FLORIN TUDOSE

ORIZONTURILE PSIHOLOGIEI MEDICALE

editura

Medica

Bucureti 2003

Descrierea CIP a Bibliotecii Naio ale TUDOSE! FLORIN Ori"o t#rile $si%olo&iei 'e(icale / Florin Tudose -Bucureti: Infomedica, 2002 Bibliogr. ISB : !"#-"!$2-02-0 $%!.!

&200# - INFOMEDICA s)r)l) Ori"o t#rile $si%olo&iei 'e(icale F'()I T*+(S, ISB : !"#-"!$2-02-0 Toate dre-turile re.er/ate ,diturii INFOMEDICA) ici o -arte din acest /olum nu -oate fi co-iat0 f0r0 -ermisiunea scris0 a ,diturii INFOMEDICA) +re-turile de distribu1ie 2n str0in0tate a-ar1in 2n e3clusi/itate editurii. 4o-5rig6t &200# b5 INFOMEDICA s.r.l. 7ll rig6ts reser/ed. 7-0rut 200# ,ditura INFOMEDICA Bucureti, 8os. 9anduri #%, Bl. 9$, Sc. 7, 7-. ##-#: Tel/Fa3: :$0 0: $0; :$0 %# 0<; :$0 =$ =# ,-mail: redactia>infomedica.ro

)eferent tiin1ific: 9rof. uni/. dr. 4onstantin Bogdan 9re.entarea grafic0 a co-ertei a-ar1ine Irinei 4ri/01 Te6noredactare com-uteri.at0: ?abriela 4o/rig ing. icoleta 7ng6el

FLORIN TUDOSE

ORIZONTURILE PSIHOLOGIEI MEDICALE

Argument
Motto* Nu vezi bine dect cu inima ta. A toi e (e Sai t+E,#$erO carte de psihologie medical este pentru autor o enorm provocare. Pentru c ea nseamn nu doar o actualizare i o completare a unor cunotine din cele mai variate domenii aplicative ale medicinii i psihologiei, ci i o autoanaliz profund. Nici un alt domeniu nu solicit autorul ntr-o msur att de comple , pentru c nici o meserie nu se mpletete cu viaa proprie aa cum medicina o face. @Aita bre/is, ars longaB rmne motto-ul care conine adevrul super!, dar i implaca!il, al unei meserii milenare n schim!are tot mai rapid, schim!are a"ungnd #$ acceleraii ameitoare n ultimele decenii. Psihologia medical este i va rmne, att timp ct arta medical va dinui, fundalul de sta!ilitate i umanitate n care aceasta i desfoar demersul pragmatic, adic no!ila nfruntare a suferinei i morii. %u ct pro!lemele cu care se confrunt medicina se vor multiplica -iar acestea sunt tot mai neo!inuite, desprinse uneori parc din scenariile science-fiction: chirurgie genetic, transplant i protezare ci!ernetic, donare i schim!are de se - cu att relaia medic-pacient capt dimensiuni comple e, a"ungndu-se l$ tipologii ne!nuite sau chiar #$ adevrate capcane fr ieire. &rim ntr-o lume n care totul se glo!alizeaz, n care informaia este #$ ndemna tuturor putnd fi astfel folosit n mod pozitiv sau, din contr, defavora!il de oricine. %u ochii pe ecranul computerului, pacientul se transform, devenind uneori mai informat dect medicul su n ceea ce privete o !oal sau alta. 'ansa medicului este cea oferit de (ipocrate) medicul trateaz !olnavi, nu !oli. *l este singurul care l poate a"uta ntr-adevr pe cel n suferin. +n plus, medicul tre!uie s tie s responsa!ilizeze pacientul n ceea ce privete comportamentul pentru sntate, s mpart cu acesta laurii victoriei atunci cnd suferina este ndeprtat. *ste o alt viziune i un alt mod de a nelege lucrurile.

IA

(ri.onturile -si6ologiei medicale

Psihologia medical este aceea care transform puterea a!stract i formal a medicului n putere vindectoare, limitnd fantasmele luciferice ale acestuia. ,piritul psihologiei medicale, este, sau mai curnd ar tre!ui s fie, prezent n toate practicile medicale cotidiene - de l$ -!anala. intervenie din medicina de familie l$ cele mai sofisticate) grefe, tratament oncologic comple al cancerelor, programe de recuperare sau a!ordarea strilor terminale i a morii. /omeniul psihologiei medicale poate fi regsit n toate faptele din practica medical unde intervine, ntr-un fel sau altul, un factor psihologic, fie c e vor!a de raportul unui eveniment traumatizant din punct de vedere afectiv 0doliu, desprire1 cu derularea unei afeciuni somatice, sau de locul relaiei medic-pacient a proieciei acesteia n diagnosticul, tratamentul sau urmrirea !olilor. 2edicina psihosomatic - a!ordare teoretic i practic - a ctigat i continu s ctige terenul pe care l merit cu prisosin n cadrul medicinei, depind situaia precar de viziune alternativ, m!ogind cu fiecare demers capacitatea de nelegere a medicului i adugnd dimensiunea psihoterapeutic n arsenalul terapeutic. Psihologia medical este, n opinia noastr afirmat i cu alte ocazii, nu doar un domeniu intrinsec practicii i teoriei medicale, ci i o resurs, de departe cea mai important, n ceea ce va fi medicina viitorului. 3ceast carte i propune s scruteze, cu modestie i fr pretenia c le va putea epuiza, orizonturile psihologiei medicale. /ac n acest demers, fcut cu un neregretat efort, am reuit s artm o ctime din z!aterile sufle teti ale medicului i pacientului, dac am reuit s strecurm o raz de lumin acolo unde nainte era ntunericul nepsrii sau cel al ignoranei, vom crede c va tre!ui s continum. 4aston 5erger spunea c /iitorul nu este numai ceea ce se -oate 2ntCm-la sau numai ceea ce are cele mai multe anse s0 se -roduc0. ,l este de asemenea ceea ce /om /oi s0 fie. Psihologia medical contri!uie din plin #$ umanizarea medicinii, iar aceasta nu este dect o rentoarcere n viitor.

Cuprins
Ca$itol#l .) Ce este $si%olo&ia 'e(ical/ 'o(er /0 ))))))))))))))))))))))))))))))))))).
$. 9si6ologia medical0 o realitate im-licit0 a -racticii tera-eutice.............................................................$ 2. Dn c0utarea unei defini1ii .......................................................................................# #. 9si6ologie medical0, -si6ologia medicinei, -si6ologie clinic0 - o fals0 dilem0 .....................................................................% :. 9rolegomene 2n a-ari1ia -si6ologiei medicale........................................................" %. aterea -si6ologiei medicale moderne...............................................................$% =. 9si6ologia medical0 - dimensiunea uitat0 a medicinei romCneti...........................................................................................$" ". )a-ortul -si6ologie medical0 i clinic0 - -si6ologie..........................................$< <. )ela1ii cu domeniul tiin1elor medicale i biologice............................................$! !. )ela1ia cu -si6o-atologia ..................................................................................$! $0. )ela1ia cu -si6osomatica......................................................................................2$

Ca$itol#l 1) Nor'alitate! a or'alitate! s/ /tate 2i boal/

))))))))))))))))))))))13

$. 4once-tul de normalitate ..................................................................................2% 2. ormalitatea ca s0n0tate.......................................................................................2< #. ormalitatea ca /aloare medie .........................................................................#0 :. ormalitatea ca uto-ie .......................................................................................#$ %. ormalitatea ca -roces ......................................................................................#% =. ormalilate i comunicare....................................................................................#= ". ormalitate i ada-tare.........................................................................................#= <. 4once-tul de s0n0tate..........................................................................................#! !. Sim1ul intern al coeren1ei ESense of co6erence, 7ntono/sF5G .........................:2 $0.7normalitate i boal0 .........................................................................................:# $$.7normalitate i -reHudecat0..................................................................................:% $2.4om-ortamentele anormale..................................................................................:= $#.4once-tul de boal0 -si6ic0 .................................................................................:< $:.Boal0 -si6ic0 i ecosistem....................................................................................:! $%.+imensiuni e3isten1iale ale bolii -si6ice ............................................................%0

Ca$itol#l 4) 5#l erabilitate 2i e6e i'e t (e 6ia/)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))3.

$. ,/enimentul de /ia10-o abordare contem-oran0 ...............................................%2 2. atura e/enimentului ........................................................................................%2 #. Im-ortan1a e/enimentelor....................................................................................%# :. 4onte3tul e/enimentului ..................................................................................%"

AI

(ri.onturile -si6ologiei medicale

%. Tracas0rile i momentele bune cotidiene ..........................................................%< =. 4onstrCngerile rolului i natura lor .....................................................................=0 ". 7bordarea socio-clinic0 EBroIn i JarrisG ........................................................=2 <. Im-ortan1a interac1iunilor.....................................................................................== !. 9rinci-iul sumarii ...............................................................................................=" $0. Aulnerabilitate i agen1i declanatori ...............................................................=< $$. Su-ort social ....................................................................................................."$ $2. Scala Aulnerabilit01ii 9si6ologice ESA9G ........................................................."$ $#. 4lasa social0 ....................................................................................................."2 $:. Se3ul ..................................................................................................................."# $%. 4once-tul de cri.0 2n medicin0 i -si6ologie ...................................................": $=. 4onflictul ............................................................................................................"" $". Traum0, traumatologie .......................................................................................<2 $<. Tulburarea de stres -osttraumatic E9TS+G .......................................................<= $!. )eguli -entru tera-ia traumei EKilson, $!<!G ...................................................!% Ca$itol#l 7) A(a$tare stres 2i $erso alitate ..........................................................................89 $. +es-re conce-tul de ada-tare ............................................................................!< 2. +es-re starea de s0n0tate i ada-tare ..............................................................$0: #. 4once-tul de stres ...........................................................................................$0% :. Tr0s0turi de -ersonalitate 2n determinarea bolilor ...........................................$$= 6. 9ersonalitatea i ciclurile /ie1ii ..........................................................................$2# =. ,ta-ele ciclului /ie1ii .......................................................................................$2" ".Teren -remorbid i /Crst0....................................................................................$:0 <. BSensul -ersonal al /ie1iiB ELung 4?G ..............................................................$:0 !. 4ontiin1a identit01ii -ersonale ........................................................................$:$ $0. Boal0 i -ersonalitate .......................................................................................$:2 $$. 9ersonalitate i ada-tare ..................................................................................$:= $2. Mecanisme de a-0rare .....................................................................................$%0 $#. ( abordare cogniti/0 a mecanismelor de a-0rare ............................................$%: $:. Mecanisme de a-0rare, -ersonalitate i boal0 ..................................................$%! $%. Interac1iune social0 i mecanisme de a-0rare ..................................................$=2 $=. )esursele sociale ..............................................................................................$=% $". Modalit01i de abordare a -acientului cu tulburare de -ersonalitate internat . . $=" $<. 9ersonalitatea medicului i diagnosticul ..........................................................$"0 Ca$itol#l 3)

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul................................................$""

$. 4aracteristicile comunic0rii medicale .............................................................$"< 2. Fereastra de comunicare +( 7 ......................................................................$"! #. Factori -erturbatori ai comunic0rii .................................................................$<$ :. Stabilirea rela1iei de comunicare ....................................................................$<# %. )ela1ia medic - -acient i modelul bio-si6osocial .........................................$<:

4u-rins AII
=. 4om-ortamentul fa10 de boal0 ........................................................................$<% ". 4alit01i tera-eutice esen1iale ............................................................................$<= <. 4u/intele care identific0 sim-tome i sentimente ..........................................$!0 !. 4omunicarea non/erbal0 medic - -acient .......................................................$!$ $0. Modele ale rela1iei medic/-acient ....................................................................$!= $$. 7s-ecte ale dinamicii rela1iei medic--acient ....................................................$!< $2. Transfer i contratransfer 2n rela1ia medical0 ................................................$!! $#. Medicii ca -acien1i ...........................................................................................202 $:. Medicul i -atologia -si6ologic0 -rofesional0 0sindromul de !urnout1 ..........20# $%. 4Cte/a i-osta.e s-eciale ale rela1iei medic--acient ........................................20% $=. 4omunicare medical0 i gen ............................................................................20= $". 4omunicare i confiden1ialitate ......................................................................2$# $<. ( situa1ie s-ecial0 - comunicarea cu adolescen1ii ...........................................2$: $!. 4um s0 comunici /etile rele 2n medicin0 .......................................................2$! 20. 9robleme de comunicare la bolna/ii cu tulbur0ri cogniti/e ............................22% 2$. ( 2ncercare de e/aluare ca-acit01ii de comunicare ........................................22=

Ca$itol#l :) Psi%olo&ia i ter6e iei tera$e#tice ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))119

$. Medicamentul - istorie i contem-oraneitate .................................................22" 2. Imagini ale medicamentului ............................................................................22< #. Imaginea e3tern0 i reclama medicamentului .................................................22! :. Imaginile interne ale medicamentului .............................................................2#$ %. ,fectul -lacebo ...............................................................................................2#$ =. 4om-lian10, non-com-lian10, acce-tan10 .......................................................2#" ". Iatrogenii ..........................................................................................................2:%

Ca$itol#l 9) So'ati"are! $si%oso'atic/! co (iii $si%o$atolo&ice c# e,$ri'are cor$oral/

))))))))))))))178

$. +efini1ii i cadru conce-tual .............................................................................2%0 2. Somati.area 2ntre -si6anali.0 i neurobiologie ...............................................2%$ #. Somati.are i medicin0 -si6osomatic0 ...........................................................2%2 :. ?ru-a de tulbur0ri somatoforme 2n +SM-IA i I4+ $0 ................................2%# %. Tulbur0ri somatoforme i normati/itate .........................................................2%: =. 7fecti/itatea negati/0 i somati.area .............................................................2%% ". Somati.are i contiin10 ..................................................................................2%= <. Somati.area - un com-ortament 2n fa1a bolii .................................................2%" !. ?enetic0 i somati.are .....................................................................................2%< $0. Somati.are i -ersonalitate ..............................................................................2%! $$. 9osibile modele ale somati.0rii ......................................................................2%! $2. ,tiologie i ontologie 2n somati.are ...............................................................2=% $#. Fi.iologie i -si6ologie 2n etiologia sim-tomelor func1ionale ........................2== $:. Factorii -si6o-sociali i somati.area ...............................................................2="

AIII

(ri.onturile -si6ologiei medicale

$%. 4omorbiditate i somati.are ............................................................................2=< $=. osografie i somati.are .................................................................................2=< $". 7ntro-ologie i somati.are ...............................................................................2=! $<. +ismorfofobia.....................................................................................................2"0 $!. Ji-ocondria - semantic0 i semiologie ............................................................2<0 20. +e./oltarea istoric0 a conce-tului de 6i-ocondrie .........................................2<$ 2$. Ji-ocondria i -si6anali.a ...............................................................................2<2 22. (rganodinamismul i 6i-ocondria ..................................................................2<: 2#. Fenomenologie i 6i-ocondrie .........................................................................2<" 2:. Ji-ocondria - o /i.iune -si6o-atologic0 romCneasc0 .....................................2<! 2%. )e-ere somatice i -si6ice 2n -si6o-atologia 6i-ocondriei .............................2!0 2=. ,-idemiologia 6i-ocondriei .............................................................................2!2 2". Ji-ocondria i @4olec1ia de doctoriB ..............................................................2!# 2<. Dn c0utarea unei strategii 2n tera-ia 6i-ocondriei ..............................................2!# 2!. Ji-ocondria i an3ietatea -entru s0n0tate la /Crstnici .....................................2!< #0. ( -atologie -si6iatric0 @maHor0B a cor-ului ...................................................#0= #$. Sindromul oboselii cronice ...............................................................................#0! #2. +urerea cronic0 ................................................................................................#$< ##. 7nore3ia / bulimia mintal0 ..............................................................................##0 Ca$itol#l ;) Re$ere < $si%ose,olo&i e ........................................................................479 $. 9roblema se3ualit01ii 2n lumea contem-oran0 ..................................................#:< 2. Se3 2n Statele *nite .........................................................................................#:! #. Medicul i se3ualitatea - o situa1ie inedit0 ......................................................#%0 :. ( anamne.0 dificil0 .........................................................................................#%# %. +isfunc1iile se3uale -si6ogene ........................................................................#%= =. +isfunc1iile se3uale masculine ........................................................................#%" ". +isfunc1ia erectil0 i de-resia ............................................................................#=$ <. Mituri i -reHudec01i care 2m-iedic0 -acientul cu disfunc1ie erectile s0 se -re.inte la -si6iatru ...................................................#=# !. Modalit01i de abordare a disfunc1iei erectile -si6ogene ...................................#=% $0. Aaginismul ........................................................................................................#== $$. (rgasmul i frigiditatea ..................................................................................#=! $2. 4onsidera1ii -si6odinamice 2n frigiditate .......................................................#"% $#. 7lte cau.e ale frigidit01ii ................................................................................#"< $:. Tratamentul anorgasmiei .................................................................................#"! $%. +isfunc1iile se3uale ale cu-lului .....................................................................#<$ $=. 4alit01ile se3ologului .......................................................................................#<#

Biblio&ra=ie )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))4;9

Capitolul 1

CE ESTE PSIHOLOGIA MEDICAL> MODERN>0

-5olile sunt de dou feluri) cele ale trupului i cele ale minii. 7nele izvorsc din celelalte. ,uferinele minii se trag din chinul trupului tot aa cum suferinele trupeti se trag din chinul minii.. &e t indian antic

.) Psi%olo&ia 'e(ical/ + o realitate i'$licit/ a $racticii tera$e#tice 2. D c/#tarea # ei (e=i iii 4) Psi%olo&ie 'e(ical/! $si%olo&ia 'e(ici ei! $si%olo&ie cli ic/ + o =als/ (ile'/ 7) Prole&o'e e < a$ariia $si%olo&iei 'e(icale 3) Na2terea $si%olo&iei 'e(icale 'o(er e :) Psi%olo&ia 'e(ical/ + (i'e si# ea #itat/ a 'e(ici ei ro'? e2ti 9) Ra$ort#l $si%olo&ie 'e(ical/ 2i cli ic/ + $si%olo&ie ;) Relaii c# (o'e i#l 2tii elor 'e(icale 2i biolo&ice 8) Relaia c# $si%o$atolo&ia .@) Relaia c# $si%oso'atica

$. 9SIJ('(?I7 M,+I47'M - ( ),7'IT7T, IM9'I4ITM 7 9)74TI4II T,)79,*TI4,

Istoria domeniului -si6ologiei medicale este una agitat0 c0reia i se -ot g0si r0d0cini 2n c6iar 2nce-uturile artei i tiin1ei medicale. 7tCta tim- cCt actul medical im-lic0 2ntotdeauna rela1ie i comunicare, se -oate s-une c0 medicina nu se -oate -ractica f0r0 -si6ologie, c6iar dac0 cunotin1ele de -si6ologie au a-0rut ca -o determinare incontient, acumulat n decursul practicii. ANa-rac P! .8:1B) 9si6ologia medical0 a re/enit 2n for10 atCt 2n

(ri.onturile -si6ologiei medicale

ceea ce -ri/ete demersul -ractic c?t i 2n elaborarea considera1iilor teoretice abia 2n secolul NN, ultimii %0 de ani transformCnd radical atCt -ractica medical0 cCt i inter/en1ia din direc1ia -si6ologiei 2n actul medical. Dn fa-t, domeniul -si6ologiei medicale i clinice a de/enit .ona central0, de re.isten10 a -si6ologiei, un domeniu 2n care 2i desf0oar0 2ntr-un fel sau altul acti/itatea, cei mai mul1i dintre absol/en1ii facult01ilor de -rofil din 10rile -uternic de./oltate. Dn o-inia lui Ia'a (esc# IB 2i L#ba +Plo""a B A1@@1B! medicina actual0 se 2ndrea-t0 s-re o orientare -si6ologic0, atCt 2n -ri/in1a a-recierii factorului -si6ic ca agent etiologic 2n maHoritatea bolilor somatice -lurifactoriale, cCt i 2n cea a consider0rii lui ca agent @furni.or de s0n0tateB - e3clusi/ ca 2n ca.ul -si6otera-iei sau ca adHu/ant 2n tera-ia medicamentoas0 ori de alt0 factur0. Dn acelai tim-, im-ortan1a studiului -si6ologiei medicale -entru medici nu a 2ncetat s0 se am-lifice, o recent0 recomandare a -reedintelui 7socia1iei Mondiale de 9si6iatrie ALo$e"+Ibor Ali o CC! .888B -reci.Cnd c0: - nu se /a trece la studiul -si6iatriei de c0tre studen1ii 2n medicin0 f0r0 s0 se -reci.e.e im-ortan1a -atologiei -si6iatrice 2n -ractica medicinii generale; - -re.entarea -si6ologiei medicale /a -ermite folosirea acesteia 2n -ractica medical0 curent0; - /or fi -re.entate fundamentele tiin1ifice, 1inCnd de domeniul neurotiin1elor, tiin1elor sociale i -si6ologiei generale. 4u toate acestea e3ist0 c6iar o-inii cum este cea a lui Ti& ol C care situea.0 medicina -rin -ractica i -rin obiectul s0u la -olul o-us -si6ologiei, /0.Cnd-o ca -e o anti-si6ologie. ,i adaug0 c0 ne afl0m actualmente 2n fa1a unei tiin1e medicale riguroase a c0rei anti-si6ologie fundamental0 este fondatoare i -erfect Hustificat0. +im-otri/0, aceeai anti-si6ologie a-licat0 2n ca.ul solicit0rii de 2ngriHiri, distinct0 fa10 de boal0 i definitorie dintotdeauna -entru condi1ia uman0, este nu numai antitiin1ific0 ci i un eec. Dela%o#sse este fra-at de fa-tul c0 2n s-italul general e3ist0 o inadec/are din ce 2n ce mai e/ident0 2ntre e3traordinarul -erfec1ionism te6nic cu 2m-0r1irea sarcinilor i de-ersonali.area inter/enan1ilor -e care aceasta o im-une i -ersisten1a unei mic0ri masi/e ce 2m-inge s-re s-ital o masi/0 -o-ula1ie 6eterogen0 care ridic0 -robleme umane, sociale, -si6ice, care tr0iete momente de cri.0, care utili.ea.0 diferite registre de e3-rimare so-

4e este -si6ologia medical0 modern0O #

matic0 a c0rei organicitate re-re.int0 doar un as-ect i a c0rei luare 2n griH0 este total incom-let0, aleatorie. ( serie de autori americani atrag aten1ia c0 medicina ar trebui s0 aib0 griH0 s0 r0s-und0 corect solicit0rilor reale ale bolna/ilor, deoarece acetia 2nce- s0 o e/ite, 2ndre-tCndu-se c0tre -ractici non-medicale E/indec0tori, bioenergeticieni, /r0HitoriG.

2. D

4M*T7),7 * ,I +,FI IPII

( defini1ie com-re6ensi/0 a -si6ologiei medicale unanim acce-tat0 nu e3ist0, dar e3ist0 o serie de ade/0ruri incontestabile care -ot conduce s-re aco-erirea 2ntregului s-ectru de acti/itate 2n care se -ot recunoate -unctele de interes i a-lica1ie a l e acesteia. ,ste /orba de un conce-t 6ibrid care a fost 2ntotdeauna greu de definit 2ntr-o manier0 con/enabil0 unde au fost al0tura1i doi termeni care, 2n mod cert, nu se contra.ic, dar care, de aceea, nu au 2n mod e/ident o leg0tur0 natural0 2ntre ei. +ac0, 2n conformitate cu defini1ia lui Po$esc# Ne6ea # P - obiectul -si6ologiei generale tratea.0 -rocesele, sistemele i 2nsuirile -si6ice integrCnd i -roblematica generic0 a -ersonalit01ii, studiul -si6ologiei medi cale se -oate restrCnge la domeniile rela1iilor inter-ersonale i ale gru-urilor mici AGol# PB i are ca obiect de studiu -si6ologia bolna/ului i a rela1iilor sale cu ambian1a, leg0turile sale subiecti/e cu -ersonalul medico-sanitar E2n mod -redominant cu mediculG i cu familia. ,a studia.0 i reac1ia -si6ic0 a bolna/ului fa10 de agresiunea somatic0 i/sau -si6ic0 A-osibil0 generatoare de boal0G i miHloacele -si6ice de tratament. 5eil CI adaug0 ca a-ar1in0toare de con1inutul -si6ologiei medicale atitudinea 2n fa1a mor1ii, fenomenele de transfer i contralransfer, beneficiul secundar, rela1iile umane de la ni/elul s - i t a l u l u i . 9ot fi inserate, conform o-iniei lui Besa co G! 2n cadrul rubricii -si6ologie medical0, toate fa-tele d i n -ractica medical0 unde inter/ine. Dntr-un fel sau a l t u l , un factor -si6ologic, fie c0 e /orba de un e/eniment traumati .ant din -unct de /edere afecti/ Edoliu, des-0r1ireG, fie de determinarea sau de e/olu1ia unei afec1iuni somatice sau de rela1ia medic--acient 2n cursul elabor0rii diagnosticului, al conducerii tratamentului sau de-a lungul e/olu1iei bolilor cronice. Dn o-inia acestui autor, -si6ologia medical0, adic0 s-iritul s0u, este. sau ar trebui s0 fie, -re.ent0 2n -ractica medical0 cotidian0 i obi nuit0 Emedicina general0 sau de familieG sau 2n -racticile cele mai sofisticate Egrefe, tratament com-le3 al cancerelor, cronicitate. abordarea mor1ii etcG.

(ri.onturile -si6ologiei medicale

S/%lea # 5 2i At%a asi# A adaug0 2n sfera de -reocu-0ri a -si6ologiei medicale i -roblematica -si6ologic0 a -rofesiunii medicale ca domeniu se-arat de -roblematica rela1iei inter-ersonale medic--acient. 7ceti autori consider0 c0 -si6ologia medical0 trebuie s0 fie -si6ologia care are 2n centrul ei @dramaB -ersoanei umane, -unCnd accentul atCt -e datele obiecti/e, cCt i -e cele subiecti/e, 2n -rimul rCnd intros-ec1ia bolna/ului i intui1ia medical0. *n ra-ort al 5ritish Ps8chological ,ociet8 atribuie studiului -si6ologiei medicale cinci subiecte maHore: func1iile -si6ice elementare, -si6ologia social0, -si6ologia de./olt0rii, diferen1ele indi/iduale, -si6ologia 2n rela1iile cu medicina Eefectele -si6ologice ale bolii, rela1iile medic-bolna/G. DncercCnd s/ sim-lifice domeniul de defini1ie, H#ber D A.881B definete -si6ologia clinic0 ar0tCnd c0 este ramura -si6ologiei care are dre-t obiect -roblemele i tulbur0rile -si6ice -recum i com-onenta -si6ic0 a tulbur0rilor somatice. ,ste, deci, studiul -roblemelor -si6ice care se manifest0 2n conduitele normale i -atologice i a inter/en1iei 2n aceste conduite. 7ceast0 defini1ie 2i -ermite autorului france. s0 refere -si6ologia medical0 nu doar la cele trei domenii deHa clasice: situa1ia de a fi bolna/, rela1ia medic--acient, -si6ologia -rofesiunii medicale, ci s0 o e3tind0 i c0tre -si6ologia s0n0t01ii i cea comunitar0. 9si6ologia medical0, -rin s-ecificitatea obiecti/elor i miHloacelor sale de cercetare, ofer0 -osibilitatea unei mai bune -reci.0ri i a-recieri a tulbur0rilor -si6ice din e/olu1ia unui -roces de 2mboln0/ire, demers cu re/erbera1ii atCt 2n diferen1ierea actului tera-eutic, cCt i 2n cea a modalit01ilor de asisten10 medical0, -roiectat0 com-etent i 2n com-re6ensiunea fa10 de -ersoana bolna/0, ambian10 i factori de risc. ,a ofer0 2n acest mod i in/estigarea -osibilit01ilor de -re/en1ie sau de minimali.are a consecin1elor unor st0ri -si6o-atogene, a/Cnd dre-t corolar -0strarea s0n0t01ii. 7ceast0 e3tensie c0tre -si6ologia s0n0t01ii este legat0 strCns de no1iunea de s0n0tate mintal0, /aloare fundamental0 a societ01ii contem-orane, care a c0-0tat o -ondere deosebit0 2n interesul o-iniei -ublice. +e altfel, c6iar s0n0tatea a fost redefinit0 de (rgani.a1ia Mondial0 a S0n0t01ii ca fiind nu doar absen1a bolii, ci i e3isten1a unei st0ri de bine i confort -si6ologic, somatic i social al indi/idului.

4e este -si6ologia medical0 modern0O %

#. 9SIJ('(?I, M,+I47'M, 9SIJ('(?I7 M,+I4I ,I, 9SIJ('(?I, 4'I I4M -( F7'SM +I',MM
Dn ceea ce -ri/ete alegerea 2ntre sintagmele @-si6ologie medical0B i @-si6ologie clinic0B credem c0 f0r0 a fi similare, cele dou0 formul0ri aco-er0 un cCm- asem0n0tor de -reocu-0ri, -si6ologia clinic0 -utCnd fi considerat0 un subdomeniu al -si6ologiei medicale. 4u siguran10 c0 termenul clinic nu se refer0 la asistarea bolna/ului imobili.at la -at Ecf. gr. 9lini9os Q @de -atBG, ci la obser/a1ia direct0, imediat0 i nemiHlocit0 -e care studiul de ca. indi/idual o -resu-une atCt 2n medicin0 cCt i 2n -si6ologie. +ic1ionarul '7)(*SS, definete psihologia clinic dre-t -metod specific de nelegere a conduitelor umane care urmrete s determine simultan ceea ce este tipic i ceea ce este individual l$ un su!iect considerat ca o fiin care triete o situaie definit.. ASilla'- N! .883B) 9ornind de la studiul de ca. indi/idual, aceasta ar dori s0 aHung0 la o generali.are tiin1ific0 /alabil0. Dn o-inia acestui autor ea utili.ea.0 datele furni.ate de: - anc6eta social0 - te6nicile e3-erimentale - obser/area com-ortamental0 - con/orbirea de la om la om - datele de bioti-ologie - datele -si6analitice. 9e de alt0 -arte, Fe(i(a P A.8:;B arat0 c0 termenul de clinic 2n -si6ologie are un statut -roblematic atCt 2n interiorul medicinii cCt i 2n interiorul -si6ologiei 2ns0i. H#ber Di =ri( A.884B -refer0 termenul de -si6ologie clinic0 i arat0 c0 aceasta are -atru domenii de inter/en1ie: de./oltarea i -romo/area s0n0t01ii, -re/en1ia, func1ia tera-eutic0 i func1ia de reabilitare. +u-0 Ma-er 2i colab) A.88.B .onele de inter/en1ie ale -si6ologiei clinice sunt -si6ologia trans-ortului, -si6ologia muncii i a organi.a1iilor, -re/en1ia, 6andica-ul mintal, -si6ologia Hudiciar0, de-istarea -recoce, casele de co-ii i adolescen1i, s-italele generale, gerontologia -si6iatric0, foniatria, centrele de consulta1ie i -si6ologie colar0, clinicile -si6osomatice i cli i+ cile de reabilitare, clinicile i cabinetele de consulta1ii -si6iatrice, cabinetele -ri/ate de -si6otera-ie i reinser1ie. Se -oate constata cu uurin10 c0, 2n /i.i-

(ri.onturile -si6ologiei medicale

unea autorilor cita1i, -si6ologia clinic0 este 6/"#t/ ca ac1ionist0 i e/ident, legat0 de ca., f0r0 ca, 2n unele situa1ii, s0 -oat0 fi /orba de /reo leg0tur0 cu medicina.
TABELUL .) NI5ELUL DE INTER5ENEIE + EFEMPLE
A(#$/ Perre" M 2i Ba#'a U ! .88.B

F# cio are $si%ic/ 9romo/area 7ntrenament 2n s0n0t01ii re.ol/area -roblemelor 9re/en1ie 7ntrenarea memoriei la -ersoanele /Crstnice Tera-ie Tratamentul tulbur0rilor de somn )eabilitare

Sco$

Co =i&#rarea =# ciilor ,3-erien10 -ersonal0

Siste'e i ter$erso ale Training 2n comunicarea din 2ntre-rindere

Training 2n contro- ,duca1ie -arental0 lul stresului Tera-ia familiei cu un co-il anore3ic Tera-ia familial0 -entru a -re/eni rec0derile -acien1ilor sc6i.ofreni

Tera-ie com-ortamental-cogniti/0 -entru de-resi/i )ecu-erarea memo- 9rogram tera-eutic riei du-0 un trauma- -entru alcoolism tism cranian cronic

4onsider0m c0 des-0r1irea artificial0 -si6ologie clinic0 - -si6ologie medical0 nu -oate fi f0cut0, -si6ologia medical0 a/Cnd dre-t instrument de lucru metoda clinic0. +e asemenea, des-0r1irea -si6ologiei medicale de -si6ologia medicinii ni se -are un demers inutil care ar crea artificial un domeniu ce nu ar a/ea unelte s-ecifice. 9si6ologia medical0 se refer0 la atitudinea fa10 de bolna/ i boal0, fa10 de sistemele de 2ngriHire a s0n0t01ii, atCt ale indi/idului bolna/ cCt i ale celui s0n0tos, acest lucru inclu.Cnd logic i atitudinea medicului i celor ce lucrea.0 2n domeniul medical fa10 de -ro-ria -rofesiune. ( serie de argumente -ertinente aduc 2n fa/oarea folosirii termenului de psihologie medical Io esc# G A.883B* - -re.int0 un domeniu mai /ast decCt -si6ologia clinic0, -rin cu-rinderea -roblematicii -si6ologice adiacente bolna/ului, - f0r0 a renun1a la caracterul a-licati/ -si6ologia medical0 -re.int0 mari -osibilit01i de esen1iali.are i teoreti.are a datelor, a fa-telor i a obser/a1iilor i./orCte din anali.a clinic0,

4e este -si6ologia medical0 modern0O "

- -0strCnd ca as-ect fundamental -lanul rela1ional inter-ersonal, de-0ete aria obser/a1iei imediate directe i indi/iduale. - -0strea.0 rela1ii mai am-le cu alte ramuri ale -si6ologiei, afirmCndu-se ca un domeniu a-licati/ al -si6ologiei s-re deosebire de -si6ologia clinic0, care este ferm a3at0 asu-ra -acientului. +e asemenea, nu /om fi niciodat0 2n acord cu cei ce /orbesc des-re o medicin0 -si6ologic0, -entru c0 aa cum am ar0tat anterior, obiectul medi c i n i i este indi/idul uman care nu -oate fi de.atribuit niciodat0 de dimensiu nea sa -si6ologic0 2n nici una d i n i-osta.ele sale.

:. 9)(',?(M, , D 797)IPI7 9SIJ('(?I,I M,+I47',

Se -oate s-une c0 este im-osibil de se-arat momentul a-ari1iei -si6o logiei medicale de cel al a-ari1iei medicinii. 7cest l u c r u 1ine de o -roblem0 fundamental0 a medicinii i anume aceea a unitii funcionale soma-ps8che. 9roblema este a-0rut0 de la 2nce-uturile medicinii ca art0 i tiin10 2n s-a1iul cultural euro-ean ! res-ecti/ odat0 cu 2nce-utul filosofici antice greceti. (ricCt ar -0rea de -arado3al, dificul t01i conce-tuale ca i de abordare -si6o-atologic0, 2n1elegerea unei sim-to matologii i integrarea ei 2ntr-un model -si6o-atologic 2i g0sesc e3-lica1ii i, uneori, c6iar sensibile r0s-unsuri 2n felul 2n care o abordare sau alta a trans-us 2n tim-, mai mult sau mai -u1in com-le3, un mod filosofic de a da -ers-ecti/0 demersului logic. aterea medicinei a fost simultan0 cu cea a filosofiei, iar miracolul 6i-ocratic nu -oate fi 2n nici un fel se-arat de miracolul ci/ili.a1iei greceti. 7cest lucru a fost ins-irat sinteti.at de Ca-ol CB care s-unea des-re Ji-ocrate: -+n ziua. pe care o plnuise pentru a da o form artei medicale. /umnezeu a fcut s se nasc un om provenit dintr-o veche familie de medici, l$ mare cinste in 4recia. :-$ fcut s se nasc n secolul cel mai luminat al antichitii, astfel c a fost contemporan cu ,ocrate i maestru al lui Platon. . Dnrudirea dintre formul0rile o-erelor 6i-ocratice i ideile de./oltate 2n diferite fragmente filosofice este indubitabil0 -ntreaga %olecie hipocratic este legat printr-o mulime de fire cu ntreaga filosofie presocratic i socratic. ADies A! .819B)

<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

u -oate fi o coinciden10 fa-tul c0 colile medicale, de la Rnidos i Ros - cele mai im-ortante coli de medicin0 ale antic6it01ii, s-au de./oltat i au atins ma3ima 2nflorire 2n a-ro-ierea Miletului, unul din -rinci-alele centre comerciale, metro-ol0 a sute de ae.0ri i -atrie a unor -ersonalit01i -roeminente ale filosofiei -resocratice: T%ales! A a,i'e e! A a,i'a (r#) 9recedCnd -resocraticii, Ho'er! care nu -oate fi considerat un filosof 2n sensul obinuit al cu/Cntului, -une 2n -oemele sale -roblema ra-ortului dintre ps8che Esuflul /ie1ii care continu0 s0 tr0iasc0 i du-0 moarte 2ntr-o form0 atenuat0G i soma Ecada/ru nemicat, ceea ce r0mCne din agregatul mobil de m0dulare din care a dis-0rut -s5c6eG. Ho'er este cel care face -rima leg0tur0 dintre ca- i suflet afirmCnd c0 sufletul eroilor iese -e gur0, dar des-arte -s5c6e de timos-s-iritul, care ar fi locali.at 2n diafragma 0phrenes1 cu care omul gCndete i simte. T%ales este re-re.entantul cel mai im-ortant al colii din Milet. ,l afirm0 c0 substan1a care st0 la ba.a tuturor lucrurilor i se transform0 2n toate lucrurile este a-a. ,l i coala ionic0 /or afirma deri/area lumii dintr-un -rinci-iu unic material. 2n acelai sens, Heraclit (i ,fes /a gCndi ca element -rimordial focul 2n -ermanent0 sc6imbare ca i 2ntregul *ni/ers 2n care nimic nu r0mCne imobil: -:umea a e istat ntotdeauna, ea este i va fi mereu un foc viu B. 2n acord cu Hersc% C! im-ortant este # c0 aceti gCnditori au ales o solu1ie sau alta -entru -roblemele la care 2ncercau s0-i r0s-und0 ci fa-tul c0 au stabilit o direc1ie s-re ce/a mereu 2n micare, ca-abil s0 ia c6i-ul tuturor lucrurilor f0r0 a se ani6ila. 8coala eleat0, al c0rui -rinci-al re-re.entant a fost Par'e i(e! afirm0 cu /igoare -rinci-iul identit01ii -e care 2l instalea.0 2n fiin10 2nsui. Fiin1a este, du-0 Par'e i(e! ce/a -rofund di/in, f0r0 nici o -ersonificare. ;iina este un tot perfect. 7ceast0 conce-1ie des-re fiin10 /a fi unul din filoanele care se /a reg0si de-a lungul 2ntregii istorii a gCndirii occidentale. 'umea sensibil0 -erce-ut0 -rin intermediul sim1urilor este considerat0 doar aparent, iar lumea a-aren1elor ar fi condus0 de o di/initate situat0 2n centrul ei c0reia 2i a-ar1in tim-ul i s-a1iul. Dn o-o.i1ie cu elea1ii, atomitii ADe'ocrit! Le#ci$! A a,a&oraB -ro-un o re-re.entare a fiin1ei -rintr-o multitudine de mici unit01i indi/i.ibile, imuabile, indestructibile, care constituie fondul -ermanent al realului, care se al0tur0 unul altuia 2n mii de feluri -ro/i.orii -entru a alc0tui lumea sc6imb0rii. 7tomitii au f0cut o 2ncercare serioas0 de a distinge 2ntre -s5c6e i

4e este -si6ologia medical0 modern0O ! nous atCt ca func1ie, cCt i ca locali.are. Nousul, inteligen1a, intelectul, s-iritul fiin1ea.0 se-arat de masa asu-ra c0reia ac1ionea.0. Interac1iunea cor--suflet, soma--s5c6e a fost obiectul unor constante refle3ii du-0 ce A a,a&oras a o-erat distinc1ia -s5c6e-soma. 2n /i.iunea lui De'ocrit! atomii cor-ului i sufletului sunt Hu3ta-ui, dar L#creti#s consider0 c0 aceast0 aser1iune este im-osibil de sus1inut. Dio&e es (i A$olo ia consider0 c0 leg0tura -s5c6e-aer este e/ident0 -entru c0 de acesta din urm0 de-inde /ia1a. In secolul al AI-lea -s5c6e aHunge s0 absoarb0 func1iile thimosului 6omeric i termenul /a fi folosit -entru totalitatea -si6ic0 a omului, 2n tim- ce 2n -aralel, agregatul fi.ic al m0dularelor i -0r1ilor cor-orale /a ceda locul lui soma, care nu mai 2nseamn0 acum cada/rul, ci unitatea fi.ic0 corelat0 cu ceea ce -si6ic este -s5c6e. ( im-ortan10 a-arte a a/ut coala -itagoreic0, Pita&ora fiind -rimul gCnditor grec care a c0utat 2n structurile cor-orale su-ortul material al fenomenelor -si6ice, reali.Cnd la ni/elul cunotin1elor e-ocii i 2n cadrul conce-1iei cosmologice -ro-rii interrela1ia suflet-cor-. ,l a considerat sufletul 0pneuma1 o form0 material0 care se mic0 -rin cor- i este constituit dintr-un -rinci-iu cosmic - eterul. ,l reia modelul orfic -ri/itor la suflet, dar 2l e3tinde escatologic, sus1inCnd natura cosmic0 a sufletului care se 2ntoarce 2n s-a1iile siderale du-0 moartea care 2l eliberea.0 din cor-. 7m insistat asu-ra ideilor -itagoreice deoarece unii istorici ai medicinii atribuie e3ce-1ionalului gCnditor din Samos -aternitatea unor idei ale cor-usului 6i-ocratic. 7ceasta cu atCt mai mult cu cCt Alc'e o (i Croto a disci-ol al lui Pita&ora a fost o -roeminent0 -ersonalitate medical0 a tim-ului. ,l /a fi cel care s-une: -Omul nelege n timp ce animele celelalte percep, dar nu neleg ... &oate percepiile a"ung #$ creier i aici se pun de acord.. 2n contrast cu ideile e-ocii, medicul filosof din 4rotona 2ncearc0 s0 desco-ere rela1ia s0n0tate-boal0 i s0 e3-lice aceste st0ri fundamentale -rin -re.en1a unor factori naturali de origine intern0 sau e3tern0. -#zonomia forelor umed, uscat, rece, cald, amar, dulce, este nsctoare de sntate, pe cnd monarhia lor provoac !oala< ntr-adevr, monarhia oricreia este un lucru prime"dios .. (-era lui Socrate este greu de se-arat de cea a lui Plato ! ea fiind transmis0 2n mare -arte -rin con1inutul dialogurilor -latoniciene.

$0

Ori"o t#rile -si6ologiei 'e(icale

(riginile delfice ale gCndirii sale 2l /or 2ndemna s-re cunoaterea de sine, s-re o 2n1elegere -rofund0 a naturii umane sub toate as-ectele; nu a scris nimic i nu a l0sat nici o m0rturie -ersonal0 des-re el 2nsui. (-era -latonician0 2n totalitatea ei i 2n de/enirea ei tem-oral0 -oale ti definit0 ca una 2n care fiin1a uman0 este -re.en1a absolut0, ca un discurs filo sofic care 2.i asum0 omul ca element esen1ial. 4ircumscris0 ori.onturilor filosofici greceti referitoare la om i la destinul s0u. ea se definete ca ori ginal0 2n -articulari.area ideii de necesitate a cunoaterii /ie1ii umane i a conser/0rii acesteia -rin forma care o singulari.ea.0 ACa"a GA)! .887B) 4once-1ia lui Plato ! care /edea omul ca structur0 dual0, 2n acelai tim- trui suflet, rele/at0 2n toate dialogurile referitoare la om. /a marca 2ntreaga cultur0 ulterioar0 Eantic0, medie/al0 i modern0G. In o-era l u i Plato ! -roblematica cor-ului i a sufletului! care este inse-arabil0, constituie un fel de l i n i e de creast0 2n co ti #itatea a/Cnd -e de-o -arte conte3tul ar6aic 2n care filosofia a luat natere, iar -e de cealalt0 tot ceea ce 2i /a succede de la Aristotel la e-icurieni. Plato ne -ro-une deci o manier0 absolut remarcabil0 de a gCndi articularea cor-usului mitologic i cor-usului ritualurilor religioase. Ne!unia sfnt este cea a c0rei ins-ira1ie di/in0 -ermite con/ertirea -roblemelor dureroase 2n -robleme de re.ol/at i de aici 2n -robleme care s o l i c i t 0 re.ol/0ri foarte -recise. 4alea de re.ol/are a conflictului este, aa cum o indica Plato ! boala, care -oate Rit atCt de bine s0 fie cor-oral0, e3cesul de -robleme cu care indi/idul se confrunt0 e/iden1iind de o manier0 mai general0 un destin nefast sau malefic. 9laton consider0 sufletul -uman i divin deopotriv, lund n seam nruririle i faptele ce i sunt propri.. Sufletul este definit ca nemuritor -rin fa-tul c0 se mic0 de la sine i este surs0 i -rinci-iu al mic0rii -entru toate cCte se mic0. Iar acest -rinci-iu este el 2nsui ne2nn0scut. Micarea este conce-ut0 atCt 2n sens de micare, cCt i 2n sens de sc6imbare. Sufletul ne a-are asemenea unei -uteri ce -rinde laolalt0, din fire 2ngem0na1i i 2n.es tra1i eu ari-i, atelaH 2nari-at i -e /i.itiul s0u. ,ste semnificati/0 aceast0 con ce-1ie a cor-ului ca micare a uto-motorie i auto-mo!il, conducCnd mai degrab0 la o se-arare a cor-ului de suflet, decCt la o integrare a acestora. 4Cnd sufletul 2i -ierde ari-ile ia c6i- de fiin10 -0mCnteasc0 ce -are c0 se mic0 de la sine cCnd de fa-t -ricina mic0rii este -uterea sufleteasc0.

4e este -si6ologia medical0 modern0O $$ Influen1a conce-1iilor orfico--itagoreice este e/ident0: ps8che o unitate nemuritoare supus renaterii ciclice ntr-un corp care este sursa tuturor relelor. Sco-ul /ie1ii de/enea astfel -urificarea 0catharsis1, -reg0tirea -entru moarte i re/enirea sufletului 2n mediul s0u natural - cosmosul. +in aceleai surse -ro/ine i doctrina reamintirii: nu ne reamintim detalii dintr-o /ia10 anterioar0, ci doar recunoaterea formelor 0eide1< -s5c6e este facultatea -rin care cunoatem eidele -entru c0 sufletul este 2nrudit cu ele fiind nemuritor, in/i.ibil i imaterial. Plato /a re/eni asu-ra acestor idei admi1Cnd c0 anumite func1ii somatice a-ar1in i ele sufletului Ecare 2n Phaidon era considerat ca ac1ionCnd inde-endent de sim1uriG. 2n =epu!lica, Plato reintroduce tri-arti1ia sufletului -arte rela1ional0 0logisticon1, -arte -asional0 0th8moeidesis1 i -artea a-eten10 toate cu /irtu1i i pathe. 2n Phaidros, Plato /a ar0ta leg0tura dintre cor- i suflet la ni/elul sen.a1iei 2n care sunt antrenate 2n mod egal; -l0cerea se -ro-ag0 de la cor- la suflet. 2n &imaios, Plato /a face distinc1ia 2ntre mic0ri -rimare care sunt -ro-rii sufletului i mic0ri -rimare care 2i au originea 2n cor- i aHung la suflet. Sen.a1ia este un fel de scurt0tur0 0seismon1 -re.entCndu-se 2ntr-un fel cor-ului i altfel sufletului, dei le este comun0. Aristotel! fiu al unui im-ortant medic al /remii, ele/ i di.ident al colii -latoniciene, considerat al doilea -0rinte al filosofiei, a abordat 2ntr-o manier0 com-let diferit0 -roblema sufletului i a cor-ului 2n -artea a doua a tratatului des-re suflet 0Peri ps8ches1. Aristotel considera cor-urile /ii realit01i -care se hrnesc, cresc i dispar prin sine nsi., com-use din materie i din form0. ,l ru-e dualismul metafi.ic cor--suflet afirmCnd c0 realitatea formal0 a cor-ului nu este altce/a decCt sufletul -entelechia.. +ei 2n cursul -erioadei -latoniciene tratase sufletul ca -e o substan10 com-let0 care nu are ne/oie de cor-, 2n /e 3nima el -reci.ea.0: -%orpul viu i nsufleit 0soma emps8chon1 este compus din h8le 0principiul material1 i eidos 0principiul formal1.. Studiind -0r1ile sufletului el alege calea func1ional0 numin-du-le facult01i 0d8nameis1 i -ornete de la cea fundamental0, cea nutriti/0, -Cn0 la facultatea distincti/0, noeti9a. +efinind trei grade ale sufletului: /egetati/, sen.iti/ i intelecti/, ca trei forme ale unei unit01i indisolubile, Aristotel neag0 te.a des-re imortalitatea sufletului, -sufletul fiind cauza final i formal a unui corp, nu poate supravieui desfacerii unitii acelui corp. 0/e 3nima 2, :$%bG. 9e de alt0 -arte, unele considera1ii ale lui Aristotel des-re suflet se e3tind 2n domeniul -si6ologiei, atCt 2n ceea ce -ri/ete

$2

(ri.onturile -si6ologiei medicale

func1iile -erce-ti/e, cCt i 2n cele cogniti/e. 9e lCng0 cele cinci sim1uri, el conce-e i un organ de sim1 comun care face distinc1ia 2ntre -erce-1iile unor sim1uri diferite. Aristotel /orbete des-re imagina1ie ca fiind -roduc0toare de imagini inde-endente de sim1uri i des-re o-inii ca -roduse ale imagina1iei su-use controlului intelectual. ,l consider0 pneuma dre-t materie imediat0 a acti/it01ilor -si6ice, f0r0 s0 o considere i un -rinci-iu /ital. +e asemenea, consider0 c0 manifest0rile sufleteti de ordin emo1ional i afecti/ sunt -osibile numai la ni/elul cordului care este i sediul c0tre care con/erg informa1iile de la ni/elul rece-torilor. +e remarcat este c0 datorit0 -restigiului e3traordinar de care s-a bucurat Aristotel EBiserica 4atolic0 2l consider0 -precursor %hristi in re!us naturali!us.1, modelele -ro-use de el au re.istat mai bine de dou0 milenii. Aristotel /a fi considerat cea mai -restigioas0 -ersonalitate tiin1ific0 2n tot ,/ul Mediu. (dat0 cu a-ari1ia filosofilor stoici, /i.iunea asu-ra ra-ortului sufletcor- se modific0 radical. Stoicismul, materialismul i monismul, 2n acelai tim-, afirm0 c0 totul este cor-oral cu e3ce-1ia gCndirii logice, a /idului care 2nconHoar0 lumea i a tim-ului i s-a1iului. Sufletul 0ps8che1 este un cor0soma1- 'umea 2ns0i este un cor- i o fiin10 -e care un di/in cor-oral o str0bate -Cn0 2n cele mai mici dintre buc01ile sale 2ntr-o manier0 fi.ic0. atura este deci di/in0, -utere demiurgic0, dar anonim0, intim legat0 de cor-ul lumii tot aa cum cor-ul uman este intim legat de sufletul s0u. +e aici re.ult0 c0 /ia1a lumii este una, aa cum unic0 este /ia1a omului. Filosofia stoic0 este o filosofie a omului continuu 2ntr-o lume continu0. imic nu este mai -uternic decCt Natura, iar cel 2n1ele-t 2i /a reali.a natura sa. 7ccesul la 2n1ele-ciune era, -otri/it stoicilor, condi1ionat de o ade/0rat0 cultur0 a cor-ului, mergCnd de la e3erci1ii de res-ira1ie -Cn0 la re-rim0ri dure legate de -un sim!olism maca!ru, un soi de cani!alism metaforic. ADaraGi M! .884B) +orin1a de st0-Cnire -erfect0 a cor-ului este legat0 de conce-tul de atara ie - absen1a tulbur0rii, care ar conduce cor-ul la ade/0rata sa unitate cu sufletul care, la rCndul lui, -rin asce.0, 2l -oate face s0 intre 2n unitate cu cosmosul. 7de/0rata 2n1ele-ciune const0 2n a acce-ta ine/itabilul care, de altminteri, se 2nscrie 2n ordinea uni/ersal0 -erfect0. (mul trebuie s0-i elimine din suflet orice fel de -asiuni, -atimi, -ofte, dorin1e, -entru a -utea r0mCne astfel im-asibil i tare 2n fa1a /icisitudinilor /ie1ii. Stoicii s-uneau c0 omul care dorete ceea ce nu de-inde de el este un scla/.

4e este -si6ologia medical0 modern0O $# 8coala e-icurean0 este, -recum stoicismul, un monism i un materialism, dar foarte diferit de cel stoic. 7ceast0 coal0, ilustrat0 de E$ic#r i -oetul latin L#crei#s! afirm0 c0 sufletul este la fel ca restul uni/ersului, alc0tuit din atomi, fiecare din acetia fiind insecabili, imuabili i inalterabili deoarece sunt sim-li, necom-ui. 7tomii sufleteti sunt 2ntr-o stare mai -u1in dens0 i deci sunt mai ra-i.i i mai liberi i sunt intim lega1i de cor- -e care 2l 2nso1esc 2n toate fa.ele e3isten1ei sale, de la creterea Hu/enil0 -Cn0 la 2mb0trCnirea sa i, 2n final, 2n moarte. Sufletul /a fi deci afectat de bolile cor-ului i 2n momentul mor1ii se /a risi-i 2n aer, se /a dis-ersa. Sufletul cunoate lumea e3terioar0 -rin sim1urile cor-orale c0rora le e martor sigur 2ntotdeauna. +in toate cor-urile sunt emanate imagini sau simulacre de origine material0, care /in i lo/esc sim1urile, im-resionCndu-le. Toate -roblemele omului /in din fa-tul c0 adesea noi inter-ret0m greit, cu erori de Hudecat0, ilu.iile noastre i /isele. (mul trebuie s0 tr0iasc0 -entru a e/ita neca.urile, omul trebuie s0 se elibere.e de falsele temeri i s0 se bucure 2n linite de -l0cerile /ie1ii. +ei 4retinismul nu este o doctrin0 filosofic0, doctrina cretin0 -oate fi luat0 2n considera1ie 2n ceea ce -ri/ete subiectul care ne interesea.0 deoarece ea a -us 2ntr-un mod cu totul neate-tat -roblema ra-ortului cor-suflet /orbind des-re ncarnare, adic0 de a de/eni om al lui +umne.eu, s-irit 2n cor- muritor. Isus sufer0 2n cor-ul s0u i -rin cor-ul s0u. Incarnarea lui +umne.eu 2n Fiul S0u uman semnific0 unitatea c0rnii ca unitate intim0 a sufletului i cor-ului. Mai mult, c6iar =envierea este 2nso1it0 de dis-ari1ia cor-ului din MormCntul SfCnt, ea fiind o regenerare prin rencarnare, subliniindu-se fa-tul c0 s-iritul nu -oate e3ista Ecoe3istaG decCt 2n i -rin cor-. 7a cum o arat0 o-era SfCntului 7ugustin, cretinismul a re-re.entat desc6iderea s-re o /eritabil0 cultur0 a elabor0rii interiorit01ii umane. +ac0 la greci sufletul -0stra ce/a fundamental im-ersonal, 2n cretinism sufletul este esen1ialmente indi/idual, centrat -e un sine care 2n /irtutea 2ncarn0rii este c6iar sinele divin. 4aracterul s0u ascuns i misterios face s0 tr0iasc0 2n -rofun.imi inele indi/idual care, atunci cCnd aHunge s0 se desc6id0, iluminea.0 i transfigurea.0 totul, inclusi/ cor-ul. Sufletul este diferit de orice realitate material0, el nu mai este un fel de materie mai fluid0 ca la e-icurieni, ci altfel de substan10, este o realitate de acelai ordin cu adevrul. Moartea sufletului ar 2nsemna se-ararea dintre el i ade/0r, lucru im-osibil deoarece e3ist0 cosubstan1ialitate. +ar adevrul este i /umnezeu -*u sunt calea, adevrul, ..... 2n felul acesta, +umne.eu este 2n suflet. ,l este

$:

(ri.onturile -si6ologiei medicale

interior i nu e3terior sufletului. ,ste -interior intimo meo.. +umne.eu se afl0 astfel 2n adCncurile sufletului. (-era lui To'a DHAI#i o! cel care -entru Biserica 4atolic0 a/ea s0 de/in0 S=? t#l To'a! a/ea s0 2ncerce o sinte.0 maHor0 2ntre o-era aristotelic0 i tradi1ia cretin0. Doctorul angelic" stabilete o ierar6ie a formelor materiale i -ure 2ntre care 2ncearc0 s0 -lase.e sufletul aa cum tr0iete el 2n fiin1a uman0. Sufletul omenesc este cea mai 2nalt0 dintre formele amestecate cu materia, fiind legat indestructibil de cor-. 2n acelai tim- este cel mai de Hos re-re.entant al formelor -ure. ,/ul Mediu i -erioada )enascentist0 au fost dominate succesi/ de gCndirea aristotelian0 i ulterior de cea -latonician0, neo-latonicismul a-0rCnd ca o reac1ie 2m-otri/a scolasticii medie/ale du-0 secolul FIII) 2n -roblema cor--suflet ar -utea fi luat0 2n considerare contribu1ia lui M#%a''a( Ib Ros( cunoscut ca A6erroes! stea de -rim0 m0rime, nu doar 2ntre arabi i nici doar 2n ,/ul Mediu A5l/(#esc# G! .894B) A6erroes res-inge ideea de miracol, ideea -rimordialit01ii formei asu-ra materiei, ideea nemuririi sufletului, -recum i teoria crea1iei lumii e3-ni6il. Medic, Hurist i filosof, el s-une des-re destinul final al omului c0 ar consta din eliberarea omului din 2nc6isoarea e3isten1ei sale cor-orale i intrarea sa 2ntr-o stare de euforie intelectual0 ob1inut0 -rin conHunc1ia intelectului material sau @-osibilB cu intelectul @acti/B su-raindi/idual. -3ceast con"uncie este un fel de perfeciune divin a omului, unul din darurile lui /umnezeu fcute acestuia.. A6erroes! comentCnd /e 3nima, afirm0 c0 intelectul 2n stare -oten1ial0, -e care el 2n numete @intelect materialB, unic i incoru-tibil, este o substan10 se-arat0, identic0 -entru to1i oamenii - el este inteligen1a s-eciei umane nemuritoare i etern0 s-re deosebire de indi/i.i i suflete. ( /i.iune nou0 care /a re/olu1iona gCndirea filosofic0, creCnd noi temelii ideilor filosofice a re-re.entat-o o-era lui Re e Descartes) Dn Tratatul asupra pasiunilor, autorul 2ncearc0 s0 stabileasc0 e3-lica1ii fenomenelor sufleteti i caut0 o modalitate de a e3-rima leg0tura dintre cor- i suflet care lucrea.0 unul asu-ra altuia. 'eg0tura dintre cor- i suflet, credea Descartes! se face -rin glanda -ineal0, glanda -e care, 2n ciuda a numeroase 2ncerc0ri, nu a reuit s0 o -un0 2n e/iden10. ,l este contient de fa-tul c0 orice gCndire a sufletului, adic0 orice act al s0u, trebuie s0 aib0 un r0s-uns 2ntr-o micare a cor-ului i 2n mod contrar, orice micare a cor-ului se re-ercutea.0 2ntr-un fel oarecare asu-ra sufletului. 7ceasta nu 2nseamn0 c0 fiecare nu i-ar a/ea

4e este -si6ologia medical0 modern0O $% natura -ro-rie, iar 2n ceea ce -ri/ete sufletul i sim1irile sale -rimiti/e 2ncearc0 s0 fac0 o trecere 2n re/ist0 a acestora. Filosofia lui Descartes este 2n mod categoric dualist0: tot ce e3ist0 se reduce la dou0 realit01i fundamentale ireductibile una la alta: 2ntinderea i gCndirea, re e tensa i re cogitans. ?Cndirea este acti/0, se -une singur0 2n mod s-ontan 2n micare. Iar 2ntinderea este -asi/0, fiecare micare transmi1Cndu-se din afar0. 9asiunile -rimiti/e erau, du-0 Descartes! triste1ea, bucuria, dorin1a, ura i dragostea, admira1ia. 9asiunile acestea nu sunt, 2n o-inia lui Descartes! a-ari1ii nefireti 2n sCnul /ie1ii noastre. ,le nu sunt rele sau bune, ci doar 2ntrebuin1area -e care omul le-o d0 nu este 2ntotdeauna cea bun0. 2n 2editaii, Re e Descartes accentuea.0 la ma3im dihotomia corp-spirit, insistCnd asu-ra fa-tului c0 i cor-ul omenesc este de natur0 mecanic0. Totui, 2n dorin1a deosebit0 de a-i afirma e3isten1a cuget0toare, Descartes nu /a reui s0 2nl0ture confu.ia -e care fu.iunea sufletului i a cor-ului o -ro/oac0 2n e3-erien1a intim0 a certitudinii factice de a e3ista ARic%ir M! .884B) Sistemul carte.ian ar fi trebuit s0 r0s-und0 dublei cerin1e de a da o e3-lica1ie mecanicist0 -entru su!stana ntins Ecor-ulG i o res-onsabilitate absolut0 su!stanei gnditoare EsufletulG. 7cest sistem sal/garda -osibilitatea unui suflet nemuritor, cor-ul, a-ar1inCnd 2ntinderii, se -utea di.ol/a 2n ea. Sufletul, interioritate -ur0 a gCndirii, 2i -0stra autonomia. 4u tot efortul -e care $-a f0cut, Descartes nu a -utut re.ol/a -roblema. Trebuie remarcat 2ns0, c0 2n e-oc0, cerin1a sa de a nu admite decCt e3-lica1ii mecaniciste a a/ut un efect enorm asu-ra tiin1ei, 2nl0turCnd balastul re-re.entat de -retinsele e3-lica1ii medie/ale.

%. 78T,),7 9SIJ('(?I,I M,+I47', M(+,) ,

+atele -e care le /om -re.enta /in s0 confirme o dat0 2n -lus aser1iunea lui Ebbi &%a#s conform c0reia -psihologia are un lung trecut, dar o scurt istorie, . aser1iune care se -otri/ete cu atCt mai mult -si6ologiei medicale. Secolul NAII este dominat de figura lui T%o'as S-(e %a' A.:17+ .:;8B care reia i insist0 asu-ra rolului etiologiei -si6ogene 2n 2ntreaga -atologie, meritCndu-i 2ntru-totul i din acest moti/ su-ranumele de Hipocrate al ngliei. +ou0 nume de referin10 marc6ea.0 secolul al NAIII-lea: P%illi$e Pi el A.973+.;1: - fondatorul -si6iatriei france.eG i cel al lui Be Ja'i R#s% A.97:+.;.4B -0rintele -si6iatriei americane, -ersonalit01i care, dei au ac1ionat

$=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

inde-endent, au introdus conce-te i metode c/asisimilare: o mai bun0 obser/are a bolna/ilor, o atitudine mai uman0 fa10 de acetia i -ro-unerea unui tratament moral. Secolul NIN desc6ide, -rin ideile e3-rimate de Hei rot% Co%a C%ristia A.994+.;74B! Cacobi Karl+Di&a ( A.993+.;3;B! I)B)Frie(ric%! C%arcot Cea Marti A.;13+.;84B! Lase&#e Er est+C%arles A.;.:+.;;4B! Lot"e! T#Ge Da iel HacG A.;19+.;83B! Bec%teree6 5la(i'ir A.;39+.819B! calea s-re delimitarea conce-tului de -si6ologie medical0 i c6iar s-re a-licarea 2n clinic0 a ideilor acesteia. 'or li se datorea.0 termeni ca psihosomatic, psihologie medical, somatopsihic, -rimele c0r1i i tratate 2n materie, a-ari1ia unor re/iste ca 3nnales 2edico-Ps8chologi>ues. +ou0 figuri deosebite 2n domeniul -e care 2l -re.ent0m trebuie amintite cu deosebire, -rimul este Ribot T% A.;48+.8.:B care, atCt -rin studiile sale asu-ra memoriei, /oin1ei i tulbur0rilor afecti/e, cCt i 2n lucr0rile sale -ri/ind -si6ologia sentimentelor i -roblemele -si6ologiei afecti/e desc6ide im-ortante direc1ii 2n studiul -si6ologiei medicale. 4el de-al doilea, este Li&%t er D A.;:9+.83:B! fondatorul 2n $<!= a -rimei clinici de -si6ologie din Statele *nite ale 7mericii i a re/istei Ps8chological %linic. ,l este -rimul care folosete acti/itatea 2n ec6i-0 2n e3aminarea, e/aluarea i tera-ia -si6ologic0 a ca.urilor. Secolul NN /a fi influen1at de lucr0rile lui Fre#( S i ale colilor de -si6anali.0 de./oltate, -ornind de la acestea care /or a/ea un im-act -rofund asu-ra medicinii i a -si6ologiei. 9si6anali.a /a oferi -si6ologiei medicale nu doar un cadru teoretic -ri/ind -ersonalitatea ci i un model 2n ceea ce -ri/ete transferul i contratransferul, cCt i e3-lica1ii 2n ceea ce -ri/ete fenomenul ne/rotic. 2n s-a1iul creat de -si6anali.0 i-au f0cut loc ulterior alte conce-te -recum stresul, be6a/iorismul, teoriile 2n/010rii. In $!$#, 2n Tratatul s0u de 9si6o-atologie, Cas$ers R introduce termenii de -si6ologie com-re6ensi/0 i de fenomenologie. 'ucr0rile lui Sc%il(er P i Ca et P de -si6ologie medical0 /or sc6imba 2ntreaga -ers-ecti/0 a -rimei Hum0t01i a secolului NN. Tot 2n aceast0 -erioad0, trebuie men1ionat0 o-inia lui Er st K A.;;;+.8:7B du-0 care -si6ologia medical0 trebuie considerat0 ca o -si6ologie a ne/ro.elor, ca e3-resie a -si6ologiei sufletului omenesc 2n general. %el care nelege nevrozele cunoate i fiina uman i devine mai !ine format pentru alte e igene ale profesiunii medicale. +u-0 $!%0, -si6ologia clinic0 /a rede/eni obiect de studiu 2n Fran1a i 2n Statele *nite, numeroi -si6iatri i -si6ologi de marc0 2ndre-tCndu-i

4e este -si6ologia medical0 modern0O $" interesul s-re acest domeniu: Cea Dela-! Pierre Pic%ot! Pierre Si6a(o ! P%ili$$e Cea''et! E) Ster ! Da iel La&ac%e! Dollar( 2i Miller! E-se cG U)S) *n loc a-arte trebuie consacrat lucr0rilor 8colii de la Ta/istoF 4linic, re-re.entat0 str0lucit -rin lucr0rile lui Mic%ael Bali t care, 2n lucrarea sa, -2edicul, !olnavul i !oala., 2i -ro-une descrierea -rocesului -ri/ind rela1ia medic-bolna/, cu efectele secundare ne-re/0.ute sau nedorite de remediile medicale, descri-1ia semnelor de diagnostic care s0 -ermit0 recunoaterea 2n tim- util a -rocesului -atologic i modelul cores-un.0tor de -si6otera-ie 2n cadrul acestor rela1ii com-le3e. ,l a subliniat im-ortan1a transferului i a 2nc0rc0turii afecti/e negati/e -e care medicul 2n continu0 confruntare cu boala, o ca-0t0 i ne/oia acestuia de a se desc0rca de tr0irile de acest ti-.

=. 9SIJ('(?I7 M,+I47'M +IM, SI* ,7 *IT7TM 7 M,+I4I ,I )(MS ,8TI

+ei - este uor de vzut c medicina care ignor psihologia este o medicin !iologic i nu antropologic, depersonalizat, rupt att de dinamica vieii personale, ct i de dinamica vieii sociale. AAta asi# A! .88;B cecitatea colii de medicin0 romCneti -ostbelice sub -resiunea factorului -olitic i ideologic a fost absolut0. 9si6ologia medical0 romCneasc0 a 2m-0rt0it, din -0cate, soarta -si6ologiei uni/ersitare 2n tim-ul dictaturii comuniste, fiind un demers e3cesi/ de biologi.ant, 2nso1ind atCt stilul diagnostic cCt i -e cel tera-eutic 2n -ractica medical0, inclusi/ 2n -ractica -si6iatriei. *n omagiu deosebit -entru o /i.iune remarcabil0 2n ceea ce -ri/ete fenomenul bolii i abordarea -acientului trebuie adus unor dasc0li remarcabili ai colii de medicin0 de la Bucureti: A#rel Po$esc#+Po(ea # i Mari 5oic#lesc#! maetri care 2n lucr0rile lor nu au uitat niciodat0 c0 -acientul, 2n afar0 de cor-, are i suflet. +u-0 $!!0, -si6ologia medical0 de/ine obiect de studiu 2n toate uni/ersit01ile de medicin0 i 2n maHoritatea facult01ilor de -si6ologie din 1ar0. +in -0cate, confu.ia cu -si6o-atologia -ersist0 uneori -recum i ideea c0 un s-ecialist f0r0 formare medical0 ar -utea s0 fie -urt0tor de mesaH i formator de materie. 2n 1ara noastr0 -si6ologia medical0 este ilustrat0 de lucr0rile i acti/itatea unor -ersonalit01i ca: E(#ar( Pa'=il! Nicolae M/r&i ea #! Io Biberi! 5ictor S/%lea #! Mircea L/"/resc#! A (rei Ata asi#! Ioa +Bra(#

$<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

Ia'a (esc#! Co sta ti Da iel! Geor&e Io esc#! Co sta ti E /c%esc#! Airgil E /tesc#! A(ria Restia ! Ta(e#s" Piro"- sGi! Ga6ril Cor #i#)

". )79()T*' 9SIJ('(?I, M,+I47'M 8I 4'I I4M - 9SIJ('(?I,

9si6ologia medical0 se de./olt0 a.i din 2ntre-0trunderea cu alte domenii de cunoatere i cercetare cum ar fi: -si6o-atologia, -si6ologia 6olistic0 i antro-ologia, -si6anali.a i -si6ologia dinamic0, cronobiologia, etologia, sociologia, -si6ologia e3-erimental0 i neurofi.iologia. 4u fiecare din aceste domenii -si6ologia medical0 are leg0turi biuni/oce i face un sc6imb continuu de informa1ii. ,a este legat0 de domeniul -si6ologiei generale -rin as-ectele legate de comunicare, as-ectele legate de -si6ologia de./olt0rii, as-ectele legate de -ersonalitate. 9si6ologia medical0 este legat0 de -si6ologia social0 2n cele mai di/erse moduri de la rela1ia sociologic0 medic--acient la impactul profesiunii medicale cu alte profesiuni cone e - medici, farmaciti, !iologi, chimiti, de la modelul bio-si6osocial al bolii la modelele tera-eutice -ri/ind lumea medicamentului 0psihologia reclamei, mar9eting1 la calitatea /ie1ii ca indicator modern de a-reciere a inter/en1iei tera-eutice i a acti/it01ii medicale, de la interrela1iile e3istente 2n interiorul institu1iilor de asisten10 la atitudinea mass-media fa10 de boal0 i suferin10. +e asemenea este legat0 de domeniul psihologiei difereniale care, folosind metodele -si6ometrice, testologia i -si6odiagno.a, se 2ncadrea.0 2n -rinci-iile generale de e/aluare, etalonare i diagno.0. ( interesant0 i fundamental0 leg0tur0 a -si6ologiei medicale ni se -are cea care se -oate stabili cu psihologia moral. 7ceasta are 2n /i.iunea lui E /c%esc# C A1@@1B ca obiect atCt ,ul cCt i Su-ra-,ul i 2i concentrea.0 studiul s0u asu-ra cunoaterii /alorilor morale, -rin care -ersoana 2i construiete -ro-riile sentimente morale fiind com-lementar0 2n acest fel -si6anali.ei. 9si6ologia moral0 caut0 s0 2n1eleag0 natura indi/idului din -unct de /edere sufletesc i moral i s0-i r0s-und0 dilemelor legate de sensul /ital i destin. ,a reface unitatea dintre -re.en1a cor-oral0 ca e3terioritate i inferioritatea re-re.entat0 de contiin10 i sentimentul moral. 40utCnd s0 2n1eleag0 -ersoana aflat0 2n suferin10, -si6ologia moral0 ofer0 sal/area nu doar ca re-ara1ie ci i ca -si6otera-ie. 7-l s-riHini -e cel aflat 2n suferin10 are nu doar

4e este -si6ologia medical0 modern0O $! semnifica1ia unui aHutor i a unui su-ort moral ci este i o contribu1ie la restaurarea sa.

<. ),'7PII 4* +(M, I*' 8TII P,'() M,+I47', 8I BI('(?I4,

Relaia c# $si%iatria este incontestabil cea mai -rofund0 dintre cele stabilite cu disci-linele medicale, atCt din -unct de /edere istoric cCt i metodologic i nu 2ntCm-l0tor a-roa-e to1i cei care au fondat -si6ologia medical0 au fost medici -si6iatri. 9entru Piro"- sGi T) A.8;;B! domeniul de aciune, dei n mod diferit denumit, constituie totui o zon comun preocuprilor psihiatriei< nevrozele pentru ?retschmer< medicina psihosomatic pentru %ommon@ealth ;ound< efectele secundare neprevzute i nedorite ale remediilor medicale pentru !alint" iar pentru toi relaia medic-!olnav. 9si6iatria re-re.int0 -entru -si6ologia clinic0 -rinci-alul domeniu din care 2i e3trage informa1iile, dar i domeniul 2n care @te6nicile -si6ologice i datele ob1inuteB sunt utili.ate -lenar. +e asemenea, .ona comun0 a -si6otera-iei ofer0 un am-lu cCm- de desf0urare -si6ologului clinician. ,tio-atogenia tulbur0rilor -si6ice constituie alt domeniu de elec1ie 2n care -si6ologia medical0 aduce date care constituie fundamentul tiinific al psihiatriei AH#ber D! .881B) +omeniul -si6iatriei sociale orientat s-re mai buna integrare a factorilor sociali, economici i culturali 2n abordarea etio-atogeniei tratamentului i -re/en1iei tulbur0rilor este .ona cea mai fertil0 de desf0urare a -si6ologiei medicale. 2ntr-un mod care -entru unii -oate fi considerat -arado3al, -si6oTogia medical0 interfera cu -si6iatria biologic0 2n cel -u1in dou0 domenii: -si6oneurofi.iologia - domeniu mereu 2n e3tensie 2n ultimii ani i -si6ofarmacologia. 2n -si6ofarmacologie, /alidarea noilor substan1e tera-eutice, a eficacit01ii acestora cCt i a cadrului o-tim nosologic 2n care se recomand0, au beneficiat de a-ortul substan1ial al metodelor de e/aluare -si6ologic0. 2n acest fel -si6ologia medical0 a contribuit la remedicali.area -si6iatriei AIo esc# G! .883B)

!. ),'7PI7 4* 9SIJ(97T('(?I7
Similar -si6ologiei medicale, definirea no1iunii de -si6o-atologie r0mCne 2nc0 su-us0 dis-utelor cu atCt mai mult cu cCt folosirea unor sinonime de ti-ul -ato-si6ologiei sau -si6ologiei -atologice dis-une la confu.ia cu

20

(ri.onturile -si6ologiei medicale

-si6ologia clinic0. 7stfel, dic1ionarul '7)(*SS, consider0 c0 e3ist0 o sinonimie 2ntre -si6o-atologie i -si6ologia -atologic0 care ar fi disciplina ce are drept o!iect studiul tul!urrilor de comportament, de contiin i de ASilla'- N! .883B) ,a este -lasat0, 2n o-inia acestui autor, la Hum0tatea drumului dintre -si6ologie i -si6iatrie i com-letea.0 abordarea clinic0 -rin metode e3-erimentale, teste i statistic0. ,3ist0 uneori c6iar tendin1a de a su-ra-une domeniul -si6o-atologiei -este cel al -si6ologiei medicale i a o -re.enta -e aceasta ca forma 2n care medicul ia cunotin10 de tulbur0rile -si6ice. 9si6o-atologia nu abordea.0 sim-tomele dintr-o -ers-ecti/0 organic0, 2ncercCnd s0 r0s-und0 la 2ntrebarea @de ceOB ci se refer0 la desf0urarea acestora 2n com-ortamente anormale r0s-un.Cnd la 2ntrebarea @cumOB. ,a 2i -ro-une s0 -0trund0 2n universul mor!id al su!iectului ASilla'- N! .8:3B -entru a cunoate /ia1a -si6ic0 anormal0 2n realitatea sa, miHloacele sale de e3-rimare, ra-orturile sale de ansamblu ACas$ers K! .81;B) Mi GoLsGi E A.8::B -reci.ea.0 c0 -si6o-atologia este 2n ra-ort cu -si6ologia, ceea ce -atologia este 2n ra-ort cu fi.iologia, iar 2n ra-ort cu clinica -si6iatric0 are statutul unei surori mai mici. 9si6o-atologia este un studiu sistematic al tr0irilor anormale, a cunoaterii i a com-ortamentului; studiul manifestrilor tul!urrilor mintale ASi's A! .883B) 7cest autor sublinia.0 cele dou0 direc1ii im-ortante ale -si6o-atologiei: cea e3-licati/0 - aflat0 2n ra-ort cu construc1iile teoretice i cea descri-ti/0 - care descrie i clasific0 e3-erien1ele anormale relatate de -acient sau obser/ate 2n com-ortamentul s0u.

FIGURA $.

7bord0rile domeniului -si6o-atologiei, f0cute din aceste dou0 direc1ii, au condus la o multi-licare a ung6iurilor sub care domeniul a fost anali.at, 2ntr-o lucrare recent0 a lui Io esc# M A.883B s-au in/entariat nu mai -u1in de $: -ers-ecti/e diferite. 7cestea sunt, 2n ordine alfabetic0: abordarea ateore-

4e este -si6ologia medical0 modern0O

2$

tic0, be6a/iorist0, biologic0, cogniti/ist0, din -ers-ecti/a de./olt0rii, ecosistemic0, etno-si6ologic0, etologic0, e3isten1ialist0, e3-erimental0, fenomenologic0, -si6analitic0, social0 i structuralist0. ,ste e/ident0 leg0tura -si6o-atologiei cu -si6ologia medical0, c0reia 2i ofer0 miHloacele de abordare ale unor situa1ii, decurgCnd din cunoaterea to-ografiei i a dinamicii unor situa1ii -atologice. o1iunile de -si6o-atologie /or face 2ntotdeauna -arte structural0 din cor-ul -si6ologiei medicale.

$0. ),'7PI7 4* 9SIJ(S(M7TI47

9si6osomatica este o conce-1ie medical0 care st0 la ba.a diagnosticului i a tera-iei celui aflat 2n suferin10 i care 2nglobea.0 datele furni.ate de e3amenul medical @obiecti/B, constante biologice, date de e3aminare a cor-ului, e3-lor0ri func1ionale, coroborate cu -ers-ecti/a -si6ologic0 i considerarea factorilor -si6osociologici 2n determinismul bolii. Termenul de -si6osomatic0 a fost creat 2nc0 din $<#0 de Hei rot%! dar a fost introdus abia 2n anii T%0 2n discursul medical de c0tre Ale,a (er i #coala din $hicago. 2n fa-t, orientarea -si6osomatic0 este de sorginte 6i-ocratic0 i este o-us0 /i.iunii lui Galie ! care trata boli i organe bolna/e, nu bolna/i. *nii autori consider0 -si6osomatica o ade/0rat0 mentalitate de abordare a -acientului. Iamandescu IB E$!!!G. 7cest autor consider0 c0 urm0toarele caractere generale caracteri.ea.0 conce-1ia -si6osomatic0 2n medicin0. /. %oncepie holistic 0integrativ1 - unitatea dintre ,O23 i P,#(#%. A. 5azat pe o!servaii clinice 0confirmate de cercetri epidemiologice1, date e perimentale psiho-fiziologice, neuro-endocrinologice etc. #. #ncluderea influenei mediului social 0mediat prin psihicul !olnavului1 asupra !olii A5o Ue,G#ell* def. 5O3:B P,#(O,O23&#%B1 C. =eliefarea #$ !olnavii psihosomatici a unei du!le vulnera!iliti #$ stres) - psihic - de organ 6. #mpunerea stresului psihic ca factor de risc ma"or n patogenez) - aparent e clusiv - sumativ 2ncercCnd s0 dea cea mai sim-l0 defini1ie bolilor -si6osomatice Dirsc%i & M A.88:B afirm0 c0 acestea sunt acele boli fi.ice 2n care -si6osocialul are o -ondere decisi/0.

22

(ri.onturile -si6ologiei medicale

7ceast0 nou0 fa1et0, -si6osomatic0, a medicinii moderne Ede fa-t, o reactuali.are sus1inut0 cu argumente tiin1ifice -luri- H interdisci-linare a /i.iunii medicale 6i-ocraticeG este generat0 de muta1iile sur/enite 2n -lanul asisten1ei medicale i 2n cel al educa1iei medicale. 2n -rima categorie este de men1ionat includerea -si6ologului 2n ec6i-a de 2ngriHire a bolna/ilor -si6iatrici i somatici sau 2nfiin1area unor clinici de -si6osomatic0 2n cadrul unor unit01i s-italiceti AL#ba +Plo""a B! Ia'a (esc# Bl! 1@@1B) 9si6osomatica contem-oran0 a in/estigat i a acce-tat diferite mecanisme de sorginte -si6analitic0, cogniti/0 sau ada-tati/0 ca generatoare ale suferin1elor -si6osomatice. ( mare /arietate de acu.e somatice care antrenea.0 con/ingerea -acien1ilor c0 ei sunt suferin.i din -unct de /edere cor-oral, 2n ciuda unor -robleme emo1ionale sau -si6osociale demonstrabile, r0mCn 2n afara unei -osibilit01i de definire clare. +isconfortul somatic nu 2i are e3-lica1ie sau are una -ar1ial0, 2n ciuda con/ingerii c/asiunanime a -acientului c0 suferin1ele lui 2i au originea 2ntr-o boal0 definibil0 care 2l determin0 s0 cear0 aHutor medical i care 2i determin0 inca-acitatea i 6andica-ul ALi$oLsGi! .8:;N Klei 'a ! .899N Kato ! .8;1N Kir'a-er! .8;7N Kell er! .88@B) 2n contrast cu simularea, sim-tomele somatice nu sunt sub control /oluntar. Tulbur0rile somatoforme difer0 i de sim-tomele -si6ice consecuti/e unei afec1iuni medicale -rin aceea c0 nu e3ist0 nici o situa1ie medical0 care s0 -oat0 fi considerat0 ca -e de-lin res-onsabil0 -entru sim-tomele somatice. 4ei mai mul1i autori afirm0 c0 acest conce-t, care gru-ea.0 situa1ii diferite, are dre-t numitor comun disconfortul cor-oral nee3-licat, generat de -robleme -si6iatrice, -si6ologice sau sociale. 9rin numeroasele sale as-ecte, somati.area este -roblema comun0 a unui num0r mare de -robleme medicale AFor(! .8;4B) 2n mod cu totul -arado3al somati.area este o -roblem0 maHor0 de s0n0tate -ublic0, sim-tomele func1ionale fiind -rintre -rimele cau.e de inca-acitate de munc0 i inca-acitate social0. Tot 2n sfera s0n0t01ii -ublice intr0 i fa-tul c0 -acien1ii cu sim-tome somatice nee3-licate, recurente, sunt adesea in/estiga1i in e tenso, s-itali.a1i, su-ui unor -roceduri de diagnostic in/a.i/e, unor tratamente medicale 2n care -oli-ragma.ia se 2m-letete cu metode recu-eratorii costisitoare i care creea.0 boli iatrogene adeseori mai gra/e decCt -resu-usele boli somatoforme. ( abordare din direc1ia -si6o-somatic0 -ermite du-0 Ia'a (esc# A.88;B reali.area urm0toarelor obiecti/e:

4e este -si6ologia medical0 modern0O

2#

O) %tabilirea ponderii &actorului psihic - n apariia !olii psihosomatice 0factor de risc asociat1 - n ritmarea evoluiei !olii psihosomatice 0trigger-declanant1 - ierarhizarea participrii sale etiologice n conte tul plurifactorial al !olii psihosomatice '. (mpactul !) *+ P%(H)%), T($+ asupra psihicului bolnavului - reculul somato-psihic generat de disconfortul simptomelor< - afectarea indicilor de calitate a vieii i a inseriei socio-profesionale - ateptarea an ioas a recidivelor !olii -. Personalitatea bolnavului - premor!id 0-primar.1 0factor genetic U factori de risc !iografici1 - secundar !olii .. Tulbur/ri neuro-psihice induse de boal/ psihosomatic/ 0sau coe1istente ori precednd boala psihosomatic/2 6. Psihoterapia bolii psihosomatice - obiective - strategia de prevenire sau atenuare a stresului psihic 0,P1 - modaliti de antrenament pentru confruntare cu ,,P - influenarea efectiv a simptomelor !olii psihosomatice - prioritatea pentru formule de rela are i participare n grup 3. sigurarea unei bune complian4e terapeutice - parteneriatul pentru sntate dintre medic i pacient - asigurarea monitorizrii tratamentului - com!aterea factori lor psihici pertur!ani - implicarea familiei personalului medico-sanitar au iliar n echipa terapeutic 0:u!an Plozza1 D. Programe educa4ionale 5i ini4iative organizatorice pentru diverse categorii de pacien4i 0diabetici, cardiaci, reumatici etc.2.

Capitolul 2

()M7'IT7T,, 7 ()M7'IT7T,, SM MT7T, 8I B(7'M

-;rontiera ntre normal i patologic este a!solut clar pentru acelai individ concret, luat n studiu succesiv. . 6. $anguilhem .) Co ce$t#l (e or'alitate 1) Nor'alitatea ca s/ /tate 4) Nor'alitatea ca 6aloare 'e(ie 7) Nor'alitatea ca #to$ie 3) Nor'alitatea ca $roces :) Nor'alitate 2i co'# icare 9) Nor'alitate 2i a(a$tare ;) Co ce$t#l (e s/ /tate 8) Si'#l i ter al coere ei ASe se o= co%ere ce! A to o6sG-B .@) A or'alitate 2i boal/ ..) A or'alitate 2i $reJ#(ecat/ .1) Co'$orta'e tele a or'ale .4) Co ce$t#l (e boal/ $si%ic/ .7) Boal/ $si%ic/ 2i ecosiste' .3) Di'e si# i e,iste iale ale bolii $si%ice

$. 4( 4,9T*' +, ()M7'IT7T,
+efinirea normalit01ii este o sarcin0 -e cCt de util0 -e atCt de ingrat0, dar 2n absen1a acestei frontiere, orice demers -si6ologic i medical /a r0mCne sub semnul unei -ericuloase incertitudini. 9recum 2n alte domenii de studiu ale medicinii, la dificult01ile de circumscriere ale normalului se adaug0, atunci cCnd este /orba de s0n0tatea mintal0,

2=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

o serie de criterii e3terioare sferei biologicului, aici fiind mai ade/0rat0 ca oriunde 2n alt0 -arte -0rerea c0 acest atribut al omului nu se -oate cuantifica -recis. +ic1ionarul de -si6ologie :3=O7,,* -reci.ea.0 c0 normalitatea este o no1iune relati/0, /ariabil0 de la un mediu socio-cultural la altul i, 2n -lus, face interesanta -reci.are c0 -n medicin e ist tendina de a se asimila omul normal individului perfect sntos, individ care, #$ drept vorbind, nu e ist. ASilla'- N! .883B) 4u/Cntul normal -ro/ine din latinescul -norma. Eung6i dre-tG adic0 ceea ce nu oscilea.0 nici la drea-ta nici la stCnga, ceea ce se afl0 c6iar 2n miHloc. ormalul este deci un termen calificati/ im-licCnd o /aloare 03 vrea s devin normal1. ormalul este i un termen descri-ti/ indicCnd o medie 03s vrea s fiu normal ca i ceilali, ca toat lumea1. 3nomalie -ro/ine din cu/Cntul grec -omalos. care 2nseamn0 egal, regulat, neted. ,l este o-us regularit01ii. ( norm0 este o regul0 care ser/ete la a face dre-tate, a orienta i a redresa, a norma; a normali.a 2nseamn0 a im-une o e3igen10 unei e3isten1e, unui dat a c0rei /arietate i li-s0 de leg0tur0 este oferit0 unei -ri/iri atente ca o nedeterminare ostil0 sau c6iar stranie. 7 fi anormal este altce/a decCt a a/ea o anomalie. 7normal este un adHecti/, un termen a-reciati/ introducCnd o diferen10 calitati/0. Preli$cea # D A1@@@B arat0 c0, 2n sens general, ne/oia de normalitate deri/0 din i e3-rim0 ne/oia uman0 de ordine. 2ntr-un uni/ers entro-ie, omul Esau -articulari.Cnd inteligen1a uman03G reali.ea.0 o func1ie negentropic, ordonatoare. +esigur aceast0 ordonare nu -oate fi f0cut0 decCt cu anumite limite deoarece emitentul normelor este -rin e3celen10 omul, fiin10 esen1ialmente subiecti/0. Se creea.0 deci -arado3ul -rin care omul, ca entitate subiecti/0, emite norme Eobiecti/eG a-licabile -ro-riei subiecti/it01i. ormele acestea /or a/ea obiecti/itate diferit0 de cea care -ri/ete materia /ie su-us0 legilor naturii care sunt 2n r0ceala lor statistic0 cu ade/0rat obiecti/e. 7celai autor arat0 c0 norma este, 2n esen1a sa, o con/en1ie uman0 larg 2m-0rt0it0 social. ,a deri/0 din a-recierea, din /alori.area comun0 a unor st0ri i fa-te sociale. Sub ra-ort a3iologic, norma este o /aloare Eaceasta fiind, 2n fond, o a-reciere des-re @ce/aB, reali.at0 2n colecti/G transformat0 2n im-erati/.

ormalitate, anormalitate, s0n0tate, boal0

27

Introducerea 2n -si6iatrie a conce-tului de normalitate, a ideii de norm0, -are s0 clarifice 2ntrucCt/a -roblema -si6iatriei, aceasta fiind la fel ca restul domeniului medicinii, o s-ecialitate diacritic0 E,5 H! .89;B! -entru care diferen1a 2ntre normal i -atologic re-re.int0 -rinci-alul obiect de lucru. Medicina func1ionea.0 conform acestui autor, identificCnd fenomenele -atologice ca abateri de la normalitate care -roduc descom-unerea unei organi.0ri /ii. Boala este /0.ut0 ca o de.ordine, ca o alterare global0 sau -ar1ial0, acut0 sau cronic0, a organi.0rii normati/e a organismului. T7B,'*' $. 4)IT,)II +, ()M7'IT7T, Edu-0 ,llis i +iamondG
$. 2. #. :. %. =. ". <. !. $0. $$. $2. $#.

contiin10 clar0 a ,ului -ersonal ca-acitate de orientare 2n /ia10 ni/el 2nalt de toleran10 la frustrare autoacce-tare fle3ibilitate 2n gCndire i ac1iunea realism i gCndire antiuto-ic0 asumarea res-onsabilit01ii -entru tulbur0rile sale emo1ionale angaHarea 2n acti/it01i creatoare angaHarea moderat0 i -rudent0 2n acti/it01i riscante contiin10 clar0 a interesului social gCndire realist0 acce-tarea incertitudinii i ca-acitatea de aHustare a acesteia 2mbinarea -l0cerilor imediate cu cele de -ers-ecti/0

L/"/resc# M sublinia.0 c0 se cere -reci.at ce se 2n1elege -rin or'a+ litate Ei inclusi/ s0n0tateG, a or'alitate! boal/ 2i (e=ect) 9roblematica cu-lului normalitate-anormalitate este mai a-ro-iat0 de @generalitateaB normelor, a abord0rii statistice, a regulilor i legilor, -e cCnd -roblematica @boliiB este mai legat0 de @concretulB ca.ului dat, adic0 de ca.uistic0. 4once-te mai largi decCt cele de s0n0tate i boal0, normalitatea i anormalitatea sunt teme de refle3ie i delimitare conce-tual0 i -entru alte domenii tiin1ifice care au 2n centrul -reocu-0rilor lor omul. Io esc# G A.883B face o distinc1ie 2ntre anormalitate i boal0 ar0tCnd c0 anormalitatea se refer0 la conduite i com-ortamente, este un fundal, -e cCnd boala este un fa-t indi/idual cu o anumit0 -rocesualitate. 7normalitatea s-ar referi la structur0 i organi.are -si6ic0, iar boala la -rocese morbide.

2<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

u suntem de acord cu -0rerea unor autori, care consider0 c0 -si6iatria este centrat0 -e anormalitate, aceast0 imagine deformat0 fiind de fa-t o r0sturnare -esimist0 a -ers-ecti/ei medicale, care i-a -ro-us 2ntotdeauna o re/enire 2n cadrul normalului; normalul nu -are o limit0 dei din -ers-ecti/a bolii, el este una. 9atru -ers-ecti/e -ar s0 2nglobe.e maHoritatea numeroaselor conce-te clinice i/sau teoretice care se refer0 la normalitate dar, dei acestea sunt unice, au domenii de defini1ie i de descriere, de fa-t ele se com-letea.0 una -e cealalt0 i numai sumarea lor -oate da imaginea cea mai a-ro-iat0 de real. 9rima -ers-ecti/0, cea a normalitii ca sntate este una tradi1ional0, cei mai mul1i medici, i -rintre acetia i -si6iatri, ec6i/alCnd normalitatea cu starea de s0n0tate c0reia i se atribuie caracterul unui fenomen uni/ersal. +ac0 toate com-ortamentele ar fi 2nscrise -e o scal0, normalitatea ar trebui s0 cu-rind0 -or1iunea maHoritar0 dintr-un continuum, iar anormalitatea s0 re-re.inte mica -or1iune r0mas0.

2.

()M7'IT7T,7 47 SM MT7T,

ormalitatea, adic0 s0n0tatea, 2n ca.ul nostru cea mintal0, -are a fi o /ast0 sinte.0, o re.ultant0 com-le30 a unei mul1imi de -arametri ai /ie1ii organice i sociale, afla1i 2n ec6ilibru dinamic, ce se -roiectea.0 -e modelul genetic al e3isten1ei indi/iduale, nealterat func1ional i morfologic, 2n istoria sa /ital0. Manifestarea acestei st0ri de s0n0tate ar fi e3isten1a unei Hudec01i i a unei /i.iuni realist-logice asu-ra lumii, dublate de e3isten1a unei disci-line -si6ologice i sociale, -e fundalul bucuriei de a tr0i i al ec6ilibrului intro/ersie-e3tro/ersie. +esigur, limita normal--atologic este e3trem de com-licat0, interferen1ele i imi3tiunile celor dou0 domenii fiind un im-re/i.ibil labirint. ici un uni/ers nu este mai greu de anali.at decCt -si6ismul i nici o nebuloas0 mai com-licat0 decCt indi/idul, orice 2ncercare de standardi.are, aa cum ar0tam, lo/indu-se de un -re/i.ibil eec. e afl0m 2n -re.en1a unor nisi-uri mic0toare -e care este sc6i1at0 fragila grani10 dintre dou0 sisteme, unul c0utCnd s0-i creasc0, cel0lalt s0-i scad0 2n -ermanen10 ni/elul organi.ational sau -oate entro-ia informa1ional0. 7ser1iunea lui Karl Mar3 -otri/it c0reia boala este -viaa ngrdit n li!ertatea ei., 2n1elegCnd -rin aceasta, nu numai as-ectele strict biologice, ci i -e cele sociale i e3isten1iale, 2i g0sete o ilustra1ie -articular0 2n -si6ia-

ormalitate, anormalitate, s0n0tate, boal0

2!

trie, magistral formulat0 de He ri ,5, care arat0 c0 bolna/ul mintal este -ri/at atCt de libertatea e3terioar0 cCt i de cea intern0. (rice boal0 nu este decCt o greeal0 2n organi.area terenului -e care se 2nscrie te3tul /ie1ii; 2n -lus, boala mintal0 de.organi.ea.0 indi/idul 2n -ro-ria sa normati/itate, constrCngCndu-l la -ierderea din aceast0 cau.0 a direc1iei e3isten1iale. Fa-tul -si6o-atologic este, desigur, mai greu sesi.abil decCt o -lag0 sau o anomalie bioc6imic0, dar -erce-1ia lui de c0tre s-ecialist se /a face du-0 aceleai reguli ale cunoaterii diferen1iale, im-unCndu-se de asemenea, ca o tulburare a organi.0rii, ca o descom-unere. 9atologic im-lic0 @-atosB, sentiment direct i concret al suferin1ei i ne-utin1ei, sentimentul unei /ie1i nemul1umitoare. Semnul -atologic este totdeauna diferen1ial, marcCnd o ru-tur0 sincronic0 2ntre bolna/ i nebolna/, dar i o ru-tur0 diacronic0 2ntre -re.ent i trecut. Io esc# G consider0 s0n0tatea ca o stare ideal0, ca un de.iderat, -e cCnd boala este un de.ec6ilibru la toate ni/elurile organismului. u se -oate /orbi des-re boal0 dintr-un singur -unct de /edere. u orice suferin10 este -atologic0. ,3ist0 o tendin10 care ar /rea s0 aboleasc0 orice criteriologie -si6iatric0, l0sCnd subiectul 2ns0i s0-i defineasc0 normalitatea sau boala. u orice tulburare, orice nefericire, orice dram0 sau orice conflict este boal0 -si6ic0, 2n ciuda unor o-inii destul de r0s-Cndite, uneori Bado-tate c6iar de -si6iatri. Boala -si6ic0 se obiecti/ea.0 -rin fi.ionomii ti-ice ale anumitor ti-uri de e3isten1e, conduite, idei, credin1e, ce contrastea.0 cu uniformitatea i conformismul celor ale comunit01ii, a-0rCnd i celorlal1i, nu numai -si6iatrului, ca deosebite. +in acest fond comun de fa-te, -si6iatrului 2i re/ine dificila sarcin0 de a alege -e cele a-ar1inCnd sferei -si6iatriei. F0cCndu-i descifrabile semnele de.organi.0rii /ie1ii -si6ice, -si6iatrul trebuie s0 caute 2n -aralel, s0 desco-ere gradul lor de semnifica1ie, -rofun.imea acestei destructur0ri. Mai mult, boala -oate a-are ca o -arado3al0 organi.are, 2n sensul de.organi.0rii, o reorgani.are la un ni/el inferior a -si6ismului. 7nsamblul acestor de.organi.0ri care -roiectea.0 fiin1a dincolo de limitele normalit01ii sunt realit01i obiecti/e, ca oricare alte @semne -atologiceB. ( fiin10 des-rins0 de real, in/adat0 de imagini nelinititoare sau 2ns-0imCnt0toare, li-sit0 de -uterea de a discerne sau -r0buit0 2n abisul de-resiei, li-sit0 de libertatea fundamental0 i elementar0 a realit01ii, re-re.int0 -unctul 2n care conce-tul de/ine realitate clinic0.

30

(ri.onturile -si6ologiei medicale

#. ()M7'IT7T,7 47 A7'(7), M,+I,

ormalitatea ca /aloare medie este 2n mod obinuit folosit0 2n studiile normati/e de tratament i se ba.ea.0 -e descrierea statistic0 a fenomenelor biologice, -si6ologice i sociale conform re-arti1iei gaussiene a curbei 2n form0 de clo-ot. 7ceast0 abordare conce-e -or1iunea median0 dre-t cores-un.0toare normalului, iar ambele e3treme, ca de/iante.

+IST)IB*PI7 FI?*)7 $.

()M7'M

E4urba ?aussG

4onform acestei abord0ri, un fenomen cu cCt este mai frec/ent cu atCt -oate fi considerat mai @normalB, iar cu cCt este mai rar, mai 2nde-0rtat de media statistic0, cu atCt a-are ca fiind mai anormal. +ei acest ti- de norm0 creea.0 im-resia c0 este foarte @obiecti/B, nu este suficient de o-erant -entru medicin0. 7bordarea normati/0 ba.at0 -e -rinci-iul statistic descrie fiecare indi/id 2n termenii e/alu0rii generale i ai unui scor total. In anumite conte3te, fenomenele morbide -ot fi frec/ent 2nregistrate, c6iar @endemiceB Ede e3em-lu: caria dentar0, unele infec1ii etc.G, f0r0 ca -rin aceasta ele s0 -oat0 fi considerate normale du-0 cum, urmCnd aceeai regul0 a frec/en1elor, unele fenomene absolut normale -ot c0-0ta as-ectul anormalit01ii Ede e3em-lu: -ersoanele care au gru-a sang/in0 7BEIAG, )J negati/G. 7cce-tarea normalit01ii, ca fenomen natural Ei nu este greu de admis acest lucru, atCta tim- cCt afirm0m @cu t0rieB c0 boala este un astfel de @fenomenBG are im-lica1ii metodologice i func1ionale maHore. )e.ult0, deci,

ormalitate, anormalitate, s0n0tate, boal0

#$

c0 acce-tarea normalului mediu, no1iune cu care o-erea.0 2ntreaga medicin0, este logic0 i constructi/0, 2nl0turCnd 2n mare -arte arbitrarul i @Hudec01ile de /aloareB. Introducerea modelului normalit01ii medii duce la -osibilitatea com-ara1iilor i im-licit la stabilirea abaterilor datorate bolii. u se -oate elabora un model a-arent al bolii, atCta tim- cCt nu e3ist0 un model al normalului. ormalul, ca norm0 statistic0, nu -are totui semnificati/ decCt -ar1ial 2n cadrul -si6o-atologiei, abaterile de ti- cantitati/ fiind -e al doilea -lan fa10 de cele calitati/e. +ificultatea s-orete atunci cCnd anormalitatea, -atologicul este re-re.entat de un amalgam com-licat de abateri cantitati/e care, sumate, alc0tuiesc un tablou clinic distinct. )ela1ia se com-lic0 2n -lus atunci cCnd intr0 2n Hoc -lanuri di/erse, legate -rin fire ne/0.ute, acolo unde s0n0tatea EnormalitateaG -si6ic0 se integrea.0 cu cea fi.ic0. ( tulburare afecti/0 -oate genera o afec1iune -Cn0 nu demult considerat0 -ur somatic0, aa cum ar fi ulcerul, infarctul miocardic, 2n absen1a unor factori biologici fa/ori.an1i -ree3isten1i, deci -e terenul normalit01ii fi.ice. He ri ,5 s-a o-us 2ntotdeauna cu -utere ideii unei normalit01i statistice f0cCnd din ni/elul maturit01ii cor-ului -si6ic o medie abstract0. ,l consider0 c0 norma nu este e3terioar0 ci 2nscris0 2n ar6itectonica cor-ului -si6ic, 2n /Crful -iramidei func1ionale a cor-ului -si6ic domnete o acti/itate -si6ic0 normal0 care are -ro-riile sale legi, acelea ale ada-t0rii la real. ,/ident c0 nu e3ist0 o limit0 su-erioar0 a normalului. Aariabilitatea este descris0 doar 2n conte3tul gru-ului i nu 2n conte3tul unui indi/id. 2n -si6iatrie este totui necesar s0 se e/iden1ie.e modalit01ile unor atitudini, e3-resi/e, reacti/e, com-ortamentale i con/ingerile cele mai frec/ente 2ntr-o socio-cultur0 istoric0 dat0, care re-re.int0 un cadru de referin10 -entru manifest0rile -si6ice de/iante. 4u toate c0 aceast0 abordare a fost utili.at0 mai mult 2n biologie i -si6ologie, ea i-a c0-0tat -rin e3tensia scalelor i a testelor o utili.are tot mai im-ortant0 2n -si6iatrie.

:.

()M7'IT7T,7 47 *T(9I,

ormalitatea ca uto-ie stabilete o norm0 ideal0 E/aloric0G stabilind un ideal de normalitate atCt din -unct de /edere indi/idual, cCt i comunitar. 7cesta -oate fi e3em-lificat -rin unele @ti-uri idealeB -e care le descrie, le

#2

(ri.onturile -si6ologiei medicale

in/oc0 i le -romo/ea.0 o anumit0 cultur0 i care se e3-rim0 2n formul0ri normati/e, -rescri-ti/e. +in -ers-ecti/0 -si6ologic0 nu ne interesea.0 numai felul cum sunt i cum se manifest0 mai frec/ent oamenii unei socio-culturi date ci i modul 2n care acetia ar dori i ar s-era s0 fie 2n ca.ul ideal. +in aceast0 -ers-ecti/0, normalitatea este -erce-ut0 ca o 2mbinare ec6ilibrat0, armonioas0 i o-timal0 a a-aratului mintal a/Cnd dre-t re.ultant0 o func1ionalitate o-tim0. Fre#( S afirma des-re normalitate -un *go normal este ca normalitatea n general, o ficiune ideal.. 7 2ncerca s0 stabilim nite criterii sau calit01i caracteristice indi/idului normal - ar ec6i/ala cu crearea normalului ideal, -e care nu-$ -utem reali.a decCt formal i acest lucru se lo/ete de un -rim obstacol - c0ci ar anula elementul dinamic al conce-tului. Istoricitatea acestui normal ideal este foarte relati/0, ea nea/Cnd cursi/itate, criteriul a3iologic fiind ino-erant de la o e-oc0 la alta, ba c6iar i -entru inter/ale restrCnse de tim-. Clo#tier F afirm0: -conceptul de sntate mintal nu poate fi neles dect prin sistemul de valori al unei colectiviti.T. ( serie de autori - Sc% ei(er K! PetriloLitsc%! Me"&er! abordCnd critic /aloarea normalului ideal, au ar0tat marile lui deficien1e, dar i fa-tul c0 2n cadrul anali.ei normalului statistic Ecealalt0 -osibilitate de tratare a -roblemeiG se infiltrea.0 Hudec01i de /aloare. 'a limit0, Dillar( afirma 2n $!#2 c0 societatea este cea care 6ot0r0te dac0 un om este nebun sau s0n0tos. ormalul /aloric im-lic0 o m0surare -rocustian0 2n care se intric0, 2n -lus, i /alorile -ersonale ale fiec0ruia. 2ncercCnd s0 stabileasc0 limita dintre nebunie i normalitate scriitorul Pa#lo Coel%o afirm0: -=ealitatea este ceea ce ma"oritatea consider c tre!uie s fie, nu neaprat lucrul cel mai !un i nici mcar cel mai logic, ci ceea ce s-a adaptat dorinei colective. . 4olecti/it01ile umane concrete 2i organi.ea.0 e3isten1a 2n ra-ort cu idealuri comunitare 2n care trans-ar legi, modele educa1ionale, legende i e-o-ei, mitologia i mistica, istoria res-ecti/ului gru-. ormalitatea ideal0 definete felul 2n care indi/idul i comunitatea consider0 c0 -ersoana ar treb#i s0 =ie) +esigur, normati/itatea ideal0 nu este i nici nu -oate fi niciodat0 atins0 efecti/ cu atCt mai mult cu cCt ea /aria.0 mult 2n func1ie de conte3tul socio-cultural istoric i geografic Eetnic, comunitar, statal, religios, .a.G.

ormalitate, anormalitate, s0n0tate, boal0 T7B,'*' 2. 4(

S) Fre#(
4,9PII 9SIJ7 7'ITI4, +,S9), ()M7'IT7T,

33

ormalitatea este o fic1iune ideal0; fiecare ego este -si6otic 2ntr-un anumit moment 2ntr-o m0sur0 mai mare sau mai mic0: K) Eissler ormalitatea absolut0 nu -oate fi ob1inut0, deoarece -ersoana normal0 trebuie s0 fie -e de-lin contient0 de gCndurile i sentimentele sale; M) Klei ormalitatea este caracteri.at0 -rin t0rie de caracter, ca-acitatea de a face fa10 emo1iilor conflictuale, ca-acitatea de a tr0i -l0cerea f0r0 a -ro/oca conflicte i ca-acitatea de a iubi; E) EriGso ormalitatea este ca-acitatea de a fi st0-Cn -e -erioadele /ie1ii: 2ncredere/ne2ncredere; autonomie/2ndoial0; ini1iati/0//ino/01ie; acti/itate, -roduc1ie/interioritate; identitate/confu.ie de rol; crea1ie/ stagnare; integritatea ego-ului/dis-erare. L) K#bie ormalitatea este ca-acitatea de a 2n/01a din e3-erien10, de a fi fle3ibil i de ada-tare la sc6imb0rile din mediu; H) Hart'a Func1iile libere de conflicte ale ego-ului re-re.int0 -oten1ialul -ersoanei -entru normalitate; m0sura 2n care ego-ul se -oate ada-ta la realitate i -oate s0 fie autonom sunt asociate s0n0t01ii mintale; K) Me i &er ormalitatea este ca-acitatea de a se ada-ta lumii e3terioare cu mul1umire i cu ca-acitatea de a st0-Cni fenomenul de acultura1ie; A) A(ler 4a-acitatea -ersoanei de a de./olta sentimente sociale i de a fi -roducti/0/creati/0 sunt legate de s0n0tatea mintal0; ca-acitatea de a munci crete stima de sine i face -ersoana ca-abil0 de a se ada-ta. ormalitatea este ca-acitatea de a atinge de-lina contiin10 de R)E) Mo e-+ sine care de fa-t nu este niciodat0 -e de-lin ob1inut0. Kr-le O)Ra G ormalitatea este ca-acitatea de a tr0i f0r0 team0, /ino/01ie sau an3ietate i aceea de a a/ea res-onsabilitatea -ro-riilor ac1iuni.

7ntro-ologia i -si6iatria transcultural0 au atras -e bun0 dre-tate aten1ia asu-ra diferen1ierii care e3ist0 2n cadrul di/erselor ci/ili.a1ii, 2ntre /alorile acce-tate ca normale, 2ntre semnifica1ia unor fa-te, credin1e. 40 este aa, ne demonstrea.0 des citata categorisire Frae-elinian0, care includea 2n rCndul anormalilor -e scriitorii de anonime al0turi de ucigaii de co-ii, dintre care ast0.i doar ultimii mai -0strea.0 etic6eta de anormali.

#:

(ri.onturile -si6ologiei medicale

(ricCt ar -0rea de neobinuit, se -oate s-une c0 nu e3ist0 /alori general acce-tate simultan de to1i membrii unei societ01i sau 2ntr-un -roces sincronic de c0tre toate societ01ile care 2i desf0oar0 e3isten1a la un moment dat. )ecentele atentate sinucigae din se-tembrie 200$ 2n marile metro-ole americane au f0cut o demonstra1ie s-ectaculoas0 a acestei aser1iuni.
$% A7'()I F* +7M, T7', 7', S(4I,TMPII 7M,)I47 , 4( T,M9()7 ,

ADillia's! .89@B V V V V V V V V V V V V V V V succesul, munca disci-linat0, orientarea moral0, mora/urile umaniste, eficien1a i -ragmatismul, -rogresul, confortul material, egalitatea anselor, libertatea, conformismul la norme Ecare nu e3clude indi/idualismulG, na1ionalismul tiin1ific, -atriotismul i na1ionalismul E@7merican Ia5 of lifeBG, democra1ia, indi/idualismul, temele su-eriorit01ii gru-uri Eetnice, rasiale, de clas0, religioaseG.

Laca se 2ntreab0 dac0 diferen1a dintre incontientul unui s0n0tos i incontientul unui bolna/ este im-ortant0, radical0. S0n0tatea con1ine boala aa cum contientul con1ine incontientul. Sunt autori care consider0 c0 marea eroare care face din 2ntreaga -si6o-atologie contem-oran0 sau, mai e3act, @din a-si6o-atologiaB tim-urilor moderne este ideea c0 incontientul fiind -atogen i omul fiind condus de incontientul -ro-riu to1i oamenii -ot fi 2n mod egal i arbitrar considera1i normali i anormali. ( -si6ologie a incontientului, care ar reduce 2ntreaga acti/itate -si6ic0 la incontient, este la fel de -u1in corect0 E/alabil0G ca o -si6ologie a contiin1ei care ar reduce 2ntreaga acti/itate -si6ic0, dar la cea contient0.

ormalitate, anormalitate, s0n0tate, boal0 Totui, o astfel de -ers-ecti/0 este absolut necesar0 atunci cCnd -s atrii, -si6analitii sau al1i -si6otera-eu1i, 2ncearc0 s0 discute criteriile e/aluare ale succesului unui tratament.

35

%. ()M7'IT7T,7 47 9)(4,S
ormalitatea ca -roces este cea de-a -atra -ers-ecti/0 care -u accentul -e fa-tul c0 un com-ortament normal este o re.ultant0 final0 subsistemelor care interac1ionea.0 2ntre ele. ,a o-erea.0 cu aa-numita norm0 res-onsi/0 sau func1ionala.ERolle RG care reflect0 m0sura 2n care un organism, o -ersoan0, un subiect 2m-linete rolul func1ional -entru care e3ist0 2n economia sistemului su-raiacent din care face -arte. 'uCnd 2n considerare aceast0 defini1i sc6imb0rile tem-orale de/in esen1iale -entru com-leta defini1ie a normali ta1ii. 4u alte cu/inte, normalitatea - ca -roces - consider0 esen1iale sc6im b0rile i -rocesele mai mult decCt o definire trans/ersal0 a normalit01ii. +in -0cate, dei aceast0 norm0 -are s0 fie cea care ne interesea.0, ea este fi3ist0 i determinist0. u se -oate r0s-unde la 2ntrebarea - cai rolul func1ional -entru care o -ersoan0 e3ist0O Ba mai mult, 2n sisteme su-raiacente din care indi/idul face -arte, 2n cCte trebuie s0 fie eficie -entru a fi considerat normalO 4ercet0torii care subscriu acestei abord0ri -ot fi recunoscu1i -rir re-re.entan1ii tuturor tiin1elor com-ortamentale i sociale. 4el mai dintre conce-tele acestei -ers-ecti/e este conce-tuali.area e-igene.ei de./oltarea -ersonalit01ii i cele o-t stadii de de./oltare esen1iale 2n a1ii rea func1ionalit01ii adulte mature. Folosirea e3cesi/0 a tabuului normalit01ii -oate conduce la o folos abu.i/0 a acestei categorii atunci cCnd este /orba de o reada-tare reeducati/a sau segregati/0 du-0 norme socio-ideale sau ideologiile momentului. )efu.ul de a circumscrie normalul i -atologicul ar -utea conduce transformarea cCm-ului -racticii medicale i -si6iatrice limite, transformCnd aceste conce-te -rea elastice 2ntr-o e/entual0 arm0 fa/oarea unei institu1ii sau a unei -uteri.

36

(ri.onturile -si6ologiei medicale

=. ()M7'IT7T, 8I 4(M* I47),

Folosirea studiului comunic0rii -entru a sur-rinde normalitatea sau -atologia -si6ic0 cu cotele lor de ordine i de.ordine a fost -reconi.at0 de Stossel S! O&o(esc# D 2nc0 din $!"2. Sc6imbul de informa1ie este caracteristic or&a is'#l#i uman la toate ni/elele sale de organi.are, toate -rocesele de reglare au ne/oie de informa1ie. Fiin1a uman0 nu -oate fi conce-ut0 2n afara informa1iei i comunic0rii ARestia A! .889B) 4itCndu-$ -e Pa'=il ,, acest autor arat0 c0 dialogul, adic0 informa1ia, re-re.int0 condi1ia liminal0 a contiin1ei i a -si6icului uman. TABELUL 4) i/elul de organi.are Molecular 4elular
Intercelular (rganis mic

Felul informa1iei necesare Informa1ie molecular0 Informa1ie genetic0 Mesageri c6imici Informa1ie din mediu

ormalitatea -resu-une o ca-acitate de comunicare i elaborare conti#/ a informa1iei care s0 asigure armonia la ni/elul subsistemului indi/idual, familial, social sau gru-ai. Jomeosta.ia reali.at0 de flu3ul input-urilor i output-urilor informa1ionale, care oscilea.0 i interac1ionea.0 dinamic i -ermanent, ar fi, 2n o-inia l u i ,n0tescu A A.8;9B! c6iar normalitatea sau s0n0tatea 2n o-o.i1ie cu boala care este de.ec6ilibru ce -roduce de.ordinea i de.organi.area sistemului. 7cest autor consider0 c0 e3ist0 ti-ologii ale normalit01ii, modelele de comunicare indi/iduale fiind influen1ate de factori constitu1ionali tem-eramentali, -si6osocioculturali etc.

". ()M7'IT7T, 8I 7+79T7),

Func1ionCnd ca un subsistem 2n sistemul social, cultural sau istoric, indi/idul uman trebuie s0 se 2ncadre.e 2n de./oltarea sa 2n coordonatele sistemului res-ecti/ -entru ca aceast0 e/olu1ie s0 fie considerat0 normal0. 7da-tarea e un re-er im-ortant 2n e/aluarea com-ortamentului uman fiind @criteriul cel mai genericB E9reli$cea # +G de ra-ortare. Termenul de @ada-tareB a fost -reluat i de -si6iatrie, care a de./oltat 2n conte3t o ade/0rat0 -atologie legat0 atCt de ada-tare, cCt i de stres; dei

ormalitate, anormalitate, s0n0tate, boal0

37

aceasta nu mai este 2n leg0tur0 direct0 cu conce-1ia ini1ial0, urmea.0, 2n l i n i i mari, eta-ele de desf0urare ale -rocesului de ada-tare. +u-0 cum re.ult0 din cele de mai sus, ada-tarea este un fenomen cu /0dite tente finaliste, care atinge la ni/elul -ersonalit01ii ni/elul de ma3im0 com-le3itate. +u-0 -0rerea noastr0, ada-tarea este un ec6ilibru care se sta bilete 2ntre -ersonalitate i lumea 2nconHur0toare, lume constituit0 din -ersoane, situa1ii, s-a1iu cultural, obiecte etc. 7ceasta 2nseamn0 c0 ada-tarea se -oate reali.a atCt -rin mecanisme stereoti-e sau sc6eme com-ortamentale asimilate i algoritmi.a1e, cCt i -rin sc6eme com-ortamentale a c0ror finalitate este doar -resu-us0, urmCnd s0 fie /alidate, ceea ce im-lic0 c6iar i asumarea riscului unui eec. 2n acest conte3t trebuie nuan1at0 2ns0i semnifica1ia -si6ologic0 a eecului, 2n sensul c0, dac0 2ndeobte esecul este, 2n e3-resia sa concret0, efectul @de.ada-tariiB. uneori este 2ntruc6i-area e3-lor0rilor cu finalitate ada-lati/0, deci este semnificantul 2nce-utului unui -roces de t i - ada-tati/. 2n al doilea rCnd, trebuie nuan1at 2n1elesul no1iunii de ada-tare 2n ceea ce -ri/ete as-ectul general de fenomen dinamic. Se tie c0 ada-tarea -resus -une de regul0 un efort ada-tati/ care de cele mai multe ori ia forma # or ac1iuni mintale i motorii, mai mult sau mai -u1in e/idente 2n e3terior. +ar sunt destule situa1ii cCnd efortul ada-tati/ nu -resu-une declanarea, men1i nerea sau modificarea unor sc6eme com-ortamentale anume, ei 2ntreru-erea. sto-area acestora. *neori blocarea la tim-ul cu/enit a unei sim-le reac1ii sau a unei o-era1ii com-le3e este de o i'$orta / =# (a'e tal/ $e tr# 2ns0i e3isten1a fi.ic0 a -ersoanei. 9entru -si6iatru este esen1ial s0 aib0 -uterea de a m0sura limitele cam-ului de ac1iune tera-eutic0 dac0 /rea ca bolna/ii s0 i-$ -oat0 reg0si -e al lor. 9si6o-atologia trebuie s0 aib0 -uterea de a-i g0si limitele i re-erele f0r0 de care nesiguran1a frontierelor ar conduce c0tre dis-ari1ia distan1ei ideologie i -ractic0 i ar face -si6iatria un demers im-osibil. 2n -si6iatrie, 2ntre entit01i rigide, care reduc instrumentul de re-re.en tare i de gCndire la o stare concret0, i antinosografismul care are dre-t corolar co =#"io is'#l este de -referat calea aleas0 de C%asli P i Da#'e"o 6 care consider0 bolile mintale ca modele, iar dac0 acestea sunt modele se -oate construi i un model al normalit01ii. 9roblema este dac0 -si6iatrul, definind modelul normalit01ii i sc0-Cnd de confu.ionism, nu cade 2n cursa ideali.0rii sau standardi.0rii. ,tiologia

#<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

bolii -si6ice r0mCne eclectic0, scrie 'anteri 'aura ? E$!=<G, amestecCnd 2m-reHur0rile, se3ul, tem-eramentul, into3ica1iile, singur0tatea, emo1iile, circumstan1ele organice i multe altele 2ntr-un ansamblu care -oate s0 -ar0 omogen.

FI?*)7 2. 3 compara individul cu el nsui n logica conduitelor sale, contradiciilor i conflictelor sale, n alegerile sale, n propriile sale norme este cea mai fecund perspectiv n comparaie cu a confrunta cu o norm e tern EWaguri +, $!!<G. 9entru -si6iatru, anormalitatea nu este doar o /aria1ie, o @2nde-0rtareB -ur cantitati/0 de normalita1e ea medie statistic0: un indi/id nu -oate fi categorisit ca bolna/ -si6ic doar -entru c0 este /e6ement 2n a-0rarea ideilor -ro-rii, e3altat -rin con/ingerile sale, genial -rin creati/itatea sa, r0uf0c0tor -rin com-ortamentul s0u delictual sau scandalos, -rin -er/ersiunile sale E,5 J, $!"!G. Se -oate re.uma c0 modelul normalit01ii este re-re.entat -rin -rimatul unei contiin1e clare @con1inCndB incontientul si dand in acest fel -osibilitatea de./olt0rii acti/it01ilor su-erioare care garantea.0 libertatea uman0. or-

ormalitate, anormalitate, s0n0tate, boal0

#!

ma este 2nscris0 2n interioritatea cor-ului -si6ic normal, boala determinata organogenetic este o alterare a ordinii normati/e de o destructurare a cCm-ului contiin1ei.

<. 4( 4,9T*' +, SM MT7T,

+u-0 Boe6m K, normalitatea Es0n0tatea mintal0G este condi1ia de func1ionalitate social0, im-us0 i acce-tat0 de societate 2n sco-ul reali.0rii -ersonale. +e aceea, normalitatea ne -are mai bine definit0 2n dinamic0, 2n sensul ada-t0rii armonice 2n fiecare moment al e3isten1ei, 2n func1ie de mediul s0u i istoria sa i a colecti/it01ii sale ca o re.ultant0 a calit01ii ra-ortului -ersonalitate/mediu i nu ca o absen10 a bolii sau a -osibilit01ii de @-lutireB 2ntr-un cCmde for1e contradictorii. 9utem deci considera normalitatea dre-t -osibilitatea unei istorii ec6ilibrate a subiectului, iar dimensiunile ei dre-t totalitatea -roceselor de ada-tare la mediu conform modelului general al s-eciei E-osibilit01ilor de r0s-uns al marii maHorit01i a colecti/it01iiG. ormalitatea trebuie s0 ne a-ar0 ca o sum0 de ritmuri: bioc6imice, fi.iologice afecti/e, rela1ionale, moti/a1ionale, ada-tate armonic s ol i c i t 0 r i l o r din mediu i concordante cu r0s-unsurile maHorit01ii membrilor comunit01ii Econform modelului s-ecieiG. 9entru a sim-lifica demersul s-re conce-tul de normalitate i -entru a e/ita construirii unui model im-erfect al acestuia, ni se -are o-erant a -ostula e3isten1a lui ca un dat al realit01ii umane sau, mai corect s-us, ca o dominant0 a acesteia. S0n0tatea uman0 -oale fi considerat0 o stare 2nscris0 2n -erimetrul care definete normalitatea e 3iste n1ei i n d i / i d ul u i semnificCnd men1inerea ec6ili!rului structural al -ersoanei E2n -lan cor-oral-biologic i -si6ic contientG atCt 2n -ers-ecti/a intern0 Ea ra-ortului reci-roc al subsistemelor 2n conformitate cu sinte.a ansamblului, a conformit01ii st0rilor sistemului 2n ra-ort cu normele generale ale s-eciei, ale /Crstei, ale se3uluiG, cCt i 2n -ers-ecti/a e3tern0, a ec6ilibrului ada-tati/ dintre indi /i d i mediul s0u ambiant concret. 4ornu1iu ? E$!!<G afirm0 c0 un om s0n0tos -si6ic este acela care tr0iete i afirm0 o stare de confort -si6ic 2ntr-o coeren10 i globalitate care nu este se si. at0 nici un moment 2n mod fragmentar i 2ntr-o continuitate care -resu-une o dominant0 a sentimentelor -o.iti/e constructi/e i o-timiste

40

(ri.onturile -si6ologiei medicale

fa10 de cele negati/e. (mul s0n0tos -si6ic este acti/ i are -l0cerea acestei acti/it01i, o caut0, este /oluntar, /rea s0 se afirme, s0 se 2m-lineasc0. ,l are un set de /alori ierar6i.ate i /oluntare -e care le -romo/ea.0. +u-0 '0.0rescu M E$!!%G, s0n0tatea -resu-une o perspectiv dinamic -rin care se -reci.ea.0 modalit01ile normal-s0n0toase de structurare i func1ionare a indi/idului la di/erse /Crste, ca-acitatea sa de de./oltare, maturare, inde-endenti.are, com-le3ificare, -recum i ca-acitatea de a de-0i sintetic di/ersele s i t u a 1 i i reacti/e i stresante. Fromm , leag0 conce-tul reali.0rii indi/idului 2n concordan10 cu restul indi/i.ilor din comunitatea res-ecti/0, care este 2n continu0 sc6imbare, 2n -ermanent -rogres. 2ntr-o -ermanent0 c0utare. 4redem c0 -utem ad0uga c0 -roblema normalit01ii trebuie corelat0 cu 2ns0i de./oltarea comunit01ii res-ecti/e 1inCnd seama de -articularit01ile fiec0rei eta-e -e care o -arcurge. ( alt0 corela1ie trebuie f0cut0 cu eta-ele de /Crst0 ale subiectului: co-il0rie, adolescen10, adult, /Crstnic, deoarece 2n fiecare eta-0 a de./olt0rii sale. subiectul -oate a/ea o -o.i1ie diferit0 fa10 de unul i acelai e/eniment. Rrafft consider0 c0 un indi/id reac1ionea.0 2n mod normal dac0 2n cursul de./olt0rii sale se arata a fi ca-abil de o ada-tare fle3ibil0 fa10 de situa1iile conflictuale. cCnd este ca-abil s0 su-orte frustr0rile i an3ietatea care re.ult0 din ele. 9amfil , /ede normalitatea ca un ec6ilibru 2ntre organism i factorii de mediu. Rlinederg o admite ca -e o stare care -ermite de./oltarea o-tim0 fi.ic0, intelectual0 i emo1ionala a indi/idului care s0-$ fac0 asem0n0tor cu ceilal1i indi/i.i. +ar, aa cum arat0 9reli-ceanu + E2000G, norma su-ort0 o cert0 condi1ionare istoric0, re-re.ent0rile i con/en1iile oamenilor des-re ei 2nii i des-re /ia1a 2n colecti/itatea social0 modificCndu-se Elent, dar sigurG 2n urma e/olu1iilor 2n utili.area uneltelor i 2n arsenalul instrumentelor de e3-resie cultural0. ormele semnific0 ritmurile i gradele de e/olu1ie a societ01ii umane, indicCnd, -entru a for1a o metafor0 i dac0 se -oate s-une aa, @starea de s0n0tateB a societ01ii. +ificult01ile cele mai im-ortante 2n ra-ort cu de.ideratul detect0rii unei norme a s0n0t01ii mintale sunt urm0toarele: - tri-la i-osta.iere i dimensionarea contradictorie fiin1ei umane 2n cor-oralitate, -si6ic i socialitate.

ormalitate, anormalitate, s0n0tate, boal0

:$

- tera-ia disfunc1iilor de e3-resie cor-oral0 s0 fie gu/ernat0 de legile naturii i -rin -rocedee subsumate acestora, 2n tim- ce disfunc1iile /ie1ii -si6ice i, mai ales cele ale rela1ionalii sociale, s0 fie de-0ite -rin ra-ortarea la normali/itale i -rin recu-erarea indi/i.ilor 2n suferin10 2n interiorul normei, - istoricitatea normelor. 2n ultima -erioad0, accentul se -une -e ada-tarea social-comunitar0, s-ecificitatea normalului c0-0tCnd nuan1e diferite 2n func1ie de ni/elul economico-social i cultural al unei comunit01i. Mead, 'inton i JalloIell au ar0tat de-enden1a conce-tului de caracteristicile transculturale. 4rescutul interes -entru ada-tare din ultimele dou0 decade -oale fi -ri/it din urm0toarele trei -ers-ecti/e: -rimul as-ect este sc6imbarea 2n definirea st0rii de s0n0tate. In trecut, starea de s0n0tate era definit0 ca absen10 a durerii i era secundar0 interesului medicilor care erau mai mult focali.a1i -e tulbur0ri. (rgani.a1ia Mondial0 a S0n0t01ii definea starea de s0n0tate ca fiind: @o stare com-let0 de bine din -unct de /edere -si6ic, mental i social, i nu nea-0rat 2n absen1a dureriiB. 7ceast0 defini1ie este o recunoatere a fa-tului c0 starea de s0n0tate este mai mult decCt absen1a durerii. ,ste o stare de armonie, o stare-de-bine cu -ri/ire la e/olu1ia com-le3ului biologic, -si6ologic i a dimensiunilor sociale ale com-ortamentului uman. 7l doilea as-ect este creterea recunoaterii c0 indi/i.ii i nu medicii sunt si trebuie s0 fie res-onsabili de starea lor de s0n0tate. 9rintr-o diet0 adec/at0, e3erci1ii, managementul stresului i e/itarea adic1iilor, indi/i.ii -ot -romo/a acti/ -ro-ria lor s0n0tate mai mult decCt -rin -asi/a e/itare a bolilor. 'ocul i res-onsabilitatea indi/idual0 -entru s0n0tate sunt legate astfel de com-ortamentul i stilul de /ia10 al fiec0ruia. 2n -lus, -ri/it din acest ung6i, conce-tul de ada-tare ofer0 medicilor i cercet0torilor o ansa de a trece dincolo de -si6o-atologie. 7da-tarea este strCns rela1ional0 cu -romo/area st0rii de s0n0tate si cu -re/enirea tulbur0rilor EbolilorG. 2n acord cu 9earlin i Sc6ooler E$!"<G, ada-tarea ne -roteHea.0 -rin: eliminare sau modificarea condi1iilor care creea.0 -robleme; V -erce-erea controlului semnifica1iei tr0irilor 2ntr-o manier0 -rin care sa se neutrali.e.e caracterul ei -roblematic; -0strarea consecin1elor emo1ionale ale -roblemelor 2n limite controlabile.

.'

(ri.onturile -si6ologiei medicale

7ceste Func1ii -refigurea.0 ba.e com-ortamentale -entru tratarea i -re/enirea tulbur0rilor i -entru -romo/area s0n0t01ii. 'agac6e + sinteti.Cnd datele e3-use de Hart'a 2i M#rra-! descrie urm0toarele caracteristici -rinci-ale ale s0n0t01ii mintale: ca-acitatea de a -roduce i de a tolera tensiuni suficient de mari, de a le reduce 2ntr-o form0 satisf0c0toare -entru indi/id: ca-acitatea de a organi.a un -lan de /ia10 care s0 -ermit0 satisfacerea -eriodic0 i armonioas0 a maHorit01ii ne/oilor i -ro-gresul c0tre sco-urile cele mai 2nde-0rtate; ca-acitatea de ada-tare a -ro-riilor as-ira1ii la gru-; ca-acitatea de a-i ada-ta conduita la diferite moduri de relaii cu ceilal1i indi/i.i; ca-acitatea de identificare atCt cu for1ele conser/atoare cat i cu cele creatoare ale societ01ii.

!. SIMP*' I T,) 7' 4(,), P,I ES, S, (, 4(J,), 4,, 7 T( (ASRX 7G

A to o6sG- A a argumentat c0 nu e3ist0 st0ri de @s0n0tateB sau @boal0B 2n sens strict ci mai degrab0 Bun continuum uor c0tre boal0B -e care ne mic0m 2na-oi i 2nainte de-a lungul c i c l u l u i de /ia10. 4Cnd ne sim1im bine, acest lucru nu im-lic0 -ur i sim-lu absen1a -atologiei; factorul c6eie al salutoge-ne.ei este c0 o stare de bun0 s0n0tate -oate fi sus1inut0 direct de factori -si6ologici -o.iti/i Esentimentul de stare-de-bineG. A to o6sGi A a definit coeren1a ca: ,,o orientare glo!al care e prim msura n care individul are un sentiment de ncredere susinut i dura!il, dar i dinamic c) E. stimulii care deriv din mediul intern sau e tern de-a lungul vieii sunt structurai, predicti!ili i e plica!ili, A. c e ist resurse disponi!ile pentru ca el s poat rspunde la solicitrile determinate de acest stimul i c #. aceste solicitri sunt provocatoare, !enefice pentru investiia afectiv i anga"are.. Sim1ul intern al coeren1ei 2nseamn0 ca-acitatea de a g0si sensuri lucrurilor, ca-acitatea de a 2n1elege semnifica1ia solicit0ril or la care indi/idul este su-us i ca-acitatea de control i deci.ie. 4once-tul de sim1 al coeren1ei are similitudini cu alte teorii de re.is-ten10 la stres cum ar fi: ca-acitatea de control, eficien1a -ro-rie Ede sineG, conce-tul -utere i o-timismul dis-o.i1ional. Totui sim1ul intern al coerentei este un conce-i mai larg decCt fiecare dintre acestea inclu.Cnd i dimensiunea social0 a solicit0rilor indi/idului f0cCnd astfel conce-tul a-licabil diferitelor culturi.

ormalitate, anormalitate, s0n0tate, boal0 :# Sim1ul intern al coeren1ei este o sinte.0 a conce-1iei des-re lume a -ersoanei 2n tim-, 2ntr-o anumit0 e-oc0. Scala S(4 a fost de./oltat0 de A to o6sG- A ca o m0sur0toare tiin1ific0 legat0 de conce-tul de salutogene.0. Scala S(4 este un c6estionar de autoe/aluare care m0soar0 m0sura 2n care un indi/id e ca-abil s0 inter-rete.e un stresor ca fiind com-re6ensibil i benefic ca i ca-acitate a indi/idului de a a-recia c0 el sau ea /a face fa10 acestor stresori. )e.ultatul e/alu0rii scalei S(4 este 2n mod esen1ial o m0sur0 a re.isten1ei indi/idului 2n fa1a stresului. Totui, 2n tim- ce scalele con/en1ionale de ada-tare e/aluea.0 -referin1ele -entru strategii -articulare de co-ing scala S(4 m0soar0 ca-acitatea indi/idului de r0s-unde la stresori -rintr-o abordare adec/at0 a unei /ariet01i de strategii de co-ing sau altele. Indi/i.ii cu scoruri mari la scala S(4 sunt aceia care -erce- cu cea mai mare -robabilitate stresorii ca fiind -re/i.ibili i e3-licabili, au 2ncredere 2n ca-acitatea lor de a le face fa10 i consider0 c0 merit0 s0 r0s-und0 la aceste -ro/oc0ri. Scorul S(4 sc0.ut m0soar0 absen1a relati/0 a acestor con/ingeri.

$0. 7 ()M7'IT7T, 8I B(7'M

7normalitatea este o 2nde-0rtare de norm0 al c0rei sens -o.iti/ sau negati/ r0mCne indiferent 2n ceea ce -ri/ete definirea 2n sine a .onei de defini1ie. Sensul este im-ortant 2n -ers-ecti/0 calitati/0. 7stfel, antro-ologic, 2n .ona -o.iti/0 se afl0 -ersoanele e3ce-1ionale, geniile, care Hoac0 un rol creator 2n istoria omenirii, 2n instituirea -rogresului. In/ers, -atologia, boala, seH-efer0 la 2nde-0rtarea de norm0 2n sens negati/, s-re minus, s-re deficit func1ional i de -erforman10, s-re di.armonie, de.organi.are, destructurare. 2n o-inia lui '0.0rescu M, domeniul bolii @se 2nde-0rtea.0 de norma ideal0 a comunit01ii 2n sensul deficitului, al ne2m-linirii -ersoanei umane ce euea.0 2n .ona di.armoniei nefunc1ionale, necreatoare.B Trecerea s-re -atologie a subiectului este 2nso1it0 de disfunc1ionalitatea acestuia 2n sistemul 2n care este integrat. MaHoritatea defini1iilor i circumscrierilor normalit01ii i anormalit01ii sunt /agi, insuficiente -entru a sta la ba.a unor defini1ii o-era1ionale riguroase.

44

(ri.onturile -si6ologiei medicale

ZONA POZITIV

persoane excepionale rol creator n istorie instituirea progresului, performane deosebite

ZONA NEGATIV

ndeprtarea de norm deficit funcional deficit de performan, dizarmonie, dezorganizare, destructurare.

FI?*)7 #. )eac1ia biologic0 sub form0 de stres este normal0 2ntre anumite limite, la tel ca reac1ia -si6ic0 la s-aime sau -ierderi. Modific0rile bio--si6ice din eta-ele critice ale de./olt0rii cum ar fi cele din -ubertate sau clima3 -ot fi -atologice dac0 se 2ntClnesc la alte /Crste .a. 2n definirea st0rii de s0n0tate sau de boal0 Hoac0 un rol -ar1ial, dar foarte im-ortant, -ers-ecti/a subiecti/0, felul 2n care subiectul se resimte i se autoe/aluea.0. Totui, nici acest criteriu nu este suficient: de obicei, omul bolna/ @nu se simte bineB, are dureri, se autoa-recia.0 deformat, sufer0, dar uneori, 2n -si6iatrie, starea de @bine subiecti/B -oate fi concomitent0 cu o stare de boal0 aa cum se 2ntCm-l0 2n sindromul maniacal. 2n -atologia uman0 Hoac0 un rol im-ortant dimensiunea interpersonal/, a ca-acit01ii de iubire i -rietenie ec6ilibrat0, -recum i perspectivei social, ni/elul i modul de @func1ionare social0B a -ersoanei i o-inia colecti/it01ii -ri/itoare la normalitatea i s0n0tatea -si6ic0 a unui indi/id, Ia fa-tul dac0 i se -ot 2ncredin1a res-onsabilit01i comunitare. 4u toate acestea i aceste criterii sunt relati/e i insuficiente. ,le de-ind de inciden1a obiceiurilor, mentalit01ilor, normelor i ideologiilor a imaginii -e care s0n0tatea i boala o are 2ntr-o anumit0 ci/ili.a1ie. 'eg0tura anormalit01ii com-ortamentale cu boala -si6ic0 i, im-licit, cu -si6iatria, a 2nso1it e/olu1ia socio-cultural0 a umanit01ii 2nc0 de la cele mai /ec6i atest0ri documentare cunoscute. 7normalitatea Eabatere de la un model com-ortamental mediu, fie c0 acesta este statistic, ideal sau -rocesual, acce-tat de membrii unei societ01i

ormalitate, anormalitate, s0n0tate, boal0 determinate 2n tim- i s-a1iuG nu se identific0 cu -atologicul, dei se -oate su-ra-une cu acesta; este 2n esen10 o no1iune mult 'ai larg0, care caracteri.ea.0 o serie de fa-te com-ortamentale cu as-ect contrar ate-t0rilor i normelor 2n /igoare. Dela- C i Pic%ot P consider0 c0 anormalul re-re.int0 o abatere calitati/0 i func1ional0 de la /aloarea i semnifica1ia general0 a modelului uman. Se -oate obser/a cum domeniul anormalit01ii se constituie ca o .on0 de trecere 2ntre normal i -atologic, re-re.entCnd un -roces de continuitate 2ntre cei doi termeni. ( anali.0 istoric0 -oate Hustifica te/.a men1ionat0 mai sus, ar0tCnd c0 sub ra-ortul integr0rii socio--rofesionale, gradul de -ermisi/itate al societ01ii fa10 de abaterile indi/iduale descrete odat0 cu trecerea tim-ului, f0r0 ca acesta s0 aib0 o semnifica1ie asu-ra frec/en1ei bolilor mintale. +ac0 -entru un gru- restrCns de ocu-a1ii Eagricultori, ostai, meteugariG, @selec1ia -rofesional0B 2nce-ea ,,e3 o/oB EbresleleG, iar num0rul o-era1iilor i cunotin1elor era limitat, -utCnd com-ensa enorme deficien1e caracteriale, intelectuale sau fi.ice Eacestea din urm0 2ntr-o m0sur0 mult mai mic0G, 2n condi1iile re/olu1iei te6nico-tiin1ifice solicit0rile socio--rofesionale i ritmul de -roduc1ie discriminea.0 dre-t anormali o serie larg0 de indi/i.i, ina-1i -entru integrarea 2n di/erse gru-uri -rofesionale s-ecifice, care nu sunt decCt 2n mod -oten1ial i -robabilistic candida1i la boala -si6ic0. 7stfel, dac0 lui Jercule Emodel acce-tat ca normal, ba c6iar di/ini.at -entru fa-tele sale de /iteHieG maHoritatea -si6iatrilor 2i recunosc gra/e tulbur0ri de tie-ile-tic, c6iar din descrierile contem-oranilor Ecri.e grand mal, furror e-ile-ticusG, ast0.i sim-la e/ocare anamnestic0 a cri.ei l-ar face ina-t -entru ser/iciul militar -e orice subiect. +ac0 regele Saul 2i -utea conduce -o-orul 2n -ofida frec/entelor e-isoade de-resi/e sau maniacale, care fac obiectul unor descrieri celebre, el suferind de -si6o.0 afecti/0 bi-olar0, ast0.i normele care -roteHea.0 societatea i im-licit subiectul suferind. 2i refu.0 acordarea dre-tului de a conduce auto/e6icule etc.

7 ()M7'IT7T, 8I 9),L*+,47TM
7-arenta cretere a e3igen1ei normati/e =a/ de indi/id este generat0 2ntr-o mare m0sur0 de -osibilit01ile societ01ii contem-orane care. -rin multi-lele ei canale de circula1ie a informa1iei, -oate oferi fiin1ei umane o -o.i1ie mai clar definibil0 i determinabil0 2n cadrul uni/ersului uman. Se -oate s-une c0 2n e-oci 'ai /ec6i societatea uman0 a considerat ca normale tulbu-

:=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

r0ri com-ortamentale e/idente, sesi.abile de oricare dintre membrii comunit01ii. +escrierile acestor com-ortamente nu au f0cut obiectul unor studii tiin1ifice, dei au fost adesea 2nregistrate de fina caligrafie a istoricilor i scriitorilor. 7-ari1ia tardi/0 a -si6ologiei i -si6iatriei a f0cut -osibil0 -roliferarea acestui ti- de descrieri em-irice i nesistematice, care au generat o serie de conce-1ii greite i de credin1e cu larg0 circula1ie 2n rCndul celor mai di/erse categorii sociale. 4redin1a c0 un com-ortament anormal trebuie s0 fie cu necesitate i bi.ar este una dintre cele mai r0s-Cndite, generCnd -rin analogia anormalboal0 -si6ic0, imaginea unui bolna/ -si6ic care -re.int0 manifest0ri e3trem de neobinuite i net diferite de elementele com-ortamentului obinuit. ( alt/ -reHudecat0 foarte a-ro-iat0 de cea descris0 mai sus este aceea c0 2ntre normal i anormal s-ar -utea face o net0 delimitare, ba mai mult, c0 aceast0 delimitare ar fi la 2ndemCna oricui, du-0 criterii indi/iduale. 9re.entarea anormalului i a com-ortamentului s0u ca eludCnd regulile obinuite ale moralei, frec/ent0 2n literatur0, a generat -reHudecata c0 anormalitatea este o ruine i o -edea-s0, iar acest lucru a creat i o-inia c0 boala -si6ic0, -rin analogie, are aceeai semnifica1ie. 4aracterul ereditar al anormalit01ii, -recum i teama e3agerat0 de unele anomalii com-ortamentale -ersonale, sunt alte -reHudec01i a/Cnd aceeai origine. *n efect nedorit $-a a/ut i o-inia c0 o abatere e3trem0 de la normal, indiferent de natura ei, este -atologic0. *rm0rind acest ra1ionament, Lo'broso a lansat a doua sa te.0 de trist0 celebritate E-rima fiind cea a cri'i al#l#i 2nn0scutG - aceea a geniului ca nebunie. +e fa-t, 2ntre cei doi termeni nu -oate e3ista decCt aceeai rela1ie posi!il 2ntre orice ni/el de inteligen10 i boala -si6ic0.

$2. 4(M9()T7M, T,', 7 ()M7',

Cole'a i Broe stabilesc o serie de termeni care se refer0 la com-ortamente anormale ca: boal0 -si6ic0, com-ortament neadec/at, tulbur0ri emo1ionale, tulbur0ri com-ortamentale, tulbur0ri -si6ice - ar0tCnd c0 nici unul dintre acetia nu este suficient de clar -entru delimitarea sferei unui asemenea com-ortament care /aria.0 2n func1ie de o serie de criterii i modele, 2n acest sens -re.ent0m, 2n /i.iunea conce-1iilor care -un la ba.a e3-lic0rii modelului com-ortamental uman, e3-lica1ii diferite -ri/ind semnifica1ia com-ortamentului anormal.

ormalitate, anormalitate, s0n0tate, boal0 T7B,'*' :.

Mo(el#l - -si6iatric S/ /tatea 'i tal/ Co'$orta'e t a or'al

47

- abilitatea de satisfacere a - de./oltarea greit0 sau necesit01ilor instinctuale 2n e3agerat0 a m0surilor de limitele im-use de societate a-0rare, 2nso1ite de an3ietate - com-orta- ada-tare ineficient0 -rin 2n/01area - ada-tare desc6is0 la mentalist unor com-ortamente inadec/ate i stimulii din mediu inca-acitate de corectare - umanistic - 2m-linirea tendin1elor - inca-acitatea de de./oltare -e de-lin a -ersonalit01ii -rin blocanaturale fa10 de orientarea rea sau distorsionarea acestor teni 2m-linirea de sine din1e c0tre automul1umire - e3isten1ial - libertatea de a decide - inca-acitatea reali.0rii identit01ii adec/ate de sine i a 2n1elegerii contient sensului /ie1ii - inter-ersonal - reali.area de rela1ii - re.isten1a fa10 de rela1ii inter-erinter-ersonale sonale i acomodare de ti- -atologic

+u-0 E /c%esc# C! se deosebesc -atru ti-uri de com-ortamente anormale: - com-ortamentul de ti- cri.0 bio-si6ologic0 de de./oltare sau in/olu1ie E-ubertate, adolescen10, clima3, andro-au.0G, cu caracter -asager i re/ersibil; - com-ortamentul de ti- caren1ial Elegat de st0ri de frustrare afecti/0, caren1e educa1ionale, (is=# cii familiale i 2n modul de /ia10G, ce creea.0 dificult01i de ada-tare; - com-ortamentul de ti- socio-atic, constCnd din conduite delictuale agresi/e, to3icomanice sau de furie, cu caracter recurent sau e-isodic: - com-ortamentul de ti- -atologic, -ar1ial sau deloc re/ersibil, de natur0 e3ogen0, endogen0 sau mi3t0, cu intensit01i i forme /ariabile Est0ri reacti/e, ne/ro.e, -si6o-atii, -si6ogenii, endogeniiG. *n model -luria3ial de definire a anormalit01ii ar trebui s0 cu-rind0 Edu-0 P#r#s%to6B* - criteriul e3isten1ei la indi/id a unor st0ri de insecuritate, team0, a-atie, an3ietate; - criteriul e3-lic0rii -rintr-o -atologie fi.ic0 a com-ortamentului de.ada-tati/;

7;

(ri.onturile -si6ologiei medicale

- criteriul conte3tului social Enormele i /alorile socio-culturale e3is tente la un moment datG 2n care se -roduce com-ortamentul; - criteriul diminu0rii randamentului i eficien1ei indi/idului. Sc6neider R afirma c0 orice -ersoan0 definit0 -rintr-o tr0s0tur0 a-arte de caracter trebuie considerat0 anormal0 Ecelebra sa defini1ie @-ersoanele -si6o-atice sunt -ersoane anormale, anormalitate din cau.a c0reia sufer0 i ei i societateaBG; el accentua asu-ra com-ortamentului, s-erCnd s0 des-rind0, dintr-un gru- imens, un subgru- care s0 -oat0 fi anali.at. 7cest demers s-a lo/it de @un -enibil eecB AKolle KB! criteriul de anormalitate -resu-us de el fiind 2ns0i di/ersitatea -ersonalit01ii umane. 4u atCt mai mult, aceste aser1iuni sunt /alabile 2n ceea ce -ri/ete s0n0tatea i boala mintal0. 2n domeniul e/alu0rii s0n0t01ii -si6ice a adultului au mai fost folosite o serie de criterii care s0 -ermit0 delimitarea de boal0: - ca-acitatea de autonomie, de inde-enden10 -si6o-contient0 a subiectului; - o corect0 i adec/at0 autorece-1ie i autoa-reciere; - -erce-1ia, re-re.entarea i 2n1elegerea corect0, adec/at0 comunitar, a realit01ii; -ca-acitatea de cretere i de./oltare armonioas0 a indi/idului, in sensul unei reali.0ri de sine 2n ra-ort cu un model ideal -ersonal articulat armonic i eficient cu -ers-ecti/a socio-cultural0; - ca-acitatea de crea1ie.

$#. 4( 4,9T*' +, B(7'M 9SIJI4M

9entru 2n1elegerea dinamicii ra-ortului s0n0tate-boal0, trebuie s0 a-el0m la no1iunea de -roces -atologic. 2n acest sens, boala re-re.int0 o form0 de e3isten10 a materiei /ii caracteri.at0 -rin a-ari1ia -rocesului ce im-lic0 tulburarea unit01ii for1elor din organism EintegritateaG i a organismului cu mediul EintegrareaG. Boala uman0 se caracteri.ea.0, 2n general, -rin -erturbarea la di/erse ni/eluri i din /ariate incidente a structurilor func1ionale ale indi/idului 2n -ers-ecti/0 cor-oral-biologic0 sau -si6ic-contient0. 9erturbarea indus0 de boal0 determin0 un minus i o di.armonie a ansamblului unitar al -ersoanei, dificult01i obiecti/e i subiecti/e 2n -re.en1a, ada-tarea i eficien1a 2n cadrul /ie1ii sociale, de.ada-tarea, in/olu1ia, moartea nefireasc0 E-rin accidentG ori e/olu1ia s-re constituirea defectualit01ii sau deterior0rii gra/e.

ormalitate, anormalitate, s0n0tate, boal0 T7B,'*' 3) CRITERII F*

4PI( 7', 7', SM MTMPII MI T7',

:!

Edu-0 Jinsie ' i 4am-bell L), $!<%G

Inde-enden10 re.onabil0 2n rela1iile cu ceilal1i indi/i.iYYYYYYYYYYYYYYYYY 7utodirec1ionareYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY 4a-acitatea de a a/ea o sluHb0 i de a lucra 2m-reun0 cu ceilal1i 4a-acitatea de a r0s-unde regulilor i autorit01ii obinuiteYYYYYYYYYYYYYY 4a-acitatea de a de-0i dificult01i curenteYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY 7bilitatea de a a/ea rela1ii de -rietenie i iubireYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY 4a-acitatea de a da i a -rimi afec1iuneYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY Toleran10 la frustrareYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY Sim1ul umoruluiYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY 7bilitatea de a se recrea, de a a/ea 6obb5-uriYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY 4a-acitatea de a de./olta sentimente altruiste

$:. B(7'7 9SIJI47 8I ,4(SIST,M

Boala -si6ic0 trebuie considerat0 ca interesCnd 2ntreaga fiin10 uman0 2n com-e3itatea ei biologic0, -si6ologic0, a3iologic0 i social0. 7-are deci e/ident, ca anali.a or'alitatii -si6ice, a -si6ismului /0.ut cu un @multi-le3B, s0 im-lice nu numai corela1ii biologice, ci i sociale, culturale, e-istemologice i dinamice. +u-0 '0.0rescu M, !oala psihic const ntr-o denivelare 0simplificare1, dezorganizare 0destructurare2, dezechili!rare 0dizannonie1 a vieii psihice contiente a persoanei. 9si6ismul subiectului se reorgani.ea.0 la un ni/el inferior, -re.entCnd manifest0ri care nu sunt e/idente 2n starea normal0. 7ceast0 disfunc1ionalitate se datorea.0 fie absen1ei instan1elor -si6ice su-erioare, fie efortului constituit de 2ncercarea de reec6ilibrare, de reorgani.are 2n situa1ia deficitar0 dat0. ,cosistemul uman 2n care se manifest0 s0n0tatea i boala nu este i.olat i nici static. 4on1inutul conce-tului de s0n0tate mintal0 este determinat de calitatea ra-ortului $erso alitate+'e(i#. 2n condi1iile /ie1ii contem-orane, rela1iile omului cu factorii de mediu s-au com-licat. ,le nu se reali.ea.0 e3clusi/ -rin mecanisme biologice, ci sunt de-endente i de factorii socioculturali, care se adaug0 i miHlocesc rela1iile dintre om i natur0. +eci, socialul nu -oate fi se-arat, dar nici identificat cu naturalul. u -utem s0 nu re1inem c0 este caracteristic contem-oraneit01ii, fa-tul c0 de./oltarea tuturor

%0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

laturilor /ie1ii sociale a de/enit tot mai de-endent0 de natur0, de re.er/ele ei, de ec6ilibrul ecologic. )ela1iile ecologice om-natur0-societate, trebuie -ri/ite -rin interac1iunea lor, cu e/iden1ierea contradic1iilor ce -ot a-0rea 2n cadrul interac1iunii dintre mediul social i indi/idual. 2n o-inia lui M/r&i ea # N A.894B! s0n0tatea e3-rim0 ec6ilibrul dinamic dintre fiin10 i lume, iar boala re.ult0 din de.ec6ilibrul fiin1ei cu lumea din lu-ta lor asimetric0 i di.armonioas0 ce contra.ice nu numai logosul 2n e/olu1ie al fiin1ei, ci i -e cel al lumii i al societ01ii. +ac0 2n conflictul dintre fiin10 i mediu indi/idul reuete s0 2n/ing0 starea de tensiune care i./or0te din golul de ada-tare -e care acesta 2l re-re.int0, atunci 2i /a -0stra s0n0tatea, 2n ca. contrar, el /a aHunge la boal0.

$%. +IM, SI* I ,NIST, PI7', 7', B('II 9SIJI4,

4a-acitatea subiectului de a se autoadministra ra1ional diminua i -erturb0 libertatea lui interioar0. 4omunicarea inter-ersonal0, intersubiecti/itatea, ca-acitatea de integrare a -ersoanei 2n -lan socio-cultural sunt de asemenea gra/ afectate, iar 2n formele se/ere ale bolii -si6ice indi/idul a-are ca o fiin10 @alienat0B, 2nstr0inat0 de /ia1a comunitar0 socio-s-iritual0, des-rins0 de 2ns0i e3isten1a uman0. 5oala psihic anuleaz capacitatea de autodepire i de creaie a su!iectului i poate conduce #$ diverse forme i intensiti de defect psihic E'0.0rescu M, .883B) Boala se refer0, 2n genere, la o stare anormal0 cu o cau.alitate determinat0, cu un debut -reci.abil Ea-are la un moment dat mai mult sau mai -u1in fa/orabil a-ari1iei saleG, are un anumit tablou clinic, un anumit substrat, o anumit0 tendin10 e/oluti/0 i un r0s-uns tera-eutic s-ecific. *n om de/ine bolna/ -si6ic din momentul 2n care nu-i mai este suficient siei f0cCnd eforturi -entru a se acce-ta ori neacce-tCndu-se, neacce-tCndu-i nici -e al1ii, acordCnd o aten1ie i o -reocu-are crescut0 -entru -ro-riul cor-, -ro-ria -ersoan0, interogCnd f0r0 a-i g0si r0s-unsul i linitea 2n -ro-riile /alori, ori li-sindu-se de /alori ACor #i# G! .88;B) Boala -si6ic0 este i /a r0mCne o dimensiune E-oate cea mai tragic0G a fiin1ei umane i -rin aceasta ea /a cu-rinde 2ntotdeauna tot ceea ce alc0tuiete umanul din noi. +ar ea /a fi i absen1a libert01ii interioare a subiectului, inca-acitatea de a se ada-ta armonios 2n miHlocul colecti/it01ii i im-osibilitatea de a crea -entru semeni, -rin i cu ei. 2n acest sens, boala /a de.organi.a esen1a uman0 2n tot ce are ea definitoriu.

Capitolul 3

A*' ,)7BI'IT7T, 8I ,A, IM, T +, AI7PM

-:upta nsi ctre nlimi e de a"uns pentru a umple un suflet omenesc. &re!uie s ni-l nchipuim pe ,isif fericit. . 3l!ert %amus

$. ,/enimentul de /ia10-o abordare contem-oran0 2. atura e/enimentului #. Im-ortan1a e/enimentelor :. 4onte3tul e/enimentului %. Tracas0rile i momentele bune cotidiene =. 4onstrCngerile rolului i natura lor ". 7bordarea socio-clinic0 EBroIn i JarrisG <. Im-ortan1a interac1iunilor !. 9rinci-iul sumarii $0. Aulnerabilitate i agen1i declanatori $$. Su-ort social $2. Scala Aulnerabilit01ii 9si6ologice ESA9G $#. 4lasa social0 $:. Se3ul $%. 4onflictul $=. 4once-tul de cri.0 2n medicin0 i -si6ologie $". Traum0, traumatologie $<. Tulburarea de stres -osttraumatic E9TS+G $!. )eguli -entru tera-ia traumei EKilson, $!<!G

6A

(ri.onturile -si6ologiei medicale

$. ,A, IM, T*' +, AI7PM( 7B()+7), 4( T,M9()7 M

2n ultimul deceniu sociologii au studiat determinan1ii socio-culturali ai s0n0t01ii mintale i ai bolii, factorii sociali 2n situa1ia de c0utare a aHutorului -si6iatric, atitudini fa10 de boala -si6ic0, i organi.area de 2ngriHire a s0n0t01ii mintale. In toate aceste domenii, studiul a fost -osibil numai -rin formarea unui organism interdisci-linar, care a elaborat atCt studii teoretice, cCt i cercetare concret0, la aceasta aducCndu-i contribu1ia nu numai sociologi, dar i -si6iatri, -si6ologi i e-idemiologi. 4ercetarea asu-ra factorilor sociali i culturali 2n -si6o-atologie a dominat cercetarea ultimului deceniu, datorit0 interesului asu-ra efectelor d0un0toare s0n0t01ii -e care le au e/enimentele stresante de /ia10. Aom 2nce-e -rin a introduce conce-tul de e6e i'e t (e 6ia/! 2n Hurul c0ruia se structurea.0 -roblematica acestei cau.alit01i.

2.

7T*)7 ,A, IM, T*'*I

( abordare modern0 a -roblemei trebuie s0 1in0 seama de drumul -arcurs de la -rimul r0.boi mondial - cCnd se credea c0 sim-tomele consecuti/e unei traume -si6ice -e cCm-ul de b0taie erau -ro/ocate de e3-lo.ia unor minuscule /ase sang/ine cerebrale -Cn0 la momentul actual, cCnd e/enimentul este -ri/it 2n conte3tualitate, iar -atogenitatea lui este considerat0 doar 2n conte3t. 'a 2nce-utul secolului, des-0gubirea /ictimelor accidentelor fero/iare care -re.entau st0ri -si6ice f0r0 sec6ele fi.ice e/idente, constituia o -roblem0 -entru neuro-si6iatrii i com-aniile de asigur0ri, iar ne/ro.ele traumatice ocu-au atunci un loc im-ortant 2n cercetare. 7bia 2n $!%0, -evenimentul., indiferent de natura lui, a 2nlocuit ca im-ortan10 -accidentul., de/enind centrul de interes. +e atunci sunt cercetate -robleme mai obinuite i cu grad de -ersonali.are ridicat decCt marile cataclisme. A(ol$% Me-er desc6ide calea, -ublicCnd obser/a1iile sale medicale asu-ra acumul0rii e/enimentelor re-re.entati/e. *lterior a a-0rut o bogat0 literatur0, 2n s-ecial 2n 7merica, unde be6a/iorismul a -reg0tit terenul -entru fa/ori.area e3-lica1iilor legate de mediu 2n determinarea com-ortamentului. *n e/eniment este, 2ntr-un fel, orice e3-erien10 de /ia10 care necesit0 o ada-tare sau duce la o modificare im-ortant0; este, cu alte cu/inte, o

Aulnerabilitate i e/eniment de /ia10 %# discontinuitate, o ru-tur0 mai mult sau mai -u1in brutal0, 2n cursul /ie1ii de fiecare .i. *n e/eniment are, deci, un caracter de @e3terioritateB 2n ra-ort cu -ersoana care tr0iete e/enimentul, dar trebuie 2n acelai tim- s0 ca-ete un sens 2n istoria indi/idual0, -entru a dobCndi caracterul de e/eniment -atogen. +e aceea, -entru a 2n1elege e/enimentele trebuie f0cut0 mai mult decCt derularea anecdotic0 a 2ntCm-l0rilor, adic0 trebuie interogat un subiect - o -ersoan0 - i s0 -o1i descrie nenum0ratele dimensiuni subiecti/e i obiecti/e -e care fa-tele res-ecti/e le structurea.0. 9e scurt, e/enimentul este un fa-t im-ortant care se 2nscrie 2ntr-o biografie. Trebuie amintit aici a-ortul -e care -si6anali.a 2l aduce 2n ceea ce -ri/ete aa-numita traum0, adic0 o e3-erien10 care aduce 2n /ia1a -si6ic0, 2ntr-un inter/al scurt de tim-, o asemenea cretere a e3cita1iei 2ncCt desc0rcarea sau elaborarea ei 2ntr-o modalitate normal0 i obinuit0 euea.0, re.ultCnd tulbur0ri durabile AFre#( S! .81@B) Fre#( sublinia.0 cone3iunea tem-orar0 a fenomenelor -si6ice 2n sc6i1a i istoria de /ia10 conte3tuali.area fiind absolut necesar0 -entru e3-erien1a -resu-us0 traumati.ant0. +e asemenea -ot fi delimitate 2n ca.ul ne/ro.ei traumatice dou0 situa1ii distincte: a. trauma func1ionea.0 ca un element declanator, care de./0luie o structur0 ne/rotic0 -ree3istent0; b. trauma are o contribu1ie determinant0 tocmai la con1inutul sim-to mului ALa$la c%e 2i Po talis! .8:9B)

#. IM9()T7 P7 ,A, IM, T,'()

+elimitarea e3act0 a e/enimentului este esen1ial0 dac0 dorim s0 e/alu0m contribu1ia sa 2n gene.a bolilor -si6ice. 'a 2nce-ut era /orba de sumarea ti-urilor de e/enimente 2ntClnite 2n /ia1a recent0 a -acien1ilor cu di/erse afec1iuni -si6ice. 'istele utili.ate au aHuns ra-id la :#, 2n /ersiunea original0 a lui Hol'es i Ra%e! -entru a aHunge ra-id la $02 2n Ps8chiatric *pidemiolog8 =esearch #ntervie@ ADo%re Le B 2i colab)! .89;B) ,3ist0 i /ariante ada-tate -entru adolescen1i i alte gru-e s-eciale. *neori, aceste liste de e/enimente au fost construite -lecCnd de la biografia adul1ilor de /Crst0 medie. +ar tinerii adul1i, a c0ror /ia10 e -lin0 de sc6imb0ri, ating scoruri 2nalte. 7stfel, di/ersificarea listelor i ada-tarea lor la gru-e de -o-ula1ii nu constituie un lucru nou 2n sine. +e.a/antaHul /ine mai degrab0 din fa-tul c0 se uit0 ce trebuia s0 constituie un e/eniment i c0 s-au introdus uneori fa-te

%:

(ri.onturile -si6ologiei medicale

banale sau dificult01i de /ia10 cronice. Solu1ia, care consist0 2n includerea doar a e/enimentelor considerate -erturbatoare de c0tre subiect, duce 2n definiti/ la accentuarea confu.iei, 2ntrucCt -ersoanele -redis-use la tulbur0ri afecti/e risc0 s0 fie mai tulburate de ceea ce li se 2ntCm-l0 i s0 bruie.e re.ultatele, considerCnd c0 tot ceea ce li se 2ntCm-l0 este -erturbator. ,ste bine s0 amintim c0 e/alu0rile subiecti/e f0cute de subiec1i nu difer0 de inter-ret0rile obiecti/e ale obser/atorilor e3terni. 9e de alt0 -arte, cei de-resi/i, cunoscu1i -entru -erce-1ia lor eronat0, continu0 i du-0 /indecare s0 acorde aceeai -ondere, ca 2nainte, e/enimentelor tr0ite AZi''er'a ! .8;4B) ,ste uor de e/iden1iat limita utili.0rii acestor in/entare. ,le sunt utili.ate re-etat, iar insuficien1a lor este legat0 de -rea marele lor sim-lism. +ou0 metode de calcul sunt utili.ate curent. 9rima const0 2n 2nsumarea e/enimentelor ra-ortate, uneori atCt cele -o.iti/e cCt i cele negati/e, alteori, doar cele negati/e, -entru a stabili un scor total de stres. 9are sur-rin.0tor c0 sunt incluse e/enimente -o.iti/e. Trebuie s0 men1ion0m c0 anumite succese necesit0 o ada-tare, -recum sunt ob1inerea unui nou loc de munc0 sau cCtigarea la loterie. (ricare ar fi ti-ul de 2nsumare, defectul este c0 le consider0 egale -e toate: moartea unui co-il este ec6i/alent0 cu -ierderea ser/iciului. 9entru a contracara aceste critici, Do%re Le ( B 2i colab) A.89;B au cerut unor @Hudec0toriB alei din marele -ublic s0 acorde o -ondere relati/0 fiec0rui e/eniment de -e list0. ,/enimentul etalon este c0s0toria - c0reia i se acord0, -rin con/en1ie, %00 de -uncte - iar toate celelalte e/enimente trebuie ordonate 2n consecin10. 9lecCnd de la acest re-er, infidelitatea conHugal0 are %%< -uncte, sc6imbarea domiciliului :#" -uncte, moartea unui co-il $0#= -uncte - cu tendin1a de a ocu-a locul 2ntCi. 7cest mod de e/aluare constituie un -rogres net, 2n ciuda limitelor enumer0rilor, -entru c0 doar subiectul -oate decide ce anume constituie -entru el un e/eniment. 2n -ractic0, nu este necesar0 o abordare atCt de riguroas0, 2ntrucCt cele dou0 ti-uri de a calcula duc la re.ultate foarte asem0n0toare. 7meliorarea formul0rii criteriilor contribuie, totui, la ameliorarea indicilor -si6ometrici, 2ntrucCt coeficien1ii de fidelitate sunt 2n general sc0.u1i AZi''er'a ! .8;4B) 4ei ce dau informa1ii continu0 s0 uite anumite e/enimente, iar datarea lor este im-recis0, astfel 2ncCt 2ntre/ederile cu -ersoane a-ro-iate lor face s0

Aulnerabilitate i e/eniment de /ia10 %% creasc0 num0rul de e/enimente de la 20Z la #0Z. 9reci.ia dat0rii este, e/ident, su-us0 amelior0rii. Informatorul este in/itat, de cele mai multe ori, s0 identifice e/enimentele tr0ite 2n cursul ultimelor $2 luni. (ri, se -rea -oate ca e/enimentele tr0ite 2n cursul a mai mult de ase luni 2n urm0 s0 nu mai aib0 nici un efect 2n momentul inter/iului, i ca -roblema de s0n0tate mintal0 ce a decurs din aceste e/enimente s0 fi a/ut tim- s0 a-ar0 i s0 dis-ar0. 7ceste incon/eniente risc0 s0 2m-iedice confirmarea unor i-ote.e /aloroase. BroL i Harris A.89;B a/ansea.0 astfel i-ote.a c0 e/enimentele maHore care se -roduc 2n cele trei s0-t0mCni ce -reced debutul maladiei sunt cele determinante. 9e de alt0 -arte, dificultatea situ0rii cu e3actitate 2n tim- a debutului unei -robleme -si6o-atologice, 2n studiile de s0n0tate mintal0, este i mai mare. 7ceste critici se a-lic0 la maHoritatea cercet0rilor. 2n ca.ul de-resiei, de e3em-lu, cum -utem -reci.a -erioada 2n care sim-tomele au de/enit suficient de numeroase -entru a atinge num0rul de -atru, -ro-us de anumite defini1iiO +in care moment 2nce-e sc0derea 2n greutate sau o ade/0rat0 dis-erareO Modificarea este gradat0 sau brusc0O +oar studiul -ros-ecti/ near scoate din 2ncurc0tur0, ceea ce ar -resu-une comunicarea cu informatorul la inter/ale regulate. 7ceast0 metod0 este foarte costisitoare, iar 2n li-sa ei, singura solu1ie este o anali.0 retros-ecti/0 foarte atent0 2n ceea ce -ri/ete data a-ari1iei i dis-ari1iei e-isoadelor de-resi/e sau ale altora. 7numite /ariabile, -recum tentati/ele de suicid sau idea1iile suicidare serioase, 2ntrucCt nu sunt constituite din mai multe sim-tome, -re.int0 2n acest sens nete a/antaHe i este -osibil s0 fie datate cu mai mare uurin10 ATo#si& a t i Ha i&a ! .8;:B) *na dintre -roblemele cele mai contro/ersate este de a ti dac0 e/enimentele sunt 2ntr-ade/0r inde-endente de /oin1a celor interoga1i ARabGi i Str#e i &! .89:B) Sau, altfel s-us, este subiectul total sau c6iar -ar1ial res-onsabil de ceea ce i se 2ntCm-l0O +e e3em-lu, cum s0 tragi conclu.ia c0 di/or1ul este cau.a de-resiei, f0r0 s0 -resu-ui i c0 cel -u1in unele -robleme com-ortamentale legate de de-resie au d0unat c0s0torieiO 9o.i1ia lui BroL 2n aceast0 -ri/in10 este de a nu res-inge e/enimentele de-endente, 2ntr-o m0sur0 sau alta, de subiect. 7ceasta ar antrena, 2n -rimul rCnd, 2nde-0rtarea unui num0r considerabil de e/enimente maHore, 2nce-Cnd cu creterea unui co-il, -Cn0 la anumite ca.uri de omaH. 9roblema fundamental0 este de a ti dac0 un e/eniment, indiferent care este angaHarea subiectului, este 2n m0sur0

%=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

s0 arunce o -ersoan0, deHa /ulnerabil0, -e -lan -si6ologic, 2ntr-o stare -atologic0. 9rocesul de cau.alitate nu urmea.0 o micare sim-l0, linear0, cum ar dori unii ATe a t 2i colab)! .89;BN el se 2nscrie mai degrab0 2ntr-o micare 2n s-iral0, iar rolul nostru este de a descrie toate meandrele ce duc la tulbur0ri -si6ice. 2n anumite studii longitudinale, de e3em-lu cel 2ntre-rins de McFarla e 2i colab) A.8;4B i ale maHorit01ii celor care stabilesc rela1ii 2ntre scorurile scalelor la dou0 -erioade diferite, /om constata c0 sim-tomele m0surate ini1ial -re.ic mai bine decCt celelalte /ariabile sim-tomele unei -erioade ulterioare de ase luni, 2n -ofida unei asocia1ii clare 2ntre e/enimentele inde-endente i inde.irabile i s0n0tatea mintal0. 7ceasta nu conduce la i-ote.a c0 starea s0n0t01ii mintale este o caracteristic0 stabil0, care nu se /a sc6imba decCt foarte -u1in 2n func1ie de /icisitudinile /ie1ii. 7ceste sim-tome, mai mult sau mai -u1in cronice, -ot fi ele 2nsele legate de anumite situa1ii de /ia10 durabile, i nu trebuie s0 ne 2ndoim de im-ortan1a etiologiei sociale 2n -re.en1a unor astfel de obser/a1ii. 9e de alt0 -arte, -roblema im-ortant0 este nu de a -re/edea un num0r de sim-tome la un moment dat ci factorii care contribuie la crearea unei st0ri de inca-acitate relati/0, la o -ersoan0, 2ntre un moment 7 i un moment B. 'a alcoolici, de e3em-lu, este im-ortant s0 tim ce 2l determin0 -e un b0utor mediu s0 treac0, la un moment dat, la un consum abu.i/. 4orela1iile dintre e/enimentele de /ia10 stresante i starea s0n0t01ii mintale au fost destul de slabe. +oar !Z din /aria1ia st0rilor -atologice -oate fi atribuit0 acestor e/enimente ARabGi i Str#e i &! .89:B! iar /aloarea -redicti/0 a e/enimentelor nu s-a accentuat 2n urma amelior0rilor instrumentelor AKessler 2i colab)! .8;3B) 7ceeai conclu.ie este 2m-0rt0it0 de BroL i Harris A.89;B! tiind c0 maHoritatea -ersoanelor ce trec -rintr-o 2ncercare grea 2n decursul unui an nu cad 2n de-resie, ceea ce cores-unde obser/a1iei comune. 2n eantionul lor de la Ca'berLell! 20Z dintre femeile care au tra/ersat un e/eniment serios sau o dificultate maHor0 de /ia10, intr0 2n de-resie 2n cursul anului res-ecti/; este o minoritate, dar este de $0 ori mai mult fa10 de 2Z din gru-ul celor care nu au tr0it astfel de e/enimente i dificult01i. 9rocentul de 20Z este totui im-resionant. ,ste lim-ede, desigur, c0 e3ist0 i al1i factori i c0 doar efectul unui e/eniment maHor nu este suficient, de obicei, -entru a declana de-resia.

Aulnerabilitate i e/eniment de /ia10 %" 4ontribu1ia e/enimentelor este mai bine stabilit0 2n ca.ul de-resiei decCt 2n cel al sc6i.ofreniei i este, -robabil, su-erioar0 2n ca.ul tentati/elor de suicid APa-Gel! .89;B) Im-ortant este s0 ne amintim c0 e/enimentele ar trebui s0 fie 2nso1ite de al1i agen1i catali.atori -entru a de/eni agen1i declanatori eficace. ,/enimentele ac1ionea.0, deci, 2n cadrul unui model com-le3. 9rin urmare, nu trebuie s0 -unem -e -icior de egalitate toate e/enimentele de /ia10. Marile tulbur0ri las0 urme -rofunde asu-ra /ictimelor. 2ntre 20Z i :0Z dintre -ersoane nu se remit du-0 cri.e mari de /ia10, c6iar du-0 o bun0 -erioad0 de tim- ASil6er 2i Dart'a ! .8;@B) ,/enimentele critice nu trebuie, -e de alt0 -arte, s0 fie reduse la agen1ii destructori care demorali.ea.0 i atac0 sistemul de imunitate -si6ic0. Studiul lui Kobasa A.898B demonstrea.0 c0 idealul nu const0 atCt de e/ident 2n e/itarea e/enimentelor sau situa1iilor dificile, cCt mai ales 2n e3-unerea 2n m0sura 2n care -o1i s0 2nfrun1i aceste dificult01i. 2n aceast0 cercetare directorii marilor com-anii sunt fa/ori.a1i, din -unctul de /edere al s0n0t01ii, dac0 sunt e3-ui stresului datorat sc6imb0rilor. 7bsen1a stresului 2m-iedic0 c6eltuirea a-titudinilor lor i le scade /igoarea. 2n sc6imb, -rocesul este in/ers la militarii americani de carier0 -e tim- de -ace. ,/enimentul -oate a/ea o contribu1ie -o.iti/0 2n de./oltarea -ersoanei: o cri.0 ce ar fi -utut -ro/oca o deteriorare a s0n0t01ii mintale -oate duce la o mai mare 2n1ele-ciune i senin0tate.

:. 4( T,NT*' ,A, IM, T*'*I

,/enimentele Hoac0 deci, indubitabil, un rol im-ortant 2n etiologia tulbur0rilor -si6ice. +ar care este, oare, natura -rocesului care le -ermite s0 ac1ione.e asu-ra -si6iculuiO ,3-lica1iile sunt numeroase, f0r0 s0 se e3clud0 nea-0rat. 4ercet0torii sunt de acord c0 e/enimentele -ot sl0bi stima de sine 2ntrucCt -ersoana are oca.ia s0 ia cunotin10 de limitele st0-Cnirii -e care o are asu-ra /ie1ii -ro-rii, 2n s-ecial 2n ca. de eec al strategiilor utili.ate -entru a face fa10 2ncerc0rii res-ecti/e AKessler 2i colab)! .8;3B) ( maladie cronic0 gra/0, -recum leucemia sau o de.am0gire 2n dragoste, ne aduc aminte cCt de -u1in st0-Cnim destinul. Sc0derea autostimei este accentuat0 2n 2m-reHur0rile 2n care subiectul crede c0 ar fi -utut ac1iona Ede e3em-lu, un adolescent care 2ncearc0 s0 2m-iedice se-ararea -0rin1ilorG. In ca.ul 2n care e/enimentul are loc, 2n -ofida e3-ecta1iilor fireti, -ot a-are

%<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

confu.ie i de.orientare Ede e3em-lu, un logodnic ru-e logodna, dei c0s0toria era anun1at0; un student cade la un e3amen considerat uor etc.G. ,/enimentul -ro/oac0, de asemenea, o serie de ne-l0ceri, a c0ro3 acumulare -oate fi determinant0 2n afectarea s0n0t01ii mintale. ,fectele e/enimentelor se -ot face sim1ite la ni/elul sistemului imunitar i -ot -ro/oca fatigabilitate sau -robleme somatice, care mai de/reme sau mai tCr.iu, /or duce la st0ri de-resi/e. Se remarc0 fa-tul c0 -ersoanele care declar0 c0 au o stare de s0n0tate e3celent0 nu au un scor ridicat de suferin10 -si6ologic0 Ee3ce-tCnd un -rocent de $0ZG; -rocentul se ridic0, 2ns0, -Cn0 la "$Z la cei care ra-ortea.0 o stare -roast0 a s0n0t01ii AE('o (! .8;;B) T%oits A.8;4B face o e3celent0 sinte.0 a dimensiunii e/enimentelor care au efecte s-ecifice asu-ra st0rii s0n0t01ii fi.ice i mintale. 2n -rimul rCnd, contrar celor -ostulate 2n -rima fa.0 a cercet0rilor, cantitatea de sc6imb0ri -ro/ocate este mai -u1in determinant0 2n com-ara1ie cu fa-tul c0 sc6imb0rile nu sunt dorite. +in multitudinea de lucr0ri care au tratat aceast0 -roblem0 reiese c0 i (e"irabilitatea e/enimentelor este elementul determinant 2n ceea ce -ri/ete s0n0tatea mintal0, indiferent de ti-urile de indici utili.a1i, de diagnosticele tradi1ionale de de-resie, sc6i.ofrenie, indiferent de suferin1a sau de com-ortamentele -si6o-atologice. 7 doua dimensiune este sentimentul de control al e/enimentului. Se tie, de e3em-lu, c0 numeroasele cercet0ri clinice i de laborator ce se ba.ea.0 -e no1iunea de @neaHutorare dobCndit0B au aHuns la conclu.ia c0 abse a se ti'e t#l#i (e st/$? ire a e6e i'e t#l#i era determinant0 2n de./oltarea tulbur0rilor de ti- de-resi/. A tici$aia este o alt0 dimensiune im-ortant0. 'iteratura demonstrea.0 c0 modific0rile antici-ate, ciclice, -recum c0s0toria, meno-au.a, -ensionarea, au mai -u1ine consecin1e asu-ra s0n0t01ii mintale decCt sc6imb0rile nenormati/e, ne-re/0.ute, cum sunt di/or1ul, boala, omaHul etc.

%. T)747SM)I', 8I M(M, T,', B* , 4(TI+I, ,

'0sCnd de-o -arte marile drame ale /ie1ii, anumite studii recente se interesea.0 2n mod s-ecial de neca.urile i bucuriile cotidiene. 'ogica in/ocat0: tensiunile cotidiene au cel -u1in tot atCta im-ortan10 -entru s0n0tatea

Aulnerabilitate i e/eniment de /ia10 %! mintal0 a indi/i.ilor -recum e/enimentele i.olate; iar acumularea lor sfCrete -rin a cCnt0ri mai mult 2n balan10 decCt lo/iturile grele al c0ror im-act /a fi, -u1in cCte -u1in, absorbit de tim- AKa er 2i colab)! .8;.B) 4um este de ate-tat, micile neca.uri sunt asociate cu sentimente negati/e, iar momentele bune cu sentimente -o.iti/e, dar numai la femei, deoarece b0rba1ii care tr0iesc momente bune sunt mai 2nclina1i s0 manifeste sentimente negati/e[ 4eea ce trebuie re1inut este c0 tracas0rile antrenea.0 o mai mare /ariant0 a scalei sim-tomelor decCt e/enimentele sau momentele bune. La"ar#s i colab) A.8;3B anali.ea.0 din nou datele, clasificCnd tracas0rile 2n factori sim-tomatici, factori incer1i, i, res-ecti/, factori nesim-tomatici. 7ceste modific0ri nu sc6imb0 nimic din corela1iile ob1inute cu ,cala (op9ins, adic0 fa-tul c0 tracas0rile r0mCn -uternic corelate cu lista de sim-tome -si6ologice. Do%re Le ( i S%ro#t A.8;3B re/in i las0 s0 se 2n1eleag0 c0 e3ist0 un factor general subiacent tuturor acestor factori inde-enden1i, i care ar fi re-re.entat de tulburarea tr0it0. 4u alte cu/inte, indi/idul afirm0, 2n fond, c0 -re.int0 itemii care descriu tracas0rile nu -entru c0 este 2ntr-ade/0r tracasat, ci datorit0 dis-o.i1iei afecti/e de moment. Introducerea @tracas0rilorB, cCt i a @momentelor buneB -rintre factorii de s0n0tate re-re.int0 un a-ort teoretic definiti/, recunoscut c6iar i de cei care au critici serioase la adresa instrumentelor -ro-use. 9e de alt0 -arte, dac0 uni/ersul tr0irilor acestor tracas0ri 2l de-0ete -e cel al constrCngerilor rolului, r0mCne s0 se /erifice dac0 tracas0rile cotidiene -ot 2nc0 s0 aib0 im-ortan1a lor i 2n absen1a unui astfel de ti- de constrCngeri legate de rol. ( relati/0 satisfac1ie 2i /a -roteHa, -oate, -e adul1ii de /Crst0 miHlocie -uternic angaHa1i 2n roluri -rofesionale i familiare. 9entru -ersoanele f0r0 rol sau cu un singur rol, tracas0rile ar -utea a/ea consecin1e mai im-ortante. -. 2n conclu.ie, subliniem c0 nu /om aHunge uor la o solu1ie 2n abordarea e/enimentelor i a tracas0rilor. ,fectul interacti/ @tracas0ri-e/enimenteB are acelai efect ca i contribu1ia lor se-arat0. +eci conce-tul @tracas0rilorB nu este suficient de fundamentat teoretic, -utCnd, 2nc0, face reduceri ale subiecti/it01ii celui care r0s-unde 2n cadrul instrumentelor -ro-use.

=0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

6. CONSTRNGERILE ROLULUI I NATURA LOR

4adrul -rea restrCns al anali.ei e/enimentelor -oate l0sa s0 se cread0 c0 s0n0tatea mintal0 ar fi legat0 de accidente se-arate ale /ie1ii i c0 ar fi /orba de un Hoc al -osibilit01ilor 2n care cel mai norocos cCtig0. 4once-tul constrngerii rolului lansat de Pearli A.8;4B este conce-ut ca o in/ita1ie de a lua mai -u1in 2n considera1ie modificarea 2n sine -ro/ocat0 de e/eniment, cCt mai ales efectul u.urii ca-acit01ii de a 2nde-lini obliga1iile i rolurile 2n /ia10. +e ce au rolurile o astfel de im-ortan10O In -rimul rCnd datorit0 in/estirii afecti/e. Interesul 2n ceea ce -ri/ete no1iunea de rol const0, de asemenea, 2n a /edea 2n ce m0sur0 com-ortamentul indi/idului este legat de macrostructurile organi.atorice ale societ01ii, -recum i de a 2n1elege 2n ce m0sur0 e/enimentul afectea.0 nu doar indi/idul, ci conte3tul social 2n care se 2nscrie. 4once-tul de constrCngere a rolului 0role strain1 este definit deci -rin @dificult01ile, 2nfrunt0rile, conflictele i celelalte -robleme de aceeai natur0, -e care oamenii le tra/ersea.0 2n tim-, atunci cCnd se angaHea.0 2n rolurile sociale ale /ie1iiB APearli ! .8;4B) +u-0 cum remarc0 Pearli ! lucr0rile asu-ra constrCngerilor rolurilor se adresea.0 2n s-ecial -o-ula1iei acti/e, care muncete i e/oluea.0 2ntr-o familie. ,3em-lele constrCngerii rolului sunt -ro-use 2n s-ecial de lucr0rile asu-ra s0n0t01ii i muncii AKasl! .8;7B) T%oits A.8;4B demonstrea.0, la rCndul s0u, fa-tul c0 e/enimentele 2n sine nu -ro/oac0 tulbur0ri -si6ologice serioase dac0 nu sunt acom-aniate de constrCngeri ale rolurilor. 4o-iii care tr0iesc e/enimente familiare negati/e nu -re.int0 tulbur0ri de com-ortament dac0 familia nu tr0iete tensiuni anormale 2n acea -erioad0 Escandaluri 2n c0s0torie, -robleme economice etcG. 9ierderea ser/iciului i -r0buirea mariaHului 2n acelai tim- nu -ro/oac0 o cretere a sim-tomelor decCt 2n ca.ul 2n care e3ist0 o intensificare a -roblemelor /ie1ii cotidiene.

Aulnerabilitate i e/eniment de /ia10 T7B,'*' .) TIPURI DE ROLURI DE 4( ST)S ?,),

Co str? + &erile (atoriei Toate as-ectele materiale, ac1iunile ce trebuie 2nde-linite, no3e, -ericole sau sur-lus de munc0. 4ei care lucrea.0 situa1i de obicei la cele dou0 e3treme ale cCm-ului ocu-a1ional: aG cu sarcini re-etiti/e; sau bG 2n -osturi de mare res-onsabilitate, care sunt i cei mai afecta1i. 7cestea sunt conflictele care a-ar 2ntre dou0 -ersoane, care de obicei sunt angaHate 2n aceleai situa1ii de rol. 40s0toria ofer0 e3em-lul ti-ic. 9rinci-ala surs0 de insatisfac1ie i ne2n1elegeri este im-resia unei absen1e a reci-rocit01ii: un -artener crede c0 d0 mai mult decCt -rimete. 9utem ad0uga neca.urile -e care co-iii le fac -0rin1ilor, i in/ers. 2n domeniul -rofesional, conflictul cu autoritatea, care atrage du-0 sine auto-de/alori.area i de-ersonali.area, risc0 s0 in/alide.e ceea ce fiecare a in/estit 2n munca lui. 7ngaHamentele luate 2ntr-un anumit domeniu sunt deseori incom-atibile sau 2n contradic1ie cu cele -e care le lu0m 2n alte domenii, i se aHunge astfel 2ntr-o situa1ie dilematic0.

=$

4onstrCngerea datoriei -oate fi legat0 de dis-ro-or1ia dintre /enit i efortul de-us sau e3-loatarea unor a-titudini. Moti/a1ia se -ierde i este necesar0 mai mult0 energie -entru aceeai acti/itate 4onstrCngerea legat0 de rol /a fi cu atCt mai mare cu cCt indi/idul este mai angaHat 2n acel rol. )ela1iile sunt condi1ionate de ate-t0rile actorilor

Co =licte i ter$er+ so ale

M#lti$lici+ tatea rol#rilor 2i co =lictele i ter$er+ so ale

< e$e i+ rea < rol Sc%i'barea rol#rilor Restr#ct#+ rarea rol#rilor

7cest domeniu este mai -u1in anali.at, dar e3ist0 elemente care -ermit 2n1elegerea situa1iilor unor -ersoane. Intrarea i ieirea dintr-un rol sunt, de fa-t, e/enimente critice 7-are 2n situa1ia de sc6imbare a -o.i1iei 2ntr-o rela1ie care ne-a legat de o -ersoan0, de e3em-lu: griHa de -0rin1ii care ne-au crescut, fiul unei mame di/or1ate de/ine -rematur confidentul acesteia etc.

7ceste conflicte 2ntre roluri a-ar mai ales la -ersoane care nu au -osibilitatea s0 de-lase.e tem-orar unul dintre roluri -e un loc secundar, 2n fa/oarea altuia. ,ste situa1ia femeilor, care sunt mai -asibile s0 de./olte o de-resie decCt b0rba1ii, dac0 munca lor /ine 2n contradic1ie cu solicit0rile casnice APearli ! .893B) ,ste /orba de -ersoane care sunt -rofund nemul1umite de rolul 2n care sunt ca-ti/e. In6ibi1ia determinat0 de com-ortamente 2n/01ate i ado-tarea unor com-ortamente contrare -ot -roduce o tensiune foarte mare

=2

(ri.onturile -si6ologiei medicale

*n alt argument im-ortant sus1ine contribu1ia mai -uternic0 a stresului cronic 2n ra-ort cu im-actul -e care e/enimentele 2l au. 9rocentul de maladii mintale i de -robleme -si6ologice este mai mare 2n gru-urile defa/ori.ate economic i de celibatari, dar gru-urile mai fa/ori.ate economic i nec0s0tori1ii ra-ortea.0 un num0r mai mare de e/enimente AT%oits! .8;4B)

". 7B()+7),7 S(4I(-4'I I4M EB)(K 8I J7))ISG

'ucr0rile ec6i-ei de la colegiul Bealford din 'ondra, constituit0 2n -rinci-al din Geor&e BroL ! Tirril Harris 2i A to ia Bi&#lco! merit0 o aten1ie s-ecial0 datorit0 contribu1iei lor e3ce-1ionale 2n e-idemiologia -si6iatric0. Munca imens0 de-us0 de la 2nce-utul anilor T"0 2n domeniul originilor sociale ale de-resiei la femei a -ro-us o abordare original0 i mult mai global0 decCt ceea ce era 2n general oferit de literatura e3istent0 la acea dat0. 9ano-lia instrumentelor de./oltate -entru m0surarea conce-telor c6eie ale modelului lor sunt constituite de i ter6i#l cli ic (e ti$ se'i(iriJat) Tim-ul de 2nregistrare EredactareG este relati/ lung. 4or-usul de referin10 -entru codificare nu este restrCns la -0r1i din inter/iu -ri/itoare la unele conce-te, ci este e3tins la toate informa1iile -rimite 2n tim-ul inter/iului. ,ste, deci, o abor(are calitati6/) Modelul -ro-us se com-le3ific0 -e m0sur0 ce caut0 s0 integre.e reflec1iile asu-ra no1iunii de rol, 2n acelai tim- ca /ariabile ale micii co-il0rii i ca transmitere a /ulnerabilit01ii -Cn0 la /Crsta adult0. Sunt -u1ine /ariabile de e$i(e'iolo&ie social/ -e care nu le /om reg0si 2n acest model. *n efort s-ecial de integrare -ermite e/aluarea fiec0rui as-ect 2n cronologia lan1ului etiologic. +e altfel, -rotocoalele de cercetare con1in o mul1ime de detalii bibliografice asu-ra c0rora este totdeauna -osibil s0 se re/in0 2nainte de a /erifica mecanismele i de a /erifica corela1iile re.ultate sau ra1iunile -entru care anumi1i subiec1i de/in i-ote.e de -lecare. ( a treia caracteristic0, definind demersul acestei ec6i-e, este -reocu-area constant0 de a 2n1elege 2n ce fel se constituie relaii < tre 6ariabile 2i cum aceste -rocese sunt re=lectate < co 2tii a s#biect#l#i) +e asemenea, conce-tul de se' i=icaie! adic0 i serarea # #i e6e i+ 'e t sau a unui =actor (e 6#l erabilitate < istoricitatea s#biect#l#i! cu toat0 gama de reacii e'oti6e $ro6ocate! ocu-0 un loc central 2n 2n1elegerea lan1urilor cau.ale 2ntre com-onentele emo1iilor teoretice.

Aulnerabilitate i e/eniment de /ia10

63

:ife *vents and /ifficulties ,chedule 0:*/,1 este unul dintre instrumentele re-re.entati/e folosite; el aco-er0 e6e i'e tele tr/ite (e i =or+ 'ator < c#rs#l #lti'#l#i a ) 9rinci-alul s0u a/antaH este de a aborda e3aminarea =iec/r#i sector (e 6ia/ Es0n0tate, /ia10 conHugal0, ser/iciuG, cu < treb/ri (esc%ise care -ermit s0 se recolte.e e/enimente -u1in frec/ente sau c6iar absente 2n listele u.uale. ',+S -oate, de asemenea, s0 sur-rind0 e/enimente re-re.entate de o sc6imbare cogniti/0 brusc instalat0, -resu-unCnd @o sc6imbare ulterioar0B. T7B,'*' 1) SCALA E5ENIMENEIAL> DUP> HOLMES MI RAHE ASocial Rea(J#st'e t Scale! .8:9B
$. 2. #. :. %. =. ". <.

!.

$0. $$. $2. $#. $:. $%. $=. $". $<. $!. 20. 2$. 22. 2#. 2:. 2%.

+ecesul unuia dintre so1i +i/or1ul Se-ararea marital0 SfCritul deten1iei 2n 2nc6isoare +ecesul unui membru a-ro-iat al familiei 7ccident sau maladie -ersonal0 40snicie 4oncediere )econciliere marital0 9ensionare Modificarea st0rii de s0n0tate a unui membru din familie ?ra/iditate +ificult01i se3uale Intrarea unui nou membru 2n familie )eorgani.are -rofesional0 Sc6imbarea statutului financiar +ecesul unui -rieten a-ro-iat Sc6imbare 2n orientarea -rofesional0 Sc6imbarea frec/en1ei dis-utelor conHugale I-otec0 mai mare de $0.000 *S+ Eec6i/alentul unui salariu 2n $!="G Scaden1a unui 2m-rumut sau sec6estrul 2n urma i-otec0rii Sc6imbarea res-onsabilit01ii la ser/iciu 90r0sirea domiciliului de c0tre un fiu sau o fiic0 e-l0ceri Huridice )eali.are -ersonal0 incom-let0

$00 "# =% =# =# %# %0 :" :% :% :: :0 #! #! #! #! #< #" #= #% #$ #0 2! 2! 2<

=: T7B,'*' 2 EcontinuareG.
=:

(ri.onturile -si6ologiei medicale

(ri.onturile -si6ologiei medicale SCALA E5ENIMENEIALA DUP> HOLMES Ml RAHE ASocial Rea(J#ste'e t Scale! .8:9B
+ebutul sau finele carierei so1iei +ebutul sau finele colari.0rii Sc6imbarea condi1iilor de /ia10 )e/i.uirea obiceiurilor -ersonale +ificult01i cu eful Sc6imb0ri de orar sau de condi1ii de munc0 Sc6imbare de domiciliu Sc6imbarea colii Modific0ri 2n -rogramul de distrac1ie Sc6imb0ri 2n acti/itatea religioas0 Sc6imb0ri 2n acti/it01ile sociale I-otec0 sau 2m-rumut mai mic de un salariu mediu anual Modific0ri 2n obiceiurile legate de somn Sc6imbare 2n frec/en1a reuniunilor familiale Modific0ri ale obiceiurilor alimentare Aacan1e S0rb0tori de 4r0ciun 2nc0lc0ri minore ale legii 2= 2= 2% 2: 2# 20 20 20 $! $! $< $" $= $% $% $# $2 $$

2=. 2". 2<. 2!. #0. #$. #2. ##. #:. #%. #=. #". #<. #!. :0. :$. :2. :#.

*na dintre (i'e si# ile cele 'ai i'$orta te ale e6e i'e telor si -eYcare se s-riHin0 -entru a le m0sura gra/itatea este a'e i area $e ter'e l# &) Se 2n1elege -rin aceasta un e/eniment care continu0 s0 cau.e.e 2n mod obinuit neca.uri serioase du-0 mai multe .ile. +e e3em-lu, s0 fi martor la un accident de circula1ie -oate fi un e/eniment tulbur0tor, dar nu nea-0rat -entru un inter/al lung de tim-, 2n com-ara1ie cu e3-erien1a -ierderii ser/iciului sau a mor1ii so1ului. 7menin1area este 2n ra-ort de istoricitatea subiectului, res-ecti/ cu sco-urile, -roiectele i interesele lui. ( amenin1are este deci ce/a care, cel -u1in dou0 s0-t0mCni du-0 -roducerea e/enimentului, /a continua s0 -un0 2n -ericol interese im-ortante -entru -ersoan0. 7nali.a conte3tului de ansamblu -ermite 2n mod egal de a Hudeca un e/eniment 2n ra-ort cu altele sur/enite 2n cursul aceleiai -erioade. *nii, cum ar fi Te a t 2i colab)! a/ansea.0 ideea c0 ceea ce m0soar0 de fa-t aceast0 metod0 nu este un e/eniment ade/0rat, ci un fel de indice de

Aulnerabilitate i e/eniment de /ia10 =% stres social, -entru c0 e/enimentul este Hudecat 2n conte3tul circumstan1elor care 2l 2nconHoar0. BroL i Harris arat0 c0 -roiectul lor este dincolo de de.baterile conce-tuale. 2ntrucCt sco-ul este nu de a se-ara no1iuni -ure, ci i de a reconstrui situa1ii care anun10 cu acuitate a-ari1ia tulbur0rilor -si6ice. +emersul lor const0, deci, 2n a conce-e un model de -roducere social0 a de-resiei, de a-$ face o-era1ional i de a-$ /erifica em-iric; i, 2n final, de a des-rinde modelul care 1ine cel mai bine seama de re.ultatele ob1inute. *7D% nu se mul1umete, aa du-0 cum am subliniat, s0 considere numai e6e i'e teleN el cu-rinde i o 2ntreag0 serie de (i=ic#lt/i (e 6ia/! a c0ror natur0 este mai cronic0; res-ecti/, acestea sunt, 2n general, de o (#rat/ 'ai 'are (e 2ase l# i) +e asemenea, 2n conte3tul socio-economic Ecreterea unei c6irii, s-a1iul neadec/at, /enituri insuficienteG sau 2n ca.ul unor ne2n1elegeri cu eful, aceste dificult01i re-re.int0 totui dificult01i care /or fi codificate inde-endent 2n -rotocol. +e aici, o scal/ < 2ase tre$te! care -ermite de-artaHarea dificult01ilor 2n func1ie de gra/itatea lor. ( anali.0 atent0 a temelor aco-erite -ermite s0 se /ad0 c0 ele 2nglobea.0 ele'e te ese iale ale tracas/rii coti(ie e! ca i $roble'e (e rol) Modelul im-lic0, deci, conHugarea e/enimentelor i a dificult01ilor; 2n studiul de la Ca'berLell A.89;B! 7@P (i tre e6e i'e te sunt considerate ca 'aJore! nu din cau.a -rinci-alului lor im-act, ci -entru c0 sunt asociate c# (i=ic#lt/ile serioase) 9e de alt0 -arte, # s=ert (i tre e6e i'e te $ro(#c o (i=ic#ltate se+ rioas/ -rin im-actul i consecin1ele lor -e termen lung, ceea ce le transform0 2n e6e i'e te 'aJore) 9roblema de inter-retare subliniat0 de autori este de a ti de ce o dificultate -oate a/ea consecin1e tardi/e. *.ura -e termen lung sau inciden1a unui e/eniment su-limentar ac1ionea.0 2n final -recum un declanator. ,/enimentul nu este -e -lan conce-tual radical diferit de dificultatea de /ia10, decCt -rin caracterul s0u mai restrCns 2n tim-. Cea (e+a treia a,/ a acestui model este format0 din =actorii (e 6#l erabilitate! defini1i ca ansamblul caracteristic al st0rilor unei -ersoane care fac s0 creasc0 riscul de -atologie 2n -re.en1a unui agent declanator, res-ecti/ un e/eniment sau o dificultate. Slaba stim0 de sine, de e3em-lu, nu necesar s0 fie -ermanent0, ea -oate fi 2ntre1inut0 de o situa1ie obiecti/0 e3terioar0 care, 2n cea mai mare

==

(ri.onturile -si6ologiei medicale

-arte a tim-ului, const0 2ntr-o absen10 a sus1inerii sociale sau 2ntr-o rela1ie negati/0 cu anturaHul. Factorii de /ulnerabilitate identifica1i au 2n comun fa-tul c0 reali.ea.0 o frustrare, fie a unei trebuin1e -si6ologice ba.ale, fie a unei ne/oi de securitate sau de afec1iune 2n ca.ul li-sei de sus1inere sau a -ierderii mamei la /Crst0 mic0, fie a unei ne/oi de afirmare, 2n ca.ul unei femei @-ri.oniereB 2n c0minul s0u. Modelul im-lic0 aici c0 aceti factori induc afecte negati/e: triste1e, -lictiseal0, furie, f0r0 ca -rin aceasta s0 -ro/oace tulbur0ri -si6ice. Trebuie s0 inter/in0 o agresiune mai direct0 - un agent declanator - -entru ca de-resia s0 fie 2nso1it0 de tulbur0ri. 7r fi, totui, fals de a conce-e un factor de /ulnerabilitate ca -e un sim-lu fundal, ac1ionCnd 2n mod -asi/. 2n acest sens, factorul de /ulnerabilitate care este li-sa de aten1ie din -artea -0rin1ilor 2n tim-ul co-il0riei, conduce la o dinamic0 care antrenea.0 sit#aii care $ro(#c e6e i'e te) Se -oate c6iar aHunge la sit#aii care $ro(#c e6e i'e te) Se -oate c6iar aHunge la sit#aia ca acela2i obiect s/ =ie s#rs/ (e 6#l erabilitate 2i! toto(at/! a&e t (ecla 2ator)

<. IM9()T7 P7 I T,)74PI* I'()

4ercet0ri -e eantioane de -o-ula1ie, 2n ultimii $0 ani, nu las0 nici un dubiu asu-ra im-ortan1ei etiologice a e/enimentelor maHore i a dificult01ilor serioase de /ia10 -entru a e3-lica debutul unui e-isod de-resi/. 4ercetarea cea mai recent0 f0cut0 2n cartierul Islington din 'ondra a -ermis reali.area unui -as 2nainte considerabil -entru 2n1elegerea im-actului anumitor e6e i'e te 'aJore! care cores$# ( # or rol#ri sa# (i=ic#lt/i) S-au distins de altfel e6e i'e te - E - care sunt asociate unui angaHament -rofund de im-licare 2ntr-unui dintre cele cinci (o'e ii urm0toare: co-ii, c0s0torie, munci casnice, ser/icii sau acti/it01i e3terioare. u este necesar ca -ersoana s0 fie fericit0 2n acest as-ect al rolului s0u. +eterminant0 este /aloarea, idealul in/estit 2n acest domeniu. 7ceste re.ultate au dat dre-tate lui Pearli 2i Sc%ooler care au scos 2n relief im-ortan1a rolului, -reci.Cnd c0 e6e i'e t#l le&at (e rol! mai mult decCt dificult01ile cronice, este cel determinant 2n etiologia de-resiei. U al (oilea ti$ (e cores$o (e / -ro/ine din co J#&area < tre # e6e i'e t 'aJor i o dificultate subiacent0. 7cest ti- de e/eniment este

Aulnerabilitate i e/eniment de /ia10

="

numit e6e i'e t D) +ificultatea trebuie s0 se 2ntind0 -e 'ai '#lt (e 2ase l# i! dar nu este ca.ul ca ea s0 fie cau.a e/enimentului. ( serie de cercet0ri ulterioare au -ermis determinarea, 2n -rimul rCnd, a fa-tului c0 aceste e/enimente sunt, 2n general, 'ai &ra6e (ec?t cele o +D) 8i o a doua caracteristic0 este aceea c0 e/enimentele + -ro/oac0 mult mai adesea o reac1ie de dis-erare. Cel (e+al treilea ti$ (e cores$o (e / identificat0 este cel care asocia.0 e6e i'e t#l unui co =lict (e rol#ri* e6e i'e t#l R) 7cest conflict -oate s0 decurg0 la fel de bine dintr-o tensiune 2ntre dou0 roluri, cel de mam0 i cel de salariat0 sau dintr-o tensiune 2n0untrul aceluiai rol. Se /orbete aici, de -referin10, de o a'bi&#itate a rol#rilor) E6e i'e tele K s# t i ca o dat0 corelate cu de-resia, dar efectul lor reia a-roa-e integral -e cel al e/enimentelor +.

!. 9)I 4I9I*' S*M7)II

*tili.atorii de liste de e/enimente consider0 stres#l ca e&al c# s#'a e6e i'e telor tr/ite! dar trebuie s0 s-unem c0 -robele actualei ecua1ii sunt de-arte de a fi con/ing0toare. ,c6i-a de la Bedford a fost total sce-tic0 2n ra-ort cu aceast0 -o.i1ie. ,a este mai curCnd de acord c0 singur e6e i'e t#l 'aJor este s#=icie t -entru a -ro/oca de-resie i c0 e=ect#l s/# # are e6oie (e a =i a'$li=icat (e # alt e6e i'e t i (e$e (e t) 7nali.ele eantionului de la Islington i-au confirmat o-inia. Singura e,ce$ie /alabil0 a-are atunci cCnd e6e i'e tele 'aJore s# t le&ate < tre ele i cCnd # #l (i cele trei ti$#ri (e cores$o (e / este $re"e t) C# cCt mai '#lt un e/eniment are cores-onden1e, cu atCt el risc0 s0 conduc0 la de-resie. 'a femeile care au tr0it un e/eniment maHor, rata de de-resie este de 2"Z - dac0 e3ist0 o singur0 cores-onden10; %0Z - dac0 e3ist0 dou0 cores-onden1e; i $00Z dac0 e3ist0 trei cores-onden1e. 4a urmare a anali.ei care a regru-at -rotocoalele unde s-au obser/at dou0 e/enimente maHore s-a -ro-us un i (ice (e le&/t#r/ - lin9, -entru a face (isti cia < tre e6e i'e te care a# o relaie < tre ele 2i cele care +a#) )e.ultatele confirm0 contribu1ia acestui indice de leg0tur0 la condi1ia simultan0 -e care a a/ut-o -re.en1a unei cores-onden1e, 2n s-ecial cele de ti- +.

=<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

9roblema de a cunoate dac0 dou0 e/enimente nelegate -ot s0-i combine efectele nu este 2nc0 definiti/ re.ol/at0. ,c6i-a de la Bedford, 2n -ofida -o.i1iei sale contrarii de la 2nce-ut, 2ntre/ede c0 ar -utea g0si aici un efect de sumare, f0r0 a se -utea 2m-iedica totodat0 s0-$ cite.e -e T%o'as Har(-! -entru care dou0 -robleme simultane nu /or forma niciodat0 o -roblem0 dubl0 i e/oc0 fa-tul c0 @un neca. te -oate face s0-$ ui1i -e altul[B.

10. VULNERABILITATE I AGENI DECLANATORI

L/"/resc# M afirm0 c0 /ulnerabilitatea este un conce-t modern care tinde s0 ia locul conce-tului greu com-re6ensibil de determinism endogen. Factorul de /ulnerabilitate este nici mai mult nici mai -u1in # catali+ "ator care a'$li=ic/ e=ect#l # #i a&e t (ecla 2ator! fie el e/eniment maHor sau dificultate de /ia10 serioas0 i care nu este eficace decCt 2n leg0tur0 cu acetia. )e/enirea conce-tului de teren 2n medicina contem-oran0 a f0cut mai com-re6ensibil0 determinarea unor e-isoade -si6o-atologice 2n condi1iile unor no3e deosebite. In -si6iatrie, -terenul. este ansamblul bio-si6o-social de caracteristici ale -ersoanei la un moment dat, aa cum este el configurat de 2ntreaga biografie anterioar0. 7a cum e3ist0 -ersoane /ulnerabile la stresori -si6osociali, e3ist0 i un num0r de indi/i.i a c0ror re.isten10 e3ce-1ional0 le face non-/ulnerabile. 9rintre factorii de /ulnerabilitate -ot fi men1iona1i: factori bio--si6ologici, factori genetici, no3e din -erioada -re- i -ost-natal0, o -ersonogene.0 deficitar0. ,3ist0 factori care -ot modifica circumstan1ial /ulnerabilitatea cum ar fi: -erioadele de cri.0, modificarea statutului i rolului social, e3isten1a sau absen1a su-ortului social.

Aulnerabilitate i e/eniment de /ia10

=!

FI?*)7 $. Interesul acordat -ierderii mamei, a fost - -rintre altele - 2n1eles ca o caren10 a 2ngriHirilor din -artea -0rin1ilor sau a substituen1ilor -arentali. '0.0rescu M A1@@1B citCndu-$ -e Z#bi arat0 c0 e3ist0 o leg0tur0 direct0 2ntre ni/elul /ulnerabilit01ii, num0rul de e/enimente stresante i -osibilitatea ca boala -si6ic0 s0 se -roduc0. +ei nu e3ist0 o rela1ie linear0, se -oate afirma c0 la -ersoanele cu o /ulnerabilitate mai crescut0, un e/eniment stresant minimal sau c6iar banal -oate declana starea -si6o-atologic0.

70

(ri.onturile -si6ologiei medicale

FACTORI IMPLICAEI QN MODELUL 5ULNERABILIT>EII INDI5IDUALE A(#$/ Perris! .881B FIGURA 1)

RELAEIA 5ULNERABILITATE+STRESOR QN APARIEIA ST>RILOR PSIHOPATOLOGICE A(#$/ Z#bi ! .889! citat (e L/"/resc# MB FIGURA 4)

Aulnerabilitate i e/eniment de /ia10

"$

$$. S*9()T S(4I7'

7ceste cercet0ri au ar0tat consec/ent c0 e3ist0 diferen1e de gru- 2n /ulnerabilitatea la stres. )e.ult0 i c0 aceti factori Hoac0 un rol im-ortant 2n e3-licarea diferen1elor 2n frec/en1a de a-ari1ie a bolilor -si6ice. Termenul de s#$ort social a fost larg folosit -entru a desemna 'eca+ is'ele $ri care relaiile i ter$erso ale $roteJea"/ $ersoa ele (e e=ectele (/# /toare ale stres#l#i) S-a sus1inut e3isten1a unei rela1ii consec/ente 2ntre bolile -si6iatrice i factori -recum: e3-resia rece-t0rii -o.iti/e E2ncuraHatoareG, e3-resia de acord Ea-robareG a con/ingerilor i sentimentelor unei -ersoane, 2ncuraHarea e3-rim0rii desc6ise a o-iniilor, oferirea de sfaturi sau de informa1ii. 7s-ectele su-ortului social sunt asociate cu /ulnerabilitatea la boli -si6ice. umeroase cercet0ri au aHuns la re.ultate care sugerea.0 cu t0rie fa-tul c0 s#$ort#l social $oate o=eri $rotecie <'$otri6a t#lb#r/rilor e'oio ale le&ate (e cri"ele (e 6ia/) Totui, nu s-a reuit s0 se e3-lice mecanismul -rin care a-ar aceste influen1e. Factorii (e 6#l erabilitate a# l#at loc#l ce tral < cercetarea (i=e+ re elor (i tre &r#$#ri)

$2. S47'7 A*' ,)7BI'ITMPII 9SIJ('(?I4, ESA9G

7ceast0 scal0 a fost alc0tuit0 -entru a identifica indi/i.ii cu -attern-uri cogniti/e care 2i fac mai susce-tibili Ia stres. Ti-ul de /ulnerabilitate -si6ologic0 e/aluat0 de aceast0 scal0 este definit ca fiind un -attern cogniti/ ce reflect0 o de-enden10 de reali.0ri sau de surse e3terne de afirmare a modului 2n care indi/idul se autoe/aluea.0. ( asemenea de-enden10 de reali.0ri concrete sau de alte -ersoane -entru autoe/aluare este o-us0 conce-1iei care afirm0 rolul calit01ilor 2nn0scute i al caracterului i face ca sim1ul -ro-riei /alori s0 fie /ulnerabil la tratamentul ca-ricios al celorlal1i sau la /icisitudinile /ie1ii. Aulnerabilitatea -si6ologic0 m0surat0 de acest instrument -une 2n e/iden10 /ulnerabilitatea cogniti/0 2nrudit0 cu -erce-1iile de-enden1ei, -erfec1ionismului, atribu1iilor negati/e i a ne/oii de surse e3terne de a-robare. 4ercet0torii -si6osociali au in/estigat leg0turi /ariate 2ntre /ulnerabilitatea cogniti/0 i cri.a -si6ologic0, 2n mod s-ecific de-resia. ( gru-are de /ariabile ale -ersonalit01ii, ce au fost in/estigate ca factori s-ecifici de /ulne-

"2

(ri.onturile -si6ologiei medicale

rabilitate la de-resie, includ de-enden1a, auto-2n/inuirea, -erfec1ionismul i atribu1iile disfunc1ionale 9erfec1ionismul orientat s-re -ro-ria -ersoan0 i -reocu-0rile legate de reali.0rile indi/iduale au fost centrul mai multor studii -ri/ind /ulnerabilitatea la de-resie. 9entru indi/i.ii cu -reocu-0ri e3cesi/e de reali.are, eecul, -erce-ut /is-a-/is de reali.0rile im-ortante, -oate fi o lo/itur0 co-leitoare care duce la de-resie. +e-enden1a i sensibilitatea inter-ersonal0 au fost de asemenea 2n centrul aten1iei unor cercet0tori care au desco-erit c0 indi/i.ii care au a/ut un scor mare 2n ceea ce -ri/ete sociotro-ia Esau de-enden1a social0G, au 2nregistrat un scor mare i la m0surarea tr0s0turilor de auto-a-0rare ale -ersonalit01ii i au a/ut o -erce-1ie negati/0 mai im-ortant0 des-re ei 2nii, des-re lume i des-re /iitor ABo-ce i Maso ! .88:B) Sc%ill i S%ar$ A.883B) 7ceti in/estigatori s-eculea.0 c0 amenin10rile la adresa rela1iilor -ot fi o surs0 im-ortant0 de de-resie -entru aceast0 categorie de subiec1i. 7l1i in/estigatori s-au concentrat asu-ra rolului atitudinilor disfunc1ionale EgCndire rigid0, negati/0 i o -erce-1ie -redominant negati/0 des-re sine, lume i /iitorG 2n -romo/area de-resiei AC%arlto i PoLer! .883N R#ble! Gre lic%! Po'era t" i Goc%ber&! .884B)

$#. 4'7S7 S(4I7'M

( asociere /ec6e i cert0 a -si6iatriei e-idemiologice a fost aceea dintre clasa social0 i boala -si6ic0. 9ersoanele aflate 2n situa1ie social0 de.a/antaHoas0 ar a/ea o rat0 mai ridicat0 de boli -si6ice decCt ceilal1i, fa-t do/edit de statisticile tera-eutice. Studiile res-ecti/e au ar0tat c0 -ersoanele din clasele sociale inferioare au o -robabilitate mai ridicat0 de s-itali.are i r0mCn 2n s-ital mult mai mult tim- decCt cei din clasa miHlocie E@middle classBG. 7lte studii ulterioare au folosit termenul de @clas0 social0B -entru a descrie dimensiuni diferite, -recum: /enit familial, -restigiu ocu-a1ional, educa1ie i c6iar conce-tul mar3ist de @clas0B. 4ele mai recente lucr0ri arat0 c0 este im-ortant s0 faci asemenea discrimin0ri, mai degrab0 decCt s0 le combini. +atele sugerea.0 fa-tul c0 6e i+ t#l - la b0rba1i, i e(#caia - la femei, 2nc0 mai mult decCt clasa social0, se corelea.0 cu -si6o-atologia.

Aulnerabilitate i e/eniment de /ia10 "# Mai mult, efectul /enitului este acum datorat mai degrab0 -osibilit01ilor -ersonale de a cCtiga, decCt /enitului familial, ceea ce im-lic0 fa-tul c0 a(6ersitatea =i a ciar/ # este # =actor o$eraio al ce tral) ,3cesul de -robleme de s0n0tate mintal0 al -ersoanelor de clas0 social0 inferioar0 se Hustific0 -rin e3-unerea mai mare la e3-erien1e stresante. 9roblemele stresante de /ia10 au o -utere mai mare de a -ro/oca -robleme de s0n0tate mintal0 la clasa inferioar0, decCt la clasa miHlocie 0middle class1. 7ceast0 /ulnerabilitate legat0 de clasa social0 Hustific0 maHoritatea asocia1iei dintre clasa social0 i de-resia maHor0, ca i dintre clasa social0 i suferin1a non-s-ecific0. *na dintre cele mai -lau.ibile e3-lica1ii este c0 un anumit ti- de selec1ie sau /alul de incom-eten10 im-lic0 clasa inferioar0 2n rela1ia dintre clas0 i, res-ecti/, /ulnerabilitate. ( alt0 e3-lica1ie este c0 e,$erie a (e 6ia/ a unei -ersoane, ca membru al unei clase s-ecifice, co (#ce la a$ariia # ei (i=ere e i (i6i(#ale < ca$acitatea (e a(a$tare Aco$i &B! -recum i 2n (i=ere ele (e acces la res#rsele i ter$erso ale (e co$i &) 9ersoanele din clasele inferioare sunt de.a/antaHate 2n -ri/in1a rela1iilor sociale su-orti/e. Studiile indic0, de asemenea, caracteristicile -ersonalit01ii asociate cu /ulnerabilitatea la stres: stim0 de sine sc0.ut0, fatalism i infle3ibilitate intelectual0 - mai frec/ente la aceste -ersoane. BroL G a do/edit c0 -ersoanele din aceast0 clas0 au mai -u1ini -rieteni decCt cei din middle class i aceasta contribuie la creterea /ulnerabilit01ii lor.

$:. S,N*'
Studiile comunitare au ar0tat c0 femeile adulte au ni/eluri de dou0 ori mai crescute de suferin10 -si6iatric0. Studiile de ca. au ar0tat c0 femeile ra-ortea.0 de 2-# ori mai mult decCt b0rba1ii un istoric de boal0 afecti/0. 4ele mai multe cercet0ri au fost f0cute -e aceast0 categorie de boli 2n ultimii $0 ani, -e dou0 direc1ii -rinci-ale: $. E6al#area i (irect/ a stres#l#i le&at (e rol* 2n ultimul deceniu -ers-ecti/a dominant0 era aceea c0 femeile sunt relati/ de.a/antaHate fa10 de b0rba1i, -entru c0 rolurile lor le e3-un la un stres cronic mai mare. 2. 7 doua direc1ie a e3aminat e6e i'e tele stresa te) S-a ar0tat c0, 2n -re.icerea suferin1ei nes-ecifice, e3ist0 o interac1iune semnificati/0 2ntre se3 i e/enimentele ne-l0cute, femeile -0rCnd mult mai /ulnerabile decCt b0rba1ii.

":

(ri.onturile -si6ologiei medicale

2n leg0tur0 cu aceasta s-au a/ansat urm0toarele i-ote.e: aG femeile sunt de.a/antaHate 2n accesul la su-ortul social; bG femeile sunt mai -u1in a/antaHate 2n folosirea strategiilor eficiente de ada-tare; cG caracteristici s-ecifice de -ersonalitate. Studiul femeilor din mediile defa/ori.ate ale cartierului 4amberIell din 'ondra a -ermis s0 se -un0 2n lumin0 -atru mari factori de /ulnerabilitate: absen1a unui ra-ort intim cu so1ul, -ierderea mamei la o /Crst0 mai mic0 de $$ ani, -re.en1a acas0 a trei co-ii mai mici de $: ani, absen1a unei munci remunerate. 4once-tul care integrea.0 to1i aceti factori de /ulnerabilitate este stima de sine. +ei anali.e centrali.ate ale in/entarelor e/enimentelor de /ia10 arat0 c0, 2n medie, femeile sunt mai /ulnerabile decCt b0rba1ii, totui, -entru unele e/enimente acest lucru nu este ade/0rat. 2ncerc0rile de -Cn0 acum nu au g0sit, de e3em-lu, c0 femeile sufer0 mai mult decCt b0rba1ii 2n cri.ele maHore de /ia10, -recum -ierderea sluHbei, di/or1 sau /0du/ie. Aulnerabilitatea lor este mai mare 2n mod esen1ial asociat0 cu e/enimente care se 2ntCm-l0 -ersoanelor a-ro-iate lor; de e3em-lu: decesul unui -rieten sau al unei -rietene. Im-actul mai mare asu-ra femeilor al e/enimentelor care se -etrec 2n cadrul re1elei de rela1ii sociale -oate fi inter-retat 2n mai multe feluri: ( e3-lica1ie a acestei diferen1e este legat0, -robabil, de fa-tul c0 femeia ofer0 mai mult su-ort celor din Hur - decCt b0rbatul - i c0 aceasta creea.0 stres 2n solicit0ri, ceea ce -oate s0 duc0 la tulbur0ri -si6iatrice. ( alt0 e3-lica1ie este c0 femeile ar fi mai em-atice decCt b0rba1ii i i-ar e3tinde interesul i -reocu-0rile asu-ra unei game mai largi de -ersoane. 9are, deci, c0 e/enimentele care au loc 2n re1eaua de rela1ii sociale ar -utea Hustifica o -arte semnificati/0 a rela1iilor dintre suferin10 - se3 - stres.

$%. 4( 4,9T*' +, 4)IWM D M,+I4I M 8I 9SIJ('(?I,

4u/Cntul cri.0 /ine din limba greac0 i la origine 2nsemna @a se-araB, @a e3amina cu aten1ieB, @a trece -rin sit0B, iar 2n sens simbolic - @a HudecaB, @a decideB. ,ste de remarcat -olisemia cu/Cntului @cri.0B 2n /ec6ea greac0. +e asemenea, este de notat obser/a1ia lui La &sle- i Rar6is A.899B! care

Aulnerabilitate i e/eniment de /ia10 "% f0ceau obser/a1ia c0 ideograma c6ine.0 cores-un.0toare cu/Cntului @cri.0B este com-us0 din semnul de.astrului i cel al norocului i ansei, al oca.iei deosebite, adic0 cri.a este momentul 2n care lucrurile -ot lua orice 2ntors0tur0. In sens medical, cu/Cntul, care 2n scrierile 6i-ocratice re-re.enta momentul culminant al unei boli EacmeG, 6ot0ra -osibilitatea de e/olu1ie -o.iti/0 sau negati/0 a unei boli. Tot 2n medicin0, @cri.0B 2nseamn0 o e/olu1ie acut0, un acces, un ma3im Ecri.0 de ner/i, cri.0 de tuse, cri.0 a-endicular0G. Ca$la A.8:@B consider0 cri.a necesitatea de ac1iune i im-osibilitatea de a o face, unite 2n acelai moment. +u-0 Masso C A.8;7B! cri.a sur/ine 2n situa1iile de stres -si6ic atunci cCnd indi/idul sau gru-ul din care face -arte i-au e-ui.at resursele i ca-acit01ile de ada-tare la o situa1ie nou0. 4ri.a are o dinamic0 -e care unii autori au 2ncercat s0 o stadiali.e.e astfel: V creterea tensiunii i a disconfortului -e m0sur0 ce r0s-unsurile obinuite la stres r0mCn f0r0 re.ultat V a-ari1ia tensiunii i an3iet01ii ca urmare a eecurilor 2n tentati/a de re.ol/are a cri.ei c sc6imbarea sco-ului mecanismelor ada-tati/e care nu se mai adresea.0 cri.ei ci urm0rilor ei Ean3ietate, disconfortG V de.organi.0ri maHore cu destructurarea sentimentului de identitate a indi/idului i creterea num0rului de r0s-unsuri func1ionale 2n linii mari, cri.ele -ot fi clasificate etiologic 2n: cri.e determinate de un factor traumatic fi.ic sau -si6ic i cri.e legate de diferitele fa.e ale ciclului /ital. 2n sens -si6analitic, deri/0 dintr-o sc6imbare economic0 negati/0 -rin -ierderea unei -ersoane sau a unei imagini ideale a ,ului. Trebuie subliniat clar c0 e3ist0 o cri.0 cCnd obiectul se sustrage subiectului Eo -ierdere de obiect im-us0G sau cCnd sur/ine un conflict 2ntre idealul ,ului i ,u adic0 atunci cCnd 2n e/olu1ia -erce-1iei realit01ii ,ului a-ar tensiuni -rea mari 2n ra-ort cu idealul ,ului 2n func1ie de un e/eniment @re/elatorB, iar transformarea nu se -oate face -u1in cCte -u1in AHa- al A! Sa'itca DC! .8;1B)

$rizele vie4ii 0crizele e1isten4iale2

I sens larg, no1iunea de cri.0 se refer0 la un fenomen cu con1inut dramatic, desemnea.0 un accident sur/enit la o -ersoan0 2n -lin0 s0n0tate a-arent0 Ecri.0 anginoas0, cri.0 alergic0G. +e asemenea, 2n -si6ologie se /orbete des-re cri.a de adolescen10, cri.a /Crstei miHlocii 0middle life crises1 descriind

76

(ri.onturile -si6ologiei medicale

o a-arent0 de.ordine ASteic%e RB) 7cest autor /orbete de cri.ele e3isten1iale ale adultului /0.ute ca momente e/oluti/e 2n ra-ort cu -rocesul de 2mb0trCnire. T7B,'*' #.
9,)I(7+7 4)ITI4M 7utonomi.are E$<-#0 aniG )emodelare E#0-#% aniG @Lum0tatea /ie1iiB E#%-:% aniG Pensionarea 0FG-F6 ani1 47)74T,)ISTI4I +es-rinderea fa10 de mediul familial i mediul formati/-educati/ i angaHarea social0 i afecti/0 ,ste marcat0 de -rimele de.ilu.ii -rofesionale, sociale i afecti/e, conducCnd c0tre o ree/aluare a obiecti/elor alese i noi o-1iuni ,ste marcat0 de conflictul dintre dorin1a de 2m-linire i reducerea -osibilit01ilor de 2m-linire; -erce-1ia limitelor -ersonale i materiale duce la restrCngerea tim-ului i a s-a1iului tr0it. =eorganizarea stilului de via, o reactualizare a crizei anterioare #$ cote mai grave

4ri.a e3isten1ial0 -oate fi un moment 2n care ec6ilibrul e3isten1ial este .druncinat sau ec6ilibrul -ree3istent este 2nlocuit cu unul nou. ,c6ilibrul semnific0 o stare relati/ stabil0 -e care o resimte subiectul ra-ortat la cei din Hur. la ori.ontul socio-cultural. 7ceast0 stare de ec6ilibru este o structur0 imaginar0 care ofer0 -uncte de re-er i cu aHutorul c0reia se definete ,ul. 7ceste momente de destructurare -ro/i.orie a ,ului i a modului 2n care -erce-em lumea determin0 resim1irea unor angoase i totodat0 modificarea mecanismelor de a-0rare 2n fa1a acestora. 7utorul /orbete de cri.e e/oluti/e, de cri.e -si6o-atologice i de stagnare. 2n ca.ul cri.elor e/oluti/e au loc sc6imb0ri concrete 2n stilul de /ia10 Esc6imbarea -rofesiei, a -artenerei, a .onei de domiciliu, cri.a -utCnd fi considerat0 ca o de.in/estire i rein/estire a obiectului. *n astfel de -roces se -roduce i 2n registrul imaginarului i al simbolicului. 2n ca.ul cri.elor de as-ect -si6o-atologic re.ol/area cri.ei este blocat0 de angoasa -si6otic0 indus0 de -ierderea referin1elor unei identit01i fragile. 40ile -atologice de e/itare a cri.ei sunt de ti-ul e/ad0rii 2n delir, drog sau suicid. Stagnarea, ca a-0rare contra cri.ei, este forma de desf0urare care conduce cel mai adesea s-re medicul generalist -rin somati.area care o 2nso1ete. Subiectul 2i /a atribui eecul i sl0biciunea unei boli -e care medicul nu

Aulnerabilitate i e/eniment de /ia10 "" reuete s-o diagnostic6e.e sau s-o trate.e. Subiectul se aga10 cu atCt mai mult de diferite sim-tome cu cCt e3-lor0rile medicale i tratamentele se -relungesc. In fa1a unei cri.e e3isten1iale, subiectul -oate @fugi 2nainteB - mecanisme de a-0rare de ti-ul su-racom-ens0rii E6i-eracti/itateG sau @fugi 2na-oiB - decom-ens0ri, -asi/itate $riza de nervi Termenul a fost folosit -rima oar0 2n .8.4 de Ber %ei' -entru a deosebi marile cri.e isterice de cri.ele isterice obinuite, isteria /ulgar0, ne/ro-atic0 sau isteroid0 E,5 JG. S-re deosebire de marile cri.e, cri.ele de ner/i -ar s0 fie imediat moti/ate i mai e3-licit desf0urate decCt marea cri.0 isteric0. 7stfel ele au o fa.0 -rodromal0 care este numai sc6i1at0 -rintr-o dis-o.i1ie -si6ic0 -articular0 @ener/areB, @e3as-erareB, alterarea st0rii somatice Esufoc0ri, strangul0ri, tulbur0ri de mers i ec6ilibru, tulbur0ri de coordonareG. +erularea cri.ei este ra-id0 i se finali.ea.0 de obicei -rintr-o e3-lo.ie de lacrimi. 7gita1ia minor0 cu tremor, sen.a1ia de s-asme sau constric1ii di/erse, sen.a1ia de sinco-0 iminent0 Ecare e/ident nu se /a -roduce niciodat0G caracteri.ea.0 acest tablou -e cCt de dramatic -e atCt de banal. Medicul nu /a fi 2nelat niciodat0 de aceast0 .gomotoas0 manifestare, cu atCt mai mult cu cCt -oate -une 2n e/iden10 determinarea ei -si6ogen0 Esitua1ia declanatoare frustrant0G sau cCnd acest ti- de cri.e se re-et0.

$=. 4( F'I4T*'
Folosit 2ntr-o serie larg0 de acce-1iuni de c0tre -si6ologie, conce-tul 2i sc6imb0 con1inutul s-ecific du-0 di/ersele orient0ri teoretice, f0r0 2ns0 a fi -ri/at de -rinci-alele sale caracteristici - antagonism, dinamic0, disfunc1ie. 4a modalitate fundamental0 de -roducere a -si6ogeniilor, conflictul a re-re.entat domeniul de discu1ie al unora dintre cele mai elaborate teorii. Fre#( consider0 -osibil0 a-ari1ia conflictului ne/rotic atunci cCnd 2ntre di/ersele -0r1i ale -ersonalit01ii e3ist0 diferen1e manifeste 2n ceea ce -ri/ete dorin1ele. 'ibidoul, obligat s0-i g0seasc0 alte obiecte i c0i de satisfacere decCt cele normale, este de.a-robat de o anumit0 frac1iune a -ersonalit01ii, care im-lic0 acest mod de satisfacere. +in re-rimarea tendin1elor libidinale, ca urmare a conflictului -si6ic, a-ar c0i ocolite, care sunt cele ale form0rii sim-tomelor. 9entru C# &! conflictul are loc 2ntre contient i incontient, 2ntre intro/ersiune i e3tro/ersiune. Incontientul este /0.ut ca -arte ar6aic0

"<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

a -ersonalit01ii, refulat0 din necesitate; conform unei ordini alogice indi/iduale, ea -oate iru-e 2n -artea contient0, 2n condi1ii de oc. e/ro.a este, 2n acest sens, @o ada-tare la lumea inferioar0B. Teoriile refle3ologice afirm0 conflictul 2ntre in6ibi1ie i e3cita1ie ca mecanism generator al ne/ro.ei, -rin su-ratensionarea care atrage -r0buirea ne/rotic0. A oG%i e P afirm0 c0, 2n com-ortamentul uman, cele mai multe conflicte sunt consecin1a fa-tului c0 o acti/itate mintal0 sau o -ulsiune inacce-tabil0 sunt re-rimate sub influen1a @circumstan1elorB, adic0 a unui sistem de e3cita1ie mai -uternic i mai /ast, creat, de obicei, 2ntr-un tim- mai /ast. Masser'a C sus1ine c0 atunci cCnd, 2ntr-un mediu dat, dou0 sau mai multe moti/a1ii intr0 2n conflict, adic0 modurile lor obinuite de desf0urare sunt -ar1ial sau total incom-atibile, tensiunea cinetic0 crete i com-ortamentul de/ine e.itant, o/0itor, inegal i mediocru ada-tat Eca 2n ne/ro.eG sau substituti/ i e3cesi/ de simbolic Eca 2n -si6o.eG. LeLi K descrie -atru ti-uri de determinare a conflictului, luCnd 2n considerare no1iunile de atrac1ie i res-ingere: atrac1ie-atrac1ie, atrac1ieres-ingere, res-ingere-res-ingere, res-ingere-atrac1ie. Hor e- K e/iden1ia.0, 2n determinarea ne/ro.ei, conflictul indi/id-mediu social. 7utoarea afirm0 c0, dei 2n ca.ul oric0rui indi/id a-ar astfel de conflicte, cu caracter mai mult sau mai -u1in tran.itoriu, ele sunt re.ol/ate ra1ional atCta tim- cCt sunt clar -erce-ute. 2n ca.ul indi/idului ne/ro.at, re.ol/area conflictului este im-osibil0, -e de o -arte, datorit0 inca-acit01ii de a -erce-e elementele conflictului, iar -e de alt0 -arte, -entru c0 rela1iile sale cu anturaHul sunt tulburate din co-il0rie. ( /i.iune @culturalist0B -ro-une Li to R! care consider0 ne/ro.a ca un r0s-uns generali.at, ca unul dintre sistemele /aloare-atitudine ale indi/idului, ne2m-0rt0it de maHoritatea membrilor societ01ii res-ecti/e. ,laborarea unor sisteme ca /aloare-atitudine indi/idual0 2i face -e cei care le -osed0 s0 intre 2n conflict cu ceilal1i, -rin r0s-unsuri com-ortamentale e3-licite inadec/ate mediului sociocultural 2n care trebuie s0 ac1ione.e. +iferitele -olarit01i de -resu-us0 gene.0 a conflictului duc i la elabor0ri -si6otera-eutice adec/ate, foarte deosebite de la o coal0 la alta. $on&lict 5i dezvoltarea personalit/4ii 4onflictul are un rol structurant i este necesar de./olt0rii -ersonalit01ii, des0/Cririi -rocesului de se-arare-indi/iduali.are, cu condi1ia ca el s0 fie su-ortat i s0 nu fie dramati.at sau s0 nu se transforme 2ntr-o stare -ermanent0.

Aulnerabilitate i e/eniment de /ia10 "! 9rocesul de indi/iduali.are i de autonomi.are com-ort0 de la 2nce-ut momente de cri.0 care au un rol organi.atoric i care modific0 -ersonalitatea 2ntr-o anumit0 m0sur0. 4ri.ele i conflictele din co-il0rie de-ind 2ntr-o foarte mare m0sur0 de anturaH, de mediu, de rela1iile cu familia i cu cei din Hur i 2i -un foarte -uternic am-renta asu-ra e/olu1iei ulterioare. Aom 2ncerca s0 stabilim modul 2n care conflictul influen1ea.0 de./oltarea -ersonalit01ii i rolul im-ortant al acestuia 2n aceast0 construc1ie ACea''et P%! Re- a#( M! Co soli SM! .88:B) 4Cnd /orbim des-re conflict, /orbim des-re conflictul la toate ni/elurile -ersonalit01ii. ,3ist0 un conflict 2n 2ns0i natura in/esti1iilor 2n care se g0sesc adesea sentimente contradictorii ca dragostea i ura. In acest ca., este foarte im-ortant0 ca-acitatea indi/idului de a acce-ta aceast0 -o.i1ie ambi/alen10 sau ca-acitatea de a su-orta coe3isten1a lor. +e asemenea, e3ist0 un conflict 2ntre in/esti1iile e3terne i in/esti1iile indi/idului uman asu-ra lui 2nsui EnarcisismG, conflict care se -oart0 de fa-t 2ntre ne/oia de de-enden10, de dragoste i ne/oia de as-ira1ie s-re autonomie. *n alt conflict e3trem de im-ortant -entru de/enirea -ersonalit01ii este cel e3istent 2ntre c0utarea satisfac1iei imediate i e3igen1ele realit01ii e3terne i, 2n fine, conflictul desf0urat 2n interiorul lumii -si6ice 2ntre diferite instan1e. )olul conflictului -oate fi atCt benefic Eorgani.atoricG cCt i malefic, determinCnd reac1ii i r0s-unsuri de.ada-tati/e. 7ceste efecte o-use ale conflictului de-ind cel mai mult de conte3tul afecti/ i rela1ional 2n care el se desf0oar0. 4o-ilul care tr0iete anumite conflicte, dar care face -arte dintr-un mediu -o.iti/ 2n care el se simte -roteHat, sus1inut i iubit, /a folosi tendin1ele sale agresi/e ca sim-le unelte -entru ob1inerea noilor ac6i.i1ii. +iferitele tensiuni -e care acesta le tr0iete, din care se nasc tendin1ele sale agresi/e, nu com-romit rela1ionarea cu cei din Hur. 4o-ilul care tr0iete 2ntr-un mediu ostil, 2n care nu este iubit, /a resim1i 2n -ermanen10 o insecuritate -rofund0 ce-$ -oate marca toat0 /ia1a. 7gresi/itatea, 2n acest ca., nu -oate fi folosit0 2n beneficiul lui, iar dragostea, de asemenea, /a ac1iona 2n detrimentul lui fiind -urt0toare de riscuri, dece-1ii i suferin1e. +in tim-ul co-il0riei se conturea.0 stilul de rela1ionare cu cei din Hur i se organi.ea.0 e3-rim0rile dorin1elor care re-re.int0 ba.a moti/a1iilor ulterioare. )ela1iile im-regnate de agresi/itate nasc rela1ii de acelai ti-. Situa1iile frustrante, a-arent foarte banale, -ot determina o /iolen10 de ne2n1eles -entru ceilal1i dac0 nu se ra-ortea.0 la e3-erien1ele trecute.

<0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

6ui co-ilului i cel al adolescentului se construiesc 2n func1ie de rela1ia cu mama, cu -0rin1ii. 7stfel se construiete o imagine la care co-ilul se re2ntoarce 1inCnd seama de diferitele func1ii 2nde-linite de -0rin1i: func1ia de satisfacere a ne/oilor, func1ia de stimulare, func1ia de sus1inere, de 2n1elegere. 7ceast0 autonomie a a-aratului -si6ic nu /a fi niciodat0 total0 i adeseori /a de-inde de s-riHinul e3terior. 7cest s-riHin -oate /aria i oscila de la o sim-l0 imagine fa/orabil0 -ersoanei 2n cau.0 -Cn0 la o sus1inere care -oate consta 2ntr-o substituire \uasi-com-let0 a func1iilor foarte sl0bite Ealimenta1ie, securi.are etcG. ( modalitate -rin care se -ot de-0i diferite conflicte este identificarea cu diferite -ersonaHe care Hoac0 rolul de oglind0 sau de dedublare. 7cestea -ot func1iona a-arent bine i f0r0 -robleme -Cn0 2n momentul 2n care unul din -ersonaHele satelit afectea.0 brutal -ersonalitatea. 7cest rol este Hucat deseori de un -ersonaH din -lanul secundar ra-ortat la -0rin1i, la un frate, un -rofesor, un -rieten sau la un idol. Singura -osibilitate de a de-0i conflictele este elaborarea -si6ic0. ,laborarea -si6ic0 const0 2n integrarea i 2n st0-Cnirea e3cita1iilor care solicit0 leg0tura afectelor cu re-re.ent0rile lor cores-un.0toare, acestea constituind un ansamblu coerent i relati/ stabil. 4u/Cntul are un rol determinant: numind afectele, se d0 un sens re-re.ent0rilor care le suscit0. Aerbali.area 2ntr-o rela1ie are un rol de dramati.are, cu/intele -ier.Cndu-i din -uterea lor magic0, iar gCndirea se eliberea.0. 7ceasta este sarcina -si6otera-iei: de a faci-, lita o rememorare i o reactuali.are a unor conflicte infantile interiori.ate.

%onflict con"ugal
9atologia de cu-lu, generat0 de -roblematica leg0turii conHugale 2n condi1iile /ie1ii contem-orane 2n care emanci-area femeii, ec6ilibrarea economic0 a cu-lului, sc6imbarea re-erelor culturale, tran.ien1a rela1ional0, sunt doar cCte/a din re-erele care trebuie amintite. 9entru 2n1elegerea acestei -roblematici, 9oinso X -resu-une cCte/a -ostulate: V conflictul conHugal este o -atologie de rela1ie, deci nu -oate fi redus0 la un singur membru al binomului; V c0s0toria i -atologia ei, -recum i alte conduite umane au i determin0ri 2n incontient; V fiecare -artener -une 2n scen0 o dorin10 care se Hoac0, f0r0 tirea celuilalt, dar cu acordul s0u incontient, -e o alt0 scen0, cea a imaginarului.

Aulnerabilitate i e/eniment de /ia10

<$

+inamica leg0turii conHugale 2n cursul /ie1ii, adic0 re2nnoirea constant0 a leg0turilor reci-roce, a fost studiat0 de Le'aire C care sublinia.0 e3isten1a urm0toarelor fa.e: V stabilirea leg0turii amoroase generate, du-0 acest autor, de dinamica incontientului, la care se adaug0 @a-robarea instan1elor contientuluiB; V cea de a doua fa.0 are urm0toarele subeta-e: ] de.in/estirea afecti/0 a lumii e3terioare, cu su-rain/estirea cu-lului; ] anularea masi/0 a oric0rei agresi/it01i reci-roce, cu ideali.area /ie1ii conHugale. 7ceast0 fa.0 -re.int0 un interes -articular, deoarece se caracteri.ea.0 -rintr-o cretere masi/0 cantitati/0 i calitati/0 a sc6imburilor dintre cei doi -arametri. 4omunicarea reci-roc0 se stabilete la cotele cele mai ridicate; V cea de a treia fa.0 de e/olu1ie Ei cea mai lung0G este caracteri.at0 -rin rein/estirea afecti/0 a lumii e3terioare, sub toate as-ectele, cu reducerea -aralel0 a su-rain/estirii -artenerului i cu-lului. 7ceasta -oate fi urmat0 de urm0toarele ti-uri de e/olu1ie la ni/elul microgru-ului familial: ] creterea agresi/it01ii i de.in/estirea -artenerului, conducCnd la disocierea cu-lului; ] sesi.area incontient0 a fragilit01ii cu-lului i a-ari1ia de reac1ii de a-0rare a acestuia 2n defa/oarea fiec0rui membru Esc0derea comunic0rilor -entru e/itarea cri.ei, limitarea in/estiga1iilor afecti/e din afara cu-lului atunci cCnd ele interesea.0 doar unul din -arteneri - 6obb5-uri, acti/itate socio-cultural0, -rietenii /ec6iG; ] -arcurgerea unei eta-e de cri.0, urmat0 de ameliorarea, -entru o -erioad0 im-ortant0, a interrela1iilor dintre -arteneri. ,3isten1a unei -atologii a cu-lului conHugal, modalit01ile de de./oltare i e/olu1ie a conflictelor conHugale, trebuie bine cunoscute de -si6iatru, acesta -utCnd /eni 2n contact cu o /eritabil0 -atologie de de./oltare. *n alt ti- de conflict care se afl0 2n centrul literaturii de s-ecialitate este conflictul conHugal. 4onflictul se -oate defini ca fiind mi.a 2ntr-un Hoc 2n care se 2ntClnesc la miHloc dou0 for1e o-use. 4onflictul conHugal este 2ntotdeauna o -atologie a rela1iilor i nu -oate fi niciodat0 2n/inuit un singur -artener. MariaHul i -atologia sa, -recum i alte conduite umane sunt determinate de incontient. Freud considera c0 alegerea -artenerului se structurea-

<2

(ri.onturile -si6ologiei medicale

.0, se ba.ea.0 -e dou0 moduri: anaclitic - un -artener care s0 2nlocuiasc0 imaginea -0rintelui de se3 o-us; narcisiac - un -artener care s0 fie asem0n0tor -ersoanei 2n cau.0. 4onflictul conHugal este uni/ersal i etern i se -are c0 el este fa/ori.at de conflictul 2ntre modelele -arentale E-atriar6at, -roteHarea femeii...G, care influen1ea.0 la un ni/el mai mult sau mai -u1in incontient deci.iile cu-lurilor i modelele moderne, modelele as-ira1iilor contiente care se su-un -resiunilor socio-economice. +in acest -unct de /edere este im-ortant de a aduce 2n discu1ie -0rerea lui Le'aire C des-re femeia actual0 care se consider0 2ntr-un fel /ino/at0 de a fi detronat b0rbatul, mitul acestuia, iar acesta din urm0 este de-osedat de fic1iunea -rotec1iei i singura lui griH0 este -ro-ria lui /irilitate. Structura cu-lului se -oate reali.a 2ntr-un mod centrat Ein/esti1iile esen1iale sunt numai asu-ra gru-ului conHugalG sau 2ntr-un mod centrifug Eine3isten1a in/esti1iilor asu-ra gru-ului conHugalG. 4onflictul conHugal 2i are originea 2ntr-o fascinant0 s-ecula1ie Ecel0lalt de/ine o oglind0 cu caracteristicile sale, cu reac1iile /iolente i cu dragoste -asional0G sau 2ntr-un abandon cu -re.en1a sau cu absen1a unuia dintre -arteneri. 7ceste dou0 atitudini nu sunt caracteristici general /alabile, ele -utCndu-se modela, nuan1a 2n decursul istoriei leg0turilor conHugale AGori R! Po so RB)

$". T)7*MM, T)7*M7T('(?I,

4u/Cntul trauma 2nseamn0 2n grecete @ran0B i, -rin analogie, traum0 -si6ic0 /a 2nsemna o le.iune sufleteasc0. 7a cum 2n medicina somatic0 unele le.iuni a-ar -rin e3-unerea re-etat0 la un factor -atogen atunci cCnd ca-acitatea de a-0rare a organismului este de-0it0, iar altele -rin ac1iunea -unctual0 brutal0 a altui factor, tot aa atunci cCnd re.isten1a sistemului nostru -si6ic este de-0it0 de e/enimente -unctuale sau de -ersisten1a unor e/enimente cu caracter nefa/orabil -ot a-0rea le.iuni sufleteti. In o-inia lui Fisc%er G i Rie(esser P A.88;B! trauma trebuie s0 fie definit0 atCt obiecti/ cCt i subiecti/. Trauma nu este o calitate inerent0 a unui e/eniment, dar nici un e/eniment ca atare. 4onform autorilor mai sus cita1i, @situa1ia traumatic0 trebuie s0 fie 2n1eleas0 ca o interac1iune 2ntre -ers-ecti/a intern0 i cea e3tern0, 2ntre condi1iile traumatice de mediu i desemn0rile subiecti/e de semnifica1ii, 2ntre tr0ire i com-ortamentB.

Aulnerabilitate i e/eniment de /ia10

83

FI?*)7 :. Modelul ecologic dialectic arat0 c0 e3-erien1a traumatic0 care ia natere 2n sistemul de rela1ii -si6oecologice ale re1elei sociale trebuie s0 fie cercetat0 ca un -roces dinamic al c0rui moment declanator este legat de situa1ii care amenin10 e3isten1a, dar nu -ermit com-ortamente adec/ate 2n e/itarea sau st0-Cnirea acestora. Ca et P A.;;8B -oate fi considerat -0rintele -rimului conce-t e3-licati/ al leg0turii dintre traum0 i sim-tomele -si6o-atologice. 7stfel, el leag0 e3-erien1e traumati.ante de tulbur0rile de memorie i de fenomenul disociati/. Freud S aduce contribu1ii im-ortante 2n ceea ce -ri/ete atCt circumscrierea traumei -si6ice cCt i mecanismele -rin care aceasta ac1ionea.0. ,3-erien10 traumatic0 este considerat0 aceea @care aduce 2n /ia1a -si6ic0 2ntr-un inter/al scurt de tim- o asemenea cretere a e3cita1iei 2ncCt desc0rcarea sau elaborarea ei 2n modalitatea normal0 i obinuit0 euea.0B. )e.ultatul acestui eec este o tulburare energetic0 durabil0. In ceea ce -ri/ete aa numita ne/ro.0 traumatic0, contribu1ia lui Fre#( S se refer0, du-0 La$la c%e i Po talis A.8:9B! la dou0 situa1ii distincte: aG trauma func1ionea.0 ca element declanator care de./0luie o structur0 ne/rotic0 -ree3istent0 bG trauma are o contribu1ie determinant0 tocmai la con1inutul sim-tomului.

<:

(ri.onturile -si6ologiei medicale

4ontribu1ii im-ortante 2n delimitarea ariei de ac1iune a -si6otraumatologiei au adus atCt scoal neofreudian cCt i obser/a1iile re.ultate din cercetarea stresului. ( not0 s-ecial0 se cu/ine -entru lucr0rile lui BoLlb- C care 2ntre anii $!"=-$!<" scrie lucr0ri fundamentale -ri/itoare la rolul de-ri/0rii infantile ca traum0. ( abordare din -unct de /edere informa1ional a traumei -si6ice a fost reali.at0 de HoroLit" M A.898B care consider0 c0 situa1ia traumatic0 confrunt0 organismul cu o informa1ie insu-ortabil0 2n ceea ce -ri/ete ca-acitatea de -rocesare a informa1iei. Momentul declan0rii situa1iei nu las0 indi/idului tim-ul de a face o selec1ie categorial0 a informa1iilor i a elabora -lanuri eficiente de ac1iune. 9rin fa-tul c0 este im-osibil de antici-at informa1ia traumatic0 sur-rinde indi/idul f0r0 sc6emele necesare -entru categori.area i -relucrarea informa1iei. )e.ol/area traumei ar 2nsemna, 2n acest sens, restructurarea sc6emelor e3istente -Cn0 cCnd informa1ia traumatic0 ar -utea fi -rocesat0 i integrat0 2n sc6emele cogniti/-emo1ionale ale indi/idului.
TABELUL 7) FAZELE REACEIEI POSTEFPUNERE A(#$/ HoroLit"B Fa"a ,3-o.itorie -eritraumatic0 +e negare Starea $atolo&ic/ Inundarea cu im-resii co-leitoare, stare de -anic0, stare de e-ui.are 4om-ortament e3trem de e/itare, folosirea de droguri i medicamente -entru a e/ita durerea sufleteasc0 In/a.ia -roducTr0irea -redominant0 a amintirilor 1iilor mne.ice i imaginilor mne.ice ale traumei +e -reela4ei afecta1i se conSi'$to'e -si6osomatice Esen.a1ii borare frunt0 cu e/enimentele cor-orale falseG st0ri de 2ncremenire traumatice i cu reac1ia EcatatonieG lor -ersonal0 )eamintirea situa1iei 9ierderea s-eran1ei de a -utea +e conclu.ie traumatice 2n cele mai -reelabora i conclu.iona relati/0 im-ortante -0r1i ale e3-erien1a traumatic0 sale f0r0 a se gCndi com-ulsi/ la aceasta R/s$# s#l or'al Pi-ete, team0, doliu, mCnie 7-0rare 2m-otri/a amintirilor din situa1ia traumatic0

Aulnerabilitate i e/eniment de /ia10

<%

2n /i.iunea autorului american com-ortamentele de e/itare e3tinse iau as-ectul odat0 cu trecerea tim-ului, unor tr0s0turi fobice de caracter, a/Cnd dre-t re.ultat tulburarea ca-acit01ii de munc0 i a ca-acit01ii de a iubi. 4Cte/a ti-uri de situa1ii traumatice. T7B,'*' %. Tra#'ele co$il/riei 5iol#l Mo'aJ#l Bolile c# risc 6ital Mobbi & Termenul de mo!!ing se refer0 la co-leirea indi/idului -rin num0rul de -ersoane care 2l agresionea.0, la o situa1ie 2n care -resiunea gru-ului ostil este e3trem de mare i se e3ercit0 un tim- 2ndelungat Eminim ase luni -Le-'a H! .884B) 7u fost descrise trei fa.e de de./oltare a -rocesului traumatic: - -rima fa.0 este caracteri.at0 -rin conflicte la locul de munc0, care -ro/oac0 reac1ii uoare de stres, tulbur0ri -si6osomatice, de-resie uoar0; subiectul care este 1inta atacurilor gru-ului lu-t0 acti/ 2m-otri/a -resiunii -si6ice sau o -oate 2ndura -asi/. +ac0 atitudinile ostile continu0 -ot a-0rea com-ortamente e3treme de e/itare, co-leirea brusc0 de imagini mne.ice, maladii -si6osomatice. - 2n cea de a doua fa.0, urm0toarele tulbur0ri -ot fi considerate ca o consecin10 a fenomenului de mo!!ing) li-sa elanului, de-resie, iritabilitate, agresi/itate, tulbur0ri de somn, cefalee, tulbur0ri circulatorii, trans-ira1ii -rofu.e, tulbur0ri cardiace, boli gastrointestinale, stare de e-ui.are, distonie neuro/egetati/0. - 2n cea de a treia fa.0, /ictimele cad -rad0 unei atitudini de-resi/e i uneori de/in deosebit de agresi/e. 4/erulen1a lor este considerat0 de c0tre mo!heri EatacatoriiG dre-t cau.a conflictului, iar /ictima este cul-abili.at0, stigmati.at0 i ostraci.at0. 2ntreaga idea1ie a /ictimei 2nce-e s0 se 2n/Crteasc0 2n Hurul e3-erien1ei de mo!!ing i a Hignirilor Se-ara1ia i abandonul 7bu.ul se3ual )0.boiul Mai ales atunci cCnd este cronic Boli cu e/olu1ie letal0 ESI+7, cancerG Boli cu 2nc0rc0tur0 simbolic0 negati/0 maHor0 Einfarct miocardic, luesG

<=

(ri.onturile -si6ologiei medicale suferite -rin aceasta, iar, -e termen lung, indi/idul se distan1ea.0 de ceilal1i i se i.olea.0.

$<. T*'B*)7),7 +, ST),S 9(STT)7*M7TI4 E9TS+G

9ersoanele care au tr0it o e3-erien10 traumati.ant0 sunt su-use adesea unui stres -si6ologic legat de res-ecti/ul e/eniment. 2n cele mai multe ca.uri este /orba de reac1ii normale la situa1ii anormale, 2ns0 cei care se simt inca-abili s0-i reca-ete controlul -ro-riei /ie1i i care -re.int0 urm0toarele sim-tome tim- de mai mult de o lun0 ar trebui s0 ia 2n considerare ideea solicit0rii unui aHutor -rofesionist: ] tulbur0ri de somn Einsomnii de diferite ti-uri, comaruri legate de incidentG; ] tulbur0ri ale com-ortamentului alimentar; ] gCnduri, imagini recurente; ] tulbur0ri afecti/e Est0ri de-resi/e, -lCns s-ontan a-arent nemoti/at, sentimente de dis-erare, li-s0 de s-eran10, ca-acitate redus0 de a sim1i emo1iile, iritabilitate, mCnie, an3ietate ce se intensific0 mai ales 2n situa1ii care amintesc de traum0G; ] sentimentul distan10rii, i.ol0rii de cei din Hur; ] tulbur0ri de memorie Elegate de incidentul marcantG, de aten1ie i de concentrare; ] dificult01i 2n luarea deci.iilor; ] atitudine -rotectoare e3cesi/0 fa10 de cei dragi, team0 e3agerat0 -entru siguran1a acestora; ] e/itarea locurilor, situa1iilor sau c6iar -ersoanelor care au 2n /reun fel leg0tur0 cu e/enimentul stresant Sindromul -ost-traumatic de stres a-are mai frec/ent la /eteranii de r0.boi, dar -oate a-0rea la oricine a fost su-us unui traumatism gra/ fi.ic sau mintal. (amenii care au fost martorii unui accident a/iatic sau care au fost /ictimele unui atentat -ot de./olta acest stres -ost-traumatic. ?ra/itatea tulbur0rii este mai mare cCnd traumatismul a fost neate-tat. +in aceast0 cau.0, nu to1i /eteranii de r0.boi de./olt0 un stres -ost-traumatic, ci mai ales aceia care au luat -arte la lu-te sCngeroase i 2ndelungate. Solda1ii se atea-t0 totui la anumite /iolen1e. 4ei care sunt /ictime ale traumatismelor sunt -rini ne-reg0ti1i de situa1ii care le -un /ia1a 2n -ericol.

Aulnerabilitate i e/eniment de /ia10

87

9ersoanele care sufer0 de stres -ost-traumatic retr0iesc e3-erien1a traumatic0: ] 4omaruri, /ise terifiante, @flas6bacFB-uri ale e/enimentului. 2n -u1ine ca.uri, -acientul sufer0 de o disocia1ie tem-oral0 a realit01ii, tr0ind din nou trauma. 7ceast0 stare -oate dura secunde -Cn0 la .ile. ] 7neste.ie emo1ional0 E@amor1eal0 -si6ic0BG, aneste.ie -si6ic0 dureroas0: -acientul 2i -ierde interesul -entru lumea din Hur i -entru acti/it01ile care 2i f0ceau 2n trecut -l0cere. ] Aigilen10 e3cesi/0, agerime 2n declanarea reac1iilor. 'a un -acient care a fost o dat0 /ictim0 a unui incendiu, /ederea unei maini ar.Cnd 2l determin0 s0 se arunce instincti/ la -0mCnt. ] 7n3ietate generali.at0, de-resie, insomnie, sl0birea memoriei, dificultate 2n concentrare etc.

$riterii de diagnostic
T7B,'*' =. +SM-IA
7. 9ersoana a fost e3-us0 unui e/eniment traumatic 2n care ambele din cele care urmea.0 sunt -re.ente: -ersoana a fost martor0 sau a fost confruntat0 cu un e/eniment sau e/enimente care au im-licat moartea efecti/0, amenin1area cu moartea ori o /0t0mare serioas0 sau o -ericlitare a integrit01ii cor-orale -ro-rii ori a altora; )0s-unsul -ersoanei a im-licat o fric0 intens0, ne-utin10 sau oroare. Not/* la co-ii, aceasta -oate fi e3-rimat0 2n sc6imb $ri tr+# com-ortament de.organi.at sau agitat. B. ,/enimentul traumatic este ree3-erimentat -ersistent 2ntr-unui Esau mai multeG din urm0toarele moduri: amintiri stresante recurente i intru.i-/e ale e/enimentului, inclu.Cnd imagini, gCnduri sau -erce-1ii. Not/* la co-iii mici -oate sur/eni un Hoc re-etiti/ 2n care sunt e3-rimate teme sau as-ecte ale traumei; /ise stresante recurente ale e/enimentului. ICD+.@ 2n general, aceast0 tulburare nu /a fi diagnosticat0 decCt dac0 e3ist0 do/ada c0 a luat natere 2n mai -u1in de = luni de la un e/eniment traumatic de o e3ce-1ional0 se/eritate. *n diagnostic de @-robabilB -oate fi 2ns0 -us dac0 2ntCr.ierea 2ntre e/eniment i debut a fost mai lung0 de = luni, 2n ca.ul 2n care manifest0rile clinice sunt ti-ice i nu -oate fi f0cut0 o identificare alternati/0 a tulbur0rii Ede e3. un e-isod de

<< T7B,'*' = EcontinuareG. +SMIA

(ri.onturile -si6ologiei medicale

I4+-$0
an3ietate, obsesi/com-ulsi/ sau de-resi/G, 2n -lus, 2n afara e3isten1ei traumei, trebuie s0 fie -re.ent0 o reamintire sau o reacti/are re-etiti/0, tulbur0toare a e/enimentului 2n e/oc0ri, imagina1ie diurn0 sau /ise. Sunt adesea -re.ente o detaare emo1ional0 e/ident0, @amor1ireaB sentimentelor i e/itarea stimulilor care -ot tre.i reamintirea traumei, dar acestea nu sunt esen1iale -entru diagnostic. Tulbur0rile /egetati/e, tulbur0rile dis-o.i1iei i cele com-ortamentale contribuie toate la diagnostic, dar nu sunt de -rim0 im-ortan10. #nclude) ne/ro.ele traumatice

ot0: la co-ii -ot e3ista /ise terifiante f0r0 un con1inut recognoscibil; ac1iune i sim1ire ca i cum e/enimentul traumatic ar fi fost recurent Einclude sentimentul retr0irii e3-erien1ei, ilu.ii, 6alucina1ii i e-isoade disociati/e de flas6bacF, inclusi/ cele care sur/in la dete-tarea din somn sau cCnd este into3icatG. ot0: la co-iii mici -oate sur/eni reconstituirea traumei s-ecifice; detres0 -si6ologic0 intens0 la e3-unerea la stimuli interni sau e3terni care simboli.ea.0 sau seam0n0 cu un as-ect al e/enimentului traumatic; reacti/itate fi.iologic0 la e3-unerea la stimuli interni sau e3terni care simboli.ea.0 sau seam0n0 cu un as-ect al e/enimentului traumatic. 4. ,/itarea -ersistent0 a stimulilor asocia1i cu trauma i -arali.ia reacti/it01ii generale Ecare nu era -re.ent0 2naintea traumeiG, du-0 cum este indi cat de trei Esau mai multeG din urm0toarele: efor turi de a e/ita gCndurile, sentimentele sau con/er sa1iile asociate cu trauma; eforturi de a e/ita locuri, acti/it01i sau -ersoane care detea-t0 amintiri ale traumei; inca-acitatea de a e/oca un as-ect im-ortant al traumei; diminuarea marcat0 a inte resului sau -artici-0rii la acti/it01i semnificati/e; sentimentul de detaare sau 2nstr0inare de al1ii; gam0 restrCns0 a afectului Ede e3., este inca-abil s0 aib0 sentimente de dragosteG; sentimentul de /iitor 2ngustat Ede e3., nu s-er0 s0-i fac0 o carier0, s0 se c0s0toreasc0, s0 aib0 co-ii sau o durat0 normal0 de /ia10G. +. Sim-tome -ersistente de e3cita1ie crescut0 Ecare nu erau -re.ente 2nainte de traum0G, du-0 cum este indicat de dou0 Esau mai multeG din urm0toarele: dificultate de adormire sau de a r0mCne adormit; iritabilitate sau accese coleroase; dificultate de concentrare; 6i-er/igilitate; r0s-unsul de tres0rire e3agerat.

Aulnerabilitate i e/eniment de /ia10 T7B,'*' : Aco ti #areB) DSM+I5

,. +urata -erturb0rii Esim-tomele de la criteriile B, 4, +G este de mai mult de o lun0. F. 9erturbarea cau.ea.0 o detres0 sau deteriorare semnificati/0 clinic 2n domeniul social, -rofesional sau 2n alte domenii im-ortante de func1ionare. +e s-ecificat dac0: Ac#t* dac0 durata sim-tomelor este de mai mic0 de trei luni. Cro ic* dac0 durata sim-tomelor este de trei luni sau mai mult. +e s-ecificat dac0: C# (eb#t tar(i6* dac0 debutul sim-tomelor sur/ine la cel -u*n ase luni du-0 e/enimentul stresor. ICD+.@

<!

Stresul -osttraumatic -oate fi: V $ri'ar - -ersoanele afectate sunt 2n mod direct e3-use e/enimentului traumati.ant; V secundar E-rin com-asiune e3trem0, contratransfer, traumati.area -rin mandatar - b5 -ro3iG - -oate a-0rea la cei care /in 2n aHutorul /ictimelor unui e/eniment traumati.ant Emedici de diferite s-ecialit01i Einclusi/ -si6iatri[G, membrii ec6i-elor de sal/are, -oli1iti, -om-ieriG, dar i la re-orterii care -re.int0 res-ecti/ul e/eniment de la fa1a locului. -rinci-alii trei factori de risc im-lica1i 2n a-ari1ia tulbur0rilor de stres secundar sunt: ] e3-unerea la imagini sau multi-le relat0ri ale /ictimelor directe ale de.astrelor; ] sensibilitatea em-atic0 a celor e3-ui; ] as-ecte emo1ionale neclarificate care sunt legate afecti/ sau simbolic de suferin1ele la care indi/idul asist0. Tulbur0rile asociate 9TS+ cel mai frec/ent sunt: tulburarea de-resi/0 maHor0, tulburarea de -anic0, agorafobia, fobia social0, fobia s-ecific0, tulburarea obsesi/-com-ulsi/0, tulburarea de somati.are, consumul de droguri. ,3ist0 diferen1e 2ntre as-ectele clinice ale tulbur0rii de stres -osttraumatic la co-il fa10 de adult:

!0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

] co-iii foarte mici -ot -re.enta o sim-tomatologie redus0 E2ntrucCt multe din sim-tomele afec1iunii necesit0 o e3-rimare /erbal0G. 7-ar s-re e3em-lu tulbur0ri de somn, an3ietate, -reocu-area -entru simboluri, Hocuri care -ot sau nu s0 aib0 leg0tur0 cu trauma, incontinen10; ] co-iii de /Crst0 colar0 nu au 2n mod obligatoriu amne.ie sau flas6bacF-uri, 2ns0 -re.int0 fenomenul de -ngustare a timpului. E-lasarea greit0 a e/enimentelor traumati.ante -e care le relatea.0 2n tim-ul rememor0riiG i -apariia de semne. Econ/ingerea c0 au e3istat semne -re/estitoare ale traumei, -recum i credin1a c0 e/enimente similare -ot fi e/itate dac0 res-ecti/ul co-il este suficient de atent 2ncCt s0 identifice la tim- astfel de semneG, care nu a-ar de regul0 la adul1i. Locul -osttraumatic se diferen1ia.0 de reconstituirea traumei la adult -rin fa-tul c0 este o re-etare com-ulsi/0 a unor as-ecte ale traumei, dar care nu are tendin1a de a atenua an3ietatea - de e3., o -referin10 -entru Hocurile 2n care se Folosesc arme du-0 e3-unerea la acest ti- de /iolen10 E2n tim- ce reconstituirea este mult mai fle3ibil0 i im-lic0 o serie de modific0ri com-ortamentale - de e3., res-ecti/a -ersoan0 -oart0 2n -ermanen10 o arm0G. Sim-tomatologia tulbur0rii la adolescen1i se aseam0n0 mai mult cu cea care a-are la adul1i; reconstituirea -osttraumatic0 E2ncor-orarea unor as-ecte ale traumei 2n acti/it01ile cotidieneG a-are 2n m0sur0 mai mare decCt Hocul -osttraumatic; de asemenea, adolescen1ii sunt mai -redis-ui decCt adul1ii sau co-iii la a ado-ta com-ortamente im-ulsi/e i agresi/e. 2n ca.ul tulbur0rii de stres -osttraumatic la co-ii: - )ecu-erarea este fa/ori.at0 de discu1ii cu -ersoanele din anturaH des-re e/enimentul stresant; c6iar dac0 adul1ii nu -ot e3-lica incidentul, ascultarea a ceea ce co-ilul are de s-us i nu e/itarea sau reac1iile e3agerate la traum0 au un efect -o.iti/ -e termen lung; - 4o-iilor trebuie s0 li se /orbeasc0 des-re -rinci-alele detalii legate de e/enimentul mor1ii, iar discu1ia trebuie s0 fie cCt mai clar0 i mai e3act0 Ee/ident, 2ntr-un limbaH adec/at /CrsteiG - de regul0, imagina1ia celor mici tinde s0 @um-leB golurile, cu distorsionarea ade/0rului, efectul fiind astfel defa/orabil; - 4o-iii -ot solicita rediscutarea subiectului de foarte multe ori; - )ece-1ionarea i -rocesarea informa1iilor se face cu atCt mai bine cu cCt distan1a 2n tim- fa10 de traum0 este mai mare;

Aulnerabilitate i e/eniment de /ia10

!$

- ,ste de e/itat asocierea somn-moarte E-oate a-0rea fobia de somn sau co-ilul -oate de/eni e3trem de an3ios 2n condi1iile 2n care cei a-ro-ia1i dormG; - ?Cndirea co-ilului legat0 de cau.alitatea e/enimentului -oate duce la a-ari1ia sentimentelor de /ino/01ie; - ,3-erien1ele sen.oriale neobinuite E/i.uale, auditi/e sau tactileG -ot s0 a-ar0 frec/ent la aceti co-ii; ei -ot sus1ine c0 au au.it /ocea -ersoanei decedate sau c0 au .0rit-o 2n mul1ime, -e strad0. 7desea, @/i.iunileB sunt inter-retate 2ntr-un conte3t religios E@s-a 2ntors s0-mi s-un0 c0 totul /a fi bine i c0 /a r0mCne 2n continuare cu mineBG. Sunt as-ecte e3trem de im-ortante -entru co-il i nu e3ist0 nici un moti/ -entru care astfel de tr0iri s0 fie 2m-iedicate. 7ceste @materiali.0ri istericeB sunt nu rareori greit etic6etate ca 6alucina1ii. T7B,'*' 9)
ABORDAREA MULTIFACTORIALS 7 ETIOPATOGENIEI 3!ordarea PTSD psihanalitic 9entru a -utea func1iona cores-un.0tor, indi/idul trebuie s0 fie ca-abil s0-i defineasc0 necesit01ile, s0 antici-e.e modalit01ile de a le asigura i s0-i -lanifice ac1iunile 2n acest sens. ,ste necesar ca o -ersoan0 s0 dis-un0 EmentalG de o gam0 de o-1iuni Ecare nu conduc nea-0rat la ac1iuneG. Freud a numit aceast0 ca-acitate @gCndirea ca ac1iune e3-erimental0B. Indi/i.ii traumati.a1i -ar s0 -iard0 aceast0 ca-acitate esen1ial0 i au dificult01i 2n a -ri/i 2n ei 2nii, 2n a-i folosi emo1iile 2n sco-ul direc1ion0rii ac1iunilor. 2n sc6imb, lumea lor interioar0 de/ine o .on0 -ericuloas0, iar ei -ar s0-i foloseasc0 2ntreaga energie -entru a * gCndi, -entru a * face -lanuri. 3!ordarea YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY comportamental 7n3ietatea const0 2ntr-un set de r0s-unsuri im-licCnd o combina1ie 2ntre reac1ii cogniti/e i emo1ionale. 7ceste r0s-unsuri sunt declanate de stimuli identificabili Einterni sau e3terniG. Frica este un conce-t multidimensional, im-licCnd trei sisteme: com-ortamentul /erbal, motor i acti/itatea fi.iologic0.

!2 T7B,'*' 9 Aco ti #areB)

(ri.onturile -si6ologiei medicale

ABORDAREA MULTIFACTORIAL> 7 ET.OPATOGENIEI PTSD u to1i stimulii sunt ca-abili 2n egal0 m0sur0 s0 declane.e an3ietatea Eunii dintre ei sunt mai -redis-ui din -unct de /edere e/olu1ionist s0 -ro/oace reac1ii de fric0G - i-ote.a este 2ns0 contestat0 de unii autori. 4ondi1ionarea clasic0 -resu-une o succesiune tem-oral0 stimul condi1ionat ES4G-stimul necondi1ionat ES G; e3ist0 2ns0 i ca.uri de condi1ionare in/ers0 Esuccesiune S -S4 care declanea.0 teamaG. 2ntrucCt teama nu este o @stare unitar0B, un -acient nu -re.int0 nea-0rat acelai grad de distres la ni/elul fiec0ruia din cele trei sisteme E/erbal, motor, fi.iologicG: ameliorarea sim-tomatologiei la ni/elul unui sistem se -oate 2nso1i de accentuarea Esau nemodificareaG celorlalte manifest0ri; rata de ameliorare -oate s0 difere -entru fiecare sistem.YYYYYYYY 4a-acitatea cogniti/0 uman0 Eca-acitatea de -rocesare 3!ordare a informa1iilorG este esen1ial0 2n ada-tarea la mediu. a cognitiv 4Cnd -rocesul cogniti/ este afectat, e3ist0 de asemenea o -erturbare i la ni/el afecti/ i com-ortamental. 4orectarea modific0rilor cogniti/e ameliorea.0 manifest0rile afecti/e i com-ortamentale. +in -unct de /edere cogniti/, an3ietatea este un -roces emo1ional, iar frica un e/eniment cogniti/. 7n3ietatea, ca i durerea, re-re.int0 un sim-tom i nu o boal0; 7n3ietatea -oate fi -ri/it0 i din -unct de /edere e/olu1ionist, ca strategie de su-ra/ie1uire Ee/eniment -rocesare cogniti/0 Q^ amenin1are Q^ an3ietate Q tr0ire ne-l0cut0 Q^ ac1iune Q^dis-ari1ia amenin10rii Q^ dis-ari1ia an3iet01iiG. 'a ba.a tulbur0rii de stres -osttraumatic se afl0 -erce-1ia /ulnerabilit01ii - stimulii care e/oc0 trauma reamintesc indi/idului de inca-acitatea sa de a controla anumite situa1ii, de a ac1iona 2n sco-ul reducerii amenin10rii.

Aulnerabilitate i e/eniment de /ia10 T7B,'*' " EcontinuareG. 7B()+7),7 M*'TIF74T()I7'7 7 ,TI(97T(?, I,I 9TS+
;actori neuro!io-psihologici

!#

;actorul genetic

( im-ortan10 deosebit0 o -re.int0 interac1iunea 2ntre diferitele -0r1i ale S 4 res-onsabile de -rocesarea i inter-retarea informa1iilor Eamigdal0, 6i-ocam-, cor- calos, corte3 -refrontalG. ,3ist0 studii care demonstrea.0 -re.en1a de le.iuni la acest ni/el 2n condi1ii de stres cronic Elocali.area i se/eritatea de-in.Cnd de ti-ul de stresG. Modific0rile neuroendocrine din tulburarea de stres -osttraumatic au un caracter s-ecific.YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY ,3ist0 o com-onent0 genetic0 a tulbur0rii de stres -osttraumatic Efa-t demonstrat -rin studii familialeG. 7 fost descris un locus la ni/elul cromo.omului % res-onsabil de o -arte din manifest0rile clinice ale afec1iunii E@r0s-unsul de tres0rireB e3ageratG.

T7B,'*' <. F74T()I 47), 4),S4 A*' ,)7BI'IT7T,7 '7 9TS+ e3isten1a unei traume 2n co-il0rie alte tulbur0ri -si6ice -redis-o.i1ie genetic0 modific0ri stresante 2n /ia1a indi/idului consum crescut de alcool

Psihoterapia de grup n P&,/

)ela1ia tera-eutic0 cu astfel de -acien1i tine s0 fie e3trem de com-le30. ,a im-lic0 o confruntare a tuturor -artici-an1ilor cu e3-erien1e emo1ionale intense, obligCndu-i s0-i e3-lore.e col1urile cele mai 2ntunecate ale min1ii i s0 se confrunte cu 2ntregul s-ectru al degrad0rii umane. 9si6otera-ia de gru- re-re.int0 tera-ia de elec1ie 2n ca.ul stresului -osttraumatic. 7taamentul afecti/ este un mecanism -rimar de -rotec1ie 2m-otri/a traumelor - atCt tim- cCt re1eaua de su-ort social este intact0, indi/i.ii sunt -roteHa1i inclusi/ 2n ca.ul e/enimentelor catastrofale; Indiferent de natura factorului traumati.ant sau de structura gru-ului de lucru, finalitatea e re-re.entat0 de rec0-0tarea sentimentului de siguran10,

!:

(ri.onturile -si6ologiei medicale

de control asu-ra -ro-riei /ie1i, de s-riHinirea -acien1ilor 2n a face fa10 2n mod acti/ cerin1elor de moment care a-ar 2n /ia1a de .i cu .i, f0r0 reactuali.0ri intru.i/e ale e3-erien1elor, -erce-1iilor din trecut; +u-0 un stres acut, cea mai eficient0 leg0tur0 -e termen scurt se -oate stabili cu -ersoanele care au tr0it de asemenea e3-erien1a res-ecti/0 Ee3-erien10 care -oate constitui -unctul de -lecare 2n -rocesul de refacere a sentimentului a-artenen1ei la o comunitateG; 4onfruntCndu-i -ro-riile -robleme 2n cadrul unui gru- restrCns, -acien1ii -ot de/eni ca-abili s0 fac0 fa10 -roblemelor care a-ar 2n comunit01ile mai mari; T7B,'*' !.
9)I 4I97',', S4(9*)I 7', 9SIJ(T,)79I,I +, ?)*9

stabili.area reac1iilor fi.iologice i -si6ologice la traum0 e3-lorarea i /alidarea -erce-1iilor i emo1iilor 2n1elegerea efectelor e3-erien1elor trecute asu-ra com-ortamentului, asu-ra tr0irilor din -re.ent 2n/01area unor noi modalit01i de a face fa10 stresului inter-ersonal Familia -oate fi -ri/it0 ca un sistem a c0rui bun0 func1ionare de-inde de func1ionarea normal0 a tuturor com-onentelor; ,ste foarte im-ortant -entru to1i membrii familiei unui indi/id s0 afle cCt mai multe des-re tulburarea de care acesta sufer0, -entru a -utea a/ea o atitudine cores-un.0toare fa10 de -acient. T7B,'*' $0. ELEMENTE DE PROGNOSTIC FA5ORABIL QN PTSD debut ra-id durata scurt0 func1ionalitate -remorbid0 bun0 e3isten1a su-ortului social absen1a abu.ului de droguri sau alcool absen1a altor tulbur0ri -si6ice

Aulnerabilitate i e/eniment de /ia10 !%

$!. ),?*'I 9, T)* T,)79I7 T)7*M,I EKI'S( , $!<!G

)egulile fundamentale care trebuie cunoscute de cei im-lica1i 2n tera-ia traumei au fost formulate de Dilso CP A.8;8B citat de Fisc%er G i Rie(esser P) 7cestea ar fi: $G 3cceptarea victimei fr a o "udeca 0non "udgement1. Tera-eutul nu /a formula 2n nici un fel a-recieri -ri/itoare la rolul /ictimei 2n -ro-ria ei traum0 i nici nu /a face com-ara1ii sau referiri la situa1ii asem0n0toare -rin care el 2nsui a trecut. 2G #ntervenia imediat i a"utorul susin procesul de catarsis. Aictimele traumelor au ne/oie urgent0 de cCt mai mult aHutor social; -si6ologic i economic, -entru a -utea restabili un sentiment fundamental de siguran10. #G /isponi!ilitatea terapeutului de a se lsa pus #$ ncercare. +eoarece /ictimele traumelor -ierd orice 2ncredere 2n aHutorul interuman, 2nainte de a se confesa unei -ersoane neutre ele 2ntre-rind o serie de taton0ri care trebuie s0 6ot0rasc0 dac0 acesta merit0 2ncredere -entru aHutorul -e care 2l ofer0. :G 3teptarea de reacii contratransfereniale masive. Tera-eu1ii traumei trebuie s0 se ate-te la reac1ii sentimentale -uternice -ro-rii i adesea tendin1e de ac1iune greu controlabile. %G n terapia traumei, transferul este un proces de reluare a legturii. Transferul /a fi /0.ut ca un -roces de reconstruire a rela1iilor distruse de traum0. =G 3cceptarea ipotezei c simptomul de suprancrcare psihotraumatic a fost provocat de evenimentul traumatic. 4u aceast0 i-ote.0, -acientul se -oate sim1i acce-tat i se -oate lansa 2n elaborarea e3-erien1ei traumatice. D1 #nformaia despre natura i dinamica reaciilor traumatice este parte component a terapiei traumei. <G *venimentele traumatice pot s duc #$ orice vrst #$ alterri ale dezvoltrii *ului i identitii. ,le -ot urgenta, 2ncetini, 2m-iedica sau 2ntreru-e -rocesele normale de de./oltare, ducCnd, s-re e3em-lu, la un cli/aH 2ntre identitatea de sine -retraumatic0 i -osttraumatic0.

!=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

!G Negarea, cliva"ul i formele de disociere aparin mecanismelor de aprare, care urmeaz unei traume psihice. Toate aceste mecanis me -ot duce la o alterare durabil0 a -ersonalit01ii. $0G ncercrile de autovindecare prin alcool sau droguri sunt rspndite, n cazul sindroamelor de suprasarcin posttraumatic. ,ste absolut normal ca -acien1ii s0 2ncerce s0 reduc0 su-rasarcina e3trem0 indus0 de traum0 -rin alcool sau alte droguri, -entru a men1ine starea de e3trem0 e3cita1ie a sistemului ner/os autonom 2n limite su-ortabile. 9ersoanele s-eciali.ate 2n tera-ia traumei trebuie s0 2n1eleag0 aceste fenomene, dei tratamentul -rin alcool sau droguri interferea.0 cu -lanul de tratament al tera-iei. 2n elaborarea traumei nu recomand0 utili.area e3cesi/a a tranc6ili.antelor. EE1&ransformarea cu succes a e perienei traumatice poate avea drept consecin dezvoltarea unor trsturi pozitive de caracter. $2G 3nga"amentul social i vor!itul despre traum favorizeaz procesul de vindecare. )e.ultatele cercet0rilor au ar0tat c0 -rocesul de /indecare -oate fi ameliorat de creterea ca-acit01ii de a /orbi des-re cele tr0ite, de a-i re-re.enta -ro-riile sentimente i c6iar o angaHare social0 a celor traumati.a1i -entru -re/en1ia traumati.0rii i -entru aHutorarea altor -ersoane traumati.ate. $#G &ransformarea traumei este un proces de durata vieii. Indicarea liniilor de leg0tur0 2ntre situa1ia e3-erien1ei actuale i trauma din trecut este un -roces tera-eutic care 2i -oate aHuta -e su-ra/ie1uitorii traumelor s0 relati/i.e.e situa1ia -re.ent0 i s0 2i reg0seasc0 ec6ilibrul -si6ic. 2n afar0 de temele men1ionate mai sus, -entru -acien1ii traumati.a1i este im-ortant s-ortul sau acti/itatea fi.ic0, -entru demontarea reac1iei fi.iologice de stres. Familia -oate oferi un aHutor /aloros -entru de-0irea traumati.0rii, dar numai atunci cCnd structura familiei este fa/orabil0. Oc%ber& A.8;7B descrie e3-erien1e -o.iti/e cu gru-uri de auto-aHutorare diadice. 7ici, /ec6ii -acien1i traumati.a1i, care s-au stabili.at bine 2n urma unei -si6otera-ii 2i aHut0 -e noii afecta1i 2n st0-Cnirea -roblemelor lor de /ia10.

Capitolul 4

ADAPTARE! STRES MI PERSONALITATE

@ Omul nu tie nimic despre om i puinul pe care crede c l tie este de neneles.. Hean ;ourastie

$. +es-re conce-tul de ada-tare 2. +es-re starea de s0n0tate i ada-tare #. 4once-tul de stres :. Tr0s0turi de -ersonalitate 2n determinarea bolilor %. 9ersonalitatea i ciclurile /ie1ii =. ,ta-ele ciclului /ie1ii ". Teren -remorbid i /Crst0 <. @Sensul -ersonal al /ie1iiB ELung 4?G !. 4ontiin1a identit01ii -ersonale $0. Boal0 i -ersonalitate $$. 9ersonalitate i ada-tare $2. Mecanisme de a-0rare $#. ( abordare cogniti/0 a mecanismelor de a-0rare $:. Mecanisme de a-0rare, -ersonalitate i boal0 $%. Interac1iune social0 i mecanisme de a-0rare $=. )esursele sociale $". Modalit01i de abordare a -acientului cu tulburare de -ersonalitate internat $<. 9ersonalitatea medicului i diagnosticul

!<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

$. +,S9), 4( 4,9T*' +, 7+79T7),

,3traordinarul -rogres f0cut 2n tiin1ele care au ca obiect starea de s0n0tate este urmarea unei re/olu1ii 2n teorie i -ractic0, ce constituie -remi.e ale unei sc6imb0ri radicale ale no1iunilor tradi1ionale des-re natura uman0 a st0rii de s0n0tate i boal0. 2n centrul acestei re/olu1ii stau com-ortamentul uman i determin0rile sale din cadrul social i e3isten1a unor criterii diferite -entru 2n1elegerea etiologiei, tratamentului i -re/enirii multor tulbur0ri medicale atribuite numai substraturilor biologice. 7ceast0 re/olu1ie 2ncuraHea.0 de./oltarea i creterea multor noi s-ecialit01i subdisci-linare, inclu.Cnd -si6ologia st0rii de s0n0tate, -si6ologia medical0, com-ortamentul medical. +intre categoriile de com-ortamente umane care sunt cercetate cu aten1ie s-ecial0 de cercet0torii i -racticienii care -ri/esc starea de s0n0tate sub acest ung6i, considerat de mul1i re/olu1ionar, ada-tarea a a-0rut ca una dintre cele mai im-ortante teme de in/estiga1ie. 9re.ent0 la orice form0 de -si6ism, ada-tarea este im-licat0 2n toate ti-urile de reac1ii 2ntClnite la om, du-0 cum -oate fi identificat0 c6iar i 2n sec/en1ele constituti/e ale unor subsisteme -si6ice ale -ersonalit01ii. 2n acest sens, este ca.ul s0 consemn0m o-inia marelui -si6olog Pia&et C! -entru care legile fundamentale du-0 care func1ionea.0 -si6icul uman sunt asimilarea i acomodarea, ambele cu e/idente im-lica1ii ada-tati/e. 9entru Pia&et C ada-tarea este @un ec6ilibru 2ntre asimilare i acomodare, cu alte cu/inte un ec6ilibru al sc6imburilor dintre subiect i obiecteB. 7da-tarea este un -attern com-ortamental -o.iti/, care -oate fi folosit la reducerea stresorilor i stresului asociat unei boli. 2ntr-o scurt0 -erioad0 de tim-, conce-tul /a fi folosit ca un im-ortant determinant al s0n0t01ii i bolii comunit01ilor umane i -rofesionale i, de asemenea, se /a /orbi des-re managementul stresului i reducerea stresului -rin ada-tare eficient0. +u-0 introducerea sa ALa"ar#s! .8::B! termenul de ada-tare a fost folosit -rioritar de cercet0tori, iar r0s-Cndirea lui nu a fost s-ectaculoas0. +e fa-t, 2n cinci ani, 2ntre $!=< i $!"#, mai -u1in de dou0.eci i cinci de a-ari1ii au -utut fi listate 2ntr-o mare re/ist0 de -si6ologie. 7bia anul $!"# este cel al consacr0rii conce-tului de ada-tare ca teorie im-ortant0 a tiin1ei i cercet0rii medicale ASc%e er! .8;9B)

7da-tare, stres i -ersonalitate !! ,ste de consemnat, de asemenea, c0 lucrarea: @Manualul de statistic0 i diagnostic al tulbur0rilor mintaleB E+SM-IIIG a 7socia1iei 7mericane de 9si6iatrie, -ublicat0 2n $!<0, a inclus func1iile ada-tati/e, sau ada-tarea, ca 73a % a clasific0rii sale multia3iale. Ini1ial, aceast0 a30 nu a -rimit -rea mare aten1ie 2n literatura de cercetare -si6iatric0. *ltimele dou0 decenii au 2nsemnat o cretere logaritmic0 a -ublica1iilor des-re ada-tare, ceea ce demonstrea.0 interesul -entru aceast0 tem0. 9o-ularitatea acestui conce-t sugerea.0 c0 a de/enit una dintre cele mai -uternice constructe din -si6ologia contem-oran0. 7ceste a-ari1ii s-au semnalat nu numai 2n Statele *nite i 4anada, dar i 2n ,uro-a i 7ustralia AKebler! Bro'! De=ares! .881B) Sc%e er A.8;9B trece 2n re/ist0 mai mult de $00 de articole -ri/ind ada-tarea ca re.ol/are a -roblemelor s-ecifice discutate 2n literatura de s-ecialitate Eada-tarea la cancer, /iol, alcool, stres, di/or1, boli incurabile etc.G. Im-ortan1a ada-t0rii eficiente i ingenioase la stres, -rin mecanisme de ada-tare mature, ca o c6eie a su-ra/ie1uirii, este recunoscut0 de Geor&e 5illa t A.8;9B care scrie -(ans ,el8e a greitI Nu stresul este cel care ne ucide, dar adaptarea eficient #$ stres ne permite s trim .. 4once-tul de ada-tare a f0cut -osibil -entru cercet0tori i -racticieni s0 /orbeasc0 de ca-acit01i, mai mult decCt de inca-acit01i, de reali.are decCt de eec, des-re s0n0tate decCt des-re starea de boal0. 2n multe cercet0ri ada-tarea a de/enit ba.a unor noi orient0ri ca 2n1elegere i -reocu-are -entru s0n0tate, tratament i -re/enirea bolilor. Termenul din limba engle.0 - co-ing Eada-tareG - -a face fa unei situaii. 2i afl0 originea 2n /ec6iul grecesc @Fola-6osB, care 2nseamn0 @a lo/iB. 'a 2nce-ut, acesta 2nsemna @a se 2ntClniB, @a se ciocni deB, @a se lo/i deB. 7.i, 2n1elesurile ini1iale au e/oluat 2ntr-o defini1ie care im-lic0 sensul -rimar, dar la care se adaug0 noi conota1ii. E,3.: @+ic1ionarul KebsterB - $!"! definete co-ingul ca @a lu-ta cu succes, a face tot -osibilulB sau 2n termeni ec6i/alen1i -a fi mai mult dect.1. 4redem c0 este util0 trecerea 2n re/ist0 a sensurilor care s-au atribuit ada-t0rii Eco-ing inG de c0tre -rinci-alii autori anglo-sa3oni care au acreditat i de./oltat conce-tul: $. @7da-tarea include 2ntClnirea a ce/a nou, a ce/a care n-a mai fost 2ntClnit: 2ntClnirea unei situa1ii inedite, unui obstacol sau unui conflict. 7da-tarea include elementul miHloc-sco- 2n -rocesul acti/it01iiB AM#r$%-! .8:1B)

$00

(ri.onturile -si6ologiei medicale

2. @7da-tarea re-re.int0 toate acti/it01ile cogniti/e i motorii -e care o -ersoan0 suferind0 le folosete -entru a-i men1ine func1ionalitatea fi.ic0, integritatea -si6ic0, -entru a-i redobCndi ec6ilibrul func1ional i a com-ensa la limita -osibilului -ierderile ire/ersibileB ALi$oLsGi! .89@B) #. @7da-tarea este o unitate de aco-erire i un -attern clar de com-ortament -rin care organismul -oate -re/eni acti/, uura sau r0s-unde la circumstan1ele care induc stresulB AMc)Gat%! .89@B) :. @4om-ortamentul ada-tati/ este calea contient0 i incontient0 folosit0 de oameni -entru a se acomoda la cerin1ele mediului 2nconHur0tor, f0r0 s0 le sc6imbe sco-urile i obiecti/eleB ACol-! .894B) %. @7da-tarea se refer0 la orice r0s-uns sau la orice -ro/ocare e3tern0 care ser/ete la -re/enirea, e/itarea sau controlul -erturb0rilor emo1ionaleB APearli 2i Sc%ooler! .89;B) =. @)0s-unsurile de ada-tare re-re.int0 unele lucruri -e care oamenii le fac i anume: eforturile lor concrete de a re.ol/a -ro/oc0rile e3terne, asumCndu-i di/erse roluriB APearli 2i Sc%ooler! .89;B) ". @7da-tarea este efortul 2m-reun0 cu ac1iunea orientat0 i ac1iunea -si6ic0 de a conduce Etolera, reduce, minimali.aG cerin1ele interne i e3terne i conflictele care a-ar odat0 cu aceste cerin1e i care scad sau e-ui.ea.0 resursele -ersoanei ALa"ar#s 2i La# ier! .89;B) <. @7da-tarea este definit0 ca un efort cogniti/ i com-ortamental, f0cut -entru a st0-Cni, tolera sau reduce cerin1ele interne i e3terne i conflictele care a-ar odat0 cu aceste cerin1e AFolG'a 2i La"ar#s! .8;@B) !. @7da-tarea se refer0 la com-ortamentul care -roteHea.0 oamenii de ne-l0cerile e3-erien1elor dificile -rin care sunt ne/oi1i s0 treac0B ARo(i ! .8;@B) $0. @7da-tarea este 2ncercarea de a 2n/inge dificult01ile. ,ste o ciocnire la care oamenii, odat0 aHuni, folosesc resursele interne i e3terne -entru a reui s0 ec6ilibre.e im-actul -rodus de dificult01iB AHaa ! .8;1B) $$. @7da-tarea este o -ermanent0 sc6imbare a eforturilor cogniti/e i com-ortamentale care organi.ea.0 s-ecific cerin1ele interne -entru a administra cererile e3terne i/sau interne -entru a -re/eni sc0derea sau e-ui.area resurselor -ersoaneiB AFolG'a 2i La"ar#s! .8;7B) $2. @7da-tarea re-re.int0 acele com-ortamente i gCnduri care sunt contient utili.ate de c0tre indi/id -entru a conduce sau controla efectele antici-0rii sau tr0irii unor situa1ii stresante ASto e 2i Neale! .8;7B)

7da-tare, stres i -ersonalitate $0$ $#. @7da-tarea re-re.int0 orice efort s0n0tos sau nes0n0tos, contient sau incontient de a -re/eni, elimina sau sc0dea stresorii sau de su-orta efectele lor cu cCt mai -u1ine dauneB AMat%e -! A-cocG! C#rlette 2i Ca ella! .8;:B) 7ceste defini1ii sublinia.0 cCte/a elemente c6eie: ] folosirea resurselor; ] gCndire i/sau com-ortament acti/; ] reducerea ne/oilor interne i/sau e3terne -rin g0sirea de solu1ii i re.ol/area eficient0 a -roblemelor; ] /aria1iile 2n ceea ce -ri/ete sco-ul sau 1inta ada-t0rii. 4oncordan1a acestor defini1ii ofer0 o nou0 i e3tins0 defini1ie a ada-t0rii care include elementele esen1iale ale defini1iilor anterioare: -3daptarea este promovarea creterii i dezvoltrii umane prin utilizarea activ a resurselor !iopsihosociale care particip la controlul, stpnirea i prevenirea stresului generat de condiii e terneJinterne.. 7ceast0 defini1ie ne face s0 2n1elegem natura acti/0 a folosirii de c0tre organism a resurselor de care dis-une. ,a sublinia.0 rolul im-ortant al func1iilor de ada-tare 2n auto-rotec1ia organismului i scoate 2n e/iden10 c0 abilit01ile i ca-acit01ile deosebite ale indi/i.ilor Hoac0 un rol im-ortant 2n re.ol/area cu succes a -roblemelor, conflictelor i celorlalte ne/oi cu care se confrunt0 organismul. 2n sfCrit, ada-tarea este ba.a -entru su-ra/ie1uirea i e/olu1ia indi/idului i a gru-ului. +ei caracteri.ea.0 2ntreaga materie /ie i definete una din tr0s0turile fundamentale ale acesteia Eaceea de a se ada-ta morfologic i func1ional la caracteristicile mediului filo- i ontogeneticG ada-tarea este una dintre laturile cele mai s-ecifice ale -ersonalit01ii umane. ,a 2nsumea.0 ansamblul reac1iilor -rin care un indi/id 2i aHustea.0 structura sau com-ortamentul -entru a -utea -rspunde armonios condiiilor unui mediu determinat sau a unor e periene noi. AS#tterB) 9rocesul de ada-tare este, 2n ca.ul fiin1ei umane, biuni/oc, a/Cnd i o func1ie de transformare i adec/are a mediului aflat 2n dinamic0, 2n ra-ort cu necesit01ile i -osibilit01ile indi/idului. 7da-tarea uman0 nu este deci -asi/0, ci dinamic0 i creatoare. 4om-le3itatea antro-osferei, necesit0 un -ermanent efort reali.at -rin -rocesele ada-tati/e de integrare i reglare, care fac -osibil0 utili.area o-tim0 a re.er/elor func1ionale, -recum i refacerea acestora 2n -erioadele 2n care solicitarea 2ncetea.0. In acest fel este men1inut0 6omeosta.ia organismului, -recum i fiabilitatea lui 2n func1ionare. 2n $!0", Sel5e J introduce termenul de sindrom de ada-tare

$02

(ri.onturile -si6ologiei medicale

2n -atologia general0, definindu-l ca un ansamblu de reac1ii -rin care organismul r0s-unde la o ac1iune agresi/0 - stres. 9ornind de la acest conce-t, organismul uman se afl0 2ntr-o rela1ie simultan0 i reci-roc0 cu mediul e3terior. 7da-tarea, re.ultanta acestei rela1ii, de-inde de fiecare dintre cei doi factori -artici-an1i, fiecare de/enind un determinant i un -rodus al rela1iei. 4om-ortamentul uman este un -roces de ada-tare de./oltat, men1inut i sc6imbat de aceste rela1ii simultane i reci-roce AMarsella! .8;7B)

Marsella! Esc#(ero 2i Sa tia&o A.8:8B 2i Marsella! Esc#(ero 2i Gor(o A.891B au fost -rimii cercet0tori care au -ro-us interac1iunea stresada-tare ca un model -si6o-atologic 2n care interac1iunea simultan0 organism-mediu e3tern a fost considerat0 ca generator de -atternuri de tulburare i reglare. Marsella A.8:8! .891B -ostulea.0 urm0toarele determin0ri 2n ceea ce -ri/ete modele sim-tomatice i ca-acitatea de re.isten10 la stres: - fiin1ele umane i mediul lor sociocultural i fi.ic sunt sisteme inde-endente; - com-ortamentul normal/anormal este -rodusul interac1iunii simultane a omului cu mediul; - organismul nu e3ist0 se-arat de mediu, iar com-ortamentul nu este inde-endent 2n interac1iunea organism-mediu; - mediul socio-cultural -oate fi -us al0turi de stresorii de diferite categorii i de cerin1ele cogniti/-emo1ionale. Termenul de @ada-tareB a =ost -reluat i de -si6iatrie, care a de./oltat 2n conte3t o ade/0rat0 -atologie legat0 atCt de ada-tare, cCt i de stres; dei aceasta nu mai este 2n leg0tur0 direct0 cu semnifica1ia ini1ial0, urmea.0, 2n l i ni i mari, eta-ele de desf0urare ale -rocesului de ada-tare.

7da-tare, stres i -ersonalitate

103

Ca'$bell C arat0 c0 -diversele ci pe care individul le urmeaz cu ntregul su echipament, cu echili!rul si di&icult/4ile sale interioare, cu e periena din trecut si cu cea din prezent pentru a se adapta #$ viaa pe care este chemat s o triasc. re-re.int0 domeniul de studiu al -si6iatriei i al -si6iatrului. 9entru acesta, tulbur0rile de ada-tare ale -ersoanei la @situa1ia total0B r0mCn -roblema fundamental0 al0turi de func1iile -rin care acestea se reali.ea.0. Me5er 7 /a defini boala mintal0 ca fiind o ada-tare greit0, insuficient0 sau inadec/at0. 9si6anali.a /a sus1ine acest -unct de /edere, considerCnd inadec/ate acele mecanisme de ada-tare care generea.0 boala -si6ic0. )egresia ar fi una dintre aceste inadec/0ri ada-tati/e, subiectul renun1Cnd la ada-tare la ni/elul de solicitare cerut, -entru a cobor2 c0tre unul mult mai redus. Starobi sGi C descrie -rocesul de inada-tare 2n urm0toarea sec/en1ialitate: urm0rind -atologia -si6iatric0, se -ot nota tulbur0rile de ada-tare ca fir al 7riadnei 2n 2ntreaga nosologie -si6ogen0. 7stfel, 2n reac1ii, 2ntre r0s-uns i stimul nu e3ist0 nici o adec/are, -rimul fiind mult mai intens decCt ar trebui s0 fie 2n mod normal sau inadec/at. 7celai lucru este /alabil i -entru de./olt0ri, 2n care acest -roces se am-lific0 atCt /ertical E2n dimensiunea tem-oral0G cCt i longitudinal, ca intensitate i nes-ecificitate. e/ro.ele re-re.int0 o slab0 ca-acitate ada-tati/0 la lume i la -roblemele -ersonale, resim1ite dureros de subiectul care r0mCne 2n restul tim-ului ..2n afara HoculuiB. +u-0 E /c%esc# C! ne/ro.ele ar a-0rea ca un conflict 2ntre ac1iunea -ractic0 i re.ultatele acesteia.

FI?*)7 $.

$0:

(ri.onturile -si6ologiei medicale

2n -rocesele organice i 2n endogenii nu se mai -oate /orbi des-re ada-tare ca mecanism fundamental declanator sau -ato-lastic. ,3ager0rile 2n acest sens au fost sanc1ionate cu res-ingerea de c0tre maHoritatea -si6iatrilor E/e.i 2n acest sens e3ager0rile reac1ioniste ale -si6iatriei americane din deceniile :-= ca i anti-si6iatriaG. +e.ada-tarea este aici un efect i nu o cau.0 a bolii. 7da-tarea ofer0 celor care e/aluea.0 starea de s0n0tate i s-ecialitilor un nou i contrastant as-ect al conce-tuali.0rii st0rii de s0n0tate i al bolilor. Mai mult decCt atCt, focali.Cndu-se -e tulbur0ri, dureri, stres, destabili.0ri i alte deregl0ri ale func1iilor umane, ada-tarea ne -ermite s0 c0ut0m starea de s0n0tate, resursele, com-eten1ele i alte as-ecte ale succesului func1ion0rii umane.

2. DESPRE STAREA DE SNTATE I ADAPTARE

4rescutul interes -entru ada-tare din ultimele dou0 decade -oate fi -ri/it din urm0toarele trei -ers-ecti/e: -rimul as-ect este sc6imbarea 2n definirea st0rii de s0n0tate. 2n trecut, starea de s0n0tate era definit0 ca absen10 a durerii i era secundar0 interesului medicilor care erau mai mult focali.a1i -e tulbur0ri. (rgani.a1ia Mondial0 a S0n0t01ii definea starea de s0n0tate ca fiind: -o stare complet de !ine din punct de vedere psihic, mental i social, i nu neaprat n a!sena durerii.. 7ceast0 defini1ie este o recunoatere a fa-tului c0 starea de s0n0tate este mai mult decCt absen1a durerii. ,ste o stare de armonie, o stare-de-bine cu -ri/ire la e/olu1ia com-le3ului biologic, -si6ologic i a dimensiunilor sociale ale com-ortamentului uman. 7da-tarea este strCns rela1ionat0 cu -romo/area st0rii de s0n0tate i cu -re/enirea tulbur0rilor EbolilorG. 2n acord cu Pearli 2i Sc%ooler A.89;B! ada-tarea ne -roteHea.0 -rin: $. eliminarea sau modificarea condi1iilor care creea.0 -robleme; 2. -erce-erea controlului semnifica1iei tr0irilor 2ntr-o manier0 -rin care s0 se neutrali.e.e caracterul ei -roblematic; #. -0strarea consecin1elor emo1ionale ale -roblemelor 2n limite controlabile. 7ceste func1ii -refigurea.0 ba.e com-ortamentale -entru tratarea i -re/enirea tulbur0rilor i -entru -romo/area s0n0t01ii.

7da-tare, stres i -ersonalitate

$0%

7l doilea as-ect este creterea recunoaterii c0 indi/i.ii i nu medicii sunt i trebuie s0 fie res-onsabili de starea lor de s0n0tate. 9rintr-o diet0 adec/at0, e3erci1ii, managementul stresului i e/itarea adic1iilor, indi/i.ii -ot -romo/a acti/, -ro-ria lor s0n0tate mai mult decCt -rin -asi/a e/itare a bolilor. 'ocul i res-onsabilitatea indi/idual0 -entru s0n0tate sunt legate astfel de com-ortamentul i stilul de /ia10 al fiec0ruia. 2n -lus, -ri/it din acest ung6i, conce-tul de ada-tare ofer0 medicilor i cercet0torilor o ans0 de a trece dincolo de -si6o-atologie. 7da-tarea -resu-une, de regul0, un efort ada-tati/ care de cele mai '#lte ori ia forma unor ac1iuni mintale i motorii, mai mult sau mai -u1in e/idente 2n e3terior. +ar sunt destule situa1ii cCnd efortul ada-tati/ nu -resu-une declanarea, men1inerea sau modificarea unor sc6eme com-ortamentale anume ci 2ntreru-erea, sto-area acestora. *neori, blocarea la tim- a unei sim-le reac1ii sau a unei o-era1ii com-le3e este de o im-ortan10 fundamental0 -entru 2ns0i e3isten1a fi.ic0 a -ersoanei.

#. 4( 4,9T*' +, ST),S
Introducerea conce-tului de stres 2n cCm-ul medical a fost legat0 de li-sa resim1it0 2n ultimele -atru decade, 2n -ractica i teoria medical0 a cadrului teoretic al rela1iei dintre s0n0tate, boal0, stil de /ia10 i -attern com-ortamental. Folosirea conce-tului de stres a furni.at medicinii o ba.0 -entru a lega e/enimentele e3terioare Ee3.: stresoriiG i -atternurile com-ortamentale cu condi1iile interne i bioc6imice asociate cu etiologia, factorii fa/ori.an1i, declanarea i 2ntre1inerea bolilor. *tili.area termenilor de @stresB i @ada-tareB, aa cum /edem 2n a3ele : i % ale +SM reflect0, 2n -arte, ra-ida cretere a -o-ularit01ii acestor dou0 /ariabile. )esursele biologice sunt folosite de c0tre organism 2n r0s-unsul la stres, aa cum notea.0 curent autorii defini1iilor ada-t0rii. +atorit0 recentelor cercet0ri asu-ra st0rii de s0n0tate a societ01ii contem-orane cu accent -e diet0, e3erci1ii, controlul asu-ra com-ortamentelor d0un0toare Efumat, alcool, stresG, resursele biologice au de/enit comune 2n regimurile de control al stresului, dar adesea se folosesc mai degrab0 ca un refle3, decCt 2ntr-o manier0 deliberat0.

$0=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

FI?*)7 2.

(#$/ R#t er T! 1@@1

7da-tare, stres i -ersonalitate

10

4once-tul de stres, introdus de Sel5e J, indica ini1ial o ac1iune de su-rasolicitare e3ercitat0 din e3terior asu-ra organismului, care determina o reac1ie de ada-tare nes-ecific0 a organismului fa10 de agresiunea care-i amenin1a integritatea. )oger ?uillemin, -ornind de la aceast0 defini1ie, formulea.0 una dintre cele mai remarcabile defini1ii ale stresului: -,tare tradus prinir-un sindrom specific corespunznd tuturor schim!rilor nespecifice induse astfel ntr-un sistem !iologic.. Sel5e J a -ri/it stresul din -unct de /edere fi.iologic, 2n tim- ce ,pinoza considera c0 -mintea si corpul sunt unul si acelai lucru.. 7-roa-e orice stresor i a-roa-e orice reac1ie de stres im-lic0 atCt com-onente fi.iologice cCt i -si6ologice Eemo1ionaleG.

)('*' ST),S*'*I D

+,T,)MI 7),7 7T74*'*I +, 97 I4M

FI?*)7 #. 4once-tul a suferit reconsider0ri succesi/e 2n care a fost -reci.at0 mai clar no1iunea de agent agresor sau stresor i s-a f0cut e3tensia c0tre aa numitul stres -si6ic. 4ea mai larg0 defini1ie a agen1ilor de acest ti- ni se -are cea dat0 de Fraisse 9 E$!="G -totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nu i gsesc soluia.. 7gen1ii stresori ca-abili s0 declane.e un stres -si6ic sunt de natur0 /ariat0, nefiind obligatorii numai stimulii -si6ici, din aceast0 cau.0 -utCndu-se de-artaHa dou0 ti-uri de agen1i stresori: cei ce sunt re-re.enta1i -rin cu/intele, ideile, -rocesele gCndirii. 7gen1ii din aceast0 categorie sunt caracteri.a1i sub form0 de situa1ii -si6otraumati.ante. 2n stresul -si6ic, -rinci-alii agen1i stresori sunt re-re-

$0<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

.enta1i de cei cu con1inut no1ional-ideati/, rece-1iona1i de subiect ca re-re.entCnd indiciul unor situa1ii amenin10toare @actualeB sau @2n -ers-ecti/0B -entru indi/i.ii agresiona1i. - cei sen.oriali e3terni. 7cetia -ot de/eni agen1i stresori 2n dou0 ca.uri: atunci cCnd se bombardea.0 scoar1a cerebral0 tim- 2ndelungat i cu o intensitate crescut0 sau 2n ca.ul cCnd au o semnifica1ie -entru subiect. 9arametrii de ac1iune ai agen1ilor stresori sunt re-re.entan1i de durat0, 2n func1ie de atribute -recum @noutateaB i @brusc6e1eaB cu care se ac1ionea.0. L#cia Ale,a (resc# A1@@@B stabilete o clasificare a stresului, reali.at0 2n func1ie de urm0toarele criterii: magnitudinea absolut0 sau relati/0 a stresului; ra-ortul sau cu eta-a de /ia10 a subiectului Eciclul /ie1ii, du-0 EriGso ! 2n termeni de concordant, neconcordant, indiferentG; nuan1ele de e3-ectabilitate-nee3-ectabilitate i controlabilitate-necontrolabilitate; r0s-Cndirea general0 a stresorilor i efectul lor asu-ra omului @obinuitB. 4lasificarea este a-licabil0 -entru orice stresori, la orice /Crst0 i 2n conHunc1ie cu orice sistem de clasificare al bolilor -si6ice. ,a con1ine o-t gru-e mari, notate de le 7 la J. Gr#$a A - ,tresul e cepional sau catastrofic - se refer0 la stresuri masi/e, acute, de regul0 neate-tate, e/enimente ieite din comun, din cotidian, deloc sau -u1in influen1abile de c0tre subiect i care afectea.0 -ractic -e oricine 2ntr-o mare m0sur0. 7cest ti- de stres include de.astre i calamit01i naturale, de.astre i catastrofe Er0.boaie, -olu0ri, bombardamenteG; accidente colecti/e; stresul catastrofic indi/idual: /iolen1a nese3ual0 sau se3ual0, tortura. +in -unct de /edere clinic, E9redescu i 7le3andrescuG, -atologia oca.ionat0 de stresul catastrofic include reac1ii -si6otice imediate Ede oc i neocG, reac1ii mai 2nde-0rtate de ti- de-resi/ i, 2n mod a-roa-e s-ecific, sec6ele la distan10, de ti-ul tulbur0rii de stres -osttraumatic. Gr#$a B - ,tresurile vieii - include stresuri concordante sau necontradictorii cu eta-a eriFsonian0 de /ia10, cu intesitate moderat0 medie sau mare, care afectea.0 -ractic -e oricine, dar 2ntr-o m0sur0 /ariabil0. Include ase sub-gru-e de: $G stresuri scurte - -ierderi reale Ecunotin1e, rudeG, -ierderi simbolice; 2G stresuri legate de boala tran.itorie; #Gstresuri cu -ost-efecte -relungite - -ierderi reale E-artener marital, co-ilG, -ierderi materiale maHore; :G stresuri cu ac1iune -relungit0 -su-rasolicit0ri lungi, boala cronic0, conflicte cronice; %G st0ri stresante -stresul e3isten1ei ca 6andica- sau ca sec6elar gra/;

7da-tare, stres i -ersonalitate

$0!

stresul e3isten1ei 2n condi1ii -recare financiare i/sau de mediu; =G stresuri legate de sc6imb0ri maHore de statut, mediu, condi1ie de /ia10. Stresurile 2ndelungate -ot contribui la constituirea unor de./olt0ri -atologice ale -ersonalit01ii. Gr#$a C - ,tresuri care decurg din desfurarea neo!inuit a unor acte de via o!inuite. Gr#$a D - ,tresul necazurilor i al solicitrilor cotidiene. S-ecifice sau nu gru-ului de a-artenen10, aceste stresuri induc, cel mult, manifest0ri tran.itorii sau fragmentare. 7u un -osibil rol -entru determinarea re.isten1ei sau li-sei de re.isten10 la stresori mai mari. 7desea -roduc o anumit0 frustrare. Gr#$a , - ,tresul endemic - stresul general i im-ersonal constituit de /etile -roaste ale .ilei sau -erioadei: infla1ie, omaH. Stresul endemic nu are decCt un rol de fond. Gr#$a El - ,tresurile speciale condiionate de e puneri particulare. Include stresul unor -rofesii sau ocu-a1ii cunoscute ca stresante, i al altor -rofesii ce im-lic0 risc indi/idual. Gr#$a E1 - ,tresurile condiionate de vulnera!iliti individuale particulare) aG stresul determinat de -si6o-atologia -ree3istent0: stresul determinat de an3ietatea fobic0, stresul fenomenelor com-ulsi/e i cel consecuti/ tulbur0rii de control al im-ulsurilor; stresul resim1it de -acien1ii cu sc6i.ofrenie, cu e-ile-sie; bG stresul consecin1elor unor acte -si6otice Etiri cre-usculare, confu.ie, com-ortament delirant-6alucinator 2n -si6o.e maHoreG; cG stresul amintirilor, determinat de retr0irea sau e/ocarea unor situa1ii stresante anterioare; dG stresul s0rb0torilor ce e/iden1ia.0 subiectului singur0tatea ori inadec/area /ie1ii -e care o duce; eG stresul determinat sau facilitat de -re.en1a unei -atologii somatice care modific0 /ulnerabilitatea. Gr#$a F - ,tresurile speciale - sunt stresuri ce se constituie ca atare, -rin /ulnerabilit01i i/sau e3-uneri -articulare. Gr#$a G - ,tresul e perimental - nu are, de regul0, urm0ri -atologice durabile. ,l se refer0 la diferite -roceduri de laborator care induc, la /oluntari, stresuri scurte i strict limitate ca intensitate i gam0 de con1inuturi. Gr#$a H - ,tresul situaiilor e tremale - este stresul e3-erimental sau natural, indus 2n leg0tur0 cu e3isten1a sau -reg0tirea -entru e3isten1a 2n medii intens nefa/orabile /ie1ii omului. 9entru Gol# M! stresul -si6ic re-re.int0 o stare de tensiune, 2ncordare i disconfort cau.at0 de afecte negati/e, de frustrare, de re-rimare a unor tre-

$0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

buin1e sau as-ira1ii, de im-osibilitatea re.ol/0rii unor -robleme. Ia'a (esc# IB afirm0 c0 stresul -si6ic are caracter -rimar atunci cCnd este re.ultatul unui agresiuni rece-1ionate din sfera -si6ic0 i un caracter secundar care ar fi o reac1ie de 2nso1ire sau de contienti.are a unui stres fi.ic sau biologic c0reia i se acord0 o semnifica1ie amenin10toare sau de alt0 natur0. H#ber D A.881B afirm0 c0 natura obiecti/0 a stresorului este mai -u1in im-ortant0 -entru s0n0tate ca e/aluarea subiecti/0 -e care o -ersoan0 i-o d0. Ta-lor A.88@B arat0 c0 e/enimentele considerate de c0tre o -ersoan0 dre-t negati/e, necontrolabile, ne-redictibile sau ambigue sunt tr0ite mult mai stresant de c0tre aceasta. Ka er 2i colab) A.8;.B au demonstrat c0 stresorii minori, dar care ac1ionea.0 continuu au acelai efect cu e/enimentele cu semnifica1ie stresant0 maHor0 care se -etrec -unctual. Stresul -si6ic antrenea.0, ca orice alt stresor, o -artici-are com-le30 a 2ntregului organism 2n cele dou0 i-osta.e ale sale: -s5c6e i soma. Interreac1iile generate la ni/elul diferitelor com-onente ale -si6ismului au fost sc6emati.ate de Ia'a (esc# IB A.883B Efigura :G. Mat% e-! A-cocG! P#&%! C#rlette 2i Ca ella A.8;:B au sugerat c0 -atternurile de ada-tare se -ot di/ide 2ntr-o categorie de stresori -re/enti/i i o categorie de stresori combati/i. Formula lor include -atru ti-uri: $. e/itarea stresorilor -rin ada-tarea /ie1ii; 2. ada-tarea ni/elului cererii; #. 2nde-0rtarea stresului indus de -atternurile com-ortamentale, :. desco-erirea resurselor ada-t0rii. 4ategoria stresorilor combati/i include cinci ti-uri: $. manifestarea stresului; 2. st0-Cnirea resurselor; #. atacarea stresorilor; :. tolerarea stresorilor; %. sc0derea iritabilit01ii. 4om-ortamentele de ada-tare -ot fi 2m-0r1ite 2n -atru dimensiuni inde-endente: $. acti/--asi/ EdiscutCnd direct ac1iunea, tratCnd des-re stresori sau e/itCnd stresoriiG; 2. cogniti/-emo1ional EcontrolCnd stresorii angaHa1i 2n acti/itatea cogniti/0 sau 1inCnd de sfera emo1ional0, catarsisul i e3-resiaG;

7da-tare, stres i -ersonalitate

$$

#. controlul Emen1inCnd 2n a-aren10 controlul -ersonal asu-ra stresorilorG; :. ac1iunea -si6ologic0/ac1iunea social0 Esfera autoreali.0rii sau su-ortul socialG.

FI?*)7 :. Stresul este incriminat ca fiind unul dintre factorii cei mai im-ortan1i 2n -atogene.a tulbur0rii de-resi/e. 2n -ers-ecti/a -si6ologiei de./olt0rii, factorul @stresB a-0rut c6iar 2n mica co-il0rie -oate a/ea efecte -e termen

112

(ri.onturile -si6ologiei medicale

lung, contribuind la de-resia adultului. ,ste interesant fa-tul c0 -si6anali.a a subliniat 2nc0 la 2nce-utul secolului NN rolul e3-erien1elor -recoce de /ia10 2n -si6o-atologia adultului. umeroase studii au ar0tat c0 abu.ul fi.ic sau se3ual asu-ra co-ilului, abandonul, li-sa -0rin1ilor, se-ararea -recoce de acetia -ot fi enumerate -rintre factorii generatori de stres -recoce i identifica1i adesea 2n anamne.ele de-resi/ilor maHori.

FI?*)7 %. Stresul -si6ic acul -oate induce, -rin numeroasele transform0ri fi.iologice -e care le determin0, a-ari1ia unor sim-tome sau tulbur0ri organice cu grad diferit de -ericol -entru /ia1a indi/idului. 9osibilitatea de atenuare a efectelor stresului -si6ic acut de-inde, din -unct de /edere -si6ologic, de di/ersitatea i -lasticitatea mecanismelor de ada-tare la mediu -e care le folosete indi/idul. ( e3isten10 bogat0 2n interese i -reocu-0ri nu 2l ferete

7da-tare, stres i -ersonalitate

$#

-e indi/id de tr0irea unor stresuri -si6ice intense, dar 2i -ermite s0 le de-0easc0 2n condi1iile unor efecte -atologice secundare minime. 2ncercCnd s0 sinteti.e.e e/enimentele de /ia10, care -ot de/eni stresori, L/"/resc# M A1@@1B delimitea.0 urm0toarele situa1ii: T7B,'*' $.
,/eniment sec/en1ial care im-resionea.0 intens -ersoana Sc6imb0ri e3isten1iale Sc6imbare care necesit0 un efort reada-tati/ semnificati/e Eres-onsabilit01i, eforturi, noi re1ele de comunicareG ,ecul e2nde-linirea unui -roiect 2n care subiectul este angaHat Estagnare, interioritateG Frustrarea esatisfacerea unor dorin1e, -ulsiuni, ne/oi sau -reten1ii legitime Ecircumstan1ial0, -relungit0 sau cronic0G 4onflictul inter-ersonal Stare de tensiune i conflict constant cu -ersoane angrenate 2n structuri sociale bine definite Efamilie, trenant colegi de munc0 sau de locuin10G ,-ui.area -rin 9rogram de munc0 e3cesi/, 2n s-ecial dac0 nu este su-rasolicitare urmat de satisfac1ii E-oate fi -ro/ocat0 de un stil -articular de /ia10G Situa1ii nefa/orabile din care subiectul nu are 'i-sa de -ers-ecti/0 nici o -ers-ecti/0 de a iei /ital0 4onflictul intra-si6ic ,godistonia reali.at0 de sentimentul /ino/01iei E-oate fi contient sau -recontientG 4ri.ele e3isten1iale sau 9erioadele critice se refer0 la -ersonogene.0 i de contiin10 ciclurile /ie1ii; a-ar 2n -erioadele de bilan1 indi/idual 2n/010rile -atologice Mai frec/ente 2n co-il0rie, dar -osibile -e tot -arcursul /ie1ii 9si6otrauma

,ste cunoscut0, 2nc0 din anii $!"0, lista e/enimen1ial0 a lui Pa-Gel E S care a 2ncercat o cotare -recis0 a e/enimentelor cu efect stresant, -e o scal0 -onderat0 de la 0 la 20. 9recum 2n ca.ul altor instrumente de e/aluare i -onderile acordate 2n aceast0 scal0, cCt i semnifica1ia scorurilor globale r0mCn legate de subiecti/itatea in/estigatorului i de o serie de neclarit01i metodologice.

$: T7B,'*' 2. 'IST7 ,A, $. 2. #. :. %. =. ". <. !. $0. $$. $2. $#. $:. $%. $=. $". $<. $!. 20. 2$. 22. 2#. 2:. 2%. 2=. 2". 2<. 2!. #0. #$. #2. ##. #:.

(ri.onturile -si6ologiei medicale

IM, PI7'M +*9M 97XR,'

+ecesul unui co-il +ecesul unuia dintre so1i +eten1ia +ecesul unui membru al familiei Infidelitatea unuia dintre so1i 9robleme financiare maHore Falimentul 4oncedierea 7/ortul +i/or1ul Se-ararea conHugal0 cu dis-ut0 9robleme minore cu Husti1ia Sarcin0 nedorit0 Boal0 gra/0 a unui membru al familiei 8omaHul +ecesul unui -rieten a-ro-iat +egradarea statutului social Maladie -ersonal0 serioas0 2nce-utul unei rela1ii e3traconHugale 9ierdere im-ortant0 9roces ,ec la un e3amen im-ortant 40s0toria nedorit0 a unui co-il )u-erea logodnei +is-ute conHugale +is-uta cu un membru al familiei biologice +is-ut0 cu logodnicul EaG 2m-rumut im-ortant 9lecarea fiului 2n armat0 +is-ute cu_eful sau colegii +is-ute cu un membru al familiei -rin alian10 ,migrarea Meno-au.a 9robleme financiare minore

$!.## $<."= $".=0 $".2$ $=."< $=.%" $=.:= $=.:% $=.#: $%.!# $%.!# $%."! $%.%" $%.#0 $%.2= $%.$< $%.0% $:.=$ $:.0! $:.0" $#."< $#.%2 $#.2: $#.2# $#.02 $2.<# $2.== $2.=: $2.#2 $2.2$ $2.$$ $$.#" $$.02 $0.!$

7da-tare, stres i -ersonalitate TABELUL 1 Aco ti #areB) LISTA E5ENIMENEIAL> +*9M PARKEL #%. Se-ararea de o -ersoan0 im-ortant0 #=. 9reg0tirea -entru un e3amen im-ortant #". Se-ararea conHugal0 f0r0 dis-ut0 #<. Sc6imbarea orarului de la ser/iciu #!. ( nou0 -ersoan0 2n c0min :0. Ieirea la -ensie :$. Sc6imbarea condi1iilor de lucru :2. Sc6imbarea ser/iciului :#. SfCritul unei rela1ii stabile ::. Sc6imbarea domiciliului 2ntr-o alt0 localitate :%. Sc6imbarea colii :=. (-rirea colari.0rii :". 9lecarea unui co-il de acas0 :<. )econciliere conHugal0 :!. Dnc0lc0ri minore ale legii %0. aterea E-entru mam0G %$. 2nce-utul sarcinii %2. 40s0toria %#. 9romo/area %:. Boal0 -ersonal0 minor0 %%. Sc6imbarea domiciliului 2n acelai ora %=. aterea E-entru tat0G %". 2nce-utul studiilor %<. 'ogodna co-iilor %!. 'ogodna =0. 9lanificarea unei sarcini =$. 40s0toria dorit0 unui co-il

.3

$0.=< $0.:: $0.## !.!= !."$ !.## !.2# <.<: <.<0 <.%2 <.$% ".=$ ".20 =.!% =.0% %.!$ %.=" %.=$ %.#! %.20 %.$: %.$# %.0! :.%# #."0 #.%= 2.!:

$$=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

:. T)MSMT*)I +, 9,)S( 7'IT7T, D +,T,)MI 7),7 B('I'()

(rice 2ncercare de definire a -ersonalit01ii se lo/ete de enorme dificult01i, generate -e de o -arte de gradul deosebit de generalitate al no1iunii, iar -e de alt0 -arte de ne/oia de sinte.0 -e care orice defini1ie o -resu-une. 9ersonalitatea uman0 constituie direct sau indirect terenul de intersec1ie al multor disci-line tiin1ifice, este un uni/ers care incit0 -ermanent la cunoatere, dar care niciodat0 nu -oate fi e-ui.at. ?oet6e considera c0 su-rema -erforman10 a cunoaterii tiin1ifice este cunoaterea omului. Ideea este Hustificat0 atCt -rin com-le3itatea ma3im0 a fiin1ei umane, cCt i -rin fa-tul c0 omul re-re.int0 /aloarea su-rem0 -entru om. Intre -esimismul lui iet.sc6e, care afirma c0 omul este animalul care nu poate fi niciodat definit i /i.iunea a3iologic0 a lui 9rotagoras care s-unea c0 omul este msura tuturor lucrurilor, se nate nelinititoarea 2ntrebare -cum s0 e/alue.i ce/a care nu este m0surabilO +ac0 -entru alte domenii aceast0 2ntrebare -oate s0 r0mCn0 retoric0, -entru -si6iatrie, -si6o-atologie i -si6ologie clinic0, care o-erea.0 cu modelul medical, ea trebuie cu necesitate s0-i g0seasc0 un r0s-uns. 7cest r0s-uns de/ine e3trem de com-le3 2n conte3tul creterii /ertiginoase a /olumului informa1iilor tiin1ifice, care determin0 o /i.iune multidimensional0, -rin care realitatea nu -oate fi cunoscut0 decCt -rin inter-ret0rile interdisci-linare, sistemice, ale conte3telor, ansamblurilor. 4u toate c0 se -ot in/entaria a-roa-e tot atCtea defini1ii asu-ra -ersonalit01ii cCte teorii -si6ologice e3ist0, se -oate stabili totui un oarecare consens asu-ra unui num0r de no1iuni, care sunt 2n genere cu-rinse 2n orice definire i descriere i -e care /om 2ncerca s0 le trecem 2n re/ist0: - -ersonalitatea este un conce-t global, o structur0 care nu se -oate descrie decCt -rin elementele sale structurale; - ea are un anumit grad de -ermanen10, o dinamic0 i o economie -ro-rie; - este re.ultanta de./olt0rii -oten1ialit01ilor 2nn0scute 2ntr-un mediu de de./oltare -reci.abil din -unct de /edere socio-cultural; - de./oltarea -ersonalit01ii este sec/en1ial0. Subliniem 2ns0 2nc0 o dat0 c0 abordarea acestor -uncte de referin10 difer0 du-0 coal0, atCt 2n -ri/in1a sensului acordat, cCt i a -onderii ce li se a-lic0 2n cadrul -ersonalit01ii.

7da-tare, stres i -ersonalitate

$$"

Men1inCndu-ne -unctul de /edere, c0 -entru o ordonare a3iologic0 trebuie s0 -ree3iste o cunoatere suficient0 a no1iunii de /alori.are, /om trece 2n re/ist0 -rinci-alele gru-e de teorii cu -ri/ire la -ersonalitate, urm0rind 2n -rinci-al as-ectul structural, as-ectul dinamic i genetic -use 2n e/iden10 de acestea, situate la interferen1a medicinii cu -si6ologia. Teorii eobe%a6ioriste - o!iectiviste, 2ncearc0 s0 e3-lice fenomenele -si6ologice -rin e3tra-olarea re.ultatelor -si6ologiei e3-erimentale i -si6ofi.iologiei. 7nali.Cnd rolul structurant al mediului 2n constituirea -ersonalit01ii, integrCnd refle3ologia -a/lo/ian0, be6a/iorismul Iatsonian i teoria 2n/010rii a lui &horndic9e, neobe6a/iorismul elaborea.0 conform lui Dollar( 2i Miller! teorii ale -ersonalit01ii de ti- stimul-r0s-uns. ,i consider0 ca element structurant maHor al -ersonalit01ii - obinuin1a, care ar 2nsemna o leg0tur0 2ntre stimul i r0s-uns. )e.ultatele obinuin1elor 2n/01ate 2n cursul de./olt0rii ar fi -ersonalitatea indi/idual0, a c0rei dinamic0 ar fi asigurat0 de c0tre -ulsiuni; acestea furni.ea.0 energia necesar0 acti/it01ii f0r0 s0 fie determinate de un sco-. (rientarea c0tre un sco- anumit se datorea.0 2n/010rii, care fi3ea.0 obiectele a c0ror ob1inere -ermite sc0derea tensiunii -ulsionale. +e./oltarea -ersonalit01ii este /0.ut0, de aceste teorii, ca o modificare a refle3elor s-ecifice -rin 2n/01are; elementele caracteristice ale 2n/010rii ar fi: -ulsiunea, semnul, r0s-unsul i 2nt0rirea sau recom-ensa. +e./oltarea -si6ologic0 se su-une, -rintre altele, legilor e3tinc1iei Eabsen1a 2nt0ririi duce la dis-ari1ia obinuin1eiG i generali.0rii Etransferarea unor r0s-unsuri la semne asem0n0toare cu semnul ini1ialG. Folosirea limbaHului, ca /ector al 2n/010rii, leag0 -ersonalitatea indi/idual0 de factorii sociali i culturali, al c0ror -rodus este. Teoriile neobe6a/ioriste accentuea.0 rolul determinant al 2n/010rii -recoce i al frustr0rilor secundare, /0.ute ca obstacole 2n calea ob1inerii satisfac1iei i a no1iunii de conflict, /0.ut ca un obstacol acti/, intern sau e3tern, 2ntr-o situa1ie frustrant0 secundar0. Teorii $si%o(i a'ice - psihanalitice, care anali.ea.0 -ersonalitatea ca o istorie a de/enirii -ulsiunilor -rimare, ob1inCnd o /i.iune longitudinal0 a indi/idului, coerent0 2n dinamica ei. 2n sistemul to-ic elaborat de Fre#( 2n $!20, -ersonalitatea este 2m-0r1it0 2n trei instan1e:

$$<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

l(+#l - -olul -ulsional al -ersonalit01ii, re.er/orul dis-o.i1iilor ereditare i al energiei -ulsionale. E&o+#l - instan1a central0 a -ersonalit01ii, domeniul -erce-1iilor i -roceselor intelectuale, a/Cnd rol de autoconser/are; el func1ionea.0 du-0 -rinci-iul realit01ii i cores-unde gCndirii colecti/e, ra1ionale i sociali.ante. ,ste o instan10 mediatoare care armoni.ea.0 influen1ele contradictorii ale Id-ului i Su-erego-ului i elimin0 dintre stimulii lumii e3terioare -e cei care-i consider0 -ericuloi -entru unitatea -ersoanei. S#$ere&o+#l este constituit din tot ceea ce educa1ia aduce indi/idului: interdic1ii, ierar6ii de /alori, e3igen1e, care-$ fac elementul centrali.ator al -ersonalit01ii. ,l 2i manifest0 e3isten1a -rin contiin1a moral0, autocritic0, sisteme de /alori, interdic1ii, r0mCnCnd totui 2n -arte incontient. +inamica -ersonalit01ii este asigurat0 de modalit01ile de distribu1ie, a energiei 2ntre cele trei instan1e -si6ice enun1ate, o distribu1ie corect0- asigurCnd ec6ilibrul -ersonalit01ii. Func1ionarea corect0 a ,go-ului, care-i utili.ea.0 energia -entru controlul Id-ului i Su-erego-ului, adic0 -entru 2nde-linirea func1iei sale de stingere a conflictelor, este asigurat0 i de o serie de mecanisme de a-0rare care 2l aHut0 s0 e/ite angoasa generat0 de diferitele conflicte cu care este confruntat. 7ceste mecanisme ar fi: introiec1ia, -roiec1ia, refularea, sublimarea, condensarea, fante.ia. 2n aceast0 teorie, e/olu1ia -ersonalit01ii este /0.ut0 ca stadial0, 2ntr-o e/olu1ie numit0 libidinal0, constCnd 2n urm0toarele eta-e: stadiul oral, stadiul sadic-anal, stadiul falie, -erioada de laten10, fa.a genital0. Fiecare eta-0 are o anumit0 dominant0 Eale c0rei caracteristici se g0sesc i 2n eta-ele ulterioare, dar cu o im-ortan10 diminuat0G e/olu1ia f0cCndu-se -rogresi/ -rintr-o di/ersificare a modalit01ilor de func1ionare. Teoriile sociale - consider0 c0 mediul social i cultural sunt factorii -redominan1i ai organi.0rii -ersonalit01ii. 9ornind de la datele aduse de obser/a1iile com-arati/e ale interac1iunii dintre om i societate Estudii -e gemeni, studiile -erforman1elor de gru-, studiul unor gru-uri etnice, socialeG, autorii acestor teorii 2ncearc0 s0 e/iden1ie.e i s0 cuantifice 2ntr-o oarecare m0sur0 influen1ele socio-culturale din structura -ersonalit01ii. Inter/en1ia unor serii de factori sociali, economici, a3iologici, eticomorali, microsociologici i-ar -une am-renta comun0 -e to1i membrii unei culturi, sub forma unei -ersonalit01i de ba.0 AKar(i er AB) 7cest fond -si6ologic comun ar cu-rinde:

7da-tare, stres i -ersonalitate $$! - te6nici de a gCndi, e3-lica i 2n1elege realitatea; - sisteme de securitate Ea-0rarea contra angoasei n0scute din frustrareG; - un sistem comun de credin1e, ritualuri, mituri. +inamica -ersonalit01ii ar fi creat0 de -resiunea cultural0 i de dorin1a de securi.are a indi/idului 2n interiorul unei culturi anumite. +e./oltarea -ersonalit01ii c0tre @-ersonalitatea de ba.0B se face -rin identificarea tre-tat0 cu modelele gru-ului. Teoriile moderne asu-ra -ersonalit01ii -0r0sesc, 2n -rimul rCnd, /i.iunea static0 asu-ra -ersonalit01ii 2ncercCnd s0 o e3-lice -rin structurile ei acti/e. ,le abandonea.0 determinismul rigid, biologi.ant sau sociali.ant acordCnd -ersonalit01ii un caracter de sistem bio-si6osocial. 9ersonalitatea uman0 nu se -oate forma i de./olta armonios f0r0 ereditate natural0, f0r0 influen1e educa1ionale i culturale cores-un.0toare. 2n ceea ce -ri/ete -rimul factor - cel ereditar - nu se -oate /orbi de o motenire a unui con1inut -si6ic Easem0n0rile caracteriale dintre -0rin1i i co-ii sunt re.ultatul influen1ei durabile contiente sau incontienteG. ,3ist0 2ns0 i -redis-o.i1ii nati/e sau naturale, -oli/alente care se -ot de./olta 2n diferite direc1ii. Mediul social influen1ea.0 de./oltarea -si6ic0 2n mod direct, -rin contactele -ersonale: 2n familie, coal0, colecti/it01i di/erse sau indirect; -rin massmedia. Li to A sus1ine, -e bun0 dre-tate, c0 din -unct de /edere al indi/idului, cultura societ01ii 2n care se integrea.0 constituie ereditatea lui social0. 9Crg6ia de ac1iune a mediului asu-ra form0rii -ersonalit01ii este educa1ia. 2n aceste condi1ii, de./oltarea -si6ic0 este neliniar0, orice e3-erien10 uman0 -e care co-ilul o asimilea.0, nu /ine s0 se adauge celor anterioare ci le modific0 -e acestea i este modificat0 la rCndul s0u; re.ultatul nu este numai o acumulare, ci mai ales o reorgani.are, o modificare a ra-orturilor i -ers-ecti/elor. +e./oltarea -si6ic0 -oate fi -ri/it0 ca -e o alternan10 tem-orar0 de fa.e de ec6ilibru, de stabilitate, cu -erioade de cri.0 caracteri.ate de modific0ri -rofunde. 4a ni/el su-rem de e3-rimare sintetic0 a e3isten1ei -si6ice, marcat0 de unicitatea ireductibil0 i ire-etabil0 a fiin1ei umane, -ersonalitatea desemnea.0 o -organizare unitar-dinamic a celor mai reprezentative trsturi ale individului plenar dezvoltat i integrat. APa'=il E! O&o(esc# DB) +iferen1ierea con1inutului de -oten1ialitatea acestuia, a fundalului de imagine, i se -are logic0 i 2ntemeiat0 deoarece -ersonalitatea este structura

$20

(ri.onturile -si6ologiei medicale

de re.isten10 longitudinal0 a /ie1ii -si6ice, actuali.at0 2n sec1iune trans/ersal0 de contiin10.

D#$/ Co'$to BR! GalaLa- B ASocial DorG ProcessesB FIGURA : L/"/resc# M consider0 -ersoana uman0 ca infinit0 i insondabil0 -Cn0 la ca-0t, atCt 2n esen1a cCt i 2n concrete1ea ei. 4u toate acestea aceasta, ea -oate fi circumscris0 folosind di/erse -ers-ecti/e 2n sesi.area unei structuri func1ionale organi.ate. +in aceast0 -ers-ecti/0, -si6ologia i -si6o-atologia anali.ea.0 i comentea.0 ar6itectonica acestui sistem. 8coala romCneasc0 de -si6ologie consider0 -ersonalitatea ca -e un macrosistem al in/arian1ilor informa1ionali i o-era1ionali, e3-rimat constant

7da-tare, stres i -ersonalitate

$2$

-rin conduit0 i caracteristicile subiectului APo$esc#+Ne6ea # PB) o1iunea de -ersonalitate ca-0t0 referiri la organi.area interioar0, unitar0 i indi/iduali.at0 a 2nsuirilor -si6ologice, cogniti/e i atitudinale ale indi/idului, re-re.entCnd sinte.a -articularit01ilor -si6o-indi/iduale 2n ba.a c0reia ne manifest0m s-ecific, deosebindu-ne unul de altul. T#cico6+Bo&(a A descrie, sub as-ect structural-dinamic i ac1ionai, urm0toarele com-onente -si6ice interne ale -ersonalit01ii: latura intelectual0 Esistem de informa1ie i -relucrare cogniti/0, structuri cogniti/e i o-era1ii intelectuale ale insului, etc.G; latura dinamic-energetic0 Etem-erament, afecti/itate, moti/a1ieG; latura -roiecti/0 Etrebuin1e, tendin1e, dorin1e, as-ira1ii, sco-uri, idealuriG; latura efectorie sau instrumental0 Ede-rinderi, -rice-eri, ca-acitate, a-titudiniG; latura rela1ional0 Etr0s0turi de caracter i inter-ersonaleG i constitu1ia fi.ic0 bioti-ologic0 a indi/idului. 4u-rin.Cnd cele trei 2nsuiri ale oric0rei structuri - de totalitate, de transformare i de reglaH APia&et C! .894B! structura -ersonalit01ii i le definete s-ecific 2n 2ns0i determinarea indi/idual0. Totalitatea - nici un fa-t -si6ic nu -oate fi descris ca str0in sau -etrecCndu-se 2n afara -ersonalit01ii. Istoria i gene.a -ersonalit01ii este 2ns0i unica istorie a de/enirii indi/idului, sub toate as-ectele sale-biosomatic, -si6ic, sociocultural. 9rin 2nsuirea sa de totalitate, -ersonalitatea este un 6olon AKoestler AB! adic0 este mai mult decCt suma -0r1ilor sale i 2n ra-ort cu fiecare -arte care o constituie. Transformarea - -ersonalitatea este 2ntr-o continu0 i necesar0 transformare, lucru -e care 2nc0 Las-ers $-a definit ca @ dezvoltare a personalitii.. -;ormele progresive ale construciei persoanei nu pot fi concepute dect ca nivele dinamice de integrare, n care inferiorul nu este numai integrat, ci i fcnd ntotdeauna parte integrant din ansam!lul noii structuri. E,5 JG. 9ersonalitatea 2i -0strea.0 2n acest fel, 2n transformarea ei, caracteristicile fundamentale, iar istoria organismului -si6ic con1ine i -nfoar. istoriile anterioare, desf0urCndu-se ea 2ns0i ca o istorie continu0. )eglaHul - 2n de./oltarea sa, -ersonalitatea este su-us0 2n -ermanen10 unei continue determin0ri e3terioare. ,a nu se de./olt0 numai 2n /irtutea -entelechiei. AAristotelB ci i sub influen1a mediului cu care este 2n -ermanent0 confruntare.

$22

(ri.onturile -si6ologiei medicale

9ersonalitatea se autoconstruiete, se auto formea.0, dar are i ca-acitatea de a se autodelimita i auto-erfec1iona, atCt 2n sensul autoindi/iduali.0rii sale, cCt i 2n cel al unei tot mai bune ada-t0ri Ia lume, reali.Cnd o /eritabil0 unicitate 2n libertatea de fiin1are. +ar -ersonalitatea -oate fi /0.ut0 i ca -osedCnd o ar6itectur0 mai com-le30 decCt aceea a unui sistem. 9ersonalitatea este i un arhem ,.adic0 o realitate cu o ar6itectur0 mai com-let0 decCt aceea a unui sistem, -rin func1ion0ri fenomenologiceB ADr/&/ esc# M! .8;7B) 2n acest sens, -ersonalitatea indi/idual0 se /a dimensiona din conce-1ia des-re om a /remii sale, ra-ortCndu-se 2n sens /aloric la ceilal1i oameni i e3isten1a uman0, c0-0tCnd contiin10 moral0. 9ersonalitatea nu -oate fi re-re.entat0 decCt ca un sistem 6i-ercom-le3, subsumat sistemului socio-cultural cu care este 2n -ermanent0 inlerrela1ie i 2ntre-0trundere. 7nali.a -ersonalit01ii a 2ntCm-inat dificult01i infinite, din cau.a com-le3it01ii -e care am enun1at-o anterior, ceea ce a dus 2n -ractic0 la c0utarea unor -osibilit01i sim-lificatoare i reduc1ioniste de descriere. ,ste de notat c0 autori ca: E-se cG! Cattel 2i G#il=or(! au aHuns s0 diferen1ie.e 2n structura -ersonalit01ii #00 de factori i -este $0 000 de /ariabile. Se -une 2ntrebarea care dintre aceti factori sau care dintre aceste tr0s0turi ar fi esen1iale -entru o descriere a -ersonalit01ii. o1iunea de tem-erament /a reuni -articularit01ile 2nn0scute de reacti/itate, la care se /or ad0uga dis-o.i1ia i /ariabilitatea acesteia. )eacti/it01ii -si6omotorii 2i /a im-rima -articularit01i de grad, ritm, ra-iditate, am-loare care 2n general sunt considerate a fi 2nn0scute, a-ro-iindu-se de com-onenta constituti/-organic0 a -ersonalit01ii. Toate acestea sunt considerate constituti/e i, deci, 2n mare m0sur0, ereditare AAll$ort GB) ( serie de autori consider0 tem-eramentul ca o latur0 dinamico-energetic0 a -ersonalit01ii care ar constitui ba.a -si6ofi.iologic0 a caracterului AA a ie6B sau -remi.a morfofunc1ional0 a a-titudinilor ATe$o6B) Subliniem 2ns0 c0 oricum ar fi, ereditari sau dobCndi1i, factorii biolo gici E2n care cei mai mul1i autori includ i tem-eramentulG constituie numai un as-ect al -ersonalit01ii i doar una dintre determin0rile sale ADela-B)

7da-tare, stres i -ersonalitate

$2#

%. 9,)S( 7'IT7T,7 8I 4I4'*)I', AI,PII

( abordare a -roblemei -ersonalit01ii din -ers-ecti/a ciclurilor /ie1ii i a influen1ei modelelor sociale asu-ra ca-acit01ilor de maturi.are ale -ersoanei credem c0 este util0 nu doar 2n 2n1elegerea modului 2n care -ersonalitatea se de./olt0 ci i 2n 2n1elegerea -atologiei i .onei de marginalitate -si6o-atologic0, fie c0 este /orba de cri.e de de./oltare, de tulbur0ri de -ersonalitate sau de -si6o.e reacti/e. 9rintre factorii de /ulnerabilitate se -oate num0ra i ti-ul -ersonalit01ii; i ne /om referi aici la stadiile de de./oltare ale -ersonalit01ii i 2ndeosebi la modalit01ile inadec/ate de tr0ire a unor e3-erien1e de /ia10 mai /ec6i sau mai noi, de ada-tare la solicit0rile 2n -ermanent0 sc6imbare din mediul social, cu ra-ortare la modul 2n care -ersonalitatea a reuit s0-i re.ol/e cri.ele s-ecifice fiec0rei eta-e de de./oltare, -arcurse -Cn0 la momentul anali.ei -si6o-atologiei reacti/e sur/enite. ecesitatea studierii acestei -robleme deri/0 din con/ingerea e3isten1ei unei corela1ii semnificati/e 2ntre -si6o-atologia reacti/0 sur/enit0 2n condi1iile transform0rilor socio-economice maHore 2n care tr0im i eta-ele de./olt0rii -si6ologice i -si6osociale 2n ra-ort cu ciclurile /ie1ii, i anume 2n mod s-ecific cu @cri.eleB din e/olu1ia ciclului /ie1ii din conce-1ia e-igenetic0 a lui EriGso ,, ca i din alte teorii ale ciclului /ie1ii. Termenul de cicl# al 6ieii! -life c8cle., s-a n0scut din necesitatea cercet0torilor de a reflecta teoria de./olt0rii. 7 /orbi de un ciclu general al /ie1ii 2nseamn0 a 2ntre-rinde o c0l0torie de la natere -Cn0 la moarte, esen1ial0 -entru 2n1elegerea com-le3it01ilor com-ortamentului uman; infinit din -unct de /edere cultural i cu infinite /aria1ii indi/iduale, ciclul /ie1ii are 2ntotdeauna aceleai sec/en1e, demonstrCnd c0 e3ist0 o ordine 2n cursul /ie1ii umane, 2n ciuda fa-tului c0 /ia1a fiec0rei -ersoane este unic0. 3ceast secven este o invaria!il care apare ntr-o ordine constant n viaa fiecruia, c6iar dac0 nu toate eta-ele sunt com-lete i acesta este -rinci-iul fundamental al tuturor teoriilor -ri/ind ciclurile /ie1ii. ( a doua considera1ie general0 este -rinci-iul epigenetic, descris -entru -rima dat0 de EriGso E! care sus1ine c0 fiecare eta-0 din ciclul /ie1ii este caracteri.at0 de e/enimente i cri.e, care trebuie s0 fie re.ol/ate 2n mod satisf0c0tor, -entru ca de./oltarea s0 se reali.e.e 2ntr-o manier0 continu0 i lin0. 2n e/entualitatea unei nereuite 2n re.ol/area cri.ei s-ecifice unei -eri-

$2:

(ri.onturile -si6ologiei medicale

oade de /ia10, modelul e-igenetic sus1ine c0 toate eta-ele ulterioare de de./oltare /or reflecta acest eec sub forma de.ada-t0rii -e -lan cogniti/, emo1ional, social i c6iar fi.ic, /ulnerabili.Cnd deci -ersoana. Fiecare eta-0 de de./oltare din ciclul /ie1ii are o caracteristic dominant, un com-le3 de tr0s0turi sau o cri.0 s-ecific0, ce o distinge atCt de eta-ele anterioare cCt i de cele ce o /or urma. 7-ari1ia conce-tului de ciclu al vieii se situea.0 la sfCritul secolului trecut, conce-1ia actual0 fiind determinat0 i modulat0 de surse im-ortante i diferite. Aariatele teorii ale ciclului /ie1ii folosesc o terminologie di/ers0, nee3istCnd un /ocabular standard, dar utili.Cnd 2n general termeni congruen1i: eta-0, stadiu, er0, inter/al, e-oc0 etc. +iferen1ele semnificati/e dintre teoriile clasice ale ciclului /ie1ii constau 2n a-licarea de criterii de de./oltare s-ecifice. 2n general, sc6emele indi/iduale folosesc elemente ca: maturitate biologic0, ca-acit01i -si6ologice, te6nici ada-tati/e, mecanisme de a-0rare, com-le3e ca sim-tom, ne/oile de rol, com-ortamentul social, stilul cogniti/. Fre#( S r0mCne unanim recunoscut -entru contribu1ia sa 2n fundamentarea conce-tului de ciclu al /ie1ii. 2nce-Cnd cu studiile -ublicate 2n $!$%, el a introdus o sc6em0 de de./oltare, concentrat0 asu-ra -erioadei co-il0riei i organi.at0 2n Hurul teoriei sale des-re libido. 4onform teoriei lui Fre#( S, fa.ele de de./oltare ale co-il0riei cores-und sc6imb0rilor succesi/e 2n in/estirea energiei se3uale 2n anumite regiuni ale cor-ului, asociate de obicei erotismului: gura, anusul i .ona genital0. 2n concordan10 cu acestea, el a deosebit urm0toarele -erioade de de./oltare, -e care le-a clasificat astfel: V fa.a oral0 Ede la natere -Cn0 la $ anG; V fa.a anal0 Ede la $ an la # aniG; V fa.a falic0 Ede la # ani la % aniG. 9este % ani, Fre#( S /orbete des-re fa.a latent0, care se 2ntinde -Cn0 la -ubertate; ea este marcat0 de diminuarea interesului se3ual care se /a reacti/a la -ubertate. 4once-1ia de ba.0 e3-rimat0 de Fre#( S a fost aceea c0 e/olu1ia satisf0c0toare a de./olt0rii 2n aceste fa.e ale co-il0riei /a fi esen1ial0 -entru func1ionarea normal0 a adultului. 4om-arati/, -erioada adult0 cu e/enimentele care au loc 2n aceast0 eta-0, ar a/ea o mai mic0 influen10.

7da-tare, stres i -ersonalitate

$2%

)e-re.entan1ii colilor -ost-freudiene au modificat sau au construit noi teorii -e fundalul conce-1iilor clasice, aderCnd la ideea lui Fre#( S de focali.are asu-ra energiei se3uale, ca fiind elementul esen1ial de distinc1ie 2ntre stadiile de de./oltare. Ii /om men1iona 2n mod s-ecial aici -e Abra%a' K 2i Klei M! a c0ror -remi.0 de ba.0 a fost aceea c0 -rocesele interne sunt determinan1ii fundamentali ai de./olt0rii -ersonalit01ii i re-re.int0 astfel for1ele dinamice ale ciclului /ie1ii. C# & CG! -e de alt0 -arte, a considerat c0 factorii e3terni Hoac0 un rol im-ortant 2n -rocesul de de./oltare a -ersonalit01ii i 2n ada-tarea ei. ,l a sus1inut de asemenea, c0 de./oltarea -ersonalit01ii se reali.ea.0 de-a lungul 2ntregii /ie1i i c0 ea nu este ferm determinat0 numai de e3-erien1ele din tim-ul co-il0riei tim-urii. S#lli6a HS a/ansea.0 aceste idei, stabilind c0 de./oltarea uman0 este 2n mare m0sur0 modelat0 de e/enimente e3terne i, 2n mod s-ecific, de interac1iunile sociale. Modelul s0u -ri/ind ciclul /ie1ii sus1ine c0 fiecare fa.0 de de./oltare este marcat0 de o ne/oie de interac1iune cu anumite -ersoane; calitatea acestei interac1iuni /a influen1a de./oltarea ulterioar0 a -ersonalit01ii -ersoanei. Ma%ler M a adus i ea contribu1ii remarcabile la teoria de./olt0rii -ersonalit01ii, studiind rela1iile obiectuale din co-il0ria -recoce. ,a a descris -rocesul de se-arare-indi/idua1ie care re.ult0 din sentimentul subiecti/ al -ersoanei de se-arare de lumea din Hur. Fa.a de de./oltare se-arare-indi/idua1ie 2nce-e din a :-a sau a %-a lun0 de /ia10 i se 2nc6eie la /Crsta de # ani. Ma6ler M a delimitat -atru subfa.e ale -rocesului de se-arare-indi/idua1ie: V Di=ere ierea) 4o-ilul este ca-abil s0 fac0 distinc1ie 2ntre el i alte obiecte. V Perioa(a $ractic/) 'a 2nce-utul acestei fa.e, co-ilul 2i desco-er0 ca-acitatea de se-arare fi.ic0 de mama sa, 1inCndu-se i c010rCndu-se, dar are 2nc0 ne/oie de -re.en1a ei -entru a-i asigura securitatea Ecare-i d0 siguran10G. SfCritul fa.ei este marcat de micarea liber0, -e /ertical0 Ede la "-$0 luni -Cn0 la $%-$= luniG. V A$ro$ierea) e/oia crescCnd0 i dorin1a ca mama s/ 2m-0rt0easc0 cu el noile e3-erien1e i de-rinderi; de asemenea, o mare ne/oie de dragoste matern0 Ede la $= luni la 2% de luniG. V Co soli(area) +obCndirea unei indi/idualit01i definite i atingerea unui anume grad de constan10 obiectual0 Ede la 2= de luni la #= de luniG.

$2=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

7lte abord0ri care nu au e/iden1iat nici as-ecte -si6odinamice, nici legate de mediu, au influen1at de asemenea studiul ciclului /ie1ii. 7stfel, Pia&et C a elaborat formularea diferen1elor calitati/e 2n -rocesul de./olt0rii cogniti/e. Studiile lui au a/ut un caracter instrumental 2n elucidarea de./olt0rii -roceselor gCndirii. ,l a distins -atru -erioade maHore 2n de./oltarea intelectual0: ` sen.orio-motorie, de la natere -Cn0 la 2 ani; ` -reo-erationala, de la 2 ani la " ani; ` -erioada o-era1iilor concrete, 2ntre " i $$ ani; ` -erioada o-era1iilor formale, de la $$ ani -Cn0 la /Crsta adult0, inclusi/. *n studiu interesant a fost f0cut de Le6i so D 2i colab) E*ni/. XaleG. 7cest studiu a 2ncercat s0 clarifice caracteristicile de./olt0rii -ersonalit01ii masculine 2n -erioada /Crstei adulte. (bser/a1iile f0cute l-au determinat -e Le6i so D s0 -ostule.e o nou0 sc6em0 a fa.elor de de./oltare 2n -erioada adult0. ,l a sugerat c0 ciclul /ie1ii este com-us din -atru mari e-oci, fiecare a/Cnd o durat0 de a-ro3imati/ 2% de ani, du-0 cum urmea.0: ` co-il0ria i adolescen1a, de la natere -Cn0 la 22 de ani; ` -erioada tim-urie a eta-ei de adult, de la $" la :% de ani; ` -erioada medie a eta-ei de adult, de la :0 la =% de ani; ` -erioada adult0 tCr.ie, du-0 =0 de ani. Le6i so D identifica, de asemenea, -erioade de :-% ani de tran.i1ie 2ntre e-oci, care func1ionea.0 ca .one de grani10, 2n tim-ul c0rora o -ersoan0 2nc6eie o eta-0 2n desf0urare sau 2nce-e o nou0 e-oc0. *n al doilea studiu de referin10 asu-ra /Crstei adulte a fost reali.at de Aaillant ?, care a e3aminat un gru- de !% de b0rba1i -entru o -erioad0 de -este #% de ani +intre conclu.iile sale men1ion0m urm0toarele: ` o co-il0rie fericit0 a fost corelat0 semnificati/ cu tr0s0turi -o.iti/e 2n -erioada adult0, aceasta manifestCndu-se -rin slabe tr0s0turi oral-de-endente, -si6o-atologie redus0, ca-acitatea de a se bucura i bune rela1ii obiectuale; ` -e m0sur0 ce b0rba1ii 2naintea.0 2n /Crst0, se stabilete o ierar6ie a mecanismelor ego-ului; ` a-0r0rile au fost organi.ate de-a lungul unui continuu, ceea ce reflecta dou0 as-ecte ale -ersonalit01ii: imaturitate/maturitate i -si6o-atologie/s0n0tate mintal0.

7da-tare, stres i -ersonalitate

$2"

S-a stabilit c0 maturitatea a-0r0rilor este legat0 atCt de -si6o-atologie, cCt i de ada-tarea obiecti/0 la mediul e3tern. Mai mult, s-au 2nregistrat sc6imb0ri ale stilului de a-0rare -e m0sur0 ce o -ersoan0 se maturi.ea.0. 5ailla t G a conclu.ionat c0 stilurile de ada-tare se maturi.ea.0 2n decursul anilor i acest -roces de maturi.are de-inde mai mult de de./oltarea interioar0 a -ersonalit01ii decCt de sc6imb0rile din mediul inter-ersonal. +e asemenea, el a tras conclu.ia c0 modelul -ro-us de EriGso E -entru ciclul /ie1ii este /alid. 4once-1ia lui EriGso , re-re.int0 o -unte care leag0 stadiile de de./oltare de -rocesele sociale. Sistem de referin10 2n teoriile de de./oltare a -ersonalit01ii, modelul oferit de EriGso E -ermite cores-onden1e cu teoria se3ualit01ii infantile a lui Fre#( S! dar adaug0 2n -lus -oten1ialele i ne/oile de de./oltare din cadrul tuturor eta-elor de /ia10. ,l a elaborat un model al ciclului /ie1ii constCnd din < eta-e, care se 2ntind -Cn0 2n /ia1a adult0 i -Cn0 la b0trCne1e.

=. ,T79,', 4I4'*'*I AI,PII

Succesiunea eta-elor este e3-us0 -e scurt, du-0 cum urmea.0, men1ionCndu-se caracterul dominant sau cri.a s-ecific0 de maturitate, care a-are s-ecific 2n tim-ul fiec0rei eta-e: $. eta-a oral-sen.orial0: 2ncredere/ne2ncredere; 2. eta-a muscular-anal0: autonomie/ruine i nesiguran10; #. eta-a locomotor-genital0: ini1iati/0/ /ino/01ie; :. stadiul de laten10: 60rnicie, -erse/eren10/inferioritate; %. eta-a -ubert01ii i adolescen1ei: identitatea ego-ului/confu.ie de rol; =. eta-a tinere1ii tim-urii: intimitate/i.olare; ". eta-a adult0 -ro-riu-.is0: E-roGcrea1ie/stagnare; <. eta-a maturit01ii: integritatea ego-ului/dis-erare. 9entru EriGso E! de./oltarea uman0 -oate fi 2n1eleas0 numai dac0 se iau 2n considerare for1ele sociale care interac1ionea.0 cu -ersoana 2n cretere. 4ele % stadii -si6osociale ale co-il0riei: intimitate, crea1ie i integritate, care se e3tind dincolo de -erioada adultului tCn0r -Cn0 la b0trCne1e. 4ele o-t eta-e au atCt as-ecte -o.iti/e, cCt i negati/e, au cri.e emo1ionale s-ecifice i sunt influen1ate de interac1iunea dintre factorii biologici i factorii culturali i sociali caracteristici mediului 2n care tr0iete -ersoana. Fiecare eta-0 are dou0 re.ultate -osibile, unul -o.iti/ sau s0n0tos i unul

$2<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

negati/ sau nes0n0tos. 2n 2m-reHur0ri ideale, cri.a este re.ol/at0 atunci cCnd -ersoana dobCndete un nou ni/el, su-erior, de func1ionare 2n finalul reuit al unei eta-e -articulare de de./oltare. In conce-1ia e-igenetic0, fiecare eta-0 are -ro-riile caracteristici i trebuie trecut0 cu succes 2nainte ca s0 fie -osibil0 trecerea la urm0torul ni/el. Succesiunea eta-elor nu se face automat ci, mai degrab0, de-inde atCt de de./oltarea sistemului ner/os central, cCt i de e3-erien1a de /ia10. ,3ist0 suficiente do/e.i c0 un mediu nefa/orabil -oate 2ntCr.ia unele dintre eta-ele de de./oltare; 2n orice ca., un mediu nefa/orabil, stimulator, accelerea.0 2n mod -articular -rogresul de-a lungul eta-elor de de./oltare. 4once-tul s0u des-re ne/oile de ada-tare la eta-e s-ecifice de /Crst0 ofer0 astfel -osibilitatea unei anali.e a com-ortamentului normal sau anormal, -recum i anali.a trans/ersal0 a com-ortamentului de-a lungul /ie1ii. 7stfel de/ine -osibil s0 se stabileasc0 moduri s-ecifice de ada-tare. 2n ordine cronologic0, sunt descrise urm0toarele eta-e: - -erioada de nou-n0scut - -erioada micii co-il0rii, cCnd co-ilul 2nce-e s0 mearg0 - -erioada -recolar0 - -erioada colar0 sau anii de miHloc - adolescen1a tim-urie, medie i tardi/0 Eb0trCne1eaG

Perioada copil/riei
,T797 I* < cre(ere ba"al/ONe< cre(ere ba"al/ A(e la a2tere la # a B -Prima component a unei personaliti sntoase o consider, spunea *ri9son *, do!ndirea unui sentiment de ncredere fundamental, care cred c este o atitudine pozitiv fa de sine i fa de lume, si care deriv din e periena primului an de via. ncrederea este sperana c propriile nevoi vor fi satisfcute i c poi avea ncredere n cei din "ur. . 7ceast0 -erioad0 se su-ra-une, mai mult sau mai -u1in, eta-ei orale din teoria freudian0, deoarece gura este cea mai sensibil0 .on0 a cor-ului. ?0sirea sCnului, su-tul i 6r0nirea, re-re.int0 ne/oile -rimare ale nou-n0scutului. Mama, care este inductoarea 2ncrederii, -artici-0 intens la asigurarea acestor ne/oi, creCnd astfel ba.a /iitoarei e3-ecta1ii -o.iti/e a co-ilului fa10 de lume. 90rintele iubitor -artici-0 de asemenea i la de./oltarea altor sim1uri ale co-ilului - /0., -i-0it, au..

7da-tare, stres i -ersonalitate $2! 9rin aceast0 interac1iune, co-ilul fie c0 de./olt0 sentimentul de 2ncredere c0 dorin1ele lui /or fi 2nde-linite fie, dac0 c0 mama nu este atent0, /a dobCndi sentimentul de ne2ncredere. 4om-ortamentul co-ilului ser/ete -entru a controla com-ortamentul mamei, e3act aa cum com-ortamentul mamei 2l modelea.0 -e acela al co-ilului. 4o-ilul bun, calm, .Cmbitor, -re/i.ibil re-re.int0 o mare r0s-lat0 -entru 2ngriHirea matern0 tandr0. 4o-ilul iritat, instabil, inconstant -une la 2ncercare r0bdarea mamei. 2n situa1ia 2n care ca-acitatea de d0ruire a mamei este mic0, asemenea tr0s0turi -ot determina 2nde-0rtarea ei de -ro-riul co-il, com-licCnd tendin1ele de de./oltare, deHa inadec/ate ale acestuia. C%ess S i T%o'as A au demonstrat fa-tul c0 e3ist0 o mare /ariabilitate 2ntre nou n0scu1i 2n ceea ce -ri/ete reacti/itatea autonom0 i tem-erament. ,i au descris nou0 dimensiuni com-ortamentale semnificati/e ale noun0scutului: ni/elul de acti/itate, ritmicitatea, a-ro-ierea sau 2nde-0rtarea, ada-tabilitatea, intensitatea reac1iei, -ragul res-onsi/it01ii, calitatea dis-o.i1iei, distractibilitatea, s-ectrul aten1iei i -ersisten1a ei. ,/alu0rile efectuate indi/idual -e co-ii au ar0tat o stabilitate considerabil0 du-0 o -erioad0 de su-ra/eg6ere de 2% de ani. 4ercet0torii au des-rins o rela1ie 2ntre caracteristicile ini1iale ale co-ilului mic, modelul de educa1ie -arental0 i a-ari1ia ulterioar0 a sim-tomelor. +e aici, conce-tul de -potrivire parental., care se refer0 la -ct de !ine se potrivete. un -0rinte cu nou-n0scutul, luCnd 2n considerare caracteristicile tem-eramentale atCt ale ambilor -0rin1i, cCt i ale co-ilului. C%ess S 2i T%o'as A au folosit termenul de -!ine-cuvntat potrivire., -entru a caracteri.a interac1iunea armonioas0 i com-atibil0 dintre mam0 i co-il, 2n ceea ce -ri/ete moti/a1iile, ca-acit01ile i stilurile com-ortamentale. -,la!a potrivire. se caracteri.ea.0 -rin incom-atibilitate 2ntre -0rinte i co-il, ceea ce, -robabil, conduce la tulbur0ri 2n de./oltare. 4o-ilul dificil trebuie de-istat, deoarece -0rin1ii unui asemenea co-il ca-0t0 con/ingerea c0 sunt inca-abili, c0 ce/a din ceea ce fac este incorect, sim1indu-se res-onsabili -entru tulbur0rile de somn, -entru modelul deficitar de alimenta1ie i, 2n general, -entru disconfortul manifestat de co-il. 2n -lus, maHoritatea acestor co-ii manifest0 tulbur0ri emo1ionale mai tCr.iu 2n /ia10, i educa1ia lor trebuie s0 fie -ermanent ada-tat0 acestor ne/oi s-ecifice.

$#0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

ETAPA a II+a* A#to'o'ieOR#2i e 2i < (oial/ A . + 4 a iB 4o-ilul, aflat 2n al doilea i 2n al treilea an de /ia10, 2n/a10 s0 mearg0 singur, s0 se 6r0neasc0 singur, s0-i controle.e sfincterul anal i s0 /orbeasc0. Maturitatea muscular0 este cea care d0 tonul -entru aceast0 fa.0 de de./oltare. 7utonomia se refer0 la sentimentul co-ilului de a fi st0-Cn -e el 2nsui i asu-ra tendin1elor i im-ulsiunilor lui. 4o-ilul mic care 2nce-e s0 umble cCtig0 sen.a1ia se-ar0rii lui de ceilal1i. @,uB, @tuB, @al meuB, @a meaB sunt cu/inte obinuite, folosite de co-il -e -arcursul acestei eta-e. 4o-ilul -oate alege 2ntre a pstraJa reine i a lsaJa da drumul, 2ntre a fi coo-erant sau a fi 2nc0-01Cnat. 7ceast0 -erioad0, cCnd -0rin1ii 2i focali.ea.0 aten1ia s-re 2ncuraHarea co-ilului de a-i e3ercita controlul asu-ra e3cre1iei, coincide cu eta-a anal0 descris0 de Fre#( S) 2n/01area men1inerii igienei ser/ete ca -aradigm0 a -racticilor generale de 2n/01are 2n familie i, de aceea, o mam0 e3cesi/ de se/er0 2n aceast0 direc1ie /a -ede-si i /a fi restricti/0 i 2n celelalte direc1ii. In -aralel cu sc6imbarea sarcinilor co-ilului se sc6imb0 i sarcinile -0rin1ilor. 2n -rima fa.0, res-onsabilitatea maHor0 a -0rin1ilor era s0 /in0 2n 2ntCm-inarea ne/oilor co-ilului 2ntr-un mod sensibil i constant, f0r0 s0-i antici-e.e i s0-i 2nde-lineasc0 toate cerin1ele, astfel 2ncCt co-ilul s0 nu treac0 /reodat0 -rin st0ri de 2ncordare. 2n aceast0 eta-0, sarcina -0rin1ilor -resu-une fermitate, 2n ceea ce -ri/ete limitele com-ortamentului acce-tat i 2ncuraHarea emanci-0rii -rogresi/e a co-ilului. 90rin1ii trebuie s0 fie aten1i s0 nu fie -rea autoritari; co-iilor trebuie s0 li se -ermit0 s0 ac1ione.e ei 2nii i s0 fie 2n stare s0 2n/e1e din greeli. Trebuie de asemenea s0 fie -roteHa1i i asista1i atunci cCnd 2ncerc0rile sunt -este -osibilit01ile lor. 9entru EriGso ,, aceasta este eta-a 2n care co-ilul fie 2i re1ine e3crementele, fie le elimin0, ambele com-ortamente /i.Cnd com-ortamentul de r0s-uns al mamei. ( instruire -rea riguroas0 2n ceea ce -ri/ete men1inerea toaletei, fa-t comun 2n societatea noastr0, -oate crea o -ersonalitate meticuloas0, .gCrcit0, -unctual0, -erfec1ionist0, cunoscut0 sub termenul de -ersonalitate anal0. +ac0 -0rin1ii -ermit co-ilului s0 func1ione.e cu oarecare autonomie i 2l -ot sus1ine f0r0 a fi 6i-er-rotectori, co-ilul cCtig0 2ncredere 2n sine, simte c0 se -oate controla -e el i lumea din Hur.+ac0 -0rin1ii 2l a-rob0 atunci cCnd el d0 do/ad0 c0 se -oate controla, 2ncrederea 2n sine se de./olt0 i a-are un sentiment de mCndrie. In/ers, su-racontrolul sau li-sa de control de sine a co-ilului -rea adesea -ede-sit, conduce la aa numita im-oten10 muscular0

7da-tare, stres i -ersonalitate

$#$

sau anal0 AEriGso ,G, care declanea.0 o tr0ire de ne2ncredere i ruine. )uinea -oate da natere unei 2ndoieli de sine care erodea.0 i -oate submina -osibilitatea de ac1iune, iar la adult conduce la sentimente de -ersecu1ie. 4urio.itatea -ri/ind se3ul anatomic -oate fi considerat0 s0n0toas0, fireasc0 i este 2ntCm-inat0 cu r0s-unsuri sincere, fireti i cu re-lici adec/ate /Crstei; 2n acest ca. co-ilul ca-0t0 un sentiment de mirare 2n fa1a /ie1ii i se simte bine cu -ro-riul rol 2n aceast0 /ia10. +ac0 subiectul este considerat tabu i 2ntreb0rile co-ilului sunt categoric res-inse, a-are o stare de disconfort i ruine. 4onform teoriei lui Pia&et C! aceast0 eta-0 cores-unde -erioadei sen.orio-motorii i stadiului -reo-erational. ,T797 a IlI+a* I iiati6/O5i o6/ie E# la % a iB 9e m0sur0 ce co-iii se a-ro-ie de sfCritul celui de al treilea an, ei sunt ca-abili s0 ini1ie.e atCt o acti/itate intelectual0 cCt i una motorie 2n/01Cnd s0 se ba.e.e -e ac1iunile lor. 4onsolidarea acestor ini1iati/e de-inde de cCt de mult0 libertate fi.ic0 2i este acordat0 co-ilului i de cCt de mult este satisf0cut0 curio.itatea lor intelectual0. +ac0, co-ii mici care au 2n/01at s0 mearg0, au fost -ui 2n situa1ia s0 nu se simt0 bine 2n leg0tur0 cu com-ortamentul i interesele lor, ei -ot iei din aceast0 -erioad0 cu un sentiment de /ino/01ie asu-ra acti/it01ilor -e care le ini1ia.0. 4onflictele legate de ini1iati/0 2i -ot 2m-iedica -e co-iii 2n cretere s0-i 2ncerce 2ntregul -oten1ial i se -ot interfera cu tr0irile de ambi1ie care se de./olt0 2n aceast0 -erioad0. 2n acest inter/al, creterea curio.it01ii se3uale se manifest0 -rin antrenarea 2n Hocuri de gru- legate de se3 sau atingerea -ro-riei .one genitale sau a altui co-il. +ac0 -0rin1ii nu fac ca. de aceste incidente, asemenea im-ulsiuni din co-il0rie sunt 2n cele din urm0 re-rimate i rea-ar 2n tim-ul adolescen1ei, ca -arte a -ubert01ii. +ac0 -0rin1ii atrag aten1ia -rea mult asu-ra acestor im-ulsiuni, co-ilul -oate de/eni in6ibat se3ual. 'a sfCritul acestei eta-e, co-ilul este ca-abil s0 se mite inde-endent i sigur -e el. LucCndu-se cu cei de o seam0 cu el, co-ilul 2n/a10 cum s0 rela1ione.e cu ceilal1i. +ac0 fante.iile agresi/e au fost re.ol/ate corect Enici -ede-site, nici 2ncuraHateG, co-ilul de./olt0 un s-irit al ini1iati/ei i al ambi1iei. 'a sfCritul acestei eta-e de cri.0 ini1iati/0//ino/01ie, contiin1a co-ilului - numit0 su-er-ego de c0tre Fre#( S! este stabilit0.

$#2

(ri.onturile -si6ologiei medicale

4o-ilul 2n/a10 nu numai c0 e3ist0 limite 2n re-ertoriul s0u com-ortamental, dar i c0 im-ulsiunile agresi/e -ot fi e3-rimate i 2n moduri constructi/e, cum ar fi ade/0ratele com-eti1ii sau Hocuri. +e./oltarea contiin1ei d0 tonul -entru de./oltarea sim1ului moral al binelui i al r0ului. 9edea-sa e3cesi/0, totui, -oate limita imagina1ia co-ilului i, de asemenea, 2i -oate limita ini1iati/a. 4o-ilul care de./olt0 un su-er-ego -rea -uternic, cu a-recieri calitati/e de genul totul sau nimic, s-ar -utea ca adult s0 aHung0 s0 insiste ca ceilal1i s0 adere la codul s0u moral i astfel s0 de/in0 un -pericol potenial mare pentru el i pentru semenii si.. +ac0 aceast0 cri.0 a ini1iati/ei este re.ol/at0 cu succes, -ersonalitatea 2i de./olt0 un s-irit de res-onsabilitate, 2ncredere i autodisci-lin0. Fre#( S i-a descris -e co-iii afla1i 2n aceast0 -erioad0 ca fiind 2n eta-a falic0 de de./oltare; 2n cursul acestei fa.e -l0cerea este legat0 de .ona genital0. ,ste momentul com-le3ului lui (edi-, res-ecti/ al com-le3ului ,lectra la fete, ambele re.ol/Cndu-se -rin identificarea cu -0rintele de acelai se3. ,/enimente semnificati/e 2n aceast0 -erioad0 de de./oltare, cu -osibile re-ercursiuni asu-ra /ulnerabili.0rii -ersoanei: naterea unui alt co-il 2n familie, 2ntCm-lare relati/ obinuit0 2n acest inter/al de tim-, testea.0 ca-acitatea co-ilului -recolar de a coo-era 2n /iitor i de a comunica cu ceilal1i. )i/alitatea care a-are frec/ent 2ntre fra1i este de-endent0 de obiceiurile din educa1ia a-licat0 a co-ilului. 4o-ilul su-us unui regim -referen1ial din orice moti/, fie c0 este su-radotat, fie deficient, fie c0 este -ur i sim-lu -referat, de/ine obiect al gelo.iei fra1ilor. ,3-erien1a -e care o are cu fra1ii -oate influen1a rela1iile -e care co-ilul le are de-a lungul -rocesului creterii, cu colegii de aceeai /Crst0 i cu autorit01ile. +ac0 sistemul educa1ional nu este corectat 2n tim-, aceast0 situa1ie /a de/eni un e/eniment traumati.ant. 2n anii -recolari, co-ilul 2nce-e s0 disting0 realitatea de fante.ie, iar Hoaca 2nce-e s0 reflecte aceast0 cretere a -rocesului de contienti.are. ,duca1ia -recolar0 -oate fi foarte /aloroas0; cu toate acestea, a -une un accent -rea mare -e a/ansul colar, -este ca-acit01ile reale ale co-ilului, -oate a/ea efectul in/ers, deci negati/. 9entru Pia&et C aceasta este fa.a -reo-erationala Emai -recis de la 2 la " aniG, tim- 2n care co-iii 2nce- s0 foloseasc0 simbolurile 2n gCndire. 2ntre # i = ani, -rocesul creterii -oate fi urm0rit -rin intermediul desenelor. 2n general, totui, gCndirea lor este egocentric0, -recum 2n -erioada sen.oriomo-torie; ei nu se -ot -une 2n situa1ia altui co-il i sunt inca-abili de em-atie.

7da-tare, stres i -ersonalitate

$##

?Cndirea -reo-era1ional0 este de asemenea intuiti/0 i -relogic0, co-iii afla1i 2n aceast0 eta-0 nu 2n1eleg rela1iile cau.0-efect. 4ontiin1a lor -ri/ind -ro-riile lor cor-uri se e3tinde dincolo de organele genitale. ,3ist0 o -reocu-are -ri/ind 2mboln0/irea i r0nirea, atCt de accentuat0 2ncCt aceast0 -erioad0 a fost denumit0 -5and-3id., fiecare mic0 escoria1ie trebuind s0 fie e3aminat0 cu mare aten1ie de -0rin1i. ,T797 a+I5+a* H/r icie! $erse6ere /OI =erioritate A: la .. a iB 4ea de-a :-a eta-0 de de./oltare a lui EriGso E este -erioada /Crstei colare, cCnd co-ilul 2nce-e s0 -artici-e la un -rogram organi.at de educa1ie. 7cti/itatea, ca-acitatea de a munci i de a dobCndi a-titudinile adultului, sunt elementele c6eie ale eta-ei. 4o-ilul 2n/a10 c0 el este ca-abil s0 reali.e.e di/erse lucruri i, ceea ce este mai im-ortant, c0 el e ca-abil s0 st0-Cneasc0 i s0 com-lete.e o anumit0 ac1iune. +ac0 se -une -rea mult accentul -e reguli, -e @trebuieB, co-ilul /a de./olta sim1ul datoriei 2n detrimentul -l0cerii naturale de a munci. 4o-ilul creati/ /a 2n/01a -l0cerea continu0rii muncii i atingerea satisfac1iei de a face bine un lucru. Sentimentul de inadec/are i inferioritate, re.ultatele -oten1ial negati/e ale acestei fa.e -ot re.ulta din mai multe surse: ` co-ilul -oate fi discriminat fiind 2ncuraHat s0 nu mearg0 la coal0; ` s0 i se s-un0 c0 el este inferior celorlal1i; ` s0 fie 6i-er-roteHat de mediul familiar sau s0 fie e3cesi/ de de-endent de su-ortul emo1ional al familiei; ` b0iatul -oate face com-ara1ii 2ntre el i tat0l s0u, nefa/orabile lui. 9rofesorii i -0rin1ii care 2ncuraHea.0 co-iii 2n acti/it01i, creati/itatea i -erse/eren1a 2n a 2n/inge atunci cCnd 2ntCm-in0 dificult01i, sunt un -uternic s-riHin 2n lu-ta 2m-otri/a sentimentului de inferioritate. 9entru ,riFson ,, acest stadiu Hoac0 un rol decisi/ din -unct de /edere social, -entru c0 acum co-iii 2n/a10 cum s0 lucre.e cu ceilal1i, s0-i de./olte un sim1 de di/i.iune a muncii i egalit01ii anselor. ,ste o -erioad0 ec6i/alent0 fa.ei de laten10 a lui Fre#( S! deoarece tendin1ele biologice sunt inacti/e i domin0 rela1iile cu cei de aceeai /Crst0. 4om-le3ul lui (edi- ar trebui s0 fie re.ol/at, co-ilul a/Cnd un control relati/ bun asu-ra -ornirilor instinctuale. +e buna de./oltare a com-le3ului lui (edi- de-inde de./oltarea armonioas0 a su-er-ego-ului. 4Cnd su-er-ego-ul este format, co-ilul este ca-abil s0 fac0 Hudec01i morale i s0 2n1eleag0 ate--

$#:

(ri.onturile -si6ologiei medicale

10rile celorlal1i de la el. Mai mult, de/ine ca-abil s0 fac0 fa10 solicit0rilor emo1ionale i intelectuale din mediu, 2n s-ecial 2n coal0. 'a unii co-ii -oate a-are 2n acest inter/al refu.ul de a merge la coal0; o mam0 tem0toare -oate transmite -ro-ria team0 co-ilului. +e asemenea, un co-il care nu i-a re.ol/at ne/oile sale de de-enden10 intr0 2n -anic0 la ideea se-ar0rii de mam0. )efu.ul colar nu este de obicei o -roblem0 i.olat0; astfel, 2n mod ti-ic, co-iii e/it0 multe alte situa1ii sociale. +i/or1ul -0rin1ilor - re-re.int0 un fenomen care determin0 tulbur0ri semnificati/e de ti- emo1ional i com-ortamental la toate gru-ele de /Crst0. )ecu-erarea i ada-tarea la noua situa1ie, du-0 -roducerea di/or1ului -0rin1ilor, durea.0 de obicei # -Cn0 la % ani, dar a-ro3imati/ $/# din co-ii /or -re.enta traume -si6ice de durat0. 'a b0ie1i, agresi/itatea fi.ic0 este un semn obinuit de suferin10. +u-0 di/or1ul -0rin1ilor, adolescen1ii tind s0 -etreac0 cCt mai mult tim- de-arte de casa -0rinteasc0. Tentati/ele de suicid -ot a-0rea ca re.ultat direct al acestei -si6otraume, unul dintre factorii -redicti/i ai sinuciderii adolescentului fiind di/or1ul recent sau se-ararea -0rin1ilor. 4o-iii care se ada-tea.0 bine la di/or1ul -0rin1ilor reuesc acest lucru atunci cCnd fiecare dintre -0rin1i face efortul de a continua rela1ia cu co-ilul, dei unul dintre ei /a tr0i se-arat de el. 9entru a facilita recu-erarea co-ilului, cu-lul di/or1at trebuie, de asemenea, s0 e/ite continuarea conflictelor i s0 demonstre.e un com-ortament consec/ent fa10 de co-il. 90rin1ii /itregi: cCnd sur/ine rec0s0toria, co-ilul trebuie s0 se ada-te.e -0rintelui /itreg i, de obicei, aceast0 ada-tare este dificil0. 7do-1iunea ridic0, de asemenea, serioase -robleme 2n de./oltarea -ersonalit01ii co-ilului. Tulbur0rile emo1ionale i com-ortamentale au fost ra-ortate ca fiind mai frec/ente -rintre co-iii ado-ta1i decCt -rintre cei neado-ta1i; com-ortamentul agresi/, furtul i dificult01ile colare sunt mai frec/ente la co-iii ado-ta1i. 4u cCt /Crsta de ado-1iune este mai mare, cu atCt este mai mare inciden1a i gradul de se/eritate al -roblemelor de com-ortament. ,T797 a-A-a: I(e titateOCo =#"ie de rol Ede la $$ la 20 de a iB 9erioada ce cores-unde -ubert01ii i adolescen1ei, care din -unct de /edere al -rocesului -si6o-social este adesea conce-tuali.at0 2n termenii ne/oii de a r0s-unde la dou0 sarcini maHore: $G transformarea dintr-o -ersoan0 de-endent0 2ntr-una inde-endent0; 2G stabilirea unei identit01i +ei ambele situa1ii a-ar din adolescen10, ele se e3tind la -erioada adult0 i trebuie s0 fie reconsiderate de-a lungul 2ntregului ciclu al /ie1ii.

7da-tare, stres i -ersonalitate

$#%

+e./oltarea sentimentului de identitate este -roblema -rimordial0 a acestei -erioade; identitatea este definit0 dre-t ca-acitatea -ersoanei de a da r0s-unsurile adec/ate la 2ntreb0rile - -cine suntK. i - -ncotro m ndreptK.. Identitatea s0n0toas0 se construiete -rin succesul indi/idual 2n -arcurgerea -rimelor trei eta-e -si6o-sociale i, identificarea, fie cu -0rin1ii naturali, fie cu cei ado-ti/i. Identitatea im-lic0 a-ari1ia unui sentiment de solidaritate intern0 cu ideile i /alorile unui gru- social. 7dolescentul se afl0 2ntr-un moratoriu -si6o-social 2ntre co-il0rie i -erioada de adult, 2n tim-ul c0reia sunt testate diferitele roluri. *n indi/id -oate str0bate mai multe c0i ne-otri/ite -Cn0 la a lua deci.ia final0 -entru alegerea -rofesiei Ede e3em-lu: /alorile morale -ot fluctua, dar un sistem etic este -osibil s0 se consolide.e acum 2ntr-un cadru coerent organi.atG. ( cri.0 de identitate a-are la sfCritul adolescen1ei. EriGso E a denumit-o criza normativ, -entru c0 este un e/eniment normal. +ar nel0murirea acestei -robleme este anormal0 i 2l las0 -e adolescent f0r0 o identitate solid0. 9ersoana sufer0 de difu.iunea identit01ii sau confu.ie de rol, caracteri.at0 -rin fa-tul c0 adolescentul nu are un sentiment de sine i este confu. 2n ceea ce -ri/ete locul s0u 2n lume. 4onfu.ia de rol se -oate manifesta -rin tulbur0ri de com-ortament ca fug0, criminalitate sau -si6o.e manifeste. 7dolescentul se -oate a-0ra 2m-otri/a difu.iunii de rol, -rin al0turarea la @g0tiB, culte sau -rin identificarea cu -ersonaHe foarte -o-ulare. +in -unct de /edere social este o -erioad0 de -reg0tire intens0 -entru /iitorul rol de adult. 2ntr-ade/0r, sfCritul acestei -erioade sur/ine atunci cCnd adolescentului i se acord0 de-line -rerogati/e de adult, 2ntr-un moment i 2ntr-o -ro-or1ie care /aria.0 de la o societate la alta. 9entru cei mai mul1i oameni, a-i de./olta un sentiment bine definit al moralit01ii, re-re.int0 o reali.are maHor0 a adolescen1ei tCr.ii i a -erioadei adulte. Moralitatea este definit0 dre-t ca-acitatea de a te conforma standardelor, regulilor, dre-turilor i res-onsabilit01ilor. ,3ist0, 2n orice ca., -osibilitatea co =lict#l#i 2ntre dou0 standarde social acce-tate, iar -ersoanele 2n/a10 s0 fac0 Hudec01i ba.ate -e un sim1 indi/iduali.at al contiin1ei. 4om-atibilitatea i fle3ibilitatea acestui nou su-er-ego 2nt0rete ca-acitatea -ersoanei de a st0-Cni i e3-rima sentimente i emo1ii 2n rela1iile sociale. +e-a lungul 2ntregii /ie1ii, su-er-ego-ul unei -ersoane trebuie s0 fie ca-abil s0 se sc6imbe i s0 se de./olte 2n sensul ada-t0rii la noi situa1ii de /ia10.

$#=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

7ceast0 eta-0 de de./oltare internali.ea.0 -rinci-iile etice i controlul com-ortamentului. Perioada adult/ 9erioada adult0 -oate fi 2m-0r1it0 2n trei -erioade maHore: ` -erioada -recoce ` -erioada medie ` -erioada tardi/0 - b0trCne1ea ( mare -arte din -roblematica -si6iatriei se ocu-0 de fenomenele care au loc 2n aceast0 eta-0: - c0s0toria - creterea co-iilor/calitatea de a fi -0rinte - angaHarea/-rofesia/-robleme legate de munc0, omaH - e/enimente -si6otraumati.ante: di/or1, 2mboln0/iri, alte e/enimente stresante. ,ta-a /ie1ii adulte este o -erioad0 de mari sc6imb0ri, unele dramatice, altele mai subtile, dar continue. Indi/idul trebuie s0 fie ca-abil s0 se ada-te.e la toate sc6imb0rile ce -ot s0 a-ar0; aceasta este cea mai lung0 -erioad0 a ciclului /ie1ii. C# & CG se referea la /Crsta de :0 de ani ca @amia.0 a /ie1iiB i considera c0 -erioada adult0 trebuie luat0 2n considerare cu aceeai aten1ie ca -erioadele tim-urii din /ia10. EriGso E a descris trei calit01i ce trebuiesc dobCndite 2n -erioada adult0r intimitatea, -roEcrea1iaG i integritatea. ,T797 a+5I+a* I ti'itateOI"olare A1@ - 7@ (e a iB Maturitatea se manifest0 la 2nce-utul /ie1ii adulte, 2n -rimul rCnd -rin re.ol/area cri.elor anterioare ale co-il0riei i adolescen1ei, 2n al doilea rCnd - -rin a de/eni ca-abil i interesat 2n acelai tim- 2n stabilirea unei rela1ii a-ro-iate cu alt0 -ersoan0, iar 2n al treilea rCnd -rin ca-acitatea i dorin1a de a -roduce ce/a. Intimitatea se refer0 2n s-ecial la ob1inerea intimit01ii 2n rela1iile se3uale, 2n stabilirea unor bune rela1ii de -rietenie i a unor autentice rela1ii de gru-. Toate acestea nu 2l s-erie -e indi/idul cu cri.0 de identitate re.ol/at0 2n eta-a anterioar0 de de./oltare. +in contr0, -ersoana care aHunge la tinere1e 2ntr-o stare de confu.ie de rol este inca-abil0 s0 se im-lice 2ntr-o rela1ie autentic0, stabil0, -e termen lung. 4u un -rieten sau cu un -artener 2n cadrul

7da-tare, stres i -ersonalitate

$#"

c0s0toriei, aceast0 -ersoan0 -oate de/eni absorbit0 de sine i indulgent0 cu sine; 2n aceast0 situa1ie se de./olt0 un sentiment de i.olare care -oate e/olua -Cn0 la intensit01i -ericuloase. ,T797 a+5II+a* AProB CreaieOSta& are A7@ - :3 (e a iB 2n tim-ul deceniilor care tra/ersea.0 -erioada medie a /ie1ii, adultul alege 2ntre E-roG crea1ie sau stagnare. 4rea1ia nu se refer0 numai la situa1ia 2n care -ersoana are sau crete co-ii, ci i un interes /ital, 2nde-0rtat, mult mai larg, 2n orientarea i s-riHinirea noilor genera1ii i/sau de 2mbun0t01ire a societ01ii. 4ei f0r0 co-ii -ot fi -rocreatori -rin de./oltarea unui sentiment de altruism i creati/itate. +ar cei mai mul1i, dac0 sunt a-1i, /or dori s0-i -er-etue.e -ersonalit01ile i energiile, -prin producerea i ngri"irea urmailor.. 7 dori sau a a/ea co-ii totui nu garantea.0 crea1ia. 90rin1ii au ne/oie mai 2ntCi s0-i fi reali.at -ro-riile identit01i, -entru a fi cu ade/0rat creatori. 7dultul care nu are -reocu-0ri -ri/ind orientarea i s-riHinirea tinerelor genera1ii, se /a orienta obsesi/ s-re intimitate; asemenea -ersoane se -ot c0s0tori i c6iar -ot a/ea co-ii, dar totul /a fi reali.at -rin i.olare i -rotec1ie de sine. F0r0 a -utea fi3a o /Crst0 -recis0, se -are c0 e3ist0 o -erioad0 situat0 2ntre :% i =0 de ani, cCnd mul1i indi/i.i se simt de.orienta1i i neferici1i, care ar -utea contura -criza perioadei medii de via.. "0-<0Z din b0rba1i au o cri.0 de la moderat0 la se/er0 2n aceast0 -erioad0, determinat0 de sc6imb0ri brute i neate-tate la locul de munc0 sau 2n rela1ia marital0 i care se manifest0 -rin de-resie se/er0, creterea consumului de alcool sau de droguri, sc6imbarea cu un stil alternati/ de /ia10. 9ersoanele aflate 2n aceast0 situa1ie simt c0 nu mai au resurse i c0 cele restante sunt inadec/ate -entru st0-Cnirea stresurilor sur/enite 2n /ia1a lor. )esimt acut sen.a1ia 2mb0trCnirii i sentimentul im-lacabil al 2nfrunt0rii mor1ii. 7socierea dintre aceste contienti.0ri cu st0rile de -anic0 sau de de-resie constituie sindromul de cri.0 al -erioadei medii de /ia10. ,3ist0 numeroase e/enimente care modific0 stilul de /ia10 al -ersoanei 2n tim-ul -erioadei medii de /ia10, dar ele sunt st0-Cnite f0r0 suferin10. umai atunci cCnd e/enimentele de /ia10 sunt -rea se/ere i sur-rin.0toare, ca moartea so1iei, -ierderea sluHbei, o suferin10 somatic0 gra/0, -ersoana tr0iete o tulburare emo1ional0 de asemenea -ro-or1ii 2ncCt determin0 denumirea dre-t cri.0 a -erioadei medii de /ia10. B0rba1ii i femeile -redis-ui la

$#<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

aceast0 cri.0 -ar s0 -ro/in0 din familii caracteri.ate -rintr-unul sau mai multe din elementele urm0toare sur/enite 2n tim-ul adolescen1ei: ne2n1elegeri -arentale, 2nde-0rtarea de -0rintele de acelai se3, -0rin1i an3ioi, -0rin1i im-ulsi/i, cu un ni/el sc0.ut al res-onsabilit01ii. 9roblematica com-le30 legat0 de -rofesie este generat0 de satisfac1ia sau insatisfac1ia dat0 de munc0, ada-tarea la locul de munc0, omaHul. ,fectele omaHului 2i afectea.0 -e cei cu /enituri mici. ,fectele -si6ologice i fi.ice -ot fi enorme. ucleul identit01ii -ersoanei, care este atCt de adesea legat de -rofesie i de -rocesul -ro-riu-.is al muncii, este serios afectat atunci cCnd este -ierdut locul de munc0. ,ste im-ortant s0 men1ion0m aici inciden1a crescut0 a alcoolismului, a tentati/elor de suicid i a actelor de /iolen10 sau debutul tulbur0rilor -si6ice.

Perioada b/trne4ii
Eta$a a+5III+a* I te&ritateO Dis$erare 2i i"olare A$este :3 (e a iB 2n eta-a a o-ta a ciclului de /ia10, du-0 EriGso E! e3ist0 conflictul 2ntre integritate - sentimentul de satisfac1ie -e care 2l simte cine/a, reflectat asu-ra unei /ie1i tr0ite -roducti/ i dis-erare - sentimentul c0 /ia1a nu a a/ut nici o utilitate. Maturitatea tCr.ie -oate fi o -erioad0 a mul1umirii, un tim- 2n care s0 te bucuri de ne-o1i, s0-1i contem-li re.ultatele marilor eforturi f0cute i, -oate, s0 /e.i roadele -ro-riei munci -use 2n /aloare de genera1iile mai tinere. Integritatea -ermite acce-tarea -ro-riului loc 2n ciclul /ie1ii i recunoaterea fa-tului c0 /ia1a ta este -ro-ria ta res-onsabilitate. In ceea ce 2i -ri/ete -e -ro-ri -0rin1i, e3ist0 o acce-tare a ceea ce sunt sau au fost i o 2n1elegere a felului 2n care i-au tr0it -ro-riile /ie1i. 2n orice ca., nu e3ist0 linite sau mul1umire la b0trCne1e decCt dac0 -ersoana a dobCndit intimitate i i-a 2nde-linit menirea de -rocreator. F0r0 -rocreere nu e3ist0 con/ingerea c0 -ro-ria /ia10 a a/ut /reun rost. F0r0 aceast0 con/ingere, a-are teama de moarte i un sentiment de dis-erare sau nemul1umire. 4once-tul ciclului /ie1ii a constituit cadrul -e care s-au de./oltat teoriile -si6o-atologice, mai ales cele legate de stres, -coping. i rela1ia cu tulbur0rile -si6iatrice, teoria eriFsonian0 2m-linindu-i cu succes rolul de -lac0 turnant0 2n continuumul re-re.entat de cele dou0 condi1ii: s0n0tate i boal0 mintal0. 9ers-ecti/a oferit0 de o astfel de tem0 a fost e3-loatat0 generos de studiile care, 2n /i.iunile moderne -si6iatriei, iau 2n calcul rolul -e

7da-tare, stres i -ersonalitate

$#!

care 2l Hoac0 atCt e3-erimentele de /ia10 2nde-0rtate cCt i cele recente, 2n constituirea acelor seturi de resurse interne i e3terne de care indi/idul dis-une -entru a se ada-ta. Teoriile contem-orane com-letea.0 teoria ciclului /ie1ii, aHungCnd la o configura1ie mai com-le30 decCt cea a cercului ini1ial descris, i anume la cicluri su-ra-ersonale articulate 2ntre ele, fiecare re-re.entCnd de fa-t un ciclu al /ie1ii, cu direc1ii de de./oltare s-ecifice, su-ra-unCndu-se, intersectCndu-se, ciocnindu-se i uneori 2nt0rindu-se reci-roc: ciclul biologic-re-roducti/, ciclul familial-marital, ciclul educa1ional-/oca1ional. Se mai descriu 2n literatur0: ciclul familial, ciclul -rofesional, ciclul locati/, ciclul rela1iilor sociale etc. *n astfel de model s-ar -utea de./olta -ornind de la teoria ciclurilor /ie1ii, 2n1elese nu doar 2n sensul restrCns al cronologiei, ci 2ntr-un sens mai larg, care -resu-une angaHarea dinamic0 a -ersoanei 2n -roiecte de /ia10, care 2i im-lic0 i -e al1ii, mai ales -e cei din ambian1a social0 -ro3im0. 2n di/ersele domenii de /ia10 se desf0oar0 diferite -rograme e3isten1iale care au un 2nce-ut i un sfCrit, se -ot relua 2n alt conte3t i, 2n general, asemenea @-arcursuriB e3isten1iale se desf0oar0 2n -aralel din -ers-ecti/a di/erselor cicluri su-ra-ersonale - familia -ro-rie i de origine, la locul de munc0 i la coal0, -robleme legate de locuin10, de acti/itate -rofesional0 s-ecial0, acti/itate social0, -olitic0, etc. 2n fiecare din aceste domenii se de-une efort, sunt tr0ite stresuri i satisfac1ii; ele se -ot cumula la un moment dat du-0 mai mul1i ani sau eforturile i a stresurile dintr-un ciclu sunt com-ensate -rin satisfac1iile din altul. Iat0 de ce, urm0rirea ciclurilor /ie1ii, a dinamicii, a sc6imb0rilor ce se -etrec 2n cadrul acesteia, -ermite clarificarea de ansamblu a abilit01ilor -ersoanei, a satisfac1iilor i stresurilor ce se corelea.0 la un moment dat cu re1eaua social0 e3tern0, fa-t ce ar -utea e3-lica creterea sau sc0derea circumstan1ial0 a /ulnerabilit01ii. 2n -ers-ecti/a diacron0, 2n s-atele tuturor straturilor de tem-oralitate men1ionate, se 2ntClnete @durataB -ro-rie a e3isten1ei unei -ersoane date; a3 al duratei ce deri/0 din biografie i se conto-ete cu identitatea -ersoanei -e care o 2ntClnim ca element esen1ial 2n -ers-ecti/a structural0 a acesteia. Iar deasu-ra duratei i straturilor de tem-oralitate, -rin miHlocirea -re.entului tr0it se 2m-linete de/enirea -ersoanei. 7stfel, se constituie ceea ce s-ar -utea numi @biografiaB unei -ersoane, care -oate fi considerat0 din e3terior

$:0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

i descris0 2ntr-o manier0 romanesc0 sau e/iden1iat0 -rin re-ere sc6ematice. +ar nu trebuie ignorat nici ceea ce s-ar -utea numi @biografia intern0B, ce const0 2n metamorfo.a sensurilor i angaH0rilor e3isten1iale, a de/enirii intime a -ersoanei 2n conte3tul lumii umane care o 2n/0luie i-i d0 sens.

". T,), 9),M()BI+ 8I AS)STM

7su-ra discutatului -remorbid, /Crsta /a Huca un rol deosebit fiind o coordonat0 maHor0 la care se /a referi dinamica i s-ecificitatea oric0rui tablou clinic; e3ist0 o ne/ro.0 a adolescentului, una a adultului i alta a b0trCnului, -recum i o boal0 afecti/0 a maturit01ii i una a in/olu1iei, aceste delimit0ri fiind de aceast0 dat0 modificate nu doar 2n form0 ci i 2n con1inut. 9atologia -si6iatric0 se leag0 i se /a lega de e3-erien1a tr0it0. 4on1inutul tr0irilor -atologice este uneori absurd, dar niciodat0 abstract. +e-enden1a e3-erien1ei tr0ite de /Crst0 nu trebuie demonstrat0, du-0 cum nu /om mai insista asu-ra felului 2n care /Crsta inter/ine 2n structura -ersonalit01ii. Aom mai nota c0 factorul /Crst0 /a inter/eni 2n determinarea formal0 a as-ectului clinic -rin rolul -e care 2l Hoac0 asu-ra fondului somatic care /a -re.enta bine2n1eles caracteristicile ce nu /or fi desigur confundate cu boala sau consecin1ele acesteia, aa cum nu /om face nici 2n ca.ul structurilor -si6ice. Senescen1a, adolescen1a, climacteriul nu sunt nici boli, nici cau.e de boli, nici terenuri -atologice 2n sine ci doar as-ecte de sinte.0 ale modific0rilor induse de /Crst0. +esigur, continuarea eforturilor de delimitare i descriere a normalului, a s0n0t01ii 2n -erioadele @criticeB ale e3isten1ei /a aduce o mai corect0 abordare a as-ectelor -atologice de la aceste /Crste. Im-ortan1a factorului /Crst0 este rele/at0 i de modificarea tablourilor clinice la acelai indi/id odat0 cu 2naintarea 2n /Crst0. 4Ct din aceasta se datorea.0 e/olu1iei bolii i cCt modific0rilor normale -e care indi/idul 2n unitatea sa bio-si6osocial0 le sufer0 odat0 cu trecerea tim-ului, este o 2ntrebare care nu are 2n momentul de fa10 un r0s-uns adec/at.

<. @S, S*' 9,)S( 7' 7' AI,PIIB EL* ? 4?G

7ceast0 no1iune de./oltat0 de G#sta6 C# & la 2nce-utul secolului NIN 2ncearc0 s0 dea un 2n1eles de./olt0rii indi/iduale c0tre autonomie i 2m-linire. C# & G sus1ine e3isten1a unui con1inut obiecti/ al -si6icului ESineG cu care ,ul intr0 2n rela1ie 2n -rocesul de indi/iduare. 7utoactuali.area con1inuturi-

7da-tare, stres i -ersonalitate

$:$

lor obiecti/e ale Sinelui conduce la o identitate stabil0 i continu0 a ,ului. Boala -si6ic0 ar 2ntreru-e acest -roces, l-ar bloca sau ar -ro/oca regresie. MasloI 7J E$!!#G, citat de Minulescu M, de./olt0 un set de indici ti-ici -entru o -ersoan0 care a atins ni/elul ma3im de autoreali.are. 7ceste -ersoane: V sunt lim-e.i 2n modul de a -erce-e realitatea i ca-abile s0 acce-te ambiguit01ile e3isten1ei; V se acce-t0 -e sine i -e ceilal1i i tr0iesc doar 2ntr-o minim0 m0sur0 starea de an3ietate sau /ino/01ie legat0 de sine; V se com-ort0 s-ontan i gCndesc cu fante.ie, dar nu total necon/en1ional; V nu sunt centrate -e -ro-ria -ersoan0 ci, mai degrab0, -e o anumit0 -roblematic0; V sunt ca-abili s0 -ri/easc0 /ia1a cu obiecti/itate, dei adesea caut0 solitudinea; V se com-ort0 2ntr-o manier0 inde-endent0, f0r0 a fi i rebeli; V iubesc /ia1a; V au tr0iri de e3ta., c6iar legate de sentimentul de -utere, au momente cCnd creea.0, cCnd -ar a st0-Cni necunoscutul; V sunt im-lica1i social identificCndu-se sim-atetic cu orice om; V -ot a/ea e3-erien1e interindi/iduale -rofunde, dar de regul0 cu -u1ini oameni; V res-ect0 fiin1a; V tiu diferen1a dintre miHloc i sco- i nu se nelinitesc de fa-tul c0 ar trebui s0 su-orte un anumit miHloc -entru a atinge un sco-; V le este -ro-riu un sens filosofic al umorului, s-ontaneit01ii, Hocului i nu sunt caracteri.a1i de agresi/itate fa10 de ceilal1i; V sunt ca-abili s0 desco-ere -robleme i sensuri mai ales 2n domeniul -e care sunt centra1i; V nu -ermit @culturiiB s0 2i controle.e.

!. 4( 8TII P7 I+, TITMPII 9,)S( 7',

Fenomenul com-le3, numit de Las-ers R -#ch!e@usstsein. Econtiin1a identit01ii -ersonaleG, trebuie considerat -e de o -arte nucleul /ie1ii -si6ice normale i, -e de alt0 -arte, -unctul de -lecare al tuturor fenomenelor -si6o-atologice. Las-ers R consider0 contiin1a egoului ca a/Cnd -atru subfunc1ii:

$:2

(ri.onturile -si6ologiei medicale

". %entimentul contiinei activitii. +e fa-t, contiin1a egoului este mai 2ntCi @e3-erimentat0 ca o acti/itate original0 non-com-arabil0B. ,ste -erce-1ia de a fi o surs0 de acti/itate original0 care se -oale de asemenea manifesta f0r0 /reun con1inut. 2. O contiin a unit/4ii. 7ceasta este re.umat0 2n sintagma -*u sunt acelai i toate prile mele se afl n cone iune ntre ele pentru $-mi determina sinele.. 4u alte cu/inte, 2n orice moment, tiu c0 sunt o -ersoan0 i numai una. #. $on5tiin4a identitii. Sintagma e3-licati/0 ar -utea fi: tl*u sunt acelai, nainte i dup acest moment., deci nu sunt acelai numai 2ntr-un anumit moment ci i du-0 ce tim-ul a mai trecut. 4u alte cu/inte, tiu mereu c0 a-ar sc6imb0ri 2n /ia1a mea ce men1in un nucleu de identitate s-ecific, ce r0mCne constant 2n tim-. 7ceasta se /a 2ntCm-la 2n fa1a unor modific0ri -rofunde ce im-lic0 re-re.ent0ri interne i mai ales 2m-otri/a e/iden1ei diferen1elor din as-ectul cor-ului. ,/aluarea im-ortan1ei acestei func1ii se -oate face luCnd 2n considerare modific0rile -rofunde su-ortate de cor-ul nostru 2n tim-ul -erioadei relati/ scurte a adolescen1ei. 2n tim-ul acestei -erioade, c6iar dac0 este una su-0r0toare, Henant0, dac0 aceast0 func1ie @lucrea.0B normal, -utem fi ca-abili s0 ne men1inem un sens corect al identit01ii. C. %ontiina deinerii de coninuturi -personale. specifice contiintei. 4u alte cu/inte, certitudinea intern0 c0 aceste con1inuturi ale contiin1ei mele sunt s-ecifice i diferite de cele ale altora. 4u aceast0 subfunc1ie, -ot construi sentimentul c0 -osed o -ersonalitate s-ecific0, care men1ine nucleul de stabilitate al con1inuturilor -e -arcursul sc6imb0rilor /ie1ii. 7cest nucleu m0 face egal cu -ersoana ce eram 2n trecut i diferit de @nucleulB altora.

$0. B(7'M 8I 9,)S( 7'IT7T,

Fundalul bolii -si6ice, -recum cel al normalului, este -ersonalitatea, ,a /a fi cea care /a da nota -articular0 i de di/ersitate fiec0rui tablou clinic. +e fa-t, aceasta este i marea dificultate, dar -e de alt0 -arte i marea s-ecificitate caracteristic0 -si6iatriei. 4ele dou0 com-onente ale cu-lului -atogenic, terenul i agentul -atogen, se afl0 2n -si6iatrie 2ntr-o rela1ie de strCns0 2ntre-0trundere, alc0tuind o ecua1ie ale c0rei solu1ii sunt infinite. 8i asta -entru c0, s-re e3em-lu, dac0 2n reac1ii agentul -atogen Etrauma -si6ic0G /a fi e3terior terenului E-ersonalitateaG, 2n de./olt0ri el se /a su-ra-une

7da-tare, stres i -ersonalitate

$:#

structural i genetic -este aceasta Eboala aflCndu-i cau.a i 2n 2ns0i di.armonia -ersonalit01iiG, iar 2n -rocese, intersec1ia celor dou0 com-onente generatoare ale bolii conduce la transformarea tuturor elementelor originale ale -ersonalit01ii. +esigur c0 rela1ia dintre cei doi factori aminti1i mai sus nu este o rela1ie mecanic0; com-le3itatea retroac1iunilor, interde-enden1elor, o face greu descri-tibil0 i -ractic im-osibil de cunoscut 2n intimitatea ei. Mai mult decCt 2n oricare domeniu al medicinii, 2n -si6iatrie e3isten1a bolna/ilor i nu a bolilor este definitorie. 7ceasta nu 2nseamn0, aa cum au 2ncercat unii s0 demonstre.e, c0 bolile nu e3ist0; i cu atCt mai -u1in 2nseamn0 ceea ce al1ii sus1in cu su/eran0 suficien10, c0 nu asist0m decCt la o boal0 unic0. Semnifica1ia celor ar0tate anterior se reg0sete 2n di/ersitatea clinic0 a tulbur0rilor mintale, indiferent de intensitatea lor ne/rotic0, -si6otic0 sau, i de ce nu, demen1ial0, care se transfigurea.0 la ni/el indi/idual 2ntr-o caleidosco-ic0 organi.are. Munca -si6iatrului ar fi sisific0 2n 2ncercarea de descriere a tuturor acestor tablouri, iar nosografia ar -0rea un -!utoi al /anaidelor. dac0 2n -ermanen10 nu s-ar face efortul critic al determin0rii -remorbidului. 9unerea acestuia 2n e/iden10, stabilirea leg0turii inteligibile dintre -ree3istent i e3istent, ca i sesi.area e3act0 a ni/elului i caracteristicilor -ersonalit01ii oricum 2n suferin10 sunt condi1iile sine >ua non ale -si6iatriei. 2n stabilirea diagnosticului i 2n 2n1elegerea ca.ului, medicul trebuie s0 re.ol/e o -roblem0 fundamental0 i anume s0 corele.e tabloul clinic actual cu as-ectele -ersonalit01ii -remorbide -e care acesta s-a grefat i s0 a-recie.e astfel e/entualitatea accentu0rii unor tr0s0turi care se manifestau e/ident i anterior 2mboln0/irii; modificarea calitati/0 a -ersonalit01ii - o-era1ie dificil0 i cu im-ortante consecin1e 2n ceea ce -ri/ete diagnosticul i 2ndeosebi tera-ia. ( -ersonalitate nu se -oate restructura datorit0 bolii decCt de la un ni/el -e care $-a atins, 2n Hos. 7ceast0 diferen10 trebuie s0 fie real0, 2ntre ceea ce a fost i ceea ce este i nu 2ntre ceea ce ar fi -utut fi, sau ceea ce ne imagin0m c0 a fost, sau 2ntre -roiec1ia ideal0 a -si6iatrului i realitate. 7celai lucru este /alabil i -entru substructurile -ersonalit01ii: atunci cCnd afirm0m deteriorarea mintal0, /a trebui s0 ne referim la de./oltarea mintal0 a subiectului 2n cau.0 care este acum decalat0 2n -erforman1e. Ma5er-?ross conclu.iona asu-ra unui lucru de mult tim- 2n -si6iatrie, c0 modul de reac1ie cores-unde tr0s0turilor celor mai re-re.entati/e ale -ersonalit01ii la care acesta a-are, deci reac1iile sunt a-roa-e 2ntotdeauna 2n sensul -ersonalit01ii.

$::

(ri.onturile -si6ologiei medicale

+e asemenea, celelalte -si6ogenii, -rin 2ns0i defini1ia lor - de boli de @de./oltareB /or urma sensul -ersonalit01ii. 2n1elegerea acestui lucru ne /a 2m-iedica 2n tenta1ia 6i-eranalitic0 de a descrie noi i noi entit01i i forme clinice, -entru c0 -are e/ident c0 fiecare ti- de boal0, indiferent de intensitatea ei -si6o-atologic0 E-Cn0 i la ni/el demen1ialG /a c0-0ta nuan10 dominant0 a -ersonalit01ii -remorbide, de./oltCnd o sim-tomatologie generat0 de su-ra-unerea sau de interferen1a morbidului cu -remorbidul. +ac0 -ersonalitatea nu este o c6eie -si6o-atologic0 -entru e3-licarea con1inutului 2ntregii -atologii Eaa cum ea este -entru -si6ogeniiG ea /a fi i 2n cadrul celorlalte boli factor -ato-lastic, f0cCnd com-re6ensibil0 forma, dar nu i con1inutul. Intui1ia Fretsc6merian0 Ede/enit0 dogm0, din -0cate -entru o lung0 -erioad0 de tim-G care o-unea -icnicul le-tosomului 2n tentati/a de a stabili calea c0tre -si6o.0, 2i g0sete 2n realitatea clinic0 o nuan1at0 e3-rimare, c6iar atunci cCnd -rocesul sc6i.ofren se instalea.0 la un -icnic, el are o -ronun1at0 nuan10 afecti/0. 7bsoluti.area rolului structurii -remorbide -oate 2ns0 duce la im-asuri maHore, du-0 cum se /a /edea, unul din cele mai banale: s-au descris, o structur0 -si6o-atic0 i una ne/rotic0 2ntre care s-a stabilit ca linie de demarca1ie @-0strarea -osibilit01ii com-ara1iei 2ntre starea sa dinainte de boal0 i 2mboln0/ireB ANica+U(a &i#B) Se admite 2ns0 -osibilitatea @-si6o-ati.0riiB ne/ro.elor du-0 o mai lung0 i trenant0 e/olu1ie. 2ntrebarea care se -une este: acest ne/rotic -si6o-ati.at @-0strea.0B 2ntotdeauna -osibilitatea com-ara1iei com-ortamentului s0u 2nainte i du-0 2mboln0/ireO +ac0 da, atunci nu a de/enit @-si6o-atB; dac0 nu, atunci cum tim c0 nu a fost @-si6o-atBO +esigur acesta este un sim-lu demers teoretic care demonstrea.0 dificult01ile de 2ncadrare 2n modele, delimit0rile a/Cnd o .on0 li-sit0 de e3actitate care 2i are originea tocmai 2n uriaa /ariabilitate uman0 i 2n dificultatea stabilirii de modele. Interferen1a care se -roduce 2n cadrul sindroamelor -si6oorganice cronice Ei c6iar 2n cele acuteG, 2n care -atologia ce ar trebui s0 fie organi.at0 du-0 modelul strict medical Ele.iune-disfunc1ieG are un caracter de globalitate; fa-tul c0 ele se diferen1ia.0, e/iden1iind cel mai adesea di.armoniile e3istente 2n -ersonalitatea -remorbid0, ne 2ndrea-t0 -entru admiterea reci-rocei: @structura somatic0B /a a/ea un rol 2n e3-resi/itatea tabloului clinic.

7da-tare, stres i -ersonalitate

$:%

4onstitu1ia biologic0, integritatea ei morfo-func1ional0, re.isten1a ei la de.ada-tare, toate acestea se /or reg0si nuan1at 2n tabloul morbid. Iat0 cCte/a din circumstan1ele medicale care -ot a/ea ca e3-resie sc6imbarea -ersonalit01ii subiectului: tulbur0rile comi1iale, 2n s-ecial cele cu origine 2n lobul tem-oral, le.iunile lobului frontal, tumorile, abcesele i 2n alte le.iuni cerebrale. Bear i Fe(io au descris caracteristicile -ersonalit01ii -acien1ilor cu e-ile-sie a lobului tem-oral: 6i-o- sau 6i-erse3ualitate, /Csco.itate emo1ional0 E@ade.i/itateBG, 6i-erreligio.itate, intensificarea emo1iilor, 6i-ergrafie, circumstan1ialitate, su-rainclu.iune, li-sa umorului, tendin1e -aranoide i accentuarea e3trem0 a sentimentului moral. ,ste im-ortant de reamintit c0 2n ca.urile 2n care e3ist0 o -atologie -redominant0 a lobului frontal, abilit01ile cogniti/e sunt relati/ -0strate. T7B,'*' #. 47*W,', M,+I47', 7', S4JIMBM)I'() +, 9,)S( 7'IT7T, Edu-0 Po$Gi MK! .8;:B +emen1a cortical0 E-oate fi manifestarea tim-urieG Tumorile S 4 7fec1iuni ale lobului frontal E2n s-ecial asociate cu le.iunile orbitale sau cu tumoriG Traumatism cranian Into3ica1ii Ede e3. -lumbG Sindrom -ostcon/ulsi/ 9si6oc6irurgie 7ccidente /asculare Jemoragie subara6noidian0 +emen10 subcortical0 Edeseori o manifestare care iese 2n e/iden10G 7fec1iuni ale lobului tem-oral E2n s-ecial de ti- iritati//con/ulsi/G )e/i.ia a-N-a a 4lasific0rii Tulbur0rilor Mintale i de 4om-ortament (MS, $!!2 introduce conce-tul de tulburare de -ersonalitate organic0 -e care o caracteri.ea.0 ca fiind: -o alterare semnificativ a modelelor o!inuite a comportamentului premor!id. #n special sunt afectate e presia emoional, tre!uinele i impulsurile, funciile cognitive sunt defectuoase n special sau doar n sfera planificrii propriilor aciuni i anticiprii consecinelor lor pentru su!iect..

$:=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

2n afara unui istoric stabilit sau a unei alte do/e.i de boal0, le.iune sau disfunc1ie cerebral0, un diagnostic cert necesit0 -re.en1a a dou0 sau mai multe din urm0toarele caracteristici: aG 4a-acitate constant redus0 de a -erse/era 2n acti/it01i cu sco-, mai ales cCnd im-lic0 lungi -erioade de tim- i satisfac1ii amCnate; bG 4om-ortament emo1ional alterat, caracteri.at -rin labilitate emo1ional0, bun0 dis-o.i1ie su-erficial0 i neHustificat0 EeuforieG, /eselie neadec/at0; sc6imbare ra-id0 s-re iritabilitate sau scurte e3-lo.ii de mCnie i agresiune; 2n unele ca.uri -oate a-0rea a-atia, care -oate fi tr0s0tura -redominant0; cG +e.in6ibarea e3-resiei necesit01ilor i im-ulsurilor, f0r0 a lua 2n considerare consecin1ele sau con/en1iile sociale E-acientul se -oate angaHa 2n acte disociale, ca: furtul, a/ansuri sociale ne-otri/ite, bulimie, sau manifest0 desconsiderare -entru igiena -ersonal0G; dG Tulbur0ri cogniti/e sub forma sus-iciunii sau idea1ie -aranoid0 i/sau e3cesi/0 -reocu-are -entru o unic0 tem0 de obicei abstract0 Ede e3em-lu religia, @ade/0rulB, @eroareaB etcG; eG 7lterare marcat0 a debitului i a fluidit01ii /erbale, ceea ce se traduce -rin: circumstan1ialitate, 6i-erim-licare, /Csco.itate i 6i-ergrafie; 0 4om-ortament se3ual alterat E6i-ose3ualitatea sau sc6imbarea -referin1ei se3uale. Totui, aa cum nu e3ist0 -si6ogene.0 -ur0 Enu e3ist0 emo1ie f0r0 tulbur0ri neuro/egetati/e i endocrine, afirm0 2n $!"# Si6a(o B! tot aa nu se -oate /orbi de -ersonogene.0 2n sens neurologic.

$$. 9,)S( 7'IT7T, 8I 7+79T7),

+e-a lungul istoriei -si6ologiei, mul1i -si6ologi au ar0tat c0 tr0s0turile de -ersonalitate constituie ba.a -entru modelarea i ada-tarea uman0. +intre tr0s0turile de -ersonalitate ei au acordat cea mai mare aten1ie urm0toarelor resurse de ada-tare: $. ,ficacitatea ABa (#ra! .899!.8;1! .8;;N Dalt" 2i Go#&%! .8;7BN 2. )e.isten1a AKobasa! .898! .8;1BN #. 4ontrol ARotter! .8::N P%ares! .898BN :. 4om-eten1a AD%ite! .838BN %. ,go -uternic ABarro ! .834B)

7da-tare, stres i -ersonalitate T7B,'*' :.

47)74T,)ISTI47 +,FI IPI, ,ficacitatea )esurs0 de -ersonalitate 2m-reun0 cu 2n/01are social0 ca tr0s0tur0 de -ersonalitate; @credin1a indi/idului 2n abilitatea -ro-rie de a ac1iona. ,ficacitatea indi/i dual0 -ornete de la -osibilitatea de a-i -une 2n fa10 -lanurile i de-rinde rile -e care le areB. )e.isten1a *n com-le3 de caracteristici care include: -uternic0 2n1elegere a seifului; atitudine /iguroas0 fa10 de mediu; 2n1elegerea semnifica1iilor; control. )ela1ia stres 2nalt/e3ecu1ie - sc0.ut0 2n contrast cu stres 2nalt/e3ecu1ie foarte sc0.ut0 fiind toate caracteri.ate de calit01i asociate cu re.isten1a. )idicarea unui num0r de 2ntreb0ri des-re /aliditatea conce-tului de re.isten10. 4ontrolul *n construct de -ersonalitate. In ultimii #0 de ani s-au f0cut sute de studii legate de aceast0 tem0. 7ceste studii au inclus in/estiga1ii i corela1ii, structur0 factorial0 i -ro-riet01i -si6ometrice. 2n general, conclu.ia este c0 locul controlului re-re.int0 o surs0 distinct0 a -ersonalit01ii -entru ada-tarea la stres. 9o.iti/itatea /alorii controlului -ersonal. Ideea c0 indi/idul -oate facilita i de./olta -rin credin1a 2n ce/a anume i fa-tul c0 aceasta d0 -osibilitatea autocontrolului, r0mCne totui o no1iune -o-ular0. 4om-eten1a )e-re.int0 sentimentul eficacit01ii care -ro/ine de la istoria cumulati/0 a -roducerii unui efect asu-ra mediuluiB. 4om-eten1a este emergen1a calit01ii care a-are natural 2n -rocesul uman de cretere

$:"

AUTORII Bo (#ra! .899! .8;1! .8;; Dolt& 2i Go#&% .8;7 Dolt& 2i Go#&% .8;7

Kobosa .898! .8;1 F# G!.8;1

C)Rotter! .8:: FolG'a ! .8;7 Ste$toe 2i A$$les! .881

D%ite! .838! .8:@! .89@

14!

(ri.onturile -si6ologiei medicale

T7B,'*' 7 Aco ti #areB)

CARACTERISTICA DEFINIEIE i de./oltare. *n conce-t com-ortamental al com-eten1ei i un model de de./oltare/maturitate al com-eten1ei. 4om-eten1a social0 - un inde3 al maturit01ii i s0n0t01ii -si6ice. AUTORII Gol=rie( 2i DHZ#rilla! .8:8 Heat%! .899 P%illi$s 2i Zie&ler! .8:.! Bro6er'a 2i Zi&ler! .8::! .8:. Barro ! .834

E&o $#ter ic

4once-tul de @-utere a ,gouluiB 4Cnd teoriile -si6odinamice au luat a/Cnt se de./olt0 scala de m0surare a -uterii ,goului. Mai tCr.iu, -uterea ,goului a -utut fi considerat0 -remerg0toare a conce-telor de eficien10, com-eten10, re.isten10 i control.

+e./oltare moral0 *morul

Ri'! .881 ,ste un miHloc de satisfacere narcisiac0, este o afirmare /ictorioas0 a ,ului O6er%olser! .881

2n aceleai condi1ii de /ia10, de e3em-lu munc0 de r0s-undere, -lin0 de ne-re/0.ut, 2ntr-un ritm ne2ntreru-t, .iua i noa-tea, unii oameni r0mCn -erfect s0n0toi, iar al1ii contractea.0 diferite maladii: ulcer, colit0, 6i-ertensiune i alte afec1iuni cardiace, acu.Cnd o stare -si6ic0 -roast0 - surmenaH, insomnie, fobii etc. In/estiga1iile s-au orientat s-re factorii de -ersonalitate. 2n -rimul rCnd, cei determinan1i ereditar: o anumit0 construc1ie somatic0, ec6ilibrul i for1a -roceselor -si6ice, anumite disfunc1ionalit01i congenitale etc. +ei ereditatea nu -oate fi ocolit0, cercet0rile moderne asu-ra stresului au ar0tat c0 re.isten1a la agresiunea stimulilor noci/i din mediul nostru de /ia10 se dobCndete. Jot0rCtoare este atitudinea fa10 de e3isten1a cotidian0, modul cum se ra-ortea.0 indi/i.ii umani la realitatea obiecti/0. Manualul de diagnostic i tratament +SM IA introduce o scal0 de e/aluare -recis0 a func1ionalit01ii fiec0rui indi/id dre-t criteriu su-limentar 2n stabilirea diagnosticului multia3ial.

7da-tare, stres i -ersonalitate T7B,'*' 3)

SCALA DE E5ALUARE GLOBAL> A FUNCEION>RII

$:!

043;-4:O53: 3,,*,,2*N& O; ;7N%&#ON#N41

'ua1i 2n considerare func1ionarea -si6ologic0, social0 i ocu-a1ional0 -e un continuum i-otetic al s0n0t01ii/bolii mintale. u include1i degradarea func1ion0rii ca urmare a unor limit0ri fi.ice Esau de mediuG. Co(#l ANot/ Folosi1i coduri intermediare atunci cCnd este ca.ul, de e3., :%, =<,"2G. .@@ F# cio are s#$erioar/ < tr+o lar&/ &a'/ (e acti6it/i! $roble+ T 8. 'ele 6ieii $ar s/ #+i sca$e icio(at/ (e s#b co trol! este c/#tat (e alii $e tr# '#lti$lele sale calit/i $o"iti6e) F/r/ si'$to'e) Si'$to'e abse te sa# 'i i'e Ede e3., uoar0 an3ietate 2naintea unui 8@ e3amenG, =# cio are b# / < toate (o'e iile! i teresat 2i i'$licat < tr+o &a'/ lar&/ (e acti6it/i! e=icie t social! < &e eral '#l#'it T ;. c# 6iaa! # are 'ai '#lt (ec?t $roble'e sa# < &riJor/ri ba ale! le&ate (e 6iaa coti(ia / Ede e3., o @discu1ieB oca.ional0 cu membrii familieiG. ;@ Dac/ s# t $re"e te si'$to'e! acestea co stit#ie reacii tra "itorii 2i e,$ectabile la stresori $si%osociali Ede e3., dificult01i de concentrare T 9. du-0 o ceart0 2n familieG; # 'ai '#lt (ec?t o #2oar/ a=ectare a =# cio /rii sociale! oc#$aio ale sa# 2colare Ede e3., r0mCneri 2n urm0 tem-orare 2n acti/itatea colar0G. U ele si'$to'e #2oare Ede e3., dis-o.i1ie coborCt0 i uoar0 insomnieG 9@ T SAU # ele (i=ic#lt/i < =# cio area social/! oc#$aio al/ sa# 2colar/ Ede e3., c6iulul oca.ional, sau 2nsuirea unor obiecte din cas0G, :. dar func1ionare general0 bun0, are unele rela1ii inter-ersonale semnificati/e. :@ T Si'$to'e 'o(erate Ede e3., afect -lat i /orbire circumstan1ial0, oca.ional atacuri de -anic0G SAU (i=ic#lt/i '(o(erate < =# cio+ 3. area social/! oc#$aio al/ sa# 2colar/ Ede e3., -u1ini -rieteni, conflicte cu cei de aceeai /Crst0 sau cu colegii de munc0G. Si'$to'e se6ere Ede e3., idea1ie de sinucidere, ritualuri obsesi/e 3@ T se/ere, furturi frce/ente din maga.ineG SAU orice a=ectare serioas/ a 7. =# cio /rii sociale! oc#$aio ale sa# 2colare Ede e3., f0r0 -rieteni, inca-abili s0 -0stre.e un ser/iciuG.

1"0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

T7B,'*' % EcontinuareG.
Oarecare alterare a test/rii realit/ii sa# a co'# ic/rii Ede e3., /orbirea este uneori ilogic0, obscur0 sau irele/ant0G SAU alterare :0 'aJor/ < c?te6a (o'e ii! c#' ar =i '# ca sa# 2coala! relaiile =a'iliale! J#(ecata! &? (irea sa# (is$o"iia Ede e3., un b0rbat de-resi/ care 2i e/it0 -rietenii, 2i negliHea.0 familia i este T inca-abil s0 mai lucre.e; un co-il care bate frec/ent co-ii mai mici, este sfid0tor acas0 i ia note -roaste la coal0G. #0 Co'$orta'e t#l este co si(erabil i =l#e at (e (elir#ri sa# #$ T %al#ci aii SAU (eteriorare se6er/ a co'# ic/rii sa# J#(ec/ii 2$ Ede e3., uneori este incoerent, ac1ionea.0 cu totul inadec/at, are -reocu-0ri suicidareG SAU i abilitate (e a =# cio a < a$roa$e toate (o'e iile Ede e3., st0 2n -at toat0 .iua; nu are ser/iciu, locuin10 sau -rieteniG. Pre"e a # #i a #'it $ericol (e a+2i =ace r/# sie2i sa# altora 20 Ede e3., tentati/e de sinucidere f0r0 e3-ecta1ia clar0 a mor1ii; este frec/ent /iolent; e3cita1ie maniacal0G SAU oca"io al # $/strea"/ T i&ie a $erso al/ 'i i'/ Ede e3., mani-ulea.0 fecaleG SAU alterare 'aJor/ a co'# ic/rii Ede e3., 2n mare m0sur0 incoerent sau mutG. $$ $0 Pericol $ersiste t (e le"are &ra6/ a $ro$riei $ersoa e sa# a T altora Ede e3., /iolen10 recurent0G SAU i ca$acitatea $ersiste t/ $ (e a+2i 'e i e o 'i i'/ i&ie / $erso al/ SAU act s#ici(ar serios c# e,$ectaia clar/ a 'orii) 0 Informa1ie inadec/at0. Di * 7merican 9s5c6iatric 7ssociation. /iagnostic and ,tatistical 2anual of 2ental /isorders, te3t re/ision, :t6 ed., Kas6ington, +4: 7merican 9s5c6iatric 7ssociation, 4o-5rig6t 2000, cu -ermisiune.

$2. M,47 ISM, +, 79M)7),

+e la a-ari1ia sa, termenul de ap/rare AFre#( S! .;87B a desemnat o serie de e3-lica1ii -si6ologice -entru a ar0ta modul 2n care conflictul -si6ic este factor etiologic determinant. Termenul de psihonevroz a fost folosit de Fre#( S -entru a desemna o serie de boli 2n care conflictul -si6ic este determinant i a c0rei etiologie este deci -si6ogen0. +oi ani mai tCr.iu, 2n $<!= 2ntr-un articol intitulat @ oi remarci asu-ra -si6one/ro.elor de a-0rareB, Fre#( S afirma c0 a-0rarea este

7da-tare, stres i -ersonalitate

$%$

-unctul central al mecanismelor -si6ice al ne/ro.elor luate 2n discu1ie. 4ele -atru mecanisme de a-0rare -reci.ate de Fre#( S 2n aceste articole erau: $. conversia afectului 2n isterie 2. transpoziia sau deplasarea afectului 2n ne/ro.a obsesional0 #. respingerea concomitent0 re-re.ent0rii sau afectului sau :. proiecia 2n -si6o.e. 2n $!#=, Fre#( 7, -ornind de la contribu1iile tat0lui s0u, reali.ea.0 o sinte.0 a datelor -ri/ind mecanismele de a-0rare descriind 1intele i moti/ele a-0r0rii. *lterior, Klei M /a descrie a-0r0rile -recoce, iar o serie de -si6analiti /or relua 2n mod creator teoria mecanismelor de a-0rare, transformCndu-le 2ntr-un conce-t fundamental al -racticii contem-orane. +intre numeroasele defini1ii date mecanismelor de a-0rare, o re1inem -e cea a lui Di(loec%er A.891B -mecanismele de aprare arat diferitele tipuri de operaii n care se poate specifica aprarea, adic forme clinice ale acestor operaiuni defensiveLL, i -e cea din D%,-(8, 2n care mecanismele de a-0rare Est5les of co-ingG sunt definite ca -procese psihologice automate, care prote"eaz individul de an ietate sau de perceperea de pericole sau de factori de stres interni sau e terni.. 7utorii +SM-IA mai fac -reci.area c0 ,, mecanismele de aprare constituie mediatori ai reaciei su!iectului #$ conflictele emoionale si #$ factori de stres e terni sau interni.. )ecent, Io esc# 8, CacI#et MM i L%ote C A.889B e3aminCnd finalitatea mecanismelor de ada-tare i modul de ac1iune ada-tat 2n /ederea atingerii res-ecti/elor finalit01i descriu urm0toarele -osibilit01i: $. )estaurarea 6omeosta.iei -si6ice; 2. )educerea unui conflict intra-si6ic; #. +iminuarea angoasei n0scut0 din conflictele interioare 2ntre e3igen1ele instinctuale i legile morale i sociale; :. St0-Cnirea, controlul i canali.area -ericolelor interne i e3terne sau -roteHarea indi/idului de an3ietate sau de -erce-erea -ericolelor sau factorilor de stres interni sau e3terni. 7ceiai autori 2ncearc0 o defini1ie com-le30 a mecanismelor de a-0rare ca: -procese psihice incontiente urmrind reducerea sau anularea efectelor dezagrea!ile ale pericolelor reale sau imaginare, remaniind realitile interne iJsau e terne i ale cror manifestri - comportamente, idei sau afecte pot fi incontiente sau contiente. .

1"2

(ri.onturile -si6ologiei medicale

Interesul -entru mecanismele de a-0rare 2n lucrarea noastr0 este generat de -osibila abordare integrati/0 a -roceselor -si6ologice de ada-tare. ( serie de mecanisme, ca mecanismul de eliberare i de co-ing -ermit s0 fie luat0 2n considera1ie -osibilitatea abord0rii integrati/e a di/erselor -rocese -si6ologice de ada-tare.
TABELUL :) Care este co i #t#l ter'e #l#i (e mecanism de ap/rare9 <'$otri6a c#i se a$/r/ E#l0 Mecanismele de a-0rare sunt modalit01i de./oltate -entru a -roteHa ,ul, atCt 2n situa1ii normale cCt i 2n cele -atologice. 2ecanisme de aprare sugerea.0 un mod de func1ionare asem0n0tor cu cel al unei maini a sistemului -si6ic im-licat. 4aracterul incontient i automat al mecanismului de a-0rare Hustific0 2n mare m0sur0 aceast0 formulare. 7-0rarea este o strategie de lu-t0 contra afectului, 2n sensul c0, dac0 acesta nu are o ac1iune ne-l0cut0, mecanismele de a-0rare nu a-ar. ,ul se a-0r0 2m-otri/a -ulsiunilor incontiente i 2m-otri/a afectelor legate de aceste -ulsiuni care sunt su-use la tot felul de constrCngeri -entru a fi st0-Cnite i metamorfo.ate. +u-0 Fre#( A! trei moti/e -ot fi re1inute: frica de Su-ra-,u, frica de real, Eaceste dou0 cau.e /or conduce 2ntotdeauna la sentimente de /ino/01ie 2n ca.ul 2n care -ulsiunea s-ar satisface, c6iar dac0 2ntr-o -rim0 fa.0 aceast0 satisfacere ar fi 2nso1it0 de -l0cereG, teama ca intensitatea -ulsiunii s0 nu de/in0 e3cesi/0. )euita unei a-0r0ri trebuie s0 fie considerat0 din -unct de /edere al ,ului i nu din termenii unei lumi e3terioare de ada-tare la aceast0 lume. 4riteriile de reuit0 sunt legate de urm0toarele sco-uri: 2m-iedicarea -ulsiunii inter.ise de a intra 2n cCm-ul contiin1ei, 2ngr0direa angoasei de 2nso1ire, e/itarea oric0rei forme de ne-l0cere; 2n ca.ul reful0rii reuita este efecti/0 dac0 orice a-ari1ie contient0 dis-are. 0 a-0rare reuit0 are totdeauna i ce/a -ericulos atunci cCnd restrCnge e3cesi/ domeniul contientei sau com-eten1ei ,ului atunci cCnd ea falsific0 realitatea. 2n acest ca., c6iar dac0 este @reuit0B ea -oate a/ea consecin1e nefaste -entru s0n0tate sau -entru de./oltarea ulterioar0.

De ce se a$/r/ E#l! care s# t 'oti6ele $e tr# care E#l se a$/r/0 Ce < sea' / o a$/rare re#2it/0

Care s# t $ericolele # ei a$/r/ri re#2ite0

7da-tare, stres i -ersonalitate T 7B,'*' : Aco ti #areB) Ce < sea' / o a$/rare a(a$tati6/0

$%#

7-0r0rile ada-tati/e facilitea.0 2n acelai mod 6omeo-sta.ia -si6ic0 -recum i ada-tarea subiectului la mediul s0u. 9entru ca o a-0rare s0 fie ada-tati/0, ea nu trebuie s0 ani6ile.e com-let afectul, s0 fie orientat0 -e termen lung, s0 aib0 o s-ecificitate cCt mai crescut0, s/ nu bloc6e.e ci s0 canali.e.e afectele, s0 transforme utili.atorul acestor ti-uri de a-0rare 2ntro -ersoan0 agreabil0 i atracti/0. 7-0r0rile se manifest0 i 2n situa1ii normale. Aom considera c0, atCta tim- cCt func1ionarea mintal0 nu este afectat0 2n su-le1ea i armonia sa 2n ada-tarea la real, a-0r0rile sunt eficace. +ac0 acestea sunt -rea rigide, -rost ada-tate realit01ilor interne i e3terne sau doar de un singur ti-, indiferent de situa1ie atunci este /orba de a-0r0ri -atologice sau inadec/ate -entru c0 ele sunt decalate 2n ra-ort cu ni/elul de de./oltare al indi/idului sau im-ro-rii situa1iei 2n care se g0sete subiectul. 7ceste a-0r0ri au tendin1a s0 deforme.e -erce-erea realit01ii i s0 -erturbe alte func1ii ale ,ului. 7nsamblul o-era1iilor a c0ror finalitate este de a reduce conflictul intra-si6ic f0cCnd inaccesibile e3-erien1ei contiente unele din elementele conflictului ADi(loc%erB) 7-0rarea este un mecanism -si6ologic incontient folosit de indi/id -entru a-i diminua angoasa n0scut0 din conflictele interioare 2ntre e3igen1ele instinctuale i legile morale i sociale. o1iunea de mecanism de a-0rare 2nglobea.0 toate miHloacele utili.ate de ,u -entru a st0-Cni, controla i canali.a -ericolele interne i e3terne. Mecanismele de a-0rare constituie strategii -rin care -ersoanele reduc sau e/it0 st0rile negati/e cum ar fi conflictele, frustrarea, an3ietatea i stresul AHol'esB) Mecanismele de a-0rare sunt -rocese -si6ice incontiente, /i.Cnd reducerea sau anularea efectelor de.agreabile ale -ericolelor reale sau imaginare care remodelea.0 realit01ile interne i/sau e3terne i ale c0ror manifest0ri - com-ortamente, idei sau efecte - -ot fi incontiente sau contiente.

E,ist/ a$/r/ri or'ale 2i a$/r/ri $atolo&ice0

C#' $ot =i (e=i ite 'eca is'ele (e a$/rare0

$%: T7B,'*' ".

$. 2. #. :. %. =. ". <. !. $0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

%*:* EG 2*%3N#,2* /* 3PB=3=* %:3,#%* ),F*'7),7 ),?),SI7 F()M7PI* ,7 ),74PI( 7'7 IW('7),7 7 *'7),7 ),T)(74TIA7 T)7 SF()M7),7 I 4( T)7)I* S*B'IM7),7 I T)(I,4PI7 9)(I,4PI7 . ),D T(7)4,),7 4MT), SI ,

13. O ABORDARE COGNITIVA A MECANISMELOR DE APRARE

F0cCnd anali.a critic0 a abord0rii -si6analitice, Miclea M A.889B arat0 ca aceasta: E$G -lasea.0 mecanismele de a-0rare la interfa1a dintre Id i ,go; E2G le organi.ea.0 ierar6ic 2n func1ie de @maturitateaB lor, adic0 de eficien1a cu care reuesc s0 bloc6e.e desc0rcarea -ulsiunilor instinctuale ale Idului; E#G consider0 c0 sunt declanate de an3ietatea de semnal, deci sunt -ostemo1ionale; E:G nu limitea.0 teoretic num0rul acestor mecanisme, l0sCnd la libera deci.ie a -si6analitilor -ostularea unui nou mecanism; E%G nu ofer0 o metodologie -recis0 -entru stabilirea referen1ilor com -ortamentali ai mecanismelor defensi/e . 2n acelai tim-, autorul sublinia.0 c0 din com-ara1ia cu mecanismele de ada-tare Eco-ingG se des-rind o serie de -reci.0ri, nuan1e i delimit0ri: E$G necesitatea consider0rii func1iei defensi/e a mecanismelor -si6ice atCt /is-a-/is de informa1ia negati/0 intern0 cCt i de cea e3tern0; E2G renun1area la organi.area ierar6ic0 a mecanismelor defensi/e 2n func1ie de succesul lor 2n e3-rimarea Idului; E#G considerarea ac1iunii lor atCt 2nainte de declanarea reac1iei emo1ionale cCt i -ostafecti/; E:G tratarea diferen1iat0 a com-ortamentelor defensi/e i a mecanismelor defensi/e.

7da-tare, stres i -ersonalitate

$%%

4o-ing-ul este definit 2n aceast0 -ers-ecti/0 ca un -roces acti/ -rin care indi/idul, -rin autoa-recierea -ro-riilor acti/it01i i a moti/a1iilor sale, face fa10 unor situa1ii stresante i reuete s0 le controle.e ABloc% 2i colab) .88.B) ( trecere 2n re/ist0 recent0, f0cut0 de B#r&eois 2i Pa#l%a A.883B asu-ra diferitelor ti-uri de co-ing descrie: ] co-ing-ul centrat -e emo1ie, care /i.ea.0 reglarea suferin1ei emo1ionale; ] co-ing-ul centrat -e -roblem0, care /i.ea.0 gestiunea -roblemei care se g0sete la originea suferin1ei subiectului; ] co-ing-ul @/igilentB, care -ermite strategii acti/e Ede c0utare a informa1iei, de sus1inere social0, de miHloace (e < =r# tare a sit#aiei -entru a o re.ol/aG. Hola%a 2i colab. A.88:B arat0 c0 mecanismul de co-ing conce-ut ca o tr0s0tur0 stabil0 de -ersonalitate sau ca un r0s-uns la situa1ii stresante s-ecifice este din ce 2n ce mai mult studiat 2ntr-o -ers-ecti/a integrati/0, 1inCnd cont totodat0 de abordarea dis-o.i1iei i conte3tului. Mecanismele de a-0rare care -ot fi abordate cogniti/ sunt, du-0 Miclea M: negarea defensi/0 Erefu.ulG, re-resia, -roiec1ia, ra1ionali.area, intelectuali.area i i.olarea, cu sublinierea c0 este /orba de o similitudine terminologic0 i nu de construct. De #'irea mecanismelor este aceeai ca 2n -si6anali.0, dar ele sunt redefinite -rin no1iunile -si6ologiei -roces0rii informa1iei. ,le sunt -roceduri cogniti/e, nu forma1iuni -si6odinamice i re-re.int0 diverse modaliti de prelucrare a informaiei cu valen negativ, /i.Cnd diminuarea reac1iei de distres. T7B,'*' <. '(4*' M,47 ISM,'() 4(? ITIA, +, 79M)7), D TI9('(?I7 M,47 ISM,'() +, 4(9I ? E7+79T7),G - Miclea M, .889

$%=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

+in -ers-ecti/0 cogniti/ist0, mecanismele de a-0rare sunt considerate ca fiind strategii sau -roceduri de -relucrare a informa1iei negati/e cu func1ia de reducere a distresului. T7B,'*' !. MOD DE ADAPTAREA LA M,47DEFINIEIE OPERARE BOAL> ISM*' FUNCEIONAL>
egarea defensi/0 Erefu.ulG Toate procedurile cognitive de contracarare a formrii unei reprezentri interne a traumei care se acti/ea.0 imediat du-0 e/aluarea -rimar0 a stimulului i /i.ea.0 eludarea re-re.ent0rii lui mintale ca stimul traumatic. &oate procedurile care concur #$ o reactualizare selectiv a informaiei din memorie, n sensul c reactualizarea informaiei neplcute, traumatice este parial sau integral !locat. Formarea unei re-re.ent0ri interne a traumei, se -resu-une c0 a a/ut loc, dar accesul ei 2n contiin10 este sto-at. egarea defensi/0 o-erea.0 multini/elar. 'a ni/el -erce-ti/, negarea -oate -erturba rece-1ia corect0 a stimulului traumatic: ea -oate -roduce scotomi.0ri -ar1iale a imaginii /i.uale a scenei traumatice. Se caut0 eludarea din memorie, nu numai a traumei -ro-riu-.ise ci i a e/enimentelor care, asociindu-se 2ntr-un fel sau altul cu trauma ar -utea s-o e/oce. ,ecul reactuali.0rii informa1iei traumatice se -oate datora i unui mecanism incontient, aa cum se 2ntCm-l0 cCnd o emo1ie negati/0 foarte -uternic0 -oate -ro/oca o amne.ie total0 sau -ar1ial0 a e/enimentului cu care s-a asociat, cunoscut0 sub numele de amnezie posttraumatic. - u dau aten1ie sim-tomelor ce -ot semnala debutul unei boli. - 4aut s0 m0 gCndesc la altce/a care nu are leg0tur0 cu boala - 7mCn cCt mai mult -osibil -re.entarea la medic sau la o inter/en1ie medical0 dureroas0. - ,/it s0-mi amintesc momente ne-l0cute din /ia1a mea. - u-mi amintesc -rea bine cum a debutat i a e/oluat boala. - Boala de care suf0r 2mi /ine mereu 2n minte.

)e-resia

7da-tare, stres i -ersonalitate T7B,'*' ! EcontinuareG.

MECA+ NISMUL 9roiec1ia DEFINIEIE FUNCEIONAL> Procesul cognitiv de atri!uire e tern a unei caracteristici neplcute, negative propri sau a cauzeiJ responsa!ilitii traumei. Trauma sau caracteristica negati/0 este asumat0 contient, a -0truns 2n contiin10 dar este -us0 -e seama unui factor e3tern care -oate fi o -ersoan0 sau o situa1ie /ag definit0. Toate -rocedurile de "ustificare a com-ortamentului de.ada-tati/ -e care un indi/id $-a a/ut i de reevaluare a situa1iei traumatice, astfel 2ncCt im-actul s0u emo1ional s0 fie redus. MOD DE OPERARE +e regul0, subiectul tinde s0 atribuie defectele -ro-ri unor -ersoane care se bucur0 de -restigiu sau gru-ului s0u de referin10. In acest fel, el ree/aluea.0 caracteristica res-ecti/0 care -oate conduce a-oi la o e/entual0 diminuare a distresului -ricinuit de contienti.area acesteia. @Lustific0rileB sunt 2ns0 contrafcute, construc1ii teoretice menite s0-$ scu.e -e indi/id 2n oc6ii s0i Ei ai celorlal1iG. Subiectul caut0 s0-i demonstre.e c0 situa1ia nu este c6iar atCt de dramatic0, i 2ncearc0 e3agerarea beneficiilor i/ sau s0 minimali.e.e im-actul negati/ EcostulG situa1iei stresante. 'an1ului cau.al real sau semnifica1iei reale li se substituie un ir de argumente doar a-arent /alide i

$%"

ADAPTAREA LA BOAL> - 4red c0 2n cea mai mare m0sur0 al1ii sunt /ino/a1i de situa1ia 2n care m0 g0sesc. - +ac0 a fi a/ut -arte de o /ia10 mai bun0, nu ma fi 2mboln0/it.

)a1ionali.area

- 4Cnd sunt 2ntr-o situa1ie ne-l0cut0 m0 console. gCndin-dum0 c0 ar fi -utut fi i mai r0u i c0 al1ii sufer0 i mai mult decCt mine - M-am 2mboln0/it din /ina mea aa c0 n-am decCt s0 su-ort consecin1ele bolii 7m fost mereu ocu-at i de aceea nu m-am -re.entat la medic.

$%< T7B,'*' 8 Aco ti #areB)

(ri.onturile -si6ologiei medicale

MOD DE OPERARE 4onfruntarea direct0 cu realitatea este astfel e/itat0. Intelectuali- 7n ansam!lu de Subiectul se anga.area/ strategii cognitive Hea.0 2ntr-o gCndire I.olarea care vizeaz analiza abstract0 e3cesi/0 informaiei trauma- s-re a e/ita e3-eritice n condiiile mentarea unor sendisocierii 0-izolrii.1 timente -erturbaacesteia de consetoare. cinele ei emoionale. M,47ISM*'

DEFINIEIE FUNCEIONAL>

ADAPTAREA LA BOAL>

- 2mi -ri/esc sim-tomele cu detaare i curio.itate, m0 interesea.0 detaliile teoretice ale bolii - Miar -l0cea s0 citesc o lucrare de s-ecialitate referitoare la boala mea. - Suferin1a m-a f0cut s0 /0d cu al1i oc6i /ia1a.

Mecanismele de a-0rare cogniti/0 nu ac1ionea.0 se-arat ci 2n func1ie de gradul de eludare al situa1iei stresante sunt -lasate 2ntr-un ade/0rat continuum cognitiv defensiv AMiclea M! .889B)
CONFRUNTARE Proiecie E5ITARE I telect#ali"areOI"olare Raio ali"are FIGURA 9) Re$resie Ne&are (e=e si6/

7da-tare, stres i -ersonalitate

$%!

$:. M,47 ISM, +, 79M)7),, 9,)S( 7'IT7T, 8I B(7'M

Interesul -entru ti-urile tulbur0rilor de -ersonalitate este legat de felul 2n care aceti -acien1i reac1ionea.0 la situa1ia de a fi bolna/i, de felul 2n care se com-ort0 2n s-ital. +e asemenea, inter/en1ia medical0 /a fi mai eficient0 dac0 ea /a fi 2n acord cu ti-ul de -ersonalitate, adic0 /a fi un mesaH nuan1at i nu unul standardi.at. Mecanismele de a-0rare /or diferi atCt 2n calitate cCt i 2n eficien10, 2n ra-ort cu structura de -ersonalitate a bolna/ului 2n fa1a situa1iei de boal0. T 7B,'*' $0. Ni6el#ri (e a$/rare a E#l#i < sit#aia (e a =i bol a6 ,atur - s/ /tos 2i a(a$tati6! co& iie 2i a=ecti6itate i te&rate 7ltruism - delegare, dar mul1umind -entru ser/iciile celorlal1i 7ntici-are - -lanificarea realist0 a e/enimentelor din /iitor *mor - e3-rimarea sentimentelor i eliberarea tensiunii Sublimarea - indirect, e3-rimarea -ar1ial0 a ne/oilor Su-resia - neluarea 2n seam0 a unui conflict 2n mod contient Nevrotic - se ti'e te i sti ct#ale alterate $e tr# i (i6i(! care a$ar $e tr# # obser6ator ca Ua'? /riV +e-lasare - redirec1ionarea sentimentelor c0tre un obiect mai -u1in 2nc0rcat +isociere - alterarea sensului de identitate -entru a e/ita ne-l0cerile Intelectuali.are - aten1ie acordat0 detaliului, e/itarea afectului Formare de reac1ii - com-ortament o-us rug0min1ii nedorite )e-rimare - @uitareaB unor as-ecte ale realit01ii (matur - or'al la co$iii 'ari! aJ#t/ a(#lii $e tr# e6itarea i ti'it/ii! obi2 #it < t#lb#r/rile (e $erso alitate 2i (e (is$o"iie 4om-ortament e3tro/ertit - e3-rimarea com-ortamental0 a unui conflict incontient Ji-ocondrie - transformarea sentimentelor 2n -reocu-0ri somatice 7gresiune -asi/0 - com-lian10 desc6is0, ostilitate ascuns0 9roiec1ie - atribuie sentimentele -ro-rii altcui/a Narcisist - or'al la co$iii 'ici! alterea"/ realitatea $e tr# i (i6i(! a$are bol a6 'i tal $e tr# # obser6ator 9roiectare delirant0 - ideea delirant0 -aranoid0 c0 sentimentele interioare -ro/in din e3terior +istorsionate - reformularea grosier0 a realit01ii e3terioare egare -si6otic0 - ignorarea ferm0 a unor as-ecte e/idente ale realit01ii +u-0 5ailla t GE! .89.

$=0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

,ste de remarcat c0 Manualul de +iagnostic i Tratament +SM IA recunoate clar i -entru -rima oar0, 2n mod oficial, /aloarea mecanismelor de a-0rare 2n -atogene.0 i sanogene.0, -re.entCnd i un glosar al acestora. T7B,'*' $$.
GLOSAR DE MECANISME SPECIFICE DE DEFENSA Acti & o#t 9ersoana face fa10 conflictului emo1ional sau stresorilor interni sau e3terni -rin ac1iuni i nu -rin reflec1ii sau sentimente. 7ceast0 defini1ie este mai larg0 decCt conce-tul ini1ial, care se referea la acti & o#t+#l sim10mintelor sau ale dorin1elor transferen1iale din cursul -si6otera-iei i 2ncearc0 s0 includ0 com-ortamentele care a-ar atCt 2nTcadrul cCt i 2n afara rela1iei de transfer. 4a defens0, trecerea la act nu este sinonim0 cu @com-ortament r0uB, -entru c0 necesit0 do/ada c0 res-ecti/ul com-ortament este legat de conflicte emo1ionale. Altr#is' 9ersoana face fa10 conflictului emo1ional sau stresorilor interni sau e3terni -rin dedicarea fa10 de satisfacerea ne/oilor aliora. S-re deosebire de sacrificiul de sine, caracteristic uneori -entru formarea de reac1ie, -ersoana care face u. de altruism -rimete gratificare fie /icariant, fie -rin r0s-unsul celorlal1i. A tici$are 9ersoana face fa10 conflictului emo1ional sau stresorilor interni sau e3terni -rin tr0irea de reac1ii emo1ionale 2naintea unor -osibile e/enimente /iitoare sau antici-Cnd consecin1ele acestora i cu luarea 2n considerare a unor r0s-unsuri sau solu1ii realiste, alternati/e. De$lasare 9ersoana face fa10 conflictului emo1ional sau stresorilor interni sau e3terni -rin transferarea unui sim10mCnt sau r0s-uns fa10 de un obiect asu-ra unui alt obiect-substitut Ede regul0 mai -u1in amenin10torG. Des=acere AU (oi &B 9ersoana face fa10 conflictului emo1ional sau stresorilor interni sau e3terni -rin cu/inte sau com-ortament menit s0 nege sau s0 re-are Eamende.eG simbolic gCnduri, sentimente sau ac1iuni inacce-tabile. Disociere 9ersoana face fa10 conflictului emo1ional sau stresorilor interni sau e3terni -rintr-o ru-tur0 2n func1iile, de regul0 integrate, ale contientei, memoriei, -erce-erii de sine sau a mediului, sau ale com-ortamentului sen.orial/motor. For'are (e reacie Esau - forma1iune, reaction formation1 9ersoana face fa10 conflictului emo1ional sau stresorilor interni sau e3terni -rin substituirea de com-ortamente, gCnduri sau sentimente diametral o-use -ro-riilor gCnduri sau sim10minte inacce-tabile Ede regul0, sur/ine 2n conHunc1ie cu re-resiunea acestora din urm0G. I(eali"are 9ersoana face fa10 conflictului emo1ional sau stresorilor interni sau e3terni -rin atribuirea de calit01i -o.iti/e e3agerate altor -ersoane.

7da-tare, stres i -ersonalitate $=$ T7B,'*' $$ EcontinuareG.

GLOSAR DE MECANISME SPECIFICE DE DEFENSA I(e ti=icare $roiecti6/ 9recum 2n -roiec1ie E/e.iG, -ersoana face fa10 conflictului emo1ional sau stresorilor interni sau e3terni atribuind altora, 2n mod fals, -ro-riile sale sentimente, im-ulsuri sau gCnduri inacce-tabile. S-re deosebire de -roiec1ia sim-l0, -ersoana nu reneag0 cu totul ceea ce -roiectea.0, r0mCnCnd contient0 de -ro-riile afecte sau im-ulsuri, dar atribuindu-le eronat - dre-t reac1ii Hustificate - celeilalte -ersoane. u rareori, -ersoana induce altora tocmai sentimentele -e care a cre.ut ini1ial - eronat - c0 aceia le au des-re ea, f0cCnd dificil de clarificat cine i ce a f0cut mai 2ntCi celuilalt. I telect#ali"are 9ersoana face fa10 conflictului emo1ional sau stresorilor interni sau e3terni -rin folosirea e3cesi/0 a gCndirii abstracte sau -rin elaborarea de generali.0ri, -entru a controla sau a reduce la minimum sentimentele tulbur0toare. I"olare a a=ect#l#i 9ersoana face fa10 conflictului emo1ional sau stresorilor interni sau e3terni -rin se-ararea ideilor de sim10mintele asociate ini1ial cu ele. 9ersoana -ierde contactul cu sim10mintele asociate unei idei date Ede e3., un e/eniment traumati.antG, r0mCnCnd contient0 de elementele ei cogniti/e Ede e3., detaliile descri-ti/eG. Ne&are 0denial1 9ersoana face fa10 conflictului emo1ional sau stresorilor interni sau e3terni -rin refu.ul de a recunoate un anumit as-ect dureros al realit01ii e3terne sau al tr0irii subiecti/e, as-ect care este /i.ibil -entru al1ii. Termenul negare psihotic se folosete atunci cCnd este -re.ent0 o alterare maHor0 a test0rii realit01ii. O' i$ote / 9ersoana face fa10 conflictului emo1ional sau stresorilor interni sau e3terni sim1ind sau ac1ionCnd ca i cum ar -oseda -uteri sau abilit01i s-eciale i ar fi su-erioar0 altora. Proiecie 9ersoana face fa10 conflictului emo1ional sau stresorilor interni sau e3terni atribuind altuia, 2n mod fals, -ro-riile sale sentimente, im-ulsuri sau gCnduri inacce-tabile. Raio ali"are 9ersoana face fa10 conflictului emo1ional sau stresorilor interni sau e3terni ascun.Cnd moti/a1iile reale ale gCndurilor, ac1iunilor sau sentimentelor sale, -rin elaborarea de e3-lica1ii reasiguratoare sau care ser/esc -ro-riei cau.e 0self-serving1, dar care sunt incorecte.

$=2 T7B,'*' .. Aco ti #areB)

(ri.onturile -si6ologiei medicale

GLOSAR DE MECANISME SPECIFICE DE DEFENSA Re$resi# e 9ersoana face fa10 conflictului emo1ional sau stresorilor interni sau e3terni -rin e3-ul.area din cCm-ul contiin1ei a dorin1elor, gCndurilor sau tr0irilor -erturbatoare. 4om-onenta afecti/0 a acestora -oate s0 r0mCn0 contient0, detaat0 de ideile care i se asocia.0. Sci (are 0splitting1 9ersoana face fa10 conflictului emo1ional sau stresorilor interni sau e3terni -rin se-ararea st0rilor afecti/e o-use i neintegrarea 2n imagini coerente a calit01ilor -o.iti/e i negati/e -ro-rii i ale altora. +at fiind c0 subiectul nu -oate tr0i simultan afectele ambi/alen1e, -unctele de /edere i e3-ecta1iile mai ec6ilibrate des-re sine i ceilal1i sunt e3cluse din contiin1a emo1ional0. Imaginile de sine i cele obiectuale tind s0 alterne.e -olar: e3clusi/ iubitor, -uternic, /aloros, -rotector i blCnd - sau e3clusi/ r0u, dum0nos. mCnios, distructi/, reHectant sau li-sit de /aloare. S#bli'are 9ersoana face fa10 conflictului emo1ional sau stresorilor interni sau e3terni canali.Cndu-i sim10mintele sau im-ulsurile -oten1ial malada-tati/e 2n com-ortamente acce-tabile social Ede e3., s-orturi @de contactB a@dureBb -entru canali.area im-ulsurilor de mCnieG. S#$resi# e 9ersoana face fa10 conflictului emo1ional sau stresorilor interni sau e3terni e/itCnd inten1ionat s0 se gCndeasc0 la -robleme, dorin1e, sim1iri sau tr0iri -erturbatoare. U'or 9ersoana face fa10 conflictului emo1ional sau stresorilor e3terni -unCnd accentul -e as-ectele amu.ante sau ironice ale conflictului sau stresorului.

$%. I T,)74PI* , S(4I7'M 8I M,47 ISM, +, 79M)7),

*n alt ti- de reali.are a ada-t0rii -rin mecanisme de a-0rare a fost -us 2n e/iden10 de studiile asu-ra interac1iunilor sociale i de cele asu-ra identit01ii: cel al a-0r0rilor sociale care -ri/ete a-0rarea ,ului social 2m-otri/a unor -ericole e3terioare care ar -utea s0-i ating0 /aloarea. In o-inia lui M#cc%ielli! 7ul social are trei com-onente: co'# itar+ $artici$ati6/! $re"e tarea c/tre ceilali 2i (e=i irea (e c/tre ceilali) p/r/rile sociale -ot fi clasate 2n trei categorii: ] lu0rile de distan10 -rin atacuri, intimid0ri, e/it0ri; ] imobili.0rile care sunt blocaHele de ti- in6ibi1ie; ] retragerile - a-ro-ierile - su-unerea, Hustific0rile sau seduc1ia.

7da-tare, stres i -ersonalitate

$=#

7ceste a-0r0ri satisfac -rinci-alele ne/oi ale ,ului social, cum ar fi: -artfci-area, rela1ii -o.iti/e de diferite feluri cu -arteneri sociali din acelai gru-, securitatea i /alori.area -ersonal0 2n mediul gru-ai, considera1ia social0. Mecanismele de a-0rare social0 -ermit indi/idului ada-tarea la lumea social0. 7ici ar trebui amintite aa-numitele -sisteme de securitate. descrise de Gar(i er 2n .879! constituind ansamblul conduitelor utili.ate de indi/i.ii unei aceiai societ01i -entru a 2nfrunta aceleai -ericole i frustr0ri. ,le reunescB m0surile de a-0rare, institu1ionali.ate la ni/el social, care se 2nscriu 2n -si6ismul indi/idual -recum i modalit01ile obinuite de reac1ie la frustr0rile mediului social. +e altfel, M#cc%ielli! < .8;.! /orbea de forme sociali.ate ale a-0r0rilor interne. ,le sunt constituite din combina1ii de a-0r0ri care se reg0sesc 2n aceeai e-oc0 la un num0r mare de indi/i.i, 2mbr0cCnd deci o form0 colecti/i.at0; e3em-le 2n acest sens sunt: distrac1iile, ecologismul i to3icomaniile. +e e3em-lu, ecologismul ar re-re.enta un ansamblu de reac1ii defensi/e -rin care este refu.at0 realitatea social0 i te6nologic0, acu.area societ01ii i gru-ismul Eg0sirea -l0cerii de a fi 2n gru-G. 7ceste reac1ii ar a-0rea din cau.a unei -uternice angoase legate de sentimente de inferioritate 2n fa1a -rogresului te6nic i a com-le3it01ii societ01ii i de sentimente de fric0 de eec indi/idual i social i de res-ingere -recum i de in/idie fa10 de -uterea i -l0cerea e3acerbat0 de societatea de consum. 7celai autor conclu.ionea.0 asu-ra ecologismului ca fiind o serie de mai multe mecanisme indi/iduale de a-0rare ca, de e3em-lu, negarea realit01ii, anularea retroacti/0 Eascetismul afiat -0rCnd s0 fac0 $arte (in co (#itele (esti ate s0 tearg0 sentimentele de in/idie i de -artici-are /ino/at0 anterioar0 la societatea de consumG, regresia Ecom-ortament ti-ic de adolescentG i, 2n s-ecial, gru-ismul i com-ensarea Ea inferiorit01ii -rin noul statut c0-0tat 2n gru-G. 7lt ti- de a-0r0ri este cel constituit de aprrile transpersonale care -ermit ,ului s0 se -roteHe.e mani-ulCnd rela1iile cu lumea. Studiul acestor a-0r0ri -ermite obser/area ac1iunii ,ului asu-ra mediului 2nconHur0tor. 7c1iunea lor im-lic0 fa-tul c0 ,ul nu a mai fost aca-arat de utili.area a-0r0rilor interne. 2n satisfacerea ne/oilor ,ului, a-0r0rile trans-ersonale folosesc 2ntreaga gam0 de influen1e i conduite umane. 7ceast0 idee a a-0r0rilor trans-ersonale datorea.0 mult mic0rilor anti-si6iatrice, 2n s-ecial lui Lai &! care consi-

$=:

(ri.onturile -si6ologiei medicale

dera c0 -rin aceste a-0r0ri ,ul 2ncearc0 s0 diriHe.e /ia1a interioar0 a celuilalt -entru a o -roteHa -e a sa. 7nti-si6iatria sus1inea c0 boala -si6ic0 constituie o a-0rare trans-ersonal0. In sco-ul -roteH0rii -ro-riei boli, -ersoanele bolna/e, deci indi/i.i, dar si cu-luri, familii, gru-uri i c6iar societatea 2n ansamblu, im-un -ersoanelor s0n0toase, dar mai slabe decCt ele, un sistem de rela1ii -atologice i -atogene, 2n acest mod, -ersoane s0n0toase la 2nce-ut de/in bolna/i, boala lor constituind e3-resia unei a-0r0ri trans-ersonale. )eluCnd atitudinile ne/rotice descrise de Hor e- K! M#cc%ielli arat0 rolul lor de a-0r0ri trans-ersonale care au dre-t func1ie e/itarea angoasei interne care 2nso1ete 2n cultura noastr0 riscul de eec 2n rela1iile afecti/e. 4ele trei forme de e3-rimare ale acestor a-0r0ri se e3-rim0 sub forma unor modalit01i de rela1ie cu cel0lalt: a-ro-ierea e3trem0 de cel0lalt, tentati/a de a-i cCtiga admira1ia sau se-ara1ia. A "ie# i Kaaes arat0 c0 an3ietatea care e3ist0 2n orice gru- este legat0 de mecanismele a-0r0rilor gru-ale, membrii gru-ului utili.ea.0 mecanismele de a-0rare -ro-rii gru-ului -entru a-i 2mbun0t01i -ro-riile lor a-0r0ri. Ro#ssillo 2n dou0 lucr0ri succesi/e: -2ecanisme metadefensive n instituii. A.8;;B i -/espre parado . A.88.B! a-rofundea.0 func1iile mecanismelor de a-0rare gru-ale. Ideologia gru-ului, de e3em-lu, are func1ii de a-0rare e/idente: -roteHea.0 identitatea gru-ului contra distorsiunilor istorice si -olitice, elimin0 incertitudinea 2nlocuind -erce-1ia fa-telor istorice contradictorii, asigur0 confortul gru-ului e/itCnd fa-tele nelinititoare, constituindu-i o Hustificare a /i.iunii -e care o are des-re lume i Hoac0 un rol de filtru, atribuind doar dou0 ti-uri de /alori - binele i r0ul. M#cc%ielli arat0 c0 ideologia aco-er0 diferite mecanisme de a-0rare clasice: ] refularea - ideologia oblig0 membrii gru-ului s0 ado-te moduri de gCndire i interdic1ii similare, tergCnd astfel conflictele interne ale gru-ului; ] -roiec1ia - desemnea.0 dumani asu-ra c0rora sunt aruncate -ulsiunile; ] anularea - transformCnd o stare de fa-t 2ntr-o alta i im-unCnd conduite radical diferite; ] sublimarea - sublimCnd sentimentul de inferioritate 2ntr-un discurs asu-ra organi.0rii -uterii.

7da-tare, stres i -ersonalitate $=% 4once-tul de eliberare 0@or9ing off mechanism1 a fost introdus 2n .894 de Bibri & ,; -entru acesta, mecanismele de a-0rare constituiau modalit01i de organi.are a tensiunilor de c0tre ,u; func1ia lor este de a distruge -rogresi/ tensiunea sc6imbCnd condi1iile interne care 2i dau natere. +intre mecanismele de eliberare, Bibri & E citea.0 familiari.area cu o situa1ie an3iogen0 sau des-rinderea libido-ului. La&ac%e merge mai de-arte 2n ceea ce -ri/ete elementele caracteristice ale eliber0rii: ] recunoaterea, considerat0 de subiect ca esen1ial0, a dorin1elor sale i a a-0r0rilor fantasmatice; ] rolul im-ortant Hucat de contiin10, care f0r0 s0 fie e3clusi/, este determinant; ] ridicarea a-0r0rilor. La&ac%e -reci.ea.0 c0 mecanismele de a-0rare fac a-el la inteligen10, 2n sensul 2n care aceasta este definit0 ca o ca-acitate de acomodare la situa1ii noi. 9rintre c0ile de eliberare, care im-lic0 diferite modalit01i de 2nlocuire, autorul citea.0 re-eti1ia acti/0 -entru rememorarea gCndurilor i discu1iilor; identificarea Ecare conduce subiectul la a se confunda cu tr0irea saG -rin obiecti/are, Ecare 2i -ermite s0 ia distan10 2n ra-ort cu aceast0 tr0ireG; disocierea -rin integrare, in6ibi1ia -rin control i su-unerea -rin e3-erien10. +e asemenea el -ro-une includerea sublim0rii -rintre mecanismele de eliberare, urmCnd considera1iile lui Fe ic%el care considera c0 sublimarea este o a-0rare reuit0 care are dre-t condi1ie -realabil0 abolirea reful0rii. Pl#tc%iG A.883B consider0 c6iar c0 a-0r0rile de ba.0 Econce-ute ca mecanisme incontiente, rigide, cu /aloare ada-tati/0 limitat0G cores-und unui stil de coping. Toate acestea /in s0 e3-lice de ce resursele sociale constituie alt re.er/or -entru com-ortamentul ada-tat.

$=. ),S*)S,', S(4I7',

+ou0 conce-te de ba.0 au fost identificate ca fiind resurse sociale 2n literatura de s-ecialitate: re1eaua social0 i su-ortul social. 4once-tul de reea social a fost introdus de Bor es A.837B 2n studiul s0u des-re o comunitate rural0 nor/egian0. A(a's A.8:9B definea re1elele sociale ca: @acele -ersoane care se men1in 2n contact i care intr0 2n leg0turi sociale.

$==

(ri.onturile -si6ologiei medicale

Modelul re1elei sociale a resurselor de ada-tare ofer0 -osibilitatea descrierii, cuantific0rii i anali.ei com-le3it01ii mediului social ca un -oten1ial mediator al stresorilor. Marrsella 2i S -(er A.8;.B au obser/at -atru dimensiuni ale re1elei sociale care au utilitate -entru cercetare: $. structura Em0rime, densitate, interac1iune, -o.i1ieG 2. rela1iile inter-ersonale Ereci-rocitate, simetrie, direc1ieG #. calitatea atributelor Eintensitate, r0ceal0, ostilitateG :. func1ionare Esu-ort material, sfat, locuin10G. 4u alte cu/inte, resursele sociale re-re.int0 o resurs0 de ada-tare, un re.er/or al s-riHinului social la care fiecare indi/id se -oate 2ntoarce -entru a se s-riHini 2n tim-. ,uportul social se refer0 la re.ultatele fa/orabile ale rela1iilor interumane, ele fiind func1ia mai multor factori inclu.Cnd caracteristicile re1elei sociale) +ar mult mai im-ortant este fa-tul c0 su-orturile sociale constituie resursele la care indi/idul -oate a-ela -entru re.ol/area -roblemelor. ,le sunt a-recieri /alabile -entru noi atunci cCnd ne confrunt0m cu o -roblem0 AGottlieb .8;.! Co%o 2i Dillis .8;3! Li ! Dea 2i E sel .8;:! D# G(+ Sc%etter! FolG'a 2i La"ar#s .8;9! Co- e 2i DoL e- .88.B) D# Gel+ Sc%etter A.8;9B obser/0 trei feluri de su-orturi sociale ce -ot fi utili.ate -entru re.ol/area stresului: $. emo1ional; 2. s-riHin; #. informa1ional. L/"/resc# M A.887B arat0 c0 re1eaua de su-ort social Hoac0 atCt un rol general -rotecti/ i stimulati/ E2ntre1inere i stimulare a e3isten1ei fireti, s0n0toase, -o.iti/eG, cCt i un rol de @tam-onB fa10 de stresori. ,l arat0 im-ortan1a acestui rol de tam-on -entru s0n0tatea general0 cCt i -entru cea -si6ic0, 2n s-ecial 2n situa1iile de cri.0. (mul tr0iete uneori lungi -erioade de stres -si6osocial 2n care @tam-onulB reali.at de su-ortul social trebuie s0 aib0 continuitate i durat0, crescCnd astfel integrarea social0 a indi/idului, ridicCnd ni/elul stimei de sine i sentimentul de securitate, o-erCnd astfel muta1ia asu-ra -ersonalit01ii. *n indi/id mai -uternic /a su-orta mai bine e3-erien1ele de stres i, deci, se /a ada-ta la un ni/el su-erior. 9e scurt, ba.Cndu-se -e o re/edere a literaturii teoretice i de cercetare asu-ra ada-t0rii, inclu.Cnd o sum0 de defini1ii, autorii au -ro-us o nou0

7da-tare, stres i -ersonalitate

$="

defini1ie a ada-t0rii care 2ncor-orea.0 dimensiunile esen1iale ale defini1iilor -rioritare. 7utorii, de asemenea, au sinteti.at unele dintre ra-oartele lor maHore des-re natura ada-t0rii, resursele i modelele EmostreleG i categoriile de com-ortament ale ada-t0rii. Sinteti.Cnd, -utem afirma c0 resursele ada-tati/e 2n cele trei /ariante ale lor, biologic, -si6ologic i social, sunt sursa com-ortamentelor ada-tati/e care -ot fi gru-ate 2n -atru antonimii: 74TIA c-^ 97SIA 4(? ITIA c-^ ,M(PI( 7' 4( T)(' c-^ 'I9SM +, 4( T)(' 9SIJ('(?I4 c-^ 74PI* , S(4I7'M Suntem de acord cu to1i acei autori care consider0 ada-tarea dre-t c6eie a creterii i e/olu1iei umane care 2i d0 indi/idului -osibilitatea de a accede la un nou ni/el func1ional caracteri.at de com-eten10 selecti/0 i -osibilitatea transcederii. 7cest ti- de abordare integrati/0 2n e3-licarea fenomenologiei i -si6o-atologiei $-a condus -e Ionescu 8 la o tentati/0 de de-0ire a semiologiei -si6iatrice clasice, considerat0 -rea rigid0 i centrat0 -e sim-tom. 7utorul -ro-une creterea interesului -entru as-ectele semiologice, care ar -utea fi calificate dre-t func1ionale din cau.a sco-ului lor: reducerea -ulsiunii tensionale i a angoasei care re.ult0 din aceasta i res-ecti/ ada-tarea la sc6imbarea condi1iilor e3terne. 7ceast0 semiologie -une accentul -e as-ectul de -roces al func1ion0rii -si6ice, sugerCnd continuumul mecanismelor de ada-tare.

$". M(+7'ITMPI +, 7B()+7), 7 974I, T*'*I I T,) 7T 4* T*'B*)7), +, 9,)S( 7'IT7T,

9acien1ii cu tulbur0ri de -ersonalitate sau com-ortamente regresi/e, deseori au crescute an3ietatea, furia, indignarea, o ne/oie de a -ede-si sau un com-ortament e/itant fa10 de -ersonalul sec1iei. Medicul i -si6ologul clinician -ot fi 2n situa1ia de a reduce tensiunea -rin educarea -ersonalului cu -ri/ire la diagnosticul -acientului i asu-ra moti/a1iei -e care o are -entru reac1iile -uternice afiate. 7ceast0 abordare detensionea.0 de obicei situa1ia, -rin sc0derea afectelor negati/e 2n rCndul -ersonalului s-italului i, ca urmare a acestei sc6imb0ri, reducerea -roblemelor afecti/e ale -acientului.

$=<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

7tunci cCnd a-are un conflict 2ntre -ersonalul medical i -acient, este esen1ial s0 se aib0 2n /edere dac0 -lCngerea -acientului este 2ndre-t01it0. +ac0 e3ist0 -robleme reale, atunci acestea trebuie corectate. 9entru unii -acien1i cu tulbur0ri de -ersonalitate, 2n s-ecial indi/i.ii obsesi/-com-ulsi/i, lucrul 2n ec6i-0 2n tratamentul acestora, -entru a 2nt0ri a-0rarea intelectual0 a -acientului, -oate aHuta foarte mult. (ferirea -acien1ilor cu tulburare de -ersonalitate de ti- obsesi/-com-ulsi/ a cCt mai mult control asu-ra tratamentului -e care 2l urmea.0 sau a deci.iilor asu-ra acti/it01ilor .ilnice -ot sc0dea an3ietatea i re/endicati/itatea. T7B,'*' $2. M7 7?,M, T*'
M,+I47' 7' 974I, PI'() 4* T*'B*)M)I +, 9,)S( 7'IT7T,

TI9*' +, 9,)S( 7'IT7T,

+e-endent0 (bsesi/com-ulsi/0 Jistrionic0 9aranoid0 arcisiac0 Sc6i.oid0 7ntisocial0 Borderline Sc6i.oti-al0 ,/itant0 Masoc6ist0 9asi/agresi/0

S,M IFI47PI7 B('II

7tea-t0 2ngriHire i interes nelimitate 7menin10 controlul +efect, -ede-sire 4onfirm0 sus-iciunile, atea-t0 atacul 7menin10 m0re1ia subiectului 7n3ietate cu contact for1at ( oca.ie -oten1ial0 de -rofit Mai mult0 an3ietate 7ltcine/a a -ro/ocat boala 0 -o/ar0 2n -lus +ragoste i 2ngriHire-suferin10 ( alt0 frustrare

)MS9* S

I T,)A, PI,

)e/endicati/ sau retras 2n sine (bstinant, necoo-erant Seducti/ Blamea.0 -e ceilal1i, ostilitate Infatuare, fanfaronad0 I.olat, necoo-erant 4aut0 un a/antaH +e.organi.are crescut0 4rete sus-icio.itatea 4erere dis-erat0 de aHutor Multi-le acu.e, res-ingere 4ere, blamea.0

Satisface1i ne/oile cu condi1ii limit0 Informa1ii; oferi1i control )easigura1i; e/ita1i interac1iunea 9lanuri clare, -0stra1i distan1a 2ncredere, -rofesionalism 7cce-ta1i distan1a Stabili1i limite Stabili1i limite In/oca1i miHloace i for1e necon/en1ionale Su-orti/itate )ecunoate1i-i dificult01ile 4ontrola1i-/0 contratransferul

7da-tare, stres i -ersonalitate $=! Totui, mai frec/ent, -acien1ii cu tulburare de -ersonalitate necesit0 limite, structur0 i un mediu limitat. 4ontrolul e3tensi/ aHut0 -acientul regresat sau care func1ionea.0 -rimiti/ s0 -0stre.e controlul intern. 7menaHarea unui mediu limitat -entru -acient nu este -uniti/0 ci asigur0 o structur0 de siguran10 -entru -acient. 9acien1ii cu tulburare de -ersonalitate borderline, 6istrionic0, antisocial0, de-endent0 sau narcisist0 sunt cel mai dis-ui la a a/ea o astfel de structur0. 2ngriHirea cu succes a unui -acient cu tulburare de -ersonalitate, considerat dificil Eagitat, re/endicati/ i noncom-liantG, internat 2ntr-o sec1ie de s-ital, se ba.ea.0 -e urm0rirea i 2mbun0t01irea urm0torilor factori: V Co'# icarea) 9acientul are ne/oie s0 i se descrie sim-lu i ade/0rat starea medical0 -e care o are i tratamentul -e care trebuie s0 2l urme.e. 9acientul -oate 2ncerca s0 des-art0 -ersonalul, mani-ulCnd un membru 2m-otri/a altuia, -rin relatarea unor /ariante diferite ale aceleiai -o/eti unor -ersoane diferite. 'a ra-ortul de -redare --rimire a turelor /a fi obligatorie i com-ararea /ersiunilor relat0rilor acestor -acien1i V Perso al co sta t) 9acientul -oate intra re-ede 2n -anic0 dac0 nu -oate identifica membrii -ersonalului care au fost re-arti.a1i -entru a lucra cu el. Ideal, o singur0 -ersoan0 trebuie s0 comunice toate deci.iile. +eoarece acest lucru nu este -osibil 2n lumea real0, 1ine1i cont c0 -acientul -oate fi s-eriat de fiecare sc6imbare de tur0 sau atunci cCnd -ersonalul a fost re-arti.at altui -acient. +e aceea, la 2nce-utul fiec0rei ture, un membru din -ersonal re-arti.at -acientului trebuie s0 re/i.uiasc0 -lanul de 2ngriHire, s0 se -re.inte, s0 se interese.e asu-ra modului 2n care se desf0oar0 lucrurile i s0 s-un0 -acientului cCt tim- /a fi de ser/iciu. V C#sti=icarea) 9acientul are sentimentul c0 cine/a trebuie s0 aib0 griH0 de el -ermanent. +ei este dificil -entru -ersonal s0 tolere.e acest lucru, este im-ortant de re1inut c0 acest sentiment este modul -rin care -acientul 2ncearc0 s0 fac0 fa10 st0rii -rin care trece atunci cCnd este s-eriat. 7cest com-ortament stCrnete un -uternic contratra s=er care trebuie cunoscut i e/itat de c0tre medic. 7sigura1i 2n mod re-etat -acientul c0 2n1elege1i ce cere dar, deoarece crede1i c0 are ne/oie de cea mai bun0 2ngriHire -osibil0, /e1i continua s0 urma1i

$"0

(ri.onturile -si6ologiei medicale tratamentul recomandat de e3-erien1a i Hudecata ec6i-ei care 2l 2ngriHete. V Li'ite =er'e) 9acientul are o mul1ime de cereri, uneori 2n conflict unele cu altele i se 2nfurie foarte re-ede atunci cCnd aceste cereri nu sunt 2nde-linite. 7cest lucru -oate face -ersonalul s0 se simt0 atras 2n curs0 i f0r0 aHutor, ca i cum ar fi de /in0 c0 -acientul nu -oate face nimic f0r0 aHutor. 9acientul -oate amenin1a c0 2i /a face r0u singur sau c0 /a -0r0si s-italul dac0 lucrurile nu se desf0oar0 2n modul ate-tat de el. u 2ncerca1i s0 /0 contra.ice1i cu -acientul, dar 2ncet i ferm, 2n mod re-etat, stabili1i limitele -entru -roblema de com-ortament, cererea f0cut0 i nemul1umirea e3-rimat0. +ac0 -acientul amenin10 c0 2i /a face r0u sau /a face r0u altora, asigura1i-$ c0 /a fi imobili.at dac0 /a 2ncerca s0 fac0 acest lucru.

$<. 9,)S( 7'IT7T,7 M,+I4*'*I 8I +I7? (STI4*'

)a-ortul dintre -ersonalitatea medicului i diagnostic a fost un as-ect atins atCt de Fiessi &er! Mi Go6sGi i He&li ! cCt i de Mo&a A! Hatie&a # I! R?' icea # A! Po(ea #+Po$esc# C! Di'itri# C care au ar0tat c0 anumite tr0s0turi de -ersonalitate, -e lCng0 alte neaHunsuri, -ot contorsiona diagnosticul i -ot duce la erori de diagnostic. 9ersonalitatea e3aminatorului, arie larg0 cu im-lica1ii neb0nuite 2n ratarea diagnosticului - -oate 2nce-e cu /anitatea i orgoliul, amorul -ro-riu, teama de a nu grei i de a nu r0s-unde, li-sa sim1ului autocritic, nerecunoaterea aHutorului -e care 2l -o1i -rimi de la un confrate E-rin netiin1a c0 este necesar, -rin li-sa de dorin10, -rin nerecunoaterea -o.i1iei de 2n/insG - -oate continua cu: tendin1a de a contra.ice -ermanent, im-osibilitatea acce-t0rii c0 i al1ii -ot aHunge la un diagnostic corect, o-timismul necontrolat i e3cesi/, cCt i -esimismul e3agerat i nemoti/at, o-inii foarte -articulare asu-ra unor do.e de medicament, asu-ra colegilor, cCt i asu-ra -ro-riei -ersoane, indeci.ia Eabsen1a -uterii de a confirma sau infirmaG - i -oate aHunge -Cn0 la a nu recunoate o entitate s-re a nu-i aduce un blam -ersonal. Medicii cu tr0s0turi em-atice insuficient de./oltate, cu o cen.ur0 sc0.ut0, cei cu o susce-tibilitate crescut0, mai ales -ri/ind a-recierea -e care le-o acord0 bolna/ii, se /or antrena 2n rela1ii conflictuale AIa'a (esc# IB! .883B)

7da-tare, stres i -ersonalitate

$"$

,ste dificil ca 2n ca.ul unor tr0s0turi de -ersonalitate mai accentuate ale medicului, s0 -o1i ti e3act unde 2nce-e i unde se termin0 di.armonia celui -e care 2l e3aminea.0. 7celai lucru este /alabil 2n ca.ul unor com-ortamente adicti/e Ede e3em-lu fumatulG sau 2n ca.ul unei to3icomanii. ,ste o situa1ie similar0 cu aceea a oftalmologului mio- care nu ar -urta oc6elari de corec1ie i c0ruia nu i se -oate cere i nici nu /a -utea s0 -un0 diagnosticul de mio-ie altuia, deoarece el 2nsui nu /ede o-tito-ul. +ac0 2n ciuda tuturor acestor as-ecte, nu im-osibil de 2ntClnit, se d0 do/ad0 de su-le1e 2n gCndire i dac0 se acce-t0 c0 eroarea de diagnostic 2n -ractica curent0 nu este rar0 i nici atCt de gra/0, dac0 nu am uita c0: -*rrare humanum est, perseverare dia!olicum., aforism care -arc0 nic0ieri nu 2i g0sete un loc mai bun, am -utea transforma 2nfrCngerile de a.i 2n /ictoriile de mCine. ,roarea nu este rar0, indiferent de e3-erien1a sau de ni/elul de -reg0tire; a o acce-ta, a o recunoate este un gest su-rem de su-erioritate i maturitate, recunoaterea erorii este su-remul -fair pla8. al medicului, do/ada unei -ersonalit01i ec6ilibrate. 7 2n/01a i din erori este un succes, erorile -ot de/eni o surs0 su-limentar0 de instruc1ie dac0 sunt retuate Ei nu -ericlitea.0 /italulG cu tim-ul i e3-erien1a, c6iar unele erori ce -ar la un moment dat sistematice, -ot de/eni din ce 2n ce mai rare i c6iar dis-ar. 9ersonalitatea medicului este im-licat0 2ntr-un mod -articular 2n ceea ce Bali t M numea @func1ia a-ostolic0 a mediculuiB, adic0 re.ol/area acelor -robleme care au im-lica1ii -si6ologice maHore, situa1ie 2n care /alorile de referin10 ale -racticianului i @bunul sim1 -ro-riuB ACea''et P%B /or Huca rolul decisi/. *n instrument deosebit de com-le3 care are i a/antaHul c0 -oate fi utili.at 2n autoe/aluarea im-actului -e care e/enimentul $-a a/ut asu-ra indi/idului este C%estio ar#l E5E AFerreri M 2i 5ac%er C! .8;3B) ,l -ermite calcularea unui indice de /ulnerabilitate -ornind de la scorul e/enimen1ial cumulat i reali.ea.0 o ade/0rat0 radiografie a e3isten1ei indi/iduale.

$"2 T7B,'*' $#.

AI7P7 F7MI'I7'7 90rin1i, frate, sor0, bunici... 4J,STI( 7) ,A, E&M.Ferreri - L.Aac6er- $!<%G ,A, IM, T,

(ri.onturile -si6ologiei medicale

coloana nr. 2 /Crsta la care aceste e/enimente au fost tr0ite coloana nr. $ e/enimente tr0ite coloana nr. # e/enimente traumati.ante

$ decesul mamei sau al tat0lui 2 decesul unui membru al familiei # ne2n1elegeri 2ntre -0rin1i : se-ararea-di/or1ul -0rin1ilor % sc6imb0ri 2n structura familiei Enatere, -lecare...G = sc6imb0ri 2n modul de /ia10 Esc6imbarea domiciliului, emigrare...G " boal0 fi.ic0 sau -si6ic0 a unui membru al familiei < se-ararea de familie ! 7'T, e/enimente familiale $0 debutul 2ntr-o /ia10 acti/0 $$ concediere-omaH $2 -ensionare $# conflicte -rofesionale Eierar6ice, cu colegii...G $: sc6imbarea situa1iei -rofesionale Ede ser/iciu, de ef...G $% 7'T, e/enimente -rofesionale Eaccident, reciclare...G $= stagiu militar $" sc6imb0ri ale st0rii materiale Ede locuin10, -robleme financiare...G $< un deces 2n anturaH $! conflicte sociale E-roces, 2nc6isoare...G 20 7'T, e/enimente sociale

AI7P7 S(4I7'M

AI7P7 9)(F,SI( 7'M

7da-tare, stres i -ersonalitate T7B,'*' $# EcontinuareG.

4J,STI( 7) ,A, E&M.Ferreri - L.Aac6er - $!<%G ,A, IM, T,

$"#
e/enimente tr0ite coloana nr. $

dH

AI7P7 4( L*?7'M e 7F,4TI$ So1, -artener, co-il...

^c : ^

2$ rela1ii afecti/e-c0s0torie 22 ne2n1elegeri cu so1ul sau cu -artenerul de /ia10 2# se-arare-di/or1 de so1 sau de -artenerul de /ia10 2: moartea so1ului sau a -artenerului de /ia10 2% naterea unui co-il 2= -lecarea unui co-il 2" moartea unui co-il 2< boal0 fi.ic0 sau -si6ic0 a so1ului, a -artenerului de /ia10 sau a co-ilului 2! 7'T, e/enimente afecti/e Eoc afecti/, singur0tate...G #0 boal0 fi.ic0 im-ortant0 #$ de-resie tratat0, f0r0 s-itali.are #2 de-resie tratat0, cu s-itali.are ## tentati/0 de sinucidere #: gra/iditate-natere #% a/ort #= meno-au.0 #" 7'T, e/enimente legate de s0n0tate Ealcoolism, 6andica-...G

-ersonal0 SM ,lemente MT7T,7 ce 1in de

au aceste fost /Crsta tr0ite e/enimer coloana la care nr. 2

traumati.ante e/enimente coloana nr. #

1 4

(ri.onturile -si6ologiei medicale

T7B,'*' $:.
Re$ro(#cei aici e6e i'e tele c# o te t/ $artic#lar tra#'ati"a t/ N#'/r#l e6e i'e telor Nr) Nr) $. 'a ce /Crst0 a1i tr0it acest e/enimentO 2. 9entru cCt tim- a fost traumati.antO Uf Uf #. 71i 2ncercat s0 /0 imagina1i solu1ii -entru de-0irea acestei dificult01iO Uf Uf :. 71i /orbit des-re acest lucru cu cei din anturaHul dumnea/oastr0O %. A-a aHutat -ersoana c0reia /-a1i dest0inuitO Uf =. 71i 2ncercat s0 comenta1i -e marginea e/enimentuluiO Uf Uf ". A-a fost -osibil s0 controla1i fa-tele e/enimentuluiO Uf Uf Uf <. 71i anali.a situa1ia 2n interiorul dumnea/oastr0O Econtrol internG Uf !. 7u e3istat, 2n momentul e/enimentului, circumstan1e fa/orabile care /-au aHutatO Uf Uf $0. 7u e3istat circumstan1e defa/orabile care /-au agra/at situa1iaO $$ 71i suferit un e-isod de-resi/ 2n urma e/enimentuluiO Uf Uf $2 +ac0 da. /-a1i tratatO Uf $# 71i fost s-itali.atO Uf Uf $: 71i a/ut /reo tentati/0 de sinucidereO Uf UUf Uf $% 7cest e/eniment a fost urmarea unei 2ncet0ri a acti/it01ii -rofesionale tim- de o lun0 sau mai mult de o lun0O Uf Uf $= 7cest e/eniment /-a sc6imbat traiectoria /ie1ii -rin antrenarea de consecin1e definiti/eO $" +ac0 da, 2n ce domenii: Ebifa1i -rintr-o cruceG familial -rofesional social afecti/ legat de s0n0tate Nr)

Uf Uf Uf UUf

#
Uf Uf UUf Uf

# #

Uf

# #

7da-tare, stres i -ersonalitate T7B,'*' $%.

$"%

Bi=ai c/s#ele ce cores$# ( sit#aiei (#' ea6oastr/ ACrsta e3actO .) Stare ci6il/ 1) Sit#aie $ro=esio al/ $. celibatar .) f0r0 sluHb0 W W 2. c0s0torit 2. student W W Se3: #. se-arat #. angaHat full time W W Masculin g :. di/or1at :. angaHat -arttime W W Feminin g %. rec0s0torit %. 2n c0utare de loc de munc0 g W W =./0du/ =. -ensionat W ". concubinaH W 4) Cate&orie $ro=esio al/ 7) Ni6el (e st#(i# $. -ro-rietar industrie i comer1 $. -rimar W W 2. liber -rofesionist - cadru su-erior 2. -rimul ciclu secundar W W #. cadru intermediar #. al doilea ciclu secundar W W :. angaHat :. ucenic W W %. muncitor %. coal0 te6nic0 W W =. agricultor =. IT-BTS W W ". altele ". studii su-erioare W

Capitolul "

7S9,4T, 7', 4(M* I4M)II 4* 974I, T*'

,3 comunica semnific a pune sau a avea ceva n comun. .

:. ,fez $. 4aracteristicile comunic0rii medicale 2. Fereastra de comunicare +( 7 #. Factori -erturbatori ai comunic0rii :. Stabilirea rela1iei de comunicare %. )ela1ia medic - -acient i modelul bio-si6osocial =. 4om-ortamentul fa10 de boal0 ". 4alit01i tera-eutice esen1iale <. 4u/intele care identific0 sim-tome i sentimente !. 4omunicarea non/erbal0 medic - -acient $0. Modele ale rela1iei medic/-acient $$. 7s-ecte ale dinamicii rela1iei medic--acient $2. Transfer i contratransfer 2n rela1ia medical0 $#. Medicii ca -acien1i $:. Medicul i -atologia -si6ologic0 -rofesional0 0sindromul de !urnout1 $%. 4Cte/a i-osta.e s-eciale ale rela1iei medic--acient $=. 4omunicare medical0 i gen $". 4omunicare i confiden1ialitate $<. ( situa1ie s-ecial0 - comunicarea cu adolescen1ii $!. 4um s0 comunici /etile rele 2n medicin0 20. 9robleme de comunicare la bolna/ii cu tulbur0ri cogniti/e 2$. ( 2ncercare de e/aluare a ca-acit01ii de comunicare

1 !

(ri.onturile -si6ologiei medicale

$. 47)74T,)ISTI4I', 4(M* I4M)II M,+I47',

4omunicarea medic--acient este o comunicare direct0, fa10 2n fa10,
nemediat0 i e=or'ali"at/) I tre cei (oi subiec1i ai tra s=er#l#i (e i =or'aie

are loc un sc6imb continuu de informa1ii, care 2i conduce -e fiecare dintre cei doi -arteneri c0tre obiecti/ele -recise ale 2ntre/ederii: aflarea r0s-unsurilor 2n leg0tur0 cu modificarea st0rii de s0n0tate, remediile -ro-use -entru 2nl0turarea acestora, modalit01ile -ractice de ac1iune. 2n afara acestui fascicol de informa1ii, s0-i .icem central, are loc i o alt0 treece de mesaHe secundare, care -ermit r0s-unsul la o serie de -robleme @-erifericeB. 9entru a 2ncerca s0 l0murim mai atent felul 2n care rela1ia de comunicare se derulea.0, am a-elat la conce-tul de fereastr0 de comunicare. 7ceasta este conce-tuali.at0 ca a/Cnd -atru .one -0trate -rin care cei doi -arteneri, fa10 2n fa10, comunic0. *nul este doctorul, -e care l-am numit +(, iar cel0lalt este -acientul/-acienta -e care 2l /om numi 7e sau 7dia, -entru a reui o formul0 memote6nic0 a .onelor ferestrei +( 7.

FI?*)7 $.

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul

$"!

2. F,),7ST)7 +, 4(M* I47), +( 7

( bun0 comunicare este o condi1ie f0r0 de care desf0urarea actului medical de calitate este doar o uto-ie. +esco-erirea ade/0ratei naturi a -roblemelor -acientului, traducerea acesteia 2ntr-un diagnostic i comunicarea acestui diagnostic -acientului de-ind 2n mare m0sur0 de o bun0 comunicare 2ntre doctor i -acient. Satisfac1ia -acientului, com-lian1a la tratament i re.ultatele acestui tratament de-ind de asemenea de calitatea acestei interac1iuni 2ntre medic i -acient. +,S4JISM #N&*=3%M#7N* 7S4* SM #N&#2#&3&* (7)BM N7:N*=35#:#&3&* ,4* (S4*TM /*ONB:7#=*

` Zo a + re-re.int0 com-ortamentul cunoscut de sine i de ceilal1i. 7cesta arat0 2n ce m0sur0 dou0 sau mai multe -ersoane -ot da i -rimi, 2n mod liber, -ot lucra 2m-reun0, se -ot bucura de e3-erien1e comune. %u ct este mai mare acest ptrat, cu att contactul persoanei respective cu realitatea este mai !un i cu att este persoana mai pregtit s-i a"ute prietenii i pe sine nsui. X Zo a O! .ona oarb0, re-re.int0 com-ortamentul necunoscut de c0tre sine, dar care este e/ident -entru ceilal1i. %ea mai simpl ilustrare a acestui ptrat o reprezint ticurile sau ticurile ver!ale, de care persoana respectiv nu este contient, dar care sunt evidente pentru ceilali. /e e emplu, tendina de a vor!i mult n cadrul unui grup poate fi evident pentru toat lumea, n afara celuia care o.fiice. X Zo a N este .ona acti/it01ii necunoscute unde com-ortamentul nu este cunoscut nici de indi/id, nici de ceilal1i. 3tt individul ct i ceilali cu care acesta intr n contact, descoper din cnd n cnd noi comportamente care e istau de fapt din totdeauna. 7n individ poate fi surprins, de e emplu, de faptul c preia conducerea grupului ntr-un moment critic.

$<0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

X Zo a A re-re.int0 com-ortamentul cunoscut de c0tre sine, dar ascuns celorlal1i. 3cest ptrat se mai numete i -3genda ascuns.. /e e emplu, cineva dorete s primeasc o anume sarcin de #$ eful su pentru a iei n eviden prin ducerea #$ !un sfrit a sarcinii respective, dar nu-i spune efului de ce dorete aceast sarcin i nici nu ncearc ntr-un mod prea evident s o o!in. T7B,'*' 2. E4* (S4*T +, 4MT), SI ,G + 97)T,7 9*B'I4M 7 SI ,'*I /ate despre mine i comportarea mea, cunoscute att mie. ct i celorlali. Nu am pro!leme cu aceste aspecte.
7

E4* (S4*T +, 4,I'7'PIG

E ,4* (S4*T +, 4MT), SI ,G ( 97)T,7 I 4( 8TI, TM 7 SI ,'*I /ate despre mine, pe care ceilali le o!serv, dar pe care eu nu le cunosc.

E ,4* (S4*T +, 4,I'7'PIG

PARTEA PRI5AT> A SINELUI /ate despre mine, pe care le tiu numai eu i sunt necunoscute de ceilali F7P7 I F7P7

PARTEA POTENEIAL> 7 SINELUI /ate despre mine, care sunt necunoscute att pentru mine, ct i pentru ceilali.

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul T7B,'*' #. (4JI*' I7 8I +M D

-^

$<$

74,'78I TIM9
Y+

EU QL 5>D PE CEL>LALT D* 4, 8TI* ,* +,S9), MI , (: 4, 8TI, 7'T*' +,S9), MI , : 4, * 8TI* I4I ,* +,S9), MI , 7: 4, 8TI* ,* +,S9), MI ,

CELALALT MA 5EDE PE MINE D* 4, 8TI, 7'T*' +,S9), MI , (: 4, * 8TI* ,* +,S9), MI , : 4, I4I 7'T*' * 8TI, +,S9), MI , 7: 4, * 8TI, 7'T*' +,S9), MI ,

#. F74T()I 9,)T*)B7T()I 7I 4(M* I4M)II

( serie de factori -ot -erturba comunicarea dintre medic i -acient. 7cetia -ot fi gru-a1i, 2n mod didactic, 2n urm0toarele trei categorii: factori fi.ici, factori interni i factori semantici. +intre factorii fi.ici, care au o ac1iune de distorsionare a mesaHului, /om enumera: $. deficien1ele /erbale Ebalbismul, bolile laringieneG; 2. deficien1ele acustice E6i-oacu.ia, surditateaG; #. am-lasamentul E-o.i1ia /orbitorului 2n ra-ort cu ascult0torulG; :. iluminarea Eslaba iluminare 2m-iedic0 rece-tarea comunic0rii non/erbaleG; %. tem-eratura Ec0ldura e3cesi/0 sau frigul creea.0 o stare ne-l0cut0 celor doi -arteneriG; =. ora din .i E2n cea de a doua -arte a .ilei comunicarea de/ine mai dificil0 datorit0 acumul0rii oboseliiG; ". durata 2ntClnirii E2ntClnirile -e fug0 sau -rea -relungite sunt ineficienteG. Factorii interni ce -ot -erturba comunicarea 2n urm0toarele situa1ii: l. im-licarea afecti/0 EatCt im-licarea -o.iti/0, cCt i negati/0 tulbur0 -reci.ia comunic0rii, -recum i felul 2n care ea este -erce-ut0 de auditorG; 2. frica Eteama comunicatorului c0, -rin ceea ce comunic0, ar -utea intra 2ntr-o situa1ie ne-l0cut0 sau cea a ascult0torului - c0 ar -utea au.i lucruri necon/enabile, /or -erturba mesaHulG;

$<2

(ri.onturile -si6ologiei medicale

#. amenin1area statutului Edac0 cel ce comunic0 nu este sigur de fa-tul c0 ceea ce comunic0 nu 2i amenin10 imaginea -ersonal0, /a e/ita s0 transmit0 mesaHul com-let sau /a denatura anumite -0r1i din elG; :. -resu-uneri subiecti/e Edac0 /orbitorul crede c0 ascult0torul 2i este ostil sau indiferent i mesaHul /a fi distorsionatG; %. -reocu-0ri ascunse Edac0 unul din -arteneri are o -reocu-are diferit0 decCt sco-ul -entru care se afl0 2n rela1ia de comunicare - -ecuniar0, erotic0 - mesaHul /a fi -erturbatG; =. fantasme Edac0 medicul sau -acientul au o anumit0 imagine, -o.iti/0 sau negati/0, des-re -ro-ria -ersoan0, diferit0 de realitate, aceasta /a influen1a negati/ comunicareaG. T7B,'*' : F74T()II 47), 9,)T*)BM 4(M* I47),7
FIWI4I V +,FI4I, P, A,)B7', V +,FI4I, P, 74*STI4, V 7M9'7S7M, T*' V I'*MI 7),7 V T,M9,)7T*)7 V ()7 +I WI V +*)7T7 D TS' I)II I T,) I V IM9'I47),7 9(WITIA7/ ,?7TIA7 V F)I47 V 7M, I P7),7 ST7T*T*'*I V 9),S*9* ,)I S*BI,4TIA, V 9),(4*9M)I 7S4* S, V F7 T7SM, S,M7 TI4I V A(47B*'7) V ?)7M7TI47 V SI T7N7 V 4( (T7PII', ,M(PI( 7', 7', * () 4*AI T,

T7B,'*' %. A()BIT()*'
7), ( I+,, B7W7TM 9, *PP*=#*NM3 ,3 V A()BIT()*' +,S4)I, I+,,7 4* 7L*T()*' S* ,T,'() V FI'T), D MI T,7 A()BIT()*'*I: ,N9)IM7),7

B7)I,), ,NT,) ,
V FIWI4, V S,M7 TI4,

7S4*'TMT()*'
S* ,T,', 74TIA,7WM ,)A*' 74*STI4 7' 7S4*'TMT()*'*I V 4),I,)*' 7S4*'TMT()*'*I )MS9* +, 4* 0 I+,, B7W7TM 9, ,N9,)I, P7 9)(9)I, V FI'T), D MI T,7 7S4*'TMT()*'*I: D P,',?,),7

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul

$<#

+intre factorii semantici care -erturb0 mai frec/ent comunicarea men1ion0m urm0toarele categorii: $. /ocabularul incom-let sau -rea te6nicist /or face im-osibil0 comunicarea; 2. gramatica Egreelile gramaticale /or denatura comunicarea, sc0.Cnd rela1ia de 2ncredere i de-reciind imaginea celui care le face. mai ales atunci cCnd acesta este mediculG; #. sinta3a Econstruc1iile /erbale -rea com-licate sau du-0 modelele altor limbi, -erlurb0 rela1ia de comunicare; :. conota1iile emo1ionale ale unor cu/inte Eanumite cu/inte, cu semnifica1ie deosebit0 -entru unul dintre -artenerii comunic0rii, /or -erturba mesaHul -rin -olari.area aten1iei sau su-rasemnificarea unor fragmente de mesaHG.

:. ST7BI'I),7 ),'7PI,I +, 4(M* I47),

+octorii nu au tim-ul i nici 2nclina1ia de a-i asculta -acien1ii i de a lua 2n considerare sentimentele acestora. ,i nu au destule cunotin1e des-re -roblemele emo1ionale i -roblematica socio-economic0 a familiei. +e asemenea, se constat0 c0 medicii -ro/oac0 team0 dCnd e3-lica1ii 2ntr-un limbaH -rea te6nic. Insuccesul unui medic 2n a stabili un bun ra-ort cu -acientul contea.0 mult 2n ineficienta 2ngriHirii. ,3isten1a unei bune rela1ii 2nseamn0 2n1elegere i 2ncredere 2ntre doctor i -acient. 2n1elegerea sau li-sa de 2n1elegere a con/ingerilor -acientului, folosirea limbaHului de s-ecialitate i atitudinile fa10 de boal0 influen1ea.0 caracterul e3amin0rii medicale. ,/aluarea tensiunilor sociale din -rima -arte a /ie1ii -acientului 2l aHut0 -e doctor s0-$ 2n1eleag0 mai bine. Fiecare stres las0 du-0 el urme i continu0 s0 se manifeste de-a lungul /ie1ii direct -ro-or1ional cu intensitatea efectului Iui i sensibilitatea unei -ersoane anume. 7cest stres i tensiuni /or fi determinate cCt mai e3tins -osibil. Totui, -unctul de ma3im0 semnifica1ie -oate fi nu stresul -rin el 2nsui, ci reac1iile -ersoanei.

$<: T7B,'*' :)

(ri.onturile -si6ologiei medicale

MODELUL NI5ELURILOR RELAEIEI MEDIC+PACIENT A(#$/ Tatossia AB NI5ELUL i/elul intelectual i/elul afecti/ OBIECTI5UL 2n1elegerea i e3-licarea bolii 2n acord cu modelele tiin1ifice 2n1elegerea -ersonalit01ii bolna/ului i a -articularit01ilor c0ilor sale subiecti/e M(+7'IT7T,7 4once-tuali.are Identificare

%. ),'7PI7 M,+I4 - 974I, T 8I M(+,'*' BI(9SIJ(S(4I7'

)ela1iile dintre doctori i -acien1i im-lic0 o /arietate de im-resii contrarii, mergCnd de la ideali.area romantic0 -Cn0 la dis-erarea cinic0. +u-0 modul 2n care fiecare -artici-ant 2i Hoac0 rolul, ba.at -e diferite e3-ecta1ii, se -ot crea -remi.ele, fie -entru o rela1ie satisf0c0toare i eficient0, fie -entru alta sus-icioas0 cu frustr0ri i de.am0gire. 9acien1ii sunt 2n mod ti-ic toleran1i fa10 de limitele tera-eutice ale medicinii 2ntr-un conte3t 2n care se simt res-ecta1i i asculta1i 2n mod autentic de c0tre medic. +octorii lucrea.0 cu oameni bolna/i i nu cu sindroame -atologice, iar oamenii bolna/i aduc 2n rela1ia medic--acient o influen10 com-le30 2ntre factorii biologici, for1ele -si6ologice i condi1iile sociale. E &el G a fost cel mai im-ortant sus1in0tor al modelului bolii care -une accentul -e abordarea integrat0, sistemic0, a com-ortamentului uman i al bolii. Modelul bio-si6osocial este deri/at din teoria general0 a sistemelor. Sistemul biologic -une accentul -e substratul atomic, structural i molecular al bolii i im-actul s0u asu-ra func1ion0rii biologice a -acientului. Sistemul -si6ologic -une accentul -e im-actul factorilor -si6odinamici ai moti/a1iei i -ersonalit01ii -ri/ind tr0irea bolii i reac1ia la ea. Sistemul social -une accentul -e influen1ele culturale de mediu i familiale asu-ra e3-rim0rii bolii i tr0irii ei. E &el G a sus1inut c0 fiecare sistem -oate afecta i -oate fi afectat de oricare dintre celelalte. Modelul lui E &el G afirm0 c0 boala medical0 este

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul

$<%

re.ultatul direct al factorilor -si6ologici i socio-culturali, ci incuraHea.0 mai degrab0 o 2n1elegere mai adec/at0 a bolii i tratamentului. In )omCnia, modelul bio-si6osocial al bolii -si6ice a a/ut un remarcabil sus1in0tor 2n -ersoana Pro=) Br? "ei P) )ela1ia medic--acient este o com-onent0 critic0 a modelului bio-si6osocial.. (rice medic trebuie nu doar s0 aib0 cunotin1e -ractice des-re starea medical0 a -acientului, dar i s0 fie familiari.at asu-ra -si6ologiei indi/iduale a -acientului.

=. 4(M9()T7M, T*' F7PM +, B(7'M

4om-ortamentul fa10 de boal0 este un termen folosit -entru a descrie reac1iile -acientului la tr0irea de a fi bolna/. *nii descriu acest com-ortament ca rol de bolna/. )olul de bolna/ este rolul -e care societatea 2l atribuie -ersoanei bolna/e deoarece ea/el este bolna/. 4aracteristicile rolului de bolna/ cu-rind factori ca -rete3te -entru neasumarea de res-onsabilit01i i ate-t0ri de a fi aHutat -entru a-1i fi mai bine. S#c%'a , descrie cinci stadii ale com-ortamentului de boal0: V a-ari1ia -e scen0 a sim-tomului Ece/a nu e 2n regul0G; V asumarea stadiului de rol de bolna/ Ecine/a are ne/oie de doctorG; V fa.a de contact medical Ese caut0 un doctorG; V eta-a de rol de -acient de-endent Edeci.ia de a transfera controlul doctorului i de a urma tratamentul -rescrisG; V /indecarea Efa.a de reabilitare, renun1area la rolul de -acientG. 4om-ortamentul fa10 de boal0 i rolul de bolna/ sunt influen1ate de e3-erien1a anterioar0 a -ersoanei fa10 de 2mboln0/iri i de con/ingerile culturale des-re boal0. )ela1ia 2ntre 2mboln0/ire i e/enimentele familiare, statutul social i identitatea etnic0 sunt im-ortante. 7titudinile -ersoanei, 1inCnd cont de cultura c0reia 2i a-ar1ine, des-re de-enden10 i de.n0deHde, influen1ea.0 mult modalitatea -rin care o -ersoan0 /a cere aHutor, aa cum se 2ntCm-l0 datorit0 unor factori -si6ologici ca ti-ul de -ersonalitate i semnifica1ia -ersonal0 care se atribuie bolii ca e3-erien10. 4om-ortamentul indi/idual la boal0 i felul 2n care o -ersoan0 de/ine -acient i caut0 2ngriHire medical0 este nuan1at de factori ca: V e-isoade anterioare de boal0, 2n s-ecial afec1iuni cu se/eritate stan dard Enateri, litia.0, o-era1ii c6irurgicaleG;

$<=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

V gradul cultural de stoicism; V con/ingerile culturale -ri/ind -roblema s-ecific0; V semnificau a -ersonal0 sau con/ingerile des-re -roblema -articular0; +u-0 Li$Gi A.8;8B! cCte/a 2ntreb0ri trebuie -use -entru a -ro/oca r0s-unsuri e3-licati/e ale -acientului: $. 4are este -roblema dumnea/oastr0O 2. 4e crede1i c0 a -ro/ocat-oO #. +e ce crede1i c0 a 2nce-ut 2n acel momentO :. 9rin ce /0 su-0r0 boalaO %. 4Ct de se/er0 esteO 4e e/olu1ie a a/utO =. +e ce /0 teme1i cel mai mult 2n leg0tur0 cu suferin1a dumnea/oastr0O ". 4are sunt dificult01ile esen1iale -e care boala /i le -ro/oac0O <. 4e fel de tratament ar trebui s0 -rimi1iO 4are sunt cele mai im-ortante re.ultate -e care le s-era1i de la tratamentO !. 4e a1i f0cut -Cn0 acum -entru a /0 trata boalaO

". 47'ITMPI T,)79,*TI4, ,S, PI7',

7ceste @calit01i tera-eutice esen1ialeB re-re.int0 leg0turi im-ortante 2ntre arta i tiin1a medicinii, 2mbun0t01esc abilitatea inter/ie/atorului de a ob1ine date referitoare la antecedentele medicale i istoricul -acientei, -recum i e3actitatea datelor ob1inute, i conduc la ob1inerea unor mai bune rela1ii tera-eutice 2n -ractica obinuit0. T7B,'*' ". UCALIT>EI TERAPEUTICE ESENEIALEV Carl Ro&ers )es-ectul Esau abordarea -o.iti/0 necondi1ionat0G, (riginalitatea Esau congruen1aG. ,m-atia. =espectul 4Cte/a reguli -rin care se -oate e3-rima res-ectul fa10 de -acient: V S0 te -re.in1i clar i s0 s-ecifici moti/ul -entru care te afli acolo. V S0 te interese.i cum resimte -acientul situa1ia 2n care se afl0 Einternat, aflat 2n cabinetul de consulta1ii etcG.

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul $<" V S0 discu1i stCnd la ni/elul -acientului, 2ntr-un loc 2n care -o1i fi uor urm0rit, /0.ut i au.it. V S0 -re/ii -acientul 2nainte de a face mane/re medicale dureroase, 2n tim-ul e3amin0rii fi.ice i atunci cCnd, 2n cadrul anamne.ei, /0 /e1i referi la lucruri care ar -utea -ro/oca suferin10 moral0. V S0 reac1ione.i astfel 2ncCt -acientul s0 fie contient c0 ai au.it ce s-une.

utenticitatea
7utenticitatea 2nseamn0 a nu -retinde c0 eti altcine/a. 9rima situa1ie 2n care te -o1i confrunta cu -roblema autenticit01ii este atunci cCnd eti student, -si6olog sau medic stagiar. 4um te -re.in1iO 7r trebui s0 te -re.in1i ca student 2n -ractic0, -si6olog sau ca medicO 7cce-1i ca un -acient s0 1i se adrese.e cu @domnule doctorBO 4um reac1ione.i atunci cCnd -acien1ii 21i -un 2ntreb0ri care de-0esc aria cunotin1elor tale sau care /or s0 transfere altora temerile lor -ri/ind -rognosticul bolii i res-onsabilitatea 2ngriHirilorO Stagiarii, re.iden1ii, -si6ologii i -racticienii se confrunt0 cu situa1ii 2n care -acien1ii le cer -0reri sau cer efectuarea unor -roceduri care de-0esc ni/elul de cunotin1e acumulat. 9o1i fi -us 2n situa1ia de a cere sfatul unui coleg sau de a trimite -acientul la un s-ecialist. 7 fi autentic im-lic0 a recunoate 2n fa1a -acientului ce tii i ce nu tii s0 faci sau -o1i sau nu s0 faci, i a negocia un -lan -entru /iitor care s0 fie ba.at -e -rice-erea ta. 7cest as-ect al autenticit01ii este o com-onent0 a 2ncrederii -acientului fa10 de medic 7d0ugCnd detalii -ersonale se -oate induce o stare de disconfort 2n rela1ia doctor--acient. 4Cnd -acientul s-une lucruri triste sau comice, este bine s0 reac1ione.i ca om i nu doar ca o main0 -erfec1ionat0 de diagnostic i tratament. +emonstrarea interesului fa10 de -acient ca -ersoan0 este o alt0 modalitate de a fi autentic.

7mpatia
,m-atia 2nseamn0 s0 2n1elegi e3act ceea ce s-une -acientul i s0 2i faci cunoscut fa-tul c0 ai 2n1eles. ,m-atia este un fel de 2n1elegere. u este o stare emo1ional0 de sim-atie sau -0rere de r0u -entru cine/a. u este nici asem0n0toare cu com-asiunea, deoarece dei com-asiunea -oate fi cea care /a conduce la em-atie fa10 de -acientul dumnea/oastr0, em-atia nu 2nseamn0 com-asiune.

$<< T7B,'*' ;)

(ri.onturile -si6ologiei medicale

M(+7'ITMPI +, M7 IF,ST7), 7 ,M97TI,I D T)-( 4( S*'T7PI,: Trebuie s0 2ncerci s0 ob1ii o con/ersa1ie 2n care s0 e3iste reci-rocitate EdialogG. S0 de./ol1i i s0 foloseti un /ocabular de cu/inte descri-ti/e. S0 acor.i aten1ie comunic0rii non/erbale, 2n s-ecial -araling/isticii.
7rta em-atiei const0 2n a 2n/01a s0 discu1i cu -acien1ii astfel 2ncCt s0 ob1ii ma3imum de informa1ii cCt mai e3acte des-re -ro-riile lor gCnduri i sentimente. ,3ist0 mai multe moduri 2n a reac1iona 2ntr-o discu1ie, -entru a face cunoscut -acien1ilor fa-tul c0 2i 2n1elege1i. *n com-ortament em-atic -oate, de asemenea, s0 aHute -acien1ii 2n clarificarea sentimentelor. *neori, -acientul nu este contient de -ro-riile sale sentimente. ,m-atia -oate fi -ri/it0 ca un -roces de feed-bacF. Medicul 2nce-e -rin a asculta cu aten1ie ce are -acientul de s-us atCt din -unct de /edere tiin1ific cCt i afecti/. +ac0 medicul crede c0 a 2n1eles, reac1ia lui trebuie s0 fie aceea de a - i s-une -acientului ce a 2n1eles. +ac0 s-ecialistul si -acientul se afl0 -e aceeai lungime de und0, -acientul se /a sim1i 2n1eles i 2ncuraHat s0 de./0luie cCt mai multe din -0rerile i sentimentele sale. 46iar dac0 me dicul nu a 2n1eles corect, dar 2i arat0 interesul /erificCnd informa1iile cumu late cu -acientul, acesta se /a sim1i 2ncuraHat 2n a-i corecta doctorul, oferindu-i astfel -osibilitatea de a ree/alua i a r0s-unde corect. In discu1iile medicale a/ute cu -acien1ii trebuie 2n/01at un anume stil de a reac1iona, diferit de cel folosit 2ntr-o discu1ie social0. 2n situa1iile socia le, deseori medicul minimali.ea.0 sau ignor0 sentimentele. S-re e3em-lu, cCnd oamenii 2ntreab0: @4e mai faciOB sau @4um te sim1i ast0.iOB, nu se atea-t0 la un r0s-uns negati/, la o confesiune des-re cCt de -roast0 este de fa-t starea interlocutorilor. 2ntr-o consulta1ie 2ns0, -e medic trebuie s0-$ interese.e 2ntr-ade/0r s0 tie toate st0rile -roaste -rin care trece -acientul. +intre modalit01ile de a reac1iona em-atic /om trece cCte/a 2n re/ist0 -entru o mai com-let0 edificare: V #gnorarea. Fie medicul nu aude ceea ce s-une -acientul, fie se com-ort0 ca i cum nu a au.it. ,l nu reac1ionea.0 nici referitor la con1inutul sim-tomelor, nici la sentimentele -acientului.

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul

$<!

V 2inimalizarea. +octorul reac1ionea.0 la sentimentele i sim-tomele -acientului cu o intensitate mai mic0 decCt cea la care acesta /i le-a relatat. V =eciprocitatea. Medicul recunoate sentimentele i sim-tomele e3-rimate de -acient, le anali.ea.0 cu aten1ie i 2i s-une -0rerea 2ntr-o manier0 de intensitate egal0 cu cea folosit0 de -acient 2n relatare. )0s-unsul reci-roc -oate fi foarte folositor 2n aflarea antecedentelor medicale. ,ste de fa-t o reformulare cu -ro-riile cu/inte ale medicului a ceea ce a s-us -acientul -entru a-i demonstra acestuia c0 a fost 2n1eles. 4um -oate fi ob1inut un r0s-uns reci-rocO +ou0 moduri sim-le sunt prin oglind i parafrazare. (glinda Esau @reflec1iaBG 2nseamn0 -ur i sim-lu a s-une -acientului e3act ce a s-us c6iar el: Pacient) M0 simt 2ngro.itor. /r.) A0 sim1i1i 2ngro.itorO V %ompletarea. 2ntr-un r0s-uns -rin com-letare, doctorul 2n1elege nu numai ceea ce -acientul s-une, dar i ceea ce nu -oate s0 s-un0. *nul din moti/ele -entru care doctorii a-elea.0 2n acti/itatea lor la r0s-unsul -rin com-letare, este acela de linitire a -acientului. 7sta 2nseamn0 c0 medicul trebuie s0 fac0 o -resu-unere -ertinent0 -ri/ind moti/ele de 2ngriHorare care ar -utea -reocu-a -acientul i s0 se a3e.e -e acelea care ar conduce la clarificarea lor. 4a-acitatea de a da un r0s-uns -rin com-letare /ine din e3-erien1a de a asculta cu mare aten1ie relat0rile -acien1ilor i 2n/01Cnd de-a lungul tim-ului s0 g0seasc0 -uncte comune. *nul din a/antaHele acestui r0s-uns -rin com-letare este -osibilitatea de corectare i deci, creterea e3actit01ii informa1iilor ob1inute. 2n ca.ul unei -aciente cu ane3it0, un r0s-uns -rin com-letare -oate fi: Pacient) 2n marea maHoritate a .ilelor, ane3ita m0 c6inuie atCt de tare 2ncCt sen.a1ia de tensiune i durerea de/in insu-ortabile. /r.) 9are c0 durerea este atCt de -uternic0 2ncCt nu mai crede1i c0 lucrurile se /or 2mbun0t01i. +ac0 medicul nu a 2n1eles e3act sensul afirma1iei, -acienta -oate r0s-unde: Pacient) M0 simt destul de r0u, dar 2nc0 s-er c0 lucrurile se /or 2mbun0t01i.

$!0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

<. 4*AI T,', 47), I+, TIFI4M SIM9T(M, 8I S, TIM, T,

7rta de a da r0s-unsuri -rin com-letare trebuie 2mbog01it0 -rin acordarea unei aten1ii s-orite atCt cu/intelor medicului cCt i cu/intelor -acientului, 2n/010mCntul -re-medical i coala medical0 -ot @sterili.aB /ocabularul. Folosirea e3cesi/0 a limbaHului de s-ecialitate, dei acesta este foarte -recis 2n descrierea anumitor caracteristici, las0 foarte -u1in s-a1iu sentimentelor sau emo1iilor. ,ste un limbaH 2n care adHecti/ele i ad/erbele sunt -u1in -re.ente, i sunte1i 2n general tenta1i s0 nu le folosi1i 2n con/ersa1ie. ,m-atia im-lic0 i o 2n1elegere corect0 i comunicarea acestei 2n1elegeri -acientului. 7rta aceasta cere s0 identific0m nu doar sim-tome, ci i sentimente, nu doar cantitate ci i calitate. 7stfel, trebuie 2n/01at0 folosirea unui /ocabular mai bogat de cu/inte care -ot descrie sentimente. Tabelul de mai Hos cu-rinde cu/inte care descriu sentimente diferite i intensitatea lor. T7B,'*' 8) CU5INTE CARE ILUSTREAZ> NI5ELURILE DE EFPRESIE ALE UNUI SENTIMENT _S , TIM, T*' _hY I T, SIT7T,7 h_ Slab0 Iritarea

Bucuria

7n3ietatea sau teama

+e-resia

Irascibil Su-0rat Iritat Furios Moroc0nos 4ert0re1 2nfuriat 9lin de ur0 Turbat

Mul1umit Bucuros Fericit

Medie 9uternic0

elinitit esigur 4u -resim1iri rele +esc6is S-eriat Aesel Tulburat Bucuros Tem0tor Triumf0tor Torturat )adios Scos din min1i In e3ta. 2ngro.it

Su-0rat 7m0rCt 7b0tut +escuraHat MC6nit enorocit 2ndurerat Wdrobit Terminat

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul

$!$

9entru a da un r0s-uns ba.at -e reci-rocitate, trebuie g0sit nu numai sentimentul e3act ci i intensitatea corect0. 9acientul care s-une -/urerea este devastatoare. nu /a crede c0 l-a1i ascultat, dac0 r0s-unsul dumnea/oastr0 este -/eci durerea v supr puinK.. 9e de alt0 -arte, dac0 -acienta s-une -2 simt cam terminat astzi., doctorul nu /a ob1ine efectul dorit dac0 s-une -,e pare deci c simii c nu mai avei nici o speran..

!. 4(M* I47),7 ( A,)B7'M M,+I4 - 974I, T

2n o-inia lui Restia A A.889B! -ractica medical0 are ca fundament inter-retarea comunic0rii non/erbale, obser/a1ia atent0. Informa1iile non/erbale -e care le transmite -acientul sunt de natur0 fi.ic0, biologic0, medical0, social0, cultural0. +in -unct de /edere medical, -rin informa1iile non/erbale -e care le culege, medicul adun0 date semiologice esen1iale -entru demersul s0u diagnostic, date cu /aloare a-roa-e absolut0 2n s-ecialit01i ca dermatologia sau neurologia. Faciesul, as-ectul -ielii, atitudinile, mic0rile, mersul, scrisul, -ot da informa1ii /aloroase 2n multe afec1iuni. 9acientul, la rCndul s0u e3aminea.0 i urm0rete medicul 2n tot ceet ce 2nseamn0 atitudinea sa. Medicul nu trebuie s0 uite niciodat0 c0 -rin com-ortamentul s0u el comunic0 ce/a -acientului. 9acientul sesi.ea.0 dac0 medicul este atent, interesat de relatarea sa, 2i a-recia.0 atitudinea calm0 i r0bd0toare, /ocea ada-tat0 situa1iei. 9acientul nu iart0 niciodat0 atitudinea de de.interes, de ignorare -e care o are uneori un medic. R#(ic/ T i Costea D sublinia.0 fa-tul c0 medicul trebuie s0 fie atent la -ro-riile-i gesturi i reac1ii Ecl0tinarea ca-ului, aerul nelinitit, etc.G -e care bolna/ul le inter-retea.0 imediat, dar des-re care nu 2ndr0.nete s0 /orbeasc0. 4omunicarea non/erbal0 este -rocesul de transmitere a informa1iei f0r0 a folosi cu/inte. 4u-rinde felul 2n care o -ersoan0 2i folosete cor-ul, cum ar fi e3-resia fe1ei, -ri/irea, gesturi ale bra1elor i ale mCinilor, -o.i1ia, i diferite mic0ri ale -icioarelor. 4omunicarea non/erbal0 include, de asemenea, -araling/istica - adic0 unele calit01i cum ar fi tonul, ritmul, frec/en1a i /ibra1ia; greeli de /orbire; -au.e sau t0cere. +e foarte multe ori, 2n1elegem sentimentele celorlal1i tocmai -rin aceste as-ecte ale comunic0rii non/erbale. ,3em-le medicale frec/ente sunt tensiunea discursului 2n ca.ul -acien1ilor an3ioi sau 6i-omaniacali, tonul li-sit de infle3iune al celor

$!2

(ri.onturile -si6ologiei medicale

foarte de-rima1i. 9acien1ii bolna/i, de cele mai multe ori @au /ocea sl0bit0B; -utem m0sura starea s0n0t01ii unei -ersoane du-0 cum 2i sun0 /ocea E@7 trecut -rintr-o o-era1ie, dar glasul 2i sun0 bine[BG. ( com-onent0 im-ortant0 a comunic0rii non/erbale im-lic0 s-a1iul de micare, adic0 -0strarea distan1ei: cCt de mult ne a-ro-iem fi.ic, 2n tim- ce /orbim cu -rietenii sau -artenerii de afaceri, iubite sau -acien1i. 7lte com-onente cum ar fi 2ngriHirea -ersonal0, 2mbr0c0mintea i mirosurile Ee3em-lu: trans-ira1ia, alcoolul, tutunulG de asemenea ofer0 informa1ii des-re -acient f0r0 a fi ne/oie de cu/inte i /0 -oate fi de aHutor 2n 2n1elegerea mai bun0 a situa1iei. 46iar dac0 comunicarea non/erbal0 a -acientului este e/ident0, acesta este foarte -robabil s0 nu fie contient de ea. 7sta nu 2nseamn0 c0 mesaHele non/erbale sunt neconcludente de fa-t, -ot fi c6iar mai e3acte decCt mesaHul /erbal, tocmai -entru c0 sunt neinten1ionate i necen.urate. 4u toate c0 este interesant s0 obser/i as-ecte ale comunic0rii non/erbale, te -o1i 2ntreba ce s0 faci cu obser/a1iile f0cute. 40uta1i consisten1a; identifica1i com-ortamentele non/erbale,i decide1i dac0 e3ist0 -unte de leg0tur0 2ntre acestea i mesaHul /erbal transmis de -acient. 4Cnd aceste leg0turi e3ist0, comunicarea este mai mult sau mai -u1in direct0. Iar dac0 e3ist0 discre-an1e, trebuie f0cut un efort -entru descifrarea mesaHului corect 9ro-ria comunicare non/erbal0 necesit0 un ni/el ridicat de contiin10 de sine i disci-lin0. ,ste deosebit de im-ortant modul 2n care reac1ione.i la anumite urgen1e ce -ot a-0rea 2n s-ital 2n tim-ul consulta1iei. Trebuie s0 ar01i c0 aten1ia 21i este concentrat0 asu-ra -acientului, -ri/indu-$ 2n oc6i, -0strarea unei -o.i1ii atente i o a-arent0 necontienti.are a fa-tului c0, 2n alt0 -arte, situa1ia este destul de gra/0. 4esturile. +ei anumite gesturi s-ecifice au constituit subiect de studiu i inter-ret0ri -ro-use, 2n1elesul lor trebuie 2ntotdeauna des-rins din conte3t. 4Cnd gesturile sau e3-resiile fe1ei -ar s0 semnifice altce/a decCt cu/intele, trebuie f0cut un efort -entru a desco-eri care dintre ele - gesturile sau cu/intele - e3-rim0 mesaHul corect. Tabelul de mai Hos -re.int0 o list0 de gesturi obinuite i unele sugestii de -ri/ind inter-retarea corect0 a acestora.

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul T7B,'*' $0.

$!#

?,ST*)I
@7co-eriulB 2nseamn0 unirea lor cu degetele 2ntinse i /Crfurile degetelor 2n contact, ca o turl0 de biseric0. *oara ridicare a mCinii sau a degetului ar0t0tor, tragerea lobului urec6ii, sau ducerea degetului ar0t0tor la bu.e. Bra1ele c0.ute inerte -e lCng0 cor-. ,/itarea r0s-unsului -rin dregerea /ocii Etuse sine materiaG. )idicarea unui deget la bu.e. 2ncruciarea bra1elor Ea se obser/a modalitatea 2n care sunt 2ncruciate i tensiunea muscular0, -re.en10 2n s-ecial 2n mCiniG. Intensificarea tensiunii musculare, @sindromul -ul-elor albeB. 2ncruciarea -icioarelor.

9(SIBI', I T,)9),TM)I
2ncrederea sau siguran1a a ceea ce se s-une. +orin1a de a 2ntreru-e -e cel care /orbete. 'i-sa s-eran1ei; cererea aHutorului este .adarnic0. 7 res-inge sau a nu fi de acord cu ceea ce se s-une. +orin1a de a re-rima Esu-rimaG un comentariu f0cut. *n gest defensi/, indicCnd res-ingerea, un sentiment de nesiguran10 sau, -ur i sim-lu, o -o.i1ie confortabil0. Team0 sau tensiune. 2ncercarea de a te 2nc6ide sau -roteHa 2m-otri/a a ceea ce se s-une sau o -o.i1ie confortabil0. )ece-ti/itate la ceea ce se s-une.

9icioarele ne2ncruciate, leg0nate 2nainte i 2na-oi stCnd -e scaun.

+ou0 dintre ele necesit0 comentarii. ?esturile de neaHutorare sau li-sa de s-eran10 sunt ti-ic com-use din dou0 fa.e. 7mbele mCini sunt ridicate la ni/elul fe1ei, cu coatele fi3e, -almele orientate una c0tre alta; sunt micate uor 2ns-re e3terior, cu degetele de-0rtate i ar0t0torul i degetele uor 2ndoite, ca i cum ar fi gata s0 a-uce. 7ceast0 -o.i1ie durea.0 -u1in, mCinile c0.Cnd a-oi li-site de /lag0 2n -oal0. ?estul acesta 2nseamn0 c0 -acientul se simte f0r0 -utere 2n fa1a -roble mei sau situa1iei res-ecti/e. 9rima -arte -oate 2nsemna cererea aHutorului, 2n

$!:

(ri.onturile -si6ologiei medicale

tim- ce a doua -arte E6i-otonia sau retragereaG accentuea.0 inutilitatea -rimirii oric0rui aHutor. ,/itarea r0s-unsului -rin reglarea /ocii se -etrece c6iar i atunci cCnd nu sunt -re.ente mucus sau flegm0. ( alternati/0 a acestui gest este frecarea nasului, ceea ce im-lic0 o uoar0 frecare cu -artea dorsal0 a degetului ar0t0tor. 7ceste gesturi 2nseamn0 c0 -acienta nu este de acord sau res-inge afirma1iile f0cute. S-re e3em-lu: @4um merg lucrurile acas0OB. 9acientul r0s-unde: @BineB, 2i reglea.0 /ocea i 2i freac0 uor nasul. 9robabil c0 /rea s0 s-un0: @+e fa-t, lucrurile nu merg atCt de bine acas0.B

Paralim!a"ul.
4Cnd se ascult0 discursul unui -acient, -ot fi au.ite, -e lCng0 cu/inte, -au.ele, tonul, i modelarea. 2n acelai fel, -acientul aude tonul i ritmul cu/intelor tale. Indica1iile -araling/istice -ot aduce o contribu1ie im-ortant0 la modul 2n care este 2n1eles -acientul i la felul 2n care acesta te -erce-e ca -e cine/a care /rea s0-$ aHute. *nul din as-ectele -aralimbaHului sunt -au.ele de care ne /om ocu-a 2n cele ce urmea.0. 9acientul face o -au.0 2nainte de a r0s-unde 2ntreb0rii medicului sau 2nainte de a da urm0toarea re-lic0. +e ce face aceste -au.eO 4au.ele -au.elor includ: V 7mintirea tim-ului e3act V Tim- -entru formularea limbaHului V 4en.urarea unor informa1ii V 4rearea unui efect Em0surareG V 9reg0tirea de a s-une o minciun0. T7B,'*' $$. 4(M9(
, T, 7', 97)7'IMB7L*'*I

4om-onenta Frec/en1a /orbirii 9au.ele 9au.e/)itmul discursului Tonul Aolumul 7rticularea

,3em-le 2nceat0, ra-id0, deliberat0 'ungi, scurte, neadec/ate 7utomat, e.itant, discurs fluent 2nalt, mediu, Hos Mare, sc0.ut, cu /aria1ii multi-le 4lar0, -recis0, de nedesluit

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul

$!%

$0. M(+,', 7', ),'7PI,I M,+I4 - 974I, T

,3ist0 un num0r de modele -oten1iale. +eseori nici medicul, nici -acientul nu sunt -e de-lin contien1i c0 2n realitate se aleg unul -e altul. Modelele, cel mai adesea, deri/0 din -ersonalit01ile, e3-ecta1iile i ne/oile ambilor. Fa-tul c0 la aceste -ersonalit01i ate-t0rile i ne/oile sunt 2n general trecute sub t0cere i -ot fi destul de diferite -entru doctor i -acient -ot conduce la o -roast0 comunicare i de.am0gire din -artea ambilor -artici-an1i. Modelul medical 2nc0 -re/alent consider0 consulta1ia un sim-lu decor 2n care doctorul 2i desf0oar0 munca de diagnostic i tratament. 4u toate c0 acest model de consulta1ie este tradi1ional i comod -entru medic el a fost 2n ultimele decenii 1inta unor -uternice contest0ri i este tot mai -uternic contestat. +u-0 (an0 4S E$!!"G, conform acestui model, accesul -acientului la medic i contactul cu acesta im-lic0 e3ecutarea unor /eritabile ritualuri: /. 7milina pacientului care tre!uie s-i afirme nea"utorarea< A. *talarea suferinei ntr-un mod standardizat su! form de simptome< Q. Programarea #$ consultaie sau nscrierea pe o list de ateptare< C. m!lnzirea spiritelor care l ncon"oar pe doctor 0asistente, infirmiere, secretare, portari1< 6. Pacientul tre!uie s-i sacrifice pri din corpul su ca s ctige atenia medicului) snge, urin, esuturi pentru analize< F. /octorul este m!rcat ntr-o uniform sim!olic, ntronat n spatele unui !irou i tcut ca un sfin < D. Pacientul, din contr, st gol pe un scaun sau pe o canapea, 0i asta numai pentru c s-a pierdut !unul o!icei al ngenunchieriil1, corpul i spiritul lui fiind accesi!ile doctorului< <. 2ormielile doctorului, precum prezicerile 95t6iei #$ oracolul din +el-6i, sunt am!igue i, de o!icei, ntr-o lim! inaccesi!il pacientului. @ oul /alB, care tinde s0 sc6imbe aceste -aradigme, ia 2n considerare tot mai mult fa-tul c0 -acientul nu func1ionea.0 ca o main0 care s-a defectat, ci are sentimente, iar doctorul la rCndul lui, nu este o main0 de -us diagnostice i elaborat tratamente, a/Cnd la rCndul lui sentimente. 9e creasta @noului /alB -lutesc conce-tele moderne cum ar fi: abordarea @6olistic0B, @suferin1a i de-rofesionali.area medicineiB, @medicali.area e3cesi/0 a /ie1iiB, @dre-turile -acientului i consim10mCntul informatB etc. 2n medicina moder-

$!=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

n0 se trece dincolo de as-ectul clinic al consulta1iei, relaia $si%olo&ic/ fiind un com-lement indis-ensabil 2n 2n1elegerea bolii i bolna/ului. Modelul com-ortamentalist care de-lasea.0 accentul de -e doctor -e -acient 2nseamn0 o coborCre /oluntar0 a medicului de -e -iedestalul autoritaris i 2nde-0rtarea de stereoti-ul autocratic. *na dintre -rimele teorii care descrie cel mai bine modelul medical actual este teoria rolurilor. TABELUL .1) M(+,', S9,4IFI4, 2odelul activJpasiv 2odelul profesor-student 0printeJcopil, sftuireJcooperare1 2odelul participrii mutuale 2odelul prietenesc 0socio-familiar1 Acti6OPasi6) 4om-leta -asi/itate a -acientului i -reluarea de c0tre medic a tratamentului. 9acientul nu 2i asum0 /irtual nici o res-onsabilitate -entru -ro-ria 2ngriHire i nu -artici-0 la tratament. 7cest model este adec/at atunci cCnd -acientul este incontient, imobili.at sau 2n delirium. Pro=esorOSt#(e t) +ominarea de c0tre medic, al c0rui rol este -aternalist i de control. )olul -acientului este 2n mod esen1ial unul de de-enden10 i ate-tare. ,ste un model s-ecific obser/at 2n tim-ul /indec0rii du-0 o o-era1ie E2n c6irurgieG. R#(ic/ T i Costea D A.88:B consider0 c0 este modelul cel mai frec/ent al rela1iei medic-bolna/. 2n toate afec1iunile 2n care -acientul 2i -oate manifesta /oin1a i s-iritul critic, medicul 2i cere aceast0 coo-erare. +u-0 -unerea diagnosticului, medicul diriHea.0, 2ndrum0 - 2ntr-o manier0 mai mult sau mai -u1in autoritar0 - i a-recia.0 coo-erarea -acientului; -acientul -oate deci s0 aib0 o o-inie -rin care s0 demonstre.e c0 a-recia.0 i 2n1elege ceea ce i se s-une Edar se constat0 c0 el greete adesea 2n a-re cierile -e care le faceG. Mo(el#l $artici$/rii '#t#ale) Im-lic0 egalitate 2ntre medic i -acient. 7mbii -artici-an1i au ne/oie i de-ind de a-ortul celuilalt. e/oia de o rela1ie medic--acient ba.at0 -e un model de -artici-are mutual0 i acti/0 este cea mai e/ident0 2n tratamentul unor boli cronice ca IRC! diabet, 2n care cunotin1ele -acientului i acce-tarea tratamentului sunt -uncte critice -entru succesul tratamentului. ,ste de asemenea eficient, 2n situa1ii mai delicate, ca -neumonia. 7ceast0 -artici-are -resu-une un model -si6ologic foarte com-le3

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul

$!"

i mai e/oluat: -acientul -oate a-recia ceea ce+i recomanda medicul, iar medicul trebuie s0 e/alue.e cCt mai corect trebuin1ele momentane sau cele constante ale -acientului. Priete ia este considerat0 ca un model disfunc1ional, dac0 nu c6iar neetic. )e-re.int0 adesea o -roblem0 -si6ologic0 -rimar0 i de -rofun.ime care are o ne/oie emo1ional0 2n a sc6imba 2ngriHirea -entru -acient 2ntr-o rela1ie de 2m-0rt0ire mutual0 a informa1iilor -ersonale i a dragostei. 7cest model adesea im-lic0 o -er-etuare nedeterminat0 a rela1iei i o tergere a grani1elor dintre -rofesionalism i intimitate mai degrab0 decCt un sfCrit adec/at.

$$. 7S9,4T, 7', +I 7MI4II ),'7PI,I M,+I4-974I, T

4Ctigarea controlului contient 2n rela1ia dintre medici i -acien1i necesit0 o e/aluare constant0. 4u cCt medicul are o mai bun0 2n1elegere asu-ra lui 2nsui, cu cCt se simte mai sigur, cu atCt e mai ca-abil s0 modifice atitudinile distructi/e. +octorul are ne/oie s0 fie em-atic Es0 a-rofunde.eG, dar nu -Cn0 la -unctul de a-i asuma -roblemele -acientului sau fante.iile lui nerealiste, -entru c0 numai el, -acientul, -ot fi sal/atorul s0u. +octorul trebuie s0 fie ca-abil s0 dea la o -arte -roblemele -acien1ilor cCnd -0r0sesc cabinetul sau s-italul i nu trebuie s0-i foloseasc0 -acien1ii ca un substitut -entru intimitate sau rela1ii care -oate 2i li-sesc 2n /ia1a -ersonal0. 2n ca. contrar, /a fi 2m-iedicat 2n eforturile sale de a aHuta oamenii bolna/i, care au ne/oie de sim-atie i 2n1elegere, dar nu de sentimentalism sau de su-raim-licare. Medicul este 2nclinat s-re o anumit0 a-0rare, -e de o -arte -e bun0 dre-tate, -entru c0 mul1i medici netiutori Einocen1iG au fost da1i 2n Hudecat0, ataca1i sau c6iar ucii -entru c0 nu au dat -acien1ilor lor satisfac1ia -e care acetia o doreau. 2n consecin10, medicul 2i /a asuma o atitudine de a-0rare fa10 de to1i -acien1ii. +ei o asemenea rigiditate -oate crea o imagine de meticulo.itate E-rofun.imeG i eficien10, ea este frec/ent ne-otri/it0. ( fle3ibilitate mai mare duce la o sensibilitate mai mare 2n r0s-uns la influen1ele subtile reci-roce dintre dou0 -ersoane. +e asemenea, trebuie s0 se ado-te o anumit0 toleran10 -entru -re.entul real nesigur 2n orice situa1ie clinic0 -entru orice -acient. Medicul trebuie s0

$!<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

2n/e1e s0 acce-te fa-tul c0, oricCt de mult ar dori s0 controle.e totul 2n 2ngriHirea -acientului, aceast0 dorin10 nu se -oate reali.a niciodat0 -e de-lin. Medicii /or trebui de asemenea s0 e/ite esc6i/0rile din anumite situa1ii 2n care consider0 c0 le este foarte greu s0 se descurce datorit0 -ro-riilor susce-tibilit01i, -reHudec01i sau ciud01enii atunci cCnd aceste -robleme sunt im-ortante -entru -acient. 4Cnd -acientul simte interes -entru el, entu.iasm i bun0/oin10 din -artea e3aminatorului, el este a-t s0 tolere.e o li-s0 de e3-erien10 considerabil0 din -artea medicului.

$2. T)7 SF,) 8I 4( T)7T)7 SF,) D ),'7PI7 M,+I47'M

Atit#(i ile tra s=ere iale) 7titudinea -acientului fa10 de medic este susce-tibil0 s0 fie o re-eti1ie a atitudinii -e care el sau ea au a/ut-o fa10 de alte autorit01i. 7ceast0 atitudine -oate /aria de la o atitudine ba.al0 realist0 -2n care doctorul se atea-t0 la cel mai autentic interes din -artea -acientului, la o su-raideali.are i c6iar cu o fante.ie eroti.ant0 -Cn0 la una de ne2ncre dere, ate-tCndu-se ca medicul s0 fie dis-re1uitor i -oten1ial abu.i/. &ransferul. Transferul este definit de modelul general ca un set de ate-tari, con/ingeri i r0s-unsuri emo1ionale -e care -acientul le aduce 2n rela1ia medic--acient; ele nu sunt determinate 2n mod necesar de cine este medicul sau cum ac1ionea.0 el de fa-t, ci mai degrab0 de e3-erien1ele continue -e care -acientul le-a a/ut de-a lungul /ie1ii cu alte im-ortante -ersonalit01i, autorit01i. %ontratransfer. 7a cum -acientul aduce atitudini transferen1iale 2n rela1ia medic--acient, doctorii 2nii de./olt0 adesea reac1ii contratransferen1iale fa10 de -acien1ii lor. 4ontratransferul -oate lua forma sentimentelor negati/e, care de.bin0 rela1ia medic--acient, dar -oate de asemenea s0 de/in0 dis-ro-or1ionat -o.iti/, ideali.Cnd sau a/Cnd reac1ii erotice. 4el mai adesea -acien1ii sunt considera1i ca buni -acien1i dac0 modul lor de a-licare a se/erit01ii sim-tomelor se corelea.0 cu o boal0 biologic0 diagnosticabil0 clar: - dac0 sunt com-lian1i; - dac0 2n general nu-i sc6imb0 tratamentul; - dac0 sunt emo1ional controla1i; - i dac0 sunt recunosc0tori.

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul

$!!

T 7B,'*' $#. MODELUL PSIHODINAMIC AL DISTANEEI AL LUI GEBSATTEL Fa"a (e a$ro$iere Fa.a a-elului uman Tr/irile 2i atit#(i ile 'e(ic#l#i Manifest0 o atitudine de 2n1elegere fa10 de bolna/, satisf0cCnd solicit0rile acestuia Enu-$ frustrea.0, deci, 2n ate-t0rile saleG Fa.a Bolna/ul s-une des-re Medicul des-re bolna/: @este un ca., 2nde-0rt0rii medic: -el tre!uie s tie nu o -ersoan0 oarecareB u mai sau ce am i ce tre!uie s mi consider0 bolna/ul o -ersoan0 suferind0 obiecti/0rii fac. oarecare, ci un subiect de anali.0 Fa.0 dificil0 -entru bolna/, tiin1ific0, trecCnd rela1iile afecti/e -e mai ales dac0 e3amenul un -lan secund; crete astfel distan1a clinic de laborator se -re- 2ntre -acient i medic. +ac0 2nainte ca lungete; 2i -oate e/entual diagnosticul s0 fie stabilit i -lanul forma im-resia c0 nu este tera-eutic -us la -unct, medicul nu se decCt un subiect de a-ro-ie de bolna/ i 2l consider0 doar e3-eriment0ri. un ca. medical, f0r0 s0 /ad0 2n acesta o -ersoan0 bine indi/iduali.at0 sub ra-ort -si6ologic de care trebuie s0 se ocu-e, sentimentul frustr0rii, -e care bolna/ul 2l 2ncearc0 2n aceast0 fa.0, se /a accentua. Fa.a -erso- @ *l m nelege i -*l sufer, este !olnavul meu, nali.0rii m va a"uta . eu pot s0-$ aHutB Tr/irile 2i atit#(i ile bol a6#l#i Se e3-rim0 -lastic -rin cu/intele: -am nevoie de dumneavoastr.

+ac0 aceste e3-ecta1ii nu se 2nde-linesc, c6iar dac0 acesta este re.ultatul unei necesit01i incontiente din -artea medicului, -acientul -oate fi blamat i -erce-ut ca ne-l0cut sau r0u, cu care nu se -oate lucra. *n medic care anti-ati.ea.0 un -acient este 2n -ericol de a de/eni ineficient 2n tratamentul lui. ,mo1iile nasc contraemo1ii. +ac0 medicul se -oate ridica deasu-ra unor asemenea emo1ii i -oate st0-Cni -acientul refractar cu calm, -oate a/ea loc o sc6imbare 2n rela1ia inter-ersonal0 de la una de antagonism mutual clar la una 2n care cel -u1in acce-tan1a i res-ectul sunt -re.ente. 7 te ridica deasu-ra acestor emo1ii im-lic0 l0sarea 2n urm0 a reac1iilor intense, contratransferen1iale i s0 e3-lore.i Ef0r0 /reo -asiuneG de ce

200

(ri.onturile -si6ologiei medicale

-acientul reac1ionea.0 fa10 de medic 2ntr-o asemenea manier0 a-arent0 de a-0rare. 2n afar0 de toate, -acientul are ne/oie totui de doctor, iar ostilitatea garantea.0 c0 aHutorul necesar nu /a a-are. +ac0 medicul -oate 2n1elege, c0 o-o.i1ia -acientului este 2ntr-un fel defensi/0 sau de autoa-0rare i de cele mai multe ori reflect0 teama transferen1ial0 fa10 de li-sa de res-ect, abu. i de.am0gire, atunci doctorul /a fi mai -u1in su-0rat i mai em-atic. Medicii care au ei 2nii ne/oi incontiente -uternice s0 fie atotcunosc0tori i omni-oten1i, -ot a/ea -robleme -articulare cu anumite ti-uri de -acien1i. 7ceti -acien1i -ot fi de fa-t dificil de st0-Cnit de maHoritatea medicilor, dar dac0 medicul este contient -e cCt -osibil de -ro-riile sale ne/oi, ca-acit01i i limite, aceti -acien1i /or fi mai -u1in amenin10tori. 7ceti -acien1i 2i includ -e urm0torii: - -acien1ii care -ar s0 se a-ere de 2ncerc0rile de a-i aHuta Ee3.: -acien1ii cu boli cardiace se/ere care continu0 s0 fume.e sau s0 beaG; - cei care sunt -erce-u1i ca necoo-eran1i Ee3.: -acien1i care -un la 2ndoial0 sau refu.0 tratamentulG; - cei care mai caut0 o a doua o-inie; - cei care nu i.butesc s0 se 2ns0n0toeasc0 - ca r0s-uns la tratament; - cei la care acu.ele fi.ice sau somatice masc6ea.0 -robleme emo1ionale Ee3.: -acien1ii cu tulbur0ri de somati.are, boal0 dureroas0 somatoform0, 6i-ocondrii sau boli simulateG; - cei cu sindroame -si6ice organice - demen10 senil0; - cei care sunt -e moarte sau cu durere cronic0 - -acien1i care re-re.int0 o nereuit0 -rofesional0 i, 2n acest fel, o amenin1are -entru identitatea medicului i stima de sine.

$#. M,+I4II 47 974I, PI

*n e3em-lu s-ecial de contratransfer a-are atunci cCnd -acientul tratat este medic. 9roblemele care -ot a-0rea 2n aceast0 situa1ie includ: ate-t0rile c0 medicul--acient se /a -reocu-a de -ro-ria medica1ie i tratament i teama din -artea medicului tera-eut de a fi criticat -entru com-eten1a sa. 7-ar1inCnd unui gru- social clar definit i unui subgru- 2n care func1ionea.0 conform unor reguli diferite medicul, atunci cCnd se 2mboln0/ete, /a a/ea o -atologie care /a fi nuan1at0 de a-artenen1a sa subgru-al0. 7-ar1inCnd

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul

20$

aceluiai subgru-, medicul care /a trebui s0 2i trate.e un coleg, /a trebui sa 1in0 seama de aceast0 -articularitate care are efecte atCt asu-ra diagnosticului cCt i a actului tera-eutic 2n sine. Medicii bolna/i sunt -acien1i cunoscu1i 2n mod notoriu ca umili i modeti i aceasta deoarece medicii sunt educa1i s0 controle.e situa1ia medical0 i s0 st0-Cneasc0 rela1ia medic--acient. 9entru un medic, s0 fie -acient, -oate 2nsemna s0 -redea controlul, s0 de/in0 de-endent, s0 a-ar0 /ulnerabil i 2nfricoat, sentimente -e care maHoritatea medicilor sunt educa1i s0 le re-rime. *n studiu recent E$!!<G f0cut 2n 4anada a aHuns la urm0toarele conclu.ii generale: $. medicul bolna/ tinde s0 subestime.e sim-tomele i s0-i ma3imali.e.e tratamentul. 2. el dorete de-0irea ra-id0 i eficient0 a suferin1elor sale i nu-i acord0 de regul0 nici un tim- de recu-erare. #. consulta1iile medicului suferind de c0tre un confrate sunt rareori structurate i -reg0tite de o cerere de consulta1ie Econsulta1ii de coridorG :. medicul suferind are tendin1a de a se autodiagnostica i de a-i administra automedica1ia, acetia fiind -rinci-alii factori de risc care -roduc agra/area bolii i 2ntCr.ierea diagnosticului corect. 9acien1ii-medici -ot e/ita s0 de/in0 ceea ce ei -erce- ca o -o/ar0 ce su-rasolicit0 colegii sau -ot fi Hena1i s0 -un0 2ntreb0ri -ertinente din teama de a nu -0rea ignoran1i sau incom-eten1i. 9acien1ii-medici -ot stimula teama medicului curant care se /ede -e sine 2n -acient, o atitudine care -oate duce la refu. i e/itare din -artea medicului curant. R#(ic/ T i Costea D sublinia.0 re.er/a i sce-ticismul tera-eutic manifestat 2n general de medicul--acient, care /a 2m-iedica 2n mare m0sur0 a-ari1ia efectului -lacebo, diminuCnd i -e aceast0 cale efectul tera-eutic. Medicul tera-eut 2n fa1a -acientului medic ado-t0 fie o atitudine -asi/0, 2n care 2i abandonea.0 rolul s0u moti/Cnd statutul s-ecial de medic al bolna/ului, fie una autoritar-acti/0 2n care tera-eutul 2i de-osedea.0 -acientul de atributele sale, reducCndu-$ la condi1ia de bolna/ -entru a-i -utea e3ercita f0r0 distorsiuni rolul de medic. ,3ist0 un risc maHor -entru medicul care 2i 2ngriHete un confrate suferind, de a ado-ta o func1ionare 2n oglind0 fa10 de cea a acestuia i de a folosi aceleai mecanisme defensi/e -e care -acientul le utili.ea.0, 2n s-ecial anularea retroacti/0 i negarea. Identificarea

202

(ri.onturile -si6ologiei medicale

i cofraternitatea, conducCnd la o em-atie e3cesi/0, -ot conduce medicul tera-eut la minimali.area, banali.area i c6iar nerecunoaterea suferin1ei colegului s0u.

$:. M,+I4*' 8I 97T('(?I7 9SIJ('(?I4M 9)(F,SI( 7'M 0,#N/=O27: /* 57=NO7&1

2n afara unei -atologii -ro-riu-.ise -si6ice sau somatice, 2nscriindu-se 2n cadrele nosologice tradi1ionale, din ce 2n ce mai multe lucr0ri contem-orane insist0 asu-ra suferin1ei medicului, cu atCt mai mult cu cCt el beneficia.0 tot mai -u1in de gratifica1iile materiale i narcisiace care e3istau 2n e-ocile anterioare ABesa co G! .888B) 7celai autor arat0 c0, com-arCnd o -o-ula1ie de aceeai /Crst0 i acelai ni/el social, medicii i 2n s-ecial -si6iatrii, au o rat0 crescut0 de tulbur0ri mintale ca: de-resie, tentati/e de sinucidere, adic1ii di/erse, 2n s-ecial alcoolul. 2n $!<2, medicul canadian La#(er(ale M dedica o monografie sindromului de e-ui.are -rofesional0, aa-numitul sindrom !urnout, care desemna euarea, u.ura i e-ui.area energiei i a for1elor sau resurselor indi/iduale care 2i -ro/oac0 indi/idului o sc0dere global0 a 2ntregului -oten1ial de ac1iune. Termenul /enea s0 defineasc0 mai bine stresul profesional APai e DB! depresia de epuizare a autorilor so/ietici, sau sindromul conductorului stresat ALaro#c%eB) Studiile ca re au urmat au conturat re-ede categoria $ro=esio al/ cea mai afectat0 de acest sindrom: medicii. S-a constatat c0 acest lucru decurgea din obliga1ia -ermanent0 a indi/idului de a-i sus1ine o imagine -ersonal0 ideali.at0, indiferent de -rogresul te6nologic, de li-sa unei recunoateri sociale cores-un.0toare cu gradul de dificultate al acti/it01ilor -e care le desf0oar0 i, 2n sfCrit, datorit0 -rogramului necon/en1ional. +intre factorii care duc la instalarea acestui fenomen se $ot enumera: munca e#r'at/ de re.ultate imediate, nerecunoaterea calit01ii acti/it01ii, li-sa 2ncuraH0rilor i a &ra+ tifica1iilor morale. 2n aceste condi1ii, subiectul se e-ui.ea.0 -e m0sur0 ce constat0 -r0buirea -ro-riilor ilu.ii 2n fa1a e/iden1ei realit01ii. +ei maHoritatea autorilor sunt de acord c0 acest conce-t de burnout este eterogen i nu se -oate /orbi de o -atologie s-ecific0, se acce-t0 un tablou clinic minim cu urm0toarele as-ecte: V semne i sim-tome somatice: cefalee continu0, tulbur0ri gastro-intestinale, astenie, fatigabilitate;

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul

20#

V com-ortamente neobinuite -entru subiect: iritabilitate, intoleran10 i inca-acitate de a 2n1elege sau a fi em-atic cu ceilal1i, criticism neHustificat, li-sa de 2ncredere, atitudine de su-erioritate fa10 de ceilal1i; V atitudini defensi/e: rigiditate, negati/ism, re.isten10 la sc6imbare, -seudoacti/ism Esubiectul -etrece tot mai multe ore la locul de munc0, dar reali.ea.0 tot mai -u1in din ceea ce 2i -ro-une, f0r0 s0 fie -e de-lin contient de acest lucruG. ,ste de asemenea acce-tat0 ideea c0 sindromul de burnout are o e/olu1ie stadial0: - stadiul # - caracteri.at de nelinite, confu.ie i a-ari1ia frustr0rii Eindi/idul simte c0 ce/a nu e 2n regul0G; - stadiul al-##-lea - caracteri.at -rin frustare intens0 i nemul1umire; - stadiul al-(((-lea - caracteri.at -rin a-atie, renun1are i dis-erare. F0r0 s0 fie o entitate clinic0 -recis0, burn-out-ul este centrat de tre-iedul e-ui.are fi.ic0 i/sau -si6ic0, de-ersonali.are -rofesional0, atitudine negati/0 fa10 de -ro-riile 2m-liniri. Toate acestea a-ar insidios i sunt accentuate de -erioadele de ate-tare e3cesi/0 a unor sc6imb0ri, de num0rul -rea mare de concursuri, a/Cnd dre-t re.ultat doar un grad mic de -romo/are -rofesional0, de surmenaHul socio--rofesional sau de dificult01i -ecuniare maHore. 7m insistat asu-ra descrierii clinice a sindromului de B*) -(*T Ee-ui.are -rofesional0G -entru c0 ni s-a -0rut uimitoare asem0narea condi1iilor fa/ori.ante cu ceea ce i se 2ntCm-l0 medicului romCn contem-oran. +e altfel, de-0ind sfera su-o.i1iilor teoretice, am f0cut un studiu acti/ AF)T#(ose! G)Cocior6a! A)Nic#l/i/! .889B -rintre medicii unui mare s-ital bucuretean, iar re.ultatul /orbete de la sine. :0Z a/eau cu certitudine suficiente elemente -entru diagnostic. +rama este cu atCt mai mare cu cCt gru-ele de -rofesioniti cele mai afectate erau cele care se aflau 2n inter/alul 2%:0 de ani, re-re.entCnd a-roa-e <0Z din num0rul suferin.ilor. )e.ultatul este dramatic i -arado3al deoarece 2naintarea 2n /Crst0 ar -resu-une un grad firesc de u.ura biologic0 i -si6ologic0 i nu /Crsta marilor acumul0ri, cea a /iselor i a s-eran1elor, lat0 c0 cei al c0ror ori.ont de ate-tare a fost limitat -ostdecembrist i a -ermis o ada-tare la un ni/el func1ional mediocru s0 continue s0 func1ione.e f0r0 -rea mari -robleme 2ntr-un sistem medical iner1ial care, de altfel, nu s-a sc6imbat a-roa-e deloc.

20:

(ri.onturile -si6ologiei medicale

$%. 4ST,A7 I9(ST7W, S9,4I7', 7', ),'7PI,I M,+I4-974I, T

Trebuie men1ionat c0 e3ist0 anumite s-ecialit01i medicale 2n care fenomenul de burnout este mai frec/ent. *n medic orelist, lucrCnd 2ntr-un ser/iciu c6irurgical de elit0, relata dificult01ile e3treme -e care le a/ea 2n a comunica necesitatea sanc1iunii c6irurgicale 2n ca.urile de neo-la.ie laringian0. 7ceast0 dificultate era direct -ro-or1ional0 cu creterea e3-erien1ei sale -rofesionale, imaginea sa fantasmatic0 -entru -acien1i fiind aceea de -doctorul care i ia vocea.. In ciuda succeselor medicale e/idente -rognosticul :uodad vitam i /indecarea c6irurgical0 a cancerului, -entru -acient c6irurgul r0mCnea un -ersonaH amenin10tor i de.agreabil. Medicul oncolog, aflat 2n contact direct cu bolna/ul cu cancer, 2i modific0 incontient, atCt com-ortamentul -rofesional cCt i imaginea de sine sub -resiunea -ermanent0 a situa1iei cu care se confrunt0. ,l se 2ncarc0 afecti/ 2n urma transferului intens care are loc 2n rela1ia medic--acient, un -acient -arado3al care, 2n acelai tim-, 2i dorete de-enden1a su-rain/estind -oten1a medicului, dar i rec0-0tarea autonomiei, minimali.Cnd com-eten1a i aHutorul oferit. Studii succesi/e au ar0tat un ni/el crescut al tanatofobiei la medicii oncologi 2n com-ara1ie cu gru-uri de control similare de -ersoane s0n0toase i c6iar de -acien1i cu cancer. 2n anali.a com-ortamentului la -atul bolna/ului se obser/0 e3acerbarea unor mecanisme de a-0rare manifestate -rin scurtarea /i.itei, com-ortament im-ersonal, autoritarism sau -ermisi/itate e3cesi/0. 9acientul cu durere su-une medicul oncolog la o agresi/itate i o cul-abili.are continu0 i la o deteriorare -ermanent0 a imaginii de sine i a imaginii -rofesionale confruntate cu s-ectrul inca-acit01ii de ac1iune eficient0.

$=. 4(M* I47), M,+I47'M 8I ?,

Restia A A.889B sublinia.0 c0 2n rela1ia medic--acient0, nu /om -utea face niciodat0 abstrac1ie de a-artenen1a de gen a fiec0ruia. )ela1ia medic-acient0, 2n mod -articular, este deosebit de com-le30, datorit0 fa-tului c0, 2n general, femeile au o structur0 mai com-le30, iar gama -atologic0 este mult mai larg0 i cu mai multe im-lica1ii afecti/e.

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul

20%

9rin natura lor, femeile consult0 mult mai des medicul decCt b0rba1ii i, tot -rin natura lor, ele sunt mult mai bune comunicatoare ACristia OSB) )ela1ia medic--acient0 nu trebuie niciodat0 for1at0, la fel cum nu trebuie niciodat0 sim-lificat0. ,ste bine ca aceast0 rela1ie s0 fie cCt mai neutr0, cCt mai obiecti/0, cu acordarea unui res-ect de-lin bolna/ei i suferin1ei sale. Bolna/a nu trebuie e3-loatat0 2n nici un fel i, mai ales, se3ual. +ificultatea de a acce-ta e3isten1a unei comunic0ri diferite cu -acien1ii diferi1i ca se3 sau ca /Crst0 i tendin1a s-re aa numita comunicare standardizat, care este de fa-t un model minimal, -u1in o-erant 2n medicin0, are dre-t consecin10 o im-ortant0 sc0dere a calit01ii actului medical. u este un secret -entru nimeni c0 informa1iile e-idemiologice aduc date diferite atunci cCnd este /orba de un se3 sau altul i c0 e3ist0 o serie de cutume 2n care o anumit0 ti-ologie feminin0, cel -u1in din -unct de /edere -si6ologic, este -ostulat0. 7ceasta conduce la erori i e3ager0ri atunci cCnd manifest0rile unor boli somatice sunt mai cri-tice ca 2n miastenia gra/is, lu-usul eritematos diseminat, dar i 2n ceea ce -ri/ete tulbur0rile de con/ersie sau tulbur0rile somatoforme. F0r0 2ndoial0, e3ist0 o -roblem0 de comunicare, dar i una care se refer0 la cunotin1ele -rofesionale -ro-riu-.ise atunci cCnd medicul trebuie s0 aborde.e -roblemele legate de se3ualitate sau de .onele genitale ca regiune anatomo-func1ional0. 40utarea unor e3-lica1ii legate de aceast0 deficien10 ar necesita o discu1ie mult -rea am-l0, care ar de-0i sensibil limitele acestei lucr0ri i ale c0rei coordonate cultural istorice s-ar cantona curent 2n .ona -reHudec01ilor i tabuurilor. +esigur, o astfel de situa1ie re-re.int0 o barier0 maHor0 2n calea atitudinilor i -racticilor medicale, fie c0 este /orba de -re/en1ie sau de tera-ie. +e -artea cealalt0 a binomului, 2n atitudinea -acientei, -roblemele legate de genitalitate i se3ualitate /or fi mereu l0sate -e ultimul -lan, -atologia fiind adesea considerat0 o -edea-s0 sau o stigmati.are. 'a aceast0 conce-1ie contribuie adesea atitudinea medical0 -recum i -seudoetiologia sau etiologia 2ndoielnic0 a tulbur0rilor ce afectea.0 sfera genital0, 2n care foarte mul1i medici, e/ident de ambele se3e, 2i -roiectea.0 com-le3ele. Medicii cu care -acienta ar trebui s0 fie cel mai adesea 2n contact, -entru -atologia s-ecific feminin0, sunt medicul de familie, ginecologul i -si6iatrul. 7ceste trei

20=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

categorii de s-ecialiti ar necesita din aceast0 cau.0 o formare su-limentar0, care 2n momentul de fa10, e/ident, nu e3ist0. *rm0toarele obser/a1ii din dou0 mari centre uni/ersitare ne confirm0 ideologia medie/al0 care mai -oate fi 2ntClnit0 2n clinicile ginecologice. In -rimul ca., cel al unui cadru medical cu o inflama1ie -el/ian0, se cerea e3ternarea i transferul la clinica de -si6iatrie -entru c0 bolna/a era i to3icoman0, iar a-ari1ia unei afec1iuni genitale de acest ti- ar fi fost ce/a a-roa-e de la sine 2n1eles i, 2n consecin10, ceea ce trebuia tratat ar fi fost de-enden1a de drog. 2n al doilea ca., -etrecut de asemenea 2ntr-un mare ora uni/ersitar, obstetricienii din dou0 clinici diferite au refu.at s0 -rimeasc0 o -arturient0 infectat0 cu JIA, c0reia trebuia nea-0rat s0 i se fac0 o-era1ie ce.arian0, moti/ul obscur fiind declanarea unei e-idemii sau -ur i sim-lu teama de infestare a medicilor i a -ersonalului de 2ngriHire. 4omentariile sunt de -risos i acestea nu ar face decCt s0 Hustifice care este moti/ul -entru care 2ntr-un mare s-ital general, cu .eci de clinici, solicitarea ser/iciului de -si6iatrie de leg0tur0 este deosebit de redus0 E-e ultimul locG din -artea clinicilor de ginecologie. ,ste de reamintit fa-tul c0, -e -lan mondial, -si6iatria de leg0tur0 a-are cel mai frec/ent solicitat0 2n clinicile ginecologice, iar colaborarea dintre -si6iatru i ginecolog este adesea o constant0. +e asemenea, este mai uor de e3-licat 2n acest conte3t de ce m0surile de -rotec1ie fat0 de afec1iunile cu transmitere /enerian0 obinuite g0sesc un atCt de slab r0sunet 2n marea mas0 a -o-ula1iei, atCta tim- cCt medicii i asistentele nu cred 2n ele. (rice indi/id /a face asocierea 2ntre late3ul m0nuii c6irurgicale, considerat o -rotec1ie ineficace, i cel, mult mai sub1ire, al -re.er/ati/ului. 4omunicarea in/oluntar0 a unui dublu mesaH, 2n acelai tim- -o.iti/ i negati/, are un efect catastrofal asu-ra rece-torului: 2n ca.ul nostru, -acien1ii. Tot de mesaHul ineficient 1ine i situa1ia deosebit0 2n care maHoritatea femeilor din )omCnia nu folosesc metode moderne de contrace-1ie, dei <%Z dintre ele le cunosc. 2%0 de mii de romCnce au a-elat la a/ort 2n $!!!, iar o femeie din )omCnia are -e durata /ie1ii #, : a/orturi 2n tim- ce 2n 10rile a-usene media -e femeie este mai mic0, de $. 9entru o mai bun0 2n1elegere a -roblematicii de care ne ocu-0m, dorim s0 rememor0m 2m-reun0 cCte/a conce-te sim-le i, tocmai de aceea, atCt.de des ignorate:

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul

20"

V ,e ul este fundamental !iologic. ,l se manifest0 -rin caracteristici determinate Efi.ic, genetic i 6ormonalG care ser/esc la diferen1ierea femeii de b0rbat. 2n mod obinuit, se3ul nu se -oate sc6imba. V 4enul se nva, este cultural, do!ndit. (amenii nu se nasc cu un anumit gen, ci dim-otri/0, genul re.ult0 din dobCndirea de-a lungul /ie1ii, 2n s-ecial 2n co-il0rie, a unor norme/caracteristici. ?enul const0 2n caracteristicile i rolurile care diferen1ia.0 femeia de b0rbat. ,3ist0 norme im-use de societate -entru ambele se3e. ?enul include simbolurile, /alorile i com-ortamentele -redeterminate, asociate fiec0rui se3. 4enul re-re.int0, deci, o construc1ie social0. ?enul este cel care ne s-une, 2n di/erse moduri, ceea ce ar trebui s0 fim 2n societate. Aaloarea i cunotin1ele des-re gen sunt diferite 2n culturi i genera1ii diferite. 7ceste caracteristici de/in atCt de interiori.ate, 2ncCt nici nu mai sunt -erce-ute ca atare, ca o construc1ie e3terioar0. ,le ne modelea.0 atitudinile i o-iniile des-re ceea ce este feminin i masculin, cine este femeie i cine este b0rbat 2n -lan com-ortamental. 7a cum e3ist0 caracteristici diferite -entru femeie sau b0rbat, tot aa e3ist0 com-ortamente acceptate -entru fiecare se3. 7ceste com-ortamente acce-tate se numesc roluri de gen. 7tCt femeile, cCt i b0rba1ii sunt limita1i 2n ceea ce -ri/ete com-ortamentul, res-onsabilit01ile i o-1iunile lor 2n /ia10, din cau.a rolurilor i res-onsabilit01ilor care le sunt im-use de cultura c0reia 2i a-ar1in. Medicii ar trebui s0 recunoasc0 fa-tul c0 rolurile im-use de gen i de rela1iile care re.ult0 din rolurile de gen, re-re.int0 -entru femei ade/0rate obstacole. )olurile de gen ale femeii i ale b0rbatului au 2n mod -articular consecin1e nefaste 2n ceea ce -ri/ete s0n0tatea genital0 i -racticile contrace-ti/e. 7stfel, s0n0tatea femeii este -ermanent su-us0 riscului su-limentar, ea -utCnd a/ea sarcini nedorite sau -utCnd aHunge la a/orturi, uneori 2n condi1ii -ericuloase. Modul 2n care b0rbatul acce-t0, sau dim-otri/0, res-inge ideea de -lanificare familial0 -recum i m0surile de -rotec1ie au un im-act -uternic asu-ra st0rii de s0n0tate a -artenerei. +ac0 medicii 1in cont de rolurile de gen i rela1iile lor, atunci ei sunt ca-abili s0 ofere -acientelor o-1iuni care sunt cCt mai a-ro-iate de situa1ia lor -articular0.

20<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

ormele sociale, ignoran1a i, mai ales, -reHudec01ile 2m-iedic0 femeia s0 aib0 un acces com-let la sistemul de 2ngriHiri i s0 2i e3ercite -lenar dre-tul la s0n0tate. 7stfel, e/aluarea i abordarea femeii 2n 2ntregul ei, de/ine o res-onsabilitate a -rofesionistului din domeniul medical. ,ste de datoria acestuia s0-i ofere -acientei informa1ia, dar i s-riHinul necesar -entru a face alegeri s0n0toase, s0 2i res-ecte dre-tul ei la s0n0tate i dre-tul ei la o bun0 calitate a ser/iciilor de s0n0tate. 4unotin1ele des-re de./oltarea se3ual0 i com-ortamentul se3ual de/in din ce 2n ce mai im-ortante -entru men1inerea s0n0t01ii deoarece standardele sociale s-au sc6imbat. +e e3em-lu, com-ortamente care -Cn0 nu demult erau considerate ca -er/ertite, acum -robabil sunt 2nc0 -ri/ite ca de/iante i 2n /iitor /or fi considerate ca o alternati/0 acce-tabil0 la acti/itatea se3ual0 dnormal0i. 4om-ortamentul se3ual nu mai este un factor im-ortant 2n determinarea /alorii indi/idului dei e3ist0 un interes continuu -entru manifest0rile -ri/ate i -ublice ale -ersonalit01ilor. 2n general oamenii sunt mai doritori de a-i acce-ta -ro-ria se3ualitate, recunoscCnd c0 aceasta este doar o fa1et0 a -ersonalit01ii lor. 2n societatea -ermisi/0 de a.i, tinerii -ot de/eni im-lica1i 2n acti/it01i se3uale de la /Crsta de < sau $0 ani. Fetele -ot fi im-licate 2n a face se3 ne-roteHat -entru a -utea de/eni -arte dintr-un gru- sau ca o modalitate de a li se acorda aten1ie. 2n -re.ent doar 2n Statele *nite e3ist0 a-roa-e un sfert de milion de sarcini -e an la adolescente. +ei ele sunt informate des-re anatomia i -si6ologia gra/idit01ii, tind s0 nu integre.e realit01ile -e care le-au aflat 2n orele de educa1ie se3ual0 cu felul 2n care -ro-riul cor- func1ionea.0. +e aceea, dei au fost 2n/01ate des-re m0surile contrace-ti/e nu le a-lic0 serios 2n -ractic0. Multe refu.0 s0 utili.e.e contrace-ti/ele deoarece ele nu doresc s0-i asume res-onsabilit01i 2n leg0tura se3ual0. 9entru ele, li-sa -rotec1iei este egal0 cu s-ontaneitatea 2n ac1iune -entru care nu se simt /ino/ate. 2ntr-ade/0r, unele sarcini sunt duse la termen cu sco-ul de a demonstra c0 fata este o femeie ade/0rat0. 9entru altele, a a/ea un co-il re-re.int0 un 1el im-ortant, considerCnd c0 -rin aceasta /or a/ea asu-ra cui s0-i re/erse iubirea. +in -0cate, aria res-onsabilit01ii este ignorat0 2n aceste ca.uri i -u1ine din aceste adolescente se gCndesc la as-ectul 2ngriHirii de .i cu .i de care un co-il are ne/oie.

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul

20!

2n sfCrit, unele fete aleg gra/iditatea ca -e o cale de a-i -ede-si se/er -0rin1ii. +ebutul /ie1ii se3uale, de obicei, este amCnat -Cn0 mai tCr.iu 2n adolescen10 E$=-$< aniG, fiind mai frec/ent la adolescentele tinere. +eseori fata -oate s0 nu fie gata de a se im-lica 2n /ia1a se3ual0, dar 2i este fric0 c0ci colegii /or rCde de ea -entru fa-tul de a fi r0mas /irgin0. 4a urmare, ea -oate de./olta sim-tome care s0 e3-rime atrac1ia -entru o im-licare se3ual0, dar i teama de aceasta. ,a se -oate -lCnge de dureri de ca-, sim-tome gastrointestinale sau atacuri de an3ietate care 2i -ermit s0 se 2nde-0rte.e de acti/it01ile sociale. 9roblemele sale -ot fi suficient de se/ere -entru a duce la s-itali.are, 2ns0 atCt de ascunse, 2ncCt cau.a ade/0rat0 nici m0car s0 nu fie sus-ectat0. 4onsulta1i 2n aceste situa1ii de familiile care /or s0 tie ce se 2ntCm-l0, medicii ofer0 de regul0 solu1ia clasic0 a m0ritiului sau, du-0 un e3amen brutal al .onei genitale f0cut mai mult ca s0 constate -0strarea /irginit01ii, recomand0 mai moderna solu1ie: @s0-i g0seasc0 i ea -e cine/a c0 este normal0B. +e altfel, -ro-or1ia adolescentelor care se adresea.0 -ersonal medicului de familie este e3trem de redus0, iar 2n cea ce -ri/ete ginecologul, nu este /orba decCt de ca.uri e3ce-1ionale. 7cesta este moti/ul care ne face s0 re/enim 2n finalul acestui ca-itol, cu o descriere mai am0nun1it0 a felului 2n care trebuie abordat0 rela1ia cu -acienta adolescent0. 4onsider0m c0 nu e3ist0 m0sur0 -re/enti/0 mai im-ortant0 -entru s0n0tatea genital0 a femeii decCt aceast0 bun0 rela1ie cu medicul, stabilit0 2n aceast0 -erioad0. ,ste o cale direct0 care /a -ermite ulterior o abordare normal0 a rela1iei medic--acient i se /a men1ine natural -entru tot restul /ie1ii. 9entru -erioada cu rela1ii mai -u1in sau mai mult -ermanente, adultul tCn0r E2ntre 20-#0 aniG, 2n ultimele dou0 decenii, bolile /enerice au crescut accentuat deoarece mul1i indi/i.i au rela1ii cu mai mul1i -arteneri. Infec1ia gonococic0 este cea mai comun0, afectCnd 2n 2%Z din ca.uri adolescen1ii. 46lamidia este o alt0 boal0 /eneric0 care este foarte comun0, cau.Cnd multe acu.e asem0n0toare cu gonoreea Edisconfort, durere, boal0 inflamatorie -el/in0, sterilitateG. 7numite infec1ii bacteriene, care erau limitate la gur0, anus sau organele se3uale acum -ot fi g0site i 2n alte .one, ca urmare a -ractic0rii se3ului oro-genital, ano-genital sau genito-genital. Se estimea.0 c0 a-ro3imati/ <0Z dintre adul1ii acti/i se3uali au a/ut contact cu /irusul -a-ilomatos uman. ,/ident, mul1i nu au de./oltat o infec1ie serioas0. Iar maHoritatea co-leitoare a -ersoanelor nu tiu niciodat0 c0 au fost 2n contact cu acest

2$0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

/irus. 4ercet0rile arat0 c0, frec/ent, dac0 se de./olt0 o infec1ie, ea se /a de./olta 2n A-C luni de la contact i este -robabil s0 dis-ar0 2n =-< luni, f0r0 tratament Es-ontanG. Singura a-0rare real0 /ine din -artea organismului. Se -are c0 multe sisteme imunologice elimin0 /irusul. Meno-au.a -oate fi definit0 ca o eta-0 de de./oltare care im-lic0 modific0ri -si6ologice i c6iar com-ortamentale, iar interac1iunea factorilor -si6ologici cu cei biologici multi-lic0 reac1iile metabolice i neuro6ormonale. Instalarea meno-au.ei este un moment -si6ologic ce necesit0 2mbun0t01irea conlucr0rii 2ntre medic i -acient0, 2n /ederea instituirii unor -rograme -rofilactice i a men1inerii st0rii de s0n0tate. Meno-au.a, cu eliberarea ei de -osibila gra/iditate, -oate -ermite unora dintre femei s0 se bucure de /ia1a se3ual0 mult mai mult ca 2nainte. +ar altele, aflate la sfCritul -erioadei de -rocreere, -recum i a altor sim-tome -si6ice ne-l0cute ale meno-au.ei: usc0ciune /aginal0, bufeuri cu trans-ira1ie E/aluri de c0ldur0G, dureri de sCni sau de oase -ot micora dorin1a fa10 de rela1iile se3uale. Tulbur0rile se3uale -ot s0 re.ulte i din afec1iuni medicale sau -roceduri c6irurgicale. Multe -ersoane se tem c0 -ersonalul medical le /a refu.a dac0 /or /orbi des-re -roblemele se3uale. ,ste de asemenea im-ortant de antici-at astfel de griHi i de a le aduce la su-rafa10. 7lte -robleme medicale, cum sunt cele legate de c6irurgia radical0 -entru cancer sau afec1iuni cu risc cancerigen, -ot conduce la absen1a uterului, /aginului, sCnului, ceea ce /a afecta f0r0 2ndoial0 /i.iunea asu-ra -ro-riei -ersoane. 46irurgia -lastic0 sau -rote.ele au fost folosite cu succes -entru a 2nlocui -0r1ile li-s0, dar ceea ce este cel mai im-ortant este su-ortul emo1ional. ,ste necesar mai mult aHutor -entru -acientele care sufer0 astfel de inter/en1ii -entru a le face s0 recunoasc0 continuitatea /alorii lor 2n ciuda sc6imb0rii cor-orale suferite. Trebuie aHutate s0 2n1eleag0 c0 /ia1a are aceeai /aloare. 9entru a -utea aHuta -acien1ii cu -robleme se3uale, -ersonalul medical are ne/oie de un sens -o.iti/ al -ro-riei se3ualit01i. ,ste mai -ractic i confortabil 2n momentul 2n care se discut0 astfel de lucruri s0 nu e3iste in6ibi1ii 2n aceast0 arie. 7ceasta nu 2nseamn0 c0 -ersonalul medical trebuie s0 aib0 acti/itate se3ual0 -entru a-i aHuta -e ceilal1i, mai ales atunci cCnd a a/ut un infarct, un cancer, un 7A4, 2nainte de a consilia -acientul cu -robleme se3uale. 9rofesionistul /a fi cu atCt mai eficient cu cCt /a cunoate mai mult, iar aceast0 cunoatere 2l /a -roteHa i fa10 de -ro-riile frustr0ri.

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul T7B,'*' .7) ABORDAREA PACIENTEI CU PROBLEME SEFUALE SAU DE

2$

REPRODUCERE Fi1i dis-onibili -entru -acientele care /or s0 discute -robleme se3uale. )ecunoate1i -osibilitatea unor -robleme se3uale re.ultate din -robleme medicale sau -roceduri c6irurgicale. 7Hut0 -acienta s0 /erbali.e.e aceste sentimente. +ac0 -acienta este /ictima unui /iol sau incest, adun0 semnele fi.ice e/idente i -une-le la dis-o.i1ia forurilor legislati/e. 2ncuraHea.0 -acienta s0 discute des-re situa1ie cCt mai com-let -osibil. Pine o 2nregistrare scris0 a descrierii f0cute de -acient0 -entru atacatori i -entru e/eniment, -entru c0 -acienta ar -utea fi inca-abil0 s0-i reaminteasc0 mai tCr.iu detalii. 7Hut-o i urm0rete-i 2ngriHirea -entru a-i diminua tulburarea emo1ional0 -e care o tr0iete. )ecunoate -roblemele se3uale asociate -rocesului re-roducti/, infertilitatea, eecul, anomaliile letale, moartea. 9acienta i -artenerul necesit0 aHutor -entru a lu-ta cu sentimentele lor. 'u-t0 cu -ro-riile credin1e i sentimente des-re se3ualitate i com-ortamentul se3ual. 'ectura i urm0rirea filmelor -oate fi folositoare. Se-ar0 standardele tale -ersonale de cele ale -acientei -entru a nu o Hudeca. 9oate 2n nici un alt domeniu al medicinii res-ectarea confiden1ialit01ii i intimit01ii indi/idului nu este mai necesar0 decCt 2n rela1ia cu -acienta cu -robleme genitale.

$". 4(M* I47), 8I 4( FI+, PI7'IT7T,

4onfiden1ialitatea este un conce-t /ec6i 2n medicin0, care se reg0sete c6iar 2n Hur0mCntul 6i-ocratic, @4eea ce /0d sau aud 2n cursul tratamentului sau c6iar 2n afara tratamentului legat de /ia1a oamenilor, ceea ce cu nici un c6i- nu trebuie r0s-Cndit, /oi -0stra -entru mine, considerCnd aceste lucruri ruinoase -entru a fi r0s-CnditeB. 9rinci-iul etic al res-ectului fa10 de -ersoane dictea.0 dre-tul la intimitate care ar fi /iolat dac0 am comunica altora informa1ii -ersonale. 7stfel, confiden1ialitatea facilitea.0 desc6iderea s-re comunicare i o rela1ie ba.at0 -e 2ncredere 2ntre medic i -acient0 s-orind astfel eficien1a tera-eutic0.

2$2

(ri.onturile -si6ologiei medicale

9entru a -0stra confiden1ialitatea 2n -ractica medical0 modern0, 2n -rimul rCnd fiecare medic trebuie s0-i de./olte deliberat obinuin1a de a -0stra discre1ia. 4onfiden1ialitatea nu 2nseamn0 doar -0strarea unui secret mare oca.ional, ci indic0 mai degrab0 un model .ilnic de res-ect -entru -acien1i i -o/etile lor. 7ceasta 2nseamn0 c0 discutarea ca.urilor cu -rietenii, colegii de camer0, so1ii este 2n general ne-otri/it0, c6iar i atunci cCnd informa1iile nu sunt strict -ersonale. 4u atCt mai mult cu cCt aceste informa1ii -ri/esc genitalitatea i /ia1a se3ual0, domenii care -entru fiecare -ersoan0 sunt de ma3im0 intimitate i legate de tabuul ascunderii. +ei medicina este o acti/itate colegial0 i clinicienii func1ionea.0 ca membri ai unor ec6i-e i, -rin urmare, ar a/ea dre-tul s0 discute des-re -acien1i cu semenii notri consultan1i i al1i -rofesioniti din domeniul medicinii, acest lucru de/ine o le.are a dre-tului la confiden1ialitate al -acientului, atunci cCnd discu1ia se face f0r0 un moti/ medical, se refer0 la as-ecte tri/iale sau -une 2n discu1ie statutul socio-economic sau marital al -acientei. Mai mult, uneori, sub aco-erirea discu1iei -rofesionale se /orbete des-re -aciente 2n lifturi, -e culoarele s-italului sau 2n alte locuri aglomerate. In s-ital, -re.entarea -acientului la -at este o bun0 te6nic0 de -redare, dar -oate le.a confiden1ialitatea dac0 toate bolna/ele dintr-un salon aud discutCndu-se des-re /ia1a -ersonal0 a -acientului, des-re modul 2n care s-a 2mboln0/it, des-re e/entualele inter/en1ii -e care acesta urmea.0 s0 le sufere. *n alt model im-ortant de -0strare a confiden1ialit01ii este notarea e3clusi/ a informa1iilor necesare 2n fia clinic0 a -acientului. Mai ales 2n leg0tur0 cu informa1iile sensibile, cel care notea.0 ar trebui 2ntotdeauna s0 se 2ntrebe dac0 un anumit e3em-lu din fi0 este im-ortant -entru 2ngriHirea -acientului. In unele ca.uri, se -oate s0 fie im-ortant0 scrierea unei noti1e scurte, neutre -entru 2m-ros-0tarea memoriei, f0r0 a e3-rima detalii ocante. Medicii trebuie s0 aib0 2n /edere ma3imali.area confiden1ialit01ii i, 2n acelai tim-, minimali.area riscului de acces al altor -ersoane la fiele medicale i nota1iile -e care le fac. Medicii sunt su-ui adesea unui ade/0rat asalt din -artea unor ter1i, -entru a di/ulga am0nunte -ri/ind as-ecte clinice i nu numai 2n leg0tur0 cu -acien1ii lor. Sub nici un -rete3t nu este Hustificat0 r0s-Cndirea unor astfel de informa1ii, care este 2n acelai tim- o abatere etic0 i moral0 de la -rofesiunea medical0, dar i consecin1a unui -rofil -rofesional fragil, cu lacune. ,3ist0

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul

2$#

un ade/0rat asalt al -resei -entru informa1ii -ri/ind starea de s0n0tate a unor -ersonalit01i -ublice, dar i -ri/ind circumstan1ele de 2mboln0/ire ale acestora, -recum i unele -osibilit01i e/oluti/e. 4onsider0m un com-ortament anetic orice tenta1ie a medicului sau -si6ologului de a oferi astfel de informa1ii sau, mai mult s-us, orice fel de informa1ii ob1inute 2n rela1ia medic-bolna/. *neori e3ist0 totui situa1ii 2n care medicul este obligat s0 di/ulge informa1ii. 4Cnd a-are o astfel de situa1ie, -acientul /a fi informat i medicul se /a asigura Esau /a 2ncerca s0 se asigureG de -ermisiunea sa. +ac0 nu reuete s0 ob1in0 aceast0 -ermisiune, medicul /a e3-lica -acientului c0 este obligat de lege s0 ofere aceste informa1ii organelor sanitare. +iagnostice ca: lues, tuberculo.0, JIA, alte boli contagioase, im-lic0 anun1area organelor 2n dre-t. Aa fi mult mai uor s0 ob1inem consim10mCntul -acientului dac0 i se /or oferi bolna/ului moti/ele fundamentale -entru care aceast0 informare trebuie f0cut0: contagio.itate, -roteHarea comunit01ii etc.

$<. ( SIT*7PI, S9,4I7'M 4(M* I47),7 4* 7+(',S4, PII

4ontactul medicului cu adolescentul este deosebit de dificil cu atCt mai mult cu cCt mul1i adul1i, iar -rintre acetia deseori -0rin1ii adolescentului, consider0 adolescen1a 2n sine o ade/0rat0 boal0. 7dolescen1a re-re.int0 o eta-0 unic0 2n istoria indi/idului -e care 2b confrunt0 cu o serie de transform0ri biologice i -si6ologice su-unCndu-$ unor e3igen1e ada-tati/e noi i com-le3e. Societatea modern0, caracteri.at0 -rintH-o tran.ien10 accentuat0 i o stabilitate redus0 a rela1iilor cu adul1ii, face ca aceast0 tran.i1ie critic0 s0 se efectue.e uneori cu -erturba1ii -e care ea nu numai c0 nu le amorti.ea.0, dar de multe ori le i fa/ori.ea.0 AT#(ose F! T#(ose C! Gor&os C! .8;3B) 7dolescen1a este 2n realitate o -erioad0 tumultoas0, -lin0 de 2ndoieli, nesiguran10, sentimente nedesluite i conflicte, 2mbinate cu bucurii i su-0r0ri. 9erioada de /Crst0 de la $# ani la $! ani se caracteri.ea.0 -rin e3traordinare sc6imb0ri emo1ionale, sociale i com-ortamentale ale adolescentului. 7ceast0 -erioad0 -oate -re.enta -robleme gra/e 2n ceea ce -ri/ete as-ecte legate de s0n0tatea -articular0 a indi/idului i familiei acestuia. ?rani1a incert0 dintre normal i -atologic de/ine la adolescen10 i mai nesigur0, /eritabil0 fata morgana, greu de fi3at 2n etic6ete a tot cu-rin.0toare i infailibile datorit0 metamorfo.0rii -er-etue -e care indi/idul o sufer0. 9entru c0 tr0irile adolescen1ilor se sc6imb0 datorit0 as-ectului lor fi.ic, ei 2i

2$:

(ri.onturile -si6ologiei medicale

atrag adesea aten1ia i tac6in0rile, 2n s-ecial fetele din -artea b0ie1ilor. In acelai fel, b0ie1ii sunt adesea irita1i de remarci -ri/ind /ocea lor 2nalt0, acneea de -e fa10 sau li-sa de cretere 2n 2n0l1ime. 7dolescen1ii 2nce- s0 contienti.e.e noi sentimente i sen.a1ii i s0-i dea seama c0 au interese noi fa10 de ceilal1i. ,ste ca i cum sc6imb0rile cor-ului i-au f0cut -e ceilal1i s0 ia aminte la o -ersoan0 nou0 i -lin0 de 2n1elesuri. 7ccentul este -us -e creterea contienti.0rii sentimentelor i a im-ulsurilor se3uale. 7dolescentul este adesea 2n conflict, 2ntre dorin1a de a-i satisface dorin1ele i restric1iile i interdic1iile im-use de familie i societate. 7tunci cCnd imboldul se3ual i contienti.area ating a-ogeul, adolescentul se simte -e de o -arte frustrat i, -e de alt0 -arte, se lu-t0 -entru autocontrol. 7flat 2n situa1ia de a se -re.enta -rima oar0 la medic -entru o -roblem0 legat0 de sfera genital0, adolescentul se /a confrunta cu tr0iri contradictorii dintre cele mai di/erse, ruine, team0, re/olt0, dis-erare, ne-utin10 mai ales 2n momentul 2n care /a b0nui c0 medicul nu /a res-ecta -e de-lin confiden1ialitatea sau c0 acesta se /a com-orta ca un aliat sau ca un s-ion al -0rin1ilor lui. *nele obser/a1ii ne-otri/ite, bagateli.area suferin1elor -acientului, brutalitatea unor mane/re sau li-sa de aten1ie din -artea medicului /or fi dureros resim1ite i 2nregistrate ca o atitudine sim-tomatic0 fa10 de orice suferin10 legat0 de sfera genital0. 2n1elegerea ne/oii de maturitate a -acientului este o condi1ie decisi/0. (ricCnd este -osibil trebuie inclus i adolescentul 2n luarea deci.iilor care -ri/esc 2ngriHirea i tratamentul s0u. Trebuie, de asemenea, s0 i se e3-lice -rocedurile cCt mai com-let -osibil, -entru a -re/eni an3ietatea sa. +e asemenea, el trebuie informat des-re -rogresele sur/enite 2n tratamentul s0u. Situa1ia familial0 din co-il0rie are o leg0tur0 im-ortant0 cu com-ortamentul adolescentului. +ac0 -0rin1ii au comunicat 2ntotdeauna -rin amenin10ri, adolescentul -oate r0s-unde -rintr-o in6ibare se/er0 a ac1iunilor sale. 7ceasta -oate re.ulta din a-licarea atCtor restric1ii 2ncCt de-enden1a de al1ii i ne/oia de a fi a-robat /or r0mCne -roblema 2ntregii sale /ie1i. 7dolescentul care se afl0 2ntr-o astfel de situa1ie -oate transfera ostilitatea de la -0rin1ii s0i la societate 2n general. 2n familiile 2n care -0rin1ii au fost inconsec/en1i, indiferen1i i care n-au dat destul0 aten1ie co-iilor lor, nu i-au 2n/01at nimic des-re disci-lin0 sau res-ectarea ordinii sociale, adolescentul -oate a/ea dificult01i 2n a lua deci.ii, -oate a/ea dificult01i 2n ceea ce -ri/ete autocontrolul sau acce-tarea cu greutate a oric0rei autorit01i. 7titudinea -arental0 /a

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul

2$%

fi identificat0 ori de cCte ori este -osibil de c0tre medicul sau -si6ologul aflat 2n situa1ia de a e3amina un adolescent. 4Cnd -0rin1ii sunt tem0tori i re.isten1i fa10 de sc6imb0ri, -ot descuraHa orice e3-rimare liber0 a -ersonalit01ii sau -ot sf0tui adolescentul s0 nu se a/enture.e 2n 2ntre-rinderi noi, dificile i im-ortante. 7ceasta -oate conduce la un conflict 2ntre dorin1a adolescentului de a fi inde-endent, i 2n acelai tim-, teama de a-i asuma res-onsabilitatea. 4o-iii care sunt -roteHa1i e3cesi/ i 2nconHura1i cu dragoste sunt feri1i de maHoritatea res-onsabilit01ilor i 2m-iedica1i s0 -artici-e la luarea deci.iilor. 4Cnd de/in contien1i de li-sa lor de e3-erien10, e/itCnd re.ol/area -roblemelor obinuite, de/in irita1i i de-resi/i. ,i simt c0 nu -rimesc ceea ce li se cu/ine. 7n3ietatea este atCt de mare, 2ncCt nu sunt 2n stare s0 fac0 nimic, adesea se las0 de coal0 sau nu reuesc s0 continue ceea ce 2nce- i fac foarte -u1ine lucruri, -ier.Cnd tim-ul f0r0 rost. 7dolescen1ii sunt 2nclina1i s-re sentimente intense de dragoste, -rin care o alt0 -ersoan0 de/ine obiect de adula1ie. +e obicei, obiectul iubirii este cine/a care este admirat 2n secret, mai 2n /Crst0, 2n1ele-t i a/Cnd o anumit0 dib0cie, m0iestrie sau fiind 2n.estrat cu calit01i deosebite. 7desea se 2ntCm-l0 ca -ersonalul medical s0 de/in0 obiect de interes se3ual 2n tim- ce -acientul este internat 2n s-ital. Tinerii au de obicei fante.ii 2n -ri/in1a /ariatelor as-ecte ale rela1iilor lor, 2nc6i-uindu-i mult mai mult decCt situa1ia real0. 7desea adolescentul inter-retea.0 un comentariu dr0gu1 sau o ac1iune fa/orabil0 din -artea cui/a care ar -utea s0 fie obiectul iubirii sale ca -e un interes se3ual deosebit. Se -oate ca adolescenta s0 nu /orbeasc0 -ersoanei res-ecti/e des-re sentimentele sale, dar le -oate e3-rima 2n ac1iunile sale, s-unCndu-i anumite dorin1e, cereri, scriind scrisori -line de afec1iune sau /orbind cui/a de aceeai /Crst0 des-re dorin1ele sale secrete. ,l c6iar -oate a/ea 2n /edere -lanificarea unor momente -entru intimitate fi.ic0 cu -ersoana idolatri.at0. @(biectul interesuluiB trebuie s0 sesi.e.e mica erotomanie a -acien1ilor i s0 le arate c0 este /orba doar de o fante.ie. 2n acelai tim-, situa1ia real0 a rela1iei trebuie s0 fie -re.entat0 cu blCnde1e, 2ntr-un mod care s0 confirme statutul ade/0rat al acesteia. 9si6ologul se afl0 adesea, 2n cursul consulta1iei sau al tera-iei frec/ente, la aceast0 /Crst0, 2n centrul interesului se3ual al adolescentului sau adolescentei, ca-acitatea mai mare de 2n1elegere a acestuia i toleran1a fiind luate adesea dre-t atitudini mutuale de acce-tare a acestui interes.

2$= T7B,'*' $%.

(ri.onturile -si6ologiei medicale

CSTE5A REGULI ALE ABORD>RII MEDICALE A PACIENTULUI ADOLESCENT u im-une1i -ro-riile /oastre standarde, credin1e sau /alori adolescentului. u-i face1i moral0[ ,ste mai bine s0-$ l0sa1i -e el singur s0-i aleag0 o-1iunile, acce-ta1i ceea ce el are de s-us i e3-rima1i-/0 a-robarea sau de.a-robarea f0r0 a de/eni defensi/i. )ecunoate1i -roblemele care e3ist0 f0r0 a de/eni 2ns0 Hudec0tori. )ecunoate1i -roblemele adolescentului care decurg din interac1iunea modelelor familiale. u amenin1a1i cu retragerea s-riHinului /ostru -si6oemo1ional i -rofesional, for1Cndu-$ s0-i tr0iasc0 /ia1a 2n conformitate cu ate-t0rile -0rin1ilor s0i. 2n sc6imb, aHuta1i-$ s0-i e/alue.e -ro-ria sa -o.i1ie 2n ra-ort cu cea Ee/aluat0 i de -0rin1ii s0i; da1i-i curaHul s0 discute des-re aceast0 fa1et0 cu acetia. '0uda1i-$ i 2ncuraHa1i-$ cCnd ia deci.ii inde-endent. 7r0ta1i-/0 s-riHinul. Trata1i adolescentul cu demnitate i res-ect. u-i desconsidera1i ideile, -rietenii sau rela1iile romantice. Trata1i dificult01ile sale cu serio.itate. u-i atrage1i aten1ia asu-ra 6ainelor sale, coafurii sau -referin1elor -entru anumite mCnc0ruri. ,/ita1i discu1iile cu -ri/ire la fa-tul c0 succesul academic este singurul care merit0 str0dania 2n /ia10. 2ncuraHa1i acti/it01ile fi.ice care diminuea.0 tensiunile i an3ietatea. ,/iden1ia1i caracteristicile indi/iduale -o.iti/e. u -ri/i1i com-ortamentul adolescentului normal ca i cum totui el este anormal. Stabili1i limitele care sunt corecte i 2nt0ri1i-le. Trebuie recunoscute ne/oile s-eciale ale adolescentului, dar cu o singur0 condi1ie i anume aceea de a -re/eni com-ortamentul antisocial i de a 2ncuraHa autocontrolul. 7Huta1i-$ s0-i canali.e.e energia constructi/ 2n cadrul limitelor -rescrise. 46iar dac0 ei /0 -lac sau nu, 2ncerca1i s0 recunoate1i sincer fa10 de dumnea/oastr0 2ni/0 -ro-riile temeri, insecurit01i, an3iet01i, c0deri i nu le transmite1i -acientului adolescent. +ac0 nu /0 -lace cu ade/0rat i nu /0 interesea.0 -roblemele adolescen1ilor, nu lucra1i cu ei dac0 -utea1i e/ita acest lucru.

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul

2$"

9robleme deosebite 2n ceea ce -ri/ete rela1ia cu adolescentul a medicului se ridic0 2n ca.ul 2n care medicul trebuie s0 2i comunice acestuia un diagnostic gra/ sau de boal0 cronic0 care /a necesita tratament toat0 /ia1a Ediabet, e-ile-sie, etc.G. )eac1iile adolescentului -ot fi deosebit de gra/e, iar -rintre acestea se afl0 tentati/a de suicid, mult mai frec/ent0 decCt la adult. +emiti.area bolii, em-atia medicului, sus1inerea -si6ologic0 clar0 sunt tot atCtea metode de -re/en1ie a acestui ti- de reac1ie. Mai trebuie notat fa-tul c0 adolescen1ii sunt mult mai -redis-ui la de./oltarea unor reac1ii de ti6i-ocondriac, a tulbur0rilor de ti-ul dismorfofobiei i a nosofobiei. +e aceea, se recomand0 o atitudine direct0 i desc6is0 din -artea medicului, 2n care s0 fie e/itat0 orice ambiguitate i orice -osibilitate de a crea fantasme ale bolii adolescentului.

$!. 4*M SM 4(M* I4I A,8TI', ),', D M,+I4I M

( -roblem0 maHor0 2n -ractica fiec0rui medic este cea a comunic0rii unor diagnostice gra/e de boli cu e/olu1ie fatal0 sau cu -rognostic re.er/at. 4omunicarea unor astfel de /eti este -robabil cea mai dificil0 situa1ie inter-ersonal0 din acti/itatea medicului de familie sau a s-ecialistului, indiferent de domeniul 2n care ar acti/a. F0r0 aceast0 comunicare a diagnosticului, -rinci-iul inter/en1iei -recoce i radicale nu este o-erant, iar amCnarea -oate a/ea consecin1e fatale sau deosebit de gra/e. ,3em-le semnificati/e 2n aceast0 direc1ie -ot fi luate din -atologia malign0, din -si6iatrie, din cardiologie, din -si6iatrie, neurologie sau oricare alt0 s-ecialitate. 9acientul are dre-tul s0 refu.e sau s0 aleag0 tratamentul, dar are de asemenea dre-tul s0 aib0 cele mai adec/ate i com-le3e informa1ii des-re diagnostic, -rognostic, riscurile i beneficiile tera-iei. +esigur, a /orbi sensibil des-re toate lucrurile acestea 2nseamn0 un efort i un consum afecti/ care /a face ca medicul s0 aib0 inerente dificult01i. +intre barierele -si6ologice cu care medicii se confrunt0 2n comunicarea diagnosticelor, -rima este legat0 de fa-tul c0 un diagnostic fatal 2nseamn0 acce-tarea unei gra/e lacune 2n -oten1ialul medicinii -e care medicul trebuie s0 i-o asume. Aite.a mare a -rogresului medical face ca lentoarea sau li-sa de eficien10 din anumite domenii s0 -ar0 su-radimensionat0 i s0 umbreasc0 mult imaginea -rofesional0 a medicului. )emediul -entru aceast0 barier0

2$<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

este ate-tarea sincer0, dar nu dus0 dincolo de limita ira1ionalului, de a-ari1ie a unui -rogres 2n domeniu. +e altfel, mai mult ca niciodat0, istoria ultimelor cinci decenii a consemnat re.ultate s-ectaculoase 2n multe dintre bolile considerate ca li-site de orice s-eran10. 2nainte de a comunica un diagnostic -resu-us nefast, orice medic trebuie s0-i re/i.uiasc0 -ro-riile cunotin1e des-re res-ecti/ul domeniu -recum i felul 2n care el a -rocedat 2n ca.uri similare. 2n comunicarea sa cu -acientul, o alt0 dificultate este ridicat0 de traducerea limbaHului -rofesional 2ntr-o e3-lica1ie -e 2n1elesul -acientului si la limita su-ortabilit01ii acestuia. u o dat0, o serie de s-ecialiti transmit un dublu mesaH, unul adresat -acientului cri-tat i ambiguu, altul adresat medicului de familie i altor s-ecialiti clar i tranant, transferCndu-le sarcina de a comunica /etile rele. *nii se ascund 2n s-atele unei mai /ec6i credin1e c0 -acien1ii, tiind c0 sufer0 de o boal0 fatal0, /or considera c0 sunt o -o/ar0 -entru mai multe -ersoane i 2i /or -ierde s-eran1a de a fi /indeca1i. Se crede c0 ei /or considera c0 boala /a -ro/oca sc6imb0ri e3traordinare asu-ra calit01ii /ie1ii lor, iar /ia1a /a fi irosit0 2n .adar, deoarece @nu mai au -entru ce s0 tr0iasc0B, 2n ultimii #0 de ani au e3istat remarcabile sc6imb0ri ale acestor conce-1ii. ,ste cunoscut acum c0 -entru enorma maHoritate a oamenilor cea mai acut0 dorin10 este de a cunoate diagnosticul i de a a/ea cCte/a cunotin1e care s0 le dea s-eran10 i 2ncredere 2n ei. Baile DF 2i colab) A1@@@B arat0 c0 2n situa1ia bolilor gra/e sau cu -rognostic re.er/at trebuie res-ectat algoritmul din figura 2. ( -ractic0 de-0it0, 2n -rimul rCnd -entru c0 le.ea.0 dre-tul la confiden1ialitate al -acientului este aceea a inform0rii mai 2ntCi a membrilor familiei des-re diagnosticul gra/ i a transfer0rii deci.iei acestora, care-i comunicau sau nu -acientului. *n studiu recent f0cut de Ki' MK i ALi A A.888B asu-ra unui lot de -acien1i cu cancer laringian sau cerebral a ar0tat c0 <$Z nu doresc s0 fie nimeni 2n afar0 de medic atunci cCnd se comunic0 diagnosticul gra/. umai =%Z din -acien1i au discutat cu al1ii des-re boala lor. ,i -refer0 ca diagnosticul s0 le fie comunicat sim-lu i direct, iar medicii cei mai buni au fost considera1i cei cinsti1i, aten1i fa10 de ei sau -lini de com-asiune. ,ste interesant de subliniat fa-tul c0 trei sferturi din subiec1i nu doresc s0 fie atini sau 2mbr01ia1i atunci cCnd li se dau /eti rele. 46iar i -ersoanele 2n /Crst0 doresc s0 afle direct de la medic atunci cCnd este /orba de un diagnos-

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul

2$!

tic gra/ cum ar fi cel de cancer, iar acest lucru s0 fie s-us cu claritate ANoo e I! CroLe M! Pilla- I! OHKee==e ST! 1@@@B) *nii -acien1i doresc ca la comunicarea unor /eti rele s0 -artici-e so1ul sau alt membru al familie, iar aceast0 dorin10 trebuie 2ntotdeauna res-ectat0 deoarece ea uurea.0 enorm sarcina medicului. ,3ist0 i ca.uri 2n care inca-acitatea -acientului de a lua deci.ii sau im-osibilitatea lui de a 2n1elege des-re ce este /orba ne -oate conduce la o discu1ie cu familia sau alte -ersoane a-ro-iate, aa cum se 2ntCm-l0 de e3em-lu 2n -si6iatrie. imic nu este mai gra/ decCt li-sa em-atiei i a c0ldurii omeneti, a ca-acit01ii de re.onan10 a medicului 2n fa1a suferin1ei.

FI?*)7 2. 9arado3al, unii medici consider0 dre-t ne-rofesional0 emo1ia i tensiunea -e care comunicarea unei /eti rele le-o -ro/oac0. Deber M! Der er A! Ne%ri & C! Te tr#$ FR A.888B consider0 c0 -entru comunicarea /etilor rele trebuie res-ectate unele condi1ii cum ar fi: ^ Pregtirea cu gri" a conte tului fizic n care se va desfura ntlnirea sau consultaia - -rimul -as 2n efectuarea comunic0rii /etilor rele este -reg0tirea medicului -entru 2ntClnire i alegerea aceasta 2nseamn0 ale-

220

(ri.onturile -si6ologiei medicale

gerea unui moment mai linitit, -entru aceasta. +ac0 bolna/ul se afl0 fn s-ital, ae.a1i-/0 -e -atul -acientului, dar nu /0 gr0bi1i s0 /0 ridica1i imediat ce a1i terminat de /orbit sau de r0s-uns la 2ntreb0ri ^ * plorarea cunotinelor i suspiciunilor pacientului n legtur cu !oala sa ^ &ransmiterea informaiei n cantiti mici i pe ci diverse ] clinicianul trebuie s0 aib0 cunotin1e des-re dificultatea situa 1iei i s0 aHuste.e forma -re.ent0rii bolii i a -roblemelor care decurg din aceasta, 2n func1ie de s-riHinul emo1ional de care -acientul are ne/oie. R , rspunzi sentimentelor pacienilor ] este -otri/it0 e3-rimarea -0rerii de r0u -entru durerea -acien tului. Medicul 2i -oate ar0ta im-licarea nu numai -rin e3-resii /erbale, dar i -rintr-o atitudine non /erbal0 de solidaritate, cum ar fi un bun contact /i.ual men1inut -ermanent, atingerea mCinii -acientului. R , sta!ileti un contact pentru viitor ] s0 comunici /eti rele nu este un e/eniment -unctual care se desf0oar0 cCte/a .eci de minute, du-0 care -o1i abandona -a cientul. 4omunicarea e/enimentelor negati/e este un -roces care se 2ntinde de-a lungul mai multor /i.ite i -resu-une cel -u1in cCte/a 2ntre/ederi. In multe ca.uri, /etile rele se dau 2n -erioada tera-iei intensi/e, 2n tim-ul curei sau a remisiei lente. *neori eti obligat s0 comunici c0 tera-ia nu influen1ea.0 cursul bolii, fiind un tratament ineficient care /a face s0 rea-ar0 sim-tome gra/e. )0s-unsul emo1ional al -acien1ilor este foarte intens, dar i foarte diferit. *nii sunt foarte calmi, c6iar reci, interesCndu-se 2n totalitate de detalii te6nice. 7ceast0 reac1ie Esau li-sa reac1ieiG este o ade/0rat0 su-a-0 care -ermite eliberarea de an3ietate a medicului, cu aHutorul c0reia el aHunge la conclu.ia c0 -acientul se com-ort0 e3ce-1ional de bine. (ricum, un calm e3trem sugerea.0 c0 -ersoana 2nc0 nu a 2n1eles /estea sau nu se -oate @conectaB emo1ional la ceea ce a au.it. 7l1i -acien1i arat0 ostilitate i su-0rare. 9acien1ii -ot face comentarii su-0r0toare -retin.Cnd c0 medicul le-a sc6imbat diagnosticul sau conside-

220

(ri.onturile -si6ologiei medicale

gerea unui moment mai linitit, -entru aceasta. +ac0 bolna/ul se afl0 2n s-ital, ae.a1i-/0 -e -atul -acientului, dar nu /0 gr0bi1i s0 /0 ridica1i imediat ce a1i terminat de /orbit sau de r0s-uns la 2ntreb0ri ^ * plorarea cunotinelor i suspiciunilor pacientului n legtur cu !oala sa ^ &ransmiterea informaiei n cantiti mici i pe ci diverse ] clinicianul trebuie s0 aib0 cunotin1e des-re dificultatea situa 1iei i s0 aHuste.e forma -re.ent0rii bolii i a -roblemelor care decurg din aceasta, 2n func1ie de s-riHinul emo1ional de care -acientul are ne/oie. R , rspunzi sentimentelor pacienilor ] este -otri/it0 e3-rimarea -0rerii de r0u -entru durerea -acien tului. Medicul 2i -oate ar0ta im-licarea nu numai -rin e3-resii /erbale, dar i -rintr-o atitudine non /erbal0 de solidaritate, cum ar fi un bun contact /i.ual men1inut -ermanent, atingerea mCinii -acientului. R , sta!ileti un contact pentru viitor ] s0 comunici /eti rele nu este un e/eniment -unctual care se desf0oar0 cCte/a .eci de minute, du-0 care -o1i abandona -a cientul. 4omunicarea e/enimentelor negati/e este un -roces care se 2ntinde de-a lungul mai multor /i.ite i -resu-une cel -u1in cCte/a 2ntre/ederi. 2n multe ca.uri, /etile rele se dau 2n -erioada tera-iei intensi/e, 2n tim-ul curei sau a remisiei lente. *neori eti obligat s0 comunici c0 tera-ia nu influen1ea.0 cursul bolii, fiind un tratament ineficient care /a face s0 rea-ar0 sim-tome gra/e. )0s-unsul emo1ional al -acien1ilor este foarte intens, dar i foarte diferit. *nii sunt foarte calmi, c6iar reci, interesCndu-se 2n totalitate de detalii te6nice. 7ceast0 reac1ie Esau li-sa reac1ieiG este o ade/0rat0 su-a-0 care -ermite eliberarea de an3ietate a medicului, cu aHutorul c0reia el aHunge la conclu.ia c0 -acientul se com-ort0 e3ce-1ional de bine. (ricum, un calm e3trem sugerea.0 c0 -ersoana 2nc0 nu a 2n1eles /estea sau nu se -oate @conectaB emo1ional la ceea ce a au.it. 7l1i -acien1i arat0 ostilitate i su-0rare. 9acien1ii -ot face comentarii su-0r0toare -retin.Cnd c0 medicul le-a sc6imbat diagnosticul sau conside-

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul

22$

rCnd c0 acesta i-a min1it. ,i -ot 2ntreba @de ce s-italul nu este mai eficientOB sau @de ce nu li s-a s-us mai de/reme c0 sufer0 de o boal0 atCt de gra/0B. +e asemenea, ei -ot e3agera mult im-ortan1a celor cCte/a .ile care au fost necesare -entru -reci.area diagnosticului sau -entru organi.area -lanului tera-eutic, sus1inCnd c0 aceasta le-a adus un -reHudiciu maHor. 2n acest ca., este bine s0 cunoatem c0 -acientul are o fire cu -oten1ial ostil i s0 2ncerc0m s0 minimali.0m i s0 e3-lic0m 2nc0 o dat0 cum se face diagnosticul i cum se stabilete tera-ia. 9ute1i s-une @8tiu c0 aceasta este o /este su-0r0toare. A0 2n1eleg sentimentele i /reau s0 /0 aHutB. *nii -acien1i /or combina furia cu negarea, lu-tCnd 2m-otri/a diagnosticului i cerCnd o a doua o-inie. Medicul /a trebui s0 aHute -acientul s0 ob1in0 i o alt0 -0rere - @4red c0 este o idee bun0, /0 gCndi1i la cine/aOB 2ngriHirea -acien1ilor bolna/i de cancer continu0 s0 r0mCn0 un domeniu foarte dificil 2n acti/itatea medicilor. 4el mai indicat mod de de-0ire a barierelor 2n comunicare este e/itarea aa numitelor ade/0ruri -ar1iale, adic0 transmiterea unor mesaHe incom-lete i reducerea distan1ei emo1ionale. 2n discu1iile cu aceti -acien1i este im-ortant s0 comunic0m 2ntotdeauna -lanul tratamentului de urmat, c6iar dac0 remisia sau /indecarea este im-osibil0. 7cest -lan trebuie s0 fie s-ecific ne/oilor -acien1ilor i trebuie a/ut0 2n /edere 2n -ermanen10 men1inerea contactului /i.ual. Trebuie s0 asigur0m 2ntotdeauna -acientul, s-unCndu-i de e3em-lu: @ u contea.0 ce se 2ntCm-l0, fac tot -osibilul s0 fie bine... u /0 /oi abandonaB. @Areau s0 ti1i c0 /oi fi 2n continuare dis-onibil. M0 -ute1i suna oricCnd dac0 a/e1i -robleme sau 2ntreb0ri. Aoi re/eni la dumnea/oastr0 ori de cCte ori /a fi ne/oieB. @Aoi face tot -osibilul 2n ca.ul dumnea/oastr0 -entru a /0 sim1i cCt mai confortabil -osibil. 7/em medicamente bune -entru a /0 aHuta dac0 /re1i, dar trebuie s0 coo-er0m 2ntotdeaunaB. 4omunicarea de /eti rele este o situa1ie medical0, dar i tera-eutic0, 2n care medicul se afl0 de multe ori i, f0r0 o -reg0tire de s-ecialitate, /a fi su-us0 unor erori sistematice care /or sc0dea mult din calitatea actului medical. imic nu distruge mai mult imaginea medicului 2n ra-ort cu -acientul s0u decCt dis-erarea i an3ietatea acestuia din urm0. Toate aceste considerente au condus o serie de institu1ii medicale s0 introduc0 2n curriculum-ul celor care se -reg0tesc -entru s-ecialit01i medicale, cursuri i seminarii -entru

222

(ri.onturile -si6ologiei medicale

transmiterea /etilor rele AGar& A! B#cG'a R! Kaso R! .889N Dals% RA! Gir&is A! Sa so +Fis%er RD! .88;N 5ai(-a 5U 2i colab)! .888B) *tilitatea lor a fost de necontestat atCt -entru medici cCt i -entru -acien1i i, de aceea, consider0m c0 orice -rogram -ri/ind comunicarea cu -acientul trebuie s0 aborde.e i acest dificil ca-itol AT#(ose F! Ba(ea M! 1@@@B) TABELUL .:) REGULI QN COMUNICAREA 5EMTILOR RELE Stabili1i un moment cCt mai -u1in dureros -entru -acient. 4omunica1i /estea -ersonal, nu -rin telefon. 7loca1i un tim- adec/at -entru discu1ia 2n care se /or comunica /etile. Folosi1i un limbaH sim-lu i clar. ,/ita1i tenta1ia de a minimali.a o -roblem0. 7sista1i starea emo1ional0 a -acientului. ,3-rima1i -0reri de r0u -entru ce i se 2ntCm-l0 -acientului. 4ontinua1i discu1ia. *rm0ri1i sentimentele -e care -acientul le are du-0 ce a -rimit /etile rele. )easigura1i -acientul c0 i 2n continuare sunte1i dis-onibil cu tot ce /0 st0 2n -utere. 4omunica1i -lanul de 2ngriHire, dar nu -romite1i o /indecare.

20. 9)(B',M, +, 4(M* I47), '7 B(' 7AII 4* T*'B*)M)I 4(? ITIA,
Medicul, -si6ologul i -ersonalul medical se afl0 2n situa1ie de mare dificultate atunci cCnd este ne/oit s0 comunice cu -acien1ii cu tulbur0ri cogniti/e gra/e, cum ar fi bolna/ii de boal0 7l.6eimer sau alte ti-uri de demen10. 4redem c0 o serie de sfaturi generale -ot aHuta s-ecialitii 2n acest demers: V 2ncuraHa1i -ersoana s0 -oarte oc6elarii Ei a-aratul auditi/G 2n toate situa1iile 2n care 2i -urta i 2nainte de debutul -roblemelor de demen10. V u -une1i 2ntreb0ri 2n tim- ce sunte1i cu s-atele, f0cCnd altce/a i nici cCnd -ri/i1i 2n alt0 direc1ie. V 7e.a1i-/0 a-roa-e de -acient, fie 2n fa1a sa, fie lCng0 dCnsul, astfel 2ncCt s0 /0 -oat0 /edea i au.i cCt mai bine. V 4on/ersa1ia /a decurge mai uor dac0 li-sesc factorii care distrag aten1ia ETA-ul, radio-ul trebuie 2nc6iseG.

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul

223

V Mai 2ntCi 2ncerca1i s0 stabili1i contactul /i.ual. 9ronun1Cnd numele -ersoanei sau atingerea bra1ului /0 -oate fi de aHutor. T7B,'*' $".

$0 ),?*'I D 4(M* I47),7 %7 974I, T*' 4* B(7'7 7'WJ,IM,)

7B()+7),7 $. Stai a-roa-e de -acient 2. umete-$, s-une-i -e nume #. 7tinge-i cor-ul :. Stai fa10 2n fa10 %. Men1ine contactul /i.ual 4(M* I47),7 A,)B7'M $. Aorbete rar i clar 2. Folosete cu/inte i -ro-o.i1ii scurte, sim-le, concrete #. 4om-letea.0 cu/intele cu gesturi i atingeri :. Transmite un singur mesaH odat0 %. Folosete -ro-o.i1ii afirmati/e

4Cnd -acientul /0 2n1elege cu mare greutate, modificarea modului d/s. de a /orbi -ot fi de aHutor. 2ntotdeauna face1i mesaHul mai clar. V Folosi1i -ro-o.i1ii scurte, sim-le. u folosi1i mai multe cu/inte decCt este ne/oie. V Aorbi1i clar. V '0sa1i tim- -entru ca fiecare -ro-o.i1ie s0 fie -erce-ut0 i 2n1eleas0. V )e-eta1i ce a1i s-us dac0 /i se -are c0 nu a 2n1eles. V Sublinia1i cu/intele im-ortante. V +ac0 este -osibil, ar0ta1i obiectul sau -ersoana des-re care /orbi1i. V 2ncerca1i s0 e/ita1i 2ntreb0rile care -ot a/ea multi-le r0s-unsuri elaborate. 4el mai bine este s0 folosi1i 2ntreb0ri la care se r0s-unde cu ,,daB i @nuB. ( serie de afirma1ii -e care familia sau a-ar1in0torii le fac des-re -acient trebuie s0 atrag0 2ntotdeauna medicului sau -si6ologului aten1ia c0tre e3isten1a acestor tulbur0ri cogniti/e. erecunoaterea locurilor obinuite, afirmarea unor 2ntClniri cu -ersoane de mult dis-0rute sau a/Cnd alt0 /Crst0 decCt cea real0 Ede e3., -acientul afirm0 c0 este 2n casa altcui/a, c0 a /enit str0bunica i $-a /i.itat, c0 a trebuit s0 se duc0 ieri la ser/iciu, dei e la -ensie de cinci aniG. +e asemenea, re-etarea frec/ent0 a acelorai lucruri sau acu.e 2ntr-un inter/al scurt de tim- sau tendin1a ire.istibil0 a -acientului de renun1a s0 /orbeasc0 des-re situa1ia actual0 i a /orbi des-re trecut este un semn c0 aten1ia i memoria de scurt0 durat0 nu func1ionea.0 cores-un.0tor.

22:

(ri.onturile -si6ologiei medicale

Folosirea multor cu/inte 2ntr-un sens necores-un.0tor sau amestecarea lor bi.ar0 trebuie de asemenea s0 oriente.e medicul s-re diagnosticul de tulburare cogniti/0. 46iar dac0 ceea ce s-une -are un nonsens, este im-ortant, ca oricCnd e -osibil, s0-$ asculta1i i s0-i ar0ta1i c0 sunte1i interesat. 2n acest tim- fi1i atent la ce gCndete urm0rind elemente non-/erbale - tonul /ocii, limbaHul tru-ului, e3-resiile faciale. *neori c6iar dificultatea 2n ini1ierea i men1inerea con/ersa1iei este suficient0 -entru orientarea diagnosticului. Se recomand0 -ruden10 i tact din -artea medicului aflat 2n contact cu un astfel de bolna/ -entru c0 sublinierea deficitului cogniti/ sau comunicarea direct0 a diagnosticului de demen10 -oate declana o reac1ie catastrofic0. 4omunicarea cu astfel de -acien1i, dar aten1ie, i cu maHoritatea -acien1ilor /Crstnici, este un ade/0rat e3erci1iu de /irtuo.itate -rofesional0.

2$. ( D 4,)47), +, ,A7'*7), 7 47974ITMPII +, 4(M* I47),

9re.ent0m un formular care -oate fi folosit 2n e/aluarea sau autoe/aluarea comunic0rii inter-ersonale medic--acient AT#(ose F 2i Ba(ea M! .889B) ,/ident c0 fiecare medic trebuie s0 doreasc0 ob1inerea unui scor cCt mai ridicat, autoreferirea fiind singurul criteriu de luat 2n discu1ie. ,ste sigur c0 s-orirea ca-acit01ii de comunicare -rofesional0 i a calit01ii acesteia este o resurs0 ine-ui.abil0 a auto-erfec1ion0rii.

7s-ecte ale comunic0rii cu -acientul FORMULAR PENTRU OBSER5AREA MI E5ALUAREA COMUNIC>RII

22"

22=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

Capitolul $

9SIJ('(?I7 I T,)A, PI,I T,)79,*TI4,

-2edicina este de dou feluri - una care promoveaz puterea si vitalitatea celui sntos, alta care trateaz !olile. . $hara;a-%amhita, sec. (( .) Me(ica'e t#l + istorie 2i co te'$ora eitate 1) I'a&i i ale 'e(ica'e t#l#i 4) I'a&i ea e,ter / 2i recla'a 'e(ica'e t#l#i 7) I'a&i ile i ter e ale 'e(ica'e t#l#i 3) E=ect#l $lacebo :) Co'$lia /! o +co'$lia /! acce$ta / 9) Iatro&e ii

$. M,+I47M, T*' IST()I, 8I 4( T,M9()7 ,IT7T,

Func1ia medicului de a 2ngriHi, de a ameliora suferin1ele bolna/ului i uneori de a le /indeca c6iar este una din cele mai /ec6i 2n istoria umanit01ii. 7ntro-ologul engle. Fra"er GC a -utut demonstra c0 anumite -ractici referitoare la starea de s0n0tate s-au -er-etuat 2n colecti/it01i din genera1ie 2n genera1ie i -ot fi reg0site 2n mod uni/ersal la toate -o-ula1iile umane. 4olecti/itatea, a/Cnd anumite reglement0ri ale /ie1ii sociale, desemna din sCnul ei, -e cel ce era -osesorul formulelor curati/e i furni.orul de -roduse naturale sau -o1iuni considerate ca a/Cnd /aloare tera-eutic0. 7ceast0 func1ie a/ea adeseori un caracter sacru, iar cei c6ema1i s-o 2nde-lineasc0 a-ar1ineau uneori acelorai familii, aa cum se 2ntCm-la 2n ,-idaur. 9rescrierea unui remediu a/ea dre-t consecin10 o sc6imbare. Medicina 6i-ocratic0, egi-tean0, c6ine.0 remarcaser0 efectele benefice, uneori s-eci-

22<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

fice ale -lantelor asu-ra unor anumite sim-tome sau tulbur0ri de com-ortament. 2nc0 din antic6itate, medicii indieni cunoteau /irtu1ile frun.elor de raLol=ia ca 65-otensi/e i ca sedati/e, iar o-iumul i deri/a1ii s0i au o lung0 istorie tera-eutic0. Medicamentul concreti.a sc6imbarea 2n bine i constituia garan1ia continuit01ii actului tera-eutic 2nce-ut 2n momentul consulta1iei. In mod clasic, bolna/ul 2i 2ncredin1a suferin1ele medicului 2n cadrul unei con/orbiri a-ro-iate, intime, iar medicul era -ri/it ca /raci i ca mag 2n acelai tim-, deoarece tia tot ce se -etrece 2n adCncul fiin1ei lui, nu doar ascultCndu-$ ci i -al-Cndu-$, cioc0nindu-$, ascultCndu-i inima i -ie-tul AP/# esc#+Po(ea # 7G. 9utem s-une f0r0 teama de a e3agera 2n acest sens, c0 remediul -ro-us a/ea o func1ie -si6otera-eutic0 Efenomen -e care ast0.i 2l numim efectul -laceboG. Toate aceste lucruri sublinia.0 c0 2nc0 de la 2nce-utul medicinei au e3istat medicamente acti/e i -lacebo i c0 -rescrierea medicamentului a ocu-at dintotdeauna un loc fundamental 2n rela1ia medic-bolna/. Farmaco-eea modern0 datea.0 de la miHlocul secolului NIN, iar industria farmaceutic0 este -rodusul secolului NN. +e./oltarea acesteia este uria0, iar conota1iile economico-sociale ale medicamentului 2n lumea contem-oran0, 2n s-ecial 2n cea occidental0 sunt enorme. +incolo de func1ia sa tera-eutic0, medicamentul a de/enit un obiect social i economic considerabil de care trebuie s0 1inem cont 2n mare m0sur0, 2n mod egal -e -lan -si6ologic i -si6o-atologic. 7desea, medicamentul a de/enit simbolul ni/elului de /ia10 dintr-o 1ar0. 4u acest titlu, el -oate fi considerat, -e dre-t cu/Cnt, dre-t un factor de -rogres. 4u toate acestea, trebuie re1inut c0 -o-ula1ia unei 10ri mari consumatoare de medicamente nu este i -o-ula1ia cea mai bine 2ngriHit0 ARe- a#( P! .8::B) 2ntre mit i realitate, medicamentul 2n general i 2n s-ecial acela de sinte.0, a sc6imbat fa1a lumii APerceG A! .8;3B)

2. IM7?I I 7', M,+I47M, T*'*I

+u-0 defini1ia dic1ionarului 'arousse, medicamentul este @o substan10 administrat0 ca remediu, destinat0 combaterii unei tulbur0ri sau le.iuni i, 2n final, s0 conduc0 la ob1inerea /indec0riiB. +efini1iei materialiste a medicamentului la care am f0cut referin10 anterior trebuie s0 i se adauge i imaginea medicamentului, o sc6em0 imaginar0 dobCndit0 cu trimitere la un anumit

9si6ologia inter/en1iei tera-eutice

22!

num0r de -arametrii -si6ologici, -si6odinamici, sociologici i nemaia/Cnd multe 2n comun cu dimensiunea fi.ico-c6imic0. 'a om, medicamentul are o ac1iune binar0, medicamentoas0 i -si6ologic0, eficacitatea sau ineficacitatea substan1ei c6imice fiind clar legat0 i de ideea c0 aceast0 eficacitate e3ist0. (rice medicament este 2n acelai tim- de dou0 ori acti/, asu-ra creierului -rin ac1iunea sa c6imic0, asu-ra celulelor ner/oase i -rin imaginea -si6ologic0 care 2i cores-unde AC%a#c%ar( P! .8::B) 2n o-inia lui Besa co G A.888B trebuie e/ocate: imaginile e3terne ale medicamentului, imaginile interne ale medicamentului, imaginea medicamentului 2n rela1ia tera-eutic0 i bine2n1eles 2n -roblema efectului -lacebo.

#. IM7?I ,7 ,NT,) M 8I ),4'7M7 M,+I47M, T*'*I

Imaginile e3terne ale medicamentului sunt legate 2n societatea contem-oran0 de necesitatea industriei farmaceutice de a recurge la miHloace -ublicitare -entru -romo/area i difu.area -roduselor sale tot mai sofisticate. Pintele acestei -ublicit01i sunt -e de o -arte -oten1ialii consumatori, iar -e de alt0 -arte medicii i este e/ident c0 se /or folosi canale diferite -rin care s0 aHung0 la destinatar. +e regul0, e3ist0 reglement0ri stricte 2n domeniu, care limitea.0 adresabilitatea c0tre co s#'ator (oar la a2a+ #'itele medicamente de co =ort! care nu necesit0 re1et0 medical0. Totui, -roduc0torii sunt obliga1i s0 -reci.e.e c0 2n ca.ul unor incertitudini sau al a-ari1iei unor efecte ad/erse, /a trebui consultat nea-0rat medicul. Mai trebuie men1ionat efortul uria al com-aniilor -roduc0toare de a in/enta noi i noi remedii de acest ti- -recum i aa-numitele miHloace de -re/enire i substan1e care asigur0 o su-erigien0 -rin care a-ari1ia bolii ar fi de la sine -re/enit0. 9entru -ublicitatea 2n domeniul medicamentului se folosesc toate miHloacele media de la .iare i re/iste, la tele/i.iune i Internet. Ti-ul de -ublicitate este 2n general sim-lu: cel mai adesea se -re.int0 un sim-tom sau # sindrom i remediul s0u - medicamentul cu e3agerarea e3-resiei sindromului, -recum i a efectelor medicamentului. Sc6ema de -re.entare este liniar0, cau.alitatea fiind elementar0. 4onsumatorului 2i este -ro-us0 o imagine destinat0 a-I face s0 stabileasc0 o ec6i/alen10 automat0 2ntre sim-tom i tratamentul s0u. Folosirea acestor -rocedee -ublicitare foarte sim-le, folosite 2n -romo/area oric0rui alt -rodus de consum Edetergen1i, alimente, combustibil

2#0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

etc.G 2ncuraHea.0 ideea c0 medicamentul este un -rodus ca oricare altul, fa/ori.Cnd tendin1a r0s-Cndit0 2n -re.ent la automedica1ie. In ceea ce -ri/ete medicul, el este informat i solicitat de mediul -ublicitar s-eciali.at -rin reclame direct adresate sau l0sate de agen1ii medicali du-0 -re.entarea -roduselor farmaceutice. 4u toate c0 ar -utea e3ista ideea c0 imaginile medicamentului oferite medicilor ar 2ncerca s0 furni.e.e o informa1ie tiin1ific0 a -rodusului -re.entat, clasa medicamentului, modul s0u de ac1iune, indica1iile i contraindica1iile, 2n realitate, lucrurile sunt diferite. 7nun1ul -ublicitar este asem0n0tor cu cel adresat tuturor consumatorilor -oten1iali i /e6iculea.0 un mesaH sim-lu, destinat s0 fie uor de memorat i e/ocat automat atunci cCnd medicul se /a afla 2ntr-o situa1ie su-er-o.abil0. Medicul trebuie s0 tie c0 e3ist0 un mod sim-lu i imediat de a 2nl0tura un sim-tom su-0r0tor i c0 -oate g0si cu uurin10, la un -re1 re.onabil, o modalitate de /indecare. Imaginile -ublicitare din domeniul medicamentului sunt uneori 2n mod clar contestabile -entru c0 ele antrenea.0 o ade/0rat0 de.informare. +e e3em-lu, un antide-resi/ este -re.entat 2ntr-un decor marin de /is i anun1at dre-t garant al unei st0ri afecti/e -erfect ec6ilibrate, f0r0 ca 2n nici un moment s0 se aminteasc0 de -osibilele efecte secundare care -ot s0 2nso1easc0 medicamentul. ,ste clar fa-tul c0, 2ntre imaginea e3tern0 a medicamentului, aa cum este ea difu.at0 2n media, aa cum este ea rece-tat0 de c0tre utili.ator i -ro-riet01ile sale farmacologice nu e3ist0 de fa-t nici o leg0tur0, a/Cndu-se 2n /edere c0 se insist0 asu-ra succesului -e care 2l /a a/ea medicamentul 2n func1ie de -arametri -recum culoarea, -re.entarea, modul de utili.are, etc. 9ublicitatea medical0, ca 2ntreaga -ublicitate, nu 2ncearc0 s0 se adrese.e adul1ilor maturi i res-onsabili. ,a 2ntre1ine un stadiu infantil folosind @o tematic0 latent0 de -rotec1ie i gratifica1ieB ABa#(rillar(B) Imaginea -ublicitar0 solicit0 destinatarul s0 fac0 a-el la dorin1ele i imagina1ia sa. Mecanismul imaginii -ublicitare care solicit0 imagina1ia creea.0 frustrare i sen.a1ia, im-resia de li-s0 a obiectului de care 2n realitate nu are ne/oie. Imaginile -ublicitare mobili.ea.0 un anumit num0r de afecte: sentimentul -atern, matern, de-enden1a infantil0, sentimente legat de natur0, erotice etc.

9si6ologia inter/en1iei tera-eutice

2#$

9roblema imaginii e3terne a medicamentului interesea.0 2n mic0 m0sur0 medicul, dar 2ntr-o im-ortant0 m0sura -si6ologul, mai ales -e cel din domeniub reclamei i sociologul.

:. IM7?I I', I T,) , 7', M,+I47M, T*'*I

Imaginea intern0 este o re-re.entare incontient0 cu -uternic0 2nc0rc0tur0 afecti/0 care este elaborat0 -e -arcursul de./olt0rii indi/idului -rin mecanisme de introiec1ie i reHec1ie. Imaginea medicamentului este strCns legat0 de imaginea medicului, de locul -e care 2l are acesta 2n ierar6ia re-re.ent0rilor -acientului. Bali t M 2i Israel ne-au ar0tat c0 medicul este un -ersonaH im-ortant -entru un co-il care 2l /ede 2ntr-un uni/ers real i fantasmatic, care /a contribui 2n mare m0sur0 la /i.iunea ulterioar0 asu-ra bolii i s0n0t01ii. In/estirea ulterioar0 a medicamentului de c0tre subiect /a fi i 2n func1ie de locul -e care 2l -lasea.0 la bun 2nce-ut. 7stfel, anumite 6i-ocondrii -ot fi generate de o e3cesi/0 griH0 matern0 2n tim-ul -rimilor ani de /ia10, iar o boal0 se/er0 2n co-il0rie i resentimentele tardi/e -e care le creea.0 au o im-ortan10 decisi/0 2n de./oltare. 9acientul /a construi imaginea intern0 a medicamentului 2n func1ie de e3-erien1ele ini1iale -e care le /a a/ea. Medicamentul /a fi considerat un obiect bun sau r0u, distructi/ sau aduc0tor de /indecare. 7ceast0 imagine /a fi modulat0 de structura -ersonalit01ii -acientului. )ecurgerea la medicina naturist0 de e3em-lu -oate deri/a, de asemenea, din aceste e3-erien1e ini1iale. 2n -si6iatrie sunt cunoscute reac1iile -arado3ale ale istericului la medicamente, in/estirea obsesi/0 a unei tera-ii EmedicamentG considerat0 bun0, res-ingerea oric0ror alte forme, c6iar dac0 ele sunt similare farmacologic. 9si6oticii integrea.0 2n delirurile lor administrarea de neurole-tice -e care, 2n func1ie de mecanismele de a-0rare, le consider0 otr0/uri sau res-onsabile de sim-tomatologie. ( -arte din aceste considera1ii inter/in i 2n ceea ce numim efectul -lacebo.

%. ,F,4T*' 9'74,B(
4u/Cntul @-laceboB re-re.int0 forma -- la /iitor - a /erbului latin -laceo/-l0cere i -oate fi tradus stricto sensu -rin: @/oi -l0ceaB sau, mai liber, @/oi fi -l0cutB EagreabilG. 4u/Cntul Place!o are sensul de agreabil, -l0cut- 2n sens de -romisiune- i deci -oate defini ate-tarea unui bolna/ -

2#2

(ri.onturile -si6ologiei medicale

c0ruia i se d0 un medicament - la ac1iunea util0, -l0cut0 a acesteia ABra(# la'a (esc# I 2i Nec#la I! 1@@1B) Termenul de Place!o este men1ionat abia 2n secolul NAIII 2n sensul actual AKro eber& - .8;:B) @,fectul -laceboB se refer0 la -modificrile o!iective sau su!iective ale strii unui su!iect cruia i se administreaz un place!o. fn.n. substan10 -martor folosit0 2n Far'acolo&ia clinic0G - Dela- C 2i Pic%ot P A.8:1B) 9rin e3tensie, atunci cCnd se administrea.0 un medicament acti/, termenul semnalea.0 diferen1a dintre modific0rile constatate i cele im-utabile ac1iunii farmacodinamice a -rodusului. Marti i A.841B fundamentea.0 no1iunea de @efect -laceboB, dCnd curs unor -roduc0tori de medicamente care doreau o e/aluare corect0 a ac1iunii farmacodinamice a noilor -re-arate medicamentoase - verum i delimitarea de influen1ele sugestiei studiate cu -re-arate inacti/e, denumite place!os. 2ncercCnd o delimitare semantic0 a no1iunilor din domeniul factorilor -s6i6ologici care 2nso1esc actul tera-eutic, Io esc# G A.8;3B -ro-une urm0toarea defini1ie o-era1ional0: - *fectul place!o cuprinde ansam!lul manifestrilor clinice care apar #$ un !olnav sau persoana sntoas creia i s-a administrat, n scop terapeutic sau e perimental, o su!stan neutr din punct de vedere farmacodinamic.. 7utorul face distinc1ie 2ntre fenomenul place!o i efectul place!o, ar0tCnd c0 -rimul se refer0 la ansamblul modific0rilor -si6ologice i -si6oli.iologice -e care bolna/ul le -re.int0 2n leg0tur0 cu utili.area unei substan1e -lacebo. 5erall 2i Del G#i(ice sublinia.0 com-le3itatea fenomenului -lacebo, care nu -oate fi redus la un ti- de condi1ionare -articular0, la o rela1ie s-ecial0 medic-bolna/ sau la -ersonalitatea subiectului. Collar( A.899B arat0 c0 /ariabilele socioeconomice i de mediu creea.0, -rin num0rul lor e3trem de mare, o dificultate s-orit0 2n stabilirea ade/0ratei dimensiuni a efectului -lacebo. 'a fel cum 2n de./oltarea ini1ial0 a co-ilului, obiectul este in/estit 2nainte de a fi -erce-ut, medicamentul a-ar1ine e3-erien1elor -rimiti/e ale maHorit01ii co-iilor din lumea occidental0, iar -uterile lui tera-eutice sunt 2nc0rcate cu o greutate fantasmatic0 considerabil0. 2n acest stadiu, -rocesele de cli/aH continu0 s0 func1ione.e i medicamentul este acce-tat ca fiind 2n totalitate bun sau res-ins, sau 2n totalitate r0u. ,3-erien1ele corecti/e mai a-ro-iate de real nu inter/in decCt mult mai tCr.iu f0r0 a face s0 dis-ar0 2n

9si6ologia inter/en1iei tera-eutice

233

totalitate aceste urme ar6aice. Re- a#( 2i Co (ert ne s-un c0 efectul -lacebo # datorea.0 nimic ac1iunii c6imice a medicamentului. +ate mai recente e/iden1ia.0 trei mecanisme maHore care ar e3-lica a-ari1ia efectului -lacebo: TABELUL .)
MODELE EFPLICATI5E ALE EFECTULUI PLACEBO Modelul o-ioid 7nalge.ia indus0 -lacebo -oate fi ani6ilat0 de nalo3on Eantagonist o-ioidG. Modelul condi1ion0rii refle3e ,fectul -lacebo este datorat condi1ion0rii refle3e unor as-ecte e3terioare ale medicului Einclusi/ 6alatul alb, gesturile saleG i ambian1a cunoscut0 a cabinetului, etc. EJrobHartsson i ?o.sc6eG Modelul e3-cctan1ei Im-lica1ia -o.iti/0 a s-eran1elor -e care i le -une bolna/ul 2ntr-un medic cu -restigiu sau 2ntr-un medicament renumit i a unor ate-t0ri concrete asu-ra unei -resu-use ac1iuni a medicamentului.

9ro-or1ia 2n care se 2nregistrea.0 efectele -lacebo 2n -o-ula1ie este, du-0 o-inia celor mai mul1i autori AHaas! Cea''et! Re- a#( Co soli! LoLi &er! Dobie! Pic%ot! Doll-! G)Io esc#! Diel(e'a etc)B de circa #0-#%Z, acest -rocent inclu.Cnd atCt efectele -lacebo -o.iti/e, cCt i -e cele negati/e. 7ceast0 -ro-or1ie crete sau scade 2n func1ie de /2rsta -o-ula1iei Eco-ii i tinerii sunt mai -u1in -lacebo-re-onden1i, cu circa $% Z, fa10 de b0trCniG, -recum i de num0rul de administratori Ede care efectul este legat -rintr-o rela1ie de in/ers0 -ro-or1ionalitateG i de durata administr0rii E@fatigabilitate tera-eutic0B -Lasa& a! Pic%otB) In ca.ul 2n care 2ncrederea -acientului 2n medic i medicament este ma3im0, efectele somatice i -si6ice ale substan1ei inacti/e cu a-aren10 de medicament a-ar -Cn0 la !0Z din -acien1i AIll%ar(t! .8;;B) TABELUL 1) 47)74T,),', ?, ,)7', 7', ,F,4T*'*I 9'74,B(
substan1a administrat0 este i ert/ farmacodinamic efectul este si'$to'atic (#rata efectului este, de regul0, sc#rt/N instalarea efectului este 'ai ra$i(/ decCt a unei substan1e farmacodinamice acti/e ac1iune es$eci=ic/

2#:

(ri.onturile -si6ologiei medicale

9rintre factorii care determin0 efectul -lacebo au fost incrimina1i, du-0 S$rriet 2i Si'o ! mai ales urm0torii -atru: ] boal0-sim-tomatologia i sindroamele -rinci-ale care alc0tuiesc tabloul clinic; ] bolna/ul i -ersonalitatea sa; ] -lacebo-ul -ro-riu-.is E-ro-riet01i fi.ice, organole-tice, mod de administrareG; ] medicul. Batter'a A.839B a creat i termenul de place!o - reactiv.
TABELUL 4) PLACEBO REACTI5 ACa oLsGi 2i colab)B Indiferent de se3, /Crst0 i inteligen10 Femeile sunt mai des reacti/e 4u boli mai uoare AM#ller + Oerli &%a#se +.8;:B 9ersoanele sugestibile 9'74,B(- ( ),74TIA ASc%i (elB )igi.i; ,3tra/erti1i; 7gresi/i; 4ei care eliberea.0 an3ietatea la e3terior *n -acient -lacebo-reacti/ -oate de/eni -lacebo-non reacti/ i in/ers.

La &e A.8;9B consider0 c0 nu este -osibil s0 se conture.e un ti- de -ersonalitate legat de com-ortamentul fa10 de efect -lacebo, ci e3ist0 o interac1iune dinamic0: -acient-medicament-medic -rin care se reali.ea.0 ac1iunea -laceboului. *nii autori au subliniat o cretere net0 a efectelor -lacebo -o.iti/e 2n ca.ul medicilor o-timiti, fa10 de s-orirea efectelor @noceboB, 2n ca.ul -esimitilor sau sce-ticilor.,+iferen1ele dintre re.ultatele -e care di/eri medici, a-licCnd acelai tratament, le ob1in, sunt do/ada aser1iunii Eformulat0 de Sc6aI 9 cu un sfert de mileniu 2n urm0G -otri/it c0reia @nu este nici o 2ndoial0 c0 subiectul /a fi /indecat tot atCt de imagina1ia -ro-rie i de 2ncrederea 2n sfaturile medicale, cCt i de do.ele re-etate de medicamenteB atura sim-tomatologiei este 2n rela1ie direct0 cu efectul -lacebo, f0r0 s0 e3iste 2ns0 o -ro-or1ionalitate 2ntre gra/itatea acesteia i res-onsi/itatea la -lacebo Ee3ist0 do/e.i incontestabile ale eficacit01ii unor -lacebo 2n unele maladii organice gra/eG. In -si6iatrie, an3ietatea re-re.int0 sim-tomul cel mai re-ondent la efectul -lacebo, ceea ce i-a f0cut -e unii autori s0 sus1in0 c0 -place!o este unul din cele mai !une an iolitice cunoscute B, dei RicGels A.89.B! cCt i al1i

9si6ologia inter/en1iei tera-eutice

23"

autori, au subliniat c0 num0rul de ca.uri 2n care -rodusele farmacologice acti/e sunt an3iolitice este de #-: ori mai mare. T7B,'*' :.
47)74T,)ISTI4I', M,+I4*'*I IM9'I47T, D ,F,4T*' 9'74,B(

9(WITIA, ,?7TIA, A'e(ic#l a ti+ $lacebo! c=) Sc%i (elB 9restigiul - ca re.ultant0 a 'i-sa de -restigiu ca re.ultant0 a: - -reg0tirii, atestate de titluri care - fa-tului c0 medicul este la im-un res-ect E-rofesor, s-ecialistG 2nce-utul carierei - func1iilor administrati/-medicale: - tensiunilor cu -ersonalul mediu director de s-ital, ef de -oliclinic0, sau colegii care 2i creea.0 de sec1ie s-ital, etc. E-entru unii @atmosfer0B -acien1i cu un statut socio-cultural - insuccese reale sau imaginare mai redusG @-o-ulari.ateB de unii -acien1i - re.ultatelor -ractice ob1inute i /e6iculate de -acien1ii /indeca1i care le @-o-ulari.ea.0B 2n fa1a celor ce urmea.0 s0 fie trata1i de medical res-ecti/. (-timismul tera-eutic, inclusi/ 2ncrederea 9esimismul structural, sce-ticismul 2n medicamentul ce urmea.0 a fi administrat. 4alit01ile rela1ionale: @c0ldura uman0B, 7titudinea rece atitudinea -rietenoas0 fa10 de bolna/. 'i-sa de -reocu-are fa10 de bolna/. 4omunicarea e3-licit0 referitoare la Indiferen1a fa10 de medicamentul ac1iunea medicamentului -e care 2l -rescrie 7utoritatea medicului: acce-tat0 liber 7utoritatea medicului neacce-tat0 de c0tre bolna/ de bolna/ul care se simte agresat

Medicina -si6osomatic0 re-re.int0 un teren de mare interes -entru studiul efectelor -lacebo, atCt -rin num0rul mare de subiec1i -lacebo res-onsi/i Emai mult de 2/#G, cCt i -rin di/ersitatea sim-tomelor care sufer0 amelior0ri: cefalee, boal0 ulceroas0, afec1iuni cardio-/asculare, tulbur0ri se3uale, anore3ie. *n alt as-ect im-ortant, legat de -roblema medicinii -si6osomatice, este cel referitor la e3isten1a efectelor negati/e ale @medica1iei -laceboB Eidentice 2n cele mai multe ca.uri cu cele ale medica1iei acti/eG: somnolen10, usc0ciunea gurii, alergii, eru-1ii, oboseal0, grea10, ta6icardie, oscila1ii tensionale.

23$

(ri.onturile -si6ologiei medicale

T7B,'*' %.
47)74T,)ISTI4I', M,+I47M, T*'*I IM9'I47T, D ,F,4T*' 9'74,B( outate Banalitate 7dministrare -arenteral0 7dministrare rectal0 sau -rin inHec1ii 7s-ect -l0cut, sofisticat 7s-ect banal, dimensiuni incomode ?ustul medicamentului adesea im-ortant, mai ales 2n ?ust ne-l0cut, ca.ul @1intiriiB unor sim-tome de disconfort -si6ic. gre1os sau neutru Mirosul -uternic de doctorie sau de -lante 'i-sa de miros 4uloarea: - 2n st0rile an3ioase: /erdele, mai acti/ decCt 4uloarea alb0 sau roul; - 2n st0rile de-resi/e: galbenul; - 2n st0rile de cenuie iritabilitate: bleu-ul i /erdele ES6a-iro, $!"0G

2n ne/ro.ele structurate obsesi/o-fobic, cCt i 2n cele cronici.ate, eficacitatea medica1iei -lacebo este mult mai redus0 decCt 2n cele slab structurate sau de dat0 mai recent0. 9recum i 2n alte circumstan1e i aici /ec6imea bolii i abord0rile ei tera-eutice anterioare Hoac0 un rol net asu-ra efectului -lacebo. 7-ari1ia de efecte -lacebo 2n -si6o.ele afecti/e i mai ales 2n cele sc6i.ofrenice a sur-rins i a dat natere la discu1ii /ii, care au subliniat c0 i 2n ca.ul unor substan1e -si6oacti/e trebuie luate 2n considera1ie rela1ia efectdo.0, dre-t iner1ie tera-eutic0 a unor substan1e Ede e3em-lu, antide-resi/ele tri- i tetracicliceG. Studii riguroase arat0 totui diferen1e semnificati/e 2ntre re.ultatele medica1iei acti/e i cele ale medica1iei -lacebo 2n ca.ul -si6o.elor ADa6is C! Cole C! .893B) Trecerea 2n re/ist0 a acestor as-ecte demonstrea.0 c0 studiul efectului -lacebo -oate oferi date deosebit de interesante, dar c0 a-ari1ia lui este c/asiconstant0 2n acti/itatea tera-eutic0. 4u toate c0 2n cercetare el de/ine -ara.itar, necesitCnd -re.en1a studiilor @orbB -entru a-$ e3clude, 2n -ractica obinuit0 2ntregete de multe ori actul tera-eutic. ,3ist0 situa1ii cCnd -lacebotera-ia -oate fi considerat0 o ade/0rat0 tera-ie care 2i g0sete indica1ii -recise, cu condi1ia ca bolna/ul s0 fie 2ntr-ade/0r bine in/estigat i diagnosticat, iar normele etice i morale s0 fie strict res-ectate.

9si6ologia inter/en1iei tera-eutice T7B,'*' =. INDICAEII ALE PLACEBOTERAPIEI 4a.urile care beneficia.0 de o rela1ie tera-eutic0 e3celent0 Sim-tomele bolii nu -ot fi tratate cu medicamente acti/e Situa1ii 2n care se urm0rete se/raHul unui medicament -entru care s-a instalat o de-enden10 -si6ic0 Situa1ii care necesit0 sc0derea do.elor unui medicament acti/, cu efecte secundare im-ortante ASc%reiberB +o/edirea ba.ei func1ionale a unor sim-tome @.gomotoaseB APiec%oLiaGB

2#"

(#$/ Bra(# Ia'a (esc# I 2i Nica I! 1@@1

=. 4(M9'I7 P7, 744,9T7 PM

( -4(M9'I7 PM,

%ompliana este o noiune referitoare #$ adeziunea !olnavului #$ mi"loacele terapeutice necesare ameliorrii strii de sntate, n care pot fi incluse terapiile !iologice, regimurile alimentare, modificarea stilului de via ct i acceptarea supravegherii medicale i a controlului periodic. 4om-lian1a este definit0 ca fiind o ac1iune ce concord0 cu o cerere sau cu o recomandare - este tendin1a de a se su-une uor. 7ceast0 defini1ie scoate 2n relief /i.iunea istoric0 i inter-ersonal0 a rela1iei medic--acient ca fiind una de natur0 -atern0; este ba.at0 -e -remi.a c0 doctorul tie mai bine, iar -acientul trebuie s0-i urme.e recomandarea i c0, -rocedCnd aa, totul /a fi bine. 2n acest model, se -resu-une c0 -acientul se su-une de bun0/oie autorit01ii i e3-erti.ei medicului i acce-t0 regimul tratamentului. 4om-ortamentul non-com-liant este considerat ne-otri/it; contra/ine cre.urilor -rofesionale, normelor i ate-t0rilor -ri/ind rolurile cores-un.0toare -acien1ilor i -rofesionitilor. +intr-un -unct de referin10 obiecti/, se -ot g0si -u1ine lacune 2n acest sistem direct, istoric i -aternal, dar ate-t0rile doctorilor i reac1iile -acien1ilor la aceste idei -ot fi foarte bine diametral o-use. Hi$ocrate atr0gea aten1ia c0 -acientul @minte adesea cCnd afirm0 c0 a luat medicamentele -rescriseB. (dat0 cu s-orirea arsenalului tera-eutic, cCt i cu @creterea informa1iei medicale libereB, com-lian1a a sc0.ut, aHungCnd du-0 unii autori, doar -Cn0 la $/$0 din recomand0rile f0cute de medic.

23!

(ri.onturile -si6ologiei medicale

umeroi factori sunt incrimina1i 2n @non-com-lian10B. +intre acetia /om men1iona ca -rinci-ale gru-e: factori lega1i de tr0irea bolii i de 2n1elegerea sa intelectual0 de c0tre bolna/; factori lega1i de rela1ia medic-bolna/; factori lega1i de ti-ul tratamentului; factori lega1i de anturaHul bolna/ului. +intre factorii lega1i de boal0 men1ion0m: diagnosticul, gra/itatea, morbiditatea, e/olu1ia, durata, iar dintre cei lega1i de tratament: e3isten1a unor -roduse cu ac1iune -relungit0, durata tratamentului, num0rul de medicamente, frec/en1a cri.elor i dimensiunea do.elor, -re.en1a efectelor nedorite. 2n func1ie de natura, se/eritatea i durata bolii, com-lian1a tera-eutic0 /aria.0 2ntr-un mod relati/ -re/i.ibil.
TABELUL 9) FACTORI LEGAEI DE BOAL> CARE INFLUENEEAZ> COMPLIANEA TERAPEUTIC> E6ol#ia Se6eritatea I'$licaiile bolii as#$ra bolii acti6it/ii bol a6#l#i Teama de Teama de com-lica1ii Boli -u1in in/alidante Bolile am-uta1ii acute +isconfortul crescut Teama de Prognostic sever Bolile Boli care afectea.0 imaginea moarte -evoluie torpid cronice de sine Fa.e frec/ente de Boli care afectea.0 statutul i acuti.are rolul social ,/olu1ie foarte gra/0 Boli cu r0sunet social negati/

)ela1ia medic--acient -oate fi un factor de cretere a com-lian1ei, atunci cCnd e3ist0 o o-timi.are a modului de comunicare, anterioar0 deci.iei tera-eutice i -re.ent0rii ei bolna/ului, dar i un factor cu efect o-us, ori de cCte ori -rogramul tera-eutic este -re.entat f0r0 o @-ersonali.areB, ca un ordin dat de -e o -o.i1ie de su-erioritate. Medicul trebuie s0 aib0 2n /edere o serie de calit01i intelectuale, afecti/e i morale, diferen1ia.0 bolna/ii nu numai 2n ra-ort cu -roblemele diagnostice ci i - mai ales - cu modul de -unere 2n -ractic0 a indica1iilor tera-eutice. 46iar factorii sociali i socio-culturali -ot fi adesea im-lica1i 2n com-lian1a tera-eutic0. +intre acetia, tabuurile, locul i rolul imaginii medicului 2n ansamblul social, s0n0tatea ca /aloare social0 sunt cel mai adesea enumerate.

9si6ologia inter/en1iei tera-eutice

2#!

TABELUL ;) CALIT>EI PRIN CARE MEDICUL INFLUENEEAZ> COMPLIANEA TERAPEUTIC> E,$o e t al $#terii Presti&i#l Calit/ile (e Calit/i sociale ARa6e B 'e(ic#l#i i str#ctor ale relaio ale 'e(ic#l#i =a/ (e bol a6 - autoritate influen1ea.0 - r0bdare, tact; - -uterea legitimat0 Estatutul direct s0u socialG - a-ro-ierea - -uterea e3-ert0 Estatutul social, -ro-or1ional - mod e3-licit com-lian1a am-lificat de gradul 2i ni/elul -e3em-lific0ri j tera-eutic0 s0u de -reg0tireG seminari.0ri ale bolna/ului; - -uterea informa1ional0 Emedicul - ordine, - r0ceal0, de1ine solu1ii tera-euticeG ierar6i.are; distan10 fa10 de -acient - puterea coercitiv 0limitri comportamentale impuse de medic1 - -uterea recom-ensi/0 Emici indulgen1e tera-eutice 2n ca.ul unei bune com-lianceG TABELUL 8) FACTORI PRIN CARE BOLNA5UL INFLUENEEAZ> COMPLIANEA i/elul de Ti-ul de -ersonalitate 90reri -reconce-ute oncom-lian1a 2n1elegere al al bolna/ului Enegati/eG ale bolna- deliberat0 sau bolna/ului /ului des-re tratafortuit0 mentul -rescris )ecalcitran1ii 4alit01i 4u im-lica1ii -o.iti/e intelecti/e Econformitii, o-timitiiG BlocaH Simulan1ii 4u im-lica1ii negati/e emo1ional E@descurc0re1iiB, marii a ,io2i! ne2ncre.0toriiG 'i-si1ii de /oin10 - instruc1iuni scrise; - a/erti.are asu-ra efectelor secundare

240

(ri.onturile -si6ologiei medicale

T7B,'*' $0. F74T()II S(4I7'I IM9'I47PI D 4(M9'I7 T7 T,)79,*TI4M

G? (irea (e &r#$ ACa isB - atrac1ia indi/idului singular c0tre gru-, ca 2ntreg, dar sugerCnd -osibilitatea unui s-riHin; - -resiunea asu-ra indi/idului -entru im-unerea ideilor maHorit01ii I ter6e ia =a'iliei I ansamblul ei, are un statut cumulati/ mai im-ortant decCt al oric0rui membru indi/idual 9oate antrena bolna/ul 2n a-licarea o-tim0 a indica1iilor tera-eutice -rin scutirea lui de res-onsabilit01i incom-atibile cu aceste indica1ii Roi#l cole&ilor (e '# c/ u res-ect0 unele interdic1ii -e care le-a -rimit bolna/ul dei sufer0 de aceeai boal0 (fer0 @sfaturi autori.ateB, contrar indica1iilor medicale -rimite de c0tre bolna/ I =l#e a bol a6ilor (i salo Influen10 mai -uternic0 -rin fa-tul c0 sufer0. adeseori, de aceeai boal0 4oe3ist0 cu bolna/ul -e o durat0 am-lificat0 de concentrarea gCndurilor i discu1iilor legate de -roblematica obsedant0 a bolii 7tragerea bolna/ului la diferite 2nc0lc0ri ale regimului dietetic EalcoolG sau fumatul 2n gruSolidaritatea 2n suferin10, @reclamaB f0cut0 -ersonalului medical i medicamentelor recomandate

- autocen.ura indi/idului fa10 de -ro-riile temeri E2n0buirea lorG 2n ra-ort cu ideile gru-ului - negliHarea sau ra1ionali.area informa1iilor care sunt contrare gCndirii gru-ului.

Su-ortul moral i asisten1a acordat0 bolna/ului 2n @cri.eB, @-useeB.

9entru a nu-i -ierde locul de munc0, bolna/ul este ne/oit s0 renun1e la unele restric1ii im-use de medic Influen1e -o.iti/e se e3ercit0 asem0n0tor celor din familie

Im-ulsionea.0 res-ectarea unor sc6eme tera-eutice -rin -rocurarea medicamentelor

9si6ologia inter/en1iei tera-eutice

2:$

2n -si6iatrie, lucrurile sunt cu atCt mai com-licate, cu cCt boala are o semnifica1ie mai -rofund0 -entru subiect, creCndu-i un grad de nelinite reacti/0 care 2l -oate de-0i -e cel dat de afec1iunea ca atare. ,/olu1ia cronic0 i e3isten1a unei -atologii re.iduale, uneori im-osibil de abordat tera-eutic, sunt surse su-limentare de non-com-lian10. Da6is rele/0 e3isten1a unui ra-ort -o.iti/ 2ntre gradul de 2ncredere -e care bolna/ul 2l are 2n medic i com-lian1a tera-eutic0. 7cest ra-ort este i mai net atunci cCnd tera-eutul reuete s0 scad0 tensiunea -si6ic0 a bolna/ului 2n tim-ul consulta1iei i s0 e3-un0 unele o-inii neec6i/oce 2n leg0tur0 cu boala -acientului. +u-0 Ha- al A 2i Sc%#l" P A.8;4B! strategiile -osibile -entru ameliorarea com-lian1ei ar fi urm0toarele: T7B,'*' ..) Strategii utili.ate -entru ameliorarea com-lian1ei Aerificarea modului de com-lian1a a bolna/ului +eterminarea -ros-ecti/0 a com-lian1ei bolna/ului Instruirea bolna/ului cu -ri/ire la boal0 i tratament Modificarea re-re.ent0rilor bola 6#l#i asu-ra bolii ,3-licarea 2n detaliu a tratamentului 7meliorarea rela1iei medic-bolna/ )andamentul strategiilor crescut crescut mediu crescut mediu crescut ,forturi necesare (i -artea tera-eutului
-u1in im-ortant -u1in im-ortant medii medii -u1in im-ortante medii

F0r0 s0 -oat0 fi e-ui.at0, -roblema com-lian1ei r0mCne de stringent0 actualitate, fa-t subliniat i de datele sur-rin.0toare -e care le ofer0 studiile e3-erimentale. 7stfel, Ta&&arta! Co% sto G 2i Mc)De6itt O! au demonstrat c0 -ri.a unic0 este mai greu acce-tat0 Edeci non-com-liant0G decCt -ri.a multi-l0 Etrei sau c6iar mai multe administr0ri -e .iG, dei a-arent lucrurile ar trebui s0 se -etreac0 in/ers. T7B,'*' $2.
FACTORI IMPLICAEI DE NATURA PRESCRIPEIILOR TERAPEUTICE aG 4om-le3itatea -rescri-1iilor tera-eutice. bG 4onsecin1ele negati/e asu-ra bolna/ului, disconfort fi.ic i/sau -si6ic cG ,ecul anterior al unor -rescri-1ii tera-eutice similare.

2:2

(ri.onturile -si6ologiei medicale

4om-lian1a medical0 este un element esen1ial 2n managementul medical efecti/. +octorii i -ersonalul medical consum0 o mare cantitate de energie i tim- -entru contienti.area de c0tre -acien1ii non-com-lian1i a -ericulo.it01ii ac1iunilor lor. *neori aceste eforturi sunt foarte mici sau nefolositoare, iar consecin1ele deosebit de gra/e. ,3ist0 o /arietate de statistici ale @noncom-lian1eiB cu-rinse 2n literatura de s-ecialitate. Studiile asu-ra acestui as-ect /aria.0 semnificati/ i defini1iile inter/en1iilor de succes /aria.0 de la marFerii orienta1i s-re re.ultat c0tre e/aluatorii orienta1i s-re -roces i de la -erce-1iile subiecti/e c0tre cunoatere. 'a -acien1ii trata1i de 6i-ertensiune, s-a g0sit o rat0 de @non-com-lian10B 2n e3ces E%0ZG, 2n tim- ce la -acien1ii cu trans-lant de cord rata a sc0.ut considerabil - a-roa-e %0Z din -acien1ii bolna/i de inim0 2ntreru- recu-erarea cardiac0 2n decursul -rimului an. ( /aria1ie mai mare a-are atunci cCnd anumite as-ecte ale @non-com-lian1eiB Ee3. dieta, fumatul, acti/itateaG sunt anali.ate indi/idual. 7rticolele de s-ecialitate au 2nregistrat numeroase 2ncerc0ri de a s-ori com-lian1a -rin oferirea de recom-ense b0neti -acien1ilor, folosindu-se de o /arietate de te6nici de modificare a com-ortamentului, oferind strategii cogniti/e i educa1ionale, folosirea telefonului i a contactului -rin scrisori i multe alte inter/en1ii ce s-au do/edit a fi inconsec/ent de /ictorioase. Studiile em-irice au ar0tat de asemenea c0 e3ist0 2n -acient un conflict 2ntre deteriorarea calit01ii /ie1ii i continuarea tratamentului medical, 2ntre atribu1ii i cre.urile legate de s0n0tate; 2ntre credin1e, ate-t0ri i re-re.ent0rile bolii i tratament; a reieit c0 /i.iunea asu-ra /ie1ii i a mor1ii este o tr0s0tur0 -redominant0 2n a 2n1elege dac0 i cum -acien1ii r0s-und la regimul tratamentului. Se s-er0 adesea c0 ideea de a tr0i /ersus ideea de a muri /a fi suficient0 -entru a moti/a un -acient s0 urme.e o indica1ie medical0. 7cest lucru nu este ade/0rat 2n numeroase circumstan1e. 9are mai -u1in dificil -entru medic s0 2n1eleag0 dorin1a de a renun1a a acelor -acien1i -entru care /ia1a a de/enit de nesu-ortat, dar i se /a -0rea com-let de ne2n1eles s0 -ercea-0 li-sa de com-lian1a a unor -acien1i stabili.a1i, mai ales atunci cCnd acetia se confrunt0 cu o deteriorare im-ortant0 a st0rii de s0n0tate, re.ultat0 din noncom-lian10. 4au.ele noncom-lian1ei sunt multideterminate i -ot fi 2n1elese, 2n -arte, ca un -roces fundamental legat de incontientul indi/idual, a e3-erien1ei de /ia10 i a interac1iunii cu medicii. (dat0 confrunta1i cu boala, -acien1ii se ba.ea.0 -e modele /ec6i de ada-tare 2n ceea ce -ri/ete 2n1elegerea, integra-

9si6ologia inter/en1iei tera-eutice 2:# rea i -lanificarea de ac1iuni /iitoare. *nele stiluri ada-tati/e sunt mai eficiente decCt altele. +ei -oate -0rea -arado3al, li-sa de com-lian10, dei este o alegere malada-tati/0, re-re.int0 2ncercarea unui/unei -acient/e de a face fa10 unei situa1ii -e care o -erce-e ca fiind co-leitoare i 2ns-0imCnt0toare. +in cau.a acestor sentimente, -acien1ii au -osibilitatea de a e3-erimenta /ulnerabilitatea, frica, dubiul, de-enden1a de al1ii sau -ot e/ita s0 de/in0 co-lei1i -rin blocarea e3-erien1ei emo1ionale, ceea ce are efecte asu-ra com-lian1ei i a lor 2nii. )eac1iile -acien1ilor la boal0, tratament i re.ultat sunt adesea o func1ie a modelelor lor tradi1ionale, ce sunt de obicei ascunse atCt fa10 de medic cCt i fa10 de ei 2nii. +e multe ori, istoria /ie1ii -acien1ilor i cea a familiilor lor are o serie de indicii des-re cum au fost tr0ite boala, re.ultatul tera-eutic i 2ncrederea 2n medic. Inter/iurile clinice sunt im-ortante 2n acest domeniu -entru c0 ele in/estig6ea.0 nu numai istoria medical0 a -acien1ilor, ci i reac1iile lor la boal0 i/sau la moartea membrilor familiei. )0s-unsurile la 2ntreb0ri de ti-ul: %are au fost cauzele !olilor prinilor i rezultateleK %e a nsemnat !oala prinilor pentru pacientK %um au fcut prinii fa #$ !oalK 3u fost lupttori i optimitiK 3u fost pasivi i cu o mentalitate de eecK 3u vrut s tie toate datele sau pro!a!ilitileK 3u vrut s rmn ignoraniK %um s-au descurcat medicii n timpul crizeiK 3 fost acuzat medicul de rezultatul negativK Nor mprti pacienii acelai sfritK Poate interveni ceva sau sunt ei victime ale destinuluiK *i nu au e perimentat cu aceste ocazii o realitate o!iectiv a ceea ce s-a ntmplat cu adevrat cu prinii lor. * perienele su!iective ale pacienilor vor determina felul cum ei vor rspunde #$ !oal i #$ regimul iniiat de medici. Aor aduce o serie de l0muriri 2n ceea ce -ri/ete com-lian10 sau noncom-lian1a -acientului. )0s-unsurile -acien1ilor fa10 de medici sau fa10 de al1i -rofesioniti sunt mai de-arte influen1ate de -erce-erea ini1ial0 a -ersoanelor im-ortante din /ia1a lor. +e multe ori, aceste -erce-1ii gu/ernea.0 felul 2n care -acien1ii se -oart0 cu medicul sau ceea ce simt fa10 de el, ceea ce de/ine ade/0rat i -oten1ial -roblematic cCnd doctorul seam0n0 sau este in/estit cu statutul -ersoanelor im-ortante -entru -acient Ee3. -0rin1i,fra1iG. Im-actul acestor modele cogniti/e i emo1ionale este -articular omni-re.ent 2n rela1ia -acient-medic deoarece circumstan1ele imit0 modelele com-ortamentale i sentimentale /ec6i din rela1ia -0rinte-co-il. +eci.iile -e

2::

(ri.onturile -si6ologiei medicale

care -acientul le-a luat 2n /ia1a sa, /is-a-/is de conflicte, creea.0 modele care -romo/ea.0 fie coo-erare fie re.isten10. 9acien1ii sunt 2n general incontien1i de im-actul acestor modele re-etiti/e i al conflictelor i de felul cum ei 2i creea.0 o noncom-lian10 autodistructi/0, care le amenin10 /ia1a. 9entru fiecare -ersoan0 tratat0 ar trebui determinat 2n1elesul care este asociat ideii de @bolna/B sau de @-acientB. 9entru unii oameni, aceste conce-te -roduc confort i familiaritate, 2n tim- ce -entru al1ii aceast0 e3-erien10 este cel mai gra/ neca.. 4e se 2ntCm-l0 atunci cCnd un -acient cu o boal0 cronic0 nu mai /rea s0 se considere bolna/O )efu.ul unui -acient de a-i lua medicamentele, de a res-ecta /i.itele la medic, de a urma o diet0 sau de a-i face e3erci1iile este un mod de a crea ilu.ia c0 se simte bine. Modelele de re.isten10 ce fundamentea.0 noncom-lian10 iau forme de a-0rare cum ar fi negarea i ra1ionali.area i sunt menite s0 -roteHe.e toate -ersoanele de li-sa de armonie i de confu.ia -e care le e3-erimentea.0 cCnd circumstan1ele /ie1ii amenin10 s0-i su-ere Ede-resie, fric0 intens0, -anic0 i an3ietateG. Mult tim- s-a cre.ut c0 re.isten1a face r0u unei -ersoane, dar e3ist0 -uternice do/e.i care arat0 c0 re.isten1a are i o -arte benefic0 2n 2ncercarea cui/a de a face fa10 circumstan1elor - c6iar i atunci cCnd modelul re.isten1ei este malada-tat. 7ceste re.isten1e -roteHea.0 -acientul de tr0irea unor reac1ii cogniti/e i emo1ionale considerate a fi mai amenin10toare decCt situa1ia 2n sine 2n care se afl0 -acientul/a. 7u fost f0cute numeroase studii -entru a determina dac0 e3ist0 un -rofil al -acientului non-com-liant. *n c6estionar de factori demografici a fost a-licat, inclu.Cnd /Crsta, se3ul, inteligen1a i educa1ia, de-resia i su-ortul social, statutul socio-economic, multe dintre acestea fiind -u1in rele/ante sau a/Cnd o leg0tur0 minimal0 cu com-lian1a. +intr-o mul1ime de moti/e, s-a aHuns la conclu.ia c0 nu e3ist0, 2n general, un -rofil ti-ic al non-com-lian1ei. ( -roblem0 im-ortant0 2n ceea ce -ri/ete com-lian1a/noncom-lian1a este legat0 de asocierea diferitelor suferin1e somatice ale -acientului cu de-resia i an3ietatea. 9re.en1a acestora conduce la administrarea incorect0 a medica1iei, uitarea sau refu.ul urm0rii regimurilor alimentare, neangaHarea 2n e3erci1iile fi.ice -rescrise, neaten1ia fa10 de sfaturile i recomand0rile medicale, -ersisten1a 2ntr-un stil de /ia10 -ericulos -entru s0n0tate. Studii recente f0cute 2n -erioada ultimului deceniu i sinteti.ate de DiMatteo MR! Le$$er H! Cro&%a T A1@@1B arat0 c0 noncom-lian10 -oate fi de trei ori mai mare 2n

9si6ologia inter/en1iei tera-eutice 2:% ca.ul 2n care e3ist0 de-resie i an3ietate. +e aici, conclu.ia im-licit0 este c0 orice de-resie recunoscut0 de medic /a 2mbun0t01i ansele unui tratament corect i a com-lian1ei tera-eutice indiferent care este boala -entru care -acientul s-a adresat medicului. 2n ceea ce -ri/ete com-lian1a 2n bolile -si6iatrice gra/e, 2n s-ecial 2n sc6i.ofrenie, e3ist0 date care arat0 c0 mai -u1in de 2%Z din -acien1i men1in tratamentul corect de la o internare la alta. Sim-tomatologia este cel mai bun indice -entru noncom-lian10 ADo o%oe G 2i colab)! 1@@.B) )eacti/itatea -si6ologic0, r0s-unsul subiecti/ la neurole-tice i /Crsta sunt cei mai buni -redictori ai com-lian1ei 2n o-inia lui Moore A! SellLoo( D i Stirli & C A1@@@B)

". I7T)(?, II
Termenul de @iatrogenieB /ine de la grecescul iatros - /indec0tor, medic i genos - cu sensul de @-rodus deB, @f0cut deB. 2n o-inia lui Pre(esc# 5 A.88@B! iatrogenia este o stare -si6ic0 reacti/0 determinat0 de atitudinea greit0 a medicilor i a -ersonalului sanitar. 2n sensul cel mai larg, @iatrogenieB 2nseamn0 indus de medic, iar al0turarea -arado3al0 !oal iatrogen se refer0 la acele boli care re.ult0 din tratamentul medical -rofesional i des-re care se -resu-une c0 nu ar fi a-0rut dac0 aceste tera-ii nu ar fi fost a-licate. Termenul de @iatrogenieB este e3tins nu doar la acti/it01ile desf0urate de medic -ro-riu .is, ci i de cele efectuate de alte -ersoane calificate ca tera-eu1i, asistente medicale, te6nicieni i c6iar -si6ologi. ,3ist0 discu1ii im-ortante dac0 termenul de @iatrogenieB nu ar trebui e3tins i asu-ra acelora care -ractic0 diferite alte modalit01i de inter/en1ie tera-eutic0, celor care administrea.0 i 2ntre1in sisteme medicale, asisten1ilor sociali sau celor care administrea.0 tratamente acelora care nu i le -ot administra singuri. 7stfel, un bunic care administrea.0 greit antitermice unui ne-ot -oate fi considerat ca un inductor al unei iatrogenii, dei nu are nici o leg0tur0 cu sistemul medical. +ificult01i 2n definirea termenului @iatrogenieB sunt -ro/ocate de e3tensia nelimitat0 -e care ideea de tera-ie a c0-0tat-o 2n societatea modern0. (rice ac1iune sau inac1iune a unui medic -oate fi urmat0 de o boal0 iatrogen0 cu consecin1e dintre cele mai di/erse atCt 2n -lanul manifest0rilor clinice, cCt i asu-ra st0rii de s0n0tate. 7stfel, folosirea unui instrumentar infectat de c0tre c6irurg -oate conduce la o boal0 infec1ioas0 gra/0, -eritonit0 sau moarte, dar i folosi-

2:=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

rea siliconului 2n c6irurgia estetic0 -oate conduce 2n ca.ul unei sarcini la im-osibilitatea de a al0-ta -entru -acienta care i-a f0cut mamo-lastie. ,/ident c0 i aceast0 situa1ie -oate fi considerat0 tot o iatrogenic (mni-re.en1a medicului i a tratamentului 2n societatea contem-oran0 i-a determinat -e unii autori s0 scrie c0 @durerea, disfunc1ia, 6andica-ul i c6inurile re.ultate din inter/en1iile te6nice medicale ri/ali.ea.0 cu morbiditatea datorat0 traficului i accidentelor industriale i c6iar cu cea re.ultat0 din st0ri de r0.boi, f0cCnd din im-actul medicinii una din cele mai r0s-Cndite e-idemii ale tim-ului nostru AI6a Illic%B) 7celai autor -retinde c0 cel -u1in 20Z din -ersoanele care intr0 2ntr-un s-ital /or contacta o boal0 iatrogen0. 4ele mai multe iatrogenii se datorea.0 e/ident medicamentelor i reac1iilor ad/erse ale acestora, mul1i autori afirmCnd c6iar c0 bolile iatrogene -roduse de medicamente se datorea.0 2n -rimul rCnd su-ramedica1iei i e3ager0rii im-ortan1ei folosirii medicamentelor. *nii autori, ca Mendelso6n, au atras aten1ia asu-ra fenomenului de su-ramedicali.are a /ie1ii, adic0 a fa-tului c0 -acien1ii cer 2n mod e3agerat i inutil s-riHinul i asisten1a medicului -entru fa-te sau afec1iuni banale Emici dureri, oboseal0, /iro.e uoareG. 2n o-inia lui Cea''et P%! Re- a#( M i Co soli SM A.88:B! -roasta abordare tera-eutic0, incom-letul abord tera-eutic, inca-acitatea medicului de a comunica -rogramul tera-eutic -e 2n1elesul bolna/ului, f0r0 ca acest lucru s0 2i cree.e an3iet01i su-limentare, sunt tot atCtea surse de tulbur0ri iatrogene. 7ceiai autori arat0 c0 2n ceea ce -ri/ete -alierul diagnostic, su-erficialitatea medicului sau solicitarea e3agerat0 de e3amene de laborator -ot determina -acientul la e3agerarea sim-tomatologiei i la transformarea unor sim-tome banale 2n i-osta.e -atologice: -acientul com-letea.0 boala -Cn0 la un ni/el la care crede c0 /a fi luat 2n serios. Libi% S A.8:;B /orbete des-re iatrogenic negati/0, adic0 acea iatrogenie generat0 de li-sa informa1iilor -e care medicul le ofer0 -acien1ilor. T0cerea sau /orbirea eli-tic0 are un -uternic efect -si6otraumati.ant, subliniat de a-ari1ia ra-id0 a unei -atologii de de./oltare. 4rearea gru-urilor Balint a modificat situa1ia 2n unele 10ri. Marele clinician Babi sGi a sesi.at, studiind tulbur0rile sen.iti/e i motorii ale isteriei, -osibilitatea inducerii acestora la anumite -ersoane mai uor sugestionabile, atunci cCnd medicul @-erse/erea.0B 2n c0utarea cu orice -re1 a sim-tomelor. 8i 2n .ilele noastre, ermetismul sau e3-rimarea sofisticat0 a unor medici 2n fa1a bolna/ilor, absen1a unui contact cores-un.0tor cu acetia, necunoaterea -si6ologiei subiectului i inca-acitatea de a-i antici-a reac1iile, -ronun1area unor cu/inte @la 2ntCm-lareB de c0tre cadrele medii cu

9si6ologia inter/en1iei tera-eutice

24

oca.ia efectu0rii unor inter/en1ii banale E6emoleucogram0, electrocardiogram0, etc.G re-re.int0 situa1ii care, -e un teren -si6ologic -redis-us, -ot genera reac1ii de am-loare neb0nuit0 Ene/rotic0 i -si6otic0G. Se -are c0 -ersoanele care -re.int0 unele tulbur0ri Emai ales func1ionale, dar 2i organiceG 2n sfera cardio-/ascular0 sunt mai /ulnerabile la iatrogenie AE &lis% 2i Fi c%! .8:7B) +e asemenea, teama de actul medical, ni/elul intelectual i cultural sc0.ut, -ot interfera -ractic 2n orice eta-0 a rela1iei medic-bolna/ Eanamne.0, e3amen -si6ic, e3amen somatic, anali.0 de laborator, e3-lor0ri func1ionale etc.G, la care se adaug0 informa1iile medicale furni.ate de mass-media, mult -rea ,,bine-cunoscuteleB -ros-ecte i agende medicale. )e.ultatul unor asemenea interferen1e cu efect negati/ asu-ra -acientului Esau /iitorului -acientG este a-ari1ia bolilor iatrogene, afec1iuni cu e/ident mecanism -si6osomatic. 7ccesibilitatea crescut0 a -o-ula1iei la actul medical i la unit01ile medicale 2nalt s-eciali.ate, ca de altfel i num0rul mare de -rescri-1ii medicamentoase, re-re.int0 alte -remise ale iatrogeniilor. Se -oate distinge Edu-0 R< (a2# GEB 2ntre: iatrogenii de s-ital, de e3-lorare, induse, c6irurgicale, medicamentoase. 2n ca.ul ultimei clase, trebuie f0cut0 deosebirea 2ntre reac1iile ad/erse i -osibilele iatrogenii, -rintr-o alegere tera-eutic0 neHudicioas0 Eli-s0 de informare, negliHen10, sub- sau su-raa-reciere etc. din -artea mediculuiG. 2n -si6iatrie num0rul iatrogeniilor este la fel de ridicat ca i 2n celelalte s-ecialit01i dei -si6iatrul - bun cunosc0tor al -si6ologiei medicale - ar trebui s0 aib0 un -oten1ial iatrogenie minim. 2n o-inia lui ,5 J, cele -atru -rinci-ii deontologice care ar duce la dis-ari1ia iatrogeniei sunt: a ti, a alege, a trata si a respecta. ,ste de men1ionat num0rul relati/ mare de st0ri de-resi/e, iatrogene, consecuti/e unor tera-ii medicamentoase. T7B,'*' .4
MEDICAEIA DEPRESOGENA Car(io6asc#lar/ alfa-metildo-a EU/-G reser-ina EUUG -ro-ranolol guanetidina clonidina tia.ide digitala Hor'o i contrace-ti/e 74TJ anaboli.ante glucocorticoi.i Psi%otro$e ben.odia.e-ine neurole-tice amfetamine cocaina A tii =la'atorii baclofen antiinflamatorii nonsteroidice metoclo-ramida

2:<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

+u-0 unele o-inii, un milion de americani i a-ro3imati/ .ece milioane de -acien1i -si6iatrici sufer0 de disFine.ie tardi/0 2n urma administr0rii de neurole-tice, iar acesta -oate fi considerat @cel mai mare de.astru din istoria mediciniiB EBreggin 9, $!!$G. +e asemenea, mai mult de dou0 milioane i Hum0tate de britanici au adic1ie la tranc6ili.ante. 4u siguran10 c0 datele legate de folosirea incorect0 sau incom-let0 a te6nicilor -si6o-tera-eutice ar fi im-resionante dar, cum am mai s-us, -Cn0 acum foarte -u1ini cercet0tori au luat ini1iati/a de a face un astfel de studiu.

Capitolul

SOMATIZARE! PSIHOSOMATIC>! CONDIEII PSIHOPATOLOGICE CU EFPRIMARE CORPORAL>

-Nici cerul, nici pmntul nici apa nu-mi priete, Nici aerul i trupul mi-i lnced tot mereu< Ori c se molipsete de-a sufletului !oal, Ori locul nsui este o pricin de ru. . Publius )vidius Naso -,uferina fizic, nsoit de suferina moral se pot anihila reciproc, n timp ce o durere moral violent se cere adesea compensat printr-o suferin fizic manifest. . rthur %chopenhauer

.) De=i iii 2i ca(r# co ce$t#al 1) So'ati"area < tre $si%a ali"/ 2i e#robiolo&ie 4) So'ati"are 2i 'e(ici / $si%oso'atic/ 7) Gr#$a (e T#lb#r/ri So'ato=or'e < DSM+I5 2i ICD .@ 3) T#lb#r/ri so'ato=or'e 2i or'ati6itate :) A=ecti6itatea e&ati6/ 2i so'ati"area 9) So'ati"are 2i co 2tii / ;) So'ati"area + # co'$orta'e t < =aa bolii 8) Ge etic/ 2i so'ati"are .@) So'ati"are 2i $erso alitate

2%0 $$. .1) .4) .7) .3) .:) .9) .;) .8) 1@) 1.) 11) 14) 17) 13) 1:) 19) 1;) 18) 4@) 4.) 41) 44)

(ri.onturile -si6ologiei medicale Posibile 'o(ele ale somat.arii Etiolo&ie 2i o tolo&ie < so'ati"are Fi"iolo&ie 2i $si%olo&ie < etiolo&ia si'$to'elor =# cio ale Factorii $si%o+sociali 2i so'ati"area Co'orbi(itate 2i so'ati"are Noso&ra=ie 2i so'ati"are A tro$olo&ie 2i so'ati"are Dis'or=o=obia Hi$oco (ria + se'a tic/ 2i se'iolo&ie De"6oltarea istoric/ a co ce$t#l#i (e %i$oco (rie Hi$oco (ria 2i $si%a ali"a Or&a o(i a'is'#l 2i %i$oco (ria Fe o'e olo&ie 2i %i$oco (rie Hi$oco (ria + o 6i"i# e $si%o$atolo&ic/ ro'? easc/ Re$ere so'atice 2i $si%ice < $si%o$atolo&ia %i$oco (riei E$i(e'iolo&ia %i$oco (riei Hi$oco (ria 2i UColecia (e (octoriV I c/#tarea # ei strate&ii < tera$ia %i$oco (riei Hi$oco (ria 2i a ,ietatea $e tr# s/ /tate la 6?rst ici O $atolo&ie $si%iatric/ U'aJor/V a cor$#l#i Si (ro'#l oboselii cro ice D#rerea cro ica A ore,ia O b#li'ia 'i tal/

$. +,FI IPII 8I 47+)* 4( 4,9T*7'

( mare /arietate de acu.e somatice care antrenea.0 con/ingerea -acien1ilor c0 ei sunt suferin.i din -unct de /edere cor-oral, 2n ciuda unor -robleme emo1ionale sau -si6osociale demonstrabile, r0mCn 2n afara unei -osibilit01i de definire clare. +isconfortul somatic nu 2i are e3-lica1ie sau are una -ar1ial0, 2n ciuda con/ingerii c/asiunanime a -acientului c0 suferin1ele lui 2i au originea 2ntr-o boal0 definibil0 care 2l determin0 s0 cear0 aHutor medical i care 2i determin0 inca-acitatea i 6andica-ul ALi$oLsGi! .8:;N Klei 'a ! .899N Kato ! .8;1N Kir'a-er! .8;7N Kell er! .88@B) Manualul +SM-IA E$!!:G sublinia.0 c0 tr0s0tura comun0 a tulbur0rilor somatoforme este -re.en1a sim-tomelor fi.ice, care sugerea.0 o afec1iune

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 a-ar1inCnd medicinii interne, dar care nu -oate fi -e de-lin e3-licat0 de o situa1ie a-ar1inCnd medicinii generale, de efectele directe ale unei substan1e sau de alt0 tulburare mintal0 Ecum ar fi atacurile de -anic0G. 2n contrast cu simularea, sim-tomele somatice nu sunt sub control /oluntar. Tulbur0rile somatoforme difer0 i de sim-tomele -si6ice consecuti/e unei afec1iuni medicale -rin aceea c0 nu e3ist0 nici o situa1ie medical0 care s0 -oat0 fi considerat0 -e de-lin res-onsabil0 -entru sim-tomele somatice. 4ei mai mul1i autori afirm0 c0 acest conce-t, care gru-ea.0 situa1ii diferite, are dre-t numitor comun disconfortul cor-oral nee3-licat, generat de -robleme -si6iatrice, -si6ologice sau sociale. 9rin numeroasele sale as-ecte, somati.area este -roblema comun0 a unui num0r mare de as-ecte medicale AFor(! .8;4B) 2n mod cu totul -arado3al, somati.area este o -roblem0 maHor0 de s0n0tate -ublic0, sim-tomele func1ionale fiind -rintre -rimele cau.e de inca-acitate de munc0 i inca-acitate social0. Tot 2n sfera s0n0t01ii -ublice intr0 i fa-tul c0 -a cien1ii cu sim-tome somatice nee3-licate, recurente sunt adesea in/estiga1i 2n e3tenso, s-itali.a1i, su-ui unor -roceduri in/a.i/e de diagnostic, unor tratamente medicale 2n care -oli-ragma.ia se 2m-letete cu metode recu-eratorii costisitoare i care creea.0 boli iatrogene, adeseori mai gra/e decCt -resu-usele boli somatoforme.

2. S(M7TIW7),7 D T), 9SIJ7 7'IWM 8I ,*)(BI('(?I,

9roblema somati.0rii i-a determinat cu mai bine de un secol 2n urm0 -e Fre#( S i Bre#er s0 de./olte conce-tele de incontient, conflict, a-0rare i re.isten10. 2n e-oca /ictorian0, sim-tomele somatice nee3-licabile erau considerate semne e3terioare ale unor tulbur0ri -si6ologice subiacente Eba.aleG. Insisten1a -ermanent0 a -acien1ilor, care cereau recunoaterea naturii somatice a sim-tomelor lor, a fost considerat0 un mecanism de a-0rare 2m-otri/a cau.elor -si6ice care stau de fa-t la originea lor. 9si6anali.a, cCt i restul -si6iatriei, au mutat 2n cele din urm0 accentul -e tulbur0rile -si6iatrice -resu-use a determina isteria i somati.area. +ei 2n urm0toarea sut0 de ani au inter/enit sc6imb0ri dramatice 2n 2n1elegerea mecanismelor i a tratamentului bolilor mintale, 2n1elegerea -rocesului de somati.are a f0cut doar -ai minori fa10 de ni/elul atins 2n secolul trecut. Mai mult, -acien1ii cu tulbur0ri de

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0

2%$

a-ar1inCnd medicinii interne, dar care nu -oate fi -e de-lin e3-licat0 de o situa1ie a-ar1inCnd medicinii generale, de efectele directe ale unei substan1e sau de alt0 tulburare mintal0 Ecum ar fi atacurile de -anic0G. 2n contrast cu simularea, sim-tomele somatice nu sunt sub control /oluntar. Tulbur0rile somatoforme difer0 i de sim-tomele -si6ice consecuti/e unei afec1iuni medi cale -rin aceea c0 nu e3ist0 nici o situa1ie medical0 care s0 -oat0 fi conside rat0 -e de-lin res-onsabil0 -entru sim-tomele somatice. 4ei mai mul1i autori afirm0 c0 acest conce-t, care gru-ea.0 situa1ii diferite, are dre-t numitor comun disconfortul cor-oral nee3-licat, generat de -robleme -si6iatrice, -si6ologice sau sociale. 9rin numeroasele sale as-ecte, somati.area este -ro blema comun0 a unui num0r mare de as-ecte medicale AFor(! .8;4B) 2n mod cu totul -arado3al, somati.area este o -roblem0 maHor0 de s0n0tate -ublic0, sim-tomele func1ionale fiind -rintre -rimele cau.e de inca-acitate de munc0 i inca-acitate social0. Tot 2n sfera s0n0t01ii -ublice intr0 i fa-tul c0 -a cien1ii cu sim-tome somatice nee3-licate, recurente sunt adesea in/estiga1i 2n e3tenso, s-itali.a1i, su-ui unor -roceduri in/a.i/e de diagnostic, unor tratamente medicale 2n care -oli-ragma.ia se 2m-letete cu metode recu -eratorii costisitoare i care creea.0 boli iatrogene, adeseori mai gra/e decCt -resu-usele boli somatoforme.

2. S(M7TIW7),7 D T), 9SIJ7 7'IWM 8I ,*)(BI('(?I,

9roblema somati.0rii i-a determinat cu mai bine de un secol 2n urm0 -e Fre#( S i Bre#er s0 de./olte conce-tele de incontient, conflict, a-0rare i re.isten10. 2n e-oca /ictorian0, sim-tomele somatice nee3-licabile erau consi derate semne e3terioare ale unor tulbur0ri -si6ologice subiacente Eba.aleG. Insisten1a -ermanent0 a -acien1ilor, care cereau recunoaterea naturii soma tice a sim-tomelor lor, a fost considerat0 un mecanism de a-0rare 2m-otri/a cau.elor -si6ice care stau de fa-t la originea lor. 9si6anali.a, cCt i restul -si6iatriei, au mutat 2n cele din urm0 accentul -e tulbur0rile -si6iatrice -resu -use a determina isteria i somati.area. +ei 2n urm0toarea sut0 de ani au inter/enit sc6imb0ri dramatice 2n 2n1elegerea mecanismelor i a tratamentu lui bolilor mintale, 2n1elegerea -rocesului de somati.are a f0cut doar -ai mi nori fa10 de ni/elul atins 2n secolul trecut. Mai mult, -acien1ii cu tulbur0ri de

2%2

(ri.onturile -si6ologiei medicale

somati.are -0strea.0 aceeai reticen10, sce-ticism i sentimente de frustrare fa10 de e3-lica1iile -si6ologice care li se dau.

#. S(M7TIW7), 8I M,+I4I M 9SIJ(S(M7TI4M

2ncercarea medicului de 2n1elegere a sim-tomelor somatice nee3-licate ca manifest0ri ale conflictelor incontiente, ale modelelor com-ortamentale sau disfunc1ionalit01ilor familiale, se lo/ete de sentimentul c0 nu este 2n1eles din -artea -acientului -recum i 2n ca.ul 2n care aceste tulbur0ri cor-orale sunt -use -e seama -erturb0rii neurotransmi10torilor ASi'o GE! .884B) 'a fel ca -e /remea 2ncerc0rilor lui Fre#( S de a e3-lica isteria, -acien1ii actuali cu si'$to'e somatice nee3-licate, -ri/esc eforturile clinice i tiin1ifice dre-t nefolositoare, iar -ublica1iile unor organi.a1ii de su-ort ale bolna/ilor cu astfel de tulbur0ri Eencefalit0 mialgic0, sindrom de oboseal0 cronic0G sunt /e6ement critice la adresa celor care 2ndr0.nesc s0 lege aceste condi1ii de de-resie sau suferin10 -si6ologic0 ACacGso ! .8;;B) MaHoritatea defini1iilor somati.0rii includ -resu-unerea c0 sim-tomele somatice nee3-licate ar re.ulta dintr-un disconfort Esuferin1a -si6ologic0 latent0G, AKa$la HI i S%a(ocG BC! .8;8B) ,ste e/ident0 i 2ncurc0tura manualelor @ateoreticeB +SM-III-) i +SM-IA care, lucru f0r0 -recedent, admit @-re.um1ia clar0 c0 sim-tomele sunt legate de factori sau conflicte -si6ologiceB, deci fac referiri la -rocese -si6odinamice. +ac0 momentul actual -are s0 fie cel al unei e3tensii neobinuite 2n ceea ce -ri/ete conce-tul de somati.are, el 2i -oate g0si e3-lica1ia nu doar 2n buna 2ncercare de circumscriere a acestei realit01i, ci i 2n re/enirea -si6iatriei 2n s-italele cu -rofil general i 2n renaterea, dre-t consecin10, a -si6iatriei 2n consultan1a interdisci-linar0, cCt i a unei reintegr0ri a -si6iatriei la un ni/el acce-tabil 2n ec6i-a medical0 sau, c6iar mai mult, 2n cea medico-c6irurgical0. Somati.area -are s0 ia locul medicinii -si6osomatice care se ocu-0 -rin tradi1ie de in/estigarea i tratarea determinan1ilor -si6ologici ai bolii, 2ncercCnd s0 studie.e rolul conflictelor -si6ologice s-ecifice i a dimensiunilor -ersonalit01ii 2n boal0, teoria -si6odinamic0 a su-ra/ie1uit cu greu Edu-0 unii c6iar a sucombatG as-ira1iilor i /eleit01ilor sale i c6iar mai mult, a a/ut efectul nefericit de a orienta anumi1i clinicieni s-re a considera unele boli ca fiind 2n mod esen1ial -si6osomatice. 'a -ierderea de /ite.a a -si6osomaticii au contribuit datele contem-orane de e-idemiologie i -si6ofi.iologie care au e/iden1iat rolul stresului asu-ra cau.elor i cursului bolii cCt i

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 -re.en1a ubicuitar0 a acestuia. Mai mult, +SM-III a trebuit s0 recunoasc0 fa-tul ine3isten1ei unei clase unice de tulbur0ri -si6osomatice admi1Cnd 2n ca.uri clinice -articulare rolul Hucat de factorii -si6osociali 2n determinarea sau agra/area st0rii -acientului. Kir'a-er CL 2i Robi s CL consider0 c0 termenul psihosomatic ar -utea fi a-licat mai degrab0 unor situa1ii clinice decCt unor anumite categorii de boal0, 2n acest fel, medicii fiind 2ncuraHa1i s0 ia 2n discu1ie -rocesul -si6osomatic ca o dimensiune s-ecific0 a bolii. Saltul de la teoria -si6osomatic0, centrat0 -e cau.a bolii, la somati.are, -reocu-at0 de e3-resia bolii i de tr0irea bolii, se materiali.ea.0 2n reformularea defini1iei originale a lu i Li$oLsGi A.8;;B)

:. ?)*97 +, T*'B*)M)I S(M7T(F()M, D +SM-IA 8I I4+ $0

+SM-IA 2nscrie 2n gru-a tulbur0rilor somatoforme #r'/toarele categorii: V t#lb#rarea (e so'ati"are Ecare din -unct de /edere istoric se referea la isterie sau sindromul Bri\uetG este o tulburare -olisim-tomatic0 care debutea.0 2naintea /Crstei de #0 de ani, e/oluea.0 mai mul1i ani i se caracteri.ea.0 -rintr-o combina1ie de durere i sim-tome gastro-intestinale, se3uale i -seudo-neurologice; V t#lb#rarea so'ato=or'/ e(i=ere iat/ se caracteri.ea.0 -rintr-o suferin10 fi.ic0 ine3-licabil0 care durea.0 cel -u1in ase luni i se situea.0 sub limita diagnosticului de tulburare de somati.are; V t#lb#r/rile (e co 6ersie im-lic0 sim-tome ine3-licabile sau deficite care afectea.0 motricitatea /oluntar0 sau func1ia sen.orial0 sau sugerCnd o situa1ie neurologic0 sau alte situa1ie de medicin0 general0. Factorii -si6ologici se a-recia.0 c0 sunt asocia1i cu sim-tomele sau deficitele; V t#lb#r/rile (#rerii Etulbur0ri somatoforme de ti- algicG sunt caracteri.ate -rin dureri care focali.ea.0 -redominant aten1ia clinic0. 2n -lus, factorii -si6ologici sunt a-recia1i ca a/Cnd un rol im-ortant 2n instalarea tulbur0rii, se/erit01ii, agra/0rii sau men1inerii ei; V %i$oco (ria este -reocu-area -ri/ind teama de a a/ea o boal0 gra/0, ba.at0 -e greita inter-retare a sim-tomelor cor-orale sau a func1iilor cor-orale; V t#lb#rarea (is'or=o=obic/ este -reocu-area -entru un defect cor-oral imaginar sau e3agerarea unuia e3istent.

2"4

(ri.onturile -si6ologiei medicale

4lasificarea interna1ional0 a bolilor 2n ultima sa edi1ie stabilete urm0toarele criterii -entru diagnosticarea afec1iunilor somati.ate: T7B,'*' $.

4)IT,)II', I4+-$0
7G 4el -u1in doi ani de acu.e multi-le i /ariabile de sim-tome fi.ice ce nu -ot fi e3-licate -rin nici o tulburare somatic0 detectabil0 i nici o tulburare somatic0 cunoscut0 nu e3-lic0 se/eritatea, /arietatea, -ro-or1ia i -ersisten1a acu.elor fi.ice sau inca-acitatea social0 asociat0. /ac unele simptome se datoreaz unor factori autonomi, ele nu reprezint trsturi ma"ore ale !olii, pentru c nu sunt persistente si nu deran"eaz !olnavul. BG 9reocu-area bolna/ului din cau.a sim-tomelor 2i -roduce o suferin10 -ermanent0 i 2l determin0 s0 consulte doctorul 2n mod re-etat Ede trei sau mai multe oriG i s0-i fac0 seturi de anali.e, fie 2n cadrul asisten1ei medicale -rimare sau a celei s-eciali.ate. 2n ca.ul absen1ei unor ser/icii medicale sau cCnd bol na/ul nu i le -oate -ermite financiar, a-ar automedica1iile i consultarea unor /indec0tori. Si'$to'e car(io+ 6asc#lare Si'$to'e &e ito+ #ri are Si'$to'e c#ta ate 2i (#reroase 4G *n total de ase sau mai multe sim-tome din lista urm0toare: Si'$to'e &astro+ i testi aie dis-nee f0r0 efort fi.ic dureri -recordiale dureri ale membrelor la ni/elul e3tremit01ilor sau ale articula1iilor sen.a1ii de furnic0turi sau sen.a1ie ne-l0cut0 de amor1eal0.

dureri abdominale grea10 abdomen meteori.at /0rs0turi sau regurgit0ri tran.it 6aotic, frec/ent sau secre1ii fluide eliminate din

disurie sau -olaFiurie sen.a1ie ne-l0cut0 2n sfera genital0

anus

%. T*'B*)M)I S(M7T(F()M, 8I ()M7TIAIT7T,

46iar dac0 s-au f0cut eforturi de definire nenormati/0 a tulbur0rilor somatoforme, conce-tele somati.0rii r0mCn sub semnul normati/it01ii, astfel c0 6i-ocondria /a fi teama dis-ro-or1ionat0 de boal0, dar aceasta du-0 stan-

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 2%% dardele sociale ale unui loc sau altuia. Aalori ca stoicismul, autocontrolul, ingenuitatea, negarea, Hoac0 un rol e/ident. 7celai lucru este /alabil i 2n ceea ce -ri/ete dismorfofobia. *n lu-t0tor sumo este cu totul altce/a, ca termen de referin10 socio-cultural0, decCt to-modelele societ01ii occidentale. Ludecarea clinic0 a fa-tului c0 un -acient somati.ea.0 sau nu este de asemenea desc6is0 unei largi categorii de factori sociali f0r0 nici o leg0tur0 e/ident0 cu boala, 2ntre care se 2nscriu interferen1ele legate de atitudinea i conce-1ia medical0 i a institu1iilor de asisten10. 2n sfCrit, numeroase studii se refer0 la conce-erea somati.0rii ca un com-ortament fa10 de boal0 direc1ionat s-re e3terior, c0tre -rocese inter-ersonale i factori structurali sociali. ( serie de cercet0tori 2n domeniul antro-ologiei medicale au e/iden1iat 2ntr-o manier0 clar0 modurile 2n care limbaHul EidiomulG cor-oral de suferin10 ser/ete dre-t miHloc simbolic, atCt 2n reglarea unor situa1ii sociale cCt i ca -rotest sau contesta1ie ASc%er$er+H#-&es 2i LocG! .8;9B)

=. 7F,4TIAIT7T,7

,?7TIAM 8I S(M7TIW7),7

*n mare num0r de lucr0ri au fost consacrate ba.elor dis-o.i1ionale ale somati.0rii i rolului afecti/it01ii negati/e. 4ercet0rile lui Costa i McCraie A.8;9B i Datso i Pe ebaGer A.8;8B! au fost centrate -e o stare sufleteasc0 considerat0 de autor ca afectivitate negativ E7. .G. Subiec1ii cu 7. . au ni/el 2nalt de disconfort i insatisfac1ie, sunt intros-ecti/i, st0ruie asu-ra eecurilor i greelilor lor, tind s0 fie negati/iti, concentrCndu-se asu-ra as-ectelor negati/e ale celorlal1i i ale lor. 7fecti/itatea negati/0 are tr0s0turi similare cu alte ti-ologii dis-o.i1ionale cum ar fi ne/roticismul, an3ietatea, -esimismul, malada-ti/itatea. 7fecti/itatea -o.iti/0 ar fi contrariul celei negati/e, asociat0 cu e3tra/ersia, ni/elul energetic crescut, ni/elul de acti/itate su-erior. ( serie de scale -ot e/alua afecti/itatea negati/0: scala de emoti/itate negati/0 0Negative *motionalit8 ,cale-N*21, din c6estionarul de -ersonalitate Telle&e 0&ellegens 2ultiple Personalit8 Suestionnaire1, scala .7. din scalele de afecti/itate -o.iti/0 i negati/0 0Positive and Negative 3ffectivit8 ,cales-P3N3,1. 4ercet0ri foarte recente arat0 c0 indi/i.ii cu afecti/itate negati/0 intens0 -ar s0 fie 6i-er/igilen1i 2n -ri/in1a -ro-riului cor- i au un -rag redus 2n ceea ce -ri/ete sesi.area i ra-ortarea sen.a1iilor somatice discrete. Ai.iunea -esimist0 asu-ra lumii 2i face s0 fie mai 2ngriHora1i 2n -ri/in1a im-lica1iilor situa1iilor -erce-ute i -ar s0 aib0 un risc mai mare de somati.are i 6i-ocondrie. 7ceti indi/i.i sunt mai -redis-ui s0 ra-

2%=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

-orte.e sim-tome 2n cursul tuturor situa1iilor i de-a lungul unor 2ndelungate -erioade de tim-, stresorii situa1ionali trec0tori influen1Cnd doar 2n mic0 m0sur0 aceast0 tr0s0tur0 stabil0 de -ersonalitate, 7fecti/itatea negati/0 este una din -roblemele care influen1ea.0 negati/ atCt a-recierea asu-ra relat0rii sim-tomelor, cCt i studiile clinice i de cercetare. +u-0 mul1i cercet0tori, e/aluarea ei ar trebui sistematic f0cut0 2n ca.ul bolilor de somati.are. Mai mult, studii recente sugerea.0 c0 tendin1a de a relata sim-tome i afecti/itatea negati/0 sunt ereditare. Studiile lui Telle&e 2i colab) de la *ni/ersitatea din Minessota au ar0tat c0 2n %%Z din ca.uri tr0s0turile afecti/it01ii negati/e -ot fi atribuite factorilor genetici i numai 2n 2Z din ca.uri mediului familial comun.

". S(M7TIW7), 8I 4( 8TII PM

( alt0 coordonat0 a tulbur0rilor somatoforme este cea legat0 de modul 2n care sunt contienti.ate i relatate sim-tomele somatice. +esigur c0 r0s-unsul la 2ntrebarea dac0 sim-tomele somatice nu au o corelare net fi.iologic0 atunci cum -ot a-are, este -e cCt de dificil -e atCt de com-le3. ( serie de autori APe ebaGer C! Datso D! Robbi s C! Gibso CC! KatGi ! D%ite%ea( i Dresc%erB au c0utat s0 e/iden1ie.e -rocesele -si6ologice care influen1ea.0 contienti.area i ra-ortarea sim-tomelor somatice, -recum i modul 2n care 2mbun0t01irea cunoaterii modului de relatare a sim-tomelor -oate influen1a orient0rile /iitoare. 4u toate c0 -acien1ii cu tulbur0ri de somati.are relatea.0 sim-tome f0r0 o ba.0 biologic0 clar0, o-inia a-roa-e unanim0 -ri/ind aceste relat0ri afirm0 realitatea lor subiecti/0, adic0 indi/i.ii care acu.0 sim-tome i sen.a1ii tr0iesc 2n mod subiecti/ o acti/itate somatic0 semnificati/ tulburat0 ARobbi s 2i K-r'a-er! .8;:N Li$oLsG-! .8;;B) 4ercet0rile -ri/ind semnalele subliminale ale -ro-riului cor- i felul 2n care un sim-tom de/ine rele/ant i inter-retabil 2n sensul bolii de c0tre indi/id au fost 2nce-ute 2nc0 din laboratoarele lui Dil%el' D# (t i G#sta6 Fec% er) ( serie de cercet0ri moderne asu-ra -si6ologiei -erce-tuale au -us 2n discu1ie factori ca mediul e3terior i tensiunea afecti/0 AGibso ! .898B! com-eti1ia stimulilor sen.oriali -entru cCtigarea aten1iei APe ebaGer! .8;1N D#6al 2i 5icGl# (! .881B c0utarea selecti/0 a informa1iei ANeisser! .89:B) Aom ilustra doar dou0 dintre acestea; astfel, 2n ceea ce -ri/ete rolul aten1iei, e3-erimentele demonstrea.0 c0 indi/i.ii acu.0 grade mai 2nalte de oboseal0, -al-ita1ii i c6iar intensificare a tusei 2n situa1ii -lictisitoare i monotone fa10 de cele

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 stimulatoare AFili &i 2i Fi e! .8;:N Pe ebaGer! .8;@B) Studii e-idemiologice arat0 fa-tul c0 ra-ortarea unor sim-tome somatoforme este mai frec/ent0 la indi/i.ii singuratici, din mediul rural, care lucrea.0 2n institu1ii ne-reten1ioase sau nestimulati/e ADa ! .89:N Moos 2i 5a (ort! .899B) 40utarea selecti/0 a informa1iei este direc1ionat0 de con/ingeri sau construc1ii mintale care orientea.0 modul 2n care informa1ia este c0utat0 i 2n final g0sit0. 4on/ingerile legate de s0n0tate sunt strCns corelate cu modul 2n care indi/i.ii se -reocu-0 i 2i inter-retea.0 sen.a1iile cor-orale APe ebaGer! SGelto ! Datso ! .8;;B) Im-ortan1a con/ingerilor des-re s0n0tate i a sc6emelor de c0utare selecti/0 este bine ilustrat0 de @boala studentului medicinistB ADoo(s 2i colab)! .89;B i -si6o.ele 2n mas0 AColli&a 2i colab)! .8;1B)

<. S(M7TIW7),7 * 4(M9()T7M, T D F7P7 B('II

Somati.area nu se refer0 doar la sim-tome sau la sindroame -recis definite, asu-ra c0rora /om re/eni, ci i la un anumit com-ortament fa10 de boal0. 7cest termen de ,,comportament de !oal. 0-ilness !ehaviour.1 a fost introdus de Da6i( Mec%a ic < .8:1 i se refer0 la c0ile -rin care sim-tome date -ot fi diferit -erce-ute, e/aluate i -ermit sau nu s0 se ac1ione.e asu-ra lor. 7cest conce-t a fost e3tins la situa1iile clinice -roblematice de c0tre PiloLsG- A.8:8! .88@B! care a numit somati.area, e3agerarea sau negarea bolii dre-t @com-ortament anormal fa10 de boal0B A.89;B) Ma-er aduce obiec1ia c0 2n defini1ia ini1ial0 conce-tul era descri-ti/ i deci nenormati/ A.8;8B) ,l se 2ntreab0 care sunt acele norme stabile care s0 Hustifice deci.ia c0 gCndurile sau ac1iunile unui -acient sunt anormale. 7l1i autori sublinia.0 c0 etic6etCnd dre-t anormal com-ortamentul unui -acient, factorii conte3tului social /or fi ignora1i sau mult estom-a1i Einterac1iunea doctor--acient, e3igen1ele sistemelor de asigur0ri -entru s0n0tate etc.G. ( serie de 2ncerc0ri au fost f0cute -entru a diminua riscul unei definiri arbitrare a com-ortamentului anormal fa10 de boal0, mai ales cu aHutorul c6estionarelor de r0s-uns indi/idual i inter/iurilor normate AT#rGet 2i Pett-&reL! .8;4N Costa 2i McCraie! .8;3N Zo (er'a 2i colab)! .8;3N Kell er! .8;9B) )elatarea sim-tomelor -oate fi e3agerat0 sau diminuat0 -rin recom-ense sau -ede-se, -rin orice form0 de beneficiu -rimar sau secundar AMec%a ic! .89;B)

2%<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

+iferen1e semnificati/e 2n ceea ce -ri/ete remarcarea, definirea i reac1ia fa10 de sim-tome sunt legate de se3ul indi/idului. Femeile sunt mai sensibile la stimulii mediului e3tern, iar b0rba1ii la cei fi.iologici interni 2n definirea -ro-riilor sim-tome. 7stfel, studii de laborator i de teren riguroase arat0 c0 b0rba1ii sunt mult mai ca-abili s0 detecte.e ritmul inimii, acti/itatea stomacului, tensiunea arterial0 i c6iar glicemia. MaHoritatea autorilor sunt de acord c0 b0rba1ii i femeile utili.ea.0 strategii diferite. Femeile sunt foarte sensibile la -roblemele situa1ionale, iar modelul lor de ra-ortare a sim-tomelor reflect0 conHuncturile -e care le -erce- ca stresante. )e-etarea sim-tomelor /a tinde s0 reflecte fluctua1iile situa1ionale. B0rba1ii, 2n sc6imb, tind s0 ignore situa1iile i s0 se concentre.e asu-ra -roblemelor lor fi.iologice. Im-ortant este c0 diferen1ele dintre se3e, 2n ceea ce -ri/ete ba.a -erce-tual0 a ra-ort0rii sim-tomelor sunt identice cu cele ale indi/i.ilor s0n0toi.

!. ?, ,TI4M 8I S(M7TIW7),
7rgumentele genetice sunt legate atCt de -resu-unerea comun0 2n -ri/in1a ba.elor fenoti-ice ale func1iilor fi.iologice, cCt i 2n desco-eriri recente 2n ceea ce -ri/ete motenirea ti-ului emo1ional i -erce-tual. Sesi.area i ra-ortarea sim-tomelor somatice de-ind de modul de -relucrare .onal0 a informa1iei 2n creier. 7bilitatea de ra-ortare a sim-tomelor de-inde la rCndul ei, du-0 L#ria A.8;@B! de buna func1ionare a centrilor limbaHului 2n lobii tem-orali i -arietali. Structura i func1ionalitatea sistemului ner/os central sunt determinate genetic atCt la ni/elul structurilor corticale a acti/it01ii neurotransmi10torilor, a acti/it01ii electro-encefalografice i a sistemului ner/os autonom. 4om-ara1iile f0cute 2ntre gemenii mono i di.igo1i de LiGG A.8;1B conduc la conclu.ia c0 @6ardIare-ul biologicB al creierului are o e/ident0 ba.0 ereditar0. BarsG- i Keller'a A.8;4B aduc argumente -ri/ind 6i-er/igilen1a, aten1ia selecti/0 i tendin1a de a -ri/i sen.a1iile somatice ca fatale, 2n generarea i am-lificarea sim-tomelor. Gra- C A.8;1B rele/0 im-ortan1a centrilor in6ibitori din creier Edin .ona se-tumului i 6i-ocam-uluiG 2n influen1area diferen1elor indi/iduale 2n ceea ce -ri/ete afecti/itatea negati/0. 7utorul consider0 c0 indi/i.ii -e care el 2i numete cu @tr0s0turi an3ioaseB Ecu afecti/itate negati/0G au aceti centri in6ibitori 6i-eracti/i, ceea ce le determin0 caracterul 6i-er/igilent. 7ceasta afectea.0 -robabil ra-ortarea sim-tomelor atCt -rin ni/eluri 2nalte de afecti/itate negati/e, cCt i -rintr-o 6i-eraten1ie

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0

2%!

-ri/itoare la -ro-riul cor-. (rientarea cercet0rilor /iitoare asu-ra ra-orturilor dintre com-ortamentul legat de boala tr0s0turilor de -ersonalitate cu afecti/itate -redominant negati/0 i tulbur0rile de somati.are, /or clarifica -robabil .ona confu.0 care mai e3ist0 -rin su-ra-unerea unor descrieri comune i -rin im-osibilitatea stabilirii unor ra-orturi de -recesiune. 4larificarea unor constante genetice ar fi de asemenea util0 2n descrierea sim-tomatologic0.

$0. S(M7TIW7), 8I 9,)S( 7'IT7T,

Studii corelati/e s-au f0cut nu doar la ni/elul unor tr0s0turi de -ersonalitate, ci i a asocierii dintre tulbur0rile de somati.are i alte tulbur0ri -si6iatrice. 4um era i de ate-tat, multe studii arat0 o rela1ie strCns0 2ntre somati.are i de-resie. +intre tulbur0rile -ersonalit01ii cele mai frec/ent im-licate sunt tulburarea 6istrionic0, tulburarea obsesi/-com-ulsi/0 i tulburarea de-endent0. ( serie de studii f0cute 2n anul $!<< demonstrea.0 c0 somati.area este mai -uternic asociat0 cu antecedentele de de-resie ale indi/idului decCt cu diagnosticul curent de de-resie ACor ier 2i colab)N S#lli6a 2i colab)N Dalter 2i colab)B) 7lte studii au demonstrat asocieri asem0n0toare cu tulbur0rile de an3ietate, dar nu e3ist0 studii care s0 includ0 suficien1i subiec1i -entru a -utea trage conclu.ii -ri/itoare la diagnosticele -si6iatrice mai rare.

$$. 9(SIBI', M(+,', 7', S(M7TIWM)II

+i/erse corela1ii au f0cut obiectul stabilirii unor -osibile modele de rela1ie care nu se e3clud reci-roc i care -ro-un i-ote.e cau.ale. +intre aceste modele le /om discuta -e urm0toarele: %omatizarea ca mecanism de ap/rare psihologic Somati.area ca mecanism de a-0rare -si6ologic - cores-unde unui model tradi1ional care consider0 ra-ortarea sim-tomelor somatice i recurgerea la asisten10 medical0 non-si6iatric0 dre-t re.ultat al -re.ent0rii modificate a unor tulbur0ri -si6ice. +eci somati.area ar fi o e3-resie @mascat0B a bolii -si6ice. 7cest model 2i are sorgintea 2n no1iunile de 2nce-ut ale -si6anali.ei care considerau sim-tomele isteriei ca fiind /ersiuni -uternic modificate sau transformate ale unor im-ulsuri incontiente inter.ise. 7stfel, sim-tomele somatice a/eau func1ie de a-0rare, -ermi1Cnd o anumit0 e3-rimare a suferin-

2$0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

1ei i 1inCnd 2n acelai tim- 2n afara cCm-ului contiin1ei dorin1ele inacce-tabile. Aersiunea modern0 a acestei abord0ri consider0 c0 sim-tomele somatice func1ionea.0 ca mecanisme de a-0rare, ser/ind dre-t e3-resie a suferin1ei -entru a -ermite de-resiei sau an3iet01ii subiacente s0 r0mCn0 2n afara contiin1ei. Se s-une adesea c0 aceti -acien1i 2i e3-rim0 suferin1a -si6ologic0 -referen1ial -rin @canaleB fi.ice AKato ! .8;1B! Ne'ia% 2i Zi=e os au de./oltat c6iar conce-tul de ale3itimie -entru a descrie gru-uri de -acien1i care -ar @s0 nu aib0 cu/inte -entru e3-rimarea sentimentelorB A.899B) Totui, numeroase studii sugerea.0 c0 sim-tomele somatice i cele -si6ogene nu sunt canale alternati/e -entru e3-rimarea suferin1ei, ci canale -aralele care a-ar 2m-reun0 ACla c- 2i No-es! .89:N Costa 2i McCrae! .8;@!.8;3N S%erii 2i colab)! .8;;N Si'o GE 2i Kato D! .8;8N T#(ose F 2i Ior&#lesc# M! .887B)

SOMATIZAREA CA PREZENTARE MASCAT> A BOLILOR PSIHIATRICE T#lb#rare $si%ic/ A$/r/ri $si%olo&ic e T#lb#r/ri e so'atice eJ#sti=<cat Si'$to'e $si%iatrice

FIGURA .) Utili"area siste'elor (e < &riJire

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0

2=$

%omatizarea ca ampli&icare nespeci&ic/ a su&erin4ei

Somati.area, ca am-lificare nes-ecific0 a suferin1ei, este legat0 de stilul -erce-tual, -resu-unCnd c0 -acien1ii tind s0 -ercea-0 i s0 ra-orte.e ni/ele 2nalte din toate ti-urile de sim-tome. 7ceast0 tendin10 de a tr0i st0ri emo1ionale ne-l0cute a fost descris0 de Datso 2i alii A.8;7! .8;3B dre-t afecti/itate negati/0. Studii f0cute -e /oluntari s0n0toi au ar0tat o rat0 2nalt0 a ra-ort0rii de sim-tome la cei cu st0ri de afecti/itate negati/0. In/estiga1iile f0cute de Bali t A.839B asu-ra disconfortului emo1ional 2n clinicile de asisten10 medical0 -rimar0 au condus la conclu.ii similare: el a descris termenul de @efect ba.aiB care ar determina la -acien1i tr0irea unui disconfort generali.at sau nes-ecific i -re.entarea la medic atCt -entru sim-tome somatice, cCt i emo1ionale. 7ceste i-ote.e consider0 mecanismele de am-lificare somato-sen.orial0 ca fiind tr0s0turi stabile de -ersonalitate care ar influen1a -relucrarea tuturor stimulilor sen.oriali, iar, 2n consecin10, somati.area ar re.ulta din acest stil de am-lificare somatic0, mai degrab0 decCt dintr-un diagnostic -si6iatric s-ecific. Ba.Cndu-se -e o serie de lucr0ri ale anilor T"0 AB-r e! .8:7N B#s%a#' 2i Sil6er'a ! .8:;N Rai e 2i colab)! .89.N Ha#bacG 2i Re6elle! .89;B! colecti/ul condus de BarsG- A.8;;B elaborea.0 conce-tul de @am-lificare somato-sen.iti/0B -entru a e3-lica -rocesul -rin care suferin1a -si6ologic0 duce la sensibilitatea manifestat0 -rin sim-tome somatice. Sim-tomele sunt considerate ca 2nce-Cnd cu sen.a1ia -eriferic0 care conduce la o elaborare cortical0 sau com-onenta reacti/0 care, la rCndul ei, -oate am-lifica sau reduce sen.a1ia ini1ial0. St0ri -si6ologice negati/e afectea.0 acest sistem crescCnd e3citabilitatea i /igilen1a, sc0.Cnd -ragul -erce-erii i ra-ort0rii sen.a1iilor fi.ice. 9rin aceast0 concentrare selecti/0 -e sen.a1iile noci/e, disconfortul es$eci=ic se canali.ea.0 2n sim-tome somatice. ( /ariant0 a i-ote.ei am-lific0rii consider0 somati.area ca fiind o consecin10 a anormalit01ilor din neuro-si6ologia -relucr0rii informa1iilor. Studiind diferite r0s-unsuri fi.iologice la stimulare sau ni/elurile diferi1ilor metaboli1i ai neurotransmi10torilor, aceti cercet0tori leag0 fenomenele de somati.are de anomalii sau tulbur0ri biologice i bioc6imice. Modelul conform c0ruia -acien1ii cu somati.are am-lific0 atCt suferin1a -si6ic0, cCt i -e cea -si6ologic0, im-lic0 i-ote.e -ri/ind consecin1ele clinice i semnifica1ia diagnostic0 a acestor sim-tome care se -ot corela cu modelul urm0tor.

2=2

(ri.onturile -si6ologiei medicale

S(M7TIW7),7 47 7M9'IFI47), 7 STI'*'*I 9,)4,9T*7' Tulburare -si6ic0

7m-lificarea stilului -erce-tual Sim-tome -si6iatrice

Tulbur0ri somatice neHustificate

*tili.area sistemului de 2ngriHire

FI?*)7 2

%omatizarea ca tendin4/ de a apela la <ngri=iri medicale

Somati.area ca tendin10 de a a-ela la 2ngriHiri medicale -entru sim-tome comune. 7cest model ia 2n considerare rolul suferin1ei -si6ologice 2n determinarea ca.urilor 2n care -acien1ii solicit0 aHutor medical -entru sim-tome care -ree3ist0. 7cest model -resu-une c0 sim-tomele somatice ne-l0cute sunt ubicuitare i c0 doar st0rile afecti/e negati/e 2i determin0 -e indi/i.i s0 cear0 aHutor medical -entru sim-tome -e care altfel le-ar -utea ignora. Suferin1a -si6ologic0 2i determin0 -e cei cu somati.are s0 inter-rete.e sen.a1ii fi.ice comune cor-orale ca do/e.i ale unei boli AMec%a ic! .8;1B) 4ei cu tulbur0ri emo1ionale se adresea.0 medicului -entru sim-tome comune -e care ceilal1i le de-0esc f0r0 aHutor medical. 7nc6ete acti/e ale st0rii de s0n0tate au ar0tat c0 maHoritatea oamenilor normali care se consider0 s0n0toi au 2n mod frec/ent sim-tome uoare, /ariabile -entru care nu a-elea.0 la aHutor medical.

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 2=# Studiile lui Tessler 2i Mec%a ic A.89;B au sugerat e3isten1a unui mod dobCndit de ada-tare la suferin1a emo1ional0 -rin focali.are asu-ra sim-tomelor somatice i recurgere la aHutor medical.

FI?*)7 # Mai recent, Dross'a 2i colab) A.8;;B! asocia.0 morbiditatea -si6iatric0 mai degrab0 cu cererea de aHutor medical -entru di/erse sim-tome, decCt cu sim-tomul 2n sine. 7celai lucru 2l arat0 i studiul f0cut de Li$sco' A.88@B asu-ra sindromului -remenstrual, constatCnd c0 morbiditatea -si6iatric0 este mai -uternic legat0 de deci.ia de a a-ela la asisten1a medical0, decCt de -re.en1a sim-tomelor 2n sine. %omatizarea ca o consecin4/ a suprautiliz/rii asisten4ei medicale Somati.area ca o consecin10 a utili.0rii asisten1ei medicale. 7cest model consider0 somati.area ca r0s-uns la stimularea reali.at0 de sistemul de asisten10 medical0. ,l consider0 utili.area ser/iciilor medicale mai degrab0 o cau.0 a ra-ort0rii sim-tomelor decCt o consecin10 a acestora. 7ceast0 i-ote.0 accentuea.0 asu-ra tendin1ei factorului cultural i a cor-ului medical de a 2nt0ri com-ortamentul de boal0 i ra-ortarea sim-to-

2=:

(ri.onturile -si6ologiei medicale

melor. 4u cCt sistemul de 2ngriHire medical0 i institu1iile medicale au 2n /edere 2n s-ecial sim-tomele cor-orale, somati.area iatrogenic0 are anse deosebite de a se afirma. ,3em-lul somati.0rii frec/ente -rintre studen1ii mediciniti ilustrea.0 modul 2n care e3-unerea la sistemul de 2ngriHire medical0 determin0 creterea ra-ort0rii suferin1elor somatice.

FI?*)7 7 Trecerea 2n re/ist0 a modelelor arat0 c0 tulbur0rile -si6ice -ot a/ea roluri e3trem de /ariate 2n gene.a sim-tomelor somatice nee3-licate. Tran.i1ia se face de la modelul tradi1ional al somati.0rii ca -re.entare ati-ic0 a tulbur0rii -si6ice -Cn0 la modelul am-lific0rii care -une 2n discu1ie c6iar /aliditatea diagnosticelor -si6iatrice tradi1ionale. 2n sfCrit, o serie de autori a# 2ncercat e/iden1ierea unor marFeri biologici ai tulbur0rilor -si6iatrice -rintre -acien1ii cu tulbur0ri de somati.are AAGisGal 2i colab)! .8;1N RabGi 2i colab)! .8;4N TaerG 2i colab)! .8;9B! dar datele e3istente nu conduc la conclu.ii clare, te6nicile dis-onibile a/Cnd un -oten1ial limitat.

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 2=%

$2. ,TI('(?I, 8I ( T('(?I, D S(M7TIW7),

( serie de cercet0ri au c0utat s0 delimite.e etiologii aa-.iselor tulbur0ri func1ionale. Subliniem fa-tul c0 distinc1ia 2ntre func1ional i organic 2i are r0d0cinile 2n ontologia biomedical0 dualist0, anumite boli fiind considerate mai reale decCt altele, aceasta datorit0 fa-tului c0 2ns0i e3isten1a conce-tului de somati.are 2i are r0d0cinile 2n e-istemologia dualist0, -rofund ancorat0 2n istoria teoriei i -racticii medicinii euro-ene. 7ceast0 e-istemologie se refer0 la un model de boal0 care stabilete cum ar trebui s0 se com-orte o -ersoan0 2n conte3tul unor modific0ri s-ecifice m0surabile, care 1in de o afectare a organismului. 7cest model include durerea, suferin1a fi.ic0, disfunc1ii fi.iologice, -recum i grade i forme adec/ate de nelinite, modele de func1ionare social0 i de solicitare a aHutorului medical. 7cest model normati/ al suferin1ei -ermite a-recierea r0s-unsului unei -ersoane la modific0ri fi.io-atologice sau anatomo--atologice, dar i aducerea 2n discu1ie a conce-tului de somati.are atunci cCnd r0s-unsurile de/ia.0 de la normele culturale acce-tate. +eci aceast0 abordare este 2n acelai tim- func1ional0 i ontologic0 Eaceasta 2nsemnCnd c0 bolile sunt ca nite obiecte cu o e/olu1ie distinct0 sau cu o istorie natural0 inde-endent0 de -ersoan0G. ,ste -ostulat0 o cores-onden10 2ntre suferin10 i boal0 ACe i &s! .8;:B! dar 2n tim- ce cores-onden1a -oate 2nsemna doar corela1ie, deci nu o determinare sau o direc1ionalitate, frec/ent, logica medical0 -resu-une o direc1ionalitate: boala duce la suferin10. 7ceast0 leg0tur0 suferin10-boal0 -oate fi obser/at0 atunci cCnd se legitimea.0 sau se autentific0 statusul de inca-acitate, a-licarea sistemului de /erificare ce st0 la ba.a diagnosticului se face strict, admi1Cndu-se im-licit c0 anumi1i suferin.i nu sunt bolna/i. 9e de alt0 -arte, -entru a men1ine autenticitatea i credibilitatea indi/i.ilor ca fiin1e sociale i -entru a se iei din dilema afirm0rii continue de c0tre indi/id a suferin1ei sale 2n absen1a bolii, -si6ologia de ti- occidental a g0sit e3-lica1ii 2n termeni -recum: fenomene mintale incontiente, mediere -si6osomatic0 i, mai recent, somati.area AFabre&a H! .88.B)

2$$

(ri.onturile -si6ologiei medicale

FI?*)7 %

$#. FIWI('(?I, 8I 9SIJ('(?I, D ,TI('(?I7 SIM9T(M,'() F* 4PI( 7',

7rgumentul c0 tulbur0rile func1ionale sunt legate de alter0ri fi.iologice -rea com-le3e sau -rea subtile -entru a fi reflectate 2n defecte structurale e/idente i, distinc1ia dintre ni/elurile de -roces i structur0, -ot conduce la ideea c0 tulbur0rile func1ionale im-lic0 -rocese anormale, care au Ioc 2n sisteme de organe ce-i -0strea.0 intact0 structura. 4linicianul /a fi -us 2n fa1a a cel -u1in dou0 -robleme distincte: disfunc1ia fi.iologic0 ce d0 natere sim-tomelor somatice i suferin1a -si6iatric0, care e3acerbea.0 sim-tomele, sl0bind ca-acitatea -acientului de a se ada-ta la disconfortul somatic i determinCndu-$ s0 cear0 aHutor. 7ceste dou0 fa1ete /or im-une ideea c0 un diagnostic i un tratament eficient /a im-lica abordarea ambelor dimensiuni ale e3-erien1ei -acientului.

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 In etiologia sim-tomelor nee3-licate medical, de regul0, se -resu-une asocierea unor stresori s-ecifici, unui -resu-us cCtig -si6ologic ca i a unor factori -si6osociali. +e asemenea, nu -oate fi ignorat0 o anumit0 tendin10 de -si6ogeni.are -rin e3cludere: @dac0 nu este de origine somatic0, trebuie s0 fie de origine -si6ologic0B, care e/ident, 2n li-sa unor -arametri m0surabili, -oate fi adesea arbitrar0. 9entru e/itarea unor astfel de atitudini arbitrare, unii autori AEscobar C! R#bio+Sti$ec M! SLart" M! Ma # PB -refer0 termeni mai generici ca @sim-tome somatice nee3-licate medicalB 2n locul unor termeni ca @somati.areB sau ,.sim-tome so'ato=or'eV -e care le consider0 2nc0 insuficient fundamentate. ( serie de a#tori au semnalat o frec/en10 crescut0 a e/enimentelor de /ia10 negati/e recente la -acien1ii ce se -re.int0 cu o /arietate de sim-tome somatice func1ionale, inclusi/ dureri abdominale, dureri -recordiale necardiace, sim-tome -seudoneurologice sau con/ersi/e ARoll 2i T%eorell! .8;9N Cree( 2i colab)! .8;;N Ma-o ! .8;8B) 9entru sindroamele somatice func1ionale cronice, rolul etiologic al e/enimentelor de /ia10 este mai -u1in clar, dei stresurile sociale su-ortate -ar s0 contribuie la instalarea acestora ADross'a 2i colab)! .8;;N Ce se ! .8;;B)

$:. F74T()II 9SIJ(S(4I7'I 8I S(M7TIW7),7

Statutul socio-economic sc0.ut este considerat ca res-onsabil -entru creterea -robabilit01ii ca suferin1a s0 fie -erce-ut0 mai degrab0 ca o boal0 cor-oral0 decCt ca o tulburare emo1ional0 ACra (ell 2i Do%re Le (! .8:9+ .8:;B) +iferen1ele transculturale ale somati.0rii au fost, de asemenea, e3-licate -rin factori cogniti/i i sociali AA &el 2i T%oits! .8;9B) *n grad mai 2nalt de somati.are -oate fi asociat stigmati.0rii -e care boala -si6ic0 o im-lic0 -entru un gru- sau altul, con/ingerilor c0 emo1ionalitatea este un semn de sl0biciune, cCt i unei reduse 2nclina1ii -entru -robleme -si6ologice AEscobar 2i colab)! .8;8B) 9ersoanele nec0s0torite i -ersoanele care tr0iesc singure ra-ortea.0 mai frec/ent i mai multe sim-tome cor-orale ASc%Lab 2i colab)! .89;N Pe ebaGer! .8;1B) Influen1ele familiale i sociale sunt -resu-use ca factori cau.ali ai somati.0rii, atitudinea familiei i -0rin1ilor fa10 de starea de s0n0tate influen1ea.0 concentrarea aten1iei co-ilului i creterea -erce-1iilor -roceselor somatice ADilGi so ! .8;;B) Studii a-rofundate arat0 c0 e3ist0 o corela1ie direct0 2ntre num0rul .ilelor de inca-acitate de munc0 la /Crsta adult0 i 2ncuraHarea ado-t0rii rolului de bolna/ de c0tre co-il

2=<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

APiloLsG-! .8;1N D%ite%ea(! .8;:B) Familiile -ot s0 res-ing0 somati.area sau s0 o 2ncuraHe.e, 2n/01area concentr0rii asu-ra sen.a1iilor somatice, inter-retarea lor ca -ericuloase, ca i e3-rimarea lor /erbal0 este legat0 de conte3tul familiar. Le o 2i colab) A.8;8B sugerea.0 accentuarea sim-tomatologiei somatoforme la -ersoanele care caut0 2n mod -relungit o /alidare social0 a sim-tomelor func1ionale. 7l1i autori arat0 un ra-ort direct 2ntre creterea num0rului de in/estiga1ii i con/ingerea c0 e3ist0 o boal0 somatic0 ascuns0, 2n sfCrit, o serie de boli dificil de definit, cum ar fi oboseala -ersistent0, sindromul de colon iritabil, fibromialgia sau fibro.ita muscular0 se asocia.0 frec/ent cu alte sindroame somatice sugerCnd o tendin10 la aglutinare a acestui ti- de sim-tome. Studiul ra-ortului dintre somati.are i omaH a ar0tat o asociere semnificati/0, dar f0r0 s0 se -oat0 s-une care din factori determin0 cau.al aceast0 leg0tur0. g

$%. 4(M()BI+IT7T, 8I S(M7TIW7),

( -roblematic0 deosebit de dificil0 este cea legat0 de -acien1ii care au antecedente multi-le de sim-tome somatice e3-licate i/sau nee3-licate medical i care /or -re.enta stereoti-uri clinice cCt i con/ingerea /ulnerabilit01ii lor fa10 de boal0. 9acien1ii care au atCt tulbur0ri somatoforme, cCt i 6i-ocondriace sunt cei mai 2nclina1i s-re utili.area masi/0 a ser/iciilor medicale. 9arado3al, cu cCt aceti -acien1i caut0 diagnostice mai clare, cu cCt su-ort0 mai multe tratamente care euea.0, cu cCt suferin1a lor subiecti/0 se agra/ea.0, cu atCt -ersoanele din mediul lor familiar i -ersonalul medical de/ine tot mai -u1in con/ins c0 suferin1a lor este real0 i c0 ei doresc 2ntr-ade/0r s0 se /indece.

$=.

(S(?)7FI, 8I S(M7TIW7),

7m insistat asu-ra di/erselor as-ecte -e care noua categorie a tulbur0rilor somatoforme o introduce 2n nosografia -si6iatric0, acum cCnd aceasta sufer0 un ade/0rat -roces de restructurare @neoFrae-elinian0B de c0ut0ri a unor tulbur0ri discrete caracteri.ate -rin paternuri sim-tomatologice distincte AKir'a-er 2i Robbi sB) 7ceasta deoarece, dei diagnosticele distincte -lasea.0 -si6iatria 2n tradi1ia biomedicinei, ele se do/edesc nesatisf0c0toare atCt

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0

2=!

2n studiile e-idemiologice, cCt i 2n studierea unor fenomene -si6o-atologice la ni/el indi/idual i/sau -o-ula1ional. +efini1iile tulbur0rilor somatoforme -ar s0 se 2nscrie mai re-ede 2ntr-o dimensiune de continuitate a com-ortamentului uman, ca tulbur0ri discontinue fiind greu 2ncadrabile 2ntr-un conce-t unitar de boal0 mintal0. In cadrul subiectului de care ne ocu-0m 2n acest ca-itol, metaforic am -utea s-une c0 tulbur0rile somatoforme sunt -artea direct /i.ibil0 i identificabil0 ca atare a tulbur0rilor strict cor-orali.ate din tulbur0rile -si6iatrice legate de cor-. 7ltfel s-us, ele se e3-rim0 direct i nemediat 2n coduri somatice, f0r0 s0-i -iard0 2ns0 semnifica1ia de tulbur0ri -si6ice. 7a cum ar0tam, di/erse teorii luate 2n discu1ie, consider0 somati.area fie o a-0rare intra-si6ic0, fie o e3-resie a unor tulbur0ri neurobiologice, fie o modificare a sistemului -erce-tual i cogniti/, fie un set de com-ortamente socio-culturale. 7a cum am ar0tat, e3ist0 do/e.i -entru toate acestea i de aceea credem c0 ele ar -utea s0 semnifice i mo.aicul reali.at de toate aceste situa1ii la un loc. 4redem 2m-reun0 cu Si'o G A.88.B c0 2n1elegerea mai bun0 a -rocesului de somati.are /a conduce la 2n1elegerea altor sindroame -si6iatrice i /a reflecta 2n acelai tim- gradul 2n care cunotin1ele -ri/ind gene.a unor tulbur0ri -si6ice -rogresea.0. +esigur, se -oate s-era c0 toate aceste -rogrese teoretice -ri/ind diagnosticul, clasificarea sau -si6o-atologia nu /or a/ea alt re.ultat decCt o abordare tera-eutic0 mai adec/at0 a celui 2n suferin10.

$". 7 T)(9('(?I, 8I S(M7TIW7),

+imensiunea antro-ologic0 a somati.0rii este legat0 de o -osibil0 modalitate de e3-rimare a suferin1ei care se im-une aten1iei, 2ntrucCt reflect0 o dificultate deosebit0 ce interferea.0 cu rolurile sociale de ba.0 i amenin10 /ia1a. 4or-ul asigur0 simboluri naturale -entru rela1ii sociale i alte as-ecte caracteristice ale culturii. Suferin1a somatic0 -oate re-re.enta un mod de a ob1ine concesii sau 2ngriHiri i aHutor din -artea unor institu1ii sociale. 46iar atunci cCnd indi/i.ii nu sunt ini1ial contien1i de semnifica1ia simbolic0 a sim-tomelor lor, ei -ot fi modela1i de interac1iunea simbolic0 social0 i -ot -artici-a la discursul simbolic social AKlei 'a ! .8;;B) I $la a tro$olo&ic! t#lb#r/rile so'ato=or'e il#strea"/ # itatea $s-c%e+so'a < e,$resia ei (e s#=eri / + $atie < care s#=eri a $si%ic/ se <ncarneaz/" < cor$ $e tr# a se e,$ri'a (i o# ca s#=eri / $si%ic/)

2 0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

O VIZI%NE ANT&OPO'OGIC A(%P&A (O)ATIZ&II

(u*eri+,corporal-

(u*eri+,p.i/icE0pre.ie corporal-

FI?*)7 = i/elul indi/idului include 1es0tura fin0 i com-licat0 a rela1iilor dintre cererile -acientului, modelul s0u e3-licati/ -entru boal0 i abordarea negociat0 a 2ngriHirii ca.ului E(an0 4S, $!!!G. In modelul suferin1ei i bolii -acientul amestec0 no1iuni comune biomedicale i folclorice iar acest lucru /a conduce la diferen1e im-ortante, 2ntre modelul medical al bolii i modelul laic ce 2i /a a-ar1ine. 4omunicarea medic--acient este singura modalitate -rincare cele dou0 modele se -ot com-ara cu sco-ul im-ortant ca 2ntreaga strategie tera-eutic0 s0 fie acce-tat0 de -acient 2n /ederea unei re.ol/0ri eficiente. Tulburarea somatoform0 ilustrea.0 2n e3-resia ei, dar i 2n abordarea tera-eutic0 cCt se -oate de eloc/ent dimensiunea antro-ologic0 a -racticii medicale.

$<. +ISM()F(F(BI7
Boala dismorfic0 somatic0 EB+SG - o -reocu-are -entru un defect imaginar sau mic 2n 2nf01iare, a fost descris0 de mai bine de $00 de ani i cunoscut0 2n 2ntreaga lume. (ricum, aceast0 c6inuitoare i degradant0 boal0, deseori trece nediagnosticat0, c6iar dac0 datele dis-onibile 2n -re.ent sugerea.0 c0 este relati/ comun0. Airtual, orice -arte a cor-ului -oate fi focarul de 2ngriHorare, cu -reocu-0ri cel mai des im-licCnd -0rul, nasul sau -ielea. MaHoritatea -acien1ilor se angaHea.0 2n com-ortamente e3cesi/e i re-etiti/e cum ar fi: /erificarea 2n fa1a oglin.ii, ciu-itul, ne/oia -ermanent0 de asigurare. 9acientul se subesti-

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0

2"$

mea.0 -ermanent i maHoritatea -re.int0 idei delirante. 9acien1ii au deseori idei obsesi/e iar de-resia este des 2ntClnit0. 2ntotdeauna este -re.ent riscul suicidului la aceti -acien1i. B+ei maHoritatea -acien1ilor cu sindroame dismorfofobice ABDSB caut0 frec/ent tratamente non-si6iatrice costisitoare - cel mai des c6irurgicale sau dermatologice - ele sunt adeseori f0r0 succes. Termenul de dismorfofobie a fost introdus de Morselli < .;;: -entru a descrie -o senzaie su!iectiv de urenie sau deficien psihic, pe care pacienii o percep n comparaie cu ceilali, cu toate c nfiarea lor este n limite normale.. ,a este inclus0 2n tulbur0rile contiin1ei cor-oralit01ii i 2n gru-ul tulbur0rilor de somati.are. 4u toate c0, 2ntr-un sens restrCns, nu e3ist0 o deficien10 -si6ic0 2n dismorfofobie, acest termen este de asemenea folosit la -acien1ii care au o urC1enie minim0 i o reac1ie dis-ro-or1ionat0 la ea. 7ceast0 circumstan10 a sim-tomelor somatice minime -oate fi de asemenea -re.ent0 i 2n alte tulbur0ri somatice. Britc% ell descrie /ag sim-tomele ti-ice ale -acien1ilor cu dismorfofobie: acestea fiind 2ntClnite i 2n alte tulbur0ri somatice. Boala se refer0 mai frec/ent la nas, urec6i, fa10 sau organe genitale, dar din -0cate nu este studiat0 sistematic ca subiect. Termenul de dismorfofobie a fost folosit 2n sens larg 2n ,uro-a. Fi Geltei a -re.entat -entru -rima dat0 termenul 2n S*7, dar acesta a fost negliHat -Cn0 de curCnd cCnd A (rease i Bar(ac% l-au reintrodus. 9acien1ii dismorfofobici au fost descrii 2n aceast0 1ar0 ES*7G f0r0 a utili.a acest termen. +ismorfofobia este i un sim-tom nes-ecific care -oate a-are 2n anumite tulbur0ri -si6iatrice; 2n s-ecial 2n sc6i.ofrenie i de-resie maHor0. 7 fost descris de asemenea un ca. de tulburare organic0 delirant0. 9oate fi considerat ca un sindrom cu mai multe etiologii -osibile. Termenul -oate fi de asemenea folosit 2n -unerea unui diagnostic la -acien1ii f0r0 un alt diagnostic i la cei la care acest sim-tom 2i are originea 2ntr-o tulburare de -ersonalitate. 7ceast0 dismorfofobie -rimar0 a fost considerat0 ca o tulburare ner/oas0. +e obicei a-are 2n adolescen10 sau la adul1ii tineri i cu tim-ul se agra/ea.0. Sen.a1ia de urC1enie este comun0 2n adolescen10, dar de obicei este trec0toare. +e fa-t, a-roa-e to1i adolescen1ii au distorsiuni ale imaginii -ro-rii. Imaginea cor-ului este im-ortant0 la aceast0 /Crst0; -rin urmare nu este de mirare c0 dismorfofobia i anore3ia ner/oas0 sunt frec/ente 2n ado-

(ri.onturile -si6ologiei medicale lescen10. 2n ambele ca.uri, -acien1ii aHung, de obicei, 2n sistemul de s0n0tate du-0 o suferin10 -si6ic0 negCnd tulbur0ri -si6ologice. 4u -ri/ire la tulbur0rile de -ersonalitate ale -acien1ilor cu dismorfofobie -rimar0, Ha- 2i diagnostic6ea.0 ca -ersonalit01i nesigure i sensibile, folosind clasificarea tulbur0rilor de -ersonalitate a lui Sc% ei(er) 4ategoria ec6i/alent0 2n +SM-IA -robabil este tulburarea de -ersonalitate e/itant0. A (rease i Bar(ac% 2i diagnostic6ea.0 -acien1ii cu tulbur0ri de -ersonalitate ca o combina1ie de sc6i.oid, com-ulsi/ i tr0s0turi narcisiste. 7ceti -acien1i au tendin1a de a se blama datorit0 dificult01ilor .ilnice. 7ceti bolna/i sunt -redis-ui s0 dea /ina -e @defectele lor fi.iceB Ecor-oraleG -entru dificult01ile -e care le au 2n rela1iile inter-ersonale. Har(- descrie bolna/ii dismorfofobiei ca fiind nemul1umi1i cu felul lor de a fi, la fel i 2n rela1iile inter-ersonale. *nii -acien1i cu acest sindrom au sc6i.ofrenie i alte de-resii maHore. Sunt anumi1i -acien1i cu dismorfofobie care nu au sim-tome de sc6i.ofrenie, dar du-0 cC1i/a ani se de./olt0 2ntregul tablou sc6i.ofrenic. +ificultatea diferen1ierii diagnosticului de dismorfofobie secundar0 de de-resia maHor0 i de dismoifofobia -rimar0, este dat0 de fa-tul c0 sim-tomele de-resi/e sunt frec/ente la bolna/ii cu dismorfofobie -rimar0 indus0 de -asi/itate i insatisfac1ie Enemul1umireG, 2n s-ecial cCnd tulburarea este de lung0 durat0. 2n -unerea diagnosticului, clinicienii trebuie s0 fie contien1i c0 sim-tomele de-resi/e secundare dismorfofobiei 2nce- uneori du-0 atacul de dismorfofobie -rimar0; cCnd sim-tomele dismorfofobiei sunt secundare de-resiei maHore. +ismorfofobia este relati/ rar0 i desco-erit0 la -acien1ii care sunt /0.u1i de -si6iatri. ,ste mult mai frec/ent0 la -acien1ii care sufer0 o-era1ii cosmetice EesteticeG. A (rease i Bar(ac% sugerea.0 c0 a-are la 2Z din aceti -acien1i. Reic% stabilete c0 2Z din cei "%0 de -acien1i care au suferit o-era1ii estetice au @idei delirante de deformareB, aceti -acien1i au -robabil un sindrom dismorfofobie. 9re/alenta /a r0mCne necunoscut0 -Cn0 cCnd criteriile folosite ca diagnostic /or fi acce-tate. +u-0 cum era de ate-tat, frec/en1a 2n clinicile -si6iatrice este fundamental legat0 de rela1ia cu c6irurgia -lastic0, dermatologia i ser/iciile ()'. +atorit0 fa-tului c0 as-ectul e3terior este im-ortant 2n societatea noastr0, -resu-unem c0 -re/alenta /a crete, aa cum s-a 2ntCm-lat i cu anore3ia ner/oas0.

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 Ini1iati/a +SM-III-), care -ro-une 2m-0r1irea dismorfofobiei 2n dou0 tulbur0ri se-arate: tulburarea delirant0, subti-ul somatic i tulburarea dismorfic0, este im-osibil0 din -unct de /edere fenomenologic i aceste con/ingeri dismorfofobice sunt mai bine clasificate ca idei -re/alente. Subiectul s-a com-licat de cCnd Ri(i & 2i M# ro au introdus termenul de -psihoz hipocondriac mono simptomatic. definit ca -o simpl suferin hipocondriac care pare s a"ung #$ nivelul unei idei delirante i care se confirm dup o lung perioad.. 7cest termen a fost descris i folosit de Krae$eli 2n -aranoia, ca fiind: -un corp cu miros respingtor pe care numai pacientul l poate detecta ., -fr e istena unor anormaliti anatomice ...i urenie e cesiv. i -o infestare cu insecte sau viermi.. M# ro a luat termenul din literatura scandina/0, dar 2l citea.0 ca -e o comunicare -ersonal0 de referin10. +in descrierea sa, 2n literatura -recedent0, noi nu am fost ca-abili s0 g0sim trei entit01i gru-ate sub acest termen. 5i(ebec% descrie -acien1i care cred c0 au mirosuri ne-l0cute ce a-ar -e cor-urile lor i com-ar0 aceasta cu dismorfofobia i delirul cu -ara.i1i al -acien1ilor, dar el nu 2i include ca o categorie unic0 de diagnostic. Mai tCr.iu, M# ro sugerea.0 e3tinderea conce-tului de -si6o.0 6i-ocondriac0 monosim-tomatic0 i la alte idei delirante, ca de -ild0: ideile delirante 6i-ocondriace, durerea 6alucinatorie i ilu.ia fals0 2n leg0tur0 cu imaginea cor-ului Ede sineG din anore3ia ner/oas0. *nii autori sugerea.0 c0 ideile dismorfofobice au fost -rea frec/ent considerate obsesi/e, dar le li-sesc calit01ile egodistonice la fel de mult ca re.isten1a caracteristic0 acestui ti- de gCndire. 2n general este considerat0 o idee -re/alent0. ( distinc1ie clar0 2ntre o idee delirant0 i o idee -re/alent0 este dificil de f0cut. ,le -ot fi diferen1iate dac0 ini1ial -unem diagnosticul de sc6i.ofrenie sau de-resie maHor0 delirant0 i a-oi atribuim termenul de idee delirant0 dismorfofobic0 sc6i.ofrenicilor i de-resi/ilor i acea @idee -re/alent0B dismorfofobicilor -rimari. 7ceast0 distinc1ie nu -oate fi una fenomenologic0, doar una ulterioar0. Fa-tul c0 unele r0s-und la tratament cu neurole-tice incisi/e ar demonstra caracterul delirant al acestora. Totui acesta nu -oate re-re.enta un criteriu diagnostic, deoarece nici 2n +SM-III, +SM-III-), nici +SM-IA nu a fost -us 2n discu1ie acest criteriu de diferen1iere. +ac0 aceast0 distinc1ie este ade/0rat0, ar trebui f0cut0 i din -unct de /edere clinic. +e asemenea, datorit0 fa-tului c0 unii cred c0 acest lucru este -osibil, re/enim

2":

(ri.onturile -si6ologiei medicale

-e scurt asu-ra conce-telor de idei delirante i idei -re/alente -entru a sus1ine afirma1ia noastr0 c0 acest lucru este cel -u1in foarte dificil. 4once-tul de idei -re/alente a fost introdus de Der icGe! care le distinge de idei delirante i idei obsesi/e. 2n ciuda traducerilor din te3tele germane, conce-tul a =ost ignorat -Cn0 de curCnd de -si6iatria american0, cu toate c0 i-a f0cut a-ari1ia 2n te3tele britanice. 4once-tul a fost reluat de McKe a! care descrie starea de nelinite -aranoid0, gelo.ia morbid0, 6i-ocondria, dismorfofobia, ideile delirante de -ara.ito.0 i anore3ia ner/oas0, toate fiind caracteri.ate de ideile -re/alente, 2n final, a fost inclus 2n cu-rinsul lui +SM-III i +SM-III-), dar tulbur0rile nu sunt descrise ca fiind caracteri.ate de ideile -re/alente. +escrierea clasic0 a lui Las-ers re-re.int0 c6eia diferen1ierii ideilor delirante i ideilor -re/alente. ,l a de/enit -rimul interesat 2n descrierea -si6o-atologiei cCnd a 2ncercat s0 se-are ilu.ia de gelo.ie secundar0 -dezvoltrii de personalitate. i acelea -roduse de -un proces fizic.< form0 caracteristic0 tulbur0rilor -aranoide i mai tCr.iu de sc6i.ofrenie. ,l nu face diferen1ierea 2ntre idei delirante i idei -re/alente, dar o face -e cea dintre idei delirante ade/0rate Esau idei delirante -rimareG i idei -re/alente. 7ceast0 inca-acitate de a face distinc1ia 2ntre ideile -re/alente i ideile delirante Ee3ce-tCnd ideile delirante -rimareG este demonstrat0 fenomenologic. Hoe i& comentea.0: -fenomenologia ne a"ut s evitm gravele capcane n ncercarea de a clarifica conceptul de idei delirante, dar aceasta nu a"ut s susin noncontroversatul criteriu de a fi aplicat n clinic i s permit identificarea unei e periene date cum ar fi distincia delirului de alte triri paranoide asemntoare ideii delirante 0delusion-li9e1) idei prevalente sau e centrice etc.. ,l e3em-lific0 aceste dificult01i la -acien1ii care au idei delirante -ri/ind fa-tul c0 eman0 unui miros ne-l0cut. Ideile 6i-ocondriace i dismorfofobice sunt con/ingeri continue i nu -ar a fi a-ro-iate -entru a Ie 2m-0r1i 2n categorii de idei delirante i nondelirante. ( -osibilitate ar fi s0 clasific0m toate intensit01ile ca idei -re/alente sau asem0n0toare ideilor delirante. Berrios semnalea.0 con/ingerea -atologic0 a -acientului de agresiune -ara.itar0 ce -oate fi considerat0 ca o tulburare cogniti/0 sau sen.orial0. 'iteratura engle.0 a subliniat forma, iar literatura continental0 a argumentat ambele -uncte de /edere, c6iar etic6etarea acestei tulbur0ri ca @6alucina1ie tactil0 cronic0B. 2n a-rofundarea cogniti/0, con/ingerea este considerat0 o

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0

2"%

idee delirant0 Esau o idee -re/alent0G i 2n a-rofundarea sen.orial0 ea este o elaborare delirant0 a unei e3-erien1e sen.oriale -atologice -rimare, cum ar fi 6alucina1ia tactil0, -areste.ia sau -ruritul. Jalucina1iile tactile -roduse de cocain0 trebuie s0 fie diferen1iate de idei delirante de -ara.ito.0, 2n tim- ce cocainomanii le descriu @asem0n0toareB sau @ca iB, dar niciodat0 nu cred c0 6alucina1iile lor sunt cu ade/0rat -re.ente. 'a -acien1ii cu idei delirante ade/0rate de -ara.ito.0, ambele surse -ar -osibile. 4on/ingerea de a a/ea un cor- urCt mirositor -oate fi considerat0 ca o 6alucina1ie sau o idee -re/alent0. Pr-se+P%illi$s descrie aceasta ca o 6alucina1ie, dar el nu e3clude alte -osibilit01i. 5i(ebec% este mult mai e3act cCnd 2i descrie cei cinci -acien1i; numai doi dintre ei au sim1it mirosul urCt. 4eilal1i trei au fost con/ini de reac1iile altor oameni. 7ceast0 distinc1ie nu numai c0 are un interes academic, dar e3-lica1ia -si6o-atologic0 a unei 6alucina1ii olfacti/e este -robabil diferit0 de e3-lica1ia unei idei -re/alente, as-ectul sen.orial este absent la -acien1ii dismorfofobici, dar 2n literatur0 sunt cCte/a ca.uri cu -areste.ie 2n organul afectat. +in anali.a fenomenologic0 i cercetarea ideilor delirante men1ionat0 2n literatur0, este e/ident c0 e3-erien1ele dismorfofobice nu -ot fi 2m-0r1ite 2n categorii de idei delirante i non delirante. 7s-ectele -si6osociale trebuie luate serios 2n considerare. 2n e/aluarea r0s-unsului la tratament, 2ns0n0toirile s-ontane i r0s-unsurile nes-ecifice, trebuie de asemenea a fi luate 2n considera1ie. 2n o-inia noastr0, dismorfofobia i 6i-ocondria nu ar trebui se-arate -Cn0 cCnd nu e3ist0 un criteriu clar -entru a face acest lucru; -Cn0 atunci, ele ar trebui incluse 2n tulbur0rile somatoforme. 'iteratura este mult mai consistent0 2n includerea delirului de -ara.ito.0 i a ideilor delirante Esau 6alucina1iilorG referitoare la mirosul -ro-riului cor-ul ca tulbur0ri -aranoide. +ar e-idemiologia acestor dou0 tulbur0ri este diferit0. )olul organicit01ii i defectelor cerebrale 2n ideile delirante de -ara.ito.0 necesit0 studii su-limentare. ,3amin0rile clinice i -araclinice nu -ar s0 dea r0s-unsul dorit. 9entru 6alucina1iile 6a-tice intrinseci, organicitatea nu -are s0 fie im-ortant0. ,-ile-sia lobului tem-oral -oate -roduce 6alucina1ii olfacti/e ne-l0cute, dar ele nu sunt de natur0 e3trinsec0. 2n consecin10, suger0m ca toate dismorfofobiile -rimare i 6i-ocondriile s0 fie incluse 2n tulbur0ri somatoforme i considerate ca entit01i distincte de ideile delirante de -ara.ito.0 i 6alucina1ii ale mirosului ne-l0cut

2"=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

ale -ro-riului cor-. *lterior s-ar -utea ca ele s0 de/in0 o clas0 de tulbur0ri -si6otice neclasificate 2n alt0 -arte. T7B,'*' 2. DSM+III+R) TULBUR>RI DELIRANTE! SUBTIPUL SOMATIC
Dia& ostic $ri'ar Idei deli rante 6i-ocondriace +ismorfofobia Dia& ostic (i=ere ial Sc6i.ofrenia +e-resia maHor0 Ji-ocondria Sc6i.ofrenia +e-resia maHor0 (M+ Si'$to'e Idei de su-rae/aluare Idei de su-rae/aluare Tr/s/t#ri Trata'e t e$i(e'iolo&ice e.tiute ecunoscut EnecunoscuteG 7dolescen1i i adul1i tineri E6itare social/ u

Idei delirante de -ara.ito.0 Idei delirante de miros al cor-ului

(M+ Idei -re/alente +e-resia maHor0 sau secundare Sc6i.ofrenia anomaliilor sen.oriale +e-resia maHor0 Jalucina1ii Sc6i.ofrenia olfacti/e i idei -re/alente

ACrsta a Ii-a i a III-a; -redominant femei 7dul1i tineri; -redominant b0rba1i

9si6otera-ie Frec/ent 7ntide-resi/e 9imo.ide 46irurgie estetic0 9imo.ide 4Cte/a i alte ca.uri neurole-tice 9si6otera-ia Frec/ent 7ntide-resi/e 9imo.ide

+ismorfofobia i ideile delirante mirosului cor-ului au e-idemiologia i reac1ia de e/itare social0 secundar0 ca tr0s0turi comune. +ismorfofobia este una dintre cele mai greu abordabile afec1iuni, dar la care -ro-or1ia semnificati/0 de -acien1i r0s-und la in6ibitorii de serotonin0 selecti/i. 7cest gru- de medicamente a re/olu1ionat tratamentul acestor tulbur0ri care afectea.0 -Cn0 la $Z din -o-ula1ia S*7. Se -are c0 antide-resi/ele de ti- in6ibitori selecti/i ai reca-t0rii serotoninei ac1ionea.0 fa/orabil i 2n dismorfofobiile de ti- 6alucinator. +e asemenea, folosirea unor neurole-tice i a -si6otera-iei a fost indicat0.

/ismorfofo!ie i automutilare
7bordarea cadrului mai -u1in delimitat al automutil0rii 2n ra-ort cu dismorfofobia este Hustificat0 deoarece m0rturisit0 sau nu aceasta st0 la originea actului autoagresi/.

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0

2""

7utomutilarea, alterarea deliberat0 sau distruc1ia 1esuturilor organismului, f0r0 inten1ie contient0 de suicid - a fost e3aminat0 atCt ca sim-tom al bolilor mintale, dar i ca sim-tom distinct. 4om-ortamentul de automutilare este -ri/it atCt ca sim-tom al altor afec1iuni, dar i ca sindrom distinct, cu e/olu1ie autonom0. 4om-ortamentele ce duc la automutilare -atologic0 au fost clasificate 2n trei gru-e de ba.0: $G 7cte accidentale, ce duc la alter0ri maHore ale 1esuturilor, asociate 2n general cu -si6o.e i into3ica1ii acute; 2G 4om-ortamente stereoti-e fi3e, ritmice, ce -ar f0r0 semnifica1ie, asociate cu retardul mintal; #G 4om-ortamente su-erficiale sau moderate - t0ierea -ielii, arderea, .gCrierea, asociate cu o /arietate de tulbur0ri mintale. *nii autorii sugerea.0 c0 sindromul format din automutil0ri su-erficiale, moderate i re-etiti/e trebuie s0 fie -ri/it ca o tulburare im-ulsi/0. Sindromul coe3ist0 cu alter0ri ale caracterului, 2n multe ca.uri. %onceptul comportamentului de autodistrugere fizic, include o gam larg de situaii) ncercri de suicid nesimualte, gesturi suicidare, ntreruperea unui tratament medical vital) dializ, ndeletniciri foarte riscante i ho!!8-uri ca) parautismul, curse de vitez< into icaii acute, alcoolism cronic, o!ezitate sever, ta!agismul e agerat i automutilarea, aceasta din urm fiind o form direct de comportament autodistructiv, ce poate aprea o singur dat, sporadic sau repetat, ducnd la diferite grade de distracie tisular. 9entru a descrie automutilarea s-au folosit mai mul1i termeni: autoagresiune, r0nirea inten1ionat0, masoc6ism, r0nirea simbolic0, sindrom Munc6ausen, 2ncerc0ri de suicid, auto/0t0mare deliberat0, a se -reface bolna/, autot0ierea uoar0, -arasuicidul. Folosirea unei multitudini de termeni -entru a descrie com-ortamente similare, indic0 un grad de confu.ie. 9entru c0 automutilarea nu este un com-ortament suicidar credem c0 trebuie e/ita1i termenii ce sugerea.0 suicidul. +e asemenea, automutilarea nu ar trebui s0 includ0 com-ortamente ce /at0m0 organismul indirect. Kinc6el i Stanle5 au clasificat automutilarea du-0 conte3tul clinic 2n care a-are: retard mintal, -si6o.e, -ede-sire -enal0, tulbur0ri -rimare de -ersonalitate borderline, dar aceast0 clasificare nu include com-ortamentele

2"<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

de automutilare asociate cu o /arietate de condi1ii -si6iatrice i neuro-si6iatrice, altele decCt -si6o.ele i tulbur0rile de caracter. utomutilarea ma=or/. 7ctele maHore de automutilare nu sunt sim-tome esen1iale ale altor tulbur0ri, dar -ot a-0rea ca tr0s0turi asociate. ,le a-ar 2n general brusc, au un grad ridicat de distruc1ie, cu e3ce-1ia autocastr0rii transse3uale ce este -lanificat0 cu aten1ie. ,le sunt asociate cu st0ri -si6otice, into3ica1ii acute, dar a-ar de asemenea i 2n encefalitele acute i cronice, transse3ualism, tulbur0rile de -ersonalitate sc6i.oid0, retardul mintal, fa.a re.idual0 a sc6i.ofreniei i 2n tulbur0ri deosebite de actele acelor bolna/i ce /or s0-i -un0 ca$/t "ilelor Ee3.: -rin t0ierea /aselor de sCngeG, acte ce nu sunt considerate automutil0ri. 9ersoanele cu risc ridicat sunt cele care au antecedente de automutilare, boala -si6otic0 cu -reocu-0ri religioase, se3uale sau care 2i sc6imb0 brusc nfiarea fizic prin raderea prului de pe cap, smulgerea sprncenelor. *nii bolna/i sunt indiferen1i la actele lor i nu le -ot e3-lica, iar al1ii ofer0 e3-lica1ii atCt de idiosincratice, 2ncCt 2m-iedic0 orice 2n1elegere. 2n multe ca.uri, totui, temele e3-licati/e au con1inut religios sau se3ual Ee3.: enucleerea oc6iului -entru is-0irea -0catelor ori castrarea -entru a c0-0ta o 2nf01iare mai feminin0G 4almul bolna/ului du-0 automutilare sugerea.0 c0 acest com-ortament re.ol/0, cel -u1in tem-orar, nite conflicte ce nu au fost contienti.ate. Me i &er consider0 actele maHore de automutilare ca fiind un substituent al suicidului. Sim-tomele dominante ce se asocia.0 acestui sindrom sunt: dis-erarea, an3ietatea, furia i fenomenele fa/ori.ante -redis-o.ante ca: li-sa de su-ort social, 6omose3ualitatea masculin0, abu.ul de alcool i medicamente i idei suicidare la femei. Sindromul este asociat cu de-resia i -si6o.a. Tr0s0tura caracteristic0 a sindromului de automutilare re-etat0 este eecul recurent de a re.ista im-ulsurilor de auto/0t0mare fi.ic0, f0r0 inten1ii contiente de suicid. 4el mai frec/ent act de auto/0t0mare este sec1ionarea Einci.iaG -ielii, al0turi de: -roducerea de arsuri ale -ielii, auto-lo/irea, 2n1e-area, .gCrierea, ru-erea oaselor, lo/irea ca-ului, inter/en1ia 2n /indecarea r0nilor. 7cest sindrom este frec/ent asociat tulbur0rilor de -ersonalitate de ti6istrionic, anti-sociale, multi-le sau tulbur0rilor -rin stres -osttraumatic. *nii -re.int0 nite caracteristici ale tulbur0rilor de -ersonalitate 2n tim-ul bolii, care se -ot diminua -e m0sur0 ce sindromul se remite. 7ceti bolna/i

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0

2"!

au frec/ent -robleme cu alimenta1ia, au 2n antecedente sau -ot de./olta o anore3ie ner/oas0, bulimie ner/oas0 sau ambele. ( mic0 -arte -ot -re.enta e-isoade de alcoolism, cle-tomanie sau ambele. 7ceti bolna/i 2ncearc0 s0 e3-loate.e efectele -e care automutilarea lor o -roduce asu-ra celorlal1i Ede e3.: s0 ob1in0 o aten1ie s-orit0, s0-i fac0 -e al1ii s0 se simt0 /ino/a1i sau -entru cei interna1i, -entru a ob1ine transferul 2ntr-un loc mai bunG. Tulburarea 2nce-e la sfCritul co-il0riei sau la 2nce-utul adolescen1ei, crete, descrete i se -oate cronici.a. 'a mul1i, afec1iunea ia sfCrit du-0 $0$% ani, dei mai -ot -ersista acte i.olate de automutilare. 4Cnd a-are o tulburare de alimenta1ie sau un abu. de alcool, com-ortamentul automutilam diminua, dar re/ine du-0 ce acestea s-au ameliorat. 'a unii, aceste com-ortamente -ot a-0rea simultan. +esfigurarea fi.ic0 -rin cicatrici sau r0ni infectate, -oate duce la i.olare i res-ingere social0 Eunii sunt atCt de Hena1i de as-ectul lor, 2ncCt rar a-ar 2n -ublicG, al1ii e/it0 s0 -oarte c0m0i cu mCnec0 scurt0, 6aine decoltate sau costume de baie. Sunt frec/ente 2ncerc0rile de suicid de @bun0 credin10B, ca re.ultat al demorali.0rii ad0ugate inca-acit01ii de a-i controla afec1iunea; totui, actele de suicid se -roduc -rin metode, altele decCt automutilarea: cum ar fi de-0irea do.elor de medicamente. +ei afec1iunea este considerat0 @multifactorial0B, debutul ei a fost legat de anumite situa1ii stresante. Factorii -redis-o.an1i -ot fi: abu.ul fi.ic, se3ual, 2n co-il0rie, di/erse -roceduri c6irurgicale sau afec1iuni medicale ce necesit0 internarea, alcoolismul sau de-resia -0rin1ilor, sau con/ie1uirea 2ntr-un institut ce asigur0 o 2ngriHire com-let0. 7l1i factori fa/ori.an1i -osibili: 2nclina1ia s-re accidente, tendin1e -erfec1ioniste, insatisfac1ia -ri/ind forma cor-ului sau organele genitale i inca-acitatea de a tolera i e3-rima sentimentele. 4ele mai frec/ente fenomene fa/ori.ante -reci-itante sunt: res-ingerea real0 sau -erce-ut0 i situa1iile ce -roduc sentimente de: furie, neaHutorare sau /ino/01ie. +ei automutilarea oca.ional0 a-are a fi mai frec/ent0, 2n s-ecial 2n adolescen10 i a-arent mai frec/ent la femei, ade/0rata ei -re/alent0 este necunoscut0. 7utomutilarea este un com-ortament ce nu -oate fi 2n1eles f0r0 referiri la com-ortamentele biologice, -si6ologice, sociale i culturale.

2<0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

T7B,'*' #. 4)IT,)II +, +I7? (STI4 9, T)* 7*T(M*TI'7),7 ),9,T7TM 9reocu-area -entru auto-/0t0marea cor-oral0 Inca-acitatea de a re.ista im-ulsurilor de auto/0t0mare cor-oral0, ducCnd la alterarea i distrac1ia 1esuturilor organismului 0 sen.a1ie crescCnd0 de tensiune 2naintea actului /0t0m0tor 0 sen.a1ie de uurare du-0 comiterea auto/0t0m0rii 7ctul de auto/0t0mare nu e asociat cu inten1ia contient0 de suicid i nu se datorea.0 6alucina1iilor, ideilor fi3e de transse3ualitate, sau retardului mintal *n com-ortament automutilant de/iant difer0 2n gra/itate, 2n grad de afectare tisular0 i ca num0r de e-isoade. 4lasificarea 2n cele trei ti-uri: maHor, stereoti-ic, su-erficial/moderat, este util0 clinic, -entru c0 fiecare ti- se asocia.0 cu anumite tulbur0ri mintale. ,le se -ot su-ra-une, dar aceast0 clasificare ofer0 un cadru ini1ial indis-ensabil -entru a aHunge la diagnostic.

$!. JI9(4( +)I7 - S,M7 TI4M 8I S,MI('(?I,

Termenul hipocondria deri/0 din greaca /ec6e cu sensul literal de @dedesubtul cartilagiilorB, cu referin1e clare la regiunea anatomic0 care ad0-ostete di/ersele /iscere sub coaste. Forma latini.at0 a cu/Cntului a f0cut e-oca i a transferat sau a absorbit i 2n1elesul altor conce-te de -atologie, diferite de la o e-oca la alta 0atra!ilos, valetudinarian - conform /aletudo Q stare de s0n0tate, 2n latin0G. Ke -o F trece 2n re/ist0, 2n .8:;! diferite sensuri 2n care cu/Cntul este folosit, unele nemaia/Cnd decCt im-ortan10 istoric0: - nebun, li-sit de minte; - boal0 datorat0 unei tulbur0ri a tractului digesti/; - 2nel0torie; - 2n sens general, -reocu-are -ri/itoare la cor- sau la starea de func1ionare a organismului sau la s0n0tatea mintal0; - tr0s0tur0 sau atribut de -ersonalitate; - mecanism de a-0rare; - manifestare ne/rotic0, 2n s-ecial 2n -0turile sociale inferioare i cu ni/el economic redus;

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0

2<$

- un substitut al an3iet01ii sau un ec6i/alent afecti/; - o ne/ro.0 actual0; - o intricare sau o manifestare a neurasteniei sau de-ersonali.0rii; - ce/a asem0n0tor cu isteria, numai la b0rbat; - o stare tran.itorie 2ntre isterie i -si6o.0; - o entitate gnosologic0, 6i-ocondrie -rimar0 sau esen1ial0; - un sim-tom -rintre atCtea altele, recunoscut 2n sindroame -si6iatrice comune, 2n s-ecial 2n de-resie; - o stare -rodromal0 a unei alte boli -si6ice; - o form0 de sc6i.ofrenie; - o tulburare a imaginii cor-orale sau o form0 de ceneste.io-atie; - o -arte a unei -si6o.e sim-tomatice sau a unei reac1ii e3ogene. enum0rate sunt defini1iile -e care literatura le-a dat sim-tomului 6i-ocondriac APlace! .8;:B)

20. +,WA('T7),7 IST()I4M 7 4( 4,9T*'*I +, JI9(4( +)I,

+ei, 2nc0 de la Ji-ocrate, 6i-ocondria nu li-sete din descrierea nici unui manual medical i, dei de-a lungul tim-ului o serie de lucr0ri literare au descris -Cn0 la -erfec1iune indi/i.i a/Cnd aceast0 suferin10, 6i-ocondria r0mCne e3trem de dificil de definit. ,a r0mCne o ade/0rat0 r0s-Cntie a -atologiei APoi so R! Gori R! .891B) +escris0 de Galie sub acest nume i 2ntr-o acce-1ie asem0n0toare care sugera locali.area durerilor 2n regiunea abdominal0 inferioar0, 6i-ocondria a fost redefinit0 de Cotar( A.8;8B! -rin -reluarea defini1iei lui Littre* ti- de maladie ner/oas0 care face s0 cread0 bolna/ii c0 ei sunt atini de bolile cele mai di/erse 2ntr-un mod care 2i face s0 treac0 dre-t bolna/i imaginari, cu toate c0 ei sufer0 mult i cad 2ntr-o triste1e -ermanent0. 7ceast0 formulare are meritul c0 -une 2n e/iden10 autenticitatea durerii @bolna/ului imaginarB, dar i defectul c0 negliHea.0 o tr0s0tur0 clinic0 esen1ial0 a bolii, tendin1a acestuia de a determina cau.ele suferin1ei sale. Se&las definete 6i-ocondria ca -reocu-are e3agerat0 asu-ra st0rii de s0n0tate 2n ra-ort cu sen.a1iile subiecti/e -e care bolna/ul caut0 s0 i le inter-rete.e, defini1ie de/enit0 clasic0 i -arafra.at0 adesea, c6iar dac0 ea nu -reci.ea.0 ni/elul inter-ret0rii f0cute de bolna/.

2<2

(ri.onturile -si6ologiei medicale

Ma#rel H A.8;7B 2i -ro-une s0 defineasc0 6i-ocondria ca -durere moral care se e prim n termenii unei patologii organice, i care conduce pacientul #$ o relaionare am!igu cu medicul solicitat i respins de un !olnav care este singurul deintor al secretului !olii sale i al tiinei remediului acestuia. ,u!iectul se simte perceput ca un !olnav imaginar i desfoar fa de cei apropiai un discurs fr rspuns care n mod o!ligatoriu l anga"eaz ntr-o relaie sado-masochist de punere n pro!lem a corpului.. 7ceast0 defini1ie se dorete e36austi/0 i -une 2n acelai tim- 2n discu1ie tabloul sim-tomatologie, etiologia i rela1ionarea social0 a subiectului. 4u toate metaforele ei, ea a-are foarte mult ataat0 doar de conce-1ia -si6analitic0 ale c0rei coordonate /om 2ncerca s0 le -re.ent0m 2n continuare.

2$. JI9(4( +)I7 8I 9SIJ7 7'IW7

Fre#( definete 6i-ocondria ca angoas0 legat0 de cor-, dar se -oate -une 2ntrebarea: -%e se poate nelege prin - legat de corp . atunci cnd, n conte tul primei teorii a angoasei, era vor!a n nevroza actual 0aa cum este nevroza de angoas1 de-o e citaie se ual strict somatic, care neputnd s se lege de reprezentri psihice, prin acumulare, conducea #$ o descrcare esenial somatic caracteristic pentru angoasK. Fre#( e/oc0 i o -osibil0 leg0tur0 2ntre ne/ro.a de angoas0 i isterie, considerCnd angoasa -un fel de conversie cu polii inversai. A.;87B) I .;83! Fre#( /orbete de fobia 6i-ocondriac0, referindu-se la o -acient0 c0reia 2i era fric0 c0 /a de/eni nebun0, elaborare -si6ic0 care nu -oate fi redus0 doar la insatisfac1ia se3ual0. 7ceast0 -ers-ecti/0 -si6osomatic0 2l /a conduce -e Fre#( la construc1ia celei de-a treia ne/ro.e actuale, 6i-ocondria A.8.1B) ,l /a afirma i fa-tul c0 nucleul de sim-tome -si6one/rotice este asem0n0tor gr0untelui de nisi- 2n Hurul c0ruia se centrea.0 -erla. Introducerea conce-tului de narcisism constituie cel de-al doilea tim- al no1iunii de 6i-ocondrie care de/ine mi.a unei noi o-o.i1ii -ulsionale, 2ntre libidoul ,u-lui i libidoul obiect. Boala organic0 i 6i-ocondria de/in modalit01i com-arabile de retragere a libidoului -e ,u. Fre#( emite 2n .8.7 i-ote.a unei sta.e a libidoului ,u-lui care ar fi i./orul ne-l0cerii. ,l nu abandonea.0 totui ideea unei -artici-0ri a nucleului 6i-ocondriac la orice organi.are -si6o-atologic0. )eflectCnd asu-ra sim-tomului 6i-ocondriac, el /a asimila tensiunea e3cita1iei somatice a organului dureros cu organul genital e3citat. +e aici, Fre#( /a -resu-une e3tensia acestei @erogenit01iB la

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0

2<#

toate organele interne i e3terne. 4or-ul 2nsui ar cCtiga, de asemenea, -rin intermediul durerii 6i-ocondriace o calitate erogen0. )e.ult0 din aceste e.it0ri freudiene o mare ambiguitate a statutului sim-tomului 6i-ocondriac. Structura 6i-ocondriei este 2n acelai tim- narcisic0 i masoc6ist0. ,a trimite la conflictul oedi-ian i la angoasa de castrare AMacBr# sLic% RB) Trecerea de la angoasa de castrare la angoasa 6i-ocondriac0 -oate s0 fie fa/ori.at0 de anumite e3-erien1e infantile AFe ic%el OB) 4ontinuCndu-$ -e Fre#(! Fere c"i A.8.8B i Sc%il(er P A.83@B /or a/ea tendin1a s0 -resu-un0 interac1iuni reci-roce care /or im-lica totodat0 un model dualist i -o.iti/ist. 4once-1ia biologic0 a -ulsiunii, re.ultat al -resu-unerii ini1iale a lui Fre#( c0 -rocesul -si6ic este 2ntotdeauna -aralel cu -rocesul fi.iologic, 2l /a conduce la ideea c0 -ulsiunea este e3-resia -si6ic0 a unei e3cita1ii somatice. +in acest im-as nu /a -utea s0 ias0 decCt elaborCnd un conce-t meta-si6ologie din a c0rui -ers-ecti/0 -ulsiunea /a fi incognoscibil0 2n sine, fiind doar o re-re.entare afecti/0 la un anumit ni/el -si6ic. 'eg0turile somaticului cu -si6icul /or fi conce-ute ca un -roces istoric de construc1ie a cor-ului 2n -si6ism. 2n .814! Fre#( S /a sublinia c0 maniera 2n care cCtig0m, 2n afec1iunile dureroase, o nou0 cunoatere a organelor, -oate fi e3em-lar0 -entru modalitatea -rin care se aHunge s0 ne re-re.ent0m cor-ul. 9entru a -utea conce-e 6i-ocondria, este im-ortant s0 se fac0 distinc1ia 2ntre ne-l0cere i durere, angoasa 6i-ocondriac0 cores-un.Cnd unei insuficiente in/estiri a ne-l0cerii. Sc%il(er P A.83@B -resu-une c0 durerea -ro/oac0 o regresiune sadic-anal0 i o regresiune narcisiac0, antrenCnd recurgerea la gCndirea magic0. 'uCnd 2n considera1ie desimboli.area cor-ului i com-onenta sado-masoc6ist0, Fre#( S afirm0 c0 limbaHul 6i-ocondriac este un limbaH de organ. 7ceast0 micare -oate antrena o detaare de organul dureros care -oate fi tr0it ca str0in sinelui i trebuie s0 fie e3-ul.at. 7ceast0 micare de e3-ul.ie -oate merge -Cn0 la negarea organului dureros, aa cum se 2ntCm-l0 2n sindromul 4otard. Fre#( S s-une: -hipocondriacul gndete c lim!a"ul i este prea srac pentru $-i permite s-i descrie senzaiile< senzaiile sale sunt ceva unic, nemaivzut nc, pentru care nu gsete o cale de descriere perfect.. Ji-ocondriacul d0 im-resia c0 el r0mCne 2ntotdeauna ne2n1eles i -are absorbit com-let de suferin1ele sale cor-orale, s-re deosebire de isteric care afiea.0 o -!elle indifference. fa10 de sim-tomele sale somatice, -0rCnd 2n descrierile sale s0 -ar0 mai interesat de gCndurile legate de aceste dureri, decCt de durerile -ro-riu-.ise.

2<:

(ri.onturile -si6ologiei medicale

Gree afirm0 c0 2n somati.0ri asist0m la o re-resiune drastic0 a afectelor, contrar 6i-ocondriei care nu face decCt s0 le e36ibe. )ecurgerea la calea 6i-ocondriac0, ca-0t0 2ntreaga sa /aloare de solu1ie dinamic0 2n e3-licarea func1iei -rogrediente a masoc6ismului 2n /ia1a -si6ic0. In/estirea narcisiac0 de/ine in/estire obiectual0 -rin trecerea de la durerea cor-oral0 la durerea -si6ic0. 2n leg0tur0 cu /isul, Fre#( S e/oc0 ca-acit01ile diagnostice ale acestuia, sus1inCnd c0 este ca-abil s0 -refigure.e debutul unor suferin1e cor-orale i diferitele neca.uri cor-orale care a-ar 2n /is mai de/reme i mai clar decCt 2n stare de /eg6e. )egresiunea narcisiac0, care este /isul, conHugat0 cu narcisismul /is0torului, -ro/oac0 o situa1ie inedit0 i insolit0: toate sen.a1iile cor-orale ale momentului sunt -erce-ute m0rit la o scar0 gigantic0. In .899! StoloroL -ro-une i-ote.a angoasei 6i-ocondriace ca un semnal de alarm0 fa10 de un -ericol care ar amenin1a sfera narcisiac0. 7ceast0 angoas0 6i-ocondriac0 difu.0 -are s0 fie cunoscut0 2n clinic0, mai ales -ri/ind -erioadele critice, cum ar fi meno-au.a la femei. +iscursul 6i-ocondriac este do/ada unei modalit01i defensi/e 2n care cu/Cntul -redomin0 -este lucruri. ,ste un limbaH des-re cor-, care de/ine ecran 2n ra-ort cu intru.iunea -osibil0 a obiectului, dar i c6emarea s-re rein/estirea re-re.ent0rii lucrurilor. (rganul se 6alucinea.0 2n cu/Cnt AFe(i(a P! .899B! iar cu/Cntul este singura su-rafa10 -roiecti/0 -osibil0 a somaticului. 11) ORGANODINAMISMUL MI HIPOCONDRIA ,5 J afirrn0 c0 -hipocondria ar fi o estimare peiorativ a strii de integritate sau de sntate a corpului., 2n care -e ist o preocupare perpetu asupra strii de sntate care antreneaz o cutare continu a durerilor si senzaiilor anormale n toate sau n oricare din regiunile corpului.. 7ceast0 c0utare nelinitit0 a unei locali.0ri ar e3-rima nelinitea lor 2n fa1a misterului cor-ului, adic0 asu-ra acelei realit01i care este -entru fiecare din noi cea mai intim0 i cea mai secret0, care tre.ete la to1i oamenii o /ie emo1ie i o -rofund0 re.onan10 a narcisismului cel mai -rimiti/. Tot ,5 J afirm0 c0, com-le3ul 6i-ocondriac este uni/ersal, a-0s0tor i amenin10tor -entru 2ntreaga umanitate. 4onform teoriei organo-dinamice, 2ncercCnd s0 de-0easc0 atCt conce-1iile neurologice cCt i -e cele -si6ogenice, arat0 c0 6i-ocondria este o boal0 somatic0 unde sim-tomele sunt cele ale unei structuri ne/rotice i -si6iatrice i nu ale unei le.iuni de organ sau de func1ionare. )ealitatea 6i-ocondriei, -roiec1ie 6alucinatorie i delirant0, este cea de a-artenen10 a

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 cor-ului nostru la @lumeaB noastr0, structura sa este aceea a unei structuri -si6o-atologice a e3isten1ei. *n defect de organi.are somatic0 sau o de.organi.are -ro/oac0 o regresiune a /ie1ii -si6ice. -Organicitatea hipocondriei este aceea a condiionrii nevrozei sau psihozei cu form hipocondriac, i nu cea a simptomului hipocondriac.. Ji-ocondria este o boal0 care alterea.0 2n mod real fiin1a i se e3-rim0 2n imaginar.

%lasificrile lui (. *8
4onform clasific0rilor -ro-use de ,5, 2n -ractic0 se 2ntClnesc urm0toarele forme clinice: - 6i-ocondriacul an3ios constitu1ional; - 6i-ocondriacul obsedat; - 6i-ocondriacul isteric; - 6i-ocondriacul -aranoic. 4adrul -si6o-atologic are urm0toarele con1inuturi: Hi$oco (riac#l a ,ios co stit#io al - este an3ios, 6i-eremoti/, im-resionabil, sumbru; abstinent, urmea.0 cu ardoare regimurile cu care se -ersecut0, 2i face din igien0 ra1iunea e3isten1ei, o e3isten10 aser/it0 -rescri-1iilor dietetice i medicamentoase. Terori.ea.0 anturaHul familial care trebuie s0 -artici-e la an3ietatea acestuia, caut0 s0-i fac0 din medic un com-lice i un res-onsabil al 6i-ocondriei. 9oate -re.enta cri.e de an3ietate -aro3istic0 cu oca.ia c0rora no.ofilia bolna/ului se cristali.ea.0. Hi$oco (riac#l obse(at - -re.int0 obsesii de natur0 6i-ocondriac0, no.ofobie, obsesii i fobii legate de acti/itatea genital0, func1ii organice, tuberculo.0, sifilis, microbi, cancer. In ne/ro.a 6i-ocondriac0, -ersonalitatea -si6astenic0 formea.0 fundalul caracteristic al acestor manifest0ri Emeticulo.itate, scru-ulo.itate, autoagresi/itateG. Hi$oco (riac#l isteric - isteria -une 2n micare un mecanism 6i-ocondriac de con/ersie; ea trece, -utem s-une, dincolo de 6i-ocondrie. fabricCnd boli care scad angoasa inerent0 delirului 6i-ocondriac. Mecanismul de con/ersie se o-rete uneori la miHlocul drumului, reali.Cnd un fel de -olitic0 a bolii - o 6i-ocondrie ostentati/0. Fic1iunea morbid0 este tr0it0 cu i.bucniri -itoreti, un mare efort de imagina1ie ca un debueu de e3ager0ri, minciuni i manifest0ri asur.itoare. Hi$oco (riac#l $ara oic - este agresi/, tiranic, dis-re1uitor, re/endicati/, se -lCnge 2ntotdeauna 2m-otri/a cui/a, are cel mai adesea o 6i-ocon-

2<=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

drie /iscero-abdominal0 cu tulbur0ri digesti/e, -reocu-0rile -entru alimenta1ie i defeca1ie, ocu-Cnd central tabloul clinic. 7lt0 locali.are de elec1ie o re-re.int0 a-aratul genito-urinar. Bolna/ul se -lCnge c0 ar fi fost /ictima anturaHului, medicilor, inter/en1iilor c6irurgicale nereuite. Se simte /ictima unui su-liciu real, @fi.icB, nu moral, ci imaginar. 7ceast0 clasificare /ine s0 confirme te.a 6eterogenit01ii cadrului 6i-ocondriac -e care autorul france. caut0 s0 o de-0easc0 -re.entCnd tablouri -si6o-atologice 2n care factorii de -ersonalitate re-re.int0 cana/aua -e care se 1es as-ectele concrete ale bolii.

,odelul cognitiv al hipocondriei

Modelul cogniti/ sugerea.0 fa-tul c0 originea i de./oltarea tendin1ei de inter-retare greit0 a informa1iilor referitoare la s0n0tate -ot fi 2n1elese de cele mai multe ori -rin modul 2n care cunotin1ele i e3-erien1ele anterioare legate de boal0 Eale -ro-riei -ersoane sau ale altoraG conduc la formarea -resu-unerilor referitoare la sim-tome, boal0, com-ortamente legate de s0n0tate, la -rofesia medical0, etc.

FIGURA 9) MODELUL COGNITI5 AL DEZ5OLT>RII ANFIET>EII DATORATE

ST>RII DE S>N>TATE

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0

2<"

7ceste -resu-uneri -redis-un -ersoana la de./oltarea unei an3iet01i datorate st0rii de s0n0tate cCnd incidentele critice sunt 2n concordan10 cu -resu-unerile care generea.0 inter-ret0ri s-ecifice greite. Mai rar, incidentele critice relati/ se/ere -ot cau.a e-isoade gra/e i 2ndelungate de an3ietate. +e e3em-lu, o femeie ale c0rei teste de de-istare a cancerului i in/estiga1iile medicale ulterioare au rele/at e3isten1a bolii, a trecut de la con/ingerea c0 @s0n0tatea ta are singur0 griH0 de eaB la ideea c0 @-o1i fi doborCt0 de boli gra/e sau c6iar fatale 2n orice moment f0r0 a fi -re/enit0B. Trebuie amintit 2ntotdeauna c0 a fi bolna/ re-re.int0 un factor -oten1ial -entru ca an3ietatea s0 se concentre.e -e s0n0tate, 2n s-ecial cCnd boala este gra/0. 9resu-unerile referitoare la s0n0tate -ot a/ea numeroase surse, inclusi/ tr0iri anterioare legate de boal0 i de s0n0tate, boli neate-tate sau ne-l0cute a-0rute la cunoscu1ii -ersoanei, informa1iile din mass-media. Multe din su-o.i1iile -ri/itoare la boal0 sunt uni/ersale sau 2m-0rt0ite i de al1i oameni care a-ar1in aceleiai culturi. Su-o.i1iile relati/ rigide i e3treme conduc la o an3ietate mai gra/0 i mai 2ndelungat0. +e e3., mul1i oameni tr0iesc cu ideea c0 @c0 doar disconfortul fi.ic intens i 2ndelungat, neobinuit i ine3-licabil, -oate fi semnul unei boliB, o -ersoan0 cu an3ietate mai accentuat0 /a crede, -rin contrast cu -rima, c0 @orice modificare ce are loc 2n organism /a fi 2ntotdeauna un semn al unei boli gra/eB. 2n tim- ce -rima -resu-unere este folositoare,, conducCnd la cereri de aHutor doar atunci cCnd 2ntr-ade/0r starea de s0n0tate o cere, cea de-a doua -resu-unere /a conduce la o ade/0rat0 monitori.are a modific0rilor din organism i la consulta1ii medicale frec/ente. 2n -lus, /or e3ista reac1ii de fric0 moti/ate de inter-ret0rile negati/e ale situa1iilor banale. ,3-erien1a anterioar0 2n situa1ii de boal0-s0n0tate i 2n tratamentul medical nesatisf0c0tor -ot fi im-ortante 2n generarea de -resu-uneri -roblematice referitoare la riscurile ce 1in de s0n0tate. 7lte con/ingeri sunt legate de sl0biciuni -ersonale i de boli -articulare, de e3., @e3ist0 2n familia mea rude cu boli de inim0B i @am -l0mCni slabi de cCnd eram micB. 7semenea idei -ot fi o surs0 constant0 de an3ietate i -ot fi acti/ate de c0tre incidentele critice, la indi/i.ii /ulnerabili.

2#. F, (M, ('(?I, 8I JI9(4( +)I,

9unctul de -lecare a refle3iilor fenomenologice des-re 6i-ocondrie se g0sete la Las-ers, care sublinia.0 c0 -este normal ca pentru individ corpul

2<<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

s "oace un rol. Omul sntos triete corpul su, dar nu se gndete la el i nu-i d atenie sau, dup cum ar spune %artre, corpul este trecut su! tcere .. 7 doua tem0 fundamental0 este constituit0 de /aloarea ambigu0 a cor-ului AMerlea#+Po tiB! ambiguitate care se desf0oar0 2ntre a a/ea un cor- i a fi un cor-. R#==i e3tra-olea.0 aceast0 contradic1ie 2n care cor-ul este totodat0 ,u-$ lui 2nsui i o -arte a lumii e3terioare 2n -erce-1ia -e care indi/idul o are des-re -ro-riul cor-: -corpul este n mod egal suportul e istenei mele fiind simultan o ncrctur i o greutate pe care tre!uie s o suport.. D#l== A.83;B sublinia.0 c0 6i-ocondria a-are 2n momentele de cri.0 e3isten1ial0, atunci cCnd subiectul nu -oate s0 fac0 fa10 e3igen1elor /itale. Ti-ul maHor de 6i-ocondrie este de aceea cel al /Crstei medii cCnd declinul este gata s0 2ncea-0. 2n com-ara1ie cu moartea, 6i-ocondria ar re-re.enta o situa1ie relati/ tolerabil0 -rin fa-tul c0 banali.ea.0 moartea, -re.entCnd-o ca un accident statistic care mai este -osibil s0 fie e/itat un tim-. ,edicul 5i hipocondriacul - un cuplu inseparabil Bolna/ul 6i-ocondriac tr0iete de aceea strCns legat 2n rela1ia cu medicul sau fugind de moarte -rin mici remedii i mani-ul0ri diagnostice. Ha== er i De sc%aar 5 arat0 c0 nu /indecarea unei boli imaginare este cerut0 de bolna/, ci confirmarea c0 moartea este un accident banal sau 2ntCm-l0tor fa10 de care conduita 6i-ocondriac0 ar asigura o oarecare -rotec1ie. In acest sens, 6i-ocondria constituie, du-0 Ke%rer! -delirul de a gsi o !oal. -e care 6i-ocondriacul s0 2i re/erse neca.ul i angoasa c0 /ia1a /a continua i f0r0 el. Fenomenologia o-une 2ntr-o anumit0 m0sur0 bolna/ul somatic i 6i-ocondriacul: -rimul sufer0 o transformare e3ogen0 a cor-ului -e care o integrea.0 2n modul s0u -ersonal surmontCndu-se -rin ada-tare, 6i-ocondriacul din contr0, 2i tr0iete cor-ul ca -e o lume transformat0 i str0in0. Tot 2ntr-un mod metaforic, Feli e A.8;.B s-une c0 6i-ocondria r0mCne legat0 de cor-usul medicinei tot aa cum 6i-ocondriacul se aga10 de blu.a alb0 a medicului. +ar 2n ca.ul acestei delimit0ri nu -utem s0 nu fim de acord cu Har(- A.8;8B! care s-une c0 -!olnavul intr ntr-o relaie comple cu medicul somatician rspunsul terapeutic va tre!ui s ia n consideraie ntotdeauna natura psihiatric a acestei tul!urri.. 7ceasta este 2n consens cu o-inia lui BarsG- 2i colab) A.8;:B care -lasea.0 6i-ocondria 2ntr-un teritoriu de ti- -no manLs land. 2ntre medicina somatic0 i -si6iatrie.

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0

2<!

2:. JI9(4( +)I7 - ( AIWI* , 9SIJ(97T('(?I4M )(MS ,7S4M

8coala romCneasc0 de -si6iatrie abordea.0 cu -ruden10 6i-ocondria, str0b0tCnd calea clasic0, dar i relati/ sigur0, de la sim-tom la sindrom i de la sindrom la entitate nosologic0. 7stfel, ideile delirante 6i-ocondriace sunt 2ncadrate 2n gru-a ideilor delirante de-resi/e datorit0 fa-tului c0 e/oluea.0 -e fondul unei st0ri afecti/-negati/e, de obicei de-resi/-an3ioase. 7ceast0 2ncadrare -are a fi Hustificat0 i de o serie de cercet0ri -re.entate de noi anterior, -ri/itoare la aa numita afecti/itate negati/0 asu-ra c0reia, 2n deceniul trecut i-a o-rit aten1ia i i-a multi-licat cercet0rile coala de -si6iatrie din Mic6igan. Trebuie subliniat0 2ns0, dificultatea de clasificare a ideilor 6i-ocondriace, care -ot a-0rea i 2n cadre nosologice -u1in s-ecifice Ea c0ror intensitate nu este -si6otic0G. +ei ele se 2ncadrea.0 2n ti-arele ideii delirante, @nu cores-und realit01ii cu care se afl0 2n o-o.i1ie e/ident0 i -e care o e3-rim0 deformat e/oluCnd -e un fond de claritate a contiin1eiB i, dei modific0 2n sens -atologic com-ortamentul, fiind im-enetrabil0 la contraargumente, s-ar -utea s-une c0 ideea 6i-ocondriac0 este cea mai fragil0 dintre ideile delirante deoarece realitatea -e care o e3-rim0 este legat0 de o structur0 greu -erce-tibil0 de un obser/ator neutru sau, altfel s-us, realitatea cor-oral0 a subiectului 2i a-ar1ine 2n a-roa-e toate dimensiunile. 7firma1ia lui Ca%reiss A.84@B! c0 ideea 6i-ocondriac0 -oate a/ea caracterul de idee -re/alent0, obsesi/0 sau delirant0 este limitat0 de fa-tul c0 boala sau tulburarea somatic0 acu.at0 de bolna/ este cel mai frec/ent f0r0 obiect sau f0r0 obiect -erce-tibil 2n momentul afirm0rii sale. Manualul de -si6iatrie din $!<! APre(esc# 5 2i colab)B! trece 2n re/ist0 -atru sindroame 6i-ocondriace: sindromul asteno-hipocondric, sindromul o!sesivo-hipocondric, sindromul depresivo-hipocondric i sindromul paranoiac-hipocondric. 7ceste sindroame e/iden1ia.0 li-sa de omogenitate a 6i-ocondriei. Trecerea 2n re/ist0 a circumstan1elor -si6o-atologice 2n care acestea a-ar: neurastenie, astenii somatogene, sc6i.ofrenia la debut sau 2n remisiune, -si6o.a maniaco-de-resi/0, de-resii de in/olu1ie, de-resii organice, de./olt0ri -aranoiace. sus1ine afirma1ia anterioar0. Ale,a (resc# i Pre(esc# A.8;1B sublinia.0 tendin1a Ia de./oltare 6i-ocondric0 -re/alen1ial0 a iatrogeniilor, mai ales la -ersonalit01ile cu tr0s0turi anancaste. +e asemenea, arat0 c0 de./olt0rile 6i-ocondrice sunt cel

2!0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

mai -uternic structurate i mai -u1in re/ersibile, dei asteno-6i-ocondrice, ele r0mCn stenice -rin -eregrinarea bolna/ului de la un medic la altul, -rin re/endicarea c/erulent0 fa10 de -retinii /ino/a1i 2n ca.ul unor inter/en1ii c6irurgicale sau altor tratamente @greiteB. 7cest delir, a/Cnd un -uternic su-ort cateste.ic, 2i su-ra-une adesea con1inutul -este cel al -aranoiei 6i-ocondriace descrise de Sc%i$GoL sGi) In ceea ce -ri/ete psihozele hipocondriace de dezvoltare, Pre(esc# i colab) A.89:B -ro-un o serie de tr0s0turi care ar caracteri.a -ersonalitatea -remorbid0 a 6i-ocondricului: tendin1a -roiecti/0 Eca-acitatea de a in/esti organele cu rolul unor rece-tori ai tr0irilor sale emo1ionale: 2ntoarcerea s-re @cosmosul somaticBG, reacti/itatea -redominent astenic0, gCndirea magic-animist0. ,sen1a fenomenului 6i-ocondriac este conce-ut0 ca o triad0 din care fac -arte modificarea ceneste.iei Eo sen.a1ie general0 de r0u, de -roast0 dis-o.i1ie cor-oral0G, o @gCndire insistent0B direc1ionat0 s-re -ro-riul cor-, s-re o suferin10 imaginar0, inten1ionalitate tradus0 2n acelai tim- de fuga c0tre boal0 i de refu.ul /indec0rii. Io esc# G A.893B atrage aten1ia asu-ra unei -osibile sim-tomatologii de natur0 cenesto-at0 sau 6i-ocondriac0 care -oate aduce bolna/ul 2n sec1iile de c6irurgie i c6iar -e masa de o-era1ie, -recum i asu-ra com-le3elor consecin1e -e care inter/en1ia c6irurgical0, odat0 efectuat0, le -oate a/ea asu-ra tablourilor -si6o-atologice.

2%. ),9,), S(M7TI4, 8I 9SIJI4, D 9SIJ(97T('(?I7 JI9(4( +)I,I

( re/ist0 f0cut0 de Har(- 9 recent A.88.B! e/iden1ia.0 c0 maHoritatea defini1iilor sim-tomului 6i-ocondriac sunt s-riHinite de dou0 -uncte fundamentale care se 2ntClnesc constant: sen.a1iile sau semnele cor-orale Efi.iceG i ideea 6i-ocondriac0. Sen.a1iile sau semnele fi.ice -ot re-re.enta la 2nce-utul anumitor 6i-ocondrii elementul catali.ator necesar eclo.iunii temerilor sau con/ingerilor morbide. 'a anumi1i deliran1i 6i-ocondriaci -aranoiaci, aceast0 sim-tomatologie, care -oate 2mbr0ca un as-ect 6alucinator, r0mCne 2n -lan secund c6iar ina-arent0 fa10 de con/ingerile sau re/endic0rile .gomotoase -e care acestea le -re.int0. Ji-ocondriacul de./olt0 cel mai adesea o atitudine de ascultare i 6i-er/igilen10 fa10 de cor-ul s0u care 2l fac s0 ia 2n considera1ie cele mai mici semne anormale, c6iar cele mai banale manifest0ri somatice -entru a-i 6r0ni

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0

2!$

con/ingerile. 9lCngerile somatice sunt 2n general /agi, /ariate i generali.ate la mari -0r1i din cor-, cu toate c0 ele -ot fi uneori locali.ate. 4el mai adesea este /orba de dureri i de -lCngeri cardio-/asculare i digesti/e. +in studiile f0cute de Ke -o A.8:7! .89:B! regiunile cel mai adesea im-licate sunt ca-ul i gCtul, sfera abdominal0, regiunea -recordial0, s-atele, membrele, regiunea anal0 i a-aratul genital. +ei aceste sim-tome nu sunt s-ecifice 6i-ocondriei, ele se reg0sesc i 2n alte -atologii, cum ar fi cea a ne/ro.ei isterice, anumitor st0ri de an3ietate sau de-resi/e sau c6iar a unor -si6o.e, dar caracterul lor 6i-ocondriac este dat de im-ortan1a acordat0 de -acient semnifica1iei lor etiologice 2n com-ara1ie cu redusa e3-rimare a ne-l0cerii -ro/ocate de e3isten1a lor. Ideea de boal0 este al doilea -unct fundamental al defini1iilor. Totui, o serie de dis-ute -un -roblema disHunc1iei 2ntre con/ingerea 6i-ocondriac0 i teama no.ofobic0 APiloLsG-! .8:9N Bia c%i! .894N Kell er! .8;3B) Hoe i& merge -Cn0 la a -ro-une includerea 6i-ocondriei 2n cadrul fobiilor. 9entru a contura sim-tomul 6i-ocondriac, autorul france. -ro-une asocierea altor caracteristici cum ar fi -ersisten1a temerilor sau con/ingerilor 6i-ocondriace 2n ciuda e3amenelor medicale negati/e, asigur0rilor medicale i climatului afecti/ -articular -e fundalul c0ruia 6i-ocondria se derulea.0, climat care amestec0 2n -ro-or1ii /ariabile an3ietatea i de-resia. +u-0 +SM-IA, -rinci-ala caracteristic0 a 6i-ocondriei este -reocu-area indi/idului i teama de a a/ea sau ideea c0 are o boal0 gra/0. 7ceast0 idee se ba.ea.0 -e inter-retarea greit0 a unuia sau mai multor semne sau sim-tome cor-orale Ecriteriul 7G. +ei e/aluarea medical0 minu1ioas0 nu identific0 o situa1ie medical0 care s0 e3-lice -e de-lin 2ngriHorarea -ersoanei -ri/ind boala sau semnele fi.ice i sim-tomele Ec6iar dac0 o anumit0 alterare a st0rii de s0n0tate coe3ist0G, aceast0 2ngriHorare, frica i ideea neHustificat0 2n e3isten1a unei boli r0mCne -ersistent0 2n ciuda asigur0rilor medicale Ecriteriul BG. F0r0 s0 ating0 o intensitate delirant0 Eindi/idul -oate admite -osibilitatea c0 s-ar -utea s0 fi e3agerat 2n ceea ce -ri/ete gra/itatea bolii de care se teme sau c6iar c0 ar -utea s0 nu fie /orba de o boal0G, ideea sau teama nu se limitea.0 doar la sim-le -reocu-0ri sau 2ngriHor0ri circumscrise as-ectului fi.ic cum se obser/0 2n dismorfofobie Ecriteriul 4G. 7ceast0 -reocu-are -entru sim-tomele somatice cau.ea.0 o suferin10 semnificati/0 clinic sau o deteriorare 2n .ona ocu-a1ional-social0 sau 2n alte .one de func1ionare im-ortante ale indi/idului Ecriteriul +G. 7ceast0 tulburare durea.0 cel -u1in ase luni Ecriteriul ,G.

2!2

(ri.onturile -si6ologiei medicale

2n sfCrit, -reocu-0rile 6i-ocondriace nu-i g0sesc o e3-lica1ie mai bun0 2n e3isten1a altor tulbur0ri ca: tulburarea de an3ietate generali.at0, tulburarea obsesi/-com-ulsi/0, tulburarea de -anic0, e3isten1a unui e-isod de-resi/ maHor, e3isten1a an3iet01ii de se-arare sau o alt0 tulburare somatoform0 Ecriteriul FG. Manualul american sublinia.0 c0 -reocu-0rile 6i-ocondriace -ot fi 2n leg0tur0 cu func1iile cor-orale Eb0t0ile inimii, sudora1ia, -eristaltismulG, cu anormalit01i somatice minore Emici inflama1ii sau r0ni, tuse oca.ional0G, sen.a1ii fi.ice /agi sau ambigue E@inim0 obosit0B, @/ene care dorBG. 9ersoana atribuie aceste sim-tome sau semne unor boli -e care se sus-ectea.0 a le a/ea, fiind 2ngriHorat0 2n leg0tur0 cu semnifica1ia autenticitatea i etiologia lor. 2ngriHor0rile se -ot re.uma la o singur0 boal0 sau un organ Eteama de a a/ea o boal0 de inim0G sau -ot im-lica mai multe sisteme ale cor-ului simultan sau succesi/. ,3amin0rile fi.ice re-etate, testele diagnostice i reasigurarea din -artea medicului au un efect minor 2n ceea ce -ri/ete diminuarea 2ngriHor0rii -ri/ind boala somatic0 sau -resu-usa suferin10. Stimulii care -ot alarma indi/i.ii 6i-ocondriaci -ot fi lectura unor te3te des-re boal0, cunoaterea unor -ersoane care s-au 2mboln0/it de o boal0 similar0 sau obser/area -ro-riului cor- sau anali.area unor sen.a1ii -ro-rii. 9reocu-0rile -ri/ind boala -e care bolna/ul se teme a o a/ea de/ine o tr0s0tur0 central0 a imaginii de sine a indi/idului, un subiect al discursului social i un r0s-uns la stresurile /ie1ii.

2=. ,9I+,MI('(?I7 JI9(4( +)I,I

2n ceea ce -ri/ete -re/alenta 6i-ocondriei 2n -o-ula1ia general0, manualul +SM-III afirm0 c0 aceasta r0mCne necunoscut0, dar c0 se -oate estima o frec/en10 de :-!Z 2n rCndul bolna/ilor care acu.0 sim-tome medicale generale adresCndu-se medicului generalist. Ke -o g0sete sindroame 6i-ocondriace la # -Cn0 la $#Z din subiec1ii consulta1i 2n medicina general0. A&ras 2i colab. 0>?3?2 gsesc preocupri intermitente asu-ra st0rii de s0n0tate i bolii 2n $0 -Cn0 la 20Z din -o-ula1ia general0, iar Kell er i %he&&ield La C6T din nevrotici. Prevaleni hipocondriei este mai !ine cunoscut n mediul psihiatric dect n -o-ula1ia general0. 7n studiu f0cut -e $2"$ de -acien1i arat0 o frecven a diagnosticului empiric de nevroza hipocondriac de A-CT, iar a sindromului hipocondriac dup criteriile /,2-### de AQT din su!ieci.

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 2!#

2". JI9(4( +)I7 8I @4(',4PI7 +, +(4T()IB

Trecutul medical este adesea -re.entat cu multe detalii i -e largi -erioade de tim- 2n 6i-ocondrie. ,ste relati/ comun0 deteriorarea rela1iei medic -acient cu frustrare i iritare de ambele -0r1i, ca i fenomenul de -/octor ,hopping. E4olec1ie de doctoriG. Indi/i.ii cu 6i-ocondrie sunt con/ini c0 nu -rimesc o 2ngriHire adec/at0 i -ri/esc cu reticen10 orice alu.ie la starea lor de s0n0tate mintal0. ,i /or trece de la un doctor la altul 2ntr-un ade/0rat carusel de c0ut0ri. 4om-lica1iile datorate unor -roceduri de e3aminare 2n sco- diagnostic tot mai agresi/e sunt frec/ente ca i dificult01ile materiale generate de costul acestor e3-lor0ri adesea deosebit de ridicat. 9entru c0 -reocu-area fa10 de starea de s0n0tate se asocia.0 tre-tat imaginii de sine, 6i-ocondriacul se atea-t0 la tratamente i la o considera1ie deosebit0 2n directa rela1ie cu -resu-usa sa stare gra/0. 9ot a-0rea tulbur0ri 2n /ia1a de familie care de/ine centrat0 de starea de s0n0tate somatic0 a indi/idului. *neori -reocu-0rile 6i-ocondriace -ot s0 nu afecte.e indi/idul 2n tim-ul -rogramului de munc0 ci doar s0 se limite.e la tim-ul liber sau mai bine .is la tot tim-ul liber al indi/idului. 4el mai adesea 2ns0, -reocu-0rile 6i-ocon-driace interfera i 2n tim-ul de lucru sc0.Cnd -erforman1ele i -ro/ocCnd o reducere a acestuia. 2n unele ca.uri se/ere, indi/idul cu 6i-ocondrie 2nce-e s0 de/in0 un in/alid absolut.

2<. D 4M*T7),7 * ,I ST)7T,?II D T,)79I7 JI9(4( +)I,I

2n ceea ce -ri/ete e/olu1ia i -rognosticul tulbur0rilor 6i-ocondriace, studiile -e termen lung i catamnestice arat0 c0 un sfert din 6i-ocondriaci e/oluea.0 lent i a-roa-e dou0 treimi tind s-re cronici.are, e/olu1ia fiind /ariabil0. 4ei mai mul1i co-ii 6i-ocondriaci au fost redesco-eri1i ulterior 2n adolescen10 sau maturitate -rintre -acien1ii cu 6i-ocondrie. 4riteriile fa/orabile de -rognostic sunt -re.en1a concomitent0 a an3iet01ii i de-resiei, debutul acut, absen1a tulbur0rilor de -ersonalitate, statusul socio-economic ridicat, /Crsta tCn0r0, absen1a bolii organice. Tratamentul aHut0 2n -ro-or1ie semnificati/0 -acien1ii i ameliorea.0 e/olu1ia i -rognosticul. Tratamentul 6i-ocondriei r0mCne un subiect, -e cCt de com-le3, -e atCt de insuficient e3-lorat i, 2n orice ca., de-arte de a fi e-ui.at.

2!:

(ri.onturile -si6ologiei medicale

'i-sa de consens i incertitudinile care 2nconHur0 acest subiect 2i g0sete e3-lica1ia, du-0 cum am /0.ut, 2n in/ariabilitatea defini1iilor 6i-ocondriei cCt i 2n li-sa de omogenitate a acestui conce-t -si6o-atologic care /aria.0 du-0 natura -rimar0 sau secundar0 a tulbur0rii determinante -entru e/olu1ia suferin1ei 2n discu1ie. 'a -acien1ii 6i-ocondriaci care sunt an3ioi sau de-rima1i, sau la cei la care e3ist0 2ndoieli asu-ra fa-tului c0 sindromul 6i-ocondriac este -rimar, atitudinea normal0 este de a a-lica un tratament energic asu-ra afec1iunilor sau sindroamelor -si6iatrice coe3istente. 9acien1ii care sufer0 de an3ietate de s0n0tate -ersistent0 -ot fi -ri/i1i ca /ictime ale inter-ret0rilor eronate, 2n care gCndirea a aHuns s0 fie dominat0 de un mod negati/ i d0un0tor de a -ri/i situa1iile. )olul tera-eutului este de a-i aHuta s0 e3-lore.e moduri alternati/e de a -ri/i e3-erien1ele -rin care trec. ( modalitate alternati/0 -lau.ibil0 este negociat0 Eca un mod de 2n1elegere comun care identific0 cum interac1ionea.0 con/ingerile -articulare i factorii de men1inere -entru res-ecti/ul -acientG. *lterior, tera-eutul i -acientul reali.ea.0 e/alu0ri ale acestei metode alternati/e, ada-tCnd-o la e3-erien1ele trecute i -re.ente ale -acientului. T7B,'*' 7) +I),4PII D T,)79I7 4(? ITIAM 7 JI9(4( +)I,I S0 stabileasc0 fa-tul c0 anumite catastrofe de care se tem, nu se /or 2ntCm-la; S0 desco-ere im-ortan1a factorilor de men1inere, identifica1i 2n tim-ul edin1ei; S0 desco-ere im-ortan1a gCndirii negati/e; S0 desco-ere dac0 folosirea unei strategii alternati/e /a a/ea /reo /aloare; S0 reconsidere anumite con/ingeri cu -ri/ire la s0n0tate i boal0, con/ingeri care sunt distorsionate e3agerat. du-0 SalGo6sGis 9 2n conclu.ie, modelul cogniti/-com-ortamental scoate la lumin0 im-ortan1a unui stil -articular de tera-ie, 2n care sco-ul nu este con/ingerea -acien1ilor c0 modul lor de a -ri/i o situa1ie este greit, ira1ional sau foarte negati/. Sco-ul este de a le -ermite s0 identifice unde e3ist0 o ca-can0 sau un blocaH 2n gCndirea lor i a-oi s0 li se -ermit0 s0 desco-ere dac0 e3ist0 i alte modalit01i de a -ri/i o situa1ie. +u-0 ce se reali.ea.0 toate acestea, tera-

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 2!% -eutul aHut0 -acien1ii s0 identifice orice obstacol ar a-0rea 2n modurile de gCndire i de ac1iune, mai folositoare decCt ar dori -acien1ii. 7ngaHarea 2n tratamentul an3iet01ii se/ere legate de s0n0tate trebuie s0 im-lice o 2n1elegere reci-roc0 cu -acien1ii referitor la ba.ele -si6ologice posi!ile ale -roblemei lor. 7cest lucru este esen1ial deoarece, la 2nce-utul tera-iei, aceti -acien1i cred c0 sunt amenin1a1i de o catastrof0 cor-oral0 teribil0. +ac0 aceast0 credin10 este foarte accentuat0, este -u1in -robabil ca -acien1ii s0 se angaHe.e 2ntr-un tratament -si6ologic Esau -si6iatricG. 9acientul care crede c0 are o boal0 6e-atic0 gra/0 sau un cancer /a g0si un tratament -si6ologic, f0r0 nici o /aloare. 9acientul, aflat 2n acest stadiu, caut0 s0-i re.ol/e -roblema acordCnd o aten1ie deosebit0 sim-tomelor -e care le tr0iete, f0cCnd /i.ite regulate la medic, luCnd cu riguro.itate tratamente utile sau inutile. ,ste necesar ca 2n -rimele fa.e ale tratamentului, -acientul s0 fie aHutat s0 /ad0 c0 e3ist0 o e3-lica1ie alternati/0 la dificult01ile -e care le e3-erimentea.0. 9entru ca tratamentul s0 fie eficient, este crucial ca -acientul s0 fie de acord ca strategiile tera-eutice s0 fie concentrate, mai degrab0, -e reducerea acestor 2ngriHor0ri decCt -e 2ncerc0rile de a diminua riscul bolii 2nc6i-uite. Tratamentul medicamentos Olie 2i colab) stabilesc cCte/a reguli sim-le -e care -rescri-1ia medicamentoas0 trebuie s0 le urme.e 2n ca.ul -acien1ilor 6i-ocondriaci: totdeauna s0 se -rescrie -ornindu-se de la o alegere ra1ional0 f0r0 ca -acientul s0 fie urmat 2n sc6imb0rile sale de atitudine fa10 de tratament; s0 se -rescrie cCt mai -u1in -osibil; s0 ne asigur0m 2m-otri/a efectelor secundare -rin alegerea acelor medicamente care /or fi cCt mai bine tolerate tiind c0 6i-ocondriacul este susce-tibil s0 foloseasc0 2n mod negati/ informa1iile furni.ate asu-ra riscurilor tratamentului. u se cunoate 2n ce mod medicamentele -si6otro-e ac1ionea.0 2n 6i-ocondria -rimar0. +ar este -osibil ca, o ameliorare a sim-tomelor somatice 2n urma administr0rii de an3iolitice sau ortotimi.ante, la -acien1ii cu 6i-ocondrie secundar0, s0-i fac0 -e -acien1i mai uor de con/ins c0 nu sufer0 de o boal0 somatic0. +e asemenea, reducerea an3iet01ii -rin -rescrierea de ben.odia.e-ine la -acien1ii cu 6i-ocondrie -rimar0 Econstitu1ional0G -entru -erioade de :-= s0-t0mCni a dat bune re.ultate, mai ales cCnd tratamentul a coincis cu momentele de an3ietate -aro3istic0. 2n sco- an3iolitic, au mai fost -ro-use betablocantele, sul-iridul i car-i-ramina. Studii f0cute 2n st0ri

2!=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

de-resi/e 2n care a fost c0utat sistematic sindromul 6i-ocondriac arat0 c0 tratamentele antide-resi/e @de -rob0B sunt Hustificate. +e asemenea, r0s-unsul la imi-ramin0 este influen1at negati/ de asocierea sindromului de-resi/ cu un sindrom 6i-ocondriac. 7a cum arat0 BielsFi i Friedel 2ntr-un studiu deHa larg-cunoscut E$!"=G, tratamentul 6i-ocondriei din -si6o.e nu -re.int0 -articularit01i deosebite, 2ns0 2n sc6i.ofrenie Jalo-eridolul r0mCne tratamentul de elec1ie, fiind un miHloc de lu-t0 acti/0 2m-otri/a ceneste.iei delirante. Murno i R6mara ra-ortea.0 o eficacitate de <0Z la subiec1ii -re.entCnd -si6o.e monosim-tomatice 6i-ocondriace E2n -articular sindromul ,FbomG. 9atru ani mai tCr.iu, Bourgeois i gu5en-'an E$!<=G ra-ortea.0 re.ultate asem0n0toare folosind 6alo-eridolul. Brotman i LeniFe E$!<:G, Fernando E$!<<G arat0 c0 2n delirurile monosim-tomatice 6i-ocondriace, antide-resi/ele dau re.ultate asem0n0toare neurole-ticelor. Medica1ia -si6otro-0 -oate fi 2ntreru-t0 -entru a fi 2nlocuit0 cu -si6otera-ia 2n momentul 2n care a-ar amelior0ri EBroIn i AaillantG.

Psihoterapiile
Nu e3ist0 studii controlate adec/at asu-ra -si6otera-iei 2n tratamentul 6i-ocondriei ERellner i S6effield, $!"$G, E4oo-er i colab., $!"%G. ,3ist0 o serie 2ntreag0 de contro/erse 2n -ri/in1a celor mai -otri/ite tratamente. Totui, studii necontrolate sugerea.0 c0 -si6otera-iile -ot controla, modifica falsele con/ingeri des-re boal0, atitudinile, com-ortamentul i c0 o -ro-or1ie im-ortant0 de -acien1i 2nregistrea.0 amelior0ri sau 2ns0n0toiri E9iloIsF5, $!=<; Rellner, $!<#G. Strategiile -si6otera-eutice 2n 6i-ocondrie sunt di/erse i, 2n general, necesit0 eforturi s-eciale -entru a-i con/inge -e -acien1ii cu 6i-ocondrie s0 se angaHe.e 2n tera-ie atunci cCnd 6i-ocondria este -rimar0. +ac0 6i-ocondria este secundar0 unei alte tulbur0ri, ca melancolia sau tulburarea de -anic0, afec1iunea -rimar0 trebuie tratat0 -rima E o5es, $!<=G i adesea nu mai este necesar alt tratament. .+eoarece -ersonalit01ile, atitudinile clinice ale -acien1ilor 6i-ocondriaci difer0 substan1ial, tratamentul care li se -oate a-lica este foarte indi/iduali.at. 'a -acien1ii cu reac1ii 6i-ocondriace recente i uoare, e3aminarea i e3-licarea naturii sim-tomelor este de obicei suficient0. 2ntr-o serie de ca.uri cronice E'a 4lee, $!==G, dei gru-ul a fost selectat 2n aa fel 2ncCt s0 se e/ite consolid0ri iatrogenice anterioare, mai -u1in de un sfert au f0cut -rogrese care s0 merite calificati/e 2ntre satis-

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 2!" f0c0tor i bine. In acest fel, tera-iile analitice de lung0 durat0 s-au do/edit 2nc0 o dat0 2n dificultate 2n fa1a 6i-ocondriei. (rient0ri contem-orane tind s0 se adrese.e direct temerilor 6i-ocondriace sau falselor con/ingeri, f0r0 a se mai a/Cnta 2n c0utarea unor moti/e incontiente. 9rinci-alele strategii utili.ate sunt e3-unerea in vivo, strategii cogniti/ educa1ionale i -ersuasiunea, utili.ate i.olat sau 2n combina1ie, 2n ra-ort cu -si6o-atologia -acientului ASalGo6sGis 2i Dra6ic! .8;:N Dra6ic 2i MarGs! .8;;B! arat0 c0 e3-unerea -are s0 fie deosebit de eficient0 2ntr-un mare num0r de ca.uri. ,3-unerea este -ersistent0 Ia ideea de care se teme bolna/ul, iar su-rimarea com-ortamentelor de e/itare Easigur0rile medicului de familie i ale familieiG duce la dis-ari1ia fenomenului 6i-ocondriac. 7bord0rile educa1ionale i cogniti/iste fac obiectul a numeroase comunic0ri AGiles$ie! .81;N Ba#er! .8:@N Kell er! .8;1N BassG-! .8;;N Ho#se! .8;8B) 2n acest cadru, bolna/ilor li se ofer0 o e3-lica1ie -lau.ibil0 -entru sim-tomele i temerile lor i sunt instrui1i 2n -ri/in1a ciclurilor reac1iilor 6i-ocondriace: teama determin0 6i-eracti/itatea autonom0 care induce sau agra/ea.0 sim-tomele somatice e3istente, creCnd astfel mai mult0 team0 i 2nc6i.Cnd cercul /icios. 9ersuasiunea i abordarea cogniti/ educa1ional0 au numeroase elemente comune. ( -arte dintre ele se su-ra-un -e strategiile -si6otera-eutice -entru aceti -acien1i: o alian10 tera-eutic0 construit0 -e em-atie, acce-tarea suferin1ei -acientului, acce-tarea inca-acit01ii -acientului de a beneficia de asigur0ri, res-ectul fa10 de -ersoan0, acce-tarea cerin1elor i con/ingerilor ira1ionale ale -acien1ilor. +intre metodele de -ersuasiune sunt men1ionate: e3-lica1ia, educa1ia, reantrenarea -erce-1iei selecti/e, contracararea falselor con/ingeri iatrogene. Tera-iile su-orti/e orientate asu-ra st0rii i situa1iei -acientului, -si6otera-ia su-orti/0 las0 2n umbr0 -roblemele etiologiei bolii sau structurii -ersonalit01ii -acientului AIo esc# G! .88@B i -ar un cadru adec/at de abordare a 6i-ocondriei atCt tim- cCt conform o-iniei aceluiai autor @des-rins0 de considerente teoretice, de anali.e a-rofundate, de inter-ret0ri, ca i de ambi1ia e/entualei restructur0ri a -ersonalit01ii bolna/ului, aceast0 abordare su-orti/0 constituie o tera-ie a realului, a concretului i a -re.entuluiB. 9ruden1a i com-re6ensiunea bine/oitoare sunt atitudini care se im-un riguros 2n 6i-ocondrie. 7ceast0 atitudine trebuie s0 se men1in0 2n ciuda

2!<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

as-ectului mai mult sau mai -u1in contient, agresi/, care 2nso1ete adesea -lCngerile 6i-ocondriacilor.

2!. JI9(4( +)I7 8I 7 NI,T7T,7 9, T)* SM MT7T, '7 AS)ST I4I

2n ansamblu, /Crstnicii -ar s0 fie afecta1i de 6i-ocondrie la rate similare cu adul1ii tineri. 7cest fenomen -oate sugera c0 adul1ii /Crstnici sunt cei mai eficien1i 2n efortul lor de a face fa10 -roblemelor, dat fiind fa-tul c0 ratele de -re/alent0 r0mCn aceleai -entru diferitele gru-e de /Crst0, 2n -ofida unor rate crescCnde de morbiditate medical0 la b0trCni. In -rimul rCnd, mul1i factori asocia1i cu 2mb0trCnirea sus1in -osibilitatea ca adul1ii /Crstnici s0 -re.inte o aten1ie selecti/0 -entru stimulii referitori la s0n0tate. +e e3., b0trCnii au adesea modific0ri somatice mai mari -e lCng0 reducerea natural0 a agilit01ii fi.ice. 7stfel de e/enimente ar -utea ser/i la creterea aten1iei fa10 de func1ionalitatea fi.iologic0 la -ersoanele 2n /Crst0. +e asemenea, modific0ri ale -erce-1iei sen.oriale frec/ent asociate cu 2mb0trCnirea ar -utea facilita un debut tardi/ al temerilor 6i-ocondriace. 2n mod s-ecific, -erce-1ia eronat0 a stimulilor -ri/ind s0n0tatea ar -utea fi o consecin10 a modific0rilor acuit01ii auditi/e sau /i.uale. 2n -lus, declinul func1ionalit01ii cogniti/e, demonstrat de -erturbarea memoriei sau de demen10, ar -utea, de asemenea, contribui la -reocu-area -entru as-ectele legate de s0n0tate. 2n al doilea rCnd, e3-erien1ele tr0ite 2n -erioada tCr.ie a /ie1ii -ot ser/i dre-t elemente critice 2n a-ari1ia temerilor 6i-ocondriace. +e e3., /Crstnicii au o -robabilitate mare de a se confrunta cu un num0r crescut de e/enimente traumatice legate de s0n0tate, inclu.Cnd boala sau decesul so1ului/so1iei sau a unui -rieten a-ro-iat, e3-erien1a -ersonal0 a bolii i c0deri sau le.iuni cor-orale. 2n -lus, -rin natura st0rii lor de s0n0tate aflate 2n declin, b0trCnii au mai multe -osibilit01i de a interac1iona cu -ersonalul medical, crescCnd astfel ansele unor abord0ri necores-un.0toare. 4a atare, -ersoanele /Crstnice, -rin natura e3-erien1ei lor, sunt mai e3-use la numeroase e/enimente care -ot ser/i dre-t elemente critice concordCnd la an3ietate se/er0 referitoare la s0n0tate. In al treilea rCnd, ade/0ratele modific0ri fi.iologice asociate cu 2mb0trCnirea -ot duce la dificult01i 2n a face fa10 an3iet01ii legate de s0n0tate. ,3citabilitatea fi.iologic0 crescut0 care 2nso1ete sau este determinat0 de

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 2!! e3-erien1a modific0rilor somatice reale la /Crstnici -oate fi eronat inter-retat0 ca semn de boal0. Teama de o -osibil0 afec1iune accentuea.0 a-oi e3citabilitatea fi.iologic0 e3istent0, re.ultCnd o mai mare aten1ie acordat0 r0s-unsurilor cor-orale. 7cest 2ntreg ciclu -oate fi e3acerbat de efectele medica1iei la /Crstnici. +at fiind fa-tul c0 adul1ii mai 2n /Crst0 au o mai mare fragilitate fi.ic0 i -re.int0 afec1iuni inde-endente de un diagnostic de 6i-ocondrie, aceast0 disfunc1ie somatic0 -oate ser/i doar la intensificarea deHa e3istentei an3iet01i legate de s0n0tate sau de recidi/a ca-acit01ii -erce-ute de func1ionare 2n ca.ul -acien1ilor diagnostica1i cu 6i-ocondrie. 7ceti factori -ot contribui la o -erturbare func1ional0 mai accentuat0 la -acien1ii /Crstnici cu 6i-ocondrie, cu toate c0 se/eritatea sim-tomelor -are s0 r0mCn0 aceeai la toate gru-ele de /Crst0 EBarsF5 i colab., $!!$G. In final, rolul inca-acit01ii -erce-ute de a se ada-ta unor situa1ii -oate a/ea un rol central 2n etiologia i men1inerea 6i-ocondriei la adul1ii mai 2n /Crst0. +e fa-t, acest factor -oate sta la ba.a li-sei unei a-arente creteri a -re/alentei 6i-ocondriei 2n rCndul /Crstnicilor 2n -ofida -roblemelor lor de s0n0tate din ce 2n ce mai mari. 4u toate c0 adul1ii 2n /Crst0 se confrunt0 cu o fragilitate fi.ic0 accentuat0 i rate mai mari de boal0, ei au totodat0 ani de e3-erien10 de /ia10, oferindu-le -osibilit01i de de./oltare a unor strategii eficiente de a-0rare. 4a atare, amenin1area crescCnd0 asociat0 cu /ulnerabilitatea mai mare fa10 de boal0 a-0rut0 cu /Crsta -oate fi contracarat0 de -re.en1a unor strategii 2mbun0t01ite 2n tim-. Totui, e/itarea i /erificare sim-tomelor care, la ni/elul redus, -ot fi com-ortamente eficiente de a-0rare, se asocia.0 cu temeri legate de s0n0tate la adul1ii /Crstnici i -ot influen1a negati/ ni/elul an3iet01ii -ri/ind s0n0tatea. 2n ansamblu, modelul cogniti/-com-ortamental al 6i-ocondriei -are s0 aib0 a-licabilitate la -acien1ii /Crstnici cu 6i-ocondrie, 7cei adul1i /Crstnici care sufer0 de tulbur0ri an3ioase resimt -robabil temeri i 2ngriHor0ri referitoare la s0n0tate, boal0, tulburare i stare general0 de bine. 4a atare, forma de manifestare a an3iet01ii 2n -erioada tCr.ie a /ie1ii este -robabil s0 fie dominat0 de as-ecte legate de s0n0tate. 7ceast0 -resu-unere este sus1inut0 de fa-tul c0 an3ietatea se manifest0 adesea -rintr-o accentuare a sim-tomelor somatice la b0trCni. Informa1iile dis-onibile referitoare la -re/alenta 6i-ocondriei la /Crstnici sunt limitate.

(ri.onturile -si6ologiei medicale 2n com-ara1ie cu /alori de :,2Z -Cn0 la $#,<Z -entru 6i-ocondrie la -acien1i 2n general ABarsG-! D-s%aG 2i Kler'a ! .88@B! ratele -entru gru-urile actuale de b0trCni sunt -oten1ial mai mari: #,!Z -Cn0 la ##Z APal'ore! .89@! Sta bacG! K#'$#lai e 2i 5a#%Ge e ! .89;B) Totui, datele dis-onibile referitoare la -re/alenta 6i-ocondriei 2n -erioada tCr.ie a /ie1ii sunt limitate de /ariabile esen1iale -recum morbiditatea medical0 i de-resia, factori im-ortan1i asocia1i cu 2mb0trCnirea. +ei -re/alenta relati/0 a 6i-ocondriei -entru diferitele gru-e de /Crst0 r0mCne neclar0, o im-resie obinuit0 este aceea c0 adul1ii /Crstnici manifest0 2n mai mare m0sur0 -reocu-0ri 6i-ocondriace com-arati/ cu adul1ii mai tineri. 7ceast0 stereoti-ie -re/alent0 a /Crstnicilor -reocu-a1i de func1ionalitatea lor somatic0 i tem0tori de a nu suferi de /reo boal0 este 2n concordan10 cu -rimele caracteri.0ri ale 6i-ocondriei e3istente 2n scrierile 2n domeniu AGill#' 2i Go#"e! .898B) *n studiu a constatat c0 mai mult de Hum0tate dintre -acien1ii 6i-ocondriaci, solicitCnd 2ngriHiri 2n clinicile de s-ecialitate, a/eau -este =0 ani, maHoritatea fiind femei AB#sse! .89:B) 2ntr-un studiu anali.Cnd asocierea direct0 dintre /Crst0 i 6i-ocondrie, BarsG- 2i colab)! A.88.B au constatat c0 sim-tomele 6i-ocondriace e3istau -e toat0 -erioada /ie1ii i nu se corelau cu /Crsta. +e fa-t, s-a obser/at o tendin10 semnificati/0 a gru-ului de /Crstnici de a sus1ine o team0 i o con/ingere dominante 2n leg0tur0 cu boala. 7bsen1a diferen1elor legate de /Crst0 s-a men1inut 2n -ofida unor ni/ele mai crescute de morbiditate, conform determin0rilor efectuate de c0tre medic i 2n urma e/alu0rilor fielor medicale. 7u reieit totui o serie de diferen1e 2n func1ie de /Crst0 2n cadrul gru-ului 6i-ocondriac, -acien1ii /Crstnici acu.Cnd dificult01i mai mari 2n -artici-area la e/enimentele sociale i la acti/it01ile /ie1ii cotidiene, -ri/ind ni/elurile de acti/itate social0 i func1ional0. 7cest declin al func1ionalit01ii cu /Crsta nu a fost obser/at 2n gru-ulcontrol, 2n -ofida unei morbidit01i similare, sugerCnd fa-tul c0 -acien1ii 6i-ocondriaci /Crstnici sunt mai -u1in func1ionali decCt -acien1ii mai tineri, cu toate similitudinile sim-tomelor 6i-ocondriace. 7ceast0 obser/a1ie sugerea.0 c0 an3ietatea legat0 de s0n0tate ar -utea fi mai inca-acitant0 la b0trCni c6iar i atunci cCnd se/eritatea sim-tomelor este com-arabil0 cu cea din ca.ul -acien1ilor mai tineri. 9e lCng0 fenomenologia temerilor 6i-ocondriace 2n sine, a fost de asemenea anali.at rolul factorilor de -ersonalitate 2n 6i-ocondrie de-a lungul

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0

#0$

/ie1ii: dou0 /ariabile, caracterul ne/rotic i sensibilitatea la an3ietate, sunt abordate -e scurt aici 2n rela1ie cu 6i-ocondria 2n -erioada tCr.ie a /ie1ii. 2n -rimul rCnd, caracterul ne/rotic, o caracteristic0 a -ersonalit01ii stabil0 i durabil0 cu /Crsta, a fost b0nuit ca fiind un factor aflat la ba.a sim-tomelor 6i-ocondriace la adul1ii de toate /Crstele. i/eluri ne/rotice mai mari se asocia.0 cu un num0r mai mare de acu.e somatice indiferent de /Crst0. +e fa-t, -reocu-area somatic0, de asemenea o tr0s0tur0 stabil0, -are s0 fie o caracteristic0 indi/idual0 durabil0 care este un mai bun factor -redicti/ -entru num0rul de acu.e somatice decCt /Crsta. 4a atare, aceste obser/a1ii asigur0 o sus1inere indirect0 -entru consec/en1a tr0s0turilor de -ersonalitate asociate cu 6i-ocondria la -ersoanele tinere sau /Crstnice. +atorit0 aten1iei crescute acordate sen.a1iilor somatice, caracteristice 6i-ocondriei cCt i 2mb0trCnirii, sensibilitatea -entru an3ietate -oate fi un alt im-ortant as-ect al -ersonalit01ii asociat cu an3ietate legat0 de s0n0tate la /Crstnici. 7ceasta este tendin1a de a crede c0 sim-tomele somatice corelate cu an3ietatea sunt -ericuloase sau amenin10toare. +ei b0trCnii se afl0 2n fa1a unor solicit0ri diferite atCt -si6ologic cCt i fi.ic, aceti factori nu -ar s0 aib0 dre-t consecin10 o /ariabilitate a -re/alentei sau se/erit01ii temerilor 6i-ocondriace com-arati/ cu adul1ii mai tineri. Totui, unele do/e.i sugerea.0 c0 im-actul an3iet01ii se/ere legate de s0n0tate la /Crsta a treia -oate determina o mare inca-acitate func1ional0. 7n3ietatea legat0 de s0n0tate este o -reocu-are clinic0 semnificati/0 2n -erioada tCr.ie a /ie1ii. In mod s-ecific, an3ietatea legat0 de s0n0tate este un factor im-ortant 2n tulburarea an3ioas0 generali.at0 E?7+G, fobii, tulburarea de -anic0 E9+G i tulburarea obsesi/-com-ulsi/0 E(4+G aa cum se manifest0 Ia /Crstnici. 2n -lus, factori asocia1i cu 2mb0trCnirea, ca de e3em-lu, rate crescute ale afec1iunilor medicale, fragilitatea fi.ic0 i un sim1 accentuat al mortalit01ii -ot contribui la -reocu-area e3cesi/0 -entru as-ectele legate de starea de s0n0tate. +e fa-t, $0Z -Cn0 la $%Z dintre adul1ii /Crstnici -re.int0 o -reocu-are marcat0 -entru -ro-ria s0n0tate i 2i su-raestimea.0 ni/elul de afectare somatic0 AAbles! .889B) +atele dis-onibile sugerea.0 c0 tulbur0rile an3ioase i sim-tome serioase de an3ietate se manifest0 la adul1ii /Crstnici. Se -are c0 tulbur0rile de ti- fobie Ede e3., agorafobia, fobia social0 i fobia s-ecific0G ar -utea fi cele mai obinuite sindroame an3ioase 2n rCndul

302

(ri.onturile -si6ologiei medicale

b0trCnilor E...GV 4u toate c0 temerile legate de s0n0tate sunt adesea o -arte com-onent0 a tabloului clinic, 2n ca.ul -acien1ilor cu agorafobie i fobii s-ecifice, informa1iile detaliate referitoare la -re/alenta i natura temerilor s-ecifice -ri/ind starea de boal0 li-sesc din scrierile -ublicate des-re adul1ii /Crstnici. Totui, fobiile s-ecifice legate de boal0, moarte sau sCnge i traumatisme -ot fi obinuite. +e e3., Li((ell! LocGer 2i B#r'a A.88.B au relatat c0 b0trCnii -re.entau temeri 2n leg0tur0 cu boala, tratamentul sau moartea unei -ersoane dragi, gCnduri de moarte 2nainte de /reme, accidente auto, im-licarea 2ntr-un conflict, teama de ridicol, de a nu trece un test i de sufocare, 2n mod cert, multe dintre aceste -reocu-0ri reflect0 as-ecte corelate cu /Crsta i se asocia.0 cu s0n0tatea i starea de bine. +intre tulbur0rile an3ioase, cea mai frec/ent0 este tulburarea de an3ietate generali.at0, care se caracteri.ea.0 -rintr-o 2ngriHorare e3cesi/0 i an3ietate, 2nso1ite de sim-tome somatice inclu.Cnd tensiunea muscular0, -erturbarea somnului, nelinite i oboseal0. In -lus, com-ortamentul de e/itare i amCnare determinat de sim-tome ale an3iet01ii are adesea ca re.ultat o -erturbare a func1ionalit01ii i o calitate diminuat0 a /ie1ii.

FI?*)7 <. 7dul1ii mai 2n /Crst0 E-este =% aniG au relatat 2ngriHor0ri mai frec/ente legate de s0n0tate, 2n tim- ce adul1ii mai tineri E2ntre 2% i =: aniG erau mai -reocu-a1i de familie i as-ectele financiare. 7ceste date sugerea.0 c0 b0trCnii

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0

#0#

2i fac griHi 2n -ri/in1a st0rii de s0n0tate i de boal0 c6iar 2n absen1a unui diagnostic de 6i-ocondrie sau alte tulbur0ri an3ioase. DisocGi A.8;;B a constatat c0 griHile -rimare legate de s0n0tate includeau teama de -ierderea unei func1ii sen.oriale sau motorii, -ierderea memoriei, de boala sau accidentul unui membru al familiei, de -ierderea inde-enden1ei i de-resie. u s-a obser/at 2n ca.ul acestor tematici diferen1e 2n func1ie de se3, stare ci/il0 sau statutul socio-economic. +ei diagnosticul de 6i-ocondrie -oate s0 nu fie mai frec/ent la /Crstnici, tulbur0rile an3ioase sunt -re/alente i multe dintre ele se caracteri.ea.0 -rin temeri i 2ngriHor0ri legate de starea de s0n0tate. 46iar i 2n rCndul adul1ilor mai 2n /Crst0 din cadrul comunit01ii, temerile i 2ngriHor0rile reflect0 o -reocu-are semnificati/0 -ri/ind starea de s0n0tate i starea lor de bine. *n num0r de factori asocia1i cu 2mb0trCnirea, ca i se3ul sau etnia, -ot crete /ulnerabilitatea /Crstnicilor la an3ietatea se/er0 legat0 de s0n0tate sau a-ari1ia sim-tomelor 6i-ocondriace 2n -erioada tCr.ie a /ie1ii. 2n -rimul rCnd, i.olarea social0 cu care mul1i b0trCni se confrunt0 -oate crete -robabilitatea sau intensitatea sim-tomelor 6i-ocondriace ABarsG-! .884B) I.olarea social0 2n -erioada tCr.ie a /ie1ii -oate fi re.ultatul mai multor sc6imb0ri asociate cu /Crsta, inclu.Cnd -ensionarea, decesul so1ului/so1iei i institu1ionali .area. *n al doilea factor de risc -entru adul1ii /Crstnici este -re/alenta crescut0 a tulbur0rilor -si6ologice a/Cnd -reocu-0ri somatice dre-t caracteristici secundare. Tulbur0rile an3ioase i de-resi/e, ambele obinuite la b0trCni, se caracteri.ea.0 -rin -erturb0ri fi.iologice, mai ales 2n ca.ul adul1ilor mai 2n /Crst0. 8i 2n cele din urm0. morbiditatea medical0 i =ra&ilitatea =i"ic/ crescute la -ersoanele /Crstnice -ot m0ri riscul de an3ietate legat0 de s0n0tate. Modific0rile somatice normale asociate cu 2mb0trCnirea -ot m0ri aten1ia 2ndre-tat0 c0tre -reocu-area -entru starea de s0n0tate i boal0, sugerCnd o -oten1ial0 /ulnerabilitate la ni/eluri subclinice de an3ietate legat0 de s0n0tate. )ate mai mari ale 6i-ocondriei au fost e/iden1iate 2n rCndul femeilor /Crstnice com-arati/ cu b0rba1ii 2n /Crst0. Se -are c0 2n rCndul /Crstnicilor, femeile au un risc mai mare -entru -roblemele legate de an3ietate com-arati/ cu b0rba1ii, la care se adaug0 tendin1a lor mai accentuat0 de a solicita 2ngriHiri medicale. 9recum i 2n ca.ul multor as-ecte legate de s0n0tatea mintal0, 6i-ocondria coe3ist0 adesea cu alte tulbur0ri.

304

(ri.onturile -si6ologiei medicale

)ecunoaterea an3iet01ii referitoare la s0n0tate la -acien1ii somatici /Crstnici -oate fi dificil0 date fiind tendin1ele gru-urilor /Crstnice de a se -re.enta cu sim-tome mai degrab0 somatice decCt -si6ologice i de a atribui sim-tomele corelate cu an3ietatea afec1iunii fi.ice, negCnd sau relatCnd insuficient dificult01ile -si6ologice. 9entru a e/alua an3ietatea legat0 de s0n0tate la /Crstnici, sunt necesare atCt test0ri medicale cCt i -si6ologice.
TABELUL 3) COMORBIDITATEA HIPOCONDRIEI CU ALTE AFECEIUNI PSIHICE 9acien1ii cu sim-tome de -anic0 -re.int0 adesea i sim-tome 6i-ocondriace. ,3ist0 do/e.i c0 atacurile de -anic0 -ot a-0rea 2n -re.en1a 6i-ocondriei Ji-ocondria -oate -redis-une la a-ari1ia tulbur0rii de -anic0 AFa6a 2i colab)! .88@B) T*'B*)7),7 ,3ist0 similitudini 2ntre -reocu-area -entru boal0 i (BS,SIA(com-ortamentul de securi.are dintre 6i-ocondrie i 4(M9*'SIAM obsesiile i ritualurile din tulburarea obsesi/o-com-ulsi/0 F(BII', Fobiile de anumite boli ar -utea a/ea -re/alente mai mari 2n S9,4IFI4, rCndul /Crstnicilor, date fiind atCt -reocu-0rile crescute -entru s0n0tate cCt i -re/alenta relati/ crescut0 a fobiilor la adul1ii mai 2n /Crst0. T*'B*)7),7 9acien1ii /Crstnici cu T7? relatea.0 o -redominan10 a +, 7 NI,T7T, 2ngriHor0rilor legate de s0n0tate. 7ceast0 -re/alent0 ?, ,)7'IW7TM sugerea.0 o -osibil0 su-ra-unere a T7? i 6i-ocondriei 2n rCndul /Crstnicilor. BarsG-! D-s%aG i Kler'a A.881B au constatat c0 T7? este cea mai frec/ent0 afec1iune comorbid0 la -acien1ii 6i-ocondriaci de toate /Crstele, cu o -re/alent0 -e durata /ie1ii de "$,:Z. +,9),SI7 Sim-tomele 6i-ocondriace sunt -re/alente 2n rCndul b0trCnilor de-rima1i ARe&ier 2i colab)! .8;;B) 9reocu-0ri 6i-ocondriace sunt 2nregistrate la =0Z din /Crstnicii s-itali.a1i -entru de-resie AKra'er+Gi sber& 2i colab)! .8;8B) 7ccentuarea sim-tomelor somatice -oate reflecta refu.ul multor /Crstnici de a-i recunoate dificult01ile -si6ologice sau emo1ionale. T*'B*)7),7 +, 97 I4M

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 T7B,'*' 3 Aco ti #areB) COMORBIDITATEA HIPOCONDRIEI CU ALTE AFECEIUNI PSIHICE
T*'B*)M)I', Tulburarea somatoform0, -recum 6i-ocondria, este inclus0 2n S(M7T(F()M, categoria tulbur0rilor somatoforme. 7nali.a criteriilor de diagnostic -entru tulbur0rile somatoforme reflect0 diferen1ieri esen1iale de 6i-ocondrie i -une -roblema unui diagnostic corect 2n ca.ul /Crstnicilor. 2n -rimul rCnd, du-0 cum s-a men1ionat deHa, un diagnostic de tulbur0ri somatoforme necesit0 -re.en1a unor sim-tome somatice 2nainte de /Crsta de #0 ani i aceast0 condi1ie de diagnostic solicit0 -acientului /Crstnic s0 2i aminteasc0 un debut al sim-tomatologiei datCnd cu cel -u1in #0 ani 2n urm0. u e3ist0 nici un criteriu similar legat de /Crst0 -entru 6i-ocondrie. 7 doua deosebire 2ntre tulburarea somatoform0 i 6i-ocondrie este necesitatea s0 amintim de a aminti o-t sim-tome somatice Edin :0G e3istente 2n cadrul a -atru categorii s-ecifice de ti-uri de sim-tome. 2n tim- ce 6i-ocondria este 2ntr-un mod mai caracteristic centrat0 -e con/ingerea c0 indi/idul are o anumit0 boal0, tulburarea somatoform0 include o gam0 mai larg0 de acu.e somatice. +at0 fiind morbiditatea medical0 crescut0 la /Crstnici, eforturile de confirmare a fa-tului c0 nu e3ist0 o e3-lica1ie medical0 -entru nici una dinte acu.ele somatice sunt esen1iale.

2n e/aluarea 6i-ocondriei i an3iet01ii legate de s0n0tate la b0trCni, alte tulbur0ri an3ioase -recum fobiile s-ecifice, tulburarea de -anic0 i tulburarea de an3ietate generali.at0 trebuie luate 2n considerare. Medicul trebuie sa fac0 un efort su-limentar -entru a com-ensa dificult01ile sen.oriale cu care -acientul /Crstnic se confrunt0 cum ar fi: tulbur0rile de /edere sau de au. i lentoarea sau dificult01ile cogniti/e -e care -acientul le are E6i-o-rose3ie, tulbur0ri mne.iceG. +e asemenea, e3aminatorul /a face necesare -au.e 2n care -acientul s0 se -oat0 odi6ni 2n tim-ul relat0rilor -e care le face. Inter/en1ia tera-eutic0 2n ca.ul 6i-ocondriei -ersoanelor /Crstnice /a /i.a atCt -alierul -si6ofarmacologic cCt 2n s-ecial inter/en1ia -si6osocial0.

#0=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

#0. ( 97T('(?I, 9SIJI7T)I4M @M7L()MB 7 4()9*'*I

9si6o.a 6i-ocondriac0 unisim-tomatic0 E9.J.*.G este o boal0 caracteri.at0 de un delir centrat -e o tematic0 unic0. 4u toate c0 acest delir -ersist0 de-a lungul mai multor ani, are efecte minime 2n ceea ce -ri/ete integritatea -ersonalit01ii i e3ist0 un grad minim de deteriorare -si6ic0. In afar0 de acest lucru ea are efecte de/astatoare asu-ra -o.i1iei sociale a -acientului. ,a trebuie s0 fie -rimar0 i s0 nu fie atribuit0 unei -si6o.e @la limit0B care s0 fie dominat0 de aceste idei delirante. 2n forma sa -ur0, 9.J.*. nu este aa de rar0 -recum s-a cre.ut, ra-ortCndu-se din ce 2n ce mai multe ca.uri. Mai multe /ariet01i ale 9.J.*. au fost descrise dar doar trei se 2ntClnesc 2n -ractica medical0: $. delirul de -ara.ito.0 cutanat0 2. delirul mirosului ne-l0cut al cor-ului -ro-riu #. delirul defectului fi.ic +SM-III-) clasific0 i -une de acord tulbur0rile mono6alucinatorii E-aranoideG cu cele ase subti-uri, cu clasificarea M# ro A.8;1B! -si6o.a 6i-ocondriac0 monosim-tomatic0 -otri/indu-se bine cu subti-ul somatic 03merican Ps8chiatric 3ssociation, EUVD1. Marea maHoritate a articolelor referitoare la aceast0 boal0 au a-0rut 2n occident i doar -u1ine 2n 10rile 2n curs de de./oltare. 7cest fa-t nu semnific0 nea-0rat un indicator al realit01ii bolii 2n cadrul ultimelor societ01i. ( serie de ca.uri au fost adunate -entru a fi com-arate cu ca.urile M# ro) 'iniile de stabilire a diagnosticului 2n -si6o.a 6i-ocondriac0 unisim-tomatic0 au fost trimise la trei mari s-itale din Ledda6 -entru a aHuta s-ecialitii 2n medicin0 general0, c6irurgie, dermatologie i stomatologi 2n a detecta aceste inci-iente ca.uri, iar noi ne /om referi la re.ultatele lor. 9si6o.a 6i-ocondriac0 unisim-tomatic0 a fost descris0 ca un diagnostic rar. M# ro A.8;1B a -re.entat %0 de ca.uri cu delir distinct, im-ortant i i.olat, indicCnd c0 aceast0 boal0 este o entitate gnosologic0 distinct0. ,I ad0ug0 c0, -si6o-atologic, tulburarea este subti- al -aranoiei i -re.en1a sa este relati/ inde-endent0 de factori culturali.

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 #0" T7B,'*' =. GHID DE DIAGNOSTIC QN PSIHOZA HIPOCONDRIAC> UNISIMPTOMATIC> *n sim-tom s-ecific referitor doar la un organ sen.orial sau sistem i nu nea-0rat un delir intens; Toate celelalte sim-tome i semne direct legate de acu.a 6i-ocondriac0 -rinci-al0; 4on/ingerea ferm0 c0 sim-tomul are o cau.0 fi.ic0 2n afara oric0rei im-lic0ri -si6iatrice; 4onsulta1ii medicale i in/estiga1ii re-etate care nu -ot -une un diagnostic ferm; 9ersonalitate bine integrat0 cu minimum de deteriorare -si6ic0 2n ciuda duratei lungi a sim-tomelor. +e atunci, dis-uta nu a fost solu1ionat0 cu -ri/ire la -o.i1ia nosologic0 de 2ncadrare. Mul1i autori 2m-0rt0esc -0rerea lui M# ro i ra-ortea.0 ca.uri care se conformea.0 cu descrierea lui AReill- 2i Batc%ellor! .8;:B 2n timce al1ii o /0d numai ca o manifestare a tulbur0rilor -si6iatrice de ti- borderline. To1i -acien1ii care 2m-0rt0esc con/ingerea c0 emit un miros de.agreabil ce -ro/ine dintr-o .on0 -articular0 a cor-ului nu -re.int0 alte idei delirante ra-ortate 2n literatura occidental0 ca -ara.ito.e, infec1ii sau urC1enie fi.ic0. 7nali.a -acien1ilor studia1i identific0 trei arii ale cor-ului im-licate ca surs0 de mirosuri @ofensi/eB: aG .ona genital0, -redominent bG ca/itatea bucal0 E6alen0G cG .ona a3ilar0 +ou0 -uncte de /edere -ot fi semnificati/e 2n -si6o-atologia a acestei tulbur0ri 2n rela1ie cu factorii sociali i de mediu. 9rimul este c0 -acien1ii se -lCng de miros @e3ageratB ce eman0 dintr-o .on0 care -oate mirosi i 2n anumite condi1ii obinuite. 7l doilea -unct de /edere este c0, emanCnd un miros -0trun.0tor de la .one cu semnifica1ie s-ecial0 -si6ologic0 i social0, mirosul se -erce-e ca indicator al s0r0ciei i al li-sei de igien0 -ersonal0 intim0, acestea din urm0 a/CndB un stigmat social cu mare 2nc0rc0tur0 2n 10rile 2n curs de de./oltare. Semnifica1ia -uternic0 -si6osocial0 a mirosului ne-l0cut face ca oamenii s0 fie mai sensibili i, de-in.Cnd de -redis-o.i1ia indi/idual0, -oate duce la -reocu-0ri obsesionale i -si6o.0 6alucinatorie franc0. Infestarea cor-ului i

#0<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

frumuse1ea fi.ic0 au un im-act mare i o aceeai semnifica1ie deosebit0 ca 2n 10rile occidentale, iar mirosurile cor-ului, 2n (rient. In 10rile 2n curs de de./oltare, -ara.ito.ele i infestarea cor-ului nu sunt atCt de ieite din comun, sunt tratate ca boli i nu au aceeai semnifica1ie negati/0 -si6osocial0. Frumuse1ea fi.ic0 i atrac1ia nu sunt ridicate la rang standard 2n 10rile 2n curs de de./oltare ca 2n 10rile /estice. 9si6o.a 6i-ocondriac0 monosim-tomatic0 -oate fi o tulburare care afectea.0 -o-ula1ia cu dis-o.i1ie contient0 a -ro-riului eu sub influen1a factorilor de mediu i sociali. 7cetia se -are c0 Hoac0 un rol im-ortant 2n ca-acitatea de -erce-ere a sen.a1iilor unui -acient i 2n determinarea naturii, calit01ii i intensit01ii ilu.iei. 4u toate acestea, M# ro A.8;1N .8;;B a indicat c0 afec1iunea este relati/ inde-endent0 de factorii culturali; cercet0rile scandina/e au identificat -atru gru-0ri de factori cu semnifica1ie 2n a-recierea acestor -acien1i. 7cestea sunt: $. factori de mediu 2. tr0s0turile -ersonalit01ii #. factori -si6ologici ad/eri :. boli -re.ente sau trecute To1i aceti factori au semnifica1ie 2n a-recierea -acien1ilor notri i contribuie la ini1iere -recum i la determinarea ti-ului i se/erit01ii sim-tomelor. +urata lung0 a sim-tomelor, de la debut -Cn0 la -re.entarea 2n clinica de -si6iatrie, ridic0 2ntreb0ri 2n ceea ce -ri/ete siguran1a i /aliditatea culegerii ErecunoateriiG acestor con/ingeri i 2n a a-recia calitatea i intensitatea lor. 46iar i -e o durat0 de trei ani 1inu1i sub obser/a1ie este foarte dificil s0 determini calitatea i intensitatea acestor con/ingeri EideiG. In multe i-osta.e am sim1it c0 sunt -re/alente idei ce fluctuea.0 2n intensitate i nu sunt 2n mod necesar legate de con/ingerea absolut0 de creterea ni/elului ilu.iei. T%o'as A.8;7B arat0 2n mod e3-res im-ortan1a diferen1ierii necesare datorit0 im-lica1iilor tera-eutice i -rognostice. Multe din caracteristicile acestor -acien1i -e care M# ro A.8;@+.8;1B accentuea.0 c0 2n cri.e multe dintre caracteristicile acestor -acien1i sunt mai a-roa-e de idei -re/alente decCt de idei delirante E6alucina1iiG. Ideile -re/alente tind s0 se de./olte -e o -ersonalitate -redis-us0 unor tr0s0turi e3cesi/

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 #0! obsesionale .i ne/rotice, adesea 2n afar0 unei e3-erien1e ad/erse care ar -utea declana un r0s-uns afecti/ -uternic. To1i -acien1ii care au fost de-ista1i ca -si6o.0 6i-ocondriac0 unisim-tomatic0 au a/ut aceste caracteristici. 90rerea 2nce-e de obicei ca o -reocu-are obsesi/0 declanat0 de un e/eniment tri/ial 2n @ae.area -si6ologic0 -otri/it0 2n -redis-o.i1ia uman0B, i -oate de/eni idee -re/alent0 cu o com-onent0 -uternic0 afecti/0 i emo1ional0 care determin0 -acien1ii s0 a-ele.e la consulturi re-etate nu numai -entru a beneficia de tratament, ci i -entru confirmarea diagnosticului -e care de altfel ei 2l cunosc foarte bine M# ro A.8;1! .8;;B) 4a.urile de -si6o.0 6i-ocondriac0 unisim-tomatic0 sunt sube/aluate 2n 10rile 2n curs de de./oltare. 9acien1ii acetia au tendin1a de a re-eta consulturile clinicienilor 2n diferite s-ecialit01i i s0 nu acce-te inter/en1ia -si6iatrului. ,i formea.0 un lot im-ortant de ca.uri obinuite 2n morbiditatea -si6iatric0, 2n societatea 10rilor 2n curs de de./oltare. I ter6e ia ra-id0 i tim-urie 2n -unerea diagnosticului este im-ortant0 -entru un diagnostic corect, tratament i -rognostic. ,ste o afec1iune ce se -oate trata cu neurole-tice, antide-resi/ele triciclice i 2n unele ca.uri -si6otera-ia E7ndreIsG. ,ste im-erios necesar0 o mai strCns0 colaborare 2ntre -si6iatrii i medicii de alte s-ecialit01i care de obicei iau -rimii contact cu aceti -acien1i. +iagnosticul -recoce i trimiterea acestor -acien1i la -si6iatru -entru tratament este esen1ial0 2n -re/enirea i minimali.area -rocentului de ca.uri care se cronici.ea.0.

#$. SI +)(M*' (B(S,'II 4)( I4,

(boseala este al0turi de febr0, an3ietate i de-resie unul dintre cele mai comune sim-tome 2n -ractica medical0 indiferent de s-ecialitatea c0reia 2i a-ar1ine o anumit0 suferin10. Sindromul de oboseal0 cronic0 a intrat 2n aten1ia -ublicului i a cercet0rii tiin1ifice de abia 2n ultimele dou0 decenii. 7ceast0 stare de oboseal0 -ersistent0 a fost descris0 ini1ial ca un sindrom asociat cu unele infec1ii /irale, mai -recis ca o manifestare a reacti/0rii unei infec1ii cu /irusul ,-stein-Barr ATobi M 2i colab)! .8;1N D#bois 2i colab)! .8;7N Co es 2i colab)! .8;3N Stra#ss 2i colab)! .8;3B) *lterior, aceast0 su-o.i1ie etiologic0 nu a -utut fi confirmat0 AB#c%Lal( 2i colab)! .8;9N Hol'es 2i colab)! .8;9N Helli &er 2i colab)! .8;;B) 'i-sa unor criterii clinice unitare de definire a sindromului

#$0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

cCt i a unei certitudini etiologice au determinat centrul de control i -re/en1ie a bolilor din S*7 Et6e *S 4enters for +isease 4ontrol and 9re/ention, 4+4G s0 s-onsori.e.e un studiu de redefinire a sindromului -e ba.e clinice. 7stfel afec1iunea a fost numit0 dsindrom de oboseal0 cronic0i ES(4G iar criteriile de diagnostic, elaborate de Jolmes, au fost definite astfel AHol'es GP 2i colab)! .8;;B* TABELUL 9) 4)IT,)II +, +,FI I), 9, T)* SI +)(M*' +, (B(S,7'M 4)( I4M EJolmes, ?9; Ra-lan, L,; ?ant., M i colab., $!<<G
CRITERII MACORE* $. (boseal0 -ersistent0 recent instalat0 sau rec0dere f0r0 antecedente de sim-tome similare. (di6na la -at f0r0 re.ultat. +estul de se/er0 -entru a sc0dea ni/elul acti/it01ii .ilnice sub %0Z din ni/elul -remorbid. +urat0 de cel -u1in ase luni. 2. ,3cluderea altor afec1iuni medicale sau -si6iatrice ce -ot determina sim-tome similare. CRITERII MINORE* %=#&*=## ,#2P&O2 $. Subfebrilitate E#",=-#<,=k4G sau frisoane; 2. +ureri 2n gCt; #. 7deno-atie cer/ical0 sau a3ilar0 dureroas0; :. Sl0biciunea muscular0 generali.at0 nee3-licat0; %. +isconfort muscular sau mialgii; =. (boseal0 -relungit0 E^ 2: oreG du-0 e3erci1ii tolerate 2n -erioada -remorbid0; ". 4efalee generali.at0 recent instalat0; <. 7rtralgii nes-ecifice f0r0 tumefierea sau 2nroirea articula1iilor; !. 7cu.e neuro-si6ologice/una sau mai multe din urm0toarele: fotofobie, la-susuri, iritabilitate e3cesi/0, confu.ie, dificult01i 2n gCndire, inca-acitatea de a se concentra, de-resie; $0. 7fectarea somnului E6i-ersomnie sau insomnieG; $$. +e./oltarea acut0 a unui com-le3 de sim-tome E2n cCte/a ore -Cn0 la cCte/a .ileG. %=#&*=## ,O23&#%*) E+ocumentate medical 2n cel -u1in dou0 oca.ii, des-0r1ite de minim o lun0G $. Subfebrilitate E#",=-#<,=k4 oral, #",<-#<,<k4 rectalG; 2. Faringit0 nee3sudati/0; #. 7deno-atie cer/ical0 -osterioar0 sau anterioar0 sau a3ilar0 -al-abil0 sau ferm0.

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 #$$ *n ca. de sindrom de oboseal0 cronic0 trebuie s0 2nde-lineasc0 ] criterii 'aJore* + . 2i 1 ] criterii 'i ore* - = sau mai multe din cele $$ criterii sim-tom i 2 sau mai multe din cele # criterii somatice sau < sau mai multe din cele $$ criterii sim-tom. 2n $!!:, 4entrul 7merican de 4ontrol i 9re/en1ie a Bolii E*S4+49G a 2ncercat o nou0 definire, mai adec/at0, a acestui sindrom: CRITERII ACTUALE DE DEFINIRE A SINDROMULUI DE OBOSEAL> CRONIC> AUSCDCP! .887B 9re.en1a unei st0ri de oboseal0 -ersistent0 sau recidi/ant0 caracteri.at0 -rin: $. +ebut nou sau definit 2. ee3-licat0 2ntr-altfel, du-0 o e/aluare clinic0 #. u este re.ultatul unui e3erci1iu e3cesi/ :. u este substan1ial ameliorat0 de re-aus %. 9roduce o reducere semnificati/0 a ni/elului anterior de acti/itate ocu-a1ional-social0 2n -lus, -re.en1a a cel -u1in : din urm0toarele sim-tome: $. 7fectarea substan1ial0 a memoriei recente i concentr0rii 2. +ureri de gCt #. 7deno-atie cer/ical0 sau a3ilar0 :. +urere muscular0 %. +ureri -oliarticulare f0r0 semne de artrit0 =. 4efalee Emodificat0 ca ti- i se/eritateG ". Somn neodi6nitor <. Stare de r0u -ost e3erci1iu fi.ic durCnd -este 2: ore 4ele -atru sau mai multe sim-tome trebuie s0 fi -ersistat sau recidi/at mai mult de ase luni i s0 nu fi fost anterioare debutului sim-tomului de oboseal0 AF#G#(a 2i colab)! .887B) u e3ist0 teste de laborator sau -roceduri imagistice care s0 -ermit0 un diagnostic -o.iti/ de S(4, dar asemenea teste trebuiesc utili.ate -entru a e3clude alte -osibilit01i diagnostice. +efini1ia din $!!: identifica urm0toarele condi1ii de e3cludere a diagnosticului de S(4:

4.1

(ri.onturile -si6ologiei medicale

$. orice condi1ie medical0 acti/0 ce -oate e3-lica -re.en1a oboselii cronice, inclusi/ efecte secundare ale unor medicamente. 2. orice condi1ie medical0 diagnosticat0 anterior a c0rei re.ol/are nu a fost do/edit0 #. orice diagnostic trecut sau -re.ent de de-resie maHor0 cu tr0s0turi -si6otice sau melancolice, tulburare afecti/0 bi-olar0, sc6i.ofrenie, tulburare delirant0, demen10, anore3ie sau !ulimia nervosa< :. abu. de substan1e la -Cn0 2n doi ani de la debutul oboselii i 2n orice moment du-0 aceea; %. obe.itate -atologic0, definit -rin inde3ul de mas0 cor-oral0 de cel -u1in :%. +iagnosticul de S(4 este -ermis la -acien1i cu di/erse afec1iuni: $. condi1ii medicale definite -rimar -rin acu.e subiecti/e sau -entru care nu e3ist0 confirmare -rin teste de laborator, cum ar fibromialgia, tulbur0ri somatoforme, de-resie non-si6otic0 sau nonmelancolic0, sensibilitatea c6imic0 multi-l0; 2. condi1ii cunoscute ca im-licCnd sim-tomul de oboseal0, dar -entru care s-a -rimit un tratament adec/at, de e3em-lu 6i-otiroidism tratat adec/at -rin tratament de substitu1ie, /erificat -rin /aloarea TSJ care este normal; #. condi1ii medicale cunoscute ca -re.entCnd oboseal0 i alte sim-tome, cum ar fi boala '5me, dac0 -acientul a -rimit tera-ie farmacologic0 adec/at0 2nainte de de./oltarea sim-tomelor cronice. +u-0 cum se obser/0 din 2nsei criteriile de definire i de e3cludere ale S(4, liniile de delimitare a acestui sindrom de alte afec1iuni, -si6iatrice Ede-resiaG sau cu un caracter somatic func1ional EfibromialgiaG nu sunt deocamdat0 clar trasate. ( serie de i-ote.e etio-atogenice -entru S(4 continu0 s0 aib0 2n /edere ra-orturile acestuia cu maladia de-resi/0.

Depresia 5i sindromul oboselii cronice

Studii di/erse sublinia.0 rata ridicat0 a bolii de-resi/e 2ntre $% i %:Z la -acien1ii cu sindrom de oboseal0 cronic0, iar studii foarte recente arat0 c0 tulbur0rile cogniti/e din sindromul de oboseal0 cronic0 e3ist0 c6iar 2n absen1a -ree3istentei sau comorbidit01ii tulbur0rilor -si6iatrice. 7ceste constat0ri ar indica fa-tul c0 doar tulbur0rile -si6iatrice nu -ot fi f0cute res-onsabile de sindromul de oboseal0 cronic0 ABria AF! 1@@@B)

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0

#$#

S-a 2ncercat detalierea ra-ortului de-resie - S(4 2n -atru modele alternati/e: $. ,imptomele ,O% pot aprea n conte tul unui episod depresiv ma"orS(4 este o -re.entare ati-ic0 a de-resiei maHore la indi/i.i care se centrea.0 -e sim-tomele fi.ice i au 2n/01at s0-i atribuie -roblemele mai mult indis -o.i1iilor somatice decCt celor -si6ologice. S(4 se de./olt0 la indi/i.i /ul nerabili la de-resie. 4onform acestui model, e-isodul de-resi/ maHor este sursa in/alidit01ii continue. 7cest model sus1ine c0 e-isodul de-resi/ maHor este sursa modific0rilor neuro-si6ologice notate 2n S(4 i -oate fi cau.a de.ordinilor imune obser/ate. 2. ,imptomele depresive ar constitui un sindrom afectiv organic -utCndu-se datora unuia sau mai multora din urm0toarele -rocese fi.io-atologice: V7c1iunea direct0 a unui /irus sau a unei to3ine asu-ra sistemului ner/os central V )eac1ii autoimune sau de 6i-ersensibilitate la -re.en1a unui /irus 2n afara S 4 V 7c1iunii centrale a interferonului circulant i a citoFinelor induse de infec1ia /iral0 #. ,imptomele depresive ar putea constitui o reacie de adaptare la incapacitatea individului din ,O% care, este o boal0 cronic0 asociat0 cu tulbur0ri centrale i -eriferice re.ultCnd din deficien1e de neurotransmitere i tulburarea a3ei 6i-otalamao-6i-ofi.o-corticosu-rarenale. :. O!servaiile asupra episodului depresiv ma"or sunt false, rezultnd dintro suprapunere a simptomelor ,O% n episodul depresiv ma"or, cCnd de fa-t nu e3ist0 nici o tulburare inde-endent0 maHor0 de dis-o.i1ie - dac0 un -acient cu S(4 are o triste1e reacti/0 atunci el/ea -oate 2ntruni criteriile -entru e-isodul de-resi/ maHor -e ba.a sim-tomelor S(4. Neurastenia i sindromul de oboseal/ cronic/ eurastenia este o alt0 entitate -atologic0 care are multe 2n comun cu S(4, dintre care f0r0 2ndoial0 i unele elemente etio-atogenice. +escris0 de Geor&e M)Bir( 2n $<=! ca o stare de oboseal0 -ersistent0, -re.ent0 la -ersoanele ce desf0oar0 o munc0 intelectual0 e3cesi/0 2n detrimentul e3erci1iului fi.ic, neurastenia asocia.0 unele sim-tome -si6ice -re.ente 2n S(4 Eoboseala, tulbur0rile de concentrare i de somnG, dar nu i -e cele somatice

#$:

(ri.onturile -si6ologiei medicale

Edureri musculare, articulare, adeno-atii, durere faringian0, etcG. ( i-ote.0 etio-atogenic0 actual0 2n neurastenie, i anume e-ui.area, datorit0 stresului cronic, a unor neuromediatori cerebrali, re-re.int0 o e3-lica1ie etio-atogenic0 /alabil0 i 2n S(4, 2n care mai multe studii au de-istat un 6i-ocorti.olism, -re.ent i 2n alte afec1iuni asociate stresului cronic - fibromialgia, artrita reumatoid0, di/erse tulbur0ri somatoforme AHei' C! E%lert U! Hell%a''er DH! 1@@@B) Tendin1ele actuale 2n ceea ce -ri/ete etio-atogenia S(4 sunt de a-$ indi/iduali.a, ca entitate diferit0 de alte afec1iuni -si6o-atologice 2nrudite, ca -e o condi1ie ce asocia.0, -e lCng0 afectarea func1iilor neurocogniti/e i a calit01ii somnului i sim-tome somatice ca dureri faringiene recurente, dureri musculare, artralgii, cefalee i stare de r0u du-0 e3erci1iu fi.ic. *nii -acien1i descriu un debut infec1ios, dar leg0tura 2ntre infec1ii i S(4 r0mCne incert0. 4ercet0rile actuale e/iden1ia.0 acti/area sistemului imun, alter0ri la mai multe ni/eluri ale a3ei 6i-otalamo-6i-ofi.are i im-licarea altor -0r1i ale S 4, ca i modific0ri ale metabolismului muscular. +u-0 unii autori, doar absen1a unei cau.alit01i -recise face ca S(4 s0 fie subestimat i numit neurastenie sau de-resie mascat0. T7B,'*' <. 9)I 4I97',', I9(T,W, ,TI(97T(?, I4, 74T*7', D S(4 sindromul oboselii cronice - o afec1iune de etiologie /iral0 la originea S(4 - o disfunc1ie imun0 2n S(4 - o imunoacti/are a limfocitelor T 2n S(4 e3ist0 modific0ri endocrine semnificati/e o scdere a activitii a ei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenale afectarea funciilor hipotalamice hormonii se uali implicarea opioidelor endogene o afectare a metabolismului muscular 2n S(4 alter0ri de ordin neurologic 2n S(4 alte asocieri etio-atogenice di/erse - un refle3 na.al al oboselii 2nrudit cu refle3ul ata/ic de scufundare. Multitudinea de studii e3istente, cCt i -olimorfismul re.ultatelor, fac din S(4 o entitate--roblem0, un sindrom 6eterogen, im-licCnd o interac1ie de sisteme biologice, cores-un.Cnd unei largi categorii de -acien1i, ale c0ror

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 #$% sim-tome i -rofiluri serologice indi/iduale de-ind de factori -u1in standardi.a1i 2n -re.ent, cum ar fi modul de debut al bolii i -rofilul genetic indi/idual AKaG#'a # S! Rea&er M! Crai& TC! .888B) Mul1i autori consider0 c0 cea mai bun0 circumscriere a conce-tului de sindrom de oboseal0 cronic0 este ca un sindrom 6eterogen de etiologie necunoscut0, re.ultat din interferen1a unor factori -si6iatrici, infec1ioi, neuroendocrini i imunologici ABria AF! 1@@@B) 4u toate acestea, etio-atogenia S(4 nu -oate fi 2n1eleas0 com-let decCt 2n lumina unei conce-1ii dualiste cor---si6ic, de ins-ira1ie -si6osomatic0 AE6e &ar( B! .888B) 9rocesul de somati.are ar e3-lica moti/ul -entru care mul1i -acien1i ce /in cu S(4 sunt 2n final diagnostica1i ca a/Cnd o afec1iune -si6iatric0. 'a mul1i -acien1i cu S(4, afec1iunea -si6iatric0 -oate fi cea -rimar0, dar din cau.a inca-acit01ii sau 2m-otri/irii de a recunoate afectarea -si6ologic0, ei se centrea.0 -e sim-tomele organice i se in/estig6ea.0 2n acest sens. Somati.area este recunoscut0 ca fiind o @strategie de ada-tare social0B -entru a e3-rima o suferin10 i a e/ita stigmatul de boal0 mintal0. Eise ber& a sugerat c0 S(4, 2n multe ca.uri, re-re.int0 @somati.area unei suferin1e -ersonale, legitima1i sub forma unui diagnostic mai modern, mai finB, cum a fost ca.ul cu brucelo.a cronic0 din $!%0. Ric%'o ( a reliefat contribu1ia cultural0 la somati.are i la com-ortamentul bolna/ i a com-arat e-idemia de encefalomielit0 mialgic0 cu diagnosticele anterioare, ini1ial atribuite unei boli organice, dar 2n final a/Cnd o r0d0cin0 -si6ic0 comun0. Dessel- 2i Gree ber& au descris -aralelismul 2ntre diagnosticul de sindrom de oboseal0 cronic0 i neurastenia din secolul NIN. Tratamentul i cercet0rile S(4-ului sunt -oliti.ate odat0 cu a-ari1ia gru-urilor de su-ort i s-riHin al -acientului, 2n S*7, 4anada, Marea Britanie, 7ustralia i oua Weeland0. 7ceste organi.a1ii ofer0 2ntClniri de gru- i sunt im-licate 2n s-riHinul -olitic de com-ensare a inca-acit01ii -recum i 2n cercetare. 2n $!<<, 2n urma unui lobb5 -entru a legitima diagnosticul, s-a introdus 2n 4amera 4omunelor Britanic0 o not0 -rin care se declara c0 encefalita mialgic0 era legal recunoscut0 ca o boal0 organic0. 9acien1ii sunt foarte nemul1umi1i de medicii care nu le-au fost de aHutor sau cei care au sugerat c0 ar -utea e3ista o com-onent0 -si6ologic0 a bolii. Mul1i -acien1i a-elea.0 la altfel de -racticieni ce le acce-t0 /i.iunea asu-ra

#$=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

diagnosticului, tratCndu-i cu metode de la cele mai benigne i -oten1ial utile -Cn0 la cele mai bi.are. Situa1ia este dominat0 de di6otomi.area d0un0toare i re-roducti/0 dintre as-ectul fi.ic Econsiderat realG i cel -si6ologic Econsiderat nerealG al bolii i de 2ncercarea clar0 de a sublinia tr0s0turile organice ale sindromului. Se fac com-ara1ii cu SI+7, sclero.a multi-l0 i bolile autoimune, cum ar fi lu-usul erilematos sistemic. u sur-rin.0tor, aceti -acien1i au o a/ersiune fa10 de -si6iatri. Dessel- a obser/at c0 cei cu S(4 i M, 2l consider0 adesea -e -si6iatru ca fiind mec6er, tic0los i s-un c0 singurul psihiatru !un este cel ce returneaz pacientul internistului sau medicului de familie, spunnd 7cesta nu este domeniul meu: nu -ot face nimicB. 9rimul stadiu 2n managementul -acientului cu S(4, diagnosticat fie de medic fie c6iar de -acient, este de a fi siguri c0 s-au f0cut toate in/estiga1iile -entru a e3clude cau.ele s-ecifice de oboseal0 cum ar fi bolile endocrine, autoimune i maligne. 2n unele ca.uri se trece -e lCng0 afec1iuni uor identificabile i -oten1ial tratabile 2n s-ecial la cei a/Cnd un com-ortament considerat de medic ca anormal, inadec/at sau 6i-ocondriac. Similar, -acientul trebuie e/aluat -entru o afec1iune -si6iatric0 ce -oate fi efecti/ tratat0 - -acientul are diagnosticul de S(4 cCnd -roblema sa -rimar0 este o boal0 afecti/0, an3ietate sau somati.are. Ti-ic, acest gru- de -acien1i se caracteri.ea.0 -rintr-un istoric -ersonal de afec1iune -si6iatric0 i, la 2ntreb0ri 1intite, /a descrie sim-tome similare cu cele din boala -si6iatric0 -recedent0. 7tribuirea sim-tomelor S(4-ului se -oate datora stigmatului de a mai fi a/ut e3-erien1a de a fi -acien1i -si6iatrici. 7desea, ei /or inter-reta e-isoadele anterioare ale bolii -si6iatrice ca fiind manifest0ri tim-urii ale S(4 i -ot reinter-reta i istoricul familial al bolii -si6iatrice ca S(4. 4ercet0rile -entru un tratament s-ecific al S(4 au fost Iar0 succes -Cn0 2n -re.ent, 2n ciuda folosirii unei game largi de agen1i. Dessel- 2i colab) au descris un -lan de tera-ie com-ortamental0 cogniti/0 -entru -acien1ii cu @sindrom de oboseal0 -ost/iral0B. Tratamentul se ba.ea.0 -e un model ce atribuie indis-o.i1ia -ermanent0 inacti/it01ii, care este normal0 2n fa.a ini1ial0 a bolii /irale acute, dar mai tCr.iu, 2m-iedic0 recu-erarea i se asocia.0 cu reac1ii ad/erse d0un0toare inter-retate incorect 2n acest moment ca datorate bolii /irale. Tratamentul include creterea gradului de e3erci1ii, e3-unerea gradat0 la acti/it01i ce au fost e/itate i restruc-

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 #$" turarea cogniti/0 2n -ri/in1a e/alu0rii sim-tomelor. 9acientul acce-t0 s0 nu mai cear0 in/estiga1ii medicale dac0 acestea nu sunt a-robate de medic. S-a 2ncercat tera-ia cu antide-resi/e triciclice i in6ibitori de monoamino3ido.0, dei nu s-au ob1inut re.ultate definiti/e. S-a sugerat c0 aceste medicamente -ot oferi tratamentul sim-tomatic al mialgiei, inde-endent de efectele stabili.atoare ale dis-o.i1iei. 9acien1ii cu S(4 -ar a fi sensibili la medica1ie i au frec/ent reac1ii ad/erse. Tratamentul trebuie adesea 2nce-ut cu do.e foarte mici ce se cresc gradat odat0 cu instalarea toleran1ei. In ciuda sensibilit01ii ini1iale, sunt necesare do.e com-lete -entru a ob1ine o 2mbun0t01ire la cei cu afectare semnificati/0 a dis-o.i1iei. 4a 2n orice boal0 cronic0, tera-ia su-orti/0 -oate fi benefic0. +u-0 Sa(ocG i Ka$la A.889B recomand0rile -entru o farmacotera-ie logic0 2n sindromul oboselii cronice ar fi: V Stabilirea conduitei tera-eutice se face -rin colaborarea dintre medic si -acient V ,/itarea unui diagnostic -rematur definiti/ V +eterminarea medicamentelor -e care -acientul i le administrea.0 singur -entru a stabili interac1iunile -e care le /a a/ea cu medica1ia -ro-us0 V +iscutarea rolului medica1iei i a sco-ului tratamentului - sindroame -si6ice - tulbur0ri sim-tomatice Edureri musculosc6eletale, somn neodi6nitor, oboseal0, modific0ri cogniti/e subiecti/e, an3ietate sau tulbur0ri de dis-o.i1ieG V 7legerea agentului se ba.ea.0 -e: - -rofilul reac1iilor ad/erse - $re=eri a -acientului - contraindica1iile medicale V 2nce-erea tratamentului se face cu cele mai mici do.e -osibile i creterea do.elor se face tre-tat; obser/area reac1iilor ad/erse ce a-ar 2n tim-ul tratamentului V 9rin taton0ri, se stabilete do.a o-tim0 de medicament la care efectul este ma3im V Trebuie s0 se -oarte o discu1ie cu -acientul 2n care s0 i se -re.inte re.ultatele -e care le -oate ob1ine du-0 urmarea tratamentului.

#$< V

(ri.onturile -si6ologiei medicale

u ar trebui continuat tratamentul un tim- 2ndelungat dac0 nu are re.ultate clinice e/idente; e/entual 2ntreru-erea lui i ree/aluarea tratamentului. V ,/itarea folosirii mai multor ti-uri de medicamente; stabilirea r0s-unsului la fiecare agent 2n -arte. V Farmacotera-ia trebuie s0 res-ecte celelalte as-ecte ale -lanului de tratament; folosirea medica1iei 2n conte3tul unei re1ele multidimensionale de tratament. ?ru-urile de auto-aHutor au a/ut un re.ultat bun 2n tratamentul -acien1ilor cu sindrom de oboseal0 cronic0. ,le au dat s-eran10 bolna/ilor, le-au furni.at informa1ii. 4oe.iunea membrilor 2n astfel de gru-uri, le-a dat -acien1ilor 2ncredere 2n ei, care le li-sete de regul0, care deseori simt c0 nu sunt lua1i 2n serios de medicii lor. +in aceast0 cau.0, mul1i bolna/i cu acest sindrom a-elea.0 la /itamine, minerale, -roduse din -lante sau la tot ceea ce -oart0 numele de medicin0 alternati/0. Toate aceste tonice generale aduc un beneficiu foarte mic sau deloc. S(4 r0mCne o afec1iune -u1in 2n1eleas0 care se asocia.0 cu o disfunc1ie semnificati/0 ocu-a1ional0 i social0 i cu sim-tomatologie, deci -si6iatrii -ot contribui semnificati/ la 2ngriHirea clinic0 a -acien1ilor cu diagnostic de S(4.

#2. +*),),7 4)( I4M

7cu.ele sen.oriale cum ar fi durerea cronic0 sau boseala cronic0 surit o -atologie relati/ nou0 2n ceea ce -ri/ete statutul de boli recunoscute. 9acien1ii au tendin1a de a le ado-ta -e ba.a a ceea ce cultura consider0 a fi o boal0 @legitim0B Ecunoscut0G, e3istCnd i -atternuri diferite -entru b0rba1i i femei. 3stzi, medicii de toate specialitile, n special medicii de familie, se confrunt cu o avalan de dificulti n tratarea pacienilor cu durere cronic din dou motive) $. ni/elul crescutele cultur0 determin0 -acien1ii s0 considere sim-tome /agi sau nes-ecifice ca e/iden1ierea unor boli reale i s0 cear0 @sfatul unui s-ecialist 2. de./oltarea sistemelor de mediati.are i destr0marea familiilor 2ncuraHea.0 -acientii 2n @a ac6i.i1ionaB ideea c0 au o boal0

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 +ei -si6iatria i c6iar -si6anali.a o-erea.0 curent cu conce-te -recum: @durere moral0B, @traumatismB, de a-roa-e un secol, iar durerea este cu siguran10 cel mai frec/ent dintre sim-tomele care alterea.0 calitatea /ie1ii, generCnd -acien1ilor un grad 2nalt de suferin10 i in/aliditate, indiferent de afec1iunile subsidiare, de celelalte sim-tome ale bolilor i/sau de -rognosticul acestora, a e3istat o ade/0rat0 reticen10 2n ceea ce -ri/ete -osibila contribu1ie a acesteia 2n tratamentul durerii. Mai mult, c6iar -si6iatria i-a afirmat de.interesul -entru fenomenul durerii conform sintagmei -!olile psihice nu dor.. 4once-1ia lui Debb K du-0 care -durerea este o percepie central !azat pe un sistem comple de influene psihologice, neurochimice i neurofiziologice, funcionnd ca sisteme i su!sisteme, care interacioneaz spre activarea sau modelarea e perienei dureroase. a desc6is o nou0 -ers-ecti/0, sistemic0 i -olifactoriala 2n care -si6iatria 2i reg0sete locul. u se -oate ignora fa-tul c0 durerea este considerat0 ca e3-erien1a sen.orial0 uman0 cea mai com-le30 i o im-ortant0 surs0 de stres, -recum i fa-tul c0 durerea cronic0 i de-resia au mecanisme serotoninergice comune, 2n care /om g0si suficiente ra1iuni -entru o abordare -si6o-atologic0 a fenomenului dureros. @ /urerea este o trire neplcut a spiritului, care este legat de alterri acute sau poteniale ale esuturilor sau care este descris cu noiuni 0cuvinte1 care sugereaz aceste alterri. ASc%'i(t 2i Str#$$ler! .8;1B) 7ceast0 defini1ie a a durerii con1ine cCte/a as-ecte esen1iale ale 2n1elegerii actuale a durerii: aG 4om-onenta emo1ional0 este situat0 -e aceeai -o.i1ie cu cea sen.orial0. bG Se renun10 la rela1ia cau.al0 dintre afectarea tisular0 i reac1ia dureroas0. cG ( afectare tisular0 nu este o condi1ie necesar0 i nici una suficient0 -entru durere. dG +urerea este o sen.a1ie subiecti/0 c0reia 2i li-sesc frec/ent le.iuni -eriferice obiecti/ate. eG 4elui care sufer0 de durere, aceasta 2i d0 rela1ii des-re starea sa interna de moment. +urerea are astfel mai mult0 asem0nare cu sen.a1ii ca: oboseala, foamea sau setea i mai -u1in cu calit01i sen.oriale ca: /0.ul, au.ul sau mirosul, care dau -rimar informa1ii asu-ra mediului 2nconHur0tor AE &el! .8;4B)

320

(ri.onturile -si6ologiei medicale

9rin aceast0 defini1ie s-a 2ncercat s0 se g0seasc0 un numitor comun -entru dou0 st0ri dureroase care ast0.i trebuie a-reciate la ade/0rata lor im-ortan10 clinic0, ele fiind foarte diferite, iar 2n1elegerea lor nu s-a im-us -retutindeni: durerea acut0 i durerea cronic0. Wilnic, fiecare om -oate sim1i durere acut0 cor-oral0. 7ceasta este limitat0 2n tim- i este declanat0 de obicei nocice-ti/ de -rocese e3terne Ee3.: le.iuniG sau interne Ee3.: inflama1iiG. 2n ceea ce -ri/ete intensitatea durerii, e3ist0 o rela1ie strCns0 cu stimulul care o declanea.0; locali.area sa este cores-un.0tor circumscris0. +urerea acut0 este 2nso1it0 frec/ent de reac1ii /egetati/e Ee3.: modificarea motilit01ii intestinale i a res-ira1iei, creterea frec/en1ei cardiace i a tensiunii arteriale, dilatarea -u-ilelor, etcG i 2n func1ie de intensitatea ei, de reac1ii an3ioase. 9e lCng0 func1ia de semnal de alarm0, durerea acut0 are i o func1ie de reabilitare EKall, $!"!G, aceasta ducCnd la men1inerea ca-acit01ii de func1ionare a organismului. +urerea cronic0 nu are func1ii biologice clare. 4once-1ia lui 'eric6e asu-ra durerii cronice, -e care o consider0 o -utere inutil0, distrug0toare i duman al /ie1ii, a desc6is calea delimit0rii durerii acesteia de cea acut0.
Tensiune

Imobili.are

muscular0

Sc0derea res-ectului fa10 de sine

9ierderea controlului

FI?*)7 !. '(4*' +*),)II D 4I4'*' B('I'() 4)( I4, Bonica E$!%#G s-a al0turat la -unctul de /edere anterior i s-a str0duit s0 diferen1ie.e durerea acut0 de cea cronic0. Factorii -si6ici i sociali,

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0

#2$

e/iden1i 2n durerea cronic0, 2i /ede e3clusi/ ca -e nite consecin1e ale durerii i nu le d0 nici un fel de im-ortan10 -atogenic0. Pi sG- A.898B descrie un -chronic intracta!le !enign pain s8ndrome. 0%#5P,1 la -acien1ii ale c0ror dureri -ersistau -este ase luni. 7ceste dureri nu -uteau s0 fie legate cau.al de un -roces fi.io-atologic sau anatomo-atologic. 9acien1ii, cu un istoric lung de inter/en1ii medicale i c6irurgicale determinate de dureri ineficiente, i-au de./oltat 2n acest tim- o serie de com-lica1ii su-limentare: abu.ul de medicamente cu consecin1ele sale asu-ra sistemului ner/os central, alte alter0ri cor-orale secundare datorate tratamentului farmacologic i c6irurgical, inacti/itate cor-oral0 crescut0, multi-le 2ntreru-eri de tratament i conflicte cu medicii i -ersonalul sanitar, diminuarea sentimentului /alorii -ro-rii i de-resie reacti/0. ( -arte din aceste e-ifenomene sunt, du-0 Pi sG-! consecin1e iatrogene care a-ar de multe ori -entru c0 nu se diferen1ia.0 st0rile dureroase cronice de cele acute, ci se consider0, din -unct de /edere diagnostic i tera-eutic, c0 este /orba de dureri acute, 2n sensul unui semnal de alarm0. Gil(e'ber& i De 5a#l A.8;3B g0sesc urm0toarele caracteristici comune -entru -acien1ii cu durere cronic0: aG To1i /orbesc des-re dureri care durea.0 de luni sau c6iar ani; bG Mul1i afirm0 c0 durerea momentan0 este asem0n0toare durerii ini1iale, aceasta din urm0 fiind de obicei legat0 de o -roblem0 medical0 acut0 sau de o accidentare sau c0 durerea momentan0 a de/enit c6iar mai -uternic0 ca urmare a 2ncerc0rilor de tratament medical i c6irurgical f0r0 succes. cG,i se refer0 anamnestic de multe ori la numeroase eecuri 2n 2ncercarea de a fi trata1i E@...nici m0car +r. N nu a -utut s0 m0 aHuteBG. dG 7-roa-e to1i au -robat multe medicamente i maHoritatea lor este de-endent0 de acestea. Ingestia de analge.ice i tranc6ili.ante 2n do.e crescute este continuat0 frec/ent, dei c6iar -acien1ii s-un c0 aceasta nu a dus la o 2mbun0t01ire de durat0 a st0rii lor. ,i e3-lic0 c0 iau 2n continuare medicamente -entru c0 /or s0 @ia /Crful dureriiB. To1i 2i -re.int0 durerile ca necesitCnd un tratament imediat. +urerile ar fi, du-0 s-usele lor, de nesu-ortat i i-ar 2m-iedica s0-i desf0oare acti/itatea normal0. eG +e multe ori sunt dis-ui s0 renun1e la un tratament care are ca 1el diminuarea durerii, -entru c0 sunt con/ini c0 durerea are o cau.0 organic0 nedesco-erit0.

#22

(ri.onturile -si6ologiei medicale

fG Mul1i afirm0 2n continuare c0 nu au alte -robleme i c0 @totul ar fi -erfectB dac0 doctorul le-ar -utea /indeca durerile. umai la amin-tirea -osibilit01ii de a a/ea -robleme -ersonale, familiare sau de alt gen, ei reac1ionea.0 negCnd i, 2n cel mai bun ca., recunosc c0 anu-mite -robleme sunt consecin1ele durerilor lor. Aia1a cotidian0 a acestor -acien1i este organi.at0 2n Hurul durerii i este definit0 -rin aceasta. +urerea e3-lic0 toate -roblemele /ie1ii. Studii maiT noi au ar0tat c0 2n ca.ul sindromului dureros cronic ac1ionea.0 mai mul1i factori 2m-reun0: nocice-ti/itatea, reac1iile emo1ionale i cogniti/e determinate de stimulul dureros cCt i reac1iile com-ortamentale la acesta ABroL 2)a)! .8;7N Ka"is 2)a)! .8;;B) 2ntr-un studiu al lui Tait 2)a) A.8;8B asu-ra a $200 de -acien1i cu dureri cronice, acetia au diferen1iat cinci dimensiuni care im-regnea.0 e/enimentul dureros cronic: $G factorii -si-6ologici Ean3ietate, de-resie, calitatea /ie1ii i acu.e -si6osomaticeG; 2G retragerea social0; #G intensitatea durerii; :G tr0irea afecti/0 a durerii; %G anamne.0 durerii u l u i a l a durerii, num0rul o-er a 1i il or G. In acest ca., dimensiunea @factorilor -si6ologiciB a contribuit, cu cei 2!Z ai s0i, a-roa-e 2n aceeai m0sur0 la clarificarea /ariantei totale ca celelalte -atru dimensiuni 2m-reun0. 9entru ca durerea s0 nu r0mCn0 un conce-t abstract, /om -refera s0 folosim 2n abordarea noastr0 termeni ca: tr0irea durerii sau e3-erien1a dureroas0 a -acien1ilor. Tr0irea durerii este com-le30 i multi-lu determinat0 de factori -recum structura de -ersonalitate, su-ortul familial i social, ambian1a din locul de 2ngriHire, atitudinea tera-eutului sau a ec6i-ei tera-eutice. 2n ceea ce -ri/ete categoria durerilor consecuti/e unor tratamente subliniem c0, du-0 Se a i Glars! 2n aceast0 categorie intr0 i @durerea -si6ogen0B 2nso1it0 de an3ietate, de-resie i descuraHare. 2ntre factorii care ar accentua aceast0 durere sunt men1iona1i: deficitul de informare, conflictele -ri/ind com-eten1a, breele 2n cadrul ec6i-ei tera-eutice AMer6ei ! Sellsc%a$$! Br#sisB) +iagnosticul de @durere -si6ogen0B, 2n sensul unui sindrom de con/ersie, este -us frec/ent -e ba.a unor criterii insuficiente -rin fa-tul c0 cel ce consult0 se limitea.0 la eliminarea unei 2mboln0/iri organice. 8i -acien1ii cu un com-ortament @deosebitB 2n comunicarea cu e3aminatorul sunt frec/ent -rea re-ede astfel etic6eta1i. ici teoria -gate-control. nu ofer0 un model adec/at -entru durerea -si6ogen0, cu toate c0 e3ist0 do/e.i -entru -rocese dureroase -si6ogene, ca de e3em-lu sindromul %ouvade, obser/at 2n studiile

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0

#2#

transculturale, 2n care ta1ii, 2n tim-ul naterii co-iilor lor i uneori c6iar mai multe .ile du-0, sufer0 de dureri -uternice 2n abdomenul inferior. Fa-tul c0 -rocese centrale -ot determina sim-tome cor-orale -oate obser/a fiecare om studiind-se -e sine, de e3em-lu atunci cCnd constat0 c0 -ulsul i-a crescut, ca urmare a fa-tului c0 a /isat c0 este urm0rit, f0r0 s0-i fi -0r0sit -atul. 7sem0n0tor sen.a1iilor acustico-/i.uale i durerile -ot fi sim1ite 2n /is. 4riteriile o-era1ionale actuale cele mai bune -entru diagnosticul sindromului dureros -si6ogen -ro/in de la A(ler 2i He''eler) T7B,'*' !. CRITERII CARE INDIC> MI CONFIRM> DUREREA PSIHOGEN> QN SENSUL UNEI CON5ERSII %riterii care con&irm/@ - e3isten1a unui conflict -si6ic anterior 2n tim-, - do/ada alegerii sim-tomelor, - do/ada locali.0rii sim-tomelor, - neutrali.area conflictului E@belle indifferenceBG. %riterii care indic o durere psihogen) - descrierea dramatic0, colorat0, dar totui /ag0 a sim-tomelor - un trecut cu multe tulbur0ri i inter/en1ii a c0ror indica1ie r0mCne neclar0. - labilitate -si6ic0, e3centritate, ambi1ie, de-enden10 /oit0. - rela1ii fade, sc6imbarea -artenerilor, di/or1uri, com-ortament se3ual -ro/ocator. - frigiditate, im-oten10. - abu. de medicamente. - tentati/e de suicid. - sim-tomele nu cores-und realit01ii anatomice i =i"iote&ice) +urerea /aria.0 la aceeai -ersoan0 2n tim- i 2n func1ie de situa1ia -rin care trece bolna/ul, dar a-recierea durerii 2n ra-ort cu stadiul bolii trebuie f0cut0 a/Cnd 2n /edere -relucrarea bolii -recum i constructele subiecti/e asu-ra acesteia -e care -acientul i le face. Da#( 2i Cleela ( A.8;1B au ar0tat c0 -acien1ii cu cancer care au acu.at o nou0 durere 2n leg0tur0 cu o cau.0 benign0 nelegat0 de cancer au

#2:

(ri.onturile -si6ologiei medicale

relatat o mai mic0 interferen10 a acesteia cu acti/itatea i cu sfera lor decCt -acien1ii cu cancer care au cre.ut c0 noua durere re-re.int0 -rogresia bolii. S$ie&el i Bloo' au g0sit c0 femeile cu cancer de sCn metasta.at tr0iesc o durere mult mai intens0 dac0 cred c0 durerea lor re-re.int0 diseminarea cancerului lor i dac0 sunt de-resi/e. Modelul -ersonal al durerii i -re.en1a unor tulbur0ri afecti/e sunt mai buni -redictori ai ni/elului durerii decCt gradul metasta.0rii. +urerea cronic0 -oate fi 2n1eleas0 numai -e fundalul unui conce-t de boal0 bio--si6o-social. 9rimul contact 2ntre medic i -acientul cu durere are loc sub forma anamne.ei Esau cel -u1in aa ar trebui s0 aib0 locG. ,ste util ca, 2n desf0urarea acestuia, s0 se aleag0 un mod de c6estionare care cores-unde i acestei 2n1elegeri bio--si6o-sociale a durerii. *n astfel de mod de c6estionare este cel de./oltat de E &el GL numit @anamne.0 biografic0B. 'a -acien1ii care -re.int0 dureri de mai mult de ase luni ar trebui efectuat0 o anamne.0 biografic0 am0nun1it0, 2nainte ca acetia s0 fie 2ndruma1i s-re in/estiga1ii de laborator Ete6niceG sau s-re di/eri s-ecialiti. )e.ultatele em-irice confirm0 e/alu0rile clinicienilor e3-erimenta1i Ee3.: A sc%#t"! .8;1 i Ue,c%#l! .8;9B care a-recia.0 c0 -rintr-o anamne.0 atent0 se -oate -une un diagnostic corect la a-ro3imati/ "0-<0Z dintre -acien1i i c0 o astfel de anamne.0 aduce 2n medie <0Z din informa1iile necesare -entru -unerea diagnosticului. +ei la mul1i -acien1i cu durere cronic0 nu se -oate renun1a la in/estiga1ii s-eciale, 2n acelai tim- este foarte im-ortant ca s-ecialistul res-ecti/ s0 /ad0 diagnosticul s0u ca -e o -iatr0 2n mo.aicul ba.at -e 2n1elegerea bio-si6o-social0 a durerii, iar acest diagnostic s0-$ comunice @generalistuluiB care coordonea.0 diagnosticul. u numai ec6i-a multidisci-linar0 de medici i -si6ologi care sunt im-lica1i 2n diagnosticarea st0rilor dureroase cronice ci i -acientul 2nsui trebuie s0 2n1eleag0 durerea din -unct de /edere bio--si6o-social. 7namne.0 biografic0, ca -unct de -lecare 2n l0murirea diagnosticului, este foarte folositoare deoarece ea arat0 de la 2nce-ut -acientului c0 factorilor fi.ici, -si6ici i sociali medicul le acord0 aceeai im-ortan10. 7stfel -oate fi contracarat0 situa1ia dificil0 2n care se -oate afla -acientul la sfCritul e3amin0rii somatice, atunci cCnd aceasta nu e/iden1ia.0 nimic -atologic i -acientul se consider0 etic6etat ca simulant i -oate crede c0 durerile sale, -e care le resimte fi.ic, nu sunt luate 2n seam0.

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0

#2%

i/elul ba.al de an3ietate al -acientului -recum i re.isten1a la frustrare i la ca-acitatea de ada-tare i reac1ie anterioare bolii sunt 2n strCns0 interrela1ie cu ni/elul durerii. +e aceea, este im-ortant0 cunoaterea biografiei bolna/ului i a felului cum acesta a reac1ionat la e/enimente im-ortante ale /ie1ii sale. 4u aHutorul unei anamne.e biografice minu1ioase este -osibil s0 se e/alue.e, cu mare siguran10, /aloarea factorilor fi.ici, -si6ici i sociali 2n -atogene.a bolii dureroase indi/iduale. 7namne.0 biografic0 este o anamne.0 integrati/0 care are urm0toarele sco-uri: aG clarificarea atCt a situa1iei fi.ice cCt i a celei -si6ice a -acientului. bG 2n1elegerea acestei situa1ii -e ba.a de./olt0rii biografice de -Cn0 acum a -acientului. cG construirea unei -un1i de leg0tur0 cu -acientul, care -oate fi ba.a unei coo-er0ri fructuoase. 2n stadiul de -rogresiune a bolii, durerile sunt am-lificate i -oten1ate de reac1iile afecti/e, care ia rCndul lor sunt am-lificate de durere. Se aHunge la aa numita @s-iral0 a dureriiB AA#lbert! Sc%ara! .8;;B! cCt i la fenomenul 2nlocuirii reci-roce descris de Ko%le 2i colab) < .8;:) 7cest fenomen este asem0n0tor balan1ei -si6osomatice i alternea.0 -erioadele cu dureri cu cele de de-resie i an3ietate. +eformarea imaginii cor-orale, diminuarea stimei fa10 de -ro-ria -ersoana, teama de i.olare i de stigmati.are, cul-abili.area declanea.0 adesea de-resii se/ere. 'a -acien1ii cu un istoric de dificult01i 2n e3-rimarea tr0irilor i e3-rimarea emo1iilor, la cei re-lia1i s-re sine se constat0 mai frec/ent -re.en1a durerii, ca singur0 cale de e3-rimare a suferin1ei. +urerea are semnifica1ie de mesaH -entru ca-tarea aten1iei, consolare i sim-atie. 2n ra-ort cu medicul, durerea -oate a/ea semnifica1ia de re-ro -entru c0 acesta nu este ca-abil s0 o-reasc0 -rogresia bolii i nu rareori e3-rim0 agresi/itatea -e care -acientul o are fa10 de cel EceiG de care este de-endent Etera-euticG. +urerea -oate a/ea semnifica1ia unui -rotest: bolna/ul nu acce-t0 boala 2n cor-ul s0u sau bolna/ul consider0 boala ca -e o -edea-s0 i se consider0 ne/ino/at; de aceea, el reac1ionea.0 /iolent - dureri atroce - fa10 de sim-tomele bolii. 2n felul acesta, el 2i antrenea.0 i -e ceilal1i 2n suferin1a sa: membrii familiei, ec6i-0 tera-eutic0, careri. *n ca. -articular 2l re-re.int0 gru-ul restrCns al -acien1ilor care refu.0 medica1ia antialgic0 i ra-ortea.0 dureri mai reduse decCt ar fi de ate-tat. 7cest lucru este moti/at de dorin1a de autonomie Ebolna/ii nu doresc s0 fie de-enden1i de medi-

#2=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

camente i medicG H, in ca.uri mai rare, de fa-tul c0 durerea 2i aHut0 s0 se simt0 /ii Esimt, deci sunt 2n /ia10G. Toate cercet0rile -ri/ind durerea 2n acest stadiu au ar0tat c0 nu -ot fi stabilite leg0turi biuni/oce indubitabile 2ntre durere i diferi1i factori ca: durata bolii, e/olu1ie, ti-ul de -ersonalitate al -acientului, rela1ii sociale i, a-roa-e 2ntotdeauna, este /orba de un mo.aic al acestor influen1e. 'a su-ra/ie1uitorii -e termen lung ai unor boli cu e/olu1ie cronic0, durerea a fost mai -u1in studiat0 datorit0, 2n -rimul rCnd, dorin1ei acestora de a se reinsera social 2n aa fel 2ncCt lucrurile s0 se desf0oare conform situa1iei anterioare bolii. 2n studii acti/e -ri/ind calitatea /ie1ii acestor bolna/i s-a demonstrat frec/en1a mult mai mare a durerii la bolna/ii cu antecedente de neo-la.ie fa10 de cei cu alte boli cronice. 7ceasta s-ar datora, du-0 E&le i Ho=='a ! modific0rii scalelor /alorice, cre0rii unui nou ori.ont -si6ologic di6otomi.at 2ntre sentimentul d0ruirii unei noi /ie1i i teama c0 boala ar -utea s0 re/in0. ,3-erien1a subiecti/0 a mor1ii iminente -e care su-ra/ie1uitorii au tra/ersat-o 2i face -e aceti -acien1i s0 acce-te mai uor durerea ca -re1 al su-ra/ie1uirii; sentimentul /ino/01iei care 2nso1ete su-ra/ie1uirea se com-ensea.0 -rin durere, care este considerat0 un fel de amortisment la creditul neate-tat -e care -acientul l-a ob1inut din -artea sor1ii. 7ceste dureri se 2ncadrea.0 cel mai adesea 2n criteriile de defini1ie ale durerii cronice conform manualului +SM IA: $. durerea cu locali.are 2n una sau 2n mai multe .one anatomice este semnul -redominant -entru -re.entarea la medic i este suficient de se/er0 -entru a im-une inter/en1ia tera-eutic0; 2. durerea -roduce tulbur0ri clinice semnificati/e sau disfunc1ionalit01i sociale, ocu-a1ionale sau 2n alte arii de acti/itate; #. factorii -si6ologici sunt considera1i a a/ea un rol im-ortant 2n debutul, se/eritatea, e3acerbarea i men1inerea durerii; :. sim-tomele nu sunt -roduse inten1ionat sau in/entate Eca 2n tulbur0rile facticeG; %. durerea nu este 2n leg0tur0 cu tulbur0ri de dis-o.i1ie, tulbur0ri an3ioase sau tulbur0ri -si6otice i nu 2ntrunesc criteriile -entru dis-areunie. 7s-ecte -articulare a-ar 2n ca.ul durerilor -osto-eratorii, o -roblem0 re-re.entCnd si ast0.i situa1ia de du-0 o-era1ie, res-ecti/ du-0 trecerea efectului narco.ei sau du-0 aneste.ia regional0. +urerea -osto-eratorie nu -oate fi diminuat0 satisf0c0tor 2n toate ca.urile 2n ciuda numeroaselor medicamente sau te6nici folosite; du-0 multe

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 #2" studii, cel -u1in o treime din -acien1i nu sunt trata1i -osto-erator suficient cu analge.ice. 9acien1ii care au 2n urma lor o-era1ii, se tem frec/ent de durerea -osto-eratorie la fel de mult ca de inter/en1ia o-eratorie 2n sine EBirlaumer, $!<"G. +urerea -osto-eratorie de/ine o -roblem0 doar atunci cCnd a-are una din urm0toarele situa1ii: aG -rin folosirea medicamentelor i a te6nicilor u.uale nu se ob1ine o reducere suficient0 a durerii. bG durerea -osto-eratorie nu dis-are du-0 un inter/al de tim- anume, cores-un.0tor e3-erien1ei. 9acientul afirm0 c0 e3ist0 2n continuare dureri 2n .ona o-era1iei. Situa1ia neate-tat0 i ne-l0cut0 atCt -entru medic cCt i -entru -acient care a-are astfel, constituie 2n multe ca.uri, -unctul de -lecare -entru de./oltarea unui aa numit sindrom dureros -osto-erator. 9acientul este la acest moment de cele mai multe ori 2n griHa -osto-eratorie a celui care $-a o-erat i 2i relatea.0 acestuia sau medicului care 2l tratea.0 ulterior Emedicului de familieG c0 durerile -ersist0 2ntr-o form0 mai mult sau mai -u1in diminuat0. u rar, la insisten1ele -acientului, acestuia i se -ro-une o nou0 inter/en1ie o-eratorie -entru 2nl0turarea durerilor, deoarece durerile sunt inter-retate ca o consecin10 indirect0 a o-era1iei, de e3em-lu sub forma form0rii unui ne/rom. B'a o cau.0 -si6ic0 asociat0 nu se gCndete nimeni ini1ial, mai curCnd se atribuie -acientului o sensibilitate dureroas0 deosebit0. +e asemenea, de c0tre -artea medical0 nu se efectuea.0 sau recomand0 ini1ial un consult de alt0 s-ecialitate, deoarece leg0tura dintre o-era1ie i debutul durerii -are atCt de e/ident. +e factorii -si6ici se 1ine cont cel mai frec/ent numai du-0 ce s-au e-ui.at toate -osibilit01ile diagnostice i o-erati/e i -acientul este 2ndrumat c0tre o clinic0 de durere sau un consult -si6iatric sau -si6osomatic. 'a acest moment, -acientul a efectuat deHa un num0r mare de in/estiga1ii diagnostice, de consulturi la @s-ecialitiB i una sau mai multe o-era1ii datorit0 durerilor, f0r0 s0 se decele.e indicii asu-ra unei cau.e somatice a durerii. ,/olu1ia descris0 este ti-ic0 -entru un sindrom dureros cronic -osto-erator, iar -Cn0 la 2ndrumarea c0tre o clinic0 de durere trec cel mai frec/ent luni de .ile, 2n anumite ca.uri c6iar ani.

32!

(ri.onturile -si6ologiei medicale

2n ansamblu, a-are dificil s0 se recunoasc0 -reo-erator, -e ba.a cunotin1elor actuale, -acien1ii care -ot fi denumi1i -pain-prone. i la care, 2n consecin10 e3ist0 -ericolul cronici.0rii durerii. 7ceasta, 2n s-ecial, dac0 a/em 2n fa1a oc6ilor modul 2n care se o-erea.0 de rutin0 2n s-ecialit01ile c6irurgicale 2n care, frec/ent, -acien1ii sunt /0.u1i un scurt tim- 2naintea inter/en1iei de c0tre c6irurg i aneste.ist. Trebuie s0 constat0m c0, 2n momentul de fa10, nu a/em la dis-o.i1ie nici -redictori siguri i rutina clinic0 nu 2i d0 -osibilitatea medicului curant s0 constate o -redis-o.i1ie la durere cronic0 2nc0 2nainte de o-era1ie. Totui, ne -utem imagina c0 se -oate recunoate la un moment -reo-erator e/olu1ia -atologic0 i c0 -acien1ii /or fi diagnostica1i i trata1i cores-un.0tor -entru durere. u -utem 2nc6eia aceast0 -re.entare f0r0 a trece 2n re/ist0 com-le3ul de mecanisme care -ot intra 2n determinismul durerii cronice, subliniind c0 de cele mai multe ori este /orba de un amalgam de factori 2n -ro-or1ii dintre cele mai di/erse. Men1ion0m -rinci-alele mecanisme s-ecifice ale durerii i im-lica1iile clinice ale acestora: T7B,'*' $0.
euro-lasticitatea S 4 9roces de refacere celular0 intens i dinamic +eficit de M+7-?7B7 euroto3ine 9arado3ul o-ioid +urere sim-atetic0 Stimuli miofasciali +isfunc1ie monoaminergic0 Tulbur0ri -si6ice Tratament -recoce incisi/ al durerii acute Tratament multimodal: tratament -recoce incisi/ al durerii acute asociat cu tratarea elementelor miofasciale, centrale, /asculare i -si6ologice 7ntagoniti ai substan1ei 9 sau al1i antagoniti M+7 Eben.odia.e-ine, anticon/ulsi/anteG 7gen1i serotoninerigici sau selectori de radicali liberi Men1inerea ni/elelor sanguine constante de narcotice i/sau sc6imbarea cu un alt narcotic 2n ca.ul 2n care cel folosit ini1ial nu a fost eficient Blocad0 sim-atetic0 i/sau medica1ie alfa-blocant0 Tera-ie fi.ic0 -recoce: refacerea somnului; antrenament 2n controlul com-ortamentului la stres Folosire -recoce a medica1iei anti-de-resi/e, inclusi/ a triciclicelor, SS)I, agoniti do-aminici, singuri sau 2n combina1ie 4ondi1ii -si6iatrice care necesit0 tratament s-ecific

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0

#2!

9entru diagnosticarea tr0s0turilor ce definesc o situa1ie -si6iatric0 2n care -acientul are dureri, se -ot folosi urm0toarele c6ei diagnostice care s0 conduc0 s-re circumscrierea -osibilului diagnostic -si6iatric. T7B,'*' $$. $% 4I)4*MST7 P, 9SIJI7T)I4, IM9'I47T, D M,47 ISM,', +*),)II A(#$/ Bo#cGo's ACB DIAGNOSTIC PSIHIATRIC Tulbur0ri afecti/e Tulbur0ri an3ioase Tulbur0ri factice cu sim-tome fi.ice Simulare St0ri disociati/e Sindromul dureros cronic Tulbur0ri dureroase se3uale 9si6o.e Tulbur0ri de -ersonalitate Tulburarea de somati.are Tulburarea de con/ersie Ji-ocondriile Tulburarea dureroas0 Tulbur0ri somatoforme nediferen1iate 7lte tulbur0ri somatoforme SIMPTOME CHEIE 7n6edonie, triste1e, tre.ire matinal0 9anic0 sau an3ietate generali.at0 7-0rarea rolului de bolna/ somatic ,/iden1ierea beneficiului secundar 7mne.ie -ar1ial0, comaruri egarea factorilor inter-ersonali e/iden1i asociat0 cu e3agerarea acu.elor somatice +is-areunie sau /aginism Tulbur0ri de gCndire, com-ortament modificat -si6otic Sc0derea ca-acit01ii de su-ortare a durerii 9atru ti-uri de sim-tome dureroase -ersistente i -relungite 7cu.e motorii i sen.oriale care nu -ot fi e3-licate medical sau cultural, dar sunt asociate cu factori -si6ologici 9reocu-0ri -ersistente -entru boal0 2n absen1a sim-tomelor +urere su-0r0toare i in/alidant0, 2n corela1ie cu factori -si6ologici 7lte acu.e somatice ine3-licabile 7lte acu.e somatoforme care nu 2ntrunesc criteriile categoriilor men1ionate anterior

##0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

##. 7 (),NI7 / B*'IMI7 MI T7'M

+iscu1ia asu-ra uneia dintre cele mai contro/ersate circumstan1e -si6o-atologice, atCt 2n ceea ce -ri/ete determinarea, circumstan1ele de a-ari1ie, 2ncadrarea medical0 i tera-ia 2ntr-un ca-itol dedicat condi1iilor -si6o-atologice -redominant legate de e3-resia cor-oral0 este -e cCt de fireasc0, -e atCt de dificil0, deoarece materialul referitor la aceast0 -roblem0 este enorm i -resu-une abord0ri al c0ror eclectism de-0ete uneori orice 2nc6i-uire. 2ntr-un recent articol, Be +To6i' DI A1@@4B reafirm0 -e de o -arte dificult01ile 2n ceea ce -ri/ete tratamentul i -re/enirea acestor tulbur0ri, iar -e de alt0 -arte fa-tul c0 -rogresul f0cut 2n ultimii %0 de ani 2n aceast0 direc1ie este absolut nesemnificati/ sub ra-ortul re.ultatelor 7m considerat util s0 discut0m, nu des-re anore3ie sau bulimie se-arat, ci tratCndu-le ca fa1etele aceluiai Lanus, ne-utCnd, 2n fa-t, s0 facem o discriminare, mai ales 2n ceea ce -ri/ete mecanismele -si6odinamice care stau la ba.a acestor tulbur0ri. 2n o-inia unor autori, bulimia i anore3ia mintal0 au o im-ortant0 com-onent0 genetic0, concordan1a 2n studiile -e gemeni fiind 2ntre %0 i <0Z. 4om-onenta biologic0 ar fi certificat0 i de r0s-unsul -o.iti/ la antide-resi/eHe.de ti- SS)I ERa5e D! .88.B) *na dintre caracteristicile definitorii ale tulbur0rilor de com-ortament alimentar Eanore3ia/bulimia ner/oas0G este. obsesia formelor i a greut01ii cor-orale. In -lus, o -arte dintre -acien1ii cu anore3ie ner/oas0 au tulbur0ri obsesi/-com-ulsi/e asociate. +e aceea a-are ra1ional s0 consider0m tulbur0rile de com-ortament alimentar ca f0cCnd -arte din s-ectrul mai larg al bolilor obsesi/-com-ulsi/e ADals% BTB) 7lt0 clasificare diagnostic0 utili.at0 actual este aceea a (MS i a .ecea re/i.ie -ro-us0 -entru @4lasificarea interna1ional0 a bolilorB. F0cCnd o re/ist0 a mai mult de $$0 studii -ublicate 2n ultimii %0 de ani, Stei %a#se H A1@@1B arat0 c0 -ericolul e/olu1iei mortale de-0ete %Z din num0rul ca.urilor de anore3ie, iar rec0derile -ot atinge %%Z din ca.uri. +e asemenea, riscul de cronici.are este 2n Hur de 20Z. Indi/i.ii cu tulbur0ri de com-ortament alimentar se -ot -re.enta 2n1r-un ser/iciu de medicin0 general0 din cau.a unor semne i sim-tome somatice /ariate inclu.Cnd sc0derea 2n greutate, tulbur0ri 6idroelectrolitice, manifest0ri gastrointestinale, osteo-oro.a, iregularit01i ale ciclului menstrual. 2n -lus,

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 ##$ ei -un -robleme deosebite -entru ser/iciile de asigurare a asisten1ei medicale din cau.a neg0rii bolii lor i a ambi/alen1ei 2n ceea ce -ri/ete acce-tarea 2ngriHirilor medicale. T7B,'*' .1)

4)IT,)II +, +I7? (STI4 4,)T 7' 7 (),NI,I ,)A(7S, ES7* MI T7',G 4IM-$0
?reutatea cor-oral0 men1inut0 la cel -u1in $%Z sub cea care este de ate-tat Efie -ierdut0, fie niciodat0 atins0G sau inde3ul masei cor-orale luatelet de $",% sau mai -u1in - inde3ul masei cor-orale luatelet Q greutate EFgG/2n0l1ime EmG 2; -acien1ii -re-ubertari nu aHung de regul0 la greutatea normal0 -entru -erioada de cretere; 9ierderea greut01ii este autoindus0 -rin /ome auto-ro/ocate, -urga1ii auto-ro/ocate, e3erci1ii e3cesi/e, utili.area de anore3igene sau diuretice; +istorsiunea imaginii cor-orale, 2n forma unei -si6o-atologii s-ecifice -rin care teama de 2ngr0are -ersist0 ca o idee su-rae/aluat0, -acientul im-unCndu-i un -rag de greutate sc0.ut; Tulburarea endocrin0 global0 im-lic0 a3a 6i-otalamo--ituitaro-gonadal0, manifestat0 la femei ca amenoree i la b0rba1i ca -ierdere a -otentei i a interesului se3ual Eo e3ce-1ie a-arent0 este -ersisten1a menstrelor /aginale la femeia anore3ic0 care este sub tratament 6ormonal substituti/, de obicei luat sub forma -ilulei contrace-ti/eG. +e asemenea, -ot e3ista ni/ele crescute ale 6ormonului de cretere, ni/ele crescute ale corti.onului, sc6imb0ri 2n metabolismul -eriferic al 6ormonului tiroidian i anormalit01i ale secre1iei insulinei; +ac0 debutul este -re-ubertal, sec/en1a e/enimentelor -ubertale este 2ntCr.iat0 sau c6iar o-rit0 E2ncetea.0 creterea, la fete nu se de./olt0 glandele mamare i e3ist0 o amenoree -rimar0, iar la b0ie1i organele genitale r0mCn nede./oltateG. In ca.ul /indec0rii, -ubertatea este deseori com-let normal0, dar menar6a e tardi/0.

Interesul clinicienilor i al cercet0torilor -entru bulimie a a-0rut recent, doar de /reo $0 ani; cifrele considerabil a/ansate -entru -re/alenta bulimiei 2n -rimele studii e-idemiologice reali.ate 2n S*7, ne -ot face s0 credem c0 fenomenul nord-american este -u1in e3agerat. Totui, e3isten1a unei tulbur0ri bulimice este recunoscut0 2n literatura -si6iatric0 i -si6analitic0 de mai mult de un secol. Lassi& e! < .;94! /orbete de o @greeal0 im-erioas0 de a-etitB 2n ra-ort in/ers cu anore3ia mintal0 E7 G. Ca et! < .8@;! descrie i el alternan1a la anore3ie a fa.elor de restric1ie i a cri.elor de bulimie urmate de re'#2c/ri) Abra%a'! < .817! /orbete de o @cretere a -oftei e3cesi/eB.

##2

(ri.onturile -si6ologiei medicale

Fre#( S A.813B /orbete de @/omisment ca o a-0rare isteric0 contra alimenta1ieiB i Fe ic%el A.873B /ede 2n bulimie @o to3icomanie f0r0 drogB. +ac0 bulimia este de mult tim- citat0 2n scrierile -si6o-atologice, doar la sfCritul anilor T"0, gra1ie france.ilor i lucr0rilor lui Br#sset A.899B i I&oi A.898B! s-a indi/iduali.at ca entitate clinic0 autonom0. 7nalogia dintre bulimie i de-enden10 a fost stabilit0 2n $!:%, cCnd Fe ic%el scria 2n @Teoria -si6analitic0 a ne/ro.elorB, 2n ca-itolul des-re -er/ersiuni i ne/ro.e im-ulsi/e: -2ecanismele i simptomele to icomanilor se pot manifesta, n aceeai msur, i fr utilizarea drogurilor< complicaiile to ice antrenate de folosirea acestor droguri, fiind evident a!sente. O form particular dintre aceste -to icomanii fr droguri. este i !ulimia.. )eluCnd aceast0 com-ara1ie ini1ial0 a lui Fe ic%el! @s-ecialitii 2n bulimieB insist0 de mai mul1i ani asu-ra leg0turilor bulimiei cu di/erse conduite aa-.ise im-ulsi/e: tabloul clinic al lui )ussell -ri/ind bulimia ner/oas0 o distingea -e aceasta de anore3ia -ro-riu-.is0, care este mai -u1in dramatic0 2n ceea ce -ri/ete greutatea, dar cu -re.en1a masi/0 a angoasei, cle-tomaniei i suicidului. +e la aceast0 configura1ie -atologic0 s-ecific0 s-a trecut la c0utarea asocia1iei sim-tomelor generale: P-le! de e3em-lu, a f0cut un studiu -e un gru- de #: de bulimiei, -rocentaHul conduitelor de-endente fiind considerabil ridicat: $$,<Z utili.au .ilnic amfetamina; $:,"Z utili.au .ilnic alcool; $:,"Z abu.au de la3ati/e; =:,"Z a/eau cle-tomanie fi30, descriind de asemenea un tablou clinic ale c0rui com-lica1ii -ar dificil de e/itat. 7ten1ia cercet0torilor s-a 2ndre-tat din a-roa-e 2n a-roa-e asu-ra asocierii bulimiei cu toate conduitele, -utCnd fi considerate ca im-ulsi/e 2n sens larg, -Cn0 la iritabilitate. *n asemenea demers -ermite, 2n sc6imb, includerea bulimiei, 2n general, 2n cadrul acestor conduite. Se -oate -resu-une 2n acest conte3t, dei ar -utea fi mai -u1in demonstrat, c0 bulimia ar -roduce o form0 minor0 de de-enden10 a c0rei cronici.are ar antrena un risc de trecere c0tre o de-enden10 maHor0. +ar situa1ia este mai -u1in clar definit0 decCt -are -rin lectura acestor cifre. 9rocentaHele sunt de-arte de a fi reg0site la to1i -acien1ii cu bulimie. 2nce-em formularea criteriilor de diagnostic ale sindromului bulimie. 9rimele au fost -ro-use de R#ssell A.898B! definind trei caractere clinice fundamentale ale bulimiei ner/oase:

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 $riterii diagnostice ale bulimiei V ,-isoade re-etate de accese bulimice Econsumarea ra-id0 a unei mari cantit01i de mCncare 2ntr-o -erioad0 de tim- limitat0, obinuit sub dou0 oreG i frec/en1a caracteristicilor clinice, dar care nu sunt obligatorii. V 4el -u1in trei din manifest0rile urm0toare: ` absorb1ia alimentelor 6i-ercalorice facilitat0 de accesul bulimie ` ingestia -e ascuns 2n tim-ul acceselor ` sfCritul acestor e-isoade -rin dureri abdominale, adormire, e/eniment e3tern sau /omismente -ro/ocate ` tentati/e re-etate de sc0dere a greut01ii -rin regimuri foarte restricti/e, /omismente -ro/ocate sau folosirea de la3ati/e sau de diuretice. ` frec/ente fluctua1ii -onderale, mai mult de % Fg, date de alternan1a de accese bulimice i -osturi. Factorii emo1ionali asocia1i cri.elor de bulimie sunt: V 4ontiin1a caracterului anormal al acestei conduite alimentare i teama de a nu se -utea o-ri /oluntar de a mCnca. V Triste1ea dis-o.i1iei i autode-recierea du-0 accesele bulimice. 2n fine, contrar afirma1iilor anterioare: V ,-isoadele bulimice nu sunt datorate unei anore3ii mintale sau unei alte tulbur0ri -si6ice identificate. 9rin +SM-III-) se reia denumirea -ro-us0 de R#ssel de bulimie ner/oas0 i se sim-lific0 defini1ia cri.elor: V ,-isoade recurente de frene.ie alimentar0 Econsumarea ra-id0 a unei mari cantit01i de mCncare 2n tim- limitatG. V Se insist0 mai nou asu-ra sentimentului -ierderii controlului com-ortamentului alimentar -e durata e-isoadelor bulimice i miHloace de reglare a greut01ii. V 4u regularitate, subiectul fie /omit0, fie folosete la3ati/e sau diuretice, fie -ractic0 un regim strict sau -ost, fie 2nce-e e3erci1iul somatic im-ortant 2n sco-ul -re/enirii creterii 2n greutate. DSM+III+R introduce criterii de frec/en10 i -ersisten10 a cri.elor, -entru a -utea /orbi de bulimie @clinic semnificati/B.

##:

(ri.onturile -si6ologiei medicale V 4el -u1in 2 e-isoade bulimice -e s0-t0mCn0, 2n medie, 2n tim-ul a cel -u1in # luni. In fine, -recum anore3ia, bulimia se definete -rin: V 9reocu-area e3cesi/0 i -ersistent0 -ri/ind greutatea i forma cor-oral0. 4IM - $0 descrie dou0 forme de bulimie: !ulimia nervoas/ propriu-zis/@ $. 9reocu-area -ersistent0 -ri/ind alimenta1ia, ne/oia ire.istibil0 de mCncare, e-isoadele de su-raalimentare 2n cursul c0rora enorme cantit01i de alimente sunt consumate 2n scurte -erioade de tim-. 2. 9acientul 2ncearc0 e/itarea creterii greut01ii cu unul sau mai multe din miHloacele urm0toare: /omismente -ro/ocate, abu. de la3ati/e, -erioade intermitente de -ost, utili.area medicamentelor care taie foamea, -re-arate tiroidiene sau diuretice. #. Frica morbid0 de a de/eni gras, -acientul fi3ea.0 o greutate bine definit0, deasu-ra greut01ii anterioare a bolii. :. Mai ales, dar nu 2ntotdeauna, e-isoadele antecedente de anore3ie ner/oas0 manifeste sau latente, cu cCte/a luni sau c6iar cu cC1i/a ani 2nainte.

!ulimia cu greutate normal/ re-re.int0 o alt0 tulburare: - frec/ent0, dar mai -u1in s-ecific0 i mai -u1in se/er0 - cu greutate normal0 sau e3cesi/0 - f0r0 antecedente de 7 9si6iatrii, c6iar dac0 sunt de acord acum cu recunoaterea bulimiei Ei a bulimiei ner/oaseG ca entitate clinic0 s-ecific0, definirea sa -recis0 r0mCne -reliminar0 i contro/ersat0. 7-are deci -rematur i se i.olea.0 -rin criterii diagnostice foarte stricte. +in contr0, studiile e-idemiologice i clinice actuale /or s0 -ermit0 rafinarea diagnosticului i descrierea semiologic0 a sindromului bulimie. 4eea ce notea.0, de altfel, 2nsui P-le sunt acele subgru-e de bulimiei distinse astfel: bulimia constituie un sindrom unic sau se asocia.0 cu o de-resie sau cu o de-enden10 c6imic0; frec/en1a tentati/elor de suicid i a -roblemelor sociale, -recum i num0rul tratamentelor angaHate fiind crescute doar 2n ultimele dou0 ca.uri. 2n conclu.ie, argumentele e-idemiologice utili.ate -entru a include bulimia 2ntre conduitele de-endente nu sunt suficiente

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0

33"

-entru a 2n/inge con/ingerile. Totui, reflect0 o i-ote.0 de ba.0: a dimensiunii im-ulsului 2n ansamblul acestor tulbur0ri, inclu.Cnd i bulimia. T7B,'*' .4)

4)IT,)II +, +I7? (STI4 7' B*'IMI,I ,)A(7S, +*9M I4+-$0

,3ist0 o -ersistent0 -reocu-are -ri/ind mCncarea, o foame intens0 i ire.istibil0 E@cram-0 de foameBG, -acientul cedCnd unor e-isoade de su-raalimentare, 2n care consum0 cantit01i mari de mCncare 2n -erioade scurte de tim-; 9acientul 2ncearc0 s0 contracare.e efectele de 2ngr0are date de alimente -rin una sau mai multe din urm0toarele metode: /om0 auto-ro/ocat0, abu. de -urgati/e, -erioade alternante de foame, utili.area de droguri ca su-resoare ale a-etitului, -re-arate de tiroid0 sau diuretice. 4Cnd bulimia a-are la -acien1ii diabetici, ei -ot s0 negliHe.e tratamentul cu insulina; 9si6o-atologia const0 2n teama de 2ngr0are i 2n fa-tul c0 -acientul 2i fi3ea.0 siei un -rag -onderal net definit, mult sub greutatea sa -remorbid0, care constituie o-timul sau greutatea @normal0B 2n o-inia bulimicului.

Ini1ial, Fe ic%el sublinia asem0narea sim-tomatic0 asu-ra c0reia insist0 mai -u1in com-arati/ cu mecanismul de trecere la fa-te care era de fa-t conduita utili.at0 -entru a reduce angoasa. Toate im-ulsurile morbide -entru to3icomanii cu droguri, cCt i -entru cei f0r0 droguri, sunt tentati/e infructuoase de a st0-Cni cul-abilitatea, de-resia, angoasa -rin acti/itate. 4u atCt mai mult, ele sunt 2n ra-ort cu atitudini contrafobice. 9acien1ii e3-erimentea.0 2n Hoac0 -ericolele mici, 2ncercCnd s0 le st0-Cneasc0. +ar se 2ntCm-l0 frec/ent ca Hocul s0 de/in0 realitate i -ericolul, 2n loc s0 fie controlat, s0 2i co-leeasc0. +e altfel, analogia 2ntre to3icomanie i bulirnie este o imagine -us0 2naintea -acien1ilor bulimici -entru a descrie constrCngerea ire.istibil0 -e care ei o 2ncearc0 mCncCnd, 2n ciuda tuturor tentati/elor de a e/ita cri.a i sentimentelor lor c0 mCncarea de/ine singura realitate -entru ei. 4om-ara1ia cu to3icomania -ermite deci, condensarea a dou0 caractere, contradictorii ale bulimiei: ideea co-leitoare de a mCnca, care e3clude din cCm-ul contientei orice alt0 -reocu-are, nimic nereuind s0-$ distrag0 de la efectuarea actului i ideea c0 2n momentul actului se g0sete 2ntr-o alt0 stare, o stare secund0 2n afara ra1iunii. Imaginea de-enden1ei este adesea un mod de a 2ncerca recunoaterea dimensiunilor -atologice ale unei tulbur0ri care

##=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

de fa-t nu e3ist0 i care tinde s0 fie minimali.at0 de c0tre medic: de e3em-lu, o femeie cu greutate normal0 cere ine3-licabil s0 sl0beasc0. *urin1a cu care aceti -acien1i 2i tratea.0 sim-tomele de de-enden10 contrastea.0 cu reticen1a alcoolicilor sau a to3icomanilor care sunt de-arte de a recunoate am-loarea deregl0rilor lor; ei tind mai degrab0 s0 le minimali.e.e, considerCnd c0 situa1ia este sub control. +ar la cei la care se recunoate o bulimie, este limitat0 mai -u1in cantitatea de alimente ingerate decCt lamenta1iile de -ierdere a controlului, e3-rimate cu angoas0, cu o descriere minu1ioas0 a inutilit01ii tuturor tentati/elor de st0-Cnire. +in contr0, cCnd bulimicii au 2n mod cert i -robleme cu drogurile sau cu alcoolul, acetia le descriu 2n afara bulimiei lor, str0duindu-se s0 nege aceast0 de-enden10 -osibil0 sau s0 o minimali.e.e; este foarte curios c0 e3ist0 i fa-te care, cCteodat0, le dau dre-tate: 2ncercarea de a se l0sa de droguri, de fumat, de b0ut, dar f0r0 2ncercarea de a renun1a la bulimie. S-ar -utea s-une c0 bulimia, -arado3al, func1ionea.0 ca a-0rare contra a tot ce -oate de/eni de-enden10. Mi.a de.ec6ilibrului nu este ataamentul -articular -entru alimenta1ie -care nu este tr0it ca un beneficiu - ci, din contr0, ataamentul -entru drog sau alcool; dac0 o -arte din -acien1ii bulimiei fac o stare uor aneste.iant0 ob1inut0 -rin cri.0, e3ist0 i un mare num0r de -acien1i care declar0 c0 sunt -rini c6iar 2n cursul cri.ei de o angoas0, astenie somatic0 sau de-resie. +eci, dac0 la aceasta se adaug0 conduitele, caracterul im-ulsi/ i ire.istibil al bulimiei, a-are ca de-endent0; dar dac0 se adaug0 discursuri, ra-ortul este mult mai mic i -roblema este dac0 ca-acitatea bulimiei de a mima de-enden1a, cu toat0 dimensiunea isteric0, este cea -resu-us0. 7ceste -robleme des-re statutul -si6o-atologic al bulimiei -ot a/ea o im-ortan10 direct0 2n tera-eutic0. 7 trata bulimia ca -e o de-enden10 -ermite s0 nu se abu.e.e de ca-acitatea de e3-rimare a acestor -acien1i care sunt 2ntr-ade/0r susce-tibili de a continua o anali.0 sau o tera-ie 2n toat0 regula, totul men1inCnd bulimia i obsesia de 2ngr0are la abaterea de la sc6ema tera-eutic0; este bine s0 nu se negliHe.e re.isten1a acestor conduite i riscul lor suicidar. 7ceast0 necesitate -oate face o-1iunea -entru o tera-ie medicamentoas0, care se -ractic0 din ce 2n ce mai mult 2n S*7 2n sco-ul de a 2ntreru-e ciclul bulimie-/om0 sau bulimie - -ost. ,3ist0 i -0rerea de a -ermite -roduse antide-resi/e eficiente asu-ra metabolismului serotoninei, a c0rei ac1iune antide-resi/0 nu -are a fi 2n1elea-

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 ##" s0 c0 singura care diminuea.0 cri.a bulimic0 obser/at0 adesea. +ar aceste studii sunt 2n -re.ent la debut i nu au -ermis 2nc0 s0 se recunoasc0 caracteristicile r0s-unsului sau non-r0s-unsului. +ar, aceast0 tera-ie, care e/entual s0 reduc0 cri.ele res-ecti/e -Cn0 la su-rimarea lor, im-lic0 considerarea bulimiei ca o de-enden10 i tratarea ei ca atareO +ac0 se refer0 la acest model, /a fi -osibil s0 se determine /i.area abstinen1ei, ceea ce este de fa-t obiecti/ul anun1at 2n gru-ele de bulimiei anonimi, du-0 e3em-lul alcoolicilor anonimi. 7ceast0 o-1iune radical0 -resu-une c0 se -oate se-ara bine bulimia de o alimenta1ie @normal0B, ceea ce nu este -osibil 2n 6aosul alimentar de care sufer0 maHoritatea bulimicilor -entru care nu e3ist0 nici no1iunea de mas0, nici cea de foame. S-re deosebire de medicamente, droguri, alcool, alimenta1ia constituie ba.a unei acti/it01i necesare -si6ologic i social. +e atunci, se risc0 -entru un anumit num0r dintre ele, intensificarea tendin1elor de anore3ie, abstinen10 - reuind, nu o /indecare, ci o maladie mortal0. 2n -lus, dac0 aten1ia -urtat0 asu-ra conduitei bulimice d0 acestei tulbur0ri, 2n a-aren10, o unitate stereoti-0, nu r0mCne mai -u1in decCt o tulburare -oli/alent0 susce-tibil0 de stabilirea -atologiei atCt de diferit0 ca isteria, de-resia, ne/ro.a obsesi/0 sau c6iar, cCteodat0, -er/ersiunea, -Cn0 de/ine manifestarea -re-onderent0, c6iar unic0. +ar adesea, ea nu se mul1umete cu a fi o e3-resie de-lasat0 i se -er-etuea.0 -entru -ro-riul a/antaH, 2ntr-o autoreglare somatic0 a bilan1ului energetic i a secre1iei de o-iacee endogene, tin.Cnd astfel s0 ia alura unei conduite de-endente constituind un fel de i.olare somatic0. Aomismentele constituie un indiciu de se/eritate al bulimiei 2n /reme; clinicienii 2i consider0 -e cei cu /om0 mai se/er afecta1i. )ecurgerea la /omismente este un miHloc eficace de control al greut01ii; -acien1ii care -re.int0 /om0 sunt mai slabi. 9re.en1a /omismentelor este egal asociat0 cu o mai mare frec/en10 a tulbur0rilor asociate: cei cu /om0 fac mai multe e-isoade de-resi/e i mai multe tentati/e de suicid. 7ntecedentele de anore3ie ner/oas0 constituie un factor de se/eritate al bulimiei 2ns0i i al tulbur0rilor asociate, 2n /reme ce bulimicii /ec6i anore3ici au sim-tome bulimice mai se/ere i mai multe tentati/e de suicid. 7ceasta cores-unde bine cu -acien1ii bulimiei actuali care au sentimentul e3isten1ei a dou0 -ersoane inconciliabile 2n acelai tim- i -entru care ra-tusul este al unei -ersoane str0ine.

##<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

9unctul de asem0nare mai im-ortant 2ntre tulbur0rile de com-ortament alimentar i de-enden10 se g0sete 2n efortul de a atinge o sen.a1ie de -l0cere. 9este acest -unct comun se su-ra-un totui manifest0ri distincte. 9acientul anore3ie iubete -ostul s0u i -oate de/eni a-roa-e beat ca un alcoolic sau @-lanea.0B ca un to3icoman. +ar, -entru ultimul, sco-ul esen1ial este de a ob1ine o stare de bun0 dis-o.i1ie, 2n tim- ce anore3icul resimte aceast0 -l0cere 2n cursul -ostului cu fenomene secundare E-ierderea greut01ii, ob1inerea sl0biriiG. Bulimicii, -rin aceste ra-tusuri alimentare trebuie s0 2i satisfac0 -ulsiunile care nu sunt 2n totalitate agreabile, cCteodat0 sunt obsesi/e, c6iar dureroase. 9u1ini bulimici se dedau alcoolului sau drogurilor sau cresc abu.urile cu tim-ul. +iferen1ele de -ersonalitate sunt -rea -ronun1ate. Func1iile e3treme ale Su-er-,go-ului i 2n0l1imea ni/elului social al anore3icului i bulimicu2ui contrastea.0 cu tendin1a de dec0dere social0 a alcoolicilor i to3icomanilor. Totui, se 2ntCm-l0 ca bulimicii s0 fure mCncare sau bani -entru satisfacerea ne/oilor lor de 6ran0, du-0 cum fac i to3icomanii -entru a-i -rocura drogurile. ,3ist0 o diferen10 im-ortant0 2n -erce-1ia celor din anturaHul celor dou0 gru-e. Tulbur0rile com-ortamentului alimentar sunt acce-tate social, 2n tim- ce alte into3ica1ii sunt dis-re1uite. Face -arte din soarta bulimicilor s0 se considere bolna/i i s0 doreasc0 2ngriHire. To3icomanul, din contr0, este considerat ca un criminal care merit0 -edea-sa. Y 7r -utea fi -ractic0 com-ararea acestor st0ri 2n func1ie de trei conce-te: obinuin1a, de-enden1a i de-enden1a -ro-riu-.is0. O!inuina este comun0 acestor st0ri. 7nore3ia desco-er0 c0 nu numai @foamea /ine mCncCndB, dar si a-etitul dis-are 2n cursul unui -ost de lung0 durat0. 7cest obicei -oate de/eni fatal 2n ultimele stadii ale bolii. 9entru bulimic, obinuin1a este e/ident obligatorie, -recum i /oma, care de/ine un obicei dificil de 2ntreru-t, -articular cCnd asigur0 -ierderea greut01ii sau 2m-iedic0 creterea greut01ii. +e frica ra-tusului, de./olt0 obiceiuri alimentare -rost a/i.ate: amCn0 mesele, e/it0 micile @ron10ieliB care -ot diminua riscul ra-tusului alimentar. /ependena -oate fi somatic0 sau -si6ic0. /ependena somatic i sentimentul de abstinen10, care sunt realit01i dureroase -entru alcoolici i numeroi to3icomani, nu rele/0 tulbur0ri de

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 ##! com-ortament alimentar. Mai mult, nu e3-lic0 o toleran10 -entru alimente 2n acest sens; unii alcoolici sau to3icomani sunt constrCni de creterea cantit01ii -roduselor lor de into3icare -entru ob1inerea aceluiai efect i aceleiai satisfac1ii. /ependena psihic este o realitate -entru dou0 ti-uri de tulbur0ri de com-ortament alimentar: to1i to3icomanii i alcoolicii care trebuie s0 se inHecte.e sau s0 bea -entru a crea sau men1ine un sentiment de -l0cere; 2n acelai fel, anore3icul este de-endent de -ostul s0u i de sl0bire. 8i bulimicul resimte o im-resie de gol i de de.gust dac0 ritmul ra-tusului alimentar este 2ntreru-t. ,3ist0 o asem0nare fra-ant0 2ntre un alcoolic i un bulimic dintr-un anumit -unct de /edere: descrierea -e care o fac amorsaHului -e care 2l resimt la demararea ra-tusului alcoolic sau alimentar. 9rima -ic0tur0 de alcool, -recum i -rima gur0 de mCncare declanea.0 o reac1ie 2n lan1, totul ca un motor 2n urma -unerii 2n contact. Singuri, alcoolicul i bulimicul, nu sunt ca-abili de a decu-la motorul. Aerosimilitatea conce-tului de de-enden10 -ro-riu-.is0 este manifestat0 -rin ca.uri gra/e i de lung0 durat0 de tulbur0ri de com-ortament alimentar. 7ceasta este e/ident0 2n ceea ce -ri/ete termenul diferit utili.ai 2n france.0 i german0 -entru de-enden10. 4u/Cntul france. @to3icomanieB /orbete el 2nsui de caracterul sigur Henant al acestei st0ri. In german0, termenul -sucht. semnific0 o dorin10 -atologic0 sau o -ulsiune sau o manie. 4u/Cntul german clasic -entru anore3ia ner/oas0 este -magersucht. care semnific0 @ne/oia -atologic0 de a fi slabB. 4u/Cntul german -entru bulimie este @fressuc6tB care se -oate traduce -rin @ne/oia -atologic0 de a se 2ndo-a 2ntr-o manier0 nest0-Cnit0, ca un animalB. 4a.urile gra/e de anore3ie ner/oas0/bulimie arat0 e3act aceast0 -erse/erare f0r0 com-romisuri, care este de asemenea caracteristic0 i altor com-ortamente de de-enden10. ,ste de asemenea ti-ic0 tendin1a de recidi/0 i de mari dificult01i care -ot a/ea un bun sfCrit -rintr-un tratament eficace. +e-enden1a -are obligatorie 2ntr-o tendin10 de autodistrugere, care debutea.0 nu numai cu o mare frec/en10 a suicidului, ci i cu automutilarea ca la anore3icii care 2i .gCrie -ielea -Cn0 la sCnge. 9utem s-une c0 anore3ia ner/oas0 este un com-ortament autodistructi/ 2ndelungat, -ersistent i incontient. 46iar dac0 se -oate /orbi de @de-enden1a de foameB 2n 7 , com-ara1ia este i mai e/ident0 2n ceea ce 2l -ri/ete -e bulimic i este i mai /i.ibil0

#:0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

la -acien1ii ce de./olt0 o bulimie secundar0 unei anore3ii ner/oase restricti/e clasice. 9ulsiunile de foame ale bulimicului 2mbrac0 acelai caracter im-erios ca @foamea de alcoolB la alcoolici i @foamea de stu-efianteB la droga1i. 7sem0narea fra-ant0 din multe -uncte de /edere, 2n fond, nu trebuie s0 ascund0 diferen1ele esen1iale 2ntre tulbur0rile de com-ortament alimentar i com-ortamentele legate de alte fenomene de de-enden10. ,3ist0 o diferen10 de fond 2ntre a utili.a o substan10 to3ic0 E/e.i cu/Cntul france. to icomanie1 -recum alcoolul sau stu-efiantele i utili.area alimentelor -entru consolare i satisfacere. Tratamentul, 2n -rimul ca., /i.ea.0 de.into3ica1ia i lu-ta contra substan1elor -ericuloase care au adus organismul 2ntr-o form0 artificial0. Tratamentul tulbur0rilor de com-ortament alimentar /i.ea.0 i el restabilirea func1iilor naturale i normale care au fost gra/ -erturbate. 7lt0 diferen10 considerabil0 se refer0 la sentimentele i fantasmele asociate cu consumul i cu -ri.ele alimentare. Into3ica1ia cu alcool/droguri 2ncearc0 cu uurin1a i confortabil, trecerea de momentul cCnd alcoolul/drogurile intr0 2n ac1iune i, de asemenea, ca aceast0 ac1iune s0 -ersiste mult tim-; 2n contrast cu acestea, sentimentele bulimicului nu sunt 2n nici un fel legate de bucurie sau -l0cere. Mai mult, elHire sentimentul de a ac1iona sub o -resiune nedeterminat0. str0in0 de -ersonalitatsa sa. Mul1i bulimici descriu ra-tusul alimentarea fiind e3trem de de-lasat, degradant, cul-abili.ant, ca o -at0 -e cor-uri -e care le a-reciau atCt de -u1in 2nainte. Aoma care -une sfCrit ra-tusului, nu /a fi o is-0ire i o uurare decCt -entru un tim- i /a fi a-oi urmat0 deYun sentiment /iolent de cul-abilitate i de ruine, -osibil c6iar de o tentati/0 de suicid. 2n articolul s0u, D#l== A.841B a -ublicat ceea ce se c6eam0 ,,un com-le3 sim-tomatic oralB interesCnd i rela1ia sa cu de-enden1a. D#l== este -rimul care a com-arat bulimia, dei n-a folosit acest cu/Cnt, cu de-enden1a -e care a numit-o @suc6tB, cu/Cnt german de care am /orbit mai sus. Interesul -entru anore3ia i bulimia mintal0 este generat i de num0rul enorm de com-lica1ii -e care aceast0 afec1iune le -oate antrena i e/ident de -ericolul e/olu1iei letale care /a trebui 2ntotdeauna luat0 2n considera1ie.

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 T7B,'*' .7)

341

COMPLICAEII MEDICALE ALE ANOREFIEI MI BULIMIEI NER5OASE

SIST,M
47)+I(A7S4*'7)

Ji-otensiune ortostatic0 7ritmie 9rola-s tricus-id sau mitral Toleran10 sc0.ut0 la e3erci1ii 4iano.0 -eriferic0 Moarte cardiac0 brusc0 Bradicardie Emai -u1in de =0 b0t0i/minutG 4ardiomio-atie ,dem Insuficien10 cardiac0 congesti/0 Ee3. du-0 o realimentare nutri1ional0 ra-id0G

SIST,M 9*'M(

7)

SIST,M M,T7B('I4

9neumomediastin ,dem -ulmonar Esecundar insuficien1ei cardiace congesti/eG Ji-oFalemie Ji-onatremie Erar0G 7mila.0 cu o cantitate mare de ser 4antitate mare de sCnge, uree i nitrogen Ji-omagne.imie Ji-erfosfatemie EbulimieG Ji-ofosfatemie Eanore3ieG 7ciditate metabolic0 9arotide/6i-eramila.emie ?astro-are.0 )eflu3 gastro-esofagian +urere abdominal0 Balonare/sa1ietate tim-urie 4onsti-a1ie +iaree Ee3. abu. de la3ati/eG +ilatare sau ru-tur0 esofagian0 sau gastric0 9ancreatit0

SIST,M ?7ST)(I T,STI 7'

SIST,M '

+(4)I

4retere 6ormonal0 4reterea cortisolului Sc0dere T#, T:

342
T 7B,'*' .7 Aco ti #areB)

(ri.onturile -si6ologiei medicale

COMPLICAEII MEDICALE ALE ANOREFIEI MI BULIMIEl NER5OASE

Z Z Z Z Z Z V Z ) Z Z ) ) Z Z Z H ) Z Z Z Z Z ) ) ) Z Z ) ) Z Z Z Z Z Z Z Z ) + ) ) ) Z ) ) Z ) Z Z ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

SIST,M
, +(4)I

(steo-enie/(steo-oro.0 Intoleran10 la frig/Ji-otermie Sc0derea testosteronului Eb0rba1i anore3ieiG Sc0derea estradiolului, -rogesterolului Efemei anore3iceG 7menoree/+ismenoree Infertilitate 4ri.e e-ile-tiforme '0rgire /entricular0 7trofie cerebral0 (steo-enie/(steo-oro.0 Sl0biciune generali.at0 Sistem 6ematologic 7cantocito.0 7nemie medie Ee3. normocromic0/normocitic0: microcitic0/6i-ocromic0G +eficien10 de folat +eficien10 de fier +eficien10 de celule albe )at0 sc0.ut0 a sediment0rii eritrocitelor Trombocito-enie

SIST,M
?I ,4('(?I4

SIST,M
,*)('(?I4

SIST,M M*S4*'7)
8I

osos

SIST,M
+,)M7T('(?I4

9iele uscat0 sau fragil0 *ng6ii uscate sau fragile Forma1iuni de calus -e degete 90r ca-ilar sub1ire 9ierderea gr0simii subcutanate ,dem -retibial f0r0 6i-o-roteinimie Irita1ii la col1urile gurii 9redis-o.i1ie la /Cn0t0i 9igmentare cu caroten 4om-lica1ii dentare 4eilo.0 ,ro.iunea smal1ului E-erimoli.0G ?ingi/it0

(#$/ Zerbe CK! 1@@@

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0 #:# ( -roblem0 2n -lus este cea legat0 de sc0derea 2n greutate la o -ersoan0 tCn0r0 de se3 feminin, 2n care diagnosticul de anore3ie mintal0 -oate conduce -e o -ist0 fals0 care 2ntCr.ie sau amCn0 neHustificat un tratament cores-un.0tor. T7B,'*' $%. POSIBILE CAUZE ALE SC>DERII QN GREUTATE LA ADOLESCENTE MI TINERE V 7nore3ia ner/oas0 Ecea mai frec/ent0G V +e-resia Enelegat0 de anore3ia mintal0 sau alt0 tulburare somatoform0G V eo-lasmul V Fibro.a c6istic0 V Insuficien1a -ancreatic0 V +iabet .a6arat V Boli intestinale inflamatorii V 4olon iritabil V Infec1ii oculte Ee3 JIAG V 7bu. de droguri Insist0m cu aceast0 oca.ie asu-ra fa-tului c0 diagnosticul de anore3ie/bulimie nu este unul im-licit sau sim-lu ci trebuie s0 reflecte o realitate clinic0 -robat0 de criterii clare. +ificultatea tratamentului este de a reinsera cu -reci.ie bulimia 2n func1iile somatice subiacente, ceea ce nu 2nseamn0 nea-0rat, dis-ari1ia for1at0 a cri.elor, dar le red0 acestora /aloarea de semnal care re-re.int0 sim-tomul im-ortant 2n fi.iotera-eutic0. +ei s-au f0cut -rogrese 2n tratamentul -si6otera-eutic efecti/ al bulimiei ner/oase, numai %% Z din -acien1i sunt recu-era1i cu acest tratament. 7ceasta ridic0 2ntrebarea: ce tera-ie ar -utea fi eficient0 2n ca.ul celor :%Z dintre -acien1ii la care tratamentul ini1ial a euatO )0s-unsul la aceast0 2ntrebare -oate sta 2n 2n1elegerea mai -rofund0 a factorilor care men1in o foame i o -urga1ie im-erioas0. Tera-ia cogniti/-com-ortamental0, a c0rei eficacitate a fost -robat0 se ba.ea.0 -e i-ote.a c0 restric1ia se/er0 alimentar0, datorit0 e3cesi/ei -reocu-0ri asu-ra greut01ii i formei cor-ului conduc la foamea im-erioas0. +e aceea, tratamentul este mai 2ntCi orientat s-re restrCngerea restric1iilor alimentare, cu aten1ia secundar 2ndre-tat0 asu-ra -reocu-0rilor referitoare la greutate i form0 somatic0.

#::

(ri.onturile -si6ologiei medicale

2n contrast, tera-ia inter-ersonal0 care nu se adresea.0 com-ortamentului alimentar ori -reocu-0rilor asu-ra as-ectului somatic, direct, -are s0 aib0 acelai efect. 4ercet0rile recente sugerea.0 c0 eficacitatea tera-iei inter--ersonale const0 2n reducerea trigger-ului emo1ional care declanea.0 foamea im-erioas0. Tratamentul antide-resi/, dei nu atCt de eficient -recum tera-ia cog-niti/com-ortamental0, reduce foamea im-erioas0, cu men1inerea dietei stricte. ,ficacitatea tera-iei antide-resi/e -are a sta. sur-rin.0tor. 2n reducerea foamei la aceti subiec1i, micorCnd tendin1a de a de/eni de.in6iba1i -rin restric1ie alimentar0. 7ceste re.ultate /or fi utili.ate -entru a de./olta un model al factorilor care men1in foamea i -urga1ia im-erioas0, care la rCndul lui /a fi folosit -entru g0sirea miHloacelor tera-eutice adi1ionale 2n ca.ul eecurilor tratamentului ini1ial. (-inia general0 este c0 nu e3ist0 tratament sim-lu, ra1ional i etiologic -entru t u l b u r 0 r i l e gra/e de com-ortament alimentar. Tratamentul este determinat em-iric si trebuie s0 fie diferen1iat concret, du-0 durat0, gra/itate, /Crst0, cadru familial, ni/el mediu social; acesta trebuie s0 fie modificat 2n ca. de -osibil0 -redominen10 a sim-tomelor bulimice. 4once-tul de obinuin10 -oate ins-ira m0suri tera-eutice a-licate tulbur0rilor de com-ortament alimentar. (biceiul de -ost i ra-tusul alimentar -ot fi 2ntreru-te cu aHutorul recom-ensei -entru noile obiceiuri c0-0tate de -acient 2n tim-ul tratamentului. ,ste im-ortant -entru bulimic ca alte -ersoane s0 fie -re.ente 2n tim-ul meselor i du-0 acestea, -entru ca -acien1ii s0 nu cede.e unei tenta1ii buli-mice cCnd sunt singuri +e asemenea, ei nu /omit0 2n -re.en1a altor -ersoane. ,ste, -rin urmare, util ca un membrii e3-erimentat al -ersonalului s0 r0mCn0 cu -acientul $2 ore du-0 mas0. ( sc6em0 tera-eutic0 ca aceasta, urmea.0 mai mult sau mai -u1in aceleai -rinci-ii care sunt a-licate -entru diferitele forme com-ortamentale. )ecom-ensele i re/i.uirea obiceiurilor sunt combinate cu informarea inten-si/a asu-ra naturii bolii i sco-ului tratamentului; totui, 2n ca.urile mai -u1in gra/e -utem asigura o ameliorare de lung0 durat0. 2n ca.urile gra/e, -rimele m0suri trebuie s0 fieurmate de o -si6otera-ie -relungit0. 9ri/at0 de satisfacerea -ostului i 2ntr-o anumit0 limit0, de ra-tusul a l i m e n t a r -e care 2l ofer0, -acientul resimte un gol. Sarcina tera-eutic0 /a fi

9si6osomatic0, condi1ii -si6o-atologice cu e3-rimare cor-oral0

#:%

de a aHuta -acientul s0 acce-te o /ia10 care nu /a ii ba.at0 -e a-aren10 i greutate, ci -e res-ect i stim0. 9si6otera-ia de gru- sau familial0, indi/idual0, asigurCnd un s-riHin sau re.ol/Cnd un conflict -rintr-un -roces de lung0 durat0, c6iar ani, se arat0 necesar0 2ntr-o tentati/0 de e/itare -entru totdeauna a rec0derilor nest0-Cnite. 9entru acest -rocedeu tera-eutic, bulimicul se arat0 frec/ent mai moti/at decCt anore3icul. 7ceste dou0 ti-uri de tulbur0ri de com-ortament alimentar sunt 2n general ancorate 2ntr-un mediu social mai a-ro-iat i mai eficace, i -rin urmare, beneficia.0 de condi1ii mai bune -entru asigurarea eficacit01ii tratamentului la maHoritatea -acien1ilor suferind de ti-uri diferite de com-ortamente alimentare de-endente. 3nore ia nervoas - M0surile -si6osociale -entru -acien1ii cu anore3ie ner/oas0 trebuie /0.ute 2n largul conte3t al unei abord0ri cu-rin.0toare cu accentuarea 2ngriHirilor medicale i a refacerii nutri1ionale 2ntr-un stadiu inci-ient. Metodele com-ortamentale fac adesea necesar0 stabilirea unor ate-t0ri s-ecifice -entru a cCtiga 2n greutate i a -utea face -osibile recom-ense dorite cum ar fi mersul, -ri/ilegiul de a se ser/i la baie i e3erci1iul somatic. +eseori, este folositor -entru -acient s0 1in0 un Hurnal asu-ra -recedentelor 2n alimenta1ie, 2n com-ortament i -e -lan emo1ional, cCt i urm0rile acestora. ,ste 2nc0 loc atCt -entru -si6otera-ie indi/idual0, cCt i -entru -si6otera-ie familial0. ( abordare -si6odinamic0 frec/ent utili.at0 -ri/ete anore3ia ner/oas0 ca o de./oltare 2n cursul str0daniei -acientului de a reali.a autonomia, com-eten1a i controlul de sine. 5ulimia nervoas - Inter/en1ii cogniti/-com-ortamentale indi/iduale sau -e ba.0 de gru-, inter-ersonale, -si6odinamice, educa1ionale i inter/ e n 1 i i familiale, toate au fost 2ncercate 2n bulimia ner/oas0 clar nici una nu s-a e/iden1iat ca fiind su-erioar0. 7bordarea cogniti/-com-ortamental0 face necesar0 automonitori.area, alimenta1ia du-0 -rogram i mese cCnt0rite. m0sur0tori de control ale diferi1ilor stimuli cum ar fi e/itarea 2nfomet0rii i de.a/uarea E2nfierareaG cu r0s-unsul de -re/enire. ,3erci1iile de rela3are i educarea con/ingerii -ot, de asemenea, s0 se do/edeasc0 utile. M0surile cogniti/e includ educa1ia des-re b u l i m i a ner/oas0 i 2n/01area -acien1ilor s0 identifice i s0 corecte.e con/ingerile distorsionate. Mai multe studii au sus1inut c0 tera-ia de gru-. folosind diferite modalit01i este su-erioara unei abord0ri f0r0 tratament.

#:=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

2n ultimii cC1i/a ani, un mare /olum de munc0 a e3-lorat rolul inter/en1iilor farmacologice 2n tratamentul -acien1ilor cu tulbur0ri de alimenta1ie. 7cest lucru nu este sur-rin.0tor dat fiind cursul /remurilor. Ra&er e/iden1ia.0 2n mod cores-un.0tor gama de inter/en1ii -si6osociale care sunt im-ortante i folositoare -entru tratamentul -acien1ilor cu tulbur0ri de alimenta1ie. 7cesta este un articol de sinte.0 /aloros, mai ales -entru studen1i i re.iden1i. )e.ultatul -e termen lung al e/olu1iei bulimiei ner/oase de-inde de tera-ia -rimit0. 9acien1ii care au f0cut tera-ii ca de -ild0 tera-ie com-ortamental0 sau tera-ie social0 au un -rognostic mai bun. Studii recente au ar0tat c0 din nefericire 2ncerc0rile de -re/en1ie -rimar0 a acestor tulbur0ri i, 2n mare -arte 2ncerc0rile de -re/en1ie secundar0 nu s-au bucurat de succes, anore3ia i bulimia mintal0 r0mCnCnd circumstan1e -atologice dificile i a/Cnd 2n .onele care 2m-0rt0esc /alorile occidentale tendin1a la cretere a -re/alentei APratt B! Dool=e (e S! 1@@1B)

Capitolul

REPERE IN PSIHOSEFOLOGIE

,, %ele mai ascunse !oli ale oamenilor sunt impotena si picioarele urt mirositoare, au constatat specialitii americani, care au e plicat c/ acestea sunt afeciunile de care oamenii sufer n tcere pentru c le este ruine s/ mearg #$ medic B gen4ia de Pres/ nanova .) Proble'a se,#alit/ii < l#'ea co te'$ora / 1) Se, < Statele U ite 4) Me(ic#l 2i se,#alitatea + o sit#aie i e(it/ 7) O a a' e"/ (i=icil/ 3) Dis=# ciile se,#ale $si%o&e e :) Dis=# ciile se,#ale 'asc#li e 9) Dis=# cia erectil/ 2i (e$resia ;) Mit#ri 2i $reJ#(ec/i care <'$ie(ic/ $acie t#l c# (is=# cie erectile s/ se $re"i te la $si%iatr# 8) Mo(alit/i (e abor(are a (is=# ciei erectile $si%o&e e .@) 5a&i is'#l ..) Or&as'#l 2i =ri&i(itatea .1) Co si(eraii $si%o(i a'ice < =ri&i(itate .4) Alte ca#"e ale =ri&i(it/ii .7) Trata'e t#l a or&as'iei .3) Dis=# ciile se,#ale ale c#$l#l#i .:) Calit/ile se,olo&#l#i

34!

(ri.onturile -si6ologiei medicale

$. 9)(B',M7 S,N*7'ITMPII D '*M,7 4( T,M9()7 M

4unoaterea de./olt0rii se3uale i com-ortamentului se3ual a de/enit -rogresi/ im-ortant0 -entru 2ngriHirea s0n0t01ii -e m0sur0 ce s-au sc6imbat standardele i e3igen1ele -ublicului. Se3ualitatea este un continuum care se de./olt0 2n tim- 2n eta-e al c0ror con1inut biologic, -si6ologic i social este distinct. T7B,'*' $.

,T79,', +,WA('TM)II S,N*7'ITMPII

Sugarul 4o-ilul mic 4o-il0ria tCr.ie 7dolescen1a tim-urie 7dolescen1a tCr.ie Tinere1ea 7dultul tCn0r $< luni $,%-% ani %-$$ ani $2-$% ani $=-$< ani $<-2# ani 2:-#0 ani ,3-erien1e autoerotice centrate -e sfera oral0 +e/ine contient de genitalitate centrat -e sfera anal0 4om-le3ul (ediSe3ualitatea ca Hoc 7-ari1ia caracterelor se3uale secundare 7cti/itate se3ual0 cu sentimentul de /ino/01ie 7-ari1ia autonomiei fa10 de adul1i +orin1a de inde-enden10 9rimele e3-erien1e se3uale Trecerea c0tre /Crsta adult0 9reg0tiri -entru -ro-ria familie 2nc6eierea c0s0toriei Aia1a se3ual0 legitim0 i regulat0 +is-ari1ia an3iet01ii i sentimentului de /ino/01ie

7dultul mediu Maturitatea de-lin0 B0trCne1ea

#$-:% ani

7ten1ia se de-lasea.0 s-re -reocu-0rile -rofesionale i sociale *or declin al frec/en1ei ra-orturilor se3uale :=-=0 ani e/oile biologice descresc Interesul -entru acti/itatea se3ual0 se reduce =$ - ... +eclin general 2n toate -lanurile Ieirea din cadrul circuitului socio--rofesional

)e-ere 2n -si6ose3ologie

#:!

4om-ortamentul care era odat0 considerat -er/ers este -robabil -ri/it acum ca de/iant i -oate ca 2n /iitor /a fi considerat o alternati/a la acti/itatea se3ual0 @normal0B. 4om-ortamentul se3ual este un factor im-ortant 2n determinarea /alorii indi/iduale, e3istCnd un interes continuu 2n actele -ublice i intime. 2n general oamenii sunt mai ca-abili s0-i acce-te se3ualitatea, recunoscCnd c0 este una dintre fa1etele -ersonalit01ii lor.

2. S,N D ST7T,', * IT,

+eoarece nu e3ist0 date -ri/ind com-ortamentele se3uale din )omCnia -re.ent0m re.ultatul studiului f0cut de *ni/ersitatea din 46icago -e un lot re-re.entati/ -entru -o-ula1ia S*7 2n /Crst0 de $<-%! ani. ,ste cel mai mare i mai semnificati/ studiu de acest fel f0cut /reodat0. 9re.entarea cestui studiu dorete 2nl0turarea unor fantasme i -reHudec01i care e3ist0 la mul1i din s-ecialitii din domeniul medicinii i -si6ologiei din )omCnia. T7B,'*' A, 97T, 9)IAI + 4(M9()F),4A, P, i 47)74T,)ISTI4I <%Z dintre T7M, T*' S,N*7'
Fidelitate )a-orturi se3uale: 2 sau mai multe -e s0-t0mCn0 um0rul mediu de -arteneri se3uali de-a lungul /ie1ii (rientarea 6omose3ual0 4el -u1in o e3-erien10 6omose3ual0 du-0 -ubertate Intromisiunea /aginal0 -cel mai atracti/ ti- de e3-erien10 se3ual0 9artenerii conHugali femeile c0s0torite sunt fidele -artenerului "%Z dintre b0rba1ii c0s0tori1i sunt fideli lor. -artenerei lor. :$Z dintre cu-lurile c0s0torite 2#Z dintre -ersoanele nec0s0torite 9ersoanele nec0s0torite, care coabitea.0 = -entru b0rba1i 2 -entru femei 2,<Z la b0rba1i $,:Z la femei !Z din b0rba1i %Z din femei <#Z dintre b0rba1i "<Z dintre femei !#Z sunt de aceeai ras0 <2Z sunt similari ca ni/el educa1ional "<Z sunt la o diferen10 de /Crst0 de -Cn0 la % ani "2Z sunt de aceeai religie

3"0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

T7B,'*' 1 Aco ti #areB)

F),4A, P, 8I 47)74T,)ISTI4I +7T, 9)IAI + 4(M9()T7M, T*' S,N*7' 7bu.ul 2n tim-ul co-il0- 7tCt b0rba1ii cCt i femeile 2n -erioada adult0 aHung s0 riei de c0tre un adult aib0 mai mult de $0 -arteneri, s0 -artici-e la se3 2n gru-, s0 ra-orte.e o identificare 6omose3ual0 sau bise3ual0 i s0 fie neferici1i Mai -u1in de <Z - mai mult de : ori -e s0-t0mCn0 Frec/en1a ra-orturilor 7-ro3imati/ dou0 treimi - de cCte/a ori -e lun0 sau se3uale mai -u1in # din $0 - de cCte/a ori -e an sau mai -u1in Masturbarea - cel -u1in $ b0rbat din : o dat0 -e s0-t0mCn0 $ femeie din $0 Masturbarea i /Crsta Mai -u1in frec/ent0 la cei 2ntre $<-2: de ani 4el mai frec/ent la cei 2ntre 2:-#: de ani Trei -0trimi dintre femeile m0ritate (rgasm 2n tim-ul actului se3ual =2Z din femeile nec0s0torite. !%Z au afirmat c0 au de obicei sau 2ntotdeauna orgasm. 9reocu-area -entru se3 Mai mult de Hum0tate dintre b0rba1i au afirmat c0 se gCndesc la se3 a-roa-e 2n fiecare .i sau de cCte/a ori 2ntr-o .i +oar $!Z dintre femei se gCndesc .ilnic la se3

#. M,+I4*' 8I S,N*7'IT7T,7 -( SIT*7PI, I ,+ITM

4u toate acestea medicului de orice s-ecialitate - i am inclus aici i -si6iatrul - 2i /a fi dificil s0 aborde.e -acientul cu tulbur0ri de se3ualitate i, -arado3al, mai ales -e cel cu disfunc1ie erectil0. F0r0 2ndoial0 e3ist0 o -roblem0 de comunicare dar i una legat0 de cunotin1ele -rofesionale -ro-riu-.ise atunci cCnd medicul trebuie s0 aborde.e -roblemele legate de se3ualitate sau de .onele genitale ca regiune anatomofunc1ional0 c0utarea unor e3-lica1ii legate de aceast0 deficien10, ar necesita o discu1ie mult -rea am-l0, care de-0ete sensibil limitele acestei lucr0ri i ale c0rei coordonate cultural istorice se cantonea.0 curent 2n .ona -reHudec01ilor. +esigur o astfel de situa1ie re-re.int0 o barier0 maHor0 2n calea atitudinilor i -racticilor medicale fie ca este /orba de -re/en1ie sau de tera-ie. +e -artea cealalt0 a binomului 2n atitudinea -acientului -roblemele legate de

)e-ere 2n -si6ose3ologie

#%$

genitalitate i se3ualitate /or fi mereu l0sate -e ultimul -lan, -atologia se3ual0 fiind adesea considerat0 o -edea-s0 sau o stigmati.are. 4omunicarea in/oluntar0 a unui dublu mesaH 2n acelai tim- -o.iti/ i negati/ are un efect catastrofal asu-ra rece-torului, 2n ca.ul nostru -acien1ii. T7B,'*' 4) DOMENIUL SEFUALIT>EII Se,#l biolo&ic - cromo.omi, - 6ormoni - se3 biologic - interse3ualitate I(e titatea se,#al/ - -olaritate: masculinitate, feminitate - influen1a 6ormonal0 - influen1a familial0 - ambiguitatea se3ual0 - ecua1ie 2n care intr0 formula cromo.omial0 U structura gonadelor U natura 6ormonilor se3uali U organele se3uale interne U organele se3uale e3terne U diferen1ierea se3ual0 a creierului U se3ul recunoscut i acce-tat Ia natere U contiin1a -ro-riei identit01i se3uale 0!ancro&t A, >?B-2 I(e titatea ca $arte er - -rimea.0 factorii -si6ologici - este legat0 doar 2ntr-o oarecare m0sur0 de identitatea se3ual0 - este sub influen10 cultural0 - se -oate sc6imba 2n cursul /ie1ii 7cti/itatea se3ual0 este strCns legat0 de starea de s0n0tate. ,3ist0 o asociere 2ntre se3, s0n0tate i starea general0 de bine 0@ellness1 ALa#'a 2i colab)! 1@@1B) MaHoritatea -acien1ilor care n-au a/ut $arte eri se3uali 2n ultimele $2 luni a/eau o stare de s0n0tate -roast0. 7stfel, acti/itatea se3ual0 i starea de bine au fost corelate. +intre cei care se consider0 @e3trem sau foarte ferici1iB Ecom-arat cu cei care se simt @satisf0cu1i 2n generalB sau @neferici1iBG, s-au remarcat trei gru-e de res-onden1i: - cei care au a/ut un -artener se3ual;

3"2

(ri.onturile -si6ologiei medicale

- cei care au f0cut se3 de dou0 sau trei ori -e s0-t0mCn0; - femei care au @2ntotdeauna sau de obiceiB orgasm cu -artenerii. S-a anali.at asocierea dintre se3, satisfac1ie emo1ional0 i -l0cere fi.ic0. 4ei care i-au considerat rela1iile @e3trem sau foarteB -l0cute erau cel mai adesea cei care au a/ut un singur -artener Efa10 de cei care au a/ut mai mul1iG, mai ales dac0 -artenerul era so1ul sau dac0 se aflau 2ntr-o rela1ie de con/ie1uire. 4alitatea se3ului i abilitatea 2n ob1inerea satisfac1iei i -l0cerii sunt mai mari atunci cCnd ca-acitatea limitat0 a unei -ersoane este concentrat0 -e un -artener, 2n conte3tul unei rela1ii monogame de lung0 durat0. 'a 2ntrebarea @cCt de im-ortant0 este absen1a /ie1ii se3ualeOB i -rin ce influen1ea.0 ea cele mai multe studii au adus urm0toarele r0s-unsuri: V reduce calitatea /ie1ii, V -ro/oac0 stres emo1ional, V afectea.0 gra/ rela1iile dintre -arteneri.

FI?*)7 $. Se3ologia, domeniu interdisci-linar 2n care biologia, medicina, -si6ologia i alte tiin1e ale omului reali.ea.0 o -ers-ecti/0 com-le30 asu-ra com-ortamentului se3ual uman. Dillia' H) Masters a fost -ionierul studiilor des-re com-ortamentul se3ual uman i ini1iatorul un de.bateri f0r0 -reHudec01i asu-ra obiceiurilor i credin1elor americanilor 2n acest domeniu. 9rin studiile f0cute 2m-reun0 cu so1ia i colaboratoarea sa 5ir&i ia Co% so a reali.at o ade/0rat0 re/olu1ie 2n se3ologie, atCt 2n -lan teoretic, cCt i 2n cel al inter/en1iei -ractice. -3 fost pro!a!il cea mai important figur din ultima sut de ani n ceea ce privete schim!area concepiei americanilor despre comportamentul se ual i prin ei schim!area viziunii mondiale asupra acestuia. 'i-a folosit influena tiinific pentru a ndemna oamenii s vor!easc deschis i li!er

)e-ere 2n -si6ose3ologie

3"3

despre comportamentul lor se ual. Opera lui a condus #$ variate schim!ri culturale i sociale, a schim!at n !ine viaa oamenilor. B ASc%Lart" M! .888B) T7B,'*' :.

4( S,4I P,', 7BS, P,I AI,PII S,N*7',

ASUPRA B>RBATULUI ASUPRA FEMEII 4om-romite imaginea de sine +iminuea.0 imaginea de sine Scade autostima 4reea.0 an3ietate 4onduce la a-ari1ia unor sentimente 9roduce o sc0dere a ca-acit01ii contradictorii de deci.ie 9oate -roduce modificarea st0rii de +iminuea.0 sentimentul de s0n0tate siguran10 Modific0 abilit01ile de comunicare )educe ini1iati/a i calitatea comunic0rii 7re efect asu-ra 2ntregii st0ri de s0n0tate Se3ualitatea asocia.0 instinctualitatea cu s-iritul 2n e3-rimarea de./olt0rii, desco-eririi, creterii i e3-ansiunii /ie1ii AA to i# FB) Se3ologia nu -oate fi conce-ut0 decCt ca -si6ose3ologie. T7B,'*' 3) ASPECTE MODERNE QN ABORDAREA SEFUALIT>EII Influen1a modelului soeio-cultural -ri/ind desc6iderea res-ecti/ restric1ia -roblemei se3ualit01ii 2n sfera comunic0rii, artei, educa1iei Sc6imbarea mentalit01ii sociale -ri/ind o-1iunile se3uale E6omose3ualitate, lesbianismG i e3tragerea o-1iunilor se3uale diferite din sfera -atologiei 4reterea masi/0 a 2n1elesului -entru cercet0rile -ri/ind se3ualitatea normal0 i -atologia cu a-ari1ia unor metode tera-eutice noi i eficiente 7-ari1ia unor gru-uri i organi.a1ii -rofesionale care au dre-t 1int0 educa1ia se3ual0, -si6o-rofila3ia i tera-ia 7cce-tarea se3ualit01ii ca un domeniu de in/estiga1ie i tera-ie medical0 i recunoaterea se3ologiei ca s-ecialitate

:. ( 7 7M ,WM +IFI4I'7
2n abordarea anamne.ei i istoricului -roblemelor se3uale medicul /a /orbi 2ntotdeauna i absolut cu to1i -acien1ii des-re e/olu1ia se3ualit01ii lor

#%:

(ri.onturile -si6ologiei medicale

i e/entualele -robleme din acest domeniu. +e asemenea, /a -une 2ntreb0ri -ri/ind s0n0tatea se3ual0 a -acientului 2n com-letarea relat0rilor acestuia. (ri de cCte ori este -osibil /a folosi teste de screening -ri/itoare la disfunc1ia erectil0 -entru a reui o 2n1elegere cCt mai com-let0 a e/entualelor -robleme. Medicul /a da -acientului oca.ia de a discuta i des-re e/olu1ia actualelor -robleme se3uale sau des-re -osibilitatea a-ari1iei 2n /iitor a unor -robleme se3uale. 2ntotdeauna se /a discuta i des-re bolile cu transmitere se3ual0 i des-re -re/enirea acestora. 7tunci cCnd medicul e3aminea.0 un -acient cu disfunc1ie se3ual0 se -une -roblema felului 2n care dialogul este condus. 9re.ent0m -e scurt 2n urm0torul tabel felul 2n care acest dialog trebuie diriHat. T7B,'*' :)

*n studiu f0cut -e studen1i la medicin0, re.iden1i 2n -ractica medicinii de familie H tera-eu1i -ractican1i -ri/ind modul de reali.are a anamne.ei au

)e-ere 2n -si6ose3ologie #%% e/iden1iat urm0torii factori ca fiind im-ortan1i 2n -rocesul de desf0urare corect0 a acesteia: $. S0 mai fi /orbit 2n trecut cu -acien1ii -e teme se3uale $. S0 fi a/ut el 2nsui o -roblem0 se3ual0 i s0 fi discutat des-re aceasta cu un s-ecialist 2. (rient0rile se3uale ale -acientului #. ,3isten1a unui -rieten 6omose3ual 2. 4redin1a c0 inter/ie/area referitoare la -robleme se3uale este rele/ant0 -entru -reocu-0rile -acientului :. S0 fi -rimit o instruire adec/at0 2n abordarea discu1iei -ri/ind tulbur0rile de se3ualitate medicul trebuie s0 res-ecte cCte/a reguli care /or facilita nu doar diagnosticul curent, ci i tera-ia: V 'ua1i ini1iati/a -entru a de-0i Hena fireasc0 a -acientului V Folosi1i un limbaH sim-lu i direct V Men1ine1i o atmosfer0 de intimitate i confiden1ialitate V 90stra1i o atitudine 2ncuraHatoare, -rotecti/0 i 2n1eleg0toare fa10 de suferin1a bolna/ului i nu face1i a-recieri defa/orabile V +a1i e3-lica1ii i 2ncuraHa1i -acientul s0 /0 -un0 2ntreb0ri V 4ere1i l0muriri su-limentare i ar0ta1i c0 2n1elege1i r0s-unsurile -acientului V Men1ine1i o atitudine o-timist0 ( comunicare inter-ersonal0 eficient0 este ob1inut0 de -ersoanele care sunt buni comunicatori tind s-re reali.area unei atitudini -rin care V arat0 interes interlocutorului V 2i ins-ir0 acestuia 2ncredere V 2i e3-rim0 ideile clar i sim-lu V se e3-rim0 2ntr-un mod -oliticos 9rintre situa1iile care duc la e/itarea discut0rii -roblemelor se3uale sunt al0turi de li-sa de cunotin1e o serie de factori cu determinare socio-cultural0.

3"$

(ri.onturile -si6ologiei medicale

T7B,'*' ". +, 4, D T),BM)I', +,S9), S,N * S* T 9*S, eclaritatea 2n a ti cum s0 se -rocede.e cu r0s-unsurile Teama de a nu Higni -acientul 'i-sa unei Hustific0ri e/idente (bstacole legate de diferen1a dintre genera1ii Teama de 2ndrumare se3ual0 greit0 Se3ul -ri/it ca irele/ant ecunoaterea o-tim0 a unor -ractici se3uale

%. +ISF* 4PII', S,N*7', 9SIJ(?, ,

2n cele ce urmea.0 ne /om referi la -rinci-alele disfunc1ii se3uale a/Cnd cau.e -si6ogene. 7cestea sunt -e de o -arte cele mai frec/ente i cele mai incom-let diagnosticate i tratate iar -e de alt0 -arte sunt cele 2n care a-ortul -si6ologiei medicale i cel al abord0rii -si6osomatice -oate fi 6ot0rCtor. T7B,'*' <. F74T()I 9SIJ('(?I4I D
Factori $re(is$o"a i )igiditate/restricti/itate educa1ional0 Eatitudine -arentala fa10 de se3G )ela1ii familiale -erturbate Erela1ie -arental0 slab0, li-sa de afecti/itateG ,3-erien1e se3uale traumatice Eabu. se3ual, incest 2n co-il0rieG ,duca1ie se3ual0 insuficient0
+ISF* 4PIL', S,N*7',

0(a@ton, EUU61

Factori $reci$ita i 4onflict recent 2n rela1ia de cu-lu aterea unui co-il Infidelitatea +isfunc1ia se3ual0 a -artenerului ,ecuri re-etate +e-resie/an3ietate ,3-erien1a se3ual0 traumatic0 2naintarea 2n /Crsta )eac1ie -si6ologic0 la factori organici

Factori (e 'e i ere Teama de eec 4omunicare dificil0 2n cu-lu 4ul-abilitate 9ierderea atracti/it01ii )ela1ie de cu-lu conflictual0 Teama de intimitatea emo1ional0 Informare se3ual0 inadec/at0 9reludiu insuficient +e-resie/an3ietate

+isfunc1iile se3uale constituie un im-ortant ca-itol 2n cea de-a $0-a clasificare interna1ional0 a bolilor. 'ucrarea elaborat0 de (MS dedic0 ca-itolul F%2 acestor tulbur0ri.

)e-ere 2n -si6ose3ologie #%" F 31 - CLASIFICAREA DISFUNCEIILOR SEFUALE QN PSIHIATRIE V F %2.0 7bsen1a sau -ierderea dorin1ei se3uale V F %2.$ 7/ersiunea se3ual0 i li-sa -l0cerii se3uale V F %2.2 ,ecul r0s-unsului genital V F %2.# +isfunc1ia orgasmic0 V F %2.: ,Hacularea -recoce V F %2.% Aaginismul non organic V F %2.= +is-areunia non organic0 V F %2." 7cti/itatea se3ual0 e3cesi/0 V F %2.< 7lte disfunc1ii se3uale nedatorate unei tulbur0ri sau unei boli organice V F %2.! +isfunc1ia se3ual0 nedatorat0 unei tulbur0ri sau unei boli organice, f0r0 -reci.are

=. +ISF* 4PII', S,N*7', M7S4*'I ,

7m 2ncercat s0 facem aceast0 -re.entare -olari.at0 a tulbur0rilor de se3ualitate deoarece ea face mai accesibil0 2n1elegerea unor mecanisme -si6o-atogene i creea.0 abilit01i de abordare. 2n anali.a tulbur0rilor de se3ualitate masculine se /or a/ea 2ntotdeauna 2n /edere -articularit01ile se3ualit01ii masculine des-re care Ha &a # O A.8;@B ar0ta: V B0rbatul este un erotic e-isodic, -eriodic, ciclic -e cCnd femeia este o erotic0 -ermanent0 V 4a-acitatea de erec1ie 2nce-e la natere i se termin0 la moarte V @9oten1aB de-inde de ca-acitatea erectil0 i de durata erec1iei V Inteligen1a nu in6ib0 -oten1a V 4onstitu1ia somatic0 Hoac0 un rol minor 2n ca-acitatea de erec1ie i eHaculare V Masturbarea nu este o cau.0 a im-oten1ei -si6ogene +e asemenea, nu /or fi ignorate regulile formulate de -si6analistul StecFel care, dei sim-le, -ot orienta asu-ra climatului -si6ologic 2n care se desf0oar0 /ia1a se3ual0 a subiectului: V 9otent0 se3ual0 2nseamn0 s0 tii s0 ate-1i V Maturi.area biologic0 se reali.ea.0 cu mult 2naintea celei morale

#%<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

V 9si6ose3ualitatea a-are mult mai tCr.iu i are o semnifica1ie social0 stCnd la ba.a 2ntemeierii unei familii V Fa.ele 2n care se de/elo-ea.0 -oten1a sunt: - 'ibido - Aolu-tate - ,rec1ia - (rgasmul - 9ostludiumul Medicina modern0 -une accentul -e stilul de /ia10 i -e reflectarea acestuia 2n com-ortament ca o com-onent0 maHor0 2n instalarea unor tulbur0ri. +intre acestea disfunc1ia erectil0 i tulbur0rile de se3ualitate nu fac e3ce-1ie. +e aceea medicul /a face o e/aluare -si6ologic0 i /a c0uta caracteristicile com-ortamentale i de stil de /ia10 care -ot s0 contribuie la intensitatea, durata sau frec/en1a tulbur0rilor de erec1ie. 2n e/aluarea -roblemelor -si6ologice /a c0uta s0 -un0 2n e/iden10 -re.en1a de-resiei cu 2ntreb0ri de ti-ul: @Sunte1i deseori tristO A0 sim1i1i -r0buit sau ab0tut adeseaOB e/itCnd formularea direct0 @Sunte1i de-resi/OB care nu are un 2n1eles -rea clar -entru -acient. +e asemenea, medicul /a insista 2n sco-ul e/iden1ierii i altor tulbur0ri -si6iatrice 2n s-ecial al an3iet01ii sub toate formele ei. 2n ceea ce -ri/ete stilul de /ia10 medicul se /a interesa i de dificult01ile de rela1ionare -e care -acientul le are, dac0 face eforturi -rofesionale deosebite i dac0 lucrea.0 tot tim-ul sub -resiune. )a-ortul 2n care -acientul se afl0 cu alcoolul, tutunul i drogurile /a fi in/estigat cu aten1ie iar dac0 bolna/ul este un sedentar medicul se /a interesa cu aten1ie i de bolile cardio/asculare de care sufer0. Manualul american +SM-IA stabilete urm0toarele criterii de diagnostic -entru tulbur0rile de erec1ie Eim-oten10 -si6ogen0G V e3ist0 o inca-acitate -ersistent0 sau recurent0 de a ob1ine o erec1ie adec/at0 sau de a o men1ine -Cn0 la sfCritul actului se3ual; V tulburarea -oate cau.a un accentuat distres sau dificult01i inter-ersonale; V tulburarea de erec1ie nu este legat0 de o alt0 tulburare -si6ic0 maHor0 i nu este datorat0 unei afec1iuni medicale sau efectelor unor medicamente sau droguri V o durat0 de minim ase luni este obligatorie -entru diagnostic. V tulburarea este subclasificat0 2n subti-uri 2n ra-ort cu: ] modul de a-ari1ie E-ermanent0 sau dobCndit0G;

)e-ere 2n -si6ose3ologie #%! ] conte3tul Egenerali.at0 sau situa1ional0G; ] etiologia Ecau.at0 de factori -si6ologici sau de o combina1ie de factori -si6ologici sau factori somaticiG. 4riteriile de diagnostic al eecului rspunsului genital sunt du-0 I4+-$0 urm0toarele: V ,3ist0 o dificultate 2n de./oltarea sau men1inerea unei erec1ii -otri/ite -entru un contact se3ual satisf0c0tor. V Tulburarea face -arte din disfunc1ia se3ual0 necau.at0 de o boal0 sau o tulburare organic0. V +ac0 erec1ia nu mai a-are 2n nici o situa1ie diagnosticul corect al eecului erectil nonorganic se face cu aHutorul unor in/estiga1ii s-eciale sau 2n func1ie de r0s-unsul la tratamentul -si6ologic. V +ac0 nu se -oate face o identificare neec6i/oc0 a etiologiei -si6ogene este bine s0 categorisim starea ca -e o disfunc1ie erectil0 de etiologie nesigur0 sau mi3t0. 7a cum am ar0tat e3ist0 o serie larg0 de circumstan1e -si6iatrice 2n care disfunc1ia erectil0 este o cau.0, o comorbiditate sau o consecin10 a unei tulbur0ri -si6iatrice. T7B,'*' !. 9)I
4I97',', 47*W, PSIHIATRICE ALE DISFUNCEIEI ERECTILE

Tulbur0ri de an3ietate +e-resia de diferite intensit01i Teama de a a/ea o slab0 func1ionalitate se3ual0 ,3-erien1e traumatice se3uale 2n trecui latrogeno.e 7numite medica1ii 7bu.ul de droguri inclu.Cnd fumatul e3cesi/ 9e de alt/ -arte multe din medica1iile folosite 2n -si6iatrie sunt res-onsabile de disfunc1ia erectil0. 9rintre acestea: antide-resi/ele triciclice 0clomipramina1, beta-blocantele 0clonidina, metildopa, reserpina1, anti-si6oticele 0clorpromazina, flufenazina, tioridazina, levomepromazina1, antimaniacalele 0litiu1, narcoticele 0metadona1, tranc6ili.antele, barbituricele, anticon/ulsi/antele 0car!amazepina, feno!ar!ital, fenioina, primidona1. +intre mecanismele -rin care medica1ia -si6otro-0 ac1ionea.0 2n disfunc1iile se3uale -ot fi enumerate:

3$0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

V ,fecte nes-ecifice asu-ra S 4 Ee3: sedare, tulbur0ri cogniti/eG V ,fecte asu-ra neurotransmi10lorilor V ,fecte -eriferice ale medica1iei asu-ra neurotrasmi10torilor i func1iilor unor organe V ,fecte 6ormonale Inciden1a tulbur0rilor se3uale 2n tratamentul cu antide-resi/e este destul de ridicat0 1i difer0 du-0 ti-ul de antide-resi/. 9rocentaHul 2n care aceste tulbur0ri se 2ntClnesc
TABELUL .@)

7ntide-resi/e
Triciclice IM7( SS)I Aenlafa3in0 efa.odon0 Moclobemid0 Fluro3amina

9rocent
#0Z :0Z #0-%0Z $0Z EOG Q 9lacebo Q 9lacebo

$%Z

9entru a se -utea face delimitarea dintre cau.ele organice i cele -si6ogene 2n disfunc1ia erectil0 e3ist0 -osibilitatea unei orient0ri ra-ide 2n ceea ce -ri/ete etiologia. 7ceast0 delimitare nu este una absolut0 deseori e3istCnd o 2ntre-0trundere 2ntre cele dou0 ti-uri de cau.alit01i -recum i -osibilitatea ca starea -si6ologic0 s0 fie 2n strCns0 leg0tur0 cu unele tulbur0ri organice. T7B,'*' $$. ()?7 I4, +ebut insidios sau cu e3ce-1ia ca.urilor care a-ar du-0 o boal0 +isfunc1ie constant0 u e3ist0 erec1ii matinale sau nocturne ACrsta ^ =0 ani (rgasmul i eHacularea 2n mod obinuit -0strate Factorii de risc -entru disfunc1ia erectil0 -re.en1i PSIHOGENE +ebut brusc 2n afara unei boli +isfunc1ie situa1ional0 legat0 de anumite -robleme ,rec1iile matinale sau nocturne sunt normale ACrsta c =0 ani (rgasmul i eHacularea -ot fi -ierdute u sunt factori de risc rele/an1i -entru disfunc1ie erectil0

)e-ere 2n -si6ose3ologie

#=$

". +ISF* 4PI7 ,),4TI'M 8I +,9),SI7

'a ca-itolul func1iei se3uale masculine, modific0rile legate de /Crst0 includ sc0derea libidoului i dificultate 2n ob1inerea erec1iei i a orgasmului. 4u toate acestea, maHoritatea b0rba1ilor -este %0 de ani sus1in c0 manifest0 un -uternic interes se3ual i c0 ob1in satisfac1ie 2n urma actului se3ual. +isfunc1ia erectil0 a fost cea mai studiat0 form0 a disfunc1iei se3uale masculine, i asocierea sa cu a/ansarea 2n /Crst0 a fost clar stabilit0. S-a stabilit de asemenea c0 disfunc1ia erectil0 i de-resia sunt frec/ent comorbide i rela1ia dintre aceste dou0 tulbur0ri -oate a/ea multe forme. 7u fost elaborate i-ote.e de modele diferite, nu e3clusi/e reci-roc, cu -ri/ire la rela1ia cau.al0 2ntre de-resie i disfunc1ie erectil0. 2n -rimul rCnd, disfunc1ia erectil0 -oate fi un sim-tom al de-resieitulburarea de-resi/0 maHor0 este asociat0 cu sc0derea libidoului i diminuarea acti/it01ii se3uale. *n num0r de studii au documentat un subgru- de b0rba1i cu o tulburare de-resi/0 maHor0 care -re.entau o -ierdere re/ersibil0 a tumescen1ei -eniene nocturne care se re.ol/0 cu tratament -entru de-resie, sugerCnd c0 boala de-resiei -oate interfera cu neuro-si6ologia erectil0. 2n al doilea rCnd, de-resia se -oate manifesta la indi/i.ii /ulnerabili consecuti/ distresului social care a-a1ine in/ariabil disfunc1iei erectile. 2n al treilea rCnd, disfunc1ia erectil0 a fost ra-ortat0 ca efect secundar al medica1iei antide-resi/e la b0rba1i Eadministrat0 b0rba1ilorG, cu toate c0 eHacularea 2ntCr.iat0 -oate fi -are a fi mai des 2ntClnit0 i rela1ia sa cau.al0 cu in6ibitorii selecti/i ai reca-t0rii de serotonin0 ESS)IG este mai bine stabilit0. 2n al -atrulea rCnd, i -robabil mai im-ortant, datorit0 fa-tului c0 ambele boli sunt -re/alente 2n ca.ul b0rba1ilor mai 2n /Crst0, a-are un factor comun cum ar fi boala /ascular0 care -oate fi etiologia care st0 la ba.a ambelor tulbur0ri. 4u toate c0 natura rela1iei cau.ale 2ntre disfunc1ia erectil0 i de-resie -oate fi necunoscut0 i -oate 2ntr-ade/0r /aria de la -acient la -acient, s-a stabilit c0 b0rba1ii care s-au -re.entat la cabinetul urologului cu disfunc1ie erectil0, -re.int0 ni/ele de de-resie mai mari decCt cei care /in cu alte -robleme. 7nterior, -racticarea unor tratamente cum ar fi instrumente -entru erec1ia @/acuumB, c6irurgie -entru disfunc1ia -cavernous veno-occlusive., sau im-lantarea -rote.ei -entru -enis 2n ca.ul disfunc1ie erectil0 s-au do/edit a a/ea eficien10 limitat0 i au fost c6iar ino-ortune.

#=2

(ri.onturile -si6ologiei medicale

)e.umCnd, informa1iile actuale -ri/ind rela1ia dintre a3ul 6i-otalamo6i-ofi.o-gonadal EJ9?G, de-resie i /Crst0 s-au des-rins cCte/a conclu.ii: T7B,'*' $2. 'a a-ro3imati/ 2%Z dintre b0rba1i a-are 6i-ogonadism de la uor la moderat 2nce-Cnd cu a doua Hum0tate a /ie1ii. )ela1ia dintre descretera normal0 asociat0 /Crstei a acti/it01ii J9? i sim-tomele -si6iatrice nu este -e de-lin l0murit0; cele mai -uternice argumente sunt aduse 2n fa/oarea unei rela1ii 2ntre ni/elele sc0.ute de testosteron i -ierderea libidoului, oboseal0 i iritabilitate. +atele -reliminare sugerea.0 c0 ni/elele de testosteron sc0.ute -ot fi asociate cu distimia la b0rba1ii -este =0 de ani. +ei 2nlocuirea testosteronului este asociat0 cu efecte de cretere a ni/elului dis-o.i1iei, informa1iile din studiile clinice nu au sus1inut o eficien10 s-ecific0 -entru substitu1ia testosteronului la b0rba1ii 6i-ogonadali cu tulburare de ti- de-resie maHor0. Studiile care e/aluea.0 eficien1a substitu1iei de testosteron la b0rba1ii 2n /Crst0 cu sim-tome mai uoare de de-resie, sunt 2n lucru +e-resia este cel mai frec/ent asociat0 cu boli cronice sau 2n stadii terminale Ee3: cancer, I)4, ciro.0 6e-atic0G i, -rin urmare nu a fost -osibil0 testarea i-ote.ei c0 o de-resie @reacti/0B -oate sc0dea 2n intensitate 2n urma unui tratament eficient al condi1iei medicale -rimare. 4u toate acestea, -re/alenta de-resiei la b0rba1ii cu disfunc1ie erectil0 i dis-onibilitatea sildenafil-ului, care are un efect tera-eutic im-ortant, -ermite testarea /iabilit01ii -aradigmei de-resiei reacti/e. *n studiu reali.at recent asu-ra -acien1ilor de-resi/i cu disfunc1ie erectil0 sugerea.0 c0 tratarea eficient0 a disfunc1iei erectile are ca re.ultat remisia bolii de-resi/e comorbide Ede-resiei comorbideG. 7stfel, re.ol/area unei -robleme medicale im-ortante a fost asociat0 cu tratarea de-resiei, sus1inCnd astfel i-ote.a c0 de-resia -oate a-0rea ca reac1ie la o boal0 care afectea.0 2n mod semnificati/ calitatea /ie1ii.

#=2

(ri.onturile -si6ologiei medicale

)e.umCnd, informa1iile actuale -ri/ind rela1ia dintre a3ul 6i-otalamo6i-ofi.o-gonadal EJ9?G, de-resie i /Crst0 s-au des-rins cCte/a conclu.ii: T7B,'*' $2. 'a a-ro3imati/ 2%Z dintre b0rba1i a-are 6i-ogonadism de la uor la moderat 2nce-Cnd cu a doua Hum0tate a /ie1ii. )ela1ia dintre descretera normal0 asociat0 /Crstei a acti/it01ii J9? i sim-tomele -si6iatrice nu este -e de-lin l0murit0; cele mai -uternice argumente sunt aduse 2n fa/oarea unei rela1ii 2ntre ni/elele sc0.ute de testosteron i -ierderea libidoului, oboseal0 i iritabilitate. +atele -reliminare sugerea.0 c0 ni/elele de testosteron sc0.ute -ot fi asociate cu distimia la b0rba1ii -este =0 de ani. +ei 2nlocuirea testosteronului este asociat0 cu efecte de cretere a ni/elului dis-o.i1iei, informa1iile din studiile clinice nu au sus1inut o eficien10 s-ecific0 -entru substitu1ia testosteronului la b0rba1ii 6i-ogonadali cu tulburare de ti- de-resie maHor0. Studiile care e/aluea.0 eficien1a substitu1iei de testosteron la b0rba1ii 2n /Crst0 cu sim-tome mai uoare de de-resie, sunt 2n lucru +e-resia este cel mai frec/ent asociat0 cu boli cronice sau 2n stadii terminale Ee3: cancer, I)4, ciro.0 6e-atic0G i, -rin urmare nu a fost -osibil0 testarea i-ote.ei c0 o de-resie @reacti/0B -oate sc0dea 2n intensitate 2n urma unui tratament eficient al condi1iei medicale -rimare. 4u toate acestea, -re/alenta de-resiei la b0rba1ii cu disfunc1ie erectil0 i dis-onibilitatea sildenafil-ului, care are un efect tera-eutic im-ortant, -ermite testarea /iabilit01ii -aradigmei de-resiei reacti/e. *n studiu reali.at recent asu-ra -acien1ilor de-resi/i cu disfunc1ie erectil0 sugerea.0 c0 tratarea eficient0 a disfunc1iei erectile are ca re.ultat remisia bolii de-resi/e comorbide Ede-resiei comorbideG. 7stfel, re.ol/area unei -robleme medicale im-ortante a fost asociat0 cu tratarea de-resiei, sus1inCnd astfel i-ote.a c0 de-resia -oate a-0rea ca reac1ie la o boal0 care afectea.0 2n mod semnificati/ calitatea /ie1ii.

)e-ere 2n -si6ose3ologie #=#

<. MIT*)I 8I 9),L*+,4MPI 47), DM9I,+I4M 974I, T*' 4* +ISF* 4PI, ,),4TI', SM S, 9),WI T, '7 9SIJI7T)*
+ei e3ist0 numeroase cau.e -si6ogene ale disfunc1iei erectile sunt la fel de numeroase miturile i -reHudec01ile. 7cestea fac -acientul s0 refu.e determinarea -si6ogen0 i im-licit ca acesta s0 se -re.inte la -si6iatru sau la -si6ologul -si6otera-eut. Aom trece 2n re/ist0 cCte/a dintre acestea. V Orice disfuncie erectile este o pro!lem organic. 4onform unor modele tradi1ionale acce-tate de bolna/i i culti/ate de medici tulbur0rile somatice nu ar -utea s0 aib0 o cau.0 -si6ogen0. 9acientul se consider0 @tareB din -unct de /edere -si6ologic i s0n0tos -si6ic i, 2n consecin10, disfunc1ia erectil0 este doar un sim-tom organic, -ro/ocat e/ident de o tulburare somatic0. V /oar un !olnav psihic grav are /*. ,ste cunoscut 2n masa de -acien1i c0 medica1ia -si6otro-0 recomandat0 2n do.e mari - e/ident 2n bolile -si6ice gra/e - -oate -roduce o disfunc1ie erectil0 -relungit0. +e aici se face ra1ionamentul in/ers, c0 doar un bolna/ -si6ic gra/ -oate a/ea disfunc1ie erectil0 i deci doar aceasta ar fi 2m-reHurarea 2n care un -acient cu disfunc1ie erectil0 ar -utea aHunge la -si6iatru. V &ratamentul psihiatric provoac /*. 9ublicul cunoate fa-tul c0 medica1ia -si6otro-0, 2n s-ecial cea sedati/0 i an3iolitic0 are ca efect ad/ers disfunc1ia erectil0. 2n acest sens celebrul mit al ceaiului cu bromur0 din armat0 este o legend0 -eren0. 2ntrucCt -ublicul nu cunoate nici -e de-arte medica1ia -si6iatric0 -recum i fa-tul c0 -si6otera-ia este o alternati/0 tera-eutic0 /a considera c0 2n nici un ca. -si6iatrul nu este acela care -oate s0 recomande un tratament -entru disfunc1ia erectil0. V Psihiatrul te-ar putea considera ne!un c vrei s ai erecie #$ vrsta a ###-$. Tulbur0rile se3uale -ot s0 re.ulte i din afec1iuni medicale sau -roceduri c6irurgicale inerente unei -atologii a /Crstei a III-a. 4ei mai mul1i -acien1i sunt de.interesa1i de acti/itatea se3ual0 2n ca.ul unor afec1iuni acute @dar -oate fi 2ngriHorat de ceea ce i-ar -utea re.er/a /iitorulB.

#=:

(ri.onturile -si6ologiei medicale V 2ulte persoane se tem c personalul medical i va refuza dac vor vor!i despre pro!lemele se uale. ,ste de asemenea im-ortant de antici-at astfel de griHi i de a le aduce la su-rafa10. 7titudinea -si6iatrului este deseori asimilat0 de -acien1i cu cea a celorlal1i s-ecialiti dei e/ident c0 nu e3ist0 o astfel de similitudine. V Psihoterapiile sunt !une doar n !olile psihice. 9ublicul nu cunoate deloc sau foarte -u1in eficien1a -si6otera-iei 2n tulbur0ri de se3ualitate. +e aceea consider0 c0 doar bolna/ii -si6ici ar -utea beneficia de su-ort -si6otera-eutic. V /ac partenera insist s mergi #$ psihiatru nseamn c ea te consider !olnav psihic. *neori refu.ul de a merge la -si6iatru este generat de fa-tul c0 ini1iati/a este luat0 de -artener0 cunoscut fiind fa-tul c0 femeile se documentea.0 mai mult 2n ceea ce -ri/ete s0n0tatea i uneori e3agerat 2n ceea ce -ri/ete se3ualitatea din re/istele de -o-ulari.are. 7-licCnd -reHudecata c0 doar nebunii merg la -si6iatru -acien1ii cu disfunc1ie erectil0 /or refu.a contactul cu -si6iatrul. V /oar tul!urrile de orgasm se trateaz #$ psihiatrie. ,3ist0 larg r0s-Cndit0 -reHudecata c0 doar orgasmul - sen.a1ie de -l0cere deosebit0 - ar -utea interesa -si6iatria. +e aici e3cluderea disfunc1iei erectile de -e lista -si6iatrului. V /oar femeile tre!uie s mearg #$ psihiatru pentru o tul!urare din sfera se ual. 7ceast0 -reHudecat0 este legat0 2n disfunc1ia erectil0 de mitul 6i-ocratic al isteriei - boal0 -si6ic0 cu -resu-us0 determinare genital0. V Niagra poate rezolva orice pro!lem n */. Imaginea deosebit0 -e care acest tratament @omni-otentB 2n disfunc1ia erectil0 o are face ca -acien1ii s0 recurg0 direct la tratament cerCnd medicului disfunc1ie erectile familie recomandarea acestuia f0r0 s0 mai caute etiologia -recis0 a bolii. V /ac nu mai eti interesat de disfuncia erectil i se va fi mai !ine i vei putea rezolva alte lucruri. 2n sfCrit unele -ersoane 2m-0rt0esc credin1a re.idual0 re.ultat0 din diferite -ractici orientale sau oculte du-0 care se3ualitatea consum0 energia -si6ic0 i doar abstinen1a este benefic0. +isfunc1ia erectil0 este /0.ut0 2n aceste ca.uri ca o ade/0rat0 binefacere.

)e-ere 2n -si6ose3ologie #=% V Psihiatrul s-ar putea s afle nite lucruri neconvena!ile despre persoana ta. +atorit0 fa-tului c0 anamne.0 -si6iatric0 este mult mai am0nun1it0 -recum i credin1ei c0 -si6iatrii ar a/ea metode s-eciale disfunc1ie erectile a afla anumite lucruri -e care indi/idul le 1ine ascunse, o serie disfunc1ie erectile -acien1i -refer0 s0 mearg0 la medicii somaticieni care au o abordare sim-l0, sim-tomatic0 -entru a-i -utea -0stra nealterat0 imaginea de sine.

!. M(+7'ITMPI +, 7B()+7), 7 +ISF* 4PI,I ,),4TI', 9SIJ(?, ,

9rinci-iile fundamentale ale tratamentului /or fi aceleai ca -entru orice alt0 disfunc1ie se3ual0. V )es-onsabilitate mutual0 V Informare i educa1ie V Sc6imbarea atitudinal0 i com-ortamental0 V ,liminarea an3iet01ii legat0 de actul se3ual V 4reterea ni/elului de comunicare V Sc6imb0ri 2n definirea se3- rolurilor i a stilului de /ia10 Modurile de abordare tradi1ionale ale im-oten1ei -si6ogene se refer0 la: V reducerea an3iet01ii V -roceduri de desusce-tibili.are, V inter/en1ii cogniti/-com-ortamentale, V te6nici de stimulare se3ual0 asistat0 V consiliere de cu-lu sau de rela1ie. )ecent, combinarea inter/en1iilor -si6osociale cu tera-ia medicamentoas0 este recomandat0. Stabilirea rolului inter/en1iilor -si6osociale 2n tratamentul disfunc1iei erectile este 2nc0 insuficient statuat. +isfunc1ia erectil0 este i trebuie tratat0 2ntotdeauna ca o -atologie de cu-lu. (ricCte -rogrese ar face medica1ia disfunc1iei erectile, aceast0 -atologie nu este una care se tratea.0 cu o -ilul0 ci doar -rintr-o sensibil0 abordare com-le30. 9entru a fi eficace, se3ologii trebuie s0 mearg0 dincolo de reacti/area func1iei erectile, 2n a-i aHuta -acien1ii s0 de/in0 -ersoane acti/e, care fac dragoste.

#==

(ri.onturile -si6ologiei medicale

$0. A7?I ISM*'

Aaginismul este o disfunc1ie se3ual0 feminin0 relati/ rar0 dar cu -oten1ial in/alidant im-ortant. Aaginismul -oate fi definit ca s-asme in/oluntare a muc6ilor care 2nconHur0 orificiul /aginal. 7ceast0 contrac1ie /aginal0 face ca orice 2ncercare de -enetrare /aginal0 s0 fie e3trem de dureroas0 sau im-osibil0. +ei actul se3ual este dureros, femeile care sufer0 de /aginism se -ot e3cita se3ual, se -ot lubrefia i -ot c6iar aHunge la orgasm -rin alte ti-uri de stimulare. Aaginismul este o reac1ie de fric0 la -enetrare, este un sentiment de team0 al femeii indiferent de educa1ie sau ni/elul de inteligen10. 9rocentele din studiile americane arat0 c0: "<Z au terminat liceul sau facultatea, $$ Z sunt studente, $$ Z sunt casnice. +intre consecin1ele /aginismului men1ion0m urm0toarele: c0s0toria -oate r0mCne neconsumat0 Eacest fa-t -oate constitui moti/ de di/or1G, so1ul /a fi mai 2nclinat s-re infidelitate conHugal0, /ia1a de familie /a fi nefericit0, rela1iile se3uale nu /or re-re.enta o surs0 de -l0cere, inabilitatea de a a/ea o /ia10 se3ual0 /a a/ea dre-t consecin10 un cu-lu f0r0 co-ii. Aaginismul -oate fi clasificat ca fiind -rimar sau secundar. V Naginismul primar se refer0 la ca.urile 2n care femeile afectate nu au mai a/ut un act se3ual cu -enetrare datorit0 contrac1iilor in/oluntare a muc6ilor /aginali. Aaginismul -rimar mai este numit uneori i @mariaH neconsumatB. V Naginismul secundar se refer0 la o femeie care a -utut a/ea acte se3uale normale la un moment dat dar care nu mai -oate fi -enetrat0 din cau.a a-ari1iei s-asmelor musculare /aginale in/oluntare. +intre cau.ele /aginismului secundar -ot fi men1ionate: V abu.ul se3ual, V -roceduri medicale agresi/e 2n co-il0rie, V durerii din tim-ul -rimului act se3ual, V -roblemelor din cadrul rela1iei cu -artenerul, V in6ibi1ia se3uale V frica de gra/iditate. 7desea, cau.a care determin0 s-asmul /aginal este -si6ologic0. 7dolescentelor li s-a -re.entat /ia1a se3ual0 de c0tre -0rin1i ca un -0cat i ca un -ericol de care trebuie s0 se fereasc0. Mai mult, c6iar curio.itatea legat0 de -ro-ria se3ualitate a fost sanc1ionat0 sau re-rimat0.

)e-ere 2n -si6ose3ologie #=" 7ceste fete /or crete cu con/ingerea c0 se3ul este ce/a de/alori.ant, un -0cat, ce/a amenin10tor sau ruinos.,3-erien1ele se3uale ini1iale ne-l0cute sau dureroase -ot fi, de asemenea, cau.e ale /aginismului. Femeile au diferite moti/e -entru a refu.a -enetrarea /aginal0 mergCnd de la in6ibi1ii religioase la restric1ii culturale, de la necunoaterea -ro-riului cor- la frica de -ericole se3uale imaginare. +e asemenea, e3-erien1ele traumatice anterioare ca /iolul, abu.ul se3ual sau -artici-area la o astfel de situa1ie 2n calitate de martor, re-re.int0 un alt gru- de cau.e -entru /aginism. 9rimul -as -entru orice femeie care se sus-ectea.0 de /aginism este s0 se -rograme.e -entru o e3aminare -el/in0 com-let0 -entru a e3clude o cau.0 somatic0. Aaginismul este cel mai adesea conce-tuali.at ca o tulburare -si6osomatic0, o manifestare fi.ic0 a unor -robleme -si6ologice mai -rofunde. ,3ist0 cCte/a teorii asu-ra cau.elor -si6ologice dar maHoritatea lor se centrea.0 2n Hurul urm0toarelor trei as-ecte: - 9robleme de control 2n cadrul rela1iei de cu-lu - Traume se3uale anterioare - ( asociere condi1ionant0 de durere/fric0 cu -enetrarea /aginal0 Eo reac1ie fobic0 la ideea -enetr0riiG. Indiferent de cau.a s-ecific0, e3ist0 dou0 tr0s0turi caracteristice /aginismului: inca-acitatea de a a/ea o -enetrare /aginal0 i stresul emo1ional. Se/eritatea /aginismului i formele de manifestare -ot /aria de la femeie la femeie, ceea ce e3-lic0 diferen1ele 2n sim-tomatologie. T7B,'*' .4) FORME DE MANIFESTARE IN 5AGINISM [=iabilitatea de a a/ea -enetrare se -oate manifesta 2n oricare sau 2n toate felurile de mai Hos: V Inabilitatea de a folosi tam-oane; V Inabilitatea de a su-orta o e3aminare -el/in0; V Inabilitatea de a-i introduce un deget sau un su-o.itor 2n /agin; V Inabilitatea de a a/ea un act se3ual cu -enetrare. Stresul emo1ional asociat -oate /aria de la sim-la nelinite care -oate fi uor de-0it0 -rin asigur0ri i e3-lica1ii, -Cn0 la an3ietate i atacuri de -anic0 se/ere.

#=<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

Stresul mai se/er se manifest0 -rin reac1ii cor-orale ca refu.ul de a fi atins0, strCngerea coa-selor i 2ncordarea -icioarelor, trans-ira1ii abundente, ta6icardie, 2m-ingerea -artenerului cCnd acesta 2ncearc0 s0 se a-ro-ie. Aaginismul -rimar este diagnosticat la femeile care nu au mai a/ut o -enetrare /aginal0, 2n tim- ce /aginismul secundar denot0 o -enetrare /aginal0 anterioar0 reuit0. Sim-tomele -ot /aria 2n se/eritate, -Cn0 cCnd femeia aHunge s0 e/ite toate formele de intimitate i atingere se3ual0. 7deseori, -acientele din aceast0 categorie nu -ot su-orta e3aminarea ginecologic0, au dificult01i 2n folosirea tam-oanelor i nu se -re.int0 la test0rile 9a-anicolau. T7B,'*' .7) MODALIT>EI DE E5ALUARE ALE SE5ERIT>EII 5AGINISMULUI 4a-abil0 s0 su-orte un act se3ual 2n ciuda durerii i inconfortului e3trem dat de -enetrare. Sunt ca-abile s0 foloseasc0 tam-oane i s0 su-orte o e3aminare -el/in0 dar nu -ot a/ea -enetrare. (rice 2ncercare de a 2ntre1ine o rela1ie se3ual0 este 2ntCm-inat0 cu un grad de an3ietate. 4a-abil0 de a su-orta o e3aminare -el/in0 2n ciuda durerii i an3iet01ii dar inca-abil0 s0 su-orte tam-oanele sau -enetrarea. Inca-abil0 de a su-orta -enetrarea de orice ti-. 2ncercarea este 2ntCm-inat0 cu o -anic0 e3trem0. )e.isten10 la orice atingere 2n .ona -el/in0, inclu.Cnd -artea intern0 a coa-selor i -0rul -ubian. Managementul dis-areuniei i /aginismului -resu-une o serie de condi1ii dintre care men1ion0m: V Tratamentul cogniti/ al dis-areuniei V ,duca1ie se3ual0 2n ca.ul /aginismului V 4ontrolul acti/it01ii musculare /aginale V 7utoe3-lorarea anatomiei se3uale V 7ntrenament de control al rela30rii V 2m-0r1irea controlului cu -artenerul V Intromisiunea -enisului sub controlul femeii V Transferarea controlului intromisiunii -artenerului V ,3-lorarea fobiilor Edac0 sunt -re.enteG

)e-ere 2n -si6ose3ologie #=! +urata medie de tratament este de 20 de edin1e dar dac0 edin1ele nu sunt s0-t0mCnale, durata tratamentului se -oate dubla. Frec/en1a edin1elor de tera-ie /aria.0 la una la -atru ore -e s0-t0mCn0, 2n func1ie de ne/oile indi/iduale ale -acientelor. Inter/alele dintre edin1ele de tratament sunt necesare -entru a se obinui i a integra sc6imb0rile -etrecute. 4ea mai im-ortant0 /ariabil0 2n determinarea unui e/olu1ii -o.iti/e este totui, su-ortul -e care 2l are femeia 2n tim-ul tratamentului -entru a se -utea controla an3ietatea -rodus0 de momentul -enetr0rii. 9acienta se afl0 2n dilema de a urma un tratament care s0 o fac0 s0 acce-te lucrul de care se teme cel mai mult, adic0 -enetrarea. 2n mod ideal aceast0 an3ietate trebuie abordat0 2n tim-ul tera-iei de cu-lu -entru ca an3ietatea s0 nu conduc0 la 2ntreru-erea tratamentului sau la refu.ul 2n continuare al femeii de a acce-ta -osibilitatea -enetra1iei. Tratamentul curent se adresea.0 cau.elor -rofunde ale /aginismului i includ: - o combina1ie de tera-ie de cu-lu - e3erci1ii indi/iduale de rela3are -entru femeie, - e3erci1ii de cu-lu orientate -e creterea sensibilit01ii, Folosirea -rogresi/0 a unui dilatator de -lastic sau a degetului care se insera intra/aginal -entru a alungi -rogresi/ desc6iderea muc6ilor contracta1i. +eoarece cau.ele /aginismului sunt -redominant -si6ologice, -rinci-iul abord0rii tera-eutice /a /i.a rela3area -acientei 2n /ederea 2nde-0rt0rii an3iet01ii. )ata de /indecare este de <0-$00Z, iar abordarea -si6osomatic0 este cea care asigur0 acest succes tera-eutic ridicat. +u-0 ce a fost /indecat /aginismul nu -oate re/eni, /indecarea fiind definiti/0.

$$. ()?7SM*' 8I F)I?I+IT7T,7

Termenul de orgasm definete 2n se3ologie, momentul 2n care se -roduce desc0rcarea tensiunilor se3uale i tr0irea -l0cerii se3uale. Satisfacerea erotic0 -resu-une fenomene fi.iologice i -si6ologice, -roduse ca urmare a unei stimul0ri fi.ice EtactileG i/sau -si6ice EfantasmaticeG. ,ste o tr0ire feminin0 de ti-ul e3ta.ului care -resu-une o modificare a st0rii de contiin10. +intotdeauna a e3istat o 2ncercare de a g0si termeni

3 0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

-otri/i1i cu intensitatea orgasmului. S-a 2ncercat diferen1ierea ti-urilor de orgasm du-0 im-licarea -si6ologic0, /orbindu-se des-re @marele i micul orgasmB. 7ceasta ar fi diferen1a dintre se3ul cu dragoste i afec1iune fa10 de se3ul -ur fi.ic. Femeia mai -re.int0, s-re deosebire de b0rbat, i o dubl0 -articularitate se3ual0, din -unct de /edere anatomic i emo1ional. Wonele erogene care -artici-0 la reali.area satisfacerii se3uale sunt situate 2n regiunea clitoridian0 i 2n cea /aginal0; du-0 cum -redomin0 una sau ambele .one erogene, orgasmul se -roduce -rin stimularea acesteia sau consecuti/, -rin stimularea clitoridian0 urmat0 de cea /aginal0. $iclul r/spunsului se1ual &eminin +orin1a din FAZA I se distinge de celelate identificate e3clusi/ -rin fi.iologie i reflect0 moti/a1iile -si6ologice, -ulsiunile i -ersonalitatea. 7ceasta este caracteri.at0 -rin fantasme se3uale i dorin1a de a a/ea acti/itate se3ual0. T7B,'*' $%.
ORGAN 9iele F7W7 : FAZA RE5ENIRE ORGASMICA III I5 46iar 2nainte de orgasm: # -Cn0 la Inrosirea dis-are 2n a-are inconstant o 2nroire; $% secunde ordinea in/ersa eritemul maculo-a-ular 2nroire -uternic0 a-ari1iei; inconstant a-are ini1ial -e abdomen i trans-ira1ii fine -e se 2ntinde -e -eretele t0l-i i -alme toracic anterior, fa10 i gCt; -oate include umerii i bra1ele ,rec1ia mameloanelor la 9oate a-0rea )e/enirea la normal dou0 treimi din femei, tremurul sCnilor -Cn0 la $/2 de or0 congestie /enoas0 i m0rirea areolelor; dimensiunea crete cu -Cn0 la o -0trime -este normal. M0rirea diametrului glanici o modificare 73ul re/ine la normal delor i a3ului; c6iar 2n % - $0 secunde; 2nainte de orgasm se detumescen10 2n %-#0 retrage 2n -re-u1 minute; dac0 nu a-are orgasm, detumescen10 durea.0 cCte/a ore F7W7 ,N4ITM)II II

SCni

4litoris

)e-ere 2n -si6ose3ologie

#"$

T7B,'*' .3 Aco ti #areB) ORGAN 'abiile mari FAZA EFCIT>RII II 'a nuli-are: se 2nal10 si se turtesc de -erineu FAZA ORGASMICA III FAZA RE5ENIRE I5

'abiile mici

Aagin

*ter

7ltele

/urata

ici o modificare 'a nuli-are: crete la m0rime normal0 2n $-2 minute 'a multi-are: congestie 'a multi-are: scade la dimensiunea normal0 si edem 2n $0-$% minute +imensiunile cresc de dou0 4ontrac1ii ale )e/ine la normal 2n -Cn0 la trei ori -este normal; labiei minore decurs de % minute de/ine ro. i 2i sc6imb0 -ro3imale culoarea, a-oi rou i rou a-rins 2nainte de orgasm 4uloarea se modific0 2n # -Cn0 la $% 'ic6idul eHaculat -ur-uriu 2nc6is; a-are un contrac1ii 2n formea.0 un ba.in transudat $0-#0 secunde treimea -rofund0 seminal 2n cele dou0 du-0 e3cita1ie; elonga1ie la inter/ale de treimi su-erioare; i l0rgire; treimea inferioar0 0,< secunde congestia dis-are 2n se contract0 2nainte de secunde sau, 2n ca.ul orgasm li-sei orgasmului, 2n 20-#0 min. Se ridic0 2n -el/isul fals; 4ontrac1ii 2n 4ontrac1iile 2ncetea.0, contrac1ii asem0n0toare tim-ul i uterul coboar0 2n orgasmului -o.i1ia normal0 celor din tra/aliu 2ncecCnd e3cita1ia este ma3im0 c6iar 2nainte de orgasm Miotonie 9ierderea contro- )e/ine la statusul de 4Cte/a -ic0turi de secre1ie lului muscular ba.0 2n secunde -Cn0 mucoas0 din glandele /oluntar la minute Bart6oline 2n tim-ul )ect: contrac1ii 4uloarea i e3cita1iei ma3ime ritmice ale dimensiunea colului 4olul se umfl0 uor i sfincterului re/in la normal i colul este -asi/ ridicat 2m-reun0 Ji-er/entila1ie coboar0 2n ba.inul cu uterul i ta6icardie seminal /ureaz cteva minute Q pn la E6 seEG-E6 minute< n pn la cteva ore< cunde a!sena orgasmului, e citaia EJA pn la o zi ma im dinaintea orgasmului, QG secunde pn la Q minute

#"2

(ri.onturile -si6ologiei medicale

)rgasmul - 8aginalC$litoridian
9si6analitii au diferen1iat 2n teoria tradi1ional0 orgasmul ca fiind clitoridian Ecel mai redusG i /aginal. Ba.ele -entru aceast0 terminologie sunt date de fa-tul c0 este mult mai uor de ob1inut un orgasm clitoridian -rin automani-ulare, 2n tim- ce un orgasm intens se ob1ine 2n -re.en1a unui -artener. 9unctul modern de /edere arat0 c0 diferen1a dintre orgasmul clitoridian i cel /aginal este una metaforic0 i nu una anatomic0, atCt tim- cCt orgasmul -oate fi declanat i de stimularea altor .one ca, de e3em-lu, mameloanele. Mai rar, -oate s0 nu e3iste nici m0car o .on0 erotic0 sen.iti/0 iar orgasmul s0 fie declanat -ur i sim-lu de imageria mental0 Eimagini mintaleG. Im-ortan1a orgasmului difer0 la femei. *nele femei 2l consider0 o -arte e3trem de im-ortant0 a actului se3ual, 2n tim- ce alte femei se mul1umesc f0r0 el. In6ibi1ia in/oluntar0 a refle3ului orgasmic la femeile interesate s0 aib0 orgasm se numete anorgasmie. 7ceast0 ac1iune in6ibitorie este adesea legat0 de cau.e emo1ionale dar trebuie e3-lorat0 i -osibilitatea unor cau.e fi.ice. )a-ortul Rinse5 afirm0 c0 %0Z din femei au a/ut -rimul orgasm 2n adolescen1a tCr.ie iar celelalte au a/ut e3-erien1e orgasmice mult mai tCr.iu. Tulbur0rile de orgasm sunt mai frec/ente la femeile nec0s0torite decCt la cele c0s0torite: #!Z din femeile nec0s0torite -Cn0 la #% de ani nu au a/ut niciodat0 orgasm. +u-0 #% de ani, -oten1ialul orgasmic al femeii crete, -e de o -arte -rin sc0derea in6ibi1iei -si6ologice, iar -e de alt0 -arte -rin creterea e3-erien1ei se3uale. 2n studiul *ni/ersit01ii din 46icago, "%Z din femeile c0s0torite au frec/ent sau 2ntotdeauna cCnd fac se3, fa10 de ==Z din cele nec0s0torite. ( femeie din $0 se -lCnge c0 are dificult01i maHore 2n atingerea orgasmului.

Drigiditatea
In mod curent, termenul de frigiditate se refer0 la inca-acitatea atingerii -l0cerii orgasmice feminine. 2n sens mai larg, termenul se refer0 la @r0cealaB Eindiferen10 -Cn0 la a/ersiuneG unor femei fa10 de actul se3ual i la inca-acitatea femeii de a elabora r0s-unsuri adec/ate la stimulii se3uali. ,ste ca.ul 2n care se3ualitatea este re-rimat0 -rintr-un mecanism ne/rotic Econflict intra-, inter-ersonal 2ntre dorin10 i satisfac1ieG, a/Cnd dre-t re.ultat im-osibilitatea ob1inerii orgasmului. 7cest ti- de tulburare este caracteristic -erso-

)e-ere 2n -si6ose3ologie #"# nalit01ilor di.armonice isterice, -si6o.elor sc6i.ofrenice, maniaco-de-resi/e, oligofreniilor gra/e. ,ste forma de frigiditate care are cel mai -ronun1at fundament -si6o-atologic. Se mai /orbete de 6i-ose3ualitate - 2n sensul absen1ei dorin1ei i ob1inerii dificile a e3cita1iei se3uale, tr0s0tur0 care, al0turi de alte @insuficien1eB emo1ionale, marc6ea.0 2ntreaga -ersonalitate a femeii. ;rigiditate Ns. (ipogineism Tradi1ional, 2n s-ecial 2n se3ologia -si6iatric0 orgasmul clitoridian este asimilat cu frigiditatea deoarece este considerat un surogat orgasmic, o ratare a unui r0s-uns se3ual adec/at. 'a ora actual0 aceast0 abordare este considerat0 dre-t eronat0. )atarea ob1inerii unui r0s-uns se3ual calificat0 ca frigiditate re-re.int0 inca-acitatea de a ob1ine orgasm c6iar dac0 se simte o anumit0 -l0cere erotic0. 4riterii diagnostice -entru tulburarea dorin1ei se3uale la femeie Edu-0 +SM IAG 7. 9ersisten1a sau recuren1a inca-acit01ii de a atinge sau de a men1ine 2n tim-ul acti/it01ii se3uale o lubrica1ie cores-un.0toare crescut0 ca urmare a e3cita1iei se3uale B. Tulburarea cau.ea.0 un disstres im-ortant sau dificult01i inter-ersonale ,3ist0 diferite ti-uri de eec erotic. Termenul de frigiditate este considerat 2n .ilele noastre -rea larg i general i, de asemenea, -rea stigmati.ant. +e aceea este -referat termenul de 6i-ogineism.

;rigiditate ca se ism
Frigiditatea 2n trecut se referea la o disfunc1ie se3ual0 2n rCndul femeilor 2n acelai fel 2n care termenul de im-oten10 se referea la acelai fenomen -e larg, 2n rCndul b0rba1ilor. Mul1i clinicieni -ri/esc acum frigiditatea ca fiind un termen se3ist care -lasea.0 /ina mai degrab0 asu-ra femeii decCt asu-ra mediului ei sociocultural, e3-erien1elor emo1ionale, st0rii de s0n0tate, toate acestea -utCnd contribui la li-sa ei de res-onsi/itate se3ual0. Termenul de frigiditate continu0 s0 fie folosit 2n limbaHul de .i cu .i ca -e o insult0 sau un termen derogatoriu -entru femeile neafectuoase sau care sunt -ri/ite ca neres-onsi/e se3ual. 4el mai frec/ent, termenul este folosit -entru a e3-lica li-sa de interes sau res-ingerea din -artea unei femei care ini1ial era interesat0 de -ersoana care adresea.0 insulta.

#":

(ri.onturile -si6ologiei medicale

Drigiditatea ca dis&unc4ie se1ual/

Termenul de (is=# cie se3ual0 ale femeii - care a 2nlocuit frigiditatea ca fiind o categorie de diagnostic 2n -si6iatrie i -si6ologie - se refer0 la inca-acitatea unei femei de a func1iona adec/at 2n termenii dorin1ei se3uale, e3cita1iei se3uale, orgasmului sau 2n tim-ul actului se3ual -ro-riu-.is. 4riterii de diagnostic -entru tulburarea dorin1ei se3uale E6i-oacti/itateG Edu-0 DSM IAG 7. 9ersisten1a sau recuren1a absen1ei fante.iilor se3uale sau s0r0cia acestora sau absenta dorin1ei -entru acti/itatea se3ual0. 7-recierea deficien1ei sau absen1ei este f0cut0 de clinician, luCnd 2n considera re factori care afectea.0 func1ionarea se3ual0 ca /Crst0 i conte3tul /ie1ii -ersonale. B. Tulburarea cau.ea.0 un distres im-ortant sau dificult01i inter-ersonale +isfunc1ia se3ual0 nu este clar legat0 de o tulburare -si6ic0 -recis0 cu e3ce-1ia altei disfunc1ii se3uale i nu este datorat0 e3clusi/ efectelor fi.iologice ale unor medicamente sau droguri sau unei afec1iuni medicale. Se /a s-ecifica dac0 este /orba de:ti-ul constitu1ional sau ti-ul dobCndit, ti-ul -ermanent sau cel situational, dac0 afec1iunea este datorat0 unor factori -si6ologici sau datorat0 unor combina1ii de factori %lasificare &rigiditate. 4riteriul etiologic 2m-arte frigiditatea 2n: V 9rimar0 total0 Eabsen1a 2ntregii game a sen.a1iilor de satisfac1ie se3ual0G V 9rimar0 -ar1ial0; V Secundar0 Edatorit0 unor factori organici locali sau -si6ogeniG. ,3ist0 o-inia c0 termenul de frigiditate ar fi similar cu cel de anorgasmie -ro-riu-.is0 - -rin analogie cu im-oten1a masculin0 E-unct de /edere criticabil, datorit0 absen1ei unei similitudini 2ntre cele dou0 modalit01i de satisfac1ie orgasmic0G. +iscutabil0 este i delimitarea frigidit01ii 2n: frigiditate total0 Eim-osibilitatea reali.0rii -l0cerii se3uale, indiferent de -artener, te6nic0, de com-letitudinea actului se3ual etc.G i frigiditate relati/0 E-re.en1a dorin1ei, a interesului se3ual, dar inca-acitatea de a aHunge la orgasmG, criteriile de a-reciere r0mCnCnd 2n sfera unei considerabile subiecti/it01i.

)e-ere 2n -si6ose3ologie #"% (nciden4/ 5i pronostic. 7/Cnd 2n /edere inciden1a remarcabil0 a frigidit01ii 2n rCndul -o-ula1iei feminine EmaHoritatea autorilor dau cifre de a-ro3imati/ %0Z dar sunt unii care o a-recia.0 la !0ZG i fa-tul c0 frec/en1a ei este mult mai crescut0 2n ra-ort cu im-oten1a, sim-tomul im-lic0 abord0ri -si6iatrice, -si6otera-eutice i se3ologice. Bra#ti&a' a-recia.0 c0, 2n -rimul an de c0s0torie 2%Z din femei nu au niciodat0 orgasm. 2n urm0torii % ani de c0s0torie - $"Z, iar 2n 20 ani acest -rocentaH se reduce la I $Z. +ei re.ultatele inter/en1iei tera-eutice sunt a-reciate de cele mai multe ori ca U(ece$tio a teV APoi so-B! frigiditatea # i'$ietea"/ < mod direct sau semnificati/ asu-ra fenomenului re-roducerii sau 2n1elegerii conHugale. $onsultul <n &rigiditate. Se /a face e3aminarea =i"ic/ i -si6ologic0 i se /a face un istoric. 4onsilierea f0cut0 de un s-ecialist -oate fi recomandat0. 2ntreb0rile -ot include detalii des-re rela1ii, atitudini =a/ de se,! sim-tome fi.ice -re.ente 2n tim-ul unei rela1ii se3uale i multe altele. ,3aminarea =i"ic/ -oate include o e3aminare -el/in0. +isfunc1ia se3ual0 este de obicei o -roblem0 -si6ologic0 care -oate a/ea cau.e dintre cele mai di/erse. TABELUL .:) 47*W, 4(M* , *n -artener nee3-erimentat sau ne-0s0tor 9robleme de comunicare cu -artenerul 7n3ietate, +e-resie, Frica de sarcin0 Sentimente de /in0 i Hen0 2n leg0tur0 cu se3ul Frica de durere, infec1ii sau de sarcin0 boal0 genital0 9robleme -si6ologice -rofunde

$2. 4( SI+,)7PII 9SIJ(+I 7MI4, D F)I?I+IT7T,

+ificult01i similare celor legate de definirea frigidit01ii a-ar atunci cCnd se incearc0 delimitarea fundalului emo1ional din -si6oginologie.

#"=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

9unctul de /edere -si6analitic clasic asu-ra frigidit01ii, re.umat de Abra%a' A.81@B 2n lucrarea sa des-re com-le3ul feminin de castrare, -ostulea.0 c0 -ersisten1a conflictului oedi-ian , nere.ol/area lui, conduc la o dorin10 de r0.bunare -e tat0 -rin castrarea lui cu ca/itatea cor-ului 2n care 2i afl0 s0la ostilitatea ei muc0toare. ,l sublinia.0 c0 /aginismul dintr-un -unct -ractic de /edere re-re.int0 e3-resia fantasmelor re-rimate nu numai de castrare, ci i dorin1a de a-i fura b0rbatului -enisul -rin re1inerea lui 2n /agin. Frec/ent 2n -si6anali.a femeilor care 2i identific0 so1ul cu figura -arental0, se obser/0 c0 amintirile -recoce se leag0 de e-isoade 2n care -enisul este -ri/it ca amenin10tor i 2ns-0imCnt0tor. Sentimentul c0 -enisul este amenin10tor sau c0 luCndu-$ 2n interiorul ei ea 2l -oate distruge sau /0t0ma, este generat de fantasmele dobCndite 2n mica co-il0rie 2n ra-ort cu mama i re2nt0rit mai tCr.iu de o rela1ie de dragoste nesatisf0cut0 cu tat0l. Drigiditatea ca ap/rare. *nele femei sunt aneste.iate se3ual deoarece nu sunt 2n stare s0 fac0 fa10 sentimentelor e3-erimentate de ego care sunt resim1ite ca fiind co-leitoare, a-roa-e similare celor de negare a suferin1ei du-0 o -ierdere 2n mod s-ecial dureroas0. 2n acest ca., frigiditatea de/ine o a-0rare 2m-otri/a unor asemenea sentimente. ( -acient0 cu /aginism i dis-areunie a sim1it c0 -enetrarea nu -utea s0 aib0 loc -entru c0, s-unea ea, @simte ca i cum ar a/ea ce/a un /agin tare i imobil, ca un bloc de betonB. 7 fost uor de demonstrat c0 nu este aa, deoarece a -utut 2n cele din urm0 s0-i introduc0 un dilatator mare. Totui, ideea de a a/ea 2n interiorul ei o bucat0 de -iatr0 2n loc de sentimente, se lega de atitudinile de @inim0 2m-ietrit0B 2n/01ate 2n tim-ul co-il0riei sale nefericite cu o mam0 rece i cu un tat0 care a murit cCnd a/ea nou0 ani. 7ceste atitudini trabuiau s0 fie men1inute -entru a o -roteHa de ceea ce ea 2i imagina ca fiind sentimente incontrolabile fa10 de al1ii, 2n s-ecial fa10 de b0rba1i. @Blocul ei de betonB, frigiditatea ei era modul de a se a-0ra -e sine 2ns0i de emo1ii care nu au fost niciodat0 2m-0rt0ite. menin4area e1tern/. MaHoritatea -acientelor care se -lCng de frigiditate nu reali.ea.0 c0 factorii res-onsabili de starea lor /in din trecutul lor. ,le afirm0 c0, din moti/e care le sca-0, abordarea se3ual0 de c0tre -artenerul lor le creea.0 o an3ietate e3trem0. ,le 2ncearc0 s0 ra1ionali.e.e aceast0 situa1ie, legCnd-o de c0s0torie, nateri, durere creterea res-onsabilit01ii casnice i oboselii sau de fa-tul c0 nu-i mai iubete -artenerul.

)e-ere 2n -si6ose3ologie

#""

46iar dac0 aceste femei 2ncearc0 o rela1ie e3traconHugal0, ele /or a/ea aceeai e3-erien10 nesatisf0c0toare. *rmea.0 o nou0 ra1ionali.are 2n care femeia crede c0 datorit0 sentimentului de /ino/01ie, lucrurile nu se 2ndrea-t0 i dac0 ar di/or1a, lucrurile ar fi mai bune. 9reludiul -oate fi -l0cut -entru unele femei dar nu i -enetrarea. 7ltele se e3cit0 abia du-0 ce a a/ut loc eHacularea astfel 2ncCt -enetrarea nu mai este -osibil0, -enisul detumescent nemaifiind amenin10tor. 7s-ectul -enisului -oate cau.a re-ulsie i femeia e/it0 s0 2l -ri/easc0. ,l nu /a fi atins i intromisiunea /a fi -osibil0 doar dac0 b0rbatul este cel care ini1ia.0 i sus1ine -reludiul. Sentimentele de -l0cere -ot a-0rea dar se sting ra-id dac0 b0rbatul solicit0 -artici-area acti/0. 9l0cerea -oate fi ob1inut0 -rin diminuarea i de/alori.area se3ualit01ii -artenerului lor fie -rin a-i cere lucruri -e care nu le -oate satisface i a nu r0s-unde sau -rin e3-rimarea unor fantasme sado-masoc6iste. (omose ualitatea latent. ( leg0tur0 ostil0 fa10 de mam0 -ri/it0 ca fiind neafectuoas0 i de aceea dis-ensabil0, -oate conduce la un -oten1ial 6omose3ual, -e m0sur0 ce adultul caut0 sa 2i re2nnoiasc0 rela1ia cu ea, de /reme ce rela1ia -rimar0 a fost nesatisf0c0toare. 2n acelai tim- ea 2i e3-rim0 ostilitatea fa10 de -artenerul -e care $-a ales, negCnd i res-ingCnd ce are el de oferit. +e-enden1a ostil0 este e3-rimat0 -rin tr0s0turi 6omose3uale. *neori, e3cita1ia a-are cCnd -artenerul are un act se3ual cu o alt0 femeie 2n -re.en1a ei, -ermi1Cndu-i astfel s0 2i satisfac0 curio.itatea care este legat0 de conce-1ia fante.ist0 a co-ilului fa10 de actul se3ual al -0rin1ilor. Jomose3ualitatea e3-rimat0 -oate fi absent0 dar fantasmele din tim-ul masturb0rii sunt legate de se3ualitate oral0 sau de acte de lesbianism cu -acienta, HucCnd cCteodat0 rolul de s-ectator. 7semenea fantasme re-re.int0 o dorin10 de a se 2ntoarce la -rima rela1ie 6omose3ual0, adic0 cea cu mama. (ca.ional, actul se3ual satisf0c0tor -oate a/ea loc cu -artenerul dac0 o alt0 femeie este -re.ent0. 2n mod clar, cealalt0 femeie este @l0sat0 -e dinafar0B. 9acienta se r0.bun0 2n acest fel -e mama ei care, 2n trecut, @a l0sat-o -e dinafar0B.

#"<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

$#. 7'T, 47*W, 7', F)I?I+ITMPII

Pot e3ista i alte cau.e ale frigidit01ii. 4au.ele acestui sim-tom -ot includ anumite boli i medicamente. Mai mult, cau.ele -ot /aria 2n func1ie de /Crst0 i se3 i -ot a/ea diferite caracteristici, -recum: durata, factorii agra/an1i, factorii amelioran1i i acu.e asociate. Drica de graviditate 5i boli venerice. 7n3ietatea cau.at0 de frica unei sarcini nedorite la o femeie care are -u1in0 2ncredere 2n contrace-1ie sau la care interdic1iile religioase se refer0 la -ro6ibi1ia contrace-ti/elor conduce la frigiditate e3-rimat0 -rin e/itarea actului se3ual. 7ceasta -oate fi 2ntClnit0 la fetele tinere 2nainte de c0s0torie sau la femeile mai /Crstnice a c0ror ne/oie de -rocreere a fost fie satisf0cut0 sau ine3istent0. ( alt0 cau.0 de frigiditate, mai frec/ent e/ocat0, este teama de boli cu transmitere se3ual0 a c0ror inciden10 a crescut 2n -o-ula1ia general0. Negarea pl/cerii. *n -unct de /edere 2n care rela1iile se3uale sunt -ri/ite ca @murdareB 2n afara sco-ului -rocreerii, -ro/enit din a-licarea strict0 a te3tului biblic ,,tu /ei fi fertil0 i te /ei 2nmul1iB -oate -ro/oca ne-l0cere fa10 de actul se3ual 2n afara -erioadei de o/ula1ie. 9acienta este de obicei incontient0 de acest fa-t. 4om-ortamentul ei seam0n0 cu cel al femelelor din lumea animal0 unde coitul se face doar 2n -erioada estral0, deci doar 2n cea fertil0. %timularea inadecvat/. 'i-sa r0s-unsului se3ual -oate fi secundar0 unei te6nici contrace-ti/e -rost a-licate -recum @coitus interru-tusB sau inca-acitatea -artenerului de a sesi.a ne/oile femeii. Mai '#lt! sc0derea -otentei b0rbatului datorat0 fie unei dificult01i de erec1ie sau de eHaculare -oate conduce la de.am0gire aa 2ncCt nu se mai -ot ate-ta r0s-unsuri se3uale -Cn0 cCnd im-oten1a nu /a fi tratat0 cores-un.0tor. Trebuie s0 ne gCndim i la fa-tul c0 -artenera -oate, contient sau nu, s0 men1in0 im-oten1a -artenerului, ca. 2n care statusul s0u se3ual este im-robabil s0 creasc0 r0s-unsul se3ual al femeii. /epresia. +e-resia conduce de obicei la -ierderea interesului 2n acti/itatea se3ual0. Rees L A.8:9B sumari.ea.0 sim-tomele i afirm0 c0 boala de-resi/0 afectea.0 2ntregul organism: sentimente, elan /ital, gCndire, func1iile cor-ului, -ersonalitate i interese.

)e-ere 2n -si6ose3ologie #"! ,ste de ate-tat ca energia se3ual0 i sentimentele s0 fie reduse direct -ro-or1ional cu gradul de-resiei. +ac0 de-resia /a r0mCne netratat0 -ot frec/ent a-0rea tulbur0ri de menstrua1ie inclu.Cnd amenoree. &ul!urri de personalitate. Inca-acitatea de a tr0i sentimente calde -oate fi o tr0s0tur0 din cadrul unei -ersonalit01i sc6i.oide antisociale sau 6istrionice. +eseori -erforman1a se3ual0 -oate fi normal0 dar nici un sentiment nu 2i este ar0tat -artenerului. Sunt f0cute cerin1e multi-le, e3agerate, care conduc la -romiscuitate i infidelitate. 9ersonalitatea 6istrionic0, este labil0, sugestibil0, seducti/0 i de obicei ostil0 cu b0rba1ii. 2edicaia. *nele medicamente folosite 2n -si6iatrie in6ib0 orgasmul feminin -rin mecanisme directe sedati/e sau anticolinergice: V 7ntide-resi/ele triciclice Eimi-ramina, clomi-ramina, nortri-tilinaG V IM7( ETranilci-romina, Fenele.inul, Isocarbo3a.idulG V 7ntagonitii rece-torilor do-aminergici ETiorida.inul i Trifluo-era.inulG V In6ibitori selecti/i de reca-tare a serotoninei ESS)IsG EFluo3etin0, 9aro3etin0, Sertralin0, 4italo-ramG V ,fecte asem0n0toare dar -rin mecanisme diferite au clordia.e-o3idul i amfetaminele. E7ten1ie i la medica1ia anore3igen0[G V 7lcoolul 2n cantit01i mici este considerat tradi1ional un afrodisiac uor E-robabil i -rin efectul an3iolitic -e care 2l are la aceste do.e i -rin /asodilata1ia -e care o -ro/oac0G. 'a do.e mari orgasmul nu mai a-are. V +ei des-re ben.odia.e-ine se tie c0 scad libidoul, 2n multe ca.uri sc0derea an3iet01ii -e care aceste medicamente o -ro/oac0 cresc func1ionarea se3ual0.

14. TRATAMENTUL ANORGASMIEI

Tratamentul anorgasmiei im-lic0 lucrul indi/idual cu -acientul i a cu-lului, re.ol/area conflictelor i creterea stimul0rii. 9rimul -as al tera-iei este definirea cau.ei -rinci-ale cCt mai e3act; aceasta necesit0 o 2n1elegere -si6ologic0 a femeii i a cu-lului. 2n acelai tim- este im-ortant s0 nu se negliHe.e as-ectele ginecologice ca nici un factor somatic s0 nu agra/e.e as-ectele -si6ologice.

3!0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

Inter/iu cu -artenerul se3ual; uneori o singur0 consulta1ie -oate fi necesar0, alt0dat0 se /a 2nce-e tera-ia de cu-lu. 2n general, dac0 -atologia se3ual0 este doar reacti/0, -si6otera-ia su-orti/0 /a fi suficient0. Tera-iile de ti- -si6analitic /or fi re.er/ate -entru acele ca.uri 2n care disfunc1iile se3uale -ost-artum de-ind de -si6o-atologia adiacent0. Trebuie s0 aborde.e global -roblemele -acientei, nu doar -e cele se3uale -entru reducerea i altor surse de insatisfac1ie. 7utoe3-lorarea, masturbarea, re.ol/area fricii incontiente de orgasm, e3erci1ii -entru creterea e3cita1iei se3uale i contienti.area mai intens0 a -l0cerii, sunt modalit01i utile 2n atingerea orgasmului 2n tim-ul acti/it01ii se3uale. +intre metodele -si6otera-eutice, 2n afara -si6otera-iei su-orti/e, se mai folosesc 6i-notera-ia, tera-ia com-ortamental0, tera-ia de gru-, se3tera-ia integrati/0 T7B,'*' $". POSTULATE COGNITI5E DISFUNCEIONALE PREZENTE QN TULBUR>RILE SEFUALE FEMININE ACottra#,! 1@@@B V (rgasmul /aginal este singurul orgasm /alabil V (rgasmul trebuie s0 fie 2ntotdeauna simultan cu cel al -artenerului V 7titudinea se3ual0 feminin0 trebuie s0 fie -asi/0, iar cea masculin0 acti/0 V Se3ualitatea este 2n 2ntregime 2nn0scut0 i nu necesit0 2n/01are V Fantasmele se3uale sunt inter.ise, mai ales dac0 se refer0 la un -artener diferit V +ificult01ile se3uale re-re.int0 o fatalitate biologic0 inconturnabil0 V +ificult01ile se3uale au cau.e -si6ologice atCt de -rofunde 2ncCt necesit0 o -si6otera-ie de lung0 durat0 V Masturbarea este o -ractic0 ruinoas0 i -ericuloas0 V Aia1a se3ual0 se aranHea.0 de la sine dac0 /ia1a rela1ional0 sau -rofesional0 a cu-lului se ameliorea.0. V 4or-ul nu trebuie ar0tat -entru c0 are as-ecte inestetice sau ocante Farmacotera-ia s-ecific0 este rareori folosit0 nici un -rodus ne-utCndu-se bucura de aceast0 circumscriere. Trebuie notat0 aici folosirea sidenefilului i la femei, cu re.ultate discutabile.

)e-ere 2n -si6ose3ologie

3!1

Farmacotera-ia nes-ecific0 se refer0 la folosirea metodelor naturiste: aromotera-ie, b0i de -lante, 6omeo-atie, duuri /aginale, masaH cu uleiuri aromatice, etc, metode a c0ror eficacitate este -ractic im-osibil de a-reciat.

$%. +ISF* 4PII', S,N*7', 7', 4*9'*'*I

In -re.entarea anterioar0 se-ararea disfunc1iilor se3uale masculine i feminine nu a 1inut seama din moti/e didactice de realitatea clinic0 care arat0 c0 2n foarte multe ca.uri este /orba de fa-t de disfunc1ii se3uale ale cu-lului 2n care @/inaB de fa-t res-onsabilitatea a-ar1ine ambilor -arteneri. T7B,'*' $<. F74T()I IM9'I47PI D +ISF* 4PII', S,N*7', 7', 4*9'*'*I
5SRSTA ACrsta foarte tCn0r0 a membrilor cu-lului ACrsta ridicat0 a cu-lului +iferen1ele mari de /Crst0 2ntre -arteneri Ede regul0 2n defa/oarea b0rbatuluiG 9erioade de /Crst0 critice la unul din -arteneri 4u-lul nerodat 4u-lul -rea u.at 4u-lul su-er-integrat Felul cum s-a constituit cu-lul Furtunile care s-au ab0tut de-a lungul tim-ului asu-ra lui ,3isten1a unor -erioade de se-ara1ie ,3isten1a unor rela1ii -aralele Tensiunile se3uale ne2m-0rt0ite ,3isten1a unor disfunc1ii -ri/ind comunicarea ,3isten1a unor disfunc1ii 2n -lanul strict al se3ualit01ii 9roblemele cu-lului infertil )eac1iile la a-ari1ia co-iilor Sindromul de cuib gol +ificult01i cu co-iii ne/rotici care dorm 2n camera -0rin1ilor S0n0tatea genital0 a celor doi -arteneri ,3isten1a unor afec1iuni cronice ,3isten1a unor tratamente -ermanente 7-ari1ia unor boli de stres ,3isten1a unor boli -si6ice Inter/en1ii c6irurgicale mutilante )e-etate inter/en1ii c6irurgicale estetice

5ECHIMEA CUPLULUI ISTORIA CUPLULUI

EFISTENEA COPIILOR STAREA DE S>N>TATE

3!2 T7B,'*' .; Aco ti #areB)

(ri.onturile -si6ologiei medicale

FACTORI IMPLICAEI QN DISFUNCEIILE SEFUALE ALE CUPLULUI EFISTENEA SEFOLO+ GULUI NI5ELUL ECONOMIC i/elul de instruc1ie al medicului de familie ,3isten1a unui s-ecialist s-eciali.at 2n se3ologie )ela1ia se3ologului cu ceilal1i s-ecialiti 4a-acitatea cu-lului de a de-0i -reHudec01ile curente 4a-acitatea cu-lului de a-i asuma material costurile tratamentului 7bsen1a/-re.en1a unor -robleme economice care afectea.0 stabilitatea cu-lului sau bugetul de tim- al acestuia Modelul cu-lului de la un anumit ni/el economic Aaloarea se3ualit01ii 2n comunitate Modelul de abordare al disfunc1iei se3uale de c0tre comunitate Mitologia se3ual0 a gru-ului Aaloarea gelo.iei 2n gru- Factori centrifugi i centri-e1i 2n stabilitatea cu-lului

CUTUMELE GRUPULUI SOCIAL

)egulile tera-eutice 2n tratamentul disfunc1iilor se3uale /or fi aceleai din tera-iile de cu-lu iar succesul tratamentului /a fi influen1at de numeroi factori -si6ologici. +e altfel, 2n tera-iile disfunc1iilor se3uale -si6ogene -artici-area ambilor membri ai cu-lului este o condi1ie a succesului.
TABELUL .8)

TI9*)I +, 9SIJ(T,)79I, F('(SIT, I T)7T7M, T*' +ISF* 4PII'() S,N*7',

+isfunc1ia se3ual0 ca un com-ortament -^ te6nici com-ortamentale de 2n/01at malada-tati/, ca o fobie a se3ului desensibili.are sistematic0 cu situa1ii an3iogene de intensitate Econfruntare gradat0, sub -rogresi/ mai mare, -Cn0 la dis-ari1ia rela3are, r0s-unsului an3iogenG +istorsiunile cogniti/e legate de -^ te6nici de restructurare -erforman10 i norme 2n se3ualitate cogniti/e men1in an3ietatea legat0 de se3 i mecanismele de e/itare Im-ortan1a rela1iei de cu-lu, necesitatea -^ te6nrci de aserti/itate i Hoc coo-er0rii -artenerului de rol, tera-ie cogniti/0 de
c#$l#

)e-ere 2n -si6ose3ologie #<# Indica1iile -si6otera-iei cogniti/-com-ortamentale 2n disfunc1iile se3uale AHaLto ! .883B* V -roblema se3ual0 durea.0 de -este ase luni V eforturile cu-lului de a-i re.ol/a singur -roblema au euat V e3ist0 factori -si6ologici care generea.0 sau -er-etuea.0 -roblema Eatitudinea de s-ectator, an3ietatea de -erforman10G V -roblema se3ual0 risc0 s0 distrug0 rela1ia 2n totalitate. T7B,'*' 20. FACTORII RESPONSABILI DE SUCCESUL TRATAMENTULUI 'ungimea -erioadei 2n care cu-lul a fost ase3uat 2nainte de a c0uta tratament; Modul de abordare al b0rbatului 2n a relua rela1ia se3ual0 cu -artenera; 7te-t0rile b0rbatului referitoare la felul cum tratamentul 2i /a sc6imba /ia1a; 9reg0tirea fi.ic0 i emo1ional0 a -artenerei 2n a relua acti/itatea se3ual0; Moti/ul -entru care fiecare -artener folosete inter/en1ia medical0 -entru a relua acti/itatea se3ual0; 4alitatea rela1iilor non-se3uale;modelele de e3cita1ie se3ual0 necon/en1ionale ale b0rbatului.

$=. 47'ITMPI', S,N('(?*'*I

Se3ologia este 2n )omCnia o su-ras-eciali.are foarte recent0 Edu-0 anul 2000G iar num0rul s-ecialitilor 2n acest domeniu foarte restrCns. 7trac1ia -e care o e3ercit0 domeniul res-ecti/, fa-tul c0 se3ologia ar -utea fi introdus0 cu titlu facultati/ 2n curriculum uni/ersitar i e3-erien1a noastr0 2n acest domeniu ne-a 2ndemnat s0 -re.ent0m cCte/a din calit01ile -e care un medic sau un -si6olog ar trebui s0 le aib0 atunci cCnd ar dori s0 lucre.e 2n acest domeniu. $ura= V 4uraHul de a-i de-0i -ro-riile com-le3e V 4uraHul de a se e3-une ironiilor i atacurilor unor ignoran1i sau r0u inten1iona1i V 4uraHul de a lucra 2ntr-un domeniu de a/angard0 V 4uraHul de a s-une lucrurilor -e nume i atunci cCnd sunt necon/enabile

#<:

(ri.onturile -si6ologiei medicale V 4uraHul de a recunoate c0 uneori nu e3ist0 solu1ii V 4uraHul de a se confrunta cu situa1ii din cele mai inedite V 4uraHul de a 2nfrunta contratransferul masi/ -e care -acientul 2l de./olt0 datorit0 domeniului s-ecialit01ii V 4uraHul de a recunoate i latura agresi/0 a se3ualit01ii ,odestie V Modestia de a nu-i face o reclam0 din succese V Modestia de a nu-i com-ara -ro-ria e3-erien10 atunci cCnd este -o.iti/0 cu aceea a -acien1ilor V Modestia de a cere aHutorul altor s-ecialiti ori de cCte ori e necesar V Modestia de a recunoate c0 e3ist0 situa1ii inedite 2n se3ologie -entru care trebuie s0 2ncerce s0 g0seasc0 noi solu1ii V Modestia de a recunoate eforturile celorlal1i tera-eu1i 2n re.ol/area ca.urilor V Modestia de a recunoate c0 s-ecialitatea este 2nc0 la 2nce-ut i c0 nu se -oate com-ara 2nc0 cu alte s-ecialit01i cu tradi1ie Perseveren4/ V iciodat0 nu este -rea tCr.iu -entru un demers de s-ecialitate la o -ersoan0 cu dificult01i se3uale V Se3ologul /a c0uta toate cau.ele care -ot -roduce o anumit0 tulburare c6iar dac0 i se -are c0 a desco-erit cau.a de la 2nce-utul e3-lor0rilor V 9erse/eren1a de a men1ine la cel mai 2nalt ni/el dialogul i comunicarea cu -acientul -e tot -arcursul tera-iei V Tratamentul trebuie s0 continue -Cn0 la o re.ol/are a -roblemelor c6iar dac0 e3ist0 unele -erioade de recul V 9erse/eren1a de a nu renun1a la aceast0 s-ecialitate atunci cCnd num0rul de solicit0ri -are s0 fie redus $uno5tin4e tehnice V Se3ologul este obligat s0-i s-oreasc0 mereu bagaHul informa1ional 2n domenii dintre cele mai diferite i s0 aib0 solide cunotin1e medicale V S0 aib0 cunotin1e de antro-ologie cultural0 fiind un cunosc0tor al cutumelor din comunitatea 2n care -ractic0 V S0 aib0 cunotin1e -ri/ind obiceiurile se3uale i -racticile din .one culturale din cele mai diferite

)e-ere 2n -si6ose3ologie #<% V S0 fie la curent cu @modeleB din se3ologie utocontrol V 7-i -0stra calmul 2n ciuda dificult01ilor de relatare i de e/iden1iere a -roblemelor -e care -acien1ii le au de fa-t V 7 nu se ar0ta sur-rins de situa1iile bi.are -e care -acien1ii le relatea.0, a-i -0stra calmul -Cn0 la sfCritul relat0rilor V 7-i controla atitudinile i sentimentele -0strCnd distan1a -rofesional0 indiferent cCt de facil0 sau de tentant0 ar fi oferta se3ual0 -e care -acientul o face V 7 controla transferul i a -artici-a la gru-uri de ti- Balint -entru a 2mbun0t01i acest control Emor V 7 folosi umorul i ironia cu 2ndemCnare i sensibilitate ori de cCte ori este -osibil V 7 folosi autoironia f0r0 -reHudec01i V 7 -ractica un o-timism bine tem-erat 2n toate situa1iile tera-eutice cu care se confrunt0 V 7 iei din situa1iile dificile 2n care -ractica 2l -oate aduce frec/ent cu aHutorul unor glume V 7 a/ea -reg0tit0 o ade/0rat0 colec1ie de /orbe de du6, glume i bancuri de bun0 calitate care s0 -oat0 fi folosite 2n orice situa1ie V 7 recunoate umorul dre-t cel mai bun mecanism de a-0rare (ncertitudini 5i responsabilit/4i V 4onsidera1i ca ireductibil0 dar 2ntotdeauna benefic0 diferen1ierea se3ual0 V u restrCnge1i din ra1iuni e3trabiologice manifest0rile dorin1ei se3uale, e3erci1iul -l0cerii V '0sa1i 2ntreaga libertate -roduc1iilor culturale erotice V 7minti1i-/0 c0 fiin1a uman0 este foarte diferit0 fa10 de func1ia sa erotic0 la /Crste diferite V 4onsidera1i cu-lul adult care unete un b0rbat i o femeie cel mai con/enabil mod -entru e3ercitarea unei se3ualit01i normale V '0sa1i 2ntreaga libertate de a alege un -artener legal V 4onsidera1i structurile sociale ale c0s0toriei ca facilit01i rituale asigur0toare dar contractuale

3!$

(ri.onturile -si6ologiei medicale V 4onsidera1i 6omose3ualitatea -e cCt de ireductibil0 -e atCt de inofensi/0 social V 9une1i la locul lor e3centricit01ile i alte de/ia1ii se3uale considerCndu-le rarit01i V 7minti1i-/0 c0 dorin1a uman0 de libertate de /ia10 -ersonal0 indi/iduali.at0 r0mCne de ne2n1eles -entru cei care decid socio--olitic V u uita1i niciodat0 c0 se3ualitatea uman0 este o a/entur0 i -rinci-ala consolare fa10 de condi1ia de fiin10 trec0toare a indi/i.ilor umani: ea ofer0 minutele de eternitate ale -l0cerii 2m-0rt0ite muritorilor.

BIBLIOGRAFIE
mmm ToLar( a I te&rate( Me(ici e + Classics Fro' Ps8chosomatic Me(ici e! .838+.898) ,d. 7merican 9s5c6iatric 9ress, Inc., Kas6ington +4, $!!%. mmm ICD.@) 4lasificarea tulbur0rilor mentale i de com-ortament. ,d. 7II, Bucureti, $!!<. AcGer'a AD! L-o s CS! Ha''er CS 2i colab) &he impact ofcoe isting depression and timing of ps8chiatric consultation on medical patients length ofsta8. Jos- 4ommunit5 9s5c6iatr5, #!:$"#-$"=, $!<<. Ale,a (resc# LC) %lasificarea stresului psihic. )e/ista )omCn0 de 9si6iatrie, 9edo-si6iatrie i 9si6ologie Medical0, serie nou0, 2-#/$!!#, 7socia1ia Medical0 )omCn0, Bucureti, $!!#. A'erica Ps-c%iatric Associatio ) +iagnostic and Statistical Manual of Mental +isorders. #rd ,d.)e/ised, 7merican 9s5c6iatric 7ssociation, Kas6ington +4, $!<". A'erica Ps-c%iatric Associatio ) +iagnostic and Statistical Manual of Mental +isorders. :m ,d.Kas6ington +4, 7merican 9s5c6iatric 7ssociation, $!!:. A (re C! Le&ero P) :a pho!ie sociale )3pproche ciini>ue et therapeuti>ue , 'T,nce-6ale, $!!% ;NN$ :$-$#. A (re C! Le&ero P) &herapies cognitives de lLan iete sociale et de la pho!ie sociale, 9s5c6ol. Fr. $!!#, #< :2#$ - 2:0. A (re C! Le&ero P) 4um s0 ne eliber0m de frica de ceilal1iO Tracul, timiditatea, in6ibi1iile, fobia social0... ,d. Trei, Iai, 200$. A (rease NC! Bar(ac% C) /8smorphopho!ia) ,8mptom of diseaseK 7m L 9s5c6iatr5, $#::="#-="=, $!"". A (rease NC) 9osttraumatic Stress +isorder, in 4om-re6ensi/e Te3tbooF of 9s5c6iatr5. ,dited b5 Ra-lan JI, Freedman 7M, SadoF BL Baltimore, M+, Killiams e KilFins, $!<0, -- $%$"-$%2%. A (rei N) +ic1ionar etimologic de termeni tiin1ifici. ,d. 8tiin1ific0 i ,nciclo-edic0, Bucureti, $!<". A to o6sG- 7. T6e structure and -ro-erties of t6e sense of co6erence scale. Soc Sci Med $!!#;#=:"2%-"##. A to o6sG- 7. *nra/eling t6e M5ster5 of Jealt6. JoI 9eo-le Manage Stress an sta5 Kell. San Francisco, Losse5 Bass, $!<". A "ie# D) 'e Moi - -eau. ,d. +unod, 9aris, $!<%. A "ie# D) 'e 9eneseur. +u moi - -eau au moi--ensant. ,d. +unod, 9aris, $!!:. A$$elba#' PS! Cor&e so L! S#t%erla ( P) ,e ual =elationships 5et@een Ph8sicians and Patients. 7rc6i/es of Internai Medicine, $%:E22G:2%=$-2%=%, o/ 2<, $!!:.

#<<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

Arc%es C) ,ocial structure, !urnout, and "o! satisfaction, Soc-KorF, Ma5 $!!$. Arse i C) 9roblematica s0n0t01ii a.i i 2n /iitor. ,d. 7cademiei, Bucureti, $!<:. As('# (so GCG! Ta-lor S, Cocs BC) Jealt6 7n3iet5. ,d. Lo6n Kile5 e sons, ,ngland, 200$. As%Gi a"i HA! Is%i o6a 5A! Tsir#lH iGo6 EM) 5olevaia chuvstvitelFnostF 9ozhi pri 9hroniches9om psi9hoemotsional Fnom stresse u chelove9a. W,ensi!ilitatea dureroas a pielii la !r!aii cu stres psiho-emoional cronicX. eirofi.iologiia, $!!2, 2: E%G --%#%-:2; discussion =##-%. At%a asi# A) ,lemente de -si6ologie medical0. ,d. Medical0, Bucureti, $!<#. At%a asi# A) Tratat de -si6ologie medical0. ,d. (scar 9rint, Bucureti, $!!<. A"ori CM) 02anagement of somatization in depression1. ,nce-6ale, +ec $!!%, 2$ S-ec, no ": $"-22. Bac%elar( G) 7-a i /isele. ,d. *ni/ers, Bucureti, $!!". Ba&(asar . Manual de -si6ologie. ,d. S(4,4 e co. S.7.)., Bucureti. Baill- D! ParI#et C) *ne conduite addicti/e: la tentati/e de suicide; en 'es nou/elles adictions. ,d. Masson, 9aris, $!!$. BaGer DR! S'it% SH) ;acial disfigurement and personalit8. L7M7, $$2:#0$-#0:, $!#!. Barsc% ei(er M) 4edachtnissch@ache. Kien Med Koc6ensc6r, $!!=, $:= E$"G --:<2. B/l/cea #+Stol ici C) 7natomitii 2n c0utarea sufletului. ,d. 7lbatros, $!<$. Bea#(ic%o C) 'a communication. 9rocessus, formes et a--lication. 7rmCnd 4olin, 9aris, $!!!. Ber&eret C) 'a de-ression et les etats-limites. ,d. 9a5ot, 9aris, $!":. Ber&eret L. 9s5c6ologie -at6ologi\ue - t6eori\ue et clini\ue ,d.Masson, 9aris, 2000. Ber ar( P! Tro#6e S) Semiologie -s5c6iatri\ue. ,d. Masson, 9aris, $!"". Besa co ?. luTest-ce \ue la -s5c6ologie medicale. Institu S5nt6elabo -our le -rogres de la conaissance, $!!!. Bial-s"eLsGi A) Oespol prze@le9lego zmeczenia. W,indromul o!oselii croniceX. 9s5c6iatr 9ol, o/-+ec $!!#, 2" E=G $$:@. + . . ) BlacGLell B) No 2argin, No 2ission, L7M7, 2"$E$!G:$:==, $!!:, Ma5 $<. BlacGb#r I)M)! Cottra#, C) T6era-ie cogniti/e de la de-ression, Masson 9aris, $!<<. Blic% I) 'imits to Medicine. 9enguin BooFs, JarmandsIort6, $!"=. Bois6ert C)M)! Bea#(r- M) STaffinner et communi\uer, 'es editions de lT6omme, luebec, $!"!. Bo ora II! Mora ( P! N#ss P%! Ferreri) 'e lab5rint6e de lTan3iete. ,d. 96armacia e *-Ho6n, 9aris, $!!". BostLic% MD! R# (ell CR) Suicidalit5, --l#<-$=2, in Te3t booF of 4onsultation'iaison 9s5c6iatr5, inc.Kas6ington +4, $!!". Botel%o RC! D#(raG R) (ome assessment of adherence to long-term medication in the elderl8. L Fam 9ract. $!!2;#%:=$-=%. Bo#rassa M! Bol(#c A! Ratte B) %igns, s8mptoms and prevention of professional !urnout, L-+ent-lue, Se-. $!!0. Bo#6ar( MN Cottra#, C) 9rotocoles et ec6elles de/aluation en -s5c6iatrie et ne -s5c6ologie, Masson. 9aris, $!!=.

Bibliografie

#<!

Bo-( CH) 7se of mental health services for the treatment of panic disorder. 7m C 9s5c6iatr5. $!<=; $:#:$%=!-$%":. Br/tesc# G) Ji-ocratismul de-a lungul secolelor. ,d. 8tiin1ific0, $!<=. Bri ster P%) Tera-ia cogniti/0. ,d. Teora, Bucureti, 2002. Britc% ell S7. /8smorphopho!ia) 3 centenar8 discussion. Br.L.9s5c6iatr5, $%#: :$:#, $!<< Esu--l.2G. BroLiibri(&e B! Fiel(i & D) 3n investigation of ps8chological factors influencing adherence to medical regime in children and adolescents undergoing hemodial8sis and %3P/. Int L 7dolesc Med Jealt6. $!<!;::"-$<. Br# er R) 9si6anali.0 i societate -ostmodern0. ,d. 7marcord, Timioara, 2000. Br#sset B) 'Tassiette et le miroir. 'Tanore3ie mentale de $Tenfant et de lTadolescent. 9ri/at, Toulouse, $!"". B#rbiel I! Cea ea# M! Losi sG-a E! Die( 5) T6e treatment ideolog5 dimensions of t6e burn-out s5ndrome in -s5c6iatric institutions. $$ -t6 Korld 4ongress of t6e Korld 7ssociation for +5namic 9s5c6iatr5 K7+9 I 4.B,) , Munic6, ?erman5, Marc6 :-<, $!!". B#rroLs C! C#(( F) Practical management of chronic pain 2n 4linical management of c6ronic -ain and t6e role of mianserin, Scientific S5m-osium. 2< Lune $!!2. Aillefranc6esur-Mer, France. B-c%oLsGi G) /isorders of the !od8 image in the clinical picture of the ps8choses. L er/ Ment +is, !":#$0-##:, $!:#. CaHiH C) 'e c6am- -s5c6osomati\ue. ,d. 9resses *ni/ersitaires de France, 9aris, $!!0. Cai C) 'e s5m-tome -s5c6o-somati\ue - rec6erc6e et -ers-ecti/es -artir de \uel\ues cas clini\ues. ,d. 9ri/at, Toulouse, $!"$. CaHiH C) 9si6anali.0 i -si6osomatic0. ,d. Trei, Iai, $!!<. Car e- RM! Free(la ( KE! Eise SA! Ric% MD! SGala CA! Ca==e AS) 3dherence to a proph8lactic medication regimen in patients @ith s8mptomatic versus as8mptomatic ischemic heart disease. Be6a/ Med. $!!<;2::#%-#!. Cas$er RC 2i alii) 5ulimia. #ts incidents and clinical importance in patients @ith anore ia nervosa. 7rc6.gen.-sic6iatr., #", -- $0#0-$0#%, $!<0. Cat%ebras P! Bo#c%o# K! C%ar'io S! Ro#sset H) :e s8ndrome de fatigue chronicJlie) une revue criti>ue. )e/ Med Interne, 7-r $!!#, $: E:G --2##-:2. C%a'bers R) 3voiding !urnout in general practice. Br-L-?en-9ract, o/ $!!#. C%a c%ar( P) *ne morale de medicamentsO ,d. Fa5ard, $!==. C%elcea S. ,3-erimentul 2n -si6ologie. ,d. 8tiin1ific0 i ,nciclo-edic0, Bucureti, $!<2. C%ester 74. (8pothesis) the nasal fatigue refle . Integr 965siol Be6a/ Sci, Lan-Mar $!!#, 2<E$G --"=-<#. C%iri/ 5! C%iri/ R) ,tic0 i -si6iatrie. ,d. S5m-osion, Iai, $!!:. C%riste se AC! Mora PC! LaLto DC! Stall'a D! 5oi&ts AL) 2onitoring attentional st8le and medical regimen adherence in hemodial8sis patients. Jealt6 9s5c6ol. $!!";$=:2%=-2=2. C%riste so GA! MacGe "ie TB) &richotillomania. In JandbooF of 9rescri-ti/e Treatments for 7dults. ,dited b5 Jersen M, 7mmerman )T. eI XorF, 9lenum 9ress, $!!:.

#!0

(ri.onturile -si6ologiei medicale

C%# & RC! Si &er MK) #nterpretation of s8mptom presentation and distress. 3 ,outheast 3sian refugee e ample. L er/ Ment +is, (ct $!!%, $<# E$0G --=#!-:<. Clo i &er RC) Somatoform +isorders and 9ersonalit5 in t6e ?eneral 9o-ulation and in 9s5c6iatric (ut-atients. <-t6 ,4 9 4ongress, Aene1ia, $!!%. Cocior6a G! Nic#l/i/ A! T#(ose F) ,indromul de !urnout - suferina epidemic a medicilor din =omnia. )e/ista Infomedica, nr.=, anul A, $!!", -- #:-#=. Co%e LC! Holla (er E! Ba(ar#cco MA) Yhat the e8es canLt see) /iagnosis and treatment of somatic o!sessions and delusions. Jar/ard )e/ieI of 9s5c6iatr5, 2:%-!, $!!:. Cole'a C! Broe DE) Cr) 7bnormal 9s5c6olog5 and Modern 'ife - fourt6 edition, 'ondon. Collier CAB! Lo &'ore CM! Ho(&etts TC) Manual de medicin0 clinic0 -s-ecialit01i. ,d. Medical0, Bucureti, $!!". Corbella T! Rossi L) :$ d8smorphopho!ie, ses aspects clini>ues et nosographi>ues. 7cta euro 9s5c6iatr Belg, =":=!$-"00, $!=". Cor #i# G) Ba.ele -si6ologice ale -racticii medicale. ,d. Im-rimeriei de Aest, (radea, $!!<. Cor #i# G) 40ut0ri EIIG. ,d. 'ibr0riile 4rican, (radea, $!!!. Cotterill CA) 5od8 dismorfic disorder. +ermatol 4lin, I#l $!!=, $:E#G: :#"-=#. Cottra#, C) 'es t6era-ies cogniti/es, ,ditions )et., -aris, $!!2. Cottra#, C) 'es t6era-ies com-ortementales et cogniti/es, Masson, $!!#. Co#le'a CL! Sc%#lber& HC! BlocG MR! Ca osG- CE! Are a 5C) 2edical comor!idit8 of ma"or depressive disorder in a primar8 medical practice. 7rc6 Intern Med. $!!0;$%0:2#=#-2#=". Co6i sG- KE! Forti sG- RH! Pal'er RM! Krese6ic DM! La (e=el( CS) =elation !et@een s8mptoms of depression and health status outcomes in acutel8 ill hospitalized older patients. 7nn Intern Med. $!!";$2=::$"-:2%. CrocI L\ :es recherches sur #$ fatigue en ;rance dans les vingt dernires annees. ,nce-6ale, o/ $!!:, 20 S-ec o # --=$%-<. Cro&%a TD! Obe c%ai RL! CroL DE) Yhat does treatment of depression reall8 costK Jealt6 7ff EMillIoodG. $!!<;$":$!<-20<. CroL SC! Mitc%ell! CE) )ational t6era-5 of eating disorders. /rugs, $!!:,:<E#G: #"2-!. C#c# I) 9si6ologie medical0. ,d. 'itera, Bucureti, $!<0. Da c- C! Sosa E) +ic1ionar de filosofia cunoaterii /ol. I. ,d. Trei, Iai, $!!!. Da t"er R) ,tress theories and the somatization process. ,nce-6ale, +ec $!!%, 2$ S-ec, no ": #-!. Da6is MS) Nariations in patientsL compliance @ith doctorsL advice) an empirical anal8sis of patterns of communication. 7m L 9ublic Jealt6. $!=<;%<:2":-2<<. Da6is C! Ra&er C) &ranscultural aspects of eating disorders) a critical literature revie@. 4ult Med 9s5c6iatr5, $!!2, $=: #""-!:. Debra- ]! Gra &er B! A"ais F) 9s5c6o-at6ologie de $Tadulte. ,d. Masson, 9aris, 2000. (e Port#&al Al6are" C! Ri6era Berrio L! Go "ale" Sa Marti FN Sa c%e" Ro(ri&#e" A! (e Port#&al E! (el Ri6ero F) *tiologia del malestar general aislado. 7n Med Interna, (ct $!!=, $#E$0G --:"$-%. (e So#"e elle A icG) Simbolismul cor-ului uman. ,d. 7maicord, Timioara, $!!=.

Bibliografie

#!$

De&o (a M! A &st C) &he Ourich stud8. PP. ,ocial pho!ia and agorapho!ia. ,ur 7rc6 9s5c6iatr5 4lin eurosci, $!!#, 2:# E2G --!%-$02. Deitric% H) 7!er d8smorphopho!ie EMiBgestaltfurc6tG. 7rc6 9s5c6iatr er/enFr, 20#:%$$-%$<,$!=2. DeJo#rs 4. 'e cor-s entre biologie et -s5c6anal5se. ,d. 9a5ot, $!<=. Del Zo'$o M! R#i# S! Se6eri o G! C%erc%i A! Usaia P! Bocc%etta A) Focus on Biological Basis of Somatoform +isorders. <-t6 ,4 9 4ongress, Aene1ia, $!!%. De iGer P! Ga r- H) 7ne echelle pour evaluer la ps8chasthenie. ,nce-6ale, Ma5Lun $!!2, $<E#G--2:"-%0. De+No#r AK! C"ac"Ges CD) &he influence of patientLs personalit8 on ad"ustment to chronic diaf8sis. L er/ Ment +is. $!"=;$=2:#2#-###. Descartes ). +ou0 tratate filosofice. ,d.Jumanitas, $!!2. DesJarlais R 2i alii) Korld mental 6ealt6. ,d. (3ford *ni/ersit5 9ress, eI XorF, $!!%. Di(ier C) +ictionnaire de Ia -6iloso-6ie. ,d. 'arousse, $!<<. DiMatteo MR! DiNicola DD) 3chieving Patient %ompliance. ,lmsford, X: 9ergamon 9ress Inc; $!<2. DiMatteo MR) *nhancing patient adherence to medical recommendations. L7M7. $!!:;2"$:"!-<#. Doria B! Gar=i Gel PE) ,tress, immunit8 and illness - a revie@. 9s5c6ol Med, $!<", $":#!#-:0". Dr<'ba O) Istoria culturii i ci/ili.a1iei. ,d. 8tiin1ific0 i ,nciclo-edic0, $!<:. D#bos R) Tie Mirage of Jealt6. Jar-er e )oI, eI XorF, $!%!. E /c%esc# 4. 9si6ose3ologie. ,d. *ni/ersal +7'SI, Bucureti, 2000. E /c%esc# 4. Tratat de -si6ologie moral0. ,d. Te6nic0. Bucureti, 2002. E /c%esc# 4. Tratat de -si6o-atologie. ,d. Te6nic0, Bucureti, 200$. ,n0tescu A. +ialogul medic-bolna/. ,d. +acia, 4luH, $!<$. E &el ?. +elirium, in T6e 4om-re6ensi/e Te3tbooF of 9s5c6iatr5. ,dited b5 Freedman M7, Ra-lan JI. Baltimore, M+, Killiams e KilFins, $!=", --"$$-"$=. E$stei 'J, Cl#ss 97. 3 !ehavioral medicine perspective on adherence to longterm medical regimens. L 4onsult 4lin 9s5c6ol. $!<2;%0:!%0-!"$. Escobar! LI. Overvie@ of somatization) diagnosis, epidemiolog8 and management. 9s5c6o-6armacol-Bull, $!!=, #2E:G: %<!-!=. E- H! Ber ar( P! Brisset CH) Manuel de -s5c6iatrie. ,d. Masson, 9aris, $!"<. E- J. +efense et illustration de la -s5c6iatrie. ,d. Masson, 9aris, $!"<. E- J. ,tudes -s5c6iatri\ues /oi.III ,tude-nol"; --:%#-:<#, J5-oc6ondrie. ,dition +esclee +e BrouIere4ie, 9aris, $!%:. E- J. Tr0it des 6allucinations. ,d. Masson et 4ie, 9aris, $!"#. E-se cG J, E-se cG M. +escifrarea com-ortamentului uman. ,d. Teora, Bucureti, 200$. Fairb#r CG! Nor'a PA! Delc% SL! OHCo or ME! Doll HA! Pe6eler RC) 7n studiu prospectiv privind rezultatele i efectele pe termen lung a trei tratamente psihologice n !ulimia nervoas. 7rc6i/es of ?eneral 9s5c6iatr5, $!!% %2, o :, --#0:-#$2. Fallo BA! Ras'#sse SA! LieboLit" M) (8pocondriasis. In: (bsessi/e4om-ulsi/e )elated +isorders. ,d. Jollander ,, 7merican 9s5c6iatrie 9ress. Kas6ington +4, $!!#.

#!2

(ri.onturile -si6ologiei medicale

Far'er! AN Co es! IN Hillier! CN LleLel- ! MN Bor-sieLic"! LN S'it%! A) Neuraesthenia revisited) #%/-EG and /,2-7E-= ps8chiatric s8ndromes in chronic fatigue patients and comparison su!"ects. Br L 9s5c6iatr5, $=" E:G --%0#-=, (ct $!!%. Fi Gelstei BA) /8smorphopho!ia. +is er/ S5st, 2::#=%-#"0, $!=#. FolG'a S! La"ar#s RS) &he relationship !et@een coping and emotion. Social and Scientific Medicine, 2=, #0!-#$", $!<<. For( C5) T6e Somati.ing disorders: Illness as a Ia5 of life. eI XorF, ,lse/ier, $!<#. Fra cis C! Marti D! Ka$oor DN) 3 prospective stud8 of delirium in hospitalized elderl8. CAMA! 2=#:$0!"-$$0$, $!!0. Fras#re+S'it% N! Les$era ce F! TalaJic M) /epression follo@ing m8ocardial infarction) impact on F-month survival. L7M7. $!!#;2"0:$<$!-$<2%. Fratta D! Dia a M! A""e a GB! For&io e A! Ma ci elli R) eI 9ers-ecti/es on 96/sioo-at6olog5 and T6era-5 of Somatoform +iseases. <-t6 ,4 9 4ongress, Aene1ia, $!!%. Fra6elli C! Sal6atori S! Galassi F! Aia""i L! Drei C! Cabras P) *pidemiolog8 of somatoform disorders) a communit8 surve8 in ;lorence. Soc.9s5c6iatr5-9as5c6iatr,-idemiolog, Lan $!!", #2 E$G: 2:-!. Fre#( A) 'e Moi et les Mec6anismes de defense. ,d. 9*F, 9aris, $!!#. Fre#( S) e/rose, 9s5c6ose et 9er/ersion. ,d. 9*F, 9aris, $!":. Fre#( S) Trei ese#ri (es$re teoria se,#alit/i) E() Ce tr#'! Craio6a! .88.) Fre#( S) Introducere 2n -si6anali.0. 9relegeri de -si6anali.0. 9si6o-atologia /ie1ii cotidiene. ,d. +idactic0 i -edagogic0, Bucureti, $!!2. Frisc% F) ,lements de medicine -sic6osomati\ue. 'e 4enturion, Toulouse, $!"=. Fro''er C! Fro''er S) Non der (8sterie tur Nervositat. 3nmer9ungen zu Yill8 (ellpachs sozialpathologischen Prognosenfur das AG. Hahrhundert. 9s5c6ot6er 9s5c6osom Med 9s5c6ol, Lun $!!", :" E=G --2$!-2:. F#lo$ G! Strai CC) Patients @ho self-initiate a ps8chiatric consultation. ?en Jos9s5c6iatr5, ":2="-2"$, $!<%. Ga t" NM! Hol'es GP) &reatment of patients @ith chronic fatigue s8ndrome. +rugs, $!<!, #<: <%%-<=2. Gel(er M! Lo$e"+Ibor Cr C! A (rease N) eI (3ford Te3tbooF of -s5c6iatr5. Aol I si II. ,d. (3ford *ni/ersit5 9ress, eI XorF, 2000. Glass R! M#l6i%ill M! S'it% H 2i colab) &he C-score) an inde for predicting a patients non-medical hospital da8s. 7m L 9ublic Jealt6, <:"%$-"%%, $!"<. Go(=roi( I) 9si6iatria femeii. ,d. +acia, 4luH a-oca, 2000. Gol(ber& R)C) 9ractical ?uide to t6e 4are of t6e 9s5c6iatric 9atient. Mosb5, Missouri, $!!%. Gor&os C Esub redac1iaG, T#(ose F 2i alii) +ic1ionar enciclo-edic de -si6iatrie /ol.I-IA. ,d.Medical0, Bucureti, $!<=-$!!0. Gor&os C! T#(ose C! T#(ose F! Bote"at A to esc# IN Bote"at A to esc# L) Aademecum 2n -si6iatrie. ,d. Medical0, Bucureti, $!<%. Gor&os 4, T#(ose F) /epresia mascat. )e/ista Infomedica, /ol.I, nr.l, iulie $!!#, --<-!. Gori R! Poi so R) +ictionnaire -rati\ue de -s5c6o-at6ologie. ,d. *ni/ersitaires, 9aris. $!"2.

Bibliografie

#!#

Gree BL) Ps8chosocial research in traumatic stress) an update. L Trauma Stress, ":#:$-#=2, $!!:. Grei'as C 7, Fo ta ille C) Semiotica -asiunilor. ,d. Scri-ta, Bucureti, $!!". HacGett T! Casse' N) T6e Massac6usetts ?eneral Jos-ital JandbooF of 9s5c6iatr5. St.'ouis, M(, Mosb5, $!"!. Haile- BC! Dillo#&%b- SG! B#ltter MN! Miller L) *ffects of %ommunication ,t8le on YomenLs ,atisfaction @ith Ph8sicians, Ps8cholog8 (ealth and 2edicine, /ol.#, no.:, o/ember $!!<. Halaris A) &he 2edical Ps8chiatr8 %ontinuum, %ongress Ne@s in Press, 7t6ens, $=-20 7-ril, $!!!. Ha'b#r& D! Sartori#s N) (ealth and 5ehaviour) selected perspectives, K()'+ J,7'TJ ()?7 IW7TI( , 4ambridge *ni/ersit5 9ress, ?ene/a, $!<!. Ha'b#r&er C) +emain, les autres. ,d. Flammarion, 9aris, $!"!. Ha'b#r&er C) 'a -uissance et la fragilit. ,d. Flammarion, 9aris, $!"2. Ha'ilto M) 9s5c6o-atolog5 of de-ressions: \uantitati/e as-ects, section of clinical -s5c6o-atolog5. ,d. K97 S5m-osium, $!"!. Ha i e T! Rei iGai e KC! HelGala EL! Koi6isto K! M-GGa e L! LaaGso M! P-orala K) ,u!"ective memor8 complaints and personalit8 traits in normal elderl8 su!"ects. L
7m ?eriatr Soc, Lan $!!:, :2 E $ G --l-:.

Ha#sotter D) 5egutachtung des %hronic-;atigue-,8ndroms. Aersic6erungsmedi.in, 7-r $ $!!=, :<E2G --%"-!. Ha- GG) /8smorphopho!ia. Br L 9s5c6iatr5, $$=:#!!-:0=, $!"0. Ha- al A Pasi i D) 7brege de medecine -s5c6osomati\ue ,d. Masson, 9aris, $!"<. Ha- es RB! Ta-lor DD! SacGett DL As#b re(aciaB) 4om-liance in Jealt6 4are. Baltimore, Md: Lo6ns Jo-Fins *ni/ersit5 9ress; $!"!. Heebi G DM! S# (a- SR! Hal'i KA) 3nore ia nervoas i !ulimia nervoas n adolescen4/@ efecte ale vrstei i statusului mintal asupra varia!ilelor psihologice. L7M7 7cad 46ild 7dolesc 9s5c6iatr5, #::#"<-#<2, $!!%. He r- CP! Ste$%e s PM) Stress, Jealt6 and t6e Social ,n/ironment: 7 Sociobiologic 7--roac6, S-ringer -AAerlag, eI XorF, $!"". Her'a t G) 'e cor-s et sa mmoire. ,d. +oin, 9aris, $!<=. Hersc% L. Mirarea filosofic0. ,d. Jumanitas, $!!:. HicGie IB! HooGer AD! Ha("i+Pa6lo6ic D! Be ett BK! Dilso AC! Llo-( AR) ;atigue in selected primar8 care settings) sociodemographic and ps8chiatric correlates. Med L 7ust, Ma5 20 $!!=, $=: E$0G --%<%-<. Hi$$ocrat) Te3te alese. ,d. Medical0, Bucureti, $!=0. Hola%a CC! Moos RH! Sc%a=er CA) JandbooF of 4o-ing. T6eor5, )esearc6, 7--lications., Lo6n Kile5 and Sons, Inc., eI-XorF, $!!=. Holla (er E! P%illi$s K) 5od8 image and e perience disorders, in (bsessi/e4om-ulsi/e )elated +isorders. ,dited b5 Jollander ,. Kas6ington, +4, 7merican 9s5c6iatric 9ress, $!!#. Hol'es D) 7bnormal 9s5c6olog5. ,d.Jar-er 4ollins 9ublis6ers, eI XorF, $!!$. Hol'es GP! Ka$la CE! Ga t" NM 2i alii) %hronic fatigue s8ndrome) a @or9ing case definition. 7nn Intern Med, $!<<, $0<:#<"-#<!.

#!:

(ri.onturile -si6ologiei medicale

Hor e- R. +irec1ii noi 2n -si6anali.0 ,d. *ni/ers enciclo-edic, Bucureti. $!!%. Hor e- K) 9ersonalitatea ne/rotic0 a e-ocii noastre. ,d. I)I, 4luH, $!!=. Hor e- K) 4onflictele noastre interioare. ,d. $)I, 4luH, $!!<. H#ber D) 'T6omme -s5c6o-at6ologi\ue et la -s5c6ologie clini\ue. 9resses *ni/ersitaires de France, 9aris, $!!#. H#ber D) 9si6otera-iile-Tera-ia -otri/it0 fiec0rui -acient. ,d. 8tiin10 i Te6nic0, Bucureti, $!!". H#("iaG CC! Bo==eli TC! Kriese'a CC! Batta&lia MM! Sta &er C! G#"e SB) %linical stud8 of the relation of !orderline personalit8 disorder to 5ri>uetLs s8ndrome 0h8steria1, somatization disorder, antisocial personalit8 disorder and su!stance a!use disorders. 7m-L-9s5c6iatr5, +ec $!!=, $%#E$2G: $%!<-=0=. H-'a SE! Ce iGe MA) Manual of 4linical 9roblems in 9s5c6iatr5, 'ittle, BroIn, and com-an5, Boston, $!!0. la'a (esc# BI) Manual de -si6ologie medical0. ,d. Infomedica, Bucureti, $!!%. Ia'a (esc# Bl) ,lemente de -si6osomatic0 general0 i a-licat0. ,d. Infomedica, Bucureti, $!!!. Ia'a (esc# Bl) Stresul -si6ic. ,d. Infomedica, Bucureti, 2002. Ia'a (esc# IB! L#ba +Plo""a B) +imensiunea -si6osocial0 a -racticii medicale. ,d. Infomedica, Bucureti, 2002. I&oi +A$=elba#' L) Ps8chopathologie clini>ue de #$ !oulimie. 4onfrontations 9s5c6iatr., #$, --l=%-$"=, $!<!. Io esc# G) /iagnostic and statistical manual of mental disorders 0/,21 - o ta inomie psihiatric ateoretic, pragmatic, nontradiional, revoluionar. )e/ista )omCn0 de 9si6iatrie, 9edo-si6iatrie i 9si6ologie Medical0 - serie nou0, $/$!!#, 7M), Bucureti, $!!#. Io esc# G) *tiologia depresiilor din perspectiv psihopatogenic. )e/ista )omCn0 de 9si6iatrie, 9edo-si6iatrie i 9si6ologie Medical0 - serie nou0, 2-#/$!!#, 7socia1ia Medical0 )omCn0, Bucureti, $!!#. Io esc# G) Introducere 2n -si6ologia medical0. ,d. 8tiin1ific0, Bucureti, $!"#. Io esc# G) 9si6osomatica. ,d. 8tiin1ific0 i ,nciclo-edic0, $!"%, Io esc# G) Tratat de -si6ologie medical0 i -si6otera-ie, ,d. 7sFle-ios, Bucureti, $!!%. Io esc# G) Tulbur0rile -ersonalit01ii. ,d. 7sFle-ios, Bucureti, $!!". Io esc# 8, CacI#et MM! L%ote C) 'es Mec6anismes de defense, t6eorie et clini\ue. 9aris, at6an-*ni/ersite, $!!". Io esc# 8. luator.e a--roc6es de la -s5c6o-atologie, 2-e edition. 9aris, at6an*ni/ersite. $!!%. CacI#et MM) 'Talcooli\ue. son cor- et lTaulre. T6se de doctorat, 9aris, $!<". Ca'es RR! Dise M?. Te3tbooF of consultation - liaison -s5c6iatr5. 7merican -s5c6iatr5 9ress Inc., .K.. Kas6ington +4, $!!=. Ca ca A) KJ( International Stud5 of Somatoform +isorders a )e/ieI of Met6ods and )esults. <-t6 ,4 9 4ongress, Aene1ia, $!!%. Cas$ers R. 9s5c6o-atologie gnrale. ,d. Feli3 7lcan, 9aris, $!##. Cea''et P%! Re- a#( M! Co soli SM) 9s5c6ologie medicale. ,d. Masson, 9aris, $!!=.

Bibliografie

#!%

Ce((i E Esub direc1iaG. 'e cor-s en -s5c6iatrie, ,d. Masson, $!<2. Co as HS! Et"el SI! Bar"a sG- B) *ducational Programs in 7, 2edical ,chools, $!!#-$!!:. L7M7: T6e Lournal of t6e 7merican Medical 7ssociation, 2"2E!G:=!:-"0$, Se-tember " $!!:. C#(( FR! B#roLs GD! Li$sitt DR) JandbooF of studies on general 6os-ital -s5c6iatr5. ,lse/ier Science 9ublis6ers Biomedical +i/ision, 7msterdam, $!!$. Kaba o6 MM) #deolog8, Politics and Ps8chiatr8. +5namisc6e 9s5c6iatrie, 2!. La6rgang, %.-=. Jeft $!!=, r. .:@O.:.! --#0!-#$=. Kaiser R! 5oll'er H! Sc%'i(tGe K! Ra#er S! Ber&er D! Gores D) Nerlauf und Prognose der ;,2*. er/enar.t, 7-r $!!", =< E:G --#2:-#0. Ka$la HI! Sa(ocG BC) Modern s5no-sis of -s5c6iatr5. ,di1ia a-III-a, Killiams and KilFins, Baltimore, $!<$. Ka$la HI! Sa(ocG BC) 4om-re6ensi/e Te3tbooF of 9s5c6iatr5, Se/ent6 ,dition, Killiams e KilFins, Baltimore/'ondra, 2000. Ka$la HI! Sa(ocG BC) S5no-sis of 9s5c6iatr5. Be6a/ioral Sciences/4linical 9s5c6iatr5, ,di1ia a-AIII-a, Killiams and KilFins, Baltimore, $!!". Kas$er S. +e-ression - 7ngst - XIang. ,d. +eutsc6er *ni/ersitats-Aerlag ?mbJ, Kiesbaden, $!!". Kato D) /epression) relationship to somatization and chronic medical illness. C 4lin 9s5c6iatr5. $!<:;:%::-$$. Kato D) /epression) somatic s8mptoms and medical disorders in primar8 care. 4om-r 9s5c6iatr5. $!<2;2#:2":-2<". Katsc% i& H! Free'a H! Sartori#s N) lualit5 of life in mental disorders. ,d. Lo6n Kile5 e sons, ,ngland, $!!". Katsc% i& H) Sualit8 of :ife - a Ne@ %oncept in 2edicine) 4onference - Salonic, al $ $ -lea 4ongres al Societ01ii Sud-,st ,uro-ene de euro-si6iatrie, 2: se-t. $!!=. Kat" RC! As%'ore C! Barboa E! Tr#ebloo( K! McLa#&%li 5! Mat%eLs L) ?no@ledge of disease and dietarG compliance in patients @ith end-stage renal disease. 9s5c6ol )e-. $!!<;<2:##$-##=. Keiser '. T6e Traumatic eurosis. LB 'i--icott, 96iladel-6ia, 97, $!!=. Ke e(- HG) ;atigue and fatiga!ilit8. Br L 9s5c6iatr5, $!<<; $%#: $-%. Kessler LG! Clear- PD! B#rGe CD Cr) Ps8chiatric disorders in primar8 care) results of a follo@-up stud8. 7rc6 ?en 9s5c6iatr5. $!<%;:2:%<#-%<". Kessler RC! McGo a&le KA! Z%ao S 2i alii) :ifetime and EA-month prevalence of /,2-###-= ps8chiatric disorders in the 7nited ,tates) results from the National %omor!idit8 ,tud8. 7rc6 ?en 9s5c6iatr5. $!!:;%$:<-$!. Ki' S4, Giar(i o AP! Rose'ar- M! Ma& #sso M! Pi to+Marti CA) * periences and =eflections of ;ormer Pediatric %hief =esidents. 7rc6i/es of 9ediatrics e 7dolescent Medicine, $:<E%G:%$<-%2$, Ma5 $!!:. Ki s'a RA! DirGs CF! Da%le' ND) Noncompliance to prescri!ed-as-needed medication use in asthma) usage patterns and patient characteristics. L 9s5c6osom )es. $!<0;2::!"-$0". Ki "ie CD! Goet" RR) 3 centur8 of controvers8 surrounding posttraumatic stress stress-spectrum s8ndromes) the impact on /,2-### and /,2-#N. L Trauma Stress, 7-r $!!=, !E2G -- $%!-"!.

#!=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

Klei M) Iubire, /ino/01ie, re-ara1ie. ,d. Sigmund Freud, Bing6umton, 4luH, $!!:. Koo$'a s GT! Mee#Lese L! H#-se FC! Hei'a s! CC) *ffects of ps8chiatric consultation on medical consumption in medical outpatients @ith lo@ !ac9 pain. ?en-Jos-9s5c6iatr5, $!!= Ma5; $<E#G:$:%-%:. Kra#s A) Phenomenologic anal8sis of somatic s8mptoms in melancholia - ,nce-6ale, +ec $!!%, 2$ S-ec, no ": $$-$%. Kreisler L) /ouleurs a!dominales ps8chognes in 'a -s5c6osomati\ue de lTenfant, ,d. 9*F, 9aris, $!"=; lue sais+Je0! $!<#, 2e ,d., --=$-=#. Kr#esi MCP! Dale C! Stra#s SE) Ps8chiatric diagnoses in patients @ho have chronic fatigue s8ndrome. L clin 9s5c6iatr5, $!<!, %0: %#-%=. LaBr#""a A) Ph8sical illness presenting in ps8chiatric disorder) guidelines for differential diagnosis. L (-erational 9s5c6iatr5. $!<$;$2:2:-#$. Lace- CN Britc% ell S. 5od8 image and its distur!ances. L.9s5c6osom )es, #0:=2#=#$. $!<=. La'$rec%t F) *conomic se>uelae of failed treatments of ps8chosomatic and somato-ps8chic illnesses. 9s5c6oter-9s5c6osom-Med-9s5c6ol, 7ug $!!=, :=E<G:2<#-!$. La teri+La#ra G) :$ ps8chasthenie-historie et evolution dLlin concept de P.Hanet. ,nce-6ale, o/ $!!:, 20 S-ec o # --%%$-". La$la c%e C! Po talis CB) Aocabular de -si6anali.0. ,d. Jumanitas, Bucureti, $!!%. LaI#e#r T) 4or-ul i se3ul de la greci la Freud. ,d. Jumanitas, Bucureti. $!!<. Laro#sse! +ic1ionar de -si6iatrie i -si6o-atologie clinic0. ,d. *ni/ers ,nciclo-edic, Bucureti, $!!< La#(er(ale M) B*) (*T. ,d. Saunders, Montreal, $!<2. LaLrie SM! Ma (ers DN! Ge((es CR! Pelosi AC) 3 population-!ased incidence stud8 of chronic fatigue. 9s5c6ol Med, Mar $!!", 2" E2G --#:#-%#. La"#rca! M) In/en1ia tru-ului. ,d. 7nastasia, Bucureti, $!!#. L/"/resc# M) 4alitatea /ie1ii 2n -si6iatrie. ,d. Infomedica, Bucureti, $!!!. L/"/resc# M) Introducere 2n -si6o-atologie antro-ologic0. ,d. Facla, Timioara, $!<!. L/"/resc# M) 2ndre-tar de -si6iatrie. ,d. Jelicon, Timioara, $!!%. L/"/resc# M) 9si6iatrie, sociologie, antro-ologie. ,d. Brumar, Timioara, 2002. L/"/resc# M) 9si6o-atologie clinic0. ,d. Jelicon, Timioara, $!!:. Lecr#bier R! Deiller ,. :$ neurasthenie et #$ th8masthenie. ,nce-6ale, o/ $!!:, 20 S-ec o # --%%!-=2. Lee S! Do & KC) =ethin9ing neurasthenia) the illness concepts ofshen"ing shuairuo among %hinese undergraduates in (ong ?ong. 4ult Med 9s5c6iatr5, Mar $!!%, $! E $ G $$8.+l ..) Lee S. %ultures in ps8chiatric nosolog8) the %%2/-A-= and international classification of mental disorders. 4ult Med 9s5c6iatr5, +ec $!!=, 20 E:G --:2$-"2. Le&er CM! Cle'e t CP) :$ depression et le vieillissement. ,nce-6ale, Se- $!!2, $< S-ec o:--%$$-=. Le'$eriere T Aso#s la (irectio B) 7s-ects e/olutifs de la de-ression. ,d. Masson, 9aris, $!!=. Le'$eriere T Aso#s la (irectio B) 'es de-ressions reactionnelles. ,d. Masson, 9aris, $!!".

Bibliografie #!"
Le6e so CL! Cole (a CC! Larso DB 2i alii) 2ethodolog8 in consultationliaison research) a classification of !iases. 9s5c6osomatics, #$:#="-#"=, $!!0. Le6ita S! Kor =el( D) %linical and cost !enefits of liaison ps8chiatr8. 7m L 9s5c6iatr5, $#<:"!0-"!#, $!<$. LicGe- ME! Gor(o B) Medicine and mental illness. ,d. KJ Freeman e 4om-an5, eI XorF, $!!$. Lieb K! Da''a G! Ber&er M! Ba#er C) /as chronische 2udig9eitss8ndrom 0-chronic fatigue s8ndrome., %;,1. /efinition, diagnostische 2assnahmen und &herapiemoglich9eiten. er/enar.t, Se- $!!=, =" E!G --"$$-20. Li EHB! 5o Kor== M! Kato D 2i alii) &he role of the primar8 care ph8sician in patientsL adherence to antidepressant therap8. Med 4are. $!!%;##:="-":. Li (e M! Maier D! Ac%ber&er M! Herr R! Hel'c%e H! Be Gert O) Ps8chische *r9ran9ungen und ihre 5ehandlung in 3llgemeinarztpra. en in /eutschland) *rge!nisse aus einer ,tudie der Yeltgesundheitsorganisation 0Y(O1. er/enar.t, Mar $!!=, =" E#G --20%-$%. Lis%'a DA) (rganic -s5c6iatr5: t6e -s5c6ological conse\uences of cerebral disorder, second edition. 'ondon: BlacFIell Scient.9ub., $!<". Llo-( AR! DaGe=iel( D! Bo#&%to CR 2i alii) #mmunological a!normalities in the chronic fatigue s8ndrome. Med L 7ust, $!<!, $%$: $22-$2:. Lob"i 5S! MaliGo6a KT) 3stenovegetativn8e rasstroistva v faze de9ompensatsii rezidual Ln89h organiches9i9h sostoianii golovnogo mozga. W&ul!urri autonome astenice n fazele de decompensare ale sindroamelor organice cere!raleX. W6 e/ro-atol 9siF6iatr Im S S RorsaFo/a, $!!#, !# E=G --=$-:. Lo$e" Ibor CC! Fra ces A! Co es 4. /8sth8mic disorder) a comparison of /,2-#N and #%/-EG and issues in differential diagnosis. 7cta 9s5c6iatr Scand Su--l, $!!:, #<# --l2-<. Lo$e"+Ibor CC! Lo$e"+Ibor Ali o CC) :as dismoifofo!ias. ,l cuer-o 5 la cor-oralidad, Madrid, ?redos, $!":, -- $%%-$!0. L#ba +Plo""a B! Pol(i &er D! Kr#&er F) Boli -si6o-somatice 2n -ractica medical0. ,d. Medical0, Bucureti, $!!=. L#'le- MA! Nor'a S) 3le ith8mia and health care utilization. 9s5c6osom-Med, Ma5-Lun $!!=, %<E#G: $!"-202. L#st'a PC) 3n iet8 disorders in adults @ith dia!etes mellitus. 9s5c6iatr 4lin ort6 7m. $!<<;$$::$!-:#2. Mac(o al( A! Bo, O! Kle'$ere F) ?lossar. of descri-ti/e -s5c6o-at6olog5 e neuro-s5c6iatr5. ,d. Martin +unit., 'ondon, 2000. Mari esc# CG%) ,tic0 i sociologie contem-oran0. )ela1ia medic-farmacist-bolna/. Institutul de Medicin0 i Farmacie, Iai, $!<#. Mar$le RL! Pa &aro L! Kroe Ge K) &hird-Zear 2edical ,tudent 3ttitudes &o@ard #nternal 2edicine. 7rc6i/es of Internal Medicine, $%:E2$G:2:%!-2:=:, o/ $:, $!!:. Marsella AC! Sc%e#r A) %oping) /efinitions, %onceptualizations, and #ssues, #nteractive Ps8chiatr8, /ol. !, no. #-:, $!!#. Maso D! Be(Lell C! ZLaa& R 2i alii) Yh8 people are hospitalized) a decription of preventa!le factors leading to admission for medical illness. Med 4are, $<:$:"-$=#, $!<0. Mats# o T! HiGita K! Mats#o T) %hronic fatigue s8ndrome and ps8chiatricdiseases. i--on )ins6o, Ma5 $!!:, %2 E%G -- $##!-::.

#!<

(ri.onturile -si6ologiei medicale

Ma,i'ilia 4. +rumurile s-eran1ei. ,d. 7lbatros, Bucureti, $!<!. Ma-o# R! HaLto K! Fel('a E 2i alii) Ps8chiatric pro!lems among medical admissions. Int L 9s5c6iatr5 Med, 2$:"$-<:, $!!$. M/r&i ea # N) 4onduita uman0. ,d. 8tiin1ific0, Bucureti, $!"#. McDo al( E! Da6i( AS! Pelosi AC! Ma AH) %hronic fatigue in primar8 care attenders. 9s5c6ol Med, o/ $!!#, 2# E:G --!<"-!<. Me i &er C) Men against 6imself, ,d. Jarcourt, eI XorF, $!#<. MeriGa &as K! A &st C) Neurasthenia in a longitudinal cohort stud8 of 8oung adults. 9s5c6ol Med, o/ $!!:, 2: E:G -- $0$#-2:. Mer- L. 4ours com-let dTinfluence -ersonelle. 'a diffusion scientifi\ue, 9aris, $!%". Mic%el+Dol=ro' H) ?5necologie 9s5c6osomati\ue. ,d.Masson et 4ie, 9aris, $!=#. Miclea M) Stres i a-0rare -si6ic0. ,d. 9resa *ni/ersitar0 4luHean0, 4luH- a-oca, $!!". Mie&e B) ?Cndirea comunica1ional0. ,d. 4artea )omCneasc0, Bucureti, $!!<. Mi%/esc# 5 Esub redac1iaG. 9si6otera-ie i -si6osomatic0, ,d. 9olirom, Iai, $!!=. Mi coLsGi E) Tr0ite de -s5c6o-at6ologie, /oi. I, II, 9resses *ni/ersitaires de France, 9aris, $!==. Mi eGa S! Datso D! ClarG LA) %omor!idit8 of an iet8 and unipolar mood disorders. 7nnu )e/ 9s5c6ol. $!!<;:!:#""-:$2. Mi #lesc# M) 4ondi1ia de normalitate -si6ic0. )e/ista Infomedica nr. $2E$0=G, 2002. Miroi# M) 4on/enio-+es-re natur0, femei i moral0, ,d. 7lternati/e, Bucureti, $!!=. Mitc%ell CE! Ra-'o ( N! S$ecGer S) 3 revie@ of the controlled trials of pharmacotherap8 and ps8chotherap8 in the treatment of !ulimia nervosa. Int L ,ating +is, $!!#; $:E#G: 22!-:". MorisG- DE! Gree LD! Le6i e DM) %oncurrent and predictive validit8 of a selfreported measure of medication adherence. Med 4are. $!<=;2::="-":. Morselli! E) ,ulla dismorfofo!ia e sulla tafefo!ia. Boll 7ccad Sci Med, E?enoaG =:$00-$$!, $!<=. MoscicGi+EG) *pidemiolog8 of suicidal !ehavior< Suicide-'ife -T6reat-Be6a/., $!!% S-ring; 2%E$G: 22-#%. M#r$%- M) ,omatization) em!od8ing the pro!lem. Br Med L, $!<!; 2!<: $##$-$##2. M#r$%- H) 4om-arati/e 9s5c6iatr5. T6e International and Intercultural +istribution of Mintal Illness. S-ringer-Aerlag, Berlin, $!<2. NaG(i'e A) 3 neglected reference. 7m L 9s5c6iatr5, $#::$#$#-$#$=, $!"". a5rac 9. ,lements de -s5c6ologic ,d. Flamarion, 9aris, $!=2. Ne'oia # 5) Sim-tome. Institutul ,uro-ean, Iai, $!!%. NiJe %#is ER! S$i %o6e P! 5a D-cG R! 5a (er Hart O! 5a (erli (e C) &he development and ps8chometric characteristical of the ,omatoform /issociations Suestionnaire 0,/S-AG1. L- er/-Ment-+is, o/ $!!=; $<:E$$G: =<<-!:. Nire2tea A! Ar(elea M) 9ersonalitate i -rofesie. ,d. *ni/ersit5 9ress, Tg.Mure, 200$. Noto+Ca'$a ella F! Z#ccoli E) #n tema di dismorfofo!ia. euro-sic6iatr, 2:::"%:<=, $!=<. Or'el C! 5o Kor== M! Ust# TB! Pi i S! Korte A! Ol(e%i Gel T) %ommon mental disorders and disa!ilit8 across cultures. =esults from the Y(O %olla!orative ,tud8 on Ps8chological Pro!lems in 4eneral (ealth %are. L7M7, +ec $:, $!!:. 2"2 E22G --l":$<.

Bibliografie

#!!

Os'a ! AA) Psihoza hipocondriac unisimptomatic 0P.(.7.1. T6e Britis6 Lournal of 9s5c6iatr5, Se- $!!$, /oi. $%! --:2<-:#0. OLe s MC! Hei' 4. )ole of earl5 ad/erse life e/ents in t6e -a26ogenesis of de-ression. Pelicier R) :es concepts dLasthenie et de fatigue. ,nce-6ale, o/ $!!:, 20 S-ec o #--%:$-:. Peters EF) Termenii filosofiei greceti. ,d.Jumanitas, $!!#. P%illi$s KA) 5od8 dGsmorphic disorder) diagnosis and treatment ofimagined ugliness, L-4lin-9s5c6iatr5, $!!=, %" Su--l <: =$-:; discussion =%. P%illi$s KA) Pharmacologic treatment of !od8 d8smorphic disorder. 9s5c6o-6armacolBull, $!!=,#2E:G: %!"-=0%. P%illi$s KA! McElro- SL! KecG PE 2i alii) 5od8 d8smorphic disorder) QG cases of imaginea ugliness. 7m L 9s5c6iatr5, $%0: #02-#0<, $!!#. Pia&et C) Biologie i cunoatere. ,d. +acia, 4luH, $!"$. Pic%ot P) :a neurasthenie, hier et au"ourdLhui. ,nce-6ale, 20 S-ec o # --%:%-!, o/ $!!:. Pic%ot P) Pani>ue) atta>ue et trou!le. (istori>ue du mol et des concepts. ,nce-6ale, +ec $!!=, 22 S-ec o % --#-<. Pie('o t RL) 3 longitudinal anal8sis of!urnout in the health care setting) the role of personal dispositions, L-9ers-7ssess, +ec. $!!#. Piro"- sGi T) ,lemente de -si6ologie medical0 i logo-edie, 4linica de -si6iatrie, Institutul de medicin0 i farmacie, lai. Plato ) (-ere, /oi. IA. ,d. 8tiin1ific0 i ,nciclo-edic0, $!<#. Po$$er KR) 4unoaterea i -roblema ra-ortului cor--minte. ,d.Trei, Bucureti, $!!". Porte&iJs PC! 5a +(er+Horst FG! Proot IM! Kraa HF! G# t%er NC! K otter#s ,L7. ,omatiz.ation infre>uent attenders of general practice. Soc-9s5c6iatr5-9s5c6iatr-,-idemiol, Lan $!!=; #$ElG:2!-#". Po2tei C) +ictionnaire de -s5c6iatrie et de -s5c6o-at6ologie clini\ue. )eferences 'arousse, 9aris, .884) Pre(esc# 5 Esub redac1iaG. 9si6iatrie, /ol.l. ,d.Medical0, Bucureti, $!<!. Pre(esc# A Esub redac1iaG. 9si6iatrie. ,d.Medical0, Bucureti, $!"=. Pre(esc# 5 Esub redatiaG. 9si6iatrie /oi.II. ,d.Medical0, Bucureti, $!!". Pre(esc# 5! Ale,a (r# S! Preli$cea # D! Io esc# R! T#(ose C! T#(ose F) 3specte psihopatologice i etiopatogenice ale nosologiei psihiatrice la adolescent i adultul tnr. )e/ista de eurologie, 9si6iatrie, euroc6irurgie nr.#, Iul-Se- $!<:. Pre(esc# 5! Preli$cea # D! Ale,a (resc# L! T#(ose C) 'imite si -ers-ecti/e 2n -atologia ne/rotic0 Ereferat generalG, -re.entat la a NJIa 4onsf0tuire a1ional0 de 9si6iatrie; Bucureti, $$-$: Mai $!<<. Preli$cea # D! Mi%/ilesc# R! Teo(oresc# R Esub redac1iaG. Tratat de s0n0tate mintal0, /oi I. ,d. ,nciclo-edic0, Bucureti, 2000. Priest RG! B#llocG T! L- c% SP! Roberts M! Stei ert C! 5i"e C) :es tats depressifs et les s8ndromes dLasthenie chroni>ue en mdecine praticienne. ,nce-6ale, o/ $!!:, 20 S-ec o#--%"$-:.

:00

(ri.onturile -si6ologiei medicale

Ras'#sse SA) O!sessive compulsive disorder in dermatologic practice, L 7m 7cad +ermatol, $#: !=%-!=", $!<=. R/2ca # R) 9si6ologie medical0 i asisten10 social0. ,d. Societatea 8tiin10 i Te6nic0, Bucureti, $!!=. Re&l? ( B! A (ersso M! Abra%ai sso L! Ba&b- C! D-re%a& LE! Gott=ries CG) #ncreased concentrations of homoc8steine in the cere!rospinal fluid in patients @ith fi!rom8algia and chronic fatigue s8ndrome. Scand L )6eumatol, $!!", 2= E:G --#0$-". Restia A) Medicina cibernetic0 ,d. +acia, 4luH, $!<# Restia A) +iagnosticul medical ,d. +acia, 4luH, $!<<. Restia A) 9atologie informa1ionala ,d.7cademiei, Bucureti, $!!" Ric%'a CA! Fla%ert- CA! Ros$e (a KM) %hronic fatigue s8ndrome) have fla@ed assumptions !een derived from treatment-!ased studiesL.LL 7m L 9ublic Jealt6, Feb $!!:, <: E2G --2<2-:. Ric%ter G) ,/enimente stresante de /ia10 i su-ortul social. Semnifica1ia lor -entru tulbur0rile de-resi/e, -- !:-$0" 2n +e-resii-noi -ers-ecti/e Esub redac1ia Arati ), ,isemann MG, ,d. 7ll, $!!=. Rie= D! He#ser C! Ma-r%#ber E! Stel"er I! Hiller D! Fic%ter MM) &he classification of multiple somatoform s8mptom. L- er/-Ment-+is, o/ $!!=, $<:E$$G: =<0-". Ro(ri&#e" A! Dia" M! Colo A! Sa tia&o+Del$%i EA) Ps8chosocial profile o& umcompliant transplant patients. Trans-lant 9roc. $!!$;2#:$<0"-$<0!. Ro&ers MP! Lia & MH! Daltro- LH 2i alii) /elirium after elective orthopedicsurger8) ris9 factors and natural histor8. Int L 9s5c6iatr5 Med, $!:$0!-$2$, $!<!. Ro'o2a I) VPsi%o e=rolo&iaV) ,d. Jelicon, Timioara, $!!#. Rose t%al R) 2eta-anal8tic Procedures for ,ocial =esearch. Be/erl5 Jills, 4alif: Sage; $!<:. Roter DL) Patient participation in the patient-provider interaction) the effects of patient >uestion as9ing on the >ualit8 of interaction, satisfaction and compliance. Jealt6 ,ducMonogr. $!"";%:2<$-#$%. Ro#illo F! Del%o''ea# L! 5i ce e#, P) :e s8ndrome de fatigue chroni>ue. 9resse Med, +ec 2$, $!!=, 2% E:0G --20#$-=. Ro6elli M! Pal'eri D! 5ossler E! Bart#s S! H#ll D! Sc%Lei"er R) Noncompliance in organ transplant recipients. Trans-lant 9roc. $!<!;2$:<##-<#:. RoLa G! Stai CC! Gise LH) &he liaison clinic) a model for liaison ps8chiatr8 funding, training and research. ?en Jos- 9s5c6iatr5, =:$0!-$$%, $!<:. RoLla ( C5) 3nore ia and o!esit8. Int. 9s5c6iatr. 4lin, ", --"-!, $!"0. S/%lea # 5! Po$esc#+Sibi# I) Introducere critic0 2n -si6anali.0. ,d. +acia, 4luH, $!"2. Sa'i+Ali) 4or-s rel. 4or-s imaginaire - -our une -istmologie -s5c6anal5ti\ue. ,d. Bordas, 9aris, $!<:. Sara6a- SM! La6i M) Ps8chiatric comor!idit8 and length of sta8 in the general hospital) a revie@ of outcome studies. 9s5c6osomatics, #%:2##-2%2, $!!:. Sartori#s N) 2a9ing of a common language of ps8chiatr8) development of the classification of mental, !ehavioural, and developmental disorders. T6e $0t6 re/ision of t6e I4+, K97 Bulletin $:#-=, $!<!, Sim-o.ionul 7socia1iei ,uro-ene de 9si6iatrie, cu tema BTraining for t6e s-ecialists in ,uro-eB, $!-20 (ct $!!%, Strasbourg, Fran1a.

Bibliografie

:0$

Sartori#s N! Ust# TB! Lecr#bier R! Dittc%c ! HU) /epression comor!id @ith an iet8) results from the Y(O stud8 on ps8chological disorders in primar8 health care. Br L 9s5c6iatr5 Su--l, Lun $!Z, E#0G --#<-:#. Sc%aec%ter M) Neuroses d8smorphopho!i>ues 0comple es de laideur et delire ou conviction delirante de d8smorphopho!ie1. 7nn Med-9s5c6iologi\ues, $2!:$2#-$:%, $!"$. Sc%aec%ter M) Neuroses d8smorphopho!i>ues 0comple es de laideur et delire ou conviction delirante de d8smorphopho!ie1. 7nn Med-9s5c6iologi\ues, $2!:$2#-$:%, $!"$. Sc%errer C) (boseala. ,d.Jumanitas, Bucureti, $!!#. Sc% -(er U 2i colab) 7ntono/sF5Ts Sense of 4o6erence: Trait or StateO 9s5c6ot6er 9s5c6osom 2000;=!:2!=-#02. Se%#lber& HC! McClella ( M! B#r s BC) /epression and ph8sical illness) the prevalence, causation, and diagnosis of comor!idit8. 4lin 9s5c6ol )e/. $!<";":$:%-$=". Sc%Leit"er B) ,tress and !urnout in "unior doctors. S-7fr-Med-L, Lun $!!:. Se sG- T! MacLeo( AK! Ri&b- MF) %ausal attri!utions a!out common somatic sensations among fre>uent general practice attenders. 9s5c6ol-Med, Ma5 $!!=, 2=E#G:=:$-=. S%a$iro S SGi er EA! Kessler LG 2i alii) *tili.ation of 6ealt6 and mental 6ealt6 ser/ices: t6ree e-idemiological catc6ment area sites. 7rc6 ?en 9s5c6iatr5. $!<:;:$:!"$-!"<. S%ar$e M. Non-pharmacological approaches to treatment. 4iba Found S5m-, $!!#, $"# --2!<-#0<; discussion #0<-$". S%orter E) %hronic fatigue in historical perspective. 4iba Found S5m-, $!!#, $"# --=-$=, discussion $=-22. S%orter E) ,omatization and chronic pain in historic perspective. 4lin-ort6o-, Mar $!!" E##=G:%2-=0. Si'o G! Or'el C! 5o Kor== M 2i alii) (ealth care costs associated @ith depressive and an iet8 disorders in primar8 care. 7m L 9s5c6iatr5.$!!%;$%2:#%2-#%". Si'o sicG EM! Dallace RB! Bla"er DG 2i alii) /epressive s8mptomatolog8 and h8pertension associated mor!idit8 and mortalit8 in older adults. 9s5c6osom Med. $!!%; %"::2"-:#%. Si'$so M! Be ett A! Holla ( P) %hronic fatigue s8ndromeJm8algic encephalom8elitis as a t@entieth-centur8 disease) anal8tic challenges. L 7nal 9s5c6ol, 7-r $!!", :2 E2G--l!$-!. Si's A) S5m-toms in t6e Mind. 7n Introduction to +escri-ti/e 9s.c6o-atolog5, Saunders 4om-an5 ltd., orfolF, $!!% So'er=el(+ZisGi (! Est%er! MD) $hild Ps8chiatr8) %hild and 3dolescent Ps8chiatr8) 2odern 3pproaches. L7M7: T6e Lournal o= t6e 7merican Medical 7ssociation, 2"2E$<G: $:=%-$:=", o/ ! $!!:. S$i o"a) Tratatul des-re 2ndre-tarea intelectului. ,d. 8tiin1ific0 i ,nciclo-edic0, Bucureti, $!"!. SteGel D) 9si6ologia eroticii feminine. ,d.Trei, Bucureti, $!!". Sti ett! CL) &he functional ,omatic ,8mptom. 9s5c6iatr 4lin ort6 7m, $0:$!-##, $!<". Stoia AE! T#(ose F! Fica E! Stoica C! R# ca # . 4ercet0ri asu-ra accesibilit01ii -o-ula1iei la asisten1a medicala. 2n condi1iile urbani.0rii. , -ublicat0 2n Buletinul Mtii i=ic St#(e esc al *7S4).. Bucureti. $!"<.

:02

(ri.onturile -si6ologiei medicale

Sto#(e'ire A! Fo&el S Ae()B) 2ngriHirea -si6iatric0 a -acientului de medicin0 intern0, eI XorF, X, (3ford *ni/ersit5 9ress, $!!#. Strai CC! F#lo$ G! Strai CC 2i alii) 7se of the computer for teaching in the ps8chiatric residenc8. Lournal of 9s5c6iatric ,ducation, $0:$"<-$<=, $!<=. Strai CC! Gross'a S) Ps8chological %are of the 2edicall8 ###) 7 9rimer in 'iaison 9s5c6iatr5, eI XorF, 7--leton-4entur5-4rofts, $!"%. Strai C C! L-o s CS! Ha''ers CS 2i alii) %ost off set from a ps8chiatric consultationliaison intervention @ith elderl8 hip fracture patients. 7m L 9s5c6iatr5, .:<:$0::-$0:!, $!!$. Strai CC! Strai CD) 'iaison -s5c6iatr5, in Modern 9ers-ecti/es in 4linical 9s5c6iatr5. ,dited b5 JoIells L?. eI XorF, Brunner/Ma.el, $!<<, --"=-lEGl. St#r' R! Dells KB) JoI can care for de-ression become more cost-effecti/eO L7M7. $!!%;2"#:%$-%<. S#r'a ! OS) 7sefulness of ps8chiatric intervention in patients undergoing cardiac surger8. 7rc6 ?en 9s5c6iatr5, #0:<#0-<#%, $!":. S6e(l# ( C! S#ili6a M! SJo(i I! Lie('a B! L# (eli L) Sualit8 of life in gastric cancer prior to gastrectom8. lual 'ife )es, 7-r $!!=, % E2G --2%%-=:. Melar# M) Isteria sau ne/ro.a con/ersi/0 i ne/ro.a disociati/0. ,d. 4asa ,ditorial0 i de 9res0 ?lasul Buco/inei, Iai, $!!#. McKeoL T) T6e )ole (f Medicine. 9rinceton *ni/ersit5 9ress, 9rinceton, --. 2!::, $!"!. Tacc%i i G! M#sa""i A! Recc%ia M! Alta'#ra AC! Carta MG! Italia Collaborati6e Gro#$ o= So'ato=or' Disor(ers) T6e -resent osogra-65 of Somatoform +isorders: )esults of t6e Italian ,-idemiological Stud5 of Somatoform +isorders. <-t6 ,4 9 4ongress, Aene1ia, $!!%. Teo(oresc# MC) Aalorile /itale i morale 2n -ractica medical0, editura 9rogresul )omCnesc, Bucureti. $!!=. Terba cea M! Scri$car# G%) 4oordonate deontologice ale actului medical, editura Medical0, Bucureti. $!<!. T%o'as! CS) DGsmorphophobia@ :uestion of definitions. Br L 9s5c6iatr5, $::: %$#-%$=, $!<:. Trostle CA) Patient compliance as an ideolog8. In: ?oc6man +S, ed. JandbooF of Jealt6 Be6a/ior )esearc6, II: 9ro/ider +eterminants. eI XorF, X: 9lenum 9ublis6ing 4or-; $!!". Tr#c%o M! Le'-re L! :es evenements anticipes comme stresseurs. SCnte Mentale au luebec, NN. $!!%. T#(ose C! T#(ose F! 5asilesc# A! Nic#l/i/ A) +ifficulties in im-lementing t6e first liaison -s5c6iatr5 ser/ice in a general 6os-ital in )omania, -re.entat0 la BMental 6ealt6 ,conomics and 9s5c6iatric 9ractice in 4entral and ,astern ,uro-eB, #-% august $!!!, Aaro/ia, 9olonia. T#(ose C! T#(ose F! 5oicil/ 4. 4ontribu1iile -si6iatriei 2n diagnosticarea si tratarea durerii, referat -re.entat la 4onsf0tuirea B(mul, Societatea i +urereaB, organi.at0 de firma R)R7 2n colaborare cu 7socia1ia )omCn0 -entru Studiul +urerii, $$ (ct $!!", Sinaia. T#(ose C! T#(ose F) 9si6o-atologia tulbur0rilor de -ersonalitate la /Crstnic - 2ntre 2mb0trCnirea normal0 si organicitate . -re.entat0 la a AIII-a 4onsf0tuire a1ional0 de 9si6iatrie Social0, 2-: se-tembrie $!!!, B0ile Feli3.

Bibliografie

:0#

T#(ose C! T#(ose F) T6e )ole of t6e MaHor Social 46anges in t6e 7ffecti/e +isorder 9at6omor-6osis. -re.entat0 la al NAI-lea 4ongres al 7socia1iei Mondiale de 9si6iatrie Social0, $ " - 2 $ 7ugust $!!<, Aancou/er, Britis6 4olumbia, 4anada. T#(ose C) 9atomorfo.a tulbur0rilor de integrare i ada-tare 2n condi1ile unor modific0ri sociale maHore; 'ucrare de doctorat, *MF 4arol +a/ila- Bucureti, $!!=. Tudose 4. 9si6iatria romCneasc0 2n reform0. )e/ista %olegiul, nr.<El $G, /oi. II, anul 2, $!!<. T#(ose F! Dobre L) For I6om 'iaison 9s5c6atr5 is offering -s5c6iatric training in t6e ?eneral Jos-italO, -re.entat0 la a $2-a 4onferin10 a Societ01ii Sud-,st ,uro-ene, #0 Se-tembrie-# (ctombrie $!!<, T6essaloniFi. T#(ose F) 7dolescent Suicide - 7 4ase Jistor5 of 7ddicti/e Be6a/iour, lucrare comunicat0 la al $"-lea Sim-o.ion +anubian de 9si6iatrie, 2:-2" a-rilie $!!=, Timioara. T#(ose F) 7s-ecte ale a-lic0rii subnarco.ei 2n ne/ro.e - 'ucrare de di-lom0, Bucureti, $!"". T#(ose F) Binomul an3ietate-de-resie - 2n condi1ii -ostre/olu1ionare , a IN-a 4onferin10 a Societ01ii Sud-,st ,uro-ene de eurologie i 9si6iatrie, 2#-2= se-tembrie $!!2, T6essaloniFi, ?recia. T#(ose F) +irec1ii de inter/en1ie tera-eutic0 2n -si6iatria de leg0tur0. Sim-o.ionul a1ional &erapie i 2anagement n Psihiatrie din $2-$: noiembrie 4ercul Militar, 4raio/a; $!!<. Tudose F. +re-turile omului i dre-turile oamenilor. Infomedica nr. $, an AI, $!!<. T#(ose F) ,tic0 si deontologie 2n colaborarea -si6iatrului cu s-ecialitii cu medicii de alte s-ecialit01i 2n s-italul general, lucrare -re.entat0 la 4onferin1a a1ional0 de 9si6iatrie Brao/, 2%-2= iunie $!!!; T#(ose F) 'a formation en )oumanie. lucrare comunicat0 la 4ongresul ,uro-ean al 7socia1iei Mondiale de 9si6iatrie, Strasbourg, o/ $!!%. T#(ose F) 'iaison 9s5c6iatr5 - 7 o/elt5 in )omania, -oster -re.entat la eel de al N-lea 4ongres Mondial de 9si6iatrie, 2#-2< 7ug $!!=, Madrid, S-ania, re.umat -ublicat 2n /olumul de re.umate -ag. $%<. T#(ose F) 'iaison 9s5c6iatr5 at t6e *ni/ersit5 Jos-ital of Buc6arest, lucrare comunicat0 la 4ongresul ,uro-ean al 7socia1iei Mondiale de 9si6iatrie, 2#-2= a-rilie $!!", ?ene/a. ,l/e1ia, 2n cadrul sim-o.ionului cu tema B4ontribu1ia -si6iatrilor 2n -ractica medical0B. T#(ose F) 'iaison 9s5c6iatr5 at t6e *ni/ersit5 Jos-ital of Buc6arest , lucrare comunicat0 la 4ongresul ,uro-ean al 7socia1iei Mondiale de 9si6iatrie, 2#-2= 7-r $!!". ?ene/a, ,l/e1ia, 2n cadrul sim-o.ionului cu tema B4ontribu1ia -si6iatrilor 2n -ractica medical0. T#(ose F) 4or-ul 2n -si6o-atologie - 'ucrare de doctorat, *MF 4arol +a/ilaBucureti. $!!". T#(ose F! Nic#l/i/ 7. 'e role des troubles de la -ersonalite dans Ies tendances suicidaires dra/es, lucrare comunicat0 la Seminarul franco-romCn de -si6iatrie din $% Ian $!!<, Institutul France., Bucureti. T#(ose F) T6e Fre\uenc5 of t6e Somatoform +isorders in a 9s5c6iatric Ser/ice 4onnected Iit6 t6e ?eneral Jos-ital, lucrare -re.entat0 la a NI-a 4onferin10 a Societ01ii Sud-,st ,uro-ene de eurologie i 9si6iatrie, 2%-2< Se- $!!=, T6essaloniFi, ?recia, re.umat -ublicat 2n /olumul de re.umate al conferin1ei, --l":.

:0:

(ri.onturile -si6ologiei medicale

T#(ose F! T#(orac%e B) 4once-tion de la reada-tation -s5c6osociale dans une societe socialiste: le3em-le roumain, lucrare, -re.entat0 la 4ongresul Mondial al 7socia1iei de )eabilitare 9si6osocial0, Montreal, $#-$= (ct $!!$. T#(ose F! Ior&#lesc# M) %orpul n depresie. )e/ista Infomedica /oi.II, nr.= E$0G, $!!:, -- $<=-$<<. T#(ose F! Nic#l/i/ A) 7lice 2n 1ara minunilor sau des-re folosirea -si6otro-elor 2n s-italul general, lucrare -re.entat0 la 4onferin1a a1ional0 de 9si6iatrie cu tema BTera-ia -si6ofarmacologic0 2n -ractica -si6iatric0B, Bucureti, 2:-2= (ct $!!", re.umat -ublicat 2n )e/ista )omCn0 de 9si6iatrie, 9edo-si6iatrie i 9si6ologie Medical0 nr. 2-#/$!!", --l=. T#(ose F! Nic#l/i/ A) specte psihopatologice ale durerii n cancer. )e/ista 7socia1iei )omCne -entru Studiul +urerii, B+urerea acut0 i cronic0B, nr. $/$!!"//olum %, -- $=-2%. T#(ose F! Preli$cea # D) /epresia .sau tentaia modelului, comunicat0 la 4onsf0tuirea *SSM Sec1ia 9si6iatrie, cu tema B+e-resiileB, TCrgu-Mure, $0-$$ (ct $!<=. -ublicat0 2n /olumul +e-resiile, $!<", --:<0-:<$. T#(ose F! Gor&os C) 4onsidera1ii asu-ra a $0.000 de ca.uri tratate 2n sta1ionarul de .i al 4entrului de S0n0tate Mintal0 Titan, lucrare -re.entat0 la a IA-a 4onferin10 a1ional0 de 9si6iatrie, Bucureti, $!<2. T#(ose F! T#(ose C) 7s-ecte ale -si6o-atologiei /Crstnicului, -re.entat0 la 4ongresul Interna1ional de ?erontologie, Bucureti, !-$$ Iun $!<<. T#(ose F) =isc si eficien n administrarea e trapsihiatric a psihotropelor. )e/ista Infomedica nr.2E$:G, --"0-"2, Feb $!!%. T#(ose F) ,inuciderea #$ adolescenii tineri - un comportament addictiv tipic. )e/ista de Medicin0 'egal0, /ol.:, nr.:, +ec $!!=, --#%:-#%<. T#(ose F) ,omatizarea - un nou concept sau o a!ordare eclectic a nosologieiK Studiu clinic -ublicat 2n )e/ista romCn0 de 9si6iatrie, 9edo-si6iatrie i 9si6ologie 4linic0, anul III, nr. $/$!!%, -- $2-2$. T#(ose F. T6e Fre\uenc5 of t6e Somatoform +isorders in a 9s5c6iatric Ser/ice 4onnected Iit6 t6e ?eneral Jos-ital, lucrare -re.entat0 la a NI-a 4onferin10 a Societ01ii Sud-,st ,uro-ene de eurologie i 9si6iatrie, 2%-2< Se- $!!=, T6essaloniFi, ?recia, re.umat -ublicat 2n /olumul de re.umate al conferin1ei, --l":. T#(ose F, Gor&os 4. Tratamentul de lung0 durat0 al bolna/ilor -si6ici 2n asisten1a ambulatorie, lucrare -re.entat0 la a IA-a 4onferin10 a1ional0 de 9si6iatrie, Bucureti, $!<2. T#(ose F! Gor&os C) *n sistem desc6is - -si6iatria deceniului IN. lucrare -re.entat0 la Sesiunea 8tiin1ific0 7nual0 al 9oliclinicii Titan, $!<$. T#(ose F) MaHor Social 46anges of ,ast-,uro-ean 4ountries - 7 Trauma for 7dolescents E)omanias 4aseG, lucrare -re.entat0 la al :-lea 4ongres Interna1ional de 9si6iatrie a 7dolescen1ei, %-< iulie $!!%, 7tena. T#(ose F! Nic#l/i/ A) ;olosirea medicaiei psihotrope n serviciul de psihiatrie de legtur din spitalul general. 4onferin1a a1ional0 de 9si6iatrie Brao/, 2%-2= iunie $!!!. T#(ose F. 9si6iatria de leg0tur0 2n S-italul ?eneral - direc1ie contem-oran0 2n reforma -si6iatric0. )e/ista )omCn0 de S0n0tate Mintal0, nr. $0 E2G/$!!<. T#(ose F) 9si6iatria de leg0tur0 i imaginea -si6iatriei -entru medicii de alt0 s-ecialitate, lucrare -re.entat0 la NI Korld 4ongress of 9s5c6iatr5, Jamburg, =-$$ august $!!!.

Bibliografie :0%
T#(ose F) T6e 9s5c6otera-eutic 7--roac6es - 7n Im-ortant 4ontribution to t6e Medical Treatment in t6e First 'iaison-9s5c6iatr5 +e-artment in )omania, lucrare -re.entat0 la al $$-lea 4ongres Interna1ional al 7socia1iei Mondiale de 9si6iatrie +inamic0, din :-< Martie $!!", Munic6, ?ermania. T#(ose F) T6ree 5ears of acti/it5 of t6e first liaison -s5c6iatr5 de-artment in )omania - difficulties and -ers-ecti/es, -re.entat0 la a $2-a 4onferin10 a Societ01ii Sud-,st ,uro-ene de 9si6iatrie i eurologie, #0 Se-tembrie - # (ctombrie $!!<, T6essaloniFi, ?recia. T#(ose F! 5asilesc# A! T#(ose C! Dobrea L) Patogeneza sindromului de o!oseal cronic ntre ipoteza endocrin si ipoteza imunologic. al IN-lea Sim-o.ion a1ional de 9si6oneuroendocrinologie din $$-$2 iunie $!!!. T#(ose F! Ra(# E) 7ddicti/e-T5-e Be6a/iour in Teenagers and Xoung 9eo-le as a )esult of MaHor Social +isru-tion, -re.entat0 la al $:-lea 4ongres Interna1ional de 9si6iatrie a 4o-ilului i 7dolescentului EI.7.4.7.9.7.9.G. StocF6olm, 2-= 7ugust $!!<, Suedia. T#(ose F) Gor&es C! A to esc#+Bote"at I) Boala -si6ic0- conce-t i realitate clinic0, lucrare -re.entat0 la Sesiunea 8iin1ific0 7nual0 a 9oliclinicii Titan, $!<$. T#(ose F! Gor&os C! T#(ose C) (rient0ri moderne 2n -si6iatria contem-oran0: conclu.ii ale unui studiu (MS, lucrare -re.entat0 la a AIII-a 4onsf0tuire a *SSM Bucureti, $-2 Iul $!<#. T#(ose F. ( abordare modern0 a -si6ologiei medicale. ,d. Infomedica, Bucureti, 2000. T#(ose F! Ba(ea M) 4omunicarea - -re/en1ie i tera-ie 2n -atologia colului uterin, co-autor. ,d. Infomedica, Bucureti, 2000. T#(ose F) ,rotica 2n cotidian. ,d. Infomedica, Bucureti, 200$. T#(ose F! T#(ose C) 7bordarea -acientului 2n -si6iatrie. ,d. Infomedica, Bucureti, 2002. T#(ose F! T#(ose C! Dobra ici L) 9si6o-atologie i -si6iatrie -entru -si6ologi. ,d. Infomedica, Bucureti, 2002. T#(ose F) +isfunc1ia erectil0 2n -si6iatrie 2n @+isfunc1ia erectil0-g6id clinicB Esub redac1ia icolae 4alomfirescuG. ,d. Medical0 7maltea, Bucureti, 2002. T#sI#es C) Initiation C la -s5c6ologie medicale, 'ibrairie Maloine, 9aris, $!"=. Ue,Gll T%)6o ! A(ler Ir! Herr'a C'! K%le K! Sc%o ecGe OD! DestacG D) 9s5c6osomatisc6e medi.in. ,d. *rban e Sc6Iar.enberg, $!!=. U$(e&ra== HL! Me i &er KA) ,ome ps8choanal8tic aspects of plastic surger8. 7m L Surg, 2%:%%:-%%<, $!!#. Ursea N) )inic6iul artificial i alte miHloace de e-ura1ie e3trarenal0. Funda1ia romCn0 a rinic6iului, Bucureti, $!!". Ursea . Tratat de nefrologie. ,d. 7rt-rint, Bucureti, $!!:. Usto TB! Bertelse A! Dilli & H 2i alii) I4+-$0 4asebooF - T6e Man5 Faces of Mental +isorders, 7merican 9s5c6iatric 9ress, Inc., $!!=. 5a Ge e$ A) )iturile de trecere. ,d. 9olirom, Iai, $!!=. 5a +D#l'e AM! Fe is CF! MoGGi G HG! BliJe ber& G) &he relationship !et@een complaint-related cognitions in referred patients @ith irrita!le !o@el s8ndrome and su!se>uent health care see9ing !ehaviour in primar8 care, Fam-9ract., Feb $!!=,
.4A.B* $2-".

:0=

(ri.onturile -si6ologiei medicale

5a +He'ert AM! S$ecGe s AE! RooiJ'a s HG! BolG CH) %riteria for somatization studied in an outpatient clinic for general internal medicine, ed-TiHdsc6r?eneesFd, < Lun $!!=, $:0E2#G: $22$-=. 5asilesc# A! 5asilesc# L! T#(ose F) d7bordarea cogniti/a a obe.it01ii - de la stil cogniti/ la -si6otera-iei, al IN-lea Sim-o.ion a1ional de 9si6oneuroendocrinologie din $$-$2 iunie $!!!. Aa5sse L. 9etit tr0ite de medicine -s5c6osomati\ue. ,d. S5nt6elabo, 9aris, $!!=. 5/ilea # 5! Co sta ti D) 9si6osomatic0 feminin0. ,d. Medical0, Bucureti, $!"". 5e isse L' Esous la directionG. 'es nou/elles addictions. ,d. Masson, $!!$. 5ia # I) Introducere 2n -si6otera-ie. ,d. +acia, 4luH a-oca, $!"%. 5ille- G) 'a -s5c6iatrie et les sciences de lT6omme. ,d.Feli3 7lean, 9aris, $!##. 5itello A) ,chizofrenie e dismorfofo!ie. (s-edale 9sic6iatr, #<:%"-"#, $!"0. 5<rteJ P! Ba(ea M! T#(ose F 2i alii) ;emale genito-mammarian cancer in 8oung
@omen. 3pproach and >ualit8 of life, ,ur.L.?5naec (ncol, /ol.NIN, n . l , $!!<. 5la( N) 9si6o-atile 2n semnifica1ia clinic0 i rela1ional0, editura luadrat, Botoani, $!!%. 5rasti R! Eise 'a M) +e-resii - noi -ers-ecti/e. ,d. 7ll, Bucureti, $!!=.

Dalle C! Pi c#s HA! Gol('a HH 2i alii) Ps8chiatrie consultations in short term hospitals. 7rc6 ?en 9s5c6iatr5, :::$=#-$=<, $!<". Dals% BT) 3nore ia nervosa and !ulimia) the ps8chiatric approach. In: Bardin 4K EedG 4urrent T6era-5 in ,ndocrinolog5 and Metabolism. B4 +ecFer, 96iladel-6ia, --l=-$!, $!!$. Dals% BT! De6li MC) &he pharmacologic treatment of eating disorders. 9s5c6 4lin 7m, $!!2; $%: $:!-=0. Dare NC! Klei 'a A) %ulture and somatic e perience) the social course of illness in neurasthenia and chronic fatigue s8ndrome. 9s5c6osom Med, Se--(ct $!!2, %: E%G --%:=-=0. Dessel- S) :e s8ndrome de fatigue chroni>ue 0,;%1. Pro!lemes clini>ues, sociau , ps8chologi>ues, et prise en charge. ,nce-6ale, o/ $!!:, 20 S-ec o # --%<$-!%. Dessel- S. 2ass h8steria) t@o s8ndromesK 9s5c6ol Med, $!<", $": $0!-$20. D%itco'b ME) &he =ole of 2edical ,chools #n 4raduate 2edical *ducation. L7M7: T6e Lournal of t6e 7merican Medical 7ssociation, 2"2E!G:"02-"0:, Se- " $!!:. Di(loc%er D) 'es 'ogi\ues de la de-ression. 9aris , Fa5ard, $!<#. Di(loc%er D) :es processus d identification. Buletin de 9s5c6ologie, 2# E$"-$!, $$!!-$$$:G $!"0. Dorl( Healt% Or&a i"atio ) International 4lassification of +iseases, $0t6 )e/ision. ?ene/a, SIit.erland, Korld Jealt6 (rgani.ation, $!!$. Dorl( Healt% Or&a i"atio ) 'e3icon of 9s5c6iatric and Mental Jealt6 Terms, 2 nd ,dition.?ene/a, Korld Jealt6 (rgani.ation, $!!:. Dorl( Healt% Or&a i"atio ) T6e I4+-$0 4lassification of Mental and Be6a/ioural +isorders: +iagnostic 4riteria for )esearc6, Korld Jealt6 (rgani.ation, ?ene/a, $!!#. Dri&%t S) ;amilial O!sessive-%ompulsive /isorder Presenting as Pathological Healous8 ,uccessfull8 &reated Yith ;luo etine. 7rc6i/es of ?eneral 9s5c6iatr5, %$E%G::#0:#$, Ma5 $!!:.

Bibliografie

:0"

Ra&er L &ratamente psihosociale n tul!urrile de alimentaie 7rc6i/es of ?eneral 9s5c6iatr5 %"E$$G: $%#-$=:, o/ $!!:. Zarco6ic G! E /c%esc# D) 9robleme -ri/ind -oliticile de s0n0tate 2n 10rile ,uro-ei 4entrale i de )0s0rit - e/olu1ia recent0 i -ers-ecti/ele sistemului de s0n0tate 2n )omCnia. ,d. Infomedica, Bucureti, $!!<. Zerbe KC) *ating disorders in the EUUGs) %linical challenges and treatment implications. Bull Meninger 4lin, $!!2; %=: $="-<". Z%e & RP! Li KM! Z%ao CP! Z%a & MR! Ro &! D) %omparative stud8 of diagnostic s8stems) %hinese %lassification of 2ental /isorders-,econd *d. versus /,2#ll-=. 4om-r 9s5c6iatr5, o/-+ec $!!:, #% E=G --::$-!. Zi'r er C) :ength of sta8 and hospital !ed misutilization. Med 4are, $:::%#-:=2, $!":. Zlate M) Introducere 2n -si6ologie. ,d. 8ansa, Bucureti, $!!:. 5er%aaG PFM) Nariations in the diagnosis of ps8chosocial disorders) a general practice o!servational stud8.Soc Sci Med. $!<=;2#:%!%-=0:. Dells KB! Gol(i & CM! B#r a' MA) Ps8chiatric disorder in a sample of the general population @ith and @ithout chronic medical conditions. 7m L 9s5c6iatr5. $!<<; $:%:!"=-!<$. Dells KB! Ro&ers D! B#r a' MA! Gree =iel( S! Dare CE Cr) (o@ the medical comor!idit8 of depressed patients differs across health care settings) results from the 2edical Outcomes ,tud8. 7m L 9s5c6iatr5. $!!$;$:<:$=<<-$=!=. Dells KB) &he role of depression in h8pertension-related mortalit8. 9s5c6osom Med. $!!%;%"::#=-:#<.