba, y tarareando todava, empezaba a vaciarse los bolsillos. Primeramente pona la billetera y el pauelo de los bolsillos de atrs en la mesita lateral; despus las llaves y las monedas pequeas de sus otros bolsillos, y el anillo del dedo. A continuacin, con un quejido audible, se doblaba y se quitaba los zapatos, que dejaba muy bien puestos uno junto al otro. Despus se desabotonaba el botn superior de la camisa, se aflojaba la corbata, y con un perceptible suspiro de alivio, se acostaba en el divn, se volva de lado, pona sus manos juntas entre la almohada y la mejilla, cerraba los ojos y callaba. Al cabo de un momento se pona a hablar muy suavemente. Al principio le vi hacer todo eso en silencio; pareca increble que lo estuviera haciendo en serio. Despus, cuando comprend que no se daba cuenta de cun impropio era aquel comportamiento, decid tratar de sondear hasta donde fuera posible su significado antes de confrontarlo con l. Era evidente que su actuacin estaba relacionada en cierto modo con el disponerse a dormir. Poco a poco empec a comprender que reactuaba el acto de acostarse sus padres, donde yo era uno de los dos y l otro, o s mismo de nio. Su historia estaba llena de recuerdos de las terribles batallas que se trababan entre su padre y su madre en la recmara, que le despertaban de su sueo y lo horrorizaban. Aquellas peleas ocurran a las cuatro horas ms o menos de haberse acostado, de nio, y sus insomnios actuales se caracterizaban por su despertar a las cuatro horas de sueo. Estaba actuando conmigo (a) cmo deseaba que sus padres durmieran juntos en paz y (b) cmo fantaseaba de nio que dorma con uno de los dos. Cuando intent llamar su atencin hacia aquel peculiar modo de empezar la sesin se indign. Nada haba de peculiar, extremo ni digno de mencin en aquello. Slo trataba de relajarse y asociar libremente; yo le haba dicho bien al comenzar el anlisis que todo cuanto deba hacer era relajarse y tratar de decir cuanto se le viniera a la mente. Se estaba, pues, relajando. Verdad era que se senta algo sooliento, pero se deba a que era temprano. A regaadien-
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tes reconoci despus que cuando yo le hablaba al terminar la sesin le pareca algo discordante, una intrusin. Comprendi asimismo que si bien por alguna razn extraa le gustaba aquella hora temprana, apenas poda recordar lo que haba dicho l o yo. Despus le dije que todo aquello se deba al hecho de que llegaba a la sesin para continuar su sueo conmigo. Se desvesta como si fuera a dormir y se acostaba con los ojos cerrados y una expresin de felicidad, porque le pareca como si furamos a dormir juntos y tal era el sueo tranquilo que debi haber deseado entre su padre y su madre, o entre l mismo y uno de los dos. Hasta este punto del anlisis, el paciente haba podido recordar slo su odio para con los padres por su constante pelear en la noche o por sus deseos sexuales, y su rivalidad celosa de remplazar a su padre o a su madre en la cama matrimonial. Mi interpretacin de sus deseos de sueo tranquilo fue el primer paso en la reconstitucin de los deseos preedpicos del paciente respecto de su padre y su madre (Lewin, 1955).
reaccionaba admirando mi astucia y gozando vicariamente de mi triunfo supuesto. Le encantaba el anlisis y sobre todo que lo analizara yo. Le pareca que ramos una combinacin estupenda, yo con mi cerebro y l con su imaginacin. Aunque sus sntomas no mejoraban y no alcanzaba mucho insight, el anlisis le gustaba. Tuve que sealarle enrgicamente una y otra vez que no pareca acudir al anlisis sino a reactuar el deleitoso sentimiento de ser el favorito. Poco a poco fue recordando y contando cmo era tambin el favorito de la madre y el del padre y despus esos recuerdos resultaron un encubrimiento de amargas decepciones que le procuraran ambos. 3.8.4.2 La actuacin fuera del anlisis Una casada joven inici inopinadamente una intriga amorosa durante su anlisis. Me convencieron de que era una actuacin de sus sentimientos de trasferencia las siguientes observaciones clnicas: la paciente apenas haba conocido a aquel hombre; y era muy distinto de los que solan interesarla. Era artista, actuaba como un profesor y pareca un romano antiguo: eran estas cualidades las que la atraan. La cosa sucedi en ocasin de haber faltado yo a unas cuantas sesiones por estar en una reunin. Haba iniciado ella el anlisis con una trasferencia positiva que floreci en sexual y ertica. Esto haba quedado interpretado y pareca temporalmente resuelto. Recordaba yo que durante la fase de su fuerte amor por m me describa como profesor y artista. Una vez tambin me haba soado con una toga romana y en asociacin con aquel sueo deca que yo me peinaba a lo romano y que haba odo que mi apodo era "Romi". Pareca evidente que la damita estaba actuando sus sentimientos sexuales y romnticos con el joven. Haca con l lo que hubiera querido pero no poda hacer conmigo. Aquellos deseos eran una repeticin de deseos hondamente reprimidos que haba tenido por su padrastro.
Un paciente en anlisis de repente forma una relacin muy ntima con su mdico general, a quien nunca conociera socialmente. Ahora el paciente lo invita con frecuencia a comer y tiene con l conversaciones ntimas. Es evidente que est actuando sus deseos de intimar conmigo fuera del anlisis. Cuando ocurre esto, no expresa en la hora analtica su deseo de intimidad conmigo. Mi interpretacin de la actuacin llev esos deseos inconscientes (en lo tocante a m) al anlisis.
En los casos citados, el (o la) paciente tiene por su analista sentimientos que no describe ni comunica pero s pone por obra. Se deshace subrepticiamente de un pauelo desechable, obra en forma desafiante o se pone a dormir. En los tres se reacta un trozo del pasado pero el paciente no puede recordarlo y se muestra renuente a analizar su actividad. Al final, resulta que esa actividad es una desfiguracin de un suceso pasado, la accin es un intento de cumplir un deseo. El paciente acta con el analista lo que querra haber hecho en el pasado. Segn mi experiencia clnica, la actuacin es siempre una recapitulacin de un deseo pasado que no pudo ser realizado en su tiempo. La actuacin es as un intento tardo de cumplir un deseo. La actuacin dentro del marco de la hora analtica tal vez no se limite a determinado episodio o a un hecho solo y acaso se presente durante largos perodos del anlisis. He visto pacientes, en particular candidatos en formacin, que actan el papel del paciente "bueno" y quieren meterme a m en el del "perfecto" analista. Esto puede durar meses y aun aos, hasta que uno comprende que hay cierta esterilidad y pobreza en el anlisis. Entonces hay que revelar cmo este comportamiento es una resistencia y defensa y descubrir la hostilidad subyacente. He visto una situacin paralela en pacientes que mantienen la actitud y el sentimiento de ser mi paciente favorito. Mi paciente sooliento de las ocho de la maana era de este tipo. Crea conscientemente ser mi paciente favorito y cuando yo interpret eso como deseo y necesidad suyos replic que saba que mi juramento freudiano me impeda manifestar mis verdaderos sentimientos. Cuando yo haca interpretaciones que para cualquier otro paciente hubieran sido dolorosas,
Es caracterstico, cuando se acta los sentimientos de trasferencia fuera del anlisis, que los impulsos y afectos llevados a la accin no aparecen
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en la situacin analtica propiamente dicha. Un estudiante en anlisis conmigo est constantemente criticando la estupidez, flojera e inepcia de sus maestros. Al mismo tiempo, sus sentimientos trasferenciales son constantemente positivos para conmigo. Fueron la falta de trasferencia hostil conmigo y la constante hostilidad respecto de sus maestros las que me hicieron comprender que estaba actuando su trasferencia negativa. La divisin de la trasferencia ambivalente o preambivalente, con un aspecto actuado fuera del anlisis, es una forma comn de la actuacin y se observa con frecuencia en los candidatos para analistas. Por lo general, la trasferencia ajena al Yo se descarga en algn analista de fuera y slo los sentimientos egosintnicos se manifiestan al analista personal. As los sentimientos hostiles y homosexuales se descargarn en otros analistas y las emociones y los impulsos menos inquietantes se reservarn para el analista propio. O bien la divisin se har sobre una base de analista "bueno" o "malo", y algn analista de fuera har el papel auxiliar. Debe recordarse que la actuacin que ocurre durante el anlisis no slo est relacionada con la situacin de trasferencia. Con mucha frecuencia se descubre que se ha estado efectuando antes del anlisis. Los que hacen de coactores en tales situaciones resultarn tambin figuras de trasferencia (Bird, 1957). Esto lo estudiaremos en el tomo II.
Querra ahora dar un ejemplo de combinacin de actuacin y accin sintomtica con participacin de la trasferencia. Durante varias sesiones un paciente halla defectos a cuanto hago en el anlisis. Mi silencio le parece agobiante y mis intervenciones irritantes y hostiles. En realidad, reconoce que le gusta la hora analtica hasta que empiezo o cree que voy a empezar a hablar. Es capaz de predecir cundo voy a intervenir porque mi silla rechina o mi respiracin cambia. Un breve sueo y las asociaciones que suscit proporcionaron algunos indicios importantes para el entendimiento de sus reacciones. En el sueo alguien escuchaba a un comentarista de la radio, Gabriel Heater, cuya voz sonaba a fatalidad. El paciente le asocia el hecho de que ese comentarista era el favorito de su padre y que toda la familia se vea obligada a escucharlo siempre que el padre coma en casa. Esto le hace recordar cmo la llegada del padre a la casa cambiaba la atmsfera. Era un jarro de agua fra, un aguafiestas para la familia, o al menos para el paciente. Poda ste predecir cundo iba a llegar el padre porque siempre llegaba veinte minutos antes de las siete y siempre silbaba al acercarse a la casa. Cuando el paciente vea que se acercaban las siete u oa el silbido, se pona irritable y hostil. Me sorprendieron los muchos paralelos entre el comportamiento conmigo en la hora analtica y la reaccin a la llegada del padre al hogar. Le hice las
siguientes formulaciones: Mientras estoy callado en la sesin y lo dejo hablar,

y cuando estamos en el comienzo de la sesin, le gusta la situacin analtica,
como le gustaba estar en su casa con su madre amantsima y sus hermanas.

Era placentero y tranquilo. Unos veinte minutos antes de terminar la sesin
el paciente empezaba a temer que yo interrumpiera su secreta alegra del hogar. El rechinido de mi silla o el cambio en mi respiracin le recordaban el silbar de su padre. Mis interpretaciones eran como la "voz de la fatalidad", la llegada del padre al hogar, el fin del gusto que el paciente tena con su madre y sus hermanas. El paciente confirm estas formulaciones aadiendo que "con toda sinceridad" tena que reconocer que la llegada del padre al hogar slo a l molestaba, porque la madre y las hermanas la esperaban ansiosamente. Este ejemplo ilustra cmo en la hora analtica el paciente reactuaba conmigo un trozo de la historia del pasado con su familia. Al empezar la sesin hablaba mucho, y yo representaba la madre y las hermanas, calladas y admiradoras. Hacia el final de la hora, cuando me tocaba hablar yo me converta en el padre dominante y molesto. Como la situacin era egodistnica y muy dolorosa para el paciente, labor con mucha diligencia en el intento de reconstituir y recordar los hechos pasados que ocultaba aquel reactuar neurtico.
Como ya dijimos, todas las formas de reactuacin neurtica pueden darse en forma pura, pero por lo general hallamos mezclas de revivencia, accin sintomtica y actuacin. El meollo de la cuestin lo determina el que la reactuacin neurtica sea egosintnica o ajena al Yo. Siempre hay una resistencia adicional cuando la reactuacin es egosintnica. Entonces es ms difcil captarse el Yo razonable del paciente, establecer una alianza de trabajo y descubrir o reconstituir los recuerdos subyacentes.
3.9 TCNICA DEL ANLISIS DE LA TRASFERENCIA
3.9.1
CONSIDERACIONES GENERALES
Conviene notar que el ttulo de esta seccin es "Tcnica del anlisis de la trasferencia" y no "interpretacin" ni "manejo" de la trasferencia. La razn de ello es que si bien la interpretacin es el instrumento decisivo para tratar los fenmenos de trasferencia en el procedimiento psicoanaltico, tambin son necesarios otros instrumentos tcnicos. La interpretacin de una reaccin de trasferencia es el paso tcnico ltimo en el tratamiento de los fenmenos de trasferencia; pero para interpre-
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tar sta eficazmente son necesarios muchos pasos preliminares. Edward Bibring (1954) subrayaba el hecho de que con nuestro mayor conocimiento de la psicologa del Yo, el psicoanalista se ha dado cuenta de la necesidad de aclarar cuidadosamente un fenmeno psquico particular antes de tratar de interpretarlo. Fenichel (1941) y Kris (1951) han subrayado tambin la necesidad de demostrar e iluminar claramente el sujeto considerado antes de intentar la interpretacin de su significado inconsciente. Como dije antes, la demostracin, la aclaracin, la interpretacin y la traslaboracin de un hecho psquico pueden considerarse "anlisis" de un fenmeno dado. La razn de poner a discusin el concepto del "manejo" de la trasferencia es que el psicoanalista tiene que hacer algo ms que "analizar" para tratarla debidamente. Esta aseveracin no debe oscurecer el hecho de que lo esencial y caracterstico del psicoanlisis es el anlisis de la trasferencia. Mas para que un hecho psquico sea analizable puede ser necesario a veces recurrir a otros procedimientos (E. Bibring, 1954; Eissler, 1953; Menninger, 1958, captulo vi, as como la seccin 1.3.4 de este volumen). Por ejemplo, dado que la tcnica psicoanaltica clsica apunta a facilitar el desarrollo mximo de todas las variedades e intensidades de las reacciones de trasferencia, y dado que los fenmenos de trasferencia surgen espontneamente en el paciente, nuestra tcnica debe comprender la espera paciente y la no intrusin. El empleo juicioso de la espera en silencio es uno de los instrumentos ms importantes para facilitar la formacin de la trasferencia. Sin embargo, en un sentido estricto se trata de una manipulacin. El silencio en el analista puede ayudar al paciente a tener y sentir una mayor intensidad en sus reacciones de trasferencia. La abreaccin emocional final puede procurar al paciente la mxima conviccin de que sus sentimientos son reales. Pero el silencio en el analista y la abreaccin emocional en el paciente son, estrictamente, medidas no analticas. Pueden tambin ser causa de situaciones traumticas y resistencias masivas a menos que el terapeuta "analice" en el momento debido. Slo analizando puede uno resolver una reaccin de trasferencia y preparar el paso al primer plano de otra variedad e intensidad de reaccin trasferencial. La sugestin tambin tiene su lugar en el manejo de la trasferencia. Pedimos a nuestros pacientes que hagan asociacin libre y que dejen aparecer espontneamente sus sentimientos. Al hacerlo damos a entender que sus sentimientos son lcitos y manejables. Nuestro silencio puede darles a entender tambin que esperamos que soporten ciertos sentimientos, por dolorosos que sean, y que todo llevar a un fin til.
Cuando tratamos de averiguar si el paciente recuerda sus sueos, insinuamos que suea y que puede recordar. Particularmente al principio del anlisis, cuando el paciente sabe poco de nosotros y del procedimiento psicoanaltico, es la sugestin la que lo hace arriesgarse a seguirnos. Finalmente, el sentimiento trasferencia' que hizo al paciente sugestionable o manipulable habr de ser analizado y resuelto. Vase Charles Fisher (1953) para un estudio ulterior de este problema y otros afines. Otro tanto sucede con las dems intervenciones no analticas. Todas las influencias teraputicas no autnomas sobre el paciente habrn de ser finalmente llevadas a la conciencia y analizadas a fondo. Pero es i mportante reconocer que las medidas no analticas son necesarias hasta cierto punto en todo anlisis. La sugestin y la manipulacin se han desacreditado en los crculos psicoanalticos por el mal uso que de ellas se ha hecho. No remplazan al anlisis, sino que lo preparan o son procedimientos adjuntos. Las interpretaciones por s solas, el anlisis "puro", son un procedimiento no teraputico, un instrumento de investigacin. Aunque esta seccin est consagrada al anlisis de los fenmenos de trasferencia, los ejemplos clnicos ilustrarn y aclararn las interrelaciones entre las tcnicas analticas y las no analticas. La debida mezcla de unas y otras hace el arte de la psicoterapia. Hay otros varios factores que hacen el anlisis de la trasferencia tan complicado e importante. Ante todo, tenemos las dos propiedades antitticas de los fenmenos de trasferencia. Por otra parte, la trasferencia misma puede volverse la fuente de mxima resistencia a la labor analtica. Luego tambin las mismas defensas patolgicas son trasferidas y tenemos combinaciones de producciones de trasferencia y resistencias de trasferencia simultneamente. Una de las cuestiones tcnicas constantemente presentes es la de determinar cundo favorece la trasferencia en curso la marcha del tratamiento y cuando la contrara; cada una de estas situaciones requiere intervenciones diferentes. Tengo la experiencia clnica, y creo que tambin la tienen otros analistas, de que la causa ms frecuente de que un paciente interrumpa prematuramente su terapia psicoanaltica es el manejo indebido de la situacin de trasferencia (Freud, 1905a). Hay adems otro problema: que para producir material, el paciente tiene que tener una neurosis de trasferencia. Para laborar analticamente con este material, para asimilrselo, el paciente tiene tambin que formar una alianza de trabajo. Estos dos hechos se contraponen. Cmo concertarlos? (Vase seccin 3.5.) Dedcese de aqu que la tcnica del anlisis de los fenmenos de trasferencia requiere atender a estas cuestiones: (1) Cmo salvaguardar
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la evolucin natural de la trasferencia del paciente? (2) Cundo permitimos que la trasferencia se forme espontneamente y en qu condiciones es necesario intervenir? (3) Cuando se hace necesario intervenir qu pasos tcnicos se requieren para analizar una reaccin de trasferencia? (4) Cmo facilitamos la formacin de la alianza de trabajo? Tomar por su orden las tres primeras cuestiones. Aadir la consideracin relativa a la alianza de trabajo en cada parte cuando est indicado. La alianza de trabajo hay que tenerla siempre presente. 3.9.2
ser aisladas y distinguidas de reacciones ms realistas. Y sobre todo, con el fin de analizar los fenmenos de trasferencia es importante mantener el campo de la accin recproca de paciente y analista relativamente libre de contaminacin y artificio. Cualquier modo de comportamiento o actitud por parte del analista que no sea de constante y sensible discrecin oscurece y deforma el desarrollo y reconocimiento de los fenmenos de trasferencia.
Veamos algunos ejemplos de contaminacin.
LA SALVAGUARDIA DE LA TRASFERENCIA
El concepto de salvaguardia de la trasferencia se refiere al principio de proteger la relacin del paciente con su analista de modo que se pueda formar la mayor variedad e intensidad de reacciones de trasferencia de acuerdo con su propia y nica historia individual y sus propias necesidades. En todos los trabajos de Freud sobre tcnica podemos hallar varias referencias a y recomendaciones para el modo de hacerlo (Freud, 1912b, 1915a, 1919a). Greenacre aclar y ampli muchos de esos puntos en un importante trabajo presentado en 1954. Sus ensayos tuvieron particular significacin en su tiempo porque haba considerables diferencias de opinin entre los principales psicoanalistas norteamericanos acerca de la necesidad de observar los procedimientos clsicos en la tcnica psicoanaltica.
3.9.2.1 El psicoanalista como espejo
Freud (1912b) hizo la recomendacin de que el psicoanalista fuera como un espejo para su paciente. Esto se ha entendido mal y se ha interpretado que el psicoanalista deba ser fro y no reaccionar con su paciente. Yo creo que Freud quiso decir algo muy diferente. Su referencia al espejo implicaba que el comportamiento y la actitud del analista en los conflictos neurticos del paciente deben ser "opacos" o sea reflejar para el paciente slo lo que ste haya manifestado. Los valores y preferencias personales del analista no deben entrar en el anlisis de esos conflictos. La constante neutralidad del analista en tales situaciones es la que hace posible mostrar cun desfiguradas y poco realistas son las reacciones del paciente. Adems, con el fin de resultar relativamente annimo para ste, el analista debe tratar de acallar sus propias reacciones (Freud, 1912, pp. 117-8; 421-2). Slo de este modo pueden las reacciones de trasferencia del paciente enfocarse claramente para
Hace unos aos, un paciente mo que tena lcera gstrica y depresin pas un largo perodo de labor improductiva en el anlisis al mismo tiempo que sus sntomas se recrudecan. Ambos reconocimos que estaba operando una resistencia, pero no logramos hacer ningn progreso digno de ese nombre en el sentido de impedir el empeoramiento de los sntomas o la persistencia de la fuerte resistencia. Pasado un perodo de unos cuantos meses, empec lentamente a comprender que el paciente haba cambiado en algunas de sus actitudes para conmigo. Anteriormente tena tendencia a bromear o a tirarme ironas inocuas. Ahora era ms dcil, pero triste y hurao. Anteriormente, sus malicias eran evidentes y espordicas. Ahora era superficialmente cooperante pero disimuladamente reacio. Un da me dijo que haba soado con un asno, y despus cay en un silencio sombro. Al cabo de un silencio de mi parte, le pregunt qu pasaba. Respondi con un suspiro que haba estado pensando que tal vez los dos furamos unos asnos. Tras de una pausa aadi: "Yo no me muevo y usted no se mueve. Usted no cambiar y yo tampoco [silencio]. He querido cambiar pero me da asco." Qued perplejo, porque no tena idea de a qu se refera. Entonces le pregunt que cmo haba querido cambiar. El paciente respondi que haba tratado de acomodar sus creencias polticas a las mas. Durante toda la vida haba sido republicano (y yo lo saba), y en los meses ltimos haba tratado de adoptar un punto de vista ms liberal porque as era mi tendencia. Le pregunt que cmo saba que yo era liberal y enemigo de los republicanos. Entonces me dijo que siempre que l deca algo favorable de un poltico republicano yo le peda asociaciones. Por otra parte, siempre que deca algo hostil de un republicano yo callaba, como asintiendo. Si deca algo bueno de Roosevelt yo no replicaba palabra. Siempre que atacaba a Roosevelt yo le preguntaba a quin le recordaba ste, como si no fuera necesario probar que odiar a Roosevelt era infantil. Qued completamente apabullado, porque no me haba dado cuenta en lo absoluto de aquello. Pero en el momento en que el paciente lo seal, tuve que convenir en que as haba sido, aunque inconscientemente por mi parte. Pasamos entonces a laborar con el porqu senta l la necesidad de comulgar con mis ideas polticas. Y result que se era su modo de caerme bien. Pero no haba podido soportarlo y adems haba reducido su estima de s mismo y le haba producido los sntomas de lcera y la depresin. (El sueo del burro expresaba en forma muy condensada su hostilidad al Partido Demcrata, que tiene
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un asno por smbolo, y su resentimiento por mi persistente falta de penetracin en relacin con su predicamento, porque el burro es la imagen de la estupidez y la testarudez. Y tambin era su imagen de s mismo.)
Trat hace unos aos a otra paciente que haba interrumpido su tratamiento con un analista despus de un estancamiento prolongado. La causa inmediata de la resistencia no resuelta era el haber ella descubierto que aquel analista era un hombre devotamente religioso, que acuda a la sinagoga con regularidad_ Una amiga de ella se lo haba comunicado y despus la paciente lo haba comprobado por s misma. La paciente se lo plante al analista, pero ste se neg a confirmar o negar el hecho. Dijo que le pareca que deban seguir laborando juntos. Por desgracia, la paciente cada vez se enojaba ms con las intervenciones e interpretaciones que el analista le haba hecho anteriormente y que ahora le parecan destinadas a hacerle aceptar la fe en Dios. El analista lo neg, pero la paciente se mantuvo en su escepticismo. Finalmente decidi que le era imposible seguir laborando efectivamente con l. Esta misma paciente me pregunt si yo era religioso y le dije que no respondera a su pregunta porque me pareca que cualquier respuesta contaminara nuestra relacin. Ella acept este modo de ver. Ms adelante en su anlisis se vio claramente que ella no poda respetar y menos dejarse analizar por alguien devotamente religioso. Adems, las evasivas del analista anterior despus de haber ella descubierto los hechos se lo haban hecho poco merecedor de confianza.
En ambos casos, la contaminacin de la trasferencia estorb el cabal desarrollo de la neurosis de trasferencia y se convirti en fuente de resistencia prolongada. En ambos casos, el rasgo de que tuvo revelacin el paciente era en extremo doloroso y productor de angustia. Creo que tiene importancia decisiva el modo de tratar estas situaciones. Se suscitan las ms graves consecuencias cuando el analista no reconoce esa contaminacin. Es igualmente desastroso que el analista se niegue a reconocer la realidad de algo que ya ha trascendido. Slo la sinceridad por parte del analista y el anlisis cabal de las reacciones del paciente pueden reparar tales quebrantamientos del incgnito del analista. No cabe duda de que cuanto menos sepa verdaderamente el paciente del psicoanalista ms fcilmente podr llenar los espacios vacos con sus fantasas. Adems, cuanto menos sepa el paciente del analista ms fcilmente puede ste convencerlo de que sus reacciones son desplazamientos y proyecciones. Pero debe tenerse presente que en el mejor de los casos, el incgnito del analista es slo una cosa relativa ya que todo cuanto se hace en la consulta y en la rutina analtica revela algo del analista. Incluso el empeo del analista en quedar en el anonimato es revelador. Adems, el comportamiento fro, seco o en extremo pasi-
o estorba la formacin de una alianza de trabajo. El paciente no podra dejar que emerjan sus fantasas ms ntimas en relacin con un analista que slo deja ver un desapego emocional fijo o una adhesin ritualista a las reglas y las ordenanzas. Verdad es que el conocer al analista puede hacer las fantasas trasferenciales de aparicin ms difcil, pero el aislamiento estricto y la pasividad excesiva hacen casi imposible la formacin de la alianza de trabajo. Producen una neurosis de trasferencia tal vez intensa, pero estrecha e intratable. Greenacre llega hasta insinuar que el analista debe estar oculto al pblico y no tener ninguna asociacin con causas sociales, polticas o cientficas (1954, pp. 681-3; 1966b). Pero despus de haber vivido uno en una comunidad durante cierto tiempo, no siempre es posible ser desconocido o inidentificable. Este mismo problema nos encontramos cuando los analistas didcticos tratan de analizar a los candidatos en sus propias instituciones, y esto siempre es una circunstancia complicadora. Sin embargo, no es necesariamente un obstculo inanalizable. Los psicoanalistas conocidos en su comunidad tienen que habrselas tambin con una trasferencia contaminada. Con frecuencia llegan sus pacientes a las primeras entrevistas con una reaccin de trasferencia ya establecida, basada en la fama del analista y las fantasas del paciente. Los analistas que se convierten en tema de discusin pblica no slo contraran la imagen del analista espejo sino que presentan diversas satisfacciones de trasferencia al paciente. Sin embargo, no es imposible el anlisis en esas circunstancias, si el analista atiende a ese problema. El material de trasferencia contaminado ha de llevar al anlisis desde el principio y de modo constante, y la reaccin del paciente a esa informacin debe ser cabalmente analizada. (El problema en el anlisis didctico es ms serio, porque el analista tiene un poder real sobre la carrera profesional del candidato.) De todos modos, debe sealarse tambin que muchos pacientes son en extremo intuitivos y recogen bastante conocimiento acerca de su analista precisamente de la labor analtica cotidiana. Algunos pacientes lo hacen antes y otros despus, pero al final todos los pacientes llegan a saber bastante de cmo es su analista en la realidad. Mas cualquiera que sea su origen, todo conocimiento acerca del analista ha de hacerse materia de anlisis en cuanto se convierte en vehculo de fantasas inconscientes (vase seccin 3.6). Pero de todos modos, la "regla del espejo" presenta peligros para la fundacin de la alianza de trabajo si se lleva al extremo. El mismo Freud dijo que el objetivo primero del tratamiento es establecer una relacin de simpata con el paciente, y esto slo se puede lograr adop-
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tando una actitud de "carioso inters" (1913b, pp. 139-40; 435). Vase la seccin 3.5.4.3 para mayor estudio de este punto. 3.9.2.2 La regla de abstinencia Haca Freud (1915a) la importante recomendacin de que el tratamiento se llevara hasta donde fuera posible con el paciente en estado de abstinencia. Y lo especific bien claramente: "La cura analtica ha de desarrollarse, dentro de lo posible, en la abstinencia" (Freud, 1919a, p. 162; 450). "...Por muy cruel que parezca, hemos de cuidar de que la dolencia del enfermo no alcance un trmino prematuro" (p. 163; 451). Los sntomas del paciente, que lo empujaron al tratamiento, se componen en parte de instintos escondidos que buscan satisfaccin. Estos impulsos instintuales se dirigirn hacia el analista y la situacin analtica mientras el analista evite consecuentemente dar al paciente satisfacciones sustitutivas. La frustracin prolongada inducir al paciente a la regresin, de modo que toda su neurosis se vuelva a sentir y vivir en la trasferencia, en la neurosis de trasferencia. Pero el permitir satisfacciones sustituto de los sntomas, de cualquier magnitud que sean, dentro o fuera de la situacin analtica, privar al paciente de su sufrimiento neurtico y de sus motivaciones para seguir el tratamiento (Glover, 1955, p. 167; Fenichel, 1941, pp. 29-30). La regla de abstinencia ha sido mal entendida y se ha interpretado como que al paciente se le prohiba tener ninguna satisfaccin instintual durante el anlisis. En realidad, Freud trataba de impedir que el paciente tomara la "huida hacia la salud" prematuramente y efectuara la llamada "cura de trasferencia". Con el fin de conservar una motivacin suficiente es necesario: (a) que el psicoanalista seale constantemente al paciente la ndole infantil y nada realista de la satisfaccin instintual que busca, y (b) que el analista se cerciore de que no est de ningn modo, consciente ni inconscientemente, dando satisfaccin a las necesidades instintuales neurticas infantiles del paciente. Esta segunda parte presenta inters particular para nosotros en el examen de la salvaguardia de la trasferencia. Las satisfacciones de trasferencia de cualquier gnero no descubiertas ni analizadas pueden impedir la evolucin ptima de la neurosis trasferencial del paciente. Una de las consecuencias ms frecuentes es la fijacin de las reacciones de trasferencia de ste. Por ejemplo, los analistas que se conducen con sus pacientes con una constante y franca cordialidad y con una reaccin emocional favorable vern que sus pa-
cientes tienden a reaccionar con una prolongada trasferencia positiva y sumisa. A los pacientes de estos analistas les costar la formacin de una trasferencia negativa y hostil. Esos pacientes pueden formar una alianza de trabajo rpida pero frgil, y a continuacin sentirn angustia por dejar que sus reacciones de trasferencia se ahonden y ensanchen ms all de la fase primera, positiva y de sumisin. Las satisfacciones de trasferencia que reciben de sus cordiales analistas prolongan su dependencia de esas fuentes de satisfaccin y les harn arrinconar la trasferencia negativa. Por otra parte, los analistas que propenden a la imperturbabilidad y la aspereza con frecuencia descubrirn que sus pacientes forman rpida y persistentemente una reaccin de trasferencia hostil y negativa. En tales situaciones puede ser dificil para los pacientes entrar honda y ampliamente en otras reacciones de trasferencia. Su desconfianza respecto del analista impide que la neurosis de trasferencia se desarrolle en todo el espectro y la gama de su potencial. Si el anlisis dura bastante, estos pacientes tal vez propendan a la formacin de una relacin de trasferencia sadomasoquista que podr ser intensa pero que tambin resultar resistente al anlisis y al cambio. Hace poco empec a tratar a una paciente que llevaba ms de seis aos de anlisis con un analista de otra ciudad. Apenas haban cambiado las quejas de la joven a pesar de haber laborado mucho ella y su analista. Comprend que algo deba andar mal en la relacin paciente-analista al ver que la paciente tena tendencia a citar al pie de la letra largas interpretaciones que su anterior analista le haba dado. Por ejemplo, una vez le pregunt si saba qu la estaba haciendo tan evasiva en una sesin. Replic rpidamente que tal vez fuera un intento de castrarme por haber rechazado sus necesidades de dependencia en la sesin anterior. Le ped explicara qu quera decir exactamente y se turb y al final reconoci que no estaba segura pero que eso era algo que su anterior analista sola decirle. No se haba decidido a pedir aclaraciones porque l le haca bromas y se haba puesto sarcstico en ocasiones anteriores. Deca cosas como : "Es una lstima que tire usted el dinero para venir y no escuchar" o bien: "Tal vez recuerde usted si tampoco doy satisfaccin a esta necesidad de dependencia".
Hay otras formas de satisfaccin y provocaciones de trasferencia que puede suscitar el deseo inconsciente del analista de ser gua, mentor o padre del paciente. Esto suele hacer que el analista d consejos, charle, sea excesivamente tranquilizador o se preocupe demasiado. Surge una complicacin ms grave cuando el analista se hace consciente o inconscientemente seductor. Esto no slo excita los anhelos in-
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cestuosos del (o la) paciente sino que provoca una enorme culpabilidad y prolongada idealizacin excesiva del analista. Y cuando esto se hunde, queda mucha rabia y angustia (Greenacre, 1966b). Puedo resumir esta parte de la discusin declarando que el analista debe tener buen cuidado de no satisfacer los deseos instintuales infantiles de su paciente porque, de hacerlo, impedir el cabal desarrollo de la neurosis de trasferencia. Por consiguiente, el paciente interrumpir el tratamiento o tendr una experiencia analtica estancada, interminable. Pero la "regla de abstinencia", llevada al extremo, se opone a la formacin de una alianza de trabajo. Aunque las pruebas clnicas demuestran que es condicin sine qua non de las reacciones de trasferencia regresivas la constante frustracin de los deseos infantiles del paciente, la frustracin excesiva de ste tambin produce anlisis interminables o interrumpidos (vanse Stone, 1961, p. 53; Glover, 1955, pp. 88-107; Fenichel, 1941, p. 74; Menninger, 1958, pp. 53-8). Una de nuestras tareas tcnicas fundamentales es por eso conciliar estos dos grupos de requisitos antitticos (Greenson, 1966). Esto requiere un estudio algo detallado, porque estos requisitos contrarios exigen mucho tanto del psicoanalista como del paciente. Conviene comprender que el modo de manejar el psicoanalista clsico la relacin entre paciente y s mismo es nico y artificial al mismo tiempo y se opone al modo usual de relacionarse entre s los seres humanos. Es una relacin desigual y dispareja en que se espera que el paciente se deje sentir y exprese sus ms ntimas emociones, sus impulsos y fantasas mientras el analista es una figura relativamente annima (Greenacre, 1954, p. 674; Stone, 1961, p. 80). En el inicio del anlisis, y despus de vez en cuando, los pacientes protestarn contra las inequidades de esa situacin. (Y si no se quejan, habr que explorar el porqu.) Primero hay que analizar las quejas del paciente, pero no hay que negar el que esa relacin sea desigual o artificial. Yo opino que el paciente tiene derecho a una explicacin de las razones que hacen al analista mantener la relacin en ese estado. Yo no creo que esto deba ser opcional, porque el paciente necesita que sus derechos estn protegidos. El procedimiento analtico es inevitablemente una experiencia dolorosa, parcial y humillante para el paciente. Si queremos que de ella salga como un ser humano independiente y que nos ayude en calidad de colaborador, no podemos estar humillndolo continuamente sin explicarle cules son los medios de que nos servimos. No podemos tratarlo como a un nio y esperar despus que se convierta en un individuo maduro. As como es importante salvaguardar la situacin de trasferencia, lo es tambin mantener los derechos, la estimacin de s mis-
mo del paciente. He ilustrado estos puntos en los diferentes ejemplos clnicos citados en la seccin 3.5. El ejemplo ms vvido y tal vez el ms esclarecedor es el caso del seor Z.9
Es el joven que tuvo varios aos de anlisis relativamente improductivo en otra ciudad. Parte de la dificultad se deba a la atmsfera que el primer analista creaba con su manera de trabajar. Cuando el joven en una de sus primeras sesiones conmigo sac un cigarrillo y lo prendi en el divn, yo le pregunt qu senta al decidir prenderlo. l respondi que saba que en su anlisis anterior no deba fumar y supona que aqu sera igual. Yo le dije inmediatamente que lo nico que quera saber de momento eran los sentimientos, las ideas y sensaciones que tuvo en el momento en que decidi encender el cigarrillo. En una sesin posterior, el paciente me pregunt si yo estaba casado. Repliqu preguntndole cules eran sus fantasas al respecto. Despus expliqu y demostr el valor que tena mi no respuesta. El paciente me dijo entonces que su analista anterior nunca haba respondido a las muchas preguntas que l le haba hecho al comenzar aquel anlisis, pero no se molest en explicarle su silencio. Este silencio le haba parecido degradante y humillante y ahora comprenda que sus propios silencios subsiguientes eran un desquite por la injusticia imaginada. Algo despus vio que se haba identificado con el supuesto desdn de su primer analista. E! seor Z desdeaba la gazmoera de su analista pero al mismo tiempo se reprochaba gravemente sus propias prcticas sexuales, que entonces proyectaba sobre el analista. En el tomo u veremos ms detenidamente cmo se determina cundo tiene derecho el paciente a una explicacin. Es necesario que el analista se sienta lo bastante cerca del paciente para que pueda empatizar con los detalles ms ntimos de su vida emocional; pero tambin debe estar lo bastante lejos para entenderlo desapasionadamente. ste es uno de los requisitos ms difciles de la tarea psicoanaltica: alternar entre la identificacin temporal y parcial de la empata y la vuelta a la posicin distante del observador, el apreciador, etc. Para el analista no hay campo de la vida del paciente que deba quedar excluido, pero esta intimidad no debe ser causa de familiaridad. Es una tendencia natural la de responder emocional e instintualmente a las necesidades y los padecimientos ntimos de otro ser humano, pero estas respuestas en el analista deben servir ante todo para su conocimiento del paciente. No debe permitirse que se inmiscuyan en la persona del paciente. Revelada a ste, la simpata o la indebida compasin del analista podra parecer premio o castigo trasferencia]. Em-
Vanse secciones 2.5.2, 2.5.4, 2.7.1, 3.5.3.1 y 3.7.1.1.
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paara la superficie annima, semejante a un espejo, que el analista debe presentar para demostrar que la reaccin del paciente es ciertamente una reaccin de trasferencia. Pero si uno no manifiesta simpata por el paciente, cmo puede esperar que ste le revele los aspectos ms ntimos y vulnerables de su vida mental y emocional? Es difcil responder a esto. Por una parte, las promesas teraputicas del analista al paciente deben estar en el fondo de cuanto haga. No es preciso verbalizarlo; pero debe sentirlo el Yo razonable del paciente. El analista atiende a los enfermos neurticos; no es primordialmente un investigador ni un recogedor de datos sueltos. El anlisis es una situacin de tratamiento, y el analizando un paciente. Con el fin de empatizar tenemos que sentir en cierto grado la misma suerte de emociones o impulsos que siente el paciente. Pero no debe mostrrsele a ste de una manera notoria. Por medio de la empata recogemos nuestros datos, pero nuestra reaccin ha de ser restringida. Nuestra misin consiste en oscilar entre las dos posiciones y combinarlas: la del empatizador participante, la del desapasionado clasificador y dilucidador de datos y la del trasmisor cauteloso pero compasivo de insight e interpretaciones. sta es una condensacin muy simplificada del arte y la ciencia de la terapia psicoanaltica. Observando las reglas de la conservacin del incgnito y la abstencin de satisfacciones de trasferencia, el analista puede salvaguardar la evolucin de las reacciones de trasferencia del paciente. Pero los psicoanalistas competentes son tambin humanos con flaquezas y defectos. Dudo de que algn analista sea capaz de tener una compasin y preocupacin constantes combinadas con autocontrol durante varios aos sin dar algn traspi. Lo esencial para la tcnica psicoanaltica es que el analista conozca sus defectos. Deber ser en especial vigilante en situaciones que sepa potencialmente difciles para l. Si comete errores, debe reconocerlos y comunicrselo al paciente a su debido tiempo. Despus habr que analizar cuidadosamente las reacciones del paciente a la falla del analista. Un peligro es la tendencia a disculpar el impacto del error en el paciente y a confesar meramente el hecho de que ha habido un error. Otro peligro es exagerar la magnitud del error y por sentimiento de culpabilidad tratar de reparar con el paciente, en lugar de contentarse con analizar a fondo las reacciones del paciente. Cuando se producen errores repetidamente, hay una indicacin de que (a) el analista necesita algo de anlisis al respecto y (b) tal vez el paciente deba ser enviado con otro analista (vase seccin 3.10.4). La salvaguardia de la trasferencia del paciente, aunque fomenta si-
multneamente la formacin de la alianza de trabajo, entraa las mayores exigencias en el desempeo del psicoanlisis clsico. Tiene razn Greenacre cuando dice que el psicoanlisis es un tremendo cabo de vara (1954, p. 684). Adems de su constante atencin a los sucedidos de sus clientes, el analista tiene que tener la sinceridad y humildad de escudriar sus propias reacciones personales. En resumen: el analista tiene dos tareas simultneas, esencialmente contrarias entre s. Tiene que salvaguardar la formacin de la neurosis de trasferencia y la alianza de trabajo. Para salvaguardar la trasferencia tiene que conservar su anonimato y su actitud de privacin respecto de los deseos neurticos de satisfaccin del paciente. Para salvaguardar la alianza de trabajo tiene que defender los derechos del paciente, mostrar una actitud teraputica consecuente y conducirse de un modo humano. Estos requisitos son muy serios. Es posible que se produzcan errores, y hay que reconocerlos y por ende, hacerlos parte de la materia del anlisis. 3.9.3 C CUNDO ANALIZAMOS LA TRASFERENCIA? 3.9.3.1 Cuando es una resistencia De nuestra anterior disquisicin sobre trasferencia y resistencia se desprenda con claridad cun ntimamente entrelazados pueden estar estos dos fenmenos. Algunas reacciones de trasferencia causan resistencias, algunas reacciones de trasferencia aparecen como resistencias, otras hacen de resistencias contra otras formas de trasferencia, y algunas resistencias sirven para ocultar reacciones de trasferencia. El punto tcnico importante es que siempre que una reaccin de trasferencia de cualquier tipo se opone a la labor analtica, cuando su funcin predominante es de resistencia, o cuando tiene un importante, aunque no predominante fin destructivo, hay que analizar la trasferencia. Pero debemos modificar esta regla de acuerdo con nuestro conocimiento de la alianza de trabajo. Analizamos la resistencia de trasferencia slo cuando hay presente un Yo razonable, una alianza de trabajo. Si la resistencia trasferencial es importante pero no demostrable, nuestra primera tarea consistir en hacerla demostrable. Es decir, antes de analizar debemos estar seguros de que hay un Yo razonable, una alianza de trabajo. El procedimiento para lograrlo es exactamente el mismo que describimos para las otras resistencias. Por lo general, el silencio de parte del analista basta para dar fuerte
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relieve a la resistencia de trasferencia. Si no lo logra, la confrontacin har que el paciente tenga conciencia de la resistencia de trasferencia, por ejemplo con intervenciones como "Parece usted tener miedo de hablarme francamente de tal y tal cosa" o "Parece estar rehuyendo sus sentimientos para conmigo", etctera. Si estos dos mtodos no bastan, puede tratarse de intensPicar la resistencia trasferencia' haciendo preguntas acerca de la parte que el paciente trata de evitar.
Veamos un ejemplo sencillo: despus de unos cuantos meses de anlisis, una joven paciente empieza la sesin dicindome que esta maana me veo diferente. "Yo dira incluso que atractivo, algo as." Despus de una pausa "le parece" tener "sentimientos positivos" para conmigo. A continuacin habla de trivialidades. Yo se lo hago ver e indico que parece estar esquivando algo. Ella no tiene idea de qu podra ser y prosigue con su asunto, sin mucho empeo. Al cabo de un tiempo, la hago volver al punto donde se puso evasiva y digo que tengo la impresin de que la huida empez cuando dijo que "le pareca" tener "sentimientos positivos" para conmigo. Le pido por favor que me aclare esto; qu entiende ella por "sentimientos positivos" para conmigo. Entonces la paciente queda completamente callada; se retuerce en el divn, cruza las piernas, aprieta las manos una con otra. Alcanzo a distinguir un enrojecimiento en sus mejillas. Despus empieza a balbucir: "Ya sabe usted
tencias. De todos modos, unas cuantas generalizaciones parecen vlidas y tiles. Las reacciones de trasferencia egosintnicas que producirn resistencias porque la egosintona tender a impedir que el paciente escinda un Yo observador cuando el analista trate de hacerle laborar con la trasferencia. En resumen, el paciente no puede crear una alianza de trabajo en lo tocante a algunos de sus sentimientos para conmigo. Esto puede hacer que el paciente defienda, justifique o niegue la relacin de trasferencia como material apropiado para el anlisis. Es particularmente probable que ocurra en las reacciones de trasferencia sutiles y crnicas. Un ejemplo de ello es la seora K, ya mencionada en las secciones 1.2.4, 2.6.5.1, 2.7.1, 3.2.5, 3.4.2, 3.8.1 y 3.8.4.
La seora K conserv durante varios aos un cuadro idealizado de m como persona maravillosamente humana. Todo el dolor y las privaciones del tratamiento psicoanaltico se lo achacaba ella a la ciencia del psicoanlisis. Yo le pareca tan slo el instrumento renuente de esta forma spera y exigente de terapia. Mis intentos de identificar esta divisin de la trasferencia como una resistencia la hacan escuchar atentamente, pero no los crea. Incluso le parecan una prueba ms de mi modestia. Mis errores ocasionales le parecan clara evidencia de mi honestidad y rectitud. La paciente se negaba a reconocer en este grupo de sentimientos, prolongado e inconmovible, una resistencia, a pesar de sueos y lapsus que indicaban patentemente el enojo y el odio latentes. Si acas, reconoca de labios afuera esta nocin y confesaba que tal vez intelectualmente pudiera seguir mis ideas, pero dentro de s no poda notar ningn sentimiento hostil hacia m. Slo mucho ms adelante en el anlisis, al decrecer su temor a la homosexualidad y hacerse capaz de gozar la vida sexual con su esposo, os dejarse sentir algo del odio hondamente arraigado que tena para conmigo. Slo entonces cre una alianza de trabajo en lo tocante a su hostilidad contra m.
lo que quiero de-
cir, sentimientos positivos, usted sabe, yo no lo detesto, creo... me parece como que me gusta usted, algo as... usted sabe..." La resistencia se ha hecho demostrable. Puedo proseguir con la cuestin de por qu le cuesta tanto decirlo. Entonces aparece su temor de que se burlen de ella. Tranquilizada al ver que no me ro, puede describir sus sentimientos de atraccin por m de modo ms concreto.
La cuestin de la demostrabilidad no queda agotada con esto. Queda todava el elemento de la intensidad, que debe ser estudiado por sus propios mritos y que desempea un papel importante en todas las cuestiones relativas a "cundo interpretamos". Por lo general es ms fcil hacer ver un suceso psquico de gran fuerza que uno ms dbil. Adems, cuanto ms intenso un fenmeno dado, mayor ser la conviccin del paciente confrontado con l. Por eso suele esperarse que la resistencia trasferencial alcance una intensidad que la haga innegable y que lleve consigo tambin un sentido de conviccin. El problema del nivel ptimo de intensidad se seguir estudiando en la seccin 3.9.3.2. Qu tipos de reacciones de trasferencia es ms probable que produzcan resistencias? La respuesta no es sencilla, ya que todos los tipos y todas las cuantas de trasferencia pueden producir importantes resis-
Las reacciones de trasferencia intensamente emocionales pueden tambin producir resistencias. Los pacientes que se debaten en la agona de un amor o un odio intensos tal vez deseen simplemente descargar esas emociones en el analista y no tengan deseos de analizar, de obtener irdight. Mientras estos sentimientos son preponderantes o egosintnicos, el paciente busca dnde descargar la satisfaccin y abreaccin. La bsqueda de conocimiento pasa al primer plano solamente cuando disminuye la intensidad de la trasferencia o se siente egodistnica, ajena al Yo. El amor y el odio intensos pueden ser productivos como reacciones de trasferencia si puede movilizarse y mantenerse una alianza de trabajo a pesar de los fuertes sentimientos. Pero en general, y siendo igual todo lo dems, la trasferencia negati-
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va, hostil y agresiva es ms probable que produzca resistencia y una perturbacin de la alianza de trabajo que sentimientos positivos, de amor. Es ms probable que susciten resistencia que amistad los sentimientos sexuales y amorosos u otras variedades de amor desexualizadas. Los impulsos pregenitales ocasionarn mayores resistencias que los impulsos de madurez mayor. El masoquismo es una gran fuente de resistencia, as como el temor a los anhelos homosexuales primitivos y el odio primitivo a la madre en los hombres y a envidia del pene y el amor primitivo a la madre en las mujeres. De vuelta a la cuestin tcnica de cundo intervenimos en la situacin de trasferencia, nuestra primera respuesta es que intervenimos cuando la trasferencia est produciendo una resistencia; primero tratamos de asegurarnos de la presencia de un Yo razonable y una alianza de trabajo y despus analizamos la resistencia. No importa la calidad ni la cuanta de la trasferencia: intervenimos cuando vemos seales de resistencia importante, cuando la labor analtica es improductiva, estancada o de una mnima significacin emocional. Pero hay otras situaciones trasferenciales que requieren nuestra intervencin. 3.9.3.2
Cuando se alcanza un nivel ptimo de intensidad
evasiones subsiguientes. La intensidad ptima lleva al paciente a reconocer que sus reacciones de trasferencia son reales y significativas. Cuando ocurre esto, el paciente est listo para laborar analticamente con la reaccin de trasferencia en tanto que experiencia. He aqu un ejemplo de esta situacin: Recin empezado su anlisis, una paciente plantea juguetonamente la cuestin de si se entiende que debe enamorarse de m. El hecho de que la plantee indica que hay ya alguna leve trasferencia positiva, pero que en ese momento todava no es una realidad viva para la paciente. Si yo le dijera que la pregunta misma indica la presencia de esos sentimientos, lo ms probable es que la paciente lo negara o lo aceptara medio en broma y despus procediera retozonamente con las asociaciones. Esto es lo que suele suceder cuando los candidatos interpretan prematuramente la trasferencia positiva. En el caso que estoy describiendo, yo no hice esa interpretacin. Slo le pregunt de dnde sacaba semejante idea. Despus de haberme dicho ella cmo haba odo que eso le haba sucedido a una amiga que estaba en anlisis, yo le dije que no hay regla relativa a la aparicin de determinados sentimientos respecto del analista; todo cuanto deba hacer ella era dejar que aparecieran sus sentimientos como quisieran, y entonces trataramos de entender sus sentimientos originales e individuales. Poco despus de esta sesin pude determinar que la paciente pareca estar sintiendo un aumento de los sentimientos positivos para conmigo. Pareca ms consciente de su presentacin, me miraba con algo de coquetera al llegar e irse y haba algo de ligero flirteo en ciertas cosas que deca. Como la paciente estaba haciendo alguna labor analtica y yo estaba seguro de que esos sentimientos adquiriran mayor intensidad, no trat empero de analizar la trasferencia en aquel momento. En unos cuantos das mencion la paciente que pareca interesarse menos en su trabajo, su casa y su esposo. Pareca estar pensando en su "anlisis" casi todo el tiempo; incluso durante el coito pensaba en su "anlisis". En aquel punto not que la intensidad de los sentimientos de trasferencia de la paciente era tal que para ella eran reales y vvidos y que el laborar con ellos sera una experiencia significativa y adelantara el anlisis. Por eso intervine entonces y dije a la paciente que me pareca que sus sentimientos por m haban penetrado en su vida; pareca que yo dominaba el resto de su vida, incluso su vida sexual, y la alent a hablarme de eso porque era importante. Entonces la paciente empez a laborar seriamente y maravillada de cun fuertes se haban hecho sus sentimientos de amor hacia m. Haba desaparecido la petulancia y las ganas de
Otra regia til acerca de cundo intervenir en la situacin de trasferencia: el analista dejar desarrollarse la reaccin trasferencia] hasta que llegue a un nivel ptimo de intensidad. Nuestra tarea consiste entonces en definir lo que entendemos por "nivel ptimo de intensidad". No se refiere a una cantidad dada sino que depende del estado del Yo del paciente y de lo que el analista trate de conseguir en el momento elegido. Esencialmente, queremos que la experiencia de la trasferencia sea emocionalmente significativa para el paciente, pero sin que lo abrume. Queremos impacto, no trauma. De ordinario, el analista prefiere dejar que los sentimientos de trasferencia del paciente se desarrollen espontneamente y se corroboren hasta que alguna resistencia estorbe la labor analtica o la evolucin misma de esos sentimientos. Si no hay resistencia, el analista esperar para intervenir a que la intensidad de los sentimientos de trasferencia alcance un punto que haga la reaccin de trasferencia genuina y viva para el paciente. Sabemos que esa experiencia lleva consigo un grado de conviccin sin igual en el proceso de ser analizado. Las intensidades menores de reacciones de trasferencia pueden conducir a negacin, aislamiento, intelectualizacin y otras resistencias defensivas. Las intensidades mayores a estados traumticos, reacciones de pnico y las regresiones y
jugar. Ahora estaba dispuesta a trabajar en serio.
Importa comprender que la capacidad del paciente de soportar fuertes emociones de trasferencia variar en el curso del anlisis segn sea la emocin de trasferencia y segn la firmeza de la alianza de trabajo. Recin empezado el anlisis, el paciente puede aguantar intensi-
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LA TRASFERENCIA
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dados menores que cuando est ms avanzado. En general, la primera vez que aparece una emocin particular en la trasferencia el paciente estar dispuesto a soportar slo una pequea parte de esa emocin de que se forme la resistencia o l regresione. Al principio del anlisis es necesario calcular cuidadosamente hasta dnde puede sentir esa emocin el paciente a fin de que sea una experiencia significativa para l. La intervencin prematura puede privar al paciente de todo impacto emocional, en cuyo caso la trasferencia slo habr servido para que el paciente haga un juego intelectual de la intervencin. Por otra parte, la intervencin tarda puede hacer que el paciente sienta una emocin tan intensa que se sienta abrumado y regresione. Es necesario que el analista empatice con el paciente para poder evaluar la fuerza de su Yo en un momento dado y sepa cundo intervenir. La primera vez que aparecen ciertas reacciones de trasferencia durante el anlisis intervenimos ms pronto; cuanto ms frecuente es la aparicin de determinada constelacin emocional en la trasferencia, ms probable es que dejemos formarse intensidades mayores. Naturalmente, el aspecto de las resistencias indicar que es necesario intervenir. Pero deben tomarse en cuenta estas consideraciones generales si no aparecen resistencias. La ndole de la reaccin de trasferencia puede indicar tambin qu intensidad de sentimientos puede resistir el paciente. Hablando de un modo general, si la reaccin de trasferencia es infantil, deber interpretarse pronto. Algunas reacciones de trasferencia odiosas y homosexuales pueden necesitar intervencin ms temprana que otras. El estado de las funciones del Yo del paciente y en particular el estado de las defensas desempear tambin un papel al determinar la intensidad de las reacciones de trasferencia que puede soportar el paciente. La aparicin sbita de nuevos sentimientos de trasferencia que aturden al paciente y le provocan angustia y vergenza requerir una intervencin ms rpida que los sentimientos de trasferencia ya habidos anteriormente. Un paciente es ms propenso a sentirse abrumado por sentimientos intensos de trasferencia cuando su Yo est relativamente agotado por algn suceso externo. La enfermedad de un hijo que moviliza sentimientos de culpabilidad y hostilidad inconscientes es un caso de stos. Otra consideracin a propsito de la intensidad ptima de las reacciones de trasferencia es la cuestin de cunto tiempo tendr que contender el paciente con esos sentimientos de trasferencia hasta la sesin siguiente. Es decir, la intensidad ptima depender tambin de la frecuencia de las visitas del paciente y de cun cerca est la prxima. Antes de una festividad o un fin de semana intervendremos ms pronto
(e impediremos una reaccin de trasferencia demasiado intensa) que lo que haramos si el paciente tuviera la prxima hora analtica al da siguiente. ste es un punto importante en favor de las cinco sesiones psicoanalticas semanales. Si vemos a nuestros pacientes sobre una base diaria, podemos permitir que se produzcan intensas reacciones de trasferencia que nos llevarn a los sucesos ms importantes de la neurosis infantil. Pero si vemos a los pacientes con tal frecuencia que a cada sesin siga un vaco, por ejemplo tres veces a la semana, esos pacientes descubrirn por la amarga experiencia que las reacciones de trasferencia intensas pueden ser traumticas y evitarn que se desarrollen en ellos esos intensos sentimientos. Por consiguiente, su neurosis de trasferencia nunca alcanza la intensidad deseada y ciertos aspectos de la neurosis infantil nunca sern observados ni resueltos. 3.9.3.3 Algunas modificaciones y elaboraciones A veces puede ser una experiencia importante para el paciente el sealar hasta la menor huella de un sentimiento trasferencial. Tal ser el caso cuando junto a una reaccin de trasferencia moderadamente fuerte podemos descubrir que asoma otra reaccin de trasferencia de coloracin contraria. Por ejemplo, un paciente da muestras de tener una trasferencia positiva bastante intensa, donde no obstante alcanzamos a percibir un matiz de hostilidad. Si se utiliza la trasferencia de amor como resistencia contra el reconocimiento de la hostilidad subyacente, podemos interpretar la funcin de resistencia de la trasferencia positiva. Pero tal vez no se trate de una situacin de resistencia sino de la aparicin temprana de una ambivalencia hasta entonces desconocida. En tal situacin sera acertado sealar el dejo de hostilidad al paciente. Esto depende del estado de la alianza de trabajo, de la disposicin del paciente a reconocer una pequea cuanta de sentimiento de trasferencia y de su disposicin a explorarla. Si el estado de la alianza de trabajo es tal que la confrontacin slo producira negativa y rechazo, sera mejor esperar a una mayor intensidad de reaccin de trasferencia o a que las resistencias se vuelvan sealables. Hay ocasiones en que uno seala al paciente la ausencia prolongada de reacciones de trasferencia particulares. Esto tambin puede ser una experiencia emocionalmente significativa, si la ausencia de ese sentimiento es visible y llama la atencin al paciente. Entonces es evidente que est operando una resistencia de trasferencia, que requiere anlisis del modo antes dicho. Es importante detener la intervencin durante un perodo bastante prolongado para que la confrontacin cause im-
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pacto y parezca convincente al paciente. La interpretacin prematura siempre hace aumentar la resistencia y la tendencia a trasformar la labor analtica en juego intelectual. A veces, la intensidad ptima no es una cantidad moderadamente fuerte de sentimiento de trasferencia, sino una cantidad muy grande. Esto es probable que ocurra hacia el final de un anlisis, cuando el paciente ya ha tenido reacciones de trasferencia de intensidad moderada pero no ha sentido la intensidad extrema que se deriva del colmo de la neurosis infantil. El analista tiene que reconocer cundo es necesario dejar que las reacciones de trasferencia moderadamente intensas aumenten de intensidad, aun hasta lo que puedan parecer proporciones aplastantes, para que el paciente note el gran poder de los sentimientos infantiles. Debe alentarse al paciente a que lo permita, a fin de que entren en los terrenos del psicoanlisis esas emociones infantiles. Para que suceda, es necesaria la capacidad de regresin y sta se producir a consecuencia de las abrumadoras emociones. Pero en los pacientes que ticnen una buena alianza de trabajo, slo es una regresin temporal y una valiosa experiencia teraputica.
Por ejemplo: una mujer en el quinto ao de anlisis empez su sesin describiendo cun agitada se haba sentido al salir de su anterior sesin, que haba terminado con mi interpretacin de que ella luchaba con su envidia del pene y que tema reconocer conmigo que ese tema la trastornaba. Se haba sentido enojada y excitada cuando lleg a su casa. Haba pasado una noche intranquila y haba llegado a la sesin con una mezcla peculiar de temor y ansiedad. En realidad tema la asociacin libre de esta sesin; le pareca como que perdera el dominio de s misma. Tema que llegara a gritar, e incluso a salir del divn y hacerme algo. Mi silencio, que sola tranquilizarla, no la calm. Como aumentaba su agitacin me pareci necesario decir que poda abandonarse, que yo no dejara que le sucediera nada terrible. La paciente se retorca, se apretaba las manos y sudaba. Empez a gritarme: "Lo odio, lo odio. Todo es culpa suya. Quiero su pene para m, es mo." Despus se detuvo. Puso las manos en su regin pubiana y dijo: "Tengo la apremiante necesidad de mojarlo, de mojarlo todo, nada ms para que vea usted que puedo hacerlo... Para demostrar a usted cunto lo odio y lo desprecio... todo es culpa suya... Quiero el suyo, en realidad es mo, es mo, voy a tomarlo, a quitrselo... por favor, dmelo, por favor, por favor, se lo ruego..." Entonces empez a sollozar histricamente. Al cabo de unos minutos de silencio pude interpretar para ella que haba vuelto a vivir conmigo un fragmento hasta entonces reprimido de su neurosis infantil, un componente hondamente enterrado de su envidia infantil del pene.
3.9.3.4 Cuando nuestra intervencin aadir nuevo insight Hasta ahora hemos considerado dos indicaciones que determinan cundo intervenimos en la situacin de trasferencia: (1) cuando est operando una resistencia de trasferencia; (2) cuando se ha llegado a un nivel ptimo de intensidad en los sentimientos de trasferencia. Estas dos seales se traslapan a veces, pero otras pueden aparecer aisladas. Otro tanto sucede con la tercera, que es cuando intervenimos para proporcionar al paciente algn insight acerca de la situacin de trasferencia. Puede aparecer un nuevo insight mientras estamos tratando de analizar una resistencia de trasferencia, o slo despus de alcanzada una intensidad ptima. Pero hay situaciones de trasferencia que requieren una intervencin cuando no es lo decisivo la resistencia o la intensidad de la reaccin de trasferencia. Me refiero aqu especialmente a las situaciones de trasferencia que son trasparentes en su significado para el analista pero oscuras para el paciente y cuyo significado sera accesible para el paciente si le presentramos el nuevo insight. Los problemas de clasificacin e interpretacin de los fenmenos de trasferencia no son esencialmente diferentes de la clasificacin e interpretacin de cualquier otra produccin del paciente. Esto lo veremos sistemticamente en la seccin 3.9.4.3, dedicada a la interpretacin de la trasferencia. Para nuestros fines actuales limitaremos este examen a la cuestin de cundo sentimos que podemos aadir un nuevo insight significante a la situacin trasferencial. Dos consideraciones son esenciales: el estado de la alianza de trabajo del paciente y la claridad del material de que se har la interpretacin o aclaracin. El estado del Yo razonable del paciente lo determinar la ndole y cuanta de las resistencias, problema que ya hemos visto. La claridad del material de trasferencia que se trata de analizar depende de diversos factores. Uno de los ms importantes ser la intensidad y las complejidades de los afectos o impulsos hacia el analista. Esto tambin lo hemos examinado ya.
La paciente, seora K, ya mencionada en diferentes
ocasiones,' es un buen
ejemplo de estos problemas. Tena un Yo razonable y form una alianza de trabajo desde muy temprano en su anlisis. Laboraba bien y eficazmente en su sentimiento sexual y amoroso de trasferencia para conmigo. Tena fuertes resistencias y lleg a actuar algunos de sus sentimientos, pero nunca en grado
tal que pusiera en peligro su vida ni su anlisis. La hostilidad primitiva para

1
() Vanse secciones 1.2.4, 2.6.5.1, 2.7.1, 3.2.5, 3.4.2, 3.8.1, 3.8.4 y 3.9.3.1.
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conmigo fue mucho ms dificil de alcanzar y plante un peligro mucho mayor para ella y el anlisis. En un momento de esta fase se hizo propensa a los accidentes, y estuvo peligrosamente cerca de tener alguno automovilstico. Nunca pens seriamente en interrumpir el anlisis hasta que empez a aparecer la hostilidad oral-sdica para conmigo en el quinto ao de anlisis. Uno de los factores que complicaron el anlisis y minaron la alianza de trabajo en esta fase fue el hecho de que al mismo tiempo que afloraba su profunda hostilidad contra m y todos los hombres se debata con fuertes impulsos oral-sdicos y homosexuales para con su madre. Por fortuna, nuestra labor anterior hizo posible que ella tuviera y conservara una relacin heterosexual relativamente consistente y satisfactoria. Adems, gozaba de una relacin alegre y satisfactoria con su hijita. Estos dos logros, ms el recuerdo de nuestra antigua alianza de trabajo, sostuvieron su vacilante relacin de trabajo conmigo y le permitieron traslaborar la trasferencia negativa.
son y su amigo le dijo que Greenson sola dejar a la gente si no laboraban en el anlisis. Pero el paciente sabe que no es as, porque despus de todo, si uno no puede laborar mucho en el anlisis es que tiene resistencias, y entonces hay que analizarlas. No se castiga as a la gente y se le corre sin ms ni ms. Silencio. En el transcurso de la sesin pude notar un cambio de tono en el paciente. Al principio pareca algo deprimido y gemebundo... pero slo ligeramente. Cuando se puso a hablar de su amigo y de Greenson, su voz se hizo ms fuerte, casi jocosa, pero forzada. Pude ver una delgada capa de sudor en su frente. Cuando call se frot las manos en las perneras del pantaln como si las tuviera hmedas. Para m era patente que lo que ms tema entonces no era perder su empleo ni su esposa sino a m, su analista, i y as se lo dije. Entonces record cmo le haba sorprendido desagradablemente or decir que un analista poda abandonar a su paciente. Nunca se le haba ocurrido. Despus trat de borr..r eso de su cabeza por absurdo. Se detuvo y pregunt lleno de aprensin: "Es verdad que los analistas dicen a sus pacientes que se vayan?" Le ped me dijera qu haba imaginado acerca de ello. Qued callado un ratito, y despus sus asociaciones condujeron a una escena pastoral de prados interminables, callados y apacibles, pero en lontananza se vean nubes oscuras y arremolinadas. Esto le hizo pensar en el pintor ingls Turner, cuyos cuadros parecen tan apacibles a primera vista pero resultan tan ominosos cuando uno los estudia atentamente. Intervine en este punto y dije: "Pareca absurdo a primera vista que Greenson pudiera 'correr'
Llegados aqu quiero describir brevemente otras caractersticas del material de trasferencia del paciente que son indicios de que se necesitan nuevos insights . Me refiero al descubrimiento de otros fuertes afectos, contradicciones, repeticiones, semejanzas, simbolismos y asociaciones clave en las producciones del paciente, todo lo cual puede rendir importantes indicios para nuevos significados de la trasferencia. Veamos los siguientes ejemplos clnicos:
3.9.3.4.1 Afectos fuertes. Es tiempo de hacer de la trasferencia el objeto de la interpretacin cuando la reaccin trasferencial contiene los afectos ms fuertes en comparacin con el resto del material del paciente. Cuando escuchamos la produccin de un paciente tenemos que decidir qu objeto o situacin impone la mayor cantidad de afecto. Interpretaremos siempre el aspecto de la trasferencia si parece contener una buena cantidad de afecto. Los afectos en la sesin analtica son indicadores ms seguros que en los sueos. La ausencia de afectos donde seran de esperar indica tambin que se necesita algo de la labor analtica. Otro tanto puede decirse de los afectos impropios.
Pum out] a un paciente, pero si se
examina detenidamente, la idea es aterradora." 3.9.3.4.2
Contradicciones. Durante ms de un ao, una paciente tuvo una
trasferencia paterna fuertemente positiva para conmigo, con rasgos edpicos y flicos. Durante ese tiempo hubo evidencia de gran hostilidad, celos y aborrecimientos para con la madre. En una serie de sesiones se puso a comparar desfavorablemente a su esposo conmigo: pareca tosco, ininteligente y aun brutal. Y yo le pareca amable, inteligente y atento. Pero a pesar de esto me crea fuerte, audaz e imaginativo. Admiraba y anhelaba un hombre masculino que fuera tierno. En el amor haba ms que lo sexual, y en la vida ms que los orgasmos. Deseaba ser amada como un todo, toda ella, completamente envuelta. Quera un hombre al que le gustara estrecharla nada ms boca con boca y pecho con pecho.
l la rodeara con sus brazos y la acariciara y ella se
Por ejemplo, un paciente pasa la
mayor parte de su sesin hablando de su tra-
llenara de su afectuosidad. Aqu interpret para la paciente que si bien pareca preferir un hombre viril, tambin pareca ansiar hasta cierto punto cualidades mas que le parecan femeninas y cordiales. Esta intervencin fue el inicio de su reconocimiento de anhelos pregenitales para con su madre. 3.9.3.4.3 Repeticiones. En una sesin analtica, un paciente empieza a hablar de cmo se ha hecho difcil dar con su mdico familiar, que parece muy ocupado y ya no se interesa tanto en
bajo y del miedo de perderlo; aunque trabaja bien, su jefe parece fro con l. Ignora por qu, ya que hace cuanto puede. Se preocupa tambin por su matrimonio; es un buen esposo, un buen padre; pensar su mujer en 'otros hombres? A continuacin me habla de la suerte que tiene de estar en tratamiento psicoanaltico; se librar de sus inhibiciones e inseguridades, y no andar preocupndose innecesariamente a todas horas. Hacia el final de la sesin menciona que anteayer se encontr a un viejo amigo a la hora de la comida. Hablaron de muchas cosas. El paciente dijo a su amigo que estaba en anlisis con Green-
l. Despus pasa a hablar del triste estado
de la educacin en Estados Unidos; son pocas las personas que quieren ha-
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cerse maestros; les interesa ms hacer dinero, etc. De ah pasa el paciente a hablar de su padre, que si bien sigui con su madre, era evidente que la traicionaba, pero se haca pasar hipcritamente por un pilar de la sociedad. Despus queda en silencio. Intervengo y le pregunto: "Y qu teme hallar en m?" Despus de unas dbiles protestas el paciente describe cmo tema or pronunciar mi nombre fuera de la consulta por miedo de or algo decepcionante.
Creo que este fragmento de la sesin seala, por mediacin de los smbolos y las asociaciones, la lucha del paciente por acercarse a y apartarse de la trasferencia homosexual. En muchos sueos anteriores, el verde
[green] resultaba re-
presentar a Greenson. Le sealo que parece estar tratando de ahogar sus sentimientos sexuales "revoloteantes" en torno a Greenson porque eso es un elemento espantoso en su vida; viene de atrs. Responde diciendo que a menudo siente un revolotear de excitacin cuando yo empiezo a hablar detrs del divn. 3.9.3.4.6 Asociaciones clave. A veces, el indicio ms importante acerca de si debemos interpretar la trasferencia y qu aspecto de ella debemos estudiar lo da una sola asociacin. Ciertas asociaciones toman la precedencia respecto de otras, y aun de otras muchas, porque parecen abrir y mostrar nuevos e importantes campos a la investigacin. Estas asociaciones clave se caracterizan por parecer ms espontneas, improvisadas y sorprendentes que las dems. A veces enlazan de modo en verdad sobrecogedor con las asociaciones del analista, y eso indica que tal asociacin es potencialmente significante.
3.9.3.4.4 Semejanzas. Un paciente dcil y complaciente describe en una sesin analtica cmo se encoleriz con un amigo suyo. Llevaban juntos en el auto casi una hora y el paciente trat de hacer que su amigo contribuyera a la conversacin, pero ste segua callado, nada ms soltaba un gruido y se negaba a cooperar. Qu egosta, qu fro y poco considerado! Y as prosigue desahogando su clera. Cuando se calma le sealo que yo tambin paso casi una hora con l y raramente contribuyo a la "conversacin", sino con un gruido de vez en cuando. El paciente re brevemente y queda callado. Al cabo de una pausa prolongada sonre y dice resignado: "Bueno, me agarr." Y aade con una risita ahogada: "Casi una hora juntos, sin conversacin, slo gruidos, sin soltar prenda... s, ciertamente, eso es." Repliqu a esto: "Usted fue capaz de manifestar su enojo con su amigo, pero parece incapaz de hacerlo conmigo por la misma causa." Entonces el paciente dej de sonrer y empez a laborar.
Una paciente recuerda slo un fragmento de un sueo que tena relacin con un tumor en su pecho. En sus asociaciones habla de varias amigas que tenan tumores, de su miedo al cncer y de la sensacin de llevar dentro de s la
3.9.3.4.5 Simbolismo.
Un paciente suea que est en una librera viendo al-
simiente de su propio aniquilamiento, etc. Esto nos lleva a recuerdos de cmo

mor a las personas que no son de fiar. Mientras escucho, mis pensamientos se centran en torno a la cuestin de quin es el tumor, la madre odiosa y odia-
gunos libros viejos. Escoge uno encuadernado en cuero pardo pero no puede distinguir cul es el frente y cul el dorso. Finalmente abre el libro y salta un escarabajo verde. Trata de matarlo con un peridico, pero sigue saltando de ac para all. Se asusta y despierta. Las asociaciones del paciente van a la
la maltrataban su padre y su madre; de cmo ansiaba padres buenos, del te-
da, el padre o yo. Entonces la paciente empieza a hablar de cmo sus pechos se hinchan y ponen ms sensibles durante la menstruacin. Mis asociaciones vuelan a sus reacciones ambivalentes ante la idea del embarazo. En este punto,
Meiamogrosis de Kafka y l, el paciente, podra ser el escarabajo, trasformado

en creatura repugnante por culpa del anlisis. La vida pareca mucho ms sencilla antes del tratamiento; ahora tiene muchos miedos nuevos. Cuando acudi al anlisis slo tena conciencia de no poder enamorarse de una muchacha. Por eso descubri primero que estaba fijado a la madre y despus tambin al padre. ltimamente ha tenido poco deseo sexual, tal vez por miedo de introducir lo sexual en la consulta? La encuadernacin del libro era como la carpeta de cuero que tena el padre en su mesa de despacho. Y el color era como el de mi librillo de citas. No le espantan los bichos sino en la noche, cuando no puede verlos y slo sentirlos. A veces en la noche siente el revolotear de una polilla contra el rostro cuando est leyendo en la cama. Es temeroso y al mismo tiempo agradable. Le da la sensacin repentina de algo pulsante tocndolo, de algo... algo sorprendente, casi emocionante. Pero tambin le asusta, porque no sabe exactamente de dnde llega. La pulsacin es como el momento de la eyaculacin y el orgasmo. El no saber por dnde empieza el libro le recuerda que los judos leen sus libros empezando por el dorso, por atrs y tambin que yo soy un analista judo en contraste con su primer analista, que era gentil.
la paciente empieza sbitamente a hablar de que tiene hambre y de que siente

unas ganas locas de algo dulce. En son de broma dice que no cree que yo tenga bombones de chocolate a la mano. Estas ltimas asociaciones de sentirse repentinamente con apetito y de querer algo dulce de m enlazan con el sueo de un tumor en el pecho, y mis asociaciones con el embarazo me hacen preguntarle: "Ha pensado usted ltimamente en el embarazo?" Responde que su hijita, de tres aos de edad, le ha preguntado si es cierto que las seoras llevan a los hijos cerca de los pechos y a continuacin que por qu no tiene otro hijo. Esto haba deprimido a la paciente, porque su matrimonio haba estado fallando ltimamente y duda de que vuelva a quedar embarazada. Cosa que le recuerda el aborto que tuvo a poco de casada, y qu lstima, porque sin eso su hija no seria nica. Despus dice medio en broma: "Tendra otro hijo si pudiera hacerlo con usted. Pero s que de usted no recibir nunca ms que palabras y el apretn de manos anual cuando se va usted de vacaciones. Es triste comprender que nunca me tocar usted.
"
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Esto me recuerda la ltima vez que fui con mi doctor para una exploracin fsica; me examin los pechos para ver si haba tumores y mientras lo haca, yo pensaba en usted." Respondo que el tumor de su pecho es el anhelo y el resentimiento no resueltos que tiene de m. Re y dice: "Espero que sea curable. Es probable que tenga usted razn. Olvid decir que el tumor estaba en la mama izquierda, encima del corazn." La asociacin clave fue el sbito antojo de algo dulce que tuvo la paciente.
necesarios ciertos pasos tcnicos adicionales debido a peculiaridades especficas de los fenmenos de trasferencia. A continuacin, un bosquejo general del procedimiento para el anlisis de la trasferencia. 3.9.4.1 Presentacin de la trasferencia Antes de pasar a la exploracin de los sentimientos de trasferencia es necesario que el paciente se d cuenta de que es precisamente su reaccin al analista la cuestin objeto del debate. Es posible que esto lo vea bien claro el paciente, y tal vez lo reconozca sin ninguna ayuda del analista. Por otra parte, se presentan situaciones en que al paciente le resulta muy dificil descubrir sus sentimientos de trasferencia. Es imperativo, como primer paso en el anlisis de la trasferencia, que el paciente se vea frente a sus reacciones de trasferencia y tenga conciencia de ellas. Si de alguna manera el paciente ignora las reacciones de trasferencia que deseamos investigar, hay que sealrselas. Varias medidas tcnicas pueden servir de ayuda para ello. 3.9.4.1.1 Silencio y paciencia. Con mucha frecuencia, el paciente reconocer espontneamente una reaccin de trasferencia si uno espera que aumente la intensidad de los sentimientos de trasferencia. Este aumento muchas veces se obtendr sencillamente dejando al paciente proseguir con sus producciones sin intervencin por parte del analista. Hay en todo anlisis ocasiones en que es necesario que el mismo paciente se d cuenta de sus reacciones de trasferencia y donde sera impropio que el analista se las sealara. Esto es as sobre todo cuando la intensidad de los sentimientos es bastante fuerte, cuando el paciente hace tiempo que dej de ser un principiante y cuando existe el peligro de que tenga alguna satisfaccin pasiva en abstenerse de participar activamente en nada de la labor analtica. Adems, el silencio y la paciencia del analista tambin iluminarn cualquier resistencia importante que podran oscurecer las intervenciones demasiado enrgicas por parte del analista. Los analistas difieren mucho en su modo de llevar a cabo el anlisis. Y sobre todo en su modo de aplicar el silencio y otras medidas ms activas. Hay cabida para mucha variedad dentro del marco del psicoanlisis clsico. Pero todo analista debe saber emplear el silencio y tambin la intervencin activa. Hay ocasiones en que slo es apropiado uno de estos dos procedimientos. Es necesario saber cundo es lcita cada una de estas medidas y cundo es obligada. Los analistas que exageran el silencio o que slo son capaces de medidas activas no pueden
Las ilustraciones de material clnico que anteceden son ejemplos de situaciones que requieren la intervencin del analista. En todas las situaciones de trasferencia descritas, el material era relativamente trasparente para el analista, y el Yo razonable del paciente y su alianza de trabajo parecan listos para habrselas con el insight. Cuando estos dos factores son favorables, es necesario que intervenga el analista para aadir ms insight. 3.9.4
PASOS TCNICOS PARA EL ANLISIS DE LA TRASFERENCIA
Hasta aqu hemos visto dos cuestiones importantes relativas al manejo de los fenmenos de trasferencia: por qu y cundo analizamos la trasferencia. Ahora llegamos al corazn del problema tcnico: cmo analizamos la trasferencia. Esta seccin se dedicar a las diversas medidas tcnicas y al orden de los procedimientos necesarios para analizar las reacciones de trasferencia del paciente. Todos los pasos que voy a describir son necesarios, pero algunos los dar espontneamente el paciente y por ello es innecesario que los repita el analista. Esbozar de un modo bastante esquemtico lo que considero orden de procedimiento ideal y simplificado. Mas cada uno de los pasos provocar tal vez nuevas resistencias que requerirn tratamiento e interrumpirn la sucesin ideal de los acontecimientos. O acaso las exploraciones determinadas por cada nueva medida tcnica abran tantas regiones nuevas y ocupen tantas sesiones que el factor de la trasferencia no sea ya el elemento principal a averiguar. No obstante, este esquema de pasos tcnicos podr servir de modelo y gua, aun cuando los sucesos de la prctica clnica nunca se den tan limpiamente ordenados y organizados. Para analizar los fenmenos de la trasferencia tenemos que ejecutar las mismas medidas tcnicas base esenciales para el anlisis de cualquier fenmeno psquico; hay que hacer ver el material, aclararlo, interpretarlo y traslaborarlo. Adems de estos procedimientos bsicos son
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realizar el psicoanlisis eficazmente. El psicoanlisis clsico exige destreza con el silencio y con las palabras. La cuestin de la dosificacin, del momento oportuno y del tacto en la interpretacin se examinarn en el tomo u. 3.9.4.1.2 La confrontacin. Si hemos esperado suficientemente y la reaccin de trasferencia se hace accesible al paciente, o sea si es lo bastante vvida para l y no parece provocarle resistencia apreciable alguna, el analista tratar de enfrentarlo a dicha reaccin de trasferencia. Dir algo as: Parece usted enojado o resentido conmigo, parece que siente afecto o cario por m, parece sentir un deseo sexual por m, etc. El lenguaje ser sencillo, claro y franco; ya he insistido varias veces en esto. Yo prefiero emplear la palabra corriente ms expresiva y evito las evasivas o vaguedades. Digo "enojo" u "odio", "afecto", "amor" o "sexo". Trato de ser preciso sin limitacin; se trata slo de una confrontacin. Soy directo pero evito la crudeza o la brusquedad. Empiezo la confrontacin con "parece usted", porque no siempre estoy seguro, y deseo que el paciente pueda contradecirme o debatirse todava. No quiero intimidado ni ser dogmtico. Despus podr decir: "Estoy seguro de que usted siente...". Pero slo si estoy verdaderamente seguro y si el paciente debe recibir ya mi opinin precisa. A veces la mera confrontacin del paciente con su lucha por expresar sus sentimientos de trasferencia puede servir para sobreponerse temporalmente a la resistencia. Nuestra actitud tolerante y la verbalizacin ayudan al paciente a sentir que su lucha es impropia e innecesaria. Otras veces, la confrontacin slo es el primer paso en el anlisis de la resistencia. Entonces tendramos que pasar por las fases de aclaracin e interpretacin descritas en la seccin 2.6 a propsito de la tcnica en el anlisis de las resistencias. La cuestin decisiva es la de si en un momento dado en la sucesin de los acontecimientos el procedimiento indicado es vencer o analizar una resistencia. Si la reaccin de trasferencia que deseo hacer ver al paciente es una resistencia de trasferencia, le muestro este hecho. Le sealo que pareca estar evitando alguna actitud o algn sentimiento relacionado conmigo, o si s ms concretamente cules son los sentimientos que trata de evitar, se lo digo. Es decir, hago ver al paciente la resistencia y los sentimientos que le causan, empezando siempre por el aspecto resistencia. Digo por ejemplo al paciente: "Parece usted luchar con sentimientos de amor (de odio, sexuales) relacionados conmigo", o "Parece que tiene usted dificultad en expresar su amor (odio, deseo sexual) por m", etc. Obsrvese nuevamente aqu el lenguaje y el tono. Ade-
ms, siempre digo "por m", "para conmigo", "relacionado conmigo", etc. Porque no quiero que el paciente soslaye el hecho de que esos sentimientos tienen que ver conmigo, con la persona, no con "el anlisis" o algn otro concepto ms impersonal. Si no estoy seguro de la ndole de los sentimientos de trasferencia pero tengo la impresin de que el tema de la sesin es la trasferencia y no hay indicios de que deba callar, puedo hacer la confrontacin sencillamente diciendo al paciente: "Me pregunto si no tendr usted algn sentimiento o reaccin para conmigo que no se revela" o "Tengo la impresin de estar envuelto en sus pensamientos y sentimientos" o simplemente: "Qu siente usted acerca de m?" o ",Qu sucede en este momento en relacin conmigo?" 3.9.4.1.3 La aplicacin de la evidencia. Slo muestro al paciente la fuente de mi hiptesis cuando me parece deseable la intervencin de su intelecto para persuadirle de que se est resistiendo. Entonces tengo que proceder al anlisis de esa resistencia. Slo se recurre a las pruebas para convencer a un paciente de que tiene una reaccin de trasferencia cuando de otro modo el paciente podra sentir como que el analista tiene facultades misteriosas... Observo que suelo emplear este mtodo al principio de un anlisis, como un medio de indicar al paciente cmo trabaja un analista, para que supere sus ideas acerca de la magia del analista y para ayudarle a la formacin de una alianza de trabajo. As digo por ejemplo a una paciente: Su falta de sentimientos sexuales para con su marido y sus sueos y fantasas de amor conmigo demuestran que est usted interesada sexual y amorosamente en m. El recurrir a las pruebas es un llamado a la inteligencia del paciente. Puede ser una ayuda valiosa como paso para cultivar en l una alianza de trabajo. Pero hay el peligro de que lleve al paciente a sobreestimar lo intelectual y a evitar el conocimiento emocional de los fenmenos de trasferencia. Hay que estar atento para reconocer cmo reacciona a esta forma de confrontacin. En cualquier fase del intento de hacer ver al paciente que est implicado en una reaccin de trasferencia, el paciente podra tener una resistencia, o bien podra hacerse visible una hasta entonces invisible. Si esto ocurriera, el anlisis de la resistencia debe preceder a todo lo dems. Esto es probable que ocurra sobre todo cuando el analista seala el odio o la clera del paciente para l en las primeras fases del anlisis. El paciente puede volverse resistente y negarse a reconocer esta reaccin de trasferencia y en lugar de ello se sentir criticado. Entonces hay que seguir la pista de este sentimiento de trasferencia de ser criticado
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antes de poder volver al sealamiento de la trasferencia negativa. Veamos un ejemplo:

Un joven en su primer ao de anlisis empieza la sesin hablando con mucho enojo de un profesor en una de sus clases de posgrado. Su produccin es por este estilo: "Habla sin pensar si los estudiantes pueden seguirlo o no. Suelta las cosas al aire, no para nosotros. Qu mal maestro! No me gustara tenerlo en el prximo semestre. Tendra que obligarlo a tratarme... digo, ensearme." Pausa. "Supongo que usted sacar algo de esto." El paciente prosigue, pero lo hago volver al lapsus y le pregunto: "No est usted queriendo rehuir su enojo conmigo? Su lapsus muestra su enojo... y despus trata usted de huir de ello." El paciente recapacita un momento y replica: "Creo que tiene usted razn. Creo que tiene razn. Yo s que usted hace cuanto puede, pero ese profesor, es el ms estpido hijo de perra... No deberan dejarle ensear. Me dieron ganas de salir en plena clase, pero le tuve lstima. He sabido que su esposa se suicid. Probablemente no le queda ms que la enseanza. Mas, por qu habra yo de preocuparme por l? l es un personaje, todo un profesor, y ni yo ni ninguno de mis compaeros le importamos nada." Y as sigue, por este tenor. Intervengo nuevamente y digo esto: "No est usted enojado conmigo porque salgo de vacaciones la semana prxima?" El paciente replica colrico: "No, no estoy enojado. Siempre me est usted acusando de estar enojado. Tiene usted derecho a unas vacaciones. Trabaja usted mucho, as que por qu no haba de irse? Por qu haba de enojarme yo? Parece como si viera usted eso en un libro. Siempre que un analista va de vacaciones comunica a su paciente que est enojado." Esto lo dice con sarcasmo. "Eso me pone furioso." Pausa. Silencio. Replico: "Se enoja usted incluso cuando le sealo que se enoja, pero su verdadero enojo es porque lo dejo." El paciente replica: "Tal vez. S que no dejo de pensar que cuando usted se vaya ir a un restorn de moda y me buscar una muchacha. Y al diablo con todos ustedes." Replico: "S, al diablo con todos quienes lo abandonamos. Usted no nos necesita, usted se buscar alguien de quien estar cerca." El paciente calla un momento y luego dice: "En efecto, yo no lo necesito. Vyase a sus malditas vacaciones. Yo me arreglar."
rio seguir tras las en el paciente.
resistencias hasta que uno moviliza un Yo razonable
ste es un ejemplo relativamente simple de cmo uno trata de buscar la demostracin y aclaracin de una reaccin de trasferencia, pero tiene que interrumpir la sucesin y dedicarse a las resistencias que asoman. El lapsus del paciente era un claro indicio de su enojo, pero se niega a aceptarlo conscientemente. Entonces se pone a sentir lstima por el profesor. Y vuelta a su enojo por ser rechazado. Trato de ligar esto con mis vacaciones, pero se niega colrico. Sealo esta forma de resistencia y confirmacin y finalmente reconoce que fantasea en torno a mis vacaciones y su enojo de verse abandonado. Creo que es necesa-
Tambin es importante dar tiempo al paciente de reaccionar a la intervencin. Siempre que es posible me aseguro de que queda tiempo suficiente en la sesin para que el paciente reaccione ante mi intervencin a la trasferencia. Esto es vlido con intervenciones de cualquier tipo, pero sobre todo con las interpretaciones o intervenciones relativas a la trasferencia. Yo no reacciono inmediatamente a su primera respuesta, ya que muchas veces los pacientes responden rpidamente con un s o un no impulsivo y despus, poco a poco, mientras uno los escucha, va comprendiendo que su primera respuesta no era pensada ni exacta. Por lo general refleja sometimiento o desafio. Muchas veces los pacientes se contradicen en su respuesta a la confrontacin con la trasferencia. Todas estas reacciones tienen que ser tambin objeto de anlisis. Pero es importante dar tiempo al paciente para reflexionar sobre lo que uno ha dicho y reaccionar a ello. Quiero subrayar aqu que el paciente debe tener tiempo hasta de estar callado en respuesta a la confrontacin que hacemos. Hay que poner cuidado no slo a lo que dice sino a cmo lo dice. Si mi interpretacin es acertada, estar de acuerdo conmigo y la aceptar no slo verbal, tambin emocionalmente; y aadir ciertos detalles o recuerdos u otros perfeccionamientos a mis confrontaciones. Si mi confrontacin es justa y accesible al paciente, puedo pasar al siguiente procedimiento tcnico en el anlisis de la trasferencia. Pero muchas veces el paciente necesita tiempo para meditar, para estudiar lo acertado de mi confrontacin, as como para establecer asociaciones con ella. Si mi intervencin es desacertada, el paciente revelar el desacierto no tan slo verbalmente, negndola, sino adems con alguna suerte de resistencia y comportamiento de evitacin. Sin embargo, es posible que la confrontacin sea atinada en el contenido pero errada en la eleccin de momento. Entonces hay que rastrear la resistencia. Adems, es tambin necesario que el analista tenga tiempo de evaluar debidamente la respuesta del paciente. No siempre es fcil determinar si la respuesta del paciente indica aceptacin o rechazo, reflexin o escapismo, o bien una combinacin de todos estos elementos. 3.9.4.2 Esclarecimiento de la trasferencia Una vez ha reconocido el paciente su implicacin en una reaccin de trasferencia estamos listos para el siguiente procedimiento tcnico: la clarificacin de la trasferencia. Ahora deseamos que el paciente afine,
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TCNICA DEL ANLISIS DF LA TRASFERENCIA
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ilumine, profundice y llene el cuadro de la trasferencia. Hay dos modos principales de enfoque. 3.9.4.2.1 Bsqueda de los detalles ntimos. Nuestro objetivo ltimo al analizar la reaccin de trasferencia del paciente es poder interpretar los orgenes histricos de ese fenmeno. Una de las zonas ms fructferas para recoger indicios que nos lleven hasta la fuente inconsciente es la que constituyen los detalles ntimos de la reaccin de trasferencia. Los detalles conducen a afectos, impulsos y fantasas en el paciente. Pedimos a ste, que refine, retoque y estudie lo mejor que pueda los sentimientos que tiene para nosotros. Le pedimos tambin que incluya las asociaciones que puedan presentrsele mientras trata de hacerlo. Veamos un ejemplo: Mi paciente, la seora K,' I en el tercer mes de su anlisis me dice tras mucho vacilar que est teniendo pensamientos sexuales relacionados conmigo. Esto la turba, porque no deja de ser una seora casada. Sabe que yo tambin estoy
casado y adems yo no la querra, despus de todo cuanto s de ella. Silencio. Le parece que todo es una racionalizacin; es que la turba mucho hablar de sus sentimientos sexuales, es humillante y degradante. Pausa, silencio, suspiro. Mientras va manejando su carro, de repente, como un fogonazo, se le aparece un cuadro en que yo la tengo en los brazos. Cuando est leyendo un libro o viendo una pelcula, me ve en
Estaba usted sin rasurar y su barba me araaba la cara. Es extrao, porque usted siempre est bien rasurado." Reflexionando en la fantasa sexual descrita por la paciente observo: dos veces dice respirar apenas, despus los deseos masoquistas, el alzarla en los brazos y el ser yo enorme. Recuerdo que ella haba tenido varios episodios de asma a los seis aos, ms o menos, en una poca en que su madre estaba casada con un padrastro sdico. La interpretacin de la fantasa de trasferencia parece clara: yo soy el padrastro sdico que satisface sus deseos masoquistas, llenos de culpa y edpicos. Podra hacer la interpretacin yo, pero quiero que haga ella el descubrimiento y le pregunto: "Quin la araaba con su barba cuando era usted niita?" La paciente casi grita: "Mi padrastro, mi padrastro, l me atormentaba frotando su cara contra la ma... y l me levantaba y apretaba y me lanzaba al aire... yo casi no poda respirar. Pero crea que no me gustaba eso."
el papel de protagonista y amante y ella se
Volvamos a la tcnica de la aclaracin. Noto que la paciente no aade nada al cuadro de la trasferencia, pero siento que podra hacerlo. Por eso la confronto con ello. Le digo que s cun duro es para ella, pero que por favor me diga con ms precisin cul es su fantasa sexual. Soy claro, franco, no exigente pero firme. Cuando ella dice "hacamos el amor" yo empleo sus mismas palabras para pedirle me explique por favor qu entiende por "hacer el amor". Mis palabras y mi tono de voz no son crudos ni tmidos. Una paciente me dice que pens "besar" mi "rgano genital". En el momento apropiado le pido por favor me aclare lo que entiende por besarme el pene, porque su explicacin me parece vaga y algo evasiva. Con mi pregunta le sealo que quiero conocer los detalles exactos y que es lcito hablar con realismo. Se lo demuestro por mi modo de hablar. No soy vulgar ni ambiguo. La ayudo a traducir diciendo "pene" por "rgano genital". El "besar" lo tendr que traducir ella sola. Una paciente me dice que fantase una felacin conmigo. Cuando me parece indicado le digo que no entiendo lo que quiere decir con felacin, que por favor me lo explique. Como carraspea, le digo que parece tener dificultad en hablar de hacer algo sexual con su boca en mi pene. Al obrar, as, no slo le sealo su resistencia de trasferencia sino le indico adems que querra orle hablar de esas cosas con un lenguaje concreto, vivo, cotidiano.
siente y ve en el de amada ma. De noche, en la cama, piensa en m y le dan ganas de telefonearme. La paciente sigue hablando de este modo, describiendo los diferentes lugares y ocasiones en que me desea sexualmente; pero noto que si bien el cuadro se agranda, no adquiere mayor profundidad ni relieve. Tambin me parece que tenemos ah una buena alianza de trabajo, a pesar de su turbacin y reticencia. Por eso le digo en este punto: "La veo llena de deseo sexual de m, un deseo que crece y crece, pero parece costarle mucho describir con precisin lo que querra hacer sexualmente conmigo. Intente expresarlo, por favor." La paciente responde: "Querra apretarme contra sus brazos, que me estrechara usted fuertemente, tanto que apenas pudiera respirar, que me alzara en sus brazos y me llevara a la cama. All haramos el amor." Pausa larga. Pre-
la paciente quitarme violentamente el camisn, besarme fuerte en la boca, tan fuerte que
gunto: "Qu entiende por hacer el amor?" "Entiendo dice me haga dao y que apenas pueda respirar. Separarme las piernas a la fuerza y meterme rudamente d pene, que sera enorme y me dolera y me gustara. [Pausa.] Un detalle divertido se me ocurri cuando estaba describiendo todo esto.
II
Vanse secciones 1.2.4, 2.6.5.1, 2.7.1, 3.2.5, 3.4.2, 3.8.1, 3.8.4, 3.9.3.1 y 3.9.3.4.
El mismo modo de proceder es vlido tambin al tratar con pulsioes y sentimientos agresivos. Un paciente me dice que siente hostilidad hacia m. Mi respuesta es que no entiendo la palabra hostilidad, porque es estril, ambigua, paco clara. Qu quiere decir en realidad?
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Si yo siento el impulso o afecto, empleo la palabra ms exacta que haya para designarlo. Digo a mis pacientes que hoy parecen odiarme o aborrecerme, y que por favor me hablen de ello, y que manifiesten sus sentimientos en la descripcin. Los ayudo a distinguir entre clera, rabia, odio, resentimiento y disgusto, porque cada uno de esos sentimientos tiene una historia diferente y procede de partes diferentes del pasado del paciente. Animo a mis pacientes a describir sus fantasas agresivas, los objetivos de sus impulsos hostiles y destructivos, porque tambin son hilos que llevan al ovillo de los diferentes perodos histricos de su vida. Ejemplo:
2 Un joven, el seor Z,' se declara enojado conmigo por cobrarle una sesin
a la que no acudi. Investigando su "enojo" le pregunto lo que entiende en verdad por enojarse. Le "parece" que estaba ms que enojado. Mi silencio lo incita a expresar con bastante calor cmo me consider un hipcrita, que me haca pasar por cientfico. Y soy tan comerciante como el miserable tacao de su padre. Algn da espera tener el valor de frotarme la nariz con toda esa "porquera psicoanaltica". Sera un buen desquite, hacerme lo que yo le hago. A mi pregunta "Y qu es lo que yo le hago?" responde: "Me hace arrastrarme por toda esa mierda, nunca cede usted, siempre ms, y ms, y ms. Nunca est satisfecho; produce o vete, parece decir, y nunca es bastante." Puede verse cmo detrs del inocente enojo que le "parece" estaban la furia analsdica y la humillacin infantiles. Este mismo paciente, posteriormente en su anlisis empieza la sesin diciendo que no le gusta venir, que detesta el psicoanlisis y a m con l. Cuando le pregunto "Y
Laboramos de modo semejante con otros afectos como la angustia, la depresin, el disgusto, la envidia. Indagamos la naturaleza exacta de los sentimientos, tratamos de precisar, ahondar e iluminar qu clase y qu cantidad de emocin entran en ellos. Siempre hay la misma incansable bsqueda de claridad, para saber qu es exactamente lo que siente el paciente y qu es lo que fantasea. Es una actitud abierta, clara, franca, sin temor ni encogimiento, sin crudeza ni timidez. Somos exploradores, pero debemos preservar y no destruir lo que estamos explorando. Debemos servir de modelo al paciente, para que algn da sea capaz de plantearse cuestiones del mismo gnero. Es necesario repetir que las resistencias pueden aparecer en todas y cada una de las fases en nuestro intento de lograr esclarecimiento. Si la resistencia es significante y resulta un atolladero, la labor de esclarecimiento debe cesar, para proceder al anlisis de la resistencia. Por tentador que sea el contenido del material, hay que analizar primero las resistencias importantes. De otro modo, los insights no tendrn sentido para el paciente, y sta es nuestra principal preocupacin. Nuestra tarea ms importante es realizar una terapia eficaz, no recoger datos interesantes.
cmo me odia usted hoy?" responde que hoy me odia con
apasionamiento, con vehemencia rabiosa y apenas controlable. No querra matarme, no; eso sera demasiado civilizado. Querra hacerme pulpa, molerme literalmente, destrozarme hasta hacerme como una jalea, una "pasta" sangrien-' ta y viscosa. Entonces me tragara de un enorme "sorbetn", como la maldita avena que le haca comer su madre cuando era nio. Despus me cagara. Sera una mierda venenosa de olor a podrido. Y cuando le pregunt qu hara con aquella mierda venenosa de olor a podrido replic: "La pateara en la tierra para que pudiera ir usted con mi querida y difunta madre!"
Creo que est ya claro cmo el rastreo de los detalles ntimos de los impulsos destructivos y agresivos conduce a los indicios que hacen posible una interpretacin. Siempre que los impulsos de trasferencia surgen en el anlisis, nuestra tarea consiste en ayudar al paciente a esclarecerlos en lo relativo a la naturaleza exacta del impulso instintual, su objetivo, zona y objeto.
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Vanse secciones 2.5.2, 2.5.4, 2.7.1, 3.5.3.1, 3.7.1 y 3.9.2.2.
3.9.4.2.2 En busca de lo que pone en marcha la trasferencia. Otro mtodo valioso para clasificar una trasferencia dada es descubrir qu caracterstica o trozo de comportamiento en el analista hizo de estmulo desencadenante. Con mucha frecuencia, el paciente reconocer espontneamente que cierto rasgo o actividad del analista provoc una reaccin particular. Otras veces, este desencadenador de la trasferencia no slo ser desconocido para el paciente sino que ste opondr fuertes resistencias a su reconocimiento. A veces, el comportamiento del analista provocar una reaccin en el paciente que no sea fenmeno de trasferencia ya que puede ser una respuesta apropiada. Finalmente, debemos comprender que a veces los analistas tambin pueden estar demasiado inhibidos para explorar con el paciente cul de sus idiosincrasias personales puede haber sido el estmulo de trasferencia. He sabido de analistas que se empean en seguir la huella de toda reaccin de trasferencia hasta dar con algn rasgo comportamental del analista. Esto tiene un dejo de necesidad narcisista en el analista, o de sobrevaluacin de un procedimiento tcnico. Nuestro objetivo es clarificar para interpretar la fuente histrica inconsciente en el pasado del paciente. El desencadenador de la trasferencia puede ser una ayuda valiosa, pero slo es un medio, no un fin en s. Hay muchas situaciones
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clnicas en que la bsqueda del desencadenador de la trasferencia es innecesaria, improcedente o un mtodo menos fructfero.
Veamos unos cuantos ejemplos clnicos de algunos de los puntos mencionados. Una paciente empieza su sesin acostada en silencio, sosegadamente, con los ojos cerrados y, al parecer, en paz y satisfecha. Al cabo de unos minutos de silencio digo: "Si?" Sonre suavemente, suspira y sigue callada. Transcurren ahora muchos minutos y me impresiona el cuadro, sereno y feliz, que parece presentar. De ordinario es muy verbal y productiva, y cuando calla est tensa e inquieta. Empiezo a dejar vagar mis pensamientos por las ltimas sesiones y me pregunto si podra descubrir alguna explicacin a esta reaccin inslita. En este da, su cita es ya avanzada la tarde debido a un cambio en mi horario. Por lo general viene en la maana. Afuera es noche ya y en la sala de tratamiento estn prendidas las luces. La paciente sigue callada y cada vez me sorprende ms el aura de placer que parece desprenderse calladamente de ella. Al cabo de unos veinte minutos le digo: "Esta sesin parece diferente. Qu la hace gozar tan calladamente y slo para usted?" Responde con una voz suave y ensoada: "Estoy acostada aqu, absorbiendo el apacible ambiente de esta consulta. Es un oasis de paz. Respiro la fragancia de su cigarro puro, me lo imagino sentado en su silln, fumando, cmodo y pensativo. Su voz suena a caf y buen aroma de tabaco, clido y confortante. Me siento protegida, segura, cuidada. Me parece que es pasada la medianoche y que todos en la casa estn dormidos menos mi padre y yo. l trabaja en su estudio y yo aspiro el olor de su puro y le oigo hacerse caf. Sola desear meterme cautelosamente en la pieza y apelotonarme junto a l. Lo intentaba siempre, y prometa estarme ms callada que un muerto, pero, invariablemente, l me llevaba otra vez a la cama." La paciente misma reconoci que eran la hora avanzada, las luces en el despacho, el aroma de mi puro, mi silencio y mi voz los que haban suscitado un recuerdo de su infancia; el ardiente deseo de estar sola con su padre amoroso
bien clara de m y de describir qu me ve de repulsivo." El paciente empieza a hablar poco a poco: "Veo su boca, sus labios, gruesos y hmedos. En las comisuras tiene usted algo de saliva. No querra decrselo, doctor Greenson, pero no estoy seguro de que eso sea cierto." Digo sencillamente que por favor prosiga. "Tiene usted la boca abierta, e imagino que huele. Puedo ver cmo humedece su lengua los labios. ltimamente, cuando he tratado de hablar de cosas sexuales con usted, eso es lo que veo, y me detiene y me hiela. Ahora temo su reaccin [pausa]. Temo ver en usted un viejo lascivo, libidinoso [pausa]." Digo: "Y ahora usted se deja arrastrar sin resistencia por esa idea de que yo soy un viejo lascivo, libidinoso, de labios gruesos y hmedos." El paciente sigue hablando un rato y de repente recuerda algo de cuando empez su adolescencia, cuando recorra las calles excitado en busca de una prostituta, pero al
mismo tiempo asustado y torpe. En una callejuela oscura alguien se le acer-
c, visiblemente pensando en cosas sexuales. Entendi que aquella persona quera acariciarle el pene y despus chuprselo. El muchacho era incapaz de manejar la situacin. Desgarrado entre la emocin y el miedo, se mantuvo pasivo y dej que se efectuara en
l la actividad sexual. Al principio no estaba seguro de si
era un hombre o una mujer; haba sido todo tan rpido, y la callejuela estaba tan oscura... Lo inundaban diferentes emociones. Pero recuerda la boca de aquella persona, los labios gruesos, hmedos y entreabiertos. Cuanto ms habla de aquello ms evidente le parece que aquella persona era un hombre, un prostituido homosexual. (Un ao antes, el paciente haba comunicado este recuerdo como algo vago, sin detalles.) Estaba claro que e! paciente volva a vivir en su relacin de trasferencia conmigo la experiencia homosexual de su adolescencia. Lo que estimul el retorno de aquel sucedido fue su impresin y que yo tena los labios gruesos y hmedos. Lo ayud a trabajar con este material hacindole ver con mi estilo que yo era capaz de hablar de m como de un viejo repulsivo, lascivo y libidinoso, de labios hmedos y gruesos. La timidez por mi parte hubiera aumentado su angustia; y el resentimiento o el silencio mos hubieran sido para l un reproche.
y protector. Se abandona en el divn al placer de que estuvo privada en la infancia, pero con el que fantaseara. Mi paciente, el seor Z, 15 entra en una fase del anlisis en que le resulta difcil hablarme de sus fantasas sexuales. Ya lleva varios aos en anlisis, y hemos traslaborado muchos y muy variados aspectos de sus resistencias de trasferencia. Pero esta resistencia concreta parece especial en algo. Hay muchas sesiones charla superficial, ausencia de sueos y mucho silencio. Lo nico descollante es que parece que ltimamente me est viendo de otro modo. Le apremio para que aclare en qu soy diferente. No sabe; no puede describirlo; pero acaba por soltar, vacilando, que le parezco repulsivo. Entonces le digo clara y francamente. "Est bien, le parezco repulsivo. Trate ahora de hacerse una imagen mental
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de
Vanse secciones 2.5.2, 2.5.4, 2.7.1, 3.5.3.1, 3.7.1.1, 3.9.2.2 y 3.9.4.2.1.
El analista trata este material del mismo modo que cualquier otro. Cuando una paciente me dice que le parezco sexualmente atractivo, le pregunto qu le parece en m sexualmente atractivo. Si una paciente declara sentir que me ama, le pregunto qu halla de amable en m. Si un paciente dice que le doy asco, pregunto qu tengo de asqueante. Cuido de no ser demasiado callado ni demasiado activo, porque todo cambio de tcnica en m indicara que de algn modo el caso me afecta. Soy tan paciente y persistente en la extraccin de detalles ntimos relacionados con las reacciones del paciente para conmigo como con las relacionadas con cualquier otra persona. Trato de manejar sus reacciones de trasferencia amorosas y sexuales del mismo modo que el odio
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y el disgusto. Esta tarea no es siempre fcil, ni pretendo ser siempre venturoso en ella. El material clnico arriba descrito indica que las cualidades y los rasgos personales del analista, as como ciertas peculiaridades de su consultorio, pueden ser los estmulos desencadenantes para las reacciones de trasferencia. Debo aadir que los pacientes pueden responder de modo semejante al tono de voz y al matiz emocional que perciben en las expresiones del analista. He tenido pacientes que reaccionaron con una fuerte reaccin enojada y depresiva cuando les pareci por mi modo de hablar que los estaba rebajando. Hay pacientes a quienes parezco represor, sarcstico, seductor, sdico, crudo, impertinente, etc. En cada caso es necesario separar y aclarar qu rasgo o actividad mos han desencadenado la reaccin. Si hay algo de cierto en las acusaciones del paciente, tengo que reconocerlo; pero en todo caso debe analizarse, es decir, aclararse e interpretarse, la reaccin del paciente. En cierto sentido, todas las reacciones de trasferencia son desencadenadas por algn aspecto de la situacin analtica. sta se dispone de modo que facilite las percepciones errneas regresivas y resucite las reacciones olvidadas del paciente a objetos del pasado. Hay veces en que no es necesario ni til separar y aclarar lo que provoc la reaccin de trasferencia. Basta con analizar el fenmeno de trasferencia de que se trate. En otras ocasiones, el descubrimiento y anlisis de las caractersticas desencadenantes del analista o la situacin analtica puede resultar considerablemente valioso. He puesto de relieve la importancia de este modo de enfoque porque en mi labor orientadora he descubierto que muchos analistas tienden a desdear este procedimiento tcnico. 3.9.4.3
Interpretacin de la trasferencia
las interconexiones de una reaccin de trasferencia dada. Esto no se realiza de un solo paso, sino que es un largo proceso. Mediante la demostracin o sealamiento y la aclaracin tratamos de hacer que el Yo del paciente observe una situacin psicolgica preconsciente y de fcil acceso. Se pide al paciente que divida su Yo para que una parte pueda observar lo que la otra siente. En la interpretacin pedimos al paciente que vaya ms all de lo fcilmente observable y asigne significacin y causalidad a un fenmeno psicolgico (E. Bibring, 1954). La demostracin y la aclaracin preparan al paciente para nuestra interpretacin. Las interpretaciones, para que sean eficaces, no deben ir ms all de los lmites de comprensin, de entendimiento emocional del paciente. Una interpretacin es una hiptesis que requiere de las reacciones del paciente para su verificacin (Waelder, 1960, pp. 3-27). Las aclaraciones conducen a interpretaciones, y stas a su vez a nuevas clarificaciones. Con frecuencia, cuando el analista trata de hacer que aclare un fenmeno dado el paciente, ste tropezar con su interpretacin, el significado inconsciente. De modo anlogo, la exactitud de una interpretacin habr de verificarse a menudo con nuevo material complementario del paciente. Veamos un ejemplo sencillo. Una paciente en su tercer ao de anlisis presenta una resistencia a acudir a la sesin analtica, porque le parece ver en m algo fatdico que la espanta. La
persuado de que trate de aclarar ese algo fatdico que percibe en m. Vacilando, empieza a trazar el retrato de un hombre, yo, aparentemente amable pero en el fondo hostil a las mujeres. Y prosigue diciendo que es un hombre en apariencia varonil y activo pero en realidad femenil y pasivo. Es tan pasivo que dejara que sus pacientes se desangraran hasta morir sin alzar un dedo. En el momento de decir "hasta morir", jadea: "Oh, Dios mo! Ya s lo que es... es mi padre. Estoy confundiendo a usted con mi padre." Refirese la paciente a un episodio de su infancia, cuando tena cuatro aos, en que descubri que sangraba de la vagina y corri hacia su padre espantada. l trat de consolarla diciendo: "No es nada, ya se te pasar, olvdalo." Por muchas y complicadas razones esto fue sumamente inquietante para ella. Este incidente haba aparecido muchas veces durante su anlisis, pero nunca con el carcter especial de intencin siniestra por parte de su padre. Slo cuan. do empez a aclarar lo que senta respecto de m not esa sensacin fatdica que la condujo a la hemorragia, y sta a su interpretacin espontnea de que provena de su padre. Despus, la paciente procedi a ahondar en su convencimiento de la condicin sdica oculta de su padre, que pareca amable y pasivo. Si la demostracin y la aclaracin de la reaccin de trasferencia no onducen directamente a la interpretacin, es necesario que el analista
Llegamos ahora al procedimiento tcnico que distingue el mtodo psicoanaltico de todas las dems formas de psicoterapia. La interpretacin es el instrumento ltimo y decisivo de la tcnica psicoanaltica. Todos los dems procedimientos tcnicos utilizados en psicoanlisis son la labor preparatoria que hace posible la interpretacin. Es ms: cualquier otro artificio tcnico tiene que llegar a ser sujeto de anlisis, y sus efectos sobre el paciente han de ser interpretados. Dentro del marco del psicoanlisis, interpretar significa hacer consciente un fenmeno psquico inconsciente. El objetivo ltimo de toda interpretacin es facilitar al paciente la comprensin del significado de un fenmeno psquico dado. Interpretamos la trasferencia descubriendo la historia inconsciente, los antecedentes, los orgenes, los fines y
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d ciertos pasos tcnicos. De un modo general, estos pasos se dirigen hacia el descubrimiento de la historia de esa reaccin de trasferencia. El mejor modo de facilitar la exploracin de la historia de una reaccin trasferencial es estudiar algunos de los componentes que van hacia la formacin de esa relacin especial de objeto. Solemos elegir para la exploracin aquel aspecto de la trasferencia que parece ms accesible al Yo consciente y razonable del pacienW. Por eso solemos empezar por las resistencias, si las hay en grado importante alguno. (Vase seccin 2.7.1 sobre el anlisis de la resistencia antes del contenido.) Si no hallamos funcionando resistencias importantes podemos pasar a explorar cualquier aspecto de la trasferencia que -parezca el ms apremiante para el paciente. Si bien son factibles muchos tipos de enfoque, hay tres procedimientos que son los ms valiosos cuando se trata de descubrir la historia de una reaccin de trasferencia: (1) buscar los afectos e impulsos que en ella entran; (2) rastrear los antecedentes de las figuras de trasferencia, y (3) explorar las fantasas de trasferencia. Estos tres procedimientos suelen fundirse y mezclarse uno con otro. Para mayor claridad los describir por separado. 3.9.4.3.1 Estudio de los afectos, impulsos y actitudes. El mejor camino que se puede seguir en general cuando se trata de descubrir la causa inconsciente de una reaccin de trasferencia es explorar los afectos e impulsos que en ella intervienen. La pregunta que hacemos a nuestros pacientes puede plantearse as: "Dnde tuvo usted este sentimiento o impulso anteriormente?" Una pregunta semejante sera: "Qu se le ocurre si deja vagar sus pensamientos en relacin con estos sentimientos o impulsos?" A veces no tenemos que preguntar explcitamente al paciente de este modo y basta planterselo con el silencio; las asociaciones espontneas del paciente nos dan entonces la respuesta. Al empezar el anlisis suele ser necesario hacer las preguntas. Despus parece como si el paciente se las hiciera solo, calladamente.
madre sola hacerlo. Era terriblemente burlona y le encantaba rerse de mis defectos." Prosigue y no acaba. Antes de terminar la hora hago la interpretacin: "Entonces rehuye usted ciertos pensamientos que se le ocurren aqu conmigo porque teme que yo lo atormente como sola su madre." Despus de una pausa, replica: "S, creo que as es, aunque ahora me parece una tontera." Un ao despus, este mismo paciente tuvo una sesin que puede resumirse as: llega al consultorio con unos minutos de retraso y se pregunta si eso tendr alguna significacin. Acostado en el divn, suspira y dice que el anlisis se le hace pesado ltimamente. Acudi a la visita porque le tocaba, pero sin sentir ni esperar ningn placer. Cuando estuve de vacaciones l lo pas muy bien; segn parece, tuvo una vida sexual mucho ms libre con su esposa. Desde que volv tiene otra vez comezn anal, as como la apremiante necesidad de masturbarse. Se preocupa por la salud de su padre, quien le ha escrito que tiene hemorroides. Siempre tuvo su padre problemas con el recto. Siempre le gust tomar al nio la temperatura rectalmente. ltimamente, tuvo la tentacin de introducir el dedo en el recto de su esposa durante el jugueteo amoroso. No lo hizo porque no quera tenrmelo que contar, aunque le pareca que a m me gustara orlo. Tal vez el material de este tipo me excita, o tal vez sea eso una proyeccin suya. Interpreto para el paciente que le parece que tal vez a m me interesaran sus actividades anales como a su padre. Replica que ha solido pensar en m cuando haca algo que le procuraba un placer anal. Sospecha incluso que se siente reacio a acudir a la cita porque desde que volv le parece tener ms pensamientos e impulsos de hacerse cosas en el ano y tiene la impresin de que en l se agita algo homosexual.
Querra ilustrar estos puntos con unos cuantos ejemplos sencillos. A poco de empezado su anlisis, el profesor X" reconoce que est saltndose ciertas asociaciones porque teme que lo critique yo. De hecho, hasta es capaz de imaginar que me burlada de l, y no puede soportar esa idea. No le gusta que lo humillen. Despus de que ha quedado callado un rato le pregunto: "Dnde le sucedi eso anteriormente?" El paciente responde: "Cuando era nio, mi
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Debe observarse que en el primer ejemplo tuve que explorar el afecto haciendo al paciente una pregunta directa. En el segundo, el paciente asoci espontneamente la vuelta de su comezn anal y la vuelta de su analista con los intereses anales de su padre. Era como si l mismo calladamente se hubiera planteado las preguntas que yo le haba hecho la otra vez. El descubrimiento de la actitud trasferencial puede buscarse de un modo anlogo al que he descrito para los afectos e impulsos. Podramos as tratar de desentraar la historia oculta de cundo y cmo surgieron en la vida del paciente actitudes como la pasividad, la docilidad, el desprecio, etc. Es ms dificil descubrir material acerca de las actitudes, en general, porque con demasiada frecuencia ellas tambin son egosintnicas. Suele ser necesario volver la actitud ajena al Yo antes de que podamos esperar que el paciente est en condiciones de producir informacin significante en sus asociaciones. 3.9.4.3.2 Bsqueda de los antecedentes de la figura trasferencial. Una fuente igualmente importante de informacin acerca de la formacin de una
Vanse secciones 2.6.4, 2.6.5.2 y 3.4.1.2.
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reaccin de trasferencia dada puede hallarse determinando las diferentes personas que provocaron una reaccin particular de trasferencia. Es decir, tratamos de responder a la pregunta de con quin sinti usted as anteriormente? Es sencillamente un cambio de modo, otra manera de preguntar cundo sinti usted eso anteriormente? Es frecuente que estas dos cuestiones conduzcan la una a la otra, y no son separables. Pero cada cuestin puede llevar por distintos derroteros segn la ocasin. Si conseguimos interpretar una reaccin de trasferencia, acabarnos por esperar que podremos determinar a qu objetos pasados y en qu circunstancias fue apropiada esa reaccin. La reaccin de trasferencia del paciente no es apropiada para el analista pero s para alguien del pasado. No siempre esperamos llegar de inmediato a los objetos originales, pero s hallar algn objeto intermedio que acabar por llevarnos al origen. No hay orden cronolgico establecido para la aparicin de los antecesores de la figura de trasferencia. En este punto, mis apreciaciones coinciden con las de Fenichel (1941, p. 48), quien habl de "dislocacin". Estn en desacuerdo con W. Reich (1928, 1929), quien subray el orden cronolgico inverso. El paciente puede pasar del pasado reciente al remoto varias veces en una sesin. O bien las emociones del paciente pueden estar fijas en algn objeto intermedio durante un largo perodo de tiempo antes de poder pasar a otro objeto. Una reaccin de trasferencia dada suele tener antecedentes mltiples, y todas han de ser analizadas para descubrir la cabal intensidad y complejidad de la reaccin trasferencia'. Uno de los problemas tcnicos en el anlisis de las reacciones de trasferencia es el de determinar cundo ha cambiado su fuente. A veces, slo cambios muy tenues en algn detalle de la reaccin de trasferencia indican un cambio en el objeto productor de trasferencia. As, en el caso del profesor X" que se saltaba ciertas asociaciones por miedo de que yo lo humillara mi interpretacin descubri primero que estaba reaccionando ante m como
una galera de humillaciones que fueron los antecesores y creadores de su analista humillador. Cada uno de los antecesores aada, subrayaba o modificaba algn aspecto de sus fantasas de humillacin. No slo descubrimos los objetos que lo hacan sentir humillado sino que tambin averiguamos los derivativos y heraldos de cada objeto. La madre que se burlaba de l cuando tena tres aos por hacerse en la cama era una de estas figuras, la que ridiculizaba su pene minsculo cuando tena cinco era otra, la que se rea de su escaso pelo pbico cuando tuvo catorce, otra. Una hermana mayor continu cuando su madre lo dej en paz y se burl de l por su insuficiente desarrollo sexual hasta los diecisiete aos. Por otra parte, su padre lo avergonzaba por ser demasiado curioso en materias sexuales, a los cinco aos, y despus, ya de adolescente. La pregunta "con quin sinti eso anteriormente?" es una de las que se hacen con mayor frecuencia en el anlisis de las reacciones de trasferencia. Puede hacerse explcita o implcitamente (en silencio), pero uno no puede dejar de plantear esta cuestin mientras est producindose cualquier reaccin de trasferencia de cierta importancia. Esto no es sorprendente porque todos los fenmenos de trasferencia se derivan de experiencias habidas con las personas clave de los primeros aos, as como con sus equivalentes y derivados. 3.9.4.3.3 Exploracin de las fantasas de trasferencia. Si examinamos los diferentes ejemplos citados para ilustrar cmo podemos enfocar la interpretacin de los fenmenos de trasferencia vemos que estamos explorando las fantasas del paciente en relacin con el analista. Esta exploracin no siempre es explcita; suele ser implcita. Uno pregunta al paciente por ejemplo por qu se salta ciertas asociaciones y l responde que tiene miedo de que yo, el analista, lo humille. En realidad, est diciendo que tiene un sentimiento de vergenza originado por una fantasa de ser humillado por m. El paciente relaciona espontneamente esta fantasa con el que su madre se burlara de l por hacerse en la cama, y as me revela su contenido sin que yo se lo pida claramente. Pero a veces es necesario hacer que el paciente enfoque directamente sus fantasas, en particular cuando los afectos, impulsos u objetos de trasferencia parecen vagos, inaccesibles o improductivos. Por ejemplo: el joven seor Z," con tres aos en anlisis, no puede o no quiere utilizar el
ante su burlona madre, y por parte de sta la burla
consista sobre todo en palabras y risas. Despus su miedo de que se burlaran de l sealndolo despreciativamente con el dedo pudo relacionarlo l con sus hermanas mayores. En otra ocasin, su temor de ser humillado contena un elemento de temor fsico. Este cambio indicaba la transicin hacia el miedo a su padre, que lo humillaba. En otras ocasiones tuvo reacciones de vergenza para conmigo que provenan de sus maestros, sus tos y tas y sus compaeros de escuela. En resumen, el anlisis de su temor de ser humillado por m nos llev a toda
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insight que ha logrado de sus angustias en las situaciones sociales. Se
hace patente que teme, consciente e inconscientemente, identificarse conmigo. Acepta esta interpretacin, pero no cambia. Entonces le pido que trate de ima16
Vanse secciones 2.6.4, 2.6.5.2, 3.4.1.2 y 3.9.4.3.1.
Vanse secciones 2.5.2, 2.5.4, 2.7.1, 3.5.3.1, 3.9.2.2, 3.9.4.2.1 y 3.9.4.2.2.
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ginar "que se vuelve como yo" y que me describa la fantasa que estimula en l esta idea. Responde: "No deseo hacerme como usted, tener una mente psicoanalizante como la suya, introspectiva; no quiero nada de usted dentro de m. Sera como si me tragara una parte de usted, como si le chupara algo, como si respirara sus palabras o tuviera una parte de su cuerpo o su mente dentro de m. Eso tiene algo de sexual, como tomar su pene en mi boca o tragarme su esperma. No lo har; sencillamente no ceder." Todo esto dicho con los tobillos firmemente cruzados, los brazos apretados contra los costados, los puos cerrados y las palabras como escupidas entre los dientes. Describiendo esta fantasa, el paciente me revel su angustia homosexual detrs de su negativa a identificarse conmigo. Ahora pude seguir laborando con l acerca del cmo y el porqu la homosexualidad se haba entrelazado con la identificacin. La apertura que condujo a este insight proceda de la descripcin hecha por el paciente de sus fantasas en relacin conmigo.
explicar plenamente una reaccin de trasferencia del paciente. En el mejor de los casos, una sola interpretacin de la trasferencia es slo una explicacin parcial. Para lograr la comprensin plena y un cambio duradero en el comportamiento del paciente se requiere la traslaboracin de las interpretaciones. Aunque en el tomo II veremos ampliamente el tema de la traslaboracin, quiero describir aqu brevemente la traslaboracin de las interpretaciones de la trasferencia. El estudiante podr consultar los textos clsicos al respecto (Freud, 1914c, 1916-7, 1917b, 1926a, 1937a; Fenichel, 1941; Lewin, 1950; Greenacre, 1956, y la lista adicional de lecturas). 3.9.4.4.1 Consideraciones de ndole terica. El proceso de la traslaboracin se refiere bsicamente a la repeticin y elaboracin de insights obtenidos por la interpretacin. Es particularmente necesaria la repeticin cuando se intenta analizar y vencer las resistencias de trasferencia. Dbese esto a la renuencia del Yo a abandonar las defensas antiguas y osar enfoques nuevos; el Yo necesita tiempo para dominar las angustias antiguas y confiar en sus nuevas capacidades de adaptacin. Es una experiencia clnica comn el obtener poco o ningn cambio la primera vez que se interpreta el significado de una resistencia de trasferencia. Posteriormente, la interpretacin idntica puede producir un fuerte cambio en el paciente, pero despus vuelve al antiguo comportamiento de resistencia cuando algn "imponderable" de la vida cotidiana modifica el equilibrio de poder en relacin con el Ello o el Supery. Las resistencias son tenaces y el Yo requiere tiempo para absorber experiencias nuevas con el fin de cambiar. Para entender ms a fondo el significado de la reaccin de trasferencia es necesario descubrir y rastrear sus muchas trasformaciones y ramificaciones. La sobredeterminacin y las funciones mltiples de los fenmenos de trasferencia se encargan de esto. As, por ejemplo, tenemos que interpretar el significado del comportamiento del paciente en la situacin de trasferencia en curso y despus estudiar esta misma reaccin en relacin con la figura original de trasferencia y todas las intermedias. Tenemos adems que descubrir cmo puede servir un comportamiento trasferencia] dado de salida instintual en una situacin y de resistencia y defensa en otra. O tenemos que seguir cierto fenmeno de trasferencia por las diversas fases libidinales y determinar tambin cmo ha de entenderse desde el punto de vista del Yo, el Ello y el Supery. Todo cuanto sigue al nuevo insight y conduce a un cambio de actitud o comportamiento puede considerarse proceso de traslaboracin (Greenson, 1965b).
Con mucha frecuencia, cuando tenemos que laborar por cierto perodo de tiempo en el anlisis de una resistencia determinada podemos abordar la resistencia en cuestin preguntando: "Cmo lo espanto hoy a usted?", que en realidad significa cules son las fantasas que tiene hoy acerca de m. He descrito tres mtodos importantes de explorar la historia de las reacciones de trasferencia de un paciente: investigar los afectos, impulsos y actitudes; buscar los antecedentes de las figuras de trasferencia; y explorar las fantasas de trasferencia. Hay otros muchos caminos para descubrir la historia de las reacciones de trasferencia, pero tengo la experiencia de que estos tres mtodos resultan los ms fructferos. Los ejemplos clnicos que he empleado al analizar los fenmenos de trasferencia pueden dar la falsa impresin de que toda intervencin logra que el paciente o el analista descubran afectos, impulsos, actitudes, objetos o fantasas concretos. Muchas veces slo puede decrsele al paciente que uno tiene la impresin de que lucha con ciertos sentimientos respecto del analista. Puede aceptarlo o negarlo, y las producciones asociativas acaso no lleven de inmediato a ningn material inconsciente bien delimitado. Tal vez hagan falta varias sesiones para que resulte interpretable cierto aspecto concreto de la trasferencia. 3.9.4.4 Traslaboracin de las interpretaciones de la trasferencia La experiencia clnica nos ensea que ninguna interpretacin de la trasferencia, aunque sea perfectamente atinada, es eficaz durante un largo perodo de tiempo si es nica. Hay que repetirla muchas veces para que llegue a ser eficaz. Adems, ninguna interpretacin por s sola puede
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3.9.4.4.2 Material clnico. Querra ahora presentar algunos datos clnicos que ilustrarn la interpretacin y la traslaboracin parcial de una reaccin de trasferencia. Este material es producto de tres semanas de terapia psicoanaltica.
Un joven, el seor Z, 17 est en su tercer ao de anlisis. Hasta ahora sus reacciones de trasferencia podran resumirse diciendo que yo soy primordialmente el padre puritano y amable que quiere al paciente pero critica sus impulsos sexuales y agresivos. El paciente se siente moral y sexualmente inferior. l es pequeo e imperfecto y su sexualidad es sucia. Yo soy el padre grande, potente y limpio que otrora envidiara, admirara y esperara emular l. En las ltimas horas ha aparecido una tenaz serie de resistencias. El seor Z ha olvidado sus sueos o tiene escasas asociaciones. El material de que habla es rancio, con pocas fantasas, sin recuerdos ni insights nuevos. Llega luego una sesin en que comunica el siguiente sueo: est en una casa grande y va de pieza en pieza. Le sigue un mesero que le ofrece constantemente comida, y l se la come. Finalmente conoce a la duea de la casa, quien le dice cun contenta estuvo de que pudiera ir, porque sabe que l tiene un negocio bueno y limpio y que es hombre solvente. Le pregunta si le gustan los muebles de la casa, pero l masculla, porque no quiere dar una opinin negativa. Las asociaciones del sueo son esencialmente las siguientes: no le gustan las fiestas grandes, porque se siente incmodo. Sus padres solan dar fiestas grandes, y l trataba de rehuirlas. Su padre era un alegre anfitrin y daba a la gente de comer y beber, y hasta se exceda, porque obligaba a la gente a comer, y esto molestaba al paciente. As de pesado era el mesero del sueo: segua al paciente, y ste no poda deshacerse de l. Cosa extraa, en el sueo no dejaba de comer, mientras en la vida real come muy poco en las fiestas. ltimamente ha tenido poco apetito, y l lo atribuye a sus dificultades con el anlisis, porque parece que no adelanta nada. Aqu interpreto: "No se traga usted las interpretaciones que le he estado haciendo ltimamente. Yo voy por todas partes tras de usted, pero usted no quiere aceptar lo que le ofrezco." El paciente est de acuerdo y dice que siente como que hay algo donde teme entrar. Parece estar atascado. Est descontento de s mismo, porque cuando empez el anlisis conmigo pens que le ira mejor que con el primer analista, que era fro y distante. Le pregunto acerca de los muebles del sueo. Dice que l se fija mucho en los muebles, y tiene gran sensibilidad al respecto. Le interesa mucho la decoracin de un interior. Pausa larga. Teme que yo piense que eso es femenino. Ha odo decir que los decoradores de interiores suelen ser homosexuales. Pausa. Parloteo. Interpreto para l: "Parece usted temeroso de contarme sus sentimientos homosexuales; ms bien sera usted evasivo. Por qu no se arriesga?"
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Las respuestas del paciente conducen ahora a su temor de m porque soy cordial y no distante. Se sentira ms seguro si yo fuera fro y distante. En cierto modo soy como su padre: doy demasiado. No puede recordar haber manifestado sentimientos clidos y afectuosos a su padre. Lo quera, pero siempre a cierta distancia. Despus, en la adolescencia, el paciente parece haber considerado al padre tosco y vulgar. "Usted es cordial, pero no tosco ni vulgar," Interpreto: "Pero tal vez tema usted que si deja correr sus pensamientos y senti mientos en direccin de la homosexualidad yo resulte diferente. De cualquier modo, en el sueo yo soy tambin la duea de la casa." El paciente responde que no intima con hombres por mucho que le gusten; nunca es muy ntimo ni camarada con ellos. Pero no sabe exactamente qu es lo que teme. En la sesin siguiente, el paciente dice que se despert a las 4 de la maana y no pudo dormir. Trat de masturbarse con su fantasa habitual de una mujerota que le acaricia el pene, pero no se excit. Entonces le invadi el pensamiento de estar en la cama con un hombre y una mujer, y le pareci repugnante. La idea de estar en la cama con un hombre alto, gordo, de pelo entrecano y grueso vientre le daba asco. Le pareca que era yo quien le infunda ideas semejantes. Silencio. Digo: "Y usted no las traga." El paciente es resistente por el resto de la sesin. En las sesiones siguientes es muy resistente. Finalmente en una, tras de un largo silencio, dice que despus de la ltima sesin tuvo una necesidad urgente de orinar y fue al wC del edificio donde est mi consulta. Tuvo mucha dificultad en empezar a orinar. Hace una pausa, y digo: "Tal vez tema usted que yo entrara." Al principio, mi observacin pone furioso al paciente; pero se calma y reconoce que as fue, que tuvo ese pensamiento. Silencio. Despus le pregunto: "Y qu pasaba en el bao con su padre cuando usted era un niito?" El paciente procede entonces a describir cmo su padre se exhiba desnudo frente a l en el bao y realizaba todas las funciones excretorias sin ninguna inhibicin. Pero no pudo recordar cmo se senta l en aquella situacin. Unas cuantas sesiones siguientes se ocupan en su relato de que ha vuelto a la actividad sexual con una amiga antigua, pero que no est satisfecho. Le sealo que creo que se meti en el amoro heterosexual para escapar a los sentimientos homosexuales que haban empezado a aparecer en el anlisis. El paciente responde declarndose de acuerdo conmigo. Pero en unas cuantas sesiones siguientes es muy resistente, aunque de otro modo. Finalmente, reconoce que ahora yo le parezco un viejo tosco y repulsivo y tenemos la sesin descrita antes (seccin 3.9.4.2.2), ejemplo de cmo el analista puede hacer de desencadenador. El descubrimiento del recuerdo homosexual en la adolescencia lo dej deprimido, pero haba superado algo de su resistencia de trasferencia y se haba hecho ms productivo. Llega despus una sesin en que comunica un fragmento de dos sueos. 1) Viaja en moto. 2) Estaba en un edificio antiguo. Ve a un joven que trata de meter una llave en la cerradura de su cuarto. El paciente se siente molesto pero
Vanse secciones 2.5.2, 2.5.4, 2.7.1, 3.7.1.1, 3.9.2.2, 3.9.4.2.1, 3.9.4.2.2 y
3.9.4.3.3.
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TCNICA DEL ANLISIS DF. LA TRASFERENCIA
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dice: Permtame que le ayude. Sus asociaciones van a un hotel viejo de Jamaica donde fue sola su madre de largas vacaciones cuando l tena cinco aos.
l lo visit posteriormente, cuando estuvo en la armada. No le gusta el edificio

donde tengo la consulta: es demasiado moderno. ltimamente estoy sentado detrs de l y al parecer no hago nada. Espero que l haga todo el trabajo? l nunca ha ido en motocicleta, pero ha odo decir que mi hijo s. Cmo ser tener de padre a un psicoanalista? Se pasearn los psicoanalistas desnudos delante de sus hijos? Reconstituyo para l que cuando tena cinco aos de edad su madre lo dej con su padre mientras ella se iba de vacaciones. Tal vez en aquel tiempo el ver desnudo a su padre en el cuarto de bario excitara algn sentimiento sexual en l. El paciente reacciona diciendo que no podra recordar. Pero s recuerda que lo fascinaba el ver los penes de los muchachitos en el campo de vacaciones. Record un incidente sucedido a los nueve o diez aos, en que acarici el pene de un nio menor. Fue un acto sbito e impulsivo. Estaban los dos solos en la enfermera del campo, enfermos, y los dems haban salido a jugar. El otro chiquillo se senta solo y lloraba y l subi a su cama para consolarlo y de repente sinti el deseo apremiante de acariciarle el pene. Se espant de s mismo y le horroriz que el chiquillo pudiera hablar. Despus record haber tenido i mpulsos semejantes cuando se desvestan para ir a nadar en la escuela, pero siempre con muchachos menores que l. Interpreto que me parece que hizo al chiquillo lo que hubiera
querido que su padre le hiciera a l.
El paciente est desagradablemente sorprendido. Replica: "Quiere usted decir que la imagen de mi padre como hombre grande y gordo, ventrudo y repugnante serva de pantalla?" Digo: "As parece. Usted se sirvi de ese cuadro de l para ocultar otro anterior y ms atractivo. l se volvi tosco y vulgar para usted y usted se hizo distante respecto de l como proteccin." El paciente reflexiona un momento y dice: "Tal vez por eso nunca puedo ser muy amigo de los hombres cordiales e intensos aun cuando me gusten. Debo temer acercarme demasiado [pausa]. Es probablemente lo que sucedi en este anlisis entre usted y yo."
Procedimientos tcnicos: investigacin y reconstitucin. Creo que el material que antecede es un ejemplo tpico de cmo interpreta uno y traslabora (parcialmente) las reacciones de trasferencia de un paciente. Repito: una interpretacin efectiva y cabal no puede realizarse con una sola intervencin, sino que requiere repeticin y elaboracin, o sea traslaboracin. El material que he presentado cubre un perodo de tres semanas. Revisemos la sucesin de los hechos con la atencin puesta en los procedimientos tcnicos. Mi primera interpretacin es que se niega a tragarse mis interpretaciones porque teme la complicacin con sus sentimientos homosexuales. El paciente acepta en parte y reconoce que nunca se acerca demasiado a sus amigos masculinos, pero sostiene que no sabe exactamente
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de qu tiene miedo. En la sesin siguiente comunica una fantasa de masturbacin en que se introduce el cuadro de un hombre gordo, entrecano y ventrudo. Esto le da asco y le parece que soy yo quien "le infunda ideas semejantes". Se hace resistente durante varias sesiones y yo se lo hago ver, pero nada cambia ni evoluciona. Despus el paciente aporta nuevo material al tener que orinar en el wc de mi edificio. Interpreto que su dificultad para la miccin est relacionada con una fantasa de que yo estoy en el bao con l y lo atribuyo a sus experiencias infantiles con su padre. Esta vez tambin el paciente acepta la idea intelectualmente nada ms, pero la confirma recordando muchas escenas en el bao con su padre. De todos modos, se resiste a recaptar ningn sentimiento ni impulso. Sigue resistente y recurre a una relacin heterosexual para olvidar sus inquietudes homosexuales. Interpreto esta forma de resistencia durante varias sesiones hasta que aparece una nueva forma de resistencia de trasferencia. El paciente revive ahora conmigo la experiencia de estar con un viejo tosco y vulgar que tiene impulsos homosexuales para con l. Se atreve a sentir esto y lo describe en la sesin analtica; esto conduce al descubrimiento de una experiencia homosexual con un prostituido en la adolescencia. En la sesin siguiente consigue recordar sus sueos, que por la trasferencia conducen a asociaciones y recuerdos relacionados con la desnudez de padres e hijos. Hago ahora una reconstruccin y 1e digo que su comportamiento, sus sueos, asociaciones y recuerdos hacen plausible la siguiente construccin: cuando l tena cinco aos de edad y estaba lleno de sentimientos sexuales edpicos, su madre lo dej solo con su padre y se fue de largas vacaciones. En aquel tiempo, su padre se mostr desnudo frente a l en el cuarto de bao, y eso debe haber sido sexualmente estimulante y atractivo para el paciente. ste no puede recordar haber tenido estos sentimientos para con su padre, pero confirma mi reconstruccin recordando un derivado de este hecho: la fascinacin que le producen los penes de los muchachitos en el campo de veraneo. Entonces recuerda haber tenido actividades y fantasas sexuales con los chiquillos, lo que interpreto como una actuacin con los chicos de lo que hubiera querido que el padre hiciera con l. El paciente parece confirmar esta interpretacin reconociendo espontneamente que ha utilizado la figura del padre repulsivo para protegerse de sus sentimientos homosexuales. Entonces comprende que ha estado haciendo lo mismo conmigo en el anlisis. En un perodo de tres semanas, el cuadro de trasferencia que de m tiene ha cambiado radicalmente. Durante mucho tiempo yo fui el pa-
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dre puritano, y como a tal reaccionaba l; fachada que result ser una pantalla reactiva tras de la cual me revelaba yo tosco y vulgar. Este cuadro de mi tosquedad y vulgaridad resiste tenazmente al anlisis, hasta que a su vez resulta otra pantalla defensiva que oculta la imagen espantossima: yo, objeto homosexualmente atractivo. En el proceso de traslaboracin puede utilizarse todo tipo de procedimiento tcnico, pero son dos los ms importantes: la bsqueda de la interpretacin y la reconstruccin trasferenciales. Entiendo por bsqueda de la trasferencia el hecho clnico de que en todas las sesiones que siguen a una nueva interpretacin de la trasferencia, el analista tiene que averiguar lo que ha pasado con la trasferencia despus de la nueva interpretacin. Una nueva interpretacin de la trasferencia tiene que tener repercusiones y por ende representacin en la sesin siguiente. La interpretacin podr ser acertada o errada, insuficiente o excesiva; en todo caso habr algn derivativo de la interpretacin a la sesin siguiente. La nica excepcin puede ocurrir cuando algn sucedido imprevisto e importante de la vida cotidiana se produce fuera del anlisis y usurpa temporalmente la dominancia suprema de la situacin analtica. De otro modo, una interpretacin nueva o diferente de la trasferencia suscitar algn cambio en los recuerdos, sueos, asociaciones, fantasas o resistencias del paciente. El material clnico que acabamos de ver ilustra este punto. El analista tiene que estar atento a lo que sucede en la situacin de trasferencia despus de haber una nueva o diferente interpretacin. Esto no significa necesariamente que continuar con su interpretacin al paciente. Puede hacerlo si ste parece indicar que est laborando productivamente con esa interpretacin. Puede buscar una variacin de la trasferencia si el material del paciente parece sealar en esa direccin. O bien preguntar al paciente qu le pareci la ltima interpretacin si no ve relaciones tangibles o derivadas en el material del paciente. O esperar callada y pacientemente que el paciente labore, con la nueva interpretacin, a su manera y su ritmo. En todo caso, el analista ha de estar atento a todos los cambios y fenmenos, as como a la ausencia de cambios, que se produzcan despus de cualquier otra interpretacin nueva o renovada de la trasferencia. La reconstruccin es otro recurso tcnico de particular importancia en la traslaboracin del material de trasferencia (Freud, 19376; Kris, 1956a, 1956b). Hay una relacin muy estrecha entre interpretacin y reconstruccin, y a menudo es imposible separarlas. Las secciones dedicadas especialmente a la interpretacin y la traslaboracin (tomo u) profundizarn ms ampliamente en esta cuestin. Aqu quiero solamente
subrayar la relacin especial existente entre la reconstruccin y las reacciones de trasferencia. Los fenmenos de trasferencia son siempre repeticiones del pasado; el paciente repite con su analista lo que no puede y no quiere recordar. Su comportamiento trasferencial es por eso particularmente apropiado para las construcciones del pasado y es ciertamente esta propiedad de la trasferencia la que le da su singular importancia (Freud, 1914c, 1936b). En el proceso de traslaboracin se elaboran, ahondan e interconectan las distintas interpretaciones para hacer ms comprensible algn aspecto del comportamiento del paciente. Al tratar de dar significacin a un fragmento de este comportamiento suele ser necesario reconstruir, partiendo de las reacciones de trasferencia del paciente, de sus sueos, asociaciones, etc., algn trozo olvidado de su vida pasada. La reconstruccin, labor preliminar, conducir si es acertada, a nuevos recuerdos, nuevo comportamiento y cambios en la imagen de s mismo. Con frecuencia es el punto de partida de los "procesos circulares", en que los recuerdos conducen a insights, y stos a cambios, que a su vez conducen a nuevos recuerdos, etc. (Kris, 1956a, 1956b). Si volvemos al material clnico presentado en la traslaboracin, vemos que hice dos reconstituciones. Reconstitucin nmero uno: cuando el paciente tena cinco aos estaba lleno de sentimientos sexuales por su madre. Entonces ella lo dej solo con su padre y se fue de vacaciones. A consecuencia de este rechazo, sus impulsos sexuales se dirigieron a su padre, quien se exhiba desnudo en el bao delante del chico. La reconstruccin pareca acertada porque movi al paciente a recordar impulsos homosexuales relacionados con los nios. Al fin record haber acariciado el pene de uno y haber tenido muchos impulsos y fantasas afines posteriormente. Entonces realic la segunda reconstruccin: el paciente hizo con un nio lo que quera que su padre hiciera con l. Despus se apart de su padre vindolo como tosco y vulgar, y posteriormente lo volvi puritano y distante. El paciente confirm esta reconstitucin comprendiendo que evitaba la intimidad con los amigos varones y que haca otro tanto en su relacin conmigo. Esto le convenci an ms de sus sentimientos de amor y afecto por m, as como de que me necesitaba. Su enorme hostilidad primitiva contra su madre comenz a aflorar en este punto en el anlisis, que pareca confirmar la exactitud de las dos reconstrucciones. El fin de la interpretacin es hacer consciente algn suceso psquico inconsciente para poder entender mejor el significado de un comportamiento dado. Pero las interpretaciones suelen limitarse a un solo elemento, un solo aspecto o una sola constelacin. Cuando traslaboramos
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una interpretacin dada de un solo elemento, cuando tratamos de rehacer la historia y las vicisitudes de ese elemento, tenemos que hacer ms que interpretar. Tenemos que reconstruir el trozo de vida que estaba acaeciendo en el paciente y en torno suyo y que explicara el destino de aquel elemento (Freud, 1937b). Incluso tenemos que tratar de reconstruir lo que suceda en el padre y la madre, por ejemplo, si eso pudiera ayudarnos a explicar lo que ocurri a ese elemento en el paciente en aquel tiempo. Las buenas reconstrucciones son una valiosa ayuda en la aceleracin del avance de la traslaboracin. Una reconstruccin acertada conduce a nuevos recuerdos o nuevo material en forma de sueos, asociaciones, formaciones de pantalla, nuevas formas de resistencia o cambios en la imagen de s mismo (Reider, 1953b). Las reconstrucciones han de hacerse con tiento. No pueden ser demasiado rgidas ni quebradizas porque entonces no podran colmar las lagunas desconocidas en la historia olvidada del paciente. Por otra parte, no pueden ser muy informes, porque entonces no constituiran un puente suficientemente fuerte que llevara al paciente por encima de los vacos ignotos. Finalmente, el analista siempre tiene que estar dispuesto a enmendar, modificar o abandonar una parte de la reconstruccin segn sean las respuestas clnicas del paciente. 3.9.4.5 Adiciones Antes de dejar la tcnica de rutina en el anlisis de las reacciones de trasferencia querra aadir algunos puntos menores que he hallado de valor clnico y tcnico. Desde el momento en que el paciente conoce al analista, ste es una persona de importancia para aqul. En realidad, hay que modificar esto diciendo que en el momento en que el paciente decide ir con el analista, y antes del encuentro real, el analista es ya una persona de importancia en la vida del paciente. Por eso, toda hora analtica, y la hora analtica entera, tiene algo que ver con este punto. No quiero decir que toda hora y durante toda la hora hallemos material explcito concerniente al analista. Quiero decir que al analizar todo el material clnico, es posible que el analista escudrie lo que el paciente siente respecto de l, aunque el contenido manifiesto no parezca relacionado con el analista literal ni simblicamente. No quiero dar a entender que las interpretaciones as recogidas sean siempre utilizables por el paciente. Tal vez sean solamente indicios almacenados para su empleo futuro. A veces, este modo de ver puede aclarar una sesin por lo dems oscura.
Por ejemplo, en una sesin una paciente divaga alegremente por temas muy diversos, va del pasado al presente y de ste al pasado, y nunca dura mucho con un solo asunto. No puedo hallar ningn denominador comn ni ninguna carga sobresaliente de afecto en nada del material. Tomo entonces todo el contenido por alusivo a m y veo las producciones de ella como una traviesa oscilacin respecto a m. Como siento que la paciente no es inaccesible para
m,
se lo digo. Re y replica: "Durante toda la sesin tuve la sensacin de estar flotando sobre una apacible escena soleada en el campo. Pero todo eso era el fondo; yo slo le dije a usted lo que estaba en primer plano. Cuando llegu esta maana, usted tena un aspecto estival, y creo que eso fue lo que me puso en marcha. Cuando yo era una niita, mi madre a veces me daba la sorpresa de preparar sbitamente un picnic en el parque para las dos solitas. Qu felices ocasiones aqullas, las dos solas en el clido da de sol!"
Creo que ste es un buen ejemplo de cmo puede explorarse el contenido general de una sesin desde el punto de vista de cul es la relacin de todo esto conmigo? Otro punto tcnico es el concepto expuesto por Fenichel (1941) de la interpretacin inversa de la trasferencia. Por lo general, cuando el paciente habla del analista tratamos de deducir de quin de su pasado est hablando en realidad. A veces habla de figuras del pasado como forma de resistencia a hablar del analista, como medio de establecer una distancia respecto de ste. Hay que interpretar primero esta ltima resistencia, y slo entonces se puede pasar a averiguar el pasado de esa resistencia. Finalmente, la idea de Bornstein (1919) y Loewenstein (1951) de la "reconstruccin hacia arriba" es un til punto tcnico. Cuando las producciones o los sueos de un paciente parecen claras referencias a impulsos muy primitivos y tempranos y hay una duda razonable acerca de si el paciente podr manejar este material, el analista reconstituye el material hacia arriba. Quiere decir que se sirve del material del paciente; no lo desdea por completo porque eso podra ocasionar angustia, pero lo interpreta en una direccin menos primitiva. La seora K, que empez su primera visita con un sueo en que el analista practicaba el cunnilingus en ella, es un ejemplo. Recordar el lector que yo interpret esto como su modo de obligarme a demostrar que la aceptaba realmente (seccin 3.8.1).
320 3.10 PROBLEMAS ESPECIALES EN EL ANLISIS

DE LAS REACCIONES DE TRASFERENCIA
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Hasta ahora he descrito los procedimientos tcnicos que deben seguirse para analizar las variedades comunes de las reacciones de trasferencia. Pero a veces se presentan en el anlisis de los pacientes situaciones de trasferencia de todas clases de diagnstico, que tal vez requieran un tratamiento especial. Por ejemplo, una grave tormenta emocional puede hacer que el paciente se embarque en alguna peligrosa actuacin de sus sentimientos de trasferencia. En tal situacin, la ausencia temporal de un Yo razonable en el paciente tal vez pida una tcnica distinta de anlisis. Pero en general, ya van veinte aos o ms que parecen haber aumentado los problemas especiales de origen diverso. Ante todo, despus de la segunda guerra mundial parece haber habido un cambio en el tipo de paciente que busca terapia psicoanaltica. En parte, esto puede deberse a la mayor popularidad del psicoanlisis. Por otra parte, ahora estamos intentando tratar psicoanalticamente a pacientes que antes no hubieran sido considerados aptos para tal tipo de tratamiento (Stone, 1945b; A. Freud, 1945a). Esta mayor vastedad del alcance de la terapia psicoanaltica puede considerarse un intento experimental de aplicar teraputicamente nuestro mayor conocimiento y experiencia de la psicologa del Yo y la evolucin en la primera infancia. Pero algunos de los problemas especiales que encontramos tal vez se deban a diferencias de tcnica no reconocidas y a errores en el modo de calibrar al paciente. En relacin con los problemas especiales del anlisis de la trasferencia nos limitaremos aqu a los pacientes que desde el principio parecen convenir para el tratamiento por el psicoanlisis clsico. Antes de embarcarnos en un estudio detallado del problema de la analizabilidad me gustara volver a algunas de las primeras y bsicas ideas de Freud al respecto. Las utilizar como gua general hasta que podamos elaborar ideas ms completas, en el tomo u. Cuando Freud (1916-7) distingua las neurosis de trasferencia de las narcisistas subrayaba el hecho clnico de que los pacientes que tenan una neurosis de trasferencia podan formar y mantener una serie cohesiva pero multiforme e influenciable de reacciones de trasferencia. Estos pacientes le parecan convenientes para la terapia psicoanaltica. Por otra parte, aquellos pacientes que padecan neurosis narcisistas slo tenan reacciones de trasferencia fragmentarias y transitorias y eran por ello relativamente inaccesibles a la terapia psicoanaltica y poco apropiados para ella. Aunque se han modificado un poco estas ideas acerca
de la formacin de trasferencia en los casos psicticos y limtrofes [borderline] creo que es un hecho clnico todava de aceptacin general el de que los fenmenos de trasferencia en tales pacientes no pueden tratarse como es debido por medios predominantemente analticos (Fenichel, 1945a, captulo Glover, 1955, captulos xm, xiv; Zetzel, 1956; Greenacre, 1959). Exduir de esta presentacin el tratamiento de los problemas que surgen en casos claramente psicticos o lmites, as como en los tratados por mtodos neta y deliberadamente diferentes del psicoanaltico clsico. Estos problemas van ms all del alcance de este volumen (A. Stern, 1948; Knight, 1953b; Bychowski, 1953; Jacobson, 1954; Orr, 1954). 3.10.1
CRISIS EMOCIONALES GRAVES Y REACTUACIONES PELIGROSAS
Los sentimientos de trasferencia del paciente pueden alcanzar durante cierto tiempo una intensidad que impida al paciente el empleo de su facultad de separar el Yo razonable del Yo experiencia'. Esto suele suceder en la revivencia de la neurosis infantil. Luego nuestra misin teraputica es contribuir al restablecimiento de un Yo razonable. Muchas veces, la mejor tcnica es esperar, dar al paciente la oportunidad de descargar sus sentimientos lo ms cabalmente posible. De este modo se le proporciona al Yo la ocasin de reasumir su dominio sobre la situacin. A veces incluso ser necesario o conveniente dejar que el paciente sobrepase los lmites de la sesin. En otras ocasiones tal vez sea prudente sealar que se acerca el fin de la hora a fin de que el paciente pueda rehacerse y prepararse para dejar la sesin. Aunque puede haber el peligro de dar satisfaccin a la trasferencia si se concede al paciente tiempo extra, an puede ser mayor el peligro de dejarle que salga del consultorio sin dominarse, debatindose con la agona de intensas emociones. Hay que recurrir al juicio clnico para determinar qu ser lo mejor. Por lo general suelen manejarse as debidamente estas tempestades emocionales. Importa que la actitud y el tono del analista sean pacientes, compasivos y firmes, ni de crtica ni melosos. Suelo decir a mis pacientes hacia el fin de la sesin que siento tener que interrumpirlos pero el tiempo se acaba. Y aadir algo en el sentido de que espero que la prxima vez podamos seguir laborando con este problema. No hago ningn intento de interpretacin mientras no parece presente ni accesible un Yo razonable. Slo cuando sospecho que se puede provocar la aparicin de un Yo razonable, y ponerlo a funcionar. Y
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si estoy seguro del terreno que piso, har algn intento de interpretacin. Puede este intento tener lugar al ceder la intensidad de la emocin, pero tambin si el Yo razonable no est demasiado hondamente inmerso en las turbulentas emociones y si se precisa la interpretacin. En tales condiciones la interpretacin acertada puede tambin servir de llamado a la razn, de punto de reunin para la vuelta del Yo razonable. La clave de la interpretacin correcta es comprender que la fuerte tormenta emocional es una reactuacin de una situacin pasada, un duplicado exacto o una deformacin a medida del deseo. Ilustremos:
En el curso de una sesin y a mi peticin de que me diga ms acerca de una experiencia sexual reciente una paciente responde asustndose. Al principio puede comunicar sus sentimientos de temor; le parece como si le estuviera pidiendo que se desvista. Despus la situacin la arrastra y se espanta. Ya no dice su pnico, sino lo siente, como si estuviera sucediendo en el consultorio. Empieza a gritarme con frenes: "No, no lo har, no lo har, no lo har! Djeme en paz o gritar. Vyase, vyase. Aydame, Dios mo. Aydame. Basta, basta, basta. Por favor, basta. Socorro!..." Y as sigue durante muchos minutos. Como no parece reducirse la intensidad y se acerca el final de la sesin, digo sencillamente: "Seora Smith [pausa], seora Smith, fue el jardinero quien la espant, seora Smith, el jardinero, y ahora est usted conmigo, con el doctor Greenson." Cuando llamo a la paciente seora Smith no parece orme, por eso lo repito varias veces. Cuando digo "el jardinero" parece volver a enfocarse; me ha odo, parece tratar de comprender, de orientarse. Para cuando digo que ahora est all conmigo puede sonrer un poco, como si entendiera de qu se trata. Tarda unos minutos en rehacerse y recobrar su compostura. Ahora puede dejar la sesin dominando sus emociones 'y rumiar la vuelta de la traumtica experiencia infantil. Tuve xito al sealar el significado de la experiencia de trasferencia porque pude sentir que su Yo laborante era accesible y saba por el material anterior que su experiencia proceda de una seduccin en su infancia, por el jardinero. Saba que poda llegar hasta ella con las palabras "el jardinero" y hacerla volver a la realidad recordndole dnde y con quin estaba. Un paciente llevaba muchos aos luchando con su temor de expresarme directamente su enojo y su rabia. Hacia el final de una sesin empieza a describirme lo que me dira si estuviera borracho. Se hace ms y ms insultante verbalmente, empieza a golpear la pared con el puo, el divn con los pies, y al final se pone de pie de un salto. Llega a mi silla y se para frente a m agitando el ndice y diciendo: "Quin demonios se cree usted?" No digo nada, pero cuando l estaba a punto de salir de estampa le pregunto "Qu tal se siente decirle
finalmente a pap que decididamente no es tan grande?" Se da media vuelta y me mira. Lentamente, sus airados rasgos se relajan; sacude la cabeza; camina lentamente de vuelta al divn y se sienta. Despus, lentamente, dice: "Bueno, por fin lo hice, por fin, por fin, por fin, al cabo de tantos aos; se lo dije todo a usted y a mi viejo, y a mi hermano mayor, y a todos ustedes. Por fin me siento hombre grande y no un chiquillo disfrazado de hombre." Las lgrimas corran por sus mejillas.
Paralelamente a las tormentas emocionales y a menudo en calidad de componente o consecuencia de ellas, los pacientes volvern a vivir ciertas situaciones del pasado no slo en palabras y sentimientos sino tambin en acciones. Me refiero a acciones que pueden ser peligrosas si no se les pone coto. Este comportamiento puede ser una simple revivencia, una actuacin ligeramente desfigurada y aceptable para el Yo o un acto sintomtico gravemente desfigurado y ajeno al Yo. El primer ejemplo arriba citado de la mujer y el jardinero es una ilustracin de la revivencia simple trasferencial. El caso del seor colrico es un ejemplo de combinacin de accin sintomtica y actuacin. El problema tcnico es el mismo en uno u otro caso: tenemos que ayudar al paciente a establecer un Yo razonable, o una alianza de trabajo, antes de que deje la sesin, si es humanamente posible. El procedimiento es semejante a lo que he descrito para las tormentas emocionales: esperar a que la actividad se consuma sola, se aquiete. Si entendemos el sentido del comportamiento y puede movilizarse un Yo razonable, hacemos la interpretacin ms precisa y condensada que nos sea posible. Si ambos mtodos fallan o no son aplicables, tenemos que interrumpir el comportamiento poniendo al paciente frente a la realidad y hacindole ver los peligros que entraa ese comportamiento. Por ejemplo, en el caso del seor encolerizado, qu hubiera pasado si no lo detengo preguntndole qu senta al poder decir finalmente a su pap que no era tanto como pareca? Le hubiera dicho algo as: "Espere un momento, seor Jones, por favor. Puede usted irse a la hora que quiera, pero me parece que no es ahora un buen momento. Est usted demasiado enojado y trastornado y deberamos trabajar un poco con ello. No es bueno que se vaya usted en ese estado." En circunstancias semejantes he dicho cosas como "siento que est usted en esas condiciones y quisiera ayudarle, pero me parece que no entiendo lo que sucede. Trabajemos un poco antes de irse." En una ocasin una paciente, psictica limtrofe, se alz del divn y me abraz diciendo: "Dejmonos de perder el tiempo y ammonos." Yo le detuve firmemente los brazos, la mir a los ojos y dije: "Seora
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Jones, quiero ayudarla y puedo hacerlo laborando. Laboremos, pues, y dejmonos de perder el tiempo." Todas estas situaciones son potencialmente peligrosas para el paciente y deben manejarse como sea dentro de la sesin. El mtodo menos satisfactorio es el empleo de cualquier tipo de fuerza para impedir que el paciente obre de determinada manera. Pero a veces es el nico modo posible de impedir que suceda algo peor. El ltimo recurso es entonces el tono firme, aunque compasivo, la splica de que nos pongamos a trabajar, al mismo tiempo que se sujetan los brazos del paciente. En una palabra, obramos como un padre o madre fuerte y solcito con un hijo que ha perdido los estribos. Problemas afines de la actuacin se vern en el tomo II. 3.10.2
LA HORA DEL LUNES
En realidad, este encabezado debera ser "La hora del viernes y la del lunes", o mejor an, "Reacciones del paciente a la separacin del fin de semana". Para abreviar, y tambin porque Freud habl de "la costra del lunes" ya en 1913, he condensado el ttulo y dejado "la hora del lunes". Sabemos que nuestros pacientes reaccionarn emocionalmente a todas las separaciones del analista. Algunos lo hacen como si el fin de semana fuera una fiesta, un carnaval, y otros como si fuera un abandono, una defeccin. Ferenczi (1919c) describi las "neurosis del domingo", que se presentan al perder sus pacientes las distracciones y el olvido que les procura el trabajo cotidiano. En Ttem y tab (1913a) y posteriormente en "El duelo y la melancola" (1917b), describi algo de la dinmica y de los cambios estructurales que se producan con ocasin de las fiestas. En diversos escritos sigui laborando con estas ideas. Un buen resumen de ellas fue el publicado en 1955 por Grinstein. De todos modos, ninguno de los autores subray la importancia central de la situacin de trasferencia como determinante de la reaccin que el paciente tiene en el fin de semana. Me propongo explorar algunos de los modos tpicos que tiene el paciente de reaccionar a la interrupcin de fin de semana en la labor analtica.
3.10.2.1 El fin de semana es una fiesta Para algunos pacientes, el fin de semana es ocasin de festejar, un descanso, un respiro; presenta la posibilidad de reponerse de los rigores
y las exigencias del tratamiento psicoanaltico. Es evidente que cuando esto ocurre es seal de que la labor psicoanaltica se est ejecutando con una resistencia constante. Sorprende la frecuencia con que el paciente disimula la presencia de una resistencia hasta que se revela en la sesin del viernes o la que precede al fin de semana. Ante nuestra sorpresa, el paciente reacciona entonces como en vsperas de una celebracin o una fiesta; en este caso debemos inferir la presencia de un resentimiento latente por el tratamiento analtico, que se ha estado desarrollando calladamente en todo el intervalo de labor. Esto indica que el analista debe ser algo parecido a una entidad crtica superyoica para el paciente, quien ha estado laborando en el anlisis como a la fuerza, sintindose obligado o coaccionado, y se ha sometido sin manifestar su sumisin. El paciente puede o no tener conciencia de esto, pero su reaccin ante la vacacin que se avecina lo muestra claramente. Los pacientes que se sienten as en la sesin del viernes, antes del fin de semana, y los que se sienten aliviados o contentos al final de cada hora analtica entran en esta categora. Cuando el analista representa una figura crtica superyoica para el paciente, el comportamiento de ste durante el fin de semana se compondr de toda la suerte de libertades instintuales. Habr pltora de actividades libidinales y agresivas, por lo general con un tinte regresivo e infantil. Llama la atencin el observar cmo los pacientes se conducen con cierta reserva en su vida sexual durante la semana y en los fines de semana se entregan a muchas actividades pregenitales. Suele advertirse un gran aumento de actividades de placer precopulatoria, masturbacin y promiscuidad en los fines de semana. Y hay una exaltacin paralela de acciones agresivas. Algunos pacientes actan en los fines de semana lo que asocian libremente durante la semana. Esos pacientes se conducen como si el analista fuera el portador de su Supery. La sesin del lunes resulta entonces una hora de confesin y expiacin. Para ellos, la hora del lunes es el domingo de confesin. El lunes suelen comenzar recitando todos sus pecados, llenos de sentimiento de culpabilidad y arrepentimiento, temerosos del castigo y avergonzadsimos. Sorprende el ver que cuando estos pacientes se encuentran por casualidad con su analista durante un fin de semana les sobresalta, porque se imaginaban en su fantasa que el analista no existe en el mundo exterior. O bien fantasean que est encerrado en su consultorio y fuera de l no tiene vida. Hay pacientes que se espantan cuando ven a su analista en un concierto o una sala de espectculos. Algunos incluso no lo reconocen, se vuelven ciegos histricamente o tienen un escotoma para l. Importa reconocer esta proyeccin de Ello y Supery, as co-
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mo las sutiles resistencias que pueden trabajar calladamente en las sesiones los das de la semana. 3.10.2.2 El fin de semana es una defeccin Para muchos pacientes, los fines de semana o el intervalo entre las sesiones analticas denotan la prdida de un objeto de amor. Para ellos, el descanso significa separacin, desapego, desinters, interrupcin o terminacin. De una u otra forma, el paciente se conduce como si perdiera un objeto de amor. Con frecuencia reacciona al fin de semana como si entraara un rechazo por parte del analista. La sesin del viernes suele trascurrir en ira improductiva, porque el fin de semana significa que el analista se va de vacaciones y abandona y deja al paciente. Para este paciente, la hora del lunes significa un enfrentamiento entre l, el excluido, el agraviado, y el analista recusador y ofensor. Para los pacientes neurticamente deprimidos, la hora del lunes puede representar tambin una reunin con el objeto de amor perdido y parecer una bienaventuranza. Algunos pacientes se sienten aliviados al descubrir que el analista ha sobrevivido a sus deseos asesinos. Es importante reconocer el nivel en que se siente esto, o por lo menos aquel en que se producen las reacciones predominantes. Y adems hay que saber si vemos pulsiones o defensas en primer plano, si vemos comportamiento agresivo o intentos de reparacin y restitucin. En muchos pacientes, el fin de semana reaviva la situacin edpica. Para ellos, el fin de semana es una escena primaria de que han sido excluidos. Luchan con sus sentimientos incestuosos, o tienen otros de culpa, angustia o depresin, o quiz actan en alguna forma o algn otro aspecto de la situacin edpica. Algunos pacientes se debaten con deseos de muerte inconscientes y estn angustiados y abrumados por su culpabilidad los lunes cuando se ven con su analista. Unos estn tristes y deprimidos por la exclusin. Otros hostiles, y llenos de envidia celosa. Algunos as lo sienten y llegan a la sesin abatidos u hostiles. Otros lo niegan con su comportamiento, como diciendo: "Qu me importa" o "Qu falta me haces?" Los hay que trabajan arduamente para compensar sus deseos o su comportamiento culpable y as reparar su falta con el analista. O que enmudecen el lunes por su hostilidad y resentimiento por el rechazo. Algunos tienen reacciones somticas en los fines de semana a manera de intento de descargar emociones o pulsiones de otro modo inaccesibles. Es tpico de los pacientes el llegar habitualmente tarde o habitualmente temprano los lunes. Tuve un paciente que cantaba en la sala de espera todos los lunes y silbaba alegre-
mente: era su intento de negar la hostilidad y culpabilidad que senta al volver a la situacin analtica. La prdida de un objeto de amor en los fines de semana puede sentirse asimismo en nivel oral o anal. He visto pacientes que se sentan como que no tenan nada que producir el lunes y otros que llegaban con un montn de material que haban almacenado y conservado para presentarme una gran cantidad en busca de mi aprobacin. Para algunos, el fin de semana era una privacin oral y volvan el lunes deseosos de que los alimentara, de beber mis palabras en lugar de atender a lo que decan. Una de tales pacientes, la seora de K, sola pasarse todo el fin de semana tomando baos de sol con el afn de remplazar al cordial y amoroso padre sol, como dijo Ferenczi (1914d). Desde un punto de vista tcnico, la tarea consiste en advertir la relacin que puedan tener las reacciones de fin de semana con la situacin de trasferencia y hacer que el paciente se d cuenta de ella. Es grande el nmero de pacientes que se resisten a aceptar el significado trasferencia) de su comportamiento de fin de semana. La sesin del viernes y la del lunes tienen una importancia particular en la revelacin y el sealamiento de importantes reacciones de trasferencia. Una paciente ma deprimida se estrea los viernes y retena su masa fecal en calidad de sustituto mo; slo poda obrar al volver a su anlisis el lunes. Fue el primer adelanto sbito para nuestra comprensin de su relacin oralanal conmigo.
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3.10.2.3 El fin de semana y las funciones yoicas Para algunos pacientes en estado de regresin relativamente grave, la ausencia del analista puede ser como una prdida en las funciones del Yo. Esto puede suceder en un paciente neurtico que se debate en la agona de una intensa neurosis de trasferencia infantil, o bien en cualquier momento en los casos lmites. Entonces el analista ha estado haciendo de Yo auxiliar y la separacin de l puede ocasionar una prdida de la comprobacin de la realidad, desorientacin, despersonalizacin, prdida de identidad, etc. Tal vez fuera necesario ver a esos pacientes durante el fin de semana o tener contacto telefnico con ellos. A veces basta con saber el paradero del analista para que sea innecesario convenir su remplazo por un sustituto. El paciente puede tener otros modos de servirse del analista a manera de funcin yoica en la trasferencia que aflora durante una separacin. Tal vez lo utilice para mostrar las exigencias crticas de su Supery. Entonces, en los fines de semana esos pacientes pueden vol-
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ver a su estado hipercrtico antinstintual. Tales pacientes no toleran la prdida de tiempo que representan fines de semana o festividades y tienen que realizar alguna tarea remunerativa o algo con fines culturales o higinicos. Para algunos de estos pacientes, las tentaciones del Ello en los fines de semana pueden poner en marcha serias reacciones de culpa y vergenza. Para ellos, la hora del viernes significa embarcarse en una peligrosa aventura y la del lunes la vuelta a buen puerto. 3.10.2.4 Otras apreciaciones clnicas Hay pacientes que dejan de laborar los viernes, de acuerdo con la frmula "yo te dejo antes de que me dejes t". Esta cuestin de quin deja a quin puede ser un punto tcnico de importancia en pacientes muy enfermos. Con el fin de evitarles la sensacin aguda de abandono me ha resultado con frecuencia bueno dejarles que tengan un breve descanso un da o dos antes del mo. No es raro que esos pacientes cancelen su ltima cita antes de la vacacin del analista. He visto pacientes silenciosos o improductivos los viernes para hacer gala de la actitud de "Yo qu necesidad tengo de ti?" Desperdician la ltima hora para hacer ver su desdn por la labor analtica. Cuando en el analista se siente ante todo una figura de odio, la hora del viernes puede significar la puerta libertadora de la afliccin y observarse cierta euforia en el paciente. Pero en tales circunstancias ste tal vez se deprima durante el fin de semana por la orientacin hacia dentro de esa hostilidad, o bien le ocasione angustia la espera inconsciente de alguna catstrofe que pudiera acaecer al analista. Las reacciones a la sesin del lunes dependern de lo que haya sucedido durante el fin de semana y sobre todo, del significado trasferencial que el analista tenga en ese momento; si se est volviendo a un Supery crtico, un objeto de amor perdido, un objeto de amor rechazante, un Yo necesitado o un Ello tentador: si la figura del analista es amorosa u odiosa, benevolente o spera, comprensiva o crtica. Independientemente de cmo vaya el anlisis, la sesin del viernes es heraldo del fin de semana y hay que tomar en cuenta la prxima separacin del analista. De modo anlogo, independientemente de otras cosas que puedan suceder en el fin de semana, el hecho de que ocurra algo durante una separacin del analista influir en las otras apreciaciones. No es raro hallar pacientes que reaccionen el lunes con el sentimiento de "estoy peor y es culpa suya, porqu me abandon el fin de semana". Las reacciones de los pacientes al viernes y el lunes cambiarn con el curso del anlisis.
Un paciente mo, el seor Z, que detestaba las sesiones del lunes porque no
era capaz de reconocer que me haba echado de menos, ya que eso denotara homosexualidad, sola ser rencorosamente improductivo los lunes. Por fin un da pudo expresar cmo senta que se acercara el viernes y se volvi muy trabajador losnlunes. Una paciente muy deprimida, la seora K, le pareca que cesaba de vivir cuando llegaba el viernes, y estaba como "zombie" los fines de semana porque ya no se hallaba "conectada" conmigo. Cuando consigui enamorarse fuera del anlisis, deseaba impacientemente que llegaran la sesin del viernes y su descanso del fin de semana.
No debe olvidarse que el fin de semana presenta un duplicado vlido, en miniatura, de lo que puede esperarse cuando acabe el tratamiento.
3.10.2.5
Los problemas tcnicos
Uno de los problemas tcnicos es el de restablecer una alianza de trabajo para poder analizar las reacciones del paciente a la separacin. Creo que la "costra del lunes" de que hablaba Freud se refera a los residuos del da, los sucesos experienciales de la separacin ms la resistencia provocada por la misma, que estorba el reanudamiento de la alianza teraputica. Una vez estos residuos y resistencias expresados y aclarados se puede proseguir con la labor analtica. Otro problema tcnico tiene que ver con el momento y la dosificacin de una interpretacin. Tenemos que tomar en cuenta que la interpretacin hecha en viernes o antes de unas vacaciones se le deja al paciente para que la maneje por s durante cierto tiempo. Por eso, la dosis de nuevos y dolorosos insights deber ser menor que si la misma interpretacin se hiciera otro da regular de trabajo. El analista tiene que ponderar la cuestin de si puede el paciente soportar solo el insight durante ese espacio de tiempo. Recuerdo un error al respecto cuando yo era todava un analista joven. Una dama joven paciente ma vino un viernes con un sueo que por primera
vez contena imgenes claramente homosexuales. Sus asociaciones tambin ataan al tema. Hice lo que me pareci una interpretacin cuidadosa de sus senti mientos homosexuales para con una amiga maestra de escuela. La reaccin de la paciente en la sesin pareca propia. Cuando volvi el lunes estuvo completamente callada, y as permaneci durante ms de dos semanas. Despus descubr que se haba despersonalizado por completo durante el fin de semana mientras reflexionaba en mi interpretacin. Esta cuestin de la dosificacin la veremos ms ampliamente en el tomo u.
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Otro problema de tcnica es la circunstancia complicadora de lo que el fin de semana pueda significar para el analista. Aunque se trata ante todo de un problema de contratrasferencia y ser examinado en el torno II, amerita unas cuantas lneas ahora. Algunos analistas reaccionan a la sesin del viernes como si estuvieran por dejar a sus hijos, con dolor de corazn, preocupacin o solicitud, y para otros significa alivio y alegra. Los hay que ven llegar la hora del lunes con alivio por quienes lo tenan preocupado. Otros encaran el lunes con resignacin y fatiga, como un trabajo fastidioso. Unos no pueden esperar la hora del lunes o la hora del viernes. Hay algunos incluso que se sienten obligados a trabajar los domingos; y otros que llegan al jueves agotados y sin fuerzas. Debo decir que si bien el anlisis es trabajo, debe ser un trabajo agradable, no torturador ni agotador. Es digno de nota el nmero de analistas que se quejan de su fatiga. Pero sospecho que a veces la queja ya no es precisa, sino slo una manera de hablar; es una moda elegante decir que est uno agotado. Es como si algunos analistas no quisieran reconocer que les gusta el trabajo que hacen, o como si ese gusto implicara falta de seriedad (Szasz, 1957). Querra aadir aqu que muchos psicoanalistas padecen de exceso de trabajo; esto parecen ser gajes del oficio. Algunos trabajan muchas ms horas de las que pueden laborar eficazmente. Me tiene impresionado el nmero de analistas que se dedican a actividades fatigosas ajenas a su cometido en las noches, como reuniones de comisiones, reuniones cientficas, conferencias, seminarios, etc., despus de un da cargado de trabajo con los pacientes. Les queda poco tiempo y poca energa que dedicar a su familia, y cuando empiezan la jornada con sus pacientes, ya estn cansados. La terapia psicoanaltica es una profesin muy exigente y el exceso de trabajo la hace imposible (Greenson, 1966). Resumiendo: hay problemas especiales tcnicos y clnicos en la hora del lunes. Los pacientes reaccionan de muchos modos a la ausencia del analista, segn la figura de la infancia que ste represente. Pero el caso es que reaccionan, y hay que interpretar y analizar su reaccin. Es necesario restablecer la alianza de trabajo en que interfirieron la separacin y la acumulacin de experiencias externas. Todo esto lo complica el significado contratrasferencial de la separacin del fin de semana.
cin de trasferencia rebelde al tratamiento. Quiero decir esa variedad especial de resistencia a la trasferencia que se distingue por ser fija, terca e inconmovible a pesar del tratamiento, al parecer adecuado. Es harto extrao que los pacientes con este problema parecen dispuestos a, y aun ansiosos de, seguir aos enteros con sus anlisis infructuosos. Parecen hallar alguna suerte de combinacin de satisfaccin y seguridad en la situacin analtica que les hace apegarse al tratamiento en lugar de buscar otra solucin a sus problemas. Aunque las reacciones de trasferencia intratables pueden darse en grupos muy diversos de pacientes, para el fin de examinar principalmente los problemas tcnicos los dividiremos en dos categoras. Es posible distinguir un gran grupo de pacientes cuyo aspecto clnico y cuyo comportamiento, en la superficie, los hara parecer apropiados para el psicoanlisis clsico, y que slo despus de un perodo de anlisis se descubre son inapropiados. El otro grupo de casos intratables lo componen aquellos que se han hecho as a consecuencia de errores, pequeos pero importantes, de tcnica. La mayora de los casos de estancamiento resulta contener una mezcla de ambos grupos de errores. 3.10.3.1 Errores al apreciar la capacidad de trasferencia Solemos esperar que los pacientes que parecen presentar sntomas psiconeurticos, que no dan seales de psicosis ni de ningn empobrecimiento sealado en sus relaciones de objeto y que parecen tener funciones yoicas razonablemente buenas sean capaces de laborar eficazmente en la situacin analtica. Pero la experiencia indica que hay un nmero considerable de pacientes que parecen capaces de llenar estos requisitos en las entrevistas preliminares pero despus resultan impropios para el anlisis, aun en los casos en que las entrevistas son en nmero suficiente y de realizacin cuidadosa. La patologa especial que escapa al descubrimiento en la investigacin preanaltica slo aflora lim-. piarnente en el proceso de anlisis y, concretamente, en la aparicin de la trasferencia. Slo entonces comprende uno que la patologa del paciente, su capacidad de establecer relaciones de objeto, es defectuosa y se opone al psicoanlisis clsico. La ndole del defecto se hallar en la incapacidad de formar alianza de trabajo y en la neurosis de trasferencia. Esta deficiencia supera a todas las dems consideraciones, entre ellas la categora del diagnstico. He visto pacientes esquizofrnicos analizables y psiconeurticos que no lo eran. Lo decisivo para que el paciente resulte analizable parece ser la capacidad de formar esos dos tipos de reaccin simultneamente con el analista (vase seccin 3.5).
3.10.3
REACCIONES DE TRASFERENCIA INTRATABLES
Ya hemos dicho que la causa ms frecuente de estancamiento es la reac-
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As pues, slo la prueba del anlisis es la que puede indicar con seguridad si el paciente es o no apto para la terapia psicoanaltica (Freud, 1913b; Ekstein, 1950). Una vez emprendida sta, puede ser difcil y aun imposible persuadir al paciente de que interrumpa la terapia. Algunos pacientes tal vez se hallen dentro de algo que parece ser una situacin psicoanaltica porque necesitan conservar su frgil equilibrio. Slo la fachada del psicoanlisis es teraputica para ellos, no las cosas esenciales del procedimiento. Esos pacientes suelen mantenerse en un nivel estacionario y artificial no psictico con semejante terapia (Fenichel, 1945a, p. 551). Otros pacientes requieren un largo perodo de terapia preparatoria antes de estar listos para el psicoanlisis propiamente dicho. Tratar de ilustrar esto describiendo algunos casos intratables de pacientes que llev al anlisis equivocadamente un error de apreciacin de su analizabilidad. 3.10.3.1.1 Trasferencia erotizada. Me gustara describir aqu el tipo de paciente que puede parecer superficialmente un psiconeurtico tpico pero que a poco de iniciado el anlisis resulta tener una trasferencia ertica intratable. No es tan slo la gran intensidad sino tambin un factor cualitativo lo que distingue a esos pacientes. Freud (1915a) describe un tipo de paciente neurtica con una fuerte trasferencia ertica que no cedi a la tcnica analtica. Lo atribua l a su elemental carcter pasional, una incapacidad de tolerar sustitutos y una irreductible necesidad de amor. Despus, Blitzsten (en una comunicacin personal) y Rappaport (1956) han descrito problemas de trasferencia semejantes, cuyo rasgo distintivo es la imperiosa y terca necesidad ertica del paciente. Yo tuve dos casos de estos, ambos mujeres. (Todos los casos de trasferencia erotizada de que he sabido fueron pacientes femeninas en anlisis con hombres.) En ambos casos tuve por las entrevistas preliminares la impresin clnica de que estaba tratando esencialmente con una mezcla de elementos histricos y neuroticodepresivos. Las dos pacientes parecan relacionarse conmigo debidamente en las entrevistas iniciales. No pude hallar defecto de importancia en el funcionamiento de su Yo. Parecan de mentalidad reflexiva, imaginativas, tenan una buena historia de logros, una adecuada vida social, etc. En ambos casos, las quejas de presentacin eran de dificultades sexuales y una vida amorosa insatisfactoria en el matrimonio, tendencias al fantaseo celoso obsesivo, promiscuidad y dificultades para dormir. Ambas pacientes tuvieron fuerte trasferencia sexual conmigo en las primeras sesiones en el divn. Sus sentimientos sorprendan por inten-
sos y primitivos. En ambos casos tuve mucha dificultad para lograr que la paciente laborara con ese material. Reconocan sus sentimientos y podan describir sus impulsos y anhelos que expresaban vigorosamente de palabra. Queran y aun exigan proximidad y contacto fsico, lo que significaba para ellas incorporacin, posesin y fusin. Estaban listas para la accin y apenas podan refrenar la realizacin de sus impulsos; las frustraban y enojaban la verbalizacin y el pensamiento. Aunque parecan escuchar mis intervenciones e interpretaciones, no les afectaban ni influan en ellas las medidas analticas ordinarias. Si aceptaban mi interpretacin, era sencillamente de labios afuera y como medio de hacer que yo siguiera hablando. Llegaban apresuradas a la cita, pero no en busca de insight sino slo para gozar de la proximidad fsica. Mis intervenciones les parecan irrelevantes. Al principio tuve la impresin de que aquellas pacientes tenan una neurosis de trasferencia ertica aguda, intensa, y muy regresiva. Pero no pude provocar una alianza de trabajo en ellas. Sus reacciones de trasferencia eran totalmente egosintnicas y no sometidas a la autoobservacin. Comprend cun desesperados eran aquellos casos en su proclamacin de amor por m. Lo que pareca ser un gnero de pasin sensual era ms bien un ansia apremiante, corrosiva. Lo que sentan por m no era una mera desfiguracin neurtica sino ms bien una ilusin. Esas reacciones han sido calificadas de psicosis de trasferencia (Little, 1958; Reider, 1957). (En la seccin 3.4 estudio las diferencias entre fenmenos de trasferencia neurticos y psicticos.) Su gran intensidad e intratabilidad se deba a una angustia terrible. En ambos casos descubr que la paciente estaba a punto de caer en el abismo del amor homosexual por su madre. Sus reacciones erticas conmigo parecan ser un ltimo intento desesperado de aferrarse a su identidad sexual. En una de ellas haba un elemento adicional que acab por salir a la luz: Sus extravagantes reacciones eran tambin una negacin en masa del creciente convencimiento que tena de estar perdiendo el contacto con la gente en general. Haba prdida de las representaciones internas de objeto. Comprend en breve tiempo que mi apreciacin clnica inicial de estas pacientes haba sido errnea. La prdida de contacto visual, la privacin sensorial ocasionada por la posicin acostada en el divn, movilizaron una intensa sed libidinal de trasferencia y defensa. Aquellas pacientes no eran apropiadas para el psicoanlisis porque no podan soportar las privaciones que impone el psicoanlisis clsico (M. Wexler, 1960). Su capacidad para las relaciones de objeto era demasiado pequea para que pudieran tolerar todas las vicisitudes de los fenmenos
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de trasferencia que se producen en el anlisis. En las psiconeurosis comunes, junto con la neurosis de trasferencia est la relacin de objeto ms realista con el analista dirigida hacia la formacin de la alianza de trabajo (A. Freud, 1954a). Es esta relacin de objeto relativamente realista la que permite al paciente arriesgarse a la formacin de una intensa neurosis de trasferencia. Las pacientes que estoy describiendo no tenan la capacidad de formar y mantener semejante relacin en esa compleja combinacin de intimidad, intensidad y distancia respecto de la situacin analtica. Comprend tarde en lo relativo al diagnstico que se trataba ms bien de caracteres adictivos, guiados por sus impulsos, con tendencias psicticas. Una vez que hube comprendido las restricciones que tena su capacidad de formar relaciones de objeto, la disposicin a la actuacin explosiva y la cercana de la psicosis, vi que tales pacientes no deban verse expuestas a los rigores del psicoanlisis clsico. Necesitaban una psicoterapia que no pusiera en peligro el delicado equilibrio entre defensa e instinto (Knight, 1953b). Trat de reforzar las defensas, que parecan relativamente sanas, as como las dems funciones yoicas ofrecindome como Yo y Supery auxiliar obvio. Las sesiones se realizaron en posicin cara a cara, sin insistir mayormente en la asociacin libre. Mi actitud fue firme, franca, amistosa, pero ante todo claramente teraputica. Les hice ver sus errores de juicio y pensamiento y les ofrec mejores alternativas. Me convert en su mentor y su gua. Me impuse no ser jams seductor ni punitivo. Lentamente, por la identificacin, mejoraron sus funciones yoicas y junto con ellas, su capacidad de tener relaciones de objeto ms maduras. Al fin una de ellas pudo emprender un anlisis ms clsico con otro analista despus de ao y medio de psicoterapia. La otra sigui durante cinco aos la psicoterapia conmigo, pero esta terapia se hizo ms analtica hacia el final. Las razones de esta decisin se estudiarn en la seccin 3.10.4, dedicada a la cuestin del cambio de analista. 3.10.3.1.2 Perversin y/o psicosis enmascaradas. Me refiero aqu a otro grupo de pacientes con reacciones de trasferencia intratables que son muy diferentes de los casos de trasferencia erotizada salvo en una cuestin: que comparten la propiedad de tener una capacidad muy restringida y pobre para permitir la formacin de reacciones de trasferencia. Mientras el paciente erotizado manifestar sus agudos sentimientos de trasferencia a poco de iniciado el anlisis, las manifestaciones de trasferencia de estos pacientes son crnicas y poco marcadas. Es corriente que se tarde meses y aun aos de anlisis en comprender que el com-
portamiento de trasferencia, resistente, rgido e inmutable del paciente no se debe tan slo al rechazo de los conflictos repetidos de la infancia sino que nos hallamos ante una fachada neurtica de una psicosis o de una perversin subyacente o una combinacin de ambas (Pious, 1950).
Hace tiempo me pidi consulta un colega en relacin con un paciente que haba estado tratando psicoanalticamente durante ms de diez aos. El paciente haba pedido tratamiento por una inhibicin para relacionarse sexualmente con las mujeres y adems para trabajar con eficiencia. El anlisis haba ido prolongndose sin gran modificacin en los sntomas y no haba indicios por parte del paciente (ni del analista) de un deseo de interrumpir el tratamiento. La situacin de trasferencia se haba estabilizado en una serie constante y uniforme de quejas y reproches por parte del paciente, con un tono gemebundo, salpicadas de vez en cuando con algn estallido de clera o llanto. El analista escuchaba pacientemente y al fin interpretaba este comportamiento como repeticin de algn sucedido de la infancia. Esto sola calmar al paciente, pero a la siguiente sesin repeta todo igual. Este comportamiento alternativo, ora reproches sdicos, ora sometimiento masoquista a la desdicha de su triste condicin, tambin lo efectuaba el paciente, con otras personas en su vida externa. Al. cabo de muchas horas de consulta se me hizo evidente que toda la vida emocional del paciente se limitaba a esas relaciones superficiales de objeto, de ndole sadomasoquista. No era tan slo un sntoma; era un modo de vida que ocultaba una fuerte perversin homosexual latente y tendencias paranoides. Una cuidadosa reconstruccin de la historia de su infancia hizo parecer posible que al empezar la adolescencia hubiera sufrido un quebranto psictico grave que pasara inadvertido. Su modo sadomasoquista de relacionarse con los objetos era un intento de restitucin; era el nico modo que tena de contacto con las personas reales. La situacin analtica era un refugio para l: suficientemente distante para estar seguro y suficientemente permisiva para dejarle algo de descarga instintual por la verbalizacin. Pero el tratamiento era analtico slo en su estructura superficial. El paciente no tena terapia de Fenichel, 1945a).
insight; en rea-
lidad gozaba de una suerte de terapia de juego (Glover, 1955, captulo x/v;
Es evidente que para los pacientes del tipo descrito no est indicada la terapia psicoanaltica. Tal vez requieran de una psicoterapia constante para mantenerse igual y no empeorar. Algunos acaso mejoren lentamente con cierta forma de terapia de relacin y tambin con ayuda de drogas. Alguna que otra vez, el paciente puede progresar hasta un punto en donde pueda emprenderse algo de terapia analtica. Me gustara aadir otros pocos tipos clnicos de psicosis y/o perversin enmascarada que algunos tratan errneamente por el psicoanli-
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sis. He visto pacientes cuya terapia serva ante todo de ocasin de actuar impulsos escoptfilos y exhibicionistas, o casos en que la relacin con el terapeuta y la terapia se converta en una forma de adiccin. Todos estos pacientes eran esencialmente caracteres narcisistas que se aferraban tenazmente a la relacin con el terapeuta porque casi no tenan otra relacin de importancia con los objetos. Estos pacientes tenan una delgada fachada de comportamiento social que daba una impresin falsa en las entrevistas preliminares. Era tal el empobrecimiento de sus relaciones de objeto que no podan permitirse la regresin, que hubiera sido para ellos como caer en un estado de nada, de ausencia de objetos, de catatonia. Su relacin con el terapeuta era satisfactoria y egosintnica. No tenan ningn motivo para cambiarla y s muchas razones para seguir con ella, puesto que era la relacin ms importante de su vida. El error estaba en el hecho de que se les llevaba hacia una forma de terapia que por su misma naturaleza amenazara con trastornar lo que ms necesitaban: una relacin fija y concreta con otro ser humano. En cierto modo esos pacientes tenan razn en resistirse al psicoanlisis y se apegaban al psicoanalista porque eso era imperativo para ellos. Era necesario que el analista comprendiera cmo su valoracin haba sido un error, cmo aquellos pacientes necesitaban una relacin mucho ms tangible y visible con un terapeuta capaz de reaccionar favorablemente con ellos y de apoyarlos. Tales pacientes con frecuencia se descompensan y presentan estados psicticos agudos si se les somete a los rigores de la situacin analtica. Comprendo que la opinin aqu expuesta suscitar controversias. Algunos analistas no vacilan en analizar a tales pacientes a la manera psicoanaltica clsica (Rosenfeld, 1952, 1958). Otros estn de acuerdo en que se requieren diferentes mtodos teraputicos pero sostienen que debera permitrseles la regresin, y acompaarlos y cuidarlos durante sta. Una vez se hubieran reconstituido a s mismos podran ser analizados. Estoy mucho ms de acuerdo con Winnicott (1955). Para otras opiniones y otros procedimientos vase M. Wexler (1960), Freeman (1959) y Saerles (1965). 3.10.3.1.3 Otros tipos de reacciones de trasferencia intratables. Hasta ahora, los pacientes descritos como impropios para el psicoanlisis debido a su propensin a las reacciones de trasferencia intratables podran clasificarse como casos lmites, perversiones o psicosis latentes. Llegaron al tratamiento psicoanaltico porque el diagnstico exacto no fue discernible sino cuando ya estuvieron envueltos en la situacin psico-
analtica. Pero uno ve pacientes esencialmente psiconeurticos y sin embargo tambin tienen reacciones de trasferencia intratables. Estos casos no son tan inmutables ni inmodificables como los arriba descritos, pero en su mayor parte son ejemplos extremos de la resistencia de trasferencia descrita anteriormente (vase seccin 3.8). Me refiero aqu a aquellas resistencias de trasferencia defensivas que podran calificarse de reacciones persistentes de trasferencia razonable. Una variedad de este tipo es la reaccin de trasferencia idealizada. Hay pacientes capaces de sostener durante aos sin interrupcin una tenaz trasferencia idealizada positiva para con su anlisis. Esta reaccin de trasferencia es egosintnica y difcilmente cede al analista. En parte cuesta hacer ver la hostilidad subyacente, porque esos pacientes son diestros para hallar figuras de trasferencia auxiliares contra quienes desplegar su odio. Por otra parte, esta idealizacin parece ser un tipo de sublimacin que place a su narcisismo. Adems, la divisin de su figura de trasferencia hace posible que el paciente preserve la existencia de su analista tenindolo en la tumba de ese estado idealizado. Si uno persiste en analizar la trasferencia idealizada como si se tratara de una resistencia y no da satisfacciones neurticas de trasferencia, la idealizacin acaba por romperse. Entonces pueden verse la enorme rabia y el odio del paciente as como su suspicacia paranoide (Klein, 1952). Esto es lo que recubre la idealizacin y lo que hace difcil descubrirla. Entre los tipos de resistencias de trasferencia que tienden a volverse impenetrables a la interpretacin analtica est la reaccin de trasferencia egosintnica altamente generalizada. Es propio de tales pacientes el que suelen reaccionar a todas las personas del mismo modo que con su analista; esa reaccin se ha convertido en un rasgo de su carcter. Una variedad tpica es el carcter obsesivo que ha separado todas sus emociones de la vida cotidiana y que vive slo por las ideas y el pensamiento. Este tipo de paciente tiene una resistencia tan hondamente arraigada a todas las reacciones emocionales que tiende a la reaccin recproca con las personas solamente en un plano intelectual. Siente toda emocin espontnea como un peligro que debe combatirse. Slo el pensamiento y la vigilancia son confiables y virtuosos. En algunos casos, este modo de vivir ha adquirido tales proporciones que tenemos la impresin de estar tratando con una computadora y no con un ser humano. Fenichel (1945a, captulo >u y) describe un tipo de carcter obsesivo tan cerrado que tal vez se requieran aos para que llegue a abrirse y pueda sometrsele al psicoanlisis. Parecen caracteres obsesivos rgidos y fros cuya neurosis cubre una angustia tan terrible en calidad y cantidad, que el psicoanlisis no le afecta en
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nada. Mi experiencia parece indicar que suele haber un ncleo paranoide subyacente, dominado por las rgidas obsesiones. Tengo tambin la impresin de que tales pacientes no deberan ser tratados psicoanalticamente sino con alguna otra forma de psicoterapia. El analista sentado detrs del divn con intervenciones de tarde en tarde sencillamente hace el juego de las tendencias que el paciente tiene a aislar las emociones y abusar del intelecto. Estos pacientes parecen progresar ms en las terapias ms limitadas, cara a cara. El paciente con tendencia crnica a la actuacin tambin puede tener reacciones de trasferencia intratables. De vez en cuando nos encontramos con ese grupo de pacientes adictivos y movidos por sus impulsos, cerca de la zona de perversin-psicosis arriba descrita. Los casos de trasferencia erotizada tambin podran calificarse de variedad especial de actuacin crnica. En una seccin dedicada a los problemas de la actuacin en el volumen trataremos de profundizar ms en esta categora. Todo esto no agota todos los diferentes tipos de pacientes con reacciones de trasferencia intratables que no se descubren sino cuando ya se emprendi el anlisis. Recuerdo un paciente cuyo temor de la homosexualidad era tan grande que no lograba identificarse conmigo, porque le pareca que hacerlo sera dejarse invadir homosexualmente. Durante varios aos, su resistencia a la trasferencia fue inmodificable, hasta que consegu entenderlo y le hice comprender su angustia subyacente. Los distintos ejemplos ya citados ilustran los problemas tcnicos y clnicos que quise poner de relieve, a saber los casos de fenmenos de trasferencia intratables debidos primordialmente a la estimacin errnea por parte del analista de la capacidad de trasferencia del paciente. Estos pacientes no pueden formar una alianza de trabajo y una neurosis de trasferencia. En algunos casos se forma la alianza de trabajo, pero la invade la neurosis de trasferencia y resulta ineficaz. En otros casos, lo que parece una alianza de trabajo es una neurosis defensiva de trasferencia bien disfrazada. En todos estos casos, hay un defecto capital en la capacidad de formar relaciones de objeto y en las funciones del Yo (vanse secciones 3.4 y 3.5). 3.10.3.2
Errores de tcnica
Adems, tengo la experiencia de que se puede aprender ms de esos errores, sobre todo los propios, que de cualquier otra fuente. 3.10.3.2.1 Errores ocasionales. Los errores de tcnica a que se deben las reacciones de trasferencia intratables son los defectos de tcnica poco visibles, aejos, repetidos e inadvertidos. Groseros errores de tcnica que se producen a veces pueden complicar la marcha de la trasferencia, pero como son fciles de reconocer tanto por el paciente como por el analista, el dao que hacen suele ser temporal y reparable. Si tal no es el caso, esos errores pueden conducir a la decisin de cambiar de analista o de tratamiento.
A propsito de este ltimo tipo de error recuerdo cmo al principio de mi carrera dej pasar inadvertidos los sentimientos hostiles de trasferencia de una paciente que quera desahogar su malhumor por su incompetente internista mientras estaba llena de deseo sexual para conmigo. Interpret que la situacin significaba que estaba resentida con la torpe de su madre y que deseaba a su padre, para ella atractivo. La paciente pareci aceptar esta interpretacin por lo menos intelectualmente, pero en casi todas las sesiones de la semana siguiente hubo alguna alusin en sus asociaciones a un auxiliar, maestro o mdico torpe o chapucero, junto con los deseos sexuales para conmigo. En aquel momento. no comprenda yo que la aparicin repetida de ese material sesin tras sesin indicaba una insuficiencia o inexactitud en la interpretacin. Finalmente, la paciente se hizo improductiva, no hubo sueos y poca verbalizacin. Cuando trat de hacerla laborar en su resistencia pareci renuente; y cuando persist, de repente prorrumpi en furia y desdn: "Usted insiste en sermonearme porque no laboro, pues por qu no baja usted de su torre de marfil y labora tambin un poco, o quiz tema manchar sus inmaculadas manos?" Comprend entonces que no haba echado de ver en absoluto la hostilidad de la paciente para conmigo, que haba estado presente junto con sus sentimientos de amor. Comprend tambin en aquel punto que la misma paciente se daba cuenta de ello, y eso aumentaba su enojo y le aada un elemento desdeoso. Pasado un momento le dije: "Supongo que est usted enojada con este inepto doctor, esta ayuda torpe y desmaada que se ha estado manifestando en todas las sesiones ltimamente. Hasta ahora no vi ese aspecto, pero ahora lo veo claramente: soy yo." La paciente se ri un poco y buf otro poco con esta intervencin. Al principio protest, senta que su enojo y desprecio no iban conmigo, pero despus reconoci que la haba conturbado mucho lo que le pareca mi evitacin de ella. Tena la impresin de que me asustaba o repela y que no me dignaba medirme con sus problemas. En un momento posterior de la sesin dije a la paciente que si bien yo no haba comprendido que estaba enojada conmigo, esperaba que consintiera en explorar esa clera que haba sentido. La puse a asociar libremente preguntndole qu se le ocurra cuando pensaba en una persona de manos inmaculadas.
Siempre es cosa delicada hablar de los errores de tcnica, porque hay el peligro de parecer arrogante al discutir los errores de los dems o la trampa de parecer inepto o poco sincero al exponer los errores propios. Sin embargo, es necesario hablar de ellos porque no son raros.
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Mis observaciones y mi actitud parecieron eficaces y la paciente pudo abandonarse a la asociacin libre. En aquella sesin y otras posteriores apareci material relativo a un aspecto hasta entonces oculto de su padre, aquel padre altivo y aristocrtico a quien admiraba, envidiaba y despreciaba. Mi torpeza, bastante burda, y mi inadvertencia de aquel material significaron un ligero retraso, pero aparte de eso no vi que mi error tuviera otras repercusiones.
Quisiera en este punto insertar unas cuantas observaciones acerca de los principos fundamentales en el intento de manejar un error de tcnica. Ante todo, el paciente ha de tener una probabilidad de reaccionar al error. Es otro error ms el querer sofocar la reaccin del paciente con una disculpa demasiado rpida o quedar callado y sin reaccionar mientras el paciente est traumatizado o se siente en peligro. Hay que reconocer francamente el error, pero el reconocimiento debe ser empleado en extraer ms material al paciente, no en calmar ni neutralizar su reaccin. No me disculp formalmente de mi error porque no era cosa de etiqueta ni se trataba de una trasgresin a las reglas de buena conducta. Tcnicamente estaba equivocado, pero no era culpable de nada; me dola el haberla lastimado indebidamente, pero esos son los riesgos del tratamiento y hay que contar con ellos. No trat de explicar las razones de mi error porque ese era problema mo, no de la paciente. No veo motivos para abrumar al paciente con mis confesiones; no tengo por qu hacer del paciente mi terapeuta. Trato de indicarle por las palabras, el tono y la actitud que quiero laborar con sus reacciones ante mi error exactamente igual que hara con cualquier otra cosa que suceda en la vida del paciente. Exploro tan a fondo esto como lo dems, pero no en exceso. Creo que la breve descripcin del comportamiento que tuve con mi paciente ilustra los principios generales esbozados. 3.10.3.2.2 Errores debidos a la prolongada interferencia contratrasferencial. Las fallas ms graves en el manejo de las reacciones de trasferencia son las poco marcadas, crnicas y no advertidas, que pueden durar aos sin que uno las descubra. Pueden deberse a dos causas principales: (a) las reacciones de contratrasferencia y (b) el no haber entendido debidamente al paciente (por razones distintas de la contratrasferencia). Los errores debidos a la contratrasferencia se presentan cuando el analista reacciona a su paciente como si ste fuera una persona importante en la historia temprana del analista. La contratrasferencia es una reaccin de trasferencia de analista a paciente, paralela de la trasferencia y su equivalente. El "contra" de contratrasferencia significa anlo-
go, duplicado, como el de contraparte. No es como en contraataque o contrarrestar, donde significa lo opuesto o contrario, etc. Las reacciones de contratrasferencia pueden conducir a un comportamiento impropio persistente para con el paciente en forma de mal entendimiento constante o de algn comportamiento agradable, seductor o tolerante por parte del analista. Otra vez debo decir que para una exposicin ms detallada habr que esperar al tomo II. Pero quisiera ilustrar este punto con un ejemplo clnico condensado.
Haba estado dirigiendo la labor de un candidato avanzado que llevaba entrenndose muchos aos. Era un hombre de considerable capacidad y talento, el tratamiento psicoanaltico del caso iba progresando favorablemente y yo tena la impresin de que a ambos nos gustaban las sesiones de supervisin. Pero el candidato me dijo que tena muchas dificultades con una paciente, no sometida a supervisin, que llevaba l tratando varios aos y en la que se haba formado una trasferencia hostil persistente y reacia. Pasamos varias sesiones discutiendo el tratamiento de
la paciente. Era sta joven y atractiva y tena un
trastorno de carcter obsesivo con tendencia sealada a intelectualizar, muchos rasgos de carcter anales y reactivos y una promiscuidad seudosexual compulsivaimpulsiva. Mi primera impresin general fue que el candidato entenda a la paciente y pareca estar manejando debidamente los principales problemas tcnicos que presentaba el caso. Despus fui comprendiendo poco a poco que tena mucha mayor necesidad de consultar sus notas cuando se trataba de esta paciente que del otro caso que yo estaba vigilando. Por su propia iniciativa me dijo que le costaba mucho ms recordar el material de esta paciente que el de cualquier otro de sus casos. Entonces ech de ver una tctica que empleaba con ella y que yo nunca le haba visto antes.
Despus de que la paciente haba empezado a hablar tras de un si-
lencio la interrumpa y deca: "Est usted segura de estar dicindome verdaderamente lo que piensa?" Seal la acusacin implcita en esa observacin, y l dio a entender que ella podra estar desfigurando conscientemente el material. Adems, constantemente la interrumpa y no le dejaba libertad de seguir asociando. Si acaso esperaba ms tiempo tal vez podra cerciorarse de si estaba ella o no escondiendo algo conscientemente. El estudiante reaccion a esto enrojeciendo y despus defendindose, diciendo no saber si en realidad deca eso a su paciente; tal vez fuera un desfiguro de su modo de comunicarlo. Comprend entonces que mi fiscalizacin de este caso no era la situacin agradable que haba sido en el caso anterior... para ninguno de los dos. Cuando el candidato me describa los detalles de su trabajo con la paciente yo adverta una tendencia por su parte a reaccionar a los silencios de la paciente con unos contrasilencios, a ser excesivamente breve y econmico en sus intervenciones verbales, e innecesariamente estricto en sealarle cualquier ligera demora en el pago o el que nunca respondiera a una pregunta. En resumen, comprend que el ambiente de aquel anlisis era austero y severo, y aun tal
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vez spero y sombro. Me pareci estar en lo cierto al darme cuenta de que las reacciones hostiles, suspicaces y rencorosas de la paciente a su analista se asemejaban a la actitud del candidato y parecan una respuesta a ella. Me pregunt si yo cedera, me amansara y dejara mover por un analista que me tratara del modo que el candidato estaba tratando a la paciente. Eso no era una situacin de tratamiento; el mdico no estaba tratando de ayudar a un paciente enfermo. Era una verdadera batalla de desgaste apenas disimulada entre dos personas huraas y enojadas que trataban de vencerse una a otra. Con todo tiento dije al candidato que me pareca que no le gustaba su paciente y que ms bien estaba peleando con ella que tratndola. No esperaba ni deseaba que me explicara sus reacciones ni su comportamiento; haba esperado que l mismo planteara la cosa a su analista. Pero el estudiante no poda refrenarse, empalideci y tras un momento de pausa se solt llorando y me declar que ltimamente haba empezado a sospechar lo mismo. Comprendi que le encantaba cuando ella cancelaba una cita y que tenda a dedicarle menos de 50 minutos. Adems, sola soar con ella, donde se confunda con su hermana mayor, que le haba hecho la vida imposible de nio, etctera, etctera.
Lo importante en esta discusin es que aquel hombre sensible y dotado haba tratado malamente a una paciente durante varios aos, desquitndose inconscientemente con ella de lo que le haban hecho padecer en su infancia. Sus reacciones de trasferencia a esta paciente lo haban trasformado de terapeuta compasivo en contrario estricto y punitivo. La consecuencia haba sido que ella reaccionara de un modo en parte de trasferencia y en parte realista a una persona potencialmente daina. La consecuencia fue una reaccin de trasferencia intratable. El candidato emprendi la supervisin regular de este caso con otro supervisor y al parecer, despus de resolver sus problemas en su propio anlisis, hizo una buena labor en aquel caso. Examinamos la posibilidad de que la paciente cambiara de analista, pero muchos factores se opusieron. En la seccin 3.10.4 se ahonda bastante esta cuestin. 3.10.3.2.3 Otros errores de tcnica prolongados. No slo es la contratrasferencia causa de errores capitales en la tcnica para tratar las reacciones de trasferencia, aunque suele ser la ms frecuente y la ms difcil de descubrir. La falta de conocimiento clnico, el conocimiento terico insuficiente y la ausencia de familiaridad cultural con un tipo de personas pueden tener el mismo resultado. Hace muchos aos recuerdo haber odo a un colega describir sus prolongadas dificultades con una paciente. Vi claramente que sus interpretaciones estaban hechas en un nivel edpico y que no haba conciencia o reconocimiento de la relacin pregenital con la madre a pesar de algn material clnico evidente. Cuan-
do se lo seal a mi colega, me dijo que nunca haba ledo esas "ideas nuevas" y tambin que nunca se haban presentado en el propio anlisis de s mismo. Unos aos despus me dijo con cierta desenvoltura que se haba sometido a otro poco de anlisis y que tambin haba ledo bastante y ahora comprenda cun mal equipado haba estado para tratar a aquella paciente. He tenido varias ocasiones de escuchar presentaciones de casos a personas que yo creo se hallaban bajo la influencia de algn sistema terico defectuoso. Supe de una paciente joven a quien constantemente estaba manipulando su terapeuta, el que sostena que estaba decidido a i mpedir que se formara en ella una dependencia regresiva respecto de l. No slo crea esto necesario sino que acortara el tratamiento y le dara resultados tan buenos y aun mejores que el psicoanlisis "ortodoxo". Se tena por un analista "progresivo", un "neofreudiano". Para aquella paciente su tcnica apuntaba a no dejar que se produjeran silencios largos, la tranquilizaba y alentaba mucho cuando trataba de vencer sus resistencias y mantena el ambiente de su sesin animado y alegre. sta era su intencin consciente y en esto pareca triunfar, al menos en un nivel superficial, en las primeras semanas de terapia. Pero cuando la paciente empez a tener deseos sexuales hacia l, sus maneras animadas y tranquilizadoras me parecieron adoptar un aire provocativo y seductor. Cuando la paciente se enred en una relacin sexual con un hombre mucho mayor y lo exhibi sin pudor ante sus adocenados padres, el terapeuta la felicit y no hizo interpretaciones de los aspectos incestuosos y destructivos de ese comportamiento. Insisti en que ella estaba emprendiendo una experiencia emocional correctora que l consideraba un gran mejoramiento respecto de su anterior timidez sexual. El no vea en sus propias manipulaciones la manifestacin de sus necesidades sexuales, as como una hostilidad por el psicoanlisis. Tampoco reconoci que la nueva (?) promiscuidad de su paciente no era una independencia verdadera sino una forma de sometimiento a l, as como una actuacin de su trasferencia sexual. Despus de exponer este modo de ver, ya no tuve ocasin de saber de la paciente hasta que le varios aos despus sus aventuras en los peridicos. He visto otros ejemplos de pacientes tratados durante aos por supuestos "psicoanalistas" que ejercan siguiendo sistemas tericos y tcnicos muy alejados de lo que estoy tratando de presentar aqu como psicoanlisis clsico. A veces aquellos pacientes parecan haber experimentado "curas trasferenciales" y se sentan relativamente bien mientras duraba la trasferencia positiva para derrumbarse cuando sta cam-
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biaba como resulta inevitable. En otras ocasiones he visto el gnero de neurosis obsesiva artificial que describe Glover (1955, pp. 353-66) en el captulo que dedica a la interpretacin inexacta. A veces esos pacientes se hacen partidarios fanticos de cierta forma de psicoterapia y pasan la vida tratando de ganar adeptos para la nueva religin. Los pacientes insuficientemente analizados propenden a actuar su trasferencia positiva en direccin a la escuela de terapia en la que se ha formado su analista o terapeuta. Su amor no correspondido se manifiesta en su adhesin a la jerga del psicoanlisis, en el constante intercambio de intimidades verbales, en la desesperada bsqueda de nuevos adeptos que servirn de testigos de que su fe es la nica verdadera. El "fiel creyente" dentro de cualquier forma de psicoterapia resulta tan vctima de reacciones trasferenciales no resueltas como el partidario que ha sido sometido a un "lavado de cerebro". La independencia mental y espiritual slo puede ser resultado de un minucioso anlisis de los fenmenos trasferenciales.
Como un ltimo grupo del examen de las causas de reacciones tras-
patizar con esta reaccin al principio, porque olvidaba este aspecto particular de su vida. A menudo cometa yo errores de dosificacin en mis interpretaciones con l porque no me daba cuenta de las angustias u hostilidades especiales que all entraban. Obstaculizaba mi capacidad de empata el que yo ignoraba algunos de los peligros particulares existentes en la historia de la vida de un negro sureo. La primera vez que interpret un objeto sexual desfigurado en un sueo como que era mi esposa puse en movimiento inadvertidamente una intensa angustia. Esto se deba no slo a que era una figura tab por ser la esposa de su analista y una figura materna sino adems una mujer blanca, y yo no solamente una figura paterna sino tambin un blanco poderoso. A consecuencia de tales errores y otros muchos, el paciente tuvo una serie de suaves y sumisas reacciones de trasferencia conmigo que duraron aos enteros. Slo despus de familiarizado yo suficientemente con sus antecedentes culturales y haber mejorado mi capacidad de empata os tener en m confianza suficiente para que sus sentimientos de trasferencia fueran genuinos e intensos.
ferenciales intratables debidas a errores tcnicos mencionar brevemente las situaciones originadas en la incomprensin del analista de la cultura particular a la que el paciente pertenece. Recuerdo los muchos problemas trasferenciales que encar la primera vez que intent analizar a un negro sureo. Como se puede imaginar las reacciones trasferenciales y contratrasferenciales se complicaban por nuestros antecedentes tan diferentes. Adems de los sentimientos trasferenciales debidos a las figuras familiares del paciente, haba intensas emociones derivadas de sus sentimientos para con las personas en general. Esta situacin se complicaba por mis propias reacciones ante los sureos y los negros. Y un obstculo final era mi desconocimiento de la cultura de los negros sureos. Tuve muchas dificultades para valorar la propiedad de algunas reacciones del paciente porque con frecuencia ignoraba yo lo que era la realidad en una situacin dada.
Por ejemplo, el paciente tena fantasas que contenan mucha desconfianza y suspicacia en relacin conmigo. Durante mucho tiempo ignor el hecho de que cada vez que llegaba en su coche a mi consulta estaba penetrando literalmente en territorio enemigo. Los conductores de otros vehculos, la polica del barrio y las personas que hallaba en el vestbulo y el elevador de mi edificio eran para l potencialmente peligrosos. Esta sensacin, naturalmente, suscitaba fantasas. No era tan slo una reaccin de trasferencia conmigo ni un derivado de los primeros sentimientos por sus padres. Estos sentimientos adquiran parte de su intensidad por experiencias reales recientes, que le haban sucedido a l o a personas ntimamente relacionadas con l. Tuve muchas dificultades para em-
La ilustracin que antecede es un ejemplo extremado de cmo el no conocer la cultura del paciente puede estorbar el manejo de la trasferencia. Tuve problemas semejantes, de menor gravedad, cuando trat de analizar a un aristcrata ingls. Haba visto yo pacientes relativamente poco analizados tras varios aos de tratamiento por proceder de un trasfondo norteamericano muy diferente del de sus analistas europeos. Creo que muchos analistas tienen en cuenta esta posibilidad y cuando envan a algn paciente con otro analista tratan de que no le sea muy ajeno. A veces esto no es posible; entonces hay que tomar en cuenta esta complicacin y dedicarle una atencin especial. El dao ms grave se presenta cuando el analista olvida la disparidad y da por hecho que puede empatizar debidamente con los pacientes de tierras ms remotas.
3.10.4
LA CUESTIN DEL CAMBIO DE ANALISTA
La discusin de problemas como las reacciones de trasferencia intratables y los errores de tcnica parecen llevarnos a la cuestin de cundo se considera indicado el cambio de analista. Este asunto es complejo y delicado al mismo tiempo; raramente se menciona en la literatura y sin embargo se discute con mucha frecuencia privadamente entre los analistas. Como las dificultades en el desarrollo y el manejo de las reacciones de trasferencia son la causa ms frecuente del cambio de analista, est indicado aqu al menos un breve examen de esta cuestin. Un
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LA TRASFERENCIA
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estudio ms profundo de este problema se har cuando hayamos visto temas como el de la analizabilidad, la eleccin de analista y los problemas de la contratrasferencia. Parece haber renuencia entre los analistas a aceptar el hecho de que podran ser incapaces de analizar venturosamente a todos los pacientes analizables. En parte esto podra parecer un residuo de las fantasas de omnipotencia, y tambin puede ser consecuencia de la idea de que el sexo y el temperamento del analista no influyen en las reacciones de trasferencia del paciente. Es verdad que la definicin tradicional de trasferencia subraya el hecho de que los fenmenos trasferenciales se originan en el paciente. Pero nuestro mayor conocimiento de la psicologa del Yo ha aclarado la importancia de la situacin analtica para facilitar los fenmenos de trasferencia. La personalidad y la destreza del analista son partes importantsimas de la situacin analtica e influyen en el curso de las reacciones de trasferencia. Para decirlo de otro modo: si bien es cierto que los fenmenos trasferenciales son esencialmente desplazamientos respecto del pasado del paciente, de todos modos el analista no es ni una pantalla completamente en blanco ni un participante totalmente pasivo en el proceso teraputico. La personalidad y la capacidad del analista influirn en el orden y la intensidad de las reacciones de trasferencia del paciente as como en la facilidad o dificultad de laborar con ellas. Llama la atencin el que muchos analistas concuerden en que trabajan mejor en unos casos que en otros pero no relacionen esta diferencia con la cuestin de cundo est indicado un cambio de analista. El cuestionario de Glover al respecto confirma la gran diversidad de opiniones que reina en este asunto (1955, parte n). La situacin es diferente en lo tocante al adiestramiento de candidatos. Segn los reglamentos para la formacin de candidatos en la American Psichoanalytic Association, a cada candidato se le da la oportunidad de laborar con otro analista si su primer anlisis didctico no se logra. Tal vez los analistas de ms edad y con mayor experiencia comprendan mejor sus propias limitaciones. Hay varios indicios para pensar en cambiar de analista. Ante todo, debe estarse seguro de que el paciente es analizable; de otro modo, bien podra suceder que lo indicado fuera un cambio de terapia, no de terapeuta. Si las reacciones de trasferencia no responden debidamente a la interpretacin en un perodo de tiempo suficiente, o sea si tenemos reacciones de trasferencia intratables o si no se producen reacciones de trasferencia importantes, debemos pensar en cambiar de analista. No es fcil determinar cunto es el espacio de tiempo "suficiente", como
declara tambin el cuestionario de Glover (pp. 328-30). Desde un punto de vista puramente subjetivo, yo trato de estar en guardia y no ceder fcilmente a la impaciencia por mi parte, y sin embargo no deseo continuar innecesariamente las luchas prolongadas e improductivas, por testarudez ni orgullo mal entendido. Finalmente creo que el cambio de analista es necesario cuando ha habido errores repetidos por parte del analista o cuando cualquier error ha creado una situacin irreversible. Estas diferentes indicaciones con frecuencia son inseparables unas de otras, es decir los errores de tcnica causan reacciones de trasferencia intratables o hacen al paciente inanalizable por ese analista en particular, etctera. Mi propia experiencia clnica me ha enseado las siguientes reglas relativas al cambio de analista. Despus de un perodo de cuatro aos de tratamiento, reviso cada caso para ver si sera aconsejable cambiar de analista. Tengo por costumbre considerar el cambio de analista si no veo seales claras en ese momento de que el anlisis est por terminar. Los pacientes que vuelven por un segundo anlisis haran mejor en ir con otro analista, y si es posible, de sexo o personalidad diferentes de los del primero. Para los pacientes que perdieron padre o madre en la primera infancia, el sexo del analista puede ser un factor decisivo. Esos pacientes necesitan laborar con un analista del mismo sexo que el padre (o madre) ausente. Sin eso, los pacientes emplean en exceso las figuras auxiliares fuera del anlisis como figuras de trasferencia suplementarias. La interprtacin coherente de este fenmeno puede redirigir esa reaccin de trasferencia para sentirla con el analista. Pero no siempre es as, sobre todo si hay demasiada discrepancia entre la personalidad del analista y los objetos originales que son la fuente de los sentimientos de trasferencia. Por ejemplo, muchos de mis pacientes tienen dificultades en reaccionar conmigo como su figura materna odiosa, pero la mayora de ellos al fin lo hacen. Hubo un paciente empero que no tena padre y nunca pudo reaccionar conmigo como su madre odiosa y hubo de revivirla con otras figuras de su medio ambiente. La otra cara de la moneda est relacionada con situaciones que se presentan cuando hay demasiada semejanza entre la personalidad del analista y la fuente original de trasferencia. Esto da lugar a reacciones de trasferencia inanalizables e intratables y requiere tambin un cambio de analista. Grete Bibring (1935) y Greenacre (1959) han comentado este hecho.
348 3.10.5 LOS CANDIDATOS EN ENTRENAMIENTO
LA TRASFERENCIA
TCNICA DEL ANLISIS DE LA TRASFERENCIA LISTA ADICIONAL DE LECTURAS
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La aparicin de la trasferencia en el anlisis de candidatos en preparacin psicoanaltica merece mencin especial porque la complican varios factores. Ante todo, el analista didctico es una persona de importancia y autoridad real para el progreso de la capacitacin psicoanaltica del candidato. Sus decisiones, tcitas u otras, en materias relativas a la formacin del estudiante las percibir ste como recompensas o castigos importantes que contaminarn la situacin trasferencial. Adems, el analista didctico suele tambin ser instructor, supervisor o analista didctico de otros candidatos y as entra de modo real en situaciones verdaderamente entre hermanos. Adems, al ensear o leer trabajos, el analista didctico revela su personalidad al candidato y pierde as la posicin annima relativa que facilita los fenmenos de trasferencia. Finalmente, la misma institucin adquiere un significado adicional de trasferencia (Kairys, 1964). Complica ms an toda esta situacin el hecho de que el principal motivo consciente para el tratamiento es el deseo que el candidato tiene de capacitarse. La mayora de los candidatos se niega a reconocer que tiene una importante necesidad de tratamiento o no se da cuenta de ella. En uno u otro caso presentan la apariencia de la normalidad y tienden a apegarse a esa fachada como defensa. En el anlisis, la ausencia de sufrimiento apremiante puede bloquear la formacin de una neurosis genuina de trasferencia durante largos perodos de tiempo (Reider, 1950; Gitelson, 1948, 1954). Una resistencia ms es la tendencia de un candidato a identificarse con su analista didctico como medio inconsciente de congracirselo. Por encima de todo, las reacciones de trasferencia negativas tienden a seguir faltando o se expresan tan slo con humildad y sumisin y despus por medio de figuras de trasferencia auxiliares. Como todas estas reacciones es probable que susciten reacciones de trasferencia en el analista mismo, tenemos el grave peligro de que los fenmenos de trasferencia en los anlisis de entrenamiento no se desarrollen al mximo y no puedan manejarse tan bien como los anlisis efectuados fuera de la situacin de capacitacin. Esto ha hecho que muchos analistas didcticos propongan un segundo anlisis despus del didctico, con otro analista (Freud, 1937a; A. Freud, 1950a; Windholz, 1955; Greenacre, 1966a, y la lista adicional de lecturas).
Evolucin histrica del concepto de trasferencia

Hoffer (1956), Krapf (1956), Orr (1954), Servadio (1956), Waelder (1956).
La ndole y el origen de las reacciones de trasferencia

Fairbairn (1958), Greenacre (1966b), Guntrip (1961, captulo 18), Hartmann, Kris y Loewenstein (1946), Klein (1952), Nunberg (1932, 1951), Segal (1964, captulo 1).
Primeras relaciones de objeto

A. Freud (1965), Greenacre (1958, 1960), Hoffer (1949, 1952), Mahler (1963), Spitz (1965), Winnicott (1957).
La relacin real entre paciente y analista Alexander, Frena et al. (1946), De Forest (1954), Ferenczi (1930), Weigert
(1952, 1954a, 1954b).
La actuacin y las reacciones trasferenciales

Altman (1957), Ekstein y Friedman (1957), Kanzer (1957), Rexford (1966), Zeligs (1957).
La traslaboracin de interpretaciones de la trasferencia

Greenson (1965b), Kris (1956a, 1956b), Novey (1962), Stewart (1963).
Problemas del anlisis didctico

Balint (1948, 1954), Bernfeld (1962), G. Bibring (1954), Ekstein (1955, 1960a, 1960b), A. Freud (1950a), Gitelson (1954), Glover (1955), Greenacre (1966a), Grotjahn (1954), Heimann (1954), Kairys (1964), Lamplde Groot (1954), Nacht (1954), Nacht, Lebovici y Diatkine (1961), Nielsen (1954), Weigert (1955).
EL PSICOANLISIS Y EL PACIENTE
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4 LA SITUACIN PSICOANALTICA
Despus de haber examinado el anlisis de la resistencia y la trasferencia parece lgico tomar por punto focal la situacin psicoanaltica. El anlisis de la situacin psicoanaltica nos ofrece la oportunidad de reexaminar muchos de los procedimientos y procesos que ya hemos descrito desde otro punto de vista. Convergiendo en la accin recproca de paciente, analista y ambiente obtenemos un insight adicional del gran poder que tiene la situacin psicoanaltica como instrumento teraputico. Adems, puede proporcionarnos otra ocasin de esclarecer las complicadas interacciones de los tres elementos esenciales: paciente, analista y ambiente. Aunque la relacin existente entre ellos es de interconexin e interdependencia, conviene explorar por separado cada uno de los tres componentes de la situacin psicoanaltica. Debemos entonces preguntarnos cul es la contribucin de cada uno, y cmo influye cada uno en la situacin psicoanaltica. (El libro de Stone [1961] al respecto nos parece la obra de consulta ms amplia.)
4.1 LO QUE EL PSICOANLISIS REQUIERE DEL PACIENTE
4.1.1
MOTIVACIN
Slo un paciente fuertemente motivado podr laborar de todo corazn y con perseverancia en la situacin psicoanaltica. Los sntomas neurticos o rasgos discordantes de carcter tienen que hacer sufrir al paciente lo bastante para que soporte los rigores del tratamiento psicoanaltico. La curiosidad y el deseo de entender han de completarse con la afliccin neurtica para que el paciente tenga una experiencia psicoanaltica algo profunda. Tiene que estar dispuesto a soportar la pena de revelar sus experiencias ntimas cargadas de culpabilidad y angustia; tiene que estar dispuesto a gastar bastante tiempo y dinero, renun[350]
ciar a las ventajas secundarias de su padecimiento y adems no pensar en resultados rpidos ni temporales. En aos recientes, el deseo de resultados ms rpidos ha hecho a muchos pacientes recurrir a la psicoterapia breve y a formas abreviadas de psicoanlisis. Han alentado esta tendencia buen nmero de psicoanalistas que utilizan una amalgama de psicoanlisis y psicoterapia. Este fenmeno ha creado mucha confusin y conflicto en los crculos psicoanalticos y psiquitricos despus de la segunda guerra mundial, cuando el nmero de psiquiatras que buscaban preparacin psicoanaltica aument grandemente y eran muy pocos los analistas didcticos. Libros como los de Franz Alexander y sus adeptos en Psychoanalytic Therapy (1946) y Fireda Fromm-Reichmann (1950) preconizaron diversos procedimientos teraputicos breves y manipulativos que se hacan pasar por psicoanlisis. (Para una crtica de estos intentos vase Eissler, 1950b, 1956.) Yo opino que todas las formas de psicoterapia pueden ser vlidas con tal que uno estudie cuidadosamente sus ventajas, limitaciones y efectos teraputicos. En muchos casos, las modificaciones y desviaciones respecto del psicoanlisis pudieran ser necesarias para satisfacer las necesidades del paciente (Gill, 1954). Freud (1919a) mismo predijo que algn da tendramos que hacer una aleacin con el "oro puro" del psicoanlisis para poder tratar a un nmero mayor de pacientes (p. 168; 453). Pero cuando se modifica el psicoanlisis para mitigar las resistencias analizables del paciente o para satisfacer los fines materiales inconscientes del terapeuta, tanto ste como el paciente es probable que padezcan. La cuestin es muy diferente cuando un paciente necesita terapia psicoanaltica pero no est psicolgicamente preparado para ella. Por ejemplo, algunos pacientes tal vez no tengan conciencia de hasta qu punto se han restringido sus vidas a consecuencia de su patologa. Pudiera entonces ser necesaria alguna psicoterapia preparatoria para hacer comprender al paciente que necesita de una terapia ms radical. Anna Freud (1928) describi este problema muy ampliamente en lo tocante a los nios y creo que es vlido tambin para un nmero creciente de adultos (Rappaport, 1956). Volvamos a la cuestin de lo que le permitira hacer su motivacin al paciente. Su sufrimiento deber ser bastante para inducirlo a entrar en la situacin psicoanaltica en calidad de paciente. Las personas que buscan el psicoanlisis con fines de investigacin, para su adelanto profesional, para su entrenamiento o por curiosidad deberan considerarse resistentes y necesitadas de psicoterapia preparatoria. Sostengo que
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LA SITUACIN PSICOANALTICA
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slo quien se siente paciente puede ser analizado con profundidad. Slo esa clase de persona estar dispuesta a tratar de entrar y laborar en la situacin analtica. Esto deja todava sin resolver la cuestin de si el incentivo es suficientemente fuerte para que permita soportar las privaciones y los estados de regresin que se presentan en el tratamiento analtico. Tiene el paciente motivacin suficiente para soportar la desigualdad, la desigualdad de la relacin entre paciente y analista que exige la situacin analtica? Debera tenerse presente que cuando mencionamos la capacidad que el paciente tenga de soportar el dolor y las frustraciones que son normales en el psicoanlisis no queremos decir que esperamos que reaccione con ecuanimidad o moderacin o buen nimo a las dolorosas situaciones mencionadas. Muy al contrario, esperamos y aun deseamos que reaccione intensamente, con rabia, clera, rencor, etc., para que esos sentimientos y las defensas contra ellos pasen a formar parte del anlisis. Lo que esperarnos es que pueda sentir esas reacciones sin aniquilarse a s mismo en la situacin analtica. Los caracteres orales guiados por sus impulsos, que dominan malamente, y necesitados de satisfacciones rpidas hallan la situacin analtica en extremo difcil de sostener. Son propensos a interrumpir el tratamiento por medio de alguna actuacin de serias consecuencias. Igualmente difcil pero menos evidente ser la sumisin patolgica de pacientes con trastornos masoquistas del carcter, que gozarn en silencio el dolor de la situacin analtica. Estos pacientes podrn pasar aos de algo que parecer anlisis sin cambiar ni quejarse. Los caracteres narcisistas no podrn soportar la austeridad relativa de la relacin con el terapeuta, y los pacientes muy retrados no resistirn a la sensacin de distanciamiento entre paciente y analista. Este tema se ver con mayor amplitud en el torno II.
4.1.2
APTITUDES
De todas las psicoterapias actualmente practicadas, el psicoanlisis es el que ms exige, y de ms formas, a los pacientes. No slo impone duras pruebas al hacer soportar al paciente privacin, frustracin, angustia y depresin en la situacin analtica. Lo que hace de la terapia psicoanaltica algo tan inslitamente exigente con el paciente es que los procedimientos y procesos del psicoanlisis le imponen la necesidad de llevar a cabo ms o menos constante y repetidamente varias parejas
de funciones yoicas antitticas, de oscilar entre ellas y tambin de combinarlas. Se pide que el paciente' sea capaz: (a) de regresionar y progresar, (b) de ser pasivo y activo, (c) de renunciar al control y de mantenerlo y (d) de renunciar a la prueba de la realidad y de conservarla. Para realizar todo esto, el paciente tiene que tener funciones yoicas elsticas y flexibles. Esto parece estar en contradiccin con nuestra anterior descripcin de la neurosis, resultado de una insuficiencia en las funciones yoicas. Pero lo que caracteriza al neurtico analizable es que el defectuoso funcionamiento de su Yo se limita a aquellas regiones ms o menos directamente ligadas a sus sntomas y rasgos de carcter patolgicos. A pesar de su neurosis, el paciente tratable conserva la facultad de funcionar con eficacia en las esferas relativamente libres de conflicto (Hartmann, 1951). As, el paciente analizable tiene que poder desempear las funciones yoicas antitticas arriba mencionadas mientras no choquen demasiado con sus conflictos neurticos. Como los derivados del conflicto neurtico siempre estn buscando descarga, una u otra de esas funciones yoicas opuestas tendr que entrar al fin en el conflicto neurtico, ser menoscabada y se manifestar en forma de resistencia al proceso analtico. Los resultados clnicos sobresalientes sern entonces la prdida de elasticidad y flexibilidad en alguna funcin yoica, se pondr de manifiesto cierta rigidez, o bien se perder temporalmente cierta funcin del Yo. Por ejemplo, un paciente tal vez no pueda regresionar en la direccin del pensamiento de proceso primario en asociacin libre y seguir siendo lgico y ordenado en todas sus producciones. O un paciente no podr suspender la asociacin libre cuando se le pida algn dato histrico concreto y ni siquiera advertir este mal entendimiento. La terapia psicoanaltica requiere que el paciente neurtico tenga un Yo con elasticidad suficiente para moverse entre sus funciones opuestas y para combinarlas, tomando en cuenta las limitaciones que le impone su conflicto neurtico. A medida que avanza el tratamiento esperamos que se produzca un incremento paralelo en el campo de las funciones yoicas flexibles. Disequemos los diversos procedimientos que ejecuta el paciente y los procesos que sufre para ver qu aptitudes son concretamente las que exige de l la situacin analtica. Para acercarse a la asociacin libre, el paciente tiene que ser capaz de. renunciar parcial y temporalmente a su contacto con la realidad. Pero debe poder dar informacin exacta, recordar y comprender. Debe poder oscilar entre el pensamiento de proceso primario y el secundario.
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Esperamos de l que se abandone a sus fantasas, que las comunique lo mejor que le sea posible, con palabras y sentimientos comprensibles para el analista. Debe tener una mente suficientemente reflexiva para que pueda empatizar hasta cierto punto con la capacidad de seguirlo que tenga el analista. Pedimos al paciente que sepa escuchar y trate de entender nuestras intervenciones y al mismo tiempo que asocie libremente sus ideas con lo que le hemos dicho. Su Yo tiene que tener elasticidad suficiente para que tenga movilidad para regresionar y volver de ah (A. Freud, 1936; Zilboorg, 1952b; Loewenstein, 1956, 1963; Bellak, 1961; Kanzer, 1961; Altman, 1964). Debe tener cierta capacidad de laborar con el analista y tambin dejarse regresionar y sentir diversos tipos e intensidades de amor y odio por l. Para decirlo sucintamente, deber acostumbrarse a ir y venir entre la alianza de trabajo y la neurosis de trasferencia. Esto significa que en el campo de las relaciones de objeto, el paciente tiene que tener tambin la flexibilidad necesaria para oscilar entre regresin y progresin y para formar mezclas con diferentes proporciones de ambas. El paciente ha de tener cierta capacidad de soportar la incertidumbre, la angustia y la depresin, las frustraciones y humillaciones que aparecen en el curso del anlisis, sin recurrir a acciones destructivas. Necesitamos que se deje llevar por sus emociones en la hora analtica para que sienta que la experiencia es genuina. Pero no deseamos que se haga ininteligible o desorientado. Al final de la hora analtica esperamos que se vaya en su carro sin atropellar a nadie, por mucho que regresionara durante la sesin. Adems, esperamos que fuera de sta piense y cavile en los insights obtenidos en las sesiones y que vuelva con nuevos insights, conexiones, recuerdos y sueos significativos. Pero tampoco queremos que viva toda la vida como en una gigantesca sesin analtica. Pedimos al paciente que no haga ningn cambio radical en la realidad de su situacin hasta que est completamente analizado. Para ello habr de tener paciencia, posponer la accin pero no entregarse a la resignacin ni la desesperacin. (ste es un problema especialmente importante en el anlisis de candidatos en entrenamiento.) El psicoanlisis requiere que se relacione tan genuina y espontneamente como pueda con las personas significantes que lo rodean, pero esperamos que traiga sus experiencias a la sesin. Una y otra vez vemos las dos series contrapuestas de funciones yoicas que debe tener el paciente, quien debe ser al mismo tiempo el que siente y padece y el observador de s mismo, el pasivo y el activo, el relativamente incontrolado y el que se controla.
Para producir el material analtico el paciente tiene que ser capaz de regresin y de progresin. En el estado de regresin halla y recoge el material; y lo comunica en el estado de progresin. Antes de poder asimilar los insights que proporciona el analista tiene que comprobar primero su validez, introspeccionarse, reflexionar, rumiarlo y digerirlo todo. Sus funciones yoicas sintticas e integrantes, en conjuncin con su alianza de trabajo, hacen posible la traslaboracin. Al cabo de cierto tiempo, los nuevos insights conducen a la reorientacin y el reajuste (E. Bibring, 1954). 4.1.3
RASGOS DE PERSONALIDAD Y CARCTER
Las motivaciones y capacidades del paciente que le permiten laborar en el anlisis estn ntimamente relacionadas con sus rasgos de carcter y personalidad y dependen de ellos. Al determinar si un paciente ser capaz de satisfacer las exigencias de la situacin psicoanaltica es ms fcil concretar en lo tocante a los criterios negativos que a los positivos. Las contraindicaciones del anlisis son mucho ms precisas que las indicaciones (Freud, 1904; Fenichel, 1945a; Knight, 1952, y la lista adicional de lecturas). El examen de los trabajos citados indica que la mayora de los autores creen que salvo en las psicosis francas y de larga evolucin, la categora del diagnstico no es un gua seguro. En la estimacin de la idoneidad del paciente para el anlisis deben estudiarse los rasgos sanos de personalidad y carcter, as como los patolgicos. Esto entra ya en el tema de la analizabilidad, que veremos extensivamente en el tomo u. Adems, yo opino que los rasgos requeridos del paciente idneo son cualitativamente semejantes a los requeridos del analista, y prefiero examinarlos primero desde el punto de vista de ste.
4.2 LO QUE EL PSICOANLISIS REQUIERE DEL PSICOANALISTA
En la prctica del psicoanlisis teraputico, el psicoanalista tiene que llevar a cabo ciertos procedimientos tcnicos en el paciente y en s mismo. Para ejecutar estos procedimientos debidamente, el psicoanalista tiene que utilizar ciertos procesos psicolgicos que se producen dentro de l, porque las cosas que suceden dentro de su propio cerebro son los medios ms valiosos que tiene para penetrar en la mente de otra persona. Por consiguiente, la destreza del psicoanalista est indisolu-
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blemente ligada a su propia mente inconsciente y al grado en que es accesible al empleo por su Yo consciente. Se requiere una gran inteligencia y un elevado nivel cultural, ciertamente, pero an es ms importante que el analista tenga una mente inconsciente inteligible y disponible. El requisito de que todo psicoanalista debe haber pasado por la terapia psicoanaltica para que se le permita tratar psicoanalticamente a un paciente apunta no slo a comunicar al analista la conviccin personal de la validez de los factores inconscientes y a desensibilizado en aquellas partes donde sus propios problemas podran deformar su juicio; el anlisis personal del analista tiene por objetivo ltimo poner a disposicin de su Yo consciente las importantes pulsiones, defensas, fantasas y conflictos inconscientes de su propia vida infantil y sus derivaciones posteriores. Algunos de estos conflictos habrn de ser resueltos, otros modificados en formas ms adaptativas, otros seguirn iguales, pero sern enfocables. Lo que tiene importancia capital para el psicoanalista practicante es que sus conflictos inconscientes sean controlables y accesibles para emplearlos en su labor con los pacientes. El grado de resolucin sin duda influir en la destreza de que el psicoanalista pueda disponer. Su capacidad de lograr la satisfaccin instintual sin conflicto aumentar la aptitud de su Yo para neutralizar ciertas funciones y reforzar las autnomas, as como la adaptabilidad de su Yo. Otro tanto puede decirse de los conflictos intrasistmicos (Hartmann, 1951, p. 145). La destreza del analista se debe a procesos psicolgicos que forman tambin su personalidad y su carcter. Sus mismos conocimientos e inteligencia estn bajo la influencia del grado de resolucin de sus conflictos neurticos. Yo ira an ms all y dira que las motivaciones que lo llevaron al campo del psicoanlisis tambin desempean un papel en su modo de laborar con los pacientes. Destreza, saber, carcter y motivacin son los requisitos esenciales. Todos estn relacionados entre s y ligados a las emociones, pulsiones, fantasas, actitudes y valores, conscientes e inconscientes, del psicoanalista. De todos modos, para ser claros, dividiremos artificialmente estos factores en tres grupos (destrezas, rasgos y motivaciones) en relacin con la cuestin de qu es lo que el psicoanlisis requiere del psicoanalista. Recomiendo vivamente al lector los dos hermosos ensayos de Ella Sharpe (1930, 1947) sobre el tema, as como Stone (1961) y Greenson (1966).
4.2.1
LAS DESTREZAS QUE DEBE TENER EL PSICOANALISTA
4.2.1.1
Entender lo inconsciente
El talento ms importante que debe tener el psicoanalista es la facultad de traducir los pensamientos, sentimientos, fantasas, impulsos y modos de proceder conscientes del paciente a sus antecedentes inconscientes. Tiene que ser capaz de advertir lo que est detrs de los diversos temas que toca el paciente en la sesin analtica. Debe escuchar la meloda manifiesta, pero or tambin los temas ocultos (inconscientes) de la "mano izquierda", el contrapunto. Ha de contemplar los cuadros fragmentarios que pinta el paciente y ser capaz de trasladarlos a su forma original inconsciente. Veamos un ejemplo sencillo y tpico:
Un joven dice en su sesin la clera y el asco que le inspiran las costumbres de su hermana mayor en el excusado. Deja la puerta entornada, y l puede ver accidentalmente sus feos pechos desnudos. Puede incluso or los diferentes ruidos que hace en el bao, que son repugnantes. Cuando va all despus de ella, trata de no respirar, pero de todos modos huele las emanaciones de su cuerpo y sus polvos. Cuando ve pelos de ella en la tina le dan ganas de vomitar. A pesar de la clera y el asco que manifiesta conscientemente en alta voz, es bastante fcil distinguir en el fondo el inters sexual del joven por las actividades orgnicas de su hermana. Sus fantasas inconscientes de llevar diferentes partes de ella a su boca le dan asco y nuseas. No se enoja porque sea fea; al contrario: se enoja porque es excitante.
Cmo se llega a esta interpretacin? La persona que ha superado la amnesia de sus das infantiles puede recordar o imaginar fcilmente cmo el cuarto de bao era escenario de placeres sensuales infantiles y uno de los gozos de los muchachos era atisbar. Las hermanas y las madres fueron sexualmente atractivas para nosotros antes de que se erigiera como una defensa la barrera de la aversin. Uno no ve "accidentalmente" lo que pasa detrs de una puerta entornada sino queriendo. Lo prohibido o inalcanzable puede parecer muy atractivo o feo: los extremos se tocan. No tenemos por qu detenernos a escuchar los ruidos del bao si no nos gustan, como suelen gustarles a los nios conscientemente y a los adultos inconscientemente. El ver el pelo probablemente suscita fantasas relacionadas con otras partes vellosas del cuerpo, y a uno le dan ganas de vomitar slo si siente algo repelente en la boca. En general, el asco es la reaccin al sentimiento o la imaginacin de que algo repulsivo est en contacto con nuestro cuerpo. Los nios
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adultos tienen fuertes impulsos de llevarse los objetos placenteros, agradables o excitantes a la boca. Todos los nios lo hacen franca y conscientemente, los adultos ms discreta o inconscientemente. El asco impropio indica un deseo reprimido de tocar o llevarse a la boca algo considerado conscientemente "sucio". Si uno ha resuelto estos problemas en s mismo, no le es difcil escuchar al joven, hacer una asociacin con su material y dejarse llevar hacia recuerdos o fantasas latentes y afines del pasado. En este caso no es necesario mucho trabajo intelectual. Nuestras propias asociaciones con hermanas, escenas y ruidos del bao, nuestras propias reacciones de asco en situaciones semejantes pasadas nos llevan rapidsimamente a los impulsos y fantasas ocultas. Para determinar si nuestras asociaciones parecen concordar con la situacin del paciente, tenemos que pasar de participante a observador, de empata a introspeccin, de la deduccin a la intuicin, de la participacin a la distancia. Para facilitar esas transiciones y oscilaciones, el analista debe escuchar al paciente con una atencin siempre igualmente flotante (Freud, 1912b). Desde esta posicin uno participa con puntos de vista tanto despegados como comprometidos, y est dispuesto a ir y venir al pasado y al presente a medida que la situacin lo requiera. Esta capacidad de oscilar entre observador y participante la han descrito Ferenczi (1928b), Sterba (1929), Sharpe (1930), Reik (1948) y Fliess (1953). En el material del caso arriba citado, yo escuchaba lo que deca el paciente y segua mis propias asociaciones, hasta que me pareci asir el significado inconsciente de este material para el paciente. Ahora querra describir una situacin en que hube de utilizar una serie ms complicada de procesos psicolgicos.
Una paciente relata en su sesin una experiencia sexual insatisfactoria con su esposo habida la noche anterior. Ella senta deseo sexual, pero algo de lo que estaba sucediendo bloqueaba su capacidad de gozar el orgasmo. No saba con seguridad cul haba sido el hecho perturbador; en el jugueteo preliminar no haba habido nada inslito, y sin embargo era all donde lo haba advertido. El esposo la besaba amorosamente, le acariciaba la piel con las manos y la boca, le rozaba los pechos, etc., pero la excitacin de ella se desvaneci. La paciente parece algo molesta pero triste tambin mientras describe su predicamento. Sus asociaciones la arrastran a una comida reciente en una fiesta, pero la tristeza parece aumentar, las asociaciones se pierden y la paciente queda callada. No entiendo su silencio ni su tristeza, por eso le pido que vuelva a la experiencia sexual y deje errar sus pensamientos. Dice tristemente que no haba nada nuevo, que no fue culpa de su esposo, que estuvo considerado, apasionado y amable, cualidades todas que suelen complacerla. "Estaba recin rasura-
do" aade sonriente, y despus suspira, y ahora llora y las lgrimas le corren por la cara. Estoy maravillado. Repaso rpidamente lo que me ha dicho, pero mis asociaciones no dan indicios que valgan. Pienso en la sesin anterior, pero tampoco me ayuda eso. Cre tener un buen contacto con ella en aquella hora, pero ahora siento que la he perdido. En este punto cambio de modo de escucharla. De escuchar desde fuera paso a escuchar desde dentro. Tengo que dejar que una parte de m se trasforme en la paciente y he de pasar por sus experiencias como si yo fuera ella e introspeccionar lo que ocurre dentro de m a medida que va sucediendo. Lo que estoy tratando de describir son los procesos que ocurren cuando uno empatiza con su paciente (vase Fliess, 1953; Schafer, 1959; Greenson, 1960). Me hago vivir los diferentes acontecimientos que la paciente ha descrito, as como la hora analtica, las asociaciones de ella y sus afectos segn parece haberlos ido teniendo en la sesin. Vuelvo a las declaraciones de la paciente y trasformo sus palabras en imgenes y sentimientos de acuerdo con la personalidad de ella. Hago asociaciones de esas imgenes con sus experiencias de la vida, sus recuerdos, sus fantasas. Como llevo aos laborando con ella, me he construido un modelo de la paciente, compuesto por su aspecto fsico, su comportamiento, su andar, sus deseos, sentimientos, defensas, valores, actitudes, etc. Esta maqueta de gua de la paciente la coloco en el primer plano cuando trato de sentir lo que ella senta. El resto de m pierde relieve y asla por el momento. Repasando los acontecimientos descritos por ella (pero esta vez siendo yo la paciente), varias ideas nuevas afloran. Su marido haba derramado sobre ella una "lluvia" de besos, deca la paciente. Para m como observador esto no haba suscitado ninguna imagen especial. Pero al convertirme en la paciente me viene a la mente una escena de la infancia: la ducha con el padre. Este haba sido uno de los pocos recuerdos alegres que tena de su progenitor, que sola ser muy grun. Un elemento del recuerdo haba quedado grabado en la mente de la paciente: que su padre era peludo, cosa que le haca parecer muy sensual, pero espantable. Cuando ella lo besaba recordaba con gran nitidez cmo picaba su barba. Ahora el analista piensa en la ltima observacin de la paciente: que "estaba recin rasurado". Al principio haba credo yo que esto tena relacin con su madre. Ahora comprendo que el marido recin rasurado, amoroso y considerado haba suscitado la imagen contrastante de su deseo sexual reprimido de aquel padre sensual y sdico. Al ocurrrseme estos pensamientos, la paciente empieza a hablar otra vez de aquella comida y de cmo su compaero de mesa masticaba con los labios abiertos... caracterstica que odiaba en su padre. Ahora estoy convencido de que mi empata me ha permitido descubrir el trastorno inconsciente que se produjo en su experiencia sexual. Su esposo haba suscitado recuerdos del padre inconscientemente amado, y por eso no pudo ella lograr el orgasmo, y por eso lloraba tan tristemente porque el marido tena el rostro liso.
Esta vieta clnica ilustra un mtodo vlido para captar las sutiles
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y complicadas emociones ocultas de otro ser humano. Empata significa compartir, sentir lo que siente otro ser humano. Uno participa de la ndole, no de la cuanta de los sentimientos. Su motivo en psicoanlisis es llegar a entender; no se hace por placer vicario. Es esencialmente un fenmeno preconsciente; puede provocarse o interrumpirse conscientemente; y puede producirse en silencio y de un modo automtico, oscilando con otras formas de relacin con la fuente. El mecanismo esencial es una identificacin parcial y temporal con el paciente basada en el modelo de trabajo que del paciente lleva dentro el analista, hecha por l con la suma de su experiencia con ese paciente. Al trasladar el modelo operativo que se ha elaborado del paciente al primer plano y rechazar hacia el fondo todo lo que es peculiar y nicamente mo, hago que en esta parte ma penetren las palabras y los sentimientos del paciente. La maqueta reacciona con ideas, sentimientos, recuerdos o fantasas, etc. En el ejemplo arriba citado, la palabra "lluvia", que recordaba la ducha,* provoc la asociacin clave en la maqueta: el recuerdo de haber tomado un bao de ducha con el padre; esto condujo a asociaciones con el vello y la barba. Es una experiencia de "aj", o sea que el modelo gua de mi Yo participante haba puesto sobre aviso a mi Yo analizante, el observador. Ahora mi Yo analizante tiene que determinar cul es el significado del material inconsciente. Esto nos hace recurrir a la intuicin, ntimamente relacionada con la empata. Tanto la empata como la intuicin son medios de lograr una comprensin rpida y profunda. La empata es un modo de establecer contacto ntimo en trminos de emociones e impulsos. La intuicin hace lo mismo en el dominio de las ideas. La empata conduce a sentimientos y cuadros o imgenes, la intuicin a la reaccin de "aj", que indica que le atinarnos, o a la reaccin de "ay", que indica que fallamos. En el ltimo ejemplo clnico, la empata me hizo sentir mi prdida de contacto, y tambin la relacin entre la lluvia de besos y la ducha con el padre. La intuicin me dijo que iba por buen camino y rpidamente relacion la vellosidad con la barba hirsuta y la rasurada, y el llanto de la paciente que fue su consecuencia. Mi empata por la paciente me hizo sentir que acertaba. Es la empata una funcin yoica experiencial, mientras que la intuicin parece ser una funcin del Yo observador. Estos dos fenmenos pueden conducir uno al otro y mezclarse de diversos modos. Pero la empata exige ms emocionalmente, consiste en un inters emocional y
* En ingls, shower significa lluvia y ducha o regadera [TI,
requiere la capacidad de regresiones controladas y reversibles, no slo en trminos de las funciones yoicas sino tambin de las relaciones de objeto. Es parecida a la experiencia creadora del artista que describe Kris (1950). La intuicin es menos exigente emocionalmente, es sobre todo un proceso mental, aunque regresivo. Empata e intuicin son la base del talento de captar los significados inconscientes que oculta el material consciente; los mejores terapeutas tienen buena provisin de una y otra. La facultad de empatizar es fundamental, porque sin ella, difcilmente podra hacerse terapia develadora alguna. La facultad de ser intuitivo hace la atingencia, pero sin empata puede inducir a error y ser poco segura. Hasta ahora, las destrezas del psicoanalista que llevamos descritas estn relacionadas todas con el empleo de los procesos preconscientes e inconscientes. La cuestin que ahora se plantea es la del papel que el conocimiento intelectual de la teora y la prctica psicoanalticas desempean en la situacin psicoanaltica. Si bien la familiaridad con y la accesibilidad a nuestra mente inconsciente es la destreza ms importante para el psicoanlisis, el conocimiento intelectual de ste no por eso es menos necesario. Es una frase comn esa de que nadie queda total o perfectamente analizado, que significa que todos tenemos zonas donde nuestro Yo consciente no puede penetrar. Hay adems fluctuaciones y cambios en nuestro equilibrio entre instinto y defensa, en el funcionamiento de nuestro Yo y en el equilibrio contratrasferencia-alianza de trabajo, y todo ello puede reducir temporalmente la accesibilidad o confiabilidad de nuestra mente inconsciente. En tales ocasiones tiene particular importancia la disponibilidad del conocimiento terico del psicoanlisis. Aun en circunstancias ideales, tal vez se requiera el conocimiento terico y clnico para explicarse uno a s mismo el significado de un descubrimiento determinado, obtenido por empata. Volvamos por ejemplo al ltimo caso clnico de la mujer llorosa y con frustracin sexual. La empata y la intuicin descubrieron que la bloqueaban en su excitacin sexual pensamientos relacionados con su padre, que amenazaban con hacerse conscientes. Adems, se necesita conocimiento clnico para comprender que los impulsos incestuosos suelen ocasionar fuertes sentimientos de culpabilidad que se oponen al placer sexual. El conocimiento terico de la formacin de sntomas nos ayudar a comprender que las lgrimas de la paciente en la sesin, despus de haber dicho que su marido estaba perfectamente rasurado, indicaban su tristeza por haber perdido un antiguo objeto de amor: el hombre de rostro hirsuto, su padre. En en el primer ejemplo, el del joven a quien disgustaban los hbi-
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tos de su hermana en el bao, el conocimiento terico y clnico de las formaciones reactivas nos dir que la impropia intensidad de afectos sealaba cmo un afecto consciente estaba reprimiendo a uno opuesto. Teniendo presente este conocimiento podemos estar sobre aviso para cualquier prueba confirmatoria. El conocimiento de la vida de los instintos, neurtica y normal, en la infancia nos dice que aquello tan deseado en la infancia puede con el curso de la evolucin volverse repugnancia, a fin de que uno pueda satisfacer las exigencias del mundo exterior y del Supery. En estos ejemplos se completan mutuamente empata y conocimiento, que a veces pueden remplazarse mutuamente tambin. La situacin favorable se presenta cuando ambos estn disponibles y pueden emplearse para su validacin mutua. La empata y la intuicin pueden decirme que el joven tiene deseos sexuales reprimidos por su hermana. El conocimiento terico y clnico verifica esto comparando sus producciones con la teora de las formaciones reactivas. Mi memoria puede ayudar a ello si recuerdo anterior informacin del paciente al respecto, o si puedo recordar este material posteriormente cuando se presentan datos relacionados con l. El conocimiento prctico de la teora de la neurosis tiene la misma relacin con la tcnica psicoanaltica que el estudio de la patologa con la prctica de la medicina interna (Fenichel, 1945a). Da las bases para la labor prctica al determinar los aspectos regulares de diversos sndromes patolgicos. El cabal conocimiento de lo tpico es el mejor modo de estar preparado para entender lo extraordinario. El trabajo con pacientes, los seminarios de casos clnicos, la lectura de historias de casos proveen la materia prima que se va espigando para formar el armazn terico. Este conocimiento terico es en realidad un precipitado y destilado de miles de datos clnicos y debe utilizarse para la labor clnica si se desea evitar el peligro de hacer un psicoanlisis disparatado. La empata y la intuicin no pueden ensearse, pero el que se dedica a las tareas cientficas tiene que aprender lo que se pueda ensear. El conocimiento terico no es obstculo para la psicoterapia intuitiva; al contrario, es una condicin sine qua non (Sharpe, 1930; Fenichel, 1945a). Creo que el sistema de entrenamiento de la mayora de institutos psicoanalticos sustenta esta opinin. Antes de que se le permita a un candidato tomar a un paciente en tratamiento psicoanaltico tiene que haberse sometido l a algn anlisis personal efectivo y haber completado los seminarios dedicados a desarrollo mental, estructura y significado del sueo, teora psicoanaltica de la neurosis, metapsicologa b-
sica y fundamentos de la tcnica psicoanaltica. Slo despus de haber un candidato pasado varios aos de anlisis personal y adquirido un conocimiento prctico de la doctrina psicoanaltica lo consideramos listo para empezar a aplicar la tcnica psicoanaltica (Lewin y Ross, 1960). 4.2.1.2 Comunicacin con el paciente Supongamos que el analista ha comprendido el significado del material del paciente mediante el empleo de la empata, la intuicin y el conocimiento terico. Le toca ahora comunicrselo al paciente. l debe decidir, efectivamente, qu es lo que le dir al paciente, cundo se lo dir, y cmo. Volvamos al momento de la hora analtica en que el analista siente que ha comprendido el significado inconsciente del material de su paciente. Tal vez lo haya comprendido en forma vaga e impresionista; tiene que formularlo con palabras e ideas antes de pasar adelante. En el anlisis se presentan situaciones en que uno comunica al paciente ideas vagas o presentimientos, pero esto suele hacerse slo cuando el material es relativamente inocuo. Por lo general, es necesario formular el material con palabras ordenadas de tal modo que resulten lo ms claras y precisas que sea posible. El analista quiere establecer contacto y producir una impresin en el paciente. Por eso desea evitar que lo entiendan mal, sobre todo dado que las resistencias del paciente estn siempre dispuestas a aprovechar semejante oportunidad. Las palabras, el lenguaje y el tono de voz desempean un papel especial y fundamental al tender un puente sobre el espacio que separa al paciente del analista, del mismo modo que otrora lo tendieron entre madre e hijo despus de consumada la separacin orgnica (Sharpe, 1940; Greenson, 1950; Loewenstein, 1956; Rycroft, 1956; Stone, 1961). El lenguaje y el habla son funciones yoicas relativamente autnomas, pero susceptibles de regresin, reinstintualizacin y reinvasin por los conflictos neurticos. Esto es posible que suceda en aquellos pacientes que han tenido dificultad en conservar su identidad separada o en los que se debaten en la agona de una neurosis de trasferencia hondamente regresiva (Loewald, 1960). El analista tiene que formular con palabras lo que podra decir al paciente. Tiene que trasladar su propio pensamiento, de tipo proceso primario, a uno de tipo proceso secundario. Entonces debe decidir si eso puede decrsele al paciente en ese momento. Aqu tiene que emplear su juicio clnico y su empata, porque slo con esas facultades puede determinar primeramente si la informacin es valiosa y en segundo lu-
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gar, si el paciente puede resistir ese insight sin ser traumatizado. El conocimiento intelectual le ayudar recordando interpretaciones semejantes del pasado o tomando nota de la proximidad de unos das de descanso y separacin, etc. Tiene que decidir si no sera mejor esperar a que haya ms datos, o quiz a que el mismo paciente llegue a esa interpretacin. Una vez ha decidido el analista comunicar la interpretacin, tiene que pensar en cmo la formular. Debo interpolar aqu que esta descripcin detallada no implica que cada uno de estos procedimientos se produzca normalmente por separado, poco a poco y en orden de sucesin. A veces ser as, pero por lo general se producirn rpida, automtica y en gran parte simultneamente. El modo de determinar cmo comunicar un insight al paciente se ha visto ya en las secciones 2.6, 3.5.4.3 y 3.9.4. En este punto baste decir una vez ms que la capacidad de empata es el instrumento ms valioso para decidir en estas cuestiones. La eleccin de las palabras y el tono bien pudiera determinar si habr contacto e impacto ptimos, si se coadyuvar a la resistencia o si se causar un traumatismo. El vocabulario del analista tiene que estar destinado al Yo razonable del paciente. El analista debe plantearse la cuestin de cun cerca del Yo razonable del paciente est el insight que desea impartirle. Cuanto ms inaccesible es el material, tanto ms cuidado hay que tener con las formulaciones y con las palabras que se empleen. Adems, el vocabulario del analista no debe ser muy ajeno al paciente, porque dara un toque irreal a la intervencin. Hay que causar efecto, pero no desagradable... y estos matices slo puede determinarlos la identificacin emptica del analista con cada paciente segn el caso. La energa y la entonacin empleadas son a menudo ms importantes que las palabras escogidas. El tono y la entonacin comunican los sentimientos preverbales y no verbales, y con frecuencia las actitudes inconscientes del analista. Es ms, la sensibilidad al tono y la entonacin se deriva de las primeras relaciones de objeto, en que la angustia de la separacin es un factor capital. El tono facilita o dificulta el contacto y es por ello muy importante para el equilibrio confianza-desconfianza en la relacin entre paciente y analista (Loewald, 1960; Greenson, 1961). En la situacin analtica, un aspecto importante del arte de comunicarse con el paciente es la destreza del analista en el empleo del silencio. El silencio del analista tiene muchos significados para el paciente, segn la situacin trasferencia) de ste, as como la contratrasferencia del analista. Adems, el silencio es una de las grandes presiones que nuestros pacientes han de soportar en la situacin analtica y por ello debe administrarse reflexivamente en calidad y cantidad (Stone, 1961,
pp. 45-55). El silencio es tanto intervencin activa como pasiva por parte del analista. El paciente necesita nuestro silencio porque puede requerir tiempo para que sus pensamientos, sentimientos y fantasas emerjan de su interior. Nuestro silencio ejerce tambin una presin sobre l para que se comunique y haga frente a sus expresiones y emociones sin distraerse. Nuestro silencio puede parecerle cordial y protector o crtico y fro (Nacht, 1964). Esto acaso se deba a sus proyecciones de trasferencia, pero tambin a su conocimiento subliminal de nuestras reacciones de contratrasferencia (Greenson, 1961). El analista se comunica con el paciente no slo con sus interpretaciones o su silencio sino tambin por otros medios y para distintos fines. Antes de interpretar tenemos que sealar y esclarecer el material objeto de escrutinio. Por ejemplo, antes de descubrir el significado inconsciente de una resistencia hay que demostrar que esa resistencia existe y aclarrsela al paciente.
Ilustremos: un joven posgraduado de ciencias sociales empieza su sesin diciendo que est decepcionado; haba esperado tener un sueo muy "profundo" que revelara las experiencias de su primera infancia, y en lugar de ello su sueo pareca superficial. Todo cuanto recuerda del sueo es que estaba en un cuarto lleno de libros y que se senta contento de que todos esos libros fueran suyos. Uno de ellos llamaba la atencin y tena que ver con una ejecucin. El paciente dice entonces cun horrendo es imaginarse lo que debe sentir un condenado a muerte. A continuacin habla de sus problemas pecuniarios, de sus crecientes gastos y de cmo disminuye su cuenta bancaria. Pasa despus a preguntarse cunto tiempo durar todava su anlisis y a manifestar su frustracin por lo lentamente que progresa. En la sesin de ayer pareca ir a alguna parte, pero hoy todo parece difcil. Cmo envidia a la gente que tiene tiempo de sobra para leer novelas, mientras l tiene que pasar todos los momentos libres estudiando. Oh, acabar y ser libre! Esto ltimo lo dice tristemente, y observo su rigidez en el divn y cmo apoya la cabeza en el puo, sobre la almohada. Intervengo en este punto y le pregunto cmo se siente fsicamente en ese momento. Responde que tenso y cansado. Siente una tensin en el recto, no como si estuviera lleno y fuera a reventar, sino apretado. Pregunto si no tiene la impresin de retener algo y dice que s. Tiene la impresin de no abandonarse, como si temiera algo. Y se pregunta qu retiene, y por qu, pero no parece ir a ninguna parte. Sealo que el cuarto lleno de libros del sueo pudiera ser el mo, la pieza donde yo trabajo. Qu le parecera tener un estudio as para l? Al principio reacciona con placer a esa fantasa, pero en seguida pasa a decir cun imposible sera que l ganara tanto dinero. Ahora se le ocurre un pensamiento: cuando iba ayer hacia su casa saliendo de la sesin pens en preguntarme si podra saltarse el da de Accin de Gracias sin pagar. Imagin que me lo peda y yo
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responda que no, que debera pagar. Entonces fantase que me dira, terco y provocante, que no lo hara. Ayer se olvid de esos pensamientos pensando que Greenson no sera tan inconmovible y en definitiva, tena que pagar, puesto que era razonable, y as sucesivamente. En este momento hace una pausa y dice anhelante: "Qu sucedera si una fuerza irresistible tropezara con un cuerpo imposible de mover?" Su padre le haba solido hablar de fsica cuando era nio. "Usted es una fuerza irresistible dice y yo soy inconmovible." Silencio. Digo ahora: "Y usted se retuvo porque teme el encuentro conmigo... porque ambos quedaramos destrozados si usted se abandonara." El paciente suspira. "Puedo pelear con mi mujer, puedo pelear con mis profesores, pero usted es irresistible, un matador."" "S aado yo soy el verdugo."
hacer la mayor parte del trabajo. Todas estas posibilidades han de tenerse presentes al considerar cundo y cmo debemos comunicarnos con el paciente. 4.2.1.3 Facilitacin de la formacin de la neurosis de trasferencia
y la alianza de trabajo
Volvamos al comienzo de la sesin. Noto que el paciente se resiste, pero como no estoy seguro de que se le pueda hacer ver convincentemente, espero hasta hallar algn material vvido: en este caso su postura. Lo confronto preguntndole con sencillez y franqueza cmo se siente fsicamente en ese momento. Esto conduce a su sensacin de tirantez en el recto, que yo califico de retencin. Lo confirma con su escasez de asociaciones y su idea de no ir a ninguna parte. Entonces recojo el detalle del sueo que indica su relacin con poseer lo que yo poseo y le pregunto en qu le hace pensar esa idea. Sus asociaciones conducen a fantasas posteriores a la sesin anterior, inaccesibles hasta entonces. El combate entre la fuerza irresistible y el objeto inamovible es el combate entre nosotros dos. Por eso se retiene, porque teme sus impulsos agresivos, que podran acabar con ambos. Esa es la interpretacin, pero no hubiera sido posible hacerla de un modo convincente, con verdadero impacto emocional, sin reconocer primero el lenguaje corpreo de aquella hora (F. Deutsch, 1947, 1952). Las intervenciones facilitadoras que llevan a aclaraciones y explicaciones son un procedimiento necesario e importante de la tcnica psicoanaltica. De este modo ayudamos al paciente a producir el material clnico que necesitamos para interpretarlo. Estas intervenciones tienen que hacerse en el momento debido para no oponerse al fluir del material significante. Hay que hacerlas sencilla, franca y claramente para que nos lleven a una mayor iluminacin o a mayor estudio y elaboracin, No tenemos por qu hacer nosotros todo el trabajo, ni esperar que lo haga todo el paciente. Debemos saber cundo debemos dirigir al paciente y hasta dnde debemos llevarlo sin volverlo totalmente pasivo y dependiente. Hay situaciones en que vale ms para el paciente
En ingls killer, matador, es tambin el que vence, el destructor, el sacrificador. La idea de verdugo no estaba lejos [T.].
La situacin psicoanaltica exige del psicoanalista la capacidad de relacionarse con su paciente de modo tal que ste tenga una neurosis de trasferencia y forme tambin una alianza de trabajo. Es ste otro caso en que se pide al analista habilidad para mantener dos posiciones antitticas, porque las actitudes y tcnicas que favorecen la formacin de la neurosis de trasferencia son contrarias a las que facilitan la alianza de trabajo (Stone, 1961; Greenson, 1965a). Este asunto ha sido ya examinado detalladamente en la seccin 3.5, y ahora nos conformaremos con repetir algunas de las consideraciones principales. Hay dos requisitos bsicos que el analista debe cumplir para favorecer la aparicin de la neurosis de trasferencia en el paciente: frustrar consecuentemente el ansia de satisfaccin y tranquilizacin neurticas del paciente, y mantenerse adems en un anonimato relativo (vanse secciones 3.9.2.1 y 3.9.2.2). Pero si el analista permanece incgnito y priva adems constantemente de satisfacciones al paciente, cmo va a inducirlo a cooperar con l en la alianza de trabajo? Parte de la respuesta est en el hecho de que hay una cuanta ptima de privacin e incgnito. La frustracin y el anonimato excesivos producirn anlisis interminables o inconclusos. Parecen sustentar esto los descubrimientos de otros psicoanalistas, de los cuales el ms terminante es Leo Stone (1961, p. 53). Ferenczi (1930), Glover (1955), Fenichel (1941), Grete Bibring (1935) y Menninger (1958) sealan tambin los peligros de las frustraciones y privaciones en demasa. El analista no tiene que permitir que las privaciones y frustraciones de la situacin analtica superen a la capacidad que el paciente tenga de resistirlas. Si lo traumatizan la privacin y el incgnito analticos, pudiera interrumpir el tratamiento, actuar destructivamente o quedar fijado en una resistencia de trasferencia regresiva intratable. El analista podra aplicar indebidamente la idea del incgnito analtico si tiene un temor inconsciente al riesgo y la implicacin que entraa esta regla de tcnica psicoanaltica. De modo semejante, los impulsos sdicos inconscientes del analista tal vez lo persuadan, sin l darse cuenta, a que aplique privaciones speras y superfluas sin razn donde l creera errneamente estar siguiendo la "regla de abstinencia".
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Los errores de tcnica que provienen de una contratrasferencia inadvertida producen situaciones inanalizables. El analista se est entonces conduciendo verdaderamente como una figura parental con sus secretos e intimidades, y as el paciente no puede distinguirlo del pasado (G. Bibring, 1935). Para facilitar la formacin de una neurosis de trasferencia en el paciente, el analista tiene que sondear la capacidad que tenga aqul de soportar la fatigosa presin especfica del incgnito del analista y sus actitudes privativas. El analista tiene que ser capaz de reconocer y controlar su comportamiento analtico en cuanto a la frustracin y angustia que impondr al paciente. La diferencia entre tensin soportable e insoportable tal vez signifique slo un matiz en la conducta del analista (Stone, 1961). Veamos ahora el otro componente de la .relacin psicoanalistapaciente. No slo debe el analista fomentar la formacin de una neurosis de trasferencia, sino que debe adems comportarse de tal modo que garantice la existencia de una alianza de trabajo. Ya he descrito con cierto detalle, en la seccin 3.5.4.3, la contribucin del analista a la alianza de trabajo. Aqu esbozar tan slo las ideas esenciales. 1. El analista tiene que hacer ver en su diaria labor con el paciente que considera cada palabra que ste dice, y cada manifestacin comportamental suya merecedoras de seria labor para obtener insight y entendimiento. Nada es demasiado trivial, remoto o repugnante. La gran frecuencia de las visitas, la larga duracin del tratamiento, la disposicin a hacer todo lo posible por llegar a metas alejadas, la renuencia a perder citas, todo da fe de la dedicacin del analista al importante objetivo de lograr el cabal conocimiento del paciente. 2. Detrs de la bsqueda de insight y acompandola en cada paso del camino est el compromiso teraputico que el analista ha contrado con el paciente. La dedicacin mdica del analista al paciente debe manifestarse visiblemente en su cuidadosa estimacin de hasta qu punto podr el paciente aguantar el dolor, en el tacto que tiene cuando es necesario impartir un insight doloroso y en el cuidado de no contaminar innecesariamente la relacin personal. 3. El analista tiene que servir de gua al paciente por el extrao nuevo mundo del tratamiento psicoanaltico. A su debido tiempo le explicar las muchas y extraas reglas y medios necesarios para llevar a cabo el anlisis. En cierto sentido, tiene que ensear al paciente a ser un buen paciente psicoanaltico. Esto no se logra sbitamente, sino con el tiempo. La necesidad de ello vara mucho de un paciente a otro, y suele ser mayor en los pacientes ms regresionados. Debe dejarse que el paciente sienta la sorprendente rareza antes de explicarle el fin de
determinada medida. Las reacciones del paciente deben primero ser objeto de escrutinio, y la enseanza seguir a las reacciones espontneas del paciente, y a stas su anlisis. 4. El analista tiene que salvaguardar el respeto de s mismo y el sentimiento de dignidad del paciente. Tiene que reconocer la desigualdad de la relacin en ciertos campos, y aunque no pueda modificarla, debe comunicrselo as al paciente. El analista no debe tomar una actitud de superioridad, autoritarismo ni misterio. El mtodo psicoanaltico se basa en una relacin interpersonal compleja y nica que no obedece al capricho sino que sigue una serie de reglas lgicas y objetivas. El tratamiento impone penalidades especiales al paciente, y el analista debe tomarlo en cuenta. Hay que tratar al paciente segn lineamientos rigurosos y cientficos, pero con respeto, y con la debida cortesa. 5. La relacin analtica es una condicin humana complicada y frgil para ambas partes. El experto de la situacin no debe dejar que sus reacciones impongan al paciente y velen as las reacciones de ste, que son individuales y nicas. Las reacciones del analista deben ser moderadas, delicadas y al servicio del empeo teraputico, que reconoce el insight y el conocimiento como sus ms poderosos agentes. El agente cataltico de este ambiente, el que hace que todos los dems elementos triunfen o fracasen, es la atmsfera analtica, que debe ser de aceptacin, tolerancia y humanidad. Creo que este esbozo indica cmo el analista puede resolver el conflicto entre las actitudes de privacin e incgnito que requiere la formacin de la trasferencia y su papel de terapeuta comprensivo de los enfermos necesario para la alianza de trabajo. Veamos lo que han dicho otros especialistas al respecto. Leo Stone (1961) es sumamente explcito en su descripcin de lo que l llama las satisfacciones legtimas del paciente, y creo que en lo esencial estamos de acuerdo. Pero prefiero pensar que lo que hacemos la mayor parte del tiempo es defender los derechos del paciente, porque me parece que nos las habemos aqu con necesidades esenciales que deben ser salvaguardadas y no con deseos, donde podra haber eleccin. El compromiso teraputico del analista con el paciente es un requisito absoluto, segn creo, y no opcional. Otro tanto se puede decir de la preocupacin general por el predicamento del paciente. La compasin, el inters, la cordialidad, todo dentro de ciertos lmites, tienen una importancia vital en la alianza de trabajo. Creo que muchos autores de tcnica del psicoanlisis han reconocido las dos relaciones contrarias entre analista y paciente pero no llegaron a conceptualizar la alianza de trabajo como contraparte necesaria de
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EL PSICOANLISIS Y EL PACIENTE de muchos rasgos y destrezas y
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la neurosis de trasferencia. Por ejemplo, Freud habla de los aspectos amistosos de la trasferencia que son "en el psicoanlisis uno de los sustratos del xito" (1912a, p. 105; 417). En su trabajo "La iniciacin del tratamiento" dice: "Si adoptamos desde un principio una actitud que no sea sta de carioso inters y simpata,... destruiremos... semejante resultado positivo" (1913b, p. 140; 435). Ferenczi (1928b), hablando de tacto, trata de la mostracin de "buena voluntad" del analista al paciente (p. 90). En su trabajo sobre "Los principios de la relajacin y la neocatarsis", Ferenczi (1930) describe "el principio de indulgencia, que muchas veces ha de dejarse operar junto al de frustracin" (p. 115). El cuestionario de Glover (1955, p. 308) a los psicoanalistas ingleses revela que un tercio crean en dar a sus pacientes alguna seal de actitud positiva y amistosa diferente del "inters profesional". Ideas semejantes pueden hallarse en las obras tcnicas de otros muchos autores (Sharpe, 1930; Fenichel, 1941; Lorand, 1946; A Freud, 1954a, y la lista adicional de lecturas). 4.2.2
aunque compartan el mismo origen, estos rasgos y destrezas pueden ser de diferente fuerza. Por otra parte, un solo rasgo o destreza puede tener mltiples derivaciones. El lector deber leer el captulo de Ernest Jones sobre el "Carcter y personalidad", de Freud, como gua en esas exploraciones (1955, pp. 403-434). 4.2.2.1 Rasgos relacionados con el entendimiento de lo inconsciente La bsqueda persistente y continuada de insight y entendimiento, tan importante en la terapia psicoanaltica, es resultante de diferentes facetas de la personalidad del analista. Ante todo, tiene que sentir vivo inters por la gente, por su modo de vivir, sus emociones, fantasas y pensamientos. Deber tener un cerebro de investigador, siempre en busca de conocimiento, averiguador de causas y orgenes ( Jones,1955, pp. 426, 433). La energa que mueve a un hombre en esa direccin nace de la curiosidad, del afn de saber, que debe ser mucho y benvolo. El nimo poco escudriador en el analista lo hace vctima del aburrimiento, la indagacin demasiado rigurosa inflige al paciente un dolor innecesario. El analista busca el insight para hacer comprender a sus pacientes, no por su propio gusto sdico o escoptfilo (Sharpe, 1930, 1947). Esta actitud slo es posible cuando la curiosidad ya no est dominada por los instintos. Para poder pasar un da escuchando sin aburrirse, el analista debe ademas de su curiosidad tener placer en escuchar (Sharpe, 1947, p. 120). La sensibilidad especial que permite al psicoanalista distinguir la sutil combinacin de afectos en la modulacin del tono y el ritmo de la elocucin del paciente est relacionada con su apreciacin de la msica. Las personas que no tienen odo no pueden ser muy buenos terapeutas, segn me dice mi experiencia. El analista debe abordar lo incgnito de su paciente, lo extrao y lo disparatado, con un criterio amplio, no con angustia ni aversin. Es bueno liberarse de las restricciones de la sociedad convencional y ser relativamente indiferente a las cosas superficiales de la vida diaria. La vida personal de Freud ostenta estas cualidades en alto grado (Iones, 1955, 1957). El analista debe estar suficientemente familiarizado con sus propios procesos inconscientes para aceptar con humildad la idea de que l tambin probablemente sea tan extrao como su paciente; lo extrao muchas veces resulta ser algo otrora familiar y despus reprimido. La reaccin inicial a las producciones del paciente debe ser de receptividad, aunque se requiera algo de credulidad para ello. Slo as po-
RASGOS DE PERSONALIDAD Y CARCTER DEL PSICOANALISTA
Las destrezas que la situacin psicoanaltica requiere del psicoanalista se derivan no slo de su capacitacin y experiencia sino tambin de su personalidad y carcter, o sea su temperamento, su sensibilidad, sus actitudes, hbitos, valores e inteligencia. Nadie nace psicoanalista y nadie puede hacerse psicoanalista en un instante, por muy bien dotado que est. La experiencia personal de haber pasado por un psicoanlisis teraputico (aunque est combinado con un fin didctico) es una condicin ineludible. Las dotes naturales y la abundante experiencia de la vida pueden unirse para proporcionar talentos especiales a la profesin del psicoanlisis. Pero por valioso que sea, el talento no es todo. La situacin analtica tiene exigencias emocionales tan arduas para el analista que si su talento no se apoya en una estructura de carcter analizada no resultar duradero. Los destellos de virtuosismo e inteligencia no pueden iluminar suficientemente la larga senda de la terapia psicoanaltica. Es compleja la relacin entre destrezas analticas y rasgos de personalidad, y el origen de destrezas y rasgos vara de un individuo a otro. En la siguiente seccin nos dedicaremos a estudiar las motivaciones del psicoanalista, firmemente entrelazadas con sus rasgos y destrezas. Aqu intentar tan slo enumerar las facultades que considero capitales y trazar los antecedentes ms tpicos. Una sola fuente puede ser la causa
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demos atender debidamente al material del paciente. Es mejor dejarnos engaar siguiendo las producciones del paciente que rechazarlas prematuramente como falsas. La capacidad de suspender el juicio hasta pecar de candoroso hace posible empatizar con el paciente, cosa que al cabo puede llevarnos a entender los motivos subyacentes. Es interesante al respecto observar que Freud era un mal conocedor de la gente (Menschenkenner), como es bien sabido ( Jones, 1955, pp. 412, 420). Una actitud detectivesca y suspicaz aleja al paciente y dificulta la empata y la alianza de trabajo. (Hay empero algunas excepciones a esto. Con los delincuentes, por ejemplo, sera til hacerles saber rpidamente que uno est al tanto de sus tretas; vase Aichhorn, 1925; Eissler, 1950a; Redl y Wineman, 1951; Geleerd, 1957.) El analista necesita cierta dosis de escepticismo, pero generoso. Deber ser capaz de distinguir entre realidad probable y plausible, realidad posible pero fantstica e ilusin y engao consciente, sin perder de vista los significados inconscientes de la distorsin. La capacidad y voluntad de buscar el insight aun cuando sea doloroso, el amor a la verdad, tienen su origen en objetivos orales tempranos introyectivos e intrusivos, as como flicos. Las personas que poseen esta cualidad manifiestan independencia de espritu y valor intelectual frente a lo nuevo, lo adocenado y lo desconocido. En tales personas, el deseo de entender se ha convertido en funcin autnoma, neutralizada (Hartmann, 1951, 1955). Si el psicoanalista no posee esta capacidad, tender al insight restricto, o a mala aplicacin de tacto, de eleccin del momento apropiado y de dosificacin de las interpretaciones, y ocasionar dolor y humillacin innecesarios al paciente. La facultad de entender la mente inconsciente de otra persona se basa en muchas y variadas aptitudes. La ms importante, con mucho, ya dijimos que es la capacidad de empatizar, que es esencialmente un fenmeno preconsciente. Algunos de los rasgos clnicos, dinmicos y estructurales quedan descritos en la seccin 4.2.1.1 como parte de las aptitudes del analista. Aqu me gustara especular acerca de los rasgos de la personalidad que hacen nacer la empata. Es la empata un modo de entender a otro ser humano mediante la identificacin temporal y parcial. Para lograrla, el analista tiene que renunciar por un tiempo a parte de su propia identidad, y para ello tiene que tener una imagen de s mismo flexible o vaga. No debemos confundir esto con el desempeo de un papel, que es un fenmeno ms consciente. Es ms parecido al proceso de "simulacin seria" que se siente cuando lo conmueve a uno una obra de arte, una actuacin o una ficcin (Beres, 1960; Rosen, 1960). Es una forma ntima no verbal
de establecer contacto (Greenson, 1960). La empata es un fenmeno regresivo y parece relacionado con las regresiones ms o menos controladas que se ven en los individuos creadores (Kris, 1952). Para empatizar, el analista tiene que ser capaz de utilizar esos mecanismos regresivos fcilmente con el fin de recobrar una sensacin de afinidad emocional con el paciente. Para que la empata sea remuneradora el analista tiene que tener abundancia de experiencias personales propias en su vida, de donde pueda tomar para facilitar su entendimiento del paciente. Entra aqu el conocimiento de la literatura, la poesa, el teatro, los cuentos de hadas, el folclor y los juegos (Sharpe, 1947). Todos estos ingredientes producen una imaginacin viva y una vida mental inapreciables en la labor analtica. El mundo imaginario del hombre (teatro, msica, artes plsticas, cuentos de hadas o ensueos diurnos) tiene que ver con las experiencias universales y vincula a todo el gnero humano. En estos medios de comunicacin estamos ms cerca unos de otros que en nuestras actividades conscientes o nuestras instituciones sociales. Este gnero de afinidad emocional que requiere y procura la empata se forma en el nio en los primeros meses de vida. La movilizan las actividades no verbales, entonacionales, tctiles de amor y cuidado maternales (Olden, 1953, 1958; Schafer, 1959). Dado que la empata nace en la primersima relacin entre madre e hijo, parece tener algo de femenino (A. Katan, citado en Greenson, 1960; Loewald, 1960). Para que un analista empatice sin conflicto tiene que haber establecido la paz con su componente maternal. Jones dice (1955) que eso es la bisexualidad mental del analista. En cierto modo, la empata es un medio de establecer el contacto con un objeto de amor perdido, el paciente no entendido. Puede ser en parte un intento de compensar la prdida de contacto. Parece sustentar esta idea mi experiencia de que los mejores empatizadores parecen ser los analistas que han superado la tendencia a las depresiones. (Para un punto de vista diferente vase Sharpe, 1930, pp. 17-8.) La empata i mpone exigencias emocionales al analista y requiere tambin de un autoescudririamiento constante. Uno tiene que ser capaz de regresin para empatizar y de resurtir de ah para clasificar los datos as obtenidos y comprobar su validez. Esta alternancia entre la intimidad de la empata y la distancia de la evaluacin caracteriza buena parte de la labor psicoanaltica. Los caracteres rgidamente obsesivos no sern capaces de dejarse empatizar y los guiados por sus impulsos tendern a deslizarse de la empata a la identificacin, lo que conducir a la actuacin con el paciente. En general, estas personas no son buenas para
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candidatos a la formacin psicoanaltica (Eisendorfer, 1959; Greenacre, 1961; Langer, 1962; Vander Leeuw, 1962). 4.2.2.2 Rasgos relacionados con la comunicacin con el paciente Cuando el analista ha logrado entender al paciente se encuentra frente al problema de comunicar eficazmente el insight. La capacidad de calcular la dosificacin, el momento oportuno y el tacto necesario para una interpretacin depende de muchas aptitudes, algunas de las cuales ya hemos estudiado. La empata con el paciente en el caso dado, el juicio clnico, as como la experiencia de haber vivido situaciones anlogas y el conocimiento intelectual de una teora psicoanaltica, todo contribuye a facilitar la comunicacin al paciente del entendimiento adquirido. Pero aqu quiero limitar el examen a aquellos rasgos especiales de importancia para la comunicacin y que todava no hemos visto. El arte de hablar a un paciente es muy diferente de la conversacin de sociedad, el interrogatorio o la conferencia. No son aqu de importancia primordial la elocuencia, la erudicin ni la lgica. El elemento esencial es una actitud subyacente de intencin teraputica. Este compromiso de ayudar al paciente deber ser manifiesto o estar latente en todas las interacciones con el paciente, desde la primera entrevista hasta la ltima. Comprendo que sta es una cuestin debatible, pero yo quiero que quede bien clara mi posicin: creo que slo las personas enfermas, los que padecen trastornos neurticos, pueden ser tratadas debidamente por el psicoanlisis. Los aspirantes, los trabajadores de la investigacin y los investigadores no pueden tener una experiencia psicoanaltica profunda si no pueden y quieren convertirse en pacientes. Paralelamente a esto que decimos de los pacientes creo que el psicoanlisis profundo es ante todo y sobre todo un mtodo de tratamiento, y por eso slo pueden aplicarlo los terapeutas, las personas capacitadas y dedicadas a ayudar o curar a los enfermos neurticos. No creo que un ttulo mdico haga automticamente terapeuta a nadie, ni que la falta de ttulo de doctor en medicina indique una actitud no teraputica. Estoy convencido de que el deseo que el analista tiene de ayudar al paciente, siempre presente pero controlado, es un ingrediente esencial que permite al analista adquirir esas destrezas sutiles y complejas de la comunicacin necesarias para el desempeo de la labor analtica. El lector puede consultar a Leo Stone (1951), que estudia atentamente este problema de un modo semejante, as como Gill, Newman y Redlich (1954). Para una posicin diferente vase la descripcin que hace Joan Riviere del modo de trabajar de Freud, citado por Jones (1955),
y tambin Ella Sharpe. Proseguiremos con este asunto en la seccin 4.2.3, dedicada a la motivacin del analista. La facultad de impartir insight a un paciente depende de la capacidad de expresar con palabras los pensamientos, fantasas y sentimientos de que el paciente no tiene cabal conciencia y presentrselos de tal modo que los acepte como propios. Tenemos que traducir sobre la marcha de nuestro propio vocabulario al lenguaje vivo del paciente. O ms exactamente, debemos emplear aquella parte del lenguaje del paciente que le queremos hacer sentir en el momento de la interpretacin.
Poc ejemplo, he mencionado antes al profesor X, que padece de una forma de temor o nerviosismo ante el pblico) Por lo general, el vocabulario cotidiano de este seor era de un nivel elevado de instruccin y cultura. En una sesin, las asociaciones sobre su sueo me indicaron que se estaba debatiendo con sentimientos de humillacin que lo haban acosado de nio, entre los cuatro y los siete aos. En la sesin sus pensamientos giraban principalmente en torno a la sensacin de vergenza y embarazo que tuvo al ser presentado ltimamente en una fiesta donde tena que pronunciar una breve alocucin, y cuando lo vea su esposa desnudo y en pie en la sala de bao. Yo quera hacerle comprender la ndole especfica de la vergenza que lo abrumaba en esas ocasiones. Le dije: "Cuando lo presentaron en la fiesta, cuando hizo usted el discurso, y cuando estaba en pie desnudo ante su esposa en la sala de bao, ya no era usted el profesor X ni siquiera Juan X, sino que se haba convertido en un pischer." Y emple la palabra yiddish que sola emplear su madre cuando lo despreciaba de nio por haberse hecho pip en los pantaloncitos. (La palabra equivalente en ingls sera piddler, men,) Este insight dio en el blanco, y al principio se desconcert un poco, pero despus record vivamente varios incidentes en que le hicieron sentirse un pischer. No era esto un ejercicio intelectual ni una docilidad superficial. El paciente volvi a sentir la terrible vergenza de ser un pischer, as como su rabia porque la madre le infliga esa humillacin. En aquella sesin no sinti ninguna hostilidad contra m, en parte debido al hecho de que mi tono de voz al hacer la interpretacin era muy suave. Y lo era porque yo estaba seguro de que esa palabra de pischer sera en extremo dolorosa para l. En sesiones posteriores, al recordar mi interpretacin olvid el tono prudente que yo empleara y se puso furioso conmigo.
Si revisamos los acontecimientos de esta sesin podemos ver que hay . cher porvarios modos de hacer la interpretacin. Escojo la palabra pis que pareca ser la ms cargada de fantasas para l en aquel momento, la ms esclarecedora, y l pareca liste para afrontarla. Era palabra suVanse secciones 2.6.4, 2.6.5.2, 3.4,1.2, 3.9.4.3.1 y 3.9.4.3.2.
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ya, heredada de su madre pero ahora parte de su propio lenguaje privado, viva y real (vase Ferenczi, 1911; Stone, 1954a). Mi tono de voz amable era un intento de suavizar el dolor que yo saba le iba a infligir. Estaba seguro de que producira fuerte impresin, pero no deseaba que fuera exageradamente dolorosa. La facultad de elegir la palabra o el lenguaje adecuados es semejante a la que puede observarse en cuentistas, humoristas o actores satricos. Me refiero aqu en especial a su destreza verbal, no a su talento literario. Pero esa destreza debe ponerse al servicio de la intencin de ayudar y no emplearse en la situacin analtica con fines de diversin exhibicionista o sadismo disfrazado. Mis observaciones personales parecen indicar que entre los psicoanalistas, los mejores terapeutas parecen poseer un buen sentido del humor, tener el ingenio gil y gozar del arte de contar. La facultad de emplear el lenguaje hablado con brillantez y economa es un buen tanto para el analista y paralela a la importancia de la destreza manual para el cirujano, que no puede remplazar al ojo clnico ni al conocimiento de la anatoma y la patologa pero hace que el buen cirujano obre con pericia y no torpemente. El psicoanlisis profundo es siempre doloroso, pero la falta de destreza causa dolor innecesario y prolongado. En algunos casos puede significar la diferencia entre xito y fracaso. La destreza en la comunicacin verbal depende tambin en el psicoanalista de su empleo del silencio. Por eso es imperativo que el analista sea capaz de paciencia. A veces cuesta tiempo entender el material del paciente y con mucha frecuencia, el significado importante slo se revela despus de haber dejado al paciente trazar sus cuadros verbales durante un buen rato en la sesin. Lo que parece tener importancia verdadera en los quince primeros minutos puede resultar una tctica de distraccin o un elemento secundario pasados treinta minutos. Ilustremos. El profesor X, ya descrito, 2 el que teme a la presentacin en pblico, a veces estaba obsesionado por la idea de cometer un acto homosexual. En parte esto result manifestacin de anhelos exhibicionistas y escoptfilos. Adems, sus inquietudes homosexuales eran consecuencia del enorme miedo y la hostilidad que le inspiraban las mujeres, En una sesin se puso a hablar nuevamente de su fantasa de hacer algo homosexual, de preferencia con un nio que fuera a entrar en la pubertad. En los treinta primeros minutos de la sesin me pareci patente que estaba deseando hacer con un prepber lo que hubiera deseado que el padre hiciera con l a esa edad. Me pareca tener im1
pulsos anales activos y pasivos. Esto haba aflorado haca cierto tiempo pero no haba quedado debidamente traslaborado. Estaba yo cavilando cmo enfocara el material cuando observ que haba cambiado ligeramente. El paciente hablaba ahora de terribles sentimientos de vergenza habidos cuando todos sus amigos entraron en la pubertad y tenan vello pbico, pene grande y voz ronca y l era el nico todava sin vello, con pene pequeo y voz aguda. Por eso le avergonzaba desvestirse en la misma pieza que ellos, que se hubieran mofado de su anormalidad sexual. Comprend entonces que una de las funciones importantes de sus fantasas homosexuales era anular el dolor de ser el pequeo, desquitarse de las antiguas humillaciones y demostrar tambin que no era ningn error de la naturaleza. Este ltimo punto fue el que el paciente escogi y con l labor durante varias sesiones productivas a la semana siguiente. Pero eso slo haba aparecido hacia el final de la sesin.
Vanse secciones 2.6.4, 2.6.5.2, 3.4.1.2, 3.9.4.3.1, 3.9.4.3.2 y 4.2.2.2.
Nuevamente debemos insistir en que lo que a primera vista es virtud en el analista puede en realidad resultar algo muy diferente. La paciencia puede resultar una actitud pasiva-sdica oculta para con el paciente o una pantalla de la indecisin obsesiva. Puede tambin ocultar aburrimiento o pereza mental del analista. Es necesario ser paciente cuando la espera puede aclarar el material o cuando tenemos algn objetivo para largo plazo. Pero debemos recordar que nuestro silencio suele parecerle al paciente una forma de presin fatigante. Es una actividad del analista que tiene multitud de significados para el paciente, segn sea la situacin analtica y la de trasferencia-contratrasferencia (Lewin, 1954, 1955; Loewenstein, 1956; Stone, 1961, pp. 45-55, 95-105). El paciente necesita nuestro silencio para seguir en detalle sus propios pensamientos, fantasas y sentimientos. Necesita tiempo en parte para olvidar nuestra presencia, o ms exactamente para que nuestra presencia real pase al fondo a fin de que l pueda implicarse en sus fantasas y sentimientos de trasferencia. Al paciente puede parecerle nuestro silencio hostil o confortante, exigente o calmante, segn sus reacciones trasferenciales. Adems, el paciente tal vez descubra en nosotros rastros de sentimientos y actitudes de que no tenemos conciencia. El analista deber poder soportar el silencio de sus pacientes sin hostilidad ni aburrimiento. En varias ocasiones me ha espantado el que un paciente "supusiera" acertadamente, a pesar de mi silencio y de que no poda verme, que yo estaba impaciente. Sospecho que algunos pacientes notan intuitivamente nuestras actitudes por los mnimos cambios de ritmo e intensidad de nuestra respiracin y por pequeos movimientos del cuerpo. El arte de la comunicacin verbal con el paciente requiere tambin
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el sentido del momento adecuado para hacer una interpretacin. Esto lo veremos ms detalladamente en el tomo Deseo dejar sentado aqu que esto del momento adecuado se refiere a diversas cuestiones. Primeramente, a la de cundo debe uno intervenir en una sesin dada. La decisin depende de muchas variables. Uno espera hasta que determinado suceso psquico se le puede mostrar al Yo razonable del paciente. O hasta que un afecto o impulso ha alcanzado la intensidad que nos parece ptima en ese momento. Finalmente, esperamos hasta que est claro lo que ocurre en la sesin, aunque ello signifique esperar hasta estar bien seguros de no ver claro. Tambin se refiere al cundo y cmo se ha de intervenir en diferentes fases del anlisis. Al principio del anlisis, o la primera vez que aparece una nueva variedad del material doloroso, uno puede intervenir antes, cuando la intensidad de los afectos no es grande. Despus, tal vez sea mejor dejar calladamente que los sentimientos del paciente se intensifiquen para que pueda sentir la verdadera fuerza primitiva de sus emociones e impulsos. Tambin implica que el analista tenga presente la diferencia de las dosis que 'administra antes de los fines de semana, las fiestas, aniversarios o cumpleaos, etctera. 4.2.2.3 Rasgos relacionados con el fomento de la neurosis de trasferencia
y la alianza de trabajo
422). Unos cuantos aos despus recomendaba que el tratamien-
to se llevara a cabo en la abstinencia y con esto "no aludimos tan slo a la abstinencia fsica..." (1915a, p. 165; 445). He seleccionado deliberadamente las citas en este orden para poner de relieve cmo es posible llegar a la impresin de que Freud crea en una atmsfera analtica austera y grave para la formacin de la neurosis de trasferencia. Pero no creo que esto sea un cuadro exacto de lo que Freud pensaba. Yo opino que subrayaba algunos aspectos "poco naturales" de la tcnica psicoanaltica, por ser tan ajenos y artificiales en la relacin acostumbrada entre mdico y paciente y la psicoterapia practicada en su tiempo. Por ejemplo, en su trabajo escrito el mismo ao, en que hace las recomendaciones de frialdad emocional y de la actitud de espejo, deca: "La solucin del enigma est por tanto, en que la trasferencia slo resulta apropiada para constituirse en resistencia en la cura, en cuanto es trasferencia negativa o positiva de impulsos erticos reprimidos. Cuando suprimimos la trasferencia, orientando la conciencia sobre ella, no desligamos de la persona del mdico ms que estos dos componentes del sentimiento. El otro componente capaz de conciencia y aceptable, subsiste y constituye tambin, en el psicoanlisis como en los dems mtodos teraputicos, uno de los substratos del xito" (Freud, 1912a, p. 105; 417; cursivas mas).
Las actitudes y los rasgos de carcter que favorecen la formacin de la neurosis de trasferencia, como ya dijimos, se oponen fundamentalmente a las que favorecen la alianza de trabajo (Stone, 1961, pp. 33, 106; Greenson, 1965a). Para facilitar el crecimiento de la neurosis de trasferencia, el analista tiene que frustrar constantemente el deseo que el paciente tiene de satisfaccin y tranquilizacin neurticas, y debe mantenerse relativamente annimo. La exposicin razonada de esto queda hecha en la seccin 4.2.1.3. Para realizar este objetivo con cierto grado de coherencia, el analista tiene que haber resuelto sus conflictos ms importantes acerca de la infliccin de dolor y del mantenimiento a distancia del doliente. El analista debe saber refrenar sus intenciones teraputicas, dominar su afn de proximidad, y "poner una cortina de humo" a su personalidad habitual (Stone, 1961, p. 20). Freud fue tan lejos en cierto lugar que sugiri al analista tomara por modelo el cirujano, hiciera a un lado su simpata humana y adoptara una actitud de frialdad emocional (1912b, p. 115; 420). En el mismo trabajo preconizaba Freud que el analista se abstuviera de meter su personalidad en el tratamiento e introduca el smil de "espejo" (p. 118;
En un trabajo tcnico, un ao despus de recomendar la "frialdad emocional" y la tcnica del "espejo" Freud escribi: "El primer fin del tratamiento es siempre ligar al paciente a la cura y a la persona del mdico. Para ello no hay ms que dejarle tiempo. Si le demostramos un serio inters, apartamos cuidadosamente las primeras resistencias y evitamos ciertas torpezas posibles, el paciente establece en seguida, espontneamente, tal enlace y agrega al mdico a una de las imgenes de aquellas personas de las que se estaba acostumbrando a ser bien visto. En cambio si adoptamos desde un principio una actitud que no sea sta de un carioso inters y simpata, y nos mostramos rgidamente moralizantes o parecemos ante los ojos del paciente como representantes o mandatarios de otras personas (de su cnyuge o de sus padres, por ejemplo) destruiremos toda posibilidad de semejante resultado positivo" (1913b, pp. 139-40; 435; cursivas mas). Tal vez sea el ms personalmente revelador de todos sus trabajos sobre tcnica el ensayo "Observaciones sobre el amor de trasferencia" (1915a). Slo citar fragmentos escogidos que indican su inters por el paciente. "Aquellos que se han asimilado verdaderamente a la tcnica analtica no pueden practicar el arte de engaar, indispensable a otros mdicos, y suelen delatarse cuando en algn caso lo intentan con
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la mejor intencin... Por ltimo, la tentativa de fingir cario a la paciente no deja de tener sus peligros. Nuestro dominio sobre nosotros mismos no es tan grande que descarte la posibilidad de encontrarnos de pronto con que hemos ido ms all de lo que nos habamos propuesto" (p. 164; 445). "El camino que ha de seguir el analista es muy otro y carece de antecedentes en la vida real. Nos guardamos de desviar a la paciente de su trasferencia amorosa o disuadirla de ella, pero tambin y con igual firmeza, de toda correspondencia. Conservamos la trasferencia amorosa, pero la tratamos como algo irreal, como una situacin por la que ha de atravesar fatalmente en la cura, que ha de ser referida a sus orgenes inconscientes y que ha de ayudarnos a llevar a la conciencia de la paciente los elementos ms ocultos de su vida ertica, sometindolos as a su dominio consciente" (p. 166; 446). "...es harto penoso para el hombre rechazar un amor que se le ofrece, y de una mujer interesante que nos confiesa notablemente su amor..., y sin embargo, para el analista ha de quedar excluida toda posibilidad de abandono. Por mucho que estime el amor, ha de estimar ms su labor de hacer franquear a la paciente un escaln decisivo en su vida. La enferma debe aprender de l a dominar el principio de placer y a renunciar a la satisfaccin prxima, pero socialmente ilcita, en favor de otra ms lejana, incluso incierta, pero irreprochable tanto desde el punto de vista psicolgico como desde el social" (p. 170; 448). Creo que estas citas de Freud indican claramente que si bien crea que la privacin y el incgnito fuesen necesarios para la aparicin y el desarrollo de la neurosis de trasferencia, comprenda que el analista tiene que ser capaz de mantener actitudes de ndole muy diferente para que la terapia psicoanaltica resulte eficaz. Si leemos las obras de los analistas que se consagraron al problema de la tcnica nos impresiona el que casi todos ellos tratan esta cuestin. La privacin y el incgnito son necesarios pero no suficientes. A mi modo de ver, algunos autores, como Ferenczi (1928b), De Forest (1954), Lorand (1946) y Nacht (1962), van demasiado lejos en la direccin opuesta, exaltando la importancia de la satisfaccin al mismo tiempo que rebajan el papel de la privacin. Freud (1913) hablaba de la necesidad de que todas las reglas fueran flexibles; Fenichel (1941) describa las oscilaciones del analista y la necesidad que tiene ste de ser natural y desembarazado, y otro tanto hicieron Sterba (1934), Loewald (1960), Menninger (1958) y muchos ms. Yo creo que fue la obra de Elizabeth Zetzel (1956) y la de Stone (1961) la que subray y separ debidamente los aspectos de privacin de los de satisfaccin. Para entender de verdad a un paciente hay que tener en cuenta algo
ms que las consideraciones intelectuales o tericas. Para el tipo de penetracin que requiere el psicoanlisis, el analista tiene que ser capaz de inters y compromiso emocional con su paciente. Tiene que querer a su paciente; la aversin o el desinters prolongados estorbarn la terapia tanto como el exceso de amor (Greenacre, 1959; Stone, 1961, pp. 29, 44, 61). Tiene que tener el deseo de ayudar y curar al paciente y debe interesarse en el bien del paciente, sin perder de vista los objetivos de largo plazo. Cierta cuanta de compasin, amistad, cordialidad y respeto por el paciente y sus derechos es indispensable. La consulta del analista es una sala de tratamiento, no un laboratorio de investigaciones. Podemos sentir por nuestros pacientes un amor serio porque todos son, en cierto modo, hijos enfermos y necesitados de ayuda, cualquiera que sea la mscara que lleven. Nunca madurarn si no nutrimos sus potencialidades, salvaguardamos su buen concepto de s mismo y su dignidad y les evitamos las privaciones y humillaciones innecesarias. Esto nos lleva al meollo de la cuestin. Cmo puede el analista mantener constantemente las actitudes de privacin e incgnito y al mismo tiempo indicar con no menor constancia su compasin e inters? En la seccin anterior, dedicada a la comunicacin con el paciente, di algunos ejemplos de cmo poda lograrse, y en el tomo II habr ms ilustraciones al respecto. Permtaseme subrayar aqu nuevamente que yo explico cuidadosamente al paciente, a su debido tiempo, todo procedimiento psicoanaltico que le resulte extrao o artificioso. Por ejemplo, cuando hace una pregunta por primera vez en el anlisis, trato de hacerle explorar la razn de su pregunta y le explico que el no responder a las preguntas tiene un fin, que derramar la luz sobre su curiosidad y que en adelante por lo general no contestar a sus preguntas. Pero a veces contestar a alguna si me parece realista y que la respuesta nos ahorrar muchas explicaciones irrelevantes.
Una vez me cont un paciente que haba tenido una sesin particularmente frustradora con su analista anterior. Haba soado que era capitn de un equipo de futbol; estaban en formacin de T y con gran sorpresa suya el centro result ser Adolfo Hitler. (En la formacin de T el capitn est directamente detrs del centro, que est inclinado hacia delante, con el baln colocado en el suelo entre sus piernas. El centro tiene por misin pasar la bola hacia atrs, entre sus piernas, al capitn, quien entonces puede drsela a otro jugador o pasarla, etc.) Esta es una formacin clsica en el futbol y quienquiera que sepa algo de futbol americano lo sabe muy bien. El analista en cuestin era un norteamericano de cuarenta aos de edad, que hubiera sabido esto si hubiera sido algo aficionado al futbol de joven, pero no
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lo hubiera sabido si nunca se interesara en ello. Por eso estaba justificada la incertidumbre del paciente. ste quiso seguir con sus asociaciones con Adolfo Hitler y la posicin peculiar que tenan uno respecto del otro en el sueo. Pero primero pregunt al analista si saba cul era la formacin en T, porque le pareca de capital importancia para entender el sueo. El analista callaba. El paciente explic entonces de mala gana cmo era la formacin en T y dijo lo que eran el capitn, el centro, etc. En esto se desperdici buena parte de la hora. Era una lstima el malgastar tiempo en estas minucias cuando el analista hubiera podido decirle (como se vio despus) desde el principio que saba todo eso. Pero, cosa an ms importante, el comportamiento del analista indicaba que estaba siguiendo una "regla" cuyo verdadero objeto no comprenda y que estaba dispuesto a permitir que el paciente y l mismo soportaran una cantidad indebida de frustracin y perdieran una oportunidad.
Es a menudo necesario ahondar en los detalles ntimos de la vida sexual o las costumbres excrementicias del paciente, y a muchos pacientes esto les parece bastante turbador. Cuando creo necesario hacer preguntas a fondo sobre esas cuestiones y noto la humillacin del paciente, tomo nota de su sentimiento de degradacin y exploro con l su turbacin, o por lo menos le indico que comprendo que la revelacin de este asunto es dolorosa, pero tambin necesaria. Sealo francamente los sentimientos sexuales u hostiles del paciente para conmigo; si mi intervencin lo desasosiega demasiado, trato empero de indicar ms adelante por el tono de voz o mis palabras que comprendo su predicamento y me compadezco de l. No mimo al paciente, pero trato de cerciorarme de hasta dnde puede soportar el dolor y seguir laborando productivamente. Quiero proteger la estimacin que de s mismo tenga el paciente, pero si me parece necesario decir algo que me consta es degradante lo hago a conciencia, aunque manifestando mi pesar por ello de algn modo. Por ejemplo, ltimamente dije a un paciente al final de una sesin: "Comprendo que esta situacin es dificil para usted, pero al fm pudo decirme algo que lo horrorizaba: que me amaba usted y deseaba que yo lo amara; y todo cuanto hice yo fue decirle que bueno, que habra que explorar eso un poco ms." Si el paciente recae en alguna pauta de comportamiento neurtica antigua trato de dominar mis sentimientos de tristeza o decepcin, as como domino mi placer y orgullo si da un gigantesco paso hacia delante. Pero permito que se manifieste algo de sentimiento, ya que la ausencia de afectos podra parecer fra e inhumana. Trato de atemperar los sentimientos de fracaso o triunfo del paciente recordndole (y a m tambin) nuestros objetivos de largo plazo.
Para conservar esta habilidad de oscilar entre las dos posiciones opuestas de frustrador y satisfactor, de distancia y proximidad respecto del paciente, y para emplear las diversas proporciones de estas polaridades es esencial que el analista tenga en alto grado movilidad y flexibilidad emocionales. No quiero decir inestabilidad ni capricho. La situacin analtica requiere del analista que sea seguro y merecedor de confianza en trminos humanos, y que no sea inhumanamente rgido. Tiene que poseer la capacidad de interesarse emocionalmente por sus pacientes, pero tambin, en el mismo grado, la de desapegarse de ellos. El apego redunda en la posibilidad de comprensin endoptica, el desapego da ocasin de pensar, evaluar, recordar, prever, etc. La compasin, la preocupacin y la cordialidad deber tenerlas siempre a mano el analista, pero debe estar dispuesto, llegado el caso, a ocupar la posicin fra y distante del observador. Hay tambin situaciones que requieren una mezcla de ambas cosas; el insight doloroso se hace con la precisin de una diseccin quirrgica, pero el tono de voz puede indicar inters por el paciente. Cuando describo la compasin y el apego del analista, no quiero dar a entender que esos sentimientos deben manifestarse clara y conspicuamente a la primera seal de incomodidad del paciente. Yo propongo que su presencia se note en el modo de laborar del analista, en la atmsfera de la situacin analtica. El anlisis no puede realizarse venturosamente con un estilo grato y afable, ni alegre y cordialmente. Pero tampoco puede ser fructfero si el tono subyacente es triste, sombro o angustioso. La actitud de aceptacin y tolerancia sinceras de todo el material que presenta el paciente, la cuidadosa atencin a todos los detalles, por feos o primitivos que sean, el enfoque franco de todos los temas, aun los ms delicados, sin crueldad ni falsa cortesana... todos estos elementos contribuyen a la atmsfera analtica. El deseo de curar no debe confundirse con un celo teraputico patolgico. Debe manifestarse en la seriedad de propsitos del analista, su rigurosa bsqueda de insight, su respeto por los diversos medios de la profesin, sin adoracin ni ritual, y su disposicin a luchar durante aos por alcanzar objetivos de largo plazo. La habilidad que tenga el analista para administrar insights dolorosos ser seal tanto de su intencin teraputica como de su inters por la dignidad del paciente. El soportar los estallidos hostiles y humillantes del paciente sin desquitarse es tan importante como el no dejarse turbar por sus provocaciones sexuales. Esto no significa que el analista no deba tener sentimientos y fantasas en respuesta a sus pacientes, pero su cuanta deber quedar dentro de los lmites que le permitan controlar sus reacciones, de modo
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que cuando salgan a la luz sean tan slo lo que el paciente necesita. El analista debe dejar que los sentimientos de trasferencia del paciente lleguen a su intensidad ptima sin intervenir. Esto requiere la facultad de aguantar tensiones fatigosas, angustias y depresiones tranquila y pacientemente. Todo ello es posible slo si uno ha tenido una profunda experiencia psicoanaltica y ha continuado haciendo algo de autoanlisis. De todos modos, los riesgos de la profesin son enormes y los mejores resultados teraputicos en el analista dejan mucho que desear (Freud, 1937a, pp. 248-50, 586-70; Wheelis, 1956b; Greenson, 1966). Quisiera citar directamente a Freud al respecto: "Hagamos aqu una pausa por un momento para asegurar al psicoanalista que tiene nuestra sincera simpata por las exigentes demandas que ha de satisfacer al realizar sus actividades. Parece como si la del psicoanalista fuera la tercera de esas profesiones 'imposibles' en las cuales se est de antemano seguro de que los resultados sern insatisfactorios. Las otras dos, conocidas desde hace mucho ms tiempo, son la de la educacin y del gobierno. Evidentemente no podemos pedir que el que quiera ser analista sea un ser perfecto antes de emprender el anlisis: en otras palabras, que slo tengan acceso a la profesin personas de elevada y rara perfeccin. Pero dnde y cmo adquirir el pobre diablo las calificaciones ideales que ha de necesitar en su profesin? La respuesta es: en un psicoanlisis didctico con el que empieza su preparacin para futuras actividades. Por razones prcticas este anlisis slo puede ser breve e incompleto... "No sera sorprendente que el efecto de una preocupacin constante con todo el material reprimido que lucha por su libertad en la mente humana comenzara a rebullir en el psicoanalista lo mismo que las exigencias instintivas, que de otro modo es capaz de mantener reprimidas. Estos son tambin 'peligros del psicoanlisis' aunque amenazan no al elemento pasivo sino al activo en la situacin analtica; y no debemos descuidar el enfrentarnos con ellos. No hay duda de cmo debemos hacerlo. Todo analista debera peridicamente a intervalos de unos cinco aos someterse a un nuevo anlisis sin sentirse avergonzado de dar este paso... "Nuestra aspiracin no ser borrar toda peculiaridad del carcter individual en favor de una 'normalidad' esquemtica ni exigir que la persona que ha sido 'psicoanalizada por completo' no sienta pasiones ni presente conflictos internos. El papel del psicoanlisis es lograr las mejores condiciones psicolgicas posibles para las funciones del Yo; con esto ha cumplido su tarea" (Freud, 1937a, pp. 248-50; 568-70; cursivas mas).
Por lo que antecede puede verse que la humildad es otro requisito fundamental que impone al psicoanalista la situacin analtica (Sharpe, 1947, pp. 110-2). El analista es portador de un insight por lo general doloroso, y lo comunica en una atmsfera franca, compasiva y moderada. Lo que he descrito es mi modo personal de ver cmo se ha de resolver el conflicto creando una atmsfera de privacin y de inters por el paciente, tenido a distancia y prximo al mismo tiempo. Comprendo que esto es una cuestin muy personal y no lo propongo como prescripcin exacta para todos los analistas. Pero sostengo que a pesar de diferencias individuales, los analistas deben tomar muy en cuenta estas dos series antitticas. El analista tiene que poseer rasgos que le permitan facilitar el desarrollo de la neurosis de trasferencia, as como el de la alianza de trabajo, porque ambos tienen igual importancia para el desarrollo de la situacin analtica ptima (Greenson, 1965a).
4.2.3
MOTIVACIONES QUE REQUIERE DEL ANALISTA LA SITUACIN ANALTICA
A medida que avanzamos en nuestro estudio debe irse haciendo ms y ms evidente que no se pueden separar las destrezas del analista de sus rasgos o cualidades, y que unas y otros tienen que ver con sus motivaciones. De hecho fue uno de los grandes descubrimientos de Freud el de que el comportamiento y el pensamiento del hombre son consecuencia de la accin recproca de pulsiones instintuales, temperamento y experiencia. He tratado de aislar las destrezas, los rasgos y las motivaciones unos de otros para aclarar y subrayar ciertos requisitos previos de la situacin analtica. Empec con las destrezas y los rasgos porque son ms accesibles al escrutinio clnico cotidiano. Las motivaciones son ms difciles de analizar porque tienen su origen en las pulsiones instintuales inconscientes primitivas y las primeras relaciones de objeto. Son difciles de verbalizar con alguna precisin y casi imposibles de verificar. Adems, los procesos de maduracin ulteriores en el Ello y el Yo, as como los factores experienciales, parecen tener una importancia decisiva. Finalmente, hay tantas complejas jerarquas de instinto y defensa que presentan un cuadro superficialmente semejante que slo un estudio atento del individuo puede revelar las cualidades especficas de instinto y defensa que entran en una motivacin dada. De todos modos, vale la pena poner de relieve algunas consideraciones generales, aunque los puntos sea-
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lados lo sean de un modo impresionista y simplificado. Las pulsiones instintuales mueven al hombre a buscar descarga y satisfaccin. A medida que se va formando el Yo, se convierte en otro objetivo fundamental la bsqueda de seguridad. Todas las motivaciones subsiguientes son atribuibles al afn de satisfaccin o seguridad, o combinaciones de ambas. Limito esta disquisicin de los motivos a los que considero componentes principales de la labor psicoanaltica: (1) el analista, recolector y trasmisor de insight y entendimiento; (2) el analista, blanco de la neurosis de trasferencia, y (3) el analista, curador de los enfermos y dolientes (Fleming, 1961). Uno de los aspectos singulares del tratamiento psicoanaltico es el papel crucial que desempean la interpretacin, el insight y el entendimiento en el proceso teraputico (E. Bibring, 1954; Gill, 1954; Eissler, 1958). El analista debe entender al paciente para adquirir el insight de su comportamiento, sus fantasas y sus pensamientos. A continuacin, su tarea consiste en comunicar el significado oculto, en interpretrselo al paciente. El deseo de entender a otro ser humano de modo tan ntimo, y de obtener insight, implica la propensin a ahondar en los entresijos de otra persona (Sharpe, 1930, p. 17). Procede tanto de los impulsos libidinales como de los agresivos. Puede hallarse su origen en los anhelos de fusin simbitica con la madre o en los impulsos hostiles y destructivos contra las entraas de la misma. La obtencin de insight puede ser un remanente de anhelos de omnipotencia, un medio de sobreponerse a la angustia que provoca el extrao. Contribuyen tambin al afn de obtener insight componentes libidinales y agresivos posteriores. La connotacin anal de palabras como adquirir, obtener, lograr, recoger, recoleccin de insight parece perfectamente trasparente. La curiosidad sexual de la fase edpica puede aadir mpetu a esta actividad, de modo que la obtencin de insight se haga un sustituto del voyeurismo frustrado de la infancia, as como una compensacin tarda por haber sido excluido de la vida sexual de los padres (Sharpe, 1947, p. 121). Ya he subrayado la especial importancia que tiene la empata como medio de lograr el acceso a las rarezas y complejidades de otra persona (vanse secciones 4.2.1.1 y 4.2.2.1). La adquisicin de insight por medio de la empata depende de la habilidad que tenga el analista para identificarse, para introyectar, para el contacto ntimo y preverbal con el paciente, todo ello originado en las primeras actividades de amor y cuidado maternales. El deseo de trasmitir el insight, de ser el portador del entendimiento y la comprensin, tal vez est vinculado a impulsos libidinales u hosti-
les, segn se sienta el acto de la interpretacin inconscientemente como ayuda o dao, proteccin o enseanza para el paciente-nio. La trasmisin del entendimiento a un paciente puede ser inconscientemente una actividad de cuidado maternal, una forma de dar de comer, de nutrir, de proteger o ensear al paciente-nio. Puede tambin simbolizar un acto de fecundacin. De la simiente de pequeos insights pueden nacer grandes cambios. La aportacin de insight puede tambin inconscientemente emplearse como medio de restablecer el contacto y la comunicacin con un objeto de amor hasta ah no entendedor, o sea perdido. De este modo, la trasmisin del entendimiento puede servir de intento de superar una actitud depresiva (Greenson, 1960). El afn de proporcionar insight a otra persona puede convertirse en medio de reparar, por sentimientos de culpabilidad relacionados con la fantasa de haber hecho dao a pequeuelos y enfermos, o sea hermanos, rivales, etc. De modo anlogo, la bsqueda y trasmisin de insight puede tener una funcin contrafbica, as como otra antidepresiva. El analista puede explorar las incgnitas del paciente para superar sus propias angustias, en cierto modo continuando su propio anlisis (Freud, 1937a, p. 249; 569). Aunque esta exploracin no es nada completa, creo que toca a una de las fuerzas inconscientes ms importantes que influyen en la motivacin que una persona tiene para escoger una carrera en que una de sus funciones ms importantes es la de recolector y trasmisor de entendimiento. Yo opino que el lugar de origen de una motivacin dada no es el factor decisivo para determinar su valor o descrdito. Lo importante es el grado de desinstintualizacin y neutralizacin alcanzado (Hartmann, 1955, pp. 239-40). Las gradaciones de la neutralizacin decidirn hasta qu punto puede la funcin de ser trasmisor del entendimiento convertirse en una funcin yoica confiable, autnoma y relativamente libre de conflicto. Por ejemplo, yo no creo que sea importante el que la comunicacin de insight al paciente signifique para el analista proporcionar alimentacin, nutricin, proteccin o enseanza. Lo importante es que la alimentacin, nutricin, proteccin o enseanza est exenta de matices sexuales o agresivos y por lo tanto que no sea indebidamente excitante ni cause sentimiento de culpa. De modo semejante, el introducirse en el interior del paciente para obtener insight tiene evidentemente antecedentes libidinales y agresivos, pero lo que importa es saber si esta actividad est todava ntimamente ligada a las fantasas causantes de sentimiento de culpabilidad o angustia. Mas debe tenerse presente que esas sublimaciones nunca se ha-
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EI, PSICOANLISIS Y EL PACIENTE
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cen de una vez para siempre, ya que las presiones del Ello, del Supery y del mundo exterior ocasionan regresiones y progresiones. Por eso, otra consideracin importante es la de cun accesibles sean esos motivos agresivos y libidinales al Yo consciente y razonable del analista. La conciencia de la contratrasferencia puede poner en movimiento en el psicoanalista otras medidas adaptativas que acaso suplan a la funcin protectora que la neutralizacin no logr realizar. (Para diferentes modos de ver este tema vase Winnicott, 1956a; Spitz, 1956a; Balint, 1950a, y Khan, 1963b, 1964.) No hace justicia a las arduas exigencias de la profesin analtica el esperar que la obtencin y comunicacin de insight puedan estar exentas de conflicto, culpa y angustia. Estas actividades deben ser agradables para el analista. La labor diaria de psicoanlisis teraputico es difcil y a menudo dolorosa para el analista, que necesita algo de placer positivo en el cumplimiento de sus obligaciones para poder tener un inters vivo y una preocupacin por lo que ocurre a sus pacientes. El placer de escuchar, mirar, explorar, imaginar y comprender no slo es lcito sino necesario para la eficiencia ptima del analista (Sharpe, 1947, pp. 120-1; Szasz, 1957, pp. 204-10). Otra caracterstica del psicoanlisis que lo distingue de las dems psicoterapias es su empeo especial en estructurar la relacin entre paciente y terapeuta con el fin de fomentar la formacin de la neurosis de trasferencia. Para facilitar el crecimiento de las reacciones neurticas de trasferencia es necesario que el analista se conduzca de un modo diferente de todas las dems relaciones entre paciente y terapeuta. Me refiero aqu a lo que podra expresarse taquigrficamente como comportamiento de privacin e incgnito del analista. Esto nos lleva a plantear la cuestin de qu motivaciones podran mover a un hombre a buscar carrera en un campo donde una de sus tareas ms importantes es comportarse como una pantalla relativamente exenta de respuesta para con el paciente, de modo que ste pueda proyectar y llevar a ella las imgenes no resueltas y rechazadas del pasado. Este aspecto de la tcnica psicoanaltica parece resultar fcil para algunos analistas que manifiestan tendencia al aislamiento, el retraimiento y el desapego. Las dificultades se presentan al no ser capaces estos analistas de cambiar de actitud y tcnica cuando la situacin analtica as lo requiere. Me ha impresionado ver cuntos analistas hay encogidos e inquietos en las entrevistas iniciales porque tienen que estar sentados frente al paciente, cara a cara. Tienden a acortar el nmero de entrevistas preliminares para llegar pronto a la seguridad y comodidad de su posicin detrs del divn. El anlisis de candidato en preparacin
con problemas semejantes revela que padecen de cierta forma de temor al pblico que cubre impulsos exhibicionistas reprimidos y una agresivizacin y sexualizacin generalizadas del mirar y ser visto. La posicin detrs del divn les ofrece la oportunidad de mirar sin ser vistos. Me impresiona el elevado porcentaje de psicoanalistas que padecen en grado notable el temor a aparecer en pblico. Es esto tan marcado que me veo obligado a suponer que uno de los motivos que hacen del psicoanlisis una profesin atractiva es la posicin del analista, oculto detrs del divn. La importante funcin de facilitar la aparicin de neurosis de trasferencia moderando las reacciones emocionales propias y mantenindose en relativo anonimato bien pudiera acercarse a esa fuente patolgica. El pudor y el sentido de lo privado son los rasgos de carcter anlogos, pero sanos, que tal vez nos muevan a hallar atractivo este aspecto de la tcnica psicoanaltica (Iones, 1955, p. 408). El factor decisivo es el grado de fijeza, rigidez e intensidad que tiene la timidez del analista. Mientras tenga cierta flexibilidad y pueda sobreponerse a su timidez cuando sea necesario, tal vez no resulte un obstculo muy serio. Por otra parte, los fuertes impulsos exhibicionistas no manifiestos de un analista pueden convertirse en un problema en el sentido contrario. Para l, la posicin detrs del divn y la paliacin de sus respuestas emocionales puede volverse frustracin crnica y conducir a erupciones de comportamiento incoherente o provocacin inconsciente de actuaciones en el paciente. El retraimiento emocional y el desapego generalizados son seales mucho ms graves y vuelven incapaz de realizar el psicoanlisis y s slo una caricatura del procedimiento verdadero. Mi experiencia con candidatos que padecen este tipo de problemas indica que son personas que se debaten con sentimientos de angustia, rabia y gran hostilidad. Tienen que mantenerse a distancia para no estallar de clera o pnico. Estas personas no son buenas para la labor psicoanaltica, pero la buscan porque superficialmente les proporciona un refugio resguardado del temible contacto directo con la gente. La variante normal de este comportamiento patolgico es el aislamiento o la indiferencia. La capacidad de desapegarse y aislarse parcial y temporalmente es premisa de la labor psicoanaltica, sobre todo en lo tocante a favorecer el desarrollo de la neurosis de trasferencia. La lave est en las palabras temporal y parcial. Si el aislamiento es controlable, resulta valioso; compulsivo y fijado, est contraindicado en las tareas analticas. La facultad de ser constantemente privador y frustrador depende de la capacidad de infligir dolor. Los conflictos no resueltos en torno al sadismo, el masoquismo y el odio producirn extremos o inconsecuen-
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cias. El analista excesivamente callado, por ejemplo, puede ocultar una actitud agresiva pasiva crnica (Stone, 1961). Los analistas que practican en una atmsfera de gran austeridad y severidad tal vez estn descargando calladamente su hostilidad y tambin provocando inconscientemente un ataque, forma oculta de satisfaccin masoquista. La facultad de bloquear constantemente la bsqueda del paciente en pos de satisfacciones sintomticas es de gran importancia en la formacin de la neurosis de trasferencia. Para lograrlo sin dejarse desviar por impulsos sdicos o masoquistas inconscientes, el analista debe ser capaz de modular su agresividad y su odio. As como tiene que ser capaz de amar a sus pacientes, dentro de ciertos lmites, tambin debe ser capaz de odiarlos, pero igualmente dentro de ciertos lmites. El infligir dolor, ya sea en forma de aislamiento, silencio, interpretacin o cobro de honorarios deriva siempre, en definitiva, del odio. Es importante que el analista pueda hacer esto sin angustia ni culpa inconsciente y por el bien teraputico del paciente (Winnicott, 1949). Con cierta frecuencia, el paciente se convierte en portador de las fantasas del analista; puede representar al analista mismo en el pasado, o a un hermano, padre o madre, etc. De este modo, la situacin analtica ofrece al analista la oportunidad de vivir por procuracin, por mediacin del paciente, sus ensueos ms o menos inconscientes. En consecuencia, el analista tal vez se sirva, sin darse cuenta de ello, del paciente como de un cmplice para poner por obra los deseos reprimidos del analista. No es raro hallar que los analistas con tendencia a la actuacin tienen pacientes que as lo hacen. Ms sorprendente, pero no raro, es hallar analistas que viven una vida muy restringida e inhibida con pacientes que actan con frecuencia y flagrantemente. Sin darse cuenta de ello, esos analistas aplauden tal comportamiento y participan de l (Greenacre, 1950, p. 236). As como el ambiente de la situacin analtica favorece la formacin de fantasas en el paciente, la favorece tambin en el analista. Su posicin sentada e invisible detrs del divn, su abundante silencio, las restricciones fsicas que se le imponen, la moderacin de sus emociones, todo tiende a poner en movimiento la imaginacin del analista. Pero ms importante es el hecho de que las reacciones neurticas de trasferencia del paciente hacen desempear al analista multitud de papeles. Puede ser el tiernamente amado o el enemigo adiado, el padre temible o la madre seductora que estn en la mente del paciente. La tarea del analista consiste en dejar que se produzcan esos fenmenos e intervenir tan slo cuando sea bueno para el paciente. Ms an, su misin es embellecer y perfeccionar el tipo de carcter que el paciente ha he-
cho pasar a l para lograr un mejor entendimiento del significado que tiene para el paciente. El analista se convierte, de un modo extrao, en un actor mudo de la obra que crea el paciente. En esa obra, el analista no acta; trata de ser la figura indefinida que el paciente necesita para sus fantasas. Pero el analista contribuye a la creacin del personaje, elabora los detalles con su insight, su empata y su intuicin. En cierto modo, es una suerte de director artstico de la situacin: parte vital de la representacin, pero no actor. O bien es como el director de una orquesta sinfnica, que no escribe la msica pero la clasifica e interpreta. Mediante el uso de su imaginacin creadora, el analista participa en las fantasas de aclarador e intrprete del paciente, y no como cmplice o provocador (Kris, 1950; Beres, 1960; Rosen, 1960; Stone, 1961). Antes de poder pasar a las motivaciones del psicoanalista sanador de enfermos y dolientes se necesita una exposicin preliminar porque sta es una materia controvertida. La mayora de los analistas aceptaran probablemente la eleccin de los dos primeros componentes fundamentales de la labor del analista, a saber: (1) recoger y trasmitir el insight y (2) conducirse de modo que se convierta en una pantalla relativamente desprovista de imgenes para la neurosis de trasferencia del paciente. En cuanto a la validez e importancia del tercer punto, de que el analista es un hombre consagrado a aliviar la triste situacin neurtica de su paciente, habra bastantes diferencias de opinin (Stone, 1961, pp. 12-7, 117-20). Con el fin de presentar debidamente el punto de vista de que la intencin teraputica del analista es un factor de vital importancia en la prctica del psicoanlisis, querra esbozar algo del trasfondo histrico y cientfico del debate. Para un cuadro ms vasto, recomiendo las obras de Freud (1926b) y Jones (1953; 1955, captulo 4; 1957, captulo 9). A partir de los primeros escritos analticos de Freud, la profesin mdica en general y los neurlogos y psiquiatras en particular han sido hostiles y combativos con el psicoanlisis. Los mdicos que se adhirieron al movimiento psicoanaltico no pertenecan a la mayora conservadora y adocenada, y creo que hoy todava es as. Despus de la segunda guerra mundial parece que el psicoanlisis se ha hecho ms aceptable para los psiquiatras, pero no mucho para las dems ramas de la medicina. Los pocos mdicos que se unieron al aislado Freud para formar la sociedad psicoanaltica en Viena, en 1902, y la Asociacin Psicoanaltica Internacional en 1910, estaban ms o menos fuera de la corriente principal de las asociaciones mdicas. Al mismo tiempo, algunos de los
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ms descollantes contribuyentes al psicoanlisis no eran mdicos: Hanns Sachs, Hermine Hug-Hellmuth, el reverendo Oskar Pfister, Otto Rank, Melanie Klein, Siegfried Bernfeld, Theodor Reik y Anna Freud. Dos de los cinco miembros del "comit secreto" de Freud eran analistas no mdicos: Hanns Sachs y Otto Rank (Dones, 1955, captulo 6). Los propios estudios acadmicos de Freud eran mucho ms amplios que los de un mdico corriente. En la primavera de 1926 se someti a proceso a Theodor Reik segn la ley austriaca por charlatanera y posteriormente, aquel mismo ao, Freud escribi un librito en defensa del anlisis practicado por no mdicos. En esa obra deca: "Despus de cuarenta y un aos de actividad mdica, mi autoconocimiento me dice que nunca fui un verdadero mdico... De mi infancia no tengo ningn recuerdo de haber sentido la necesidad de socorrer a la humanidad doliente... Creo, sin embargo, que mi falta de una genuina inclinacin mdica no caus gran perjuicio a mis pacientes, pues no redunda precisamente en ventaja de stos si el inters teraputico del mdico tiene un excesivo nfasis emocional. Para el paciente lo mejor es que el mdico cumpla su tarea con ecuanimidad y con la mayor precisin posible" (1926b, pp. 253-4; 500-1). Opino que Freud no se valoraba debidamente y que tal vez influyera en ello la hostilidad que en aquel momento senta por la profesin mdica. Yo he tratado de sealar la clara actitud teraputica de Freud en su trabajo con los pacientes (seccin 4.2.2.3, citas). Convengo con Freud y otros en que sus estudios de la escuela de medicina no son la preparacin ideal para un psicoanalista, y que sera mucho mejor una combinacin de capacitacin mdica parcial ms algn estudio de humanidades, ciencias sociales y literatura (Freud, 1926b, pp. 230-2, 246; 867-9, 879; Lewin, 1946; Fliess, 1954). Sin embargo, Freud reconoca y en esto tambin yo "admito que mientras no existan las escuelas que anhelamos para la formacin de los analistas, las personas capacitadas que cuentan con instruccin mdica constituyen el mejor material para formar futuros analistas" (1926b, p. 257; 504). Pese a la actitud de Freud, sostengo que la intencin teraputica del analista es un elemento capital en su conformacin si ha de practicar el psicoanlisis como mtodo de tratamiento. No afirmo que ese empeo de curar a los enfermos pueda deberse slo a la preparacin de las escuelas de medicina, pero venga de donde viniere, es un ingrediente esencial para practicar el psicoanlisis como terapia. En mi experiencia personal nunca he conocido ningn terapeuta psicoanalista eficaz que no sintiera fuertemente el deseo de aliviar los padecimientos de sus pacientes. He conocido psicoanalistas doctores en medicina que eran
sobre todo investigadores, o recaudadores de datos, fuera de lugar, y los resultados teraputicos que obtenan eran inferiores a lo esperado. Y he conocido analistas legos que laboraban de un modo mdico y sus pacientes no parecan sufrir de la falta de doctorado en medicina de su analista. Querra dejar bien sentado que con este deseo imperioso de ayudar a los enfermos y dolientes me refiero a lo que Stone llama el compromiso mdico, teraputico, franco y patente, el deseo hondo y considerado de ayudar o curar (1961, pp. 119-20). No quiero decir un celo teraputico frentico. El psicoanlisis no es el tratamiento de eleccin para las situaciones de urgencia, ni es apropiado para los primeros auxilios psiquitricos. Cuando se presentan casos de esos en el curso de un anlisis, suele ser necesario hacer algo de psicoterapia no analtica. El psicoanalista bien preparado debe estar capacitado para hacerlo, sin olvidar de plantearse la posibilidad de preservar la situacin analtica. El psicoanlisis es un tratamiento de larga duracin; nuestra intencin teraputica ser de poca intensidad, pero deber durar los aos que dure el tratamiento. De vez en cuando da la impresin psicoanaltica de que el deseo de aliviar la afliccin del paciente es fundamentalmente opuesto al anlisis y el entendimiento de sus problemas (Sharpe, 1947, p. 216). Otras veces parece que los analistas se cuidan ms de conservar la pureza del psicoanlisis que de mejorar sus resultados teraputicos (Waelder, 1960, p. 116; Ramzy, 1961; Eissler, 1958). Los hay que tienden a subrayar el papel pasivo del psicoanalista a manera de catalizador y subestiman la importancia de la destreza tcnica (Menninger, 1958, pp. 11, 128). La descripcin de la relacin paciente-analista como "transaccin entre dos partes" o entre "un representante de la primera parte" y un "representante de la segunda parte" reduce y oscurece la importancia especial de las actitudes mdicas del psicoanalista (Menninger, 1958). Creo que el aspecto teraputico del analista tiene particular importancia en la situacin analtica, para el paciente como para el analista. Para el paciente, el analista mdico es un potente activador de la neurosis de trasferencia y la alianza de trabajo (Stone, 1961, pp. 84-7). La imagen del doctor suscita en el paciente recuerdos, fantasas y senti mientos de la infancia, de una figura autoritaria, incomprensible y mgica que posea el poder de los padres omnipotentes y omniscientes. Es el doctor el que llega y se hace cargo cuando los padres estn enfermos y asustados. Es l quien tiene el derecho de explorar el cuerpo desnudo y no teme ni se asquea por la sangre, el moco, los vmitos, la orina o el excremento (Freud, 1926b, p. 206; 854), l es quien salva del dolor y el espanto y pone orden en el caos, funciones de emergen-
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cia que desempeaba la madre en los primeros aos de la vida. Adems, el mdico inflige dolor, saja y perfora la carne y se introduce en todas las aberturas del cuerpo. Recuerda a la madre de intimidad corprea, as como representa las fantasas sadomasoquistas en que intervienen padre y madre. Para el psicoanalista, yo sostengo que es principalmente el empeo teraputico con el paciente el que le permite utilizar los diversos medios "no naturales" que el psicoanlisis requiere sin hacerse ritualista, autoritario, distante o hastiado. Me refiero a los gajes del oficio que son escuchar sesin tras sesin asociaciones libres o no, prestando atencin a todos los detalles, escuchar sobre todo en silencio, poner de manifiesto nicamente respuestas emocionales bien moduladas, dejarse convertir en blanco de intensas tempestades emocionales del paciente e intervenir slo por el bien de ste, permitir que le hagan el amor de palabra sin volverse seductor o que lo vilipendien sin defenderse ni contraatacar. Es ante todo la consagracin fundamental a la tarea de ayudar y curar a los enfermos la que permite al analista conservar en semejantes circunstancias el inters emocional y la compasin por el paciente, sin ser exageradamente protector como una madre o desapasionado como un investigador. La actitud mdica implica la conciencia constante de la condicin, fundamentalmente dolorosa y necesitada de ayuda, en que se encuentra el paciente, as como el respeto por los medios, procedimientos y procesos necesarios para obtener resultados teraputicos. La opinin del mdico es mucho ms segura que la de la madre, el padre o el investigador cuando se trata de estimar qu cantidad de dolor puede soportar el paciente. Pero la postura del terapeuta participa de la de la madre y la del investigador. (Excluyo al padre porque si no nos apartaramos demasiado del asunto.) Creo que el analista ideal es una figura maternal de padre o paternal de madre, dualidad existente en lo relacionado con las funciones, no como carcter sexual. El terapeuta analtico tiene que estar en contacto emptico (maternal) estrecho con sus pacientes para poder fomentar sus potenciales, defender sus derechos y su dignidad, conocer la diferencia entre satisfacciones inocentes o perjudiciales, los lmites de su tolerancia a la privacin y estar dispuesto a esperar aos el fruto de sus desvelos, Como terapeuta tiene tambin que saber mantener una distancia entre s y el paciente para poder "estudiar" los datos de ste, o sea recordar, entresacar, pensar, juzgar, teorizar y especular acerca de ellos. Por encima de todo, el terapeuta tiene que lograr fcil acceso a las posiciones de investigador y de madre, y ser capaz
de intervenir en calidad de uno y otra. Pero no debe obrar francamente como ninguno de los dos, sino como un compuesto de ambos: el terapeuta. Ahora podemos por fin volver a nuestra cuestin original de qu es lo que motiva a un hombre para seguir una carrera en que consagrar su vida al tratamiento de los humanos neurticos enfermos y dolientes. Hay un chiste en boga actualmente que tiene algo ms que un germen de verdad en relacin con esta cuestin. Adivinanza: Qu es un psicoanalista? Solucin: Un doctor judo que no puede soportar la vista de la sangre. Este chiste pone de relieve consideraciones importantes. Freud se planteaba la cuestin de qu es lo que mueve a una persona a dedicarse al psicoanlisis y aunque personalmente las desautorizaba, escogi dos fuentes tempranas importantes de la actitud teraputica: "Mi innata disposicin sdica no era muy grande, de modo que no tuvo necesidad de desarrollar este derivado suyo. Tampoco me dediqu nunca a 'jugar al doctor': mi curiosidad innata infantil sigui otros caminos" (1926, p. 253; 501). Creo que el importante papel de las pulsiones sdicas pregenitales que contribuyen a nuestro inters por la prctica de la medicina est bien documentado desde el trabajo pionero de Simmel acerca del jugar al doctor (1926). Esos impulsos pueden descubrirse clnicamente en el comportamiento declarado de los mdicos sdicos que infligen dolor y mutilaciones innecesarios, como las formaciones de reaccin en los mdicos indecisos e inhibidos y como los fenmenos de reparacin y restitucin en los abrumados por la culpabilidad, que son salvadores compulsivos. Las pulsiones agresivas relativamente bien neutralizadas estn ejemplificadas en el cirujano capaz de decidir una operacin sin conflicto, de operar con destreza y prontitud y que despus no se siente indebidamente culpable ni triunfador. Las contribuciones libidinales al compromiso teraputico nacen de fuentes pregenitales o edpicas. El afn de introducirse en el cuerpo o la mente de otra persona puede deberse al anhelo de fusin e intimidad como a fines destructivos. El placer anal-ertico puede ser harto evidente en el indebido inters por los aspectos "sucios" del ejercicio de la medicina as como en la formacin reactiva de la limpieza excesiva. Una de las aportaciones principales de Simmel fue su visin del papel del doctor como oportunidad de reactuar el mal entendimiento sexual, sadomasoquista de la escena primaria de la infancia (pp. 292-3). El mdico puede ser el padre sdico que tortura sexualmente al pacientemadre vctima. Puede convertirse en el salvador o identificarse con la vctima. A veces vemos que el mdico est tratando de actuar una fan-
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tasa en que hace al paciente lo que quera que su padre o madre le hiciera en su infancia; esto puede ser una forma de homosexualidad e incesto. El curar a los enfermos puede tambin provenir de la madre "cuidadora" o "nodriza" que calma el dolor amamantando al hijo (p. 303). Factores importantes ulteriores pueden proceder de maniobras defensivas diferentes. El cuidar a los enfermos puede ser un medio de dominar el propio temor a la enfermedad, una actividad contrafbica, Uno busca activamente lo que teme cuando es pasivo (Fenichel, 1939). Las actividades defensivas se funden en el campo de la sublimacin y la neutralizacin. La bsqueda de conocimiento y verdad puede convertirse en derivado desinstintualizado y exento de angustia del deseo apremiante de tener acceso a los desconocidos y peligrosos cuerpo y mente. Una sensacin de afinidad con la humanidad doliente podra tambin desempear un papel en el deseo de luchar contra la tirana de la enfermedad y el dolor innecesarios. El psicoanalista difiere de todos los dems mdicos terapeutas en que no tiene contacto fsico con el paciente, a pesar del alto grado de intimidad verbal. Se asemeja ms a la madre de la separacin corporal que a la madre de la intimidad corporal (Stone, 1961, p. 105). Adems, el analista comparte sus conocimientos y descubrimientos con el paciente mucho ms que otros mdicos, y esto lo acerca ms a la profesin docente. Para colofn de este estudio de la motivacin nos parece bueno repetir las dos cuestiones crticas. Primeramente, el origen del anhelo de ser terapeuta no es el factor primordial; lo decisivo es el grado de desinstintualizacin y neutralizacin de las actividades derivadas. En segundo lugar, si la neutralizacin no se logra, o slo parcialmente, la cuestin siguiente es la de saber si esos antecedentes primitivos son fcilmente accesibles para .el Yo razonable del terapeuta y por ende si puede influirse en ellos o moderarlos. Si tal es el caso, esos impulsos tal vez no slo sean inocuos sino incluso valiosos indicadores de lo que sucede dentro del paciente.
parte integrante del proceso de psicoanalizar. Si bien es cierto que uno u otro de estos elementos puede alterarse sin hacer el psicoanlisis imposible, tambin es verdad que el ambiente analtico influye en los diversos procesos que se desarrollan en el tratamiento psicoanaltico. Sabemos por ejemplo que las reacciones de trasferencia se producen espontneamente en los neurticos que no estn en tratamiento psicoanaltico. Pero sabemos tambin que el ambiente analtico facilita y maximiza la aparicin de todas las reacciones de trasferencia. Aunque Freud describi cuidadosamente cmo estableca las diversas rutinas y los procedimientos con sus pacientes nuevos, no conceptualiz lo que esperaba que ellos contribuyeran (Freud, 1912b, 1913b). El que esperaba algo de ellos puede advertirse en su trabajo sobre el amor de trasferencia, donde dice que el enamoramiento del (o la) paciente lo "induce" y "provoca" la situacin analtica (Freud, 1915a, pp. 160-1, 168; 443-57). Hasta hace relativamente poco, la literatura psicoanaltica pona de relieve la enorme importancia que la historia anterior del paciente y la actitud de pasividad, incgnito y neutralidad relativos del analista tienen como factores que determinan el curso de las reacciones de trasferencia. Aunque esto sigue siendo vlido en lo esencial, hoy reconocemos que ciertos elementos y procedimientos del encuadre analtico pueden favorecer o estorbar esos fenmenos. Los trabajos de Macalpine (1950), Greenacre (1954), Lewin (1955), Spitz (1956b) y Stone (1961) han sido particularmente valiosos para esclarecer el significado del encuadre analtico en la evolucin de las diferentes reacciones de trasferencia.
4.3 LO QUE REQUIERE EL PSICOANLISIS

DEL ENCUADRE ANALTICO
La designacin de "encuadre analtico" se refiere al contexto fsico y los procedimientos acostumbrados de la prctica psicoanaltica que son
De acuerdo con formulaciones anteriores en lo tocante a la relacin entre analista y paciente, estudiaremos el encuadre analtico desde el punto de vista de los elementos que favorecen la neurosis de trasferencia y los que facilitan la alianza de trabajo, o sea qu tiende a hacer regresionar al paciente y qu le ayuda a conservar su nivel de funcionamiento ms adulto. Es esencial que el encuadre analtico provea estas dos oportunidades constantemente (Greenson, 1965a). La circunstancia de que dos personas se encuentren repetidas veces y solas durante un largo espacio de tiempo crea una intensa implicacin emocional. El hecho de que la una est conturbada y relativamente desvalida y que la otra sea experta y ofrezca su ayuda, facilita una relacin desigual, "desequilibrada", en que la persona conturbada tiende a regresar a alguna forma de dependencia infantil (Greenacre, 1954). La costumbre de hacer que el paciente est acostado en el divn tambin contribuye de muchos modos a la regresin. La posicin acostada
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EL PSICOANLISIS Y El, PACIENTE
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es un remanente de los das de la hipnosis y una modificacin del intento de hacer dormir al paciente (Lewin, 1955; Khan, 1962). La disminucin de los estmulos externos, el hecho de que el paciente no vea al analista, de que ste est relativamente callado y que no haya contacto fsico entre ellos, se asemeja ms an al estado de sueo (Macalpine, 1950; Spitz, 1956b). Spitz (1956b) subrayaba tambin el hecho de que el paciente est acostado y por ende ms bajo que el analista, que est sentado detrs de l, que la locomocin y los movimientos corporales del paciente estn restringidos y que habla pero no ve a quin; todo esto lleva al paciente en direccin de la ausencia de objeto. Sostiene Greenacre (1954) que esta combinacin de elementos recapitula la matriz de la relacin madre-hijo en los primeros meses de vida del segundo. La misma asociacin libre es una invitacin a volver al proceso primario y el sueo (Macalpine, 1950; Lewin, 1955). Asimismo parece el parloteo de un nio cuando le pedimos que diga todo sin distincin ni responsabilidad (Spitz, 1956b). Las rutinas del analista contribuyen tambin al jaln regresivo del encuadre analtico. Su anonimidad relativa, sus respuestas emocionales silenciadas y la actitud general de privacin respecto de los deseos neurticos del paciente, todo acelera la neurosis de trasferencia (Macalpine, 1950; Spitz, 1956b). La circunstancia de que el analista cura a los enfermos, que es un terapeuta, activa tambin los muchos antecedentes infantiles del doctor en la vida de fantasa del paciente (vase seccin 4.2.3). Muchas de las rutinas que mencionamos arriba como fomentadoras de la regresin hacia la neurosis infantil contribuyen tambin a la formacin y el mantenimiento de la alianza de trabajo si se llevan a cabo consecuentemente, con alto grado de frecuencia y durante un largo espacio de tiempo. Todos los procedimientos que se hacen previsibles proporcionan una sensacin relativa de seguridad; y se advierte en ellos una intencin teraputica, producen confianza, meollo de la alianza de trabajo. La seguridad y la confianza hacen que el paciente se deje regresionar y le infunden el valor de arriesgarse a dejar la defensa neurtica y probar una forma nueva de adaptacin. El trabajo diario del analista con el paciente, su incansable bsqueda de insight y entendimiento, su respeto y proteccin de los derechos, potenciales y dignidad del paciente, su inters y compasin y su empeo, franco y considerado, de aliviar los padecimientos neurticos del paciente deben formar parte de la atmsfera analtica. Como es caracterstico de tantos procesos del psicoanlisis, aqu tam-
bin hallamos una dialctica. La inextinguible ansia instintual del paciente puede convertir en frustracin incluso las actitudes satisfactorias del analista; la ambivalencia del paciente puede trasformar el celo teraputico del analista en una forma de rechazo y su paciencia en indiferencia. La clave de la cuestin est en la fuerza relativa del Yo razonable del paciente en relacin con el Ello, el Supery y el mundo exterior en un momento dado. La relacin con el analista depende de esos factores. Como ejemplo de bipolaridad, cualquier intervencin puede parecer como adormecedora o como un severo despertamiento. Los imponderables de la vida cotidiana pueden desempear un papel decisivo. A pesar del hecho de que el ambiente analtico tiene su importancia en la ecuacin teraputica, no puede remplazar a la tcnica psicoanaltica: el arte de la interpretacin y el talento de relacionarse con un ser humano. Debe recordarse tambin con toda humildad que la mejor tcnica del mundo requiere adems bastante tiempo para sobreponerse a la formidable tirana del pasado neurtico del paciente y su compulsin de repetir (Greenson, 1966).
Consideraciones generales
Altman (1964), Greenacre (1954), Greenson (1966), Haak (1957), Khan (1960, 1962), Lewin (1955, 1959), Macalpine (1950), Spitz (1956a, 1956b), Stone (1961).
Rasgos de personalidad y carcter que se requieren del paciente
Aarons (1962), Guttman (1960), Knapp, Levin, McCarter, Wermer y Zetzel (1960), Rosenberg [Zetzel] (1949), Waldhorn (1960).
Satisfaccin y frustracin en la situacin analtica

Glover (1955), Greenacre (1959), Hoffer (1956), Kubie (1950), Menninger (1958), Nacht (1957).
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El asterisco indica que hay traduccin al espaol. [e.] [400]
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DEDICADO A MIS MAESTROS, DISCPULOS Y PACIENTES

NOTA DE LOS TRADUCTORES RECONOCIMIENTOS I NTRODUCCIN ESTUDIO DE LOS CONCEPTOS BSICOS

9 2.7.2 El paciente determina el tema de la sesin 2.7.3 Excepciones a las reglas

Lista adicional de lecturas

82 88 88 93 96 96 99 101 103 105 107 107 111 114 117 121

189 195 196 198 199 210

3.5.4 Los orgenes de la alianza de trabajo

2.6.6 Problemas especiales en el anlisis de resistencias

132 141 144

219 226 227

4.2.2 Rasgos de personalidad y carcter del psicoanalista 370

267 267 270

3.9.3 Cundo analizamos la trasferencia?

3.9.4 Pasos tcnicos para el anlisis de la trasferencia 292

320 321 324

3.10.3 Reacciones de trasferencia intratables

3.10.4 La cuestin del cambio de analista 3.10.5 Los candidatos en entrenamiento

345 348 349 350 350

Lista adicional de lecturas

NOTA DE LOS TRADUCTORES

Es un hecho impresionante que los fundamentos de la tcnica psi-

1 ESTUDIO DE LOS CONCEPTOS BSICOS

1.1 LA EVOLUCIN HISTRICA DE LA TERAPIA PSICOANALTICA

ESTUDIO DE LOS CONCEPTOS BSICOS

EVOLUCIN HISTRICA DE LA TERAPIA PSICOANALTICA

CAMBIOS EN LOS PROCEDIMIENTOS TCNICOS

Vase nota de Strachey y Standard Edition, 2:111.

ESTUDIO DE LOS CONCEPTOS BSICOS

EVOLUCIN HISTRICA DE LA TERAPIA PSICOANALTICA

CAMBIOS EN LA TEORA DEL PROCESO TERAPUTICO

ESTUDIO DE LOS CONCEPTOS BSICOS

EVOLUCIN HISTRICA DE LA TERAPIA PSICOANALTICA

ESTUDIO DE LOS CONCEPTOS BSICOS

CONCEPTOS TERICOS ESENCIALES PARA LA

CONCEPTOS TERICOS ESENCIALES PARA LA TCNICA

LA RELACIN ENTRE TEORA Y PRCTICA

ESTUDIO DE LOS CONCEPTOS BSICOS

CONCEPTOS TERICOS ESENCIALES PARA LA TCNICA

LA TEORA PSICOANALTICA DE LAS NEUROSIS

ESTUDIO DE LOS CONCEPTOS BSICOS

CONCEPTOS TERICOS ESENCIALES PARA LA TCNICA

1.2.3 LA METAPSICOLOGA DEL PSICOANLISIS

ESTUDIO DE LOS CONCEPTOS BSICOS

CONCEPTOS TERICOS ESENCIALES PARA LA TCNICA

ESTUDIO DE LOS CONCEPTOS BSICOS

S CONCEPTO TERICOS ESENCIALES PARA LA TCNICA

do de tensiones instintivas acumuladas, pero las funciones de su Yo todava

ESTUDIO DE LOS CONCEPTOS BSICOS

CONCEPTOS TERICOS ESENCIALES PARA LA TCNICA

LA TEORA DE LA TCNICA PSICOANALTICA

ESTUDIO DE LOS CONCEPTOS

CONCEPTOS TERICOS ESENCIALES PARA LA TCNICA

ESTUDIO DE LOS CONCEPTOS BSICOS

CONCEPTOS TERICOS ESENCIALES PARA LA TCNICA