SOLICITUD PARA RETIRAR CNYUGE

Nombre del Distribuidor:

HERBALIFE INTERNATIONAL OF AMERICA, INC.

950 W. 190th St., Torrance, CA 90502
Domicilio postal : P. O. Box 80210
Los Angeles, California 90080-0210
866 866-4744 Lnea gratuita
310 258-7019 Distributor Relations Fax

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(Solicitante)

Nmero de ID Herbalife:

_________________ # telefnico:_____________________

Nombre por retirar: _____________________________________________________

(Nombre del/la cnyuge)

Motivo de que se retire el nombre:

Divorcio
Importante: Herbalife requiere que anexe una copia certificada de su sentencia final de divorcio y
del convenio de liquidacin indicando quin recibir la Distribucin. *(En caso de que No se anexe
la sentencia de divorcio y el convenio de liquidacin, Herbalife requerir la firma notariada de cada
parte.)

Otro
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Firma del/la Distribuidor/a

Fecha

Firma del/la Cnyuge - OBLIGATORIA

Fecha

Seccin Notarial * Herbalife requiere que cada persona firme esta forma en presencia de un notario.

Fecha

Firma Notarial

REMOVE SPOUSE-SP US (Retirar Cnyuge-EU)

Revision: 06/03/03

Sello Notarial