LUCRARE DE LICEN

Nursing n ingrijirea pacientelor cu neoplasmul de col uterin

CUPRINS: Nursing n ingrijirea pacientelor cu neoplasmul de col uterin

Introducere Argument CAP. I Noiuni de anatomie i fiziologie a colului uterin CAP. II. Cancerul de col uterin CAP. III.Nursingul ingrijirilor la bolnavii cu ancer de col uterin III.1.Procesul nursing III.2.Planul nursing CAP. IV.Partea speciala a interventiilor nursing in cancerul de col uterin IV.1.Motivatia lucrarii IV.2.Obiectivele lucrarii IV.3.Materiale si metode de lucru IV.4. Lotul studiat IV.5. Cazuri clinice Concluzii Anexe Bibliografie pag : pag : pag : pag : pag : pag : pag : pag : pag : pag : pag : pag : pag : pag : pag :

I.Argument
MOTO: Ceea ce-l face pe om mai mare dect simpla lui via, este dragostea pentru via celorlali Refuz s cred n sfritul omului. El este nemuritor nu pentru c numai el dintre toate creaturile are o voce inepuizabil ci pentru c are un suflet, un spirit capabil de compasiune, sacrificiu i suferin. (William Faulkner ) MOTTO ,, Mai ales sanatatea intrece atat de mult toate bunurile exterioare incat intr-adevar un cersetor sanatos este mai fericit decat un rege bolnav ,,Nu e prietenia la fel ca sanatatea; nu e dusman la fel ca boala; nu e iubire la fel ca aceea fata de copii; nu e durere la fel ca moartea Schopenhauer MOTTO: ,,Viata nu nici are o valoare daca nu poti fi de folos altuia Loius Pasteur Prin elaborarea acestui proiect ne propunem identificarea i evidenierea modalitailor de evaluare, investigare, ngrijire i recuperare a unor paciente cu cancer de col uterin prin care s se asigure legtura de continuitate ntre pregtirea teoretic dobndit n coal i pregtirea practic, dobndit prin nvmnt clinic, n uniti de asistent obstetrical. Sntatea femeii este fr ndoial bunul cel mai preios. Organele genitale feminine, care ndeplinesc o funcie att de important precum perpetuarea speciei, sunt expuse unor boli, dintre care multe pot fi prevenite prin msuri i practici de igien. Acestea au ca scop pe de o parte asigurarea dezvoltrii i funcionarii normale a organelor genitale, iar pe de alt parte prevenirea mbolnavirii lor. La femei, cea mai frecvent localizare a cancerului este la nivelul colului uterin. Apariia lui are diferite cauze, ns nu orice eroziune de col evolueaz spre cancer, aceast evolutie fiind n funcie de factorii favorabili locali sau generali. Prin tema de fa se doreste sa se puna n eviden importana acestei afectiuni prin acordarea unei atenii deosebite primelor semne patognomonice. ntruct numrul cazurilor noi este n cretere la femeile tinere este foarte bine de tiut c descoperirea n stadiul su incipient poate duce la o vindecare complet, prin urmare, a dori s menionez c pn la apariia cancerului exist suficient timp ca aceste leziuni de col s fie descoperite i tratate corect, n felul acesta prevenindu-se apariia bolii i agravarea ei.

INTRODUCERE Nursing-ul impleteste aspectele tehnice cu cele privind perceptia nevoilor pacientului si familiei sale si asigurarea unor interventii adecvate individualizate si specifice, fara a se uita fiinta umana in globalitatea sa. Plasand fiinta umana in centrul preucuparilor nursing-ul presupune implicarea acestuia in luarea deciziilor privind propria sanatate ceea ce inseamna o intelegere si o cunoastere a omului, miracol care este fiinta umana si mai ales a modului in care se pot initia si intretine relatii interpersonale, cooperante bazate pe respect intre toti membrii echipei de sanatate si cel ingrijit. In patologia cancerului de col uterin, manifetarile clinice sunt relativ limitate si deseori necaracteristice . Dar multitudinea si valoarea mijloacelor de investigatie usureaza foarte mult diagnosticului, faptul devine cu atat mai realizabil cu cat este mai corecta selectionarea metodelor si intreruperea rezultatelor ca urmare a unei discipline de gandire. Determinismul faptelor clinice, desi imperfect la suprafata este acela care ofera posibilitatea organizarii materialului intr-o schema accesibila intelegerii. Relatiile date de bolnavi asupra acestor simptome sunt de multe ori imprecise sau inexacte de aceea este recomandabil ca interogatoriu sa fie metodic si insistent precizand debutul, conditiile de aparitie, caracterele, variatiile si evolutia acestor simptome.

Competenele vizate n atingerea obiectivelor proiectului Aplicarea normelor de tehnic a securitii muncii Aplicarea i supravegherea tratamentului prescris Asigurarea condiiilor igienice ale bolnavului internat Cunoasterea i aplicarea regimurilor dietetic Cunoasterea pregatirii bolnavilor i a materialelor necesare pentru recoltri de produse biologice, patologice, explorari functionale, examen radiologic etc. Cunoaterea sarcinilor ce-i revin n ngrijirea bolnavilor pre si postoperator Cunoaterea stilului de viaa, a condiiilor de trai i de munc, a efectelor asupra strii de snatate. Educarea femeii cu privire la regimul de via Identificarea problemelor de dependena si stabilirea diagnosticele de ngrijire ( nursing ) la pacientele cu afeciuni ginecologice Organizarea activitii de Planning familial Urmrirea i notarea in foaia de temperatur a funciilor vitale i vegetative Utilizarea rezultatelor evalurii pentru identificarea prioritailor n ngrijirea pacienilor i clasificarea unui plan al tuturor activitilor de ngrijire

Noiuni generale de anatomie i fiziologie

Anatomia aparatului genital feminin

Aparatele de reproducere sunt reprezentate de aparatul genital feminin i aparatul genital masculin. Aparatul genital feminin este alcatuit din organele genital si glandele anexe. Organele genitale la femeie se afl aezate n excavaia pelvin. La ele deosebim dou feluri de organe: Organe genitale externe (vulva) Organele genitale interne: - Ovar . - Trompe uterine. - Uter . - Vagin .

Vulva Este un aparat cu mai multe elemente morfo-funcionale avnd un rol important n copulaia si miciunea uterin. n jurul orificiului de deschidere vulvar se gasesc o serie de formaiuni: Orificiul extern al uretrei meatul urinar; Aparatul erectil format din clitoris i labiile mici; Orificiul vulvar i clitorisul sunt mrginite lateral de labiile mici, care fac i ele parte din aparatul senzoroerectil. ntre labiile mici si himen se gsesc orificiile glandelor Bartholin cu rol n secreia lichidului mucoid lubrefiant. Ovarul

Este un organ pereche, gland sexual, n care se produc elementele sexuale numite ovule i hormonii sexuali, asezat n micul bazin, de o parte i de alta a uterului i fixat de ligamente largi; este de mrimea i aspectul exterior smburelui de piersic. Are forma unei migdale cu lungimea de 3-5 cm i o greutate de 4-8 g. La femeia adult are culoarea roiatic, iar pe suprafa prezint cicatrici avnd aspectul smburelui de piersic. Prezint 3 straturi: 1. Stratul epitelial de acoperire.

2. Stratul cortical, ndeplinind att funcia endocrin, ct si pe cea gametogen, este format dintr-o strom conjunctiv n ochiurile creia se afl unele vezicule foliculii de Graaf drept uniti histomorfofuncionale principale. 3. Stratul medular profund, un amestec de vase, nervi, fibre musculare netede i esut conjunctiv. Trompele uterine

Trompele uterine Fallope sunt reprezentate de : - Salpinge - Tube - Trompa Fallope Constituie un organ pereche, cilindric, oviduct i spermatoduct, cu o lungime de 10-15 cm prezentnd un epiteliu intern (submucoas mucoas) cudat i ciliat, un strat muscular cu fibre longitudinale i circulare i un strat conjunctiv adventiceal la exterior.

Uterul (mitra)

Este un organ mic, median, musculo-cavitar nepereche, uor turtit anteroposterior i flectat nainte.

De forma unui trunchi de con cu baza mare superior i baza mic nglobat n poriunea superioar a vaginului, are aspectul global de par ntoars cu fundul n sus; Uterul are urmtoarele poriuni: - Fundul uterin - Corpul uterin - Istmul uterin - Colul uterin, este poriunea inferioara mai strmt, mai lung i de aproximativ 3 cm. n interiorul uterului se afl cavitatea uterin mai larga la nivelul corpului uterin, care se ngusteaz progresiv spre col unde formeaz canalul cervical. Dimensiunile uterului sunt diferite. La multipare lungimea = 6 cm, lime = 4 cm, grosime = 2 cm. n timpul sarcinii dimensiunile cresc, uterul devenind organ abdominal, axul longitudinal al colului i al vaginului descriu n mod normal un unghi deschis anterior numit unghi de versiune = 90 - 100 Modificarea raportului dintre corp i colul uterin conduce la : - Retroversie, uter deviat posterior - Anteversie, uter deviat anterior - Lateroversie, uter deviat lateral Raporturi - Anterior: vezica urinar, fundul de sac vezico uterin - Posterior: rectul, fundul de sac Douglas - Lateral ligamentul larg cu artera uterin, plexurile venoase i poriunea terminala a ureterului i dou orificii de comunicare cu trompele uterine Structura Tunica seroas sau peritoneu sub care se afl esutul conjunctiv lax. Tunica muscular sau miometrul format din fibre musculare netede dispuse radiat, spiralat i longitudinal. Tunica mucoas sau endometrul este diferit la nivelul corpului i colului uterin. Endocolul nvelete colul uterin i este format dintr-un epiteliu prismatic cu puine glande, dar mai dezvoltate. Endometrul cptuete cavitatea interioara a uterului delimitnd o cavitate virtual ce comunic cu orificiile inerne ale celor doua trompe i prin acestea cu cavitatea peritoneal, i pe de alt parte cu orificiul unic cervical, i prin acesta cu vaginul. Mijloacele de fixare Mijloacele de fixare ale uterului sunt numeroase i de valoare diferit; artificial, ele sunt clasificate n trei grupe: Mijloacele de suspensie asigur meninerea uterului n poziie fiziologic reprezentate fiind de ligamentele rotunde, ligamentele largi, ct i graie presiunii hidrostatice a viscerelor abdominale i presiunii sczute din cavitatea peritoneal. Ligamentul rotund al uterului este un cordon fibromuscular care pornete de la partea antero-lateral a coarnelor uterine, de deasupra i naintea trompei lui Fallope; se ndreapt spre orificiul profund al traiectului inghinal, parcurge canalul respectiv, iese din orificiul inghinal superficial i se nser pe pubis, muntele lui Venus i n grosimea labiilor mari. Ligamentele rotunde au o lungime de 2-6 cm n funcie de mprejurarea hormonala.

Ligamentele late ale uterului sunt dou formaiuni periviscerale care se ntind de la marginile uterului la pereii laterali pelvini, cu rol n meninerea poziiei centrale a uterului i mpiedicarea lateroversiei. Descriptiv, ligamentele late prezint dou fee i patru margini: Faa anteroinferioar este constituit din prelungirea peretelui peritoneului ctre peretele pelvin.foia peritoneal este ridicat de ligamentul rotund al uterului, realiznd aripioara anterioar sau folicular. Faa posterioar este reprezentat de peritoneul care se continu de pe faa posterioar a corpului uterin ctre peretele lateral al pelvisului. La acest nivel se implanteaz ovarul care mpreun cu ligamentul tubo-ovarian i utero-ovarian, determin aripioara posterioar, ovaric cunoscut i sub numele de mezovarium. Marginea medial corespunde marginii laterale uterine; este groas i alctuiete hilul uterului, deoarece la acest nivel se afl esut celular grsos, vasele i nervii uterini; toate aceste elemente cuprinse ntre cele dou foie ale ligamentelor late constituie mezometrium. Marginea lateral este parietal; cele doua foie peritoneale ale ligamentului lat se continu cu peritoneul parietal pelvin i prezint dou diviziuni: segmentul liber situat n partea superioar i segmentul fix care este lipit de peretele lateral al pelvisului. Marginea superioara este libera i conine trompa uterin, care determin un fald peritoneal, numit meyosalpinx, aripioar sau tubar, care are form triunghiular, cu varful ndreptat spre conul uterin i baza lateral al crui segment liber al marginii laterale a ligamentului lat. Ligamentul lombo-corpo-uterin constituie un ansamblu de fibre care provin de la ligamentul lomboovarian, trec prin mezosalpinx i se continu cu ligamentul uteroovarian; n acest fel se realizeaz o formaiune unic care fixeaz coarnele uterului de regiunea lombar. Vascularizaia uterului. Uterul este hrnit de artera uterin, ramur a arterei iliace interne; ea d arterele inelare din care se desprind arterele radiare care ptrund n grosimea miometrului urmnd dispoziia fibrelor musculare radial-spiralate. Venele dreneaz n final n vena iliac intern. Limfaticele se vars n ganglionii lombari, ganglionii inghinali superficiali, ganglionii iliaci interni i externi i ganglionii sacrai. Inervatia uterului este dat de ramuri din: Plexul utero-vaginal Plexul ovarian Examinarea corpului i colului uterin se face prin tueu vaginal combinat cu palparea bimanual. Vaginul Vaginul este un organ muscular singular, median, tubular, fcnd legtura ntre vulv i uter pe care se inser n jurul colului; are o lungime de 8-15 cm, diametru de 2,5 cm. Canal turtit anteroposterior cu o fa anterioar n raport cu vezica i uretra i o fa posterior n raport cu rectul. Poriunea de inserie superioar este mai larg, formnd aa numitul fund de sac vaginal. Inseria inferioar, vulvar, este operculizat de o membran numit himen, la rndul ei cu orificiul de scurgere a menstruiei la virgine. Interiorul vaginului este tapetat de o mucoas cu creste transversal cu celule mucosecretante lubrefiante.

10

2.Fiziologia aparatului genital feminin. Ovarul, gland sexuala feminin, are funcia dubl exocrin i endocrin. Tuba uterin are rol de conducere a ovulelor de la suprafaa ovarului pn n uter i a spermatozoizilor din uter n ntmpinarea ovulului; ea, reprezint, de asemenea. Locul unde are loc fecundarea. Uterul are rolul s primeasc din tub ovulul fecundat (oul), s-l hrneasc i s-l expulzeze la sfaritul sarcinii; Vaginul reprezint organul de copulaie al femeii, avnd rolul de a primi penisul n actul sexual. Aparatul erectil are rolul de a declana erecia la femei i, n sfrit, s participe cu alte zone ale mucoaselor genitale, la declanarea orgasmului. Funcia exocrin a ovarului: Este reprezentat de producerea celulelor sexuale numit ovogenez i de expulzarea ovulului matur n trompa uterin numit ovulaie. Din ovocit se va forma ovulul i celulele periferice, denumite celule foliculare. Foliculii primordiali n timpul vieii sexuale ajung la maturitate cte unul pe lun. Presiunea lichidului folicular i aciunea unor fermeni, legate de ciclul menstrual, determin ruperea foliculului i expulzarea ovocitului fenomen care poart numele de ovulaie. Dup expulzarea din folicul, ovocitul devine matur i ptrunde n trompa uterin, n vederea fecundrii. Dupa ovulaie se formeaz n ovar, corpul galben care produce hormonul progesteron, un alt hormon ce intervine n funcia glandelor sexuale feminine. Dac ovulul este fecundat i transformat n ou (zigot), corpul galben se dezvolt, rmnnd n stare de funciune, timp de peste 5-6 luni, n perioada sarcinii; spre sfritul sarcinii, dup luna a 6-a involueaza rapid i se transform ntr-un esut fibros. Zigotul se fixeaza n mucoasa uterin prin fenomenul de nidare. Nefecundat, ovulul se elimin cu menstruaia, iar corpul galben involueaz rapid (10-12 zile). Dezvoltarea foliculului i a ovarului se face sub influiena foliculo-stimulinei produs de hipofiz. Funcia endocrin a ovarului: Aceast funcie const n secreia hormonilor estrogeni i progestaionali. Hormonii estrogeni sunt secretai de celulele interstiiale ale foliculului n prima parte a ciclului menstrau. Hormonii progestaionali progesteronul etc. sunt produi de corpul galben n cea de a doua parte a ciclului menstrual( ntre a 12-a zi i a 28-a zi). Progesteronul pregtete mucoasa uterin pentru implantarea ovarului. Dac ovarul a fost fecundat, asigur dezvoltarea oului i formarea placentei. Hormonii ovarieni Influieneaz o serie de funcii ale organismului i determin caracterele sexuale primare la femei, maturizarea ovarelor, uterului i vaginului. Regleaz activitatea organelor sexuale, care trec prin trei perioade legate de ciclul menstrual: - De pubertate - De maturitate sexual - De menopauz. Determinarea caracterelor sexuale secundare la femei: - Forma corpului

11

Dezvoltarea glandelor mamare Pstrarea unei voci subiri (prin rmnerea n stadiul de dezvoltare infantil a laringelui) Determin psihicul i comportamentul specific.

Ciclul vital al ovarelor Hormonii ovarieni intervin n reglarea activitii ciclului vital al ovarelor care are trei perioade mari. ntre 13-15 ani, cu variaii extreme ntre 10 si 18 ani, reprezint i perioada dintre copilrie i adolescen; ea coincide cu prima menstruaie care se numete menarh i este nsoit de o serie de modificri specifice: - Apariia caracterelor sexuale secundare - Dezvoltarea sistemului pilos n regiunea pubian i axilar - Dezvoltarea organelor de reproducere (ovar, uter, vagin) - Creterea deosebit a organelor mamare - Intensificarea instinctului sexual - Apariia menstruaiei - Capacitatea de reproducere prin actul sexual i prin aceasta posibilitatea fecundrii i a gestaiei. Perioada de activitate sexual (gonadic) normal dureaz aproximativ 400 de ovulaii, adic 30-40 de ani; este perioada n care organismul femeii se dezvolt complex, perioada de fecunditate intens, caracterizat prin cicluri menstruale lunare. Ciclul menstrual se desfoar n trei faze dureaz n medie 28 de zile: Faza menstrual sau menstruia propriu zis care apare n ultimele zile ale ciclului i dureaz aproximativ 5 zile, se datorete lipsei de progesteron; degenerarea corpului galben determin descuamarea mucoasei uterine i hemoragia. Faza proliferativ sau preovulatorie dureaz 7 pn la 10 zile, ovulaia avnd loc ntre a 6-a i a 14-a zi a ciclului menstrual. Faza progestaional sau secretorie (pregravidic) dureaz n medie 14 zile; n aceast faz are loc formarea corpului galben i secreia progesteronului. Perioada de climacteriu apare n jur de 50 de ani la femei. Se caracterizeaz prin involuia organelor genitale uter, ovar, atrofia glandelor mamare, tulburri ale activitii menstruale. Se termin cu menopauza cnd activitatea ovarian nceteaz. Aceste modificri ciclice vitale sunt determinate de atrofia senil a ovarului, nu de atrofia hipofizei. Deosebim urmtoarele anomalii mentruale: - Hipomenoreea cantitatea prea redus de snge. - Oligomenoreea hemoragie la intervale prea lungi. - Hipermenoreea hemoragie abundent. - Polimenoreea hemoragie la intervale prea scurte. - Menoragia hemoragie prea puternic i prelungit prin reducerea contraciilor mucoasei uterine, n urma inflamaiilor genitale i a modificrilor de poziie ale uterului. - Dismenoreea este o menstruaie durereoas, durerile care iradiaz din lombe spre simfiz pot fi att de puternice, nct femeia s fie nevoit s stea la pat n timpul menstruiei. Durerile abdominale sunt nsoite de cefalee, tahicardie, greuri, vrsturi, irascibilitate.

12

Metroragia este o hemoragie absolut neregulat, provenit din cauza unei mucoase bolnave n urma inflamaiilor sau n cazul tumorilor uterine (fibrom uterin, cancer).

Reglarea secreiei hormonilor ovarieni Se face pe dou cai: pe cale umoral, pe cale nervoas. Reglarea umoral: Secreia de estrogeni este stimulat de hormonul foliculo-stimulant hipofizar, cnd scade concentraia hormonilor estrogeni din snge. Excesul de hormoni estrogeni inhib secreia de hormon foliculostimulant, dar excit hipofiza n producerea hormonului luteinizant. Hormonul luteinizant stimuleaz formarea corpului galben i, n consecin, intervine n secreia de progesteron. n acelai proces de stimulare, un rol important l are i hormonul lactogen hipofizar. Reglarea nervoas: Dac aproape toate fenomenele ciclului menstrual depind de hormonii gonadotropi hipofizari, secreia acestora se afl sub influiena stimulilor nervoi. Hipotalamusul este zona subcortical care transmite stimuli nervoi la hipofiza anterioar. La nivelul unor centri hipotalamici se formeaz o substan precursoare hormonului gonadotrop foliculostimulant, care ar fi transportat ulterior pe cale sanguin n hipofiza anterioara. Hipotalamusul nu intervine n secreia de prolactin.

13

Cancerul de col uterin

Definiie si generalitati
Cancerul de col uterin este o boal cronic grav, de mare importan medicosocial, cu evoluie foarte sever atunci cnd este depistat n stadii avansate. Boala canceroas, reprezint una dintre cele mai complexe i dificile probleme ale patologiei umane. Cancerul de col uterin este o afectiune maligna a celulelor ce captusesc suprafata colului uterin. Colul este partea inferioara de deschidere ingusta a uterului, se deschide in vagin si face conexiunea intre corpul uterin (uter) si vagin. Maladia a nregistrat n ultimii 10 ani o cretere spectaculoas i a devenit a doua cauz de deces dup bolile cardiovasculare. Boala reprezint cea mai frecvent localizare a neoplasmelor sferei genitale la femei cca. 86,6 dintre cancerele genitale sunt cancere de col uterin. Alturi de cancerul mamar, constituie aproximativ 40% cauz de deces prin cancer. In Romania, 3 femei mor in fiecare zi din cauza CCU. Cancerul de col uterin afecteaza in fiecare an o jumatate de milion de femei la nivel mondial, iar jumatate din aceste cazuri evolueaza nefavorabil. Populatia cu risc crescut pentru cancerul de col uterin: - femei cu debut precoce al vietii sexuale (inainte de 17 ani); - parteneri sexuali multiplii, promiscuitate; - numar mare de avorturi; - mari multipare (numar mare de nasteri), mai ales daca primul copil a fost nascut inainte de 20 ani; - nivel socio-economic precar; - boli cu transmitere sexuala; - infectii genitale virale (virusul Herpes simplex II, HPV-Human Papyloma virus) - ruda de gradul I: mama, sora, matusa cu CCU in antecedente; - scaderea imunitatii, ex.: infectia cu HIV, tratamente imunosupresive (pentru unele boli autoimune sau alte forme de cancer).

14

Cancerul de col uterin

celulele sufer modificri progresive de - displazie - carcinom in situ - carcinom invaziv

15

Anatomia patologica a leziunilor maligne ale colului uterin:

Clasificare
Tumorile colului uterin pot fi: 1. Tumori benigne hiperplazia microglandular, polipul cervical, papilomul colului uterin, leiomiomul colului uterin. 2. Tumorile maligne displaziile colului uterin, carcinomul invaziv, adenocarcinomul. Hiperplazia microglandular Hiperplazia microglandular a mucoasei endocervical este rezultatul stimulilor la contraceptivele orale sau al inflamaiei. Diagnosticul se pune pe baza examenului biopsic. Polipul cervical Este o formaiune tumoral situat n canalul cervical, mic, benign, pediculat sau adesea sesil. Provine cel mai adesea din endocervix. Are o inciden foarte sczut nainte

16

de apariia primei menstruii i este frecvent la multipare ce au mai mult de 20 de ani. Are o mrime de la civa milimetri la 2-3 cm diametru. Formaiunea tumoral are o structur fibroas cu numeroase vase sanguine n centru. Se manifest prin sngerare intermenstrual sau postcoidal, leucoree i hipermenoree ca semne ce atenioneaz bolnava. La examenul de secialitate, n cadrul examinrii cu valve se vizualizeaz formaiunea tumoral n canalul cervical sau herniat prin orificiul extern. Polipul se extrage electro-chirurgical, iar dac exist complicaii infecioase se administreaz antibiotice. Displazia colului uterin Prin displazii de col uterin se neleg bolile precanceroase ale epiteliului acestuia. Displazia poate fi uoar, moderat sau sever. Displazia sever este urmat de carcinomul in situ. Afeciunile nu pot fi decelate cu ochiul liber, dar pot fi evideniate prin colposcopie sau prin aplicarea unei soluii iodate. Iodul reacionez cu glicogenul din citoplasma celular normal marcnd zonele sntoase i las necolorate zonele bolnave. Aria nemodificat de substan aplicat constituie zona pozitiv. Aceasta ns nu este un test diagnostic de finee, el aprnd i n cazul leucoplaziei, eroziunilor sau ectropionului, dar poate orienta spre zona ce trebuie biopsiat. Carcinomul invaziv Este o leziune neoplazic care ncepe prin invadarea stromei colului uterin de ctre celula unui carcinom in situ preexistent. Tumora devine periculoas cnd invadeaz stroma cervical din situaia intraepitelial existent. Invazia precoce poate aprea n mai multe locuri simultan. La punctul de invazie celulele sunt bine difereniate: 95% din cancerele cervicale sunt carcinoame cu celule scuamoase. Histologic i s-au descris trei grade evolutive. Macroscopic tumora este o mas fibroas roie-glbuie ce se dispune n jurul orificiului extern al colului. Uneori este ulcerat, cu secreie sanguinolent sau purulent. Sngereaz uor la atingere. Tumorile endofitice produc o mrire a colului, fr ulceratie. Tumora se extinde local vaginal, iar n sus endometrial, difuznd apoi limfatic i sanguin. Din punct de vedere histologic cancerele invazive pot fi: 85% carcinoame pavimentoase epirdemoide. 5% adenocarcinoame. 7-8% tumori mixte i glandulare. Excepional tumori mezenchimatoase i teratoide. Adenocarcinomul Reprezint 5% din cancerele cervicale. Ele sunt tumori ale endocervixului i cresc sub formulcerat, papilar sau polipoid. Tumorile rmn neobservate clinic pn n stadiile avansate, deoarece invazia nu se face pe suprafaa epiteliului, ci spre profunzimea stromei. Cancerul cervical produce moartea prin uremie rezultat din compresiunea ureterelor sau prin infecie sau hemoragie. n diagnosticarea cancerului de col uterin trebuie remarcat sngerarea intermitent, petele de snge postcoit i sngerarea din postmenopauz. Durerea i pierderea n greutate apar n stadiile avansate inoperabile. Tratamentul cancerului de col uterin este complex, n funcie de stadialitate. Tumorile maligne se dezvolt att local, ct i la distan, iar caracterele lor se modific din aceast cauz n cursul evoluiei. Stadializarea este operaia de stabilire i

17

consemnare a gradului dezvoltrii locale i eventual, i al extinderii la distan a unei neoplazii. Referitor la gradul de malignizare, tumorile cu celule nedifereniate sunt cele mai maligne, iar cele cu celule bine difereniate au potenial malign cel mai sczut. Funcie de proporia celulelor nedifereniate carcinoamele cervicale pot fi clasificate n patru grade: 1. Gradul I 0-25% celule nedifereniate. 2. Gradul II 25-50% celule nedifereniate. 3. Gradul III 50-75% celule nedifereniate. 4. Gradul IV 75-100% celule nedifereniate.

Etiologie
Cauzele cancerului de col uterin nu sunt cunoscute, dar sunt cunoscui factorii favorizani care se pot sistematiza n: - Factori care aparin mediului nconjurtor. - Factori care in de organism. Factori care in de mediul nconjurtor: Mediul exist doar n ansamblu diferenieri ntre mediul urban i cel rural, fr diferene semnificative. Rolul igienei genital i sexuale deficitare cancerul apare mai rar la femeile cu viaa sexual absent i cu un regim de via ordonat, n timp ce viaa sexual dezordonat, cu numeroi parteneri determin un risc mare de mbolnvire prin transmiterea prin contact sexual n condiii de igien precar a unui factor comun carcinogen, probabil un factor viral sau chimic. Circumcizia se pare c are rol protector. Caracteristicile comportamentului sexual riscul apariiei cancerului de col uterin fiind mai mare la femeile care i-au nceput viaa sexual la vrste tinere (sub 20 de ani), care au muli parteneri sexuali, care au fost cstorite de mai multe ori, care practic un sex neprotejat (fr o form de barier mpotriva contracepiei condomul) , care au o frecven crescut a coitului. Lips de maturare biologic a colului uterin la tinerele fete. Factor traumatic. Metode contraceptive locale cu aciune chimic sau cu aciune general hormonal pilulele contraceptive joac un rol important n procesul de carcinomatoz. Factori virali sau bacterieni atenia s-a concentrat tot mai mult asupra grupului Herpes simplex i asupra virusurilor umane Papylloma tipurilor 16-18, ultimele se gsesc n mod obinuit n tractul genital. Ali ageni infecioi incriminai ulterior sunt Citomegalovirusul, Chlamydia, Mycoplasma, Trichomoniaza, gonoreea. Naterile multiple, avorturile, asistena deficitar la natere sunt ali factori considerai de risc crescut n cancerul cervical. Factori ce in de gazd: Vrsta riscul de cancer al colului uterin apare n adolescen i continu pn n jurul vrstei de 50 de ani.

18

Factorul genetic familia. Anumite studii arat posibilitatea de a diagnostic cancerul de col uterin nc de la nivelul subcelular cromozomial. Fumatul predispune la infecia cu virus uman Papylloma. Dieta lipsa -carotenului, a vitaminelor A, C, E i a acidului folic pot duce la apariia cancerului cervical. Ingestia de cruditi, sucuri natural de fructe reduc riscul mbolnpvirilor. Factorul endocrin sugereaz posibilitatea ca hormonii reproductive s fie implicai n geneza cancerului de col. Imunosupresia A fost remarcat o frecven mai nalt a cancerului de col uterin la femeile care au primit medicaie imunosupresiv dup un transplant renal riscul de cancer fiind de 4,7%. Mai recent a fost observat legtura dintre infecia cu HIV i detectarea modificrilor citologice, fiind posibil ca studierea imunosupresiei indus de HIV s poat clarifica legtura dintre imunitatea mediat cellular i neoplazia de col uterin. Condiii de precancer: Prezena oncogenelor activate n materialul genetic cellular. Anomalii cromosomiale trisomia 21. Afeciuni genetice transmise cu riscul apariiei unui cancer de aproape 100% - polipoz rectocolic familial, xerodermia pigmenosum etc. Disgeneziile. Disembrioplaziile. Distrofiile. Tumorile benign adenoame, polipi, papiloame. Agenii cancerigeni cunoscui sunt: - Radiaiile ionizante (cancerogenez fizic) raze x, raze alfa, raze beta, raze gamma, raze ultraviolet. - Substanele chimice (cancerogenez chimic). - Virusuri oncogene (cancerogenez viral).

Simptomatologie

19

Simptome sngerare vaginal metroragii menoragii mai ndelungate i mai intense dect de obicei sngerri vaginale dup actul sexual sau dup examinare ginecologic dureri la contactul sexual

La inceput, afectiunea este asimptomatica, fiid cel mai usor de analizat cu ajutorul testului Papanicolau. Odata instalat procesul canceros, exista o serie de simptome. Iata cateva dintre cele mai importante: Durere in timpul actului sexual (dispareunia) secretie vaginala anormala, prezenta in cantitate mare si uneori amestecata cu mici cantitati de sange sangerari vaginale anormale, sau modificari notabile in aparitia ciclului menstrual sangerari la nivelul cervixului in timpul contactului sexual sau in momentul inserarii diafragmei In cazul cancerului avansat de col uterin, simptomele se modifica, astfel: apare anemia datorata pierderilor necontrolabile de sange survine durerea pelviana, a membrelor inferioare sau lombara comunicarea anormala dintre vagin si rect, afectiune numita "fistula vaginala". Aceasta apare din cazua extinderii procesului canceros la nivelul tesuturilor alaturate. Scadere in greutate (mai multe kilograme in cateva saptamani, luni) Care este evolutia? Evolutia cancerului de col se poate solda cu afectarea tesuturilor si organelor invecinate. Odata cu instalarea metastazelor, se pot identifica tumori si la nivelul plamanilor, stomacului, rinichilor, intestinelor, ficatului. Unoeri poate degenera in metastaze osoase. Medicul este singurul capabil sa analizeze extensia sau generalizarea acestei boli mortale si sa decida apoi modalitatea de abordare profilactica a acesteia

20

Simptomatologia din sfera genital este diferit funcie de stadiul clinic al cancerului. n cancerul incipient lipsesc simptomele. Uneori se pot observa mici sngerri vaginale n raport cu toaleta vaginal sau la contactul sexual. Alteori se observ doar o banal leucoree ceva mai abundent. n cancerul invaziv clinic leucoreea este mai abundent, este fetid i purulent n leziunile mari suprainfectate. Metroragia este cu snge rou, poate s apar spontan sau poate fi provocat de cel mai mic traumatism. Este semnul cel mai important mai ales n menopauz. Durerea este semnul tardiv produs de invazia parametrelor i prinderea filetelor nervoase. Leucoreea Este un simptom frecvent i comun multor afeciuni ginecologice. Are caracter uterin (trenant) abundent premenstrual, clar n afara unei infecii, apare mai frecvent sub form de hidroree. Hidroreea este considerat clasic ca un semn de mare valoare semiologic pentru un polip fibros intracavitar sau un nodul miomatos submucos, dar ea este destul de rar ntlnit. Hidroreea const ntr-o pierdere de lichid, dar apos albicios, al crei cantitate poate ajunge la 1l / 24 ore. Pierderile purulente pot releva cteodat un polip fibros pe cale de necrozare. Durerea Simptom greu de interpretat deoarece este un element comun afeciunilor ginecologice, apare mai trziu; Durerea rezult din degenerrile ce urmeaz tulburrilor circulatorii, infecioase, torsiunii unei tumori pediculate prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune asociat. Durerile pot fi continue sau paroxiste, n funcie de cauzele care le genereaz. Apare datorit invaziei ureterelor, peretelui pelvin i a nervului sciatic. Tulburri urinare Cu toate c pot fi discrete i intermitente se ntlnesc ntr-un procent destul de ridicat 55-60%.

21

Polakiuria const cel mai adesea i ia aspectul simplu al unor miciuni mai frecvente sau cteodat al miciunilor imperioase. Tulburrile de golire a vezicii se manifest mai ales premestrual i rareori ia aspectul de retenie acut. Disuria i hematuria se manifest datorit invaziei vezicii urinare. Metroragia Simptom clasic, este intermitent i apare ndeosebi dup contact sexual. Odat cu avansarea bolii episoadele hemoragice vor deveni mia frecvente, cu o durat mai lung. n final, sngerarea va avea caracter permanent. Metastaze la distan si edem Edemele persistente la ambele membre inferioare datorate blocrii venelor i limfaticelor sunt simptome trzii n cazul cancerului moderat i manifestri frecvente n cazul recidivelor. Hemoragiile masive i apariia uremiei Sunt manifestri clinice, specifice stadiilor terminale. Aspecte macroscopice ale cancerului de col uterin Au fost descrise 3 tipuri de leziuni ale cancerului cervical. 1. Cea mai comun este leziunea vegetant (exofitic), ntlnit de obicei n zona exocervical care prin dezvoltare formeaz o mas polipoid, larg, friabil, care sngereaz abundent. 2. Cea de-a doua form a carcinomului cervical se dezvolt dintr-o form infiltrativ care prezint nite mici ulceraii care pot fi vizibile. 3. Al treilea tip de leziune este tumora ulcerativ care de obicei produce eroziunea colului i a zonei superioare a vaginului dnd ntere la un crater asociat cu infecie local li secreie seropurulent.

22

Diagnostic
Ca metode neinvazive de diagnostic, folosite curent se pot aminti: Diagnosticul cromozomial care presupune determinri de cariotipuri. Imunodiagnosticul cu scop de depistare a reaciei imunologice a leziunilor incipiente, dar i cu scop terapeutic imunoterapie precoce a cancerului. Diagnosticul enzimatic care prin studierea diferitelor enzime (fosfataza acid, dehidrogenaza succinic) pune n eviden modificrile enzimatice i leziunile invazive. Diagnosticul n stadiul O (TIS) n aceast etap evolutiv, procesul neoplazic este limitat la epiteliu, membrana bazal este intact. Simptomatologia clinic este absent i numai o consultaie ginecologic sistematic i screening-ul citologic poate atrage atenia asupra unui proces anormal.

23

Examene paraclinice: Testul Lahme-Schiller pune n eviden existena unei zone iod- negative(datorit zonei lipsit de epiteliu). Colposcopia ne permite precizarea diagnosticului de carcinom. Colpomicroscopia permite evidenierea celulelor neoplazice dup o prealabil fixare i colorare in vivo. Examenul citologic n stadiul O, citologia se va ncadra n clasa IV sau V. Pentru precizarea diagnosticului de tumor malign, examenul citologic trebuie n mod obligatoriu corelat cu examenul biopsic (histologic). Biopsia este indicat ori de cte ori frotiurile citologice se ncadreaz n clasele IV sau V . Materialul biosic se recolteaz prin chiuretajul cavitii endocervicale sau prin conizaie. Diagnosticul diferenial: Se face numai histopatologic eliminnd displaziile. Displazia este o maturaie celular anormal ducnd la modificri ale aspectului general, dispoziie i raporturile anormale ale celulelor ce constituie un anumit esut, n special epitelial. Anomalia de maturaie se traduce prin aspecte morfologice neobinuite ale citoplasmei, nucleului i raportului nucleocitoplasmatic. n prezent se accept termenul de neoplazie cervical intraepitelial (CIN) n cadrul creia de disting mai multe grade de intensitate: CIN gradul I corespunde displaziei uoare; CIN gradul II displaziei moderate i CIN grad III displaziei agravante.

24

Diagnostic si stadii

Diagnosticul n stadiul I Este prima etap a cancerului invaziv, procesul neoplazic depind epiteliul cervical i invadnd esuturile subiacente, fr a depi ns colul uterin. La tueul vaginal se constat o tumor vegetant sau ulceraie dur, col neregulat, friabil i sngernd. n acest stadiu se ncadreaz i microcancerul (T1a Nx Mo ) caracterizat printr-o depire minim a membrane bazale. Simptomatologia clinic:

25

Este minim sau srac, motiv pentru care femeile nu solicit un consult medical. De aceea, numai consultaia ginecologic sistematic sau screening-ul citologic poate depista afeciunea n aceast etap. Sindromul clinic revelator cnd exist este hemoragia genital provocat de actul sexual sau canula de irigaie. Detaliile furnizate de examenul ginecologic depind de aspectul macroscopic al leziunii i de localizarea acesteia ( endo sau exocervical). n forma exocervical ulcerat examenul cu valvele descoper pe una din buzele colului o mic pierdere de substan localizat excentric fa de orificiul extern al colului, cu fundul nmugurit i acoperit de cheaguri i depozite necrotice. n forma endocervical examenul cu valvele nu furnizeaz nici o informaie la examenul cu histerometru se constat neregularitatea cavitii endocervicale, explorarea fiind urmat de hemoragie. Examenul paraclinic i de laborator: Testul Lahme-Schiller arat o leziune exocervical care este iod-negativ. Colposcopia arat c leziunea are marginile precise, iar fundul acestuia este de culoare glbuie. Examenul citologic ncadreaz frotiurile n clasele IV-V. Biopsia confirm diagnosticul de cancer. Diagnosticul diferenial: n forma exocervical ulcerat, unde elemental principal al diagnosticului este pierderea de substan trebuie fcut diferenierea de alte ulceraii: exocervicita, ancrul sifilitic, herpesul, ulceraia micotic. n form endocervical avnd ca simptom principal metroragia trebuie difereniat de sarcina incipient complicat cu avort, endometrit, de alte tumori genitale. n forma exocervical vegetant la examenul cu valvele se constat o formaiune mamelonar de dimensiuni mici care sngereaz abundant la atingerea cu valve. Examenul citologic ncadreaz frotiurile n clasele IV-V, iar biopsia confirm diagnosticul de cancer. Diagnosticul diferenial se face cu polipul cervical. Indiferent de varietatea morfopatologic i de localizare, caracteristic pentru stadiul I este faptul c uteruli conserv mobilitatea n toate sensurile. Diagnosticul n stadiul al II-lea (T2a No Mo ): Este un stadiu avansat al cancerului invaziv, deoarece tumora a depit colul uterin, antrennd n procesul neoplazic parametrele din vecintatea colului sau jumtatea superioar a vaginului. Simptomatologia clinic: Cu toate c este vorba de un stadiu avansat, nu sunt rare cazurile n care simptomatologia clinic subiectiv este discret sau absent. De obicei, exist ns o suferin care const n metroragie, scurgere serosanguinolent purulent, fetid i durere localizat n etajul inferior al abdomenului sau regiunea lombar. Spre deosebire de stadiul I, n stadiul II metroragia este spontan, permanent, abundent, traumatismul local o exagereaz evident. Examenul paraclinic i de laborator precizeaz de cele mai multe ori diagnosticul. n forma ulceroas exocervical se observ pe una din buzele colului o pierdere de substan intens, adnc, acoperit de burjioni sngernzi. n forma endocervical canalul cervical are aspect crateriform. Examenul vaginal digital provoac o hemoragie abundent, fundurile de sac vaginale sunt infiltrate n apropierea colului i adesea se constat rigiditatea poriunii superioare a vaginului.

26

n forma exocervical vegetant la inspecia colului cu valvele se observ pe una din buzele colului, o formaiune conopidiform cu baza de implantare larg, de culoare roiatic acoperit de cheaguri sanguine i necrotice. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal arat c formaiunea este dur, friabil, sngernd. Caracteristic pentru stadiul al II-lea este faptul c uterul i pstreaz mobilitatea, aceasta este ns limitat uneori din cauza infiltraiei parametrelor.

Diagnosticul n stadiul al III-lea (T3a No Mo) Este un stadiu avansatal cancerului invaziv, caracterizat prin antrenarea n procesul neoplazic al parametrelor pn la inseria acestora pe pereii excavaiei, a jumtii superioare a vaginului i a ganglionilor limfatici pelvini (iliaci int. i ext.). Simptomatologia clinic: Sunt aceleai ca n stadiul II, dar de o intensitate mai mare. n forma exocervical sau endocervical ulcerat examenul vaginului cu valvele arat absena unei poriuni din zona intravaginal a colului. Uterul devine un organ fix. n forma vegetant se constat c poriunea superioar a vaginului este ocupat de o formaiune conopidiform dur, friabil, sngernd, uterul i-a pierdut mobilitatea n toate sensurile. Diagnosticul n stadiul al IV-lea (T4a orice N1 M1) Este un stadiu final al cancerului invaziv, tumora extinzndu-se la organele vecine i producnd metastaze la distan: ficat, peritoneu, tub digestiv, sistem osos. La simptomele obiective descrise anterior, n stadiul III, care sunt de o intensitate impresionant, se adaug suferinele produse de afectarea unor sisteme i aparate. Bolnava prezint semne clinice ale impregnatiei neoplazice: astenie, anemie, caexie, scadere n greutate. Examenul vaginal cu valvele n formele ulcerate arat absena poriunii intravaginale a colului: n forma vegetant vaginul este ocupat de o formaiune conopidiform, friabil, sngernd. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal evideniaz existena unui bloc fix care nglobeaz toate organele pelvine. Cistoscopia i rectoscopia confirm participarea organelor respective la procesul neoplazic. Examenul general confirm prezena metastazelor. Diagnosticul diferenial. Cancerul cervical poate fi cofundat cu o varietate larg de leziuni ale cervixului. Examinarea histologic este definitiv. Diagnosticul diferenial al cancerului cervical se face cu : n cazul cancerului exocervical: Leziuni ulcerative: - Cervicite acute sau cronice. - Ulceraii dup boli transmise - TBC cervical - Endometrit - Actinomicoza Leziuni vegetante: Polip cervical Polip placentar Polip fibroid endocavitar.

Leziuni infiltrative: - Miom cervical

27

Chist cervical.

n cazul cancerului endocervical: - Sngerarea uterin disfuncional - Sarcina cervical. Examinarea pelvin, examinarea rectovaginal, sunt importante n determinarea mrimii leziunii i n determinarea mrimii leziunii i n determinarea infiltrrii vaginale sau parametriale a cancerului (leziunii).

28

Evoluie i prognostic
Stadiul unei tumori desemneaz o anumit perioad (un anumit moment) din dezvoltarea tumorii, aa cum rezult din examenul clinic. n determinarea stadiului se ine seama de trei factori principali: tumoare local, starea ganglionilor limfatici regionali, existena sau inexistena metastazelor la distana. n funcie de aceste trei componente (factorii) principale, se recunosc astzi urmtoarele stadii: Stadiul 0 Este dificil i adesea imposibil de stabilit clinic, modalitatea de diagnostic fiind prin excelen examenul histologic. Neoplazia are totdeauna dimensiuni foarte reduse i un aspect clinic necaracteristic, cancerul de stadiul 0 a fost descris la nivelul epiteliilor, mai ales la colul uterin, i este denumit carcinom in situ sau intraepitelial; au fost descrise cancere n stadiul 0 i la nivelul altor esuturi dect cel epitelial, dar mult mai rar. Stadiul I Este caracterizat prin tumoare primitiv de dimensiuni reduse, limitat strict la organul de origine, fr infiltraii la esuturile din jur, fr adenopatii i fr metastaze. Stadiul II n acest stadiu, tumoarea depete dimensiunile stadiului precedent, dar nu depete organul de origine (nu invadeaz esuturile din jur), iar ganglionii regionali, dei pot prezenta metastaze (adenopatii regionale), rmn totui mobili; nu se gsesc metastaze la distan. Stadiul III Se caracterizeaz prin extensia locoregional a tumorii care depete organul de origine. Se gsete totodat adenopatie metastatic regional, eventual cu fixare intra sau extraganglionar. Stadiul IV Reprezint stadiul cel mai avansat de evoluie, caracterizat prin extensia locoregional i adenopatie metastazic, ct mai ales prin formarea de metastaze la distan. Stadializarea FIGO (Federaia Internaional de Ginecologie i Obstetric)

29

Stadiul 0 carcinomul intraepitelial in situ sau carcinom periinvaziv tumora este limitat la epiteliu, procesul tumoral nedepind membrana bazal. Stadiul I cancer invaziv procesul tumoral a depit membrana bazal, dar este strict limitat la nivelul colului. n acest stadiu se descriu: - Stadiul I a carcinom microinvaziv. - Stadiul I a1 tumor ce invadeaz stroma nu mai mare de 3 mm n adncime i 7 mm ntindere. - Stadiul I a 2 mrimea invaziei stromei nu este mai mare de 5 mm n adncime i 7 mm n ntondere pe orizontal. - Stadiul I b leziuni clinice limitate la nivelul cervixului sau leziuni preclinice mai mari decat n cazul I a . - Stadiul I b1 leziuni clinice nu mai ntinse de 4 mm. - Stadiul I b2 leziuni clinice mai mari de 4 mm. Stadiul II tumora extins dincolo de cervix, dar nu mai mult de peretele pelvin. Intereseaz vaginul, dar nu mai mult de treimea inferioar. - Stadiul II a fr invazia parametrial, dar cu invazia 2/3 superioar din vagin. - Stadiul II b cu invazia parametrial. Stadiul III carcinom extins la peretele pelvin i/sau 1/3 inferioar a vaginului i/sau prezena hidronefrozei sau rinichi nefuncional. - Stadiul III a carcinom extins invadnd 1/3 inferioar a vaginului fr extensia la peretele pelvin. - Stadiul III b tumora extins la peretele pelvin i/sau prezena hidronefrozei sau a rinichiului nefuncional. Stadiul IV tumora s-a extins dincolo de peretele pelvin sau clinic implic mucoasa vezicii urinare sau a rectului. - Stadiul IV a tumora s-a extins la organele din jur. - Stadiul IV b metastaze la distan. Anatomia patologic Patologie carcinomul scuamocelular = cancer al celulelor epiteliale 80% - 90% din total

30

adenocarcinomul = cancer al epiteliului glandular 10% - 20% din total carcinomul mixt = cuprinde ambele tipuri

Diagnostic Testul Papanicolau -

celulele sunt ndeprtate de pe colul uterin i examinate la microscop poate detecta anomalii celulare epiteliale celule atipice leziuni intraepiteliale carcinom invaziv

Teste suplimentare colposcopie - examinare cervical prin colposcop - suprafaa colului uterin poate fi vizualizat mai clar i mai atent biopsie cervical Testul Papanicolau biopsie colposcopic prelevarea unei mici suprafee anormale cervicale chiuretajul endocervical prelevare de esut din canalul endocervical conizaie prelevarea unui esut de form conic din col

31

Extinderea din aproape n aproape se poate realiza pe trei ci: extensie lateral, extensie superioar i extensie inferioar. Extensia lateral este major. Adesea este invadat uterul distal determinnd obstrucia ureteral i eventual pierderea funciei renale. Extensia superioar se extinde spre endocervixul proximal i partea inferioar a corpului uterin. Extensia inferioar se extinde direct n stroma vaginului, iar mucoasa vaginal este prins ncepnd de la nivelul fundurilor de sac, progresnd spre vaginul inferior i determinnd apariia metastazelor n ganglionii limfatici inghinali. De la vagin tumora evolueaz anterior spre peretele vezical sau posterior spre peretele rectal. Invazia limfatic reprezint cea mai important cale de extindere a cancerului de col i are importan terapeutic i prognostic de prim ordin. Extensia pe cale vascular este rar, ea fiind prezentat n anumite tipuri histologice, cum ar fi: carcinomul cu celule mici sau carcinomul adenoscuamos. Noiunea de boal canceroas include procesul de cancerizare celular, dezvoltarea neoplaziei i consecinele anatomice, fiziopatologice i clinice ale prezenei neoplaziei n organismul cancerizat. Cancerizarea celular comport contactul direct, permanent sau intermitent, al celulelor cu cancerigenul, ceea ce, la nivelul macromolecular, determin modificri biochimice n structurile replicabile ale ADN i ARN celular i n biosinteza proteic. La nivelul subcelular genetic, aceste modificri biochimice produc mutaii somatice, precum i alterarea expresiei fenotipice a unor funcii celulare ca mitoza, diferenierea, biosinteza proteic. Membrana celulei canceroase capt noi caliti structurale, apar noi antigene celularespecifice cancerizrii, antigenele specific tumorale. Producerea cancerizrii este nc controversat. Se presupune c originea leziunilor se afl ntr-un cmp cu foarte multe focare, n care vor aprea mugurii ce vor invada stroma epitelial. Aceti muguri invazivi se pot dezvolta ntr-unul sau mami multe locuri ale unui cmp sau n mai multe cmpuri simultan. Treptat ei vor determina primele bree n membrana bazal i progresiv se va dezvolta carcinomul invaziv, iniial microinvaziv, apoi invaziv clinic, ca n final carcinomul s fie gata de metastazare.

32

1. Carcinom in situ 2. Invazie stromal timpurie 3. Microcarcinom 4. Carcinom clinic 5. Metastazare Reguli de stadializare ale ganglionilor limfatici: Ganglionii limfatici regionali sunt: paracervical, parametrial, hipogastrici (iliac intern, obturator), iliac comun i extern, presacral, laterosacral. Stadializare Stadiul I - cancerul invadeaz cervixul, fr diseminare - Ia invazie microscopic - Ib limitat la cervix Stadiul II - cancerul invadeaz zonele nvecinate, limitat la pelvis - IIa 1/3 sup. a vaginului - IIb- parametrele, fr a ajunge la peretele pelvin Stadiul III - cancerul invadeaz structuri pelvine la distan - 2/3 inf. a vaginului - peretele pelvin Stadiul IV - cancerul disemineaz la organele nvecinate - rectul - vezica urinar - metastaze la distan Clasificarea TNM [8] T = tumor primar Categoria T Stadiu FIGO Tx T0 Tis T1 T1a

Descriere Tumora primar nu poate fi evaluat Nu se evidenieaz tumora primar Carcinom in situ (carcinom preinvaziv) Carcinom cervical limitat la uter (extensia la corp nu se consider) Carcinomul invaziv diagnosticat numai prin microscopie; toate leziunile vizibile microscopic, chiar cu invazie superficial, sunt T1b/ st.IB Invazie stromal nu mai mare de 3 mm n adncime i 7 mm sau mai puin n ntindere orizontal Invazie stromal mai mare de 3 mm i nu mai mare de 5 mm cu

0 I IA

T1ai T1a2

IA1 IA2

33

ntindere orizontal de 7 mm sau mai mic. Not: Invazia n adncime nu trebuie s fie mai mare de 5 mm luat de la baza epiteliului, fie de suprafa sau glandular. Adncimea invaziei este definit prin msurarea tumorii de la jociunea epitelial-stromal cea mai apropiat la cel mai adnc punct al invaziei; invazia (afectarea spaiilor vasculare venoase sau limfatice nu schimb clasificarea) T1b IB Leziune clinic vizibil la nivelul colului uterin sau leziune microscopic > T1a2/IA2 T1b1 IB1 Leziune clinic vizibil de 4 cm sau mai mic n diametrul cel mai mare T1b2 IB2 Leziune clinic vizibil mai mare de 4 cm n diametrul cel mai mare T2 II Tumor ce se ntinde dincolo de uter, dar nu la peretele pelvin sau nu coboar la 1/3 inferioar a vaginului T2a IIA Fr invazia parametrelor T2b IIB Cu invazia parametrelor T3 III Tumor extins la pertele pelvin i/sau cuprinde 1/3 inferioar a vaginului i/sau cauz de hidronefroz sau rinichi nefuncional T3a IIIA Tumor ce invadeaz 1/3 inferioar a vaginului fr extensie a peretelui pelvin T3b IIIB Tumor extins la peretele pelvin i/sau cauz de hidronefroz sau rinichi nonfuncional Tb IVA Tumor ce invadeaz mucoasa vezicii sau a rectului i/sau e extins dincolo de pelvis NOTA: prezena edemului bulos nu este suficient pentru a clasifica o tumor ca T4 M1 IV Metastaz la distan N = ganglioni limfatici regionali Nx Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai N0 Fr metastaze n ganglionii limfatici regionali N1 Mestataze n ganglionii limfatici regionali M = metastaze la distan Mx Metastazele la distan nu pot fi evaluate M0 Fr metastaze la distan Mi Metastaze la distan Conotaii: pulmonar = PUL, osos = OSS, hepatic = HEP, creier = BRA, ggl.limfatici = LYM, piele = SKY, altele = OTH, mduva osoas = MAR, pleur = PLE, peritoneu = PER, glande suprarenale = ADR pTNM = clasificare patologic Categoriile pT, pN i pM corespund categoriilor T,N i M. PN0 examinarea histologic a limfadenectomiei pelvine include n mod ordinar 10 sau mai muli ganglioni G = grading-ul HP Gx Gradul de difereniere nu poate fi evaluat G1 Grad bine difereniat G2 Grad moderat difereniat G3 Grad slab difereniat

34

G4

Grad nedifereniat

Gruparea stadial Stadiul 0 Stadiul IA Stadiul IA1 Stadiul IA2 Stadiul IB Stadiul IB1 Stadiul IB2 Stadiul IIA Stadiul IIB Stadiul IIIA Stadiul IIIB

Tis T1a T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2 T2a T2b T3a T1 T2 T3a T3b T4 Orice T

N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 Orice N Orice N Orice N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Stadiul IVA Stadiul IVB

Clasificarea R Absena sau prezena tumorii reziduale dup tratament poate fi notat cu simbolul R. Aceast notaie se aplic tuturor tumorilor ginecologice. - Rx - nu se poate preciza prezena tumorii reziduale - R0 - fr tumor rezidual - R1 - tumor rezidual microscopic - R2 - tumor rezidual macroscopic Markerii

tumorali, ce rol au in cancer ?

Analize si alte explorari medicale Markeri tumorali : Sunt substante secretate de unele celule tumorale, dar si de celule ne-canceroase (normale). Deoarece exista celule tumorale care nu secreta aceste substante, poti sa ai cancer cu markeri tumorali normali Gravitatea unei tumori nu se poate stabili pe valoarea markerilor tumorali Importanta lor este in urmarirea evolutiei tumorii in timpul tratamentului Tumor markers (engl) Ce sunt markerii tumorali? Sunt substante proteice prezente la pacientii cu cancer in cantitati mai mari decat la cei fara aceasta boala.

35

Ei pot fi depistati in sange, urina, cele mai frecvente analize facandu-se din aceste substante, dar pot fi prezenti isi in unele tesuturi. Sunt de obicei produsi de celulele canceroase. Unii markeri sunt produsi de un singur tip de celule canceroase, fiind deci specifici acestora, altii sunt produsi de tipuri diferite de celule canceroase, deci nu sunt specifici unui anumit tip de tesut. Este suficient sa determini markerul unei anumite tumori pentru a pune diagnosticul de cancer? Exista persoane care au frica de cancer, sau au avut cazuri de cancer in familie, si isi determina periodic markerii tumorali, pentru a vedea daca nu au o problema similara de sanatate. Determinarea numai a markerilor tumorali, nu este suficienta pentru a pune diagnosticul de cancer, din mai multe motive: 1. Unii markeri tumorali sunt produsi si de celule normale, ne-canceroase. 2. Exista unele boli, in afara de cancere, in care se constata o crestere a nivelului markerilor tumorali. 3. Exista cazuri de cancer cu markeri tumorali in limite normale. 4. Locul unora dintre markerii tumorali nu este inca bine stabilit in oncologie De aceea, este recomandabil ca utilizarea acestor analize sa fie facuta la indicatia medicului, care le va folosi pentru diagnostic, doar asociat cu

simptomele pacientului datele gasite la examinarea pacienutlui alte analize de sange alte explorari (radiologice, endoscopice, CT, RMN, scintigrafice, biopsii, etc)

Folosirea acestor analize de catre pacient din proprie initiativa, poate crea un stres acestuia, deseori inutil, pe care va incerca sa il depaseasca ulterior, prin numeroase vizite la medic si analize care sa infirme.. .etc, etc. La ce foloseste determinarea markerilor tumorali? Principalele motive pentru care se face determionarea markerilor tumorali sunt: 1. Screeningul pentru detectarea precoce a cancerului o Screeningul reprezinta metoda de a depista cancerul la persoane care nu au nici un simptom; detectarea bolii are astfel loc in stadiile precoce, care face ca tratamentul sa fie mai usor de efectuat, si sa aiba rezultate mai bune. Cel mai important marker tumoral folosit in screening, este PSA, pentru cancerul de prostata 2. Diagnosticul cancerului : o Diagnosticul cancerului se face in imensa majoritate a cancerelor, peste tot in lume, prin recoltarea unei bucati de tesut (de obicei prin biopsie) si examinare

36

la microscop. Daca nu poate fi localizat punctul de plecare al cancerului (deoarece tesutul canceros examinat la microscop, nu mai seamana cu nici un tesut din organism), determinarea markerilor tumorali, poate sugera acest punct de plecare. 3. Stabilirea prognosticului cancerului o Unele tipuri de cancer merg mai repede decat altele; chiar in cancerele de acelasi tip, exista forme cu evolutie mai rapida si mai lenta; markerii tumorali pot ajuta la depistarea acestor tipuri, in functie de aceasta fiind recomandate si anumite metode de tratament. 4. Stabilirea raspunsului la tratament o Scaderea nivelului markerilor tumorali in timpul tratamentului , poate arata un raspuns bun al pacientului, iar cresterea lor, un raspuns prost la tratament. Aceste analize pot scadea numarul de explorari radiografice, CT, RMN, etc, mult mai scumpe, si mult mai daunatoare pentru sanatatea pacientului. Si dupa scoaterea chirurgicala a unei tumori, nivelul markerilor tumorali este important , scaderea sa aratand de obicei o evolutie buna, in timp ce mentinerea la valori ridicate poate semnifica persistenta unor resturi tumorale . 5. Determinarea aparitiei recidivei cancerului: o Dupa tratament, nivelul markerilor tumorali scade, de obicei pana la normal; cresterea nivelului lor, poate semnala aparitia cancerului, chiar inainte ca tumora sa fie depistata prin alte metode, sau pacientul sa aiba simptome. Cei mai utilizati markeri tumorali sunt: 1. 2. 3. 4. 5. 6. PSA pentru cancerul de prostata HCG pentru cancerele ovariene, testiculare si tumorile trofoblastice din sarcina AFP (alfafetoproteina) pentru cancerele de ovar , testicol, ficat CA 125 pentru cancerul de ovar CEA (antigenul carcinoembrionar) pentru cancerul de colon si rect CA 15-3 si Her2/neu pentru cancerul de san

Cei mai importanti markeri tumorali pentru diferite organe sunt:

Esofag SCC Stomac - CA 19-9 N<37 U/mL), CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL) Colon si rect - CA 19-9 (N<37 U/mL), CEA, STN, NCC-ST-439 Ficat - alfafetoproteina= AFP (N<10 ng/mL) San- CA 15-3 (N<30 U/mL), CA 27.29, HER2 (sau HER2/neu, erbB-2, EGFR2) Ovar - CA 125, CA 72-4, HCG, LASA- P, STN, SLX Prostata- PSA, CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL), PAP, PSMA

37

Pancreas - CA 72-4, CA 19-9(N<37 U/mL), CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL),SLX, STN Mielom multiplu beta-2-microglobulina Leucemie limfatica cronica- beta-2-microglobulina Limfoame - beta-2-microglobulina Vezica urinara - BTA (antigenul tumoral vezical), CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL), NMP-22, TPA, Cai biliare CA 19-9 (N<37 U/mL) Tiroida - calcitonina, CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL), tireoglobulina Plaman -CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL), cromogranina A si NSE (cancer cu celule mici), TPA Tumori carcinoide - cromogranina A, NSE Neuroblastom - cromogranina A, NSE Testicol -HCG Melanom - S-100, TA 90

Tratament
Tratament 1. Chirurgical cancer preinvaziv criochirurgie chirurgie cu laser conizaie

cancer invaziv histerectomie simpl extirparea corpului i colului uterin histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin nlturarea n ntregime a uterului, esutului nconjurtor, prii superioare a vaginului i ganglionilor pelvini

2. Radioterapie - extern - brahiterapie 3. Chimioterapie Tratamentul cancerului de col uterin:

38

Se vizeaz: -

Profilactic. Radiologic. Chirurgical. Citostatic. Combaterea bolii. Combaterea complicaiilor.

Tratament profilactic Cunoscnd faptul c tumorile maligne depistate la timp au foarte mare grad de vindecare, profilaxia trebuie neleas n sensul de a depista cancerul n primul stadiu n care procentul n vindecare este aproape de sut la sut, sau cel mai trziu n stadiul II n care vindecrile se apreciaz c pot atinge procente ntre 15 i 30% din cei care prezint o afeciune canceroas. n stadiile mai avansate, posibilitile de vindecare sunt mult mai mici. Se vor face controale periodice ginecologice i se vor trata toate strile precanceroase, cervicitele cronice, leucoplaziile sau displaziile care dup tratament pot fi urmrite prin controale periodice clinice i paraclinice, citologia vaginal avnd un rol major. Se vor ndeprta factorii infecioi i careniali. Tratament radiologic Aplicat sub forma rentgenterapie, telecobaltoterapie, acioneaz fie direct prin castrare care ca i menopauza duce la oprirea hemoragiilor i diminuarea n volum a tumorii, fie direct endocavitar. Are ca obiectiv sterilizarea tumorii primare i a extinderilor ei regionale: Dezavantaje: - Metod de tratament mutilant. - Este periculoas n caz de erori de diagnostic. - Este greu de suportat de pacient. Contraindicaii: Vrsta sub 45 ani. Hemoragie abundent. Diagnostic incert.

n aceste condiii, indicaiile sunt foarte limitate: Ca terapie adjuvant de hemostaz temporar pentru refacerea pacientei i pregtirea pentru operaie. Tratamentul chirurgical Cnd starea general a pacientei nu permite o intervenie chirurgical. n stadiul 0 tratamenul este exclusiv chirurgical. n stadiul I i II tratamentul este att chirurgical, ct i radiologic. Intervenia chirurgical se va face ct mia precoce n minim 4 sptmni dupa radioterapie. Postoperator se recomand cobaltoterapie. Folosirea laparotomiei de control la 6-12 luni postoperator a crescut procentul vindecrilor 11,4%. Stadiile III i IV beneficiaz doar de tratament radiologic. n stadiul III unele cancere tratate cu radium pot deveni operabile. n stadiul IV se recomand curieterapie intracavitar, precum i chimioterapie i imunoterapie.

39

n tratamentul neoplasmului de col uterin se execut toat gama de histerectomii totale, mai mult sau mai puin largi. Metoda de tratament va fi aleas n funcie de: - Aspectul i localizarea tumorii, volumul i complicaiile existente. - Vrsta femeii i relaiile cu perioada de fertilitate, activitate sexual meninut i menopauza.

Complicaii.
Complicaiile tratamentului chirurgical: - Leziuni vezicale i ureterale. - Disfuncii vezicale. - Infecie urinar asociat. - Complicaii hemoragice prin lezarea unor vase. - Complicaii septice. - Tromboflebit pelvin. - Embolie pulmonar. - Limfocel pelvin. - Ocluzii intestinale. Tratament cu citostatice i chimioterapice n ultimele dou decenii ai ptruns din ce n ce mai mult n terapeutic citostaticele ca adjuvant al terapeuticii chirurgicale sau ca singur tratament al cazurilor care nu pot beneficia de terapeutica chirurgical. n ara noastr se utilizeaz Citosulfan, Girostan, I.O.N., Levofalan, Methotrecat, Sarcolysine. n cazuri avansate, incurabile, sau cele care recidiveaz ori dezvolt metastaze i n care terapeutica nu poate face deci nimic, asistenta poate juca starea n care este. n aceste cazuri apar deseori i dureri extrem de violente. Utilizarea sedativelor, uneori i a morfinei se impune; administrarea lor trebuie fcut n dozele necesare i ori de cte ori este nevoie. Chimioterapia singur nu poate duce la vindecare. Ea poate mri procentul vindecrii atunci cnd urmeaz actul chirurgical radical. n cura repetat constituie un tratament paleativ n formele avansate de cancer. Dintre achilante, par a fi mai eficiente Ciclofosfamida, Thio Tepa, Levofalan, IOB-82. Dintre antimetabolii amintim Metothrexat, 5 Fluorourocil. Dintre antimitotice amintim Vincristina, Vinblastina. De obicei se va face polichimioterapia care d rezultate cu mult mai bune dect monochimioterapia. Polichimioterapia n cure repetate constituie un tratament paleativ adresat cancerelor avansate, de obicei n asociere cu hormonoterapie. Principalele citostatice utilizate sunt: - Ciclofosfamida. - Girostanul. - 5-Fluorouracilul - Metothrexatul. - Vincristina. Tratamentul cancerului colului restant n stadiul I i II se face tratament radiologic i chirurgical, cu rezultate rezervate.

40

n stadiile III i IV se face doar tratament radiologic. Se recomand explorarea atent a colului naintea histerectomiei subtotale. Tratamentul cancerului de col din timpul sarcinii n primul trimestru se sarcin ftul este sacrificat, urmnd un tratament radiologic. n trimestrul II de sarcin se ateapt pna la vrsta de sarcin la care ftul poate fi viabil sau se sacrific fptul prin cezarian urmat de tratament radiologic. n trimestrul III de sarcin se evacueaz uterul pe cale nalt, prin cezarian naterea natural fiind total contraindicat. Se continu cu tratamentul specific stadiului cancerului.

41

Evidenierea rolului asistentei medicale n investigarea specific a femeii cu cancer de col uterin
Nursingul este diagnosticul si tratamentul raspunsului uman la problemele actuale sau potentiale de sanatate I. PROCESUL DE NURSING

Notiuni introductive. Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baza unui plan cadru de acordare a ingrijirilor atat pacientului, cat si familiilor, grupurilor sau comunitatii. Este un proces organizat si planificat, o metoda rationala de planificare si promovare a interventiilor individualizate in scopul obtinerii unei mai bune stari de sanatate. Procesul de nursing este: - Un mod de a gandi ca nursa - Modalitate de a corela activitatile ce conduc la ingrijiri competente de nursing - Un ciclu dinamic - Orientare stiintifica de abordare a problemei de ingrijire Etapele procesului de nursing: Culegerea datelor Aprecierea. Cuprinde: - colectarea datelor - validarea datelor - organizarea datelor - stabilirea profilului de sanatate Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing - analiza si interpretarea datelor - identificarea problemelor - enuntul diagnosticului de nursing Planificarea ingrijirilor - stabilirea prioritatilor - stabilirea obiectivelor - alegerea strategiilor Implementarea. Cuprinde: Evaluarea stabilirea criteriilor de evaluare evaluarea atingerilor obiectivelor identificarea factorilor care afecteaza atingerea obiectivelor culegerea de date noi efectuarea interventiilor

Procesul de nursing are urmtoarele avantaje , beneficii pentru: - cel care ofera asistenta medicala (asistentul medical):

42

permite luarea deciziilor evidentiaza legalitatea actiunilor creste profesionalismul creste responsabilitatea, competenta posibilitatea de a cistiga incredere da satisfactie muncii

- cel care primeste ingrijiri (pacientul): - participarea pacientului la propria ingrijire si sa se preocupe de obtinerea unei mai bune stari de sanatate - beneficiaza de ingrijiri de calitate in functie de nevoi - continuitate in ingrijiri II. CALITATILE VIETI IN MEDICINA

Calitatea vieii este dat de percepiile indivizilor asupra situailor lor sociale, n contextul sistemelor de valori culturale n care triesc i n dependen de propriile trebuine, standarde i aspiraii (OMS, 1998). Mai specific, prin calitatea vieii n medicina se nelege bunstarea fizic, psihic i social, precum i capacitatea pacienilor de a-i ndeplini sarcinile obinuite, n existena lor cotidian. O definiie utilitarist este propus de Revicki & Kaplan (1993): calitatea vieii reflect preferinele pentru anumite stri ale sntii ce permit ameliorri ale morbiditii i mortalitii. Este vorba de urmtoarele dimensiuni ale calitii vieii: Bunstarea emoionala sau psihic, ilustrat prin indicatori precum: fericirea, mulumirea de sine, sentimentul identitii personale, evitarea stresului excesiv, stima de sine (self-esteem), bogia vieii spirituale, sentimentul de siguran. Relaiile interpersonale, ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de intimitate, afeciune, prieteni i prietenii, contacte sociale, suport social. Bunstarea materiala, ilustrat prin indicatori precum: proprietate, sigurana locului de munc, venituri adecvate, hran potrivit, loc de munc, posesie de bunuri (mobile imobile), locuine, status social. Afirmarea personala, care nsemn: competen profesional, promovare profesional, activiti intelectuale captivante, abiliti/deprinderi profesionale solide, mplinire profesional, niveluri de educaie adecvat profesiei. Bunstarea fizica, concretizat n sntate, mobilitate fizic, alimentaie adecvat, disponibilitatea timpului liber, asigurarea asistenei medicale de bun calitate, asigurri de sntate, activiti preferate interesante n timpul liber, form fizic optim sau fitness, concretizat n cei patru S, Strenght for fizic, Stamina vigoare sau rezisten fizic, Suppleness suplee fizic i Skills ndemnare sau abilitate fizica. Independenta, care nsemn autonomie n via, posibilitatea de a face alegeri personale, capacitatea de a lua decizii, autocontrolul personal, prezena unor valori i scopuri clar definite, auto-conducerea n via. Integrarea sociala, care se refer la prezena unui status i rol social, acceptarea n diferite grupuri sociale, accesibilitatea suportului social, climat de munc stimulativ, participarea la activiti comunitare, activitatea n organizaii ne guvernamentale, apartenena la o comunitatea spiritual-religioas. Asigurarea drepturilor fundamentale ale omului, cum sunt: dreptul la vot, dreptul la proprietate, la intimitate, accesul la nvtur i cultur, dreptul la un proces rapid i echitabil etc. n contextul activitii din domeniul medical, se impune gsirea unor criterii operaionale pentru msurarea calitii vieii pacienilor.

43

Printre modelele existente, se pot aminti: 1. modulul celor 14 nevoi fundamentale ale pacientului, sistematizate de Virginia Henderson (Henderson, 1996, 1977) i 2. cele12 activiti cotidiene Roper Nancy (1990) eseniale pentru un pacient (meninerea unui mediu de via sigur i sntos, comunicarea cu semenii, respiraia, hrana i butura / satisfacerea minimului de hran i ap, eliminarea excreiilor, imbrcarea i curenia corporal, controlul temperaturii corporale, mobilitatea corporal, munca i jocul, exprimarea sexualitii, somnul, moartea/decesul

Evaluarea pacientei.
Examenul clinic Anamneza. La nceput vom afla datele de identitate, vrsta i ocupaia bolnavei. Motivele internrii vor evidenia prezena durerii, a febrei, a pierderilor de snge prin vagin, modificri ale strii generale. Antecedentele heredocolaterale ne vor informa despre starea de sntate a prinilor i a rudelor apropiate. Antecedentele personale vor evidenia data apariiei primei menstruaii (menarha), modul n care s-a succedat (regulat, neregulat), cu sau fr dureri, examenele profilactice oncologice clinice, citologice, colposcopice. Se va nota momentul instalrii ciclului menstrual regulat, la ce interval de timp apare menstruaia (28-30 zile), ct dureaz (3-4 zile), cantitatea sngelui (fluxul normal, redus, abundent). Se vor reine datele despre numrul naterilorn i a avorturilor, modul cum au decurs sarcinile i naterile, starea i greutatea feilor la natere. Antecedentele personale patologice vor nota bolile infectocontagioase, cu influiena lor asupra organismului, boli generale, intervenii chirurgicale, boli ginecologice. Anamneza se finalizeaz cu istoricul bolii actuale, precizndu-se debutul (brusc, insidios) i analiza temeinic a principalelor simptome. De asemenea, ne intereseaz tratamentul efectuat la indicaia medicului sau din proprie iniiativ. Examenul clinic general Se face sistematic, cunoscndu-se faptul c multe simptome sau sindroame n ginecologie constituie rsunetul unor afeciuni generale. Se verific funcionalitatea aparatelor organismului, se msoar: - Tensiunea arterial. - Pulsul. - Respiraia. - Temperatura. - Diureza. Se verific scaunul. Examenul clinic ginecologic Se face pe masa ginecologic i se efectueaz dupa miciune i dac este posibil cu rectul evacuat. Inspecia. Cu o privire general asupra bolnavei, vom observa starea ei fizic (nlimea, configuraia), coloraia tegumentelor i a mucoaselor (palid, icteric, galben pai).

44

Se observ abdomenul pacientei, aceasta fiind n decubit dorsal (culcat pe spate), cu membrele inferioare uor flectate. Se poate observa uneori abdomenul mrit de volum, ocupat de o tumor i mrime variabil (fibroame mari, tumori de ovar), alteori abdomenul este destins pe ambele flancuri (n caz de existen a ascitei). Palparea. Se face cu blandee, cu faa palmar a minii uor nclzit. Se poate palpa o tumor dur, prezentnd chiar aderene la suprafaa profund a dermului. Percuia. Prin percuie putem delimita forma i dimensiunile formaiunii tumorale.

Examenul genital
ncepe prin inspecia vulvei. Se observ configuraia labiilor, gradul impregnrii cu hormoni sexuali, anumite anomalii, prezena unei rupturi de perineu. Se cere bolnavei s tueasc sau s se scream, observndu-se modul n care coboar pereii vaginali, vezica i rectul. Se vor mai observa leziunile de sifilis, condiloamele acuminate, scurgerile.

Examenele vaginale cu valvele

Este primul gest n tehnica examinrii genitale. Se observ cavitatea vaginal i colul. Ne permite s observm cavitatea vaginal i colul. Precede ntotdeauna tactului vaginal permind prelevarea de secreii din vagin sau canalul cervical, pentru examenul bacteriologic i parazitologic, citologic i de pH. Materialele necesare steril: valva superioar, valva inferioar, mnui sterile. Pregtirea pacientei: se aeaz pacienta pe masa special, n poziie ginecologic (gambele flectate pe coapse, coapsele pe abdomen, n uoar abducie). Tehnica: Se ndeprteaz cu ajutorul indexului i degetului mare labiile mari si mici. Se introduce valva inferioar prin introitul vaginal n vagin, apsnd pe musculatura perineal din dreptul comisurii culvare posterioare. Se introduce valva superioar cu contul pe mijlocul celei inferioare, se ndreapt i se ndeprteaz de cea inferioar i se vizualizeaz colul uterin; prin examenul cu valvele se pot vizualiza fibromioamele dezvoltate pe col sau endocervical care au tendina s proemine n vagin (polipi). Se vor urmri: aspectul mucoasei vaginale, leziuni vaginale existente, caracterul leziunilor, situaia i axul colului uterin, aspectul orificiului cervical extern, culoarea i modificrile epiteliului cervical, eventualele manevre abortive. Vom analiza aspectul coninutului vaginal, secreii care, atunci cnd sunt n cantitate abundent (snge, cheaguri), necesit o toalet vaginal ce se va efectua cu o pens porttampon i o compres steril. Vom analiza i eventualele scurgeri din cavitatea uterin. Se recurge la testul Lahn-Schiller pentru detectarea zonelor iod-negative care vor fi investigate colposcopic i eventual biopsic. Pe colul uterin se pot observa mici formaiuni chistice.

45

Examenul patologic relev: sngerarea exocolului cu spatula cnd suspicionm leziune precursoare sau canceroas, creteri exofitice, leziuni ulcerative i infiltraii ale exocolului n carcinoame invazive pronunate. Examenul cu valve nu se practic pe un himen intact, n vaginism sau operaii cu suturi recente ale perineului, unde exist pericolul desfacerii lor cu dehiscena plgii. nainte de a se trece la examenul tactului combinat cu palparea se va palpa extern cu mna stng abdomenul pentru sesizarea eventualelor puncte dureroase i decelarea mobilitii tumorii.

Tactul vaginal
Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal se practic n poziie ginecologic, oferindu-se relaii referitoare la vagin, col uterin, uter, anexe. Prin intermediul fundurilor de sac vaginale, palpm ovarul i tuba uterin care pot fi normale sau scurtate (patologic), suple, sensibile, dureroase sau nedureroase. Atunci cnd n cavitate peritoneal se acumuleaz snge sau puroi, fundul de sac posterior (Douglas)bombeaz devenind sensibil. Pregtirea pacientei: aezm pacienta n poziie ginecologic. Tehnica se practic prin ndepartarea labiilor mari, introducerea mediusului drept n vagin, executnd o presiune pe comisura i peretele posterior al vaginului, dup care se introsuce indexul, i apoi se atinge colul cu vrful degetelor continund s se interpreteze forma, volumul, consistena i mobilitatea acestuia, comun cu a corpului, nedureroas n cazurile necomplicate sau neasociate cu alte complicaii. Colul fixat ntre medius i index va permite minii stngi s sesizeze transabdominal forma, volumul, mobilitatea, consistena i controlarea zonelor anexiale care pot fi ocupate de nodulul istmic dezvoltat intraligamentar sau de modificri morfologice ale anexelor. n mod normal colul uterin are consistena vrfului piramidei nazale la gravide i cea a lobului urechii la gravide. Orientarea colului este oblic, de sus n jos i dinainte napoi. Mijloacele de ancorare ale colului sunt suple, colul poate fi mobilizat solidar cu corpul uetrin la negravide i poate fi nclinat pe corp la gravide n primele luni de sarcin. Patologic se poate observa mrirea volumului colului la palparea vaginal, chiar dac la examenul suprafeei colului nu existmotive de suspiciune. Consistena crescut, aspectul neregulat. Lipsa de mobilitate prin infiltraia parametrelor depind de stadiul cancerului.

Tactul rectal
Se realizeaz prin introducerea unui deget n rect, pentru a examina organele genitale la virgine (unde tactul vaginal nu se poate efectua), pentru a evidenia o tumor genital sau extragenital, infiltraia parametrelor, colecii din fundul de sac posterior al vaginului sau gradul de alterare a peretelui rectovaginal. Tueul rectal aduce informaii privind extensia la nivelul parametrelor, invazia rectului, vizibile n formele avansate de boal. La aceste examene asistenta medical pregtete bolnava, servete medicul cu instrumentarul necesar i execut tot ceea ce i se spune de ctre medic. La examenul cu valvele, dup ce medicul introduce valvele vaginale, la acestea vor fi susinute de ctre asistent pentru a-l ajuta n efectuarea examenului. Se asigur lumina necesar pentru vizualizarea zonelor examinate.

46

Se recolteaz secreii vaginale pe lame, pentru frotiuri sau medii de cultur, se efectueaz tratamente locale.

Examenul de laborator
Examenele complementare sunt extrem de importante dar, din nefericire, nu ofer date absolut specifice pentru cancer, mai ales n stadiile incipiente. n cadrul examenului de laborator se efectueaz: Examene curente adresate terenului, aceleai n toate cazurile. Examene intite care vizeaz o anumit etiologie, sugerat de investigaia clinic i epidemiologic. Recoltri de snge Se fac recoltri prin puncie venoas care reprezint introducerea unui ac ntr-o ven cu scop explorator. Locul punciei venoase venele de la plica cotului sau orice ven care poate fi puncionat. Hemoleucograma Recoltarea sngelui se poate face prin puncie venoas sau prin puncie capilar (neparea pulpei degetului). Valorile normale: - Eritrocite = 4,5-5,5 milioane / mm3 la brbai, =4,2-4,8 milioane /mm3 la femei. - Reticulocite =10-15. - Leucocite =4200-8000 / mm3 . - Trombocite =250-400 mii / mm3 snge. - Hematocrit (Ht)= 42-45% se recolteaz prin puncie venoas -3 ml pe heparin. - Hemoglobina (Hb): valorile normale la brbai =15+ 2g /100ml, la femei =13 + 2g /100 ml, la n.n =16 25 g%, scade dup primele zile. Formula leucocitar: se recolteaz prin puncia venoas 2 ml snge ntr-un recipient curat i uscat cu 1-2 picturi heparin. Valori normale: - polinucleare neutrofile 65%, - eozinofile 1%, bazofile 0,5- 1%, - limfocite 20-30 %, - monocite 5-8%, - plasmocite se gsesc numai patologic. Recoltarea VSH-ului Se face prin puncie venoas fr staz 1,6 ml snge pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%, ntotdeauna cu seringa de 2 ml. Valori normale: 5-7 mm / 1h, 7-12 mm/2h, 24 mm/24h. Recoltarea glicemiei Se recolteaz prin puncie venoas 2 ml snge cu fluorur de sodiu 4mg. Valori normale: 0,6-1,2 g(20-40 mg%). Recoltarea uree sanguine

47

Se recolteaz prin puncie venoas 5-10 ml snge. Valoarea normal: 0,2-0,4g (20-40mg%). Recoltarea probelor hepatice Transaminazele se recolteaz prin puncie venoas 5ml snge. Valoarea normal: TGP=2-16 UI, TGO= 2-20 UI. Pentru teste de disproteinemie se recolteaz prin puncie venoas 5 ml snge. Valoarea normal: Takatta- Ara : negativ, Reacia Timol :0-4 UML. Recoltarea colesterolului Se recolteaz prin puncie venoas 5ml snge pe 0,5ml oxalat de poatsiu Valoarea normal: 1,8 2,8 g Recoltarea timpului de protrombin Se recolteaz prin puncie venoas 4,5 ml snge pe 0,5 ml oxalat de potasiu Valoarea normal: Timp Quick =12 14. Timp Howell =130- 230. Recoltarea timpului de sngerare i coagulare Se face prin neparea pulpei degetului. Valorile normale: T.S. =1-3 minute, T.C. = 5-10 minute. Timpul de sngerare (T.S.)este un test in vivo al primilor doi timpi ai hemostazei reflectnd funcia hemostatic a vaselor i trombocitelor. Se puncioneaz pulpa degetului cu un ac steril, se terge prima pictur de snge se apas pe cronometru i din 15 n 15 secunde se terge pictura de snge. n momentul cnd nu mai sngereaz se ntrerupe cronometrul. Timpul de coagulare (T.C.) se puncioneaz pulpa degetului i cu un col al lamei se ia o pictur de snge care se pune pe o lam. n momentul n care pictura de snge a atins lama se apas pe cronometru, se ntinde nclinnd uor lama pn cnd sngele se coaguleaz cnd se ntrerupe cronometrul. Creatinina Dozarea se face n aceiai zi pentru uree i creatinin. Valoarea normal = 0,6 1,20 mg % Raportul uree/creatinin, n mod normal trebuie s fie 30/1. Proteinemia Se recolteaz prin puncie venoas 4-5 ml fr anticoagulant. Valoarea normal = 7,8 g%. Ionograma Se recolteaz 10 ml snge simplu prin puncie venoas din care se fac determinri de ioni: Calcemia= 9-10 mg% (4,5 5,5 mEq/l) Fosfatemia= 3,5 4,5 mg% Natremia= 134 147 mEq/l Potasemie= 4,5 5,5 mEq/l Fibrinogen Se recolteaz 4,5 ml snge venos + 0,5 ml citrat de sodiu 3,8%. Valoarea normal = 200-400mg%. Grup sanguin i Rh Interesul efecturii grupelor sanguine este de importan deosebit. Cunoaterea grupelor sanguine trebuie s fie sistematic pe ansamblu populaiei unei ri i se trec obligatoriu n orice act de identitate (absolut necesar de la un accident auto la o intervenie chirurgical de orice fel).

Recoltri de urin

48

Examen sumar de urin Analizele de urin se efectueaz din urina proaspt sau din urina emis n 24 ore. Pentru sumar de urin se recolteaz 2-3 ml urin emis spontan sau recoltat prin sondaj vezical. Valoarea normal albumin absent, glucoz absent, sediment cu rare leucocite, rare celule epiteliale. Urocultur Se recolteaz n eprubete sterile urina proaspt, emis dimineaa la sculare sau dupa un repaus de 6 ore, din mijlocul jetului urinar. Urocultura este examenul bacteriologic al urinei.

Recoltarea secreiilor vaginale

Secreia vaginal reprezint un transsudat al mucoasei vaginale, care conine celule epiteliale de descuamare i germeni a cror varietate este n funcie de diferii factori (vrst) stri fiziologice sau patologice) i de coninutul n glicogen. Glicogenul favorizeaz ca flora microbian s fie reprezentat de germenii din grupul lactobacillus. Prezena glicogenului, a acidului lactic i lactobacillus dau secreiei vaginale un pH acid cu rol de aprare contra infeciilor. Perturbarea acestei prezene determin apariia inflamaiilor (vaginitelor). Examenul bacteriologic este dificil i fidelitatea rezultatelor este condiionat de prelevare, transport, examinare, interpretare, recoltarea se face in primele 10 zile dup ciclu menstrual. Pregtirea fizic i psihic a pacientei. Psihic: se anun i i se explic necesitatea efecturii examenului. Fizic: cu 2 zile nainte de recoltare se recomand repaus terapeutic i sexual. Se aeaz pacienta n poziie ginecologic pe masa ginecologic. Se efectueaz toaleta organelor genitale externe cu ap steril cldu, fr soluie dezinfectant sau spun. Tehnica: Asistenta se spal pe mini i mbrac mnui de cauciuc. ndeprteaz labiile mari i mici i recolteaz cu ansa de recoltare sau cu tampon fixat pe porttampon din urmtoarele locuri de elecie: - Orificiul glandelor Bartholin. - Orifiul colului uterin. - Meatul urinar. Recoltarea se face cu valve i specule sterile evitnd atingerea cvulvei sau a pereilor vaginului. Se efectueaz cte 2 frotiuri pentru fiecare produs recoltat, pentru examen citologic, iar pentru examenul bacteriologic se recolteaz cu ansa de recoltare n eprubet steril. Pentru examenul citologic realizeaz 3 frotiuri care se coloreaz prin metoda Papanicolau. La fetie, se recolteaz cu ansa, iar n caz de suspiciune de difterie vulvar se preleveaz trei tampoane: vaginal, nazal, faringian. Interpretarea rezultatelor examenului. Microscopic apar patru imagini: - Tipul I epitelii i lactobacili (secreie normal). - Tipul II epitelii, lactobacili, rari bacili gram-negativi sau leucocite. - Tipul III epitelii, foarte rari lactobacili, foarte frecveni bacili gramnegativi, coci gram-pozitivi i negativi, frecvente leucocite.

49

Tipul IV rare epitelii, lactobacili abseni, foarte frecvente leucocite, foarte abundent flor mixt, trichomonas prezent. Tipul V celule maligne n placarde.

Examenul secreiei cervico-uterine i vaginale, permite uneori depistarea celulelor neoplazice de origine ovarian drenat prin tube.

Examenul echografic
Presupune folosirea ultrasunetelor a cror refracie este diferit n funcie de densitatea esutului ntlnit. Pregtirea pacientei se anun i i se explic necesitatea efecturii examenului. Se anun pacienta cu o or naintea examenului s consume1000-1500 ml ap pentru ca vezica urinar s fie plin, se cere pacientei s nu urineze dup ce a consumat apa. Tehnica. Se nsoete pacienta la serviciul de echografie, se ajut s se dezbrace i se aeaz pe masa echografic n decubit dorsal i se efectueaz examenul. Dup efectuareaexamenului se ajut pacienta s se coboare i s se mbrace i se nsoete la salon. Echografia pelvin poate descoperi o patologie anexial asociat chist sau tumor. Echografia endorectal / endovaginal permite uneori evaluarea situaiei parametrelor.

Examen radiologic
Radiografia abdominal simpl poate fi uneori de mare importan. Reprezint explorarea radiologic fr substan de contrastprin care se poate evidenia conturul i poziia organelor abdominale. Pregtirea bolnavei: Cu 2-3 zile nainte bolnava va consuma un regim uor de digerat fr alimente care s produc aerocolie. Cu o zi nainte regimul va fi hidric. n ziua examenului bolnava nu mnnc i nu bea nimic. Cu 2-3 zile nainte se administreaz Crbune animal i Triferment dup fiecare mas. Seara se face clism evacuatoare i se administreaz 2 linguri de ulei de parafin. n ziua ecamenului pacienta este rugat s-i goleasc vezica, este condus a serviciul de radiologie, ajutatp s se dezbrace de la jumtate n jos i este aezat n decubit dorsal pe masa radiologic. n caz de urgen, radiografia abdomina se poate efectua i fr pregtire prealabil, dar reuita este ndoielnic. Se fac filme radiologice pentru identificarea unor imagini radiologice aparinnd unor fragmente de oase sau dini n regiunea pelvin n care este localizat tumora imaginea este relevat pentru un chist dermoido-ovarian. Histerosalpingografia (HSG): examenul radiologic al uterului apreciaz permeabilitatea tubar. Pregtirea pacientei Psihic: se anun i se explic tehnicai necesitatea efecturii examenului. Fizic: examenul histerosalpingografic se face pe stomacul gol pentru a evita voma reflex. Se testeaz tolerana la iod; n ziua examenului se efectueaz spltur

50

vaginal antiseptic i clism evacuatoare pentru golirea colonului. naintea examenului se golete vezica urinar, examenul se efectueaz n ziua a 8-12 a ciclului. Pregatirea medicamentoas: cu 2 zile naintea examenului se recomand la pacientele anxioase administrarea de calmante i antiseptice, cu jumtate de or naintea examenului se injecteaz un antiseptic (Papaverin) sau se introduce un supozitor cu Lizadon. Injectarea substanei de contrast se face cu ajutorul aparatului tip Schltze. Se face histerometria pentru a ne asigura direcia cervico-istmic precum i permeabilitatea orificiului intern al colului, atam aparatul Schltzei-l fixm la pensa Tirbal, se scot valvele sau speculul, plasm pacienta sub ecranul radioscopic prin alunecare nceat, centrm regiunea de examinat i facem o radiografie pe gol. Apoi se ncepe injectarea lent (pentru a evita spasmele) a substanei de contrast, n cavitatea uterin sub controlul radioscopic intermitent.

Examenul endoscopic
Colposcopia Colposcopia este o metod optic de examinare a colului iluminat i a tractului genital inferior, cu amplificarea intermediar ntre ochiul liber i puterea minim a microscopului. Colposcopia se face ori de cte ori frotiul este suspect sau patologic. Se evideniaz astfel linia de demarcaie clar dintre leziune i esutul adiacent normal. Tehnica presupune urmtoarele etape: - Istoricul leziunii neoplazice de col. - Examenul fizic general. - Aezarea n poziie ginecologic. - Examen genital digital, apoi cu valvele. - Examenul citologic i bacteriologic al secreiei vaginale. - Aplicarea de ser fiziologic local pentru observarea colului i a vaginului. - Aplicarea unei soluii de acid acetic 3-4 % care determin aglutinarea mucusului cervical favoriznd ndeprtarea inclusiv a celulelor descuamate. Colposcopia propriu-zis permite studierea modelului vascular care se face cel mai bine atunci cnd efectele acidului acetic ncep s se estompeze. Testul Lahme- Schiller cu soluie iod iodur este un timp obligatoriu al colposcopiei i se bazeaz pe afinitatea tinctorial a glicogenului din celulele epiteliului stratificat pavimentos normal fa de iod. Lipsa de ncrcare cu glicogen a celulelor atipice determin o zon lacunar palid n contrast cu zonele sntoase de epiteliu colorate n brun nchis. Se fac prelevri de specimene endocervicale prin chiuretaj i biopsie direct exocervical. Colposcopia nu permite dect un diagnostic prezumtiv, dar face acest lucru cu o acuratee de peste 80% pentru cancerele infraclinice, pentru c meritul metodei colposcopice const n a indica unde, cnd i cum trebuie fcut o biopsie.

Alte explorri

51

Electrocardiograma Este nregistrat grafic cu ajutorul unui electrocardiograf a biocurenilor produi de miocard. Comport o succesiune de unde i segmente desemnate prin litere P, Q, R, S, T, U ce corespund ritmului evoluiei cardiace; intervale P-R, P-Q; segmentul S-T; complexul QRS. Termografia Se efectueaz cu aparatur special care nregistreaz emiterea de raze infraroii de ctre esuturile bolnave fa de cele normale, redate de termograme. Se bazeaz pe diferena de temperatur ntre tegumentele vecine tumorii fa de cele de la distan. Tomografia axial computerizat prin seciunile seriate prin colul tumoral permite evaluarea extensiei tumorale. Puncia biopsic Poate scoate din tumor celule canceroase, dar este o metod nesigur, astfel nct cel mai indicat este examenul histopatologic extemporaneu. Biopsia i examenul histopatologic este singura metod capabil s stabileasc cu exactitate natura tumorii; dovada histologic a malignitii este deosebit de necesar n adoptarea atitudinii terapeutice.

Semiologia
PARTEA GENERAL

52

Semiologia este piatra fundamental a diagnosticului ce poate fi pus pe baza datelor anamnestice care orienteaz, a datelor clinice care fundamenteaz i a datelor de laborator care-l confirm. Ea reprezint o analiz, o sintez ce se coraboreaz cu erudiia medical, dublat de o cultur general, respect fa de bolnav, omenie, afectivitate, decen, etic, deontologie profesional i, poate nu n ultimul rnd, de respect fa de cel care o practic. SEMIOLOGIE: semeion semn logos tiin, discurs Hipocrate naintea terapiei, zeii nemuritori au aezat diagnosticul Haieganu disciplina care se ocup cu studiul, descrierea i interpretarea simptomelor i semnelor pe care le prezint omul bolnav W. Osler learn to see, learn to hear, learn to feel, learn to smell and to know that my practice alone you can become expert Semiologia interpretarea semnelor diferitelor boli cu scopul de a diagnostica ct mai corect i mai repede Semiologia se folosete de simptome, semne, sindroame la care se adaug investigaiile paraclinice care ar trebui s fie intite pentru susinerea dg, Simptomele - au caracter subiectiv, fiind relatate de bolnav , sunt variabile de la caz la caz, dup modul de percepie i nu ntotdeauna au o traducere obiectiv ( febr, cefalee, insomnie, astenie, sughi, dispnee etc) Semnele manifestri obiective produse de boal, observate de bolnav i completate de medic prin propriile simuri (de ex. suflu, ral, matitate etc) Distinsul clinician prof. Dr. C.C. Dimitriu spunea simptomul aparine simurilor, iar semnul aparine raionamentului Sindromul grup de simptome i semne care exprim o stare patologic, care au mecanism fiziopatologic comun; permit prin sumarea lor orientarea spre un diagnostic; pentru elucidare sau confirmare se fac investigaiile complementare ct mai posibil intite. Concluzia care rezult din analiza simptomelor, a semnelor i confirmarea prin analize ne ndrum spre un diagnostic care poate fi i un sindrom. Sntatea este definit de OMS ca acea stare de complet bine fizic, mental i social i nu const numai din absena bolii sau infirmitii Schopenhaurer spunea c sntatea nu este totul, dar fr sntate totul este nimiciar un dicton spunea c fr sntate nu exist fericire Acad. Prof. Dr. Theodor Burghele afirma: sntatea este bunul cel mai de pre pe care omul l apreciaz cnd nu-l mai are Ce este totui boala ? Boala este definit n mod diferit dar dup Dicionarul medical romn reprezint: deviere de la starea de sntate din cauza unor modificri ale mediului intern sau ale aciunii unor ageni din mediul extern sau este o deviaie sau o abatere de la normal cu consecine nedorite asupra confortului personal i activitii sociale. Prof. Dr. Gore Popescu: este viaa ngrdit n libertatea ei Boala poate fi acut sau cronic. Boala acut un episod de durat destul de scurt la sfritul creia pacientul i reia activitatea normal. In aceast perioad ns el poate fi dependent de ngrijiri medicale sau infirmiere, n mod repetat.

53

Boala cronic o boal de lung durat care genereaz incapacitatea permanent, parial sau total, este o alterare organic sau funcional care oblig bolnavul s-i modifice modul su normal de via i care persist mai mult timp. Toate aceste sunt costatate i confirmate de un medic. Cine este medic sau doctor? - Acea persoan care a terminat facultatea de medicin cu scopul de a promova sntatea individului i a colectivitii. - Acea persoan care are vocaie pentru medicin, aptitudini, noiuni teoretice, experien clinic, abilitate tehnic, gndire i metod tiinific, art pentru aplicarea acestora n practic. Medicul, dup Homer este un om deasupra celorlali De aceea, n primul rnd un medic trebuie s fie OM, numai un om bun poate deveni un medic bun. Se spune c acela care nu simte cu inima lui cldura unei suferine nu trebuie s fie medic Ce nu trebuie s fac un medic? S nu uite: s vorbeasc cu bolnavul, s dezbrace bolnavul, s-l examineze complet i corect, s nu se comporte ca un dispecer, ca un distribuitor de analize i investigaii, respectiv de cititor doar al acestora. Furia tehnologic a dus n ultimii ani la aberaii i la crearea unui mit conform cruia diagnosticul nu-l pune dect aparatele sau analizele, uitndu-se c medicina clinic trebuie s primeze, gndirea medicului fiind cea care s decid ce analize sunt necesare pentru susinerea lui. Exist chiar un dicton n medicin: analizele sunt perfecte i pacientul moare sntos. Anamneza i examenul clinic confer tocmai actului medical acel caracter uman, realiznd ntre medic i pacient o apropiere sufleteasc necesar n stabilirea diagnosticului, urmarea corect a tratamentului, n recuperarea medical i reintegrarea socio-profesional.

FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC

Foaia de observaie clinic (FO), reprezint un act cu tripl semnificaie: document medical i tiinific, medico-judiciar i contabil. FO document medico-tiinific cuprinde datele personale ale pacientului, diagnostic de internare, la 72 ore, i dg. de externare, ziua i ora internrii precum i datele de la externare. FO document medico-legal - n diverse situaii juridice cu care se confrunt pacientul sau familia FO document contabil - n vederea justificrii cheltuielilor efectuate de spital pentru investgaii i procedee de dg. precum i pentru tratament. FO cuprinde cinci pri: Partea 1- datele personale ale pacientului Partea II anamneza Partea III examenul obiectiv la internare Partea IV foaia de evoluie i tratament Partea V epicriza

Partea 1

54

Datele personale ale pacientului cuprind date de identificare ale pacientului: nume, vrsta, sex, adresa i numr de telefon, grup sanguin, stare civil, locul de munc i ocupaia, data i ora internrii, dg. de trimitere i dg. la internare. Vrsta imprim anumite particulariti ale bolilor depinznd de ea. - n copilrie predomin bolile infecto-contagioase (scarlatina, rujeola, rubeola, varicela, tusea convulsiv), boli congenitale, rahitismul etc - n adolescen angina streptococic cu complicaiile ei, reumatismul poliarticular acut, glomerulonefrita acut, cardita reumatismal; hepatita acut viral, tuberculoza pulmonar, boli hormonale legate de pubertate - adulii pot avea orice patologie, unele fiind urmare a unor boli din copilrie (stenoza mitral, insuficiena mitral, insuficiena cardiac), boli congenitalehipertensiunea arterial esenial, anemii hemolitice, ulcerul gastro-duodenal; boli ctigate prin anumite obiceiuri, alimentaie, alcool, fumat, stress: ulcer, colecistite, diabet zaharat, HTA, dislipidemii, cardiopatia ischemic acut i cronic, hepatite acute virale sau cronice, boli venerice, HIV, hemopatii maligne, cancer etc - vrstnicii au o patologie specific legat de ateroscleroz, lacunarism cerebral, accidente neurologice, reumatismul degenerativ, emfizemul pulmonar, cancere cu diferite localizri, infarctul miocardic, boala Alzheimer Sexul influeneaz prin aspectele particulare morfo-fiziologice diferite la brbai i femei, determinnd boli care apar exclusiv la femei sau brbai sau boli cu inciden mai crescut la unii sau la alii. Femeile au aspecte fiziologice legate de menarh, graviditate i menopauz, precum i boli specifice lor: metroanexite, fibrom uterin, chiste ovariene, cancerul de col i corp uterin. - mai frecvent apar stenoza mitral, astmul bronic, colecistite, litiaza biliar, colitele, infeciile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoid, cancerul mamar etc Brbaii au caracteristice bolile organelor genitale masculine: orhiepididimita, adenomul i cancerul de prostat, cancerul testicular; hemofiliile - mai frecvent apar stenoza i insuficiena aortic, infarctul miocardic, cordul pulmonar cronic, broniectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronho-pulmonar, spondilita anchilozant, trombangeita obliterant etc Domiciliul i locul naterii pot uneori furniza date despre anumite zone geografice cu patologii specifice. Gua endemic sau distrofia endemic tireopat apare n anumite zone cu coninut sczut de iod (Mii Apuseni, Maramure); Nefropatia endemic balcanic o nefrit tubulo-interstiial care apare mai ales n zona Dunrii, la grania cu Bulgaria i Serbia (MH, DJ, CS) Talasemiile anemii hemolitice congenitale care apar mai ales n Dobrogea, Delta Dunrii i frecvent n Grecia Malaria aprea mai ales n zonele mltinoase, unde era prezent narul anofel, actual eradicat n Romnia dar boala este prezent frecvent n rile Africii Parazitozele tropicale (tripanostomiaza, filarioza), holera se mai ntlnesc i azi n ri din Asia i Africa.

55

Ocupaia i locul de munc ofer date importante mai ales n cazul unor boli profesionale: minerii (silicoza, antracoza, silico-tuberculoza), muncitorii din industria morritului boli pulmonare, din inds. solvenilor organici - aplazii medulare,etc.

Partea a II-a
ANAMNEZA Noiunea provine din asocierea celor dou cuvinte greceti: Ana napoi, din nou Mnesis memorie Este foarte util n orientarea spre un diagnostic i ea depinde de experiena i mai ales de modul de abordare de ctre medic al pacientului i al anturajului. Uneori o anamnez corect conduce rapid spre orientarea ctre diagnostic, acesta fiind necesar pentru tratamentul de urgen cum ar fi infarctul acut, intoxicaiile medicamentoase sau alimentare, ulcerul perforat, apendicita acut etc. Informaiile privind semnele i simptomele de debut precum i cauzele apariiei lor sunt definitorii n orientarea spre diagnostic. MOTIVELE INTERNRII Motivele internrii cuprind toate semnele i simptomele pe care le poate preciza pacientul dar acestea depind de modul de chestionare al pacientului i de traducerea medicului n termeni medicali. Ele vor fi grupate pe ct posibil pe aparate, avnd n v edere c pacientul poate avea o asociere de boli. Ex. dureri precordiale, palpitaii, dispnee dup efort ne orienteaz spre o boal cardiac; tuse productiv, junghi toracic, febr spre o infecie pulmonar; disurie, dureri lombare, frisoane, febr, urini tulburi spre o infecie urinar. ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE Sunt necesare anumite ntrebri privind rudele i bolile mai importante aprute n familie. Sunt boli care au transmitere ereditar cum ar fi: microsferocitoza ereditar i alte anemii hemolitice, hemofilia la rudele de sex masculin din partea mamei dar i a tatlui, guta, diabetul insipid, rinichiul polichistic, sifilisul, infecia cu HIV etc. Alte boli pot apare n familii ca i boli cu predispoziie ereditar cum ar fi: HTA esenial, litiaza biliar, diabetul zaharat tip II, ulcerul duodenal, neoplaziile, epilepsia, schizofrenia, obezitatea, dislipidemiile, cardiopatia ischemic etc. Un alt aspect ine de locul de coabitare i de munc n vederea depistrii unor boli transmisibile sau contagioase cum ar fi: tuberculoza la ali membri ai familiei sau la colegi, alte boli contagioase recente: hepatita acut, varicela, rujeola, scarlatina, boli parazitare.

ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE Au importan mare la copii dar i la aduli. Ne intereseaz tipul de natere (prematur, natural), probleme din copilrie (condiii de locuit) Aceste antecedente au importan mai mare la femei. Vrsta debutului ciclului menstrual - menarha, periodicitatea ciclului, cu aspecte precise privind durata lui, numrul de sarcini, avorturi, sunt importante pentru anemiile

56

feriprive. De asemenea este important vrsta de instalare a menopauzei cu toate tulburrile ei care pot determina apariia unor alte boli: HTA, boli endocrine, osteoporoza, boli psihice, cancerul mamar sau uterin etc. La brbai este important aflarea momentului instalrii pubertii i tulburrile aprute. ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE Se refer la toate bolile pe care le-au avut pacienii din copilrie i pn n momentul internrii mai ales cele corelate cu motivele internrii. Unele boli anterioare pot avea urmri n timp. De ex. scarlatina sau infecia streptococic (angine) poate determina GNA sau RPA cu cardit reumatismal, valvulopatii, insuficien cardiac. Sunt obligatorii aflarea acestor boli, cunoscut fiind faptul c multe fac complicaii la nivelul mai multor aparate: boli digestive, cardio-respiratorii, respiratorii, renale, endocrine, neurologice etc. Infeciile venerice, de tipul sifilisului i mai ales SIDA sunt mai dificil de recunoscut. Hepatitele virale cu virus B i C pot avea ca i cauz diverse tratamente anterioare injectabile, transfuzii n antecedente. Sunt importante interveniile chirurgicale, traumatismele, intoxicaiile, tratamente medicamentoase mai ndelungate, iradieri terapeutice. CONDIIILE DE VIA Factorii de mediu, de la domiciliu i de la locul de munc pot constitui elemente de risc pentru apariia i agravarea unor boli. Locuina poate interveni n apariia sau agravarea unor boli preexistente prin condiiile pe care le ofer. De ex. o locuin insalubr, umed sau cu praf, poate determina apariia rahitismului la copii i a tuberculozei, mai ales cu o alimentaie precar. De asemenea praful, igrasia pot determina apariia i declanarea astmului bronic. Alimentaia intervine n mai multe momente ale vieii n apariia unor boli. In copilrie o alimentaie carenat, mai ales n vitamine i proteine poate determina apariia copiilor subnutrii, cu rahitism sau disproteinemii. Excesul de glucide i sau lipide, mai ales n prezena unor factori ereditari poate determina apariia obezitii, a diabetului zaharat, a dislipidemiilor i apoi a bolilor secundare lor, ateroscleroza, cardiopatia ischemic, HTA, accidente neurologice i boli osteo-articulare. Alimentaia dezordonat, fr orar fix i mai ales n prezena unor factori nocivi, fumat, alcool, pot determina apariia ulcerului gastro-duodenal, gastritei, hepatopatiilor cronice, enterocolitelor. Consumul de toxice n mod excesiv i n colaborare cu o alimentaie precar pot determina apariia i agravarea unor boli hepatice, hepatita cronic etanolic, boli gastro intestinale, cardiace (cardiomiopatia dilatativ), neurologice i psihice (delirium tremens). Fumatul are consecine directe asupra tractului respirator superior sau chiar a celui inferior prin aciunea cancerigen a produilor de ardere din tutun (gudroane, benzspiren) i apariia cancerului de buz, laringian, bronho-pulmonar i a altor boli respiratorii. Bronitele cronice, astmul bronic, duc n timp la apariia altor boli de tipul cordului pulmonar cronic i a gastritelor cronice. Abuzul de medicamente constituie actualmente un pericol iminent. Este vorba de consumul de somnifere, de droguri (morfina, halucinogene, amfetamine, etc),

57

anticoncepionale, antiinflamatoare. Modul i locul lor de aciune este diferit dar pot constitui cauze grave de boli psihice, hepatice, gastrice, hematologice. CONDIIILE DE MUNC Uneori n anumite condiii, locul de munc i profesia bolnavului pot constitui cauze morbide pentru anumite boli. Din acest motiv a luat natere i specialitatea medical, medicina muncii, care a luat un mare avnt n ultimii ani. Cele mai cunoscute meserii cu factori nocivi sunt: mineritul, morritul, industria de prelucrare a produilor de benzin, a diluanilor, etc. Un factor nociv i recunoscut tot mai mult n ultimul deceniu este stressul. ISTORICUL BOLII Anamneza pacientului constituie modul n care putem afla toate aspectele legate de debutul bolii sau al bolilor pentru care acesta s-a prezentat la medic. Este important de precizat modul insidios sau brusc de debut, cauze determinante ale apariiei lor, caracterul simptomelor cu sau fr tratament, evoluia lor n timp. Un inconvenient este modul diferit de percepie a durerii de ctre pacient, unii minimaliznd durerea iar alii exagernd-o. Este important de a evidenia pentru durere locul, intensitatea, iradierea, evoluia cu sau fr tratament, apariia de semne de asociere. Toate manifestrile de boal cu evoluia lor se vor descrie separat, cu termeni medicali, la acest capitol, istoricul bolii fiind decisiv n diagnosticul i atitudinea medicului pentru terapie. EXAMENUL OBIECTIV Eficacitatea examenului obiectiv depinde de experiena medicului pentru a decela toate semnele patologice, pe care trebuie s le interpreteze n contextul anamnezei efectuate n prealabil. Metodele clasice ale examenului obiectiv constau n: inspecie, palpare, percuie i ascultaie. INSPECIA const n observarea vizual a semnelor de boal pe toat suprafaa corpului i n cavitile accesibile. Corrigan " problema medicilor nu este aceea c nu tiu destul, ci c nu observ ndeajuns." Inspecia se face n condiii de luminozitate corespunztoare, de preferat lumina natural i va ine cont de pudoarea pacientului dar nu se va neglija nici o regiune a corpului, dac se explic necesitatea examenului. Inspecia se va ncepe cu extremitatea cefalic, urmat de gt, torace, membrele superioare, abdomen i membrele inferioare. Este imperios necesar de a efectua examenul n poziie static i apoi n micare. PALPAREA deceleaz modificrile superficiale sau mai profunde produse de boal i se efectueaz prin utilizarea pulpei degetelor sau a minii.Toate modificrile decelate vor fi descrise prin localizarea lor n raport cu regiunile topografice ale corpului, mrimea, forma, conturul, consistena, sensibilitatea spontan sau la palpare i mobilitatea lor. PERCUIA este o metod digital de completare a palprii n anumite modificri patologice. Ea const n lovirea uoar, repetat a suprafeei cercetate, n scopul explorrii zonelor subiacente. Percuia se face digito-digital, prin utilizarea degetului mijlociu al minii

58

drepte care lovete, ca un ciocnel, degetul mijlociu al minii stngi, care este aplicat pe suprafaa zonei cercetate. Percuia poate fi: - superficial, cnd exploreaz zone pn la 3-5 cm.adncime, - profund, cnd exploreaz la o adncime de 7 cm. La percuie se aude un sunet cu intensitate, tonalitate i timbru caracteristice, depinznd de prezena sau absena aerului n zona percutat. Sunetul mat (matitatea) este dat de prezena unor esuturi sau organe fr coninut aerian, cum ar fi masa muscular, ficat, splin sau de un proces patologic dens, cum ar fi o colecie de lichid sau o tumor. Sonoritatea este sunetul evideniat prin percuia zonei plmnilor, fiind dat de coninutul aerian normal al alveolelor pulmonare. Timpanismul este o varietate de sonoritate dar mai intens, de tip muzical, dat de un coninut aerian n spaii nchise, cu perei regulai, cum ar fi stomacul, intestinele (fiziologic) sau n cavernele pulmonare, patologic. Hipersonoritatea are caractere intermediare ntre sonoritate i timpanism i e dat de prezena unei cantiti crescute de aer n organe normal sonore. Un ex. ar fi emfizemul pulmonar Submatitatea este un sunet intermediar ntre sonor i mat, dat de diminuarea coninutului aerian fa de situaia normal (lichid n cavitatea pleural dar n cantitate mic) ASCULTAIA este metoda de percepere a zgomotelor normale sau patologice la nivelul organelor. In mod direct, dar neutilizat, se face cu urechea aplicat pe corpul pacientului. Ascultaia se face cu ajutorul stetoscopului, inventat de Laennec. Prin ascultaie se pot decela sunetele produse de micrile respiratorii, de activitatea cordului, de micrile intestinale. METODE INSTRUMENTALE Examenul obiectiv complet este definitivat cu ajutorul unor instrumente: stetoscopul, termometrul, tensiometrul, oscilometrul, spatula lingual, ciocanul de reflexe, cntarul, speculum (auricular, nazal, vaginal, anal), oglinda frontal, otoscopul, oftalmoscopul, benzi centimetrice, etc. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL Se efectueaz cu ajutorul inspeciei, palprii, dup anamnez i completate cu ajutorul unor mijloace instrumentale simple. STAREA PSIHIC Se apreciaz n timpul efecturii anamnezei, prin conversaia cu bolnavul, cnd se poate observa comportamentul pacientului.Uneori aceste manifestri psihice pot fi revelatoare pentru dg. unor boli dar este necesar ulterior consultul unui specialist psihiatru. TULBURRI DE CONTIIN Contiina este capacitatea de integrare a pacientului n timp i spaiu. Aceste tulburri pot fi foarte complexe. Somnolena(torpoarea) bolnavul este moleit, vorbete cu greutate i de obicei este febril sau surmenat.

59

Obnubilarea bolnavul are dificultatea de a se orienta temporo-spaial i apare n stri grave, n intoxicaii i infecii grave, n encefalopatii de diverse etiologii: hepatice, hipertensive, etc. Stupoarea este o tulburare grav a contiinei, cu dezorientare temporo-spaial evident, amnezie pierderea memoriei i survine n cazul tumorilor cerebrale, n encefalopatii sau n stri toxice grave. Pierderea cunotiinei se ntlnete n trei situaii diferite: - lipotimia sau leinul - sincopa sau pierderea brusc i tranzitorie a cunotiinei - coma pierderea cunotiinei pentru o perioad mai ndelungat de timp care apare n situaii grave: diabet zaharat complicat cu acidocetoz, insuficiena renal n stadiul de uremie, insuficiena hepatic, etc. TULBURRI DE MEMORIE Scderea memoriei apare la vrstnici cu ateroscleroz, n intoxicaii grave, la astenici sau surmenai. Pierderea memoriei amnezia apare la pacienii cu epilepsie, n caz de traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale etc. TULBURRI DE GNDIRE Bradipsihia gndirea ntrziat apare n hipotiroidism sau n stri depresive. Obsesia este o idee sau o imagine repetat n timp, de care pacientul nu se poate debarasa, dei este contient c situaia nu este normal. Ea apare n cazul unor astenii severe psihice sau poate fi un simptom al schizofreniei. Delirul este un complex de idei false, trite de bolnav ca i reale i apare n intoxicaii, traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale, boli psihice sau infecii grave. TULBURRI DE SENSIBILITATE I DE PERCEPIE Acestea pot fi de tipul halucinaiilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale dar sunt percepii false, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Ele pot fi prezente n intoxicaii grave, infecii severe sau n boli psihice. TULBURRI DE AFECTIVITATE Hipertimia este o accentuare a tririlor afective, manifestat prin euforie sau anxietate (team fr cauz, ncordare). Ea apare n angina pectoral, nevroze, surmenaj, toxicomanii etc. Hipotimia sau apatia const n diminuarea sau dispariia sensibilitii la suferin i apare n nevroze, stri terminale ale unor boli grave. ATITUDINEA Prin ea, n medicin se nelege absena sau modificarea posibilitii de micare, deplasare sau de efectuare a gesturilor de igien personal, de alimentaie etc. Deasemenea, atitudinea reflect i poziia pe care tinde bolnavul s o aibe n anumite suferine. Atitudinea activ reprezint posibilitatea pacientului de a se deplasa, de a se alimenta, de a efectua igiena personal. Atitudinea pasiv imposibilitatea de efectuare a acestor micri. Atitudinile sau poziiile forate (impuse) reprezint diferite poziii impuse de anumite suferine pe care le adopt bolnavul n vederea reducerii durerii sau efecturii unor funcii.

60

 Atitudine antalgic reprezint poziii forate de diverse dureri n evoluia unor boli. De ex. poziia ghemuit n ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral n pleurit sau fracturi costale etc. Atitudini antidispneice ortopneea (poziia semieznd) apare la bolnavii cu dispnee; decubitul lateral pe partea bolnav la pacienii cu pleurezie exudativ; poziia cu torace aplecat anterior n pericardita exudativ, etc. Atitudini forate de contracturi musculare patologice: n meningit coco de puc, culcat lateral, cu capul n extensie i cu coapse i gambe flectate; n tetanos opistotonus decubit dorsal, cu corpul sprijinit pe cap i clci, ca un arc; n hernia de disc lombar poziia corpului este deviat lateral datorit scoliozei, prin contractura musculaturii paravertebrale unilateral. TIPUL CONSTITUIONAL I STAREA DE NUTRIIE Tipul constituional se refer la structura corporal a pacientului i la aspectul su general, n funcie de conformaia dobndit prin ereditate sau prin factori fiziologici sau patologici. Pentru orientarea tipului constituional se apreciaz i dezvoltarea statural a bolnavului, care poate fi determinat de factori ereditari, endocrini sau de mediu i este n corelaie cu creterea oaselor. Tipurile constituionale pot fi de trei feluri: Tipul astenic ectomorf - tip slab, este predispus la ulcere gastro-duodenal, TBC, boli psihice. Tipul picnic endomorf - mic de statur, cu dezvoltarea esuturilor rezultate din transformarea endodermului, este predispus la ateroscleroz, obezitate, HTA, diabet zaharat etc. Tipul stenic mezomorf intermediar ntre primele, este predispus la boli osteoarticulare i musculare. Din punct de vedere statural apar alte aspecte: Nanismul hipofizar sau piticul apare n insuficiena hormonului somatotrop din copilrie Nanismul din stenoza mitral apare mai tardiv la persoanele care fac cardit reumatismal n cadrul RPA lui Nanismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mixedem (hipotiroidism), rahitism, etc. Gigantismul hipofizar este o cretere statural exagerat prin exces de hormon somatotrop n copilrie Acromegalia este o cretere exagerat a extremitilor corpului, tot prin hipersecreia hormonului somatotrop, ncepnd din copilrie Eunocoidismul dezvoltarea normal a corpului dar cu deficit n dezvoltarea organelor genitale i a activitii sexuale Starea de nutriie se apreciaz prin analiza dezvoltrii esutului celular subcutanat i a celui muscular; se examineaz prin efectuarea semnului pliului cutanat la nivelul abdomenului i prin raportul greutate- nlime. Semnificaiile patologice ale strii de nutriie constau n aprecierea ngrrii sau slbirii excesive. Slbirea excesiv a unui individ este un semn de gravitate a unei boli i poate constitui un simptom pentru el. Caexia reprezint starea excesiv de slab a unui bolnav i poate apare n carene alimentare, boli endocrine, stenoza piloric, boli toxico-infecioase grave, cancere, boli psihice, etc.

61

Obezitatea sau ngrarea excesiv apare n caz de supraalimentaie sau n dezechilibre endocrine i predispune la ateroscleroz, HTA, infarct miocardic, artroze, deficiene respiratorii, etc. FIZIONOMIA I FACIESUL FIZIONOMIA Aspectul figurii corespunde n general strii psihice a pacientului i este n corelaie cu gravitatea bolii. Fizionomia suferind apare la cei cu simptome importante sau care prezint boli psihice cu stare depresiv. In acelai timp pacienii pot exprima i alte stri: indiferen, oboseal, satisfacie, fericire sau nelinite. FACIESUL Faciesul reprezint conformaia feei i a capului i poate avea o semnificaie de mare valoare semiologic n precizarea diagnosticului. Aspecte importante ale feei sunt: Faciesul hipocratic: o fa tras, cenuie, cu ochi nfundai n orbite, cu anuri nazo- labiale adncite, cearcne i nas ascuit.Apare n afeciuni grave cu atingere peritoneal, de tipul peritonitelor prin perforaie. Faciesul basedowian: este caracteristic afeciunii de baz, boala Basedow, cu exoftalmie bilateral sau asimetric, fant palpebral larg deschis, privire vie, inteligent, uneori clipire rar; anxietate cu aspect de spaim ngheat. Faciesul mixedematos: apare ca o lun plin, cu fa rotund, infiltrat, palid, inexpresiv, alopecia jumtii externe a sprncenelor, macroglosie cu amprentele dinilor, voce aspr i groas, pr rar, aspru, uscat, decolorat, friabil, specific hipotiroidismului. Acest aspect este denumit facies buhit. Faciesul acromegalic: apare n hipersecreia de hormon somatotrop hipofizar i apare cu o dezvoltare accentuat a arcadetor orbitale, nasului, urechilor, buzelor i mentonului.(prognatism) Faciesul mitral: apare la pacienii cu afectarea valvelor mitrale i este tipic, cu cianoza obrajilor, nasului, buzelor i urechilor, pe un fond palid al restului tegumentelor. Faciesul anemic: este un facies palid pai, cu mucoasele conjunctivale palide i apare n anemiile severe mai ales de tip feripriv. Faciesul congestiv: este opusul celui anemic, aprnd culoarea roie vineie, mai ales la nivelul extremitilor capului, obraji, lobul urechilor, nasului i menton. Apare la cei cu poliglobulii secundare sau primare, la cei cu HTA sau la cei cu febr mare. Faciesul hectic: apare cu pomeii obrajilor roii pe un fond palid al feei, mai ales la cei cu forme grave de TBC. Faciesul cirotic sau hepatic: prezint o culoare galben teroas (icteric sau subicteric), cu venectazii pe pomeii obrajilor i pe nas, buze subiate, roii, carminate. Apare la cei cu hepatit cronic activ i la cei cu ciroz. Faciesul adenoidian este specific copiilor cu polipi nazali sau vegetaii adenoide i apare un facies cu ngustarea nasului, proeminena buzei i a arcadei superioare. Concomitent apare o voce tipic, nazonat i tulburri ale auzului. Faciesul rigid, fr mimic apare la pacienii cu boal Parkinson. Faciesul cushingoid este tipic pentru cei cu hipersecreiea hormonilor glucocorticoizi suprarenalieni. Apare un facies rotund (facies de lun plin), cu piele

62

roie violacee, gura mic, acnee, gt gros aa numit "de bizon" iar la femei apare i hirsutismul (musti i barb) Faciesul lupic este caracteristic pentru pacienii cu LED (lupus eritematos diseminat) i apare cu o erupie cutanat caracteristic sub form de fluture la nivelul nasului i obrajilor.Erupia este eritematoas cu scuame fine. Faciesul din sclerodermie apare rigid, parc micorat, fr riduri i cute faciale, inexpresiv, cu nas i buze subiri. A fost comparat cu o icoan bizantin. Faciesul vultuos este tipic pentru pacienii cu febr mare, cum ar fi n pneumonii, bronhopneumonii, gripe,etc. Faciesul asimetric apare n paralizia de nerv facial, cnd o parte a feei este paralizat i determin asimetria feei. Faciesul ca o par apare la cei cu parotidit epidemic sau cu adenopatii mari submandibulare.

MERSUL Mersul pacienilor constituie un alt indiciu important pentru dg., mai ales n bolile neurologice dar i n afeciuni ale aparatului locomotor. Mersul antalgic apare din cauza unor dureri i este ntlnit n boli reumatice sau n suferinele n. sciatic. Mersul rigid apare la aterosclerotici sau n b. Parkinson i este un mers cu pai mici. Mersul dezordonat apare n coree, complicaie neurologic din RPA. Mersul cosit apare n hemipareze spastice i membrul descrie un arc de cerc n timpul mersului. Mersul talonat ataxic, pe clcie, apare n sifilisul cu localizare la mduva spinrii, tabes. Mersul stepat apare n paralizia de sciatic popliteu extern. Mersul legnat, de ra apare n miopatiile grave. Mersul ataxic apare n afeciunile cerebeloase i pacientul merge ncet cu picioarele deprtate i cu privirea n jos. Mersul ebrios apare n intoxicaiile acute cu alcool cu barbiturice, n sindroamele cerebeloase. Mersul adinamic miastenia gravis, b. Addison, neoplazii n faze terminale MICRILE INVOLUNTARE Aceste micri sunt anormale i involuntare, ele fiind determinate de contracii musculare nedorite i apar n leziuni ale sistemului nervos extrapiramidal i boli metabolice. Fasciculaiile i fibrilaiile musculare sunt contracii rapide, limitate la suprafaa muchilor, fiind determinate de intoxicaii endo (insuficiena hepatic, insuficiena renal decompensat, insuficiena respiratorie etc) sau exogene. Tremurturile sunt oscilaii ale extremitilor corpului. Ele pot fi fine, rapide, mai ales la nivelul membrelor superioare, n caz de alcoolism, consum excesiv de cafea, n hipertiroidism sau n emoii, intoxicaii cu plumb, aresenic, mercur, b.Basedow, scleroza n plci. Tremurturile din Parkinson sunt rare, apar numai n repaus i sunt mai frecvente la nivelul capului i membrelor superioare. In encefalopatia portal i insuficiena hepatic apar tremurturi mai ample i rare, ca btile aripilor de pasre, fiind denumite flapping-tremor. Micrile atetozice sunt micri lente, permanente i apar n boli ale nucleilor bazali ale creierului (boala Wilson sau degenerescena hepatolenticular)

63

Micrile coreice sunt micri ample, involuntare, rapide, aritmice i de scurt durat i apar n leziuni cerebrale din cadrul RPA, n encefalite, etc. Convulsiile sunt contracii intermitente ale muchilor, cu o durat variabil. Ele pot fi tonice i produc rigiditatea segmentelor interesate sau pot fi clonice, cnd produc micri violente, ample, dezordonatate ale ntregului corp. Ele pot fi i mixte, tonico-clonice. Apar n epilepsie, hipertensiunea intracranian, tulburri metabolice sau vasculare cu rsunet pe creier sau n intoxicaii exogene. Contractura permanent tetanos, tetanie, turbare, afeciuni cerebrale, isterie. EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR I FANERELOR CULOAREA TEGUMENTELOR Paloarea este culoarea mai deschis a tegumentelor i mucoaselor i apare n caz de reducerea circulaiei superficiale, prin vasoconstricie sau mai frecvent apare n anemii. In anemii culoarea poate s difere n funcie de tipul de anemie. In anemia feripriv apare o paloare de cear sau ca varul n funcie de tipul de anemie feripriv: posthemoragie acut sau cronic. In anemiile hemolitice i megaloblastice apare o culoare glbuie, ca paiul de gru copt. In leucemii cronice i IRC apare o culoare gri-pmntie In endocardita bacterian infecioas paloarea este de tip cafea cu lapte. Paloarea se observ cel mai bine la palme, mucoase i unghii. Ea poate fi localizat sau generalizat. Roeaa apare prin vasodilataie accentuat sau prin creterea cantitii de oxihemoglobin n circulaie (poliglobulie) Ea apare dup expunere la temperaturi nalte sau n stri febrile, dup efort fizic, la cei cu distonie neuro-vegetativ, la femei n perioada menopauzei (bufeuri), la etanolici, n intoxicaia cu oxid de carbon, n poliglobulii primare sau secundare. Cianoza (kianos) este o culoare albstruie vineie a pielii i mucoaselor i apare din cauza creterii nivelului hemoglobinei reduse n vasele mici n anumite teritorii. Cianoza poate fi adevrat sau fals. Cea adevrat apare n condiii de cretere a cantitii absolute de Hb. redus n capilare (peste nivelul de 5 g /100 ml snge). Ea apare mai bine la extremiti i depinde de anumii factori: - volumul capilarelor cutanate i mucoase, grosimea i transparena nveliului cutaneo-mucos (cel mai bine se observ la lobul urechilor, pomei, buze i patul unghial). - pigmentaia pielii (la rasa neagr sau alte hiperpigmentri cutanate) se caut mai bine la palme sau mucoasa conjunctival - asocierea cu ali pigmeni n acelai timp, de ex. cu icterul - concentraia Hb. n snge, ea aprnd mai repede la cei cu poliglobulie dect la cei cu anemie Cianoza fals apare n urmtoarele situaii: - intoxicaia cu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), care are o culoare albstruie cu tent carminat

64

policitemia vera, cnd cianoza are aspect rou-vineiu methemoglobinemie i sulfhemoglobinemie (intoxicaia cu nitrii, nitrotoluen, benzen etc) - argiria depozitarea srurilor de argint n tegumente, dnd o coloraie albastrcenuie In apariia cianozei are importan nivelul absolut al Hb. reduse. La anemici, mai ales la valori sub 5 g. /100 ml sg. cianoza nu poate fi evideniat. Din punct de vedere fiziopatologic i clinic, cianoza se mparte n: cianoz central i periferic. CIANOZA CENTRAL este dat de saturarea insuficient a sngelui arterial cu oxigen, tradus prin creterea nivelului absolut al Hg. reduse n sngele arterial peste valoare limit de 5 g/100 ml. Aceast cianoz este generalizat i intereseaz att tegumentele ct i mucoasele, iar temperatura nu este sczut, aa zisa cianoz cald. Ea se intensific la efort iar la digitopresiune sau vitropresiune coloraia cianotic se reface fr roea intermediar. Cauzele cianozei de tip central sunt: 1. Cauze respiratorii: n afeciuni ale aparatului respirator care conturb procesul normal de hematoz, astfel nct sngele nu se mai oxigeneaz suficient la nivelul plmnilor: - afeciuni care reduc patul de hematoz: pneumonii masive, bronhopneumonii, TBC miliar, fibroze pulmonare extinse, pleurezii masive, pneumotorax, fibrotorax, toracele cifoscoliotic, etc. - afeciuni care produc obstrucia cilor respiratori: boli laringo-traheale, tumori care comprim cile respiratorii, astmul bronic, BPCO, etc. 2. Cauze cardiace: - insuficiena cardiac stng din cardiopatia ischemic, infarctul miocardic, HTA, valvulopatii mitro-aortice, cardiomiopatii, tulburri de ritm i conducere. In aceste condiii crete presiunea n circulaia pulmonar, ceea ce duce la diminuarea schimburilor gazoase la nivel alveolo-capilar. In insuficiena cardiac stng, cianoza se poate instala n mod brusc ca n edemul pulmonar acut sau n mod cronic, progresiv n alte forme de IC stg. - cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de la natere, persistnd toat viaa boala albastr. Aceti copii au o dezvoltare staturo-ponderal deficitar, au redus capacitatea de efort (apare faciesul negroid). In caz de defecte septale izolate, cianoza lipsete iniial, ca urmare a presiunii mai mari n inima stg. Cianoza apare mai trziu cnd se inverseaz untul, din cauza creterii presiunii sngelui n inima dreapt. In cardiopatiile congenitale cianogene (cu comunicare ntre inima dreapt i stng), untul veno-arterial aduce n sistemul arterial o cantitate de snge venos nesaturat n oxigen.Aa apare cianoza din tetralogia Fallot, defect septal combinat cu obstrucie la nivelul circulaiei pulmonare, etc. - persistena canalului arterial, cu hipertensiune pulmonar asociat cnd apare o cianoz central dar doar la nivelul membrelor inferioare. - fistulele arterio-venoase pe vase mari i mijlocii, cu unt veno-arterial dup anevrisme sau pe vase mici, n telangiectazia ereditar. 3. Cauze mixte: cardiace i respiratorii. Tipic este cordul pulmonar cronic n care apare suferina inimii drepte consecutiv unei afeciuni bronhopulmonare. CIANOZA PERIFERIC este determinat de o vasoconstricie urmat de ncetinirea vitezei circulaiei sngelui ntr-o zon periferic, ceea ce duce la extracia crescut a oxigenului de ctre esuturi, din sngele arterial. Acest tip de cianoz intereseaz de obicei doar tegumentele, temperatura lor fiind sczut (cianoza rece) iar dup digitopresiune sau vitropresiune, coloraia cianotic se reface, trecnd printr-o faz de roea. Cianoza periferic poate fi generalizat sau localizat. Cianoza generalizat apare dup expunere la frig sau n insuficiena cardiac congestiv, cnd se asociaz i o vasoconstricie cutanat compensatorie. Ea este mai -

65

pronunat la extremiti care sunt reci iar n insuficiena cardiac dreapt sau congestiv, apar i edemele. Alte cauze sunt insuficiena tricuspidian i pericardita constrictiv, cnd mecanismul este altul i anume prin creterea presiunii n teritoriul venos, urmat de dilatarea plexurilor venoase subpapilere. In aceste cazuri cianoza este asemntoare cu cea din obstruciile venoase localizate. Cianoza localizat apare n obstruciile trunchiurilor venoase sau arteriale i este strict localizat la teritoriul corespunztor. Dac obstacolul este pe cava superioar apare cianoza extremitii cefalice, a membrelor superioare, a gtului i a prii superioare a toracelui (cianoza n pelerin cu sau fr edem). In caz de obstrucii pe trunchiuri venoase mijlocii, cum ar fi n tromboflebite, apare cianoza acelui segment sau membru, alturi de alte modificri, cldur, arsuri, etc. Tulburrile de pigmentare ale tegumentelor cuprind hipomelanozele i hipermelanozele. Hipomelanozele sunt caracterizate prin scderea sau absena pigmentului melanic. Din acest grup fac parte albinismul caracterizat prin absena pigmentului n piele, pr i ochi i vitiligo caracterizat prin apariia unor pete deschise la culoare, cu contur hiperpigmentat. Hipermelanozele apar prin creterea numeric a celulelor melanice i suprancrcarea lor cu pigment i sunt datorate cauzelor hormonale: insuficiena cronic a glandelor suprarenale (boala Addison), hipertiroidismului (boala Basedow). Efelidele- pete brun roietice mici pe obraji, umeri, spate, faa dorsal a minilor apar prin pigmentarea pielii sub form de pistrui i au caracter familial i constituional. Icterul este coloraia galben a pielii, mucoaselor i sclerelor determinat de impregnarea acestora cu bilirubin cnd aceasta are valori crescute n snge (peste valoarea normal de 1mg la 100 ml snge). Culoarea icteric apare n icterul hemolitic (prin formare n exces a bilirubinei din hemoglobin), icterul hepatic (hepatit acut viral, hepatit cronic, ciroz hepatic), icterul prin obstrucia cilor biliare(icter mecanic sau obstructiv). Culoarea galben a tegumentelor, fr modificarea sclerelor se produce n carotenism (depozitarea tisular a carotenilor), n insuficiena renal cronic (prin retenia cromogenilor urinari) sau n tratamentul indelungat cu mepacrin (culoarea fiind considerat n acest caz pseudoicteric). LEZIUNILE CUTANATE Macula este o pat neted, de culoare roz sau roiatic, de dimensiuni mici (sub 1cm diametru) care nu depete planul tegumentar i apare n boli eruptive infecioase ca rujeola, rubeoola, febra tifoid. Papula este o proeminen mic pe piele, rotund cu diametru sub 0,5 cm palpabil; apare n scarlatin, urticarie. Nodulul este o formaiune dermic sau hipodermic de dimensiuni variate, palpabil ce apare n xantomatoz, lipomatoz, eritem nodos. Vezicula este o formaiune n relief, cu diametrul sub 1cm, cu coninut lichidian care apare n varicel, zona zoster, herpes. Bula este o vezicul cu coninut purulent care apare n acnee, variol, impetigo. Chistul este o colecie ncapsulat cu coninut lichid sau semilichid. Crustele sunt depozite de exudate solidificate la suprafaa tegumentului care apar n evoluia herpesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulceraii sau la nivelul eczemelor cutanate. Cicatricea apare prin vindecarea plgilor cutanate unde se dezvolt un esut fibros. Fisurile sunt soluii de continuitate liniare care ajung pn la nivelul dermului.

66

Eroziunea este o pierdere de substan care intereseaz epidermul. Ulceraia este o pierdere de substan mai profund ce intereseaz i dermul. Gangrena este o necroz a esutului i straturilor subiacente care se poate suprainfecta devenind fetid. Escara este o gangren mai profund circumscris, situat la nivelul zonelor supuse presiunii externe (fese, regiunea sacrat, clcie). Vergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul crora pielea este subiat i ncreit i se produc prin ruperea fibrelor elastice din derm. Apar n cazul creterii n volum a abdomenului (sarcin, ascit) sau a altor regiuni (obezitate, edeme) sau odat cu slbirea rapid i accentuat a pacientului. Leziunile vasculare la nivelul pielii Peteiile sunt pete hemoragice de dimensiuni mici (sub 1cm) de form rotund sau oval ce apar pe piele sau mucoase. Echimozele sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de 1cm. Telangiectaziile sunt dilatri ale vaselor mici pe piele sau mucoase ce apar n hipovitaminoze B, sarcin, ciroz, consum de anticoncepionale. Examenul prului Hipotrichoza reprezint rrirea prului (hipotiroidism, boala Addison). Calviia este pierderea pilozitii pe o arie determinat. Alopecia este cderea prului de pe cap, dinrdcina sa. Hipertrichoza este creterea densitii prului n zonele cutanate caracterizate prin pilozitate. Hirsutismul reprezint o hipertrichoz pe zone mai extinse Modificrile calitative ale prului se refer la grosimea firului, luciul i pigmentarea prului. Examenul unghiilor Se analizeaz forma, grosimea, friabilitatea i culoarea lor. Modificrile de form constau n bombarea sau excavarea unghiilor. Bombarea accentuarea patologic a convexitii unghiilor apare n cazul degetelor hipocratice i se caracterizeaz prin hipertrofia esuturilor moi ale ultimei falange i aspectul unghiei de sticl de ceasornic. Aspectul apare n diverse boli bronho-pulmonare (neoplasm, broniectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze interstiiale), boli cardiace (angio-cardiopatii congenitale, endocardita infecioas, insuficiena cardiac), boli digestive (ciroz hepatic, polipoz intestinal, rectocolit ulcero-hemoragic), poliglobulii. Escavarea unghiilor (coilonikia) apare n anemii feriprive, mixedem, acromegalie. Sistemul adipos i muscular esutul adipos se pune n eviden prin inspecia general i prin msurarea pliului cutanat pe abdomen sau pe bra, apreciindu-se astfel starea de nutriie a pacientului. Sistemul muscular se examineaz prin inspecie i palpare, constatnd astfel dezvoltarea i tonusul musculaturii: hipertrofie, hipotrofie, hipertonie, hipotonie muscular sau aspect normal. Sistemul ganglionar Ganglionii limfatici superficiali sunt localizai occipital, retroauricular, axilar, epitrohlear, inghinal i n spaiul popliteu. Prin inspecie se pot observa ganglionii n caz de adenopatie important n locuri precum axila sau inghinal. Palparea ganglionilor se face cu ambele mini, simetric, ncepnd din zona occipital continund apoi cu celelalte grupe. In caz de adenomegalie se descriu urmtoarele caractere: localizarea ganglionilor, numrul, volumul lor, consistena, sensibilitatea, mobilitatea i starea tegumentelor supraiacente. Se pot ntlni: ganglioni unici sau multipli, localizai sau

67

generalizai, conflueni, mobili sau fixai, de diverse mrimi i forme (rotunzi, ovali, neregulai) dureroi sau nedureroi, consisten mai sczut sau mai crescut, cu tegumente nemodificate sau inflamate, ulcerate sau cicatrizate la nivelul grupelor ganglionare. Modificri ale ganglionilor pot apare n boli infecioase acute sau cronice, boli ale sngelui i organelor hematoformatoare, tumori maligne cu diverse localizri ce pot determina metastaze ganglionare localizate sau generalizate. Sistemul osteo-articular Examenul obiectiv al oaselor Fracturile se caracterizeaz prin mobilitate anormal a unui segment osos i crepitaii osoase. Deformrile osoase apar prin creterea i dezvoltarea anormal a oaselor, prin proliferri tumorale sau tulburri endocrine (acromegalie) sau metabolice (rahitism, osteomalacie, boala Paget). Examenul obiectiv al articulaiilor Se refer la volumul, sensibilitatea, deformrile i mobilitatea ariculaiilor i la esuturile periarticulare. Congestia coloraia roiatic a tegumentelor din jurul articulaiilor apare n cazul artritelor (inflamaii articulare). Tumefacia esuturilor periarticulare duce la deformarea articular, durere spontan la micare i limitarea mobilitii articulare. Tumefacia articular apare n artrite i poate realiza aspecte diverse semnificative pentru bolile nsoite de modificri articulare (reumatism articular acut, poliartrita reumatoid, artrite reactive, lupus eritematos sistemic, boli de colagen). Tumefierea articulaiilor poate fi provocat de acumulare de lichid n cavitatea articular, n special la articulaiile mari, genunchi, lichidul evideniindu-se clinic prin semnul denumit ocul rotulian . Tofii gutoi nodoziti cutanate ce se formeaz prin depozite de urat de sodiu n jurul articulaiilor i au semnificaie pentru boala metabolic numit gut. Durerea articular sensibilitatea se constat prin palparea articulaiilor i prin micrile active sau pasive efectuate de pacient. Deformrile articulare se observ la inspecia atent, avnd semnificaie n artrite sau n artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic). Mobilitatea articular se evideniaz prin micrile active sau pasive ale articulaiilor, bolile articulare determinnd reducerea sau dispariia mobilitii unei artculaii fie din cauza durerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozei articulare. La mobilizarea articulaiilor se pot auzi zgomote anormale crepitaii articulare ce pot apare n artroze sau n distrucii ale suprafeelor osoase care particip la formarea articulaiilor.

Elaborarea planului de ngrijire la o pacient cu cancer de col uterin

68

Interviul
Informaii personale: Numele i prenumele: Paula E. Vrsta: 46 ani. Starea civil: cstorit. Numr copii: 2. Naionalitate: romn. Limba vorvit: romna. Religia: ortodox. Profesia: telefonist. Domiciliul: com. Negreti, Constanta Data internrii: 23.04.2011. Diagnosticul: Neoplasm de col uterin st. IIb. Motivele internrii: Astenie, adinamie, dureri hipogastrice i lombare, tahicardie. Sngerare la contact sexual, leucoree. Istoric: Pacienta declar prezentarea la medicul specialist pentru dureri n etajul inferior abdominal i sngerare la contact sexual. Examenul clinic i citodiagnosticul evideniaz cervicita cronic cu FCD tip IV i V. Se interneaz pentru elucidarea diagnisticului i tratament de specialitate. Antecedente personale: Menarha la 16 ani. Ciclu regulat. Nateri 2. Avorturi 2 spontane i 6 la cerere. Comportarea fa de mediu: orientat temporo-spaial. Obinuine de via: Alcool consum ocazional. Cafea 1-2 cafele pe zi. Tutun fumeaz 5 igri pe zi. Drog neag consumul. Diet / regim alimentar diet obinuit, fr restricii, srac n lichide. 3-4 mese pe zi. Alergii cunoscute nu se cunosc. Examen clinic general: Greutatea: 63 kg. nlimea: 160cm. Tegumente i mucoase: normal colorate. esut subcutanat: normal inserat.

69

Sistem limfo-ganglionar: ganglioni limfatici nepalpabili. Sistem osteoarticular: aparent integru. Sistem musculat: normomotor, normokinetic. Aparat respirator: murmur vezicular fiziologic. Aparat cardio-vascular: oc apexian spaiul V intercostal stg. TA 130/70 mmHg, puls 86 bti pe minut Aparat digestiv: tranzit intestinal fiziologic. Aparat renal: loje renale libere, miciuni fiziologice. Explorri: Grup sanguin A II, Rh pozitiv. TA 95/70 mmHg. Puls 100 bti pe minut. GA 4500 / mmc. GR 1.200.000 / mmc. VSH 40 mm /1h. Hematocrit 43%. Hemoglobin 14,5 g%. TS 3 minute. TC 5 minute. Sumar de urin frecvente leucocite i rare epitelii plate. Externarea: Bolnava se externeaz cu o evoluie bun tinznd spre o vindecare complet. Recomandri: evitarea eforturilor fizice mari, a frigului i a umezelii, evitarea alcoolului i a tutunului, repaus sexual 40 de zile.

Nevoile fundamentale dup V. Henderson. APLICAREA PROCESULUI DE NURSING

70

Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale Nevoia de a respira si a avea o buna circulaie Pacienta prezint cai respiratorii superioare libere si integre, toracele este normal conformat, sonoritate pulmonara, murmur vezicular, respiraie normala, ampla, cu o frecventa de 18 respiraii/ minut. Mucoasa respiratorie este umeda cu secreii reduse. Zgomote cardiace egale, ritmice, bine btute, 75 pulsaii/ minut, tensiunea arteriala este de: TA=130/80 mmHg. Tegumentele sunt calde, prezint o coloraie roza. Nevoia de a se hidrata si a se alimenta Bolnava servete mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezint mucoase de culoare roza, fara ulceraii, gingiile sunt aderente la dini. Masticaia este uoara, digestia lenta si nestingherita. Ii plac prjiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 1800-2000 ml lichide, prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc. Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,62 m Nevoia de a elimina Pacienta prezint miciuni spontane nedureroase cu o frecventa de 3-4 /zi, avind culoare galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1300-1400 ml pe 24 de ore. Tranzitul intestinal este normal. Nevoia de a se mica si a avea o buna postura Pacienta este o fire linitita, prezint o coordonare armonioasa a miscarilor, este o persoana politicoasa, ii place sa vorbeasc mult. Dup operaie este a dinamica, se simte mai slbita, nu are forta fizica totala, sta in pat mai mult si citete. Refuza sa se ridice din pat , singura , din cauza fricii de a nu cade Nevoia de a se odihni si a dormi Pacienta doarme bine, somnul este odihnitor, problema este ca adoarme greu. Are un somn zilnic de 6-7 ore. Problema este ca si in spital adoarme mai greu, acuzind semne de iritabilitate. Nevoia de a se mbrac si a se dezbrac Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentaie eleganta, se machiaz. Se mbrac adecvat mediului ambiant si al mediului social. In spital are vestimentaie proprie. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele. Este o persoana curata , ngrijita, face dus zilnic, este foarte preocupate de aspectul ei fizic. Pielea este curata , unghiile sunt curate. Nevoia de a menine temperatura corpului in limite normale Pacienta prezint tegumente caldute cu transpiraii minime. Afirma ca ii place anotimpul vara. Temperatura ei normala se ncadreaz intre valorile 36,2 - 36,9 C . Nevoia de a evita pericolele Se adapteaz mediului in care traieste si lucreaz, tie sa evite pe cat posibil situaiile conflictuale ce pot surveni. Se adapteaz uor unor situaii noi. Despre starea sa actuala de sntate, despre boala ei cunoate puin, este ngrijorata si vrea sa tie la ce se poate atepta. Nevoia de a comunica Doamna G. F. Este o persoana uor sociabila, vorbete cu plcere despre ea, despre familia ei, despre locul ei de munca. Ii place va vorbeasc despre Marea Neagra, oraul Constanta fiind oraul ei natal. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia Nu se las aa de uor convinsa in luarea unor decizii. Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roag zilnic pentru sntatea ei si a familiei sale. Dorete mult sa se vindece.

71

Nevoia de a fi preocupat in vederea realizrii Afirmativ din spusele ei releva ca este mulumita de ceea ce a realizat pina la momentul respectiv in viata ei. Dorete ca cit mai repede posibil sa poat pleca acas sa se intilneasca cu familia. Nevoia de a se recrea Ii plac emisiunile informative la TV, dintre telenovele are puine preferine. tie sa gteasc bine. Urmareste cu nerbdare emisiunea Dansez pentru tine. Nevoia de a invata cum sa-ti pstrezi sntatea Pacienta se intereseaz de boala ei, se adreseaz cu ncredere, pentru informaii personalului medical care se ocupa de ngrijirea sa. Culegerea datelor cuprinde date pre si post operator, datele sunt obinute direct de la pacienta prin intermediul unui dialog, efectuat in ziua 3 postoperator. In urma culegeri datelor chiar din ziua internrii, am stabilit urmtoarele nevoi alterate: 1. Nevoia de a se odihni si a dormi 2. Nevoia de a se mica si a avea o buna postura 3. Nevoia de a se hidrata si a se alimenta 4. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele. S-au gsit urmtoarele probleme de dependenta: 1. Incomoditate, disconfort 2. Durere 3. Alterarea tegumentelor si a fanerelor 4. Gastrita greata, vrsturi, dureri localizate epigastric 5. Refuz de a se mobiliza Nevoia fundamental Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie Manifestri de independen Frecven respiratorie de 16 r/minut Respiraie ritmic Torace normal conformat Sonoritate pulmonar prezent Murmur vezicular fiziologic Mucoasa respiratorie umed TA 130/80 mmHg Pulsul 68/minut Zgomote cardiace rimice Apetit pstrat Alimentaie echilibrat Hidratarea suficient cca. 2 l pe zi Culoarea urinei este galben nchis, cu aspect normal Miciuni fiziologice nedureroase Scaun 1 pe zi, de aspect normal Diurez 1500 ml/24 ore Mobilizare activ Manifestri de dependen Uoar polipnee Sursa de dificultate Dureri difuze abdominale

Nevoia de a bea i de a mnca Nevoia de a elimina

Inapeten

Anxietate Starea depresiv Cancer de col uterin

Metroragie

Nevoia de a se mica i a avea o buna postur Nevoia de a dormi Somn fiziologic 6-8 ore pe zi i a se odihni odihnitor

Dificultate n micare Trezire frecvent Somn de 6-7 ore

Dureri Slbiciuni Oboseal Durere Nelinite

72

Nevoia de a se mbrca i dezbrca

Vise agreabile, fr comar Nevoia poate fi satisfcut fr dificultate Vetminte adaptate vrstei i strii actuale. Temperatura corpului este de 36, 8 0 C Tegumente calde, catifelate Nevoia poate fi satisfcut fr dificultate Tegumentele i mucoasele sunt curate, ngrijite Pacienta se poate ngriji autonom, fr ajutor Pacienta se poate orienta fr dificultate i fr risc de accidente Organe de sim integre Bolnava este interesat de boala sa Comunic cu cei din jur Nivel de educaie mediu Bolnava este ortodox Nu prezint sentimente de culpabilitate sau frustrare

necorespunztor Necesit vetminte adaptate strii fiziologice prezente

Stres Spitalizare

Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a-i proteja tegumentele i mucoasele Nevoia de a evita pericole Nevoia de a comunica

Necesitatea unei toalete genitale frecvente

Hemoragia genital

Stare de agitaie Stare de anxietate Comunicarea este perturbat de durere Nu poate participa la manifestri religioase

Starea actual Indicaia chirurgical Durerea abdominal Indicaia chirurgical Starea actual Spitalizarea actual

Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori i de a practica religia Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii Nevoia de a se recrea

Bolnava este realizat profesional Se poate autoevalua i poate lua singur decizii Particip la aciuni recreative n perioade de acalmie Este interesat s nvee tot ce-i poate fi de folos n ngrijirea nou nscutului

Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea

n prezent nu o preocup dect starea de sntate Pacienta se afl ntr-o stare de ncordare datorit durerii Pacienta nu are experien necesar adaptat strii i situaiei actuale

Cancerul de col uterin Anxietate Stres psihic

Nivel mediu de cunotine

Planul de nursing
Este etapa finala a procesului de nursing. Constituie un ghid care organizeaz informaiile despre starea de sntate a pacientului si a aciunilor asistentei acordate. Are ca si scop:

73

Nr. crt. 1. Problema identificata Disconfort

Orientarea spre ngrijiri individualizate Promovarea continuitatii ngrijirilor Evaluarea activitatii asistentei

Obiective - Pacienta sa beneficieze de un confort psihic si fizic adecvat.

Interventii Interventii autonome - se asigura conditii de microclimat (lumina de veghe, salon aerisit, etc.) - se discuta cu pacienta in vederea identificarii cauzelor, creand astfel o senzatie de bine pacientei - se faciliteaza contactul cu alte paciente avind acelasi diagnostic si cu membrii familiei Interventii delegate - administrez tratamentul prescris de medic, anxiolitice (alprazolam) tablete, sedative (midazolam) injectabil. Interventii autonome - se incurajeaza pacienta in descrierea durerii si sa sesiseze momentul de remisei sau de exacerbare - se manifeste totodata intelegere fata de suferinta pacientei - asigur confortul pacientei prin asezarea ei intr-o pozitie confortabila , pozitie antalgica care sa nu deranjeze operatia Interventii delegate - administrez medicatia prescrisa cu respectarea orarului si a dozei prescrise, medicatie antalgica (Tramadol, Algifen metamizol) pe cale injectabila Interventii Interventii autonome - explic pacientei ca durerea este temporara si cer putina rabdare, curaj si intelegere din partea ei - pentru asigurarea confortului este rugata sa sustine locul inciziei chirurgicale in timpul tusei, a exercitiilor respiratorii efectuate sau la ridicarea din pat - aplic metode de stimulare locala, cutanate, prin aplicarea de agenti fizici local (gheata). Interventii autonome - pansez plaga chirurgicala in conditii de asepsie - aplic comprese sterile pe plaga

2.

Durere

- Pacienta sa resimta scaderea intensitatii dureri in urmatoarele 12 zile .

Nr. crt.

Problema identificata

Obiective - Pacienta sa nu acuze dureri la mobilizare in vederea efectuari unor necesitati fiziologice.

3.

Alterarea tegumentelor si a fanerelor

- Pacienta sa prezinte tegumente intacte

74

si plaga chirurgicala sa fie curata. - Pacienta sa fie capabila sa efectueze ingrijiri personale, igiena personala. - Pacienta sa nu prezinte complicatii cutanate, urinare. Nr. crt. Problema identificata

- ajut pacienta in efectuarea igienei personale - incurajez pacienta in progresele obtinute - golesc zilnic, la nevoie punga colectoare de la cateterizarea vezicala, notez cantitatea urinei in foaia de observatie a pacientei, la fel si aspectul, cantitatea zilnica este de 500- 800 ml in primele 2 zile Interventii autonome - ajut pacienta in vederea recoltarii urinii, se cere colaborarea ei - ajut pacienta in efectuarea toaletei in vederea asigurari unui grad de igiena riguros atit local cit si general Interventii Interventii autonome - asigurarea unei atmosfere placute , se cere acceptul pacientei in vederea efectuarii oricarei tehnici de ingrijire - se explica necesitatea tubului de dren si a altor manopere efectuate - ajut pacientul in alimentatia sa explicind rolul alimentatiei sanatoase in vindecarea boli, asigurind o reechilibrare hidroelectrolitica normala, bogata in minerale si vitamine Interventii delegate - la indicatia medicul se face reechilibrarea hidroelectrolitica a pacientei pe cale parenterala (i. v.), in primele doua zile dupa operatie. Astfel se monteaza perfuzii glucozate cu adaugare de vitamine si in mod preventiv antibiotice Interventii autonome - ajut pacienta la schimbarea pozitiei in pat - masez usor regiunile predispuse la escare - efectuez exercitii active si pasive la nivelul articulatiilor - incurajez pacienta sa se ridice la marginea patului, si sa faca citeva pasi Interventii autonome - explic pacientei necesitatea mobilizari - invat pacienta cum sa tuseasca, sa protejeze cu mina plaga - ajut pacienta sa se ridice din pat si sa efectueze citiva pasi Interventii - incurajez pacienta in progresele facute

Obiective - Pacienta sa prezinte o stare de echilibru fizic si psihic.

4.

Refuz de a se mobiliza

- Pacienta sa se mobilizeze cat mai repede posibil. - Pacienta sa fie capabila sa faca plimbari, singura in salon.

Nr. crt.

Problema identificata

Obiective

75

5.

Gastrita varsaturi, greturi, dureri retrosternale

- Diminuarea simptomatologiei. - Respectarea dietei prescrise.

Interventii delegate - pacienta va primi antalgice, la nevoie Interventii autonome - se instituie regim alimentar - se recomanda mese mici la intervale scurte - asigurarea unei atmosfere calme in timpul serviri meselor - pacientul va fi informa t de nesesitatea respecteri regimului si a medicatiei prescrise - sustin fruntea pacientului in timpul varsaturilor - educatie pentru sanatate Interventii delegate - sa efectuat bariupasaj inaintea operatiei - administrez medicatia indicata de medic, antiacide, inhibitori ai enzimei protonice antisecretolitice, pansamente gastrice, antiemetice, etc.

Plan de ngrijire
DATA 23.04 PROBLEMA Durere hipogastric OBIECTIVE -Combaterea durerii INTERVENII -Repaus la pat -Psihoterapia -Se administreaz Algocalmin 1 fiol i.m. -Transfuzii de snge izogrup, izi-Rh, 250 ml la 2 zile -Administrarea de Fe -Tonofer dj 3/zi -Regim bogat n vitamine i proteine -Psihoterapia -Se administreaz Fenobarbital 1 fiol per os seara la culcare -Repaus la pat -Igiena individual local -Splturi vaginale cu soluii antiseptice Hipermanganat 1 sau cloramin 1 -Se face pregtirea fizic i psihic a pacientei -Se face baie general EVALUARE -Diminuarea durerii

Anemia

-Combaterea anemiei

-Diminuarea anemiei -Hematocrit=35%

Anxietate

-Combaterea anxietii

-Bolnava prezint stare de anxietate dimineaa -Secreia de leucoree s-a mai redus

Leucoreea

-Suprimarea leucoreei

24.04

Pregtirea preoperatorie

-Asigurarea echilibrului somatopsihic necesar

-Bolnava pregtit fizic i psihic pentru actul operator

76

optimizrii interveniei chirurgicale

ngrijiri postoperatorii Dureri postoperatorii

-efectuarea ngrijirilor -calmarea durerilor,

28.04.

Febr moderat

-scderea febrei

Dureri abdominale Tranzit intestinal ntrziat Deshidratarea

-combaterea durerii

-normalizarea tranzitului -rehidratarea organismului

-se aerisete camera -se controleaz pansamentul -repaus la pat n decubit dorsal -se administreaz algocalmin o fiol i.m. i se menine perfuzia cu ser fiziologic i ser glucozat 10% -repaus la pat -aplicare de comprese reci pe frunte -administrare de antitermice Aspirin tb. 1 i Paracetamol tb.1 oral -repaus la pat -se administreaz Algocalmin 1 fiol i.m. -se comunic medicului apariia primului scaun Perfuzii i.v. cu ser glucozat 10%, soluii saline NaCl 10 %

-Golirea vezicii urinare prin clism evacuatoare -naintea de a intra n blocul operator se efectueaz testarea la Xilin prin inoculare a 0,1 ml de soluie anestezic urmrinduse eventualele reacii alergice -Se determin TS, TC, Grup sanguin, Rh -Cu o jumtate de or nainte operaiei se injecteaz 1 fiol Mialgin i.m. -Local se rad foliculii piloi din regiunea pubian i se badijoneaz regiunea cu alcool iodat dup care se protejeaz cu o compres steril. -calmarea parial a durerii i linitirea bolnavei.

-scderea febrei

-diminuarea durerii

-bolnava are scaun spontan -se evalueaz hidratarea prin bilan hidric

77

ngrijirea plgii

Evitarea infeciilor postoperatorii

29.04

Dureri abdominale ngrijirea plgilor

Evitarea infeciilor postoperatorii

Scoaterea firelor

-toaleta plgii cu soluie antiseptic, -pansament steril absorbant i compresiv -prevenirea infeciilor -administrarea de Oxacilin 4g / zi i Kanamicin 2g / zi -schimbarea pansamentului -combaterea durerii -repaus la pat -se administreaz Algocalmin 1 fiol i.m. -schimbarea -toaleta plgii cu soluie pansamentului antiseptic, -pansament steril absorbant i compresiv -prevenirea infeciilor -administrarea de Oxacilin 4 g/zi i Kanamicin 2g/zi -schimbarea pansamentului -pregtirea pacientei -se face n a 7-a zi pentru externare -schimbarea pansamentului

- plaga are evoluie favorabil -nu au aprut complicaii

-diminuarea durerii -plaga are evoluie favorabil -nu au aprut complicaii

-aspectul plgii este normal, n curs de cicatrizare.

PLAN DE INGRIJIRE
CAZ I - A
Obiective Nr crt. Nevoia fundamentala Data Manifestari de dependenta Sursa de dificultate Activitate proprie Evaluare delegata

78

1.

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

104.02. 2002

- tegumente reci, palide la nivelul membrelor superioare - cianoza perinazala

metroragie - aport insuficient de oxigen

- mentinerea unei circulatii adecvate prin oprirea hemoragiei - asigurarea aportului de oxigen

2.

A bea si a manca

104.04 2002

- inapetenta - ingestie de alimente ce nu satisfac nevoile

- alterarea gustului - anxietate slabiciune, oboseala

3.

Nevoia de a elimina

102.02 2002 304.02. 2002

- metroragie - metroragie redusa - durere la mictiune

- anxietate - proces infectios - anxietate - stress

- mentinerea unei stari nutritionale prin alimente si lichide in cantitate si calitate corespunzatoare care sa-i asigure necesarul de calorii - oprirea hemoragiei - ameliorarea durerii

- linistesc bolnava, - determin valoarea pulsului la nivelul arterei radiale, - determin valoarea T.A. prin masurare ei cu ajutorul tensiometrului - asigur conditii de microclimat 14314n131o - administrez oxigen - pregatesc materiale sterile pentru recoltare si recoltez sange pentru examenele recomandate - pregatesc si montez perfuzia - administrez medicatia prescrisa de medic - explic bolnavei necesitatea alimentarii si hidratarii, administrez dieta prescrisa de medic

- cloramfenicol 2g/zi - Vitamina C VI fiole P.E.V. - solutie glucoza 10% 500 ml cloramfenicol 1g/12 h - Vitamina C fiole I - Calciu gluconic fiole I

- bolnava respira aproape normal, are un aport suficient de oxigen H.L.G. Hb = 10,4 gr % L= 10200 m Uree - 0,26 mg.% - Creatinina 0,70 TGP = 15 U.I. TGO = 10 U.I. BT = 0,79 BD = 0,22 Cultura col uterin

- bolnava se alimenteaza corect si respecta indicatiile date

4.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

102.02 2002 304.02. 2002

- cefalee - vertij - durere - cefalee - vertij

- anxietate - durere - anemie - chiuretaj uterin - anemie

- combaterea cefaleei si a vertijului - combaterea cefaleei si a vertijului

- pregatesc - particip la materiale efectuarea necesare pentru chiuretajului recoltarea urinei uterin - ii explic bolnavei ca este normal sa aiba dureri, datorita chiuretajului uterin, dar se vor ameliora cu timpul 2 - 3 zile - sfatuiesc _ bolnava sa evite emotiile si sa nu faca efort, - administrez medicatia prescrisa de medic - sfatuiesc bolnava sa evite emotiile puternice - ii explic ca cefaleea si vertijul sunt simptome

Examen urina - fara sediment - frecvente epitelii si leucocite - bolnava se simte mai bine durerea cedeaza - cefaleea cedeaza vertijul dispare - cefaleea si vertijul a cedat HLG: Hg = 11,2 gr% L = 9500 mm

79

usoare care vor ceda - recoltez HLG

5.

Nevoia de a dormi si a se odihni

102.02. 2002 304.02. 2002

- oboseala - neliniste - agitatie - neliniste - agitatie

- durere - metroragie - spitalizare - spitalizare - metroragii

- combaterea starii de neliniste si agitatiei - combaterea oboselii - combaterea durerii - combaterea starii de agitatie

6. 7.

Nevoia de a se imbraca si dezbraca Nevoia de a se mentine temperatura corpului in limite normale

_ 104.02. 2002

_ - hipertermie T = 38C

_ - lipsa cunoastintelor de prevenire si combatere a infectiilor - avort spontan infectat

_ - aducerea temperaturii corpului in limite normale

- ii explic bolnavei sa evite oboseala, eficienta somnului si a odihnei - aerisesc salonul - asigur conditii de microclimat 14314n131o in salon pentru ca bolnava sa se poata odihni - ii recomand activitati recreative - plimbari in are liber insotita la inceput - administrez seara romergan _ - observ si masor la intervale regulate temperatura si pulsul bolnavei - ii aduc la cunostinta metodele de prevenire a infectiilor - notez temperatura in F.O. - urmaresc aspectul si mirosul scurgerii - ajut bolnava la efectuarea toaletei - schimb lenjeria de pat si de corp a bolnavului - ii explic necesitatea toaletei zilnice - ii vorbesc calm bolnavei pentru a-i indeparta

- romergan = 1 drajeu seara

- bolnava respecta indicatiile si incearca sa se odihneasca - bolnava respecta orele de odihna si are un somn linistit

_ - administrez antitermice si antibioticele prescrise de medic - aspirina 1tb. 3 ori/zi cloramfenicol 1g/zi la 12 ore

_ 01.02.2002 T = 38 C - D T = 37,7 C S 02.02.2002 T = 37 C - D T = 36,8 C S 03-04.02.2002 T = 36,8 C D T = 36,8 C S

8.

Nevoia de a fi curat, ingrijit si a-si proteja tegumentele si mucoasele

104.02. 2002

incapacitatea de a-si efectua singura toaleta

- boala - slabiciune - tremurul mainilor

- sa fie curata - tegumente curate - baie pe regiuni

cloramfenicol 1g/zi la 12 ore - aspirina 1 tb. 3 ori /zi

- bolnava este mai linistita - este mai odihnita si respecta indicatiile

9.

Nevoia de a evita pericolele

104.02. 2002

-agitatie - frica

- durere necunoastere

- evitarea aparitiei complicatiilor

cloramfenicol 1g/zi la 12 ore

- bolnava este mai linistita - este mai

80

a unor notiuni despre boala neacceptarea bolii - izolare

10.

Nevoia de a comunica

104.02. 2002

- dificultate de a se concentra

- anxietate - epuizare - lipsa de cunoastere - evenimente amenintatoare _

11.

12.

13.

Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Nevoia de a se recrea

- incurajarea si linistirea bolnavei pentru a obtine o comunicare eficace _

teama - ii explic motivul internarii si necesitatea interventiei chirurgicale (chiuretajul uterin) - aplic corect tratamentul prescris de medic - urmaresc evolutia bolnavei - linistesc bolnava cu privire la starea sa si punerea ei in legatura cu alte bolnave in convalescenta _

- aspirina 1 tb. 3 ori/zi

odihnita si repecta indicatiile

- bolnava se linisteste - comunica suficient

104.02. 2002

- refuz de a participa la activitati recreative

- pierderea imaginii de sine - oboseala, epuizare

- combaterea starii de oboseala si epuizare si asigurarea conditiilor de recreere - educatie pentru sanatate

14.

Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea

104.02. 2002

- refuz de a invata sau a cunoaste - lipsa cunostintelor generale medicale

- nu cunoaste efectele fiziologice si patologice ale sarcinii

- sfatuiesc bolnava sa citeasca, sa faca plimbari in aer liber, lecturi, - sa asculte radio - sa primeasca vizite - continuarea tratamentului - repaus sexual - prezentarea la control - repaus fizic

- prezinta o stare de spirit satisfacatoare

- bolnava a inteles si tine cont de cunostintele acumulate

CAZ II B
Nr. Crt 1. Nevoia fundamentala Nevoia de a respira si a avea o buna Data 1617.03. 2002 Manifestari de dependenta -tegumente palide Sursa de dificultate - metroragie - anxietate - stress Obiective - mentinerea unei circulatii normale Activitate Proprie delegata - determin valoarea pulsului, Evaluare - biseptol tab. IV - cloramfenicol I. T.A. = 100/50 mm col. Hg

81

circulatie

tensiunea arteriala prin masurarea ei - linistesc bolnava - aerisesc salonul - pregatesc materiale necesare pentru recoltarea probelor de laborator: HLG, VSH, examen urina

fl. 4 g/zi la 12 ore - indocid sup. 4

2.

Nevoia de a manca si a bea

1617.03. 2002

- inapetenta - greata

- slabiciune - oboseala - alterarea gustului si mirosului

-combaterea inapetentei

3.

Nevoia de a elimina

1617.03. 2002

- constipatie - varsaturi - metroragie

- alimentatie saraca cantitativ si calitativ - boala

- combaterea inapetentei

4.

Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

1617.03. 2002

- ameteli - cefalee - dureri lombare

- oboseala - boala - metroragie

- mentinerea unei posturi adecvate

5.

Nevoia de a dormi si a se odihni

1617.03. 2002

- insomnii - oboseala

- spitalizare - boala

- combaterea oboselii si a insomniei

- informez bolnava asupra alimentelor permise - ii administrez lichide in raport cu cantitatea indicata de medic - pregatesc materialele, sterile necesare executarii chiuretajului uterin - ajut la evacuarea cavitatii uterine - administrez tratamentul prescris de medic - sfatuiesc bolnava sa stea linistita in pat - sa evite eforturile fizice - o ajut sa-si pastreze o pozitie adecvata - mobilizarea bolnavei - explic bolnavei necesitatea somnului si a odihnei - linistesc bolnava - aerisesc

puls = 80 bat/min II. T.A. = 120/60 mm col. Hg puls = 70 bat/min HLG: Hb 12,2 g% L = 7000n m VSH - 24 ml/ 1h - 47 ml/2h Examen urina: Albumina: urme fine, glucoza absent - mananca si bea in cantitati normale

16.03.2002 - chiuretaj uterin - cloramfenicol 2g/zi la 12 ore - indocid sup. = 4

- eliminarea se face normal - functii vitale si vegetative in limite normale

- ametelile au cedat - durerea s-a ameliorat - hemograma

- bolnava respecta programul de somn

82

salonul 6. 7. Nevoia de a se imbraca si dezbraca Nevoia de a mentine temperatura corpului in limitele normale Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele Nevoia de a evita pericolele _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

8.

9.

1617.03. 2002

- teama - panica

- durere necunoastere a notiunilor despre boala

- linistirea bolnavei - evitarea complicatiilor, prin respectarea regulilor de aspsie

10. 11.

12.

13.

Nevoia de a comunica Nevoia de a actiona conform convingerilor si valorilor proprii de a-si practica religia Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Nevoia de a se recrea

_ 1617.03. 2002

_ -dificultate de a actiona dupa valorile si credintele sale _

_ - spitalizare

_ - inlaturarea sentimentului de abandonare a lui Dumnezeu

- incerc sa-i inlatur teama referitoare la spitalizare si tratament - administrez medicatia prescrisa de medic, ii urmaresc functiile vitale si vegetative - matinal si vesperal _ - explicam bolnavei necesitatea spitalizarii

- biseptol = tab IV - cloramfenicol = 2g/zi la 12 ore

- bolnava se mai linisteste - functiile vitale si vegetative sunt normale

_ _

_ - bolnava este indepartata de acest sentiment

1617.03. 2002

- nu participa la activitati recreative insuficienta cunoastere

neadaptarea la rolul de bolnav - oboseala - lipsa de informatie

- combaterea starii de oboseala

14.

Nevoia de a invata

1617.03. 2002

- sa cunoasca

- sfatuiesc bolnava sa citeasca - ii recomand plimbari in aer liber - ii explicam orice informatie legata de boala, tratament

- prezinta o stare de spirit satisfacatoare

- prezentarea regulamentului de ordine interioara a spitalului

- bolnava este receptiva la informatie

CAZ III C
Nr. Crt 1. Nevoia fundamentala Nevoia de a respira si de a avea o buna Data 2327.03. 2002 Manifestari de dependenta - tegumente palide - cianoza Sursa de dificultate - metroragie - aport insuficient de Obiective - mentinerea circulatiei in limitele Activitate Proprie delegata - aerisesc salonul - linistesc Evaluare - Oxitocin fiole = 1 23.03.2002 T.A. = 100/60 mm. col. Hg

83

circulatie

periorala si perinazala

oxigen

normale - ajutam se respire normal

2.

Nevoia de a bea si a manca

2327.03. 2002

3.

Nevoia de a elimina

2327.03. 2002

- lipsa apetitului - greata - ingestia de alimente si lichide nesatisfacand nevoile organismului - metroragie - varsaturi

- lipsa de interes in a se alimenta - anxietate, stress

- sa manance si sa bea in cantitati suficiente

bolnavul - administrez oxigen pe cale nazala - determin valoarea T.A. - determin valoarea pulsului la nivelul arterei radiale - pregatesc bolnava pentru efectuarea chiuretajului uterin - hemograma - examen sumar de urina - ii explic bolnavei ce alimente sunt permise si nepermise - administrez dieta necesara - pregatesc materiale necesare pentru efectuarea chiuretajului uterin - urmaresc aspectul, mirosul, cantitatea scurgerii - sfatuiesc bolnava sa stea linistita la pat si sa evite eforturile fizice. - ajut bolnava sa-si mentina o postura cat mai adecvata - explic bolnavei importanta si necesitatea spitalizarii - aerisirea salonului - ajut bolnava sa se imbrace sau sa se dezbrace cu hainele de spital - schimb lenjeria de pat

- Ergomet fiole II - Vitamina Cfiole II Algocalmin - fiole II - Aspirina tb IV - Penicilina G=2 mil./6h

- puls = 82 bat./min. 25-27.07.2002 T.A. = 120/60 mm col. Hg puls = 70 bat/min - respiratie normala H.L.G. Hb = 95 gr% L = 8200/m Examen urina - albumina absent - glucoza - absent

- bolnava respecta dieta, alimentatia corespunzatoare

- deshidratare - proces infectios - efort fizic

- combaterea varsaturilor si metroragiei

- chiuretaj uterin evacuarea cavitatii uterine

4.

Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

2327.03. 2002

- ameteli - cefalee - dureri lombare

- boala - oboseala - teama de a cadea

- mentinerea unei pozitii adecvate

- bolnava respecta pe cat posibil indicatiile date - postura adecvata

5.

Nevoia de a dormi si a se odihni

2327.03. 2002

- neliniste - oboseala

- spitalizare - metroragie

- combaterea oboselii

- bolnava respecta programul de odihna

6.

Nevoia de a imbraca si dezbraca

2327.03. 2002

- dificultate in a se imbraca si dezbraca

neconcordanta mainilor - tremurul mainilor

- ajutarea bolanvei de a se imbraca si a se dezbraca singura

- bolnava prezinta un aspect ingrijit

84

7.

Nevoia de asi mentine temperatura corpului in limite normale

2327.03. 2002

- hipertermie T = 40 C

- proces infectios - lipsa de cunoastere a prevenirii infectiei

8.

9.

Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele Nevoia de a evita pericolele

sau de corp a bolnavei de cate ori este nevoie - reducerea - mentinerea hipertermiei temperaturii - combaterea in limite infectiilor normale - aduc la cunostinta bolnavei cum se previn infectiile _ _

administrez tratamentul prescris de medic - masor temperatura - Penicilina G-2 _

- temperatura scade de la 40 C la 37 C

2327.03. 2002

- teama - panica

- durere - evenimente compromitatoare - spitalizare, tratament

- linistirea bolnavului - respectarea regulilor de asepsie. - urmarirea evolutiei bolii _ - inlaturarea sentimentului de izolare si teama

10. 11.

Nevoia de a comunica Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori de a-si practica religia Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

2327.03. 2002 2327.03. 2002

_ - frustare fata de persoanele din salon

_ - spitalizare - lipsa de cunoastere a atitudinii celor din jur

- ii vorbesc calm pentru a se linisti si recapata increderea in sine - ii urmaresc functiile vitale si vegetative. _ - explicam necesitatea spitalizarii

- bolnava are tendinta de a se linisti - functiile vitale si vegetative in limitele normale _ - bolnava este indepartata de acest sentiment

_ _

12.

2327.03. 2002

13.

Nevoia de a se recrea

2327.03. 2002

- sentiment de incompetenta - incapacitate de a raspunde asteptarilor altora - diminuarea mijloacelor de interes, refuzand participarea la activitati interpretarea gresita a informatiei - insuficienta cunoastere a bolii

- anxietate - atitudini nefavorabile ale anturajului - teama de anu fi inteleasa de altii - durere - anxietate, stress - slabiciuni

- isi respecta increderea in sine

- ajut bolnava in recuperarea psihica datorata pierderii sarcinii - sfatuiesc bolnava sa citeasca sau sa asculte emisiuni radio - ii recomand plimbari in aer liber - educatie pentru sanatate

- bolnavei ii dispare sentimentul de teama si isi recapata increderea in ea - prezinta o starede spirit satisfacatoare

- combaterea starii de anxietate si stress - inlaturarea durerii - informez bolnava cu privire la cauzele bolii, aparitia, prevenirea si combaterea ei

14.

Nevoia de a invata

2327.03. 2002

- credinte diferite fata de sanatate prin necunoastere a efectelor patologice si fiziologice ale sarcinii

- bolnava a inteles si tine cont de cunostintele acumulate

85

Educaia pentru sntate la o pacient cu cancer de col uterin

Cancerul de col uterin este o boal frecvent, ntlnit n cadrul populaiei feminine. Depistarea se face printr-un examen medical practicat la o populaie asimptomatic, n scopul stabilirii suspiciuniiexistenei bolii. Aceasta nseamn selecionarea trierea, screening-ul din cadrul unui grup de populaie a unui numr restrns de cazuri la care ridic suspiciunea unui cancer mai mult sau mai puin incipient Metodele de screening n cazul cancerului cervical au n vedere urmtoarele categorii de paciente: Femeile din grupul de risc sczut femei fr activitate sexual. Folosirea contraceptivelor, femei la care s-a practicat histerectomia, femei cu vrsta mai mare de 60 de ani, femei la care s-a practicat examene citologice cervicale, periodic, n timpul viaii controale la intervale lungi sau controale ntmpltoare. Femeile din gruul risc mediu femei cu activitate sexual, femei cu avorturi multiple i / sau nateri multiple, femei ce prezint ectopion cervical persistent: test Papanicolau la 2 ani; dup dou examene negative, se face examinarea frotiului la trei ani interval. Femeile din risc crescut via sexual nceput precoce sub 20 de ani , parteneri sexuali multiplii, cstorii multiple, nivel social sczut, igien sexual deficitar: test Papanicolau anual. Este necesar tratarea tuturor strilor precanceroase, tratarea cervicitelor cronice, a leucoplaziilor i a celorlalte displazii care dup tratament pot fi urmrite prin controale periodice clinice i paraclinice, citologiei vaginale revenindu-i un rol important. Se vor evita factorii etiologici favorizani ai apariiei cancerului de col uterin se evit traumatismele colului n cursul interveniilor la acest nivel, toate rupturile de col vor fi suturate dup natere, se va acorda o grij deosebit igienei locale i igienei sexuale i se vor ndeprta factorii infecioi i carenialo. Este mult mai bine s prevenim apariia cancerului de col uterin prin controale periodice dect s tratm eventualele cancere de col uterin. NGRIJIREA BOLNAVILOR DE CANCER Conform statisticilor OMS, anual sunt nregistrate 10 milioane de cazuri noi de mbolnviri prin cancer, din care 4,7 milioane n rile dezvoltate i aproximativ 5,5 milioane n rile n curs de dezvoltare. Un interes deosebit se acord durerii i tratamentului acesteia, fiind simptomul cel mai chinuitor i cel mai frecvent ntlnit la aceast categorie de pacieni. O.M.S. a elaborat nc din 1986 un program n care se pune accent pe ngrijirea paleativ i controlul durerii bolnavilor cu cancer. Aceast ngrijire se adreseaz la aproximativ 50% din bolnavii incurabili din rile dezvoltate i la 70% din bolnavii din rile cu resurse limitate pentru profilaxia, diagnosticul i tratamentul bolii canceroase. Pe lng tratamentul specific oncologic al bolnavului (chimioterapia, radioterapia, chirurgia, tratamentele biologice, imunoterapie) principalele simptome care se pot controla sunt: - cicatricile (plgile) postoperatorii - durerea - tulburrile respiratorii - tulburrile digestive - limfedemul - escarele - tumorile exulcerate

86

fracturile patologice (pe os patologic) simptomele de HIC (hipertensiune intracranian) somnolena, insomnia depresia, anxietatea, delirul ngrijirea stomelor (gastrostom, colostoma, sonde nazale, traheostom, nefrostom)

CONTROLUL SIMPTOMELOR DIGESTIVE LA BOLNAVII DE CANCER HALITOZA - Semnific respiraie neplcut, urt mirositoare. Cauze: - igien local deficitar - infecii ale aparatului respirator sau digestiv - staz gastric -ingestia unor substane ale cror produse volatile sunt eliminate prin plmni sau saliv Tratament: -igien oral i dentar -creterea cantitii de lichide ingerate -gargar cu ap de gur: -cidru amestecat n pari egale cu ap + bicarbonat -ap oxigenat 6% -betadin 1% -n caz de infecii, Metronidazol p.o. 400 mg de 2-3 ori pe zi, 10 zile -n caz de candidoz Ketoconazol 250 mg, 2x/zi sau Fluoconazol 600 mg, 7 zile XEROSTOMIA - uscciunea gurii Poate fi cauzat de: -diminuarea secreiei salivare -afeciuni ale mucoasei bucale -pierdere excesiv de lichide prin evaporare la nivelul cavitii bucale Cauzele uscciunii gurii n cancerul avansat, dup R.Twycross i A.Wilcock Asociate cancerului Asociate debilitii * * * * * Anxietate Depresie Respiraie pe gur Deshidratare Infecie

* Eroziunea mucoasei bucale * Infiltrarea tumoral a glandelor salivare * Hipercalcemie ( deshidratare) Asociate tratamentului * Afecteaz glandele salivare: - radioterapie local - chirurgie radical local * Stomatit asociat cu neutropenie * Medicamente - antimuscarinice - opioide - diuretice * Oxigen fr umezire

Concurente * * * * * Diabet zaharat necontrolat ( deshidratare) Hipotiroidism Boal auto-imun Amiloid Sarcoid

Tratament : -curirea local a limbii cu ap oxigenat 6 %, acid ascorbic tablet plasat pe limb.

87

-stimularea secreiei salivare cu tablete cu lmie, sucuri de lmie acidulate, soluie de acid citric 2% -utilizarea salivei artificiale sub form de tablete (Salivix), spray (Luborant, Salivacee), sau preparat pregtit din metilceluloz 10 g i esen de lmie 0,2 ml n 1 l de ap -pilocarpina (agent parasimpatomimetic) se administreaz 5 mg x 3 ori pe zi. Contraindicaii: - n astm - BPCO - obstrucie intestinal HIPERSALIVAIA - (uneori sialoree) Cauze: a) factori locali : - cancer cap, gt - reflux gastro-esofagian b) disfuncii neuromusculare (boli neurologice): - boal de neuron motor - accident cerebro-vascular - boal Parkinson - paralizie cerebral c) psihiatrice - psihoze - depresie (de multe ori date de boala neoplazic) d) medicamentoase- ageni colinergici - litiu - inhibitori ai colinesterazei Tratament: medicamente antimuscarinice ca: -propantelina -antidepresiv triciclic -fenotiazin -alcaloizi de belladona, ex. atropin sau hioscin hidrobromid sub form de tablete sublinguale de 300 g i plasturi transdermici cu 1 mg hioscin eliberat la 72 de ore sau prin nebulizator -glicopivalat n doz de 200STOMATITA: este inflamaia mucoasei bucale urmat de ulceraii, eroziune. Ulcerele aftoase sunt mici, rotunde sau ovale, cu margine bine definit, cu halou eritematos i baz galben-gri. Cauze: - lipsa igienei locale - infecii cronice, mucozite - neutropenia i imunosupresia dup radio-chimioterapie (la 1-2 sptmni) - hipovitaminoze - hipoproteinemie, malnutriie - xerostomie - factori iritani: consumul de alcool i tutun - cauz medicamentoas - cortizon n funcie de intensitatea leziunilor, O.M.S. a stabilit o clasificare n grade: - Gr.0 fr simptome - Gr.1 depuneri albicioase fr ulceraii - Gr.2 cu ulceraii, dar bolnavul se poate alimenta singur - Gr.3 bolnavul nu poate consuma dect lichide - Gr.4 bolnavul nu se poate alimenta nici cu lichide , nici cu solide

88

Tratamentul este 1) nemedicamentos 2) medicamentos Tratamentul nemedicamentos: -se menine igiena cavitii bucale -splturi cu clorhexidin -se elimin alimentele iritante, alcoolul i fumatul Tratamentul medicamentos: Antimicotice: - Nistatin (Stamicin), suspensie sau drajeuri a 500.000 u.i., se sug la 4-6 ore - Miconazol - Canesten (Clotrimazol), sol. 10 mg/ml sau crem - Nizoral (Ketoconazol), comprimate a 200 mg, de 4x/zi - Diflucan (Fluconazol), comprimate 50, 100, 150, 200 mg, 400 mg n ziua 1 apoi 200 mg/zi Antibiotice, antiseptice: - Oropivalone pivalat de tixocortol 1,5 mg + bacitracin 200 u.i. - Pansoral - n caz de ulceraii aftoase date de infecii, se administreaz tetraciclin, 10 ml, suspensie de tetraciclin 250 mg x 3/zi, timp de 3 zile +/- cortizon (triamcinolon 0,1% past dentar 2-4 ori/zi, 5 zile sau hidrocortizon tablete 2,5mg x 4/zi, 3-4 zile) Antiherpetice: - Aciclovir (Zovirax, Euvirax), comprimate 200 mg la 4 ore Anestezice locale: - Lidocain 2% sau cocain hidrocloric sol. 2% Morfin cu aciune local: - gel 1 mg / ml la 4-8 ore - Sevredol sol. 5 ml la 4 ore Analgezice pe cale sistemic, neopioide sau opioide:medicamente noi - Lidocain vscoas 2% - Maalox n pri egale, cu care se cltete gura. - Difenhidramina 12,5mg/ 5ml Tratamentul stomatitei Tipul de stomatit Atitudine i terapie * periajul dinilor la 4 ore cu past neabraziv * splturi bucale cu sol. bicarbonatat (1 lingur bicarbonat la 500 ml ap) * splturi bucale cu soluie salin cu bicarbonat (1 ling.sare+1 ling.bicarbonat+1000 ml ap)

stomatit uoar

Caracteristici * eritem * disconfort oral * durere cu caracter de arsur * senzaie de uscciune

89

stomatit moderat i sever

* arsur * durere * disfagie * sensibilitate crescut la cald i rece * ulceraie * sngerare * inflamaie

Acelai tratament ca mai sus, completat cu splturi bucale cu antiseptice, anestezice locale: * clorhexidin 0,2% * xilin 2% * benzocain 2% * Sucralfat 1 g/15 ml - are efect antiulcerativ, se ine n gur 2 min. * vit.E capsule aplicate direct pe ulceraie * cocain 2%

CANDIDOZA ORAL care apare sub form de plac alb pe mucoas i/sau limb; limba roie, neted; stomatit angular Cauze: - debilitatea din cancer i tratamentele utilizate la bolnavii tarai ex. antihistaminice, antibiotice, bactericide, corticosteroizi - diabetul zaharat asociat Tratamentul este identic cu cel amintit la stomatit, n plus, bolnavii pe timpul nopii trebuie s-i ndeprteze protezele dentare i s le pstreze n ap care conine nistatin 5 ml sau soluie diluat de sodiu hipoclorid. DISGEURIA: nseamn modificarea gustului pn la dispariie. Cauze: -dup chimioterapie -dup radioterapie -candidoza oral -paraneoplazic -deficiene nutriionale -efectul secundar al unor medicamente, ex. Lidocain, Doxorubicin, Litiu, 5 Fluorouracil Tratamentul este nemedicamentos: mbuntirea gustului mncrurilor, mascarea unor gusturi care duc la repulsie, mrirea consumului de lichide, ncurajarea mncrurilor acre (murturi, suc de lmie). ANOREXIA sau lipsa poftei de mncare este frecvent n cancerul avansat. Uneori este o anorexie selectiv pentru carne. Tratamentul nemedicamentos :-schimbarea modului de alimentaie a familiei n funcie de cerinele bolnavului -mese mici mai frecvente -pe ct posibil, bolnavul s fie mbrcat i aezat la mas -gustarea s fie apetisant medicamentos: Progesteron ex. Megestrol n doz de 160-800 mg/zi,dim. Corticosteroizi Prednisolon 15-30 mg sau Dexametazon 2-4mg.,dimineaa Peritol, nainte de mncare cu jumtate de or, o tablet de 2xpe zi (Atenie! d somnolen) CAEXIA: scderea marcat n greutate asociat cu slbire muscular, reducerea masei musculare i a grsimii corporale apare la peste 50% din pacienii cu cancer avansat Sindromul de caexie - anorexia este un fenomen paraneoplazic care poate fi cauzat i execerbat de factori multipli. apare la bolnavii neoplazici datorit eliminrii de caectin la care se adaug cauzele date

90

de localizarea bolii (neoplasme gastrice, esofagiene, ORL, pancreatice, hepatice, de colon) Tratamentul : este ca i al anorexiei, n plus Talidomid, care inhib factorul TNF-alfa, de necrozare a tumorii; doza este de 100-200 mg seara, la culcare. se utilizeaz mai nou acidul cicosapentanoic DESHIDRATAREA Cauze: - postemez, postdiaree, poliurie din cadrul bolii - postchimioterapie, cnd bolnavul, de frica vrsturilor, nu se hidrateaz - cancerul gastric, ORL, al esofagului, cu tulburri de deglutiie Tratamentul - dac este posibil, hidratarea per os - infuzia subcutanat intermitent este preferabil infuziei continue intravenoase cu soluie glucosalin 5% cu soluie salin 0,9% cantitatea ntre 500 ml 2 l / 24 ore, administrat printr-un ac de 25. cu hialuronidaz DISFAGIA : nseamn dificultate n nghiire, (la trecerea alimentelor din gur n stomac) cu sau fr durere, i difer de odinofagie, care nseamn doar durere la nghiire. Cauze: - prezena tumorii n zona anatomic bucal, faringian, esofag stomatit, infecii disfuncii neuromusculare secundare interveniei chirurgicale sau altor leziuni nervoase esofagita postradic medicamente neuroleptice (Metoclopramid) Tratamentul disfagiei depinde de localizarea tumorii i de evoluia bolii. - antiinfecios, n cazul infeciilor - antiinflamatoare nesteroidiene de tip Indometacin, pentru reducerea inflamaiei mucoaselor, ex. cel postradic - gargar cu anestezice locale, cu 15 minute nainte de mese (Xilin diluat) - corticosteroizi pe cale sistemic, n cazul tumorilor mari i compresive - sonda nazogastric pentru alimentaia artificial (n cazuri avansate) - intubare sau terapia endoscopic cu laser - radioterapie (teleterapie sau brahiterapie)

91

Indicaa plasrii tubului pentru gastrostom endoscopic percutan (GEP)

Algoritmul de luare a deciziei plasrii tubului pentru gastrostom endoscopic percutan Sfaturi pentru ajustarea hrnirii pacienilor cu disfagie, dup R.Twycross i A.Wilcock Poziia Asigurai-v c stai confortabil, cu capul drept. Relaxarea Asigurai-v c avei o stare de spirit calm nainte de a mnca sau bea. Nu vorbii Nu vorbii nainte i n timp ce bei sau mncai. Cscatul nainte de mas, dac simii gtul nfundat, ncercai s cscai pentru a uura constricia. Rutina de hrnire Cantiti mici nchidei buzele mestecai pauz nghiii pauz Textura Nu amestecai fluidele cu solide. Nu v grbii Dac v simii obosii, oprii-v din mncat. Mncai mai multe mese mici, nu una mare. Dup mas Bei o mic cantitate de ap pentru a cura gura. Tuii pentru a cura gtul. Odihnii-v Rmnei aezat pentru cel puin jumtate de or dup ce ai mncat sau but.

92

Intubarea endo-esofagian se efectueaz de ctre chirurg printr-o incizie abdominal superioar. Gastrostoma de necesitate scoaterea gurii stomacului la peretele abdominal, alimentele fiind introduse pasirate cu seringa. Pirozisul, dispepsia, staza gastric, sughiul sunt simptome comune ntlnite att n boala canceroas ct i n alte boli. GREAA I VOMA Greaa este o senzaie neplcut, dificil de descris, care se caracterizeaz prin disconfort localizat n epigastru, gt i abdomen superior, ce precede voma i uneori este asociat cu reacii vegetative: paloare, tahicardie, transpiraii. Voma este expulzia forat pe gur sau nas a coninutului gastric, duodenal i se asociaz cu transpiraie, vasoconstricie, paloare, tahicardie, hipotensiune. n cazul bolnavilor cu cancer aceste simptome apar n 70-90% din cazuri i se datoreaz sau bolii canceroase sau tratamentului bolii (chimioterapie, radioterapie, tratament cu antalgice) Cauzele greurilor i vrsturilor la bolnavul cu cancer i mecanismul fiziopatologic sunt reprezentate n figur:

Cauzele i mecanismul fiziopatologic al vomei

93

Evaluarea bolnavului care acuz greuri i vrsturi: - se clarific dac este vom i nu doar expectoraie sau regurgitaie - se examineaz abdomenul - se efectueaz un tueu rectal pentru excluderea unui fecalom - se examineaz SNC, pentru a exclude hipertensiune intracranian dintr-o tumor sau metastaz cerebral - se exclude o insuficien renal, paraclinic (creatinin, uree) - se verific concentraiile plasmatice de calciu, albumin, carbamazepin, digoxin - se reevalueaz tratamentul medicamentos pentru a evita iritante gastrice, cum ar fi: antiinflamatoarele i opioidele Tratamentul este complex, nemedicamentos i medicamentos. Tratamentul nemedicamentos, terapie comportamental: - ngrijire atent a pacienilor sedai sau incontieni, pentru evitarea aspiraiei lichidului de vom - sfaturi dietetice, realizarea unui mediu ambiant plcut - evitarea stimulilor emetizani - masaj, TENS, acupunctur, acupresur - distragerea ateniei prin diferite metode (muzic, arte, televizor) - tratament comportamental (hipnoz, relaxare) Asistarea pacientului n timpul vomei i calmarea disconfortului gastro-intestinal, dup grea i vom: - evitarea tratamentului per os la bolnavi cu greuri - se ridic pacientul n poziie eznd - se folosete tvia renal - cadrul medical se va afla n spatele pacientului i l susine n regiunea cefei - dirijarea respiraiei (inspiri prin nas, expiri prin gur) - dup vom se face igienizarea cavitii bucale Tratamentul medicamentos care cuprinde: a) tratamentul cauzelor reversibile: -metastazele sau tumorile cerebrale cu HIC (hipertensiune intracranian) - se administreaz corticosteroizi, Manitol, diuretice -candidozele bucale, stomatitele - antimicotice, toalet local -obstrucie gastric se administreaz corticosteroizi -constipaie tueu rectal, laxative, clisme -reflux esofagian antacide -hipercalcemie bisfosfonai, cortizon, hidratare -anxietate anxiolitice din grupa benzodiazepinelor -medicamente opioidele se asociaz n primele zile cu Haloperidol i Metoclopramid b) pe baza estimrii zonelor de aciune este posibil s se identifice antiemetice de elecie pentru diferite situaii. Alegerea iniial este adesea: - Metoclopramid, n 50% din cazuri - Haloperidol, n 25% din cazuri - Ondansetron, pentru vrsturile dup chimioterapie (de elecie) - Levomepromazin - Dexametazon c) tratamentul medicamentos cu antiemetice din diferite clase. Clasificarea anti-emeticelor, dup R.Twycross i A.Wilcock

94

Zona de aciune Sistemul nervos central Centrul vomei

Clasa Antimuscarinice Antihistaminice antimuscarinice

Exemplu Hioscin hidrobromid Ciclizin dimenhidrinat fenotiazinea Levomepromazinb Haloperidol fenotiazine Metoclopramid Domperidon Granisetron Ondansetron Tropisetron Lorazepam Nabilon Dexametazonc Metoclopramid Metoclopramid Domperidon Granisetron Ondansetron Tropisetron Dexametazonc

Aria postrem

Antagonist de receptor-5 HT2 Antagonist de receptor-D2

Antagonist de receptor-5 HT3

Cortex cerebral

Benzodiazepine Canabinoid Corticosteroid

Tractul gastro-intestinal Prokinetic

Antagonist de receptor-5 HT4 Antagonist de receptor-D2 Antagonist de receptor-5 HT3

Receptor vagal-5 HT3

Efect anti-inflamator

Corticosteroid

a proprietile antihistaminice i antimuscarinice ale fenotiazinelor difer b Levomepromazina este o fenotiazin cu proprieti de antagonist-5HT2; aceasta o face un puternic antiemetic; dezavantajele ei majore sunt sedarea i hipotensiunea postural c modul de aciune al Dexametazonei ca antiemetic este nc ipotetic Obstrucia (ocluzia) este tratat la partea chirurgical. CONSTIPAIA Prin constipaie se nelege eliminarea ntrziat i dificil a materiilor fecale. Este un simptom ntlnit foarte frecvent (95%) la bolnavii de cancer. Cauzele constipaiei la bolnavii neoplazici: boli asociate cancerului * n funcie de localizare * hipercalcemia * neuropatie visceral paraneoplazic - asociate medicamentelor - opioide - antiinflamatoare nesteroidiene - antimuscarinice - antagoniti de receptor 5 HT 3 - Vincristin - diuretice

95

asociate debilitii - inactivitate - repaus la pat - alimentaie insuficient - aport srac n lichide - deshidratare (vrsturi, poliurie, febr) Pentru evaluarea constipaiei se caut: - leziunea digestiv sau abdominal - fisura - fistula - incontinena urinar Tratamentul nemedicamentos, care include i prevenirea constipaiei - consum de alimente bogate n fibre: vegetale, fructe, alune, tre, muesli - consum suficient de lichide, minim 8 pahare pe zi - exerciii fizice uoare - masaj abdominal dinspre dreapta spre stnga - crearea reflexului de defecare prin statul la toalet linitit, comod, folosirea la nevoie a comodei i nu a plosci; folosirea instalaiilor cu mnere; pacientul s fie sprijinit cu picioarele pe un scaun se oprete sau se reduce medicamentul constipant n caz de tumori digestive, dac este posibil, se intervine chirurgical, practicndu-se ndeprtarea zonei stenozante, la nevoie chiar efectuarea unui anus iliac de necesitate medicamentos laxativ, cuprinde grupele de medicamente prevzute n tabelul de mai jos: Tratamentul medicamentos al constipaiei Ageni cu aciune n Efect Mec. De constipaie dup aciune nmoaie i Lubrefiante Ulei de 1-3 zile Lubrific Parafin bolul fecal 10 ml/zi Stimuleaz Stimulante 6-10 Bisacodil ore peristaltismul (Dulcolax Colonului tbl. 5 mg) Senna 10-15 Glicerin min sup. 2,8 g Hidrofilice Formeaz absorb apa bolul fecal 12-24 Tre ore i mresc

Efecte sec.

Observaii

Produc

Senna are

modificri efecte foarte electrobune n litice constipaia indus de opioide Flatulen, Se asociaz crampe cu aport crescut de

96

Celuloz Metamucil Laxative Saline sruri de Mg ca: sulfat lactat, citrat 2 - 4 g / zi Ageni Osmotici Lactuloza Manitol Sorbitol 2x15 ml / zi

3-6 ore

24-48 ore

Volumul Bolului Rein apa n lumenul intestinal i Produc Scaune Apoase Lactuloza este eficient i n constipaia produs De Vincristin

lichide Crampe, flatulen, scaune apoase Numai pentru curirea intestinal (scop diagnostic) Precauie la diabetici. Indicat pentru administrarea cronic

n cazul n care evacuarea este imposibil, iar la tueul rectal rectul este plin cu materii fecale tari, se utilizeaz supozitoarele cu glicerin. La bolnavii sub tratament cu opioide, la care s-a instalat atonie intestinal i vezical se administreaz Miostin oral sau subcutanat. Clisma evacuatorie, miocroclismele cu Docusate de sodiu, bisacodil, pot fi efectuate dup perioade mai lungi de constipaie. Evacuarea manual este ultima abordare a fecaloamelor. DIAREEA este creterea frecvenei defecaiei i/sau fluiditii materiilor fecale. Dac este sever, se poate manifesta ca incontinen fecal. Necesit tratament atunci cnd sunt mai mult de 3 scaune neformate pe zi. Cauze: diaree cauzate direct de boal malabsorbia produs de tumori intestinale, gastrice, pancreatice, hepatice fistulele gastrocolice, entrocolice, recto-vezicale diaree cauzate de tratament * chirurgical rezeciile gastrice rezeciile de intestin subire rezeciile de colon enteroanastomozele * chimioterapic: 5 Fluorouracil, Mitomicin, Metotrexat, Doxorubicin, Etopozid * radioterapic pe abdomen (pentru tumori rectale, col uterin, prostat) sindroamele paraneoplazice din tumori carcinoide: VIPoame, cancerul tiroidian medular , Sindromul Zollinger-Ellison utilizarea de medicamente laxative, antibiotice, AIMS, preparate de fier, teofilin, hipoglicemiante infecii oportuniste, caz n care se administreaz antibiotice alte boli asociate: sindromul colonului iritabil, colit, hipertiroidie, hemoragie digestiv, parazitoze, dischinezie biliar alimentaie: condimente, alcool, mncare nemestecat, alimentarea prin sond nazo-gastric

97

central anxietate, stress, pot declana sindromul diareic. Tratamentul nemedicamentos - msuri nutriionale * consum de lichide necarbogazoase, 3 l / zi * alimentaie frecvent i redus cantitativ, bogat n proteine i calorii * alimente cu coninut ridicat de potasiu (banane, cartofi fieri) * evitarea produselor lactate i a alimentelor stimulante i iritante * orez i preparate de orez - confortul * cldur local * reducerea stress-ului i anxietii * bi calde de ezut * anestezice locale medicamentos - opioide (Imodium capsule de 2 mg 1-2/zi, Codein 4x1 tablet/zi) - Morfin - adsorbante (Carbonat de calciu 1-10 g / zi, Smecta 3,9 g, crbune medicinal) - antisecretoare analog de somatostatin (Octreotid) n sindromul carcinoid - antibiotice n diaree infecioase - antispastice (Papaverin, Scobutil pn la 3 tablete / zi) NGRIJIREA STOMELOR Aproape 5-10% din pacienii cu cancer au o stom. Stoma este o deschidere artificial la suprafaa corpului. Tipuri de stome: - colostom terminal (permanent, dup rezecia rectului, cu rol n scoaterea din funcie a unei poriuni intestinale) - colostomie de ans (temporar, cu rol de decomprimare) - ileostom terminal (dup panproctocolectomie) - gastrostom pentru evacuare de hrnire - urostom dup cistectomie - traheostom dup laringectomie Tipuri de dispozitive utilizate (o pies sau dou piese+brid): - pung nchis - tuburi de dren (postoperatorii) - urostomie - fistul (larg i drenabil) ngrijirea stomelor: n primul rnd necesit pregtirea psihologic a bolnavului i a familiei educaia privind modul de via, mbrcmintea, viaa sexual, cltorii, alimentaie ngrijirea pielii pentru ngrijirea stomelor exist accesorii, ca: paste pentru umplerea fisurilor pudre pentru protecia pielii creme cu rol de barier deodorante

98

- se alege dispozitivul cu dimensiunea potrivit stomei (distana n jurul stomei s fie de 0,5 cm piele liber) - se spal pielea cu ap cldu - se usuc prin tamponare cu erveele de hrtie - se ndeprteaz orice mucus rezidual - se unge pielea cu crem protectoare, ex. Comfeel

Past stomadeziv folosit pentru umplerea crpturilor i a contururilor neregulate ale pielii Dac pasta trebuie ntins egal, folosii un deget umezit sau o spatul. - se pregtete deschiderea stomei folosind un model / ghid de tiere, ca s se potriveasc dimensiunea orificiului i s fie etan la piele - n caz de iritaii repetate ale pielii se folosete filmul protector i se folosesc aplicaii locale de antibiotice, corticosteroizi, antimicotice; ex. Miconazol 2% + Hidrocortizon 1% - constipaia i diareea pot cauza probleme pentru bolnavii cu stome. Se trateaz cauza. - problemele complicate ca: prolapsul, sngerarea, stenoza, perforaia, obstrucia stomei, se trateaz chirurgical. - stomele se schimb zilnic - pentru mirosul neplcut exist dispozitive cu filtre i cu dezodorizatoare. ALTE SIMPTOME SPECIFICE BOLNAVILOR CU NEOPLAZII LIMFEDEMUL Const n acumularea excesiv de lichid cu concentraie proteic ridicat a esutului interstiial, urmat de inflamaie cronic, fibroz i imunodeficien local. Limfedemul este efectul secundar drenajului limfatic insuficient. Cauze: - mase ganglionare sau tumori, care afecteaz circulaia limfatic - fibroza postradic - evidarea ganglionar - traumatismele Clinic: - creterea n volum a membrului afectat - - ngroarea segmentelor, lund aspectul de ,,coaj de portocal - - rmne godeu dup apsare - - greutatea membrului, tensiune local Complicaii: - se recunosc prin modificarea aspectului descris mai sus - erizipel, herpes zoster - celulita - limfocel

99

Tratamentul limfedemului este complex, dar nu cu rezultate de vindecare. Medicamentos: - diureticele se utilizeaz n doze mici (Furosemid, Spironolacton reduc tensiunea) Cortizonul - reduce inflamaia Dexametazona 8 mg/zi medicamente antiagregante, vasotrofe cu Diosminum 500 mg, 2x1 n caz de Erizipel Penicilin 1.000.000 u.i. la 12 h, Eritomicin unguente locale cu antibiotice, antiinflamatoare Nemedicamentos: - igien local cu splare, creme uleioase - tratarea i dezinfecia tuturor plgilor deschise - nu se fac injecii i nu se recolteaz din membrul afectat - nu se msoar tensiunea pe braul afectat - membrul afectat se poziioneaz mai sus de planul cordului - tratament postural, bandaj elastic - masajul se efectueaz fr creme, uleiuri, prima dat se maseaz zonele sntoase, apoi de la poriunea distal a membrelor spre cea proximal; zilnic 15-25 minute ngrijirea tumorilor exulcerate Tumorile canceroase pot s apar la orice nivel, dar caracterele sunt comune cresc local, invadeaz pielea sau mucoasele, exulcereaz, burjoneaz, se suprainfecteaz, au un miros urt, sngereaz, erodeaz esuturile, vasele din jur, uneori prezentnd hipersecreie de tip exudativ. Uneori cresc rapid, devin voluminoase, deformate, dureroase, fetide. Aceste tumori necesit o ngrijire permanent cu scopul: - s previn infeciile - s previn durerea - s nlture mirosurile - s fac hemostaz Tratamentul tumorilor exulcerate - rareori se mai poate efectua tratament specific, ca i: - chimioterapie - radioterapie - chirurgie - toaleta local: - se spal suprafeele cu ser fiziologic la temperatura camerei, prin tamponaj,fin - se ndeprteaz esutul necrotic cu ap oxigenat sau, pansamente cu debridante (streptokinaz) - pentru sngerare se utilizeaz soluie de Adrenalin 1/1000 aplicat pe pansament, fibrin, Gelaspon, soluie de Adrenostazin - pansamentul unei plgi trebuie s aib urmtoarele caractere: - s fie bun absorbant - s fie impermeabil pentru bacterii - s fie uor de dezlipit (s nu fie aderent) - s-i menin umiditatea necesar - s fie un bun izolator termic, aproximativ 37oC - s fie bun protector local - s permit schimburile gazoase pentru formarea esuturilor de granulaie Pentru nlturarea mirosului se folosete pansament cu sulfat de magneziu, soluie Bourov, acid boric 3% sau Iodoform, soluie de clorhexidin.

100

TRATAMENTE SPECIFICE BOLII CANCEROASE Deoarece cancerul se caracterizeaz prin creterea necontrolat a celulelor care invadeaz, distrug esuturile din jur i dobndesc proprieti de a coloniza organe i esuturi la distan, tratamentul cancerului trebuie s vizeze fiecare din trsturile fenotipului malign, precum: - creterea necontrolat - capacitatea de invazie loco-regional - angiogeneza - metastazarea Tratamentul cancerului este multidisciplinar: - chimioterapia - radioterapia - imunoterapia - de modulare genic, tratamente biologice - hormonoterapia - chirurgia - mai nou acceptat este ngrijirea paleativ Dintre acestea, tratamentul local se face prin Chirurgie i Radioterapie. A. Chimioterapia const n administrarea de citostatice, bazat pe principiul toxicitii selective, dup care o substan anti-tumoral se definete ca o substan citotoxic, care ucide selectiv celulele tumorale,afectand insa si celulele normale. Majoritatea citostaticelor actuale i exercit efectele asupra multiplicrii celulare i a creterii tumorale. Indicaiile chimioterapiei: - pentru a vindeca anumite neoplazii - pentru paliaia unor simptome la bolnavii cu cancer diseminat Modaliti de administrare a chimioterapiei: 1. Perfuzii intravenoase n bolus substana diluat scurte ore 6 ore n perfuzii continue (24-72 ore, pn la 120 ore, cu sisteme de pomp programabil care permit meninerea unei expuneri prelungite a celulelor tumorale la ageni citotoxici)

Utilizarea seringii automate la Sir Michael Sobell House

101

2. Administrare local intraperitoneal sub form diluat, n cancere digestive, ovariene intraarterial cnd chimioterapia se administreaz direct n artera nutritiv a tumorii prin catater intra-arterial; ex.: n tumori hepatice primitive n metastaze hepatice n sarcoamele extremitilor n tumori pelvine intrarahidian n tumori cerebrale intrapleural n diluii, n pleur, ex. Bleomicin 3. Chimioterapia oral sub form de tablete, ex.: Lomustina, Capecitabina, VP-16 Pregtirea chimioterapiei: Bolnavul este pregtit n prealabil pentru efectele secundare ale chimioterapiei, cum ar fi: - greuri, vrsturi (cu durat nedefinit pn la 5-7 zile) - stare de ru nedefinit - tulburri de tranzit intestinal: constipaie, diaree - paraosmii (tulburri ale simului olfactiv) - alergii cutanate (erupii, prurit) - alopecia (complet sau parial) - stomatite aftoase - toxicitate medular pe toate liniile (L, Tr, H) pn la neutropenii febrile (din ziua a 5-a a chimioterapiei) - extravazare cu flebit local - hematurie - insuficien respiratorie pn la complicaii fatale Complicaiile (toxicitatea) acestea pot fi: - imediate (alergie, grea, insuficien respiratorie) - tardive, peste 48 de ore Tehnica manipulrii substanelor citostatice: - se manipuleaz de ctre un personal special pregtit - dizolvarea se efectueaz ntr-o ncpere special, aerisit - se interzice butul, fumatul, mncarea, concomitent cu prepararea medicamentelor Atenie! la sensibilitatea la lumin a unor substane - trebuie purtat halat, masc i obligatoriu, mnui chirurgicale de unic folosin - pe timpul preparrii medicamentului se utilizeaz ace cu diametru mare, pentru aerare; deschiderea fiolei se face dup ndeprtarea lichidului din gtul acesteia, cu nclinarea ei n direcia opus preparatorului - flaconul preparat se eticheteaz - seringile se transport n container ermetic, fr ace Administrarea citostaticelor: - se efectueaz de ctre personal calificat - doza de citostatice se calculeaz pe suprafa corporal sau kg corp - bolnavul trebuie informat anterior despre tratament i semnat consimmntul

102

informat. se efectueaz un bilan preterapeutic complex( clinico-biologic si paraclinic) se administreaz n prealabil, medicamente care reduc efectele secundare ale citostaticelor antiemetice (Metoclopramid, Granisetron, Ondansetron) anxiolitice hidratare suficient - cortizon unele necesit premedicaie special se spal minile nainte i dup manipularea citostaticelor medicamentele se administreaz ntr-un mediu sigur, fr grab se noteaz incidentele sau efectele secundare pielea contaminat se spal cu ap i spun ochiul expus accidental se spal cu jet de ap 3-5 minute sau cu ser fiziologic n caz de extravazare a citostaticului n esuturile perivasculare, se anun medicul pentru infiltrarea cu Hidrocortizon acetat, Hialuronidaz

B. Radioterapia este un tratament local al tumorilor care, la rndul ei, are efecte secundare i complicaii. PROBLEME PSIHOLOGICE ALE BOLNAVILOR CU CANCER n cazul bolnavilor cu cancer apar modificri psihologice i de comportament care se denumesc ntr-un cuvnt distres i sunt legate de simptome fizice i psihice, sociale i spiritual-existeniale. Probleme psihice apar deja de la suspiciunea diagnosticului de cancer, ca: - anxietatea - nencrederea n medic, analiza care confirm diagnosticul - suspiciunea permanent c este minit, c i se ascunde ceva - depresia - din lipsa informaiilor, tiind doar c este o boal incurabil - tulburri comportamentale Anxietatea bolnavului cu cancer este produs de boal, de diagnosticul n sine, care genereaz teama fa de suferina produs de: -Boal -Tratamentele agresive -Efectele secundare -Pierderea autonomiei pacientului Anxietatea se agraveaz, se ajunge la depresie, dac nu se iau msuri; uneori apare negarea, care este un mecanism de aprare obinuit. Unele probleme psihologice pot fi prevenite prin: - informarea cu mult tact a bolnavului despre boal, chiar de la aducerea la cunotin a diagnosticului - comunicare bun pacient personal medical - rspunsul pe ct posibil la ntrebrile despre boal, evoluia bolii i tratament - meninerea relaiei bune pacient personal medical pe toat perioada tratamentului - ajutor din partea personalului medical pentru acceptarea tratamentului, asigurarea c va fi supravegheat pe toat perioada tratamentului - pregtirea pacienilor din timp pentru pierderea prului - personalul s fie comunicativ - evitarea cauzelor concurente care duc la anxietate, furie, depresie, cum sunt: durerea, grijile i temerile - asigurarea somnului, chiar medicamentos - corectarea presupunerilor greite - ajutarea la rencadrare i ncredere n sine i via - tratament medicamentos

103

DUREREA este un simptom chinuitor, care poate nsoi bolile chiar din stadii iniiale, n 3040% din cazuri, ajungnd la 90% n stadiile terminale. Aproximativ 2/3 din pacieni aflai n stadiu final sufer de durere insuficient tratat. Principiile O.M.S. din 1986 privind calmarea durerii canceroase: Durerea din cancer se poate i trebuie tratat. Evaluarea i tratamentul durerii din cancer se face cel mai eficient n echip. Trebuie cunoscut detaliat istoricul durerii, examinarea cu atenie a pacientului i stabilirea cauzelor acesteia: -este produs de cancer sau produs de alte modificri, complicaii sau tratamente oncologice -felul durerii somatic, neuropatic sau mixt Tratamentul este medicamentos i nemedicamentos i ncepe cu informarea pacientului. Medicaia analgetic trebuie s fie adecvat durerii prin administrarea preparatului adecvat, cale de administrare adecvat, doz potrivit, la intervale de timp potrivite. Administrarea analgeticelor trebuie fcut ,,dup ceas, la ore fixe pentru calmarea durerii ,,persistente i nu ,,la nevoie sau ,,la cerere. Tratamentul durerii se face conform celor trei trepte ale analgeziei: a. nainte de a ajunge la durere sever se ncepe cu medicaia neopioid ajungnd pn la doze maxime admise. b. dac medicaia neopioid de treapta I-a nu calmeaz durerea suficient, se asociaz i un opioid. c. dac opioidul slab (ex.codein) nu produce analgezie, se schimb cu un opioid puternic pentru calmarea durerii moderate sau severe (ex.morfin). Individualizarea dozei: - doza potrivit este cea care calmeaz durerea. Doza de Morfin se mrete treptat de la 5 mg la peste 1000 mg (nu exist doz maxim pentru Morfin). Se asociaz la nevoie i medicaie adjuvant. Factorii care influeneaz percepia durerii: Durerea are trei componente: 1. componenta senzorial, care se refer la calitatea, intensitatea, durata i localizarea durerii. 2. componenta emoional, care duce la tulburri psihice (depresie, anxietate). 3. componenta comportamental i cognitiv care se refer la modificarea percepiei lumii nconjurtoare influenat de durere. Cauzele durerii n boala canceroas sunt: - A.- invazia tumoral 70% din cazuri - B.- durerea asociat tratamentelor anticanceroase 20%. - C.- durerea cauzat de debilitate sub 10%. - D.- durerea nelegat de cancer sau de tratamentul anticanceros sub 10%. Expresia clinic a durerii poate fi influenat de factori multipli (culturali, sociali, cmportamentali, etc.). Din acest motiv tratamentul durerii necesit o abordare complex a pacientului ca persoan. Tipuri de durere: Clasificarea cea mai rspndit este bazat pe mecanismele neurofiziologice, care mpart durerea n: - durerea prin exces de nocicepie - durerea neuropatic Evaluarea durerii:

104

,,The Brief Pain Inventory este bazat pe o scal de la 0-10 ce evolueaz interferena durerii cu activitile uzuale (7 tipuri fizico-sociale i fizice). Evaluarea atent algeziologic se face cu unele instrumente (termografie) iar examenele CT, RMN pot desemna situaia neoplaziei i a structurilor lezionale. Evaluarea durerii este indispensabil pentru obinerea unei analgezii satisfctoare i cuprinde ase principii de baz. 1. durerea este un simptom subiectiv, are intensitatea i caracterul descris de bolnav 2. durerea trebuie investigat cu atenie: anamnez, examinare, investigaii clinice i paraclinice 3. trebuie investigat fiecare localizare i tip de durere relatat de pacient 4. trebuie cunoscut extinderea real a bolii canceroase 5. trebuie investigai toi factorii care influeneaz percepia durerii: psihici, sociali, cul-turali, spirituali 6. periodic, durerea trebuie reevaluat Tratamentul Principii de terapie a durerii: - n durerea cronic se folosesc mai multe antalgice - fiecare preparat se va individualiza - se vor evita compuse, deoarece au efecte secundare nedorite - se vor respecta cele trei trepte de tratament ale durerii - se utilizeaz, la nevoie, analgezice adjuvante( co-analgetice) - dozele standard utilizate n cazul durerilor acute nu sunt similare cu cele din durerile cronice - se va face titrarea dozelor necesare la fiecare pacient - spectrul dozelor optime este foarte larg - se va stabili un orar de administrare a medicamentelor care va ine seam de proprietile farmacologice i de durata de aciune a antialgicului - medicamentele se vor administra la ore fixe, nu la cerere, n doze i la intervale potrivite pentru ameliorarea complet a durerii - durerile rezistente la tratament, neresponsive la tratament, necesit instruciuni speciale - bolnavul trebuie avertizat asupra efectelor secundare i tratarea acestora (ex. Se administreaz obligator laxative n caz de administrare de opioide) - bolnavul va fi avertizat asupra apariiei sedrii, n primele zile de tratament - ct este posibil, se va utiliza medicaia pe cale oral - boala progresiv necesit evaluri repetate pentru ajustarea dozelor i alegerea preparatelor. Tratamentul este multimodal: Tratamentul nemedicamentos: radioterapia paleative blocaje de nervi: blocarea nervilor simpatici (ex.,,alcoolizri ale plexului celiac); nevroliza periferic chirurgie paleativ (chirurgia neuroablativ; cordotomia percutan) chimioterapie paleativ TENS (elctrostimulare nervoas transcutanat) psihoterapie kinetoterapie Tratamentul medicamentos: - conform scrii de analgezie O.M.S., are trei trepte:

105

Treapta 1. Analgezice neopioide +/- co-analgezice - Paracetamol 300-1000mg, la 4-6 ore - Diclofenac 150-200mg/zi - Piroxicam 40mg/zi - Aspirin 300mg, de 3x/zi Treapta 2. Opioide de treapta a 2-a - Codein 240mg/zi - Tramal 400-600mg/zi - Dihidrocodein (DHC) 240-360mg/zi Combinaii: - Paracetamol + Codein - Asirin + Codein - Paracetamol + Tramal Treapta 3. Opioide de treapta a 3-a - Morfina - Metadon - Dihidromorfon - Dihidromorfon atropin - Fentanyl Nu se combin opioidele din treapta a 2-a cu cele din treapta a 3-a. Cale de administrare: 1. Ci neinvazive: oral, rectal, transcutan, transmucoas, sublingual 2. Ci invazive: intramuscular, endovenoas, subcutan, peridural, subarahnoidian, intraventricular Efectele secundare: - halucinaii, delir - grea, vrsturi, constipaie - retenie de urin - uscciunea gurii - prurit - hipotensiune - mioclonii - alergie la morfin - fenomenul de toleran (pentru obinerea efectului antalgic este o necesar creterea brusc a dozei de opioid) - dependena fizic - dependen psihologic sau toxico-dependen (pacientul caut s consume antiangice n mod obsesiv) Pe lng aceste trei trepte de analgezice, n mod curent, se utilizeaz coanalgezicele: corticosteroizi, anticonvulsivante, neuroleptice, anxiotilice, antidepresive.

106

CAZURI CLINICE

Date generale despre pacient. Nume Prenume: M. F. Vrsta: 44 ani Sex: feminin Starea civila: cstorita, are un biat de 20 ani Obisnuinte: fumeaz 6-8 igri pe zi, cafea consuma 2-3/ zi Nu este alergica la nici un medicament Nu are proteze Grupa sanguina: A II, Rh + Antecedente personale: menarha la 14 ani, ciclu cu flux normal, 1 sarcina, 6 avorturi, sarcina extrauterina operata, gastrita. Diagnostic de internare: Neoplasm de col uterin stadiul IB, confirmat prin examen clinic si examenul histopatologic, la care se evidentiaza un carcinom epidermoid cu celule mari cheratinizate. naintea operaiei pacienta este supusa unei tratament radioterapic prin aplicarea de Curieterapie uterovaginala. naintea interveniei chirurgicale pacienta este supusa unor examinri paraclinice. Intervenia consta prin: Histerectomie abdominala radicala cu anexectomie bilaterala.

107

ANEXE
1. Foaie De Observaie Clinic General 2. Foaie De Temperatur Aduli 3. Foaie De Evoluie i Tratament 4. Fia De Eviden A Bolnavului De Cancer

108

Judeul ........ Localitatea .................................. Spitalul ....................................... Secia ..........................................

Nr. nregistrare SC CNP pacient ntocmit de: .............................................................. parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC GENERAL

NUMELE ......................................... PRENUMELE ........................................................ Sexul M/F Data naterii: zi Domiciliul legal: judeul lun an Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -

Alergic la: Localitatea ......................................................... .......................................................... ..... Str. ...................................................... ................. Nr. ...... Data internrii: ora Localitatea .................................................................... ..... zi

Sect.

Mediul U/R

Reedina: judeul

lun

an

Sect.

Mediul U/R

Str. ...................................................... ................. Nr. ...... Data externrii: Strin ....

ora

Cetenie:

Romn

grame Greutatea la natere (nou nscui) Ocupaia: fr ocupaie (1); salariat (2); lucrtor pe cont propriu (3); patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); omer (7); pensionar (8) Locul de munc ..............................................................................

zi lun an Nr. zile spitalizare ......................................... Nr. zile c.m. la externare .........................

Nivel de instruire: fr studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); coal profesional (4); liceu (5) coal postliceal (6); studii superioare de scurt durat (7); studii superioare (8); nespecificat (9)
C.I / B.I. seria Nr. Certificat natere (copil) seria Nr.

Statut asigurat:

Asigurat CNAS

Asigurare voluntar

Neasigurat

Asig. oblig. CAS

Asig. facultativ CAS

Eurocard

Acorduri internaionale

109

Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5); gravid (6) veteran (7); revoluionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); omaj (12); alte (13) Tipul internrii: urgen (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9) Criteriu internare: urgen (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic ef (6) Diagnosticul de trimitere: ................................................................................................................................. Diagnosticul la internare: ................................................................................................................................. ................................ ................................ ....................... ........ .............................................. Semntura i parafa medicului

................................................

Diagnosticul la 72 de ore: .............................. ................................ ................................ .............................. ............................................................................................................................................................................ Diagnosticul principal la externare:................................ ................................ ..................... ................................ ................................ ........................................ ................................ Diagnostice secundare la externare (complicaii / comorbiditi): 1. ................................ ................................ ........................................ ................................ 2. ................................ ................................ ........................................ ................................ 3. ................................ ................................ ........................................ ................................ 4. ................................ ................................ ........................................ ................................ 5. ................................ ................................ ........................................ ................................ 6. ................................ ................................ ........................................ ................................ Semntura i parafa medicului curant Semntura i parafa medicului ef ...............................................

....................................................... 23.3 A4 t2

110

Intervenia chirurgical principal: ..................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................... Consimmntul pentru intervenie: ........................................................................................................................................................................... medic operator principal ...................................................................................................................................... medic operator II medic ATI Echipa operatorie: ........................................................... .......................................................... medic operator III asistent/ .......................................................... .......................................................... Data interveniei chirurgicale: zi luna an Intervenii chirurgicale concomitente (cu cea principal): 1........................................................................................................................................ medic operator principal ...................................................................................................................................... medic operator II medic ATI ........................................................... .......................................................... medic operator III asistent/ .......................................................... ..........................................................

Echipa operatorie:

2........................................................................................................................................ medic operator principal ...................................................................................................................................... medic operator II medic ATI ........................................................... .......................................................... medic operator III asistent/ .......................................................... ..........................................................

Echipa operatorie:

Alte intervenii chirurgicale: 1........................................................................................................................................ medic operator principal ...................................................................................................................................... medic operator II medic ATI ........................................................... .......................................................... medic operator III asistent/ .......................................................... ..........................................................

Echipa operatorie:

Data interveniei chirurgicale: zi luna an 2........................................................................................................................................

111

medic operator principal ...................................................................................................................................... medic operator II medic ATI Echipa operatorie: ........................................................... .......................................................... medic operator III asistent/ .......................................................... .......................................................... Data interveniei chirurgicale: zi luna an Examen citologic ..................................................................................................... .. Examen extemporaneu ..................................................................................................... Examen histopatologic (biopsie pies operatorie) .................................................................................. Transfer ntre seciile spitalului: Secia Diagnostic Data intrrii (ora) Data ieirii (ora) Nr. zile spitalizare

Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); staionar (3); agravat (4); decedat (5) Tipul externrii: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4) Deces: intraoperator (1); postoperator: 0 23 ore (2); 24 47 ore (3); > 48 ore (4) Data i ora decesului: zi Diagnostic n caz de deces: luna an ora

II

Cauza direct (imediat) ....................................................................... a. .......................................... Cauza antecedent ......... .............................................................. b. ......................................................... Stri morbide iniiale: c. .................................................. d. ....................................................................................................... Alte stri morbide importante .............................................................. .............................................................. .....................................................

Diagnostic anatomo-patologic (autopsie), macroscopic: ........................................................................................................................... .............................................................. ..................................................................................................................... Microscopic: .............................................................. ..................................................................................................................... ........................................... Codul morfologic (n caz de cancer) M Explorri funcionale: Denumirea 1. .............................................................. 2. ..............................................................

Codul

Nr.

112

3. .............................................................. 4. .............................................................. 5. .............................................................. 6. .............................................................. ...... Investigaii radiologice: Denumirea 7. .............................................................. ................................ 8. ............................................................. ............................................. 9. ............................................................. ............................................... 10. ............................................................. 11. ............................................................. 12. ............................................................. Alte proceduri terapeutice: Denumirea 13. ............................................................. 14. ............................................................. 15. ............................................................. 16. ............................................................. 17. ............................................................. 18. ............................................................. ALTE OBSERVAII: 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 MOTIVELE INTERNRII: ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

Codul

Nr.

Codul

Nr.

113

ANAMNEZA: ......................................................................................................................................................................... a) Antecedente heredo-colaterale .......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... b) Antecedente personale, fiziologice i patologice ................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... c) Condiii de via i munc ..................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... d) Comportamente (fumat, alcool etc.) ......................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ e) Medicaie de fond administrat naintea internrii (inclusiv preparate hormonale i imunosupresoare ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ISTORICUL BOLII: ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... EXAMENUL CLINIC GENERAL ......................................................................................................................................................................... EXAMEN OBIECTIV ......................................................................................................................................................................... Starea general Talie Greutate ............................................................................................. ................................... ............................... Starea de nutriie Starea de contien .................................................................................. ............................................................................ Facies ............................................................................................................................................................ Tegumente ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Mucoase ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Fanere ......................................................................................................................................................................... esut conjunctiv-adipos ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Sistem ganglionar ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

114

Sistem muscular ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Sistem osteo-articular ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... APARAT RESPIRATOR ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... APARAT CARDIOVASCULAR ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... APARAT DIGESTIV ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... FICAT, CI BILIARE, SPLINA ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... APARAT URO-GENITAL ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM ................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... EXAMEN ONCOLOGIC: ......................................................................................................................................................................... 1. Cavitatea bucal ............................................................................... ............................................................................... ............................................... 2. Tegumente ............................................................................... .................................................................................. .............................................. 3. Grupe ganglioni palpabile ............................................................................... ............................................................................... ........................ 4. Sn ...............................................................................

115

............................................................................................................. 5. Organe genitale feminine ............................................................................... ............................................................................... ......................... 6. Citologia secreiei vaginale ............................................................................... ............................................................................... ......................... 7. Prostat i Rect ....................................................................................................... ............................................................................... ......................... 8. Alte ............................................................................... .................................................................................................................................. ................................................................................................. ............................................................................... ........................................................... ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE .................................................................................................................................................................. ................................................................................................................. ............................................................................... ................................................. EXAMENE DE LABORATOR .................................................................................................................................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... INTERVENII CHIRURGICALE (numrul interveniei chirurgicale, protocol operator): ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................

116

...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE: ............................................................................................................................................................. ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI CLINIC: . ...................................................................................... ............................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... PARACLINIC: ....................................................................... ............................................................................... ................................................... .................................................. ............................................................................. ............................................................................... .......................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... EPICRIZA: ...................................................................................... ............................................................................... ........................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... Semntura i parafa medicului, ..................................................

117

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI

CNP Numele . Prenumele .... Anul luna Nr. foii de observaie Nr. salon .. Nr. pat .. Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls DS D S D S D S D S D S DS DS DS DS DS DS DS D S D S DS DS DS DS DS DS DS DS DS DS DS DS DS DS

35

30

160

40O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

118

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

119

FOAIE DE EVOLUIE I TRATAMENT

DATA EVOLUIE TRATAMENT

120

Nr. ................................. Judeul ...................................................... Localitatea ..................................................... Unitatea sanitar .................................................................................. FIA DE EVIDEN A BOLNAVULUI DE CANCER CNP

ONC. 2

DATA LURII N EVIDEN anul ...... luna....... ziua .......

I. IDENTITATE Numele ...................................................................... Prenumele ............................................................................................................. Sexul M/F Data naterii: anul ................ luna ...................... ziua ............... Domiciliul: judeul ............................. localitatea ....................................................... str. ................................................. nr. ............... bl. ............. sc. ............. et. ............. ap. Ocupaia ................................................................................ Locul de munc ............................................................................................................. judeul ............................ localitatea ........................... Dac bolnavul a fost expus la noxe cancerigene: da / nu. Cabinet medic de familie ......................................................................................................... II. DIAGNOSTIC (localizare primar) Tipul histologic ....................................................................................................................................................... Stadiul evolutiv ............................................................................................................................. Diagnostic confirmat prin (metode) .............................................................................................. Data stabilirii diagnosticului:......................................................................................................... Cine a stabilit diagnosticul (unitatea sanitar, sectia, cabinetul): ....................................................................... Judeul ......................................................... localitatea .................................................................. schimbri de: domiciliu: loc de munc:

22.25; A4;t2

121

III. ANAMNEZA 1. Riscuri cancerigene .................................................................................................................................................................... a) familiale ........................................................................................................................................................ ......................................................... b) personale ........................................................................................................................................................ ....................................................... c) expunere profesional la noxe cancerigene (denumirea noxelor, durata i perioada de expunere, locul de munc): ........................................................................................................................................................ d) ali factori de risc ........................................................................................................................................................ 2. Data debutului observat de bolnav, simptome i semne de debut: ...................................................... 3. Examene medicale ale bolnavului de la debut la data stabilirii diagnosticului de cancer: - Consultaii Cabinetul Data consultaiei Localitatea Unitatea sanitar Diagnostic (specialitatea) (an, lun, zi)

- Internri n uniti sanitare Localitatea Unitatea sanitar Cabinetul (specialitatea) Data consultaiei (an, lun, zi) Diagnostic

- Examene radiologice Localitatea Unitatea sanitar Cabinetul (specialitatea) Data consultaiei (an, lun, zi) Diagnostic

-Alte examene sau analize medicale: ....................................................................................................................................................... 4. Msuri luate de medicul oncolog (fa de punctele 1 - 3): ..............................................................................................

122

.............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. IV. CONSULTAII LA CABINETUL DE ONCOLOGIE Data consultaiei: anul, luna, ziua Simptome i semne clinice Rezultatele examenelor paraclinice Diagnosti c evolutiv Tratament prescris (nr. zile concediu medical)

V. TRATAMENTE ONCOLOGICE(nainte i dup completarea cap. I, II i III) 1. Intervenii chirurgicale cu scop oncologic (denumirea interventiei, data, unitatea sanitar n care s-a efectuat i rezultatul examenului histologic al piesei operatorii): ........................................................... .................................................................................................... 2. Radioterapia antitumoral (perioada i unitatea sanitar n care s-a efectuat, metoda, numr cmpuri, numr edine, doza total pentru fiecare perioad): ................... ................................................................................................ 3. Citostatice administrate (perioada i unitatea sanitar n care s-au administrat, doza zilnica i doza total administrat): ............................................................................................................... ........................................................... .................................................................................................... VI. SCOATEREA DIN EVIDENTA 1. Mutat din teritoriu n: judeul ............................................... localitatea str. ................................................. nr. ................... bl. ............. sc. ............. et. ............. ap. Data: anul .. luna . ziua Medic de familie ............... Tel. Adresa: 2. Vindecat: anul .. luna . ziua 3. Decedat: anul .. luna. ziua Locul: ........................................ Cauzele de deces: a) b) c) . Durata supravietuirii - n luni mplinite de la data stabilirii diagnosticului ............... Semntura i parafa medicului, .................................................

123

Concluzii
Pentru societatea de astzi, multe din problemele individului tind s devin din ce n ce mai mult, probleme ale societii. Efectele extinse ale transformrilor care au loc n dinamica social determin aceast schimbare de atitudine. n acelai timp, problemele majore ale societii se nscriu ca factori modelatori ai personalitii individului. Respectarea individualitii se contureaz tot mai mult ca i regul esenial a unei societi civilizate. n acest context, procesul de nursing, se definete ca un proces dinamic, adaptabil la cerinele individului i trebuinele societii, meninndu-i nealterat obiectivul principal, obinerea unei mai bune stri de sntate pentru individ, familie, comunitate. nelesul procesului de nursing a evoluat treptat de-a lungul timpului, una din definiiile clasice fiind cea formulat de ctre Virginia Henderson (1966) ce stabilea ca principal ndatorire a asistentului medical, sarcina ,,de a ajuta persoana bolnav sau sntoas, s-i menin sau rectige sntatea prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi avut fora, voina sau cunotinele necesare. Asistentul medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii astfel nct pacientul s-i rectige independena ct mai repede posibil. Astzi procesul de nursing a cptat valene noi, rolul asistentului medical a devenit mai complex, n sensul lrgirii sferei de activitate, una dintre ndatoriri fiind aceea ,,de a diagnostica i stabili atitudinea terapeutic adecvat pentru rspunsul individului fa de o problem de sntate actual sau potenial. n centrul ngrijirilor de sntate se afl pacientul, dar el nu mai este perceput simplist doar ca un individ ce sufer de o anumit boal, ci este apreciat holistic ca o persoan cu necesiti fizice, emoionale, psihologice, intelectuale, sociale i spirituale. Aceste necesiti interrelaioneaz, sunt interdependente, de egal importan i reprezint fundamentul interveniilor asistentului medical ce va trebui s se adapteze la o infinitate de reacii, manifestri, triri, relaii interpersonale, generate de unicitatea profilului psihic al protagonitilor implicai i de specificul situaiei concrete n care i desfoar activitatea. Toate aceste aprecieri subliniaz evoluia conceptului ,,ngrijirilor de sntate de-a lungul timpului i adaptarea acestuia la principiile de organizare actual a sistemului sanitar, urmrind n principal rolul asistentului medical: asistentul medical reprezint un element important al echipei medicale; asistentul medical desfoar o activitate autonom, cu competene bine stabilite; activitatea medical nu vizeaz doar tratarea eficient a mbolnvirilor, n prezent accentul se pune pe prevenirea bolilor i promovarea strii de sntate; rolul asistentului medical intervine att n ngrijirea individului ct i a comunitii (promovarea sntii, educaia pentru sntate).

124

MEDIC

MEDIC

ASISTENTA MEDICALA

PACIENT

PERSONAL AUXILIAR ASISTENTA MEDICALA PACIENT Figura nr.1 Evoluia poziiei i rolului asistentului medical n cadrul echipei medicale Caracteristicile diagnosticului de nursing, avantaje este un enun clar i concis al problemelor pacientului; este specific unui pacient; se bazeaz pe datele obinute n prima etap a procesului de nursing; se schimb n funcie de modificrile rspunsului pacientului la problemele de sntate; ine cont de factorii cauzali ai problemelor de sntate; orienteaz asistenta spre interveniile specifice problemelor pacientului; promoveaz planificarea interveniilor independente; faciliteaz comunicarea asistentei cu ceilali membri ai echipei de sntate. Un diagnostic de nursing este o problem de sntate actual sau potenial, care conduce la intervenii autonome. Procesul de nursing este analiza i sinteza datelor. Abilitile cognitive pentru stabilirea diagnosticului sunt: obiectivitate, gndire, critic, putere de decizie, judecat deductiv. Un diagnostic de nursing trebuie s fie formulat clar, concis, centrat pe pacient, legat de o problem, bazat pe date relevante i reale. Diagnosticul de nursing este baza pentru planificarea interveniilor independente. Dezvoltarea terminologiei diagnosticelor de nursing este i n prezent un proces n derulare. PERSONAL AUXILIAR

125

Bibliografie
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI. XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII. XXIII. XXIV. XXV. Albu M.R., M. Mincu Anatomia i fiziologia omului, Ed. Corint, Bucureti, 1996. Manual de Medicina Interna pentru cadre medii, sub redactia Corneliu Borundel; Compendiu de Medicina Interna, Leonard D. Domnisoru, Editura Stiintifica; Biologie Anatomia si fiziologia omului, manual pentru clasa a XI-a, Editura didactica si pedagogica, R.A. Bucuresti; Ghid de nursing, sub redactia Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca Nursing Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali; sub redactia Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca. p.78-98. Balt Georgeta Tehnici generale de ngrijire a bolnavului, Editura Didactic i Pedagogic, 1988, p.36-40, p45-63, p.79, p.126-156, p.209, p.243-256, 265, 304. Dachievici Silvian, M. Mihilescu Chirurgie, Ed. Medical, Bucureti, 1999, p.531-620. Dorobanu I Educaie pentru sntate, Editura Medical, bucureti, 1985, p.89, p.116-120. Filipescu Z, R. M. Briciu, N. Mustea Terapie intensiv n urgene medicochirurgicale, Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1979 67-89. Iagnov Z, Papadopol E. Anatomia i fiziologia omului, Editura de Stat Didactic i Pedagogic, Bucureti, 207-219. Ivanovici G. Interpretarea analizelor de laborator, Ed. Medical, Bucureti, 1995. Marin Fl., C. Popescu Explorri funcionale, Ed. Medical, Bucureti, 1978, p.7994. Mogo Gh. , C. Ianculescu Compendiu de anatomie i fiziologie, Ed tiinific, Bucureti, p. 212. N. Crian Ginecologie, Ed. Societatea tiina Tehnica, Bucureti 1996. Negru T. M. G. erban Fiziopatologie, manual pentru coli sanitare postliceale, Ed. D. P., Bucureti, 1994. Niescu V. Obstretic i ginecologie, manual pentru coli sanitare postliceale, Ed. D. P. Bucureti, 1996, p.9-20. Titirc L Tehnici de evaluare i ngrijire acordate bolnavilor de asisteni medicali, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2001, p.143-145, 174-184. Titirc L Ghid de nursing, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1999, p.120. Titirc L Manual de ngrijiri specifice acordate de ctre asistenta medical, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1998, V. Peeanu Examene i in3HFDYvestigaii n ginecologie i obstetric, Ed. Ex. Ponto, Constana, 1997. Lupa, Romana; Csongor, C. ngrijirea paleativ n practica medical, Ed. Alutus, 2003 Szekely, O.Csaba Oncologie special, Ed. Viaa Ardean, 1998 Szekely, O.Csaba Oncologie general, Ed. University Press, 2006 Twycross, R.; Wilcock, A. Controlul simptomelor n cancerul avansat, trad., Braov, 2003

126