Permiso de Trabajo para Desfile de Tubera

Llenado y analizado por: ___________________________________________________________ para trabajar en

(Empresa y nombre completo del ejecutor del trabajo)
Estacin/ ducto___________________________________rea/sitio__________________________

Descripcin del trabajo______________________________________________________________

Orden de trabajo No. ______________
*Fecha: __________________ Permiso vlido desde hrs.____________ a hrs.________
*El permiso es vlido solamente para la fecha y la hora indicada y tiene una validez de 12 horas como mximo.
Si N/A
1. Existe el anlisis de riesgos y el procedimiento especfico para el trabajo a ser realizado?
2. El rea de trabajo est libre de obstrucciones y limpio para la ejecucin del trabajo?
3. Los equipos especializados (side boom, gras, retroexcavadora, camiones, etc.)
fueron verificados previamente?
4. El equipo elctrico a ser usado dispone de aterramiento?
5. Las herramientas manuales y automticas fueron revisadas y verificadas previo al uso?
6. Las condiciones climticas del ambiente son apropiadas para el trabajo
(velocidad del viento inferior a 45 Km/hr)?
7. El personal est capacitado / certificado para realizar el trabajo?
8. Se dispone de extintores porttiles en el sitio de trabajo?
9. Se realiz prueba de atmsferas txicas o peligrosas (CO y LEL) con detector?
10. Se verific el estado de las patolas, eslingas, fajas para el izaje, cuentan con su aprobacin
y check-list?
11 Se inspeccion la escalera a utilizar (check-list) para subir al camin?
12 Se dispone de lnea de vida externa cuando el personal de apoyo est sobre la carga?
13. El operador de equipo pesado cuenta con un ayudante (gua banderillero)?
14. Se verific que todo el personal de apoyo se encuentra a una distancia segura del rea de izaje,
se instalaron conos de seguridad?
15. Se verificaron los soportes o apoyos de la tubera, se encuentran en sitios estables para evitar
posteriores deslizamientos?
16. Se analiz y/o verific antes de sacar las fajas de seguridad de la carga del camin, si los tubos
no sufrieron movimiento que pueda generar deslizamiento de los tubos?
17. Se analiz si en terrenos con pendiente se desfila o se hacen acopios temporales?
18. El personal que ejecutar los trabajos tuvo un descanso adecuado (aprox. 8 horas)?
19. Instrucciones especiales/ adicionales a seguir: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Se requiere el siguiente equipo de proteccin personal:
Casco y barbiquejo Guantes (cuero/pigmentados) Mscara filtrante /mascarilla
Gafas de seguridad Botas de seguridad
Protector auditivo Protector facial
Ropa de trabajo Otros_________________

ES RESPONSABILIDAD DEL SUPERVISOR EN SITIO VERIFICAR LAS CONDICIONES DEL EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL

Permiso llenado y analizado por: __________________________________________________________________
( Firma No iniciales) Ejecutor del Trabajo


Verificado por: ____________________________________________ _____________________________________
(Nombre completo y firma No iniciales) Supervisor de Obra de la empresa ejecutora


Autorizado por: ____________________________________________ _____________________________________
(Nombre completo y firma No iniciales) Supervisor de Transredes

CIERRE
A ser llenado por el Supervisor de Obra, firmado y devuelto a la persona encargada del sitio
Si No N/A
1. rea de trabajo y equipos han sido limpiados? ------ -----
2. El trabajo ha sido completado? -----


Firma Supervisor de Transredes __________________________________________________Fecha ___/____/____ Hora :
Este permiso queda cancelado automticamente al sonar cualquier alarma de emergencia
Verifique su Permiso de Trabajo Antes, Durante y Despus del Trabajo
FS.068 R2
COPIA NO CONTROLADA