Menor No Acompaado

Vuela a la Ciudad Equivocada

Mapeo de Causas - Anlisis Causa Raz - Estudio de Casos

El 13 de Junio de 2009, una lnea area estadounidense accidentalmente ubic a un menor no acompaado en el vuelo equivocado. La menor deba volar desde Houston hasta Charlotte. En vez de eso, ella termin en Fayetteville. Un da despus, hubo un segundo evento con la misma aerolnea, esta vez saliendo de Boston. En vez de ir a Cleveland, esta nia termin en Newark, NJ. Este anlisis causa raz se enfoca en las fallas que ocurrieron dentro de los procesos de trabajo y hace nfasis en el uso de mapas de proceso para ayudar a identificar dnde se produjeron dichas fallas y cmo identificar soluciones especficas para prevenir su recurrencia.

Cause Mapping es un mtodo de Anlisis Causa Raz que captura las relaciones bsicas causa-efecto soportadas con evidencia.

Cause Mapping
Solucin de Problemas Investigacin de Incidentes Anlisis Causa Raz

Solucin:

Efecto

Causa
Evidencia:

Mapa de Causas -

Anlisis causa-efecto bsico con base en respuesta de la aerolnea. Ms de un vuelo saliendo del mismo puente

Impacto en Servicio al Cliente

Menor no acompaado vuela a ciudad equivocada

Solucin: Reforzar procedimientos

Falta de comunicacin entre el personal

Incidente del 14 de Junio: La aerolnea indic que la razn de la confusin fue que dos vuelos estaban saliendo simultnemente por la misma puerta y la falta de comunicacin entre el personal result en que la menor fuera ubicada en el avin equivocado. La solucin que ellos proveyeron fue "Reforzar nuestros procedimientos con nuestros empleados." Como usted puede ver en el mapa de causas bsico, sta es una solucin genrica simple de un anlisis simple.

Para una copia gratuita de nuestra Plantilla Anlisis Causa Raz en Microsoft Excel usada para crear este documento, visite nuestra pgina web: www.ThinkReliability.com

Terminal A - Aeropuerto Logan

Una verificacin del embarque, Un puente, Cuatro puertas diferentes
"Nosotros volamos con miles de menores no acompaados cada ao y los procedimientos funcionan cuando son seguidos" - Portavoz de la aerolnea

Para reducir significativamente el riesgo de recurrencia, la investigacin debe dirigirse a las fallas especficas dentro de los procesos. Aqu comenzaremos con un Mapa de Proceso para visualmente capturar las fallas que ocurrieron.

Ms de un vuelo saliendo del mismo puente

Mltiples vuelos saliendo de la puerta A9

Mapa de Proceso - Menor No Acompaado

Error cometido durante escolta al avin Verificacin no efectiva

Conteo no efectivo: demasiados pasajeros en el avin

1 Padres entregan custodia de menor a Agente de Puerta Agente de Puerta escolta al menor hasta el avin

2 Auxiliar de vuelo revisa los documentos Auxiliar de vuelo escolta al menor hasta el asiento asignado Pasajeros abordan en la primera puerta del puente

3 Auxiliar de vuelo cuenta pasajeros y enva conteo a Agente de Puerta

Menor no acompaado ubicado en vuelo equivocado

1 Por qu? Agente de Puerta no not el error ?

2 2 Auxiliar de vuelo no not el error Por qu? ?

Mapa de Proceso - Conteo y Verificacin

Conteo no efectivo: debi notarse que haca falta un pasajero

4 Pasajeros abordan en la segunda puerta del puente Conteo de pasajeros y envo de conteo a Agente de Puerta

Mapa de Causas - Ms detallado

3 Por qu? Conteo no detecta error en vuelo "incorrecto" ?

Impacto en Servicio al Cliente

Menor no acompaado vuela a ciudad equivocada

Conteo de pasajeros habra indicado 1 persona MS en el vuelo a Newark

Hay por lo menos cuatro (4) fallas dentro de los procesos de trabajo. La siguiente pregunta es "Por qu?" ocurrieron estas fallas. Para responder estas preguntas, capturamos ms detalle en el Mapa de Causas para mostrar especficamente cmo ocurri el problema y revelar lo que especficamente pueda hacerse para prevenir futuras ocurrencias.

4 Por qu? Conteo no detecta error en vuelo "correcto" ?

Nosotros continuamos preguntando "Por qu?" para obtener los detalles especficos de porqu los procesos no son efectivos. Este detalle revelar soluciones especficas para mejorar los procesos de trabajo.

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Conteo de pasajeros habra indicado 1 persona MENOS en el vuelo a Cleveland