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Fallas en la administracin
Cumplimiento inadecuado: El sistema de permisos estaba desorganizado. No hubo instrucciones ni entrenamiento en caso de emergencias hacia los trabajadores. No hubo simulacros de emergencia. Permisos mal archivados. Falta de previsin y anlisis. Mala organizacin. Falta de anlisis de produccin de gas natural y petrleo. Falta de procedimiento para manejo de cambios. El protocolo de seguridad entre plataformas no inclua esta situacin.
Causas Bsicas
Personales: Los trabajadores no quisieron terminar el trabajo porque ya no estaba en su turno. El supervisor contratista no quiso esperar a que el gerente de control firmara. El supervisor del turno de noche no saba qu haca falta la vlvula de escape de presin. Factores de trabajo: Equipo en malas condiciones. No haba vlvula y en su lugar se puso un disco metlico. Diseo de reparticin de reas de la plataforma inadecuado. Tubos de gas inadecuados. Se adapt un proceso no contemplado al construir la plataforma. Paneles contrafuegos no resistentes a explosiones.
Incidente y accidentes
Incidente: Pequeos escapes de gas natural. Escape de 68kg de gas natural. Se rompieron las tuberas. El sistema de iluminacin se colaps. Accidente: 3 explosiones desastrosas y de gran magnitud. El gaseoducto que conecta a la Piper Alpha con la plataforma Claymore se incendi.
Consecuencias
Perdida de la vida de los trabajadores. Perdida de billones de dlares. Prdida de la plataforma. Prdida de la produccin. Daos psicolgicos y fsicos a los sobrevivientes. Desprestigio de la empresa. Contaminacin del agua y del aire.