You are on page 1of 8

LAPORAN KASUS KEHAMILAN KEMBAR

G3P2A0H2 Parturient aterm kala II Janin Hidup Gamelli Intra Uterine Letak Bokong letak kepala

UNIVERSITAS ANDALAS

Oleh :

Antoni Kurniawan Peserta PPDS OBGIN

Pembimbing :

dr. Ori John, SpOG

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUD HANAFIAH BATUSANGKAR 2013

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FK UNAND / RSUD BATUSANGKAR
LEMBARAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS Nama Semester Materi : dr. Antoni Kurniawan : II (dua) : Kehamilan Kembar

Telah mendapatkan bimbingan atas kasus : Nama Pasien : Ny. Yusnimar Umur : 35 tahun No. Rekam Medik : 14 33 20 Diagnosis Awal : G3P2A0H2 Parturient Aterm Kala II Janin Hidup Gamelli Intra Uterine Letak bokong-let kep Diagnosis Akhir : P3A0H3 partus spontan bracht Batusangkar, oktober 2013

Mengetahui / Menyetujui Pembimbing

Peserta PPDS Obstetri dan Ginekologi

(dr. Ori John, SpOG) Mengetahui

(dr. Antoni Kurniawan)

KPS PPDS OBGIN FK UNAND RS. Dr. M. DJAMIL PADANG

(Dr. dr. H. Joserizal Serudji, SpOG(K))

LAPORAN KASUS Nama Umur Pekerjaan No. MR Alamat Tgl. Masuk Anamnesis : Seorang pasien wanita umur 35 tahun datang ke ruang KB RSUD Batusangkar pada tanggal 25 Oktober 2013 pukul 00:30 WIB, dengan keluhan utama merasa kesakitan dan ingin mengedan sejak jam yang lalu. RPS Merasa kesakitan dan ingin mengedan sejak jam yang lalu. Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 8 jam yang lalu. Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak 8 jam yang lalu Keluar air-air banyak dari kemaluan sejak 2 jam yang lalu, warna kehijauan. Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu HPHT : Lupa TP : sulit ditentukan : Ny. Yusnimar : 35 tahun : Ibu Rumah Tangga : 14 33 20 : Batu Hampar : 25 Oktober 2013

Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-). ANC : kontrol ke bidan 4x, bulan ke, 4, 5, 7, dan 8 RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-) Riwayat menstruasi : Menarche usia 13 tahun, siklus haid tidak teratur 1 kali dalam sebulan, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3 kali ganti pembalut per hari, nyeri haid tidak ada.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi. Riwayat alergi disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan

RIWAYAT PERKAWINAN : 1 x tahun 2005 Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 3/0/2 1. 2006, , 3000 gr, cukup bulan, spontan, bidan, hidup. 2. 2010, , 3300 gr, cukup bulan, spontan, bidan, hidup. 3. Sekarang Riwayat Kontrasepsi Riwayat Imunisasi Riwayat Pendidikan Riwayat Pekerjaan Riwayat kebiasaan : Tidak ada : Tidak ada : SLTA : IRT : Alkohol (-), narkoba (-), merokok (-)

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tinggi Badan BB sekarang BB sebelum hamil LILA BMI Status Gizi : Sedang : compos mentis kooperatif : 158 cm : 80 Kg : 48 kg : 26 cm : 19.27 kg/m2 : cukup

Vital sign: Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi Nafas Temperatur Mata Leher : 88 x/menit : 20 x/menit : 37 0C

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Inspeksi: Palpasi : JVP 5-2 cmH2O, Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thoraks Jantung

: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V : Batas jantung normal : BJ I-II Reguler, murmur(-), gallop (-) : gerak nafas simetris kanan dan kiri : fremitus taktil kanan = kiri : sonor pada kedua lapangan paru : Vesikuler +/+, Rh-/-, wh-/-

Pulmo

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Abdomen Genitalia Ekstremitas

: Status Obstetricus : Status Obstetricus : Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus : Abdomen I : perut tampak membuncit melebihi kehamilan aterm L/M hiperpigmentasi, striae gravidarum +, sikatrik (-) Pa : L1 : FUT teraba 1 jari dibawah processus xyphoideus Teraba massa keras, melenting. L2 L3 L4 : teraba tahanan terbesar disebelah kiri dan kanan : teraba massa bulat, lunak, noduler, terfiksir : divergen TBA : sulit ditentukan His : 3-4x/40/K

FUT : 40 cm Pe Au Genitalia : Tympani

: BU (+) N,DJJ 1 : 145-155 x/menit, DJJ II : 140-150x/mnt Inspeksi : V/U tenang

VT : lengkap Ketuban (-) sisa kehijauan Teraba sacrum kiri melintang HIII+ UPD dan UPL : Kesan panggul luas

Diagnosa : G3P2A0H2 parturient aterm kala II Janin hidup gemelli intra uterine presentasi bokong-bokong HIII+ Sikap : Kontrol KU, VS, HIS, BJA Pimpin mengedan Rencana : Partus spontan bracht 00.50 wib lahir seorang bayi perempuan secara spontan bracht, dengan BB PB A/S : 2500 gr : 44 cm : 6/8

Tali pusat I diklem dan dipotong. Dilakukan VT ulangan VT : lengkap

Ketuban (+) dipecahkan, sisa kehijauan Teraba sacrum kiri melintang HIII+ Sikap : Pimpin mengedan 01.05 wib Lahir bayi II perempuan secara spontan bracht, dengan : BB PB A/S : 2700 gr : 46 cm : 7/8

Tali pusat II diklem dan dipotong. Dilakukan masase, plasenta lahir secara spontan 1 buah dengan berat 780 gr, ukuran 20x16x3 cm, PJTP I 50 cm, PJTP II 55 cm. Dilakukan insersi IUD. Pendarahan selama tindakan 100 cc

Diagnosa P3A0H4 post partus spontan bracht + akseptor IUD Anak baik dan ibu dalam perawatan Sikap : Kontrol KU, VS, PPV Mobilisasi Diet TKTP Breast Care Vulva Hygiene

Terapi : Amoxicillin 3x500 mg As. Mefenamat 3x500 mg SF 1x1 tab

Follow Up Tanggal Jam A : P : : 27 Oktober 2013 : 08.00 WIB Demam (-), BAK (+), BAB (-), Perdarahan pervaginam (-), ASI (+) KU Sdg Mata Abdomen Kes CMC TD 120/80 mmHg N 80 x/m R 20 x/m T 36,8C

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: I : tampak sedikit membuncit

Pa : FUT teraba 2 jari di bawah pusat Kontraksi baik Per : Timpani Aus : BU (+) N Genitalia : I : V/U tenang, PPV (-)

Diagnosa

P3A0H4 post partus spontan bracht+ akseptor IUD Anak baik dan ibu dalam perawatan + Nifas Hari II Sikap : Kontrol KU, VS, PPV Mobilisasi Diet TKTP Breast Care Vulva Hygiene

Terapi : Amoxicilin 3x500mg Asam Mefenamat 3x500 mg Vitamin C 1 x 1 SF 1 x 1

Rencana : Pulang