CAPITULO 7 CONTROL DE LA VENTILACION.

Para mantener niveles normales de PaO2 y PaCO2 en muy diferentes condiciones de demanda metablica, la ventilacin alveolar es regulada mediante una compleja red neuronal que genera los estmulos que activan rtmicamente no slo a los msculos respiratorios clsicos, sino que tambin a los msculos farngeos que mantienen abierta la va area superior. Aparte de esta funcin bsica, el control de la ventilacin participa tambin en otras actividades de naturaleza muy diferente, como son la fonacin, la risa, el llanto, la tos, los estornudos, la regulacin del pH, etc. En este captulo nos centraremos en aquellos aspectos relacionados con la homeostasis gaseosa que tienen una proyeccin sobre los problemas clnicos, sin entrar en detalles morfolgicos y funcionales del sistema regulador, que pueden ser consultados en los textos especializados. Para analizar esta funcin consideraremos las organizaciones neuronales que elaboran e integran los estmulos y los mecanismos aferentes que informan sobre las demandas metablicas y retroalimentan el sistema.

CENTROS DE LA RESPIRACION.
La alternancia de inspiracin y espiracin est bajo el gobierno de una compleja red de neuronas que interconecta la corteza cerebral, asiento de los estmulos voluntarios, con el tronco cerebral, especialmente el puente y el bulbo, a cargo del automatismo ventilatorio. La inspiracin comienza por activacin de las neuronas inspiratorias, que envan impulsos a la musculatura inspiratoria, bsicamente el diafragma. Los impulsos a los msculos intercostales presentan patrones semejantes a los del diafragma, aunque algo retrasados en la respiracin tranquila, retraso que se supera al aumentar la ventilacin. Los msculos que controlan la apertura de la va area se activan antes que el diafragma y los intercostales, lo que permite que la va area se encuentre adecuadamente abierta antes que se genere presin negativa intratorcica. Durante la respiracin normal en reposo, la musculatura espiratoria casi no participa, ya que la espiracin es un evento pasivo desencadenado por las fuerzas elsticas toracopulmonares acumuladas durante la inspiracin previa. Durante la primera parte de la espiracin, persiste alguna activacin de los msculos inspiratorios que aminora la velocidad del flujo areo en la primera parte de la espiracin, la cual cesa durante el resto de la espiracin,. Los msculos espiratorios son estimulados slo cuando aumenta la demanda ventilatoria.

MECANISMOS AFERENTES.
La informacin moduladora llega al sistema neuronal por las vas humoral y nerviosa. La sensibilidad de estos mecanismos vara entre individuos y parece estar genticamente determinada. Tambin s e producen adaptaciones adquiridas, como son las que ocurren con el crecimiento, con el ejercicio intenso habitual o con la residencia en la altura. Regulacin humoral Los principales moduladores humorales de la ventilacin son los niveles arteriales de O2, CO2 e hidrogeniones. CONCENTRACIN DE CO2 E HIDROGENIONES. La capacidad de responder a niveles anormales de PaCO2 con cambios en la ventilacin alveolar es fundamental para la homeostasis cido-base y, por lo tanto, la funcin celular. La hipercapnia aumenta la actividad de las motoneuronas que controlan los msculos de la bomba respiratoria, as como tambin la estimulacin de los msculos farngeos, que abren la va area. La medicin de la respuesta ventilatoria a la inhalacin de CO2 se usa en el laboratorio para evaluar, en parte, el control de la ventilacin. La inhalacin de concentraciones crecientes de CO2 produce un aumento de la ventilacin, tanto por aumento del volumen corriente como de la frecuencia respiratoria (fig. 7-1).

Figura 7-1. Respuesta ventilatoria al CO2. Los sujetos inspiran mezclas gaseosas con concentraciones elevadas de CO2, lo que incrementa la PAO2 y la PaO2. La ventilacin (VE) aumenta en forma lineal dentro del rango estudiado y la respuesta se evala mediante la pendiente de la recta (VE/PCO2).Esta respuesta se potencia en presencia de hipoxemia.La respuesta es variable de un individuo a otro y se mide a travs del cambio de ventilacin en litros por minuto, provocado por cada mmHg de aumento de la PaCO2. El promedio normal es de 2.5 L/min/mmHg.

perifricos.

Existen dos tipos de receptores para el CO2: centrales y

A) centrales: son los ms sensibles al CO2 y sus clulas receptoras estn principalmente ubicadas en el bulbo, en contacto con el lquido cefalorraqudeo (LCR). Sus neuronas son diferentes de las inspiratorias y espiratorias, a las cuales envan su informacin. Para algunos investigadores el estmulo especfico sera el CO2 mismo; para otros sera el cambio de concentracin de hidrogeniones que el CO2 determina en el LCR. B) perifricos: estn ubicados principalmente en los cuerpos carotdeos y en menor cantidad en los cuerpos articos. Su informacin es transmitida a los centros respiratorios a travs del noveno y dcimo pares craneanos. Aunque son bsicamente sensores de hipoxemia, tambin responden a los cambios de pH y PaCO2. La mayor parte de la respuesta ventilatoria al CO2 se mantiene intacta luego de la denervacin de los quimioreceptores perifricos, de donde se deduce que los receptores centrales al CO2 son los ms importantes en esta respuesta. Por la existencia de una barrera hematoenceflica de permeabilidad selectiva, el equilibrio cido-base en el LCR experimenta un desfase con el de la sangre. Entre los factores que influyen en este fenmeno estn: El poder tampn del LCR es bajo, por su escasa cantidad de protenas y por la ausencia de hemoglobina. Los iones HCO3- difunden muy lentamente desde la sangre al LCR, por lo que en las acidosis y alcalosis metablicas, el pH del LCR inicialmente no vara o lo hace, incluso, en sentido contrario al de la sangre. El CO2, en cambio, difunde libremente, modificando en forma rpida el pH del LCR. As, un aumento de PaCO2 lleva a un aumento paralelo de la PCO2 en el LCR, lo que produce un cambio de pH mayor que en la sangre por la escasez de tampones en este compartimento. Con el tiempo, el bicarbonato del plasma, que traspasa la barrera lentamente, llega a corregir el pH del LCR en forma aun ms completa que en la sangre

La disociacin que se observa entre sangre y LCR explica, como lo veremos en patologa, que la respuesta de la ventilacin ante modificaciones humorales agudas sea diferente a la que se observa en etapas crnicas, en las que hay tiempo para que se produzcan las modificaciones en el poder tampn del LCR. Estos mismos factores explican la evolucin de los fenmenos de adaptacin ventilatoria que s e observan en la altura y en la insuficiencia respiratoria crnica.

NIVEL DE OXIGENACIN ARTERIAL. Al contrario de lo que ocurre con el CO2, el nivel de oxgeno arterial e s regulado por los receptores perifricos, prcticamente sin participacin de los receptores centrales. Quimioreceptores perifricos. Los principales receptores perifricos son los carotdeos, situados en la bifurcacin de la cartida. Su irrigacin proviene de una arteriola que nace directamente de la cartida y provee a las clulas receptoras de un alto flujo sanguneo que, por gramo de tejido, es 40 veces mayor que el del cerebro. Los estmulos especficos para su activacin son: a) La disminucin de la PaO2. El descenso del contenido de O2 no estimula estos receptores, lo que explica la escasa respuesta ventilatoria que se observa en la anemia y en la intoxicacin por CO, situaciones en las cuales la PaO2 es normal. b) La disminucin del flujo sanguneo. Este factor actuara a travs de los cambios locales de pH que se produce debido a una menor remocin de metabolitos. Este mecanismo explicara la hiperventilacin que se observa en el shock Los quimioreceptores no modifican su frecuencia de descarga hasta que la PaO2 baja hasta 50-70 mmHg, y su efecto mximo es relativamente escaso, pues aumentan la ventilacin alveolar solo en un 68% (figura 7-2).

Figura 7-2. Respuesta ventilatoria a la hipoxemia. Los sujetos inspiran mezclas gaseosas con concentraciones decrecientes de O2 o que disminuye la PaO2 y aumenta en forma alinear la ventilacin: sobre 60 mmHg los cambios de PaO2 prcticamente no modifican la VE. Bajo esta cifra, se produce un ascenso exponencial de la VE. Tienen, en cambio, la importante caracterstica de que no se inhiben frente a una serie de condiciones que deprimen a los receptores bulbares, como son la propia hipoxemia, la hipercarbia, los hipnticos, anestsicos, etc. En estas circunstancias la respiracin del paciente pasa a depender exclusivamente de la actividad del receptor carotdeo. Por todas estas caractersticas de los quimioreceptores perifricos, la PaO2 no es el principal factor de regulacin en la respiracin normal, pero puede ser vital en condiciones en que hay depresin del sistema nervioso central. Es interesante destacar que en algunas condiciones de hipoxemia crnica, el cuerpo carotdeo puede llegar a hipertrofiarse hasta 8 veces el tamao normal. La accin del O2 sobre los quimiorreceptores perifricos s e potencia si aumenta la PaCO2 o aumenta la concentracin de H+. Es interesante lo que ocurre con la respuesta ventilatoria de un sujeto que reside a nivel del mar y que sube a zonas de gran altitud. La ventilacin aumenta en respuesta a la disminucin de la PaO2, aunque no todo lo dable de esperar, debido al efecto inhibitorio que tiene la alcalosis respiratoria, secundaria a la hipocapnia causada por la misma hiperventilacin. Con la aclimatacin a la altura, el organismo se adapta a una menor PaCO2 y la alcalosis se compensa por disminucin del bicarbonato, con lo que disminuyen los factores frenadores de la ventilacin y esta puede aumentar de acuerdo a la magnitud de la hipoxemia.

Regulacin neurolgica de la respiracin. CONTROL CENTRAL VOLUNTARIO. La actividad respiratoria puede ser modificada en forma voluntaria por actividad de la corteza cerebral, pero slo en forma temporal, ya que los cambios fisiolgicos secundarios a la modificacin ventilatoria, terminan por imponer el control automtico. CONTROL CENTRAL INCONSCIENTE. Las emociones influyen marcadamente en la ventilacin. Muchos actos automticos, como la deglucin, fonacin, la tos, la preparacin para el ejercicio, etc., involucran una adecuacin automtica del ritmo respiratorio que es comandada por va neurolgica. Dentro de esta misma categora cae el jadeo utilizado para el control del calor por algunos animales de pelo largo o que carecen de glndulas sudoriparas, en los cuales el aumento de ventilacin superficial sirve para disipar calor sin que se produzca alcalosis respiratoria, porque se ventila solo el espacio muerto. REFLEJOS DE ORIGEN PULMONAR. Existen tres tipos de receptores en el pulmn, cuya informacin va a los centros respiratorios a travs del vago: 1. 2. 3. Receptores de distensin Receptores de irritacin Receptores J o yuxtacapilares

Receptores de distensin. Son de adaptacin lenta y se encuentran en relacin al msculo liso de la va area, cuya elongacin en inspiracin seria el estimulo especifico. Uno de los efectos de la va refleja en la que participan es la frenacin de la inspiracin (reflejo de Hering-Breuer) que, en algunos animales regulara la alternancia de las fases respiratorias, pero que en el hombre es activo slo en el recin nacido o cuando s e respira con volmenes corrientes muy grandes. Otro efecto es la broncoconstriccin que sigue a una inspiracin profunda, hecho que debe tenerse presente en algunas pruebas funcionales clnicas que emplean inspiraciones forzadas. Receptores de irritacin. Son de adaptacin rpida y se les supone una finalidad primariamente defensiva. Son estimulados por gases irritantes, estmulos mecnicos, histamina, reacciones alrgicas, hiperpnea, congestin pulmonar pasiva, embolia pulmonar, etc. Su respuesta es la broncoconstriccion, constriccin larngea y tos. Se localizan preferentemente en la laringe y vas areas centrales, aparentemente en relacin al epitelio. Receptores J. Son receptores localizados en el intersticio alveolar en la cercana de los capilares.. Se estimulan por procesos que comprometen esta rea, tales como el edema intersticial y la accin de irritantes qumicos. Contribuiran a la taquipnea y a la sensacin de disnea que

acompaa a estas condiciones. Los impulsos de los receptores de irritacin como los de los receptores J son enviados al centro respiratorio a travs del vago. RECEPTORES MUSCULARES. Los msculos intercostales y el diafragma poseen husos musculares que captan la elongacion del msculo. Esta informacin e s importante para el control reflejo de la fuerza de contraccin. Se ha propuesto que estos receptores intervienen en la sensacin de disnea cuando captan que el esfuerzo muscular es excesivo para el efecto ventilatorio que se consigue (capitulo 18).

INTEGRACION DE LOS MECANISMOS REGULADORES.

En un organismo que no est sometido a las condiciones controladas de un experimento, los mecanismos que hemos estudiado separadamente operan como un todo. As, la respuesta global de un individuo ante uno o ms estmulos ser la suma de: 1. La accin del o de los estmulos sobre los diferentes receptores, cuyas respuestas pueden ser concordantes o contrapuestas, 2. Las reacciones secundarias del organismo ante estas respuestas. 3. La asociacin de otros estmulos sinrgicos o antagnicos, 4 La sensibilidad de los receptores, que puede variar por factores concomitantes o fenmenos de adaptacin, 5. El efecto del factor tiempo, 6. El estado de la conduccin nerviosa, 7. El estado de los efectores de la ventilacin Es importante tener presente esta complejidad cuando se pretende intervenir teraputicamente sobre alguno de los eslabones de la cadena o cuando se quiere interpretar un hecho patolgico.

REGULACION DE LA RESPIRACION EN EJERCICIO.

Durante el ejercicio fsico aumenta el consumo de O2 y la produccin de CO2, requirindose una mayor ventilacin alveolar para aumentar el aporte de O2 y la eliminacin de CO2. Aunque el control de la ventilacin en ejercicio ha sido vastamente estudiado, an se desconocen importantes aspectos de esta regulacin. Durante el ejercicio, la PaCO2 no slo no aumenta, sino que puede caer un poco en el ejercicio muy intenso. La PaO2 en general se eleva y el pH se mantiene casi constante hasta el momento en que empieza a producirse cido lctico. Hasta ahora se ha logrado identificar los siguientes mecanismos que aumentan la ventilacin en ejercicio: 1. Estmulos nerviosos que partiran del encfalo, junto a la preparacin para el ejercicio.

2. Estmulos que se originan en las extremidades durante el ejercicio y que son transmitidos por va nerviosa a los centros respiratorios. Los movimientos pasivos de una extremidad en un animal anestesiado provocan un aumento de la ventilacin, fenmeno que se mantiene aunque se liguen los vasos sanguneos de la extremidad, pero que cesa si s e seccionan los nervios. 3. Aumento de la produccin muscular de CO2, que estimula y aumenta la sensibilidad de los centros bulbares, lo que incrementa la ventilacin, manteniendo niveles normales o levemente bajos de CO2 en la sangre arterial. Con la mantencin del ejercicio en el tiempo, se suma la accin de metabolitos musculares, como el cido lctico, que es especialmente importante en la mantencin de una ventilacin aumentada durante el periodo de recuperacin del ejercicio. 4. El contenido de O2 arterial no parece jugar un papel importante, ya que, salvo en ejercicios extremadamente violentos o en condiciones patolgicas, no se produce una cada de la PaO2 de magnitud suficiente como para estimular los quimioreceptores.

CONTROL DE LA VENTILACION DURANTE EL SUEO

Sin entrar en detalles que exceden los objetivos de este texto, conviene destacar que el sueo tiene profundos efectos sobre la ventilacin, el intercambio gaseoso y el metabolismo celular. Durante el sueo, la ventilacin disminuye mas all de lo esperable por la reduccin de las demandas metablicas. Esta cae 6-10% al pasar del estado vigil a la etapa de sueo no-REM y un 16% al pasar a la etapa REM (rapid eye movements), con la consiguiente cada en la PaO2 y aumento en la PaCO2. Dos mecanismos contribuyen a la hipoventilacin: a) aumento de la resistencia de la va area alta por hipotona de los msculos dilatadores de la faringe. b) alteracin de la respuesta ventilatoria Estos cambios, sin mayor relevancia en un sujeto normal, son de mayor intensidad en individuos con patologa respiratoria. En el individuo despierto, la va area central, que tendera a colapsarse por efecto de la presin negativa inspiratoria intraluminal, s e mantiene abierta por estimulacin de los msculos dilatadores de la faringe y de la laringe. Durante el sueo, la hipotona normal de los msculos dilatadores de la va area central provoca un leve aumento de la resistencia al flujo de aire, lo que se traduce muchas veces en ronquidos y, en hombres mayores de 40 aos, en episodios cortos y alejados de apnea obstructiva. Su duracin es inferior a 10 segundos y no alcanzan a producir cambios significativos de los gases arteriales. Si la hipotona es excesiva y, especialmente, si hay factores que contribuyen a obstruir la va area alta, se producen episodios de apnea obstructiva ms frecuentes y prolongados con consecuencias patolgicas.

MEDICION DE LA ACTIVIDAD DE LOS CENTROS RESPIRATORIOS.

Habitualmente la actividad de los centros respiratorios se ha estudiado midiendo el cambio de la ventilacin frente a un determinado estmulo, que por lo general es la inhalacin de mezclas con concentraciones altas de CO2 o bajas de O2. En condiciones de integridad mecnica del aparato respiratorio, este mtodo resulta adecuado, pero no lo es cuando existen alteraciones del efector toracopulmonar. En estas condiciones, una respuesta ventilatoria disminuida puede deberse tanto a falla del efector como a disminucin de la actividad de los centros respiratorios. En la figura 7-3 se muestra en forma esquemtica la serie de estructuras que intervienen en la generacin, transmisin y transformacin del estmulo en respuesta ventilatoria.

Figura 7-3. La ventilacin pulmonar se inicia con la activacin de los centros respiratorios, que se transmite a las motoneuronas de los msculos inspiratorios; el impulso generado por stas se propaga por los nervios hacia las placas motoras y a los msculos inspiratorios, cuya contraccin ensancha la caja torcica, lo que hace ms negativas las presiones pleural, alveolar y de va area, hecho que determina la entrada de aire al pulmn. La actividad de los centros respiratorios puede ser evaluada indirectamente mediante la medicin de cambios electroneurogrficos, electromiogrficos, de la presin de va area o del volumen pulmonar, en relacin con un estmulo qumico como cambios de PaO2 o PaCO2, o mecnico como cambio en la resistencia de la va area o elastancia toracopulmonar.

En el esquema se destaca adems, los exmenes que se pueden utilizar para medir la actividad de cada nivel de la cadena. Se ha incluido tambin los arcos reflejos que pueden modificar la actividad de los centros respiratorios. Los siguientes parmetros, propios el rea especializada, pueden utilizarse como ndices ms directos de la actividad respiratoria central: a) El electro-neurograma, que da informacin experimental sobre la actividad de los centros respiratorios por el registro de los potenciales de accin de un nervio, por lo general del frnico. b) La electromiografa de los msculos inspiratorios, que tiene el inconveniente de proporcionar informacin parcial porque es difcil estudiar simultneamente todos los msculos respiratorios. c) La presin de oclusin (P0.1), que es la presin generada durante el primer dcimo de segundo de esta fase por los msculos inspiratorios, contrayndose contra una va area ocluida. Para medirla, el sujeto respira a travs de una vlvula cuya rama inspiratoria puede ocluirse sin que el sujeto lo note. En este momento los msculos inspiratorios han iniciado s u contraccin en forma proporcional al estimulo central que han recibido: Como se ha interrumpido el flujo areo, no hay resistencias friccionales ni cambios de volumen que interfieran en la presin desarrollada. La presin de oclusin as medida, es muy reproducible y su valor promedio es de 1,6 0,5 cmH2O. Se ha demostrado que su medicin es valida en todo sujeto que sea capaz de generar una presin inspiratoria mxima que supere los 20 cm H2O, de modo que los trastornos musculares no la modifican, salvo que sean muy avanzados. Tiene la ventaja sobre el neurograma y electromiograma de entregar una informacin global, ya que capta la activacin simultnea de todos los msculos inspiratorios. d) El registro del ciclo respiratorio (figura 7-4) que permite medir el volumen corriente (VC), la duracin del ciclo respiratorio (TTOT) y de sus componentes el tiempo inspiratorio (TI) y espiratorio (TE), de los cuales s e puede deducir informacin sobre el control de la respiracin.

Figura 7-4. Anlisis del ciclo respiratorio. La figura muestra un trazado espiromtrico obtenido durante respiracin tranquila en un individuo normal, en el que se mide el volumen corriente(VC) y las duraciones de la inspiracin (Ti) y del total del ciclo respiratorio (Ttot). Con estos valores s e calcula el flujo inspiratorio medio (VC/Ti) y la proporcin del ciclo ocupado en la inspiracin (Ti/Ttot).

El flujo inspiratorio (VC/TI) es proporcional a la intensidad del estmulo respiratorio y el TI/TTOT informa sobre el funcionamiento de los sistemas que regulan el ritmo de la respiracin. Para la prctica clnica lo mas importante es tener presente que la regulacin de la respiracin, aunque no recordemos sus mecanismos en detalle, pueden ser las raz de los problemas del paciente.