SISTEMA NERVIOSO.

HISTORIA CLNICA Y ALTERACIONES EN EL EXAMEN GENERAL

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HISTORIA CLNICA
El examen del sistema nervioso, al igual que el de los otros sistemas, comienza con la confeccin de la historia clnica del paciente; para hacerla utilizaremos tambin los mismos procedimientos de examen que hemos sealado para el resto de los sistemas del organismo, como son: el interrogatorio como tcnica para obtener los sntomas subjetivos, el examen fsico general para recoger los sntomas objetivos y los exmenes instrumentales (complementarios).

INTERROGATORIO El viejo aforismo de que: en el sistema nervioso el examen es todo y el interrogatorio nada, debe ser desechado. Cierto es que el examen fsico es capaz de dar una rica informacin del paciente neurolgico y que gran parte de esta es de extraordinaria precisin, en particular para el diagnstico topogrfico (es decir, para poder sealar a qu nivel del neuroeje asienta una determinada lesin); pero el interrogatorio es tambin imprescindible y no son pocas las afecciones neurolgicas en las que el examen fsico es totalmente negativo y solo el interrogatorio permite el diagnstico. El ejemplo ms importante lo constituyen las formas ms frecuentes de epilepsia. El interrogatorio realizado por un mdico bien entrenado permite sospechar la mayor parte de las afecciones de este sistema, pues de acuerdo con los distintos sntomas subjetivos que acompaan o preceden a un cuadro clnico determinado, se plantean las diversas causas que pueden originarlo. Por ejemplo: una hemipleja (parlisis de la mitad o de un lado del cuerpo) hace pensar de inmediato en el sistema nervioso y en el sitio de la lesin, el que se haya iniciado bruscamente hace pensar en un accidente hemorrgico o emblico como causa de ella; mientras que el mismo cuadro, si se ha ido estableciendo lenta e insidiosamente, progresando de un momento a otro, de unas horas a otras, hasta dejar constituida la lesin descrita, har pensar en una trombosis como causa de la misma. Si el cuadro fuera establecindose lenta y progresivamente, pero en el curso de das y semanas, ms que en una enfermedad de tipo vasculoenceflico, pensaramos en una lesin expansiva intracraneal (tumor, por ejemplo). El interrogatorio se realiza durante la entrevista mdica, la cual implica la relacin entre dos personas, principalmente mediante el lenguaje
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puramente verbal y tambin el extraverbal (expresin facial, gestos, perodos de silencio en la entrevista, etc.). Durante el interrogatorio, el mdico observa la personalidad del paciente, su estado de nimo y nivel cultural, lo que le permite, segn estas caractersticas, individualizar la forma del interrogatorio. El interrogatorio as concebido es un arte, y solo puede desarrollarse con una prctica continuada y cuidadosa. No pocas veces le sucede al alumno o al mdico joven que su profesor o un mdico ms entrenado, obtiene del paciente un dato importante del interrogatorio, a veces una verdadera clave para el diagnstico; esto ocurre a pesar de haber puesto el estudiante el mayor inters y de haber empleado mucho tiempo con el enfermo. Por lo general la reaccin es culpar al paciente, atribuir el hecho a su bajo nivel cultural o intelectual, a la imagen de autoridad que representa el profesor, etc. Pero no es lo que realmente ocurre, sino que el profesor domina el arte del interrogatorio y sabe cmo, cundo y de qu forma realizar una determinada pregunta y, adems, sabe adaptar el interrogatorio a cualquier tipo de paciente, es decir, a un paciente observador o a uno distrado o impreciso; a uno inteligente y con alto nivel cultural o a uno ms torpe y con menos cultura. No hay que considerar terminadas las posibilidades del interrogatorio en la primera entrevista. En un segundo encuentro, generalmente el paciente est ms tranquilo o tiene ms confianza con el observador, y entonces pueden tomarse datos importantes que no se obtuvieron en el contacto inicial. El tiempo para el interrogatorio vara mucho, depende del dominio que tenga el mdico y del tipo de afeccin que padezca el enfermo. Un interrogatorio es, como ya dijimos, una comunicacin entre dos personas por medio de un cdigo: el lenguaje. Tanto el enfermo como el mdico tienen con frecuencia una tendencia incorrecta durante la entrevista: abreviar las descripciones mediante calificativos cortos o trminos tcnicos. Esta costumbre puede producir un verdadero escamoteo de la informacin. Veamos un ejemplo: Un paciente se queja de haber tenido mareos . El interrogador acepta y transcribe literalmente el trmino, o lo sustituye por vrtigo que en esencia es lo mismo, pero que da mayor impresin de certeza. Pero sucede que del trmino mareo las personas tienen las ms variadas concepciones. Para un paciente, mareo ser realmente una sensacin giratoria o rotatoria de l mismo o de las cosas que lo rodean. En este caso se tratar realmente de un vrtigo; pero para no pocos mareo es visin nublada u otras sensaciones visuales, o sensacin de desmayo, u otras sensaciones no definidas de inestabilidad, etctera.
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Por esta razn, el interrogador no debe aceptar trminos de este tipo, sino lograr que el paciente describa sus sensaciones subjetivas, y en la mayora de los casos transcribir esta descripcin casi literalmente para que todos (y no solo l) tengan acceso al dato primario. El interrogatorio al paciente muchas veces es insuficiente; no pocas veces los familiares y convivientes deben ser interrogados para que la informacin adquiera verdadera coherencia. Incluso hay casos (las crisis convulsivas, o el inicio de un accidente vascular enceflico) en que el paciente no puede aportar un solo dato, y son los familiares u otras personas que presenciaron el hecho los que pueden hacerlo. Tambin debe precisarse la motivacin principal por la que el paciente acudi al mdico. A veces esta motivacin constituye un sntoma de gran valor, pero en otras oportunidades el sntoma es menos importante, a pesar de lo cual para el paciente es fundamental. En todos los casos el mdico est en la obligacin de saber el porqu de esa importancia. (A veces no es el sntoma en s, sino lo que el paciente piensa de ese sntoma, lo que lo motiva a consultar.) Hay que tener presente que un punto de gran importancia es que la historia de la enfermedad es parte de la propia vida del paciente. No es algo que se pueda o se deba aislar artificialmente de los aspectos concernientes al trabajo o a su vida familiar, y en este contexto social real debe ser situada siempre. Igualmente es preciso en el interrogatorio y a travs del mismo, explorar el estado intelectual del paciente. No debe considerarse que con el examen neurolgico se puede prescindir del examen del estado mental y viceversa. El sistema nervioso no es ms que uno y su examen debe ser integral si pretende ser completo. Este examen permitir observar las repercusiones que sobre el estado mental producen las lesiones orgnicas, y asimismo, por el anlisis de los sntomas psquicos y la integracin de ellos a un sndrome, entrar a considerar los mltiples procesos que pueden causarlos. La historia de la enfermedad debe ser obtenida en orden cronolgico y escrita en esta forma, es decir, se debe hacer el cronopatograma. En cada sntoma debe seguirse el siguiente esquema u orden: 1. 2. 3. 4. Fecha de aparicin del sntoma. Localizacin, intensidad y extensin. Factores que lo acentan o disminuyen. Evolucin del sntoma (mejoramiento o empeoramiento constante o por crisis, cambios con el tiempo, etctera). 5. Efectos de tratamientos previos. 6. Sntomas asociados. 7. Resultado de investigaciones previas (si las hubo).

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EXAMEN FSICO
La metodologa especial y particular de la exploracin fsica del sistema nervioso ya fue explicada en el Captulo 14, Seccin I. En este captulo, y en los posteriores dedicados al examen fsico, estudiaremos las alteraciones que pueden encontrarse, en cada una de sus partes, lo que completa la tcnica exploratoria y permite evaluar los signos fsicos encontrados, para establecer los sndromes neurolgicos y los diagnsticos presuntivos.

Facies del paciente con hemipleja capsular durante el coma

Aqu la cara es simtrica, aunque parece ms amplia del lado paralizado. La mejilla del lado paralizado se mueve con cada movimiento respiratorio como si fuera un velo inerte, deprimindose en la inspiracin y elevndose en la espiracin ms que la del lado sano, lo que constituye el signo del fumador de pipa. Puede haber anisocoria (desigualdad del tamao pupilar) con midriasis (aumento del tamao de la pupila) del lado de la lesin, es decir, en el lado opuesto al paralizado. El surco nasogeniano puede estar marcado del lado sano. Puede haber desviacin conjugada de la cabeza y de los ojos. Cuando esto ocurre, la cabeza y los ojos se desvan hacia el lado contrario al paralizado, y por eso se dice que en estos casos el enfermo mira hacia su lesin. La facies descrita corresponde a una hemipleja producida por lesin de la cpsula interna (hemipleja capsular), donde se lesiona el haz corticonuclear, componente del haz piramidal a nivel de la cpsula interna. En casos ms raros esta facies puede ser originada tambin por lesin piramidal corticosubcortical. En otros la desviacin conjugada de la cabeza y de los ojos no se presenta en la lesin de la cpsula.

EXMENES INSTRUMENTALES
El examen instrumental ser guiado siempre por los datos que se han obtenido del interrogatorio y del examen fsico, y estarn encaminados a precisar sobre todo la extensin del proceso y su etiologa. Los diferentes procedimientos que integran este examen sern sealados en el Captulo 53 correspondiente a exmenes complementarios.

ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO GENERAL

FACIES PATOLGICAS El aspecto normal de la cara depende de la integridad de los msculos y nervios de cada una de las mitades de la cara, as como del estado de las estructuras del sistema nervioso central que las gobiernan, por lo que las alteraciones de cualquiera de estas estructuras (perifricas o centrales) originan alteraciones de la facies. Las alteraciones de la facies podrn estar localizadas a una hemicara, lo que ocurrir ms a menudo cuando se afecten estructuras perifricas; en tanto que las alteraciones de las estructuras superiores producirn con mayor frecuencia trastornos globales de la facies. En el caso de alteraciones localizadas es posible por simple inspeccin precisar el par craneal afectado; y en el caso de alteraciones no localizadas, sospechar el diagnstico de la enfermedad, tambin observando simplemente la cara. De ah la importancia que en semiologa tiene el estudio de la facies. Semiografa
Las facies producidas por alteraciones en una mitad de la cara sern estudiadas dentro de las alteraciones de los pares craneales. Limitaremos aqu nuestro estudio a las facies en que se afecta totalmente la cara y a la facies de la hemipleja capsular, que es prcticamente de la mitad de la cara.

Facies del paciente pseudobulbar

Se trata generalmente de un anciano, la facies es inexpresiva, sin vida. A veces la saliva sale por la comisura labial, lo que expresa el pobre control muscular. El paciente presenta crisis de llanto o risa inmotivados, y considerable dificultad para la articulacin de la palabra (dislalia), as como para la deglucin y la fonacin. La marcha es a pequeos pasos. Acompaan a este trastorno alteraciones de las funciones ms elevadas del sistema nervioso (funciones cognoscitivas, volitivas y afectivas) que dan al enfermo el aspecto general que el vulgo conoce como de viejo chocho. Esta alteracin est relacionada con lesiones cerebrales bilaterales de las vas corticobulbares, de origen aterosclertico o senil. Su nombre corresponde a un intento de los clsicos de diferenciarla clnicamente de la parlisis bulbar, entidad de otra naturaleza que afecta los ncleos de los pares craneales situados en la mdula oblongada (VII, X, XII) y que presenta tambin trastornos de la palabra, de la fonacin y de la deglucin. Como se dijo, en esta ltima enfermedad las lesiones afectan exclusivamente a los ncleos de los pares craneales, mientras que en el paciente pseudobulbar las lesiones son difusas y centrales.
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Facies de la enfermedad de Parkinson y sndromes parkinsonianos La facies es inexpresiva, como de estatua; el rostro es flccido, la mmica est disminuida o abolida. Por encima de los ojos, a menudo la frente aparece fruncida por contraccin del frontal y el parpadeo est disminuido (ver fig. 24.19, tomo 1). Esta facies tiene con frecuencia un brillo peculiar, expresin de la seborrea o aumento de la grasa cutnea. La boca est entreabierta (a veces puede existir temblor de los labios o la lengua) y por ella fluye saliva, que a veces pende del labio como el babeo de los lactantes. Esta sialorrea est relacionada con un aumento de la secrecin y disminucin del movimiento automtico de deglucin. La seborrea y la sialorrea son ms intensas en el sndrome parkinsoniano posencefaltico que en la enfermedad de Parkinson. Se une a lo anterior un temblor tpico de los brazos y las manos, temblor de reposo, que en los dedos pulgar e ndice asemeja al movimiento para contar monedas; as como una actitud y una marcha caractersticas. La enfermedad de Parkinson es producida por lesiones degenerativas de la sustancia nigra (locus niger) del tegmento mesenceflico y el cuerpo estriado de los ncleos grises telenceflicos fundamentalmente, aunque puede afectar tambin la corteza cerebral y el asta intermediolateral de la mdula dorsal. En esta enfermedad se lesionan las vas del sistema extrapiramidal. Los sndromes parkinsonianos tienen un cuadro clnico parecido, pero su causa es conocida (encefalitis, aterosclerosis, txicos, medicamentos). Facies de la miastenia grave
La miastenia grave (fig. 50.1) es una enfermedad autoinmune con predisposicin gentica producida por la destruccin de los receptores de acetilcolina (Aco) de la membrana presinptica de la placa motora, ocasionada por anticuerpos fijadores del complemento. Se caracteriza por una falta de tolerancia a la actividad muscular normal, es decir, una fatigabilidad exagerada y un agotamiento rpido despus del ejercicio. Existe una marcada disminucin de la fuerza muscular, que se recupera algo despus del reposo. La musculatura de la cara se afecta con elevada frecuencia, en particular el elevador del prpado superior, los msculos oculomotores y los msculos inervados por el facial. Lo tpico de la facies miastnica es la ptosis palpebral, generalmente incompleta y su aspecto general astnico, como de cansancio o fatiga. La ptosis palpebral es comnmente bilateral, pero puede ser unilateral, y con frecuencia es ms marcada de un
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Fig. 50.1 Facies de Hutchinson en la miastenia grave. Mirada de astrnomo.

lado. Esta ptosis a veces origina una posicin caracterstica del paciente, que inclina la cabeza hacia atrs para poder ver por la escasa abertura palpebral que le queda. La debilidad muscular del prpado se puede demostrar por la prueba de esfuerzo (fig. 50.2). La mmica est disminuida; al paciente le cuesta trabajo silbar o sonrer, y despus de hablar un rato puede volverse afnico o disfnico, todo ello en relacin con la debilidad y cansancio musculares.

Facies tetnica (o de la risa sardnica) y de la intoxicacin por estricnina Afortunadamente es poco frecuente, debido a que en nuestro pas el ttanos ha sido prcticamente erradicado por la vacunacin sistemtica, y la estricnina es en la actualidad, un frmaco de muy poco uso. En esta facies hay una hipertona exagerada con contractura de todos los msculos de la cara. Las arrugas de la frente estn muy marcadas. Las alas de la nariz y las cejas se elevan. Las hendiduras palpebrales se estrechan, las comisuras palpebrales estn atradas hacia

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a
Fig. 50.2 Prueba de la cada del prpado superior en la miastenia: a, se le pide al paciente que mire hacia arriba (hacia el dedo); b, a los 5 min se advierte que el prpado superior cae.

afuera. Las comisuras labiales son igualmente atradas hacia arriba y afuera, dejando ms o menos descubiertos los dientes. En conjunto la facies en su mitad superior muestra una expresin de dolor y en la mitad inferior una especie de risa permanente, por lo que al conjunto se le ha llamado facies de la risa sardnica o espasmo cnico (ver fig. 24.20, tomo 1). Adems de las facies sealadas, debemos recordar siempre que la facies puede decirnos mucho acerca del psiquismo del paciente y que permite detectar con frecuencia los estados ansiosos o depresivos.

tronco hacia delante. Est rgido y puede presentar temblor de reposo (ver fig. 24.6, tomo 1).

ACTITUD DE PIE Frente a una actitud de pie anormal o la imposibilidad de adquirir la normal, es preciso cerciorarse si la causa de ella depende de una alteracin del sistema locomotor o del sistema nervioso. Hecha esa salvedad nos ocuparemos ahora nicamente de las actitudes determinadas por alteracin de este ltimo. Semiografa Parkinson En este estado el enfermo inclina la cabeza hacia delante, acercando la barba al pecho, asimismo flexiona el

Hemipleja capsular con espasticidad Asimetra de la cara por parlisis de la porcin inferior del nervio facial del lado paralizado (respeta la frente y el prpado). El miembro superior paralizado se encuentra en flexin; presenta en la mano, los dedos todos flexionados sobre la palma y aprisionando el pulgar debajo de ellos; el brazo y el antebrazo se hallan fuertemente apretados contra el trax, el antebrazo en flexin sobre el brazo. El miembro inferior paralizado se encuentra en extensin; presenta el pie en flexin plantar, con ligera aduccin y rotacin interna; la pierna y el muslo en extensin forzada. Todo esto da una mayor longitud a este miembro en comparacin con la otra extremidad inferior, por lo que el enfermo inclina ligeramente el tronco sobre el lado sano, y para ello eleva la cadera del lado enfermo (ver fig. 24.5, tomo 1). Ataxia avanzada Los enfermos que la padecen tienen dificultades para mantener el equilibrio y para lograrlo se mantienen erectos, con los pies bien separados, para as aumentar la base de sustentacin del cuerpo; el cuerpo es oscilante y
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a veces tiene tendencia a caerse hacia delante (anteropulsin), hacia atrs (retropulsin) o hacia un lado (lateropulsin).

Miopatas o distrofias musculares Se observa una gran separacin de los pies, lordosis acentuada y abdomen prominente dando lugar a la clsica postura de tenor (ver fig. 24.7, tomo 1). Parapleja espstica del tipo en extensin Los pacientes toman una actitud caracterstica, los miembros inferiores se tocan por las rodillas, manteniendo los pies como pegados al piso y apenas puede levantar la punta de los mismos. Corea En la corea (del griego koreia: danza) el enfermo tiene constantemente en accin todos sus msculos con movimientos involuntarios, rpidos y bruscos que afectan a uno o varios msculos del tronco, la cara y las extremidades. En su cara aparecen gesticulaciones innecesarias, mueve constantemente los brazos, retuerce las manos y en ocasiones presenta un hombro ms bajo que el otro (por hipotona del msculo trapecio). En la mano del coreico se observa una actitud caracterstica: la articulacin radiocarpiana en flexin con los dedos en hiperextensin a nivel de las articulaciones metacarpofalngicas y el pulgar en abduccin. Cuando el paciente intenta levantar los miembros superiores hasta la posicin vertical, las palmas se colocan de frente y la pronacin del antebrazo es a veces tan acentuada que el pulgar se proyecta hacia delante. ACTITUD EN EL LECHO Semiografa Hemipleja durante el coma Generalmente en este estado la hemipleja es flccida y se caracteriza por una actitud especial que pasamos a describir:
El cuerpo, en el lecho, parece como si estuviera atrado hacia el lado paralizado, debido a que hay un ensanchamiento aparente del lado del cuerpo paralizado. Esto se debe a que los msculos paralizados han perdido su tono y la fuerza de la gravedad, al actuar sobre ellos, los deprime en sentido vertical y parecen ensanchados lateralmente. El muslo en vez de ser un tronco de cono, como se observa normalmente, es ahora como un ovoide aplastado en sentido vertical. La rotacin externa que se produce a nivel de la articulacin coxofemoral del lado paralizado, hace que ese miembro parezca ms ensanchado an.
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Opisttonos, emprosttonos, pleurottonos Estas actitudes se observan en enfermos con estados de gran hipertona muscular: ttanos, intoxicacin por la estricnina, etc. Ya han sido descritas en el Captulo 24, tomo 1. Orttonos Proviene del griego orths: recto; tonos: tensin. En los casos de orttonos la totalidad de los msculos se encuentran en contractura, tanto los flexores como los extensores, el cuerpo forma un bloque recto y rgido que puede levantarse en una pieza por los talones o por la nuca (fig. 50.3).

Fig. 50.3 Actitud en orttonos en la intoxicacin por estricnina y ttanos.

Actitud en gatillo de escopeta Ya ha sido descrita en el Captulo 24, tomo 1. MARCHA Muchos trastornos y enfermedades pueden afectar la marcha. Nos ocuparemos aqu solamente de las alteraciones de la marcha que tienen relacin con enfermedades del sistema nervioso. Semiografa y semiodiagnstico El estudio de la marcha es de gran importancia porque permite de entrada una impresin semiolgica que el resto del examen se encargar de confirmar o desechar. En tal sentido es aconsejable proceder de acuerdo con las siguientes etapas, donde precisaremos los detalles que aportan, de forma general, para despus abordar la descripcin de las marchas ms importantes en el sistema nervioso.
1. Hay pacientes que estn confinados en el lecho y les resulta imposible toda deambulacin. 2. Si son capaces de deambular, cabe observar cmo se sientan en la cama, ya que al estudiar la marcha de los miopticos veremos las dificultades que tienen estos pacientes para levantarse.

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3. Hay que ver cmo se mantienen erguidos; si separan mucho las piernas para mantener el equilibrio (hecho que se ve en los enfermos de las vas vestibulares), o si titubean al estar de pie, debiendo balancearse hacia los cuatro puntos cardinales para no caer (se ve en los pacientes afectados de lesiones de los sistemas cordonales posteriores o de las vas y centros cerebelosos. 4. Habr que hacerlos caminar con los ojos abiertos. Unos pocos lo harn correctamente; otros, en cambio, mostrarn una serie de alteraciones del ms alto inters semiolgico, por ejemplo: a) En algunos solo un miembro inferior es til, el otro presenta alteraciones y dificultades en la marcha (son los hemipljicos). b) Otros tendrn dificultades en la marcha por trastornos en ambos miembros inferiores (el caso de los paraparticos). c) Unos no podrn caminar en lnea recta y lo harn en zigzag (son los cerebelosos). d) Habr pacientes que para caminar, deben elevar la pierna y el pie, que se encuentra cado (paralizado), para no chocar con el suelo; son pacientes con parlisis del nervio ciaticopoplteo externo y tienen estepaje. e) Parado el paciente, hay que ver si es capaz de mantenerse con los miembros superiores junto al cuerpo, los ojos cerrados y los pies juntos. Si tiene tendencia a caer, decimos que la maniobra de Romberg (que as se llama esta prueba) es positiva. Ello es as en los pacientes con lesiones vestibulares. Hay una especie de dogma (aunque en medicina no hay dogmas) segn el cual los cerebelosos no tienen Romberg. f) En ocasiones se hace marchar al paciente, con los ojos cerrados (o vendados) hacia delante y atrs, marcando con una tiza en el piso, la salida y la llegada desde los diversos puntos, los que unidos darn la figura de una estrella. Esto se conoce con el nombre de marcha en estrella y se encuentra en los pacientes vestibulares (ver fig. 15.21, tomo 1). Describiremos ahora los tipos ms frecuentes de marcha en el sistema nervioso.

enfermedad erradicada en Cuba desde 1970 por la obra sanitaria desarrollada en nuestro pas) y lesiones de la va piramidal en la mdula espinal. En el caso de las lesiones de la mdula la marcha nunca es partica pura, sino paretospstica, porque a la paresia se aade la espasticidad propia de las lesiones de la va piramidal. Las lesiones agudas medulares, que no se acompaan de espasticidad, casi nunca permiten la marcha. Por lo tanto, en la prctica, observamos la marcha partica en las polineuritis, o mejor, en las polineuropatas. La marcha partica es dificultosa; el paciente a veces arrastra los pies, mira al suelo para ayudarse con la visin, sobre todo si sufre de polineuritis que afectan fibras que conducen sensibilidad propioceptiva. En muchos casos la dorsiflexin del pie est muy dificultada y cuando la pierna se levanta, la punta del pie queda inclinada hacia abajo, como si el pie colgara de la pierna; luego, para poder caminar sin arrastrar la punta del pie por el suelo, el enfermo levanta ms alto que lo normal el muslo y la pierna, y cuando va a dejarlo caer lo primero que toca el suelo es la punta y el borde externo del pie, produciendo un ruido caracterstico. A esta marcha se ha denominado estepaje, porque recuerda la marcha de los caballos estepadores (ver fig. 24.8, tomo 1).

Marcha espstica
La ms tpica es la que se observa en la hemipleja capsular con contracturas. El enfermo en la estacin de pie adopta la actitud descrita, y como dijimos all confronta el problema de que su extremidad inferior paralizada en extensin es ms larga que la sana, y por la espasticidad no puede flexionar dorsalmente el pie sobre la pierna, ni la pierna sobre el muslo, por todo ello le es muy difcil (a veces imposible) separar la punta del pie del suelo, y para caminar realiza entonces un movimiento circular, semejante al de una guadaa para segar, describiendo una semicircunferencia con el pie enfermo que tiene como centro el pie sano, es decir, gira el pie enfermo alrededor del sano, apoyndose principalmente sobre la punta y borde externo del pie afectado, partes estas del calzado que se gastan ms intensamente; adems se produce un ruido caracterstico que permite identificar la marcha. A este tipo de marcha se le conoce con los nombres de: marcha en guadaa, helicoidal, de segador o de Todd (ver fig. 24.8, tomo 1).

Marcha partica
Corresponde a: lesiones de los nervios perifricos (polineuropatas); lesiones aisladas de las motoneuronas del asta anterior (la principal de las cuales es la poliomielitis,

Marcha atxica
Este tipo de marcha se encuentra en pacientes que tienen alterada la coordinacin de los movimientos,
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aunque en ellos no haya alteracin del tono muscular, paresia o parlisis alguna. En ella distinguimos tres tipos principales: 1. Marcha tabtica. La tabes dorsal es una afeccin producida por la sfilis en su perodo terciario y caracterizada por una lesin de las races posteriores de la mdula y del cordn posterior. En nuestros tiempos, con el mayor control y curacin de la sfilis, esta marcha es de rara observacin. Una marcha parecida puede observarse en algunas formas de polineuritis. Es la llamada pseudotabes polineurtica. La marcha tabtica se caracteriza porque el enfermo mira su propia marcha para informarse de la posicin de los miembros, datos que no llegan a los centros correspondientes debido a la lesin del cordn posterior (los ojos son las muletas del tabtico). La marcha se realiza, adems, con movimientos exagerados al levantar la pierna, la cual deja caer bruscamente al suelo, tocando este primero con el taln (el tabtico talonea) (ver fig. 24.8, tomo 1). 2. Marcha cerebelosa (ver fig. 24.8, tomo 1). En la estacin de pie el cerebeloso se tambalea anormalmente (ataxia esttica). Por ello abre las piernas para aumentar su base de sustentacin. Durante la marcha estas oscilaciones son mayores (ataxia dinmica) mantenindose tambin la separacin de las piernas, la mirada est dirigida al suelo y la marcha se caracteriza por ser zigzagueante, como la de una persona ebria. Por eso se denomina tambin marcha de ebrio. Hay tendencia a caerse hacia un lado (lateropulsin), hacia delante (anteropulsin), o hacia atrs (retropulsin). La ms frecuente es la lateropulsin: ella puede ser hacia uno u otro lado, si la lesin es difusa o bilateral. Si la lesin cerebelosa es unilateral, la lateropulsin se produce hacia el mismo lado donde ella asienta. La lateropulsin puede verse tambin en el sndrome vestibular. La incoordinacin a la marcha se pone en evidencia por los movimientos exagerados durante la misma (el paciente eleva la rodilla exageradamente y la pierna va hacia delante ms de lo necesario). 3. Marcha del paciente con sndrome vestibular (ver ms adelante VIII par craneal, en el Captulo 52).

Se caracteriza porque el enfermo da pasos muy pequeos, sin que jams pase un pie por delante del otro, es decir, que al avanzar hacia delante el pie izquierdo, por ejemplo, llega a una distancia, pero cuando el pie derecho avanza seguidamente, nunca pasa ms adelante de donde est el izquierdo y quizs no llega a l. A veces los pequeos pasos son lentos, lo que se llama bradibasia, otros, son muy rpidos entre s. En la enfermedad de Parkinson, adems, el enfermo camina inclinado hacia delante, dando la impresin de que corriera tras su centro de gravedad.

Marcha digitgrada
Es una variedad de marcha pareticospstica. Se observa en la parlisis espstica de las dos extremidades inferiores, es decir, en las denominadas paraparesias espsticas. Como las dos extremidades inferiores estn paralizadas en extensin, el enfermo, prcticamente, est de pie sobre la punta de los dedos de los pies y no puede realizar movimientos de flexin dorsal del pie sobre la pierna a nivel de la articulacin tibiotarsiana, ni tampoco flexionar la pierna sobre el muslo a nivel de la articulacin de la rodilla ni el muslo sobre la pelvis a nivel de la articulacin coxofemoral. Por todo ello, para caminar tiene que dar pequeos pasos arrastrando las puntas y bordes internos de los pies y gastando el calzado marcadamente en esas regiones (ver fig. 24.8, tomo 1).

Marcha en tijeras
Se observa en las diplejas cerebrales congnitas, principalmente. Son personas que mantienen una parapleja con flexin plantar de los pies, estando estos separados a nivel del suelo, pero las piernas tienden a acercarse entre s, contactando a nivel de las rodillas, as las dos piernas forman con el suelo un tringulo de vrtice superior; las piernas estn flexionadas ligeramente sobre los muslos y estos sobre el tronco, de modo que el paciente de pie parece que estuviera en actitud sentada o en cuclillas. Para marchar, estos enfermos van cruzando alternativamente una pierna por delante de la otra, en X, rozndose ambas a nivel de las rodillas y gastando la ropa a ese nivel. Como se comprende fcilmente, este es un tipo de marcha pareticospstica tambin (ver fig. 24.8, tomo 1).

Marcha a pequeos pasos

Se observa principalmente en pacientes que tienen alteraciones del cuerpo estriado (enfermedad de Parkinson) y en los pacientes pseudobulbares.

Marcha de las miopatas primarias

En la distrofia muscular progresiva hay una marcada atrofia muscular por afeccin del propio msculo, de origen gentico.

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Los msculos ms afectados son los que enderezan el tronco, los de la pelvis y los del muslo. Se observa principalmente en nios en la segunda infancia. La marcha se parece a la de las personas que quieren darse importancia; el vientre hacia delante, el pecho levantado, gran aumento de la ensilladura lumbar, con movimiento de los muslos que recuerda a la marcha de los patos (marcha anadeante). En su conjunto esta marcha ha sido tambin denominada de dandy.

Marcha de clawn en la corea

El paciente coreico avanza con movimientos oscilantes del tronco dando la impresin a cada paso de que va a caer, que unido a los movimientos bruscos y desordenados de los brazos y del tronco recuerda la marcha del clawn.

Marcha de sapo
Se presenta en los estados avanzados de las miopatas (distrofia muscular progresiva) cuando el enfermo ya no puede mantenerse en pie, pero lo puede hacer apoyando los dedos de las manos y pies sobre el suelo y en cuclillas (fig. 50.4).

Fig. 50.4 Marcha de sapo en las miopatas avanzadas.

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