HRI

Hronina renalna insuficijencija (HRI) je patofizioloki proces sa brojnim uzrocima, koji karakterie progresivan gubitak broja i funkcije nefrona do krajnjeg stadijuma renalne bolesti (engl. end-stage renal disease, ESRD). ESRD predstavlja kliniko stanje koje odlikuje ireverzibilni gubitak endogene funkcije bubrega do stepena koji pacijenta uini zavisnim od substitucione terapije (dijalize ili transplantacije) kako bi izbegao, po ivot opasnu, uremiju.

 The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) of the National Kidney Foundation (NKF) definie HRI kao hroninu bolest bubrega (oteenje bubrega ili smanjenje GFR na manje od 60 mL/min/1.73 m2) koja traje najmanje 3.

ESRD
ESRD predstavlja kliniko stanje koje odlikuje ireverzibilni gubitak endogene renalne funkcije do stepena koji pacijenta uini zavisnim od substitucione terapije (dijalize ili transplantacije) kako bi izbegao, po ivot opasnu, uremiju.

UREMIJA
je kliniki i laboratorijski sindrom, koji reflektuje disfunkciju svih sistema organa i nastaje kao rezultat neleene ili neadekvatno leene ARI ili HRI. >90% pacijenata sa ESRD dospeva u to stanje zbog HRI.

HRI
Patofiziologija HRI ukljuuje inicijalne mehanizme specifine za delovanje etiolokog faktora kao i mehanizme progresije, koji su zajedniki za sve oblike HRI, i odraavaju dugotrajani gubitak renalne mase.

HRI
Gubitak renalne mase dovodi do strukturne i funkcijske hipertrofije preostalih nefrona. Ova kompenzacijska hipertrofija je posredovana vazoaktivnim molekulima, citokinima i faktorima rasta i odrava adaptivnu hiperfiltraciju, u ijoj osnovi stoji glomerulskog kapilarnog pritiska i protoka. Ovi incijalno adaptivni mehanizmi ubrzo postaju maladaptivni, stvarajui predispozicije za skelerozu preostalih nefrona. intrarenalna aktivnost renin-angiotenzin osovine uestvuje i u inicijalnoj adaptivnoj hiperfunkciji i u kasnijem razvoju skleroze.

HRI
Faktori koji rizik razvoja HRI, ak i kod osoba sa normalnom GF pozitivnu porodinu anamnezu (sluajevi naslednih renalnih oboljenja), hipertenzija, DM, autoimunske bolesti, epizode ARI, aktuelni pokazatelji oteenja bubrega sa normalnom ili ak poveanom GF, starost.

HRI
HRI se deli na stadijume prema klinikoj proceni GFR

 I stadijum - dokazano oteenje bubrega uz normalnu, ili ak poveanu GF. ak i u ovom stadijumu, kada je GF u bazalnim uslovima normalna, esto postoji gubitak renalne rezerve. (Ovaj rani stadijum se jasno izdvaja u dijabetesnoj nefropatiji).

HRI

HRI
Dalji stadijumi se odlikuju progresivnim gubitkom GF (ml/min per 1,73m2) i dele se na:
II: Blago smanjenje GFR (60-89 mL/min/1.73 m2) III: Umerena redukcija GFR (30-59 mL/min/1.73 m2) IV: Teka redukcija GFR (15-29 mL/min/1.73 m2) V: Otkazivanje bubrega (GFR <15 mL/min/1.73 m2 ili dijaliza)

Kada je GF < 15 mL/min per 1.73 m2, indikovana je substituciona terapija.

Pad GF poinje normalno u uzrastu od 20 do 30 godina i iznosi proseno 1 mL/min per 1.73 m2/ godinje. GF je neto manja u ena nego u mukaraca Kada doe i do malog porasta koncentracije kreatinina u plazmi zapravo je ve dolo do znaajnog oteenja nefrona

HRI
Albuminurija je jedan od glavnih parametara za praenje oteenja nefrona i odgovora na terapiju u mnogim oblicima HRI. Odreuje se albumin/ kreatinin odnos u uzorku prvog jutarnjeg urina. >17 mg albumin per gram kreatinina u adultnih mukaraca i > 25 mg albumin per gram kreatinina u adultnih ena obino ukazuje na renalno oteenje, bez obzira na vrednost GF.

HRI
Tokom stadijuma I i II pacijenti su obino bez
simptoma, izuzev onih koji su karakteristini za bolest koja dovodi do razvoja HRI.

U stadijumima III i IV (GFR < 60 mL/min per 1.73 m2), klinike i laboratorijske manifestacije HRI postaju izraenije. (Pogoeni su praktino svi sistemi organa, javlja se gubitak apetita, anemija, poremeaji metabolizma kalcijuma i fosfata praeni metabolikom bolesti kostiju, poremeaji metabolizma vode kalijuma, kalcijuma i acido-bazne homeostaze.)

HRI
ETIOLOGIJA DM (28%) i hipertenzija (25%) su najei uzroci HRI i ESRD, a zatim sledi glomerulonefritis (21%), policistina bolest bubrega koja se nasleuje autosomno dominantno (4%) i ostali uzroci (23%).

HRI
i DM
Sa pojavomDM ekskrecija glukoze i posledino H20 rani uticaj na renalnu funkciju Dijabetesna nefropatija: zadebljanje glomerulske membrane ekspanzija mezengijskih el. zadebljanje zida efer. i afer. arteriole na ta se nadovezuje infektivno i hipertenzivno oteenje progresija zadebljanja vaskularnog zida fibroza

HRI
Znaajna interindividualna varijabilnost u brzini progresije do ESRD ukazuje na znaaj genetskih faktora. Identifikovano je vie genetskih lokusa koji se mogu povezati sa progresijom HRI. Najvie je ispitivan znaaj polimorfizma gena za angiotenzin-konvertujui enzim (ACE). Homozigotna delecijska (D/D) varijanta ovog gena povezuje se sa visokom aktivnou ACE i sa poveanim rizikom za ubrzanu progresiju HRI.

HRI
UREMIJA Azotemia opisuje retenciju produkata proteinskog metabolizma koja prati razvoj renalne insuficijencije. Uremija opisuje uzanapredovale stadijume progresivne renalne insuficijencije kada kompleksni multiorganski poremeaji postaju kliniki manifestni. Iako urea nije glavni uzrok intoksikacije u uremiji, ona znaajno doprinosi nastanku nekih klinikih poremeaja, kao to su anoreksija, opta slabost, povraanje i glavobolja.

HRI
UREMIJA U uremijskoj intoksikaciji organizma vanu ulogu imaju:

guanido jedinjenja, urati i hipurati, krajnji produkti metabolizma nukleinskih kiselina, poliamini, mioinozitol, fenoli, benzoati, indoli, azotna jedinjenja molekulske mase od 500 do 12,000 Da (socalled middle molecules)

HRI
UREMIJA Podrazumeva i poremeaj niza metabolikih i endokrinih funkcija bubrega usled ega dolazi do:

Osim toga, koncentracija u plazmi mnogih polipeptidnih hormona, ukljuujui PTH, insulin, glukagon, LH, PRL sa razvojem insuficijencije, ne samo zbog smanjenog katabolizma, ve i zbog pojaane sekrecije, kao posledice renalne ekskretorne ili sekretorne disfunkcije.

anemije; malnutricije; poremeaj metabolizma ugljenih hidrata, masti i proteina; metabolike bolesti kostiju (osteodistrofije).

HRI
UREMIJA smanjuje se renalna sinteza
eritropoetina (EPO) i 1,25- dihidroksiholekalciferola (hiperfosfatemija suprimira hidroksilaciju 25 hidroksi vitamina D).

HRI
UREMIJA Patofizioloki, u uremijskom sindromu, se javljaju poremeaji zbog:
akumulacije produkata proteinskog metabolizma; gubitka drugih funkcija bubrega, kao to su odravanje homeostaze vode i elektrolita i hormonskih abnormalnosti.

HRI
HOMEOSTAZA KALIJUMA GF NIJE NUNO praeno proporcionalnim urinarne ekskrecije K+. Razvoj hiperkalemije moe dodatno da ubrza konstipacija,

povean unos kalijuma dijetom, proteinski katabolizam, hemoliza, hemoragija, transfuzija staih eritrocita, metabolika acidoza, uzimanje razliitih lekova koji inhibiu ulazak K+ u eliju ili sekreciju K+ u distalnim tubulima, kao to su beta-blokatori, ACE inhibitori i blokatori receptora za angiotenzin, diuretici koji tede K+ (amilorid, triamteren, spironolakton) i NSAIDs.

HRI
METABOLIKA ACIDOZA Javlja se esto u uznapredovaloj HRI, i u veine pacijenata acidoza je blaga; pH je retko < 7.35 i obino se moe korigovati sa 20 to 30 mmol NaHCO3 ili natrijum citrata dnevno. U poetkiu metabolika acidoza sa normalnim anjonskim zjapom, a u kasnim stadijumima zbog poveane retence sulfata, fosfata i drugih organskih anjona, s poveanim anjonskim zjapom Iako veina pacijenata sa HRI ima normalnu sposobnost zakieljavanja urina, ovi pacijenti imaju sposobnost sinteze NH3 i sekrecije NH4+, emu doprinosi i hiperkalijemija, tako da treatman hiperkalijemije esto poboljava i acidozu

HRI
Poveava katabolizam proteina i dovodi do negativnog azotnog bilansa, poveava oksidaciju aminokiselina i smanjuje sintezu albumina.

HRI
Patofiziologija bolesti kostiju koje su izazvane hiperparatireoidizmom: GF ekskrecije PO43 i konsekventno retencije PO43 , i koncentracije PO43 u krvi, to deluje direktno stimulatorno na elije paratireoidne lezde* i na sintezu PTH, a onda, indirektno, nivo Ca2+,

HRI
Smanjuje se produkcija 1,25dihidroksiholekalciferola (KALCITROL) ( zbog smanjenja bubrene mase), to dovodi do nivoa PTH u krvi jer se pri koncentracije KALCITROLA :

1. usled izostanka supresivnog delovanja ovog hormonana transkripciju gena za PTH) nivo PTH u krvi. 2. absorbcija Ca2+ u GIT-u, to onda hipokalcemije produkcije i sekrecije PTH .

HRI
HIPERFOSFATEMIJA, HIPOKALCEMIJA, sinteza KALCITROLA produkcije PTH sekundarnog hiperparatiroidizma. PTH, u visokoj koncentraciji, stimulie osteoblaste i dovodi do high bone turnover, koji uzrokuje razvoj osteitis fibrosa cystica.

Promene na kostima
Heterogene:
Pored high turnover bone disease zbog visoke koncentracije PTH-a, moe doi i do 2a) low turnover bone disease (adynamic bone disease) uzrok nije poznat; 2b) defektna mineralizacija (osteomalacia); 3) meovita boletsi 4) bolest povezana s beta-2-mikroglobulinom (usled akumulacije beta-2-mikroglobulina kod pacijenata koji su su 8-10 godina na dijalizi)

HRI
Druge komplikacije poremeenog metabolizma kalcijuma i fosfata Pored poremeaja metabolizma kosti, abnormalan kalcijumfosfatni metabolizam moe dovesti do KALCIFILAKSE (engl. Calciphylaxis), tj. vankotane ("metastatske") kalcifikacije mekih tkiva i krvnih sudova, tako da ovo pretstavlja najverovatnije glavni faktor predisponiranosti za okluzivnu arterijsku bolest u pacijenata sa HRI i ESRD. Patogeneza nije razjanjena, ali se pretpostavlja da hiperfosfatemija, hiperkalcemija i poveano stvaranje soli kalcijum-fosfata, kao i povean nivo PTH imaju znaajnu ulogu u ovom procesu.

HRI
HRI, u svim stadijumima, pretstavlja vaan faktor rizika za ishemijsku kardiovaskularnu bolest, ukljuujui okluzivnu koronarnu, cerebrovaskularnu bolest i okluzivnu bolest perifernih krvnih sudova.

HRI
Anemija
Normocitna, normohromna anemija se javlja u III stadijumu i prisutna je u IV stadijumu Primarni uzrok anemije je produkcija EPO u obolelim bubrezima. Pored toga, za razvoj anemije su znaajni nedostatak Fe i folata, izraeni hiperparatiroidizam, akutna i hronina inflamacija, skraen ivotni vek eritrocita.

HRI
Abnormalna Hemostaza aktivnost trombocitnog faktora III, javlja se abnormalna agregacijom i adhezivnou Tr (tromboastenija), to se manifestuje produenim vremenom krvarenja Meuti, bez obzira na ove abnormalnosti u hemostazi, pacijenati sa HRI pokazuju sklonost ka razvoju tromboembolijskih komplikacija.

HRI
NEUROMUSKULARNI POREMEAJI u HRI se javlja centralna, periferna i autonomna neuropatija, kao i poremeaji miine funkcije; zadravanje azotnih metabolita i tzv. middle molekula, kao i PTH, uestvuje u patofiziologiji neuromuskularnih poremeaja.

HRI
ENDOKRINI POREMEAJI
Poremeen metabolizam glukoze, Iako je nivo insulina u krvi (zbog smanjene eliminacije bubregom), kako u stanju gladovanja tako i postprandijalno, elijski ODGOVOR na delovanje insulina i utilizacija glukoze su poremeeni u HRI.
Kod ena se smanjuje nivo estrogena, javlja se anemoreja, nemogunost uspenog zavretka graviditeta. Kod mukaraca se javlja impotenca, oligospermija, displazija germinalnih elija, kao i nivo testosterona.

HRI
Promene na koi: Bledilo (anemija), Ekhimoze i hematomi (poremeaj hemostaze), Pruritus i eskoriacije (Kalcijum-fosfat depoziti i sekundarni hiperparatireoidizam) uta obojenost (pigmentirani metaboliti ili urohromi) Uremijsko inje (urea).

HRI
Glavne posledice
Mehanizam Smanjena ekskrecija Primer

nastaje jer bubreg ne moe da

ostvari uobiajenu ekskretornu, regulatornu, metaboliku i biosintetsku funkciju Konsekvence Uremijski sindrom Optereenje vodom, hipertenzija Hiperparatiroidizam Metabolika acidoza Hiperkalemija Anemija Osteomalacija, Hiperparatiroidizam Aterogeneza Abnormalna reproduktivna funkcija

Uremijski toksini So i voda Fosfati Kiselina Kalijum Eritropoetin Aktivacija vitamina D Dislipidemija Polni hormoni

Smanjena biosinteza Izmenjen Metabolizam

RI
Razlike izmeu ARI i HRI
Akutna
Istorija Koncentracija Hemoglobina Veliina bubrega Renalna osteodistrofija Periferna neuropatija Konc. Kreatinina u serumu

Hronina
Duga (mesecigodine)
Niska Smanjena Prisutna Prisutna Hronini ireverzibilni

Kratka (dani-nedelje)
Normalna Normalna Nema Nema Akutni reverzibilni porast