IPD Koja Status PANDAS Tifoid STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KOJA Nama Mahasiswa : Christian Kevin Radittya Trisulo TandaTangan: NIM : 030.07.050 Dokter Pembimbing : Dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD-KGEH, FINASIM IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Ny. Y Jenis kelamin : Perempuan Usia : 24 tahun Suku bangsa : Jawa Status perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Pendidikan : SMA Alamat : Rawa Badak Tanggal masuk RS: 13 Desember 2011 A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 13 Desember 2011 , Jam 21.30 WIB Keluhan Utama: Demam sejak 6 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang: 6 hari SMRS, Os mengatakan demam, demam naik turun naik pada saat malam hari dan turun pada pagi hari. Os mengatakan demam diukur menggunakan termometer, pada pa gi hari demam rata-rata 370C, sedangkan pada malam hari demam rata-rata 390C. Os mengata kan tidak ada periode bebas demam selama satu minggu ini. Os mengatakan demam yang dirasak an disertai dengan perasaan mual dan muntah, muntah dirasakan 1x/hari berisi cairan tanpa disertai darah dan tidak disertai lendir. Tidak terdapat nyeri pada perutnya. Os mengatak an tidak terdapat batuk, sesak napas, dan tidak terdapat nyeri dada. OS mengatakan tidak ada rasa nyeri pada kepala dan matanya. Tidak terdapat riwayat adanya gusi berdarah maupun mimisan. Os mengatakan tidak ada bintik-bintik merah pada tangan maupun badannya. Os mengata kan sebelum sakit, os sering membeli makanan di pinggir-pinggir jalan. BAB kurang le bih 1x dalam beberapa hari, agak keras, berwarna kuning tidak berdarah tidak berlendir. BAK k urang lebih 5x/hari berwarna kuning, tidak berdarah, tidak berpasir. 3 Hari SMRS, Os mengatakan keluhan demam masih dirasakan, demam masih naik turun. Naik pada malam hari dan turun pada pagi hari. Demam yang dirasakan lebih tinggi dari pada sebelumnya. Os mengatakan rasa mual masih dirasakan tetapi tidak disertai m untah. OS mengatakan tidak terdapat nyeri pada perut. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya batuk, sesak

napas, maupun nyeri pada dadanya. Os datang ke klinik 24 jam dan diberikan obat Paracetamol oleh dokter jaga klinik tersebut. BAB kurang lebih 1x/hari keras, berwarna kunin g kecoklatan, tidak berdarah tidak berlendir. BAK kurang lebih 5x/hari berwarna kuning, tidak berdarah, tidak berpasir.

2 1 hari SMRS, os mengatakan keluhan belum menghilang juga, demam masih dirasakan, demam masih naik turun, naik pada malam hari dan turun pada pagi hari. Os mengat akan terakhir kali suhu di ukur sebelum masuk rumah sakit adalah 400C. Oleh karena it u Os memutuskan untuk pergi ke RSUD KOJA. OS juga mengatakan tidak terdapat sesak nap as dan nyeri dada. Os mengatakan perutnya sering merasa melilit pada daerah ulu hatinya . BAB lembek, berwarna kuning tidak berdarah tidak berlendir. BAK kurang lebih 5x/hari berwarna kuning, tidak berdarah tidak berpasir. Os mengatakan pernah menderita demam typhoid kurang lebih 3 bulan SMRS. Os mengatakan memiliki riwayat Alergi, alergi terhadap debu. Tidak ada riwayat teka nan darah tinggi sebelumnya. Tidak terdapat adanya riwayat asthma maupun kencing manis. Di keluarganya pun tidak ada riwayat tekanan darah tinggim asthma maupun kencing manis. Os meng atakan tidak pernah pergi keluar kota maupun keluar pulau dalam 1 bulan terakhir ini. Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir ( - ) Campak ( - ) Skirofula ( - ) Diabetes ( +) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Asthma ( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore (-)Tumor ( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis ( - ) Pleuritis ( -) Gastritis ( - ) Neurosis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu Lain-lain:( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan Riwayat Keluarga Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal Suami 48 tahun Laki-laki Sehat Anak 30 tahun Perempuan Asthma Anak 22 tahun Laki-laki Sehat Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Ya Tidak Hubungan Alergi v Ayah Asma v Anak Tuberkulosis v Arthritis v Rematisme v Hipertensi v Jantung v Ginjal v Lambung v

ANAMNESIS SISTEM Kulit ( -) Bisul ( -) Rambut ( -) Keringat malam ( -) Kuku ( -) Kuning / Ikterus ( -) Sianosis ( -) Lain-lain ( -) Petechiae Kepala ( -) Trauma ( -) Sakit kepala ( -) Sinkop ( -) Nyeri pada sinus Mata ( -) Nyeri ( -) Radang ( -) Sekret ( -) Gangguan penglihatan ( -) Kuning / Ikterus ( -) Ketajaman penglihatan Telinga ( -) Nyeri ( -) Gangguan pendengaran ( -) Sekret ( -) Kehilangan pendengaran ( -) Tinitus Hidung ( ( ( ( -) -) -) -) Trauma ( -) Gejala penyumbatan Nyeri ( -) Gangguan penciuman Sekret ( -) Pilek Epistaksis

Mulut ( -) Bibir kering ( + ) Lidah kotor ( -) Gusi sariawan ( -) Gangguan pengecap ( -) Selaput ( -) Stomatitis Tenggorokan ( -) Nyeri tenggorokan ( -) Perubahan suara Leher ( -) Benjolan ( -) Nyeri leher Dada (Jantung/Paru) ( -) Nyeri dada ( -) Sesak nafas ( -) Berdebar ( -) Batuk darah ( -) Ortopnoe ( + ) Batuk Abdomen (Lambung/Usus) ( ( ( ( ( ( ( -) Rasa kembung ( -) Wasir + ) Mual ( -) Mencret -) Muntah ( -) Tinja darah -) Muntah darah ( -) Tinja berwarna dempul -) Sukar menelan ( -) Tinja berwarna hitam -) Nyeri perut, kolik ( -) Benjolan -) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin ( ( ( ( -) -) -) -) Disuria ( -) Kencing nanah Stranguria ( -) Kolik Poliuria ( -) Oliguria Polakisuria ( -) Anuria

4 ( -) Hematuria ( -) Retensi urin ( -) Kencing batu ( -) Kencing menetes ( -) Ngompol (tidak disadari)( -) Penyakit Prostat Saraf dan Otot ( -) Anestesi ( -) Sukar mengingat ( - ) Parestesi ( -) Ataksia ( -) Otot lemah ( -) Hipo / hiper esthesi ( -) Kejang ( - ) Pingsan ( -) Afasia ( -) Kedutan ( Tick ) ( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Lain-lain ( -) Gangguan bicara (Disartri) Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi pada sendi lutut dan jari-jari kaki sebelah kiri ( -) Sianosis BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) : 50 kg Berat tertinggi (Kg) : 60 kg Berat badan sekarang (Kg) : 55 kg RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin ( v) Puskesmas Ditolong oleh : ( ) Dokter ( v) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain-lain Riwayat Imunisasi ( v) Hepatitis ( v ) BCG ( v ) Campak ( v ) DPT ( v ) Polio ( v ) Tetanus Riwayat Makanan Frekuensi / Hari : 3x/hari Jumlah / Hari : cukup banyak Variasi / Hari : kurang variasi Nafsu makan : Turun sejak 2 minggu terakhir. Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( v ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah Kesulitan Keuangan : tidak ada Pekerjaan : tidak ada Keluarga : tidak ada Lain-lain : tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan Darah : 100/70 mmHg Nadi : 96 x/menit Suhu : 38,5oC Pernafasaan : 24 x/menit Tinggi Badan : 157 cm Berat Badan : 50 kg Keadaan gizi : IMT (50/1,572)= 20,25 kg/m2 Sianosis : Tidak ada Udema umum : Tidak ada Habitus : piknikus Cara berjalan : aktif Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif Aspek Kejiwaan Tingkah Laku : wajar Alam Perasaan : wajar Proses Pikir : wajar Kulit Warna : coklat Effloresensi : tidak ada Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada Pertumbuhan rambut: merata Lembab/Kering: lembab Suhu Raba : hangat Pembuluh darah: tidak ada pelebaran Keringat : umum Turgor : baik Ikterus : tidak ada Lapisan Lemak: distribusi merata Oedem : tidak ada Lain-lain : tidak ada Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar Kepala Ekspresi wajah : baik Simetri muka : simetris Rambut : hitam, merata Pembuluh darah temporal: teraba Mata Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada Kelopak : tidak oedem Lensa : jernih Konjungtiva : tidak anemis Visus : tidak ada kelainan Sklera : tidak icteric Nistagmus : tidak ada Lapangan penglihatan : normal ke segala arah Tekanan bola mata: baik Gerakan Mata : dapat digerakkan ke segala arah

Telinga Tuli : tidak tuli Selaput pendengaran : utuh Lubang : Lapang Penyumbatan : tidak ada Serumen : tidak ada Pendarahan : tidak ada Cairan : tidak ada Mulut Bibir : tidak sianosis, lembab Tonsil : T1 T1 tenang Langit-langit : tidak ada kelainan Bau pernapasan : tidak ada Gigi geligi : lengkap, tidak ada caries Trismus : tidak ada Faring : tidak hiperaemis Selaput lendir : tidak ada Lidah : coated tounge + Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 -2 cm H2O. Kelenjar Tiroid : tidak tampak membesar. Kelenjar Limfe kanan : tidak tampak membesar Dada Bentuk : datar, tidak cekung Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran Buah dada : simetris Paru Paru

Depan Belakang Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Palpasi Kiri -Tidak ada benjolan -Fremitus taktil simetris -Tidak ada benjolan -Fremitus taktil simetris Kanan -Tidak ada benjolan -Fremitus taktil simetris -Tidak ada benjolan -Fremitus taktil simetris Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi Kiri -Suara vesikuler -Wheezing (-), Ronki (-) -Suara vesikuler -Wheezing (-), Ronki (-) Kanan -Suara vesikuler -Wheezing (-), Ronki (-) -Suara vesikuler -Wheezing (-), Ronki (-) Jantung Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS V, 1 jari medial linea midklavikul a kiri Palpasi : Teraba iktus cordis pada ICS V, 1 jari medial linea midklavikula kiri Perkusi : Batas kanan : sela iga V linea parasternalis kanan. Batas kiri : sela iga V, 1 jari sebelah medial linea midklavikula kiri. Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri. Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada, Murmur tidak ad

a. Pembuluh Darah Arteri Temporalis : teraba pulsasi Arteri Karotis : teraba pulsasi Arteri Brakhialis : teraba pulsasi

Arteri Arteri Arteri Arteri Arteri Perut

Radialis : teraba pulsasi Femoralis : teraba pulsasi Poplitea : teraba pulsasi Tibialis Posterior : teraba pulsasi Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umb ilicus tidak ada, dilatasi vena tidak ada Palpasi Dinding perut : supel, datar Hati : tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan di hati Limpa : tidak teraba membesar Ginjal : Ballotement (-) pada ginjal kanan, nyeri ketok CVA tidak ada Nyeri tekan abdomen negative pada epigastrium Murphy sign negatif Nyeri lepas negatif Shifting dullness negatif Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal Refleks dinding perut: baik Anggota Gerak Lengan Kanan Kiri Otot Tonus : baik baik Massa : tidak ada tidak ada Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan Gerakan: baik baik Kekuatan: baik baik Oedem: tidak ada tidak ada Lain-lain: tidak ada tidak ada Petechie tidak ada tidak ada Rumple leede (-) Tungkai dan Kaki Kanan Kiri Luka : tidak ada tidak ada Varises : tidak ada tidak ada Otot Tonus : baik baik Massa : tidak ada tidak ada Sendi : baik baik Gerakan: baik baik Kekuatan: kuat kuat Oedem: tidak ada tidak ada Lain-lain : tidak ada tidak ada Petechie tidak ada tidak ada

8 Refleks LABORATORIUM RUTIN Tanggal 13 Desember 2011 jam 17.50.07 Hb : 12,2 g/dl N=11,2-15,7 g/dl Leukosit : 6.100 /ul N=3900-10000 /ul Ht : 36 % N=34-45% Trombosit : 196.000 /ul N=182.000-369.000 /ul Serologi Pemeriksaan widal S. Typhi O : +1/320 S. Paratyphi A : S. Paratyphi B : +1/320 S. Paratyphi C : RINGKASAN Seorang wanita umur 24 tahun datang dengan keluhan demam hari ke 7 naik turun, n aik pada saat malam hari, turun pada saat pagi hari. Mual+ muntah+ muntah kurang leb ih 1x/hari. Muntah berisi cairan dan makanan, darah- lendir-. Os mengatakan terdapat rasa me lilit pada perutnya. Tidak terdapat adanya perdarahan dari gusi maupun mimisan. Terdapat ri wayat suka makan-makanan di pinggir-pinggir jalan. BAB keras selama 1 minggu pertama lalu d ilanjutkan adanya mencret setlah 1 minggu tersebut. Pada pemeriksaan fisik KU TSS, kesadara n CM, TD 100/70mmHg N 96x/mnt RR 24x/mnt S 38,50C Coated Tounge +, Rumple leede -, Widal S. Typhi O +1/320, S. Paratyphi B +1/320. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS 1. Demam Tifoid Data yang mendukung: . Demam hari ke 7 . Demam naik turun, naik pada malam hari dan turun pada pagi hari. . Demam makin lama makin meninggi setiap harinya . Mual+, muntah+ . Terdapat riwayat konstipasi yang dilanjutkan dengan riwayat diare . Bradicardi relatif + . Coated Tounge + . Widal S. Typhi O + 1/320 dan S. Paratyphi B +1/320 Kanan Kiri Refleks Tendon Positif Positif Bisep Positif Positif Trisep Positif Positif Patela Positif Positif Achiles Positif Positif Refleks Patologis Negative Negative

9 DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS: 1. A. DBD Data yang mendukung : . Demam akut 2-7 hari . Terdapat demam tinggi Data yang tidak mendukung: . Tidak ada petechie, maupun rumple leede . Tidak ada tanda-tanda plasma leakage . Tidak terdapat trombositopenia B. Malaria Data yang mendukung : . Terdapat demam sudah 1 minggu . Terdapat menggiggil Data yang tidak mendukung : . Tidak ada hari bebas demam . Tidak ada riwayat pergi keluar kota maupun keluar pulau dalam 1 bulang terakhir. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN: 1. Pemeriksaan Gall culture Tujuan: untuk memastikan diagnosis kerja demam typhoid 2. Pemeriksaan IgG dan IgM dengue Tujuan: untuk menyingkirkan diagnosis banding demam berdarah dengue 3. Pemeriksaan SADT Tujuan: untuk melihat parasit malaria dan menyingkirkan diagnosis banding malari a. 4. Ulang periksa Hb, Ht dan trombosit 24 jam lagi untuk mengantisipasi hemokonsentrasi dan trombositopenia bila ada DBD 5. Ulang periksa leukosit sesudah terapi antibiotik 3 hari, untuk mengantisipasi efek samping leukopenia ec kloramfenikol 6. Pemeriksaan SGOT/SGPT Tujuan: untuk mengetahui apakah sudah ada komplikasi ke hepar. RENCANA PENGELOLAAN . Non medikamentosa o Istirahat yang cukup o Diit lunak untuk menghindari perdarahan saluran cerna atau perforasi usus. . Medikamentosa: o Kloramfenikol 4 x 500 mg PO o PCT 3 x 500 mg PO PENCEGAHAN Pencegahan primer: jangan jajan sembarangan, cuci tangan sebelum makan Pencegahan sekunder: minum obat sesuai petunjuk dokter Pencegahan tersier: laparatomi bila perforasi PROGNOSIS Ad vitam : ad Bonam Ad functionam : ad Bonam Ad sanationam : ad Bonam.

10 FOLLOW UP hari-1 Tanggal 14 Desember 2011 jam 07.00, Perawatan hari ke-2 S : Demam+ masih naik turun, mual -, muntah -, nyeri perut O :KU : tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis TD : 120/70 mmHg Nadi : 96x/menit RR : 20x/menit Suhu : 37.C (semalam pk 20.00 suhu 38,5.C) Kepala : Normocephal, rambut tersebar merata Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak icteric , pupil isokor Telinga : Normotia, MAE lapang, serumen tidak ada, Membran timpani utuh Hidung : Normosepta, sekret tidak ada Tenggorokan : Tidak hiperaemis, T1-T1 tenang Leher : KGB dan tiroid tidak membesar Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : SN vesikuler, Tidak terdengar ronchi, tidak terdengar wheezing Abdomen : supel, datar, Nyeri tekan tidak ada, hepar lien tidak teraba membesar Ekstremitas : Oedem tidak ada, akral hangat Tanggal 14 Desember 2011 jam 05.00 Hb : 12,0 g/dl N=11,2-15,7 g/dl Leukosit : 6.000 /ul N=3900-10000 /ul Ht : 36 % N=34-45% Trombosit : 201.000 /ul N=182.000-369.000 /ul IgG dan IgM dengue [-] Sediaan apus malaria kesan: malaria tidak ditemukan A : Demam Tifoid perawatan hari ke-2, sedikit perbaikan. Dasar sedikit perbaikan : demam masih + , nyeri perut- mual-, muntah -. Perkembangan ini sesuai dengan perjalana n klinis penyakit ini. Leukosit stabil, sementara tidak terlihat efek samping leukopeni d ari kloramfenikol. DD/ DBD tersingkir karena trombosit stabil, tidak ada tanda2 henokonsentrasi dan serologi dengue [-]. DD/ Malaria tersingkir karena sediaan apus malaria kesan: m alaria tidak ditemukan P : Terapi dilanjutkan