LAPORAN PRESENTASI KASUS

BRONKITIS AKUT

Disusun oleh : Jonathan Sinarta Kurniawan 030.08.131

Pembimbing : dr. Widodo Sp PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSAU dr Esnawan Antariksa PERIODE 26 SEPTEMBER 2013- 2 NOVEMBER 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan yang Maha Kuasa karena atas berkat dan karuniaNya, maka laporan presentasi kasus dengan judul Bronkitis Akut ini dapat terselesaikan dengan baik. Penulisan laporan kasus ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan interna RSAU dr Esnawan Antariksa periode 26 September - 2 November 2013. Tak lupa penulis ucapkan terima kasih pula kepada dr. Widodo Sp PD selaku pembimbing yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan laporan ini. Dan kepada semua pihak yang turut membantu penyusunan laporan kasus ini. Akhir kata dengan segala kekurangan yang penulis miliki, segala saran dan kritik yang bersifat membangun akan penulis terima untuk perbaikan selanjutnya. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang mempergunakannya terutama untuk proses kemajuan pendidikan selanjutnya.

Jakarta, Oktober 2013

Penulis

LEMBAR PENGESAHAN Dengan hormat, Presentasi kasus pada kepaniteraan klinik ilmu penyakit dalam Rumah Sakit dr Esnawan Antariksa periode 26 September-2 November 2013 dengan kasus Bronkitis Akut yang disusun oleh : Nama : Jonathan Sinarta Kurniawan NIM : 030.08.131

Telah disetujui dan diterima hasil penyusunannya oleh : Pembimbing : dr Widodo Sp PD

Menyetujui

(dr Widodo Sp PD )

PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang

Bronkitis adalah suatu penyakit yang ditandai adanya dilatasi (ektasis)bronkus lokal yang bersifat patologis dan berjalan kronik . perubahan bronkos tersebut disebabkan oleh perubahan dalam dinding bronkus berupa destruksi elemen elastis dan otot polos bronkus. Bronkus yang terkena biasanya bronkus kecil (medium side),sedangakan bronkus besar jarang terjadi .bronkitis dan emfisiema paru sering terdapat bersamaan pada seorang pasien dalam keadaan lanjut ,penyakit ini sering menyebabkan obstruksi saluran nafas yang menetap yang dinamakn kronik obstruksi pulmonary disease. Penyebab utama adalah merokok yang berat dan berjangka panjang, yang mengititasi tabung bronkial dan menyebabkan mereka menghasilkan lendir yang berlebihan.penyakit ini di temukan di klinik dan di derita oleh laki-laki dan dapat di derita mulai dari anak bahkan dapat merupakan kelainan kongenital

STATUS PASIEN i. Identitas Pasien

Nama : Tn B Tanggal lahir : 22 Desember 1990 Agama : islam Umur : 22 tahun Alamat : Jl PGT4 rt 06/12 no 35 Dwikora Nama ayah : Tn M Sanusi Nama ibu : Ny Sarinten Pekerjaan ayah : pensiunan Tanggal masuk: 20-10-2013 Pukul: 11.35 Ruang : Garuda

ii.

ANAMNESIS Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan pasien dan ibu pasien pada tanggal 20 Oktober 2013

KELUHAN UTAMA : demam 4 hari sebelum masuk rumah sakit RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ; Pasien mengeluh demam 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri kepala, batuk, nyeri dada ketika mengeluarkan dahak.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : (-) Cacar (-) Cacar Air (-) Difteri (-) Batuk Rejan (-) Campak (+) Influenza (-) Tonsilitis (-) Khorea (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Batu ginjal/Sal.kemih (-) Burut (Hemia) (-) Penyakit Prostat

(-) Tifus Abdominalis(-) Wasir (-) Skirofula (-) Sifilis (-) Gonore (+) Diabetes (-) Alergi (-) Tumor

(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut(-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak (-) Pneumonia (-) Pleuritis (-) Tuberkulosis (-) Ulkus Duodeni (-) Gastritis (-) Batu Empedu (-) Psikosis (-) Neurosis lain-lain : (-) Operasi

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ya Tidak X X X X X X X Hubungan

Ginjal

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul judul yang bersangkutan. Kulit (-) Bisul (-) Kuku Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning/Ikterus Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus (-) Gangguan Pendengaran (-) Kehilangan Pendengaran Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Gejala Penyumbatan (-) Gangguan Penciuman (-) Pilek (-) Radang (-) Gangguan Penglihatan (-) Ketajaman Penglihatan (+) Sakit Kepala (-) Nyeri pada Sinus (-) Rambut (-) Kuning/Ikterus (-) Keringat Malam (-) Sianosis

(-) Epistaksis Mulut (-) Bibir kering (-) Gusi (-) Selaput Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara Leher (-) Benjolan (-) Nyeri Leher (-) Lidah kotor (-) Gangguan pengecapan (-) Stomattis

Dada ( Jantung / Paru paru ) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe (-) Sesak Napas (-) Batuk Darah (+) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus ) (-) Rasa Kembung (-) Mual (-) Muntah (-) Muntah Darah (-) Sukar Menelan (-) Nyeri Perut (-) Benjolan (-) Perut Membesar (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja Darah (-) Tinja Berwarna Dempul (-) Tinja Berwarna Ter

Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Polaklsuria (-) Hematuria (-) Kencing Batu (-) Ngompol Katamenia (-) Leukore (-) lain lain Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Parestesi (+) Otot Lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) lain lain (-) Sukar Mengingat (-) Ataksia (-) Hipo / Hiper-esthesi (-) Pingsan (-) Kedutan (tick) (-) Pusing (Vertigo) (-) Gangguan bicara (Disartri) (-) Pendarahan (-) Kencing Nanah (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi Urin (-) Kencing Menetes (-) Penyakit Prostat

Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri Sendi Berat Badan : Berat badan rata rata (kg) Berat tertinggi kapan (kg) Berat badan sekarang : 65 kg : 68 kg : 64 kg (-) Deformitas (-) Sianosis

RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat Lahir : (-) di rumah (-) Rumah Bersalin Ditolong Oleh : (+) Dokter (-) Bidan (+) R.S Bersalin (-) Dukun (-) lain lain Riwayat Imunisasi (+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / hari Variasi / hari : 3 x sehari : cukup : cukup

Nafsu makan

: Baik

Pendidikan (-) SD (-) Akademi (-) SLTP (+) Universitas (-) SLTA (-) Kursus (-) Sekolah Kejuruan (-) Tidak sekolah

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain lain : : : : -

iii.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 80x/ menit Pernapasan : 24x/ menit Suhu : 37.6 C Keadaan gizi : normal Sianosis: negative Oedem umum : negatif Cara berjalan : normal Mobilitas (aktif/pasif): aktif Umur menurut taksiran pemeriksa: sesuai dengan umur

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : wajar : biasa : wajar

Kulit Warna Jaringan Parut : kuning langsat : (-) Effloresensi Pigmentasi : (-) : (-)

Pertumbuhan rambut: merata Suhu Raba Keringat : subfebris : Umum (+) Setempat (-) Lapisan Lemak Lain-lain : merata :-

Lembab/Kering: lembab Pembuluh darah: normal Turgor Ikterus Oedem : normal : (-) : (-)

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah Rambut : tampak sakit sedang : hitam, merata Simetri muka : simetri

Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera : tidak ada : oedem (-) : anemis (-) : ikterik (-) Enopthalamus : tidak ada Lensa Visus : normal : -

Gerakan Mata : normal Tekanan bola mata: tidak meningkat Nistagmus : tidak ada

Lapangan penglihatan: normal Deviatio Konjugate: tidak ada

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan : -/: +/+ : -/: -/Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah : kering : tidak bercelah : tidak karies : tidak hiperemis : pink Tonsil Bau pernapasan Trismus : T1-T1 tenang : tidak khas : tidak ada

Selaput lendir : normal

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan : 5 2 cm H2O. : tidak tampak membesar. : tidak tempak membesar

Dada Bentuk : simetris

Pembuluh darah : tidak tampak vena kolateral Buah dada : simetris, normal.

Paru Paru Inspeksi Kiri

Depan

Belakang

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

Kanan : simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

Palpasi

Kiri

: Fremitus kiri dan kanan sama, benjolan (-), nyeri tekan (-)

Kanan : Fremitus kiri dan kanan sama, benjolan (-), nyeri tekan (-) Perkusi Kiri : Sonor di kedua lapang paru

Kanan : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Kiri : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (+), Wheezing (-)

Kanan : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (+), Wheezing (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis. : Teraba iktus cordis : Batas kanan Batas kiri Batas atas : sela iga III-IV linea sternalis kanan. : sela iga V linea midklavikularis kiri. : sela iga III linea parasternalis kiri

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotiis Arteri Brakhialis Arteri Radialis : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Femoralis Arteri Poplitea

: teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut Inspeksi Palpasi : simetris, cembung, benjolan (-) Dinding perut Hati Limpa Ginjal Perkusi Auskultasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas () : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : Ballotement (-/-), nyeri ketok CVA (-/-) : timpani, shifting dullnes (-) : bising usus (+) normal

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : normotonus normal nyeri (-) normotonus normal nyeri (-) Kanan Kiri

Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain:

aktif normal (+5) (-) (-)

aktif normal (+5) (-) (-)

Tungkai dan Kaki Luka : Varises: Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain:

Kanan tidak ada tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada

normotonus normal nyeri (-) aktif normal (+5) (-) (-)

normotonus normal nyeri(-) aktif normal (+5) (-) (-)

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks Kulit Refleks Patologis Positif Positif Positif Positif Positif Tidak dilakukan Positif Negatif Kiri Positif Positif Positif Positif Positif Tidak dilakukan Positif Negatif

Colok dubur : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan laboratorium tanggal 20-10-2013 : HB : 13,5 Lekosit : 18500 Trombosit : 139000 Hematokrit : 38 Ureum : 26 Kreatinin : 1,5 Gula darah Nuchter : 88

B. Pemeriksaan widal menunjukkan hasil negative

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS Bronkitis akut Dasar diagnosis - Demam 4 hari SMRS ( 16-10-2013) - Batuk berdahak purulen - Lekositosis

DIAGNOSIS BANDING Pnemonia Dasar diagnosis - Demam 4 hari SMRS - Lekositosis SIKAP DAN AWAL RENCANA : a) IVFD RL 28 tpm b) Ceftriaxone 2x1 gr IV c) PCT 3x1 ( 500 mg ) d) B compleks 3x1 ( 50 mg ) e) Diet bubur f) H2TL tiap pagi g) Ekspektoran tusipec tab 3x1

FOLLOW UP Pada hari pertama masuk rumah sakit, pasien mengeluh demam 4 hari, batuk berdahak yang sulit dikeluarkan,dan sakit kepala. Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu tubuh meningkat. Dari pemeriksaan lab didapatkan peningkatan leukosit dan penurunan trombosit serta hematokrit sedikit menurun. Pasien diberi infuse ivfd ringer laktat 28 tpm, ceftriaxon 2x1 gr IV, pct 3x1, B kompleks 3x1, tusipec tab 3x1 Pada hari kedua, pasien masih mengeluhkan hal yang sama. Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu tubuh mulai menurun (36,6). Dari pemeriksaan lab didapatkan lekosit sudah mulai menurun dari haru sebelumnya begitu juga trombosit yang meningkat dari hari sebelumnya, dan hematokrit sudah normal. Terapi dilanjutkan. Pada hari ketiga, pasien sudah tidak ada keluhan. Dari pemeriksaan fisik, suhu tubuh normal. Dari pemeriksaan lab didapatkan lekosit, trombosit, dan hematokrit sudah normal. Terapi masih dilanjutkan sampai menunggu kondisi pasien stabil.

RESUME Seorang pria berusia 22 tahun dating ke UGD RSPAU dengan keluhan utama demam 4 hari SMRS. Selain itu pasien juga mengeluh batuk berdahak dengan dahak sulit untuk dikeluarkan, Pasien juga mengeluh sakit kepala. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kondisi pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran kompos mentis. Untuk pemeriksaan kepala, leher, dada, abdomen, ekstremitas dalam batas normal. Dilakukan tes rumple leed dengan hasil negative. Pada pemeriksaan lab didapatkan peningkatan lekosit, penurunan trombosit, dan penurunan hematokrit. Hasil pemeriksaan widal didapatkan hasil negative. Sikap dan awal rencana pada pasien dilakukan infus RL 28 tpm, pemberian ceftriaxon 2x1 gr IV, PCT 3x1 500 mg, b kompleks 3x1 50 mg, diet bubur, tusipec tab 3x1 PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungsionam : bonam Ad sanationam : bonam

ANALISIS KASUS Pada anamnesis, pasien mengatakan telah demam 4 hari SMRS. Hal ini mengacu ke DHF atau demam tifus. Pasien juga mengeluh batuk berdahak dan sakit kepala. Hal tersebut kemungkinan berdiri sendiri. Pada pemeriksaan lab didapatkan penurunan trombosit, penurunan hematokrit. Hal ini mengarahkan ke penyakit DHF, ditambah lagi dengan pemeriksaan widal yang negative. Peningkatan lekosit kemungkinan yang menjadi penyebab batuk berdahak. Pasien diberikan tatalaksana berupa infuse Ringer laktat 28 tpm. Hal tersebut berguna untuk mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler. Pasien juga diberikan ceftriaxon 2x1 gr iv untuk mengatasi infeksi bakteri ( leukosit yang tinggi), PCT 3x1 untuk mengatasi demam, tusipec tab 3x1 untuk mengeluarkan dahak.

TINJAUAN PUSTAKA

A.

DEFINISI

Bronkhitis adalah suatu penyakit yang ditandai dengan adanya inflamsi pada pembuluh bronkus,trakea dan bronchial.inflamsi menyebabkan bengkak pada permukaannya, mempersempit ruang pembuluh dan menimbulkan sekresi dari cairan inflamsi

Bronchitis juga ditandai dengan adanya dilatasi (pelebaran) pada bronkus local yang bersifat patologis.dilatasi bronkus disebabkan oleh perubahan dalam dinding bronkus berupa destruksi elemen elemen elastic dan otot-otot polos bronkus . pada umumnya bronkus berukuran kecil yang diserang. Hal ini dapat menghalangi aliran udara ke paru-paru dan dapt merusaknya. Secara klinis para ahli mengartikan bronchitis sebagai suatu penyakit atau gangguan respiratorik dengan batuk merupakan gejala utama dan dominan . ini berati bahwa bronchitis bukan merupakan penyakit berdiri sendiri melainkan dari berbagai penyakit lain juga. Definisi bronchitis menurut beberpa sumber adalah hipersekresi mukus dan batuk produktif kronis berulang ulang minimal selam3 bulan pertahun atau paling sedikit 2 tahun berturut turut pada pasien yang diketahui tidak terdapatpenyebab lain.

B.

TANDA DAN GEJALA

1. 2. 3.

Batuk mulai pagi hari, timbul siang hari maupun malam hari, Dahak, sputum putih/mukoid. Bila ada infeksi, sputum menjadi purulen atau mukopurulen Sesak bila timbul infeksi, sesak napas akan bertambah,

4. kadang kadang terdengar ronchi pada waktu ekspirasi dalam. Bila sudah ada keluhan sesak, akan terdengar ronchi pada waktu ekspirasi maupun inspirasi

C.

ETIOLOGI

Adalah 3 faktor utama yang mempengaruhi timbulnya bronchitis yaitu rokok, infeksi dan polusi. Selain itu terdapat pula hubungan dengan faktor keturunan dan status sosial. 1. Rokok

Menurut buku Report of the WHO Expert Comite on Smoking Control, rokok adalah penyebab utama timbulnya bronchitis. Terdapat hubungan yang erat antara merokok dan penurunan VEP (volume ekspirasi paksa) 1 detik. Secara patologis rokok berhubungan dengan hiperplasia kelenjar mukus bronkus dan metaplasia skuamus epitel saluran pernafasan juga dapat menyebabkan bronkostriksi akut. 2. Infeksi

Eksaserbasi bronchitis disangka paling sering diawali dengan infeksi virus yang kemudian menyebabkan infeksi sekunder bakteri. Bakteri yang diisolasi paling banyak adalah Hemophilus influenza dan streptococcus pneumonie 3. Polusi

Pulusi tidak begitu besar pengaruhnya sebagai faktor penyebab, tetapi bila ditambah merokok resiko akan lebih tinggi. Zat zat kimia dapat juga menyebabkan bronchitis adalah zat zat pereduksi seperti O2, zat zat pengoksida seperti N2O, hidrokarbon, aldehid, ozon. 4. Keturunan

Belum diketahui secara jelas apakah faktor keturunan berperan atau tidak, kecuali pada penderita defisiensi alfa 1 antitripsin yang merupakan suatu problem, dimana kelainan ini diturunkan secara autosom resesif. Kerja enzim ini menetralisir enzim proteolitik yang sering dikeluarkan pada peradangan dan merusak jaringan, termasuk jaringan paru. 5. Faktor sosial ekonomi

Kematian pada bronchitis ternyata lebih banyak pada golongan sosial ekonomi rendah, mungkin disebabkan faktor lingkungan dan ekonomi yang lebih jelek.

D. PATOFISIOLOGI Masuknya infeksi viral, bakteri, polutan, kedinginan, kelelahan dan malnutrisi pada anak dapat mengakibatkan terjadinya hiperemia membran mukosa pada dinding bronchus dan terjadi desquamasi mukosa yang dapat mengakibatkan udem pada dinding bronchus. Selanjutnya, dapat mengakibatkan infiltrasi leukosit dari submukosa bronchus. Dan akan terjadi produksi eksudat mucopurelent pada proses ini ditandai dengan batuk-batuk kecil ini sebagai respon tubuh. Silia bronchus berfungsi untuk sel fagosit memfagosit dari sel-sel yang rusuk dan dapat mengakibatkan pembesaran pada limfe dimana sebagai tanda adanya peradangan. Dimana terjadi gangguan limfe. Bakteri yang masuk dapat menginfeksi bronchus yang dapat mengakibatkan akumulasi sel dan eksudat mucopurulent dan dapat terjadi obstruksi jalan nafas

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan radiologisTubular shadow atau traun lines terlihat bayangan garis yang paralel, keluar dari hilus menuju apeks paru. bayangan tersebut adalah bayangan bronchus yang menebal.Corak paru bertambah 2. 3. a. b. c. d. Pemeriksaan fungsi paru Analisa gas darah antaralain : Pa O2 : rendah (normal 25 100 mmHg) Pa CO2 : tinggi (normal 36 44 mmHg). Saturasi hemoglobin menurun. Eritropoesis bertambah.

F.

PENATALAKSANAAN DAN PENGOBATAN

1. 2. a. b. c. d. e. 3. a. b. c. d. e. f. g. h.

Tindakan suportif Pendidikan bagi pasien dan keluarganya tentang : Menghindari merokok Menghindari iritan lainnya yang dapat terhirup. Mengontrol suhu dan kelembaban lingkungan. Nutrisi yang baik. Hidrasi yang adekuat. Terapi khusus (pengobatan) : Bronchodilator Antimikroba Kortikosteroid Terapi pernafasan Terapi aerosol Terapi oksigen Penyesuaian fisik Latihan relaksasi

DAFTAR PUSTAKA 1. Smeltzer, Suzanne C, 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, ; alih bahasa, Agung Waluyo; editor Monica Ester, Edisi 8, EGC; Jakarta. 2. Carolin, Elizabeth J, Buku Saku Patofisiologi, EGC, Jakarta, 2002. 3. Doenges, Marilynn E, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, ; alih bahasa, I Made Kariasa ; editor, Monica Ester, Edisi 3, EGC ; Jakarta. 4. Tucker, Susan Martin, 1998, Standar Perawatan Pasien; Proses Keperawatan, Diagnosis dan Evaluasi, Edisi 5, EGC, Jakarta. 5. Soeparman, Sarwono Waspadji, 1998, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Penerbit FKUI, Jakarta. 6. Long, Barbara C, 1998, Perawatan Medikal Bedah, 1998, EGC, Jakarta. 7. PRICE, Sylvia Anderson, 1994, Patofisiologi; Konsep Klinis Proses Proses Penyakit, EGC, Jakarta.