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La Madre ( )
El Padre ( )
Los Abuelos
Los Tos ( )
Otros
( )
( )
2. DE LOS PADRES
Nombre del Padre:.Edad..
Grado de instruccin:.Profesin.
Domicilio:..Telfono....
Nombre de la Madre:.Edad
Grado de instruccin:Profesin..
Domicilio:.Telfono
Datos de inters:
Vive aun la madre ( )
Carcter de la Madre.
Carcter del Padre..
Viudo ( )
)
Divorciados (
Solteros (
)
Separados (
)
)
Observaciones:
.
.
II. MOTIVO DE CONSULTA
3 Cmo ha evolucionado desde que apareci por primera vez? Ha notado alguna
mejora?
5 Segn usted Cual es la causa del problema? Cul es su actitud frente al problema?
Psiquitrico (
Psicolgico (
No (
A veces (
Enfermedad actual:
III.HISTORIA EVOLUTIVA
1. DESARROLLO PRENATAL
a) Cual es el numero de embarazo con su hijo?.........................................................
b) Cmo fue su embarazo o gestacin condiciones, problemas, duracin?
Mareos (
Desmayos (
Hemorragias (
Nauseas (
Convulsiones (
)
Accidentes (
Amenazas de aborto (
Especificar.
Enfermedades infecciosas:
Consumo de alcohol o de drogas
Si (
No (
) No (
Preocupaciones permanentes
Si (
No (
Cuadros depresivos
Si (
No (
Otros:
f) Durante la gestacin recibi Ud. alguna forma de maltrato por parte de su
esposo?
Fsico (
Psicolgico (
Abandono (
Prematuro (
A qu tiempo naci?..................
Inducido (
Posta mdica (
Propia casa (
d) Se utilizo en el parto:
Se utiliz anestesia? (
) Local? (
General (
Vacum (
) Por qu?..........................
De pie (
D e nalgas (
Transversal (
Incompatibilidad sangunea
Toxemia/ alergia
Si (
morado (
No (
Amarillo (
Azul (
) Mama (
IV DESARROLLO INFANTIL
1. OBSERVACIONES INICIALES
a) El nio al nacer presento problemas mdicos
Si (
) No (
)
c) Dificultades para succionar
Si (
) No (
)
d) Hubo Dificultades en las respuestas reflejas
Si ( ) No (
)
e) Tuvo sus controles mdicos correspondientes
Si ( ) No (
)
f) Periodo de lactancia ..Destete ..
g) Recibi la vacunacin correspondiente
Si (
) No (
)
h) Malformaciones de tipo congnitas
Si (
) No (
)
i) Dificultades despus del parto
Si (
) No (
)
2. DESARROLLO PSICOMOTRIZ
a) A qu edad :
Levanto la cabeza Gate..sent..
Se par solo.Camin.
Dificultades, tendencia a caerse o se: SI (
) NO (
3. DESARROLLO COGNITIVO
a) Aparicin del lenguaje
Edad Balbuceos:Primeras silabas..Primeras
palabras Cules?.Frases..
Oraciones.
De qu manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos.. Gritos.
Hablando llevando de la mano.. balbuceando
otros..
b) Para la edad que tiene su lenguaje es :
Fluido y comprensible (
Aniado (
Grita (
).
sustitucin (
distorsin (
d) Tartamudea Si ( ) No ( )
e) En cuanto a la comprensin :
f) Entiende fcilmente las instrucciones de el evaluador Si ( ) No ( )
A qu edad realizo rdenes sencillas:.
A qu edad realizo ordenes complejas
g) Cuntas palabras deca al ao?------------ Cuntas palabras deca al ao y seis
meses? ------------------------------- Cuntas palabras deca a los dos aos? ---------------------------------------------------------------- Cundo empez a utilizar frases de 2 palabras?----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------h) Reaccin cuando se le llama por su nombre .Si (
I) Se le entiende bien cuando habla en casa? SI (
( )Con los familiares? SI ( ) NO ( )
) No (
c)
Se evidencia en el nio el pensamiento lgico Si ( ) No ( )
d)
Tiene dificultades en prestar atencin Si ( ) No ( )
e)
Presenta problemas escolares relacionados al clculo Si ( ) No ( )
f)
El profesor o los padres refieren que el nio frecuentemente olvida con
prontitud lo que estudia Si ( ) No ( )
g)
Es un nio que le gusta divagar con ideas fantasiosas Si ( ) No ( )
h)
Propone ideas novedosas en sus actividades Si ( ) No ( )
i)
Se hace preguntas acerca de cuestiones universales Si ( ) No ( )
j)
Otros
4 .DESARROLLO PERSONAL SOCIAL
a) A qu edad pidi sus necesidades: Miccin..Defecacin
b) Ha desarrollado conductas de auto higiene( lavarse ,vestirse) Si ( ) No ( )
c) El nio puede desplazarse solo por:
El barrio (
Todo el vecindario (
la ciudad (
Hiperactivo (
Introvertido (
) No ( )
) No ( )
g) Tiene amigos Si (
h) Juega Si (
) No ( )
) No ( )
Tipo de juego
) No ( )
No (
No (
)
No (
)
)
Los comunica (
Indisciplinado (
Ocioso (
) Problemtico (
Manipulador (
Peligroso (
Engredo (
Otros..
Su hijo hace mandados? Si (
hogar? (barrio) Si (
) No (
) No (
)
.
) No (
) No (
Fuera del
) Qu hace?......................................
) Cules?...........................................
5. DESARROLLO AFECTIVO
a) El nio emocionalmente se encuentra ms ligado a:
Padre (
Madre (
Abuelos (
) Otros (
No (
A veces (
SUEO
Sueo. Duracin:.. Uso de medicamentos.(edad, frecuencia)
Temores nocturnos..
Cuando su hijo est dormido: habla.grita..se muevetranspira
camina
Se resiste a acostarse a un horario determinado? SI ( )
NO ( )
k) Duerme bien Si (
) No(
)
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6 CONDUCTAS PROBLEMAS
a) El nio presenta acadmicamente
Dificultades para el aprendizaje de la lectura y la escritura
(
)
Dificultades para el aprendizaje del clculo
(
)
Dificultades en la comprensin lectora
(
)
Se olvida rpidamente lo que estudia
(
)
Dificultades en prestar atencin
(
)
Ha repetido grado
(
)
Desinters por el estudio
(
)
Cambios en el colegio. (
) Por qu? .
Conducta en clases..
Asignatura que ms domina.,
asignaturas que menos domina.
Opinin de parte del nio, hacia el colegio,
Hacia el profesor,
De sus compaeros..,
De las tareas
Opinin del profesor con respecto al nio
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7. PSICOSEXUALIDAD
A qu edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreacin? Informacin
que se le brindo Cmo
Tiene amigos(as) del sexo opuesto? .
Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI ( )
No (
)
Frecuencia y en qu circunstancias:
V. ANTECEDENTES FAMILIARES:
a) Cuantas personas viven en casa:.
b) La salud de mam es: Buena (
) Sufre enfermedades (
).
c) El carcter de mama es: Alegre (
) Seria (
) Renegona (
).
d) la salud de papa es: Buena (
) Sufre enfermedades (
).
e) El carcter de papa es: Alegre (
) Serio (
) Renegn (
).
f) Existi o existe o existe el maltrato fsico entre los padres SI ( )
NO ( )
h) Como se lleva el nio con su pap..
i) Como se lleva el nio con su mam
j) Quien mantiene el hogar: Pap (
) mam (
) Otros (
)
k) Actitud del padre frente al problema del nio..
L) Actitud de la madre frente al problema del nio.
m) Quienes atienden al nio.
n) Quienes ayudan al nio en sus labores acadmicas..
o) Enfermedades o accidentes padecidas por los familiares del nio:..